ฉบับที่ 99/2557 เดือน ธันวาคม 2557
Technical Update อ.สพ.ญ.ดร.สุกัลยา อัศรัสกร
ภาควิชาอายุรศาสตร คณะสัตวแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
Feline upper respiratory infection เมื่อพูดถึง... เมื่อนองเหมียวเปนหวัด มักจะมีอาการที่เห็นกันบอยคือจามและมีนํ้ามูก จากนํ้ามูกใสเปลี่ยนเปนนํ้ามูกเขียวขน บางตัวมีอาการหรี่ตา กะพริบตาถี่ ตา ไมสูแสง และมีนํ้าตาไหล บางตัวอาจมีแผลที่ลิ้น อาการเหลานี้เปน สัญญาณ ของ “Feline upper respiratory infection” ซึง่ มักมีสาเหตุมาจาก การติดเชือ้ ไวรัส feline calicivirus (FCV) และ feline herpes virus (FHV-1) หรือแบคทีเรีย Chlamydophila felis (C. felis) หรือมีการติดเชื้อรวมกัน feline upper respiratory infection เปนโรคที่ติดกันไดบอยมากในประเทศไทย
สาเหตุ
โดยเฉพาะในลูกแมวที่มีภูมิคุมกันตอโรคดังกลาวไมสมบูรณเพียงพอ รวมถึงลูกแมวที่เลี้ยงรวมกันหลายตัวในบานเดียวกัน ทําใหมีโอกาสสัมผัสโดย ตรงกับสิ่งคัดหลั่งของแมวปวย เชน nasal, ocular, oral secretion แมวาโดย รวมอาการทาง คลินกิ ของ feline upper respiratory infection อาจดูคลายกัน แต เนื่องจากพยาธิกําเนิด และตําแหนงของเนื้อเยื่อที่เปนเปาหมายของการติดเชื้อ แตละชนิดตางกัน จึงทําใหอาการทางคลินกิ แตกตาง กันไปดวย (ตารางที่ 1) ดังนัน้ เพื่อใหสามารถ วางแผนการรักษาและการจัดการไดถูกตองเราจึงตองเขาใจ พยาธิกําเนิดของการติดเชื้อแตละชนิดเสียกอน
อาการทางคลินกิ Conjunct Keratitis/ Rhinitis ivitis Corneal ulcer
FCV FHV-1 C. felis
Lingual ulcer
Ulcerative skin
Systemic disease
Technical Update Feline calicivirus
Feline calicivirus (FCV) เปน single-stranded RNA ที่มีหลายสายพันธุ และ กอโรครุนแรงแตกตางกัน ตัวไวรัสเองมีความทนทานและคงความสามารถติด เชื้อในสิ่งแวดลอมที่อุณหภูมิหองไดนานถึง 1 เดือน นอกจาก FCV จะติดตอ โดยตรงจากสิ่งคัดหลั่งของแมวปวยแลว แมวสามารถติดเชื้อจากมูลหมัดได ดวย FCV จะแบงตัวเพิ่มจํานวนครั้งแรกที่ oropharynx และมี viremia เพียง 3-4 วัน และอวัยวะทีเ่ ปนเปาหมายโดยตรงคือลิน้ ทําใหมี necrosis ของ epithelial cells เกิดเปน vesicles และแผลหลุมตามมา แมวที่ ติดเชื้อ FCV สวนใหญจะ แพรเชื้อไวรัสเปนเวลาอยางนอย 30 วัน นับจากวันที่ ไดรับเชื้อ
อาการทางคลินิก
• Typical clinical signs
- Lingual ulcer (รูปที่ 1):เปนอาการทีพ่ บมากทีส่ ดุ โดยเฉพาะในลูกแมว ทําใหมี hypersalivation และ/หรือ anorexia รวมดวย - Mild rhinitis: อาจมี sneezing, serous nasal discharge • Atypical clinical signs - Dyspnea, coughing, fever เนื่องจาก pneumonia • Limping syndrome: มีอาการ acute lamesness รวมกับมีไข เนื่องจาก synovitis มักเกิดขึ้นหลังจากมี typical clinical signs และอาการนี้มักหายไป เอง (self-limiting) • Virulent systemic FCV (VS-FCV) disease: เปนอาการที่รุนแรงที่สุดและ ทําใหแมวเสียชีวิต มักเกิดกับแมวโตเต็มที่ โดยจะมีอาการของ upper respiratory tract disease ทีร่ นุ แรงรวมกับมีไข และอาจมี pulmonary edema รวมดวย มักพบอาการบวมบริเวณใบหนาและแขนขา เนื่องจากเกิด vasculitis บริเวณ ใบหนา ใบหู และอุง เทามี ulcerated หรือ crusted lesions อาจมี jaundice เนือ่ ง จาก hepatic necrosis หรือ pancreatitis และแมวจะเสียชีวิตดวยภาวะ systemic inflammatory response syndrome (SIRS), disseminated intravascular coagulation (DIC) และ multiple organ failure (MOF) • Chronic lymphoplasmacytic gingivitis/stomatitis (รูปที่ 2): เปน immunemediated reaction ตอ FCV antigen ในชองปาก
การวินิจฉัย เนือ่ งจากยังไมมวี ธิ วี นิ จิ ฉัยใดทีส่ มั พันธกบั อาการทางคลินกิ โดยตรง แตสามารถ ตรวจวาแมวติดเชื้อไดโดยตรวจหา FCV RNA จากสิ่งคัดหลั่ง เลือด เนื้อเยื่อที่ ติดเชือ้ ดวย PCR แตอาจไดผลเปน false positive หรือ false negative หรืออาจ ตรวจหา antibody แตอาจไดผลเปน false positiveหากแมวไดรบั วัคซีนมากอน
รูปที1่ Lingual ulcers ซึง่ เปน typical sign ของ FCV
รูปที่ 2 Chronic lymphoplasmacytic gingivitis/stomatitis
การรักษา • การรักษาหลักของ typical disease คือ supportive treatment และ nursing care ควรดูแลเรื่องการกินอาหาร แกไขสมดุลของนํ้าและอิเล็กโตรไลท หรือ เสริมวิตามินในแมวที่ไมกินอาหาร ใหยาลดนํ้ามูก ยาลดปวด หรือ antibiotics เมื่อมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซอน • กรณี VS-FCV disease ยังไมมกี ารรักษาทีจ่ าํ เพาะ จึงทําการรักษาตามอาการ เทานั้น • การรักษา chronic lymphoplasmacytic gingivitis/stomatitis ดวย immunosuppressive drugsใหผลดีรวมถึงพิจารณาใช interferon ในบางกรณีอาจ พิจารณาขูดหินปูนหรือถอนฟนในรายทีไ่ ม ตอบสนอง ตอการรักษาทางยา
Feline herpesvirus type-1
Feline herpesvirus type-1 (FHV-1) เปน double-stranded DNA ไวรัสชนิด นี้มีความไวตอยาฆาเชื้อจึงถูกทําลายงาย เมื่อแมวติดเชื้อ FHV-1 จะแบงตัว เพิ่มจํานวนที่เซลลเยื่อบุของ conjunctiva, cornea และทางเดินหายใจสวนตน ทําใหเซลลที่ติดเชื้อเสียหาย (lysis) ลูกแมวบางตัวอาจมี viremia ชั่วคราว การ แพรเชื้อเกิดขึ้นอยางรวดเร็วตั้งแต 24 ชั่วโมงหลังจากติดเชื้อ และตอเนื่องไป อีก 1-3 สัปดาห แมวสวนใหญจะมีอาการดีขึ้นใน 10-14 วัน ไวรัสบางสวนจะ ติดเชือ้ ทีเ่ ซลลประสาทใน trigeminal ganglia ทําใหไมสามารถกําจัดเชือ้ ออกจาก รางกายไดหมด ดังนัน้ 80% ของแมวทีต่ ดิ เชือ่ จึงมี latent infection ในระยะยาว ทําใหมี viral replication เปนครัง้ คราว และแมวอาจแสดงอาการทางคลินกิ ซํา้ (recrudescence) อาการทางคลินิก • Typical clinical signs - Acute rhinitis (รูปที่ 3): sneezing และมี serous nasal discharge และมักพบ bacterial infection รวมดวย - Conjunctivitis, keratitis, corneal ulcer ซึง่ ถาพบ dendritic keratitis (รูปที่ 4)
จัดเปน pathognomonic sign ของ FHV-1 - อาจพบ fever, depression, anorexia ในแมวบางตัว • Atypical clinical signs - Pneumonia - Fading kitten syndrome - Oral ulcers - Ulcerative dermatitis โดยเฉพาะบริเวณรอบดวงตา • Chronic diseases มักเกี่ยวของกับ immune-mediated diseases - Stromal keratitis, chronic conjunctivitis, corneal sequestra, eosinophilic keratitis - Anterior uveitis - Chronic rhinitis: อาจเปนผลมาจาก malformation ของ turbinate bone ภายหลังการติดเชื้อ
อาการทางคลินิก
• clinical signs - Acute conjunctivitis (รูปที่ 5): สวนใหญเริม่ เปนทีต่ าเพียงขางเดียวแลวลามไป ทีต่ าอีกขางหนึง่ อาจพบ hyperemia ของ nictitating membrane หรือ chemosis หากเปนรุนแรงอาจทําให conjunctiva ยึดติดกันจนตาปด แมวจะรูสึกเจ็บตา นํา้ ตาไหล blepharospasm แต C. felis ไมทาํ ใหเกิด keratitis หรือ corneal ulcer - Mild respiratory signs • Chronic conjunctivitis
การวินิจฉัย
• ตรวจหา DNA ของแบคทีเรียจาก conjunctival swab ดวย PCR เปนวิธีที่นาเชื่อถือมากที่สุด
การรักษา
• Doxycycline 10 mg/kg/day ติดตอกัน 4 สัปดาห เพื่อปองกัน recurrence รูปที3่ แมวทีต่ ดิ เชือ้ FHV-1 มักมี typical signs เชน acute rhinitis, muco-purulent nasal discharge, conjunctivitis
รูปที4่ Dendritic keratitis เปน pathognomonic sign ของ FHV-1
การวินิจฉัย
• ตรวจหา FHV-1 DNA จาก secretions, corneal scrapings, aqueous humor, เลือด หรือเนื้อเยื่อดวย conventional PCR ซึ่งจะแปลผลยากหากแมวติดเชื้อ เรือ้ รังหรือไดรบั วัคซีนมากอน อาจวัด viral load ดวย real-time PCR ซึง่ สัมพันธ กับอาการทางคลินิกมากกวา conventional PCR • ตรวจหา antibody แตอาจไดผลเปน false positive หากแมวไดรบั วัคซีนมากอน
การรักษา
• Supportive treatment และ nursing care เชนเดียวกับ FCV • แมวสวนใหญจะมี secondary bacterial infection รวมดวย จึงควรให antibiotics • Topical antiviral drug ที่ไดผลดีกับอาการที่ตาคือ cidofovir (Fontenelle et al., 2008) หรืออาจให famciclovir (Thomasy et al., 2011) ซึ่งเปน systemic antiviral drug ที่ไดผลดีเชนกัน แตมีราคาแพง • L-lysine ทําใหลด viral shedding และลดอาการ conjunctivitis (Stiles et al., 2002) • เพื่อลด recrudescence ควรหลีกเลี่ยงการใช corticosteroid และลดโอกาส เกิดความเครียดในแมว
Chlamydophila felis
Chlamydophila felis (C. felis) เปนแบคทีเรียแกรมลบที่ตองอาศัยอยูภายใน เซลลโดยมี mucosa ที่ conjunctiva เปนเนือ้ เยือ่ เปาหมายหลัก แมวทีต่ ดิ เชือ้ จะ แพรกระจายเชื้อผานทาง conjunctival tissue ไดนานถึง 60 วัน
รูปที5่ Severe conjunctivitis ของตาซายในแมวทีต่ ดิ เชือ้ Chlamydophila felis
เนือ่ งจากตรวจพบความผิดพลาดในการจัดทําตนฉบับ Technical Update ฉบับประจําเดือนพฤศจิกายน 2558 เรื่อง แนวทางขั้นพื้นฐานในการวาง ยาสลบสัตวเลี้ยงอยางปลอดภัย ขอแกไข ตารางที่ 2 แสดงระดับของ สภาวะการสลบแบบพื้นฐาน (The stages of general anesthesia) ดังนี้
Stage I II III IV
Voluntary Excitement: เปนชวงเริ่มใหยาเพื่อเหนี่ยวนําสลบ สัตวที่ไดรับยา จะยังรูต วั ดีอยูแ ละพยายามตอสูด นิ้ รนเนือ่ งจากความเครียดและตืน่ กลัว ระยะ นี้สามารถสั้นลงหรือหายไปไดหากสัตวไดรับ Premedication ที่เหมาะสม Involuntary Excitement: เปนระยะทีพ่ บได หากการเหนีย่ วนําสลบไมเหมาะสม สัตวจะยังมีอาการดิ้นรนถึงแมวาจะไมรูสึกตัวแลว Surgical anesthesia: เปนระยะทีเ่ หมาะสมในการผาตัด กลามเนือ้ จะเริม่ คลาย ตัวบาง Palpebral และ Pedal reflex และ Jaw tone จะลดลงหรือหายไป ระยะ นีย้ งั แบงไดออกเปน 3 planes ตามระดับการหายไปของรีเฟลกซตา งๆ และการ คลายตัวของกลามเนือ้ Excessively deep: ระยะนี้ระบบประสาทจะถูกกดลึกมาก รวมทั้งระบบไหล เวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ หากปลอยไวจะทําใหสัตวเสียชีวิตไดใน เวลาไมนาน
ตารางที่ 2 แสดงระดับของสภาวะสลบแบบพืน้ ฐาน (The stages of general anesthesia)
เอกสารอางอิง
Thomasy SM, Lim CC, Reilly CM, et al. 2011. Evaluation of orally administered famciclovir in cats experimentally infected with feline herpesvirus type-1. Am J Vet Res. 72: 85-95. Stiles J, Townsend WM, Rogers QR, et al. Effect of oral administration of L-lysine on conjunctivitis caused by feline herpesvirus in cats. Am J Vet Res. 2002. 63: 99–103. Fontenelle JP, Powell CC, Veir JK, et al. 2008. Effect of topical ophthalmic application of cidofovir on experimentally induced primary ocular feline herpesvirus-1 infection in cats. Am J Vet Res. 69: 289-293. Thiry E, Addie D, Belák S, et al. 2009. Feline herpesvirus infection. ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg. 11(7): 547-555. Radford AD, Addie D, Belák S, et al. 2009. Feline calicivirus infection. ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg. 11(7): 556-564. Gruffydd-Jones T, Addie D, Belák S, et al. 2009. Chlamydophila felis infection. ABCD guidelines on prevention and management. J Feline Med Surg. 11(7): 605-609.
Activity