Ästhetische Zahnmedizin in Zeiten der Minimalinvasivität

«Wie verschönere ich ein Lächeln, ohne zu schaden?» Diese Frage stellt sich uns Zahnärzten immer häufiger, da viele Menschen zunehmend auch bei den Zähnen grossen Wert auf Ästhetik legen und mit entsprechenden Anliegen an uns gelangen. Gesucht sind möglichst wenig invasive Lösungen. Wie diese aussehen können, wird im vorliegenden Artikel anhand eines konkreten Beispiels gezeigt.

Dr. med. dent. Christian Ramel Zürich

Die Anzahl Patienten, die mit kosmetischen Anliegen zu uns Zahnärzten kommen, ist im Verlaufe der Zeit immer mehr gestiegen. Es sind in diesen Fällen keine Pathologien, die einer medizinischen Therapie bedürfen, sondern gesunde Hart- oder Weichgewebe, die nicht dem gängigen Schönheitsideal und damit den Vorstellungen des individuellen Patienten entsprechen. Damit gewinnt der hippokratische Eid «nil nocere» besondere Bedeutung: Es muss ganz speziell in der kosmetischen Zahnmedizin darauf geachtet werden, dass beim Abwägen der möglichen Therapieformen eine möglichst wenig invasive Lösung angestrebt wird. Genau darauf zielt dieser Beitrag ab: Es soll die Möglichkeit beleuchtet werden, die ästhetische Erscheinung von Frontzähnen in Sinne der Ansprüche des Patienten auf möglichst wenig invasive, idealerweise sogar nichtinvasive Art zu verbessern. Konkret sprechen wir hier von «nonprep veneers», zum Teil auch «Additionals» oder «etch-pieces» genannt.

Ausgedehnte Diagnostik Als Diskussionsgrundlage soll das Beispiel folgender Patientin dienen: Aufgrund früheren nächtlichen Knirschens wurden die leicht retrudierten zentralen Schneidezähne inzisal abradiert. Sie erscheinen zu kurz, die Lachlinie ist gerade bis invers und hinterlässt beim Betrachter einen unfreundlichen Eindruck.

Die Patientin stört sich daran und wünscht eine Harmonisierung ihres Lächelns. Ausser kleinen, suffizienten interdentalen Füllungen sind die Zähne gesund, so wie auch das Parodont. Anamnestisch und bei der Befundaufnahme konnte ein aktuelles Bruxen ausgeschlossen werden. Beim initialen, ausführlichen Beratungsgespräch muss genau herausgespürt werden, was die Patientin bemängelt, so dass die Therapie konsequent darauf ausgerichtet werden kann.

Bevor überhaupt detailliert über eine spezifische Therapieform gesprochen werden darf, ist eine ausgedehnte Diagnostik angesagt. Der Zahntechniker stellt ein Wax-up nach den Vorgaben des Beratungsgesprächs her. Diese grobe Zielsituation kann auf verschiedene Arten in den Mund des Patienten überführt werden: In diesem Falle hat man sich für Kunststoffschalen entschieden, die 1:1 auf die bestehende Situation aufgesetzt werden können. Dieses Mock-up kann die Patientin sogar mit nach Hause nehmen und ihr neues Erscheinungsbild ihrem sozialen Umfeld zeigen und weiter diskutieren.

• Keine Verfärbung der Zähne (hauchdünne Keramikschalen können keine korrigierende

Farbveränderung erzeugen) • Geschlossene Interdentalräume (die Veneers können von bukkal aufgesetzt werden und müssen keinen Abschluss palatinal finden). • Die Zähne stehen leicht retrudiert, so dass ein

«Additional» erwünscht ist. • Die Zähne sind zu kurz, so dass eine inzisale

Fassung sowohl möglich als auch erwünscht ist. Dies wird zum grossem Vorteil bei der Zementierung, wo eine definierte Endposition absolute Voraussetzung ist. • Die gesamte zu deckende Fläche der Zähne besteht aus Schmelz. Dies garantiert eine optimale Haftung der Veneers.

Die Wahl der Therapie Entschieden haben sich das Behandlungsteam und die Patientin für eine Verlängerung und Protrusion der Zähne 11, 21 und 22. Mögliche Lösungsansätze sind in diesem Falle direkte Komposit-Aufbauten oder Veneers. Vorteile der «direct Veneers» aus Kunststoff sind die geringeren Kosten und die kurze Behandlungsdauer. Nachteil: Der Zahnarzt muss die Technik und seine Materialien perfekt beherrschen, damit ein ästhetisch wirklich überzeugendes Resultat entsteht. Vorteil der indirekten Lösung – durch den Zahntechniker angefertigte glaskeramische Schalen – ist die perfekte Ästhetik, insbesondere die Erscheinung der Oberfläche. Als Minuspunkte müssen höhere Kosten, eine längere Behandlungsdauer und (abhängig von der Konstruktionsart) die höhere Invasivität allfälliger Präparationsschritte aufgelistet werden. In diesem speziellen Falle sind die Bedingungen für «non-prep veneers» ideal:

Die Therapie im Detail Aufgrund der hohen Erwartungen der Patientin war dies die Therapie der Wahl für die Zähne 11 und 21. Die Klasse IV Füllung mesial 22 ist ästhetisch insuffizient und muss ersetzt werden. Zugleich soll der Zahn verlängert werden, so dass hier ein direkter Kompositaufbau zum Zuge kommt. Nach dem Aufbau beim Zahn 22 gemäss Diagnostik kann schon abgeformt werden: Ein feiner Retraktionsfaden bukkal ist in der Regel ausreichend. Ein kleiner, aber nicht unbedeutender Vorteil: Die Abformung ist, weil keine subgingivale Stufe vorhanden ist, denkbar einfach. Selbstredend muss auch kein Provisorium hergestellt werden.

Da die Veneers zervikal extrem dünn auslaufend sein sollen, muss eine stark verglasende Keramik verwendet werden: In vielen Fällen wird deshalb mit der in den fünfziger Jahren entwickelten Platinfolien-Technik gearbeitet (Zahntechnik des hier diskutierten Falles: Xavier Zahno). Dabei wird eine hauchdünne Folie auf den Stumpf adaptiert, und die Verblendkeramik wird direkt darauf geschichtet. Die Werkstücke enden zervikal im Bereich des Margo gingivae. Approximal laufen sie so weit wie von der Einschubrichtung her möglich interdental hinein, jeweils scharfkantig bis auf null auslaufend. Vor dem Zementieren wird wiederum ein Faden gelegt, und die faziale Schmelzfläche wird geätzt. Klar ersichtlich ist hier, dass mit Ausnahme einer kleinen approximalen Füllung die gesamte Klebefläche aus Schmelz besteht, was die erstklassige Verbindung zwischen Subtrat (Zahn) und Werkstück (Veneer) garantiert.

Das Veneer seinerseits wird geätzt und silanisiert. Zementiert wird im Normalfall mit niedriggefülltem lichthärtendem Komposit in der Grundfarbe des Zahnes. Als Vorsichtsmassnahme wurde eine MichiganSchiene hergestellt und die Patientin instruiert, diese nachts zu tragen.

Nach dem Brennvorgang resultieren hauchdünne Keramikschalen, die, solange sie noch nicht zementiert sind, extrem zerbrechlich sind und mit entsprechend viel Fingerspitzengefühl behandelt werden müssen. Die Stabilität wird erst im Verbund mit dem Zahn erreicht: Die Adhäsion auf Schmelz ist sehr hoch, wodurch eine exzellente Gesamtstärke des Verbundes Zahn/ Veneer erreicht wird.

Auswertung des Vorgehens Die Nachkontrolle zeigt eine erfreuliche Harmonisierung des Lachbildes: Die zentralen Schneidezähne und der linke laterale Schneidezahn wurden wie gewünscht um 1 – 1.5 mm verlängert und protrudiert. Der Übergang von Veneer zu Zahn/Margo Gingivae ist aufgrund des optisch fliessenden Überganges nicht sichtbar. Bei der Kontrolle nach einer Tragedauer von 2,5 Jahren sind keinerlei Alterungsspuren sichtbar.

Gefragt ist Fingerspitzengefühl Ein weiterer Vorteil dieser Behandlungsmethode für den komposit-technisch durchschnittlich begabten Zahnarzt ist die Möglichkeit, sich einen hochbegabten Zahntechniker auszusuchen und die kosmetische Feinarbeit zu «delegieren», um so das Optimum für seinen Patienten zu erarbeiten. Dass in der heutigen hochtechnisierten, sich immer mehr in Richtung computerunterstützten Arbeitsschritten bewegenden Zahnmedizin die gute alte Handarbeit und das ästhetische Fingerspitzengefühl des Zahntechnikers in speziell diesen Fällen absolut ihre Daseinsberechtigung geniessen, macht diese Rekonstruktionsart vielleicht noch einen «Tick» sympathischer. Die persönliche individuelle Mundhygiene stellt keine speziellen Anforderungen an die Patienten. Die Dentalhygienikerin hingegen sollte mit einer gewissen Vorsicht ans Werk gehen: Scaler und Curetten, die mit Druck in Zahnachse über den Rekonstruktionsrand geführt werden, könnten Frakturen verursachen. Auch Ultraschallgeräte sind mit äusserster Vorsicht anzuwenden. Deswegen sollten Veneers nur poliert werden; moderne Pulver-Wasserstrahlgeräte mit niedrigen Abrasionspotential sind ebenfalls gut geeignet.

Einschränkend muss festgehalten werden, dass diese Methode in ihrer reinsten Form (quasi absolute Non-Invasivität) nur in ausgesuchten Fällen, die über die weiter oben erwähnten Charakteristika verfügen, möglich ist. Häufig sind kleinere Präparationen bis hin zur konventionellen Präparationsform im Falle einer gewünschten Farbveränderung nötig. Die Definition der Präparation fällt bei der Diagnostik in ausführlicher Absprache mit dem Zahntechniker. Da der Aufwand mit Ausnahme der Provisorien, die entfallen, fast gleich gross ist wie bei konventionell präparierten Veneers, insbesondere für den Zahntechniker, sind die anfallenden Kosten vergleichbar. Was in der «Schlussrechnung» positiv zu Buche schlägt, ist die erwähnte Non-Invasivität: Man musste für diese kosmetische Behandlung keinerlei gesunde Zahnsubstanz opfern, womit die Lebenserwartung der Zähne keine Einschränkung erfuhr.

Der Autor: Christian Ramel, Dr. med. dent., Fachzahnarzt für Rekonstruktive Zahnmedizin SSR D/SSO , WBA SSO / SGI für orale Implantologie, ist seit 2010 in selbstständiger Praxisgemeinschaft in Zürich tätig. Er ist Vorstandsmitglied der SSO Zürich.

Korrespondenzadresse: Dr. med. dent. Christian Ramel Zahnärzte am Rennweg Rennweg 58 8001 Zürich christian.ramel@zahnaerzte-rennweg.ch

sermed informiert: Diebstahl während den Ferien

«Einfacher Diebstahl auswärts» – was heisst das?

Die Hausratversicherer unterscheiden drei Diebstahlarten: den Einbruch, die Beraubung und den «einfachen Diebstahl». Die Beraubung umfasst Diebstahlschäden unter Gewaltandrohung oder Gewaltanwendung gegen Personen. Beim Einbruch im versicherungstechnischen Sinn wird das gewaltsame Eindringen in ein Gebäude, in den Raum eines Gebäudes oder das Aufbrechen eines Behältnisses innerhalb eines Gebäudes verlangt. Der «einfache Diebstahl» umfasst alle übrigen Diebstahlarten. Die meisten Diebstahlschäden ereignen sich unterwegs oder eben auswärts. Besonders verbreitet sind dabei die Trickdiebstähle, der Fahrraddiebstahl und der Diebstahl durch Aufbrechen parkierter Autos. Wenn man auf den Versicherungsbaustein «einfacher Diebstahl auswärts» verzichtet, sollte man sich der Risiken bewusst sein, die dann nicht versichert sind.

Risiken unterwegs genügend absichern

Bei Dieben sind Natels, prallvolle Handtaschen und Fahrräder besonders beliebt. Auf einer Ferienreise werden auch ganze Autos samt Inhalt entwendet oder teure Mountain-Bikes verschwinden vom Dach des Fahrzeugs. Im Winter werden oft Snowboard- und Skiausrüstungen der ganzen Familie gestohlen. In diesen Fällen kann ein Schaden schnell einmal mehrere tausend Franken betragen. Es ist daher ratsam, sich gegen Diebstähle unterwegs durch den Einschluss einer angemessenen Versicherungssumme für «einfachen Diebstahl auswärts» in der Hausratversicherung zu schützen. Reiseversicherungen und die Versicherung für mitgeführte Effekten in der Motorfahrzeugversicherung runden das Angebot der Versicherer für die Risiken unterwegs ab.

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