Arbeitsrechtliche Regelung der Feiertage Der Teufel steckt im Detail

from SVMTR Aktuell August 2022/ ASTRM août 2022

Réglementation des jours fériés en droit du travail: le diable se cache dans les détails Arbeitsrechtliche Regelung der Feiertage: Der Teufel steckt im Detail

David Herren

Il convient de noter que cet article ne traite que de la réglementation des jours fériés dans les rapports de travail privés. Y aborder la réglementation des jours fériés dans les rapports de travail publics (notamment pour les employés des hôpitaux publics, etc.) n’est pas possible, étant donné que ceux-ci sont régis par des lois spéciales et règlements de la collectivité concernée. Toutefois, dans de nombreux cas, on peut s'attendre à des réponses comparables. Je travaille à temps partiel en tant que technicienne en radiologie médicale diplômée ES dans le canton de Zoug, mais j’habite le canton de Zurich. Concernant les jours fériés, plusieurs questions se sont posées à moi et j'aimerais que le service juridique les clarifie. Les jours fériés font l’objet d'une réglementation différente d’un canton à l’autre. Il existe même parfois des divergences régionales. Le 1er août est le seul jour férié payé commun à toute la Suisse. De plus, chaque canton a le droit de déterminer huit jours fériés supplémentaires, qui sont juridiquement assimilés aux dimanches. Ces jours-là, ce sont donc les dispositions de droit du travail relatives au travail du dimanche qui s'appliquent. Il existe en outre d'autres jours fériés selon le droit cantonal ou communal. Question 1: Je ne travaille pas le lundi. Ce jour-là m’estil quand même payé s'il s'agit d'un jour férié légal? La question se pose souvent de savoir quelles sont les conséquences de l’organisation du temps de travail sur le paiement ou le non-paiement des jours fériés. En principe, pour les entreprises régies par la loi sur le travail, les jours fériés assimilés aux dimanches par les cantons sont soumis à l’interdiction de travailler le dimanche. Seules les activités pour lesquelles un permis a été obtenu sont autorisées. Mais cela signifie-t-il également que les jours fériés cantonaux doivent être payés? Il n’existe pas de disposition sur ce sujet, ni dans la loi sur le travail ni dans le code des obligations. Habituellement, la règle suivante s’applique: les travailleurs rémunérés à l'année, au mois ou à la semaine sont indemnisés sans déduction de salaire, car ils reçoivent régulièrement leur salaire sans tenir compte des jours non travaillés. En revanche, les travailleurs rémunérés à l'heure ou à la tâche sont désavantagés dans la mesure où ils ne peuvent pas faire valoir de droit au salaire. La seule exception est le 1er août, si tant est qu'il s’agit d’un jour de travail. Si un autre jour férié tombe sur un jour non travaillé, il ne doit pas être payé et ne peut pas non plus être récupéré. Cela est particulièrement pertinent pour les travailleurs à temps partiel qui ne travaillent pas tous les jours de la semaine. Toutefois, si un jour férié tombe pendant les vacances, il ne doit pas être déduit du solde de vacances. Les vacances sont donc prolongées du nombre de jours fériés tombant pendant celles-ci. lungsverhältnisses auf die Bezahlung resp. Nichtbezahlung der Feiertage hat. An den von den Kantonen den Sonntagen gleichgestellten Feiertagen gilt für Betriebe, die dem Arbeitsgesetz unterstellt sind, grundsätzlich das Sonntagsarbeitsverbot. Beschäftigungen sind nur mit Bewilligungen erlaubt. Aber heisst das auch, dass die kantonalen Feiertage bezahlt werden müssen? Weder im Arbeitsgesetz noch im Obligationenrecht gibt es eine diesbezügliche Vorschrift. Üblicherweise gelangt folgende Regel zu Anwendung: Arbeitnehmende im Jahres-, Monats- oder Wochenlohn werden ohne Lohnabzug entschädigt, da sie den Lohn regelmässig ohne Rücksicht auf arbeitsfreie Tage erhalten. Demgegenüber sind Arbeitnehmende im Stunden- oder Akkordlohn dahingehend benachteiligt, als dass diese keinen Lohnanspruch geltend machen können. Die einzige Ausnahme stellt der 1. August dar, sofern dieser auf einen Arbeitstag fällt. Fällt ein anderer Feiertag auf einen arbeitsfreien Tag, muss dieser nicht bezahlt werden und dieser kann auch nicht nachbezogen werden. Insbesondere ist dies für Teilzeitbeschäftigte relevant, die nicht an jedem Tag der Woche berufstätig sind. Fällt ein Feiertag allerdings in die Ferien, ist dieser nicht vom Feriensaldo abzuziehen. Die Ferien verlängern sich damit

Es ist zu beachten, dass dieser Beitrag bloss die Feiertagsregelung privater Arbeitsverhältnisse behandelt. Es ist nicht möglich, auf die Feiertagsregelungen öffentlichrechtlicher Arbeitsverhältnisse (insbesondere für Angestellte in öffentlichen Spitälern etc.) einzugehen. Denn bei öffentlich-rechtlichen Arbeitsverhältnissen gelten Spezialgesetze und Reglemente des jeweiligen Gemeinwesens; Allerdings ist in vielen Fällen von vergleichbaren Lösungen auszugehen. Ich arbeite als dipl. Radiologiefachfrau HF in einem Teilzeitpensum im Kanton Zug, wohne aber im Kanton Zürich. Betreffend Feiertage sind verschiedene Fragen aufgetaucht, die ich vom Rechtsdienst geklärt haben möchte. Feiertage sind von Kanton zu Kanton unterschiedlich geregelt, teilweise gibt es sogar regionale Divergenzen. Einzig der 1. August ist in der gesamten Schweiz ein bezahlter Feiertag. Zusätzlich hat jeder Kanton das Recht, acht weitere Feiertage zu bestimmen, die rechtlich den Sonntagen gleichgestellt sind. An diesen Tagen gelten die arbeitsgesetzlichen Bestimmungen über die Sonntagsarbeit. Daneben gibt es weitere Feiertage gemäss kantonalem oder kommunalem Recht. Frage 1: An Montagen arbeite ich jeweils nicht. Wird dieser Tag dennoch bezahlt, wenn ein gesetzlicher Feiertag darauf fällt? Oftmals stellt sich die Frage, welche Auswirkungen die Ausgestaltung des Anstel-

Question 2: Le lundi de Pâques et le lundi de Pentecôte sont des jours fériés légaux dans le canton de Zurich, mais pas dans le canton de Zoug. Mon mari, qui travaille dans le canton de Zurich, a congé ces deux jours. Ai-je le droit de prendre congé pendant les jours fériés du canton de Zurich? L'auteure de la question travaille dans le canton de Zoug. Ce sont donc les jours fériés de ce canton qui sont pour elle prépondérants. Dans le canton de Zoug, les lundis de Pâques et de Pentecôte sont travaillés normalement. En revanche, à Zoug, la Fête-Dieu et l'Assomption sont des jours fériés légaux assimilés aux dimanches. Les travailleurs·euses sont toutefois autorisés à prendre congé les jours fériés religieux ou politiques autres que ceux reconnus par le canton. Ils doivent en informer leur employeur·euse en temps opportun (environ cinq jours avant). Pour ces jours fériés supplémentaires, il est possible, en accord avec l'employeur·euse, de prendre des heures supplémentaires, des jours de vacances ou des congés sans solde. Question 3: Mon employeur m'a autorisée à participer à un congrès professionnel à Munich et m'a assuré que la participation au congrès serait considérée comme du temps de travail. Or, le congrès tombe le 1er août et mon patron refuse de payer le supplément de salaire pour ce jour férié. Il invoque le fait qu'en Allemagne, le 1er août est un jour de travail normal. Est-il dans son droit? Lors des déplacements à l'étranger, la loi sur le travail ne s'applique pas (principe de territorialité). Si rien d'autre n'est prévu dans le contrat de travail, la convention collective ou le contrat-type de travail, l'employeur n’est effectivement pas tenu de verser à l'auteure de la question un supplément pour le jour férié, car le 1er août est un jour de travail tout à fait normal en Allemagne. En revanche, si le congrès professionnel avait lieu en Suisse, l'employeur serait dans l’obligation de verser un supplément de salaire à la salariée. Les jours fériés sont assimilés aux dimanches. Si un·e employé·e doit travailler jusqu'à six dimanches par an, il s’agit de travail dominical temporaire, pour lequel la loi sur le travail prévoit une majoration de salaire de 50 %. Question 4: La plus grande fête de ma communauté religieuse n'est pas un jour férié reconnu au niveau cantonal en raison de mes origines non chrétiennes. Cependant, je souhaite célébrer cette journée avec les membres de ma famille. Puis-je bénéficier d'un congé ce jour-là? L'employée a le droit de suspendre son travail à l’occasion d’un jour férié religieux autre que ceux reconnus par les cantons. Il peut s'agir d'un jour férié chrétien ou non chrétien. Si la travailleuse souhaite suspendre le travail pendant ce jour férié non reconnu par le canton, elle doit en informer son employeur au moins trois jours au préalable. Cela permet à l'employeur d’adapter le planning en conséquence. Si la travailleuse réclame un jour férié non reconnu par le canton et suspend le travail ce jour-là, elle n'a pas droit au salaire.

Service juridique et assurance protection juridique: L'association fournit aux membres de l'association des renseignements juridiques gratuits en matière de droit du travail. Le cas échéant, les affaires complexes sont transférées à l'assurance protection juridique.

Contact: Secrétariat ASTRM, service juridique, info@astrm.ch um die in die Ferien fallenden Feiertage. Frage 2: Oster- und Pfingstmontag sind im Kanton Zürich gesetzliche Feiertage, nicht aber im Kanton Zug. Mein Mann, der im Kanton Zürich arbeitet, hat an beiden Tagen frei. Habe ich das Recht, an den Feiertagen des Kantons Zürich freizubekommen? Da die Fragestellerin im Kanton Zug arbeitet, sind die Feiertage dieses Kantons für sie massgeblich. Im Kanton Zug wird am Oster- und Pfingstmontag regulär gearbeitet. In Zug sind demgegenüber Fronleichnam und Maria Himmelfahrt gesetzliche, den Sonntagen gleichgestellte Feiertage. Arbeitnehmer:innen sind aber grundsätzlich berechtigt, an anderen als den vom Kanton anerkannten religiösen oder politischen Feiertagen freizunehmen. Dies müssen sie rechtzeitig (rund fünf Tage vorher) dem/der Arbeitgeber:in mitteilen. Für diese zusätzlichen Feiertage können nach Absprache mit dem/der Arbeitgeber:in auch geleistete Mehrarbeitsstunden, Ferientage oder unbezahlte Tage bezogen werden. Frage 3: Mein Arbeitgeber hat mir die Teilnahme an einen Fachkongress in München genehmigt und hat mir versichert, dass die Kongressteilnahme als Arbeitszeit gelte. Nun fällt der Kongress genau auf den 1. August. Doch der Chef weigert sich, den Lohnzuschlag für diesen Feiertag zu bezahlen. Dies mit der Begründung, in Deutschland sei der 1. August ein normaler Arbeitstag. Darf er das? Bei Reisen ins Ausland ist das Arbeitsgesetz nicht anwendbar (Territorialitätsprinzip). Wenn im Arbeitsvertrag, im Gesamt- oder Normalarbeitsvertrag nichts anderes vorgesehen ist, muss der Arbeitgeber der Fragestellerin den Zuschlag für den Feiertag tatsächlich nicht ausbezahlen, da der 1. August in Deutschland ein ganz normaler Arbeitstag ist. Würde der Fachkongress demgegenüber im Inland stattfinden, müsste der Arbeitgeber der Arbeitnehmerin einen Lohnzuschlag ausbezahlen. Feiertage sind dabei den Sonntagen gleichgestellt. Wenn ein:e Arbeitnehmer:in im Jahr bis zu sechs Sonntagen arbeiten muss, dann handelt es sich um sogenannte vorübergehende Sonntagsarbeit, für die das Arbeitsgesetz einen Lohnzuschlag von 50 % vorschreibt. Frage 4: Der höchste Feiertag meiner Glaubensgemeinschaft ist aufgrund meines nichtchristlichen Hintergrunds kein kantonal anerkannter Feiertag. Dennoch möchte ich diesen Tag mit meinen Familienangehörigen zelebrieren. Erhalte ich an diesem Tag frei? Die Arbeitnehmerin ist berechtigt, an einem anderen als von den Kantonen anerkannten religiösen Feiertag die Arbeit auszusetzen. Dabei kann es sich um einen christlichen oder um einen nicht-christlichen Feiertag handeln. Sofern die Arbeitnehmerin an diesem nicht kantonal anerkannten Feiertag die Arbeit aussetzen möchte, muss sie dies dem Arbeitgeber min destens drei Tage im Voraus melden. Dadurch kann der Arbeitgeber die notwendigen Anpassungen am Arbeitsplan vornehmen. Beruft sich die Arbeitnehmerin auf einen solchen kantonal nicht anerkannten Feiertag und setzt die Arbeit aus, besteht kein Lohnanspruch.

Rechtsdienst und Rechtsschutzversicherung: Der Verband erteilt den Verbandsmitgliedern im Bereich des Arbeitsrechts unentgeltliche Rechtsauskünfte. Komplexe Angelegenheiten werden gegebenenfalls an die Rechtsschutzversicherung weitergeleitet.

Kontakt: Geschäftsstelle SVMTR, Rechtsdienst, info@svmtr.ch

Des retrouvailles longuement attendues au SCR’22 Langersehntes Wiedersehen am SCR’22

Remo Fürer

Plus de 170 techniciens en radiologie médicale se sont réunis du 23 au 25 juin 2022 au Forum Fribourg pour participer au Congrès de radiologie SCR’22 et, après trois ans d’attente, échanger enfin en face à face avec des amis et des connaissances de la radiologie. Au total, le congrès a accueilli environ 1100 participants.

Nous remercions chaleureusement le comité scientifique de l’ASTRM qui, avec le soutien actif du comité central, a de nouveau fourni un travail considérable et organisé un programme attrayant avec des présentations issues presque exclusivement de ses propres rangs. Les intervenants ont ainsi apporté une large contribution au développement de la profession. Cette année encore, le programme commun du congrès, avec identification des points du programme pour chaque groupe professionnel, a constitué un grand enrichissement pour les participants. Le stand de l’ASTRM se trouvait juste à côté de la réception. Les techniciens en radiologie médicale assistant à l’évènement ont été accueillis par le comité central et le secrétariat général, ce qui a donné lieu à de nombreuses discussions instructives entre collègues. L’ASTRM avait préEin herzliches Dankeschön gilt dem wissenschaftlichen Komitee der SVMTR, welches mit tatkräftiger Unterstützung des Zentralvorstandes wieder ganze Arbeit geleistet und ein attraktives Programm mit Referaten fast ausschliesslich aus den eigenen Reihen organisiert hat. Die Referenten haben damit einen grossen Beitrag zur Weiterentwicklung des Berufes geleistet. Das gemeinsame Kongressprogramm mit Kennzeichnung der Programmpunkte für die jeweilige Berufsgruppe war auch dieses Jahr wieder eine Bereicherung für die Teilnehmenden. Der Stand der SVMTR befand sich direkt neben dem Checkin. Die besuchenden Radiologiefachpersonen wurden durch den Zentralvorstand und die Geschäftsstelle begrüsst, was

paré une surprise à tous les participants du SCR’22: une borne photo dans laquelle plus de 450 clichés ont été pris. Toutes sortes d’accessoires colorés étaient mis à disposition pour donner vie aux photos de groupe et permettre d’emporter un souvenir inoubliable du congrès. L’ensemble des photos peuvent être consultées sur www.astrm.ch > Membres > Manifestations > Congrès de radiologie. De nombreux membres de l'industrie ont pu présenter leurs produits sur une surface d'exposition généreuse. L’exposition a été un franc succès, et il était particulièrement appréciable de pouvoir y rencontrer en personne de nombreux sponsors de l’ASTRM et échanger sur les produits et les collaborations futures. Palmarès pour les posters Les trois meilleurs posters présentés à Fribourg se sont vus récompensés par Pearl Technology AG. Le premier prix a Über 170 Radiologiefachpersonen versammelten sich vom 23. bis 25. Juni 2022 im Forum Fribourg, um am Radiologiekongress SCR’22 teilzunehmen und sich nach drei Jahren endlich wieder in physischer Präsenz mit Freunden und Bekannten der Radiologie auszutauschen. Insgesamt verzeichnete der Kongress rund 1100 Teilnehmende.

zu vielen aufschlussreichen Gesprächen mit Kolleginnen und Kollegen führte. Als Überraschung wartete auf alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer des SCR’22 eine von der SVMTR organisierte Fotobox, die über 450 Bilder geschossen hat. Es stand eine bunte Palette von Dingen zur Auswahl, um die Gruppenfotos zu beleben und ein unvergessliches Souvenir vom Kongress für sich mitzunehmen. Die ganze Bildergalerie finden Sie auf www.svmtr.ch > Mitglieder > Veranstaltungen > Radiologiekongress. Zahlreiche Industriemitglieder konnten auf einer grosszügigen Ausstellungsfläche ihre Produkte präsentieren. Die Ausstellung wurde sehr gut besucht, und es war sehr schön, dort auch die zahlreichen

été décerné à Julianne De Almeida, Angel Jimenez, Liam Pellaz, Marie-Anaïs Petit et Christophe Chênes de l’HEdS – Haute École de Santé. Le deuxième prix a été remis à Thomas Koller et Giorgio Mottura du centre medi de Berne. Le troisième prix a été attribué à Sylvie Astié, Claude Baumann et Pascal Minotti du service de pédiatrie des HUG – Hôpitaux universitaires de Genève.

Black and White Evening Comme chaque année, le jeudi a donné lieu à la Soirée des techniciens en radiologie médicale. Quelque 65 participants se sont retrouvés au restaurant Le Belvédère pour le «Black and White Evening». Une immense terrasse avec vue sur la Basse-Ville de Fribourg attendait les invités, mais le beau temps n’a malheureusement pas été de la partie en début de soirée. Pour mériter leur repas, les personnes présentes se sont adonnées à une petite compétition. Sur plusieurs tables étaient disposés des jeux en bois auxquels elles ont été invitées à s’affronter. Des équipes de 4 à 5 personnes ont été composées au hasard, ce qui a engendré de nombreuses rencontres et a permis de mieux faire connaissance, parfois malgré la barrière de la langue. Pour le repas, les participants se sont vu proposer un buffet avec diverses spécialités fribourgeoises, et naturellement des meringues double crème pour le dessert. La soirée a été organisée par Laurent Marmy, membre du comité central, avec le soutien de Géraldine Risse, Joël Baechler et Sponsoren der SVMTR wieder persönlich zu sehen und sich über die Produkte und zukünftige Zusammenarbeit auszutauschen.

Poster-Preis Die von Pearl Technology AG gesponserten Poster-Preise gingen an die drei besten in

Remise du prix du poster Übergabe des Posterpreises terdorf von Fribourg wartete auf die Gäste, allerdings spielte das Wetter zu Beginn des Abends leider nicht mit. Um sich das Essen zu verdienen, wurde zuerst eine SpieleCompetition durchgeführt. Auf mehreren Tischen wurden Holzspiele aufgestellt, an denen die Anwesenden gegeneinander antreten konnten. Teams von 4 bis 5 Personen wurden nach dem Zufallsprinzip gebildet, was zu vielen neuen Begegnungen und zum Kennenlernen über die Sprachbarrieren hinaus angeregt hatte. Zum Essen gab es ein Buffet mit diversen Fribourger Spezialitäten, wobei als Highlight zum Schluss die Meringues double crème natürlich nicht fehlen durften. Laurent Marmy, Mitglied des Zentralvorstands, wurde in der Organisation des Abends durch Géraldine Risse,

Patricia Osty-Chevallier des HFR Fribourg. Nous leur adressons ici nos remerciements.

Soirée des sociétés au Musée Gutenberg Le vendredi soir, un évènement a été organisé au Musée Gutenberg, visite guidée comprise. Après un apéritif, place au repas dans la salle Grenette, où des rythmes entraînants ont attiré les participants sur la piste de danse. Le congrès de radiologie SCR’23 se tiendra du 22 au 24 juin 2023 à Davos. Le «Call for abstracts» sera publié à l’automne 2022 – réfléchissez dès aujourd’hui à un sujet que vous auriez envie d’aborder l’année prochaine. Nous espérons recevoir de nombreux abstracts.

Contact / Kontakt: Scientific committee SVMTR Isabelle Gremion Christine Bruguier Eric Fleury Sandro Scherz Severine Dziergwa info@astrm.ch Fribourg präsentierten Poster. Den ersten Preis erhielten Julianne De Almeida, Angel Jimenez, Liam Pellaz, Marie-Anaïs Petit und Christophe Chênes der HEdS – Haute École de Santé. Der zweite Preis ging an Thomas Koller und Giorgio Mottura des medi Bern. Der dritte Preis durfte an Sylvie Astié, Claude Baumann und Pascal Minotti der Pädiatrie des HUG – Hôpitaux universitaires de Genève überreicht werden.

Black and White Evening Wie jedes Jahr fand am Donnerstag der Abend der Radiologiefachpersonen statt. Es trafen sich knapp 65 Teilnehmende im Restaurant Le Belvédère zum «Black and White Evening». Eine grosszügige Terrasse mit Blick auf das UnJoël Baechler und Patricia OstyChevallier des HFR Fribourg unterstützt. Ein grosses Dankeschön an die drei an dieser Stelle.

Society-Event im Gutenberg Museum Am Freitagabend fand der Society-Event im Gutenberg Museum inklusive Führung statt. Auf einen Apéro folgte das Essen im Salle Grenette, wonach treibende Grooves die Gäste zu einer Tanzrunde lockten. Der Radiologiekongress SCR’23 wird vom 22. bis 24. Juni 2023 in Davos durchgeführt. Der «Call for abstracts» wird im Herbst 2022 publiziert – überlegen Sie sich doch schon heute, worüber Sie nächstes Jahr berichten möchten. Wir hoffen auf viele Abstract-Eingaben.

Hakuna matata, ou le stage d'observation quelque peu différent Hakuna matata oder die etwas andere Hospitation

Sarah Zeller

Après presque trois ans d’expérience professionnelle comme technicienne en radiologie médicale diplômée ES à l’hôpital cantonal de Saint-Gall, j’ai eu l’opportunité du 7 au 20 mai 2022 de passer 2 semaines en Tanzanie avec l’association «Zurich meets Tanzania». «Zurich meets Tanzania» est un projet humanitaire basé sur une mission unique dans les Highlands du sud-ouest de la Tanzanie avec l'intention d’opérer des patients de chirurgie traumatique. Depuis ses débuts, ce projet comprend, outre différents domaines d'activité chirurgicale comme la gynécologie, l'obstétrique ou la médecine interne, de plus en plus d'activités radiologiques. L’aide à l’autonomie et la pérennité qui en découle tiennent beaucoup à cœur aux membres du projet et constituent le fondement de leurs activités. Pour moi, c’était une grande aventure, un voyage vers l’inconnu. Tout ce que je savais, Nach nun fast drei Jahren Berufserfahrung als dipl. Radiologiefachfrau HF am Kantonsspital St. Gallen hatte ich vom 7. bis 20. Mai 2022 die Mög-

A gauche: Tout le monde met la main à la pâte pour décharger le conteneur maritime. Links: Beim Ausladen des Schiffscontainers packen alle mit an.

En bas: Martin Hinnen avec des collaborateurs du Mbalizi Hospital Unten: Martin Hinnen mit Mitarbeitern des Mbalizi Hospitals lichkeit, mit der Organisation «Zurich meets Tanzania» für zwei Wochen nach Tansania zu fliegen. «Zurich meets Tanzania» ist ein humanitäres Projekt, das auf einem einmaligen Einsatz in den südwestlichen Highlands von Tansania basiert. Mit der Absicht, unfallchirurgische Patienten zu operieren, hat sich ein veritables Projekt entwickelt. Inzwischen beinhaltet das Projekt nebst verschiedenen chirurgischen Tätigkeitsbereichen wie der Gynäkologie, der Geburtshilfe oder internistischen Aktivitäten auch zunehmend radiologische Tätigkeiten. Die Hilfe zur Selbsthilfe und die sich daraus ergebende Nachhaltigkeit liegen den Projektmitgliedern sehr am Herzen und bestimmen die Aktivitäten. Für mich war es ein grosses Abenteuer, eine Reise ins Unbekannte. Das Einzige was ich wusste war, dass ich zusam-

c’est qu’aux côtés de Martin Hinnen, responsable du site Netzwerk Radiologie à l’hôpital cantonal de Saint-Gall et de Toni Mittelmeijer, ancien technicien en radiologie pour l’entreprise Phillips, j’allais apprendre et vivre beaucoup de choses. Dès le mois d’octobre 2021, Martin Hinnen avait chargé deux lecteurs PCR et quantité d’écrans à mémoire dans un conteneur maritime et les avait expédiés vers Ifisi pour un voyage qui s’est avéré plus long que prévu. L’objectif principal de cette mission était donc de mettre en service les lecteurs et de former à leur utilisation les techniciens en radiologie médicale travaillant sur place. Après un voyage de plus de 30 heures avec une escale à Dar es Salaam, nous sommes finalement arrivés à Ifisi, où nous avons été accueillis extrêmement chaleureusement par le personnel de l’hôpital. Après une courte nuit et une prière matinale à la chapelle de l’hôpital, accompagnée des magnifiques chants du personnel hospitalier, nous nous sommes mis au travail. Le service de radiologie du Mbalizi Hospital est tout petit et consiste simplement en un appareil de radiographie conventionnelle et un échographe. Trois techniciens en radiologie médicale travaillent au sein du service et assurent toutes les heures de travail, ce qui correspond à huit heures de travail par jour (de 8h à 16h). La nuit et le week-end, les patientes et patients gravement blessés doivent espérer que l’un des trois techniciens en radiologie médicale réponde au téléphone à son domicile, sous peine de devoir men mit Martin Hinnen, Standortleiter Netzwerk Radiologie Kantonsspital St. Gallen und Toni Mittelmeijer, pensionierter Röntgentechniker der Firma Philips, viel Neues lernen und erleben werde. Bereits im Oktober 2021 hatte Martin Hinnen zwei PCR-Reader und eine Menge Speicherfolien in einen Schiffscontainer verladen und auf die länger als gedachte Reise nach Ifisi geschickt. Unsere Hauptaufgabe

attendre le lendemain matin pour avoir un diagnostic. L’un de ces techniciens en radiologie médicale est Verediana. J’ai eu la chance de beaucoup échanger avec elle pendant les deux semaines et d’en apprendre énormément sur le travail de technicienne en radiologie médicale en Tanzanie (cf. entretien). Malheureusement, le premier jour, la désillusion a été grande: le conteneur maritime n’était pas encore arrivé. Il était déjà dans le pays depuis plusieurs semaines, mais – comme cela arrive souvent dans ce genre de pays – il a été retenu à la douane de Dar es Salaam pour des formalités administratives. Il n'y avait plus qu’à prendre notre mal en patience et voir ce que nous pouvions faire d’autre. Et nous avons trouvé de quoi nous occuper. En radiologie conventionnelle, ils travaillaient encore avec le système écran-film, si

En haut: Martin Hinnen dans le service de radiologie de l'hôpital Mbalizi Oben: Martin Hinnen in der Radiologieabteilung im Mbalizi Hospital

A droite: Sarah Zeller et Toni Mittelmeijer au travail Rechts: Sarah Zeller und Toni Mittelmeijer bei der Arbeit bei diesem Einsatz war es somit, die Reader in Betrieb zu nehmen und die Radiologiefachpersonen vor Ort darauf zu schulen. Nach einer über 30-stündigen Reise mit Zwischenstopp in Dar es Salaam kamen wir schliesslich in Ifisi an, wo wir vom Spitalpersonal vor Ort äusserst herzlich empfangen wurden. Nach einer kurzen Nacht und der morgendlichen Andacht im Kirchenraum des Spitals, welche von eindrücklichem Gesang des Spitalpersonals begleitet wurde, ging es auch schon an die Arbeit. Die Radiologieabteilung im Mbalizi Hospital ist sehr klein und besteht lediglich aus dem konventionellen Röntgen und einem Ultraschall. Es arbeiten drei Radiologiefachpersonen in der Abteilung, die alle Schichten abdecken, wobei es sich dabei täglich um eine Arbeitszeit von acht Stunden

bien que ce sont eux qui m’ont appris quelque chose de nouveau. Voilà comment je me suis retrouvée, de façon tout à fait impromptue, à développer pour la première fois des films radiographiques dans une chambre noire en Tanzanie. Après avoir finalement trouvé mes marques au sein du service et en radiographie écranfilm et avoir compris les procédures, le temps était venu de nous atteler à nos tâches: l’entretien du dispositif de radiographie et le perfectionnement de la technique de réglage des techniciens en radiologie médicale sur place. Pour l’installation des lecteurs PCR, il a fallu patienter encore un peu. Nous avons donc entrepris de démonter l'installation de radiographie pour en effectuer l'entretien, ce qui nous a permis de découvrir des choses étonnantes: des nids de guêpes dans la table de radiologie. Ils étaient, heureusement, vides et ont donc pu être rapidement éliminés. Trouver un aspirateur étant mission impossible, nous avons dû transformer un souffleur de feuilles en aspirateur. Il nous a fallu faire appel à nos talents d’improvisation tout au long du séjour, y compris pour la technique de réglage. Verediana a certes de très bonnes connaissances en la matière, mais certains types de clichés ne sont pas encore aussi bien établis en Tanzanie que chez nous. Par exemple, pour les hanches – dans le cas d’une éventuelle fracture –, des clichés en incidence de Lauenstein étaient réalisés au lieu de radiographies axiales de la hanche, ce qui peut bien sûr être très douloureux pour les patients. J'ai donc voulu familiariser le personnel avec la radiographie axiale. Mais comme il n'y avait pas non plus de trépied pour les plaques radiographiques, il a fallu là aussi improviser. Pour finir en beauté cette première semaine, nous avons été invités par Lutufyo, le spécialiste informatique du Mbalizi Hospital, à souper chez lui avec sa famille. Cela a été pour nous tous une expérience unique de déguster un repas traditionnel avec nos mains en guise de couverts dans un logement africain authentique. Ce souper nous a montré une fois de plus la convivialité et l’hospitalité des locaux. Après un week-end bien rempli, avec des visites de marchés et une randonnée dans des villages ruraux, nous avons eu, le lundi de la deuxième semaine, des nouvelles réjouissantes. Le conteneur maritime devait enfin arriver! Et c’est à 13h que le camion est arrivé et que nous avons enfin pu décharger le matériel tant attendu après avoir soulevé, à l'aide d'un bâton en bois, les câbles électriques trop bas pour le camion. Malheureusement, il n’a pas été possible de trouver un chariot élévateur. Après avoir déchargé tout le matériel à la main, Toni Mittelmeijer a passé handelt (8 bis 16 Uhr). In der Nacht und an den Wochenenden müssen Patient:innen, die schwer verletzt sind, hoffen, dass eine der drei Radiologiefachpersonen das Telefon zu Hause entgegennimmt, ansonsten muss bis zum nächsten Morgen mit der Diagnostik gewartet werden. Eine Radiologiefachperson ist Verediana. Mit ihr konnte ich während den zwei Wochen einen intensiven Austausch pflegen und vieles über die Arbeit als Radiologiefachfrau in Tansania erfahren (siehe Interview). Leider gab es am ersten Tag schon eine grosse Ernüchterung. Der Schiffscontainer war noch nicht angekommen. Er war zu diesem Zeitpunkt schon einige Wochen im Land, jedoch – typisch für solche Länder – wurde er aufgrund von behördlichen Formalitäten am Zoll in Dar es Salaam zurückgehalten. Daher hiess es für uns abwarten und uns einen Überblick darüber zu verschaffen, was wir sonst noch anpacken können. Und davon gab es einiges. Im konventionellen Röntgen haben sie noch mit dem Film-Folien-System gearbeitet, was bedeutete, dass sie mir zuerst etwas Neues beibringen konnten. So kam es, dass ich in Tansania unverhofft zum ersten Mal in einer Dunkelkammer stand und Röntgenfilme entwickelte. Als ich mich in der Abteilung und dem Film-FolienRöntgen schliesslich zurechtfand und die Abläufe verstanden hatte, war es an der Zeit, unseren Aufgaben nachzukommen. Diese waren: Wartung der Röntgenanlage und Verfeine-

Pour en savoir plus sur le projet «Zurich meets Tanzania», rendez-vous sur le site www.zurich-meets-tanzania.com. Vous pourrez y lire sur le blog de nombreuses autres expériences vécues par la «Springteam 2022» au cours de ces deux semaines.

Wer gerne mehr über das Projekt «Zurich meets Tanzania» erfahren möchte, kann dies gerne unter www.zurich-meetstanzania.com tun. Hier sind im Blog des Einsatzes «Springteam 2022» noch viele weitere Erlebnisse während dieser zwei Wochen nachzulesen. rung der Einstelltechnik der Radiologiefachpersonen vor Ort. Mit der Installation von PCRReadern mussten wir uns noch etwas gedulden. Somit machten wir uns daran, die RöntgenAnlage auseinander zu schrauben und zu warten, wobei sich uns erstaunliche Dinge offenbarten. So fanden wir Wespennester im Röntgentisch, welche aber glücklicherweise leer waren und somit schnell entsorgt werden konnten. Auch die Suche nach einem Staubsauger stellte sich als unlösbare Aufgabe heraus, sodass wir schliesslich einen Laubbläser zu einem Sauger umfunktionieren mussten. Unser Improvisationstalent war auf alle Fälle über den gesamten Aufenthalt hinweg sehr gefragt. So auch bei der Einstelltechnik. Tatsächlich hat Verediana sehr gute Kenntnisse darin, aber manche Aufnahmen sind in Tansania noch nicht gleichermassen etabliert wie bei uns. Beispielsweise wurden bei den Hüften – mit Frage nach Frakturen – Lauensteinaufnahmen angefertigt anstatt axiale Röntgenaufnahme der Hüfte, was für die Patienten natürlich sehr schmerzhaft sein kann. Somit habe ich ihnen die axiale Aufnahme näherbringen wollen. Da es aber auch keine Stative für die Röntgenplatten gab, musste auch hier wieder improvisiert werden. Zum krönenden Abschluss der ersten Woche wurden wir von Lutufyo, dem IT-Spezialisten des Mbalizi Hospital, zu sich und seiner Familie nach Hause zum Abendessen eingeladen. Das war für uns alle ein einmaliges Erlebnis, da wir in einer authentischen afrikanischen Wohnung traditionelles Essen mit unseren Händen als Besteck verspeist haben. Auch dieses Abendessen zeigte uns einmal mehr, wie herzlich und gastfreundlich die Landsleute sind. Nach einem ereignisreichen Wochenende mit Marktbesuchen und einer Wanderung durch ländliche Dörfer ging es am Montag der zweiten Wo-

deux jours, avec l'aide de Lutufyo, à mettre en place les lecteurs PCR et à les installer dans le service de radiologie. Martin Hinnen et moi avons ensuite pu former les techniciens en radiologie médicale au nouveau système et leur montrer les avantages du système PCR. Jusqu’ici, ils n’avaient par exemple jamais fait de clichés répétés, car cela est tout simplement trop cher et chronophage avec le système film-écran. Ils ont désormais la possibilité, en quelques minutes, de regarder les images et de maintenir la patiente ou le patient en position et de faire des corrections nécessaires en vue de la nouvelle prise de vue. Les adieux du personnel à l'aéroport après nos deux semaines ont été tout aussi chaleureux que l’accueil qu’il nous avait réservé au début de notre mission. Notre séjour à Ifisi est passé en un clin d'œil, certainement grâce aux nombreuses expériences et impressions que nous avons vécues et qui resteront gravées dans nos mémoires longtemps après la mission aussi.

Contact: Sarah Zeller Technicienne en radiologie médicale diplômée ES Hôpital cantonal de Saint-Gall sarah.zeller@kssg.ch che mit erfreulichen Neuigkeiten los. Der Schiffscontainer soll endlich angekommen sein! Und tatsächlich, um 13 Uhr fuhr der LKW vor und wir konnten unser lang ersehntes Material endlich ausladen, wohl gemerkt natürlich erst nachdem noch die Stromleitungen, die zu tief für den LKW hingen, mit einem Holzstock zur Seite gehoben wurden. Leider konnte kein Gabelstapler aufgetrieben werden. Nachdem alles Material von Hand ausgeladen war, war Toni Mittelmeijer mithilfe von Lutufyo zwei Tage lang damit beschäftigt, die PCR-Reader aufzusetzen und in der Radiologie zu installieren. Anschliessend konnten Martin Hinnen und ich die Radiologiefachpersonen auf das neue System schulen und ihnen die Vorteile des PCR-Systems aufzeigen. Bislang haben sie zum Beispiel keine Wiederholungsaufnahmen getätigt, da es mit dem Film-Folien-System einfach zu teuer und zu zeitintensiv war. Nun haben sie die Möglichkeit, innert Minuten die Bilder anzuschauen und die Patient:innen in der Position zu halten und für sie nachvollziehbare Korrekturen für die Wiederholungsaufnahme vorzunehmen.

Kontakt: Sarah Zeller Dipl. Radiologiefachperson HF Kantonsspital St. Gallen sarah.zeller@kssg.ch

Entretien avec Verediana Interview mit Verediana

Verediana travaille depuis quatre mois à l’Ifisi Hospital. C’est le premier emploi qu’elle a décroché après sa formation.

Quel est l’intitulé de ta profession? Radiographer (diplôme en Diagnostic Radiography) Où as-tu étudié et combien de temps dure la formation? J’ai fait mes études à la Catholic University Health and Allied Sciences du Bugando Medical Center, au nord de la Tanzanie, à environ 900 km d’Ifisi. Ma formation a duré trois ans. Quels appareils as-tu appris à utiliser? Un appareil de radiographie, un échographe et un scanner en théorie et en pratique, ainsi qu’un appareil d’IRM en théorie. Comment le temps d’études est-il réparti entre pratique et théorie? La première année, il y a quatre jours de théorie et un jour de pratique; la deuxième année, trois jours de théorie et deux jours de pratique; la dernière année, deux jours de théorie et trois jours de pratique. Les jours de pratique ont généralement lieu au Bugando Medical Center, et de temps en temps dans les hôpitaux des environs. Quelle était ta motivation professionnelle quand tu as fait cette formation? D’abord, je voulais faire des études de pharmacie, mais toutes les places étaient déjà prises. Je suis donc allée me renseigner à l'université où on a attiré mon attention sur la radiologie, et j'ai commencé mes études. En réalité, mon intention était de changer de parcours par la suite. Mais ensuite, ça m’a tellement plu que j’ai suivi la formation jusqu’au bout. Quelles sont tes perspectives professionnelles? Si l'occasion se présente un jour, j'aimerais faire un bachelor. Avec un bachelor en poche, j’aurais la possibilité d’interpréter également les images et de réaliser des examens cardiologiques, par exemple des échographies cardiaques. Avoir ce diplôme serait très intéressant également sur le plan financier. Le bachelor dure quatre ans supplémentaires. Quelle est la rémunération d’un «radiographer»? Le salaire est comparable à celui d’une infirmière diplômée. Pour quelqu’un qui vit seul, ça va, mais quand on a une famille, c’est trop peu. Quels sont pour toi les avantages et les inconvénients de ce métier? En fait, il n'y a rien que je n'aime pas. C’est avec plaisir que je réalise chaque tâche et j'aime vraiment tout faire. Verediana arbeitet seit vier Monaten im Ifisi Hospital. Es ist ihre erste Stelle nach Abschluss ihrer Ausbildung.

Wie lautet deine Berufsbezeichnung? Radiographer (Diploma in Diagnostic Radiography) Wo hast du studiert und wie lange dauerte die Ausbildung? Ich habe an der Catholic University Health and Allied Sciences im

Bugando Medical Center im Norden von Tansania studiert, ca. 900 km von Ifisi entfernt. Die Ausbildung dauerte drei Jahre.

An welchen Geräten hast du gelernt? Röntgen, Ultraschall und CT theoretisch wie auch praktisch und MRI in der Theorie Wie ist das Studium in Praxis und Theorie aufgeteilt? Im ersten Jahr sind es pro Woche vier Tage Theorie und ein Tag Praxis, im zweiten Jahr drei Tage Theorie und zwei Tage Praxis und im letzten Jahr zwei Tage Theorie sowie drei Tage Praxis. Die

Praxistage finden in der Regel auch im Bugando Medical Center statt, ab und zu aber auch in umliegenden Krankenhäusern.

Welche Berufsmotivation hattest du, um diese Ausbildung zu absolvieren? Zuerst wollte ich Pharmazie studieren, aber die Studienplätze waren bereits alle besetzt. Durch eine Beratung an der Universität wurde ich dann auf die Radiologie aufmerksam und habe mit dem Studium begonnen. Eigentlich war der Plan, den Studiengang später wieder zu wechseln. Dann hat er mir aber so gut gefallen, dass ich ihn abgeschlossen habe. Wie sind deine beruflichen Zukunftsaussichten? Falls die Möglichkeit einmal besteht, würde ich gerne das BachelorStudium anhängen. Mit dem Bachelor-Abschluss hätte ich die Möglichkeit, zusätzlich Bilder zu interpretieren und auch kardiologische Untersuchungen wie zum Beispiel Herz-Ultraschall durchzuführen. Auch finanziell wäre dieser Abschluss sehr lohnend. Das BachelorStudium dauert noch einmal vier Jahre. Wie ist der Verdienst als Radiographer? Der Lohn ist vergleichbar wie der eines dipl. Krankenpflegers. Als Alleinstehende kommt man gut durch, aber für eine Familie wäre es zu wenig. Was sind für dich die Vor- und Nachteile des Berufes? Eigentlich gibt es nichts, was ich nicht gerne mache. Ich bin froh um jede Aufgabe und mache alles sehr gerne.

Les séquelles tardives de la radiothérapie pédiatrique (partie 2) Spätfolgen der pädiatrischen Strahlentherapie (Teil 2)

Thomas Stocker

Cet article résume les principaux points de mon mémoire, qui porte sur les séquelles tardives de la radiothérapie pédiatrique. Alors que la première partie traitait de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité dynamique (RCMId) ainsi que des avantages et inconvénients de la RCMId, la deuxième partie est dédiée aux séquelles tardives de la radiothérapie par photons. Cette deuxième partie présente également les déductions que j'ai tirées de ma réflexion sur le sujet. Dieser Artikel fasst die wichtigsten Punkte meiner Diplomarbeit zusammen, die sich mit den Spätfolgen der pädiatrischen Strahlentherapie beschäftigt. Während ich in Teil 1 auf die dynamische Intensitätsmodulierte Strahlentherapie (dIMRT) sowie die Vor- und Nachteile der dIMRT eingegangen bin, werden in diesem zweiten Teil die Spätfolgen der Radiotherapie mittels Photonen behandelt. Zudem beinhaltet dieser zweite Teil meine Schlussfolgerungen, die ich aus der Auseinandersetzung mit dem Thema gezogen habe.

Les séquelles tardives de la radiothérapie par photons

Je vais maintenant aborder deux aspects centraux des possibles séquelles tardives de la radiothérapie pédiatrique en me concentrant sur les diagnostics primaires des tumeurs solides crâniennes suivies d’une radiothérapie crânienne (RTC) et de la maladie de Hodgkin (MH). Pour plus d’explications sur l’ensemble des séquelles tardives spécifiques à un organe et les aspects psychiques, sociaux et reproductifs, je vous renvoie à la version complète de ce mémoire.

Néoplasies secondaires Une néoplasie secondaire est, du point de vue cytologique, d’une autre origine que la tumeur primaire et doit donc être distinguée de la métastase. Son développement est favorisé par les rayonnements ionisants. En principe, l’induction d’une néoplasie secondaire par radiation est dose-dépendante. Pour les séquelles tardives, qui constituent une sorte d’effets secondaires stochastiques, le modèle linéaire sans seuil est appliqué. Dörr et Herrmann (2002) constatent une apparition statistiquement significative de néoplasies secondaires dès des doses de 6 Gy pour le corps entier. Toutefois, à partir d’une certaine dose, il se produit un effet de plateau, car la hausse de la dose de rayonnement entraîne la destruction des cellules se trouvant dans le volume irradié. Schneider, Sumila & Robotka (2011) décrivent cette relation dans leur étude. Ils y examinent des cohortes de patients irradiés atteints de lymphomes de Hodgkin et des survivants des bombardements atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki. Ces derniers se sont également vu administrer des doses de rayonnement caractéristiques du traitement oncologique par radiations et peuvent donc être considérés comme représentatifs. L’illustration montre une nette saturation à environ 10 Gy de l’effet des radiations en termes de formation de néoplasies secondaires solides. Les sarcomes et carcinomes secondaires peuvent être distingués les uns des autres en ce qui concerne leur probabilité d’apparition en fonction de l’exposition aux rayonnements. Les sarcomes apparaissent à une puissance 10 fois inférieure à celle des carSpätfolgen der Radiotherapie mittels Photonen

Es folgen nun zwei zentrale Aspekte der möglichen Spätfolgen der pädiatrischen Radiotherapie. Dies mit Fokus auf die Primärdiagnosen solide kraniale Tumore und darauffolgender kranialer Radio therapie (CRT) und Morbus Hodgkin (MH). Für genauere Ausführungen zum vollen Spektrum an organspezifischen Spätfolgen, psychischen, sozialen und reproduktiven Aspekten sei auf die Vollversion der Diplomarbeit verwiesen.

Sekundäre Neoplasien Eine sekundäre Neoplasie ist zytologisch anderer Genese als der Primärtumor und somit vom Begriff der Metastase abzugrenzen. Sie wird in der Entstehung durch ionisierende Strahlung begünstigt. Grundsätzlich gilt, dass die strahlenbedingte Induktion einer sekundären Neoplasie dosisabhängig ist. Für Spätfolgen, welche eine Form der stochastischen Nebenwirkungen darstellen, wird das Linear-Non-Threshold-Modell angenommen. Bereits ab Ganzkörperdosen von 6 Gy stellen Dörr und Herrmann (2002) ein statistisch relevantes Auftreten von sekundären Neoplasien fest. Ab einer bestimmten Dosis stellt sich jedoch ein Plateaueffekt ein, weil die erhöhte Strahlendosis zum Zelluntergang im bestrahlten Volumen führt. Schneider, Sumila & Robotka (2011) beschreiben die-

Adulte Erwachsener

Enfant Kind Débit de dose faible, dose unique faible Niedrige Dosisleistung, niedrige Einzeldosis

5 %

10 % Débit de dose élevé, dose unique élevée Hohe Dosisleistung, grosse Einzeldosis

10 %

20 %

Tableau 1: Augmentation du risque de cancer par sievert de dose efficace de rayonnement (dose pour le corps entier) (Herrmann, Baumann, & Dörr, 2006) Tabelle 1: Erhöhung des Krebsrisikos pro Sievert effektiver Strahlendosis (Ganzkörperdosis) (Herrmann, Baumann, & Dörr, 2006)

400

200

0 10 20 30 40 Point Dose [Gy] aqex=30 aqea=70

Illustration 3: Représentation du risque absolu supplémentaire de formation d’une néoplasie secondaire (tous types de cancer solide) en fonction de la dose de rayonnement. Facteur R pour la proportion de repopulation entre l’application de deux doses de traitement. Vert R = 0,1; bleu R = 1; rouge R = 0,5. Axe des x: dose en Gy sur un certain point du corps. Axe des y: risque absolu supplémentaire statistique de formation d’une néoplasie secondaire. (Schneider, Sumila, & Robotka, 2011) Image: Schneider, Sumila & Robotka (2011) / tbiomed.biomedcentral.com

Abbildung 3: Darstellung des zusätzlichen absoluten Risikos der Bildung einer sekundären Neoplasie (alle soliden Krebsarten) in Abhängigkeit der Strahlendosis. Faktor R für das Ausmass der Repopulierung zwischen der Applikation von zwei Therapiedosen. Grün R = 0.1, blau R = 1, rot R = 0.5. X-Achse: Dosis in Gy an einem bestimmten Punkt im Körper. Y-Achse: Statistisch zusätzliches absolutes Risiko für die Entstehung einer Sekundärneoplasie (Schneider, Sumila, & Robotka, 2011) Bild: Schneider, Sumila & Robotka (2011) / tbiomed.biomedcentral.com

cinomes pour des doses faibles à moyennes jusqu’à 30 Gy (Schneider, Sumila, & Robotka, 2011). Dans cette étude, à partir de la gamme de doses moyennes, les données prises en compte sont surtout celles de patients atteints d’un lymphome hodgkinien. Ceux-ci ont été irradiés avec une technique identique: un champ en mantelet composé de deux champs verticaux. Il s’agit d’une ancienne technique qui n’est plus utilisée de façon significative. En raison de la nouveauté technique de la RCMI, il n’y a pas encore de données historiques pour les cohortes concernées. L’étude permet cependant de tirer des conclusions sur d’éventuelles séquelles tardives de l’irradiation par RCMId. Et ce, parce qu’il s’agit avant tout d’examiner la dose efficace pour le corps entier pour estimer la probabilité d’apparition de néoplasmes secondaires. La différence réside dans la répartition locale de la dose. Étant donné que l’irradiation par RCMId entraîne davantage de bains à faible dose, on peut s’attendre à voir l’apparition de néoplasies secondaires augmenter à l’avenir par rapport aux techniques plus anciennes. Le lymphome hodgkinien est généralement traité en combinaison avec de la chimiothérapie, qui exerce également un effet sur la carcinogenèse. Dores et al. (2002) ont évalué ce risque supplémentaire. En cas de radiothérapie comme seule modalité thérapeutique et de traitement combiné par radiothérapie et chimiothérapie, ils ont estimé un risque absolu supplémentaire de 39 et 43 pour 10’000 patients par an. La différence de 4 cas par an, soit environ 10 %, peut être imputée à l’effet de la sen Zusammenhang in ihrer Studie. Darin werden Kohorten von bestrahlten HodgkinLymphom-Patienten und Überlebende der Atombombenabwürfe in Hiroshima und Nagasaki untersucht. Letztere erhielten ebenfalls Strahlendosen wie sie in der strahlenonkologischen Behandlung charakteristisch sind und können somit als repräsentativ angesehen werden. In der Abbildung ist eine klare Sättigung der Strahlenwirkung in Bezug auf die Auslösung von soliden Sekundärneoplasien bei etwa 10 Gy abzulesen. Sekundäre Sarkome und Karzinome sind in der Auftretenswahrscheinlichkeit aufgrund Strahleneinwirkung voneinander abgrenzbar. Sarkome treten um eine Zehnerpotenz kleiner auf als Karzinome bei geringen bis mittleren Dosen bis 30 Gy (Schneider, Sumila, & Robotka, 2011). In dieser Studie sind ab dem Mitteldosisbereich vor allem Daten von Hodgkin-Lymphom-Patienten eingeflossen. Diese wurden mit der identischen Technik bestrahlt, einem Mantelfeld, bestehend aus zwei Stehfeldern. Dies ist eine alte Technik, die nicht mehr nennenswert angewendet wird. Aufgrund der technischen Neuheit gibt es noch keine historischen Daten für IMRT-Kohorten. Die Studie lässt dennoch Rückschlüsse auf mögliche Spätfolgen mittels dIMRT-Bestrahlung zu. Dies, da uns primär die effektive Ganzkörperdosis interessiert, mit welcher die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Zweitneoplasien abgeschätzt wird. Der Unterschied besteht in der lokalen Dosisverteilung. Da bei dIMRT-Bestrahlung mehr Niederdosisbad entsteht, liegt die Prognose nahe, dass mit einem vermehrten Auftreten von Sekundärneoplasien in Zukunft zu rechnen ist im Vergleich zu älteren Techniken. Das Hodgkin-Lymphom wird meist in Kombination mit Chemotherapie therapiert, die ebenfalls einen Effekt auf die Karzinogenese ausübt. Dores et al. (2002) berechneten dieses zusätzliche Risiko. Bei Strahlentherapie als einzige Therapiemodalität und kombinierter Therapie mit Bestrahlung und Chemotherapie ergab sich ein zusätzliches absolutes Risiko von 39 und 43 pro 10'000 Patienten pro Jahr. Die Differenz von 4 Fällen pro Jahr, also etwa 10 %, kann dem Effekt der Chemotherapie oder einer möglichen genetischen Disposition angerechnet werden. Dem verwendeten statistischen Verfahren ist aufgrund der Abschätzung einzelner Fitparameter ein Fehlerintervall in derselben Grössenordnung zuzuordnen. Somit ist die Signifikanz der Aussage abgeschwächt. Die Aussage liegt im Fehlerintervall und könnte im schlimmsten Fall nur statistische Varianz sein.

Organspezifische Spätfolgen: Zentrales Nervensystem Bei den organspezifischen Spätfolgen der pädiatrischen Radiotherapie sind Schädigungen des zentralen Nervensystems besonders hervorzuheben. Kognitive Dysfunktionen, Endokrinopathie sowie Vaskulopathie stellen die potenziellen Spätfolgen einer Bestrahlung mit ionisierender Strahlung dar. Die Vaskulopathien treten seltener auf, sind aber im Extremfall mit gravierenderen Konsequenzen wie einem zerebralen Insult (Stroke) verbunden. Aufgrund der Gehirnentwicklung, welche erst im Verlauf der Pubertät mit der vollständigen Myelinierung der Axone abgeschlossen wird, ist das kindliche Gehirn äusserst strahlensensibel. In einer Studie von Merchant et al. (2009) wurden 78 pädiatrische Patienten mit einem niedergradi-

chimiothérapie ou à une éventuelle prédisposition génétique. Il convient d’attribuer une marge d’erreur du même ordre de grandeur à la méthode statistique utilisée du fait de la prise en compte de certains paramètres d’ajustement. La signification de cette affirmation s’en voit donc affaiblie. L’affirmation se trouve dans la marge d’erreur et pourrait, dans le pire des cas, n’être qu’une variance statistique.

Séquelles spécifiques à un organe: Système nerveux central Parmi les séquelles tardives de la radiothérapie pédiatrique spécifiques à un organe, il convient de mettre en avant les lésions du système nerveux central. Les dysfonctionnements cognitifs, l’endocrinopathie ainsi que la vasculopathie constituent les séquelles tardives potentielles d’une irradiation par rayonnements ionisants. Les vasculopathies sont plus rares, mais dans les cas extrêmes, sont associées à des conséquences plus graves, comme un accident vasculaire cérébral (AVC). Étant donné que le développement du cerveau ne s’achève qu’au moment de la puberté avec la myélinisation complète des axones, le cerveau de l’enfant est extrêmement sensible aux radiations. Une étude de Merchant et al. (2009) se penche sur 78 patients pédiatriques atteints d’un gliome de bas grade ayant reçu une dose totale de 54 Gy en intracrânien. Les effets cognitifs cinq ans après un succès thérapeutique dépendaient de la taille et de l’emplacement de la tumeur, de la taille de la résection, de la dose totale de rayonnement, de l’état de neurofibromatose de type 1 et de l’âge du patient au moment du traitement. L’âge du patient est le facteur décisif pour estimer la sévérité de la future altération cognitive. Plus le patient est jeune au moment de la thérapie, plus les séquelles tardives sont graves. Le problème apparaît également dans les cas d’irradiation prophylactique du système nerveux central. Il s’agit d’une approche thérapeutique fré- quemment utilisée par exemple après une leucémie aiguë lymphoblastique pour réduire le risque d’apparition de métastases. Il est indispensable de soupeser soigneusement les risques de formation de métastases et d’apparition de déficits cognitifs. Étant donné que, suivant le plan d’irradiation, l’hypophyse est également irragen Gliom erfasst, welche gesamthaft eine Dosis von 54 Gy intrakraniell erhielten. Die kognitiven Effekte fünf Jahre nach erfolgter Therapie hingen ab von der Grösse und Lage des Tumors, der Resektionsgrösse, der totalen Strahlendosis, dem Neurofibromastose-Typ-I-Zustand und dem Alter des Patienten zum Therapiezeitpunkt. Das Patientenalter ist der entscheidende Faktor zur Abschätzung des Schweregrades der zukünftigen kognitiven Beeinträchtigung. Umso jünger der Patient zum Therapiezeitpunkt, desto gravierender die Spätfolgen. die Hypophyse mitbestrahlt wird, muss mit möglichen Störungen des Hormonhaushaltes gerechnet werden.

Schlussfolgerungen und Fazit Bei der Beschreibung der Spätfolgen in den Quellen wird zumeist zwischen Radiotherapie und Chemotherapie als systemische Therapie unterschieden. Der genaue Typ der Radiotherapie oder Chemotherapie wird nicht konkretisiert. Es wird lediglich erwähnt, dass es sich um meist konformale Teletherapie, also

Illustration 4: Quotient intellectuel (QI) modélisé après irradiation conformationnelle du crâne. Code couleur pour les différentes classes d’âge au moment de la thérapie. Axe des x: temps écoulé depuis l’irradiation; axe des y: QI modélisé (Merchant et al 2009) Image: Merchant et al. (2009) / www.ncbi.nlm.nih.gov

Abbildung 4: Modellierter Intelligenzquotient (IQ) nach konformaler kranialer Bestrahlung. Farbkodiert die unterschiedlichen Altersklassen zum Therapiezeitpunkt. X-Achse: Vergangene Zeit seit Bestrahlung, Y-Achse: Modellierter IQ (Merchant et al 2009) Bild: Merchant et al. (2009) / www.ncbi.nlm.nih.gov

diée, il convient de tenir compte d’éventuels troubles de l’équilibre hormonal.

Déductions et conclusion Dans la description des séquelles tardives évoquées dans les sources, une distinction est généralement faite entre la radiothérapie et la chimiothérapie en tant que thérapie systémique. Le type exact de radiothérapie ou de chimiothérapie n’est pas précisé. Il est simplement mentionné Zudem zeigt sich die Problematik bei prophylaktischer Bestrahlung des zentralen Nervensystems. Dies ist zum Beispiel nach akuter lymphoblastischer Leukämie ein häufiger Therapieansatz zur Reduktion des Risikos des Auftretens von Metastasen. Es muss eine vorsichtige Risikoabwägung vorgenommen werden zwischen dem Risiko auf Metastasenbildung und dem Entstehen kognitiver Defizite. Da je nach Bestrahlungsplan Bestrahlung, von ausserhalb des Patienten handelt und nicht um Brachytherapie. Aufgrund des Entstehungshorizontes der Quellen ist anzunehmen, dass es sich grösstenteils um 3D-CRT handelt. IMRT und speziell dynamische IMRT werden erst seit circa zehn Jahren grossflächig eingesetzt und über die spezifischen Spätfolgen dieser Technik kann nur spekuliert werden, da der Zeithorizont seit der Einführung noch zu

qu’il s’agit le plus souvent de téléthérapie conformationnelle, c’est-à-dire d’irradiation effectuée depuis l’extérieur du patient et non de curiethérapie. Compte tenu de la provenance des sources, on peut supposer qu’il s’agit en grande partie de RC 3D. La RCMI, et plus particulièrement la RCMI dynamique, n’est utilisée à grande échelle que depuis une dizaine d’années et on ne peut que spéculer sur les séquelles tardives spécifiques de cette technique, car nous ne disposons pas encore de suffisamment de recul depuis son introduction. En d’autres termes, les séquelles tardives à long terme commencent tout juste à apparaître. Il s’agit là d’un point digne d’attention, car si la dose de rayonnement peut être globalement mieux conformée dans le volume cible, de plus grands volumes sont soumis au bain à faible dose en raison de l’augmentation de la quantité d’angles discrets. Plutôt qu’une irradiation à partir de positions angulaires statiques individuelles, c’est un segment angulaire (arc) qui est parcouru. L’importance de l’amélioration de la qualité de la radiothérapie dans le quotidien clinique doit être soulignée. La dose infligée aux tissus normaux doit toujours être la plus faible possible. Cela vaut également pour d’autres groupes de patients: en raison de l’augmentation continue de l’espérance de vie, on constatera à l’avenir de plus ne plus de séquelles tardives, même chez les patients adultes. Les séquelles tardives, qui étaient jusqu’à présent plus fréquentes chez les patients pédiatriques, pourront aussi, à l’avenir, survenir chez les patients adultes. Il faut notamment s’attendre à des lésions organiques à long terme, et non pas aux troubles spécifiques du développement observables chez les patients pédiatriques. La guérison du premier cancer doit toujours être mise en balance avec le risque d’un futur deuxième cancer induit par la thérapie. C’est une question morale complexe qu’il revient à l’équipe interdisciplinaire – composée des radio-oncologues, des physiciens médicaux et des techniciens en radiologie médicale diplômés ES/HES – d’examiner afin de trouver la forme de thérapie la plus optimale possible pour chaque cas de contrôle tumoral. La question principale est de savoir comment réduire le risque de séquelles tardives en optimisant les techniques de traitement et la répartition dose-volume de la dose thérapeutique. En conclusion, ce mémoire n’a pas pour but de montrer du doigt ce que nous, techniciens en radiologie médicale, pouvons mal faire. Il vise avant tout à informer les lecteurs et lectrices des conséquences à long terme que notre travail clinique quotidien peut avoir pour les patients et patientes. L’objectif de cet article est de sensibiliser les professionnels et de les inciter ainsi à apporter attention et soin à chacune des étapes du processus thérapeutique.

Contact / Kontakt: Thomas Stocker technicien en radiologie médicale, BSc Physique Hôpital universitaire de Bâle thomasrudolf.stocker@usb.ch Thomas Stocker dipl. Radiologiefachmann HF, BSc Physik Universitätsspital Basel thomasrudolf.stocker@usb.ch kurz ist. Sprich, Langzeitspätfolgen sind momentan erst im Entstehen. Dies ist ein bemerkenswerter Punkt, da zwar insgesamt die Strahlendosis im Zielvolumen besser konformiert werden kann, aber grössere Volumina im Niederdosisbad liegen, dies aufgrund der Zunahme der verschiedenen diskreten Einstrahlwinkel. Es wird ein Winkelsegment (Arc) abgefahren und nicht aus einzelnen statischen Winkelpositionen abgestrahlt. Die Wichtigkeit der Qualitätssteigerung der Strahlentherapie im klinischen Alltag ist zu unterstreichen. Die Dosisbelastung im Normalgewebe sollte immer möglichst gering gehalten werden. Dies überträgt sich auch auf andere Patientengruppen: Aufgrund der stetig steigenden Lebenserwartung werden Spätfolgen auch bei adulten Patienten in Zukunft vermehrt an Stellenwert gewinnen. Spätfolgen, die bislang gehäuft bei pädiatrischen Patienten auftraten, können künftig auch bei adulten Patienten auftreten. Es sind insbesondere langfristige Organschäden zu erwarten und nicht die spezifischen Entwicklungsstörungen, die bei pädiatrischen Patienten zu beobachten sind. Die Heilung der ersten Krebserkrankung muss immer mit dem Risiko einer durch die Therapie induzierten zukünftigen zweiten Krebserkrankung abgewogen werden. Diese moralisch anspruchsvolle Frage wird vom interdisziplinären Team – bestehend aus den Radioonkologinnen und Radioonkologen, den Medizinphysikerinnen und Medizinphysikern und den dipl. Radiologiefachpersonen HF/FH – abgewogen, um eine möglichst optimale Therapieform unter gegebener Tumorkontrolle zu finden. Dabei steht die Frage im Vordergrund, wie das Risiko für Spätfolgen mit der Optimierung der Behandlungstechniken und der DosisVolumen-Verteilung der Therapiedosis reduziert werden kann. Abschliessend soll gesagt werden, dass diese Arbeit nicht mit erhobenem Zeigefinger darauf hinweisen will, was wir dipl. Radiologiefachpersonen HF/FH alles falsch machen können. Das Hauptziel besteht darin, den Leser und die Leserin darüber aufzuklären, welche langfristigen Konsequenzen die Arbeit im klinischen Alltag für den Patienten und die Patientin haben kann. Die Sensibilisierung der Fachpersonen und die damit geförderte Achtsamkeit und Sorgfalt in der Durchführung aller Schritte im Therapieprozess ist Anliegen dieses Artikels.

Bibliographie/Literaturverzeichnis sur/auf www.svmtr.ch

Pour son mémoire «Les séquelles tardives de la radiothérapie pédiatrique – Étude de la fréquence d’apparition de tumeurs malignes secondaires et de séquelles tardives spécifiques à un organe après une radiothérapie pédiatrique conformationnelle avec modulation d’intensité dynamique (RCMId)», l’auteur Thomas Stocker s’est vu remettre la distinction de «meilleur mémoire» de la part du Bildungszentrum Gesundheit BaselStadt (BZG).

Für seine Diplomarbeit «Spätfolgen der pädiatrischen Radiotherapie – Untersuchung der Häufigkeit des Auftretens sekundärer Malignome und organspezifischer Spätfolgen nach pädiatrischer Radiotherapie mittels dynamischer intensitätsmodulierter Radiotherapie (dIMRT)» erhielt der Autor Thomas Stocker vom BZG Bildungszentrum Gesundheit Basel-Stadt eine Auszeichnung für die «beste Diplomarbeit».

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