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Präklinische Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas 28 Le traitement préclinique du traumatisme cranio-cérébral
Madlaina Vincenti, Lachen Madlaina Vincenti, Lachen
Die pathophysiologischen Veränderungen beim Schädel-Hirn-Trauma (SHT) werden in primäre und sekundäre Gehirnschädigungen unterteilt. Primäre Schädigungen sind die, welche beim Trauma entstehen. UnLes modifications pathophysiologiques lors d’un traumatisme crânio-cérébral (TCC) sont séparées en lésions cérébrales primaires et secondaires. Les lésions primaires sont celles qui se forment lors du trauma-
tergeordnet sind Risswunden, Kontusionen, Blutungen und mechanische Schäden am Gehirnparenchym. Durch die Massnahmen des Rettungsdienstes können diese nicht beeinflusst werden. tisme lui-même. Dans le désordre, on trouve des déchirures, contusions, hémorragies et dégâts mécaniques sur le parenchyme cérébral. Il est impossible pour le service de sauvetage de les influencer lors de l’intervention.
Les lésions secondaires influençables
Parmi les lésions secondaires on classe l’effet de masse et l’engagement supérieur ou inférieur qui en résultent, l’hypoxie, l’hypotonie et les lésions cellulaires par processus inflammatoires. Dans ces cas l’intervention du service de sauvetage peut les influencer, ce qui les rend particulièrement importants lors de la prise en charge préclinique.
Cette hausse de la pression cérébrale peut se manifester sous forme de nausées, maux de tête, fatigue, trouble de la vigilance ou agitation. Pendant le déroulement de l’intervention, on peut être confronté à une interruption de l’approvisionnement sanguin artériel du cerveau, ou alors un déplacement des tissus cérébraux.
Deux sortes d’engagements cérébraux
On fait la différence entre un engagement supérieur et inférieur. Dans le cas d’un engagement supérieur, il s’agit d’un déplacement de
Beeinflussbare Sekundärschädigungen
In die sekundären Schädigungen werden Masseneffekt und die dadurch entstehende obere oder untere Einklemmung, Hypoxie, Hypotonie und Zellschädigungen durch entzündliche Prozesse eingeordnet. Diese sind hingegen durch das Handeln des Rettungsdienstes beeinflussbar und daher äusserst relevant für die präklinische Behandlung. Zeichen dieser Hirndrucksteigerung können Nausea, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Vigilanzstörung oder Unruhe sein. Im Verlauf kann es zu einem Unterbruch der arteriellen Blutversorgung des Gehirns kommen als auch zur Verdrängung von Hirngewebe.
Zwei Arten der Einklemmung
Man unterscheidet eine obere und eine untere Einklemmung, auch Herniation genannt. Bei der oberen Einklemmung kommt es zur Verdrängung von Hirnmasse unter das Tentorium cerebelli. Klinisch zeigen sich die Patienten mit progressiven Bewusstseinsverlust, Ausbleiben der Pupillenreaktion und positive Babinski-Zeichen. Im voll ausgebildeten Stadium sind Patienten komatös, weisen lichtstarre Pupillen auf sowie Strecksynergysmen bei erhaltenen Vitalfunktionen. Die Prognose ist hier infaust. Bei der unteren Herniation werden Teile des Kleinhirns durch das Foramen magnum gedrückt, dadurch wird die Medulla oblongata komprimiert. Patienten weisen einen komatösen Zustand, einen hypotonen Muskeltonus, Mydriasis und eine Störung der Vitalfunktionen, den Cushing-Reflex auf. Da in der Medulla oblongata das Atemzentrum angesiedelt ist, kann es zu unterschiedlichen Atemmustern kommen, im Endstadium resultiert ein Atemstillstand und dadurch der Tod.
Die Behandlung
Das übergeordnete Ziel der Behandlung eines SHT-Patienten ist es, die sekundären Gehirnschädigungen zu stoppen oder zu vermeiden und anschliessend einen Transport in ein geeignetes la masse cérébrale sous la tente du cervelet (tentorium cerebelli). Au niveau clinique, les patients présentent des pertes progressives de conscience, des absences de réaction pupillaires et un signe de Babinski positif. Au stade ultime du développement, les patients sont comateux, ont des pupilles dilatées ainsi que des synergies de flexion lorsqu’on observe leurs fonctions vitales. Dans ce cas le pronostic est défavorable. Lors d’un engagement inférieur, des parties du cervelet sont compressées dans le trou occipital, ce qui comprime la moelle allongée. Les patients présentent un état comateux, un tonus musculaire hypotonique, une mydriase ainsi qu’un trouble des fonctions vitales ou un réflexe de Cushing. Puisque la moelle allongée est reliée au centre apneustique, cela peut provoquer différents rythmes respiratoires ce qui, au stade ultime, résulte en une apnée qui entraîne la mort.
Zielspital mit einer neurochirurgischen Abteilung sicherzustellen. Bildgebende Verfahren, welche Verdachtsdiagnosen bestätigen oder eine endgültige Entscheidung für die weitere Behandlung liefern, sind erst innerklinisch möglich, daher ist eine abschliessende Diagnosestellung präklinisch nicht möglich. Eine strukturierte Beurteilung, Auffassungsgabe und die Kompetenz, Symptome in Korrelation mit dem möglichen Krankheitsbild zu bringen, ist von grosser Bedeutung.
Die zentralen Anhaltspunkte der SHT-Behandlung lassen sich ins ABCDE-Schema einreihen, wie in der Grafik in diesem Beitrag dargestellt. Die tragenden Säulen bilden die Erhaltung oder Herstellung einer suffizienten Atmung (SpO2 > 95 Prozent), um die Gefahr einer Hypoxie zu vermeiden oder möglichst gering zu halten, die Aufrechterhaltung der Hirndurchblutung (CPP) mit dem Ziel eines systolischen Blutdrucks von mindestens 90 mmHg und der wiederholenden Beurteilung des Bewusstseinszustandes und der Pupillenreaktion, um Veränderungen feststellen zu können.
Relevant für die praktische Arbeit ist die zielgerichtete Versorgung unter Berücksichtigung der zentralen Anhaltspunkte der Behandlung des SHTs. Patienten mit intrakraniellen, extrazerebralen Hämatomen profitieren von einer innerklinischen Therapie in einer geeigneten Zielklinik, sobald sie für den Transport stabil genug sind. Wie in der Grafik ersichtlich ist, handelt es sich nicht um losgelöste, abstrakte Massnahmen oder Normwerte. Die zentralen Aspekte, welche bei einem Schädel-HirnTrauma-Patienten beachtet werden müssen, sollten einen Platz in internen Weisungen erhalten.
Immobilisation und Tranexamsäure
Es bestehen Empfehlungen, dass die Immobilisation bei einem SHT-Patienten unter gegebenen Umständen angepasst werden darf, wenn dieser Anzeichen einer Herniation aufweist. Die skandinavische wie auch die deutsche S3-Leitlinie und PHTLS äussern sich dahingehend, dass eine Immobilisation, bei adäquater Fixation des Kopfes, ohne steifen Halskragen erwogen werden kann, um den venösen Rückfluss zu verbessern. Zudem kann zusätzlich eine 30°-Oberkörperhochlagerung angewendet werden. Jedoch muss an für den Patienten ungünstige Folgen, wie der negativen Beeinflussung des zerebralen Perfusionsdruckes gedacht werden. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Traumapatienten mit vermindertem GCS, Schmerzen oder Deformationen an Wirbelsäule, neurologischen Defiziten, Kommunikationsbarrieren,
La prise en charge
L’objectif principal lors de la prise en charge d’un patient souffrant d’un TCC est de stopper ou d’éviter les lésions cérébrales secondaires avant de sécuriser le transport vers un hôpital adapté qui abrite impérativement une section de neurochirurgie. Le processus d’imagerie médicale, qui confirme les diagnostics soupçonnés ou apporte une décision définitive concernant la suite de la prise en charge, n’est réalisable qu’à l’hôpital. C’est pourquoi il n’est pas possible d’établir un diagnostic final en phase préhospitalière. Il est particulièrement important d’effectuer une évaluation structurée, de bien comprendre la situation et de pouvoir mettre les symptômes en corrélation avec le potentiel tableau clinique.
On peut parfaitement classer les points de repère centraux relatifs à la prise en charge d’un TCC dans le schéma ABCDE, comme le montre le graphique joint à cet article. Les principaux piliers sont le maintien ou la production d’une respiration suffisante (SpO2 >95 %), afin d’éviter le danger d’hypoxie ou de le maintenir aussi bas que possible. On trouve également le maintien de la perfusion cérébrale avec l’objectif d’une tension artérielle systolique d’au minimum 90 mmHg et l’évaluation répétée de l’état de conscience et de la réaction des pupilles afin de pouvoir établir des changements.
Ce qui est important pour le travail pratique est la prise en charge ciblée tout en surveillant les indices centraux du traitement du TCC. Les patients qui souffrent d’hématomes intracrâniens et extra-duraux bénéficient d’une prise en charge hospitalière dans une clinique adaptée dès qu’ils sont suffisamment stables pour être transportés. Comme on peut le voir sur le graphique, il ne s’agit pas de mesures ou de valeurs normatives détachées et abstraites. Il faudrait donner une place dans les directives internes aux aspects centraux dont il faut tenir compte dans le cas d’un patient souffrant d’un traumatisme crânio-cérébral.
Immobilisation et acide tranexamique
Il existe des recommandations selon lesquelles, lorsque l’on observe les symptômes d’un engagement cérébral, l’immobilisation d’un patient souffrant d’un TCC puisse être adaptée aux circonstances données. Les directives S3 scandinaves comme allemandes et le PHTLS se prononcent en revanche pour qu’on puisse envisager une immobilisation sans collier cervical rigide dans le cas d’une fixation adéquate de la tête, et cela afin d’améliorer le reflux veineux. On peut en outre aussi surélever le torse de 30°. Il faut garder à l’esprit cependant les consé-
Quellen | Sources
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. (2016). S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. https://www.awmf.org/awmf-online-das-portal-der-wissenschaftlichen-medizin/awmf-aktuell.html (besucht am 25.04.2021)
NAEMT (Hrsg.). (2016). Präklinisches Traumamanagement. München: Elsevier GmbH.
Stein, D., & Ramirez, C. (2020). Schädel-Hirn-Trauma. In NAEMT & Jones & Barlett Learning (Hrsg.), PHTLS (9. Ausg., S. 289–326). Burlington.
ablenkenden Zusatzverletzungen, relevanter Kinematik oder Intoxikation grundsätzlich immobilisiert werden und eine Abweichung in Ausnahmefällen bei Einklemmungszeichen erwogen werden kann (Algorithmus Immobilisation). Die Gabe von Tranexamsäure beim Patienten mit isoliertem SHT ist in unterschiedlichen Studien getestet worden. Ein ganz klarer Benefit stellte sich nicht heraus, und die präklinische Gabe ist bisher nicht in Leitlinien erfasst worden. Bei einem Schädel-Hirn-Trauma in Kombination mit einer signifikanten Blutung (Polytrauma), ist die Gabe von Tranexamsäure indiziert. Diese kann gemäss der CRASH-3-Studie innert drei Stunden verabreicht werden. Somit ist die Verabreichung zwar relevant für die praktische Arbeit, jedoch nicht zu Lasten einer bereits erwähnten Hypoxie und Hypotension. Die Anpassung der Immobilisation und der Einsatz der Tranexamsäure richtet sich nach den lokalen Handlungsalgorithmen.
Leitlinien werden angepasst
Es folgt eine Überarbeitung der S2e-Leitlinie «SchädelHirn-Trauma im Erwachsenenalter», die Veröffentlichung ist für den 31. Dezember 2022 geplant. Ebenfalls ist die S3-Leitlinie «Polytrauma/SchwerverletztenBehandlung» in Überarbeitung und sollte mittlerweile fertiggestellt sein. Es bleibt abzuwarten, welche Änderungen sich dabei ergeben und welche davon einen Einfluss in der präklinischen SHT-Behandlung haben. quences défavorables éventuelles pour les patients, comme l’influence négative sur la pression de la perfusion cérébrale. En résumé, on peut dire que les patients qui souffrent de traumatismes avec un GCS réduit, de douleurs ou de déformations de la colonne vertébrale, de déficits neurologiques, de barrières de communication, de blessures supplémentaires qui détournent l’attention, de cinématique pertinente ou d’une intoxication peuvent, en principe, être immobilisés. Dans les cas particuliers de signes d’engagement, on peut même envisager une déviation (algorithme d’immobilisation). Différentes études ont testé l’administration d’acide tranexamique chez les patients souffrant d’un TCC isolé, mais sans observer pour autant aucun bénéfice clair. Jusqu’à présent, l’administration préclinique n’a ainsi pas été inscrite en tant que directive. Lors d’un traumatisme crânio-cérébral, combiné avec une hémorragie significative (polytraumatisme), l’administration d’acide tranexamique est indiquée. Selon l’étude CRASH 3, celui-ci peut être administré dans un délai de trois heures. Ainsi, l’administration est certes pertinente en préhospitalier mais pas au détriment d’une hypoxie ou d’une hypotension déjà évoquée. Afin d’adapter l’immobilisation et l’utilisation de l’acide tranexamique, il faut se référer aux algorithmes locaux de prise en charge.
Les lignes directrices sont en cours d’adaptation
Une modification de la ligne directrice S2e «traumatisme crânio-cérébral à l’âge adulte» est en cours et sa publication est prévue pour le 31 décembre 2022. La ligne directrice S3 «traitement de polytraumatisme/ blessé grave» est également en cours de modification et devrait entretemps être terminée. Il reste à savoir de quelles modifications il s’agira et lesquelles exerceront une influence sur la prise en charge préclinique des cas de TCC.
Die Autorin
Madlaina Vincenti ist dipl. Rettungssanitäterin HF und arbeitet im Rettungsdienst Lachen. Der vorliegende Artikel ist eine Zusammenfassung ihrer Diplomarbeit mit dem Titel «Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter», mit der sie im Frühjahr 2022 die Ausbildung an der Höheren Fachschule für Rettungsberufe in Zürich abgeschlossen hat.
L’auteure
Madlaina Vincenti est ambulancière diplômée ES et travaille pour le service de sauvetage de Lachen. Le présent article est un résumé de son travail de diplôme intitulé «Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter» (Le traumatisme crânio-cérébral chez les adultes), avec lequel elle a terminé sa formation à la Haute école pour les métiers du sauvetage à Zurich au début 2022.
