Vorfussschmerzen – Diagnose mit Hand und Fuss

Vorfussschmerzen in zehn Minuten klären Diagnose mit Hand und Fuss

Dr. Dorothea Ranft

Vorfussschmerzen und brennende Missempfindungen zwischen der dritten und vierten Zehe, die sich verschlimmern, wenn die Füsse in hochhackige Schuhe gequetscht werden: Hinter solchen Beschwerden können sich viele Ursachen verbergen. Für eine eindeutige Diagnose braucht es also noch ein paar mehr Infos.

Wer die Genese von Vorfussschmerzen exakt und möglichst schnell erkennen will, muss genau wissen, was er in der Anamnese erfragt und welche Tests er in der Diagnose veranlasst. Wichtige Hinweise liefert oft schon die Lokalisation der Beschwerden. Patienten mit primärer Metatarsalgie verspüren Schmerzen unter den Köpfchen der betroffenen Mittelfussknochen. Hallux valgus und rigidus sowie die Sesamoiditis manifestieren sich am ersten Os metatarsale. Läsionen der Plantarplatte melden sich häufig am zweiten Caput, Morton-Neurome am dritten und vierten, schreiben Wissenschaftler aus London um Theo Pelly, Kingston Hospital. Auch die Schmerzqualität verrät einiges über den Auslöser. Patienten mit Morton-Neurom fühlen sich, «als ob sie über Kiesel zu laufen». Gehen sie barfuss, nehmen die Beschwerden zu. Typisch sind in die Zehen ausstrahlende Parästhesien und neuropathische Schmerzen, die oft als brennend oder elektrisierend beschrieben werden. Stressfrakturen verursachen dagegen eher dumpfe Schmerzen.

Beschwerdebeginn im Gangzyklus entscheidend

Ausserdem sollten Sie immer fragen, wann die Symptome auftreten, raten die Autoren. Vorfussschmerzen verschiedener Genese verstärken sich nach längerem Tragen hochhackiger Schuhe mit wenig Platz für die Zehen. Deshalb erlaubt die Fussbekleidung noch keinen Rückschluss auf die Ursache. Zur Differenzierung besser geeignet ist der Zeitpunkt des Auftauchens im Gangzyklus.

Primäre Metatarsalgien machen sich bemerkbar, wenn der Patient den Vorfuss aufsetzt (Propulsion) und die Ferse anhebt. Sie werden oft durch anatomische Veränderungen mit verstärkter Plantarflexion im Metatarsophalangealgelenk (MTP) ausgelöst. Eine Entzündung im Bereich der Sesambeine schmerzt dagegen beim Aufsetzen der Ferse mit dor-

Zehendeformitäten

• Hammerzehe: exzessive Flexion des proximalen Interphalangealgelenks (PIP) • Malletzehe: fixierte Flexion des distalen Interphalangealgelenks (DIP), auch Endgelenkshammerzehe genannt • Krallenzehe: Hyperextension des Metatarsophalangealgelenks (MTP) und Hyperflexion im PIP-Gelenk

Dehnübungen für die Waden können den Schmerz reduzieren. Dafür stellt sich der Patient in Schrittstellung vor eine Wand und drückt mit beiden Händen dagegen. Das vordere Knie wird langsam gebeugt, während beide Füsse flach auf dem Boden stehen. Dehnung 15 Sekunden halten und zehnmal wiederholen. Symbolbild Istock.com Eine Druckdolenz im zweiten oder dritten Intermetatarsalraum spricht für ein Morton-Neurom, das üblicherweise durch eine veränderte Druckverteilung im Vorfuss ausgelöst wird, schreiben die Autoren. Typisch für Stressfrakturen im Bereich der Metatarsalköpfchen ist eine reproduzierbare Druckpunktempfindlichkeit bei der Palpation. Allerdings entwickeln sich die Symptome oft schleichend. Eine weitere häufige Ursache für Vorfussschmerzen ist die Verkürzung des M. gastrocnemius – erkennbar an einer eingeschränkten Dorsalflexion im Sprunggelenk bei durchgestrecktem Knie. Sie verschwindet, wenn das Knie gebeugt wird (Silfverskiöld-Test).

Stressfrakturen mithilfe des MRI diagnostizieren

Eine bildgebende Diagnostik zum Frakturausschluss sollte bei schweren oder akut aufgetretenen Schmerzen frühzeitig veranlasst werden. Die Ausprägung einer Hallux-valgusDeformität lässt sich schon im einfachen Röntgenbild abschätzen. Zum Nachweis einer Entzündung im Bereich der Sesambeine sind spezielle Aufnahmen erforderlich. Die Detektion von Stressfrakturen gelingt am besten mithilfe der MRI. Besonders häufig betroffen sind die Sesambeine und das fünfte Os metatarsale. Röntgenaufnahmen haben bei dieser Indikation nur eine geringe Sensitivität. Die Morton-Neuralgie ist meist schon klinisch zu erkennen (s. Kasten unten), in Zweifelsfällen helfen Sonografie oder MRI weiter.

Therapeutisch sollten Sie Patienten mit Vorfussschmerzen Schuhe mit breitem Zehenraum und gepolsterter Sohle empfehlen, damit das Gewicht verteilt wird. Spezielle Pelotten, die direkt unter den betroffenen Metatarsalköpfchen plaziert werden, mindern die plantare Druckbelastung. Dehnübungen für die Wade können den Druck auf den Vorfuss mindern und so den Schmerz reduzieren (siehe Abb. links). Zur symptomatischen Therapie des Halux valgus eignen sich sog. Spacer, die die Grosszehe in Position halten. Wenn eine konservative Therapie mechanisch bedingter Fussschmerzen nicht den gewünschten Erfolg erzielt, sollte der Patient zu einem auf Fussoperationen spezialisierten Orthopäden überwiesen werden.

siflektierten Zehen («toe-off»-Phase). Typisch für die Sesamoiditis: Die Schmerzen nehmen zum Ende des Tages hin zu, verschlimmern sich nach längerer Gewichtsbelastung und lassen im Sitzen nach. Stressfrakturen melden sich hingegen bei verstärktem körperlichem Training.

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion im Stehen, wobei besonders auf eine eventuell schmerzauslösende Abflachung der Fussgewölbe zu achten ist. Dorsale Schwielen können auf eine Hammer- oder Malletzehe hinweisen, plantare auf eine primäre Metatarsalgie oder Krallenzehe (s. Kasten oben). Die Sesamoiditis macht sich eventuell mit einer lokalisierten Schwellung an der Fusssohle bemerkbar.

Spezielle Tests

• Mulder-Klicktest: Vorfuss mit einer Hand von dorsal in den Zangengriff nehmen, sodass die Metatarsalköpfchen einen Bogen bilden. Mit dem Daumen der anderen Hand im Intermetatarsalraum 3/4 auf die Fusssohle drücken.

Ein schmerzhafter und tastbarer Klick weist auf ein Morton-Neurom hin (cave: falsch positive Resultate möglich).

• Drawer-Test: Das Metatarsalköpfen mit einer Hand stabilisieren, mit der anderen versuchen, die proximale Phalanx zu verschieben. Kommt es zu Schmerzen und einer vertikalen Displatzierung, ist eine Schädigung der Plantarplatte mit

MTP-Instabilität hoch wahrscheinlich.