Nro. de Planilla
REPORTE DEL PATRULLERO DE LA VISITA CASA POR CASA Datos del Patrullero E:
Fecha de la Visita
Nacionalidad V:
Cedula de Identidad
Vivienda Visitada
/
Telefono Contacto:
/
Sector, Urbanización o Barrio:
Estado: Municipio: Parroquia:
Calle/Avenida/Esquina/Vereda/Bloque: Nombre o Nro de Vivienda:
Datos del / La Jefe(a) de Familia V- :
C.I:
Nombre y Apellido
Telefono de Contacto
E-:
Mujeres Adultas Mayores de 55 Años y Hombres Adultos Mayores a 60 Años
Cuál es el Sexo? (X)
Persona Nro.
Mujer
C.I
Nombre
Apellido
Hombre
1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas
TOTAL
Mujeres Embarazadas Persona Nro.
C.I
Menor de 18 años o Adulta? (X)
Nombre
Menor de 18 años
Apellido
Adulta
1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas
TOTAL
Hijos o Hijas Menores de 18 años Persona Nro.
C.I ó Fecha de Nacimiento
Cuál es el Sexo? (X) Nombre
Apellido
Mujer
Hombre
1 2 3 Si hay mas de 3 personas utilice otro formato para anotarlas
TOTAL
Personas con Discapacidad Persona Nro.
C.I ó Fecha de Nacimiento
Cuál es el Sexo? (X) Nombre
Apellido
Mujer
Hombre
1 2 Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas
TOTAL
Personas Mayores de Edad en Condicion de Desempleo Absoluto Persona Nro.
C.I ó Fecha de Nacimiento
Nombre y Apellido
Tipo de Trabajo (X) Cuál es el Sexo? (X) Mujer Hombre
V
A
M
Ei TPI
1 2 V= Vivienda; A= Agricultura; M= Medico asistencial; Ei: Educacion Inicial; TPI: Transporte de Productos e Insumos
Información Importante (Marcar Si o No) ¿ Hogar con Ingreso menor a un salario mínimo ( Bs. 1.548 ) ¿ Se Explicaron los logros de la Revolución Bolivariana y los Planes Futuros ? ¿ Se Difundió la Importancia de las Fechas Historícas de la Revolución ? ¿ Se Explicó el Contenido y la Importancia de la Ley de Costos y Precios Justos ?
SI
NO