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INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL
Contenido Reflexiones sobre la reducción de casos de Hepatitis A en Colombia de 2008 a 2011 .……………127
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Danik de los Ángeles Valera Antequera Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Edición y corrección de estilo Máncel Martínez Ramos Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores, son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente.
Cita sugerida: Detección de virus de sarampión vacunal en la nasofaringe de un niño vacunado y con enfermedad febril eruptiva, procedente de Madrid, España, Colombia, noviembre de 2011, IQEN 2013; 18 (12): 121-125.
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Reflexiones sobre la reducción de casos de Hepatitis A en Colombia de 2008 a 2011
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Solarte Ivonne Programa de entrenamiento en epidemiología de campo. FETP. Colombia
Resumen
Introducción
Introducción: La hepatitis A es una enfermedad endémica en Colombia, que ha mostrado una disminución progresiva desde el 2008, presentando un cambio en los grupos de edad en los que se presenta la infección. El propósito de estudio es visualizar la reducción de casos, el cambio en el perfil de presentación y su magnitud.
Dentro de las hepatitis virales, la hepatitis A es la más común en el mundo y su prevalencia está relacionada con indicadores de desarrollo socioeconómico.
Metodología: Se realiza un estudio descriptivo con los datos de vigilancia epidemiológica nacional entre 2008 y 2011, utilizando test estadísticos para evaluar las diferencias. Resultados: Se presenta una reducción en la notificación de casos en Colombia entre 2008 y 2011 pasando de 8981 2008 a 5579 e 2011. La media de edad para Colombia pasó de 15,7 a 17,9 años, p=0,03 y en Bogotá, que aporta un 70 % de la reducción del país, pasó de 14,9 a 23,3 p=0,00. Conclusiones: existe una reducción de casos de hepatitis A en Colombia entre 2008 y 2011 y una migración de su presentación hacia grupos etarios mayores, especialmente en Bogotá. Estos hallazgos invitan a reflexionar sobre la importancia de optimizar las acciones de vigilancia, control y manejo del evento para abordar las nuevas características de la población que la presente. Palabras claves: grupos de edad.
Hepatitis
A,
reducción,
Es producida por la infección con el virus de hepatitis A, del género Hepatovirus de la familia Picornaviridae, el virus se replica en los hepatocitos causando inflamación y alteraciones en la función hepática. Se adquiere por vía fecal-oral y personapersona en contactos estrechos (1). Puede presentarse con síntomas y signos variables, no específicos, como fiebre, malestar general, debilidad, anorexia, náuseas, vómitos, artralgias y mialgias y en algunos casos ictericia. Genera además alteración de las enzimas hepáticas. Aproximadamente el 50 % de los niños con hepatitis A menores de seis años son asintomáticas, otras veces presenta sintomatología leve, por lo que puede pasar inadvertida, en los mayores, más del 75 % presentan los rasgos característicos de la enfermedad con ictericia y coluria. La hepatitis A en un 0,2 % de los casos clínicos puede causar insuficiencia hepática aguda, riesgo que aumenta con la edad y enfermedad hepática concomitante (1). Su confirmación se realiza con la detección de IgM anti-VHA que suele ser detectable cuando aparecen los síntomas y disminuir las concentraciones a niveles indetectables dentro de seis meses para la mayoría de los pacientes (1).
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IQEN La seroprevalencia anti-hepatitis está disminuyendo en muchas partes del mundo; esta reducción está asociada con el desarrollo socioeconómico y otros factores, pero en las regiones menos desarrolladas y en varios países en desarrollo, la infección por el VHA es todavía muy común en los primeros años de vida y las tasas de seroprevalencia se aproximan al 100 % (1). Se han descrito dos patrones epidemiológicos, uno en países desarrollados con epidemias esporádicas de resolución lenta y otro en países en desarrollo de forma endémica con mayor prevalencia en escolares y jóvenes (1-3). En las zonas de endemicidad intermedia y alta, el retraso en la exposición al virus ha generado un gran número de adolescentes y adultos susceptibles, y un aumento significativo en la media de la edad de la infección. Esto lleva a un mayor riesgo de morbilidad por el aumento de la probablilidad de presentar la enfermedad en la edad adulta en la que gravedad del evento aumenta, adicionalmente este patrón incrementa la posibilidad de desarrollar grandes brotes, como en los países de alta endemia (4). Colombia está pasando de una endemicidad alta a una intermedia, en algunos de sus territorios (5). Son varios los factores que contribuyen en la disminución de las tasas de infección como el aumento del nivel socioeconómico, la disponibilidad de vacuna, el mayor acceso al agua potable (1). En Colombia se han realizado algunos estudios de seroprevalencia, en uno de ellos encontró 29,1 % en niños con un promedio de siete años de edad, menor que en estudio previo, lo que es consecuente con la citada disminución
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global en el número de casos de hepatitis A (2). El objetivo de este estudio es describir cuales han sido los cambios en los perfiles de edad en las personas notificadas como caso de hepatitis A, en las entidades territoriales que han presentado un descenso sostenido en los casos entre 2008 y 2011, planteando algunos de los retos para la vigilancia de este evento, en relación con dichos cambios.
Metodología Se realiza una descripción de la notificación de casos confirmados (laboratorio, clínica y nexo epidemiológico), se revisan los datos epidemiológicos disponibles a partir de la vigilancia rutinaria del evento, de acuerdo a la notificación realizada al sistema de vigilancia epidemiológico Nacional (Sivigila). Se evaluó la variable edad, se utilizan medidas de tendencia central a partir de frecuencias absolutas y relativas, para confirmar las diferencias se usaron Anova, t de student, Kruskal Wallis, χ2, y MannWhitney, con un nivel de significancia del 5 % (SPSS 19 para Windows). Para la visualización gráfica se utilizaron los programas Excel y tableau 6.2.
Resultados En Colombia hay una tendencia a la reducción de la notificación de casos entre 2008 y 2011, p=0,05, con un leve aumento en 2012 frente al año anterior, en 2008 se notificaron 8981 casos confirmados, en 2009, 6981, en 2010 5241 y en 2011 5579. Ver figura 1.
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10000
25
8000
20
6000
15
4000
10
2000
5
0
incidencia
Casos
Figura 1. Casos y proporción de incidencia de hepatitis A, Colombia, 2008 a 2011
0 2008
2009
año
Incidencia
2010
2011
casos
Fuente Sivigila
La tendencia para el país es a la reducción; sin embargo, hay un comportamiento diferencial entre departamentos y ciudades, pues algunos de ellos han disminuido progresivamente, otros han tenido comportamiento epidémico durante
algunos años y otros se han mantenido constantes. El mapa 1 muestra las proporciones de incidencia por departamento en Colombia entre los años 2008 y 2011.
Mapa 1. Casos notificados de hepatitis A, Colombia, 2008 a 2011
Fuente Sivigila
La variación porcentual entre el 2008 y 2011 en número absoluto de casos se muestra en la figura 2. En rojo, la variación país que muestra una disminución del 55 % en los casos notificados, en naranja la variación en las entidades territoriales en que ha aumentado la notificación entre estos dos años y en azul las entidades territoriales con disminución
porcentual de casos. Son 23 las entidades territoriales que han presentado una disminución en la notificación de casos de hepatitis A; sin embargo, Bogotá representa el 70 % de la reducción del país entre estos dos años.
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Figura 2. Porcentaje de variación de casos de hepatitis A, Colombia 2008 comparado con 2011 San Andrés Magdalena Amazonas Cauca Putumayo Quindío Cesar Sucre Córdoba Bolívar Meta Huila Caquetá Guajira Sta marta Cartagena Atlántico Choco Guainía Arauca Colombia Norte Santander Guaviare Valle Santander Barranquilla Cundinamarca Antioquia Tolima Nariño Vaupés Boyacá Risaralda Caldas Bogotá Casanare Vichada
-150
% -100
-50
0
50
100
150
200
250
Fuente Sivigila
Los departamentos y distritos que han presentado una reducción sostenida en el número de casos desde 2008 son Antioquia, Baranquilla, Bogotá, Boyacá, Caldas, Casanare; Cundinamarca, Nariño; Risaralda,
Santander, Tolima y Valle del Cauca; sin embargo, Bogotá y Antioquia tienen mayor contribución en la reducción absoluta de casos. Ver figura 3.
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Figura 3. Casos de hepatitis A en entidades territoriales con disminución sostenida de casos, Colombia, 2008 a 2011
Fuente Sivigila
Esta reducción absoluta de casos de Bogotá, repercute de manera importante en la reducción de la notificación del país. Bogotá pasa de
aportar el 44 % de la notificación del país en 2008 a un 12 % en 2011. Ver figura 4.
Figura 4. Porcentaje de casos notificados por Bogotá Colombia 2008 a 2011
50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 2008%
2009%
2010%
2011%
Fuente Sivigila
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IQEN El promedio de edad de las personas notificadas como casos de hepatitis A para Colombia ha cambiado entre el 2008 y el 2011, pasando de 15,7 a 17,9 años, p=0,03.
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Al observar el comportamiento por grupos etarios, en el total del país, donde más casos se presentan es en los menores de 14 años, especialmente en el quinquenio entre cinco y nueve años, (figura 4).
Figura 4. Distribución de casos de hepatitis A por grupo etario, Colombia, 2008 a 2011
Fuente Sivigila
Sin embargo, esta distribución se ha hecho diferente en algunas entidades territoriales. En la tabla 1 se relacionan las entidades territoriales que han tenido cambios
significativos en el promedio de edad de los casos de hepatitis A entre 2008 y 2011, se excluyen aquellos con baja tasa de notificación.
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Tabla 1. Promedio de edad de entidades territoriales con disminución de casos, Colombia, 2008 a 2011 promedio de casos anual
p
p
Diferencia 2011 a 2008
2008
2009
2010
2011
Bogotá
1020
15
20
22
28
0,000
13
0,000
Cundinamarca
373
16
17
18
21
0,000
5
0,000
Atlántico
135
11
15
13
15
0,002
4
0,004
Risaralda
55
19
18
20
23
0.018
4
0,135
Casanare
62
14
25
22
17
0.011
3
0,905
Valle del Cauca
412
19
20
20
21
0,000
2
0,120
Sucre
502
12
14
12
12
0,000
0
0,026
Cartagena
103
15
19
16
13
0,002
-2
0,011
Amazonas
62
15
18
10
12
0,024
-3
0,036
Tolima
152
17
14
11
11
0,032
-6
0,005
Quindío
169
21
15
18
13
0,011
-8
0,000
Entidad Territorial
Promedio de edad por año
Fuente Sivigila
Como se observa en la tabla Bogotá es la entidad territorial con mayor variación de la media de edad entre 2008 y 2011, su
disminución de casos se ha dado en todos los grupos de edad, especialmente en los menores de 30 años. Ver figura 5.
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Figura 5. Casos de hepatitis A por grupo etario y año, Colombia, 2008 a 2011
Fuente Sivigila
Esa tendencia ha llevado a a un aumento de casos en jóvenes y adultos. Figura 6. Figura 6. Distribución de casos de hepatitis A por grupo etario, Bogotá, 2008 a 2011
Fuente Sivigila
Los cambios la distribución de casos por grupo etario se dieron principalmente entre 2008 a 2009 y 2009 a 2010, estabilizándose en 2011,
la diferencia es significativa en los menores de 45 años. Ver tabla 2.
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Tabla 2. Distribución de casos de hepatitis A por grupo etario, Bogotá, 2008 a 2011
Grupo etario
2008
2009
2010
2011
p
Menores de un año
10
2
3
0
0,00
Entre 1 y 4 años
436
117
27
4
0,00
Entre 5 y 9 años
638
207
64
29
0,00
Entre 10 y 14 años
443
169
68
38
0,00
Entre 15 y 19 años
227
84
48
27
0,00
Entre 20 y 24 años
200
90
46
40
0,00
Entre 25 y 29 años
185
100
33
42
0,00
Entre 30 y 34 años
81
68
31
32
0,00
Entre 35 y 39 años
48
32
22
18
0,00
Entre 40 y 44 años
47
26
15
15
0,00
Entre 45 y 49 años
24
23
9
17
0,05
Entre 50 y 54 años
18
16
11
9
0,27
Entre 55 y 59 años
13
12
7
11
0,59
Entre 60 y 64 años
9
11
6
4
0,28
65 años o mas
29
22
6
12
0,00
2408
979
396
298
0,00
total
Fuente Sivigila
Discusión La hepatitis A en Colombia muestra una tendencia a la baja desde el 2008, probablemente esta disminución viene de años anteriores; sin embargo, el cambio en el sistema de notificación no permite comparar la información de este periodo con lo que ocurrió antes de 2008. Adicionalmente el evento tuvo varios cambios en su definición de caso que no permiten generar información válida sobre la estacionalidad, fluctuaciones o predicciones de comportamiento a largo plazo. Idealmente el seguimiento del comportamiento de hepatitis A debe realizarse a partir de estudios serológicos que confirmen los casos, dado que la definición de caso actual que tienen el evento en Colombia, tiene una alta posibilidad de tener falsos positivos correspondientes a otros síndromes febriles ictéricos endémicos; sin embargo, la información aportada por el sistema es oportuna y refleja el comportamiento esperado dada la tendencia mundial en la reducción de casos y los cambios en el perfil de la población.
La reducción progresiva de casos en el país, el desplazamiento de susceptibles a edades mayores en las que se presentan mayores complicaciones y presentación de brotes invita a optimizar la vigilancia y acciones habituales de control del evento, como la vigilancia rutinaria, el fomento de buenas prácticas de higiene, mejoramiento de las condiciones higiénicas y sanitarias y cobertura de agua potable. Es necesario realizar estudios continuos de seroprevalencia que permitan caracterizar el comportamiento de la infección, identificar el patrón de susceptibles y hacer seguimiento a las diferentes acciones de control que se implementen, como la vacunación.
Algunos departamentos presentan aumento en el promedio de edad y en la notificación de casos, hechos que puede estar asociados a un fortalecimiento del proceso de vigilancia.
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IQEN En el país, especialmente en Bogotá se ha presentado una disminución sostenida de casos para todos los grupos de edad, marcada en los menores de 15 años, que podría estar relacionada con la vacunación en niños de un año que se incluyó en el programa ampliado de inmunizaciones desde el 2007, pero este hecho aislado no explicaría la baja en todos los grupos de edad, existen otros factores como el mejoramiento de condiciones higiénicas y sanitarias, intervenciones en la comunidades o menor exposición de otros grupos de edad por la inmunidad de los menores que podrían relacionarse con esta nueva distribución, y su extensión a otras entidades territoriales, situación que obliga a fortalecer la vigilancia protegiendo al nuevo grupo de susceptibles. Debido a la susceptibilidad a la hepatitis A es cada vez mayor en el grupo con mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves a las infecciones, el seguimiento cuidadoso de la epidemiología de la hepatitis A es muy
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importante (3). Seguramente la decisión de la implementación regular nacional de la vacuna disminuirá a mediano plazo estos riesgos.
Conclusiones Colombia presenta una reducción en la notificación de casos de hepatitis A entre 2008 y 2011. Bogotá aporta el 70 % de la disminución de casos en el país. El comportamiento total país muestra mayor incidencia en los menores de 14 años; sin embargo, este patrón no se conserva en Bogotá, Cundinamarca y Atlántico que presentan aumento en el promedio de edad ente 2008 y 2011, lo que pone en evidencia el cambio del perfil de la población que se enferma y la necesidad de fortalecer las acciones de vigilancia y control.
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