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Contenido Situación de la Mortalidad Perinatal y Neonatal Tardía según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Sivigila, Colombia, 2011………………………………………………………………….93
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Directora de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Danik de los Ángeles Valera Antequera Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Danik de los Ángeles Valera Antequera Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Edición y corrección de estilo Máncel Martínez Ramos Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores, son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente.
Cita sugerida: Mortalidad Materna en Adolescentes, Colombia, 2005 a 2010, IQEN 2013; 18 (7): 78-91.
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Situación de la Mortalidad Perinatal y Neonatal Tardía según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Sivigila, Colombia, 2011 Mónica Zúñiga, Grupo Maternidad Segura, Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud
Resumen La mortalidad perinatal y neonatal tardía representa un problema de salud pública, principalmente en países en vía de desarrollo. Se estima que la mortalidad perinatal y neonatal tardía tiene un peso de alrededor del 60% en las muertes ocurridas en el primer año de vida, siendo las causas que la ocasionan en su mayoría intervenibles. La tasa de mortalidad perinatal y neonatal tardía es un indicador directo del desarrollo de los países y de la calidad en la atención en salud prestada al binomio madre-hijo. En Colombia, éste evento ha sido objeto de la vigilancia epidemiológica en los últimos cinco años, notificándose alrededor de 5000 casos anuales. Palabras clave: muerte perinatal, muerte neonatal, muerte fetal, mortalidad perinatal, mortalidad neonatal, tasa de mortalidad perinatal y neonatal tardía
Introducción Las estimaciones de mortalidad perinatal y neonatal en Colombia provienen de diferentes fuentes como los censos de población, el registro de estadísticas vitales a cargo del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) y las Encuestas Nacionales de Demografía y Salud (ENDS)(1). De acuerdo a la ENDS 2010, la tasa de mortalidad perinatal fue de 17 muertes por mil embarazos de siete o más meses de gestación, con un número de muertes neonatales tempranas mayor al número de mortinatos, encontrándose
además las mayores tasas en los departamentos de Chocó (37 por mil nacidos vivos), Magdalena (35 por mil nacidos vivos), Cesar (29 por mil nacidos vivos), Vichada (28 por mil nacidos vivos), Nariño y Amazonas (26 por mil nacidos vivos), Cauca y Guaviare (24 por mil nacidos vivos), Córdoba, Norte de Santander y La Guajira (23 por mil nacidos vivos) (2). En Colombia, éste evento ha sido objeto de la vigilancia epidemiológica en los últimos cinco años, notificándose alrededor de 5000 casos anuales. De acuerdo al protocolo de vigilancia epidemiológica vigente, la muerte perinatal es aquella que ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas completas (154 días) de gestación o de más de 500 gramos de peso y los siete días completos después del nacimiento; es decir entre 0 y 6 días de vida. La muerte neonatal tardía es la ocurrida después de los siete días completos hasta el 28° día de vida (1). La metodología de análisis por periodos perinatales de riesgo es una metodología propuesta el por el Doctor Brian J. McCarthy del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, la cual, a través del análisis conjunto del peso al nacer y el momento de la muerte se pueden establecer los factores determinantes que pudieran incidir en éstas muertes y a su vez establecer estrategias de intervención específicas para reducir la mortalidad en cada uno de los grupos (3,4).
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cálculo de tasas de mortalidad y análisis con la metodología de periodos perinatales de riesgo.
Materiales y métodos Se realizó un análisis descriptivo retrospectivo de la información ingresada al Sivigila en la notificación semanal realizada por las entidades territoriales en la ficha de notificación de datos básicos y complementarios del evento 560 mortalidad perinatal y neonatal tardía con corte a la semana epidemiológica 52 de 2011. Con la información obtenida y el análisis se logra describir el comportamiento de la notificación de este evento, estimar la magnitud en persona y lugar (antecedentes maternos, factores de riesgo y complicaciones del embarazo, causas de la muerte), algunos datos adicionales para la muerte perinatal contenidas en la ficha de notificación, análisis de causas de muerte,
Resultados Hasta la semana epidemiológica 52 de 2011 se notificaron 8294 casos de muerte perinatal, lo que representa un aumento del 16% frente a los casos notificados en el año anterior (7096). El promedio semanal de muertes perinatales notificadas durante el 2011 fue de 159. Durante el 2011, el 75% de la notificación total está concentrada en las entidades de Bogotá, Antioquia, Valle, Córdoba, Nariño, Norte de Santander, Santander, Huila, Cartagena, Cauca, Boyacá, Meta, Barranquilla y Cundinamarca.
Gráfico 1. Frecuencia de casos de muerte perinatal y neonatal tardía de acuerdo a la entidad territorial de notificación, Colombia, 2011 BOGOTA ANTIOQUIA VALLE CORDOBA NARIÑO NORTE SANTANDER SANTANDER HUILA CARTAGENA CAUCA BOYACA META BARRANQUILLA D.E. CUNDINAMARCA TOLIMA CESAR GUAJIRA SUCRE MAGDALENA CALDAS RISARALDA CHOCO BOLIVAR STA MARTA D.E. QUINDIO CAQUETA ATLANTICO CASANARE PUTUMAYO ARAUCA AMAZONAS VAUPES GUAINIA SAN ANDRES VICHADA GUAVIARE
1327 945 663 412 398 339 331 294 277 273 268 265 261 217 204 199 185 184 153 141 139 112 104 92 89 87 85 54 53 49 32 18 16 12 9 7
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Fuente: Sivigila, grupo maternidad segura
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IQEN De acuerdo al lugar de residencia, el 50% de los casos eran hijos de madres residentes en las entidades territoriales de Bogotá, Antioquia, Valle del Cauca, Córdoba, Nariño, Cundinamarca y Norte de Santander. Los municipios de residencia que presentaron mayor número de casos de muerte perinatal o neonatal fueron Bogotá, Medellín y Turbo en Antioquia, Cali y Buenaventura en el Valle del Cauca, Pasto y Tumaco en Nariño. El promedio de edad de las mujeres notificadas fue de 25,3 años, siendo la edad máxima 53 años y la mínima diez. El
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71,7% de los casos proviene de cabeceras municipales, el 8% es de pertenencia étnica negro, mulato o afrocolombiano y el 4,5% indígena. De acuerdo a lo registrado en el sistema de información, 30 de los casos correspondían a población desplazada (tabla 1). En relación a la afiliación al régimen de seguridad social, el 89% tienen algún tipo de afiliación; el 57% del total de muertes se encuentra afiliado al régimen subsidiado y el 30% al contributivo. El 10% de los casos notificados no tenía algún tipo de afiliación.
Tabla 1. Frecuencia de casos de muerte perinatal y neonatal tardía de acuerdo a área de residencia, pertenencia étnica, grupo poblacional y tipo de seguridad social, Colombia, 2011
Área de residencia
Total de casos
%
Cabecera Municipal Rural disperso Centro poblado Pertenencia étnica
5949 1482 851 Total de casos
70,7 17,8 10,2 %
Otro Negro Indígena Raizal ROM Palenquero Grupo Poblacional
7217 660 378 10 10 3 Total de casos
87,0 7,9 4,5 0,1 0,1 0,04 %
Otros Gestantes Desplazados Carcelarios Migrantes Tipo de Seguridad Social
7877 360 30 4 13 Total de casos
94,9 4,3 0,4 0,05 0,02 %
4732 2501 896 89 62
57,0 30,1 10,8 1,0 0,8
Subsidiado Contributivo No afiliado Especial Excepción
Fuente: Sivigila, grupo maternidad segura
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Según el asegurador, en el régimen subsidiado la mayor frecuencia de casos se encuentra concentrada en las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) Caprecom, Asmet Salud, Solsalud, Coosalud, Emssanar y Comparta; y en el contributivo Saludcoop, Coomeva y Salud Total. De acuerdo a la información ingresada al sistema, el 81% de las madres acudió a consulta el mismo día de inicio de los síntomas y el 13,5% acudió entre el primero y tercer día posterior al inicio de los síntomas.
Hasta el periodo trece de 2011, la edad gestacional promedio de las muertes perinatales y neonatales fue de 31 semanas, siendo la mínima de 20 semanas y la máxima de 45. El 27% de las madres reportó no tener controles durante la gestación; de aquellas que iniciaron los controles, el 36% tuvo entre uno y cuatro controles, habiendo iniciado en promedio, en la semana 14 de gestación. Los controles fueron realizados en un 50% por médico general y el 15,4% por ginecoobstetra.
Comportamiento de otras variables de interés (datos complementarios)
Para la vigilancia de la mortalidad perinatal y neonatal tardía, el registro de las causas de muerte en Sivigila se exige de acuerdo a la clasificación de CIE -10, observándose un 8,28% de registros sin información de la causa de muerte, así como el 10,8% de muerte fetal de causa no especificada.
Del total de casos notificados, el 78% reportaron defunción dentro de institución hospitalaria hospital o clínica, el 13,6% en el domicilio y el 2% fallecieron durante el traslado, solo el 1,64%(136) falleció en instituciones de salud de baja complejidad (centro o puesto de salud). De acuerdo a la convivencia de las madres, el 65% convivían con el cónyuge y el 6% solas. 39% de las mujeres no usaba métodos para la regulación de la fecundidad porque no lo deseaban, 21% regulaba la fecundidad de manera natural y el 14% no usaba métodos por desconocimiento. Hasta el periodo trece de 2011, el 38% de los casos de mortalidad perinatal correspondían a la primera gestación y el 23% a la segunda. En relación a los antecedentes de riesgo, el 44% no reportaron antecedentes de riesgo, el porcentaje restante reporta como antecedente de riesgo principalmente recién nacidos pretérmino, otros factores de riesgo, recién nacidos de bajo peso, otras infecciones y en quinto lugar deficiencias socioeconómicas. Dentro de las complicaciones del embarazo actual, se encuentran como las más frecuentes otro tipo de complicaciones como, preclampsia y fetos incompatibles con la vida.
Dentro de las causas especificadas, se encuentra la hipoxia intrauterina, la sepsis bacteriana, la inmaturidad extrema, recién nacidos pretérmino, y las malformaciones congénitas. Análisis por periodos perinatales de riesgo De acuerdo al peso específico al nacer las muertes perinatales se concentraron en mayor proporción en el grupo de los menores de 1000 gramos (35,5%), los cuales se pueden asociar con deficiencias y alteraciones de la salud materna pregestacional; las tasas proporcionales para la muertes ocurridas en el grupo de 1500 gramos a 3999 gramos se relacionan principalmente con problemas de acceso, oportunidad y calidad de la atención desde el control prenatal, el trabajo de parto y los cuidados neonatales tempranos hasta los primeros siete días.
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Tabla 2. Matriz “BABIES*” o de periodos perinatales de riesgo, Colombia, 2011 Grupos de peso < 1000 g 1000 a 1499 1500 a 2499 2500 a 3999 4000 + Total
Anteparto Intraparto 2,40 0,09 0,95 1,58 1,48 6,50
0,65 0,04 0,16 0,29 0,46 1,60
Prealta
Postalta
1,27 0,05 0,74 0,86 0,91 3,83
0,13 0,02 0,09 0,14 0,25 0,62
Total muertes por peso 2939 132 1277 1897 2040 8285
Tasa Nacidos muertes vivos + muertos ** Vivos * por peso 4,46 2530 5469 0,20 4749 4881 1,94 51901 53178 2,88 569408 571305 3,09 22717 24757 12,56 651305 659590
(*) Tasa calculada por 1.000 Nacidos vivos (**) Fuente DANE 2010
*Birthweigth, Age at death, Boxes for an, Interventions, Evaluation, System
La mortalidad perinatal se localiza con más frecuencia en las celdas azules, casos que según los estudios y observaciones se asocian a problemas maternos pregestacionales como desnutrición, obesidad, multiparidad, tabaquismo, enfermedades crónicas preexistentes, que generan un ambiente intrauterino subóptimo que limita el desarrollo fetal, estas causas son potencializadas por condiciones socioculturales como la pobreza, el bajo nivel socioeconómico, y la desigualdad de género. Para Colombia las tasas proporcionales para este grupo ocupan el primer lugar y corresponde a 4,66 por cada 1000 nacidos vivos. Las muertes ocurridas antes del inicio de trabajo de parto, localizadas en las celdas de color naranja, están relacionadas con problemas de salud materna como las infecciones urinarias, la vaginosis bacteriana, la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, la anemia, las alteraciones del crecimiento fetal y del liquido amniótico, eventos susceptibles de intervención a través de actividades de control prenatal y seguimiento estricto, la tasa específica para este grupo se ubica en el segundo lugar y corresponde a cuatro por cada 1000 nacidos vivos. Las muertes ocurridas en postparto, antes del alta, localizadas en las celdas de color verde, relacionadas con problemas de adaptación neonatal temprana tanto para neonatos de bajo riesgo como aquellos
clasificados de alto riesgo, y de la capacidad de respuesta de los servicios de salud ante condiciones neonatales específicas que implican mayor riesgo como la prematurez, la restricción de crecimiento intrauterino, el bajo peso, la macrosomía, las infecciones perinatales, y de las facilidades de acceso a unidades especiales de cuidado neonatal, representan una tasa especifica es 2,51 por cada 1000 nacidos vivos, y la localiza en el tercer lugar de muerte perinatal. Las muertes durante el intraparto, localizadas en las celdas de color rojo, relacionadas con el acceso a la atención de parto institucional en condiciones seguras, y las características de calidad de los servicios de obstetricia, la observancia de los protocolos de manejo de las complicaciones obstétricas, el adecuado cuidado de parto, el acceso a quirófanos cuando es necesario, y la calidad para la adaptación neonatal, corresponde a 0,91 por cada 1000 nacidos vivos y ocupa el cuarto lugar en los grupos de muerte perinatal. Las muertes ocurridas en postparto, después del alta localizadas en las celdas de color púrpura, están relacionadas con las actividades de cuidado neonatal e infantil, incluye las contenidas en las estrategias para la atención integral de la madre y los niños como IIAMI (Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia), AIEPI (Atención Integrada de Enfermedades
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Prevalentes de la Infancia), PAI (Programa Ampliado de Inmunización). En Colombia la tasa corresponde a 2,51 por cada 1000 nacidos vivos y ocupa el quinto lugar de muerte perinatal.
todas las regiones del territorio nacional, especialmente en las áreas rurales y con poblaciones indígenas y afrocolombianas, en donde priman los mayores déficit socioeconómicos.
En Colombia, las entidades de Guainía, Vaupés, Vichada y Amazonas presentan las tasas de mortalidad perinatal y neonatal tardía más altas del territorio nacional por cada 1000 nacidos vivos (34,5, 34,3 y 29,7 respectivamente), por otra parte; las entidades de Santa Marta, Cundinamarca, Bogotá y Santander presentan las menores tasas de todo el país. Cabe anotar que el 58% del total de entidades territoriales presentan una tasa de mortalidad perinatal superior a la nacional (12,56 por cada 1000 nacidos vivos).
La información de la vigilancia epidemiológica de la mortalidad perinatal evidencia la necesidad del fortalecimiento de la atención primaria en salud, mejorando el acceso a programas y métodos de regulación de la fecundad más efectivos, el acceso al control prenatal con intervención de riesgos oportuna y adecuada, el seguimiento estricto a la gestante, contar con mecanismos eficientes de referencia y contrarreferencia en torno a las complicaciones detectadas a las gestantes y su feto o recién nacido, así como contar con los mejores recursos humanos e insumos para la atención del parto, postparto y las complicaciones del recién nacido.
Discusión El compromiso mundial para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio ofrece una oportunidad sin precedentes para reducir la mortalidad materno-infantil (objetivos 4 y 5). El aumento de la supervivencia de los recién nacidos es esencial para alcanzar el objetivo 4, pero también está estrechamente vinculado con el objetivo 5, dado el importante vínculo existente entre la salud de la madre y del recién nacido y la atención sanitaria. De acuerdo a lo anterior, las políticas de salud deben impactar de la misma forma las muertes maternas y perinatales, considerando que la mayoría incluyen intervenciones sencillas y de bajo costo. Sin embargo, son crítico estos abordajes dado que el sistema de salud, basado en un modelo descentralizado, de oferta a la demanda, de competencia regulada, no ha sido un escenario propicio para una atención integral a la mujer en edad fértil y al binomio madre hijo, desde las acciones de promoción y prevención e intervenciones médicas y tecnológicas que salven vidas y prevengan complicaciones mayores, sumado a lo anterior, el país tiene importantes brechas sociales en
Las principales aseguradoras que han reportado casos de muerte perinatal, tienen una gran responsabilidad en garantizar la protección y supervivencia de la gestante y su recién nacido, optimizando el acceso a los servicios de salud a través de demanda inducida, bajo los más altos estándares de calidad para la atención de la gestación, parto y puerperio. Es definitivo mejorar la capacidad instalada de las instituciones que atienden partos tanto de bajo como de alto riesgo, frente a insumos para atender urgencias obstétricas, así como elevar las capacidades y habilidades del talento humano para atender las principales complicaciones de la gestación, mediante entrenamientos y evaluación de las aptitudes y capacidades, así como de las actitudes que también definen la calidad de la atención en forma rutinaria.
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IQEN Recomendaciones Las entidades territoriales son responsables de garantizar la calidad del dato generado desde la UPGD, en donde para mortalidad perinatal la identificación precisa de la causa de muerte, el peso y la edad gestacional, aportan información fundamental para el análisis y direccionamiento de intervenciones. Frente al proceso de vigilancia epidemiológica, las entidades territoriales deben asumir un mayor empoderamiento en el análisis de los casos reportados por las unidades notificadoras municipales, aplicando la metodología de análisis por periodos perinatales de riesgo, la cual permite identificar las debilidades y orientar así sus intervenciones específicas a los grupos en riesgo. Por otra parte, integrar a la vigilancia de la mortalidad perinatal y neonatal el componente de estadísticas vitales y las búsquedas activas institucionales.
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epidemiológica, aseguramiento, calidad de servicios de salud, promoción y prevención entre otros. Las IPS que cuentan con servicios de atención obstétrica tanto de primer nivel como de mayor nivel de complejidad deben garantizar de acuerdo a su nivel, los procesos e insumos en cuanto a infraestructura física, ambulancias, medicamentos y talento humano capacitado y empoderado para brindar una atención de calidad a cada mujer con un evento obstétrico (legrado, Interrupción Voluntaria del Embarazo, atención del parto o cesárea, atención del puerperio) así como a cada recién nacido, teniendo en cuenta que el mayor porcentaje de muertes maternas obedece a problemas de la calidad de atención, durante la atención del evento obstétrico y posterior al mismo.
Referente a aquellas muertes en las que el enfoque de intervención es el cuidado en la salud materna, las entidades de Guainía, Vichada, Amazonas, Chocó y San Andrés deberán fortalecer sus acciones en salud para la planificación familiar y los programas de salud sexual y reproductiva, garantizar la cobertura y calidad del control prenatal, prevención, identificación y tratamiento de infecciones de transmisión sexual durante el primer y segundo trimestre, mejoramiento del estado nutricional y la identificación temprana de signos de alarma a la madre y el feto. La integración intrainstitucional, al interior de las Secretarias de Salud para los análisis de los casos de muertes perinatales y neonatales es fundamental para abordar la causas médicas y no médicas inmersas dentro de cada caso, es imprescindible que en los comités de análisis, se cuente con profesionales con poder de decisión de las áreas de vigilancia
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Referencias bibliográficas 1. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia de la Mortalidad Materna y Perinatal. Versiones publicadas página Web INS. www.ins.gov.co 2. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Profamilia, 2010. 3. McCarthy B, Lawn J, Ross SR. The Healthy Newborn, A reference manual for Program Managers. The WHO Collaborating Center in Reproductive Health CDC. Consultado enhttp://www.citymatch.org/ppor_how.php. 4. Análisis poblacional de la muerte perinatal. Nacer Universidad de Antioquia. 5. DANE. Estadísticas Vitales Defunciones y nacimientos Bases de Datos 1998 – 2008. 6. Colombia. Departamento Nacional de Planeación. “Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio -- 2015” CONPES SOCIAL 91.
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