Caracterizaci贸n epidemiol贸gica de las intoxicaciones por plaguicidas en Colombia 2011-2012 ............................................................................................................................................................243
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INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL
Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida: Virus del Oeste del Nilo: un patógeno de importancia para Colombia, IQEN 2013;18 (20): 222 - 241.
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Caracterización epidemiológica de las intoxicaciones por plaguicidas en Colombia 2011-2012 Lady Jhoana Domínguez Majin1
Resumen Introducción: Los plaguicidas son ampliamente utilizados por las personas para envenenar, repeler e inhibir el crecimiento de algunos organismos; no obstante, al darse un mal manejo de estos productos se pueden presentar intoxicaciones agudas o crónicas [1].
exposición más frecuente es la oral. Por otra parte, el grupo etario de 15 a 19 años es el que presenta mayor número de casos. Palabras Claves: Intoxicación con plaguicidas, vigilancia epidemiológica, notificación, intencional suicida.
Objetivo: Caracterizar epidemiológicamente los casos de intoxicaciones por plaguicidas notificados al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) en el 2011 y 2012. Materiales y métodos: Se lleva a cabo un análisis descriptivo retrospectivo de los datos notificados, examinando las variables epidemiológicas en tiempo, lugar y persona, con base en datos suministrados por la notificación efectuada al Sivigila en el 2011 y 2012. Resultados: En Colombia la vigilancia de las intoxicaciones por plaguicidas viene desarrollándose desde el 2007 a través del Sivigila. Para el 2011 y 2012 se han notificado un total de 9811 y 9197 casos respectivamente, en los cuales el tipo de exposición intencional suicida fue el que presentó mayor número de casos con el 61 % del total. Conclusión: El mayor porcentaje de intoxicaciones por plaguicidas es de tipo intencional suicida, en el cual la vía de 1 Referente de Intoxicaciones por Plaguicidas, Grupo Factores de Riesgo Ambiental, Dirección de Vigilancia y Análisis de Resgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.
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IQEN Introducción Los plaguicidas son sustancias diseñadas para envenenar, repeler o inhibir el crecimiento de organismos vivos, tales como insectos, mamíferos, plantas, hongos, nematodos, entre otros; los cuales pueden presentar un problema para la agricultura, la salud pública y la comunidad en general [1]. Estas sustancias pueden clasificarse por su función o su familia química (organoclorados, organofosforados, carbamatos, piretroides, compuestos bipiridílicos, sales inorgánicas, entre otros) [2]. Estos productos interfieren con el funcionamiento de los procesos biológicos esenciales para la vida, entre ellos los sistemas reproductivo y nervioso [3]; sus efectos son similares en los diferentes organismos, es decir, se producen tanto en insectos como en seres humanos (adultos o niños). En consecuencia, se ha generado preocupación desde la mitad del siglo XX debido al amplio e indiscriminado empleo de estos productos, que pueden llevar a una exposición o causar lesiones agudas y crónicas [2]. Algunos plaguicidas comparten estructuras químicas similares y pueden actuar en una misma vía, por ejemplo, los insecticidas organofosforados y carbamatos intoxican a los insectos inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa, acción que también es tóxica para los seres humanos [3].
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que involucran erupciones en la piel y gastroenteritis, son con frecuencia similares a otros problemas de salud, por lo que la relación con la exposición a sustancias tóxicas puede no ser detectada. Dentro de los problemas para conocer el número exacto de intoxicaciones por plaguicidas a nivel mundial se encuentran: la inaccesibilidad a los servicios de salud, el alto número de profesionales de salud sin la capacitación necesaria para diagnosticar una intoxicación, el país no cuenta con un sistema de vigilancia que permita reportar el caso y, un factor adicional, la dificultad para identificar intoxicaciones crónicas; lo cual puede deberse a que este tipo de exposición se presenta a concentraciones más bajas con respecto a la aguda, existe un período de silencio clínico (de latencia) entre la exposición y los síntomas de la enfermedad, y en casos individuales es casi imposible establecer una relación firme entre ellos [3]. De acuerdo a los reportes del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), en el 2010 Colombia produjo 24 603 423 kg y 25 159 093 L de plaguicidas, siendo los fungicidas, herbicidas e insecticidas los más producidos y vendidos a nivel nacional, como puede observarse en la tabla 1. .
Reportes a nivel mundial indican entre uno y cinco millones de casos de intoxicación por plaguicidas cada año, los que resultan en veinte mil casos fatales entre los trabajadores rurales; la mayoría de estas intoxicaciones se presentan en los países en vía de desarrollo, donde por lo general las medidas de prevención son inadecuadas o inexistentes [1,3,4]. Aunque estos países utilizan el 25 % de la producción mundial de plaguicidas, padecen el 99 % de las muertes [4]. El impacto sobre la salud de la exposición a plaguicidas es probablemente mucho mayor de lo que estas cifras muestran. Los síntomas de intoxicación por plaguicidas,
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Tabla 1. Producción y venta de plaguicidas de uso agrícola en Colombia 2010
TIPO DE ACCIÓN Fumigante
Kg
L
Producción --
% 0.0
Ventas 20 109
% 0.2
Producción --
% 0.0
Ventas 11 420
% 0.4
Fungicida Fungicida+ Insecticida Herbicida
19 690 293 --
80.0 0.0
6 973 173 58.0 -0.0
3 623 423 97 205
14.4 0.4
4 693 494 14.4 106 059 0.3
1 587 925
6.5
2 066 583 17.2
15 999 216
63.6
Insecticida Otros Biológico Total General
3 325 204 --24 603 423
13.5 0.0 0.0 100
2 835 545 120 719 435 12 016 563
5 392 387 46 863 -25 159 093
21.4 0.2 0.0 100
20 892 975 6 497 693 201 190 -32 505 610
Fuente: Instituto Colombiano Agropecuario [5].
En Colombia se ha venido desarrollando la vigilancia epidemiológica de las intoxicaciones por plaguicidas desde el 2007 a través del Sivigila, lo que ha podido identificar alertas y brotes, así como el comportamiento de este tipo de intoxicación a nivel nacional. Por otra parte, el país cuenta con una vigilancia epidemiológica activa por laboratorio a partir del programa de Vigilancia Epidemiológica de Organofosforados y Carbamatos (VEO). De acuerdo con lo anterior, el presente artículo establece una caracterización epidemiológica de las intoxicaciones por plaguicidas de los casos notificados por las entidades territoriales al Sivigila para el 2011 y 2012, especificando variables tales como vía y tipo de exposición, así como los principales grupos de plaguicidas implicados en estas intoxicaciones.
Materiales y métodos Este artículo se elaboró con base en datos suministrados por la notificación llevada a cabo al Sivigila en el 2011 y 2012. A partir de allí, se desarrolló
23.6 1.0 0.0 100
64.3 19.9 0.6 0.0 100
un estudio descriptivo retrospectivo de los datos, analizando las variables epidemiológicas en tiempo, lugar y persona. Previo al análisis se efectuó una depuración de la base de datos, cuyo proceso consistió en la eliminación de los casos repetidos y en la verificación de ajustes y de la calidad de la información registrada. Adicionalmente, se estableció una clasificación con respecto al nombre del producto, la cual se basó en corregir el nombre del producto que ingresó al Sivigila, para posteriormente identificar su componente activo (por ejemplo, aldicarb, carbofurano, clorpirifos, etc.); su grupo químico (por ejemplo, carbamato, organofosforado, organoclorado, etc.); y su clasificación (por ejemplo, insecticida, herbicida, rodenticida, etc.). La información fue procesada y analizada en Excel, se calcularon distribuciones de frecuencias y sus respectivas proporciones para las variables analizadas de acuerdo a la ficha única de notificación, utilizada para el evento de intoxicaciones por sustancias químicas como herramienta de captura de datos.
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Resultados En el 2011 y 2012 los plaguicidas registraron mayor número de intoxicaciones con respecto a los otros grupos de sustancias (medicamentos, metanol, metales, solventes, gases, sustancias psicoactivas y otras sustancias químicas), con 9811 y 9197 casos respectivamente; el 38.97 % fueron insecticidas, siendo los organofosforados, carbamatos y piretroides los grupos químicos más representativos; seguido por los rodenticidas con un 35.51 %, dentro de los cuales se destacan las intoxicaciones por los grupos químicos de carbamatos, no identificados y fluoroacetato de sodio; por último, la tercera categoría más importante es la de los no identificados con 14.34 %, dentro de los cuales se notifican nombres del producto comunes que no permiten identificar efectivamente el plaguicida involucrado (tabla 2).
Tabla 2. Número de intoxicaciones por plaguicidas en Colombia de acuerdo a su clasificación, 2011-2012
CLASIFICACIÓN INSECTICIDA RODENTICIDA NO IDENTIFICADO HERBICIDA MEZCLA FUNGICIDA ORGANICO TOTAL GENERAL
2011
2012
N.º Casos 3566 3736 1561
% 36.35 38.08 15.91
N.º Casos 3841 3013 1163
% 41.76 32.76 12.71
670 180 96 2 9811
6.83 1.83 0.98 0.02 100
794 226 158 2 9197
8.63 2.46 1.72 0.02 100
TOTAL GENERAL N.º Casos % 7407 38.97 6749 35.51 2726 14.34 1464 406 254 2 19 008
7.7 2.14 1.34 0.01 100
Fuente: Sivigila 2011 y 2012
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El mayor número de intoxicaciones por plaguicidas se presentó por la vía de exposición oral con el 74 % (14 104 casos) del total de los casos para estos dos años, siendo el grupo de rodenticidas el que tiene un mayor porcentaje de exposición oral con el 97 % (6547); para el grupo de los insecticidas el uso de la vía oral es del 64 % (4737 casos). Lo anterior se encuentra relacionado al tipo de exposición de la intoxicación (figura 1).
Figura 1. Vía de exposición según clasificación de los plaguicidas en Colombia, 2011-2012 Fuente: Sivigila, 2011 y 2012
Estableciendo un análisis por categoría y tipo de exposición a los plaguicidas, el mayor porcentaje de intoxicaciones fue por intencional suicida (61 %), siendo los rodenticidas los más utilizados (5598 casos); en los cuales el componente activo más frecuente es el aldicarb, en presentaciones comerciales como “Campeón”, “Supercampeón”, “Última cena”, entre otros. En cuanto a las intoxicaciones de tipo accidental y ocupacional son los insecticidas los que presentaron mayor número de casos con 1695 cada uno y con ingredientes activos tales como carbofurano, clorpirifos, entre otros (figura 2).
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Figura 2. Tipo de exposición según clasificación de los plaguicidas en Colombia, 2011- 2012 Fuente: Sivigila, 2011 y 2012
Por otra parte, el sexo masculino presentó un mayor porcentaje de intoxicaciones para los dos años con un 57 % (10 470 casos); sin embargo, al analizar el comportamiento por la clasificación con los rodenticidas sucedió lo contrario con el 59 % de las intoxicaciones en el sexo femenino (1770 casos), este comportamiento puede deberse a la facilidad de acceso y a lo familiarizadas que se encuentran las mujeres con esta sustancia en el hogar.
% (1130 casos) se presentaron de manera accidental y el 1 % (13 casos) terminaron en fatalidad (figura 3). Los plaguicidas que generaron mayor número de hospitalizaciones son los rodenticidas con un 24 % (4503 casos), a los cuales el 0.3 % (15 casos) les causaron la muerte; seguidos por el grupo de insecticidas con el 19 % (3548 casos) y un 2 % de fatalidad (63 muertes); y por último se encuentran los no identificados con un 6 % (1185 casos) y un 2 % (19 casos) de mortalidad.
Se observa que el grupo de edad mayormente afectado fue el de 15 a 19 años con un 25 % (4649 casos), en el cual las mujeres representan el 66 % (3068 casos) de este grupo etario y de las cuales el 6 % (178 casos) se encontraban en gestación, siendo el 84 % (150) por intentos suicidas y de este porcentaje tres casos resultaron en fatalidad. Es importante resaltar las intoxicaciones en menores de 5 años, las cuales correspondieron al 7 % (1242 casos), de estos el 91
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Figura 3. Comportamiento de las intoxicaciones por plaguicidas según edad y sexo en Colombia, 2011-2012 Fuente: Sivigila, 2011 y 2012
Por otra parte, se identificaron 71 personas que presentaron reincidencias en estos dos años, con hasta cuatro notificaciones; el 73 % de las reincidencias tuvieron como tipo de exposición intencional suicida y el 21 % a exposiciones ocupacionales, y solo un caso resultó en fatalidad. Con respecto a las intoxicaciones por plaguicidas prohibidos, para el 2011-2012, a nivel nacional se han notificado 831 intoxicaciones por plaguicidas prohibidos que contienen organoclorados, fluoroacetato de sodio y sulfato de talio; los departamentos con mayor número de notificaciones fueron Antioquia (214 casos), Bogotá (81 casos) y Meta (64); como se presenta en la tabla 3. Finalmente, para el 2011 y 2012 se registró un total de 446 muertes por intoxicación con sustancias químicas; específicamente para plaguicidas se registraron 305
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Tabla 3. Distribución de plaguicidas prohibidos por entidad territorial en Colombia, 2011-2012
ENTIDAD TERRITORIAL
FLUOROACETATO DE SODIO
ORGANOCLORADO
SULFATO DE TALIO
TOTAL GENERAL
2012
2011
TOTAL
2012
2011
TOTAL
2012
2011
TOTAL
ANTIOQUIA
92
78
170
18
21
39
1
4
5
214
BOGOTÁ
48
27
75
2
4
6
81
META
28
34
62
1
1
2
64
CALDAS
17
20
37
5
9
14
51
CASANARE
18
19
37
TOLIMA
22
7
29
11
5
16
HUILA
15
13
28
2
6
8
CAQUETÁ
10
11
21
CÓRDOBA
10
9
19
SANTANDER
14
5
19
BOYACÁ
9
8
17
CHOCÓ
7
10
17
VALLE DEL CAUCA
11
4
15
CESAR
8
6
14
SUCRE
5
7
12
1
1
13
CUNDINAMARCA
3
9
12
1
1
13
BOLIVAR
5
5
10
ARAUCA
6
2
8
1
1
9
CARTAGENA
4
3
7
2
2
9
BARRANQUILLA
3
3
6
37
3
2
1
1
46
3
3
39
1
1
22
5
24 19
1 11
1
18
1
1
18
7
18
33 14
10
6
MAGDALENA
3
3
6
NORTE DE SANTANDER
2
3
5
LA GUAJIRA
4
NARIÑO
1
3
4
PUTUMAYO
2
1
3
RISARALDA
2
1
3
11
12
23
26
QUINDÍO
2
2
14
12
26
28
2
1
1
3
CAUCA GUAVIARE
1
4
2 2
6 1
2
6 4
2
3
5
9 3
2
230
IQEN ATLÁNTICO
1
GUAINÍA
1
1
2
2
1
1
STA MARTA D.E. TOTAL GENERAL
355
294
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649
81
1
1
1
82
163
4
15
19
831
Fuente: Sivigila 2011 y 2012
fatalidades, lo que representó un porcentaje del 68 %. El mayor número de muertes correspondieron al sexo masculino, así como por exposición intencional suicida; en las cuales los insecticidas causaron 164 muertes, tabla 4. Tabla 4. Muertes por sexo y tipo de exposición en Colombia, 2011-2012
CLASIFICACIÓN/ EXPOSICIÓN FUNGICIDA
SEXO F
M
1
1
2
1
1
30
41
2
2
Accidental Intencional Suicida HERBICIDA
TOTAL MUERTES
1 11
Ocupacional
1
Accidental
1
1
2
Intencional Suicida
9
26
35
Intencional Homicida
1
Desconocida INSECTICIDA
72
Ocupacional
1 1
1
118
190
4
4
Accidental
8
6
14
Intencional Suicida
62
102
164
Intencional Homicida
4
4
Delictiva
1
1
1
3
2
2
2
2
27
48
Desconocida
2
MEZCLA Intencional Suicida NO IDENTIFICADO
21
Accidental
2
2
4
Intencional Suicida
18
19
37
2
2
4
5
Intencional Homicida Desconocida
1
231
IQEN RODENTICIDA
11
Ocupacional
1
Accidental
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11
22 1
2
2
9
17
Intencional Suicida
8
Intencional Homicida
1
1
Desconocida
1
1
TOTAL GENERAL
116
Fuente: Sivigila 2011 y 2012
Discusión La vía de exposición que presenta mayor número de intoxicaciones es la oral, la cual se encuentra relacionada con los tipos de exposición intencional suicida y accidental, siendo los rodenticidas, insecticidas y no identificados los mayormente implicados. Teniendo en cuenta que el 61 % de las intoxicaciones con plaguicidas en el 2011 y 2012 fueron por intentos suicidas, es necesario generar acciones encaminadas a la prevención y tratamiento adecuado de este tipo de exposiciones articuladas a los programas de salud mental en cada departamento. Con respecto al sexo y al grupo etario en el que se presenta el mayor porcentaje de las intoxicaciones, puede identificarse que el intervalo de edad entre 15 y 19 años presenta el mayor número de intoxicaciones, adicionalmente se resalta que el 7 % de las intoxicaciones se presenta en menores de 5 años. Lo anterior coincide con lo planteado en el 2004 por el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (UNEP, por sus siglas en inglés), quienes mencionan una mayor exposición en los menores de edad a los plaguicidas e identifican algunos escenarios que incrementan este riesgo, tales como: 1. La aplicación inadecuada de plaguicidas en el hogar, en aerosoles o polvo, debido a las concentraciones que quedan en el aire y la acumulación de plaguicidas en artículos de esponja como juguetes y ropa de cama [7]. 2. Al estar mal empacados pueden ser una fuente de intoxicación para los niños [8].
189
305
3. El reenvase de plaguicidas en botellas pertenecientes a otras bebidas, similares a los envases de gaseosas y otros, pueden ser fácilmente confundidos por los niños. 4. Los plaguicidas pueden ser usados por los jóvenes para suicidarse [9]. 5. El uso doméstico de insecticidas para el control sanitario de vectores, introducidos en el hogar por los padres o acarreados dentro del hogar con el polvo o tierra contaminada, pueden ser especialmente peligrosos para los niños que muestran comportamiento “de pica”. Estos niños son propensos a comer cáscaras de pintura, papel de revestimiento u otros materiales y, de esta manera, podrían estar más expuestos a plaguicidas aplicados en los revestimientos de las paredes, mesas, entre otros. 6. Los envases de plaguicidas en países de bajos ingresos son a menudo usados y reutilizados para otros propósitos, incluyendo almacenamiento y trasporte de agua y alimentos. 7. Los cebos envenenados pueden ser fácilmente confundidos con alimento normal por los niños. 8. Los plaguicidas muchas veces se encuentran almacenados en lugares al alcance de los niños [10,11].
Por otra parte, de acuerdo a las reincidencias es importante resaltar que el 46 % corresponde a personas que han tenido notificaciones en los dos años, de las cuales el 73 % son intentos suicidas,
232
IQEN por lo tanto es necesario que se garantice un manejo integral a este paciente que evite la repetición de estos intentos, así como prevenir una fatalidad; con respecto a las de carácter ocupacional, es necesario fortalecer estrategias como SARAR (una estrategia educacional participativa que significa S: seguridad, A: asociación, R: reacción, A: actualización y R: responsabilidad), que permitan prevenir este tipo de situaciones. Dentro de la vigilancia de las intoxicaciones por plaguicidas se han definido como alertas epidemiológicas las intoxicaciones en menores de 5 años, en mujeres embarazadas y por plaguicidas prohibidos o no registrados. Pese a la prohibición en Colombia del uso de los plaguicidas a base de fluoroacetato de sodio, sulfato de talio y organoclorados [6], actualmente se siguen notificando intoxicaciones por estas sustancias con un 4 % (831 casos) y un 2 % (19 casos) de muertes, 5 por fluoroacetato de sodio y 13 por organoclorados. Con respecto a las fatalidades o muertes relacionadas con intoxicaciones por plaguicidas, es importante resaltar que la mayor parte se están presentando debido a la existencia de una gran gama de productos con alta toxicidad, lo anterior incrementa la necesidad de llevar a cabo actividades preventivas para disminuir las intoxicaciones y sus mortalidades.
Conclusiones Para el 2011 y 2012, la intoxicación por plaguicidas constituyó el primer lugar en las intoxicaciones de todos los grupos de sustancias químicas, en el 2011 9811 casos y en el 2012 9197 casos, siendo los insecticidas y los rodenticidas los principalmente implicados.
Para el periodo 2011-2012, el mayor porcentaje de intoxicaciones fue por tipo intencional suicida (61 %), siendo más frecuente la vía de exposición oral y, de acuerdo al análisis realizado, el grupo etario mayormente implicado es el de 15 a 19 años.
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La utilización de los plaguicidas para llevar a cabo intensiones suicidas representa una gran problemática, puesto que involucra a una población vulnerable como lo son las mujeres gestantes, identificándose 150 casos para 2011-2012 de los cuales tres resultaron en fatalidad. En el periodo estudiado se presentaron 71 personas reincidentes, con un 73 % de reincidencias por gesto suicida, lo que denota un problema de salud mental en la población. Pese a que plaguicidas como los organoclorados, a base de fluoroacetato de sodio y sulfato de talio, han sido prohibidos en Colombia, actualmente se siguen presentando intoxicaciones por este producto, 831 casos. El número de muertes por plaguicidas representó el 68 % del total notificado por todos los grupos de sustancias (plaguicidas, medicamentos, metanol, solventes, metales, sustancias psicoactivas, gases y otras sustancias químicas), lo cual tiene relación con la categoría toxicológica de estos productos.
Recomendaciones Teniendo en cuenta que los intentos suicidas representan un alto porcentaje en las intoxicaciones y requieren un abordaje diferente al de una intoxicación accidental u ocupacional, es necesario un tratamiento articulado a los programas y estrategias de salud mental. En la problemática de las intoxicaciones por plaguicidas es necesario involucrar diferentes instituciones y sectores que permitan llevar a cabo acciones con mayor impacto en la prevención y control de las intoxicaciones, sobre todo en situaciones donde la intoxicación se presenta por plaguicidas prohibidos o no registrados. Es necesario que las entidades territoriales inicien un proceso conjunto con el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) y el Instituto Nacional de Vigilancia
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de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), entre otras entidades, para desarrollar las acciones de Inspección, Vigilancia y Control (IVC) que permitan minimizar la comercialización de plaguicidas prohibidos o no registrados.
Conflicto de intereses No se manifiesta ningún conflicto de interés para la publicación de este artículo, la opinión del autor no necesariamente representa la posición oficial del Instituto Nacional de Salud, y las apreciaciones respecto al comportamiento del evento en diferentes entidades territoriales están sujetas a los datos consignados en el Sivigila como fuente de información.
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INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL
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