Características del uso del suero antiofídico en Colombia, semanas epidemiológicas 1 a 50 de 2012 ................257 Programa de vigilancia epidemiológica y evaluación del impacto en salud por exposición ocupacional y ambiental a mercurio en los departamentos que conforman la zona Mojana, Colombia.........................................266 Circular de intoxicación por fósforo blanco y metanol................................................................................................267
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Caracterización epidemiología de las intoxicaciones por plaguicidas en Colombia 2011-2012, IQEN 2013;18 (21): 243-255.
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Características del uso del suero antiofídico en Colombia, semanas epidemiológicas 1 a 50 de 2012
Francisco Javier Ortiz1
Introducción El accidente ofídico es considerado un evento de importancia en salud pública que está asociado con el trabajo, con la pobreza y con situaciones sociales complejas. En particular es el resultado de la interacción de diversas redes ecológicas que originan el contacto entre las serpientes y los humanos, invasores por lo general de su medio ambiente; lo que ocurre con frecuencia debido a las dinámicas económicas que expanden las fronteras agrícolas o por temas culturales como por ejemplo los ritos en diversas comunidades. Pese a lo anterior, el accidente ofídico es un evento prevenible; una primera pero difícil línea de prevención es la preservación de los ambientes de las serpientes, el respeto por su hábitat y la no intervención por parte de los humanos a sus espacios sería la muy lógica manera de evitar el contacto y por lo tanto las agresiones. Infortunadamente esta interesante perspectiva entra en conflicto con la permanente invasión a los bosques, selvas, mares y desiertos debido a intereses económicos particulares. La preservación del ambiente ha sido una preocupación que solo de manera reciente ha entrado en la agenda pública y los casos de conflictos entre, por ejemplo, el negocio de la gran minería y el ambientalismo resulta en controversias que no siempre terminan en buen término. En nuestro país fenómenos como el cultivo de café generaron la colonización de gran parte de la región andina, con lo que muchos bosques de niebla, hogar de diversas especies de serpientes, fueron destruidos. Desde la segunda mitad del siglo XX la colonización de los llanos orientales tuvo una dinámica más veloz, impulsada por fenómenos como los cultivos ilícitos
y el desplazamiento producto del conflicto interno. Grandes territorios selváticos han sido invadidos como resultado de dichos procesos, por lo cual es inherente la entrada del hombre en el hábitat de animales como las serpientes. En consecuencia, mantener a las serpientes y a los humanos separados mediante regulaciones sociales resulta, por decirlo de alguna manera, bastante difícil. Una segunda línea de prevención es la del enfoque ocupacional [1]: el accidente ofídico es una situación relacionada con labores agrícolas desarrolladas en zonas boscosas o selváticas en su mayoría. En esta línea de prevención se reconocen acciones en tres campos [2]: »» Mejorar la percepción del riesgo, conociendo más sobre la posibilidad de su ocurrencia y sobre su agente, las serpientes. »» Usar medidas de protección personal (botas, pantalones largos, guantes de cuero). »» Modificar los procesos laborales para minimizar el riesgo (evitar el trabajo al amanecer y al anochecer, puesto que es la hora en que las serpientes habitualmente cazan) y evadir las zonas que pueden ser posibles refugios de serpientes tales como rocas, pilas de madera o zonas de agua tibia. Desde el punto de vista microambiental, las indicaciones van dirigidas a que la vivienda o sus alrededores tengan el menor atractivo y posibilidades de ingreso para las serpientes. Se recomiendan medidas como el mantener la hierba y árboles lejos de las casas, y evitar los apilamientos de elementos que sirvan de refugios (madera, ladrillos o llantas, por ejemplo), así como las acumulaciones de desechos o de alimentos no
1 Médico epidemiólogo. Grupo de Zoonosis, Instituto Nacional de Salud, Colombia.
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protegidos que pueden atraer a roedores y a pequeños animales, que a su vez atraerán a las culebras por ser estos su alimento. Por la misma razón, se recomienda evitar la presencia de pequeños animales en la casa (pollos y otras aves) y mantener los depósitos de agua bien tapados.
de las Guías básicas de atención médica [6], las Guías nacionales para el manejo de urgencias [7], las Guías nacionales para el manejo de urgencias toxicológicas [8] y el Protocolo de vigilancia de accidente ofídico [9], sin mencionar otros textos y fuentes de indicaciones de manejo.
El extermino de las serpientes, además de imperdonable, sería contraproducente puesto que estos animales tienen un importante papel en la ecología, y en particular en el control de las poblaciones de roedores y de otras serpientes, lo que resulta un beneficio incluso para los mismos seres humanos [3].
A pesar de la existencia de estas guías, se sospecha que el manejo clínico no siempre es el mejor, y en ello juegan factores típicamente identificados en el esquema de las cuatro demoras: dificultad para reconocer el problema por parte del afectado o sus acompañantes, demora para llegar a los sitios de prestación de servicios de salud, retraso para acceder a los servicios de calidad necesaria y tardanza para comenzar el tratamiento adecuado. Dentro de las fallas en los servicios de salud se encuentran fuentes posibles de errores de manejo, originadas por la escasa preparación del personal de salud para la conducción terapéutica de los casos, la poca experiencia (muchas zonas alejadas donde ocurren los accidentes tienen como recurso humano a personas que apenas cursan su año de servicio social), la falta de insumos necesarios, los problemas de transporte para la remisión oportuna y el apoyo adicional en laboratorio y especialidades.
Los riesgos para el accidente ofídico aumentan a medida en que aparecen algunos factores como los desastres [4] y el trabajo en el campo, relacionados directamente con variables como el sexo masculino y la edad llamada económicamente productiva. Ahora bien, el tamaño del fenómeno es impreciso aún; la Organización Mundial de la Salud estima que ocurren al menos unos 421 000 envenenamientos y unas 20 000 muertes cada año, pero se cree que estas cifras pueden elevarse a 1 841 000 envenenamientos con 94 000 decesos. El problema es más grande en el sur y sureste de Asia, así como en el África subsahariana [5]. En Colombia se calcula un promedio de unos 3500 accidentes reportados al año, pero también se cree que existe un importante subregistro pues la recolección de datos alcanza solo a las personas atacadas de quienes se tuvo noticia por parte de personal sanitario, con la sensibilidad y los medios para reportar al sistema de vigilancia epidemiológica nacional. El accidente ofídico es un evento de notificación obligatoria, definido como todo sujeto que presenta signos y síntomas compatibles con el envenenamiento ocasionado por mordedura de una serpiente venenosa identificada o no. En tal sentido, dado que esta definición exige la presencia de signos y síntomas, se requiere la administración de alguna clase de tratamiento. Existen diversos textos que presentan las recomendaciones para el manejo de los accidentes ofídicos, por ejemplo pueden mencionarse, por ser los documentos oficiales en Colombia, las indicaciones para el manejo del accidente ofídico que forman parte
Por lo general, sin demeritar el papel de las demás medidas terapéuticas y de rehabilitación, la implementación se lleva a cabo a partir de las tres “A”: antíveneno, profilaxis antitetánica y antídoto, que se usan de acuerdo con la clasificación de la gravedad del evento basada en criterios clínicos y paraclínicos consignados en las guías de manejo ya mencionadas. La columna vertebral del tratamiento es el uso de suero antiofídico, por lo que este deberá estar siempre dentro de las medidas puestas en marcha una vez se detecte el envenenamiento.
Objetivos Determinar la frecuencia y concordancia del uso del suero antiofídico con la del género agresor en las víctimas de mordedura por serpientes venenosas
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IQEN en el territorio colombiano durante las semanas epidemiológicas 1 a 50 del 2012, de acuerdo con los registros del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila).
Materiales y métodos Para alcanzar el objetivo se llevó a cabo un estudio de tipo descriptivo transversal. Se tomó el registro de accidentes ofídicos del Sivigila desde la semana epidemiológica 1 hasta la 50 de 2012, con un total de 5034 casos. Se eliminaron 77 registros que habían sido descartados como errores de digitación y uno que había sido notificado como ofídico pero que era en realidad por escorpión, así como dos registros sin datos complementarios, lo que impedía su análisis. Finalmente se tomaron 4955 atenciones, con tales datos se procesaron en particular las variables relacionadas con algunas características de la población y posteriormente las variables de género de la serpiente agresora, hospitalización, uso de antisuero, gravedad de la agresión, tipo de antiveneno y el número de unidades administradas relacionadas en la ficha de notificación del evento. Estos datos fueron procesados electrónicamente mediante el programa Excel para determinar las frecuencias, promedios y demás medidas de tendencia central. Para el efecto del presente documento se consideró como unidad de medida la atención notificada. Es decir, una víctima puede ser sujeto de atención en varios sitios y cada uno generar una ficha. Como se quiere analizar qué tan frecuente es la aplicación de suero antiofídico en cada atención, se dejaron todas las atenciones como observaciones. Por esto, a menos que así se indique, las cifras se referirán más a las atenciones que a las víctimas, lo que explica porque no coincidirán necesariamente los datos con los de otros informes que se refieren más al número de personas atendidas.
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Resultados Se tomaron un total de 4955 atenciones en salud para personas con accidente ofídico reportadas al Sivigila, cuyas edades fluctuaban entre menos de un mes y 92 años, con un promedio de edad de 31.3 años. La mitad de las atenciones se prestaron en menores de 28 años, en tanto tres de cada cuatro fueron para víctimas menores de 45 años; por grupos quinquenales, el de mayor peso fue el de atenciones a personas entre los 15 y los 19 años. El 69.99 % de las atenciones fueron hechas en hombres y el 30.01 % en mujeres. Por área de ocurrencia del caso, el 63.01 % de atenciones se prestaron a personas que fueron atacadas en zonas rurales dispersas, el 22.02 % de las personas que sufrieron la mordedura se ubicaron en cabeceras municipales y el 14.97 a individuos agredidos en centros poblados. El 71.28 % de las atenciones se prestaron en personas afiliadas al régimen subsidiado, seguidas por un 14.77 % no afiliado y un 11.4 % afiliado al régimen contributivo, mientras que las atenciones a personas con regímenes especiales y de excepción contaron menos del 3 %. Un 82 % de las atenciones se prestaron en personas de grupos poblacionales diferentes a los afrocolombianos, indígenas, raizales, rom o palenqueros. El 39.94 % de atenciones se prestaron a personas que estaban dedicadas a la agricultura en el momento del accidente, el 15.66 % a quienes estaban caminando por senderos, el 14.95 % a individuos que estaban dedicados a oficios domésticos, el 9.55 % a quienes se dedicaban a la recreación, el 8.29 % a personas cuya actividad era clasificada como “otras”, el 8.01 % a personas que caminaban por trochas, el 2.22 % a personas que estaba en actividades acuáticas, el 1.31 % a personas que recogían desechos y el resto a personas sin dato en tal variable. Quienes fueron atacados recurrieron con frecuencia a prácticas de atención inicial, de tal forma que un 26.36 % de las atenciones se llevaron a cabo en personas que habían usado un torniquete, un 17.01 % a quienes habían utilizado la inmovilización
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IQEN del miembro afectado, un 10.05 % a individuos con inmovilización completa de la víctima, un 6.01 % a personas con incisiones, un 3.07 % a víctimas con sangría, en tanto técnicas como la succión bucal y la succión mecánica dieron cuenta de menos del 3 % respectivamente, dejando finalmente un 31.56 % para un grupo misceláneo de otras medidas. El 71.44 % de las atenciones se efectuaron en personas sin una práctica no médica, aunque el 8.56 % aceptó haber tomado pócimas, el 7.16 % emplastos, el 7.08 % otros medios, el 5.67 % rezos y en menos del 1 % no se obtuvo respuesta. Las zonas del cuerpo afectadas con mayor frecuencia fueron los miembros inferiores con el 59.56 % de las atenciones, los miembros superiores con el 36.15 % de las atenciones, y el torax anterior con el 1.7 % de atenciones, la cabeza (incluida la cara) con el 1.43 % de atenciones, en tanto el resto de zonas (espalda, abdomen, cuello, glúteos y genitales) daban cuenta de menos del 1 % respectivamente. La serpiente agresora pudo ser vista por su víctima en el 80.02 % de las atenciones, y en las ocasiones en que esto ocurrió se relató su captura en el 53.27 % de atenciones; incluso a pesar de haber sido capturada no se identificó su género en el 12.29 % de las ocasiones; cuando no se logró la captura, la no identificación llegó hasta el 42.47 %. Del total de atenciones, se identificó una serpiente del género Bothrops como agente en el 57.36 %, en segundo lugar las no identificadas con el 29.47 %, las “otras” serpientes con el 7.63 %, las Crótalus con el 2.93 %, las Pelamis con el 0.46 %, los Colúbridos con el 0.44 %, las Lachesis con el 0.36 % y un porcentaje de 0.08 % sin dato. En las manifestaciones halladas al momento de la consulta, en el 85.61 % de las ocasiones fue posible ver las huellas de los colmillos. En un 97.56 % de las ocasiones se hallaron manifestaciones locales, siendo el dolor la más común con el 88.01 % de las atenciones, seguida de cerca por el edema con el 79.78 % y posteriormente por el eritema con el 35.12 %. También se detectaron manifestaciones sistémicas en el 49.77 % de consultas reportadas, con
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nauseas en el 26.76 %, vómito en el 16.11 % y otras en el 8.84 % de las atenciones. En 121 de las 4955 consultas reportadas no se hallaron manifestaciones locales, en 90 no se hallaron manifestaciones locales ni sistémicas, en 88 de estas últimas no se hallaron tampoco complicaciones locales ni sistémicas, a pesar de lo cual se administró suero antiofídico en 26 ocasiones. Respecto al tema de la hospitalización, de las 4955 atenciones registradas, en el 61.17 % se tomó la decisión de hospitalizar a la persona afectada, cifra que parece particularmente baja; cuando no se hospitalizó, se tomó la decisión de remitir la víctima a otra institución en el 30.87 %; en particular llama la atención que el 26.80 % de las atenciones no generaron una hospitalización ni una remisión. Resulta necesario hacer un análisis adicional y es que de las 1924 atenciones en las que no se hospitalizó al paciente, se inyectó suero en 1109; puesto que es necesario tener al paciente al menos en un servicio de observación mientras se administra tal producto, puede asumirse que en tal número de ocasiones sí se tuvo a la persona internada, con lo que la proporción de no hospitalización se reduciría al 16.41 %, que en todo caso es una proporción nada despreciable. Tabla 1. Uso de suero y hospitalización, semanas 1 a 50, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, INS, Colombia 2012
Ahora bien, una vez establecido que en no todos los casos notificados se llevó a cabo la hospitalización, ni la remisión e incluso no se administró suero, se expone a continuación cómo se dio el resultado final de la atención en cuanto a supervivencia: entre las atenciones que incluyeron hospitalización y administración de suero (2634 ocasiones), se obtuvo como resultado final 12 muertes para un 0.46 %; cuando
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IQEN las personas afectadas fueron hospitalizadas y no se les inició el tratamiento con suero, pero se remitieron a otro sitio (113 atenciones), el resultado fatal fue de 0.88 %; en las atenciones en las cuales las víctimas se hospitalizaron y no recibieron suero, la mortalidad fue de 1.26 %. Es mayor entonces la mortalidad en las atenciones en las cuales no se da el antiveneno. En cuanto a las atenciones en las que se determinó la no hospitalización, con un total de 1924 casos, en 1109 se administró suero antiofídico con un resultado de defunción en 5 casos, para un 0.45 %. Es preciso recordar que para administrar el suero antiofídico es necesario al menos una breve estadía en el centro hospitalario, por lo cual se duda de la veracidad de la decisión de no hospitalización. Incluso las proporciones de resultado final fatal son similares cuando se administra el antiveneno, tanto en hospitalizados como en no hospitalizados. Si se considera la mortalidad en los eventos en que no se llevó a cabo hospitalización ni antiveneno (813 atenciones), se encuentra que el resultado final muerto apareció en el 1.85 %. De las 813 consultas mencionadas sin hospitalización ni antiveneno, 179 determinaron remisión a otra institución; en este subgrupo de 179 remitidos, el resultado fatal alcanzó el 1.12 %, mientras que en las 634 ocasiones en que no se hospitalizó, ni se remitió y tampoco se administró el suero antiofídico, la defunción sucedió en el 2.05 %. Ahora bien, la mortalidad varía, tal como se espera, con la gravedad del accidente. En condición final muerto, el gradiente inicia en 0.06 % cuando se halla en un grado leve, pasando por el 0.13 % cuando se registra un grado moderado, hasta el 10.82 cuando se alcanza el nivel de grave como se expone en la tabla 2, para el conglomerado de atenciones. No obstante, el comportamiento dentro de los grados fue heterogéneo y en ello fue determinante el uso del antiveneno. Si se trataba de una atención en una víctima con un grado leve en el que se administraba dicho fármaco, la aparición de condición fatal muerto era del 0.05 %; si la gravedad del accidente era leve
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y no se administraba tal producto, la muerte era la condición final en el 0.10 %; cuando la gravedad era calificada como moderada, aparecía la muerte en el 0.07 % de atenciones sin suero antiofídico; si era la gravedad moderada, pero sin suero, el desenlace fatal se detectaba en el 0.48 % de atenciones; para los cuadros clasificados como graves, la vida escapaba en el 5.68 % de atenciones si se acudía al suero antiofídico y en 43.9 % si no se utilizaba este recurso. Tablas 2. Condición final según gravedad del accidente, semanas 1 a 50, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, INS, Colombia 2012
La muerte fue la condición final del 1.12 % de los afectados por el evento en referencia que fueron remitidos y del 0.61 % en las atenciones que no determinaron remisión. Esto muestra un mayor deterioro entre quienes fueron trasladados, como se presenta en la tabla 3 mientras la remisión se asoció con el 19.21 % de atenciones de casos leves, alcanzó el 56.39 % en los casos graves. Tabla 3. Remisiones según clasificación de la gravedad del caso, semanas 1 a 50, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, INS, Colombia 2012
Así mismo, el uso de suero está relacionado con el nivel de gravedad. En la tabla 4 se expone cómo se utilizó el fármaco en las atenciones consideradas
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IQEN como caso leve (68.33 %), en las atenciones para cuadros clasificados como moderados (86.9 %) y en las ocasiones en que se definía como grave el estado de la víctima (86.56 %).
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Tabla 5. Uso de suero antiofídico según genero de serpiente agresora, semanas 1 a 50, Colombia, 2012
Tabla 4. Uso del suero antiofídico según la gravedad del cuadro. Colombia, semanas 1 a 50 de 2012
Fuente: Sivigila, INS, Colombia 2012 Fuente: Sivigila, INS, Colombia 2012
Un aspecto importante es el del tipo de suero con respecto al género de la serpiente agresora. En la tabla 5 se presentan varios hechos llamativos; en primer lugar, el uso del suero antimicrúrico se evidencia como inadecuado: de las 13 ocasiones en que se registró su administración, cuatro fue para ataques de Bothrops, dos para serpientes sin identificar, una para otras, una para Pelamis y apenas cinco, es decir el 38.46 % de ocasiones, para su uso indicado realmente. En segundo lugar, se halla que las 37 atenciones por ataques de micrurus recibieron suero polivalente en el 83.78 de las ocasiones, suero monovalente en el 2.70 % de las atenciones y antimicrúrico, el realmente útil, apenas en el 13.51 de los casos. Las serpientes identificadas como Pelamis también llaman la atención, puesto que se usó suero polivalente en 11 de los 13 casos reportados. De igual manera, las atenciones por ataques de colúbridos resultaron en uso de suero polivalente en cuatro de los cinco eventos reportados. Todas estas son señales de uso inadecuado de un fármaco costoso, riesgoso y en ocasiones de difícil consecución.
El uso del suero produjo alergia local en el 4.94 % y reacciones alérgicas generalizadas en el 6.01 %. Finalmente, se analiza el volumen de uso del suero antiofídico: para 2092 accidentes considerados leves, en los que se consignó el número de dosis, se usaron 7751 ampollas de suero antiofídico con un promedio de 3.7 por atención; para 1351 accidentes clasificados como moderados en los que se consignó el uso de suero, se usaron 7648 dosis con un promedio de 5.66 ampollas por atención; para los 263 accidentes clasificados como graves en los que se halló el número de dosis de antiveneno usadas, se requirieron un total de 2142 ampollas con un promedio de 8.14. Si se considera el número de unidades del medicamento por género de serpiente, se tiene que en 15 atenciones por ataque de colubridos se usaron 15 ampollas, para un promedio del 3 %. En las 13 atenciones por ataque presunto de Pelamis se usaron 47 ampollas para un promedio de 3.61. En los 36 registros de atención por Micrurus se usaron 148 ampollas para un promedio de 4.11. En 942 casos por serpientes sin identificar, se usaron 4019 ampollas, para un promedio de 4.26. En 178 casos con otros agentes se usaron 786 ampollas, para un promedio de 4.41. En las 110 consultas por Crótalus, con datos sobre el número de ampollas se utilizaron 505 para un promedio de 4.59. En 3705 atenciones por todos los géneros, con reporte de número de dosis, se usaron 17 541 ampollas para un
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IQEN promedio de 4.73 por atención. En las 2404 atenciones por accidente por Bothrops con registro de número de dosis se usaron 11 900 ampollas, para un promedio de 4.95 por atención. En los 16 registros por Lachesis se consumieron 118 ampollas para un promedio de 7.37 por atención.
Discusión Aún con las deficiencias descritas anteriormente, el Sivigila es el mejor registro existente para el accidente ofídico en Colombia por su cobertura, que alcanza todos los departamentos, y por su carácter creciente año a año. Los datos muestran de manera consistente la relación entre el accidente ofídico y variables como: las edades jóvenes, en edad económicamente productiva, el sexo masculino, los ambientes rurales, los afiliados al régimen subsidiado y las actividades del campo, principalmente la agricultura. El uso de prácticas iniciales inadecuadas persiste, siendo la más frecuente el torniquete. Llama la atención el uso de terapéuticas no médicas en apenas menos del 29 %, en lo que se sospecha puede ser un sesgo de información, pues algunas personas no cuentan que acudieron a estos medios por temor a ser criticados por el personal sanitario. Por ser un registro de base hospitalaria es claro que solo se captan los pacientes que están dispuestos y tienen los recursos para ir a un centro de atención, así como algunos casos esporádicos de reporte comunitario, mientras quienes no acuden a las instituciones prestadoras de servicios pueden incluso morir sin que se llegue a saber del hecho. A pesar de haber visto la serpiente e incluso a pesar de que en algunos casos fue capturada, aproximadamente una de cada diez atenciones no puedo precisar el género del agente agresor para su enfoque, cifra que aumenta más cuando la atacante no es capturada. Vale la pena mencionar que, aunque útil, el intento de captura es una práctica peligrosa que puede terminar en la ocurrencia de nuevas víctimas. La no identificación puede relacionarse con la escasa formación que tiene tanto la comunidad como los
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agentes de salud en el tema de la herpetología y la clínica del accidente, lo cual puede orientar en ocasiones hacia el género productor del evento; para tal efecto se halló que en una alta proporción las personas sufren manifestaciones locales y en cerca de la mitad manifestaciones sistémicas. El uso de antiveneno en cerca de una de cada tres atenciones sin manifestaciones de ningún tipo podría hacer pensar de nuevo en un posible mal uso de tal fármaco, aunque por supuesto esto requiere de otro estudio. La información acerca de la hospitalización es uno de los puntos que más crítica puede merecer en este análisis. Cómo se mencionó en los resultados, una proporción importante de atenciones terminan en no hospitalización, que es una medida necesaria incluso cuando no hay una evidencia de intoxicación, por las posibilidades de consecuencias tardías. Es muy probable que exista un sesgo de información, puesto que incluso en casos en los cuales se administró suero antiofídico, que requiere estancia dentro de una institución de salud, se registra que esta no tuvo lugar. Es posible el hallazgo de mayor supervivencia entre quienes reciben suero, aún sin hospitalización. El riesgo para resultado final con muerte es más alto cuando no se administra suero antiofídico, no se hospitaliza ni se da remisión, lo que también es coherente con el conocimiento vigente. Esto puede también reflejar la llegada de personas muertas a los servicios de salud, situación que se sabe por algunos informes de caso, pero que por no contarse con tal herramienta en todas las muertes no fue posible cuantificar de manera precisa. La administración del suero antiofídico, aunque irregular, como se vio en los resultados, se relaciona con una mejor supervivencia. El riesgo de muerte en víctimas con cuadros graves y sin suero es casi de ocho veces en comparación con quienes teniendo el mismo nivel de severidad tienen administración de antiveneno. Es por lo tanto más frecuente el uso del antiveneno en personas con cuadros severos que en personas con cuadros leves, puesto que obviamente el equipo sanitario estará más dispuesto a usar el medicamento en las personas más graves.
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El uso del suero resulta impropio en particular para el antimicrúrico y para los ataques por Micrurus. Diera la impresión de un sobreuso del suero antiofídico polivalente, al que se acude incluso cuando no se trata de agentes susceptibles de neutralización con su administración. Dado que la decisión de qué tipo utilizar en cada situación es propia exclusivamente del cuerpo médico, puede deducirse que existen fallas allí derivadas de motivos que no pueden precisarse con los datos disponibles, pero que pueden relacionarse con escasa formación, inexperiencia o carencia de los medios terapéuticos apropiados.
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Programa de vigilancia epidemiológica y evaluación del impacto en salud por exposición ocupacional y ambiental a mercurio en los departamentos que conforman la zona Mojana, Colombia1 Sonia Díaz Nathalia Muñóz
El propósito de la investigación es estudiar el impacto sobre la salud originado por la exposición Resumen Ejecutivo ocupacional y ambiental de mercurio utilizado en la extracción informal de oro, en los departamentos Por su persistencia en el ambiente y su alto grado de Bolívar, Sucre, Córdoba y Antioquia con el fin de toxicidad, el mercurio resulta una preocupación de obtener un panorama general de la exposición mundial de la cual Colombia no es ajena, por lo a este metal. cual se convierte en una prioridad para la salud pública. El grupo de investigadores llevo a cabo el trabajo de campo en los siguientes municipios y de los En Colombia el tipo de minería artesanal se lleva a cuales se obtuvo: Tiquisio (zonal Mojana), 93 cabo por socavón y el oro es obtenido empleando muestras biológicas (cabello, sangre y orina), 93 mercurio para su extracción por amalgamación, encuestas, 10 muestras de agua y 14 muestras de por lo cual los trabajadores que han continuado pescado; San Martín de Loba (zonal Lobas), 104 con esta práctica aprendida y heredada de sus muestras biológicas (cabello, sangre y orina), 104 antepasados, están expuestos a mercurio sin encuestas, 10 muestras de agua y 11 muestras tener en cuenta los efectos sobre la salud y el de pescado; Arenal (zonal Magdalena Medio), 98 medio ambiente. muestras biológicas (cabello, sangre y orina), 98 Con el objeto de iniciar una vigilancia intensificada encuestas, 10 muestras de agua y 8 muestras de de las intoxicaciones por mercurio se propuso pescado. desarrollar un estudio piloto en la zona de la Mojana, el cual comprende cuatro departamentos: Bolívar, Sucre, Córdoba y Antioquia (se seleccionaron tres municipios por cada uno). Durante el 2013 se elaboró el protocolo de investigación y el trabajo de campo de los tres municipios del departamento de Bolívar, dando continuidad para el próximo año al trabajo de campo de los demás departamentos y al análisis de resultados.
Se estima que para marzo de 2014 se tendrán los análisis de la información y de los resultados de laboratorio por cada municipio del departamento de Bolívar.
Este trabajo se está desarrollando con los profesionales de los grupos de Factores de Riesgo Ambiental y Salud Ocupacional y del Ambiente de las Direcciones de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública y la Dirección de Investigaciones en Salud Pública; de la misma manera, se cuenta con la participación del laboratorio de genética humana de la Universidad de los Andes.
1 Documento elaborado por el Grupo factores de riesgo ambiental de la Dirección de vigilancia y análisis del riesgo en salud pública, Instituto Nacional de Salud, Colombia.
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IQEN
INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL
Circular de intoxicación por fósforo blanco y metanol
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