Acciones de vigilancia intensificada de cólera ante posible reintroducción en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio, Colombia, 2011-2012.....................................................................................................269 Definiciones de casos para la vigilancia de infección respiratoria aguda (IRA) en el país......................................284
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Características del uso del suero antiofídico en Colombia, semanas epidemiológicas 1 a 50 de 2012, IQEN 2013;18 (22): 256-267.
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Acciones de vigilancia intensificada de cólera ante posible reintroducción en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio, Colombia, 2011-2012 Martha Patricia López Pérez1
Resumen Introducción: el cólera es la enfermedad diarreica aguda más grave que se conoce, una de sus particularidades es que se disemina rápidamente causando epidemias; es provocada por la bacteria V. cholerae que se encuentra en el agua o en alimentos contaminados y puede llegar a producir la muerte hasta en el 50 % de los pacientes no tratados [1]. Colombia presenta en la actualidad un mayor riesgo de reintroducción del cólera, debido a las epidemias de Haití y República Dominicana desde el 2010 y 2011, y los casos reportados por Cuba, Venezuela y México. Por este motivo Colombia viene preparándose para una posible reintroducción, puesto que por sus condiciones geográficas fronterizas y su permanente intercambio comercial y turístico entre las partes continentales e insulares del mar Caribe existe una gran posibilidad de importación y propagación de casos en todo el territorio. Teniendo en cuenta lo anterior se definió e inició la vigilancia intensificada del evento desde el 2011, dando respuesta a los objetivos establecidos en el plan de contingencia del sector salud, a las circulares, los lineamientos y a las directrices nacionales dadas. Este artículo busca describir los componentes de la vigilancia intensificada de cólera en Colombia, en 20 entidades territoriales priorizadas en 2011 y 2012, y exponer los resultados obtenidos a partir de su implementación.
Materiales y métodos: análisis descriptivo de la vigilancia intensificada de cólera en Colombia, implementada en 20 entidades territoriales priorizadas en 2011 y 2012, y análisis de resultados a partir de la información enviada por las entidades territoriales a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública y a la Subdirección Laboratorio Nacional de Referencia de la Dirección Redes en Salud Pública, como parte del plan de contingencia para cólera en los componentes de laboratorio y en vigilancia epidemiológica. Resultados: la vigilancia intensificada de cólera busca fortalecer las acciones de vigilancia epidemiológica y por laboratorio encaminadas a la detección temprana de Vibrio cholerae toxigénico, mediante procesos de capacitación, asesoría, acompañamiento, seguimiento y análisis de la ocurrencia de enfermedad diarreica aguda, enfermedades transmitidas por alimentos y cólera; así como también, mediante el análisis semanal de información, seguimiento de casos sospechosos, búsquedas activas institucionales, búsquedas activas comunitarias e identificación de factores de riesgo, para lo cual se establecieron estrategias de prevención. En el componente de laboratorio se llevó a cabo transferencia tecnológica y dotación de insumos para los laboratorios de salud pública departamentales. Durante el 2011 y 2012 se analizaron 9558 muestras biológicas, 5315 de agua; de 247 aislamientos de Vibrio spp enviados al INS, 115 fueron Vibrio de interés en salud pública. Según hallazgos, se desarrollaron intervenciones ambientales y en salud pública.
1 Bacterióloga, especialista en Epidemiología, especialista en Ciencia y tecnología de los alimentos, profesional en
entrenamiento FETP. Grupo factores de riesgo ambiental, Dirección de vigilancia y análisis del riesgo en salud pública, Instituto Nacional de Salud, Colombia.
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IQEN Conclusiones: ante una posible reintroducción de cólera, Colombia se está preparando mediante acciones de vigilancia intensificada en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio, lo cual ha permitido capacitar y sensibilizar al personal de salud que puede relacionarse con el evento, identificar factores de riesgo, caracterizar la circulación del Vibrio spp y establecer estrategias de prevención y mitigación de brotes. La vigilancia por laboratorio para 2011 y 2012 no evidencia la presencia de Vibrio cholerae toxigénico en el país. Palabras claves: cólera, vigilancia intensificada, vigilancia epidemiológica, vigilancia por laboratorio, Vibrio cholerae toxigénico.
Introducción El cólera es una enfermedad diarreica causada por la bacteria Vibrio cholerae de tipo O1 o de tipo O139. Alrededor del 20 % de las personas infectadas sufren diarrea aguda acuosa, y del 10 % al 20 % de ellas sufren diarrea grave, con vómito. Si esos pacientes no se tratan pronto y de una forma adecuada, la pérdida de grandes cantidades de líquido y sales puede causar deshidratación grave y provocar la muerte en pocas horas. La letalidad de los casos no tratados puede llegar al 50 %; no obstante, el tratamiento es simple, si se aplica apropiadamente la rehidratación debería mantener la letalidad por debajo del 1 % [1]. El cólera representa un riesgo permanente en muchos países, suele transmitirse a través del agua o de los alimentos contaminados con heces. Pueden producirse brotes de manera esporádica en cualquier parte del mundo donde el abastecimiento de agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos o la higiene sean inadecuados [1]. Es imposible impedir que el cólera se introduzca en una zona, pero sí se puede prevenir su propagación mediante la detección temprana y la confirmación de los casos, seguido de una respuesta apropiada. Dado que el cólera puede constituir un problema agudo de salud pública con posibilidades de causar
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una gran mortandad, propagarse rápidamente incluso a escala internacional y, como consecuencia, afectar gravemente a los viajes y al comercio, es primordial que las respuestas a los brotes estén bien coordinadas y sean oportunas y eficaces [1]. Se han presentado siete pandemias de cólera documentadas desde 1817 y se han seguido presentando brotes esporádicos.
Los desastres, naturales o provocados por el hombre, pueden agravar considerablemente el riesgo de epidemias de cólera, al igual que las condiciones de vida en los superpoblados campamentos de refugiados, con altas tasas de letalidad. En 1961, se declaró en Indonesia la séptima pandemia de cólera, que se propagó rápidamente a otros países de Asia, Europa y África; finalmente, en 1991, llegó a 16 países de América Latina, que había estado libre de la enfermedad durante más de un siglo. Después de la crisis de Ruanda, en 1994, varios brotes de cólera causaron al menos 48 000 casos y 23 800 muertes en un mes en campamentos de refugiados. En 2001, la OMS y sus asociados de la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos participaron en la verificación de 41 brotes de cólera en 28 países [2]. Aproximadamente 1.4 mil millones de personas están en riesgo de padecer el cólera en los países endémicos. Se ha calculado que en dichos países se registran aproximadamente 2.8 millones de casos de cólera al año (rango de incertidumbre: 1.4-4.3), así como unos 87 000 casos de cólera en los países no endémicos. Se estima que la incidencia más elevada se registra en los niños menores de 5 años. Cada año mueren unas 91 000 personas (rango de incertidumbre: 28 000 a 142 000) de cólera en los países endémicos y 2500 personas fallecen por esta enfermedad en los países no endémicos [3].
Países que notificaron casos de Cólera a nivel mundial, 2012 En 2012, un total de 48 países de todos los continentes reportaron casos de cólera a la OMS, una disminución del 17 % en el número de países en comparación con el 2011 (mapa 1). Desde el continente africano, 27 países informaron un número de casos similar a 2011. De Asia, el número de los países que reportan casos disminuyó en tres paises respecto al año anterior, con un total de 12 países en 2012 [4].
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En las Américas, el número de países que presentaron casos disminuyó de nueve paises en 2011 a seis paises en 2012. Se notificaron casos importados en los continentes de América, Asia, Europa y Oceanía. De los 30 países que informaron muertes por cólera, 23 eran del continente Africano, lo que representa 2042 muertes o 67 % del total mundial, mientras que en las Américas República Dominicana y Haití reportaron 962 muertes. La tasa de letalidad global fue baja (1.2 %) [4]. Mapa 1. Países que reportaron casos de cólera en 2012
Fuente: World Health Organization. Weekly epidemiological record. Relevé épidémiologique hebdomadaire
En Haití, desde el inicio de la epidemia (octubre 2010) hasta el 19 de octubre del 2013, se han registrado 684 085 casos de cólera, de los cuales 380 846 fueron hospitalizados (55.6 %) y 8361 fallecieron. La tasa de letalidad acumulada reportada es de 1.2 %, con variaciones que oscilan entre el 4.3 % en el departamento de Sud Est y el 0.6 % en Port-au-Prince. Desde la Actualización Epidemiológica del 19 de octubre de 2013, se notificaron 1512 casos adicionales y 31 defunciones [5]. En República Dominicana, desde el inicio de la epidemia (noviembre del 2010) hasta la semana epidemiológica 41 del 2013, se registraron un total de 31 090 casos sospechosos de cólera, de los cuales
458 fallecieron. Las provincias de Puerto Plata, San Juan, Santiago y Santo Domingo concentran el 68 % de los casos sospechosos de las últimas cuatro semanas epidemiológicas [5]. En Cuba, las autoridades siguen investigando los casos sospechosos detectados a nivel de varias provincias del país. De acuerdo a la última información recibida el 23 de agosto de 2013, del Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), entre la semana epidemiológica 27 del 2012 y la 34 del 2013 se registraron 678 casos, incluyendo tres defunciones [5].
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IQEN En México, desde el 9 de septiembre hasta el 25 de octubre de 2013, el Centro Nacional de Enlace para el RSI de México, notificó que en más de 7000 muestras analizadas fueron confirmados un total de 176 casos de infección por Vibrio cholerae O:1 Ogawa toxigénico, incluido un fallecimiento [5]. Del total de casos confirmados, el 89.2 % (157 casos) pertenecen al estado de Hidalgo, el 5.1 % (9 casos) al estado de México, el 3.4 % (6 casos) del estado de Veracruz, 1.1 % (2 casos) son residentes en el Distrito Federal y estado de San Luis Potosí. El 51 % (89) de los pacientes son de sexo femenino y el 49 % (87) son del sexo masculino, con un rango de edad que va desde 3 meses hasta 88 años. Un total de 57 (32.5 %) casos requirieron hospitalización [5]. En Colombia, la epidemia de cólera registrada en los noventa ingresó por las zonas costeras, principalmente por la costa pacífica, atlántica y siguiendo los cauces de los ríos Magdalena y Cauca; la cual mostró para 1991 y 1992 tasas de incidencia de 51.2 y 40.5 casos por 100 000 habitantes respectivamente, en los dos años siguientes la tendencia fue a la disminución. En 1995 y 1996 se aprecia un incremento, alcanzando una tasa de 12.2 casos por 100 000 habitantes en ese último año; posteriormente, la tasa disminuyó progresivamente. En 1999, se registraron 13 casos distribuidos en ocho departamentos del país, para una tasa de incidencia de 0.031 casos por 100 000 habitantes. Durante el 2000 al 2003 no se reportaron casos de cólera en el país [6]. Para el 2004, se reportaron al Sistema de Vigilancia Nacional (Sivigila) tres casos de cólera, dos procedentes de Tumaco y uno de Santa Bárbara de Iscuandé, departamento de Nariño. Ninguno de los casos tuvo desenlace fatal, los tres fueron diagnosticados por el laboratorio de salud pública del Instituto Departamental de Salud de Nariño y confirmados y serotipificados por el laboratorio de microbiología del Instituto Nacional de Salud [6]. Colombia, como los demás países de la región de las Américas, corre el riesgo de importar casos de cólera por el permanente intercambio comercial y turístico que
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ocurre entre las partes continentales e insulares del mar Caribe. Más aún por las circunstancias asociadas a la ola invernal que afrontó en el 2010 y 2011, la cual generó una crisis sanitaria en el manejo de aguas para consumo humano y manejo de excretas. Lo anterior obligó a fortalecer la vigilancia permanente de este evento, estableciendo lineamientos, circulares y acciones orientadas en el contexto de la vigilancia en salud pública y del reglamento sanitario internacional. Dando respuesta a estas directrices se dio inicio a la vigilancia intensificada a partir de las circulares 067 de octubre de 2010 del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y 4000-2-4398 del 18 de noviembre de 2010, emitida por el Instituto Nacional de Salud (INS). A partir del 2011, el comité técnico nacional de cólera conformado por el MSPS, INS e INVIMA establece y aprueba el Plan de contingencia del sector salud para la prevención y control de cólera, en el cual el INS en la fase de preparación lleva a cabo un seguimiento y fortalecimiento a las actividades de vigilancia intensificada de cólera en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio; este tipo de vigilancia busca captar casos oportunamente, detectar la circulación de Vibrio cholerae toxigénico, determinar factores de riesgo y planear intervenciones. El desarrollo de estas actividades se da a conocer de manera detallada en el presente artículo.
Materiales y métodos Estudio descriptivo de la vigilancia intensificada de cólera en Colombia en 2011 y 2012, en 20 entidades territoriales priorizadas en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio a partir de notificación al Sivigila; en los procesos de capacitación, monitoreo y análisis de información semanal de los eventos ETA, EDA y Cólera, y seguimiento por laboratorio. Esta información se obtuvo de los informes enviados por las entidades territoriales priorizadas, seguimiento semanal liderado por el Grupo factores de riesgo ambiental y el Grupo de microbiología de la Red
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IQEN Nacional de Laboratorios del Instituto Nacional de Salud. Los resultados fueron procesados con Excel para medidas tendencia central, frecuencias y proporciones, y Tableau 6.1 para análisis geográfico.
Consideraciones éticas El análisis de la información se obtuvo del seguimiento de las acciones de la vigilancia intensificada de las 20 entidades territoriales en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio, por lo tanto no se incurre en riesgos para su salud de acuerdo a la Resolución 08430 de 1993. Se conserva la confidencialidad de los datos personales procedentes del sistema de vigilancia.
Resultados Componentes de la vigilancia intensificada Los resultados de la vigilancia intensificada de cólera dan respuesta a las funciones establecidas en la fase preparatoria contempladas en el plan de contingencia del sector salud para la prevención y control del cólera en Colombia, en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio, en los cuales se establecen las siguientes acciones:
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Desarrollar procesos de capacitación en protocolos de vigilancia del evento, recolección, envío, transporte y análisis de muestras para Vibrio cholerae. Vigilancia por laboratorio: Recolección y análisis de muestras biológicas (materia fecal), en IPS con capacidad diagnóstica y municipios priorizados. Recolección y análisis de muestras de agua en lugares y puntos priorizados de acuerdo a los factores de riesgo identificados. Fortalecer la capacidad de respuesta para la recolección y envío de muestras sospechosas y diagnóstico por laboratorio de V. cholerae en la Red Nacional de Laboratorios. Confirmar o descartar los aislamientos sospechosos para V. cholerae toxigénico.
Entidades territoriales priorizadas para la vigilancia intensificada de cólera 2011-2012
Para el desarrollo de la vigilancia intensificada de cólera se priorizaron el 55 % (20 de 36) de las entidades territoriales (ET), teniendo en cuenta su probabilidad de riesgo como: ubicación geográfica, antecedentes de epidemia de cólera en los noventa, y tráfico marítimo y aéreo de Vigilancia epidemiológica: alimentos y pasajeros procedentes de países con Promover la elaboración de planes de contingencia circulación activa de cólera, (mapa 2). para la prevención y mitigación del cólera a nivel departamental y distrital.
Notificación, seguimiento y análisis semanal de la ocurrencia de enfermedades trasmitidas por alimentos, enfermedad diarreica aguda y cólera. Notificación inmediata e investigación epidemiológica de todo caso sospechoso de cólera, conglomerado o defunción por enfermedad diarreica aguda sin agente etiológico conocido.
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Mapa 2. Entidades territoriales priorizadas para la vigilancia intensificada de cólera
Fuente: Plan de contingencia de cólera para el sector salud, INS
Plan de contingencia del sector salud para la prevención y mitigación de cólera El comité técnico de cólera conformado por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) y el Instituto Nacional de Salud (INS) emitió en el 2011 el Plan de contingencia del sector salud para la prevención y control de cólera
en Colombia, cuyo propósito fue orientar acciones y directrices encaminadas a la detección temprana de riesgos y generación de alertas, ante una posible reintroducción del cólera en el país, que permitieran generar una respuesta coordinada para la mitigación y control de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad en el territorio nacional (mapa 3).
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Mapa 3. Plan de contingencia de cólera. Entidades territoriales. Colombia, 2012
Fuente: Seguimiento vigilancia intensificada de cólera, INS. Colombia, 2011-2012
Para el 2012 el 100 % (36 de 36) de las entidades territoriales cuentan con plan de contingencia de cólera para el sector salud, de los cuales el 55 % (20 de 36) de las entidades territoriales priorizadas activaron y mantienen vigente las acciones establecidas en la fase I de preparación en los componentes de salud pública y laboratorio. Procesos de capacitación Durante el 2011 y 2012 el comité técnico de cólera llevó a cabo procesos de capacitación al 100 % de entidades territoriales a través de asistencias técnicas
y video conferencia dirigidas al personal de salud, asistencial, manipulador de alimentos, comunidad en general, técnicos de saneamiento, entre otros, en temas del evento como: protocolo de vigilancia (definición de caso, tratamiento, acciones individuales, colectivas y medidas preventivas), recolección, transporte, procesamiento de muestras y manipulación de alimentos. Durante estos años se capacitaron 8937 asistentes, los departamentos que aportaron el mayor número de asistentes fueron Nariño con el 15 %, seguido de Magdalena con el 11.2 % (figura 1).
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Ch
oc
ó
N.° de asistentes
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2012 2011 Figura 1. Capacitación por entidad territorial priorizada. Colombia, 2011-2012 Fuente: seguimiento vigilancia intensificada de cólera, INS. Colombia, 2011-2012
Boletines epidemiológicos de ETA, EDA y Cólera Desde la implementación y desarrollo de la vigilancia intensificada, las entidades territoriales priorizadas (ETP) fortalecieron las estrategias de vigilancia epidemiológica de los eventos ETA, EDA y cólera, a través de acciones de monitoreo, notificación, análisis y seguimiento de tendencias y canales endémicos de estos eventos. Para dar respuesta a estas acciones las ETP elaboraron durante el 2011 y 2012 boletines semanales de vigilancia del comportamiento epidemiológico de los eventos, con su respectivo análisis según notificación al Sivigila. Los cuales fueron enviados al Grupo factores de riesgo ambiental de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública. El comportamiento epidemiológico de estos eventos fue el siguiente:
Enfermedad trasmitida por alimentos (ETA): para el 2011 se notificaron al Sivigila 13 154 casos con 895 brotes de ETA, de los cuales el 52 % fueron notificados por las entidades territoriales priorizadas. En el 2012 se registran 1183 casos, involucrados en 1004 brotes; comparado con el mismo periodo del año anterior se observa un aumento del 12 % en la notificación de brotes. Las entidades territoriales priorizadas que mayor número de brotes presentaron fueron: Bogotá D.C. (157), Antioquia (141), Valle del Cauca (92), Sucre (73) y Santa Marta (59). Enfermedad diarreica aguda (EDA): respecto a la morbilidad por EDA, durante el 2011 se reportaron un total de 2 335 657 casos en todos los grupos de edad, con 149 muertes en población menor de 5 años; para 2012 se presentaron 2 550 894 casos, en los cuales se evidencia un aumento del comportamiento de EDA del 9.2 % con respecto al año anterior. Los departamentos que mayor número de casos notificaron fueron: Bogotá
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(24 %), Antioquía (15 %), Valle del Cauca (11.2 %) y Nariño (3.4 %).
N.° de casos
Cólera: durante el 2011 y 2012 se notificaron 73 casos sospechosos de cólera, el departamento de Chocó aportó el 27 % del total de casos, seguido por el departamento de La Guajira (16 %), distrito de Barranquilla (11 %) y Antioquia (8.2 %). Los casos fueron investigados y descartados teniendo en cuenta los resultados por laboratorio (figura 2).
2012
2011
Figura 2. Casos sospechosos de cólera, Colombia, 2011-2012 Fuente: Sivigila, INS. Colombia, 2011-2012
Vigilancia intensificada por laboratorio Los resultados de la vigilancia intensificada por laboratorio dan respuesta a la circular 4000-2-4398 del 18 de noviembre de 2010, en la cual se establece la recolección de muestras biológicas en todos los grupos de edad en pacientes con EDA y muestras de agua –río, pozos, aljibes, manantiales, lagos, lagunas, muelles, agua de mar, agua cruda, bocatoma, caño, agua residual, laguna, tanque de almacenamiento, agua subterránea–, para determinación de Vibrio cholerae en ETP.
El 95 % (19 de 20) de las ETP dieron cumplimiento a esta directriz; para el 2011 y 2012 se recolectaron y analizaron 9558 muestras biológicas (materia fecal) y 5315 muestras de agua con resultados negativos para Vibrio cholerae toxigénico, a excepción de Chocó cuyas muestras biológicas fueron enviadas al Grupo de microbiología del INS para su respectivo procesamiento. Los departamentos que mayor número de muestras aportaron fueron: Norte de Santander (15.1 %), Nariño (11 %), Cauca (9.8 %) y Sucre (8.4 %), ver figura 3.
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Muestras biológicas (n.º 9558) Muestras de agua (n.º 5315)
N.° de muestras recolectadas y analizadas Figura 3. Número de muestras recolectadas por entidad territorial priorizada para la vigilancia intensificada de cólera, 2011-2012 Fuente: Seguimiento vigilancia intensificada de cólera. Grupo microbiología SRNL, INS. Colombia, 2011-2012
El 36 % de las muestras biológicas analizadas correspondían a menores de 5 años y el 64 % a mayores de 5 años; de la totalidad de muestras recolectadas y analizadas, el 1.7 % de los aislamientos fueron remitidos al Grupo de microbiología del INS para confirmación de especie, serogrupo, serotipo y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.
De las muestras de agua remitidas al laboratorio de referencia del INS, el 62.8 % correspondían a Vibrio cholerae O1 y O139, el 31 % a Vibrio spp, el 5.5 % a Vibrio cholerae O1 y O139 toxigénico y el 0.7 % a Vibrio cholerae O1 serotipo Inaba no toxigénico (mapa 4).
El 41 % (102/247) de los aislamientos de muestras biológicas fueron remitidos al laboratorio de referencia del INS, de los cuales el 85.3 % correspondieron a otros Vibrio spp, el 13.7 % a V. cholerae O1 y O139, y el 1.0 % a V. cholerae O1 serotipo Inaba no toxigénico (ver figura 4).
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Figura 4. Distribución de Vibrio spp., y Vibrio cholerae. remitidos al Grupo de microbiología del INS, 2011-2012 Fuente: Grupo microbiología SRNL, INS. Colombia, 2011-2012
Como respuesta a los hallazgos por laboratorio tanto en muestras biológicas como en agua, se desarrollaron intervenciones ambientales, sanitarias y en salud pública. En el Distrito de Santa Marta y el departamento de Magdalena se evidenció la presencia de Vibrio cholerae O1 y O139 toxigénico en muestras de agua, allí se llevaron a cabo acciones como: búsqueda activa institucional, búsqueda activa comunitaria,
capacitación a personal asistencial, comunidad en general y manipuladores de alimentos, inspección sanitaria al sistema de suministro de agua para el consumo humano en los puntos priorizados mediante la aplicación del formulario único de inspección sanitaria establecido por el Ministerio de Salud y Protección Social, elaboración del mapa de riesgo de la calidad del agua para consumo humano y recolección de muestras de agua para control, entre otras (mapa 4).
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Mapa 4. Aislamientos de Vibrio spp de interés en Salud Pública. Colombia, 2011-2012
Fuente: Seguimiento vigilancia intensificada de cólera. Grupo microbiología SRNL, INS. Colombia, 2011-2012
Discusión Debido a las alertas internacionales de cólera en Haití, República Dominicana, Venezuela, Cuba y México, Colombia al igual que otros países de las Américas se ha venido preparando para una posible reintroducción de la enfermedad. Desde finales del 2010 cuenta con un plan de contingencia y la puesta en marcha y continuidad de la vigilancia intensificada en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio. De la misma manera República Dominicana implementó todo este conjunto de acciones y respuestas, el cual fue diseñado tan pronto se confirmó la epidemia en Haití y sabiendo que por condiciones geográficas fronterizas
y de intenso comercio y movimiento de personas entre ambos países, pronto llegaría la enfermedad al territorio dominicano. La respuesta logró manejar con prontitud todos los casos presentados [7].
México, por su parte, estableció el Sistema Especial de Vigilancia de Cólera en el que se desarrollan los procedimientos y estrategias específicas de vigilancia epidemiológica que permiten la detección y seguimiento oportuno de los casos, el análisis de los determinantes y áreas de riesgo, así como la evaluación de la operatividad del sistema para garantizar la obtención de información de calidad que oriente las acciones de control [8].
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IQEN Mediante el seguimiento semanal y el análisis efectuado en los laboratorios departamentales de salud pública se ha descartado la presencia de Vibrio cholerae toxigénico. La vigilancia por laboratorio permitió identificar otras especies de Vibrio spp promotores de diarreas y gastroenteritis, causantes de brotes de ETA y EDA, en las cuales se llevaron a cabo acciones de intervención individuales y colectivas según el evento. Este tipo de vigilancia ha permitido en países como México lograr una intervención y control oportuna ante la eminente reintroducción e identificación de cólera en su país.
Conclusiones • Colombia cuenta con un plan de contingencia del sector salud para la prevención y control de cólera en el país. El 100 % de las entidades del orden distrital y departamental disponen de planes de contingencia y el 55 % las entidades territoriales priorizadas han puesto en marcha la primera fase (preparación) de sus planes en los componentes de vigilancia epidemiológica y laboratorio. • La vigilancia intensificada de cólera ha permitido capacitar y sensibilizar al personal que puede relacionarse con el evento, identificar factores de riesgo, describir la circulación del Vibrio spp, llevar a cabo acciones de fortalecimiento en vigilancia en salud pública, laboratorio y establecer estrategias de prevención y mitigación de brotes. • La vigilancia por laboratorio para 2011 y 2012 no evidencia la presencia de Vibrio cholerae toxigénico en Colombia, sin embargo se han aislado otra clase de vibrios spp que pueden causar brotes de ETA o EDA y ser caracterizados como factor de riesgo para la población.
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Recomendaciones • Fortalecer y continuar con las estrategias planteadas en la fase de preparación establecidas en la vigilancia intensificada de cólera e implementar los planes de contingencia, por el riesgo persistente de aparición de cólera en el país. • Implementar estrategias de comunicación encaminadas al fortalecimiento del evento en la comunidad en general, establecimientos educativos, personal asistencial y médico. • Difundir a través de medios masivos de comunicación (radio, televisión, prensa) información relacionada con: lavado de manos, potabilización de agua, manejo de excretas, almacenamiento y conservación de alimentos, y buenas prácticas higiénicas sanitarias. • Fortalecer los planes de saneamiento ambiental y calidad del agua a nivel territorial. • Sostenibilidad y fortalecimiento de las acciones de vigilancia epidemiológica enmarcadas en la circular 1000-03 del 14 de agosto de 2013 emitida por el Instituto Nacional de Salud.
Conflicto de intereses El autor no declara conflicto de intereses para la publicación de este manuscrito. Su opinión no necesariamente representa la posición oficial del Instituto Nacional de Salud.
Agradecimientos Para la elaboración de este artículo se tomó como fuente principal los diversos informes, boletines, matrices de seguimiento y listas de chequeo, generados de las
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actividades de la vigilancia intensificada de cólera durante el 2011 y 2012; para lo cual se agradece a las entidades territoriales priorizadas y no priorizadas del país el gran esfuerzo y desempeño que cada una de ellas llevó a cabo en procura del fortalecimiento del evento, sostenibilidad de la vigilancia y la puesta en marcha del Plan de contingencia. De igual manera, se agradece al Grupo de microbiología del INS, quienes apoyan y fortalecen la vigilancia por laboratorio, generando información útil para la toma de decisiones.
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Referencias bibliográficas 1] Organization WH. Global task force on cholera control. Cholera outbreak Assessing the outbreak response and improving preparedness Geneva. 2004. 2] OMS. Cólera, epidemias mundiales e impacto del cólera [cited 2011 Septiembre 4 de 2009.]. Available from: http://www.who.int/topics/cholera/impact/es/index.html 3] Ali M, Lopez AL, You YA, Kim YE, Sah B, Maskery B, et al. The global burden of cholera. Bulletin of the World Health Organization. 2012;90:209-18. 4] World Health Organization. Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaireGlobal Cholerae. 2 AUGUST 2013, 88th year / 2 AOÛT 2013, 88e année N.º. 31, 2013, 88, 321–336 (consultado 2013 septiembre 12). disponible en: http://www.who.int/wer/2013/wer8831/en/ 5] OPS. OMS. Actualización epidemiológica Cólera, 26 de octubre de 2013; (consultado 02 noviembre de 2013).Disponible. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23432+&Itemi d=999999&lang=es 6] Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia de cólera. Colombia. Instituto Nacional de Salud. Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública. 2011. 7] OPS. Ministerio de Salud Pública República Dominicana. Cólera en República Dominicana. Lecciones aprendidas a un año de la epidemia. Santo Domingo, 2012. 8] SINAVE. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica de cólera. Gobierno Federal, México, septiembre de 2012.
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Definiciones de casos para la vigilancia de infección respiratoria aguda (IRA) en el país1 Ángela Gallego José A. Daza Paola A. Pulido Debido a las diferentes situaciones por aparición de nuevos agentes etiológicos causantes de enfermedad respiratoria aguda en el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha emitido varias alertas, principalmente por los agentes virales causantes de patología inusual. Por tal razón, el Instituto Nacional de Salud (INS) actualmente se encuentra revisando, ajustando y poniendo en consideración de expertos las definiciones de casos para la vigilancia de infección respiratoria aguda (IRA) en el país. Hasta el momento las definiciones planteadas son las siguientes: 1.1. Estrategias de vigilancia de IRA La vigilancia de la IRA se llevará a cabo a nivel nacional a través de cuatro estrategias: • Vigilancia centinela de ESI-IRAG, ficha de notificación individual código 345. • Vigilancia de la morbilidad de IRA hospitalaria y ambulatoria, ficha de notificación colectiva código 995. • Vigilancia de IRAG inusitado, ficha de notificación individual código 348. • Vigilancia de la mortalidad por IRA en menores de 5 años, ficha de notificación individual código 600. Lo anterior se notificará al Sivigila de acuerdo al protocolo nacional establecido y los lineamientos de vigilancia en salud pública. 1.2. Información y configuración del caso 1.2.1. Definición operativa del caso 1.2.1.1. Vigilancia centinela ESI-IRAG La vigilancia de ESI-IRAG se desarrollará a través de las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) centinela que fueron priorizadas por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y el INS, concertadas con las entidades territoriales. Estas UPGD fueron seleccionadas teniendo en cuenta los siguientes criterios:
1 Documento elaborado por el Grupo IRA, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Colombia.
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• Ubicación geográfica.
o Representatividad zonas ecológicas.
o Punto de entrada. • Capacidad instalada para la vigilancia y de laboratorio. • Atención a población de todos los grupos de edad. • Instituciones públicas o privadas con compromiso institucional. • Cumplimiento de indicadores de proceso para la vigilancia. • Recurso humano capacitado en la UPGD en las áreas de vigilancia y laboratorio.
Tipo de caso Caso probable de ESI Caso probable de IRAG
Caso con etiología confirmada para ESIIRAG por el laboratorio
Características de la clasificación Persona que presenta signos y síntomas de IRA con manifestaciones clínicas leves, con fiebre ≥ 38 ˚C y tos, de no más de siete días de evolución. Persona con IRA que puede tener origen viral y/o bacteriano y que para su manejo requiere tratamiento intrahospitalario; el cuadro clínico incluye instauración inferior a 14 días con antecedentes de fiebre, tos y dificultad respiratoria. Persona que cumple la definición de caso y a la cual se le confirma agente etiológico mediante alguna de las siguientes pruebas: • Detección de antígeno viral de influenza u otros virus respiratorios (VSR, adenovirus, parainfluenza 1, 2 y 3, entre otros) por técnica de inmunofluorescencia indirecta en muestras respiratorias. • Detección por inmunohistoquímica de antígenos virales de influenza u otro virus respiratorio (VSR, adenovirus, parainfluenza) de tejido de glotis, pulmones, bronquios y/o tráquea en caso de una investigación de brote que cause muerte. • Identificación de virus de influenza y otros virus respiratorios por diagnóstico molecular en muestras respiratorias y en tejido de glotis, pulmones, bronquios y/o tráquea de casos fatales en los cuales no se recolectó muestra respiratoria. • Todo caso de IRAG en el cual se aísla Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae u otra bacteria en la sangre o en líquido pleural y/o bronco-alveolar.
Caso de IRAG por clínica
Todo caso que cumpla con la definición de caso de IRAG y cuyo diagnóstico y manejo clínico corresponde a un cuadro de IRA en el cual no es posible identificar el agente etiológico. Caso descartado de ESI- Caso que no cumpla con la definición clínica o de laboratorio establecidas en el IRAG protocolo.
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Vigilancia de morbilidad por IRA
La vigilancia de la morbilidad por IRA se llevará a cabo en todas las UPGD del sistema de vigilancia en pacientes hospitalizados y ambulatorios. Es la notificación semanal y colectiva de la morbilidad de todos los casos hospitalizados en UCI, hospitalización general, consulta externa, urgencias y muerte de acuerdo a los criterios establecidos para caso de IRA a partir de los Registros Individuales de Prestación de Servicios en Salud (RIPS). Se empleará la siguiente categorización según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10º revisión (CIE 10): • Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, J00-J06. • Influenza y neumonía, J09-J18. • Otras infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores, J20-J22. Esta información debe ser ingresada al sistema a través de la ficha colectiva código 995.
1.2.1.3.
Vigilancia de IRAG inusitado
La vigilancia de IRAG inusitado se llevará a cabo en todas la UPGD del sistema de vigilancia. Los casos de la vigilancia de IRAG inusitado se notificarán de manera individual e inmediata al Sivigila. IRAG inusitado se define como todo caso de IRAG que reúna al menos una de las siguientes condiciones: • Individuo entre los 5 y 64 años. En este grupo de edad no se considerará como caso pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiaca crónica, enfermedad renal, diabetes, enfermedad con compromiso inmunosupresor.
En todos los grupos de edad y sin importar la presencia o no de enfermedad de base, se considerarán como caso quien cumpla con al menos una de las siguientes condiciones: • Trabajador del sector salud. • Trabajador del sector avícola o del sector porcino. • Individuo con antecedente de viaje a áreas de circulación de virus de influenza aviar u otros agentes nuevos con capacidad demostrada de infectar a humanos. • Paciente con choque séptico (necesidad de vasopresores) y/o necesidad de ventilación mecánica asistida. • Muerte por IRA con cuadro clínico o etiología desconocido.
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También deben notificarse los conglomerados de IRAG o neumonía en entornos familiares, lugares de trabajo o grupos sociales. Debe tenerse especial atención a cambios abruptos o inesperados en la tendencia de enfermedades respiratorias observadas en el sistema rutinario de vigilancia. Todas las muertes que cumplan con la definición de caso de IRAG inusitado deben ser investigadas y llevar a cabo la respectiva unidad de análisis, debe enviarse al INS la epicrisis de toda la atención del paciente, el acta de la unidad de análisis elaborada y el plan de mejoramiento establecido.
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