Fotografía ganadora en la 8va CONFERENCIA CIENTÍFICA DE EPIDEMIOLOGÍA DE LAS AMÉRICAS 2014. Autora: Natalia Muñoz
Avances en la implementación de la metodología de la triangulación del VIH, Colombia, 2010-2013...................177
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INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL
Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Vigilancia centinela de la exposición a flúor. Resultados del primer año de implementación, Colombia, 20122013, Informe Preliminar Red de Operadores de Sivigila, Colombia, Cuarto Periodo Epidemiológico de 2014, 2014;19 (10): 148 - 175.
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Avances en la implementación de la metodología de la triangulación del VIH, Colombia, 2010-2013 Lida Musdie Martínez Montañez1
Resumen Introducción: la metodología de la triangulación del VIH es una estrategia que permite la síntesis e integración de datos de fuentes múltiples a través de su recopilación, análisis, comparación e interpretación. La finalidad de esta metodología es permitir de manera oportuna el conocimiento de la situación actual del VIH en el país, mediante el uso óptimo de las fuentes de datos preexistentes para facilitar la formulación de políticas en salud pública y en consecuencia la toma de decisiones.
acciones oportunas que permitan la construcción de nuevas políticas públicas inherentes a cada entidad territorial. Palabras Clave: fuentes de información, metodología de la triangulación, VIH.
Metodología: en las cuatro entidades territoriales que a partir del 2010 iniciaron la implementación de la triangulación del VIH se crearon y convocaron equipos de trabajo, con el fin de recopilar y analizar las fuentes de datos mediante los doce pasos establecidos en el proceso. Resultados: con la implementación de la metodología se evidenció principalmente la falencia que existe en cuanto a la calidad del dato a nivel nacional, así como las fallas que se presentan respecto a la oferta y realización de las pruebas, la captación tardía de los pacientes y la problemática de grupos poblacionales tales como la población infantil y los donantes. Discusión: es de gran importancia en el proceso de vigilancia del evento VIH/SIDA que las entidades territoriales tengan presente la inclusión de otras estrategias como la metodología de la triangulación, con el fin de generar ante las situaciones evidenciadas
1 Integrante del equipo Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública, Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud (INS). Colombia..
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IQEN Introducción Desde 1983 cuando se notificaron los primeros casos de VIH/SIDA en Colombia hasta la actualidad [1] se ha venido generando múltiples fuentes de información tanto a nivel nacional como a entidades territoriales en particular; fuentes las cuales al generar un cálculo estimativo de la prevalencia del evento han posibilitado describir y caracterizar la situación del VIH/SIDA, al igual que han permitido dar respuesta a problemáticas relacionadas y han orientado al desarrollo de políticas públicas en el país.
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implementación de la metodología de la triangulación del VIH; como nivel de confianza 2 se encuentra los datos del programa cuya información está disponible en cada una de las entidades territoriales; por último, como nivel de confianza 3 se encuentra las encuestas demográficas de salud [5,6] y las investigaciones desarrolladas tanto a nivel nacional como en las entidades territoriales en particular, las cuales aportan al análisis de la situación mediante el uso de esta metodología.
Durante el transcurso de los años hasta la actualidad se ha evidenciado un incremento en los recursos financieros para el análisis de la epidemia del VIH tanto a nivel mundial como nacional, “gran parte de estos fondos ha sido utilizado para la recolección de datos, con el fin de dar seguimiento a la epidemia, monitorear y evaluar los programas de prevención, tratamiento, atención médica y apoyo, y para llevar a cabo investigaciones” [2].
La triangulación, en general, puede definirse como la síntesis e integración de datos de fuentes múltiples a través de su recopilación, análisis, comparación e interpretación. Al primero recolectar y luego comparar los conjuntos múltiples de datos, la triangulación ayuda a contrarrestar las amenazas de la validez de cada fuente de datos. De igual manera, esta metodología no solo incluye la comparación de diferentes fuentes de datos, sino también el uso de distintas técnicas para su recopilación y de deferentes métodos para su investigación [7].
Sin embargo, a pesar de que la recolección de datos relacionados con el VIH ha aumentado y ha mejorado en los últimos años, en nuestro país existe un sinnúmero de datos que en su mayoría no están siendo utilizados para el análisis oportuno de la situación y que por ende permitan la implementación de acciones y la mejora programática del evento en cada una de las entidades territoriales.
La finalidad de la implementación de esta metodología en el país es la de permitir de manera oportuna el conocimiento de la situación actual del VIH a nivel nacional y en las entidades territoriales en particular, mediante el uso óptimo de las fuentes de datos preexistentes para facilitar la formulación de políticas en salud pública y, por ende, a la toma de decisiones a nivel territorial.
El Instituto Nacional de Salud a partir de 2006 implementó el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), con el fin de mejorar la calidad de los datos y la oportunidad de la información a través de la ficha de notificación para las entidades territoriales; ficha que en la actualidad ha venido ajustándose mediante la inclusión de variables que permiten un análisis descriptivo más completo del comportamiento del VIH/SIDA en el país [3,4]. Actualmente el Sivigila es la principal fuente de datos de información con la que se cuenta a nivel nacional, catalogada como nivel 1 dentro de la clasificación de las fuentes de datos por niveles de confianza para la
Metodología En el 2010 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) dio a conocer la metodología de la triangulación del VIH al equipo de ITS del INS. En noviembre del mismo año estas dos instituciones llevaron a cabo un taller en el que se presentó la metodología a cinco entidades territoriales (Bogotá, D.C., Santander, Antioquia, Valle del Cauca y Atlántico), convocadas por ser las que mayor número de casos de VIH notificaban a la fecha. Posteriormente, con el apoyo de la OPS
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IQEN se inició la implementación de esta metodología en cuatro de las entidades territoriales convocadas. Durante el 2011 se brindó asistencia técnica, acompañamiento y asesoría a estas entidades con el fin de dar continuidad y finalizar la implementación; sin embargo, por inconvenientes en los procesos administrativos en este año solo finalizó el departamento de Antioquia. Durante el 2012 se continuó brindando asesoría, acompañamiento y asistencia técnica a las tres entidades que aún continuaban en el proceso, no obstante y al igual que el año inmediatamente anterior por inconvenientes en los procesos administrativos solo finalizó el departamento de Santander. De igual manera, en ese año se llevaron a cabo cinco reuniones regionales por parte del equipo de ITS del INS en las cuales se dio a conocer la metodología a 32 de las 36 entidades territoriales convocadas; en estas reuniones se desarrollaron los primeros dos pasos de la metodología con los participantes.
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Durante el 2013 se brindó asesoría, acompañamiento y asistencia técnica a los departamentos del Valle del Cauca y Atlántico, logrando así la finalización del proceso en ambas entidades territoriales. Del mismo modo, en ese año se dio a conocer la metodología y se trabajaron los dos primeros pasos en los departamentos que no asistieron a las reuniones regionales efectuadas durante el 2012. En la actualidad se encuentran en proceso de implementación de la metodología las entidades territoriales de Cauca y Bogotá D.C. Proceso desarrollado: El proceso de la triangulación ha sido estructurado en doce pasos. A pesar de que dichos pasos ilustran la triangulación de forma lineal, es un proceso continuo debido a que la identificación de nuevas fuentes de datos, nuevos hallazgos y nuevas interpretaciones de los hallazgos existentes requiere que se retroceda a través de algunos de los pasos anteriores. A continuación se presentan los doce pasos desarrollados:
Tabla 1. Pasos para el desarrollo de la metodología de la triangulación del VIH
Planificación
Implementación
Comunicación
1. Generar preguntas mediante lluvia de ideas. 2. Identificar preguntas que sean importantes, factibles, susceptibles de ser respondidas y apropiadas para la triangulación. 3. Identificar las fuentes de datos y recoger información básica y contextual. 4. Afinar las preguntas clave. 5. Conseguir y sistematizar los datos identificados. 6. Hacer observaciones. 7. Anotar tendencias y hipótesis. 8. Chequear las hipótesis (corroborar, rechazar, ajustar). 9. Identificar datos adicionales (al ser necesario) y volver al paso 5 10. Resumir los resultados y redactar las conclusiones. 11. Comunicar resultados y recomendaciones. 12. Establecer los pasos siguientes con base en los resultados.
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Guía de Recursos para la Triangulación del VIH. 2009. [5]
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Consideraciones éticas
Resultados
El análisis de esta información es considerado por la normatividad Colombiana como de bajo riesgo. Esta investigación contempló los principios metodológicos para salvaguardar el interés de la ciencia y el respeto a los derechos de las personas. En los procedimientos realizados no se intervino a ninguna persona, por lo tanto no se incurrió en ninguna falta bioética al ser humano y no se violó el derecho de privacidad.
Durante las reuniones regionales y asistencias técnicas desarrolladas por el equipo de ITS del INS se dio a conocer la metodología en las 36 entidades territoriales del país. Se logró la implementación de la metodología en cuatro entidades territoriales. La siguiente tabla presenta de manera resumida las preguntas desarrolladas, las fuentes analizadas y algunos de los resultados obtenidos:
Tabla 2. Implementación de la metodología de la triangulación del VIH en cuatro entidades territoriales, Colombia, 2010 -2013
Departamento Antioquia
Pregunta ¿La oferta y realización de las pruebas de VIH en gestantes, tuberculosos y pacientes con ITS ha impactado en la búsqueda activa del VIH en el departamento de Antioquia 2000-2010?
Fuentes de información Sivigila 2000-2010, END 2005, END 2007, HSH, MTS, Informes NACER, Matriz Resolución 412 de 2000, SITB.
Algunos resultados generales obtenidos * Según la ENDS y la ENS se observa un aumento en el porcentaje de pruebas de VIH realizadas en las mujeres durante la asistencia a controles prenatales entre los años 2005, 2007 y 2010. * El número de pacientes con TB con diagnostico de VIH positivo ha ido disminuyendo, pasó de 57 485 casos en el 2008 a 37 871 en el 2010. * Respecto a la edad se observó que los HSH entre los 25 y más años tenían casi dos veces más probabilidad de realizarse la prueba del VIH en el último año frente a los que tenían 18 a 24 años. * Los porcentajes de pacientes con TB que se realizaron la prueba fueron de 27,8 %, 34,4 % y 37,8 % para el 2008, 2009 y 2010 respectivamente. * Los hombres tienen el mayor porcentaje de casos notificados en comparación con las mujeres, pero con los años se ha visto una pequeña disminución; a diferencia de las mujeres, en donde se observó un aumento a partir del 2002.
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IQEN Santander
¿Por qué se presentan gestantes con VIH/SIDA en el departamento de Bucaramanga que se diagnostican en el tercer trimestre de gestación, en la etapa de parto o en la etapa de puerperio si la norma establece tamización de VIH/SIDA en primer trimestre?
Base de datos de gestantes de la Secretaría Departamental de Salud de Santander. Investigaciones utilizadas: • Beneficios de combinar métodos para analizar causas de muertes maternas, Bucaramanga, Colombia (Laura Andrea Rodríguez Villamizar, Myriam Ruiz-Rodríguez y María Leonor Jaime García. • Características del programa de control prenatal en instituciones de salud pública en Bucaramanga (Universidad Industrial de Santander, 1999). • Comparación de tres estrategias de tamizaje para la prevención de la infección perinatal por VIH en Colombia: análisis de decisiones. (Marcela Gómez). • Análisis globales de la mortalidad materna en Bucaramanga 20032009, versión resumida y preliminar (Myriam Ruiz Rodríguez; Laura Andrea Rodríguez, Estudiantes de 9º. Y 10º semestre de Medicina UIS). • Atención prenatal en Bucaramanga: una mirada desde los actores comunitarios (Myriam Ruiz Rodríguez, docente Escuela de Medicina, departamento de Salud Pública Bucaramanga, mayo 2010).
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* Existen barreras de tipo administrativas que interfieren en la atención de las gestantes. * No se están realizando unas adecuadas consejerías familiares. * Se evidencian fallas de oportunidad en el programa de atención a la gestante. * Se evidencia déficit y debilidad en la toma de pruebas iniciales para el diagnóstico e inicio del tratamiento oportuno. * No existe continudiad en los procesos, principalmente por causas de tipo administrativo en los cuales sobresale la contratación de profesionales. * Se evidencia un alto desconocimiento de la importancia de la regularidad de los controles prenatales por parte de las gestantes. * Situaciones como las creencias personales y/o culturales interfieren en el proceso de diagnóstico y seguimiento de la gestante.
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IQEN Valle del Cauca
¿Cuál es la situación de orfandad de los niños diagnosticados como VIH?
¿Los donantes de sangre con prueba VIH positiva son notificados al Sivigila y tienen acceso a servicios de salud?
"RUAF, FOSYGA, Base de certificados de defunción de la Secretaría Departamental de Salud estado de afiliación al Sistema General de Servicios de Salud, Bases de datos de la Estrategia para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH, Base de datos de las instituciones que atienden niños que viven y conviven con VIH en el Valle del Cauca (ICBF, Clínica Pediátrica de VIH, Fundamor y Fundación CASA GAMI). " "Registros de hemocentros y bancos de sangre del departamento del Valle del Cauca, Bases de datos de Sivigila del Valle del Cauca en el evento codificado como 850, Base de datos del Sivigila. "
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"* La proporción de niños huérfanos que viven con VIH es el 5,8 % mientras que los niños que no son huérfanos, corresponden a niños expuestos perinatalmente al VIH. * La proporción de niños y niñas pertenecientes a población pobre no asegurada es evidente que aumenta la vulnerabilidad de la población de niños huérfanos, confirmándo la situación en que se encuentran los niños de este grupo analizado. * La mayor proporción de niños que han fallecido (13 %) son niños VIH positivos huérfanos. De igual manera, se tiene una mayor proporción de niños huérfanos sin clasificación clínica (27,5 %)."
"* Los resultados de las diferentes pruebas realizadas en el curso de la evaluación de la sangre de las donaciones revelan una baja proporción de muestras confirmadas por LIA y Western Blot, aunque en el 2011 se empieza a ver más consistencia en los resultados. * La confirmación positiva de pruebas en el LDSP, inicialmente tamizadas como positivas en los Bancos de Sangre, no alcanza a ser del 50 % y las pruebas confirmatorias (LIA) solo alcanzan el 27,5 %. * La proporción de donantes con tamización positiva para VIH fue mayor (59,8 %) y con edades comprendidas entre los 18 y 35 años, todos ellos en edad laboral activa y reproductiva."
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IQEN Atlántico
¿El sistema de información llevado en el programa de control prenatal de las EPS, Sivigila y en la Estrategia para la Eliminación de la Transmisión Perinatal del VIH permite mejorar la calidad, oportunidad de la atención, detección, intervención y eliminación del VIH perinatal?
ONG SOLVIVIR, Fundación Francois Xavier Bagnoud, EPS-S Comfacor (Enfermera), Coosalud (Médico), EPS-C Sura (Enfermera), Dirección Local de Salud Puerto Colombia, Secretaría de Salud Departamental y Distrital, EPS Coomeva, EPS-S Barrios Unidos, Cruz Roja Seccional Atlántico, Secretaría de Salud de Malambo, Unión Temporal Atlántico Alternativo y Diverso, Secretaría de Salud de Soledad, FAMISANAR.
Discusión Al revisar las fuentes de datos que se utilizan en el proceso de análisis se evidencia las falencias existentes con respecto a la calidad del dato en las entidades territoriales, principalmente en cuanto a las bases de datos tanto internas, en cada institución, como en las de notificación al Sivigila, a nivel nacional, en cuanto a los procesos de captación, diagnóstico y seguimiento de los pacientes con VIH. De igual manera, pudo verificarse que la situación es diferente en cada entidad territorial, esto debido a que Colombia es un país multicultural; en tal sentido, la metodología es de gran utilidad porque permite identificar y analizar dichas situaciones particulares de manera individual.
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* En el proceso de análisis descriptivo de los datos se observó que el 65 % de los registros presenta errores en el diligenciamiento correcto de la información. * Se observó que las variables carecen de categorización que facilite la obtención de información de calidad para la detección oportuna de eventos que afecten la salud del binomio madre e hijo. * El subregistro de la información se evidencia en el número de casos reportados debido a la búsqueda pasiva del evento. * La categorización de la variable Grupo Poblacional, estigmatiza y direcciona el diagnóstico y la atención de la comunidad.
Respecto a la metodología, al igual que en los procesos desarrollados en el África [7], se evidencia que no está estipulado algún tipo de software o requerimiento en particular para el análisis de los datos, puesto que lo que se necesita es evidenciar los resultados con el fin de generar una respuesta oportuna y veraz que pueda plantear acciones inmediatas frente a una situación presente. Tal y como lo evidencia la guía de la OPS, los doce pasos que estructuran la metodología permiten al equipo de trabajo llevar a cabo un proceso continuo que facilite su desarrollo e implementación, fortaleciendo las interpretaciones y mejorando las decisiones fundamentadas en pruebas disponibles.
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IQEN Conclusiones La implementación de la metodología de la triangulación del VIH es un proceso que permite a los participantes, en este caso a las entidades territoriales, evidenciar las carencias de información que se presentan en su entidad con respecto al VIH/SIDA. Esta metodología permite llevar a cabo un análisis tanto cuantitativo como cualitativo de una situación en particular, lo que genera así una visualización más completa y, por lo tanto, contextualiza y facilita su entendimiento tanto a los participantes como a los tomadores de decisiones en la entidad. Se logró la participación de un equipo multisectorial durante el desarrollo e implementación de la metodología en las entidades territoriales. De igual manera, se incluyó la metodología dentro de los lineamientos nacionales, como parte de otras estrategias utilizadas dentro de la vigilancia del evento VIH/SIDA. Es una metodología de fácil implementación que requiere principalmente el compromiso y la disposición de los participantes o el equipo de trabajo, con el fin de lograr su finalización y por ende generar respuestas inmediatas ante una situación evidenciada.
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Debe incluirse dentro del equipo de trabajo a la academia, debido a que durante el proceso de filtración de las preguntas se definen las que pueden ser trabajadas por otro método, tales como encuestas o estudios de investigación que posteriormente pueden ser utilizados como fuentes para el desarrollo de la metodología de la triangulación. Es de gran importancia que en cada una de las entidades territoriales se desarrolle procesos que faciliten y logren mejorar la calidad del dato, con el fin de obtener un análisis más real y confiable de la situación actual del VIH/SIDA en el país.
Conflicto de intereses No existe conflicto de intereses para la publicación de este documento. La autora reconoce a cada una de las cuatro entidades territoriales que implementaron la metodología la aceptación y el empeño en el trabajo desarrollado.
Se elaboró una cartilla con el proceso desarrollado en las cuatro entidades territoriales que implementaron la metodología, la cual actualmente se encuentra en proceso de revisión y aprobación por parte de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública para su posterior publicación.
Recomendaciones Es de gran importancia en el proceso de vigilancia del evento VIH/SIDA que las entidades territoriales tengan presente la inclusión de otras estrategias como la implementación de la metodología de la triangulación, con el fin de generar acciones oportunas ante las situaciones evidenciadas.
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Bibliografía 1] Moreno T. Casos de VIH/SIDA en Colombia notificados al Sivigila, 2008. Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, 2009, 14(7)97-112. 2] Organización Mundial de la Salud. Manual de seguimiento y evaluación de los recursos humanos para la salud: con aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medianos. (2009). 3] Instituto Nacional de Salud. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública. Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Fichas%20de%20Notificacin%20 SIVIGILA/VIH%20SIDA%20F850.pdf 4] Instituto Nacional de Salud. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública. Subdirección de Prevención, Vigilancia y Control en Salud Pública. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20 VIH%20-%20SIDA.pdf 5] Departamento Nacional de Planeación. Disponible en: https://observatoriodefamilia.dnp.gov.co/Indicadores/FuentesdeInformaci%C3%B3n/tabid/129/articleType/ ArticleView/articleId/18/Encuesta-Nacional-de-Demografia-y-Salud-ENDS-.aspx#.U4htcHJ5Muw 6] Ministerio de Salud y Protección Social. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/PAginas/EncuestaNacionaldeSaludPublica.aspx 7] Organización Mundial de la Salud. Guía de recursos para la triangulación de datos sobre el VIH: síntesis de los resultados de fuentes múltiples de datos para la evaluación y toma de decisiones. (2009).
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