Fotografía ganadora en la 8va CONFERENCIA CIENTÍFICA DE EPIDEMIOLOGÍA DE LAS AMÉRICAS 2014. Autora: Natalia Muñoz
Comportamiento epidemiológico de la vigilancia de tos ferina en Colombia, 2012.................................................187
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Avances en la implementación de la metodología de la triangulación del VIH, Colombia, 2010-2013, 2014;19 (11): 176 - 185.
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Comportamiento epidemiológico de la vigilancia de tos ferina en Colombia, 2012 Adriana P. Ulloa Virgüez1
Resumen Introducción: la tos ferina es una enfermedad infecciosa, altamente contagiosa, cuyo agente etiológico es la bacteria Bordetella pertussis, un cocobacilo Gram negativo de reservorio humano exclusivo y de transmisión respiratoria [1]. Es un evento de notificación obligatoria, objeto de vigilancia y control en salud pública en Colombia; su diagnóstico se lleva a cabo a través de pruebas de laboratorio con las técnicas implementadas de Inmunofluorescencia Directa (IFD), Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y cultivo, además de la confirmación por clínica y en caso de brotes por nexo epidemiológico.
ellos en una comunidad indígena del Vaupés, en la cual se confirmaron dos muertes por nexo epidemiológico. Conclusiones: la incidencia general de casos de tos ferina fue de 8,5 casos por 100 000 habitantes, convirtiéndose en la más alta de los últimos 25 años, además del número de muertes que superó las presentadas en el período de 2004 a 2011 (70 muertes). Palabras claves: tos ferina, Bordetella pertussis, vigilancia epidemiológica.
Materiales y métodos: se llevó a cabo un análisis descriptivo retrospectivo de la notificación obligatoria efectuada en Colombia durante el 2012 y los resultados de laboratorio del Grupo de Microbiología del Instituto Nacional de Salud, del Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia y Nariño y del Laboratorio Distrital de Salud Pública de Bogotá. Resultados: en el 2012 se notificaron 11 332 casos al Sivigila y se confirmaron en total 3955 casos, de los cuales el 56,3 % se confirmó por laboratorio, el 22,5 % por clínica y el 21,2 % por nexo epidemiológico. La incidencia en población general fue de 8,5 casos por 100 000 habitantes, en población menor de 5 años fue de 61,7 casos por 100 000 menores de 5 años y en menores de 1 año fue de 255,6 casos por 100 000 menores de 1 año. Se presentaron 74 muertes en el país, lo cual representa una tasa de letalidad de 1,9 %; de igual manera, se presentaron 74 brotes y uno de
1 Enfermera, especialista en epidemiología. Grupo de Enfermedades Prevenibles por Vacunación, Instituto Nacional de Salud. Colombia..
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IQEN Introducción La tos ferina en su forma clásica se presenta principalmente en niños menores de 1 año. El período de incubación fluctúa entre 7 a 10 días, dentro de los cuales se reconoce tres estados: catarral, paroxístico y de convalecencia. En cuanto a las complicaciones más frecuentes se encuentra la neumonía, la cual está asociada a falla respiratoria; así mismo, la hiperleucocitosis e hipertensión pulmonar (HTP) conforman el cuadro clínico de la coqueluche grave (CG); enfermedad que conlleva a una mortalidad en aproximadamente el 75 % de los casos, a pesar de las medidas terapéuticas empleadas. Algunos factores de riesgo de mortalidad son: tener menos de 1 año de edad, vacunación ausente o incompleta, neumonía y convulsiones, así como hiperleucocitosis (mayor a 100 000/mm3). Actualmente en Colombia se observan en los últimos años importantes cambios epidemiológicos de la tos ferina, en relación con el desplazamiento de esta infección a la población de prescolares, escolares y adultos jóvenes, lo cual demuestra que la tos ferina no es una enfermedad exclusiva de la población menor de 1 año; de igual manera, en cuanto a su presentación clínica atípica, que en general se manifiesta solo con períodos de tos prolongados, sin otros síntomas. Ambos factores, dificultan la oportunidad de diagnóstico de esta enfermedad y su manejo epidemiológico [2]. El diagnóstico por laboratorio según la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene avalado las técnicas de Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR), cultivo y serología; para el caso de Colombia, en el Plan Obligatorio de Salud (POS) se encuentra la Inmunofluorescencia Directa (IFD), el cultivo y la serología. Hasta el 2012 algunos laboratorios de salud pública y el Laboratorio Nacional de Referencia del INS se encuentran procesando la técnica de PCR [3]. En 2012 según la OMS de 194 países miembros 114 reportaron un total de 249 556 casos, con un estimado de 195 000 muertes causadas por pertussis en el 2008, una cobertura aproximada del 83 % de la vacuna de
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DPT3 y un número de 111 millones niños vacunados. Así mismo, en tres de las seis regiones (las Américas, Europa y el Pacífico Occidental) se mantuvo coberturas superiores al 90 % y el Pacífico Occidental llegó al 97 % durante el 2012 [4]. De acuerdo con los datos reportados a la OMS, en la región de las Américas 22 de los 35 países miembros confirmaron un total de 241 880 casos y 2000 muertes causadas por pertussis en el 2008, con una cobertura de DPT3 del 93 % según Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el 2012 [4]. Durante las primeras semanas epidemiológicas de 2012 el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) en conjunto con el INS emitió una circular en la cual se mencionaba un incremento de la notificación en un 59 % y en un 43 % la confirmación por laboratorio en comparación con el 2011; circular en la cual se instaba a todos los entes territoriales a fortalecer la vigilancia, control y manejo de casos de tos ferina en el país [5]. Posteriormente el 2 de marzo de 2012 la OPS emite una alerta epidemiológica para la región de las Américas en la cual se registra que durante el 2011 y comienzos de 2012 se presentó un aumento en el número de casos de tos ferina en Argentina, Colombia, Chile, Canadá y USA; con casos predominantes en adolescentes y en neonatos [6]. El 8 de agosto de 2012 el MSPS emite una nueva circular en la cual se intensifican las acciones de vigilancia, control y manejo de casos de tos ferina a nivel nacional, debido al mejoramiento de la vigilancia por laboratorio para tos ferina con la introducción de la técnica de PCR. En consecuencia, la notificación de los casos se ha incrementado con respecto a los años anteriores con un total de 5815 casos reportados y una proporción del 66 % en menores de 1 año. Así mismo, se evidenció un aumento en la incidencia de la enfermedad en menores de dos meses, etapa en la que aún no se ha iniciado el esquema de vacunación con pentavalente; razón por la cual se precisa fortalecer todas las acciones orientadas a la disminución de la letalidad con una sospecha clínica oportuna y un manejo adecuado del evento [7].
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IQEN Por último, el 16 de noviembre de 2012 la OPS emite una nueva alerta epidemiológica ante el aumento de casos de tos ferina en varios países de la región de las Américas, en la cual anima a los Estados Miembros de la Región a incrementar su nivel de vigilancia y a mantener un monitoreo constante de las coberturas de vacunación en niños de 1 a 5 años; con especial énfasis en la identificación de susceptibles [8].
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municipio de procedencia. Así mismo, se estableció la distribución por: grupos de edad, genero, área de residencia, tipo de régimen de salud, ocupación y criterio de confirmación. Las medidas utilizadas para el análisis fueron medidas de tendencia central, frecuencias y proporciones.
Consideraciones éticas Materiales y métodos El método utilizado fue de tipo descriptivo retrospectivo a partir de la notificación llevada a cabo al Sistema de vigilancia epidemiológica (Sivigila) y extraída de las bases anuales de datos del Sivigila del INS en el período de 2010 a 2012, de los resultados de laboratorio del Grupo de Microbiología del INS, del Laboratorio Departamental de Salud Pública de Antioquia y Nariño y del Laboratorio Distrital de Salud Pública de Bogotá del 2012; además de las incidencias de tos ferina de la página de OMS y coberturas de vacunación del MSPS. Lo anterior con el fin de evaluar el comportamiento y la tendencia del evento de tos ferina, teniendo en cuenta la notificación individual en tiempo, persona y lugar; además de la descripción detallada de los casos por
El presente estudio se basa en la recolección y procesamiento de información proveniente de las fichas diligenciadas por medio del Sivigila e información suministrada por el Grupo de Microbiología del INS; por lo tanto, no se incurre en riesgos para la salud de la población atribuibles al mismo, de acuerdo con la Resolución 08430 de 1993. De otra parte, se garantiza la confidencialidad de las personas sujeto de estudio.
Resultados Al desarrollar un análisis del comportamiento de tos ferina en Colombia se observa un evidente incremento en los casos notificados al Sivigila, en especial durante el 2012 con un aumento del 393 % en relación con el 2010 y del 21 % con el 2011 (ver figura 1).
Figura 1. Casos probables de tos ferina notificados por período epidemiológico, Colombia, 2010-2012
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
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En total para el 2012 se confirmaron 3959 casos, de los cuales cuatro fueron residentes del exterior notificados por Antioquia, Bogotá y Norte de Santander; teniendo así un total de 3955 casos para el país. Se observa un incremento de los casos confirmados del 2010 al 2012 del 889 % y del 292 % con respecto al 2011 (ver figura 2). Figura 2. Casos confirmados de tos ferina por período epidemiológico, Colombia, 2010-2012
Fuente: Sivigila, LSPD de Antioquia, Bogotá y Nariño, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud. Colombia
Del total de los 3955 casos confirmados el 56,3 % (2226 casos) se confirmó por alguna de las técnicas de laboratorio, el 22,5 % (891 casos) por clínica y el 21,2 % (838 casos) por nexo epidemiológico (ver figura 3). Figura 3. Clasificación de casos de tos ferina según tipo de confirmación, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, LSPD de Antioquia, Bogotá y Nariño, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud. Colombia
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La procedencia de los casos confirmados corresponde a 29 departamentos y 3 distritos, los departamentos que presentaron una mayor incidencia fueron: Antioquia, Caldas, Cundinamarca, Huila, Valle del Cauca y el distrito de Bogotá (ver tabla 1). Del total de casos confirmados el 52,4 % corresponde a sexo femenino y el 47,6 % a sexo masculino. Según Tabla 1. Casos confirmados de tos ferina por departamento de residencia, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de salud. Colombia
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IQEN la distribución por tipo de régimen en salud, el 49,3 % pertenece al sistema contributivo, seguido del subsidiado con el 33,7 % y del no afiliados con 13,2 %. Con relación a las características demográficas el 84 % pertenece a cabecera municipal, el 8,1 % a área rural dispersa y el 7,6 % a centro poblado; los casos confirmados se distribuyen en: 48,5 % menores de edad, 23,7 % estudiantes y 3,6 % amas de casa. En cuanto al antecedente vacunal con el biológico DPT de acuerdo con la información registrada en el Sivigila, el 61,2 % no presenta antecedente de vacuna, el 14,7 % registra una dosis aplicada, el 5,6 % dos dosis aplicadas, el 6 % tres dosis aplicadas, el 5,8 %
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con primer refuerzo y el 5,9 % con segundo refuerzo. Respecto a la distribución por grupos de edad se observa que el 55,9 % corresponde al grupo de edad menor de 1 año y se observó un aumento de casos en los grupo de 5 a 14 años y de 15 a 44 años con un 18 % y un 11,6 % respectivamente. Así mismo, como se presenta un aumento en estos grupos de edad, se evidencia que la enfermedad aún predomina en los menores de 1 año de edad y específicamente en los menores de un mes con el 23,6 % y en los menores entre dos y tres meses con un 18 % (ver figura 4). De los 3955 casos confirmados el 56 % (2210 casos) corresponde a población menor de 1 año y en los
Figura 4. Proporción de casos confirmados de tos ferina por grupos de edad, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, LSPD de Antioquia, Bogotá y Nariño, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud. Colombia
menores de cero a un mes con el 98,4 % no se registran dosis de DPT o pentavalente; de dos a tres meses el 58,2 % tiene una dosis de antipertussis, de cuatro a 5 meses el 43,3 % tiene dos dosis aplicadas y en el grupo de seis a once meses el 40 % tiene tres dosis (ver figura 5).
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Figura 5. Antecedente vacunal en casos confirmados para tos ferina en menores de 1 año, Colombia, 2012
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de salud. Colombia
Para el 2012 se confirmaron un total de 77 muertes causadas por tos ferina, de las cuales una se descartó por causa básica de muerte de riñón poliquístico y dos muertes son procedentes del exterior; obteniendo para Colombia un total de 74 muertes, de las cuales el 41,9 % se presentaron en los niños de un mes, seguido de los niños de dos meses con el 22,9 % y en menores de un mes con el 18,9 %. El 52,7 % correspondía al sexo masculino y el 47,3 % al sexo femenino. Con relación al antecedente vacunal el 60,8 % (45 casos) fue en menores de un mes quienes no contaban con dosis de DPT, el 29,7 % (22 casos) corresponde a menores de 2 y 3 meses de los cuales el 40,9 % registró la primera dosis de DPT, el 2,70 % (dos casos) era en menores de 4 y 5 meses
que no contaban con antecedente de DPT y el 6,76 % (cinco casos) era en menores de 6 y 11 meses cuyo 60 % registraba alguna dosis de antipertussis. En el país se presentaron un total de 46 brotes confirmados por tos ferina y el departamento con mayor número de brotes fue Antioquia con un total de 27 brotes, principalmente en instituciones educativas; por otro lado, en cuatro brotes en Bogotá, Sucre, Cauca y Vaupés se presentaron cinco muertes y en los dos últimos departamentos fue en población indígena. La incidencia para tos ferina en población general para el país en el 2012 fue de 8,5 casos por 100 000 habitantes con una cobertura de DPT3 del 84 % (ver figura 6).
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Figura 6. Incidencia de tos ferina y cobertura con DPT3, Colombia, 1980-2012
Fuente: Sivigila. Modificado de OMS. http://www.who.int/immunization_monitoring/data/ data_subject/ en/index.html. Coberturas de vacunación 1980-2012, INS-MPS
La incidencia en menores de 5 años observada en el 2012 fue de 61,7 casos por cada 100 000 menores de 5 años.
etapa, especialmente en los primeros meses de vida y la baja especificidad de los síntomas en adolescentes y adultos.
En la población menor de 1 año la incidencia observada en el 2012 fue de 255,6 casos por cada 100 000 menores de 1 año.
Al revisar las incidencias del 2011 en los diferentes grupos poblacionales y compararlas con el 2012 se observa un aumento en la incidencia de la población general de 2,2 a 8,5 casos, en la población menor de 5 años de 21,9 a 61,7 casos y en la población menor de 1 año de 98,5 a 255,6 casos por 100 000 habitantes, además de una disminución de las coberturas de vacunación del 85 al 84 % y un aumento en la letalidad de 1,9 %.
Discusión Es importante aclarar que durante el desarrollo del estudio se presentaron limitaciones y sesgos, tales como el inadecuado diligenciamiento del registro tanto en la ficha de notificación como en el aplicativo Sivigila; un probable subregistro en la notificación de los casos de tos ferina, el cual puede ser atribuible a que aún se piensa que la enfermedad es exclusiva de menores de 1 año o que está erradica. Además de la dificultad de la identificación de la enfermedad en su primera
De acuerdo a los datos anteriores, podemos señalar que aunque se menciona que existe un resurgimiento de la enfermedad a nivel mundial, en el caso de Colombia se ha evidenciado que el mejoramiento en la vigilancia de tos ferina a través de los años ha permitido una mejor identificación y captación de casos de los profesionales de la salud por medio las capacitaciones y la inclusión en los últimos años de nuevas técnicas
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IQEN de diagnóstico como la PCR que tiene una mayor sensibilidad y especificad que la IFD, lo cual permite que el profesional de la salud obtenga un resultado de laboratorio más veraz con respecto a la identificación inicial del caso. Este mejoramiento dentro de la vigilancia tanto epidemiológica como de laboratorio ha permitido identificar no solo este aumento de casos confirmados sino además un desplazamiento de la enfermedad a otros grupos de edad como adolescentes y adultos, puesto que se creía casi exclusiva de la población infantil; lo cual se ve reflejado con los datos suministrados por el Sivigila en donde se observa que un 18 % de los casos confirmados correspondía al grupo entre los 5 a 14 años y al comparar este dato con el 2011 solo un 2,4 % de casos confirmados correspondía a este grupo. Por otro lado, en el grupo de 15 a 44 años en el 2011 se alcanzó un 3,9 % de confirmados y para el 2012 el 11,6 % de los casos fueron confirmados, para un aumento del 7 %. Los datos anteriores ratifican lo que menciona la literatura en cuanto a la duración de la inmunidad anti-pertussis, la cual cuando es inducida por la enfermedad natural es de unos quince años o por la vacuna entre cinco a seis años. Si bien no se ha definido un correlato serológico protector contra B. pertussis, se ha observado que los anticuerpos séricos comienzan a disminuir después de tres años de vacunación y son casi indetectables a los cinco años y que la protección clínica de la vacuna no dura más allá de 10 años. Esto crea una cohorte de adolescentes y adultos susceptibles que constituye un reservorio capaz de propagar la infección a lactantes menores con esquema de vacunación incompleto, con riesgo de desarrollar enfermedad grave con mayor tasa de letalidad y secuelas [9,10]. Además de la eficacia de la vacuna, la cual requiere de un mínimo de dos dosis, por lo tanto son los lactantes menores de cuatro meses los de mayor riesgo. El principal origen de la infección en niños son los adultos que conviven con ellos, sobre todo los padres [10].
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Al tener esta información se demuestra que de las 67 muertes que se presentaron en menores de cuatro meses, los cuales aún no contaban con al menos dos dosis de DPT para obtener una mayor eficacia, la probabilidad de muerte era alta; además de tener en cuenta los efectos que produce la toxina pertussis en el organismo, disminuyendo de esta forma las posibilidad de sobrevida. Por último, se ha identificado en el Grupo de Microbiología del INS a través de la técnica de PCR la bacteria Bordetella parapertussis, la cual no cuenta con vacuna ya que la vacuna de DPT tiene la cepa de B. pertussis. Esta cepa B. parapertussis ha sido la causante de varios brotes a nivel mundial, aunque en Colombia aún no se ha identificado brotes causados por esta, pero sí se ha obtenido resultados de muestras con coinfección con B. pertussis y no se relacionan con brotes. En cuanto a situaciones de brote se confirmaron en total 46 brotes, de estos 27 correspondían al departamento de Antioquia y los cuales se confirmaron con la técnica de IFD; los principales brotes se presentaron en instituciones educativas en los municipios de Medellín y Envigado, en donde se confirmó que el caso índice en uno de estos colegios correspondía a un adulto fuera de la institución y que la enfermedad fue transmitida entre las sedes de un colegio por los profesores. También se notificaron brotes en comunidades indígenas, uno de estos correspondía al departamento de Vaupés con dos muertes confirmadas por nexo epidemiológico, teniendo en cuenta los resultados de laboratorio emitidos por el Grupo de Microbiología del INS de los contactos más cercanos y necropsia verbal que fue realizada por el departamento.
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IQEN Conclusiones A pesar de que la introducción de la vacuna de DPT en la década de los ochenta en el mundo permitió que la incidencia de tos ferina disminuyera significativamente, en los últimos años se ha evidenciado un incremento de la enfermedad y no solo en la población más susceptible, como lo son los menores de cuatro meses tal y como se identificó en los datos presentados anteriormente. Lo cual está relacionado con la historia natural de la enfermedad y por contar con menos de dosis de DPT, insuficientes para una mayor protección. Así mismo, se evidencia que la enfermedad se ha desplazado a otros grupos poblacionales tales como los adolescentes y adultos, en donde se ha captado la presencia de brotes además de ser los agentes transmisores de la bacteria a la población susceptible. Lo anterior se relaciona con la disminución de la eficacia de la vacuna y con que la enfermedad solo da inmunidad clínica por 10 años; por otro, lado el país no cuenta con la vacuna de TDP para esta población, lo que permitiría aumentar su protección. Según estos resultados, en el 2012 no solo se posibilitó que las diferentes entidades de salud públicas y privadas sino que además la población en general conociera de la enfermedad, teniendo como resultado una mayor sensibilidad ante su presencia, lo cual se comprobó con los pacientes captados y confirmados además de las muertes para este año. Aunque la vacunación es una buena estrategia las coberturas han venido disminuyendo por diferentes razones, tales como las creencias religiosas en las cuales se prohíbe su aplicación o comunidades indígenas que no permiten ser tratadas por la medicina occidental, entre otras. Además de la identificación de otras especies de Bordetella, se debe continuar trabajando fuertemente para que la población infantil tenga acceso a la vacunación y así disminuir la incidencia.
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También debe continuarse trabajando con los profesionales de salud en la identificación oportuna de la enfermedad en la primera etapa, en especial en los menores de tres meses que son la población que presenta una alta tasa de letalidad, al tiempo que debe formularse con los padres de familia, de forma que puedan identificarse signos de alarma, el cuidado con los menores, evitar contactos con personas que presenten síntomas gripales y disminuir el número de visitantes para los recién nacidos; puesto que en esta etapa son mucho más susceptibles de adquirir esta u otra enfermedad. Si bien estas recomendaciones se efectúan, solo se exponen ante la presencia o posterior a presentar la enfermedad u otra similar, en otras ocasiones no se dan o no se tienen en cuenta, pero es de importancia llevarlas a cabo puesto que la tos ferina es una enfermedad que presenta brotes cada 3 a 4 años. Con la intensificación de las acciones de vigilancia busca disminuirse no solo los casos confirmados sino la alta letalidad que se presentó para este año, en la medida en que al establecer un comparativo de las muertes presentadas en el 2012 (74 muertes) este número es más alto al total de muertes que en el período de 2004 a 2011 (70 muertes).
Recomendaciones • Socializar en los diferentes niveles que comprenden el sistema de vigilancia los cambios en el protocolo de vigilancia y control de tos ferina. • Capacitar en las diferentes tomas de muestras y las técnicas de laboratorio especialmente en PCR en el nivel asistencial. • Mejorar la oportunidad de los resultados, con el fin de que los profesionales de la salud los obtengan y así confirmar o descartar su diagnóstico, lo que ayudaría a un tratamiento acorde.
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• Descentralizar el procesamiento de la muestra por regiones, con el fin de mejorar la oportunidad de los resultados. • Suministrar a todo contacto directo (núcleo familiar del caso probable de tos ferina), profilaxis en el momento que se identifica el caso y así disminuir el período de transmisibilidad. • Educar a los padres de familia en cuanto a los cuidados de enfermedades respiratorias, el contacto con personas con síntomas gripales, el adecuado lavado de manos, el limitar las visitas en los recién nacidos, entre otras. • Fomentar la lactancia materna además de asistir de forma juiciosa al servicio de vacunación para así mantener un esquema completo para la edad.
Conflicto de intereses: los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
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