Fotografía ganadora en la 8va CONFERENCIA CIENTÍFICA DE EPIDEMIOLOGÍA DE LAS AMÉRICAS 2014. Autora: Natalia Muñoz
Salas situacionales en salud en momento de crisis, experiencias en tres entidades territoriales, Colombia, 2014..................................................................................................................................200
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Comportamiento epidemiológico de la vigilancia de tos ferina en Colombia, 2012, 2014;19 (12): 186 - 198.
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Salas situacionales en salud en momento de crisis, experiencias en tres entidades territoriales, Colombia, 2014 Luis Carlos Gómez1 Francisco José Sarmiento2
Resumen Las salas situacionales se constituyen como una de las herramientas más útiles en la coordinación de las acciones de respuesta puesto que permiten analizar la información para la toma de decisiones de manera oportuna y, por ende, adquieren una gran importancia en situaciones de emergencias y desastre; no obstante, gran parte de los servicios de salud no cuentan con un procedimiento sistemático que traduzca el enfoque operativo en salud pública para la toma de decisiones en emergencias y desastres.
secretarias de salud y consejos municipales de gestión del riesgo, entre otros. Palabras clave: sala situacional, emergencias y desastres, salud pública.
Por lo anterior, con base en tres experiencias en las entidades territoriales de Barranquilla, Uribia (La Guajira) y Valledupar, se presenta la estructura organizacional de las salas situacionales de salud pública en emergencias y desastres, para ello se tomaron como base seis ejes de implementación: recepción y depuración de datos, análisis, toma de decisiones, respuesta, comunicación y seguimiento. De igual manera, se identificaron las potenciales fuentes de datos y el proceso de organización de la sala de crisis para la gestión de la información y la presentación de resultados. Se encontraron como potenciales fuentes de datos: la comunidad, las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), los informadores, los Módulos de Estabilización y Clasificación (MEC) de pacientes y los medios de comunicación; además, se definieron los parámetros de análisis situacional y se identificaron los tomadores de decisiones tales como secretarios y
1 Grupo de Gestión del Riesgo y Respuesta Inmediata, Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. 2 Residente del Programa de Entrenamiento en Epidemiología de Campo (FETP, por sus siglas en inglés), Colombia.
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IQEN Introducción La Organización Panamericana de la Salud (OPS) define la sala situacional como: Un espacio físico o virtual y matricial, de convergencia, en donde se conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud, coyunturales o no, el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas [1]. En condiciones habituales, las autoridades sanitarias llevan a cabo el monitoreo y análisis de la situación de salud de la población en su jurisdicción, para lo cual se ayudan de las salas situacionales en diferentes eventos de interés en salud pública. La información que ingresa a esta sala es analizada y representada a través de tablas, gráficos, mapas, boletines, informes, notas de prensa, entre otros, para la toma decisiones basadas en evidencias. Así mismo, la sala situacional se convierte en una estrategia para la gestión institucional, la negociación política, la identificación de necesidades, la movilización de recursos y el seguimiento y evaluación de las intervenciones en salud [2]. En situaciones de brotes, epidemias, emergencias o desastres, adquiere relevancia la utilización de esta estrategia que se constituye como uno de los elementos más útiles para la coordinación de las acciones de respuesta, en tanto permite ante la crisis la disposición de información para la toma de decisiones mucho más coherentes y basadas en evidencias de forma oportuna, apoyando el fortalecimiento de la capacidad institucional en el monitoreo de la situación, la identificación de necesidades, la organización de la respuesta y la asignación y movilización de recursos [3,4].
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territoriales y, en ocasiones, se aborda como un proceso rutinario de vigilancia o de intensificación de la vigilancia de eventos de interés en salud pública a cargo de unos pocos. En algunos aspectos estos procesos rutinarios impiden estimar la variación del comportamiento de los eventos de interés en salud pública o la modificación del comportamiento de los factores de riesgo de manera inmediata, lo que dificulta la toma de decisiones rápidamente. El presente documento señala el esquema de operación de la sala situacional para momentos de crisis por causa de brotes, epidemias, eventos de afluencia masiva de público y emergencias o desastres, basado en tres experiencias de las entidades territoriales de Barranquilla, Uribia (La Guajira) y Valledupar con el propósito de apoyar la toma de decisiones por parte del cuerpo directivo del sector de la salud del nivel nacional, así como su adopción y adaptación en los niveles subnacionales.
Metodología Dado el potencial riesgo y las consecuencias para la salud pública que conllevan las emergencias (dentro de ellas brotes y epidemias) y desastres, así como aglomeraciones masivas de público, se llevó a cabo un acompañamiento a tres entidades territoriales en situaciones que son consideradas como alto riesgo para la salud pública (ver tabla 1).
No obstante, desde el enfoque operativo en salud pública, la puesta en marcha de la sala situacional en momento de crisis es un aspecto que está dado por la experiencia de los profesionales en las entidades
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Tabla 1. Situaciones de emergencia y riesgo potencial para la salud pública que llevaron a la implementación de salas situacionales en momento de crisis, Colombia, 2014
Entidad territorial Barranquilla La Guajira (Uribia) Cesar (Valledupar)
Situación Carnaval de Barranquilla 2014 Emergencia por cierre fronterizo Festival de la Leyenda Vallenata 2014
Potencial riesgo en salud pública Aglomeración masiva de público Desabastecimiento de agua y alimentos Aglomeración masiva de público
Fuente: elaboración propia.
Para implementar la sala situacional en momento de crisis se siguió el siguiente esquema de procesos (ver gráfica 1): Gráfica 1. Secuencia de procesos de la sala situacional en momento de crisis
Fuente: adaptado de la guía de vigilancia epidemiológica en emergencias y desastres [5].
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IQEN En cuanto a la implementación de este esquema en salud pública debe estructurarse un proceso sistemático de acciones para desarrollar de acuerdo con las siguientes definiciones: a. Recepción y depuración de datos: en ella se recoge la información de los eventos previamente priorizados para el seguimiento dados por la situación. Los datos proceden de las entidades territoriales, municipios, Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) o demás fuentes como comunidad o medios de comunicación, entre otros. En este proceso se recolecta la información y se garantiza su calidad, de igual manera se generan los mapas, tablas, gráficos y otros productos que describen la situación presentada. b. Análisis: parte del primer proceso, requiere un trabajo y enfoque multidisciplinario, en el cual se evalúe la información suministrada a través de tablas de frecuencias y proporciones que relacionen el comportamiento de los eventos mediante diferentes estrategias de análisis, tales como medidas de tendencia central (media, mediana, moda), medidas de dispersión (rango, varianza, desviación estándar), tasas de incidencia, prevalencia, mortalidad y medidas de asociación (OR, RR), entre otros. Estos análisis permitirán establecer la vulnerabilidad de la población afectada, diseñar los mapas de riesgo y estimar el riesgo y grado de afectación de la población. Es necesario efectuar los ajustes necesarios para finalmente presentar informes periódicos de la situación (24 horas, 48 horas, semanalmente y según la situación lo amerite) para los tomadores de decisión. c. Respuesta: partiendo de los informes generados en el punto de análisis se proyectan los planes de acción específicos para atender la situación presentada; sin embargo, la respuesta de salud pública no está obligada a seguir el esquema de la sala puesto que en algunas situaciones la respuesta a un evento es el primer paso y, en ese sentido, la evaluación rápida y el análisis de necesidades en salud se convierten en fuente primaria para la sala
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situacional. Así mismo, puede establecerse nuevos criterios de intervención cuando sea analizada la información en el contexto de la emergencia, de la misma manera que es necesario diseñar planes de acción y mejoramiento y definir la periodicidad de las intervenciones. Finalmente, es preciso señalar que para dar una respuesta efectiva, el equipo de respuesta inmediata debe conformarse a través del análisis de los perfiles y la capacidad técnica. d. Decisión: la información recolectada, analizada y evaluada por el equipo técnico se proyecta en un informe ejecutivo diario para que los actores tomadores de decisiones establezcan las disposiciones operativas y administrativas necesarias de acuerdo con su viabilidad. e. Comunicación: la comunicación rápida y favorable con los medios, comunidad, academia, entre otros, es un componente esencial para la salud pública; por tal motivo, toda la información suministrada a los medios o comunidad debe estar basada en la evidencia. En tal sentido, de parte de la sala de crisis debe emitirse un informe periódico a la comunidad afectada, a los tomadores de decisiones y a los actores intersectoriales; este informe debe ser conciso, debe adaptarse al momento en el que se encuentre la emergencia o desastre y debe contar con los criterios técnicos para la correcta comunicación brindados por los comunicadores sociales para adaptar la información. f. Seguimiento: en este proceso se evalúa el cumplimiento de las acciones establecidas en los planes de contingencia y mejoramiento proyectados por la sala de crisis, con el fin de instaurar nuevas medidas o complementar las previamente establecidas; sin embargo, es importante señalar que este se convierte en un proceso transversal y constante en la operación de todas las anteriores acciones. Priorización de eventos: cada situación de emergencia (incluidas aglomeraciones masivas) o desastre afecta de diferente manera a las poblaciones y con ellas se estima su repercusión en salud pública. Para priorizar
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IQEN los diferentes eventos, debe desarrollarse una revisión de la literatura sobre el impacto de los desastres en salud pública y ubicar dichos eventos en el contexto local. De esta manera, se evalúa cada amenaza en relación con la vulnerabilidad de la población y se definen en grado de importancia los eventos en salud pública objeto de seguimiento.
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en las entidades territoriales se tomaron en cuenta tres aspectos: productos de entrada (basados en las fuentes de los datos), procesamiento de la información (ejes de análisis y toma de decisión) y productos de salida (características de los informes y comunicados).
Para operar con mayor claridad este esquema de procesos de la sala situacional en momento de crisis Tabla 2. Eventos priorizados para el seguimiento por las salas situacionales implementadas, Colombia, 2014
Situación
Potencial riesgo en salud Eventos priorizados pública Carnaval de Aglomeración masiva de público Enfermedades transmitidas por alimentos Barranquilla 2014 Intoxicación por metanol Infección respiratoria aguda Enfermedad respiratoria por polvo o harina Enfermedades eruptivas bajo vigilancia Agresiones por animales Suicidios Trauma físico por violencia Mortalidad en gestantes Mortalidad infantil Emergencia por cierre fronterizo La Guajira (Uribia)
Desabastecimiento de agua y alimentos
Aglomeración masiva de público Festival de la leyenda Vallenata 2014, Cesar (Valledupar)
Enfermedades transmitidas por alimentos Desnutrición Infección respiratoria aguda (IRA) Enfermedad diarreica aguda (EDA) Hepatitis A Mortalidad Infantil (perinatal y neonatal, EDA, IRA y desnutrición) Mortalidad Materna Lesiones de causa externa, estampidas Enfermedades transmitidas por agua y alimentos Intoxicaciones exógenas Violencia Sexual Enfermedades inmunoprevenibles eruptivas Accidentes
Fuente: elaboración propia.
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IQEN Resultados Para instaurar la sala situacional se priorizaron eventos de interés en salud pública según la situación presentada y el comportamiento poblacional y cultural del territorio en donde se proyecta la sala. Los eventos priorizados según la situación fueron los siguientes (ver tabla 2): De la misma manera se señalaron los criterios de activación y desactivación de las salas situacionales definidas por el evento mismo, por ejemplo en las festividades se activaron las salas situacionales el día anterior al comienzo de las fiestas y se dio cierre una semana después de concluidas, con base en la siguiente estructura de procesos: A. Proceso de recepción y depuración de datos: en este proceso se identificaron en las tres entidades territoriales las siguientes fuentes de datos: • Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD): información de eventos de interés en salud pública emitidos rutinariamente a través del Sivigila, bien sea por notificación semanal o inmediata. Para ello se emitieron circulares a las IPS con el fin de intensificar la vigilancia de los eventos priorizados y la remisión de información inmediata a la sala situacional. • Informantes: aquellos actores que tenían información verificada tales como IPS informadoras, que notificaban de manera inmediata a través de líneas telefónicas bien sea al personal de vigilancia, a los centros reguladores de urgencias y emergencias o a quien ejercía estas funciones en las entidades territoriales. • Comunidad: la población en general que no hacía parte de los informantes o UPGD emitían información de rumores que ingresaban por las líneas de atención al cliente o al usuario y eran verificadas de inmediato por la sala situacional. Para ello se capacitaron hoteles y líderes comunitarios. •
Módulos
de
estabilización
y
clasificación:
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información directa del personal médico que se encontraba ubicado en los diferentes módulos alrededor de los lugares donde se realizaban eventos y festividades. • Promotores de salud, vacunadores o caminantes: información del personal que ejercía estas funciones y que desarrollaba la búsqueda activa de pacientes en los lugares de su jurisdicción. • Medios de comunicación: monitoreo de rumores o noticias emitidas a través de los diferentes medios de comunicación (radiales, televisivos, prensa escrita, web, entre otros). Con base en estas entradas de información se llevó a cabo un proceso de depuración y verificación de los datos en la fuente por parte de los profesionales de las diversas entidades territoriales, así mismo se construyeron bases de datos unificadas que contenían la información para dar continuidad al siguiente paso dentro del esquema de sala situacional. B. Proceso de análisis de datos: en este proceso se tomó como insumo inicial las bases de datos emitidas en el primer paso y se construyeron tablas de frecuencias de la presentación de los casos, representados en mapas de la zona a la cual se estaba efectuando seguimiento, en ellos se identificaron hospitales, hoteles, lugares en donde se realizaron las fiestas, sitios turísticos, entre otros, y se elaboró la curva epidémica de presentación de casos por día. Finalmente, una vez analizada la presentación de casos en relación con los factores de riesgo identificados anteriormente se construyeron informes de situación, los cuales dependiendo de la naturaleza misma de la situación se emitieron diaria o semanalmente; de igual manera, el receptor de este informe dependió del esquema organizativo a nivel local, teniendo como principal receptor el secretario de salud. No obstante este puede trascender a un enfoque intersectorial en el cual el receptor forme parte del consejo municipal de gestión del riesgo o quien haga sus veces a nivel departamental o nacional.
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IQEN C. Respuesta: este proceso se realizó simultáneamente con el de la toma de decisiones y se basó en acciones de respuesta institucional e intersectorial, que en el caso de las entidades territoriales en las que se instauró el esquema de sala situacional se reflejó en desarrollar la evaluación rápida de necesidades, decomiso de productos (alimentos y bebidas alcohólicas), visita a las IPS para investigación de trastornos asociados a suicidios, acciones de verificación en intoxicaciones y coordinación de la cadena de referencia y contra referencia institucional. D. Proceso de toma de decisiones: con base en los informes analizados parte la toma de decisiones y así como el receptor puede ser el secretario de salud, también puede ser un conjunto de actores intersectoriales; de esta manera, el tomador de decisión identificado previamente a la implementación de la sala situacional debe definir a través de unos criterios de priorización las acciones logísticas, operativas y administrativas que se van a implementar para mitigar el efecto de los riesgos en salud suscitados por la emergencia. Las acciones para desarrollar trascienden desde el cierre de establecimientos de alimentos o su decomiso a campañas de vacunación o acciones de desinfección y desinsectación preventivas o correctivas según el caso. No obstante, el proceso de toma de decisiones debe terminar en un plan de acción el cual pueda incluir múltiples intervenciones en salud pública. E. Proceso de comunicación: en estas entidades territoriales se definieron responsables específicos que ejercían la vocería por parte de la entidad territorial, así como se utilizaron diferentes medios informativos para comunicar los resultados del seguimiento de las acciones implementadas tanto a la comunidad como a medios de comunicación. Con este fin, algunos de los medios utilizados fueron cuñas radiales, boletines
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informativos en internet o entrevistas en medios televisivos. F. El proceso de monitoreo y seguimiento fue constante y transversal a todos los procesos anteriormente señalados y permitió corregir situaciones en la marcha e hizo parte integral de cada uno de los responsables de cada proceso.
Discusión El esquema de sala situacional en momento de crisis en salud pública comparado con el esquema de procesos que se implementó muestra ventajas relacionadas con el seguimiento exhaustivo de eventos de interés en salud pública en momentos en los cuales fue necesaria una respuesta oportuna y articulada. De la misma forma, el reporte de eventos de interés a los tomadores de decisión fue más oportuno, lo que llevo a articular las acciones y a fortalecer la presencia del sector salud en el abordaje de emergencias y desastre. Las presentes experiencias permiten dar un panorama mucho más claro a las entidades territoriales que deseen instaurar sus procesos de seguimiento en salud pública de una manera sistemática desde el enfoque operativo; no obstante, la apropiación de este proceso de parte de los tomadores de decisiones antes de instaurarlo se convierte en un eje fundamental para que sea productivo. Así mismo, el compromiso de todos los profesionales es otro pilar fundamental para responder de manera oportuna, por lo que deben dividirse responsabilidades en todos los procesos de salud pública que contribuyan al seguimiento de las emergencias y los desastres no solo desde el punto de vista de vigilancia epidemiológica, sino también desde los diferentes programas de salud pública y del componente responsable de emergencias y desastres en las entidades de salud. Si bien es cierto que la información de las salas
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situacionales debe contener un análisis a mayor profundidad tal como las distribuciones demográficas, la evaluación de factores de riesgo ambientales y sociales, las ofertas de servicios de salud, la morbilidad, la mortalidad y la carga de enfermedad, entre otros, dicha información debe contrastarse con otras poblaciones, teniendo en cuenta que en momentos de crisis la información debe ser ágil y debe permitir la toma oportuna de decisiones casi que a diario; razón por la cual, la información básica de frecuencia de casos de eventos de interés en salud pública, proporciones, distribución geográfica y mapas de riesgo permite que se tomen decisiones de una manera oportuna [1, 6]. Por último, los profesionales que hagan parte de estas salas deben tener entrenamiento previo en procesamiento y análisis de datos y epidemiología básica, lo cual permitirá que participen de una manera activa y eficiente en todos los procesos anteriormente mencionados.
Agradecimientos De la manera más sincera y atenta agradecemos a los profesionales de las secretarías de salud de Barranquilla, Cesar, Uribia y Valledupar quienes participaron activamente, estuvieron prestos a las recomendaciones y brindaron través de su experiencia los aportes necesarios para poder responder de manera eficiente a las situaciones que llevaron a la implementación de las salas situacionales en momento de crisis.
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Bibliografía 1] Bergonzoli G. Sala Situacional. Instrumento para la Vigilancia de Salud Pública. OPS/OMS. Arnoldo Gabaldon, editor. Guatemala, 2006 2] Ibañez M. C. Las salas situacionales en vigilancia epidemiológica. Madrid, 2007. [Consultado: 6 de junio de 2014]. Disponible en: http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2007/10/01/74953 . 3] Organización Panamericana de la Salud (OPS). Vigilancia epidemiológica sanitaria en situaciones de desastre: guía para el nivel local. Serie Manuales y Guías sobre Desastres, N.º 2. Washington D.C., 2002. 4] Organización Panamericana de la Salud. Evaluación de daños y análisis de necesidades de salud en situaciones de desastre: Guía para equipos de respuesta. Washington, D.C;, 2010. 5] Ministerio de Salud Gobierno de Chile. Guía de Vigilancia Epidemiológica en Emergencias y Desastres. Chile, 2010. 6] Ministerio de Salud Gobierno de El Salvador. Lineamientos técnicos para la sala situacional en las RIISS. El Salvador, 2012.
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