Fotografía ganadora en la 8va CONFERENCIA CIENTÍFICA DE EPIDEMIOLOGÍA DE LAS AMÉRICAS 2014. Autora: Natalia Muñoz
Investigación epidemiológica de campo, brote de infección respiratoria aguda grave (IRAG) por influenza A (H1N1)pmd09, Garzón, Huila, 2013..............................................................................................................................210
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Salas situacionales en salud en momento de crisis, experiencias en tres entidades territoriales, Colombia, 2014, 2014;19 (13): 199 - 208.
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Investigación epidemiológica de campo, brote de infección respiratoria aguda grave (IRAG) por influenza A (H1N1)pmd09, Garzón, Huila, 2013 José Daza1* Ángela Alarcón* Heidy García*
Resumen En el municipio de Garzón, Huila, se notificó un brote de infección respiratoria aguda (IRA) con la presencia de casos graves hospitalizados en unidad de cuidados intensivos (UCI). El brote inicialmente no fue captado por las autoridades sanitarias municipales ni departamentales y su notificación se efectuó mediante canales no convencionales a los establecidos. Con el fin de desarrollar la investigación y la intervención del caso se conformó un equipo de respuesta inmediata del Instituto Nacional de Salud (INS) y el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS).
Se confirmó la presencia de un brote de infección respiratoria aguda grave (IRAG) asociado a influenza A (H1N1)pdm09, en el cual se presentaron casos fatales; de estos casos, el 18,2 % procedente del municipio de Garzón, Huila.
Palabras clave: infección respiratoria aguda grave (IRAG), Garzón, Huila, influenza A (H1N1)pdm09.
En campo se llevó a cabo un estudio de brote a partir de fuentes primarias y secundarias, que incluyó la revisión de estadísticas de consultas en el departamento, en especial de las diferentes instituciones de salud del municipio de Garzón, Huila. Se elaboraron entrevistas a los profesionales que manejaron los casos, se revisó el proceso de vigilancia epidemiológica en la institución de mayor complejidad del municipio y se desarrolló una búsqueda activa comunitaria en las zonas de residencia de los casos; en particular donde se observó la mayor concentración de pacientes. Según los hallazgos se evidenció un aumento progresivo en la consulta posterior a la emisión de la alerta, en su mayoría casos leves, pero también se presentaron casos graves incluidas muertes.
* Residentes del Programa de Entrenamiento en Epidemiología de Campo (FETP, por sus siglas en inglés), cohorte 2012-2014, Instituto Nacional de Salud, Colombia.
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IQEN Antecedentes Durante los primeros meses de 2013 en América Latina se evidenció una tendencia ascendente en la circulación de virus respiratorios, sin embargo se encontraba dentro de lo esperado para la época de acuerdo con el comportamiento de los años anteriores. En este lapso de tiempo predominó la circulación de virus sincitial respiratorio (VSR) en todos los países, con circulación paralela de influenza A (H1N1)pdm09 en Argentina y Chile. En Brasil prevaleció la influenza A (H1N1)pdm09 y también se detectó un aumento de influenza B en algunos estados. En la zona Andina la actividad de influenza mostró una tendencia estable con excepción de Colombia y Venezuela, donde la influenza A continuó en aumento. En esta zona predominó el VSR acompañado de influenza A (H3N2) en Perú, Ecuador y La Paz (Bolivia), y la cocirculación de influenza A (H1N1)pdm09 en Colombia y Venezuela [1]. En Colombia el comportamiento de la morbilidad por infección respiratoria aguda (IRA) reflejó un aumento en la notificación de casos, tanto ambulatorios como hospitalizados, en las semanas epidemiológicas 8-10 y 16, 17 y 21 de 2013; en las cuales, el grupo de los menores de 5 años fue el más afectado. A semana epidemiológica 23 de 2013 se había notificado al sistema de vigilancia 2436 casos como infección respiratoria aguda grave inusitada (IRAG inusitado), de los cuales realmente 1152 casos cumplían con los criterios de la clasificación de caso según el protocolo de vigilancia del Instituto Nacional de Salud (INS) [2]. Con respecto al 2012 se evidenció un aumento desde la semana epidemiológica 14 a la 21 y un aumento de los pacientes fallecidos desde la semana epidemiológica 15 a la 20, con un posterior descenso hasta la semana epidemiológica 44. Los departamentos de Huila, Bogotá, Antioquia, Norte de Santander, Valle del Cauca, Santander, Arauca, Cundinamarca, Quindío y Nariño notificaron respectivamente el mayor número de casos [2].
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En el departamento de Huila en la semana epidemiológica 19 de 2013 se observó un aumento en la notificación de casos de IRAG inusitado del 41,6 % con respecto al mismo periodo de 2012, de los cuales el 72 % correspondía a casos procedentes del municipio de Garzón, Huila. La población del departamento del Huila para el 2013 de acuerdo con la proyección oficial del DANE es de 1 126 316 personas, de las cuales el 50,19 % (565 329) son de sexo masculino. El municipio de Garzón concentra el 7,48 % (84 307) del total de la población del departamento y, de estos, el 52,50 % (44 266) son de sexo masculino. Teniendo en cuenta la notificación del brote en el municipio de Garzón y las características descritas en los casos de IRAG inusitado se decidió desplazar un equipo de respuesta inmediata para llevar a cabo la investigación, con el objetivo de establecer la presencia del brote, determinar el agente causal e implementar acciones de prevención, vigilancia y control de la situación reportada con el fin de evitar la presentación de nuevos casos.
Métodos usados en terreno Se desarrolló un estudio de brote epidemiológico a partir de fuentes primarias y secundarias, analizando la información del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), Registros Individuales de la Prestación de Servicios (RIPS), Laboratorio Departamental de Salud Pública y Centro Regulador de Urgencias y Emergencias del Huila. De igual manera, se desarrollaron unidades de análisis con las secretarías de salud departamentales y municipales y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) del municipio de Garzón, en las cuales se entrevistaron a los médicos que realizaron la atención de los pacientes involucrados en el probable brote y a los profesionales de salud que presentaron sintomatología compatible con infección respiratoria
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aguda; dado que profesionales del área del laboratorio clínico requirieron hospitalización por presentar síntomas respiratorios.
Consideraciones éticas
Se efectuó la Búsqueda Activa Comunitaria (BAC) en el municipio de Garzón, para lo cual se modificó la encuesta del INS en la que se tuvieron en cuenta variables sociodemográficas, higiénicosanitarias, antecedentes de desplazamiento y contacto con aves. Así mismo, se estableció como definición de caso sensible “a todo individuo de cualquier edad que entre el 1 y el 19 de mayo de 2013 hubiera presentado fiebre y tos”; en tal sentido, la BAC se proyectó en las áreas del municipio donde se identificaron posibles conglomerados de casos de IRAG inusitado de acuerdo con los casos que habían sido notificados, puesto que no se evidenció relación entre ninguno de los casos.
Se considera una investigación sin riesgo para la población estudiada teniendo en cuenta las consideraciones éticas descritas en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. En el presente estudio no se manejaron datos individuales y en las bases de datos analizadas las variables de identificación personal fueron omitidas; de igual manera, no se publicaron datos de personas, por lo cual se garantiza la confidencialidad de la información y de sus datos.
La zona en la cual se llevó a cabo la BAC fue dividida en dos para que cada equipo pudiera tener una cobertura similar en las visitas proyectadas. Se convocó una reunión previa a la salida del trabajo de campo, en la cual se explicó el plan de trabajo, el formato de la encuesta que se iba a aplicar, la manera como se efectuaría el abordaje en las viviendas y todas las indicaciones y recomendaciones necesarias para poder llegar hasta la comunidad sin generar alarma ni desconfianza y poder así tener la mayor confiabilidad posible. Todo caso que cumpliera con la definición de IRAG inusitado del protocolo de vigilancia sería direccionado hasta el Hospital Departamental San Vicente de Paul para la valoración, la atención médica y la recolección de muestras de aspirado nasofaríngeo. Las encuestas se tabularon en Excel 2010 y se desarrolló un análisis estadístico descriptivo (medias, medianas y porcentajes). Así mismo, se citó a una reunión de capacitación al personal médico y paramédico del hospital departamental sobre el protocolo de vigilancia de IRA, con especial énfasis en las definiciones de caso, adecuada recolección y transporte de muestras y tratamiento.
Resultados Depuración de la información de casos de IRAG inusitados notificados En el municipio de Garzón, Huila, de acuerdo con los registros del Hospital Departamental San Vicente de Paul se había notificado un total de 36 casos IRAG inusitado. Al efectuar la revisión y ajustes de los casos según la definición registrada en el protocolo de vigilancia de IRA del Instituto Nacional de Salud, el 63,9 % (n=23) de los casos correspondía realmente a IRAG inusitado. El promedio de edad fue de 41,8 años, con un mínimo de 20 y un máximo de 61 años. La población más afectada fue el sexo femenino con un 52,17 % (n=12). En cuanto al régimen de afiliación el 70 % (n=16) era del subsidiado, el 26,08 % (n=6) del contributivo y el 4,34 % (n=1) no afiliado. En el momento de la atención del brote se notificó la muerte de un hombre de 52 años, al cual se le recolectó muestra de hisopado nasofaríngeo en vida, necropsia y viscerotomía para estudios histopatológicos y virales, los cuales resultaron positivos para influenza A (H1N1) pdm09; reporte emitido por el Laboratorio Nacional de Referencia del INS. Posterior a la atención del brote se notificaron dos muertes más confirmadas.
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Análisis de las investigaciones de campo locales Con respecto al municipio de procedencia, el 86,9 % (n=20) de los casos eran del municipio de Garzón y con base en los estudios de campo realizados por el nivel local se encontraron dos nexos aislados, uno de tipo familiar y uno de tipo laboral en profesionales de la salud; la mayoría de casos encontrados fueron aislados (ver mapa 1). Al indagar por otros factores de riesgo no se encontró antecedente de contacto con aves o cerdos, ni antecedentes de viaje o contacto con extranjeros. Los casos restantes eran procedentes de municipios aledaños: Gigante un caso y Tarqui dos casos. Mapa 1. Distribución de los casos de IRAG inusitado en el casco urbano del municipio de Garzón, Huila, 2013
Fuente: Cartografía base arcGis.
En la curva epidémica se observa que los casos comienzan a ser detectados por el Sivigila en la semana epidemiológica 17 de 2013, antes no se contaba con casos de IRAG inusitado notificados por el municipio de Garzón; de igual forma, se observa dos picos entre la semana epidemiológica 19 y 20 y de estos dos periodos en adelante se evidenció un comportamiento en la curva de transmisión por fuente propagada (ver gráfica 1).
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NUMERO DE CASOS
Gráfica 1. Curva epidémica por día de inicio de síntomas, Colombia, a semana epidemiológica 22 de 2013 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 SE 16
SE 17
SE 18
SE 19
ABRIL
SE 20 MAYO
SE 21
SE 22
PERIODO DE INCUBACIÓN CASO INDICE PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
Como antecedente importante se destaca que el Hospital Departamental San Vicente de Paúl generó una alerta por medios de comunicación el 8 de mayo y posterior a esta situación se observó un aumento en la consulta y en el ingreso a hospitalización de pacientes con cuadros compatibles de IRAG inusitado. Situación similar se presentó en el departamento de Huila, donde se evidenció un aumento en la notificación de la semana epidemiológica 19 a la 23 (ver gráfica 2). Gráfica 2. Curva epidémica de casos de IRAG inusitado, Huila, a semana epidemiológica 43 de 2013
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
En el departamento del Huila los casos de muerte por IRAG inusitado se presentaron entre las semanas epidemiológicas 19 y 26 de 2013 (ver gráfica 3); la mayoría de las muertes se presentaron en la semana epidemiológica 34 (3 casos) y en la semana epidemiológica 28 (2 casos). El 54,5 % (6 casos) de los fallecidos fueron de sexo masculino, con un promedio de edad de 45 años; con un mínimo de 21 años y un máximo de 62 años. Las muertes procedentes del municipio de Garzón corresponden al 18,2 % (2 casos).
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Gráfica 3. Curva epidémica de muertes por IRAG inusitado, Huila, a semana epidemiológica 43 de 2013
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
Revisión de la estrategia de vigilancia de IRA en el municipio de Garzón En el Hospital Departamental San Vicente de Paúl de Garzón se desarrolló una búsqueda activa, cuyo objetivo era la verificación del cumplimiento del protocolo de vigilancia en salud pública de IRA del INS, en los dos componentes: vigilancia en salud pública y recolección de muestras para diagnóstico por laboratorio. En cuanto a la vigilancia se detectó que en los casos iniciales ingresados y por los cuales se generó la alerta del aumento de IRA en el municipio y el departamento no hubo adherencia a las definiciones de casos planteadas en el protocolo de vigilancia del INS, solamente hasta generada la alerta se inició el proceso de captación y notificación inmediata de casos.
En cuanto al componente de laboratorio se evidenciaron fallas en la recolección de las muestras de hisopado nasofaríngeo, puesto que se estaban utilizando hisopos rígidos (madera) y no se conservaban en medios de transporte viral y a temperatura ambiente. Búsqueda activa comunitaria (BAC) La mayoría de los casos se ubicaban en la cabecera municipal y en particular en una zona del casco urbano donde se presentaron algunos de los casos que fueron hospitalizados, los cuales no guardaban ninguna relación entre sí de acuerdo con las investigaciones de campo efectuadas por el municipio. En la zona rural se presentaron casos de pacientes clasificados como IRAG inusitado sin muertes asociadas (ver mapa 2).
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Mapa 2. Distribución de los casos de IRAG inusitado en la zona rural del municipio de Garzón, Huila, 2013
Fuente: Gobernación del Huila
En total se encuestaron 486 individuos en un total de 129 viviendas que atendieron la visita, distribuidos según la localización de los casos de IRAG inusitado que cumplieron con la definición, encontrando un total de 42 (8,64 %) casos que cumplían con la definición de caso planteada (ver tabla 1). Tabla 1. Distribución de casos sintomáticos encontrados en la BAC por grupos de edad en el municipio de Garzón, Huila, 2013
Grupos de edad
Menor de 1 año 1 año 2 a 4 años 5 a 19 años 20 a 39 años 40 a 64 años 65 años y más TOTAL
Número de sintomáticos (tos y fiebre) encontrados 0 1 5 15 11 9 1 42
%
0 2,4 11,90 35,71 26,19 21,43 2,38 100
Fuente: Equipo de Respuesta Inmediata, Instituto Nacional de Salud. Colombia
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IQEN El 35,7 % (15 casos) de los sintomáticos encontrados había recibido manejo médico y de estos el 7,1 % (1 caso) fue hospitalizado sin complicaciones, no se encontraron pacientes que ameritaran remisión para consulta ni para recolección de muestras. Reportes de laboratorio De las muestras enviadas al Laboratorio Nacional de Referencia relacionadas con el brote el 61,5 % (15 muestras) fue positivo para influenza A (H1N1)pdm09, también se obtuvieron muestras positivas para otros subtipos de influenza como A (H3N2) (5 %), adenovirus (12,8 %), metapneumovirus (12,8 %) e influenza B (7 %). Medidas de prevención y control Se emitieron circulares dirigidas a las IPS y varios comunicados de prensa desde la secretaría de salud departamental, encaminados a fortalecer las medidas generales de prevención en la comunidad tales como: cuándo consultar, identificación de los signos de alarma, información sobre la situación que se estaba presentado, capacitación a los médicos de las IPS públicas y privadas con énfasis en medidas de bioseguridad, identificación oportuna de casos sospechosos, manejo temprano de pacientes con el medicamento oseltamivir y profilaxis a contactos y profesionales de la salud sintomáticos.
Discusión La actividad viral de influenza A (H1N1)pdm09 mostró en todo el país una actividad inusual en esta época del año, al tiempo que en otros países de las américas; sin embargo, al revisar los datos del comportamiento de la IRA en el territorio nacional y el comportamiento internacional, el número de casos de IRA se mantiene entre lo esperado y de acuerdo con la circulación de este agente viral, del cual se esperaba que se presentaran brotes aislados o conglomerados [2].
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El brote presentado se asocia con el aumento de la circulación del virus de influenza A (H1N1)pdm09 en el país. El 61,5 % de los casos fueron confirmados por el Laboratorio Nacional de Referencia del INS; no obstante, se evidenció circulación de otros virus respiratorios, donde la positividad fue del 14 % para todos los virus respiratorios y del 7 % para virus de influenza, con predominio del virus sincitial respiratorio (39 %) e influenza A (H1N1)pdm09 (32 %) [1]. Del total de casos notificados inicialmente por el municipio de Garzón, el 63,88 % de los casos correspondía a la definición planteada en el protocolo de vigilancia del INS. Se presentó una muerte confirmada por IRAG inusitado, confirmado por influenza A (H1N1)pdm09 durante el periodo de investigación, y posteriormente se notificaron dos muertes más. En la institución prestadora de servicios de segundo nivel del municipio de Garzón no se aplicaban correctamente los lineamientos para la vigilancia de IRA en todos sus componentes, lo que generó un aumento en la notificación de casos que no cumplían con las definiciones descritas. No se evidencia en lo evaluado la presencia de conglomerados de casos en otros municipios del departamento, aunque se ha observado nuevos casos probables de IRAG e IRAG inusitado este año. Las dos mujeres embarazadas, sospechosas con patologías respiratorias, evolucionaron favorablemente y fueron tratadas con el tratamiento de oseltamivir indicado. El resultado de los hisopados fueron reportados por el Laboratorio Nacional de Referencia como positivo para influenza A (H1N1)pdm09 en uno de los casos y en el otro fue negativo para virus respiratorios.
Conclusiones Durante el transcurso de la investigación se presentaron casos de IRAG procedentes de diferentes municipios del departamento del Huila, el 86,96 % procedentes
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IQEN de Garzón; de este porcentaje, los dos conglomerados estaban ubicados en la cabecera municipal y uno de ellos en trabajadores de la salud. Se estableció la existencia de un brote de IRAG en el municipio de Garzón, cuyo agente etiológico de acuerdo con los reportes de laboratorio aislado fue influenza A (H1N1)pdm09; a la fecha de la intervención se registraron 46 casos, de los cuales 39 correspondían a IRAG y 7 a IRAG inusitado. Entre las semanas epidemiológicas 16 y 19 se evidenció un aumento en la notificación de casos de IRAG e IRAG inusitado en el departamento del Huila y en particular en el municipio de Garzón; paralelamente en el país también se presentó un aumento en la notificación de casos por este evento [3]. Se evidenció que el laboratorio clínico del Hospital Departamental San Vicente de Paul realizó inadecuadamente la recolección, almacenamiento y transporte de las muestras de hisopado y aspirado nasofaríngeo, lo que pudo haber limitado la sensibilidad de las pruebas realizadas; sin embargo, la alta actividad viral del brote permitió poder diagnosticar de manera adecuada. Desde lo colectivo la secretaría municipal de salud llevará la investigación de brotes configurados de enfermedad similar a la influenza (ESI), de mortalidad por IRA en menores de 5 años, de IRAG e IRAG inusitado con el objeto de determinar el alcance del brote, examinar las características epidemiológicas y descriptivas de los casos, generar hipótesis (posible fuente de infección), tomar muestras para diagnóstico por laboratorio e implementar medidas de control. De igual forma, la secretaría de salud municipal y departamental iniciarán la investigación correspondiente de casos humanos de influenza por virus nuevos detectados en su territorio de acuerdo con el protocolo de investigación de brotes, guía de manejo y atención de casos humanos de influenza por virus de influenza nuevos y documentos vigentes
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del plan antipandemia de influenza de Colombia. La confirmación por laboratorio de un caso humano de influenza por un nuevo subtipo debe desencadenar de inmediato una investigación exhaustiva.
Recomendaciones Las autoridades sanitarias deben llevar a cabo la implementación de un plan de acción (individual y colectivo) encaminado al adecuado manejo del evento, orientado a mitigar la transmisión de la enfermedad, a disminuir la consulta médica por casos leves, a detectar de manera oportuna la presencia de brotes o conglomerados, a evitar las complicaciones y a promocionar el uso de medidas de protección. Entre las acciones individuales pueden describirse: • Cubrirse la boca al toser o estornudar. • Usar toallitas de papel para contener las secreciones respiratorias y depositarlas en la basura después de su uso. • Efectuar la higiene de las manos con agua y jabón después de estar en contacto con secreciones respiratorias y objetos o materiales contaminados. • Emplear mascarilla o tapabocas [4].
Para los profesionales de la salud o para todas las personas que laboran y tienen contacto con pacientes, deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones: • Precauciones con las góticas transmisoras de la infección. • Precauciones de contacto con casos enfermos. • Precauciones con aerosoles [4].
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Es importante crear estrategias asertivas de comunicación de riesgo en la comunidad que permitan además de informar a la población la situación, dar recomendaciones claves de promoción y prevención. Una vez producido el brote, el objetivo de salud pública es controlar prontamente el brote con el menor impacto social posible, en tal sentido, la comunicación eficaz de los brotes es una herramienta para alcanzar dicha meta [5]; por ello, la última recomendación va dirigida a mejorar esta última frase.
Agradecimientos A la Secretaría de Departamental de Salud de Huila y a la Secretaría de Salud Municipal de Garzón por el trabajo desarrollado y el acompañamiento durante la investigación epidemiológica de campo. Al Ministerio de Salud y Protección Social – Centro Nacional de Enlace por el acompañamiento en terreno durante la investigación epidemiológica de campo y la elaboración de informes de 24 y 72 horas. A la Dirección de Redes en Salud Pública, Laboratorio de Virología del Instituto Nacional de Salud.
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Bibliografía 1] Organización Panamericana de la Salud. Actualización Regional a semana epidemiológica 22 de 2013, Influenza y otros virus respiratorios. 2] Instituto Nacional de Salud. Boletín Comité estratégico. Semana epidemiológica 22 de 2013. 3] Instituto Nacional de Salud. Informe de evento IRA. Semanas epidemiológicas 1 a 40 de 2013. 4] Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia y control de infección respiratoria aguda. 2013. 5] Ministerio de Salud Perú. Dirección general de epidemiología. Guía de investigación de brotes de infecciones respiratorias agudas e influenza. 2007.
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