Fotografía ganadora en la 8va CONFERENCIA CIENTÍFICA DE EPIDEMIOLOGÍA DE LAS AMÉRICAS 2014. Autora: Natalia Muñoz
Caracterización de la morbilidad materna extrema en el Distrito de Cartagena, 2012 y primer semestre de 2013 ........................................................................................................................................................ 246
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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida:
Resultados preliminares de la prueba piloto para la vigilancia rutinaria de los defectos congénitos: evaluación de calidad de la base de datos del subsistema de información del Sivigila, Colombia, 2014, 2014;19 (16): 233 - 244.
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Caracterización de la morbilidad materna extrema en el Distrito de Cartagena, 2012 y primer semestre de 2013 Diana Palmett Oviedo1 Liz Karine Morales Aguas2 Alexandra Blanco Blanco3
Resumen Introducción: el evento morbilidad materna extrema (MME) se refiere a las complicaciones ocurridas durante el embarazo, el parto o los 42 días después de la terminación del embarazo. Sus principales causas a nivel mundial y local están relacionadas con complicaciones obstétricas tales como preeclampsia, hemorragias postparto, embarazos ectópicos, embolismo de líquido amniótico, eclampsia, sepsis, tromboembolismo pulmonar, rotura uterina, síndrome de Hellp y coagulación intravascular diseminada; las cuales tienen relación con el manejo obstétrico en el momento del trabajo de parto y el parto.
Resultados: en los 18 meses el costo de la hospitalización en sala general fue de $ 988 400 000 y en unidad de cuidados intensivos (UCI) $ 970 140 000. La estancia hospitalaria en sala general fue en promedio de cinco días. Conclusión: la educación, el control prenatal y la atención con calidad a las gestantes contribuye a disminuir la hospitalización por complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, así como la reducción en los costos que implica la atención a este evento. Palabras claves: morbilidad materna extrema (MME), preclamsia, hemorragia, sepsis, embarazo, parto y puerperio.
Objetivos: caracterización de la morbilidad, momento, estancia y costos. Metodología: estudio descriptivo retrospectivo cuya población fue las gestantes con MME, atendidas y reportadas por las clínicas de segundo y tercer nivel, notificadas al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) en 2012 y primer semestre del 2013.
1 Enfermera, profesional universitaria de vigilancia en salud pública del Departamento Administrativo Distrital de Salud
(DADIS), Cartagena, Colombia. 2 Bacterióloga, profesional universitaria de vigilancia en salud pública del Departamento Administrativo Distrital de Salud (DADIS), Cartagena, Colombia. 3 Enfermera, coordinadora de promoción y prevención del Centro de Cirugía Ambulatoria (CECAM), Cartagena, Colombia.
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IQEN Introducción La Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (Flasog) definió en 2007 la morbilidad materna extrema (MME) como “una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte” [1]. Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2009 definió la MME como “una mujer que casi muere, pero sobrevive a una complicación ocurrida durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días de la terminación del embarazo” [2]. Las principales causas de MME o severa descritas a nivel mundial están relacionadas con complicaciones obstétricas, tales como las hemorragias postpartos, embarazo ectópico, embolismo de líquido amniótico, eclampsia, sepsis, tromboembolismo pulmonar, rotura uterina, síndrome de Hellp y coagulación intravascular diseminada; las cuales tienen relación con el manejo obstétrico fundamentalmente en el momento del trabajo de parto y el parto [3]. En América Latina la información disponible es escasa, una revisión sistemática realizada por la OMS a junio de 2004 reportó pocas experiencias, entre las que sobresalen una llevada a cabo en Ribeirao Preto por la Universidad de Sao Paulo, (Brasil) [4]; otra que recoge la experiencia de 12 años de trabajo (1987-1999) en la atención de adolescentes críticamente enfermas en unidad de cuidados intensivos (UCI), desarrollada por el Instituto Superior de Medicina Militar Luis Díaz Soto de La Habana (Cuba) [5]; por último, dos trabajos recientes elaborados por la Universidad Estadual de Campinas (Unicamp): el primero de orden hospitalario desarrollado dentro del sistema de información de los hospitales de las ciudades de Brasil que contenían información sugestiva de MME (near miss) en el 2002, y el segundo de orden poblacional el cual evaluó a todas las mujeres hospitalizadas en las salas obstétricas, el centro obstétrico o las UCI de Brasil en 2003 y 2004, con el fin de identificar la presencia de criterios que indicaran MME [6,7].
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El panorama nacional con respecto a la MME no difiere mucho del nivel mundial y regional, pero es importante destacar que Colombia ha venido trabajando con diferentes asociaciones de ginecología y obstetricia de Centroamérica y Latinoamérica, como participante en la metodología implementada en 16 hospitales de Centroamérica y 19 de Latinoamérica. La experiencia en estos escenarios permitió la generación de una línea de base que caracterizó el evento e identificó sus causas asociadas, reconociendo las patologías que comprometen de manera importante la salud materna de las gestantes [8,9]. Algunos de los resultados obtenidos en dicho estudio fueron los siguientes: de todos los casos reportados durante el periodo de estudio (1 de febrero de 2009 al 31 de enero de 2010) 2283 casos corresponden a preeclampsia severa, de los cuales 454 fueron excluidos; 430 por tener otra patología sobreagregada como hipertensión crónica, diabetes u otras. De los 1829 (80,2 %) casos que cumplieron con el criterio de inclusión 426 (23,3 %) casos presentaron MME. Los avances que ha tenido Colombia en el tema están relacionados con los convenios celebrados entre el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas, los cuales han permitido plantear acciones que apuntan hacia la vigilancia de la MME. Inicialmente, como prueba piloto en 2007 la vigilancia se efectuó en cinco entidades territoriales, involucrando a 18 direcciones territoriales de salud; en 2010 el MSPS junto con el Instituto Nacional de Salud, en cumplimento con las políticas nacionales de salud sexual y reproductiva y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), incluyó la vigilancia y control de la MME como una estrategia prioritaria para contribuir a la reducción de la mortalidad materna evitable en Colombia [10]. En el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en Colombia se desarrollaron investigaciones sobre el impacto de las estrategias llevadas a cabo a nivel nacional y regional para la reducción de la mortalidad materna en el país, tales como: El modelo biopsicosocial, el Plan de choque para la reducción de la mortalidad materna, el Código rojo, entre otros.
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El análisis e interpretación de cómo se articulan las estrategias entre sí de acuerdo con las dinámicas locales, a partir de la teoría ecológica, permitió la identificación de tres perfiles analizados desde tres categorías: la gestante, su entorno familiar y comunitario y las instituciones de salud y el entorno político. Como conclusión de la investigación se precisó que existe un evidente problema de falta de reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos por parte de la mujer gestante y de claridad de las instituciones de salud como garante de derecho [11].
De forma retrospectiva, el comportamiento del indicador razón de mortalidad materna entre el 2004 y 2013 evidencia un comportamiento muy irregular, pero con una marcada tendencia hacia el alza. Aunque por momentos el indicador se mantuvo por debajo de lo propuesto en el Protocolo de vigilancia de mortalidad materna, en los últimos años no solo se está por fuera de esta meta sino también lejos de la meta propuesta en el quinto ODM, la cual es reducir la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes para el 2015 [15].
Las acciones contempladas dentro de la política nacional de salud sexual y reproductiva y las estrategias recomendadas a nivel mundial para lograr los ODM, en particular el quinto objetivo, son: el acceso a la planificación familiar, a la atención de calidad para el embarazo, el parto y el puerperio y a los servicios de aborto seguro. En Colombia la despenalización y el reconocimiento del derecho a las mujeres a optar por una interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en las tres condiciones designadas por la ley, se convierte en una herramienta para disminuir el riesgo de daño que pueda generarse por las afectaciones a la salud de la mujer gestante derivadas del embarazo; en este contexto, se tienen en cuenta varios factores como la vulnerabilidad, precipitación y consolidación, que potencializan en una mujer gestante el riesgo de padecer una MME o en el peor de los casos una mortalidad materna [12].
La MME se ha convertido en la última década en un tema de especial interés, al punto de incluirse dentro de los eventos de vigilancia epidemiológica, como estrategia propuesta dentro de las acciones a nivel regional y local por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para la reducción de la mortalidad materna; de igual manera, se ha constituido como un indicador que mide la calidad de la prestación de los servicios de salud a las mujeres gestantes e identifica por fuente directa de la sobreviviente gestante los factores implicados para llegar a ese punto de morbilidad.
A nivel nacional, en Cartagena el comportamiento de la MME tiene muchos aspectos en común con los descritos anteriormente, allí se encuentra que hasta la semana epidemiológica 16 del 2013 fueron reportadas al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) 82 casos de MME, lo que corresponde a una tasa de 12,3 x 1000 nacidos vivos [13]. En cuanto a la mortalidad materna en Cartagena en 2013, la frecuencia de los casos ha aumentado en comparación con las cifras del año anterior; en 2012 a semana epidemiológica 16 no se registraron casos para el evento [14], al mismo periodo del 2013 se notificaron seis muertes maternas, situación que alarmó a la Secretaría de Salud Distrital.
La frecuencia de la MME es difícil de determinar porque varía de acuerdo con los criterios utilizados y las características de la población estudiada. El presente proyecto de investigación busca caracterizar la MME durante el embarazo, parto y puerperio, en el periodo comprendido entre el 2012 al primer semestre del 2013 en el Distrito de Cartagena, con el fin de establecer comparaciones con estudios ya desarrollados en algunas instituciones del Distrito Especial, así como identificar y documentar los factores que conllevaron a la aparición de MME y agrupar los criterios utilizados en estos estudios para así establecer cuáles son los criterios comunes de la población sujeto de este proyecto en el Distrito de Cartagena. La pirámide poblacional del distrito de Cartagena indica una destacada importancia de población joven, con una base ancha por las altas tasas de natalidad y una rápida disminución de la población conforme se acerca a la cima, es decir, con una reducción del número de ancianos por unas tasas de mortalidad
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IQEN elevadas en adultos mayores y una esperanza de vida baja; pese a lo anterior, persiste una mayoría de población joven en situación de susceptibilidad en cuanto a las enfermedades prevalentes de la infancia, edad fértil, embarazo y puerperio. Esta susceptibilidad es aún mayor cuando se ubica a la población dentro del ámbito sociocultural y económico, hallando un porcentaje importante de la población con altos índices de necesidades básicas insatisfechas, ubicadas en los niveles de sisben 1 y 2. En cuanto a la distribución poblacional de Cartagena por grupo de edad y sexo, se encuentra que el 48,2 % es de sexo masculino y el 51,7 % de sexo femenino, distribuidos por grupos de edad para el 2012. El 47,2 % (456 763) se ubica entre los 15 y los 44 años de edad, lo que evidencia una población mayoritariamente joven de predominio femenino en la edad económicamente más productiva y con mayor fertilidad, lo cual permite prever un crecimiento exponencial en los próximos años de mantenerse las condiciones socioculturales actuales. Los indicadores de salud de interés para el presente proyecto serían los de fecundidad, natalidad, mortalidad y MME. La fecundidad se refiere a la relación que existe entre el número de nacimientos ocurridos en un cierto período y la cantidad total de efectivos del mismo periodo. La tasa de natalidad a diciembre del 2012 en Cartagena se encuentra en el orden de 20,31 nacimientos por cada 1000 habitantes y la tasa general de fecundidad es de 83,68 nacimientos por 1000 mujeres en edad fértil, para el mismo año [14]. Con relación a la mortalidad materna puede decirse que este evento es el resultante de múltiples factores y condiciones, que además de los aspectos médicos propiamente dichos, se relaciona con aspectos socioeconómicos, culturales, legislativos y políticos, entre otros. Así, la mayoría de las mujeres que mueren en eventos asociados con la maternidad son por lo general las más pobres, las que tienen un menor nivel educativo y mayores dificultades en el acceso a servicios de salud. En el 2012 se presentó una tasa 45,81 muertes maternas por cada 100 000 mil niños nacidos vivos [14].
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Según la oficina de epidemiología del Departamento Administrativo Distrital de Salud (Dadis), de los 13 casos reportados en 2012 solo 9 entran para el cálculo del indicador razón de mortalidad materna, siendo así como en el 2004 se pasó de una razón de mortalidad materna de 36,32 por 100 000 nacidos vivos a una razón de 45,8 por 100 000 nacidos vivos en el 2012; la razón de mortalidad materna más baja se registró en el 2009, mientras que la más alta en el 2010. En el Distrito de Cartagena la razón de MME durante el 2012 es de 13,8 por 1000 nacidos vivos, con un total de 272 casos notificados al Sivigila [14]. De esta manera, en el presente proyecto se buscó identificar las características sociales y demográficas de la población sujeto de estudio, determinar el momento de mayor ocurrencia de la MME con relación a la terminación de la gestación, establecer la razón de maternas que han padecido MME en el 2012 y primer semestre del 2013 en el Distrito de Cartagena e identificar los criterios que originan la hospitalización en este evento; de igual forma, establecer la estancia hospitalaria en sala general y UCI de las pacientes con MME, medir los costos de la atención en la gestante con MME y llevar a cobo la caracterización de los antecedentes obstétricos de las gestantes con MME.
Metodología La presente investigación se enmarcó dentro del estudio descriptivo retrospectivo. La población sujeto de estudio estuvo constituida por toda mujer gestante con MME durante la gestación, parto o puerperio, atendida en las diferentes instituciones de salud de segundo y tercer nivel de complejidad que cumpla con los criterios de inclusión establecidos por el protocolo del evento y notificada al Sivigila en el periodo comprendido entre el 2012 y el primer semestre 2013. La definición de caso de MME es “aquel caso de morbilidad que ocurra en una mujer durante la gestación, el parto o los 42 días postparto que tenga al menos un criterio relacionado con diagnóstico de enfermedad específica, tipo de manejo o disfunción o falla orgánica” [10].
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IQEN Las variables que se emplearon para este proyecto de investigación se encuentran registradas en la ficha de notificación del evento 549 que corresponde a MME, las cuales son: • Variables nominales: procedencia, vinculación al sistema general de seguridad social en salud, ocupación, eclampsia, shock hipovolémico, shock séptico, falla cardiaca, falla vascular, falla renal, falla hepática, falla metabólica, falla cerebral, falla respiratoria, coagulación, ingreso a UCI, cirugía adicional, transfusión, terminación de la gestación, momento de ocurrencia de MME con relación a la terminación de la gestación, causa principal de Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión (CIE 10). • Variables de razón: edad, gestante con MME en 2012 y primer semestre del 2013, estancia hospitalaria, estancia en UCI, costo día hospitalización, costo día en UCI, gestantes con enfermedad específica, gestantes con falla orgánica, gestantes con manejo específico, número de gestaciones, número de partos vaginales, número de cesáreas, número de abortos, número de molas, número de ectópicos, periodo intergenésico, semanas de gestación al inicio del control prenatal, edad gestacional al momento de la MME. Los datos se recolectaron de la información registrada en la ficha de notificación del evento MME notificados al Sivigila, del cual se revisó y se obtuvo la información pertinente para el proyecto. A través de un oficio se solicitó a la Secretaría de Salud Distrital la base de datos del evento durante el 2012 y primer semestre de 2013. Para el procesamiento y análisis de la información obtenida se tomó la base de datos del evento en el Sivigila de Cartagena, la cual se depuró eliminando los duplicados, los casos que no residen en el distrito y se verificó el cumplimiento de los criterios de inclusión; posteriormente, se analizó la información en el software de epi-info determinando la frecuencia de las variables seleccionadas. A los datos numéricos se les calculó medidas de tendencia central y de dispersión, los resultados principales se midieron como prevalencia
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de punto y se buscó identificar diferencias estadísticas entre las variables y sus características de interés con riesgo relativo y sus intervalos de confianza del 95 %; también se tuvo en cuenta el comportamiento de los indicadores de resultados, los cuales fueron: razón de MME, índice de mortalidad, relación MME/mortalidad materna y porcentaje de gestante con tres o más criterios de inclusión.
Consideraciones éticas Se llevó a cabo una investigación sin riesgo enmarcado en las normas éticas de la Resolución 8430 de 1993 del MSPS, la cual establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Se garantizó la confidencialidad de los datos, pesto que se utilizaron solo para este estudio. No requirió consentimiento informado ya que el presente estudio se basó en la revisión de la base de datos del evento MME y por lo tanto no se infringió ninguna norma de ética establecida.
Resultados A continuación se describen los resultados generales de las diferentes variables expuestas con un intervalo de confiabilidad del 95 %. Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 al 30 de junio de 2013 se estudiaron 399 gestantes que fueron notificadas al Sivigila del Distrito de Cartagena, las cuales cumplían con los criterios de inclusión dados por enfermedad específica, falla orgánica y tipo de manejo realizado. Las edades oscilaron entre 13 y 45 años, con un edad promedio de 26 años, moda de 23 años, mediana de 26 años y desviación estándar de 6,9. La mayoría de las pacientes se encontró en el grupo de edad de 20 a 24 años con el 26 % (105) de los casos, seguido del grupo de edad de 25 a 29 años con el 22 % (86) de los casos y el grupo de edad de 15 a 19 años con el 20 % (79). Las menores de 15 años aportaron el 1 % de los casos y las mayores o iguales a 30 años el 25 % de los casos (ver gráfica 1).
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Gráfica 1. Distribución de la MME por grupos quinquenales de edad, Cartagena, Colombia, 2012 y primer semestre 2013
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
La MME se distribuyó en mayor proporción en el régimen subsidiado con el 54,39 % (217) de las maternas, seguido del régimen contributivo que también cuenta con un número considerable de casos 34,09 % (136); siendo estos los dos grupos que cuentan con el mayor número de afiliados. Las maternas vinculadas alcanzan un porcentaje del 8,52 % y los regímenes especial y de excepción aportan un número mínimo de casos 2,01 % y 1 % respectivamente. El momento de mayor ocurrencia de la MME con relación a la terminación de la gestación fue el anteparto con el 47,9 % de los casos, seguido del momento de postparto con el 32,1 % de los casos y en menor proporción durante el parto (intraparto) con el 20,1 % de los casos presentados. En cuanto a los criterios de inclusión de las maternas el 9 % corresponde a enfermedad específica, el 32 % a manejo específico y, con la condición más frecuente en el grupo de estudio, el 58 % a falla orgánica (ver gráfica 2).
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Gráfica 2. Distribución de MME con relación a los criterios de inclusión, Cartagena, Colombia, 2012 y primer semestre 2013
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
Las gestantes tuvieron en promedio una hospitalización en sala general de 6 días, la moda o mayor prevalencia fue de 2 días, la mediana fue de 5 días, el rango de los días de hospitalización se dio entre 1 y 82 días, la desviación estándar fue de 6,2 y el intervalo de confianza fue del 95 %. El 47,6 % de las maternas demoró menos de 5 días hospitalizada y el 14 % de los casos demoraron 10 o más días hospitalizadas en sala general.
En cuanto a los días en UCI más de la mitad de las pacientes 54,1 % no ingresó y el 15 % duró dos días en este servicio. El promedio de la estancia en UCI fue de 2 días, la mediana y la moda fue de 0, el rango de los días en UCI se dio entre 0 y 33 días, la desviación estándar fue de 2,9 y el intervalo de confianza del 95 %. El 3,8 % de las pacientes que ingresaron a UCI demoraron 10 o más días en este servicio (ver tabla 1).
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Tabla 1. Distribución de MME por estancia hospitalaria en sala general y UCI, Cartagena, Colombia, 2012 y primer semestre 2013
Días Frecuencia Porcentaje Porcentaje hospitalización acumulado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 27 35 41 42 82 Total
8 66 61 55 42 47 27 17 20 10 6 6 6 4 5 4 4 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 399
2,0 % 16,5 % 15,3 % 13,8 % 10,5 % 11,8 % 6,8 % 4,3 % 5,0 % 2,5 % 1,5 % 1,5 % 1,5 % 1,0 % 1,3 % 1,0 % 1,0 % 0,3 % 0,5 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 0,3 % 100,0 %
2,0 % 18,5 % 33,8 % 47,6 % 58,1 % 69,9 % 76,7 % 81,0 % 86,0 % 88,5 % 90,0 % 91,5 % 93,0 % 94,0 % 95,2 % 96,2 % 97,2 % 97,5 % 98,0 % 98,2 % 98,5 % 98,7 % 99,0 % 99,2 % 99,5 % 99,7 % 100,0 % 100,0 %
Días cuidados intensivos
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 17 33 Total
Frecuencia Porcentaje
216 15 60 35 26 19 6 9 3 3 2 1 2 1 1 399
54,10 % 3,80 % 15,00 % 8,80 % 6,50 % 4,80 % 1,50 % 2,30 % 0,80 % 0,80 % 0,50 % 0,30 % 0,50 % 0,30 % 0,30 % 100,00 %
Porcentaje acumulado
54,10 % 57,90 % 72,90 % 81,70 % 88,20 % 93,00 % 94,50 % 96,70 % 97,50 % 98,20 % 98,70 % 99,00 % 99,50 % 99,70 % 100,00 % 100,00 %
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
El costo total de la hospitalización en sala general de las maternas estudiadas fue de $ 988 400 000 y en UCI de $ 970 140 000, para un total de $ 1 958 540 000. Los costos se calcularon de acuerdo con el valor aproximado de un día de hospitalización ($ 400 000) y un día de estancia en UCI ($1 380 000), tomando como referente los valores promedios generados por estos servicios en una EPS de Cartagena, los cuales pueden variar dependiendo de la institución de salud y la tarifa pactada (ver tabla 2).
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Tabla 2. Distribución de MME por costo días hospitalización en sala general y UCI, Cartagena, Colombia, 2012 y primer semestre 2013
Días Frecuencia hospitalización 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 27 35 41 42 82 Total
8 66 61 55 42 47 27 17 20 10 6 6 6 4 5 4 4 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 399
Porcentaje
3 200 000 52 800 000 73 200 000 88 000 000 84 000 000 112 800 000 75 600 000 54 400 000 72 000 000 40 000 000 26 400 000 28 800 000 31 200 000 22 400 000 30 000 000 25 600 000 27 200 000 7 600 000 16 000 000 8 400 000 8 800 000 9 200 000 10 800 000 14 000 000 16 400 000 16 800 000 32 800 000 988 400 000
Días unidad de cuidados intensivos
Frecuencia
valor total día
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 15 17 33 Total
216 15 60 35 26 19 6 9 3 3 2 1 2 1 1 399
0 20 700 000 165 600 000 144 900 000 143 520 000 131 100 000 49 680 000 86 940 000 33 120 000 37 260 000 27 600 000 19 320 000 41 400 000 23 460 000 45 540 000 970 140 000
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
La mayor parte de las gestantes iniciaron sus controles prenatales en las primeras cuatro semanas de gestación con el 28,9 % de los casos, seguido por el grupo de 5 a 9 semanas de gestación con el 26,1 % de los casos y el grupo de 10 a 14 semanas con el 23,1 % de los casos notificados. El promedio de semanas de inicio de controles prenatales en estas maternas fue de 10,5, la mediana fue de 9 y la moda fue de 8, la desviación estándar es de 8,9 y el rango estuvo entre 0 y 40 (ver tabla 3).
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Tabla 3. Distribución de las maternas con MME por semanas de inicio de control prenatal, Cartagena, Colombia, 2012 y primer semestre 2013
Semanas de control prenatal <4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Total
Frecuencia 115 104 92 40 12 8 14 13 1 399
Porcentaje 28,9 % 26,1 % 23,1 % 10,1 % 3,1 % 2,0 % 3,6 % 3,3 % 0,3 % 100 %
Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud. Colombia
El comportamiento de los indicadores de resultados fueron los siguientes: • Razón de MME N.º casos MME en un periodo x 1000 = 252 x 1000 = 12,8
• Relación MME/mortalidad materna N.º casos MME en el periodo = 252 = 28 N.º casos de muerte materna
9
N.º nacidos vivos en el mismo periodo 19 645
En el 2012 se presentaron 28 casos de MME por cada caso de muerte materna.
La prevalencia de la MME en Cartagena durante el 2012 fue de 12,8 por 1000 nacidos vivos.
• Porcentaje de gestante con tres o más criterios de inclusión
• Índice de mortalidad
N.º casos de MME con tres o más criterios de inclusión X 100 = N.º total de casos de MME, independientes a los criterios de inclusión (uno, dos, tres o más)
N.º casos muerte materna en el periodo x 100 = 9 = 3,44 N.º casos muerte materna + N.º casos MME 9 +252
112 X 100 = 44,4 252
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El 44,4 % de las gestantes con MME tuvieron tres o más criterios de inclusión, es decir, la salud de estas gestantes estuvo comprometida gravemente.
Con relación a las causas principales podemos decir que la preeclamsia y las hemorragias predominaron en la población objeto de este estudio, lo cual está en concordancia con lo documentado en la literatura consultada.
Discusión
La estancia hospitalaria de las gestantes con MME del presente estudio tiene una mediana de 5 días, con un rango de 1 a 82 días de hospitalización, la moda de los días de hospitalización es de 2 correspondiente al 16,5 % de los casos. Es importante mencionar que el 90 % de los casos estuvo hospitalizado por 11 días o menos. Un día de hospitalización en sala general de una gestante con morbilidad materna extrema tiene un costo aproximado de $ 400 000 (cuatrocientos mil pesos) y se puede decir que el sistema de salud gastó alrededor de mil millones de pesos en la hospitalización de las gestante mórbidas en el periodo de estudio.
En la revisión de trabajos que referencian el tema del presente estudio, se documenta una similitud en la edad promedio de las gestantes con la MME; Almeida Arguello referencia en su trabajo que el grupo de edades más afectado con MME es de 16 a 30 años, con un rango de edad entre 14 y 45 años. Mariño y Vargas documentan una edad promedio de 24,4 años con un rango de edad entre 14 y 43 años. El presente estudio registró una edad promedio de 26 años y un rango de edad entre 13 y 45 años. El 48 % de los casos se concentró en el grupo de 20 a 29 años que es el grupo de mujeres que cumple la expectativa de ser madres, son activas laboral y socialmente lo que las hace más vulnerables a situaciones como el estrés, la malnutrición, la ansiedad, la depresión, entre otros. Los resultados del presente estudio evidencian que de los tres momentos de ocurrencia de la MME (anteparto, parto y puerperio) en el que más se presenta este evento es en el anteparto con un 47 % (191) de los casos. La eclampsia y el shock hipovolémico fueron los criterios de enfermedad específica que más se reportaron en este momento (anteparto). No se pudo determinar con precisión la edad de gestación en que se produjo con mayor frecuencia el shock hipovolémico ya que la variable que presentó la ficha y la que presentó el Sivigila no fueron concordantes, lo que supuso una limitante para este estudio. Los criterios de inclusión correspondientes a falla orgánica determinan que la falla vascular se presenta en mayor proporción (217) con relación a los demás criterios. La falla vascular está relacionada con las infecciones urinarias y vaginosis, las cuales son mal tratadas; por otra parte, la eclampsia y el shock hipovolémico se presentaron en menor proporción.
En cuanto a la estancia en UCI de las maternas, el 54,1 % de las gestantes no tuvo necesidad de este servicio, mientras que el 15 % requirió solo 2 días de hospitalización en UCI; la media de la estancia hospitalaria en UCI fue 1,7 días con una desviación estándar de 2,9. En cuanto al costo de este servicio por día fue aproximado a $ 1 380 000, que incluye los gastos directos; en este orden de ideas, se asume que el costo de la atención de las gestantes en este servicio ascendió a la suma de mil millones de pesos en el periodo estudiado. El 40 % de la población estudiada era primigestantes; sin embargo, se encontró que el 12,8 % (51) de las gestantes tenía más de cuatro gestaciones (gran multípara). Se destaca la cesárea como vía de terminación del embarazo en esta población con un 61,2 % de los casos. El 20 % de las gestante con MME son adolescentes menores de 19 años que han tenido entre una y dos gestaciones. Se requiere desarrollar estudios que determinen si la gran multiparidad, las primigestantes y la cesárea tienen alguna relación causal con la MME. La variabilidad en cuanto a tarifas de servicio de hospitalización y UCI en Colombia representó una limitante para determinar el costo estándar de un día
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IQEN de hospitalización y UCI generados en la atención de las maternas; no obstante, para este estudio se tomó como referente el costo promedio día acordados por una de las EPS con mayor número de afiliados a nivel local en el Distrito de Cartagena. Una limitación del presente estudio fue no contar con la entrevista a la gestante sobreviviente, instrumento que complementa la información para el análisis cualitativo de la paciente y que pudo aportar mucho más al trabajo.
Conclusiones • El grupo de edad que presentó mayor proporción de casos de MME en el periodo estudiado fue el de 20 a 29 años con el 48 % de los casos. • El momento de mayor ocurrencia de los casos de MME en el presente estudio fue el anteparto con el 47 %. • La falla orgánica derivada de disfunción vascular fue el criterio con mayor prevalencia en las pacientes estudiadas, presentándose en un 54 %. • La estancia hospitalaria de las pacientes en sala general fue en promedio de 5 días, la moda de 2 días y la mediana de 5 días. En UCI la estancia fue en promedio de 2 días, la mediana de 0 y la moda de 0. • El costo aproximado de la atención a la gestante con MME ascendió a la suma de dos mil millones de pesos durante los 18 meses estudiados.
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fomentar la asistencia al grupo de edad más afectado (20-29 años) con el fin de mejorar el resultado de la gestación y disminuir la morbilidad. • Deben llevarse a cabo actualizaciones periódicas sobre la identificación de factores de riesgo en el embarazo, orientados al personal médico y paramédico que atienden en las salas de parto para la identificación oportuna de las complicaciones y así contribuir a la reducción de la MME. • Las instituciones de salud a través de sus comités de calidad deben revisar las guías de atención en cuanto al manejo de las fallas orgánicas que se presentan durante el embarazo, parto y puerperio en los aspectos relacionados con el diagnóstico, prevención y tratamiento y si están actualizadas. • Identificar oportunamente las complicaciones en la gestante para brindar atención con calidad en cualquier nivel de complejidad, con el fin de disminuir la hospitalización y reducir los costos que se generan en las estancias hospitalarias prolongadas por este evento. • Desarrollar estudios cualitativos con base en la entrevista a la sobreviviente planteada por el protocolo de vigilancia para analizar la MME desde un contexto social. • El sistema de vigilancia y análisis de la MME debe estar activo en cada institución para evaluar de forma integral las causas que llevan a presentar el evento.
• El 44,4 % de las gestantes con MME tuvieron tres o más criterios de inclusión.
Recomendaciones • Teniendo en cuenta que la consulta preconcepcional tiene como objetivo identificar y modificar los factores de riesgo tanto médicos como sociales durante el embarazo, debe fortalecerse las estrategias para
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