Revista Coluna Volume 12 Nº 2 by WebTV Interativa

ISSN 1808-1851

Periodicidade: trimestral

Volume 12 · Número 2 · Abr/Jun 2013

Sociedade Brasileira de Coluna Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna Capítulo de Columna de la Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatología Capítulo de Columna de la Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología Capítulo de Columna de la Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología Sociedad Iberolatinoamericana de Columna Vertebral Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Capítulo de Columna de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía Capítulo de Columna da Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología Sociedad Argentina de Patologia de la Columna Vertebral Federação Mundial de Quiropraxia Capítulo de Coluna do México – Columna en linea Associação Paraguaia de Cirurgia de Coluna • AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA AORTA EM PACIENTES COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE • SEGURANÇA DA FUSÃO SELETIVA NA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA E EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA • RESULTADOS DE BIOPSIA GUIADA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EN EL SÍNDROME DE DESTRUCCIÓN VERTEBRAL, EVALUADOS EN DOS INSTITUCIONES DISTINTAS • SPINAL EXTRADURAL ARACHNOID CYSTS • Experiencia del tratamiento de espondilolistesis lumbar degenerativa de un solo segmento con espaciador interespinoso • ARTRODESIS CIRCUNFERENCIAL. PLIF MÁS TORNILLOS TRANSLAMINOFACETARIOS • EVOLUÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS OSWESTRY 2.0 E DO COMPONENTE FÍSICO (PCS) DO SF-36 DURANTE O PRIMEIRO ANO DE PÓS-OPERATÓRIO DE ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR EM DOENÇAS DEGENERATIVAS • ASSOCIAÇÃO ENTRE TROPISMO FACETÁRIO E DOENÇA DEGENERATIVA DE DISCO LOMBAR • Reduction in Radiation (Fluoroscopy) While Maintaining Safe Placement of Pedicle Screws During Lumbar Spine Fusion • Fratura tipo explosão da coluna torácica e lombar: correlação entre o segmento biomecânico sagital acometido e as alterações estruturais da vértebra fraturada • Fixação Percutânea no Tratamento de Fraturas Toracolombares – Resultados Preliminares • Perfil epidemiológico de pacientes com traumatismo raquimedular atendidos em hospital terciário • Funcionamento intestinal e a relação com a independência funcional de indivíduos com lesão medular • Fraturas do côndilo occipital: atualização da experiência em nosso serviço e revisão da literatura • AVALIAÇÃO DO USO DE IMOBILIZAÇÃO EXTERNA APÓS DESCOMPRESSÃO E FUSÃO CERVICAL POR VIA ANTERIOR. REVISÃO SISTEMÁTICA

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Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Coluna e das Sociedades afiliadas: Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna – AMCICO, CapítulodedeColumna ColumnadedelalaSociedad SociedadColombiana ColombianadedeCirugía CirugíaOrtopedica Ortopedicay yTraumatología Traumatología– –SCCOT, SCCOT,Capítulo CapítulodedeColumna ColumnadedelalaSociedad Sociedad Capítulo EcuatorianadedeOrtopedia Ortopediay yTraumatología Traumatología– –SEOT, SEOT,Capítulo CapítulodedeColumna ColumnadedelalaSociedad SociedadVenezolana VenezolanadedeCirugía CirugíaOrtopédica Ortopédicay yTraumatología, Traumatología, Ecuatoriana SociedadeBrasileira BrasileiradedeEstudo Estudodas dasLesões LesõesMedulares Medulares– –SOBRALEM, SOBRALEM,Sociedade SociedadeBrasileira BrasileiradedeNeurocirurgia Neurocirurgia– –SBN, SBN,Sociedad Sociedadlberolatinoameri lberolatinoameri Sociedade -canadedeColumna ColumnaVertebral Vertebral– –SILACo, SILACo,Sociedade SociedadePortuguesa PortuguesadedePatologia PatologiadadaColuna ColunaVertebral Vertebral– –SPPCV, SPPCV,Capítulo CapítulodedeColumna ColumnadedelalaFederación Federación cana Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía FLANC Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía - FLANC

COLUNA/COLUMNA Coluna/Columna v12, n2 Abr/Jun 2013

ISSN 1808-1851

Indexadanas nasBases BasesdedeDados DadosSCIELO, SCIELO,SCOPUS SCOPUSe eLilacs Lilacs(Literatura (Literatura Indexada Latino-Americanae edodoCaribe Caribeem emCiências CiênciasdadaSaúde) Saúde) Latino-Americana (Bogotá, Colombia) Editor Científico Disponíveleletronicamente eletronicamente endereço:www.coluna.com.br/revistacoluna www.coluna.com.br/revistacoluna Disponível nonoendereço: Helton L.A. Defino, Faculdade de Medicina de Ribei- Enrique Osorio Fonseca, Univ. El Bosque Bogotá (BoPeriodicidade: trimestral Coluna/Columna Periodicidade: trimestralde São Paulo (Ribeirão Preto, gotá, Colômbia) Coluna/Columna rão Preto, Universidade Ernesto Bersusky, Hosp. Nacional de Pediatria Juan P. SP, Brasil) Garrahan (Buenos Aires, Argentina) Editor Executivo Erasmo de Abreu Zardo, Pontifícia Univ. Católica (Porto Sérgio Daher, Hospital das Clínicas da Faculdade de Alegre, RS, Brasil) Medicina da UFG (Goiânia, GO, Brasil). Fernando Antonio Mendes Façanha Filho, Univ. Federal Editores Associados do Ceará (Fortaleza, CE, Brasil) Eduardo Barros Puertas, Universidade Federal de São Fernando Helo Yamhure, Clínica Reina Sofia (Bogota, Paulo (São Paulo, SP, Brasil) Colombia) Ivan Ferrareto, Universidade Federal de São Paulo Francisco Limeira dos Santos Neto, Univ. Federal de (Ribeirão Preto, SP, Brasil) Pernambuco (Recife, PE, Brasil) Mauro dos Santos Volpi, Universidade Estadual Paulista Francisco Javier Sánchez Pérez-Grueso, Hosp. La Paz Júlio de Mesquita Filho (Botucatu, SP, Brasil) (Madri, Espanha) Osmar Avanzi, Faculdade de Ciências Médicas da Gabriel Virgilio Ortiz García, Centro Médico Puerta de Santa Casa de São Paulo (São Paulo, SP, Brasil) Hierro (Zapopan, Jalisco, México) Sérgio Zylbersztejn, Universidade Federal de Ciências da Geraldo de Sá Carneiro Filho, Hosp. da Restauração Saúde de Porto Alegre (Porto Alegre, RS, Brasil) (Recife, PE, Brasil) Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho, Instituto de Ortopedia Germán Ochoa, Hospital Univ. Bogotá (Bogota, Colombia) e Traumatologia do HC/FMUSP (São Paulo, SP, Brasil) Guy Broch Haro, Issste Hospital Lopez Mateos (México, Distrito Federal) Conselho Editorial Adolfredo Damas, Hosp. San Juan de Dios de Caracas Herman Michael Dittmar Johnson, Centro Médico Puerta de Hierro (Zapopan, Jalisco, México) (Caracas, Venezuela) Albert Vincent Berthier Brasil, Santa Casa Porto Alegre Ignácio Dockendorff, Clínica Alemana de Santiago (Santiago, Chile) (Porto Alegre, RS,Brasil) Andres Edgar Rodriguez Fuentes, Univ. de São Paulo Jayme Moiano A., Univ. de Quito (Quito, Equador) João Cannas, Hosp. Cuf Descobertas (Lisboa, Portugal) (Ribeirão Preto, SP, Brasil) Andres Rodriguez Munera, Fundacion Sta Fé de Bogotá João Luiz Mendes Carneiro Pinheiro Franco, Hospital Samaritano, (São Paulo, SP, Brasil) (Bogotá, Colombia) Asdrubal Falavigna, Universidade de Caxias do Sul, João Pedro Melancia, Fac. de Medicina Lisboa (Lisboa, Portugal) (Caxias do Sul, RS, Brasil). Asdrúbal Silveri, Centro de Deformidades de Columna Jorge Bachler Muñoz, Hosp. San Borja Arriarán (Santiago, Chile) (Montevidéo, Uruguai) Bartolomé Marré, Hosp. Trabajador Santiago (San- Jorge Felipe Ramirez, Clínica Reina Sofia (Bogotá-Colombia) tiago, Chile) Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira, Hospital Jorge Manuel A. Draper Mineiro, Hosp. Cuf Descobertas (Lisboa, Portugal) do Servidor (São Paulo, SP, Brasil) Carlos Henrique Maçaneiro, Univ. da Região Joinville Jorge Shilton, Hospital Cosme Argerich (Buenos Aires, Argentina) (Joinville, SC, Brasil) Carlos Henrique Ribeiro, Hosp. Municipal Salgado Filho Jorge Okama, Hosp. Italiano de Buenos Aires (Buenos Aires, Argentina) (Rio de Janeiro, RJ, Brasil) Carlos Umberto Pereira, Univ. Federal de Sergipe José Castillo Ramirez, Instituto de Ortopedía y Traumatología de la Clínica Ricardo Palma (San Isidro, Peru) (Aracaju, SE, Brasil) Carlos Tello, Sociedad Ibero Latinoamericana de Columna José Castro Guimarães Consciência, Hosp. de Egas Moniz (Lisboa, Portugal) (Buenos Aires, Argentina) Carlos Villanueva Leal, Vall D’Hebron Hosp. Traumatolo- José Gabriel Rugeles Ortiz, Cecimin Organizacion Sanitas (Bogota, Colombia) gia Rehabilitación (Barcelona, Espanha) Carolina Kolberg, Federación Latino Americana de Qui- José María Jiménez Avila, Centro Médico Nacional de Occidente. IMSS. TEC de Monterrey campus Guadalajaropráctica (Brasilia, DF, Brasil) Claudio Coutinho Villela Pedras, Univ. Federal do Rio de ra. Facultad de Medicina (Guadalajara, Jalisco, México) Juan Silva, Univ. Nacional de Asuncion (Assunção, Paraguai) Janeiro (Rio de Janeiro, RJ, Brasil) Délio Eulálio Martins, Univ. Federal de São Paulo (São Luis Arango, El Hospital de Base (Medelin-Colombia) Luis Carlos Morales Sáenz, La Fundación Santa Fe de Paulo, SP, Brasil) Elcio Landim, Univ. Estadual de Campinas (Campi- Bogotá (Bogotá, Colombia) Luciano Miller Reis Rodrigues, Faculdade de Medicina nas, SP, Brasil) Enguer Beraldo Garcia, Santa Casa de Belo Horizonte do ABC (Santo André, SP, Brasil) Luis Carlos Ramíres, Instituto de Seguros Sociales (Bo(Belo Horizonte, MG, Brasil) Enrique Izquierdo Nuñez, Univ. Complutense de Madrid gotá,Colombia) Luis Eduardo Munhoz da Rocha, Hosp. Pequeno (Madri, Espanha) Enrique Jimenez Hakim, Fundacion Santa Fé de Bogotá Príncipe (Curitiba, PR, Brasil)

Luiz Roberto Gomes Vialle, Pontifícia Univ. Católica (Curitiba, PR, Brasil) v.8,n.1, n.1, 1-104,Jan/ Jan/ 2009 v.8, p.p.1-104, MMarar2009 Marcelo Gruenberg, Hosp. Italiano de Buenos Aires (Buenos Aires, Argentina) Marcelo Wajchenberg, Univ. Federal de São Paulo (São Paulo-SP-Brasil) Marcello H. Nogueira-Barbosa, Univ. de São Paulo (Ribeirão Preto, SP, Brasil) Marcos Masini, Univ. Planalto Central (Brasília, DF, Brasil) Mario Augusto Taricco, Univ. de São Paulo (São Paulo, SP, Brasil) Mario Herrera (Bogotá-Colombia) Martha Hernandez, Hosp. Infantil Baca Ortiz (Quito, Equador) Martín Tejeda Barreras, Hosp. General de Zona No 14. IMSS (Hermosillo, Sonora, México) Maurício Gonzaga de Castro, Univ. Estado Rio de Janeiro (Rio de Janeiro, RJ, Brasil) Mauricio Pagy de Calais Oliveira, Centro Mineiro de Cirurgia da Coluna (Belo Horizonte, Brasil) Michael Dittmar, Univ. de Guadalajara (Guadalajara, México) Murilo Tavares Daher, Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Goiás (Goiânia, GO, Brasil) Néstor Fiore, Hosp. de La Plata (Buenos Aires, Argentina) Nicolás J. Macchiavello Cornejo, Hospital Clínico de la Universidad de Chile (Santiago, Chile) Raimundo Nonato do Rego Medeiros, Univ. Federal do Piaui (Teresina, PI, Brasil) Renato Tavares Daher, Centro de Reabilitação e Readptação Dr. Henrique Santillo (Goiânia, Goiás) Roberto Chapa Sosa, Hosp. de Alta Especialidad Christus Muguerza (Monterrey, Nuevo Leon, México) Roberto Sakamoto Falcon, Hospital OrtopédicoLifecenter (Belo Horizonte, MG, Brasil) Rodolfo Ortiz Soto, Centro Médico Puerta de Hierro (Zapopan, Jalisco, México) Ruy Vaz, Hosp. de São João (Porto, Portugal) Sérgio Afonso Hennemann, Hosp. Mãe de Deus (Porto Alegre, RS, Brasil) Salvador Mattar Díaz, Universidad Libre – Clínica Portoazul (Barranquila, Colômbia) Victor Davila, Hosp. Univ. Dr. Manuel Nuñez Tovaz (Caracas, Venezuela) Victor Paul Miramontes, CNR/O-Centro Nacional de Rehabilitación (Cidade do México, México) Washington Bermúdez Santos, Montevideo Spine Center (Montevideo, Uruguai) Wilson Munoz, Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (Cuenca, Equador) Xavier Soler I Graells, Univ. Federal do Paraná (Curitiba, PR, Brasil)

Sumário/Contents/Contenido Sumário/Contents/Contenido

EDITORIA TORIALL EDI nossarevista revistaColuna/Columna Coluna/Columna AAnossa OurColuna/Columna Coluna/Columnajournal journal Our Lanuestra nuestrarevista revistaColuna/Columna Coluna/Columna La Mario Augusto Taricco Mario Augusto Taricco

vii vii

ARTIGGOS OSORI ORI GGINAIS/ORI INAIS/ORI GGINA INALLARTIC ARTIC LES LES ARTI Influênciado dosuporte suporteeefixação fixaçãoanterior anteriorna naresistência resistênciamecânica mecânicado dofixador fixador Influência interno vertebral interno vertebral 11 Theinfluence influenceofofanterior anteriorreconstruction reconstructionand andfixation fixationon onthe themechanical mechanicalperformance performanceofofan an The internal fixator internal fixator Influenciadel delsoporte soporteyyde delalafijación fijaciónanterior anteriorsobre sobrelalaresistencia resistenciamecánica mecánicadel delfijador fijador Influencia internovertebralartrodesis vertebralartrodesiscervical cervicalanterior anteriorpor porhernia herniadel deldisco discocervical cervical interno GiseleCristina CristinaAle Aledos dosSantos, Santos,Antonio AntonioCarlos CarlosShimano, Shimano,Helton HeltonLA LADefino Defino Gisele

Comparaçãoentre entreooteste testede dedespertar despertareeaamonitoração monitoraçãoneurofisiológica neurofisiológicaintraintraComparação operatóriacom compotencial potencialevocado evocadosomat somat o-sensitivo sensitivonas nascirurgias cirurgiasde deescoliose escoliose 77 operatória oComparisonbetween betweenthe thewake-up wake-uptest testand andthe theintra-operative intra-operativeneurophysiologic neurophysiologicmonitoring monitoring Comparison with somato-sensitive evoked potentials in surgery for scoliosis with somato-sensitive evoked potentials in surgery for scoliosis Comparaciónentre entreelelteste testede dedespertar despertaryylalamonitorización monitorizaciónneurofisiológica neurofisiológicaintraoperatoria intraoperatoriacon con Comparación potencialevocado evocadosomato somatosensorial sensorialen enlas lascirugías cirugíasde deescoliosis escoliosis potencial Correspondentes Estrageiros EduardoBarros BarrosPuertas, Puertas,Marcelo MarceloWajchenberg, Wajchenberg,Ricardo RicardoFerreira, Ferreira, Jack Zigler, Texas Back Institute (Dallas, Texas, USA) Eduardo Marek Szpalski, Hôpitaux Iris Sud (Bruxelles, Belgica) Fabio Fernando Roman Scamardi, Miguel Trandafilov Júnior Fabio Fernando Roman Scamardi, Miguel Trandafilov Júnior Robert Gunzburg, Belgium and Eeuwfeest Kliniek (Antwerpen, Belgica) Steven R. Garfin (San Diego, CA, Estados Unidos)

Variaçãode deconduta condutacirúrgica cirúrgicaem emdoença doençadegenerativa degenerativada dacoluna colunalombar lombar 13 Variação 13 Editor Consultivo Arthur Tadeu de Assis - São Paulo - SP - Brasil Surgicaldecision decisionmaking makingvariation variationinindegenerative degenerativelumbar lumbarspine spine Surgical Editora Gerente Colmattilumbar - São Paulo - SP - Brasil Variaciónde deconducta conductaquirúrgica quirúrgicaen enlalaenfermedad enfermedaddegenerativa degenerativade delalaFernanda columna Variación columna lumbar Coluna/Columna é uma Publicação Oficial Sociedade Brasileira de Coluna e das Sociedades afiliadas: Asociación Orgão oficial da Sociedade Brasileira de Coluna LuísFelipe FelipePamplona Pamplona Novaes, Marcelo ÍtaloRisso Risso Neto, Columna IvanGuidolin Guidolin Veiga, Luís Novaes, Marcelo Veiga, Mexicana de Cirujanos de Columna – AMCICO; Associação Paraguaia de Ítalo Cirurgia de Coluna; Neto, Capítulo deIvan Al. Lorena, 1304, 14º, cj. 1406/07 Wagner Pasqualini, PauloTadeu Tadeu Maia Cavali, Elcio Landim deWagner la FederaciónPasqualini, Latinoamericana de Paulo Sociedades de Neurocirugía – FLANC; Capítulo de Columna de la Sociedad Jd. Paulista - São Paulo - SP - Brasil Maia Cavali, Elcio Landim Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatologia - SEOT; Capítulo de Columna de la Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología – SCCOT; Capítulo de Columna da Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología – SLAOT; Capítulo de Columna de la Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatologia – SVCOT; Capítulo de Coluna do México- Columna en linea; Federação Mundial de Quiropraxia (WFC); Sociedad Argentina de Patologia de la Columna Vertebral – SAPCV; Sociedad Iberolatinoamericana de Columna Vertebral – SILACO; Sociedade Brasileira de Neurocirurgia – SBN; Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral – SPPCV.

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COLUNA/COLUMNA INSTRUÇÕES AOS AUTORES COLUNA/COLUMNA - ISSN 1808-1851 – é o órgão de publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Coluna - SBC, e de associações afiliadas: Asociación Mexicana de Cirujanos de Columna – AMCICO; Associação Paraguaia de Cirurgia de Coluna; Capítulo de Columna de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía – FLANC; Capítulo de Columna de la Sociedad Ecuatoriana de Ortopedia y Traumatologia – SEOT; Capítulo de Columna de la Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología – SCCOT; Capítulo de Columna da Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología – SLAOT; Capítulo de Columna de la Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatologia – SVCOT; Capítulo de Coluna do México – Columna en linea; Federação Mundial de Quiropraxia – WFC; Sociedad Argentina de Patologia de la Columna Vertebral – SAPCV;

Sociedad Iberolatinoamericana de Columna Vertebral – SILACO; Sociedade Brasileira de Neurocirurgia – SBN; Sociedade Portuguesa de Patologia da Coluna Vertebral – SPPCV. É publicada trimestralmente em 4 edições ao ano (Março, Junho, Setembro e Dezembro). Sua proposta é divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino dos temas relacionados à Coluna Vertebral no Brasil e na América Latina. Todos os manuscritos, após aprovação dos Editores, serão analisados por dois ou mais revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos que não apresentarem mérito e não se enquadrarem na política editorial da revista serão rejeitados não cabendo recurso. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Após aprovação dos

revisores, os artigos são encaminhados para os editores associados para aprovação final. Somente após as aprovações finais dos Revisores e Editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. As afirmações e informações expressas nos artigos publicados na revista COLUNA/COLUMNA são de inteira responsabilidade dos autores e de seus colaboradores. As normas para publicação da revista estão de acordo com\Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, de Outubro de 2007, preparado pelo International Committee of Medical Journal Editors, disponível em: http://www.icmje.org/. A revista recebe para publicação artigos para as seguintes seções: Artigos Originais, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização. Os artigos poderão ser escritos em Português, Espanhol ou Inglês.

Os manuscritos deverão ser enviados para: http://submission.scielo.br/index.php/coluna/index A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é da inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionado a fonte.

COLUNA/COLUMNA VOLUME 12 - Nº 2 - 2013 -

Sumário/Contents/Contenido

Artigos Originais/Original Articles/Artículos Originales DEFORMIDADES/ DEFORMITIES/ DEFORMIDADES AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA AORTA EM PACIENTES COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE............................................................. 98 EVALUATION OF THE POSITIONING OF THE AORTA IN PATIENTS WITH ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS EVALUACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA AORTA EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE Guilherme Augusto Foizer, Fernando William Figueiredo da Rosa, Caio Vargas Yoshino, Adriano Masayuki Yonezaki, Fabrício Hidetoshi Ueno, Edgar Santiago Valesin Filho, Luciano Miller Reis Rodrigues

SEGURANÇA DA FUSÃO SELETIVA NA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA E EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA................................................................................... 102 SAFETY OF SELECTIVE FUSION AND POSTOPERATIVE EVOLUTION IN IDIOPATHIC SCOLIOSIS SEGURIDAD DE LA FUSIÓN SELECTIVA EN LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA Y EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA Christiano Cruz de Andrade Lima, Fernando Luiz Guedes Lauda, Daniel de Abreu Oliveira, Roberto Sakamoto Falcon, Marcos Antônio Ferreira Júnior, Cristiano Magalhães Menezes

DIAGNÓSTICO POR IMAGENS/ DIAGNOSTIC IMAGING/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES RESULTADOS DE BIOPSIA GUIADA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EN EL SÍNDROME DE DESTRUCCIÓN VERTEBRAL, EVALUADOS EN DOS INSTITUCIONES DISTINTAS............................................................................................................................................................... 108 RESULTADOS DE BIÓPSIA GUIADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA AXIAL NA SÍNDROME DE DESTRUIÇÃO VERTEBRAL, AVALIADOS EM DUAS INSTITUIÇÕES DISTINTAS RESULTS OF COMPUTERIZED AXIAL TOMOGRAPHY-GUIDED BIOPSY IN THE VERTEBRAL DESTRUCTION SYNDROME, EVALUATED AT TWO DIFFERENT INSTITUTIONS Barón Zarate-Kalfopulos, José Ernesto García-Valerio, Guadalupe Sánchez-Bringas, Luis Miguel Rosales-Olivares, Armando Alpizar-Aguirre, Alejandro Reyes-Sánchez

DOENÇA congênita/ CONGINETAL DISORDER/ Enfermedad Congénita SPINAL EXTRADURAL ARACHNOID CYSTS............................................................................................................................................................................ 112 CISTOS ARACNÓIDEOS EXTRADURAIS DA COLUNA QUISTES ARACNOIDEOS EXTRADURALES DE LA COLUMNA Abolfazl Rahimizadeh, Mahmud Kaghazchi, Majid Shariati, Eidi Abdolkhani,Enayatolah Abbasnejad, Shaghayegh Rahimizadeh

DOENÇA DEGENERATIVA INTERVERTEBRAL/ DEGENERATIVE DISC DISEASE/ Enfermedad Degenerativa intervertebral Experiencia del tratamiento de espondilolistesis lumbar degenerativa de un solo segmento con espaciador interespinoso...................................................................................................................................................................................... 119 Experiência no tratamento de espondilolistese lombar degenerativa de um só segmento por meio de espaçador interespinhal Experience in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis of just one segment using in interspinous implant Rodrigo Félix Garza, Juan Lagarda Cuevas, Mauro Francisco Chavez Maqueda, Guillermo Iván Ladewig Bernaldez

ARTRODESIS CIRCUNFERENCIAL. PLIF MÁS TORNILLOS TRANSLAMINOFACETARIOS....................................................................................................... 124 ARTRODESE CIRCUNFERENCIAL. PLIF MAIS PARAFUSOS TRANSLAMINARES FACETÁRIOS CIRCUMFERENTIAL FUSION. POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (PLIF) AND TRANSLAMINAR FACET SCREW FIXATION Javier Ricardo Méndez, Nicolás Federico Maldonado, Enrique Gonzalo Bovier

EVOLUÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS OSWESTRY 2.0 E DO COMPONENTE FÍSICO (PCS) DO SF-36 DURANTE O PRIMEIRO ANO DE PÓS-OPERATÓRIO DE ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR EM DOENÇAS DEGENERATIVAS........................................................................................ 128 EVOLUTION OF OSWESTRY 2.0 QUESTIONNAIRE AND THE PHYSICAL COMPONENT (PCS) OF SF-36 DURING THE FIRST POSTOPERATIVE YEAR OF LUMBAR SPINE FUSION IN DEGENERATIVE DISEASES EVOLUCIÓN DEL CUESTIONARIO OSWESTRY 2.0 Y DEL COMPONENTE FÍSICO (PCS) DEL SF-36 DURANTE EL PRIMER AÑO DE POSTOPERATORIO DE FUSIÓN LUMBAR EN ENFERMIDADES DEGENERATIVAS Alexandre Henrique Silveira Bechara, Guilherme Rebechi Zuiani, Marcelo Ítalo Risso Neto, Paulo Tadeu Maia Cavali, Ivan Guidolin Veiga, Wagner Pasqualini, Elcio Landim

DOENÇA DEGENERATIVA INTERVERTEBRAL/ DEGENERATIVE DISC DISEASE/ Enfermedad Degenerativa intervertebral ASSOCIAÇÃO ENTRE TROPISMO FACETÁRIO E DOENÇA DEGENERATIVA DE DISCO LOMBAR......................................................................................... 133 ASSOCIATION BETWEEN FACET TROPISM AND LUMBAR DEGENERATIVE DISC DISEASE ASOCIACIÓN ENTRE TROPISMO FACETARIO Y EL ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL DISCO LUMBAR Alexandre Barros Costa, Thiago Mattar, Paulo Roberto Appolonio, Caio Yoshino, Adriano Massayuki Yonezaki Luciano Miller Reis Rodrigues

Artigos Originais/Original Articles/Artículos Originales TÉCNICA CIRURGICA/ SURGICAL TECHNIQUE/ TÉCNICA QUIRÚRGICA Reduction in Radiation (Fluoroscopy) While Maintaining Safe Placement of Pedicle Screws During Lumbar Spine Fusion.......... 138 REDUÇÃO DA RADIAÇÃO (FLUOROSCOPIA) E MANUTENÇÃO DA COLOCAÇÃO SEGURA DOS PARAFUSOS PEDICULARES NA ARTRODESE LOMBAR Reducción de la radiación (fluoroscopía) mientras se mantiene la colocación segura de tornillos pediculados durante artrodesis de la columna lumbar Christopher D. Chaput, Keri George, Amer F. Samdani, John I. Williams, John Gaughan, Randal R. Betz

TRAUMA VERTEBRAL E FRATURAS/ SPINAL TRAUMA AND FRACTURES/ Trauma vertebral y fracturas Fratura tipo explosão da coluna torácica e lombar: correlação entre o segmento biomecânico sagital acometido e as alterações estruturais da vértebra fraturada........................................................................................................................................... 142 Burst fracture of the thoracic and lumbar spine: correlation between the biomechanical sagittal segment affected and structural changes of the fractured vertebra Fractura por estallido de la columna torácica y lumbar: correlación entre el segmento biomecánico sagital afectado y los cambios estructurales de la vértebra fracturada Matheus Luís da Silva, Rodrigo Arnold Tisot, Juliano Silveira Luiz Vieira, Renato Tadeu dos Santos, Orley Fauth Tisot

Fixação Percutânea no Tratamento de Fraturas Toracolombares – Resultados Preliminares............................................................. 146 Percutaneous fixation in the treatment of thoracolumbar fractures: preliminary results Fijación percutánea en el tratamiento de las fracturas toracolumbares - Resultados Preliminares Anderson Gomes Marin, Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero, Marcello Henrique Nogueira Barbosa, Helton Luiz Aparecido Defino

Perfil epidemiológico de pacientes com traumatismo raquimedular atendidos em hospital terciário............................................... 149 Epidemiological profile of patients suffering from cord spinal injury treated in tertiary hospital Perfil epidemiológico de pacientes con trauma espinal tratados en el hospital de tercer nivel Dionei Freitas Morais, Antonio Ronaldo Spotti, Moysés Isaac Cohen, Sara Eleodoro Mussi, João Simão de Melo Neto, Waldir Antônio Tognola

Funcionamento intestinal e a relação com a independência funcional de indivíduos com lesão medular..................................... 153 Bowel function and the relationship with functional independence of individuals with spinal cord injury Funcionamiento intestinal y relación con la independencia funcional de individuos con lesión de médula espinal Soraia Assad Nasbine Rabeh, Paula Cristina Nogueira, Maria Helena Larcher Caliri

Artigo de Atualização e Revisão/Article Update and Review/Artículo de Actualización y Revisión TRAUMA VERTEBRAL E FRATURAS/ SPINAL TRAUMA AND FRACTURES/ Trauma vertebral y fracturas Fraturas do côndilo occipital: atualização da experiência em nosso serviço e revisão da literatura............................................. 157 Fractures of the occipital condyle: updated experience in our service and literature review Fracturas del cóndilo occipital: actualización de la experiencia en nuestro servicio y revisión de la literatura Henrique Gomes Noronha, Olavo Biraghi Letaif, Ivan Dias da Rocha, Alexandre Sadao Iutaka, Alexandre Fogaça Cristante, Reginaldo Perilo de Oliveira, Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho

Revisão Sistemática/Systematic Review/Revisión Sistemática COLUNA CERVICAL/ CERVICAL SPINE/ Columna cervical AVALIAÇÃO DO USO DE IMOBILIZAÇÃO EXTERNA APÓS DESCOMPRESSÃO E FUSÃO CERVICAL POR VIA ANTERIOR. REVISÃO SISTEMÁTICA......................................................................................................................................................................................................... 160 EVALUATION OF THE USE OF CERVICAL RESTRAINT COLLAR AFTER ANTERIOR CERVICAL FUSION AND DECOMPRESSION. SYSTEMATIC REVIEW EVALUACIÓN DEL USO DE COLLAR CERVICAL DE INMOVILIZACIÓN DESPUÉS DE LA DESCOMPRESIÓN Y FUSION CERVICAL POR ACCESO ANTERIOR. REVISIÓN SISTEMÁTICA Alberto Ofenhejm Gotfryd, Regina El Dib, Ricardo Vieira Botelho, Patrícia Rios Poletto

Comunicações Livres/ Free Communications/ Comunicaciones Libres 13º CONGRESSO DE CIRURGIA ESPINHAL........................................................................................................................................................................... 166

Artigo Original/Original Article/Artículo Original

AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA AORTA EM PACIENTES COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE EVALUATION OF THE POSITIONING OF THE AORTA IN PATIENTS WITH ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS EVALUACIÓN DE LA POSICIÓN DE LA AORTA EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE Guilherme Augusto Foizer1, Fernando William Figueiredo da Rosa1, Caio Vargas Yoshino1, Adriano Masayuki Yonezaki1, Fabrício Hidetoshi Ueno1, Edgar Santiago Valesin Filho1, Luciano Miller Reis Rodrigues1

RESUMO Objetivo: Avaliar o posicionamento da aorta em pacientes com escoliose. Métodos: Foram realizados exames de imagem em pacientes ambulatoriais com escoliose idiopática do adolescente e em um grupo formado por pacientes hígidos, sendo analisados seis parâmetros: comprimento do corpo vertebral, largura, distância aorta-corpo, diâmetro da aorta, distância aorta-canal e ângulo corpo-aorta. Resultados: As curvas variaram entre T3 e L2 com ângulos de Cobb de 46° e 114°. Pela classificação de Lenke os tipos 1AN e 1BN ocorreram em 20% dos casos, além de 1CN, 3BN, 3C+ com 13,3 % e 1B+, 3C- com 6,7 %. As vértebras próximas ao ápice da curva no grupo escoliose apresentam valores superiores às do grupo controle (em T8 com média de 86,93° no grupo escoliose e média 49,07 no grupo controle (p < 0,0001). Conclusão: Quanto mais próximo do ápice da deformidade, maior a póstero-lateralização da aorta. Descritores: Escoliose; Aorta; Anatomia; Coluna vertebral.

ABSTRACT Objective: to determine the aorta positioning in patients with idiopathic scoliosis. Methods: We performed imaging studies on outpatients with adolescent idiopathic scoliosis and on a group of healthy patients, and analyzed six parameters: length of the vertebral body, width, aortic-body distance, aortic diameter, distance between spine channel and aorta and aortic-body angle. Results: Curves ranged from T3 to L2 with Cobb angles from 46° to 114°. By Lenk’s classification it was observed that types 1AN and 1BN occurred in 20% of cases, 1CN, 3BN, 3C+ in 13,3 % and 1B+, and 3C- in 6,7%. The nearest vertebrae of the apex of the curve in the scoliosis group present higher values than those of the control group (at T8 with a mean of 86.93° in the scoliosis group and average of 49.07° in the control group (p<0.0001). Conclusion: The nearer the apex of the deformity, the greater the lateralization and posteriorization of the aorta. Keywords: Scoliosis; Aorta; Anatomy; Spine.

RESUMEN Objetivo: Determinar la posición de la aorta en pacientes con escoliosis idiopática. Métodos: Se realizaron estudios de imagen en pacientes ambulatorios con escoliosis idiopática del adolescente y en un grupo de pacientes sanos, y se analizaron seis parámetros: longitud y anchura del cuerpo vertebral, distancia aorta-cuerpo, diámetro de la aorta, distancia orta-canal e ángulo cuerpo-aorta. Resultados: Las curvas van desde T3 a L2 con ángulos de Cobb de 46° hasta 114°. En la clasificación de Lenk, los tipos 1AN 1BN ocurrieron en el 20% de los casos, 1CN, 3BN, 3C+ en 13,3%, 3C- y 1B+ en 6,7%. Las vértebras cerca del vértice de la curva en el grupo escoliosis tienen valores más altos que el grupo control (en T8 con una media de 86,93° en el grupo escoliosis y un promedio de 49,07° en el grupo control (p < 0,0001). Conclusión: Cuanto más cerca del ápice de la deformidad, mayor es la lateralización y posteriorización de la aorta. Descriptores: Escoliosis; Aorta; Anatomía; Columna vertebral.

Introdução A escoliose idiopática do adolescente afeta de 1 a 3% das crianças na puberdade. É uma curvatura anormal da coluna no plano coronal associada a uma rotação no plano axial e sagital que acomete crianças principalmente próximas a puberdade. Sua etiopatogenia permanece desconhecida além de possuir uma história natural ainda não completamente bem estabelecida.1 Atualmente o uso de parafusos pediculares tem sido o tratamento de escolha para a fixação e correção das escolioses graves2. O seu uso propiciou uma melhor correção devido a sua fixação em três planos permitindo reestabelecimento da biomecânica tridimensional. Os estudos realizados sobre a posição anatômica da aorta em relação ao corpo vertebral estão direcionados à técnica

cirúrgica de correção através de abordagem anterior,3-6 sendo a via de acesso posterior raramente investigada nesses estudos, apesar da instrumentação posterior ser o principal método de tratamento para a maioria das curvas idiopáticas.1 Com a maior utilização dos parafusos pediculares na região torácica, ocorreu uma necessidade de maior conhecimento da relação entre a aorta torácica e a vértebra,6 com o intuito de evitar lesões vasculares após instrumentação vertebral decorrente de um posicionamento inadequado do implante cirúrgico.7-13 O objetivo do presente estudo é investigar a relação entre a posição anatômica da aorta e o corpo vertebral nos diferentes padrões de magnitude de deformidade (divididos em ângulo Cobb, e classificadas de acordo com Lenke).14

1. Grupo de Coluna do Hospital Estadual Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Mário Covas da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil. Correspondência: R. Padre Damaso, 149, apt 22, Centro. 06016-010, Osasco, SP. Brasil. guidofoizer@hotmail.com Recebido em 31/03/2011, aceito em 14/08/2011. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 98-101

AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA AORTA EM PACIENTES COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE

Métodos O estudo foi retrospectivo com análise de banco de imagens de pacientes com escoliose idiopática, que foram atendidos no ambulatório de patologias da coluna vertebral do Hospital Estadual Mário Covas em Santo André da Faculdade de Medicina do ABC com diagnóstico exclusivo de EIA. O critério para inclusão no estudo era apresentar alterações maiores de 20° pelo método de Cobb15 em radiografia realizada em posição ortostática, em incidência póstero-anterior. No grupo controle foram incluídos pacientes que haviam sido submetidos a exames de RNM no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2010 sem deformidade na coluna. Todos os pacientes foram submetidos a ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) e foram classificados de acordo com o método de Lenke.14 Foram avaliados posicionamento da aorta e suas relações com o corpo vertebral sendo analisadas as vértebras de T5 a L2 conforme os critérios pré estabelecidos por Sucato e Duchene16 (Figura 1 ), em imagens axiais de RNM. Somente a angulação da aorta foi modificada do método original. Sucato e Duchene estabeleceram como 0° a posição em que a aorta estava estritamente lateral ao corpo vertebral e 90° quando estritamente anterior. Achamos que dessa maneira poderíamos obter resultados negativos portanto definimos como 90° o posicionamento anatômico estritamente lateral e 0° estritamente anterior. Ângulos maiores que 90° representam uma posteriorização acentuada da aorta, maior que 90 graus. (Figura 2)

4 2 1

c-a

3 5

Figura 1. Parâmetros de referência.

4. Diâmetro da aorta (cm): distância entre as paredes da aorta; 5. Distância entre a aorta e o canal medular (cm): distância medida do aspecto mais posterior da aorta a linha desenhada paralelamente ao aspecto anterior do canal medular; 6. Ângulo da aorta (°): ângulo entre a linha de referência no centro do corpo vertebral e uma linha no centro da aorta, se estendendo ao centro do corpo (ângulo c-a). Para avaliação de posicionamento de aorta em relação ao grau COBB dividimos o grupo de pacientes portadores de escoliose em: 40 a 60 graus; 61 a 80 graus e curvas maiores que 81 graus. Os dados foram coletados por um cirurgião de coluna familiarizado com as medições e introduzidos em um sistema de dados computadorizado (Microsoft Excel 2007).

Análise estatística A escolha das medidas de tendência central e dispersão dos valores que compõem as amostras, assim como dos testes estatísticos para comparação entre as mesmas foram baseados nos tipos de distribuição. As distribuições foram definidas como paramétricas ou não paramétricas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov segundo o programa estatístico SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA). Os valores obtidos pelo estudo de cada variável contínua foram organizados e descritos através da média e do desvio padrão. Para as categorizadas foram utilizadas frequências absolutas e relativas. Para a comparação entre as médias de duas populações amostrais paramétricas, foi utilizado o teste t de Student. Para duas populações amostrais não paramétricas, a comparação foi feita pelo teste de Mann-Whitney e entre três ou mais populações pela aplicação do teste de Kruskall-Wallis. Adotou-se como nível de significância, a chance de ocorrência de erro tipo I menor que 5% (p<0,05).

Resultados Foram avaliados 15 pacientes no grupo escoliose com idades variando entre 13 a 20 anos (média 15,27 anos DP 2.187); o grupo controle foi caracterizado por 15 pacientes com idades entre 17 a 57 anos (média 38.80 anos DP 13.219). (Tabela 1) Os pacientes do grupo escoliose foram classificados de acordo com Lenke14. Foi observada uma maior prevalência do tipo 1AN e 1BN com 20% dos casos além de 1CN, 3BN, 3C+ com 13,3 % e 1B+, 3C- COM 6,7%. (Tabelas 2 e 3) O tamanho da curva variou entre T3 a L2 com ângulos Cobb de 46° e 114° e a vértebra apical com maior frequência no nível T8 (10 pacientes) e T9 (5 pacientes). (Tabela 3) Foi avaliado ainda o ângulo formado entre o maior diâmetro da aorta e o corpo vertebral (ângulo c-a). A divisão dos pacientes pelo ângulo da curva na escoliose apresentou cinco pacientes para cada grupo, com média de 85,80 graus do ângulo c-a no grupo com curvas entre 40 a 60°, 88,8 graus de c-a nos pacientes com curvas entre 61 a 80 graus e 112° nos pacientes com escolioses maiores de 81°. Nesta analise não encontramos variações estatisticamente significativas, com valor p encontrado foi 0,127. (Tabela 4) Tabela 1. Idade média grupo escoliose e grupo controle Grupo Desvio Erro padrão N Média (1=caso 2 =controle) padrão da média Idade 1 15 15.27 2.187 .565 2 15 38.80 13.219 3.413 (anos)

Figura 2. RNM demonstrando ângulo c-a e distância aorta-canal aumentados, com póstero-lateralização da aorta em paciente com EIA.

Os seguintes parâmetros foram medidos: 1. Largura do corpo vertebral (cm): distância medida entre uma córtex lateral a córtex contralateral no nível médio do corpo vertebral; 2. Profundidade anteroposterior do corpo vertebral (cm) distância medida entre a córtex anterior e posterior no plano médio sagital; 3. Menor distância da aorta ao corpo vertebral (cm): menor distância medida da córtex do corpo vertebral à parede da aorta; Coluna/Columna. 2013; 12(2): 98-101

Tabela 2. Prevalência dos casos de acordo com a classificação de Lenke14. Porcentagem Porcentagem Frequência Porcentagem válida acumulativa 1AN 3 20.0 20.0 20.0 1B+ 1 6.7 6.7 26.7 1BN 3 20.0 20.0 46.7 1CN 2 13.3 13.3 60.0 2C+ 1 6.7 6.7 66.7 3BN 2 13.3 13.3 80.0 3C1 6.7 6.7 86.7 3C+ 2 13.3 13.3 100.0 Total 15 100.0 100.0

100 Tabela 3. Descritivo dos pacientes incluídos no estudo. Paciente

Idade (anos)

Cobb

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

13 17 13 16 14 13 16 14 20 15 18 15 18 14 13

T6-L1 90° T5-L2 114° T6-T12 52° T5-T11 53° T6-L3 95° T4-L1 46° T3-L2 64° T5-T12 95° T5-T12 50° T6-T12 50° T5-T11 62° T5-T12 69° T5-T11 65° T5-L1 102° T5-T12 78°

Ângulo aorta no ápice e vértebra apical 80°-T9 125°-T9 58°-T8 107°-T8 116°-T9 82°-T9 82°-T9 130°-T8 94°-T8 88°-T8 100°-T8 82°-T8 100°-T8 112°-T8 80°-T8

Lenke 2C+ 1CN 1AN 3C+ 3BN 1BN 1B+ 3C1AN 3BN 1AN 1BN 3C+ 1CN 1BN

Tabela 4. Comparação entre Cobb e ângulo da aorta no ápice. Coob

40-60 graus 61-80 graus > 81 graus

5 5 5

Ângulo aorta Média Desvio-Padrão 85,80 18,089 88,80 10,257 112,60 19,565

p (Kruskal-Wallis) 0,127

Verificou-se que o ângulo nas vértebras próximas ao ápice da curva no grupo com escoliose apresentam valores superiores aos do grupo controle ( em T8 com média de 86,93° DP 12,76 no grupo com escoliose e média 49,07 no grupo controle com um DP 18,71 p<0,0001, além de T9 com média de 91,40° no grupo escoliose DP 17,39 e grupo controle com ângulo médio de 39,87 DP 20,16 p <0,0001). (Tabela 5) Na análise comparativa entre os valores médios obtidos no estudo do ângulo c-a em grupos de pacientes portadores de EIA e não portadores, observamos uma diminuição dos valores no grupo controle das vértebras proximais para as distais (de T5 a L1) enquanto no grupo com escoliose ocorreu um aumento até o ápice com diminuição para as vértebras distais. (Tabela 5) Na análise da distância aorta-canal observamos entre o grupo de pacientes portadores de EIA os menores valores médios compreendidos nos níveis mais apicais, principalmente em T8, média de 0,07 (os ápices das curvas ocorreram em 66,6 % dos pacientes em T8 e 33,3% dos pacientes em T9), sugerindo que na EIA, até ao ápice da curva ocorre a posteriorização da aorta. Observamos nos valores diferenças estatisticamente significativas (p=0,006) na análise comparativa com pacientes do grupo controle, neste nível. Assim, em T8 observamos a menor distância entre canal aorta e neste nível houve a maior variação em relação aos valores obtidos em pacientes normais. (Tabela 6) A aproximação da aorta ao corpo vertebral foi avaliada pela distância entre essas estruturas. Os valores mostram que no ápice das curvas, ocorre uma aproximação da aorta em relação ao corpo vertebral, inversamente ao que se observa na análise dos dados do grupo controle, que apresentam valores crescentes (T8 com média de 0,49 cm de distância do corpo e DP 0,41 no grupo escoliose e média de 1,78 cm e DP 0,90 no grupo controle com p<0,0001). (Tabela 7) Não observamos variações estatisticamente significativas na análise comparativa entre o valor do diâmetro do corpo vertebral em pacientes do grupo de escoliose e controle, exceto em T5 e L1. (Tabela 8) Na análise do comprimento do corpo vertebral, observamos valores estatisticamente diferentes na analise comparativa de valores de pacientes com escoliose e controle nos níveis exceto no nível T5, com valores médios inferiores no grupo escoliose em todos os demais níveis. O diâmetro da aorta foi avaliado comparativamente sendo encontrado valores relativos divergentes principalmente em níveis mais proximais o que pode ser observado pelo p em T5,T6,T7. (Tabela 9)

Tabela 5. Comparações entre grupo escoliose e controle quanto ao ângulo corpo–aorta. Ângulo c-a em graus Grupo Caso Grupo Controle Estatística Vértebra N Média DP n Média DP P Teste T5 10 59,70 28,43 11 61,36 12,51 0,672 Mann-Whitney T6 15 72,40 21,32 15 60,67 14,32 0,088 T-Student T7 15 80,13 14,65 15 53,93 18,30 <0,0001 T-Student T8 15 86,93 12,76 15 49,07 18,71 <0,0001 T-Student T9 15 91,40 17,39 15 39,87 20,16 <0,0001 T-Student T10 15 74,40 24,90 15 29,67 19,81 <0,0001 T-Student T11 15 60,93 31,91 15 21,93 12,61 <0,0001 Mann-Whitney T12 12 53,58 37,70 2 5,00 7,07 0,104 T-Student L1 4 81,25 40,90 1 8,00 0,208 T-Student L2 2 79,00 0,00 0 Tabela 6. Comparações entre grupo caso e controle quanto à distância do canal. Vértebra T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2

n 10 15 15 15 15 15 15 12 4 2

Grupo Caso Média DP 0,46 0,45 0,32 0,42 0,18 0,30 0,07 0,19 0,33 0,43 0,67 0,88 1,03 1,37 1,01 1,31 0,22 1,65 0,00 0,00

Grupo Controle n Média DP 11 0,47 0,14 15 0,32 0,20 15 0,39 0,31 15 0,34 0,29 15 0,30 0,30 15 0,21 0,20 15 0,18 0,14 2 0,31 0,06 1 0,26 0 -

P 0,777 0,991 0,082 0,006 0,808 0,797 0,042 0,477 0,984 -

Estatística Teste Mann-Whitney T-Student T-Student T-Student T-Student Mann-Whitney Mann-Whitney T-Student T-Student -

Tabela 7. Comparações entre grupo caso e controle quanto à distância aorta-corpo. Vértebra T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L2

n 10 15 15 15 15 15 15 12 4 2 2

Grupo Caso Média DP 0,79 0,46 0,76 0,54 0,59 0,63 0,49 0,41 0,61 0,34 0,55 0,40 0,55 0,37 0,63 0,60 1,11 0,52 1,62 0,00 3,75 0,00

Grupo Controle n Média DP 11 0,86 0,42 15 1,07 0,78 15 1,54 0,90 15 1,78 0,90 15 2,45 1,17 15 2,48 0,85 15 3,22 0,88 2 3,51 0,47 1 3,68 0 0 -

Estatística P Teste 0,721 T-Student 0,219 T-Student 0,002 T-Student <0,0001 Mann-Whitney <0,0001 Mann-Whitney <0,0001 T-Student <0,0001 Mann-Whitney <0,0001 T-Student 0,022 T-Student -

Tabela 8. Comparações entre grupo caso e controle quanto ao comprimento. Vértebra T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2

n 10 15 15 15 15 15 15 12 4 2

Grupo Caso Média DP 1,95 0,55 2,06 0,50 2,20 0,52 2,40 0,35 2,49 0,41 2,49 0,38 2,64 0,37 2,48 0,27 2,37 0,18 2,31 0,00

Grupo Controle Estatística n Média DP P Teste 11 2,40 0,31 0,129 Mann-Whitney 15 2,83 0,70 0,002 T-Student 15 2,70 0,31 0,003 T-Student 15 2,81 0,31 0,003 T-Student 15 3,01 0,30 <0,0001 T-Student 15 3,00 0,45 0,002 T-Student 15 3,02 0,41 0,013 T-Student 2 2,97 0,37 0,040 T-Student 1 3,28 0,020 T-Student 0 -

Discussão Ao compararmos a posição da aorta em indivíduos portadores de escoliose com curva torácica principal direita com indivíduos normais, observamos que a aorta encontra-se posicionada mais posteriormente e mais próxima da vértebra devido a rotação vertebral e anomalia morfológica no plano vertical, o que segue os dados observados na literatura.6,17,18 A análise do ângulo c-a visa demonstrar se ocorreria uma alteração morfológica que pudesse colocar em risco as estruturas adjacentes durante a via de acesso ou durante a colocação Coluna/Columna. 2013; 12(2): 98-101

AVALIAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA AORTA EM PACIENTES COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA DO ADOLESCENTE

Tabela 9. Comparações entre grupo caso e controle quanto ao diâmetro da aorta. Vértebra T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2

n 10 15 15 15 15 15 15 12 4 2

Grupo Caso Média DP 1,67 0,27 1,48 0,33 1,56 0,32 1,58 0,39 1,77 0,25 1,74 0,28 1,74 0,37 1,85 0,33 1,70 0,22 1,62 0,00

Grupo Controle Estatística n Média DP P Teste 11 2,56 0,47 <0,0001 T-Student 15 2,28 0,40 <0,0001 T-Student 15 2,17 0,36 <0,0001 T-Student 15 2,16 0,46 0,001 T-Student 15 2,08 0,41 0,024 Mann-Whitney 15 2,15 0,34 0,001 T-Student 15 2,04 0,37 0,035 T-Student 2 2,55 0,23 0,014 T-Student 1 2,38 0,070 T-Student 0 -

do material de implante, e além de tudo em que nível isto seria mais acentuado. Quanto maior o ângulo c-a maior a posteriorização da aorta, chegando a obter distância aorta canal próximas a zero (0), demonstrando o contato entre a parede da artéria com a cortical da costela em muitos pacientes do nosso estudo. No grupo de pacientes com EIA existe uma tendência a valores angulares maiores em níveis torácicos que coincidem com os níveis de ápice de deformidade. No grupo controle, entretanto, observamos valores médios do angulo c-a menores, a medida em que estudamos níveis mais caudais, além de uma menor variação entre eles. Assim, ocorrem valores estatisticamente diferentes (p<0,05) em análise comparativa de valores médios de angulo c-a em níveis de T7 a T11, intervalo que compreende a maior parte das vértebras ou o nível de ápice de deformidade em portadores de EIA. Desta maneira, no grupo de pacientes portadores de EIA, quanto mais próximo do ápice da deformidade, maior o deslocamento lateral da aorta, que, entretanto em pacientes normais, encontra-se mais deslocada lateralmente em níveis mais craniais. Bullmann et al.19 mostraram um migração da aorta de uma posição mais posterolateral antes da instrumentação na escoliose dextroconvexa torácica para uma posição mais anteromedial após a cirurgia. Devido a rotação e distorção da vértebra a aorta invertida e a morfologia alterada do canal medular nos pacientes com escoliose,6,17,18 a inserção de parafusos na correção cirúrgica pode colocar o paciente em risco por uma lesão da aorta ou violação do canal medular20 o que foi demonstrado nos achados do ângulo c-a, tanto na inserção do implante por via torácica, como em nosso objetivo – via mediana posterior, em que um parafuso colocado em posição lateral apresentará maior chance de lesar a parede medial da aorta. Algumas complicações já foram descritas como invasão

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do parafuso,21 laceração aórtica22 e pseudoaneurisma da aorta torácica10,23 em casos de instrumentação anterior. Através da análise de TC das vértebras apicais (T8 ou T9) Sevastik et al.17 encontraram que a translação lateral média da aorta ao eixo médio do corpo vertebral aumentou no grupo com escoliose enquanto a distância vertical da aorta ao eixo médio do corpo vertebral diminuiu comparado com o grupo controle adulto. Liljenqvist et al.23 obteve o mesmo resultado medindo a distância entre a aorta para a vértebra sem comparar com a coluna normal. Sucato et al.16 demonstraram que a aorta é localizada mais lateralmente e posteriormente em relação ao corpo vertebral nos pacientes com escoliose idiopática direita comparado àqueles normais. Adams24 descreveu que tanto nos pacientes com escoliose idiopática dextro-convexa quanto em pacientes normais, a aorta segue as vértebras pelo lado esquerdo do tórax. Em cadáveres com curvas para a esquerda são descritas posições da aorta com deslocamento para a direita.24 Os estudos que envolvem a posição da aorta em comparação com as vértebras na escoliose, apresentam uma dificuldade no que se refere aos pontos de referência anatômica, uma vez que a escoliose leva a uma alteração global da anatomia torácica. Nosso estudo demonstrou assim como a literatura, que com a rotação vertebral para a direita e com a lordose aumentada, ocorre um desvio posterior da aorta seguindo a linha mediana pelo lado esquerdo. Uma limitação apontada no nosso estudo é que o grupo controle não seguiu um padrão de sexo e idade semelhante ao estudado. Talvez a diferença de tamanho do tórax pudesse trazer-nos alguma alteração, porém não há motivo para que valores absolutos como tamanho, alterem a posição relativa da aorta, como já foi abordado por Maruyama et al.6 Podemos considerar isso quando analisamos os pacientes dentro de mesmos subgrupos com mesmo sexo e idade, e cujos resultados foram idênticos. O número de casos (n) também poderia ser considerada uma limitação do estudo, mas se encontra dentro da média de outros trabalhos.

Conclusão Quanto mais próximo do ápice da deformidade, maior a posterolateralização da aorta através da analise comparativa do angulo c-a e distância canal-aorta. Deve-se durante o planejamento realizar uma analise criteriosa do posicionamento da aorta para evitar lesões precoces ou tardias resultantes do mau posicionamento dos parafusos. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Segurança da Fusão Seletiva na Escoliose Idiopática e Evolução Pós-operatória Safety of Selective Fusion and Postoperative Evolution in Idiopathic Scoliosis Seguridad de la Fusión Selectiva en la Escoliosis Idiopática y Evolución Postoperatoria Christiano Cruz de Andrade Lima1, Fernando Luiz Guedes Lauda1, Daniel de Abreu Oliveira2, Roberto Sakamoto Falcon1, Marcos Antônio Ferreira Júnior1, Cristiano Magalhães Menezes1

RESUMO Objetivos: Analisar as correções obtidas através da instrumentação segmentar seletiva torácica, utilizando parafusos pediculares, em pacientes portadores de escoliose idiopática com modificador lombar B ou C; verificar a segurança da técnica e a descompensação das curvas compensatórias não instrumentadas; observar a perda de correção das curvas instrumentadas e não instrumentadas com o tempo. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes portadores de escoliose idiopática com curvas 1B, 1C, 2B e 2C submetidos a tratamento cirúrgico por via posterior utilizando parafusos pediculares. As variáveis analisadas foram: sexo, idade, níveis acometidos pela escoliose, níveis instrumentados, número de parafusos pediculares utilizados, classificação segundo Lenke, ângulos de Cobb pré-operatórios coronal e sagital (incluindo inclinações), ângulos de Cobb no pós-operatório imediato e tardio e perda da correção das curvas com o tempo. Foram submetidos 20 pacientes portadores de escoliose idiopática à tratamento cirúrgico seletivo de agosto/2004 a outubro/2007. Destes, 18 permanecem em acompanhamento e foram incluídos no trabalho porque satisfizeram os critérios de inclusão. Resultados: A média do ângulo de Cobb no pré-operatório foi de 52,61º, no pós-operatório imediato foi de 17,89º e no pós-operatório tardio, 22,15º, com média de correção imediata de 34,72° e perda de correção média 4,26º em 39,78 meses. Obteve-se uma correção espontânea média imediata de 22,62° nas curvas compensatórias não instrumentadas e perda média de 2,72º dessa correção em 39,78 meses. Não ocorreram complicações neurológicas, infecciosas ou descompensações das curvas lombares. Conclusão: Todos os pacientes apresentaram melhora substancial em termos estéticos, clínicos e radiológicos. Ocorreram perdas parciais da correção com o tempo, porém sem culminarem em descompensação das curvas não instrumentadas. Este trabalho mostra indícios de eficácia e segurança do tratamento cirúrgico seletivo da escoliose idiopática utilizando-se parafusos pediculares a médio/longo prazo. Descritores: Escoliose/cirurgia; Fusão vertebral; Doenças da coluna vertebral; Curvaturas da coluna vertebral.

ABSTRACT Objective: To analyze the corrections obtained by selective thoracic segmental instrumentation using pedicle screws in patients with idiopathic scoliosis with lumbar B or C modificators. Determine the safety of the technique and decompensation of non-instrumented and instrumented compensatory curves. Observe the loss of the correction of instrumented and non-instrumented curves over the time. Methods: Retrospective study of patients with idiopathic scoliosis curves types 1B, 1C, 2B and 2C who underwent surgical treatment via posterior approach using pedicle screws. The variables analyzed were: sex, age, levels affected by scoliosis, instrumented levels, number of inserted pedicle screws, classification according to Lenke, pre-surgical coronal and sagital Cobb angles (inclination included), immediate and late postoperative Cobb angles and the loss of the curve correction over the time. Twenty patients with idiopathic scoliosis underwent surgical selective treatment from August 2004 to October 2007. Eighteen of these patients were followed up and were included in this study they fulfilled the inclusion criteria. Results: The average Cobb angle preoperatively was 52,61º, in the immediate postoperative, it was 17,89º and in the later postoperative, the Cobb angle was 22,15º, with an immediate mean correction of 34,72º and average correction loss of 4,26º at 39,78 months. An immediate average spontaneous correction of 22,62° was obtained in the non-instrumented compensatory curves and an average loss of 2,72º of this correction occurred at 39,78 months. There were no neurological complications, infections or decompensation of the lumbar curves. Conclusion: All patients showed substantial improvement in aesthetic terms, as well as in clinical and radiological aspects. Partial loss of correction occurred with time, but they did not lead to decompesation of non-instrumented curves. This study shows evidence of efficacy and safety of selective surgical treatment of idiopathic scoliosis using pedicle screws in the medium and long term. Keywords: Scoliosis/surgery; Spinal fusion; Spine diseases; Spinal curvatures.

RESUMEN Objetivos: Analizar las correcciones obtenidas a través de la instrumentación segmentar selectiva torácica, utilizando tornillos pediculares, en pacientes portadores de escoliosis idiopática con modificador lumbar B o C; verificar la seguridad de la técnica y la descompensación de las curvas compensatorias no instrumentadas; observar la pérdida de corrección de las curvas instrumentadas y no instrumentadas con el tiempo. Métodos: Estudio retrospectivo de pacientes portadores de escoliosis idiopática con curvas 1B, 1C, 2B y 2C sometidos a tratamiento quirúrgico por vía posterior utilizando tornillos pediculares. Las variables analizadas fueron: sexo, edad, niveles acometidos por la escoliosis, niveles instrumentados, número de tornillos pediculares utilizados, clasificación según Lenke, ángulos de Cobb preoperatorios coronal y sagital (incluyendo inclinaciones), ángulos de Cobb en el postoperatorio inmediato y tardío y pérdida de la corrección de las curvas 1. Hospital Ortopédico/ Life Center, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2. Núcleo de Ortopedia e Traumatologia, Belo Horizonte, MG, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Ortopédico/ Life Center, Belo Horizonte, MG, Brasil. Correspondência: Hospital Ortopédico de Belo Horizonte. Rua Professor Otávio Coelho de Magalhães, 111, Mangabeiras. 30.210-300. Belo Horizonte, MG. Brasil. cristiano@vertebral.com.br Recebido em 25/04/2012, aceito em 03/08/2012. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 102-7

SEGURANÇA DA FUSÃO SELETIVA NA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA E EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

103

con el tiempo. Fueron sometidos 20 pacientes portadores de escoliosis idiopática a tratamiento quirúrgico selectivo desde agosto/2004 a octubre/2007. De éstos, 18 permanecen en acompañamiento y fueron incluidos en el trabajo porque satisficieron los criterios de inclusión. Resultados: El promedio del ángulo de Cobb en el preoperatorio fue de 52,61º, en el postoperatorio inmediato fue de 17,89º y en el postoperatorio tardío, 22,15º, con promedio de corrección inmediata de 34,72° y pérdida de corrección media de 4,26º en 39,78 meses. Se obtuvo una corrección espontánea media inmediata de 22,62° en las curvas compensatorias no instrumentadas y pérdida media de 2,72º de esa corrección en 39,78 meses. No ocurrieron complicaciones neurológicas, infecciosas o descompensaciones de las curvas lumbares. Conclusión: Todos los pacientes presentaron mejora sustancial en términos estéticos, clínicos y radiológicos. Ocurrieron pérdidas parciales de la corrección con el tiempo, aunque sin culminar en descompensación de las curvas no instrumentadas. Este trabajo muestra indicios de eficacia y seguridad del tratamiento quirúrgico selectivo de la escoliosis idiopática utilizándose tornillos pediculares a mediano/largo plazo. Descriptores: Escoliosis/cirugía; Fusión vertebral; Enfermedades de la columna vertebral; Curvaturas de la columna vertebral.

introdução A escoliose idiopática é a forma mais comum de escoliose estruturada, apresentando grande prevalência nos consultórios de ortopedia. Trata-se de uma condição passível de tratamento conservador, porém em certas situações o tratamento cirúrgico se torna imperativo. O tratamento cirúrgico da escoliose idiopática encontra-se em constante evolução. Harrington foi o primeiro a associar a instrumentação da coluna.1,2 Em 1977, foi introduzido o Sistema de Luque com a utilização de fios sublaminares, bilateralmente em cada segmento vertebral e sequencialmente apertados às hastes.3 A instrumentação posterior de terceira geração foi desenvolvida por Cotrel e Dubousset,4 na década de 80, utilizando-se hastes associadas a ganchos e parafusos pediculares e seus benefícios têm sido demonstrados principalmente em relação à maior corre ção nos planos frontal, sagital e na rotação vertebral.5,6 Recentemente, se tem dado atenção à preservação do maior número de segmentos móveis possível, limitando-se a artrodese às curvas consideradas estruturadas. Porém, o receio de descompensação das curvas toracolombares compensatórias não instrumentadas ao longo do tempo gera desconforto nos cirurgiões em alguns casos. Não há na literatura nacional artigos que relatem a história natural pós fusão seletiva da escoliose idiopática em nossa população, tão pouco sobre o grau de perda das correções cirúrgicas e das compensatórias com o tempo. O objetivo deste trabalho é analisar as correções obtidas imediatas e tardias, através de instrumentação segmentar seletiva das curvas torácicas, utilizando-se parafusos pediculares em pacientes portadores de escoliose idiopática, com a finalidade de avaliar o grau de perda das correções com o tempo e o aparecimento de descompensações das curvas lombares.

pós-operatório imediato e tardio, descompensações do tronco após a cirurgia e perda das correções com o tempo. Utilizou-se o programa SPSS 12.0 para tais análises através do teste “Diferença entre Médias (Teste T)”. Foram avaliados vinte pacientes submetidos à instrumentação seletiva por uma mesma equipe cirúrgica. Destes, dezoito permaneceram em acompanhamento e preenchem os critérios de inclusão no trabalho. As características gerais dos pacientes são apresentadas na Tabela 1. O sexo feminino representou 95% dos casos e o sexo masculino 5%. A idade variou de 10 a 30 anos (média etária de 15,33 anos). (Figura 1) De acordo com a classificação de Lenke et al.,7 dois pacientes apresentavam curva do tipo 1B- (11,1%), doze do tipo 1BN (66,7%), um do tipo 1CN (5,6%), um do tipo 1C+(5,6%), um do tipo 2BN (5,6%), um do tipo 2CN (5,6%). (Figura 2) No pré-operatório, a média do ângulo de Cobb coronal torácico era de 52,61º (extremos de 38º a 68º). A média do ângulo de Cobb coronal lombar compensatório era de 35,56º. A média do ângulo de Cobb sagital torácico era de 21,94º (extremos de 4º a 41º) com dois pacientes apresentando hipocifose (ângulo de Cobb < 10º). Tabela 1. Características gerais dos pacientes pré-operatórios.

ID Sex

1 13

2 26

Ext

LENKE

COBB COBB Curvas RISSER torácico pré sagital pré comp pré

T5T12 1 B N

T5L1 1BN T1T6/ 3 14 F 2BN T6T12 4 30 M T5T12 1 B -

50/32

métodos

5 14

T4T12 1 B N

Foram estudados retrospectivamente, através de análise de prontuários e dos exames de imagem, os pacientes portadores de escoliose idiopática submetidos ao tratamento cirúrgico com artrodese e instrumentação posterior seletiva no período de agosto de 2004 a outubro de 2007, com acompanhamento médio de 39,78 meses (extremos 16,0 meses a 59,0 meses) até agosto de 2010. Avaliações foram realizadas no pós-operatório imediato, após 1 mês, após 6 meses e anualmente após essa última. Utilizou-se a classificação proposta por Lenke et al.7 para orientação do procedimento cirúrgico. Através de estudos radiográficos nos planos sagital, frontal e frontal com inclinações, foram determinadas quais as curvas eram estruturadas e quais eram compensatórias, permitindo a fusão seletiva das primeiras e preservação das últimas. Os critérios de inclusão foram pacientes portadores de escoliose idiopática com curvas tipo 1, 2 da classificação de Lenke et al.7,8 e modificadores lombares B e C submetidos ao tratamento cirúrgico por via posterior com nível caudal instrumentado até ou acima de L1. Os resultados foram analisados estatisticamente através de parâmetros radiológicos, determinando-se a magnitude das curvas pelo método de Cobb nos planos frontal e sagital pré-operatório,

6 15

T6T11

1BN

7 19

T5T12 1 B N

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 102-7

8 14

T6T11

1BN

9 13

T5T12 1 B -

10 10

T5L1 1 B N

11 13

T5T12

1BN

12 14

T5T11

1BN

13 14

T5T12

1BN

14 12

T4T10

1CN

15 12

T1T5/ T6T12

2CN

49/68

16 12

T5T11

1BN

17 17

T5T11

1C+

18 14

T6T12

1BN

ID = idade do paciente no momento da cirurgia; SEX = sexo do paciente F = feminino M = masculino; EXT = extensão das curvas estruturadas na coluna vertebral; LENKE = padrão de curvas segundo a classificação de Lenke; COBB TORÁCICO PRÉ = ângulo de Cobb no plano frontal pré-operatório das curvas estruturadas; COBB SAGITAL PRÉ = ângulo de Cobb no plano sagital pré-operatório; RISSER = sinal de Risser no momento da cirurgia; CURVAS COMP PRÉ = ângulo de Cobb no plano frontal pré-operatório das curvas compensatórias não estruturadas.

104 60 50

Ângulo

40 30 20 10 0

Cobb Sagital Pré-Operatório

11 12 13 14

15 16 17 18

Cobb Sagital Pós-Operatório Imediato

Cobb Sagital Pós-Operatório Atual

Figura 1. Número de casos por idade.

2 BN 6%

2 CN 6%

Figura 3. Ângulos de Cobb no plano sagital pré-operatórios, pós-operatório imediato e atual.

1 B10%

1 C+ 6%

50 Ângulo

1 CN 6%

40 30 20 10

1 BN 66%

Cobb Torácico Pré-Operatório

O tempo cirúrgico médio foi de 3’59’’ (variação de 3’00’’ a 6’30’’) e a média do tempo de internação foi de 4 dias. No pós-operatório imediato, a média do ângulo de Cobb torácico coronal obtido foi de 17,89º (extremos de 7º a 27º). A média do ângulo de Cobb torácico sagital obtido foi de 23,61º (extremos de 12º a 44º). No pós-operatório tardio, a média do ângulo de Cobb torácico coronal obtido foi de 22,15º (extremos de 10º a 38º). A média do ângulo de Cobb torácico sagital obtido foi de 26,33º (extremos de 8º a 54º). Os resultados dos ângulos de Cobb no plano sagital das curvas estruturadas pré- operatórios, pós-operatórios imediato e atual estão representados pelas Figuras 3 e 4. A média de correção imediata do ângulo de Cobb torácico no plano coronal foi de 66,03% (34,72°) (extremos de 28° a 48°) enquanto média de correção tardia foi de 58,47% (30.46°) (extremos de 10° a 38°), observando-se uma perda média de 4,26° com o passar do tempo, estatisticamente significativa [p = 0,002]. A correção media pré-operatória com as inclinações laterais foi de 45,7%. Conforme o padrão de curva de Lenke, as correções imediatas e tardias médias obtidas foram respectivamente de: 56,23% (24,5º) e 51,23% (27º) no padrão 1B-, 69,32% (15,92º) e 62,87% (19,42º) no padrão 1BN, 61,70% (18º) e 70,21% (14º) no padrão 1CN, 56% (22°) e 50% (25°) no padrão 1C+, 56% (22º) e 24% (38º) no padrão 2BN, 70,59% (20º) e 51,47% (33º) no padrão 2CN. (Figura 5) Levando em consideração apenas o tipo das curvas, foi conseguida uma média de correção imediata e tardia respectivamente de 66,37% (17,50º) e 61,07% (38º) nas curvas tipo 1 e 63,29% (21º) e 37,74% (31,5º) nas curvas tipo 2. (Figura 6) Em relação ao modificador lombar, obteve-se uma média de correção imediata e tardia de 66,69% (17,47º) e 58,72% (21,67º) com modificador B e 62,76% (20º) e 57,23% (24º) com modificador C respectivamente. (Figura 7)

11 12

13 14

16 17

Cobb Toracico Pós-Operatório Atual

Figura 2. Porcentagem de casos por tipo de curva de Lenke.

REsultados

Cobb Torácico Pós-Operatório Imediato

Figura 4. Ângulos de Cobb das curvas torácicas estruturadas no plano frontal pré-operatórios, pós-operatórios imediato e atual.

80,0

60,0

1CN

1BN

70,0

1BN 1B-

2CN

1CN 1C+

1B-

2BN

2CN

1C+

50,0

% 40,0 2BN

30,0 20,0 10,0 0,0

1B-

1BN

1CN

% Correção Imediata

1C+

2BN

2CN

% Correção Tardia

Figura 5. Porcentagem média de correção das curvas em cada padrão de curva de Lenke.

Não ocorreram lesões neurovasculares, infecções pós-operatórias ou outras complicações comuns ao procedimento como: tromboembolismo, pneumotórax, falhas do material de síntese ou pseudoartroses. Foram colocados um total de 253 parafusos pediculares. Utilizou-se em média 14 parafusos pediculares por paciente, com extremos de 11 a 19 parafusos. Ocorreu quebra do pedículo de T5 à esquerda em dois pacientes durante a passagem dos parafusos, sendo os mesmos retirados e os pedículos deixados sem instrumentação. Esses eventos não tiveram repercussões neurovasculares, tão pouco comprometeu as fixações ou o grau de correção das curvas. Com relação às curvas compensatórias lombares e toracolombares, Coluna/Columna. 2013; 12(2): 102-7

SEGURANÇA DA FUSÃO SELETIVA NA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA E EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

foram observadas médias de correções espontâneas imediatas e tardias respectivamente de 63,38% (12.94°) (extremos de 2° a 22°) e 60,29% (15,66°) (extremos de 6° a 25°), observando-se uma perda média de 2,72° com o tempo, estatisticamente significativa [p=0,002]. Em relação ao modificador lombar, a média de correção imediata e tardia das curvas compensatórias foram de 66,02% (11,27°) e 62,26% (14,40°) com modificador B e 50,14%(21,33°) e 50,42% (21,33°) com modificador C respectivamente. As medidas das curvas compensatórias pré-operatórias, pós-operatória imediatas e tardias estão representadas na Figura 8. Com relação ao plano sagital, a cifose torácica média imediata

66,37

63,30

105

e tardia foram de 23,61 e 26,33 graus respectivamente, sem significância estatística [p=0,140]. Todos os pacientes apresentaram melhora estética importante das curvas e mostraram-se satisfeitos com o resultado, como mostrado nessas figuras anteriores. Nenhum paciente necessitou de revisão cirúrgica do procedimento. (Figuras 9-14) Os dados pós-operatórios obtidos são apresentados na Tabela 2.

61,07

70,00 60,00

37,74

50,00

40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

% Correção Imediata%

a% Correção Tardia

Tipo 1

Tipo 2

Figura 6. Porcentagem média de correção das curvas em cada tipo de curva de Lenke.

66,68 68,00

62,76

66,00 64,00

58,72

62,00

57,23

60,00 58,00 56,00 54,00 52,00

% Correção Imediata%

a% Correção Tardia

Mod B

Fonte: Hospital Ortopédico, arquivo pessoal.

Mod C

Figura 7. Porcentagem média de correção das curvas conforme o modificador lombar.

Figura 9. Paciente de 9 anos e 6 meses com deformidade evidente, desnivelamento de ombros, sinal do Talhe e teste de Adams +.

60 50

Ângulo

40 30 20 10 0 1

Curva Compensatória Pré-Operatória

11 12

13 14

15 16

17 18

Curva Compensatória Pós-Operatória Imediata

Cobb Toracico Pós-Operatória Atual Fonte: Hospital Ortopédico, arquivo pessoal.

Figura 8. Ângulos das curvas compensatórias pré-operatório, pós-operatórios imediato e atual. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 102-7

Figura 10. Radiografias mostrando padrão de curva 1BN de Lenke. Tentado tratamento ortótico sem sucesso.

106

Fonte: Hospital Ortopédico, arquivo pessoal.

Figura 11. Transoperatório (A) após colocação dos parafuros pediculares e (B) correção após colocação das hastes e dos conectores. Fonte: Hospital Ortopédico, arquivo pessoal.

Figura 13. Pré-operatório de paciente de 12 anos padrão de curva 2CN de Lenke (Dupla torácica).

Fonte: Hospital Ortopédico, arquivo pessoal.

Figura 12. Pós-operatório imediato.

discussão Lenke et al.7 descreveram uma nova classificação de escoliose que permite a avaliação tridimensional da deformidade. Trata-se de uma classificação que utiliza três componentes: tipo da curva, modificadores lombares e modificadores torácicos. Esta classificação, de 2001, considera a deformidade em dois planos, orientando o cirurgião quanto às curvas principais e compensatórias, e, portanto, quanto à abordagem mais precisa e seletiva da deformidade, o que possibilita a fusão seletiva da curva torácica, preservando a curva lombar compensatória até em pacientes com modificador lombar do tipo C.8-10 Em nossa série, foram obtidas as correções das curvas compensatórias com a artrodese seletiva apenas das curvas estruturadas, assim como proposto por Moe em 1972 apud Badra et al.11 No presente trabalho, foi utilizada a técnica cirúrgica de terceira geração, com instrumentação posterior e haste dupla, visando assim menor sangramento per operatório, menor tempo cirúrgico e menor tempo de hospitalização como proposto também por Good et al.12 em publicação de 2010. Com o uso de parafusos pediculares, conforme demonstrado por Kim et al.,5 é possível uma melhor correção da curva e melhora da função pulmonar comparando-se com a instrumentação híbrida (ganchos e parafusos).

Fonte: Hospital Ortopédico, arquivo pessoal.

Figura 14. Pós-operatório imediato da mesma paciente com correção espontânea da curva compensatória lombar.

Nesta série, os graus de correção obtidos estão de acordo com a literatura que aborda o tema,13-15 sendo observados altos índices de correção das curvas no plano coronal, assim como de correção e manutenção do equilíbrio sagital, que conforme Brada et al.11 é cada vez mais reconhecido como fundamental para o tratamento cirúrgico das escolioses idiopáticas. (Tabela 2) A manobra derrotatória é utilizada de rotina neste serviço para correção das curvas instrumentadas e não foram observadas descompensações nas curvas compensatórias decorridas dessa conduta; risco citado por Bridwell et al.16 e por Lenke et al.,8 porém não observado na série de Suk et al.14 Newton et al.17 analisaram 203 pacientes com curvas de padrão 1B e 1C em um estudo multicêntrico. Dividiu-os em dois grupos: os submetidos à fusão seletiva da curva torácica e os submetidos à fusão não seletiva. Seu objetivo foi analisar as características radiográficas pré-operatórias que influenciariam os diversos cirurgiões a realizar, ou não, uma artrodese seletiva. Ele observou que 8% dos pacientes com curvas padrão 1B e 32% dos pacientes com curvas Coluna/Columna. 2013; 12(2): 102-7

SEGURANÇA DA FUSÃO SELETIVA NA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA E EVOLUÇÃO PÓS-OPERATÓRIA

107

Tabela 2. Dados pós-operatórios dos casos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

COBB COBB Torác pós imed sag pós imed 22 25 21 33 22 e 8 22 27 12 7 25 20 20 18 16 9 28 22 28 18 15 11 15 14 16 19 25 18 44 13 e 20 30 14 37 22 22 18 12

Instrum

Temp cir

T5T12 (11 paraf) T5T12 (16 paraf) T1T12 (13 paraf) T4L1 (19 paraf) T4T12 (14 paraf) T5L1 (14 paraf) T5T12 (13 paraf) T6T12 (12 paraf) T5T12 (13 paraf) T5L1 (14 paraf) T5L1 (14 paraf) T5T12 (13 paraf) T5T12 (13 paraf) T4T11 (13 paraf) T1T12 (19 paraf) T4T12 (15 paraf) T5T12 (13 paraf) T5T12 (14 paraf)

3h 30min 4h 4h 6h 4h 3h 30min 3h 15min 3h 30min 3h 4h 3h 4h 30min 4h 30min 5h 6h 30min 3h 30min 4h 3h 15min

Temp inter 4 dias 3 dias 4 dias 5 dias 3 dias 3 dias 4 dias 4 dias 3 dias 4 dias 3 dias 3 dias 3 dias 3 dias 4 dias 4 dias 7 dias 3 dias

COBB Cur comp pós im 2 20 3 22 4 20 12 13 8 12 2 5 19 20 22 9 22 18

COBB Torác atual 20 27 38/19 27 14 18 32 10 27 29 18 14 20 14 27/33 13 25 18

COBB sagital atual 23 20 40 12 19 23 8 27 33 22 22 16 30 54 32 39 29 25

COBB curva comp atual 6 24 10 25 10 18 20 13 13 14 6 8 20 20 24 13 20 16

COBB TORÁC PÓS IMED = ângulo de Cobb no plano frontal pós-operatório das curvas estruturadas; COBB SAG PÓS IMED = ângulo de Cobb no plano sagital pós-operatório; INSTRUM = níveis instrumentados e número de parafusos pediculares usados (paraf = parafusos); TEMP CIR = tempo de cirurgia (h = horas, min = minutos); TEMP INTER = tempo de internação; COMPL = complicações; COBB CUR COMP PÓS = ângulo de Cobb no plano frontal pós-operatório das curvas compensatórias não estruturadas; COBB TORÁC ATUAL = ângulo de Cobb no plano frontal pós-operatório atual das curvas estruturadas; COBB SAGITAL ATUAL = ângulo de Cobb no plano sagital pós-operatório atual; COBB CURVA COMP ATUAL = ângulo de Cobb no plano frontal pós-operatório atual das curvas compensatórias não estruturadas.

padrão 1C foram submetidos a fusões não seletivas. Diante disso, Newton descreveu alguns aspectos que influenciavam a escolha dos cirurgiões para o uso de fusões mais extensas, dentre elas: uma curva compensatória lombar maior do que 40o a 45o; grau de rotação vertebral dominante do ápice da curva lombar em relação ao da curva torácica; diferença entre a magnitude das curvas torácica e lombar inferior a 20%, assim como uma diferença entre o desvio da linha média das mesmas curvas inferior a 20%. Em nossa série, três casos possuíam curvas compensatórias iguais ou maiores que 45o. Todas foram submetidas à fusão seletiva da curva torácica com cuidado especial em relação à hipercorreção e descompensação do tronco, sendo obtidos bons resultados. Ratificamos as conclusões de Newton em relação ao grau de rotação da curva lombar dominante, em relação ao da curva torácica e uma diferença entre o desvio da linha média das curvas inferior a 20% pode predispor à descompensação da curva lombar, e observamos estes aspectos de rotina.

CONCLUSÃO Todos os dezoito pacientes apresentaram uma melhora importante do aspecto estético, clínico e radiológico com correção significativa das curvas estruturadas e compensatórias no plano coronal

com perdas de correção aceitáveis e sem descompensações. Além disso, conseguiu-se a manutenção do equilíbrio sagital na totalidade dos casos, aspecto de suma importância devido à tendência natural da escoliose idiopática a uma hipocifose. Esse trabalho mostra indícios de eficácia e segurança do tratamento cirúrgico da escoliose idiopática, utilizando-se apenas parafusos pediculares, de forma seletiva nas curvas estruturadas a médio prazo. Não ocorreram lesões neurovasculares associadas à técnica. Porém, vale lembrar que o procedimento deve ser realizado por cirurgiões experientes, habituados com a anatomia dos pedículos vertebrais. Apesar dos critérios quanto à previsão da evolução das curvas compensatórias não incluídas na fusão ainda não estarem totalmente definidos, seria prudente dedicar uma atenção especial àquelas que possuam grande rotação vertebral ou grande desvio do ápice em relação à linha média e realizar o máximo de esforço para preservação da cifose torácica. Deve-se esperar perdas de correção pequenas no pós-operatório tardio sem, contudo, configurar-se descompensação lombar. Estudos prospectivos com longo tempo de seguimento são necessários para a comprovação definitiva desta abordagem. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Resultados de Biopsia guiada por Tomografía Axial Computarizada en el Síndrome de Destrucción Vertebral, Evaluados en Dos Instituciones Distintas RESULTADOS DE BIÓPSIA GUIADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA AXIAL NA SÍNDROME DE DESTRUIÇÃO VERTEBRAL, AVALIADOS EM DUAS INSTITUIÇÕES DISTINTAS Results of Computerized Axial Tomography-GUIDED Biopsy in the Vertebral Destruction Syndrome, Evaluated at Two Different Institutions Barón Zarate-Kalfopulos1, José Ernesto García-Valerio2, Guadalupe Sánchez-Bringas1, Luis Miguel Rosales-Olivares1, Armando Alpizar-Aguirre1, Alejandro Reyes-Sánchez1

RESUMEN Objetivo: Comparar resultados de biopsias vertebrales guiadas por tomografía axial computarizada, reportados por dos servicios de Anatomía Patológica distintos en pacientes con síndrome de destrucción vertebral para confirmar confiabilidad y utilidad en el diagnóstico. Métodos: Se obtuvieron muestras de tejido de 21 pacientes en el periodo comprendido del 1 de marzo al 15 de julio del 2011 con el diagnóstico del síndrome de destrucción vertebral y a quienes se les realizó biopsia guiada por tomografía axial computarizada. Las muestras se enviaron en forma cegada a dos servicios de patología distintos. Los resultados fueron analizados con el método de comparación de dos proporciones. Resultados: 14 pacientes fueron del género masculino (67%) y 7 del femenino (23%), edades de 28-82, con afección principalmente lumbar (48%) y torácica (38%); afectados en una vértebra en 62%, en dos en un 33% y en 3 o más niveles en 5%. Las vértebras más afectadas fueron L1, L2 y L3 (12/30 [40%]), T4 (3/30 [10%]) y T9 (3/30 [10%]). Los resultados se agruparon en categorías: 1. Osteomielitis (9/21 [43%]), 2. Tumores (7/21 [33%]), 3. Metástasis (3/21 [14%]), 4. Tejido normal (2/21 [10%]), 5. Inflamación (0/21 [0%]), 6. Muestra inadecuada (0/21 [0%]), 7. Mal de Pott (0/21 [0%]). Conclusiones: De acuerdo a los valores de Z obtenidos mediante la prueba de comparación de dos proporciones no se encontró diferencia significativa entre los resultados reportados por dos los dos servicios de patología en el síndrome estudiado, determinándose que esta parte del proceso es confiable y útil en un 90%. Descriptores: Columna vertebral; Síndrome; Biopsia; Biopsia guiada por imagen.

RESUMO Objetivo: Comparar resultados de biópsias vertebrais guiadas por tomografia axial computadorizada, relatados por dois serviços de Anatomia Patológica distintos em pacientes com síndrome de destruição vertebral para confirmar a confiabilidade e a utilidade no diagnóstico. Métodos: Foram obtidas amostras de tecido de 21 pacientes no período de 1 de março a 15 de julho de 2011, com diagnóstico de síndrome de destruição vertebral, que foram submetidos a biópsia guiada por tomografia axial computadorizada. As amostras foram enviadas de modo cego a dois serviços de patologia distintos. Os resultados foram analisados pelo método de comparação de duas proporções. Resultados: 14 pacientes eram do sexo masculino (67%) e 7 do feminino (23%), com idades entre 28 e 82 e afecção predominantemente lombar (48%) e torácica (38%); 62% tinham comprometimento em uma vértebra, 33% em duas e 5% em três ou mais níveis. As vértebras mais afetadas foram L1, L2 e L3 (12/30 [40%]), T4 (3/30 [10%]) e T9 (3/30 [10%]). Os resultados foram agrupados em categorias: 1. Osteomielite (9/21 [43%]), 2. Tumores (7/21 [33%]), 3. Metástases (3/21 [14%]), 4. Tecido normal (2/21 [10%]), 5. Inflamação (0/21 [0%]), 6. Amostra inadequada (0/21 [0%]), 7. Mal de Pott (0/21 [0%]). Conclusões: De acordo com os valores de Z obtidos pela prova de comparação de duas proporções, não se encontrou diferença significante entre os resultados relatados pelos dois serviços de patologia na síndrome estudada, ficando determinado que essa parte do processo tem confiabilidade e utilidade de 90%. Descritores: Coluna vertebral; Síndrome; Biópsia; Biópsia guiada por imagem.

ABSTRACT Objective: To compare results of vertebral biopsy guided by computerized axial tomography scan, reported by two different Departments of Pathology in patients with vertebral destruction syndrome to confirm the reliability and utility in the diagnosis. Methods: Tissue samples from 21 patients were obtained March 1 to July 15, 2011, with a diagnosis of the vertebral destruction syndrome and who underwent computerized axial tomography-guided biopsy. The samples were blindly sent to two different pathology services. The results were analyzed using the two-proportion z-test. Results: 14 patients were male (67%) and 7 females (23%), aged between 28 and 82, with condition predominantly lumbar (48%) and thoracic (38%); 62% had one vertebra affected, 33% ha two and 5% had three or more levels involved. The most affected vertebrae were L1, L2 and L3 (12/30 [40%]) and T9 (3/30 [10%]). The results were grouped into categories: 1. Osteomyelitis (9/21 [43%]), 2. Tumors (7/21 [33%]), 3. Metastases (3/21 [14%]), 4. Normal tissue (2/21 [10%]), 5. Inflammation (0/21 [0%]), 6. Inadequate sample (0/21 [0%]), 7. Pott’s disease (0/21 [0%]). Conclusions: According to the values obtained by the two-proportion z-test, there was no significant difference between the results reported by the two departments of pathology for the syndrome studied, being determined that this part of the process has reliability and usefulness of 90%. Keywords: Spine; Syndrome; Biopsy; Image-guided biopsy. 1. Servicio de Cirugía de Columna, Instituto Nacional de rehabilitación (INR), Col. Arenal de Guadalupe Delegación Tlalpan, México. 2. Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral da UNAM, México, DF. Correspondencia: Alejandro Reyes-Sánchez. Instituto Nacional de Rehabilitación (INR). Servicio de Cirugía de Columna. Av. México Xochimilco 386 Col. Arenal de Guadalupe Delegación Tlalpan - México, DF. CP 14389. Email: alereyes@inr.gob.mx. Recibido em 25/04/2013, aceptado em 08/05/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 108-11

RESULTADOS DE BIOPSIA DIRIGIDA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EN EL SÍNDROME DE DESTRUCCIÓN VERTEBRAL, EVALUADOS EN DOS INSTITUCIONES DISTINTAS

INTRODUCCION El Síndrome de Destrucción Vertebral (SDV) se define como una patología de etiología múltiple, caracterizada por alteraciones en la estructura y ultra estructura de la columna vertebral causando deformidad, aumento de volumen circunvecino en uno o más cuerpos vertebrales, que se acompaña de dolor e incapacidad funcional por alteraciones mecánicas y neurológicas.1 Sus causas pueden ser: Infección (incluso Tuberculosis), Tumores Primarios, Metástasis, y/o Alteraciones Metabólicas.1 Para llegar a un diagnóstico etiológico adecuado se consideran como pruebas de alta sensibilidad a la Tomografía Axial Computarizada (TAC), la Resonancia Magnética, la Gammagrafía, la reacción en cadena de la polimerasa, la velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y la determinación de fosfatasa alcalina y ácida. Otras pruebas tienen baja sensibilidad y especificidad diagnóstica.2,3 Existen dos tipos fundamentales de biopsia4: a) abierta3, b) percutánea o por punción. Para su realización se requiere de apoyo radiológico (Fluoroscopio, Ultrasonido o TAC). Existen factores, que habrán de considerarse cuando se realiza una biopsia vertebral guiada con TAC3: a) humano, b) imagenlogía previa para su planeación, c) características de la lesión, d) la preparación del paciente, e) posición del paciente, f) el sitio de obtención, g) topografía de la lesión, h) tamaño de las muestras, i) tipo de aguja con la cual se realiza la biopsia, j) si la biopsia es única o múltiple (77% vs 94% de exactitud diagnóstica). La obtención de una muestra inadecuada o insuficiente constituye el mayor problema de la biopsia guiada por TAC.5-9 La biopsia vertebral percutánea fue descrita por primera vez en 1935 por Robertson y Ball.10 Y ha sido mejorada y sistematizada por varios autores.11-18 El mérito de la utilización de la TAC para la realización de las biopsias vertebrales se atribuye a Adapon et al.19 en 1981, quien demostró el valor de dicha técnica y cuya aportación sirvió para que se desarrollara hasta que en la actualidad persiste con tecnología superior tanto en el equipo de radiodiagnóstico como en las agujas y trocares.20-25 En 2007 en nuestro centro, se evaluó la utilidad de la biopsia transpedicular percutánea guiadas con un intensificador de imágenes en brazo en C, en el diagnóstico definitivo en los pacientes con destrucción vertebral, con resultados poco alentadores ya que se concluyó que la biopsia sola, como elemento diagnóstico fue útil sólo en 55% de los casos, contrastando con la literatura mundial.1 Por lo anterior se optó por implementar la biopsia guiada por TAC, se elaboraron guías diagnósticas para disminuir la probabilidad de obtener muestras insuficientes o inadecuadas al momento de obtener la biopsia basándonos, en publicaciones previas.1,3 De esta forma el objetivo del estudio fue comparar los resultados reportados por dos servicios de patología distintos de la biopsia vertebral guiada por Tomografía Axial Computarizada en el Síndrome de Destrucción Vertebral. Nuestra Hipótesis fue que los resultados histopatológicos de las biopsias vertebrales dirigidas por Tomografía Axial Computarizada en el Síndrome de Destrucción Vertebral, valorados en dos servicios de patología distintos, no tendrían diferencias.

MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio transversal en el cual se incluyeron pacientes consecutivos de cualquier edad o género, que fueron hospitalizados de forma en el servicio con diagnóstico radiológico de Síndrome de Destrucción Vertebral, en el periodo comprendido del 1 de marzo al 15 de Julio del 2011; que no tuvieran al momento de la hospitalización diagnóstico etiológico y que bajo consentimiento informado, se les hubiera realizado biopsia guiada por TAC y enviada para su análisis al patólogo de nuestro centro y a otro patólogo externo. Se excluyeron las biopsias de pacientes, que fueron obtenidas con otro apoyo radiológico (fluoroscopio, ultrasonido, RMN). Fueron eliminados del estudio los pacientes a los que se les Coluna/Columna. 2013; 12(2): 108-11

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realizó únicamente biopsia a cielo abierto; aquellos cuya muestra obtenida fue analizada por un solo patólogo y en los cuales ambos patólogos reportaron la muestra como insuficiente o no adecuada para el diagnóstico. La biopsia se realizó por médicos especialistas quienes se encuentran cursando el posgrado en Cirugía de Columna en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Para guiar el procedimiento se utilizó un Tomógrafo con rápida adquisición de imágenes y reconstrucción multiplanar (Light Speed VZT, General Electric 2007) el cual fue manejado por el médico y técnico radiólogo del Servicio de Imagenología de nuestro hospital. Para la realización de la biopsia se utilizó una aguja de Jamshidi (Cardinal Health Co.) con un diámetro de 5mm y 15cm de longitud. La toma de la biopsia se realizó por la vía transpedicular. Durante la inserción de la aguja se obtuvieron controles tomográficos a fin de verificar la adecuada dirección y profundidad y evitar así el daño a estructuras nerviosas. Una vez que se llegó al sitio afectado más representativo de la lesión se retiró la trefina, se aspiró el contenido de la lesión y se retiró la camisa de la aguja ejerciendo simultáneamente presión negativa para obtener la muestra tanto de tejido blando, de material líquido, y de tejido óseo. Al retirar la aguja de Jamshidi se obtuvo control tomográfico del sitio puncionado a fin de corroborar que no existiera sangrado. El resultado sólido obtenido (hueso o tejido blando) se dividió en 4 partes, las partes 1 y 3 se enviaron a un patólogo y las partes 2 y 4 se enviaron al otro patólogo. La muestra líquida se colocó en un medio de transporte de Stuart y se envió al laboratorio de bacteriología para su estudio. Los diagnósticos histopatológicos fueron clasificados en 7 categorías: 1. Osteomielitis, 2. Tumores, 3. Metástasis, 4. Tejido Normal, 5. Inflamación, 6. Muestra inadecuada, 7. Mal de Pott. Estas categorías fueron reportadas por alguno de los patólogos en al menos uno de los resultados de los 21 pacientes estudiados. Análisis Estadístico Se describieron las variables por medio de medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión. Los resultados de cada patólogo fueron analizados con la prueba de comparación de dos proporciones, considerando un nivel de significancia de 0.05. Se usó el paquete estadístico Microsoft Excel 2007.

RESULTADOS Se analizaron muestras de 21 pacientes. Los resultados muestran que 14/21 pacientes fueron hombres (67%) y 7/21 fueron mujeres (23%), con una media de edad de 59 años, el grupo de edad más prevalente fue el de 51 a 60 años. (Tabla 1) La afección de una sola vértebra se presentó en 62% de los pacientes, el 33% presentó el daño en dos vértebras y sólo en 5% hubo afección de 3 o más vértebras.(Tabla 2) El segmento vertebral más afectado fue el lumbar (48%), seguido del torácico (38%) (Tabla 3) Las vértebras más afectadas fueron L1, L2 y L3 [12 (40%) de 30], seguidas de T4 [3 (10%) de 30] y T9 [3 (10%) de 30]. (Figura 1) Los resultados histopatológicos definitivos se agruparon en 7 categorías: 1.Osteomielitis [9 (43%) de 2]), 2. Tumores [7 (33%) de 21], 3. Metástasis [3 (14%) de 21], 4. Tejido Normal [2 (10%) de 2]), 5. Inflamación [0 (0%) de 21], 6. Muestra inadecuada [0 (0%) de 21], 7. Mal de Pott [0 (0%) de 21]. (Tabla 4)

DISCUSION Una biopsia bien realizada es aquella en que se obtiene información suficiente para obtener un diagnóstico correcto y establecer un plan adecuado de tratamiento, todo esto sin complicaciones y sin modificar el tratamiento quirúrgico ni la evolución del proceso patológico.5,6 La biopsia es imprescindible en aquellas alteraciones cuya la obtención de muestra de tejidos pueda ser determinante para su diagnóstico, estatificación o tratamiento.3 Desde hace más de 75 años que Robertson y Ball10 describieron por primera vez la técnica para obtención de biopsias vertebrales, sin embargo, no fue sino hasta 1981 cuando Adapon et al.19 utiliza la guía tomográfica

110 Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con síndrome de destrucción vertebral. Género

n=21

Tabla 4. Análisis comparativo de los resultados histopatológicos obtenidos por dos patólogos distintos. Categoría

Patólogo Interno

Patólogo Externo

Valor de Z*

Diagnóstico Definitivo**

Osteomielítis

-0.205

9 (43%)

Femenino

Masculino

Años

Tumores

0.909

7 (33%)(y)

Metástasis

3 (14%)(y)

Edad Mínima

Máxima

Tejido normal

2 (10%)

Promedio

Inflamación

-1.677

Promedio en hombres

57.43

Promedio en mujeres

62.86

Muestra inadecuada

0.558

Rangos

n=21

Mal de Pott

28 a 30

31 a 40

41 a 50

51 a 60

61 a 70

71 en adelante

Tabla 2. Número de vértebras afectadas por paciente. Número de vértebras

Número de pacientes (n=21)

Total

100

Tabla 3. Distribución del daño por segmento en la columna vertebral. Segmento vertebral

n=21

Cervical

Torácico

Lumbar

Sacro

Cervical-torácico

Torácico-lumbar

n=21

Figura 1. Distribución de las vértebras afectadas en los pacientes con síndrome de destrucción vertebral.

n=21, p=0.05*El valor crítico de Z fue de 1.966 (+ y -);**El diagnóstico definitivo se estableció ya sea por: a) Opinión del experto (oncólogo, infectólogo, etc.), b) Cultivo bacteriológico, c) Análisis global del total de estudios complementarios a la biopsia. (y) La suma de estos valores es igual a 47%, y corresponde al porcentaje en que el estudio histopatológico como único estudio es útil para el diagnóstico definitivo.

para la obtención de dicha biopsia estableciendo así un estándar en este procedimiento,3 ya que reportó porcentajes de utilidad del 95%19 en el diagnóstico definitivo. La reproducción estandarizada no ha sido fácil en todo el mundo por la poca accesibilidad en esos años para la obtención de un estudio tomográfico. Pero en 1986 Laredo y Bard18 publica tasas de utilidad del 90% en la biopsia guiada por fluoroscopio, haciendo más accesible la utilización de este recurso para la obtención de la biopsia vertebral. Por tal motivo inicialmente en nuestro centro fue utilizado este recurso; sin embargo no fue posible reproducir la utilidad reportada por Laredo ya que la muestra sólo fue adecuada para el diagnóstico en un 55%,25 tasas consideradas como inadecuadas en nuestro medio para la obtención del mismo. Con la adquisición de un tomógrafo con rápida adquisición de imágenes y reconstrucción multiplanar (Light Speed VZT, General Electric 2007) en nuestro centro, se abrió la posibilidad de su utilización en la biopsia vertebral en el síndrome de destrucción vertebral, y con ello, de mejorar las tasas de certeza diagnóstica; sin embargo, otra parte de la certeza diagnóstica, la centrada en el resultado histopatológico aún debía ser probada. El estudio se realizó en ciego, aunque cabe señalar que no se valoró la concordancia entre los patólogos debido a que no se cumplieron los requisitos para este tipo de análisis. Si bien es cierto que en este estudio se decidió fragmentar la muestra obtenida para ser enviada a dos patólogos, la fragmentación (en 4 partes: partes 1 y 3 para un patólogo y partes 2 y 4 al otro) no originó valores significativamente altos en el resultado denominado “tejido normal” (10%), originando una certeza en el diagnóstico del 90%, el cual es comparable con las tasas reportadas en grandes series de casos.3 Y si bien es cierto que existió el diagnóstico de “muestra inadecuada” [2 (10%) de 21 por el patólogo interno y 1(5%) de 21 por el patólogo externo], no hubo ningún caso en el que este reporte fuera corroborado por el otro patólogo. (Tabla 4) En este estudio, la biopsia vertebral y el estudio histopatológico solo, fue suficiente en un 47% para la obtención del diagnóstico definitivo, pues como se puede observar en los resultados, 9 (42%) de 21 de los resultados obtenidos se reportaron como osteomielitis por el patólogo. Estas muestras requirieron la realización de un estudio bacteriológico adicional para llegar al diagnóstico etiológico. Por otro lado, llama la atención la similitud del 100% en los resultados reportados como “metástasis” (Tabla 4) lo cual es comparable con grandes series de casos que indican que la biopsia guiada por tomografía es útil en 95-100% de los casos.3, 21 Este estudio tiene el inconveniente de tener una muestra pequeña de pacientes (n=21), sin embargo, es el punto de partida para otros trabajos de investigación con el mismo diseño de estudio. Una limitación del estudio es que al obtener dos opiniones distintas de un resultado histopatológico, se está obligado a determinar Coluna/Columna. 2013; 12(2): 108-11

RESULTADOS DE BIOPSIA DIRIGIDA POR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA EN EL SÍNDROME DE DESTRUCCIÓN VERTEBRAL, EVALUADOS EN DOS INSTITUCIONES DISTINTAS

cuál de los dos resultados será el definitivo cuando estos no son iguales, para ello se estableció como diagnóstico definitivo: a) la opinión del experto (oncólogo en el caso de malignidad, infectólogo en el caso de infección), b) el cultivo bacteriológico, c) la interpretación global del resto de los estudios establecidos en el protocolo diagnóstico previamente reportado3 o d) el resultado de la biopsia abierta. Se utilizó la técnica de la comparación entre dos proporciones para determinar la similitud de dos resultados, ya que no era posible utilizar la prueba de concordancia debido a que por razones de conveniencia no se notificó a ninguno de los patólogos involucrados de la existencia de otro patólogo que estuviera analizando otra parte de la muestra obtenida del mismo paciente. El diagnóstico reportado como “tejido normal” [2 casos (10%) de 21] en realidad es considerado en este estudio como falla diagnóstica toda vez que ambos patólogos coincidieron en el resultado, lo cual propició que estos pacientes requirieran la realización de

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biopsia abierta para llegar al resultado definitivo. Este resultado inadecuado puede deberse a: 1) la obtención de tejido en la biopsia en un sitio no representativo, 2) la mala técnica para la obtención o el envío de la muestra y 3) otras causas no atribuibles al patólogo.

CONCLUSIONES De acuerdo a los valores de Z obtenidos mediante la prueba de comparación de 2 proporciones no se encontró diferencia significativa en los resultados reportados por los dos patólogos que participaron en este estudio; determinándose que la biopsia guiada por TAC es útil y confiable en un 90% de los casos en nuestro medio para obtener resultado definitivo en el síndrome de destrucción vertebral. Todos los autores declaran no existir ningún potencial conflicto de intereses referente a este artículo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

SPINAL EXTRADURAL ARACHNOID CYSTS CISTOS ARACNÓIDEOS EXTRADURAIS DA COLUNA QUISTES ARACNOIDEOS EXTRADURALES DE LA COLUMNA Abolfazl Rahimizadeh1, Mahmud Kaghazchi1, Majid Shariati1, Eidi Abdolkhani1,Enayatolah Abbasnejad1, Shaghayegh Rahimizadeh1

ABSTRACT Objective: Extradural arachnoid cysts (EACs) are rare causes of spinal cord compression and cauda equina. These benign lesions appear in the literature mainly as single case reports. In this article, we present the largest series found in literature, with four new cases of spinal extradural arachnoid cysts. The characteristic imaging features, details of surgical steps and strategies to prevent postoperative kyphosis in this cystic pathology will be discussed. Keywords: Arachnoid cysts; Magnetic resonance imaging; Laminectomy; Kyphosis; Spinal cord.

RESUMO Objetivo: Os cistos aracnóideos extradurais (EAC) são causa rara de compressão da medula espinal e de cauda equina. Essas lesões benignas aparecem na literatura principalmente como relatos de casos isolados. Neste artigo, é apresentada a maior série encontrada na literatura, com quatro novos casos de cistos aracnóideos extradurais da coluna. Discussão: São discutidas as características das imagens, os detalhes dos passos cirúrgicos e as estratégias para prevenir a cifose pós-operatória nessa patologia cística. Descritores: Cistos aracnóideos; Imagem por ressonância magnética; Laminectomia; Cifose; Medula espinal.

RESUMEN Objetivo: Los quistes aracnoideos extradurales (EAC) son causa rara de compresión de la médula espinal y de cauda equina. Estas lesiones benignas aparecen en la literatura principalmente como relatos de casos aislados. En este artículo, es presentada la mayor serie encontrada en la literatura, con cuatro nuevos casos de quistes aracnoideos extradurales de la columna. Son discutidas las características de las imágenes, los detalles de los pasos quirúrgicos y las estrategias para prevenir la cifosis postoperatoria en esa patología quística. Descriptores: Quistes aracnoideos; Imagen por resonancia magnética; Laminectomía; Cifosis; Médula espinal.

Introduction Spinal extradural arachnoid cysts are an uncommon entity and symptomatic cysts are rare. In the literature these cysts mostly appear as a single case reports or small series of two or three cases which indicate the rarity of these cysts.1-19 Spinal arachnoid cysts located extradurally are most often encountered at mid-thoracic or thoracolumbar region. Although, they are also known to occur in the lumbosacral, cervicothoracic and cervical spine in decreasing frequency.20 Majority of these cysts develop in the posterior aspect of the spinal column and an anterolaterally located cyst is an exception. These lesions are mostly observed as a single cyst and multiple ones are less common.15,16,21-23 Spinal extradural arachnoid cysts may extend from a few levels up to several number of levels.7,11,20,24 Spinal EACs seems to be more frequent in male patients than female subjects and more common in children and adolescents rather than adults, with peak incidence in the second decade of life.1-19 In pre MRI era, reports on extradural arachnoid cysts were extremely rare. However, with widespread application of MRI, such cysts are diagnosed earlier and reported increasingly.12-20,22,25-29 Excision of the cyst with closure of the defect is the mainstay of treatment in symptomatic patients.2,5,6,8,10,11,30 The current report illustrates the largest series in the literature including four symptomatic extradural arachnoid cysts in whom en-block excision of the cyst and obliteration of the dural de-

fect result in excellent recovery. The crucial role of MRI and its characteristic features in accurate preoperative diagnosis will be emphasized. Moreover, alternative surgical techniques in management of these cysts and therapeutic options for overcoming a recurrence will be discussed. Furthermore, current strategies in the prevention and management of postoperative kyphosis in young children undergoing decompressive surgical interventions will be considered. Case 1: A 23- year old woman was admitted because of severe low back pain radiating to her legs for two months duration. She had a history of mild low back pain in the last two years. Neurological examination revealed bilateral mild lower extremity weakness. MRI demonstrated well defined extradural cyst in the posterior aspect of the canal extending from T12 to L2 with marked compression of the conus from the left. The cyst had low intensity in T1 and hyperintensity in T2 images compatible with CSF. (Figure 1A). Spinal radiographs showed widening of the spinal canal with posterior scalloping of the vertebral bodies, thinning of the pedicles and increased interpedicular distance at T12and L1 levels (Figure 1B) After laminectomy from T12 to L2, a bluish cystic mass was seen which was meticulously separated from the surrounding tissues and removed totally. (Figure 1C) A small dural hole at L1 was identified and was subsequently closed with 5/0 sutures (Figure 1D). After surgery the patient experienced complete relief of the symptoms. Pathological diagnosis was arachnoid cyst (Figure 1E). The patient has remained symptom free since then.

1. Department of Spinal Surgery, Pars Hospital, Tehran, Iran. The work was performed at Department of Spinal Surgery, Pars Hospital, Tehran, Iran. Mailling adress: Ray - Tehran 20th District, Tehran, Shahriyar. a_rahimizadeh@hotmail.com Received 24/4/2013, accepted 29/5/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 112-8

SPINAL EXTRADURAL ARACHNOID CYSTS

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Figure 1A. T1 weighted image: Show a hypointense cystic mass at thoracolumbar regionwith signal intensity compatible with CSF.

Figure 1D. A cyst is elevated from dura mater.

1E Figure 1E. Showing the cyst that is removed intact.

1B Figure 1B. T2 weighted sagittal and axial view demonstrating a hyperintense mass at posterior spinal canal at thoracolumbar region.

1C Figure 1C. AP plain X-Ray showing thinned pedicles. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 112-8

Case 2: A16-year-old girl with 6 month history of progressive weakness of the lower extremity and inability to walk properly in the last one month was referred to our hospital. On examination, she had spastic paraparesis with a sensory level of T8 down to the feet. MRI conducted in another center demonstrated a posteriorly located cystic mass containing a fluid that demonstrated the same signal characteristics as CSF. The mass extending from T5 to T8 showed epidural fat capping on the poles in T1-weighted images. These findings were compatible with extradural arachnoid cyst.(Figure 2A). Thoracic spine plain X-ray showed widening of the interpedicular distance from T5 to T8.( Figure 2B) Laminectomy from T5 to T8 was done and the cyst was removed intact and the connecting dural defect hole was closed. ( Figures 2C and 2D) Diagnosis of arachnoid

2A Figue 2A. T1-weighted images of the second case. Showing a hypointense mass at mid thoracic region. Note Fat capping characteristic feature of extradural arachnoid cyst.

114 cyst was confirmed in pathologic lab (Figures 2E). With uneventful course, the girl was discharged in the forth postoperative day. She is in good health on the last telephone call a month ago.

2B Figure 2B. T2 sagittal and axial T2 weighted image showing a cystic lesion containing CSF. Note flattening of the techal sac at mid thoracic region.

2D Figure 2D. Demonstrate the cyst in the spinal canal after laminectomy.

2E Figure 2E. The cyst removed intact.

2C Figure 2C. Plain radiographs, AP view shows thinning of the pedicle, Lateral view shows osseous remodeling and enlarged canal at mid thoracic region.

Case 3: A 62-year-old man was admitted because of attacks of abdominal pain lasting a few seconds for about 30 years. In the last three years, he had experienced feeling of some burning and numbness in his lower extremities. He had noticed difficulty in walking in the last two months. Thoracic spine MRI conducted in another institute showed a large mass hypointense in T1 and hyperintense in T2 compatible with CSF containing cyst from seventh thoracic vertebrae to ninth (Figure 3A). Presence of fat capping pointed to extradural location of this cyst. The cyst was not enhanced with injection of gadolinium-DTPA. Plain radiographs performed later disclosed increased interpedicular distance, erosion and thinning of the pedicles in the corresponding levels.(Figure 3B) Reconstructed CT images disclosed the same changes but more clearly.(Figure 3C) In addition, the corresponding intervertebral foramina on the right side were enlarged and united making one large foramen.(Figure 3D ) With diagnosis of extradural arachnoid cyst appropriate thoracic laminectomy was done and a large transparent cyst was exposed, this was removed en-block and the corresponding dural defect was closed. (Figure 3E)

3A Figue 3A. T1 weighted image, showing a hypointense bi-lobulated mass. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 112-8

SPINAL EXTRADURAL ARACHNOID CYSTS

3B Figure 3B. Demonstrating hyperintense bi-lobulated cystic mass located posterior to the cord with signal intensity similar to CSF, in sagittal and Coronal T2-weighted view.

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3E Figure 3E. The cyst removed intact, The shape is quite similar to the image in MRI myelogram.

Case 4: A 55 year-old woman was admitted with difficulty in walking for a year in the last six months. Neurological examination revealed spastic paraparesis with bilateral extensor planter response. Sagittal MR images disclosed an extradural cystic mass locating posterior to the cord and extending from tenth thoracic to twelfth thoracic vertebra.(Figure 4A). Axial MR images showed that the cystic mass has entered and widened a vertebral foramen.(Figure 4B). With diagnosis of extradural arachnoid cyst, laminectomy at the appropriate levels was done and the cyst was removed en-block.(Figure 4C) The defect was sutured later. The patient made excellent recovery where pathology was compatible with extradural arachnoid cyst.

3C Figure 3C. Depicting thinning of the pedicles and enlarged canal in AP and lateral plain radiographs respectively.

4A Figure 4A. T2-weighted sagittal MR image showing a cystic mass posterior to the cord and locating in lower thoracic region.

Discussion

3D Figure 3D. Reconstructed CT scan of thoracic spine. This shows enlarged canal, two foramina are enlarged an united. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 112-8

Extradural spinal arachnoid cysts are rare expanding lesions mostly located in the posterolateral aspect of the thoracic or thoracolumbar region displacing the spinal cord or cauda equina anteriorly.1,3-18,24,29-31 Although, spinal extradural arachnoid cysts might rarely develop after blunt or penetrating traumas, but non-traumatic cysts are generally believed to be congenital.9,12 Presence of extradural arachnoid cysts in two and three siblings in a few separate reports

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4B Figure 4B. T2-weighted axial MR image demonstrates that the cyst has a foraminal component.

4C Figure 4C. Intra-operative view depicts that the extradural cyst is easily detached from the dura.

is indicative of the congenital nature of these cysts.23,31-33 This is also supported in their association with congenital neural tube defects such as spina bifida occulta and diastematomyelia.34,35 Moreover, the presence of these cysts as a part of a hereditary syndrome caused by an autosomal dominant disorder with variable expression including distichiasis or double eyelashes, lymphedema, congenital heart disease and cleft palate point to its genetic etiology. Mutation in FOXC2 has been identified as a cause of this disorder.23,33 It is postulated that spinal extradural cysts initially arise from a congenital dural defect.35 Such a defect is believed to be the result of the widening of septum posticum.10 Out-pouching of the arachnoid from this congenital defect which has constant communication with the intrathecal subarachnoid space result in their enlargement and its shaping into a large extradural cyst. The gradual enlargement of extradural arachnoid cysts is supposed to be through one-way valve effect.36-38 However different mechanisms other than this mechanism had been proposed for cyst enlargement and subsequent cord compression. Gradual absorption of the water by hyperosmolar cyst fluid and secretion of CSF by the arachnoid lining of the cystâ&#x20AC;&#x2122;s wall are other less accepted hypothesis. From the clinical point of view, the number of the incidentally detected EDA cyst in asymptomatic subjects is more seen with increased use of MRI.26-29 39,40 In symptomatic patients, the clinical picture is generally related to the gradual compression of the spinal cord or cauda equina and the corresponding nerve root affection.2-4,6-8,12,13,17-19,24 Duration of the symptoms might vary from one month to a quarter of century.3,9,13,14,17,18,41 In children, the period prior the correct diagnosis and from diagnosis to surgery is short and is mostly from six to twelve months.4,9,14 In adults pre-diagnosis period

is usually longer and even the patient might complain of pain about a decade or two before the establishment of correct diagnosis.3,17,18,41 The most common presenting symptom is axial or radicular pain. The spectrum of radicular pain varies from intercostal and abdominal pain to upper or lower limb radiculopathy.2,19,42 Pain usually increase with time but it can be intermittent in nature. Pain is usually followed with parenthesis of the corresponding limbs and later is ensued with spastic or flaccid paraparesis or quadriparesis.1,2,3,9,12-14,29 Urinary and fecal dysfunction are not uncommon. Motor weakness is usually asymmetrical and more prominent than definite sensory loss.8,37 The motor weakness is mostly progressive and tend to increase with time, although sudden paraplegia mimicking transverse myelitis has been reported.43 Another interesting cause of acute paraplegia or Brown-Sequard syndrome is herniation of the spinal cord through the dural defect into the silent extradural arachnoid cyst.42,44,45 In a sub-group of a patients ,symptoms are fluctuating with remission and exacerbation.5,12,18,25,40,46 The symptoms of such patients are exacerbated by Valsalva maneuver in straining and coughing or by gravitational forces.4,5,8,9,15,18,25 The fluctuation of the symptoms during straining and exertion is more in the favor of valve like mechanism with transient expansion of the cyst and spinal cord compression.5,9,12,22 Valsalva maneuver-induced periapism is a curious example of this event reported by Chen et al.47 Mild Kyphoscoliosis is seen frequently during radiological survey of these patients with long standing history, but in most instances it is not of such magnitude that can bring them for medical advice. The changes of Scheuermannâ&#x20AC;&#x2122;s disease have been described in the vertebral bodies, possibly in relation to a disturbance of the blood supply. High incidence of juvenile dorsal kyphosis and extradural arachnoid cysts in adolescents has been discussed by Cloward and Bucy.46 From the radiological point of view, the large and longstanding nature of these cyst result in the widening of spinal canal which is depicted with erosion and thinning of the pedicles , increased interpedicular distances and scalloping of the posterior vertebral body wall in plain radiographs.2,3,6,8,9,13,22,29,36 Mild to moderate kyphoscoliosis might be seen in longstanding lesions and particularly in multiple cysts.9,26,42,48 In the past, water soluble myelography with the ability to demonstrate the compression of the cord by an extradural mass was the only available method. The cyst could be filled with dye through the communicating dural defect, but only if it was obtained delayed with the patient in supine position.29,37 However, cystography by direct cyst puncture and injection of the contrast into the cyst was an attractive alternative which has been employed in a few instances in the past.29 The expansible effect of the cyst which is demonstrated as scalloping, increased interpedicular distance and enlarged foramina are better visualized in reconstructed CT scans than in plain radiographs. C.T. myelography once was proposed as the diagnostic study of choice for the demonstration of the communication between the cyst and spinal subarachnoid cyst.16 However, such a communication can be only visualized in delayed images.29,48 CT-guided metrizamide cystography is postulated to determine the possibility of communication between the cysts in the subjects with multiple cysts.14,22 MRI which has great sensitivity and specificity for CSF containing lesions is the diagnostic procedure of choice for extradural spinal arachnoid cysts. In MRI a large cystic lesion with a well-demarcated and lobulated shape located in the posterolateral aspect of the techa is seen and the signal within the cyst is similar to CSF in all sequences.25-27,29,39 The exact size of the cyst and multiplicity of the lesion can be easily understood by application of MRI. , Extradural fat is usually absent at the site of the major mass effect and its capping at the superior and inferior poles can be noticed usually in T1-weighted MR images.29 Varying degree of the cord atrophy or myelomalacia might be detected by MRI in longstanding cases.2,4,49 This might reflect the value of this diagnostic tool in predicting the ultimate outcome. Detection of the defect might be feasible in MRI myelogram as was described by Myamato et al.28 Kinematic MRI Coluna/Columna. 2013; 12(2): 112-8

SPINAL EXTRADURAL ARACHNOID CYSTS

which was used for demonstration of the effect of straining on fluctuation of the symptoms, later was used for detection of the defect by demonstrating a pulsating flow void.25,40 Therefore it is a valuable method in very large or in multiple cysts in which more than one dural defect is presumed.16 The radiological differential diagnosis is wide. Congenital intradural arachnoid cyst which lie posterior to the cord can also erode the bone and expand the canal , but epidural fat capping is absent in these cysts. Dermoid and epidermoid cysts as well as cystic neoplasms usually depict themselves with heterogeneous appearance in MRI and have a rim which is enhanced with gadolinium. Parasitic cysts should be considered is differential diagnosis in endemic regions. However, cysticercosis is almost always demonstrated as single or multiple small cysts at the time of diagnosis. In extradural hydatid cysts destruction of the adjacent vertebra is usually a striking feature. Treatment varies and depend on whether the patient is symptomatic or not. With increased application of MRI, more asymptomatic cysts might be detected incidentally. In such instances, there is a controversy between long and careful follow up and immediate surgery.17 However, mostly believe that the clinical course of asymptomatic individuals with small cysts can be closely monitored.1,2,7,8,13,14,17,18 Conservative management of the patients with mild symptoms is questionable. Majority recommend observing the symptoms of the affected young children in growing ages and postponing surgery until the signs of compression appear. With application of this strategy the surgeon can avoid post surgical deformities.8,13,14,50 However, one should be aware of spontaneous herniation of the cord into the extradural arachnoid cyst. In such instance although rare, herniation of the cord in an already asymptomatic patient will result in the rapid development of paraparesis and even paraplegia.44,45 Nonetheless, the treatment of choice for symptomatic extradural arachnoid cyst regardless of the age, is excision of the cyst and the closure of the defect.4,5,8,13,14,17,18,30 Notably, suturing of the defect is a key point and if not so, the cyst will refill and the symptoms will reappear.33 Another option is selective obliteration of the defect without cyst excision, this usually result in cyst’s wall shrinkage with a few months to a year.22 Nonetheless, the cyst or the dural defect can be accessed through wide laminectomy in adults.5,9,14,17 However, laminoplasty is preferred in children and in multiple cysts in order to prevent postoperative kyphosis.16,21,22,30 In fact, laminoplasty is the recommended treatment of choice for skeletally immature patients with intraspinal mass lesions of the thoracic spine. However, this does not mean that laminoplasty has the ability to prevent postoperative kyphosis in all of the subjects. Development of kyphosis might be seen after laminoplasty but is mostly encountered if it is done in more than five level.51 That is the reason why that post-operative kyphosis is more common in multiple cysts which eventually require longer exposure.10,15,16,51 For prevention of postoperative kyphosis in growing children, wearing an appropriate long brace is advocated.15 If the deformity control is not provided by an appropriate brace, surgical management of kyphosis similar to Scheuermann’s kyphosis with the application of pedicle screw-rod construct plus an appropriate osteotomy is advised.51 Despite the fact that association of Scheuermann’s kyphosis and extradural arachnoid cyst since Cloward and Bucy has not been reported so far, however in such instance, appropriate surgery for kyphosis and the cyst should be done simultaneously in one session

117 In very large cysts extending several levels to avoid long laminoplasty, two different methods are recommended. In the first method, with small laminectomy and limited cyst wall fenestration, the surgeon can reach the defects with the aid of endoscope and close it with a special clip. By the second method, one can communicate the cyst widely to subarachnoid space through a limited laminectomy, this procedure is so-called cystothecostomy.52 Moreover, In multiple extradural arachnoid cyst in whom the presence of more than one dural defect is suspected and is confirmed preoperatively, an appropriate number of skip laminectomy or fenestration can be done in order to access and close the defects. However, prerequisite of this method is defining the exact location of the dural defects preoperatively with application of kinematic MRI or their intraoperative visualization with the aid of an endoscope Nonetheless, the efficacy and long-term results of these surgical techniques have remained open for discussion. Percutaneous cyst aspiration either CT or MRI guided is worthless and despite the initial recovery and temporary relief, the symptoms undoubtedly recur with reaccumulation of the cyst.53 Cystoperitoneal shunt as a primary mode of treatment will fail, because the cyst content is constantly refilled.33 In the case of recurrence, cystoperitoneal shunt has been advised with success.54 The outcome of the surgically treated patients with extradural spinal arachnoid cysts depends highly on the patient’s age, duration of the symptoms and degree of neurological impairment. The prognosis will be very good if surgery is performed before the spinal cord or quad equina become irreversibly compressed.49 Surgical outcome is influenced adversely by duration of the symptoms and to some extent also by increasing age of the patients. If the condition is diagnosed before the appearance of serious neural impairment chance of excellent recovery is high.14,17,19,41 However, with occurrence of myelomalacia or cord atrophy the prognosis is less satisfactory.49 In the subjects with a longstanding history of neurological dysfunction, acceptable recovery is exceptional.15

CONCLUSION With increased use of MRI, more extradural arachnoid cyst will be undoubtedly detected in the upcoming years; therefore all spine surgeons should be familiar with the proper management of these cysts. Although, diverse therapeutic approaches have been so far described, it should be noted that the aim of surgical intervention is not only decompression but is also prevention of cyst refilling and avoiding the recurrence which can be achieved by finding the defect and its obliteration. Further attention should be paid to the young children in growing age particularly in those with multilevel cysts where post-operative kyphosis is more probable. Such a deformity, beside cosmesis can result in pain and untoward cardio- respiratory problems For prevention, although en-block laminatomy and subsequent laminoplasty may maintain the spinal stability and decrease the risk of postoperative kyphosis, careful and periodic follow-up is required. Post-operative orthosis for about 12 weeks and periodic clinical and radiological assessment is strongly advised in this age group. In the case of progressive kyphosis, instrumentation should be achieved. All the authors declare that there is no potential conflict of interest referring to this article.

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Coluna/Columna. 2013; 12(2): 112-8

Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Experiencia del tratamiento de espondilolistesis lumbar degenerativa de un solo segmento con espaciador interespinoso Experiência no tratamento de espondilolistese lombar degenerativa de um só segmento por meio de espaçador interespinhal Experience in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis of just one segment using in interspinous implant Rodrigo Félix Garza1, Juan Lagarda Cuevas1, Mauro Francisco Chavez Maqueda1, Guillermo Iván Ladewig Bernaldez1

RESUMEN Objetivo: Evaluar a un año el resultado del uso de espaciadores dinámicos en listésis grado I de Meyerding utilizando la escala de incapacidad de Oswestry. Métodos: Se revisa el historial electrónico y radiográfico de los pacientes según criterios en el período de enero 2008 a diciembre 2010, con el propósito de realizar un estudio de cohortes, retrospectivo, longitudinal y observacional. Resultados: El Oswestry prequirúrgico fue de 3.4% leve, 55.2% moderado y 41.4% severo; mientras que el posquirúrgico fue de 79.3% leve y 20.7% moderado. La cirugía realizada más común fue exploración y liberación con un 72.4%, presentando discectomía únicamente el 27.6%. Los pacientes presentaron dolor irradiado a miembro pélvico derecho en el 37.9%, miembro pélvico izquierdo 44.8% y a ambos miembros pélvicos en un 17.2%. Se presentó dolor posquirúrgico irradiado a miembro pélvico únicamente en el 2.4% siendo que el 100% de los casos presentaron algún tipo de dolor irradiado. Se utilizó espaciador DIAM en 79.3% y Wallis en 20.7% Conclusiones: El tratamiento con espaciador interespinoso presenta un bajo índice de reintervención y por lo menos a un año presenta mejoría significativa en el índice de incapacidad. Descriptores: Columna vertebral; Dolor de la región lumbar; Espondilolistesis; Fijadores internos.

RESUMO Objetivo: Avaliar o resultado em ano do uso de espaçadores dinâmicos em listese de grau I de Meyerding, utilizando a escala de incapacidade de Oswestry. Métodos: Foi revisado o prontuário eletrônico e as radiografias dos pacientes, de acordo com os critérios, no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2010, visando realizar um estudo de coortes, retrospectivo, longitudinal e observacional. Resultados: O índice de Oswestry pré-cirúrgico foi de 3,4% leves, 55,2% moderados e 41,4% graves, enquanto o pós-cirúrgico foi de 79,3% leves e 20,7% moderados. A cirurgia mais realizada foi exploração e liberação, em 72,4%, sendo que 27,6% apresentaram apenas discectomia. Os pacientes tinham dor irradiada para o membro inferior direito em 37.9%, para o membro inferior esquerdo em 44,8% e para ambos os membros inferiores, em 17,2%. Verificou-se dor pós-operatória irradiada para o membro inferior só em 2,4%, sendo que 100% dos casos tinham algum tipo de dor irradiada. Foi empregado o espaçador DIAM em 79.3% e o Wallis em 20.7% Conclusões: O tratamento com espaçador interespinhoso apresenta baixo índice de re-intervenção e pelo menos em um ano, apresenta melhora significante do índice de incapacidade. Descritores: Coluna vertebral; Dor lombar; Espondilolistese; Fixadores internos.

ABSTRACT Objective: To evaluate one-year results of using dynamic spacers in listhesis grade I of Meyerding using Oswestry Disability Index. Methods: The disability scale review was based in the electronic and radiographic history of patients according to criteria in the period from January 2008 to December 2010, in order to conduct a cohort study, retrospective, longitudinal, and observational. Results: The Oswestry index before surgery was 3.4% mild, 55.2% moderate and severe 41.4%, while the postoperative was 79.3% mild and 20.7% moderate. The most common surgery performed was exploration and release in 72.4%, and only 27.6% had discectomy. Patients had pain radiating to right lower limb in 37.9%, to the left lower limb in 44.8% and to both lower extremities in 17.2%. Pain radiating to the lower limb after surgery was found only in 2.4%, and 100% of the cases had some type of radiating pain. The DIAM interspinous implant was used in 79.3%, and the Wallis in 20.7%. Conclusions: Treatment with interspinous spacer has a low rate of reoperation and at least during one year presented significant improvement in the rate of disability. Keywords: Spine; Low back pain; Spondylolisthesis; Internal implants.

Introducción El término de espondilolistesis degenerativa fue acuñado por Newman1 en 1963 y se define como el deslizamiento hacia adelante de una vértebra inmediatamente inferior, sin lisis ístmica. Dicho fenómeno se

observa predominantemente en personas mayores de 40 años y con un predominio de 4:1 del sexo femenino, teniendo una prevalencia 7.5% en hombres y del 16.7% y 28% en mujeres nulíparas y multíparas respectivamente en paciente con lumbalgia mayores a 50 años.2

1. Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX, Distrito Federal, México. 2. Hospital de Especialidades CMN siglo XXI, Distrito Federal, México. Trabajo realizado en Hospital Central Sur de Alta Especialidad Petróleos Mexicanos, Distrito Federal, México. Correspondencia: Rua Pedro Henriquez Ureña 444, Pabellón Lemans Edif G 2, Departamento 301, Col. Barrio del Niño Jesús. México. CP 04330. dr.rodrigofelix@gmail.com. juanlagardas@gmail.com Recebido em 01/10/2012, aceito em 10/04/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 119-23

120 El segmento que con mayor frecuencia se ve afectado es L4-L5 (85% de los casos) seguido de L3-L4 e involucro raro de L5-S1, se ha postulado que la fisiopatología es una combinación de degeneración facetaria y discal. (Figura 1) Los pacientes generalmente cursan con claudicación neurogénica así como con síntomas de estenosis espinal y dolor lumbar previo a la aparición de los síntomas en miembros pélvicos, aunque el tratamiento conservador puede disminuir de manera importante los síntomas, la cirugía provee de alivio más rápido y duradero.3,4 Si bien en casos de estenosis pura, puede optarse por realizar únicamente descompresión limitada (laminoforaminotomía o descompresión interlaminar) se ha visto que la laminectomía y fusión lumbar de manera conjunta presentan mejores resultados5,6 en especial a largo plazo. En pacientes con comorbilidades importantes, así como con osteoporosis se prefiere únicamente la fusión sin fijación,7 aun teniendo en cuenta estos parámetros, el “gold standard” para manejo de lumbalgia crónica es la fusión dorsal. En 1931, Meyerding8 describe la subluxación lumbar en porcentaje, asignándole a la misma diferentes grados, el sistema clasifica la severidad basándose en la proyección lateral de columna lumbar y mide la distancia del borde posterior de la vértebra superior al borde posterior de la vértebra inferior. Así pues menciona que: Grado I: <25 % Grado II: 25-30% Grado III: 50-75% Grado IV: 75-100% Mayor a 100% se le denomina espondiloptosis.9,10 La clasificación del grado de espondilolistésis de Mayerding sigue siendo la más ampliamente utilizada para valorar radiografías así como la TAC.11 El dolor lumbar a menudo implica una carga anormal más que un movimiento anómalo como causa del dolor, así encontramos que muchos pacientes se quejan dolor relacionado a la postura como síntoma predominante, en un estudio in vivo, Mulholland e Sengupta12, McNally et al.13 demostró que más que los niveles absolutos de la carga lo que genera el dolor son los patrones de la carga. Este hecho correlaciona de manera clínica al haber poca correspondencia entre los grados de degeneración y el dolor lumbar entre individuos.12,13 En las últimas 2 décadas la justificación predominante para la fusión dorsal ha sido la inestabilidad.11-13 El término de inestabilidad hace referencia a un movimiento anormal bajo una carga fisiológica y aunque se ha tratado de relacionar con el dolor lumbar no se ha encontrado una relación clara hasta el momento.12,13

Debido a estos puntos antes mencionados, se ha planteado que la fusión podría no ser la mejor opción y que una estabilización dinámica sería más apropiada para aliviar el dolor, además se tiene que tomar en cuenta la complicaciones de la fusión dorsal como lo son cambios osteoartríticos facetarios,14 fracturas por fatiga, fallas en la instrumentación, síndrome del segmento adyacente y pérdida de la lordosis.15 La estabilización dinámica ha sido definida como: “un sistema que altera de manera favorable el movimiento y la transmisión de la carga de un segmento espinal móvil,, sin la intensión de fusionar el segmento”.14,15 En general, los dispositivos interespinosos, (Figura 2) flotan entre ambas espinosas y actúan como espaciador entre ambos procesos espinosos, biomecánicamente su presencia limita la extensión sin efecto en la flexión, rotación axial o flexión lateral.15,16 Los dispositivos dinámicos que se encuentran disponibles hasta el momento se colocan por vía posterior y por consideraciones anatómicas del proceso espinoso de S1 no se recomienda su uso para el segmento L5-S1.17 Dentro de los espaciadores interespinosos existen, entre otros, los que son en forma una cuña de silicón en forma de X cubierto de poliéster, dos cordones de seguridad están adheridos a la cuña, la colocación de dicho implante requiere de una incisión de 4-5 cm longitudinales y puede realizarse con la preservación de los ligamentos supra e interespinosos, ó sin ellos.18 Se ha sugerido que es capaz de compartir la carga y controlar el movimiento, ya que parte de la carga es distribuida hacia posterior y compartida con el disco por el dispositivo, convirtiéndose en un sistema que soporta la carga.19 También existen implantes para estabilización no rígida de un segmento lumbar de segunda generación, este bloqueador interespinoso que se encuentra hecho de PEEK (polietererercetona), constituye un sistema “flotante”, esto se debe a que no tiene fijación permanente en el hueso vertebral para evitar riesgo de aflojamiento ocasiona un aumento en la rigidez de los segmentos no estables.20-22 La espondilolistésis es un problema común que causa discapacidad física importante en pacientes en edad productiva, los métodos que por lo regular se implementan para el tratamiento de dicho problema requieren de la fusión dorsal ya sea por medio de fijación transpedicular, fusión intersomática o artrodesis posterolateral. El uso del separador interespinoso tipo DIAM permite una cirugía más simple sin necesidad de tanto daño a estructuras anatómicas que permite una rehabilitación más temprana y ausencia de dolor persistente. La escala de incapacidad de Oswestry, ODI por sus siglas en inglés, fue desarrollada por Fairbank et al.23 en 1980 para indicar hasta qué grado el nivel funcional de una persona se ve restringido por la incapacidad, desde su publicación el ODI ha sido una

Figura 1. Radiografía Simple e Imagen por Resonancia Magnética con una listesis degenerativa Grado I de Meyerding.

Figura 2. Reconstrucción tridimensional de espaciador Interespinoso L4-L5. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 119-23

Experiencia del tratamiento de espondilolistesis lumbar degenerativa de un solo segmento con espaciador interespinoso

herramienta mundialmente utilizada y continúa siendo válida como método pronóstico en los padecimientos de columna.24 Si bien, se conocen por lo menos tres variantes de la escala de Oswestry, las tres versiones solo difieren en un apartado, el apartado de actividad sexual es cambiado por trabajo/trabajo en casa ó por cambio del grado de dolor, Megan apud Davidson25 realizó un análisis para determinar la validez de los tres cuestionarios, encontrando que de preferencia se debe utilizar cualquiera de los 2 primeros.

Material y métodos Es un estudio de cohortes, retrospectivo, longitudinal y observacional que incluye pacientes con espondilolistesis grado I de Meyerding, tratadas con espaciador interespinoso y con seguimiento posquirúrgico a 12 meses. El éxito del tratamiento se cuantificara en base a la escala de incapacidad de Oswestry de manera cuantitativa, además de valorarse presencia o ausencia de dolor irradiado a miembros pélvicos, como método indirecto para valorar la recuperación del paciente se tomarán en cuenta tiempo quirúrgico, días de incapacidad y días de estancia hospitalaria. El estudio se llevó acabo en pacientes derechohabientes del servicio médico de PEMEX, tomado del expediente electrónico SIAH de enero del 2008 a diciembre del 2010, previa autorización por el comité de Bioética del H.C.S.A.E. PEMEX, se revisa el historial electrónico y radiográfico de los pacientes según los criterios de inclusión en el período de enero 2008 a diciembre 2010. Se captura, según los criterios de inclusión, exclusión y eliminación un total de 41 pacientes de los cuales 29 pacientes cumplieron dichos criterios y fueron analizados estadísticamente. La información de base evaluó; sexo, talla, peso, índice de masa corporal como valores demográficos a valorar, los datos prequirúrgicos que se evaluaron Oswestry prequirúrgico y dolor irradiado a miembro pélvico, los datos quirúrgicos que se evaluaron Oswestry posquirúrgico a un año, presencia o ausencia de dolor irradiado a miembro pélvico a un año, tipo de implante utilizado, días de estancia hospitalaria, días de incapacidad, tiempo quirúrgico y si el paciente fue reintervenido. El seguimiento fue antes de la cirugía, durante su evento quirúrgico y evolución a un año, durante el estudio no se contó con ningún tipo de fuente de financiamiento. Los criterios de inclusión que se tomaron para este estudio son espondilolistesis de un solo segmento, L4 y L5 y que no contara con cirugías de columna previas, presencia de dolor lumbar con escala de Oswestry a partir de moderado, ausencia de patología de columna agregada como: fracturas previas y tumores lumbares, uso de espaciador interespinoso como tratamiento para la espondilolistesis, haber realizado una escala de Oswestry prequirúrgica y a 12 meses de la cirugía, haber empleado tratamiento conservador de por lo menos 6 meses a base de AINEs y medidas higiénico dietéticas generales. Los criterios de exclusión que se emplearon son la presencia de espondilolistesis de más de un segmento, que el paciente tuviera alguna cirugía previa de columna, presencia de dolor lumbar con escala de Oswestry Leve, una patología de columna lumbar agregada como fracturas y tumores. El uso de fijación transpedicular agregada en la cirugía, que el paciente no contara con escala de Oswestry prequirúrgica y no haber recibido tratamiento conservador previo un mínimo de 6 meses. Los criterios de eliminación son un seguimiento menor a 12 meses o que no contara con una evaluación mediante escala de Oswestry. Análisis estadístico Se recolectó una muestra total de 41 pacientes en el expediente electrónico SIAH de enero 2008 a diciembre 2009 y se analizó la estadística con el paquete IBM SPSS Statistics 19. Se realizó el análisis estadístico tomando de la información recabada, frecuencia, medias y medianas, con el fin de conocer los rangos y las características demográficas de los pacientes. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 119-23

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Posteriormente se corre el análisis descriptivo de cada una de las variables para encontrar su significancia como factores independientes a contrastar con el objetivo final del estudio. Después de esto, se realiza una regresión logística lineal para determinar varianzas y covarianzas que correlacionaran los factores demográficos con los factores quirúrgicos en la evolución posquirúrgica a 12 meses del paciente. Por último, se correlacionó a través de la prueba T de Student para comparar las medias y desviaciones estándar de los grupos de datos y comparar si entre estos parámetros las muestras son estadísticamente significativas.

Resultados De los 41 pacientes que reunieron los criterios de inclusión, 9 (21%) fueron excluidos por no contar con Oswestry posquirúrgico. 2 (4%) pacientes fueron eliminados ya que fueron reoperados antes de cumplir el año, el motivo de la reintervención fue por falla del material. En cuanto a frecuencias los datos relevantes se encontró que se tiene un porcentaje acumulado de 3.4% de reintervenciones del total de la muestra, el valor de Oswestry prequirúrgico fue de 3.4% leve, 55.2% moderado y 41.4% severo; mientras que el posquirúrgico fue de 79.3% leve y 20.7% moderado. La cirugía realizada más común fue exploración y liberación con un 72.4%, presentando discectomía únicamente el 27.6%, los pacientes presentaron dolor irradiado a miembro pélvico derecho en el 37.9%, miembro pélvico izquierdo 44.8 y a ambos miembros pélvicos en un 17.2%. Se presentó dolor posquirúrgico irradiado a miembro pélvico únicamente en el 2.4% siendo que el 100% de los casos presentaron algún tipo de dolor irradiado; se utilizó espaciador tipo DIAM en 79.3% y Wallis en 20.7%. El análisis descriptivo (Tabla 1) muestra una edad (N=29) con edad de 51.48 + 12.66, peso (N=29) de 80.55 + 11.49, talla (N=29) 1.66 + 0.10. Oswestry prequirúrgico (N=29) de 41.28 + 10.46 correspondiente a una incapacidad severa, Oswestry posquirúrgico (N=29) 22.1 22.1 + 10.77 correspondiente a una incapacidad moderada, estancia (N=29) mínimo de 4 máximo 10 media de 6.10 días. En cuanto al modelo de regresión lineal (Tabla 2 y 3) se utilizó Anova para análisis de Varianza utilizando como variables predictoras Oswestry prequirúrgico, edad, peso, sexo, índice de masa corporal, talla y tiempo quirúrgico y como variable dependiente Oswestry posquirúrgico con una significancia de 0.002 para este tipo de modelo. Tabla 1. Análisis descriptivo de los datos demográficos. Edad Sexo Peso Talla IMC Qx. realizada Tiempo Quirúrgico Oswestry Prequirúrgico Oswestry Posquirúrgico Incapacidad

N Mínimo Máximo 29 22 74 29 0 1 29 60 100 29 1.5 1.84 29 23.73 42.22 29 0 1 29 60 240

Media 51.48 0.45 80.55 1.6607 29.2003 0.28 131.9

Desv. standard 12.699 0.506 11.49 0.1069 3.39741 0.455 39.56

41.28

10.464

22.1

10.775

434

221.8

105.833

Tabla 2. Regresión lineal.

Modelo Regresión Residual Total

ANOVAb Suma de cuadrados 2058.475 1192.215 3250.69

gl 7 21 28

a. Variables predictoras: (Constante), Osw Pre, Edad, Peso, Tiempo Qx, Sexo, IMC, Talla. b. Variable dependiente: Osw Pos.

122 Se muestra que el Oswestry posquirúrgico es directamente proporcional, únicamente a la edad (p=0.098) y al Oswestry prequirúrgico (0.000). Se correlacionó el Oswestry posquirúrgico contra todas las variables utilizando la T de Student (Tabla 4), encontrando que solo presentan significancia estadística dolor prequirúrgico (p=0.006), Oswestry prequirúrgico (p=0.000), estancia hospitalaria (p=0.001), reintervención (p=0.006). Se correlacionó el Oswestry prequirúrgico con los factores demográficos y el dolor prequirúrgico sin que se encontrara significancia estadística. Tabla 3. Regresión lineal. Relación estadística de Oswestry posquirúrgico contra datos demográficos, tiempo quirúrgico y Oswestry prequirúrgico. Coeficientesa Coeficientes no estandarizados B Error típ. 272.199 225.925 -0.241 0.139 -7.3 5.274 1.388 1.483 -175.452 142.586 -3.169 3.757 0.054 0.039 0.741 0.153

Modelo

(Constante) Edad Sexo Peso Talla IMC Tiempo Qx OswPre

Coeficientes tipificados Beta -0.284 -0.343 1.48 -1.741 -0.999 0.197 0.72

a. Variable dependiente: Osw Pos.

Tabla 4. Prueba T de Student. Comparación de variables para determinar su significancia estadística. Muestras Relacionadas Edad y Oswestry Posquirúrgico

Correlación

Significancia

-0.017

0.932

Talla y Oswestry Posquirúrgico

-0.276

0.147

IMC y Oswestry Posquirúrgico

0.245

0.2

Espaciador y Oswestry Posquirúrgico

0.132

0.496

Cirugìa realizada y Oswestry Posquirúrgico

0.198

0.303

Tiempo Quirùrgico y Oswestry Posquirúrgico

0.072

0.709

Dolor Prequirùrgico y Oswestry Posquirúrgico

0.076

0.696

DolorPos y Oswestry Posquirúrgico

-0.498

0.006

Incapacidad y Oswestry Posquirúrgico

-0.35

0.322

Estancia y Oswestry Posquirúrgico

0.581

0.001

Reintervención y Oswestry Posquirúrgico

-0.498

0.006

Oswestry Prequirúrgico y Oswestry Posquirúrgico

0.572

0.001

Oswestry Prequirúrgico y Edad

0.069

0.724

Oswestry Prequirúrgico y Sexo

0.185

0.337

Oswestry Prequirúrgico y Peso

-0.072

0.711

Oswestry Prequirúrgico y IMC

0.261

0.171

Oswestry Prequirúrgico y Dolor Pre quirúrgico

-0.077

0.692

Discusión Dentro de la literatura se ha tratado de determinar si el tratamiento quirúrgico es mejor opción que el conservador en casos de espondilositésis lumbar degenerativa; Weinstein et al.4 que el tratamiento quirúrgico presenta mejoría en cuanto al dolor, función, satisfacción a cuatro años. Dentro del estudio realizado se trató de eliminar la controversia en cuanto a que funciona mejor si el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, ya que solo se incluyeron pacientes con 6 meses de tratamiento conservador. No se intentó evaluar la efectividad del tratamiento conservador ya que la falta de adherencia al tratamiento y la variedad de tratamientos utilizados variaban en gran medida. En el estudio se encontró una mejoría estadísticamente significativa para el Oswestry posquirúrgico (p=0.000) teniendo una media 22.1% a un año del evento quirúrgico. No se encontró un estudio similar para comparar directamente el resultado del estudio ya sea con fusión lumbar o con espaciadores dinámicos ya que generalmente involucran otros tratamientos. Sin embargo se encuentra reportado por Weintstein et al.4 un Oswestry con una media de 21.9% aunque se realizó laminectomía con o sin fusión lumbar. Ha sido sugerido por Birkmeyer et al.26 que una diferencia de 10 puntos en la escala de Oswestry representa una diferencia clínica significativa. Durante el estudio se encontró un mejoría media de 19.18. Esto puede ser comparable con lo reportado por Ghogawala et al.27 quien reporta en mejoría de 19.5 en el tratamiento de espondilolistesis grado I tratada con descompresión con y sin fusión. Si bien, la fusión lumbar sigue siendo el standard a seguir, Deyo et al.28 reporta mayor índice de complicaciones, siendo la incidencia de raíz nerviosa hasta un 60% mas frecuente en paciente con descompresión, sin fusión.29 En contraparte, en un metanálisis de la literatura, se encontró que los pacientes tratados únicamente con descompresión presentaban un resultado satisfactorio en un 69%, mientras que los que además se les realizó fusión presentaron 90% de satisfacción.30 Teniendo en cuenta estos factores, la posibilidad de tratar la espondilolistesis de manera dinámica tendría un valor agregado, ya que tendría menos complicaciones con un satisfacción mayor del paciente. Aunque es necesario dar seguimiento a mas de un año y aumentar el numero de pacientes para poder comprobar dicha hipótesis. Dentro de los datos importantes que el estudio de igual manera ofreció, fue que la estancia hospitalaria, así como la edad son las únicas otras dos variables estadísticamente significativas del estudio, si bien podemos correlacionar directamente con la evolución posquirúrgica, es importante mencionar que en lo que respecta a la estancia hospitalaria total no puede evaluarse como un factor único y aislado, esto se debe a que los factores por los cuales un paciente debe permanecer hospitalizado no dependen únicamente del acto quirúrgico o de las consecuencias del mismo por lo que tendría que ser estudiado con un mayor número de casos y correlacionando dichas variables de manera independiente. Dentro de los parámetros importantes a determinar en la institución, es si este tratamiento tiene algún tipo de efecto sobre los días de incapacidad del trabajador, se obtuvieron resultados con una media de 221 días de incapacidad, si bien no se cuenta con un parámetro para comparar, como lo serían los días de incapacidad en trabajadores a los que se les realiza la fijación de L4-L5, se puede decir que se encuentra dentro de un parámetro aceptable para el tipo de patología ya que la fusión lumbar puede tardar de 3 a 4 meses en reincorporarse a la vida laboral, también es importante mencionar que solo el 34% de los pacientes eran trabajadores activos por lo que sería importante aumentar la muestra.

Conclusiones La evolución de la incapacidad funcional a un año de la cirugía no se ve afectada de manera directa por las variables dependientes La evolución de la incapacidad funcional a un año se ve afectada Coluna/Columna. 2013; 12(2): 119-23

Experiencia del tratamiento de espondilolistesis lumbar degenerativa de un solo segmento con espaciador interespinoso

de manera directa por la incapacidad previa a la cirugía así como por los días de estancia hospitalaria, es decir a mayor índice de incapacidad previo a la cirugía menor será el índice de incapacidad posterior a la misma, a más días de hospitalización mayor será el índice de incapacidad posterior a la cirugía. El tratamiento con espaciador interespinoso presenta un bajo índice de reintervención y por lo menos a un año presenta mejoría significativa en el índice de incapacidad. Debido a que la muestra arroja una edad relativamente joven (51 años) y que podemos asumir que dichos pacientes mantienen demandas funcionales altas, es importante que el estudio se siga

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por lo menos a 5 años para determinar vida media a 5 años del implante así como incapacidad. Se puede decir que el espaciador interespinoso es una opción relativamente segura y efectiva para el tratamiento de la espondilolistesis degenerativa Grado I de Mayerding, aunque aún haya que determinar su seguridad y eficacia evaluado contra un periodo de tiempo más prolongado. Todos los autores declaran no existir ningún potencial conflicto de intereses referente a este artículo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

ARTRODESIS CIRCUNFERENCIAL. PLIF MÁS TORNILLOS TRANSLAMINOFACETARIOS ARTRODESE CIRCUNFERENCIAL. PLIF MAIS PARAFUSOS TRANSLAMINARES FACETÁRIOS CIRCUMFERENTIAL FUSION. POSTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION (PLIF) AND TRANSLAMINAR FACET SCREW FIXATION Javier Ricardo Méndez1, Nicolás Federico Maldonado1, Enrique Gonzalo Bovier1

RESUMEN Objetivo: Evaluar el resultado clínico y radiológico de 10 pacientes operados por patología degenerativa lumbar, en los que se les realizó artrodesis intersomática con injerto óseo tricortical de cresta ilíaca y artrodesis posterolateral instrumentada con tornillos translaminofacetarios. Métodos: Se evaluaron 10 pacientes, 4 hombres y 6 mujeres operados por el mismo cirujano entre junio de 2006 y diciembre de 2007. Resultados: Se obtuvo un significativo descenso de la discapacidad y del dolor (según las escalas de Oswestry y la escala visual analógica), obteniéndose una tasa de fusión del 100% al año de seguimiento. Conclusiones: Los resultados clínicos y radiológicos de este estudio establecen a éste procedimiento como confiable, de bajo costo y baja morbilidad, con una alta tasa de fusión y buenos resultados clínicos. Descriptores: Fusión vertebral; Artrodesis; Tornillos óseos; Vértebras lumbares.

RESUMO Objetivo: Avaliar o resultado clínico e radiológico de 10 pacientes operados devido a doença degenerativa lombar, nos quais se realizou artrodese intersomática com enxerto ósseo tricortical da crista ilíaca e artrodese póstero-lateral instrumentada com parafusos translaminares facetários. Métodos: Foram avaliados 10 pacientes, quatro homens e seis mulheres, operados pelo mesmo cirurgião entre junho de 2006 e dezembro de 2007. Resultados: Atingiu-se queda significante da incapacidade e da dor (segundo a escala de Oswestry e a escala visual analógica), atingindo-se taxa de artrodese de 100% em um ano de acompanhamento. Conclusões: Os resultados clínicos e radiológicos deste estudo estabelecem que este procedimento é confiável, de baixo custo e de baixa morbidade, com alta taxa de artrodese e bons resultados clínicos. Descritores: Fusão vertebral; Artrodese; Parafusos ósseos; Vértebras lombares.

ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical and radiological results of 10 patients operated for degenerative lumbar disease, by performing tricortical bone graft from the iliac crest and instrumented posterior lateral fusion with translaminar facet screw fixation. Methods: We evaluated 10 patients, four men and six women, operated by the same surgeon between June 2006 and December 2007. Results: There was a significant reduction of disability and pain (according to the scale of Oswestry and visual analog scale), reaching fusion rate of 100% in one-year follow-up. Conclusions: The clinical and radiological results of this study establish that this procedure is reliable, has low cost and low morbidity with a high rate of fusion and good clinical results. Keywords: Spinal fusion; Arthrodesis; Bone screws; Lumbar vertebrae.

Introducción La fusión intersomática es un procedimiento indicado en diferentes patologías que van desde lesiones traumáticas, a patología degenerativa pasando por las infecciones y las deformidades de columna. Comúnmente se indica en pacientes con patología degenerativa discal y dolor lumbar mecánico luego del fracaso del tratamiento incruento y cuando se considera que este procedimiento podrá cambiar la historia natural de esta enfermedad. Tradicionalmente la artrodesis posterolateral sin instrumentación ha sido el estándar para la fusión de la columna lumbar, reportándose buenos resultados entre un 16 a 95%,1,2 pseudoartrosis entre un 14 a un 70%, y reoperaciones en un 24%, con el agregado de la instrumentación con tornillos pediculares ha mejorado la tasa de consolidación sin evidenciarse un mejor resultado clínico.2-4 En pacientes con una sólida fusión posterolateral dolorosa, se ha comprobado micromovimiento residual en el espacio discal5,6 y hay re-

portes de curación del dolor residual luego de una fusión intersomática.7 El agregado de la fusión intersomática a una artrodesis posterolateral supone varias ventajas como: proporcionar una mayor superficie ósea para la consolidación, dar mayor estabilidad a nivel discal, un injerto sometido a fuerzas de compresión y no a fuerzas de distracción, soportar la columna anterior compartiendo carga con el implante, colaborar en la restauración del balance sagital, realizar una descompresión indirecta a nivel de los forámenes y eliminar la fuente de dolor representada por el disco. La artrodesis intersomática se puede realizar por vía anterior o posterior con una variedad de técnicas, injertos e implantes. El objetivo de este trabajo es evaluar el resultado clínico y radiológico de 10 pacientes operados por patología degenerativa lumbar en los que se les realizó artrodesis intersomática con injerto óseo tricortical de cresta ilíaca y artrodesis posterolateral instrumentada con tornillos translaminofacetarios.

1. Hospital Zonal General de Agudos Ricardo Gutiérrez, La Plata, Argentina. Trabajo realizado en el Hospital Zonal General de Agudos Ricardo Gutiérrez, La Plata, Argentina. Correspondencia: Calle 116 numero 318, entre 38 y 39, ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires, Republica Argentina, código postal 1900. enriquebovier@hotmail.com. jrmoyt@hotmail.com Recibido em 12/05/2013, aceptado em 03/06/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 124-7

ARTRODESIS CIRCUNFERENCIAL. PLIF MÁS TORNILLOS TRANSLAMINOFACETARIOS

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: Pacientes con patología degenerativa de columna lumbar hasta dos niveles con discos tipo b, c, ó d de la clasificación de Thalgott, sin respuesta al tratamiento médico por 6 meses, sin antecedente de patología tumoral ó infección, y con un seguimiento mínimo de 12 meses. Este tratamiento consistió en la administración de AINES, corticoides, fisiokinesioterapia, reeducación postural, inmovilización transitoria con ortesis, ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento y ejercicios aeróbicos. Todos los pacientes fueron sometidos a una artrodesis intersomática por vía posterior (PLIF), con el agregado de una artrodesis posterolateral instrumentada con tornillos translamimofacetarios de 1 o 2 niveles según el caso. Se utilizo la siguiente técnica quirúrgica: acceso posterior sobre línea media, identificación de articulaciones a fusionar, resección de ligamentos supraespinosos, interespinosos y amarillo, resección parcial unilateral de borde medial de faceta articular y borde inferior de lamina superior, liberación radicular, distracción, discectomía amplia, toma de injerto de cresta iliaca por la incisión original, moldeado de injerto a demanda, inserción de plif en espacio discal, colocación de drill (3,2mm) de forma percutánea y contralateral a la articulación a fusionar. Se inicia la perforación sobre la unión de la lámina y la apófisis espinosa unos milímetros a proximal y dorsal para primer orificio, en dirección a articulación contralateral y de forma paralela a la lámina pasando entre las dos corticales de la misma. Luego se progresa la mecha hasta la base de la apófisis transversa, de esta manera atravesando la articulación interfacetaria, luego se coloca el tornillo (cortical de 4,5 mm y de 50 mm aproximadamente de longitud), de ser necesario se puede pasar un macho de 4,5 mm si el hueso es muy denso y no permite el paso del tornillo. El segundo tornillo se coloca de la misma forma con un punto de entrada más caudal y ventral para poder entrar en el espesor de la apófisis espinosa. Se procede a la preparación del lecho para artrodesis posterolateral y colocación de injerto esponjoso de cresta iliaca combinado con hueso obtenido de la liberación así como colocación de drenaje aspirativo y cierre de la herida. Se realizó un seguimiento mínimo de 1 año posoperatorio (entre 12 y 27 meses), los pacientes fueron evaluados antes de la cirugía, a los 3, 6 y 12 meses de operados, para estas evaluaciones se confeccionaron dos fichas una preoperatoria y otra posoperatoria, en la primera se consignaron los siguientes datos: Datos filiatorios (edad, sexo, nombre, dirección y teléfono), motivo de consulta, duración de los síntomas, dolor lumbar (evaluado con escala visual analógica), dolor ciático (evaluado con escala visual analógica), presencia de trastornos sensitivos, motores y reflejos, grado de discapacidad (cuestionario de Oswestry), antecedentes de co-morbilidades, hallazgos patológicos en radiografías y RMN. En la ficha posoperatoria se consignaron los siguientes datos: Presencia de síntomas, dolor lumbar, dolor ciático, presencia de trastornos motores o reflejos, trastornos sensitivos, discapacidad, presencia de evidencia radiográfica de fusión, vuelta a actividades laborales, grado de satisfacción del paciente, técnica quirúrgica utilizada, duración de cirugía, perdida sanguínea, estadía hospitalaria, complicaciones y necesidad de reoperación.

o lumbociatalgia en los pacientes con hernia discal agregada, que no cedió luego de un periodo de tratamiento incruento de 6 meses. Fueron implantados 10 plif de injerto óseo tricortical de cresta ilíaca y una caja de peek, se colocaron 32 tornillos translaminofacetarios de acero quirúrgico. El tiempo quirúrgico fue de 102 minutos en promedio con una pérdida sanguínea estimada en 400 ml., la estancia hospitalaria fue de 4.5 días en promedio, al año de seguimiento 60% de los pacientes expresaron estar muy satisfechos con el resultado del procedimiento y 40% solos satisfechos. El 40% de los pacientes regreso al trabajo con tareas habituales, otro 40% con tareas livianas, un 10% con tareas pasivas y el 10% restante tuvo que cambiar de trabajo, con respecto a la necesidad de tomar analgésicos al año de seguimiento un 60% de los pacientes no requería analgésicos, un 30% los tomaba de forma esporádica y un 10% de forma diaria. En relación al dolor, este fue en promedio de 7,8 (EVA) en el preoperatorio y descendió a 3.8,2.5 y 1 a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento respectivamente. (Figura 1) El grado de discapacidad según el escore de Oswestry tuvo la siguiente evolución: en el preoperatorio fue de 66%, a los tres meses de 46%, a los 6 meses de 24% y finalmente al año de 10%. (Figura 2) En la evaluación radiológica de esta serie de pacientes se constato la correcta colocación de los tornillos y de los plif en todos los casos, a los tres meses 3 plif presentaron un colapso de 2 mm y un paciente presento radioluscencia peritornillo como signo de aflojamiento de estos aunque asintomático. La fusión radiológicamente evidente de constato en el 60% de los casos a los 6 meses y en el 40% al año de seguimiento (Figura 3), entendiéndose como consolidación la presencia de continuidad ósea entre los plif y los platillos adyacentes, no se registraron complicaciones en la colocación del instrumental, infecciones, complicaciones vasculares, pseudoartrosis o complicaciones neurológicas. Escala Visual Analógica (VAS) 7,8

VAS

Material y métodos

125

3,8 2,5 1 Tiempo PREQ

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 124-7

Figura 1. Promedio del dolor en la Escala Visual Analógica.

Oswestry (ODI) 66%

Resultados Se evaluaron 10 pacientes, 4 hombres y 6 mujeres operados por el mismo cirujano entre junio de 2006 y diciembre de 2007, la duración de los síntomas previos al inicio del tratamiento fue de 9 meses. Estos pacientes presentaban los siguientes diagnósticos: discopatías degenerativa (1 disco en 4 pacientes., 2 discos en 6 pacientes.), conducto estrecho lumbar (2 pacientes), inestabilidad (5 pacientes) y hernia discal agregada a procesos anteriores en 7 pacientes. La edad media fue de 38,6 años (entre 28 y 56 años), estos pacientes presentaban como síntoma principal dolor lumbar mecánico

46% 24% 10% Tiempo PREQ

Figura 2. Porcentaje del grado de discapacidad de Oswestry.

126 % de Fusion 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

40%

60%

Figura 3. Porcentaje del grado de fusión.

Discusión La artrodesis de columna lumbar, con sus diferentes técnicas, es el método de tratamiento de las discopatías degenerativas por excelencia, el agregado de instrumentación aumenta la tasa de consolidación siendo los tornillos pediculares los más utilizados actualmente. El agregado de un soporte anterior (Plif, Alif o Tlif) ha mejorado los resultados aun más, todos estos métodos también aumentan el costo del procedimiento, el tiempo quirúrgico y la tasa de complicaciones. El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de una artrodesis circunferencial por vía posterior instrumentada con tornillos translaminofacetarios y plif óseos (tricortical de cresta iliaca) en la búsqueda de un procedimiento menos cruento y con menos costos. El uso de fijación de las articulaciones facetarias como método de fijación interna en artrodesis de la columna lumbar fue descrito por primera vez por King8 en 1949. King usaba tornillos cortos atravesando la articulación facetaria, en su trabajo sobre 44 pacientes reporta 91% de fusión. En 1959 Boucher9 realiza una modificación a la técnica descripta por King, usando tornillos más largos para fijar las articulaciones interfacetarias, extendiendo la fijación hacia el pedículo con el objetivo de mejorar el anclaje de los tornillos, con esta técnica obtiene una tasa de 100% de fusión. La técnica actual es la preconizada por Magerl10 en 1986, en la cual utiliza tornillos aun más largos colocados desde contralateral y atravesando la lamina en su sustancia entre la cortical anterior y posterior para luego sí fijar la articulación interfacetaria, de esta manera obtiene más anclaje. Existen principalmente dos situaciones en las que los tormillos translaminofacetarios son utilizados, primero como método único de fijación en una artrodesis posterolateral de columna lumbar y segundo como suplementación de una artrodesis intersomática para obtener una fusión de 270 o 360 grados. Con respecto al uso de tornillos translaminofacetaios como suplementación de otro procedimiento existen numerosas publicaciones, se han utilizado principalmente como suplementación de artrodesis intersomática por vía anterior (ALIF), a continuación se mencionan artículos sobre el tema tanto clínicos como biomecánicos. Rathowyi et al.11 realizan en 1998 un estudio biomecánico en 6 columnas cadavéricas, realizando pruebas en flexión, extensión, inclinaciones laterales y rotación axial. Evalúan la movilidad de la columna intacta, estabilizada solo con dos cajas BAK por vía anterior, solo con tornillos translaminofacetarios y la combinación de estos dos últimos (2 cajas BAK por vía anterior mas translaminoacetarios). Llegan a la conclusión que las cajas BAK como única fijación tienen un buen desempeño en flexión y lateralizaciones a derecha e izquierda pero con fijación deficiente en extensión y rotaciones axiales, también concluyen que con el agregado de tornillos translaminofacetarios estos dos últimos parámetros mejoraron de forma significativa (extensión y rotación), otro dato de importancia en que

los tornillos tlf solos estabilizaban mejor que las cajas solas sobretodo en extensión y rotación. Oxland y Lund12 en el año 2000 realizan una revisión bibliográfica sobre el tema, todas las cajas tienen un buen desempeño en flexión y mal desempeño en extensión, concluyen también que la suplementación posterior tanto con tornillos pediculares como con tornillos tlf mejora la estabilidad en todas direcciones En un estudio biomecánico mas reciente Phillips et al.13 aborda el estudio de las fijaciones con cajas por vía anterior suplementadas con fijación posterior con tornillos trans laminofacetarios. Los resultados de este trabajo demuestran que la fijación con las cajas anteriores de forma aislada presentan un comportamiento no constante en diferentes condiciones de precarga, parecen ser menos estable en extensión durante actividades con baja precarga en la columna, la suplementación con tlf aumenta estabilidad en estas situaciones donde la caja no es tan efectiva. Beaubien et al.14 en su estudio de 2004 realiza una comparación biomecánica del desempeño de diferentes fijaciones posteriores, en las estabilizaciones anteriores con cajas intersomáticas. Los tornillos tlf y facetarios tienen la misma estabilidad que los tornillos pediculares en combinación con cajas intersomáticas por vía anterior, de esta manera queda establecido que la fijación posterior con tornillos tlf es una buena alternativa a los tornillos pediculares. En otro estudio biomecánico que comprara diferentes métodos de fijación posterior en artrodesis de 360 grados, Burton et al.15 compara el desempeño de las cajas anteriores suplementadas con tornillos pediculares unilaterales, con tornillos pediculares bilaterales con dtt y con los tornillos translaminofacetarios. Los tornillos pediculares unilaterales tuvieron un desempeño inferior y solo igualaron a los otros métodos en carga axial, los tornillos pediculares bilaterales y los tornillos tlf tuvieron igual desempeño aunque los tlf fueron superiores en flexoextensión. Con respecto a los resultados clínicos de las fijaciones posteriores como suplementación de una artrodesis intersomática por vía anterior, se pueden citar algunos artículos. El trabajo publicado por Thalgott y et al.16 en el año 2000 presenta los resultados clínicos de la artrodesis de 360 grados en donde el tiempo anterior fue realizado por vía laparoscópica y la fijación posterior se realizo con tornillos translaminofacetarios. A los 24 meses de seguimiento alcanzo 93% fusiones con un 75% de excelentes o buenos resultados, otro artículo interesante es el publicado por Chistensen et al.17 en 2002, es un estudio prospectivo y randomizado, donde compara los resultados obtenidos en 148 pacientes divididos en dos grupos, a los pacientes del primer grupo se le realizo una artrodesis posterolateral instrumentada y a los del segundo una artrodesis de 360 grados con alif e instrumentación posterior con tornillos pediculares o tornillos translaminofacetarios. El autor llega a las siguientes conclusiones luego de seguimiento de dos años: El grupo de artrodesis circunferencial restaura la lordosis mejor y se mantiene en el tiempo. Este grupo (circunferencial) llega a la consolidación de la artrodesis en un 92% (Grupo de posterolateral solo 80%), tiene menor incidencia de reoperaciones, tiene una tendencia a mejores resultados en escores funcionales y menor pico de lumbalgia y ciática que grupo de artrodesis posterolateral. También este grupo tiene más complicaciones, de los 73 pacientes con artrodesis circunferencial, a 17 se los fijo con tornillos translaminofacetarios y no se registraron diferencias significativas con los resultados obtenidos con los tornillos pediculares. En el trabajo de la Best y Sasso18 publicado recientemente se comparan los resultados clínicos de dos grupos de pacientes con artrodesis circunferencial en los que la fijación se realizo con tornillos pediculares y con tornillos translaminofacetarios, se evaluó principalmente la tasa de reoperaciones luego de dos años de seguimiento con los siguientes resultados: 67 pacientes evaluados. En 43 se realizo Alif + tlf y en 24 Alif + tp, encontró una menor tasa de reoperación (4.7%) en el grupo tlf vs (37.5%) tp, una menor incidencia de pseudoartrosis: 2.3% tlf vs 4.2% tp y una menor perdida sanguínea y menor tiempo operatorio con una similar satisfacción reportada por los pacientes. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 124-7

ARTRODESIS CIRCUNFERENCIAL. PLIF MÁS TORNILLOS TRANSLAMINOFACETARIOS

Concluye en su trabajo que este método de fijación posterior en una artrodesis circunferencial es tan válida y en algunos aspectos mejor que la obtenida con tornillos pediculares, luego de la lectura y evaluación de estos artículos surgen las siguientes conclusiones: Las cajas (alif) solas tienen mal desempeño biomecánico en extensión y rotación, estos parámetros mejoran significativamente con la estabilización con tlf, el desempeño biomecánico es similar entre tlf y tornillos pediculares en artrodesis circunferencial y los resultados de los estudios clínicos nos hablan de buenos resultados tanto con tornillos pediculares como con tornillos tranlaminofacetarios. Con respecto a la utilización de tornillos translaminofacetarios como estabilización de una artrodesis circunferencial realizada por vía posterior (plif) el autor solo encontró un reporte publicado por Stonecipher y Stanford19 en 1989, donde comenta los resultados clínicos obtenidos con la realización de fusión intersomática por vía posterior y fijación con tornillos transfacetarios. En su experiencia con 35 pacientes con fusión de 1 ó 2 niveles, con liberación amplia y conservación de parte de apófisis articulares reporta 100% de fusiones entre los 6 y 18 meses de seguimiento, este autor utiliza injertos corticoesponjosos como fijación intersomática y tornillos de 3.2 para las facetas difiriendo de lo utilizado es este trabajo donde se utilizaron injertos tricorticales de cresta iliaca y tornillos de 4.5mm. Los resultados obtenidos en esta serie de pacientes revelan que es un procedimiento con un tiempo quirúrgico razonable (102 min) para una artrodesis circunferencial, con una pérdida sanguínea mínima (400 ml) y con un grado de satisfacción del paciente muy bueno ya que al año el 60% de los pacientes se encontraban muy satisfechos y el 40% satisfechos. El regreso al trabajo habitual fue del 80% (40% con tareas nor-

127 males y 40% con tareas livianas), al año el 60% de los pacientes no tomaban analgésicos, el 30% solo lo hacían de forma esporádica y solo el10% de forma habitual. Con respecto al dolor, este se redujo significativamente ya que en el preoperatorio fue de 7.8 (EVA) y al año fue solo de 1 (EVA) demostrando una constante reducción durante el seguimiento, otro parámetro que se redujo significativamente durante el seguimiento fue el escore de Oswestry (ODI), este en el preoperatorio fue de 66% y al año de 10% demostrando un aumento con la calidad de vida de los pacientes en sus actividades habituales. La consolidación se consiguió en el 100% de los casos entre los 6 meses y el año de seguimiento, no se registraron complicaciones significativas, solo el colapso de tres plif y un aflojamiento de tornillos que no requirieron reoperación ya que la fusión fue del 100%.

Conclusiones La artrodesis es el gold estándar en el tratamiento de discopatías degenerativas, la artrodesis circunferencial mejora los resultados clínico-radiológicos. La fijación posterior de esta artrodesis 360º es factible con tornillos translaminofacetarios. La liberación necesaria para la colocación de plif deja suficiente stock óseo para la colocación de los tornillos tlf, los resultados clínicos y radiológicos de este estudio lo establecen como un procedimiento confiable, de bajo costo y baja morbilidad, con una alta tasa de fusión y buenos resultados clínicos. Todos los autores declaran no existir ningún potencial conflicto de intereses referente a este artículo.

Referencia 1. Chitnavis B, Barbagallo G, Selway R, Dardis R, Hussain A, Gullan R. Posterior lumbar interbody fusion for revision disc surgery: review of 50 cases in which carbon fiber cages were implanted. J Neurosurg. 2001;95(Suppl 2):190-5. 2. Parker LM, Murrell SE, Boden SD, Horton WC. The outcome of posterolateral fusion in highly selected patients with discogenic low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(16):1909-16. 3. Herkowitz HN, Sidhu KS. Lumbar spine fusion in the treatment of degenerative conditions: current indications and recommendations. J Am Acad Orthop Surg. 1995;3(3):123-35. 4. Wood GW 2nd, Boyd RJ, Carothers TA, Mansfield FL, Rechtine GR, Rozen MJ, et al. The effect of pedicle screw/plate fixation on lumbar/lumbosacral autogenous bone graft fusions in patients with degenerative disc disease. Spine (Phila Pa 1976). 1995;20(7):819-30 5. Park WM, McCall IW, O’Brien JP, Webb JK. Fissuring of the posterior annulus fibrosus in the lumbar spine. Br J Radiol. 1979;52(617):382-7. 6. Wetzel FT, LaRocca H. The failed posterior lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976). 1991;16(7):839-45. 7. Weatherley CR, Prickett CF, O’Brien JP. Discogenic pain persisting despite solid posterior fusion. J Bone Joint Surg Br. 1986;68(1):142-3. 8. King D. Internal fixation for lumbosacral fusion. J Bone Joint Surg Am. 1948;30(3):560-5. 9. Boucher HH. A method of spinal fusion. J Bone Joint Surg Br. 1959;41(2):248-59. 10. Magerl FP. Translaminar facet srews. In: AO Spine course, Davos, Swizerland, 1986. 11. Rathonyi GC, Oxland TR, Gerich U, Grassmann S, Nolte LP. The role of supplemental translaminar screws in anterior lumbar interbody fixation: a biomechanical study. Eur Spine J. 1998;7(5):400-7. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 124-7

12. Oxland TR, Lund T. Biomechanics of stand-alone cages and cages in combination with posterior fixation: a literature review. Eur Spine J. 2000;9(Suppl 1):S95-101. 13. Phillips FM, Cunningham B, Carandang G, Ghanayem AJ, Voronov L, Havey RM, et al. Effect of supplemental translaminar facet screw fixation on the stability of stand-alone anterior lumbar interbody fusion cages under physiologic compressive preloads. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(16):1731-6. 14. Beaubien BP, Mehbod AA, Kallemeier PM, Lew WD, Buttermann GR, Transfeldt EE, et al. Posterior augmentation of an anterior lumbar interbody fusion: minimally invasive fixation versus pedicle screws in vitro. Spine (Phila Pa 1976). 2004;29(19):E406-12. 15. Burton D, McIff T, Fox T, Lark R, Asher MA, Glattes RC. Biomechanical analysis of posterior fixation techniques in a 360 degrees arthrodesis model. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(24):2765-71. 16. Thalgott JS, Chin AK, Ameriks JA, Jordan FT, Giuffre JM, Fritts K, et al. Minimally invasive 360 degrees instrumented lumbar fusion. Eur Spine J. 2000;9(Suppl 1):S51-6. 17. Christensen FB, Hansen ES, Eiskjaer SP, Høy K, Helmig P, Neumann P, et al. Circumferential lumbar spinal fusion with Brantigan cage versus posterolateral fusion with titanium CotrelDubousset instrumentation: a prospective, randomized clinical study of 146 patients. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(23):2674-83. 18. Best NM, Sasso RC. Efficacy of translaminar facet screw fixation in circumferential interbody fusions as compared to pedicle screw fixation. J Spinal Disord Tech. 2006;19(2):98-103. 19. Stonecipher T, Wright S. Posterior lumbar interbody fusion with facet-screw fixation. Spine (Phila Pa 1976). 1989;14(4):468-71.

Artigo Original/Original Article/Artículo Original

EVOLUÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS OSWESTRY 2.0 E DO COMPONENTE FÍSICO (PCS) DO SF-36 DURANTE O PRIMEIRO ANO DE PÓS-OPERATÓRIO DE ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR EM DOENÇAS DEGENERATIVAS EVOLUTION OF OSWESTRY 2.0 QUESTIONNAIRE AND THE PHYSICAL COMPONENT (PCS) OF SF-36 DURING THE FIRST POSTOPERATIVE YEAR OF LUMBAR SPINE FUSION IN DEGENERATIVE DISEASES EVOLUCIÓN DEL CUESTIONARIO OSWESTRY 2.0 Y DEL COMPONENTE FÍSICO (PCS) DEL SF-36 DURANTE EL PRIMER AÑO DE POSTOPERATORIO DE FUSIÓN LUMBAR EN ENFERMIDADES DEGENERATIVAS Alexandre Henrique Silveira Bechara1, Guilherme Rebechi Zuiani1, Marcelo Ítalo Risso Neto1, Paulo Tadeu Maia Cavali1, Ivan Guidolin Veiga1, Wagner Pasqualini1, Elcio Landim1

RESUMO Objetivo: Avaliar a melhora clínica dos pacientes submetidos a descompressão e artrodese lombar póstero-lateral por doença degenerativa, avaliando a evolução dos escores do questionário Oswestry 2.0 e pelo componente físico (PCS) da escala SF-36. Métodos: Estudo prospectivo com 19 pacientes consecutivos com diagnóstico de doença degenerativa de disco (hérnia de disco, estenose lombar ou espondilolistese degenerativa) submetidos à descompressão e artrodese póstero-lateral. Todos os pacientes incluídos em nosso estudo responderam aos questionários Oswestry 2.0 e SF-36 em cinco momentos diferentes: no período préoperatório e após 45, 90, 180 e 360 dias de cirurgia. Resultados: Os escores dos questionários Oswestry 2.0 e do componente físico (PCS) do SF-36 dos 19 pacientes mostraram melhora significativa (p<0,001 e p=0,004 respectivamente) ao longo de um ano de seguimento pós-operatório. Não houve diferença significativa de melhora desses escores quando feita comparação entre os diagnósticos (hérnia de disco, estenose lombar ou espondilolistese degenerativa), o sexo dos pacientes e entre os indivíduos com idade até cinquenta anos e aqueles acima de cinquenta anos. Conclusão: Houve uma melhora dos escores nos questionários de Oswestry 2.0 e do componente físico (PCS) do SF-36 nos pacientes com doença degenerativa da coluna lombar sem resposta ao tratamento conservador, que foram submetidos a tratamento cirúrgico com descompressão e artrodese após um ano de seguimento pós-operatório. Descritores: Deslocamento do disco intervertebral; Estenose espinal; Espondilolistese, Fusão vertebral.

ABSTRACT Objective: Assess the clinical improvement of patients undergoing decompression and posterolateral lumbar arthrodesis for degenerative diseases, evaluating the evolution of the scores of Oswestry 2.0 questionnaire and the physical component (PCS) of the SF-36 scale. Methods: Prospective study of 19 patients with degenerative disc disease (disc herniation, lumbar stenosis or degenerative spondylolisthesis) that underwent decompression and posterolateral arthrodesis. All patients included in our study answered the questionnaire Oswestry 2.0 and the PCS of SF-36 at five different occasions: in the preoperative period and 45, 90, 180 and 360 days after surgery. Results: The scores of Oswestry 2.0 questionnaire and the physical component (PCS) of the SF-36 of the patients showed significant improvement (p<0.001 and p=0.004 respectively) over a year of postoperative follow-up. There was no significant difference in improvement in these scores when comparing the diagnoses made (disc herniation, lumbar stenosis or degenerative spondylolisthesis), sex of patients, and individuals aged up to fifty years and those over fifty years. Conclusion: There was an improvement in Oswestry scores and physical component (PCS) of the SF-36 in patients with degenerative lumbar spine unresponsive to conservative treatment that underwent surgical decompression and arthrodesis after one year of postoperative follow-up. Keywords: Intervertebral disc displacement; Spinal stenosis; Spondylolisthesis; Spinal fusion.

RESUMEN Objetivo: Evaluar la mejoría clínica de los pacientes sometidos a descompresión y artrodesis lumbar posterolateral para las enfermedades degenerativas, valoración de la evolución de las puntuaciones del cuestionario Oswestry 2.0 y el componente físico (PCS) de la escala SF-36. Métodos: Evaluación de 19 pacientes con enfermedad degenerativa del disco (hernia de disco, estenosis lumbar o espondilolistesis degenerativa) sometidos a descompresión y artrodesis posterolateral. Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio respondieron al cuestionario de Oswestry 2.0 e al SF-36 en cinco ocasiones distintas: Período preoperatorio y 45, 90, 180 y 360 días después de la cirugía. Resultados: Las puntuaciones del cuestionario Oswestry y el componente físico (PCS) de la SF-36 de los 19 pacientes mostraron una mejoría significativa 1. Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia da Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brasil. Correspondência: Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária Zeferino Vaz. Campinas, SP. Brasil.13083. mrisso@mpc.com.br Recebido em 01/10/2012, aceito em 10/04/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 128-32

EVOLUÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS OSWESTRY 2.0 E COMPONENTE FÍSICO(PCS) DO SF-36 DURANTE O PRIMEIRO ANO DE PÓS-OPERATÓRIO DE ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR NAS DOENÇAS DEGENERATIVAS

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(p<0,001 y p=0,004, respectivamente) a lo largo de un año de seguimiento postoperatorio. No hubo diferencias significativas en la mejoría de los puntajes cuando se compararon los diagnósticos realizados (hernia de disco, estenosis lumbar y espondilolistesis degenerativa), sexo de los pacientes e individuos hasta la edad de cincuenta años y los mayores de cincuenta años. Conclusión: Se observó una mejoría en las puntuaciones en los cuestionarios de Oswestry 2.0 y el componente físico (PCS) de la SF-36 en pacientes con enfermedad degenerativa de la columna lumbar que no respondieron al tratamiento conservador y fueron sometidos a cirugía de descompresión y artrodesis en el seguimiento después de un año de la cirugía. Descriptores: Desplazamiento del disco intervertebral; Estenosis espinal; Espondilolistesis; Fusión vertebral.

INTRODUÇÃO A dor lombar é um dos problemas de saúde mais comuns da atualidade, causando considerável incapacidade, faltas ao trabalho e gastos ao Sistema de Saúde. Webb et al.1 relatou que a dor lombar afeta aproximadamente um quarto dos adultos em um intervalo de um mês; sendo essa definida como crônica temporalmente pela duração superior a três semanas. Andersson2 em estudo epidemiológico relatou que 50-80% das pessoas irão apresentar pelo menos um episódio de dor lombar durante a vida. Cassidy et al.3 relataram que num período aleatório de seis semanas, 72% dos adultos de uma população em geral irão relatar um episodio de dor lombar, e desses, 11% irão apresentar alguma incapacidade funcional. É importante lembrar que a dor lombar não é um diagnóstico, por isso, não pode ser considerada como a causa de alteração anatômica e sim um sintoma. A causa exata da dor na maioria desses episódios não consegue ser definida, sendo então classificadas como “dor lombar inespecífica”. Dentre as causas específicas da lombalgia incluem-se as apresentações da doença degenerativa discal (DDD) como hérnia de disco, estenose de canal, espondilolistese e espondiloartrose. As causas especificas correspondem a aproximadamente 20% dos casos.4 O processo natural de evolução da doença degenerativa discal (DDD) foi descrito por Yong-Hing e Kirkaldy-Willis5 em três estágios: disfunção, instabilidade e estabilização. A hérnia discal costuma ocorrer nos estágios de disfunção e instabilidade, enquanto a estenose de canal no estágio de instabilidade avançada e inicio do processo de estabilização. Além da dificuldade do diagnóstico e da indicação do melhor tipo de tratamento na doença degenerativa, existe também a dificuldade em avaliar os resultados do tratamento realizado. Diversas escalas de avaliação como Oswestry, SF-36, Roland Morris, critérios de Brodsky e escalas visuais analógicas de dor foram desenvolvidas para a avaliação subjetiva dos resultados pós-operatórios.6,7 O objetivo desse estudo é avaliar se houve melhora funcional nos pacientes com doença degenerativa lombar submetidos a descompressão e artrodese instrumentada por via posterior, por meio da avaliação dos questionários Oswstry 2.08 e pelo componente físico (PCS) da escala SF-36.9,10

PACIENTES E MÉTODOS Este é um estudo prospectivo feito pela avaliação subjetiva, por meio de dois questionários, Oswestry 2.0 e componente físico (PCS) do SF-36, dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por doença degenerativa lombar. Foram avaliados dezenove pacientes consecutivos do Ambulatório de Coluna do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) no período de maio de 2010 até setembro de 2011 submetidos a tratamento cirúrgico com descompressão e artrodese posterolateral de coluna lombar após falha do tratamento conservador pelo período mínimo de 12 semanas. Em todos os pacientes foi utilizado enxerto ósseo autólogo local (lâmina e processo espinhoso). Todos os pacientes foram seguidos pelo período de um ano. Os questionários Oswestry 2.0 e SF-36 foram respondidos em cinco momentos diferentes: no período pré-operatório e após 45, 90, 180 e 360 dias de cirurgia. As questões eram lidas e explicadas aos pacientes em todas as avaliações pelo mesmo examinador. Esse examinador não participou do procedimento cirúrgico. Foram aplicados testes Kolmogorov-Smirnov11 para avaliar a Coluna/Columna. 2013; 12(2): 128-32

normalidade de distribuição dos dados de idade e das escalas de Owestry 2.0 e componente físico (PCS) do SF-36 a cada momento de avaliação e aplicadas análises de variâncias (ANOVA) com medidas repetidas para comparação das escalas entre os momentos de avaliação, seguidas de comparações múltiplas de Bonferroni12 para comparar os momentos dois a dois.11,12 Foram calculadas as medidas de variação do Oswestry 2.0 [inicial – final (360 dias)] e variação do componente físico de qualidade de vida [final (360 dias) – inicial] e descritas as medidas de variação segundo diagnósticos, sexos e faixas etárias com uso de medidas resumo (média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo). As variações nas escalas foram comparadas entre os diagnósticos com uso de análises de variâncias (ANOVA) e entre sexos e faixas etárias com uso de testes t Student.11 Foram apresentados os perfis médios dos escores de Owestry 2.0 e dos escores do componente físico (PCS) do SF-36 com os respectivos erros padrões e os testes foram realizados com nível de significância de 5%.

RESULTADOS Foram avaliados dezenove pacientes sendo treze (68,4%) do sexo feminino e seis (31,6%) do sexo masculino. A média de idade dos pacientes foi de 49 anos (DP = 12 anos). Os diagnósticos dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico foram hérnia discal (52,6%), estenose de canal lombar (31,6%) e espondilolistese degenerativa (15,8%). (Tabela 1) No período pré-operatório, a média do resultado do questionário de Oswestry foi de 49,89% (DP de 15,52%) e do componente físico (PCS) do SF-36 foi de 35,11 pontos (DP de 7,35 pontos). Após 45 dias da realização da cirurgia, a média do resultado do questionário de Oswestry foi de 20,42% (DP de 16,04%) e do PCS foi de 41,79 pontos (DP de 7,50 pontos). Após 90 dias de pós-operatório, a média da pontuação do questionário de Oswestry foi 21,74% (DP de 13,86%) e do PCS foi de 40,47 pontos (DP de 8,83 pontos). Avaliando o questionário de Oswestry em 180 dias de pós-operatório, a média da pontuação foi de 19,63% (DP de 17,14%) e do PCS foi de 43,47 pontos (DP de 9,91 pontos). Por último, com 360 dias de pós-operatório, a média de pontuação do questionário de Oswestry foi de 17,42% (DP de 18,18%) e do PCS a média foi de 44,58 pontos (DP de 9,47 pontos). (Tabela 2) Houve diferença com significância estatística (p<0,001) do escore do questionário Oswestry entre o Tabela 1. Descrição das características gerais dos pacientes. Variável

Hérnia

52,6

Estenose

31,6

Espondilolistese degenerativa

15,8

Feminino

68,4

Masculino

31,6

Diagnóstico

Sexo

Idade média(DP)

49,1(11,9)

Total

100

130

Tabela 2. Descrição do Oswetry 2.0 e componente físico (PCS) do SF-36 segundo os momentos de avaliação e resultado dos testes comparativos. Variável

Oswestry (%)

Momento Média DP Mediana Mínimo Máximo N

48 46

Componente físico (%)

período pré-operatório e os demais períodos da avaliação ao longo de um ano de seguimento. (Figura 1) O escore médio do componente físico (PCS) do SF-36 aumenta com significância estatística (p=0,004) entre o período pré-operatório e os demais momentos da avaliação no intervalo de um ano. (Figura 2) Avaliando a pontuação do questionário de Oswestry, a comparação do período pré-operatório com os períodos 45, 90, 180 e 360 dias de pós-operatório mostrou uma melhora de 29,47% em média no questionário de 45 dias (desvio-padrão de 5,12%); de 28,16% (desvio-padrão de 5,16%) no questionário de 90 dias; de 30,26% (desvio-padrão de 5,14%) no questionário de 180 dias e de 32,47% (desvio-padrão de 5, 20%) no questionário de 360 dias. A porcentagem de melhora apresentou significância estatística (p<0,001). A comparação dos escores obtidos com os questionários de Oswestry e com o componente físico do SF-36 entre os diferentes períodos pós-operatórios em que foram aplicados não apresentou diferença com significância estatística. (Tabela 3) A análise do componente físico (PCS) do SF-36 mostrou significância estatística na comparação dos valores dos questionários do período pré-operatório em relação ao questionário aplicado após 360 dias da cirurgia (p=0,025). A diferença nesse período foi de 9,47 pontos (desvio-padrão de 2,71 pontos). (Tabela 3) A média da melhora do componente físico (PCS) do SF-36 é de 9,47 pontos (DP de 11,79 pontos). A comparação dos resultados obtidos nos mesmos períodos por meio dos questionários de Oswestry 2.0 e do componente físico do SF-36 entre os sexos (masculino e feminino), os diferentes diagnósticos (hérnia de disco, estenose de canal e espondilolistese degenerativa) e faixa etária (até 50 anos e acima de 50 anos) não mostrou diferença com significância estatística nos valores obtidos. (Tabelas 4 e 5)

44 42 40 38 36 34 32 30

pré

180 dias

360 dias

Figura 2. Perfil médio do escore do componente físico (PCS) d0 SF-36 ao longo de um ano de pós-operatório. Tabela 3. Resultado das comparações múltiplas das escalas entre os momentos de avaliação. Variável

Comparação Diferença média Erro Padrão

Oswestry (%)

Pré -

29,47

5,12

<0,001

Pré -

28,16

5,16

<0,001

Pré -

180

30,26

5,14

<0,001

Pré -

360

32,47

5,20

<0,001

45 -

-1,32

3,21

>0,999

45 -

180

0,79

4,73

>0,999

45 -

360

3,00

4,32

>0,999

90 -

180

2,11

2,89

>0,999

20,42 16,04

90 -

360

4,32

3,71

>0,999

21,74 13,86

19 <0,001

180 -

360

2,21

3,42

>0,999

180 dias

19,63 17,14

Pré -

-6,68

2,68

0,226

360 dias

17,42 18,18

pré

35,11 7,35

Pré -

-5,37

2,87

0,777

45 dias

41,79 7,50

40,47 8,83

19 0,004

43,47 9,91

44,58 9,47

49,89 15,52

45 dias 90 dias

360 dias

Componente físico (PCS)

60 50

Oswestry (%)

90 dias

Momento de avaliação

pré

Componente 90 dias físico (PCS) 180 dias

Pré -

180

-8,37

2,76

0,072

Pré -

360

-9,47

2,71

0,025

45 -

1,32

2,54

>0,999

45 -

180

-1,68

3,05

>0,999

45 -

360

-2,79

2,56

>0,999

90 -

180

-3,00

1,79

>0,999

90 -

360

-4,11

2,04

0,589

180 -

360

-1,11

1,87

>0,999

DISCUSSÃO

30 20 10 0

45 dias

pré

45 dias

90 dias

180 dias

360 dias

Momento de avaliação

Figura 1. Perfil médio do Oswestry 2.0 ao longo de um ano de pós-operatório.

A técnica de descompressão e artrodese de um segmento da coluna é um dos métodos de tratamento utilizado nos pacientes com diagnóstico de estenose ou hérnia de disco associada à instabilidade quando ocorre falha com o tratamento conservador.13 Essa modalidade de tratamento apresenta como vantagens a eliminação do movimento do segmento afetado, que pode ser uma das causas da dor, e a possibilidade de uma descompressão ampla das estruturas acometidas.14,15 O enxerto ósseo para fusão da coluna pode ser obtido de fontes locais como facetas, lâminas e processo espinhoso, do ilíaco ou ainda de banco de osso (aloenxerto).16 Coluna/Columna. 2013; 12(2): 128-32

EVOLUÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS OSWESTRY 2.0 E COMPONENTE FÍSICO(PCS) DO SF-36 DURANTE O PRIMEIRO ANO DE PÓS-OPERATÓRIO DE ARTRODESE DA COLUNA LOMBAR NAS DOENÇAS DEGENERATIVAS

Tabela 4. Descrição das variações dos escores Oswestry 2.0 (inicial – final) segundo diagnósticos, sexos e faixas etárias e resultado dos testes comparativos. Variável

Média

DP Mediana Mínimo Máximo N

Diagnóstico

p 0,700

Hérnia

36,60 23,51

-8

Estenose

26,33 24,93

Espondilolistese degenerativa

31,00 19,47

Sexo

0,240

Feminino

28,23 21,22

-8

Masculino

41,67 24,90

Faixa etária

0,925

Até 50 anos

32,08 24,26

-8

50 anos ou mais

33,14 21,47

Total

32,47 22,66

-8

Tabela 5. Descrição das variações dos escores do componente físico (PCS) do SF-36 (final – inicial) segundo diagnósticos, sexos e faixas etárias e resultado dos testes comparativos. Variável

Média

DP Mediana Mínimo Máximo

Diagnóstico Hérnia

p 0,318

13,20 11,14

-3

Estenose

6,83

13,92

-15

Espondilolistese degenerativa

2,33

6,43

-5

Sexo

0,774

Feminino

8,92

10,94

-5

Masculino

10,67 14,51

-15

Faixa etária

0,679

Até 50 anos

8,58

13,79

-15

50 anos ou mais

11,00

8,00

-3

Total

9,47

11,79

-15

A instrumentação da coluna lombar no procedimento de artrodese é utilizada para aumentar a taxa de fusão, diminuir o tempo de imobilização e, com isso, melhorar os resultados cirúrgicos a longo prazo.17 No presente estudo, todos pacientes foram submetidos a instrumentação do(s) nível(is) degenerados com parafusos pediculares e foi utilizado enxerto autólogo local. Existem várias maneiras de avaliar o sucesso do procedimento cirúrgico (retorno ao trabalho, presença de fusão sólida, redução da dor, status funcional e aplicação de questionários). O uso do grau Coluna/Columna. 2013; 12(2): 128-32

131

de satisfação dos pacientes com o tratamento também tem sido utilizado como parâmetro para avaliação do resultado.18 Segundo Turner et al.19 a satisfação do paciente com o procedimento cirúrgico pode variar de 16%-95%, com uma média de 68%. São considerados fatores de bom prognóstico para o resultado pós-operatório: doença sem fundo compensatório, capacidade de voltar ao trabalho após a cirurgia, ausência de litigio trabalhista e uma fusão sólida do segmento operado. Por outro lado, são considerados fatores de mau prognóstico para o resultado do tratamento cirúrgico: idade avançada, doença de fundo emocional e expectativas irreais de cura.20,21 O resultado clínico do tratamento cirúrgico, no entanto, nem sempre está relacionado ao sucesso na obtenção de uma artrodese sólida, pois mesmo na presença de uma união fibrosa (pseudartrose) do segmento, os resultados podem ser tão bons quanto nos casos em que ocorre a união sólida. A união fibrosa pode permitir estabilização suficiente do segmento instrumentado e, com isso, uma melhora da dor lombar e da dor irradiada para os membros inferiores causadas pela instabilidade da coluna. Kornblum et al.22 em um estudo comparando o resultado clínico de pacientes submetidos a descompressão e artrodese posterior com e sem consolidação da artrodese, relata 86% de resultados bons e excelentes na avaliação clínica para o grupo com consolidação e 56% de resultados bons a excelentes para o grupo sem consolidação ou com união fibrosa da artrodese posterior. Outro estudo feito por Tsutsumimoto et al.23 comparando os resultados pós-operatórios na presença ou não de fusão sólida demonstra melhores resultados com a fusão solida do segmento. Herkowitz et al.17 também relataram bons resultados com o tratamento cirúrgico a longo prazo, mesmo nos casos com diagnóstico de pseudoartrose do segmento. Portanto, a presença ou não da consolidação da artrodese não parece ser o fator determinante para o bom resultado do tratamento cirúrgico.24,25 Diante da dificuldade na avaliação e comparação de diferentes métodos dos resultados cirúrgicos, os questionários de Oswestry e SF-36 se tornaram ferramentas que tentam quantificar, atribuindo valores numéricos, parâmetros predominantemente subjetivos. No presente estudo, os pacientes apresentam idade média de 49 anos, portanto, em plena vida produtiva. (Tabela 1) Assim, melhoraram os escores dos questionários Oswestry e componente funcional (PCS) do SF-36, apresentando evolução favorável comparando o período pré-operatório e um ano de pós-operatório. (Tabela 2) Outro fator que tem sido apontado como possível causa de falha do tratamento cirúrgico é a sobrecarga do nível adjacente que pode ocorrer após a estabilização de um determinado segmento da coluna. A fusão solida posterior pode aumentar a chance de estresse nos segmentos adjacentes. Quando sintomática, a degeneração dos níveis adjacentes após fusão posterior pode influenciar negativamente no resultado pós-operatório e até necessitar de nova abordagem cirúrgica para correção.26 Glassman et al.27, em uma revisão dos resultados pós-operatórios de artrodese lombar, relataram uma melhora de 6,21 pontos no questionário SF-36 e melhora de 16,4% no questionário Oswestry após dois anos de tratamento cirúrgico. Em outro estudo do mesmo autor, a avaliação de pacientes acima de sessenta e cinco anos submetidos a descompressão e artrodese posterior mostrou uma melhora de 28,5% no questionário Oswetry, indicando, assim, uma melhora da qualidade de vida dos pacientes avaliados.28 No presente estudo, encontramos resultados semelhantes ao descrito por esses trabalhos. A queda do escore no questionário Oswestry e a melhora da pontuação no componente físico (PCS) do SF-36 com significância estatística indica uma evolução favorável na qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia de descompressão e artrodese posterolateral. (Figuras 1 e 2) Fazendo as comparações entre os cinco momentos em que foram aplicados os questionários, observamos que o escore médio do Oswestry diminui do período pré-operatório para os demais mo-

132 mentos de avaliação pós-operatório. A analise do escore médio do PCS do questionário SF-36 aumenta com significância estatística do período pré-operatório para o pós-operatório de um ano.

lateral da coluna lombar para tratamento de doença degenerativa da coluna, mostrou uma evolução favorável, com melhora dos escores entre o período pré-operatório e o período de um ano de pós-operatório.

CONCLUSÃO A avaliação realizada por meio dos questionários Oswestry 2.0 e do componente físico (PCS) do SF-36 nos pacientes submetidos cirurgia de descompressão e artrodese por via postero-

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

ASSOCIAÇÃO ENTRE TROPISMO FACETÁRIO E DOENÇA DEGENERATIVA DE DISCO LOMBAR ASSOCIATION BETWEEN FACET TROPISM AND LUMBAR DEGENERATIVE DISC DISEASE ASOCIACIÓN ENTRE TROPISMO FACETARIO Y ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL DISCO LUMBAR Alexandre Barros Costa1, Thiago Mattar1, Paulo Roberto Appolonio1, Caio Yoshino1, Adriano Massayuki Yonezaki1, Luciano Miller Reis Rodrigues1

RESUMO Objetivo: Documentar a presença de degeneração de disco e tropismo facetário em pacientes portadores de dor lombar crônica e sua distribuição por sexo e faixa etária. Avaliar também a associação de tropismo facetário e degeneração discal lombar além de avaliar a orientação das facetas de acordo com sexo e faixa etária. Métodos: Estudo retrospectivo de imagens de ressonância magnética obtidas em 288 pacientes (N = 288; 118 homens e 170 mulheres) com média de idade de 53,33 anos, portadores de dor lombar crônica. As imagens foram avaliadas por dois médicos assistentes especialistas em cirurgia da coluna para avaliar e quantificar a orientação das facetas, o tropismo facetário e o grau de degeneração discal dos níveis L3-L4, L4-L5 e L5-S1. Foi analisada a associação entre tropismo facetário e doença degenerativa discal, além de associação com sexo e idade. Resultados: Observa-se que 85,8% dos discos apresentam classificação de Pfirrmann superior ou igual ao Tipo III. Com relação ao grau de degeneração discal, não houve diferença entre os sexos e aumentou com o aumento da faixa etária. Com relação ao grau de tropismo, não difere entre os níveis avaliados e o sexo, aumenta de acordo com a elevação da faixa etária. Houve aumento do grau do degeneração discal com o aumento do grau de tropismo facetário. Conclusão: A maioria dos discos intervertebrais analisados de pacientes com dor lombar crônica encontram-se degenerados e grau de degeneração aumenta com a idade. O grau de tropismo facetário aumenta com a idade e se relaciona com o grau de degeneração discal. Descritores: Coluna vertebral; Disco intervertebral; Dor lombar; Tropismo; Estudos retrospectivos.

ABSTRACT Objective: To document the presence of disc degeneration and facet tropism in patients with chronic low back pain and its distribution by sex and age. We also evaluated the association between facet tropism and lumbar disc degeneration and the orientation of the facets according to sex and age. Methods: Retrospective study of MRIs obtained from 288 patients (N = 288, 118 men and 170 women) with mean age of 53.33 years, and chronic low back pain. The images were evaluated by two physicians specialized in surgery of the spine to assess and quantify the orientation of the facets, facet tropism and degree of disc degeneration at L3-L4, L4-L5 and L5-S1. We analyzed the association between facet tropism and degenerative disc disease, and association with sex and age. Results: It is observed that 85.8% of the disks have Pfirrmann rating greater or equal to Type III. Concerning the degree of disc degeneration, there was no difference between sexes and increased with increasing age. There was an increase in the degree of disc degeneration with increasing degree of facet tropism. Conclusion: Most of the intervertebral discs analyzed in patients with chronic low back pain are degenerate and the degree of degeneration increases with age. The degree of facet tropism increases with age and is related to the degree of disc degeneration. Keywords: Spine; Intervertebral disc; Low back pain; Tropism; Retrospective studies.

RESUMEN Objetivo: documentar la presencia de degeneración de disco y tropismo facetario en pacientes con dolor crónico de en la columna lumbar y su distribución por sexo y edad. También evaluamos la asociación del tropismo facetario y la degeneración del disco lumbar, además de la orientación de las facetas de acuerdo con sexo y edad. Métodos: Estudio retrospectivo de imágenes de resonancia magnética obtenidas en 288 pacientes (N = 288; 118 hombres y 170 mujeres) con edad media de 53,33 años y dolor crónico en la región lumbar de columna. Las imágenes fueron evaluadas por dos médicos especialistas en cirugía de la columna vertebral para valorar y cuantificar la orientación de las facetas, el tropismo facetario y el grado de degeneración de disco en L3-L4, L4-L5 y L5-S1. Se analizó la asociación entre tropismo facetario y la enfermedad degenerativa del disco y la asociación con el sexo y la edad. Resultados: Se observa que 85,8% de los discos tienen clasificación de Pfirrmann mayor o igual que Tipo III. En cuanto al grado de degeneración del disco, no fue diferente entre sexos y aumentó con la edad. En cuanto al grado de tropismo, no hay diferencia entre los niveles evaluados y el sexo y aumenta con la edad. Hubo un aumento en el grado de degeneración de disco con el aumento del grado del tropismo facetario. Conclusión: La mayoría de los discos intervertebrales analizados en los pacientes con dolor lumbar crónico se degeneran y el grado de degeneración aumenta con la edad. El grado de tropismo facetario aumenta con la edad y se relaciona con el grado de degeneración del disco. Descriptores: Columna vertebral; Disco intervertebral; Dolor de la región lumbar; Tropismo; Estudios Retrospectivos. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina do ABC - Santo André, SP, Brasil. Trabalho realizado no Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral da Faculdade de Medicina do ABC - Santo André, SP, Brasil. Correspondência: Rua Tucuma, 199, apto 141.São Paulo, SP. Brasil 01455- 010. luciano.miller@uol.com.br Recebido em 27/03/2012, aceito em 14/05/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 133-7

134 INTRODUÇÃO A dor lombar (lombalgia) é um importante problema de saúde e com grande impacto econômico nos países industrializados, sendo uma das principais causas de despesas médicas, absenteísmo e incapacidade para o trabalho.1 Relatórios recentes indicam que a dor lombar pode ser causada por alterações em estruturas específicas da coluna, incluindo anormalidades na articulação interapofisária, patologia discal e artropatia da articulação sacroilíaca.2-5 A orientação facetaria é o ângulo da articulação da faceta no plano transversal. Tropismo facetário é definido como assimetria entre os ângulos facetários à esquerda e à direita, tendo um deles uma orientação mais sagital em relação ao contralateral.6 A orientação da faceta e tropismo facetário podem ter relação com as alterações degenerativas da coluna, quer como causa ou com consequência de forças anormais produzidas pela degeneração.7 Apesar dos estudos extensivos o significado clínico do tropismo e da orientação das facetas ainda não está bem estabelecido. Cassidy et al.8 e Vanharanta et al.9 não encontram relação entre tropismo facetário e degeneração discal lombar. No entanto, Noren et al.10 relataram que o tropismo facetário está associado ao desenvolvimento de hérnia e degeneração discal em todos os níveis lombares. Tanto a degeneração discal quanto a artrose facetaria têm relação direta com a faixa etária do paciente, iniciando-se em torno dos 30 anos de idade e quase sempre presente após os 60 anos.6 Wang et al.11 observaram que a orientação da facetas L4-L5 diminuem seu ângulo no plano sagital com o envelhecimento. Estudos mostraram que a orientação coronal das facetas é pouco resistente as forças de cisalhamento, tendendo a girar no lado onde a faceta é mais coronalmente orientada, o que pode levar a instabilidade.12 Os objetivos do estudo foram: documentar a presença de degeneração discal e tropismo facetário em pacientes portadores de dor lombar crônica e sua distribuição por sexo e faixa etária. Também avaliar a associação de tropismo facetário e degeneração discal lombar além de avaliar a orientação das facetas de acordo com sexo e faixa etária.

MATERIAIS E MÉTODOS Foram avaliadas as ressonância magnéticas de 288 pacientes portadores de dor lombar crônica atendidos no Ambulatório de Cirurgia da Coluna no período de janeiro a dezembro de 2011. Critérios de inclusão: presença de dor lombar por um período superior a três meses. Critérios de exclusão: presença de cirurgia prévia, fratura, tumor ou infecção na coluna, além de deformidades como escoliose, cifose ou má formações congênitas. Tropismo facetário: dois assistentes do Grupo de Coluna foram responsáveis pela medição dos ângulos das facetas articulares dos níveis L3-L4, L4-L5, L5-S1, totalizando 864 níveis analisados. Os ângulos das facetas articulares foram medidos através de cortes axiais na sequência T1 da ressonância magnética de 1,5 Tesla, as linhas de referência foram: aspecto posterior do corpo vertebral (perpendicular ao plano sagital) e uma linha traçada tangenciando a faceta superior do processo articular. (Figura 1) O grau de tropismo (assimetria) foi classificado de acordo com o método descrito por Vanharata et al.9 que definiu tropismo ausente para diferenças menores de 7°, moderado com diferença entre 7° e 15°, e tropismo grave com mais de 15°. A classificação da degeneração discal foi feita segundo os critérios de Pfirrmann,13 pelos mesmos avaliadores do tropismo facetário, foram avaliados os níveis L3-L4, L4-L5, L5-S1, totalizando 864 níveis analisados. O grau de degeneração discal segundo Pfirrmann13 e o grau de tropismo facetário foram descritas segundo sexo e comparadas entre os sexos com uso de testes Mann-Whitney (Kirkwood e Sterne). Os dados foram descritas por faixas etárias e comparadas utilizando testes Kruskal-Wallis (Kirkwood e Sterne). O grau do Pfirrmann nos níveis analisados foi comparado em relação ao grau de tropismo facetário e verificada a existência de relação entre as duas escalas em nível com uso de correlações de Spearman (Kirkwood e Sterne).

47.4º 47.3º

Figura 1. Medição do tropismo facetário.

O ângulo médio da orientação das facetas por nível descrito segundo sexo e faixa etária com uso de médias e desvio padrão e comparados entre as categorias de sexo e faixa etária com uso de análise de variâncias (ANOVA) com dois fatores. Os testes foram realizados com nível de significância de 5%.

RESULTADOS Foram analisados 288 pacientes, sendo 170 do sexo feminino (59%) e 118 do sexo masculino (41%), com média de idade 53,33 anos (desvio padrão ±12,84). A maioria se encontrava na faixa etária de 40 a 60 anos (54%). (Tabela 1) Com relação à avaliação da degeneração discal segundo Pfirrmann13, o tipo III foi o mais frequente nos níveis L3-L4 e L5S1, já no nível L4-L5 o tipo IV foi o mais prevalente. Observa-se que 85,8% dos discos apresentam Pfirrmann13 superior ou igual ao Tipo III. (Tabela 2) A distribuição do Pfirrmann13 que acordo com o sexo mostrou que as mulheres apresentam grau de degeneração estatisticamente maior no nível L3-L4 (p = 0,002), em relação aos demais níveis e ao total de níveis analisados não houve diferença entre os sexos. (Tabela 3) Na Tabela 4, observa-se que grau de degeneração discal, segundo o Pfirrmann13, foi estatisticamente maior com aumento da faixa etária nos níveis L3-L4 e L4-L5 (p<0,01) e em relação ao total de níveis analisados (p<0,05). Quanto ao nível L5S1, observa-se uma tendência a aumento desta relação, porém o grau de degeneração é estatisticamente semelhante nas três faixas etárias analisadas (p=0,253). A avaliação do grau de Tropismo Facetário mostrou que o grau de assimetrias são bastante semelhantes entre os níveis estudados. (Tabela 5) Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo idade, média de idade e faixa etária. Variável

Feminino

170

59,0

Masculino

118

41,0

< 40 anos

18,1

40 a 60 anos

156

54,2

> 60 anos

27,8

Total

288

100

Sexo

Faixa etária

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 133-7

ASSOCIAÇÃO ENTRE TROPISMO FACETÁRIO E DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL LOMBAR

O resultado do grau do tropismo facetário segundo o sexo mostrou que o grau de assimetria é estatisticamente maior nos homens no nível L5-S1 (p=0,027). (Tabela 6) Na Tabela 7, observa-se que a severidade do Tropismo Facetário aumenta estatisticamente com o aumento da faixa etária nos níveis L3-L4, L4-L5 e na soma dos níveis avaliados (p < 0,05). Na Tabela 8, observa-se quanto maior o grau de degeneração, segundo Pfirrmann13, maior o grau de severidade do tropismo facetário e vice-versa (p < 0,05). Na avaliação do grau de orientação das facetas (ângulo médio por nível) por sexo e faixa etária não houve diferença estatística (p > 0,05). (Tabela 9)

135

Tabela 4. Distribuição do Pfirrmann13 segundo as faixas etárias.

Faixa etária

Variável

< 40 anos 40 a 60 anos > 60 anos N

L3-L4

Pfirrmann Tipo I

L4-L5

L5-S1

Todos os discos

15,4

2,5

42,3

41,3 120 41,7

7,7

29,5

46,3

30,2

3,8

12,8

10,0

10,4

5,8

0,0

2,5

1,7

Pfirrmann L4-L5

<0,001

Tipo II

30,8

10,3

2,5

11,8

Tipo III

42,3

26,9

30,0

30,6

Tipo IV

21,2

39,7

32,5

34,4

Tipo V

0,0

23,1

32,5

21,5

17,3

12,8

5,0

11,5

0,0

1,7

0,0

0,6

Pfirrmann L5-S1 Tipo II

118

13,7

Tipo III

120

41,7

30,6

102

35,4

310

35,9

Tipo IV

30,2

34,4

32,3

279

32,3

Tipo V

10,4

21,5

20,8

152

17,6

Total

288

100

288

100

288

100

864

100

Tabela 3. Distribuição do Pfirrmann13 segundo o sexo.

Sexo

Variável

Feminino N

Masculino N

Total

Pfirrmann L3-L4

p 0,002

Tipo II

17,1

18,6

17,7

Tipo III

34,1

52,5

120

41,7

Tipo IV

33,5

25,4

30,2

Tipo V

15,3

3,4

10,4

Pfirrmann L4-L5 Tipo I

2,9

1,7

Tipo II

8,2

16,9

11,8

Tipo III

34,1

25,4

30,6

Tipo IV

27,1

44,9

34,4

Tipo V

27,6

12,7

21,5

Pfirrmann L5-S1 15

8,8

15,3

11,5

Tipo III

40,6

28,0

102

35,4

Tipo IV

29,4

36,4

32,3

Tipo V

21,2

20,3

20,8

Pfirrmann (maior grau) 7

4,1

3,4

3,8

Tipo III

18,2

13,6

16,3

Tipo IV

39,4

51,7

128

44,4

Tipo V

38,2

31,4

102

35,4

Total

170

100

118

100

288

100

Resultado do teste Mann-Whitney. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 133-7

30,8

33,3

42,5 102 35,4

40,4

34,6

22,5

32,3

Tipo V Pfirrmann (maior grau) Tipo II

11,5

19,2

30,0

20,8

13,5

2,6

0,0

3,8

Tipo III

25,0

14,1

15,0

16,3

Tipo IV

46,2

47,4

37,5 128 44,4

Tipo V

15,4

35,9

47,5 102 35,4

Total

100

156

100

<0,001

288

100

Tabela 5. Distribuição da amostra segundo o tropismo facetário. Tropismo

L3-4

L4-L5 %

171 90 27 288

59,4 31,3 9,4 100

152 104 32 288

52,8 36,1 11,1 100

L5-S1 N % 144 104 40 288

Todos os discos N %

50,0 36,1 13,9 100

467 298 99 864

54,1 34,5 11,5 100

Resultado do teste Kruskal-Wallis.

Variável

0,749

Tipo II

Tipo III

Tabela 6. Distribuição de tropismo facetário segundo sexo.

0,912

Tipo II

0,253

Tipo IV

Ausente Moderado Severo Total 0,201

17,7

Tipo V

11,5

Tipo IV

<0,001

48,1

40,4

11,8

17,7

Tipo II

Tipo III

Tipo II

Total

Pfirrmann13 L3-L4

Tipo I Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o Pfirrmann.13

Tropismo L3-L4 Ausente Moderado Severo Tropismo L4-L5 Ausente Moderado Severo Tropismo L5-S1 Ausente Moderado Severo Tropismo (maior grau) Ausente Moderado Severo Total Resultado do teste Mann-Whitney.

Sexo Feminino Masculino N % N %

Total N %

100 49 21

58,8 28,8 12,4

71 41 6

60,2 34,7 5,1

171 90 27

59,4 31,3 9,4

87 68 15

51,2 40,0 8,8

65 36 17

55,1 30,5 14,4

152 104 32

52,8 36,1 11,1

93 59 18

54,7 34,7 10,6

51 45 22

43,2 38,1 18,6

144 104 40

50,0 36,1 13,9

32 92 46 170

18,8 54,1 27,1 100

26 55 37 118

22,0 46,6 31,4 100

58 147 83 288

20,1 51,0 28,8 100

p 0,490

0,893

0,027

0,856

136 Tabela 7. Distribuição do grau de tropismo facetário por faixa etária.

Tabela 9. Relação entre média da orientação das facetas por sexo e faixa etária.

Faixa etária Variável

< 40 anos N

40 a 60 anos

Variável > 60 anos N

Total

Tropismo L3-L4

0,034

Ausente

75,0

55,8

56,3 171 59,4

Moderado

21,2

35,3

30,0

90 31,3

Severo

3,8

9,0

13,8

Ângulo L4-L5

9,4

Tropismo L4-L5

0,006

Ausente

71,2

50,0

46,3 152 52,8

Moderado

25,0

40,4

35,0 104 36,1

Severo

3,8

9,6

18,8

0,206

Ausente

57,7

48,1

48,8 144 50,0

Moderado

38,5

35,3

36,3 104 36,1

Severo

3,8

16,7

15,0

0,002

Ausente

30,8

17,9

17,5

Moderado Severo

57,7

53,2

42,5 147 51,0

11,5

28,8

40,0

Total

100

156

100

100 288 100

58 20,1 83 28,8

Resultado do teste Kruskal-Wallis.

Tabela 8. Relação entre Pfirrmann13 e tropismo facetário. Disco

L3-L4

Mais degenerado

Total

8,9

7,4

51 17,7

Tipo III

75 43,9 39

43,3

Tipo IV

47 27,5

32,2 11 40,7 87 30,2

4,7

15,6

171 100

100

27 100 288 100

Tipo II

41 24,0

Total

L5-S1

Pfirrmann Ausente Moderado Severo

Tipo V

L4-L5

Tropismo

22,2 120 41,7

<0,001

29,6 30 10,4

Tipo I

3,3

0,0

Tipo II

30 19,7

3,8

0,0

34 11,8

Tipo III

48 31,6 30

28,8 10 31,3 88 30,6 <0,001

Tipo IV

52 34,2 41

39,4

Tipo V

17 11,2 29

27,9

16 50,0 62 21,5

Total

152 100 104

100

32 100 288 100

Tipo II

27 18,8

0,0

1,7

18,8 99 34,4

Tipo III

53 36,8 39

37,5

10 25,0 102 35,4

38 26,4 39

37,5

16 40,0 93 32,3

Tipo V

26 18,1 26

25,0

Total

144 100 104

100

40 100 288 100

<0,001

20,0 60 20,8

Tipo II

1,4

2,4

Tipo III

15 25,9 26

17,7

7,2

47 16,3

Tipo IV

18 31,0 74

50,3 36 43,4 128 44,4

Tipo V

18 31,0 45

30,6 39 47,0 102 35,4

Total

58 100 147

100

Resultado da correlação de Spearman.

12,1

15,0 33 11,5

Tipo IV

3,8

83 100 288 100

< 40 anos 40 a 60 anos > 60 anos

Femnino Masculino Média DP N Média DP 51,11 6,83 28 54,56 11,04 54,98 10,25 87 54,54 10,78 54,41 9,61 55 55,31 11,08 0,337 42,73 8,48 28 41,77 14,40 45,92 10,34 87 43,60 11,09 43,34 11,41 55 47,50 11,45 0,842 41,50 7,86 28 39,64 9,18 42,74 10,81 87 41,12 9,09 43,98 15,31 55 43,39 11,23 0,365

N 24 69 25

p* 0,457

24 69 25

0,261

24 69 25

0,303

Análise de variâncias (ANOVA).* Resultado da comparação entre as faixas etárias. # Resultado da comparação entre sexos.

Discussão

40 13,9

Tropismo (maior grau)

< 40 anos 40 a 60 anos > 60 anos < 40 anos 40 a 60 anos > 60 anos

p# Ângulo L5-S1

11,1

Tropismo L5-S1

Ângulo L3-L4

Faixa etária

<0,001

A discopatia degenerativa é fenômeno bastante prevalente na população adulta, sendo uma das fontes de origem da lombalgia, segundo a literatura 40% das dores lombares crônicas são de origem discogênica.14 O estudo desta alteração é de fundamental importância para melhor compreensão desta etiologia e visa por um tratamento mais específico para esses sintomas. Nosso estudo avaliou pacientes com média de idade de 53,33 anos sendo o Tipo III seguido pelo IV de Pfirrmann os mais frequentes. Enquanto Lam et al.15 observaram a maior frequência dos tipos III seguidos II, no entanto, analisou uma população com média de idade de 38,9 anos, provavelmente o fator idade resultou na frequência menor de formas mais graves de degeneração discal. Dados da literatura confirmam que existe uma relação direta entre idade e o grau de degeneração discal na coluna lombar.16,17 Nossa análise observou o aumento da degeneração discal com o aumento da faixa etária, quanto à avaliação por nível mostrou aumento em L3-4 e L4-L5. Segundo Zue18, os discos com degeneração superior ao Tipo II são considerados doentes. Nosso estudo apresentou uma frequência de 85,8% dos discos doentes. Leite et al.19 observaram uma frequência menor, provavelmente pela inclusão dos níveis L1-L2 e L2-L3 e pela menor média de idade dos pacientes avaliados. Dados a partir de análises anatomopatológicas revelaram que o sexo não tem efeito significativo sobre a degeneração do disco lombar.16 No entanto, estudos anteriores mostraram que as mulheres alcançam o mesmo nível de alterações degenerativas discais 10 anos mais tarde em relação aos homens, este dado pode está relacionado a maior frequência de atividades físicas pesadas pelos homens, esta mesma relação foi encontrada entre trabalhadores com diferentes atividades em relação ao esforço físico.20 Nosso estudo mostrou que em relação à maioria dos níveis e ao total de níveis analisados não houve diferença entre os sexos em relação ao grau de degeneração discal. A avaliação do grau de tropismo facetário mostrou que o grau de assimetria foi bastante semelhante entre os níveis analisados. Kalichman et al.7 observaram que não existe diferenças significativas na distribuição do tropismo de acordo do o sexo. Nossa análise mostrou que os homens apresentam graus de assimetrias estatisticamente maiores no nível L5-S1, o que poderia explicar a maior frequência de certas patologias ser mais frequentes em homens no nível em questão, como a espondilolistese. Sabe-se que a assimetrias aumentam a força rotacional de um lado da coluna vertebral, ocorrendo espondilólise no lado onde a faceta é mais coronalmente orientada.21 Estudo anterior analisando os mesmos níveis não observou associações de tropismo moderado e grave com a idade.7 Diferentemente, nosso estudo observou o aumento do tropismo com o aumento da idade na maioria dos níveis e em relação o total de níveis analisados. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 133-7

ASSOCIAÇÃO ENTRE TROPISMO FACETÁRIO E DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL LOMBAR

O tropismo articular pode levar a instabilidade lombar manifestando-se com aumento da rotação local e a consequente tensão adicional sobre o disco intervertebral. A literatura é concordante que o tropismo facetário não está associado à protrusão discal lombar.22-24 Nosso estudo mostrou quanto maior o grau de tropismo maior o grau de degeneração discal em concordância com Noren et al.10 No entanto, ainda é um assunto controverso, não sendo encontrada a mesma relação por Cassidy et al.8 e Vanharanta et al.9 Em concordância com Kalichman et al.7 não houve diferença significativa nos valores médios da orientação das facetas em relação a idade e sexo.

137

CONCLUSÃO A maioria dos discos intervertebrais analisados de pacientes com dor lombar crônica encontra-se degenerados e grau de degeneração aumenta com a idade. O grau de tropismo facetário aumenta com a idade e se relaciona com o grau de degeneração discal. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Reduction in Radiation (Fluoroscopy) While Maintaining Safe Placement of Pedicle Screws During Lumbar Spine Fusion Redução da radiação (fluoroscopia) e manutenção da colocação segura dos parafusos pediculares na artrodese lombar Reducción de la radiación (fluoroscopía) mientras se mantiene la colocación segura de tornillos pediculados durante artrodesis de la columna lumbar Christopher D. Chaput1, Keri George2, Amer F. Samdani3, John I. Williams4, John Gaughan5, Randal R. Betz3

ABSTRACT Objective: The purpose of this study is to report the results using PediGuard (electrical conductivity device) to reduce radiation exposure while drilling the pilot hole for pedicle screw placement. Method: Eighteen patients diagnosed with a degenerative lumbar spine, that required a posterior spinal fusion. Average age of the patients were 55 ± 12 years. Patients received postoperative CT scans of all screws. Scans were reviewed by an independent reviewer grading ‘in’ < 2 mm of breach , or ‘out’ > 2 mm of breach. In a randomized fashion, the surgeon created pilot holes with either his standard technique or by using the PediGuard. Fluoroscopy was used for each drilling as necessary. Once the pilot hole was created, the surgeon inserted titanium screws into the pedicle pilot holes. A total of 78 screws (39 standard probe and 39 PediGuard ) were analyzed. Results: 78 screws (39 standard probe and 39 PediGuard were analyzed. No significant difference in breach rate > 2mm by either method (p=1.000), with one screw out in each group. Fluoroscopy shots averaged 5.2 (range, 0 to 15), average decrease of 2.3 (30%) per screw in the PediGuard group vs. 7.5 (range, 2 to 17) in the standard group (p< .001). Conclusion: This trial to assess pedicle probe location within the pedicle and vertebral body showed the number of fluoroscopy shots were reduced by 30%, compared to a standard probe while maintaining a 97.5% screw placement accuracy. Keywords: Fluoroscopy; Bone screws; Spine; Lumbar vertebrae; Radiation exposure.

RESUMO Objetivo: Relatar os resultados do uso do dispositivo PediGuard para reduzir a exposição à radiação durante a perfuração do orifício piloto para a colocação do parafuso pedicular. Métodos: Dezoito pacientes com diagnóstico de doença degenerative da coluna lombar e submetidos à artrodese posterior (todos pelo investigador principal [CDC]) foram incluídos no estudo. A idade média dos pacientes era de 55 ± 12 anos. No pós-operatório foi realizada tomografia computadorizada em todos os pacientes para avaliação do posicionamento dos parafusos. Os exames foram revisados por um avaliador independente. Os parafusos foram considerados no interior do pedículo quando o rompimento da cortical era menor que 2mm, e localizados for a quando o rompimento era maior que 2mm. O orificio piloto foi re alizado foi realizado de modo randomizado por meio de sonda ou utilizando o PediGuard, tendo sido utilizada a fluoroscopia quando necessario. Parafusos pediculares de titânio foram utilizados de acordo com a técnica padrão. Foram utilizados 78 parafusos de titânio de acordo com a técnica padrão, 39 parafusos com orificio piloto realizado com sonda e 39 parafusos com orificio piloto realizado com o PediGuard. Resultados: Não houve diferença significativa na taxa de rompimento do pedículo > 2 milímetros por qualquer um dos dois métodos (p = 1,000), tendo sido observado apenas 1 parafuso fora do pedículo vertebral em ambos os grupos. A media da utilização da fluoroscopia foi 5,2 disparos (variando de 0 a 15) por parafuso no grupo PediGuard vs 7,5 (variando de 2 a 17) no grupo em que a sonda foi utilizada (p <0,0001). Foi observada redução média de 2,3 disparos (30%) por parafuso com a utilização do PediGuard. Foram realizados 202 disparos na fluoroscopia no grupo do PediGuard e 293 no grupo padrão. Conclusões: Neste estudo prospectivo e randomizado foi observado que a utilização do PediGuard para o prepare do orifício piloto reduz os disparos da fluoroscopia em 30% em comparação com a utilização de sonda, mantendo a precisão da colocação do parafuso pedicular em 97,5% das perfurações. Descritores: Fluoroscopia; Parafusos ósseos; Coluna vertebral; Vértebras lombares; Exposição a radiação.

RESUMEN Objetivo: La finalidad de este estudio es relatar los resultados al usar PediGuard (dispositivo de diferenciación de conductividad eléctrica) para reducir la exposición a la radiación al perforar el orificio piloto para la colocación de tornillos pediculares. Método: Dieciocho pacientes con diagnóstico de degeneración de la columna lumbar, que precisaban artrodesis espinal posterior. El promedio de edad de los pacientes fue 55 ± 12 años. Los pacientes fueron sometidos a TC de todos los tornillos después de la cirugía. Las TC fueron analizadas por un revisor independiente y graduadas como ‘dentro’ < 2 mm de vacío o ‘fuera’ > 2 mm de vacío. De modo aleatorio, el cirujano creó orificios piloto con su técnica estándar o usando PediGuard. La fluoroscopía fue usada para cada perforación, de acuerdo a la necesidad. Una vez 1. Temple Clinic, Temple, TX, USA. 2. San Francisco, CA, USA. 3. Shriners Hospitals for Children, Philadelphia, Philadelphia, PA, USA. 4. Parkview Hospital, Fort Wayne, IN, USA. 5. Temple University School of Medicine, Philadelphia, PA, USA. Studt conducted at Scott and White Memorial Hospital, 2401, S 31st St Temple, TX, USA 76504. Mailling Adress: 1388 Sutter Street Suite 510, San Francisco, CA 94109. E-mail: Keri.george@telus.net Received em 16/03/2013, accepted em 17/05/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 138-41

Reduction in Radiation (Fluoroscopy) While Maintaining Safe Placement of Pedicle Screws During Lumbar Spine Fusion

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creado el orificio piloto, el cirujano insertó tornillos de titanio en los orificios pediculares pilotos. Fue analizado un total de 78 tornillos (39 con sonda estándar y 39 con PediGuard). Resultados: Fueron analizados setenta y ocho tornillos (39 con sonda estándar y 39 con PediGuard). No fue encontrada diferencia significativa en la tasa de vacíos > 2 mm en ninguno de los métodos (p = 1,000), con un tornillo fuera en cada grupo. Cada inyección de fluoroscopía fue en promedio 5,2 (franja 0 a 15), la reducción media fue 2,3 (30%) por tornillo en el grupo PediGuard en comparación con 7,5 (franja 2 a 17) en el grupo estándar (p < 0,001). Conclusión: Este estudio evalúa la ubicación de la sonda pedicular en el interior del pedículo y el cuerpo vertebral mostró que el número de inyecciones de fluoroscopía fue reducido en 30% en comparación con la sonda estándar, al mismo tiempo en que mantuvo la precisión de 97,5% en la colocación del tornillo. Descriptores: Fluoroscopía, Tornillos óseos; columna vertebral; Vértebras lumbares; Exposición a la radiación.

INTRODUCTION Pedicle screw fixation has been shown to be superior to other methods of instrumentation of the spine for spinal fusion and correction of spine deformity.1-7 In a meta-analysis of the literature by Yahiro8 of 5,756 patients reported in 101 articles, the success of fusions with pedicle screws was 94.8%, attesting to the clinical usefulness of pedicle screw instrumentation. However, one of the complications of pedicle screw placement is pedicle perforation. Perforation rates range from 2.5 to 40%.9,10-12 Many of the differences in the literature depend on the study methodology used to determine the perforation. Perforations can further lead to complications such as dural tear,12 nerve root injuries,12 paraplegia,12-15 or vascular injury.16 In a large series of 2,187 patients with degenerative spondylolisthesis,17 5% had intraoperative adverse events associated with the technical aspects of screw insertion. Nerve root injury, spinal cord injury, and vascular injury occurred in 1% of patients. Radicular pain occurred in 1.5% of patients, and dural tears occurred in 0.5%. In a meta-analysis of the literature of 5,756 patients reported in 101 articles, there were 65 dural tears (1.1%) and 99 neural injuries (1.7%).8 Many surgeons employ a manual technique of preparing the pedicle hole with a pedicle probe. The “Freehand Technique” is based on knowledge of spinal anatomy. This technique results in the least radiation exposure to the patient and surgeon but is less accurate in placing contained pedicle screws as compared to imaging techniques.18 A fluoroscopic technique may provide more consistent results but carries some risks associated with radiation dose, especially to young patients19, 20 and to the surgeon.20 This manual PediGuard technique most closely matches the freehand manual technique. The PediGuard is a pedicle probe but provides the surgeon with additional feedback in the form of an audible tone when a breech has occurred or is about to occur. This theoretically gives the surgeon additional opportunity to prepare a contained pilot hole without additional radiation exposure. The purpose of this prospective randomized, controlled study is to report the results of using the PediGuard device to reduce radiation exposure while drilling the pilot hole for pedicle screw placement.

MATERIALS AND METHODS Eighteen patients with a diagnosis of lumbar degenerative spine having a posterior spinal fusion (all by the principal investigator [CDC]) were enrolled in the study. The average age of the patients was 55 ± 12 years. In a randomized fashion, the surgeon placed a pilot hole either with a standard technique (manual probe) or the PediGuard device and used fluoroscopy for each drilling as a guidance assist as necessary. Every pedicle screw insertion (as opposed to subject) was randomized by an alternating technique using either a standard probe or the PediGuard probe. The first pedicle was probed at either the most distal or most proximal vertebra to be instrumented. Then, the opposite pedicle at the same level was drilled using the technique not used initially. At each subsequent level, the technique used on each side was reversed. For example, if at L3 the PediGuard was used on the left and surgeon’s procedure on the right, then at L2 the PediGuard will be used on the right and surgeon’s procedure on the left, and this process was continued until all levels were instrumented. Once the Coluna/Columna. 2013; 12(2): 138-41

pilot hole was placed, the surgeon inserted the titanium screws in his standard fashion. EMG testing was not done by the surgeon. A total of 78 screws (39 via standard probe and 39 with PediGuard assist) were analyzed. The PediGuard tool to be used in this study is a 510(k) approved device for pedicle screw fixation manufactured by SpineGuard, Inc. The PediGuard system consists of an awl instrument with is a perforation detecting instrument with an impedance measurement capability at the tip. The electrical impedance changes as the instrument passes through cancellous and cortical bone as well as soft tissue.21 When the electrical impedance at the tip of the PediGuard changes, the surgeon is alerted to this change via audible and visual means. The PediGuard is used in an anticipatory function during drilling of the vertebral pedicle. Due to the shape of the electromagnetic field at the tip of the device, the pitch and cadence of the sound emitted slightly changes before the nature of the bone or tissue changes. When first entering the cancellous bone, keeping firm pressure is necessary to get a sense of the rate and pitch of the sound for that particular pedicle. As one advances, if the rate and pitch slow, then one is probably near or up against cortical bone. One can then gently reangle the tip, keeping firm pressure to look for the original sound of the cancellous bone. Once the sound of the original cancellous bone is heard, then one should advance the PediGuard in that direction. It is extremely important to not decrease pressure of the tip on the bone, or blood will intervene, and then a very high pitch and rate of sound will result. In addition, if one angles the tip too far in any one direction, then blood will seep in and surround the electrode tips, and a high pitched, high cadence sound will be heard as a consequence of the tip measuring blood. Each subject had a full neurologic exam at discharge or their first outpatient follow up visit. All patients had a CT scan of all screws placed. These scans were reviewed by an independent reviewer (AFS) Perforations < 2mm on CT scan are thought not to be associated with clinical sequelae,22 and other authors report perforations as large as 4mm being associated with no problems.23 Gertzbein and Robbins24 reported an incidence of medial cortical penetration up to 8 mm with two minor neurological injuries. They hypothesize a 4mm safe zone, which includes 2mm of epidural space and 2mm of subarachnoid space. Belmont et al.9 considered screw penetration of the medial pedicle wall less than or equal to 2mm to be acceptable. We considered 2mm or less of screw perforation to be acceptable in this study. Screws were considered ‘in’ (< 2mm of breech [considered clinically insignificant]), or ‘out’ (> 2mm of breach [possibly clinically significant]). Data analysis Breach rates were compared (PediGuard versus manual) using Fisher’s exact test. The number of fluoroscopy shots were analyzed using a repeated measures ANOVA on normalized ranks comparing PediGuard and manual methods of placement. All analyses were carried out using SAS V9.1.3 software (SAS Institute, Cary, NC).

RESULTS There was no significant difference in breach rate ≥ 2mm by either of the two methods (p= 1.000), with one screw out in each group. Both were medial breaches, one L4, one L5. (Figure 1 A, B) Fluoroscopy

140 shots averaged 5.2 (range, 0 to 15) per screw in the PediGuard group vs. 7.5 (range, 2 to 17) in the standard group (p< .001). This represents an average decrease of 2.3 (30%) fluoro shots per screw with PediGuard. There were 202 total fluoro shots used in the PediGuard group vs. 293 in the standard group. (Table 1)

Figura 1. A) Patient 1: L5 R PediGuard. B) Patient 4: L5 R Standard. Table 1. Results of pedicle screw placement using PediGuard or standard manual probe. # Fluoro shots In (or < 2mm Out (or > 2mm breach) breach)

Mean

Standard manual technique (N=39)

38 (97.5%)

1 (2.5%)

7.5 (range, 2-17)

3.60

PediGuard technique (N=39)

38 (97.5%)

1 (2.5%)

5.2 (range, 0-15)

3.30

DISCUSSION The major clinical significance of this study is the opportunity to reduce radiation exposure to the surgeon while maintaining safe pedicle screw placement for the patient. No patient in either group had a new radiculopathy or new neurologic deficit. Since patients were prospectively evaluated neurologically and follow up was 100%, this study provides high level evidence that the PediGuard can provide safe pedicle screw placement similar to placement with standard techniques that are more heavily dependent on fluoroscopic imaging. One advantage of this study is that postoperative CT scans for assessment of screw breach were obtained in all cases. The use of all titanium screws improved the accuracy of the review for screw breech. Studies using a postoperative CT scan reviewed by independent or blinded reviewers show higher rates of perforation than those determined by radiograph. Laine et al.23 reviewed 30 low back operations. In this series of 152 pedicle screws, 32 screw perforations (21%) were detected by CT scan, whereas only 3 were detected by plain radiographs. Screws perforated less than 4mm caused no neurological problems. In only 10 of the 30 patients were all the screws located within the pedicle. Many surgeons rely on plain radiographs to assess screw perforation postoperatively. However, the number of malpositioned screws are underestimated. In an article by Learch et al.25 using cadaver specimens of the lumbar spine, only 63% of the screws’ positions were correctly identified on radiograph as compared to 87% with CT scan. Weinstein et al.26 wrote a classic article on the use of fluoroscopic guidance for screw placement in cadaver specimens in which any evidence of cortical perforation was considered to be a failure of screw placement. This occurred in 21% of the screws placed where direct visualization was the definite endpoint. Of the screws demonstrating perforations, 92% were medial, potentially injuring the spinal cord or a nerve root. Additional variations exist -- for example,

using anatomic placement for the anteroposterior (AP) positioning of the fluoroscopy for sagittal guidance.27 The basic concept is that fluoroscopy is used to guide each drill hole instead of just confirming screw placement. Use of fluoroscopy, however, is inefficient, especially with the time involved in switching from AP to lateral views. In addition, it is ergonomically obstructive and may expose the surgeon and patient to potentially hazardous amounts of radiation.28,29 Fluoroscopic techniques have been reported to have relatively high false-negative rates.30 A study by Ul Haque et al.20 on radiation exposure with all screw constructs in adolescent idiopathic scoliosis showed that a nonclassified radiation worker (i.e. the surgeon) inserting approximately 2,800 screws under fluoroscopic guidance is projected to receive 13.49 mSv of whole body ionizing radiation and 4.31 mSv of thyroid gland irradiation annually. The National Council on Radiation Protection’s current recommendations set lifetime dose equivalent limits for classified workers (radiologists) at 10 mSv per year of life and at 3 mSv for nonclassified workers (spine surgeons). At the levels estimated, a surgeon beginning his/her career at age 30 years would exceed the lifetime limit for nonclassified workers in less than 10 years. A study by Rampersaud et al.28 reported that surgeons may be exposed to 10–12 times greater radiograph radiation dose rates during fluoroscopically assisted pedicle screw insertion than during other nonspinal musculoskeletal procedures. This is primarily due to the increased energy required to fluoroscopically image the lumbar spine and the proximity of the surgeon’s hands to the primary and backscatter sources of radiation that occur during this imaging. Currently, established guidelines recommend monitoring for personnel who are exposed to greater than 10% of the maximum permissible annual whole-body dose.21,28,29 Given a permissible whole-body dose of 5000 mrem per year, the levels of radiation exposure documented in this study would place many spine surgeons above this 10% limit. Three-dimensional image-guidance systems allow the surgeon to visualize patient-specific imaging along surgically relevant planes both pre-and intraoperatively. Image-guided surgery utilizing preoperative CT scans or intraoperative fluoroscopy have been promoted to give better accuracy of pedicle screw placement. Laine et al.18 showed in a randomized study a reduction in the perforation rate from 13.4% in a conventional group to 4.6% in a computer assisted image guided group. However, this technique has not become popular because of the initial cost ($200,000), the added surgical time, and the need to reregister the system for each vertebral level being instrumented.29 This technique requires less radiation exposure than fluoroscopy.29 Since 3-D image guidance is not in widespread use, we did not compare it to the PediGuard. This is not a screw insertion technique per se; it is another method similar to radiograph to confirm safe position of the pilot probe (stimulation of the probe) or the screw (stimulation of the screw). Stimulus thresholds are listed in Table 1. Clements et al report thresholds above 10 mAmps as being associated with no postoperative nerve root radiculopathies.31 Some surgeons like to use EMG stimulation of the probe for muscle contraction to assist in determining pedicle wall breaches before inserting the pedicle screw. The PediGuard may be used in conjunction with any standard EMG monitoring system to detect contraction of muscles. An EMG monitor is not provided with the PediGuard system. As is standard in the use of an EMG monitor, leads should be strategically placed on the patient’s legs and attached to the monitor so that the monitor will register muscle contraction in the leg should the PediGuard stimulate a corresponding nerve in the spine. Previous studies with the PediGuard. Bolger et al.32 reported 147 manual pedicle drillings performed in 11 hospitals during 28 spinal surgeries between September 2002 and March 2003. The purpose of the study was to determine perforations detected by: 1) the PediGuard; 2) the physician; and 3) both the PediGuard and the physician. A total of 23 vertebral cortex perforations out of the Coluna/Columna. 2013; 12(2): 138-41

Reduction in Radiation (Fluoroscopy) While Maintaining Safe Placement of Pedicle Screws During Lumbar Spine Fusion

147 manual pedicle drillings (16%) were confirmed, 22 of which (95.7%) were detected by the PediGuard during the procedure. A total of 12 vertebral cortex perforations (52.2%) were detected by the PediGuard but not by the physician, while only one vertebral cortex perforation (4.3%) was detected by the physician but not by the PediGuard. Each investigator used the instrument(s) available at their facility to check for perforations during surgery to confirm whether a breach occurred. The surgical instruments used to check for perforations during surgery and the number and percentage of patients on which they were used are as follows: 14 patients by ball tip probe and radiograph (50.0%); 6 patients by ball tip probe alone (21.4%); 3 patients by radiograph alone (10.7%); 2 patients by straight rod and radiograph (7.1%); 1 patient by a combination of neuro-navigation and ball tip probe (3.6%); 1 patient by straight rod and ball tip probe (3.6%); and 1 patient by a combination of ball tip probe, straight rod, and radiograph (3.6%). Thus, a wide variety of instruments were used during the study to check whether perforations had occurred.

141

The protocol required a postoperative CT scan only if the hospital had a CT scanner. Five patients (17.8%) had a CT postoperatively that confirmed the intraoperative findings. When using this more definitive method of assessment, PediGuard identified all 5 of the CT scan confirmed pedicle screw breaches.

CONCLUSION In this prospective, randomized trial of a pedicle drilling device that uses electrical conductivity differentiation at the tip for assessing bone versus soft tissue, the number of fluoroscopy shots was reduced by 30% as compared to a standard drilling probe. A 97.5% safe screw placement was maintained on CT imaging, and no neurological complications or new radicular symptoms occurred. All the authors declare that there is no potential conflict of interest referring to this article.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Fratura tipo explosão da coluna torácica e lombar: correlação entre o segmento biomecânico sagital acometido e as alterações estruturais da vértebra fraturada Burst fracture of the thoracic and lumbar spine: correlation between the biomechanical sagittal segment affected and structural changes of the fractured vertebra Fractura por estallido de la columna torácica y lumbar: correlación entre el segmento biomecánico sagital afectado y los cambios estructurales de la vértebra fracturada Matheus Luís da Silva1, Rodrigo Arnold Tisot1, Juliano Silveira Luiz Vieira1, Renato Tadeu dos Santos1, Orley Fauth Tisot1

RESUMO Objetivo: Analisar as fraturas tipo explosão da coluna torácica e lombar e fazer a correlação entre o segmento biomecânico sagital acometido e as alterações estruturais da vértebra fraturada. Métodos: Estudo retrospectivo de 72 pacientes com fraturas tipo explosão da coluna torácica e lombar. O estreitamento do canal vertebral, o colapso vertebral e a cifose local foram avaliados em três segmentos distintos: torácico, transição toracolombar e lombar. Resultados: Houve diferença estatística significativa (p < 0,05) dos valores do estreitamento do canal vertebral e cifose local nos diferentes segmentos da coluna vertebral avaliados. Conclusão: As fraturas tipo explosão da coluna torácica e lombar, embora apresentem características semelhantes, independentemente do local de ocorrência, sofrem influência direta do segmento biomecânico sagital no que diz respeito às alterações estruturais que ocorrem na vértebra fraturada. Descritores: Fraturas da coluna vertebral; Traumatismos da coluna vertebral; Cifose; Canal vertebral; Biomecânica.

ABSTRACT Objective: To analyze the thoracic and lumbar burst fractures and make a correlation of the biomechanical sagittal segment affected with the structural changes of the fractured vertebra. Methods: A retrospective study of 72 patients with thoracic and lumbar burst fractures. The narrowing of the spinal canal, vertebral collapse and local kyphosis were evaluated in three distinct segments: thoracic, thoracolumbar transition, and lumbar. Results: There was a statistically significant difference (p<0.05) in the spinal canal narrowing and kyphosis in the different segments of the spine evaluated. Conclusion: Burst fractures of the thoracic and lumbar spine, although with similar characteristics regardless of where they occur, are influenced directly by the biomechanical sagittal segment with respect to structural changes that occur in the fractured vertebra. Keywords: Spinal fractures; Spinal injuries; Kyphosis; Spinal canal; Biomechanics.

RESUMEN Objetivo: Analizar las fracturas por estallido de la columna torácica y lumbar y hacer una correlación del segmento biomecánico sagital afectado con los cambios estructurales de la vértebra fracturada. Métodos: Estudio retrospectivo de 72 pacientes con fracturas por estallido en la columna torácica y lumbar. El estrechamiento del canal espinal, el colapso vertebral y la cifosis fueron evaluados en tres segmentos distintos: torácico, transición toracolumbar y lumbar. Resultados: Se observó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) en el estrechamiento del canal espinal y la cifosis en diferentes segmentos de la columna vertebral evaluados. Conclusión: Las fracturas torácica y lumbar por estallido, aunque tienen características similares independientemente del lugar donde se producen, son directamente influenciadas por el segmento biomecánico sagital con respecto a los cambios estructurales que ocurren en la vértebra fracturada. Descriptores: Fracturas de la columna vertebral; Traumatismos vertebrales; Cifosis; Conducto vertebral; Biomecánica.

Introdução A fratura da coluna vertebral torácica e lombar tipo explosão é o resultado da falência do corpo vertebral em sua coluna anterior e média quando submetido à pressão no eixo axial.1 Ela apresenta frequente associação com dano neurológico e ocorre, geralmente, em indivíduos jovens envolvidos com trauma de grande impacto. As alterações radiográficas típicas dessa fratura são o afastamento pedicular do arco vertebral na incidência anteroposterior, a diminuição da altura vertebral na incidência em perfil. Além disso, há retropulsão de fragmentos do corpo vertebral para dentro do canal vertebral.1,2 O fragmento projetado para dentro do canal vertebral geralmente ocorre na metade superior da vértebra, onde o posi-

cionamento do pedículo do arco vertebral, na radiografia simples, dificulta sua visibilização.1,3 O crescente número de acidentes industriais e automobilísticos tem influência direta no aumento do número de lesões complexas e graves da coluna vertebral. Nos pacientes politraumatizados a incidência é ainda maior, sendo a associação com lesões neurológicas grande. Nas últimas décadas, com o advento de novas tecnologias para o diagnóstico preciso e tratamento das referidas lesões, o estudo das características individuais de cada tipo de fratura tem influenciado na estratégia terapêutica.4-8 Mesmo com o advento crescente de tecnologias que permitem um diagnóstico e condutas terapêuticas mais coerentes, o

1. Grupo de Coluna do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil. Correspondência: Rua Passo Fundo, 456 – Centro, 99700-000. Erechim, RS, Brasil. mlsilva7@gmail.com Recebido em 30/03/2011, aceito em 12/04/2012. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 142-5

Fratura da coluna torácica e lombar tipo explosão: correlação entre o segmento biomecânico sagital acometido e as alterações estruturais da vértebra fraturada

Foi realizado um estudo retrospectivo, por meio da análise de prontuários dos Serviços de Arquivos Médicos do Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo (SAME - HSVP) e do Hospital da Cidade de Passo Fundo (SAME - HCPF), de 86 pacientes com fraturas da coluna vertebral torácica e lombar tipo explosão, no período compreendido entre abril de 2002 e outubro de 2009. Foram considerados critérios de exclusão, os pacientes que apresentavam fratura tipo explosão com mais de três semanas de evolução, fraturas em mais de uma vértebra e fraturas em osso patológico. Dessa forma, 72 pacientes com fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão preencheram os requisitos necessários para a pesquisa. Todas as fraturas estavam documentadas com radiografias da coluna vertebral nas incidências anteroposterior e perfil, além dos filmes de tomografia computadorizada (TC) com cortes axiais interessando tecido ósseo e partes moles. Para avaliação das alterações estruturais da vértebra fraturada, conforme o segmento biomecânico sagital em que a lesão ocorreu, as fraturas foram agrupadas em três grupos: torácicas (T1 a T11), transição toracolombar (T12 e L1), e lombares (L2 a L5). As seguintes alterações estruturais, nas fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão, foram mensuradas: grau de cifose, porcentagem de colapso da parede anterior do corpo vertebral e porcentagem de estreitamento do canal vertebral. O grau de cifose foi mensurado nas radiografias em incidência perfil, através do método descrito por Cobb.16 Para determinar a porcentagem do colapso da parede anterior do corpo vertebral de cada uma das vértebras fraturadas, foi utilizado o método de Willen et al.17 A fórmula estima a altura que o corpo vertebral apresentava antes da ocorrência da fratura. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 142-5

Resultados Dos 72 pacientes avaliados, 48 (66,7%) eram do sexo masculino e 24 (33,3%) do sexo feminino e a idade variou de 12 a 79 anos (média de 41,4 anos). Os mecanismos de trauma encontrados foram: queda de altura em 49 (68%) pacientes, acidente automobilístico em 11 (15,3%), acidente de motocicleta em 7 (9,7%), atropelamento em 1 (1,4%), soterramento em 3 (4,2%) e outros em 1 (1,4%). (Figura 1) Com relação ao nível da fratura, a maioria dos casos ocorreu na transição toracolombar, sendo a vértebra com mais incidência a L1, com 28 casos (38,9%). (Figura 2)

60 49

50 Número de pacientes

Materiais e Métodos

A técnica de aferição do estreitamento do canal vertebral pelo fragmento ósseo projetado para o seu interior, na TC axial com janela óssea, foi realizada com régua transparente graduada em milímetros e baseada no diâmetro sagital médio. O diâmetro do canal vertebral normal, antes do trauma, foi estimado pela média dos valores encontrados nos cortes axiais no correspondente anatômico das vértebras adjacentes ao local da fratura.17 Para a análise estatística, foi utilizado a estatística descritiva e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. O nível de significância de 0,05 (α=5%) e os níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por p<0,05. Todas as análises foram realizadas pelo software SPWA para Windows versão 18.

Queda de altura

Acidente automobilistico

Acidente com motocicleta

Atropelamento Soterramento

7 1

Outros 1

Figura 1. Distribuição dos pacientes quanto à etiologia do trauma que acarretou as fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão.

Número de fraturas

tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão é ainda um tema controverso, trazendo diferentes opiniões com relação às indicações do tratamento conservador ou cirúrgico.9-11 As características biomecânicas sagitais da coluna vertebral, embora muitas vezes desprezadas durante a avaliação diagnóstica e definição terapêutica, possuem valor significativo na determinação da gravidade da lesão. Embora o tipo de fratura seja importante para determinar a conduta terapêutica, é imprescindível que se distinga o segmento da coluna vertebral em que a fratura ocorreu. O segmento torácico encontra-se em cifose e, a transição toracolombar (T12-L1), também em cifose ou em transição para lordose. Já as vértebras lombares (L2, L3, L4 e L5), encontram-se em área de lordose.12,13 Desta forma, o trauma axial, que causa a fratura do tipo explosão, pode provocar diferentes alterações estruturais na vértebra fraturada, conforme o segmento vertebral acometido.14 As características anatômicas dos diferentes segmentos da coluna vertebral também influenciam na incidência e alterações estruturais que poderão estar presentes na vértebra fraturada. No segmento torácico as vértebras têm o formato de ligeira cunha configurando com os discos intervertebrais sua cifose fisiológica. As costelas estão conectadas por ligamentos, formando a caixa torácica que acaba fornecendo rigidez ao segmento. A região de transição toracolombar, possui uma característica anatômica importante, que é a transição de uma suposta coluna vertebral mais rígida para uma coluna mais flexível.15 Os fatores anatômicos de importância no segmento lombar são a grande robustez das vértebras, os ligamentos mais espessos, o canal vertebral que possui maior área para acomodar o tecido nervoso e a estabilização adicional é propiciada pelos músculos paravertebrais lombares e o iliopsoas.13 O objetivo desse estudo é analisar as fraturas da coluna torácica e lombar do tipo explosão e efetuar uma correlação do segmento biomecânico sagital acometido com as alterações estruturais da vértebra fraturada.

143

25 20 15

10 5

7 2

0 T10 T12

Nível da fratura tipo explosão Figura 2. Distribuição das fraturas torácica e lombar tipo explosão.

144

Número de Pacientes

Quanto a classificação de Magerl et al.18, houve 49 (68%) pacientes com fraturas A3.1, 8 (11,1%) A3.2 e 15 (22,9%) A3.3. De acordo com o exame neurológico na admissão hospitalar, houve 2 (2,8%) pacientes com Frankel B, 1 (1,4%) paciente com Frankel C, 7 (9,7%) pacientes com Frankel D e 62 (86,1%) pacientes com Frankel E. Com relação ao segmento biomecânico sagital, a maioria das fraturas tipo explosão ocorreu na transição toracolombar, com 41 pacientes (56,9%). No segmento lombar, houve 26 (36,1%) fraturas e, no segmento torácico, 5 (7%) casos. (Figura 3) Segundo o método de avaliação utilizado, a porcentagem média do estreitamento do canal vertebral foi de 32,8% e variou de 5% a 95%. (Tabela 1) Na avaliação da porcentagem média de colapso do corpo vertebral, foi obtida uma média de 34,3%, variando de 0,4% a 82,4%. (Tabela 2) Já a média do grau de cifose, na região fraturada, foi de 9,8o e variou de -30o até 40o. A média de cifose de cada um dos grupos de fraturas, analisados conforme o segmento biomecânico sagital, foi comparado e obteve diferença estatística significativa (p<0,05). (Tabela 3)

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Torácica

Toracolombar

Lombar

Segmento da Coluna Vertebral Figura 3. Distribuição das fraturas tipo explosão de acordo com o segmento biomecânico sagital. Tabela 1. Comparação do estreitamento do canal vertebral (%), nos pacientes com fraturas tipo explosão, nos segmentos torácico, transição toracolombar e lombar. Segmento da coluna vertebral TorácicaA

15,0

Desvio padrão 11,7

10,0

ToracolombarB

29,5

17,3

25,0

LombarC

41,5

22,0

37,5

Total

32,8

20,1

Média*

Mín. Mediana

Máx. 35

A. A porcentagem média de estreitamento do canal vertebral, causada pelo fragmento ósseo da fratura foi significante, testando segmento torácico e toracolombar (p=0,046); B. Diferença significativa para comparação entre segmento torácico e lombar (p=0,005); C. Diferença significativa entre segmento toracolombar e lombar (p=0,026); *p < 0,05; Teste Mann-Whitney.

Tabela 2. Comparação do colapso do corpo vertebral (%), nos pacientes com fraturas tipo explosão, nos segmentos torácico, transição toracolombar e lombar. Segmento da coluna vertebral TorácicaA

Média*

34,3

Desvio Padrão 24,3

Toracolombar

35,5

LombarC

32,4

Total

34,3

Mín.

Mediana

Máx.

0,4

37,8

66,7

14,5

14,3

32,3

82,4

15,4

4,5

60,0

15,4

0,4

31,4

82,4

A. A porcentagem média de colapso do corpo vertebral não apresentou significância no teste aplicado para o segmento torácico e toracolombar (p=0,973); B. Sem diferença significativa para comparação entre segmento torácico e lombar (p=0,735); C. Sem diferença significativa entre segmento toracolombar e lombar (p=0,528); *p > 0,05; Teste de Mann-Whitney.

Tabela 3. Comparação entre o grau de cifose local, nos pacientes com fraturas tipo explosão, nos segmentos torácico, transição toracolombar e lombar. Segmento da coluna vertebral TorácicoA

Desvio padrão 11,6

31,0

ToracolombarB

13,6

7,5

12,0

LombarC

0,23

13,7

-30

3,5

Total

9,8

-30

Média*

Mín.

Mediana

Máx.

A. Houve significância no teste estatístico entre os segmentos torácico e toracolombar (p=0,009); B. Diferença para comparação entre segmento torácico e lombar (p<0,000); C. Diferença significativa entre segmento toracolombar e lombar (p<0,000); *p < 0,05; Teste Mann-Whitney.

Discussão As fraturas da coluna torácica e lombar do tipo explosão são frequentes e estão geralmente associadas a traumas de grande energia cinética dissipada para a lesão.19 Muitos pacientes, que são vitimados por este tipo específico de fratura, são politraumatizados e apresentam alteração da função neurológica parcial ou completa, muitas vezes irreversível, independente do tratamento preconizado.1,18 Por isso, estudos que visam compreender a relação existente entre energia dissipada no trauma e os diversos fatores anatômicos e biomecânicos que influenciam no aparecimento e gravidade da fratura tipo explosão, permitem o raciocínio no que diz respeito ao tipo e momento do tratamento mais apropriado e prognóstico das lesões. Os mecanismos de trauma mais comuns, descritos na literatura, são os de queda de altura e os acidentes automobilísticos.20-23 Por ter a característica de ser um segmento da coluna vertebral com maior mobilidade do que a coluna torácica e lombar baixa, a transição toracolombar tem sido a região com o maior incidência de fraturas, em todos os trabalhos analisados.22,24-27 Este achado também foi evidenciado no presente estudo. O sexo masculino foi predominante no nosso trabalho, fato evidenciado também nas demais publicações.22,28,29 A determinação da gravidade das fraturas da coluna vertebral é fundamental e, por isso, tem sido o foco de estudos, na literatura, por vários autores.1,18,30,31 Eles começaram a classificar as fraturas quanto a sua estabilidade.32-34 Com a utilização da TC, constatou-se que o diagnóstico da fratura tipo explosão poderia ser feito com maior precisão, permitindo a avaliação objetiva da dimensão do canal vertebral comprometido por fragmentos ósseos.35,36 Baseadas nas alterações anatômicas e morfofuncionais, classificações das fraturas tipo explosão foram idealizadas para identificar os subtipos e facilitar a escolha do tratamento.1,18 Magerl et al.18 subdividiram as fraturas tipo explosão em três subgrupos (A3.1, A3.2 e A3.3), nos quais se considera a gravidade das lesões de forma crescente. No nosso estudo, as fratura da coluna vertebral do tipo explosão com maior incidência de casos foi a do subgrupo A3.1. Acreditamos que este achado seja decorrente de que a maioria dos casos de fraturas na coluna torácica e lombar tendem a ser de menor gravidade, independente do tipo ou subtipo de fratura. Meves e Avanzi,30 fazendo uma avaliação estatística detalhada de 198 fraturas tipo explosão documentadas com tomografia computadorizada, encontrou média de estreitamento do canal de 42,1% e 62,4%, para as regiões toracolombar e lombar, respectivamente, nos pacientes com déficit neurológico inicial. No presente estudo, a média do estreitamento do canal vertebral foi maior no segmento lombar (L2 a L5), seguido da transição toracolombar (T12 e L1) e torácico (T1 a T11), respectivamente. Acreditamos que este fato tenha ocorrido devido às diferenças anatômicas e biomecânicas que existem entre os diferentes segmentos da coluna. O eixo biomecânico sagital passa anteriormente ao segmento torácico e transição toracolombar. No segmento lombar, o mesmo eixo passa sob a porção média e posterior dos corpos vertebrais lombares, que encontram-se em área de lordose.14 Isto, aliado à anatomia da região, permitem a compreensão dos motivos pelos quais a maior média de estreitamento ocorre no segmento lombar. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 142-5

Fratura da coluna torácica e lombar tipo explosão: correlação entre o segmento biomecânico sagital acometido e as alterações estruturais da vértebra fraturada

Devemos recordar, por outro lado, que a presença da cauda equina é considerada um atenuante na gravidade das lesões que ocorrem na região lombar baixa. Nos segmentos torácicos e de transição toracolombar, a presença da medula espinal e cone medular, respectivamente, podem ser causadores de lesões neurológicas mais graves. No presente estudo, as fraturas tipo explosão não apresentaram média de estreitamento do canal vertebral elevadas, nestes referidos segmentos, o que atenua uma maior quantidade de fraturas tipo explosão associadas à déficit neurológico. A cifose e o colapso decorrentes de fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão, têm sido considerados critérios importantes para considerar a escolha da conduta terapêutica.1,37-43 No presente estudo, foi observado que a média da cifose, decorrente das fraturas tipo explosão, nos diferentes segmentos biomecânicos sagitais avaliados, foi estatisticamente significante. Porém, o colapso do corpo vertebral não apresentou diferença estatisticamente significativa, quando os valores entre os diferentes segmentos biomecânicos sagitais foram analisados. Verifica-se, com base nos achados do presente estudo, que as curvas anatômicas (cifose torácica e lordose lombar), possuem influência direta no grau de cifose da região fraturada, quando o trauma axial é dissipado sob o eixo biomecânico da coluna. Acreditamos que a comparação do colapso vertebral da vértebra fraturada, entre os grupos avaliados, não tenha sido estatisticamente significativa, em decorrência do fato de que a maioria das fraturas foram classificadas como A3.1, ou seja, fragmentação apenas da porção superior do corpo da vértebra.

145

Embora não tenha havido diferença estatisticamente significativa, o segmento lombar apresentou a menor média de colapso. Este achado pode ter sido decorrente da aferição de colapso ter sido realizada apenas na parede anterior da vértebra fraturada. Como há uma curva anatômica lordótica no segmento lombar, o trauma axial, quando dissipado nesta região, biomecanicamente acomete mais a porção média e posterior das vértebras lombares. Acreditamos que a elaboração de mais estudos que possam comparar o tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão, em diferentes segmentos biomecânicos e anatômicos, sejam valiosos e colaborarão para que as indicações de tratamento deste tipo de fratura sejam mais criteriosas e coesas.

Conclusão As fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão, embora apresentem características semelhantes, independente do local em que ocorrem, sofrem influência direta do segmento biomecânico sagital, no que diz respeito às alterações estruturais que ocorrem na vértebra fraturada. O estreitamento do canal vertebral, causado pelo fragmento da fratura, foi significativamente maior no segmento lombar. Já a cifose na região fraturada, foi significativamente maior no segmento torácico. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Fixação Percutânea no Tratamento de Fraturas Toracolombares: Resultados Preliminares Percutaneous fixation in the treatment of thoracolumbar fractures: preliminary results Fijación percutánea en el tratamiento de las fracturas toracolumbares: Resultados Preliminares Anderson Gomes Marin1, Carlos Fernando Pereira da Silva Herrero1, Marcello Henrique Nogueira Barbosa2, Helton Luiz Aparecido Defino1

RESUMO Objetivo: Avaliar os resultados preliminares do tratamento cirúrgico de pacientes portadores de fraturas toracolombares da coluna vertebral por meio de fixação percutânea. Métodos: Foram avaliados 10 pacientes com diagnóstico de fratura toracolombar da coluna vertebral. Todos os pacientes foram tratados por meio de técnica minimamente invasiva, com fixação por via posterior sem artrodese. Os parâmetros radiológicos relacionados para a avaliação dos pacientes foram: medida da cifose segmentar, encunhamento da vértebra fraturada e complicações relacionadas à soltura ou quebra dos implantes. Resultados: A análise clínica preliminar foi realizada por meio da avaliação subjetiva dos resultados da cirurgia e todos os pacientes mostraram-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico. A avaliação radiográfica não mostrou sinais de mau posicionamento dos implantes, soltura ou quebra dos parafusos, assim como não houve falha mecânica no instrumental. Conclusão: A utilização da fixação percutânea minimamente invasiva para o tratamento das fraturas toracolombares da coluna vertebral representa uma boa opção de tratamento, apresentando recuperação mais rápida, com resultados clínicos e radiográficos comparáveis às técnicas convencionais. Descritores: Coluna vertebral; Traumatismos da coluna vertebral; Fraturas da coluna vertebral.

ABSTRACT Objective: To evaluate the preliminary results of the surgical treatment of patients with thoracolumbar fractures of the spine using percutaneous fixation. Methods: We evaluated 10 patients with diagnosis of thoracolumbar fractures of the spine. All patients were treated with minimally invasive technique via posterior fixation without arthrodesis. The radiological parameters related to the evaluation of patients: measurement of segmental kyphosis, wedging of the fractured vertebra and the complications related to loosening or breakage of implants. Results: A preliminary clinical analysis was performed by means of subjective evaluation of the surgery outcomes and all patients were satisfied with the surgical procedure. Radiographic evaluation showed no signs of implant malposition, loosening or breakage of the screws, as well as no mechanical failure in the instrumental. Conclusion: The minimally invasive percutaneous fixation for the treatment of thoracolumbar fractures of the spine is a good treatment option, with a quicker recovery, and clinical and radiographic results comparable to conventional techniques. Keywords: Spine; Spinal injuries; Spinal fractures.

RESUMEN Objetivo: Evaluar los resultados preliminares del tratamiento quirúrgico de los pacientes con fracturas de columna toracolumbar mediante fijación percutánea. Métodos: Se evaluaron 10 pacientes con diagnóstico de fractura toracolumbar de la columna vertebral. Todos los pacientes fueron tratados mediante la técnica mínimamente invasiva a través de la fijación posterior sin artrodesis. Los parámetros radiológicos relacionados con la evaluación de los pacientes fueron: medición de la cifosis segmentaria, acuñamiento de la vértebra fracturada y las complicaciones relacionadas con el aflojamiento o rotura de los implantes. Resultados: La valoración clínica preliminar se realizó por medio de la evaluación subjetiva de los resultados de la cirugía y todos los pacientes se mostraron satisfechos con el procedimiento quirúrgico. La evaluación radiográfica no mostró signos de mala ubicación de los implantes, tampoco de aflojamiento del implante o rotura de los tornillos. Asimismo no hubo fallo mecánico del instrumental. Conclusión: El uso de la fijación percutánea mínimamente invasiva para el tratamiento de las fracturas toracolumbares de la columna vertebral es una buena opción de tratamiento, con recuperación más rápida, con resultados clínicos y radiográficos comparables a las técnicas convencionales. Descriptores: Columna vertebral; Fracturas de la columna vertebral; Traumatismos vertebrales.

INTRODUÇÃO As fraturas toracolombares da coluna vertebral ainda são fontes de controvérsias no que diz respeito a critérios de instabilidade e algoritmos de tratamento.1 Questões como a necessidade da abordagem anterior nas lesões com fragmentação do corpo vertebral e a realização da artrodese após a fixação posterior ainda permanecem. Dentre as opções de tratamento cirúrgico, não existe aborda-

gem cirúrgica padronizada para o tratamento das fraturas da coluna. As opções atuais de tratamento cirúrgico incluem as abordagens abertas convencionais e a utilização de instrumentação com artrodese. Nos pacientes traumatizados, as técnicas convencionais podem estar associadas à morbidade significativa, como a perda sanguinea e o aumento da taxa de infecção.1-5 Com a difusão das técnicas minimamente invasiva, uma nova

1. Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto, SP, Brasil. 2. Divisão de Radiologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto, SP, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto, SP, Brasil. Correspondência: Helton L.A. Defino, AV Bandeirantes, 3900, 11º andar. 14048-900. Ribeirão Preto. SP, Brasil. hladefin@fmrp.usp.br Recebido em 30/03/2011, aceito em 11/05/2011. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 146-8

Fixação Percutânea no Tratamento de Fratura Toracolombares: Resultados Preliminares

discussão veio à tona: a necessidade ou não de manter um paciente sob imobilização e restrições de mobilização sendo que um procedimento com pouca morbidade poderia ser utilizado e dar ao indivíduo uma melhor qualidade de vida durante sua recuperação. Neste contexto, alguns estudos foram feitos para verificar se as fixações minimamente invasivas por via posterior para as lesões que antes poderiam ser tratadas conservadoramente tratariam o benefício esperado sem trazer a morbidade dos grandes acessos posteriores.6-8 O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados preliminares do tratamento cirúrgico de pacientes portadores de fraturas toracolombares da coluna vertebral por meio de fixação percutânea.

MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliados 10 pacientes com o diagnóstico de fratura toracolombar da coluna vertebral que deram entrada na Unidade de Emergência da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo entre fevereiro e outubro de 2010. Oito pacientes eram do sexo masculino e dois do sexo feminino e a idade variou de 16 a 42 anos (média de 27,3 anos). Os dados gerais dos pacientes estão ilustrados na Tabela 1. A causa da fratura foi acidente de trânsito em sete pacientes (70%) Tabela 1. Dados dos pacientes avaliados no estudo. Paciente Idade Sexo 1 37 M 2 22 M 3 16 F 4 34 M 5 42 M 6 36 M 7 31 M 8 19 M 9 17 M 10 19 F

MT Moto Moto Queda 5m Queda 4m Carro Queda 3m Moto Moto Moto Moto

147

e queda de altura em três pacientes (30%). A localização da fratura era um em T12 (10%), três em L1 (30%), quatro em L2 (40%) e dois em L4 (20%). Todas as fraturas foram classificadas de acordo com a classificação de Magerl et al.9: três do tipo A (30%), três do tipo B (30%) e quatro do tipo C (40%). (Tabela 1) Todos os pacientes foram tratados por meio de técnica minimamente invasiva com fixação via posterior sem artrodese. Em cinco pacientes (50%) foi utilizado o sistema Sextant® (Medtronic) (Figura 1) e em cinco (50%) foi utilizada a inserção de parafusos poliaxiais Basis® (Medtronic) (Figura 2) por meio de incisão trans-fascial, após incisão mediana da pele. Somente um paciente (paciente 9 da Tabela 1) necessitou de abordagem complementar (descompressão e artrodese via anterior) devido à presença de déficit neurológico. No período pós-operatório os pacientes não utilizaram órtese e não houve, relacionadas à coluna vertebral, restrições para deambular ou na reabilitação, que era feita de acordo com as condições gerais do paciente e com a resposta à dor. Os parâmetros radiológicos relacionados para a avaliação dos pacientes foram: a medida da cifose segmentar, encunhamento da vértebra fraturada e as complicações relacionadas à soltura ou quebra dos implantes. Os parâmetros foram avaliados no préoperatório, pós-operatório imediato.

Topografia L1 L1 L2/L3 L2 L2 L1 L4 T12 L4 L2

Classificação A2.1 B1.2 C1.1 B1.2 C1.1 A1.2 C1.1 B1.1 A3.2 C1.1

Lesão Neurológica Raiz L4 -

Outras lesões Fratura calcâneo Fratura talus Fratura metatarso Fratura tíbial Amputação da perna

Legenda: M: masculino; F: feminino; MT: mecanismo de trauma; L: lombar; T: torácica.

Figura 1. Paciente de 34 anos de idade, vítima de acidente de trânsito, com diagnóstico de fratura de L2. A e B: Incidência radiográfica anteroposterior e perfil evidenciando a fratura de L2. C e D: dois meses após fixação e estabilização com técnica minimamente invasiva, Sextant® (Medtronic). Coluna/Columna. 2013; 12(2): 146-8

Figura 2. Paciente de 31 anos de idade, vítima de acidente de trânsito, com diagnóstico de fratura de L4. A e B: Incidência radiográfica anteroposterior e perfil evidenciando a fratura de L4. C e D: tomografia computadorizada pré-operatória. E e F: dois meses após fixação e estabilização com técnica minimamente invasiva, Sextant® (Medtronic).

148 RESULTADOS A avaliação clínica preliminar foi realizada por meio da avaliação subjetiva dos resultados da cirurgia e todos os pacientes mostraram-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico. A avaliação radiográfica não mostrou sinais de mau posicionamento dos implantes, soltura ou quebra dos parafusos. Assim como não houve falha mecânica no instrumental. (Tabela 1) A transição toracolombar (T12-L1) e o segmento L2 foram os mais acometidos pelas lesões (40%). Somente um paciente apresentava lesão neurológica (paciente 9 da Tabela 1) sendo que a função foi parcialmente restabelecida após a descompressão e totalmente restabelecida após três meses da lesão. As lesões dos membros inferiores estiveram presentes em 50% dos pacientes, entretanto lesões que colocassem em risco a vida do indivíduo não foram observadas.

DISCUSSÃO As técnicas minimamente invasivas de fixação da coluna vertebral têm mostrado grande avanço. Inúmeros implantes já estão disponíveis para fixação de um ou múltiplos segmentos vertebrais. Diversas têm sido as indicações de sua utilização, desde o tratamento de fraturas até o tratamento de deformidades. A razão para a aplicação das técnicas minimamente invasivas no tratamento das fraturas da coluna vertebral é reduzir a incidência de complicações relacionadas com a abordagem convencional aberta como a desnervação da musculatura paravertebral, aumento da pressão intramuscular, isquemia muscular, dor e perda de função.4,7 A abordagem minimamente invasiva posterior tem sido apontada como uma opção no tratamento das fraturas toracolombares.6-8 Brodano et al.10 operaram 25 pacientes com fraturas do tipo A e B segundo a classificação de Magerl et al.9 e apresentaram bons resultados clínicos. Assim, sugerem uma instrumentação curta para o tratamento das fraturas do tipo A como uma alternativa ao tratamento convencional.10

Em um estudo, Wang et al.11 compararam dois grupos de pacientes com fraturas toracolombares do tipo explosão. Um grupo de pacientes foi tratado por meio de artrodese instrumentada, enquanto o outro grupo de pacientes foi submetido apenas à fixação, sem artrodese. No entanto, não foi encontrada diferença estatística significativa na avaliação tardia entre os dois grupos no que diz respeito aos parâmetros radiográficos e clínicos.11 Esta informação corrobora com a utilização da técnica minimamente invasiva em nosso estudo. Alguns estudos apontaram uma perda da correção e encunhamento da vértebra fraturada.6,12,13 Estamos de acordo com Palmisani et al.7 que o grande responsável por essa perda seria a utilização de parafusos poliaxiais e que, por essa razão, haverá espaço para a utilização de parafusos monoaxiais. Acreditamos que a maior crítica que poderia existir para a fixação das fraturas toracolombares por meio de técnica minimamente invasiva seria a utilização de implantes percutâneos longos no tratamento das fraturas do tipo explosão, uma vez que haveria um sacrifício adicional de segmentos de mobilidade. Assim, esse tipo de instrumentação não foi utilizado em nosso estudo (paciente 9 da Tabela 1), sendo optado por técnica minimamente de abordagem anterior.

CONCLUSÃO A utilização da fixação percutânea minimamente invasiva para o tratamento das fraturas toracolombares da coluna vertebral representa uma boa opção de tratamento, apresentando uma recuperação mais rápida, com resultados clínicos e radiográficos comparáveis às técnicas convencionais. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Perfil epidemiológico de pacientes com traumatismo raquimedular atendidos em hospital terciário Epidemiological profile of patients suffering from cord spinal injury treated in tertiary hospital Perfil epidemiológico de pacientes con trauma espinal tratados en el hospital de tercer nivel Dionei Freitas Morais1, Antonio Ronaldo Spotti1, Moysés Isaac Cohen1, Sara Eleodoro Mussi2, João Simão de Melo Neto3, Waldir Antônio Tognola1

RESUMO Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico de pacientes com traumatismo raquimedular atendidos em hospital terciário. Métodos: Estudo descritivo, transversal, prospectivo, com 321 pacientes vítimas de traumatismo raquimedular, realizado de janeiro de 2008 a junho de 2012. Foram estudadas as variáveis: sexo; idade; estado civil; profissão; escolaridade; religião; procedência; etiologia, morfologia e região da lesão; condição neurológica pela escala da ASIA e lesões associadas. Resultados: Amostra constituída por 72% pacientes do sexo masculino e 28% do feminino, prevalência da faixa etária de 21 a 30 anos. Os estados civis mais frequentes foram união estável (46,8%) e solteiros (41,7%). O nível de escolaridade foi ensino fundamental incompleto (57%) e completo (17,8%). As causas mais frequentes foram acidentes automobilísticos (38,9%) e queda (27,4%). A lesão mais presente foi fratura explosão (23,7%), as regiões mais afetadas foram cervical subaxial (41,7%) e transição toracolombar (30,5%). A lesão associada mais frequente foi traumatismo cranioencefálico (TCE) (28,2%). O estado neurológico mais observado na internação/alta foi ASIA–E. Ocorreram 25 óbitos (7,8%), sendo que 76% com lesão na região cervical foram estratificados com ASIA-A, e 68% tiveram complicações respiratórias. Conclusão: O trauma raquimedular acometeu mais adultos jovens do sexo masculino com união estável e baixo nível de escolaridade. A causa mais frequente foi acidente automobilístico, o tipo de lesão foi fratura explosão e a região cervical a mais acometida. A condição neurológica mais presente foi ASIA-E, o TCE foi a lesão associada mais frequente e a maior gravidade pela classificação da ASIA nos casos de envolvimento cervical aumentou o risco de complicações respiratórias e morbidade e mortalidade. Descritores: Traumatismo da coluna vertebral; Fraturas da coluna vertebral; Epidemiologia.

ABSTRACT Objective: Evaluate the epidemiological profile of patients with spinal cord injury (SCI) treated in a tertiary hospital. Methods: Descriptive, transversal and prospective study with 321 patients, conducted from January/2009 to June/2012. Variables studied: sex; age; marital status; profession; schooling; religion; origin; etiology, morphology and region of the lesion; neurological status by ASIA and the associated lesions. Results: The sample consisted of 72% males and 28% females, the prevalent age group was 21-30 years. The most common marital status was married (46.8%) and singles (41.7%). The educational level was incomplete (57%) and complete (17.8%) elementary school. The most common causes were traffic accidents (38.9%) and falls (27.4%). The most common injury was burst fracture (23.7%), the most affected areas were subaxial cervical (41.7%) and thoracolumbar transition (30.5%). The most frequent associated injury was traumatic brain injury (TBI) (28.2%). The most frequent neurological condition at admission/discharge was ASIA-E. There were 25 deaths (7.8%) and 76% with lesion in the cervical region were classified with ASIA-A and 68% had respiratory complications. Conclusion: SCI affected more married young adult males with low level of education. The most common cause was motor vehicle accident, the type of injury was burst fracture and the cervical region was the most affected. The most common neurological status was ASIA-E and TBI was the most frequente associated injury and the greater severity by ASIA in cases with the cervical involvement increased the risk of respiratory complications and morbidity and mortality. Keywords: Spinal injuries; Spinal fractures; Epidemiology.

RESUMEN Objetivo: Evaluar las características epidemiológicas de los pacientes con lesión medular atendidos en hospital de tercer nivel. Métodos: Estudio descriptivo, transversal, prospectivo con 321 pacientes que sufrieron lesiones de la médula espinal, realizado desde enero del 2008 hasta junio del 2012. Se estudiaron las variables: sexo; edad; estado civil; profesión; escolarización; religión; origen; etiología, la morfología y la región del lesión; estado neurológico por la escala ASIA y lesiones asociadas. Resultados: La muestra se compone de 72% de hombres y 28% de mujeres, con prevalencia del grupo de edad de 21-30 años. el estado civil más frequente fue casados (46.8%) y solteros (41.7%). El nivel de escolaridad fue educación primaria incompleta (57%) y completa (17,8%). Las causas más frecuentes fueron los accidentes de autos (38.9%) y las caídas (27,4%). La lesión más común fue la fractura por estallido (23,7%), la región más afectada fue la subaxial cervical (41.7%) y la transición lumbar torácica (30.5%). La lesión asociada más frecuente fue la cerebral traumática (LCT) (28.2%). El estado neurológico más encontrado en la admisión/alta fue ASIA-E. Hubo 25 muertes (7.8%), 76% de lesiones en la región cervical fueron estratificados como ASIA-A, y el 68% tuvo complicaciones respiratorias. Conclusión: La lesión de la médula espinal afecta más jóvenes varones casados y con bajo nivel de educación. La causa más común fue el accidente de auto, el tipo de lesión fue fractura por estallido y la región cervical fue la más afectada. El estado neurológico más común fue ASIA-E y las LCT asociadas fueron las más frecuentes y más graves en ASIA. La mayor gravedad por la clasificación de ASIA en casos de afectación cervical aumentó el riesgo de complicaciones respiratorias y la morbi-mortalidad. Descriptores: Traumatismos vertebrales; Fracturas de la columna vertebral; Epidemiología. 1. Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Base da Faculdade de Medicina do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil. 2. Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA), Catanduva, Catanduva, SP, Brasil. 3. Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), Marília, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, SP, Brasil. Correspondência: Av. José Munia, 4850. São José do Rio Preto. SP, Brasil. 15090-500. dionei@cerebroecoluna.com.br. Recebido em 14/10/2012, aceito em 14/05/2013. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 149-52

150 Introdução O termo traumatismo raquimedular (TRM) refere-se a uma condição caracterizada por lesão da medula espinhal, resultando em alteração, seja ela permanente ou temporária, na sua função motora, sensitiva e autonômica.1,2 É uma das causas frequentes de morbi-mortalidade mundial.3 Transforma indivíduos jovens e produtivos em dependentes que frequentemente requerem décadas de cuidado especializado e com alto custo.4 Atualmente a incidência do TRM é de 30 a 40 casos/um milhão de indivíduos, com cerca de 10 mil casos novos/ano somente nos EUA. A prevalência da doença é de 900 a 950 casos/um milhão indivíduos. Cerca de 48% dos pacientes irão evoluir a óbito, sendo 80% no local do acidente e 4 a 15% após a admissão hopitalar.3 Estima-se que cerca de 250.000 pacientes estejam vivendo hoje nos EUA vítimas de TRM.5 A maior incidência ocorre entre os 20 e 24 anos e 65% tem menos de 35 anos de idade. Sendo acidente por veiculo automotor o responsável por 50% dos casos, seguido de queda com 15 a 20%.6 No Brasil, estima-se a ocorrência de cerca de 40 novos casos por milhão de habitantes, somando de 6 a 8 mil casos por ano com custo elevado ao sistema de Saúde.7 Existem poucos trabalhos4,8-10 abordando o perfil epidemiológico de vítimas de traumatismo raquimedular em hospital terciário. O conhecimento epidemiológico referente ao TRM pode fornecer subsídios visando o desenvolvimento de programas de prevenção e melhora no atendimento primário, conduta terapêutica e reabilitação. O objetivo deste trabalho é avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes vítimas de traumatismo raquimedular atendidos em hospital terciário.

Método Estudo descritivo do tipo transversal prospectivo, realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto, (SP) Brasil, sendo centro de referência terciário da região noroeste do estado de São Paulo. Foram analisados 321 pacientes com TRM, do período de janeiro de 2008 a junho de 2012. Foram estudadas as seguintes variáveis: sexo; idade; estado civil; profissão; escolaridade; religião; procedência; etiologia, morfologia e região da lesão; condição neurológica dos pacientes por meio da escala de ASIA1 e as lesões associadas. No presente estudo foram incluídos os pacientes vítimas de TRM na região cervical alta (C0-C2), cervical subaxial (C3-C7), torácica (T1-T10), transição toracolombar (T11-L2), lombo-sacra (L3S1), com lesão de origem traumática.8 Durante a análise das informações coletadas, foi utilizado o software Excel (Microsoft). Os dados foram analisados por meio de estatística descritiva com frequência absoluta e relativa. Para descrever os valores da caracterização dos pacientes foram utilizadas tabelas e figuras. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP, sob o protocolo nº 4823/2009.

Resultados Foram estudados 321 pacientes, sendo 231 (72%) do sexo masculino e 90 (28%) do feminino, com média de idade de 42,68 ± 19,12 anos. Avaliando a distribuição do sexo com a idade observou-se que a maioria das vítimas de TRM foi do sexo masculino com predomínio na faixa etária entre 21-30 anos. (Tabela 1) O estado civil da maioria dos indivíduos possuia união estável (46,8%) ou são solteiros (41,7%), seguidas por viúvos (5,9%), divorciados (4,7%) e os que não informaram (0,9%). As profissões mais frequentes foram: auxiliares de serviços gerais (10,6%) e “do Lar” (10,6%). (Tabela 2) O nível de escolaridade dos indivíduos que mais sofreram TRM foi o ensino fundamental incompleto (57%) e completo (17,8%), seguida por ensino superior completo (8,1%), ensino médio incompleto (6,8%) e outros níveis (10,3%). A religião mais frequente foi a católica

(79,7%), seguida por evangélicas (10,3%), congregação cristã (1,5%), outras (2,5%), não possuí (1,5%) e não informaram (4,4%). No que relaciona a procedência 97,8% dos pacientes são do noroeste do estado de São Paulo, sendo que destes 32,8% são da cidade onde o hospital de referência é situado e 67,2% são da região correspondente, os demais pacientes (2,2%) são de outros estados. A etiologia da lesão foi distribuída em acidentes automobilísticos (38,9%), queda (27,4%), acidentes de motocicletas (15,3%), em esportes (6,5%), mergulho (4%), ferimento de arma de fogo – FAF (2,5%), atropelamentos (2,2%), industriais (0,9%) e outras causas (2,2%). A morfologia e região da lesão estão apresentados na Tabela 3. A lesão mais frequente foi por fratura explosão (23,7%), sendo que 31 pacientes apresentaram duas lesões em segmentos verticais diferentes e um apresentou em três locais distintos. No que diz respeito à região afetada, a cervical subaxial (41,7%) foi a mais prevalente, as vértebras C5 e C6 foram as mais acometidas, seguida pela região de transição toracolombar (30,5%) nas vértebras L1 e T12. A lesão associada (Tabela 4) mais frequente foi o traumatismo crânio encefálico (TCE) (28,2%) dos quais os pacientes foram classificados segundo escala de coma de Glasgow. (Figura 1) Dos pacientes avaliados, 69 pacientes apresentaram apenas uma lesão associada, 64 apresentaram duas, 18 apresentaram três e um apresentou quatro lesões. A condição neurológica na admissão e alta dos pacientes, por meio da escala de ASIA, estão apresentados na Figura 2, sendo que ocorreu 25 óbitos (7,8%), dos quais três foram após alta hospitalar. Dos óbitos, 76% dos pacientes apresentaram lesão na região cervical (alta e subaxial), 48% foram estratificados com ASIA - A, e 68% tiveram complicações respiratória. Tabela 1. Distribuição dos pacientes vítimas de trauma raquimedular conforme idade e sexo. Sexo Idade (anos)

Masculino

Feminino

Total

0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 1-70 ≥ 71 Total

25 (10,8) 52 (22,5) 39 (16,9) 44 (19,1) 37 (16) 16 (6,9) 18 (7,8) 231 (100)

6 (6,7) 21 (23,3) 14 (15,6) 10 (11,1) 12 (13,3) 12 (13,3) 15 (16,7) 90 (100)

31 (9,7) 73 (22,7) 53 (16,5) 54 (16,8) 49 (15,3) 28 (8,7) 33 (10,3) 321 (100)

* Valores entre parênteses correspondem à porcentagem.

Tabela 2. Distribuição de pacientes vítimas de trauma raquimedular conforme profissão. Profissão

Auxiliar de serviços gerais

10,6

Do lar

10,6

Pedreiro

8,4

Autônomo

5,9

Motorista

5,6

Estudante

5,3

Lavrador

Administrador

2,8

Vendedor

2,2

Trabalhador rural

2,2

Serviço técnico

1,9

Professor

1,9

Outros

121

37,6

Total

321

100

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 149-52

Perfil epidemiológico de pacientes vítimas de traumatismo raquimedular atendidos em hospital terciário

Tabela 3. Distribuição de pacientes vítimas de trauma raquimedular conforme morfologia e região da lesão. n

151

200

176

187

150

Morfologia Fratura explosão

21,5

Fratura luxação

20,3

Fratura achatamento

15,8

Lístese

14,1

Contusão medular

4,5

Fratura Split

3,4

FAF

2,2

Outros

18,2

Total

354

100

100 68

50 0

12 6

C Admissão

22 2 0

Coma

Óbito

Alta

Figura 2. Distribuição dos pacientes por meio da condição neurológica da admissão e alta utilizando a escala de ASIA.

Região da lesão Cervical alta

10,7

Cervical subaxial

134

37,6

Torácica

16,8

Transição toracolombar

27,5

Lombo-sacra

7,4

Sacro

Total

356

100

Tabela 4. Distribuição de pacientes vítimas de trauma raquimedular conforme lesão associada. Lesão associada

TCE

28,2

Tórax

11,8

Trauma de face

8,8

Fratura de MMSS

8,2

Fraturas de arcos costais

7,6

Fraturas de MMII

7,1

Trauma de abdômen

6,5

Fratura de clavícula

5,3

Outros

16,5

Total

170

100

Leve Leve(13-15) (13-15)

Moderado (9-12) Moderado (9-12) 2 32

Grave(3-8) (3-8) Grave

Figura 1. Distribuição dos pacientes com trauma raquimedular que sofreram traumatismo cranioencefálico (n = 48) segundo escala de coma de Glasgow. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 149-52

Discussão O sexo masculino foi o mais prevalente no que se refere ao TRM, de acordo com os relatos dos estudos realizados por Souza Junior et al.11 no estado do Pará (Brasil), Masini12 por meio do sistema Nacional de Informações e Dados do Ministério de Saúde abrangendo o território brasileiro, e Lenehan et al.13 e Kattail et al.14 no Canadá, mostrando que esta prevalência é em nível mundial. A faixa etária mais prevalente é entre 21-30 anos, assim como nos estudo de Campos et al.15 e Brito et al.16 A predominância pelos jovens e o sexo masculino se deve a exposição a risco de acidente, desatenção e desrespeito as leis de trânsito.17 Quando se refere especificamente a faixa etária, é relevante destacar o fator socioeconômico, visto que neste período da vida os indivíduos se encontram economicamente ativos, com desgaste psicológico, social, econômico e familiar, além de ser uma fase de inserção na sociedade.16 O estado civil prevalente foi o de união estável assim como estudo realizado por Feng et al.,18 levanta-se a hipótese que estes dados estejam ligados a idade e a maior exposição a acidentes. Já a religião católica foi a que mais prevalente. Com relação à procedência, 97,8% dos pacientes são do noroeste do estado de São Paulo (DRS15) e se tratando de um hospital de referência, a amostra constituiu ainda de pacientes de outros estados, como MG, GO e MS. Os pacientes apresentam na maioria dos casos baixo nível de escolaridade, assim como no estudo de Blanes et al.,19 e a profissão mais frequente foi em auxiliares de serviços gerais e “do lar”, totalizando 21,2% dos casos. Feng et al.18 relata que estes resultados estão atribuídos a diferenças politicas, social e econômicas. Em nossa casuística a etiologia mais frequente foi acidente automobilístico (38,9%) e queda (27,4%). No Brasil, a queda8,15,20 tem sido descrita frequentemente como a principal causa de TRM, porém nestes estudos, a queda esta associada à maior faixa etária prevalente estudada, contrariando este estudo que os pacientes se concentram na faixa entre 21-30 anos, sendo acidentes automobilístico o mais frequente. Segundo DeVivo21, nos Estados Unidos, a principal causa é por acidentes veículos automotores corroborando com nosso estudo, observando esta etiologia em países urbanizados e desenvolvidos. Esta divergência na literatura pode ser pelas alterações habitacionais e culturais.22 A fratura explosão foi o tipo de lesão mais encontrado, assim como o estudo de Leal-Filho et al.9 com 386 pacientes. O mecanismo da lesão envolve a compressão axial do corpo vertebral usualmente alto grau de flexão, na qual o eixo de rotação permanece no centro do disco, são cominutivas e envolve os platô superior e a margem posterior do corpo vertebral, com retropulsão de fragmento para o interior do canal neural.23,24 Com relação aos segmentos mais atingidos a região cervical e a de transição toracolombar são as mais frequentes. Estas regiões são mais suscetíveis a lesões devido as suas características

152 biomecânicas. No que tange as lesões na cervical, os resultados corroboram com a revisão sistemática de DeVivo21 que constatou que esta região é a mais afetada nos Estados Unidos e no Canadá, e com o estudo de Leal-Filho et al.9 realizado na cidade de Teresina, Piauí (Brasil). Zaninelli et al.25 relatam que a transição toracolombar é uma das mais atingidas devido a mudança abrupta do segmento fixo, entre o gradil costal e a coluna lombar, desta forma, quando ocorre movimentos além do limite fisiológico, a lesão ocorre com maior facilidade neste segmento. No que diz respeito às lesões associadas, o TCE esteve presente em 28,2% dos casos. Segundo Zaninelli et al.25 cerca de 25% dos pacientes com TRM apresentam pelo menos TCE leve, corroborando com este estudo. Em relação de óbitos, na maioria dos casos houve lesão na região cervical, com lesão medular completa e complicações respiratórias. Estes resultados também foram encontrados no estudo de Pereira e Jesus10 com 120 pacientes vítimas de TRM. A maior gravidade da lesão e o segmento cervical deixa o paciente mais

suscetível a complicações respiratórias, aumento o risco de morbidade e mortalidade nestes pacientes.9

Conclusão O trauma raquimedular foi mais frequente no sexo masculino, em indivíduos adultos jovens, em união estável e baixo nível de escolaridade. A etiologia da lesão mais frequente foi acidentes automobilísticos, o tipo de lesão mais comum foi fratura explosão e a região cervical a mais acometida. A condição neurológica mais presente dos pacientes por meio da escala de ASIA foi “E” e o TCE a lesões associadas mais frequentes. A maior gravidade da lesão, pela escala ASIA, e o segmento cervical são responsáveis pelo aumento de complicações respiratórias e de morbi-mortalidade. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Artigo Original/Original Article/Artículo Original

Funcionamento intestinal e a relação com a independência funcional de indivíduos com lesão medular Bowel function and the relationship with functional independence of individuals with spinal cord injury Funcionamiento intestinal y relación con la independencia funcional de individuos con lesión de médula espinal Soraia Assad Nasbine Rabeh1, Paula Cristina Nogueira1, Maria Helena Larcher Caliri1

RESUMO Objetivos: Caracterizar indivíduos adultos que sofreram lesão de medula espinhal; avaliar a independência funcional considerando o nível da lesão; descrever a ocorrência de problemas de funcionamento intestinal e a relação com o nível de independência funcional. Método: Estudo observacional, transversal. Para investigar a independência funcional foi utilizada a escala Medida de Independência Funcional. Para avaliar o funcionamento intestinal, as orientações recebidas e as práticas de autocuidado, utilizaram-se as Diretrizes do Consórcio de Medicina da Lesão Medular. Resultados: Dos 22 participantes, 91% eram homens, com média de idade de 38 anos (DP 11,7) e 50,0% apresentavam dependência mínima e participavam de programa de reabilitação. Verificou-se alteração no padrão de funcionamento intestinal pós-lesão. Conclusão: A literatura enfatiza a importância de instituir programas de intervenção por meio de estratégias educativas para o controle do intestino neurogênico. Descritores: Traumatismos da medula espinhal; Intestino neurogênico; Reabilitação; Atividades cotidianas.

ABSTRACT Objectives: To describe adults who have suffered spinal cord injury; evaluate their functional independence considering the level of injury; describe the occurrence of problems in bowel function and the relationship with the level of functional independence. Method: Cross-sectional and observational study. Functional independence was investigated using the Functional Independence Measure. To assess bowel function, the guidance the patients received and their self-care practices, we used the Guidelines of the Consortium for Spinal Cord Injury Medicine. Results: Of all 22 participants, 91% were men, mean age 38 years (SD 11.7), and 50.0% had minimal dependence and participated in a rehabilitation program. A change in the pattern of bowel function was observed after injury. Conclusion: Literature emphasizes the importance of establishing intervention programs through educational strategies for the control of neurogenic bowel. Keywords: Spinal cord injuries; Neurogenic bowel; Rehabilitation; Activities of daily living.

RESUMEN Objetivos: Caracterizar individuos adultos que sufrieron lesión medular espinal; evaluar su independencia funcional considerando nivel de la lesión; relatar ocurrencia de problemas del funcionamiento intestinal y la relación con el nivel de independencia funcional. Método: Estudio de observación, transversal. Para investigar la independencia funcional se utilizó la escala medida de independencia funcional. Para evaluar el funcionamiento intestinal, las orientaciones recibidas por el paciente y las prácticas de autocuidado, se usaron Directivas del Consorcio de Medicina de la Lesión Medular. Resultados: De 22 participantes, 91% eran hombres, edad promedio 38 años (DE 11,7), 50,0% presentaba dependencia mínima y participaba de programas de rehabilitación. Se verificó alteración en el patrón de funcionamiento intestinal post-lesión. Conclusión: La literatura enfatiza la importancia de instituir programas de intervención mediante estrategias educativas para controlar el intestino neurogénico. Descriptores: Traumatismos de la médula espinal; Intestino neurogénico, Rehabilitación; Actividades cotidianas.

Introdução A lesão da medula espinhal (LME) é considerada como um dos eventos incapacitantes mais graves e devastadores que pode atingir a pessoa, pois ocasiona a falência de uma série de funções vitais como locomoção, sensibilidade, sexualidade, alterações na função urinária e intestinal.1,2 As causas da LME podem ser de origem traumática e não traumática, sendo as de origem traumática as mais freqüentes, incluindo, os ferimentos por arma de fogo (FAF), acidentes automobilísticos, quedas e mergulho em águas rasas.1,2 A maior parte da população atingida pela LME traumática são

indivíduos do sexo masculino e com menos de 40 anos. Observa-se, portanto, uma grande incapacidade que afeta uma população jovem e ativa, de forma repentina ocasionando repercussões psicobiológicas e psicossociais.2,3 Assim, o processo de reabilitação deve ser iniciado desde a fase aguda, nas unidades de terapia intensiva, para evitar complicações que podem ser catastróficas e onerosas.2 É necessário conhecer as características dos indivíduos com LME em termos de independência funcional, pois isso possibilita aos profissionais e aos centros de reabilitação estruturar-se para atenderem às demandas da população de forma mais efetiva e eficiente.

1. Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Correspondência: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem. Av. dos Bandeirantes, 3900, Campus Universitário. 14040-902. Ribeirão Preto. SP. Brasil. soraia@eerp.usp.br Recebido em 05/10/2012, aceito em 18/12/2012. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 153-6

154 Um instrumento muito utilizado para medir a independência funcional, chamado, Medida de Independência Funcional (MIF), é um instrumento de avaliação que foi desenvolvido para o acompanhamento de indivíduos em processo de reabilitação. Focaliza a atenção na efetiva realização de tarefas pelo indivíduo de maneira independente na rotina diária de avaliação. Foi traduzido para a língua portuguesa e validado para o uso ambulatorial e em pacientes subagudos e crônicos.4,5 A MIF engloba seis áreas de funcionamento: autocuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e convivência social. Em cada área são avaliadas duas ou mais atividades perfazendo um total de 18 tarefas funcionais, 13 motoras e 5 cognitivas que são avaliadas em termos de independência da função, usando-se uma escala de sete pontos (1, referente a dependência total, e 7, a independência completa). Recomenda-se aplicá-la, no mínimo, em três momentos: o primeiro, no máximo até 72 horas da admissão; o segundo, dentro de 72 horas antes da alta e o terceiro, como seguimento do paciente após três a seis meses da alta do programa de reabilitação.4,5 A LME acarreta várias complicações incluindo o intestino neurogênico. Estudos enfatizam que a partir do nível neurológico da lesão, há expectativas de resultados para o funcionamento intestinal e medidas educativas devem ser implementadas. As complicações gastrintestinais, decorrentes do intestino neurogênico, podem ser classificadas em agudas ou crônicas, ou de acordo com o nível de comprometimento medular, cervical, torácica e lombar.6,7 O intestino reflexivo ou espástico resulta de lesão medular cervical ou torácica alta, em que ocorre a interrupção das mensagens entre cérebro e intestino, porém, a medula coordena os reflexos de eliminação fecal. Nesse caso, apesar de o paciente não sentir a necessidade de eliminar as fezes, a peristalse está presente e há resposta frente ao estímulo dígito-anal ou químico. O intestino arreflexivo ou flácido origina-se da lesão lombar ou sacral, com diminuição da peristalse e do controle esfincteriano. Recomenda-se, para esses pacientes, a remoção manual das fezes, pois a resposta ao estímulo químico é muito incipiente. Na fase aguda da lesão cervical ou torácica alta podem ocorrer como complicações, sangramentos e íleo paralítico. Na fase crônica, a principal complicação é a impactação fecal, podendo modificar o estilo e a qualidade de vida.6,7 O indivíduo com LME pode apresentar fases alternadas de constipação e incontinência fecal, antes de fazer o treinamento para a regulação intestinal, já que o componente muscular voluntário inibe o esvaziamento intestinal.6 Para atender às complicações intestinais de indivíduos com LME, foram construídas diretrizes com enfoque na prevenção de complicações, onde o enfermeiro expert tem papel preponderante na avaliação dos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes e na proposição de plano de cuidados, envolvendo os familiares/ cuidadores na dinâmica da assistência.8 Acredita-se que muitos problemas poderiam ser evitados se houvesse maior integração e organização das atividades entre os profissionais envolvidos com este grupo de indivíduos.9

Objetivos Caracterizar indivíduos adultos que sofreram Lesão de Medula Espinhal (LME) entre janeiro de 2003 a Julho 2006; avaliar a independência funcional considerando o nível de lesão e descrever a ocorrência de problemas no funcionamento intestinal e a relação com o nível de independência funcional.

Método Estudo seccional com abordagem quantitativa, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (nº processo 8902/2006). Primeiramente, foi realizado um levantamento em prontuários em instituições de saúde credenciadas ao Sistema Único de Saúde (SUS) em Ribeirão Preto para identificação dos sujeitos da pesquisa e

posteriormente, foi realizada entrevistas no domicílio com indivíduos com LME. A população foi selecionada considerando os seguintes critérios de inclusão: indivíduos que sofreram LME no período de janeiro de 2003 a julho de 2006, atendidos em hospitais credenciados ao SUS e residentes no município de Ribeirão Preto, com idade igual ou superior a 18 anos capazes de responderem perguntas pertinentes ao estudo. Para a avaliação da independência funcional foi utilizada a Escala para Medida de Independência Funcional – MIF. Este estudo limitou-se a avaliar a independência funcional após a alta. Para a investigação da ocorrência das complicações intestinais foi utilizado um instrumento com a pergunta dicotômica (sim/não), tomando como referência o funcionamento intestinal antes e após a LME. Dentre as complicações, as variáveis foram impactação das fezes, hemorróidas, sangramento, incontinência fecal, constipação, diarréia e dor. Os dados coletados foram digitados, organizados e armazenados em banco de dados Statistical Package of Social Sciences (SPSS) versão 11.6. Os resultados foram analisados utilizando testes estatísticos de Mann Whitney e o teste de correlação de Pearson, considerando a natureza das variáveis estudadas.

Resultados Foram entrevistados em domicílio 22 indivíduos que sofreram LME. Destes, 20 (91%) eram do sexo masculino e 14 (63,6%) tinham entre 20 e 39 anos (média 37,9 DP 11,6). No momento da entrevista, a média de tempo pós-trauma era de 25 meses (dp=13 meses) e a mediana de 24 meses. Quanto à etiologia do trauma, acidentes de motocicletas, quedas, colisão e acidentes automobilísticos foram as causas mais frequentes. Onze indivíduos (50%) sofreram lesão a nível cervical, seguida de lesão em nível torácico 10 (45,5%) e um (4,5%) em nível lombar. Os valores da MIF total e seus domínios em relação ao nível da LME estão apresentados na Tabela 1. As médias da MIF total dos sujeitos com LME em nível cervical e torácico apresentaram, no período até 12 meses pós-lesão, valores médios menores (média = 66,4 dp=30) em comparação com aqueles que tinham tempo pós-lesão acima de 13 meses ou mais (média=85,5 dp=23,9). Os valores médios da MIF motora mostraram aumento quando comparados aos desempenhos dos sujeitos nos períodos até 12 meses e 13 meses ou mais. Observou-se que o tempo de lesão constituiu fator relevante de influência sobre a MIF, entretanto, não foi verificada diferença estatisticamente significante entre os dois grupos de sujeitos. Dos 22 pacientes estudados, nenhum apresentou grau de dependência completa, 11 (50%) apresentaram dependência mínima, 6 (27,3%) dependência máxima e 5 (22,7%) independência moderada ou completa. Considerando os escores obtidos na avaliação pela MIF, 27,3% tinham dependência máxima a moderada, sendo que a maior parte desses indivíduos tinha lesão no nível cervical e requeriam, portanto, assistência de até 50%. No entanto, 7 pacientes Tabela 1. Valores e variações da MIF total nos domínios motor e cognitivo, segundo o nível de lesão medular. Valores e MIF total MIF motora MIF cognitiva variações (escore 18-126) (escore 13-91) (escore 5-35) Cervical (n =11) Média (dp) 70,2(24,9) 41,6(24,4) 28,6(7,3) Variação observ. 25 – 101 13 – 77 12 – 35 Mediana 62,0 28,0 32,0 Torácica (n =10) Média (dp) 90,3(23,6) 59,1(19,4) 31,2(5,9) Variação observ. 48-112 24-78 15-35 Mediana 98,0 65,5 32,5 Lombar (n =1) Média 109,0 74,0 35,0 Total (n =22) Média (dp) 81,1(25,9) 51,0(23,4) 30,0(6,6) Variação observ. 25-112 13-78 12-35 Mediana 90,0 61,5 32,5 Nível da lesão

(Ribeirão Preto, SP, 2007). Coluna/Columna. 2013; 12(2): 153-6

Funcionamento intestinal e a relação com a independência funcional de indivíduos com lesão medular

(63,6%), desse mesmo grupo, apresentaram grau de dependência mínima, necessitando de assistência de até 25%. Quanto ao funcionamento intestinal, houve alteração pós-lesão. Antes da lesão, a maioria dos pacientes 59,1%, apresentava frequência de evacuação 1 vez ao dia, com características das fezes pastosas para 72,7% dos indivíduos e, após, houve mudança tanto na freqüência como na consistência, com maior número de indivíduos apresentando fezes de consistência dura. Quanto ao horário de evacuação, predominou o período da manhã, evidenciando manutenção do hábito. Dos 22 pacientes, apenas 3 (13,6%) tinham constipação antes da lesão e 15 (68,2%) apresentaram constipação após a LME, observando-se, assim, interferência da condição no funcionamento intestinal. Na Tabela 2 são apresentados os níveis de dependência para as atividades relacionadas ao funcionamento intestinal. Observou-se que 8 (36,4%) pacientes tinham dependência total para o uso do vaso sanitário em decorrência da dificuldade com o equipamento necessitando do cuidador para irem até o vaso sanitário. Entretanto, apenas 5 pacientes (22,7%) tinham dependência para a dimensão controle de esfíncter-controle das fezes. Os pacientes com independência modificada e independência completa tinham a mesma frequência (22,7%) e a independência modificada para o uso do vaso sanitário foi encontrada em 7 pacientes (31,8%). Quanto ao auxílio para o funcionamento intestinal, 17 (77,3%) cuidadores prestaram assistência ao paciente, sendo que a estimulação mecânica com massagem abdominal e toque dígito-anal foram os cuidados mais frequentes, realizado por 9 cuidadores (41%). Quanto ao nível de LME, onze indivíduos tinham lesão cervical, portanto, esperava-se que tivessem dependência para tal necessidade, por apresentarem intestino reflexivo. O controle nutricional foi referido por 16 (72,7%) dos cuidadores como cuidado observado para o bom êxito no funcionamento intestinal. Os pacientes com LME, em nível lombar, mostraram-se independentes para a maioria das necessidades, porém, para as atividades relacionadas à função intestinal, função vesical, cuidados pessoais/vestir-se, banho, mobilidade no leito, transferência cadeira de roda/banho, foram mais dependentes do que deveriam ser, se tivessem acesso à condições adequadas de reabilitação considerando as Diretrizes para a pratica clinica do Corsortium for Spinal Cord Medicine (CSCM).8 Tabela 2. Distribuição dos pacientes com lesão medular em relação ao nível de dependência dos cuidados para as atividades referentes ao funcionamento intestinal. Nível de dependência 1 Dependência total 2 Dependência máxima 3 Dependência moderada 4 Dependência mínima 5 Supervisão, estímulo ou preparo 6 Independência modificada 7 Independência completa Total

Controle de esfíncter: Autocuidado: controle das fezes uso do vaso sanitário f (%) f (%) 5(22,7) 8(36,4) 0(0) 0(0) 2(9,1) 0(0) 2(9,1) 2(9,1) 3(13,6)

2(9,1)

5(22,7) 5(22,7) 22(100,0)

7(31,8) 3(13,6) 22(100,0)

Ribeirão Preto, SP, 2007.

Discussão As características sócio-demográficas dos indivíduos deste estudo corroboram resultados de outras pesquisas que encontraram uma população de adultos jovens, com idade entre 18 e 35 anos e na sua grande maioria do sexo masculino.3,6,10,11 Em relação às causas da LME, acidentes com veículo automotores e atos de violência têm sido observados no Brasil como frequente fator causal.3,6,10,11 Os resultados da MIF mostraram que os indivíduos com LME em nível cervical, apresentaram valores menores dos escores quando Coluna/Columna. 2013; 12(2): 153-6

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comparados com os indivíduos com LME em nível torácico e lombar, evidenciando que os primeiros apresentam menor independência funcional. Entretanto, a MIF cognitiva obteve o valor máximo de variação, indicando efeito teto independente do nível de lesão, resultado semelhante ao encontrado em outro estudo realizado com a mesma população na cidade de São Paulo.5 A literatura recomenda que é preciso investigar acerca do funcionamento intestinal antes do evento da LME, pois os hábitos anteriores referentes aos alimentos, líquidos ingeridos e atividades podem afetar o padrão de funcionamento intestinal após a lesão. As orientações devem ser direcionadas para o paciente e ao seu cuidador, considerando as características clínicas da LME, de modo a individualizar o cuidado e oferecer ferramentas para que possam desempenhar as ações que visam atender a necessidade intestinal com segurança.6,7,12,13 A predominância da LME para os indivíduos do estudo, em nível cervical e torácico alto, demonstra a necessidade de intervenção por meio de estratégias educativas para o tratamento do intestino neurogênico. Segundo o Guia para Tratamento do Intestino Neurogênico a Adultos com Lesão de Medula Espinhal do Consortium for Spinal Cord Medicine (CSCM),8 traduzido para o português,6 deve ser instituído Programa de Treinamento para Controle da Função Intestinal para que os profissionais de saúde possam atuar junto aos pacientes e cuidadores, logo após a estabilização do choque medular, considerando o ambiente domiciliar e os recursos disponíveis. Em estudo referente às dificuldades vivenciadas pelos pacientes com LME, após a alta hospitalar, foi identificado que os mesmos não receberam informações adequadas quanto às alterações possíveis e, tampouco quanto às práticas que visam minimizar ou prevenir as complicações inerentes à LME. Vários indivíduos referiram não ter recebido informações elementares durante a internação em hospital terciário.11 O tratamento da constipação intestinal em indivíduos com LME deve iniciar com a adoção de dieta equilibrada, rica em fibras e com ingestão adequada de líquidos, assim como aumento das atividades físicas diárias.6,13 Os indivíduos que são acometidos pela LME em nível cervical ou torácico, apresentam o intestino reflexivo ou espástico. Para esse padrão de intestino neurogênico, o paciente não sente a necessidade de eliminar as fezes, porém, existe a peristalse reflexa coordenada pela medula abaixo da lesão. O esfíncter anal permanece fechado, necessitando de estímulo digital, ou químico, para a eliminação das fezes, que devem ser macias para facilitar o esvaziamento intestinal.6 Nesse estudo, 50% dos indivíduos apresentaram LME em nível cervical e 45,5% apresentaram a LME em nível torácico, portanto, necessitavam de orientações condizentes à sua condição clínica. Os indivíduos com LME em nível lombar ou sacral apresentam o intestino arreflexivo ou flácido, com redução da peristalse e do controle reflexo do esfíncter anal. O intestino não é controlado pelos reflexos medulares, portanto, o paciente não sente necessidade de eliminar as fezes, podendo ocorrer eliminação de fezes espontânea. O cuidado intestinal não requer estimulantes químicos porque a resposta pode ser muito lenta, porém, as fezes devem ser removidas manualmente, por meio do toque dígito-retal até completo esvaziamento.6 Importante aspecto na educação do individuo para o cuidado intestinal é levá-lo a obter um padrão previsível de evacuação, que diminua a incontinência ou a impactação das fezes, assim como a interferência do funcionamento intestinal nas outras atividades da vida diária. Em estudos acerca da eliminação intestinal de indivíduos com LME em reabilitação, foram verificadas respostas frente a um programa de reeducação intestinal. A constipação foi a alteração mais freqüente. As pesquisas apontaram que o referido programa deveria abordar o treinamento para o esvaziamento intestinal, considerando cuidados quanto à padronização de horários para as evacuações, posicionamento, seja no vaso sanitário ou na cama, manipulação digital ao redor do ânus, incentivo à ingestão de líquidos e adequação da alimentação quanto ao tipo de alimento e horário para as refeições.6,7,12,13

156 Segundo as diretrizes para a prática clínica do CSCM8 em relação ao autocuidado intestinal, paciente com LME C1 a C5 são totalmente dependentes de um cuidador, C6 a C8 necessitam de assistência parcial de um cuidador, de T1 a T9 espera-se pela independência funcional, T10 a L1 e L2 a S5 também são independentes no cuidado intestinal em condições adequadas.8 Assim, o exame neurológico deve ser realizado e compartilhado entre os multiprofissionais a fim de se estabelecer metas a serem alcançadas no processo de reabilitação. A reabilitação deve se iniciar desde a primeira hospitalização, após a LME, e atender às necessidades específicas de cada indivíduo, com abordagem interdisciplinar que pode prevenir as complicações iniciais e diminuir o custo total da assistência. Atraso para iniciar essas ações pode influenciar negativamente a sua independência funcional e prolongar o tempo de reabilitação.2,14-16

Conclusões Quanto ao funcionamento intestinal, verificou-se que os indivíduos, em sua maioria, demonstraram dependência para a necessidade intestinal e necessitavam de auxílio do cuidador principalmente para o uso do vaso sanitário, sugerindo que a falta de equipamentos apropriados como, por exemplo, cadeira de rodas de fácil manejo poderia constituir limitação para o melhor o nível de independência. As barreiras para a obtenção do cuidado adequado e do material necessário precisam ser identificadas para minimizar a ocorrência de complicações. O cuidado de qualidade deve ser esperado como norma em cada instituição de saúde. O CSCM mostra, através das diretrizes, que há expectativa de resultados funcionais em relação ao nível da LME, porém, enfatiza o recurso do equipamento para a obtenção de tais resultados. Quanto ao autocuidado intestinal, existem graus de independência funcional associados a vários fatores tais como nível da LME, tipo de lesão, comportamento do indivíduo e motivação da

família. Os programas de treinamento do funcionamento intestinal devem considerar os padrões anteriores à lesão para estabelecer metas de reabilitação. Tais programas devem ser iniciados tão logo se estabilize o quadro de choque medular e incluir o preparo do paciente, cuidador e profissionais envolvidos com a assistência. Embora a independência funcional esperada, ao final do primeiro ano após o evento LME, nem sempre pode ser alcançada, devido às variações referentes à idade, sexo, condições clínicas e comorbidades, a assistência prestada nos primeiros meses, após a lesão é fundamental para monitorar, tratar e prevenir as complicações que levam a futura morbidade e mortalidade. Observa-se, na prática profissional, que a assistência à saúde, de um modo geral, está estruturada de forma a mostrar lacunas quanto ao aspecto do preparo para a continuidade do cuidado, no domicílio, após a alta hospitalar. Apesar da complexidade que envolve os pacientes com LME, acredita-se na importância e necessidade de modificar a prática de enfermagem, a forma de assistir o individuo e a família, visando melhorar a qualidade dessa assistência e atender às necessidades do individuo e família/cuidador, para que estejam em condições de enfrentar os desafios do cotidiano. Compreende-se, a partir dos resultados desta pesquisa, que a intervenção de enfermagem deve avançar além dos limites da prática ritualística e rotineira, de modo a construir um modelo de assistência que privilegie a necessidade real do cliente, enquanto agente participante do seu processo de cuidado. Para tal, o enfermeiro deve dispor de atributos legais e éticos da Sistematização da Assistência de Enfermagem, de modo a individualizar o cuidado e alcançar melhores resultados para atendimento dessa população, em parceria com os outros membros da equipe multidisciplinar. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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artigo de atualização e revisão/Article update and review/Artículo de actualización y revisión

Fraturas do côndilo occipital: atualização da experiência em nosso serviço e revisão da literatura Fractures of the occipital condyle: updated experience in our service and literature review Fracturas del cóndilo occipital: actualización de la experiencia en nuestro servicio y revisión de la literatura Henrique Gomes Noronha1, Olavo Biraghi Letaif1, Ivan Dias da Rocha1, Alexandre Sadao Iutaka1, Alexandre Fogaça Cristante1, Reginaldo Perilo de Oliveira1, Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho1

RESUMO Apresentamos neste trabalho a casuística de fraturas de côndilo occipital diagnosticada e tratada em nosso serviço nos últimos 10 anos. O presente estudo dá continuidade ao levantamento epidemiológico já realizado no período de 1993 a 2000. No período de 2001 a 2011, foram diagnosticados seis casos de fraturas de côndilo occipital e todos eles foram tratados de forma conservadora, exceto um, no qual se colocou um halo craniano inicialmente. Nos cinco casos tratados de modo conservador, observaram-se bons resultados, com estabilidade do segmento nas radiografias funcionais, ausência de limitação de movimento e ausência de dor. O paciente que foi tratado com halo apresentava tetraplegia parcial FRANKEL C e fraturas associadas (C5, C6, L1 e L2) e não apresentou melhora do quadro neurológico, verificando-se limitação do movimento cervical. Destacamos ainda a importância da investigação ativa de lesões na transição occipitocervical, principalmente nos casos decorrentes de trauma de alta energia, pois além das implicações clínicas da detecção precoce da fratura, o melhor emprego dos exames subsidiários tem sido um fator relevante para o aumento da incidência de fraturas do côndilo occipital. Como é historicamente relatado, o tratamento conservador ainda é eficaz e com baixo índice de complicações, e o tratamento cirúrgico deve ser indicado em casos com instabilidade definida. Descritores: Osso occipital; Traumatismos craniocerebrais; Humanos.

ABSTRACT We present a series of occipital condyle fractures diagnosed and treated in our hospital during the past 10 years. The present study continues an epidemiologic survey already performed in the period 1993-2000. From 2001 to 2011, six cases of fracture of the occipital condyle were diagnosed and all of them were treated conservatively, except one, in which a halo was initially placed. In the five cases treated conservatively, there were good results, with stable segment in functional radiographs, absence of limitation of motion and no pain. The patient treated with halo had FRANKEL C partial quadriplegia and associated fractures (C5, C6, L1, and L2), showing no neurological improvement, besides observing cervical motion limitation. We also highlight the importance of active research on lesions in the occipital-cervical transition, particularly in cases resulting from high-energy trauma, because in addition to the clinical implications of early detection of fracture, the best use of ancillary tests have been an important factor for the increased incidence of fractures of the occipital condyle. As is historically reported, conservative treatment is still effective and has a low rate of complications, and surgical treatment should be indicated in cases with established instability. Keywords: Occipital bone; Craniocerebral trauma; Humans.

RESUMEN Presentamos en este trabajo la casuística de fracturas de cóndilo occipital diagnosticada y tratada en nuestro servicio en los últimos 10 años. El presente estudio le da continuidad al levantamiento epidemiológico ya realizado en el período de 1993 a 2000. En el período de 2001 a 2011, fueron diagnosticados seis casos de fracturas de cóndilo occipital y todos ellos fueron tratados de forma conservadora, excepto uno, en el cual se colocó un halo craneano inicialmente. En los cinco casos tratados de modo conservador, se observaron buenos resultados, con estabilidad del segmento en las radiografías funcionales, ausencia de limitación de movimiento y ausencia de dolor. El paciente que fue tratado con halo presentaba tetraplejía parcial FRANKEL C y fracturas asociadas (C5, C6, L1 y L2) y no presentó mejora del cuadro neurológico, verificándose limitación del movimiento cervical. Destacamos además la importancia de la investigación activa de lesiones en la transición occipitocervical, principalmente en los casos provenientes de trauma de alta energía, pues además de las implicaciones clínicas de la detección precoz de la fractura, el mejor empleo de los exámenes subsidiarios ha sido un factor relevante para el aumento de la incidencia de fracturas del cóndilo occipital. Como es históricamente relatado, el tratamiento conservador aún es eficaz y con bajo índice de complicaciones, y el tratamiento quirúrgico debe ser indicado en casos con inestabilidad definida. Descriptores: Hueso occipital; Traumatismos cráneo-cerebrales; Humanos.

Introdução Fratura de côndilo occipital foi inicialmente citada na literatura em 18171 e somente em 1900 encontra-se o segundo caso em publicação médica.2 Tempos depois, em 1974, mais seis casos de fratura de côndilo occipital foram apresentados e em 1978, mais dois casos. Desde então, poucos casos têm sido descritos na literatura. Estudos sobre essas fraturas foram iniciados por Ahgren e

Dahierup3 em 1962 e 1964 e Schliak e Schaefer.4 Em 1957, Werne5 examinou espécimes de 28 indivíduos com fraturas de base de crânio e fraturas dos côndilos occipitais, por compressão ou avulsão, gerando um estudo sobre anatomia, aspectos radiológicos e análise biomecânica dos ligamentos da porção superior da coluna cervical. Em 1986, Dvorak e Panjabi6 publicaram seu estudo de anatomia funcional dos ligamentos alares e, em 1988, Anderson e Montesano7 publicaram uma classificação

1. Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no LIM-41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculo-Esquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP. Brasil. Correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333. São Paulo, SP, Brasil. 05416-010. aacristante@uol.com.br Recebido em 08/03/2012, aceito em 14/05/2012. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 157-9

158 que correlaciona mecanismo de trauma com morfologia de fratura, além de identificar possível instabilidade ligamentar. Os côndilos occipitais são constituídos de quatro partes: basilares, laterais ou condilares e escamosa.8 Articulando-se com os côndilos occipitais está a primeira vértebra cervical, o atlas, e este, com o áxis. Nesta articulação se dá aproximadamente 50% do movimento de rotação da cabeça. Ao seguimento cervical superior (C1 e C2) e occipício chamamos unidade cervicocraniana.9 Os movimentos possíveis no segmento occiptoatlantoaxial são estabilizados por um conjunto de ligamentos e pela membrana tectorial. A membrana tectorial, o ligamento nucal, o ligamento longitudinal posterior e o ligamento cruciforme conferem estabilidade regional ao movimento de flexão da porção superior da coluna cervical. A estabilidade dos movimentos de rotação e inclinação lateral é conferida pelos ligamentos alares. O Atlas move-se na mesma direção da inclinação, porém não se observa sua rotação. O movimento de extensão da parte superior da coluna cervical é limitado principalmente pela porção transversa dos ligamentos alares.6 As fraturas do côndilo occipital classicamente são de tratamento conservador, com baixas taxas de complicação (dor, limitação de movimento), evoluindo de forma bastante favorável. A despeito deste fato, são de difícil diagnóstico se não houver a suspeita da existência das mesmas e se não for utilizado método diagnóstico adequado para sua identificação. A busca ativa por tais lesões deve ser incisiva.10-13 O objetivo do presente trabalho é apresentar seis casos de fratura de côndilo occipital atendidos em nosso serviço, dando sequência ao levantamento epidemiológico iniciado realizado em 2000. Além disso, reforçar a suspeita diagnóstica em casos de trauma crânio-encefálicos e em vítimas de colisão de alta energia e alertar para a necessidade de estudo tomográfico da transição occipito cervical na suspeita.

Figura 1. Fratura tipo I.

Figura 2. Fratura tipo II.

Metodologia De 2001 a 2011 foram diagnosticados em nosso serviço seis casos de fratura de côndilo occipital. Foi feita uma análise retrospectiva dos prontuários quanto a(o): • Sexo; • Idade; • Mecanismo de trauma; • Classificação das fraturas segundo a classificação de Anderson e Montesano; • Tratamento a que foram submetidos; • Resultado do tratamento avaliando-se estabilidade do segmento nas radiografias funcionais, limitação de movimento e dor pós-tratamento. O tempo médio de segmento foi de 2 anos. Classificação de Anderson e Montesano: Tipo I: Fratura impactada do côndilo occipital; mecanismo de trauma: carga axial do crânio sobre o Atlas. Há cominução do côndilo occipital sem ou com mínimo desvio dos fragmentos em direção ao forame magno. Os ligamentos encontram-se íntegros, o que garante a estabilidade. Tipo II: Fratura do côndilo occipital que estende para a base do crânio com traço em direção ao forame magno. Mecanismo: trauma direto. Ligamentos íntegros, fratura estável. Tipo III: Fratura avulsão do côndilo occipital pelo ligamento alar. Mecanismo: rotação ou inclinação lateral da cabeça ou associação dos dois movimentos. Neste caso, devido à lesão do ligamento alar e da membrana tectorial, observa-se uma lesão potencialmente instável. (Figuras 1-3)

Resultados A análise retrospectiva dos prontuários dos seis pacientes atendidos em nosso serviço com diagnóstico de fratura de côndilo occipital no período de 2001 a 2011 revelou três casos de fratura tipo I, dois casos do tipo II e um caso do tipo III, segundo a classificação de Anderson e Montesano. (Tabela 1)

Figura 3. Fratura tipo III. Tabela 1. Descriçao dos casos com diagnóstico de fratura de côndilo occiptal. Paciente

Sexo

Idade

Mecanismo

Tipo

III

Fraturas associadas

C5, C6, L1 e L2

Déficits

Frankel C

LPB

Resultado

D/D

M=masculino; F=feminino; AA = acidente automobilístico; AM=acidente motociclístico; QA=queda de altura; A=atropelamento; LPB= lesão de plexo braquial; N= normal; D/D=déficit e dor.

A paciente 3, mesmo apresentando fratura tipo III, foi escolhido o tratamento conservador. Durante o seguimento houve consolidação óssea em quatro meses de seguimento, com boa evolução clínica. O paciente 4 apresentava lesões associadas (fraturas de C5, C6, L1 e L2). Ao exame neurológico, apresentava força motora grau 2 bilateral de C7 a S1, e sensitivo parcial a partir do mesmo nível. Inicialmente, havia programação de tratamento cirúrgico para as fraturas de C5 e C6 e fora realizado halo craniano para alinhamento vertebral. Entretanto, este fora substituído em uma semana por colar cervical visto que o paciente apresentou distúrbio ventilatório e necessitou de cuidados semi-intensivos, terminando o tratamento com órtese. Déficit mantido no seguimento. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 157-9

Fraturas do côndilo occipital: atualização da experiência em nosso serviço e revisão da literatura

O paciente 6 apresentava lesão de plexo braquial de C5 a C7 (FMG 0) à esquerda, confirmada por eletroneuromiografia; déficit resolvido totalmente em seis meses de seguimento. Os demais pacientes apresentavam fratura unilateral de côndilo occipital sem outros achados e sem alterações neurológicas ao exame físico. Todos os casos tratados conservadoramente evoluíram sem dor, com estabilidade do segmento nas radiografias funcionais e sem limitação de movimento. O paciente submetido ao halo evoluiu com dor leve e limitação de movimento cervical, além da manutenção do déficit neurológico.

Discussão Apesar da pequena casuística demonstrada, evidenciamos que as fraturas de côndilo occipital são mais comuns em pacientes masculinos, entre 20 e 30 anos, em geral decorrente de traumas de alta energia como acidentes de trânsito, quedas de altura, o que corresponde aos estudos epidemiológicos prévios.9,11,13,14 O trauma crânio-encefálico acompanha a grande maioria dessas fraturas, o que também dificulta seu diagnóstico e sendo muitas vezes o responsável pelo óbito dos mesmos. Cabe ressaltar ainda a possível associação dessas lesões às fraturas de vértebras cervicais. O quadro clínico das fraturas do côndilo occipital pode variar desde uma dor na face posterior do pescoço, de espasmo da musculatura paravertebral cervical simulando um torcicolo, como pode se observar um quadro de dor cervical com paralisia dos IX, X e XI pares cranianos, em raros casos. Esta sintomatologia é atribuída ao grande potencial apresentado por esse tipo de fratura para o comprometimento do canal hipoglosso que se encontra na base do côndilo occipital. Devido à necessidade de exames específicos, não rara-

159

mente estas fraturas podem passar despercebidas ao exame inicial.13 A visualização deste tipo de fratura com as técnicas radiográficas habituais é extremamente difícil, sendo comumente necessário o uso de tomografia, que é a técnica de escolha para seu diagnóstico. Cortes finos (1,2mmx1mm) permitem ótimo estudo de morfologia óssea e ligamentar, além de permitir excelente reconstrução tridimensional.15 O tratamento conservador das fraturas de côndilo occipital evolui com bons resultados, ficando o paciente livre da dor cervical e mantendo o arco total de movimento do segmento envolvido após três meses de tratamento. Preconizam-se o uso de colar tipo Philadelphia para casos classificados como do tipo I e II de Anderson e Montesano,7 e uma imobilização mais rígida, como halo gesso ou gesso Minerva pra as fraturas classificadas como tipo III, cabendo ainda o tratamento cirúrgico em casos de instabilidade persistente.

Considerações finais A despeito do quadro clínico inicial, as fraturas de côndilo occipital devem ser investigadas na presença de trauma crânio-encefálico de alta energia. Os exames radiológicos convencionais devem ser acrescidos da tomografia na suspeita clínica. Fraturas associadas devem ser descartadas e evidentemente tratadas. Déficit neurológico é raro e geralmente constituídos de neuropraxia. O tratamento conservador na maioria das vezes é bem indicado e apresenta bons resultados, podendo sempre ser introduzido, exceto quando há instabilidade refratária. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

Referências 1. Bell C. Surgical Observations. Middlesex Hosp J. 1817;4:469-70. 2. Kissinger P. Luxationfraktur in atlanto-occipital Gelenke. Zentralbl Chirurgie 1900;37:933-4. 3. Ahlgren P, Dahlerup JV. Fracture of the occipital condyle. A new case of isolated fracture. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1964;101:202-4. 4. Schliack H, Schaefer P. Hypoglossal and accessory nerve paralysis in a fracture of the occipital condyle. Nervenarzt. 1965;36(8):362-4. 5. Werne S. Studies in spontaneous atlas dislocation. Acta Orthop Scand Suppl. 1957;23:1-150. 6. Dvorak J, Panjabi MM. Functional anatomy of the alar ligaments. Spine (Phila Pa 1976). 1987;12(2):183-9. 7. Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(7):731-6. 8. Lockhart RD, Hamilton GF. Anatomy of the human boby. London: Faber and Faber; 1959. 9. Spencer JA, Yeakley JW, Kaufman HH. Fracture of the occipital condyle. Neurosurgery. 1984;15(1):101-3. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 157-9

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Revisão Sistemática/Systematic Review/Revisión Sistemática

Avaliação do uso de imobilização externa após descompressão e fusão cervical por via anterior. Revisão Sistemática EVALUATION OF THE USE OF CERVICAL RESTRAINT COLLAR AFTER ANTERIOR CERVICAL FUSION AND DECOMPRESSION. SYSTEMATIC REVIEW EVALUACIÓN DEL USO DE COLLAR CERVICAL DE INMOVILIZACIÓN DESPUÉS DE LA DESCOMPRESIÓN Y FUSION CERVICAL POR ACCESO ANTERIOR. REVISIÓN SISTEMÁTICA Alberto Ofenhejm Gotfryd1, Regina El Dib2, Ricardo Vieira Botelho3, Patrícia Rios Poletto4

RESUMO Este estudo tem como objetivo avaliar a efetividade e a segurança do uso de órteses no pós-operatório de afecções degenerativas da coluna cervical. Apesar de amplamente utilizados, não existem critérios definidos para a aplicação de colares cervicais e sua relevância na artrodese cervical. Foi realizada uma revisão sistemática da literatura, além de um estudo multicêntrico controlado, composto por 32 serviços, com um total de 257 pacientes que satisfizeram os critérios de inclusão da revisão. Foram comparados desfechos clínicos e radiográficos de pacientes operados em um único nível anatômico que fizeram uso ou não de colar cervical rígido por 6 a 12 semanas após a cirurgia. As evidências disponíveis na literatura, apesar de fracas, sugerem que o uso do colar cervical diminui os escores clínicos nas primeiras semanas após o procedimento cirúrgico. Além disto, não altera a taxa de fusão quando utilizado concomitantemente à placa e aos parafusos por acesso anterior, em doenças degenerativas cervicais em um único nível anatômico. Descritores: Imobilização; Espondilose; Deslocamento do disco intervertebral; Revisão.

ABSTRACT This study aims to evaluate safety and effectiveness of the use of orthesis in postoperative degenerative disorders of the cervical spine. Although widely used, there are not defined criteria for the use of cervical collars, and their importance on cervical arthrodesis. A systematic literature review was undertaken and a multicentre controlled clinical trial comprising 32 specialized services, with a total of 257 patients who met the inclusion criteria of the review. Clinical and radiographic outcomes were compared in post surgical patients that used or not rigid cervical collar during 6 to 12 weeks after surgery. The evidence available on literature, although weak, suggests that cervical collar decreases the clinical scores in first weeks after surgery. Furthermore, it does not alter the rate of fusion when used concomitantly with plaque and screws through anterior access in cervical degenerative diseases on a single anatomical level. Keywords: Immobilization; Spondylosis; Intervertebral disk displacement; Review.

RESUMEN Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la utilización de ortesis después de la cirugía de trastornos degenerativos de la columna cervical. Aunque ampliamente utilizado, no existen criterios para la aplicación de collares cervicales y su importancia en la artrodesis cervical. Se realizó una revisión sistemática de la literatura y un estudio multicéntrico controlado, compuesto de 32 departamentos, con un total de 257 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Se compararon los resultados clínicos y radiográficos de pacientes, en un solo nivel anatómico, que usaron o no el collar cervical duro durante 6 a 12 semanas después de la cirugía. La evidencia disponible en la literatura, aunque débil, sugiere que el uso del collar cervical reduce las puntuaciones clínicas en las primeras semanas después de la cirugía. Además, no altera la tasa de fusión cuando se utiliza de forma concomitante con la placa y tornillos colocados por acceso anterior en la enfermedad degenerativa cervical en un solo nivel anatómico. Descriptores: Inmovilización; Espondilosis; Desplazamiento del disco intervertebral; Revisión.

INTRODUÇÃO A discetomia e a fusão cervical por via anterior são procedimentos bem estabelecidos para o tratamento da doença discal degenerativa.1-5 A primeira descrição cirúrgica ocorreu em 1950 por Smith e Robinson.1 Os autores propuseram método de tratamento que incluía a fusão interssomática através da utilização de enxertia autóloga do osso ilíaco no formato de “pata de cavalo”. Apesar de outros autores apresentaram resultados satisfatórios com a técnica,2,3 complicações relacionadas à migração do enxerto, perda da lordose fisiológica e pseudoartrose, especialmente

quando abordados múltiplos níveis anatômicos, foram relatadas.4 Com a finalidade de minimizar tais complicações, mecanismos de imobilização externa (órteses) ou interna (placas e parafusos) podem ser utilizados no período pós-operatório.6-9 Em relação aos colares cervicais, existe controvérsia sobre suas indicações e seus benefícios clínicos e radiográficos, especialmente se utilizado concomitantemente aos dispositivos internos de fixação da coluna cervical.10 O presente estudo tem por objetivo avaliar a efetividade e a segurança da imobilização cervical externa no pós-operatório de afecções degenerativas.

1. Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil. 2. Universidade Estadual Paulista - Campus Botucatu, Botucatu, SP, Brasil. 3. Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – São Paulo, SP, Brasil. 4. Universidade Federal de São Paulo - Baixada Santista, Santos, SP, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos, SP, Brasil. Correspondência: Av. Ana Costa 59/51, Encruzilhada. Santos. SP. Brasil.11060-001. albertocoluna@yahoo.com.br Recebido em 17/10/2011, aceito em 11/05/2012. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 160-3

161 MATERIAIS E MÉTODOS

RESULTADOS

Foi realizada revisão sistemática da literatura sobre a imobilização cervical no pós-operatório de afecções degenerativas da coluna cervical. Foram considerados adultos, de ambos os sexos, com diagnóstico de hérnia discal cervical ou estenose da coluna cervical em um único ou múltiplos níveis anatômicos, não responsivas ao tratamento conservador, diagnosticadas por meio de manobras propedêuticas e exames de imagem (mielografia e/ou tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM). Os pacientes foram tratados por meio de discectomia e artrodese por via anterior. Não houve restrição em relação ao tipo de enxerto utilizado. Para a realização desta revisão foi considerado a inclusão de ensaios clínicos randomizados, quase-randomizados e estudos controlados. Após busca eletrônica nas principais bases de dados na área da Saúde (PUBMED, LILACS, EMBASE e CENTRAL, Biblioteca Cochrane, versão/2010), 1.246 títulos e resumos foram analisados, primariamente, por dois examinadores independentes (AOG. e RED). Após primeira reunião de consenso, 11 artigos foram selecionados para leitura de texto completo e reavaliação. Destes, 10 foram excluídos e estão descritos da tabela de exclusão: Conolly et al.6, Philips et al.4, Persson et al.11, Wang et al.5, Samartzis et al.9, Bishop et al.10, Powers et al.12, Yue et al.7 e Bible et al.13 A razão para a exclusão destes artigos está relacionada na Tabela 1. Desta forma, apenas um estudo14 preencheu os critérios de inclusão e fez parte da análise estatística. Trata-se de um estudo controlado, composto por 257 pacientes que fizeram ou não uso do colar cervical após a descompressão e fusão de um único nível pela técnica de Smith e Robinson.1 Estes pacientes são parte da amostra de ensaio clínico randomizado que comparou determinado modelo de prótese de disco cervical versus fusão. A indicação da órtese, do modelo escolhido e do tempo de uso foram determinados pela equipe médica responsável pelo paciente. Os desfechos clínicos principais avaliados foram: melhora da dor irradiada para o membro superior e da dor cervical, análise da qualidade de vida medida por meio dos questionários SF-36 e NDI (Neck Disability Index), retorno ao trabalho e taxa de fusão intervertebral mensurada através de radiografias simples nas incidências ântero-posterior, lateral e radiografias dinâmicas em flexão e extensão.

A avaliação da qualidade metodológica do estudo incluído foi realizada de acordo com as normas propostas por Higgins e Green.15 Assim, consideramos como “alto risco de viés” o processo de geração e ocultação da alocação, por não se tratar de um ensaio clínico randomizado. Referente ao processo de avaliação dos resultados, os autores do estudo incluído descreveram que os radiologistas que avaliaram os exames pós-operatórios para definir a presença ou não de consolidação óssea estavam “cegos” quanto aos grupos de comparação. Desta forma, o estudo foi classificado como “baixo risco de viés” quanto ao mascaramento dos desfechos avaliados. Em relação às perdas e desistências, classificamos como “risco de viés duvidoso” uma vez que não houve menção sobre as mesmas. Foi demonstrado pela avaliação da escala NDI que os pacientes que utilizaram imobilização apresentaram piores resultados estatísticos na avaliação realizada até 6 semanas após o procedimento. Talvez isto possa ser explicado pelo desconforto causado pela imobilização externa. Esta diferença, entretanto, não se repetiu durantes os retornos ambulatoriais subsequentes. (Figura 1) Em relação aos resultados da avaliação de qualidade de vida por meio do questionário SF-36 não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum período de avaliação. (Figura 2) Além disso, não houve diferença estatística em relação à taxa de artrodese, 96,1% do grupo sem órtese e 100% dos que não utilizaram a mesma, apresentaram uma fusão interssomática sólida nos dois anos após a cirurgia. A taxa de reoperações foi semelhante entre os grupos estudados. (Figura 3) Ambos apresentaram melhora significativa em relação à dor cervical e/ou irradiada para os membros superiores, quando comparados aos valores obtidos no período pré-operatório, não havendo diferença estatística entre os grupos em relação à melhora das pontuações referentes à dor.

Tabela 1. Estudos excluídos desta revisão e suas justificativas. Identificação do estudo Conolly et al. (1996)

Justificativa para exclusão Estudo transversal que avaliou o papel da fixação cervical anterior no tratamento da espondilose cervical

Philips et al.4 (1997)

Estudo retrospectivo que determinou a história natural, fatores de risco, e os resultados do tratamento em uma grande população com pseudartrose documentada após discectomia cervical anterior associada a fusão.

Persson et al.11 (1997)

Estudo prospectivo e randomizado que comparou a eficácia dos tratamentos cirúrgico e conservador em pacientes com dor cervical radicular crônica.

Wang et al.5 (2000)

Estudo retrospectivo que comparou o sucesso clínico e radiográfico de discectomia em dois níveis e os efeitos de fixação da placa cervical anterior.

Samartzis et al.9 Estudo retrospectivo que avaliou a taxa de fusão e os resul(2004) tados clínicos da fixação anterior cervical. Bishop et al.10 (1996)

Estudo prospectivo para avaliar qualidade da fusão após artrodese sem instrumentação com discectomia cervical anterior para comparar a eficácia de dois tipos de enxerto.

Powers et al.12 (2006)

Estudo prospectivo descritivo que avaliou a incidência de colapso dos tecidos associados com imobilização cervical.

Yue et al.7 (2005)

Estudo retrospectivo que determinou os resultados clínicos e radiológicos após os 5 anos de discectomia cervical anterior com fusão e enxerto.

Bible et al.13 (2009)

Estudo transversal que avaliou a opinião de cirurgiões na indicação do uso do colar cervical.

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 160-3

DISCUSSÃO A discetomia e a fusão cervical por via anterior são o tratamento cirúrgico de escolha para a radiculopatia e a mielopatia secundárias à compressão anterior por osteófitos ou herniações discais.1-5,8,9 A descrição original da técnica operatória foi realizada por Smith e Robinson.1 Os autores propuseram um método de tratamento que incluía a descompressão neural por via anterior e a fusão interssomática, através da utilização de enxertia autóloga do osso ilíaco no formato de “pata de cavalo”. Os autores recomendavam que a imobilização externa deveria ser utilizada apenas nos casos onde múltiplos níveis haviam sido abordados. Nestes casos, utilizavam um colar externo rígido, por três a seis meses e a taxa de pseudoartrose foi descrita como 13%. Outros autores2,3 reproduziram os bons resultados com a técnica, entretanto, complicações como migração do enxerto, perda da lordose fisiológica e pseudoartrose foram relatados.4,6-8 O uso de órteses para a fusão vertebral era considerada uma etapa fundamental antes do desenvolvimento das placas cervicais. O colar era necessário para a limitação do movimento e proteção do enxerto ósseo contra a expulsão e fragmentação. Teoricamente, o uso das placas cervicais, como um imobilizador interno, substitui a função do colar. Apesar disto, observamos que na prática diária cirurgiões de coluna utilizam ambas as modalidades de imobilização (osteossíntese interna seguida de imobilização externa) de maneira empírica, uma vez que as evidências disponíveis em relação à efetividade dos colares cervicais, às indicações clínicas e o seu tempo de uso são escassos na literatura.11,14 Apesar de raras, complicações decorrentes do uso de imobilização externa cervical foram descritas, incluindo úlcera de pressão, paralisias nervosas e reações cutâneas. Além disto, o uso do colar cervical pode levar a disfagia e complicações respiratórias.11,16 Powers et al.12 avaliaram prospectivamente 484 indivíduos que utilizaram imobilização cervical e observaram que a complicação mais comum foi ulceração da pele, em 6,8% dos casos. Os principais fatores preditivos foram o tempo de utilização e a presença de edema cervical.

162 Com colar cervical Estudo ou Subgrupo

Média DP

1.1.1 6 semanas Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=2.87 (p=0.004) 1.1.2 3 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.21 (p=0.23) 1.1.3 6 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.93 (p=0.05) 1.1.4 12 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.28 (p=0.20) 1.1.5 24 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=0.00 (p=1.00)

Sem colar cervical

Total Média

Total

Peso

Diferença média IV, Fixa, IC 95%

21.6

18.4

149 149

28.4

108 108

23.1% 23.1%

-6.80 [-11.44, -2.16] -6.80 [-11.44, -2.16]

28.4

19.3

149 149

31.4

19.8

108 108

21.2% 21.2%

-3.00 [-7.85, 1.85] -3.00 [-7.85, 1.85]

29.5

19.7

149 149

34.5

21.1

108 108

19.3% 19.3%

-5.00 [-10.08, 0.08] -5.00 [-10.08, 0.08]

31.4

20.5

149 149

34.7

20.4

108 108

19.5% 19.5%

-3.30 [-8.36, 1.76] -3.30 [-8.36, 1.76]

32.2

21.8

149 149

32.2

22.1

108 108

16.9% 16.9%

0.00 [-5.44, 5.44] 0.00 [5.44, 5.44]

Teste para subgrupos diferentes: Chi2=3.83, df=4 (p=0.43), I2=0%

Diferença média IV, Fixa, IC 95%

Sem colar cervical

Com colar cervical

Figura 1. Representação de gráfico floresta de um único estudo14 comparando o uso e não uso de colar cervical. Resultado em relação a escala NDI.

Com colar cervical Estudo ou Subgrupo 1.2.1 6 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.70 (p=0.09) 1.2.2 12 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.71 (p=0.09) 1.2.3 24 meses Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.81 (p=0.07)

Sem colar cervical Total Peso

Diferença média IV, Fixa, IC 95%

Média

Total

Média

5.7

13.8

149 149

8.5

12.5

108 26.2% 108 26.2%

-2.80 [-6.04, 0.44] -2.80 [-6.04, 0.44]

12.2

10.9

149 149

9.8

11.2

108 36.5% 108 36.5%

2.40 [-0.34, 5.14] 2.40 [-0.34, 5.14]

12.8

11.8

149 149

10.3

108 37.3% 108 37.3%

2.50 [-0.21, 5.21] 2.50 [-0.21, 5.21]

Diferença média IV, Fixa, IC 95%

Sem colar cervical

Teste para subgrupos diferentes: Chi2=7.47, df=2 (p=0.02), I2=73.2%

Com colar cervical

Figura 2. Representação de gráfico floresta de um único estudo 14 comparando o uso e não uso de colar cervical. Resultado em relação ao questionário SF36.

Estudo ou Subgrupo 1.3.1 Revisões Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Total de Eventos Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=0.80 (p=0.42) 1.3.2 Retirada de implante Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Total de Eventos Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=0.46 (p=0.64) 1.3.3 Reoperações Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Total de Eventos Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=0.23 (p=0.82) 1.3.4 Fixações suplementares Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Total de Eventos Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.81 (p=0.07) 1.3.5 Qualquer cirurgia Campbell 2009 Subtotal (IC 95%) Total de Eventos Heterogeneidade: Não aplicável Teste para efeito global: Z=1.16 (p=0.25)

Com colar cervical Eventos Total 2 2

4 4

1 1

3 3

10 10

Sem colar cervical Eventos Total

149 149

Peso

Taxa de Risco M-H, Fixa, IC 95%

108 108

100.0% 100.0%

0.48 [0.08, 2.84] 0.48 [0.08, 2.84]

108 108

100.0% 100.0%

0.72 [0.19, 2.83] 0.72 [0.19, 2.83]

108 108

100.0 % 100.0%

0.72 [0.05, 11.46] 0.72 [0.05, 11.46]

108 108

100.0 % 100.0%

0.43 [0.11, 1.78] 0.43 [0.05, 1.78]

108 108

100.0 % 100.0%

0.56 [0.25, 1.22] 0.56 [0.25, 1.22]

Taxa de risco M-H, Fixa, IC 95%

Sem colar cervical

Com colar cervical

Figura 3. Representação de gráfico floresta de um único estudo14 comparando o uso e não uso de colar cervical. Resultado em relação a taxa de reoperações. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 160-3

AVALIAÇÃO DO USO DE IMOBILIZAÇÃO EXTERNA APÓS DESCOMPRESSÃO E FUSÃO CERVICAL POR VIA ANTERIOR. REVISÃO SISTEMÁTICA

Em relação aos resultados encontrados no artigo incluído nesta revisão, entendemos que o colar cervical provocou desconforto nas primeiras seis semanas após a cirurgia, uma vez que os pacientes que foram imobilizados tiveram piores resultados clínicos pela pontuação da escala NDI. Alem disto, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes quanto à taxa de fusão. Isto foi demonstrado através da avaliação radiográfica tardia, que indicou altas taxas de fusão em ambos os grupos estudados. Não foi possível concluir sobre a segurança do método, pois as complicações não foram reportadas adequadamente. Esta revisão sistemática apresenta limitações, pois não existem estudos suficientes de nível I de evidências científicas sobre o tema (i.e., ensaios clínicos randomizados). Isto demonstra a urgência na realização de ensaios clínicos bem delineados para melhor avaliarmos a real necessidade da utilização de órteses cervicais em doenças degenerativas cervicais.

163

CONCLUSÕES Atualmente, existem evidências insuficientes disponíveis na literatura sobre a efetividade e segurança da imobilização cervical externa no pós-operatório de afecções degenerativas. Entretanto, o único estudo controlado incluído na revisão sugere que o uso de imobilização externa (colares) piora os desfechos clínicos no período pós-operatório recente e não altera a taxa de fusão em longo prazo, após a descompressão e fusão cervical, em um único nível, quando associada à síntese interna (placa e parafusos). Existe a necessidade da realização de ensaios clínicos randomizados para o melhor entendimento desta questão clínica. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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tion increase the fusion rate in one-level anterior cervical discectomy and fusion? Spine J. 2004;4(6):636-43. 10. Bishop RC, Moore KA, Hadley MN. Anterior cervical interbody fusion using autogeneic and allogeneic bone graft substrate: a prospective comparative analysis. J Neurosurg. 1996;85(2):206-10. 11. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(7):751-8. 12. Powers J, Daniels D, McGuire C, Hilbish C. The incidence of skin breakdown associated with use of cervical collars. J Trauma Nurs. 2006;13(4):198-200. 13. Bible JE, Biswas D, Whang PG, Simpson AK, Rechtine GR, Grauer JN. Postoperative bracing after spine surgery for degenerative conditions: a questionnaire study. Spine J. 2009;9(4):309-16. 14. Campbell MJ, Carreon LY, Traynelis V, Anderson PA. Use of cervical collar after single-level anterior cervical fusion with plate: is it necessary? Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(1):43-8. 15. 15. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 (updated September 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org. (Accessed 15/03/2008). 16. Webber-Jones JE, Thomas CA, Bordeaux RE Jr. The management and prevention of rigid cervical collar complications. Orthop Nurs. 2002;21(4):19-25.

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COMUNICAÇÕES LIVRES

13º Congresso de Cirurgia Espinhal 28 DE FEVEREIRO a 02 de março de 2013 São Paulo - SP - Brasil 01. Síndrome da cauda equina devido à hérnia discal lombar Carlos Umberto Pereira, Jose Anísio Santos Júnior, Ana Cristina Lima Santos, Débora Moura da Paixão Oliveira Serviço de Neurocirurgia do HUSE. Aracaju - Sergipe

Objetivo: A síndrome da cauda equina pode ser de causa traumática e não-traumática. A hérnia de disco lombar, apesar de raro, tem sido associado com síndrome da cauda equina de origem traumática. Sua incidência é de 1% a 2% dos casos de hérnia discal, localizadas principalmente, entre L4-L5 e L5-S1. Tem sido considerada uma emergência neurocirúrgica. O tratamento cirúrgico precoce tem sido indicado e nos casos de lesão incompleta, apresenta resultados satisfatórios na maioria dos casos. Materiais e Métodos: JMS 56 anos, feminina, doméstica. Há quatro meses iniciou com dor lombar de intensidade moderada que cedia ao uso de analgésicos simples e repouso. A dor vinha piorando progressivamente há dois meses. Resultados: Exame neurológico: dificuldade na marcha, hipoestesia em sela, hiporeflexia osteotendinosa patelar e aquileu e distúrbios esfincterianos. Exame de RM coluna lombosacra evidenciou volumosa hérnia discal lombar localizada L4-L5. Resultado: Devido as doenças sistêmicas associadas (HAS, DM e nefropatia secundária a HAS), foi contra-indicada cirurgia, sendo mantida em tratamento ambulatorial com repouso e fisioterapia motora. Conclusões: A síndrome da cauda equina encontra-se associada a hérnia discal lombar volumosa. A cirurgia precoce, quando realizada dentro das 24/48 horas do inicio dos sintomas, tem apresentado bons resultados, apesar das controvérsias existentes na literatura médica sobre o momento adequado para sua intervenção. Em nosso caso devido à evolução do quadro neurológico e das doenças sistêmicas associadas, foi contra-indicada cirurgia pela clinica geral/anestesia, sendo submetida a tratamento conservador com melhora moderada do quadro neurológico. Palavras-Chave: hérnia discal lombar, sindrome da cauda equina, tratamento

02. Hipertermia central na fase aguda do TRM cervical

crescente mundialmente. Consequentemente, pacientes com obesidade mórbida (IMC&#8805;35) tem sido beneficiados com tratamento cirúrgico para DDC, a despeito de suas diferenças anatômicas e clínicas. Objetivos: Analisar as características intra-operatórias e resultados cirúrgicos de pacientes obesos mórbidos com DDC lombar. Materiais e Métodos: De Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012, o Departamento de coluna do Centro Especializado em Neurologia e Neurocirurgia Associados (CENNA)-Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo-SP realizou 243 cirurgias em pacientes com DDC lombar, sendo que destes, 10 (4%) pacientes apresentavam obesidade mórbida. Os dados demográficos, comorbidades, tempo cirúrgico, sangramento intra-operatório e complicações pós-operatórias foram as variáveis estudadas em todos os pacientes. Resultados: Dos 10 pacientes, 6 do sexo feminino e 4 do sexo masculino. A idade variou entre 26 e 74 anos (média de 50,3 ± 19,12). O tempo cirúrgico variou entre 130 e 340 minutos (média de 257,5 ± 65,6 min). A perda saguinea trans-operatória variou de 200 a 2500 ml (média de 1085 ± 650 ml). As seguintes complicações foram encontradas: infecção do leito cirúrgico em 2 pacientes, deiscência da sutura em 4 pacientes, 1 paciente apresentou herniação de fragmento discal residual, 1 paciente apesentou deslocamento do cage lombar, e 1 paciente evoluiu com fistula liquórica. Quatro pacientes necessitaram de reoperação durante a mesma internação. Conclusões: Conclusão: Pacientes com obesidade mórbida apresentam características anatômicas que naturalmente dificultam o tratamento cirúrgico da DDC lombar, com tempo operatório prolongado e perda sanguínea considerável, além de complicações pós-operatórias que podem aumentar o tempo de internação e o risco de morbidade. Palavras-Chave: obesidade mórbida, complicações, coluna lombar.

04. Applicability of the Tokuhashi scoring system in patients with spinal metastatic disease Matheus Fernandes de Oliveira, Breno de Amorim Barros, José Marcus Rotta, Ricardo Vieira Botelho IAMSPE

Objetivo: Hipertermia ou hipotermia devido à disfunção na termoregulação tem sido comum na fase aguda do TRM cervical e torácico alto. A termoregulação é uma função autonômica. Complicações clínicas em paciente com TRM têm um papel fundamental nos custos hospitalares, permanência hospitalar e no prognóstico. Materiais e Métodos: Paciente sexo masculino, 27 anos de idade, vítima de acidente de trânsito, deu entrada na emergência desperto, alcoolizado e tetraplégico. Exame de TC de coluna cervical, fratura luxação entre C3-C4. TC de crânio demonstrou hemorragia subaracnoidea traumática. Após 24 horas da internação apresentou temperatura axilar de 41ºC. Resultados: Sendo prescrito anti-térmico, antibiótico, compressas com éter nas regiões axilares e inguinal. No 3º dia de internamento a temperatura era de 41.4ºC. Nova TC de crânio realizada não apresentou alterações significativas em relação à primeira. RX de tórax: normal. No 5º dia pós-trauma apresentou parada cardiorespiratória, seguida de óbito. Conclusões: Hipertermia é comum em pacientes vítimas de TRM e quando decorrente de disfunção autonômica pode ser fatal. Presença de febre na fase precoce do TRM cervical pode ter causas infeciosas e não-infeciosas. As causas não infecciosas são, tromboembolismo, disfunção da termoregulação transitória ou prolongada e drogas relatadas com febre (esteróides). Portanto, em caso de febre na fase aguda de TRM cervical, seu prognóstico é reservado.

Objective: The spine, for its size, contiguity and rich vascularization, is the primary bone site affected in systemic metastasis. The most commonly affected location is the thoracic spine, followed by the lumbar, cervical and sacral spines. Although there are numerous scales and questionnaires that attempt to regulate the management of these patients, the real applicability of these scales and their prognostic implications are unknown. The Tokuhashi Scoring System (TSS) is a widely used prognostic tool. At the time of treatment, the data necessary to complete the TSS may be incomplete, making its application impossible. This study evaluated the number of TSS scores that were completed by the time the clinical therapeutic decision was made. Methods: From July 2010 to January 2012, we selected patients from the Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (a reference general tertiary center) who were diagnosed with spinal metastases. The patients underwent imaging studies (radiography, tomography and magnetic resonance) and cancer staging. This is a descriptive, observational and prospective study. Throughout all stages of treatment, from the time of the admission to the therapy, we tried to apply the TSS to guide patient management. Results: Sixty spinal metastasis patients were evaluated from July 2010 to January 2012. Of these patients, 21 were female and 39 male. The localized spinal metastasis was thoracic in 78% of cases, lumbar in 41%, cervical in 13% and sacral in 10%. Until the treatment decision, only 25% of the patients had undergone bone scintigraphy; 30% received thoracic and abdominal tomography, and no patient received a complete spine magnetic resonance. Conclusion: Although the TSS Tokuhashi reviewed score is the best and most reliable predictive system for evaluating metastatic spinal disease, we must be cautious and consider its applicability to each individual case.

Palavras-Chave: hipertemia, TRM cervical, termoregulação

Palavras-Chave: neoplasm metastasis, spinal diseases, prognosis

Carlos Umberto Pereira, Jose Anísio Santos Júnior, Ana Cristina Lima Santos, Débora Moura da Paixão Oliveira Serviço de Neurocirurgia do HUSE. Aracaju - Sergipe

03. Complicações do tratamento cirúrgico da doença degenerativa da coluna lombar em obesos mórbidos Benedito Jamilson Araújo Pereira, Carlos Vanderlei Medeiros de Holanda, Carlos Alberto Afonso Ribeiro, Vanessa Milanesi Holanda, Samuel Miranda de Moura, Bartolomeu Souto Queiroz Quidute, Jean Gonçalves de Oliveira Hospital Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência de São Paulo

Introdução: A obesidade é um fator de risco bem definido para doença degenerativa da coluna (DDC), especialmente no segmento lombar, com prevalência

05. Quantification of vertebral involvement in metastatic spinal disease Ricardo Vieira Botelho, Matheus Fernandes de Oliveira, José Marcus Rotta IAMSPE

Objective:For patients with a solitary and well-delimitated spinal metastasis that resides inside the vertebral body, without vertebral canal invasion, and who are in good general health with a long life expectancy, en bloc spondylectomy/total vertebrectomy combined with the use of primary stabilizing instrumentation has been advocated. However, clinical experience suggests that these qualifying conditions occur very rarely. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

13º CONGRESSO DE CIRURGIA ESPINHAL 2013

Methods: Consecutive patients were classified accordingly to Enneking’s and Tomita’s schemes for grading vertebral involvement of metastases. Results: Fifty-one (51) consecutive patients were evaluated. Eighty-three percent of patients presented with the involvement of multiple vertebral levels and/or spinal canal invasion. Conclusion: Because of diffuse vertebral involvement of metastases, no patients in this sample were considered to be candidates for radical spondylectomy of vertebral metastasis. Palavras-Chave: spine, “neoplasm metastasis”, surgical procedures, prognosis

06. The Migration of kirschner wire from left Distal Clavicle to the IntraDural Anterior thoracic spine Douglas Gonsales, Nicandro Figueiredo, Alessandro Cavicchioli, Thiago Albonete Felício, Felipe Bastos Lima Hospital Geral Universitario

Objective: Surgical Procedure to the clavicle fracture is uncommon and unstable fracture can be treated surgically with plates, pins or wires. Migration of Kirschner (K-wires), used for fixation of the clavicle fracture and others is a rare but serious complication. Symptoms: numbness, horner’s syndrome, diplopia, headache, Brown-Sequard syndrome and others. The follow-up of K-wire fixation is recommended and observed any sign of migration is necessary to remove immediately. Methods: A 42-year-old man with five months ago he became involved in a motorcycle accident, fractured his left clavicle and underwent surgical treatment with K-wire. After 3 months he comes to the emergency room with back and upper thoracic spine pain. A X-Ray of the left clavicle obtained and shown that the osteosynthesis material used had migrated medially. It was attempted to remove the material with locally anesthetics, but without success. There was no sensory or motor disability. Thoracic spine CT scan which showed a foreign body in the spinal canal at the level of T2-T3. There was submitted a surgical procedure with a right lateral transthoracic with elevation of the scapula approach to remove the wire about 105 mm leight. The patient follow-up after 6 months was without symptoms. Results: There is report since 1943 with asymptomatic migration. To diagnose is necessary a good and complete neurological examination follow X-Ray and CT. There are no consensuses regarding the best surgical technique. It was decided a lateral transthoracic surgical approach with elevation of the scapula, pulling the rib greatly facilitating the visualization of the entire thoracic cavity, and complete access to the K-wire near the T2 vertebra. Conclusion: The migration of the K-wire to the spinal column is rare. Should be investigated as soon as possible and their hypothesized if confirmed its occurrence should be performed surgical treatment for complete removal safely. Palavras-Chave: migration of the Kirschner wire, clavicular fracture, thoracic spine

07. Interbody cages with wide contact area in lateral interbody fusion – Clinical experience Luiz Henrique Mattos Pimenta Instituto de Patologia da Coluna- IPC

Objective: Biomechanical studies have revealed that lumbar interbody constructions with wide footprint cages have great mechanical stability. The influences of the cage width on indexes of surgical goals and clinical complications is unknown on lateral interbody fusion. Methods. Prospective study with subjects undergoing retroperitoneal lateral transpsoas access for LIF with 26mm-wide cages. EMG-assisted nerve avoidance was utilized. Patients enrolled presented: DDD w/ stenosis, ASD, FBS, low grade spondylolisthesis, degenerative scoliosis (Lenke-Silva II/III), pseudoarthrosis and failed TDR. Minimum follow-up was 3 months (up to 24m). Results and complications were analyzed. Results. Were enrolled 127 patients (mean age 61y/o, 25-85; 55% female) and 186 levels (mean 1.5 per case; treated levels were L1L2–4; L2L3–26; L3L4–48; L4L5–100; L4VT–1; L5VT–7). Mean lateral access duration was 96 min (64 min per level). 28 cases (22%) received internal fixation; the other procedures (78%) were standalone. Supplementation was added for instable cases or in result of unwanted intraoperative ALL/anterior annulus violation (3%). There were no wound infections, vascular injuries, or intraoperative visceral injuries. 22 levels (13%) experienced cage subsidence, but only 4 resulted in restenosis. 12 cases needed reoperation (9%) – 4 cases (3%) of subsidence and instability/restenosis; 4 cases (3%) in which indirect decompression was not sufficient; 2 cases (1.5%) for adjacent stenosis; 1 psoas hematoma case (1%); 1 painful cage micromotion (1%); 1 revision of a screw touching nerve root. No case showed femoral nerve lesion or muscle atrophy, although transient access-related side effects were observed (hip flexion weakness and numbness). Clinical outcomes (VAS, ODI and EQ-5D) improved compared to baseline. Conclusions: Wider cages are biomechanically stable and have a significant impact on avoiding cage subsidence occurrence, while was not observed increment on complications. So, there is the possibility to have standalone as a quick and less morbidity surgery. Palavras-Chave: lumbar spine, interbody fusion, complications, XLIF

08. Motor and neural deficit following lateral transpsoas access Luiz Pimenta, Luis Marchi, Thabata Bueno, Rafael Souza Aquaroli, Elder Camacho Instituto de Patologia da Coluna IPC Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

165 Objective: Minimally invasive retroperitoneal transpsoas approach requires blunt dissection through the psoas muscle to reach the lumbar spine. It has been shown that it can cause some collateral effects related to the psoas muscle and the lumbar plexus. However the literature has not been able to describe it. Methods: 50 patients with mean age 62.4 years were enrolled. All subjects underwent to a lateral retroperitoneal transpsoas approach. 1-3 lumbar levels were accessed in these cases (70% one-level; 72% included L4L5). Isometric hip flexion strength at sitting position was determined with a hand-held dynamometer. Tests were performed preop and postop on day 10, 6 weeks, and 3 months. Isilateral and contralteral sides were compared. Quadriceps motor strength was measured in a 0-V scale. Results: 48% of the patients complained about some access-related symptom at the day 10 postoperatively. All patients that had some symptom presented hypoesthesia in the anterior tight, while 34% had paresthesia, 10% had anterior tight pain, and 12% had quadriceps deficit. At 3 months 8% complained about some numbness, but at minor compared to early postop symptom. One patient referred some anterior tight pain and quadriceps deficit in the 3 months follow-up, but with focused physiotherapy had recovered 100% of preop muscle strength. Hip flexion was diminished (p<0.001) at the early postop but at 6 weeks had reached preop values (p<0.32). Mean values for preop, 10d, 6w, and 3m from hip flexion measure were: (Ipsilateral) 13.4N;9.6N;14.4N;14.0N; (Contralateral) 12.9N;13.4N;15.1N;14.4N. Conclusion: Postoperative period of transpsoas access present a high rateof immediate postoperative thigh symptoms, but all transient. Tight numbness is widely found in early postop period, as hip flexion weakness. EMG use is still imperative in transpsoas access and larger casuistic studies are required to complete the understanding and adequate nomenclature of those expected effects, collateral damages and complications. Palavras-Chave: transpsoas, complications, XLIF, lumbar spine, interbody fusion

09. Clinical and radiological features of a minimally invasive lateral transpsoas approach for the treatment of adult degenerative scoliosis Luiz Pimenta, Rodrigo Amaral, Rubens Jensen, Leonardo Oliveira, Luis Marchi Instituto de Patologia da Coluna IPC

Objective: Lumbar degenerative scoliosis is a common condition in elderly. The traditional treatments to degenerative scoliosis consist in open surgeries, with high incidence of complications. Here we present the clinical and radiological outcomes of the minimally invasive lateral transpsoas approach in the treatment of adult degenerative scoliosis. Methods: A retrospective analysis of a prospective collected data from a non&#8208;randomized, single center clinical study. 35 patients, mean age 68.2 (SD 9.8), underwent lateral interbody fusion procedure. Lateral, A&#8208;P, flexion&#8208;extension X&#8208;rays, neurological examination and clinical outcome assessments using Oswestry and VAS scores were performed at the preoperative, 1, 6 week, 3,6,12 and 24 months follow up. A partial discectomy was done and the end&#8208;plate cleaned preserving ALL, keeping the spine more stable than the traditional anterior surgery. The operated levels ranged from one to seven levels, including T10&#8208;T11 to L4&#8208;L5. Results: The procedures were performed without complication in an average 136.6 minutes with an average blood loss of 54ml. All 35 patients underwent lateral interbody fusion in a standalone construction, totalizing 107 levels (range 1-7). The most common apical disc level was L3 (65.7%), followed by L2 (28.6%). Subsidence was seen in 10 patients. Three subjects needed reop. VAS pain scores improved from an average 8.5 at pre&#8208;op to 2.7 at 2 years. Oswestry scores improved from 51.2 to 28.9. Coronal and sagittal alignments improved from 21.3° at to 11.5°, and lordosis improved from 32.6° to 41.46°. Sacral slope has enhanced from 27.6° to 35.4° at 2 years follow up. Conclusion: By lateral approach we were able to treat long deformities in a minimally invasive way targeting the pain improvement after surgery without the risks and morbidity associated with big corrections. Our intent was pain improvement and stabilization. We found reasonable coronal and sagittal correction in addition to successful clinical improvements in pain and function. Palavras-Chave: scoliosis, degenerative scoliosis, stenoses, minimally invasive surgery, XLIF

10. Anterior column reconstruction following minimally invasive lateral approach Rubens Jensen, Rodrigo Amaral, Leonardo Oliveira, Luis Marchi Instituto de Patologia da Coluna

Objective: Most popular surgical techniques to correct sagittal imbalance are related to important morbidity and risks. The purpose is to present the results from a lateral retroperitoneal MIS option for the treatment of iatrogenic or degenerative sagittal imbalance. Methods: Lateral full body, flexion-extension, and A-P X-rays, and clinical outcome assessments scores were collected. The lateral approach was done with a minimally invasive retroperitoneal/retropleural space using EMG-guided nerve avoidance. The ALL/anterior annulus complex was resected and hyperlordotic (&#8805;20°) interbody cages were used, and/or partial corpectomy with expandable cages. Ponte osteotomies were applied when applicable. Results: Were enrolled 28 patients (21 females), median age 70y/o (32-84, range). Operated levels ranged from 1 to 5, from T9 to L5. Follow-up ranges from 3 to 36 mos. Patients underwent LIF (1 case five-level; 5- two-level; 11- three-level; 2- four-level; 1– one-level) and corpectomy (7- one-level; 2- two-level). Average surgical duration was 340min and 620ml of blood loss. In one case during

166 the positing to perform posterior supplementation, a cage partially migrated but didn’t cause any vascular or other complication. One pedicle screw was revised due to bad positioning. A male patient, 82y/o, evolved with pneumonia and died 8d after surgery. Clinical outcomes improved significantly. Focal sagittal curves improved from average 6° to -11° at 3mos. Mean SVA, sacral slope and pelvic tilt parameters also had a beneficial gain – 48% correction; 20° to 31°; 30° to 19°, respectively. From total cages angulation used in each case, 48% of this value did result in lordosis correction. Conclusion: Using the lateral retroperitoneal minimal invasive approach we were able to treat long TL deformities in a minimal invasive way targeting the pain, improving spinopelvic balance. Complex and detailed operative planning is needed to treat local and global imbalance with the necessary technique and materials at the right spine levels. Palavras-Chave: sagittal imbalance, reconstruction, XLIF, lumbar spine, deformity, angles

11. Is Feasible To Treat Discogenic Low Back Pain With Discectomy And Fusion - A Clinical Study with minimum 24 months of follow up Luiz Pimenta, Luis Marchi, Leonardo Oliveira IPC, São Paulo, SP

Objective: Intervertebral disc degeneration in the spine is natural process of aging and in many cases is asymptomatic. However, low back pain (LBP) is associated with lumbar disc degeneration. Treatment choice is still very controversial and reimbursement remains a huge barrier of surgical procedures. This work studied surgical treatment of lumbar discogenic pain with interbody fusion via XLIF. Methods: Prospective, non-randomized single-center study.with twenty-two patients (mean age 57.6 years, range 32-85; mean BMI 28.9, SD 7.9; 50% female) and 28 lumbar spine levels. Clinical evaluations included a physical exam for lower extremity motor and sensory function, and self-assessed questionnaires using the Oswestry disability index (ODI) and visual analogue scale for back and leg symptoms at preoperative visit and after 1 and 6 weeks, 3, 6, 12 and 24 months. Discectomy and interbody grafting were performed via retroperitoneal lateral transpsoas. Clinical and radiological parameters were analyzed at the pre-op and post-op periods up to 24 months. Results: Mean surgical duration was 72.1 minutes. Three patients had additional percutaneous pedicle screw instrumentation. Intraoperative complications included one instance of anterior longitudinal ligament rupture, which resulted in the placement of posterior pedicle screws. Four (14.3%) stand-alone levels experienced cage subsidence. VAS showed a 44.2% improvement at 1 week further improving to a 70.1% reduction at final followup. ODI had a 24% decrease and was further lowered until last followup, with 52.5% improvement. Index level lordosis significantly changed from a mean preoperative value of 12.2° to 16.7° at final followup (p<0.05). Index level lordosis was significantly augmented and fusion rate reached 92.9% at the final evaluation. Conclusion: Isolated axial low back pain arising from degenerative disc disease was treated surgically with great success in this case series. The minimally invasive lateral interbody fusion was seen to be safe and effective for patients with persistent discogenic symptoms. Palavras-Chave: Disc degeneration, XLIF, lumbar discogenic, fusion.

12. L5S1 low-grade spondylolisthesis treated by ALIF - Local lordosis correction Luiz Pimenta, Rodrigo Amaral, Luis Marchi IPC, São Paulo, SP

Objective: Spondylolisthesis may cause local instability, facet distraction, and central/foraminal stenosis, and at L5-S1 the pathology can be worsened by the share force. Good clinical outcomes are related with restoration of correct values for the pelvic position-dependent parameters. Additionally, as the lordosis increases at the levels above the spondylolisthesis, this fact subsequently increase posterior stress on facet joints. The purpose of this paper is to present the radiological and clinical results from a mini-ALIF option for the treatment of L5S1 low-grade spondylolisthesis. Methods: This is a prospective, non-randomized, single center study, and comprises analysis of 21 subjects (mean age 46y; 11 females) with spondylolisthesis and minimum follow-up of 12 months after surgery. Radiological spinopelvic parameters were measured at preop and final follow-up point, and functional evaluation was made using the ODI, VAS and EQ-5D. L5S1 low-grade spondylolisthesis was treated by one-stage anterior approach, through a mini-ALIF procedure. Results: Mean surgical time was 111 minutes. Mean preop VAS back score changed from 69 to 38mm at 12-month evaluation (p<0.004); mean preop ODI score changed from 46 to 24 mm at 12-month evaluation (p<0.009); mean preop EQ-5D score changed from 0.48 to 0.73 at 12-month evaluation (p<0.004). Preoperative x-rays evidenced that the studied patient group had preop 23% of mean slippage, and the procedure was seen to achieve a 53% correction. Pelvic parameters were also significantly improved with the interbody fusion procedure, sacral slope from preop 41° to 45º (p<0.001), L5-S1 lordosis increased from 23° to 31° (p<0.001), and L5 takeoff had a modest but significant change from -19° to -16° (p=0.027). Conclusion: L5S1 low-grade spondylolisthesis was treated using minimally invasive anterior interbody fusion. Good clinical results were achieved, and concomitantly it was observed restoration of values for the pelvic position-dependent parameters, correction that may be benefit in preserving the adjacent segments (L4L5 and sacro-iliac joints). Palavras-Chave: spondylolisthesis, ALIF, sagittal balance, spino pelvic, lumbar spine

13. Analysis of local sagittal parameters in a stand-alone ALIF for L5S1 DDD – minimum 2-year follow-up Rodrigo Amaral, Luis Marchi, Thabata Bueno, Luiz Pimenta IPC, São Paulo, SP

Objective: Sagittal decompensation following long adult lumbar spinal instrumentation and fusion to S1 occurs in high rates, when surgical procedures for degenerative disc disease usually don’t aim to restore local lordosis parameters. Postoperative improvement in L5 incidence and slip angle has been correlated with better outcomes. The purpose of this paper is to analyze the contribution of a standalone L5S1 interbody procedure toward the treatment of degenerative disc disease and study resultant local sagittal parameters. Methods: A prospective, non-randomized, single center study with up to three-year follow-up. Minimum follow-up was 24 months. 28 patients, mean age 50.1 y/o (31-82, range), mean BMI 26.1. These parameters were measured on lateral lumbar radiographs in standing position: L1S1 and L4L5 lordosis, and sacral slope (SS). Through a mini-ALIF procedure, L5S1 stand-alone interbody fusion was done with a lordotic cage with three looking screws. Results: No intraoperative complications occurred. Two cases (7.1%) evolved with abdominal seroma in the incision. Average surgical duration was 120 minutes and mean blood loss, 130cc. Two patients evolved with retroperitoneal hematoma and underwent drainage. Mean preop VAS back score changed from 71 to 34mm at 12-month evaluation (p<0.002). Mean preop ODI score changed from 45.3 to 29mm at 12-month evaluation (p<0.01). Focal lordosis at L5-S1 improved from average 18.6° to 26.8° (p<0.001), focal lordosis at L4-L5 decreased from 24.7° to 20.7° (p<0.001). Mean SS improved from average 30.3° at pre-op to 35.3° at last follow-up (p<0.001), indirectly showing PT decrease, once SS and PT are complimentary meaurements. Conclusion: Clinical symptoms were successfully treated using stand alone anterior interbody fusion without posterior decompression and supplementation. Stand-alone mini-ALIF provides a biomechanically stable solution with minimal complications and morbidity. Local sagittal parameters were significantly improved to a more harmonic distal lumbar spine, fact that has been increasing recognized on back pain and adjacent segment degener-ation. Palavras-Chave: ALIF, lumbar spine, sagittal parameters, stand alone

14. Hérnia medular torácica: relato de caso e revisão de literatura Rodrigo Becco de Souza, Guilherme Brasileiro de Aguiar, Jefferson Daniel, José Carlos Esteves Veiga Santa Casa de São Paulo

Objetivo: Hérnia medular torácica decorre da herniação da medula por uma falha dural ventral. É uma causa infrequente de paraparesia e dorsalgia, porém sua incidência vem crescendo desde a introdução da RNM como ferramenta diagnóstica. Existem algumas propostas de classificação radiológica, como sugerido por Imagama et al, 2009, na qual o autor utiliza variações do exame de RNM descrito em casos relatados em literatura. Nosso objetivo é relatar um caso clínico e discutir as formas de tratamento e as possíveis evoluções clínicas. Materiais e Métodos: Relatamos o caso de uma paciente que deu entrada pelo ambulatório com um quadro de dorsalgia e paraparesia progressiva há 7 anos. A paciente foi diagnosticada com hérnia medular torácica após exame de RNM, sendo submetida a tratamento cirúrgico na sequência. Foi realizada laminectomia de T4 o que permitiu ampla visualização da falha dural, assim como sua rafia microscópica. Fizemos revisão de literatura sobre as classificações propostas assim como as formas de tratamento e fatores associados ao pior prognóstico. Resultados: Observamos que a paciente apresentou melhora significativa da dor, porem manteve o quadro de paraparesia. Após revisao de literatura, constatamos que quando os sintomas neurológicos são muito pronunciados, com paraparesia importante e espasticidade, como no caso da nossa paciente, a reversão dos sintomas é incomum. Por outro lado, quando precocemente diagnosticada, a progressão do quadro é contida, com boa melhora clínica. Conclusões: A hernia medular torácica tem uma baixa incidência na população, porém o número de casos relatados têm aumentado com o advento da RNM. Sabe-se que os pacientes apresentam uma evolução clínica insidiosa e progressiva, mas o tratamento no momento do diagnóstico evita a piora neurológica e por isso deve-se programar a redução do conteúdo herniado. Palavras-Chave: paraparesia, espasticidade, síndrome de Brow-Sequard, hernia medular toraciaca

15. Craniocervical traumatic injuries – Clinical results of treatment based on a new proposed algorithm Luiz Adriano Esteves, Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Objective: Craniocervical traumatic injuries (CTI) comprise lesions from the occiput to the axis, most of the times secondary to high-energy trauma. Anatomical peculiarities, such as a strong ligamentous complex, suggest that treatment in this region depends on ligamentous status and specific fracture patterns. Methods: We analysis clinical and radiological data of patients treated prospectively in a single center with CTI. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

13º CONGRESSO DE CIRURGIA ESPINHAL 2013

Radiological evaluation includes in all cases CT scan reconstruction in three planes. Patients were treated surgically when clear ligamentous injury was inferred (such as dislocations and subluxations) and in bone injuries with high risk of non union (such as odontoid fractures with comminution or severe displacement). Patients with other injuries were conservative treated and cross-over to surgery in cases of not healing during follow- up. The main final outcome was ASIA scale. Results: Twenty two patients were treated in this period. Twelve were enrolled to conservative treatment with a hard cervical collar. Two of them, both with odontoid fractures in the base of the dens were crossed over to surgical treatment. A total of twelve patients were operated. Eight of them have an odontoid fracture (67%), three patients have C1-2 instability (25%) and one case of craniocervical dislocation. None of them worsened neurological status. Of the patients (ten) conservative treated patients, six had C1 fractures, in isolation or combined with condyle fracture (one case) or C2 fractures (two cases). Three patients had Hangman fractures and one had an isolated condyle fracture. No patient worsened neurological status. One patient died of severe traumatic brain injury. Conclusion: Treatment of CTI based on the ligamentous status is safe and efficient. Fractures of the base of the odontoid (type II) can failure conservative treatment and require surgery. Palavras-Chave: traumatic injuries, treatment algorithm, lesions occiput-axis

16. Surgical results of consecutively patients surgically treated according to the TLICS – Report on a preliminary experience of 28 cases Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Luis Adriano Esteves, Ulysses Caus Batista, Alpesh A. Patel Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Objective: The Thoraco-Lumbar Injury Classification System (TLICS) has been developed to improve injury classification and guide surgical decision-making yet validation remains necessary. The authors evaluate the validity and safety of the TLICS score in the treatment of thoracolumbar spine trauma (TLST). Methods: The TLICS was prospectively applied to a consecutive series patients treated for TLST between 2009-2012. Patients with TLICS score of four or more points were surgically treated, whereas patients with TLICS score of less than 4 points were conservatively managed. The primary outcome was the ASIA neurological status. Results: Of a total of 65 patients treated, 28 had a TLICS of 4 or more points and underwent surgical treatment while the remaining 37 patients underwent nonsurgical treatment. The average age in the surgical group was 33 years. In the surgical group, follow-up range from one to 18 months (mean of 4.4; median 3) and the TLICS score ranged from 4 to 10 (mean 7; median 7). All patients in the nonsurgical group were ASIA E. In the surgical group, preoperatively, 9 (32%) patients were ASIA E, 6 (21%) ASIA C, 1 (4%) ASIA B and 12 (43%) ASIA A. At the final follow up, the ASIA score was: 11 (39%) ASIA E, 5 (18%) ASIA D, and 12 (43%) ASIA A. No patient had neurological worsening during the follow-up. Thirty-five patients (96.4%) of were successfully treated non-surgically. Two patients with a TLICS of 2 points underwent late surgery for axial back pain and segmental kyphosis, without clinical improvement. Conclusions: TLICS was safe and effective in prospectively classifying and aiding in surgical decision making for patients with thoracolumbar spinal trauma. Palavras-Chave: spinal cord injury, thoraco-lumbar spine, classification, spine trauma, spine fracture.

17. Clinical results of patients with subaxial cervical spine trauma treated according to the SLIC Score Andrei F. Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi, Luis Adriano Esteves, Hallison Y. F. da Cruz, Alpesh A. Patel Universidade Estadual de Campinas (Unicamp)

Objective: The Subaxial Injury Classification (SLIC) system has been developed to improve injury classification and guide surgical decision-making yet clinical validation remains necessary. Methods: We evaluated the validity and safety of the SLIC system prospectively in patients treated for Subaxial Cervical Spine Trauma (SCST) between 2009-2012. Patients with four or more points were surgically treated, whereas patients with less than 4 points were conservatively managed. Neurological status was assessed as the primary outcome of successful treatment. Results: Forty eight patients were treated. Twenty three patients were treated non-surgically, 14 (61%) of them with some follow-up at our institution. Follow-up ranged from three to five months (mean of 4.1; median 4). The SLIC score ranged from 0 to 6 points (mean and median of 1). One patient with a SLIC of 6 points refused surgery. In the surgically treated group, follow-up after hospital discharge was obtained in 23 (92%) patients (range from one to 24 months, mean of 5.6 months). Preoperatively, 10 patients (40%) were ASIA E, 5 (20%) ASIA D, 4 (16%) ASIA C, 2 (8%) ASIA B and 2 (16%) ASIA A. No patients had neurological worsening. At the final follow up, the ASIA score was: 13 (52%) ASIA E, 6 (24%) ASIA D, 2 (8%) ASIA C, and 2 (8%) ASIA A. Two patients who lost follow-up were ASIA A at baseline. Eight of 13 patients with neurological impairment had some improvement in ASIA score. Conclusions: This is the first prospective application of the SLIC system. With regards to our primary outcome, neurological status, the SLIC system was found to be a safe and effective guide in the surgical treatment of SCST. Palavras-Chave: spinal cord injury, subaxial cervical spine, spinal trauma, SLIC. Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

167 18. Trauma lombar com fratura vertebral na osteogenese imperfeita tipo I: Relato de caso Miguel F. Ontaneda, Carlos Vanderlei M. de Holanda, Carlos Alberto A. Ribeiro, Samuel M. moura, Vanessa M. Holanda, Benedito J.A. Pereira, Jean G. de Oliveira, Bartolomeu Quidute. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Objective: O tipo I de OI é a forma o mais leve e o mais comum da doença, representando cerca de 50 % da população total de doentes. Carateriza-se por fragilidade óssea ligeira e deformidades mínimas dos membros. Na adolescência, quando o crescimento se conclui, a incidência das fraturas diminui consideravelmente. Indicar a instrumentação com artrodese via anterior e posterior (360°) é um único tempo. Materiais e Métodos: Relato de caso, paciente 23 anos, feminino, quadro de lombalgia intensa, claudicação neurogênica importante, após trauma, sem déficit motor, de dois meses de evolução. TC e RM coluna demonstrando fratura/colapso corpo vertebral de L2 em 80%, com componente intracanal e compressão medular. Indicado tratamento cirúrgico com descompressão medular + instrumentação da coluna lombar em um nível (360°). Resultados: Evoluindo bem no pós-operatório, sem complicações, com melhora dos sintomas mecânicos, dada alta hospitalar 07 dias após procedimento cirúrgico. Retorna 04 meses depois, com estudos radiológicos mostrando fusão óssea satisfatória, sem falhas na instrumentação, assintomática, mantendo balaço sagital adequado e boa postura. Liberada para retornar ao trabalho Conclusões: Para indicar a fusão de um determinado nível ou níveis da coluna vertebral é preciso considerar inicialmente que, a eliminação do movimento por meio de uma técnica cirúrgica é a última alternativa a ser utilizada quando todas as demais falharam. Deve-se considerar o momento em que o paciente se encontra na evolução natural da cascata degenerativa, pois este processo de fusão já pode ter ocorrido ou estar ocorrendo fisiologicamente. Devido à instabilidade, à tentativa de fusão no uso do colete de Putt por 02 meses após o trauma e à claudicação neurogênica com limitação funcional numa paciente jovem, indicamos a fusão com artrodese 360° em um só tempo para evitar a possibilidade de compressão do cone medular aguda e um novo procedimento diminuindo as morbidades, sangramento e custos, com retorno precoce as atividades. Palavras-Chave: fratura; trauma; osteogênese

19. Análise do uso do laser de baixa de intensidade na cirurgia da coluna vertebral: Estudo Piloto Vanessa Milanesi Holanda, Benedito Jamilson Araújo Pereira, Carlos Vanderlei Medeiros de Holanda, Jean Gonçalves de Oliveira, Miguel Ontaneda Zapata, Samuel Miranda de Moura, Maria Cristina Chavantes Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo / Universidade Nove de Julho

Objetivo: Mais de 300.000 laminectomias são realizadas nos Estados Unidos, com uma taxa de insucesso superior a 40%. Adesão epidural é apontada como a principal causa da síndrome pós-laminectomia e é associada ao aumento do risco de complicações durante a cirurgia de revisão. A cicatriz pós-operatória peridural pode causar compressão extradural, o que resulta em dor radicular recorrente e deficiência física. Low-Level Laser Therapy-(LBI) é comprovadamente eficaz para ajudar na inflamação e cicatrização de feridas. Os autores apresentam um estudo piloto para delinear e analisar os efeitos da laserterapia em cirurgia da coluna vertebral. Materiais e Métodos: Estudo prospectivo aleatório e controlado por placebo realizado durante este ano. Neste estudo, 20 pacientes submetidos a laminectomia foram divididos aleatoriamente em 2 grupos. No primeiro grupo, 10 pacientes receberam LLLT durante a cirurgia mais dura-máter, sobre subcutânea e sobre a pele, 24h e 72h após a cirurgia. No segundo grupo, 10 pacientes foram induzidos a pensar que eles estavam recebendo o mesmo tratamento. Foram avaliados como marcadores de VHS, proteína C reativa no segundo e quinto dias após a cirurgia de temperatura, ea escala analógica visual antes e depois da aplicação e de saída de drenagem nos primeiros três dias depois da cirurgia em ambos os grupos. Resultados: O teste de Wilcoxon foi realizado para amostras independentes, com um nível de significância de 95%. O grupo LASER demonstrou uma queda de temperatura de pelo menos 33,8 oF, um menor aumento de marcadores inflamatórios, um débito do dreno menor, e uma redução de pelo menos 3 pontos na escala analógica visual, após a aplicação de LBI. Conclusões: Os dados indicam que a aplicação de LBI deve ser feita durante e depois da cirurgia. O uso do LBI em pacientes submetidos a cirurgia da coluna vertebral com laminectomia mostraram uma diminuição na dor pós-operatória, atividade inflamatória e melhor cicatrização, auxiliando na recuperação e retorno precoce do paciente às suas atividades diárias. Palavras-Chave: laminectomia, laserterapia, marcadores inflamatórios

20. Artrodese lateral por xlif. Resultados dos primeiros 2 anos de experiência José Guilherme de Pinho Velho Wanderley, Flavio Nigri, Isaias Cabral, Vinicius Bessa Rodrigues, Gabrirl Gobbi HUPE-UERJ, Hospital São José Teresópolis

Objetivo: Desde 1911 a cirurgia de coluna tem buscado opções para a realização da artrodese lombar, passando pelos parafuos facetários, pediculares e cages

168 intersomáticos. Há 2 anos no Brasil foi introduzido uma nova abordagem para a coluna com as vantagens do acesso anterior o ALIF, porém sem os sem numero de possíveis complicacações do mesmo, tecnica conhecida por XLIF. O objetivo deste trabalho é de mostrar a nossa experiência após um ano de iniciado a aplicação do método, ressaltando as principais indicações e cuidados com o método. Materiais e Métodos: De Janeiro de 2011 a Janeiro de 2013, 21 pacientes foram selecionados para o método. As principais indicações foram doença degenerativa lombar com radiculopatia, estenose de canal associada a espondilolistese grau I e II, doença do nível adjacente, hérnia de disco dorsal e acesso para exerese de tumor paravertebral dorsal. 12 pacientes foram tratados com um nível de XLIF, 7 pacientes com 2 níveis e 2 pacientes com 3 niveis, com um total de 32 implantes colocados. Em alguns dos casos suplementação posterior foi associada com parafuso pedicular, translaminar ou artrodese interfacetária. Os pacientes foram avaliados no pré-operatório e pós-operatório a cada 2 meses de sequência com VAS, índice de Oswestry e exames de imagem. Resultados: A avaliação pré-operatória de VAS em média foi de 7 e pós-operatória apartir do sexto mês foi de 3. O índice de Oswestry pré-operatório foi em média de 62% e pós-operatório de 29%. O tempo cirúrgico variou de 90 a 240 min. A perda sanguínea variou de 50 a 120 ml e o tempo de internação de no máximo 48 hs. Índice de infecção foi de zero, como também de déficit neurológico adicional. Queixa de disestesia na face lateral e anterior da coxa foram comuns, principalmente nos pacientes com o nível l3/l4 incluído, devido a manipulção do nervo genito femural, porém transitórias, com melhora completa em até 7 dias. Um caso de lesão inadvertida do ligamento longitudinal anterior levou a deslocamento anterior do cage e necessidade de revisão cirúrgica e complementação posterior. Conclusões: A abordagem lateral da coluna é uma nova opção de tratamento das doenças degenerativas lombares, que requer uma nova curva de aprendizado e treinamento específico para sua realização, mas que pode melhorar bastante os resultados clínicos pós operatórios e permitir uma recuperação mais rápida dos pacientes e com menor índice de complicações. Palavras-Chave: artrodese lombar, anatomia coluna, acesso lateral

21. Cirurgias de revisão da artrodese anterior da coluna cervical Fabiano Ricardo de Tavares Canto Universidade Federal de Uberlândia-Hospital Orthomedcenter

Objetivo: As indicações cirúrgicas para o tratamento das patologias da coluna cervical tem aumentado. Isso consequentemente leva a um aumento das cirurgias de revisão para falhas ou complicações da artrodese anterior da coluna cervical. O objetivo desse trabalho é revisar as indicações de cirurgia, a estratégia operatória e as complicações da cirurgia de revisão da artrodese anterior da coluna cervical. Materiais e Métodos: Foram avaliados 10 pacientes com idade entre 33 e 60 anos e um seguimento médio de 2 anos. Cinco pacientes foram revisados por degeneração do nível adjacente; sendo que dois pacientes tinham ao mesmo tempo deformidade em cifose da coluna cervical, 2 pacientes por falha da placa cervical anterior, 1 paciente por mal posicionamento da placa cervical anterior, 2 pacientes por pseudoartrose e descompressão inadequada. Resultados: A maioria dos pacientes foram revisados com um acesso anterior à esquerda quando operados previamente por cervicotomia esquerda, ou à direita quando operados previamente pela direita. Cinco pacientes foram também submetidos a uma artrodese posterior da coluna cervical, quando a artrodese anterior foi muito longa, quando não foi possível realizar uma montagem híbrida com mais pontos de ancoragem para a placa por via anterior e nos casos da transição cervicotorácica. Ocorreram três complicações nessa série de casos, uma fístula esofágica, uma disfonia e uma deiscência de sutura no acesso posterior. Conclusões: A cirurgia de revisão anterior da coluna cervical é um procedimento demandante, devendo restabelecer o equilíbrio sagital cervical, a descompressão neurológica e a estabilidade da coluna. Palavras-Chave: complicações, artrodese cervical anterior, reoperação cervical

22. Estudo biomecânico comparativo entre parafuso translaminar facetário em Titânio X Peek José Guilherme de Pinho Velho Wanderley, Flavio Nigri, Isaias Cabral, Vinicius Bessa Rodrigues, Gabrirl Gobbi

Resultados: Os estudos de pré-fadiga de todas as construções provou a eficácia da fixação tranlaminar, de acordo com os dados da literatura. O estudo pós-fadiga da construção com parafusos em Ti, mostrou um aumento do deslocamento da FSU à medida da evolução dos ciclos e após o estudo percebeu-se um aumento do diâmetro do orifício do parafuso. O estudo pós-fadiga dos parafusos em PEEK mostrou que o FSU permaneceu estável durante todo ciclo. A construção com TLIF apresentou um deslocamento inicial, mas também permaneceu estável durante os 50.000 ciclos. Conclusões: As característica de resistência e elasticidade do PEEK, muito próximas do osso, explicam o melhor resultado dos parafusos em PEEK deste estudo, abrindo uma nova aplicação para este biomaterial consagrado nos cages, principalmente no tratamento dos pacientes com baixa qualidade óssea. Palavras-Chave: artrodese, anatomia coluna, biomateriais

23. Survival assessment in patients with spinal metastasis Matheus Fernandes de Oliveira, José Marcus Rotta, Ricardo Vieira Botelho IAMSPE

Objective: Up to 40% of cancer patients will develop skeletal metastases; the spine, because of its size, contiguity and rich vascularization, is the primary bone site that is affected. The vertebral involvement in such patients is associated with worse morbidity and mortality rates, impairing prognosis. Methods: We have evaluated survival in patients with vertebral metastases consecutively admitted from July 2010 to January 2013 at the Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE). Results: Sixty eight spinal metastasis patients were evaluated. Of these patients, 23 were female and 45 were male. The mean age was 60.52 ± 11.69 for women and 63.12 ± 10.28 for men. The main primary neoplasic sites were: breast in 18 patients; prostate in 16; lung/pleura in 11; non-Hodgkin in 8; multiple myeloma in 5; colon in 3; kidney in 2 and other five patients, including thyroid, larynx, pancreas, gallbladder and testicle cancer. Until evaluation 39 patients had died and 29 were alive. The median survival was 26,5 months from primary cancer diagnosis and 8 months from spinal metastatic disease diagnosis. Among 39 patients who died, the median survival from primary disease was 20 months and from spinal disease, 7 months. Among the 29 alive patients, the median survival from primary disease was 36 months and from spinal disease, 17 months. There was statistical significant association of survival time with primary cancer site, being prostate and linfoproliferative cancer those with best outcome. Lung/pleura and breast were the most aggressive histological types. Conclusion: We highlight the need of comprehending survival profiles of such patients, once mean survival may interfere in therapeutic targets and thus surgical and oncological treatment planning. Palavras-Chave: prognosis; neoplasm metastasis; spinal disorders

24. Back low pain as the first presentation of Hürthle cell carcinoma of thyroid Matheus Fernandes de Oliveira, Sílvio Tenório Gameleira Filho, Jânio Alves Ferreira, Leonardo Rafael Takahashi, Rodolfo Casimiro Reis, Luiz Rodrigo Marinho de Freitas, Ulysses Guimarães de Oliveira, Manuel Gonçalves Cruz Neto, José Marcus Rotta, Ricardo V IAMSPE

Objective: Hürthle cell carcinoma is a rare variant of differentiated thyroid cancer and occasionally generates distant metastases. There are few reports of Hürthle cell carcinoma metastases to the vertebral column and none with sacral involvement. Methodology: Here, we report a 39-year-old woman with a six month history of moderate low back pain, refractory to analgesic medication. Results: Her previous medical files were unremarkable. She performed medical evaluation and a magnetic resonance of lumbar spine revealed a solitary hypointense T2 lesion on the left lamina of S1. The patient was submitted to percutaneous biopsy which displayed carcinomatous pattern compatible with Hürthle cell carcinoma of thyroid. After that, she was submitted to thyroid ultrasound which showed a nodule. Conclusion: Even in the presence of metastases, patients with Hürthle cell carcinoma usually have a relatively good prognosis. We discuss aspects of the diagnosis, management and surgical treatment of metastatic Hürthle cell carcinoma in reference to the literature. Palavras-Chave: thyroid cancer; spinal metastasis; low back pain

Toledo University (USA)

Objetivo: Magerl em 1983 aprimorou a técnica de fixação transfacetária de Boucher, mudando o seu ponto de entrada para a junção da lâmina com o processo espinhoso contralateral. O objetivo deste trabalho é de mostrar os resultados de estudo biomecânico comparativo entre parafusos em Ti comumente utilizados e os novos parafusos canulados em PEEK em construções stand alone e TLIF, na trajetória descrita por Magerl Materiais e Métodos: Foram escolhidas 3 unidades funcionais da coluna lombar (FSU). Cada FSU foi submetida a estudo pré-fadiga, fadiga e pós-fadiga. os estudos de pré e pós fadiga, foram realizados em aparelho optotrak, com momentos sendo aplicados em sequências de 0.25, 5, 7.5, 10 e zero Nm em flexão, extensão, inclinação lateral direita e esquerda e rotação axial e após aplicação de pre carga de 400 N em flexão e extensão. O estudo de fadiga foi realizado em aparelho MTS MINI BIONIX 858, com aplicação de cargas cíclicas de 75 N a 10 cm do centro de rotação do seguimento (cor) até 50.000 ciclos de 2Hz de frequência.

25. Estudo observacional de complicações em cirurgia da coluna Rodolfo Casimiro Reis, Manuel Gonçalvez Cruz Neto, Eduardo de Freitas Bertolini, Ricardo Vieira Botelho, José Marcus Rotta Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Objetivo: Apesar da premissa de que a existência de comorbidades aumente o risco operatório de pacientes submetidos a cirurgias em coluna vertebral, são escassos os dados na literatura que validem essa hipótese. Aqui objetivamos descrever o perfil epidemiológico e de comorbidades dos pacientes submetidos a cirurgia em coluna vertebral em um hospital terciário, bem como identificar o impacto e a relação dessas variáveis na incidência das complicações perioperatórias. Materiais e Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

13º CONGRESSO DE CIRURGIA ESPINHAL 2013

Métodos: Estudo prospectivo envolvendo todos os pacientes admitidos no serviço de Neurocirurgia de um hospital terciário de fevereiro/2011 a janeiro/2012 que realizaram cirurgias na coluna vertebral. Resultados: Foram operados no período de estudo 95 pacientes, sendo a média de idade de 59 anos, sendo 52 mulheres (54.7%) e 43 homens (45.3%). Dez pacientes (10%) foram considerados obesos (IMC>30) e o índice de massa corpórea médio foi de 25.9. Cerca de 47% dos pacientes apresentaram comorbidades, sendo as mais frequentes HAS (40%) e DM (14%). Quanto à topografia da coluna, o segmento lombar foi o mais envolvido (46.3% dos casos), seguido pelo cervical (28.4%) e torácico (25.3%). Em relação às complicações, 22 pacientes (23% dos casos) apresentaram intercorrências no pós-operatório, sendo elas: 6 fístulas, 8 infecções de ferida operatória (4 meningites), 1 infarto agudo do miocárdio, 1 arritmia, 1 hipertensão severa, 2 pneumonias, 1 TEP, 1 uretrorragia e 1 desconexão do parafuso a haste. Oito (8.4%) desses pacientes foram submetidos a uma segunda cirurgia devido a complicações. Houve 3 óbitos no período do estudo, todos por choque séptico. Entre os pacientes que tiveram complicações, a maioria (61% dos pacientes) tinham comorbidades associadas e apenas 23% eram obesos, porém essas diferenças não encontraram significância estatística. Conclusões: Observou-se aqui uma associação clínica, porém não estatisticamente significante, entre comorbidades e complicações. É importante levar em consideração o fato de que a população de um hospital terciário pode não ser amostra representativa dos pacientes submetidos a cirurgias em coluna vertebral como um todo. Palavras-Chave: Complicações, Coluna vertebral, comorbidades

26. Impacto da assimilação do atlas nas malformações da transiçao craniocervical Ricardo Vieira Botelho, Edson Dener Zandonadi Ferreira Conjunto Hospitalar do Mandaqui e Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo

Objetivo: A assimilação do atlas é decorrente de distúrbios na embriogênese da transição craniocervical. Quando isolada, raramente produz alterações clínicas. Entretanto, a assimilação do atlas é comumente associada às malformações da transição craniocervical que podem ter relações com a instabilidade e invaginação basilar. O objetivo desse estudo foi avaliar o padrão da assimilação do atlas em pacientes com malformação da transição craniocervical comparado com sujeitos normais. Materiais e Métodos: Foram avaliados os exames de ressonância magnética da transição craniocervical nas aquisições ponderadas em T1 e T2 de uma amostra de pacientes com malformação da transição craniocervical. A assimilação do atlas foi dividida em três tipos: arco anterior, arco posterior e ambos os arcos. Foram registradas a prevalência e a classificação da assimilação do atlas no grupos: malformaçao de Chiari, invaginaçao basilar ( tipo I e tipo II) e grupo controle. Resultados: Foram estudados 111 pacientes, 78 com malformações da transição craniocervical e 33 normais. Do grupo das malformações, 51 pacientes tinham malformação de Chiari e 27 invaginação basilar (10 do tipo I e 17 do tipo II). Do grupo Chiari, apenas 18% o atlas estava assimilado. Na invaginação basilar tipo I, todos os pacientes tiveram assimilação do arco anterior, destes 80% com ambos os arcos assimilados. No grupo da invaginação basilar tipo II, 25% tiveram assimilação de ambos os arcos e 63% tiveram assimilação do arco posterior, associado ou não com o arco anterior. Nenhum paciente do grupo controle teve assimilação. Conclusões: A assimilação do arco anterior tem relação com a invaginação basilar tipo I e instabilidade atlantoaxial. A assimilação do arco posterior foi mais prevalente na invaginação basilar tipo II. Palavras-Chave: assimilação atlas, malformação de Chiari, invaginação basilar

27. Low back pain in patients with lumbar disc herniation treated by microdiscectomy: does it influence the surgical outcomes? Asdrubal Falavigna, Orlando Righesso, Alisson R. Teles, Pedro Guarise da Silva Universidade de Caxias do Sul - Laboratório de Estudos Clínicos e Modelos Básicos de Patologias Raquimedulares

Objective: To verify the influence and evolution of low back pain (LBP) in patients submitted to lumbar disc herniation surgery. Methodology: prospective study with 104 patients submitted to open discectomy due to lumbar disc herniation. Inclusion criteria were the presence of a radicular syndrome due to lumbar disc herniation diagnosed by magnetic resonance imaging refractory to clinical treatment. Exclusion criteria were radiological evidence of instability or not acceptance to engage the study. In the preoperative evaluation, patients were asked about presence of LBP previously to the present sciatica crisis. The cohort was evaluated in preoperative period, 1 month, 6months and 1 year postoperatively with validated instruments (Oswestry Disability Index, SF-36, Beck depression inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale, Numerical Rating Scale of Pain). Back and leg pain were assessed with NRS of pain. Results: Most of the patients reported LBP previously to leg pain crisis (62/104; 59.6%). Mean axial pain in the preoperative period was 4.21 (+-2.47) in these patients compared with 2.09 (+-1.87) in patients without history of LBP (P<0.0001). After treatment, improvement in leg and back pain were observed in the two groups (mean difference pre-treatment - 1 year for LBP: -2.27 +- 2.38; CI95%: -1.81 -2.74; P<0.0001). Comparing patients Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

169 with and without complaints of LBP previously to the treatment, no difference was observed regarding improvements in health-related quality of life measures nor satisfaction rates with treatment. Conclusion: Low back pain is very common in patients surgically treated for lumbar disc herniation. Levels of axial pain improves after open discectomy in these patients. The presence of LBP is not a risk factor for dissatisfaction with surgery and it is not associated with less improvement in health-related quality of life measures in 1 year postoperative. The presence of isolated LBP without radiological diagnosis of spinal instability should not be an indication for fusion. Palavras-Chave: lumbar disc herniation, low back pain, quality of life, outcomes

28. Is the lasègue sign a predictor of outcome in lumbar disc herniation surgery? Asdrubal Falavigna, Orlando Righesso, Alisson R. Teles, Pedro Guarise da Silva Universidade de Caxias do Sul - Laboratório de Estudos Clínicos e Modelos Básicos de Patologias Raquimedulares

Objective: The Lasègue sign is important in the diagnosis of lumbar disc herniation (LDH) and nerve entrapment. However, its clinical relevance is still controversial. The objective of this study is to evaluate the predictive value of the Lasègue sign in patients who undergo microdiscectomy due to LDH, and to investigate its relation with the health-related quality of life (HRQoL) measures during one year follow-up. Methods. A total of 95 consecutive patients with a clinical and radiological diagnosis of LDH who underwent microdiscectomy were included in this analysis. The patients were assessed by a neurological examination and answered validated instruments to assess pain, disability, quality of life, and mood disorder in the preoperative period and 1, 6, and 12 months after surgery. Results: The presence of Lasègue sign was found in 56.8% (n = 54) of patients in the preoperative period and none in the postoperative period. No statistically significant difference was observed in the follow-up evaluations regarding the presence or not of preoperative Lasègue sign. At one-year postoperatively 62.1% of patients reported minimal disability (positive Lasègue: 66.7%; negative Lasègue: 56.1%), 32.6% moderate disability (positive Lasègue: 29.6%; negative Lasègue: 36.6%), and 5.3% severe disability (positive Lasègue: 3.7%; negative Lasègue: 7.3%) due to spinal disorder (P = 0.511). The discrimination capacity of the preoperative Lasègue sign in determining variation of HRQoL outcomes one year postoperatively was considered very low. Conclusion: The Lasègue sign is one the most common signs in patients with LDH. However, different application methodologies impair the comparison between studies and inter-observer reproducibility. According to our data, the Lasègue sign alone or in combination with other neurological dysfunction was not predictive of clinical outcome 12 months after surgery. Palavras-Chave: Lumbar disc herniation, physical examination, lasegue sign, quality of life, outcomes

29. Management of deep wound infection after posterior lumbar arthodesis for degenerative diseases: Efficacy of a protocol without removing the instrumentation Asdrubal Falavigna, Orlando Righesso, Alisson R. Teles, Pedro Guarise da Silva Universidade de Caxias do Sul - Laboratório de Estudos Clínicos e Modelos Básicos de Patologias Raquimedulares

Objective: To investigate the efficacy of a protocol for treatment of postoperative deep wound infection (DWI) after lumbar spinal fusion and to determine the role of blood tests in the management of this condition. Methods: Prospective cohort study with 19 patients diagnosed with degenerative lumbar spinal stenosis or degenerative spondylolisthesis who developed DWI after posterior decompression and instrumented fusion. The diagnosis of DWI was confirmed with microbial culture from subfascial fluid and/or blood. After suspicion of this complication, the patient was prompt treated with an aggressive protocol of wound exploration, extensive washing and debridement, placement of a closed irrigation system that was maintained for five days and intravenonous antibiotics. The instrumentation system was not removed and wound was closed primarily. Laboratory tests included culture, white blood cells (WBC) erythocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP). Statistical analyses were conducted with SPSS 20.0; paired analyses, bivariate comparisons and ROC curve analyses were perfored. Results: Mean age was 59.31 (±13.17) and most patients were female (94.7%; 18/19). The most frequent comorbity was obesity (26.3%). The most common bacteria identified was Staphylococcus aureus (68.4%). The mean period for the identification of DWI was 2 weeks and 57.9% underwent only one wound exploration. WBC, ESR and CRP 6 showed a significant decrease weeks post-treatment when compared to pre-treatment values. Comparing the 6 weeks post-treatment evaluation and the final evaluation a significant reduction of ESR and CRP was also observed. All patients have good results in terms of infection resolution and radiological outcomes. No laboratory exam was useful to predict the need for more than one debridement. Conclusion. Patients with DWI after instrumentation can be treated without removal of the instrumentation through wound exploration, extensive washing, debridement of necrotic tissue, closed irrigation system during 5 days and proper antibiotic therapy. The blood exams of WBC, ESR and CRP were not useful to predict the need for surgical reinterventions. Palavras-Chave: lumbar spine surgery, infection, management, surgery, outcomes

170 30. Evolution of depressive symptoms and its influence in the surgical outcomes of lumbar degenerative diseases

trauma and a severe fracture and dislocation of T7-T8 but any neurological deficit. Possible mechanisms of neural sparing are discussed. Palavras-Chave: spine, fracture fixation, spinal cord, trauma

Asdrubal Falavigna, Orlando Righesso, Alisson R. Teles, Pedro Guarise da Silva Universidade de Caxias do Sul - Laboratório de Estudos Clínicos e Modelos Básicos de Patologias Raquimedulares

Objective: The objectives of this study were (1) to demonstrate the evolution of depressive symptoms in patients submitted to lumbar spine surgery for degenerative disease in the first year postoperatively, (2) to identify factors associated with the evolution of depression during the postoperative period, and (3) to evaluate the influence of depression in the surgical outcomes. Methods: 91 patients with degenerative diseases of the lumbar spine were evaluated preoperatively, at 30 days and one year postoperatively. Validated instruments were used to evaluate axial and radicular pain (NRS), disability (ODI), quality of life (SF-36), fears and beliefs about pain (FABq). Depression was assessed with Beck Depression Inventory. According to depression evolution, the patients were classified into 4 groups: D1 = no depression; D2 = normal during the preoperative period and depression within 1 year; D3 = depression during the preoperative period and normal within 1 year; D4 = depression during the preoperative period and within 1 year. Results: The prevalence of preoperative depression was 28.6%, 19.8% in 30 days and 17.6% in 1 year postoperative. Patients who presented with depression in the preoperative period were 65.4% likely to improve in 1 year postoperative. The risk of developing depression in the patients without depression was 10.76%. The relative risk of a patient with depression in the preoperative period to present depression 1 year postoperatively was 1.76 higher than patients without depression in the preoperative period (CI95%: 1.01 – 3.12). Patients who improved from depression (D3) were seen to have higher scores in ODI, BDI and lower scores in SF-36 during the preoperative period. Patients who developed depression within 1 year postoperatively had a worse functional outcome compared with patients who did not develop depression. The patients who improved from depression had a better functional outcome compared to the patient who did not improve. The patient who improved from depression had a similar outcome compared to patients without depression. Dissatisfaction within 1 year postoperatively was greater in patients who developed depression than in those who did not improved after surgery (D1 = 8.8%; D2 = 42.9%; D3 = 17.6%; D4 = 44.4%; P = 0.012). Conclusion: Patients who presented preoperative depression and improved after surgery had similar outcomes of patients without depression. On the other hand, patients who not improved depressive symptoms and those who developed depression postoperatively presented the worst outcomes. Palavras-Chave: lumbar spine surgery, depression, outcomes, quality of life

31. Tratamento de fratura deslocamento subaguda da coluna torácica com vertebrectomia e encurtamento vertebral Alecio C.E.S. Barcelos1, Ricardo V. Botelho2 1. Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena, João Pessoa, Paraíba, Brazil. 2. Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Brazil.

O tratamento habitual de fraturas deslocamento da coluna torácica e lombar quando há telescopagem das vértebras envolvidas é a abordagem combinada com corpectomia e implante estruturado anterior seguidos de instrumentação posterior. Entretanto, a redução e estabilização dessas fraturas pode ser realizada através de uma via posterior isolada. Isto pode evitar algumas complicações relacionadas ao acesso anterior. Relatamos os casos de dois pacientes paraplégicos com fraturas deslocamento torácicas altas que foram tratados na fase subaguda com espondilectomia total e encurtamento vertebral através da via posterior. Houve recuperação completa do equilíbrio sagital e o período pós-operatório foi clinicamente sem intercorrências. Desta forma, em pacientes paraplégicos com fraturas deslocamento torácicas em que ocorre bloqueio de um corpo vertebral pelo subjacente, a espondilectomia total seguida de encurtamento vertebral é uma opção terapêutica relativamente segura e bastante efetiva. Palavras-Chave: vertebral fracture, treatment

32. extreme fracture-dislocation of thoracic spine without neurological deficit: case report Edmundo Luis Rodrigues Pereira, Cristovam Wanderley Picanço Diniz, Daniella Brito Rodrigues, Maria Luana Carvalho Viegas Serviço de Neurocirurgia do Hospital Metropolitano de Urgências e Emergências - HMUE

Complete fracture-dislocation of thoracic spine without spine cord injury is a rare entity. We report the case of a15 years-old lady who suffered a motorcycle fall with dorsal

33. Subluxação atlantoaxial rotatória não traumática: síndrome de grisel. Relato de caso e revisão da literatura Alécio C. E. S. Barcelos1 Gustavo Cartaxo Patriota1 Arlindo Ugulino Netto2 1. Neurocirurgião do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena João Pessoa-PB 2. Acadêmico de Medicina da FAMENE – João Pessoa-PB

A síndrome de Grisel se refere a uma subluxação atlantoaxial rotatória (SAAR) não-traumática que ocorre após infecção na cabeça e/ou no pescoço ou após procedimentos otorrinolaringológicos. Ocorre predominantemente em crianças. Os autores relatam um caso de SAAR não-traumática que se apresentou com torcicolo dois dias após o início de infecção em vias aéreas superiores (IVAS). São discutidos aspectos diagnósticos e terapêuticos. Paciente masculino, 7 anos, admitido no hospital com torcicolo e IVAS. Apresentava postura em flexão e rotação cervical direita (postura de Cock Robin) associada à nucalgia que se exacerbava à tentativa de rotação ativa contralateral. Não tinha histórico de trauma. A tomografia computadorizada da coluna cervical demonstrou SAAR para a direita. Foi realizada imobilização com colar cervical macio, analgesia, relaxante muscular e antibioticoterapia empírica. Após 48 horas, ocorreu redução clínica da subluxação. Foi mantido com colar cervical rígido por 6 semanas. A radiografia após esse período demonstrava relação C1C2 anatômica. O mecanismo fisiopatológico mais aceito da Síndrome de Grisel é que exsudatos sépticos da faringe chegam à coluna cervical superior através das veias faringovertebrais e causam inflamação dos ligamentos transverso e alares e consequente frouxidão ligamentar e SAAR. A conduta terapêutica pode ser orientada de acordo com a classificação de Fielding e Hawking. Em geral, o tratamento inicial é conservador e inclui repouso no leito, colar cervical macio e sintomáticos. O tratamento cirúrgico está indicado apenas nos casos de falha do tratamento conservador, recorrências da subluxação e para subluxações irredutíveis. Palavras-Chave: fratura vertebral/ tratamento

34. Estudo caso controle das dimensões da via aérea superior em pacientes com malformação de Chiari tipo I com e sem apnéia do sono Ramon Barbalho Guerreiro, Rodolfo Casimiro Reis, José Marcus Rotta, Ricardo Vieira Botelho Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

Objetivo: A malformação de Chiari (MC) é caracterizada como herniação das tonsilas cerebelares através do forame magno. Entre os sintomas apresentados, a apnéia do sono (AS) se destaca por sua alta prevalência e morbidade. O trabalho tem como objetivo avaliar se existe diferença das dimensões da via aérea superior entre os pacientes acometidos com Malformação de Chiari tipo I com e sem AS. Materiais e Métodos: Foram incluídos os primeiros vinte pacientes com MC acompanhados no Hospital do Servidor em 2011. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença ou não da síndrome de apnéia do sono. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (n° 094/11). Os dados foram analisados com o teste U de Mann-Whitney e o teste de QUI-QUADRADO. Conclusão: O sexo feminino predominou dos dois grupos: 6 entre os não apneicos (n=9) e 10 nos apneicos (n=11). A média de idade entre os não-apneicos foi de 45 anos, contra 56 daqueles com AS (p= 0.029). Em relação ao IMC, a média encontrada entre aqueles sem AS foi de 24 contra 30 entre pacientes com AS (p=0.043). Em relação à media da classificação de Malampati, tem-se 3.45 nos apneicos contra 2.11 nos não-apneicos (p=0.003). Quanto à média do escore de Bindal, os pacientes não apnéicos somaram 71 pontos, enquanto aqueles com apnéia atingiram 100 (p=0.11). Quanto ao índice de apnéia/hipopnéia na polissonografia, a média do grupo sem apnéia foi de 3.14 e a do grupo com apnéia foi de 28.75 (p= 0.001). Quando se estudaram as vias aéreas desses pacientes por meio de tomografia, observou-se que o comprimento ântero-posterior (AP) nos pacientes com apnéia foi de 4.7mm contra 8.5mm nos sem apnéia (p=0.026). Conclusões: O estudo apontou algumas diferenças entre os pacientes com Chiari que sofrem de apnéia do sono, como maior IMC, maior idade, maior escore na classificação de Malampati e menor comprimento AP da via aérea superior, corroborando a suposição de que a dimensão das vias aéreas é fator determinante para a patogênse da AS nos pacientes com Chiari. Palavras-Chave: chiari, apnéia do sono, malampati, polissonografia

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 164-70

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In Memoriam Dr. Mauricio Gonzaga de Castro 1945-2013

Mauricio Gonzaga de Castro, nasceu na cidade de Goiás Velho em primeiro de dezembro de 1945. Cursou a Faculdade Nacional de Medicina, atualmente UFRJ, ainda na Praia Vermelha, formando-se em 1971. Fez Residência em Ortopedia e Traumatologia no Serviço do Prof. Nova Monteiro no Hospital Miguel Couto em 1972 e 1973. Após o término, chegou a voltar para sua terra natal, porém logo retornou ao Rio de Janeiro para trabalhar. Inicialmente atuou no INTO e, em seguida, iniciou sua carreira docente, ingressando como Professor Auxiliar na Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UERJ. Atualmente era Professor Associado. Além disso, era Mestre e Livre Docente em Ortopedia. Foi Chefe de Clínicas, Chefe da Unidade Docente Assistencial de Ortopedia e Chefe do Departamento de Cirurgia Especializa da FCM-UERJ. Chegou a Diretor do Hospital Universitário Pedro Ernesto na década de 90. Foi Presidente da SBOT-RJ no biênio 1986-1987. Nesta época havia uma cisão na Ortopedia do Rio de Janeiro. Havia o grupo do Prof. Nova e o grupo do prof. Dagmar Chaves. Mauricio, sendo docente de um dos serviços e ex-residente do outro, participou ativamente do processo de pacificação, unindo os grupos e possibilitando um grande avanço na Ortopedia fluminense. Nesta época, a Regional teve sua primeira sede, na rua Visconde Pirajá, em Ipanema. No âmbito nacional, Mauricio foi membro da Comissão de Ensino e Treinamento (CET) e da comissão organizadora de vários congressos brasileiros de Ortopedia. Foi, também, durante cinco anos, Coordenador da Câmara Técnica de Ortopedia do CREMERJ. Dedicou-se à cirurgia da coluna vertebral tendo sido consultor da Revista Brasileira de Coluna e membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Ortopedia. Era casado com Ângela, companheira desde os primeiros passos na Medicina. Deixa duas filhas, três netos e muitos amigos.

Dr. Renato Graça

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 171

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In Memoriam Dr. Raul Eugenio Scheidemantel 1923-2013

Faleceu, na cidade do Rio de Janeiro, no dia 7 de maio de 2013, o Dr. Raul Eugenio Scheidemantel. Nascido na cidade de Florianópolis em 7 de maio de 1923, estava completando 90 anos de uma vida dedicada à cirurgia. Filho de Rodolfo Scheidemantel e Elza Bruck Scheidemantel, estudou na Escola Alemã, no Colégio Militar do Rio de Janeiro e no Colégio Universitário, graduando se em Medicina no ano de 1947, pela Universidade do Brasil. Trabalhou em diversas Instituições de Saúde como a Clinica do Prof. Jorge de Moraes Grey, Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Policlínica Geral, Hospital São Francisco de Paula, Hospital do Amparo, Hospital Geral de Bonsucesso e Hospital de Traumato-Ortopedia, onde se aposentou. Ocupou diversos cargos de chefia e foi responsável pela formação de diversos cirurgiões. Cirurgião extremamente habilidoso, sempre atualizado com técnicas avançadas e com a incorporação de novas tecnologias, foi um grande incentivador no desenvolvimento da cirurgia de coluna em nosso país. Dr. Raul faleceu no Hospital Quinta D’Or em decorrência de complicações cardíacas e respiratórias após longo período de internação. Deixa esposa, filha, netos, bisnetos e um grande número de admiradores de sua inteligência, profissionalismo e humildade.

Dr. Carlos Henrique Ribeiro Presidente da Sociedade Brasileira de Coluna

Coluna/Columna. 2013; 12(2): 172