2014 inschrijvingsformulier project 600

Reg. nr. (hier niets invullen)

OPLEIDINGSPROJECT VOOR VERPLEEGKUNDIGEN VOOR WERKNEMERS UIT DE FEDERALE PRIVÉ-SECTOR V/D GEZONDHEIDSZORG

C………………./

Alle vakken duidelijk en in BLOKLETTERS invullen aub:

……………………

IN TE VULLEN DOOR DE WERKNEMER Naam: ____________________________________

Voornaam: _______________________________  Man

Straat:______________________________________________

 Vrouw

Nr.:________ Bus: _____

Postcode + Gemeente: ______________________________________________________________________________________ Geboortedatum: ____ /____ /_____

Rijksregisternr.: ___________________________(zie SIS-kaart – verplicht invullen)

Nationaliteit: ____________________________________

Land van herkomst: _____________________________________

E-mail:____________________________________________

Gsm: ___________________________________________

Tel. waar wij u overdag kunnen bereiken: ____________________________________ De selectietests zullen doorgaan van mei tot begin juli 2014. Zijn er data tijdens deze periode waarin u niet beschikbaar bent?

Indien ja, welke periode? ___________________________________________________________________________________

HOOGST BEHAALD DIPLOMA:

Personen die reeds in het bezit zijn van een bachelor- of universitairdiploma kunnen zich niet kandidaat stellen!

 ASO of  TSO of  KSO  BEROEPS SECUNDAIR ONDERWIJS 6de jaar (BSO)  BSO 7de jaar  ANDERE _______________________________  DIPLOMA VERPLEEGKUNDE verworven in het buitenland maar niet erkend in België.

Indien je momenteel verpleegkunde studeert of in het verleden reeds verpleegkunde hebt gevolgd, vul dan hieronder in welke jaren.

Schooljaar (vb. 2013-2014)

Opleidingsjaar / module

A1 of A2 ?

Ben je hiervoor geslaagd?  JA

 NEEN

 momenteel mee bezig (*)

 JA

 NEEN

 momenteel mee bezig (*)

 JA

 NEEN

 momenteel mee bezig (*)

Je nam reeds deel aan de selectietests en slaagde hiervoor, maar werd niet weerhouden voor het project?  JA Jaar van deelname aan selectietest: _________________ Score op de test:  ++  +  +/Indien ja, wilt u test 2 (persoonlijkheids- en motivatietest) opnieuw afleggen? (laatst behaalde score telt)?  JA

 NEEN  NEEN

(*) Indien u reeds bezig bent met de opleiding of indien u nog moet slagen voor een toegangsproef in de school: datum van de proclamatie / uitslag: _________________________

JE LOOPBAAN: Bewijs 3 jaar anciënniteit in de Federale privésector tussen 1/9/2009 en 01/09/2014. Niet genoeg plaats? Voeg een extra blad toe.

OPGEPAST : interimwerk in de gezondheidszorg telt niet mee als anciënniteit, Interimbureaus zijn GEEN werkgever uit de gezondheidssector!

Naam van je vorige/huidige werkgever(s) sinds 1/09/2009

Functie

Begindatum arbeidsovereenkomst

Einddatum arbeidsovereenkomst

Mijn overeenkomst bevat (minstens halftijds) ______ uren/week (geen tijdskrediet of ouderschapsverlof in mindering brengen! Bv. Uw contract vermeld 38u. u hebt op dit moment halftijds ouderschapsverlof. U noteert 38u) Opmerking: Er wordt geen rekening gehouden met latere jobtime-verhogingen!

OPLEIDINGSKEUZE:

Ik wil de opleiding starten of verderzetten vanaf het: ste

de

 Bachelor (A1)

1

2

 3de opleidingsjaar

 HBO5 (A2)

 1ste

 2de

 3de

 4de

 5de module

Uw keuze bepaalt het niveau van de selectietests Indien u voor de Bachelor (A1) het nodige toegangsdiploma bezit zal ASCENTO of T-Brussels (naargelang uw woonplaats) u vragen om de tests op niveau van de Bachelor opleiding (A1) af te leggen .

Indien u kiest voor HBO (A2) kan u achteraf niet meer overgaan naar Bachelor (A1)

Datum en handtekening van de kandidaat:

PROJECT 600OPLEIDINGSPROJECT VOOR VERPLEEGKUNDIGEN VOOR WERKNEMERS UIT DE FEDERALE PRIVÉ-SECTOR V/D GEZONDHEIDSZORG

Werkgeverscode (event. toegekend door het IFG voor een vorig dossier)

C________

IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER

………………… …………….

Naam instelling: _________________________________________________________________________________________________ Straat:____________________________________________________________________ Nr.: __________ Bus: ________ Postcode + Gemeente: _________________________________________________________________________________ Contactpersoon instelling:________________________ Tel.:

_____________________

E-mailadres:

Functie:

_________________________________

_____________________________________________

Kengetal RSZ+ RSZ nr: __ __ __(*)/ __ __ __ __ __ __ __ /__ __

(*) belangrijk !

Bankrekening van de instelling voor het uitbetalen van de subsidies: __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __ Wat is de wekelijkse voltijdse werktijd in uw instelling ? _________ uren/week Directeur instelling: _____________________________________________

Gegevens betreffende de betrokken werknemer: Naam: ________________________________ Datum indienstneming: ____/_____/________

Voornaam: _________________________________________ Huidige functie: __________________________________________

De betrokken werknemer heeft op 1/04/2014 een arbeidsovereenkomst van ______________________________________ (onbepaalde duur, bepaalde duur, vervanging?)* die de duur van de opleiding overlapt en voor _______ uren/week ( = aantal uren volgens contract! Het IFG houdt rekening met deze uren bij het selecteren en goedkeuren van de dossiers. Er wordt bijgevolg geen rekening gehouden met latere jobtime-verhogingen!)

Geniet de betrokken werknemer momenteel van tijdskrediet / arbeidsduurvermindering / ouderschapsverlof?

Zo ja, voor hoeveel ________ uren/week Op welke datum stopt dit? ______/______/20______ *De werkgever bevestigt dat bovenstaande werknemer tewerkgesteld is met een arbeidsovereenkomst die ten minste DE VOLLEDIGE DUUR VAN DE OPLEIDING OVERLAPT EN bovendien op 1/9/2014 niet meer tewerkgesteld zal zijn als vervanger van een werknemer die momenteel zijn opleiding tot verpleegkundige volgt.

Datum en handtekening van de werkgever:

IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL WAAR U UW OPLEIDING WIL VOLGEN Ondergetekende _______________________________ handelend als __________________________________________ bevestigt dat het diploma van dhr/mevr _________________________________ onderzocht werd en dat dit op 1/09/2014 toegang kan geven tot: (aankruisen wat van toepassing is):

 Bachelor (A1)

 1ste

 2de

 3de opleidingsjaar

 HBO5 (A2)

 1ste

 2de

 3de

 4de

 de kandidaat moet nog slagen voor een toegangsproef voor verpleegopleiding.  de kandidaat volgt nu het ___________ jaar verpleegkunde.

Naam en adres van de school: (en/of stempel)

 5de module Datum resultaat:_____/_____/_______ Datum resultaat:_____/_____/_______ datum en handtekening:

STUUR DIT DOCUMENT (2 pagina’s) INGEVULD TERUG VIA E-MAIL, POST OF FAX TEGEN TEN LAATSTE 16/05/2014 NAAR: Intersectoraal Fonds voor de Gezondheidsdiensten (IFG) – t.a.v. Christine Van Dam – Handelskaai 48, 1000 BRUSSEL Tel. 02-250 38 54 - Fax 02-227 59 75 – e-mail : christine.vandam@fe-bi.org OPGELET: er wordt geen rekening meer gehouden met kandidaturen die toekomen na 16/05/2014!

Er wordt ook geen rekening gehouden met onvolledige documenten.