Manual de pago por desempeño by World Bank Publications

Manual de pago por desempe単o

Manual de pago por desempeño György Bèla Fritsche Robert Soeters Bruno Meessen con Cedric Ndizeye, Caryn Bredenkamp, y Godelieve van Heteren

© 2015 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Teléfono: 202-473-1000; sitio web: www.bancomundial.org Algunos derechos reservados 1 2 3 4 18 17 16 15 La presente obra fue publicada originalmente por el Banco Mundial en inglés en el 2014. En caso de discrepancias, prevalecerá el idioma original. Esta obra ha sido realizada por el personal del Banco Mundial con contribuciones externas. Las opiniones, interpretaciones y conclusiones aquí expresadas no son necesariamente reflejo de la opinión del Banco Mundial, de su Directorio Ejecutivo, ni de los países representados por éste. El Banco Mundial no garantiza la veracidad de los datos que figuran en esta publicación. Las fronteras, los colores, las denominaciones y demás datos que aparecen en las mapas de este documento no implican juicio alguno, por parte del Banco Mundial, sobre la condición jurídica de ninguno de los territorios, ni la aprobación o aceptación de tales fronteras. Nada de lo establecido en este documento constituirá o se considerará una limitación o renuncia a los privilegios e inmunidades del Banco Mundial, los cuales se reservan específicamente en su totalidad. Derechos y autorizaciones

Esta publicación está disponible bajo la licencia Creative Commons de Reconocimiento 3.0 IGO (CC BY 3.0 IGO) http://creativecommons.org/licenses/by/3.0/igo. Bajo la licencia Creative Commons de Reconocimiento, queda permitido copiar, distribuir, transmitir y adaptar esta obra, incluyendo para motivos comerciales, bajo las siguientes condiciones: Cita de la fuente—La obra debe citarse de la siguiente manera: Fritsche, György Bèla, Robert Soeters, y Bruno Meessen. 2015. Manual de pago por desempeño. Washington, DC: Banco Mundial. doi:10.1596/978-1-4648-0547-9. Licencia: Creative Commons de Reconocimiento CC BY 3.0 IGO Traducciones—En caso de traducirse la presente obra, la cita de la fuente deberá ir acompañada de la siguiente nota de exención de responsabilidad: La presente traducción no es obra del Banco Mundial, y no deberá considerarse traducción oﬁcial de dicho organismo. El Banco Mundial no responde por el contenido ni los errores de la traducción. Adaptaciones—En caso de adaptación de la presente obra, la cita de la fuente deberá ir acompañada de la siguiente nota de exención de responsabilidad: Esta es una adaptación de un documento original del Banco Mundial. Las opiniones expresadas en esta adaptación son responsabilidad exclusiva del autor o autores y no son avaladas por el Banco Mundial. Contenido de propiedad de terceras personas—Téngase presente que el Banco Mundial no necesariamente es propietario de todos los componentes de esta obra, por lo que no garantiza que el uso de alguno de sus componentes o de partes pertenecientes a terceros no viole derechos de esos terceros. El riesgo de reclamación derivado de dicha violación correrá por exclusiva cuenta del usuario. Si se desea reutilizar algún componente de este documento, es responsabilidad del usuario determinar si debe solicitar autorización y obtener dicho permiso del propietario de los derechos de autor. Como ejemplos de componentes se pueden mencionar, entre otros, los cuadros, los gráﬁcos y las imágenes, entre otros. Toda consulta sobre derechos y licencias deberá enviarse a la siguiente dirección: Publishing and Knowledge Division, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC, 20433, USA; fax: 202-5222625; e-mail: pubrights@worldbank.org. ISBN (papel): 978-1-4648-0547-9 ISBN (electrónica): 978-1-4648-0692-6 DOI: 10.1596/978-1-4648-0547-9 Diseño de tapa: Naylor Design, Inc.

Contenido Prefacio Agradecimientos Autores y colaboradores Abreviaturas

xvii xxi xxiii xxvii

Introducción I.1 El Manual I.2 Breve historia del PPD I.3 Financiación basada en rendimiento: una profusión de términos I.4 Un ejemplo simpliﬁcado de PPD en un establecimiento sanitario Notas Referencias

12 14 14

PARTE 1 TEMAS DE DISEÑO A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO SANITARIO

1. Adquisición de una cantidad de servicios Principales mensajes Incluido en este capítulo 1.1 ¿Cómo adquirir una cantidad de servicios en el sistema PPD? Se deben considerar cuatro puntos 1.2 ¿Cómo manejar temas importantes de diseño al comprar los servicios? Compre servicios en lugar de un cambio en los indicadores 1.3 ¿Cómo elegir los servicios? El proceso en la práctica 1.4 Cómo manejar los pedidos adicionales para la inclusión de servicios 1.5 Enlaces a archivos y herramientas Notas Referencias

1 1 4 7

19 19 19 20

21 32 43 45 45 46 v

2. Verificación del volumen de servicios Principales mensajes Incluido en este capítulo 2.1 Introducción: la verificación es la piedra fundamental del PPD 2.2 Sistemas de verificación de PPD 2.3 Verificación de volumen de servicios ex ante y ex post 2.4 Desafíos operativos 2.5 Temas de la transición: implementación rigurosa 2.6 Enlaces a archivos y herramientas Notas Referencia

47 47 47 48 48 49 52 57 60 60 61

3. Medición y verificación de la calidad Principales mensajes Incluido en este capítulo 3.1 Introducción 3.2 Diversiﬁcación de la estimulación de la calidad: la política de doble incentivo versus la política de incentivos y amenazas y sus efectos 3.3 Herramientas para lograr calidad: ¿Cómo se paga por la calidad a través del PPD? 3.4 Consejos de diseño para cuantiﬁcar la lista de control de calidad 3.5 Diferentes contextos: distintos ejemplos de listas de control de calidad 3.6 Enlaces a archivos y herramientas Notas Referencias

63 63 63 64

4. Fijación del precio unitario y estimación de costos Principales mensajes Incluido en este capítulo 4.1 Introducción 4.2 Historial de estimación de costos: el PPD como enfoque de la reforma sanitaria 4.3 La importancia de equilibrar ingresos y egresos del establecimiento sanitario 4.4 La necesidad de un presupuesto 4.5 Como ﬁjar la tarifa unitaria para mantenerse dentro del presupuesto 4.6 Un ejemplo probado de estimación de costos para el paquete mínimo de servicios sanitarios

95 95 96 96

66 76 80 83 92 93 93

96 98 99 102 106 Contenido

4.7 Compras estratégicas 4.8 Enlaces a archivos y herramientas Notas Referencias

120 121 122 122

5. Abordando la equidad Principales mensajes Incluido en este capítulo 5.1 Introducción ¿Por qué preocuparse por la equidad? 5.2 PPD: un enfoque innovador para aumentar la equidad 5.3 ¿Cómo hacer planes de PPD más orientados a los pobres? 5.4 Medición y monitoreo de la equidad en el PPD Recursos recomendados Notas Referencias

125 125 126 126 128 130 145 150 151 152

6. Autonomía y gestión del establecimiento sanitario Principales mensajes Incluido en este capítulo 6.1 Introducción: la importancia de la autonomía del establecimiento sanitario 6.2 Principales elementos de la autonomía de los establecimientos sanitarios 6.3 Aumento de la autonomía: mejora de los resultados 6.4 La autonomía exige responsabilidad 6.5 Determinación de honorarios y fondos rotatorios para medicamentos Nota Referencia

155 155 155

7. Administración financiera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices Principales mensajes Incluido en este capítulo 7.1 Introducción 7.2 Fuentes generales de ingreso de dinero al establecimiento sanitario 7.3 Veriﬁcación de los montos 7.4 Procesamiento de pagos a los establecimientos sanitarios 7.5 Herramienta de índices 7.6 Enlaces a archivos y herramientas Contenido

156 157 159 161 163 164 164

165 165 166 166 166 167 169 172 181 vii

8. Marcos de desempeño para la administración pública incentivando las tareas regulatorias Principales mensajes Incluido en este capítulo 8.1 Introducción: la razón para los marcos de desempeño en la administración sanitaria 8.2 Marcos de desempeño en la administración sanitaria: su funcionamiento 8.3 ¿Qué incluyen los marcos de desempeño y quién los evalúa? 8.4 ¿Cuánto dinero presupuestar para los marcos de desempeño del PPD? 8.5 Enlaces a archivos y herramientas Nota PARTE 2 ESTRUCTURA Y PROBLEMAS DE DISEÑO

184 184 185 191 192 192

193

9. Inversiones para ayudar a los establecimientos sanitarios a ponerse en marcha Principales mensajes Incluido en este capítulo 9.1 Introducción 9.2 La unidad de inversión 9.3 ¿Por qué se necesitan unidades de inversión? 9.4 ¿De cuánto dinero se trata? 9.5 ¿Cómo funcionan las unidades de inversión? Referencia

viii

183 183 184

195 195 195 196 196 196 196 198 200

10. Mejorando la administración del establecimiento sanitario Principales mensajes Incluido en este capítulo 10.1 Introducción 10.2 Las 3 herramientas de fortalecimiento de la administración 10.3 Estrategias avanzadas para mejorar los resultados del establecimento sanitario aprendiendo de las buenas prácticas 10.4 Enlaces a archivos y herramientas Referencias

201 201 201 202 202

11. Problemas y estructuras de la gestión Principales mensajes Incluido en este capítulo

225 225 225

208 223 223

Contenido

11.1 Introducción 11.2 Separación de funciones: la promoción de la transparencia, la opinión y la responsabilidad 11.3 Estructuras de gestión del PPD: desafíos y tipos de compradores 11.4 Contratos de PPD: el PPD a escala, el mercado interno, contratos y gestión 11.5 Enlaces a archivos y herramientas Nota Referencias

226 226 230 236 240 241 241

12. Recopilación y difusión de datos Principales mensajes Incluido en este capítulo 12.1 Introducción: la recopilación y uso de datos son cruciales para el PPD 12.2 ¿Porqué la recopilación de datos es diferente en el PPD? 12.3 ¿Cómo funciona la aplicación web del PPD? 12.4 ¿Cómo lograr una aplicación funcional apta para Internet? 12.5 Enlaces a archivos y herramientas Notas

243 243 243

13. Análisis de la información y aprendiendo de ella Principales mensajes Incluido en este capítulo 13.1 Introducción 13.2 Comparación de desempeño 13.3 Estrategias para estimular la capacidad de análisis de la información 13.4 Enlaces a archivos y herramientas Nota Referencias

255 255 255 256 256

14. Asistencia técnica y capacitación para el PPD Principales mensajes Incluido en este capítulo 14.1 Introducción 14.2 Tipos de asistencia técnica necesaria para el PPD 14.3 El mecanismo del equipo ampliado 14.4 Desarrollo de capacidades, capacitación y el trabajo Sur-Sur 14.5 Enlaces a archivos y herramientas Referencias

269 269 269 270 270 275 280 287 287

Contenido

244 244 246 248 253 253

265 267 268 268

15. Diseño y actualización de un Manual de PPD Principales mensajes Incluido en este capítulo 15.1 Introducción 15.2 Contenido del Manual de PPD 15.3 Revisión periódica de las herramientas 15.4 Enlaces a archivos y herramientas

289 289 289 290 290 293 294

16. Pruebas piloto de PPD Principales mensajes Incluido en este capítulo 16.1 Introducción 16.2 La razón para realizar un piloto de PPD 16.3 ¿Cómo empezar un piloto de PPD? Recolectar información y evaluar el contexto 16.4 ¿Cómo empezar un piloto de PPD? Adaptar el enfoque al contexto local 16.5 Pilotos: información de los accionistas, información compartida y capacitación 16.6 Lista de veriﬁcación para los implementadores 16.7 Enlaces a archivos y herramientas Notas Referencias

295 295 295 296 296 297 307 309 313 317 318 318

PARTE 3 PRUEBAS DE LOS PROGRAMAS DEL PPD

321

17. Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes Principales mensajes Incluido en este capítulo 17.1 Introducción 17.2 La recopilación de pruebas para el programa de PPD es un trabajo continuo 17.3 Los programas del PPD realizados en PIBM y países de la OCDE tienen tanto diferencias como similitudes 17.4 Los programas del PPD requieren un diseño e implementación apropiados para alcanzar el éxito 17.5 Preguntas frecuentes Notas Referencias y otras fuentes

323 323 323 324 325 335 341 342 351 352

Contenido

Recuadros I.1 El PPD y la cobertura universal de salud 3 I.2 Centro de salud Mayo-Ine, Nigeria 6 1.1 Pago por desempeño en Senegal 23 1.2 Pago por porcentaje de cobertura en Haití 23 1.3 Pago por porcentaje de cobertura en Liberia 24 1.4 Cómo medir qué servicios son PPD-SMART 27 1.5 ¿Qué pueden hacer los trabajadores de salud para influenciar el volumen de servicios? 28 1.6 Aprendiendo de la experiencia 34 1.7 Uso de la técnica Delphi Modificada 36 1.8 Uso de la Técnica Delphi Modificada en procesos PPD: un examen minucioso en Ruanda 40 2.1 Ejemplos de técnicas para encuestas de satisfacción al cliente comunitario de PPD 53 2.2 Desafíos de verificación y re-verificación 59 3.1 Lista de verificación de calidad cuantificada de Nigeria 77 3.2 Mensaje importante 82 3.3 Gestión de calidad total e indicadores de control de calidad para el enfoque del PPD en la República de Kirguistán 91 4.1 Descentralización de la gestión de recursos humanos en los establecimientos sanitarios: el caso de Ruanda 101 4.2 Cálculo de tarifas unitarias 104 4.3 Diferencia entre la adquisición de atención médica curativa y compras estratégicas a través del PPD que se enfocan en la atención preventiva 121 5.1 Burundi: un enfoque múltiple sobre la equidad en la financiación y el uso 137 5.2 La atención sanitaria selectiva y gratuita en Burundi se financia a través del PPD: la historia de una mujer Batwa 141 6.1 Definición de la administración de recursos humanos 159 6.2 Participación de la comunidad y mecanismo de voz en Burundi 162 7.1 Toma de decisiones descentralizada sobre resultados de PPD en Nigeria 167 7.2 Pago por desempeño en Burundi 170 7.3 Haciendo que el dinero llegue a los establecimientos 171 7.4 Las 3 herramientas de PPD del establecimiento sanitario 173 8.1 La necesidad de contar con marcos de desempeño: aprendiendo a fuerza de golpes 186

Contenido

8.2 9.1 9.2 10.1 10.2

11.1 12.1 12.2 13.1 13.2 13.3 14.1 14.2 15.1 16.1 16.2 16.3 17.1 17.2

Figuras I.1 I.2 2.1 B3.2.1

4.1 4.2

xii

Una segunda ampliación a nivel nacional en Burundi: aplicando las lecciones aprendidas en Ruanda República Democrática del Congo: las unidades de inversión son más lógicas Uso de unidades de inversión para mejoras rápidas de calidad en un proyecto de PPD en Nigeria Los planes de negocios son diferentes de los planes de acción Desarrollo de una evaluación de desempeño individual basada en las necesidades expresadas por la administración del establecimiento sanitario La sociedad civil está convenciendo al Ministerio de Salud sobre el uso de encuestas de satisfacción de los clientes Ruanda y su centro de datos del PPD Burundi y su centro de datos del PPD Estimación de partos en instituciones en el PPD de Ruanda Indicadores indirectos de desempeño y eﬁciencia general Comparativa de mercado en el PPD de Nigeria Calculando los costos de la asistencia técnica del PPD en Ruanda Los indicadores del éxito en el PPD de Ruanda Los manuales del usuario del PPD de Ruanda y Burundi El fantasma en el árbol Adaptación del enfoque del PPD: el caso de Nigeria Ampliación del PPD: el caso de Sierra Leona Tendencias muy positivas en los programas del PPD: el caso de los servicios de planiﬁcación familiar en Ruanda Diferentes maneras de mejorar el desempeño de un sistema de salud

191 197 199 203

207 228 250 251 259 261 262 274 276 292 301 308 310 333 342

Estructura del Manual 4 Financiación basada en resultados: una profusión de términos 8 Separación de funciones 58 Diferencia entre la veriﬁcación de la calidad ex ante y ex post en los hospitales de distrito de Burundi durante el año 2011 82 Típica curva de meta para volumen de servicios de PPD 113 Con una tarifa ﬁja, los desembolsos comienzan a niveles bajos, sufren una rápida expansión y alcanzan una meseta. PPD de Lesoto 113

Contenido

5.1

Porcentaje de uso de atención prenatal y atención del parto por personal capacitado por quintiles más pobres y más ricos 5.2 Resultados provinciales del tablero de control del sector de salud de Afganistán, 2004-06 5.3 Cobertura de vacunación en Filipinas, análisis de quintil e índice de concentración B7.1.1 NSHIP, modelo administrativo de PPD 11.1 La división de funciones y cuestiones de gestión 11.2 Modelo administrativo del PPD del centro de salud B13.1.1 Cantidad total de partos en centros de salud en 23 distritos de PPD en Ruanda, 2006-08 13.1 Cobertura de partos en 5 centros de salud en Ruanda, 2006-08 B13.2.1 Ejemplo de ganancias como indicador indirecto de desempeño y eﬁciencia B13.3.1 Desempeño del PPD en determinados distritos en Nigeria, diciembre 2011-junio 2012 13.2 Comparativa de mercado de desempeño individual del establecimiento sanitario para partos en el establecimiento en el distrito de Nyaruguru, Ruanda, enero 2006-junio 2008 13.3 Comparativa de mercado de desempeño individual del establecimiento sanitario para partos en el establecimiento en el distrito de Gicumbi, Ruanda, enero 2006-junio 2008 13.4 Elemento de cuadro de mando para el PPD de Burundi 14.1 Variación de los requisitos de asistencia técnica a través del tiempo en Ruanda 14.2 Ciclo de desarrollo de la capacitación B17.1.1 Promedio de clientes utilizando métodos modernos de PF en un establecimiento sanitario del PPD, 2006-08

Mapas I.1 13.1

Rápida expansión de los programas PPD en África entre 2006 y 2013 Cobertura de nuevas consultas, centros de salud de Ruanda, 2007

Captura de pantalla B12.1.1 Factura mensual Ruanda B12.2.1 Informe trimestral

Contenido

127 139 146 168 227 231 259 260 261 262

263

264 267 274 283 333

7 265

251 252

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Cuadros I.1 FBR, siglas y abreviaturas 9 I.2 Ejemplo simplificado de cómo funciona el Pago por desempeño en un establecimiento sanitario 12 1.1 Ejemplo de encabezados de columnas necesarios para un registro de tratamiento curativo 25 B1.4.1 Ejemplo de una lista tildada: un registro inadecuado 27 1.2 Ejemplos de servicios PPD para el centro de salud / nivel comunitario y su experiencia de implementación 29 1.3 Lista de servicios PPD comúnmente usados a nivel de hospital de referencia primaria 30 1.4 Principales 20 servicios comprados en centros de salud en 16 proyectos de PPD 32 1.5 Ejemplo de puntuación de los servicios PPD 38 1.6 Ejemplo de puntuación de los servicios PMA 38 1.7 Ejemplo de puntuación clasificada para servicios PMA 39 1.8 Ejemplo de puntuación ponderada para servicios PMA 42 3.1 Escenario A: enfoque de doble incentivo 70 3.2 Escenario A: el enfoque de incentivos y amenazas con precios unitarios inflados, suponiendo un promedio de calidad del 60% 71 3.3 Escenario B: enfoque de doble incentivo 72 3.4 Escenario B: enfoque de incentivos y amenazas 73 3.5 Escenario C: enfoque de doble incentivo con un punto de corte del 60% para el pago de bonificaciones 74 3.6 Escenario C: enfoque de incentivos y amenazas 75 3.7 Comparación de escenarios A, B y C 75 B3.1.1 Lista de verificación cuantificada de la calidad de Nigeria 77 B3.1.2 Ejemplo del Departamento de Consultas Externas, según la lista de verificación cuantificada de Nigeria 78 B3.1.3 Ejemplo del Departamento de Gestión de Medicamentos Esenciales, según la lista de verificación cuantificada de Nigeria 78 B3.1.4 Ejemplo del Departamento de Drogas Centinela, según la lista de verificación cuantificada de Nigeria 78 B3.3.1 Ejemplos de gestión de calidad total e indicadores de control de calidad, tablero de control para los hospitales de rayon de la República de Kirguistán 91 4.1 Ejemplo de servicios y objetivos mensuales saturados para el PMA 108

xiv

Contenido

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5.1 6.1 6.2 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 8.1 B9.1.1 10.1 10.2 10.3 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 13.1 14.1

Contenido

Ejemplo de cobertura de referencia para cada servicio en 2011 Ejemplo de las metas fijadas para 2012, 2013 y 2014 Ejemplo de aumento en la cobertura Estableciendo la tarifa de referencia para consumir el presupuesto disponible Presupuesto por servicio y porcentaje del presupuesto total disponible por servicio Elementos de diseño y efecto previsto sobre la equidad Elementos de autonomía del establecimiento sanitario El aumento de la autonomía y la mejora de los resultados paso a paso Ejemplo de actividades financieras trimestrales Ejemplo de ingresos pasados y proyectados Ejemplo de ingresos pasados y proyectados Ejemplo de presupuesto por bonificaciones por desempeño de empleados Ejemplo de valor de índices por empleado Valores consolidados de índices y evaluaciones de desempeño de personal Ejemplo de un marco de desempeño Enfoque de unidad de inversión en la República Democrática del Congo, 2007-09 Contenido general de un plan de negocios Ejemplo de evaluación de desempeño individual del personal sanitario Algunas estrategias avanzadas del PPD Las funciones de las distintas partes interesadas de los principales actores del PPD Marco de referencia para cuestiones y estructuras de la gestión Ejemplos de enfoques de comprador privado y cuasi-público Distinciones entre el enfoque de comprador privado y el cuasi-público Contratos del PPD utilizados en Ruanda Contratos del PPD utilizados en Burundi Análisis de la cobertura de servicios del PPD en Ruanda, 2006-07 Áreas de asistencia técnica del PPD

110 112 114 117 119 131 158 160 174 176 177 178 179 180 188 197 204 210 212 229 232 235 236 237 238 258 272

B14.1.1 Gastos generales como porcentaje de los costos anuales totales 16.1 Lista de veriﬁcación para implementadores de PPD 17.1 Características de diseño e implementación relacionadas con las mejoras en los resultados 17.2 Posibles efectos de un diseño e implementación débiles 17.3 Preguntas frecuentes y sus correspondientes respuestas

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275 314 343 345 348

Contenido

Prefacio

En todo el mundo en vías de desarrollo, se ha producido un progreso alentador pero irregular hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio, una serie de objetivos internacionales que vencen en 2015. Aún cuando todavía subsisten desafíos abrumadores, en el frente de salud y otros frentes críticos, nuestras ambiciones inmediatas y para después de 2015 deben ser audaces, y deben reflejar un cambio fundamental hacia soluciones que marcarán una diferencia para nuestros clientes reales: las millones de personas en el mundo en vías de desarrollo que aún padecen pobreza extrema y son vulnerables a la desnutrición, enfermedades y muerte prematura. El Fondo Innovador de Resultados en Salud (HRITF, por sus siglas en inglés) fue creado en 2007 y fundado por los gobiernos de Noruega y Reino Unido para ayudar a los países a diseñar, implementar y evaluar los programas de financiación basada en resultados dirigidos a acelerar el progreso hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio en relación a la salud de mujeres y niños. En la actualidad, el HRITF apoya programas en 31 países. Aproximadamente US$400 millones en subsidios del HRITF están co-financiando US$1.600 millones en financiamiento de la Asociación de Desarrollo Internacional (IDA, por sus siglas en inglés), el fondo del Grupo del Banco Mundial para los países más necesitados. Estos programas se concentran en brindar mejor asistencia sanitaria para reproducción y atención de madres y niños, utilizando una serie de enfoques innovadores conocidos como “financiación basada en resultados”. Probado con muy buenos resultados en países como Camboya, Ruanda y Burundi, varios países han comenzado a experimentar con este enfoque, incluyendo Zambia, Camerún, Zimbabue y Nigeria. El Grupo Banco Mundial está comprometido con el avance de estos enfoques para

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ayudar a asegurar que las personas reciban la atención sanitaria de calidad y accesible que resulta necesaria para vivir una vida larga, saludable y productiva. En septiembre de 2013, el Grupo Banco Mundial -como parte de su misión para eliminar la pobreza extrema y para estimular la prosperidad compartida- comprometió US$700 millones en financiación adicional hasta fines de 2015 para ayudar a los países en vías de desarrollo a alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio para la salud y la supervivencia de mujeres y niños. Este nuevo compromiso ayudará a los gobiernos a aumentar rápidamente los programas piloto exitosos a nivel nacional. En la primera línea, es decir, centros de salud primaria y hospitales de distrito, el enfoque basado en resultados es conocido en muchos países más específicamente como “pago por desempeño”. Con fondos pagaderos a dichos centros de salud y hospitales en forma directa al alcanzar objetivos específicos, medibles y verificables, incluyendo la cantidad de niños inmunizados o el volumen de nacimientos que se realicen en centros de salud, el pago por desempeño ha resultado tan bueno como se pensó, alentando los resultados e inyectando nueva vida a los establecimientos sanitarios venidos a menos. Pero este enfoque no trata solo de financiamiento; también representa cambios fundamentales en la responsabilidad, transparencia y obligaciones. Para ayudar a aumentar la conciencia sobre resultados tangibles, este Manual fue realizado por profesionales y dirigido a profesionales y muestra la rica experiencia de 20 años de trabajo en el campo. Ya que no existe ningún “molde” de enfoque que pueda funcionar en cualquier lado, se puede aprender mucho del estudio de casos diferentes que nos ayudan a entender qué funciona y qué no, poniendo en práctica la ciencia de prestación de servicios. La prestación de servicios a personas pobres es una ciencia como cualquier otra, y es importante para nosotros levantar aún más las barreras del conocimiento. Como se demuestra en este Manual, las estrategias basadas en desempeño han evolucionado mucho gracias a pruebas y modificaciones. Existe una gran ola de mejoras que empieza a avanzar en África, Asia y América Latina, permitiendo a los pobres el acceso a servicios de salud de calidad y a los establecimientos sanitarios a motivar a su personal y a reconstruir su dilapidada infraestructura de salud. El Grupo Banco Mundial está ayudando a dirigir el financiamiento y los incentivos por desempeño hacia donde el trabajo real se está llevando a cabo. Se está convirtiendo en un ejercicio realmente transformador, no solo debido a los nuevos recursos de financiamiento, sino también porque, en conjunto

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Prefacio

con los gobiernos de países en vías de desarrollo, estamos apuntando a lograr una buena relación calidad-precio en el área de salud. La cobertura universal de salud es posible si esta transformación continúa a través de los países en vías de desarrollo. Espero que este Manual les resulte útil. Timothy Grant Evans Director del Sector de Salud, Nutrición y Población Red de Desarrollo Humano Banco Mundial Washington, DC

Prefacio

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Agradecimientos

Los autores desean agradecer a los miles de trabajadores de salud que nos han enseñado tanto sobre el pago por desempeño (PPD) y a los miembros de la comunidad de práctica del pago por desempeño, con los cuales a menudo interactuamos y que trabajan tanto para que el PPD sea un viaje de mejoras y descubrimientos. También agradecemos a los expertos que han criticado al PPD y cuya dialéctica nos ha ayudado a mejorar la estrategia de los enfoques de PPD. Damos especialmente las gracias por el financiamiento del Fondo de Innovación para Resultados de Salud, que ha financiado este Manual. Los autores agradecen a los miembros del “Equipo de Expertos Asesores del PPD”, quienes colaboraron en la revisión del presente Manual a medida que lo íbamos escribiendo: Nicolas de Borman, Maud Juquois, Christophe Lemiere, Benjamin Loevinsohn, Shun Mabuchi, Ronald Mutasa, Jumana Qamruddin, Sunil Rajkumar, Claude Sekabaraga, Gaston Sorgho, Petra Vergeer y Monique Vledder. Nuestro especial agradecimiento para Maud Juquois, quien tradujo algunos documentos claves de Burundi. También queremos agradecer a Trina Haque, Hadia Samaha y Abdo Yazbeck, quienes fueron fundamentales en el avance de este producto. Los autores agradecen a los revisores internos y externos que dedicaron un tiempo considerable a la revisión del producto final: Nicolas de Borman, Jerry de la Forgia, Jumana Qamruddin, Louis Rusa y Monique Vledder. Y un agradecimiento especial a la traductora Belén Hermida, por su diligente traducción al español del manuscrito y los principales archivos vinculados.

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Autores y colaboradores Acerca de los autores György Bèla Fritsche es un médico especializado en medicina tropical. Realizó estudios de posgrado en políticas de salud, planificación y financiamiento en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres. Durante los últimos 20 años, ha vivido y trabajado como profesional, administrador de salud pública y asesor en Zambia, Senegal, Afganistán, Kenia, Sudán del Sur y Ruanda. Durante los últimos 10 años ha estado fuertemente ligado al diseño, implementación y ampliación de programas de pago por desempeño (PPD) en Afganistán, Ruanda, Burundi, República de Kirguistán, Nigeria, Djibouti, Lesoto, República Democrática del Congo y República del Congo. Desde 2009 se desempeña como Especialista de Salud Senior para el Banco Mundial en Washington, DC. Asesora a colegas y gobiernos en temas para el correcto diseño e implementación relativos a programas de financiamiento basado en resultados. Robert Soeters, especialista independiente en salud pública y financiamiento en salud, es director de SINA Health, una empresa consultora que organiza cursos, realiza estudios y brinda apoyo técnico principalmente en programas de financiamiento y pago por desempeño. Ha realizado aproximadamente 200 misiones relacionadas con la atención sanitaria desde mediados de la década de 1980 para organizaciones como el Banco Mundial, Cordaid - la ONG internacional con base en Holanda, la Unión Europea, diversas organizaciones bilaterales, gobiernos locales y la Organización Mundial de la Salud. Ha trabajado en más de 30 países, principalmente en África, Asia y Europa del Este. Soeters se recibió de médico en la Universidad de Ámsterdam, ha recibido un título de MPH del Royal Tropical Institute de

xxiii

Ámsterdam y un doctorado en Salud Pública y Economía de la Salud de la Universidad de Ámsterdam. En 2013 fue nombrado caballero de la Orden Real de Holanda por la totalidad de su trabajo. Bruno Meessen obtuvo una maestría y doctorado en Economía (Université Catholique de Louvain, Bélgica). Comenzó su carera internacional con Médicos Sin Fronteras, donde se desempeñó durante seis años como economista, principalmente en el África Subsahariana y en Asia. En 1999, ingresó al Instituto de Medicina Tropical de Amberes, Bélgica, donde tiene el cargo de profesor de Economía para la Salud. Como investigador y consultor de políticas, jugó un papel de liderazgo en el diseño, implementación y evaluación de esquemas de pago por desempeño en Camboya y Ruanda. Su trabajo teórico y empírico ha contribuido a la difusión mundial de la estrategia. Actualmente es el facilitador líder de la comunidad de práctica de pago por desempeño, un grupo que reúne a más de 1000 expertos.

Acerca de los colaboradores Cedric Ndizeye se recibió de médico en la Universidad Católica de Bukavu, República Democrática del Congo, y tiene un MPH del Instituto de Medicina Tropical de Amberes, Bélgica. Ha estado relacionado con el pago por desempeño desde 2002, cuando fue director distrital de salud del distrito de Gakoma en Ruanda, durante unos de los primeros esquemas piloto de PPD en ese país. A partir de entonces, se ha desempeñado como asesor técnico para HealthNet-TPO y para Management Sciences for Health como especialista en control y evaluación. Ha estado estrechamente involucrado en los procesos de ampliación del PPD en Ruanda y Burundi, y ha brindado asesoramiento técnico sobre el PPD en la República Democrática del Congo y Madagascar. Actualmente trabaja con Management Sciences for Health como principal asesor técnico sobre mecanismos de pago por desempeño en salud. Caryn Bredenkamp se especializa en la equidad en salud y la protección ﬁnanciera, asesorando y entrenando a los profesionales del desarrollo y al personal del gobierno de los países del mundo sobre la forma de medir la equidad y diseñar políticas de salud a favor de los pobres. Atraída por el potencial del pago por desempeño para brindar servicios sanitarios a los pobres, se unió al equipo de pago por desempeño del Banco Mundial en 2008 y ha trabajado en planes de PPD en la República Democrática del

xxiv

Autores y colaboradores

Congo y Vietnam, entre otros países. Caryn tiene una maestría en Economía de la Universidad de Stellenbosch, Stellenbosch, Sudáfrica, y un doctorado en Políticas Públicas (Economía de Salud) de la Universidad de Carolina del Norte - Chapel Hill. Comenzó su carrera laboral como disertante en universidades en su Sudáfrica natal, mudándose en 2006 a la oﬁcina del Banco Mundial en Washington para trabajar en Albania e India. Actualmente es Economista Senior en temas de salud en Filipinas, con base en Manila. Godelieve van Heteren es médica, Especialista Senior en reforma de sistemas de salud, y directora de la Iniciativa Global de Salud de Rotterdam, una coalición innovadora de salud global que nuclea a los institutos de la Universidad Erasmus, diversas ONG especialistas en salud, la ciudad de Rotterdam y una serie de emprendedores sociales. Obtuvo su título de médico en la universidad de Leyden y realizó un posgrado en Wellcome Institute/UCL de Londres. Entre 1988 y 2002 se desempeñó como disertante de tiempo completo e investigadora de sistemas de salud comparativos en la Facultad de Medicina de la Universidad Nijmegen, antes de ingresar al Parlamento holandés. Como miembro del Parlamento, ha sido vocera de salud, biotecnología, innovación y seguridad, y presidió el comité permanente sobre asuntos europeos. En 2008-09, Van Heteren se desempeñó como directora de la agencia de desarrollo internacional Cordaid, antes de asumir el cargo actual. Sus principales áreas de interés son política sanitaria y procesos de reforma, innovación en el sector social, gestión de la transición y cómo construir nuevas instituciones para el siglo XXI. Aplica estos intereses a su trabajo como consultora internacional y coach de PPD.

Autores y colaboradores

xxv

Abreviaturas

ACO

Anticonceptivo Oral

AEDES

Agencia Europea para el Desarrollo y la Salud

AGL

Autoridad del Gobierno Local

APN

Atención Prenatal

APS

Atención Primaria de Salud

APV

Asesoramiento y Pruebas Voluntarias

ARV

Antirretroviral

Asistencia Técnica

BAAR+

Bacilo Acido Resistente (AFB)

BCG

Bacillos Calmette–Guérin (vacuna)

BLP

Bajo la Línea de Pobreza

CAAC

Cellule d’Appui a l’Approche Contractuelle

CBR

Contratación Basada en Resultados

CHW

Trabajador sanitario del ámbito comunitario (community health worker)

COD

Pago contra Entrega

COD-Aid

Ayuda de Dinero contra Entrega

CORDAID

Organización Católica para Ayuda y Desarrollo

COSA

Comité de salud comunitaria (Comité de Santé)

CPVV

Comité Provincial de Validación y Veriﬁcación

CTB

Cooperación Técnica Belga

Desarrollo de Competencias

DHO

Oﬁcina Distrital de Salud (District Health Office) xxvii

xxviii

DIU

Dispositivo Intrauterino

DPT3

Difteria, Pertusis, Tétanos

EDS

Encuesta Demográﬁca y de Salud

ENT

Enfermedad No Transmisible

ETS

Enfermedades de Transmisión Sexual

FBR

Financiación Basada en Resultados

FVV

Fístula Vésico-Vaginal

GRO

organización local (grassroot organization)

HNI-TPO

Red Internacional de Salud (Health Net International)Organización Psicosocial Transcultural (Transcultural Psychosocial Organization)

IBD

Incentivos Basados en Desempeño

IM-5

Índice de Mortalidad de Menores de 5

IMM

Índice de Mortalidad Materna

IVD

Indicador Vinculado al Desembolso

JSY

Janani Suraksha Yojana

MHIF

Fondo de Seguro de Salud Obligatorio (Mandatory Health Insurance Fund)

MICS

Encuesta de Indicadores Múltiples Agrupados (Multiple Indicator Cluster Survey)

MINSA

Ministerio de Salud

MTI

Mosquitero Tratado con Insecticida

NSHIP

Programa de Inversión en Salud del Estado de Nigeria

OBA

Ayuda Basada en Resultados (Output Based Aid)

OBC

Organización Basada en la Comunidad

OCDE

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

ODM

Objetivos de Desarrollo del Milenio

ONG

Organización No Gubernamental

OPD

Paciente Ambulatorio

P4R

Pago Por Rendimiento

PCA

Paquete Complementario de Actividades

PEPFAR

Plan de Emergencia de la Presidencia de EE.UU. para la lucha contra el SIDA

Planiﬁcación Familiar

Abreviaturas

PHO

Oﬁcina Provincial de Salud (Provincial Health Office)

PIMB

Países de Ingresos Medios y Bajos

PIP

Pruebas Iniciadas por Proveedor para detección de VIH

PMA

Paquete Mínimo de Actividades

PPD

Pago Por Desempeño

PporR

Programa por Resultados

PRP

Programa de Reconocimiento de Prestadores

PTMI

Prevención Transmisión Materno-Infantil del VIH

SDC

Agencia Suiza para la Cooperación y el Desarrollo (Swiss Agency for Development and Cooperation)

SIDA

Síndrome de Inmunodeﬁciencia Adquirida

SIGS

Sistema de Información de Gestión Sanitaria

SIS

Sistema de Información Sanitaria

SMART

específico, cuantificable, imputable, realista y ajustado en el tiempo (specific, measurable, attributable, realistic, time bound)

SMOH

Ministerio de Salud del Estado de Nigeria

Sulfadoxina/Pirimetamina

Tuberculosis

TBP

Tuberculosis Pulmonar

TCR

Transferencia Condicionada de Recursos

TDO

Tratamiento Directamente Observado

Tecnología Informática

TIC

Tecnología de Información y Comunicación

TOT

capacitación de capacitadores (training of trainers)

TPIME

Tratamiento Preventivo Intermitente de Malaria durante el Embarazo

Vacuna contra Toxoide del Tétanos

TT2-5

Segunda a quinta vacuna contra Toxoide del Tétanos

USAID

Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional

VIH

Virus de la Inmunodeﬁciencia Humana

Abreviaturas

xxix

Introducción

I.1 El Manual ¿Qué es el Pago por desempeño (PPD, en inglés Performance-Based Financing [PBF])? ¿Por qué es utilizado para financiar servicios de salud en países con ingresos bajos y medio-bajos? Si los profesionales quisieran introducir el PPD en sus países, cómo deberían hacerlo? Este manual trata las cuestiones de qué y por qué, enfocándose en responder cómo puede ser hecho. Contiene respuestas a la primera pregunta, explicando “cómo hacerlo”: el proceso, la planificación, el diseño y la implementación de los esquemas de PPD. Ha sido escrito y revisado por profesionales que han experimentado con distintos métodos y que han diseñado, implementado, presenciado y evaluado sus efectos. Los métodos y enfoques del PPD están en continua evolución. Aún cuando este manual ofrece una guía basada en la experiencia, la experiencia en sí misma está basada en prueba y error y en continuas pruebas, evaluaciones y re-evaluaciones. Y este enfoque es la razón por la cual este manual no está pensado como un producto final. Intenta capturar el estado de situación actual y las mejores prácticas, esforzándose por mantenerse al día actualizando los métodos, experiencias y herramientas utilizadas.

La implementación del PPD puede ser una experiencia abrumadora. Por ejemplo, el profesional deberá completar las siguientes tareas: • introducir autonomía • introducir fondos rotatorios para medicamentos • introducir herramientas de administración de establecimientos sanitarios, tales como la herramienta de índices, el plan de negocios y evaluaciones individuales de desempeño • diseñar y redactar contratos • establecer honorarios • diseñar listas de verificación de calidad • introducir la colaboración de la comunidad • crear comités directivos a niveles nacionales y distritales • crear soluciones informáticas ¿Cómo puede el profesional cumplir con todas estas tareas? Este manual ofrece herramientas y explicaciones que lo ayudarán a hacerlo. El presente manual pretende ser una ventanilla única para los formularios, herramientas, hojas de cálculo, contratos, términos de referencia, marcos de desempeño, etc., que han sido diseñados para un exitoso enfoque de PPD en Asia y África. Este manual está escrito por implementadores para implementadores. Contiene las lecciones aprendidas y el conocimiento práctico para iniciar programas de PPD y para adaptarlos a un nivel nacional. Este manual contiene lo que nosotros, como implementadores, hubiésemos querido saber al empezar a diseñar estos enfoques. Los métodos y enfoques de PPD están en continua evolución. Esta evolución es la razón por la cual este manual no fue creado como un producto final sino como un producto que será actualizado en forma regular. Este manual está concebido como una colección organizada y estructurada de herramientas y documentos para la implementación de enfoques de PPD en países de ingresos bajos y bajo-medios (PIBM). Al utilizar este manual, los países podrán implementar enfoques de PPD y avanzar rápidamente en el diseño e implementación de esos esquemas (recuadro I.1). Estas herramientas también pueden ayudar a reducir la barrera de entrada a los gobiernos y organizaciones internacionales que desean participar en la implementación de PPD. Esta introducción incluye una breve historia del PPD, un debate sobre terminología y un ejemplo simplificado de lo que significa PPD para un centro de salud. La mayoría de los capítulos contienen una mezcla de información conceptual y guía práctica de “cómo hacerlo”. En algunos capítulos, se hace más 2

Manual de pago por desempeño

RECUADRO I.1

El PPD y la cobertura universal de salud Como herramienta para ayudar a crear mejores servicios de salud, más inclusivos y más accesibles, el PPD resulta una pieza importante para lograr cobertura universal de salud (OMS 2010). Existen tres grandes áreas en las cuales se entrecruzan el PPD y la cobertura universal de

salud. Estas áreas (a) deﬁnen el paquete básico y complementario y brindan esos paquetes, (b) extienden la cobertura de los servicios de salud a la población en general y especíﬁcamente a la de menores recursos, y (c) mejoran el acceso a servicios de salud de buena calidad.

hincapié en la información conceptual y en otros, en la información práctica. Hemos hecho este enfoque adrede, para que los usuarios puedan dirigirse en forma directa al capítulo de su interés. Los grupos fueron categorizados de la siguiente manera: en primer lugar, elementos que consideran los fenómenos a nivel de los establecimientos, como por ejemplo servicios, calidad, establecer honorarios, equidad y autonomía, y en segundo lugar, una colección de temas de nivel más alto, como la gestión y el análisis de la información, así como la asistencia técnica (figura I.1). La Sección 1 (capítulos 1-8) trata los temas relativos al diseño de los establecimientos. Esta parte abarca temas tales como servicios específicos a contratar, mecanismos de verificación y re-verificación, verificación y recompensa por calidad de servicios, determinación de precios unitarios, estimación de riesgo financiero, equidad, autonomía, pagos y administración financiera, y marcos de desempeño para la administración de salud. La Sección 2 (capítulos 9-16) trata sobre el diseño de estructuras y los temas relativos a la implementación. Esta sección abarca temas tales como unidades de inversión, administración de establecimientos sanitarios y sugerencias para mejorar dicha administración, gestión, captura de datos, análisis de datos, requisitos para asistencia técnica, diseño de un manual y pruebas piloto. La Sección 3 (capítulo 17) aborda la evidencia actual de programas de PPD y contrasta los enfoques en países con ingresos bajos y medios y los países miembro de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico). Esta sección también contiene consejos para el diseño y un cuadro con preguntas frecuentes. Al final de la mayoría de los capítulos se encuentra un listado de documentos y herramientas a las que se puede acceder a través de los enlaces web Introducción

FIGURA I.1 Estructura del Manual

Cuestiones conceptuales

• 1. • 2. • 3. • 4. • 5.

La compra de una cantidad determinada de servicios Veriﬁcación del volumen de servicios Medición y veriﬁcación de la calidad Estableciendo el precio unitario y la estimación de costos Abordando la equidad

Cuestiones de diseño a nivel del establecimiento sanitario

• 6. Gestión y autonomía del establecimiento sanitario • 7. Administración ﬁnanciera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices • 8. Marcos de ejecución para la administración de salud • 9. Inversiones para asistir al establecimiento sanitario en sus inicios

Otras cuestiones de diseño e implementación

• 10. Mejora de la administración del establecimiento sanitario • 11. Problemas de gestión y estructuras • 12. Recopilación y difusión de datos • 13. Análisis de datos y aprendizaje

Hacerlo realidad

• 14. • 15. • 16. • 17.

Asistencia técnica y capacitación del PPD Diseño y actualización del Manual del PPD Prueba piloto del PPD Evaluación del PPD y preguntas frecuentes

Fuente: Información del Banco Mundial. Nota: PPD = Pago por desempeño.

(URLs) provistos. Todo el paquete de herramientas, así como todos los documentos y archivos referenciados, pueden ser vistos en http://www. worldbank.org/health/pbftoolkit.

I.2 Breve historia del PPD El Pago por desempeño (PPD) en países con ingresos bajos y medios se remonta a una temprana experimentación con la aplicación de leyes de mercado en la prestación primaria de salud. Este experimento se realizó en un sistema de salud pública financiado por el estado y su objetivo fue cofinanciar la atención primaria de salud en la Provincia Occidental de Zambia a fines de la década de 1980 y comienzos de 1990 (Soeters y Nzala 1994)1. 4

Manual de pago por desempeño

Este desarrollo se profundizó en 1999 cuando Camboya contrató la experiencia de servicios de salud. En Camboya, se contrataron a ONGs (organizaciones no gubernamentales) para prestar servicios de salud o para colaborar en la administración de los servicios de salud provistos por el gobierno (Bhushan, Keller y Schwarts 2002 - Bhushan et al. 2007, Soeters y Griffiths 2003). En Haití, se contrataron ONGs para la prestación de servicios (Eichler et al. 2009). Tanto en Camboya como en Haití, estos contratos estaban basados en los resultados o eran contratos de precio fijo con un elemento de honorario de recompensa; esta forma de contratación por resultados se llamó Contratación Basada en Resultados (CBR, en inglés Performance Based Contracting [PBC]) (Loevinsohn 2008). Desde 2003 se ha presentado a la CBR como estrategia nacional para provisión de servicios de salud en Afganistán (Arur et al. 2009, Loevinsohn y Sayed 2008; Palmer et al. 2006). Desde 2002, el PPD ha tomado su forma actual en Ruanda, donde aquellos que estuvieron involucrados en Camboya aportaron su experiencia (Meessen et al. 2006, Meessen, Kashala y Musango 2007; Soeters, Habineza y Peerenboom 2006). El desarrollo de enfoques similares brindó un nuevo estímulo en la República Democrática de Congo (Soeters et al. 2011) y en Burundi a partir de 2006. En 2008 se inició un pequeño piloto en Camerún y en Flores, Indonesia, en 2009. En 2009, la República Centroafricana comenzó un piloto en una prefectura, el cual se ha expandido a seis prefecturas (a partir de enero 2010). Ruanda (en 2006), Burundi (en 2010) y Sierra Leona (en 2011) ampliaron los enfoques de PPD para funcionar a nivel nacional. A partir de 2013, se han planificado e implementado proyectos y programas adicionales de PPD en una amplia lista de países, tales como Afganistán, Benín, Burkina Faso, Camerún, Chad, Djibouti, Gabón, Gambia, Kenia, Kirguistán, República Popular Democrática de Laos, Lesoto, Liberia, Mozambique, Nigeria, Senegal, Sudan del Sur, Tayikistán, Tanzania, Vietnam, Zambia, Zanzíbar (Tanzania) y Zimbabue (ver recuadro I.2). Seguramente seguirán varios más. Los enfoques de PPD están experimentando un crecimiento dinámico en términos tanto de países participantes como de temas metodológicos (tales como diseño, calidad, equidad, intervenciones de la demanda y expansión a un nivel secundario de atención). El PPD se ha extendido rápidamente en África. Actualmente (2013), existen 3 países2 con programas nacionales y 17 países3 con programas piloto en ejecución. Seis países están en etapa avanzada de planificación y las iniciativas de PPD están siendo analizadas en nueve países. Basándose en el contexto específico de cada país y sus prioridades en el área de salud, el Banco Mundial apoya el diseño, implementación y evaluación de Introducción

RECUADRO I.2

Centro de salud Mayo-Ine, Nigeria El Centro de Salud Mayo-Ine está ubicado en el distrito de Fufore, en el Estado de Adamawa al noreste de Nigeria. Hace un año, era un centro de salud típico del área rural de Nigeria. Años de abandono habían dejado su marca. El alambrado estaba dañado, el techo estaba cediendo en algunos sectores, las ventanas estaban rotas y el equipamiento había desaparecido. Los desechos hospitalarios estaban diseminados en el patio trasero, algunos de ellos a medio quemar. Había cabras merodeando entre los desechos, mordisqueando partes comestibles de cartón. El centro no tenía agua corriente. Las letrinas eran obsoletas. Los medicamentos básicos se habían agotado y raramente había vacunas disponibles. Durante mucho tiempo no existió supervisión del distrito y los miembros del personal estaban desmoralizados y en huelga. La población se había acostumbrado a esta situación y raramente utilizaban los servicios del establecimiento. En diciembre de 2011, solo cuatro mujeres dieron a luz a sus bebés en el centro Mayo-Ine que, en promedio, atendía

cuatro pacientes por día. A los pocos pacientes que acudían se les recetaba tratamientos costosos con drogas que los trabajadores de salud habían comprado y les vendían a un sobreprecio considerable, volviendo muy costoso cualquier tratamiento. La gente prefería comprarle al vendedor de drogas local, que les vendía tabletas de a una y a bajo precio, lo que les convenía por sus presupuestos, y consultaban a los sanadores tradicionales. En 2012 ocurrió un cambio drástico. El Centro de Salud Mayo-Ine pasó de 4 partos por mes a 45 partos por mes en un período de 6 meses. Esa tasa de crecimiento se mantuvo durante el resto del año, lo que signiﬁca que, para la población total del subdistrito, el establecimiento sanitario había pasado de atender al 10% de las mujeres embarazadas a atender el 100% de todos los partos esperados en ese establecimiento. El Centro de Salud Mayo-Ine efectivamente ha alcanzado cobertura universal para partos institucionales. Pero qué ocasionó este cambio? El Estado de Adamawa introdujo el pago por desempeño.a

a. Ver https://www.rbfhealth.org/blog/10-100-coverage-institutional-deliveries-nigeria-case-mayo-ine-health-center (March 19, 2013).

ﬁnanciación basada en resultados (FBR, en inglés Result Based Financing [RBF]), programas que cuentan con la ﬁnanciación de la Asociación Internacional de Fomento (AIF, en inglés International Development Association [IAF]) y el Fondo Fiduciario para la Innovación en Materia de Resultados en el Sector de la Salud (en inglés, Health Results Innovation Trust Fund [HRITF]). Todos los resultados están acompañados de rigurosas evaluaciones de impacto. En el Mapa I.1 se describe la evolución del PPD en África entre 2006 y 2013.

Manual de pago por desempeño

MAPA I.1 Rápida expansión de los programas PPD en África entre 2006 y 2013

PPD en 2006 Cabo Verde

PPD en 2013

Mali

The Gambia Guinea-Bissau

Niger

Eritrea

Sudan

Chad

Djibouti

Somalia

ONGOING PILOTS

ADVANCED PLANNING

UNDER DISCUSSION

Réunion (Fr.)

Swaziland

Lesotho

IMPACT EVALUATION

NATIONAL SCALE-UP

ONGOING PILOTS

ADVANCED PLANNING

UNDER DISCUSSION

GSDPM Map Design Unit

Malawi

Zimbabwe Mozambique Namibia

Botswana

U Swaziland South Africa

IMPACT EVALUATION

Somalia

Seychelles

Tanzania

O I O I

Djibouti O I

Burundi

Zambia Mauritius

Madagascar

Botswana

South Africa

Ethiopia

O Angola

Mayotte (Fr.)

Zimbabwe Mozambique

Eritrea

O I Kenya N I

O I

Comoros

Namibia

D. R. of Congo

Malawi

Zambia

O I

Seychelles

Tanzania

Angola

Niger

Chad Sudan Burkina Faso O I Guinea U U Benin O I Nigeria Côte Ghana O I U Central N Sierra Leone O I d’Ivoire African Rep. South Sudan Cameroon O I Liberia Togo U Equatorial Guinea I Uganda N Congo São Tomé and Príncipe Gabon Rwanda

The Gambia Guinea-Bissau

Burundi

D. R. of Congo

NATIONAL SCALE-UP

Mali

Senegal

Burkina Faso Guinea Benin Nigeria Ethiopia Côte Ghana Central Sierra Leone South Sudan d’Ivoire African Rep. Liberia Cameroon Togo Equatorial Guinea N I Uganda Kenya Congo São Tomé and Príncipe Gabon Rwanda

Mauritania

Cabo Verde

Mauritania Senegal

O I Lesotho

Comoros O Mayotte (Fr.)

Madagascar

Mauritius Réunion (Fr.)

IBRD 40298 MARCH 2015 This map was produced by the Map Design Unit of The World Bank. The boundaries, colors, denominations and any other information shown on this map do not imply, on the part of The World Bank Group, any judgment on the legal status of any territory, or any endorsement or acceptance of such boundaries.

PPD en 2015 Mauritania

Cabo Verde

O I

The Gambia Guinea-Bissau

Mali

O I Senegal

A Guinea

N Sierra Leone O I Liberia

Niger

O Chad

O I Burkina Faso A A Benin Côte N I d’Ivoire Ghana

O I Nigeria

Togo Equatorial Guinea São Tomé and Príncipe

Cameroon Gabon

Congo

N I

South Sudan

O O Kenya N I

N I D. R. of Congo

Burundi Tanzania

O I O I

NATIONAL SCALE-UP

ONGOING PILOTS

ADVANCED PLANNING

UNDER DISCUSSION

IMPACT EVALUATION

O I Zambia

Malawi

Zimbabwe Mozambique Namibia

Botswana

Swaziland South Africa

Somalia

Uganda

Rwanda

O I Angola

Djibouti N

Ethiopia

Central African Rep.

O I

Eritrea

Sudan

O I

O I Lesotho

Seychelles Comoros O Mayotte (Fr.)

Madagascar

Mauritius Réunion (Fr.)

IBRD 40298 APRIL 2015 This map was produced by the Map Design Unit of The World Bank. The boundaries, colors, denominations and any other information shown on this map do not imply, on the part of The World Bank Group, any judgment on the legal status of any territory, or any endorsement or acceptance of such boundaries.

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: PPD = Pago por desempeño.

I.3 Financiación basada en rendimiento: una profusión de términos Muchas siglas y abreviaturas describen a los programas de pago por resultados, y esta multitud de nombres puede resultar confusa. La mayoría de las siglas y abreviaturas son sinónimos, mientras que algunas describen un subgrupo de dichos programas. A ﬁn de clariﬁcarlo, Musgrove creó un

Introducción

FIGURA I.2 Financiación basada en resultados: una profusión de términos

Tipos de Recompensa Pago basado en las tarifas por servicio

Otros pagos monetarios

Premios no monetarios

Países y Organizaciones Incentivos principalmente para:

COD

Prestadores PPD PRP

CBR OBA Beneﬁciarios TCR

Fuente: Basado en Musgrove 2011. Nota: TCR = transferencia condicionada de recursos (CCT - conditional cash transfer); COD = cash on delivery (pago contra entrega); FFS = fee-for-service (honorario por servicio); OBA = output-based aid (ayuda basada en resultados); CBR = contratación basada en rendimiento (PBC - performance based contracting); PPD = pago por desempeño (PBF - performance based ﬁnancing); PRP = programa de reconocimiento de prestador (PRP - provider recognition program).

glosario muy útil (2011). La Figura I.2, que es tomada del trabajo de Musgrove, muestra algunas de las muchas siglas y abreviaturas y algunos de los diferentes niveles. El PPD tiene una posición singular en el grupo de FBR. El PPD tiene como objetivo los establecimientos sanitarios con un mecanismo de pago de honorarios por servicio (sujeto a calidad). En el Cuadro I.1, se puede observar una lista de las diferentes siglas y abreviaturas con su correspondiente explicación y el nivel en el que deberían trabajar. Por ejemplo, el PPD tendría esquemas de incentivos al nivel del establecimiento sanitario, a nivel de distritos y a nivel nacional. Los programas de FBR utilizan cada vez más una combinación de enfoques de FBR. Por ejemplo, en el Programa de Inversión en Salud del

Manual de pago por desempeño

CUADRO I.1 FBR, siglas y abreviaturas

Sigla o Abreviatura Nombre Completo TCR

Objetivo de Incentivos

Explicación

Programa de transferencia Incentivos de demanda incluyen premios condicionada de recursos en efectivo a clientes que utilicen ciertos (Fiszbein y Schady 2009) servicios sociales, tales como servicios de salud o educación

Usuarios de servicios, áreas geográﬁcas a las que se dirige y grupos vulnerables frecuentemente madres

COD-Aid

Ayuda de dinero contra entrega (Birdsall y Savedoff 2010)

El pago se realiza por lograr resultados predeterminados

Gobiernos

IVD

Indicador vinculado al desembolso

Los incentivos están ligados a ciertas acciones de políticas o medidas de procesos. La terminología es utilizada por el Banco Mundial

Dependiendo del diseño: gobiernos, niveles subnacionales

OBA

Ayuda basada en el resultadoa (Mumssen, Johannes, y Kumar 2010)

El pago de subsidios cubre la brecha de ﬁnanciación, permitiendo a aquellos de menores recursos el acceso a los servicios básicos.

Depende del diseño: prestador del servicio, cliente

CBR

Contratación basada en resultados (Loevinsohn 2008)

La provisión de servicios de salud a agencias no gubernamentales incluye diferentes enfoques. CBR también puede implicar un tipo de contratación interna para asistencia técnica a centros de salud públicos (apoyo de administración basada en desempeño)

Depende del diseño: centro de salud individual, a nivel distrital o provincial

PPD

Pago por desempeño (Basinga et al. 2010; de Walque et al. 2013; Gertler y Vermeersch 2012; Meessen et al. 2006; Meessen, Kashala, y Musango 2007; Meessen, Soucat, y Sekabaraga 2011; Soeters, Habineza, y Peerenboom 2006; Soeters et al. 2011)

Los incentivos del lado de la demanda son predominantemente por cantidad de servicios, condicional sobre la calidad. Los experimentos se realizan con menores barreras del lado de la demanda al subsidiar a los prestadores para que apliquen exenciones de honorarios a usuarios para poblaciones vulnerables. Los marcos de rendimiento existen en múltiples niveles del sistema de salud. El enfoque PPD incluye la introducción de herramientas de administración para la mejora en el rendimiento en los centros. PPD es una forma de OBA.

Depende del diseño, pero es habitual una combinación a varios niveles: establecimientos sanitarios, equipos de salud distritales, equipos de salud provinciales, almacenes de productos médicos, ministerios de salud, unidades de implementación de proyectos, etc.

IBD

Incentivos basados en desempeño (Eichler y Levine 2009)

IBD abarca una amplia gama de enfoques Depende del diseño: de incentivos tanto del lado de la cualquier nivel demanda como del suministro. Esta terminología es frecuentemente usada por USAID y CGD. IBD es sinónimo de FBR y P4P (cuadro continúa en siguiente página)

Introducción

CUADRO I.1 (continuación)

Sigla o Abreviatura

Objetivo de Incentivos

Nombre Completo

Explicación

PforR

Programa por resultados

PforR es un instrumento de ﬁnanciación basado en resultados utilizado por el Banco Mundial Es similar a COD-Aid.

Gobierno

P4P

Pago por rendimiento

P4P abarca todo el abanico de enfoques de incentivos tanto del lado de la demanda como del suministro. Esta terminología es frecuentemente utilizada por USAID y países de OCDE. P4P es sinónimo de FBR y IBD.

Depende del diseño: cualquier nivel.

PRP

Programa de reconocimiento del proveedor

PRP es un programa con base no monetaria.

Establecimiento sanitario o prestador individual.

FBR

Financiación basada en resultadosb

FBR abarca todo el abanico de enfoques Depende del diseño: de incentivos tanto del lado de la cualquier nivel. demanda como del suministro. Es sinónimo de P4P y IBD. Esta terminología es frecuentemente utilizada por el Banco Mundial.

Vouchers

Aplicación de ayuda basada en producción (Bellows, Bellows, y Warren 2011)

Se proveen vouchers tanto del lado de la demanda como del suministro. (Los vouchers facilitan el acceso a servicios de salud deseables por grupos especíﬁcos de clientes. Los vouchers también representan un ingreso para el prestador).

Establecimientos sanitarios y prestadores de salud, clientes individuales.

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: CGD = Center for Global Development; OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo ; FBR = Financiación Basada en Resultados; USAID = U.S. Agency for International Development, Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional. a. Ver http://www.gpoba.org. b. Ver http://www.rbfhealth.org/rbfhealth.

Estado de Nigeria (en inglés, Nigeria State Health Investment Project [NSHIP]), se combinan los siguientes enfoques: • COD-Aid (ayuda en efectivo contra entrega) apuntando a los estados • IVD (indicador vinculado al desembolso, en inglés Disbursement Linked Indicator [DLI]) para los estados y las autoridades gubernamentales • enfoque de PPD para establecimientos sanitarios y administración distrital de salud • programa TCR (transferencia condicionada de recursos, en inglés Conditional Cash Transfer [CCT]) apuntando a las madres e hijos pequeños. CBR y PPD diﬁeren principalmente en la organización con la cual contratan. CBR se enfoca en ONGs (Loevinsohn 2008; Loevinsohn y 10

Manual de pago por desempeño

Harding 2005), mientras que el PPD implica contratos con establecimientos sanitarios individuales, ya sean públicos o privados (Meessen et al. 2006, Meesen, Kashala y Musango 2007; Soeters, Habineza y Peerenboom 2006; Soeters et al. 2011). El PPD se realiza a través de un enfoque de “contratación”: el PPD se relaciona con los sistemas de salud existentes, públicos y privados, con una participación signiﬁcativa de interesados no-estatales.4 La utilización del enfoque de FBR o el otro depende del contexto (Gorter, Ir y Meessen 2013). CBR funciona bien en estados frágiles (por ejemplo, Haití, Camboya o Afganistán) mientras que el PPD puede funcionar tanto en estados frágiles como en ambientes más estables. Este manual trata principalmente sobre PPD en el sector de salud de países con ingresos bajos y medios (PIBM). En muchos países, este sector de salud comprende los establecimientos sanitarios públicos y de organizaciones religiosas. En zonas urbanas, el sector privado con ﬁnes de lucro es cada vez más importante y es el objetivo en planes noveles como el de Douala, Camerún. Existen diferentes enfoques de PPD para centros de salud y hospitales en PIBM. En el caso de los centros de salud, es muy común utilizar el sistema de honorario por servicio para el paquete mínimo de servicios y que el pago esté sujeto a la calidad del servicio. En el caso de los hospitales, existe una combinación de enfoques: algunos utilizan el enfoque de honorarios por servicio sujeto a la calidad, y otros utilizan el tablero de control integral que apunta a la calidad. Se están haciendo pruebas piloto del enfoque de PPD comunitario. Los enfoques de PPD que se evalúan en el presente manual han mostrado resultados sorprendentes a través de una rigurosa evaluación de impacto (Basinga et al. 2010; de Walque et al. 2013; Gertler y Vermeersch 2012). El atractivo del enfoque del PPD, no obstante la complejidad y desafíos de implementación, está siendo validado por una ampliación a nivel nacional en Burundi, que fuera completada en 2010, y a través de la aplicación de este enfoque en un número creciente de países. Somos conscientes de la desconcertante variedad de términos utilizados para caracterizar los enfoques de FBR. En este manual, nos referiremos a pago por desempeño o PPD cuando hablemos de FBR basada en honorarios por servicio sujeto a calidad. La sigla PPD (en inglés Performance-Based Financing, PBF) se utiliza por dos razones. En primer lugar, esta sigla se utiliza para este tipo de FBR en África, donde tuvo su origen.5 En segundo lugar, los diseños FBR, que están siendo presentados en muchos PIBM, están basados en los enfoques de honorarios por servicio sujetos a calidad (Gorter, Ir y Meessen 2013). Introducción

I.4 Un ejemplo simplificado de PPD en un establecimiento sanitario En el Cuadro I.2 se puede observar un ejemplo simplificado de PPD. La lista que aparece a continuación con números entre paréntesis muestra cómo se financia el resultado del establecimiento sanitario y cómo éste utiliza dicha financiación. En este ejemplo, los establecimientos sanitarios individuales reciben fondos dependiendo de la cantidad y calidad de los servicios que prestan, conforme una auditoría independiente. Cada número que aparece entre paréntesis se refiere a un campo en el Cuadro I.2. Por ejemplo, [1] se

CUADRO I.2 Ejemplo simplificado de cómo funciona el Pago por desempeño en un establecimiento

sanitario Ingresos del establecimiento sanitario durante el período anterior

Volumen provisto

Niño con calendario de vacunación completo

60 [1]

Atención caliﬁcada en el parto

2.00

Cuidados curativos

Precio unitario (US$) 18.00 [3]

Total ganado (US$) 120.00 [2] 1,080.00

1,480

0.50

740.00

320

0.80

256.00

Cuidados curativos para el paciente vulnerable (hasta un máximo de 20% de consultas curativas) (Un paquete mínimo típico para un centro de salud contiene de 15 a 25 servicios).

–

Subtotal de ingresos

– 2,196.00 [4]

Boniﬁcación por distancia (equidad) Boniﬁcación por calidad

+20% [5]

439.00

60% del 25% [6]

395.00

Total de subsidios PPD

3,030.00 [7]

Otros ingresos (pagos directos: gastos extras, seguros, etc.)

970.00

Ingresos Totales

4,000.00 [8]

Gastos del establecimiento sanitario Salarios ﬁjos del personal

800.00

Gastos operativos

350.00

Medicamentos e insumos

1,000.00

Gastos por inclusión

250.00

Reparaciones en el establecimiento sanitario

300.00

Ahorro en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario Subtotal gastos

250.00 2,950.00

Boniﬁcaciones al personal del centro = ingresos totales - subtotal gastos Total gastos

1,050.00 4,000.00 [9]

Fuente: Información Banco Mundial.

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refiere a la cantidad de niños que han completado el calendario de vacunación en el establecimiento sanitario durante el trimestre anterior. 1. Un establecimiento sanitario inmuniza completamente a 60 niños en un trimestre. 2. El establecimiento sanitario podría ganar US$120 (60 x US$2 por niño con calendario de vacunación completo ). 3. El establecimiento sanitario podría ganar US$1.080 por 60 partos, ya que cada parto equivale a US$18. Un paquete mínimo de servicios de PPD normal en un centro de salud contendría 15-25 servicios. 4. Este establecimiento sanitario podría recibir US$2.196 en concepto de subtotal sin ajustes por los servicios prestados durante el último trimestre. 5. El monto total se ajustaría conforme la lejanía o dificultad del centro (bonificación por equidad), ya que los centros urbanos o suburbanos podrían recibir un monto menor que los más alejados En el ejemplo provisto en el Cuadro I.2., este establecimiento en particular podría ganar 20% más debido a las dificultades que debe enfrentar. 6. El total también sería ajustado según una puntuación de calidad basada en una lista de verificación entregada al establecimiento en forma trimestral. El establecimiento podría ganar 60% de lo que le correspondería debido a correcciones de calidad. La corrección de calidad representa un máximo de 25% de ingresos del trimestre anterior [6]. Por lo tanto, este establecimiento recibe 60% del 25% debido a su calidad. 7. Los fondos recibidos (US$3.030 en este ejemplo) son transferidos a la cuenta bancaria del establecimiento. 8. En este ejemplo, el establecimiento sanitario también tiene otras fuentes de ingreso de dinero (US$970), y éstas son sumadas a los ingresos por PPD. 9. El centro de salud tuvo ingresos por US$4.000 en el último trimestre, y la sección de gastos muestra cómo podrían haber sido usados. Los ingresos pueden ser utilizados para: (a) gastos operativos del establecimiento sanitario, tales como medicamentos e insumos, gastos de inclusión y mantenimiento y reparación del establecimiento sanitario. (b) bonificaciones por desempeño para los trabajadores de salud (hasta 50%) conforme un criterio definido: este establecimiento decidió invertir 26% de su ingreso total en bonificaciones por desempeño (34% de sus ingresos por PPD; sin embargo, dado que tiene otras fuentes de ingresos, dichos fondos son administrados en su totalidad). (c) ahorro: este establecimiento sanitario está ahorrando no solo para adquirir una motocicleta que facilitará la inclusión de la comunidad sino también para tener un fondo de reserva.

Introducción

Notas 1. Ver https://www.rbfhealth.org/rbfhealth/news/item/347/personal-story-seeking -roots-performance-based-ﬁnancing-pbf (January 26, 2013). 2. Burundi, Ruanda y Sierra Leona. 3. Benín, Burkina Faso, Camerún, las Comoras, República Centroafricana, Chad, República Democrática del Congo, República del Congo, Kenia, Lesoto, Liberia, Malawi, Mozambique, Nigeria, Tanzania, Zambia y Zimbabue. 4. Un contrato para provisión de servicios también es llamado “contracting-out” (contratación externa), mientras que se usa “contracting-in” (contratación interna) para los contratos de administración. En Camboya, donde se utilizó esta terminología, contracting-in estaba reservado para aquellas intervenciones en las que las ONGs trabajaban con y a través del sector público. Contracting-in es lo que mejor describe los sistemas de PPD, ya que son estructuras compuestas de gobierno-sociedad civil, muchas de las cuales son pagadas con fondos públicos establecidos para aumentar la responsabilidad y transparencia. 5. En el África francófono, donde este enfoque es común (Burundi y la República Democrática del Congo y Ruanda), se la denomina ﬁnancement basé sur la performance (FBP), incentives pour la performance, o l’approche contractuelle.

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Manual de pago por desempeño

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PARTE 1

TEMAS DE DISEﾃ前 A NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO SANITARIO

CAPÍTULO 1

Adquisición de una cantidad de servicios PRINCIPALES MENSAJES ➜

➜ ➜ ➜ ➜

Al adquirir una cantidad de servicios de PPD, priorice aquellos servicios que tienen cobertura inadecuada pero que tienen un fuerte efecto sobre la salud pública. La adquisición de dichos servicios envía a los trabajadores de salud señales importantes sobre las elecciones estratégicas. Algunos servicios son más fáciles de comprar que otros, debido a la facilidad con la cual pueden ser medidos. Los implementadores de PPD están de acuerdo en gran medida sobre los servicios que deben ser adquiridos. Se puede manejar la presión de los lobbies para agregar más servicios, insistiendo a los que los piden que obtengan los recursos adicionales para pagar por dichos servicios.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 1.1 ¿Cómo adquirir una cantidad de servicios en el sistema PPD? Cuatro

puntos a tener en cuenta:

1.2 ¿Cómo manejar temas importantes de diseño al comprar los servicios?

¿Qué servicios son fáciles de comprar y cuáles no lo son? y ¿cuáles son los adquiridos más frecuentemente? 1.3 ¿Cómo elegir los servicios (proceso en práctica)? ¿Cuántos servicios se deben comprar y cómo se deben evaluar los servicios cuantitativos? 1.4 ¿Cómo manejar los pedidos de inclusión de servicios adicionales? ¿Cómo manejar los servicios fuera del paquete de PPD? 1.5 Enlaces a archivos y herramientas

1.1 ¿Cómo adquirir una cantidad de servicios en el sistema PPD? Se deben considerar cuatro puntos Es lógico pagar por una cierta cantidad o volumen de servicios. En países con ingresos altos, esta práctica ha sido común desde hace varios años y se la conoce como honorarios-por-servicio. Al adquirir servicios de salud, se deben considerar cuatro puntos: • Adquiera servicios que resulten rentables: No tiene mucho sentido comprar servicios que resultan ineficaces o ineficientes. Comenzando con el World Development Report 1993: Investing in Health (Informe de Desarrollo Mundial de 1993: Invirtiendo en Salud - Banco Mundial, 1993), se está llegando a un consenso sobre los servicios o intervenciones que tienen una buena relación costo-calidad. Por ejemplo, la inmunización infantil, los suplementos de Vitamina A y una asistencia calificada en el parto son ampliamente considerados como eficientes y con un costo relativamente bajo por vida salvada. A pesar de que aún subsisten algunas controversias sobre qué servicios son los más rentables, aquellos que han implementado el pago por desempeño (PPD), en situaciones de la vida real, parecen estar de acuerdo: existe un consenso cada vez más generalizado sobre qué servicios se deben adquirir (ver Cuadro 1.3 en este capítulo). • Sea cuidadoso en la elección de los servicios, ya que sus elecciones mandan una señal muy importante a los trabajadores de la salud acerca de las prioridades. Los gobiernos y otros compradores a menudo otorgan una prioridad alta a algunos servicios en particular. Esta asignación de prioridades es una parte fundamental de una buena estrategia del sector de la salud. Cuando todo se convierte en una prioridad, nada tiene precedencia! La elección de un servicio en particular no significa que los otros servicios no tengan valor. Por lo contrario, significa que en una situación dada, algunos 20

Manual de pago por desempeño

servicios tendrán precedencia sobre otros en términos de esfuerzo y recursos. Por ejemplo, durante una epidemia de virus de inmunodeficiencia humana (VIH), concentrada en grupos de alto riesgo, se elegirán servicios concentrados en aquellas poblaciones que están en mayor riesgo. Servicios de Asesoramiento y Pruebas Voluntarias de VIH (APV) entre la población general serán considerados menos prioritarios que un aumento de los cuidados postnatales en círculos de alto riesgo. • Sea estratégico al hacer las compras. No pague por volumen si el volumen no es el problema. Cuando la cobertura de algunos servicios específicos sea baja, el PPD puede ayudar a aumentar esa cobertura. Cuando la cobertura de unos servicios específicos sea alta, o cuando los servicios están sobre-producidos, el pago por volumen de servicios no es razonable. Por ejemplo, si el nivel de asistencia calificada en el parto ya llega al 94% y ha alcanzado ese nivel por varios años, el pago por volumen de partos calificados es ineficiente. En una circunstancia así, sería más estratégico enfatizar la calidad de la atención. Esta situación no es una preocupación teórica: en la República de Kirguistán, por ejemplo, casi el 100% de los nacimientos tiene lugar en hospitales. Por lo tanto, el gobierno decidió concentrarse en pagar por mejoras en la calidad de la atención (ver capítulo 3). • Tenga presente que los servicios preventivos están realmente atrasados. Dichos servicios a menudo son provistos insuficientemente y deberían ser estimulados. En muchos países, los servicios de promoción y prevención de la salud son supuestamente “gratis en el punto de entrega”. En la práctica, esto significa que son financiados a través de financiamiento de insumos, como medicamentos o insumos médicos. A menudo, los servicios preventivos no son utilizados suficientemente por los clientes y son brindados inadecuadamente por los trabajadores de salud. El PPD ha demostrado ser una forma eficiente de subsidiar dichos servicios y de aumentar la atención de los trabajadores de salud en la prestación1. Este enfoque puede resultar en un rápido crecimiento de la cobertura de estas intervenciones, tan altamente efectivas pero poco apreciadas.

1.2 ¿Cómo manejar temas importantes de diseño al comprar los servicios? Compre servicios en lugar de un cambio en los indicadores Los resultados de las compras de salud son desaﬁantes La compra de una baja de los indicadores, como puede ser el Índice de Mortalidad Materna (IMM) o el Índice de Mortalidad Inferior a 5 (IM-5), puede resultar un desafío. A pesar de que un objetivo importante en todos Adquisición de una cantidad de servicios

los sistemas de salud es la reducción de la mortalidad materna o infantil, el uso de dichos indicadores en el PPD generalmente no resulta realista por una serie de razones: (a) la medición es muy difícil, en especial a nivel de la zona de influencia de un establecimiento sanitario; (b) el período de tiempo entre la prestación de un servicio y un efecto visible a nivel de la población es tan largo que interfiere con el pago de incentivos a los trabajadores o administradores de salud; y (c) todo cambio en dichos indicadores es difícil de adjudicar a acciones específicas de los trabajadores de salud individuales, dado que los indicadores pueden ser influenciados por factores que exceden el control de los trabajadores. A pesar de que la compra de resultados en salud es difícil, no es imposible y pueden existir situaciones en las que se puede intentar. Por ejemplo, uno puede pagar por resultados nutricionales, curas para la tuberculosis (TB) o curación de cataratas.

Aparentemente, la compra de cambios en los índices de cobertura no tiene buenos resultados Algunos implementadores han intentado comprar un cambio en los indicadores de resultados, tales como índices de cobertura de inmunización, pero se han encontrado con muchos problemas prácticos. En primer lugar, el tamaño del área de influencia en la población de un establecimiento sanitario es a menudo impreciso y muy cambiante (con números crecientes o decrecientes de personas contadas). Esta imprecisión hace que el cálculo de los índices de cobertura sea inexacto. En segundo lugar, una clínica con mejores resultados puede atraer clientes de otras áreas de influencia adyacentes, desdibujando así los cálculos de la tasa de cobertura real. Dichos movimientos podrían, de hecho, resultar en una tasa de cobertura mayor al 100%. Esta situación podría convertir a la tarea del comprador en algo mucho más desafiante. También podría enojar a los prestadores, quienes podrían llegar a pensar que no son compensados adecuadamente por sus esfuerzos. Vea recuadros 1.1-1.3 para conocer varios casos que ilustran estas complicaciones. En tercer lugar, la compra de un cambio en las tasas de cobertura podría penalizar a los prestadores que tuvieron un buen desempeño en el punto de partida y por lo tanto les resultaría más difícil aumentar aún más la cobertura. El cambio de tasas también podría interferir con los esfuerzos adicionales para llegar a las poblaciones de menores recursos o más marginalizadas. Este enfoque, llamado de función escalonada en oposición a recompensas incrementales constantes, también podría desalentar a los prestadores

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 1.1

Pago por desempeño en Senegal En Senegal, el Ministerio de Salud lanzó su piloto de pago por desempeño en abril de 2012. Se seleccionaron 3 distritos (Darou Mousty, Kaffrine y Kolda). Hasta ahora, 16 establecimientos sanitarios han firmado un contrato de PPD. Estos centros (y sus trabajadores de salud) son recompensados en proporción a sus logros en relación a 9 indicadores cuantitativos (la mayoría relacionados con la salud del niño y de la madre) y a una lista de verificación de calidad de atención. El piloto también resultó una oportunidad para identificar varias limitaciones en el diseño existente: 1. La porción de bonificaciones de PPD asignada al personal es muy pequeña (menos del 10% de sus salarios) en comparación con lo observado en otras experiencias de PPD (es decir, 40% en Ruanda y Benín). Esta porción es demasiado baja para incentivar adecuadamente a los trabajadores de salud para que logren todos los objetivos de PPD.

2. Al contrario de otras experiencias de PPD, el piloto de Senegal recompensa la obtención de objetivos / umbrales (es decir, basado en cobertura) y no en la producción de servicios. A pesar de que esta opción es en teoría muy atractiva, su implementación es notoriamente difícil (en especial al comienzo del programa de PPD). De hecho, requiere que la información de línea de base detallada esté disponible para todos los servicios (y para todos los centros de salud). Los trabajadores de salud también encuentran que este enfoque es más difícil de comprender. 3. La veriﬁcación de los logros reportados la realiza una empresa auditora corporativa, cuyos costos son tremendamente altos. Esta veriﬁcación la podría realizar una ONG (organización no gubernamental), o un centro de investigaciones, a un costo mucho menor. 4. No hay incentivos para el subsidio de la demanda de atención sanitaria a nivel familiar.

RECUADRO 1.2

Pago por porcentaje de cobertura en Haití En Haití, Management Sciences for Health, el contratista de la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional (USAID) ha estado administrando un programa de contratación basado en el desempeño desde 1998. Se contrataron agencias no-gubernamentales para brindar apoyo administrativo a los establecimientos sanitarios, y el 10% del

Adquisición de una cantidad de servicios

presupuesto total estaba ligado a los aumentos de cobertura para servicios de salud esenciales. Durante los primeros años, el programa luchó para esquivar la validez estadística de sus evaluaciones y tuvieron problemas para pagar por desempeño basándose en los resultados de dichas evaluaciones (Eichler, Auxila y Pollock 2001).

RECUADRO 1.3

Pago por porcentaje de cobertura en Liberia En Liberia, la contratación basada en desempeño ha sido implementada desde 2009 a través de la ﬁnanciación de la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional. Se contrataron agencias no-gubernamentales (ONGs) para brindar apoyo administrativo a los establecimientos sanitarios, y parte de su presupuesto (aproximadamente el 10%) está ligado a aumentos de porcentaje de cobertura logrado por dichos centros. Una vez por año, la ONG otorgaba las boniﬁcaciones por desempeño

a los establecimientos sanitarios. Existieron casos en los que establecimientos sanitarios individuales sobrepasaron las expectativas, mientras que la mayoría no alcanzaron los objetivos, lo que llevó a que el contratista principal no pagara las boniﬁcaciones por desempeño de las ONG a los establecimientos con mejor desempeño. Los establecimientos sanitarios con mejor desempeño fueron desfavorecidos y, por lo tanto, quedaron inconformes porque no recibieron el premio (Banco Mundial, 2011).

porque ofrece fuertes incentivos cerca del umbral de la recompensa y elementos disuasorios muy por arriba o por abajo del umbral (Miller y Babiarz 2013). La compra desde el primer servicio vs. la compra desde el desempeño en el punto de partida Hasta el momento, los esquemas de PPD han comprado desde el primer servicio - desde la primera inmunización o la primer visita de un paciente ambulatorio - y al mismo valor para cada servicio subsiguiente que haya sido prestado. Este enfoque tiene sentido: es simple de calcular, y el desempeño en el punto de partida es a menudo desconocido. Los sistemas rutinarios de reportes a menudo tiene mal rendimiento y no son veriﬁcados en forma rutinaria o con rigurosidad. A medida que evoluciona el PPD y se puede empezar a depender de puntos de partida más robustos, se vuelve imposible usar otros enfoques que enfaticen las mejoras desde un punto de partida acordado. La compra tanto de cantidad como de calidad de servicios En el contexto global, la cantidad de los servicios de salud brindados está todavía muy lejos del óptimo. De esta manera, los esquemas de PPD están normalmente interesados en aumentar la cantidad de servicios a través de 24

Manual de pago por desempeño

un honorario unitario por cada servicio provisto. Sin embargo, existe una preocupación válida de que el mero hecho de pagar por el volumen de servicios alentará a los prestadores a hacer recortes en la calidad de la atención. Uno de los grandes desafíos del PPD es asegurarse de que la calidad de la atención no se vea comprometida y que sea sustancialmente mejorada. La forma de abordar el tema de calidad de la atención se discute en el capítulo 3. Asegúrese de la compatibilidad entre los servicios y el sistema de información rutinario Al analizar qué servicios contratar con PPD, debe asegurarse de que las definiciones sean compatibles con los formularios de recolección de datos rutinarios en los Sistemas de Información para la Administración de la Salud (SIGS). A menudo esto no sucede. Por ejemplo, en muchos esquemas de PPD, “nuevo aceptante de planificación familiar” se menciona como un servicio que se compra. A menudo esto se refiere a “métodos modernos” de planificación familiar (como inyecciones de Depo-Provera, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos e implantes). En contraste, SIGS puede registrar todos los métodos, incluyendo los tradicionales (por ejemplo, el método del ritmo) que no son usados para el PPD, ya que son difíciles de verificar en forma objetiva. Las herramientas primarias para recolección de información, como los registros SIGS, a veces deben ser adaptados para el PPD. A menudo se necesita información adicional para poder monitorear al paciente. Por ejemplo, se puede insertar una columna en el registro que muestre el nombre del jefe de familia, pueblo, dirección (si la hubiese), un numero de casa familiar (si lo hubiese) o un número de teléfono celular. Esta información es necesaria para realizar la verificación. (Ver Cuadro 1.1. para un ejemplo del tipo de información requerida. La necesidad de mejorar la forma de hacer los registros se trata más en detalle en el capítulo 2).

CUADRO 1.1 Ejemplo de encabezados de columnas necesarios para un registro de tratamiento

curativo Nro

Fecha

Apellido

Nombre

Nombre del Jefe de Familia

Pueblo

Número de casa

Teléfono Celular

Otros

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: nro. = número.

Adquisición de una cantidad de servicios

Sea INTELIGENTE (SMART) al seleccionar los servicios de PPD Al seleccionar qué servicios comprar con PPD, encontrará una serie de consideraciones prácticas que pueden hacer el proceso muy exigente. Se presenta una lista de los criterios que generalmente aplican en dicha compra: SMART, por sus siglas en inglés, que significan: específico, mensurable, imputable, realista/relevante, ajustado en el tiempo. Luego de explicar estos criterios, brindamos ejemplos específicos de los servicios que han sido adquiridos bajo diferentes esquemas de PPD y también una descripción de cómo resultaron en el mundo real. • Específico: todo servicio PPD debe tener una definición operativa clara que sea fácil de comprender. Por ejemplo, la compra de “cuidados prenatales” no es una definición suficiente. ¿Se refiere a la primer visita prenatal o se comprará la cuarta visita? ¿Cuál es el contenido mínimo para que un servicio sea considerado una verdadera visita prenatal? Consejo: tenga cuidado con los grupos etarios: El pago por “consultas para niños menores de 5 años puede ser importante en el programa, pero es una pesadilla para verificar en situaciones reales. Los prestadores encuentran que este servicio es fácil de manipular, incluyendo a niños de mayor edad, cuya edad exacta es difícil de verificar. • Cuantificable: A fin de que sea viable, un servicio de PPD necesita ser fácilmente cuantificable (ver recuadro 1.4.). En la práctica, esto significa lo siguiente: ➜ La fecha de un servicio individual puede ser fácilmente extraída de un registro standard o de la historia del paciente. Esto permite la verificación independiente de si el servicio fue realmente brindado y la fecha. ➜ La cantidad de servicios prestados puede ser fácilmente contada del registro o historia del paciente (es más fácil contar que calcular tasas o índices). ➜ Los pacientes individuales pueden ser monitoreados, de forma que un supervisor puede verificar: (a) si el paciente realmente existe; (b) si el paciente recibió el servicio y en qué fecha; y (c) si el paciente quedó satisfecho con el servicio prestado. • Imputable: El servicio debe estar dentro del control del proveedor para poder cumplirlo. Por ejemplo, la ligadura de trompas o la cesárea obviamente no serían servicios apropiados para comprar a un centro de salud. Sin embargo, hay que tener cuidado para evitar darle a los prestadores una excusa para no brindar los servicios. Los centros de salud tienen distintas formas de fortalecer la prestación del servicio (ver recuadro 1.5.) 26

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 1.4

Cómo medir qué servicios son PPD-SMART Para que un sistema de PPD sea Inteligente (SMART), debe ser mensurable. Se debe poder rastrear al consumidor/cliente en la comunidad, preguntar al cliente si recibió el servicio específico y recibir una respuesta confiable del cliente. Si la respuesta es no, se puede estar casi seguro de que el indicador no es SMART. Pueden surgir múltiples temas. Este seguimiento se puede hacer por miembros de la comunidad modestamente entrenados, sin ningún tipo de experiencia médica. La mensurabilidad se desintegra si los registros no pueden ser usados para verificar la identidad de los clientes o, mientras se entrevista al cliente, si el contenido del servicio prestado no puede ser detallado. Las listas con tildes son ejemplos de registros inadecuados. En estas, los clientes si y los pacientes son simplemente indicados con

tildes en un registro. No se brinda información identiﬁcatoria (ver Cuadro B1.4.1) En algunas partes, este tipo de registro aún es típico cuando se controla el crecimiento para niños menores de 5 años, o para registrar las vacunaciones en algunos programas de participación. El uso de esos listados con tildes limita la capacidad de ubicar y rastrear a un cliente dentro de la comunidad, que es la base de un sistema de PPD que funcione correctamente! CUADRO B1.4.1 Ejemplo de una lista tildada:

un registro inadecuado DPT1

√ √ √ √ √ √√ √ √√ √ √√ √

DPT2

√ √ √√ √ √√ √ √

DPT3

√ √ √√ √ √√ √ √

Fuente: Información Banco Mundial Nota: DPT: difteria, pertusis y tétanos (vacunación)

• Realista / relevante ➜ Un servicio de PPD realista ya es recolectado a través de SIGS de rutina, el servicio tiene sus registros de rutina y su definición no presenta un problema para el personal o los verificadores. ➜ La sobrecarga de los verificadores con muchos servicios o servicios con indicadores compuestos complicados que necesitan un control rutinario a través de múltiples archivos y registros llevará a los verificadores a hacer recortes. Es importante tener presente la carga de trabajo de muchos verificadores. Sea realista con los servicios que elija y el tiempo que llevará el control de los resultados. Se recomienda probar las herramientas de PPD en el campo, por ejemplo los registros. Estas pruebas deberían incluir evaluación de los niveles de esfuerzo de los controladores e la variabilidad intra observador y la variabilidad entre los observadores. • Ajustado en el tiempo: los pagos de PPD deben ser hechos a intervalos regulares. Generalmente, cuanto mayor es el período entre la acción y el pago por dicha acción, menos efectiva resulta la recompensa. Un ciclo típico de pagos es en forma trimestral, de forma que el servicio que se adquiere debe caber dentro de ese período de tiempo. Adquisición de una cantidad de servicios

RECUADRO 1.5

¿Qué pueden hacer los trabajadores de salud para influenciar el volumen de servicios? A veces los trabajadores de salud se quejan de que tienen poca influencia sobre la cantidad de pacientes que atienden. Culpan a la falta de demanda de servicios, a un insuficiente o difícil sistema de transporte hacia el establecimiento sanitario o a una infraestructura física en ruinas con falta de insumos. En realidad, hay algunos servicios cuya promoción representa un desafío. Por ejemplo, debido a barreras culturales, a menudo es difícil convencer a una mujer embarazada de realizar la primera visita clínica prenatal antes del cuarto mes. Sin embargo, los trabajadores de salud pueden usar su influencia en la cantidad de servicios que prestan realizando alguna de las siguientes acciones: (a) cambiando los horarios

de atención de la clínica, (b) organizando campañas de extensión, (c) movilizando a los trabajadores de salud y parteros tradicionales dentro de la comunidad, (d) mejorando la calidad de la atención, (e) agregando personal (a través de sus mayores ingresos y autonomía en administración ﬁnanciera), (f) mejorando las motivaciones del personal (a través de ingresos por gratiﬁcaciones que sean equitativos y transparentes), (g) tratando a todos los pacientes presentes (en lugar de cerrar las puertas al mediodía), y (h) reforzando el conocimiento técnico del personal (el dominio de los protocolos está impulsado por la demanda en lugar de impuesto por la administración superior). Para estrategias avanzadas, vea el capítulo 10.

Analice la experiencia práctica con servicios específicos en los esquemas existentes de PPD En el Cuadro 1.2 verá una serie de servicios de PPD que han sido utilizados en centros de salud a nivel comunitario, y los comentarios directos sobre lo bien que han funcionado estos servicios en el campo. El Cuadro 1.3. contiene dichos servicios de PPD para el hospital de derivación de primer nivel. El Cuadro 1.2 muestra ejemplos de indicadores / servicios de los centros de salud, desde “muy bueno” o SMART PPD hasta “imposible”. Cada servicio tiene una clara deﬁnición (se puede ver un ejemplo de dichas deﬁniciones en los enlaces a archivos en este capítulo, bajo el título “guía de referencia para protocolos de servicios”), a pesar de que pueden variar ligeramente dependiendo del contexto de cada país en particular. Para armar esta lista con todos los servicios de PPD, necesitarán muy buenas herramientas de recolección de información primaria, como registros y tarjetas individuales para cada paciente (ver capítulo 2). En los enlaces 28

Manual de pago por desempeño

CUADRO 1.2 Ejemplos de servicios PPD para el centro de salud / nivel comunitario y su experiencia de

implementación Nro.

Servicio PPD: Paquete mínimo de actividades

Calificación

Comentarios sobre implementación

Nueva consulta de paciente ambulatorio

Muy buena

Fácil de implementar. El pago de un subsidio por cada visita de cuidados curativos abre la puerta para la regulación de la calidad de dicha consulta. El comprador puede negociar la disminución del gasto extra. También facilita el subsidio de atención sanitaria gratuita.

Parto institucional

Muy buena

Fácil de implementar. El pago de un honorario suﬁciente permitirá al establecimiento pagar a los parteros tradicionales y a los trabajadores de salud de la comunidad un honorario por atraer a las mujeres a dar a luz en un centro. Además, permitirá al establecimiento otorgar honorarios formales o informales y comprar regalos a la madre: los llamados paquetes de bienvenida del bebe. Para mayores detalles de cómo se hace, ver capítulo 10, Cuadro 10.3 de este manual para estrategias avanzadas.

Toda derivación de emergencia y llegada de paciente al hospital

Buena

Relativamente sencillo de medir pero requiere una planilla de derivación y re-derivación estandardizada. La disponibilidad de una planilla de re-derivación en el centro de salud es la base para el pago. La planilla es la prueba de que el paciente llegó al hospital y fue atendido. Este enfoque a menudo es combinado con el pago de derivaciones a nivel del hospital. Sin embargo, puede ocurrir fraude con las planillas de derivación o re-derivación.

Primera visita de cuidados prenatales

Buena

Fácil de implementar y de veriﬁcar. Sin embargo, no ayuda a alentar a las mujeres a visitar la clínica a principios del embarazo.

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un niño menor de 5 años.

Promedio

Difícil de evitar el fraude porque se podrían incluir niños mayores. Sin embargo, puede ser importante si hay mortalidad de niños por enfermedades de tratamiento sencillo, como diarrea o neumonía.

Nueva consulta de paciente ambulatorio de bajos recursos

Promedio

Difícil de establecer reglas y hacerlas cumplir, y fácil de manipular. Es deseable un subsidio para la atención de personas de menores recursos. Si existen cargos para el usuario, estos pueden ser ﬁnanciados a través de la categoría de reembolsos. A menudo, el comprador depende de un subsidio cruzado parcial. Este enfoque es operativo limitando la cantidad a, por ejemplo, 20% de todas las consultas. Una fuerte participación de la comunidad es un pre-requisito.

(cuadro continúa en siguiente página)

Adquisición de una cantidad de servicios

CUADRO 1.2 (continuación)

Nro.

Servicio PPD: Paquete mínimo de actividades

Calificación

Comentarios sobre implementación

Nueva consulta de un paciente ambulatorio con diagnóstico de malaria

Malo

Fácil de manipular e imposible de veriﬁcar. El pago llevará a que muchos casos sean categorizados como malaria, especialmente cuando el diagnóstico de malaria paga más que una “consulta normal”. Puede llevar a un exceso innecesario de recetas de costosos medicamentos para la malaria.

Derivación de fístula vesico-vaginal (FVV)

Malo

A pesar de que el tratamiento de la FFV es deseable, es lógico pagar por esta derivación solo si hay una buena provisión de servicios quirúrgicos accesibles para FFV. La veriﬁcación de este servicio también podría resultar un desafío.

Nunca se intentó

Índice de mortalidad materna (IMM)

Imposible

Afortunadamente, IMM como indicador es un caso excepcional. Se deberían llevar a cabo costosas supervisiones, lo que llevaría a intervalos de conﬁanza muy extendidos. Los resultados no estarían disponibles a tiempo como para pagar a los prestadores en forma regular. El pago de sumas considerables por menor cantidad de muertes podría llevar a la manipulación de los informes.

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: Nro. reﬁere a la cantidad de servicios de la larga lista de servicios disponibles, según el enlace al archivo en este capítulo. PPD = Pago por desempeño.

CUADRO 1.3 Lista de servicios PPD comúnmente usados a nivel de hospital de referencia primaria

Nro.

Servicio PPD

Calificación

Comentarios sobre implementación

Nueva consulta de un paciente ambulatorio atendido por un médico

Muy buena

Fácil de documentar y de veriﬁcar. Este es un incentivo para los casos derivados atendidos por un médico en lugar de un empleado menos caliﬁcado.

Cirugía menor

Muy buena

Fácil de documentar y de veriﬁcar.

Parto complicado

Buena

Fácil de documentar y más difícil de veriﬁcar. Si el honorario por parto asistido es mucho mayor que el del parto normal, fácilmente podrían ocurrir errores en la clasiﬁcación.

Cesárea

Buena

Fácil de documentar y de veriﬁcar. Si el honorario por cesárea es muy alto, podrían ocurrir muchos casos de cesáreas. Sin embargo, en muchas áreas se practican menos cesáreas de las necesarias. Sería aconsejable establecer un rango o un tope para limitar dichas cesáreas. (cuadro continúa en siguiente página)

Manual de pago por desempeño

CUADRO 1.3 (continuación)

Nro.

Servicio PPD

Calificación

Comentarios sobre implementación

Día de internación para pacientes de pocos recursos

Promedio

Difícil de establecer reglas y difícil de implementar. Sin embargo, es necesario un subsidio para personas de menores recursos. Si existen cargos para el usuario, estos podrían ser ﬁnanciados a través de la categoría de reembolsos. A menudo, el comprador depende de un subsidio cruzado parcial. Este enfoque es operativo limitando la cantidad a, por ejemplo, 20% de todos los días de internación.

Hoja de re-derivación al ingresar al centro de salud

Promedio

Difícil de verificar. Este sistema requiere una prueba firmada por el hospital de que el centro de salud ha recibido la hoja de re-derivación firmada por un médico. Intenta reforzar los caminos de las derivaciones dependiendo de los diferentes niveles de atención.

Muerte documentada

Malo

A veces los programas nacionales intentan investigar las muertes maternas. La compra de este servicio es muy poco común. Sin embargo, podría ser una estrategia para contrarrestar el bajo nivel de informes de dichas muertes.

a archivos en este capítulo encontrará una lista más larga de servicios. Los números que aparecen en 1.2 y 1.3 se reﬁeren a los números en ese archivo más extenso. ¿En qué servicios se concentran los esquemas de PPD existentes? A pesar de que pueden existir factores contextuales especíﬁcos a ser considerados al adquirir servicios de PPD, existe un cierto grado de convergencia en los diferentes esquemas PPD que han sido desarrollados recientemente (ver Cuadro 1.4). Esto al menos sugiere que diferentes personas confrontando diferentes situaciones aún están de acuerdo sobre lo que resulta razonable. Los 20 servicios comprados más frecuentemente de los 16 diferentes esquemas de PPD están nombrados en orden de frecuencia en la Cuadro 1.4. Este Cuadro completo que también incluye algunos de los servicios utilizados con menos frecuencia, está disponible en los enlaces a los archivos en este capítulo.

Adquisición de una cantidad de servicios

CUADRO 1.4 Principales 20 servicios comprados en centros de salud en 16 proyectos de PPD

Nro.

Paquete mínimo de actividades - servicio PPD

Porcentaje

Nueva consulta externa

100

Usuario nuevo o existente de un método de planiﬁcación familiar moderna

100

Parto institucional

100

Segunda a cuarta visita para atención prenatal

Niño con calendario de vacunación completo

87,5

Vacuna contra el tétanos números 2 a 5 para mujeres embarazadas

81,3

Toda derivación de emergencia y llegada de paciente al hospital

75,0

Pareja de madre e hijo atendidos con medicamentos antirretrovirales/prevención de transmisión de madre a hijo (PTMI)

62,5

Primera visita de cuidados prenatales

56,3

Nuevo caso de BAAR (bacilo acido-alcohol resistente)/ TBC (tuberculosis) pulmonar

56,3

Caso curado de BAAR/TBC pulmonar

56,3

Día de admisión / internación

50,0

Inserción de DIU/Norplant

50,0

Asesoramiento y Pruebas Voluntarias (APV)

50,0

Visita de atención postparto

43,8

Segunda dosis de sulfadoxine/pyrimethamine (IPTp - tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo)

43,8

Visita de control de crecimiento para el niño de 11 a 59 meses de edad

43,8

Tratado por ETS

43,8

Mujer controlada por prevención de transmisión materno-infantil (PTMI)

43,8

Distribución de mosquiteros

37,5

93,8

Cantidad promedio de servicios en 16 proyectos de PPD = 20 (entre 9 y 31). Fuente: Información Banco Mundial. Nota: Nro. reﬁere a la cantidad de servicios de la larga lista de servicios disponibles, según el link al archivo en este capítulo. l; IPTp = intermittent preventive treatment for malaria in pregnancy (tratamiento preventivo intermitente para la malaria durante el embarazo).

1.3 ¿Cómo elegir los servicios? El proceso en la práctica Temas generales Al elegir los servicios a adquirir, se debería pensar en los siguientes puntos: (a) ¿qué tipos de servicios se requieren? (b) ¿cómo se equilibra el paquete de servicios, es decir qué condiciones o enfermedades están incluidas? y (c) ¿Cuántos servicios deberían existir y cuánta importancia se debe dar a cada servicio? 32

Manual de pago por desempeño

En algunos casos, quizás lo único que necesite es proponer un paquete de PPD equilibrado que haya funcionado en un ambiente similar al suyo. Con pequeñas modiﬁcaciones, ese paquete podría ser aceptado de inmediato. Sin embargo, en otros casos deberá realizar cuidadosas negociaciones sobre qué tipo de servicios incluir u omitir. Este puede ser un proceso largo que, si no se lo maneja correctamente, puede terminar en discusiones y enojos entre los interesados.

“A Ud. no le agradan los servicios que propongo; por lo tanto, ¿no le agrado?”

En otros ámbitos, algunas personas en niveles altos podrían insistir en que se incluyan ciertos servicios por razones políticas (por ejemplo, en el caso de Ruanda, cuando se incluyeron las fístulas vesico-vaginales). Estas elecciones pueden no ser tan inteligentes (SMART) pero frente a una gran presión política, los argumentos técnicos no siempre ganan. Podría encontrarse confrontado por partidarios del programa de enfermedad vertical, que insisten en que una cantidad desproporcionada de “sus indicadores” se incluya en los paquetes de PPD. Como resultado de esto, y dada la presión de los plazos, la discusión puede quedar empantanada y quizás terminen eligiendo un paquete de compromiso que se parece a “un ñu creado por una comisión” (en la mitología africana, el ñu fue la última criatura creada por Dios en la tierra, de los restos de otros animales). Por lo tanto, será necesaria una buena dosis de habilidades diplomáticas para lograr armar el conjunto de servicios más apropiado para comprar (ver recuadro 1.6) En los siguientes párrafos, hablaremos sobre como valorar los importes y medir la importancia de los servicios. ¿Cuántos servicios se deberían comprar? ¿Cuántos servicios de PPD se deberían comprar? La siguiente guía se basa en el conocimiento práctico obtenido por los implementadores de PPD. Este conocimiento se está desarrollando con velocidad. En 16 proyectos de PPD, el promedio es 20 servicios (con paquetes que oscilan entre 9 y 31 servicios) Ver Cuadro 1.3. en los enlaces a archivos en este capítulo. Siempre tenga presente los siguientes puntos. En primer lugar, preste atención al equilibrio: se necesita un paquete balanceado de servicios y éste representa lo que se debería proveer en forma razonable. Lo que Ud. no Adquisición de una cantidad de servicios

RECUADRO 1.6

Aprendiendo de la experiencia Los procesos de administración de políticas en una manera inclusiva pueden ser difíciles cuando se trata de un gran número de interesados, como fue el caso de Ruanda en 20052006. La intención fue mantener manejable la cantidad de servicios de PPD a nivel del centro de salud (el sistema comenzó con 30 servicios y 14 de ellos estaban relacionados con el VIH). Cada encuentro entre los implementadores de las políticas llevaba a que la cantidad de servicios “trepase”. Esto era debido, en parte, a la falta de conocimientos de las agencias asociadas sobre la compra de servicios de VIH. Un año más tarde, luego de revisar el sistema, implementadores de políticas mucho más experimentados decidieron reducir la cantidad de servicios de PPD a 24 (14 servicios como

paquete mínimo y 10 servicios relacionados con el VIH), recortando muchos servicios que encontraron imprácticos o demasiado difíciles de veriﬁcar con objetividad. Además, los implementadores se habían dado cuenta de que cada servicio tenía un costo de transacción y que cualquier intento de controlar un gran número de servicios llevaba a escatimar en los procesos de veriﬁcación. La razón para tener una gran cantidad de servicios en un país con prevalencia de VIH de 3% era que, en su condición de país-foco de PEPFAR (Plan Presidencial de Emergencia para ayuda contra el SIDA), Ruanda tenía muchos socios implementando programas de VIH y un monto considerable de dinero para pagar por servicios de VIH.

compre, puede correr el riesgo de ser menos ofrecido. A pesar de que no hay evidencias de esto, conviene tener en cuenta esta posibilidad. Por lo tanto, opte por categorías generales: • “nueva consulta curativa” abarca todas las consultas de pacientes ambulatorios nuevos por cualquier condición curativa. • “niños con calendario de vacunación completo” abarca todas las vacunaciones obligatorias en la infancia antes del año de edad. • “atención prenatal 2-4” abarca todas las consultas por cuidados prenatales recomendados durante el embarazo, y sugiere que el primero ya ha tenido lugar. • “visitas nuevas y repetidas para un método moderno de planificación familiar” abarca todas las visitas de planificación familiar para métodos modernos (todas las visitas nuevas para un método moderno y todas las visitas repetidas para recibir una provisión de 3 meses de anticonceptivos orales o una nueva inyección). En segundo lugar, tenga presente el contexto: los problemas y desafíos específicos de cada contexto son fundamentales para implementar un paquete de servicios. ¿Qué servicios no son prestados suficientemente? 34

Manual de pago por desempeño

En tercer lugar, tenga presente el presupuesto: mucho depende de su presupuesto de resultados (ver capítulo 4). Con un presupuesto de resultados más grande, se pueden ofrecer honorarios más altos y expandir el paquete de servicios. Quizás también deba compensar entre más servicios y honorarios más altos por servicio. Cuarto, tenga presentes los costos de transacción (costo de tiempo y dinero) de verificación y control de los servicios que seleccione (ver capítulo 2). Cada servicio lleva un tiempo de verificación en los registros del establecimiento sanitario. La verificación puede volverse más eficiente, pero una cantidad excesiva de servicios hará más difícil el trabajo de los verificadores. En general, un paquete de entre 15 y 25 servicios en cada nivel (centro de salud y hospital) es razonable, a pesar de que algunos expertos aconsejan aumentarlo hasta a 30 servicios. Pero, como hemos mostrado, mucho depende del contexto, presupuesto y costos de transacción. Ver también Cuadro 1.4., que muestra la práctica en varios proyectos de PPD. Uso de la Técnica Delphi Modificada para la selección de servicios de PPD y adjudicación de peso relativo Las decisiones de asignación de recursos son unos de los grandes desafíos de la asistencia sanitaria. Se necesitan métodos racionales y transparentes para ayudar a los tomadores de decisiones que a menudo deben considerar diversas variables al mismo tiempo (Baltussen y Niessen 2006). Para seleccionar servicios de PPD y adjudicar importancia a cada servicio, se puede utilizar la técnica Delphi modificada. El método Delphi es una herramienta de creación de consenso originalmente desarrollada después de la Segunda Guerra Mundial para pronosticar el impacto de la tecnología sobre las guerras. Este método ha evolucionado y actualmente se utiliza en procesos de toma de decisiones grupales, especialmente en los casos en que ciertos grupos tienden a ser dominantes. El método ayuda a evitar el fenómeno de pensamiento grupal, que se presenta tan a menudo cuando existen muchas influencias políticas, cuando hay poco tiempo y hay mucho en juego. El pensamiento grupal se da en situaciones en las que los miembros del grupo tratan de evitar un conflicto e intentan llegar a un consenso hasta un punto en que el pensamiento racional y la evaluación clara de las opciones se ven afectados. La técnica Delphi modificada ha sido utilizada para prever el impacto de nuevas tecnologías. Ha ayudado en el enfoque de múltiples interesados en la creación de políticas participativas en países en vías de desarrollo, ha ayudado en la creación de políticas con herramientas interactivas basadas en la Adquisición de una cantidad de servicios

web (e-democracia)2 y ha ayudado en la evaluación de programas (Wilson et al. 2010). Los implementadores de PPD pueden usar esta técnica Delphi modificada para establecer una lista de indicadores en forma justa y concienzuda. Normalmente, la técnica Delphi modificada puede ser aplicada en un taller de un día de duración. Sin embargo, si combina este proceso de selección de servicios con el análisis de los servicios y la herramienta para prever riesgos financieros para determinar las tarifas, necesitará aproximadamente dos días para todo el ejercicio. Ejercicio: la Técnica Delphi Modificada en 9 pasos La técnica Delphi modificada ha sido utilizada en varios países africanos (ver recuadro 1.7.) El material necesario es el siguiente: • archivo de presentación Microsoft PowerPoint • archivo de Microsoft Excel con una larga lista de servicios / indicadores y la plantilla para calcular los puntajes • un ejemplo de herramienta de costeo básica (ver enlaces a archivos en este capítulo) Los 9 pasos para la aplicación de la técnica Delphi Modificada Paso 1. Creación de un panel de expertos, a quienes se les indica que deben decidir sobre los indicadores de PPD. Antes del taller, se deberá pensar y luego discutir la composición del panel con los tomadores de decisiones.

RECUADRO 1.7

Uso de la técnica Delphi Modificada La Técnica Delphi modiﬁcada ha sido ampliamente probada en Ruanda. En febrero de 2006, fue usada en un taller para el diseño del modelo nacional de Pago por desempeño (PPD) (Rusa y Fritsche 2007) y luego para determinar los indicadores/servicios que debían ser incluidos en el paquete de servicios de VIH. Durante la segunda mitad de 2007, la técnica fue usada para crear consenso para ponderar a los diferentes componentes del listado de veriﬁcación de

la calidad de los servicios cuantiﬁcados de PPD en Ruanda. Desde Ruanda, se ha difundido el uso de la técnica Delphi modiﬁcada. En septiembre de 2009, fue utilizada para diseñar los paquetes de servicios PPD básicos y complementarios para el modelo PPD nacional para Burundi, y en junio 2010 fue aplicada durante un taller nacional en Benín para componer la lista de servicios de PPD a ser incluida en el paquete básico de servicios.

Manual de pago por desempeño

En países con experiencia en PPD, la regla es componer el panel solo con expertos en PPD. Se prefiere este enfoque porque muchas discusiones tienden a tener elementos de deseabilidad, tales como “este es un servicio / indicador importante”, pero dichos servicios son difíciles de obtener a través de las técnicas de PPD (problemas en la medición). Los miembros del panel que cuenten con experiencia en PPD comprenden estas limitaciones mejor que aquellos que no tienen esa experiencia. En cualquier caso, el panel deberá consistir de especialistas en salud pública que tengan amplias áreas de interés y que conozcan el contexto local. El panel debe consistir de entre 7 y 9 expertos. Paso 2. Organización de un taller. Presente el método durante la sesión plenaria y elija a un facilitador del taller. El facilitador deberá contar con experiencia en la aplicación de este método y debe ser percibido como neutral. Paso 3. Utilice los servicios de PPD existentes (quizás de un país cercano o de un piloto dentro del mismo país) para redactar la lista completa. Se puede crear una lista de aproximadamente 40 servicios y usar una lista de servicios de PPD que hayan sido utilizados exitosamente en otros contextos. Imprima copias suficientes de esta lista completa (ver el archivo Microsoft Excel en los enlaces a archivos en este capítulo). Paso 4. Limite el número de servicios que el panel puede elegir. Siempre ponga como objetivo de cantidad de servicios un número inferior al número ideal. Por ejemplo, si Ud. piensa que el paquete básico deberá tener alrededor de 18 servicios, dígale al panel que deben escoger 15 servicios. Esto le otorga a Ud. cierta flexibilidad en las negociaciones. Paso 5. Cada miembro del panel debe marcar cada servicio en la lista completa como “1”, “2” o “3”. La puntuación “1” indica el mayor nivel de aceptación del servicio; el puntaje “3” indica el menor nivel y el puntaje “2” indica una aceptación intermedia. Este es un proceso individual. Pida a los miembros del panel que limiten la cantidad de calificaciones “1” al máximo de los servicios disponibles. En países con programas completos de VIH, se debe hablar primero sobre cuántos servicios de VIH debería contener el paquete (por ejemplo, 3 o 4 del total de 15), ya que es importante equilibrar el paquete de servicios (ver Cuadro 1.5). En el Cuadro 1.5, un experto consideró que los servicios 1, 4 y 5 debían ser incluidos en el paquete, mientras que el servicio 2 no debía ser incluido y el servicio 3 era una posibilidad. Paso 6. El facilitador carga las planillas con puntuaciones en una hoja de cálculo (ver Delphi.xlsx en los enlaces a archivos en este capítulo) y luego presenta los resultados al panel de expertos. Ver Cuadro 1.6 para un ejemplo de un resultado hipotético de 4 servicios. Adquisición de una cantidad de servicios

CUADRO 1.5 Ejemplo de puntuación de los servicios PPD

Nro.

Puntuación del experto A

Servicio PPD

Nueva consulta de paciente ambulatorio

Nueva consulta de un paciente ambulatorio con diagnóstico de malaria

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un niño menor de 5 años

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un indigente

Primera visita de cuidados prenatales

Otros Fuente: Información Banco Mundial. Nota: “Nro.” se reﬁere a la cantidad de servicios; PPD = Pago por desempeño.

CUADRO 1.6 Ejemplo de puntuación de los servicios PMA

Nro.

Desviación standard

Servicio PMA

Media

Nueva consulta de paciente ambulatorio

Nueva consulta de un paciente ambulatorio con diagnóstico de malaria

2,42857

0,78680

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un niño menor de 5 años

1,42857

0,53452

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un indigente

1,71429

0,75593

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: “Nro.” se reﬁere a la cantidad de servicios; PMA = paquete mínimo de actividades.

El desvío promedio y standard ya han sido calculados. Se puede ordenar (Menu:Home:Sort&Filter:Sort A to Z) y el número inferior aparece en primer lugar (el servicio más deseable). Se pueden ver los resultados en el Cuadro 1.7. Como se ve, existe un acuerdo sobre los servicios 1, 3 y 4. El servicio 2 recibió una puntuación de 2,42857, lo que signiﬁca que tiene más oposición que apoyo. El servicio 2 también fue el que recibió la menor puntuación. Al completar la planilla entera, lo mejor es utilizar a 2 como punto de corte. Todas las puntuaciones entre 1 y 2 tienen más apoyo que las puntuaciones entre 2 y 3. La desviación standard es un indicativo del nivel de desacuerdo entre los expertos. El servicio 2 tiene la mayor desviación standard. El objetivo es que la sesión plenaria se dedique a una evaluación técnica de los resultados de esta primera ronda de ejercicios Delphi. El punto 38

Manual de pago por desempeño

CUADRO 1.7 Ejemplo de puntuación clasificada para servicios PMA

Nro. Servicio PMA

Media

Desviación standard

Nueva consulta de paciente ambulatorio

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un niño menor de 5 años

1,42857

0,53452

Nueva consulta de paciente ambulatorio para un indigente

1,71429

0,75593

Nueva consulta de un paciente ambulatorio con diagnóstico de malaria

2,42857

0,78680

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: “Nro.” se reﬁere a la cantidad de servicios; PMA = paquete mínimo de actividades.

de corte para el paquete es la cantidad de servicios que se acordaron al iniciar, por ejemplo, 15. A menudo corresponde retirar los servicios de VIH y discutirlos en una etapa más avanzada (generalmente, los expertos tienden a elegir más servicios VIH que los 3 o 4 a los que habían accedido al inicio). Dichos servicios VIH también pueden ser propuestos con contribuyentes verticales que podrían estar interesados en aportar a este esquema. Preguntas importantes para tratar en la discusión plenaria: • ¿está equilibrado el paquete? • ¿cuántos servicios tienen una puntuación de entre 1 y 2? • ¿existen servicios duplicados o servicios que están implícitos o incluidos en otros servicios? • ¿existen razones técnicas para retirar o agregar servicios (importancia, relación costo-beneficio, etc.)? • ¿estamos de acuerdo? Paso 7. Si, luego de estas discusiones, el panel aún continúa sin ponerse de acuerdo sobre la cantidad de servicios que debe incluir en el paquete (aún después de ampliar el paquete a, por ejemplo, los 18 que el facilitador tenía en mente), se puede realizar una segunda ronda de Delphi, repitiendo los pasos 5 a 7. Generalmente se logra el consenso total en la tercera ronda. Pero a menudo una sola ronda de Delphi es suficiente para lograr consenso (ver recuadro 1.8). Paso 8. Determine la importancia de cada servicio individual. La ponderación es utilizada para el costeo de los servicios de PPD. Esta refleja el valor, importancia y deseabilidad relativa de un servicio comparado con los otros servicios. En el capítulo 4 se brinda más información sobre cómo se realiza Adquisición de una cantidad de servicios

RECUADRO 1.8

Uso de la Técnica Delphi Modificada en procesos PPD: un examen minucioso en Ruanda El gobierno de Ruanda había decidido ampliar el PPD en 2006 (Gobierno de Ruanda 2005). Tres programas piloto de PPD estaban en funcionamiento, cubriendo un estimado de 40% de la red organizada de prestación de salud pública y religiosa hacia diciembre de 2005 (Rusa et al. 2009). Existía uno en la antigua provincia de Cyangugu (Soeters, Habineza y Peerenboom 2006), un segundo en la provincia de Butare (Meessen et al. 2006) y un tercero en el centro de Ruanda (Kantengwa et al. 2010; Rusa et al. 2009). Esta sería la primera ampliación de PPD en el entorno de un país de bajos ingresos. El problema para el gobierno de Ruanda era que los que proponían los 3 enfoques de PPD, cada uno tenía sus opiniones sobre el enfoque adecuado de PPD. Los puntos de vista y opiniones diferían de una organización institucional apropiada (quien contrata a quien y si debía haber contratos), la participación del Ministerio de Salud (una descentralización simultánea durante 2005-2006 otorgó el poder al Ministerio de Administración Local, lo que llevó a una confusión inicial de roles) y qué indicadores/servicios se debían comprar y cuantos, y el tipo y frecuencia de las actividades de control, hasta el rol de la calidad (o si la calidad debía ser medida en forma separada de la cantidad por instituciones diferentes) y el tema de la separación de funciones y las investigaciones de clientes comunitarios, planes de negocios, etc. Durante un taller de 3 días de duración en febrero de 2006, se aplicaron dos técnicas para crear consenso: en primer lugar, la técnica Delphi modiﬁcada para determinar los objetivos y atributos de un enfoque nacional de PPD para los centros de salud; y, en segundo lugar, “los

seis sombreros para pensar” para llegar a un acuerdo sobre ciertas áreas, como la forma de medir la calidad y la institución que debía hacer la verificación de la calidad (de Bono, 1985). La primera técnica fue más o menos exitosa en definir la separación de las funciones y el rol de varias instituciones relacionadas con dichas funciones. La segunda técnica falló. Un miembro poderoso conocía esta segunda técnica y la bloqueó, así evitando un consenso total en algunos de los detalles del modelo nacional de PPD para centros de salud, aún después del cuarto día de negociaciones. El Ministerio de Salud consiguió llevar la delantera en esos procesos en junio de 2007 y eventualmente se logró el consenso. Se creó un panel de expertos para la técnica Delphi. Se le pidió a cada experto que en forma individual hiciera una lista de los cinco objetivos que dicho programa nacional de PPD debía lograr. Estos fueron mapeados (se agruparon los objetivos similares) y así se creó una larga lista de objetivos. Esta lista completa fue impresa y se la entregó a cada uno de los expertos para que le otorgaran puntaje. Luego de dos rondas de técnica Delphi se llegó a un acuerdo sobre los objetivos del nuevo enfoque de PPD (ver los enlaces a los archivos en este capítulo). Luego de este ejercicio, se le pidió a cada panel de expertos que en forma individual configuraran una lista de hasta cinco atributos para cada una de las tres áreas de (a) sistemas de control y verificación, (b) la función regulatoria y (c) los indicadores. Estos atributos fueron usados para crear una lista completa, que se clasificó según estas áreas. Se usaron dos rondas de técnica Delphi; el panel de expertos estuvo de acuerdo con los resultados.

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la ponderación en el costeo de los servicios de PPD. La misma técnica Delphi modificada descripta anteriormente puede ser usada para determinar la relevancia de cada servicio de PPD: a. imprima copias de la planilla titulada “weighting_MPA_Round1” luego de copiar la lista de los servicios contratados. Imprima una o dos copias para cada experto. b. coloque el servicio “nueva consulta de paciente ambulatorio” como el primero (asumiendo que este servicio será contratado, que casi siempre lo es) y otórguele un índice de, por ejemplo, 100. Resulta muy útil adjudicar a este índice un valor de alrededor de US$0,30 a US$0,40, en moneda local. En el Capítulo 4 se tratan los temas específicos del costeo. c. permita que los expertos analicen cada servicio comparándolos con este índice base. Luego repita los pasos 5 a 7. En el Cuadro 1.8 encontrará un ejemplo de este enfoque. En relación al índice base de 100, varios expertos ponderan cada servicio elegido en forma diferente. A continuación encontrará un peso / índice promedio. La desviación standard ilustra el nivel de acuerdo entre los expertos. Una discusión plenaria puede llevar a un índice final, para lo cual se crea una columna (“plenario”). Por ejemplo, en este ejemplo imaginario, la primera ronda de Delphi llevó a la sugerencia de que la prestación está valuada en 10 veces el índice base, mientras que el diagnóstico de una nuevo caso de tuberculosis pulmonar podría llevar una ponderación de 37 veces el índice base. d. una vez que hayan llegado a un consenso, cargue dichas ponderaciones en la herramienta de costeo básica (ver capítulo 4). Paso 9. Cargue las ponderaciones en la herramienta de costeo básica (se brinda un ejemplo de Nigeria en los enlace a los archivos en este capítulo): a. prepare la herramienta de costeo cargando la información de cobertura básica, el tamaño de la población, el presupuesto disponible y las presunciones relativas al aumento de la tasa de cobertura en el esquema de PPD. b. se puede utilizar este borrador de herramienta de costeo en el segundo día del taller (dando tiempo para establecer la herramienta de costeo al final de la tarde el primer día) para cerrar las ponderaciones a fin de lograr consenso sobre los subsidios unitarios y las presunciones subyacentes. c. a menudo, los especialistas en salud pública se sorprenden al ver sus decisiones de asignación de recursos traducidas en números del presupuesto.

Adquisición de una cantidad de servicios

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Nueva consulta de paciente ambulatorio

Primera visita de cuidados prenatales

Vacunación contra tétanos 2-5

Segunda dosis de sulfadoxine/ pyrimethamine

Parto institucional

Mujeres analizadas por prevención de transmisión materno-infantil (PTMI)

Asesoramiento y Pruebas Voluntarias (APV) para parejas

Nuevo caso de BAAR (bacilo acido-alcohol resistente)/TBC (tuberculosis) pulmonar

Otros

100

Índice base

200

250

1.000

100

8.000 5.000

250

200

500

100

1.500

500

300

750

200

100

150

100

250

500

1.500

100

350

600

500

100

200

150

750

100

5.000 2.500 2.500 2.000

150

250

2.000

Nota: “Nro.” se reﬁere a la cantidad de servicios. PMA = paquete mínimo de actividades.

Fuente: Información Banco Mundial.

Servicio PMA

Nro.

CUADRO 1.8 Ejemplo de puntuación ponderada para servicios PMA

3.786

271

321

1.000

100

Índice promedio

Plenario

2.324,8

118,5

165,4

559

42,9

27,6

61,3

0,00

Desviación standard

d. guíe al panel de expertos durante este enfoque y permita que ellos se adueñen del mismo. Este enfoque asegura que a partir del segundo día de taller, Ud. habrá creado un impulso que permitirá avanzar el trabajo.

1.4 Cómo manejar los pedidos adicionales para la inclusión de servicios Cómo manejar los pedidos adicionales de inclusión Como implementador consciente de PPD, sea proactivo al contactar a potenciales contribuyentes y analizar los componentes de contribuciones al paquete de PPD. Por ejemplo, los servicios de VIH, tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual componen un paquete de 6 o 7 servicios y puede ser financiado a través del Global Fund, el GAVI Alliance o USAID/PEPFAR (Agencia para el Desarrollo Internacional / Plan de Emergencia de la Presidencia de EE.UU. para la Ayuda contra el SIDA). La tecnología informática que sustenta las bases de datos de PPD puede manejar simultáneamente varios fondos (ver capítulo 12). Además, una mayor participación de los contribuyentes llevará a una mayor sustentabilidad financiera y puede promover una mejor coordinación de la donaciones. Al buscar donaciones, tenga presente el equilibrio necesario en el paquete de servicios. Este equilibrio es importante porque los paquetes de PPD pueden desviarse si se hace demasiado foco en programas de SIDA u otros programas verticales, especialmente cuando los contribuyentes aportan dinero. El paquete de servicios de PPD deberá ser revisado anualmente. Si no se obtienen los resultados esperados (muy poco de algunos, demasiado de otros), se pueden cambiar las tarifas unitarias (para compras estratégicas, ver capítulo 4). A veces se quiere dejar de adquirir un servicio y agregar algún otro. Pero tenga cuidado con la inflación de los servicios al expandir la cantidad de servicios y mantenga un paquete significativo con importantes subsidios unitarios ofrecidos a los prestadores. El aumento de la cantidad de servicios manteniendo el mismo presupuesto puede diluir otros servicios. Un paquete con demasiados servicios (más de 25-30) corre el riesgo de costos de transacción muy altos (verificación y re-verificación). Por lo tanto, es probable que deba tomar difíciles decisiones de asignación de recursos. La herramienta Delphi lo ayudará a realizar esas difíciles elecciones. Adquisición de una cantidad de servicios

¿Qué sucede con servicios que no son incentivados y cómo deberían ser tratados? El pago de algunos servicios y no de otros puede llevar a ignorar los servicios que no son incentivados. Por lo tanto, para el PPD es aconsejable (a) usar amplias categorías de servicios, (b) elegir entre 15 y 30 servicios y (c) elegir un paquete equilibrado que reﬂeje las prioridades sanitarias de la comunidad local. También es importante continuar monitoreando el tipo de servicios recibido y la cantidad de dichos servicios (ver capítulos 4 y 13). Tenga presente que en muchos contextos, un paquete de 15-30 servicios es mucho más que lo que los centros locales han brindado anteriormente. En cualquier caso, es un área para investigaciones futuras.

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1.5 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los siguientes archivos del manual a través de este enlace en la web: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter01. • Delphi.xlsx: Hoja de cálculo de Microsoft Excel para utilizar con la técnica Delphi modiﬁcada para la selección de servicios PPD • Delphi.pptx: Archivo de Microsoft Powerpoint, que puede ser adaptado como introducción al método Delphi • Basic_Costing_Tool_Nigeria.xlsx: herramienta de costeo básica, que puede ser adaptada al contexto local (ver también capítulo 4) • Enlace a archivos que contienen indicadores o servicios, incluyendo su honorarios o peso unitario: – Tres pilotos de PPD para Ruanda (2002–06) – piloto de PPD para DRC South Kivu (2005 hasta el presente) – Piloto de PPD para Burundi (2006-09) – modelo nacional de PPD para centros de salud y hospitales de Ruanda (2006 hasta el presente) – piloto de PPD para República Centroafricana (2008 hasta el presente) – piloto de PPD para Indonesia Flores (2008 hasta el presente) – piloto de PPD para Zambia Katete (2009 hasta el presente) – modelo nacional de PPD para Burundi (2010 hasta el presente) – piloto de PPD para Benín (2011 hasta el presente) – piloto de PPD para Camerún (2011 hasta el presente) – piloto de PPD para Chad (2011 hasta el presente) – piloto de PPD para Nigeria (2011 hasta el presente) – piloto de PPD para Zimbabue (2011 hasta el presente) – piloto de PPD para Afganistán (2012 hasta el presente) – piloto de PPD para República del Congo (2012 hasta el presente) – piloto de PPD para Burkina Faso (2013 hasta el presente) • Versiones extendidas de Cuadros 1.2 and 1.3 • Cuadro 1.4, versión extendida.

Notas 1. PPD apunta a los centros de salud, no a los trabajadores de salud. Sin embargo, dirige la atención de los administradores y trabajadores de salud a los servicios deseados. 2. http://en.wikipedia.org/wiki/Delphi_method (December 18, 2013).

Adquisición de una cantidad de servicios

Referencias Baltussen, R., y L. Niessen. 2006. “Priority Setting of Health Interventions: The Need for Multi-criteria Decision Analysis.” Cost Effectiveness and Resource Allocation 4: 14. doi:10.1186/1478-7547-4-14. de Bono, E. 1985. Six Thinking Hats. New York and Boston: Little, Brown. Eichler, R., P. Auxila, y J. Pollock. 2001). “Promoting Preventive Health Care: Paying for Performance in Haiti.” In Contracting for Services: Output Based Aid and its Applications, edited by P. J. Brook y S. Smith, 65-72. Washington, DC: World Bank. Gobierno de Ruanda. 2005. Health Sector Strategic Plan 2005–2009. Kigali: Gobierno de Ruanda. Kantengwa, K., L. De Naeyer, C. Ndizeye, A. Uwayitu, J. Pollock, y M. Bryant. 2010. “PBF in Rwanda: What Happened after the BTC-Experience?” Tropical Medicine and International Health 15 (1): 148-49. Meessen, B., L. Musango, J. P. Kashala, y J. Lemlin. 2006. “Reviewing Institutions of Rural Health Centres: The Performance Initiative in Butare, Rwanda.” Tropical Medicine and International Health 11 (8): 1303-17. Miller, G., y K. S. Babiarz. 2013. “Pay-for-Performance Incentives in Low- and Middle-Income Country Health Programs.” NBER Working Paper 18932, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. Rusa, L., y G. Fritsche. 2007. “Rwanda: Performance-Based Financing in Health.” In Emerging Good Practice in Managing for Development Results: Sourcebook, 2nd ed., 105–16. Washington, DC: World Bank. Rusa, L., W. Janssen, S. van Bastelaere, D. Porignon, J. de Dieu Ngirabega, y W. Vandenbulcke. 2009. “Performance-Based Financing for Better Quality of Services in Rwandan Health Centres: 3-Year Experience.” Tropical Medicine and International Health 14 (7): 830-37. Rusa, L., M. Schneidman, G. Fritsche, y L. Musango. 2009. “Rwanda: PerformanceBased Financing in the Public Sector.” In Performance Incentives for Global Health: Potentials and Pitfalls, edited by R. Eichler, R. Levine, and PerformanceBased Incentives Working Group, 189-214. Washington, DC: Center for Global Development. Soeters, R., C. Habineza, y P. B. Peerenboom. 2006. “Performance-Based Financing and Changing the District Health System: Experience from Rwanda.” Bulletin of the World Health Organization 84 (11): 884-89. Wilson, D., J. Koziol-McLain, N. Garrett, y P. Sharma. 2010. “A Hospital-Based Child Protection Programme Evaluation Instrument: A Modiﬁed Delphi Study.” International Journal for Quality in Health Care 22 (4): 283-93. World Bank. 1993. “World Development Report 1993: Investing in Health.” Oxford University Press, New York. ———. 2011. “Aide Memoire: Technical Assistance Mission for Performance-Based Contracting, May 2–13, 2011, Monrovia, Liberia.” World Bank, Washington, DC.

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CAPÍTULO 2

Veriﬁcación del volumen de servicios

PRINCIPALES MENSAJES ➜

La verificación es la piedra fundamental del PPD. La verificación de PPD utiliza auditorías sistemáticas de información en los registros del establecimiento sanitario y rastreo de clientes en la comunidad. ➜ Antes de comenzar el PPD, establezca una serie de herramientas de recolección de información primaria para la verificación (registros y tarjetas de pacientes) con información a través de la cual se pueda rastrear al paciente (domicilio y número telefónico). ➜ La verificación debería ser llevada a cabo en forma independiente: la separación de funciones es fundamental, con una clara diferenciación entre compra, tenencia de fondos, provisión, regulación y la voz de la comunidad. ➜

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 2.1 Introducción: la verificación es la piedra fundamental del PPD 2.2 Sistemas de verificación de PPD 2.3 Verificación de servicios ex ante y ex post 47

2.4 Desafíos operativos. La importancia de los registros y la separación de

funciones 2.5 Temas de la transición: implementación rigurosa 2.6 Enlaces a archivos y herramientas

2.1 Introducción: la verificación es la piedra fundamental del PPD La verificación es la piedra fundamental en todo sistema de pago por desempeño (PPD). Es un elemento clave del programa de PPD que garantiza que los servicios presentados para el pago han sido prestados y que se haya realizado con buena calidad. Para la verificación de las cantidades de servicios PPD y su adecuada prestación, se debería implementar una serie de herramientas de recolección primaria de datos (registros y tarjetas de pacientes) en cada establecimiento sanitario. Para que la verificación del PPD funcione correctamente, existen ciertos pre-requisitos importantes, tales como un correcto diseño de los registros, la disponibilidad de experiencia práctica adecuada en los establecimientos sanitarios y entre los compradores, y una firme separación de funciones entre los compradores, verificadores y prestadores. El presente capítulo trata sobre diferentes mecanismos de verificación de volumen, mientras que el capítulo 3 trata sobre las mediciones de calidad.

2.2 Sistemas de verificación de PPD Los sistemas de verificación de PPD deben ser rigurosos. Lentamente, están apareciendo evidencias de lo que funciona mejor. Los mecanismos de verificación de PPD son densos y multidimensionales e involucran a diferentes instituciones. Se han separado la verificación de volumen y calidad del PPD, por una serie de razones: • implican diferentes metodologías: la verificación de volumen es mucho más parecida a una auditoría, mientras que la verificación de calidad implica comentarios más técnicos. • ambas constituyen una carga de trabajo considerable: la combinación de ambos procedimientos de verificación podría llevar fácilmente a una cantidad excesiva de trabajo, lo que podría poner en peligro el cuidado a tomar en los procedimientos. Las listas de verificación de calidad de PPD son esenciales y bastante extensas, y a menudo implican múltiples visitas a un establecimiento sanitario durante un cierto período de tiempo. Ignorar esta carga de trabajo podría llevar a que los verificadores realicen recortes.1 48

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• La separación en la verificación de calidad y volumen ayuda a la gestión y transparencia. Asigna diferentes tareas de verificación a diferentes instituciones, y el uso de agencias locales es un elemento adicional en la anhelada separación de funciones. La mayoría de las veces, la agencia compradora2 lleva a cabo la verificación de volumen de PPD. La agencia utiliza sistemas para asegurar que los servicios que hayan sido registrados y que la solicitud de pago haya sido efectivamente recibida por los clientes. La agencia también coordina los comentarios de los clientes respecto de estos servicios. La verificación de calidad de PPD es generalmente delegada al regulador, generalmente el equipo de salud del distrito. El departamento de salud del distrito está contratado para realizar esta tareas en forma regular y correcta. Este compromiso de las autoridades locales con el proceso de verificación es un plus a sus tareas de supervisión y fortalece el sistema de salud en lugar de crear una organización paralela.

2.3 Verificación de volumen de servicios ex ante y ex post Existen dos tipos de mecanismos para la verificación del volumen: aquellos llevados a cabo antes de realizar el pago de PPD (verificación ex ante) y aquellos que se realizan después del pago (verificación ex post). Estos últimos son encuestas de satisfacción del cliente comunitario y otras formas de re-verificación. Verificación de volumen ex ante La verificación ex ante está enfocada en el recuento de los desempeños mensuales reclamados en los registros de recolección de infor- La verificación puede ser un trabajo intensivo. mación primaria. Este ejercicio garantiza que © G. B. Fritsche. todos los servicios de PPD están registrados en forma correcta, completa y legible en los distintos registros. También garantiza que las cantidades de servicios reclamados hayan sido documentadas rigurosamente. De esta forma, la verificación ex ante también prepara el terreno para la siguiente verificación ex post: asegura que esta última no presentará dificultades, al controlar el registro correcto de los domicilios y teléfonos celulares de los Verificación del volumen de servicios

clientes, etc. También estimula la disciplina a nivel del establecimiento sanitario para contar con toda la información relacionada con el cliente, incluyendo un número de serie, adecuadamente registrado en numeración continua desde 1 de enero al 31 de diciembre de cada año. Para las diferentes tareas de verificación ex ante, la agencia compradora contrata verificadores que visitan los establecimientos sanitarios en forma mensual. Los verificadores deben tener un perfil específico. A menudo son trabajadores de la salud con experiencia que trabajan en el sistema de salud local. Además, han sido entrenados en PPD, tiene habilidades de entrenadores y están familiarizados con las diferentes estrategias que se han usado exitosamente para alentar la productividad y calidad en los distintos sistemas PPD (ver los ejemplos para los verificadores en los enlaces a los archivos en este capítulo). En la mayoría de los distritos de salud, un funcionario verificador equivalente a full-time cada siete u ocho establecimientos sanitarios es suficiente, especialmente porque los verificadores también funcionan como instructores y capacitadores. A fin de asistir a los verificadores en estas tareas, pueden usar la guía de referencia de protocolos de servicios, una herramienta muy útil que presenta una lista de cada servicio PPD con una definición elaborada y muestra los instrumentos específicos de recolección de información primaria y secundaria (registros y tarjetas individuales de los pacientes). Dada la rigurosidad de los requisitos de verificación de PPD, el sistema de verificación de PPD a menudo no cuenta con los sistemas de rutina existentes para recolección de información como información primaria. En casi todos los sistemas de información para administración de salud convencionales (SIGS), por ejemplo, ciertos detalles del domicilio del cliente - fundamentales para la re-verificación del PPD- no son documentados suficientemente (ver capítulo 12). De hecho, la verificación de PPD puede ser vista como el equivalente de una auditoria sistemática de calidad de información sobre todos los elementos de la información. Este es un proceso intensivo y largo. Como consecuencia de esto, los tipos de servicios que son adquiridos a través de PPD se limitan a 20-30 tanto para el nivel del establecimiento sanitario/comunidad como para el hospital de derivación de primer nivel. Para la verificación ex ante, cada establecimiento sanitario prepara una factura mensual provisoria de PPD. En principio, el proceso de verificación sigue este programa mensual pero en la práctica, también puede ser hecho cada dos o tres meses, dependiendo de las circunstancia de cada lugar, como las distancias y la accesibilidad general del terreno. Al comenzar el PPD, se aconseja observar lo mejor posible el ciclo de verificación mensual para poder corregir rápidamente los problemas de arranque que pueden ocurrir con los nuevos registros y otros instrumentos del PPD tales como el 50

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plan de negocios y la herramienta de índices. A menudo es necesaria una instrucción intensiva durante este período de arranque. Luego de completar la verificación ex ante, y de que la información haya sido consolidada con el puntaje de calidad (ver capítulo 3) y validada por el comité directivo distrital de PPD, se puede abonar a los establecimientos sanitarios por su desempeño. Por lo general, los pagos de PPD se hacen trimestralmente. A nivel del establecimiento sanitario, las herramientas de administración, tales como la herramienta de índices (ver capítulo 7) y la herramienta de evaluación de desempeño individual (ver capítulo 10), ayudan a convertir el pago trimestral en una bonificación mensual por desempeño para el personal. El personal de salud debería recibir el pago a intervalos aceptables. Verificación de volumen ex post La verificación ex post se refiere a toda verificación que es realizada después de que se haya hecho el pago PPD. La verificación de volumen ex post intenta determinar si los servicios que se han pagado han sido realmente brindados en contraposición con clientes fantasma. Asimismo, intenta medir el nivel de satisfacción del cliente con los servicios prestados. Por lo tanto, este tipo particular de verificación ex post es a menudo llamada encuesta de satisfacción del cliente comunitario. Las verificaciones ex post envían dos señales. Por un lado, indican a los prestadores que hay una gran posibilidad de que se los atrape si hacen trampa (presentando clientes fantasma)3. Por otro lado, los prestadores, clientes y comunidades ven que en PPD existe el deseo real de obtener comentarios sobre la calidad percibida en la prestación del servicio de salud. Los detalles de las encuestas de satisfacción del cliente comunitario comentadas a continuación son tomados de Soeters (2013). A fin de llevar a cabo las formas principales de verificación de volumen ex post -la encuesta de satisfacción del cliente comunitario- el comprador selecciona organizaciones locales y organizaciones no gubernamentales (ONGs) para cada centro de salud que tiene un contrato principal de PPD. A pesar de que existe una marcada preferencia por organizaciones cuyos objetivos están relacionados con la salud, derechos de reproducción o la lucha contra la pobreza, la organización también puede ser, por ejemplo, un club de fútbol local. La organización local debe haber estado registrada ante las autoridades gubernamentales correspondientes por un período de al menos dos años, debe ser conocida por las autoridades locales y debe tener una buena reputación. No debe tener un vínculo cercano con el establecimiento sanitario en cuestión. Los miembros de dichas organizaciones Verificación del volumen de servicios

con perfil adecuado son seleccionados como entrevistadores y se los entrena para realizar la encuesta. Deben leer y escribir y comprender las lenguas locales. Deben tener disponibilidad de aproximadamente seis días cada tres meses para realizar las entrevistas. Deben ser capaces y estar dispuestos a llegar a los hogares que se encuentren dentro de dos horas de viaje a pie o por su propio medio de transporte (en bicicleta, por ejemplo). Además, deben contar con habilidades sociales suficientes para cumplir con su tarea en forma amistosa y con compromiso, disciplina, honestidad e integridad. Al menos una mujer debe estar disponible para auditar las actividades de planificación familiar y debe estar entrenada para aconsejar sobre temas sensibles en forma confidencial. La agencia compradora realiza un muestreo al azar en los registros de los establecimientos sanitarios y luego pasa la información identificatoria (nombre y domicilio) a los entrevistadores, al mismo tiempo reteniendo información sobre la prestación del servicio, como la fecha exacta y el tipo de servicio recibido. El trabajo de los entrevistadores está basado en el desempeño: se les paga un honorario por cada cuestionario completado totalmente. Los montos varían según el contexto, pero en general oscilan entre US$5 y US$8 por cada cuestionario totalmente completado.

2.4 Desafíos operativos El desafío de encontrar el tamaño correcto del muestreo A menudo los implementadores de PPD se enredan en debates sobre el tamaño del muestreo necesario para la encuesta de satisfacción del cliente comunitario. Si uno desease simplemente entregar un análisis estadístico y de relevancia, dichas encuestas de satisfacción del cliente comunitario podrían volverse rápidamente un tema costoso y llevarían mucho tiempo. En la práctica, uno debe buscar un término medio entre la validez estadística, los costos y los efectos deseados sobre el prestador, como por ejemplo desalentar la manipulación (ver recuadro 2.1). Por lo tanto, la selección del tamaño del muestreo para la verificación de calidad ex post en PPD está fuertemente relacionada con la evaluación de otros mecanismos de responsabilidad que ya existen en el país y en el distrito, tales como contratos con el estado, mecanismos de verificación y procedimientos de transparencia y gestión. Todos estos mecanismos de responsabilidad deberían ser parte integral de un esquema de PPD bien diseñado y bien implementado. De hecho, pueden disminuir significativamente las posibilidades de fraude y así reducir la necesidad de realizar extremadamente onerosas encuestas ex post. 52

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Una vez que se han seleccionado los clientes para la encuesta, se los contacta. En zonas urbanas, los veriﬁcadores pueden usar números de teléfonos celulares, que son solicitados sistemáticamente al registrar a los clientes en los centros de salud. En zonas rurales, se utilizan los números de teléfonos celulares de los clientes, los nombres de las casas o el domicilio familiar exacto (nombre del pueblo y nombre del jefe de familia). El aumento de la cobertura de los teléfonos celulares en países con ingresos bajos y países con ingresos bajos y medios puede disminuir considerablemente los costos de la encuesta. En este punto, se contacta a las ONGs locales o las organizaciones locales y pueden comenzar su trabajo.

RECUADRO 2.1

Ejemplos de técnicas para encuestas de satisfacción al cliente comunitario de PPD ¿Qué técnicas de muestreo se han usado para las encuestas de satisfacción del cliente comunitario de PPD? A continuación presentamos algunos ejemplos basados en nuestra experiencia: 1. La experiencia de Cordaid: La mayoría de los proyectos de Cordaid-PPD toman un muestreo aleatorio de 60-80 familias por zona de influencia de cada centro de salud en forma trimestral. Se seleccionan OBCs (organizaciones basadas en la comunidad) en cada zona de influencia y se las entrena con un oficial de verificación de la comunidad perteneciente a la agencia de contratación/verificación. La OBC debe ser conocida por las autoridades locales, debe tener una buena reputación y preferentemente debe tener al menos dos años de existencia. La OBC no debe tener una relación cercana al establecimiento sanitario designado. El criterio de selección para los entrevistadores debe tener presente lo siguientea:

• capacidad de leer, escribir y comprender los idiomas locales, con conocimiento del idioma principal como una ventaja adicional • disponibilidad de aproximadamente seis días cada tres meses para realizar las entrevistas • capacidad y disposición para llegar a familias a dos horas de viaje a pie o por su propio medio de transporte (por ejemplo, en bicicleta). • habilidad para realizar las tareas en un ambiente amistoso, con compromiso, disciplina, honestidad e integridad. • al menos una mujer debe estar disponible para controlar las actividades de planificación familiar. Debe estar entrenada para asesorar en temas sensibles y mantener la confidencialidad. • el pago de US$8 puede ser realizado por entrevista, para la cual se utilizan cuestionarios standard. Las OBCs transfieren la información a la agencia de contratación (recuadro continúa en siguiente página)

Veriﬁcación del volumen de servicios

y verificación, la cual, a su vez, utiliza esta información para brindar una devolución a los establecimientos sanitarios. Esto también puede influenciar las negociaciones para renovación de contratos. 2. Encuesta de satisfacción del cliente comunitario en un centro de salud nacional de Ruanda: • método anterior (2007-2010): Luego de que el PPD fuera ampliado a los centros de salud en 2006, se probó e implementó en 2007 un protocolo para encuestas de satisfacción del cliente comunitario. Trimestralmente se seleccionaban aleatoriamente 15 centros de salud de un total de 500. Los protocolos seleccionaban al azar los establecimientos sanitarios y se concentraban en los tres meses anteriores e producción (o seis meses, dependiendo en los intervalos). Hacían un muestreo de seis o siete servicios del paquete de servicios de aproximadamente 25 (en principio, también en forma aleatoria) y luego elegían a 15 clientes al azar del registro seleccionado (utilizando el registro como la matriz del muestreo), utilizando un intervalo de muestreo definido (la producción total sobre el período definido/15) y un primer número elegido al azar para comenzar el muestreo. La verificación ex post comprobó, entre otros temas, si la registración ex ante había sido realizada correctamente. • Método siguiente (2011 hasta el presente): El anterior método de muestreo fue revisado durante 2011. Debido al pequeño tamaño de la muestra (solo 15 pacientes por servicio y equivalente por servicio sin importar la “producción”

mensual promedio), los períodos de confianza por indicador “% de pacientes identificados en la comunidad” fueron considerados muy amplios (y solo ligeramente significativos cuando se los agregaba por centro de salud). Era muy probable que en caso de fraude donde una persona del centro de salud fuera agregada al final del día o al final de la semana, no se detectarían los pacientes extra. Se aplicó una metodología de muestreo que asegurase la calidad a fin de generar nuevos tamaños de muestras y reglas adecuadas para toma de decisiones. Como consecuencia de esto, la nueva tecnología de muestreo incluye una selección aleatoria de 15 centros de salud. De los 25 paquetes de servicios PPD, tres o cuatro se seleccionan al azar. Para cada uno de estos servicios, se seleccionan aleatoriamente de entre los registros primarios 70 contactos clienteprestador. Si se recuperan datos de menos de 64 contactos, el lote se desecha. Solo cuando se rastrean 64 o más pacientes para cada servicio -y que hayan reconocido haber utilizado el servicio en cuestión en ese día en particular- se clasifica ese lugar como “bueno”. Con este método, existe un 6.0% de posibilidades de clasificar un sitio honesto como fraudulento y un 8.4% de posibilidades de clasificar como honesto a un sitio fraudulento.b,c 3. El mecanismo de re-verificación de Burundi (2010 hasta el presente): d El sistema de Burundi consiste tanto de una encuesta descentralizada de satisfacción del cliente comunitario, realizada por el comprador público provincial (Comisión Provincial de Verificación y Validación, CPVV) como de una

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re-veriﬁcación ex post realizada en forma trimestral por un agente externo. Este agentetercero toma muestras aleatorias de las evaluaciones de desempeño en todos los niveles del sistema de salud (unidad central de apoyo técnico; departamento provincial de salud; y departamento distrital de salud y establecimientos sanitarios). Para los establecimientos sanitarios, realiza un muestreo de 4 de los 17 distritos. En cada distrito, hace un muestreo del 25% de los centros de salud (el hospital del distrito se incluye

automáticamente). Se evalúa la producción real sobre los tres meses anteriores y se la triangula con la producción que fuera certiﬁcada por la CPVV. En cada centro de salud, el agente-tercero hace un muestreo de seis servicios de PPD. También hace un muestreo de 10 contactos cliente-proveedor de la producción de los seis meses anteriores. El agente-tercero selecciona y recluta a miembros de las organizaciones locales adecuadas, los entrena y rastrea a los clientes en las comunidades.

a. No deben ser miembros del comité de salud del establecimiento sanitario ni prestadores en el mismo establecimiento sanitario, porque a veces las mismas personas que trabajan en un establecimiento sanitario son miembros activos en diferentes asociaciones locales. b. Hay muchas razones por las cuales no se puede rastrear a los pacientes. Por ejemplo, pueden existir mujeres que, por razones de confidencialidad al usar los servicios de planificación familiar, dan un nombre o domicilio incorrecto porque sus maridos quizás no saben que están usando métodos anticonceptivos. Asimismo, algunos pacientes pueden ser trabajadores por temporada, pacientes de condados vecinos, personas que han migrado para trabajar en sus pasturas, etc., y por ello los resultados de las organizaciones basadas en la comunidad deben ser analizados en detalle para identificar las razones reales por la falta de rastreabilidad antes de llegar a la conclusión de que ha ocurrido fraude. c. En los enlaces a archivos en este capítulo encontrará un informe detallando este método: “Report of Audit on: Quantity Verification and Client Satisfaction, Quality Counter Verification and Performance-Based Financing System and Procedures, period February–March 2011,” L. de Naeyer, J. B. Habaguhirwa, y C. Ndizeye. d. En los enlaces a archivos en este capítulo encontrará un informe detallado este método; “Synthese Globale de la Contre Verification du FBP au Burundi (2011-2012),” Republique du Burundi, Ministere de la Sante Publique et de la lutte contre le SIDA.

La importancia de registros confiables: Los registros son la piedra fundamental de PPD Una verificación ex post adecuada claramente depende en gran medida de los registros en los que se han ingresado los datos de contacto detallados de los clientes de los establecimientos sanitarios. Solo cuando estos registros PPD están en orden se puede realizar una selección aleatoria de clientes para la verificación ex post. Los registros y las tarjetas individuales vinculadas de los clientes son la piedra angular de PPD. Al establecer un sistema de PPD, los implementadores deberían prestar especial atención a asegurarse que las herramientas de recolección de información primaria y secundaria estén disponibles y sean de una calidad razonable. Se debería comenzar con un análisis pormenorizado de los SIGS existentes. Generalmente se encuentran grandes Verificación del volumen de servicios

deficiencias en los sistemas rutinarios de recolección de información. A menudo las clínicas están agobiadas con un sinnúmero de instrumentos rutinarios de recolección de información y registros de control especiales para cada programa imaginable de enfermedad vertical. Los informes a los superiores son, con suerte, incompletos y, en el peor de los casos, totalmente inexistentes. La información consolidada rara vez vuelve al establecimiento sanitario, mucho menos se hace un análisis en la fuente de la producción. A través de incentivos financieros específicos, el PPD cambia radicalmente las reglas de registro y recolección de información. Cuando la información no está completa y legiblemente registrada, los centros de salud no reciben los pagos. A través de instrumentos específicos de PPD, tales como la lista de verificación cuantitativa de calidad a nivel del centro de salud, se recompensa la administración de mecanismos rutinarios de recolección de información, incluyendo el auto-análisis de tendencias a través del tiempo. A nivel de distrito, el equipo de administración de salud del distrito también está dentro de un marco de desempeño (ver capítulo 8) que recompensa tanto la recolección de la información como su análisis (es decir, recabar y analizar información de los establecimientos sanitarios, elevar informes al gobierno y a los establecimientos sanitarios, y capacitando al personal del establecimiento sanitario en temas específicos con los que se hayan topado durante el análisis de la información técnica). Para uso en los registros en los sistemas de PPD, ver la columna de encabezados de muestra para PMA (paquete mínimo de actividades) y PCA (paquete complementario de actividades) en los enlaces a archivos en este capítulo. Importancia específica de la separación de funciones en la verificación del PPD El PPD utiliza importantes incentivos. La verificación y validación del desempeño están relacionadas con montos significativos de dinero. Por lo tanto, es fundamental que la verificación de PPD sea llevada a cabo por personas calificadas con un alto grado de integridad que hayan sido reclutadas utilizando un proceso de selección basado en el mérito. Deben estar bien pagos por la agencia compradora. También es evidente que el agente comprador debe ser lo más independiente posible del prestador a fin de realizar sus tareas de compra y verificación con integridad. En general, el PPD ha introducido el principio de separación de funciones para mejorar la transparencia y la gestión del PPD (para una descripción completa, ver capítulo 11). A fin de disminuir los conflictos de interés de 56

Manual de pago por desempeño

quien detente los fondos, el comprador, el prestador, el regulador y las comunidades deben ser separados tanto como sea posible. La separación de funciones también es conocida como segregación de tareas, un término utilizado por empresarios, contadores y expertos en desarrollo de informática. El objetivo de las tareas de segregación es evitar que una persona o agencia sea responsable de llevar a cabo varias tareas sensibles. Dichas tareas deben ser divididas entre varias personas, agencias e instituciones. Uno de los principales problemas que se presentan al crear sistemas públicos de PPD -y al tratar directamente con el gobierno (como el organismo que maneja los fondos)- es la separación de funciones entre el prestador, el comprador y el verificador. Una de las quejas más comunes es “¿por qué debemos gastar tanto dinero en esta compra independiente?”4. La respuesta es sencilla: es difícil (e imprudente) realizar el PPD sin el grado más básico de separación de funciones. La falta de separación de funciones es el error de diseño más frecuente en el PPD. La figura 2.1 representa la segregación de tareas en los procesos de verificación, autorización, registro y reconciliación del PPD (por temas de gestión, ver también capítulo 11).

2.5 Temas de la transición: implementación rigurosa El PPD cambia las reglas de la estrategia. Cuando los sistemas de PPD son diseñados e implementados correctamente, los trabajadores de salud y sus administradores están muy comprometidos en hacer que las cosas funcionen y en avanzar para obtener resultados. En la mayoría de los países, se entrena a los trabajadores de la salud con una misión: brindar buenos servicios de salud a su población. Sin embargo, a menudo encuentran que su tarea es frustrante porque no tienen los medios para inﬂuenciar la cantidad o calidad de su trabajo, ni los resultados. Están mal pagos, luchan contra muchas condiciones adversas y a menudo no pueden dedicar todo su tiempo al servicio del bien común. Los sistemas bien diseñados de PPD ofrecen a estos trabajadores de salud y sus administradores la oportunidad de hacer aquello para lo cual se los entrenó y de ofrecer servicios de mejor calidad a los pacientes de su área. Es importante recordar que, al tiempo que confía en la motivación interna de los trabajadores de salud, el PPD también introduce importantes incentivos. El sistema debe ser protegido. Si se permite al menos a unos pocos trabajadores y administradores de salud salirse con la suya en el fraude mayorista, esto desalentaría a la mayoría que está trabajando mucho Veriﬁcación del volumen de servicios

FIGURA 2.1 Separación de funciones

El verificador controla los registros primarios y firma la factura mensual provisoria

Los titulares de los fondos pagan a los establecimientos sanitarios en forma trimestral

Las actas del comité directivo distrital del PPD y la factura consolidada aprobada se envían a los titulares de los fondos, quienes se encargan de realizar el due diligence.

El verificador ingresa los datos en la aplicación web e imprime la factura trimestral consolidada (volumen y calidad).

El comité directivo distrital del PPD se reúne en forma trimestral y compara las facturas originales y la lista de verificación de calidad con las facturas consolidadas y autoriza los pagos por desempeño.

Fuente: Información Banco Mundial.

para obtener resultados. Por lo tanto, es fundamental establecer las reglas del sistema sin ambigüedades y obedecer esas reglas. En primer lugar, es importante explicar las nuevas reglas del sistema. Es crucial un apoyo continuo durante las primeras etapas de introducción del PPD - cuando las personas aún están luchando para comprender el nuevo sistema- (para detalles sobre asistencia técnica, ver capítulo 14). Uno debe 58

Manual de pago por desempeño

aprender a trabajar con esta reciente autonomía, a trabajar con la mente puesta en los resultados, para manejar los recursos y al personal y a cumplir con los nuevos requisitos de información. Todas estas responsabilidades presentan una serie de desafíos. Se puede encontrar fácilmente muchos errores en los sistemas nuevos de PPD, los errores a menudo son el resultado de la falta de comprensión del sistema. Por lo tanto, una buena apoyatura técnica y buenos instructores no son un lujo. En sistemas más maduros, se puede cambiar el foco para asegurarse de que existan disuasivos para las trampas o fraude en el sistema. Este foco requiere la implementación de mecanismos de veriﬁcación y de re-veriﬁcación como los diseñados y una acción rápida cuando existen irregularidades (recuadro 2.2).

RECUADRO 2.2

Desafíos de verificación y re-verificación No es fácil equilibrar la necesidad de ser considerado autorizado y confiable y al mismo tiempo ser responsable de casos obvios de fraude, como se puede ver en los ejemplos que siguen: • En Ruanda, durante la ampliación del PPD 2006-2008, los socios técnicos firmemente aconsejaron al Ministerio de Salud que incluyera sistemas de re-verificación en sus diseños de PPD. La primera evidencia de los proyectos piloto ha demostrado la necesidad de hacerlo. Las encuestas de satisfacción de cliente comunitario fueron presentadas en diciembre de 2008, luego de que la primera de dichas encuestas mostrara un aceptable -y bajo- 5% de servicios que no podían ser rastreados en la comunidad. El Ministerio temía que un porcentaje mayor de clientes podría ser imposible de rastrear, socavando así el trabajo. • En Ruanda, las visitas sin previo aviso a los hospitales por parte de terceros llevó a

Veriﬁcación del volumen de servicios

mediciones muy diferentes para los listados de verificación de calidad que aquellos obtenidos por la visitas oficiales de evaluación de pares. Claramente, los pares estaban demasiado ligados entre sí como para ser objetivos en sus puntuaciones. • En Burundi, un tercero que se había contratado para validar las verificaciones en todos los niveles de los sistemas de PPD encontró diferencias considerables en las evaluaciones de calidad en los centros de salud y hospitales comparadas con las mediciones y reportes de la administración de salud y los pares. Este hallazgo llevó a reglas y penalidades más estrictas. • En Burundi, a fin de mejorar el reporte rutinario de información, el comité de verificación provincial introdujo un sistema de penalidades financieras para los establecimientos sanitarios que reportasen erróneamente su desempeño.

El mensaje no debe dejar lugar a malos entendidos: no se permiten las trampas. Si haces trampa, te atraparán. Cuando te atrapen, lo más probable es que pierdas tu empleo (por ejemplo, si se tratase de una persona a cargo del establecimiento sanitario). Al mismo tiempo, se anunciará públicamente que has hecho trampa. El centro de salud al que perteneces deberá devolver el dinero que ha ganado en forma deshonesta y el equipo de administración del distrito deberá actuar sobre la base de evidencia irrefutable de que has hecho trampa. En resumen: hay que implementar rigurosamente los sistemas de PPD. Acate las órdenes. Actúe cuando se ha detectado un fraude.

2.6 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los siguientes archivos del manual a través de este enlace en la web: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter02. • Ejemplo de factura mensual provisoria de PPD • Ejemplo de guías de referencia de protocolos de servicio para el paquete mínimo de actividades y el paquete complementario de actividades. • Ejemplo de informes de las encuestas de satisfacción del cliente comunitario en Ruanda y Burundi (en francés e inglés) • Ejemplo de encabezados para MPA y CPA. • Ejemplo de términos de referencia para el veriﬁcador. • Ejemplo de términos de referencia para el agente de re-veriﬁcación - Burundi • Informes anuales de PPD para 2010 y 2011 - Burundi

Notas 1. Si hay sospecha de fraude, es importante hacer una verificación cruzada entre los servicios, tales como rastrear a algunos clientes del muestreo desde la recepción hasta la consulta y la farmacia por intermedio del laboratorio para probar que el paciente existe. 2. También se la llama la agencia de administración de contratos y verificación, dado que en la mayoría de los acuerdos de compras cuasi-públicos, el gobierno (central o local) es el comprador pero utiliza una agencia para administrar los contratos y verificar su cumplimiento. Además, en estos casos el tenedor de los fondos es diferente de la agencia compradora, dejando a la agencia la tarea central de negociar y administrar los contratos (en representación del gobierno) y de verificar el desempeño.

Manual de pago por desempeño

3. Los reclamos fantasmas son también algo común en los sistemas de salud de OCDE. En los EE.UU., se estima que hasta un 10% de los gastos de Medicare están basados en fraude a los seguros. En 2010, de un estimado de gastos en Medicare de US$528.000 millones, se estima que US$47.900 millones fueron pagos improcedentes. El total del gasto de salud en EE.UU. en 2010 fue estimado en US$2.600.000 millones. El FBI estima que en 2010 cerca del 3% del total de los gastos de salud fueron debidos a fraude a los seguros. 4. Se gasta hasta 30% del presupuesto de PPD en trabajos de compra, verificación, re-verificación e instrucción. Los montos reales dependen del presupuesto de PPD y del contexto (producto bruto interno, factores geográficos, etc.).

Referencia Soeters, R., ed. 2013. PBF in Action: Theory and Instruments—Course Guide, Performance-Based Financing. The Hague: Cordaid-SINA. http://www.sina -health.com/?page_id=585 (accessed April 23, 2013).

Veriﬁcación del volumen de servicios

CAPÍTULO 3

Medición y veriﬁcación de la calidad

PRINCIPALES MENSAJES ➜

El PPD adquiere servicios dependiendo de la calidad de los prestadores: aquellos prestadores que ofrecen servicios con mayor calidad recibirán un pago mayor por la prestación de dichos servicios. ➜ El PPD, utiliza listas de verificación de calidad cuantificables, midiendo y recompensando determinados componentes de calidad. La lista de verificación es específica al contexto y por lo tanto puede incluir medidas relativas a procesos, estructuras o al contenido de la asistencia médica. ➜ Se deben actualizar las listas de verificación de calidad del PPD en forma regular para incorporar nuevas lecciones y fijar estándares de calidad cada vez más altos.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 3.1 Introducción 3.2 Diversiﬁcación de la estimulación de la calidad. El enfoque de la polí-

tica de doble incentivo versus la política de incentivos y amenazas y sus diversos efectos

3.3 Herramientas para lograr calidad: cómo se paga la calidad a través del

PPD 3.4 Sugerencias para el diseño de la lista de veriﬁcación cuantiﬁcada de la

calidad 3.5 Diferentes contextos: diferentes ejemplos de listas de veriﬁcación de calidad 3.6 Enlaces a archivos y herramientas

3.1 Introducción En el pago por desempeño (PPD), la valoración de la calidad suele provocar debates acalorados. En muchos países de bajos ingresos, tan solo aumentar el volumen deseable de servicios de salud pública resulta un punto de gran importancia. Pero no se debe buscar alcanzar un mayor volumen de servicios a expensas de la calidad. Una buena calidad es un pre-requisito para la provisión de servicios de mayor efectividad. Por ende, el PPD compra servicios condicionados a la calidad de los mismos. El PPD proporciona la financiación adicional necesaria para aumentar el volumen y la calidad de los servicios al mismo tiempo. Este método de compra estratégica es uno de los sellos distintivos del PPD y establece regímenes de PPD muy distintos a muchos otros mecanismos de pago a prestadores. Tradicionalmente, muchos sistemas de salud analizaban de modo fragmentado la calidad del servicio - realizando pocos análisis, por ejemplo, por parte de los equipos de salud de cada distrito. Programas de estructura vertical, con sus propios esquemas de calidad, generaban mayores complicaciones y una mayor fragmentación (Soeters 2012). El PPD postula que la calidad no se puede mejorar si los administradores cercanos a estas áreas no poseen cierto poder para manejar lo siguiente: • Los administradores de los establecimientos sanitarios deberían tener la autonomía y poder financiero para poder influir en forma más directa sobre la calidad. Por ejemplo, de ser necesario deberían poder contratar más personal especializado, comprar nuevo equipamiento y mobiliario, o a mejorar la infraestructura hospitalaria cuando las malas condiciones lo requieran. • Los administradores de los establecimientos sanitarios deberían tener los instrumentos y conocimientos necesarios para aplicar contratos individuales por desempeño a su personal sanitario y de esa manera influir en el comportamiento del personal. 64

Manual de pago por desempeño

En el PPD los establecimientos sanitarios son inspeccionados en forma regular y deben cumplir con diversos estándares, tales como: • Las autoridades locales del área de salud y los miembros de grupos de pares de otros hospitales realizan seguimientos regulares de los establecimientos sanitarios para así monitorear la calidad de los mismos. A tal fin, cuentan con los indicadores SMART (por su sigla en inglés significa: especifico, cuantificable, posible, realista y relativo al tiempo), que son indicadores compuestos de calidad aprobados a nivel nacional. • Cuando las autoridades sanitarias locales y los evaluadores llevan a cabo este seguimiento regular en los establecimientos sanitarios, trabajan en forma sistemática y utilizan la lista compuesta de indicadores. Un indicador compuesto puede contener varios elementos, y cada uno de ellos se deberá cumplimentar para alcanzar los puntos de calidad de cada indicador en particular. El peso de un indicador puede variar entre 1 y 5 puntos, dependiendo de su importancia. Por ejemplo: para cumplir con el indicador compuesto “garantía de cadena de frío”, los establecimientos sanitarios deberán cumplir con los siguientes criterios para obtener un punto: (a) disponibilidad de un termómetro y mantener un temperatura regular, (b) la existencia de una heladera y del formulario de control de temperatura, el cual se deberá completar dos veces al día, incluyendo el día de la visita; (c) la temperatura deberá permanecer entre 2º C y 8º C, según lo registrado en la planilla; (d) el supervisor deberá verificar el correcto funcionamiento del termómetro; (e) que la temperatura se encuentre entre 2º C y 8º C, según el termómetro; y (f ) que el precinto de temperatura no haya cambiado de color. • Basándose en la puntuación de calidad, tanto los registros positivos como negativos podrán utilizarse para premiar la calidad y desalentar el bajo rendimiento. • Tanto el regulador como el encargado de compras no deberán aceptar niveles de calidad por debajo de los estándares en los establecimientos sanitarios. El regulador deberá ser capaz de cerrar el establecimiento sanitario en el caso de que el bajo rendimiento constituya un riesgo para la salud de la población. • Las agencias compradoras podrán realizar pagos anticipados de subvenciones a los establecimientos sanitarios para acelerar las mejoras en la calidad. Las unidades de inversión (por ejemplo, US$1.000 para los centros de salud y US$5.000 para los hospitales, en moneda local) también pueden ser puestas a disposición contra presentación del plan de negocios de infraestructura o equipamiento. Este dinero es liberado cuando el establecimiento sanitario haya realizado progresos en sus mejoras, éstas

Medición y veriﬁcación de la calidad

usualmente son verificadas por un ingeniero. Este enfoque de inversión impulsada por la demanda parece ser más eficaz que la planificación centralizada (Soeters 2012). De esta forma, la garantía de calidad se ha convertido en una parte fundamental de los contratos de desempeño. En el PPD, se puede encontrar una mayor atención a la calidad en las decisiones tanto respecto de la demanda como de la oferta. La idea puede ser expresada en términos económicos. La mejora en la calidad lleva a aumentar la cantidad solicitada. El aumento de la calidad también lleva al aumento del costo de la prestación y éste, a su vez, reduce la cantidad suministrada. Por lo tanto, habrá un nuevo equilibrio de mercado, con un nuevo precio de equilibrio (Barnum y Kutzin 1993; Barnum y Kutzin, y Saxenian 1995). Para medir y recompensar la calidad, el PPD utiliza una lista de verificación de calidad cuantificada. Es evidente, sin embargo, que la calidad es multidimensional y se adapta al contexto. El PPD reconoce que algunos niveles de calidad pueden ser fácilmente medidos y recompensados, mientras que otros no. Esta discrepancia plantea algunas restricciones con respecto a premiar la calidad de la atención a través del PPD. Esta es la razón por la que, en la práctica, el PPD va de la mano con otras estrategias para mejorar la calidad, como la garantía de calidad, la supervisión formativa y la educación continua. El PPD proporciona incentivos para fortalecer la capacidad de la calidad a nivel de distritos (autoridades de la salud; véase el capitulo 8), y al mismo tiempo se mide la calidad del desempeño a nivel del centro de salud u hospital (prestadores). Esta interacción a menudo plantea solicitudes específicas de fomento de la capacidad de los trabajadores de la salud, como muestra la reciente evaluación de impacto del PPD en Ruanda, la cual ha sido bien documentada (Basinga et al. 2010).

3.2 Diversificación de la estimulación de la calidad: la política de doble incentivo versus la política de incentivos y amenazas y sus efectos La calidad en todos los niveles El PPD opera mediante marcos de desempeño. Los marcos de desempeño son conjuntos de criterios ponderados en forma individual y objetivamente veriﬁcables que suman hasta un 100% del rendimiento deseado. Por lo general incluyen un conjunto de medidas de procedimiento y están dirigidos a 66

Manual de pago por desempeño

diferentes niveles del sistema de salud. Los marcos de desempeño se encuentran en los siguientes niveles: • • • • • • • • • •

Centro de salud Hospital de derivación de primer nivel Administración del distrito Comité Directivo Distrital del PPD Comprador público semiautónomo Inspectores de las organizaciones locales que realizan encuestas de satisfacción de los clientes Cooperativas de trabajadores sanitarios de la comunidad Unidad de soporte técnico a nivel central, coordinando y dirigiendo la iniciativa de PPD La Institución responsable del pago por rendimiento Sectores ajenos a la salud (escuelas y otros).

Este capítulo se ocupa de los marcos de desempeño para el centro de salud y el hospital de derivación de primer nivel. En el Capítulo 8 se tratan otros marcos de desempeño (por ejemplo, para la administración). Marcos de referencia para el centro de salud y hospitales de primer nivel: métodos de doble incentivo y de incentivos y amenazas Para el centro de salud, se utilizan dos marcos de desempeño ligeramente diferentes. Ambos pueden ser encuadrados como pago por servicio al prestador, sujeto al nivel de calidad. Estos son conocidos como el método de doble incentivo y el método de incentivos y amenazas. El método de doble incentivo consiste en comprar servicios de PPD y añadir una bonificación (por ejemplo, de hasta el 25%) por calidad del desempeño. El método de incentivos y amenazas contempla la compra de servicios de PPD pero deduciendo dinero en caso de mal rendimiento en cuanto a la calidad. Cuando se utiliza el método de incentivos y amenazas, se pueden exagerar los incentivos un poco, asumiendo así un cierto efecto sobre el factor de calidad. La ciencia del comportamiento nos enseña que los seres humanos son relativamente más sensibles al miedo de perder dinero que a la posibilidad de recibir una oferta de ganar más. Por lo tanto, en teoría, el método de incentivos y amenazas debería ser el enfoque más influyente (Mehrotra, Sorbrero y Damberg 2010; Thaler y Sunstein 2009). En la práctica, sin embargo, se consideran diferentes opciones. Afganistán, Benin, Ruanda y Zambia utilizan el método de incentivos y amenazas,1 mientras que Burundi, Camerún, Chad, la República Centroafricana, la República Democrática del Medición y verificación de la calidad

Congo, la República de Kirguistán, Nigeria y Zimbabue han optado por el método de doble incentivo. Igualmente, organizaciones no gubernamentales (ONGs) titulares de fondos de PPD también parecen preferir el método de doble incentivo, tal fue el caso en: • • • • •

piloto PPD en Ruanda (2002-05) piloto PPD en Burundi (2006-10) piloto PPD en la República Centroafricana (2008 al presente) piloto PPD en Camerún (2009 al presente) piloto PPD en República Democrática del Congo, Kivu del Sur (2006 al presente) • piloto PPD en Flores, Indonesia (2008-11). Cualquiera sea el efecto exacto, una característica notable de ambos marcos de desempeño es que logran gestionar dos acciones a la vez: (a) aumentar el volumen de los servicios de salud y (b) aumentar la calidad de dichos servicios (Basinga et al. 2011). Elegir entre el método de doble incentivo o el método de incentivos y amenazas. Las principales razones para elegir uno u otro método -aparte de las consideraciones filosóficas y las preferencias locales -son el nivel de carencias de los establecimientos sanitarios y la disponibilidad de fuentes alternativas de ingresos en efectivo. El método de doble incentivo (la calidad como un extra más que como un riesgo) permite a los administradores de los establecimientos sanitarios mejorar la previsión de sus ingresos, ingresos que en algunas situaciones derivan principalmente del PPD. Por lo tanto, el método de doble incentivo es aconsejable en los casos en que otras fuentes de ingresos en efectivo son limitadas. Tal puede ser el caso en ambientes con atención sanitaria gratuita o selectivamente gratuita y en los casos en que los subsidios en efectivo desde el nivel central escasean, sobre todo cuando esta configuración se ve agravada por la mala infraestructura, la falta de procedimientos y la falta de equipamiento. Los sistemas más maduros, especialmente aquellos con múltiples fuentes de ingresos en efectivo, podrían volcarse al sistema de incentivos y amenazas. Diferentes efectos: diferentes escenarios con el método de doble incentivo versus el método de incentivos y amenazas Los dos enfoques PPD, de doble incentivo o incentivos y amenazas, tienen un efecto diferente sobre los ingresos de los establecimientos sanitarios. Envían 68

Manual de pago por desempeño

diferentes señales al prestador. El siguiente ejemplo puede mostrar cómo el cálculo de calidad funciona en la práctica. Vamos a comenzar con las fórmulas de los dos enfoques, suponiendo que ambos métodos utilizan el mismo presupuesto de resultados. Bajo el método de doble incentivo, uno calcula Pago total al establecimiento sanitario = [cantidad total pagos pendientes] + [cantidad total pagos pendientes * puntaje de calidad * X%]

(3.1 )

Donde X% es del 25 %. Bajo el enfoque incentivos y amenazas, se calcula Pago total al establecimiento sanitario = [cantidad total pagos pendientes] * [puntaje de calidad % ].

(3.2 )

En ambos casos, el puntaje de calidad puede variar entre 0 y 100%. Resultados diferentes se producen bajo el régimen de doble incentivo cuando se compara con el método de incentivos y amenazas. La calidad rara vez será del 100 por ciento. Si uno supone que bajo el enfoque de método de incentivos y amenazas la calidad promedio será del 60%, entonces uno puede aumentar las tarifas unitarias en forma pareja si se trabaja con el mismo presupuesto de resultados. Para el enfoque de doble incentivo, a menudo se aplica un punto de corte para la calidad por debajo del cual la boniﬁcación por calidad no será abonada. En el ejemplo actual, este punto de corte se establece en el 60%. Para mostrar los diferentes efectos, se presentan tres escenarios diferentes: Situación A, en la que la puntuación total otorgada por calidad es del 100% (cuadros 3.1 y 3.2); situación B, en la que la puntuación total otorgada por calidad es de 0% (cuadros 3.3 y 3.4 ); y situación C, en el que la puntuación otorgada por calidad es del 59% (cuadros 3.5 y 3.6). Los cuadros 3.1-3.6 explican cuáles son las diferencias que pueden surgir entre el método de doble incentivo y el método de incentivos y amenazas. En el cuadro 3.7 se comparan los métodos. Situación A: alta calidad (100% ) Los cuadros 3.1 y 3.2 muestran los dos enfoques en el escenario A con las puntuaciones de calidad por un total del 100%.

Medición y veriﬁcación de la calidad

CUADRO 3.1 Escenario A: enfoque de doble incentivo

Ingresos por servicio de salud en el período anterior

Cifras proporcionadas

Precio unitario (US$)

Total devengado (US$)

Niños con calendario de vacunación completo

2,00

120,00

Atención del parto por personal caliﬁcado

18,00

1.080,00

1.480

0,50

740,00

320

0,80

256,00

Atención curativa Atención curativa para el paciente vulnerable (hasta un máximo del 20% de consultas curativas) Subtotal ingresos

2.196,00

Boniﬁcación por lejanía (equidad)

+20%

439,00

Boniﬁcación por calidad

100% del 25%

594,00

Subsidios totales del PPD

3.184,00 Otros ingresos (pagos directos: de bolsillo, seguros, etc.)

Ingresos totales

970,00 4.154,00

Gastos del establecimiento de salud Sueldos ﬁjos del personal

350,00

Medicamentos e insumos

1.000,00

Gastos de extensión

250,00

Reparaciones del establecimiento sanitario

300,00

Ahorros en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario Subtotal gastos

250,00 2.950,00

Bonos al personal = ingresos totales - subtotal de gastos Gastos totales

800,00

Costos operativos

1.204,00 4.154,00

Fuente: Información Banco Mundial.

Manual de pago por desempeño

CUADRO 3.2 Escenario A: el enfoque de incentivos y amenazas con precios unitarios inflados,

suponiendo un promedio de calidad del 60% Ingresos por establecimiento sanitario en el período anterior

Cifras proporcionadas

Niños con calendario de vacunación completo Atención del parto por personal caliﬁcado Atención curativa

Precio unitario (US$)

Total devengado (US$)

3,33

200,00

30,00

1.800,00

1.480

0,83

1.228,00

320

1,33

425,00

Atención curativa para el paciente vulnerable (hasta un máximo del 20% de consultas curativas) Subtotal ingresos

3.653,00

Boniﬁcación por lejanía (equidad)

+20%

Calidad mantenida

100%

731,00

Total subsidios PPD (4,384.00 * 100% = 4.384,00)

4.384,00

Otros ingresos (pagos directos: de bolsillo, seguros, etc.) Ingresos totales

970,00 5.354,00

Gastos del Establecimiento de salud Sueldos ﬁjos del personal

800,00

Gastos operativos

350,00

Medicamentos e insumos

1.000,00

Gastos de Extensión

250,00

Reparaciones del establecimiento sanitario

300,00

Ahorro en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario

250,00

Subtotal de gastos

2.950,00 Boniﬁcaciones al personal = ingresos totales - subtotal de gastos

Gastos totales

2.404,00 5.354,00

Fuente: Información Banco Mundial. a. En este método en particular, los precios están inﬂados en tanto las mediciones de calidad afectan a las ganancias. Se puede ofrecer entonces un precio más alto mientras se mantenga dentro del presupuesto.

Medición y veriﬁcación de la calidad

Situación B: calidad muy baja (0 por ciento) Una calidad de 0% es una situación puramente ﬁcticia. Sin embargo, dependiendo del contexto, a veces en la práctica puede aparecer una calidad tan baja como de un 20% (véanse los cuadros 3.3 y 3.4). La mayoría de las veces, los establecimientos sanitarios en esas condiciones también tienen un volumen muy bajo de servicios. Ambos aspectos - volumen y calidad - tienden a ir de la mano.

CUADRO 3.3 Escenario B: enfoque de doble incentivo

Ingresos por establecimiento sanitario en el período anterior

Cifras proporcionadas

Precio unitario (US$)

Total devengado (US$)

Niños con calendario de vacunación completo

2,00

120,00

Atención del parto por personal caliﬁcado

18,00

1.080,00

1.480

0,50

740,00

320

0,80

256,00

Atención curativa Atención curativa para el paciente vulnerable (hasta un máximo del 20% de consultas curativas) Subtotal ingresos

2.196,00

Boniﬁcación por lejanía (equidad) Boniﬁcación por calidad

+20%

439,00

0,00

Subsidios Totales PPD

2.635,00 Otros ingresos (pagos directos: de bolsillo, seguros, etc.)

Ingresos totales

970,00 3.605,00

Gastos del establecimiento sanitario Sueldos ﬁjos del personal

800,00

Costos operativos

350,00

Medicamentos e insumos

1.000,00

Gastos de extensión

250,00

Reparaciones en el establecimiento sanitario

300,00

Ahorro en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario

250,00

Subtotal gastos

2.950,00 Boniﬁcaciones al personal = ingresos totales - subtotal de gastos

Gastos totales

655,00 3.605,00

Fuente: Información Banco Mundial.

Manual de pago por desempeño

CUADRO 3.4 Escenario B: enfoque de incentivos y amenazas

Ingresos por servicio de salud en el período anterior

Cifras proporcionadas

Precio unitario (US$)

Total devengado (US$)

Niños con calendario de vacunación completo

3,33

200,00

Atención del parto por personal caliﬁcado

30,00

1.800,00

1.480

0,83

1.228,00

320

1,33

425,00

Atención curativa Atención curativa para el paciente vulnerable (hasta un máximo del 20% de consultas curativas) Subtotal ingresos

3.653,00

Boniﬁcación por lejanía Calidad mantenida

+20%

731,00

0,00

Subsidios totales del PPD (ingresos * 0 = 0)

0,00

Otros ingresos (pagos directos: de bolsillo, seguros, etc.) Ingresos totales

970,00 970,00

Gastos del establecimiento sanitario Sueldos ﬁjos del personal

800,00

Costos operativos

0,00

Medicamentos e insumos

170,00

Gastos de extensión

0,00

Reparaciones del establecimiento sanitario

0,00

Ahorros en cuenta bancaria del establecimiento sanitario

0,00

Subtotal gastos

970,00 Boniﬁcaciones del personal = ingresos totales - subtotal de gastos

Gastos totales

0,00 970,00

Fuente: Información Banco Mundial.

Medición y veriﬁcación de la calidad

Situación C: calidad media (de 59% ) En el Escenario C, en los cuadros 3.5 y 3.6 se utiliza una puntuación de calidad de 59% para mostrar las diferencias que pudieran producirse entre el método de doble incentivo y el método de incentivos y amenazas. En el cuadro 3.7 se comparan las tres situaciones.

CUADRO 3.5 Escenario C: enfoque de doble incentivo con un punto de corte del 60% para el pago de

bonificaciones Ingresos por establecimiento sanitario en el período anterior

Cifras proporcionadas

Precio unitario (US$)

Total devengado (US$)

Niños con calendario de vacunación completo

2,00

120,00

Atención del parto por personal caliﬁcado

18,00

1.080,00

1.480

0,50

740,00

320

0,80

256,00

Atención curativa Atención curativa para el paciente vulnerable (hasta un máximo del 20% de consultas curativas) Subtotal ingresos

2.196,00

Boniﬁcación por lejanía (equidad)

+20%

Boniﬁcación por calidad

< 60% = 0%

439,00 0,00

Subsidios Totales por PPD

2.635,00 Otros ingresos (pagos directos: de bolsillo, seguros, etc.)

Ingresos totales

970,00 3.605,00

Gastos del establecimiento sanitario Sueldos ﬁjos del personal

800,00

Costos operativos

350,00

Medicamentos e insumos

1.000,00

Gastos de extensión

250,00

Reparaciones del establecimiento sanitario

300,00

Saldo en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario Subtotal gastos

250,00 2.950,00

Boniﬁcaciones al personal = ingresos totales - subtotal de gastos Gastos totales

655,00 3.605,00

Fuente: Información Banco Mundial.

Manual de pago por desempeño

CUADRO 3.6 Escenario C: enfoque de incentivos y amenazas

Ingresos por establecimiento sanitario en el período anterior Niños con calendario de vacunación completo Atención del parto por personal caliﬁcado Atención curativa Atención curativa para el paciente vulnerable (hasta un máximo del 20% de consultas curativas) Subtotal ingresos Boniﬁcación por lejanía Calidad mantenida

Cifras proporcionadas

Precio unitario (US$)

Total devengado (US$)

60 60 1.480 320

3,33 30,00 0,83 1,33

200,00 1.800,00 1.228,00 425,00

3.653,00 731,00

+20% 59%

Subsidios Totales del PPD (4.384 * 59% = 2.587 )

2.587,00

Otros ingresos (pagos directos: de bolsillo, seguros, etc. ) Ingresos totales

970,00 3.557,00

Gastos del establecimiento sanitario Sueldos ﬁjos del personal Costos operativos Medicamentos e insumos Gastos de extensión Reparaciones en el establecimiento sanitario Saldo en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario Subtotal gastos Boniﬁcaciones del personal = ingresos totales - subtotal de gastos Gastos totales

800,00 350,00 1.000,00 250,00 300,00 250,00 2.950,00 607,00 3.557,00

Fuente: Información Banco Mundial.

CUADRO 3.7 Comparación de escenarios A, B y C

Escenario

Calidad (%)

Enfoque de doble Enfoque de incentivos y incentivo, ganancias amenazas, ganancias del del prestador (US$) prestador (US$)

Conclusión

Escenario A

100

4.154,00

5.354,00

A mayor calidad, mayores ingresos para los prestadores bajo el régimen de incentivos y amenazas

Escenario B

3.605,00

970,00

Por debajo de calidad 0 (muy baja), ingresos mayores bajo el régimen de doble incentivo y muy bajos en el régimen de incentivos y amenazas

Escenario C

3.605,00

3.557,00

En situaciones de calidad media, los ingresos son iguales bajo ambos regímenes

Fuente: Información Banco Mundial.

Medición y veriﬁcación de la calidad

Conclusiones y consecuencias Pueden surgir tres principales conclusiones a partir de los supuestos prácticos: • En situaciones de muy alta calidad, el método de incentivos y amenazas conduce a mayores ingresos para los establecimientos sanitarios con mejor desempeño. • Cuando los niveles de calidad son muy bajos, el método de doble incentivo ofrece mejor protección a los ingresos de un establecimiento sanitario básico, a la vez que penaliza a los establecimientos sanitarios con bajo volumen y baja calidad. • Cuando el nivel de calidad es promedio, ambos métodos conducen a niveles de ingresos similares. Los resultados tienen implicancias importantes: • Cuando las fuentes de ingreso de dinero en efectivo se diversiﬁcan y el PPD resulta ser una de las varias fuentes de ingresos en efectivo en un determinado establecimiento sanitario, es probable que sea preferible el método de incentivos y amenazas. El PPD también aprovechará todas las otras fuentes de ingresos en efectivo, y se focalizará en maximizar el volumen y calidad de los servicios. Estas situaciones son más orientadas a la calidad. • Cuando el único ingreso de efectivo deriva del PPD, es probable que resulte preferible utilizar el método de doble incentivo. Buscará proteger la renta básica de la institución (pagando por el volumen de los servicios) y, al mismo tiempo, proporcionará los recursos adicionales necesarios para aumentar el volumen y luchar contra la baja calidad de los servicios. Estas situaciones son más orientadas al volumen.

3.3 Herramientas para lograr calidad: ¿Cómo se paga por la calidad a través del PPD? Las herramientas viajan Por un lado, el PPD tiene diferentes herramientas de calidad para cuantificar el rendimiento en relación a los paquetes básicos o mínimos de servicios de salud ofrecidos en los centros de salud y, por el otro lado, para los paquetes complementarios a los servicios de salud para los hospitales de derivación de primer nivel. Las herramientas para los centros de salud tienen su origen en los enfoques de PPD para ONGs titulares de los fondos (véase Soeters 2012). Las herramientas de calidad para el hospital se pueden analizar en las listas de verificación cuantificada de la calidad, utilizadas por el piloto de la 76

Manual de pago por desempeño

Cooperación Técnica Belga (CTB - Belgian Technical Cooperation BTC) en el PPD en Ruanda (Rusa et al. 2009). En el desarrollo progresivo de estas herramientas, se pueden distinguir varias fases de cambio. Estas herramientas parecen evolucionar. • La lista de verificación cuantificada de la calidad y los tableros de control del hospital de rayón (distrito) de Kirguistán tuvieron su origen en la lista de verificación del hospital de distrito de Ruanda que incluye la evaluación por pares. • La lista de verificación de calidad del centro de salud de Benin se inspiró en las herramientas de calidad del centro de salud de Burundi. • Las listas de verificación de calidad de centro de salud y hospital de Burundi se inspiraron de las listas de verificación de calidad de Ruanda. • Las herramientas de evaluación de calidad en Nigeria se basan en fuentes eclécticas (ONGs titulares de fondos PPD y herramientas provenientes de Ruanda y Burundi) adaptadas al contexto local (recuadro 3.1).

RECUADRO 3.1

Lista de verificación de calidad cuantificada de Nigeria La lista de veriﬁcación de calidad cuantiﬁcada de Nigeria para los centros de salud se utiliza en los estados de Adamaoua, Nasarawa y Ondo. Contiene 15 servicios entre los cuales se asignan 249 puntos para 162 indicadores compuestos. Cada indicador se pondera por separado a una cierta cantidad de puntos. El resumen de las puntuaciones se presentan en el Cuadro B3.1.1.

La lista de veriﬁcación nigeriana ha sido diseñada para reﬂejar las cuestiones prioritarias pertinentes a la calidad de atención en los centros de salud en Nigeria. Hay un gran énfasis en la gestión de medicamentos esenciales, los niveles mínimos de stock y la prescripción racional. Algunos ejemplos de estos indicadores se muestran en los cuadros B3.1.2-B3.1.4.

CUADRO B3.1.1 Lista de verificación cuantificada de la calidad de Nigeria

Nro.

Servicio

Puntos

Ponderación %

Administración General

Plan de Negocios

4,4

3,6

Finanzas

4,0

Comité para la indigencia

2,8

Higiene

10,0

Departamento de Pacientes Ambulatorios

13,7

(cuadro continúa en siguiente página) (recuadro continúa en siguiente página)

Medición y veriﬁcación de la calidad

CUADRO B3.1.1 (continuación)

Nro.

Servicio

Puntos

Ponderación %

Planiﬁcación Familiar

8,8

Laboratorio

4,0

Salas de internación

4,0

Gestión de Medicamentos Esenciales

8,0

Drogas centinela

12,0

Maternidad

8,4

PAI Programa Ampliado de Inmunización

7,2

APN Atención pre-natal

VIH/TB

4,8

249

100,0

Fuente: Consulte los enlaces a archivos en este capítulo. Nota: “Nro.” se reﬁere al número de servicio.; VIH = virus de la inmunodeﬁciencia humana; TB = tuberculosis.

CUADRO B3.1.2 Ejemplo del Departamento de Consultas Externas, según la lista de

verificación cuantificada de Nigeria 6.16

Porcentaje de visitas de pacientes ambulatorios tratados con antibióticos < 30%

6.16.1

Véase en el registro los últimos 100 casos, controle el diagnóstico y calcule la tasa (< 30 casos).

Fuente: Consulte los enlaces a archivos en este capítulo.

CUADRO B3.1.3 Ejemplo del Departamento de Gestión de Medicamentos Esenciales, según

la lista de verificación cuantificada de Nigeria 10.3

La farmacia principal proporciona los medicamentos a los distintos departamentos del establecimiento sanitario conforme a los pedidos

10.3.1

El supervisor veriﬁca si la cantidad solicitada es igual a la cantidad entregada.

10.3.2

Los medicamentos se entregan a los clientes exclusivamente con receta. Las recetas se almacenan en un lugar accesible.

10.3.3

Los medicamentos e insumos médicos prescritos están todos en forma genérica.

Fuente: Consulte los enlaces a archivos en este capítulo.

CUADRO B3.1.4 Ejemplo del Departamento de Drogas Centinela, según la lista de

verificación cuantificada de Nigeria 11

Droga centinela (stock mín. = Consumo promedio mensual/2) [30 puntos max]

11,1

Paracetamol 500 mg comprimidos

Disponible SÍ > CPM/2

NO disponible < CPM/2

Nota: CPM: consumo promedio mensual. Fuente: Consulte los enlaces a archivos en este capítulo.

Manual de pago por desempeño

Las herramientas evolucionan Al principio, hubo grandes controversias entre los actores de la reforma de salud sobre cómo debería ponerse en funcionamiento” la calidad”. Durante los procesos de crecimiento del PPD en Ruanda y Burundi, los desacuerdos más feroces giraron en torno a las medidas de calidad. A pesar de que la lista de verificación de calidad cuantificada comenzó en 2002, con un efecto positivo sobre los pagos del PPD, continuó siendo una novedad en muchos lugares. Por lo tanto, la base de datos informativa de esta lista de verificación aún está en construcción. A pesar de su lenta evolución, la aplicabilidad y la idoneidad de las listas queda demostrada por el creciente éxito de aplicación en muchos países de ingresos bajos y medios-bajos. La aplicación de esta herramienta a nivel nacional en Ruanda a partir de 2006 dio lugar a importantes resultados positivos en la calidad, lo que fue documentado en una rigurosa evaluación de su impacto. Este hallazgo ha ayudado a que la lista de verificación cuantificada de la calidad se convierta en un elemento de gran importancia en el diseño del PPD (Basinga et al. 2010; 2011). Del mismo modo, los clientes han reconocido aumentos en la calidad estructural de la atención médica, contribuyendo así de manera significativa sobre la demanda (Acharya y Cleland 2000). Al recompensar a los precarios hospitales rurales por su adhesión a los protocolos de tratamiento, se logró disminuir la morbilidad y la mortalidad en Guinea-Bissau (Biai et al. 2007). Por lo tanto, las listas de verificación cuantificadas de calidad de PPD no son instrumentos estáticos. Evolucionan. Se originaron en las compilaciones de formularios de supervisiones de rutina utilizados por el sistema de salud a nivel de distrito en países de bajos ingresos. Diversos elementos de estos formularios fueron gradualmente adaptados para cumplir con los requisitos de los indicadores de calidad SMART, obteniendo así información objetivamente verificable. Han evolucionado incorporando formularios de supervisión estándar, por ejemplo, en el programa ampliado de inmunización o de la planificación familiar o en los servicios de salud materno-infantil. Se las hizo cuantificables, lo que significa que las variables pueden ser contadas en un modo no arbitrario (posiblemente con 0 o 1). Por otra parte, las variables reciben un peso ponderado, que cuantificó la relativa (subjetiva) importancia de un conjunto de variables u otro. Las listas básicas de verificación fueron probadas en la práctica durante años, de este modo se incorporó una valiosa retroalimentación brindada por los usuarios finales. En Ruanda, durante el último trimestre de cada año, un grupo de trabajo especial (formado por técnicos de un equipo más amplio que los dirige;

Medición y veriﬁcación de la calidad

véase el capítulo 14) incorpora comentarios por parte de los usuarios finales y las observaciones formuladas por los equipos técnicos en el campo. Entonces, en el primer trimestre de los años siguientes, se introduce una lista de verificación ligeramente modificada. En general, esta modificación conduce a una breve caída de los resultados de calidad en todo el país. Entonces, a medida que las personas se adaptan a las nuevas condiciones, los resultados van aumentando a lo largo del año, y el ciclo comienza de nuevo. El desempeño de la calidad puede ser mejorado constantemente. La flexibilidad de la herramienta es considerable: puede incluir cualquier protocolo importante de tratamiento, normas y estándares en cuanto estén disponibles. Sin embargo, el premiar la calidad cuantificada mediante listas de verificación tiene sus limitaciones. Las listas de verificación miden ciertos aspectos de calidad en forma bastante fiable, como entradas y acreditaciones. Otras dimensiones, sin embargo, no se pueden capturar fácilmente, por no ser verificables, por falta de tiempo o por limitaciones financieras. Para impulsar la calidad en el sistema, la herramienta de PPD debe ser complementada con otras estrategias.

3.4 Consejos de diseño para cuantificar la lista de control de calidad A la hora de elegir una lista de verificación para su país, seleccione uno de los ejemplos que se ofrecen en la sección 3.5, y utilícelo como punto de partida de un proceso consultivo. Como elegir las medidas para la lista de verificación cuantificada de la calidad El tipo de medidas que se deben incluir en la lista depende de las circunstancias locales, como las siguientes: • ¿Cuál es el tamaño del establecimiento sanitario, la cantidad y tipo de profesionales del equipo y la cantidad de servicios? • ¿Cuál es el nivel de complejidad de la red de prestación de servicios? Considere los siguientes tipos de protocolos que ya se encuentran en uso: ➜ En Benin, por ejemplo, la lista de verificación de calidad de Burundi se adaptó al contexto de Benin. Esa lista de verificación de calidad resultó menos compleja que la lista de Ruanda. ➜ En Zambia, se logró adaptar a la realidad local una versión modificada y mucho más simplificada de la lista de control de Ruanda.

Manual de pago por desempeño

• ¿El establecimiento sanitario está deteriorado? De ser así, la atención principal debe centrarse en la infraestructura física -agua, electricidad, letrinas y medidas de higiene y el equipamiento. La importancia de mejorar estos elementos básicos se puede determinar a través de mecanismos de ponderación. Más adelante, se podrán añadir medidas más sofisticadas. Nueve puntos a considerar Considere los siguientes nueve puntos a la hora de elegir una lista de verificación: • Tenga siempre en cuenta a los usuarios finales de las listas de verificación de calidad. Son los supervisores de distrito o del hospital. Utilice un lenguaje apropiado, accesible y dé formato a la lista por ellos. Si la lista está bien diseñada, el resultado será muy instructivo. • Asegúrese de que los criterios sean objetivamente verificables. La lista de verificación generará un único puntaje de calidad compuesto, el cual se utilizará para determinar los premios por desempeño. Asegúrese que, cuando se lleva a cabo una contra-verificación (es decir, la verificación de los resultados comprobados), la puntuación que se repite será más o menos similar a la original (véase el recuadro 3.2). • Recuerde que algunas variables de calidad clínicamente deseables pueden ser inútiles como indicadores objetivamente verificables del PPD; estos no son indicadores de PPD-SMART. La metodología de verificación del PPD se limita a los tipos de indicadores o servicios que se pueden adquirir con eficacia, eficiencia y credibilidad. • No simplifique demasiado la lista de verificación, ni la haga demasiado sencilla. Los miembros del equipo de salud pueden apreciar el hecho que se los haga acatar las normas. No es necesario hacer acatar todas las normas a la vez, pero por lo menos, que den cuenta de las más importantes. • Recuerde que uno de los efectos sistémicos de la lista de verificación cuantificada de la calidad es una cantidad significativamente mayor de tiempo de exposición entre los miembros del personal de salud y sus supervisores. Configure las listas a fin de promover esto como tiempo de calidad. Los supervisores tomarán esta tarea seriamente, ya que están bajo un marco de desempeño que liga una gran parte de sus ingresos por rendimiento a la correcta y oportuna ejecución de la evaluación de calidad. A su vez, los miembros del personal de salud de primera línea informan con frecuencia que están satisfechos con el aumento de tiempo de exposición, lo que les proporciona un mejor intercambio de información en su área de trabajo (Kalk, Paul y Grabosch 2010).

Medición y veriﬁcación de la calidad

RECUADRO 3.2

Mensaje importante Debido a que la veriﬁcación de la calidad primaria se realiza a través de la administración distrital de salud (en el caso de las evaluaciones de calidad de los establecimientos sanitarios) o a través de evaluación de pares (en el caso de evaluación de la calidad hospitalaria), surge una separación incompleta de funciones (véase el capítulo 11).

La experiencia demuestra que cuando no hay medidas de contra-verificación, los resultados podrían ser menos fiables a medida que pasa el tiempo. Es importante contar con una contraverificación confiable, que conduzca a una acción visible en caso de discrepancias entre la verificación ex ante y la verificación ex post (figura B3.2.1).

FIGURA B3.2.1 Diferencia entre la verificación de la calidad ex ante y ex post en

los hospitales de distrito de Burundi durante el año 2011 100

Puntuación en Porcentaje

90 80 70 60 50 40 30 20 10

tit a ga nd a Ka ru si Ru yi g Ru i ta n Bu a ba nz a Ci bi to Ki ke bu m bu M us em a Ki be m ba M at an a Ki ru nd o

e al Is

uy i

ng a Bu hi g M ak a am ba

Pares

2e CV

Fuente: Ministerio de Salud, Burundi 2011. Nota: “PARES” se refiere a la evaluación realizada por los pares (verificación ex ante). “2E CV” se refiere a la contra-verificación realizada por un tercero (verificación ex post). El eje x tiene los nombres de los hospitales, y el eje y es el porcentaje que corresponde a la puntuación obtenida de la lista de verificación cuantificada de calidad.

• Utilice la técnica Delphi modificada (véase el capítulo 1), para finalizar el diseño de la lista de verificación de calidad. La técnica hará que el diseño de la lista sea mucho más sencillo, y aumentará al máximo la transparencia en el proceso de toma de decisiones para la asignación de la ponderación general de los diversos componentes y subcomponentes. 82

Manual de pago por desempeño

• Realice ensayos con la lista de verificación para así poder documentar la confiabilidad inter-observador e intra-observador. • Realice programas piloto con la lista de verificación en una cantidad limitada de establecimientos a fin de perfeccionarla. • Actualice las listas de verificación periódicamente (por ejemplo, una vez al año) e involucre a los usuarios finales (asistentes técnicos, personal de salud de los distritos, y los jefes de los establecimientos). Es necesario realizar una contra-verificación Pagar una recompensa considerable por calidad de desempeño tiene consecuencias de gran alcance. Se debe tener en cuenta la separación de funciones (véanse los capítulos 2 y 11). Sería prudente garantizar algunos mecanismos de contra-verificación al realizar los informes de calidad de desempeño. Las lecciones del campo dejan en claro que si no se realiza una contra-verificación de los informes de calidad de desempeño, éstos resultan poco confiables. Para realizar una contra-verificación, utilice elementos aleatorios de listas de verificación seleccionadas al azar.

3.5 Diferentes contextos: distintos ejemplos de listas de control de calidad Las siguientes listas de verificación cuantificada de calidad se presentan a modo de ejemplo. Se puede acceder a éstas a través de los enlaces a la página web que aparecen en este capítulo (véase la sección 3.6). Existe una gran cantidad de medidas de rendimiento, cada una con su propio fundamento. Aquí presentamos una breve descripción de los diversos contextos en los que se diseñaron y aplicaron las herramientas. • Enfoque del PPD de los titulares de fondos de las ONGs para los centros de salud • Enfoque del PPD para un centro de salud de Ruanda • Enfoque del PPD para un hospital de distrito de Ruanda • Enfoque del PPD para un centro de salud de Burundi • Enfoque del PPD para un hospital de distrito de Burundi • Enfoque del PPD para un centro de salud de Zambia • Enfoque del PPD para un hospital de rayon (distrito) de la República de Kirguistán Para comprender una herramienta de calidad individual en detalle, habrá que estudiar su manual de operaciones y hablar extensamente con los encargados de su implementación (véanse los capítulos 14 y 15). Medición y verificación de la calidad

ONGs titulares de fondos para centros de salud El enfoque del PPD de los titulares de fondos de la ONGs es una forma común del enfoque PPD de un comprador privado (véase capítulo 11). • Esta herramienta de calidad se utiliza en el enfoque PPD de titulares de fondos de las ONGs a nivel de centros de salud y paquetes mínimos de servicios sanitarios. • La herramienta de calidad se contrata bajo determinados criterios de desempeño del organismo regulador. En función del contexto, el organismo regulador puede ser el hospital de derivación de primer nivel o el equipo administrador de la salud a nivel de distrito. En principio, el organismo regulador debe ser una organización del ministerio de salud (MINSA) . • La correcta y oportuna ejecución de la comprobación trimestral en todos los centros de salud de un sistema de salud de distrito es el principal determinante del pago por desempeño a la organización del MINSA. • La estrategia del PPD de fondos de ONGs utiliza el método de doble incentivo. Cada trimestre, si la medida de calidad es del 100%, se puede ganar una bonificación adicional de hasta un 25% de los ingresos totales del trimestre anterior. Esta medida de calidad en general se pondera al 50% de los resultados trimestrales de la lista de control de calidad y 50% para los resultados basados en el índice de satisfacción del paciente, obtenido a través de encuestas al cliente dentro de la comunidad. La herramienta muestra los 15 componentes del cuestionario de calidad utilizado en el ensayo piloto del PPD de Cordaid. Consulte los enlaces a archivos que se encuentran en este capítulo. Centro de salud de Ruanda La lista de control de calidad del centro de salud de Ruanda fue diseñada a principios de 2006, basándose en la herramienta utilizada originalmente en la estrategia del PPD con fondos de ONGs. La lista ha sido modificada anualmente desde entonces (cambios para 2008-11). En los enlaces a archivos que se encuentran en este capítulo, se incluyen las versiones 2008-11. La versión 2008 es la última versión que ha sido sustancialmente modificada. Después del 2008, tan solo se realizaron modificaciones menores. El modelo de PPD del centro de salud de Ruanda utiliza el método de incentivos y amenazas. Cada trimestre, se aplica un puntaje de calidad a los ingresos del trimestre anterior. Las ganancias son rebajadas en base a la puntuación. Este método tiene un efecto fuerte y documentado sobre la brecha del rendimiento, la brecha entre lo que los profesionales conocen como 84

Manual de pago por desempeño

mejores prácticas y lo que realmente llevan a cabo (Gertler y Vermeersch 2012). Del mismo modo, afecta la calidad, medida a través de instrumentos a nivel de los centros de salud (Basinga et al. 2011). Consulte los enlaces a archivos en este capítulo. Hospital de distrito de Ruanda El enfoque del PPD en el hospital de distrito de Ruanda se desarrolló en julio de 2006 de una combinación de las experiencias previas en proyectos piloto realizados en Ruanda. Este se basó en la experiencia de la herramienta de Cooperación Técnica de origen belga, que se utilizó anteriormente en evaluaciones realizadas en hospitales y posteriormente se modificó. El enfoque utilizado en Ruanda se basó en el concepto de evaluación entre pares, el cual había sido utilizado en un ensayo piloto realizado por el enfoque del PPD con fondos de ONGs (Ruanda y Ministerio de Salud 2006). La estrategia de Ruanda se documentó correctamente. Los dos aspectos que caracterizan a este enfoque del PPD en particular son: a) la ponderación y la financiación y (b) el concepto de evaluación de pares. Ponderación En la herramienta 2008/09, la ponderación ascendió a una asignación del 20% a administración, 25% a supervisión y el 55% a actividades clínicas. Se hizo virtualmente un fondo mancomunado con todos los fondos disponibles (gobierno de Ruanda, gobierno de los EE.UU., Organización Alemana para la Cooperación Técnica, etc.) para cubrir el pago por rendimiento en el hospital de Ruanda. Se estableció un mecanismo de asignación para cada hospital de distrito, sujeto a diversos criterios. Posteriormente, los titulares de los fondos fueron identificados y se asignó un comprador de desempeño hospitalario que estaría de acuerdo en pagar la factura por desempeño de cada hospital en particular. El titular del fondo transferiría los ingresos por desempeño directamente a la cuenta bancaria del establecimiento sanitario, basándose en la factura correspondiente. De esta manera, se creó un mercado interno para la compra de desempeño hospitalario. A través de los años, la entrada y la salida de este mercado ha sido coordinada sin contratiempos por la unidad central de soporte técnico del PPD. El gobierno aún es el mayor adquirente de desempeño hospitalario. Como sucedió en Ruanda con el mercado interno de PPD en el centro de salud, los organismos que colaboran con el gobierno de los Estados Unidos pudieron adquirir desempeño en este mercado interno. Este mercado interno ha tenido gran implicancia en el fortalecimiento del sistema, Medición y verificación de la calidad

demostrando que la financiación bilateral extrapresupuestaria puede ser utilizada para tales fines. Los presupuestos de desempeño podrían representar hasta un 30% de los ingresos en efectivo de un hospital. Por lo tanto, fueron una fuente importante de ingresos nuevos y adicionales. Mediante un manejo integral y autónomo de los recursos, el PPD ha contribuido a un significativo ingreso variable para el personal del hospital. También permitió a los hospitales aumentar en promedio su cantidad de médicos, de un promedio de uno a dos antes de las reformas (2005), a seis o siete por hospital, pocos años después. Los médicos fueron atraídos no sólo fuera de Kigali, la ciudad capital de Ruanda, sino también de los mercados laborales en países vecinos. De la ponderación para la administración de un 20%, se agregó una ponderación total “de personal” para el personal presente en cada hospital. (La ponderación del personal se basa generalmente en una ponderación otorgada por categoría de empleado en comparación a una ponderación de base).2 En lo que se refiere al personal de supervisión, se tomó como coeficiente de asignación el número de centros de salud que un hospital supervisaba. En Ruanda, los supervisores de los centros de salud tienden a estar ubicados en los hospitales de distrito, y, por lo tanto, se asignó a cada hospital un “presupuesto de resultado” de supervisión. Esto forjó un vínculo importante entre el mecanismo de verificación de la calidad de desempeño de los centros de salud y aquellos a nivel hospitalario. El hospital recibe un pago sobre una base de desempeño para la correcta y oportuna ejecución de la supervisión en los centros de salud. Por ende, los marcos de desempeño de los centros de salud y de los hospitales están ligados. Esto ha resultado un modo muy efectivo -y económico- de implementar el PPD. Ejemplifica cómo funciona el PPD a medida que se amplia. Una serie de otras medidas relacionadas con la función de apoyo del hospital hacia los niveles inferiores del sistema sanitario también son incentivadas. Entre éstas se incluyen las actividades de fomento de la capacidad, el análisis y la retroalimentación de información de datos en materia de gestión de la salud. Para la evaluación de las actividades clínicas, se eligieron 17 servicios clínicos. La producción anual total de dichos servicios para todo el país fue evaluada y se aplicó un coeficiente de ponderación. La combinación de esta evaluación con el presupuesto resultó en el cálculo de un valor unitario para cada servicio clínico o actividad. Además, se percibe la necesidad de “dejar que el dinero siga la actividad”. Por lo tanto, se utilizaron mediciones de desempeño impulsadas por el volumen como parte de las listas de control de calidad.

Manual de pago por desempeño

En cada uno de los indicadores en cada categoría, se definieron un cierto número de criterios compuestos que permitan lograr un cierto número de puntos de rendimiento, con frecuencia basados en la idea de todo o nada. En las áreas de supervisión y administración, el número total de puntos era fijo, aunque cada hospital tenía su valor específico (debido a los diferentes presupuestos globales de desempeño esperado). Para las actividades clínicas, el volumen de la actividad determinaría el número de puntos a ganar. Sin embargo, aquí también se condicionaron los puntos a una larga lista de criterios compuestos basados en la idea de todo o nada. En resumen, los ingresos provenientes de las actividades clínicas se han visto impulsados por una combinación de cantidad y calidad de los servicios. Las ganancias no se pudieron impulsar aumentando solo el volumen, porque los criterios compuestos de calidad tenían un gran efecto en las ganancias por desempeño. El método del hospital de distrito de Ruanda se basa en el sistema de incentivos y amenazas. (Para obtener más información, consulte el manual PPD del hospital de distrito de Ruanda en los enlaces a archivos que se encuentran en este capítulo). Concepto de evaluación por pares La evaluación por pares se intensificó después de un período piloto inicial. En resumen, cada trimestre, tres miembros principales del personal de tres hospitales evaluaban un cuarto hospital durante una sesión de evaluación por pares. El personal principal normalmente consistía en el director médico o director médico adjunto, la enfermera en jefe o subjefe de enfermeros y el administrador o el contador principal. Las evaluaciones por pares fueron coordinadas por la unidad de apoyo técnico central del PPD y se pusieron en funcionamiento a través de un mecanismo de equipo ampliado (véase el capítulo 14). Cada trimestre, un representante del Ministerio de Salud y un representante técnico de los contribuyentes se unían a las evaluaciones en calidad de observadores. La participación en las evaluaciones por pares (con criterios compuestos de “integridad” y “cronología” basado en la idea del todo o nada) fue analizada en las evaluaciones de desempeño de cada uno de los hospitales que participaron en la evaluación. La participación resultó ser del 100%. Los equipos de evaluación por pares generalmente consisten de aproximadamente 10-14 pares y observadores. Cada trimestre, se toman medio día para evaluar un hospital. El grupo suele dividirse en tres subgrupos y trabaja en paralelo para evaluar las medidas de desempeño. Al final de la evaluación se reúnen en una sesión plenaria para presentar las conclusiones y los resultados de desempeño a la administración del hospital y el personal.

Medición y veriﬁcación de la calidad

Como parte de la medición del desempeño, el personal del hospital realiza una auto-evaluación basándose en la misma lista de verificación. Para esta medición de desempeño, la puntuación obtenida debería estar dentro de un rango determinado por la puntuación obtenida por el grupo evaluador. Se diseñaron formularios electrónicos realizados en Microsoft InfoPath, un programa de software que convierte los resultados en una factura resumen para ser enviada a los titulares de los fondos. Debido a la gran cantidad de datos (la lista de Ruanda contenía 350 diferentes elementos de datos), un eficaz análisis de datos continúa siendo un gran desafío. Además, los criterios tienden a cambiar exponencialmente cada año. Si se quisiera desarrollar una plataforma para la recopilación de datos, ésta debería ser lo suficientemente flexible para integrar los cambios en forma gradual. Por lo tanto, a partir de 2009, se comenzó a utilizar el programa Microsoft Excel para la recopilación y el análisis de datos. La filosofía de la evaluación por pares y el sistema de listas de verificación se basa en el entendimiento de que para que un hospital pueda proporcionar una atención de buena calidad, sus microsistemas deben estar plenamente operativos. Los sistemas de gestión, la eliminación de residuos peligrosos, la higiene, el mantenimiento del equipamiento y los protocolos de tratamiento deben estar en orden. La gestión de suministros médicos y medicamentos tanto externa como interna, los mecanismos de garantía de calidad, el análisis de datos, el desarrollo de la capacidad interna y el “aprender enseñando” también son esenciales y deben funcionar para que el hospital pueda proporcionar una atención de buena calidad. El mecanismo de evaluación por pares en Ruanda incluye aspectos de acreditación y gestión de la calidad total o mecanismos de mejora continua de la calidad. Recompensa el proceso en sí mismo más que los resultados. Premia la presencia de un equipo de control de calidad que evalúa el desempeño de su propio sector; establece sus propias prioridades; y realiza un seguimiento de las mismas, en lugar de prestar atención solo a los resultados, tales como menores tasas de mortalidad. La filosofía del grupo de evaluación por pares de Ruanda es que los administradores y los profesionales de la medicina sean los responsables de crear mecanismos de revisión y que los éxitos o fracasos de un sistema sean una responsabilidad profesional. A su vez son recompensados por los mismos parámetros. Curiosamente, las revisiones de pares a menudo refuerzan la coordinación y comunicación dentro de los departamentos y entre los departamentos y la administración. Esto está en consonancia con las actuales filosofías de vanguardia con respecto a los procesos de garantía de calidad en la atención de la salud, la importancia vital de la comunicación entre los miembros del personal y la coordinación interministerial (Gawande 2010; Klopper-Kes et al. 2011; Wauben et al. 2011). 88

Manual de pago por desempeño

En suma, después de algunos años de llevar a cabo evaluaciones por pares, se puede observar lo siguiente: • En general, la evaluación por pares es percibida como útil por parte de los usuarios finales. • Las evaluaciones por pares han estimulado cambios positivos e importantes en el desempeño hospitalario en periodos relativamente cortos de tiempo. • A nivel hospitalario, la lista de verificación cuantificada de la calidad deberá ser cambiada cada año como se ha hecho con la lista de verificación del centro de salud. Esto mantendrá las evaluaciones más dinámicas. • Durante la realización de contra-evaluaciones independientes, a veces se han observado discrepancias significativas entre los resultados iniciales y los resultados de las contra-verificaciones. En conclusión, incluso con el uso de métodos de verificación relativamente abiertos y transparentes, como el mecanismo de evaluación por pares, pueden surgir prejuicios y conflictos de interés. Sobre la base de esta experiencia, recomendamos introducir mecanismos de contra-verificación desde el comienzo, establecer claramente sanciones contra el fraude en los contratos de compra y destacar estas estrategias en los distintos cursos de capacitación. Otra posibilidad es realizar evaluaciones sin previo aviso en lugar de aquellas planificadas y programadas. Consulte los enlaces a archivos en este capítulo. Centro de salud de Burundi La lista de verificación del centro de salud de Burundi se basa en el enfoque del PPD de la ONG responsable de la gestión de los fondos. Se le encomendó la tarea de modificación de la lista de verificación a un grupo especial de trabajo. La correcta y oportuna ejecución de la evaluación de calidad forma parte del marco de desempeño de las oficinas de salud del distrito y de la provincia. La base de datos habilitada para internet captura los subelementos de la lista de verificación de calidad y, por lo tanto, ofrece datos comparativos abarcativos sobre las diferentes características de calidad. El sistema del PPD de Burundi se basa en el sistema de doble incentivo. La lista de verificación de calidad se aplica cada trimestre en cada centro de salud de Burundi y constituye un 60% del valor de la bonificación por calidad (el segundo incentivo). El 40% del valor de la bonificación por calidad está determinado por los resultados cuantificados de las percepciones de pacientes, obtenidas a través de encuestas a la comunidad. La bonificación máxima por calidad es del 25% sobre el volumen de las ganancias del PPD durante el trimestre anterior. La lista de verificación del PPD de Benin Medición y verificación de la calidad

se basa en la lista de verificación de calidad del centro de salud de Burundi. Como Benin comenzó su enfoque del PPD en 2011, eligió la lista de Burundi como base ya que esa lista parece menos sofisticada que la lista de Ruanda. En Benin se aplicará el sistema de incentivos y amenazas. Para ver el enfoque del PPD en el centro de salud de Burundi, consulte los enlaces a archivos que se encuentran en este capítulo. Hospital de distrito de Burundi La lista de verificación de calidad del hospital de distrito de Burundi se basa en parte en la lista de verificación del centro de salud y en parte en elementos extraídos de la lista de verificación de calidad del hospital de distrito de Ruanda. Se aplica a través de un mecanismo de evaluación por pares, y se establece un programa de contra-verificación tercerizado (como se aplica a través del todo el sistema de PPD en Burundi en relación a los marcos de referencia de desempeño). La lista de verificación de calidad funciona a través del método de doble incentivo. La bonificación máxima por calidad es del 25% sobre el volumen de ganancias del PPD del último trimestre (Burundi y Ministerio de Salud 2010). Consulte los enlaces a archivos en este capítulo. Centro de salud de Zambia La lista de verificación de calidad del centro de salud de Zambia se creó a partir de la lista de verificación de calidad del centro de salud de Ruanda. Sin embargo, ha sido ampliamente modificada y simplificada. En promedio, un centro de salud de Zambia tiene un menor número de funcionarios calificados en comparación con un centro de salud de Ruanda. Antes de iniciar el proyecto piloto la lista fue sometida a una prueba en el distrito de Katete. La lista de verificación de calidad de Zambia funciona a través del método de incentivos y amenazas; las ganancias del último trimestre se deducen de la puntuación por calidad obtenida. La oportuna y correcta aplicación de esta lista se contrató basada en el desempeño del hospital de distrito. El diseño de PPD en Zambia, un enfoque de contratación interna, se puso en marcha como un piloto en gran parte de los distritos de Zambia en el año 2012. Se planificó una rigurosa evaluación de los efectos. Consulte los enlaces a archivos en este capítulo. Hospital de rayon (distrito) de la República de Kirguistán El enfoque PPD del hospital de derivación de primer nivel de la República de Kirguistán (hospital de rayón) se basa en el diseño del PPD del hospital de 90

Manual de pago por desempeño

distrito de Ruanda (recuadro 3.3). Los criterios se han adaptado al contexto de la República de Kirguistán. La República de Kirguistán enfrenta problemas con respecto a las relativamente elevadas tasas de mortalidad materna e infantil. El país cuenta con una elaborada red de prestación de servicios y un bien establecido sistema de salud pública con una buena cobertura de servicios básicos esenciales. La tasa de vacunación es de casi el 100% y todos los partos tienen lugar en el hospital de derivación de primer nivel o superiores en el escalafón. Las partes interesadas coinciden en que las altas tasas de mortalidad maternoinfantil se deben a la baja calidad de la atención en los hospitales. Estos hospitales sufren de falta de mantenimiento, escaso acceso a provisión de

CUADRO 3.3

Gestión de calidad total e indicadores de control de calidad para el enfoque del PPD en la República de Kirguistán El Cuadro B3.3.1 proporciona algunos ejemplos de los indicadores que se utilizan en el enfoque PPD en la República de Kirguistán. CUADRO B3.3.1 Ejemplos de gestión de calidad total e indicadores de control de calidad,

tablero de control para los hospitales de rayon de la República de Kirguistán 20 4,2

Grupos de garantía de calidad a nivel departamental [80]

Compuesto: Los siguientes criterios deben cumplirse: los grupos de garantía de calidad deben existir en cada uno de los cuatro departamentos (Ginecología/Obstetricia, Pediatría/Interno, Cirugía, Enfermedades Infecciosas) y las minutas mensuales contienen:

Sí

Puntuación

[Regla de decisión]: todo o nada para 3 informes para cada uno de los cuatro departamentos (12 informes válidos en total): Si un grupo n de garantía de calidad de un departamento falla, entonces (4- n/ 4) puntuación 4.2.1

Descripción de las actividades que se llevaron a cabo en el mes anterior para lograr mejoras en la calidad

4.2.2

Evaluación de las mejoras en calidad

4.2.3

Conclusiones, decisiones y recomendaciones para mejoras en calidad

4.2.4

Prueba escrita de la transmisión de las conclusiones, decisiones e instrucciones relacionadas con las mejoras de calidad, al comité de garantía de calidad del hospital

Fuente: Consulte los enlaces a archivos al ﬁnal de este capítulo.

Medición y veriﬁcación de la calidad

sangre y escasez de protocolos y procedimientos modernos. Los pagos informales son comunes en los sistemas sanitarios post-Unión Soviética (Aarva et al. 2009), y en la República de Kirguistán se estima que aproximadamente el 50% de los clientes realiza pagos informales al personal y para la provisión de medicamentos (República de Kirguistán y Ministerio de Salud 2008, 31). En el año 2013 se programó una prueba de campo del PPD en un distrito y, a continuación, a través de una parte signiﬁcativa de la red de distribución. Se programa una evaluación rigurosa del impacto. Se utilizarán las respuestas de la sociedad civil a efectos de lograr transparencia y desarrollo de las capacidades. También se utiliza el mecanismo de evaluación por pares. Además, los hospitales de la República de Kirguistán tienen un buen grado de autonomía. Alrededor de un tercio de sus ingresos en efectivo son impulsados por volumen (pago por el Fondo de Seguro Obligatorio de Salud [MHIF] basado en el número de casos tratados y ajustados por los grupos de diagnóstico y algunas otras variables). Los pagos del PPD se sumarán a este mecanismo de pago a través del método de doble incentivo. El personal del departamento de control de calidad MHIF también formará parte de la evaluación por pares. Consulte los enlaces a archivos en este capítulo.

3.6 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los archivos de las siguientes herramientas del manual a través de este enlace de la web: Http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter03. • listas de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad. – Enfoque PPD del Hospital de distrito de Ruanda (2008, 2010) – Enfoque del PPD del centro de salud de Ruanda (2008, 2009, 2010, 2011) – Enfoque del PPD del Hospital de distrito de Burundi (2010, 2011) – Enfoque del PPD del centro de salud de Burundi (2010, 2011) – Enfoque del PPD de las ONGs titulares de fondos para los centros de salud (2011) – Enfoque del PPD del Hospital de distrito de Nigeria (2011) – Enfoque del PPD del centro de salud de Nigeria (2011) – Enfoque del PPD del Hospital de rayon de la República de Kirguistán (2012) – Enfoque del PPD del centro de salud de Zambia (2012). • Manual de PPD del Hospital de distrito de Ruanda (2009).

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Notas 1. Zambia realizará la transición al método de doble incentivo. 2. La asignación presupuestaria basada en la estructuración histórica del personal o el número de camas resulta ser muy problemática. Sin embargo, Ruanda ya contaba con políticas de descentralización de recursos humanos. Por consiguiente, los servicios de salud trabajaban de forma mucho más autónoma, y alrededor de la mitad de los miembros del personal eran trabajadores contratados y pagos a través de los ingresos del hospital. Esta referencia inicial del personal, sobre la base de datos de personal 2007 realizada para la herramienta del PPD de 2008 , se ha mantenido constante y así los administradores no podían inﬂuir en sus futuros presupuestos de gastos al aumentar los números en el área de personal.

Referencias Aarva, P. , I. Ilchenko, P. Gorobets, y A. Rogacheva. 2009. “Formal and Informal Payments in Health Care Facilities in Two Russian Cities, Tyumen and Lipetsk.” Health Policy and Planning 24 (5): 395-405. Acharya, L. B. , y J. Cleland. 2000. “Maternal and Child Health Services in Rural Nepal: Does Access or Quality Matter More?” Health Policy and Planning 15 (2): 223-29. Barnum, H. , y J. Kutzin, eds. 1993. Public Hospitals in Developing Countries: Resource Use, Cost, Financing. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Barnum, H. , J. Kutzin, y H. Saxenian. 1995. “Incentives and Provider Payment Methods.” International Journal of Health Planning and Management 10 (1): 23-45. Basinga, P. , P. Gertler, A. Binagwaho, A. Soucat, J. Sturdy y C. Vermeersch. 2010. “Paying Primary Health Care Centers for Performance in Rwanda.” Policy Research Working Paper 5190, World Bank, Washington, DC. Basinga, P. , P. Gertler, A. Binagwaho, A. Soucat, J. Sturdy y C. Vermeersch. 2011. “Effect on Maternal and Child Health Services in Rwanda of Payment to Primary Health-Care Providers for Performance: An Impact Evaluation.” The Lancet 377 (9775): 1421-28. Biai, S. , A. Rodríguez, M. Gomes, I. Ribeiro, M. Sodemann, F. Alves, y P. Aaby. 2007. “Reduced In-Hospital Mortality after Improved Management of Children under 5 Years Admitted to Hospital with Malaria: Randomised Trial.” British Medical Journal 335 (7625): 862-65. Ministerio de Salud, Burundi. 2010. Manuel des Procedures pour la mise en oeuvre du financement basée sur la performance au Burundi. Bujumbura: Ministry of Health. ——— . 2011. Synthèse Globale de la Contre Verificación du FBP au Burundi (2011- 2012). Bujumbura: Ministry of Health. Gawande, A. 2010. The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Nueva York: Metropolitan Books Henry Holt. Medición y verificación de la calidad

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Manual de pago por desempeño

CAPÍTULO 4

Fijación del precio unitario y estimación de costos PRINCIPALES MENSAJES ➜

➜

➜ ➜ ➜

El PPD utiliza compras estratégicas. El objetivo es obtener el mayor beneficio realizando una gestión de costos efectiva. En el PPD, el comprador determina con quién adquiere el servicio y a qué costo. El gobierno determina cuáles servicios están disponibles para la compra y fija los niveles de calidad. Las reformas sobre el sistema de salud son esenciales para el éxito del PPD. En particular en lo que respecta a aumentar el derecho a decisiones sobre recursos humanos y financieros, la capacidad de obtener ganancias, la posibilidad de pagar bonos por desempeño y el fortalecimiento de la administración. La utilización de un sólido presupuesto por resultados es fundamental; siempre es mejor más que menos. Las tarifas son negociables, el comprador puede y está autorizado a renegociar las tarifas con regularidad. El PPD utiliza las tarifas por servicio sujetas a la calidad; este mecanismo de pago a prestadores está abierto a un nivel micro y cerrado a nivel macro.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 4.1 Introducción 4.2 Historial de estimación de costos: el PPD como enfoque de la reforma

sanitaria 4.3 La importancia del equilibrio entre los ingresos y los gastos en el esta-

blecimiento sanitario 4.4 La necesidad de un presupuesto 4.5 Establecer tarifas unitarias para mantenerse dentro del presupuesto 4.6 Un ejemplo probado del cálculo de costos para el paquete mínimo de

servicios sanitarios 4.7 Compras estratégicas 4.8 Enlaces a archivos y herramientas

4.1 Introducción ¿ Cómo se calculan los costos y se ﬁjan las tarifas de un programa de pago por desempeño (PPD) para mantenerse dentro de su presupuesto? Esa es la pregunta crucial en torno a la cual gira este capítulo. Este capítulo se centra en las condiciones previas necesarias para una intervención exitosa del PPD, explica la importancia de equilibrar los ingresos y los gastos del establecimiento sanitario y también la necesidad de contar con un presupuesto sobre resultados. El efecto ﬁnanciero de la calidad también será evaluado, porque éste se vincula al total de ingresos del establecimiento sanitario. Una vez determinados los paquetes de servicios mínimos y complementarios, se podrán calcular las tarifas unitarias. Un ejemplo práctico ilustrará la metodología del cálculo de costos. El método de pago a prestadores con tarifas por servicio que utiliza el PPD conduce a un mayor entusiasmo en la prestación de servicios. Esto ejerce presión sobre los presupuestos disponibles. Por lo tanto, en las conclusiones de este capítulo discutiremos cómo encarar estas presiones y desarrollar compras estratégicas.

4.2 Historial de estimación de costos: el PPD como enfoque de la reforma sanitaria En el PPD, vemos “el bosque” antes que “los árboles”. En el análisis del PPD, debemos considerar toda la gama de intervenciones sistémicas y la reingeniería de sistemas que en conjunto generan determinados efectos

Manual de pago por desempeño

(el bosque), antes de fijarnos en los incentivos individuales o los mecanismos de pago a prestadores (los árboles). Como muchos han señalado, es necesario aplicar un pensamiento sistémico para comprender el PPD (de Savigny & Adam 2009; Meessen, Soucat, y Sekabaraga 20011; von Bertalanffy 1969), en especial en lo que se refiere a la estimación de costos. El pago por desempeño es un enfoque de reforma del sistema de salud que presenta un método específico de pago a prestadores, con tarifas por servicio que a su vez están condicionadas a la calidad. Este enfoque recompensa a los establecimientos sanitarios por la calidad y cantidad de servicios de salud brindados. Sin embargo, este mecanismo de pago a proveedores en particular es tan solo una de las dimensiones del PPD. Tiene un enfoque integral y trabaja con múltiples referencias sobre desempeño a todos los niveles del sistema de salud - desde los grupos de encuesta de clientes comunitarios hasta la unidad técnica central del gobierno que dirige la implementación y coordinación de los esfuerzos. Este enfoque integral implica lo siguiente: • Mayor autonomía para el establecimiento sanitario • Estimular la gestión integrada de los recursos a nivel de los establecimientos sanitarios • Promover la gestión de recursos humanos en forma autónoma y la compra eficaz de medicamentos e insumos médicos • Aspirar a la compra estratégica de los servicios esenciales y a un constante aumento en los estándares de calidad (véase la sección 4.6 de este capítulo) • Fomentar la gestión por resultados y, además, proporcionar la financiación adicional necesaria para alcanzar estos resultados (aumentando el volumen y calidad de los servicios) • Algunos de los elementos fundamentales de un sistema de PPD consisten en introducir nuevas formas de gestión pública y rendición de cuentas, a través de la incorporación de miembros de la comunidad y de la sociedad civil en el directorio de los establecimientos sanitarios y en el comité directivo distrital del PPD, así como a través de la publicación del volumen y calidad del desempeño de los establecimientos sanitarios y la recolección de información formal sobre la satisfacción del cliente y el compartir esta percepción con los funcionarios públicos y los establecimientos sanitarios. • Fortalecer la función de conducción por parte del gobierno, generando un análisis de datos a todos los niveles del sistema de salud y brindando asistencia • Garantizar que los datos de rentabilidad en los paquetes de salud y que los resultados de calidad y volumen puedan asistir a los políticos en sus decisiones

Fijación del precio unitario y estimación de costos

Los cambios sistémicos necesarios para el éxito del PPD pueden resultar básicos y desaﬁantes. La realidad nos muestra que muchas reformas se inician desde la experiencia, respondiendo a las presiones y luego discutiendo sobre las condiciones necesarias para poder desarrollar un enfoque PPD. A menudo el PPD comienza con un programa piloto. Un programa piloto exitoso de PPD realizado en distritos o provincias designadas provee la información necesaria para promover los cambios necesarios para la implementación a gran escala. Los más fervientes impulsores del programa suelen ser los trabajadores sanitarios de primera línea, los administradores y los funcionarios de la salud correspondientes al distrito donde se llevó a cabo el piloto del PPD. Se convierten en los verdaderos defensores e impulsores del PPD hasta el punto de presentarlo ante los responsables como una oportunidad difícil de rechazar.

4.3 La importancia de equilibrar ingresos y egresos del establecimiento sanitario Los establecimientos sanitarios públicos de países con bajos ingresos no suelen manejar efectivo, en particular aquellos en los niveles más bajos. Y de hacerlo, en el caso de tarifas por servicios o procedimientos específicos, el establecimiento sanitario deberá presentar esos ingresos ante un organismo administrativo superior. Por ejemplo, los fondos rotativos para medicamentos que surgieron de la iniciativa de Bamako generaron ingresos que podrían manejarse a nivel del establecimiento sanitario. Pero en la mayoría de los casos, el poder de decisión del establecimiento sanitario sobre estos recursos se pone en manos de niveles administrativos superiores que deben aprobar virtualmente todos los gastos. El PPD comienza a partir de la hipótesis de que existe una brecha financiera a nivel de los establecimientos sanitarios. Esta brecha financiera no siempre es visible. Pero hay un sinfín de síntomas y señales alusivas a su existencia. Van desde el ausentismo del personal, la doble práctica, el pluriempleo, la escasez de medicamentos, el hurto de medicamentos, el nivel irracional de prescripciones, las polifarmacias (generalmente asociadas a actividades generadoras de ingresos alternativos), la falta de higiene, el escaso mantenimiento de las instalaciones y la mala calidad del servicio. El sistema de PPD intenta abordar estos problemas encarando el déficit en la financiación. La intervención del PPD se define en esencia como la inyección de efectivo a los establecimientos en base a su desempeño, a la vez que genera un incremento de los derechos sobre las tomas de decisiones locales sobre los recursos productivos y financieros y también fortalece la responsabilidad 98

Manual de pago por desempeño

local y los mecanismos de supervisión. Además, la supervisión formativa mejorada y un intenso control sobre la calidad y volumen de los resultados se han convertido en parte integral del PPD. Por consiguiente, las herramientas principales del PPD están relacionadas al efectivo. El principal instrumento administrativo y de capacitación son las herramientas relacionadas a la gestión de ingresos en efectivo y gastos (herramienta de índices, véase el capitulo 6); estrategias para mejorar el volumen y la calidad de los servicios (plan de negocios, véase el capitulo 10) y una evaluación de desempeño individual del personal (véase el capitulo 10). Luego siguen las evaluaciones externas rigurosas y regulares del desempeño en el volumen y la calidad de los servicios, al igual que el pago por desempeño al personal. En un establecimiento sanitario del PPD, la suma de todos los ingresos en efectivo de todas las distintas fuentes debe ser suficiente para mantener en constante mejora tanto el volumen como la calidad de los servicios. A través del PPD, los trabajadores de la salud pasan a ser partes interesadas y emprendedores en los establecimientos sanitarios - trabajan a favor de los objetivos de la salud pública, y a su vez poseen un interés personal en la viabilidad financiera de su institución. Si los ingresos resultan muy bajos en relación a los gastos, se deberán buscar nuevas fuentes de ingresos o se deberán reducir los gastos. En la búsqueda por lograr alcanzar actividades de estándares de calidad más altos, el establecimiento sanitario requiere de mayores ingresos. Se necesita un equilibrio entre ingresos y gastos. Cuando se trata de buscar un equilibrio entre los ingresos y los gastos, surge otro motivo de preocupación si el establecimiento sanitario se ve obligado a prestar servicios gratuitos o nominales y no existen pagos suficientes por parte de terceros para compensar los ingresos perdidos. Los ingresos totales del establecimiento sanitario deberían ser suficientes para proporcionar un servicio equitativo y de calidad, y a su vez poder pagar al personal un sueldo suficiente como para cubrir sus necesidades básicas, (véase la teoría de la elección pública y la pirámide de Maslow [Maslow 1943]). Esto nos lleva a dos máximas que resultan prácticas: (a) se le debe ofrecer a los miembros del personal un paquete de incentivos lo suficientemente atractivos para que elijan quedarse; (b) cualquier obligación políticamente impuesta a prestadores, como la atención sanitaria gratuita, deberá ser compensada para que ésta sea sostenible.

4.4 La necesidad de un presupuesto Para que un presupuesto por resultados en el PPD sea efectivo, los cálculos deberán hacer frente al déﬁcit de ﬁnanciación. Un presupuesto por Fijación del precio unitario y estimación de costos

resultados incorrectamente configurado podría provocar efectos insuficientes y grandes decepciones. Se necesita una aproximación precisa de cuánto presupuesto por resultados se necesita para poder afrontar el déficit financiero. Para ello, se deberán considerar las ganancias del establecimiento sanitario. Entre ellas se incluye el dinero en efectivo para los costos ordinarios y de inversión necesarios para el funcionamiento del establecimiento. Además de lo mencionado, también es necesario un estimado de la cantidad de recursos adicionales necesarios para cubrir los bonos variables, los cuales se utilizan para llevar los sueldos de los trabajadores sanitarios a un nivel aceptable. Es imprescindible cubrir la brecha que se genera en los ingresos de los trabajadores sanitarios: para ello se debe determinar el monto aproximado a pagar a los trabajadores por resultados de desempeño. Esta brecha en materia de ingresos resulta un concepto vago. En las primeras etapas de diseño, podría ser de utilidad realizar estudios que determinen el ingreso que perciben los trabajadores sanitarios a través de fuentes de ingresos alternativos. Determine el nivel de ingresos que requiere un trabajador sanitario para poder solventar sus gastos en sus ubicaciones específicas. El salario de los trabajadores de la salud es parte fundamental del presupuesto. Las bonificaciones recibidas a través del PPD, son los elementos variables de su sueldo1. La variable porcentual del bono depende directamente de la ubicación. Es primordial obtener este cálculo lo más aproximado posible. Los siguientes son algunos ejemplos: • En Ghana los trabajadores de salud perciben salarios justos. El comité de expertos creado para calcular una bonificación variable para el PPD sin lugar a dudas lo tomó en consideración. La recomendación del comité fue usar un modesto 15/20% de ingreso variable en relación al sueldo percibido, y un porcentaje relativamente mayor se asignó a otros presupuestos recurrentes fuera de las bonificaciones. • En Ruanda las bonificaciones del PPD representaban un 60-100% del salario base del trabajador sanitario, y en Burundi, entre 100 y 200%. • En otras áreas, tales como Kirguistán, las bonificaciones están limitadas por la percepción del monto que el sistema de salud puede continuar afrontando2. En estos casos pueden surgir dos escenarios posibles. Por un lado, si las bonificaciones del personal disminuyen en respuesta a cuestiones de sustentabilidad percibidas, el efecto de la intervención del PPD también podría disminuir. Esto a su vez generaría una caída en la sustentabilidad de la intervención en otra ruta, ya que se documentaría una menor cantidad de efectos del PPD, influenciando en forma negativa a los responsables de la toma de decisiones y

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Manual de pago por desempeño

los asociados al desarrollo. Por otro lado, si las intervenciones han mostrado efectos significativos - y si existe relación explícita entre el presupuesto por resultados y las vías causales del desempeño - esto puede requerir la reprogramación de fondos para el presupuesto basado en desempeño y, en consecuencia, aumentar la sustentabilidad. Los presupuestos de desempeño sustanciales, avalados por las vías causales, podrían mejorar la sustentabilidad. Es importante tener presente estas consideraciones. Obviamente, el presupuesto por resultados no se utiliza exclusivamente para el pago de bonificaciones variables del personal. En la mayoría de los sistemas de PPD, cerca del 50% de los ingresos del PPD se suelen usar para el pago por desempeño al personal y el saldo restante se utiliza para otros costos recurrentes no ligados a salarios. Todo depende de la ubicación y de los mecanismos existentes de financiación. Por otra parte, los datos financieros han de ser evaluados desde un punto de vista sistémico e integral. Por ejemplo, un cuerpo de funcionarios rígido con deficiente asignación de recursos humanos puede requerir varias reformas (véase el recuadro 4.1) para que el PPD funcione según fue diseñado. No existen pautas determinadas con respecto a las dimensiones del presupuesto por resultados. Sin embargo, una regla general útil para países de bajos ingresos es utilizar un presupuesto por resultados de US$3 anuales per cápita. No obstante, si bien los subsidios por servicios curativos son una parte integral del enfoque del PPD, el pago de estos US$3 anuales per cápita asume que gran parte del servicio curativo se

RECUADRO 4.1

Descentralización de la gestión de recursos humanos en los establecimientos sanitarios: el caso de Ruanda En el año 2005, el Ministerio de Salud de Ruanda llegó a la conclusión de que la administración central de las instalaciones sanitarias públicas y de los trabajadores de la salud eran ineﬁcientes. Pero el gobierno no quería privatizar estos establecimientos sanitarios públicos. En el año 2008, la administración de los establecimientos sanitarios públicos pasó a ser autónoma, cada establecimiento sanitario pasaba a ser responsable

de contratar su personal y pagar los sueldos. Los puestos de trabajo entonces dependían directamente del establecimiento sanitario, solo los niveles superiores de personal de enfermería (AO) eran asignados a nivel central. La gestión de todos los demás recursos humanos pasó a ser administrada por los distritos. Aproximadamente el 50% del personal de los establecimientos sanitarios era personal contratado, y las nuevas (recuadro continúa en siguiente página)

Fijación del precio unitario y estimación de costos

101

reglas se establecían a nivel ministerial, reglas por las que el personal debía ser pagado de acuerdo a las mismas normas y derechos, independientemente de la fuente de financiación y el cargo de funcionario público o no. Aquel integrante del personal que deseara un traslado a otro centro debería solicitar dicho puesto, pero solo podría hacerlo de haber una vacante en aquel establecimiento. En ese caso el distrito también debería aprobar la transferencia. El gobierno solo paga una subvención de suma fija a cada establecimiento sanitario. En general, el subsidio cubre los sueldos básicos de todos los trabajadores públicos de salud. Pero los sueldos de los trabajadores de salud contratados y las bonificaciones individuales a los administradores del establecimiento sanitario provienen del pago de subsidios variables (a través del PPD), los ingresos provenientes del reembolso de seguros de salud a nivel comunitario y los ingresos por

reembolso de costos. Esta política ha mostrado importantes efectos en periodos muy cortos sobre el área de recursos humanos en establecimientos sanitarios. El personal caliﬁcado en áreas rurales creció en el año 2008 en un 90%, comparado a las cifras del año 2005. El número de médicos aumento un 151%, y el número de enfermeras aumentó un 32%. En el año 2008 los hospitales de distrito tenían un promedio de 8 médicos y 30 enfermeras por establecimiento. El número de médicos y enfermeras trabajando en el ámbito de la administración pública en zonas rurales tuvo un incremento mayor al de la capital. En un mismo periodo de tiempo, el número de médicos en la capital aumentó de 24 a 27, sin embargo en las zonas rurales aumentó de 153 a 285. Pese a que el número de enfermeras en la capital cayó de 283 a 254, el número de enfermeras en áreas rurales creció de 3.481 a 4.543 en el mismo periodo de tiempo.

Fuente: Aportes adicionales de el Dr Claude Sekabaraga, ex Director de Planiﬁcación y Políticas, Ruanda, Ministerio de Salud.

paga a través de fondos personales o a través de terceros además del PPD3. En países de ingresos medios o países con importantes retos infraestructurales, puede ser necesario un mayor presupuesto por resultados4. En la práctica, el sistema parece funcionar si del monto asignado se asignan dos tercios para el centro de salud o centro comunitario y un tercio para el hospital de derivación de primer nivel (Fritsche y Vergeer 2010; Soeters, Habineza y Peerenboom 2006; Soeters et al. 2011).

4.5 Como fijar la tarifa unitaria para mantenerse dentro del presupuesto Una de las características claves del PPD es determinar las tarifas unitarias para el volumen de servicios. Mantener los gastos dentro del presupuesto por resultados es una prioridad operativa. En la sección 4.6 proporcionamos un ejemplo probado de como conﬁgurar estas tarifas unitarias. En la sección 4.7, 102

Manual de pago por desempeño

tratamos el modo de participar en compras estratégicas y mantenerse dentro del presupuesto asignado. Características generales importantes del presupuesto por resultado y tarifas unitarias del PPD Las siguientes son características generales importantes para el presupuesto por resultados del PPD: • Un presupuesto por resultados del PPD normalmente cubre 3-4 años. • El mecanismo de pago a prestadores del PPD a través de tarifas por servicio está abierto a nivel micro. Esto significa que el establecimiento recibe el pago por cada servicio contratado dentro de los parámetros del contrato de compras y tarifas acordadas. No hay topes. Si los establecimientos prestan más servicios, reciben un pago por estos servicios. • El mecanismo de pago a prestadores del PPD a través de tarifas por servicio cierra a un nivel macro. Esto significa que el presupuesto por resultados para todos los pagos del PPD -combinado dentro de un periodo determinado- se da por hecho. • Los presupuestos por resultados del PPD se fijan en base a un promedio de una base por cápita. • Dentro de este promedio, se puede asignar un mayor monto por cápita a determinadas regiones tomando en consideración la equidad, y montos por cápita menores a otras regiones. • Las tarifas asignadas dentro del PPD son el resultado de un promedio acordado de tarifas por servicio. Dentro de las regiones, se pueden ofrecer tarifas unitarias más elevadas a determinados establecimientos, considerando zonas rurales con condiciones de vida más duras, en contraposición a otras zonas con menores desventajas. • De ser necesario se podrán modificar las tarifas. Los contratos de compra del PPD generalmente se establecen con una vigencia de un año, con la especificación de que las tarifas podrán ser renegociadas trimestralmente. El PPD como una ventaja Frecuentemente se interpreta erróneamente la relación entre la tarifa unitaria del PPD y el costo por servicios. De hecho, el costo real por servicio de salud brindado en un establecimiento sanitario tiene poca relación con la tarifa unitaria del PPD. El PPD funciona a través del apalancamiento. El PPD Fijación del precio unitario y estimación de costos

103

aprovecha todos los activos productivos existentes en los establecimientos sanitarios: recursos humanos, ediﬁcios, terrenos, equipamiento, donación de medicamentos, insumos médicos e ingresos (si existiese alguno). En este aspecto, las tarifas unitarias del PPD reciben a menudo la designación de unidades subsidiadas, ya que son instrumentos de apalancamiento. El PPD logra un aumento en la cantidad de efectivo disponible en el establecimiento sanitario, ofreciendo una mayor autonomía en el uso de todos los recursos de dinero disponibles. El PPD logra un aumento de los ingresos en efectivo del establecimiento, lo cual surge de un aumento gradual en la provisión de los servicios subsidiados. El volumen de los servicios aumenta sustancialmente al poco tiempo de implementar el PPD (véase el recuadro 4.2 para un ejemplo simpliﬁcado). También lleva a una mejora en la calidad de dichos servicios. En un periodo de mediano

RECUADRO 4.2

Cálculo de tarifas unitarias Un cálculo simplificado de tres servicios (consultas, partos y planificación familiar [PF]), ejemplifica el cálculo de la tarifa unitaria. Supongamos que un centro de salud atiende una población de 5.000 personas. El presupuesto promedio de salud pública seria aproximadamente US$3 (moneda local) por cápita anual, lo que significa un costo para el gobierno de US$15.000 anuales para ese centro de salud. Antes del PPD, el nivel de actividad promedio era de 100 pacientes por mes (0,24 consultas anuales por persona), aproximadamente 4 partos por mes (23% de lo estimado) y cuatro consultas mensuales de planificación familiar (4% del estimado). Se prestan unos cuantos servicios más hasta alcanzar el total de 108 servicios mensuales en este establecimiento. Pasado un tiempo, el PPD inyectaría en promedio, US$2 anuales por cápita en el sistema, basado en el financiamiento público adicional por desempeño. La financiación pública total alcanzaría un promedio aproximado de US$5

104

anuales por cápita, o US$ 25.000. En un periodo de dos años, el PPD generaría un aumento de la atención curativa a un nivel de 1,5 consultas anuales por persona, 65% de partos y 25% de consultas de planificación familiar. En promedio esto significaría, 625 consultas mensuales, 13 partos mensuales y 93 consultas mensuales de planificación familiar. Se podrían ofrecer más servicios, pero nos centramos en estos tres servicios a modo de ejemplo. Actualmente se brinda un total de 713 servicios mensuales. En el caso previo al PPD, el costo promedio era de US$15.000/ (108*12) = US$ 11,60 por servicio. En el caso del PPD, el costo promedio es de US$25.000/ (713*12)=US$2,93 por servicio. Además del aumento en volumen, se puede observar un aumento en calidad desde la base del 17% hasta alcanzar un promedio del 65% dos años más tarde. Esto significa que los resultados de cada servicio se alcanzaron con un aumento en la calidad. A estos resultados se los conoce como rentabilidad de la inversión (OCDE 2010).

Manual de pago por desempeño

a largo plazo, el PPD aumenta el costo promedio por servicio de los establecimientos sanitarios a medida que aumentan su inversión en recursos humanos, infraestructura y equipos en respuesta a las desafiantes medidas de desempeño en calidad y volumen. Este aumento en el volumen de servicios es un efecto deseado. Los subsidios del PPD tienen como objetivo los servicios esenciales de salud con bajo nivel de prestación y baja cobertura. Por lo tanto, es esencial saber dónde apuntar en pro de la salud pública a la hora de adquirir servicios. Cada servicio del PPD debería tener definido estándares y metas. Por ejemplo, para una ubicación determinada, si un promedio del 4,8% de la población está embarazada, a un nivel general, esto deriva en un número determinado de embarazos por año y una cantidad deseable de mujeres que podrían dar a luz en los establecimientos sanitarios que ofrecen un servicio obstétrico de buena calidad. El objetivo absoluto de partos sin riesgo es del 100 por ciento. En la herramienta de estimación de costos del PPD (ver sección 4.6) se podría asumir que el porcentaje de mujeres que dará a luz en un establecimiento sanitario debería aumentar, desde el valor mínimo del 16% a un valor objetivo del 65% , en un periodo de tres años. Actualmente, las líneas de referencia se calculan en base a fuentes de datos existentes tales como las Encuestas de Demografía y Salud (EDS (Demographic and Health Survey-DHS) y Encuestas de Indicadores Múltiples (Multiple Indicator Cluster Surveys - MICS). En un mundo ideal, una evaluación de las necesidades concretas de salud debería aportar bases más precisas para una población objetivo determinada. En un proyecto piloto bien diseñado del PPD, se llevan a cabo estas evaluaciones de las necesidades concretas en salud y aportan información precisa para el comprador sobre los efectos del proyecto. Aunque la intención primordial de estas encuestas al grupo familiar es obtener datos de base y validar el aumento en la cobertura que se sugiere para los servicios contratados, las encuestas también funcionan como un valiosa fuente de información adicional como serie temporal de datos pasados y futuros (Soeters y Kimanuka 2005; Soeters, Musango, y Meessen 2005; Soeters et al. 2011). En resumen, fijar una base y una serie de objetivos de cobertura para cada servicio, y además cargar dicha información en un modelo permite al comprador determinar las tarifas y estimar el riesgo financiero relacionado al mecanismo de pago a prestadores a través de tarifas por servicio (véase el recuadro 4.2). Véanse los enlaces a archivos en este capítulo para ejemplos varios sobre la estimación de costos del PPD. Se incluyen las estimaciones de costo para tarifas unitarias en Ruanda, Burundi y Nigeria.

Fijación del precio unitario y estimación de costos

105

4.6 Un ejemplo probado de estimación de costos para el paquete mínimo de servicios sanitarios Se utilizan dos casos para ejemplificar la estimación de costos y riesgo financiero del PPD. El primer ejemplo presentado en esta sección muestra los conceptos básicos. El segundo ejemplo, disponible a través de los enlaces a archivos en este capítulo (Herramienta básica de costeo [Basic Costing Tool], Explicación de la herramienta básica de costeo [Explanation of Basic Costing Tool]), es una introducción a la herramienta básica de estimación de costos utilizada por los diseñadores del PPD para calcular los costos del programa. El segundo ejemplo incluye la estimación de costos de gastos generales relacionados con la administración, orientación, verificación y contra verificación. El segundo ejemplo será particularmente útil para los directivos encargados de diseñar el programa de PPD y los donantes que están considerando financiar el esquema del PPD. El primer ejemplo se basa en el caso de Nigeria. El archivo de Microsoft Excel (Nigeria_ Costing_Example.1.xlsx) está disponible a través de los enlaces incluidos en este capítulo).

Ejemplo de estimación de costos de Nigeria Esta estimación de costos se basa en la fijación de tarifas y la estimación del riesgo financiero que se utilizó en un proyecto piloto del PPD en tres distritos de tres estados nigerianos. Las principales hipótesis se documentaron en la planilla de cálculo titulada “Key_assumptions,” que está disponible en el documento de Microsoft Excel. Las principales hipótesis incluyen lo siguiente: • En el año 2011, la población era de 385.242 habitantes. • La tasa de crecimiento anual de la población se estima en 3,2%. • Estima US$1,80 anual por cápita disponible para el paquete mínimo de actividades. • Estima US$0,90 anual por cápita disponible para el paquete complementario de actividades. • Se asume que la calidad media en el año 2012 alcanzó un 60%. • La bonificación por calidad es del 25% (si la calidad iguala o supera el 50%) • Se aplicó el mecanismo de doble incentivo del PPD: la cantidad de dinero que se destina para la bonificación por calidad se ajustó hacia abajo considerando el efecto sobre la calidad promedio. 106

Manual de pago por desempeño

• El tipo de cambio dólar estadounidense (US) -Naira ( N ) es de US$1,00 a N 157,00. • Esta intervención se prolonga por tres años. Antes de comenzar cualquier ejercicio de estimación de costos, se deberá tener definido lo siguiente: • Paso 1. Los servicios que desea adquirir (véase el capítulo 1) • Paso 2. La ponderación relativa de los servicios (véase el capitulo 1) En este ejemplo, los pasos 1 y 2 ya han sido determinados. Aquí solo se discutirán los pasos subsiguientes. • Paso 3. Determinar la cantidad de servicios a adquirir por mes en base a una cobertura saturada. • Paso 4. Evaluar la cobertura de referencia de cada servicio. • Paso 5. Determinar el volumen de cobertura que se quiere lograr en cada servicio • Paso 6. Distribuir el aumento de cobertura de servicios entre la línea base de referencia y la línea final. • Paso 7. Fijar una tarifa indicadora, y ajustar los índices para utilizar el presupuesto disponible • Paso 8. Revisar la asignación del presupuesto en todos los servicios Paso 3. Determinar el volumen de servicios a adquirir por mes basándose en una cobertura saturada • Abrir la segunda planilla de cálculos, titulada “ControlPanel_MPA.” • En la columna B, se detalla el paquete mínimo de actividades (MPA por su sigla en inglés). Estos son los servicios a nivel centro de salud y a nivel comunitario. • En la columna F, figuran las metas mensuales (véase el Cuadro 4.1). • Para cada uno de los servicios en la columna B, se provee un objetivo mensual en la columna F. Estos objetivos son específicos al lugar. En Nigeria, por ejemplo, se calcula en promedio que cada habitante deberá visitar el establecimiento sanitario en busca de atención curativa una vez al año. Por lo tanto, la meta de cobertura esperada, de alcanzar el 100% en 2011 (columna G), mostrará 32.104 pacientes ambulatorios nuevos (población por mes/12 o 385.242/12 = 32.104 nuevos pacientes ambulatorios). En el Cuadro 4.1 se incluyen dichos objetivos para cada uno de los 21 servicios. • Las columnas G, H, I y J contienen los servicios reales por mes para los años 2011, 2012, 2013 y 2014 respectivamente, cuando existe cobertura completa (cifras máximas). Fijación del precio unitario y estimación de costos

107

CUADRO 4.1 Ejemplo de servicios y objetivos mensuales saturados para el PMA

Nro. Indicador/Servicio PMA

Objetivo Mensual

Explicación

Nueva consulta ambulatoria

pob/12

Nueva consulta ambulatoria por parte de paciente indigente

pob/12 * 20%

Se subsidiará un máximo del 20% de las nuevas consultas curativas con un índice mayor (suprimiendo así los pagos extraordinarios correspondientes a esta categoría).

Cirugía menor

pob/12 * 5%

El 5% de la población requiere de alguna cirugía menor en un periodo de un año.

Llegada de un paciente derivado al hospital rural

pob/12 * 1%

1% de las consultas de atención curativa llevaría a una derivación a un nivel superior. El PPD recibe un comprobante de la llegada de la derivación al hospital (nota de contraderivación)

Niño con calendario de vacunación completo

pob/12 * 4,3%.

Consulta-monitoreo de crecimiento para niños

pob/12 * 17,1% * 4

2-5 dosis de vacunas contra el tétanos a mujeres embarazadas

pob/12 * 4,8%

4,8% de esta población son mujeres embarazadas

Consulta postparto

pob/12 * 4,8%

4,8% de esta población dio a luz un niño

Primera visita de atención prenatal antes de los 4 meses de embarazo

pob/12 * 4,8%

4,8% de esta población requiere una primera visita prenatal en el cuarto mes de embarazo

pob/12 * 4,8% * 3

4,8% de la población requiere una segunda, tercera y cuarta visita prenatal “estándar” (según el protocolo). Cada mujer podría venir con más frecuencia, pero solo las visitas estándar están incluidas en el sistema.

Visita prenatal estándar (2-4)

Provisión de una segunda dosis de SP a mujeres embarazadas

Parto normal

pob/12 * 4,8%

pob/12 * 4,8% * 80%

Una hipótesis bastante común para África Sub-Sahariana es de una nueva consulta curativa anual por habitante. Se debe establecer esto en función a su línea de referencia. En Nigeria, las líneas de referencia son muy bajas.

4,3% en esta población corresponde a menores de 1 año. 17,1% de esta población son niños entre 11-59 meses. PPD adquiere un máximo de 4 consultas estándar por niño. (Oﬁcialmente, correspondería que los niños realicen 1 consulta mensual. El PPD incluye una visita trimestral.)

4.8% de esta población requerirá dos dosis de SP según el protocolo; solo la segunda dosis está incluida. 4.8% de esta población requerirá dar a luz en el establecimiento sanitario. 80% lo hace a nivel de los centros de salud (10% en el hospital como parto normal, y 10% en el hospital como parto con complicaciones) (cuadro continúa en siguiente página)

108

Manual de pago por desempeño

CUADRO 4.1 (continuación)

Nro. Indicador/Servicio PMA

Objetivo Mensual

Explicación

PF: total de usuarios nuevos y existentes de métodos modernos de PF (planiﬁcación familiar)

pob * 22,5%/12 * 25% * 4 * 90%

PF: implantes y DIUs

pob * 22,5%/12 * 8% * 22,5% de esta población corresponde a 90% mujeres en edad reproductiva (16-49 años); se tomó como hipótesis que el 8% de las mujeres solicitarán un implante o DIU, 90% de los cuales será a nivel centro de salud y 10% a nivel del hospital.

Análisis APV / PTMI / APV

PTMI: VIH+ madres y niños atendidos según el protocolo

pob/12 * 4,8% * 5% * 90%

Tratamiento ETS (enfermedad de transmisión sexual)

pob * 5%/12 * 70%

Nuevos pacientes BAAR + TBP

Pop/100.000 * 151 * 60 incidencia del TBP es de 151/100.000, 60% % /12 se diagnostica a nivel del centro de salud

Pacientes TBP, completaron tratamiento, curados

Pop/100.000 * 151 * 60 El objetivo es una cura del 100%, % /12 suponiendo que el 60% de los pacientes nuevos con TBP reciben seguimiento a nivel centro de salud y comunitario

Distribución de MTI

Uso de letrina por una nueva familia

pob/12 * 5%

22,5% de esta población son mujeres en edad reproductiva (16-49 años). Las necesidades insatisfechas en esta población ascienden al 25%, se proveen servicios modernos de planiﬁcación familiar (DIU, inyección Depo-Provera); durante cada consulta de PF, se provee una cobertura/ suministro de tres meses, el 90% lo solicitará a nivel del centro de salud y el 10% a nivel hospital. Por lo tanto, se adquiere “cobertura trimestral”.

7% de la población será evaluada cada año, 5% será evaluada a nivel del centro de salud. 5% de las mujeres embarazadas son VIH+ (en esta población, el objetivo preciso varía por estados) y se incluye el protocolo vigente, 90% lo recibirá a nivel centro de salud y 10% a nivel hospital. 5% de esta población suponen necesitará tratamiento ETS anualmente, de los cuales el 70% se proveen a nivel centro de salud

pob/3/12/4,6 * 2

Cada grupo familiar requerirá al menos dos mosquiteros (objetivo nacional), el grupo familiar promedio consta de 4,6 personas, una red dura un promedio aproximado de 3 años

pob/3/12/4,6

Cada grupo familiar requerirá una letrina, grupo familiar promedio 4-6 personas, una letrina dura tres años.

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: BAAR+ Bacilo acido resistente, APN = atención prenatal, PF = planiﬁcación prenatal, VIH = virus de la inmunodeﬁciencia humana, MTI = mosquitero tratado con insecticida, DIU = dispositivo intrauterino, PMA = paquete mínimo de actividades, Nro. = numero, pob = población, PIP = pruebas iniciadas por proveedor para detección de VIH, PTMI prevención transmisión materno-infantil del VIH, PPD = pago por desempeño, TBP = Tuberculosis pulmonar, SP = sulfadoxina/pirimetamina, ETS = enfermedades de transmisión sexual, APV = asesoramiento y pruebas voluntarias del HIV.

Fijación del precio unitario y estimación de costos

109

Paso 4. Evaluar la cobertura de referencia de cada servicio • La cobertura de referencia de estos servicios aparece en la columna K de la segunda planilla de cálculo titulada “ControlPanel_MPA”. • La cobertura se expresa en porcentajes de cobertura (véase el Cuadro 4.2). • Para el PPD, la población total en un área geográﬁca determinada está cubierta; es decir, en una provincia completa o distrito completo, y no solo en el área de cobertura de un establecimiento sanitario. • En muchos casos, no se estableció aún una referencia base. El ideal sería realizar una evaluación de las necesidades en la zona de impacto (a través de una encuesta a grupos familiares); esto no se llevó a cabo. • El modelo indicará una determinada productividad al inicio del proyecto. Esta productividad será la referencia base de facto. El modelo tendrá que adaptarse en base a estas primeras cifras. CUADRO 4.2 Ejemplo de cobertura de referencia para cada servicio en 2011

Nro.

Indicador/Servicio PMA

Línea de referencia_11 Explicación

Nueva consulta ambulatoria

20,0%

Hay un estimado de 0,20 consultas anuales por persona en Nigeria. En los distritos metas, basado en la observación en el campo, quizás varíe de 0,10 - 0,20 consultas. Existe una utilización extremadamente baja de los servicios de salud pública.

Nueva consulta de paciente ambulatorio por parte de un paciente indigente

n/a

En promedio, el 22,5% de la población en Nigeria es indigente (quinto quintil). Según la EDS existen variaciones signiﬁcativas entre estados. Sin embargo, se supone que el establecimiento sanitario a cargo se ocupará de categorizar hasta un 20% en esta categoría. La utilización efectiva de esta categoría de los servicios actuales (probablemente muy baja) es desconocida.

Cirugía menor

10,0%

Se asume que el 5% de la población requerirá una cirugía menor por año. En los 35 establecimientos sanitarios contratados, esto equivale a aproximadamente 45 intervenciones por establecimiento al mes. Se asume que actualmente se alcanza el 10% de esta cifra.

Llegada del paciente derivado al hospital rural

10,0%

De los pacientes actualmente atendidos y que requieren una derivación se asume que el 50% son derivados en efecto.

Niños con calendario de vacunación completo

19,2%

EDS

Consulta-monitoreo de crecimiento para niños

10,0%

No se dispone de referencia. La cantidad es hipotética (cuadro continúa en siguiente página)

110

Manual de pago por desempeño

CUADRO 4.2 (continuación)

Nro. 7

8 9 10 11 12 13

15 16 17 18 19 20 21

Indicador/Servicio PMA

Línea de referencia_11 Explicación

2-5 dosis de vacunas contra el tétanos en mujeres embarazadas Consulta postparto Primera visita APN antes de los 4 meses de embarazo Visitas APN estándar (2-4) Provisión de la segunda dosis de SP a una mujer embarazada Parto normal PF: total de pacientes nuevos y existentes que utilizan métodos modernos de PF PF: implantes y DIUs

Análisis de APV/PTMI/PIP PTMI VIH+ tratamiento a madres y niños según protocolo Tratamiento ETS Nuevos pacientes BAAR + TBP TBP: paciente completo el tratamiento, paciente curado Distribución MTI Nueva familia utilizando una letrina

45,0%

EDS

38,0% 16,0%

EDS EDS (cantidades parecen altas)

45,0% 12,0%

EDS EDS

16,0% 25%

n.d. n.d.

EDS La referencia población del EDS es 9,7%. Si se pueden cubrir las necesidades insatisfechas, el 35% estaría cubierto, esto es 9,7/35 * 90% = 25% La cantidad es hipotética (el uso de DIU en áreas rurales es de 0,4% y los implantes no son medibles). n.d. n.d.

n.d. n.d. n.d.

5,0%

25,0% 24,6%

Datos de encuesta reciente (EDS 2008 = 17%) EDS

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: BAAR+ = Bacilo acido resistente); EDS = Encuesta Demográfica y de Salud; APN = atención prenatal; PF = planificación familiar; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; MTI = mosquitero tratado con insecticida; DIU = dispositivo intrauterino; PMA = paquete mínimo de actividades; Nro. = numero; pob = población; n.d. = no disponible PIP = pruebas iniciadas por proveedor para detección de VIH; PTMI prevención transmisión materno-infantil del VIH; PPD = pago por desempeño; TBP = Tuberculosis pulmonar; SP = sulfadoxina/pirimetamina; ETS = enfermedades de transmisión sexual; APV = asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH;

Paso 5. Determinar la cantidad de cobertura que se quiere lograr en cada uno de los servicios • Se establecen objetivos para 2012, 2013 y 2014 (véase el cuadro 4.3 ). • En el caso de la población indigente, la asignación se ﬁja a un máximo del 20% de las nuevas consultas ambulatorias. • Las observaciones de campo conﬁrman que los niveles actuales de utilización son extremadamente bajos. • Algunos objetivos se establecen en (mucho) menos del 100%. Aquí se presupone que un logro del 100% no es alcanzable en los siguientes tres años. Fijación del precio unitario y estimación de costos

111

CUADRO 4.3 Ejemplo de las metas fijadas para 2012, 2013 y 2014

Nro. Indicador / Servicio PMA 1

Nueva consulta de paciente ambulatorio

Nueva consulta ambulatoria por un paciente indigente

3 4

Línea de referencia_11

Objetivo_12 Objetivo_13 Objetivo_14

20,0%

40%

60%

80%

n.d.

Cirugía menor

10,0%

20%

35%

50%

Llegada de paciente derivado al hospital rural

10,0%

20%

30%

40%

Niños con el calendario de vacunación completo

19,2%

35%

50%

55%

Consulta-monitoreo de crecimiento para niños

10,0%

20%

40%

60%

2-5 dosis de vacunas contra el tétanos en mujeres embarazadas

45,0%

55%

65%

75%

Consulta postparto

38,0%

55%

65%

75%

Primera visita APN antes de los 4 meses de embarazo

16,0%

20%

30%

40%

Visita APN estándar (2-4)

45,0%

55%

65%

75%

Provisión de una segunda dosis de SP a mujeres embarazadas

12,0%

20%

65%

75%

Parto normal

16,0%

25%

45%

65%

PF: total de pacientes nuevos y existentes utilizando métodos modernos de PF

25%

35%

50%

65%

PF: implantes y DIUs

5,0%

15%

25%

45%

Análisis de APV/PTMI/PIP

n.d.

50%

75%

100%

PTMI VIH+ tratamiento a madres y niños según protocolo

n.d.

50%

75%

100%

Tratamiento ETS

n.d.

10%

25%

40%

Nuevos pacientes BAAR + TBP

n.d.

50%

75%

100%

Pacientes TBP, completaron tratamiento, curados

n.d.

40%

70%

95%

Distribución MTI

25,0%

40%

60%

80%

Nueva familia utilizando una letrina

24,6%

30%

40%

50%

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: BAAR+ = Bacilo acido resistente; APN = atención prenatal; PF = planiﬁcación familiar; VIH = virus de la inmunodeﬁciencia humana; MTI = mosquitero tratado con insecticida; DIU = dispositivo intrauterino; PMA = paquete mínimo de actividades; Nro. = numero; pob = población; n.d. = no disponible; PIP = pruebas iniciadas por proveedor para detección de VIH; PTMI prevención transmisión materno-infantil del VIH; PPD = pago por desempeño; TBP = Tuberculosis pulmonar; SP = sulfadoxina/ pirimetamina; ETS = enfermedades de transmisión sexual; APV = asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH.

112

Manual de pago por desempeño

Paso 6. Distribución del aumento de cobertura de servicio entre la línea de referencia y la línea ﬁnal • La mayoría (pero no todos) los servicios del PPD - si comienzan bien suelen continuar en una curva de rápido aumento al comienzo y luego se nivela (véase la ﬁgura 4.1 y 4.2). • Algunos servicios funcionan bien antes que otros. • El modelo está basado en cientos de supuestos. • Se debe repartir el aumento de cobertura trimestral entre los objetivos anuales (véase el Cuadro 4.4) FIGURA 4.1 Típica curva de meta para volumen de

servicios de PPD

Porcentaje de cobertura

100 80 60 40 20 0

T9 T10 T11 T12

T=Trimestre Fuente: Información Banco Mundial. Nota: PPD = pago por desempeño.

CUADRO 4.2 Con una tarifa fija, los desembolsos comienzan a niveles bajos, sufren una

rápida expansión y alcanzan una meseta. PPD de Lesoto 300.000 250.000

US$

200.000 150.000 100.000 50.000 0

T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16

T=Trimestre Centro de Salud

Hospital de Distrito

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: HD = Hospital de distrito; CS = Centro de salud; PPD = pago por desempeño.

Fijación del precio unitario y estimación de costos

113

114

Manual de pago por desempeño

Nueva consulta de paciente ambulatorio

Nueva consulta de paciente ambulatorio por parte de un paciente indigente

Cirugía menor

Llegada de paciente derivado al hospital rural

Niños con el calendario de vacunación completo

Consultamonitoreo de crecimiento para niños

2-5 dosis de vacunas contra el tétanos en mujeres embarazadas

Indicador / Servicio PMA

No.

45,0%

10,0%

19,2%

10,0%

—

20,0%

55%

20%

35%

20%

40%

47%

12%

23%

13%

12%

25%

50%

15%

25%

15%

30%

52%

17%

30%

18%

17%

35%

55%

20%

35%

20%

40%

65%

40%

50%

30%

35%

60%

57%

25%

40%

23%

24%

45%

60%

30%

43%

25%

28%

50%

62%

35%

45%

28%

32%

55%

65%

40%

50%

30%

35%

60%

75%

60%

55%

40%

50%

80%

Referencia_11 Objetivo_12 1Q12 2Q12 3Q12 4Q12 Objetivo_13 1Q13 2Q13 3Q13 4Q13 Objetivo_14

CUADRO 4.4 Ejemplo de aumento en la cobertura

Fijación del precio unitario y estimación de costos

115

Consulta postparto

Primera visita APN antes de los 4 meses de embarazo

Visita prenatal estándar (2-4)

Provisión de una segunda dosis de SP a mujeres embarazadas

Parto normal

PF: total de pacientes nuevos y existentes utilizando métodos modernos de PF

PF: implantes y DIUs

Análisis de APV/PTMI/PIP

Indicador / Servicio PMA

No.

—

5,0%

25.0%

16,0%

12,0%

45,0%

16.0%

38,0%

50%

15%

35%

25%

20%

55%

20%

55%

20%

27%

18%

13%

47%

17%

40%

30%

10%

30%

20%

15%

50%

18%

45%

40%

13%

35%

30%

18%

52%

19%

50%

15%

40%

35%

20%

55%

20%

55%

75%

25%

50%

45%

65%

30%

65%

20%

50%

45%

40%

60%

25%

60%

70%

23%

55%

50%

62%

27%

62%

75%

25%

60%

55%

65%

30%

65%

100%

45%

65%

75%

40%

75%

(cuadro continúa en siguiente página)

60%

17%

45%

40%

30%

57%

22%

57%

Referencia_11 Objetivo_12 1Q12 2Q12 3Q12 4Q12 Objetivo_13 1Q13 2Q13 3Q13 4Q13 Objetivo_14

116

Manual de pago por desempeño

Tratamiento ETS

Nuevos pacientes BAAR + TBP

Pacientes TBP, completaron tratamiento, curados

Distribución MTI

Nueva familia utilizando una letrina

21 24,6%

25,0%

—

30%

20%

32%

30%

28%

35%

40%

30%

40%

50%

10%

50%

40%

60%

70%

75%

25%

75%

32%

45%

50%

60%

15%

60%

34%

50%

60%

65%

20%

65%

37%

55%

65%

70%

23%

70%

40%

60%

70%

75%

25%

75%

50%

80%

95%

100%

40%

100%

Nota: En la planilla de cálculos, el porcentaje de cobertura se relaciona con las cantidades reales que surgen de el objetivo a realizar en cada servicio dentro de la población. — = no disponible; BAAR+ = Bacilo acido resistente; APN = atención prenatal; PF = planiﬁcación familiar; VIH = virus de la inmunodeﬁciencia humana; MTI = mosquitero tratado con insecticida; DIU = dispositivo intrauterino; PMA = paquete mínimo de actividades; Nro. = numero; pob = población; n.d. = no disponible; PIP = pruebas iniciadas por proveedor para detección de VIH; PTMI = prevención transmisión materno-infantil del VIH; PPD = pago por desempeño; TBP = Tuberculosis pulmonar; SP = sulfadoxina/pirimetamina; ETS = enfermedades de transmisión sexual; APV = asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH.

30%

40%

50%

10%

50%

Referencia_11 Objetivo_12 1Q12 2Q12 3Q12 4Q12 Objetivo_13 1Q13 2Q13 3Q13 4Q13 Objetivo_14

Fuente: Información Banco Mundial.

PTMI VIH+ tratamiento a madres y niños según protocolo

Indicador / Servicio PMA

No.

CUADRO 4.4 (continuación)

Paso 7. Fijación de la tarifa indicadora y ajuste de los índices para la utilización del presupuesto disponible • La primera tarifa a fijar es la tarifa indicadora que se encuentra en la columna D, fila 2 (celda D2) de la segunda planilla de cálculo titulada “ControlPanel_MPA”5. • Ya que todas las tarifas están vinculadas a los indicadores de la columna C, las otras tarifas se completan de forma automática en la columna D. • Valorar la tarifa indicadora mientras observa la celda AA24, que surge de la planilla de calculo “Key_assumptions”, que representa el presupuesto de 3 años disponible para la compra de servicios PMA: ajustar esta tarifa indicadora hasta que la estimación de gastos equipare el presupuesto disponible • Los índices se ajustan con frecuencia, ya que la tarifa real de un servicio podría resultar demasiado alta o baja. Este es un ejercicio subjetivo, y la mejor forma de llevarlo a cabo es en una sesión plenaria con expertos de la salud pública. Este proceso se describe en la técnica Delphi modificada en el capítulo 1 de este Manual. • Los Servicios 2 y 21 son nulos para los primeros seis meses. La estrategia consiste en adquirir estos servicios pasados los primeros seis meses. • El ejemplo muestra, en base a cientos de supuestos, la tarifa inicial que se podría utilizar (véase el cuadro 4.5)

CUADRO 4.5 Estableciendo la tarifa de referencia para consumir el presupuesto disponible

Nro.

Índice

Tarifa (US$)

Indicador / Servicio PMA Nueva consulta de paciente ambulatorio

1,0

0,40

Nueva consulta ambulatoria por un paciente indigente

3,0

1,20

Cirugía menor

3,0

1,20

Llegada de paciente derivado al hospital rural

8,0

3,20

Niños con el calendario de vacunación completo

5,0

2,00

Consulta-monitoreo de crecimiento para niños

0,3

0,12

2-5 dosis de vacunas contra el tétanos en mujeres embarazadas

1,0

0,40

Consulta postparto

3,0

1,20

Primera visita APN antes de los 4 meses de embarazo

5,0

2,00

Visitas APN estándar (2-4)

2,0

0,80

Provisión de una segunda dosis de SP a mujeres embarazadas

3,0

1,20

Parto normal

25,0

10,00

PF: total de pacientes nuevos y existentes utilizando métodos modernos de PF

8,0

3,20

(cuadro continúa en siguiente página)

Fijación del precio unitario y estimación de costos

117

CUADRO 4.5 (continuación)

Nro.

Indicador / Servicio PMA

Índice

Tarifa (US$)

PF: implantes y DIUs

15,0

6,00

Análisis de APV/PTMI/PIP

2,0

0,80

PTMI VIH+ tratamiento a madres y niños según protocolo

40,0

16,00

Tratamiento ETS

15,0

6,00

Nuevos pacientes BAAR + TBP

50,0

20,00

Pacientes TBP, completaron tratamiento, curados

100,0

40,00

Distribución MTI

Nueva familia utilizando una letrina

3,0

1,20

15,0

6,00

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: BAAR+ = Bacilo acido resistente; APN = atención prenatal; PF = planiﬁcación familiar; VIH = virus de la inmunodeﬁciencia humana; MTI = mosquitero tratado con insecticida; DIU = dispositivo intrauterino; PMA = paquete mínimo de actividades; Nro. = numero; pob = población; n.d. = no disponible; PIP = pruebas iniciadas por proveedor para detección de VIH; PTMI = prevención transmisión materno-infantil del VIH; PPD = pago por desempeño; TBP = Tuberculosis pulmonar; SP = sulfadoxina/pirimetamina; ETS = enfermedades de transmisión sexual; APV = asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH.

Paso 8. Revisar la asignación del presupuesto en todos los servicios • Abrir la tercer planilla de cálculos, titulada “PMA”. • Esta planilla de cálculo toma la información de la segunda planilla de cálculos, titulada “ControlPanel_MPA”. • La subvención máxima para la categoría “nueva consulta curativa para un indigente” se fija en un 20% de lo estimado en la categoría “nueva consulta curativa”. • Convertir el porcentaje de cobertura y la información numérica en información financiera. Para cada trimestre, basado en una supuesta cobertura trimestral para cada servicio y en la tarifa fijada, ¿cuál sería el máximo desembolso trimestral si se alcanzara el objetivo? • Desplácese hasta la columna AN, donde se muestra el presupuesto real para cada servicio. La columna AO muestra el porcentaje correspondiente al presupuesto total. Vale la pena comprobar si los presupuestos asignados son coherentes. • Como muestra la planilla de cálculos, aproximadamente el 52,4% asiste a cuidados de salud materna y el 13,9% a cuidados de salud infantil (véase el cuadro 4.6). Las planillas de cálculo restantes aplican la misma metodología sobre el paquete complementario de actividades (PCA). Las tarifas y la estimación del presupuesto trimestral se cargaron en una aplicación basada en la web, la cual le permitirá hacer un seguimiento del volumen del servicio, la calidad 118

Manual de pago por desempeño

CUADRO 4.6 Presupuesto por servicio y porcentaje del presupuesto total disponible por servicio

Presupuesto total (US$)

% Presupuesto

Indicador / Servicio PMA Nueva consulta de paciente ambulatorio

Nro.

$ 260.638

14,86%

$ 150.419

8,58%

Nueva consulta ambulatoria por un paciente indigente

1 2

$ 21.627

1,23%

Cirugía menor

$ 10.426

0,59%

Llegada de paciente derivado al hospital rural

$ 43.936

2,50%

Niños con calendario de vacunación completo

$ 35.418

2,02%

Consulta-monitoreo de crecimiento para niños

$ 14.470

0,82%

2-5 dosis de vacunas contra el tétanos en mujeres embarazadas

$ 42.610

2,43%

Consulta postparto

$ 31.935

1,82%

Primera visita APN antes de los 4 meses de embarazo

$ 77.779

4,43%

Visitas APN estándar (2-4)

$ 32.025

1,83%

Provisión de una segunda dosis de SP a mujeres embarazadas

$ 223.900

12,77%

Parto normal

$ 319.062

18,19%

PF: total de pacientes nuevos y existentes que utilizan métodos modernos de PF

$ 28.256

1,61%

PF: implantes y DIUs

$ 32.310

1,84%

Análisis de APV/PTMI/PIP

$ 25.008

1,43%

PTMI VIH+ tratamiento a madres y niños según protocolo

$ 74.914

4,27%

Tratamiento ETS

$ 14.637

0,83%

Nuevos pacientes BAAR + TBP

$ 27.036

1,54%

Pacientes TBP, completaron tratamiento, curados

$ 114.531

6,53%

Distribución MTI

Nueva familia utilizando una letrina

$ 173.062

9,87%

$ 1.753.997

100,00%

$ 1.768.261

52,36%

Salud materna

13,90%

Salud infantil

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: BAAR+ = Bacilo acido resistente; APN = atención prenatal; PF = planiﬁcación familiar; VIH = virus de la inmunodeﬁciencia humana; MTI = mosquitero tratado con insecticida; DIU = dispositivo intrauterino; PMA = paquete mínimo de actividades; Nro. = numero; pob = población; n.d. = no disponible; PIP = pruebas iniciadas por proveedor para detección de VIH; PTMI = prevención transmisión materno-infantil del VIH; PPD = pago por desempeño; TBP = Tuberculosis pulmonar; SP = sulfadoxina/pirimetamina; ETS = enfermedades de transmisión sexual; APV = asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH.

del servicio y los desembolsos presupuestarios. Consulte el capítulo 12 para obtener más detalles. En la estimación del riesgo ﬁnanciero, los cálculos deberán ser veriﬁcados por al menos una persona más. Debido a la gran cantidad de formulas, es fácil cometer errores. Fijación del precio unitario y estimación de costos

119

4.7 Compras estratégicas Con todos estos instrumentos en su lugar, ahora puede embarcarse en las compras estratégicas del PPD, y así determinar activamente lo que se debe comprar, a quien y a qué precio (Preker et al. 2007; 2000). Las compras estratégicas son vitales pero no son fáciles. Están plagadas de complicaciones, incluso en los sistemas de salud de países desarrollados, tal como documentaron hace algunos años para la reforma sanitaria Figueras, Robinson y Jakubowski (2005). A partir de 2002, las organizaciones no gubernamentales (ONGs) que participan en los programas piloto del PPD se embarcaron en compras estratégicas. La pequeña escala de los primeros proyectos pilotos permitieron que los encargados de las compras pudiesen controlar las tarifas a través de planillas de Microsoft Excel. Los sistemas de PPD más amplios, como los de Ruanda y Burundi, requerían de otros instrumentos. En Ruanda, la gestión del PPD se volcó a soluciones informáticas que permitieron realizar compras a nivel nacional (comenzando en el año 2007). En Burundi, una aplicación de segunda generación de la misma tecnología permitió compras a nivel regional (comenzando en el año 2010). Estas aplicaciones web proveen información integral con respecto a las tarifas unitarias y los desembolsos combinados a su vez con los resultados de calidad y volumen, información que le permite al comprador del PPD gestionar las tarifas y los resultados manteniéndose siempre dentro del presupuesto de resultados. Estos proporcionan una salvaguarda contra el exceso de gastos. Le permiten al comprador realizar un seguimiento de los desembolsos en tiempo real, cambiar tarifas y realizar enmiendas. Un alto volumen de servicios, tal como los de atención curativa, son como palancas - que con solo pequeños ajustes - pueden influir rápidamente sobre los desembolsos (véase el recuadro 4.3). Las tarifas unitarias y las estimaciones de desembolsos trimestrales, que se extraen de los modelos de Microsoft Excel, como se explica en la sección 4.6, se introducen en esta aplicación web. A través de un tablero de control de gráficos de líneas y de barras, se puede obtener información precisa sobre el progreso de los servicios del PPD. Esta información es esencial para el monitoreo de potenciales conflictos morales por parte del proveedor, tales como prestadores que se centran solo en aquellos servicios de fácil alcance en detrimento de aquellos servicios que pudiesen ser importantes desde una perspectiva de la salud pública. El uso de un plan de negocios (véase el capítulo 10), en el cual se relacionan las estrategias a cada uno de los servicios del PPD, en combinación con la compras estratégicas -la capacidad de fijar tarifas dentro de cada establecimiento 120

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 4.3

Diferencia entre la adquisición de atención médica curativa y compras estratégicas a través del PPD que se enfocan en la atención preventiva Hay una diferencia entre la compra de atención curativa y las compras estratégicas mediante enfoques PPD. El PPD, en principio, se enfoca principalmente en servicios preventivos. Tales servicios tienen un objetivo máximo bien deﬁnido dentro de la población. Por ejemplo, en una población determinada, podría haber un 4,5% de niños menores de 1 año a los cuales se podría vacunar o un 4,8% de mujeres embarazadas a las cuales se podría convencer de dar a luz en un establecimiento sanitario. Pese a que pueden surgir gastos inesperados y signiﬁcativos en la adquisición de atención

curativa (en especial cuando se utiliza un método de costo reembolsable), esto no sucede con la ﬁnanciación de servicios preventivos a través del PPD. Cuando un comprador ﬁnancia los servicios preventivos, existe una adquisición máxima a alcanzar dentro de la población, conocer este máximo le permite al comprador poder predecir con mayor certeza el riesgo involucrado. Aún no ha sido documentado el uso excesivo de los servicios preventivos como resultado de los pagos a prestadores a través de tarifas por servicios; véase (Xingzhu y O’Dougherty 2004; Davis et al. 1990).

y poder emitir enmiendas trimestrales- permiten al comprador actuar en caso de eventualidades. Los distintos arreglos institucionales para las compras se detallan en el capítulo 11 de este Manual, y la solución informática que permite el uso de compras estratégicas se analiza en detalle en el capítulo 12.

4.8 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los siguientes archivos del Manual a través del siguiente enlace: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter04. • Herramienta de Costeo Básica (archivo de ejercicio para Ejemplo 2) • Costeo de PMA y PCA en Burundi • Explicación de la Herramienta de Costeo Básica • Nigeria_Costing_Example1.xlsx (archivo de ejercicio) • Costeo de PMA y PCA en Burundi en Nigeria • Costeo de VIH en Ruanda • Costeo de PMA en Ruanda

Fijación del precio unitario y estimación de costos

121

Notas 1. En establecimientos sanitarios de gestión autónoma con varias fuentes de ingresos, la bonificación variable de desempeño que se le paga a los trabajadores de salud puede provenir del beneficio general del establecimiento sanitario, el cual no solo se compone de fondos del PPD. Por otra parte, las ganancias del PPD se utilizan para otros gastos no correspondientes a bonificaciones. 2. Esta percepción es la razón por la cual en el PPD, las tarifas deberán ser negociadas por el establecimiento sanitario para su pago completo. Fijar tarifas a nivel central no ayuda a acortar la brecha ni ayuda al establecimiento a eliminar la brecha de ingresos. 3. Un área de creciente interés es ver cómo se asigna el presupuesto del PPD. En la mayoría de los sistemas, consiste en una variedad de servicios gratuitos o exenciones para determinadas categorías de clientes (para los cuales el proveedor recibe un reembolso a través del PPD). 4. En el ejemplo de Nigeria detallado en la sección 4.5 se utilizó un presupuesto por resultados de US$2,70 por cápita. Nigeria es un país de recursos medios bajos, y esta cifra podría resultar insuficiente. Sin embargo, debido a bajas inversiones pre-existentes en las líneas de frente, este nuevo ingreso del PPD representa una importante inversión adicional. Además, el sistema de salud pública de Nigeria tiene gran cantidad de problemas sistémicos, tales como una defectuosa central de abastecimiento de medicamentos y una muy mala asignación de recursos humanos. La idea es ver que se logrará con un fondo adicional del PPD de US$2.70 anuales por cápita sumado a otras reformas importantes (programa de fortalecimiento de gestión, orientación, etc.) y para modificar el sistema según sea necesario. 5. El servicio de “consultas de pacientes ambulatorios nuevos” se determina como el servicio de referencia base para poder comparar el esfuerzo por parte de cualquier otra actividad en relación a este servicio común.

Referencias Davis, K., R. Bialek, M. Parkinson, J. Smith, and C. Velozzi. 1990. “Reimbursement for Preventive Services: Can We Construct an Equitable System?” Journal of General International Medicine 5 (suppl 5): S93–98. de Savigny, D., and T. Adam, eds. 2009. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Geneva: World Health Organization. Figueras, J., R. Robinson, and E. Jakubowski, eds. 2005. Purchasing to Improve Health Systems Performance. European Observatory on Health Systems and Policies Series. New York: World Health Organization on behalf of European Observatory on Health Systems and Policies. Fritsche, G., and P. Vergeer. 2010. “Performance-Based Financing Drill Down.” Paper presented at a World Bank workshop, “Results-Based Financing,” Washington, DC. Maslow, A. H. 1943. “A Theory of Human Motivation.” Psychological Review 50: 370–96.

122

Manual de pago por desempeño

Meessen, B., A. Soucat, and C. Sekabaraga. 2011. “Performance-Based Financing: Just a Donor Fad or a Catalyst towards Comprehensive Health Care Reform?” Bulletin of the World Health Organization 89 (2): 153–56. OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development). 2010. Value for Money in Health Spending. OECD Health Policy Studies. Paris: OECD. Preker, A. L. Xingzhu, E. Velenyi, and E. Baria, eds. 2007. Public Ends Private Means: Strategic Purchasing of Health Services. Washington, DC: World Bank. Soeters, R., C. Habineza, and P. B. Peerenboom. 2006. “Performance-Based Financing and Changing the District Health System: Experience from Rwanda.” Bulletin of the World Health Organization 84 (11): 884–89. Soeters, R., and C. Kimanuka. 2005. “Enquete menage d’evaluation, du programme d’appui aux soins de sante de base dans la province de Cyangugu” [Household survey of the program to support basic health care in the province of Cyangugu, Rwanda]. Soeters, R., L. Musango, and B. Meessen. 2005. “Comparison of Two Output Based Schemes in Butare and Cyangugu Provinces with Two Control Provinces in Rwanda.” Report, Global Partnership on Output-Based Aid, Washington, DC, and Ministry of Health, Rwanda, Kigali. Soeters, R., P. B. Peerenboom, P. Mushagalusa, and C. Kimanuka. 2011. “Performance-Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo.” Health Affairs 30 (8): 1518–27. von Bertalanffy, L. 1969. General System Theory: Foundations, Development, Applications. New York: George Braziller. WHO (World Health Organization). 2000. The World Health Report 2000: Health Systems—Improving Performance. Geneva: WHO. Xingzhu, L., and S. O’Dougherty. 2004. “Purchasing Priority Public Health Services.” HNP Discussion Paper. Washington, DC, World Bank.

Fijación del precio unitario y estimación de costos

123

CAPÍTULO 5

Abordando la equidad

PRINCIPALES MENSAJES ➜

La utilización de los servicios de asistencia médica por parte de la población pobre queda relegada en comparación a quienes están en mejor situación. Las personas en situación de pobreza corren el riesgo de resultar más empobrecidas debido a los costos de recibir atención médica. ➜ El PPD proporciona incentivos a los trabajadores de la salud para aumentar la cantidad y la calidad de los servicios y se centra en mejorar la equidad en la utilización de servicios sanitarios. ➜ La posibilidad de alcanzar este potencial es mucho mayor si el diseño del PPD incluye características explícitas en favor de los pobres, tales como la asignación de recursos a zonas pobres, políticas de tarifas de usuario que favorezcan a los de menores recursos, incentivos para los trabajadores sanitarios de la comunidad e incentivos complementarios impulsados por la demanda. ➜ Los administradores del programa de PPD deben supervisar y evaluar periódicamente el efecto del PPD sobre la equidad. Este enfoque requiere que se tengan conocimientos de las técnicas de observación necesarias para el análisis de la equidad y la recopilación de los datos correspondientes.

125

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 5.1 Introducción ¿Por qué preocuparse por la equidad? 5.2 PPD: un enfoque innovador para aumentar la equidad 5.3 Cómo lograr esquemas del PPD que favorezcan a aquellos con menores

recursos 5.4 Medición y monitoreo de la equidad en el PPD

5.1 Introducción ¿Por qué preocuparse por la equidad? Es un hecho bien conocido que el estado de salud y utilización de servicios de atención de la salud por parte de los más necesitados tienden a quedar relegados en comparación a aquellas personas en mejor situación. Esta diferencia puede darse debido a la distancia (muchas personas pobres viven lejos de los servicios de salud que necesitan, especialmente en las zonas rurales), la asequibilidad (a menudo los costos de los servicios de salud y alimentos de calidad son demasiado caros para ellos), la falta de información (los más necesitados tienden a ser los menos conocedores de las prácticas correctas para el cuidado de la salud), la falta de acceso a otros servicios beneficiosos para la salud (tales como agua limpia, buen sistema de saneamiento y una vivienda segura) y la falta de poder (les falta la voz necesaria para que los servicios sociales se ocupen de ellos). Las diferencias entre la utilización de servicios de atención de la salud de los ricos y los pobres pueden ser muy importantes, incluso para muchos de los servicios de salud materno-infantil, servicios que con frecuencia son el principal objetivo del pago por desempeño (PPD). Por ejemplo, los datos de las últimas Encuestas Demográficas y de Salud (EDS) indican que la diferencia en el uso promedio de atención prenatal (cuatro o más visitas) y atención de parto por personal calificado en base a grupos familiares que se encuentran entre el 20% más pobre y más rico de África Subsahariana, muestran una diferencia que podría alcanzar hasta un factor de 8 (véase el cuadro 5.1) La relación entre la pobreza y la enfermedad es bidireccional: los pobres no sólo tienen mayor probabilidad de enfermarse y menor probabilidad de solicitar atención médica, sino que enfermarse y buscar atención médica resulta una de las principales causas de la pobreza. Esto es en parte debido a los costos asociados con la búsqueda de atención médica, entre ellas el gasto en las consultas, pruebas de diagnóstico, medicamentos y pagos informales. El Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 (2010 World Health Report) indica que alrededor de 150 millones de personas por año incurren en gastos 126

Manual de pago por desempeño

CUADRO 5.1 Porcentaje de uso de atención prenatal y atención del parto por personal capacitado por quintiles más pobres y más ricos 100 90 80 Porcentaje

70 60 50 40 30 20 10

20% mas pobre

ia Ke n

o am

ia er

a M

in rk

Cuidados prenatales

Fa s

a pí

ia Ke n

am oz

in M

Fa s

er ig

pí

Parto asistido por personal capacitado 20% mas rico

Fuente: Banco Mundial basado en datos de Ethiopia Demographic and Health Survey (Encuesta Demográﬁca y de Salud EDS de Etiopía) 2005, Nigeria EDS 2008, Burkina Faso EDS 2006, Mozambique EDS 2003, y Kenia EDS 2008/09.

“catastróficos” en el área de la salud y 100 millones caen por debajo de la línea de pobreza como resultado de estos gastos en salud (OMS 2010). Además, los costos de transporte asociados con la búsqueda de atención médica pueden ser altos. Por último, está la pérdida de los ingresos de la familia cuando el sostén de familia se enferma y deja de trabajar. En algunos casos, otros miembros de la familia también deben dejar de trabajar para cuidar a la persona enferma, vender sus bienes para cubrir los gastos médicos, obtener préstamos a tasas de interés elevadas o endeudarse con la comunidad. Por lo tanto, no es de extrañar que la mejora de la equidad y la protección financiera sean declaradas como metas del sistema de salud o reglas de desempeño del sistema (Roberts et al. 2004; OMS 2010; Banco Mundial 2007). Los buenos sistemas de salud buscan mejorar el estado de salud de toda la población, en especial el estado de salud de los pobres, entre los cuales los problemas de salud y la falta de acceso a la atención de la salud tienden a concentrarse, y para proteger a los hogares de los efectos potencialmente catastróficos de los gastos extraordinarios necesarios a incurrir por el cuidado de la salud. Tradicionalmente, los gobiernos han implementado una serie de políticas y programas para lograr el objetivo de reducir las desigualdades en los resultados de salud y la utilización de los servicios, al igual que lograr una mejor Abordando la equidad

127

protección financiera (véanse los estudios de casos incluidos en Gwatkin, Yazbeck, y Wagstaff 2005, así como Yazbeck 2009). En general, estos incluyen mecanismos que ayudan a superar las barreras financieras, geográficas, sociales y psicológicas para acceder a la atención y ayudan a reducir los gastos extraordinarios de los tratamientos. Los ejemplos se pueden dividir en las siguientes categorías: • Reducción del costo directo de la atención en el punto de servicio, por ejemplo, a través de la reducción o supresión de la tarifa de usuario para los de menores recursos, ampliando los seguros de salud para los más necesitados (incluida la cobertura y sus alcances) y reduciendo los copagos. • Reducción de los costos indirectos de acceso a la atención, tales como gastos de viaje, cuidado infantil y tiempo sin trabajar, por ejemplo, a través de la construcción de centros de salud en lugares más cercanos a los más necesitados, con extensión móvil para lugares de difícil acceso, entregando vales para compensar los costos de los viajes y ofreciendo transferencias condicionales de efectivo. • Superar las barreras psicológicas y sociales para acceder a la atención, por ejemplo, a través de campañas promoción de la salud y actividades de divulgación en la comunidad. • Aumento de la eficiencia en la atención para reducir la cantidad total de atención que las personas utilizan, por ejemplo, limitando la “prescripción irracional de medicamentos”, fortaleciendo el sistema de derivación y mejorando la calidad de la atención (especialmente en los niveles más bajos). • A través del fortalecimiento de la reglamentación general y la estructura de los sistemas de salud tanto en el sector público como privado.

5.2 PPD: un enfoque innovador para aumentar la equidad El PPD es una estrategia nueva e innovadora para llegar a aquellos de menores recursos. Al proporcionar incentivos ﬁnancieros a los proveedores para mejorar el volumen y calidad de un conjunto especiﬁco de servicios y al controlar su correcto cumplimiento, el PPD muestra un excelente potencial para aumentar el uso de los servicios y mejorar el estado de salud de los más necesitados. El PPD funciona del siguiente modo: • El PPD y la equidad en el uso de los servicios. Cuando los trabajadores de salud son remunerados sobre la base de un salario (como es el caso en 128

Manual de pago por desempeño

muchos países), existe muy poca motivación financiera para que atiendan más pacientes, a menos que estos pacientes paguen un adicional (por debajo de la mesa o informal) o se atiendan en consultorios privados (lo que se denomina “moonlighting ” (pluriempleo)).1 Incluso en países en que los pobres están exentos del pago de honorarios, la estructura de pago a los prestadores tiende a inclinarse hacia la prestación de servicios en favor de los pacientes en mejor situación económica, ya que les resulta fácil realizar pagos adicionales por la prestación médica. Por el contrario, cuando el mecanismo basado en salarios se complementa con el mecanismo de pago de PPD, los trabajadores de la salud reciben un incentivo financiero adicional para atender la mayor cantidad de pacientes posible, independientemente de la capacidad del paciente para pagar. • PPD y la protección financiera. Al fomentar el uso de la atención médica, y sobre todo la atención preventiva usualmente incluida en el paquete estándar de PPD, el PPD tiende a aumentar la probabilidad de que los pacientes busquen atención médica antes de que su enfermedad avance hasta el punto en el que los costos de solicitud de atención médica (y las consecuencias financieras de la enfermedad) muy probablemente sean mayores. Por otra parte, como el PPD también ofrece incentivos a los prestadores para mejorar la calidad de la atención que brindan, suele mejorar la eficacia del tratamiento, reduciendo la probabilidad de que los pacientes regresen para cuidado adicional relacionado con esa enfermedad, reduciendo así los gastos adicionales en salud. Evidentemente, el PPD tiene un excelente potencial para mejorar la equidad en lo que respecta a la salud y brindar mejor protección financiera. Sin embargo, al igual que con cualquier reforma de atención sanitaria, no existen garantías. Además existen pocos estudios rigurosos de los efectos del lado de la oferta en el PPD con respecto a los sectores más pobres (como se define en el presente manual). El potencial del PPD para mejorar la equidad y la protección financiera depende de manera crucial de la respuesta conductual del prestador/trabajador/establecimiento sanitario a los incentivos del PPD. Esto, a su vez, dependerá del entorno institucional más amplio (por ejemplo, el grado de autonomía de los prestadores en cuanto a honorarios y personal) y las estructuras de incentivos (sueldos, pagos informales, tarifas de usuarios, oportunidad de pluriempleo y condiciones de trabajo). En consecuencia, los encargados de diseñar, gestionar y evaluar planes del PPD deben considerar cuidadosamente las piedras angulares del PPD; formular hipótesis en cuanto a los probables efectos sobre la equidad, en vista del entorno institucional y de la estructura de incentivos que enfrentan los trabajadores Abordando la equidad

129

de la salud (así como las limitaciones a las que se enfrentan los pacientes); y reflexionar sobre cómo el esquema del PPD puede ser modificado para aumentar la probabilidad de que el programa llegue a los más necesitados. Como advierte Gwatkin (2010, 1): Se dispone de muchos métodos para dirigir los beneficios a los pobres. . . . Aun cuando estos métodos se apliquen, sin embargo, la predicción del impacto social de una determinada estrategia [de financiación basada en resultados (FBR)] en cualquier configuración en particular sigue siendo más un arte que una ciencia; y sólo después de los hechos, mediante un monitoreo detallado, es posible evaluar con una certeza razonable la equidad del proyecto de FBR y sus consecuencias.

En este capítulo, se analizan diferentes enfoques que pueden ser utilizados para ayudar a garantizar que los programas de PPD logren su potencial de llegar a los más necesitados.

5.3 ¿Cómo hacer planes de PPD más orientados a los pobres? En su relativamente corta vida, el PPD ha demostrado ser un enfoque muy versátil que puede ser modiﬁcado en diferentes formas para lograr resultados más orientados hacia los pobres. Esta sección describe elementos de diseño especíﬁcos del PPD que pueden ser usados para aumentar la medida en que los recursos del PPD lleguen a los prestadores en áreas precarias, para que los servicios lleguen a los de menores recursos, mitigando los potenciales costos a los pobres. En la práctica, esto implica a menudo que se deberá complementar el esquema del PPD con algunos de los mecanismos más tradicionales (a menudo de la demanda) que se han descrito anteriormente. El cuadro 5.1 resume los diversos elementos de diseño del PPD que son considerados en esta sección, el efecto esperado en los objetivos de equidad, y los ejemplos en algunos países. Los ejemplos de países utilizados para cada uno de estos elementos de diseño están siendo, o han sido, ejecutados en el contexto de esquemas del PPD. Sin embargo, un excelente ejemplo de cómo diseñar y aplicar algunos de estos elementos, tales como exención de tarifas de usuarios, incentivos en especie impulsados por la demanda, sistema de vales, programas de transferencias condicionadas de efectivo, también se pueden encontrar fuera del esquema del PPD y tienen un largo historial de aplicación. Los programas bien diseñados de PPD con frecuencia agrupan muchos de estos enfoques en forma integrada. Un programa de PPD bien diseñado 130

Manual de pago por desempeño

CUADRO 5.1 Elementos de diseño y efecto previsto sobre la equidad

Elementos de diseño

Efecto sobre la equidad y la protección financiera

Elija los servicios que se Aumento de la utilización de encuentran subutilizados por los determinados servicios por parte pobres de los pobres

Ejemplos Todos. los programas de PPD que se centran en los Objetivos de Desarrollo del Milenio 1, 4, 5 y 6.

Pagar a los prestadores más por prestar asistencia a personas pobres que a aquellas que no lo son

Aumento en la utilización por parte Benin, Burkina Faso, Camerún, Lesoto, de los pobres por encima de los Liberia no-pobres

Pagar más a aquellos prestadores que brindan servicio en áreas pobres

Mayor aumento de la utilización Burundi; Kivu del Sur, República por parte de personas en las zonas Democrática del Congo; Yibuti; Lesoto; pobres que de las personas en Nigeria; Zimbabue zonas no-pobres; asignar más recursos a las zonas pobres

Incluir un indicador de equidad o asignarlo como objetivo en un ítem del tablero de control

Mayor aumento de la utilización en Afganistán, Argentina las zonas pobres por sobre las no-pobres

Subsidiar las tarifas de usuario

Gastos extraordinarios reducidos, garantizando por ende la protección ﬁnanciera y la utilización en aumento

La mayoría de los programas de PPD; Camboya es un ejemplo reconocido

Incentivar a los trabajadores sanitarios de la comunidad

Superar las barreras sociales e informativas para los pobres

Programa comunitario de PPD en Ruanda, India.

Añadir incentivos complementarios de la demanda

Superar barreras ﬁnancieras (como Incentivos en especie PPD comunitario costos de transporte y otros en Ruanda gastos relacionados) Cupones: Bangladesh, Bolivia, Camboya, Kenya, Pakistán, Uganda, Yemen, Rep. Transferencias condicionales de efectivo: Rep. Dem del Congo. Nigeria

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: PPD = pago por desempeño.

podría combinar todos los siguientes sistemas comúnmente utilizados para ayudar a los pobres. a. Elija servicios que se encuentren subutilizados por los pobres. Centre la atención en un conjunto de servicios cuidadosamente seleccionados a nivel de comunidad, centro de salud y hospital. b. Pague más por la atención otorgada a una persona pobre. Establezca una tarifa más alta para el tratamiento con ﬁnes curativos de una persona pobre, y para un grupo selecto de otros servicios del PPD. c. Subsidie las tarifas cobradas a los usuarios. Casi todos los programas de PPD tienen una subvención para la atención curativa que permite Abordando la equidad

131

a los prestadores bajar las tarifas de usuarios y permite al comprador negociar una tarifa inferior para los cargos a los usuarios. d. Incentive a los trabajadores sanitarios de la comunidad. Muchos esquemas de PPD que operan a nivel de los centros de salud incentivan a los trabajadores de la salud a llegar a una mayor proporción de población objetivo. Podrían, por ejemplo, pagar recompensas a los trabajadores de salud de la comunidad y a las parteras por traer a las mujeres a dar a luz en los centros de salud. e. Añada incentivos complementarios que sean impulsados por la demanda. Algunos programas de PPD han realizado pruebas con programas de incentivo en especie, como por ejemplo una pieza de género o un paraguas como obsequio para las madres que dan a luz en un centro de salud. Otros programas pueden pagar recompensas en efectivo. Elija los servicios que se encuentran subutilizados por los pobres Como se señaló en la introducción, hay grandes desigualdades en la utilización de muchos tipos de servicios y una brecha entre la necesidad de servicios y la cobertura de los servicios. El alcance de estas desigualdades varía según el tipo de servicio y la brecha en el uso por parte de ricos y pobres y puede ser mucho mayor para la prestación de determinados servicios. Donde los recursos son escasos y sólo una gama limitada de servicios pueden ser incluidos en el PPD, los diseñadores del programa PPD deberían considerar apuntar a los servicios que son menos utilizados por los pobres. En general, los servicios relacionados con la salud materna (como atención del parto por personal caliﬁcado, la atención prenatal y el uso de mosquiteros durante el embarazo) tienden a ser los de distribución menos equitativa. Además, en general, si los esquemas de PPD se centran en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), tenderán a ser pro-pobres, ya que la mayoría de las enfermedades y condiciones de salud que abarcan los ODM se concentra en los pobres. Una excepción es el virus de la inmunodeﬁciencia humana (VIH), el cual, en la mayoría de los países en desarrollo, se concentra en los sectores más pudientes de la población. Además, si bien las enfermedades no transmisibles (ENT) son un problema de salud emergente y constituyen una parte creciente de la carga total de morbilidad, incluso en los países de ingresos más bajos, las enfermedades no transmisibles en su mayoría aún se concentran más entre los relativamente ricos por sobre los relativamente pobres. Como los programas de PPD se expanden cada vez más en Asia y el Sudeste de Asia (por ejemplo, la República de

132

Manual de pago por desempeño

Kirguistán, la República Democrática Popular de Lao, Tayikistán, Vietnam y otros países), habrá más experimentación con servicios de contratación relacionados con las ENT. Las desigualdades en la prestación de los servicios dependerán en gran medida de la ubicación, porque los obstáculos al acceso a los servicios pueden variar de un país a otro y, dentro de los países, de una región a otra. Por consiguiente, los desarrolladores del programa deberían informarse acerca de los patrones de desigualdades en la atención de la salud en los países en que van a trabajar. Una buena fuente de información sobre las desigualdades específicas de cada país con respecto al uso de los servicios sanitarios incluye la base de datos de Equidad en la salud y protección financiera de el Banco Mundial, la base de datos de HealthStats (Estadísticas de Salud) del Banco Mundial y la medida DHS Statcompiler (véase la lista de recursos recomendados al final de este capítulo). Se puede acceder a una lista de servicios que se utilizan en programas PPD a través de los archivos vinculados del capítulo 1 (ver sección 1.5). Pagar más por atender a una persona pobre que a una persona no pobre Una manera muy directa para fomentar que los trabajadores de la salud realicen un esfuerzo adicional para atender a los pobres, es pagando más por un servicio que se presta a una persona pobre que por uno que se presta a una persona no pobre. En la práctica, esto requiere diferenciar las tarifas del PPD de acuerdo a la condición de pobreza del cliente/paciente. Un buen ejemplo de ello es la prueba piloto del PPD en Benin. De los 18 servicios de PPD, la recompensa financiera por dos servicios -atención prenatal y parto institucional- se duplica cuando el beneficiario es pobre. La identificación de las mujeres pobres o no pobres es posible por medio de un “certificado de pobreza” (que ha sido reemplazado por una tarjeta biométrica en la mitad de los distritos). Estos certificados se han emitido a los beneficiarios de un fondo de inversión de salud (puesto en marcha hace varios años) después de un proceso de identificación dentro de la comunidad dirigido a las personas más necesitadas. Otro ejemplo es el de un programa urbano de PPD que se llevó a cabo en Douala, Camerún. El programa sistemáticamente paga más por la atención brindada a una persona pobre que a un paciente con mayores recursos. Tres de los 25 servicios (atención curativa, días de hospitalización y cirugía menor) ofrecidos a nivel del centro de salud/comunitario tienen una tarifa extra para los pobres.

Abordando la equidad

133

El mayor desafío en la implementación es identificar quién es pobre y quién no lo es. Existen tres métodos principales para identificar a los usuarios pobres para su inclusión en los programas sociales: • A través del examen de recursos, un funcionario del programa puede evaluar en forma directa si una persona debe ser considerada pobre, sobre la base de la verificación directa de ingresos. Este enfoque puede ser muy preciso, pero requiere de altos niveles de alfabetización y resulta complejo desde el punto de vista administrativo. • Evaluación indirecta de recursos. Consiste en representar cada uno de los hogares con una puntuación basada en características o bienes fácilmente observables. Este enfoque es fácilmente verificable, pero también requiere una alta capacidad administrativa. • La identificación por la comunidad implica que un líder de la comunidad o grupo dentro de la misma debe decidir quiénes serán considerados pobres (a los efectos del programa). Este enfoque, quizás el más viable para los programas de PPD a menor escala, tiene en cuenta los conocimientos locales de las circunstancias individuales, permite una definición local de la necesidad y transfiere el costo de la identificación de los beneficiarios del programa a la comunidad. Sin embargo, el personal local puede tener otros incentivos, además de la precisa identificación de los beneficiarios, lo cual podría continuar o exacerbar los patrones de exclusión social. Consulte Coady, Grosh y Hoddinott (2004) para un análisis más detallado de estos métodos, sus fortalezas y debilidades, y ejemplos de aplicación en el sector sanitario. Incluso esta breve discusión muestra que la identificación de los pobres se puede tornar una tarea difícil y con grandes costos administrativos, costos que deberán encontrar su equilibrio con las ganancias. En consecuencia, si esta distinción individual (pagando más por la atención a los pobres) se va a implementar dentro del PPD, se debería realizar en zonas donde ya exista un programa social que haya identificado a los pobres y emitido tarjetas de identificación, lo cual los designa como beneficiarios, tal como en el caso de Benin. De no ser así, el régimen del PPD deberá establecer su propio mecanismo de selección. La utilización de acuerdos existentes no solo reducirá costos y complejidad, ya que la identificación de las personas es un proceso realizado por terceros, también logra reducir el estigma y mitigar los riesgos políticos. Existe una amplia experiencia en la identificación de pobres a través de los Fondos de Salud, por ejemplo en Camboya (Annear 2010). En el programa de Equidad en Salud de Camboya, los procesos de pre-identificación y post-identificación funcionan bien, pero el método de pre-identificación 134

Manual de pago por desempeño

resulta el más eficaz y más rentable. En muchos de los programas piloto de PPD, los administradores de los centros de salud son muy cautelosos al categorizar los pacientes (por ejemplo 10-20%) de atención curativa dentro de la categoría “pobres” (Soeters 2012). Este enfoque es similar al utilizado en el proceso de post-identificación dentro del esquema del Fondo de Equidad en Salud de Camboya. Para determinar la implementación ideal se requiere más investigación operativa. Pagar más por los servicios prestados en las zonas pobres - bonos de equidad, bonos por lejanía y aislamiento Esta estrategia para llegar a los pobres implica ajustar el calendario de pagos para que los prestadores en las zonas pobres reciban pagos mayores por servicio prestado que aquellos prestadores que trabajan en zonas más prósperas. Este pago adicional puede definirse como bono por lejanía (por ejemplo, en Zimbabue), una bonificación por aislamiento (por ejemplo, en zonas de la República Democrática del Congo) o un bono por equidad (por ejemplo, en Burundi). Estos bonos son una forma de focalización geográfica - una forma de aplicar más recursos financieros a los centros de salud que se encuentran sub-financiados, en áreas remotas y pobres, áreas donde el nivel sanitario suele ser más grave. Este método aumenta la financiación global sobre determinadas zonas geográficas que se conocen como zonas desfavorecidas. Este enfoque permite la mejor utilización de recursos escasos y evita la necesidad de diseñar intervenciones complejas y costosas para la identificación de pacientes pobres/no pobres. La base principal de este enfoque es la de asignar más recursos a los centros de salud para indigentes, para que puedan afrontar los mayores costos que se requieren para brindar un servicio de calidad para la población. Algunas de las razones detrás de este enfoque son atraer y mantener buenos trabajadores sanitarios y cubrir los costos de transporte adicionales. El esquema utilizado en el PPD en Burundi (véase el cuadro 5.1) es un buen ejemplo, donde los pagos totales a los centros de salud son la combinación de dos tipos de pagos: (a) Bonificaciones interprovinciales de equidad dirigidas a provincias en situación de desventaja (la puntuación de pobreza de cada provincia se utiliza como indicador) y (b) Bonificaciones interprovinciales de equidad para centros de salud en situación de desventaja (los dos indicadores utilizados son el número de personas pobres en la zona de influencia y las características particulares del centro de salud). En la República Democrática del Congo -en distintos esquemas del PPD desarrollados en las provincias de Kivu del Sur, Bas Congo, Kasai Oriental, Kasai Occidental, en la provincia Oriental, en Kivu del Norte y Bandudu- los centros de salud en zonas remotas pueden recibir un bono Abordando la equidad

135

de hasta el 20% más que aquellos centros de salud en zonas urbanas (Bredenkamp 2009). El primer paso en la asignación de recursos del PPD a zonas pobres es decidir en qué nivel se diferenciarán los bonos. Los bonos de equidad pueden variar a través de las subdivisiones administrativas (tales como estados, provincias o distritos) o, como sucede con frecuencia en los casos de PPD, a nivel del área de influencia por prestadores (tales como hospitales o centros de salud). En general, la focalización de recursos resultará más precisa y específica cuando se otorga el bono a áreas geográficas menores. El segundo paso consiste en determinar cuál área (específica a la salud) es una zona pobres y cuál no lo es. Existe una amplia experiencia internacional con diferentes enfoques de focalización geográfica2 (véase, por ejemplo, la excelente recopilación de Coady, Grosh y Hoddinott 2004, 62-69). La forma más sencilla de focalización geográfica implica el uso de un único indicador, fácilmente disponible y a su vez fuertemente relacionado con los objetivos del programa: • El programa de transferencia de efectivo en Honduras (Programa de Asignación Familiar, o PRAF), por ejemplo, utilizaba el estado nutricional infantil para dirigir los recursos. • La focalización también puede basarse principalmente en el juicio de los responsables del programa que están familiarizados con las condiciones de las instalaciones que prestan sus servicios a las zonas pobres. Lamentablemente este tipo de enfoque es menos transparente, menos formal y más subjetivo. • Una versión más sofisticada de focalización geográfica utiliza técnicas estadísticas (generalmente análisis de componentes principales) para calcular un indicador sumario de pobreza para las diferentes áreas en función de diferentes indicadores asociados con la pobreza, y por lo general sobre la base de los datos obtenidos de las encuestas de hogares y, en ocasiones, datos administrativos (como, por ejemplo, las tasas de alfabetización, las condiciones de la vivienda, el acceso a los servicios y así sucesivamente). Este es el enfoque aplicado en la fase inicial de focalización geográfica de el programa PROGRESA (Programa de Educación, Salud y Alimentación de México, que ahora se llama Oportunidades) con un programa de transferencias condicionadas en efectivo realizado en México. El tercer paso es determinar cuántos recursos se deben asignar a las diferentes áreas. En algunos casos, la gradación es ligera, de forma que con una base per cápita el centro de salud de los más pobres podría recibir sólo el 10% más per cápita que los más ricos. En otros casos, la gradación es muy significativa, las zonas más pobres reciben varias veces más que las zonas más ricas. 136

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 5.1

Burundi: un enfoque múltiple sobre la equidad en la financiación y el uso En abril de 2010, el esquema piloto del PPD en Burundi se amplió a nivel nacional. En 2006, se introdujo una política de atención sanitaria gratuita para mejorar la equidad en la utilización y mejorar la protección financiera, eliminando así en forma efectiva todas las tarifas de usuarios en el servicio dirigidas a grupos vulnerables selectos. Esta política selectiva de atención sanitaria gratuita enfrentó algunos desafíos en la etapa de implementación, incluyendo el reembolso a prestadores en los plazos establecidos y con costos controlados. Por lo tanto, estos fondos se fusionaron con el nuevo esquema nacional de PPD. Además, el PPD de Burundi buscó mejorar la equidad en la financiación entre las provincias. En el enfoque del PPD en Burundi, el subsidio del PPD está moderado por dos tipos de bonos de equidad: (a) un bono de equidad interprovincial para establecimientos sanitarios desfavorecidos y (b) un bono de equidad intraprovincial para establecimientos sanitarios desfavorecidos. La dimensión de este bono de equidad interprovincial depende de cuatro indicadores: índice de pobreza de la provincia, el aislamiento de la provincia, la población de la provincia y el número de establecimientos con los que cuenta la provincia. Basados en estos indicadores, las provincias se clasifican en 5 diferentes categorías. El monto del bono de equidad intraprovincial, aplicado a nivel de establecimiento, depende de seis indicadores: la población a cubrir por establecimiento sanitario; la necesidad de personal de la salud; la necesidad de equipamiento de pequeñas dimensiones; la distancia desde la Oficina de Salud del Distrito; aislamiento geográfico; y el número de indigentes atendidos por el establecimiento. Basado en estos indicadores, los establecimientos sanitarios se clasifican en cinco categorías diferentes.

Abordando la equidad

La tarifa de uso general para cada tipo de servicio se calcula en función de la tarifa base, la puntuación de la provincia en el bono de equidad interprovincial, y la puntuación individual en el bono de equidad interprovincial. Combinando estos incentivos, cada establecimiento puede tener un ingreso adicional del 40% por sobre la tarifa base según la puntuación de equidad interprovincial y un 40% adicional sobre la tarifa base según la puntuación intraprovincial, a tal punto que el establecimiento con las puntuaciones más bajas que a su vez se encuentre en la provincia con puntuación más baja, puede ser asignado con una tarifa por servicio que puede llegar a ser hasta un 80% mayor que aquel establecimiento con mejor puntuación y que se encuentre dentro de la provincia con mejor puntuación. La principal motivación detrás del bono de equidad de Burundi era mejorar la equidad en el financiamiento y mitigar los riesgos (dentro del esquema del PPD) de que los establecimientos sanitarios mejor equipados pudiesen aventajarse con los incentivos del PPD y por lo tanto atraer mayor financiamiento, mientras que los menos exitosos continuaran en cierta desventaja. Al cierre de impresión de este Manual, los administradores del programa informaron que el bono de equidad interprovincial se logró implementar sin dificultad, y se observa una reducción en la desigualdad en el financiamiento a través de las provincias. El bono de equidad intraprovincial se aplica en algunos hospitales, pero con grandes dificultades, y aún no se logra aplicar a nivel de los centros de salud debido a la falta de financiación. Por lo tanto, al cierre de impresión de este Manual, los centros de salud aún se encontraban en la categoría con tarifas de base (vinculado a determinadas provincias).

137

Los recursos disponibles son factores a considerar en el momento de decidir, como el paquete de recursos, la variación de los índices de pobreza, el estado de la salud y principalmente las preferencias políticas y sociales. El pago expreso por equidad en el cuadro de mando Una opción sería incluir en el cuadro de mando una puntuación de equidad y así pagar directamente por el desempeño a cada establecimiento sanitario o distrito. En algunos programas de Financiación Basada en Resultados (FBR), como en Plan Sumar1 en Argentina3, o el FBR en Afganistán, se incluye una medición de equidad. Sin embargo, es difícil incluir esta medición ya que la mayoría de los programas de PPD se realizan directamente con los centros de salud y se pagan en forma regular. Este enfoque se ilustra mejor a través de un ejemplo. En Afganistán, el cuadro de mando (véase figura 5.2) incluye, entre otros, los siguientes ítems: (a) un índice de concentración de pacientes ambulatorios y (b) un índice de concentración de satisfacción del paciente. Estos índices de concentración miden el grado de desigualdad, un valor positivo indica que el uso del servicio de salud y satisfacción del paciente son pro-ricos, y un valor negativo indica que el servicio de salud y la satisfacción del paciente son pro-pobres. Cuanto mayor sea el valor del índice de concentración significa que la distribución es más pro-rico (si es positivo) o pro-pobre (si es negativo). Los centros de salud que logran alcanzar sus objetivos con respecto al servicio igualitario entre grupos ricos y pobres y alcanzan los objetivos de nivel de satisfacción del paciente tanto rico como pobre, serán los que reciban un bono asociado a estos ítems. Una alternativa a la utilización del índice de concentración como medida de equidad (ya que puede ser difícil comunicar su significado a los hacedores de políticas) sería que los administradores del programa en Afganistán utilizaran medidas más sencillas para lograr la equidad en la utilización de servicios. Por ejemplo, en lugar de utilizar los índices de concentración, los administradores del programa podrían haber utilizado una medida para la relación entre la utilización por parte de ricos y la utilización por parte de pobres. Otra alternativa habría sido fijar metas para el nivel de utilización por parte de sectores pobres o vulnerables. En el Plan Nacer en Argentina, uno de los 10 indicadores de seguimiento sobre la base de que la financiación se transfiere del Ministerio de Salud central a los ministerios provinciales, se refiere a la inclusión de las poblaciones indígenas (Banco Mundial 2009).

138

Actualmente se lo denomina Plan Sumar en Argentina. Manual de pago por desempeño

CUADRO 5.2 Resultados provinciales del tablero de control del sector de salud de Afganistán, 2004-06 Badakhshan

Marco de Referencia Inferior

Superior

2004

2005

2006 86,8

A. Pacientes & Comunidad 1

Satisfacción general de los pacientes

66,4

90,9

86,4

94,2

Percepción del paciente del índice de calidad

66,2

83,9

77,6

82,9

77,5

Actividades escritas en la comunidad de Shura-e-sehie B. Personal

18,1

66,5

35,6

8,4

73,4

Índice de satisfacción del trabajador de la salud

56,1

67,9

63,5

64,8

70,6

Pagos de sueldos actuales C. Capacidad de prestación de servicios

52,4

92,0

54,9

83,0

75,2

* Índice de funcionalidad de equipos

61,3

90,0

69,6

49,5

73,3

Índice de disponibilidad de medicamentos

53,3

81,8

52,9

81,5

74,0

Índice de disponibilidad de servicios de planiﬁcación familiar

43,4

80,3

54,2

65,5

80,2

31,7

32,3

38,2

Índice de funcionalidad del laboratorio (hospitales y 5,6 centros integrales de salud) Índice de personal - Alcanzando los protocolos mínimos del personal 10,1

54,0

38,0

37,2

66,3

Puntuación del conocimiento del prestador

44,8

62,3

48,6

67,3

61,8

Personal que recibió capacitación en el último año

30,1

56,3

68,9

87,3

53,7

Índice de uso SIGS (sistema. de información de gestión de la salud)

49,6

80,7

60,9

27,6

72,0

Índice de protocolos clínicos

22,5

51,0

18,3

40,2

48,1

Índice de infraestructura

49,3

63,2

35,5

38,9

Índice de registro de pacientes

56,1

92,5

51,5

51,4

66,4

Establecimientos con registro de TB D. Provisión de Servicio

8,3

26,6

32,5

38,1

46,3

Índice de historia clínica y exámenes físicos

55,1

83,5

54,2

67,7

72,6

Índice de orientación al paciente

23,3

48,9

23,3

31,1

35,0

20 21

Adecuada eliminación de instrumentos cortantes Promedio mensual de nuevas consultas ambulatorias (BHC > 750 consultas) Tiempo dedicado por paciente (> 9 minutos) Establecimientos (con paquete básico de servicios sanitarios que proveen cuidados prenatales

34,1

85,0

64,4

34,4

75,6

6,7

57,1

27,3

26,7

23,1

3,5

31,2

21,0

12 ,0

23,1

28,9

82,8

28,9

35,8

90,6

Servicio de partos según paquete básico de servicios sanitarios E. Sistemas Financieros

10,5

39,3

38,0

20,5

31,5

Establecimientos con protocolo de tarifa de usuarios

80,3

100,0

94,8

84,4

70,7

Establecimientos con excepciones para pacientes pobres F. Visión general

64,4

100,0

68,5

70,9

100,0

Mujeres como % de los nuevos pacientes ambulatorios

46,5

59,7

46,9

52,4

54,6

Índice de concentración de consultas ambulatorias

48,0

52,7

48,9

49,0

49,8

Índice de concentración de satisfacción del paciente Puntuaciones Compuestas

49,0

50,9

50,0

Marco de referencia superior alcanzado

10,3

30,8

17,2

24,1

Marco de referencia inferior alcanzado

75,9

89,7

86,2

82,8

93,1

Puntuación promedio a través de los índices 1 a 29

48,8

56,5

50,9

51,1

61,4

22 23

CLAVE Puntuación superior a la referencia mayor Puntuación entre la referencia menor y mayor Puntuación por debajo de la referencia menor *Referencia establecida al 90%, pese a que el quintil superior del 2004 fue 74,1 Fuente: Afganistán Ministerio de Salud Pública, de la Universidad Johns Hopkins y IIHMR (Instituto Indio de Investigación en Gestión de Salud) 2006. Notas: SIGS = Sistema de información de gestión de la Salud, TB = tuberculosis.

Tenga en cuenta que pagar de este modo por la equidad en forma directa, aún requiere de la capacidad de los centros de salud de recoger información sobre la situación socioeconómica de las personas que utilizan el servicio. Incluso a través de una relación ricos/pobres se requiere identificar a los pobres y no-pobres, y a su vez requiere que los pobres tengan una tarjeta de pobreza o algún otro tipo de identificación. Subsidiar las tasas de usuario Subsidiar las tasas de usuarios -incluso de forma completa para que el paciente no pague ningún cargo al prestador- eliminaría una de las principales barreras de acceso a los centros de salud y una de las mayores fuentes de indigencia. Por lo tanto, la supresión o reducción de tarifas a los usuarios resultan una estrategia importante para llegar a los pobres y puede llevarse a la práctica dentro de un programa de PPD. Este tipo de eliminación debería ir de la mano con una indemnización por pérdida de ingreso al prestador, ya que la abolición mal implementada de una tarifa de uso lleva a malos resultados (Hercot et al. 2011; Meessen, Gilson y Tibouti 2011; Meessen et al. 2011; Wauben et al. 2011). La reducción de tarifas de usuarios puede adoptarse con diversos grados de intensidad: subvencionar las tasas para todas las categorías de pacientes, subvencionar solo algunas categorías de pacientes, como sería el caso de mujeres embarazadas y niños menores de 6 años, o subvencionando las tarifas correspondientes a los pacientes pobres o vulnerables. Los honorarios para los servicios esenciales, tales como partos, pueden ser muy altos para los grupos vulnerables (Perkins et al. 2009) con el resultado de que el efecto de la financiación de tales tasas a través del PPD puede ser drástico. Esto se ilustra con una historia personal en Burundi (véase el cuadro 5.2). Sin embargo, la eliminación de las tarifas a los usuarios también puede tener una serie de consecuencias adversas. En primer lugar, puede privar a los centros de salud de una importante fuente de ingresos, a menudo necesaria para cubrir los costos operativos o para complementar los escasos salarios del personal. En segundo lugar, puede llevar al riesgo moral y exceso de demanda del servicio, sobrecargando así al personal y comprometiendo la calidad. En tercer lugar, cuando se eliminan las tarifas de los usuarios pobres (caso más común), existe el riesgo de discriminación por parte de los prestadores que reciben mayor incentivo financiero por atender a los no-pobres. En cuarto lugar, también existe el riesgo de que el establecimiento sanitario comience a cobrar tarifas informales (bajo el mostrador) en busca de ingresos adicionales, generando así poco o ningún beneficio para los pacientes. 140

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 5.2

La atención sanitaria selectiva y gratuita en Burundi se financia a través del PPD: la historia de una mujer Batwa Madame Esperance Kamurenzi habla de su gran alegría por recibir tratamiento en forma gratuita. (Extracto de una entrevista realizada a grupos vulnerables de los Batwaa en Mulona, provincia de Muyinga) Mi nombre es Esperance Kamurenzi. Soy Mut wakazi. Tengo 28 años de edad. Con mi primer marido, yo tenía cinco hijos, pero todos murieron! Ahora estoy con otro hombre, y tenemos solo dos hijos! Durante la crisis, viví en los campamentos de refugiados. Sí, allí vivía con otros Batwa. En los campamentos de refugiados, la vida era muy dura. No iba al centro de salud: ISHWI DA!b Nunca, nunca fui al hospital! Yo nunca he ido a un médico. Siempre tenía miedo de ir al hospital sin dinero. ISHWI DA! No podía ir. Los demás se burlarían de mí! Siempre di a luz a mis hijos en mi casa. Ni sabía lo que era la asistencia prenatal. Jamás lleve a mis hijos a vacunarse. ISHWI DA! También creo que por eso mis hijos murieron (parece llorar)! Mi marido tampoco iba a ver al médico! Todos nos quedábamos en casa. Éramos muy infelices! Hoy las cosas han cambiado. En primer lugar, vivo en una bonita casa aquí en Mukoni!

El estado nos dio estas hermosas casas cubiertas con planchas de chapas. Ya no tengo el deseo constante de buscar paja para cubrir el techo. Es muy bueno [sonríe]. Un día, estaba caminando vendiendo mis vasijas y me detuve a escuchar la radio. Decía que las mujeres embarazadas no debían pagar nada por la consulta ni el parto. Pregunte si esto incluía a los Batwa. Luego hablé con mi marido. Bailamos. Bailamos toda la noche. Incluso vino él y nos animó a asistir al centro de salud.c Nos dijo que ahora el dinero ya no era un obstáculo. Hoy voy a recibir atención prenatal y no me pueden pedir nada por la consulta. En ningún momento me pidieron dinero. Me hicieron una cesárea en cada embarazo. Las enfermeras me recibieron muy bien. No me tratan como Mutwa. No, no me odian. Después de recuperar las fuerzas, los escucho que me dicen, SPEd, levántese y vuelva a casa. Todo salió bien!! Y me llevo a mi hijo. Y nos vamos a casa. Sin pagar nada! Estamos muy contentos. Quiero hacer llegar mi más sincero agradecimiento. Eh! MUNTUWEe les digo a los médicos: Esperance dijo, ¡gracias! Hasta Dios dio las gracias.

Fuente: MSPLS 2012. a. Los Batwa son una población indígena pigmea en Burundi. b. Fuerte expresión para decir un rotundo “¡No!”. c. Señala a la persona que nos ha acompañado a visitarla. d. Forma elípticas que utiliza para decir su nombre (“Esperance” o “Esperanza”). e. Un término que se utiliza para gritar a alguien, para llamar su atención.

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Cuando se implementa la eliminación de tarifas dentro del contexto del PPD, se pueden mitigar considerablemente algunas de estas consecuencias negativas, en especial la principal (pérdida de ingresos) y la última (tarifas informales). De hecho, cuando los prestadores tienen la autonomía para decidir introducir tarifas de uso en sus establecimientos sanitarios, la reducción de las tarifas formales de usuarios a menudo es una respuesta racional de aumento de ingresos de los prestadores ante la implementación de los esquemas de PPD: para aumentar la demanda del servicio, los establecimientos sanitarios pueden elegir bajar sus tarifas para así recibir un mayor subsidio por parte del programa de PPD (Soeters 2012). Aquellos que deseen complementar la introducción de PPD con tarifas de los usuarios subvencionadas deberán educar a los prestadores para identificar la oportunidad de grandes ganancias y mejor acceso a un mayor número de pacientes. Los fondos de equidad en la salud son un tipo de esquema del PPD muy particular que incluye la exención de tarifas a usuarios pobres (véase Annear 2010 para una revisión de la bibliografía). En Asia Oriental, los fondos de equidad en salud han estado en vigencia en Camboya desde el año 2000, y en menor medida en la República Democrática Popular de Laos y Vietnam. En África, se han utilizado en la República de Benin. En el núcleo de las exenciones efectivas se encuentra la separación de responsabilidades para la evaluación de la exención de elegibilidad (las ONGs o el estado) para la provisión sanitaria (establecimientos sanitarios) y la compensación a los prestadores por la pérdida de ganancias en tarifas de uso (el fondo). Los prestadores ofrecen atención gratuita a los pacientes pobres, pero reciben un reembolso del fondo de equidad en salud sobre la base de una tarifa por servicio. Este modelo puede ser fácilmente adoptado por otros regímenes de PPD ya existentes. Dentro del contexto del PPD hay dos consideraciones finales con respecto a la subvención de tarifas de uso. En primer lugar, se deberá tener en cuenta que las tarifas de uso solo representan una parte del costo total de acceso al servicio, por lo tanto subvencionar las tarifas de uso puede no ser suficiente para lograr el nivel de acceso a la atención que se desea alcanzar, en especial con respecto a hogares pobres. Cada consulta médica también está asociada a otros importantes costos financieros, incluyendo gastos de traslado y otros costos de oportunidad. En segundo lugar, se deberá considerar que en los sistemas sanitarios que utilizan el mecanismo de reembolso de las tarifas pago-por-servicio por parte de terceros (estado al prestador), mecanismo característico del esquema de PPD, genera una mayor demanda del servicio inducida por el prestador (caso en el que los prestadores impulsados por motivos 142

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financieros brindan mas servicios del que necesitan los pacientes). Pese a que la eliminación de tarifas a los usuarios, en un contexto de PPD, podría mejorar en gran escala la igualdad, también podría afectar la eficiencia. Agregar incentivos financieros condicionales en especie para los trabajadores sanitarios de la comunidad Incentivar a los trabajadores sanitarios de la comunidad es una gran forma de superar las barreras sociales, psicológicas e informativas que deben afrontar los pobres a la hora de buscar atención médica. Cuando se integra a los trabajadores sanitarios al programa de PPD, ya sea en forma informal o formal, se les paga honorarios o remuneración en especie por acercar determinado grupo de pacientes a los establecimientos sanitarios o por la provisión directa de servicios a pacientes dentro de la comunidad misma. Un ejemplo de un acuerdo formal sería el pago de incentivos a los trabajadores sanitarios (activistas sanitarios acreditados o ASHAs) en el programa indio Janani Suraksha Yojana (JSY) por traer a las mujeres y niños a los centros de salud para partos, visitas post natales y vacunas BCG (Bacillus Calmette-Guerin), al igual que los incentivos a los prestadores del sector privado por cesáreas de emergencia (véase, por ejemplo, Dagur, Senauer y Switlock-Prose 2010). Otro ejemplo es el incentivo a los trabajadores sanitarios de la comunidad por parte de la ONG BRAC por la supervisión de tratamientos directos, como es el caso de la terapia para el tratamiento corto de observación directa de la tuberculosis (TOD, Directly Observed Treatment [DOTS]) en Bangladesh. El trabajador sanitario de la comunidad deberá supervisar el tratamiento en forma diaria y recibirá el pago correspondiente cuando el paciente finalice con éxito el tratamiento TOD. Además de estos acuerdos formales, los prestadores que participan de los esquemas del PPD han desarrollado acuerdos de incentivos informales con los trabajadores sanitarios de la comunidad para motivarlos a traer pacientes a los establecimientos sanitarios. Estos acuerdos informales resultan más habituales que los formales. Los prestadores llevan a cabo estos acuerdos ya que reconocen que, al pagarle a un trabajador sanitario una pequeña suma de dinero por identificar a una mujer embarazada y llevarla al establecimiento sanitario, este trabajador recibe una remuneración adicional tanto por las visitas prenatales como por los servicios de parto que el paciente utilice. La capacitación adecuada ayuda a que los trabajadores sanitarios tomen conciencia de la posibilidad y factibilidad de implementar este tipo de acuerdos informales. Abordando la equidad

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Utilizar incentivos por demanda para los pacientes, ya sea financieros o en especie Muchos de los incentivos por demanda se realizan a través de transferencias en efectivo, dependiendo del uso de un servicio en particular. Fueron diseñados para compensar los costos financieros y de oportunidad en el acceso a la atención sanitaria. Un ejemplo sería el incentivo financiero por demanda que se le paga a una mujer embarazada por dar a luz en una institución médica acreditada, esto forma parte del programa JSY en la India, programa que a su vez se complementa con los pagos a trabajadores sanitarios mencionados anteriormente. Desde la perspectiva de equidad, el programa realiza un esfuerzo especial por llegar a los pobres y superar las barreras que ellos puedan enfrentar al querer acceder a la atención, ya que el monto varía por el perfil del estado (establecimientos con buen o mal desempeño), según la ubicación urbana o rural del establecimiento, y el estado al que corresponda “bajo la línea de pobreza” (BLP). Las mujeres embarazadas también reciben cupones para transporte. Los cupones son un modo de incentivo financiero particular que se les brinda a las familias para que accedan a atención sanitaria gratuita o altamente subsidiada, como sucede con el tratamiento de la tuberculosis o las infecciones de transmisión sexual. Los cupones más comunes son los de maternidad sin riesgo. Se utilizan en varios países en África, Asia y América Latina, aunque en general en menor escala y con el aval de ONGs (Bellows and Hamilton 2009; Bellows, and Warren 2011; Bellows et al. 2013; Obare et al. 2013). El establecimiento sanitario conserva el cupón y recibe del gobierno o de una organización privada el pago correspondiente a la cantidad de cupones recibidos. Al igual que con los pagos condicionados puramente en efectivo, dado que este sistema aborda la problemática de las barreras financieras e informativas, generando conciencia sobre la importancia de este servicio, se espera que beneficien de manera desproporcionada a los pobres. Los pequeños incentivos en especie tienden a centrarse en una interacción o consulta paciente-prestador más cómoda. Se han utilizado principalmente para promover servicios de salud reproductiva, pero también podrían utilizarse para otro tipo de servicios. Por ejemplo, algunos establecimientos en el distrito de Katete en Zambia preparan un “paquete de bienvenida para bebes”, que incluyen, por ejemplo, jabón, compresas, ropa de bebe usada y otros elementos que se entregan a las madres que dan a luz en los establecimientos sanitarios. En Ruanda, existe un programa nacional de transferencia en especie que a su vez está ligado al sistema nacional de PPD. A las mujeres se les ofrece un paquete de obsequios por la utilización de ciertos

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servicios (tales como el cuidado prenatal, parto por personal caliﬁcado y cuidado postparto). Este crecimiento a nivel nacional se construyó en base a las experiencias realizadas en los esquemas piloto implementados entre los años 2002 a 2005, cuando los centros de salud atraían con gran éxito a los pacientes, ofreciendo a las futuras madres los “paquetes de bienvenida del bebe”. Curiosamente, pese a que estos programas de incentivos condicionados en especies podrían existir sin el PPD, la implementación resulta más simple a través de la infraestructura administrativa del PPD. A través de la creciente autonomía introducida en los centros de salud por el PPD, así como la apertura de cuentas bancarias (alguna por primera vez), el gobierno logra transferir el pago a las cuentas bancarias de cada establecimiento, permitiéndole realizar las compras necesarias en el mercado local a través de su propio comisión de compras (en lugar de utilizar una cadena de suministro centralizada). Por lo tanto, esto resulta un excelente ejemplo de los efectos complementarios y sinérgicos del PPD sobre la oferta y de los programas de acceso para los pobres sobre la demanda. El esquema del PPD crea condiciones previas para la economía de oferta (autonomía, cuentas bancarias, respuesta a la demanda creciente) para luego implementar programas de incentivos para la economía de la demanda que, a su vez, contribuye al mismo objetivo de servicio del PPD.

5.4 Medición y monitoreo de la equidad en el PPD Los efectos del PPD sobre la equidad aún no han sido bien documentados en los estudios publicados. Esto se debe en gran parte a la escasez general de estudios rigurosos de PPD en países en desarrollo. A medida que se expande el número de rigurosos estudios del PPD, los administradores, investigadores principales y analistas de datos tendrán la oportunidad de contribuir a la base de datos cientíﬁcos sobre los efectos del PPD en la equidad. Ello requerirá (a) recopilación de datos a través de evaluaciones de impacto y otros estudios para poder medir los efectos del PPD sobre la equidad y (b) equipar a la comunidad del PPD con las herramientas necesarias para poder medir la equidad. En las siguientes secciones, ofrecemos una sinopsis de los elementos a tener en cuenta a la hora de medir y supervisar los efectos del PPD sobre la equidad. Sin embargo, tenga en cuenta que muchas de estas medidas requieren de personal especializado para su correcta aplicación.

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Correcta aplicación de las técnicas analíticas En la medición y monitoreo del efecto del PPD sobre la equidad, es posible que surjan tres interrogantes: ¿Han mejorado las desigualdades en la atención de la salud y estado de salud (enfermedades)? Esta pregunta se puede responder con unas pocas técnicas diferentes. En primer lugar, los resultados en materia de salud pueden ser desglosados por quintil para mostrar como los resultados varían entre grupos según su nivel económico. La mayoría de la veces los resultados se desglosan por quintil (desde el 20% más pobre de la población al 20% más rico) o por deciles (en décimas). Los resultados se presentan en una tabla o gráfico de barras como en la figura 5.3, panel a. Los resultados de un periodo resultan fáciles de interpretar, sin embargo comparar múltiples gráficos de barras para múltiples periodos resulta más complejo de analizar con precisión (lo que sería deseable para poder evaluar el efecto del PPD sobre la equidad). Una segunda técnica puede proporcionar una medición resumida de la desigualdad. En esta técnica, la relación entre el quintil superior y el

FIGURA 5.3 Cobertura de vacunación en Filipinas, análisis de quintil e

índice de concentración a. Cobertura de inmunización en quintiles

b. Indice de concentración

100

as bo RD ya P In Lao do ne s Vi ia et na m

lip

nd ia

0,00

20 %

+ 2d pob o re 20 + % po in br te e rm ed 2d io o + 20 ri % co + ric o

0,05

0,10

Ta i

Indice de concentración

Porcentaje

0,15

Fuente: Diversas encuestas EDS.

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quintil inferior se puede expresar como un índice que nos ayuda a obtener una medición resumida de desigualdad (por ejemplo, el 88% del quintil correspondiente a los más ricos dividido el 64% del quintil más pobre resultaría en un índice de 1.4 para el caso correspondiente al cuadro 5.3). Una tercera técnica, también una medición resumida de la desigualdad, es el índice de concentración. Esta técnica tiene una gran ventaja sobre el índice de los quintiles, principalmente porque considera las desigualdades a través de toda la distribución de los ingresos, en lugar de la brecha entre el quintil superior y el inferior. El índice de concentración puede variar entre -1 y +1. Un valor negativo significa que el indicador toma un valor mayor entre los pobres, mientras que un índice positivo significa que el indicador toma un valor mayor entre la población de mayores recursos. Cuanto mayor sea el índice en términos absolutos, mayor es la desigualdad (véase la figura 5.3, panel b). Por ejemplo, si el índice de concentración por cobertura de vacunación en Filipinas cayera en el futuro de 0.062 (según el cuadro) a 0.04, entonces significaría que la cobertura por vacunación aún es mayor entre la población con más recursos en ambos años, mostrando una menor tendencia pro-ricos. ¿Está aumentando la protección financiera para que las familias estén protegidas contra el riesgo de grandes gastos extraordinarios en salud? La primera técnica que se utiliza para responder a esta cuestión analiza si el gasto extraordinario en atención sanitaria resulta “catastrófico”. Se define como gasto catastrófico a los pagos excesivos por servicios sanitarios pasados en un porcentaje determinado (por ejemplo, 10%, 20%, 25%, y 40%) del gasto familiar total de un paciente o gastos que excluyan alimentos. La incidencia de gastos catastróficos se refiere al porcentaje de hogares que incurren en pagos por atención de la salud por sobre el porcentaje predeterminado. La severidad de estos gastos catastróficos es el monto promedio en que el grupo familiar superará el umbral predeterminado. La segunda técnica utilizada para responder a esta cuestión es analizar si este gasto personal en salud es “empobrecedor”. Si el gasto extraordinario es lo suficientemente importante para llevar a una familia de estar por encima de la línea de pobreza antes del gasto en salud a caer por debajo de la línea de pobreza una vez incursionado en el gasto, en este caso el gasto se clasifica como empobrecedor. La incidencia de gastos catastróficos es el porcentaje de hogares que realizan pagos de atención de la salud que los llevan a caer por debajo de la línea de pobreza.

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¿El gasto público en asistencia sanitaria se está tornando más o menos pro-pobres? Después de algunos años de haber implementado el sistema de PPD, los políticos quizás quieran saber si el gasto público en atención sanitaria se está volcando más o menos hacia los pobres, en especial en aquellos programas de PPD que se focalizan en llegar a los pobres. Que sea o no el caso, depende de dos factores: primero, qué tan pro-pobre es el uso del servicio sanitario que provee el gobierno; en segundo lugar, la cantidad de dinero del gobierno que se destina a los servicios subsidiados que utilizan los pobres. El PPD podrá tener efecto en ambas vías. La técnica utilizada para evaluar el efecto neto de estos dos factores se conoce como análisis de beneficio-incidencia. Esto responde a la pregunta de cuánto beneficia a los pobres en forma desproporcionada el gasto público en salud. La aplicación de estas técnicas requiere conocer los métodos y tener acceso al software utilizado para poder implementarlas. Afortunadamente se dispone de muchos recursos para proveer asistencia. Para conocer más con respecto a estas técnicas y el modo de implementación a través del software gratuito ADePT, Visite la página web http://www.worldbank.org/ povertyandhealth ingresando al centro de recursos podrá descargar el programa, los manuales, la capacitación y material didáctico. Para acceder a un excelente recurso con información sobre las técnicas de implementación en STATA ver O’Donnell et al. (2008). Recabar los datos correctos Los datos administrativos (datos de Sistema de Información Sanitaria SIS = Health Information System [HIS]) rara vez pueden utilizarse en las técnicas implementadas para evaluar la equidad. Una de las limitaciones se debe a que el sistema SIS no contiene información sobre quién es pobre y quién no.4 En segundo lugar, una limitación importante es que el sistema SIS solo captura información con respecto a las personas que utilizan el sistema sanitario y no la población en general. Por ello, el sistema SIS no puede representar como el PPD logra mejorar la equidad en el sistema sanitario o como brinda protección financiera para la población en general. Por lo tanto, para lograr mediciones y monitoreos eficaces de la equidad se deberá contar con la información a través de encuestas en los hogares. El acceso a esta información requiere de la selección de una muestra representativa de hogares o individuos de la población en la zona de intervención y la elaboración de un cuestionario que releve la información necesaria (ingreso familiar, ubicación, activos o bienes) al igual que de los individuos que integran la familia (edad, sexo, educación, enfermedades, uso del sistema de salud y gastos en salud). 148

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Para poder medir la equidad en la utilización de los servicios de atención de la salud y el estado de la misma, se requiere información sobre las condiciones de vida (información sobre el bienestar económico de la familia o el estatus socioeconómico), que nos permiten generar una variable continua que clasifica las familias de más pobre a más rica (con información sobre sus bienes, consumos y gastos), número de integrantes de la familia, variables de enfermedad y variables con respecto al cuidado de la salud (servicios en los que se enfoca el PPD, por ejemplo, cuidados prenatales, atención profesional en el parto y vacunación). La Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) resulta un buen modelo tanto para la elaboración de un índice de activos (como medición para conocer el estándar de vida) y como método para la medición de los sistemas de cuidados preventivos, salud materno-infantil, al igual que otros servicios en los que se suele enfocar el PPD. Para poder medir la protección financiera se necesitan datos sobre el consumo y los gastos de los hogares (los datos sobre bienes son insuficientes), tamaño de la familia, y gastos extraordinarios en salud. Las encuestas a las familias, herramienta que se incluye en el Manual de Evaluación de impacto del PPD del Banco Mundial, es un buen modelo para la recopilación de datos de consumo y gastos en salud.5 Para llevar a cabo un análisis beneficio-incidencia se necesitan datos de los estándares de vida (consumo, gastos o bienes), datos sobre el uso del sistema de salud y, fundamentalmente, información sobre el gasto público en salud (a nivel gubernamental) en los distintos tipos de establecimientos sanitarios. La información del gasto público en salud se puede obtener de los informes de las cuentas nacionales de salud o directamente a través del ministerio de salud. El uso de un análisis de equidad para informar políticas El objetivo del análisis de equidad es informar las políticas, aquellas políticas que están directamente relacionadas al PPD al igual que las políticas complementarias al PPD. Saber cómo llevar a cabo el análisis de equidad y la recopilación de datos necesaria para el análisis es solo el primer paso. Es imprescindible que los resultados se utilicen para monitorear los efectos en el tiempo de los programas de PPD y a su vez proporcionar información sobre el diseño e implementación del programa de PPD. Todo programa de PPD que logra una mejora en la utilización promedio del los programas de salud debería considerarse un éxito, lograr hacer una diferencia para la población más pobre es de aún mayor interés. Si el programa de PPD no logra esto, su diseño e implementación deben ser cuidadosamente evaluados para determinar dónde se requiere realizar cambios. Un buen primer paso sería introducir algunos de los elementos de diseño que se describen en este capítulo. Abordando la equidad

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Recursos recomendados Sección 1 Para un fácil acceso a los datos estadísticos sobre las desigualdades en el uso de la atención de la salud organizados por país y región, consulte los siguientes recursos: Health Equity and Financial Protection Country Datasheets, World Bank, Washington, DC, http://www.worldbank.org/povertyandhealth: planillas de la equidad en la salud, resultados y uso del servicio, datos específicos a cada país incluidos los datos por quintil y protección financiera. HealthStats (database), World Bank, Washington, DC, http://datatopics .worldbank.org/hnp: seleccione los indicadores de salud, incluyendo los datos por quintil. MEASURE DHS STATcompiler, ICF International, Calverton, MD, http:// www.statcompiler.com: tabla customizada por país sobre los resultados en salud, incluyendo datos por quintil y por región, basados en encuestas demográficas y de salud. Para los estudios de casos reales de intervenciones diseñadas para reducir las desigualdades y mejorar la protección financiera, consulte los siguientes recursos: Gwatkin, D., A. Yazbeck, and A. Wagstaff, eds. 2005. Reaching the Poor with Health, Nutrition, and Population Services: What Works, What Doesn’t, and Why. Washington, DC: World Bank. Yazbeck, A. 2009. Attacking Inequality in the Health Sector: A Synthesis of Evidence and Tools. Washington, DC: World Bank.

Sección 3 Para información teórica y práctica en la focalización de servicios de salud para áreas pobres y personas en situación de pobreza, consulte los siguientes recursos: Coady, D., M. Grosh, and J. Hoddinott. 2004. Targeting of Transfers in Developing Countries: Review of Experience and Lessons. Washington, DC: World Bank.

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Para consultar ejemplos de cómo diseñar el PPD para hacerlo más pro-pobre: Consulte las referencias citadas en cada parte de la sección 3. Únase a las conversaciones en línea del grupo de trabajo del PPD y de Equidad en el siguiente enlace http://www.healthﬁnancingafrica.org/join -our-cops.html: clickee “Results Based Financing,” clickee “sign in” y luego clickee “sign up”.

Sección 4 Para más información de cómo medir y monitorear la equidad, consulte o visite: Health Equity and Financial Protection, World Bank, Washington, DC, http://www.worldbank.org/povertyandhealth: ADePT Training Resource Center, incluye ADePT software, ADePT Health Manual, y material para capacitación en línea. Impact Evaluation Toolkit. World Bank, Washington, DC, http:// go.worldbank.org/IT69C5OGL0: información sobre la implementación de encuestas y un modelo de encuesta que incluye las variables necesarias para medir la equidad. MEASURE DHS, World Bank, Washington, DC, http://www.measuredhs .com: Demographic and Health Surveys (DHS): instrumentos como ejemplos de buenos instrumentos de medición condiciones de vida y acceso a la salud. O’Donnell, O., E. van Doorslaer, A. Wagstaff, and M. Lindelow. 2008. Analyzing Health Equity Using Household Survey Data: A Guide to Techniques and Their Implementation. Washington, DC: World Bank (para asistencia sobre técnicas estadísticas y archivos STATA).

Notas 1. No estamos sugiriendo que los trabajadores de la salud están motivados solo por el dinero; sabemos que sienten una fuerte obligación moral de atender a todos los pacientes. Simplemente signiﬁca que más allá de la motivación moral de los trabajadores de la salud por servir a sus pacientes, el sistema de sueldos ofrece poca motivación ﬁnanciera adicional en sus esquemas de remuneración para la provisión de los servicios.

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2. El proceso de distinguir entre zonas ricas y pobres se conoce también como mapeo de la pobreza. 3. Un nuevo programa de seguimiento denominado Plan Sumar. 4. Existen excepciones. En sistemas donde los grupos familiares pobres se identiﬁcan a través de tarjetas de pobreza (como la tarjeta de pobreza de BPL utilizada en India) o una tarjeta diferente de identiﬁcación para el seguro médico (como la tarjeta del programa Jamkesmas realizado en Indonesia), sería posible recopilar información de la población pobre utilizando el sistema de información de salud. 5. vea el enlace: http://www.worldbank.org/health/impactevaluationtoolkit.

Referencias Afghanistan Ministry of Public Health, Johns Hopkins University, and IIHMR (Indian Institute of Health Management Research). 2006. Afghanistan Health Sector Balanced Score Card National and Provincial Results: Round Three 2006. Kabul: Afghanistan Ministry of Public Health, Johns Hopkins University, and IIHMR. Annear, P. 2010. “A Comprehensive Review of the Literature on Health Equity Funds in Cambodia 2001–2010 and Annotated Bibliography.” Health Policy and Health Finance Knowledge Hub Working Paper No. 9, Nossel Institute for Global Health, University of Melbourne, Melbourne. Bellows, N. M., B. W. Bellows, and C. Warren. 2011. “The Use of Vouchers for Reproductive Health Services in Developing Countries: Systematic Review.” Tropical Medicine and International Health 16(1): 84–96. Bellows, B., and M. Hamilton. 2009. “Vouchers for Health: Increasing Use of Facility-Based STI and Safe Motherhood Services in Uganda.” Maternal and Child Health P4P Case Study, Health Systems 20/20, Abt Associates Inc., Bethesda, MD. Bellows, B., C. Kyobutungi, M. K. Mutua, C. Warren, and A. Ezeh. 2013. “Increase in Facility-Based Deliveries Associated with a Maternal Health Voucher Programme in Informal Settlements in Nairobi, Kenya.” Health Policy and Planning 28(2): 134–42. Bredenkamp, C. 2009. “The Puzzle of Isolation Bonuses for Health Workers”. RBF Technical Brief, World Bank, September. http://www.rbfhealth.org/rbfhealth / library/doc/214/puzzle-isolation-bonuses-health-workers. Coady, D., M. Grosh, and J. Hoddinott. 2004. Targeting of Transfers in Developing Countries: Review of Experience and Lessons. Washington, DC: World Bank. Dagur, V., K. Senauer, and K. Switlock-Prose. 2010. “Paying for Performance: The Janani Suraksha Yojana Program in India.” P4P Case Study, Health Systems 20/20, Abt Associates Inc., Bethesda, MD. http://www.healthsystems2020.org /content/resource/detail/2609/. Gwatkin, D. R. 2010. “Ensuring that the Poor Share Fully in the Beneﬁts of Results-Based Financing Programs in Health.” RBF Working Paper,

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CAPÍTULO 6

Autonomía y gestión del establecimiento sanitario PRINCIPALES MENSAJES ➜

El aumento de la autonomía del establecimiento sanitario es fundamental para lograr un programa de PPD exitoso. ➜ La presentación del PPD y de la autonomía del establecimiento sanitario es similar a la creación de una cooperativa en la que los trabajadores de salud se conviertan en accionistas. ➜ El PPD estimula a los trabajadores de salud a actuar como emprendedores sociales. ➜ La autonomía exige responsabilidad y buenas estructuras de gestión.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 6.1 Introducción: la importancia de la autonomía del establecimiento 6.2 6.3 6.4 6.5

sanitario Principales elementos de la autonomía del establecimiento sanitario Mejora de la autonomía: mejora de los resultados La autonomía exige responsabilidad Establecer los honorarios y los fondos rotatorios para medicamentos

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6.1 Introducción: la importancia de la autonomía del establecimiento sanitario El Pago por desempeño (PPD) para servicios de salud se basa en la premisa de un grado significativo de autonomía del establecimiento sanitario. Para que un programa de PPD sea exitoso, los establecimientos sanitarios deben contar con una flexibilidad considerable. Necesitan fondos suficientes y la libertad para manejar los recursos a fin de aumentar el volumen y calidad de los servicios de salud. Los establecimientos sanitarios deben tener suficiente libertad para el manejo autónomo de los recursos humanos, su contratación y despido; la contratación de suministros en un mercado competitivo y bien regulado; y el manejo autónomo de los fondos, tanto fijos como líquidos. Los establecimientos de salud deben tener el derecho de decidir cómo mejorar el volumen y calidad de sus servicios. Al igual que las agencias que proveen los servicios, los establecimientos tienen un profundo conocimiento de cuál es la mejor forma de producir dichos servicios. En un escenario ideal, los administradores del establecimiento de salud conocen muy bien las condiciones habitacionales de la población de sus áreas y también saben detalles importantes sobre dispersión de la población, ubicación de los pueblos y distancias y tiempos de viaje. Asisten a reuniones regulares de las poblaciones, en iglesias, escuelas y otros lugares. Saben quiénes son los líderes tradicionales y cuáles son las costumbres sanitarias locales. Conocen las necesidades edilicias, de personal y de equipamiento. Guiados por este conocimiento, los establecimientos sanitarios deberían poder manejar sus actividades y funcionar conforme un plan de negocios sólido, con una buena evaluación de los recursos disponibles y un buen ojo para las mejoras de calidad. Desgraciadamente, en la mayoría de los sistemas de salud amenazados o disfuncionales, la realidad es muy diferente de la situación ideal. En países pobres, los establecimientos sanitarios enfrentan una gran variedad de problemas. En general, los establecimientos sanitarios estatales son administrados por una planificación central y financian la contribución por salarios y productos. A menudo no administran los fondos por sí mismos. Y si lo hacen, deben operar con ciertas limitaciones, como tener que pasar sus ingresos a un sistema administrativo de mayor nivel o tener que obtener la aprobación de un gasto por parte de un administrador distante. Un comando central que funcione correctamente, y un sistema de planificación central podrían funcionar si se los opera de la forma en que se lo diseñó. Pero, en realidad, esto sucede muy pocas veces. Se les dice a los empleados de los centros de salud

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lo que deben hacer y cómo deben comportarse, pero no se les da lo necesario para poder llevar a cabo su trabajo. En dichas circunstancias, la frase “autonomía del establecimiento sanitario” puede llegar a causar cierta ansiedad y miedo. En muchos distritos, resulta razonable preguntar en qué forma los establecimientos sanitarios podrían realmente ser considerados “autónomos”. La amplia lista de leyes y reglamentaciones que existen sobre cómo manejar los fondos, cómo manejar el ingreso en efectivo, o los recursos humanos, crean un claro obstáculo y bloquean cualquier interés en desarrollar la autonomía del establecimiento sanitario. Algunos empleados, e inclusive los sindicatos, pueden resistirse a la autonomía en dichas situaciones, por temor a los efectos impredecibles que dichos cambios podrían traer a la contratación de personal y los sueldos. Sin embargo, el PPD considera que avanzar hacia la autonomía del establecimiento sanitario es fundamental para lograr mejoras sustentables. Los resultados concretos del PPD en varios entornos más autónomos validan el caso. El PPD ha ﬂorecido en ambientes bastante heterogéneos durante las últimas décadas. Ha sido exitoso en Kivu del Sur, República Democrática del Congo, donde el gobierno está virtualmente ausente, no se pagan los salarios de los trabajadores de la salud y los establecimientos sanitarios sobreviven gracias a las contribuciones de los usuarios, pagadas por la población. El PPD ha tenido su auge en Ruanda, donde el estado gobierna con mano dura. El PPD ha tenido éxito en países como Burundi, donde el gobierno se está recuperando de un conﬂicto e intenta reconstruir su autoridad. De la actitud de “hagalo Ud mismo” de la República Democrática del Congo a la fuerte gestión de Ruanda, o las estructuras de gobierno inicialmente débiles de Burundi (1), se destaca una variable común a todos estos ambientes. Esta variable explica en parte por qué, en estos tres contextos tan diferentes, el PPD todavía está haciendo progresos. Esta variable es la autonomía del establecimiento de salud.

6.2 Principales elementos de la autonomía de los establecimientos sanitarios Los elementos que deben ser introducidos para facilitar la administración autónoma del establecimiento sanitario aparecen en el cuadro 6.1. Este cuadro puede resultar de gran ayuda al discutir la autonomía con los colegas del gobierno.

Autonomía y gestión del establecimiento sanitario

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CUADRO 6.1 Elementos de autonomía del establecimiento sanitario

Capacidad de decisión

Razones

Uso de ingresos en efectivo

Los ingresos en efectivo pueden derivar de varias fuentes, tales como contribuciones de usuarios (fondos rotatorios para medicamentos), pagos basados en el desempeño y otras. Se necesita efectivo para realizar actividades comprendidas en el plan de negocios, implementar estrategias avanzadas, comprar medicamentos y equipamiento médico, realizar reparaciones menores y pagar boniﬁcaciones por desempeño al personal.

Compre los insumos localmente (en lugar de hacerlo a través de una administración central de suministros).

Los medicamentos e insumos médicos deberían ser comprados a distribuidores certificados que pueden incluir pero no estar limitados a los almacenes médicos centrales. Este arreglo, en conjunto con los controles de calidad trimestrales, asegurará un uso eficiente de los recursos, ya que son comprados con los ingresos del establecimiento sanitario y hay menor desperdicio. El despilfarro de dinero redundará en bonificaciones por desempeño más bajas para el personal. Un manejo eficiente del stock dará sus frutos tanto en la puntuación por desempeño como en un aumento del dinero en efectivo. Otros insumos, tales como productos de limpieza, reparaciones menores y equipamiento, también podrán ser adquiridos en forma eficiente. Los productos comprados con los ingresos del establecimiento sanitario serán administrados con mayor cuidado.

Abra y opere con una cuenta bancaria designada.

Se necesita una cuenta bancaria para administrar los ingresos en efectivo.

Contrate, desvincule y aplique sanciones al personal contratado por el establecimiento.a

A medida que aumenten las operaciones, se pueden utilizar los ingresos para contratar personal adicional si fuera necesario. El establecimiento sanitario es el que mejor puede manejar a este personal.

Organice la operación de las clínicas y las actividades de extensión.

La administración debería organizar el horario de operación de la clínica, incluyendo el horario de apertura. La administración local es la que mejor puede determinar los días en que se realicen determinadas actividades y la frecuencia y objetivos de las actividades de extensión, ya que conoce bien las limitaciones locales. Por ejemplo, a pesar de que pueden existir lineamientos centrales sobre la frecuencia en la realización de clínicas de planiﬁcación familiar (una o dos veces por semana) o clínicas de cuidados pre-natales (una o dos veces a la semana), la administración del establecimiento debe tener autoridad para adaptar estos lineamientos a ﬁn de maximizar la producción de calidad y cantidad.

Desarrolle y negocie los planes Conjuntamente con el comité del establecimiento sanitario, la de negocios. administración de establecimiento está en la mejor posición para negociar con el comprador sobre los planes de negocios. Aplique la herramienta de índices.

La herramienta de índices ayuda a la administración del establecimiento sanitario a manejar todos los ingresos y gastos en efectivo en forma integral y maneja el desempeño individual y boniﬁcaciones del personal. Este proceso promueve la transparencia.

Fuente: Información del Banco Mundial. a. Un manejo autónomo de los recursos humanos de todos los miembros del personal sería ideal.

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Manual de pago por desempeño

6.3 Aumento de la autonomía: mejora de los resultados El camino El aumento de la autonomía de un establecimiento sanitario no se logra de la noche a la mañana. Cuesta mucho cambiar las formas establecidas de operar y superar las tradiciones del comando y control central. El proceso de contratación y despido de los miembros del personal no puede cambiarse en forma inmediata. Los sistemas de abastecimiento y compras centralizadas que resultan rígidos y disfuncionales tampoco pueden ser cambiados sin un esfuerzo considerable. Tampoco puede descartarse fácilmente la idea de que “el personal de salud no debe manejar dinero en efectivo”. En el comienzo, la resistencia será considerable. Sin embargo, cada una de las transformaciones mencionadas es necesaria para que el PPD funcione, y los distintos procesos que llevan a estos cambios son, por lo tanto, dignos de un estudio en profundidad. La práctica del PPD indica que estos temas polémicos deben ser abordados al inicio de las conversaciones con sus contrapartes en el PPD. El hecho de que muchas de estas transformaciones necesarias puedan ser relacionadas con reformas sociales o administrativas en curso y más amplias puede ayudar a los implementadores. Por ejemplo, las políticas de contratación y despido pueden estar relacionadas con un protocolo general de funcionarios públicos. Si un país decide iniciar reformas en el área de funcionarios (como fue el caso en Ruanda), esto también puede facilitar la introducción de la autonomía del establecimiento sanitario propuesta por el PPD para la contratación del personal. Otro ejemplo es el caso en el que la autonomía del establecimiento sanitario requiere la existencia de cuentas bancarias del establecimiento: esta transformación a veces es requerida en un país por razones ajenas al PPD.

RECUADRO 6.1

Definición de la administración de recursos humanos La administración de recursos humanos se deﬁne como “un grado o nivel de libertad y discreción permitido a un empleado en la realización de su trabajo. Como regla general, los trabajos con un mayor grado de autonomía

engendran un sentido de responsabilidad y mayor satisfacción laboral en el empleado. Sin embargo, no todos los empleados preﬁeren un trabajo con un alto grado de responsabilidad”

Fuente: BusinessDictionary.com, http://www.businessdictionary.com/deﬁnition/autonomy.html#ixzz1vhHGO0QC.

Autonomía y gestión del establecimiento sanitario

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En Ruanda, por ejemplo, el gobierno decidió descentralizar el manejo de los recursos humanos a nivel de distrito y relacionó los cargos disponibles para funcionarios con ciertos establecimientos sanitarios específicos. Además, continuó invirtiendo -predominantemente a través de financiación bilateral- en la mejora del desempeño de sus almacenes médicos centrales, los que trabajan a través de un sistema de “pull” y un fondo rotatorio de medicamentos al estilo de Bamako. Este enfoque cumplió con los requisitos del PPD. En Ruanda, aproximadamente la mitad de los trabajadores de salud son empleados contratados en forma directa por el establecimiento sanitario. En Burundi, esta proporción es de 10-30%. Esta evolución puede ser desarrollada aún más, cuando la cantidad y calidad de los servicios de salud a través del PPD aumenten y los ingresos, a su vez, también se incrementen. Esto puede alentar a los administradores de los establecimientos de salud a encontrar esquemas de manejo de personal más eficientes, aumentando el poder de la administración de personal. Paso a paso El cuadro 6.2. brinda una ilustración simplificada de las diferentes situaciones aprovechadas para aumentar la autonomía y los resultados probables. Avanzando paso a paso de la situación 1 a la 5, se puede ver la progresión de CUADRO 6.2 El aumento de la autonomía y la mejora de los resultados paso a paso

Situación

Nivel de autonomía del establecimiento sanitario y resultados esperados

Indique al establecimiento lo que tiene que hacer y cómo hacerlo. No provea medicamentos ni equipamiento para hacerlo.

Autonomía severamente comprometida y resultados limitados.

Indique al establecimiento lo que tiene que hacer y cómo hacerlo. Provea medicamentos y el equipamiento para hacerlo.

Autonomía comprometida y resultados limitados.

Indique al establecimiento lo que tiene que hacer pero no cómo hacerlo. Establezca un presupuesto para hacerlo.

Mayor autonomía y mejores resultados.

Indique al establecimiento lo que tiene que hacer pero no cómo hacerlo. Pague al establecimiento sobre la base de resultados y calidad, pero no permita que el personal tenga participación en las ganancias.

Aún mayor autonomía y mejores resultados.

Indique al establecimiento lo que tiene que hacer pero no cómo hacerlo. Pague al establecimiento sobre la base de resultados y calidad, y permita que el personal tenga participación en las ganancias.

Mayor autonomía y resultados más marcados.

Fuente: información del Banco Mundial. Nota: Se presenta esta tipología solo a efectos ilustrativos y no reﬂeja necesariamente la realidad, que es mucho más compleja. Es una simpliﬁcación de varias situaciones existentes.

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Manual de pago por desempeño

menor a mayor autonomía. En la situación 5, en la que se indica a los miembros del personal de salud lo que deben hacer, guiados por las normas de servicios y calidad, se les da gran libertad sobre cómo manejarse para cumplir con los objetivos. En esta situación, los miembros del personal de salud pueden participar. Se los convierte en accionistas de su propio establecimiento sanitario y pueden ganar un monto signiﬁcativo con las boniﬁcaciones relacionadas con el desempeño. Este enfoque es totalmente opuesto al de la situación 1. En la situación 5, los miembros del personal reciben el dinero necesario para brindar servicios y mejorar la calidad, y ganan más dinero cuanto más trabajan y a mayor cantidad de resultados de buena calidad. En la situación 5, los miembros del personal son autónomos y responsables de sus propios resultados. La situación 5 tiene el enfoque de PPD.

6.4 La autonomía exige responsabilidad Una mayor autonomía requiere responsabilidad. El PPD utiliza una gran variedad de instrumentos para asegurar la responsabilidad: manejo de los fondos en forma local, a nivel del establecimiento de salud; regulación de los ingresos; entrega de bonificaciones al personal; y asegurar que el dinero en efectivo que ingresa al establecimiento de salud se gaste en forma transparente. Las herramientas que ayudan a manejar los ingresos totales del establecimiento sanitario en forma integral, al mismo tiempo asignando bonificaciones por desempeño para los trabajadores individuales como participación de las ganancias, son la herramienta de índices (véase capítulo 7) y la evaluación individual de desempeño (véase capítulo 10). El estímulo de las bonificaciones para el personal Las bonificaciones para el personal provienen de los ingresos del establecimiento sanitario. El ingreso del establecimiento sanitario se obtiene de las contribuciones de los usuarios, seguros de salud, PPD y, eventualmente, de otras fuentes. Por lo tanto, el pago de bonificaciones no proviene solo de los pagos del PPD sino que también son resultado de una administración holística de los ingresos totales del establecimiento sanitario. En la mayoría de los entornos con una mayor autonomía y mayor responsabilidad por los resultados, a menudo existen algunas reglas de gastos relacionadas con el pago de bonificaciones. Frecuentemente se determina un tope, estableciendo un monto máximo que se puede gastar en bonificaciones. Por ejemplo, se puede gastar un porcentaje de 40-60 de los ingresos del establecimiento sanitario en bonificaciones y salarios. Autonomía y gestión del establecimiento sanitario

161

El cómo y porqué de los comités del establecimiento sanitario Una mayor autonomía con respecto al uso de los fondos públicos requiere supervisión, lo que implica la creación de un comité del establecimiento sanitario. Además de las herramientas ﬁnancieras habituales utilizadas para los ﬁnes contables, como los registros de ingresos y egresos y la declaración trimestral de ingresos y egresos que son auditables por medio de los mecanismos habituales de evaluación burocrática, se logra la supervisión pública con la creación de un comité de administración del establecimiento sanitario. A pesar de ser relativamente nueva, la experiencia con los comités de establecimiento sanitario para PPD es prometedora, y se necesita mayor experimentación para aprender más sobre la forma en que dichos comités pueden ser más efectivos en el fortalecimiento de la opinión de la comunidad (Falisse et al. 2012). El tamaño y composición exacta de dicho comité varía según el lugar, pero aquí hacemos algunas sugerencias: (a) debe ser pequeño; y (b) debe contar con la participación de uno o dos miembros del establecimiento sanitario, pero sin derecho a voto. En muchos sistemas primarios de atención sanitaria existen diferentes comités de los establecimientos de salud, también llamados “comités de vecinos” o “comité de desarrollo de las salas”. Sin embargo, en casi todos los

RECUADRO 6.2

Participación de la comunidad y mecanismo de voz en Burundi ¿Cuál es el rol de la comunidad en la administración de los servicios de salud? En Burundi, se llevó a cabo una investigación cualitativa sobre el papel de los comités de salud de la comunidad y de organizaciones basadas en la comunidad (OBCs). En general, las Comités de Salud en establecimientos sanitarios con esquemas de PPD funcionaron mejor que en aquellos en los que no había esquemas de PPD; dichos Comités de Salud estaban involucrados en el desarrollo de planes de negocios y se pagaba a los miembros de la comunidad por asistir a las reuniones, en contraposición a

162

Comités de Salud en establecimientos sin PPD. Sin embargo, en general el papel de los Comités de Salud se centró en apoyar al personal sanitario y no en representar a la población. El papel de las OBCs en establecimientos con PPD fue más prometedor: eran contratados por organizaciones no gubernamentales para veriﬁcar si los pacientes habían efectivamente recibido los servicios y para conocer la opinión de dichos pacientes sobre los servicios. Es necesario un mayor análisis y experimentación para conocer cómo se pueden desarrollar mejor los mecanismos de responsabilidad (Falisse et al. 2012).

Manual de pago por desempeño

casos, la cantidad de miembros es demasiado grande como para ser adaptados al formato deseado, que requiere una cantidad mucho menor de miembros. Una buena estrategia es crear un sub-comité de dichos comités pre-existentes, conteniendo solo a las personas esenciales (presidente, tesorero, etc.). El presidente del comité del establecimiento sanitario es co-firmante del contrato de compra, junto con el funcionario a cargo del establecimiento sanitario. Un miembro de este comité (su presidente o su secretario) también puede ser co-firmante de los cheques. El funcionamiento del comité del establecimiento sanitario es evaluado trimestralmente, utilizando la lista de verificación de calidad cuantificada. A menudo, los miembros de estos comités piden una remuneración. Esto no es aconsejable, ya que si son remunerados pierden su condición de imparcialidad. Algunos gastos menores, como una asignación por asistencia o viáticos y alimentos y bebidas durante las reuniones, pueden ayudar a compensar a los miembros por el tiempo invertido.

6.5 Determinación de honorarios y fondos rotatorios para medicamentos El PPD utiliza fondos públicos para subsidiar los servicios. El PPD se preocupa por acercar dinero en efectivo a los establecimientos sanitarios. El hecho de que el establecimiento sanitario obtenga dinero de otras fuentes (por ejemplo, por contribuciones de usuarios o tarifas por medicamentos para un fondo rotatorio de medicamentos) es una decisión que debe ser tomada por el establecimiento sanitario y su comunidad. Los miembros de la comunidad, miembros del comité de administración del establecimiento sanitario (el consejo directivo), serán la conexión entre la comunidad y el establecimiento sanitario y ayudarán a establecer dichas tarifas. El apalancamiento de otras fuentes de dinero (por ejemplo, de contribuciones de usuarios o de fondos rotatorios para medicamentos) y la administración holística de los mismos es un objetivo implícito del PPD. Los fondos públicos serán mejor administrados (y dirigidos), así como otras fuentes de ingreso de dinero. Los pagos de PPD tienden a concentrarse principalmente en servicios preventivos. Lo mejor es concentrar gran parte de la ﬁnanciación del PPD en servicios que habitualmente tienen baja demanda por parte de los pacientes. Obviamente, los fondos del PPD también tienen como objetivo el cuidado curativo, lo que permite al comprador manejar la calidad en relación al contenido del cuidado, como por ejemplo una prescripción racional de los Autonomía y gestión del establecimiento sanitario

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medicamentos y un seguimiento de los protocolos de tratamiento. Generalmente existe una alta demanda de servicios curativos. Una buena estrategia para bajar las barreras financieras en el acceso a estos servicios es subsidiar los cuidados curativos. Sin embargo, la capacidad de ofrecer subsidios depende del presupuesto disponible. Los países muy pobres raramente tienen fondos públicos suficientes para pagar tanto el cuidado curativo como el preventivo en forma sustentable, a su vez manteniendo una buena calidad y mejorando la cobertura. Una buena estrategia es introducir un fondo rotatorio de medicamentos y explicar a los trabajadores de salud la relación entre la baja del costo financiero para los pacientes (con prescripción racional y aumentos de precios limitados) y un mayor uso de servicios con la posibilidad de aumentar las ganancias totales al limitar las oportunidades perdidas (para vacunaciones, servicios de cuidados pre-natales y servicios de planificación familiar). Esta estrategia respalda la sustentabilidad financiera (múltiples fuentes de financiación, es decir, no solo de financiación pública) y abre la puerta para la introducción de acuerdos de riesgos compartidos (como resultado de la señalización de costos para servicios curativos). Nota 1. La exitosa ampliación a escala del PPD en Burundi a nivel nacional ha creado un caso de estudio sobre la forma de introducir una buena gestión en un estado frágil.

Referencia Falisse, J.-B., B. Meessen, J. Ndayishimiye, y M. Bossuyt. 2012. “Community Participation and Voice Mechanisms under Performance-Based Financing Schemes in Burundi.” Medicina Tropical y Salud Internacional 17 (5): 674-82.

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Manual de pago por desempeño

CAPÍTULO 7

Administración ﬁnanciera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices La falta de dinero es la raíz de todos los males. —George Bernard Shaw

PRINCIPALES MENSAJES ➜

El ingreso de dinero a los establecimientos sanitarios puede provenir de diferentes fuentes, incluyendo al PPD. La herramienta de índices ayuda a la persona a cargo del establecimiento sanitario a administrar todos los ingresos y egresos de dinero en efectivo en forma integral y a asignar una porción de las ganancias basada en desempeño a cada trabajador sanitario. ➜ El PPD convierte a los trabajadores sanitarios en accionistas de la salud financiera de su establecimiento sanitario. ➜ El esfuerzo individual de cada trabajador sanitario se recompensa en forma mensual. Si trabaja más, recibirá una bonificación por desempeño más alta. Si trabaja menos, recibirá una bonificación por desempeño más baja. 165

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Introducción Fuentes generales de ingreso de dinero al establecimiento sanitario Veriﬁcación de los montos Procesamiento de pagos a los establecimientos sanitarios Herramienta de índices Enlaces a archivos y herramientas

7.1 Introducción El ingreso de dinero a los establecimientos sanitarios puede provenir de diferentes fuentes, incluyendo el pago por desempeño (PPD). En el PPD, es fundamental desarrollar las capacidades para manejar el efectivo en forma integral y responsable a nivel del establecimiento sanitario. La herramienta de índices ayuda a la persona a cargo del establecimiento sanitario a administrar todos los ingresos y egresos de dinero en efectivo y a asignar una porción de las ganancias a cada trabajador sanitario sobre la base de su desempeño. Es necesaria una buena estructura de responsabilidades para unir los resultados al dinero: • realizar informes de resultados de buena calidad para conﬁrmar si se han logrado los resultados esperados. • introducir mecanismos de responsabilidad para la gestión de fondos públicos, lo que a su vez promueve la participación de la sociedad civil y la comunidad. • utilizar los desembolsos del presupuesto como un indicador del desempeño total, que puede llevar a establecer un buen punto de referencia para los prestadores.

7.2 Fuentes generales de ingreso de dinero al establecimiento sanitario El PPD se basa en la premisa de que se entrega dinero al establecimiento sanitario. Las posibles fuentes de ingreso de dinero al establecimiento sanitario incluyen (a) pagos de bolsillo; (b) aporte ﬁjo de dinero por parte de las agencias del gobierno o de ayuda, por ejemplo, para pagar los salarios básicos o los gastos operativos; (c) cobro de seguros médicos; y (d) ingresos 166

Manual de pago por desempeño

de subsidios de PPD o dinero de otras fuentes. La exacta combinación de las fuentes de dinero en efectivo depende en gran medida del contexto. Especialmente en la etapa de diseño del PPD, se debe determinar qué fuentes de dinero están disponibles y qué porción de estos ingresos contribuyen al ingreso total del establecimiento sanitario. Los escenarios posibles oscilan desde casos en los que no hay ingresos formales de dinero para el establecimiento hasta aquellos en los que las fuentes de los ingresos están bien diversificadas. Idealmente, el establecimiento sanitario debería tener un espectro bien diversificado de ingresos, y el PPD sería un ingreso adicional. El PPD deberá apalancar todos los recursos productivos: tierra, edificaciones, equipamiento, insumos médicos y recursos humanos, así como todos los ingresos de efectivo. La herramienta de índices fue desarrollada para lograr una administración transparente de los ingresos. Esta herramienta ayuda a administrar todos los recursos de ingreso de dinero en forma integral.

7.3 Verificación de los montos Para que los pagos en efectivo de PPD sean transferidos a nivel del establecimiento sanitario por la prestación de servicios de calidad, los montos adeudados son veriﬁcados a diferentes niveles (véase recuadro 7.1): • los montos son veriﬁcados a nivel del establecimiento sanitario por la administración y el comité del centro de salud, quienes analizan la factura antes de aprobarla (véase el modelo de factura de establecimiento sanitario en los enlaces a los archivos en este capítulo).

RECUADRO 7.1

Toma de decisiones descentralizada sobre resultados de PPD en Nigeria En el Proyecto de Inversión en Salud del Estado de Nigeria (NSHIP, por sus siglas en inglés), las decisiones sobre los montos a pagar eran tomadas a un nivel descentralizado (véase B7.1.1). La autoridad del gobierno local (ALG) -el nivel de distrito- tiene un organismo recientemente creado, llamado el Comité de

FBR del AGL. A este nivel de descentralización, se analizan los resultados del volumen de desempeño (los montos a pagar basados en el volumen de servicios) y la calidad del desempeño (el puntaje de calidad determinado trimestralmente para cada establecimiento sanitario). Por medio de, una aplicación web se (recuadro continúa en siguiente página)

Administración ﬁnanciera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

167

crea una factura trimestral consolidada para el comité directivo de FBR de cada distrito. En las reuniones del comité directivo distrital, se compara la prueba del desempeño real (las facturas mensuales originales y los resultados de las evaluaciones trimestrales de calidad) contra las facturas de distrito impresas desde la base de datos. Los comités directivos son el consejo directivo del PPD. Incluyen a

las autoridades gubernamentales locales, al ministerio de salud del estado, al comprador (la agencia de desarrollo de atención de la salud primaria del estado) y a los representantes de la sociedad civil. En estas reuniones descentralizadas, se ratiﬁca el desempeño. Los niveles más altos (comprador y tenedor de fondos) realizan un análisis (due diligence) sólo de los procedimientos.

FIGURA B7.1.1 NSHIP, modelo administrativo de PPD

SMOH/SPHCDA/ Socios Asistencia Técnica

Comité Directivo del FBR/AGL Autorización

Titular(es) de Fondo(s)

Presentación de Resultados

Depto ASP AGL: Evaluador de Calidad

Pagos

Prestadores: Centros de Salud/ Hospitales Generales

SPHCDA Evaluador de Volumen del Comprador Encuestas de Seguimiento y Satisfaccion del Cliente

Beneﬁciarios

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: AGL = autoridad del gobierno local; NSHIP = Proyecto de Inversión Sanitaria del Estado de Nigeria; CBR = contratación basada en resultados; ASP = atención sanitaria primaria; PPD = Pago por desempeño; FBR = ﬁnanciación basada en resultados; SMOH = Ministerio de Salud del Estado; SPHCDA = principal agencia de desarrollo de atención sanitaria del estado (State Primary Health Care Agency).

168

Manual de pago por desempeño

• los montos son verificados en forma mensual a nivel del establecimiento sanitario por parte del verificador del comprador, quien controla el volumen de desempeño en los registros y aprueba la factura mensual (véase el capítulo 2). • los montos son verificados en forma trimestral a nivel de las reuniones del comité directivo distrital o provincial del PPD, durante las cuales se valida el volumen y calidad del desempeño y se aprueba la factura consolidada del distrito. • los montos son verificados a nivel del comprador, quien realiza una evaluación de los procesos (minutas de las reuniones del comité directivo, facturas de distrito firmadas y validadas) a fin de generar una orden de pago consolidada para presentar al tenedor de los fondos (véase el modelo de factura trimestral consolidada en los enlaces a archivos en este capítulo). • los montos son verificados a nivel del tenedor de los fondos, quien transfiere los fondos a los establecimientos sanitarios.

7.4 Procesamiento de pagos a los establecimientos sanitarios Una vez que las partes están de acuerdo sobre los pagos por desempeño, el dinero deberá ser transferido directamente por el tenedor de los fondos a la cuenta bancaria del establecimiento sanitario. Debe existir la menor demora posible en el pago por desempeño. Sin embargo, en la práctica, el pago por desempeño real a través de las estructuras públicas de administración ﬁnanciera puede resultar una tarea lenta y tediosa, como se ilustra en el recuadro 7.2. En cada esquema de PPD, se deben deﬁnir algunos detalles sobre el pago a los establecimientos sanitarios, como por ejemplo: • • • •

el pago inicial por desempeño la frecuencia del pago la falta de instituciones bancarias la contabilidad del dinero

Pago inicial por desempeño Es posible que el personal sanitario deba tener que esperar un largo tiempo hasta recibir el primer pago por desempeño. Se debe considerar este punto al desarrollar un esquema de PPD. Los miembros del personal pueden tener Administración ﬁnanciera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

169

RECUADRO 7.2

Pago por desempeño en Burundi En el sistema de PPD de Burundi, un enfoque de comprador cuasi-público, el pago por desempeño puede llevar entre 43 y 50 días hábiles. Los diferentes tenedores de fondos (aproximadamente 10 en todo el país) tienen diferentes ciclos de pagos. El ciclo que lleva más tiempo -es decir, 50 días- corresponde al del tenedor de fondos públicos, que actualmente paga aproximadamente el 70% de todos los gastos de PPD en Burundi. Para el tenedor de fondos públicos, los diferentes pasos en el ciclo de pago son: (a) emisión de una factura para el mes anterior por parte del establecimiento sanitario (5 días); (b) veriﬁcación del origen de la factura mensual por parte del comprador provincial (14 días); (c) validación de la información por parte del comprador provincial (1 día); (d) síntesis, compilación, due diligence y transmisión de la orden de pago a la Dirección General de Recursos

(5 días); (e) due diligence por parte de la Dirección General de Recursos y transferencia de la solicitud de pago al Ministerio de Finanzas (3 días); y (f) pago al establecimiento sanitario por parte del ministerio (21 días). El pago por volumen de producción es mensual. Cada trimestre, la producción del tercer mes se combina con los bonos adicionales de calidad basados en la calidad obtenida. Sin embargo, a pesar de que los procedimientos parecen largos, el sistema anterior de reembolso a los proveedores por servicios selectivos de atención sanitaria gratuita (para mujeres embarazadas y niños menores de 5 años) a menudo llevaba hasta 6 meses. El tiempo de procesamiento cambió luego de la ampliación del PPD en abril de 2010. Actualmente, el sistema de PPD de Burundi combina el ﬁnanciamiento del PPD con fondos disponibles para atención sanitaria gratuita selectiva.

expectativas muy altas: han trabajado mucho para hacer una diferencia, sin embargo deben esperar dos meses después del fin del trimestre para recibir el primer pago (hasta cinco meses desde el inicio del programa). Esta demora inicial en el pago de las recompensas puede generar resentimiento. Hay dos formas de manejar esta situación: (a) introducir unidades de mejora de calidad y financiar el plan de negocios (véase el capítulo 9) y (b) asignar el pago de una suma fija al final del segundo mes ya iniciado el siguiente trimestre del programa de PPD (para el pago del desempeño del trimestre anterior). El pago de una suma fija demostrará al personal que el PPD es una realidad, y esto puede ayudar a hacer arrancar el ciclo de pagos trimestrales (dado que el pago por el primer trimestre llegará en el mes 5). Frecuencia del pago Lo mejor es hacer los pagos una vez por trimestre. A pesar de que los pagos pueden ser mensuales, como en Burundi probablemente sea más sencillo para el sistema hacer los pagos una vez por trimestre. La herramienta de 170

Manual de pago por desempeño

índices no solo ayuda al administrador del establecimiento sanitario a distribuir las bonificaciones por desempeño en forma trimestral (dividiendo la porción de la bonificación en 3 meses), sino que también ayuda en la planificación financiera. Falta de instituciones bancarias Algunos establecimientos sanitarios no tienen acceso a servicios bancarios formales. La ausencia de bancos formales puede ser un obstáculo para el PPD y a menudo hace falta recurrir al pensamiento creativo para encontrar la solución, como se ilustra en el recuadro 7.3.

RECUADRO 7.3

Haciendo que el dinero llegue a los establecimientos En la provincia de Kivu del Sur, en la República Democrática del Congo, Cordaid, una organización no gubernamental holandesa, ha estado administrando un proyecto de PPD multisectorial desde 2007. En esta región alejada, los establecimientos sanitarios no podían abrir una cuenta bancaria en un banco formal. Las únicas sucursales bancarias estaban en la capital de la provincia, Bukavu. Cordaid decidió utilizar a las cooperativas agrícolas y los prestamistas de microcréditos. A pesar de que dichas instituciones no son bancos, son instituciones registradas y legítimas. Shabunda ni siquiera tenía una cooperativa agrícola, lo que significó que en un principio Cordaid debió utilizar dinero en efectivo en un área insegura. Como solución a este problema, se financiaron los costos de creación de una cooperativa (que eran menos de US$ 20.000). En la actualidad, Shabunda tiene un banco utilizado por los comerciantes y el agente comprador. Con estos arreglos, no hubo problema en transferir el dinero del agente comprador al establecimiento sanitario. En Chad, un proyecto financiado por el Banco Mundial contrató a una agencia de compra de desempeño, la Agencia Europea para el

Desarrollo y Salud (AEDES) para llevar a cabo la función de compra en representación del gobierno. Chad tiene una cobertura bancaria muy baja. El PPD se implementa en 8 distritos remotos. Por razones de seguridad, AEDES no estaba dispuesto a transportar dinero en efectivo desde el banco a los 120 establecimientos contratados. En un principio, AEDES pensó que esta falta de transporte iba a presentar un obstáculo importante. En la práctica, existen muchas más opciones disponibles que la agencia no había contemplado. Las agencias de transferencia de dinero, instituciones de microcréditos y sistemas de pago basados en las iglesias estaban dispuestos a participar. Finalmente, casi la mitad de los establecimientos contratados abrieron una cuenta bancaria en una “express union” - una agencia local de transferencia de dinero que estaba dispuesta a abrir cuentas separadas para cada institución. La otra mitad de las instituciones utilizó los servicios de una agencia de microcréditos (tales como caisses d’épargne et de retraite de Koumra, PARCEC, Moissala y CECI Lai). Cinco establecimientos sanitarios (la mayoría hospitales) optaron por abrir una cuenta en un banco oﬁcial.

Administración ﬁnanciera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

171

Contabilidad del dinero La contabilidad del dinero es una parte fundamental de la práctica del PPD. Los establecimientos sanitarios utilizan registros de ingresos y egresos para documentar el flujo de fondos diario de los fondos que manejan. La declaración trimestral de ingresos y egresos, que es parte de la herramienta de índices del PPD (véase sección 7.5) y del plan de negocios (véase el capítulo 10), es utilizada por el comité de administración del establecimiento sanitario, la agencia compradora y la administración de salud del distrito. Los miembros del personal del establecimiento sanitario están estrechamente involucrados en la decisión de cuánto dinero gastar y en qué gastarlo. La administración les informa en forma regular el resultado de sus evaluaciones de desempeño individual y los pagos de bonificaciones por desempeño. Los miembros del personal del establecimiento sanitario también son consultados sobre las inversiones que se deban realizar, cuando éstas puedan requerir renunciar a parte o toda su bonificación por desempeño. El hecho de que los miembros del establecimiento sanitario sean accionistas en la salud financiera de su establecimiento implica un gran trabajo de equipo y un alto grado de transparencia financiera y toma de decisiones compartida. Los establecimientos sanitarios pueden estar sujetos a auditorías financieras de rutina por parte de la administración pública.

7.5 Herramienta de índices La herramienta de índices es una herramienta de administración financiera que ayuda al administrador a (a) administrar todo el ingreso y egreso de fondos del establecimiento en forma holística e integral; (b) obtener una imagen concisa de las declaraciones de ingresos y egresos del establecimiento sanitario y, por lo tanto, también es una herramienta de planificación de presupuestos; y (c) asignar las bonificaciones por desempeño a cada trabajador sanitario en forma transparente. La herramienta de índices existe en papel y en formato de Microsoft Excel (véase recuadro 7.4). En esta sección presentamos el formato en papel. Para guía sobre el uso del formulario de Microsoft Excel, véase el documento que explica sus funciones en los enlaces a archivos en este capítulo. El formulario de Microsoft Excel normalmente se usa en establecimientos más grandes, que tienen acceso a electricidad y computadoras. El formulario en papel es el más utilizado en establecimientos más pequeños, como centros de salud. 172

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 7.4

Las 3 herramientas de PPD del establecimiento sanitario La herramienta de índices forma parte de 3 herramientas de PPD de los establecimientos sanitarios: (a) el plan de negocios, (b) la herramienta de índices y (c) la evaluación mensual del desempeño individual del trabajador sanitario.

Estas herramientas están presentadas juntas en el capítulo 10, “Mejoras en la administración del establecimiento sanitario”. Sin embargo, dada la naturaleza de la herramienta de índices, se la analiza en este capítulo.

Herramienta de Índices basada en papel Existen diferentes variantes de herramienta de índices. El ejemplo utilizado aquí es de Nigeria (véanse los enlaces a archivos en este capítulo). La herramienta nigeriana contiene 4 partes: a. ingresos y egresos del trimestre anterior: declaración de actividades financieras trimestrales b. ingresos y egresos del mes anterior e ingresos y egresos mensuales previstos para el trimestre siguiente c. presupuesto de bonificaciones por desempeño; valor de puntaje y bonificación mensual por desempeño d. valores y bonificaciones de índices individuales. Ingresos y egresos del trimestre anterior: declaración de actividades financieras trimestrales La primera parte de la herramienta de índices contiene una lista de los ingresos de dinero que el establecimiento sanitario ha recibido y especifica el origen de este dinero recibido durante el trimestre anterior. También detalla los gastos del establecimiento sanitario, dividiéndolos en diferentes categorías durante el mismo trimestre, arrojando el saldo bancario. El cuadro 7.1 es un ejemplo de esta herramienta. En dicho ejemplo, un total de N 771.055 ingresaron como entradas (ingresos) y se gastaron (egresos) N 771.055 durante el trimestre anterior. Esta declaración de ingresos y egresos también aparece en la herramienta de lista de verificación de calidad cuantificada (véase capítulo 3), en el sector de finanzas. Se pueden hacer las siguientes observaciones: • El establecimiento sanitario recibió N 427.980 en concepto de pagos de PPD durante el trimestre anterior. (Estos pagos en realidad representan el desempeño del trimestre que precede al trimestre anterior, dado que los Administración financiera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

173

CUADRO 7.1 Ejemplo de actividades financieras trimestrales

Naira Declaración de actividades financieras trimestrales N_R Categorías de ingresos

Trimestre / año Ingresos

N_E Categorías de gastos

Recuperación de costos (cargos de usuario)

242.550

Recuperación de costos (esquemas de pre-pago)

Boniﬁcaciones por desempeño

140.000

Salarios del gobierno y otras fuentes

Medicamentos e insumos médicos

195.000

Subsidios de PPD de los tenedores de fondos

427.980

Subsidios por subcontratos

Contribuciones de otras fuentes

Costo de limpieza y oﬁcina

50.000

Otros

Costos de transporte

46.200

Efectivo disponible

55.525

Marketing social

Saldo bancario al inicio del trimestre

45.000

Reforma de la infraestructura

150.000 150.000

Ingresos totales

771.055

Salarios

Gastos 0

24.855

Equipamiento y mobiliario

Otros

Monto puesto como reserva (fondos disponibles más saldo bancario al ﬁnal del trimestre)

15.000

Gastos totales

771.055

Saldo (ingresos totales - gastos totales)

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: N_E = número del egreso; N_R = número del ingreso; PPD = pago por desempeño.

pagos de PPD se reciben solo una vez por trimestre y lleva aproximadamente dos meses procesar los pagos). Además del PPD, los ingresos de dinero en este ejemplo tuvieron su origen en los pagos de bolsillo. Otras varias categorías en este ejemplo no produjeron ingresos, tales como los subsidios del gobierno en efectivo y otras fuentes. • El ingreso por salarios es 0, dado que los salarios se pagan en forma directa a los trabajadores sanitarios y no fueron contados en esta declaración de ingresos y egresos. Si parte o todos los salarios fueran pagados en efectivo a la administración del establecimiento, por ejemplo, si la gestión de recursos humanos fuera descentralizada en estos centros, entonces el ingreso en efectivo por salarios estaría ingresado en esta categoría en particular en la planilla de índices. • Con respecto a los gastos, solo N 140.000 fueron utilizados para pagar boniﬁcaciones por desempeño en este ejemplo. En Nigeria, el sistema de PPD permitiría que se gastase hasta un 50% del ingreso del PPD, es decir 174

Manual de pago por desempeño

•

N 213.990 (N 427.980 / 2), en bonificaciones por desempeño. Sin embargo, por esa misma razón, la administración del establecimiento de este ejemplo decidió invertir en mejoras de infraestructura (N 150.000) y la compra de equipamiento y mobiliario (N 150.000). Los ingresos del establecimiento en concepto de gastos de bolsillo fueron de N 242.550, mientras que los gastos en medicamentos e insumos médicos fueron de N 195.000. Es probable que el establecimiento esté operando un fondo rotatorio para medicamentos del tipo de Bamako. El personal del establecimiento sanitario deberá ser sistemáticamente entrenado y dirigido para comprender la relación entre una prescripción racional de drogas genéricas (menores costos a los clientes) y un aumento en el uso (menores barreras financieras en el acceso a los servicios) y un ingreso mayor a través del PPD (apuntando a servicios predominantemente preventivos). La categoría de “marketing social” refleja los gastos por las actividades de extensión (vacunas; mosquiteros; construcción de letrinas; campañas de información, educación y comunicación; etc.). En la categoría de “subsidios por subcontratos”, el establecimiento puede pagar a cualquier contratista. En este ejemplo del esquema utilizado en Nigeria, se permite al principal contratista de PPD subcontratar ciertos servicios a otros prestadores de salud (ya sean públicos o privados) y éstos luego reclamarán su prestación en su factura mensual. Sin embargo, el establecimiento de este ejemplo aún no ha comenzado a subcontratar. En este proyecto de PPD de Nigeria en particular, las declaraciones de ingresos y egresos trimestrales, que son cobradas a través de las listas trimestrales de verificación de calidad, se ingresan en la aplicación habilitada en la web. Serán utilizadas para análisis sumarios y comparativos.

Ingresos y egresos del mes anterior e ingresos y egresos mensuales previstos para el trimestre siguiente En la segunda parte de la herramienta de índices, se pueden completar los ingresos y egresos planificados para el siguiente trimestre. Esta sección contiene dos cuadros: el primero para ingresos y el segundo para egresos. El establecimiento conoce el volumen de producción de los tres meses anteriores (se deben haber completado las facturas por volumen mensual en esos meses) y se puede calcular el ingreso relacionado. Por lo tanto, conociendo su puntaje de calidad, el establecimiento sanitario puede predecir con bastante exactitud su ingreso para el siguiente trimestre en concepto de PPD. Adicionalmente, el establecimiento puede utilizar esta herramienta para su planificación financiera. En el cuadro 7.2 se han colocado números ficticios como resultado proyectado. Administración financiera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

175

Con respecto a los ingresos, nótese lo siguiente: • Los ingresos del mes anterior son tomados como una indicación de una cierta tendencia. Se calculan las influencias estacionales. Los ingresos pueden ser mayores en época de lluvias que en períodos de sequía debido al mayor volumen de pacientes que soliciten servicios por cuadros relacionados con diarrea o malaria. • Para los subsidios de PPD, se toma un tercio del ingreso total de PPD durante el trimestre anterior (el monto asignado a pagos de bonificaciones por desempeño durante ese mes en particular). Las bonificaciones se pagan una vez al mes y los ingresos por PPD se pagan una vez por trimestre. • El establecimiento espera recibir N 600.000 por PPD, basándose en el desempeño del trimestre anterior. • El establecimiento ha presupuestado que N 100.000 se guardarán como reservas. El cuadro 7.3 muestra los egresos. Con respecto a los egresos, nótese lo siguiente: • No se pagan salarios. En este establecimiento sanitario en particular, solo trabajan funcionarios públicos que reciben su salario en forma directa. • El establecimiento ha presupuestado N 300.000 por bonificaciones de desempeño, que representan 50% del ingreso proyectado por PPD, que es el límite conforme el esquema específico del PPD de Nigeria. La administración del establecimiento puede decidir gastar menos del 50% en

CUADRO 7.2 Ejemplo de ingresos pasados y proyectados

Naira Ingresos Recuperación de costos (cargos de usuario)

Ingresos mensuales pasados

Ingresos propuestos para siguiente trimestre

80.850

350.000

Recuperación de costos (esquemas de pre-pago)

Salarios del gobierno y otras fuentes

142.660

600.000

Contribuciones de otras fuentes

Otros

Efectivo disponible

55.525

xxxxxx

Saldo bancario al inicio del trimestre

45.000

100.000

324.035

1.050.000

Subsidios de PPD del tenedor de fondos

Total Fuente: Información Banco Mundial. Nota: PPD = pago por desempeño.

176

Manual de pago por desempeño

CUADRO 7.3 Ejemplo de ingresos pasados y proyectados

Naira Gastos Salarios Boniﬁcaciones por desempeño Medicamentos e insumos médicos

Ingresos mensuales pasados

Ingresos propuestos para siguiente trimestre

47.000

300.000

100.000

300.000

Subsidios por subcontratos

Costo de limpieza y oﬁcina

35.000

60.000

Costos de transporte

30.000

65.000

17.000

50.000

Marketing social Reforma de la infraestructura

100.000

50.000

Equipamiento y mobiliario

75.000

100.000

Otros

15.000

25.000

Monto puesto en reserva Total

100.000

419.000

1.050.000

Fuente: Información Banco Mundial.

bonificaciones por desempeño -como hiciera en el trimestre anteriorpero no más del 50%. • El ingreso proyectado es igual al egreso proyectado. Presupuesto de bonificaciones por desempeño; valor de puntaje y bonificaciones mensuales por desempeño En la tercera sección de esta herramienta de índices (véase cuadro 7.4), el administrador deberá completar la siguiente información: • En el primer renglón, se ingresa el presupuesto por bonificaciones por desempeño para el siguiente trimestre (era de N 600.000). A este componente se lo denomina (a). • En el segundo renglón, se ingresa la cantidad de puntos de índices para todo el personal disponible para el trimestre anterior. A este componente se lo denomina (b). • En el tercer renglón, se calcula el valor de puntaje (pv) para el siguiente trimestre, con la fórmula (a) / (b). En este ejemplo, (pv) = N 454. El valor del puntaje es expresado en moneda local. • En el cuarto renglón aparece el valor máximo mensual del puntaje (pm): (pv) / 3 = N 151. Este cálculo significa que para cada mes del siguiente trimestre, el valor del puntaje es N 151. Entonces, si un enfermero/a o partera trabaja bien y se la evalúa al 100% en su evaluación de desempeño individual, tendrá derecho a recibir 90 (índices de enfermero) Administración financiera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

177

CUADRO 7.4 Ejemplo de presupuesto por bonificaciones por desempeño de

empleados Componente del presupuesto Presupuesto para boniﬁcaciones por desempeño para el siguiente trimestre (a) Cantidad de puntos para todo el personal para el trimestre pasado (b)

Naira o puntos

Naira (N) o puntos

600.000

1.320

Puntaje

Valor de puntaje (pv) para el siguiente trimestre = (a)/(b)

454

Valor de puntaje máximo por mes (pm) = (pv)/3

151

Boniﬁcación individual mensual por desempeño = (% de puntaje individual de desempeño (p)) * (valor de índice individual (i)) * (pm)

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: pv = valor de puntaje; pm = por mes; p = % de puntaje individual por desempeño; i = valor de índice individual.

*151 (pm) = N 13.590 en concepto de bonificación por desempeño para ese mes. (Véase en el capítulo 10 un análisis de las evaluaciones de desempeño individuales). Si dicho enfermero/a o partera hubiese tenido un puntaje del 50% en las evaluaciones mensuales de desempeño individual, entonces hubiese recibido 90*50%*151 = N 6,795. • Por lo tanto, este método no solo permite el reparto de los pagos de PPD únicos-trimestrales al establecimiento sobre el período de 3 meses sino que también permite acceder a la participación basada en el desempeño de dicho presupuesto de bonificaciones por desempeño para un trabajador sanitario en particular. Supongamos que el personal del establecimiento de este ejemplo tiene 1.320 puntos. Como se ve en el cuadro 7.5, cada categoría del personal sanitario tiene un determinado valor de índices. La persona a cargo del establecimiento tiene un valor de 100 puntos, indicando un miembro del personal más esencial, mientras que una persona de limpieza tiene un valor de 10 puntos, indicando que se trata de un miembro del personal menos esencial. El número total de puntos de todos los miembros del personal que estuvieron presentes durante el trimestre anterior (los números pueden fluctuar) es de 1.320 puntos. Los valores de índices individuales significan que cualquiera sea el monto, la participación de 100/1.320 corresponderán a la persona a cargo de establecimiento y una parte de 10/1.320 corresponderá a la persona de limpieza o guardia de seguridad. Estos índices pueden ser adaptados conforme la situación local. En el cuadro 7.5 aparece una gran cantidad de guardias de seguridad y personal de limpieza (20). El asignarles un valor más bajo de índices permite que muchos de los puntos de bonificación por desempeño pasen a personal más esencial. 178

Manual de pago por desempeño

CUADRO 7.5 Ejemplo de valor de índices por empleado

Valor de índice para Centro de Salud de Samina

Nro. de empleados de Centro de Salud de Samina

100

Nro.

Categoría de trabajador

Persona a cargo

Funcionario de salud de la comunidad

160

Enfermeros/as y parteras

270

Trabajador de extensión sanitaria de la comunidad

240

Técnico

180

Trabajador junior de extensión sanitaria de la comunidad

Ayudantes y encargados de sala

120

Guardias de seguridad y personal de limpieza

200

Total

Puntos

1.320

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: Nro. = número.

Valores de índices individuales y bonificaciones El valor de índices individuales se registra en el contrato de motivación que cada trabajador sanitario firma con el comité del establecimiento sanitario (véase capítulo 10). En el sistema de PPD de Nigeria, las reglas son las siguientes: • la herramienta de índices utiliza (a) el valor de puntaje máximo para cada miembro del personal por su contrato de motivación (véase capítulo 11), (b) la evaluación de desempeño individual de cada miembro del personal (véase capítulo 10), y (c) el valor de puntaje para el siguiente trimestre, obtenido del presupuesto de bonificaciones de desempeño del personal (véase cuadro 7.4, fila 3). • Cada mes del siguiente trimestre, los miembros del personal son evaluados utilizando las evaluaciones de desempeño individual (véase capítulo 10). El puntaje es anotado en un registro específico. • Los puntajes de índices son discutidos entre el equipo de administración del establecimiento y presentados al comité del establecimiento sanitario. • Los miembros del personal reciben sus bonificaciones variables de desempeño cada mes, antes de mediados del mes siguiente y luego de ser vetados por el comité del establecimiento sanitario. • Los miembros del personal que no son empleados del establecimiento durante el mes en el que se pagan las bonificaciones (por ejemplo, si han dejado el establecimiento y ya no son empleados) no tendrán derecho al pago de la bonificación por desempeño. Administración financiera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

179

• El dinero de las bonificaciones que no ha sido gastado se coloca automáticamente en el fondo de reserva. • La administración del establecimiento, en colaboración con el comité del establecimiento sanitario, se reserva el derecho de invertir en la infraestructura o equipamiento del establecimiento en lugar de pagar las bonificaciones de desempeño. Esta decisión deberá ser apoyada por la mayoría del personal. La herramienta de índices finaliza con una lista de todos los miembros del personal e incluye sus valores de índices y evaluaciones mensuales de desempeño individual (véase cuadro 7.6).

CUADRO 7.6 Valores consolidados de índices y evaluaciones de desempeño de personal

Apellido, Índices Nro. nombre (i)

Valor de puntaje % de evaluación Bonificación mensual de desempeño Bonificación bruta Impuestos neta (pm) (p) (pb) = (i)*(p)*(pm) (t) (pb) – (t)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Total (b) Fuente: Información Banco Mundial. Nota: (i) valor de índice individual; Nro. = número; p = % de puntaje de desempeño individual; pb = boniﬁcación de desempeño; pm = valor de puntaje mensual; t = impuesto.

180

Manual de pago por desempeño

7.6 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los archivos de las siguientes herramientas del manual a través de este enlace de la web: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter07. • modelo de factura mensual de establecimiento sanitario • modelo de factura trimestral de comité directivo distrital de PPD • herramienta de índices de Nigeria • herramienta de índices basada en Microsoft Excel • documento que explica el funcionamiento de la herramienta de índices basada en Microsoft Excel

Administración ﬁnanciera del establecimiento sanitario y la herramienta de índices

181

CAPÍTULO 8

Marcos de desempeño para la administración pública incentivando las tareas regulatorias PRINCIPALES MENSAJES ➜

Los administradores del PPD deben trabajar con marcos de desempeño. Los marcos de desempeño se concentran en funciones fundamentales que están bajo el control de la administración de salud y que son importantes para alcanzar los resultados de PPD en los establecimientos sanitarios: ofrecer una supervisión constructiva en forma regular; aplicar las listas de verificación de calidad en forma trimestral; organizar el desarrollo de competencias en temas específicos; mantener el stock de vacunas; asegurar la higiene en otras áreas como hotelería y mercados; asegurar el buen funcionamiento del sector farmacéutico; y funcionar como la secretaría del comité directivo distrital de PPD. ➜ Las recompensas financieras relacionadas con el marco de desempeño deberían ser lo suficientemente altas como para cubrir los pagos por desempeños individuales y los costos recurrentes de materiales.

➜

183

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 8.1 Introducción: la razón para los marcos de desempeño en la adminis8.2 8.3 8.4 8.5

tración sanitaria Marcos de desempeño en la administración sanitaria: su funcionamiento ¿Qué incluyen los marcos de desempeño y quién los evalúa? ¿Cuánto dinero presupuestar para los marcos de desempeño del PPD? Enlace a archivos y herramientas

8.1 Introducción: la razón para los marcos de desempeño en la administración sanitaria Los marcos de desempeño en la administración sanitaria son un ingrediente fundamental del pago por desempeño (PPD). Facilitan el compromiso regulatorio de la administración de salud con el PPD. Los marcos de desempeño se focalizan en las funciones fundamentales que están bajo el control de la administración sanitaria, tales como brindar una supervisión constructiva, realizar las listas de verificación de calidad y funcionar como la secretaría del comité directivo distrital de PPD, y son clave para alcanzar los resultados del PPD a nivel del establecimiento sanitario. Es fundamental que las recompensas financieras relacionadas con el marco de desempeño sean lo suficientemente altas como para cubrir los pagos de desempeños individuales y los costos recurrentes de materiales. Este capítulo trata sobre los antecedentes de estos marcos de desempeño. Se ocupa de cómo deben ser diseñados y cuánto dinero se debería utilizar. Se ilustra el contenido de un marco de desempeño promedio. A través de los enlaces a archivos en este capítulo, se pueden acceder a ejemplos específicos de Burundi, Nigeria, Ruanda y Zambia.

8.2 Marcos de desempeño en la administración sanitaria: su funcionamiento Las agencias compradoras utilizan los marcos de desempeño para evaluar el nivel de desempeño de las instituciones administrativas. Las instituciones administrativas a nivel de distrito, regional o central pueden cobrar las recompensas basadas en el desempeño si realizan

184

Manual de pago por desempeño

bien ciertas tareas.1 Los marcos de desempeño están establecidos en un contrato (por el tema de contratos, véase capitulo 11), y los pagos están ligados a los resultados. En los primeros pilotos de PPD en Ruanda (2002-05), se utilizaron los marcos de desempeño para contratar a los departamentos de salud de los distritos. Se pagaba a los departamentos conforme el nivel de cumplimiento de ciertas funciones pre-acordadas, tales como supervisión, entrenamiento, actividades de coordinación y, en algunos casos, la aplicación de una lista de verificación cuantificada de la calidad. Este sistema se vio afectado por el cambio del enfoque del comprador privado (organización no gubernamental [ONG] o piloto de PPD de agencia bilateral con el comprador también actuando como tenedor de fondos) al enfoque de comprador público, en el que los fondos son administrados a través del Ministerio de Finanzas. El concepto de pagar a los miembros del personal de la salud por actividades que se suponía que debían realizar se topó con una fuerte oposición en un principio. Bajo el nuevo régimen, los esquemas de pago por desempeño de muchos establecimientos sanitarios enfrentaron problemas. Las unidades administrativas encargadas de ejecutar la verificación de volumen y de aplicar la listas de verificación de calidad no cumplieron con su trabajo. Lo hacían tarde o no lo hacían en forma suficiente. Los establecimientos sanitarios no recibían el dinero y comenzaron a rebelarse. Finalmente, se encontró una solución: los métodos de pago por desempeño aplicados dentro del sistema de administración pública (véase recuadro 8.1).

8.3 ¿Qué incluyen los marcos de desempeño y quién los evalúa? Los marcos de desempeño del PPD miden y recompensan en forma objetiva las acciones comprobables relacionadas con las tareas de fortalecimiento del sistema. La administración sanitaria del distrito está en buena posición para realizar estas tareas sistemáticas, que incluyen lo siguiente: • aplicación de la listas de veriﬁcación de calidad a los establecimientos sanitarios (véase capitulo 3) • funciones en el sector farmacéutico y en los almacenes farmacéuticos del distrito

Marcos de desempeño para la administración pública incentivando las tareas regulatorias

185

RECUADRO 8.1

La necesidad de contar con marcos de desempeño: aprendiendo a fuerza de golpes En Ruanda, en 2006, el modelo ampliado a nivel nacional de PPD utilizó el enfoque de comprador público. Los contratos de compra fueron firmados por los alcaldes de distrito (en representación del Ministerio de Salud) y los establecimientos sanitarios. La administración descentralizada del distrito, que oficialmente reportaba al Ministerio de Administración Local, fue asignada la tarea de realizar la verificación mensual de volumen del PPD. Se encomendó al hospital de distrito, que reportaba al Ministerio de Salud, la tarea de realizar la lista de verificación cuantificada de la calidad una vez por trimestre en cada establecimiento contratado. Además, los hospitales de distrito debían participar en las evaluaciones entre pares que analizaban la calidad del desempeño de cada uno. Se suponía que el comité directivo distrital se reuniría una vez por trimestre para validar los resultados y hacer un seguimiento del desempeño informado. Inicialmente, no funcionó como esperábamos. Los miembros del personal de la administración local debieron utilizar autos coordinados por las ONGs que apoyaban el programa para llegar a los establecimientos sanitarios a fin de realizar las verificaciones mensuales. Dijeron que no tenían transporte ni combustible. El personal del hospital era reacio a realizar las listas de verificación de calidad y tenía bajo desempeño, inflando los resultados para cubrir dicha incompetencia. La evaluación entre pares de los hospitales no se realizó a tiempo.

186

Con el tiempo, se encontraron diferentes soluciones. Para los hospitales, la participación a tiempo en los procesos de evaluación entre pares y la aplicación a tiempo de las listas de verificación de calidad para los centros de salud se convirtieron en ítems del tablero de control del hospital, y estos elementos fueron ponderados significativamente en el tablero de control (con consecuencias financieras). La administración de distrito fue impulsada por los contratos de Imihigo-aquellos entre el presidente de Ruanda y los intendentes- que especificaban ciertos indicadores de desempeño relacionados con la salud. La administración sanitaria del distrito rápidamente se alineó y se dispuso de fondos para que los distritos realizaran las verificaciones mensuales de volumen. Finalmente, los comités directivos distritales de PPD fueron colocados dentro de un marco de desempeño que recompensaba los procedimientos correctos y puntuales. Las minutas de las reuniones de los comités, junto con la factura de distrito debidamente consolidada y firmada, debían ser entregadas a nivel central en una fecha determinada (el décimo día del quinto mes). A pesar de que las recompensas financieras para los comités directivos distritales no eran muy altas, este sistema de comparaciones, competición y la puesta en evidencia llevó a obtener un excelente cumplimiento de las reglas.

Manual de pago por desempeño

• controles de higiene a diferentes niveles, tales como el hogar, hoteles, bares, mercados y eliminación de residuos por parte de las autoridades de la ciudad • coordinación general y creación de competencias • manejo de la secretaría del comité directivo distrital del PPD • supervisión formativa y entrenamiento relacionado con el plan de negocios; la herramienta de índices • coordinación del establecimiento proveedor de vacunas Se puede ver un ejemplo genérico del marco de desempeño en el Cuadro 8.1. Este ejemplo puede ser adaptado a necesidades específicas. El ejemplo muestra que, al diseñar el PPD, se debe tener cuidado de trabajar con medidas de desempeño que sean comprobables objetivamente. Se deben especificar los documentos de soporte necesarios, y también articular muy claramente cualquier sub-criterio. Se debe establecer una ponderación para cada indicador. Las ponderaciones pueden ser adaptadas dependiendo del énfasis que se deba dar a cierta actividad y sus requisitos de desempeño. Al utilizar contratos claros, al final de cada trimestre, se puede juzgar y colocar al desempeño de un departamento sanitario del distrito como punto de referencia para el resto de los departamentos. Generalmente, el desempeño de la administración se mide una vez por trimestre. En la mayoría de los casos, la medición la realiza el personal de la agencia compradora. Se pueden sugerir otros arreglos, siempre que se eviten situaciones de conflicto de intereses. El desempeño puede ser validado en el comité directivo distrital de PPD, que brinda un ámbito adecuado para hablar los temas abiertamente y garantiza cierta transparencia. En la práctica, los puntos de referencia y la competencia por comparación tienen una influencia significativa en el desempeño del personal del departamento sanitario del distrito. El pago relacionado con los marcos de desempeño prueba que es un buen estímulo y facilita la ejecución práctica del trabajo. Adicionalmente, los administradores de salud están frecuentemente confrontados con prioridades conflictivas, como el asistir a cursos de entrenamiento, donde se puede ganar un viático. Los marcos de desempeño del PPD ayudan al personal a concentrarse en tareas que son fundamentales para que los sistemas de PPD funcionen. Al mismo tiempo, ofrecen buenas herramientas de administración para que los directores de salud del distrito las utilicen para enfocar y dirigir a su personal.

Marcos de desempeño para la administración pública incentivando las tareas regulatorias

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188

Manual de pago por desempeño

Al menos un entrenamiento de media hora sobre un tema especíﬁco, durante las reuniones mensuales de personal del centro de salud Minutas de las reuniones Lista de participantes

Al menos 2 Minutas de las reuniones reuniones mensuales con Lista de participantes los centros de salud del PPD en el departamento sanitario del distrito durante el trimestre anterior

Informe de supervisión Pedido de viaje aprobado y ﬁrmado Formulario de viaje co-ﬁrmado por el jefe en los establecimientos visitados

Fuentes de la información

50% de los centros de salud han sido supervisados al menos una vez en el trimestre

Medida de desempeño

Nro.

Descripción del tema en las minutas de la reunión, incluyendo: objetivo del entrenamiento breve descripción de la sesión, reﬁriéndose al protocolo nacional disponible Si no se cumple con ninguno de los 2 criterios: 0 Puntaje

Cada uno de los informes de las 2 reuniones debe incluir: indicación de fecha y hora agenda disponible lista de participantes con su ﬁrma discusión sobre el contenido de los informes mensuales del centro de salud del mes anterior, utilizando los informes mensuales impresos del centro de salud (de la base de datos del Sistema de Información en Salud). Seguimiento de recomendaciones y tareas indicadas en la reunión anterior Listado de acciones con tareas asignadas Si falta alguno de los criterios: Puntaje 0; 5 puntos por reunión válida conforme los criterios

Existe informe de supervisión y está disponible en el departamento de salud del distrito Al menos 50% de todos los centros de salud han sido supervisados durante el trimestre anterior, y no deberían incluir a los centros de salud que han sido supervisados durante el trimestre anterior al trimestre evaluado. Estas visitas de supervisión son visitas formativas y no son las mismas que las visitas de Auditoría de Calidad y Volumen. Los informes deberían indicar la fecha de las visitas y, como mínimo, un resumen de los resultados e intervenciones en cada visita. Si no se cumple con alguno de los criterios: 0 Puntaje

Criterio de validación

CUADRO 8.1 Ejemplo de un marco de desempeño

Ponderación

Marcos de desempeño para la administración pública incentivando las tareas regulatorias

189

Informe mensual impreso del Sistema de Información en Salud sobre el centro de salud, registrado en la base de datos del Sistema

Calendario mensual de actividades disponible

Participación en la reunión trimestral del comité directivo distriral de PPD

6 Minutas de la reunión del comité directivo distrital de PPD Lista de participantes

Calendario de actividades

Informe acumulativo mensual impreso del Sistema de Información en Salud sobre el centro de salud Información disponible en la base de datos del Sistema Original de los informes mensuales del Sistema de Información en Salud sobre el centro de salud

(cuadro continúa en siguiente página)

La reunión del comité directivo distrital de PPD se ha realizado antes del ﬁnal del cuarto mes. Funciona como secretaría del comité directivo distrital de PPD, conforme una serie de formatos para dichas reuniones. Se han incorporado totalmente los eventuales cambios a las minutas de las reuniones anteriores. Se ha realizado la presentación y discusión de las minutas de la última reunión del comité directivo distrital de PPD . Se han enviado por e-mail las minutas a todas las partes cinco días corridos antes de la reunión. Se ha realizado la discusión y eventual validación de las tres facturas mensuales consolidadas del PPD (1 por mes por cada centro de salud contratado) durante la reunión del comité directivo distrital de PPD. Se ha realizado la reunión conforme el quórum legal establecido en el acuerdo del comité directivo distrital de PPD. Si no se cumple con 1 o más criterios: 0 Puntaje

Plan mensual de actividades disponible, describiendo claramente las actividades planiﬁcadas con fecha de inicio y ﬁnalización. Calendario de actividades del mes corriente, fácilmente visible en la pared del departamento de salud del distrito. Si no se cumple con 1 o ningún criterio: 0 Puntaje

Informe mensual impreso del Sistema de Información en Salud sobre el centro de salud, disponible y archivado en una carpeta especíﬁca. Informes mensuales originales del Sistema de Información en Salud sobre el centro de salud, disponibles y archivados en carpetas especíﬁcas del centro de salud en el departamento de salud del distrito. Todos los informes del Sistema de Información en Salud sobre todos los centros de salud del distrito están disponibles. Si no se cumple con 1 o más criterios: 0 Puntaje

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Manual de pago por desempeño

Se realiza una evaluación de calidad de desempeño trimestral de todos los centros de salud del PPD.

Medida de desempeño Se completan las listas de veriﬁcación de calidad de desempeño de los centros de salud Se ﬁrman y aprueban los formularios de solicitud de viaje

Fuentes de la información

Nota: Nro. = número; PPD = pago por desempeño.

Fuente: Información Banco Mundial.

Nro.

CUADRO 8.1 (continuación)

Criterio de validación

(Máximo 100 puntos) Total General

La calidad de desempeño de todos los centros de salud fue evaluada antes de finalizar el cuarto mes y la evaluación fue realizada antes de la reunión del comité directivo distrital de PPD, utilizando las listas de verificación de calidad designadas. El formulario de evaluación de calidad de desempeño del centro de salud (con todos los ítems completados), incluyendo las secciones de recomendaciones, han sido utilizados correctamente. Todos los formularios de evaluación de desempeño de los centros de salud han sido archivados correctamente en una carpeta específica. Si no se cumple con 1 o más criterios: 0 Puntaje

Ponderación

8.4 ¿Cuánto dinero presupuestar para los marcos de desempeño del PPD? Se debe presupuestar lo suficiente para los marcos de desempeño del PPD. El monto exacto dependerá del contexto. Como regla general, se deben considerar los costos reales relacionados con la realización de tareas de supervisión y el monto de los ingresos adicionales que podrían motivar al personal sanitario del distrito a realizar la tarea del PPD. Es probable que el personal del departamento ya tenga transporte disponible para realizar la supervisión. Sin embargo, siempre existen temas tales como el mantenimiento del vehículo, la falta de dinero para comprar combustible, o que los autos o motos estén siendo utilizados para otros servicios. A menudo, los miembros del personal sanitario del distrito tienen prioridades en conflicto, ya que sus ingresos tienden a ser bajos y no son un salario suficiente para vivir. En muchos países, existen amplias oportunidades para visitar los establecimientos sanitarios debido a programas verticales paralelos, cada uno con su propio presupuesto y estructura de viáticos. El dinero que se puede ganar a través del PPD alentará al personal sanitario del distrito a utilizar los recursos existentes con mayor eficiencia (véase recuadro 8.2).

RECUADRO 8.2

Una segunda ampliación a nivel nacional en Burundi: aplicando las lecciones aprendidas en Ruanda Las lecciones aprendidas en Ruanda durante la ampliación de los enfoques de PPD para trabajar a través de la administración ﬁnanciera pública fueron aplicadas en Burundi al comienzo del diseño de la ampliación del PPD a nivel nacional (en 2009-10). En el enfoque de Burundi, se aplicaron inmediatamente incentivos a la administración de salud pública, de nivel de distrito y provincial a nivel central (la unidad administradora del PPD en el Ministerio de Salud). El esquema de incentivos a nivel central generó mucho interés entre

los distintos socios y ha llevado a un diálogo sobre políticas de reforma de los funcionarios en el Ministerio de Salud. Esta experiencia es un buen ejemplo de aprendizaje sur-sur y de la aplicación de las mejores prácticas. Incentivar a la administración de salud pública, a través de marcos de desempeño basados en resultados, es ahora una parte integral del enfoque que fortalece el sistema de PPD. Ha sido incluido entre las mejores prácticas sobre como ampliar el PPD, a través de mecanismos internos de mercado.

Marcos de desempeño para la administración pública incentivando las tareas regulatorias

191

8.5 Enlaces a archivos y herramientas Breve caso práctico y ejemplos de marcos de desempeño se pueden ver en este enlace en la web: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/ chapter08. • Ruanda: – Comité directivo distrital del PPD – Comité directivo del PPD de sector – Unidad de apoyo de PPD central en Ruanda (Cellule d’Appui a l’Approche Contractuelle, CAAC). • Burundi: – Unidad de apoyo técnico del PPD central de Burundi (CTN) – Comité Provincial de Verificación y Validación de Burundi (CPVV). – Oficina provincial de salud de Burundi – Oficina distrital de salud de Burundi • Zambia: – Equipo de Administración de Salud de Distrito de Zambia • Nigeria: – Autoridad Gubernamental Local del Departamento de Atención Sanitaria Primaria de Nigeria.

Nota 1. Las administraciones sanitarias son diferentes en los distintos países, como las prefecturas de la República Centroafricana; los distritos en los países anglófonos; las provincias de Burundi; y los departamentos de la República del Congo.

192

Manual de pago por desempeño

PARTE 2

ESTRUCTURA Y PROBLEMAS DE DISEﾃ前

CAPÍTULO 9

Inversiones para ayudar a los establecimientos sanitarios a ponerse en marcha PRINCIPALES MENSAJES ➜

Los establecimientos sanitarios responden más rápido al PPD cuando están ayudados por inversiones. ➜ Las inversiones están presupuestadas en unidades de inversión y se entregan en efectivo. ➜ La administración del establecimiento sanitario y la comunidad son informados sobre el monto de dinero que tienen disponible y se los invita a establecer sus propias prioridades y planiﬁcar conforme a ello. La administración del establecimiento sanitario confecciona un plan de negocios y lo acuerda con el comprador.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 9.1 Introducción 9.2 La unidad de inversión 9.3 ¿Por qué se necesitan unidades de inversión?

195

9.4 ¿De cuánto dinero se trata? 9.5 Funcionamiento de las unidades de inversión

9.1 Introducción Los establecimientos sanitarios responden con mayor rapidez al pago por desempeño (PPD) si hay lugar para inversiones dirigidas. En el PPD, las inversiones dirigidas pueden ser provistas a través de un plan de negocios acordado. Dichas inversiones deberán ser entregadas en efectivo y el establecimiento sanitario será responsable a través del seguimiento de su plan de negocios.

9.2 La unidad de inversión La unidad de inversión, también llamada la unidad de mejora de calidad, es un monto determinado de dinero dispuesto para asistir al establecimiento sanitario en las mejoras de la calidad de su servicio (Soeters 2013). Los compradores utilizan las unidades de inversión para realizar los presupuestos. El comprador puede presupuestar una cierta suma para dichas actividades y a continuación asignar “unidades”, o sumas de dinero, para ﬁnanciar ciertas actividades llevadas a cabo en los establecimientos sanitarios. Por ejemplo, una unidad de este tipo puede ser establecida entre US$ 1.000 y US$ 2.500. Estas unidades de inversión son entregadas en efectivo.

9.3 ¿Por qué se necesitan unidades de inversión? Las unidades de inversión son a menudo necesarias porque muchos establecimientos sanitarios están en malas condiciones después de años de desinversión o franca negligencia. En muchos lugares, años de turbulencia o poco mantenimiento han llevado a una infraestructura dilapidada, equipamiento o mobiliario roto o ausente, y falta de acceso a agua corriente o instalaciones sanitarias. Uno de los grandes objetivos de cualquier programa de mejora de salud, incluyendo el PPD, es establecer algunas pre-condiciones básicas para la prestación de servicios de salud de calidad.

9.4 ¿De cuánto dinero se trata? La suma de dinero necesaria para dichas inversiones básicas depende en gran medida del contexto. No existe una solución única. Sin embargo, 196

Manual de pago por desempeño

a fines ilustrativos, para un establecimiento sanitario promedio con una zona de influencia de entre 10.000 y 15.000 personas en un país de ingresos bajos, se podrían presupuestar aproximadamente US$ 5.000 anuales. En este ejemplo específico, se podría decidir trabajar con unidades de inversión de US$ 1.000 (véase recuadro 9.1). Este enfoque permite dirigir más

RECUADRO 9.1

República Democrática del Congo: las unidades de inversión son más lógicas El enfoque de unidades de inversión fue desarrollado por primera vez en la República Democrática del Congo después de un terremoto ocurrido en 2008 en la zona de intervención del PPD. Muchos establecimientos sanitarios y casas del personal fueron destruidos. La agencia compradora recibió un subsidio de emergencia del gobierno de Holanda. En lugar de utilizar el enfoque tradicional de contratar a una agencia externa para realizar las restauraciones, la agencia compradora solicitó a los administradores de los establecimientos sanitarios que propusiesen las restauraciones en sus propios planes de negocios y que las llevasen a cabo por sí mismos. Se hicieron los pagos luego de que se terminaran algunas obras previamente acordadas y de que un arquitecto veriﬁcara su calidad. Seis meses más tarde, todos los 37 establecimientos sanitarios

y las 6 casas para el personal, incluyendo aquellas dañadas por el terremoto, fueron renovados a un costo de aproximadamente US$ 220.000. Cerca del 30% de esos nuevos contratos fueron para una nueva construcción. Los resultados excedieron las expectativas y se realizó un estudio de la relación costo-beneﬁcio en el mismo proyecto multisectorial para la construcción de escuelas primarias estándar de 6 aulas. La ONG Cordaid había construido anteriormente 4 escuelas en la misma área a través de una agencia externa, a un costo de US$ 240.000. Basado en la experiencia anterior en los establecimientos sanitarios, se aplicó el enfoque de unidad de inversión y se construyeron 14 escuelas. La administración de escuelas supervisó toda la tarea y también invirtió dinero de sus propios recursos. El resultado mostró un índice de rentabilidad de 3.2 (véase cuadro B9.1.1).

CUADRO B9.1.1 Enfoque de unidad de inversión en la República Democrática del Congo,

2007-09 Unidad

Programa de Emergencia de Cordaid Noviembre 2007-Agosto 2009

Cordaid AAP-PBF Septiembre 2008-Diciembre 2009

US$240.000

US$182.200

US$48.000

US$15.000

Escuelas estándar construidas Inversiones Costo unitario

Rentabilidad mejorada 2009/2008 = US$48.000/US$15.000 = 3.2 Fuente: Información Banco Mundial. Nota: AAP = agencia compradora (Agence d’Achat de Performance - AAP). PBF = performance-based ﬁnancing (PPD).

Inversiones para ayudar a los establecimientos sanitarios a ponerse en marcha

197

inversiones (unidades menores) a más áreas carecientes o a establecimientos sanitarios que necesitan más inversiones. Sin embargo, las sumas requeridas dependen no solo de lo que sea necesario sino también de lo que pueda ser aprovechado o coordinado desde otras fuentes. Y, además de lo que sea necesario y que estuviese disponible a través de otras fuentes, las unidades de inversión también dependen del presupuesto real disponible para el comprador.

9.5 ¿Cómo funcionan las unidades de inversión? Las unidades de inversión se negocian a través de planes de negocios creados por el establecimiento sanitario y su comunidad. Trabajan a través de un escenario de prioridades descentralizado presentado por la administración de un establecimiento sanitario autónomo. Haciendo responsables a los establecimientos sanitarios y sus comunidades, y brindándoles la autonomía para utilizar el dinero para ciertos objetivos de inversión propuestos, se llega a una situación en la que todos ganan. El establecimiento sanitario y su comunidad ganan porque pueden trabajar para solucionar sus propios problemas, y el comprador gana porque el enfoque es una solución más eficiente para el desarrollo de la infraestructura. Las unidades de inversión se entregan en efectivo porque ésta es una solución más eficiente que intentar controlar al milímetro la reconstrucción y entregar aportes al establecimiento sanitario a través de la planificación central y el financiamiento de los aportes. La entrega de dinero en efectivo y la autonomía en la administración del establecimiento sanitario serán avances innovadores en muchos contextos. Un cierto grado de prueba y error seguramente ocurrirá. La lista de verificación cuantificada de la calidad (véase capítulo 3) ha demostrado ser una herramienta muy útil en esta nueva situación. La administración del establecimiento sanitario puede ser guiada a través del proceso inicial de planificación sobre cómo invertir una cierta cantidad de dinero para mejorar su establecimiento y cómo responder mejor a los nuevos estándares de calidad. El establecimiento de estándares de calidad es una tarea demandante, y la elección entre prioridades en conflicto puede convertirse en un desafío. Lo mejor es dejar que la propia administración del establecimiento sanitario sea la que establezca las prioridades. El personal del establecimiento sanitario a menudo es el que mejor sabe lo que se necesita y el nivel de esfuerzo que se puede aplicar. Este enfoque descentralizado hace que la administración del

198

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 9.2

Uso de unidades de inversión para mejoras rápidas de calidad en un proyecto de PPD en Nigeriaa En Nigeria, los establecimientos sanitarios públicos sufrieron años de desinversión. La mayor parte del presupuesto público se utilizó en salarios, dejando casi nada del presupuesto ordinario para medicamentos y otros elementos esenciales. Se inició un piloto de PPD en 3 distritos de 3 estados diferentes. Los establecimientos sanitarios abrieron una cuenta bancaria y se creó un nuevo mecanismo de gestión pública involucrando a la comunidad local. Durante el entrenamiento, se enseñó a utilizar el plan de negocios a la persona a cargo del establecimiento sanitario y al jefe de administración del establecimiento sanitario. Se permitió a la administración del establecimiento sanitario presupuestar hasta US$ 3.000 en concepto de mejoras y se les dio hasta 2 semanas para ﬁnalizar el plan de negocios y acordarlo con el

departamento de salud del distrito y el representante de la agencia compradora. Dos semanas después de acordar el plan de negocios, los establecimientos sanitarios recibieron el dinero en sus cuentas bancarias. Todos los establecimientos compraron un stock inicial de medicamentos e insumos médicos para iniciar un fondo rotatorio de medicamentos, y gastaron el resto del dinero en reparaciones menores, equipamiento, mobiliario, etc. Dentro del período de 4 meses, la calidad de base en el establecimiento sanitario, medida con una lista integral de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad, aumentó del 22% al 55%. Seis meses después de iniciado el proyecto, se les dio a los establecimientos sanitarios la oportunidad de volver a realizar un plan -a través de sus planes de inversión- para una segunda inversión de US$ 3.000.a

a. Para algunos de los resultados, véase Nigeria National Primary Health Care Development Agency, PBF Portal, https://nphcda.thenewtechs.com.

establecimiento sanitario y su comunidad sean responsables de mantener los servicios de salud y les permite crear soluciones locales a problemas difíciles (véase recuadro 9.2). Los establecimientos sanitarios saben qué medicamentos e insumos médicos están faltando y también posiblemente sepan donde obtener esos productos de buena calidad y a buen precio en el mercado local. Asimismo, van a saber dónde obtener equipamiento menor, del tipo de tensiómetros, balanzas e ítems necesarios para el paquete de parto. El establecimiento sanitario y su comunidad también pueden tener soluciones fáciles y económicas para la reparación de muebles o la fabricación de nuevos muebles, y para la reparación de una gotera, una puerta rota, etc. Realizar estas elecciones en forma abierta, a través de un plan de negocios, permite la negociación y el

Inversiones para ayudar a los establecimientos sanitarios a ponerse en marcha

199

acuerdo con la administración del establecimiento sanitario sobre estas actividades. El plan de negocios es una herramienta importante tanto para el comprador como para el establecimiento sanitario y forma parte integral del contrato de compra (para más detalles, véase capítulo 10). Referencia Soeters, R. ed.año 2013. PPD en acción: Theory and Instruments—Course Guide, Performance-Based Financing. The Hague: Cordaid-SINA. http://www.sina -health.com/?page_id=585.

200

Manual de pago por desempeño

CAPÍTULO 10

Mejorando la administración del establecimiento sanitario PRINCIPALES MENSAJES ➜ ➜

➜

El PPD debe ser acompañado de mejoras en la administración del establecimiento sanitario. El PPD introduce 3 importantes herramientas de fortalecimiento de la administración a nivel del establecimiento sanitario: (a) el plan de negocios; (b) la evaluación de desempeño individual; y (c) la herramienta de índices. El PPD adopta estrategias avanzadas para mejorar los resultados de los establecimientos sanitarios.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 10.1 Introducción 10.2 Las 3 herramientas de fortalecimiento de la administración del PPD 10.3 Estrategias avanzadas para mejorar los resultados del establecimiento

sanitario: aprendiendo de las buenas prácticas 10.4 Enlaces a archivos y herramientas

201

10.1 Introducción El pago por desempeño (PPD) contribuye a y se beneﬁcia de una buena administración del establecimiento sanitario. Desde el comienzo, el PPD puede mejorar considerablemente la administración del establecimiento sanitario utilizando 3 herramientas básicas de fortalecimiento de la administración y exponiendo la administración a estrategias que han dado buenos resultados en otras partes.

10.2 Las 3 herramientas de fortalecimiento de la administración Existen 3 herramientas básicas de fortalecimiento de la administración que ayudan mucho Tres herramientas del PPD para fortalecimiento a mejorar la administración del PPD y son (a) el de la administración: plan de negocios de PPD, (b) la evaluación de 1. Plan de Negocios desempeño individual, y (c) la herramienta de 2. Evaluación de desempeño individual índices. Estas herramientas ayudan a la admi3. Herramienta de índices nistración del establecimiento sanitario a llevar a cabo sus procesos de planificación, a manejar el desempeño individual del personal y a asignar las bonificaciones por desempeño. Dos de estas herramientas, el plan de negocios y la evaluación individual de desempeño, son tratadas en este capítulo. La tercera, la herramienta de índices, está explicada en el capítulo 4 (con el título de “Establecer el Precio Unitario y el Costeo”) de este Manual, dado que es de gran importancia para equilibrar el presupuesto y para asignar las bonificaciones por desempeño. Principal herramienta de administración número 1: el plan de negocios del PPD El plan de negocios es un documento de planificación creado por la administración del establecimiento sanitario. Se negocia con el comprador y lo aprueba la administración del establecimiento sanitario. El plan de negocios describe la situación de referencia para un establecimiento en particular e indica los resultados que se pueden esperar. También propone estrategias claras para lograr dichos objetivos. Un plan de negocios ayuda al comprador a realizar compras estratégicas (véase capítulo 4). La mayoría de los miembros del personal del establecimiento sanitario conocen la población de su zona de influencia pero no están acostumbrados a 202

Manual de pago por desempeño

planificar y medir las actividades conforme los objetivos reales. Aún en situaciones en las que se usan objetivos para planificar, el seguimiento de esos resultados es a menudo raro. Más aún, cuando los objetivos tienen alta visibilidad, como el caso de los objetivos de vacunación (Murray et al. 2003), es común el sobre-registro. Un plan de negocios ayuda a los miembros del personal del establecimiento sanitario a delinear hacia donde quieren avanzar y evaluar en qué punto del camino se encuentran para llegar a cierta meta. Los planes de negocios son necesarios porque: • ayudan a los prestadores a evaluar la situación y a planificar objetivos realistas (véase Debe ser muy cuidadoso si no sabe hacia dónde recuadro 10.1). se dirige, porque es probable que no llegue. • ayudan a clarificar en qué recursos invertirá —Yogi Berra el centro de salud y qué estrategias aplicará el establecimiento. • permite al comprador controlar mejor el desempeño del establecimiento sanitario y corregir más rápidamente las desviaciones. Los planes de negocios pueden tener diferentes formatos (véanse varios ejemplos en los enlaces a archivos en este capítulo). A continuación se comenta un ejemplo probado. Pero muchos otros formatos son posibles. Plan de negocios, un ejemplo Un plan de negocios podría ser similar al diseño general que se muestra en el cuadro 10.1. En la columna de “Contenido” del cuadro 10.1 aparece una pregunta orientativa relacionada con el objetivo de un servicio específico y la fórmula para calcular el objetivo absoluto de dicho servicio (en itálicas).

RECUADRO 10.1

Los planes de negocios son diferentes de los planes de acción A menudo se confunde a los planes de negocios con planes de acción. A pesar de que los planes de negocios se parecen a los planes de acción, tienen diferencias significativas. En primer lugar, los planes de negocios son parte integral de los contratos de compra de PPD y son meticulosamente negociados entre el prestador y el comprador. Un contrato de PPD

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

no es válido sin un plan de negocios aprobado. En segundo lugar, los planes de negocios contienen objetivos realistas y claras descripciones de las estrategias a seguir para alcanzar esos objetivos. Debido a estas diferencias, los pioneros del PPD se refieren a esos planes como planes de negocios en lugar de planes de acción (Soeters 2013).

203

CUADRO 10.1 Contenido general de un plan de negocios

Nro.

Sección

Contenido

Información general

• • • • •

Consultas externas

• ¿Cuál es la población mensual meta¿ (Población total en su área de influencia / 12) (La cantidad de nuevas consultas curativas en este ejemplo es una por persona por año)

Derivación de pacientes

• ¿Cuál es el objetivo mensual de derivación de pacientes graves para su área de influencia? (Población / 12 x 5%) (La cantidad de pacientes graves en este ejemplo es de 5%).

Distribución de vitamina A (niños entre 6 y 59 meses de edad) Consultas pre-escolares (niños entre 12 y 59 meses de edad)

• ¿Qué cantidad de niños entre 6 y 59 meses de edad podrían recibir mensualmente una cápsula de vitamina A en su área de influencia? (Población x 18% / 12 x 2 caps) • ¿Qué cantidad mensual de niños entre 6 y 59 meses de edad podrían realizar 6 visitas estándar para consultas pre-escolares? (Población x 16% / 12 x 6 )

Vacunas

• Se requieren cálculos relativos a 5 objetivos de vacunación: • BCG • DPT3 • Paperas • Niños con calendario de vacunación completo • Mujeres embarazadas con calendario de vacunación completo (TT2+) (El grupo objetivo de niños menores de 1 año de edad es [4.3%] de la población del área de influencia. La cantidad de embarazos en el área de influencia se estima a [4.8%].)

Distribución de mosquiteros

• ¿Cuál es la distribución mensual de mosquiteros en su zona de influencia si el objetivo es 100%? (El área de población de salud / 5 años / 12 meses /1,5 personas. Un mosquitero tiene una vida útil de 5 años y lo utilizan un promedio de 1,5 personas [niño con madre — pareja].) • ¿Cuál era el índice de cobertura de mosquiteros en el trimestre anterior? (Cantidad de mosquiteros distribuidos durante el pasado trimestre/ población de la zona de influencia / 4 trimestres / 5 años / 1,5 personas)

Tuberculosis

• ¿Cuáles son los objetivos mensuales de detección de TB (población / 100.000 x 150 /12) y de tratamiento para TB (población / 100.000 x 150 /12) en su área de influencia? (La incidencia de BAAR+PTB en este ejemplo se estima en 150 nuevos casos de BAAR+PTB por población de 100.000 personas por año.)

Nueva familia utilizando una letrina

• ¿Cuál es el objetivo mensual para nuevas familias utilizando letrinas en su área de influencia? (Población / 4,6 personas por hogar / 12 meses / 3 años) (El hogar promedio en este ejemplo consta de 4,6 personas y se estima una letrina por hogar; una letrina promedio dura 3 años).

204

Región administrativa Población Personal (calificado y equipo de apoyo) Establecimientos sub-contratados en forma eventual Resumen de estadísticas del establecimiento sanitario, tales como las relacionadas con servicios seleccionados de reproducción y salud infantil, servicios de pacientes externos y días de internación

Manual de pago por desempeño

CUADRO 10.1 (continuación)

Nro.

Sección

Contenido

Planificación familiar

Calcule la cantidad de parejas (mujeres) que utilizan métodos orales o inyectables de planificación familiar en su área de influencia cada mes, considerando que el objetivo es 22,5%. (Usuarios nuevos + existentes = población x 25% / 12 x 22,5% x 4) (En este ejemplo, el 22,5% de la población son mujeres en edad reproductiva, mientras que se estima que la necesidad no cubierta es de 25%. Solo se cuentan los anticonceptivos modernos, y se los cuenta en ciclos de 3 meses. Los anticonceptivos modernos son anticonceptivos inyectables, implantes, DIUs y ACOs.)a

Cuidados prenatales

• ¿Cuál es el objetivo de cantidad mensual de nuevas consultas de cuidados prenatales? (Población x 4,8% / 12) • ¿Cuál es el objetivo de cantidad mensual de consultas prenatales para alcanzar el objetivo de mujeres embarazadas que se atienden al menos 3 veces durante el embarazo? (Población x 4,8% / 12 x 3 )

Atención en el parto y abortos

• ¿Cuál es la cobertura de partos que se llevaron a cabo en el establecimiento sanitario durante el último trimestre? (Cantidad de nacimientos durante el pasado trimestre / población x 4.8% x 3) • ¿Cuál es el objetivo mensual para partos en las instituciones para su área de influencia? (Población x 4.8% / 12 meses)

Administración de Recursos Humanos

• ¿Qué remuneración paga el establecimiento sanitario al personal, proveniente de diferentes ingresos (de fuentes del gobierno, fuentes propias, etc.)?

Otros recursos

• • • •

Planificación financiera

• Planificación financiera — ingresos y egresos trimestrales proyectados • Declaración de ingresos y egresos del trimestre anterior

Medicamentos e insumos médicos Equipamiento médico Muebles e insumos de oficina Infraestructura

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: BAAR+ = Bacilo acido resistente; BCG = Bacillus Calmette-Guérin; DPT3 = difteria, tos ferina y tétanos; DIU = dispositivo intrauterino; Nro. = número; ACO = anticonceptivo oral; PTB = TBP = Tuberculosis pulmonar; TB = tuberculosis; TT2+ = segunda a quinta vacuna antitetánica. a. Los implantes y DIUs se pagan por separado y contra un pago mayor ya que su protección dura varios años.

Siguiendo el diseño general, se ilustra cómo funciona un plan de negocios al discutir 2 secciones en más detalle - consultas externas y partos institucionales. Las consultas externas y los partos institucionales, secciones 2 y 11, respectivamente, del cuadro 10.1, se analizan en más detalle más adelante. Estas secciones ilustran el tipo de temas que la administración deberá afrontar. Mejorando la administración del establecimiento sanitario

205

Consultas externas • ¿Cuál es el objetivo mensual de consultas para el departamento de pacientes ambulatorios (OPD, por sus siglas en inglés) en su sala? (Población total en el área de influencia de la sala / 12). • ¿Cuáles son los problemas relacionados con las consultas de pacientes ambulatorios que se atienden en su centro de salud? Analice los posibles factores, tales como (a) poder adquisitivo de la población para pagar honorarios, (b) pago de honorarios por acción o honorarios fijos, (c) competencia con otros establecimientos sanitarios, (d) falta de medicamentos, (e) pueblos remotos, ( f ) falta de personal calificado, y (g) motivación del personal. ¿Existen otros problemas? • ¿Qué estrategias se proponen para resolver estos problemas? Considere (a) mayor cantidad de personal calificado, (b) agregar estrategias de extensión, (c) proponer nuevos sub-contratos con puestos sanitarios y clínicas privadas, (d) honorarios decrecientes, (e) ofrecer precios por honorarios fijos o por actividad, ( f ) hablar con los profesionales sin entrenamiento sobre cómo van a dejar la actividad, e (g) involucrar a las autoridades sanitarias locales. Partos institucionales • ¿Cuál es la cobertura de partos en el establecimiento sanitario durante el último trimestre? (Cantidad de nacimientos durante el pasado trimestre / población × 4.8% × 3). • ¿Cuál es el objetivo mensual de partos institucionales para su área de influencia? (Población × 4.8% / 12 meses) • ¿Qué problemas ha encontrado en su área de influencia? Analice lo siguiente: (a) disponibilidad de personal calificado con lista de guardias permanentes, (b) sala de partos limpia, (c) confidencialidad asegurada, (d) equipamiento (equipo de parto, cajas para partos estériles, extractores de vacío y suturas), (e) procedimientos de esterilización (guantes, delantal plástico y desinfección), ( f ) condiciones de hospitalización (espacio, ventilación, mosquiteros) y (g) existencia de un partograma y su uso correcto. • ¿Qué estrategias propone considerando todos los factores expresados? Analice lo siguiente: (a) aumento de personal calificado, (b) compra de equipamiento, (c) cambios en los procedimientos de higiene y esterilización, 206

Manual de pago por desempeño

(d) reforma de la infraestructura, (e) entrenamiento del personal, y (e) inaugurar una nueva sala de maternidad. • ¿Qué problemas ha encontrado en su área de inﬂuencia? • Considere lo siguiente: (a) muertes maternas por abortos ilegales, (b) casos de embarazo producto de violación, y (c) falta de acceso a abortos seguros. • ¿Qué estrategias propone para solucionar estos problemas? Principal herramienta de administración número 2: la evaluación mensual de desempeño individual El desempeño individual del personal se evalúa en forma mensual a través de la herramienta de evaluación de desempeño (véase cuadro 10.2). El personal es evaluado por la gerencia de su establecimiento. La boniﬁcación por desempeño individual depende de la evaluación de desempeño. Principal herramienta de administración número 3: herramienta de índices Para más detalles sobre la herramienta de índices y su rol en el fortalecimiento de la administración, ver capítulo 4.

RECUADRO 10.2

Desarrollo de una evaluación de desempeño individual basada en las necesidades expresadas por la administración del establecimiento sanitario Las evaluaciones de desempeño individual fueron desarrolladas durante la ampliación del PPD en Ruanda en 2006-07. Los administradores de los establecimientos sanitarios comenzaron experimentando con las evaluaciones de desempeño para combatir la idea de que estaban inclinados a favor de ciertos miembros del personal. Muchos gerentes desarrollaron estos procedimientos. Una revisión del enfoque de PPD a nivel nacional durante la segunda mitad de 2007 documentó estas prácticas y las consideró muy útiles en cuanto a las lecciones que se podían

aprender. Posteriormente, un grupo de trabajo desarrolló una herramienta nacional que los administradores de los establecimientos sanitarios podían utilizar como guía. Se alentó a los gerentes a adaptarla para adecuarla a sus necesidades particulares. A principios de 2008 se presentó una herramienta estándar a nivel nacional. La herramienta de evaluación de desempeño es una cuadrícula que ayuda a evaluar en forma objetiva los desempeños individuales. El ejemplo del cuadro B10.1.1 fue aplicado con éxito en Ruanda y Burundi. Esta herramienta es un buen (recuadro continúa en siguiente página)

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

207

estímulo para que las personas dediquen toda su energía a conseguir los resultados deseados por el establecimiento sanitario. La herramienta se aplica una vez al mes. Dependiendo del tamaño del establecimiento, es aplicado por la persona a cargo (del centro de salud) o por el comité (hospital). La evaluación objetiva del desempeño del gerente es un enfoque innovador que está siendo probado en Nigeria. En ese piloto, los verificadores de la agencia compradora evalúan el desempeño del gerente una vez por trimestre. Utilizan una cuadrícula especialmente diseñada para medir y recompensar el nivel en que el gerente aplica las diferentes herramientas de administración (el plan de negocios, la herramienta de índices y las evaluaciones de desempeño individual del personal). La evaluación de desempeño individual es una parte integral del contrato de motivación

que cada trabajador sanitario firma con la administración de su establecimiento sanitario (véase capítulo 11). Este contrato de motivación contiene el valor de índices del trabajador sanitario (véase capítulo 4). El valor de índices es una determinada participación, indicada en cantidad específica de puntos conforme el ranking profesional, a la que el trabajador sanitario tiene derecho sobre el presupuesto total de bonificación de desempeño de un mes determinado. Por ejemplo, la persona a cargo puede tener un valor de índice de 100, el segundo a cargo puede tener un valor de 90, un enfermero/a un valor de 80 y un guardia de seguridad o empleado de limpieza un valor de 20. Si el enfermero/a tuviese un puntaje de 75% en una evaluación de desempeño individual, tendría derecho a 75% de 80 puntos, es decir, 60 puntos (véase cuadro 10.2).

10.3 Estrategias avanzadas para mejorar los resultados del establecimento sanitario aprendiendo de las buenas prácticas Además de la aplicación de las herramientas de administración básicas del PPD, se han desarrollado una larga serie de estrategias avanzadas con el ﬁn de mejorar los resultados, tanto por intervenciones del lado de la demanda como de la oferta. Establecimientos sanitarios exitosos del PPD en distintos países han desarrollado estrategias avanzadas, por lo cual éstas han sido probadas en varios contextos. Resulta útil compartir estas experiencias para evitar tener que re-inventar la rueda. Ejemplos de dichas estrategias avanzadas: • Estrategias del lado de la oferta: ➜ aumentar el horario de atención de la clínica ➜ bajar el índice de ausentismo del personal ➜ destacar las actitudes del personal ➜ aumentar la cantidad de personal caliﬁcado ➜ mejorar la infraestructura, equipamiento y medicamentos

208

Manual de pago por desempeño

aumentar la colaboración con los trabajadores de salud de la comunidad aumentar las actividades de extensión ➜ subcontratar establecimientos secundarios, incluyendo los del sector privado. • Estrategias del lado de la demanda: ➜ bajar las tarifas por cuidados curativos ➜ bajar o anular las tarifas por planiﬁcación familiar ➜ ofrecer a las mujeres embarazadas paquetes de bienvenida para sus bebes ➜ pagar a las parteras tradicionales una tarifa por traer a las mujeres embarazadas al establecimiento sanitario ➜ pagar a los trabajadores de salud de la comunidad un honorario por hacer seguimiento a los pacientes con tuberculosis ➜ mejorar la calidad en general ➜ resaltar las actitudes del personal ➜

➜

Las estrategias avanzadas que han demostrado ser útiles en una situación particular pueden ser compartidas con establecimientos sanitarios que recién comienzan con el PPD. El PPD conlleva nuevas maneras de trabajar para el personal sanitario. El compartir las lecciones aprendidas en otros contextos a menudo resulta muy apreciado por los prestadores de salud. Evite inventar estrategias avanzadas que ya han sido descubiertas por otros (aprenda de ellos): invente estrategias originales. El cuadro 10.3 contiene una lista de una variedad de estrategias avanzadas. Las estrategias avanzadas como las que aparecen en el cuadro 10.3 ayudarán al establecimiento a mejorar sus resultados. Esta mejora se ha comprobado en la práctica. Muchas de las estrategias son simplemente sentido común y algunas estrategias también se pueden encontrar en establecimientos sin PPD. Sin embargo, es más probable que los trabajadores de la salud lleven a cabo estas estrategias avanzadas si, además de mejorar los resultados, el uso de estas estrategias también mejora sus ingresos. En esto, el PPD se diferencia de otros enfoques tradicionales basados en los resultados.

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

209

210

Manual de pago por desempeño

Puntaje de 25%

Puntaje de 50%

Se ausenta del servicio con frecuencia sin verdadero motivo (al menos 4 veces al mes) No vistió el uniforme en horario de trabajo (al menos una vez al mes)

Disponibilidad

Uniforme

Frecuentemente en conflicto con los colegas (denuncia de un colega a un superior más de una vez al mes) Frecuentemente se rehusó a ayudar a los colegas que se lo pidieron (más de una vez al mes) Frecuentemente dejó su trabajo sin terminar sin que otra persona se hiciera cargo, con la excusa de que el horario de trabajo oficial había terminado (más de3 veces al mes) Nunca hizo trabajos adicionales

Relaciones interpersonales

Espíritu de colaboración

Dedicación

Iniciativa

Llegó siempre puntual

Puntaje de 100%

Descuidó el uniforme (sucio, roto o sin planchar)

Siempre esperó una orden de un superior para realizar trabajos adicionales

Ocasionalmente dejó su trabajo sin terminar sin que otra persona se hiciera cargo, con la excusa de que el horario de trabajo oficial había terminado (1 a 3 veces al mes)

Ocasionalmente se rehusó a ayudar a sus colegas (aunque sea una vez)

Ocasionalmente en conflicto con los colegas (denuncia de un colega a un superior en una ocasión)

Al menos una vez realizó trabajos adicionales sin que se lo pidiese un superior

Nunca dejó su trabajo sin terminar sin que otra persona se hiciera cargo

Nunca se rehusó a ayudar a sus colegas

Nunca en conflicto con los colegas

Vistió siempre el uniforme en forma correcta (lavado, planchado y sano)

Ocasionalmente ausente del Nunca se ausenta del servicio sin verdadero motivo servicio sin motivo (1 a 3 veces al mes) válido y conocido

Llegó tarde en ocasiones (1 a 3 veces al mes)

El espíritu de equipo incluye lo siguiente: (30 puntos)

Llegó tarde con frecuencia (al menos 4 veces al mes)

Puntualidad

La conciencia profesional incluye lo siguiente: (20 puntos)

Nro. Criterio

CUADRO 10.2 Ejemplo de evaluación de desempeño individual del personal sanitario

Máximo Puntuación

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

211

Nunca cumplió con reglas y normas específicas relativas al trabajo (evaluado durante la supervisión interna) Nunca terminó el trabajo diario conforme su programa diario de trabajo (evaluado durante la supervisión interna)

Calidad del trabajo

Volumen de trabajo Ocasionalmente terminó el trabajo diario conforme su programa diario de trabajo (al menos una vez durante la supervisión interna)

Ocasionalmente cumplió con reglas y normas específicas relativas al trabajo (al menos una vez durante la supervisión interna)

Ocasionalmente tuvo un programa de trabajo diario (al menos una vez durante la supervisión interna)

Nunca tomó en cuenta dichas recomendaciones (conclusión de visitas de supervisión internas y externas) Ocasionalmente tomó en cuenta dichas recomendaciones (si sucediese una vez o más)

Cantidad de días efectivamente trabajados = (n) Porcentaje de días de desempeño = (P) (P) = (n/N) * 100

Nota: Tomamos en consideración los días laborables reales sin tomar en cuenta razones válidas para la ausencia, como vacaciones, licencia, enfermedad, ausencia por medida disciplinaria, entrenamientos formales, etc. Una excepción a esta regla son los días de descanso y recuperación (asignados por la administración del establecimiento sanitario) que, cuando son acordados, son considerados días laborables oficiales.

Resultado de la evaluación mensual de desempeño individual = (puntaje total por ítems 1 a 4) * P

Cantidad de días laborables oficiales = (N)

PUNTAJE TOTAL

Siempre tomó en cuenta las recomendaciones de visitas de supervisión interna y externa

Siempre terminó el trabajo diario conforme su programa diario de trabajo

Siempre cumplió con reglas y normas específicas relativas al trabajo

Siempre tuvo un programa de trabajo diario

Participación en resultados y puntaje de desempeño mensual anterior (volumen y calidad) a través de presencia en días laborables durante el mes anterior:

Participación en los resultados y puntaje de desempeño mensual anterior

Toma en cuenta los consejos y recomendaciones de anteriores visitas de supervisión interna y externa

Voluntad y aptitud para desarrollo personal: (10 puntos)

Nunca tuvo un programa de trabajo diario (evaluado durante la supervisión interna del trabajo)

Organización

Competencia técnica y flexibilidad durante el trabajo: (40 puntos)

Nota: Max = máximo; Nro. = número.

Fuente: Información Banco Mundial.

100

212

Manual de pago por desempeño

Uso de herramientas de PPD

Explicación • Un mejor uso de los instrumentos del PPD permite lograr mejores resultados, y los mejores resultados llevan a mayor satisfacción del personal y de la comunidad.

• Sea justo con su personal.

• Delegue a la administración superior: no intente controlar todo al milímetro.

• Mantenga una reunión del comité de PPD del establecimiento cada mes.

• Mantenga al menos una reunión mensual del equipo de administración.

• Comparta los resultados de los desempeños con su personal, incluyendo los resultados de la herramienta de índices y las decisiones de administración financiera.

• Semanalmente mantenga reuniones de personal y hable sobre los desempeños.

• Mensualmente elija al empleado del mes.

• Aplique trimestralmente la herramienta de índices y converse los resultados con su personal.

• Aplique la evaluación mensual de desempeño individual y háblelo con el miembro del personal.

• Entrene a su personal y al comité del PPD en las reglas del PPD.

• Consigne ítems de la lista de verificación para cada servicio (volumen y calidad).

• Busque activamente el apoyo de la administración para las herramientas de la caja negraa del PPD e información de la administración.

• Siempre aprenda de aquellos que han tenido éxito.

• Un mejor trabajo de equipo y mejores relaciones sociales entre el personal llevará a un mejor desempeño.

• Un buen trabajo de equipo llevará a mejores resultados y mayor satisfacción entre el personal.

• Una buena administración lleva a un personal más motivado, lo que lleva a un mejor desempeño.

• El registro debería ser realizado conforme el informe estándar de PPD, debe ser completo y legible e incluir un número de teléfono celular • Los mejores resultados llevan a más y número de casa. ingresos para el establecimiento sanitario y para las bonificaciones del • Utilice las listas de verificación de calidad para personal. identificar los puntos débiles en el desempeño.

• el PPD equivale a los registros. Mantenga 100% de sus registros y cobre 100% de su desempeño.

Estrategia avanzada A realizar

Administración General

Nro. De

CUADRO 10.3 Algunas estrategias avanzadas del PPD

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

213

Tenga disponibles medicamentos de buena calidad, y siempre téngalos en stock.

• Utilice una lista de medicamentos centinela.

Nueva consulta Solicite que el distrito • Utilice los números de las casas y los números de paciente realice un listado de de teléfonos celulares para todos los clientes ambulatorio todos los grupos en todos los servicios. familiares en la comunidad, y utilice el número de la casa y el teléfono celular de los clientes para registrarlos.

• Solicite el entrenamiento de la administración.

• Comparta la información sobre el desempeño en las reuniones semanales de personal y en las reuniones mensuales de administración.

• Comparta sus experiencias durante las reuniones mensuales a nivel de la autoridad local con los funcionarios a cargo y trate de aprender de los demás.

• Busque activamente el apoyo de los socios para sus servicios sanitarios.

• Como administración, trabaje activamente en aprendizaje interno y externo, utilice los manuales para enseñar al personal y solicite activamente ciertos entrenamientos por parte del Departamento Distrital de Salud y eventuales socios.

• Siempre haga hincapié en el objetivo y la misión.

• Realice actividades del grupo fuera del trabajo.

• Asegúrese de que haya un buen trabajo de equipo.

(cuadro continúa en siguiente página)

• La disponibilidad continua de medicamentos brinda confianza a la comunidad.

• Los medicamentos son más económicos que en una farmacia local y de mejor calidad.

• El uso de medicamentos genéricos económicos y efectivos disminuye el costo al paciente.

• El PPD le pagará por cada registro: si no lo hace, no se le pagará.

214

Manual de pago por desempeño

Nueva consulta ambulatoria para un paciente indigente

Cirugía menor

Nro. De

Asegure la buena calidad de los procedimientos.

Disminución de la barrera financiera para que los indigentes tengan acceso a los servicios.

Mejora de la calidad de la atención y actitud receptiva del personal.

• Tenga una actitud profesional.

• Brinde una buena esterilización.

• Encuentre la forma para que el comité de indigentes otorgue exenciones a los pacientes (y que se lo reembolsen a través del PPD).

• Coloque un televisor o una radio para los pacientes.

• Incluya un programa sistemático de IEC; invite a una persona calificada de la comunidad para que hable sobre los buenos hábitos alimenticios.

• Tenga un sistema de tickets.

• Coloque asientos para los pacientes.

• Coloque un ventilador si hay electricidad.

• Proporcione agua potable.

• Tenga siempre una caja con caramelos para regalar a los niños pequeños (pero indíqueles que se cepillen los dientes).

• Entregue multivitaminas, mebendazol, hierro y ácido fólico en forma gratuita.

• Subsidie con el PPD (haga que el precio sea más barato que el de la farmacia local).

• La población tendrá confianza en el establecimiento sanitario.

• Los más pobres entre los pobres tendrán acceso a un plan de salud gratuito de buena calidad.

• La gente va a aprender a usar los servicios de extensión.

• No venda el agua: los pacientes han caminado desde lejos para llegar.

• Los pacientes se sentirán como clientes.

• Es muy importante ganarse la confianza de los niños pequeños, y puede aprovechar la oportunidad para IEC sobre la higiene dental.

• La comunidad sabrá que se preocupa por la salud pública.

• Si receta en forma racional, se recetan menos medicamentos, ahorrando dinero y logrando un plan de salud mejor y más económico.

Baja de los costos de consultas de cuidados curativos. • Recete en forma racional (AIEPI).

Explicación

Estrategia avanzada A realizar

CUADRO 10.3 (continuación)

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

215

Llegada de un paciente derivado al hospital rural

Niño con calendario de vacunación completo

5 Aumente el trabajo de extensión y disminuya las oportunidades perdidas.

Haga una efectiva derivación en caso de emergencias.

• Considere ofrecer una recompensa económica a la madre cuyo hijo tenga el calendario de vacunación completo.

• Encuentre el mejor horario para que las madres traigan a sus hijos para vacunación (algunas madres trabajan en los campos durante la mañana): adapte sus horarios conforme a esto.

• Sobre la base de la cantidad de niños menores de 1 año, calcule cuantas vacunas necesitará en su sala para vacunar al 100%.

• Mantenga un stock suficiente de vacunas, y actúe si el nivel de stock está bajo.

• Utilice los otros puestos sanitarios para la vacunación: asegúrese de la subcontratación así pueden tener una parte del ingreso del PPD.

• Controle el estado de vacunación de todos los niños pequeños que se atienden en su clínica por cualquier razón (o que acompañan a sus madres).

• Asegúrese de que todos los niños tengan una tarjeta U-5.

• Cree una lista de todos los niños menores de 1 año existentes en la comunidad y vacúnelos. Utilice la información de registro del grupo familiar.

• Utilice a su personal. (Tiene suficiente, y deberían estar trabajando en la comunidad. Aliéntelos a vacunar al mundo).

(cuadro continúa en siguiente página)

• Tiene suficiente personal: déjelos trabajar.

• Puede obtener una cobertura de vacunación del 100%.

• Tenga a mano el número de teléfono celular del • Los clientes sabrán que el establecidirector y del sub-director del hospital general. miento sanitario se va a asegurar de la continuidad de la atención: si existe un • Tengo a mano el número del teléfono celular problema durante un parto, rápidadel conductor de la ambulancia. mente llamarán a la ambulancia. • Tenga un formulario de derivación. • Los pacientes sentirán que se los toma • Subsidie el combustible para la ambulancia. muy en serio y pasarán el mensaje de • Haga un seguimiento de cada derivación con el que ese establecimiento ofrece buena médico del hospital general (llámelo). calidad. • Haga un seguimiento de la derivación con el • El médico comprenderá que Ud. se paciente (utilice el número del celular). preocupa por su paciente y le dará a sus pacientes una atención especial.

216

Manual de pago por desempeño

Vacunas 2-5 contra el tétanos para mujeres embarazadas

Visita de control de crecimiento para los niños

Nro. De

Explicación

• Ofrezca un caramelo o una galletita a cada niño al que controle el crecimiento (y utilice IEC para enfatizar la importancia del cepillado de dientes).

• Además de pesar y medir al niño y recetarle mebendazol, asegure un IEC de buena calidad para higiene personal y preparación de alimentos.

• Visite las escuelas para encontrar muchos niños menores de 5 años.

• Visite las iglesias para encontrar muchos niños menores de 5 años.

• Movilice a la comunidad: utilice a los líderes • Puede ganar puntos de PPD por cada tradicionales, a los líderes religiosos y al comité niño una vez por trimestre. de PPD de su establecimiento en todas las • Debe acercarse a la comunidad para ocasiones posibles para enfatizar que el estas actividades; la gente está crecimiento de todo niño menor de 5 años ocupada y quizás no vayan si no se las debe ser controlado mensualmente. invita activamente y se las alienta a • Durante los primeros 2 años del niño, se debe asistir. administrar mebendazol en forma trimestral; luego de ello, debe ser administrado cada 6 meses.

Disminuya las oportunidades perdidas

• Asegúrese de realizar una planificación adecuada para tener suficiente stock de vacunas.

• Realice un calendario de vacunación para mujeres embarazadas: no categorice a todos los TT-1 como TT.

• Controle el estado de TT en mujeres embarazadas en forma sistemática.

Combine las • Siempre combine el IEC para control de • Muchas mujeres dudan en utilizar la actividades de control crecimiento con IEC para planificación familiar. planificación familiar a nivel del de crecimiento con establecimiento debido al estigma. • Si las mujeres solicitan un método planificación familiar determinado, asegúrese de que tengan acceso tanto como sea al mismo. posible.

Aumente el control de crecimiento de niños menores de 5 años.

Estrategia avanzada A realizar

CUADRO 10.3 (continuación)

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

217

• Las visitas posparto son importantes para la salud de la madre (eventuales infecciones, etc.) y para controlar al recién nacido.

• Ver número 9 más arriba.

• Entregue pruebas de embarazo gratuitas.

• Ofrezca un regalo a la mujer que se atiende temprano y que completa las 4 visitas prenatales conforme el calendario.

enfatice la importancia de visitas prenatales.

(cuadro continúa en siguiente página)

• Ver número 9 más arriba.

• Puede proponer regalos condicionales en especie (paraguas, géneros, jabones, etc.) en sus planes de negocios.

Haga que las • Averigüe si se pueden dar consejos durante los • Si se atienden antes del cuarto mes, mujeres casamientos y eventos de ese tipo. se podrán realizar las 4 visitas embarazadas asistan • Utilice las visitas prenatales en general para prenatales estándar. al establecimiento lo enfatizar la importancia de la atención antes del • Si propone esto en su plan de antes posible. cuarto mes. negocios, puede conseguir financiación para los kit de pruebas. • Durante cada contacto con la comunidad,

• Entregue un regalo a las mujeres que den a luz en su establecimiento y a aquellas que vuelvan para consultas posnatales (puede combinar el regalo para las dos ocasiones): entregue el paquete de bienvenida del bebe (jabón y, por ejemplo, ropa de bebe de segunda mano) durante las visitas posparto.

• Siga minuciosamente a todas las mujeres embarazadas a su cuidado, y llámelas cerca de su fecha estimada de parto (extensión móvil) para asegurarse de que den a luz con Ud.; si no lo hicieron, haga seguimiento para asegurarse de que hagan consultas posparto.

Aumente el índice de • Aumente la cantidad de mujeres que dan a luz consultas posparto en su establecimiento.

Visita estándar Disminuya las de cuidados oportunidades prenatales (2-4) perdidas y consiga que las mujeres embarazadas se atiendan temprano en la primera visita de cuidados prenatales.

Primera consulta prenatal antes del cuarto mes de embarazo

Consulta postparto

218

Manual de pago por desempeño

Partos en la institución

Aumente los partos en la institución

Disminuya las oportunidades perdidas

Segunda dosis de sulfadoxina pirimetamina (SP) para mujeres embarazadas

Explicación

• Un centro de cuidados obstétricos de emergencia que funcione bien debe ganarse la confianza de la comunidad.

• Ver número 9 más arriba.

• Llame al paciente por teléfono si la fecha estimada de parto se acerca.

• Movilice a la comunidad y aumente la concientización utilizando a los líderes tradicionales y religiosos.

• Ofrezca derivaciones gratuitas en caso de complicaciones durante los partos (brinde combustible para la ambulancia, organice la ambulancia, etc.).

• Ofrezca paquetes de bienvenida para los bebes de las madres que den a luz (y que asistan a sus visitas prenatales).

• No cobre el material de limpieza, guantes e ítems similares.

• Busque activamente entrenamiento interno (enseñe Ud. mismo y sus colegas) o externo sobre ginecología y obstetricia (a través del hospital general o Ministerio de Salud o socios).

• Realice actualizaciones continuas de las capacidades del personal y utilice partogramas en forma sistemática.

enfatice la amabilidad hacia los pacientes.

• Gánese la confianza.

• Mejore la calidad en el establecimiento sanitario: tenga equipo moderno y un ambiente • El boca en boca es importante en la relativamente confortable. comunidad: cada parto exitoso y cada madre feliz llevará a muchos más. • Sea consciente de la actitud del personal:

• Utilice IEC / Informe de Cambios de Comportamiento.

• Entregue SP gratuito.

• Asegure la disponibilidad de SP.

• Ver número 9 más arriba.

Estrategia avanzada A realizar

Nro. De

CUADRO 10.3 (continuación)

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

219

Planificación familiar (métodos modernos de planificación familiar)

Planificación familiar: implantes y DIUs

14 • Ver número 13 más arriba.

• Ver número 13 más arriba.

• Brinde a los clientes sus números de registro de tarjeta de planificación familiar (deje las tarjetas principales en el establecimiento sanitario pero entregue las tarjetas de registro a los clientes).

• Utilice registros para recordar a los clientes sobre nuevas visitas (teléfonos celulares).

• Explique y maneje bien los eventuales efectos secundarios o colaterales.

• Integre la planificación familiar a las actividades de extensión y nutricionales.

• EL IEC/Informe de Cambios de Comportamiento debe ser realizado por miembros del personal de cada clínica.

• Disminuya las oportunidades perdidas ofreciendo información en cada IEC/Informe de Cambios de Comportamiento, cada visita prenatal y cada consulta de cuidados curativos por cualquier razón a las mujeres en edad reproductiva.

• Ofrezca servicios de planificación familiar todos los días de la semana: sea flexible y esté dispuesto a ofrecer consejos en cualquier momento.

• Busque activamente entrenamiento para DIUs e implantes.

Aumente la • Asegure disponibilidades de condones, cobertura de píldoras, inyecciones, implantes y DIUs. planificación familiar • Asegure confidencialidad y respeto, y no para aquellas juzgue. Sea atento y paciente, y ofrezca una mujeres que quieren elección libre de productos. espaciar los • Ofrezca los servicios en forma gratuita (Ud. embarazos. recibe subsidios para pagar los productos).

(cuadro continúa en siguiente página)

• Ver número 13 más arriba.

• De todas las mujeres en edad fértil (que representan el 26% de la población del área de influencia), el 25% no quiere más hijos o quiere espaciar los embarazos.

• La explicación de los métodos, ventajas y desventajas lo ayudará a ganarse la confianza de la comunidad.

• Para muchas personas, la planificación familiar es cara.

• Muchas mujeres desean una planificación familiar pero no saben lo que es o donde conseguirla.

220

Manual de pago por desempeño

PTMI: Las madres y niños VIH+ son tratados conforme el protocolo.

16 Ofrezca el protocolo de ARV a todas las madres VIH+ y asegúrese del parto en el establecimiento sanitario.

Aumente las pruebas de APV/ PTMI/PIP

Prueba de APV/PTMI/PIP

• Encuentre un estrategia (como llamar por teléfono) para asegurar que las madres VIH+ den a luz en un establecimiento sanitario.

• Busque apoyo activo de los socios para asistir en la mejora de calidad de los servicios.

• Asegúrese de poder derivar a las madres VIH+ a un centro PTMI si no tiene servicios de ARV.

• Asegúrese de tener capacidad para tratar a las madres VIH+ que van a dar a luz en su establecimiento conforme al protocolo.

• Ofrezca pruebas de VIH en forma sistemática a las parejas de las mujeres embarazadas.

• Tenga condones listos en cada consultorio.

• Coloque condones en o cerca de baños y letrinas para que la gente pueda tener un acceso fácil.

• Ofrezca condones gratuitos.

• Asegure la confidencialidad y no sea moralizante.

• Disminuya las posibilidades perdidas y hable sobre APV/PTMI/PIP a todos los clientes, especialmente a las embarazadas y a los casos de ETS.

• Ofrezca IEC / Informe de Cambios de Comportamiento.

• Asegure la disponibilidad de productos y equipamiento, y no cobre estos servicios.

• Asegúrese de que se presten servicios de PTMI para cada mujer embarazada.

• Si no tiene servicios de APV, busque entrenamiento y ayuda para ofrecerlos.

Estrategia avanzada A realizar

Nro. De

CUADRO 10.3 (continuación)

• El VIH es un tema serio y debe ser un buen ejemplo de profesionales de la salud que están allí para ayudar.

Explicación

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

221

Paciente TBP que completó tratamiento y está curado

MTI distribuido Aumento de cobertura de mosquiteros en su comunidad.

TDO activo

Nuevo paciente Ofrezca pruebas de BAAR+ PTB BAAR en su laboratorio y busque casos activos.

Ofrezca tratamiento sindrómico para todas las ETS

Tratamiento de ETS

• Intente obtener donación de mosquiteros; si no consigue donaciones, entonces cómprelos y ofrezca mosquiteros a un precio subsidiado.

• Ofrezca IEC / Informe de Cambios de Comportamiento.

• Asegúrese de tener un sistema para controlar si los grupos familiares realmente utilizan los mosquiteros.

• Ofrezca MTI a todas las mujeres embarazadas.

• Disminuya las oportunidades perdidas

• Use recompensas condicionales de dinero y contratos con el paciente con TBP para su seguimiento y cura.

• Utilice a su personal y designe un foco de atención de TB.

• Busque casos activos y haga pruebas de BAAR.

• Asegúrese de que su laboratorio ofrezca servicios de TB.

• Ofrezca en forma sistemática asesoramiento y pruebas de VIH para las parejas.

• Asegure suficiente cantidad de dichos medicamentos para ETS.

(cuadro continúa en siguiente página)

• Incluya el subsidio para cada mosquitero en su plan de negocios.

• TB es un problema importante de salud pública.

• Asegúrese de que el personal esté capacitado • ETS y VIH son problemas importantes para el tratamiento sindrómico de todas las ETS. de salud pública.

222

Manual de pago por desempeño

Aumente la disponibilidad y uso de letrinas en su comunidad.

Explicación • No contar con una letrina es un riesgo sanitario serio.

a. Las herramientas de la caja negra incluyen (a) el plan de negocios, (b) la herramienta de índices y (c) la evaluación de desempeño individual del trabajador sanitario.

Notas: BAAR = bacilo acido resistente; APN = atención prenatal; ARV = antirretroviral; TDO = tratamiento directamente observado para el tratamiento de tuberculosis; VIH = virus de immunodeficiencia humana; IEC = información, educación y comunicación; AIEPI = atención integrada de enfermedades de la niñez; MTI = mosquitero tratado con insecticida; DIU = dispositivo intrauterino; Nro. = número; PPD = pago por desempeño; APS = atención primaria de la salud; PIP = prueba de VIH iniciada por el prestador; PTMI = prevención de transmisión materno-infantil de VIH; PNC = atención posparto; TBP = tuberculosis pulmonar; ETS = enfermedad de transmisión sexual; TB = tuberculosis; TT = vacuna contra el tétanos; U-5 = menores de 5; APV = asesoramiento y pruebas voluntarias de VIH; WCBA = mujeres en edad fértil.

Fuente: Información Banco Mundial.

• Busque activamente el apoyo del departamento de APS del distrito (consejo y buenas prácticas).

• Asegúrese de tener un sistema que controle si las familias están manteniendo y utilizando las letrinas conforme los lineamientos.

• Aliente la política de una familia, una letrina.

• La extensión puede ser combinada con actividades nutricionales y distribución de Vitamina A y con actividades de planificación familiar.

• Ofrezca IEC / Informe de Cambios de Comportamiento.

Estrategia avanzada A realizar

Nueva familia usando una letrina en el último mes

Nro. De

CUADRO 10.3 (continuación)

10.4 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los archivos de las siguientes herramientas del manual a través de este enlace de la web: http://www.worldbank.org /health/pbftoolkit/chapter10. • Plan de negocios para un centro de salud en Nigeria (2011) • Plan de negocios para un hospital de distrito en Nigeria (2011)

Referencias Murray, C. J., B. Shengelia, N. Gupta, S. Moussavi, A. Tando, and M. Thieren. 2003. “Validity of Reported Vaccination Coverage in 45 Countries.” The Lancet 362 (9389): 1022-27. Soeters, R. ed.año 2013. PBF in Action: Theory and Instruments—Course Guide, Performance-Based Financing. The Hague: Cordaid-SINA. http://www.sina-health.com/?page_id=585.

Mejorando la administración del establecimiento sanitario

223

CAPÍTULO 11

Problemas y estructuras de la gestión

PRINCIPALES MENSAJES ➜

Uno de los mayores desafíos que plantea el PPD es introducir la separación de funciones, elemento fundamental en una buena gestión. ➜ La participación de las comunidades y actores no estatales en la toma de decisiones en todos los niveles, fortalece una buena gestión del PPD. ➜ Los contratos del PPD ayudan a poner en claro las nuevas reglas del juego.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO ➜ 11.1

Introducción Separación de funciones: promoviendo la transparencia, la opinión y la responsabilidad ➜ 11.3 Estructuras de la gestión del PPD: desafíos y tipos de compradores ➜ 11.4 Contratos de PPD: PPD a escala, el mercado local, los contratos, y la gestión pública ➜ 11.5 Enlaces a archivos y herramientas ➜ 11.2

225

11.1 Introducción En todo el mundo existen intensos debates sobre la “buena gestión” y lo que esta frase realmente significa. El Banco Mundial ha adoptado una definición de buena gestión que pone de relieve la importancia de (a) una buena gestión del sector público (eficiencia, eficacia y economía); (b) responsabilidad; (c) el intercambio y la libre circulación de la información (transparencia); y (d) un marco legal que favorece el desarrollo, la justicia y el respeto por las libertades y derechos humanos. Otros organismos internacionales se han hecho eco de esta definición al describir la buena gestión a través de cuatro componentes principales: (a) legitimidad (los que gobiernan deben contar con el consentimiento de los gobernados), (b) responsabilidad (velar por la transparencia, ser responsable de los propios actos), (c) competencia (redactar políticas eficaces, su implementación y la provisión de servicios) y (d) el respeto por la ley y la protección de los derechos humanos (véase ECOSOC 2006). En el pago por desempeño (PPD) se han interpretado estas nociones de buena gestión en una serie de políticas muy claras. La clave del éxito se basa en la separación de funciones, la mejora de la transparencia, al igual que la opinión y la responsabilidad sobre los resultados. En otros capítulos de este Manual se explican con más detalle una serie de estructuras de gestión. Para más información sobre la comunidad y las encuestas de satisfacción de la comunidad, consulte el capítulo 2. Para más referencias sobre el comité de la institución sanitaria de la comunidad, consulte el capítulo 6. Para más información con respecto a las compras y los fondos, consulte este capítulo y el capítulo 12 (aplicación web). Se destaca la separación de funciones como uno de los principales desafíos de gestión, en particular la división comprador-proveedor. Este capítulo concluye con ejemplos de cómo las cuestiones de gestión deben estar claramente definidas en los contratos de PPD.

11.2 Separación de funciones: la promoción de la transparencia, la opinión y la responsabilidad En muchas etapas de la vida, el principio de la separación de funciones es fundamental para mejorar la gestión. Su ﬁnalidad es reducir la situaciones de conﬂicto de intereses (véase el capítulo 2). En el PPD también se considera como buena práctica el luchar por la separación completa de las funciones correspondientes a los principales roles dentro del área de la salud: el titular 226

Manual de pago por desempeño

del fondo, el comprador, el prestador, la comunidad, el comité del establecimiento sanitario de la comunidad, el comité directivo del PPD, y el mecanismo de coordinación del PPD a nivel nacional (cuadro 11.1) La separación de funciones crea una división clara del trabajo entre las partes y contribuye a la transparencia en el orden de la ejecución de las operaciones del PPD de la siguiente manera: • • • •

Llevar un preciso sistema de registros Vincular el pago por desempeño con registros precisos Realizar una auditoría rigurosa del desempeño. Involucrar a las partes no estatales en todos los niveles del sistema de salud.

Al vincular a las partes no estatales del PPD en las mediciones, revisiones y mejoras en todos los niveles del sistema de salud pública, el gobierno FIGURA 11.1 La división de funciones y cuestiones de gestión

Estado (regulador) Información, transparencia

Estado de derecho

ón

Clientes y ciudadanos

Comprador

Re sp ue

zy Vo ipa ti c Par

in Po f sib ilid a

I nf

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tran sp are nc Voz ía yr yP art es ici p pa ció n

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d vida ecti , ef cia ho ca erec efi de d n, ado ió est ac s, m ura or ut a sf st de

d ida l i b sa on

ió n Prestadores

Participación y voz Res d pue ida sta, e abil s n o p quidad, t ransparencia, res Fuente: Adaptado, con permiso, de Remme et al. 2012.

Problemas y estructuras de la gestión

227

proporciona una opinión fuerte hacia la sociedad, en cuanto a la provisión de salud pública (véase el recuadro 11.1). Sin lugar a duda, estableciendo sistemas que midan y recompensen el desempeño de forma conﬁable, el gobierno aumenta considerablemente la responsabilidad y transparencia de su sistema de salud pública. Al separar las funciones, se asignan diferentes funciones a los diferentes actores del sistema de salud. En el PPD se pueden distinguir las siguientes funciones: • • • • •

Prestación Regulación Adquisición Tenencia de fondos Opinión de la comunidad

Las funciones de cada una de las partes se analizan en el cuadro 11.1 En el modelo de gestión del PPD, el enfoque claro de los diferentes roles y funciones de cada una de las partes va de la mano con la certeza de que a su vez cada parte depende de las otras para alcanzar resultados. Esta toma de conciencia de la interdependencia combinada con el correcto equilibrio de poderes, para así evitar la superposición de funciones, se promueve en función de evitar los conﬂictos de intereses.

CUADRO 11.1

La sociedad civil está convenciendo al Ministerio de Salud sobre el uso de encuestas de satisfacción de los clientes En el año 2006, se introdujo en Ruanda un nuevo sistema de comprador público, el cual se basaba en gran medida en las experiencias adquiridas en tres proyectos pilotos anteriores de PPD. Al principio el Ministerio de Salud era reacio a la utilización de encuestas de satisfacción a clientes dentro de la comunidad, pese a que su valor había sido claramente demostrado en los pilotos realizados por organizaciones no gubernamentales. Los responsables de la toma de decisiones temían que los resultados (que eran excelentes) no fueran corroborados por las encuestas de satisfacción realizadas en la comunidad. Temían que

228

esa disparidad pondría en riesgo sus cargos como funcionarios públicos. Los actores no estatales involucrados en la ampliación del PPD en Ruanda abogaron por la inclusión de las encuestas en los modelos nacionales. A ﬁnes del año 2007, se conocieron los resultados de la primera encuesta comunitaria de satisfacción del cliente, y de hecho mostraban resultados positivos (y mostró un nivel de pacientes fantasmas menor al 5 por ciento). El ministerio recibió el debido reconocimiento por este éxito y posteriormente se adoptó el método y se lo incluyo en el enfoque del PPD a nivel nacional.

Manual de pago por desempeño

CUADRO 11.1 Las funciones de las distintas partes interesadas de los principales actores del PPD

Función

Explicación

Prestación

En el PPD, los prestadores son los establecimientos sanitarios (y no los trabajadores sanitarios individualmente). Contratación de establecimientos sanitarios. Pueden ser públicos, cuasi-públicos (religiosos), o privados con ﬁnes de lucro. Un titular de un contrato de PPD puede contratar otros establecimientos sanitarios en su área de inﬂuencia a través de la subcontratación. La provisión se rige en general a través de tres tipos de contratos. (a) el contrato de compra entre el comprador y el prestador, (b) el subcontrato entre el titular del contrato primario y otro establecimiento sanitario, y (c) el contrato motivacional establecido entre la administración del establecimiento sanitario y los trabajadores sanitarios en forma individual.

Regulación

El regulador es el Ministerio de Salud (a todos los niveles, desde el central al local). El Ministerio de Salud organiza la ﬁnanciación, coordina los fondos en el país, determina el tipo de servicios que se requieren, costos de los servicios, y establece las normas y estándares para las listas de veriﬁcación de calidad. La coordinación y fomento de las capacidades también se organizan a través del Ministerio de Salud.

Adquisición

El rol del comprador está a cargo de un organismo de compra que representa al Ministerio de Salud y los tenedores de fondos. Este puede ser un comprador privado o cuasi-público. (Para más detalles sobre los diversos acuerdos de compra, consulte la sección 3 de este capítulo.)

Tenencia de fondos

En el PPD, los fondos son mayormente coordinados por el Ministerio de Hacienda y puede involucrar a un gran número de tenedores de fondos. Se suele utilizar fondos virtuales mancomunados para determinar el presupuesto global y establecer las distintas tasas. Cada uno de los titulares de fondos cobra su participación de la factura de desempeño.

Opinión de la comunidad

Se recurre a la opinión de la comunidad a través de diversas vías: (a) encuestas comunitarias de satisfacción al cliente, (b) participación comunitaria en el comité del establecimiento sanitario, (c) participación de la sociedad civil en el comité directivo distrital, y (d) participación de actores no estatales en la coordinación a nivel nacional y propuestas de desarrollo de capacidades El objetivo es obtener el veredicto de la comunidad con respecto a los servicios prestados y permitir la inﬂuencia de la comunidad por sobre la provisión del sistema de salud pública.

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: MS = ministerio de salud; PPD = pago por desempeño.

En el pasado, en la fase inicial del PPD, algunas funciones se superponían, como por ejemplo las compras y la tenencia de fondos. Otras áreas, como provisión y regulación o compras y provisión, deberían estar claramente separadas desde el principio. En la mayoría de los diseños del PPD, la tenencia de fondos y las compras se separan de inmediato y se asignan a agencias distintas. Una clara rendición de cuentas y mayor transparencia de los resultados incluidos en el diseño, llevan a mejores resultados en el diseño del PPD. La transparencia crea conﬁanza y da acceso a datos ﬁdedignos. La responsabilidad ante los resultados estimula a las personas a buscar mejores resultados. Problemas y estructuras de la gestión

229

11.3 Estructuras de gestión del PPD: desafíos y tipos de compradores Un programa para la correcta gestión de PPD se refiere a todos los interesados: el comprador, el proveedor, el tenedor de los fondos, la comunidad, el comité del establecimiento sanitario comunitario, el comité directivo distrital de PPD y los mecanismos de coordinación del PPD a nivel nacional. Los principios y estructuras de una buena gestión se traducen en un número de contratos concretos que deberían ayudar a mejorar el sistema de gestión. Varias de las características principales del PPD contribuyen a una buena gestión. A continuación se muestran algunos ejemplos: • La separación de funciones presenta una división entre comprador y vendedor que posibilita el pago por desempeño y mejora la verificación de los resultados (verificación y transparencia). • La supervisión de los establecimientos sanitarios por parte de la comunidad conduce a una mejora en la gestión de los fondos públicos, y la separación de funciones conduce a una verificación creíble de los resultados (verificación, transparencia y participación de la comunidad). • La tenencia de fondos separados permite una financiación creíble (transparencia). • El comité de dirección del PPD del distrito crea una plataforma que permite una mayor participación de la sociedad civil en la gestión del desempeño público (participación y opinión de la comunidad). • El mecanismo de coordinación del PPD a nivel nacional asegura la participación de los asociados al desarrollo en pro de mejorar el desempeño del sistema de salud (enfoque de participación múltiple y transparencia). Para un ejemplo de un acuerdo institucional véase el cuadro 11.2. Representa la estructura administrativa del enfoque del centro de salud del PPD en Ruanda (adaptado de Brook y Smith 2001). Desafíos de la gestión “Entonces, me dije a mí mismo,... de qué sirve aprender a hacer lo correcto cuando es difícil hacer lo correcto, no cuesta nada hacer las cosas mal, y el salario es el mismo?” —Mark Twain, Las Aventuras de Huckleberry Finn, 1884

230

En el cuadro 11.2, se listan una serie de cuestiones relacionadas con la gestión, las estructuras de la gestión y las características de las intervenciones en el sistema del PPD. El cuadro también muestra una lista precisa de desafíos a enfrentar a la hora de implementar tales medidas de gestión. Una buena gestión conlleva un arduo trabajo. Manual de pago por desempeño

CUADRO 11.2 Modelo administrativo del PPD del centro de salud

CAAC/Ministerio de Salud Asistencia Técnica

Comité Directivo distrital del PPD (Administrador) Autorización

Presentación de Resultados

Comprador

Pago

Hospital: Evaluador de Calidad

Proveedor de Servicio: Centro de Salud

Evaluador de Volumen Encuesta de Seguimiento y Satisfacción del Cliente

Beneﬁciarios

Fuente: Adaptado de Brook y Smith 2001. Nota: CAAC = Cellule d’Appui a l’Approche Contractuelle (Célula de apoyo del pago por desempeño); PPD = pago por desempeño.

Dos tipos de acuerdos con el comprador con implicancia en la gestión En esta sección, nos adentramos más en un tema especíﬁco: el comprador. Concretamente, se señala la relación entre la separación de funciones y el comprador. Discutiremos los acuerdos de compras y las implicancias sobre la separación de funciones. Problemas y estructuras de la gestión

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232

Manual de pago por desempeño

Cubrir los gastos de las encuestas comunitarias de satisfacción al cliente: encontrar un equilibrio entre el costo y los efectos deseados Realizar una correcta gestión ante la falta de experiencia de las ONGs con los métodos de encuestas comunitarias de satisfacción al cliente (la experiencia, sin embargo, se puede adquirir) Tomarse el tiempo para examinar los resultados en el centro de salud a nivel de distrito y a nivel nacional. Persuadir al gobierno de la necesidad de realizar estas encuestas

Convencer a los interesados de crear un comité directivo distrital de PPD con mandato propio Obtener asistencia técnica para elaborar el programa, los contenidos y redactar las actas del comité directivo distrital de PPD Asegurarse que el comité directivo distrital de PPD se reúna a tiempo, para evitar demoras en la aprobación de las facturas del establecimiento sanitario; hacer que el equipo sanitario del distrito sea responsable de la secretaria (y que reciban un pago acorde a su desempeño) Utilizando una aplicación web para la carga de datos, facturación y difusión de información pública (véase el capítulo 12 para conocer los procedimientos): habilitando el acceso a través de Internet

Comité Un gobierno directivo integrador, distrital de PPD responsabilidad, transparencia y opinión Gobierno integrador Participación de las ONGs en la evaluación del desempeño de las instituciones sanitarias con ﬁnanciación publica Responsabilidad: Responsabilidad por el desempeño (información del PPD en forma visible a través de la interfaz pública de la aplicación web del PPD) Transparencia: La habilidad de auditar las ganancias (actas ﬁeles de las decisiones de las reuniones y acceso generalizados a los datos de desempeño y facturas a través de una aplicación web)

Conﬁgurar un riguroso esquema de auditorías de desempeño de la calidad y el volumen a los establecimientos sanitarios Realizar una correcta separación de funciones y evitar los conﬂictos de interés

Centro de salud Responsabilidad Auditorias sistemáticas de y proveedores e información desempeño en los autónomos sobre el establecimientos sanitarios desempeño

Responsabilidad Responsabilidad local: y opinión de la Realizar las encuestas comunidad comunitarias de satisfacción al cliente a través de organizaciones locales. Opinión: Capacidad de inﬂuencia

La Comunidad

Los desafíos de la implementación Encontrar el equilibrio adecuado entre la libertad operativa del centro de salud y la supervisión pública sobre los fondos públicos Evitar la captura de los fondos de los centros de salud por parte de la élite de la comunidad Garantizar el seguimiento de las actas del comité del centro de salud, durante los controles de calidad (como parte del puntaje de calidad) Garantizar que el comité del centro de salud comunitario participe en la creación de un plan de negocios (necesario para la aprobación del plan de negocios)

Un sistema de PPD

Comité del Responsabilidad Responsabilidad local: establecimiento y opinión de la Supervisión comunitaria de los sanitario de la comunidad fondos públicos comunidad La comunidad ayuda a establecer las prioridades y estrategias para mejorar el desempeño Opinión: Capacidad de inﬂuencia

Estructuras de Cuestiones de gestión gestión

CUADRO 11.2 Marco de referencia para cuestiones y estructuras de la gestión

Problemas y estructuras de la gestión

233

Imperio de la ley, gobierno integrador y opinión, eficacia y eficiencia, transparencia y responsabilidad Estado de derecho: Garantizar el seguimiento de las nuevas reglas Gobierno integrador y opinión: Una fuerte participación de los agentes no estatales en las tareas de verificación, consultoría y desarrollo de capacidades Participación de los agentes no estatales en la supervisión y selección de fondos públicos y donativos del PPD Eficiencia y eficacia: Tratar de ampliar la cobertura de los servicios de buena calidad y aquellos que sean costo-eficaces Transparencia: Una aplicación web que otorgue acceso fácil a la información de los pagos y los resultados Responsabilidad: Ofrecer información pública a través de la web de los resultados, pagos y encuestas comunitarias de satisfacción al cliente

Crear estructuras institucionales eficaces que logren una buena coordinación; examinando los progresos realizados sistemáticamente; tomando medidas cuando sea necesario (a través del mecanismo del equipo ampliado para asistir al gobierno a garantizar que las nuevas reglas sean seguidas; véase el capítulo 14) Crear mecanismos de coordinación eficaces, asignando agentes no estatales para que trabajen con el gobierno en la coordinación y dirección del enfoque del PPD (vea “mecanismos de equipo ampliado”, en el capítulo 14) Crear tableros de control eficaces: con buena capacidad de análisis de datos, permitiendo así analizar tendencias en los gastos y la prestación de los servicios Tomadores de decisiones que realicen un lobby efectivo, basados en la información del PPD, en busca de mayor financiación y financiación equilibrada (centros de salud versus hospital de distrito versus hospital nacional) Un grupo de socios desarrolladores que logren aumentar el aval a los sistemas del PPD Implementar reformas más profundas, como por ejemplo en recursos humanos para la reforma de salud Involucrar a los agentes no estatales en todos los niveles del sistema de PPD; A nivel comunitario para la realización de las encuestas de satisfacción al cliente A nivel de distrito (el comité directivo distrital de PPD) para la toma de decisiones con respecto al pago por desempeño A nivel nacional en la coordinación de organismos y grupos técnicos para perfeccionar el enfoque de PPD basándose en las lecciones aprendidas Convencer al gobierno de las ventajas y la importancia de la transparencia versus la reacción instintiva de no compartir los datos Mantener y desarrollar la aplicación web y sus sitios web en forma continua (hosting, sub-comité)

Utilizando la información del PPD en forma efectiva, ya que para mejorar el desempeño se requiere del desarrollo de capacidades a todos los niveles (centro de salud, a nivel distrito y nacional) Con las mejoras en las conexiones a Internet, la carga de datos y la accesibilidad se puede realizar desde un ciber-café, tanto para los niveles de distrito, los provinciales o los nacionales.

b. Por ejemplo, vea la agencia de desarrollo de asistencia sanitaria primaria a nivel nacional en Nigeria, Portal PPD, https://nphcda.thenewtechs.com.

a. Véase Lewis (2006).

Nota: ONG = organización no gubernamental: PPD = pago por desempeño

Fuente: Información Banco Mundial.

Nivel nacional: Ministerio de salud, comité de dirección nacional, mecanismo de equipo ampliado

Opinión: La capacidad por parte de los agentes no estatales de inﬂuenciar sobre la prestación del servicio de salud pública

En los programas actuales del PPD, se pueden encontrar dos tipos predominantes de acuerdos de compra; (a) el comprador privado y (b) el comprador cuasi-público. En el enfoque del comprador privado, una agencia privada lleva a cabo la función del comprador, mientras que en el enfoque del comprador cuasi-público, esa función es absorbida por el gobierno. En el campo, se han observado los siguientes acuerdos de compra: • Un enfoque de comprador privado financiado mediante fondos bilaterales. • Un enfoque de comprador privado financiado a través de recursos públicos • Un enfoque de comprador publico financiado a través de una combinación de fondos bilaterales y gubernamentales. • Un enfoque de comprador cuasi-público financiado a través de una combinación de fondos bilaterales y gubernamentales. El primer enfoque es típico de los pilotos de PPD (Meessen et al. 2006; Meessen, Kashala, y Musango 2007; Rusa et al. 2009; Soeters, Habineza, y Peerenboom 2006). Una agencia no gubernamental es la encargada de realizar las adquisiciones, verificaciones y la consultoría. La tenencia de fondos suele recaer sobre esta agencia no gubernamental (Soeters et al. 2011), a pesar de que existen diferentes variantes, tales como la contratación de una entidad separada dedicada a la tenencia de los fondos, como en el caso del PPD piloto de Cordaid, en Zambia (2011 al presente). En el segundo enfoque, el gobierno contrata un comprador privado para que se ocupe de las tareas de compras, verificación y consultoría. La tenencia de fondos por lo general estará a cargo del Ministerio de Hacienda. Un claro ejemplo de este tipo de acuerdo es el piloto del PPD realizado en Zimbabue (2011 al presente). El tercer tipo es un enfoque de comprador público. En este caso, la unidad de compra se encuentra dentro del Ministerio de Salud y está integrada por personal de la administración pública, con una asistencia técnica adicional financiada a través de los asociados al emprendimiento. Un ejemplo de ello es el enfoque del PPD en Ruanda (2006 al presente). El cuarto enfoque es el de comprador cuasi-público. En este enfoque, se ha creado una entidad independiente del Ministerio de Salud, integrada por una combinación de funcionarios y consultores o una agencia contratada para cumplir con la función de compras. El enfoque del PPD en Burundi (2010 al presente) y el enfoque del PPD en Nigeria (2011 al presente) son dos ejemplos de esta modalidad. El enfoque del PPD en la República de Kirguistán, es otro ejemplo claro en el que la unidad de compras se 234

Manual de pago por desempeño

CUADRO 11.3 Ejemplos de enfoques de comprador privado y cuasi-público

Enfoque de PPD de comprador privado

Enfoque de PPD de comprador cuasi-público.

Piloto HNI en Pearang, Camboya (1998)

Camboya y Takeo Sotnikum New Deal (1999)

Piloto de PPD Cordaid en Ciangugu, Ruanda (2002-05)

Piloto PPD HNI en Butare, Ruanda (2002-05)

Proyecto piloto de PPD Cordaid, Burundi (2006-10)

Enfoque PPD nacional en Ruanda (enero 2006 al presente)

Piloto de PPD Cordaid en Kivu del Sur, República Democrática del Congo (2006 al presente)

Piloto PPD CTB en Ville de Kigali, Ruanda (2005-06)

Proyecto piloto de PPD SDC, Burundi (2008-10)

RDC Unión Europea PS9FED (junio de 2006 al presente)

Piloto de PPD Cordaid, República central Africana (2008 al presente)

Enfoque PPD nacional en Burundi, (abril 2010 al presente)

Piloto del PPD Cordaid, Camerún (2008 al presente) Piloto PPD Cordaid en Flores, Indonesia (2008-11)

Piloto PPD a nivel distrito en Katete, Zambia (2009 al presente)

Proyecto piloto PPD HNI-TPO, Burundi (2008-10)

Piloto PPD, Benin (Diciembre 2011 al presente)

Proyecto piloto PPD Cordaid, Zimbabue (junio 2011 al Pre-piloto PPD, Nigeria (Diciembre 2011 al presente) Piloto PPD, República de Kirguistán (julio 2013 al presente) presente) Proyecto piloto PPD AEDES, Chad (Octubre 2011 al presente)

Piloto PPD, Burkina Faso (Agosto/Septiembre 2013 al presente)

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: AEDES = Agencia Europea para el Desarrollo y la Salud: CTB = Coopération Technique Belge: HNI = Red internacional de salud (Health Net International): HNI-TPO = Red internacional de salud - Organización Psicosocial Transcultural: RDC = República Democrática del Congo: SDC = Agencia Suiza para la Cooperación y el Desarrollo.

encuentra en el Fondo Nacional de Seguro de Salud. En el Cuadro 11.3 se muestran más ejemplos de ambos enfoques tanto del comprador privado como del comprador cuasi-publico. A la hora de optar por uno u otro método, tenga presente el concepto de separación de funciones: ¿Cómo garantiza este enfoque la separación de funciones? ¿Cómo evita situaciones de conﬂicto de intereses? ¿Cómo promueve una buena gestión? El cuadro 11.4 señala alguna de las distinciones entre ambos enfoques. En general, el enfoque del comprador privado es más conveniente para lograr una mejor separación de las funciones, aunque el enfoque del comprador cuasi-público resulta más atractivo para muchos gobiernos debido a que ofrece un mayor sentido de propiedad. En algunas ocasiones, los colegas argumentan la “sustentabilidad” o “el costo” al expresar su interés en el enfoque del comprador cuasi-público. Sin embargo, el enfoque del comprador cuasi-público no necesariamente resulta menor en costos que el enfoque del comprador privado (Uwimpuhwe 2011). Para obtener más detalles, consulte el capítulo 14. Problemas y estructuras de la gestión

235

CUADRO 11.4 Distinciones entre el enfoque de comprador privado y el

cuasi-público Criterios

Enfoque de comprador Enfoque de comprador privado cuasi-público

Aceptabilidad del Ministerio de Salud

Difícil

Alta

Contratación

Por la elección de los mejores

Con cita previa

Flexibilidad para la innovación

Probable

Difícil

Competencia por los contratos Posible

Difícil

Duración de contrato limitada (por ejemplo, 2 años)

Aplicable

Una vez nombrados, la cancelación del contrato no es fácil

Potencial de mezclar roles, en particular con el rol regulador

Menos probable

Más probable

Identidad del titular del fondo

Organización diferente

Durante la puesta en marcha de PPD piloto

Altamente recomendable

Difícil de organizar

Durante la ampliación del PPD Políticamente menos factible

Políticamente más factible

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: MS = ministerio de salud, PPD = pago por desempeño.

11.4 Contratos de PPD: el PPD a escala, el mercado interno, contratos y gestión Los contratos incorporan las reglas de gestión En los sistemas de PPD se utilizan los contratos para fijar las nuevas reglas de juego. Incluso a nivel micro, los contratos son importantes instrumentos de gestión. Estos incluyen los nuevos roles de las partes interesadas dentro del sistema de salud, los servicios del PPD y sus tarifas, y a su vez estipulan las reglas a seguir para la verificación y el pago por desempeño. El PPD funciona a través de un mecanismo de mercado interno creado para la adquisición del desempeño dentro del sistema de salud de un país. Existen muchos tipos de contratos, desde la contratación de servicios por parte de los establecimientos sanitarios, hasta contratos de motivación firmados con los trabajadores sanitarios. En estos contratos se especifican los objetivos a alcanzar y por ende su nivel de participación con respecto al bono por rendimiento que recibe el establecimiento en el cual se desempeñan. Algunos contratos requieren que los miembros del comité directivo distrital de PPD firmen un acuerdo en el cual se describen sus roles y responsabilidades. 236

Manual de pago por desempeño

El número de contratos también puede variar considerablemente. Por ejemplo, en el sistema de PPD en Ruanda se utilizan tres contratos para el enfoque del PPD en centros de salud, dos más para el enfoque del PPD a nivel comunidad y dos contratos adicionales para el enfoque del PPD para el hospital. En Burundi, se firman nueve contratos para definir una nueva estructura institucional. Se suele considerar la contratación del PPD como un memorando de entendimiento o un acuerdo de servicio. Este método difiere bastante de los detallados marcos legalistas que solemos ver en los contratos convencionales utilizados por las agencias de desarrollo. El principal propósito de los contratos internos del PPD es dejar en claro las nuevas “reglas del juego” (North 1990). De hecho, esos contratos suelen ser un resumen del enfoque del PPD los cuales detallan los derechos y obligaciones de cada parte en un lenguaje claro y sencillo. (1) En los cuadros 11.5 y 11.6 se describen los distintos tipos de contratos utilizados en Ruanda y Burundi.

CUADRO 11.5 Contratos del PPD utilizados en Ruanda

Nro. Comprador Público o contrato

Firmantes

Comité directivo distrital de PPD

El contrato multilateral se celebra entre el alcalde del distrito y los PPD del distrito (nueve ﬁrmantes incluyendo al Ministro de la administración local, Ministro de salud, representantes de los prestadores, y la sociedad civil.)

Contrato de compra para el centro de salud

El contrato se celebra entre el Ministerio de Administración Local y el centro de salud, lo ﬁrman los representantes del alcalde (en su representación) a nivel del sector (subdistrito) con el presidente del equipo de gestión del centro de salud ( la junta) (dos ﬁrmantes)

Contrato motivacional

El representante del equipo de gestión del centro de salud y el trabajador sanitario en forma individual ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes).

Contrato de compra para el hospital de distrito

El Ministro de salud, el director del hospital y el presidente de la junta directiva ﬁrman el contrato (tres ﬁrmantes).

Comité directivo del PPD del sector

El contrato se celebra entre el alcalde y comité directivo del PPD del sector. Los ﬁrmantes son el secretario ejecutivo del sector (en representación del alcalde), la persona encargada del centro de salud, el supervisor de la cooperativa CHW del centro de salud, el presidente de la cooperativa del CHW, y un representante de la comunidad (5 ﬁrmantes)

Contrato de compra con la cooperativa de CHW

El contrato se celebra entre la administración del sector y la cooperativa comunitaria del trabajador sanitario. Los ﬁrmantes son el representante de la administración del sector, el encargado del centro de salud y el presidente de la cooperativa CHW (tres ﬁrmantes).

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: CHW = trabajador sanitario del ámbito comunitario, Nro. = numero, PPD = pago por desempeño.

Problemas y estructuras de la gestión

237

CUADRO 11.6 Contratos del PPD utilizados en Burundi

Comprador Cuasi-público o No. contrato

Firmantes

Contrato entre el Ministro de Salud (MS) y el Comité Provincial de Validación y Veriﬁcación (CPVV)

Representantes del MS y el CPVV firman el contrato (dos firmantes). El CPVV es un organismo semi-autónomo, creado a partir del personal de la Oficina Provincial de Salud y técnicos contratados.

Contrato entre el MS y la oﬁcina provincial de salud (OPS)

Los representantes del MS y el OPS ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes). Establece las normas relacionadas con la ejecución de las funciones de supervisión de la calidad (del establecimiento sanitario) y una serie de medidas de desempeño, como se describe en el marco de actuación del OPS

Contrato entre el MS y la oﬁcina de salud del distrito (OSD)

Los representantes del MS y el OSD ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes). Establece las normas relacionadas a la ejecución de las funciones de supervisión de la calidad (del establecimiento sanitario) y una serie de medidas de desempeño, como se describe en el marco de actuación del OSD

Contrato de compra para el centro de Los representantes del CPVV, el encargado del centro de salud salud y el presidente del comité del centro de salud ﬁrman el contrato (tres ﬁrmantes)

Contrato de compra para el hospital de distrito

Los representantes del CPVV y el director del hospital ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes)

Contrato de compra para el hospital terciario

El representante del MS y el director del hospital ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes)

Contrato motivacional

El representante de la gerencia del establecimiento sanitario y el trabajador sanitario en forma individual ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes)

Contrato entre el CPVV y el GRO

El contrato se celebra entre el CPVV y el GRO para la encuesta trimestral de satisfacción al cliente realizada en la comunidad. Representantes del GRO y el CPVV ﬁrman el contrato (dos ﬁrmantes)

Contrato entre el departamento central del MS y el gobierno.

El jefe del departamento central del MS y el representante del Ms del gobierno (Jefe de Gabinete) (dos ﬁrmantes).

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: GRO = organizaciones locales (grassroot organizations); Nro. = número; PPD = pago por desempeño.

Para acceder a los documentos, vea los enlaces a los archivos que se encuentran en este capítulo. La redacción de los contratos requiere mucho cuidado. En algunos casos puede resultar útil obtener una copia de un contrato de un país con una conﬁguración de PPD similar, pero se deberá adaptar el idioma y los detalles para ajustarlo a las necesidades especíﬁcas del país. Los contratos son una parte fundamental del manual del usuario del PPD (véase el capítulo 15). Cada una de las partes debería poder recurrir al contrato cuando le sea necesario. Los contratos también resultan una parte importante de los cursos de 238

Manual de pago por desempeño

formación del PPD, y una capacitación de PPD termina con la ceremonia en la que se firman los contratos. Pero por sobre todo, es importante destacar que los contratos son la base de una buena gestión. El PPD a escala: el mercado, la contratación y la gestión El PPD funciona a través de un mecanismo regulado de mercado interno. Los mercados internos o cuasi-mercados fueron introducidos en la atención a la salud en los años 90 en países como Nueva Zelanda y el Reino Unido. Esos países buscaban introducir nuevas fuerzas de mercado en el rígido sistema de salud nacional de aquel tiempo (Enthoven 1991; Grand 2003; Walsh 1995). Los mercados regulados, como modelo de políticas, se profundizaron en países europeos, como por ejemplo los Países Bajos. Los términos de mercado interno o cuasi-mercado son apropiados para describir el funcionamiento del PPD en escala. Esto se logra a través de la introducción de un mercado interno para la adquisición del desempeño. El enfoque del PPD introduce una división comprador-prestador en la cual se asignan con transparencia las distintas funciones a los diferentes organismos. Se introducen precios testigos dentro del rígido sistema de salud existente, y se incentiva el espíritu emprendedor entre los administradores del establecimiento sanitario y los prestadores. Incluso en entornos rurales de países de bajos ingresos, donde suele haber poca competencia de prestadores dentro del sistema de salud pública, los establecimientos sanitarios del PPD que brindan mejores servicios, pueden llegar a absorber clientes de la zona de influencia de aquellos centros que ofrecen servicios de menor calidad. Incluso en esos entornos, queda claro que el PPD estimula la idea de “votar con los pies” y “el dinero sigue al paciente.” En el contexto de la evolución del mercado interno del PPD, se utilizan los términos “contratación interna” y “ contratación externa.” La contratación interna se utilizó por primera vez para describir las contrataciones realizadas en Camboya a finales de los 90 (Bhushan et al. 2007; Loevinsohn y Harding 2005). El término se utiliza para la contratación de actores no estatales que fueron contratados para asistir al gobierno en la mejora de la provisión del sistema de salud. La contratación interna se adoptó como contraste de la contratación externa, la cual significa que el servicio de salud se realiza a través de contratos a actores no estatales. En ambos enfoques se utiliza dinero de origen público. Se podría argumentar que el PPD se originó en Camboya a través de una contratación interna (Soeters y Griffiths 2003). Los actores no estatales establecen métodos que asisten al sistema de salud pública de Camboya Problemas y estructuras de la gestión

239

buscando mejorar su desempeño. (Meessen et al. 2006; Meessen, Soucat y Sekabaraga 2011). Conceptualmente, los proyectos de PPD se asemejan a los métodos de contratación interna. Este concepto es importante por la implicancia en el diseño del rol de asistencia técnica dentro del sistema de PPD (véase también el capítulo 14). Muchos gobiernos no están acostumbrados a trabajar con organizaciones no gubernamentales (ONGs). Los gobiernos a menudo se resisten a trabajar con ONGs, en especial cuando existe un vasto sector de ONGs, como sucede en situaciones de emergencias complejas. Sin embargo, los gobiernos deberán advertir las consecuencias del fortalecimiento de las actividades dentro del sistema de salud a través del PPD. Los actores no estatales no solo son esenciales para una apropiada separación de las funciones, sino que también son de gran importancia para asistir al gobierno en impulsar el desempeño dentro del sistema de salud.

11.5 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los siguientes archivos del manual a través de este enlace; Http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter11. • Ruanda: – Contrato del comité de dirección del PPD del distrito – Contrato de compra para el centro de salud – Contrato Motivacional – Contrato de compra para el hospital de distrito – Comité directivo del PPD del sector – Contrato de compra con la cooperativa del trabajador sanitario del ámbito comunitario (CHW) • Burundi: – Contrato entre el Ministerio de Salud (MS) y el Comité Provincial de Validación y Verificación (CPVV) – Contrato entre el MS y la oficina provincial de salud (PHO) – Contrato entre el MS y la oficina distrital de salud (DHO) – Contrato de compra para el centro de salud – Contrato de compra para el hospital de distrito – Contrato de compra para el hospital terciario – Contrato Motivacional – Contrato entre el CPVV y la organizaciones locales (GRO) – Contrato entre el departamento central del MS y el gobierno.

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Manual de pago por desempeño

Nota 1. Queda a su criterio, la contratación de un abogado para asesorarse con respecto a la metodología a utilizarse para introducir estos contratos. Sin embargo, ya que estos contratos son acuerdos internos y en ellos se utiliza lenguaje sencillo, un abogado podría objetar la forma y el contenido de los mismos.

Referencias Bhushan, I., E. Bloom, D. Clingingsmith, R. Hong, E. King, M. Kremer, B. Loevinsohn, and B. Schwartz. 2007. “Contracting for Health: Evidence from Cambodia.” Weatherhead School of Management, Case Western Reserve University, Cleveland, OH. http://faculty.weatherhead.case.edu/clingingsmith /cambodia13JUN07.pdf. Brook, P., and S. Smith, eds. 2001. Contracting for Public Services: Output-Based Aid and Its Applications. Washington, DC: World Bank. ECOSOC (United Nations Economic and Social Council). 2006. “Deﬁnition of Basic Concepts and Terminologies in Governance and Public Administration.” E/C.16/2006/4, Committee on Experts on Public Administration, ECOSOC, New York. http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/un /unpan022332.pdf. Enthoven, A. C. 1991. “Internal Market Reform of the British National Health Service.” Health Affairs 10 (3): 60–70. Grand, J. L. 2003. Motivation, Agency, and Public Policy. London: Oxford University Press. Lewis, M. 2006. “Governance and Corruption in Public Health Care Systems.” Center for Global Development Working Paper 78, World Bank, Washington, DC. Loevinsohn, B., and A. Harding. 2005. “Buying Results? Contracting for Health Service Delivery in Developing Countries.” The Lancet 366 (9486): 676–81. Meessen, B., J.-P. Kashala, and L. Musango. 2007. “Output-based Payment to Boost Staff Productivity in Public Health Centres: Contracting in Kabutare District, Rwanda.” Bulletin of the World Health Organization 85 (2): 108–15. Meessen, B., L. Musango, J. P. Kashala, and J. Lemlin. 2006. “Reviewing Institutions of Rural Health Centres: The Performance Initiative in Butare, Rwanda.” Tropical Medicine and International Health 11 (8): 1303–17. Meessen, B., A. Soucat, and C. Sekabaraga. 2011. “Performance-Based Financing: Just a Donor Fad or a Catalyst Towards Comprehensive Health-Care Reform?” Bulletin of the World Health Organization 89 (2): 153–56. North, D. C. 1990. Institutions, Institutional Change, and Economic Performance. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Remme, M., P. B. Peerenboom, P.-M. Douzima, D. M. Batubenga, M. I. Inoussa, and J. van de Weerd. 2012. “Le Financement basé sur la Performance et la Bonne Gouvernance: Leçons apprises in République Centrafricaine.” PBF CoP Working Paper Series WP8, African Performance-Based Financing Community of

Problemas y estructuras de la gestión

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Manual de pago por desempeño

CAPÍTULO 12

Recopilación y difusión de datos

PRINCIPALES MENSAJES ➜

Vincular los datos al dinero y su responsabilidad, e implementar un proceso de auditoría, promueve cambios positivos según la forma en la que se gestiona. ➜ La aplicación web del PPD es la columna vertebral de cualquier sistema maduro de gestión del PPD. ➜ Las aplicaciones web del PPD generan un vínculo entre la prestación del servicio y la facturación, y permiten realizar una buena gestión (responsabilidad por los resultados y la transparencia)

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 12.1 Introducción: la recopilación de datos y su uso son puntos cruciales 12.2 12.3 12.4 12.5

para el PPD ¿Porqué la recopilación de datos es diferente en el PPD? ¿Cómo funciona una aplicación web del PPD? ¿Cómo lograr aplicaciones web del PPD que sean funcionales? Enlaces a archivos y herramientas

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12.1 Introducción: la recopilación y uso de datos son cruciales para el PPD La recopilación y uso de los datos son una parte esencial del sistema de pago por desempeño (PPD). Si se lo aplica correctamente, el PPD conduce a una mejor calidad de los datos, al igual que su disponibilidad a todos los niveles - desde el centro de salud más pequeño hasta el Ministerio de Salud. La vinculación de los datos a los pagos cambia el modo en el cual éstos son gestionados. Se han desarrollado soluciones informáticas basadas en la red, las cuales forman la columna vertebral del sistema de gestión del PPD. Al mismo tiempo, los sistemas de datos modernos al igual que los datos de mayor calidad, requieren una mayor capacidad de análisis a todos los niveles. En este capítulo, discutiremos como lograr estos requisitos.

12.2 ¿Porqué la recopilación de datos es diferente en el PPD? El PPD conduce a datos de mejor calidad y a un mejor uso de los mismos. Los sistemas de pagos del PPD requieren y estimulan una gestión de datos más eficaz, al igual que la disponibilidad de los mismos a todos los niveles. El PPD promueve una mejor utilización de los datos, ya que estos se encuentran vinculados a los pagos. En la práctica, se alcanza un 100 por ciento de disponibilidad, ya que los establecimientos sanitarios o las agencias deben informar sus datos o perder los pagos de incentivo por desempeño. Además, también aumenta la calidad de los datos, ya que éstos deben ser verificados en el establecimiento sanitario, a nivel de distrito y a nivel nacional antes de que se emita pago alguno. Si la información no está disponible a cualquiera de estos tres niveles, no se podrá proceder con el pago. Este procedimiento específico de pago por desempeño garantiza que los prestadores entreguen la información, que esté completa y disponible a todos los niveles del sistema. Relacionar la información con los pagos, con la rendición de las cuentas y con las auditorias, cambia la forma en la que se administran los datos. Los datos resultan ser el equivalente a los ingresos. Tanto los ingresos como los datos son auditados en todos los niveles: comunidad, centro de salud, distrito y nacional. Para el PPD, si la calidad y el volumen de los servicios prestados determina el monto de los ingresos, y ambos son sometidos a un estricto control en todos los niveles, la importancia que recibe la recopilación de información es considerablemente mayor a “una recopilación convencional de datos”. 244

Manual de pago por desempeño

Los datos son examinados en el establecimiento sanitario, a nivel local (el distrito/ varía según el país) y a nivel nacional. A nivel establecimiento sanitario, los datos se computan desde los registros. A nivel de distrito, los datos de calidad y volumen se verifican y aprueban. A nivel nacional, se genera una orden de pago consolidada y se compila la información de calidad y volumen para todo el país. En los tres niveles, se analiza el desempeño (para ver el tipo de análisis realizado, véase el capítulo 13). Diferencias Por lo general, los sistemas de datos del PPD varían en comparación a los sistemas estándar de gestión de información de salud (SIGSs). • Para el PPD, se recopila un conjunto limitado de datos. • En el PPD, existe una rigurosa verificación de todos los datos en el punto de origen y a su vez se triangula en varios niveles. • En el PPD, todos los datos se relacionan a un módulo automático de facturación y pagos. El sistema administrativo del PPD está principalmente diseñado para proporcionar soluciones para la facturación y el pago por desempeño. Al ligar los datos a los pagos, surge un efecto secundario muy conveniente que brinda la información necesaria sobre el desempeño. Recopilación limitada de conjunto de datos En los sistemas del PPD, se realiza un seguimiento de un conjunto limitado de datos. En un típico sistema de PPD, se adquieren alrededor de 20 servicios en cada nivel (centros de salud y hospitales de distrito) y se llega a un total de aproximadamente 40 servicios. La toma de datos se realiza en forma mensual, y no se desglosa la información personal como por ejemplo, nombre, edad, género y domicilio. La información personal se mantiene en los registros del establecimiento sanitario, y solo un criterio resumido de datos se ingresan en la base de datos. Además de los datos cuantitativos, se carga un resumen de datos con respecto a la calidad (puntaje consolidado, pero no el detalle completo) de aproximadamente 15 servicios. Este enfoque se realiza en forma trimestral. En términos de volumen de trabajo, reduce los elementos de información mensuales, que pueden ser muchos en un sistema típico de SIGS, por ejemplo un total aproximado de 10.000 en el SIGS de Ruanda anterior a 2012. Verificación rigurosa de los datos en el origen La verificación de datos del PPD es rigurosa y se realiza un doble control contra la información de rutina obtenida en el origen. A nivel del Recopilación y difusión de datos

245

establecimiento sanitario, se utilizan herramientas de recopilación de datos primarios especialmente diseñadas (registro y tarjetas individuales de pacientes). Mensualmente se verifican en el origen todos los servicios adquiridos. Estos datos se verifican por partida doble, comparándolos con información similar del SIGS. El proceso de verificación de la calidad de datos del PPD también puede resultar en mejoras a la fiabilidad de los datos del SIGS. En el PPD los datos se vinculan a la facturación automática y al módulo de pagos La facturación y los pagos son funciones básicas del sistema de gestión de datos del PPD. Estas funciones no suelen incluirse en un SIGS estándar. Los datos de volumen y calidad del PPD se cargan a través de una aplicación web. Una vez por trimestre, el sistema imprime una factura consolidada por distrito y ésta se presenta ante el comité directivo del distrito para su aprobación. Una vez que la factura cumple con el procedimiento de validación y es aprobada por el nivel superior, se imprime una orden de pago. Se aprueba la orden de pago y es enviada al/los tenedor/es de fondos. Un sistema flexible del PPD puede gestionar diversos compradores y tenedores de fondos; puede ser adaptado fácilmente a las necesidades contextuales.

12.3 ¿Cómo funciona la aplicación web del PPD? Dos componentes La aplicación informática para el PPD generalmente consta de dos componentes: (a) una base de datos que sea accesible a través de Internet (en línea) en todo momento, y (b) una red pública a través de la cual se comparten las herramientas y los resultados del PPD. Una base de datos en línea La base de datos en línea es una solución informática para ampliar el sistema del PPD, el cual solía utilizar planillas de cálculo o bases de datos de gestión no conectadas vía web. Este sistema de base de datos permite a los usuarios acceder a la información de desempeño del PPD, mantener los parámetros del sistema de PPD (como por ejemplo, qué elemento se compra y a qué tarifa), calcular los pagos del PPD e imprimir las órdenes de pago. El sistema también genera enlaces a otras herramientas de análisis como Microsoft Excel o programas de información geográﬁca, que permiten al personal del distrito y del nivel nacional analizar el desempeño del servicio. 246

Manual de pago por desempeño

El sistema de gestión y validación de datos, que incluye la base de datos en línea, actualmente constituye la columna vertebral de dos de los sistemas ampliados de PPD (Ruanda y Burundi). En Benín, Burkina Faso, Camerún, Congo-Brazzaville, Chad, República Democrática del Congo, Lesoto, Nigeria, Senegal y Zambia se observa un creciente interés en poder aplicar este sistema del PPD. Esta solución tiene muchas ventajas: • Los problemas que surgen con la susceptibilidad al virus que tienen las computadoras personales, en particular en áreas donde no existe una rutina de mantenimiento y asistencia técnica de hardware ni de software; con este sistema cualquier acceso a internet resulta suficiente. • Se provee una plataforma para intercambio multidireccional de datos; todos los participantes en todos los niveles tienen acceso a la misma información. • Se evita la necesidad de que el establecimiento sanitario envíe facturas impresas a la central; solo se envían facturas consolidadas al distrito. • Se provee un depósito digital para almacenar información sanitaria confiable, que podrá utilizarse para monitorear y evaluar la información de desempeño en el sector sanitario a través del tiempo y además verificar que cada uno de los servicios haya sido verificado y pagado. • Posibilita una facturación eficiente y confiable y compras estratégicas. • Posibilita la mancomunación virtual de fondos para el PPD; en el sistema de Ruanda y Burundi se gestionan hasta 10 tenedores de fondos distintos. La gran mayoría de los países ha optado por la utilización de freeware (software gratuito) o shareware (software compartido) que a su vez puede ser adaptado por programadores. Una de las ventajas de usar freeware (gratuito) o shareware (compartido) es que no requiere el pago de ningún tipo de licencia. Se aplica una combinación de software gratuito (PHP) y software de código abierto (Joomla, WordPress, MySQL, y PostgreSQL). Los programas MySQL y PostgreSQL son bases de datos de código abierto,1 Joomla y WordPress son sistemas de gestión gratuitos y de código abierto2 y PHP es un conocido lenguaje de programación que originalmente se diseñó para el desarrollo web y diseño de páginas web pero que en la actualidad es mayormente utilizado para secuencias de comandos de servidores.3 Esta tecnología de la información y las comunicaciones (TIC) representa la piedra angular del sistema PPD. Sin ella, sería difícil poder obtener a tiempo los datos completos y precisos, necesarios para el pago a proveedores, y que permiten realizar una buena gestión (responsabilidad por los resultados y la transparencia; véase el capítulo 11). Recopilación y difusión de datos

247

El sitio público El sitio público contiene noticias, fotos, un calendario de eventos relacionados al PPD, y la información sobre el desempeño y las ganancias del establecimiento (por ende la interfaz pública). También existen oportunidades de aprovechar los sistemas de datos para desarrollar una solución híbrida de PPD. Este tipo de solución puede tener la ventaja de reducir la carga duplicada de datos a través de un sistema paralelo de captura de datos del PPD y mejorar la utilización de la información del SIGS. En este caso, la información se recopila a través del sistema de rutina del SIGS y después se transﬁere al sistema del PPD para su análisis, validación y facturación. Las nuevas plataformas web para el SIGS, como por ejemplo el software de información sanitaria del distrito 2 (por su sigla en inglés, DHIS 2), tiene programas de interfaz de aplicaciones que permite el intercambio de datos en tiempo real con otros sistemas. Análisis de datos desarrollo de competencias Los sistemas de datos requieren un mayor nivel de análisis de datos. Al centrarse más en los datos en el sistema del PPD, queda en evidencia que la competencia de análisis de datos resulta débil en varios niveles de los sistemas de salud. En el capítulo 13 se discute con más detalle las mejores técnicas para el análisis de datos y estrategias para mejorar estas competencias.

12.4 ¿Cómo lograr una aplicación funcional apta para Internet? Consideraciones generales Para establecer una aplicación web funcional para el PPD, busque la ayuda de un consultor, pero debe ser muy claro acerca de los requisitos de la aplicación. Por otra parte, deberá definir cómo desea capacitar a los usuarios finales y discutir sobre el mantenimiento y la seguridad. Siga los siguientes pasos: • Defina los requisitos de su sistema PPD (flujo de datos, tipo de datos a recopilar, métodos de pago, tenedor de fondos, usuarios del sistema, etc.). • Busque un programador o desarrollador de sistemas que le provea apoyo técnico TIC para hacer lo siguiente; ➜ Busque satisfacer los requisitos con la aplicación PPD existente, y decida si necesita desarrollar un software o si puede adaptar el sistema existente.

248

Manual de pago por desempeño

➜

Conﬁgure el sistema a las necesidades locales. Cree informes personalizados. • Capacite a los usuarios ﬁnales. • Realice un plan de mantenimiento, seguridad y desarrollo continuo. ➜

Encuentre un consultor que se encargue del desarrollo continuo La experiencia con la aplicación web del PPD es bastante reciente, por ende limitada, aunque creciente. En cada país, se capacita un programador para mantener los futuros desarrollos de la aplicación web, por lo tanto la experiencia es cada vez mayor. Existe disponibilidad de productos estándar, éstos pueden ser adaptados por cualquier programador con experiencia en MySQL y PHP. En los enlaces a archivos en este capítulo, podrá encontrar los términos genéricos de referencia para cualquier consultor informático. Capacite a los usuarios finales Los usuarios finales necesitaran capacitación para el uso de esta aplicación web. La capacitación deberá estar orientada a personal administrativo y autoridades sanitarias del distrito, asistentes técnicos y el personal sanitario del ministerio de salud a nivel nacional. La capacitación en general comienza con la revisión del conocimiento informático general, según cada situación: los conocimientos básicos de Internet, temas relacionados con la seguridad de cuentas y contraseñas e información con respecto a trabajar en computadoras públicas. Resulta apropiada una capacitación de dos o tres días. El personal de distrito puede utilizar datos de desempeño reales para las prácticas de ingreso de datos. En Ruanda se llevó a cabo una capacitación de este estilo para los datos de desempeño de 2006 y en Burundi se realizaron capacitaciones durante los primeros seis meses para los datos de desempeño de 2010. Además, capacitar a un técnico local en script PHP (software), gestión de sitios web con Joomla o WordPress y mantenimiento de base de datos (incluyendo procesos de back-up) podría resultar muy útil. Planifique el mantenimiento, la seguridad y el desarrollo continuo La base de datos puede estar ubicada en un servidor en la capital del país o incluso basada en la nube en el extranjero. La utilización de un servidor en el país ofrece diferentes ventajas: mejora el sentido de pertenencia y, en general, proporciona mejor velocidad de acceso. Sin embargo, el servidor puede estar ubicado en cualquier lugar, en particular cuando el acceso se realiza a través de una conexión satelital. Es esencial contar con un servidor que funcione las 24 horas, la posibilidad de realizar back-up de datos, almacenamiento profesional (alimentación de emergencia y control climático).

Recopilación y difusión de datos

249

Cuando deba buscar un servidor adecuado en la capital, seleccione un técnico informático con experiencia, con conocimientos en instalación y mantenimiento de servidores. Analice dos o tres proveedores de Internet. Elija el más confiable. Adquiera el servidor(es), firme un contrato con el proveedor de Internet seleccionado e instale el software en el servidor. Así estará listo para comenzar. Se puede ver un ejemplo del contrato a firmar con un proveedor de Internet en los enlaces a archivos de este capítulo. Por último, cree un comité de edición del sitio web y un comité de gestión de base de datos. El comité de edición se encarga del control de calidad y la supervisión de la información publicada en el sitio web, al igual que manejo del acceso a la parte registrada. El comité de base de datos supervisa la seguridad y el acceso a la base de datos, temas relacionados con back-up, desarrollo continuo en la aplicación web y temas relacionados con la capacidad de analizar los datos de desempeño. Podrá encontrar ejemplos de referencias necesarias para un comité de edición de sitio web y comité de gestión de base de datos en los enlaces a archivos que se encuentran en este capítulo. Para información sobre los centros de datos del PPD en Ruanda y Burundi, vea los cuadros 12.1 y 12.2, respectivamente.

CUADRO 12.1

Ruanda y su centro de datos del PPD El enfoque del PPD utilizado en los centros de salud de Ruanda a nivel nacional y a nivel comunitario utiliza un sistema administrativo del PPD que funciona a partir de una base de datos habilitada a través de la web. El sistema centralizado utiliza una serie de tarifas unitarias como indicadores de volumen, que se fijan a nivel nacional. También se cargan en la base de datos las mediciones compuestas que surgen de la lista de verificación cuantificada de la calidad. Existen catorce mediciones relacionadas a los servicios que se encuentran en la listas de verificación de calidad. Cada medición compuesta contiene múltiples medidas subcompuestas y muchos otros elementos de datos. La información en papel de todas estas

250

mediciones sub-compuestas y otros datos, permanecen a nivel descentralizado y no se cargan en la base de datos. El propósito es permitir la gestión dirigida a un nivel descentralizado. Con esto se busca que el enfoque descentralizado permita modificar los criterios de calidad y los elementos de datos en forma regular (posicionando cada vez más alta la barrera de desempeño de calidad), sin tener que modificar el software o su interfaz en forma anual. La interfaz genera facturas trimestrales consolidadas (consolidando la información de volumen junto con la medición de calidad) para el paquete mínimo de servicios sanitarios y servicios del virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También incluye un menú de gráficos en

Manual de pago por desempeño

los que se compara las líneas de tendencia entre indicadores. La captura de pantalla B12.1.1 muestra la facturación mensual para el paquete mínimo de servicios de un centro de salud. Esta información se corresponde con la factura impresa ya veriﬁcada,

la cual se retiene en la oficina administrativa del distrito, y una copia validada permanece en el centro de salud. Se pueden verificar las cantidades en los registros, y así se puede rastrear el cliente hasta su comunidad a través de agentes de contra verificación tercerizados.

CAPTURA DE PANTALLA B12.1.1 Factura mensual Ruanda

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, Base de datos del Pago por desempeño.

CUADRO 12.2

Burundi y su centro de datos del PPD La aplicación web de Burundi se diseñó para permitir compras estratégicas descentralizadas de los servicios básicos de salud. Existen varias diferencias entre las aplicaciones de Ruanda y Burundi. En primer lugar, la aplicación de Burundi permite ﬁjar determinados presupuestos para las provincias y por ende busca lograr equidad

horizontal (consiguiendo dinero para áreas de mayor indigencia). En segundo lugar, en Burundi, el organismo provincial de compras semiautónomo puede asignar un presupuesto por resultados mayor a los establecimientos sanitarios correspondientes a áreas de mayor indigencia. Esto también busca mejorar la equidad horizontal, al (recuadro continúa en siguiente página)

Recopilación y difusión de datos

251

categorizar los establecimientos sanitarios contratados en categorías entre el 0 por ciento y el 40 por ciento del presupuesto. Cada categoría tiene un 10 por ciento de diferencia en la tarifa unitaria con respecto a la siguiente categoría. En tercer lugar, el sistema de Burundi posibilita realizar compras estratégicas y mantenerse dentro del presupuesto por resultados asignado. El comprador provincial puede, a través de la tecnología en la nube, fijar tarifas estimadas (trimestralmente si se requiere; existe la opción de añadir una página de modificación al contrato principal) y así administrar su presupuesto de resultados, que tiene un tope de un año. Ofrece la capacidad de controlar el saldo presupuestario a través de gráficos interactivos,

los cuales muestran en forma muy detallada el nivel de desembolsos versus el presupuesto disponible. Se pueden aplicar los niveles de los servicios con mayor volumen, para valorar los niveles de gastos en alza, o ajustarlos hacia abajo. El propósito de esta función es permitir que el comprador provincial dirija su subsidio Pigouvian a aquellos servicios rezagados. La captura de pantalla B12.2.1 muestra el informe del primer trimestre para una provincia del sistema nacional de PPD (este comenzó en abril de 2010). Los gastos reales de la provincia para el paquete mínimo de actividades (PMA), el paquete complementario de actividades (PCA), y el presupuesto trimestral se muestran allí. Los datos muestran un leve excedente en los gastos, esto se puede corregir facilmente ajustando uno o dos puntos.

CAPTURA DE PANTALLA B12.2.1 Informe trimestral

Fuente: Base de datos de Pago por desempeño en Burundi.

252

Manual de pago por desempeño

12.5 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los siguientes archivos del manual a través del siguiente enlace web: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter12. • Ejemplo de pliego de condiciones para u programador PHP • Ejemplo de contrato con un proveedor de servicios de Internet • Pliego de condiciones del comité de edición del sitio web • Pliego de condiciones del comité de gestión de base de datos

Notas 1. MySQL, http://www.mysql.com/products/enterprise/database/, and PostgreSQL, http://www.postgresql.org. 2. Joomla, http://www.joomla.org/, and WordPress, http://wordpress.org. 3. PHP, http://en.wikipedia.org/wiki/PHP.

Recopilación y difusión de datos

253

CAPÍTULO 13

Análisis de la información y aprendiendo de ella PRINCIPALES MENSAJES ➜

Los métodos analíticos fundamentales del PPD son el análisis del aumento en las referencias iniciales, el análisis de las tendencias con el correr del tiempo, el análisis de la cobertura y la realización de una comparativa de mercado. ➜ En todos los niveles se precisa con urgencia un análisis de las competencias de la información.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 13.1 13.2 13.3 13.4

Introducción Comparación de desempeño Estrategias para dar un impulso al análisis de la información Enlaces a archivos y herramientas

255

13.1 Introducción Se puede aprender mucho de la información del pago por desempeño (PPD). El análisis y aprendizaje de la información son parte esencial de los sistemas de PPD. La comparación de las tendencias de desempeño, el análisis de los porcentajes de cobertura de población obtenida y la comparativa de mercado son tres de los métodos de análisis más importantes. La comparación del desempeño puede brindar a los accionistas una sensación de la urgencia que existe en relación a aquellos que tienen peor desempeño. La comparación del desempeño y la recompensa por desempeño están relacionados en el PPD, y esto realmente constituye una ventaja. Dados los rápidos avances internacionales en la administración de la información, los accionistas en todos los niveles deben aumentar sus competencias para realizar el análisis de la información. La capacidad de análisis de información puede fortalecerse con tableros de control automatizados, pero también familiarizándose con el análisis de la Tabla Pivot de Microsoft Excel. Este capítulo analiza la forma de desarrollar las capacidades.

13.2 Comparación de desempeño El análisis y aprendizaje de la información son esenciales en el PPD. Un enfoque más claro sobre los resultados puede cambiar y mejorar los sistemas en forma considerable. Concentrarse en los resultados y en la calidad dispara acciones que son diferentes de aquellas que ocurren cuando uno se concentra solo en los aportes. Al concentrarse en los resultados, se revela rápidamente cuánto se puede lograr con cantidades relativamente pequeñas de financiación adicional. Cuando el sistema se enfoca en los resultados, éstos tienden a ser más eficientes y efectivos, al mismo tiempo resaltando lo que todavía se necesita para alcanzar los niveles deseados de desempeño. Así como todos los caminos conducen a Roma, también hay muchos caminos para obtener resultados. Por lo tanto, es importante comparar los distintos métodos para obtener resultados y también comparar la relación costo-beneficio entre uno y otro enfoque (Maynard 2012). Los métodos analíticos utilizados más frecuentemente en el PPD son (a) el análisis de un aumento en las referencias iniciales, (b) el análisis de las tendencias con el correr del tiempo, (c) el análisis de la cobertura y (d) la realización de una comparativa de mercado.

256

Manual de pago por desempeño

Análisis de un aumento en las referencias iniciales y las tendencias con el correr del tiempo El análisis de un aumento en las referencias iniciales generalmente utiliza gráficos de línea con un desglose mensual. A mayor marco de tiempo, más significativo se convierte el gráfico de líneas. Se puede crear una línea de tendencia, que brinda la curva de este gráfico de líneas - la línea de tendencia brinda el desempeño esperado en un plazo medio a largo. Esta línea de tendencia puede ser utilizada para realizar estimaciones, y se convierte en más confiable cuanto más larga sea la serie de datos. Véase recuadro 13.1 más adelante en este capítulo.

Análisis de la cobertura El análisis de la cobertura deriva del cálculo del porcentaje de población alcanzado por un determinado servicio de PPD y funciona de la siguiente manera: cada servicio de PPD tiene un objetivo saturado. Por ejemplo, un objetivo común para una serie de consultas de atención curativa por persona es una por año. Y el objetivo para niños con calendario de vacunación completo es el total de niños menores de 1 año. La cobertura de cuidados curativos es del 50% cuando existe un 0,5 de consultas por persona por año (como el objetivo en este ejemplo), y la cobertura para niños con calendario de vacunación completo es 75% si el 75% de los niños menores de 1 año han sido totalmente vacunados (véase también capítulo 4). En el cuadro 13.1, se muestra la cobertura para partos en el establecimiento en 23 distritos de Ruanda durante un período de 24 meses. Estos partos ocurrieron en los centros de salud; los partos en hospitales fueron omitidos de esta tabla. La cobertura promedio para partos fue de 23,8% en enero de 2006 y 38,2% en diciembre de 2007. Este cambio representa un aumento del 60% sobre la referencia inicial y constituye un aumento de 14,4 puntos porcentuales en la cobertura. Como muestra la tabla, existe una gran variación en las coberturas entre los distintos distritos. En general, aproximadamente 80% de los partos deben ocurrir en un centro de salud, y 20% en un hospital. El distrito de Rwamagana está cerca del 80% del objetivo. En el recuadro 13.1, la cantidad promedio de partos se presenta en un gráﬁco de líneas con su línea de tendencia. En el cuadro 13.1, el aumento promedio esconde grandes diferencias en el desempeño de los distritos individuales. La gran mayoría de los distritos son comparables. Todos son rurales y predominantemente agrícolas. Más aún, la geografía es montañosa y la densidad

Análisis de la información y aprendiendo de ella

257

CUADRO 13.1 Análisis de la cobertura de servicios del PPD en Ruanda, 2006-07

Distrito

Partos, Objetivo de Partos, Cobertura, Objetivo de diciembre partos, 2006 enero 2006 enero 2006 partos, 2007 2007

Cobertura, Cambio en diciembre 24 meses 2007 (%)

Nyarugenge

10.796

0,05

11.077

0,09

63,1

Gasabo

14.601

238

0,20

14.981

336

0,27

37,6 1,9

Gisagara

11.941

319

0,32

12.252

321

0,31

Rusizi

15.122

373

0,30

15.515

411

0,32

7,4

Gicumbi

16.387

317

0,23

16.813

452

0,32

39,0

Nyanza

10.260

191

0,22

10.526

294

0,34

50,0

Nyaruguru

10.546

153

0,17

10.820

316

0,35

101,3

Rubavu

13.332

210

0,19

13.679

411

0,36

90,8

Gatsibo

12.913

135

0,13

13.249

409

0,37

195,3

Nyamasheke

14.807

357

0,29

15.192

470

0,37

28,3

Ngororero

12.858

274

0,26

13.192

413

0,38

46,9

Kickiro

9.467

207

0,26

9.713

309

0,38

45,5

Rulindo

11.447

307

0,32

11.744

385

0,39

22,2

Ruhango

11.199

353

0,38

11.490

383

0,40

5,8

Burera

14.612

465

0,38

14.992

517

0,41

8,4

Huye

12.093

180

0,18

12.407

432

0,42

133,9

Rutsiro

12.043

230

0,23

12.356

437

0,42

85,2

Ngoma

10.711

107

0,12

10.989

392

0,43

257,1

Gakenke

14.671

180

0,15

15.052

540

0,43

192,4

Bugesera

12.153

349

0,34

12.469

455

0,44

27,1

Kayonza

9.554

140

0,18

9.802

368

0,45

156,2

Muhanga

13.084

423

0,39

13.425

550

0,49

26,7

Rwamagana Total/ Porcentaje

10.045

0,11

10.306

624

0,73

561,1

284.642

5.649

0,24

292.043

9.307

0,38

60,6

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, base de datos del Pago por desempeño.

de población es alta. Todos los distritos son pobres y la pobreza es relativamente homogénea. Las redes de distribución de salud en los distritos son comparables. Dos advertencias técnicas Dado que el desempeño promedio en dichos 23 distritos esconde grandes diferencias subyacentes, esto llama la atención sobre dos advertencias técnicas basadas en la experiencia del PPD. La primera advertencia es 258

Manual de pago por desempeño

RECUADRO 13.1

Estimación de partos en instituciones en el PPD de Ruanda Ruanda comenzó con el PPD el 1 de enero de 2006, en 23 distritos. En la ﬁgura B13.1.1, se muestra la cantidad mensual de partos en instituciones en todos los centros de salud en esos 23 distritos. El gráﬁco muestra 36 meses de información con 100% de disponibilidad de datos. (Todos los registros mensuales de todos

los centros de salud durante esos 36 meses estuvieron disponibles. Esta disponibilidad es bastante común en los sistemas de PPD. Véase capítulo 12). La línea de tendencia predice con exactitud razonable que cada mes la cantidad de partos aumenta en 188.

FIGURA B13.1.1 Cantidad total de partos en centros de salud en 23 distritos de PPD en

Ruanda, 2006-08 14.000

Número de partos

12.000 10.000 8,000

Y = 188.55X + 5475.5 R 2 = 0.7978

6,000 4,000 2,000 0 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 2006 2007 2008 año

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, base de datos del Pago por desempeño.

sobre la estimación del riesgo financiero: cuanto menor sea el área estimada, es más difícil que sea confiable. Este resultado se debe a la imprevisibilidad del crecimiento. Y esta imprevisibilidad es la razón por la cual se prefieren las poblaciones más habitadas para realizar esta estimación de riesgo. La segunda advertencia está relacionada con el pago de aumentos de puntos porcentuales de cobertura. (Este tema se trata más en detalle en el capítulo 1). El cuadro 13.1 muestra que es difícil establecer objetivos de Análisis de la información y aprendiendo de ella

259

desempeño en forma precisa y predecir el desempeño futuro. Resultaría aún más difícil para los establecimientos individuales (en oposición a los distritos) establecer los objetivos en forma precisa, dado que la variabilidad e imprevisibilidad del crecimiento y desempeño futuros son muy altos para los establecimientos sanitarios (véase figura 13.1). Como se ilustra en la figura 13.1, ciertos establecimientos comenzaron con una cobertura muy alta pero luego ésta disminuyó. La razón más probable de una cobertura mayor del 100% es una cifra equivocada de población del área de influencia. Dichas situaciones son bastante comunes. Por lo tanto, en el PPD se utiliza un sistema de pago-por-servicio como base para recompensar el desempeño (véase capítulo 1). Establecer una comparativa de mercado ¿Cuáles pueden ser las causas subyacentes de muy grandes discrepancias en el desempeño del distrito o del establecimiento sanitario para partos en las instituciones en Ruanda durante el período 2006-08? Es importante analizar esta cuestión. Para descubrir las causas y conocer cómo los distritos y establecimientos sanitarios con mejores desempeños alcanzaron su nivel de desempeño, utilizamos las comparativas de mercado. La comparativa de mercado consiste en comparar el desempeño individual (de un establecimiento sanitario o de una agencia) con el mejor desempeño del grupo. Por ejemplo, se debe comparar un centro de salud de distrito con el establecimiento sanitario de mejor desempeño en todo el

FIGURA 13.1 Cobertura de partos en 5 centros de salud en Ruanda, 2006-08 180 160

% cobertura

140 Kinihira HC

120

Nyantanga HC

100

Kinyinya HC

Ryamanyoni HC

Ruhunda HC

40 20 0

2006

2007

2008

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, base de datos del Pago por desempeño. Nota: HC = Centro de salud.

260

Manual de pago por desempeño

área, en cuanto a ciertas mediciones, como planificación familiar, partos en instituciones o niños con calendario de vacunación completos. Además, a través del PPD se pueden comparar calidad e ingresos. Los ingresos a través del PPD constituyen una declaración de alto nivel del desempeño total (véase recuadro 13.2). Pero tenga cuidado: si se compara el volumen de desempeño entre diferentes lugares, lo mejor es normalizar la información (ajustar los valores medidos en diferentes escalas a una escala teóricamente común) para obtener una comparativa significativa (véase recuadro 13.3). De los métodos analíticos discutidos en el presente, el método más importante parece ser el de comparativa de mercado sobre desempeño debido a: • la comparativa de mercado sobre desempeño compara valores relativos en una situación en la que los valores normativos son desconocidos (efectividad y eficacia). Comparar los valores relativos mostrará el mejor resultado posible, y dichos resultados llevarán a mejoras continuas.

RECUADRO 13.2

Indicadores indirectos de desempeño y eficiencia general Se puede decir que el mejor indicador indirecto para el desempeño general es la ganancia total. El total refleja la ganancia por todo el paquete de servicios de PPD. Un muy buen indicador indirecto de eficiencia es la ganancia total dividida por la cantidad de miembros calificados del personal. Se puede tener un rápido pantallazo de lo que son el desempeño y la eficiencia en cada establecimiento, distrito, provincia o estado, lo que significa que, con observar el dinero, o las ganancias totales, se pueden comparar los establecimientos sanitarios entre sí y detectar los que tienen mejor o peor desempeño, comparar los distritos entre sí y detectar los de mejor o peor desempeño, etc. (véase figura B13.2.1). Y esto funciona mejor cuando se ajustan las ganancias a la población del área de influencia.

Análisis de la información y aprendiendo de ella

FIGURA B13.2.1 Ejemplo de ganancias como

indicador indirecto de desempeño y eficiencia Ingresos del 1er y 2do Trimestre (US$) Centro de Salud 1 Centro de Salud 4 Centro de Salud 3 Centro de Salud 2

6.000 5.000 4.000 3.000

Fuente: Información Banco Mundial.

261

• la comparativa de mercado sobre desempeño permite el análisis y discusión de diferentes estrategias que han llevado a mejores o peores resultados. Las buenas estrategias pueden ser adoptadas posteriormente por otros que quieran obtener resultados similares (para estrategias avanzadas, véase capítulo 10).

RECUADRO 13.3

Comparativa de mercado en el PPD de Nigeria En el Proyecto de Inversión en Salud del Estado de Nigeria (NSHIP, por sus siglas en inglés), en diciembre de 2011 se comenzó un estudio de campo en un distrito en particular de cada uno de los tres estados en los que se realizaba el proyecto (Adamawa, Nasarawa y Ondo). Para realizar la comparación del desempeño relativo de estos tres distritos tan

diferentes, la información de volumen se normalizó para poblaciones de 100.000. Esta normalización se realizó ajustando la cantidad real obtenida a una población de 100.000. A lo largo de 7 meses, se observaron grandes diferencias. Uno de los 3 estados claramente estaba teniendo un peor desempeño comparado con los otros 2 (ﬁgura B13.3.1).

FIGURA B13.3.1 Desempeño del PPD en determinados distritos en Nigeria, diciembre

2011-junio 2012

b. Partos institucionales

2.500

250

2.000

200

1.500

150

número

a. Nuevas consultas de pacientes externos

1.000 500

100 50

0 Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Estado 1

Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Estado 2

Estado 3

Fuente: Portal de pago por desempeño de Nigeria, http://nphcda.thenewtechs.com. Nota: La información fue normalizada para poblaciones de 100.000. En ambos paneles, las líneas de datos no están identiﬁcadas por distrito.

262

Manual de pago por desempeño

FIGURA 13.2 Comparativa de mercado de desempeño individual del

establecimiento sanitario para partos en el establecimiento en el distrito de Nyaruguru, Ruanda, enero 2006-junio 2008 80 70 número de partos

60 50 40 30 20 10 0 1

cyahinda hc promedio por hospital

15 17 mes

nyamyumba hc lineal (promedio por hospital)

y = 0.6466x + 14.957 r 2 = 0.6071

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, base de datos del Pago por desempeño. Nota: HC = Centro de salud.

En la figura 13.2, el eje y muestra la cantidad de partos en cada mes, y el eje x muestra varios meses. El distrito de Nyaruguru tenía 13 centros de salud, de los cuales el centro de salud de Cyahinda tuvo el mejor desempeño en un período de 30 meses. El centro de salud de Nyamyumba fue el que tuvo peor desempeño. El desempeño promedio es la línea media. El uso de este tipo de análisis es muy útil para los administradores. Por ejemplo, Nyamyumba regularmente tuvo malos desempeños (a pesar de que mejoró en los últimos meses). Del mismo modo, parece que algo sucedió en los meses 14 y 21-22 en el centro de salud de Cyahinda. En el mes 14, el desempeño aumentó radicalmente, mientras que en el mes 21 el desempeño de repente tuvo una abrupta caída. En promedio, la cantidad de partos aumentó un 0,65 por establecimiento sanitario por mes durante el período de 30 meses. La gran variación se refleja en el valor R2 de 0,6. La figura 13.3 refleja la situación en Gicumbi, otro distrito de Ruanda. El centro de salud de Rushaki tenía el mejor desempeño general, y el centro de salud de Muko tenía el peor. Ambos centros de salud muestran un pico entre los meses 3 y 4, y luego una caída. Este pico se debió a PPD sin verificación. Se pidió a los centros de salud que presentasen sus informes Análisis de la información y aprendiendo de ella

263

FIGURA 13.3 Comparativa de mercado de desempeño individual del

establecimiento sanitario para partos en el establecimiento en el distrito de Gicumbi, Ruanda, enero 2006-junio 2008 100 90

Número de partos

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1

Rushaki HC Promedio por Hospital

15 17 mes

Muko HC Lineal (Promedio del Hospital)

Y = 0.3462X + 22.445 R 2 = 0.3098

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, base de datos del Pago por desempeño. Nota: HC = Centro de salud.

mensuales a partir del enero 2006, antes de que se diseñase un sistema de PPD. El sistema fue diseñado entre enero y abril, y en el distrito de Gicumbi los primeros entrenamientos comenzaron en mayo. La primera verificación, para el desempeño de mayo, fue llevada a cabo en junio. De hecho, entre enero y abril, existió un sistema de PPD sin verificación, lo que dio como resultado una información exagerada. Este ejemplo sirve para demostrar una vez más la importancia de la verificación en los sistemas de PPD (véase también capítulo 2). En el distrito de Gicumbi, la re-verificación (encuesta de satisfacción del cliente comunitario) comenzó en enero 2007 (mes 13 en la figura 13.3). En ese momento se encontraron menos del 5% de pacientes fantasma1. En el centro de salud de Rushaki, una persona muy competente a cargo del centro de salud se retiró en el mes 15, y le llevó un largo tiempo al centro de salud volver al mismo nivel de desempeño que antes de su partida. En los sistemas de PPD, como en otros lados, una buena administración es muy importante para obtener un buen nivel de desempeño. El mapeo temático es otro método efectivo para comparar los desempeños. Los mapas temáticos utilizan un sistema de software de información geográfica para realizar un mapa de los resultados. Véase mapa 13.1, que utiliza códigos de colores para mostrar el nivel de cobertura para nuevas 264

Manual de pago por desempeño

MAPA 13.1 Cobertura de nuevas consultas, centros de salud de Ruanda, 2007

Fuente: Ruanda, Ministerio de Salud, base de datos del Pago por desempeño. Nota: Cobertura/C/Yr = cobertura per capita por año.

consultas en los centros de salud de Ruanda durante 2007 - cuanto más oscuro sea el color, mayor será la cobertura. No existía información de los siete distritos sin color. Estos 7 distritos eran distritos de control en la evaluación de impacto de Ruanda, y no tuvieron intervención de PPD hasta abril de 2008.

13.3 Estrategias para estimular la capacidad de análisis de la información Dada la importancia de un manejo sólido y conﬁable de la información, las partes en todos los niveles del PPD deben fortalecer su capacidad de análisis de información. En muchos sistemas de atención sanitaria, falta capacidad general de análisis de información entre los miembros del personal, a pesar de que dicha capacidad es fundamental para analizar y mejorar el desempeño. Análisis de la información y aprendiendo de ella

265

Las competencias de análisis de información no están totalmente desarrolladas ya que muchos sistemas anteriores no estaban impulsados por resultados. La información se recolectaba en forma rutinaria sin muchas consecuencias si era incompleta o errónea. La información errónea es el flagelo de muchos sistemas de informes rutinarios en países de ingreso bajo y medio (Murray et al. 2003). Dado el renovado enfoque en los resultados y la necesidad concomitante de capacidad de análisis de la información, las brechas en la capacidad de análisis de información se han vuelto evidentes. Cada nivel del sistema de salud tiene diferentes necesidades de análisis de información que requieren determinada capacidad de análisis. A nivel del centro de salud y de la comunidad, los analistas deben conocer la cobertura de servicios real y deseable, ya que dicha información es necesaria para la planificación y desarrollo de un plan de negocios. En este nivel, siempre es un problema obtener estimaciones exactas sobre la cobertura. Un factor distorsionador en este nivel es a menudo la problemática demarcación de la zona de influencia formal del centro de salud. A pesar de que este tema presenta un desafío, es importante llegar a un acuerdo sobre la demarcación formal de las áreas de influencia. A nivel de distrito, son importantes los números de la cobertura real de todos los centros de salud, las tendencias a medida que pasa el tiempo y la comparativa de mercado sobre el desempeño. Aquí se discute el desempeño y estrategias relativas para alcanzar un mayor nivel de desempeño. A nivel nacional, los distintos tipos de cobertura son tan importantes como la realización de una comparativa de mercado sobre los distritos para sus desempeños relativos. Una comparativa de mercado de más alto nivel puede informar estrategias para ayudar a los distritos con menor desempeño a aumentar sus logros. Los distritos pueden rezagarse por una serie de razones, desde la falta de liderazgo de salud en el distrito a desafíos geográficos y terrenos difíciles. Las tendencias de los indicadores a lo largo del tiempo se pueden usar para informar qué modelos de informes de estimación de riesgo financiero son necesarios para establecer las tarifas. Algunas herramientas pueden ayudar. Los cuadros de mando automatizados, por ejemplo, rastrean los indicadores clave de desempeño y se actualizan automáticamente para mostrar los resultados disponibles más recientes. Permiten el seguimiento de los indicadores clave con un esfuerzo mínimo y brindan una rápida visión general del funcionamiento del sistema en relación con esos indicadores clave. La figura 13.4 brinda un ejemplo de este elemento de cuadro de mando. En Burundi, los administradores pueden hacer un seguimiento de los desembolsos y determinar si se está gastando de más o no. Como se muestra en la figura 13.4, al 15 de enero de 2011 se había gastado el 77% del presupuesto del PPD para 2010. 266

Manual de pago por desempeño

Un análisis de la Tabla Pivot de Microsoft Excel permite a los administradores personalizar el análisis a través de cuadros y gráficos de cualquiera de los indicadores de desempeño presentes en su base de datos. La herramienta es versátil, pero los administradores necesitan un entrenamiento específico y más avanzado para crear y analizar esta información. Debido a la relativa dificultad del método, también pueden ser necesarios cursos de actualización. FIGURA 13.4 Elemento de cuadro de mando para el PPD de Burundi

Provincia: Gitega Año: 2010 50 25

100

Presupuesto Total Anual (PMA+PCA) Presupuesto Total: 1,681,546,000 FBU Gasto Total: 1,294,466,950 FBU Porcentaje: 77% Sábado, 15 de Enero de 2011 Fuente: Base de datos del pago por desempeño de Burundi. Nota: FBU = franco burundi; PAC = paquete de actividades complementarias; PMA = paquete mínimo de actividades.

13.4 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los archivos de las siguientes herramientas del Manual a través de este enlace en la web: http://www.worldbank.org/health/ pbftoolkit/chapter13. • Informe de capacitación para dos capacitaciones en Tabla Pivot de Microsoft Excel que muestran metodología y contenido.

Análisis de la información y aprendiendo de ella

267

Nota 1. Se llama pacientes fantasma a aquellos que dicen haber sido atendidos por el centro de salud y están registrados a ﬁn de reclamar la tarifa por servicio. Pero luego de una encuesta de satisfacción del cliente comunitario, los pacientes no pueden ser rastreados en la comunidad o pueden ser rastreados pero informan no haber recibido el servicio. De allí el término cliente fantasma.

Referencias Maynard, A. 2012. “The Powers and Pitfalls of Payment for Performance.” Health Economics 21 (1): 3-12. Murray, C. J., B. Shengelia, N. Gupta, S. Moussavi, A. Tando, and M. Thieren. 2003. “Validity of Reported Vaccination Coverage in 45 Countries.” The Lancet 362 (9389): 1022-27.

268

Manual de pago por desempeño

CAPÍTULO 14

Asistencia técnica y capacitación para el PPD PRINCIPALES MENSAJES ➜

El PPD requiere asistencia técnica especíﬁca y capacitación constante. La asistencia técnica es de suma importancia, en especial para las funciones de gestión y veriﬁcación independiente del PPD. ➜ La participación de la sociedad civil es esencial y ayuda a promover una buena gestión. ➜ Es vital promover la asistencia técnica Sur-Sur, ya que este tipo de asistencia rápidamente logra un sentido de pertenencia del PPD. ➜

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5

Introducción Tipos de asistencia técnica necesaria para el PPD El mecanismo del equipo ampliado Desarrollo de competencias, capacitación y el trabajo Sur-Sur Enlaces a archivos y herramientas

269

14.1 Introducción El pago por desempeño (PPD) requiere de una intensa asistencia técnica. Muchas veces se requiere de la participación de expertos externos para diversas funciones, pero el tipo de asistencia varía con el tiempo y su intensidad disminuye. Las funciones de asistencia técnica pueden ser múltiples. Abarcan todo el ámbito técnico del PPD. Los actores no estatales ocupan un lugar destacado en la gestión del PPD y tienen particular importancia, por ejemplo en la separación de funciones. Algunos roles no deberían ser ejecutados por parte del gobierno. La mayor parte de la coordinación de la asistencia técnica del PPD se realiza a través del mecanismo de equipo ampliado. Se ejerce mucho énfasis en el fortalecimiento de las capacidades de los técnicos locales y de los investigadores y cada vez más la asistencia técnica se presta Sur-Sur (cooperación o intercambio de tecnología y conocimiento entre países en vías de desarrollo). Este intercambio mejora el sentido de propiedad.

14.2 Tipos de asistencia técnica necesaria para el PPD En la mayoría de las configuraciones, el PPD requiere una intensa asistencia técnica inicial. En muchos países, el PPD implica nuevas formas de financiar los servicios sanitarios y el fortalecimiento del sistema de salud. Introduce un sistema de financiación de los servicios de salud basado en resultados, un método que está condicionado a la calidad de los servicios prestados, en lugar de una financiación basada en los insumos, método que la mayoría de los países utilizaba antes del PPD. Además, el PPD insiste en una autonomía considerable a nivel del establecimiento sanitario e implica la administración del dinero, lo cual no se realizaba antes del PPD. El PPD fortalece el sistema de salud, porque aumenta el volumen y la calidad de los servicios sanitarios, aumentando a la vez la transparencia y responsabilidad del sistema sanitario mediante la institucionalización de roles de la sociedad civil dentro de la gestión del PPD. Todos estos cambios significan importantes transiciones en los que la asistencia técnica puede ser bienvenida. Estas funciones, que podrían necesitar asistencia técnica, especialmente al principio, incluyen: • Contra-verificación • Coordinación • Financiación

270

Manual de pago por desempeño

• • • •

Desarrollo y mantenimiento de la base de datos Desarrollo de las competencias de las partes interesadas Participación en la gestión Capacitación (tema a tratar más adelante en este capítulo).

El desarrollo de competencias es especialmente importante en las siguientes áreas: • • • • •

Implementación Investigación Análisis de datos Control de calidad Funciones básicas de regulación (generación de ingresos, presupuestos y costos, y así sucesivamente).

Además, a menudo existe una necesidad general de contar con un organismo externo (ajeno al gobierno, a fin de garantizar la imparcialidad) que asista al gobierno en la separación de funciones (por ejemplo compras, verificación y regulación). No se logra una separación de funciones adecuada si no se cuenta con este organismo externo. La necesidad específica de asistencia técnica depende de la situación local. El Cuadro 14.1 enumera una serie de áreas donde probablemente se requiera asistencia técnica, sobre la base de las experiencias de la última década. Los proyectos del PPD y los sistemas de ampliación del PPD con mayor éxito han utilizado distintos grados de asistencia técnica en cada una de estas áreas. El volumen y tipo de asistencia técnica varía a lo largo del tiempo. Por lo general, con el correr del tiempo disminuye la necesidad de asistencia técnica a medida que se construye una mayor experiencia y capacidad a nivel local. Eventualmente, los técnicos locales cubren varias de estas funciones (véase el cuadro 14.1) Los costos de asistencia técnica dependen del volumen y tipo de intervención. Como regla general podríamos decir que consume entre el 20-30% del costo total del proyecto. La asistencia técnica es un área de constante aprendizaje. Un estudio del PPD en Ruanda calculó los costos de personal, gastos extras y tareas de coordinación, desarrollo de capacidades, actividades de monitoreo y verificación (Uwimpuhwe 2011) (véase el recuadro 14.1). Esto demostró que en Ruanda, la asistencia técnica internacional (del Norte) disminuyó y la asistencia técnica nacional aumentó en un período de 4 años (2006-09), demostrando así la transferencia de competencias. A su vez, los asistentes técnicos expertos de Ruanda pasaron a ser asistentes técnicos internacionales (Sur-Sur) en otros países en desarrollo.

Asistencia técnica y capacitación para el PPD

271

CUADRO 14.1 Áreas de asistencia técnica del PPD

Areas de asistencia técnica

Tipo: Duración, intensidad y personal

Evaluación del PPD

Elemento del PPD

• Asociaciones público-privadas • Estrategias para trabajadores sanitarios • Temas de calidad • Paquete del PPD • Evaluación del SIGS • Presupuesto estimado • Viabilidad y voluntad

• 2-4 semanas • experto superior del PPD

PPD piloto (en 1-2 distritos)

Si no hay experiencia previa del PPD en • 1 a 2 años el país • Agencia con experiencia en PPD • contratar una agencia (tercerizar) • contratar una agencia (participar)

Fijando las tarifas

• Evaluación de las líneas de base por • 2 semanas distintas fuentes, mayormente a nivel • Experto senior del PPD con el experto establecimiento en salud pública • Costos de los servicios

Aplicación en línea (creación, mantenimiento, desarrollo)

• Adaptación de un software comercial • Capacitar a los programadores locales en el área de mantenimiento • Capacitación y apoyo técnico de los usuarios ﬁnales • Mantenimiento y desarrollo

• • • •

Herramientas del PPD (registros, servíos, contratos, listas de veriﬁcación, manuales y demás)

• Estandarización de registros y herramientas de recopilación de datos para el uso con el PPD • Contratos • Lista de veriﬁcación de calidad • Marco de referencia del desempeño para la administración sanitaria • MPA/CPA • Manual

• 1-2 meses (dependiendo del proceso)

Capacitación (CB inicial, capacitación extendida en la puesta en marcha)

• Capacitación intensiva inicial de los encargados de las tomas de decisiones y los implementadores • Formación de los capacitadores • Manual de capacitación • Capacitación extendida y Supervisión

• CB inicial: 2da semana - capacitación intensiva • TOT: 2-4 semanas • Manual: 2 Semanas • Capacitación extendida y Supervisión 4-6 semanas

Separación de funciones • Compra • Veriﬁcación • Encuestas de satisfacción de los clientes

272

30-40 días en el 1er año aprox. 12 días al año en 2do y 4to año Programador de software PHP Participación de AT con las partes locales en el mantenimiento y desarrollo continuo de bases de datos y sitio web

• Contratación de un agente de compras (separación de funciones ideal) o agencia contratada para participar en la realización de comparas a través de un enfoque de comprador cuasi-público. • Participación de las organizaciones locales • duración total del PPD

Manual de pago por desempeño

CUADRO 14.1 (continuación)

Areas de asistencia técnica

Tipo: Duración, intensidad y personal

Desarrollo de capacidades (investigación, análisis de datos)

Elemento del PPD

• Investigación • Supervisión • Análisis de datos

• • • •

Monitoreo de la Calidad

• Pruebas de campo para las listas de veriﬁcación de la calidad • CB del personal de salud de los distritos • Desarrollo Continuo • Contra veriﬁcación de la puntuación de la calidad en los centros de salud y hospitales

• Primeros ensayos de campo 2 Semanas • La intensidad de AT depende de la dimensión de la intervención • Una vez por trimestre

Seguimiento de los presupuestos, compras estratégicas

• Preparación de Presupuestos • Incorporación de múltiples titulares de fondos a través de fondos comunes • Adaptación de costos basado en los resultados obtenidos • Adaptación de los aranceles en caso de superávit del presupuesto, gastos excesivos, resultados insuﬁcientes, etc.

• Al menos un puesto a tiempo completo durante el PPD hasta generar una capacitación suﬁciente a nivel nacional

Diálogo en materia de políticas con el Ministerio de hacienda, asociados al desarrollo

• Asesoramiento y soporte técnico • Cabildeo de socios nacionales e internacionales

• Continuo durante el proyecto del PPD • La intensidad depende del apoyo necesario

Soporte y comunicación

• Asesoramiento y apoyo técnico • Cabildeo de los socios nacionales e internacionales

• Continuo durante el proyecto del PPD • La intensidad depende del apoyo necesario

AT las necesidades varían Normalmente alta intensidad Las necesidades normalmente altas Continuo e incrementa

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: CB = desarrollo de las capacidades: CPA = paquete complementario de actividades: SIGS = Sistema de información de gestión de la Salud: IT = informática, MPA = paquete mínimo de actividades, PPD = pago por desempeño: PHP = Preprocesador de Hipertexto: AT = asistencia técnica: TOT = formación de capacitadores. a. La listas de verificación de la calidad se aplica a través del personal sanitario del distrito. La contra verificación de los resultados se lleva a cabo con un doble control de una muestra aleatoria de resultados informados (y de pagos) La contra verificación utiliza asistencia técnica, el personal del nivel central del ministerio de salud o terceros.

Recuerde que el plazo para la prestación de asistencia técnica abarca toda la duración del proceso de ampliación del PPD y más. La experiencia nos ha demostrado que los elementos de asistencia técnica, en especial los relacionados a la separación de funciones y la buena gestión, no podrán eliminarse sin debilitar todo el diseño del PPD. Del mismo modo, no se podrá eliminar la participación de la sociedad civil ya que ésta se institucionalizó en la puesta en marcha del PPD y constituye un componente estructural de buena gestión del PPD. Estas funciones no podrán ser asumidas por el gobierno. Asistencia técnica y capacitación para el PPD

273

CUADRO 14.1 Variación de los requisitos de asistencia técnica a través del

tiempo en Ruanda 900.000 800.000 700.000

US$

600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 2006

2007

2008

2009

año Desarrollo de capacidades: AT internacional Desarrollo de capacidades: AT nacional Fuente: Uwimpuhwe 2011. Nota: AT = asistencia técnica.

CUADRO 14.1

Calculando los costos de la asistencia técnica del PPD en Ruanda Los conocimientos con respecto a los costos de asistencia técnica para el PPD son limitados. Los costos de asistencia técnica, que en realidad son costos de inversión, constituyen una gran parte de los costos generales del PPD. Este tipo de inversiones y costos operativos de proyectos de PPD bien diseñados y que funcionan bien, manejados por una ONG, oscilan entre US$0,30-US$0,40 per cápita por año (Soeters et al. 2011; Toonen et al. 2009). En entornos físicamente muy desaﬁantes (por ejemplo, Sudan del Sur), los costos pueden ser mayores. En un extenso estudio de los costos de ampliación del enfoque del PPD en Ruanda se encontró que en un periodo de cuatro años

274

(2006-09), el promedio de gastos (tanto costos operativos como inversiones) era del 23,5 por ciento en una cifra estimada de US$ 0,28 anual por cápita (16,8 por ciento del presupuesto total) en el cuarto año (Uwimpuhwe 2011). El Cuadro B14.1.1 presenta la información que se obtuvo de este estudio. La proporción era aún mayor en los primeros años de la implementación del PPD, en especial en el 2006 cuando el 28,5% del presupuesto total se asignó a gastos generales. Por lo tanto, en el año 2009, el costo de invertir US$1,00 a través del PPD era de US$ 0,21. Para presentarlo en otros términos, por cada dólar gastado en el PPD en el año 2009, se necesitaban US$ 0,17 para que el sistema funcione. Existen importantes

Manual de pago por desempeño

CUADRO B14.1.1 Gastos generales como porcentaje de los costos anuales totales

Año

Pagos totales (US$)

Gastos generales (US$)

Total (US$)

Costos generales (%)

2006

3.181.425

1.269.135

4.450.560

28,5

2007

5.997.471

2.137.560

8.135.031

26,3

2008

8.313.465

3.253.925

11.567.390

28,1

2009

13.178.941

2.744.185

15.923.125

16,8

Total

30.671.302

9.404.805

40.076.107

23,5

Fuente: Uwimpuhwe basado en 2011.

economías de escala, aumentar el presupuesto por resultados generaría una importante disminución de costos. Para poner en perspectiva la relación de costos, resulta útil compararlos con los costos en otro enfoque de ﬁnanciación de salud en Ruanda. Los gastos generales del PPD son muy similares a los del primer grupo de riesgo del

esquema de seguro por enfermedad basado en la comunidad de Ruanda. Los costos para operar una organización mutual de salud en cada centro de salud de Ruanda y reunir US$ 1,77 anuales por persona signiﬁcaban aproximadamente el mismo nivel de costo de transacción. Los gastos generales en Ruanda eran entre US$0,14 y US$ 0,34 anuales por cápita.

Las funciones de asistencia técnica sobre las que puede tomar control el ministerio de salud, son aquellas que no ponen en riesgo la separación de funciones dentro del PPD ni disminuyen la participación social en su administración. Después de establecer el sistema inicial del PPD, se requiere la continuidad del desarrollo de capacidades, por ejemplo, en lo que respecta a gestión de datos, análisis de datos y capacidad de investigación. La asistencia técnica sigue jugando un rol importante en estas áreas.

14.3 El mecanismo del equipo ampliado Mantener y aplicar un programa de reforma de salud del PPD es un arduo trabajo, en especial si se hace durante la ampliación. Analizaremos algunos desafíos de implementación y nos centraremos en los pre-requisitos fundamentales para una buena implementación - buena calidad de información y coordinación. Analizamos el caso del programa de ampliación del PPD en Ruanda en el año 2006, el modo en que se manejó la coordinación y comunicación y como se movilizaron los distintos tenedores de fondos y agentes técnicos. Este último aspecto de la ampliación parece ser clave (véase el recuadro 14.2). Asistencia técnica y capacitación para el PPD

275

CUADRO 14.2

Los indicadores del éxito en el PPD de Ruanda El Modelo Perfecto de Implementación de Hogwood y Gunn (1984) enumera las 10 condiciones previas para una implementación exitosa con una política top-down (de arriba a abajo) (Hogwood y Gunn 1984): 1. Circunstancias externas a la agencia implementadora no imponen limitaciones extremas. 2. Se dispone del tiempo adecuado y de los recursos suﬁcientes para el programa. 3. Se dispone de la combinación adecuada de recursos 4. La política a implementar se basa en la teoría de causa y efecto 5. La relación entre la causa y el efecto es directa, y existen escasos enlaces intermedios 6. La relación de dependencia es mínima 7. Existe una entendimiento y un acuerdo sobre los objetivos 8. Las tareas están totalmente especiﬁcadas en la secuencia correspondiente 9. Existe una perfecta comunicación y coordinación 10. Las autoridades pueden exigir y obtener un cumplimiento perfecto

Este Modelo Perfecto de Implementación puede ser utilizado para evaluar una política propuesta, si ésta es implementada. También se puede utilizar después del hecho para evaluar lo que salió mal o explicar la situación actual. Este modelo se utilizó en forma retrospectiva para evaluar la ampliación del PPD nacional en Ruanda en los años 2006-2009. Surgió una imagen mixta, con predicciones de éxito y predicciones de fracaso. La mayoría eran factores positivos, y tres de los cinco factores negativos encontraron su equilibrio en algunos de los factores positivos. Fue notable ver que (a) los recursos abundaban, incluso la combinación adecuada de recursos (recursos para pagos de producción y recursos para la asistencia técnica), y (b) las tareas se especiﬁcaron en el orden correcto - existía una perfecta comunicación y coordinación, y las autoridades podían exigir y obtener un cumplimiento perfecto. Pese a que existían puntos débiles, los símbolos de una implementación exitosa eran (a) los recursos disponibles, incluyendo la combinación adecuada de recursos;(b) un fuerte liderazgo del Ministerio de Salud, en particular a partir del segundo semestre del 2007; y (c) una buena comunicación y coordinación.

El Ministerio de Salud no podría haber ejercido su liderazgo, ni ejecutado eﬁcazmente el programa si no hubiera recibido la asistencia técnica necesaria. Caso Ruandés: dos equipos consecutivos - El grupo de trabajo técnico seguido por el mecanismo de grupo ampliado En Ruanda, dos tipos de grupos formales e ideas comunes dirigieron el desarrollo del sistema de PPD. El primero era el grupo de trabajo técnico, el 276

Manual de pago por desempeño

segundo era el mecanismo de trabajo ampliado, introducido a partir de abril del 2007. • Las reuniones de los grupos de trabajo técnico eran reuniones a nivel nacional sobre políticas y estrategias. Constituían un foro para el Ministerio de Salud Ruandés, en el cual los asistentes técnicos y los jefes de las distintas agencias podían discutir los detalles del enfoque del PPD. En estas reuniones se aprobaban herramientas, manuales y demás. El grupo estaba encabezado por el coordinador del PPD del Ministerio de Salud, y recibía apoyo de secretaría a través de una agencia técnica. • Las reuniones del equipo ampliado eran reuniones a nivel nacional, que juntaban a los técnicos y crearon un mecanismo de coordinación orientado a la implementación. En estas reuniones participaban los asistentes técnicos de los tres departamentos del Ministerio de Salud y ocho socios de desarrollo, los cuales se encontraban trabajando en determinados distritos. Un técnico del Ministerio de Salud presidía las reuniones, con el apoyo de secretaría de una agencia técnica. Durante la primera fase - de diseño - se realizaron 18 reuniones intensivas y bien documentadas del grupo de trabajo técnico, entre febrero y agosto del 2006. El grupo de trabajo se reunió en seis ocasiones más, hasta abril de 2007. Después del mes de abril, no hubo más reuniones del equipo de trabajo. Las reuniones del equipo ampliado comenzaron en abril del 2007, con un total de 23 sesiones hasta julio del 2009. En resumen, un equipo de coordinación orientado a la implementación se hizo cargo de los temas del grupo de trabajo técnico. El mecanismo del equipo ampliado como instrumento para fortalecer el sistema El equipo ampliado Ruandés debía coordinar la prestación de asistencia técnica al comité directivo distrital de PPD. La intención también era cubrir la brecha entre las políticas y la ejecución. Se reunieron los miembros del personal de tres departamentos del Ministerio de Salud y ocho agencias de desarrollo, con un total de más de 40 asistentes técnicos. Las reuniones se programaron para el último jueves de cada mes de 9 a.m. a 1 p.m., y el programa se preparaba con sumo cuidado. Las actas se distribuyeron rápidamente y, tras su aprobación, se publicaron en la sección de documentación del sitio web del PPD. El equipo ampliado se convirtió en el foco de la mayoría de las actividades de desarrollo de capacidades. El equipo estaba destinado a convertirse en capacitadores profesionales del PPD e instructores avanzados en análisis de Asistencia técnica y capacitación para el PPD

277

datos. Estas iniciativas estaban respaldadas por actividades de creación de equipos. ¿Cuáles fueron las principales estrategias utilizadas para formar este equipo ampliado, que logró convertirse en una efectiva herramienta de fortalecimiento del sistema? Cuatro características importantes de este proceso son: • Identificar los participantes para determinar quiénes están interesados. • Movilizar el apoyo del gobierno y los principales socios en el desarrollo • Utilizar un enfoque de abajo hacia arriba para lograr compras estratégicas • Establecer los programas, documentar las reuniones y ejecutar el programa. Mapear los participantes para determinar quiénes están interesados El equipo ampliado mapeó los participantes según su experiencia con el PPD y sus áreas de interés. El equipo realizó un listado de las organizaciones que ya habían comenzado a trabajar con el sistema de pago por desempeño (Ministerio de Salud, Management Sciences for Health (MSH), y Belgian Technical Development Agency) y las agencias que gestionaban los programas pilotos del PPD pero que ya no realizaban pagos por desempeño (agencias internacionales de ayuda como Cordaid y Health Net International Transcultural Psychosocial Organization [HNI-TPO]). Se tomó nota de los nombres del personal técnico de las mencionadas agencias. Debido a que el MSH adquirió servicios preventivos y curativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) bajo el sistema de desempeño, de alrededor de 100 establecimientos sanitarios que contaban con el apoyo de cinco agencias gubernamentales de Estados Unidos, también se identificó a estas agencias. El Ministerio de Salud contact a las agencias gubernamentales de Estados Unidos para nombrar a los miembros técnicos del personal como técnicos del PPD. Movilizar el apoyo del Gobierno y los principales asociados para el desarrollo El equipo ampliado contactó a la Agencia para el Desarrollo Internacional (USAID) e informó a la agencia su propósito de coordinación. También se movilizó a la embajada de Bélgica en Ruanda para que participara. La USAID convocó a una reunión entre el Ministerio de Salud y las agencias colaboradoras del gobierno de los EE.UU. El funcionario de la salud de USAID solicitó que los jefes de los organismos colaboradores proporcionaran apoyo al programa de PPD del Ministerio de Salud. Una estrategia utilizada 278

Manual de pago por desempeño

para aumentar la participación de organismos colaboradores consistía en dividir en 100 contratos de compra entre las cinco agencias, logrando así generar un vínculo directo al sistema. Las agencias colaboradoras deberían tomar el sistema nacional seriamente. Esta aceptación fue en su propio interés: de lo contrario no habrían podido avalar la veracidad de los datos de desempeño del programa de VIH por el cual ya habían pagado. De hecho, se les solicitó a los organismos de atención y tratamiento del VIH/SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) mayor interés en los servicios generales de salud, ya que las medidas generales de calidad estaban afectando los pagos del VIH. Los problemas que podían surgir en otros servicios ajenos al VIH podían socavar la credibilidad de las medidas tomadas para el servicio del VIH. Todos estos servicios fueron evaluados a través del mismo mecanismo - la misma verificación local y el mismo equipo de supervisión hospitalaria. A través de este procedimiento, los organismos técnicos de lucha contra VIH/SIDA financiados por el gobierno recibieron un llamado a formar parte integral de todo el sistema de salud. Utilizar un enfoque de abajo hacia arriba para lograr compras estratégicas Se utilizó un enfoque de abajo hacia arriba para determinar el alcance del trabajo realizado por el nuevo mecanismo de coordinación. La idea era crear un mecanismo de coordinación horizontal en el cual la participación de los interesados pudiera surgir más de un sentido de propósito común y objetivos comunes y menos desde el sentido del mando y el control. Las primeras dos reuniones del equipo ampliado se realizaron con días de diferencia. En la reunión inicial, los participantes se dividieron en pequeños grupos para elaborar una lista de tareas que (a) el equipo ampliado debía realizar (el alcance de su trabajo) y (b) y las tareas que debían realizar los miembros del equipo en forma individual, llamado punto focal del PPD del distrito. Los pequeños equipos presentaron sus trabajos en una sesión plenaria, pudiendo así compilar los elementos comunes. Esta iniciativa dio lugar al anteproyecto sobre el alcance del trabajo del equipo ampliado y el pliego de condiciones para los puntos focales del PPD. En la segunda reunión se presentaron, discutieron, corrigieron y finalmente aprobaron los documentos. Los puntos focales del PPD de distrito se mapearon en distritos específicos, en general coincidiendo con las áreas de interés geográfico correspondientes a cada técnico de la organización. A aquellos técnicos que trabajaban como especialistas del PPD a tiempo completo se les asignó múltiples distritos, en cambio a otros se les asignó un solo distrito. Así se creó el equipo ampliado. Asistencia técnica y capacitación para el PPD

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En los enlaces a archivos en este capítulo, encontrará el programa de la primera reunión del equipo ampliado, el pliego de condiciones para el equipo ampliado, y el pliego de condiciones para los puntos focales del PPD de distrito. Establecer programas, documentar reuniones y ejecutar el programa El sello distintivo de las reuniones del grupo técnico y el grupo ampliado fueron la cuidadosa elaboración del programa, el preciso registro de actas y la rápida difusión de la documentación. Para el resto de las actividades, el modus operandi fue distinto. Los miembros del equipo ampliado buscaron asistir en la resolución de problemas dentro de los disfuncionales comités directivos distritales de PPD. Les pidieron asistencia para resolver cuestiones relacionadas con los mecanismos de responsabilidad para las evaluaciones de pares dentro del hospital de distrito. Asistieron en la implementación de los mecanismos de contra veriﬁcación para las medidas de control de calidad dentro de los centros de salud y encabezaron la revisión de herramientas del PPD realizadas en el último trimestre de cada año. Los miembros del equipo también trabajaron activamente como capacitadores del PPD. Los representantes de Ministerio de Salud presidían ambos grupos. Las reuniones del equipo ampliado permitieron que el Ministerio de Salud pudiera operar con facilidad el sistema del PPD. El caso de Ruanda resulta un buen ejemplo para reconocer las áreas a optimizar en ciertas situaciones con respecto a la asistencia técnica.

14.4 Desarrollo de capacidades, capacitación y el trabajo Sur-Sur El PPD hace énfasis en el uso de técnicos e investigadores locales. En deﬁnitiva, los expertos locales están en mejores condiciones para ayudar a transformar sus sistemas de salud y llevarlos a través de las transiciones necesarias. Los sistemas del PPD son nuevos, por lo tanto necesitan ser adaptados a las circunstancias locales basándose en evidencia. Los expertos locales pueden convertirse en los defensores encargados de ayudar en la gestión y el cambio del sistema, siempre con un mensaje de couleur locale (color local) más que con un mensaje de afuera. Los expertos locales poseen un conocimiento detallado del método más efectivo de comunicar las transformaciones necesarias. En resumen, es preferible que la asistencia técnica la realice personal del entorno local del PPD o lo más cercano posible. Existen cada vez más técnicos del Sur, que se encuentran más cerca de la realidad local y por ende

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más cerca del conocimiento técnico local a nivel del establecimiento sanitario. La tarea de capacitar a estos técnicos debe llevarse a cabo desde el inicio. Formación de los capacitadores Al iniciar el PPD, se deberán difundir y hacer entender las nuevas reglas a los trabajadores de primera línea de los centros de salud y hospitales, el personal administrativo y sanitario del distrito, y a los líderes políticos del país. La ampliación del sistema de PPD a nivel nacional requiere una estrategia de capacitación muy bien planeada. En las dos secciones siguientes recomendamos como hacerlo. Un componente clave para la estrategia de ampliación del PPD es organizar un grupo de personas capaces de: • Transferir a otros los conocimientos y habilidades del PPD a través de asistencia técnica, capacitación, supervisión y entrenamiento. • Prestar el apoyo necesario a aquellos que ayudan al sector de salud del país a medida que realiza la transformación financiera hacia el PPD. La idea principal es formar a los capacitadores que luego (a) llevarán a cabo la capacitación de la gestión del centro de salud y el personal sanitario del distrito, (b) se convertirán en la fuente de consulta para el personal durante la puesta en marcha y la fase de implementación, y (c) se convertirán en los especialistas de hecho del PPD a nivel país. El uso de datos, análisis e interpretación, difusión de las buenas prácticas, y una manera diferente y eficaz de trabajar saldrán a relucir una vez presentado el PPD. Se requiere capacitación permanente para el continuo desarrollo de capacidades para lograr un mejor sistema de PPD. Los capacitadores a nivel nacional y los asistentes técnicos ayudaran al Ministerio de Salud a desarrollar las capacidades necesarias a través de la asistencia técnica, la capacitación, la gestión y la evaluación de habilidades en los distintos niveles, centrales, de distrito, de establecimiento sanitario y comunitario. Los capacitadores y los asistentes demostrarán un alto nivel de conocimientos sobre las herramientas del PPD, cómo y cuándo se deben utilizar. También deberán comprender el rol de los distintos actores del PPD y los procesos de gestión de datos. El equipo ampliado suele ser la fuente natural para el entrenamiento de los capacitadores. Los recursos humanos disponibles para el PPD han sido identificados en varias organizaciones. Concéntrese en su capacidad de desarrollo. Generalmente, las agencias bilaterales que financian programas verticales contratan un número considerable de individuos altamente

Asistencia técnica y capacitación para el PPD

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capacitados. Por ejemplo, el grupo de implementación del VIH/SIDA en África Sub-Sahariana y otras agencias similares conforman una fuente natural de la cual se puede seleccionar personal para el desarrollo de capacidades. Asumimos que Ud. ya ha identiﬁcado a estas agencias y las ha invitado a ser parte del equipo ampliado. Encontrar un instructor experto El PPD es un cambio de paradigma. Para que los instructores puedan entender cabalmente el alcance del programa de PPD, para que puedan aprender unos de otros, y convertirse en partidarios entusiastas, deben ser guiados a través de un proceso de aprendizaje. Se requiere un muy buen capacitador experto para lograr este proceso de aprendizaje. Estos procesos tienen una duración de dos semanas de dedicación absoluta por parte de los capacitadores, y aproximadamente una semana de preparación previa a la capacitación, y una o dos semanas más después de la capacitación para poder redactar el manual de capacitación. Este proceso de capacitación de aproximadamente 5 semanas también requiere tiempo para supervisar la capacitación. El capacitador experto, que probablemente posea pocos conocimientos del PPD, necesitará apoyo técnico a tiempo completo del especialista titular del PPD. Proceso de desarrollo de la capacitación Esta estrategia de desarrollo de capacidades tiene como objetivo desarrollar un grupo de instructores a todos los niveles, con una sólida comprensión de los principios, procesos y herramientas del PPD. En algunos casos, los capacitadores muestran el interés y las capacidades necesarias para convertirse en capacitadores especialistas, y deberán entonces recibir asesoría adicional para poder desarrollar o adaptar su experiencia de entrenamiento para cumplir con las necesidades particulares del sistema de salud. Los programas de formación de capacitadores utilizan los principios de la educación para adultos y de aprendizaje basado en experiencias para maximizar la participación activa y la transferencia de capacidades. La estrategia que se adoptó para esta formación de capacitadores fue permitir que los futuros capacitadores diseñen los programas de capacitación. Permitir que los futuros capacitadores diseñen el programa permite que aprendan el PPD, enfrenten su nivel de competencia y crezcan en el tema. Lograrán realizar esta tarea mientras discuten su aprendizaje con los profesionales más avanzados del PPD. A través de la enseñanza de estos módulos del PPD, los capacitadores se pondrán a tono con los tecnicismos del enfoque del PPD. Se transformarán 282

Manual de pago por desempeño

en profesionales activos del PPD y en un valioso recurso para el desarrollo del PPD en su país. En promedio, este proceso requiere una semana de capacitación intensa en técnicas de aprendizaje para adultos y una segunda semana para crear los módulos de capacitación en conjunto con los capacitadores, a través de los métodos y principios aprendidos la primera semana. Se presentan al grupo los módulos de capacitación, éste realiza comentarios y lo finaliza. Luego, todo el material borrador se compila en un manual de capacitación. Consulte el manual de capacitación del PPD de Ruanda en los enlaces a archivos que se encuentran en este capítulo. El desarrollo de capacitadores del PPD adoptado en Ruanda y Burundi consistía en una serie de pasos secuenciales e iterativos tras haber experimentado el ciclo de aprendizaje a través de la experiencia (vea la figura 14.2) A nivel nacional, los pasos son los siguientes: 1. Selección de un grupo objetivo (a nivel nacional, identificado por los capacitadores nacionales) 2. Formación de nivel medio de los capacitadores (TOT), incluyendo un módulo de cómo desarrollar un programa de capacitación. FIGURA 14.2 Ciclo de desarrollo de la capacitación

Capacitación de los instructores Fase 1: Bajo supervisión directa del instructor principal Fase 2: Con asesoramiento ocasional por parte del instructor principal Fase 3: Trabajo independiente como instructor y capacitación a terceros

Evaluación y redacción de informes

Capacitación en equipos

Desarrollo del plan de estudios y del material de capacitación

Prueba de plan de estudios y práctica de capacitaciones y revisiones

Fuente: Información Banco Mundial.

Asistencia técnica y capacitación para el PPD

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3. Desarrollo del programa y diseño de la capacitación del PPD para grupos meta a distintos niveles, que a su vez hayan completado el TOT dictado por el capacitador especializado. 4. Practica de capacitación conjunta con el capacitador especializado para evaluar el programa y las habilidades de capacitación con devoluciones de auto-evaluación. 5. Rediseño de los programas y modificaciones basadas en pruebas 6. Capacitación conjunta de grupos meta en equipos de tres o cuatro capacitadores del PPD a nivel nacional, dictado por el capacitador especializado, para practicar las habilidades de capacitación a través de los informes de auto-evaluación y las devoluciones/feedback. 7. Capacitación conjunta en equipos de dos o tres capacitadores independientes del PPD a nivel nacional dictado por el capacitador especializado (se repetirá varias veces para ampliar el PPD y reforzar el aprendizaje) 8. Identificar los miembros del equipo nacional que hayan alcanzado el nivel de capacitador especialista. A nivel provincial y de distrito los pasos serán los siguientes: 1. Selección del grupo meta (a nivel de sector y centro de salud) 2. Preparación de la capacitación 3. Capacitación en equipos de tres o cuatro personas, realizada por capacitadores especializados (se repetirá varias veces para la ampliación del PPD y para reforzar el aprendizaje) Referencias para el capacitador principal En los vínculos a archivos podrá encontrar las referencias de muestra para el capacitador principal. Ejemplo de manuales de capacitación En los enlaces de este capítulo encontrará dos ejemplos de manuales de capacitación. Los manuales se encuentran en francés, pero el contenido y el esquema de los mismos es comprensible. Los manuales se crearon de modo tal que las sesiones individuales se pueden extraer del archivo Adobe, y pueden ser utilizados como módulos independientes. Comience a planificar la capacitación con bastante antelación. La impresión de los manuales del usuario del PPD y la finalización e impresión de los manuales de capacitación puede llevar bastante tiempo. En países de ingresos bajos a medios, la demora en la preparación del material de capacitación deberá ser considerada dentro del proceso: suelen ocasionar cuellos de botella. 284

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Capacitación para el lanzamiento ¿Cómo se planea y lleva a cabo una capacitación para todo el personal sanitario de un país? Basado en nuestra experiencia, es un trabajo muy difícil. Pero es factible y resulta sumamente gratificante si se tiene éxito. Esta es una capacitación de enfoque práctico: requiere involucrarse. La estrategia básica es la formación sostenida: empezar de a poco, pero seguir en ascenso constante. A esta altura ya habrá identificado y formado a sus capacitadores. Habrá terminado de redactar el manual del PPD. Habrá realizado la formación de los capacitadores. Y habrá terminado de redactar el manual de capacitación del PPD. Por lo general, tendrá dos grupos meta para la capacitación: (a) la administración del centro de salud (la persona a cargo del centro de salud y el presidente del comité de gestión del centro de salud) y (b) los miembros del comité de dirección del PPD del distrito, los encargados de la verificación del volumen y la calidad. • Administración de los centros de salud. Generalmente se realizan entrenamientos de 4 días. Entre 30 y 40 participantes (cuanto menos, mejor) y 2 o 3 capacitadores por sesión de capacitación La idea es que la administración del centro de salud presente el sistema de PPD a su personal. La capacitación termina con una ceremonia en la que se firman los contratos de adquisición. Este enfoque formaliza el final de la capacitación y el inicio del nuevo sistema del PPD. Los capacitadores del PPD deberían ser los mapeados para el distrito y los mismos que proporcionaran el apoyo necesario durante la implementación del PPD. • Comité de directivo distrital de PPD. Se requieren de tres a cuatro días de entrenamiento. Entre 30 y 40 participantes (cuanto menos, mejor) y 2 o 3 capacitadores por sesión de capacitación. La capacitación finaliza con la firma del contrato multilateral y formaliza el comité directivo distrital de PPD. El jefe de la administración de distrito (comisionado o intendente) es el encargado de firma el contrato multilateral junto con otras partes interesadas, incluyendo el director del área de salud del distrito y la sociedad civil. Planificación de la formación La planificación de la formación a mayor escala se realiza durante los días finales de la TOT. Se diseñan planes, asignando varios distritos a varias agencias y asistentes técnicos. De acá surge la importancia del equipo extendido: las distintas agencias dentro de este equipo tienen una combinada capacidad operacional que supera la capacidad de cualquier equipo en forma individual. Asistencia técnica y capacitación para el PPD

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No es fácil planear y ejecutar una capacitación descentralizada, de alta calidad y de cuatro días de duración para 40 miembros del personal de campo. Ahora, imagínese organizar la capacitación para 500 centros de salud y 40 hospitales de distrito más cada comité de gestión; esto implica capacitar 1.000 personas alrededor de todo el país en grupos de 30-40 personas. Deberá organizar, al menos, entre 25 y 30 entrenamientos de 4 días a lo largo del país. Además, las capacitaciones deberán organizarse con suficiente tiempo, ya que el sistema del PPD deberá comenzar a funcionar en una fecha determinada. Asumiendo que son 30 distritos dentro de un determinado país, entonces deberá organizar entre 20 y 30 capacitaciones para el comité de dirección del PPD a nivel distrito. Su tarea es organizar entre 50 y 60 capacitaciones de alta calidad, de 3 o 4 días de duración para un total aproximado de 1.500 a 2.000 personas en un plazo de 8 semanas. Este objetivo sería difícil de alcanzar tan solo desde el punto de vista financiero, un estimado de US$ 6.000 por capacitación implica un total de US$ 300.000/360.000. Pero eso no es todo. Es físicamente imposible que un organismo encargado de organizar todos los entrenamientos pueda llevar a cabo las capacitaciones en simultáneo en todas las regiones del país. Por lo tanto, es necesario pedir la participación de los jefes de las agencias, no tanto por la financiación (pese a que la financiación sería una demostración de compromiso) sino por su experiencia en la organización y en la logística. Deberán ayudar a informar a los distritos y los establecimientos sanitarios; a organizar el lugar de la capacitación; y a controlar todo el trabajo detallado de logística, alojamiento y demás. Hemos aplicado esta metodología con éxito en las capacitaciones orientadas a la ampliación del PPD en dos países. Durante la ampliación realizada en el primer país, se entrenó a dos capacitadores muy competentes que se convirtieron en los capacitadores maestros del segundo país. El ejemplo anterior es una clara demostración de la transferencia de capacidades Sur-Sur.

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14.5 Enlaces a archivos y herramientas A través de este enlace se puede acceder a referencias y otros documentos de utilidad para un técnico experto del PPD (trabajo de campo): http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter14. • Términos de referencia para un técnico experto del PPD (trabajando a nivel nacional) • Ejemplos de términos de referencia para una agencia de asistencia técnica del PPD – Burundi – Camerún – Lesoto – Nigeria – Zimbabue. • Programa de la primera reunión del equipo ampliado de Ruanda • Términos de referencia para el equipo ampliado de Ruanda • Términos de referencia para el punto focal del distrito del PPD • Minutas de las reuniones del equipo ampliado de Ruanda (2007-09) • Manual de Capacitación para los centro de salud y hospitales del PPD de Ruanda • Manual de capacitación para la comunidad en el PPD de Ruanda • Calendario de capacitaciones del centro de salud y hospital de distrito de Ruanda (ampliación nacional) • Calendario de las capacitaciones a la comunidad del PPD en Ruanda, 2009 (ampliación nacional) • Calendario de las capacitaciones del PPD en Burundi 2009/2010 (ampliación nacional) • Referencias para el capacitador experto.

Referencias Hogwood, B. , y L. Gunn, eds. 1984. Policy Analysis for the Real World. Oxford: Oxford University Press. Soeters, R. , P. B. Peerenboom, P. Mushagalusa y C. Kimanuka. 2011. “PerformanceBased Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo.” Health Affairs 30 (8): 1518-27.

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Toonen, J. , A. Cananvan, P. Vergeer, y R. Elovainio. 2009. Performance-Based Financing for Health: Lessons from Sub-Saharan Africa. Amsterdam: Royal Tropical Institute (KIT). Uwimpuhwe, S. 2011. “Cost Analysis of the Performance-Based Financing Scheme in Rwanda.” School of Public Health, National University of Rwanda, Kigali.

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CAPÍTULO 15

Diseño y actualización de un Manual de PPD PRINCIPALES MENSAJES ➜

Un proyecto de PPD requiere un manual conciso, escrito en un lenguaje claro y sencillo. ➜ El manual del PPD está destinado principalmente a los agentes de salud de primera línea y a sus administradores. ➜ Las herramientas y las listas de veriﬁcación descritas en el manual deberán ser sometidas a pruebas y actualizadas en forma periódica.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 15.1 15.2 15.3 15.4

Introducción Contenido de un Manual de PPD Revisión periódica de las herramientas Enlaces a archivos y herramientas

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15.1 Introducción Un proyecto de pago por desempeño (PPD) necesita de un manual. Como mínimo, el manual deberá contener los siguientes elementos: • Descripción de los acuerdos institucionales, tal como la separación de funciones • Funciones de los diferentes participantes • Mecanismos de control y veriﬁcación • Lista de servicios del PPD • Contratos • Listas de veriﬁcación El manual deberá estar escrito en un lenguaje sencillo y claro, ya que está dirigido a los trabajadores de la salud de primera línea y a sus administradores. Es muy importante generar un sentido de pertenencia, desarrollando el manual en colaboración directa con los integrantes del PPD. Se recomienda una revisión periódica del manual, idealmente una vez al año.

15.2 Contenido del Manual de PPD Un proyecto de PPD requiere un manual escrito en forma organizada y concisa, ya que el PPD es una forma nueva y diferente de hacer negocios. Las nuevas reglas deberán estar redactadas de forma muy clara para evitar ambigüedades. Es importante introducir estos cambios en forma clara, especialmente cuando las prácticas difieren de los procedimientos actuales. Por ejemplo, se podría demostrar la forma en que se documentarán los servicios y en qué registros, cómo se administrará el dinero y la forma en la que se evaluará y recompensará el desempeño individual de los trabajadores de la salud. En la práctica, los tres cambios más importantes en relación a procedimientos habituales a los que se refieren los implementadores son (a) el nivel de detalle y precisión en la carga de datos de rutina; (b) el hecho de que se paga por los servicios y, por lo tanto, el personal será evaluado y recibirá un pago en base a su desempeño; y (c) el alto nivel de calidad requerido, el cual se mide con regularidad. La mayoría de las nuevas normas se refieren a aspectos de estos cambios y se describen en detalle en los diversos contratos que se utilizan en el PPD. Un manual del PPD tiene ciertas características estándar. Contiene una descripción del enfoque del PPD y sus principios fundamentales. Por ejemplo, el manual describe la separación de funciones como un requisito de 290

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gestión y explica lo que esto implica en cuanto a los roles y las responsabilidades de los integrantes del PPD. Describe los mecanismos de control y verificación y las posibles sanciones relacionadas con el fraude. Detalla los servicios del PPD, las tarifas unitarias y los registros con sus respectivos encabezados. El manual también incluye los contratos y las listas de verificación de desempeño para los establecimientos sanitarios y la administración sanitaria. Dado este contenido, el manual del usuario resulta de vital importancia. Establece todas las nuevas disposiciones. En los enlaces de este capítulo podrá encontrar los ejemplos de los manuales de Ruanda y Burundi. Estos manuales de usuarios fueron creados para la ampliación a nivel nacional del programa de PPD en esos países (véase el recuadro 15.1). Estas fueron operaciones a gran escala. Pero incluso para un proyecto piloto, el desarrollo de un manual de usuario es una práctica estándar. Un manual del usuario de PPD contiene la recopilación de todas las herramientas utilizadas en el PPD. A continuación vemos un ejemplo de la tabla de contenidos: • Introducción • Antecedentes y justificación del PPD • Descripción de la estructura institucional (separación de funciones; roles y responsabilidades) • Lista y descripción de los indicadores del PPD y sus herramientas de recopilación de datos (listado de registros en el anexo) • Descripción de una lista de verificación cuantificada de la calidad (herramienta en el anexo) • Descripción del proceso de verificación • Descripción del proceso de contra-verificación • Descripción de las relaciones contractuales (contratos en anexo) • Descripción del plan de negocios • Descripción de la herramienta de índices • Descripción de las encuestas de satisfacción de clientes comunitarios • Descripción de los mecanismos de coordinación • Descripción de la función de la asistencia técnica y de la sociedad civil • Descripción de la base de datos on-line • Anexos: todos los contratos, listas de verificación, los encabezados de columnas de los registros utilizados, etc. • Fecha del manual. Los enlaces a archivos de este capítulo proporcionan una plantilla, que se puede adaptar al contexto. La plantilla no está completa, pero contiene algunas secciones a modo ilustrativo y tiene por objeto servir de punto Diseño y actualización de un Manual de PPD

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CUADRO 15.1

Los manuales del usuario del PPD de Ruanda y Burundi Ruanda El primer manual del usuario de Ruanda se creó con prisa, el gobierno había comenzado el pago por desempeño el 1 de enero de 2006, antes de que se diseñara un modelo nacional. El manual se creó después del taller nacional en febrero de 2006, en el cual se diseñó el nuevo enfoque de centro de salud del PPD. Se implementó a partir de marzo del año 2006 cuando se capacitó al personal del distrito. Durante el segundo semestre del 2007, se revisó el manual del usuario. Se revisaron y modiﬁcaron gradualmente todas las herramientas sobre la base de las lecciones aprendidas. Se creó un manual de capacitación, sobre la base de este manual de usuario, para implementar el enfoque nacional del PPD en los 23 distritos que utilizaban el PPD. A partir del 1 de abril de 2008 se implementó en los ocho distritos de control, los cuales habían completado la evaluación de impacto y se unieron al enfoque del PPD. El manual del PPD resultó muy elaborado; el grupo de trabajo consideró necesario dar a conocer todas las reglas de modo claro e inequívoco y en varios puntos fue más específico y preciso. Por ejemplo, el anexo incluyó instrucciones para las reuniones del comité directivo para el PPD a nivel de distrito. Además, se emitió una instrucción ministerial con directivas detalladas relacionadas con la forma y el contenido del programa, el proceso y contenido de las reuniones y documentación. El enfoque de los hospitales del PPD ﬁnalizó en julio de 2006, una vez que el grupo de trabajo

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terminó el enfoque entre los meses de marzo y junio de ese año. No se creó un manual de usuario formal; se hizo hincapié en la lista de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad y en el tablero de control. Se revisó esta herramienta nuevamente en el segundo semestre de 2007, y a su vez se creó un manual de usuario. El enfoque del PPD a nivel comunitario se revisó en el último trimestre de 2008. Se creó un manual de usuario, y basándose en éste, se desarrolló un manual de capacitación.

Burundi El manual de usuario de Burundi se creó con la asistencia técnica del Banco Mundial y un grupo de expertos de Ruanda. A continuación hubo un largo proceso de deliberaciones. Estos manuales del PPD a nivel nacional suelen ser objeto de grandes cambios todos los años. En este capítulo, proporcionamos una plantilla que puede utilizarse para desarrollar un manual del usuario del PPD. El manual del PPD de Burundi se desarrolló basándose en dicha plantilla. Los manuales de Burundi y Ruanda describen enfoques del PPD a nivel nacional. Una lección muy importante que se aprendió en esta etapa, es prestar la debida atención a los procesos, procesar la documentación, coordinación y comunicación. En el mundo real, estos procesos suelen realizarse de modo apresurado, realizando insuﬁcientes consultas a las partes involucradas, lo que podría crear problemas posteriores. Asegúrese de que el proceso sea claro y transparente.

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de partida. Por ejemplo, en esta plantilla encontramos 5 contratos. Nos demuestran como los contratos abarcan a todo el sistema sanitario e incluyen a la administración de salud pública en varios niveles. Se deberá mantener el manual lo más corto y conciso posible. Si el documento resulta demasiado largo, difícil de comprender o muy burocrático, los trabajadores de la salud y los administradores se sentirán intimidados o hasta confundidos, lo cual iría en contra del propósito del mismo.

15.3 Revisión periódica de las herramientas Es importante crear un sentido de propiedad a través de la estrecha colaboración entre las partes. La gran variedad de herramientas e instrumentos requieren de una cuidadosa definición y adaptación al contexto local. Evite adoptar un manual de otro contexto con solo copiar y pegar el contenido. Herramientas esenciales, como los registros y los archivos de los pacientes, pueden variar significativamente de un contexto a otro, y lo que es aún más importante, las listas de verificación de la calidad pueden necesitar ajustes a las normas locales, la realidad local y la infraestructura local. Por ejemplo, no se podían usar las listas de verificación de calidad de los centros de salud de Ruanda en el contexto de Zambia, debían adaptarse completamente para cumplir su propósito en Zambia porque, entre otras diferencias, los centros de salud de Zambia son más pequeños y tienen mucho menos personal. Al iniciar un piloto en un país sin experiencia en proyectos PPD, sea proactivo. Proponga evaluar un determinado enfoque utilizando un manual en particular, con el expreso entendimiento de que el manual será revisado en aproximadamente un año. Algunos elementos del manual, como las listas de verificación de calidad, podrían necesitar pruebas de campo y adaptación. Cree el espacio suficiente para hacer estas modificaciones. En todo nuevo contexto, las diferentes herramientas deberán ser sometidas a pruebas: • Procedimientos de verificación de volumen. Tome nota del tiempo requerido ya que deberá entrenar al personal para seguir estos procedimientos; se debe asegurar de que los registros y encabezados de columna estén estandarizados, para ayudar a pensar en los mejores programas para la entidad a la que se le adjudicó esta actividad, y así sucesivamente. Usted, como planificador sanitario, usualmente deberá participar en esta etapa. • Lista de verificación cuantificada de la calidad. La lista de verificación debe ser probada. Tome nota del tiempo requerido ya que deberá entrenar al personal para seguir estos procedimientos; necesita ayudar a

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determinar cuáles serán los mejores programas para la entidad a la que se le adjudicó esta actividad, esto incluye un importante elemento de supervisión de la fiabilidad de intra-observador e inter-observador, y así sucesivamente. Existen diferencias entre los centros de salud y los hospitales que influyen sobre las decisiones. En esta etapa, como planificador, también deberá participar. Es aconsejable realizar una revisión periódica del manual. Los interesados deberán tener oportunidad de revisar la medida en la que el sistema funciona y adaptar el enfoque cuando sea necesario. Resulta imprescindible actualizar con regularidad las listas de verificación de la calidad para incluir las lecciones aprendidas e introducir los nuevos criterios en base a los nuevos acontecimientos. Las revisiones manuales se deben realizar anualmente. Manténgase dinámico en la búsqueda de mejorar la calidad del sistema.

15.4 Enlaces a archivos y herramientas A través del siguiente enlace se puede acceder a los archivos detallados a continuación: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter15 • Manual del usuario del PPD de los centros de salud de Ruanda (2008) • Manual del usuario del PPD de los hospitales de distrito de Ruanda (2009) • Manual del usuario del trabajador sanitario del ámbito comunitario del PPD en Ruanda (2009) • Manual del usuario del PPD en Burundi (2010) • Manual del usuario del PPD en Nigeria (2011) • Plantilla genérica para un manual de usuario de PPD.

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CAPÍTULO 16

Pruebas piloto de PPD

PRINCIPALES MENSAJES ➜

Realice un piloto en pequeña escala antes de intentar implementar un programa de PPD a escala en un país sin experiencia de PPD. ➜ Un piloto en pequeña escala presenta menos desafíos a los tomadores de decisiones y desarrolla competencias locales para la implementación del PPD. ➜ Adapte el enfoque al contexto local.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 16.1 Introducción 16.2 La razón para realizar un piloto de PPD 16.3 ¿Cómo realizar un piloto de PPD? Recolectar información y evaluar el

contexto 16.4 ¿Cómo empezar un piloto de PPD? Adaptar el enfoque al contexto

local 16.5 Pilotos: información de las partes, información compartida y

capacitación

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16.6 Lista de veriﬁcación para los implementadores 16.7 Enlaces a archivos y herramientas

16.1 Introducción Antes de intentar un programa de pago por desempeño (PPD) a gran escala en un país sin experiencia de PPD, realice un piloto a pequeña escala. Un piloto presenta menos desafíos a los tomadores de decisiones y desarrolla competencias locales para la implementación del PPD. Antes de realizar el piloto de PPD, informe a las partes interesadas sobre el enfoque y evalúe el contexto. Es importante adaptar el enfoque al escenario local, es decir, presupuesto, servicios, listas de verificación, asistencia técnica y disposiciones institucionales en general. Un piloto de PPD bien diseñado y bien implementado generará interés entre los tomadores de decisiones, ya que lo verán como un programa local. Al final del capítulo se incluye una lista de verificación para los implementadores. Ordena en forma cronológica los pasos a seguir para empezar un piloto de PPD.

16.2 La razón para realizar un piloto de PPD Es aconsejable realizar un piloto1 porque el PPD implica ciertos cambios profundos en el sistema de salud. Puede existir una resistencia considerable a estas grandes transformaciones, especialmente si el país no tiene experiencia con la esencia del PPD o la forma de implementarlo. Un país que no tiene experiencia en PPD signiﬁca que no tiene expertos locales que puedan diseñar y ampliar el enfoque, defender el PPD o explicar los beneﬁcios de la reforma. Comenzar con PPD en un área pequeña tiene muchas ventajas. Se pueden introducir los cambios necesarios al mismo tiempo que se construye la experiencia y conocimiento práctico local. Es muy lógico empezar con algo chico. Los siguientes cambios tienden a ser los más visibles o polémicos al introducir el PPD: • el cambio hacia la autonomía y el manejo de fondos por parte de los establecimientos sanitarios • el cambio para que los establecimientos sanitarios compren los insumos en forma directa (en lugar de recibirlos en forma centralizada) • la separación de funciones 296

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• la participación de la sociedad civil en la gestión • el foco dominante en los resultados y la mayor necesidad de analizar los resultados Algunos cambios generan más fricciones que otros. Durante la última década, la separación de funciones es lo que ha enfrentado mayor resistencia. Además, algunos contextos no permiten a los trabajadores sanitarios beneficiarse con el ingreso por PPD, mientras que otros contextos han alimentado debates sobre el manejo de fondos por parte de los establecimientos sanitarios. La resistencia al cambio ocurre principalmente a nivel central. Los niveles descentralizados de los sistemas de salud -los miembros del personal del establecimiento sanitario, sus gerentes y los funcionarios sanitarios a nivel del distrito- en general aprecian los cambios que propone el PPD. Sin embargo, para un sistema que habitualmente es planificado, financiado y administrado verticalmente a través de financiación central, las transformaciones del PPD, tales como aumentar la autonomía del establecimiento sanitario, pueden ser percibidas por los planificadores centrales como una pérdida de control sobre los recursos. De ahí que su resistencia a este cambio pueda resultar feroz. Un piloto ofrece la posibilidad de experimentar con los cambios más grandes sin poner en peligro a todo el sistema. Se puede proponer que los tomadores de decisiones prueben los cambios deseados en solo una parte pequeña del sistema sanitario, un enfoque que resulta menos amenazador. La contratación de una agencia o consultores externos como implementadores automáticamente introduce la separación de funciones, si los consultores o la agencia estarán a cargo de contratar, verificar y contra-verificar. Una visita con los tomadores de decisión a las áreas donde el piloto ha sido exitoso es una forma muy práctica de ver al PPD en acción. Si los pilotos de PPD están bien diseñados y bien implementados, a menudo en un muy corto plazo se pueden observar mejoras tangibles tanto en calidad como en volumen de atención, además de un creciente entusiasmo del personal. Las mejoras drásticas, especialmente en situaciones con menores referencias iniciales de calidad y volumen de servicios, puede ayudar a convencer a los tomadores de decisiones a intentar una ampliación del PPD.

16.3 ¿Cómo empezar un piloto de PPD? Recolectar información y evaluar el contexto Comenzar un piloto de PPD implica un conocimiento profundo del sistema de salud, su funcionamiento, los incentivos existentes, las limitaciones y las Pruebas piloto de PPD

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oportunidades. Aquí asumimos un contexto en el que hay poca o ninguna experiencia en PPD. En primer lugar, se debe evaluar el contexto antes de diseñar un programa de PPD. Cada contexto es singular. Copiar y pegar un enfoque de PPD de otro país es simplemente buscar problemas. Además de evaluar el contexto, se debe realizar lo siguiente: • recolecte información. • evalúe las limitaciones para la prestación de los servicios, tanto del lado de la demanda como de la oferta. • identifique a los defensores del PPD y las oportunidades. • evalúe los grados de autonomía de los establecimientos sanitarios. • evalúe hasta qué grado se administran las contribuciones de usuarios. • evalúe el mercado de medicamentos. • evalúe los recursos humanos para la salud. • considere las mayores reformas sanitarias necesarias para que el PPD funcione mejor, e informe a las partes interesadas (véase sección 16.5 de este capítulo). Recolecte información Recolecte y analice la información específica relativa al contexto particular del piloto. A menudo este tipo de información es escasa y de baja calidad. Por lo tanto, realice el trabajo de campo y los estudios dirigidos a fin de obtener información relevante del PPD. La importancia de recolectar esta información es triple. En primer lugar, se necesita información básica sobre salud para poder fundamentar el PPD, incluyendo una comparación de esta información con comparativas de mercado internacional, Objetivos de Desarrollo del Milenio específicos para cada país y países similares. En segundo lugar, se necesitan referencias iniciales para poder realizar un estimado de riesgo financiero. Y en tercer lugar, debe familiarizarse con la experiencia del país con respecto a otros programas de financiamiento basados en resultados (por ejemplo, esquemas de vouchers y programas condicionales de transferencia de efectivo o en especie) u otros esquemas de PPD que pudieran existir. Para una evaluación de PPD, se debe recolectar información más detallada sobre lo siguiente: • el nivel de autonomía de los establecimientos sanitarios - si tienen cuentas bancarias, cómo manejan sus flujos de fondos, si los tuvieran; y si tienen capacidad de tomar decisiones con respecto a sus ingresos (provenientes de pagos de bolsillo de los clientes, venta de medicamentos, etc.)

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Manual de pago por desempeño

• los ingresos y gastos en efectivo de los centros de salud y hospitales de derivación de primer nivel • si los clientes pagan por los servicios (formal o informalmente) y si existen servicios de salud gratuitos para ciertos grupos (por ejemplo, mujeres embarazadas y niños menores de 5 años) • las estructuras de personal de los establecimientos sanitarios, incluyendo los salarios finales de los miembros del personal • la forma de pago y contratación de los trabajadores de salud (a través de un salario básico con viáticos, contratos con los establecimientos sanitarios con un posible sistema de bonificaciones, etc.) • la forma de financiación del establecimiento sanitario (sueldos e insumos, financiación por resultados, pagos de bolsillo por parte de los clientes, o una combinación de todos éstos) • el nivel de salarios que los trabajadores de salud deberían recibir para marcar una diferencia en su nivel socio-económico; esto sería importante para la persona a cargo del establecimiento sanitario a fin de atraer a personal calificado • la organización de provisión de medicamentos (un fondo rotatorio de medicamentos del tipo de Bamako, almacenes médicos centrales, etc.) y la forma en que funciona en la práctica • los recursos financieros adicionales que serían necesarios, además del presupuesto implícito en la evaluación de la brecha de ingresos, para marcar una diferencia en la capacidad del establecimiento sanitario de prestar servicios de salud de buena calidad. La mayor parte de la información mencionada aquí puede ser obtenida a través de entrevistas con informantes clave (técnicos del ministerio de salud, miembros del personal de la agencia técnica de donaciones, administradores de salud a nivel de distrito y miembros del personal del establecimiento sanitario). Un análisis del accionista podría resultar útil para explorar un sistema de salud complejo en el que muchos actores tienen opiniones divergentes sobre una propuesta como la introducción del PPD. La visita a los establecimientos sanitarios -tanto centros de salud como hospitales de derivación de primer niveles crucial, así como el estudio de los acuerdos administrativos a nivel de distrito relativos a la planificación, supervisión, desarrollo de competencias y posible rol en la provisión de medicamentos y vacunas. En algunas situaciones, en Ruanda, por ejemplo, la administración de distrito es responsable de estas funciones, mientras que el Ministerio de Salud maneja los hospitales de distrito. En Burundi, el Ministerio de Salud está nominalmente a cargo tanto de la salud pública como de los servicios hospitalarios2.

Pruebas piloto de PPD

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Visite los establecimientos sanitarios para obtener información práctica e impresiones sobre el tema de la autonomía, pagos de bolsillo, ingresos y egresos, medicamentos y recursos humanos. Si no tiene experiencia en PPD, éste es uno de los pasos en los que le resultará muy útil contar con un experto en salud pública con experiencia en PPD. A pesar de que siempre se puede obtener información valiosa sobre dichos sistemas, las visitas de campo son imperativas para evaluar en la práctica el sistema de salud del distrito. Las visitas de campo son costosas y llevan mucho tiempo, y los resultados que se obtienen son a menudo confusos. Una guía estructurada de entrevistas puede resultar útil para una visita a un establecimiento sanitario. La información obtenida de las visitas de campo debe ser revisada nuevamente en diferentes niveles. Esto puede hacerse durante una reunión informativa formal con los profesional del campo y los administradores de salud. La recolección de semejante cantidad de información sobre salud puede resultar tediosa, especialmente cuando se desea mayor información sobre algunos aspectos del sistema de salud, tales como los recursos humanos o el sector farmacéutico. Equilibre la búsqueda de información con otras limitaciones de tiempo. En estos casos también es preferible ser aproximadamente correcto a ser precisamente incorrecto luego de realizar grandes esfuerzos para observar todos los detalles. Recolección de información: ejemplo de evaluación del presupuesto por resultados necesario La recolección de información es particularmente importante para determinar el presupuesto por resultados. Se pueden encargar estudios más elaborados para obtener mayor información sobre la situación exacta de los incentivos y todas las múltiples motivaciones de los trabajadores de la salud. Pero este conocimiento se puede convertir en un obstáculo para una acción seria (véase también el capítulo 4). Es importante destacar que el presupuesto por resultados utilizado en PPD no está diseñado solo para el pago de las diferentes bonificaciones a los trabajadores de la salud. El presupuesto por resultados debe ayudar a achicar la brecha en los ingresos al brindar un monto aproximado de dinero, a ser pagado a través de las bonificaciones de desempeño necesarias para mejorar el volumen y calidad del desempeño. El presupuesto por resultados trata de lograr este ajuste a través de una combinación de intervenciones (responsabilidad, transparencia, asistencia técnica enfocada en la demanda, disposiciones de controles más mejorados, recursos de efectivo adecuados para los gastos recurrentes que no sean bonificaciones, ganancias de los trabajadores de la salud basadas en resultados mucho más mejorados, etc.). Para más detalles, véase capitulo 4. 300

Manual de pago por desempeño

Evalúe las limitaciones para la prestación de los servicios, tanto del lado de la demanda como de la oferta Para cada contexto en el que trabaje, es fundamental tener una idea clara de las limitaciones del lado de la oferta y de la demanda para el uso y prestación de los servicios de salud. Las barreras del lado de la demanda pueden ser las siguientes: • • • •

geográﬁcas ﬁnancieras culturales (véase recuadro 16.1) una combinación de varias (Ensor y Cooper 2004). Las limitaciones del lado de la oferta se relacionan con lo siguiente:

• ineﬁciencias • mala calidad de servicio en los establecimientos sanitarios • ausencia de servicios. Las intervenciones tanto del lado de la oferta como de la demanda pueden ser una gran inﬂuencia para el uso de servicios esenciales de salud.

RECUADRO 16.1

El fantasma en el árbol Existe una historia increíble de Camboya que explica la fuerza potencial de las soluciones del lado de la oferta para los problemas del lado de la demanda. Conforme conocimientos antropológicos establecidos, las mujeres Khmer no darían a luz en un establecimiento sanitario. Creían que los espíritus ancestrales no les permitirían los partos en lugares alejados de los hogares donde habían vivido sus abuelos ya fallecidos. Y de hecho, después de 2 años de iniciado el programa de contratación (19992000), la tasa de partos en instituciones seguía en un deplorable 2-3%, independientemente de los subsidios. Sin embargo, el subsidio del establecimiento sanitario para cada parto aumentó cada 6 meses a niveles cada vez más altos. Entonces, en 2001, en un centro de salud Khmer, un médico logró una cobertura de partos

Pruebas piloto de PPD

en instituciones del 50% en su comunidad. Este logro fue espectacular. Cuando le preguntaron como lo había logrado, dijo que durante el régimen de Pol Pot, el predio del centro de salud había sido un campo de la muerte y la gente creía que había malos espíritus que habitaban los árboles alrededor del centro de salud. Esta creencia evitaba que las mujeres quisieran pasar la noche en el centro de salud. El doctor no estaba contento con perder esos subsidios por PPD. Luego de consultar con las autoridades locales, derribó los árboles. A partir de ese momento, las mujeres comenzaron a ir al centro de salud para dar a luz. Sobre la base de este éxito, los jefes en los centros de salud de los alrededores tomaron medidas similares, tales como cazar a los espíritus o pagar incentivos del lado de la demanda para los beneﬁciarios.

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Gran parte del aumento del uso se da a través de los prestadores que influencian el lado de la demanda, como por ejemplo: • mejoras cualitativas llevarán a una mayor demanda. • una actitud mucho mejor del personal frente a sus clientes llevará a una mayor demanda. • a través de la propuesta sistemática de servicios preventivos, se minimizarán las oportunidades perdidas para planificación familiar, asesoramiento y control voluntario o vacunaciones. • los administradores de los establecimientos sanitarios frecuentemente utilizan los incentivos del lado de la demanda para atraer a sus clientes, como en el caso de ciertos establecimientos sanitarios en Ruanda que ofrecen paquetes de bienvenida para los bebes. El paquete consiste de una pastilla de jabón, un trozo de tela y algo de ropa de bebe que la madre recibe al dar a luz en el establecimiento sanitario. Intervenciones más específicas del lado de la demanda están relacionadas con lo siguiente: • esquemas obligatorios de seguro de salud basados en la comunidad (como en el caso de Ruanda) disminuyen significativamente las barreras financieras de acceso a servicios y protegen en gran medida contra gastos de salud extremadamente altos. • los fondos de equidad en salud, en el caso de gastos de bolsillo altos, son una herramienta importante para proteger a los más pobres entre los pobres (Annear 2010; Hardeman et al. 2004). La mayoría de las veces, el bajo nivel de uso de servicios de salud tiene orígenes complejos, a menudo implican temas de la oferta así como de la demanda. Esta complejidad se vuelve obvia en casos como el relativo al programa de transferencia condicional de efectivo para mujeres embarazadas que den a luz en los establecimientos sanitarios. En Gana, los expertos descubrieron que las mujeres asumen gastos considerables para dar a luz en un establecimiento sanitario, a pesar de que, nominalmente, los partos son gratuitos. Es conveniente pensar que las barreras culturales son las principales culpables por el bajo uso de las salas de parto. Sin embargo, la realidad fue diferente. Cuando se sumó el valor de los ítems que las mujeres debían traer para el parto, los objetos que les quitaba el personal y no se les devolvían y el costo de viaje y otros gastos, las mujeres gastaban US$25 por cada parto. Este monto superó completamente el presupuesto disponible para el programa de transferencia condicional de efectivo (estimado en US$11 por parto). Este ejemplo sugiere que concentrarse solo en el lado de la demanda es incorrecto ya que existen problemas obvios del lado de la oferta. Para que 302

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las intervenciones del lado de la demanda maximicen su efecto, los sistemas de salud necesitan sistemas de prestaciones que funcionen razonablemente bien. Las intervenciones bien diseñadas tanto del lado de la oferta como de la demanda deben trabajar en forma sincronizada. Abordar el lado de la oferta a través de incentivos para volumen y calidad de servicios de salud significa a menudo tratar con temas de calidad aparentemente intangibles. Estos temas incluyen la recepción de pacientes y el fenómeno conocido como la “brecha de desempeño” o la “brecha de conocer-hacer”: es la brecha entre lo que los prestadores saben y lo que hacen. Esta brecha está bien documentada. Los prestadores hacen menos de lo que saben que debería hacerse (Gertler y Vermeersch 2012). En cualquier caso, se debe evaluar lo que existe a fin de incentivar las actividades del lado de la oferta o de la demanda. Identifique a los defensores del PPD y las oportunidades Al realizar un piloto de complejas reformas sanitarias tales como la introducción del PPD, se deben considerar los siguientes fenómenos conocidos: • defensores o agentes de cambio (Walt 1994) • oportunidad (Kingdon 1995) • camino de dependencia (Gómez 2011). Los defensores o agentes de cambio son fundamentales para introducir y sostener una actitud de cambio con respecto al PPD. Los agentes de cambio más poderosos son los miembros del personal nacional, técnicos superiores y funcionarios de alto nivel del ministerio de salud. Al entrar en un nuevo contexto sin ninguna experiencia de PPD, se deben identificar estos defensores. Un ministro, viceministro o secretario permanente, directores de políticas y planificación, u otros miembros del personal técnico del ministerio de salud pueden ser potenciales defensores y se debe hacer lobby con ellos. A menudo, hacer lobby en otros ministerios, como el ministerio de finanzas, también puede ser un enfoque estratégico. Combinar el apoyo de estas partes con un piloto exitoso de PPD puede ser particularmente efectivo para ganar un amplio apoyo del gobierno al PPD (Loevinsohn 2008, 21). La oportunidad se refiere a cierta apertura a través de la cual el sistema existente está más propenso al cambio. Esto puede ser, por ejemplo, el nombramiento de un nuevo ministro que tiene la innovación como política o que es favorable al PPD. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, cuando se defendieron por primera vez, ofrecían esta oportunidad a los que querían reformar la salud. Pero, desafortunadamente, estas puertas también pueden estar cerradas. Pruebas piloto de PPD

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Finalmente, dependencia del camino se refiere a la historia particular de un país que ha formado sus instituciones de salud y, hasta cierto punto, determina la forma en que responde la gente. Por ejemplo, un entorno fuertemente socialista con comando y control central -como los sistemas de salud construidos conforme el tipo de organización nacional de sistema de saludpuede resistirse mucho a la introducción del PPD3 debido al desequilibrio percibido entre las remuneraciones de los funcionarios y la percepción de que los establecimientos sanitarios no deberían manejar un presupuesto de efectivo. Un ejemplo del camino de dependencia es las dificultades que enfrentó el gobierno de Obama al introducir el seguro nacional de salud en los EE.UU. Los diferentes interesados pensaban que podían perder debido a las reformas y por lo tanto se oponían a los cambios. Evalúe los grados de autonomía de los establecimientos sanitarios El PPD aplicado a servicios de salud está basado en la premisa de la autonomía de los establecimientos sanitarios, y los proyectos de PPD no serán exitosos si dichos establecimientos no tienen autonomía suficiente. Idealmente, dicha autonomía consistiría de (a) manejo autónomo de los recursos humanos, su contratación y despido, (b) contratación autónoma de suministros en un mercado competitivo y bien regulado, y (c) manejo autónomo de los fondos, tanto fijos como líquidos. En el mundo de sistemas de salud disfuncionales de los países pobres, la realidad está muy alejada de esta situación ideal. Se precisa autonomía para mejorar la calidad y volumen de servicios de salud a través del PPD. El administrador del establecimiento sanitario necesita libertad (y fondos suficientes) para administrar los recursos y aumentar la calidad y volumen de los servicios de salud. No se pueden manejar los temas de recursos humanos, tales como contrataciones y despidos, con rapidez o facilidad en un sistema de compras y provisión médica central que sea rígido y disfuncional, o incluso con la percepción de que el personal de salud no puede manejar dinero. Sin embargo, vale la pena estudiar a fondo cada uno de estos tres puntos, y también destacarlos en las primeras conversaciones con las contrapartes del gobierno. Con respecto a la autonomía, existen pre-requisitos inmediatos, tales como cuentas bancarias y suficiente poder de decisión sobre gastos y contratación de personal adicional, si fuera necesario. El poder de decisión es importante para establecer el PPD, pero requiere reformas más profundas, como reformas del sistema de funcionarios (como en el caso de Ruanda). Véase también capítulo 6.

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Evalúe el grado existente de administración de las contribuciones de usuarios Los administradores necesitan efectivo para hacer reparaciones de infraestructura, para comprar y hacer mantenimiento de los equipos, para comprar drogas e insumos médicos, para contratar personal adicional y para pagar las bonificaciones por desempeño. En muchos países, los administradores de salud de primera línea no reciben del gobierno pagos directos en efectivo para hacer frente a los ítems mencionados anteriormente, que son necesarios para brindar servicios de salud de calidad. Las contribuciones de usuarios pueden ser una fuente importante de dinero a nivel del establecimiento sanitario. En la evaluación de un establecimiento sanitario, siempre se analiza el nivel de ingresos y gastos. Algunos sistemas intentan trabajar con flujos de fondos formales. En otros sistemas, el dinero cobrado se ingresa en el sistema y se usa en el presupuesto general. En dichos sistemas, las estrategias de manejo incluyen el retener el ingreso en efectivo y modificar el sistema de información de salud para ajustar el ingreso informado. Permitir a los establecimientos sanitarios que tengan un ingreso a través de contribuciones de los usuarios es también un método efectivo de formalizar los pagos informales. En situaciones de atención sanitaria gratuita selectiva, sistemas con falta de fondos y personal con bajos salarios, falta de presupuestos para costos recurrentes y fondos rotatorios para medicamentos del tipo de Bamako, el personal sanitario utilizará mecanismos de enfrentamiento tales como pagos informales y hurto de medicamentos. Sin embargo, en situaciones con algún tipo de fondo rotatorio para medicamentos, donde existe una señal de precio para los medicamentos y, por lo tanto, un valor por servicio, el PPD puede resultar una buena incorporación. Las contribuciones de usuarios pueden resultar la palanca a través de la cual el administrador del establecimiento sanitario puede equilibrar el presupuesto. Idealmente, dichas contribuciones deberían ser negociadas con la comunidad local y aprobadas por el ministerio de salud. En situaciones de declaraciones de sistemas de salud gratuitos selectivos que no son negociables, el déficit debe ser financiado a través de la financiación del PPD y, por consiguiente, el presupuesto de PPD debe ser más alto. Desafortunadamente, la ausencia de una señal de precio directa hace poco factible la introducción de un seguro de salud. Sin embargo, dichos sistemas de PPD necesitan salvaguardas adicionales, como fondos de equidad de salud (Annear 2010; Hardeman et al. 2004), a fin de proteger a los más pobres entre los pobres.

Pruebas piloto de PPD

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Evalúe el mercado de medicamentos Analizar el sistema de compras y provisión de medicamentos a nivel del establecimiento sanitario es una parte importante de la evaluación inicial del PPD. Los medicamentos e insumos médicos constituyen una parte considerable de los costos a nivel del establecimiento sanitario4. Su forma de financiación determinará no solo el tamaño de esta porción sino también la forma en que los medicamentos son administrados y entregados por el establecimiento sanitario. En un mundo ideal, debería funcionar la compra centralizada y la provisión completa en el tiempo establecido a través de un sistema de arrastre (basado en la demanda de los consumidores). En el mundo real, estos sistemas a menudo llevan a una provisión demorada e incompleta, corrupción y mal manejo y desperdicio del stock (Soeters et al. 2011). Los sistemas de PPD ofrecen a los establecimientos sanitarios la posibilidad de descentralizar la compra de medicamentos. La administración integral del presupuesto (manejo de fondos de diferentes orígenes en forma integral, en contraposición con el método vertical) permite al administrador del establecimiento sanitario el acceso a medicamentos a través de proveedores certificados y a buen precio. Los almacenes médicos pueden ser proveedores si ofrecen medicamentos de calidad a un costo razonable y en el plazo de tiempo requerido. El regulador, es decir, el ministerio de salud, puede ser incentivado a llevar a cabo esta tarea reguladora relativa a los proveedores certificados y a aplicar en forma regular una lista de verificación cuantificada de la calidad que es parte integral de los sistemas de PPD. Estas listas de verificación de calidad tienen un efecto importante en la medida del desempeño (es decir, pago por desempeño). Las listas de verificación normalmente incluyen una sección exhaustiva sobre manejo y disponibilidad de medicamentos, así como medidas de procedimiento y contenido de la calidad de la atención (por ejemplo, el seguimiento de algoritmos sólidos de tratamiento clínico). La percepción del cliente sobre la calidad de la atención, incluyendo la disponibilidad de los medicamentos, se controla en forma rutinaria a través de encuestas de satisfacción del cliente comunitario. Los resultados de las encuestas pueden ser cuantificados e incluidos en los pagos por desempeño, como se hizo en Burundi.

Evalúe los recursos humanos para la salud Es importante analizar los recursos humanos durante la evaluación inicial. Los antecedentes del personal de salud resultan útiles. Sin embargo, resulta más importante ir al campo y evaluar la situación de recursos humanos de 306

Manual de pago por desempeño

primera mano, en una buena selección de establecimientos sanitarios. La información básica está relacionada con lo siguiente: • funciones y cargos del personal, funcionario vs. empleado contratado, y cantidades • remuneración, en términos de salario de base y salario final (impuestos, gratificaciones, bonos) y regularidad en el pago de los salarios • información sobre el costo de vida de los miembros del personal de salud • consultorios privados en el área del establecimiento sanitario (e ingreso promedio del personal de salud involucrado) • proporción de personal calificado en relación a la población en el área de influencia (podría haber escasez de personal principalmente en las zonas rurales y exceso de personal en las zonas urbanas, lo que dificulta la evaluación de los establecimientos sanitarios) • discusión abierta con los informantes principales (puede ser a través de grupos de discusión) sobre satisfacción con el trabajo, remuneración, los problemas que el personal debe enfrentar al prestar servicios de salud de calidad, etc.5 • uso de estudios de valoración contingente (estudios que describen el nivel salarial) (Serneels et al, 2006).

16.4 ¿Cómo empezar un piloto de PPD? Adaptar el enfoque al contexto local Cada contexto es diferente. Es importante adaptar el enfoque de PPD a las circunstancias locales. Incluso diferencias menores pueden justificar la adaptación del enfoque. Algunos contextos -como los descriptos a continuación- son más favorables al PPD que otros: • contextos con un fondo rotatorio de medicamentos del tipo Bamako, con una buena participación de la comunidad o con cierta administración de fondos existentes debido a cobros a los usuarios, administrados a nivel del establecimiento • contextos con presupuestos de efectivo provistos por el gobierno o por socios que los financian • situaciones en las que una gran parte de la fuerza laboral son empleados contratados (administrados por el establecimiento y financiados a través de los ingresos del establecimiento sanitario) • entornos con salarios relativamente bajos y bonos por desempeño relativamente significativos Pruebas piloto de PPD

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Algunos ejemplos específicos en los que el enfoque del PPD fue adaptado para enfrentar los desafíos específicos del contexto incluyen los siguientes: • Benín: un programa de seguro de salud para los más pobres fue ligado a la financiación a través del PPD (la prestación de servicios a los más pobres se financia con una tarifa mayor a través del PPD). • Burundi: un programa de atención sanitaria gratuita y selectiva para grupos vulnerables fue ligado a la financiación a través del PPD (la prestación de servicios curativos a niños menores de 5 años y a mujeres embarazadas es financiada por una tarifa mayor a través del PPD). • Nigeria (ver recuadro 16.2): la comparativa de mercado en administración fue presentada para fortalecer la administración de recursos humanos y para ejercer presión a los administradores de los establecimientos sanitarios a fin de administrar mejor los recursos disponibles. • Zambia: un comité directivo distrital del PPD separado no era aceptado; por lo tanto se lo incorporó como un sub-comité de la estructura del equipo de administración de salud del distrito. • Zimbabue: no se permitieron bonificaciones por desempeño.

RECUADRO 16.2

Adaptación del enfoque del PPD: el caso de Nigeria Nigeria comenzó el PPD con 3 distritos de prepiloto en 3 estados (Adamawa, Nasarawa y Ondo) en diciembre de 2011. El enfoque de PPD de Nigeria consiste en adquirir un paquete básico y complementario de servicios en áreas rurales, principalmente en establecimientos públicos y en una sola institución religiosa entre los 35 establecimientos contratados. El análisis de la situación mostró una combinación de productividad extremadamente baja (de 0,1 pacientes por enfermero calificado por día), muy baja calidad de servicios, y exceso de personal (predominantemente entre el personal no-calificado, pero también con personal calificado). Se pagaba relativamente bien al personal médico (en comparación al promedio del África Subsahariana). Claramente,

la población no utilizaba los servicios públicos sino que utilizaba el sector privado (farmacias) para comprar los medicamentos de venta libre. Los establecimientos públicos no tenían stock de medicamentos, o las enfermeras manejaban informales fondos rotatorios de medicamentos a un costo muy alto para la población. El enfoque de PPD fue adaptado introduciendo (a) un fondo rotatorio de medicamentos formal (con medicamentos genéricos y concentrándose en una prescripción racional de medicamentos), (b) incentivos que apunten a servicios preventivos y de calidad, (c) comparativas de mercado de los administradores de los establecimientos sanitarios con un instrumento especíﬁco (con foco en la aplicación de (recuadro continúa en siguiente página)

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Manual de pago por desempeño

planes de negocios, evaluaciones individuales de desempeño y la herramienta de índices), y (d) una comparativa de mercado rigurosa de los distritos y el desempeño de los establecimientos en todos los estados del PPD. El presupuesto por resultados, a pesar de haber sido establecido relativamente alto en US$ 2.70 per cápita por año, no signiﬁcaba nada para los empleados del establecimiento sanitario que estaban acostumbrados a trabajar muy poco. Por lo tanto, además del PPD, se debía introducir un programa de comparativa de mercado y

fortalecimiento para manejar mejor los recursos disponibles (dinero y personal). Se cambiaron a los administradores de los establecimientos sanitarios con mal desempeño. El enfoque de PPD de Nigeria enfatiza la naturaleza sistémica del PPD: además de introducir la autonomía del establecimiento sanitario, el entrenamiento de los administradores de los establecimientos sanitarios y una supervisión fortalecida, se necesitan recursos humanos más profundos para las reformas de salud a ﬁn de abordar los problemas de salud pública de Nigeria.

Las adaptaciones pueden afectar el presupuesto, los servicios brindados, las listas de veriﬁcación, las necesidades de asistencia técnica y las disposiciones institucionales en general. Para presupuestos, véase el capítulo 4 de este Manual; para servicios, los capítulos 1 y 3; para listas de veriﬁcación, los capítulos 3 y 8, y para disposiciones institucionales en general, el capítulo 11.

16.5 Pilotos: información de los accionistas, información compartida y capacitación El PPD generalmente genera un interés considerable entre los socios de desarrollo y el gobierno. A menudo, los técnicos del ministerio de salud y los especialistas de la agencia técnica del donante están de acuerdo en que el manejo habitual en el sector de salud no lleva a los resultados esperados. Sin embargo, a menudo también se pone bajo el microscopio la conveniencia del PPD como estrategia alternativa. Puede parecer que el PPD implica mucho trabajo o que es complicado. Los funcionarios pueden argumentar que los esfuerzos del PPD pueden entrar en conﬂicto con otras actividades planeadas. Algunos pueden estar convencidos de que el PPD no funcionaría en países pobres. Estas y otras ideas equivocadas recalcan la necesidad de informar a los accionistas en forma directa. Existen distintas formas de comunicarse con los tomadores de decisiones: organizar un taller o cursos de PPD, reuniones bilaterales directas con los tomadores de decisiones, alentar visitas de intercambio o viajes de estudio6. Otras formas de acceder e intercambiar información son a través de lecturas, invitar a asesores o unirse al número creciente de comunidades de practica en línea, como la comunidad de práctica del PPD. Pruebas piloto de PPD

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RECUADRO 16.3

Ampliación del PPD: el caso de Sierra Leona Como en todas las reglas de oro, existen excepciones, como en el caso de Sierra Leona. El país amplió el enfoque de comprador público de PPD durante 2010, sin ninguna experiencia en PPD. Sin embargo, los sierraleoneses recibieron apoyo en la implementación de parte de un experto en PPD, y la ampliación se beneﬁció con un grado singularmente alto de apoyo político y liderazgo del Ministerio de Salud. Sin embargo, el enfoque de Sierra Leona carece de varias características de diseño que son comunes a otros sistemas de ampliación exitosos. La separación de funciones es débil, por ejemplo. El sistema carece de un involucramiento de la sociedad civil en todos los niveles de gestión. No ofrece asistencia técnica para las funciones de apoyo técnico. El sistema no tiene una aplicación en línea con una interfaz pública. No tiene un

mecanismo de contra-veriﬁcación por parte de terceros. Además, el presupuesto de PPD (para pagar por desempeño) es muy bajo. Un viaje de estudio de una delegación de Sierra Leona a Burundi remarcó la ausencia de estas características, y la delegación expresó su deseo de incluir estos elementos en el diseño de Sierra Leona en un futuro próximo. El caso de Sierra Leona muestra que los países pueden intentar implementar el PPD sin una variedad de elementos de diseño esenciales. Sin embargo, la ausencia de algunos de estos elementos llevará a un resultado menos exitoso en el futuro. Sin una evaluación rigurosa de la ampliación de Sierra Leona, sería difícil sacar conclusiones con respecto a la efectividad de este enfoque y comparar el enfoque con otros enfoques de PPD e intervenciones que no son de PPD.

Conferencia para compartir información y experiencia piloto Compartir experiencias de los pilotos en las conferencias puede ser muy útil pero, como para cualquier conferencia, una preparación cuidadosa es fundamental. A continuación se enumeran distintos ejemplos de conferencias en las que se presentaron los enfoques de ﬁnanciación basada en rendimiento (FBR) con links a agendas y a presentaciones de Microsoft PowerPoint. Un ejemplo -Kigali en enero de 2006- intenta demostrar la experiencia en el país con tres tipos diferentes de programas piloto de PPD y presentar el armado del taller nacional para diseño del PPD en febrero de 2006. Los otros ejemplos son conferencias y talleres llevados a cabo en Abuja, Jaipur, Bujumbura y Washington DC. El taller de marzo de 2009 en Bujumbura puede ser visto como un taller para compartir información y obtener consenso, que preparó el camino para la creación de un modelo de PPD nacional. Las conferencias de Jaipur, Abuja y Washington DC tuvieron como objetivo el intercambio de información. 310

Manual de pago por desempeño

Kigali, enero 2006 Los programas piloto de PPD fueron introducidos en Ruanda a partir de 2002. Hacia fines de diciembre de 2005, Ruanda tenía tres proyectos piloto de PPD: dos de las ONGs Cordaid y Health Net International-Transcultural Psychosocial Organization (HNI-TPO) (agencias holandesas) y uno de la Cooperación Técnica Belga. Hacia fines de 2005, aproximadamente el 40% de la red de prestación de servicios de Ruanda estaba cubierta por esquemas de PPD. El gobierno de Ruanda había incluido el PPD en su plan estratégico nacional de salud 2005-2009 y había decidido que el PPD debía comenzar el 1 de enero de 2006. El gobierno comenzó el pago por desempeño en enero de 2006 antes de que hubiese un panorama claro de cómo debía ser este modelo nacional de PPD7. El gobierno había emitido instrucciones a los centros de salud solicitando un informe de los servicios prestados, los cuales serían pagados por el gobierno. Sin embargo, no había una idea clara de cómo debían establecerse las disposiciones institucionales. Tampoco estaba claro qué servicios debían ser adquiridos, ni por qué importes. Además, tres enfoques de PPD a menudo en conflicto entre ellos, con diferentes formatos institucionales co-existían con el desacuerdo entre los principales actores del PPD sobre cómo debía ser el modelo nacional. Al mismo tiempo, muchos socios en el desarrollo no sabían nada sobre enfoques de PPD. El taller se realizó durante dos días en Kigali, y fue el preludio del taller de diseño de febrero de 2006. Se agregó un nivel adicional de complejidad, ya que la Agencia Estadounidense para Desarrollo Internacional, a través del Plan de Emergencia Presidencial para Ayuda contra el SIDA, quería comprar servicios de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) utilizando el PPD, un tema que no fue apreciado por todos los socios del PPD, muchos de los cuales temían que los fondos para VIH distorsionarían el sistema de PPD (Rusa y Fritsche 2007; Ministerio de Salud 2008). Bujumbura, marzo de 2009 Los programas piloto de PPD fueron introducidos en Burundi a partir de 2006. Cordaid, HNI-TPO y la Cooperación Suiza para el Desarrollo administraron esos programas piloto. El programa de Cordaid era el más grande. Los actores del PPD y los funcionarios del Ministerio de Salud de Burundi realizaron numerosas visitas al país vecino (Ruanda) para aprender cómo los ruandeses habían hecho la ampliación del PPD. También comenzaron conversaciones sobre cómo ampliar el enfoque en Burundi. Existían diferencias de criterio entre los programas piloto de PPD en Burundi, pero no tantas como en Ruanda. Existía un consenso razonable entre la ONG y los actores Pruebas piloto de PPD

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del PPD sobre el tipo de enfoque de PPD necesario para realizar la ampliación a nivel nacional. El gobierno tenía ideas diferentes. El Ministerio de Salud, apoyado por dos de sus socios multilaterales, imaginaba un enfoque como el de Ruanda, donde el gobierno jugó un papel importante en la compra y verificación y procesos de aprobación y pago. Un equipo de consultores negoció un acuerdo entre ambas posiciones. Durante el taller de marzo de 2009, se presentó una solución de compromiso, se la discutió y aprobó. El acuerdo consistía en la creación de un organismo semi-autónomo a nivel provincial -el Comité de Verificación y Validación Provincial (CPVV, por sus siglas en inglés)- que consistiría de una combinación de funcionarios y miembros contratados del personal8. Durante el taller, las experiencias de Ruanda fueron presentadas a fin de ilustrar algunos de los desafíos presentados por el proceso de ampliación. Jaipur, enero 2010 A pesar de que India ha tenido importantes progresos económicos en los últimos años, los servicios básicos de salud no han seguido el mismo ritmo. Los indicadores de salud, tales como mortalidad materna e infanto-juvenil, son peores de lo que deberían ser. La comprensión de la importancia de servicios preventivos básicos, tales como vacunaciones y cuidados prenatales, es muy inferior a la de sus países vecinos. Además, el ausentismo de los empleados sanitarios, combinado con una importante discrepancia entre lo que los trabajadores de salud saben y lo que hacen, afecta la calidad y acceso a la atención de la mayoría de la población india (Pritchett 2009). Los servicios de salud en el sector de salud pública en India son financiados a través del financiamiento de ingresos y administrados por la planificación central. A pesar de que existe una importante red de prestación de servicios públicos, se estima que hasta dos tercios de los trabajadores de salud se ausentan de sus puestos, y 84% de todas las visitas de cuidados curativos se realizan a través del sector privado. Se organizó un taller en Jaipur en enero de 2010, con una selecta cantidad de estados presentes, para presentar la experiencia internacional del FBR del lado de la oferta (se presentaron ejemplos de Brasil, Haití, Ruanda y EE.UU.) y también para mostrar la experiencia india con el FBR (MSG Strategic Consulting 2009). Abuja, enero 2010 Nigeria alberga aproximadamente un quinto de la población africana. Recientes estudios del sistema de salud de Nigeria pintan un cuadro nefasto9. En estos informes, el diagnóstico resultante y el consejo que se ofreció fueron: (a) introducir una focalización en los resultados o mecanismos de 312

Manual de pago por desempeño

noción/incentivos para los establecimientos sanitarios, a través de la remuneración basada en el desempeño; (b) aumentar la autonomía del establecimiento sanitario; (c) determinar el sistema de compra y suministro de medicamentos; (d) mejorar la supervisión de dichos establecimientos sanitarios; y (e) asegurar un mayor presupuesto de salud por parte de las autoridades locales y nacionales. Se planificó el taller de Abuja para presentar a los tomadores de decisiones nigerianos, a nivel federal y del estado, los diferentes enfoques de financiamiento basado en rendimiento (FBR): programas de transferencia condicional de efectivo, contratación basada en desempeño, y financiamiento basado en desempeño. El resultado de esta conferencia fue la decisión de intentar un programa integral de FBR en 3 estados, el que, estructuralmente, será un programa de PPD. Talleres para compartir información y experiencia a nivel regional y global Bujumbura, febrero de 2010 El taller de Bujumbura de febrero 2010 intentó reunir a los implementadores de PPD de la región de Grandes Lagos de África y a aquellos involucrados en estos programas de PPD para que presenten y discutan temas relativos al PPD y para lanzar la comunidad de práctica de PPD en África. Los preparativos para iniciar la ampliación del PPD a nivel nacional en Burundi el 1 de abril de 2010 estaban en marcha. Pero, para la mayor parte de los participantes, éste era un esfuerzo bastante formidable. Washington, D.C., Consejo Global de Salud (Global Health Council), junio de 2010 La reunión de junio de 2010 del Consejo Global de Salud incluyó un panel sobre PPD. Los presentadores provenían de agencias muy involucradas en la programación del PPD. El panel estaba compuesto por una ONG europea internacional, una agencia estadounidense de voluntarios privados, una institución académica europea y el Banco Mundial.

16.6 Lista de verificación para los implementadores Al comenzar el PPD en un nuevo contexto, se deben considerar diferentes factores. Para ayudar en la implementación, hemos creado una lista de veriﬁcación para un enfoque sistemático en la introducción del PPD en su contexto (cuadro 16.1). Pruebas piloto de PPD

313

CUADRO 16.1 Lista de verificación para implementadores de PPD

Fase

Nro. Paso

1. Preparar el camino

2. Evaluación de la 2 situación actual

314

Descripción y capítulo del Manual

Recolección de Obtenga información sobre índices de cobertura de información. Estudie la fuentes conﬁables (EDS, MICS). Véase capítulos 4 y 16. cobertura de servicios clave e identiﬁque las áreas con baja cobertura. Evalúe las limitaciones tanto del lado de la demanda como de la oferta.

¿Los picos de botella en la prestación del servicio se dan más del lado de la oferta o de la demanda? ¿Las personas no vienen por la distancia, por factores culturales o barreras ﬁnancieras, o es más un tema de baja calidad, mala actitud del personal, falta de medicamentos, horarios de la clínica, etc.? A menudo es una combinación de factores. Véase capítulo 16.

Identiﬁque a los defensores del PPD y capacítelos.

Busque a los defensores. Hace falta gente inﬂuyente para ayudar a que las cosas sucedan. Véase capítulo 16.

Evalúe los grados de autonomía de los establecimientos sanitarios.

Los establecimientos sanitarios necesitan distintos niveles de libertad para que el PPD funcione en la forma en que fue diseñado. Las libertades incluyen el derecho a contratar y despedir, a gastar fondos, y a distribuir algunas de las ganancias. Véase capítulos 6 y 16.

Evalúe el manejo de fondos existente.

¿Qué fuentes de ingresos tienen disponibles los establecimientos sanitarios? (¿Y cuánto dinero?) ¿Cómo maneja actualmente el establecimiento sanitario dichos recursos ﬁnancieros (si los hubiese)? ¿Cuál es la situación del sector bancario en las áreas rurales? ¿Cómo ﬂuyen los fondos dentro del gobierno? Véase capítulos 4 y 16.

Evalúe el mercado de medicamentos.

¿De dónde vienen los medicamentos? ¿Existe una provisión conﬁable desde el nivel central? ¿Existen otras fuentes potenciales de medicamentos? Véase capítulo 16.

Evalúe los recursos humanos para la salud.

¿Cuántos empleados de salud tiene disponibles, y de qué tipo? ¿Dónde están ubicados? ¿Cuánto ganan? Véase capítulos 4 y 16.

Evalúe el SIGS.

¿Qué registros tienen disponibles los establecimientos sanitarios? ¿Cómo los llevan? ¿Cuál es el diseño exacto de estos registros? Véase capítulos 2, 12 y 16.

Evalúe el sector privado. ¿Cómo se involucrará al sector privado? ¿Qué prestadores privados estarán involucrados? Considere parte de la evaluación inicial de la red de prestación y la combinación público-privada. Véase capítulo 16.

Identiﬁque a las instituciones y ONGs que pueden realizar actividades de veriﬁcación.

Considere la organización institucional; la separación de funciones; y las agencias o instituciones que eventualmente podrían realizar la contratación de la administración o tareas de veriﬁcación. Véase capítulo 11.

Manual de pago por desempeño

CUADRO 16.1 (continuación)

Fase

3. Diseño

Nro. Paso

Descripción y capítulo del Manual

Examine la gestión a nivel del establecimiento sanitario, y considere la gestión del PPD en general.

Analice los mecanismos de responsabilidad locales: ¿Está involucrada la comunidad? Al introducir la autonomía, piense en los controles locales. Piense también en los mecanismos de gestión a nivel de distrito. Véase capítulo 11.

Tenga en cuenta mayores reformas de salud e informe al accionista.

Son necesarias reformas de salud más profundas para mejorar el funcionamiento del PPD. El PPD es como una percha para otras reformas, tales como recursos humanos para reformas de salud, reformas en la forma en que se compran los medicamentos, y eventualmente reformas en los acuerdos de seguros de salud. Véase capítulos 16 y 17.

Planiﬁque un piloto en pequeña escala.

Siempre comience con un piloto en pequeña escala: inclusive un solo distrito servirá. Véase capítulo 16.

Identiﬁque los distintos tipos de asistencia técnica requerida.

Seguramente será necesaria la asistencia técnica para la implementación del piloto del PPD. También puede ser necesario el apoyo técnico para que los establecimientos sanitarios fortalezcan su administración. Véase capítulos 14 y 16.

Evalúe el presupuesto disponible.

Se necesita contar con dinero suﬁciente para realizar el PPD. Véase capítulo 4.

Cree cuentas bancarias para cada establecimiento sanitario, y establezca procedimientos de manejo de dinero.

Planiﬁque una cuenta bancaria para cada establecimiento sanitario y también un registro de ingresos y egresos. Véase capítulo 7.

Deﬁna los servicios y cree los paquetes de servicios.

Póngase de acuerdo en los servicios a comprar. Si no hay experiencia local dentro del país sobre lo que se debe comprar, entonces proponga una lista. Véase capítulo 1.

Pondere los servicios individuales.

Cada servicio tiene un valor relativo en comparación con los otros servicios. Véase capítulo 4.

Realice una estimación del riesgo ﬁnanciero

Establezca los precios y calcule los ajustes por equidad geográﬁca. Véase capítulo 4.

Cree listas de veriﬁcación de calidad para centros de salud y hospitales, y pruébelas.

Estas listas de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad pueden ser extraídas de otros contextos y ajustadas para adaptarse a las realidades locales. Pruébelas antes. Véase capítulo 3.

Cree los marcos de desempeño para la administración de salud.

Los marcos de desempeño son necesarios para la administración y a veces también para las instituciones. Véase capítulo 8.

Cree una aplicación en línea.

Una aplicación en línea constituye la columna vertebral de un sistema de PPD. Normalmente tiene una interfaz pública y es importante para una buena gestión. Véase capítulos 11, 12 y 13. (cuadro continúa en siguiente página)

Pruebas piloto de PPD

315

CUADRO 16.1 (continuación)

Fase

Nro. Paso

Descripción y capítulo del Manual

Cree un plan de negocios.

Cree una plantilla del plan de negocios, que se puede tomar prestada de otros contextos. Véase capítulo 10.

Cree la herramienta de índices.

Cree la herramienta de índices: una en papel para los centros de salud y una electrónica para los hospitales. Tómela prestada de otros contextos si lo necesita. Véase capítulo 7.

Redacte los contratos.

Diseñe los contratos. Tómelos prestados de otros contextos si lo necesita. Véase capítulo 11.

Escriba un manual de usuario del PPD.

Redacte un manual de usuario del PPD, para ser usado por trabajadores de salud, administradores, miembros del personal de salud del distrito y asistentes técnicos. Véase capítulo 15.

Plan de capacitación.

Dependiendo de la escala de la capacitación, puede resultar un ejercicio formidable. Planiﬁque con anticipación la capacidad de entrenamiento, el manual de capacitación y los temas de logística y administrativos. Véase capítulo 14.

Capacite al personal de salud de la comunidad y a la administración de salud, y ﬁrme contratos.

Es fundamental una buena calidad de capacitación. Los diferentes contratos se ﬁrman al ﬁnalizar la capacitación. Véase capítulo 14.

Negocie los planes de negocios y pague las unidades de inversión.

Durante la capacitación se explican los planes de negocios, y los administradores de salud tienen un período de tiempo para crear sus propios planes de negocios. Los planes de negocios se negocian. También se deben pagar las unidades de inversión. Véase capítulos 9 y 10.

Realice asesoramiento.

Asesore a los gerentes de los establecimientos sanitarios en que el aumento del desempeño de su establecimiento sanitario es fundamental, especialmente en los primeros días de PPD. Véase capítulos 10 (principalmente), 12, 13 y 14.

Realice una veriﬁcación del volumen.

La veriﬁcación mensual del volumen en los establecimientos sanitarios es particularmente importante en los primeros 6 a 12 meses del esquema de PPD. Véase capítulos 1 y 2.

Realice una veriﬁcación de la calidad.

Se debe realizar una veriﬁcación trimestral de la calidad de los servicios. También considere hacer un piloto de la contra-veriﬁcación de la medida de calidad y de los mecanismos, y la forma de institucionalizarlos. Véase capítulos 2 y 3.

Participación en la reunión trimestral del comité directivo distrital de PPD.

Una vez por trimestre, se reúne el comité directivo distrital de PPD, que incluye a las autoridades locales, el ministerio de salud, la asistencia técnica y la sociedad civil, a ﬁn de discutir y vetar los resultados del PPD. Esto es importante para la gestión. Véase capítulo 11.

4. Implementación 28

316

Manual de pago por desempeño

CUADRO 16.1 (continuación)

Fase

Nro. Paso

Descripción y capítulo del Manual

Transﬁera los fondos a los establecimientos sanitarios.

La primera vez que se depositan fondos en la cuenta bancaria del establecimiento sanitario es una buena razón para celebrar. Pruebe las cuentas girando primero pequeñas cantidades de dinero, o quizás ya las ha probado con las unidades de inversión que ha girado. Véase capítulo 4.

Planiﬁque la publicidad y muestre los primeros resultados a los tomadores de decisión (visitas de campo).

Especialmente cuando las referencias iniciales eran poco satisfactorias, los primeros resultados pueden ser bastante impactantes. Dentro de los primeros seis meses, aparecerán algunos establecimientos sanitarios que resultarán los claros líderes. Invite a los tomadores de decisión a una visita de campo y muestre los resultados. Véase capítulo 16.

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: EDS = Evaluaciones Demográﬁcas y de Salud; SIGS = Sistema Informático de Administración de Salud; MICS = Encuesta de Indicadores Múltiples Agrupados (Multiple Indicator Cluster Survey); ONG = organización no gubernamental; Nro. = número; PPD = pago por desempeño.

16.7 Enlaces a archivos y herramientas Se puede acceder a los archivos de las siguientes herramientas del manual a través de este enlace de la web: http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter16. • Entrevista estructurada para guiar las discusiones con el personal del establecimiento sanitario • Instrumentos para realizar el análisis de accionistas • 3 proyectos piloto de Ruanda • Agenda del taller de febrero de 2006 en Ruanda, informe y archivos relacionados • Contenido del taller de marzo de 2009 en Burundi, incluyendo la declaración de consenso • Agenda de la conferencia de enero 2010 en Abuja, metodología y presentaciones • Conferencia de FBR de enero de 2010 en Jaipur • Taller de febrero de 2010 en Bujumbura, http://performancebased ﬁnancing.wordpress.com/ • Washington, D.C., presentaciones del panel del Consejo Global de Salud (Global Health Council), Junio de 2010.

Pruebas piloto de PPD

317

Notas 1. En algunos países como Zambia, el piloto de PPD consiste de un piloto que cubre más de la mitad del sistema de salud del país. La mayoría de estos pilotos estaban precedidos por un pre-piloto llamado de PPD en uno o dos distritos. El objetivo de estos pre-pilotos, o pruebas de campo, fueron los mismos: introducir el concepto en pequeña escala y obtener experiencia antes de intentar una intervención más amplia. 2. En Burundi, 40% de los hospitales son administrados por organizaciones religiosas. 3. A veces, en este tipo de ocasiones sucede lo contrario. Algunos actores se frustraron tanto que estaban dispuestos a hacer un cambio. 4. De acuerdo a estudios que utilizan la herramienta de índices, los medicamentos e insumos médicos constituyen aproximadamente el 15-25% de los costos en este nivel. 5. Es fundamental revisar qué proporción de los subsidios de PPD se deben gastar en bonificaciones por desempeño a fin de crear una situación en la que el personal esté satisfecho. Sin embargo, la idea no es imponer estas conclusiones sino simplemente obtener un promedio que sirva como guía para el costeo. El costeo no es una ciencia exacta, y esta información debe ser revisada nuevamente en diferentes niveles. 6. Las reuniones bilaterales para explicar el PPD a ministros y directores generales suelen ser muy efectivas, y estas sesiones a menudo tienen lugar antes de una conferencia. 7. De hecho, hubo un periodo importante que no todos conocen: las provincias de Butare y Cyangugu fueron identificadas como las dos provincias piloto por el Ministerio de Economía. Tener dos pilotos requirió coordinación entre ambos esquemas (al menos para los precios relativos). Esta coordinación fue un gran paso hacia el modelo nacional. 8. En la solución de compromiso, la idea era que el CPVV fuera el organismo que reuniría a los diferentes accionistas, incluyendo la sociedad civil y el gobierno local. Existirían suficientes sistemas de control, reconociendo al mismo tiempo la preocupación del gobierno para mantener algo del control. 9. Véase Das Gupta, Gauri, y Khemani (2003); McKinsey y Compañía (2009); y Banco Mundial (2008).

Referencias Annear, P. 2010. “A Comprehensive Review of the Literature on Health Equity Funds in Cambodia 2001–2010 and Annotated Bibliography.” Health Policy and Health Finance Knowledge Hub Working Paper No. 9, Nossel Institute for Global Health, University of Melbourne, Melbourne. Das Gupta, M., V. Gauri, and S. Khemani. 2003. “Decentralized Delivery of Primary Health Services in Nigeria: Survey Evidence from the States of Lagos and Kogi.”

318

Manual de pago por desempeño

African Region Human Development Working Paper Series No. 70, World Bank, Washington, DC. Ensor, T., and S. Cooper. 2004. “Overcoming Barriers to Health Service Access: Inﬂuencing the Demand Side.” Health Policy and Planning 19 (2): 69-79. Gertler, P. y C. Vermeersch. 2012. “Using Performance Incentives to Improve Health Outcomes.” Policy Research Working Paper 6100, World Bank, Washington, DC. Gómez, E. 2011. “An Alternative Approach to Evaluating, Measuring, and Comparing Domestic and International Health Institutions: Insights from Social Science Theories.” Health Policy 101 (3): 209-19. Hardeman, W., W. Van Damme, M. Van Pelt, I. Por, H. Kimvan, and B. Meessen. 2004. “Access to Health Care for All? User Fees Plus a Health Equity Fund in Sotnikum, Cambodia.” Health Policy and Planning 19 (1): 22-32. Kingdon, J. 1995. Agendas, Alternatives and Public Policies. New York: Longman. Loevinsohn, B. 2008. Performance-Based Contracting for Health Services in Developing Countries: A Toolkit. Health, Nutrition, and Population Series. Washington, DC: World Bank. McKinsey and Company. 2009. “Scaling Up Primary Health Care in Nigeria, Initial Findings.” Discussion document, McKinsey and Company, Washington, DC. MSG Strategic Consulting. 2009. “Results-Based Financing in Public Health Sector in India.” Draft report for the World Bank. MSG Strategic Consulting, Delhi. Pritchett, L. 2009. “Is India a Flailing State? Detours on the Four Lane Highway to Modernization.” HKS Working Paper No. RWO09-013, Harvard Kennedy School of Government, Harvard University, Cambridge, MA. Rusa, L., and G. Fritsche. 2007. “Rwanda: Performance-Based Financing in Health.” In Emerging Good Practice in Managing for Development Results: Sourcebook, 2nd edition, 105–16. Washington, DC: World Bank. Ministerio de Salud, Rwanda. 2008. “Annual Report 2007: Performance-Based Financing in the Rwandan Health Sector.” CAAC/Ministry of Health, Kigali. Serneels, P., M. Lindelow, J. G. Montalvo, and A. Barr. 2006. “For Public Service or Money: Understanding Geographical Imbalances in the Health Workforce.” Health Policy and Planning 22 (3): 128-38. Soeters, R., P. B. Peerenboom, P. Mushagalusa, and C. Kimanuka. 2011. “Performance-Based Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo.” Health Affairs 30 (8): 1518-27. Walt, G. 1994. Health Policy: An Introduction to Process and Power. London: Zed Books. World Bank. 2008. “Nigeria, Improving Primary Health Care Delivery: Evidence from Four States.” Report No. 44041–NG, World Bank, Washington, DC.

Pruebas piloto de PPD

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PARTE 3

PRUEBAS DE LOS PROGRAMAS DEL PPD

CAPÍTULO 17

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes PRINCIPALES MENSAJES ➜

El PPD en países de ingresos bajos a medios (PIBM) es relativamente nuevo, al igual que las exhaustivas evaluaciones de programas bien diseñados y bien implementados. ➜ Sea consciente de las analogías simples entre los programas del PPD en países de ingresos bajos a medios (PIBM) y países de la OCDE, ya que los contextos tienen más diferencias que similitudes. ➜ Las "pruebas" del PPD se recopilan de diversos modos y en forma progresiva. Hasta el momento, existen en la práctica gran variedad de programas y diseños. ➜ Los hacedores de políticas de países de ingresos bajos a medios (PIBM) deberían ser selectivos a la hora de copiar las lecciones aprendidas de los esquemas del PPD realizados en países de la OCDE.

INCLUIDO EN ESTE CAPÍTULO 17.1 Introducción 17.2 La recopilación de pruebas de investigación del PPD es una trabajo

continuo 323

17.3 Los programas del PPD en países de ingresos bajos a medios y países

de la OCDE tienen tanto diferencias como similitudes 17.4 Para ser exitoso, los programas de PPD requieren del diseño e

implementación apropiados 17.5 Preguntas frecuentes

17.1 Introducción El Pago por desempeño (PPD) en países de ingresos medios y bajos (PIBM) es relativamente nuevo. Hace muy poco tiempo que las personas han comenzado a comprometerse en una evaluación seria de programas bien diseñados y bien implementados. Pese a que las evaluaciones del PPD en PIBM aún se encuentran en fase de desarrollo, existen una serie de similitudes y diferencias entre los programas del PPD en PIBM y en países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Los países de la OCDE tienen un amplio conocimiento de los esquemas de pago por desempeño y reformas sanitarias, que puede ser utilizado para informar sobre las reformas en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Pese a las similitudes que existen entre los programas de PPD en PIBM y los países de la OCDE, se debe tener presente que los contextos difieren significativamente. De hecho, las diferencias entre estos contextos superan a las semejanzas. Por lo tanto, los hacedores de políticas en PIBM deberían ser selectivos en las lecciones que deseen copiar de países de la OCDE. Pese a la escasez de programas del PPD bien evaluados, bien diseñados y bien implementados en PIBM, existen señales concretas de que estos programas muestran resultados prometedores. Las pruebas provenientes de la investigación han demostrado que un diseño funcional y una sólida implementación del programa del PPD son pre-requisitos necesarios para lograr que los resultados de estas evaluaciones sean de utilidad. En este capítulo se discute sobre como recabar pruebas aportadas por la investigación, a través de una amplia gama de programas ya existentes y ofreciendo incentivos a los establecimientos sanitarios. Existen programas desde el lado de la demanda y otros desde el lado de la oferta. Se destacan varios programas de financiación basada en resultados (FBR) del lado de la oferta. Puesto que el PPD es un tipo de FBR muy específico - claramente distinguible de otros enfoques del FBR (Musgrove 2011)- los programas del PPD se identificarán con la sigla “PPD”. Los esquemas de incentivos del lado de la demanda, que ofrecen incentivos a clientes para determinadas acciones relacionadas a la salud, no serán debatidos en este punto. Para una

324

Manual de pago por desempeño

revisión integral de los incentivos de la demanda, consultar Fiszbein y Schady (2009).

17.2 La recopilación de pruebas para el programa de PPD es un trabajo continuo La generación de una sólida práctica de evaluación para los programas de PPD en PIBM es un trabajo continuo. Actualmente, los resultados del PPD sobre resultados y atención sanitaria de la atención no son concluyentes (Miller y Babiarz 2013). Esto se debe en parte a la falta de investigación durante los primeros años y los subsiguientes diseños de investigación que resultaron débiles, ya que no consideraban alternativas de contraste. Debido a su naturaleza sistémica e integral, los programas bien diseñados del PPD para PIBM son generalmente difíciles de analizar (Meessen et al. 2012). Incluso muchos programas existentes del PPD difieren significativamente en términos de diseño. Esta diferencia hace que sea más peligroso aplicar con demasiada rapidez los resultados de un programa de evaluación dentro de otro contexto. Además de la evaluación de la calidad y del volumen de las prestaciones, otras dimensiones del PPD también merecen una seria investigación, ya que los programas bien diseñados del PPD en países PIBM resultan ser grandes reformas del sistema sanitario que alcanzan varias dimensiones y varios niveles dentro del sistema de salud. (Meessen, Soucat y Sekabaraga 2011). Presentamos los siguientes ejemplos: • Los cambios dentro del establecimiento sanitario pueden afectar en forma simultánea la disponibilidad de los recursos para poder prestar los servicios y la motivación de los trabajadores sanitarios. Adicionalmente, podría aumentar la autonomía del establecimiento sanitario y demandar una mejor administración. También, podría presentarse un cambio en el patrón de la prestación del servicio, ofreciendo así más servicios preventivos versus una mejora en la calidad. Los establecimientos sanitarios públicos funcionarán más como cooperativas, y sus empleados se comportarán más como accionistas. Se podrá realizar un mejor control de los establecimientos privados y ofrecerán mayor cantidad de servicios preventivos, deberán responsabilizarse a su vez por la calidad de esos servicios. Las comunidades cercanas al establecimiento sanitario deberán comprometerse a participar en la supervisión de las finanzas y las estrategias. Las encuestas de satisfacción al cliente comunitario proveerán los conocimientos necesarios sobre la percepción de la comunidad con respecto a la calidad y la disponibilidad de los servicios.

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

325

• Los cambios a realizar a nivel de distrito incluyen el fortalecimiento de la supervisión, la coordinación y las funciones de regulación dentro de las administración de salud pública. Se fortalecerá la administración de salud pública a través de un esquema de incentivos para lograr mejores resultados, mientras se medirá su desempeño para una comparativa de mercado. En paralelo, se creará un consejo directivo del PPD integrado por representantes de la comunidad, junto con aquellos de las instituciones gubernamentales que contribuirán a la transparencia y la responsabilidad. Estos cambios se orientan a una gestión más participativa y una administración de la salud pública más fortalecida. • Los cambios producidos por los acuerdos de compras del PPD implican una separación de funciones entre el comprador, los proveedores públicos y privados, el regulador y la comunidad. Los mecanismos de responsabilidad podrán entonces atravesar grandes cambios. • A nivel nacional, el Ministerio de Salud (MoH, por sus siglas en inglés) deberá cambiar el enfoque sobre su rol administrativo, promover la colaboración con los asociados al desarrollo, trasladar el enfoque de la financiación adicional a una relación costo-beneficio en servicios preventivos y curativos, generar un cambio en los mecanismos de planificación y un cambio de enfoque a resultados y aplicar el uso intenso de datos para la gestión del desempeño. En la generación de pruebas sólidas para el PPD, se aplican dos líneas de razonamiento. En primer lugar, para que sea significativo, todo esfuerzo de investigación debería centrarse en programas del PPD bien diseñados y bien implementados. En segundo lugar, los esfuerzos de investigación no deben limitarse a rigurosas pruebas aleatorias, sino que deben incluir técnicas de investigación cuantitativa y a su vez complementarlas con pruebas de investigación cualitativas. Sería pertinente en este caso ampliar el alcance metodológico para captar la amplia gama de cambios sistémicos originados por un buen diseño del PPD (Alexander y Hearld 2012: Meessen et al. 2012). En la próxima sección se discuten los siguientes temas: • como varían las pruebas del PPD en los PIBM • como se comparan las pruebas del PPD en países de la OCDE • como tratar el problema de diseños de evaluaciones generalmente débiles • como tratar el hecho de que las rigurosas evaluaciones de impacto suelen ser complejas en la práctica • por qué es difícil realizar una investigación sobre los programas del PPD

326

Manual de pago por desempeño

Como varían las pruebas del PPD en los PIBM La combinación de pruebas del PPD en PIBM no resultó concluyente según Witter et al. (2012), conforme una revisión de Cochrane de 2012. Sin embargo, las pruebas en las que se basa esta declaración surgieron de evaluaciones de los programas del PPD en los que varían mucho las características de diseño y de implementación. Witter et al. (2012) aplicó un riguroso marco de evaluación a los distintos estudios tan divergentes como los sondeos realizados en varios -y diversosprogramas nacionales de organizaciones no gubernamentales (Toonen et al. 2009) a un ensayo controlado aleatorio cuasi-experimental de una ampliación nacional del programa (Basinga et al. 2011). Incluso, tanto el tipo de metodología de evaluación como el tipo de intervención variaban significativamente. La evaluación de Witter et al. (2012) concluyó -quizás de modo excesivamente categórico- que había una falta de pruebas precisas para el PPD en PIBM. Sin embargo, el informe señaló acertadamente que hacía falta un estudio más abarcativo. Es importante señalar que el informe destaca que el efecto del PPD depende de su diseño e implementación. Si bien es cierto que existe un escaso número de investigaciones de calidad, dos recientes y bien diseñados estudios controlados y aleatorios del PPD en PIBM arrojaron datos opuestos a los de la evaluación. Aunque una de las evaluaciones realizadas sobre una intervención del PPD de buen diseño desarrollada en Ruanda mostraba resultados significativos, la otra evaluación realizada sobre una intervención del PPD de diseño deficiente realizada en Uganda no alcanzó a mostrar ningún resultado. Concluimos tentativamente que un buen diseño y una buena implementación del PPD son condiciones previas necesarias para obtener resultados positivos en la evaluación. Al embarcarse en una rigurosa evaluación, asegúrese de que el programa del PPD a evaluar haya sido cuidadosamente diseñado e implementado. Las siguientes evaluaciones de impacto, de correcto diseño, se explican a continuación. Ambas evaluaciones son ensayos controlados aleatorios de programas de PPD, uno de Ruanda y el otro de Uganda.1 La evaluación de impacto en Ruanda arrojó resultados significativos La evaluación de impacto en Ruanda mostró resultados positivos para la calidad y el volumen de los servicios en relación a un control (Basinga et al. 2011; De Walque et al. 2013; Gertler y Vermeersch 2012). La calidad y el volumen de los servicios no solo aumentó en forma significativa, sino que además hubo un importante efecto sobre el peso y la altura de los niños menores de 5 años que

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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vivían dentro de las zonas de influencia de los establecimientos del PPD (Gertler y Vemeersch 2012). La evaluación de impacto se transformó en una ampliación nacional del PPD desde 2006 a 2008. Esta evaluación de impacto es única, en el sentido de que los establecimientos sanitarios dentro del distrito de control recibieron exactamente la misma cantidad de dinero en efectivo que aquellos dentro de los distritos de tratamiento. Al proporcionar la misma cantidad de dinero en efectivo a ambos establecimientos, el de control y el de tratamiento, los investigadores pudieron aislar el efecto del incentivo del efecto sobre el aumento de recursos. El estudio se cita como ejemplo debido a su enfoque riguroso, aún no visto en países de la OCDE (OCDE 2010). Los proyectos piloto bien diseñados del PPD entre 2002 y 2005 fueron anteriores al programa de ampliación en Ruanda y mostraron resultados positivos (Meessen et al. 2006; Meessen, Kashala, Musango 2007; Rusa et al. 2009a; Soeters, Habineza, y Peerenboom 2006; Soeters, Musango y Meessen 2005). De hecho, estos resultados fueron los que convencieron al gobierno de afrontar la ampliación del PPD a nivel nacional (Logie, Rowson, y Ndagije 2008: Meessen, Soucat, y Sekabaraga 2011; Rusa y Fritsche 2007; Rusa et al. 2009b; Sekabaraga, Diop y Soucat 2011). A pesar de los efectos positivos del estudio sobre los hacedores de políticas, también hubo críticas. Criticaron el hecho de que la evaluación tuviera un diseño del tipo antes y después la falta de un grupo de control, el haber sido llevado a cabo por defensores del PPD, y de ser una publicación influenciada (Elridge y Palmer 2009; Ireland, Paul, y Dujardin 2011; Kalk, Paul, y Grabosch 2010; Oxman y Fretheim 2009; Witter et al. 2012). En Kivu del Sur, República Democrática del Congo, un proyecto bien diseñado del PPD arrojó resultados positivos en comparación con áreas que recibieron programas de apoyo tradicionales (Soeters et al. 2011). El estudio tenía un diseño del tipo antes y después. Con respecto al diseño, este proyecto fue similar al enfoque de ampliación que se llevó a cabo en Ruanda. La evaluación de impacto en Uganda no mostró resultados En Uganda, se llevó a cabo una evaluación de impacto sobre un proyecto de contratación basado en el desempeño, entre 2003 y 2006 (Lundberg, Marek, y Okwero 2007; Morgan 2010; Ssengooba, McPake, y Palmer 2012). Esta evaluación no mostró diferencias entre los distritos del PPD y los distritos de control. Con relación al diseño y la implementación del programa, los investigadores llegaron a las siguientes conclusiones: Lo que surge . . . es que las principales causas del fracaso . . . fueron, un diseño poco realista de la intervención, las adaptaciones apresuradas y mal planteadas que hacían surgir estas deficiencias del diseño, una mala anticipación de las

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Manual de pago por desempeño

respuestas de parte de las instituciones y los individuos que se encontraban dentro y fuera de este proceso de cambio. Los factores principales fueron la falta de ﬁnanciación de la iniciativa, el haber subestimado los requisitos técnicos y la capacidad institucional necesarios para lograr una implementación exitosa, la sobrecarga de tareas adicionales de investigación impuestas al equipo de implementación y no haber considerado algunos de los actores importantes que inﬂuyen sobre los resultados pero que no son parte directa del proceso de cambio. (Ssengooba, McPake, y Palmer 2012, 382)

En resumen Pese a que existe una gran cantidad de diseños de programas de PPD en entornos de PIBM, las evaluaciones rigurosas sobre éstos son escasas. Sin embargo, dos ensayos controlados aleatorios del PPD en entornos de PIBM muestran resultados contradictorios en sus evaluaciones. Una evaluación sobre una intervención bien diseñada del PPD que se llevó a cabo en Ruanda arrojó resultados signiﬁcativos, mientras que la otra evaluación de una intervención mal diseñada del PPD en Uganda no arrojó resultados. El modo en el cual se diseñan e implementan los programas del PPD parece tener un efecto crucial a la hora de obtener resultados positivos en las evaluaciones. Esto se discute con más detalle a continuación. ¿Cómo se comparan las pruebas del PPD recabadas en países de la OCDE? Las pruebas que surgen de las evaluaciones sobre el programa del PPD en países de la OCDE muestran resultados variados. En un principio se observaba la misma falta de evaluaciones que se observaba en los PIBM. Sin embargo, la investigación sobre evaluaciones de programas del PPD en países de la OCDE creció rápidamente en las últimas décadas. En términos generales, existen dos categorías de investigación: los estudios relacionados a programas del PPD (a menudo conocidos como pago por desempeño), en los cuales los pagos a prestadores están estrechamente vinculados a la calidad de la atención, y los estudios en los que el pago a proveedores no está asociado a la calidad de la atención. A la fecha, pagarles a los proveedores para que mejoren la calidad de la atención ha demostrado resultados diversos en países de la OCDE. Sin embargo, existen datos nuevos que demuestran la importancia del diseño y la implementación para lograr resultados positivos. Pagar a los prestadores por los resultados en la provisión del servicio lleva a una mejor prestación del servicio. Una descripción incompleta de los diversos contextos en los que sucede esto hace que sea imposible aplicar esta información en otros contextos.2 Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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Mecanismos de pago a proveedores vinculados a la calidad de la atención La primera categoría de la investigación está relacionada con los mecanismos de pago a los proveedores vinculados a la calidad de la atención, es decir, programas del PPD. Los programas de PPD en países de la OCDE han sido evaluados con frecuencia, y el número de evaluaciones sigue en constante aumento (Van Herck et al. 2010). Lamentablemente, varias de estas evaluaciones (a) miden la diferencia entre el antes y el después o (b) brindan información de control o de supervisión. Estas evaluaciones no proporcionan pruebas convincentes como para establecer nuevas políticas (Gertler et al. 2011). Además, centrarse en la efectividad no responderá el interrogante sobre la relación costo-beneficio (Maynard 2012). Una revisión sistemática (hasta julio de 2009) de 128 estudios de programas del PPD en países de la OCDE arrojó gran cantidad de pruebas con respecto a la efectividad clínica y la equidad (Van Herck et al. 2010). Se encontraron menos pruebas de los efectos sobre la coordinación, la continuidad, la relación costo-beneficio y el enfoque sobre el paciente. Además, el alcance del efecto varía según las opciones de diseño y el contexto en el cual se introduce el programa. En este análisis, solo 9 de los 128 estudios utilizaron un diseño aleatorio. El análisis destacó la relación entre los resultados de la evaluación y la elección del diseño del PPD y su contexto. Los siguientes puntos son recomendaciones y consejos para obtener mejores resultados (Van Herck et al. 2010): • Seleccione y defina los objetivos del PPD según la referencia inicial y el espacio para posibles mejoras. • Utilice como medida los indicadores de procesos y de resultados. • Involucre a las partes interesadas y presente la información del programa en forma precisa y directa. • Implemente un diseño uniforme del PPD hacia todos los pagadores. • Céntrese tanto en la mejora de la calidad como la de los resultados. • Distribuya incentivos a nivel individual y a nivel equipo. Los resultados mixtos de las evaluaciones (Petersen et al. 2006; Rosenthal y Frank 2006; Rosenthal et al. 2007) podrían ser el producto de un programa del PPD de diseño sub-óptimo (Werner et al. 2011). En un estudio realizado sobre los 126 hospitales de Premier, Inc., que se encuentran en Estados Unidos, se descubrió que en aquellos hospitales con menos competencia y en los hospitales con mejor financiación, el efecto era más notorio ante mayores incentivos. Para fines de diseño, se deberá adaptar los incentivos a cada

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Manual de pago por desempeño

contexto: ofrecer mayores incentivos en lugares donde el efecto esperado es menor (Werner et al. 2011). Mecanismos de pago a proveedores no vinculados a la calidad de la atención Un segundo tipo de investigación se refiere a los mecanismos de pago a proveedores que no estén vinculados a la calidad de la atención, es decir aquellos mecanismos que describen la relación entre la forma en que se la paga a los proveedores y el volumen (cantidad, duración, frecuencia o tipo) de servicios prestados. Una informe reciente de Cochrane analizó la eficacia de los incentivos financieros sobre el comportamiento de los prestadores (Flodgren et al. 2011). En este estudio de los mecanismos de pago a prestadores en países de ingresos altos, los incentivos financieros se agruparon en cinco categorías: • • • •

Pago por el trabajo durante un período de tiempo especificado. Pago por cada servicio, episodio o visita. Pago por prestación de cuidados a un paciente o población específica. Pago para la prestación de un nivel predeterminado o de un cambio en la actividad o la calidad de la atención. • Métodos mixtos. El pago por el trabajo durante un período de tiempo especificado (salario) en general no fue eficaz. Todos los demás mecanismos de incentivos mostraron efectos positivos, mientras que los métodos mixtos mostraron resultados mixtos. El incentivo financiero resultó efectivo generalmente para lo siguiente: • Mejorar los procesos de atención. • Mejorar las derivaciones y las admisiones. • Mejorar los resultados de costos de prescripciones. El incentivo financiero resultó ineficaz generalmente para lo siguiente: • Mejorar el cumplimiento con los lineamientos de resultados El análisis concluyó: “Para la mayoría de los estudios, la comparación no resultó clara, poniendo en peligro la capacidad del lector de comprender el contexto dentro del cual se llevó a cabo el estudio y por lo tanto como podría aplicarse en otro entorno” (Flodgren et al. 2011, 11). En resumen El pago a proveedores sobre la base de los resultados conduce a un mayor volumen de prestación de servicios. Resulta importante tener documentación

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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clara sobre el contexto en el cual se evalúan los mecanismos de pago a proveedores para poder utilizar estos resultados en otros entornos. ¿Cómo tratar el problema de diseño de evaluaciones débiles? Los diseños deficientes de evaluaciones combinados con una falta general de evaluaciones en PIBM, conducen a la falta de pruebas sólidas sobre la efectividad del programa de PPD. Las evaluaciones de los programas son generalmente de dos tipos: seguimiento y evaluación (véase el recuadro 17.1). Las evaluaciones se pueden dividir en tres tipos (Gertler et al. 2011; Imas y Rist 2009): • Supervisión ➜ El seguimiento de los resultados de insumos, servicios y los resultados de un programa o proyecto • Evaluaciones ➜ Las preguntas descriptivas se utilizan para evaluar lo que ocurre, para conocer los procesos organizacionales y para describir el proceso mediante las entrevistas a los interesados. ➜ Las preguntas normativas se utilizan para analizar lo que sucede realmente, compararlo contra lo que se supone que sucedería, y evaluar si se cumplieron los objetivos. ➜ Las preguntas de causa y efecto se utilizan para examinar resultados. Estas además intentan evaluar la diferencia que genera la intervención sobre los resultados. Las evaluaciones de impacto se encuentran dentro de esta categoría. La historia sobre la planificación familiar en Ruanda, cuadro 17.1, muestra que la confianza en la información de supervisión del PPD del distrito por sí sola puede haber llevado a concluir que el PPD es lo que origina este fuerte aumento. Sin embargo, la evaluación del impacto no mostró diferencias entre los aumentos de la tasa de uso de anticonceptivos en los distritos de tratamiento ni en los distritos de control. El PPD no parece haber tenido efecto sobre el aumento en la utilización de los servicios de planificación familiar durante su fase de ampliación en Ruanda. ¿Este hallazgo podría significar que el PPD no debe utilizarse como servicio de planificación familiar (ya que, según la evaluación de impacto de Ruanda, no tuvo efecto)? Y este "conocimiento" ¿debería aplicarse a otros contextos? Lo cierto es que no. Otros tipos de evaluaciones podrían haber revelado que en ese momento, las personas a cargo de los establecimientos sanitarios tanto en los distritos de tratamiento como en los distritos de control, estaban siendo presionados por los alcaldes a entregar los resultados de la planificación familiar. 332

Manual de pago por desempeño

CUADRO 17.1

Tendencias muy positivas en los programas del PPD: el caso de los servicios de planificación familiar en Ruanda En Ruanda, el programa del PPD se amplió en 2006, luego del periodo piloto. La planificación familiar (PF) fue uno de los servicios contratados a través del PPD. Tres de los 24 servicios adquiridos estaban relacionados a la PF: un nuevo usuario de los métodos modernos de PF, un usuario existente de los métodos modernos de PF y un paciente de VIH (virus de inmunodeficiencia humana) que utilizó métodos modernos de PF. La Encuesta Demográfica y de Salud (EDS) del 2005 demostró que la utilización de todos los métodos combinados, era del 10%. Durante la supervisión de los resultados del PPD entre 2006 y 2008, se notó un rápido aumento de estos servicios (véase el cuadro B17.1.1).

Una pequeña encuesta EDS en 2007 reveló un aumento del 27% en PF. Pese a que las cifras para los 23 distritos del PPD mostraron grandes variaciones en sus logros absolutos y relativos para los servicios de PF, los defensores del PPD estaban impresionados con el aumento promedio y esperaban ver este resultado reﬂejado en la evaluación de impacto. No resultó así. La evaluación de impacto no mostró diferencias estadísticas entre los distritos del PPD y los distritos de control (Basinga et al. 2011). Se produjo el mismo tipo de aumento promedio en la utilización del servicio de PF a través de todo el país de modo similar. Entonces, si la causa del aumento en el servicio de PF no era el PPD, entonces cuál era?

CUADRO B17.1.1 Promedio de clientes utilizando métodos modernos

de PF en un establecimiento sanitario del PPD, 2006-08 400 341 por mes

Cantidad de clientes de planificación familiar por mes

350 300

358% de aumento en 3 años

250 200 150 100 50

95 por mes

0 1

5 7 2006

5 7 2007 año

5 7 2008

Fuente: Banco Mundial, en base a la base de datos de Pago por desempeño en Ruanda. Nota: PF = planiﬁcación familiar; PPD = pago por desempeño.

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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Mientras que los alcaldes de distrito estaban bajo la presión del presidente que pedía los resultados de la planificación familiar, sumado a otros 80 objetivos de desarrollo a lo largo de todos los sectores, las personas a cargo estaban bajo la presión de sus alcaldes de distrito para proveer estos resultados. Existen muchas historias con respecto a las personas que estaban a cargo de los distritos de control, estas personas llamaron a sus colegas dentro de los distritos de tratamiento y les preguntaron sobre las herramientas que utilizaban para medir el desempeño y dirigir este desempeño a los trabajadores sanitarios en forma individual. Los pagos no condicionados de efectivo que recibían trimestralmente los establecimientos sanitarios de control también estaban condicionados a los resultados de desempeño que obtenían.3 Una investigación cualitativa, mediante grupos de discusión, hubiese arrojado los resultados de la evaluación de impacto y hubiese brindado más información contextual sobre los resultados satisfactorios obtenidos con algunos métodos, mientras que otros parecían no funcionar. Por este motivo, existen varias rigurosas evaluaciones de impacto financiadas a través de los fondos fiduciarios de The Health Results Innovation Trust Fund; en 2013 ya existían 15 evaluaciones de impacto de este tipo, y el número continúa creciendo. Estas evaluaciones de impacto ofrecerán un aporte significativo a las pruebas existentes sobre este tipo de enfoques a través de una combinación de evaluaciones diferentes: además de los métodos cuantitativos, también existen los métodos cualitativos, las evaluaciones de procesos, etc. En resumen La utilización de métodos mixtos, lo que implica una combinación de técnicas cuantitativas (por ejemplo, las evaluaciones de impacto) y técnicas cualitativas (por ejemplo, discusiones de grupos focales) podría haber explicado el motivo por el cual no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento y los grupos de control de Ruanda en los servicios de planificación familiar (Tashakkori y Teddlie 2003). ¿Cómo tratar el hecho de que las rigurosas evaluaciones de impacto suelen ser complejas en la práctica? Las rigurosas evaluaciones de impacto son difíciles de poner en práctica. Se requieren importantes recursos técnicos y financieros. En un libro reciente, Gertler et al. (2011) describen las evaluaciones de impacto con más detalle. El manual de evaluaciones de impacto, recientemente publicado por el Banco Mundial, ofrece consejos y herramientas útiles.4

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Manual de pago por desempeño

¿Por qué es difícil realizar una investigación sobre los programas del PPD? Los programas del PPD son intervenciones sistémicas (de Savigny y Adam 2009; von Bertalanffy 1969). Este carácter de reforma sistémica requiere la aplicación de una amplia gama de técnicas de evaluación y seguimiento, que utilizan una serie de métodos cuantitativos y cualitativos (Alexander y Hearld 2012; Meessen et al. 2012). En las intervenciones sistémicas existen muchas variables que operan al mismo tiempo. Trabajan en forma conjunta para llegar a una serie de efectos deseados, y muchas de estas variables no son fáciles de alcanzar. Las acciones de las intervenciones también pueden interferir entre sí. Tomemos en cuenta el ejemplo del caso de planificación familiar en Ruanda anteriormente mencionado. No se había previsto la influencia de los acuerdos de desempeño estipulados por el presidente sobre la actuación de las personas responsables de los establecimientos sanitarios en los distritos de control durante la evaluación de impacto. ¿Por lo tanto, es correcto decirsobre la base de la falta de resultados en el servicio de planificación familiar del PPD en Ruanda entre 2006-08 - que este resultado será el mismo en otros países también? No. De hecho, varias evaluaciones indican que el PPD si tiene efecto sobre los servicios de planificación familiar.

17.3 Los programas del PPD realizados en PIBM y países de la OCDE tienen tanto diferencias como similitudes Aunque los programas del PPD en PIBM difieren de aquellos en países de la OCDE en formas significativas, también se observan similitudes. Sin embargo, los resultados de las evaluaciones no se pueden extrapolar de los países de la OCDE a los PIBM. Las siguientes secciones analizan como difieren los programas de PIBM y los de la OCDE, y como se parecen, y que pueden aprender los PIBM de los enfoques del PPD en países de la OCDE. Diferencias entre programas del PPD en PIBM y países de la OCDE Los programas en PIBM y países de la OCDE difieren en los siguientes aspectos: • la cobertura de servicios de salud esenciales • la calidad inicial de los servicios

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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• • • •

las estrategias alternativas para los trabajadores de la salud la dimensión del presupuesto de resultados el tipo de programa de PPD los acuerdos institucionales

La cobertura de servicios esenciales de salud Los servicios esenciales de salud tienen una cobertura mucho menor en países de bajos ingresos que en los países de la OCDE. En los países de bajos ingresos, una persona recibe atención médica en promedio una vez cada dos años, en cambio en los países de la OCDE una persona recibe atención médica 6,5 veces al año (OCDE 2011). Los partos en instituciones son un claro ejemplo de esta situación. En el África Sub-sahariana, el 40% de las mujeres dan a luz con un prestador calificado, mientras en los países de la OCDE la tasa es cercana al 100 por ciento. Por lo tanto, vemos que en los países de bajos ingresos existe una subutilización de los servicios de salud, y en los países de la OCDE hay una sobreutilización. Este es uno de los principales motivos por el cual los programas del PPD en PIBM incentivan la prestación de servicios (OCDE 2010). Estimular una prestación de servicios para los servicios preventivos — un elemento clave en el enfoque del PPD en PIBM — también es una característica común a muchos programas de salud en los países de la OCDE (Xingzhu y O’Dougherty 2004). La calidad base de los servicios La calidad de los servicios sanitarios en PIBM es sumamente baja en comparación a los países de la OCDE. Los PIBM enfrentan escasa cobertura y baja calidad de los servicios de salud (Berendes et al. 2011; Das 2011). La calidad de la atención también está considerada como un desafío en los países de la OCDE (IOM 2001; Kohn, Corrigan, y Donaldson 2000). Sin embargo, la institución de salud con peor puntuación en cualquier país de la OCDE probablemente tendría mejor puntaje que la mayoría de los mejores establecimientos sanitarios de los PIBM. Los parámetros de calidad difieren, y los problemas que enfrentan los establecimientos sanitarios de los PIBM son diferentes. Por ejemplo, los establecimientos sanitarios de PIBM a menudo carecen del equipamiento básico, luchan con grandes deficiencias de infraestructura, tienen problemas de agua y saneamiento y falta de productos básicos para garantizar la higiene adecuada. En general, todos estos insumos básicos están disponibles en los establecimientos sanitarios de los países de la OCDE. En consecuencia, los problemas de calidad que enfrentan los PIBM y los países de la OCDE se encuentran en diferentes categorías y son difíciles de comparar; este fenómeno es conocido como “problema de 336

Manual de pago por desempeño

categorización” (Ryle 1949). Por lo tanto, los programas de PPD en PIBM utilizan mediciones diferentes a las utilizadas por los países de la OCDE. Estos instrumentos singulares incentivan diferentes dimensiones de la calidad (Donabedian 2005). Por ejemplo, las dimensiones en PIBM enfatizan los aspectos estructurales de la calidad y los elementos de interacción paciente-prestador que pueden ser determinados a través de diversos documentos. Estrategias de los trabajadores de salud para hacer frente a esta situación Además de los problemas de falta de cobertura y calidad, los PIBM deben lidiar con trabajadores sanitarios que tienen bajos salarios y compensar esto con mecanismos alternativos, y los compensan con mecanismos de afrontamiento para poder pagar sus gastos diarios. Las estrategias de afrontamiento de los trabajadores de la salud en PIBM son considerables y generalizadas, y son de una categoría poco común para países de la OCDE. Los mecanismos de afrontamiento , como ausentismo, trabajo múltiple, doble-práctica, aceptación de pagos informales o regalos, y hurto de drogas, son problemas altamente generalizados en el sistema de salud de los PIBM (Van Lerberghe et al. 2002). Esta situación difiere de la de los países de la OCDE, donde los trabajadores de la salud no deben enfrentar esta falta de sus necesidades más básicas. Muchas teorías avalan la observación de que el pago insuficiente con respecto a las necesidades básicas resulta en un menor esfuerzo en el trabajo - de la pirámide de las necesidades de Maslow (1943) a la teoría de la equidad salarial de Akerlof (1982) y la teoría de motivación-higiene de Herzberg (1968). La dimensión del presupuesto del pago por desempeño Con respecto al porcentaje, el presupuesto para el pago de desempeño del PPD es mayor si se compara con programas similares en países de la OCDE. Se requiere un presupuesto de PPD relativamente alto para corregir la necesidad de los trabajadores de salud de utilizar mecanismos de afrontamiento. Mientras que en los países de la OCDE un programa de pago por desempeño podría equivaler a una financiación adicional de un máximo de un 5% (OCDE 2010) 5, en los PIBM este valor sería cercano al 30-40%. Los programas del PPD en PIBM intentan financiar la gran brecha compuesta por importantes bonificaciones para los trabajadores de la salud y una suma considerable para la adquisición de equipamientos básicos y faltantes de medicamentos, la reparación de saneamiento básico, etc. Es bien conocida la correlación positiva entre la dimensión de los incentivos y los resultados (Miller y Babiarz 2013). Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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El tipo de programa del PPD Los programas del PPD en PIBM difieren en sus objetivos básicos de aquellos realizados en países de la OCDE. En primer lugar, el objetivo fundamental de los sistemas del PPD en PIBM es la inyección de capital en establecimientos sanitarios para el pago de las bonificaciones a los trabajadores de la salud, la financiación de la infraestructura, los equipos y los medicamentos .6 En contraste con los países de la OCDE donde los objetivos son muy diferentes. Los programas de pago por desempeño en los países de la OCDE se centran en la calidad y en los objetivos de control de costos (Maynard 2012). En segundo lugar, en los países de la OCDE se puede encontrar una amplia variedad de enfoques del PPD bajo el título “pay for performance” (pago por rendimiento) o esquemas P4R. En cambio, los programas del PPD en PIBM son en principio comparables entre sí: aumentan el volumen del servicio (a través de un mecanismo de pago por servicio) y el de la calidad (a través de un tablero de control, donde la calidad incide en el pago). Mientras que los programas del PPD en países de la OCDE aumentan la calidad (a través de diversos medios) y esperan que esto resulte en el control de costos y ahorros a mediano plazo.7 En resumen Los programas del PPD difieren significativamente entre PIBM y los países de la OCDE. Estas diferencias hacen que los resultados de las evaluaciones obtenidos de programas del PPD en países de la OCDE no sean directamente aplicables a los PIBM. Similitudes Pese a estas importantes diferencias entre los programas del PPD en PIBM y los países de la OCDE, también existe una serie de similitudes. Estas similitudes son particularmente claras si se realiza una analogía entre los programas del PPD en PIBM y los mecanismos de pagos a proveedores y las reformas de salud realizadas en los países de la OCDE. Los siguientes elementos de los sistemas de salud de países de la OCDE tienen paralelismos con los programas del PPD en PIBM. El pago por servicio El pago a prestadores de una tarifa por servicio conduce a más servicios. El pago de un tarifa por cada servicio prestado claramente lleva a un aumento en los servicios (Averill et al. 2010; Chaix-Couturier et al. 2000; Flodgren et al. 2011; Jegers et al. 2002; Langenbrunner, Cobros, y O’Dougherty 2009).

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Este fenómeno también se describe en PIBM (Lagarde y Palmer 2008). En otras palabras, los pagos por resultados (al igual que las tarifas por servicio, y los pagos por caso, y grupos de diagnóstico) tienen el potencial de aumentar la prestación del servicio. Esto es similar al sistema del PPD en PIBM en el que los prestadores reciben una tarifa por servicio condicionada a la calidad (Basinga et al. 2011; De Walque et al. 2013; Gertler y Vermeersch 2012). La división comprador-prestador La división comprador-prestador en países de la OCDE y ex repúblicas soviéticas es similar a la separación de funciones del PPD en los PIBM. El comprador le paga al prestador una tarifa por servicio. Una división comprador-prestador crea un mercado para los servicios de salud a través del cual el comprador se encuentra separado del prestador (Langernbrunner, Cashin, y O’Dougherty 2009). Esta división comprador-prestador ha sido la piedra angular de la reforma de salud en los países de la OCDE y ex repúblicas soviéticas (Busse et al. 2005). De modo similar, las reformas de salud del PPD introducen la separación de funciones a través de la división entre la adquisición de servicios y la provisión y regulación de los servicios (véase el capítulo 2) (Bertone y Meessen 2010). Las reformas de salud y reformas del mercado Las reformas de salud del PPD son similares a las reformas internas del mercado o cuasi-mercado en los sistemas de salud de los países de la OCDE. Las reformas de salud del PPD introducen las fuerzas del mercado en los sistemas de salud de gestión centralizada en los PIBM (Meessen, Soucat, y Sekabaraga 2011). Este tipo de reformas son similares a las que se introdujeron en el Reino Unido y Nueva Zelanda bajo el concepto de la Nueva Gestión Pública (Le Grand 2003; Le Grand y Bartlett 1993). El objetivo declarado para la reforma interna del mercado era una mejor distribución de la atención de la salud (Busse et al. 2005; Enthoven 1991). Al igual que en los países de la OCDE, las reformas del PPD en PIBM intentan mejorar la eficiencia en la asignación de recursos - a través de la canalización de los recursos existentes desde un nivel macro a los niveles inferiores de la pirámide de la atención de la salud - y para mejorar la eficiencia técnica a nivel de los establecimientos sanitarios. Las compras estratégicas La adquisición de paquetes sanitarios básicos y complementarios bien definidos a través del PPD en los PIBM es un concepto similar a las compras

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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estratégicas en países de la OCDE. La adquisición de un servicio requiere que el servicio esté definido, que tenga una tarifa asignada y que el paquete de servicios sea explícito. Mientras que las compras pasivas se refieren simplemente a pagarle a los prestadores las facturas que envían, las compras estratégicas se refieren al modo de determinar qué comprar, a quién y a qué precio (WHO 2000). Los sistemas del PPD en PIBM definen claramente el tipo de servicios y el monto a pagar por cada servicio. Asimismo, estos sistemas de PPD permiten monitorear el proceso de compra (cuanto se compra y a quien) y permite a los compradores cambiar la tarifa del servicio en forma regular según la realidad presupuestaria o la opción estratégica. La dependencia del camino La dependencia del camino, un fenómeno conocido en las reformas de salud de los países de la OCDE, también aplica a las reformas del PPD en PIBM. La dependencia del camino significa que lo que se hizo en el pasado determina lo que probablemente suceda en el futuro. El modo en que se han organizado, financiado y realizado los servicios sanitarios en el pasado, determinan a gran escala las preferencias del país en cuanto a su sistema sanitario (Walt 1994). Este fenómeno es bien conocido en la bibliografía existente sobre las reformas de salud en países de la OCDE (Busse et al. 2005; Figueras, Robinson, y Jakubowski 2005), donde se explica el motivo por el cual en algunos países las reformas de los sistemas de salud del PPD se adoptan con facilidad y en otros parecen fracasar o no funcionar. Además de esta preferencia a hacer las cosas de determinado modo, algunos interesados poderosos tienen intereses arraigados, y resulta difícil ir en contra de esos intereses (por ejemplo, Obama care). De hecho, la dependencia del camino es el motivo por el cual es importante introducir estas reformas del PPD en primer lugar a través de un programa piloto bien diseñado y bien implementado, antes de intentar una ampliación del PPD (véase el capítulo 16). Un programa piloto del PPD permite a los defensores locales tomar postura, aprender el programa del PPD, adaptarlo al contexto y mostrar los resultados a los hacedores de políticas. Influenciar en esta dependencia de caminos es un aspecto clave de la reforma del PPD. En resumen Aunque existen diferencias considerables entre los sistemas del PPD en los PIBM y los países de la OCDE, también existen similitudes. Estas similitudes se encuentran en la reforma del mercado interno, la dependencia del camino, la división de comprador-prestador, las compras estratégicas y la influencia del comportamiento de las tarifas por servicio a prestadores. Los hacedores de políticas en PIBM deberían considerar estas similitudes a la hora de diseñar sus sistemas de PPD. 340

Manual de pago por desempeño

Lo que los PIBM pueden aprender de los países de la OCDE Los sistemas del PPD en países de la OCDE pueden hacer recomendaciones a los sistemas de PPD en PIBM en dos áreas. Estas áreas son las de enfermedades no transmisibles y la verificación basada en los sistemas de información de la salud. Los PIBM enfrentan un desafío creciente en el área de enfermedades no transmisibles y en algunos casos una doble carga de enfermedades infecciosas y una carga en desarrollo de enfermedades no transmisibles (OMS 2011). Ya que las opciones en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares son limitadas (debido al costo de la tecnología médica) se hará hincapié en la prevención. Incluso en lo que respecta a las enfermedades no transmisibles, las mediciones en el PPD tanto con respecto a la calidad como a la cantidad, podrían beneficiar a los sistemas en PIBM. El “cómo” (how-to) podría extraerse de sistemas más avanzados, como el Marco de Referencia de Calidad y Resultados del Reino Unido (United Kingdom’s Quality and Outcomes Framework), en el cual unos pocos años de experimentación han arrojado una valiosa experiencia en este campo. El segundo área en el cual los PIBM pueden aprender de los países de la OCDE incluye soluciones de tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Sistemas más avanzados de PPD en PIBM utilizan sistemas en línea y rápidamente están incorporando la utilización de la telefonía celular para actividades administrativas y de verificación. Estos sistemas logran relacionar los sistemas administrativos en papel a nivel de los establecimientos sanitarios con la gestión en línea a nivel de distrito y nivel nacional. A medida que la administración de la salud en PIBM se mueve de sistemas a base de papel a sistemas electrónicos, crecerán las oportunidades de utilizar modernos sistemas de TIC para el beneficio de los sistemas del PPD.

17.4 Los programas del PPD requieren un diseño e implementación apropiados para alcanzar el éxito El correcto diseño e implementación son fundamentales para obtener buenos resultados en los programas del PPD. Como se ha indicado, los resultados de las evaluaciones de programas del PPD en PIBM y países de la OCDE muestran que tanto en los entornos de los PIBM como en los países de la OCDE un correcto diseño y una correcta implementación de los programas del PPD arrojan mejores resultados (véase el recuadro 17.2) Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

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CUADRO 17.2

Diferentes maneras de mejorar el desempeño de un sistema de salud Existen varias maneras de mejorar el desempeño de un sistema de salud en un PIBM, y no hay soluciones sencillas para el logro de resultados. Los programas de PPD que lograron unir diversos enfoques en uno, han mostrado resultados prometedores. Estos programas de PPD dependen tanto de los efectos de los incentivos como del efecto observacional; es decir que estos

programas usan una combinación de causalidades. Además, estos programas introducen y a su vez dependen de mayores reformas, como por ejemplo la autonomía de los establecimientos sanitarios y las reformas en cuanto a recursos humanos, las intervenciones que afectan a las barreras de la demanda con respecto al acceso de la población a la atención médica.

Basándonos en años de ensayo y error, los programas del PPD han evolucionado en ciertas características de diseño e implementación. En el cuadro 17.1 estas características se muestran junto con la explicación de la importancia con respecto al desempeño del sistema de salud. El capítulo del manual en el cuál se explican en detalle estas características sirve de referencia para obtener más información. La mayoría de los programas de PPD presentan una combinación de las características enumeradas en el Cuadro 17.1. Además, los programas de PPD cambian constantemente en base a las lecciones aprendidas, motivo por el cual se espera que su diseño e implementación también evolucione. Pese a que algunos programas de PPD no cumplen con todas las características mencionadas en el cuadro 17.1, aún así pueden mostrar resultados. El cuadro 17.2 proporciona ejemplos del efecto que se puede esperar cuando se varían las características de diseño e implementación.

17.5 Preguntas frecuentes El programa del PPD es nuevo para muchos gobiernos y representa una forma distinta de hacer negocios. La obtención de resultados a través de la ﬁnanciación por resultados es muy distinta a la ﬁnanciación a través de aportes (sueldos, equipos, capacitación, etc.). En el cuadro 17.3 podrá ver las preguntas más frecuentes que surgen durante la transición del PPD y sus respectivas respuestas.

342

Manual de pago por desempeño

CUADRO 17.1 Características de diseño e implementación relacionadas

con las mejoras en los resultados Característica

Capítulo del Manual

Información detallada

Un paquete de beneﬁcios equilibrado en todos los niveles

Un mínimo de 15-25 servicios existentes en cada nivel: Capítulo 1 centro de salud/ comunidad y hospitales de primera derivación.

Rigurosa veriﬁcación de resultados

Existe una combinación de veriﬁcación ex ante y ex post

Capítulo 2

Separación de funciones

La separación de funciones entre el regulador, prestador, comprador es beneﬁciosa ya que ayuda a mejorar la responsabilidad y la credibilidad de los resultados.

Capítulo 2

El uso de encuestas de satisfacción al cliente comunitario para recopilar información de los clientes con respecto al uso y su opinión personal

Se obtiene de la población información sobre el uso de los servicios y su opinión.

Capítulo 2

Utilización de lista de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad (tablero de control) y el resultado obtenido está directamente vinculado a los pagos

La combinación integral de mediciones con respecto a Capítulo 3 la estructura y los procesos ofrece un punto de vista equilibrado de la calidad. La administración sanitaria a nivel de distrito o de provincia es la encargada de aplicar estas listas de veriﬁcación (función reguladora). Otros resultados incluyen efectos de observación y supervisión y mejoras en cuanto a la eﬁciencia técnica.

Utilización del mecanismo de pago de tarifa por servicio

El uso del mecanismo de tarifa por servicio se basa en las pruebas. Permite una fácil medición de los resultados y vincula en forma directa el esfuerzo a la recompensa.

Compras estratégicas focalizadas en los servicios preventivos con sub prestación y sub utilización

Las tarifas se abren a un nivel micro (establecimiento Capítulo 4 sanitario), que lleva a que el esfuerzo se relaciona con el dinero, y los presupuestos se cierran a nivel macro, lo cual lleva a su vez a una contención de costos. Las tarifas se adaptan en función a los resultados (como se desea) y el presupuesto disponible (usa o equilibra el servicio - servicios por volumen como en el caso de los servicios curativos- para mantenerse dentro del presupuesto a nivel macro). Las soluciones TIC permiten que la gestión de las tarifas individuales a nivel establecimiento sanitario se puedan modiﬁcar en forma cuatrimestral

Las tarifas individuales y las ganancias totales son importantes y se pagan con regularidad

Los ingresos del PPD y otras fuentes deben ser suﬁcientes para (a) pagarle al personal un importante bono mensual adicional y para contratar personal adicional de ser necesario y (b) para pagar los gastos recurrentes no remunerados.

Capítulo 4

(cuadro continúa en siguiente página)

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

343

CUADRO 17.1 (continuación)

Característica

Capítulo del Manual

Información detallada

Asignación mayor a los servicios con mejor relación costo-beneﬁcio

Dos tercios del dinero están dirigidos a los niveles comunitarios o de centros de salud y un tercio al hospital de derivación de primer nivel. Se observa una mejora en la eﬁciencia de asignaciones (re programación de las asignaciones hacia las primeras líneas)

Capítulo 4

Equidad

Existen varios instrumentos de la equidad: (a) asignar más dinero a las zonas desfavorecidas (acotado presupuesto global), (b) asignar más dinero a los establecimientos sanitarios desfavorecidos (tarifas más altas), y (c) establecer tarifas más altas para los servicios utilizados por población indigente

Capítulo 5

Autonomía

El derecho a la toma de decisiones de los establecimientos sanitarios incluye la adquisición de medicamentos y otros insumos, manejar sus propias cuentas bancarias, y decidir sobre sus ingresos. Lo ideal sería también con respecto a la contratación y despido de personal.

Capítulo 6

Comité de gestión del establecimiento sanitario

El comité mejora el derecho a la toma de decisiones Capítulo 6 por parte de los establecimientos sanitarios combinado con la participación de la población local en los mecanismos de supervisión y gestión.

Pagos y gestión ﬁnanciera

Se podría combinar un ciclo de pagos trimestrales con Capítulo 7 un pago mensual del bono al personal. La herramienta de índices ayuda en la gestión de los ingresos en efectivo de una manera holística y también ayuda en la gestión del pago de los bonos.

Un marco de actuación para el regulador

Se hace responsable de las tareas bajo su control a la administración sanitaria a nivel distrito y provincial, y en algunos casos a nivel nacional.

Capítulo 8

Unidades de mejora de la calidad y unidades de inversión

Según se negoció a través del plan de negocios, las unidades de mejora de calidad y las unidades de inversión proporcionan medios para mejorar la calidad del establecimiento sanitario.

Capítulo 9

Instrumentos para la gestión del establecimiento sanitario

Entre los instrumentos se incluye el plan de negocios, la herramienta de índices y la evaluación mensual individual de desempeño.

Capítulos 7 (herramienta de índices) y 10 (plan de negocios y evaluación individual de desempeño)

Orientación y asistencia técnica

En general se realiza a través del agente de compras, la orientación y la asistencia técnica son vitales

Capítulo 14

344

Manual de pago por desempeño

CUADRO 17.1 (continuación)

Característica

Información detallada

Capítulo del Manual

Comité directivo distrital de PPD

El comité proporciona la gestión a nivel descentralizado, vincula el desempeño del sistema de salud con la administración, y provee una plataforma para que el gobierno y la comunidad local discutan el desempeño del sistema.

Capítulo 11

Aplicación en línea con atención al público

La aplicación proporciona acceso a los datos a todos los niveles, permite compras estratégicas, y mejora la responsabilidad del desempeño.

Capítulos 11, 12 y 13

Coordinación

La coordinación se produce entre la asistencia técnica y el gobierno para brindar apoyo y mejorar el desempeño del sistema.

Capítulo 14

Desarrollo de capacidades

Hay un fortalecimiento del sistema a nivel establecimiento sanitario, distrito y nacional.

Capítulo 14

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: TIC = informática y comunicación; PPD = pago por desempeño.

CUADRO 17.2 Posibles efectos de un diseño e implementación débiles

Diseño e implementación recomendada

Diseño e implementación real

Posibles efectos de un diseño y una implementación débil

Un paquete de Menos de 15 servicios en un beneﬁcios equilibrado a paquete de beneﬁcios; cubre un todos los niveles solo nivel.

Centrarse en determinados servicios en detrimento de otros, menor vinculación entre centro de salud y hospital

Rigurosa verificación de La verificación ex ante no está resultados bien ejecutada y no hay verificación ex post

Aumento en pacientes fantasma; falta de conﬁanza en los resultados

Separación de funciones

Falta de conﬁanza en los resultados informados; disminución en la sustentabilidad debido a una menor ﬁnanciación (tanto interna como de fondos donados)

La separación de funciones no está bien ejecutada; el regulador y el comprador están muy cerca del prestador

Utilización de encuestas No se realizaron las encuestas de de satisfacción al satisfacción al cliente comunitario cliente comunitario para recopilar información del cliente con respecto al uso y sus opiniones

Falta de conﬁanza en los resultados, aumento en los pacientes fantasma; falta de representación sobre la percepción del cliente con respecto a los servicios prestados

Utilización de las lista de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad (tablero de control) con vinculación directa del resultado obtenido sobre los pagos a realizar

Aumento del volumen combinado con un menor aumento de la calidad, ningún aumento de calidad, o incluso una disminución en la calidad

Las mediciones de calidad consisten en un indicador único, o en lugar de una medición se utiliza una lista de veriﬁcación cuantiﬁcada de la calidad

(cuadro continúa en siguiente página)

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

345

CUADRO 17.2 (continuación)

Diseño e implementación recomendada

Diseño e implementación real

Posibles efectos de un diseño y una implementación débil

Utilización del mecanismo de pago a proveedores a través de una tarifa por servicio

Aumento de un punto porcentual en la cobertura para determinados servicios adquiridos, en lugar de utilizar tarifas por servicios

Acotado foco sobre ciertos servicios; problemas con la población de la zona de captación (denominador); bases de referencia poco confiables; penas fijadas para altos rendimientos; conflictos en las evaluaciones de desempeño; ciclos de pago prolongados

Compras estratégicas focalizadas en los servicios preventivos con sub prestación y sub utilización

Tarifas establecidas para largos periodos de tiempo; falta de capacidad para analizar los gastos debido a la falta de herramientas de TIC; foco puesto en el reembolso a la atención curativa.

Falta de capacidad para la re negociación de tarifas en casos en que los pronósticos fueron errados; falta de capacidad para el seguimiento de los gastos del presupuesto; foco en el reembolso de cuidados curativos que conducen a la sub prestación de los servicios preventivos

Las tarifas individuales y las ganancias totales de mayor importancia se pagan en forma regular

Los ingresos del PPD y otras fuentes son insuﬁcientes para (a) pagar al personal un bono mensual y para contratar personal adicional en caso de ser necesario (b) pagar gastos recurrentes no remunerados

Los bonos pequeños resultan insuﬁcientes para remediar el mecanismo alternativo; insuﬁcientes fondos para la compra de medicamentos, insumos médicos, equipos, reparaciones menores, todo esto lleva a menores resultados en calidad y volumen.

Más dinero asignado a los servicios de mejor costo-beneﬁcio

Más dinero asignado a servicios hospitalarios

Financiación de los servicios menos costoefectivos (hospital) en detrimento de los servicios más costo-efectivos

Equidad

No se utilizan los instrumentos de equidad

Los establecimientos ubicados en zonas de difícil acceso luchan para atraer personal caliﬁcado, para poder ofrecer servicios de calidad; en los casos en que se utilizan las tarifas al usuario existen mayores barreras de acceso a los servicios por parte de los indigentes en proporción a aquellos menos pobres.

Autonomía

Autonomía nula o limitada en la gestión del dinero por parte de los niveles más altos de la administración (ninguno posee cuenta bancaria propia); no hay participación en las ganancias (no se paga bono) etc.

Falta de disponibilidad de medicamentos; personal menos motivado, menos innovaciones

Comité de gestión del establecimiento sanitario

No existe un comité de gestión del establecimiento sanitario o no está involucrado en la administración local del establecimiento sanitario

Menor sentido de pertenencia por parte de la comunidad; escaso control y veriﬁcación

Pagos y gestión ﬁnanciera

Se utiliza un ciclo de pagos semestral o anual; no se utiliza la herramienta de índices

Menor relación entre el desempeño individual y los resultados de rendimiento generales; conﬂictos relacionados a los pagos de bonos; gestión fragmentada de los ingresos

346

Manual de pago por desempeño

CUADRO 17.2 (continuación)

Diseño e implementación recomendada

Diseño e implementación real

Posibles efectos de un diseño y una implementación débil

Marco de referencia del No hay marco de referencia de La administración no se encargó de la lista de desempeño para los desempeño para la administración verificación cuantificada de la calidad en forma reguladores de salud oportuna, ocasionando dificultades en el pago por desempeño a los establecimientos sanitarios, menor supervisión y capacitación u orientación por parte de la gestión de salud provincial y de distrito Unidad de mejora de la calidad y unidad de inversión

No se utilizan unidades de mejora de la calidad ni unidades de inversión

No hay mejoras en aspectos de calidad estructural como es el caso de la falta de equipamiento; determinadas reparaciones de infraestructura no se realizan debido a las limitaciones ﬁnancieras

Instrumentos para la gestión del establecimiento sanitario

Falta de un plan de negocios, no hay herramienta de índices y no se utiliza una evaluación mensual individual del desempeño

El comprador carece de la habilidad para negociar ciertos objetivos; es más difícil interceptar el riesgo moral del prestador; dificultades en la administración de los ingresos en efectivo, dificultad en la distribución de los bonos por desempeño, conflictos dentro del personal

Orientación y asistencia No se provee orientación para la técnica gestión del establecimiento sanitario; asistencia técnica escasa o nula para la administración del distrito o al establecimiento sanitario

A nivel del establecimiento sanitario el desempeño es menor debido al uso de estrategias menos avanzadas; a nivel de distrito hay una menor capacidad de desarrollo en los que respecta al análisis del desempeño y menor capacidad de ofrecer apoyo a los sectores con mejoras en el desempeño del establecimiento sanitario

Comité directivo distrital de PPD

Menor titularidad del gobierno sobre el sistema de PPD, no se aprovecha la capacidad administrativa de la salud, menor participación de la comunidad en la gestión del sistema de salud publica

No existe un comité directivo distrital de PPD

Aplicación interactiva en Herramienta de gestión de base línea de datos ﬁja o basada en Microsoft Excel

Falta de acceso a los datos o información ﬁnanciera; menor disponibilidad de datos para la acción

Coordinación

Coordinación escasa o nula entre el gobierno y las agencias de asistencia técnica

Falta de disponibilidad de asistencia técnica; mayor fragmentación del sistema de salud de la esperada; menor aval del esperado por parte de los socios del desarrollo

Desarrollo de capacidades

Desarrollo de capacidades escaso Menos resultados de desempeño de la calidad o inexistente y el volumen de los esperados

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: PPD = pago por desempeño.

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

347

CUADRO 17.3 Preguntas frecuentes y sus correspondientes respuestas

Pregunta

Respuesta

1 ¿Son eﬁcaces los enfoques del PPD y otros enfoques basados en incentivos?

Cuando el PPD está bien diseñado e implementado conduce a una mejor y mayor calidad del servicio sanitario. Cuando el PPD no está bien diseñado ni bien implementado, puede conducir a un menor (o ningún) efecto o incluso a resultados equivocados, como por ejemplo la sobre-prestación de determinados servicios y la sub prestación de otros. Se requieren más datos para la documentación de los efectos del PPD, esta investigación se está llevando a cabo. Consulte el capítulo 17.

2 ¿Incluso si el PPD es efectivo, realmente es costo-efectivo? ¿Se podrían lograr los mismos o mejores resultados utilizando dinero adicional a través de otras vías (como por ejemplo aumentando el sueldo de los trabajadores sanitarios o mejorando los insumos médicos)?

Una investigación bien diseñada realizada en Ruanda indica que el PPD conduce a mayor cantidad de servicios y una mejor calidad, en comparación a los resultados obtenidos cuando se limitaba a entregar mayor cantidad de dinero. Esta investigación también muestra que los niños que viven cerca de los establecimientos sanitarios del PPD tienen un mejor estado nutricional que aquellos que no viven en las cercanías de los establecimientos sanitarios del PPD. El efecto del PPD es tan fuerte que afecta el estado de salud del niño. Ante las mismas condiciones de pagos, el grupo de intervención presentó resultados superiores. Consulte el capítulo 17. Se requiere una mayor investigación sobre costo-efectividad del PPD comparado a otros enfoques de fortalecimiento del sistema. Se está planiﬁcando una fuerte investigación al respecto.

3 ¿El PPD puede empeorar la desigualdad, debido a que las áreas más ricas capturan la mayoría del dinero?

En efecto esto representa un verdadero peligro, si el PPD no está bien diseñado. Este es el motivo por el cual el PPD paga tarifas mayores a los establecimientos sanitarios en zonas más pobres: los establecimientos sanitarios ubicados en las áreas de peores condiciones reciben las tarifas más altas por sus servicios y reciben mayores ingresos del PPD. Estos establecimientos podrían entonces contratar más personal. Consulte el capítulo 5.

4 ¿El PPD conduce a La manipulación es un peligro real en el PPD: manipulación del sistema a (a) Se realiza una rigurosa verificación y contra-verificación para través de (a) fraudes y estafas, certificar la calidad y el volumen de los servicios. En enfoques del (b) la reducción de la calidad PPD bien diseñados, menos del 5% de los clientes no puede ser de la atención en busca de rastreado hasta la comunidad maximizar el volumen, y (c) los (b) Los pagos del PPD están condicionados a la calidad del servicio. prestadores se centran en los La utilización de tarifas por servicio condicionadas a la calidad servicios más fáciles y en la conduce a un aumento en la calidad y el volumen de estos servicios. población de acceso más fácil? (c) El PPD monitorea de cerca las tarifas y el valor relativo de cada tarifa en comparación con las demás. El PPD también hace un riguroso control del volumen y el tipo de servicio prestado. Esta clase de monitoreo podría detectar la sub-prestación de determinados servicios. Por otra parte, los prestadores de la mayoría de las zonas más necesitadas reciben las tarifas más altas por la prestación de sus servicios, y existe una investigación creciente en el pago de mayores tarifas para la atención a indigentes. Consulte los capítulos 2, 3, 4 y 5.

348

Manual de pago por desempeño

CUADRO 17.3 (continuación)

Pregunta

Respuesta

5 ¿El PPD destruye la motivación intrínseca, llevando a los trabajadores sanitarios a responder solo ante incentivos, y a su vez alimentando la falta de profesionalismo?

La investigación realizada en esta área es mayormente de países de la OCDE y los argumentos obtenidos son ambiguos, por lo tanto no pueden ser aplicados en forma directa sobre los PIBM. El PPD utiliza un enfoque sistémico que no solo funciona a través de incentivos altos (debido a los bajos sueldos), sino que también proporciona autonomía en el uso de fondos y un fuerte apoyo en la gestión. Una investigación realizada en Ruanda demuestra que los prestadores sanitarios trabajaron mucho mejor bajo el sistema del PPD. La mayoría de los prestadores del PPD se mantenían dentro de su área de especialización, en comparación a aquellos que no estaban dentro del sistema del PPD, por lo tanto los prestadores del PPD resultaron más profesionales. La mayoría de los trabajadores de la salud y sus administradores preﬁeren el PPD por sobre los sistemas anteriores. Consulte el capítulo 17.

6 ¿El PPD distorsiona el sistema de salud llevando al deterioro de los servicios que no reciben incentivos?

Los servicios que no reciben incentivos podrían deteriorarse, esto es un peligro real en casos en que el PPD no está bien diseñado e implementado. Por lo tanto, el PPD busca adquirir un paquete equilibrado de servicios en todos los niveles del sistema sanitario. El PPD también fortalece el rol de la administración sanitaria del distrito para garantizar que el monitoreo y la supervisión de la calidad se realicen con regularidad. Estas tácticas ayudan a evitar estas distorsiones dentro del sistema de salud. Consulte los capítulos 1 y 4.

7 ¿El PPD es una forma de privatizar los servicios de salud?

El PPD introduce fuerzas de mercado en los sistemas más rígidos de la salud pública a través de la creación de un mercado interno. Esto no es lo mismo que privatizar el servicio de salud, y en el caso de los establecimientos sanitarios públicos, la titularidad del establecimiento continúa siendo del gobierno. Sin embargo, los establecimientos sanitarios y las comunidades logran mayor autonomía (y más dinero) para lograr una mejor gestión de los servicios de salud. Los trabajadores de la salud pasan a ser socios de sus propios establecimientos, situación similar a la idea de las cooperativas. Además, los establecimientos privados con ﬁnes de lucro o sin ﬁnes de lucro también pasan a ser parte del PPD (ya que el PPD busca cubrir toda la red de servicios de salud y no solo el sistema público). Consulte el capítulo 6.

8 ¿El PPD vendría a ser otra manera de introducir o perpetuar las tarifas a usuarios?

Por el contrario, el PPD le paga a los prestadores importantes tarifas para que estos prestadores puedan brindar mayor servicios y de mejor calidad. Si las tarifas son lo suficientemente altas (cuando existe un alto presupuesto para el PPD), entonces el PPD puede subsidiar o eliminar por completo los pagos de tarifas del bolsillo realizados por los pacientes. En este último caso, las tarifas a los usuarios podrían disminuir o incluso ser suprimidas. Lamentablemente, los presupuestos públicos son insuficientes para financiar todos los costos de la atención de la salud. Consulte el capítulo 4.

9 ¿El PPD es solo una reforma sencilla que perpetúa la ineﬁcacia, ineﬁciencia y desigualdad de los actuales sistemas?

El PPD implica importantes reformas, motivo por el cual suele ser difícil de implementar. El PPD requiere importantes reformas justamente porque muchos de los sistemas de salud actuales resultan ineﬁcientes, ineﬁcaces y no igualitarios. Para que funcione correctamente el PPD se necesitan importantes reformas en (a) la autonomía, (b) la gestión de recursos humanos, (c) la provisión de medicamentos e insumos médicos, y (cuadro continúa en siguiente página)

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

349

CUADRO 17.3 (continuación)

Pregunta

Respuesta (d) las barreras ﬁnancieras de acceso a los servicios. Actualmente, el sistema de salud de dos países (Ruanda y Burundi) muestran los efectos de estas exitosas reformas. Consulte el capítulo 17.

¿Cómo puede el PPD generar algún efecto positivo, antes de fortalecer las áreas de recursos humanos, la infraestructura física, y el abastecimiento de los establecimientos sanitarios?

Estos factores son sin lugar a duda sumamente importantes, este es el motivo por el cual el PPD funciona (a) aumentando el nivel de autonomía, incluyendo la contratación y despido de personal, y (b) con unidades de inversión que permitan a los establecimientos sanitarios mejorar su infraestructura, adquirir los equipos faltantes y comprar provisiones. El fuerte aumento en los ingresos a través del PPD también permite a los establecimientos sanitarios contratar personal adicional. Consulte los capítulos 6 y 9.

¿El PPD comprende muchas facetas, cuál de estas es la principal? ¿Quizás los incentivos no sean la parte más importante?

El PPD es un complejo enfoque multifacético que reconoce el carácter sistémico de los sistemas de salud. Los incentivos son parte importante del enfoque del PPD, pero también es importante la autonomía y un fuerte control, veriﬁcación y apoyo técnico. El contexto local sumado a las características de diseño e implementación determinan la contribución relativa de cada una de las facetas. Consulte los capítulos 4 y 16.

¿Es cierto que el PPD solo funciona en entornos en los que existe una buena gestión pública y un buen servicio público?

El PPD podría no ser necesario en aquellos casos donde existe una buena gestión pública y un buen servicio público. Sin embargo, el PPD ha demostrado funcionar muy bien en los casos en los que hay una ausencia de gestión pública o de un buen servicio público. En estos entornos, el PPD podría ser una herramienta excelente para el fortalecimiento de la gestión y para ayudar a mejorar la función de servicio civil. Consulte el capítulo 11.

¿El nivel de asistencia técnica que requiere el PPD hace que sea insostenible y genera a su vez una gran dependencia en los extranjeros?

Un programa de PPD bien diseñado y bien implementado requiere asistencia técnica. Sin embargo, el PPD también necesita una agencia independiente que lleve a cabo la veriﬁcación de los resultados y que realice las encuestas comunitarias de satisfacción al cliente. Lograr estos datos conﬁables y de buena calidad tiene un costo. Sin información sólida, no se puede pagar en función al desempeño. La mayoría, sino toda, de la asistencia técnica puede realizarse en el país. Por un breve período inicial, se podría necesitar actores externos en aquellos casos en los que una fuerza técnica local aún no exista. Sin embargo, el PPD crea nuevos técnicos de forma muy rápida. En África, una comunidad de práctica del PPD creó rápidamente técnicos Sur-Sur. Los costos de la asistencia técnica para el PPD son muy similares a los de otros programas bien diseñados de desarrollo. Consulte el capítulo 14.

¿Es poco ético el PPD, ofreciendo a los proveedores un incentivo para promover la planiﬁcación familiar y limitando la elección personal de las parejas?

Un programa bien diseñado de PPD garantiza la adquisición de un paquete equilibrado de servicios y no solo servicios de planificación familiar (pese a que la planificación familiar es un punto muy importante). Actualmente, muchas mujeres y hombres no tienen acceso alguno a los servicios de planificación familiar, pese a haber expresado la necesidad de este servicio. Muchos prestadores no ofrecen un servicio de planificación familiar de calidad por el simple hecho de que no les brinda una ganancia, no tienen tiempo de prestar este servicio por un tema de volumen excesivo de servicios, o simplemente por la falta de productos de planificación familiar en sus farmacias.

350

Manual de pago por desempeño

CUADRO 17.3 (continuación)

Pregunta

Respuesta Garantizar la obtención de un paquete equilibrado de servicios de salud reproductiva es muy importante para el PPD. Por lo tanto, el PPD utiliza trimestralmente listas de verificación cuantificada de la calidad para controlar, por ejemplo, que las normas y estándares del control de calidad permanezcan en los niveles más altos posibles. Los servicios de salud materno infantil, incluyendo el servicio de planificación familiar, son sumamente importantes para el PPD (y para la comunidad), y se puede obtener mayor orientación sobre la planificación familiar en la bibliografía (Eichler et al. 2010). Consulte los capítulos 1 y 3.

¿La mejora obtenida en Ruanda, se debió en mayor medida a la introducción de un seguro de salud y no al PPD?

En Ruanda, el seguro de salud le reembolsaba a los prestadores la provisión del servicio de cuidado curativo, mientras que el PPD financiaba a los prestadores la provisión de servicios preventivos. Una evaluación de impacto bien diseñada mostró grandes diferencias en la calidad y el volumen de los servicios ofrecidos en establecimientos del PPD. Ambos establecimientos, tanto los del programa del PPD como aquellos que no eran parte del programa, tenían el mismo seguro de salud y recibían exactamente el mismo monto para la financiación de los servicios de salud. Por lo tanto, es improbable que el seguro de salud sea el único motivo que llevó a la mejora en el sistema de salud de Ruanda. Sin embargo cabe destacar que el seguro de salud fue de gran importancia ya que disminuyó las barreras financieras de acceso a los servicios, incluyendo los servicios preventivos. El PPD garantiza el cumplimiento necesario ante el aumento de la demanda por servicios, a través de una provisión mejorada y mayor calidad. Un motivo adicional para estas mejoras fueron los recursos humanos concomitantes de las reformas de salud, las cuales llevaron a una mejor distribución de los trabajadores sanitarios y la distribución de los trabajadores entre la capital y las áreas rurales

Fuente: Información Banco Mundial. Nota: PIBM = países de ingresos medios y bajos; OCDE = Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico; PPD = pago por desempeño.

Notas 1. Otras dos evaluaciones de programas del PPD con un diseño adecuado arrojaron resultados positivos: un caso es el de Filipinas (Peabody et al.) 2011 y el otro es en Indonesia (Olken, Onishi y Wong 2012). Sin embargo, debido a los diversos contextos (África sub-sahariana versus las Filipinas e Indonesia) y las características del diseño del PPD - en las Filipinas, Peabody et al. (2011) midió y recompensó el conocimiento de los médicos y la práctica del uso de viñetas, y en Indonesia, Olken, Onishi y Wong (2012) recompensaron a las aldeas en las que los prestadores mostraron mejor desempeño. (Tema no desarrollado) 2. Cada caso diﬁere de los demás en términos del contexto y los acuerdos institucionales. Los programas de pago por desempeño en países de la OCDE se introducen en entornos en los que ya existe el pago basado en resultados.

Evaluaciones del PPD y preguntas frecuentes

351

3. De hecho, la evaluación de impacto del PPD en el sector de la salud se vio afectado por otro esquema del PPD (en distritos de control), inspirados por el esquema del PPD en distritos de tratamiento. 4. El manual de la evaluación de impacto en línea, contiene una serie de instrumentos y herramientas para planiﬁcar, diseñar e implementar una evaluación de impacto: http://go.worldbank.org/IT69C5OGL0. 5. Pero la mayor parte de los ingresos están vinculados a los resultados obtenidos en los grupos de diagnóstico, tarifas por servicio, etc. 6. Pero existe una gran heterogeneidad entre los programas del PPD en PIBM, como por ejemplo Haití, Pakistán, etc. 7. Existe una gran excepción a esta tendencia general: en el Marco de Referencia de la Calidad y los Resultados en el Reino Unido (United Kingdom’s Quality and Outcomes Framework), uno de los objetivos iniciales fue aumentar signiﬁcativamente los ingresos de los médicos generalistas.

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Manual de pago por desempeño

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