Diálogos Construyendo Futuro En Derechos Fundamentales Una experiencia lationamericana sobre proceso by World Bank Publications

Saluderecho

CONTENIDOS ÍNDICE DE CO-AUTORES Y AGRADECIMIENTOS Página Legal Agradecimientos Acknowledgements

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INTRODUCCIÓN La aventura intelectual de redactar una obra en equipo Introducción Un caso: María necesita Soliris

8 9 11 17

DERECHOS FUNDAMENTALES, POLÍTICAS PÚBLICAS Y JUDICIALIZACIÓN Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

25 26 36

LA POLÍTICA PÚBLICA EN EL SECTOR SALUD Derecho a la Salud Sistemas de salud basados en derechos humanos fundamentales Necesidades, recursos y priorización en salud Rendición de cuentas, transparencia y participación

46 47 53 63 73

JUDICIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD Y POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD Aclaración metodológica El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud Dimensión individual y dimensión colectiva del derecho a la salud Causas de la judicialización del derecho a la salud

79 80 81 85 87 89

Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud Impactos y desafíos de las decisiones judiciales en las políticas públicas de salud

PROCESO DE CAMBIO Una visión de la historia del proceso de cambio Características de un proceso de cambio de dilemas complejos Fundamentos del proceso del cambio Recursos e instrumentos del proceso de cambio Tipos de productos generados por el proceso de cambio Avances del proceso de cambio Continuidad y promoción del proceso de cambio

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EXPERIENCIA DE LOS PAÍSES EN SALUDERECHO Experiencia en Brasil Experiencia en Chile Experiencia en Colombia Experiencia en Costa Rica Experiencia en el Perú Experiencia en Uruguay

132 133 137 139 143 149 153

LECCIONES APRENDIDAS APLICABLES A OTROS PROCESOS DE CAMBIO Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio

161 162

¿QUIÉN HA HECHO ESTE LIBRO? Co-Autores en órden alfabético Equipo del Book Sprint

168 169 175

III

Ă?ndice de Co-Autores y Agradecimientos PĂĄgina Legal Agradecimientos Acknowledgments

Página Legal Co-Autores en órden alfabético: Mery Bo lí var Leo nar do Cu bi llos María Luisa Es co bar Le ti cia Gómez Ro ber to Iunes Román Na va rro San tia go Pe rei ra Cam pos Ál va ro Salas Ro dri go A. Sa li nas Nilza Salvo Mar tin Schul ze Jesús Silva João Luiz Soa res Dalia Suá rez

Índice de Co-Autores y Agradecimientos

Este libro se es cri bió du ran te un Book Sprint. Book Sprint es la me to do lo gía para pro du cir li ‐ bros en un pro ce so co la bo ra ti vo y rá pi do en 3 a 5 días. La me to do lo gía del Book Sprint ha sido desa rro lla do por Adam Hyde. Más in for ma ción se en cuen tra en www. booksprints. net.

Esta obra está bajo una li cen cia Crea ti ve Com mons Re co no ci mien to – Com par tir Igual (by-sa).

Villa de Leyva - Co lom bia - Abril 2014

Agradecimientos Este libro do cu men ta la his to ria de la Ini cia ti va de Apren di za je Co la bo ra ti vo Sa lu De re cho y las lec cio nes apren di das de las ex pe rien cias de va rios paí ses la ti noa me ri ca nos en la de fi ni ción de prio ri da des y en la en tre ga de ser vi cios de salud, así como en la cons truc ción de alian zas sos ‐ te ni bles entre múl ti ples par tes in tere sa das en la rea li za ción del de re cho a la salud. El libro fue po si ble gra cias a las in va lua bles con tri bu cio nes de va rios lí de res de di fe ren tes paí ‐ ses de Amé ri ca La ti na vin cu la dos a Sa lu De re cho, y quie nes de di ca ron cinco días, entre el 6 y el 12 de abril 2014, a la pro duc ción de este tra ba jo, com par tien do sus co no ci mien tos, ex pe rien ‐ cias, ener gía y pa cien cia, para crear esta pu bli ca ción y for ta le cer la for ma ción de coa li cio nes re gio na les. El libro es un ver da de ro es fuer zo de co la bo ra ción, en tér mi nos del pro ce so y el con te ni do, que re co ge las pers pec ti vas de los re pre sen tan tes del go bierno, la so cie dad civil, el sec tor pri va do y la aca de mia entre otros. Es pe ra mos ver su con ti nua evo lu ción. El libro fue ge ne ro sa men te fi nan cia do por NORAD tra vés QZA-13/0601 Chr Mi chel sen Ins ti ‐ tu te (CMI) -Ins ti tu to del Banco Mun dial (WBI), bajo la pla ta for ma de Im ple men ta ción del en fo ‐ que de De re chos hu ma nos en la pres ta ción de ser vi cios de salud. Es ta mos muy agra de ci dos de con tar con el apoyo de nues tro socio NORAD y es pe ra mos con ti nuar y for ta le cer esta co la ‐ bo ra ción.

Ă?ndice de Co-Autores y Agradecimientos

Acknowledgements This book do cu ments the his tory of the Sa lu De re cho Initia ti ve and the les sons lear ned drawn from the coun tries’ ex pe rien ces on set ting prio ri ties and de li ve ring health ser vi ces, as well as on buil ding sus tai na ble multi sta kehol der allian ces to reali ze the right to health. The book was made pos si ble th rough the ti re less con tri bu tions of many in di vi duals, who came to get her from coun tries wit hin Latin Ame ri ca and de di ca ted five full days to the pro duc tion of this work, sha ring their kno wled ge, ex pe rien ces, energy and pa tien ce, to crea te a book – from title to con clu sion on coali tion buil ding - from April 6 th rough April 12, 2014. The book is a truly co lla bo ra ti ve ef fort, in terms of pro cess and con tent – with the pers pec ti ‐ ves from re pre sen ta ti ves of go vern ment, civil so ciety, pri va te sec tor, aca de mia, and ot hers. We look for ward to seeing its con ti nued evo lu tion. The book was ge ne rously fun ded by NORAD th rough QZA-13/0601 Chr Mi chel sen Ins ti tu te (CMI)-World Bank Ins ti tu te (WBI): Im ple men ting A Rights-Ba sed Ap proach To Health Ser vi ce De li very. We are ex tre mely gra te ful to have the sup port of our NORAD part ners and look for ‐ ward to our con ti nued co lla bo ra tion.

Ă?ndice de Co-Autores y Agradecimientos

Introducci贸n La aventura intelectual de redactar una obra en equipo Introducci贸n Mar铆a necesita Soliris

La aventura intelectual de redactar una obra en equipo El Ins ti tu to del Banco Mun dial le pro pu so el reto a un grupo de per so nas de va rios paí ses de la re gión: Bra sil, Chile, Co lom bia, Costa Rica, Perú, Uru guay y fun cio na rios del Ins ti tu to con sede en Wa shing ton, Es ta dos Uni dos; pro fe sio na les de di ver sas dis ci pli nas: mé di cos, abo ga dos, eco no mis tas, in ge nie ros; con di fe ren te ocu pa ción: jue ces, fun cio na rios del sis te ma de salud, pro fe so res uni ver si ta rios, fun cio na rios de or ga nis mos in ter na cio na les y pro fe sio na les en ejer ‐ ci cio li be ral; con dis tin tos idio mas: por tu gués, es pa ñol, in glés; de re dac tar un libro (con la me ‐ to do lo gía lla ma da Book Sprint - www. booksprints. net) sobre el pro ce so re gio nal la ti noa me ri ‐ cano co no ci do como “de re cho a la salud y sis te mas de salud”. La me to do lo gía de re dac ción y crea ción con sis tió en re unir en un solo lugar, en este caso, el Hotel Casa de los Fun da do res, en la pre cio sa Villa de Leyva, Pro vin cia de Bo ya cá, Co lom bia, a sus co la bo ra do res, los que a tra vés de un pro ce so y acuer do co lec ti vo que se al can za con la ayuda de fa ci li ta do res, de ci die ron todo lo re la ti vo al libro que se pro du jo: a quien va di ri gi do (po bla ción ob je ti vo), cuál es la reali dad o fe nó meno que se pre ten de ana li zar, el con te ni do y es truc tu ra del libro, la fi na li dad, el hilo con duc tor, el len gua je a uti li zar, en fin, todo lo re la cio ‐ na do con la obra. Fue, sin lugar a dudas, una aven tu ra in te lec tual. Fue un pro ce so crea ti vo, ya que el ob je to de es tu dio no fue ana li za do con an te rio ri dad con miras a ex traer de él con clu sio nes ge ne ra les, lo que su pu so que du ran te cinco días se in ten tó ex traer, a par tir del aná li sis y dis cu sio nes co lec ti vas, prin ci pios y ras gos que den iden ti dad al pro ce so, lo ex pli quen y mues tren lec cio nes úti les para cual quier actor o ins ti tu ción que desee em pren der ac cio nes si mi la res. El lec tor com pren de rá que la ri que za del mé to do, tam bién re ve la sus li mi ta cio nes. En pri mer lugar, es una obra re dac ta da me dian te el acuer do de di fe ren tes pro fe sio na les que dis cu ten sobre un mismo fe nó meno desde di ver sos pun tos de vista, dis pues tos al con sen so, y por ende con ca pa ci dad para re nun ciar, si es ne ce sa rio, a sus pro pias ideas, es ti los y po si cio nes, en aras de la crea ción co lec ti va. Este mismo hecho po dría ge ne rar algún dé fi cit de cohe ren cia in ter na. En se gun do lugar, el libro es re dac ta do con li mi ta cio nes de in for ma ción, ya que la prin ci pal fuen te es el co no ci mien to que, del ob je to de es tu dio, tie nen todos los au to res par ti ‐ ci pan tes en el pro ce so. Se podrá tener ac ce so a in ter net como com ple men to para el desa rro ‐

Introducción

llo de al gu nos temas y en caso de uso se ci ta rá la fuen te. Sin em bar go el pro pó si to del libro no es hacer un aná li sis ex haus ti vo de esos temas, y por ende de las fuen tes bi blio grá fi cas exis ‐ ten tes, por que aún los temas com ple men ta rios, que gozan de am plio desa rro llo bi blio grá fi co, tie nen en re la ción con la obra una fi na li dad ins tru men tal. La ri que za de la obra con sis te en que en ella en con tra mos plas ma dos los co no ci mien tos y las in ter pre ta cio nes sobre el fe nó meno de sus pro pios par ti ci pan tes. Es cri ben a par tir de sus pro pias ex pe rien cias y vi ven cias, pero abs tra yén do se para lo grar un apor te ob je ti vo. Fi nal men te, la obra fue pro du ci da en cinco días, es una li mi ta ción tem po ral, pero tam bién una ex pe rien cia en ri que ce do ra que exi gió de los au ‐ to res el mayor es fuer zo, con cen tra ción, com pro mi so y de di ca ción dia ria. Esa li mi ta ción tem ‐ po ral común a toda obra hu ma na, po dría aten tar en con tra de la ca li dad del aca ba do y po dría evi den ciar asi me trías en su desa rro llo. El lec tor com pren de rá que como toda obra hu ma na es per fec ti ble, pero a pesar de esa li mi ta ción, es sus cep ti ble de ge ne rar in te rés, capaz de trans ‐ mi tir co no ci mien tos y en se ñan zas de sig ni fi ca ti va pro fun di dad, y de mo ti var a la ac ción al es ‐ ti ma ble lec tor y a toda per so na in tere sa da en cam biar o in fluir en su en torno me dian te pro ce ‐ sos de diá lo go com ple jos.

Introducción ¿A quiénes está dirigido este libro? Este libro pre ten de ser un apor te para aqué llos que, ubi ca dos en dis tin tos ám bi tos, tra ba jan en el me jo ra mien to de las po lí ti cas pú bli cas para el desa rro llo pro gre si vo de los de re chos hu ‐ ma nos fun da men ta les. Este apor te se hace desde el aná li sis del fe nó meno de la ju di cia li za ‐ ción del de re cho a la salud y su im pac to en las po lí ti cas pú bli cas. En la lucha con tra la po bre za y, es pe cí fi ca men te, en el desa rro llo pro gre si vo de los de re chos hu ma nos fun da men ta les, se ha vuel to clave la co la bo ra ción entre los di fe ren tes gru pos de un co lec ti vo hu mano, sobre tres pi la res esen cia les: la con fian za mutua, las nor mas efec ti vas y las redes so cia les. El in ter cam bio fran co de ex pe rien cias y vi sio nes de un grupo hu mano per mi te que pros pe re la co la bo ra ción y el uso, por parte de los ac to res in di vi dua les, de las opor tu ni da des que sur gen en estas re la cio nes so cia les y pro fe sio na les. De igual ma ne ra per mi te que pros pe re la ca pa ci ‐ dad de co la bo rar y lle var a cabo ac cio nes co lec ti vas de alto im pac to, que re dun den en be ne fi ‐ cio de las per so nas y sus co mu ni da des. En ese marco, aun que el libro ana li za un fe nó meno con cre to, as pi ra a ser de uti li dad para todas las per so nas que tie nen como rol im pul sar tra ba jos co la bo ra ti vos como or ga ni za cio nes in ter na cio na les, or ga ni za cio nes de la so cie dad civil y todos aque llos que tra ba jan en la for mu ‐ la ción, im ple men ta ción, mo ni to reo y eva lua ción de una po lí ti ca pú bli ca en fo ca da en de re chos hu ma nos fun da men ta les, tanto desde el sec tor pú bli co, como desde el pri va do, y tanto desde los po de res del Es ta do, como desde la so cie dad civil. Con si de ran do la am plia gama de lec to res a los que va di ri gi do este libro, su len gua je pro cu ra ser sen ci llo, des po ja do de tec ni cis mos ex ce si vos y de abun dan tes citas bi blio grá fi cas, de modo tal que cual quier per so na con co no ci mien tos bá si cos sobre de re chos hu ma nos fun da ‐ men ta les y po lí ti cas pú bli cas pueda com pren der lo.

Introducción

¿Por qué este libro? El grado de avan ce so cial y eco nó mi co al can za do por la re gión de las Amé ri cas, junto con las nue vas es pe ran zas para el desa rro llo in te gral de sus ha bi tan tes, nos plan tea nue vos desa fíos que, como la inequi dad, deben ser abor da dos res pon sa ble men te. La re cu pe ra ción de los re gí me nes de mo crá ti cos en La ti noa mé ri ca hizo po si ble el cum pli mien ‐ to, en la gran ma yo ría de los paí ses, de de re chos ci vi les y po lí ti cos vul ne ra dos du ran te lar gos años. Este an he la do logro, sin em bar go, al dar lugar a una po bla ción co no ce do ra de sus de re chos y al em po de rar a la so cie dad como un actor pro ta gó ni co en la de fi ni ción de las po lí ti cas pú bli ‐ cas, hizo evi den te la deuda exis ten te en otro con jun to de de re chos hu ma nos fun da men ta les: el de los de re chos eco nó mi cos, so cia les y cul tu ra les. Al exi gir una ac ción po si ti va del Es ta do, más que la mera abs ten ción de ac tuar de modo ar bi tra rio o in jus to, este con jun to de de re chos se vuel ven mucho más com ple jos en su im ple men ta ción. El de re cho a la vi vien da, a la edu ca ción, a un tra ba jo digno y, por su pues to, el de re cho a la salud, entre otros, obli gan a los go bier nos a desa rro llar me di das con cre tas que hagan reali dad estos de re chos. Parte de la com ple ji dad del desa fío está dada por la ne ce si dad de asig nar re cur sos, siem pre es ca sos, para im ple men tar aque llas me di das que bus quen hacer efec ti vo el cum pli mien to de estos de re chos. La in su fi cien cia de estos re cur sos, com pa ra da con las ne ce si da des y de man ‐ das de la po bla ción, es una reali dad in sos la ya ble. Esta dis pa ri dad se ve agra va da, en el caso del de re cho a la salud, por el ver ti gi no so desa rro llo de las tec no lo gías sa ni ta rias que, como en la pa ra do ja de Aqui les y la Tor tu ga, pa re cie ra nunca poder ser re suel ta, con la im por tan te di ‐ fe ren cia que, en este caso, quien se mueve a la ve lo ci dad de Aqui les es la in ves ti ga ción, el desa rro llo y el costo de los pro duc tos mé di cos, mien tras que, en no pocas oca sio nes, los sis ‐ te mas y la dis po ni bi li dad de re cur sos mar can el paso de la Tor tu ga. La obli ga ción de asig nar re cur sos es ca sos a ne ce si da des que com pi ten por el uso de ellos obli ga, en oca sio nes, a tomar de ci sio nes trá gi cas. La asig na ción de esos re cur sos a un in di vi ‐ duo puede im pli car des viar los de uno o más que com pi ten por los mis mos. Esta dis yun ti va pone en evi den cia la doble di men sión de estos de re chos: in di vi dua les a la vez que so cia les, que no debe ser per di da de vista al mo men to de di se ñar po lí ti cas y al res pon der a de man das in di vi dua les, que bus can la sa tis fac ción de éstos. Una com ple ji dad adi cio nal está dada por la sub je ti vi dad aso cia da al cum pli mien to de mu chos de estos de re chos, la cual debe re co ger las ex pec ta ti vas, creen cias y par ti cu la ri da des de di fe ‐ ren tes gru pos hu ma nos.

Introducción

Hoy ya nadie dis cu te que estas com ple ji da des no deben in hi bir a los ciu da da nos de re cla mar que los go bier nos ar bi tren las me di das ne ce sa rias para hacer efec ti vos los de re chos. El canal na tu ral en un ré gi men de mo crá ti co para re cla mar su sa tis fac ción, es la de man da a los go bier nos para que di se ñen po lí ti cas pú bli cas pro gre si vas, con un en fo que de de re chos hu ‐ ma nos fun da men ta les, que even tual men te pue den re que rir dis cu sión y san ción par la men ta ‐ ria de las mis mas, de un modo trans pa ren te y par ti ci pa ti vo. Por otra parte, los de re chos hu ma nos fun da men ta les con tie nen, asi mis mo, la fa cul tad de re ‐ cla mar ante los jue ces el cum pli mien to de estas con di cio nes in he ren tes a la dig ni dad hu ma na, a las vez que esen cia les para el cabal desa rro llo de la pro pia per so na li dad. En los paí ses de La ti noa mé ri ca, en forma cre cien te, las per so nas acu den ante los jue ces a re ‐ cla mar el re co no ci mien to efec ti vo de sus de re chos hu ma nos fun da men ta les, los cua les con si ‐ de ran vul ne ra dos ante la in efi cien cia o li mi ta cio nes de las po lí ti cas pú bli cas. La cre cien te ju di cia li za ción de los de re chos fun da men ta les, ge ne ral men te vista como un pro ‐ ble ma por los go ber nan tes, es en reali dad la con se cuen cia, por un lado, de fe nó me nos tales como un mayor ac ce so a la in for ma ción y a la jus ti cia y un mayor em po de ra mien to de la so ‐ cie dad civil y, por otro lado, de po lí ti cas pú bli cas in efi cien tes, inade cua das y hasta co rrup tas en al gu nos paí ses o, en el mejor de los casos, per ci bi das como in su fi cien tes por la po bla ción, que no logra com pren der o di men sio nar el drama de la li mi ta ción de los re cur sos. La pro ble má ti ca se ma ni fies ta, dra má ti ca men te, en lo que se re fie re al de re cho a la salud y a las po lí ti cas pú bli cas en esa ma te ria. En efec to, si exis te un área en la que la ju di cia li za ción ha cre ci do ace le ra da men te en La ti noa mé ri ca –con mayor o menor im pul so según los di ver sos paí ses- es en el sec tor salud. Fren te a este cua dro com ple jo, exis ten vi sio nes di ver sas e in tere ses dis tin tos de los múl ti ples ac to res que par ti ci pan –o de bie ran par ti ci par- en la for mu la ción, im ple men ta ción, mo ni to reo y eva lua ción de las po lí ti cas pú bli cas, tanto desde el sec tor pú bli co como pri va do y de la so cie ‐ dad civil. Ello nos en fren ta a la in elu di ble cues tión de cómo tra ba jar en el desa rro llo pro gre si vo de los de re chos hu ma nos fun da men ta les, me jo ran do la efi cien cia, tras pa ren cia y ren di ción de cuen ‐ tas de las po lí ti cas pú bli cas. La res pues ta no es sen ci lla ni única. Pero sí se puede afir mar que hemos apren di do que un ins tru men to a tra vés del cual se pue den al can zar im pac tos be ne fi cio sos para las per so nas y sus co mu ni da des, es el de los pro ce sos de cam bio par ti ci pa ti vos, en los que los múl ti ples ac ‐ to res, me dian te el diá lo go cons truc ti vo y pro duc ti vo, in ter cam bian sus diag nós ti cos, vi sio nes y pro pues tas.

Introducción

Du ran te cua tro años los au to res de este libro han par ti ci pa do en una ex pe rien cia in no va do ra y exi to sa de pro ce so de cam bio en po lí ti cas pú bli cas y de re cho a la salud en La ti noa mé ri ca, la cual cree mos me re ce ser com par ti da. De ella pue den ex traer se lec cio nes apren di das para todos aque llos que estén tra ba jan do o bus quen coad yu var en el desa rro llo de ca pi tal so cial en pos del desa rro llo pro gre si vo de los de re chos hu ma nos fun da men ta les.

¿Cuál es la estructura del libro? Esta obra co lec ti va pre ten de tras mi tir al lec tor los con cep tos fun da men ta les me dian te una es truc tu ra sen ci lla. Par tien do de un caso con cre to, la pri me ra parte del libro desa rro lla con cep tos bá si cos ne ce sa ‐ rios sobre los di le mas del desa rro llo pro gre si vo de los de re chos hu ma nos fun da men ta les y las po lí ti cas pú bli cas en ge ne ral, y des pués, es pe cí fi ca men te en el área de la salud, para cum ‐ plir un doble ob je ti vo: Divulgar un conocimiento que permita al lector comprender los principales problemas y sus desafíos. Exponer el contexto que permita la comprensión del proceso de cambio de que da cuenta el libro, en relación a algunos países de Latinoamérica. En la se gun da parte del libro se com par te con el lec tor una ex pe rien cia la ti noa me ri ca na de pro ce so de cam bio en re la ción al de re cho a la salud y las po lí ti cas pú bli cas. En la sec ción final se ex traen lec cio nes apren di das del re fe ri do pro ce so de cam bio, que pue ‐ den ser apli ca bles a otros pro yec tos y ex pe rien cias. La es truc tu ra del libro es la si guien te: 1. Como punto de partida motivador del debate, presentamos un caso que pone en evidencia los dilemas y desafíos que el desarrollo progresivo de los derechos humanos y la implementación de las políticas públicas plantean. 2. Luego se brindan al lector conceptos básicos sobre derechos humanos fundamentales, políticas públicas y judicialización, y cómo estas ideas esenciales interactúan, teniendo como centro a la persona.

Introducción

3. Seguidamente el libro se focaliza en el desarrollo progresivo del derecho a la salud. Luego de dar un marco conceptual básico sobre dicho derecho, se analizan las características de los sistemas de salud centrados en derechos humanos y se describen los problemas que plantea el desarrollo progresivo del derecho a la salud. Se explicita el desequilibrio entre recursos limitados y necesidades ilimitadas y el instrumento de la priorización como forma racional de asignar los recursos. Se hace especial énfasis en la participación, transparencia y rendición de cuentas. 4. Una sección especial se destina luego a analizar el fenómeno de la judicialización del derecho a la salud y las políticas públicas en salud. Se revelan sus causas, el alcance de las decisiones judiciales, la delicada tensión entre la dimensión individual y la dimensión colectiva, la incidencia de los sistemas de justicia, los tipos de reclamos que se presentan, los dilemas que enfrentan los jueces al resolver los casos y los impactos de las decisiones judiciales en el sistema de salud. 5. Posteriormente se comparte con el lector una experiencia latinoamericana sobre procesos de diálogos en derecho a la salud y políticas públicas. Este proceso de cambio se analiza desde sus diversas perspectivas: sus orígenes y desarrollo, sus características, elementos y fundamentos, sus recursos e instrumentos, sus impactos, avances y productos. Asimismo se analiza cómo medir los impactos y hacer sostenible el proceso promoviendo nuevas acciones. 6. Se analiza asimismo cómo el proceso de diálogo ha impactado en la realidad de seis de los países que participan en la autoría del libro, revelando la situación y productos obtenidos en Brasil, Colombia, Costa Rica, Chile, Perú y Uruguay. 7. Finalmente, se exponen las lecciones aprendidas de este proceso de cambio, que pueden ser de utilidad para enfrentar cualquier desafío de trabajo colaborativo entre múltiples actores, y de este modo incrementar el capital social. Ello resulta especialmente aplicable al desarrollo progresivo de los derechos fundamentales mediante políticas públicas eficientes y participativas. El libro ya no nos per te ne ce. Es del lec tor y tiene vida pro pia. Ojalá im pul se pro ce sos de cam ‐ bio exi to sos que, uti li zan do pa la bras de Ga briel Gar cía Már quez, ter mi nen con "es tir pes con ‐ de na das a cien años de so le dad".

Introducción

Esta obra está bajo una li cen cia Crea ti ve Com mons Re co no ci mien to – Com par tir Igual (by-sa).

Un caso: María necesita Soliris ¿Por qué partir de un caso? Como lo hemos se ña la do, e in ten ta re mos de mos trar en este libro, las po lí ti cas pú bli cas, en tanto ins tru men tos para el efec ti vo cum pli mien to de los de re chos hu ma nos fun da men ta les, deben tener como cen tro a la per so na. Lo grar el desa rro llo pro gre si vo de los de re chos fun da men ta les nos en fren ta a desa fíos de gran mag ni tud y com ple ji dad, por que los re cur sos son siem pre li mi ta dos ante las ne ce si da des y de man das in sa tis fe chas. Para in cen ti var el de ba te sobre los di le mas que en fren tan los di ver sos ac to res de un sis te ma de po lí ti cas pú bli cas, a los que pre ten de acer car se este libro, par ti mos de un caso real ocu rri ‐ do en uno de los paí ses de La ti noa mé ri ca (se han cam bia do nom bres y lu ga res para pro te ger la iden ti dad de sus ver da de ros pro ta go nis tas). La pe ri pe cia de María en pro cu ra de un tra ta mien to de muy alto costo nos cues tio na sobre la di men sión in di vi dual y co lec ti va de los de re chos hu ma nos, el rol, vi sio nes y di le mas de los di ‐ ver sos ac to res, los con flic tos de in tere ses y las li mi ta cio nes de las po lí ti cas pú bli cas. Para in cen ti var la dis cu sión, luego de plan tea do el caso, se for mu lan al gu nas pre gun tas orien ‐ ta do ras del de ba te.

El caso María tiene 39 años y vive en una gran ciu dad la ti noa me ri ca na. Tra ba ja como em plea da ad mi ‐ nis tra ti va en una ca de na de su per mer ca dos. Es di vor cia da y tiene dos hijos: una niña de 11 años y un niño de 9. Cuan do tenía 31 años, María su frió una trom bo sis (for ma ción de coá gu los en los vasos san ‐ guí neos que puede pro vo car in far to, ac ci den te ce re bro vas cu lar, em bo lia pul mo nar o in su fi ‐ cien cia renal).

Introducción

A par tir de ese mo men to, María sin tió que su vida co rría pe li gro. Sen tía fuer tes do lo res ab do ‐ mi na les; pa de cía anemia, pues le rea li za ron trans fu sio nes san guí neas, y tuvo que su perar una ci ru gía en la que le ex tra je ron 15 cen tí me tros de in tes tino que se ha bían in far ta do. María no podía de di car se a sus hijos; vivía con do lo res y las con ti nuas con sul tas mé di cas era in ter mi na bles. Las li cen cias mé di cas en su tra ba jo se su ce dían una tras otra y sin tió que su des pi do era in mi nen te. Fi nal men te los mé di cos le die ron el diag nós ti co: He mo glo bi nu ria Pa ro xís ti ca Noc tur na (HPN), una anemia cró ni ca cau sa da por la des truc ción ex ce si va men te rá pi da de los gló bu los rojos. Esta anemia era la causa de sus pro ble mas y, ade más, podía lle var la a la muer te. María sin tió que su vida per día sen ti do. El mundo se le venía abajo. No sabía qué de cir le a sus hijos ni como en fren tar el pro ble ma. En la su ce sión in ter mi na ble de mé di cos que la aten die ron, fue el he ma tó lo go Dr. Car los Labus quien le re sul tó más con fia ble a María. Él le ex pli ca ba las cosas en forma sen ci lla y de di ca ba tiem po a sus pre gun tas. El Doc tor Labus le in for mó que ella podía ser so me ti da a un tras plan te de me du la ósea con po si bi li da des de cu rar se. Ello le dio a María gran des es pe ran zas. Cuan do le pre gun tó al Doc tor Labus qué chan ces tenía, él le res pon dió: “Pri me ro debes con se ‐ guir un do nan te, y ello no es fácil”. Tam bién le ex pli có que, de las per so nas tras plan ta das, apro xi ma da men te la mitad podía cu rar se, pero un 30% podía morir o tener al gu na com pli ca ‐ ción grave. María es tu vo seis meses es pe ran do un do nan te que nunca apa re ció. En una de las con sul tas con el Doc tor Labus, María le pre gun tó de ses pe ra da: “¿Qué más puedo hacer? Sien to que el tiem po pasa y me voy a morir”. El mé di co le dijo que había otra so lu ción: el me di ca men to So li ris (Ecu li zu mab). El So li ris no la cu ra ría, pero re du ci ría la des truc ción de sus gló bu los rojos y los sín to mas de su en fer me dad, me jo ran do no to ria men te su ca li dad de vida. No obs tan te, como no se eli mi na ría to tal men te el ries go de trom bo sis, ne ce si ta ría tomar an ti coa gu lan te para siem pre. El Doc tor Labus le contó que un hos pi tal de la ciu dad tenía un pro gra ma de di ca do a rea li zar este tra ta mien to, y que él viajó a va rios con gre sos or ga ni za dos por el la bo ra to rio que pro du ce el me di ca men to para co no cer los avan ces en el tra ta mien to de la en fer me dad que pa de ce María. Le ex pli có tam bién que, a pe di do del la bo ra to rio, él es ta ba rea li zan do una in ves ti ga ción

Un caso: María necesita Soliris

con va rios co le gas de Amé ri ca sobre el tema, re ve lan do los re sul ta dos de la apli ca ción del tra ‐ ta mien to. María le pre gun tó al mé di co sobre los re sul ta dos de ese tra ta mien to. El Doc tor Labus le in ‐ for mó que el tra ta mien to con So li ris logra ni ve lar lo gló bu los rojos de la san gre de los pa cien ‐ tes en un 50% de los casos y que, en un nivel bajo, pre sen ta ries gos de in fec cio nes gra ves. -“¿Cuán to cues ta?” –lo in te rrum pió María. El mé di co res pon dió tur ba do: “Es el me di ca men to más caro del mundo.” María que bra da pre gun tó: “¿Este tra ta mien to lo paga el Es ta do?”. El mé di co le res pon dió que no, ya que no es ta ba in clui do en el plan y que el me di ca men to ni si quie ra se ven día en el país; debía im por tar se para cada pa cien te. María se que bró y se puso a llo rar. “¿Qué puedo hacer?”, pre gun tó. El Doc tor Labus le dijo que ella podía se guir es pe ran do un do nan te para el tras plan te de mé ‐ du la, pero que tam bién él podía pres cri bir le el me di ca men to So li ris. Con esta orden mé di ca, ella podía ha blar con la Aso cia ción de Pa cien tes con En fer me da des Raras (APER). APER tenía abo ga dos que re cla ma ban ju di cial men te al Es ta do para que éste pague los tra ta mien tos que el sis te ma de salud no cu bría. María con clu yó que el tra ta mien to más caro del mundo era lo que ne ce si ta ba, por que el do ‐ nan te para el tras plan te aún no apa re cía. El abo ga do y el juez eran su única es pe ran za. El Dr. Labus le en tre gó una orden mé di ca pres cri bien do el So li ris y le com par tió los datos de APER. Esa noche, María abra zó a sus hijos y sin tió que había una es pe ran za para ella. Al día si guien te, María con cre tó una reunión con la abo ga da de APER, la Dra. Carla Litis, quien le dijo que ya había lle va do ante los tri bu na les casos como el suyo y que tenía chan ces de ga ‐ nar lo, aun que de pen día de qué tri bu nal in ter vi nie ra. María le pre gun tó a la Dra. Litis cuán to le cos ta ría hacer el jui cio con tra el Es ta do. La abo ga da le res pon dió que sólo debía ha cer se socia de APER y pagar una cuota de US$ 20 cada mes. María le dijo: “Mu chas gra cias, doc to ra. Pero, ¿a usted quién le paga?”. La Dra. Litis res pon dió: “Nos fi nan cia mos con las cuo tas de nues tros aso cia dos y con em pre sas do nan tes, como al gu ‐ nos la bo ra to rios”. El pro ce so ju di cial no tardó más de un mes.

Introducción

La abo ga da pre sen tó ante el juez una de man da fun da da en el de re cho cons ti tu cio nal a la salud de todo ha bi tan te, ad jun tan do la his to ria clí ni ca de María y la pres crip ción mé di ca de So li ris, fir ma da por el Dr. Labus, su mé di co. El Es ta do se de fen dió ar gu men tan do que María tenía otras op cio nes te ra péu ti cas (como el tras plan te de mé du la) y que el costo del me di ca men to era im po si ble de afron tar con re cur sos pú bli cos. Según la po si ción del Es ta do, fi nan ciar el tra ta mien to de María im pli ca ría el ries go de ge ne rar inequi dad, ya que con estos re cur sos se po drían fi nan ciar me di ca men tos o tra ta ‐ mien tos muy efec ti vos para po bla cio nes en te ras. El Es ta do tam bién afir mó que, de am pa rar se en forma re cu rren te re cla mos como el de María, el sis te ma de salud per de ría sos te ni bi li dad, po nien do en ries go la salud pú bli ca de toda la po ‐ bla ción, así como la aten ción mé di ca de va rios gru pos. El Mi nis te rio de Salud Pú bli ca agre gó que el So li ris no está cu bier to por los sis te mas de salud en la ma yo ría de paí ses eu ro peos. Fue un caso di fí cil para el juez Sa li nas. Sin duda al gu na, la si tua ción de salud de María lo co lo ‐ ca ba en un si tua ción emo cio nal muy com ple ja. Una re so lu ción ne ga ti va de su parte sig ni fi ca ría su muer te. Una de ci sión fa vo ra ble po dría sal var la vida de una madre de dos niños en su tier ‐ na in fan cia. Por otra parte, por pri me ra vez en sus lar gos trein ta años en la ju di ca tu ra, es ta ba al fren te de una de ci sión que ten dría un fuer te im pac to en el pre su pues to na cio nal de salud. Es ta ba muy cons cien te de las miles de va cu nas que se po drían com prar para in mu ni zar a cien tos de niños con tra en fer me da des pre ve ni bles. Fue muy di fí cil para el juez en ten der la en ‐ fer me dad de María, sus cau sas, sín to mas y pro nós ti co, así como com pren der las pro pie da des te ra péu ti cas del me di ca men to pres cri to por el mé di co y su re la ción cos to-efec ti vi dad. So li ci tó una pe ri cia ur gen te, pero los úni cos ex per tos en la rara en fer me dad de María y en las pro pie ‐ da des del So li ris, ha bían te ni do algún tipo de víncu lo con el la bo ra to rio fa bri can te. Fi nal men te, el juez Sa li nas, a pesar de tener gran des dudas sobre la so lu ción ju rí di ca del caso, y es tan do con ven ci do de que no con ta ba con in for ma ción téc ni ca in de pen dien te de ca li dad, con clu yó que el caso de María im pli ca ba la tu te la de uno de los de re chos fun da men ta les de las per so nas. El juez per ci bía la ten sión entre la pro tec ción del de re cho de María fren te al de ‐ re cho de los miles de niños que po drían dejar de re ci bir va cu nas. En su de ci sión ju di cial, el juez Sa li nas sos tu vo que el de re cho a la vida y a la salud están por en ci ma de cual quier con si de ra ción eco nó mi ca y, por ende, or de nó al sis te ma pú bli co de salud ini ciar de in me dia to el tra ta mien to de María con So li ris, de bien do ser fi nan cia do con el pre su ‐ pues to es ta tal. Cada dos se ma nas María llega en taxi a rea li zar se el tra ta mien to. Se sien te ge ne ral men te bien, por lo cual no ne ce si ta que nadie la acom pa ñe. Es aten di da con efi cien cia en la ex ce len te in fra es truc tu ra del Hos pi tal In ter ame ri cano, el de

Un caso: María necesita Soliris

Es aten di da con efi cien cia en la ex ce len te in fra es truc tu ra del Hos pi tal In ter ame ri cano, el de mayor pres ti gio de su país, donde sue len aten der se las per so nas de más altos re cur sos eco ‐ nó mi cos. Sen ta da có mo da men te en una bu ta ca, María re ci be por la vena de su brazo iz quier do la dosis de uno de los tra ta mien tos más caros del mundo. Cada fras qui to de 30 mi li li tros cues ta US$ 6.800. En menos de media hora, la co rrien te san ‐ guí nea de María ab sor be el con te ni do de tres fras cos, di lui do en una bolsa de suero, por un valor de US$ 20.000. Más de US$ 40.000 por mes. Casi medio mi llón de dó la res por año. María no tiene que preo cu par se por el costo de su tra ta mien to. En cinco años, sólo los gas tos aso cia dos al me di ca men to al can za rán casi dos mi llo nes y medio de dó la res. Quien paga este gasto es el sis te ma pú bli co de salud, que se fi nan cia con apor tes de toda la so cie dad. María re ci bi rá este me di ca men to por el resto de su vida. María ha reac cio na do bien al tra ta mien to y vive nor mal men te. Se con ven ció de que el sis te ma de salud y el sis te ma de jus ti cia de su país son del pri mer mundo.

Preguntas orientadoras de la discusión Ante este caso sobre de re chos fun da men ta les y po lí ti cas pú bli cas, sur gen ex pre sa o im plí ci ta ‐ men te in te rro gan tes ante cues tio nes esen cia les cómo:

Introducción

¿Cuál es el alcance de un derecho fundamental (en el caso, el derecho a la salud)? ¿Es un derecho limitado o ilimitado? Eventualmente, ¿cuáles son sus límites? ¿Cómo inciden los aspectos económicos en la resolución de los casos concretos y en la definición de las políticas públicas? ¿Es la sostenibilidad del sistema (en el caso: el sistema de salud) un argumento válido a esgrimir para limitar el acceso a un derecho fundamental (en el caso: el derecho a la salud)? ¿Es admisible el argumento de los recursos limitados y la priorización cuando está en juego la salud o la vida digna? ¿Cuáles deben ser los criterios para priorizar el gasto en una política pública? En el caso, ¿cómo se prioriza un paciente o una enfermedad sobre otra? ¿Cuál es la evidencia científica usada por el Dr. Labus para prescribir este medicamento? ¿Las posiciones del Dr. Labus y la Dra. Litis eran independientes de aquella de la casa productora de este medicamento? ¿Cómo se puede manejar el conflicto de interés en la prescripción, financiación o provisión de medicamentos de alto costo? ¿Cómo podría el Estado mejorar la consecución de donantes compatibles de médula ósea? ¿Cómo garantizar la transparencia en el proceso de priorización? ¿Cómo conciliar los intereses individuales (María) y los colectivos (Vacunación en Niños) en la realización del derecho a la salud? ¿Cuáles son los límites a la actuación judicial en materia de políticas públicas? ¿Puede el juez ordenar prestaciones que implican gasto público adicional al presupuestado? ¿Tiene el juez competencia para incidir con su decisión en el presupuesto estatal? Las decisiones judiciales concretas en relación a derechos fundamentales como la vivienda, la educación, o la salud, ¿afectan el principio de separación de poderes? ¿Cómo compatibilizar la protección de los derechos constitucionales con la esfera de competencias de cada poder estatal? ¿Son admisibles los fallos judiciales con alcance general en materia de derechos a la vida

Un caso: María necesita Soliris

¿Son admisibles los fallos judiciales con alcance general en materia de derechos a la vida digna, al medioambiente sustentable, o la salud (como ha ocurrido recientemente en Argentina, Colombia y Costa Rica)? ¿Cabe al juez evaluar el impacto que tendrá su fallo al multiplicarse situaciones similares? ¿Cabe al juez considerar el impacto económico, financiero y social de sus decisiones más allá del caso concreto? ¿Los criterios adoptados para reclamos individuales son trasladables a los reclamos colectivos? ¿Qué pasará cuando, en lugar de presentarse uno o más ciudadanos a reclamar, lo haga una ONG actuando por una categoría indeterminada de sujetos (intereses difusos y colectivos) buscando una sentencia de alcance general? ¿Sería esta la misma solución a la que llegarían los jueces? Estas y otras cues tio nes en cie rran di le mas com ple jos con in tere ses re le van tes que en tran en con flic to y ponen en jaque la ló gi ca del sis te ma ju rí di co, y las po lí ti cas pú bli cas en ma te ria de de re chos hu ma nos.

Introducci贸n

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización Derechos humanos fundamentales y políticas públicas Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas Para su sa tis fac ción y rea li za ción plena, los de re chos hu ma nos fun da men ta les, re co no ci dos por las di ver sas cons ti tu cio nes e ins tru men tos in ter na cio na les, re quie ren de po lí ti cas pú bli cas que ten gan cier tas ca rac te rís ti cas. Así, los de re chos hu ma nos fun da men ta les no sólo im pac ‐ tan en el con te ni do de las po lí ti cas pú bli cas y en los des ti na ta rios de las mis mas, sino tam ‐ bién, en el pro ce di mien to para su for mu la ción, im ple men ta ción, mo ni to reo y eva lua ción. Esto es co no ci do como 'en fo que de de re chos hu ma nos'. Este en fo que co lo ca a la per so na hu ma na como cen tro del de re cho, la eco no mía, el desa rro llo y la ac ción del Es ta do.

Breve conceptualización de los derechos humanos fundamentales Toda per so na, por el hecho de ser tal, es ti tu lar de de re chos hu ma nos fun da men ta les re co no ‐ ci dos en los tra ta dos in ter na cio na les, las cons ti tu cio nes y las leyes. Estos de re chos in clu yen, entre otros, el de re cho a la vida, a la li ber tad, a la salud, a la in ti mi dad, y a la libre ex pre sión del pen sa mien to.

¿Qué es un derecho humano fundamental? Un de re cho hu mano fun da men tal es aquel que se tiene por el solo hecho de ser per so na hu ‐ ma na. Los de re chos hu ma nos fun da men ta les nacen con el in di vi duo y son con di cio nes ne ce ‐ sa rias para per mi tir el desa rro llo pleno de su per so na li dad, pre ser van do su dig ni dad. La con di ‐ ción de de re cho hu mano fun da men tal da a la per so na el poder de re cla mar lo fren te a todas las demás, es pe cial men te fren te al Es ta do y al poder. Así, los de re chos hu ma nos fun da men ‐ ta les em po de ran a una per so na fren te a otra, fren te al Es ta do, o fren te a ins ti tu cio nes pú bli ‐ cas o pri va das.

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

A la luz de la De cla ra ción Uni ver sal de De re chos Hu ma nos, re afir ma da por la De cla ra ción y Pro gra ma de Ac ción de Viena de 1993, los de re chos hu ma nos pre sen tan las si guien tes ca rac ‐ te rís ti cas: Universales Indivisibles Irrenunciables Inalienables Interdependientes Su tratamiento debe ser en pie de igualdad, es decir, no hay jerarquias ni diferencias entre ellos Deben tener en cuenta las particularidades nacionales y regionales Es deber del Es ta do pro mo ver y pro te ger todos los de re chos hu ma nos y las li ber ta des fun da ‐ men ta les. Tam bién hay que tener en cuen ta que en la evo lu ción his tó ri ca de los mis mos, como una clara res pues ta a ga ran ti zar su dig ni dad hu ma na, se prio ri zan cier tos gru pos en si tua ción de vul ne ‐ ra bi li dad, como sería el caso de niños, mu je res, en fer mos men ta les, per so nas con dis ca pa ci ‐ dad, adul tos de la ter ce ra edad, per so nas en con di ción de po bre za, entre otros.

¿Cómo se hace para exigir un derecho humano fundamental? Los de re chos fun da men ta les son exi gi bles ante cual quier per so na fí si ca o ju rí di ca, pú bli ca o pri va da, y ante los tri bu na les ju ris dic cio na les na cio na les e in ter na cio na les, por los me dios que pro por cio na el or de na mien to ju rí di co. Estos pue den in cluir, como en el caso de va rios paí ses de Amé ri ca La ti na, pro ce sos su ma rios y ur gen tes, de no mi na dos am pa ros, tu te las o man da do de se gu ranςa, re gu la dos para casos cuan do el de re cho ha sido le sio na do o exis te ame na za de le sión in mi nen te. Su ca rác ter fun da men tal im pli ca que estos pue den ser exi gi dos, ya sea por su re co no ci mien to in ter na cio nal y/o cons ti tu cio nal, o por pro te ger bie nes ju rí di cos esen cia les e in dis pen sa bles para el desa rro llo pleno de la per so na hu ma na. La rea li za ción efec ti va del de re cho se cons ti ‐ tu ye en ga ran tía esen cial para el desa rro llo pleno de toda per so na hu ma na. Por eso, los de re ‐ chos deben re co no cer se en con di cio nes de igual dad y sin dis cri mi na ción al gu na que re sul te con tra ria a la dig ni dad hu ma na.

Dimensiones exigibles del derecho

Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas

Dimensiones exigibles del derecho Para que un de re cho fun da men tal sea exi gi ble hay que tener en con si de ra ción sus dos di men ‐ sio nes: una re la cio na da con la obli ga ción que tiene el Es ta do para pro veer bie nes y ser vi cios, y otra re la cio na da con la ne ce si dad de que el Es ta do se abs ten ga de in va dir la es fe ra de de ci ‐ sión del in di vi duo. Así, en lo que re fie re a la pri me ra di men sión, el in di vi duo puede exi gir que el Es ta do brin de cier tas pres ta cio nes sa ni ta rias, por ejem plo, pro veer ac ce so a ser vi cios de salud de forma opor tu na, con la mayor ca li dad po si ble y en con di cio nes de igual dad a toda per so na que se en cuen tre en una si tua ción si mi lar, o pro por cio nar el es que ma de va cu na ción que se re quie re. En la se gun da di men sión, la per so na tiene la fa cul tad de de ci dir sobre su salud y el Es ta do no puede in ter ve nir sobre esta op ción. Por ejem plo, una per so na puede ele gir no au to ‐ ri zar una in ter ven ción qui rúr gi ca o una trans fu sión san guí nea. Es ne ce sa rio re sal tar que el Es ta do está obli ga do a pro veer los me ca nis mos le ga les que per ‐ mi tan ase gu rar la efec ti vi dad de los de re chos hu ma nos fun da men ta les. Para esto, los es ta ‐ dos usual men te uti li zan el me ca nis mo de las ga ran tías. Por ejem plo, para pro te ger la in ti mi ‐ dad está la ga ran tía de la in vio la bi li dad de do mi ci lio y de las co mu ni ca cio nes ora les o es cri tas; para pro te ger la au to no mía del pa cien te fren te a los es ta ble ci mien tos de salud y el per so nal sa ni ta rio, está el con sen ti mien to in for ma do; para pro te ger la inocen cia y el de re cho de de fen ‐ sa de las per so nas, está la ga ran tía del de bi do pro ce so. In clu si ve, cuan do las ga ran tías es ta ‐ ble ci das por el Es ta do re sul tan in su fi cien tes, no se res pe tan, o son vio la das, se le sio na el de ‐ re cho y entra en ope ra ción la ga ran tía de la jus ti cia (jue ces). Por eso se dice que la jus ti cia o con trol ju ris dic cio nal es la ga ran tía de las ga ran tías. Hay que tener en con si de ra ción, tam bién, que todos los de re chos no pue den ser exi gi dos al mismo tiem po, sobre todo aque llos que im pli can la obli ga ción del Es ta do de pro veer bie nes y ser vi cios, y que por ende están con di cio na dos a las po si bi li da des eco nó mi cas y al nivel de desa rro llo del país. En ese sen ti do, su cum pli mien to se da de ma ne ra pro gre si va. Sin em bar ‐ go, la pro gre si vi dad en la rea li za ción del de re cho no im pli ca que el Es ta do pier da la obli ga ción de rea li zar los; al con tra rio, el ca rác ter fun da men tal de esos de re chos exige que el Es ta do prio ‐ ri ce re cur sos pú bli cos para su sa tis fac ción, y que sea efi cien te en la uti li za ción de estos re cur ‐ sos, ma xi mi zan do los be ne fi cios que pueda ob te ner. Asi mis mo, la exis ten cia de li mi ta cio nes pre su pues ta rias im pli ca que la asig na ción de re cur sos debe ba sar se en el prin ci pio de equi dad. Es decir, el Es ta do debe ga ran ti zar que todas las per ‐ so nas que están en la misma si tua ción ob ten gan la misma pres ta ción. Si sólo se le otor ga a unos y a otros no, es ta mos en pre sen cia de un pri vi le gio y no de un de re cho. El prin ci pio de equi dad re quie re, tam bién, que el Es ta do no deje de con si de rar si tua cio nes raras o no co mu ‐ nes a fin de que estos casos no que den des pro te gi dos. Fi nal men te, para ase gu rar la exi gi bi li dad del de re cho, el Es ta do debe pon de rar las di men sio ‐ nes in di vi dua les y co lec ti vas del de re cho. Un ejem plo de esta pon de ra ción con sis te en com ‐

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

pren der el im pac to que las de ci sio nes en favor del in di vi duo tie nen sobre el bie nes tar del co ‐ lec ti vo.

Convivencia de los derechos humanos fundamentales Otro as pec to a tener en con si de ra ción es aquel que se re la cio na con la obli ga ción y no so la ‐ men te con la fa cul tad; este fe nó meno se ma ni fies ta con oca sión del ejer ci cio de los de re chos y de pen de de la po si ción que ocupe la per so na en la re la ción ju rí di ca. Así, puede tener un de ‐ re cho, o por el con tra rio, una obli ga ción. Por ejem plo, si el pro fe sio nal de la salud es en un mo men to un pa cien te, le asis te el de re cho de la ga ran tía del con sen ti mien to in for ma do. Por el con tra rio, si el mismo pro fe sio nal de la salud está aten dien do a un pa cien te, tiene la obli ga ‐ ción de res pe tar el de re cho del que está sien do aten di do. Las re la cio nes ju rí di cas ema na das de la con vi ven cia so cial im pli can que los de re chos no son ili mi ta dos, sino que el de re cho de cada per so na debe co exis tir con todos y cada uno de los de ‐ re chos de los demás. Esta con vi ven cia hace ne ce sa rio que mu chas veces se im pon ga un lí mi te en el ejer ci cio de esos de re chos, pero so la men te en la me di da pre ci sa para que las otras per ‐ so nas los dis fru ten en igua les con di cio nes.

Los derechos humanos fundamentales son evolutivos De be mos re sal tar que los de re chos hu ma nos son evo lu ti vos; es decir, en cada época o mo ‐ men to his tó ri co se re co no cen cier tos de re chos y ga ran tías, como exi gen cias de la dig ni dad hu ma na, esen cia les para el desa rro llo pleno de la per so na li dad hu ma na. Por ejem plo, la abo li ‐ ción de la es cla vi tud, por que vio la ba la li ber tad y dig ni dad hu ma nas; el re co no ci mien to de los de re chos de las per so nas en si tua ción de vul ne ra bi li dad; el de re cho del voto de la mujer, y tan tos otros, fue ron in cor po ra dos a los tra ta dos in ter na cio na les y leyes na cio na les de ma ne ra pro gre si va a lo largo de nues tra his to ria.

Derechos humanos fundamentales como fin de las políticas públicas La adop ción de po lí ti cas pú bli cas, como ins tru men to ade cua do para la con cre ción de los de re ‐ chos hu ma nos fun da men ta les, es un logro de fi na les del siglo XX. Es la rea li za ción efec ti va de esos de re chos la que otor ga le gi ti ma ción a las po lí ti cas pú bli cas. Para cum plir este pro pó si to, el Es ta do tiene que fle xi bi li zar sus es truc tu ras para ha cer las más mul ti sec to ria les, in ter dis ci ‐ pli na rias, par ti ci pa ti vas, in clu si vas, trans pa ren tes, con ren di ción de cuen tas y en cons tan te cam bio, de tal ma ne ra que se des pren da que la per so na y sus de re chos hu ma nos fun da men ‐ ta les son el fin de las po lí ti cas mis mas.

¿Cómo pueden construirse políticas públicas con enfoque en derechos humanos 29

Derechos Humanos Fundamentales y Políticas Públicas

¿Cómo pueden construirse políticas públicas con enfoque en derechos humanos fundamentales? Es in ne ga ble que la in ter ven ción de todos los ac to res en la cons truc ción de las po lí ti cas pú bli ‐ cas con en fo que en de re chos, o ba sa da en de re chos, es esen cial para que se re con fi gu re el pro ce so de in te gra ción so cial que hace que la po lí ti ca se le gi ti me y se im ple men te a ca ba li dad. Este pro ce so debe ir re tro ali men tán do se con par ti ci pa ción de todos los ac to res, ya que las ac ‐ cio nes de go bierno no pue den ser es tá ti cas en tanto las reali da des son cam bian tes, como todo pro ce so de con vi ven cia hu ma na. Esta nueva forma de cons truir po lí ti cas pú bli cas per mi ‐ ti rá que todos los ac to res com pren dan las di fi cul ta des po lí ti cas, eco nó mi cas, so cia les, cul tu ‐ ra les y de in tere ses que se tie nen que tener en cuen ta en la toma de de ci sio nes de parte del go bierno. Ello per mi ti rá tener una ciu da da nía más par ti ci pa ti va, que hará que las po lí ti cas pú ‐ bli cas sean más es ta bles e in clu si vas. Entre los ac to res cla ves para la cons truc ción de toda po lí ti ca pú bli ca, te ne mos los si guien tes: Los habitantes, titulares de los derechos y usuarios de los sistemas de salud, educación, vivienda, etcétera, que requieren acceder a todas las prestaciones que a su juicio debieran derivar de las políticas públicas. El Poder Legislativo, que al aprobar las leyes fija el marco normativo esencial que regula las políticas públicas. El Poder Ejecutivo, regulador que reglamenta, que determina en qué realizará el gasto de su limitado presupuesto y controla su ejecución. El Poder Judicial, que resuelve los reclamos que se le plantean, y del que hacen parte los abogados que vehiculizan las demandas. El sector público descentralizado, generalmente encargado de prestación de servicios, contratación, financiamiento, entre otras funciones. El sector privado industrial, comercial, y de servicios, que realiza muchas de las inversiones y asume los riesgos, y busca por ello recuperar la inversión y generar lucro. Organizaciones de la Sociedad Civil que buscan participar en políticas públicas, defendiendo los derechos de los ciudadanos. Las universidades y centros académicos donde se genera conocimiento y conciencia crítica respecto a las políticas públicas. Los medios de comunicación que difunden con especial ahínco los casos en que existen reclamos por presuntos incumplimientos de las políticas públicas.

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Se hace im pe ra ti va la fle xi bi li za ción de es truc tu ras, re gu la cio nes y pro ce di mien tos de in ter ‐ me dia ción entre las di fe ren tes or ga ni za cio nes y ac to res so cia les -pú bli cos y pri va dos-, para po si bi li tar la cons truc ción de acuer dos, con sen sos y apo yos im pres cin di bles para los pro ce sos de po lí ti cas pú bli cas, en aras de la rea li za ción de los de re chos hu ma nos fun da men ta les en con di cio nes de igual dad, equi dad y sin dis cri mi na ción. Para que el en fo que des cri to se via bi li ce se hace ne ce sa rio que el go bierno, a tra vés de sus ins ti tu cio nes y y sus de ci sio nes, es ta blez can me ca nis mos de in ter re la ción par ti ci pa ti vos, in ‐ clu si vos y ho ri zon ta les en la forma de go ber nar. Asi mis mo, con si de ra mos que es ne ce sa rio se guir bus can do he rra mien tas que per mi tan tener mayor con cer ta ción con todos los ac to res, ya sean estos pú bli cos pri va dos o mix tos, de ca rác ter na cio nal e in ter na cio nal, así como for ‐ mas de coope ra ción in ter re gio nal, re gio nal y glo bal. Ya va rios au to res ha blan de una "deses ‐ ta ti za ción" del go bierno, a la que po dría agre gar se las de ci sio nes que tie nen que ver con po lí ‐ ti cas pú bli cas de de re chos hu ma nos. Como se des pren de de lo se ña la do lí neas arri ba, una he rra mien ta pri mor dial que tie nen los go bier nos cuan do for mu lan, im ple men tan, mo ni to rean y eva luan po lí ti cas pú bli cas, es el diá ‐ lo go entre di ver sos ac to res y no sólo los plan tea mien tos téc ni cos, po lí ti cos o ju rí di cos ela bo ‐ ra dos desde el go bierno. Una forma in no va do ra para que el diá lo go pro duz ca y fluya entre los di ver sos ac to res es, por ejem plo, el pro ce so de cam bio, Sa lu De re cho, im pul sa do por el Ins ti tu ‐ to del Banco Mun dial, que se es bo za como una nueva forma de cons truir po lí ti ca pú bli ca para la rea li za ción efec ti va de un de re cho hu mano fun da men tal.

Las Políticas Públicas como instrumento para efectivizar los derechos humanos fundamentales Las per so nas en con vi ven cia so cial y en re la ción con el Es ta do, de man dan de este úl ti mo, entre otros, bie nes y ser vi cios pú bli cos in dis pen sa bles para el desa rro llo de su per so na li dad. Por ejem plo, ser vi cios de edu ca ción, pro tec ción de la niñez, sa nea mien to bá si co, ser vi cios de salud y pro tec ción de su li ber tad. Las po lí ti cas pú bli cas son las res pues tas pro por cio na das por el Es ta do a estas de man das y ne ce si da des. Estas res pues tas no se ma te ria li zan so la men te a tra vés de pro veer de ma ne ra di rec ta los bie nes y ser vi cios pú bli cos, sino tam bién por medio de leyes, nor mas y pro gra mas, así como por la crea ción de ins ti tu cio nes. Eso no sig ni fi ca, por ejem plo, que sea im pres cin di ble que el Es ta do pro vea di rec ta men te los ali men tos para que sus ha bi tan tes no ten gan ham bre y sean sa lu da bles. Por el con tra rio, el Es ta do debe ase gu rar que las leyes, nor mas y pro gra ‐ mas de apoyo a la pro duc ción agrí co la, así como sus po lí ti cas de fi nan cia mien to, fo men to y acuer dos co mer cia les, ga ran ti cen una dis po ni bi li dad y dis tri bu ción de ali men tos ade cua da,

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es ta ble, sos te ni ble y equi ta ti va; es decir, que los ali men tos lle guen a todas las per so nas, y a pre cios ase qui bles. En tal sen ti do puede se ña lar se que las po lí ti cas pú bli cas se ca rac te ri zan por: Ser intencionales, ya sea a través de las acciones o las omisiones del Estado. Ser intervenciones amplias y complejas que resultan de las interacciones y relaciones entre las varias partes que la componen. Ser interdisciplinarias y sistémicas para asegurar un enfoque integral en la formulación, implementación,monitoreo y evaluación. Cabe in di car que esta ca rac te rís ti ca mul ti sec to rial de las po lí ti cas pú bli cas, im pli ca que mu ‐ chos ac to res pú bli cos y pri va dos, de áreas di ver sas de la so cie dad, son afec ta dos por aque llas. Por lo tanto, estos ac to res pue den ser be ne fi cia dos o per ju di ca dos por el éxito o por el fra ca so de di chas po lí ti cas. En el ejem plo an te rior, los pro duc to res agro pe cua rios y de bie nes e in su mos agrí co las, los agen tes pú bli cos y/o pri va dos de fi nan cia mien to y fo men to, los co mer cian tes de ali men tos, los con su mi do res, los mi nis te rios de agri cul tu ra, ha cien da y co mer cio, y hasta los pro duc to res ex tran je ros, son al gu nos de los ac to res que son di rec ta men te afec ta dos por las po lí ti cas agrí ‐ co las. Estos ac to res (o “sta kehol ders”) tie nen in tere ses di rec tos en el éxito o fra ca so de estas po lí ti cas. La exis ten cia de múl ti ples ac to res vin cu la dos a las po lí ti cas pú bli cas, trae con si go tam bién el po ten cial de que exis tan o sur jan con flic tos de in tere ses, y de que el poder eco nó mi co de al ‐ gu nos de los ac to res pueda in fluir de ma ne ra des pro por cio nal, in clu so in de bi da o ne ga ti va, sobre los demás. De ma ne ra si mi lar, la asi me tría de in for ma ción que pueda exis tir entre los ac to res, o “sta kehol ders”, tam bién puede lle var a un des ba lan ce en las re la cio nes de poder que exis tan entre ellos, y a que las múl ti ples vi sio nes de cada uno de los ac to res, ne ce sa ria ‐ men te par cia li za das, ge ne re ten sio nes entre ellos y di ver gen cias entre las di fe ren tes ex pec ta ‐ ti vas e in tere ses le gí ti mos de las par tes. Como los tres po de res del Es ta do, el eje cu ti vo, el le ‐ gis la ti vo y el ju di cial, tam bién son afec ta dos por las po lí ti cas pú bli cas, éstas tam bién pue den ge ne rar ten sio nes al in te rior del Es ta do e in ci dir sobre la se pa ra ción e in de pen den cia de estos po de res. Debe que dar de ma ni fies to que la per so na y sus de re chos hu ma nos fun da men ta les son el cen tro y des ti na ta rio final de las po lí ti cas pú bli cas. En otras pa la bras, las po lí ti cas pú bli cas son ins tru men tos para la sa tis fac ción y rea li za ción efec ti va de los de re chos in di vi dua les y co lec ti ‐ vos.

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Desafíos y limitaciones de las Políticas Públicas Como puede verse, la for mu la ción, im ple ‐ men ta ción, mo ni to reo y eva lua ción de las po lí ti cas pú bli cas no es un ejer ci cio tri vial, ni para el Es ta do ni para la so cie dad. Una de las di fi cul ta des más evi den tes re sul ‐ ta del im por tan te des ba lan ce que ne ce sa ‐ ria men te exis te entre las de man das y ne ce ‐ si da des de las per so nas, y los re cur sos eco ‐ nó mi cos dis po ni bles. Mien tras las pri me ras son ili mi ta das, los re cur sos son siem pre es ‐ ca sos. Es im por tan te que se en tien da que los re cur sos no se re fie ren so la men te a los fi nan cie ros de que dis po ne un de ter mi na do país o so cie dad, sino tam bién a los re cur sos hu ma nos y fí si cos (de in fra es truc tu ra y na ‐ tu ra les) con los cua les esta so cie dad o país pueda con tar. Esta li mi ta ción fun da men tal de las po lí ti cas pú bli cas puede ser agra va da por la ca pa ci dad téc ni ca y ad mi nis tra ti va (o de ges tión) que tenga el go bierno, que al final es el agen te res pon sa ble por el di se ño y eje cu ción de las po lí ti cas pú bli cas. Como se ha ana li za do, las po lí ti cas pú bli cas son de fi ni das por los de re chos, tanto en el ám bi to in di vi dual como en el ám bi to co lec ti ‐ vo, y son, si mul tá nea men te, ins tru men tos para la rea li za ción de los de re chos hu ma nos fun da men ta les. En ton ces, se con clu ye que las po lí ti cas pú bli cas se desa rro llan en un tenue e ines ta ble equi li brio de fi ni do por: (i) el grado de con sen so que pre va lez ca al in te rior de la so cie ‐ dad sobre los de re chos y obli ga cio nes de las per so nas; (ii) las de sigual da des po lí ti cas, eco nó ‐ mi cas, so cia les, de gé ne ro, ét ni cas y cul tu ra les que pue dan exis tir en un de ter mi na do país o so cie dad; (iii) la dis tan cia que se pa re los de seos y ne ce si da des so cia les, y la dis po ni bi li dad de re cur sos; y (iv) la pon de ra ción so cial sobre la rea li za ción de las di men sio nes in di vi dua les y co ‐ lec ti vas del de re cho. En ese sen ti do, las in efi cien cias de ges tión que pue dan exis tir ten drán im pac to di rec to sobre este de li ca do equi li brio, y de esa ma ne ra, sobre el per ma nen te es ta do

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de ten sión que exis te entre la im ple men ta ción de las po lí ti cas pú bli cas y las ex pec ta ti vas de los ciu da da nos. Como los re cur sos son li mi ta dos, co rres pon de a la po lí ti ca pú bli ca la prio ri za ción y asig na ción de los re cur sos dis po ni bles. Esto debe ha cer se de ma ne ra trans pa ren te, par ti ci pa ti va, in clu si ‐ va, so li da ria y con ren di ción de cuen tas. Para ello, las po lí ti cas pú bli cas deben cum plir con estos es tán da res, fi jan do lí mi tes ba sa dos en ra zo nes (ra zo na bi li dad de las de ci sio nes), que todos pue dan acep tar como re le van tes para el logro ra cio nal de la efec ti vi dad de los de re chos hu ma nos fun da men ta les en un con tex to de re cur sos li mi ta dos. El pro ce so de cons truc ción de las po lí ti cas pú bli cas es di ná mi co y no hay res pues ta de fi ni ti va. Siem pre está en cons tan te cam bio y re for ma, lo que obli ga a que, por ejem plo, los sis te mas de jus ti cia, salud, edu ca ción, ener gía o am bien ta les, re quie ran ser re for mu la dos en res pues ta a las de man das so cia les.

Preguntas para el análisis y la discusión: ¿Cuál es el alcance de un derecho fundamental? ¿Es un derecho limitado o ilimitado? Eventualmente, ¿cuáles son sus límites?

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas El problema del cumplimiento de los derechos ante los fracasos y/o limitaciones de las políticas públicas y el fenómeno de la judicialización El cum pli mien to de los de re chos fun da men ta les (edu ca ción, salud, vi vien da, se gu ri dad, etc.) de los ha bi tan tes de un país, plan tea di le mas com ple jos de ri va dos de la ne ce si dad de ba lan ‐ cear la exis ten cia de re cur sos li mi ta dos fren te a de man das cre cien tes y ne ce si da des ili mi ta ‐ das de la po bla ción. Estos di le mas com ple jos pue den ser exa cer ba dos por in efi cien cias en el di se ño e im ple men ta ción de las po lí ti cas pú bli cas. Par tien do de esta base, los paí ses prio ri zan cómo y en qué apli car sus re cur sos. Aque llo que el Es ta do no brin da a sus ciu da da nos, sea por re cur sos li mi ta dos, por in efi cien cia, o por de ci sión po lí ti ca, queda su je to al ré gi men de libre con tra ta ción, ac ce dien do a tales pres ta cio nes quien pueda pa gar las. Fren te a tales cir cuns tan cias, en forma cre cien te, las per so nas acu den ante los jue ces a re cla ‐ mar lo que a su jui cio les co rres pon de por ser ti tu la res de estos de re chos hu ma nos fun da ‐ men ta les. Esta si tua ción es evi den te en di fe ren tes paí ses de Amé ri ca La ti na. Este fe nó meno, que se ha de no mi na do ju di cia li za ción de los de re chos fun da men ta les, puede ser de fi ni do como la ten den cia de las per so nas a acu dir, ante los jue ces na cio na les (or di na rios o cons ti tu cio na les) y, en menor me di da ante tri bu na les in ter na cio na les. La idea es re cla mar el re co no ci mien to efec ti vo de sus de re chos fun da men ta les, que con si de ran vul ne ra dos ante la in efi cien cia o li mi ta cio nes de las po lí ti cas pú bli cas en sus res pec ti vos sis te mas. En prin ci pio, la ju di cia li za ción de un de re cho ocu rre cuan do con flu yen tres fac to res: el re co no ‐ ci mien to cons ti tu cio nal o ju ris pru den cial de un de re cho fun da men tal, los me ca nis mos para exi gir ju di cial men te este de re cho y una ciu da da nía que ac ce de a las ins tan cias ju di cia les.

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En La ti noa mé ri ca, la ju di cia li za ción de los de re chos fun da men ta les tiene di fe ren te pro fun di ‐ dad, al can ce e im pac to. En al gu nos de ellos, el fe nó meno re pre sen ta un alto por cen ta je de los casos que se tra mi tan ante los tri bu na les, mien tras que en otros, esta ju di cia li za ción se li mi ta a unos pocos.

Causas de la judicialización Co rres pon de pre gun tar nos por qué, en forma cre cien te, las per so nas acu den ante los jue ces para re cla mar la pro tec ción y efec ti vi dad de sus de re chos fun da men ta les. Las cau sas de dicho fe nó meno son di ver sas pero, en ge ne ral, pue den ubi car se en: La negativa u omisión del Estado en proveer los medios necesarios para la efectiva tutela de los derechos fundamentales. Las acciones estatales que vulneran esos derechos. Así, cuan do se afec ta el de re cho a la li ber tad de ex pre sión, las per so nas sue len acu dir al juez para que los pro te ja. Por ejem plo, en el ám bi to de la salud, se acude a la jus ti cia cuan do el Es ‐ ta do se rehú sa a pro veer un me di ca men to que se en cuen tra en el plan de be ne fi cios o se niega a in cluir un nuevo me di ca men to en dicho plan. ¿Por qué el Es ta do no res pon de a todas las de man das ciu da da nas en ma te ria de de re chos fun da men ta les? Las res pues tas son múl ti ples: 1. Porque existen errores en el diseño, implementación o monitoreo de las políticas públicas; 2. Porque el Estado, por razones ideológicas, decide limitar el acceso efectivo a los derechos; 3. Porque existen ineficiencias derivadas de errores de gestión o incluso de corrupción de los sistemas; 4. Y porque, en definitiva, aún cuando el Estado actuara con el criterio más amplio y la mejor eficiencia en las políticas públicas, la limitación de los recursos estatales frente a las necesidades ilimitadas de las personas, impide satisfacer todos los reclamos.

En opi nión de los au to res, la ju di cia li za ción no es la causa de los pro ble mas de las po lí ti cas pú ‐

Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

En opi nión de los au to res, la ju di cia li za ción no es la causa de los pro ble mas de las po lí ti cas pú ‐ bli cas. Por el con tra rio, es un sín to ma de fa llas en el di se ño o im ple men ta ción de las po lí ti cas o de re cha zo de la prio ri za ción de re cur sos in su fi cien tes. En di ver sos paí ses se ha in di ca do como una causa de la ju di cia li za ción, la in fluen cia de in tere ‐ ses eco nó mi cos de ac to res pri va dos que per si guen, por esta vía, au men tar las ven tas de sus pro duc tos y ser vi cios. Así, por ejem plo, en el ám bi to de la salud, se ha se ña la do que la in dus ‐ tria far ma céu ti ca in cen ti va en forma di rec ta o in di rec ta, que per so nas o aso cia cio nes de pa ‐ cien tes re cla men ju di cial men te, y/o que mé di cos pres cri ban, me di ca men tos de alto costo.

Judicialización de políticas públicas y separación de poderes Uno de los desa fíos re la cio na dos a la in ter ven ción ju di cial se re fie re a los lí mi tes de dicha in ‐ ter ven ción, te nien do pre sen te el prin ci pio de se pa ra ción de po de res. En otras pa la bras ¿puede el juez dar un paso más y or de nar in clu so lo que no surge ex pre sa men te de la ley y los re gla ‐ men tos, ba sán do se por ejem plo en la apli ca ción di rec ta de una norma cons ti tu cio nal? ¿Esto afec ta el prin ci pio de se pa ra ción de po de res? Así, por ejem plo, ¿po dría el juez or de nar al sis te ‐ ma de salud la pres ta ción de un me di ca men to de alto costo no in clui do por el Poder Eje cu ti vo o el ór gano ad mi nis tra ti vo com pe ten te en el plan de be ne fi cios o ca nas ta de pres ta cio nes? No exis te una res pues ta única, sien do ello ob je to de de ba te. Un juez puede, por ejem plo, or de nar otor gar de ter mi na das pres ta cio nes como puede ser el ac ce so a una vi vien da digna o una edu ca ción acep ta ble, cuan do ello, si bien es re co no ci do por la Cons ti tu ción, no emana de las leyes ni de los re gla men tos. Esta in ter ven ción de los jue ces im pli ca ría, de hecho, una reasig na ción de re cur sos pú bli cos fuera de las prio ri da des y me ca nis ‐ mos ad mi nis tra ti vos que sue len ser de po tes tad del Poder Le gis la ti vo y del Poder Eje cu ti vo. Otros paí ses han ob ser va do ejem plos aún más in tere san tes, en tanto las cor tes no sólo han con de na do a otor gar pres ta cio nes o re co no cer de re chos, sino tam bién a co rre gir po lí ti cas pú ‐ bli cas y nor mas vi gen tes en el sen ti do de ar mo ni zar las con la in ter pre ta ción que hace el tri bu ‐ nal sobre el al can ce que debe tener un de ter mi na do de re cho, como el de la salud, a una vida digna o a un medio am bien te sus ten ta ble. Tal es el caso de sen ten cias “es truc tu ra les” en Co ‐ lom bia, Ar gen ti na y Costa Rica, sobre temas tales como salud, des pla za dos o me dioam bien te. En estos casos, la in ter ven ción ju di cial, ha im pli ca do im plí ci ta o ex plí ci ta men te, el lla ma do de los jue ces a los otros po de res del Es ta do a “hacer mejor su tra ba jo”. En de fi ni ti va, si bien po dría cues tio nar se si com pe te al Poder Ju di cial in ter ve nir en estos asun ‐ tos, o si ello im pli ca “in va dir” las com pe ten cias de otros po de res del Es ta do, tam bién es cier to que los jue ces son el úl ti mo re duc to de ga ran tía de los de re chos fun da men ta les.

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Argumentos para las decisiones judiciales Los re cla mos que las per so nas rea li zan ante los jue ces sue len di ri gir se con tra el Es ta do, sien ‐ do aco gi das en al gu nos casos y re cha za das en otros. Los prin ci pa les ar gu men tos de las sen ten cias que des es ti man las de man das son los si guien ‐ tes: es competencia primordial de los Poderes Legislativo y Ejecutivo atender el interés general con normas generales que contemplen el principio de igualdad, y no resuelvan el caso de un solo sujeto; en algunos casos se sostiene que no existe un derecho subjetivo a reclamar cualquier prestación (por ejemplo una vivienda digna o un medicamento de muy alto costo), sino solamente a reclamar aquello que el propio Estado mediante leyes y reglamentos ha determinado que puede cubrir acorde a su presupuesto o a su decisión política; en algunos países se argumenta que las políticas públicas las deciden el Poder Ejecutivo y el Poder Legislativo, en la órbita de sus competencias, y que el Poder Judicial no tiene por función decidir en qué debe gastarse el dinero público, estando, además, prohibida la injerencia de la Justicia en el presupuesto; los recursos limitados, ante las necesidades ilimitadas de la población, imponen legítimamente la priorización de determinadas prestaciones frente a otras. Por otro lado, los jue ces que con de nan al Es ta do a ser vir pres ta cio nes no pre vis tas en las nor ‐ mas le ga les o re gla men ta rias re cla ma das por los usua rios en vía ju di cial, esen cial men te se basan en que: el Estado debe velar por los derechos constitucionales, independientemente de su reglamentación legislativa o administrativa; las normas constitucionales admiten aplicación directa y consagran los derechos sin limitaciones; ante derechos esenciales como el derecho a la vida, a la salud o a la educación, consagrados constitucionalmente, ceden consideraciones de índole económico.

Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

Acceso a la justicia para judicializar los derechos humanos fundamentales La pro fun di dad y al can ce de la ju di cia li za ción guar da re la ción con as pec tos cla ves del sis te ma de jus ti cia. En efec to, entre mayor o menor sea el ac ce so a la jus ti cia (re cur sos o ac cio nes sen ci llas o com ple jas, de bajo o alto costo para el re cla man te), la opor tu ni dad de la sen ten cia (res pues ta rá pi da o lenta), el con te ni do del fallo (otor gan o no lo pe di do) y la efec ti vi dad o no de lo or de ‐ na do en la sen ten cia (se cum ple o no lo fa lla do), así será el al can ce del fe nó meno. Cabe pre ci sar fi nal men te que, si bien la tu te la de los de re chos hu ma nos fun da men ta les com ‐ pe te en úl ti ma ins tan cia a los jue ces, estos solo in ter vie nen cuan do las per so nas acu den a él me dian te los me ca nis mos es ta ble ci dos por el or de na mien to ju rí di co (in terno o in ter na cio nal). El juez no puede ac tuar de ofi cio, lo que sig ni fi ca que no puede ini ciar un pro ce so sin so li ci tud de quien se sien te afec ta do. Por ende, la ju di cia li za ción no es en nin gún caso una ini cia ti va de los jue ces, sino la res pues ta que estos dan ante las de man das ciu da da nas.

Rol de los jueces y garantía de los derechos El rol de los jue ces en este nuevo es ce na rio es clave de com pren der. Las sen ten cias de los tri bu na les de jus ti cia, están sig ni fi can do en la prác ti ca, la in ter ven ción ju di cial en la asig na ción de re cur sos pú bli cos. Esta si tua ción es ob je to de múl ti ples crí ti cas y ob je cio nes, por que vul ne ra la se pa ra ción de po de res que es in efi cien te, que es poco con sis ‐ ten te en el trato a si tua cio nes se me jan tes, o que pa de ce de un pro ble ma prác ti co de im ple ‐ men ta ción y de exi gi bi li dad. Los jue ces deben tomar en cuen ta la po si bi li dad y el ries go que exis te de que sus sen ten cias pue dan ser con si de ra das como las pro pias de un le gis la dor, o un ges tor de los re cur sos, y deben re co no cer que en oca sio nes es im po si ble re sol ver todas las si tua cio nes ni darle tu te la a todos. Pero su cre cien te im por tan cia como actor en la de fi ni ción de los lí mi tes y con te ni dos mí ni mos de las po lí ti cas pú bli cas, re la cio na das con de re chos hu ma nos, obli ga a los múl ti ples ac to res a plan tear se las pre gun tas des ti na das a saber cómo im ple men tar los me ca nis mos ad mi nis tra ‐ ti vos y ju di cia les ade cua dos para re sol ver las cau sas que mo ti van la re cla ma ción ju di cial. Del mismo modo obli ga a los sis te mas po lí ti cos a re sol ver ade cua da men te las le gí ti mas ob je cio ‐ nes que exis ten al ac ti vis mo ju di cial en este tema.

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

Lo que pa re ce más fac ti ble y ra zo na ble es bus car una apro xi ma ción; la po si bi li dad de un pro ‐ ce so de diá lo go entre el Poder Ju di cial y el Poder Eje cu ti vo para fa vo re cer a aque llos que se sien tan afec ta dos. En este sen ti do re sul ta ra zo na ble bus car que esta in ter ven ción tam bién cum pla con con te ni dos mí ni mos de fun da men ta ción y cohe ren cia sis té mi ca.

Dilemas que deben enfrentar los jueces En sus sen ten cias, los jue ces in ter pe lan res pec to a cues tio nes esen cia les en cuan to a los de ‐ re chos fun da men ta les, tanto desde la pers pec ti va del caso con cre to como desde el en fo que de las po lí ti cas pú bli cas. En efec to, si bien los fa llos en casi todos los paí ses tie nen al can ce par ti cu lar para uno o más casos con cre tos y por ende po dría pen sar se que los jue ces no in cu rren en aná li sis ge ne ra les, no son pocos los casos en que as pec tos de po lí ti ca pú bli ca, tales como la li mi ta ción de re cur ‐ sos o la sus ten ta bi li dad de los sis te mas, apa re cen re fe ri dos por los ma gis tra dos. De los fa llos sur gen ex pre sa o im plí ci ta men te res pues tas y nue vas in te rro gan tes ante cues ‐ tio nes esen cia les, tales como: el alcance y los límites de los derechos, la incidencia de los aspectos económicos en la resolución de los casos concretos y en la definición de las políticas públicas, la sustentabilidad de los sistemas públicos como argumento a esgrimir para limitar el acceso a una prestación, los procesos de determinación del gasto ante la existencia de recursos limitados, la necesidad de transparencia en los procedimientos administrativos, la definición de los límites a la actuación de los jueces en materia de políticas públicas para no afectar el principio de separación de poderes, el impacto que tienen los fallos al multiplicarse situaciones similares, entre otras. Son todas cues tio nes que en cie rran com ple jos di le mas con in tere ses re le van tes que en tran en con flic to y con tra po nen la ló gi ca del sis te ma ju rí di co con las po lí ti cas pú bli cas en ma te ria de de re chos hu ma nos.

Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

El problema de la calidad de la prueba para resolver los conflictos Para que el juez pueda re sol ver ade cua da men te un con flic to re quie re con tar con in for ma ción de ca li dad de bi da men te pro ba da. En mu chos temas vin cu la dos a las po lí ti cas pú bli cas, se pre sen tan cues tio nes de gran com ‐ ple ji dad téc ni ca, res pec to de las cua les el juez ca re ce de for ma ción, re qui rien do por ende el apor te de los li ti gan tes y el au xi lio de ex per tos im par cia les (ge ne ral men te lla ma dos “pe ri tos”). Las prue bas de las cau sas de la con ta mi na ción de un río, o la efec ti vi dad de un me di ca men to, son ejem plos de temas que re quie ren exa men de ex per tos im par cia les. Sin em bar go, hay casos donde la ob ten ción de opi nio nes téc ni cas im par cia les puede ser di fí cil, como cuan do los ex per tos en la ma te ria tie nen víncu los de una forma u otra con su je tos que tie nen di rec ta o in di rec ta men te in te rés en el re sul ta do del li ti gio. Estas si tua cio nes se tor nan más gra ves si estos con flic tos de in tere ses no se de cla ran opor tu na y su fi cien te men te. Uno de los temas cla ves es en ton ces cómo dotar al juez de in for ma ción de ca li dad, ob je ti va e in de pen dien te, para re sol ver el caso con cre to. Los paí ses han bus ca do di ver sas so lu cio nes, pero en casi todos los casos se pre sen tan di fi cul ta des, sien do este uno de los ma yo res retos a en fren tar. La con for ma ción de gru pos téc ni cos de ex per tos im par cia les a nivel na cio nal o re ‐ gio nal que al gu nos paí ses están im ple men tan do, po dría ser una al ter na ti va pro mi so ria.

Sentencias estructurales Como ya se ha se ña la do, en al gu nos paí ses (Co lom bia, Costa Rica y Ar gen ti na) se per ci be el no ve do so fe nó meno de las lla ma das “sen ten cias es truc tu ra les”. Se en tien de por sen ten cias es truc tu ra les aque llas de ci sio nes ju di cia les, ge ne ral men te ema ‐ na das de los ór ga nos su pe rio res del Poder Ju di cial (Cor tes Cons ti tu cio na les o Su pre mas Cor ‐ tes de Jus ti cia), que sin per jui cio de re sol ver lo pe di do por las par tes en el caso con cre to, or de ‐ nan ade más a las au to ri da des pú bli cas com pe ten tes y con ca rác ter ge ne ral, la adop ción de po lí ti cas pú bli cas ten dien tes a la tu te la efec ti va, in te gral y efi cien te de de re chos fun da men ta ‐ les. Así, por ejem plo, la Corte Cons ti tu cio nal de Co lom bia en la Sen ten cia T – 760 del 2008, ade ‐ más de re sol ver los re cla mos in di vi dua les de pres ta cio nes mé di cas, or de nó una serie de me ‐ di das des ti na das a la re for mu la ción de po lí ti cas pú bli cas en salud (por ejem plo, re for mu lar y uni fi car los pla nes de be ne fi cios) o en la Sen ten cia T 025 de 2004, por medio de la cual or de nó

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

la for mu la ción de una po lí ti ca pú bli ca in te gral para ga ran ti zar una vida digna a los des pla za ‐ dos por el con flic to in terno co lom biano. Ade más del pro ble ma ya ana li za do de la even tual afec ta ción del prin ci pio de se pa ra ción de po de res, las sen ten cias es truc tu ra les plan tean una se gun da cues tión: ¿se vul ne ra el prin ci pio de con gruen cia? En lo me du lar, dicho prin ci pio im pli ca que el juez no puede en su de ci sión or de nar algo que no ha sido pe di do por el re cla man te. Ello se fun da men ta en el res pe to al de re cho a la de fen sa de la con tra par te, en tanto sólo puede de fen der se en re la ción a aque llo que se le re cla ma. Así por ejem plo, si una per so na re cla ma un me di ca men to, no po dría con de nar se a ser vir ese me di ca ‐ men to a todas aque llas per so nas que, pa de cien do la misma en fer me dad, no lo han re cla ma ‐ do. En tanto las sen ten cias es truc tu ra les or de nan me di das con al can ce ge ne ral de po lí ti ca pú bli ‐ ca, el de ba te está plan tea do. Si bien al gu nos ex per tos sos tie nen que el juez cons ti tu cio nal, o el tri bu nal in ter na cio nal, son com pe ten tes para ex cep cio nal men te su perar in clu so lo pe di do por la parte en aras de una pro tec ción plena de los de re chos que tu te la, otros au to res no com par ten esta po si ción en vir ‐ tud del prin ci pio de se gu ri dad ju rí di ca. En el caso co lom biano de de re cho a la salud o en el caso ar gen tino del Ria chue lo, para lo grar el cum pli mien to de las sen ten cias es truc tu ra les, se han de bi do crear tri bu na les es pe cia les de se gui mien to y pro ce di mien tos de par ti ci pa ción de lo di ver sos ac to res (au dien cias pú bli cas), dado que re sul ta su ma men te com ple jo lo grar el cum pli mien to de lo or de na do. Trans cu rri dos va rios años de ambas sen ten cias y de crea das es truc tu ras bu ro crá ti cas para se guir su cum pli mien to, exis ten con sen sos en que, más allá de al gu nos avan ces más o menos re le van tes, es mucho lo que falta por hacer para que las po lí ti cas pú bli cas se ajus ten a los li ‐ nea mien tos de los fa llos.

Impactos de las decisiones judiciales en las políticas públicas Como ya se ha se ña la do, la ju di cia li za ción de los de re chos fun da men ta les es un fe nó meno cre cien te. Ello puede tener efec tos po si ti vos sobre la prio ri za ción de las ne ce si da des de la po ‐ bla ción, obli gan do a mo di fi car po lí ti cas pú bli cas y me jo rar el marco legal bajo el cual se desa ‐ rro llan los de re chos eco nó mi cos, so cia les y cul tu ra les, ha cién do se efec ti vo los mis mos en el caso con cre to.

Judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas

Pero, al mismo tiem po sig ni fi ca un ries go de dis tri bu ción inequi ta ti va y hasta ar bi tra ria de re ‐ cur sos. En otras pa la bras, al hacer jus ti cia en el caso par ti cu lar, exis te el ries go de au men tar las inequi da des co lec ti vas. Por ejem plo, la asig na ción de una vi vien da digna a una per so na que lo re cla ma y no a otra que se en cuen tra en la misma si tua ción eco nó mi ca y so cial pero no lo ha hecho, puede ser be ne fi cio so para quie nes acu die ron a los tri bu na les, pero no cum ple con el prin ci pio de equi dad, y a la vez im pli ca re mo ver re cur sos eco nó mi cos para otras ac ti vi ‐ da des es ta ta les, ya que los re cur sos son fi ni tos. Esto por cuan to: por una parte, los tribunales por lo general sólo hacen justicia en el caso particular sometido a su decisión, desconociendo los casos similares que quedan sin solución; por otra parte, la inequidad y las distorsiones en el acceso a la justicia pueden facilitar los reclamos judiciales de las clases medias de las sociedades, pero no necesariamente de los más desfavorecidos. En el caso de los más pobres a las inequidades del acceso a prestaciones de vivienda, salud o educación, se suman las inequidades en el acceso a la justicia, configurándose un escenario paradójico: en algunos casos, los tribunales al hacer justicia, pueden aumentar las inequidades sociales. Por todo lo ex pues to, se plan tea el de ba te acer ca de si los tri bu na les, al mo men to de re sol ver un caso con cre to, deben aten der úni ca men te a las cir cuns tan cias del mismo o deben tener en cuen ta, ade más, las re per cu sio nes so cia les y eco nó mi cas de su de ci sión.

Preguntas para el análisis y discusión: ¿Cómo inciden los aspectos económicos en la resolución de los casos concretos y en la definición de las políticas públicas? ¿Es la sostenibilidad del sistema un argumento válido a esgrimir para limitar el acceso a un derecho fundamental? ¿Es admisible el argumento de los recursos limitados y la priorización cuando está en juego la salud o la vida digna?

Derechos fundamentales, políticas públicas y judicialización

La política pública en el sector salud Derecho a la Salud Sistemas de salud basados en derechos humanos fundamentales Necesidades, recursos y priorización en salud Rendición de cuentas, transparencia y participación

Derecho a la Salud Su reconocimiento internacional Como punto de par ti da, es ne ce sa rio saber que en el De re cho In ter na cio nal de los De re chos Hu ma nos, la salud es re co no ci da como: a) un de re cho hu mano fun da men tal; b) un bien pú bli ‐ co; c) una obli ga ción que los Es ta dos deben res pe tar, pro te ger, pro mo ver y cum plir; y d) un ob je to de coope ra ción in ter na cio nal eco nó mi ca y so cial entre los Es ta dos. Como de re cho hu mano, el ar tícu lo 25º de la De cla ra ción Uni ver sal de De re chos Hu ma nos pro ‐ cla ma que "Toda per so na tiene de re cho a un nivel de vida ade cua do que le ase gu re, así como a su fa mi lia, la salud y en es pe cial la ali men ta ción, el ves ti do, la vi vien da, la asis ten cia mé di ca y los ser vi cios so cia les ne ce sa rios”. A su vez, la De cla ra ción Ame ri ca na de los De re chos y De ‐ be res del Hom bre en su ar tícu lo 11 con sa gra que “Toda per so na tiene de re cho a que su salud sea pre ser va da por me di das sa ni ta rias y so cia les, re la ti vas a la ali men ta ción, el ves ti do, la vi ‐ vien da y la asis ten cia mé di ca, co rres pon dien tes al nivel que per mi tan los re cur sos pú bli cos y los de la co mu ni dad”. Tam bién, el ar tícu lo 12.1 del Pacto In ter na cio nal de De re chos Eco nó mi cos, So cia les y Cul tu ra ‐ les, re co no ce que toda per so na tiene de re cho “al dis fru te del más alto nivel po si ble de salud fí si ca y men tal”. Con la fi na li dad de que este de re cho sea sa tis fe cho, su ar tícu lo 12.2 dis po ne que los Es ta dos par tes deben adop tar me di das cuya fi na li dad sea ga ran ti zar su ejer ci cio sin dis cri mi na ción al gu na por mo ti vos de raza, color, sexo, idio ma, re li gión, opi nión po lí ti ca o de otra ín do le, ori gen na cio nal o so cial, po si ción eco nó mi ca, na ci mien to o cual quier otra con di ‐ ción so cial (igual dad ma te rial). Con la fi na li dad de hacer efec ti vo el goce del de re cho a la salud, el Pro to co lo de San Sal va dor prevé que los Es ta dos par tes se com pro me tan a re co no cer la salud como un “bien pú bli co” y a adop tar las si guien tes me di das para ga ran ti zar lo: La atención primaria a la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todas las personas.

La extensión de los beneficios (prestaciones) de los servicios de salud a todas las personas

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La extensión de los beneficios (prestaciones) de los servicios de salud a todas las personas sujetas a la jurisdicción del Estado. La total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. La prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole. La educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud. La satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables. Como bien pú bli co que ge ne ra de be res y obli ga cio nes, la Corte In ter ame ri ca na de De re chos Hu ma nos ha en fa ti za do que “la salud es un bien pú bli co cuya pro tec ción está a cargo de los Es ta dos”; éstos “tie nen el deber de re gu lar y fis ca li zar toda la asis ten cia de salud pres ta da a las per so nas bajo su ju ris dic ción”, así como de “crear un marco nor ma ti vo ade cua do para es ‐ ta ble cer los pa rá me tros de tra ta mien to e in ter na ción a ser ob ser va dos por las ins ti tu cio nes de aten ción de salud”. La obli ga ción de los Es ta dos de re gu lar y fis ca li zar no se agota “en los hos pi ta les que pres tan ser vi cios pú bli cos, sino que abar ca toda y cual quier ins ti tu ción de salud” (1). Como ob je to de coope ra ción in ter na cio nal, la Carta de las Na cio nes Uni das, con el pro pó si to de crear las con di cio nes de es ta bi li dad y bie nes tar ne ce sa rias para las re la cio nes pa cí fi cas y amis to sas entre sus Es ta dos miem bros, en fa ti za que la or ga ni za ción se com pro me te a pro ‐ mo ver la so lu ción de pro ble mas in ter na cio na les de ca rác ter sa ni ta rio (ar tícu lo 55°, in ci so b) y los Es ta dos a adop tar me di das con jun tas o se pa ra da men te, en coope ra ción con la or ga ni za ‐ ción, para la rea li za ción de tal pro pó si to (ar tícu lo 56°).

Aproximación conceptual y contenido La salud –según el Preám bu lo de la Cons ti tu ción de la Or ga ni za ción Mun dial de la Salud– es “un es ta do de com ple to bie nes tar fí si co, men tal y so cial, y no so la men te la au sen cia de afec cio nes o en fer me da des”. Esta de fi ni ción parte de la idea de que las pres ta cio nes sa ni ta ‐ rias con du cen tes al man te ni mien to o re cu pe ra ción de la salud re pre sen tan una parte de su con te ni do, ya que el bie nes tar fí si co, men tal y so cial tam bién se sa tis fa ce a tra vés de me di das de di ver sa ín do le, tales como la ca li dad de los ali men tos, una vi vien da digna y un medio am ‐ bien te ade cua do, entre otras.

Si guien do esta de fi ni ción de salud, los ins tru men tos in ter na cio na les de de re chos hu ma nos ci ‐

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Si guien do esta de fi ni ción de salud, los ins tru men tos in ter na cio na les de de re chos hu ma nos ci ‐ ta dos des cri ben el con te ni do y la fi na li dad de este de re cho. Así, por ejem plo, la De cla ra ción Uni ver sal con sa gra el “de re cho a un nivel de salud ade cua do”, la De cla ra ción Ame ri ca na pre ‐ go na el “de re cho a la pre ser va ción de la salud”, el Pacto re co no ce el “de re cho al más alto nivel po si ble de salud fí si ca y men tal” y el Pro to co lo enun cia el de re cho al “dis fru te del más alto nivel de bie nes tar fí si co, men tal y so cial”. El de re cho a la salud se erige como un de re cho hu mano bá si co y esen cial de toda per so na. Tiene es tre cha re la ción con los de re chos a la vida y a la in te gri dad per so nal, en tanto que la salud es una con di ción ne ce sa ria y un medio ele men tal para lo grar el bie nes tar ge ne ral e in di ‐ vi dual. Si las per so nas no pue den ac ce der a los ser vi cios de salud o no tie nen una co ber tu ra sa ni ta ria uni ver sal, no puede ha blar se de una vida digna. El de re cho a la salud no debe ser en ten di do como el de re cho a estar sano. Este de re cho busca pro te ger la nor ma li dad or gá ni ca fun cio nal de la per so na, tanto fí si ca como men tal y so cial; así como res ta ble cer la nor ma li dad or gá ni ca fun cio nal cuan do se pre sen te una per tur ba ción (en ‐ fer me dad). En buena cuen ta, este de re cho ga ran ti za la pro mo ción (es ti los de vida sa lu da ble y el bie nes tar), pre ven ción, diag nós ti co, tra ta mien to, reha bi li ta ción y pa lia ción de la en fer me dad (pres ta cio nes sa ni ta rias). Tam bién puede ser en ten di do como la fa cul tad que tiene toda per so na de ac ce der y/o de re ci ‐ bir una ade cua da aten ción, asis ten cia (diag nós ti co, tra ta mien to, reha bi li ta ción y pa lia ción) o pres ta ción sa ni ta ria (me di ca men tos, tra ta mien tos y tec no lo gías) del sis te ma de salud, sea pú bli co, pri va do o mixto. La sa tis fac ción pro gre si va del de re cho a la salud exige que la co ber ‐ tu ra del sis te ma de salud, como se ex pli ca más ade lan te, sea uni ver sal, ac ce si ble, equi ta ti va, com prehen si va, de ca li dad, sos te ni ble, no dis cri mi na to ria y par ti ci pa ti va. Su ob je ti vo es pre ser var un nivel de salud ade cua do y lo grar el dis fru te del más alto nivel del bie nes tar fí si co, men tal y so cial de las per so nas. La salud es un de re cho hu mano fun da men tal cuya sa tis fac ción re quie re de ac cio nes pro mo cio na les, pre ven ti vas y pres ta cio na les, que pue ‐ den brin dar se a tra vés de en ti da des pú bli cas, pri va das o mix tas; sin em bar go, esto no le resta al Es ta do su obli ga ción de con cre ti zar lo me dian te la le gis la ción co rres pon dien te y a tra vés de una po lí ti ca pú bli ca de salud ba sa da en de re chos hu ma nos fun da men ta les, así como de fis ca ‐ li zar a las en ti da des pú bli cas como pri va das que pres tan el ser vi cio de salud. Para ello, el Es ta do tiene la obli ga ción de crear los ór ga nos ad mi nis tra ti vos per ti nen tes y debe ga ran ti zar una pro gre si va y cada vez más con so li da da ca li dad de vida, in vir tien do en la mo ‐ der ni za ción y for ta le ci mien to de todas las ins ti tu cio nes pú bli cas en car ga das de la pres ta ción del ser vi cio de salud, de bien do, para tal efec to, adop tar po lí ti cas, pla nes y pro gra mas en ese sen ti do. Este de re cho tam bién le im po ne al Es ta do la obli ga ción de tener y man te ne es truc tu ras sa ni ‐

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Este de re cho tam bién le im po ne al Es ta do la obli ga ción de tener y man te ne es truc tu ras sa ni ‐ ta rias pú bli cas, do ta das de los re cur sos fi nan cie ros, ma te ria les y hu ma nos, ne ce sa rios y su fi ‐ cien tes, para brin dar pres ta cio nes sa ni ta rias ade cua das, de ca li dad, efec ti vas y ho mo gé neas. Para al can zar el más alto nivel po si ble de salud, debe te ner se en cuen ta tanto las con di cio nes bio ló gi cas y so cio eco nó mi cas esen cia les de la per so na, como los re cur sos con que cuen ta el Es ta do.

Características y dimensiones La salud es un de re cho so cial que ge ne ra obli ga cio nes po si ti vas, es decir, obli ga cio nes de hacer o de ac tuar del Es ta do. Este de re cho pre sen ta las si guien tes ca rac te rís ti cas: 1. Es un derecho básico y necesario para que las personas logren llevar una vida digna, que se fundamenta en el deber de solidaridad y en el principio-derecho de dignidad humana. La sociedad a través del pago de impuestos asume la responsabilidad -moral y colectiva- de financiar el sistema de salud. 2. Es un derecho universal, en el sentido de que al ser un bien público beneficia a todas las personas, sin importar si aportan o no al sistema de salud, pues el Estado tiene la obligación de proteger su salud. Ninguna persona puede ser excluida del sistema de salud. 3. Es un derecho de libertad, en el sentido que toda persona tiene el derecho a controlar su salud y su cuerpo, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos o experimentos médicos no consentidos. 4. Es un derecho de carácter prestacional, en el sentido de que se satisface con la provisión de prestaciones sanitarias de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad. Para su satisfacción también requiere de una participación protagónica del Estado a través de políticas, planes, programas sociales y servicios públicos para que sea eficaz (acciones positivas), ya que su reconocimiento legal y/o constitucional, sólo le otorga fuerza normativa. 5. Es de carácter progresivo, en el sentido de que su satisfacción depende de la disponibilidad presupuestal con que cuente el Estado, lo que de ninguna manera puede justificar la inacción prolongada, pues su satisfacción no puede ser diferida ni regresiva, sino que tiene que ser progresiva.

6. Es un derecho vinculante, en el sentido de que permite reclamar judicialmente al

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6. Es un derecho vinculante, en el sentido de que permite reclamar judicialmente al Estado o a un privado el cumplimiento de una prestación o de las obligaciones que genera, pues su carácter progresivo no respalda la inacción estatal, sino que obliga al Estado a actuar con plazos razonables para ejecutar políticas concretas y permanentes. De ma ne ra in tere san te, el de re cho a la salud tiene dos di men sio nes: la co lec ti va y la in di vi ‐ dual. La di men sión co lec ti va del de re cho a la salud no parte de la idea de que hay que sa tis fa cer la ne ce si dad bá si ca de una per so na, es decir, no busca pa liar una ca ren cia de salud in di vi dual, sino que se en fo ca en una de ter mi na da o de ter mi na ble co lec ti vi dad de pa cien tes o de en fer ‐ me da des, en las que se ha cons ta ta do la ca ren cia de salud. Para este di le ma, la pers pec ti va fi ‐ lo só fi ca uti li ta ris ta plan tea ría que lo co rrec to sería po si bi li tar el mejor nivel de salud para el mayor nú me ro de per so nas aten dien do los re cur sos dis po ni bles. Bajo el uti li ta ris mo, esta di ‐ men sión pro cu ra que los re cur sos li mi ta dos del sis te ma de salud sean asig na dos a me di ca ‐ men tos, tec no lo gías o tra ta mien tos de efec ti vi dad com pro ba da y que be ne fi cien al mayor nú ‐ me ro po si ble de per so nas. Por el con tra rio, la di men sión in di vi dual del de re cho a la salud busca la tu te la de una ne ce si ‐ dad bá si ca de una per so na que se pro du ce por la ca ren cia de su salud, lo cual le im pi de lle var una vida digna. Esta ca ren cia de salud puede ser pa lia da me dian te la aten ción sa ni ta ria, un me di ca men to, una tec no lo gía o un tra ta mien to. En al gu nos casos, el sis te ma de salud puede haber prio ri za do y ofre ci do el me di ca men to, la tec no lo gía o el tra ta mien to re que ri do por la per so na, pero en otros casos el Es ta do pudo haber re suel to no prio ri zar lo aten dien do ra zo nes de costo, efec ti vi dad no com pro ba da o ca ‐ rác ter ex pe ri men tal del tra ta mien to. La pro tec ción ju di cial de la di men sión in di vi dual del de re ‐ cho a la salud se da cuan do estos úl ti mos casos se ju di cia li zan y se le or de na al Es ta do que su mi nis tre el me di ca men to de alto costo o brin de el tra ta mien to ex pe ri men tal de man da do. En mu chos casos esta pro tec ción ju di cial puede ser sub je ti va, no fun da da en evi den cia mé di ca ob je ti va, ca re cer de sus ten to téc ni co (más allá de la pres crip ción mé di ca) y ob viar la sos te ni bi ‐ li dad fi nan cie ra del sis te ma de salud. La reali dad evi den cia que entre la di men sión in di vi dual y la co lec ti va del de re cho a la salud, exis te una fuer te ten sión en la que ter mi na in ter vi nien do la ju di ca tu ra. Esta in ter ven ción afec ‐ ta las po lí ti cas pú bli cas en salud. Así, la orden ju di cial del su mi nis tro de un me di ca men to de alto costo no prio ri za do, po dría aca rrear que los re cur sos ini cial men te asig na dos para un grupo de pa cien tes ten gan que ser reasig na dos a otras per so nas.

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La exigibilidad judicial del derecho a la salud: Un dilema complejo Las cau sas que mo ti van la ju di cia li za ción del de re cho a la salud, son de di ver sa ín do le y en fo ‐ que. Al gu nas se ex pli can por la de man da de un tra ta mien to con una tec no lo gía que cuen ta con in su fi cien te evi den cia, como la del fi no te ra pia; otras cues tio nan las po lí ti cas de prio ri za ‐ ción sa ni ta ria (ver más en “Ne ce si da des, re cur sos y prio ri za ción en salud”) y otras en cuen tran fa llas en la im ple men ta ción de po lí ti cas de pres ta ción de ser vi cios. Esto úl ti mo ocu rre cuan do una norma (plan de be ne fi cios) pro me te la en tre ga de un ser vi cio pero, en reali dad, un pa cien ‐ te no puede ac ce der a este ser vi cio. En ton ces, la ju di cia li za ción del de re cho a la salud plan tea los si guien tes temas a desa rro llar: La ineficiencia del sistema de salud, en particular en materia de prestación de servicios. La sostenibilidad del sistema de salud. La desigualdad o inequidad en el acceso a servicios. La disparidad entre necesidades y recursos. El acceso a medicamentos de alto costo, tratamientos experimentales o tecnología cuya efectividad no está probada. La insuficiente transparencia y rendición de cuentas en la priorización de medicamentos, tratamientos y tecnología.

Preguntas para la discusión y análisis: ¿Es admisible el argumento de los recursos limitados y la priorización cuando está en juego la salud o la vida digna? ¿Cuáles deben ser los criterios para priorizar el gasto en una política pública?

[1] Sen ten cia del Caso Xi me nes Lopes Vs. Bra sil, del 4 de julio de 2006, pá rra fos 89, 90 y 98. En esta sen ten cia se ha es ta ble ci do que "La falta del deber de re gu lar y fis ca li zar ge ne ra res pon sa bi li dad in ter na cio nal en razón de que los Es ta dos son res pon sa bles tanto por los actos de las en ti da des pú bli cas como pri va das que pres tan aten ción de salud, ya que bajo la Con ven ción Ame ri ca na los su pues tos de res pon sa bi li ‐ dad in ter na cio nal com pren den los actos de las en ti da des pri va das que estén ac tuan do con ca pa ci dad es ta tal, así como actos de ter ce ros, cuan do el Es ta do falta a su deber de re gu lar los y fis ca li zar los". [Ci ta do el 11 de abril de 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. corteidh. or. cr/ docs/ casos/ articulos/ Seriec_ 149_ esp. pdf

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Sistemas de salud basados en derechos humanos fundamentales Un sis te ma de salud ba sa do en de re chos hu ma nos fun da men ta les, debe pro pen der a hacer reali dad el man da to con te ni do en las nu me ro sas cons ti tu cio nes, pac tos y de cla ra cio nes in ter ‐ na cio na les, que con sa gran el de re cho a la salud como uno de aque llos con sus tan cia les a todo ser hu mano, e in he ren te a su dig ni dad. Este de re cho hu mano fun da men tal fue afir ma do por pri me ra vez en el Preám bu lo de la Cons ‐ ti tu ción de la Or ga ni za ción Mun dial de la Salud, apro ba da por la Con fe ren cia Sa ni ta ria In ter na ‐ cio nal en 1946, donde se se ña la que “El goce del grado má xi mo de salud que se pueda lo grar es uno de los de re chos fun da men ta les de todo ser hu mano sin dis tin ción de raza, re li gión, ideo lo gía po lí ti ca o con di ción eco nó mi ca o so cial”. En el mismo preám bu lo se en tre ga la res ‐ pon sa bi li dad del res guar do de este de re cho a los es ta dos, al afir mar que “Los go bier nos tie ‐ nen res pon sa bi li dad en la salud de sus pue blos, la cual sólo puede ser cum pli da me dian te la adop ción de me di das sa ni ta rias y so cia les ade cua das”. El re co no ci mien to del de re cho al goce del grado má xi mo de salud que el in di vi duo pueda lo ‐ grar, su ma do a la obli ga ción asig na da a los go bier nos de pro veer las me di das sa ni ta rias y so ‐ cia les ade cua das para lo grar lo, in flu yó pau la ti na men te en los sis te mas de salud. En mu chos casos, estas po lí ti cas pú bli cas sur gie ron como con ti nua ción y per fec cio na mien to de un es ta do de bie nes tar que se había co men za do a im ple men tar desde fines del siglo XIX. En el curso del siglo XX, nu me ro sos paí ses es ta ble cie ron sis te mas de salud que bus ca ban dar res pues ta a las ne ce si da des de cui da do de la po bla ción. Mu chos de ellos adop ta ron mo de los de ase gu ra mien to so cial que bus ca ban en tre gar sus ten to fi nan cie ro y so li da ri dad al sis te ma, mien tras que otros fue ron fi nan cia dos a par tir de im pues tos ge ne ra les. El mo de lo de aten ción buscó in te gra li dad, a par tir de una es tra te gia glo bal cen tra da en la aten ción pri ma ria, para desde ahí trans for mar de modo pro gre si vo y par ti ci pa ti vo, el de re cho a la salud en una reali ‐ dad. Uno de los casos pa ra dig má ti cos de res pues ta a esta ne ce si dad, me dian te la or ga ni za ción de

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Uno de los casos pa ra dig má ti cos de res pues ta a esta ne ce si dad, me dian te la or ga ni za ción de un sis te ma na cio nal que buscó la con se cu ción de este de re cho, fue la crea ción, en el año 1948, del Sis te ma Na cio nal de Salud in glés (Na tio nal Health Ser vi ce), cuyos prin ci pios rec to ‐ res(1), pe rió di ca men te re vi sa dos, man tie nen su va li dez hasta el día de hoy y se han trans for ‐ ma do, con el de ve nir de los años, en un ejem plo para otros paí ses. Entre estos prin ci pios se cuen tan al gu nos de los in di ca dos a con ti nua ción que, adap ta dos con una mi ra da glo bal, pue den cons ti tuir se en un es tán dar para eva luar el desem pe ño de otros sis te mas en ma te ria de cum pli mien to de de re chos: Comprensividad y no discriminación: Los servicios deben estar disponibles para todos, independientemente de consideraciones de género, raza, discapacidad, edad, orientación sexual, religión, creencias o estado civil. Los servicios deben comprender la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de dolencias tanto físicas como mentales, de un modo respetuoso de los derechos de los individuos. Acceso determinado por la necesidad: El acceso a los servicios se debe basar en la necesidad clínica de quien lo requiere y no en la capacidad de pago del individuo. Por lo mismo, no debe existir una barrera económica de acceso, en el punto de atención, que impida el acceso de quien lo necesite. Calidad y profesionalismo en la atención: Los servicios deben tener una especial preocupación por la calidad de la atención que se brinda, por su seguridad y efectividad, centrado en el paciente y con un equipo de atención comprometido con los más altos estándares de profesionalismo en sus respectivas funciones. Equidad en el acceso: El acceso a las prestaciones de salud debe estar orientado a entregar atención preferencial a quien más lo necesita, sin descuidar los requerimientos del resto de los individuos. Los sistemas de salud deben, asimismo, promover la igualdad mediante la focalización de servicios a ciertos sectores de la sociedad, cuyas mejoras en salud y expectativa de vida se encuentren rezagadas con respecto al resto de la población. Participación, transparencia y rendición de cuentas: La consecución del derecho a la salud, concebido como un derecho humano fundamental, requiere de la participación ciudadana en la formulación de sus objetivos, así como en el control de la gestión y monitorización de sus resultados, de modo transparente. Sostenibilidad: Si bien la necesidad de cuidar la sostenibilidad del sistema de salud puede no verse inscrita, de modo evidente, en una lógica de acceso basado en derechos, la situación actual del desarrollo de los servicios obliga a entregar especial atención a este

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aspecto. La falta de planificación en el crecimiento de un sistema de salud, puede amenazar la propia viabilidad de éste, amenazando o volviendo irreales los valores rectores de equidad y acceso determinado por la necesidad. Una ló gi ca de de re chos en salud no se agota, sin em bar go, con la ga ran tía de ac ce ‐ so a ser vi cios de salud or ga ni za dos de modo equi ta ti vo, no dis cri mi na to rio y sus ten ta ble. Al igual que la edu ca ción, la salud se en ‐ cuen tra es tre cha men te li ga da con otros de ‐ re chos fun da men ta les (2). El ac ce so a agua po ta ble y dis po si ción de ex cre tas, ali men ta ‐ ción sana y vi vien da se gu ra, con di cio nes se ‐ gu ras de tra ba jo y un medio am bien te libre de con ta mi na ción, son re qui si tos esen cia les para al can zar “el goce del grado má xi mo de salud que se pueda lo grar” por parte de cada in di vi duo, como lo or de na el com pro mi so con te ni do en la cons ti tu ción de la OMS se ‐ ña la do an te rior men te. La ló gi ca de de re chos re quie re, asi mis mo, para no tor nar se en una mera as pi ra ción, la po si bi li dad de de man dar su cum pli mien to efec ti vo fren te a los tri bu na les de jus ti cia. Este re cur so, aun que dis po ni ble, de bie ra co rres pon der a una ex cep ción como me ca nis mo de ac ce so, toda vez que es res pon sa bi li dad de los sis te mas de salud y de los go bier nos ga ran ti ‐ zar el ac ce so a las ac cio nes de salud que los in di vi duos re quie ren, de modo acor de con sus ne ‐ ce si da des.

Contenidos de las políticas públicas de salud Las po lí ti cas pú bli cas, ba sa das en el de re cho a la salud, con tem plan dos gran des ma te rias para su ga ran tía: los de ter mi nan tes en salud y los bie nes y ser vi cios de salud pro pia men te di ‐ chos, con sus res pec ti vos mar cos re gu la to rios. Los de ter mi nan tes sur gen de la in ter de pen ‐ den cia en el ejer ci cio de otros de re chos tales como a la vida, a la ali men ta ción, a la vi vien da, al tra ba jo, a la edu ca ción, a la dig ni dad hu ma na, entre otros. Por tanto, se con si de ran como fac ‐ to res pro pios de las con di cio nes so cia les en las que se desa rro lla la vida del in di vi duo y que

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de ter mi nan el es ta do de salud y el desa rro ‐ llo de la po bla ción. Los bie nes y ser vi cios de salud obe de cen a la fa ce ta pres ta cio nal del de re cho en su di men sión po si ti va. La ga ran ‐ tía de este se puede exi gir de forma in me ‐ dia ta dada la gra ve dad y ur gen cia del asun ‐ to, con mo vi li za ción de re cur sos o cuan do no se re quie re de ma yo res re cur sos por parte del Es ta do. Tam bién se puede exi gir de forma pro gre si va por la com ple ji dad de las ac cio nes y los re cur sos re que ri dos (3). Las po lí ti cas pú bli cas re la cio na das con los de ter mi nan tes so cia les en salud, tie nen como ob je to dis mi nuir las bre chas en salud y las di fe ren cias so cia les. Para su efec ti vi ‐ dad, se re quie re que los go bier nos coor di ‐ nen la for mu la ción de po lí ti cas in ter sec to ‐ ria les, es ta blez can ob je ti vos co mu nes, brin ‐ den res pues tas in te gra das y hagan una mayor ren di ción de cuen tas en todos los ni ‐ ve les. Igual men te, se re quie re una alian za y co la bo ra ción entre los te rri to rios, los sec to ‐ res y la so cie dad civil. De allí se ori gi na el plan tea mien to de «La Salud en Todas las Po lí ti cas» (4). Estas po lí ti cas in clu yen la ges tión de ac cio nes co lec ti vas re la cio na das con la cohe sión so cial y el ca pi tal so cial de la si guien te ma ‐ ne ra: Promoción de ambientes saludables donde se desarrolla la vida de los individuos y las colectividades, tales como, la vivienda, el barrio, el trabajo, la escuela y los espacios públicos. Estos deben tener acceso a agua potable, estar en un medio ambiente sano como por ejemplo libres de humo, tener condiciones de saneamiento básico; estar adecuados para la actividad física, entre otros servicios sociales. Promoción de estilos de vida saludables que incluye aspecto de seguridad alimentaria, soberanía alimentaria y adecuada nutrición; actividad física y ejercicio con programas o clases basada en ambientes y grupos específicos como niños escolares; y control de factores de riesgo como el tabaquismo en el que se ofrece ayuda para la cesación del hábito.

En al gu nos casos estas po lí ti cas se ga ran ti ‐

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En al gu nos casos estas po lí ti cas se ga ran ti ‐ zan en un marco in te gral de se gu ri dad o pro tec ción so cial, o de ma ne ra sec to rial a tra vés de «La Salud en Todas las Po lí ti cas», con los sec to res res pon sa bles como medio am bien te, edu ca ción, agri cul tu ra, entre otros. En cual quie ra de los casos, el sec tor salud ejer ce un li de raz go, con tem pla en la po lí ti ca de salud pú bli ca la ga ran tía de las ac cio nes co lec ti vas y co la bo ra con los otros sec to res, para lo grar la in ter sec to ria li dad y la com ple men ta rie dad, con miras al logro de los ob je ti vos e in tere ses co mu nes. El ca rác ter pres ta cio nal del de re cho ori gi na po lí ti cas pú bli cas para su ga ran tía. Estos bie nes y ser vi cios tie nen como ob je to sa tis ‐ fa cer las ne ce si da des en salud in di vi dua les, e in clu yen pres ta cio nes en todas las fases de la aten ción pro mo ción de la salud y en la pre ven ción, diag nós ti co, tra ta mien to, reha ‐ bi li ta ción y pa lia ción de la en fer me dad. Los ele men tos del de re cho que en mar can estas po lí ti cas son la dis po ni bi li dad y su fi cien cia de es ta ble ci mien tos, bie nes, ser vi cios, pla ‐ nes y pro gra mas; la ac ce si bi li dad que in clu ye la no dis cri mi na ción, ac ce si bi li dad fí si ca, ac ce si ‐ bi li dad eco nó mi ca (ase qui bi li dad), y ac ce so a la in for ma ción; la acep ta bi li dad y res pe to a la ética mé di ca y cul tu ra de las per so na; y la buena ca li dad desde el punto de vista cien tí fi co y mé di co (5). Los sis te mas de salud jue gan un papel fun da men tal en la rec to ría, re gu la ción, for mu la ción, im ple men ta ción, mo ni to reo y eva lua ción de estas po lí ti cas. Es por ello que se re quie re la crea ‐ ción de ca pa ci da des con me jo res re cur sos, ins ti tu cio nes y per so nal de di ca do y ca pa ci ta do; la ge ne ra ción de co no ci mien tos y de una base de datos que lo reúna para so por tar la toma de de ci sión; la eva lua ción com pa ra ti va de las di fe ren tes tec no lo gías y sus con se cuen cias sa ni ta ‐ rias; la eva lua ción del im pac to eco nó mi co y so cial; la crea ción de pla ta for mas re gu la res de diá lo go y re so lu ción de pro ble mas con otros sec to res y al in te rior del sec tor salud; la par ti ci ‐ pa ción efec ti va de la so cie dad en las di fe ren tes eta pas del pro ce so; la coope ra ción in ter na cio ‐ nal para op ti mi zar re cur sos y man co mu nar es fuer zos; y el fo men to de la ex pe ri men ta ción y la in no va ción para en con trar nue vas al ter na ti vas de so lu ción.

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Procesos de las políticas públicas de salud basadas en derechos

El en fo que ba sa do en de re chos tam bién de man da que las po lí ti cas pú bli cas en salud ten gan un pro ce so de for mu la ción, mo ni to reo y re vi sión de cuen tas que sea acor de con los prin ci pios y con te ni dos del de re cho, por ejem plo el res pe to de la dig ni dad de los in di vi duos y de las po ‐ bla cio nes. Mucho se ha es cri to sobre la ma te ria, pero para los fines de este libro los au to res su gie ren usar como guía de un pro ce so de po lí ti ca ba sa do en de re chos el acró ni mo PANT HER (del in glés Pan te ra), desa rro lla do por FAO (6).

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Nin guno de estos con cep tos tiene una de fi ni ción única, ni com ple ta. In ten tar de fi nir los ma ti ‐ ces de cada uno de estos con cep tos es ca pa los pro pó si tos de este ca pí tu lo. Sin em bar go, la esen cia de la pro pues ta con sis te en afir mar que hay va rios pasos que un pro ce so de po lí ti ca pú bli ca, ba sa do en un en fo que de de re chos, debe se guir.

[1] NHS. The NHS Cons ti tu tion for En gland [In ter net]. 26 marzo 2013 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: https:// www. gov. uk/ government/ publications/ the-nhs-constitution-for-england. [2] In ter na tio nal Coun cil on Human Rights. Local Go vern ment and Human Rights: Doing Good Ser vi ce. Ver soix: In ter na tio nal Coun cil on Human Rights Po licy; 2005 [In ter net]. Dis po ni ble en: http:// www. ichrp. org/ files/ reports/ 11/ 124_ report. pdf [3] Corte Cons ti tu cio nal de Co lom bia. Sen ten cia T-760 de 2008 de la Corte Cons ti tu cio nal de Co lom bia [In ter net]. 31 julio 2008 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. corteconstitucional. gov. co/ relatoria/ 2008/ t-760-08. htm [4] WHO. De cla ra ción de Ade lai da sobre la Salud en Todas las Po lí ti cas, OMS 2010 [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// apps. who. int/ iris/ handle/ 10665/ 44391 [5] Uni ver sity of Min ne so ta Human Rights Li brary. Ob ser va ción ge ne ral Nº 14 (2000), El de re cho al dis fru te del más alto nivel po si ble de salud (ar tícu lo 12 del Pacto In ter na cio nal de De re chos Eco nó mi cos, So cia les y Cul tu ra les), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 [In ter net]. 2000 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www1. umn. edu/ humanrts/ gencomm/ epcomm14s. htm [6] FAO. Human Rights Prin ci ples: PANT HER [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. fao. org/ righttofood/ aboutright-to-food/ human-right-principles-panther/ en/

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Necesidades, recursos y priorización en salud Como se ha dis cu ti do en el ca pí tu lo an te rior, la dis pa ri dad exis ten te entre los re cur sos dis po ‐ ni bles y las ne ce si da des que re quie ren aten ción, obli ga a la ad mi nis tra ción sa ni ta ria a di se ñar po lí ti cas par ti ci pa ti vas que ar ti cu len el uso ade cua do de los mis mos. Entre estas po lí ti cas se en cuen tra el uso de he rra mien tas de ges tión que orien ten la de ci sión clí ni ca, la in cor po ra ción de la evi den cia cien tí fi ca en el di se ño de guías clí ni cas y pro to co los, así como la crea ción de ins ti tu cio nes in de pen dien tes que lle ven a cabo la eva lua ción de aque llas tec no lo gías sa ni ta ‐ rias, prio ri za das por el ente rec tor en salud. Del mismo modo, la ex pe rien cia in ter na cio nal re ‐ co no ce que el de re cho al goce del grado má xi mo de salud que se puede lo grar, no se ob tie ne de la noche a la ma ña na. Como se ha visto en ca pí tu los an te rio res, este de re cho se en cuen tra ex pre sa men te su je to a su rea li za ción pro gre si va y a la dis po ni bi li dad de re cur sos, lo que no exime a los es ta dos de tomar me di das de efec to in me dia to, tales como la no-dis cri mi na ción y la obli ga ción de di se ‐ ñar un plan na cio nal para el cui da do y la pro tec ción de la salud, y la par ti ci pa ción ac ti va, con los in di vi duos y las co mu ni da des, en las de ci sio nes sa ni ta rias que les afec tan, a tra vés de un diá lo go in clu yen te. Un com po nen te cru cial de este plan de salud, en cuyo di se ño están com ‐ pro me ti dos los es ta dos, es la ar ti cu la ción de prio ri da des que ase gu ren la con se cu ción pro gre ‐ si va del de re cho. Un autor se ña la que la pri me ra es tra te gia para ges tio nar el cie rre de la bre ‐ cha exis ten te entre ofer ta y de man da en los sis te mas de salud fi nan cia dos a tra vés de fon dos pú bli cos, es la ar ti cu la ción cons cien te de prio ri da des ex plí ci tas (1). De nada sirve un de re cho si el ente ad mi nis tra dor de los cui da dos sa ni ta rios no es ta ble ce cier tas ga ran tías, que per mi tan ase gu rar que el com pro mi so con el cum pli mien to de los de re ‐ chos, va más allá de su mera de cla ra ción for mal (2). Entre estas ga ran tías, ade más de aqué lla de ac ce so, deben con tar se las de opor tu ni dad y ca li dad, que ase gu ren que la pres ta ción re ‐ que ri da es en tre ga da en el mo men to ade cua do y en con di cio nes que ase gu ren su efec ti vi dad y se gu ri dad. La for mu la ción y res guar do de estas ga ran tías, así como el mo ni to reo de su cum pli mien to, son res pon sa bi li da des del ente rec tor en salud que, de modo trans pa ren te, debe dar cuen ta a la ciu da da nía del grado de cum pli mien to de este de re cho hu mano fun da ‐ men tal.

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La disparidad entre necesidades y recursos Los sis te mas de salud se han visto, en las úl ti mas dé ca das, en una cre cien te di fi cul tad para cum plir sa tis fac to ria men te sus obli ga cio nes de modo cohe ren te, con una ló gi ca de ac ce so a las pres ta cio nes con ce bi das como un de re cho. Como ya se ha men cio na do va rias veces a lo largo de este libro, entre las ra zo nes que sub ya cen a esta di fi cul tad, se des ta ca la dis pa ri dad exis ten te entre las ne ce si da des per ci bi das por la po bla ción y los re cur sos de que se dis po ne para dar les de bi da res pues ta. Esta dis pa ri dad tiene su ori gen, entre otras, en las si guien tes cau sas: 1. los insuficientes recursos asignados al presupuesto del sector salud, particularmente en países en vías de desarrollo; 2. la transición demográfica y epidemiológica que ha experimentado una proporción importante de la población mundial, incluso en los países en desarrollo, modificando drásticamente las expectativas de vida y los perfiles de morbilidad y mortalidad. Esta transición ha generado un cambio de un escenario en que prevalecían las enfermedades infecto-contagiosas y aquellas relacionadas con la salud maternoinfantil, hacia uno en que el grueso de la carga de enfermedad está dado por enfermedades crónicas no transmisibles, que son caras y afectan y generan discapacidad en una población envejecida; 3. el creciente costo de las tecnologías sanitarias, que a la vez que permiten tratar más enfermedades que en el pasado, se han encarecido en su proceso de investigación y desarrollo. Este costo se ve incrementado, además, por los elevados montos que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos gasta en promoción y mercadeo, que según estimaciones recientes ascendió a 27 billones de dólares en el año 2012 (3). 4. la creciente tendencia hacia la medicalización y al sobre-diagnóstico, que ha tornado situaciones antes consideradas variantes de lo normal o consecuencias naturales del envejecimiento, en patologías que requieren diagnóstico y tratamiento oportunos. Esto ha significado una presión adicional sobre el gasto exigido de los servicios de salud (4,5). 5. el despilfarro existente en el sector salud, caracterizado por cuidados de salud que no conducen a mejorar los desenlaces de los pacientes, y que es ocasionado por

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intervenciones innecesarias o con un beneficio de carácter marginal. Estas intervenciones se originan, según algunos autores, por el temor a los juicios por negligencia médica, por venalidad, por la repetición irreflexiva de procedimientos rutinarios y por las exigencias de pacientes insistentes (6). 6. los problemas de gestión e ineficiencia presentes en las instituciones responsables por la definición e implementación de las políticas de salud y por la provisión de servicios. Esto puede agravar el desperdicio y la mala asignación de los recursos disponibles. La ilu sión de que un sis te ma de salud, sea cual sea su or ga ni za ción, puede re sol ver la bre cha exis ten te en el cum pli mien to del de re cho a la salud, sólo con la in yec ción de re cur sos adi cio ‐ na les, ha sido su fi cien te men te re fu ta da. Lo an te rior no sig ni fi ca dejar de re co no cer que los re cur sos des ti na dos al sec tor salud pue dan ser exi guos. Sig ni fi ca re co no cer, en cam bio, la im ‐ por tan cia del uso ade cua do de los re cur sos y que la iden ti fi ca ción de in efi cien cias al in te rior de los sis te mas sa ni ta rios, obli ga a la bús que da de so lu cio nes apro pia das.

Priorización en salud Los bie nes y ser vi cios re la cio na dos con los de ter mi nan tes so cia les y la salud, deben co rres ‐ pon der a las ne ce si da des de salud de la po bla ción. El con cep to de ne ce si dad de salud es mul ‐ ti di men sio nal y no tiene una de fi ni ción uni ver sal. Una apro xi ma ción a éste es la iden ti fi ca ción o ma ni fes ta ción de una ca ren cia de salud, y en con se cuen cia se han des cri to los si guien tes tipos: a) ne ce si dad nor ma ti va, que es aque lla de fi ni da por los ex per tos; b) ne ce si dad sen ti da, que es la per ci bi da por el in di vi duo; c) ne ce si dad de man da da, que es la ex pre sa da por el in di vi ‐ duo; y d) ne ce si dad com pa ra ti va, que es la que pro vie ne de un co lec ti vo con ca rac te rís ti cas si ‐ mi la res (7). La bre cha exis ten te entre las ne ce si da des de man da das y las sa tis fe chas nos lleva a en fren tar va rios retos que, te nien do en cuen ta que las ne ce si da des su pe ran los re cur sos dis po ni bles, nos obli gan a res pon der pre gun tas tales como: ¿Cuál debería ser el mejor conjunto de bienes y servicios a brindar a la población, dado el rápido proceso de innovación y de incorporación de tecnologías en salud? ¿Cuál debería ser el límite de los bienes y servicios a garantizar con financiamiento público? ¿En quienes se deberían focalizar los recursos existentes?

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¿Cuáles deberían ser los criterios de ordenamiento y selección? ¿Cuáles deberían ser las herramientas para evaluación de las tecnologías? ¿Cuál debería ser la utilización adecuada de los servicios de salud, maximizando los resultados que pueden alcanzarse con los recursos públicos disponibles? ¿Dónde se traza la línea, para efectos del financiamiento sectorial, entre los servicios de salud y aquellas prestaciones dirigidas a abordar los determinantes sociales en salud? En este es ce na rio de ne ce si da des y de reali da des, se re quie re em pren der unas ac cio nes de ma ne ra in me dia ta y otras de forma pro gre si va, con el fin de ma te ria li zar el de re cho a la salud. Por con si guien te, se deben ele gir las tec no lo gías sa ni ta rias que dan res pues ta a las ne ce si da ‐ des de la po bla ción y que pro vo can un mayor im pac to sobre su salud. Este pro ce so debe tener un en fo que en los de re chos fun da men ta les y debe ser trans pa ren te y par ti ci pa ti vo. El re sul ta ‐ do debe ser equi ta ti vo y sin per jui cio de es ta ble cer di fe ren cias po si ti vas en favor de los más ne ce si ta dos. Del mismo modo, debe ser efi cien te, ra zo na ble en sus cos tos y sos te ni ble en el me diano y largo plazo. Este pro ce so plan tea retos de or de na mien to y se lec ción que se co no cen como prio ri za ción en salud. El ejer ci cio de prio ri za ción debe con tem plar, tanto la se lec ción de tec no lo gías que serán eva lua das para su even tual in cor po ra ción, en el pro ce so de rea li za ción pro gre si va del de re cho, como aque llas pa to lo gías que serán abor da das de modo prio ri ta rio. Entre estos cri te rios de se lec ción de pa to lo gías prio ri ta rias, se cuen tan los si guien tes: 1. criterios legales: consideran las especificaciones determinadas por la constitución y las leyes. Estas pueden estar dadas por variables poblacionales, epidemiológicas y económicas, como por ejemplo la vacunación a grupos poblacionales específicos; 2. criterios poblacionales: consideran la necesidad comparativa por grupos de poblaciones en un marco de equidad alrededor de variables como la edad, el género, situaciones de vulnerabilidad, padecimiento de una enfermedad, entre otros. Este criterio aspira a la universalidad y responde a preguntas tales como: ¿Cuáles son los grupos poblacionales prioritarios? ¿En quienes se deberían focalizar los recursos existentes? ¿Cuáles son los grupos con enfermedades de prevalencias bajas y altos costos? ¿Cuáles son las condiciones de salud en las que es posible identificar subgrupos vulnerables o grupos sociales específicos que presentan dificultades para lograr la salud potencial?

3. criterios epidemiológicos: consideran las recomendaciones definidas por expertos, con

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3. criterios epidemiológicos: consideran las recomendaciones definidas por expertos, con la aspiración de cubrir todas las patologías de forma integral. Dadas las restricciones de recursos nos vemos obligados a ponderar estos criterios, a fin de responder preguntas tales como: ¿Cuáles son las enfermedades y factores de riesgo que causan una mayor morbilidad, mortalidad y discapacidad (carga de enfermedad)? ¿Cuáles son los factores protectores de la salud de la población? ¿Son estos riesgos intervenibles? 4. criterios clínicos: consideran las recomendaciones determinadas por expertos, en relación con la necesidad de atención requerida por distintas patologías. Nos obliga a responder preguntas tales como: ¿Qué tan urgente es la necesidad de atención de un paciente en particular? ¿Qué riesgo vital corre de no ser atendido oportunamente? 5. criterios sociales: consideran las necesidades sentidas y demandadas por la población, que no siempre coinciden con las contenidas en las normas o las determinadas por los expertos. Este criterio nos enfrenta a preguntas tales como: ¿Cuál es el impacto de una determinada enfermedad en la incapacidad o pérdida de autonomía de un individuo? ¿Qué enfermedades deberían ser intervenidas de manera prioritaria y cuáles de manera progresiva? ¿Cuáles son las condiciones de salud que han sido objeto de reclamo judicial? ¿Cuáles son las condiciones de salud que más demandan atención? 6. criterios económicos: consideran las necesidades existentes en relación a los recursos disponibles. Este criterio obliga al uso de los recursos de manera eficiente, financiada y sostenible. En este criterio se responden preguntas tales como ¿Cuáles son las condiciones de salud que, por su severidad y alto consumo de recursos, provocan el mayor impacto en el gasto? ¿Cuáles son las condiciones de salud que, de estar presentes en una familia, requieren brindar protección para solventar los altos costos de su atención? Del mismo modo, se deben es ta ble cer prio ri da des para la se lec ción de tec no lo gías sa ni ta rias (8) así como para la de fi ni ción de pro to co los y guías que den res pues ta a las pa to lo gías iden ti ‐ fi ca das como prio ri ta rias. Estas tec no lo gías deben so me ter se a un pro ce so de eva lua ción para, pos te rior men te, in te grar un lis ta do del cual pueda ser se lec cio na da para su fi nan cia ción con fon dos pú bli cos. Abajo se pre sen tan al gu nos de los cri te rios que, su ma dos a los enun cia ‐ dos an te rior men te, deben ser uti li za dos en el pro ce so de prio ri za ción (9) de tec no lo gías: 1. criterios clínicos: ¿Existen alternativas disponibles para las condiciones que son tratadas con esta tecnología? ¿Cuáles son esas alternativas? ¿Cuál sería el impacto de la tecnología innovadora en comparación con aquélla que está actualmente en uso?

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¿Cuál es la variabilidad de la frecuencia del uso de la tecnología, en relación con una enfermedad, entre distintos prestadores? 2. criterios económicos: ¿Cuáles son los costos directos de la tecnología? ¿Cuáles son los resultados de costo-efectividad? 3. criterios financieros: ¿Cuál sería el impacto presupuestal de la adopción de esta tecnología, en comparación con el tratamiento corriente? ¿Cuál sería el impacto en la prima de aseguramiento en salud?

Evaluación de tecnologías sanitarias, guías clínicas y protocolos La eva lua ción de tec no lo gías sa ni ta rias (ETS) es un com po nen te clave en la de fi ni ción de las prio ri da des que cada país es ta ble ce, di ri gi das a la in cor po ra ción de pres ta cio nes sa ni ta rias, con miras a la rea li za ción pro gre si va del de re cho a la salud. La Or ga ni za ción Mun dial de la Salud con si de ra la ETS como una he rra mien ta esen cial para el man te ni mien to de las fun cio nes bá si cas de un sis te ma sa ni ta rio mun dial efi caz. La de fi ne, en su na tu ra le za y pro pó si to, de la si guien te ma ne ra: "Es el pro ce so sis te má ti co de va lo ra ción de las pro pie da des, los efec tos y/o la los im pac tos de la tec no lo gía sa ni ta ria. Puede abor dar tanto las con se cuen cias di rec tas y desea das de las tec no lo gías, como las in di rec tas y no desea das. Su ob je ti vo prin ci pal es in for mar la toma de de ci sio nes en aten ción sa ni ta ria. La eva lua ción de tec no lo gías sa ni ta rias es rea li za da por gru pos mul ti dis ci pli na res uti li zan do mar ‐ cos ana lí ti cos ex plí ci tos ba sa dos en di ver sos mé to dos." De este modo, se ña la el mismo do cu ‐ men to, la ETS sirve de apoyo a la for mu la ción de po lí ti cas re la ti vas a la tec no lo gía sa ni ta ria, fa vo re cien do la adop ción de nue vas tec no lo gías cos to-efec ti vas y evi tan do las de du do so valor para el sis te ma sa ni ta rio (10). En nu me ro sos paí ses desa rro lla dos y en al gu nos paí ses de Amé ri ca La ti na se han cons ti tui do cen tros es pe cia li za dos o agen cias en ETS, que tie nen como pro pó si to orien tar las de ci sio nes en po lí ti cas pú bli cas y en la adop ción de fár ma cos y dis po si ti vos mé di cos, entre otras in ter ‐ ven cio nes. Tal es el caso, por ejem plo, del Pro gra ma de Eva lua ción de Tec no lo gías Sa ni ta rias, del Reino Unido (11), de la Agen cia de Ca li dad y Eva lua ción Sa ni ta ria de Ca ta lu ña (12); del Co ‐ mi té para la Eva lua ción y Di fu sión de In no va cio nes Tec no ló gi cas de Fran cia (13); el Ins ti tu to de Eva lua ción Tec no ló gi ca en Salud (IETS) de Co lom bia (14) el Cen tro Na cio nal de Ex ce len cia Tec no ló gi ca en Salud (Ce ne tec-Sa lud) de Mé xi co (15); el Ins ti tu to de Efec ti vi dad Clí ni ca y Sa ni ‐ ta ria (IECS) de Ar gen ti na (16); la Co missão Na cio nal de In cor po ração de Tec no lo gias no SUS (CO NI TEC) en Bra sil (17); el Fondo Na cio nal de Re cur sos (FNR) de Uru guay (18), entre otras.

Necesidades, recursos y priorización en salud

De bi do al vo lu men de eva lua cio nes que estas agen cias deben lle var a cabo, su fun cio na mien ‐ to re quie re de un es fuer zo con cer ta do, que per mi ta po ten ciar el tra ba jo que cada una de ellas con du ce por se pa ra do. La au sen cia de agen cias o pro ce sos de ETS, que co la bo ren con la au to ri dad sa ni ta ria en la de ‐ fi ni ción de los pa rá me tros de efi ca cia y cos to-efec ti vi dad de las tec no lo gías, como parte del pro ce so de prio ri za ción al que se en cuen tran obli ga dos los go bier nos, puede acen tuar los efec tos con tra pro du cen tes de la bre cha entre ne ce si da des y re cur sos. Una vez que se ha rea li za do la eva lua ción de las tec no lo gías en salud, desde la mi ra da de la ETS, es ne ce sa rio medir el im pac to fi nan cie ro y so cial de las mis mas. Esta me di ción se di ri ge a eva luar la fac ti bi li dad de su im ple men ta ción y el im pac to que tiene en la so cie dad. La me di ción fi nan cie ra busca, por su parte, es ta ble cer cuán to le cos ta rá al sis te ma de salud la adop ción de la nueva tec no lo gía en salud, te nien do en cuen ta el costo in di vi dual de esta y la po bla ción be ‐ ne fi cia ria de la misma. Este im pac to se mide tanto en los pre su pues tos del go bierno y los gas tos en que in cu rri rá cada per so na, como en los cos tos del ase gu ra mien to en salud. La me ‐ di ción so cial im pli ca, ade más, es ta ble cer los be ne fi cios in di rec tos e in tan gi bles que con lle va la in cor po ra ción de la nueva tec no lo gía, como por ejem plo la re in ser ción so cial de po bla ción que tenía en fer me da des in ca pa ci tan tes, que dis mi nu ye su au to no mía o afec ta ban el desa rro llo de una vida digna. Un es fuer zo adi cio nal deben rea li zar los sis te mas de salud, con el pro pó si to de con tri buir al cum pli mien to de las ga ran tías de ac ce so, opor tu ni dad y ca li dad. Este con sis te en la re dac ción e im ple men ta ción de guías de prác ti ca clí ni ca y pro to co los, que orien ten las de ci sio nes en el punto de en cuen tro entre el pro fe sio nal y su pa cien te. Las guías clí ni cas pue den ser de fi ni das como "orien ta cio nes sis te má ti ca men te desa rro lla das, que apo yan a los pro fe sio na les de salud y a los pa cien tes, al mo men to de tomar de ci sio nes res pec to al cui da do de salud más per ti nen te, en una cir cuns tan cia de ter mi na da” (19). El pro to co lo, por su parte, cuan do se apli ‐ ca a un con tex to de aten ción sa ni ta ria, es pre sen ta do como una se cuen cia pre ci sa de ac ti vi da ‐ des, que per mi te una fle xi bi li dad mí ni ma o inexis ten te, y que debe ser se gui da en el ma ne jo de una si tua ción de salud es pe cí fi ca (20). Un ele men to clave en ambas he rra mien tas de ges ‐ tión es que las re co men da cio nes con te ni das en ellos deben ba sar se en la mejor evi den cia cien tí fi ca dis po ni ble, au di tar se en su cum pli mien to y ac tua li zar se pe rió di ca men te, de modo de ase gu rar su per ti nen cia, acep ta bi li dad y vi gen cia. En este pro ce so, es de vital im por tan cia man te ner una ac tua li za ción pe rió di ca de la evi den cia cien tí fi ca, que per mi ta de modo opor tuno, in cor po rar la in for ma ción que co ti dia na men te se va ge ne ran do, en re la ción con la efi ca cia y se gu ri dad de las in ter ven cio nes sa ni ta rias. En este sen ti do, la alian za con or ga ni za cio nes como la Co la bo ra ción Co ch ra ne, cuya mi sión es man te ‐ ner un re gis tro ac tua li za do de todos los en sa yos clí ni cos ran do mi za dos dis po ni bles, y a la vez con du cir re vi sio nes sis te má ti cas de éstos, que orien ten la de ci sión en salud (21), es esen cial

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para el tra ba jo de todos quie nes tie nen por res pon sa bi li dad juz gar la per ti nen cia de las in ter ‐ ven cio nes, sean éstos mé di cos tra tan tes, ad mi nis tra do res o jue ces. La tra duc ción de esta in for ma ción, de modo opor tuno y com pren si ble, a los jue ces que en ‐ fren tan la res pon sa bi li dad de di ri mir sobre de man das de aten cio nes in sa tis fe chas, les per mi ‐ ti ría, asi mis mo, poder de ci dir con ma yo res an te ce den tes sobre la efi ca cia de la tec no lo gía que se exige y la per ti nen cia de su uso en ese caso en par ti cu lar. Esto les per mi ti ría una apre cia ‐ ción ob je ti va del valor real de la tec no lo gía re que ri da, más que des can sar -de modo ex clu si voen la pres crip ción mé di ca, que no siem pre se en cuen tra acor de con la mejor evi den cia cien tí fi ‐ ca dis po ni ble sobre la efi ca cia y la se gu ri dad de las in ter ven cio nes en salud (22).

Necesidades, recursos y priorizaci贸n en salud

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[1] Butler J. The et hics of health care ra tio ning. Lon don: SAGE Pu bli ca tions Ltd; 1999. [2] Es in tere san te notar el pa ra le lo entre entre las ga ran tías exis ten tes en el ám bi to ju rí di co dis cu ti das en el ca pí tu lo “De re chos Hu ma nos Fun da men ta les y Po lí ti cas Pú bli cas” y las ga ran tías “sa ni ta rias” aquí dis cu ti das. [3] The Pew Cha ri ta ble Trusts. Per sua ding the pres cri bers: phar ma ceu ti cal in dus try mar ke ting and its in fluen ce on phy si cians and pa tients [In ter net]. 11 no viem bre 2013 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. pewhealth. org/ other-resource/ persuading-theprescribers-pharmaceutical-industry-marketing-and-its-influence-on-physicians-and-patients-85899439814. [4] Moy nihan R, Heath I, Henry D. Se lling si ck ness: the phar ma ceu ti cal in dus try and di sea se mon ge ring. Bri tish Me di cal Jour nal. 2002; 324: 886-891, [5] Moy nihan R, Doust J, Henry D. Pre ven ting over diag no sis: how to stop har ming the healthy. Bri tish Me di cal Jour nal. 2012; 344: e3502. [6] Aaron HJ. Waste, we know you are out there. New En gland Jour nal of Me di ci ne. 2008; 359:1865-1867. [7] Brads haw J. A ta xo nomy of so cial need.” In McLa ch lan G (ed.) Pro blems and pro gress in me di cal care. Ox ford: Nuf field Pro vin cial Hos pi tal Trust;1972. [8] "La ex pre sión «tec no lo gías sa ni ta rias» se re fie re a la apli ca ción de co no ci mien tos teó ri cos y prác ti cos es truc tu ra dos en forma de dis po si ‐ ti vos, me di ca men tos, va cu nas, pro ce di mien tos y sis te mas ela bo ra dos para re sol ver pro ble mas sa ni ta rios y me jo rar la ca li dad de vida" Re so ‐ lu ción WHA60.29 de la OMS, 2007 [In ter net]. 23 mayo 2007 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. who. int/ medical_ devices/ policies/ resolution_ wha60_ r29-sp. pdf [9] Noo ra ni HZ, Hu se reau DR, Bou dreau R, Skid mo re B. Prio rity set ting for health te ch no logy as sess ments: A sys te ma tic re view of cu rrent prac ti cal ap proa ches. In ter na tio nal Jour nal of Te ch no logy As sess ment in Health Care. 2007; 23 (3): 310-315. [10] OMS. "Eva lua ción de tec no lo gías sa ni ta rias apli ca da a los dis po si ti vos mé di cos". Gi ne bra: Or ga ni za ción Mun dial de la Salud, 2012. [11] Health Te ch no logy As sess ment (HTA) Pro gram me [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. nets. nihr. ac. uk/ programmes/ hta [12] Agen cia de Qua li tat i Ava lua cio Sa ni ta rias de Ca ta lun ya [In ter net]. 1 marzo 2013 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. gencat. cat/ salut/ depsan/ units/ aatrm/ html/ es/ dir368/ doc7790. html [13] Co mi té d’Eva lua tion et de Dif fu sion des In no va tions Te ch no lo gi ques [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// cedit. aphp. fr [14] Ins ti tu to de Eva lua ción Tec no ló gi ca en Salud [In ter net]. 2013 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en:http:// www. iets. org. co/ [15] Cen tro Na cio nal de Ex ce len cia Tec no ló gi ca en Salud [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. cenetec. salud. gob. mx/ [16] Ins ti tu to de Efec ti vi dad Clí ni ca y Sa ni ta ria [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. iecs. org. ar [17] Co missão Na cio nal de In cor po ração de Tec no lo gias no SUS [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// portalsaude. saude. gov. br/ index. php/ o-ministerio/ principal/ secretarias/ sctie/ conitec [18] Fondo Na cio nal de Re cur sos [In ter net]. 2014 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. fnr. gub. uy/ [19] Muir Gray J. Evi den ce-ba sed health-ca re, 2nd ed. Edin burgh: Chur chill-Li vings to ne, 2001. [20] Brough ton R. Rath bo ne B. What makes a good cli ni cal gui de li ne? [In ter net]. Mayo 2001 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// www. medicine. ox. ac. uk/ bandolier/ painres/ download/ whatis/ whatareclinguide. pdf [21] Chal mers I. The Co ch ra ne co lla bo ra tion: pre pa ring, main tai ning, and dis se mi na ting sys te ma tic re views of the ef fects of health care. An ‐ nals of the New York Aca demy of Scien ces. 1993; 703: 156-165. [22] Mi chaud G et al. Are the ra peu tic de ci sions sup por ted by evi den ce from health care re search?. Ar chi ves of In ter nal Me di ci ne. 1998; 158: 1665-1668.

Rendición de cuentas, transparencia y participación El ac ce so a in for ma ción opor tu na, con fia ble y fá cil men te com pren si ble es un ele men to crí ti co para la rea li za ción del de re cho a la salud. La in for ma ción per mi te a la ciu da da nía ejer cer de ma ne ra efec ti va su par ti ci pa ción, pro mo ver su pro pia salud, y re cla mar ser vi cios de salud de ca li dad. El ac ce so a la in for ma ción es fun da men tal para que las per so nas, como ti tu la res de de re chos, pue dan re cla mar de ma ne ra efec ti va su de re cho a la salud y ga ran ti zar su co rrec ta apli ca ción, in clu so a tra vés de la vía ju di cial. El de re cho a la salud, como un de re cho hu mano fun da men tal, im pli ca obli ga cio nes y estas, a su vez, re quie ren de un pro ce so de pres ta ción o ren di ción de cuen tas. La ren di ción de cuen tas es de fi ni da por al gu nos au to res como el ejer ci cio ite ra ti vo que im pli ca un diá lo go crí ti co, con un ir y venir de pre gun tas y res pues tas, y de ar gu men tos y con tra ar gu men tos. Otros la de fi ‐ nen en tér mi nos de res pon sa bi li dad, de tal forma que se ase gu re que los com por ta mien tos de los go ber nan tes, los ser vi do res pú bli cos y tam bién los agen tes pri va dos, co rres pon dan a las nor mas o a los có di gos de ética. El sis te ma ju di cial es uno de los me ca nis mos con el cual cuen tan la so cie dad y el Es ta do para exi gir la ren di ción de cuen tas, pero éste no es el único. Las de fen so rías del pue blo, la so cie dad civil or ga ni za da, la pren sa, entre tan tos otros tam bién pue den, y deben, ser ins tru men tos para re cla mar la ren di ción de cuen tas. Las tres di men sio nes que se des cri ben de la ren di ción de cuen tas son: la in for ma ción, la jus ti ‐ fi ca ción y la san ción. La pri me ra se re fie re al de re cho de re ci bir in for ma ción y la obli ga ción de di vul gar todos los datos ne ce sa rios. La se gun da es el de re cho de las co mu ni da des de re ci bir una ex pli ca ción, y el deber co rres pon dien te de las au to ri da des de jus ti fi car el ejer ci cio del poder. Fi nal men te la ter ce ra, la san ción, se re fie re a los ele men tos de coac ción y cas ti go que se im po nen con el ob je to de ase gu rar el cum pli mien to de las nor mas, de tal forma que se asu man las con se cuen cias de los actos, lo cual in clu ye even tua les san cio nes ne ga ti vas.(1) Pero la ren di ción de cuen tas de pen de de la exis ten cia de trans pa ren cia. La trans pa ren cia se con cep tua li za en tér mi nos de res pues ta o de vo lun tad de ac to res pri va dos, go ber nan tes y fun cio na rios de res pon der a las de man das de la ciu da da nía, lo que in clu ye la par ti ci pa ción de

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esta. Esto se hace más pre ci so a tra vés de cua tro con di cio nes: a) pu bli ci dad: los actos deben ser pú bli cos para que den trans pa ren cia; b) re le van cia: las ra zo nes re le van tes de los actos, los por qués deben ser pú bli cos y re vi sa dos por los ac to res in ter vi nien tes; c) re vi sión y ape la ción: los actos se deben re vi sar a la luz de nue vas evi den cias y ar gu men tos y ser ob je tos de ape la ‐ cio nes a tra vés de me ca nis mos ex plí ci tos; d) re gu la ción: los actos deben poder eje cu tar se ase gu rán do se de que las demás con di cio nes estén dadas.(2),(3) Por úl ti mo, la ren di ción de cuen tas y la trans pa ren cia deben estar sus ten ta das en un sis te ma de in for ma ción con ca li dad, abier to al es cru ti nio pú bli co y que per mi ta la es truc tu ra ción de in ‐ di ca do res acep ta dos so cial men te como vá li dos para el se gui mien to y eva lua ción. El pro ce so de cons truc ción de po lí ti cas pú bli cas, con un en fo que de de re chos hu ma nos fun da ‐ men ta les, exige la par ti ci pa ción, trans pa ren cia y ren di ción de cuen tas en todas sus eta pas, tal como se de ta lla a con ti nua ción: En la etapa de for mu la ción, de be ría in cluir se la par ti ci pa ción de todos los ac to res in vo lu cra dos. En dicha for mu la ción se debe par tir del re co no ci mien to de las ga ran tías exis ten tes y de aque llas a las cua les se as pi ra. En la fase de im ple men ta ción, se debe tener en con si de ra ción los cri te rios de prio ri za ción de ne ce si da des y tec no lo gías en salud, la eva lua ción de estas úl ti mas y la me di ción de su im pac ‐ to eco nó mi co y so cial. El pro ce so debe con tem plar un es pa cio de con sul ta ciu da da na, en que se re co ja la opi nión sobre los re sul ta dos del pro ce so de prio ri za ción y se lec ción de tec no lo gías lle va do a cabo. De be rá pre ver, por úl ti mo, una ins tan cia de im pug na ción de la de ci sión to ma ‐ da, de modo que la po bla ción pueda ma ni fes tar su desacuer do con aqué lla, me dian te un pro ‐ ce di mien to re gla do y trans pa ren te. En este pro ce so par ti ci pa ti vo, es im por tan te que la in ter lo cu ción se dé con un mí ni mo nivel de co no ci mien to téc ni co, que haga via ble un diá lo go crí ti co y cons truc ti vo, y una dis po si ción de ánimo libre de pre ven cio nes para acep tar las crí ti cas como ele men to con sus tan cial del ejer ci ‐ cio ciu da dano. Como me ca nis mos de apoyo a la par ti ci pa ción, el diá lo go in ter sec to rial ofre ce la opor tu ni dad de que los ac to res in vo lu cra dos com par tan sus pun tos de vista en igual dad de po si cio nes, lo que le gi ti ma rá el pro ce so. Esta he rra mien ta puede uti li zar se a lo largo de todo el pro ce so, o bien con cen trar se en los mo men tos cla ves de su im ple men ta ción. En la fase de mo ni to reo y eva lua ción del pro ce so de be ría in cluir se la pu bli ci dad de las de ci sio ‐ nes, con la ex po si ción de las ra zo nes re le van tes que las mo ti va ron. En esta etapa, las de ci sio ‐ nes se de be rían mo ni to rear y eva luar en una o va rias ins tan cias, con in for ma ción pú bli ca y dis po ni ble, lo que in clu ye nue vas evi den cias, ar gu men tos e im pug na cio nes. De bie ran ser re vi ‐ sa das, asi mis mo, por un ter ce ro in de pen dien te del pro ce so que in for me a los to ma do res de de ci sio nes, con el fin de fre nar, en cau sar, ajus tar o re for mu lar la po lí ti ca pú bli ca eva lua da.

Rendición de cuentas, transparencia y participación

Conflictos de intereses y políticas públicas en salud El in te rés pri ma rio que debe guiar la de ci sión clí ni ca del pro fe sio nal de la salud debe ser, in du ‐ da ble men te, el bie nes tar del pa cien te que busca aten ción. Del mismo modo, el in te rés pri ma ‐ rio de quien tiene res pon sa bi li da des en la or ga ni za ción de ser vi cios sa ni ta rios, asig na ción de re cur sos es ca sos y ela bo ra ción de guías clí ni cas, de be ría ser la sus ten ta bi li dad de un sis te ma de cui da dos que sea res pe tuo so del de re cho a la salud y com pro me ti do con la con se cu ción pro gre si va de este de re cho. En la reali dad, son múl ti ples los in tere ses que par ti ci pan en la de ‐ ci sión en estos dis tin tos ni ve les y que a me nu do en tran en con flic to entre sí. De acuer do a una re pe ti da de fi ni ción, exis te un con flic to de in tere ses cada vez que “un con jun to de con di cio nes en las cua les el jui cio pro fe sio nal con cer nien te a un in te rés pri ma rio (tales como el bie nes tar del pa cien te o la va li dez de una in ves ti ga ción) tien de a ser in de bi da men te in flui do por un in te ‐ rés se cun da rio (tal como una ga nan cia fi nan cie ra).”(6) Una mi ra da algo más in qui si ti va al modo como se toman de ci sio nes en los sis te mas de salud, desde la pres crip ción de un me di ca men to por un mé di co tra tan te, hasta la de ci sión de in cluir –o no- una de ter mi na da tec no lo gía sa ni ta ria en una ca nas ta de pres ta cio nes, re ve la la pre ‐ sen cia de in tere ses se cun da rios y sus efec tos con tra pro du cen tes. No es in fre cuen te que pro ‐ fe sio na les de la salud re ci ban be ne fi cio eco nó mi co por re fe rir pa cien tes para de ter mi na dos exá me nes(7) o que sean aga sa ja dos y re com pen sa dos por los la bo ra to rios far ma céu ti cos por re ce tar de ter mi na dos me di ca men tos, en des me dro de otros(8). Los la bo ra to rios iden ti fi can lí ‐ de res de opi nión en el gre mio mé di co y los fo ca li zan como ob je to de sus aten cio nes, in cor po ‐ rán do los en di rec to rios, pa gán do les ho no ra rios por dic tar con fe ren cias o por con sul to rías e in ‐ clu yén do los en pro gra mas de edu ca ción mé di ca con ti nua, en que se pro mue ve pro duc tos del mismo la bo ra to rio(9). A me nu do estos mis mos lí de res de opi nión co la bo ran en la re dac ción de guías clí ni cas de ca rác ter ofi cial y par ti ci pan en la de fi ni ción del lis ta do de pres ta cio nes que son en tre ga dos en los di fe ren tes sis te mas de salud. El sesgo re sul tan te de este con flic to de in tere ses ha sido do cu men ta do en re pe ti das oca sio nes(10),(11). La exis ten cia de con flic to de in tere ses en el con jun to de in tere sa dos en la pro vi sión de cui da ‐ dos de salud (sta kehol ders) ex ce de, sin em bar go, a la co mu ni dad de pres ta do res o ad mi nis ‐ tra do res de ser vi cios sa ni ta rios. Los in tere ses se cun da rios re la cio na dos con el ac ce so a de ‐ ter mi na das pres ta cio nes sa ni ta rias al can zan, ade más, a las or ga ni za cio nes de pa cien tes, a me nu do fi nan cia das por la in dus tria far ma céu ti ca(12) y a abo ga dos li ti gan tes en de fen sa del de re cho a la salud, que en oca sio nes de fien den in tere ses de em pre sas co mer cia li za do ras de me di ca men tos o de dis po si ti vos mé di cos, que bus can for zar el re em bol so de sus pro duc tos a tra vés de la jus ti cia. Todo sis te ma com pro me ti do con el uso res pon sa ble de re cur sos y con la or ga ni za ción de los sis te mas sa ni ta rios en torno al in di vi duo y al res pe to de sus de re chos, debe abor dar de modo

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sis te má ti co la exis ten cia de con flic tos de in tere ses en la toma de de ci sio nes, en sus dis tin tos ni ve les, di se ñan do po lí ti cas y nor ma ti vas que apla quen sus efec tos. Estas me di das com pren ‐ den ac cio nes edu ca ti vas, con la in cor po ra ción de estos con te ni dos en la for ma ción de pre gra ‐ do; la or ga ni za ción de redes de pro fe sio na les in de pen dien tes que abo guen por el ma ne jo de estos con flic tos(13), la re ve la ción (dis clo su re) de los in tere ses se cun da rios que pue den ge ne ‐ rar con flic tos; el es ta ble ci mien to de lí mi tes en los di ne ros com pro me ti dos y la abier ta prohi bi ‐ ción de al gu nas prác ti cas(14) como, por ejem plo, el aus pi cio de los la bo ra to rios a ac ti vi da des de edu ca ción mé di ca con ti nua. Es po si ble que la res pues ta ade cua da sea una mez cla de todas ellas, de acuer do a la reali dad par ti cu lar de cada país. Lo que es inex cu sa ble, sin em bar ‐ go, es ig no rar la exis ten cia de in tere ses se cun da rios en el com ple jo pro ce so de toma de de ci ‐ sio nes en salud y no ar bi trar las me di das ne ce sa rias para dis mi nuir su im pac to. Poner en evi den cia los di fe ren tes in tere ses que en tran en con flic to al mo men to de tomar de ‐ ci sio nes en salud, puede ser de uti li dad para el juez que debe di ri mir entre in for mes con tra dic ‐ to rios res pec to a de ter mi na das tec no lo gías. Esta in for ma ción le per mi ti rá apre ciar la dis pa ri ‐ dad de in tere ses que sub ya cen a las ac cio nes ju di cia les que bus can hacer efec ti vo un -su ‐ pues ta men te- vul ne ra do de re cho a la salud, donde no siem pre el in te rés pri ma rio (el bie nes ‐ tar del pa cien te) es el mo ti vo prin ci pal de la ac ción ju di cial.

Preguntas para el análisis y la discusión: ¿Co no ce casos de con flic to de in tere ses en el sec tor donde la bo ra? ¿Cual ha sido el ma ne jo que se le dió? ¿Po dría apor tar ex pe rien cias en casos de con flic to de in tere ses en el sec tor salud? ¿Cual ha sido la res pues ta del sis te ma de salud?

[1] Sched ler A. ¿Qué es la ren di ción de cuen tas?. Me xi co: IAFI. [2] Da niels N. Just Health. Mee ting Health Needs Fairly. New York: Cam brid ge Uni ver sity Press; 2009. [3] Da niels N, Sabin J. Set ting Li mits Fairly: Lear ning to Share Re sour ces for Health. Ox ford: Ox ford Uni ver sity Press; 2008. [4] Thom pson DF. “Un ders tan ding fi nan cial con flicts of in ter est”. New En gland Jour nal of Me di ci ne. 1993; 329: 573-6. [5] Hi ll man BJ, Golds mith J. Ima ging: the self-re fe rral boom and the on going search for ef fec ti ve po li cies to con tain it. Health Af fairs. 2010; 29: 2231-6. [6] Kas si rer JP. On the take. How me di ci ne’s com pli city with big bu si ness can en dan ger your health. New York (NY): Ox ford Uni ver sity Press; 2005. [7] Moy nihan R. Key opi nion lea ders: in de pen dent ex perts or drug re pre sen ta ti ves in dis gui se?. Bri tish Me di cal Jour nal. 2008; 336: 1402-3. [8] Detsky, Allan S. "Sour ces of bias for aut hors of cli ni cal prac ti ce gui de li nes." Ca na dian Me di cal As so cia tion Jour nal. 2006; 175: 1033-1033. [9] CMAJ."Cli ni cal prac ti ce gui de li nes and con flict of in ter est" (edi to rial). Ca na dian Me di cal As so cia tion Jour nal. 2005; 173:1297.

Rendición de cuentas, transparencia y participación

[9] CMAJ."Cli ni cal prac ti ce gui de li nes and con flict of in ter est" (edi to rial). Ca na dian Me di cal As so cia tion Jour nal. 2005; 173:1297. [10] Rose, Su san nah L. "Pa tient Ad vo cacy Or ga ni za tions: Ins ti tu tio nal Con flicts of In ter est, Trust, and Trust wort hi ness." The Jour nal of Law, Me di ci ne & Et hics. 2013; 41: 680-687. [11] www. medicossiinmarca. cl [12] Raad R. Re la tions hips bet ween me di ci ne and in dus try: ap proa ches to the pro blem of con flicts of in ter est. An nual Re view of Me di ci ne. 2012: 63: 465-77.

La política pública en el sector salud

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud Aclaración metodológica El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud Dimensión individual y colectiva del derecho a la salud Causas de la judicialización del derecho a la salud Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud Impactos y desafíos de las decisiones judiciales

Aclaración metodológica En la sección de "Derechos Fundamentales, Políticas Públicas y Judicialización", se analizó la cuestión de la judicialización de los derechos fundamentales y las políticas públicas. Esta sección se focalizará en la judicialización del derecho a la salud y su relación con las políticas públicas en salud, donde resultan aplicables los conceptos expuestos anteriormente. Con la finalidad de facilitarle al lector la lectura de las secciones en forma independiente, se reitera aquí algunos conceptos generales que resultan necesarios para la comprensión del fenómeno, ejemplificándolo con situaciones especialmente vinculadas a la salud.

El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas Las ne ce si da des de la salud hu ma na son con ti nuas, en au men to y, en al gu nos casos, ines pe ‐ ra das. Todo el tiem po sur gen nue vas en fer me da des, va ria cio nes de las en fer me da des exis ‐ ten tes y casos inima gi na bles. Fren te a este desa fío, las in dus trias far ma céu ti ca y de dis po si ti ‐ vos mé di cos, y de tec no lo gías de in for ma ción y co mu ni ca ción, si guen pro du cien do nue vas tec no lo gías para sa tis fa cer estas ne ce si da des. En tér mi nos cien tí fi cos y tec no ló gi cos, este es un es ce na rio ideal para la salud de las per so ‐ nas. Sin em bar go, nin gu na so cie dad cuen ta con todos los re cur sos ne ce sa rios para pro veer a todos sus ciu da da nos con todos los ser vi cios, me di ca men tos o dis po si ti vos que ellos es pe ran o pre ci san. En ton ces, el ac ce so efec ti vo de los ha bi tan tes de un país a las pres ta cio nes y ser vi cios de salud que se re quie ran con ne ce si dad, plan tea di le mas com ple jos de ri va dos de la exis ten cia de re cur sos li mi ta dos del pre su pues to pú bli co, fren te a de man das cre cien tes e ili mi ta das de la po bla ción, y una mayor y más cos to sa ofer ta tec no ló gi ca. Por esto, los paí ses ins tru men tan pro ce di mien tos de prio ri za ción acer ca de cómo y en qué apli car sus re cur sos en salud. (Ver "Ne ce si da des re cur sos y prio ri za ción en salud") Las pres ta cio nes en salud que el Es ta do no puede brin dar a sus ha bi tan tes, sea por re cur sos li mi ta dos, sea por in efi cien cia, sea por de ci sión po lí ti ca, queda su je to al ré gi men de libre con ‐ tra ta ción, ac ce dien do a tales pres ta cio nes solo quien pueda pa gar las. Fren te a tales cir cuns ‐ tan cias, en forma cre cien te, las per so nas acu den ante los jue ces a re cla mar me di ca men tos y otras pres ta cio nes sa ni ta rias, mu chas de ellas de al tí si mo costo, in vo can do ser ti tu la res del de re cho a la salud. La ju di cia li za ción en el sec tor salud se dio en mu chos paí ses pri me ra men te en re la ción a de ‐ man das por mala pra xis mé di ca, que ge ne ral men te se tra mi tan por pro ce sos ju di cia les or di ‐ na rios (y cuyo aná li sis no es ob je to de este libro). En los úl ti mos 10 años–sin que lo pri me ro haya des a pa re ci do-, se ha ve ni do fo ca li zan do en ac cio nes ur gen tes de re cla mos de ser vi cios,

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

me di ca men tos y otras pres ta cio nes de salud (tra ta mien tos y tec no lo gías) de ne ga das por los sis te mas de salud. La ju di cia li za ción, vista como el pro ce so cre cien te de re cla mos pre sen ta dos ante los jue ces en pro tec ción del de re cho a la salud, tiene di fe ren te pro fun di dad, al can ce e im pac to di fe ren cial en los paí ses de La ti noa mé ri ca. En al gu nos de ellos, el fe nó meno re pre sen ta un alto por cen ‐ ta je de los casos que se tra mi tan ante los tri bu na les que atien den en ac cio nes de am pa ro o tu te la, mien tras que en otros, la li ti ga ción se li mi ta a unos pocos. La si tua ción se ha vuel to ma ni fies ta en al gu nos paí ses como Bra sil, Co lom bia y Costa Rica, y es tam bién vi si ble en Ar ‐ gen ti na. En Chile, Perú y Uru guay el fe nó meno es más in ci pien te pero igual men te re le van te. En al gu nos casos, las pres ta cio nes re cla ma das, están in clui das en los pla nes de salud (prio ri ‐ za das) pero no son cum pli das por los pres ta do res. En otros casos, las de fi cien cias son de tiem po y efec ti vi dad ya que las pres ta cio nes están prio ri za das pero no se con ce den en tiem po ni con es tán da res acep ta bles de ca li dad. En otros, lo re cla ma do son me di ca men tos u otras pres ta cio nes no prio ri za das. Un ejem plo de lo an te rior, son los me di ca men tos de alto costo. En oca sio nes los mé di cos pres cri ben me di ca men tos di fe ren tes a los es ta ble ci dos en los pro to co los clí ni cos de ma ne jo y el pa cien te na tu ral men te acude a re cla mar lo en el sis te ma de salud. Cuan do el sis te ma de salud no se lo pro por cio na –lo que de regla ocu rre si el me di ca men to no está prio ri za do-, el pa cien te lo re cla ma ante el juez y éste, en caso de en ten der que así co rres pon de, dis po ne pro ‐ veer lo, or de nan do, en su caso, la ad qui si ción del me di ca men to por parte del sis te ma de salud. Otro ejem plo son las lis tas de es pe ra. Por di fe ren tes mo ti vos, los sis te mas de salud tie nen lis ‐ tas de es pe ra para al gu nos ser vi cios. Un pa cien te in sa tis fe cho puede re cu rrir a un juez para de man dar que su aten ción sea in me dia ta o más opor tu na. En este caso, se es pe ra que el juez haga un exa men sobre la ra zo na bi li dad con la que el sis te ma de salud ha es ta ble ci do, mo ni to ‐ rea do y co rre gi do, de ma ne ra justa y efi cien te, las lis tas de es pe ra. Una con de na pro ce de ría en caso que este exa men prue be re sul ta dos de fi cien tes. La cre cien te ju di cia li za ción del de re cho a la salud in ter pe la a los di ver sos ac to res del sis te ma en la bús que da de so lu cio nes a pro ble mas cada vez más com ple jos.

El desarrollo del derecho a la salud ante las limitaciones de las políticas públicas

Pregunta para el análisis y la reflexión: ¿Cuá les son los lí mi tes a la ac tua ción ju di cial en ma te ria de po lí ti cas pú bli cas? ¿Puede el juez or de nar pres ta cio nes que im pli can gasto pú bli co adi cio nal al pre su pues ta do? ¿Tiene el juez com pe ten cia para in ci dir con su de ci sión en el pre su pues to es ta tal?

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud Alcance de las decisiones judiciales sobre el derecho a la salud En al gu nas sen ten cias, los tri bu na les se li mi tan a re sol ver la de man das juz gan do si para el caso con cre to, la de ci sión de los ges to res de las po lí ti cas pú bli cas en salud se ajus ta a las nor ‐ mas le ga les, ad mi nis tra ti vas y téc ni cas exis ten tes. Por ejem plo, el juez de ci de si una pres ta ‐ ción mé di ca o un me di ca men to de alto costo está in clui do en el plan de be ne fi cios, o ca nas ta de fi ni da en las nor mas vi gen tes; esto es, si está prio ri za do. Y, ló gi ca men te, si la pres ta ción cum ple con esta ca rac te rís ti ca y se prue ba que es la ade cua da para el pa cien te que la so li ci ta, sólo le queda al juez hacer lugar al re cla mo. En otras sen ten cias, los tri bu na les im po nen a los ges to res de salud, para el caso con cre to, obli ga cio nes no pre vis tas ex pre sa men te en la nor ma ti va exis ten te. Los jue ces dan un paso más, con ce dien do a los pa cien tes me di ca men tos, tra ta mien tos, u otras pres ta cio nes no prio ‐ ri za das (no in clui das en el plan de be ne fi cios o ca nas ta de fi ni da en las nor mas vi gen tes). En los dos su pues tos an te rio res el fallo sólo tiene al can ce para las par tes que in ter vi nie ron en el pro ce so ju di cial. Fi nal men te, en Bra sil, Co lom bia y Costa Rica, los tri bu na les han ido más allá del caso con cre ‐ to, or de nan do tomar me di das de ca rác ter ge ne ral en ma te ria de po lí ti cas pú bli cas en salud, bus can do re sol ver en una sola sen ten cia una si tua ción ge ne ra li za da de le sión sis te má ti ca del de re cho a la salud. A estas de ci sio nes ju di cia les, ge ne ral men te dic ta das por las Cor tes Cons ti ‐ tu cio na les, se les ha lla ma do “sen ten cias es truc tu ra les”. En Co lom bia, la Corte Cons ti tu cio nal, en Sen ten cia T–760 de 2008, or de nó adop tar me di das en re la ción al sis te ma de salud. Esta sen ten cia reite ró que la salud es un de re cho fun da men ‐ tal y que tiene di men sio nes ne ga ti vas y po si ti vas. La di men sión po si ti va hace re fe ren cia a lo pres ta cio nal, de lo cual se de ri van obli ga cio nes de ca rác ter in me dia to y otras de cum pli mien to

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

gra dual y pro gre si vo. La corte co lom bia na im par tió un grupo de ór de nes re la cio na das con el ase gu ra mien to de la po bla ción, como la co ber tu ra uni ver sal y la uni fi ca ción y ac tua li za ción in ‐ te gral y pe rió di ca de los pla nes de be ne fi cios; el ac ce so a la in for ma ción de los usua rios (como en tre gar una carta con los de re chos del pa cien te, y un in for me de la ne ga ción de ser vi cios por parte de las ase gu ra do ras); y me di das de re gu la ción de la au to ri za ción de ser vi cios no in clui ‐ dos en el plan de be ne fi cios, y la me jo ra del flujo de re cur sos en casos de re co bros al fondo na cio nal. En Costa Rica, la Sen ten cia No. 4621 de 2013 de la Sala Cons ti tu cio nal de la Corte Su pre ma de Jus ti cia, dis pu so lo que llamó “di rec ti va in ter pre ta ti va cons ti tu cio nal”, para que la Caja Cos ‐ ta rri cen se de Se gu ro So cial, en el tér mino de dos años, ela bo re, aprue be e im ple men te un plan re me dial en los si guien tes tér mi nos: "a) Ela bo rar y apro bar un plan re me dial den tro del tér mino de 12 meses. Para ello debe rea li zar los es tu dios téc ni cos per ti nen tes, de fi nir los pla ‐ zos de es pe ra ra zo na bles por pa to lo gía o gru pos re la cio na dos de diag nós ti co de acuer do con la sin to ma to lo gía, el nivel de ur gen cia y las con di cio nes del pa cien te, así como cri te rios ob je ti ‐ vos para pre ci sar la in clu sión y ubi ca ción de un pa cien te en las lis tas de es pe ra. De be rá fijar un cro no gra ma de avan ce y las me di das ad mi nis tra ti vas o téc ni cas para cum plir con las metas del plan. b) Una vez apro ba do el plan re fe ri do, la Caja ten drá doce meses para or de nar la lista de es pe ra exis ten te a la luz de esos cri te rios y re du cir la lista en cum pli mien to del cro no gra ‐ ma", ad vir tien do la Sala acer ca de las con se cuen cias pe na les de la desobe dien cia. Para dar se gui mien to al cum pli mien to de estas sen ten cias, ha sido ne ce sa rio crear es truc tu ‐ ras bu ro crá ti cas in no va do ras. Exis ten con sen sos en cuan to a que, si bien las mis mas han te ‐ ni do im pac tos que im pli ca ron avan ces re le van tes en la sa tis fac ción del de re cho a la salud, es mucho lo que falta por hacer para que las po lí ti cas pú bli cas en salud se ajus ten a los li nea ‐ mien tos de los fa llos re fe ri dos.

Preguntas para el análisis y la reflexión: ¿Co no ce usted otros casos de sen ten cias es truc tu ra les en otros paí ses? ¿Qué otros sec to res po drían ser su je tos de una sen ten cia es truc tu ral?

Dimensión individual y dimensión colectiva del derecho a la salud El fe nó meno de la ju di cia li za ción del de re cho a la salud es ta ble ce tam bién una com ple ja dis ‐ cu sión entre la sa tis fac ción de la di men sión in di vi dual del de re cho a la salud, y la di men sión co lec ti va del mismo. Es una cues tión de prio ri za ción y de vi sio nes. Es fre cuen te que los ges to res de salud atien dan pre fe ren te men te a la di men sión co lec ti va, con una vi sión sis té mi ca y epi de mio ló gi ca que com pren de a toda la po bla ción. Por el con tra rio, los jue ces, avo ca dos a re sol ver casos con cre tos, sue len aten der pre fe ren te men te a la di men ‐ sión in di vi dual. Como ya se abor dó en el ca pí tu lo "De re cho a la Salud", la di men sión co lec ti va del de re cho a la salud se en fo ca en una de ter mi na da o de ter mi na ble co lec ti vi dad de pa cien tes o de en fer me ‐ da des en las que se ha cons ta ta do la ca ren cia ob je ti va de salud. En cam bio, la di men sión in di ‐ vi dual del de re cho a la salud busca la tu te la de una ne ce si dad bá si ca de una per so na, que se pro du ce por la ca ren cia de su salud que le im pi de lle var una vida digna. La di men sión in di vi dual y la co lec ti va del de re cho a la salud, están en una con ti nua ten sión en la que, mu chas veces, ter mi na in ter vi nien do la ju di ca tu ra. Esta in ter ven ción afec ta las po lí ti ‐ cas pú bli cas en salud. Así, la orden ju di cial del su mi nis tro de un me di ca men to de alto costo no prio ri za do po dría aca rrear que los re cur sos ini cial men te asig na dos para un grupo de pa cien tes ten gan que ser reasig na dos a otras per so nas. En otras pa la bras, al hacer jus ti cia en el caso par ti cu lar, exis te el ries go de au men tar las inequi da des co lec ti vas. Ejem pli fi can do: or de nar cu brir un tra ta mien to de al tí si mo costo de un pa cien te que lo re cla ma, pero no asig nar lo a quie nes se en cuen tran en igual si tua ción y no lo han re cla ma do, puede ser muy justo para quien acu dió a los tri bu na les, pero en cam bio puede ser de sigual e inequi ta ti vo con los demás, y, a la vez, im pli ca rá dis traer re cur sos eco nó mi cos de otras ac ti vi da des es ta ta les, ya que los re cur sos son fi ni tos.

El re ver so de este ejem plo es que el aná li sis jui cio so de un caso lle va do ante la jus ti cia puede,

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

El re ver so de este ejem plo es que el aná li sis jui cio so de un caso lle va do ante la jus ti cia puede, a tra vés de la di men sión in di vi dual del de re cho, pro veer lec cio nes ge ne ra li za bles a las de ci sio ‐ nes de po lí ti ca que se toman bajo el lente de la di men sión co lec ti va del de re cho. Por ejem plo, el aná li sis de un caso ju di cial que re suel ve sobre un ser vi cio o me di ca men to prio ri za do, pero no dis po ni ble para aquel pa cien te que de man dó, puede dar luces sobre pro ble mas ge ne ra les en la pro vi sión de ser vi cios. En otras pa la bras, una de man da ju di cial puede ser un atrac ti vo es tu dio de caso. Como co ro la rio, el sis te ma de salud debe ser capaz de ar mo ni zar la di men sión in di vi dual con la di men sión co lec ti va, en la me di da de lo po si ble, apli can do cri te rios tales como ra zo na bi li ‐ dad, pro por cio na li dad, trans pa ren cia, ren di ción de cuen tas y efi cien cia. Del mismo modo, en su de fen sa ante los li ti gios, el Es ta do debe hacer evi den te el im pac to sobre la di men sión co ‐ lec ti va del de re cho a la salud, de una de ci sión to ma da ex clu si va men te sobre la base de la di ‐ men sión in di vi dual.

Causas de la judicialización del derecho a la salud Co rres pon de pre gun tar nos por qué en forma cre cien te las per so nas en La ti noa mé ri ca acu den ante los jue ces para re cla mar me di ca men tos y otras pres ta cio nes y ser vi cios de salud. Ex plo ‐ rar esta pre gun ta, pre sen ta a la ju di cia li za ción de la salud como el pa ra dig ma de los di le mas com ple jos. Los si guien tes he chos con tri bu yen, entre otros, a la exis ten cia y cre ci mien to de la ju di cia li za ‐ ción en salud: el en ca re ci mien to de las nue vas tec no lo gías y tra ta mien tos, los cos tos de ri va ‐ dos de pa ten tes y de las es tra te gias de pe ne tra ción de mer ca do de la in dus tria far ma céu ti ca, el mayor ac ce so a los sis te mas de jus ti cia, el en ve je ci mien to de la po bla ción y el cam bio del per fil epi de mio ló gi co, las dis fun cio nes en la for mu la ción, im ple men ta ción y mo ni to reo de las po lí ti cas pú bli cas en salud, y una mayor edu ca ción y ac ce so a la in for ma ción de ciu da da nos y pa cien tes. El grado de in for ma ción de la po bla ción acer ca de sus de re chos en ma te ria de salud, así como la exis ten cia de or ga ni za cio nes de pa cien tes for ta le ci das, in ci de tam bién en la ju di cia li za ción. En efec to, pa cien tes y or ga ni za cio nes in for ma das y em po de ra das, sue len estar en me jo res con di cio nes, tanto de re cla mar las pres ta cio nes a nivel del sis te ma de salud como, en caso de fra ca sar en esta pri me ra fase, de in ten tar lo ante los tri bu na les de jus ti cia. Debe se ña lar se que, si bien las cau sas de la ju di cia li za ción del de re cho a la salud son las in di ‐ ca das y el fe nó meno es el sín to ma de un pro ble ma en las po lí ti cas pú bli cas, lo cier to es que la pro fun di dad y al can ce de la ju di cia li za ción guar da re la ción tam bién con as pec tos cla ves del sis te ma de jus ti cia. En efec to, in ci den en la mag ni tud de la ju di cia li za ción del de re cho a la salud, temas tales como: El mayor o menor acceso al sistema de justicia (recursos o acciones sencillas o complejas, de bajo o alto costo para el reclamante).

La existencia de defensorías públicas y organizaciones no gubernamentales, más o menos

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

La existencia de defensorías públicas y organizaciones no gubernamentales, más o menos fuertes, que vehiculicen los reclamos judiciales de los usuarios, sea en forma individual o colectiva. La duración de los procesos judiciales y la oportunidad de la sentencia (respuesta rápida o lenta). El desarrollo en el país de los llamados procesos colectivos, en los cuales existen amplios criterios de legitimación para representar intereses difusos y colectivos, mediante los cuales se buscan sentencias de alcance general. Estos pueden tener gran impacto económico y financiero por comprender grandes grupos de situaciones a las que hacer frente (por ejemplo: todos los diabéticos de un país, o todos los enfermos de VIH). El contenido del fallo; esto es, si existe una tendencia mayoritaria a otorgar o a denegar los reclamos en materia de salud. El cumplimiento de las decisiones judiciales por parte del Estado; esto es: la efectividad o no de lo ordenado en la sentencia (se cumple o no lo fallado). En otras pa la bras, aún en el su pues to de po lí ti cas pú bli cas in efi cien tes, y que el usua rio no en con tra ra sa tis fe chas sus ne ce si da des, acu di ría menos a los tri bu na les y el fe nó meno ten ‐ dría di men sio nes me no res si: no se dis pu sie ra de in for ma ción, el ac ce so a la jus ti cia fuera muy com ple jo o cos to so, las re so lu cio nes ju di cia les lle ga ran tarde, o si en la ma yo ría de los casos los fa llos re cha za ran lo pe di do, o aún ha cien do lugar al re cla mo, luego no se cum plie ran. Cabe pre ci sar que, si bien la tu te la del de re cho a la salud com pe te en úl ti ma ins tan cia a los jue ces, éstos solo in ter vie nen cuan do las per so nas acu den ante los tri bu na les me dian te los me ca nis mos es ta ble ci dos por el or de na mien to ju rí di co y que, en nin gún caso, los jue ces ac ‐ túan de ofi cio. Una vez más, como ex pre sión de la com ple ji dad, es cier to que la ju di cia li za ción de la salud tiene su ori gen en dis fun cio nes del di se ño, im ple men ta ción o mo ni to reo de las po lí ti cas sa ni ‐ ta rias. Por ende, en opi nión de los au to res, la ju di cia li za ción no es la causa de los pro ble mas de los sis te mas de salud, sino un sín to ma de que la for mu la ción, im ple men ta ción, mo ni to reo y/o eva lua ción de las po lí ti cas sa ni ta rias es in efi cien te en mu chos casos, o al menos in su fi ‐ cien te, para sus des ti na ta rios que no sue len acep tar los lí mi tes eco nó mi cos y fi nan cie ros, cuan do de la salud se trata. Es de des ta car que, en al gu nos casos, como el de "María ne ce si ta So li ris", este pro ce so de ju ‐ di cia li za ción de la salud se ori gi na en la re la ción mé di co-pa cien te cuan do, en el marco de la de bi da y com ple ta in for ma ción que el mé di co debe dar al pa cien te, le orien ta acer ca de al ter ‐ na ti vas de me di ca men tos, tra ta mien tos o ser vi cios no prio ri za dos. Y es allí cuan do el pa cien ‐

Causas de la judicialización del derecho a la salud

te, eli gién do lo en el marco del con sen ti mien to in for ma do en al gu nos casos, o in du ci do por el mé di co en otros, le so li ci ta la pres crip ción co rres pon dien te (orden o re ce ta mé di ca). Por ende, en la gran ma yo ría de los casos, los pa cien tes lle gan ante los tri bu na les con la pres crip ción del me di ca men to o tra ta mien to del mé di co tra tan te. ¿Por qué el Es ta do no atien de pre via men te el re cla mo de los pa cien tes per mi tien do que éstos acu dan ante los jue ces a ha cer lo? Las res pues tas po si bles son múl ti ples, por que: El Estado incurre en un manifiesto incumplimiento de las normas vigentes, en el caso de negación de las prestaciones priorizadas. Existen errores en el diseño e implementación de las políticas públicas en salud. El Estado por razones discrecionales decide no brindar una determinada prestación (medicamento, tratamiento o tecnología) o servicio. Existen ineficiencias que derivan de errores de gestión o incluso de corrupción del sistema de salud. Considera que el tratamiento o medicamento no cuenta con suficiente evidencia científica. El medicamento no se encuentra registrado en el país y, por tanto, no existe quien se haga responsable a nivel local de su efectividad y eventuales efectos adversos. Hacen falta mecanismos antejudiciales (quizás administrativos) de resolución de conflictos. En definitiva, aún cuando el Estado actuara con el criterio más amplio y la mejor eficiencia en las políticas públicas de salud, la limitación de recursos estatales frente a las necesidades ilimitadas de los usuarios, impide satisfacer todos los reclamos. Con mayor o menor in ci den cia en los di ver sos paí ses, se ha in di ca do como una causa de in cre ‐ men to de los re cla mos ju di cia les, la in fluen cia de in tere ses eco nó mi cos de ac to res pri va dos que per si guen, por la vía de la ju di cia li za ción, au men tar las ven tas de sus pro duc tos y ser vi ‐ cios. Así, se ha se ña la do que la in dus tria far ma céu ti ca in cen ti va, en forma di rec ta o in di rec ta, a per so nas o aso cia cio nes de pa cien tes para que re cla men ju di cial men te me di ca men tos de alto costo que un la bo ra to rio ha desa rro lla do y cuya venta desea au men tar en el mer ca do. Suele afir mar se tam bién que, en mu chos casos, la in dus tria far ma céu ti ca fi nan cia es tu dios e in ves ti ga cio nes fa vo ra bles a sus fár ma cos, for mu la in vi ta cio nes a pro fe sio na les de la salud a even tos aca dé mi cos o in clu so fi nan cia a or ga ni za cio nes no gu ber na men ta les y hasta abo ga ‐ dos que fo men tan los re cla mos ju di cia les de los pa cien tes.

Judicialización del derecho a la salud y políticas públicas en salud

Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud Contenido y tipos de reclamos judiciales en salud En cuan to a su con te ni do, es per ti nen te dis tin guir dos tipos de re cla mos prin ci pa les ante los jue ces, vin cu la dos al de re cho a la salud: 1. Reclamo de medicamentos, prestaciones, o servicios incluidos en los planes de salud (priorizados). En este caso, si la prestación reclamada es la que corresponde a la patología del paciente, no cabe duda alguna acerca del incumplimiento del obligado a servir la prestación. 2. Reclamo de medicamentos, prestaciones o servicios no incluidos en los planes de salud (no priorizados). En este caso, se presentan dudas acerca de si corresponde al juez intervenir en la política pública, haciendo lugar al reclamo si se prueba su necesidad, pero se percibe una tendencia creciente en los países de Latinoamérica a aceptarlo. Esta cla si fi ca ción es de gran re le van cia al eva luar el grado de ju di cia li za ción de un país, ya que mien tras que en al gu nos de ellos las de man das apun tan a ambas ca te go rías con gran in ci ‐ den cia de la pri me ra (como es el caso de Bra sil y Co lom bia), en otros se re cla man úni ca men te me di ca men tos no prio ri za dos por que no hay in cum pli mien to de los pres ta do res en re la ción a los prio ri za dos (como es el caso de Uru guay). Las ac cio nes ju di cia les, en cuan to a la forma de plan tear las y al tipo de de re cho en juego, pue ‐ den cla si fi car se en: El reclamo específico de una persona alegando su derecho individual a la salud, como por ejemplo, el paciente que reclama un medicamento. El reclamo acumulado de un conjunto de personas individualmente afectadas, que acude a los tribunales a exigir la protección del derecho a la salud de cada uno de ellos. Por ejemplo, diez pacientes reclaman el mismo medicamento para cada uno de ellos.

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El reclamo en protección de un interés, ya no individual, sino difuso o colectivo de un grupo más o menos indeterminado de personas que busca la protección del derecho a la salud. Por ejemplo, una ONG de pacientes con enfermedades raras inicia una acción colectiva, demandando para todos sus miembros un medicamento no incluido en el plan de salud; o el Defensor de Pueblo actúa en representación de intereses difusos, reclamando un nuevo tratamiento de HIV para todos los que se encuentran en la situación de requerirlo. En estos casos la sentencia tiene alcance general y no sólo para el caso concreto, y plantea nuevos desafíos para los sistemas de salud. El reclamo individual o colectivo que, acogido por el tribunal (generalmente una Corte Constitucional), amplía el contenido del fallo a decisiones estructurales de política pública en salud que trascienden al caso -o los casos- concretos, cuando el comportamiento del gestor tiene origen en deficiencias o insuficiencias estructurales del sistema de salud entendido como un todo. Como vimos, este tipo de sentencias innovadoras y polémicas están abriendo un enorme abanico de posibilidades, riesgos y dilemas.

La necesidad de informes técnicos especializados e imparciales para resolver los conflictos judiciales sobre el derecho a la salud Para que el juez pueda re sol ver ade cua da men te un con flic to en ma te ria de de re cho a la salud, re quie re con tar con in for ma ción de ca li dad de bi da men te pro ba da. En efec to, sue len de ba tir se ante los tri bu na les cues tio nes de gran com ple ji dad téc ni ca (como la del cos to-efec ti vi dad de un me di ca men to, o la ade cua da in di ca ción de un tra ta mien to), res ‐ pec to de las cua les el juez ca re ce de for ma ción. Los jue ces sue len plan tear la ne ce si dad de una ins tan cia es pe cia li za da que le apoye en la sus ‐ tan cia ción de la toma de de ci sio nes es pe cia li za das en salud. En la prác ti ca ac tual suele re que rir se el au xi lio de ex per tos su pues ta men te im par cia les (ge ne ‐ ral men te lla ma dos “pe ri tos”). Mu chas veces, ob te ner opi nio nes téc ni cas im par cia les re sul ta di fí cil por que los ex per tos que más for ma ción tie nen sobre el tema en de ba te, están vin cu la dos de una forma u otra con la in dus tria far ma céu ti ca, o con los pres ta do res que tie nen di rec ta o in di rec ta men te in te rés en el re sul ta do del li ti gio. Ello ge ne ra con flic tos de in tere ses que no siem pre se ponen de ma ni fies ‐ to y, mucho menos, se re suel ven. Uno de los pro ble mas cla ves es en ton ces cómo dotar al juez de in for ma ción de ca li dad, ob je ti ‐ va e in de pen dien te para re sol ver el con flic to.

Los reclamos judiciales sobre el derecho a la salud

Los paí ses han bus ca do di ver sas so lu cio nes pero en casi todos los casos se pre sen tan in efi ‐ cien cias, sien do éste uno de los ma yo res retos a en fren tar en el marco de ini cia ti vas re gio na ‐ les. La con for ma ción de co mi tés téc ni cos de ex per tos im par cia les a nivel na cio nal o re gio nal, que al gu nos paí ses están im ple men tan do, re sul ta ser una al ter na ti va in tere san te. Así, para dar un mayor apoyo a los jue ces en sus de ci sio nes, en el Es ta do de Minas Ge rais, Bra sil, se creó un "Co mi té Ase sor Téc ni co de Salud". Cada vez que un juez ne ce si ta de ayuda téc ni ca, so li ci ta un in for me téc ni co im par cial, pro du ci do por la aca de mia, que le da la in for ma ‐ ción sobre la efi ca cia del me di ca men to o tra ta mien to so li ci ta do. Esto ha re du ci do el ries go de una de ci sión más emo cio nal y/o menos téc ni ca. Otro im pac to po si ti vo de este ins tru men to es que, al au men tar el nú me ro de de ci sio nes ju di cia les fa vo ra bles para un me di ca men to y/o tra ‐ ta mien to en par ti cu lar, el sis te ma de salud se ve im pul sa do a rea li zar una ac tua li za ción de los pro to co los de salud y/o la lista de me di ca men tos prio ri za dos, o la in cor po ra ción de nue vas tec no lo gías para el tra ta mien to de cier tas en fer me da des. Por otra parte, el fe nó meno de la ju di cia li za ción, con in for ma ción téc ni ca con fia ble e in de pen dien te, puede ge ne rar más es tu ‐ dios en me di ci na, far ma céu ti ca y en fer me ría para me jo rar los tra ta mien tos dis po ni bles en los sis te mas de salud.

Mecanismos de solución de conflictos sobre el derecho a la salud anteriores a los jurisdiccionales Fi nal men te, cabe plan tear la ne ce si dad de di se ñar e im ple men tar me ca nis mos al ter na ti vos de pre ven ción y re so lu ción de con flic tos en salud en sede ad mi nis tra ti va. En al gu nos paí ses con miras a re du cir la ju di cia li za ción en salud, se han ve ni do im ple men tan do me ca nis mos de re so ‐ lu ción al ter na de con flic tos pre via a la ju ris dic cio nal. La com pe ten cia para co no cer y re sol ver este tipo de con flic tos suele atri buir se por la Ley que re gu la a las au to ri da des sa ni ta rias, a las su per in ten den cias de salud, a las de fen so rias del pue blo -u om buds man-, o a va rios de éstos. Los me ca nis mos son pro ce di mien tos ad mi nis tra ti vos im pug na to rios, a los que se ac ce de por vía de re cur so ad mi nis tra ti vo; o bien, me ca nis mos de de nun cia o que jas, que son tra mi ta das y re suel tas por ór ga nos men cio na dos; o me ca nis mos de me dia ción y con ci lia ción que fa ci li tan que el usua rio de los ser vi cios de salud plan tee di rec ta men te y de forma oral su caso, en au ‐ dien cias con los fun cio na rios res pon sa bles de de ci dir su so li ci tud. Estos me ca nis mos sue len ir acom pa ña dos de una di vul ga ción e in for ma ción al pa cien te y usua rio de los ser vi cios de salud al al can ce de sus de re chos. El éxito de estas ex pe rien cias po dría estar de ter mi na do por com pa ra ción con la ju di cia les o ju ‐ ris dic cio na les; es decir, los po si bles afec ta dos acu di rán a esta sede si per ci ben en ella una so ‐ lu ción fa vo ra ble a su pro ble ma; dicho de otra ma ne ra, estos me ca nis mos ten drán éxito si son

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re suel tos con mayor ra pi dez que los ju ris dic cio na les y si ade más son -por lo me nos- tan fa vo ‐ ra bles a con ce der lo pe di do como los ju ris dic cio na les. De lo con tra rio, el usua rio pre fe ri rá las so lu cio nes ju ris dic cio na les y tra di cio na les a los me ca nis mos al ter na ti vos. Re sul ta im por tan te in di car que no debe im po ner se el ago ta mien to pre vio de estos me ca nis ‐ mos como re qui si to para ac ce der a la vía ju ris dic cio nal, por que puede in tro du cir ba rre ras de en tra da, y un nuevo cal va rio que se suma a la do len cia que sufre en su salud. Para evi tar ese obs tácu lo, acu dir a estos me ca nis mos debe ser fa cul ta ti vo para el usua rio, lo que ade más, re ‐ sul ta cohe ren te con el ca rác ter fun da men tal del de re cho que se pro te ge.

Impactos y desafíos de las decisiones judiciales en las políticas públicas de salud Como ya lo hemos se ña la do, la in ci den cia o in ter fe ren cia de los jue ces sobre las po lí ti cas pú ‐ bli cas de salud ha cre ci do sos te ni da men te. Sin em bar go, en mu chos paí ses no exis te in for ma ‐ ción sis te ma ti za da y con fia ble sobre el al can ce de la ju di cia li za ción del de re cho a la salud, y menos aún una re vi sión es tra té gi ca de la in for ma ción ge ne ra da por dicho fe nó meno. La ju di cia li za ción de la salud tiene un im pac to po si ti vo en aque llos casos en que se busca fun ‐ da men tal men te man te ner la vida del pa cien te con dig ni dad, y para ello se re quie re de las pres ta cio nes no in clui das en los pla nes de salud; acu dir ante los jue ces se pre sen ta como la úl ti ma al ter na ti va, sobre todo en los casos en que el pa cien te y la fa mi lia no tie nen re cur sos eco nó mi cos su fi cien tes para pagar el tra ta mien to. Pero a la vez puede cau sar im pac tos ne ga ‐ ti vos, ya que el pa cien te aguar da pri me ro la orden ju di cial y, luego, la bu ro cra cia le de mo ra la en tre ga del me di ca men to no prio ri za do, lo que le im pi de co men zar de in me dia to el tra ta mien ‐ to con el me di ca men to prio ri za do. Asi mis mo, la ju di cia li za ción puede tener efec tos po si ti vos sobre la prio ri za ción de ser vi cios, me di ca men tos, y otras pres ta cio nes de salud, im pul san do al sis te ma de salud a la re vi sión de los pla nes y ca nas tas de pres ta cio nes, y a mo di fi car po lí ti cas pú bli cas y me jo rar el marco nor ‐ ma ti vo. Pero las ne ce si da des de los pa cien tes son in fi ni tas y los re cur sos li mi ta dos, por lo que la ju di ‐ cia li za ción de la salud en cuen tra un te rreno fér til para asen tar se y cre cer, y las po lí ti cas pú bli ‐ cas en salud deben en fren tar este di le ma; de ahí que, desde su con cep ción ori gi nal, todo sis ‐ te ma de salud busca es ta ble cer cri te rios ob je ti vos para asig nar los re cur sos cohe ren te y efi ‐ cien te men te, prio ri zan do las pres ta cio nes. Es este es fuer zo de fun da men ta ción ra cio nal de asig na ción de re cur sos el que mu chas veces se ve desa fia do por la ac ti vi dad ju di cial, pues ella, al aten der el caso par ti cu lar, pasa mu chas veces por alto los cri te rios que el sis te ma se ha dado para asig nar prio ri da des. En ese en torno, la ju di cia li za ción pre sen ta el ries go de una dis tri bu ción inequi ta ti va y hasta

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En ese en torno, la ju di cia li za ción pre sen ta el ries go de una dis tri bu ción inequi ta ti va y hasta ar bi tra ria de re cur sos. Al hacer jus ti cia en el caso par ti cu lar, exis te el ries go de que -como ya se ex pu sola de ci sión del juez im pli que in di rec ta men te au men tar las inequi da des co lec ti vas. Así, or de nar cu brir un tra ta mien to de al tí si mo costo de un pa cien te que lo re cla ma, pero no asig nar lo a quie nes se en cuen tran en igual si tua ción y no lo han re cla ma do, puede ser muy justo para quien acu dió al tri bu nal, pero con co mi tan te men te, puede ser de sigual con los demás, y a la vez im pli ca rá des ti nar re cur sos eco nó mi cos de otras ac ti vi da des es ta ta les, ya que los re cur sos son fi ni tos. Por otra parte, la inequi dad y las dis tor sio nes en el ac ce so a la jus ti cia pue den fa ci li tar los re ‐ cla mos ju di cia les de las cla ses me dias de las so cie da des, pero no ne ce sa ria men te de los más des fa vo re ci dos. En el caso de los más po bres, a las inequi da des del ac ce so a pres ta cio nes de salud se suman las inequi da des en el ac ce so a la jus ti cia, con fi gu rán do se un es ce na rio pa ra ‐ dó ji co: en al gu nos casos, los tri bu na les al hacer jus ti cia, pue den au men tar las inequi da des so ‐ cia les. Por todo lo ex pues to, se plan tea el de ba te acer ca de si los jue ces, al mo men to de re sol ver el caso con cre to de un pa cien te, deben aten der úni ca men te a las cir cuns tan cias de aquél o deben tener en cuen ta, ade más, las re per cu sio nes so cia les y eco nó mi cas de su de ci sión en el sis te ma de salud y en la so cie dad toda. Por ejem plo, si al or de nar al Es ta do pro por cio nar un me di ca men to de alto costo a la per so na re cla man te, debe tam bién el juez eva luar el im pac to eco nó mi co que ello po dría tener si mu chas otras per so nas se pre sen ta ran a re cla mar el mismo me di ca men to. Del mismo modo, sí debe tener en cuen ta la even tual inequi dad en lo co lec ti vo que puede ge ne rar des viar re cur sos en be ne fi cio de una per so na, en de tri men to del resto de la so cie dad. Los sis te mas de salud se en cuen tran en una si tua ción com ple ja y di fí cil, al ex tre mo de que, en al gu nos paí ses, se pe na li za la con duc ta de ge ren tes del sis te ma de salud en forma de mul tas -e in clu so penas de cár cel- por la in co rrec ta aten ción, es pe cial men te en lo que res pec ta a la fecha lí mi te de cum pli mien to de la aten ción de cier tas ór de nes ju di cia les. Por esto, los ge ren ‐ tes ter mi nan in vo lu cran do a mu chos abo ga dos preo cu pa dos por la pre pa ra ción ade cua da de los casos, pero la men ta ble men te con poco co no ci mien to y ha bi li dad en su ma ne jo. Así, con las ór de nes ju di cia les en au men to, se ge ne ra rá pi da men te un en torno bu ro crá ti co in efi cien te. Otro ries go de la ju di cia li za ción de la salud es, en mu chos casos, au men ta el ries go de re duc ‐ ción de los avan ces es truc tu ra les en los sis te mas de salud y dis trae los re cur sos fi nan cie ros en la ad qui si ción de me di ca men tos y/o tra ta mien tos sin efi ca cia de bi da men te pro ba da. Por otra parte, la ju di cia li za ción puede ser uti li za da por la in dus tria far ma céu ti ca, para for zar la en tra da de un me di ca men to en par ti cu lar en el sis te ma de salud, in clu so sin evi den cia cien tí fi ‐ ca ade cua da.

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En aque llos paí ses con muy alta ju di cia li za ción, los sis te mas de salud se de di can en gran me ‐ di da a aten der el cum pli men to de las ór de nes ju di cia les que en mu chos casos sue len ser com ‐ ple jas y de gran im pac to eco nó mi co y fi nan cie ro. Así, mu chas veces se entra en un ré gi men de "loop” in fi ni to e in sos te ni ble de apli ca ción de re cur sos para el cum pli mien to de las sen ten cias que, por ejem plo, es ta ble cen pla zos exi guos para ser vir pres ta cio nes o cum plir pro ce di mien ‐ tos ad mi nis tra ti vos. Para salir de este círcu lo vi cio so y co men zar un círcu lo vir tuo so, los sis te mas de salud –o al menos aque llos en los que la ju di cia li za ción es re le van te- tie nen que in no var e in cor po rar nue vas tec no lo gías que per mi tan medir los re sul ta dos en cada una de las eta pas del pro ce so de cum pli mien to de las sen ten cias y re gis trar, pre fe ren te men te en for ma to elec tró ni co, toda la in for ma ción re la ti va a las mis mas. Esta prác ti ca hace que el equi po ges tor tenga más fácil ac ce so al re sul ta do de las es ta dís ti cas que sir ven para la pla ni fi ca ción de la ad qui si ción de tra ‐ ta mien tos y pueda su ge rir la re vi sión de pro to co los y lis tas de me di ca men tos. Otra cues tión que se plan tea en al gu nos paí ses en donde los casos son re suel tos por tri bu na ‐ les di fe ren tes (y no por una misma Corte Cons ti tu cio nal o Su pre ma Corte de Jus ti cia), es el de la inequi dad que puede ge ne rar la falta de uni fi ca ción y cohe ren cia ju ris pru den cial. En efec to, en lo paí ses en que los casos se re suel ven por jue ces or di na rios di ver sos, pue den plan tear se de ci sio nes con tra dic to rias sobre casos si mi la res. Por ende, ante pa cien tes en si tua cio nes muy pa re ci das que re que ri rían el mismo me di ca men to o tra ta mien to, al gu nos po drían ac ce der a ellos y otros no por el di fe ren te cri te rio ju ris pru den cial. En cual quier caso, reite ra mos que la ju di cia li za ción de la salud no es el pro ble ma sino el sín to ‐ ma de los pro ble mas y que el juez es, en de fi ni ti va, la úl ti ma ga ran tía de las per so nas para el ac ce so efec ti vo del de re cho a la salud. Es ta mos con ven ci dos que la cons truc ción de es pa cios par ti ci pa ti vos de diá lo go en el área de de re cho a la salud con tri bu ye y mucho al desa rro llo pro gre si vo de ese de re cho y a la más efi ‐ cien te for mu la ción, im ple men ta ción, mo ni to reo y eva lua ción de las po lí ti cas pú bli cas en salud. Un buen ejem plo de ello es la “Ini cia ti va re gio nal sobre prio ri za ción, equi dad y man da tos cons ti tu ‐ cio na les en salud” que lleva ade lan te en la re gión el Ins ti tu to del Banco Mun dial y Sa lu De re cho, cuya ex pe rien cia se re la ta en este libro, y de la cual se pue den ex traer re le van tes lec cio nes apren di das, apli ca bles tanto a otros paí ses o re gio nes como a otras po lí ti cas pú bli cas.

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Proceso de cambio Una visi贸n de la historia del proceso de cambio Caracter铆sticas de un proceso de cambio de dilemas complejos Fundamentos del proceso de cambio Recursos e instrumentos del proceso de cambio Tipos de productos generados por el proceso de cambio Avances del proceso de cambio Continuidad y promoci贸n del proceso de cambio

Una visión de la historia del proceso de cambio Esta ver sión de la his to ria re fle ja la vi sión del Ins ti tu to del Banco Mun dial (WBI, por sus si glas en in glés) quien en este pro ce so ha ser vi do como fa ci li ta dor ex terno. Se puede decir que el in vo lu cra mien to del Ins ti tu to en este pro ce so em pie za con el in te rés des per ta do por la com ple ji za ción del fe nó meno de la ju di cia li za ción en Co lom bia, y en con se ‐ cuen cia por el in te rés por apren der más sobre el fe nó meno de la ju di cia li za ción de la salud. Al per ci bir que otros paí ses en fren ta ban un desa fío si mi lar, se de ci dió rea li zar una ex plo ra ción más pro fun da en otros paí ses de la re gión, para lo cual se co mi sio nó dos es tu dios que abar ca ‐ ban los dos paí ses donde este fe nó meno era más evi den te: Co lom bia y Bra sil. La na tu ra le za teó ri ca de estos es tu dios in flu yó en que el WBI de ci die ra apar tar se de una in ‐ ter ven ción pu ra men te de in ves ti ga ción, para fa vo re cer una in ter ven ción más apli ca da, aun que con una só li da base con cep tual. Para estos efec tos, WBI iden ti fi có per so nas idó neas para con for mar un equi po de tra ba jo que pu die ra res pon der a este reto de ge ne rar un pro gra ma en ca mi na do a la ac ción. Ha cien do uso de la in for ma ción dis po ni ble, el equi po re cien te men te cons ti tui do tomó la de ci ‐ sión es tra té gi ca de crear una Ini cia ti va en fo ca da en Prio ri za ción, Equi dad y De re cho a la Salud. En junio de 2010, la Ini cia ti va de ci de en ton ces ini ciar una serie de video con fe ren cias para el in ter cam bio de ideas, ex pe rien cias y co no ci mien tos sobre la ma te ria, e in vi ta a par ti ci par a seis au to ri da des sa ni ta rias de la re gión, a saber: Ar gen ti na, Bra sil, Chile, Costa Rica, Perú y Co ‐ lom bia. Este in ter cam bio de ex pe rien cias buscó con tri buir al au men to del co no ci mien to dis po ‐ ni ble y re la cio na do con la prio ri za ción en salud, y la rea li za ción del de re cho a la salud. Este in ter cam bio de ex pe rien cias per mi tió con cluir de ma ne ra pre li mi nar que: El fenómeno de la judicialización es la expresión de evoluciones sociales, políticas, demográficas y epidemiológicas que ocurren con relativa independencia del modelo de sistema de salud.

La judicialización es un fenómeno regional que presenta características similares entre los

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Proceso de cambio

La judicialización es un fenómeno regional que presenta características similares entre los países. El desafío de la judicialización de la salud es complejo y precisa de la colaboración de grupos multi-disciplinarios. Entre otros, la judicialización de la salud es un dilema ético, médico, jurídico, económico, y judicial. En algunos casos, el contexto nacional reflejaba la polarización entre los actores sociales. Esto complejizaba aún más el escenario y no conducía a ninguna solución viable. El WBI decidió servir como facilitador externo de un proceso de cambio regional. Esto implicó acomodarse a las necesidades que un proceso de cambio fuera presentando y asumir los riesgos que un proceso incierto de esta naturaleza conlleva. En una de estas video conferencias, la delegación del poder ejecutivo peruano invitó a académicos del derecho y a representantes del Tribunal Constitucional del Perú. Este intercambio hizo evidente que uno de los actores más importantes para este proceso, el poder judicial, estaba ausente y que, en consecuencia, se debía desarrollar estrategias para involucrarlo. Por este motivo se decidió concentrar los esfuerzos en iniciar un proceso de diálogo en torno a los jueces de la región. Dado que el poder judicial no era una contraparte natural del WBI, comenzar un proceso con magistrados y ministros de las altas cortes constitucionales requería de un esfuerzo adicional. En este sentido, no se organizó una video conferencia sino que estratégicamente se diseñó un diálogo presencial: el Primer Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, en Costa Rica, en Junio de 2011. Algunos componentes esenciales del diseño estratégico, en cuanto estaban encaminados a fomentar un clima de confianza, de este primer diálogo presencial fueron: (i) la realización de alianzas con la Organización Panamericana de la Salud - OPS (especial aliado de las autoridades sanitarias), y con la Corte Interamericana de Derechos Humanos - CIDH (tribunal con ascendiente entre los jueces de la región); (ii) la invitación como conferencistas principales a Albie Sachs (ex magistrado de la Corte Constitucional de Sudáfrica, miembro del Congreso Nacional Africano y activista en la lucha contra el fin del Apartheid) y a Jaime Caro (médico internista, profesor de epidemiología y experto en materia de priorización de servicios de salud); (iii) acoger este primer diálogo en las instalaciones de la CIDH; (iv) realizar un primer diálogo con participación exclusiva de jueces de la región. La alianza entre la CIDH, la OPS, el Tribunal Constitucional de Peru y el WBI dio credibilidad a esta Iniciativa como un confiable facilitador externo de este proceso.

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Una visión de la historia del proceso de cambio

Al término de este primer diálogo ocurrieron dos cosas: primero, los jueces regionales expresaron la necesidad de participar, junto con otros actores de los sistemas de salud, en un segundo diálogo latinoamericano, llevado a cabo en Buenos Aires, en diciembre de 2011; y segundo, el Presidente de la Suprema Corte de Justicia y la Directora del Centro de Estudios Judiciales del Uruguay propiciaron un primer diálogo nacional entre multiples actores. Este primer diálogo uruguayo ocurrió en Septiembre de 2011, fue facilitado por el WBI, y abrió el camino para la creación de la mesa permanente nacional de diálogo que hoy en día lidera el proceso en este país. La experiencia del primer encuentro de Uruguay enseñó que era posible tener procesos simultáneos en los niveles regional y nacional. Además, evidenció que estos procesos se nutren mutuamente. En diciembre de 2011 ocurre el Segundo Encuentro Latinoamericano en Buenos Aires. Allí confluyen por primera vez los siguientes actores: poder judicial, autoridades sanitarias y académicos de la región. Algunas de las lecciones de este Encuentro fueron: (i) a partir del diálogo, los diferentes actores participantes reconocen que, a pesar de trabajar en diferentes países e instituciones, y de contar con diferentes formaciones profesionales, en esencia los retos que enfrentan son comunes; (ii) siguiendo el éxito del Primer Encuentro Latinoamericano, esta reunión de Buenos Aires fue diseñada y facilitada con el apoyo de un equipo especializado en estas tareas; (iii) propiciada por un Magistrado de la Sala Constitucional y motivada por la experiencia del Uruguay, la delegación costarricense lanza su proceso nacional cuyo primer encuentro ocurre seis meses después, en Junio de 2012; (iv) era evidente que el proceso de cambio requería generar una dinámica de intercambios continuos, para lo que se lanza una plataforma virtual de diálogo www.saluderecho.net. Al mismo tiempo, se reconoce que los procesos regionales y nacionales requieren de encuentros presenciales periódicos; (v) un juez brasileño del Estado de Rio Grande do Sul comprende la importancia de continuar el proceso regional y promueve la realización del III Encuentro Latinoamericano, que finalmente ocurre en Brasilia en Junio de 2013. A partir de este momento la estrategia de la Iniciativa tiene dos líneas de trabajo: primero, una línea de trabajo continua que se vale de video conferencias, intercambios en www.saluderecho.net, entrevistas, webinars sobre temas de interés para todos, webcasts de eventos de particular interés en la región; segundo, una línea de trabajo con actividades discretas tales como los encuentros presenciales nacionales, y regionales; y, como resultado del establecimiento de alianzas con Dartmouth College, Salzburg Global Seminar y la Agencia Nórdica de Cooperación (NORAD), se desarrollan los encuentros presenciales globales a partir de Noviembre de 2012, donde se unen al proceso de diálogo sobre el derecho a la salud, países del Oriente Medio, África y Europa del Este.

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Proceso de cambio

Durante estos cuatro años de proceso de cambio, los países fueron generando productos concretos, como bases de datos de intercambio de información, cursos para jueces constitucionales y abogados defensores de la autoridades sanitarias, documentos escritos con información de utilidad para las diferentes partes, modificaciones normativas, un libro narrando la jurisprudencia del derecho a la salud en los siete países miembros de la Iniciativa (enn edición final), entre otras. Simultáneamente, y para mantener su capacidad de facilitador externo idóneo y ser capaz de responder a las diferentes demandas y productos, WBI expandió su equipo de trabajo y encontró fuentes de financiamento externo. Desde abril de 2013, la Iniciativa adoptó el nombre de SaluDerecho. En ese mismo mes, SaluDerecho integró un Comité Técnico Directivo conformado por 15 profesionales de diferentes disciplinas y países de la región, cuyas primeras tareas fueron orientar la organización del Tercer y Cuarto Encuentro Latinoamericano (Brasilia, Junio 2013, donde la sociedad civil se incorporó al proceso; y, Bogotá, Abril 2014, donde México se unió al proceso, así como dos nuevos actores: las defensorías del pueblo y los medios de comunicación). Actualmente el Comité Técnico Directivo se encuentra reflexionando sobre los pasos que SaluDerecho debe tomar hacía el futuro.

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Características de un proceso de cambio de dilemas complejos Los retos re la cio na dos con el ac ce so a los ser vi cios de salud y a la rea li za ción del de re cho a la salud, no obe de cen sólo a la in su fi cien cia de re cur sos fi nan cie ros, a un nú me ro in su fi cien te de hos pi ta les, a la falta de edu ca ción de la po bla ción, a la mala asig na ción del re cur so hu mano, o al uso de tra ta mien tos de alto costo en per jui cio de in ter ven cio nes pri ma rias o pre ven ti vas. Los desa fíos de ac ce so son com ple jos en cuan to en ellos se in ter sec tan de ci sio nes de po lí ti ca pú bli ca to ma das hace dé ca das (edu ca ción de re cur so hu mano y cons truc ción de hos pi ta les, por ejem plo) con in no va cio nes edu ca ti vas y te ra péu ti cas desa rro lla das en lu ga res re mo tos (desa rro llo de me di ci nas re com bi nan tes o de ci ru gía ro bó ti ca) y con com ple ji da des sis té mi cas (un in cen ti vo apli ca do a un pres ta dor en una parte del sis te ma que se ma ni fies ta di ná mi ca ‐ men te en otra parte del mismo sis te ma). Así como la emer gen cia y el cre ci mien to de estos desa fíos de ac ce so no fue li neal ni uni di rec ‐ cio nal, las me di das que se tomen para en fren tar los de be rían ser sis té mi cas, no li nea les, ex pe ‐ ri men ta les e ite ra ti vas. La com ple ji dad en los retos se ma ni fies ta en las di men sio nes tem po ra les, geo grá fi cas y sis té ‐ mi cas que un pro ce so de pla nea ción se cuen cial puede tener di fi cul ta des para cap tu rar. Un desa fío que por na tu ra le za es po lí ti co, téc ni co, so cial y eco nó mi co –es lo que lo hace mul ‐ ti fa cé ti co-, in di ca que un pro ce so pla nea do y un ca mino li neal a re co rrer para en fren tar los di ‐ le mas com ple jos puede ser una apro xi ma ción equi vo ca da y, cuan do menos, in efi cien te. Un pro ce so en ca mi na do a en fren tar retos com ple jos de be ría en ton ces ser no li neal, fluí do, sis té ‐ mi co, ex pe ri men tal, ite ra ti vo y mul ti dis ci pli na rio. Esto in di ca que uno de los desa fíos es iden ti ‐ fi car las me di das, las ac ti vi da des y los pro ce sos para luego pro bar los e im ple men tar los. Al inicio del pro ce so de cam bio, los ac to res in vo lu cra dos están con ven ci dos que su reali dad en re la ción a de ter mi na do punto es la ver dad; que la im ple men ta ción de “su so lu ción” ten drá re ‐ sul ta dos re la ti va men te rá pi dos; y que “su so lu ción” es la so lu ción para el todo.

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Sin em bar go, si el desa fío a aten der es por na tu ra le za mul ti fa cé ti co, nin gún actor puede tener el co no ci mien to total del asun to a tra tar y cada uno ten drá una vi sión par cial de la reali dad. El pro ce so de cam bio tam bién re quie re que los ac to res in vo lu cra dos re co noz can que las so lu ‐ cio nes bus ca das no son fá ci les ni rá pi das, y por ello es ne ce sa rio que estén abier tos a acep tar la exis ten cia de otras reali da des, y com pro me ter se a de di car es fuer zos para en ten der la com ‐ ple ji dad aso cia da al reto. Un pro ce so mul ti ins ti tu cio nal y mul ti dis ci pli na rio per mi te al can zar este re co no ci mien to. El pro ce so de iden ti fi ca ción y de pi lo ta je de las me di das debe ser tam bién sis té mi co y flui do. El ca rác ter de sis té mi co se lo puede dar, en prin ci pio, la par ti ci pa ción equi li bra da de múl ti ples ac to res de di fe ren te afi lia ción y for ma ción como re fle jo de que el desa fío a aten der está in ‐ mer so en un sis te ma –en este caso un sis te ma de sa lud- por de fi ni ción com pues to por in ter ‐ re la cio nes com ple jas entre ins ti tu cio nes, ac to res e in tere ses di fe ren tes. Al ser sis te má ti co, el pro ce so con lle va no a una serie de ac cio nes o even tos dis cre tos y dis con ti nuos, sino a un pro ‐ ce so que se cons tru ye de ma ne ra con ti nua y flui da, lo gran do un ca mino de ac ción que con du ‐ ce tanto a éxi tos como fra ca sos. La flui dez se re fie re a la ca pa ci dad y avi dez con las que un pro ce so abra za la nueva in for ma ‐ ción, los cam bios ines pe ra dos, o las di ná mi cas de úl ti ma hora, con vir tién do las en opor tu ni da ‐ des para pro gre sar. Por ejem plo, el pro ce so co men zó con in ter cam bios de co no ci mien to y ex ‐ pe rien cias entre los po de res eje cu ti vos de los paí ses, más es pe cí fi ca men te los Mi nis te rios de Salud. Du ran te la Ter ce ra Vi deo con fe ren cia de in ter cam bio, los re pre sen tan tes de Perú ofre ‐ cie ron rea li zar el si guien te in ter cam bio in vi tan do al Poder Ju di cial de su país a dia lo gar con el Mi nis te rio de Salud. Así fue como el Tri bu nal Cons ti tu cio nal de Perú y el Mi nis te rio de Salud dia lo ga ron du ran te la Cuar ta Vi deo con fe ren cia re gio nal de in ter cam bio, ins pi ran do e in ci tan do al grupo re gio nal a con vo car al Poder Ju di cial para unir se como se gun do actor al pro ce so de diá lo go. El Tri bu nal Cons ti tu cio nal de Perú fa ci li tó la con vo ca to ria de los po de res ju di cia les de va rios paí ses de la re gión y al más alto nivel, lo cual fue de ci so rio para los sub se cuen tes desa ‐ rro llos de la es tra te gia y para las metas al can za das. La in cer ti dum bre y el ries go son ele men tos siem pre pre sen tes en pro ce sos de este tipo. La ca pa ci dad de en ten der y apre ciar di chos ele men tos como opor tu ni da des para la in no va ción y el apren di za je son im pe ra ti vos. El pro ce so debe apo yar y pre miar la ex pe ri men ta ción y tam ‐ bién debe desa rro llar la ca pa ci dad de afron tar el po ten cial fra ca so. La ex pe ri men ta ción con lle ‐ va a la in no va ción y a la ne ce si dad de eva luar de ma ne ra sis te má ti ca y dis ci pli na da el pro gre ‐ so con el fin de ex traer lec cio nes apren di das para cons truir un ca mino que pro duz ca re sul ta ‐ dos. Se hace ne ce sa rio va lo rar el aná li sis cons truc ti vo de “los fra ca sos”; solo así pue den pro du cir se éxi tos. En el Uru guay se creó una base de datos elec tró ni ca para fa ci li tar con sul tas téc ni cas

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por parte de los jue ces como in su mo para rea li zar fa llos sobre el de re cho a la salud. La ex pec ‐ ta ti va fue que lle na ría las ne ce si da des de in for ma ción de los jue ces y que éstos úl ti mos desa ‐ rro lla ran el há bi to de con sul tar la in for ma ción. Sin em bar go, los jue ces aún no han in terio ri za ‐ do dicha con sul ta como parte de su di ná mi ca de tra ba jo co ti dia na. Este “fra ca so” nos en se ña que hay algo más que debe es tu diar se o ha cer se para que los jue ces se in cen ti ven y desa rro ‐ llen el há bi to de uti li zar la in for ma ción allí con te ni da. Es a tra vés del diá lo go que los ac to res per ci ben que hay pun tos en común como tam bién di ‐ ver gen cias. Es na tu ral es pe rar que el diá lo go entre los ac to res se ini cie en un am bien te de mucha des con fian za, y es ne ce sa rio du ran te este pro ce so el iden ti fi car al gu nos pun tos de con ver gen cia. A me di da que los ac to res per ci ben que tie nen algo en común, se ini cia un pro ‐ ce so de cons truc ción de con fian za. La con fian za y el diá lo go son, en con se cuen cia, in su mos de un pro ce so como éste. El pro ce so de cam bio que se ha ini cia do me dian te el re la cio na mien to entre los di ver sos ac to ‐ res in vo lu cra dos en torno a la pro ble má ti ca del de re cho a la salud se ha ido desa rro llan do de modo pau la tino y pro gre si vo. En efec to, se trata de un pro ce so evo lu ti vo, po si ti vo, en el que los in vo lu cra dos han ido apor tan do sus ex pe rien cias, lo gros, di fi cul ta des y fra ca sos, lo que ha per mi ti do evo lu cio nar “con el otro” y tran si tar la ex pe rien cia “del otro”. Ello ha ope ra do de modo tal que, pau la ti na men te, la fi gu ra "del otro" se ha ido des di bu jan do para dar paso al "no so tros".

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Fundamentos del proceso del cambio En la ex pe rien cia de Sa lu De re cho hemos en con tra do al gu nos fun da men tos de este pro ce so ex pe ri men tal y mul ti dis ci pli na rio.

Mutuo beneficio Todos los ac to res tie nen algo que apor tar y algo que ganar. En prin ci pio, nin gún actor tiene un co no ci mien to pleno ni com ple to del desa fío; de esta ma ne ra se pue den es pe rar ga nan cias de co no ci mien to. El re co no ci mien to de la ca pa ci dad que tie nen todos los ac to res para apor tar es un pro ce so de doble vía. Por un lado, el acep tar que quie nes son per ci bi dos como más po de ‐ ro sos tie nen el deseo y el in te rés de apor tar, y por otro, el acep tar que quie nes son per ci bi dos como menos po de ro sos tie nen la ca pa ci dad y el es pa cio para ha cer lo. Por ejem plo, los En ‐ cuen tros La ti noa me ri ca nos con dis tin tos ac to res han per mi ti do el in ter cam bio de co no ci mien ‐ tos a nivel re gio nal y na cio nal.

Participación: Personas antes que instituciones La di men sión hu ma na de este pro ce so es una de las pie zas di fe ren cia do ras de esta apro xi ma ‐ ción. Es me dian te la reunión de es fuer zos en torno a sen ti mien tos y as pi ra cio nes co mu nes que se pue den mo vi li zar las vo lun ta des hu ma nas. Es por esta razón que, den tro del grupo de per so nas par ti ci pan tes en el pro ce so, es acon se ja ble man te ner un ade cua do equi li brio entre aque llos que lo in te gran por su com pro mi so con la idea sus tan ti va y quie nes re pre sen tan a las au to ri da des lo ca les y ayu da ran a su im ple men ta ción prác ti ca. Esto de ter mi na una di fe ren te per ma nen cia de los miem bros del pro ce so, entre aque llos que le dan con ti nui dad y aque llos que le pue den otor gar apli ca bi li dad. Luego las ins ti tu cio nes se gui rán. Es así que, entre los in ‐ te gran tes de los En cuen tros que im pul sa Sa lu De re cho en con tra mos a per so nas que, sin tener ya car gos en las en ti da des vin cu la das, man tie nen el in te rés de su apor te a la cons truc ción co ‐

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lec ti va junto con re pre sen tan tes en ac ti vi dad de di chas en ti da des, in tere sa dos en esta te má ‐ ti ca y con po si bi li dad de im ple men ta cián prác ti ca de sus con clu sio nes.

Temores aspiraciones e incentivos Iden ti fi car di ná mi ca men te los te mo res, as pi ra cio nes e in cen ti vos de las per so nas, ac to res e ins ti tu cio nes. La eco no mía pre su po ne que los ac to res so cia les son to ma do res ra cio na les de de ci sio nes, y, en con sen cuen cia, res pon den ra cio nal men te a los in cen ti vos. Esto es tan solo una ver dad par cial, ya que los ac to res so cia les son en esen cia in di vi duos su je tos a te mo res y as pi ra cio nes. En con se cuen cia, es ne ce sa rio iden ti fi car estos te mo res, as pi ra cio nes e in cen ti ‐ vos, y es con ve nien te re co no cer ¿cuál es el peso que tie nen los in cen ti vos en este pro ce so de cam bio? ¿Pers pec ti vas psi co ló gi cas pue den ayu dar en este punto?

Desequilibrio, participación y consenso Iden ti fi car el actor que ge ne re más des equi li brio en el pro ce so y en fa ti zar su par ti ci pa ción no le hace per der in de pen den cia ni poder. La par ti ci pa ción, ojalá lo más tem prano po si ble, del actor (o los ac to res) per ci bi dos como más im por tan tes es cru cial en un pro ce so de cam bio. Es tam bién cru cial vin cu lar al actor per ci bi do como más frá gil, o si se pre fie re de fi nir de ma ne ra di fe ren te, aquel per ci bi do como cen tro de la ac ción del pro ce so so cial. Esto no quie re decir que todos los ac to res deben estar vin cu la dos desde el co mien zo. De hecho, no solo no es po ‐ si ble, sino que no es desea ble que todos los ac to res po ten cia les estén al co mien zo. Por eso hay que se lec cio nar con gran cui da do cuál es el grupo mí ni mo con el que se puede al can zar mo men tum y trac ción para una in clu sión pro gre si va de los demás ac to res. En este sen ti do po de mos se ña lar el caso de Bra sil donde, luego de una Au dien cia Pú bli ca, el en ton ces pre si den te de la Su pre ma Corte creo el lla ma do "Fórum Na cio nal de Ju di cia li za ción para la Salud del Con se jo Na cio nal de Jus ti cia", com pues to por un Co mi té Eje cu ti vo Na cio nal y un Co mi té Eje cu ti vo Es ta dual en cada es ta do de la fe de ra ción. La ex pe rien cia del Es ta do de Rio Gran de do Sul, Es ta do con el mayor nú me ro de pro ce sos ju di cia les de salud del país, re ‐ sul tó ser una he rra mien ta útil para es ta ble cer el diá lo go entre los di ver sos ac to res, tanto del sis te ma de jus ti cia como del sis te ma de salud.

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Proceso político con elementos técnicos Re co no cer que esto es un pro ce so po lí ti co que tiene y se nutre de ele men tos téc ni cos. Es cier to que exis ten he rra mien tas téc ni cas que per mi ten eva luar de ma ne ra com ple men ta ria un fe nó meno com ple jo, y que el pro ce so, sus de ba tes y diá lo gos, deben tener pro fun do con te ni ‐ do téc ni co. Sin em bar go, tam bién es cier to que el pro ce so de cam bio es un pro ce so po lí ti co en el que las di ná mi cas de poder y el ma ne jo aser ti vo de las com ple ji da des hu ma nas jue gan un papel esen cial.

Límites dinámicos del proceso Iden ti fi car los lí mi tes di ná mi cos del pro ce so. En al gu na etapa del pro ce so con vie ne re co no cer cuá les son los lí mi tes del pro ce so, es decir, aque llo que es lo gra ble y aque llo que no lo es. Por ejem plo, el pro ce so de Sa lu De re cho no busca aca bar la ju di cia li za ción del de re cho a la salud, pues esto es ca pa los lí mi tes de lo que le es po si ble. Es ca pa por va rias ra zo nes, entre ellas por que hay con sen so sobre el valor po si ti vo de la par ti ci pa ción de la jus ti cia en lo re fe ren te al de re cho a la salud, pero tam bién por que las mo di fi ca cio nes cons ti tu cio na les es ca pan a lo que Sa lu De re cho puede lo grar. Sin em bar go estos lí mi tes pue den ser di ná mi cos, y en este sen ti do, una mo di fi ca ción pro ce di ‐ men tal del trá mi te me dian te el que se piden ju di cial men te las pres ta cio nes (por medio de leyes o re gla men tos) po dría ser algo lo gra ble, en caso que haya con sen so entre los par ti ci ‐ pan tes del pro ce so.

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio Recursos necesarios para poner en marcha el proceso Para que el desa rro llo del pro ce so de cam bio sea efec ti vo, se re quie ren re cur sos mí ni mos que se ex pre san a con ti nua ción: Talento humano. Identificar a los actores que están involucrados en la realidad alrededor de la cual se quiere establecer el proceso de diálogo y aprendizaje mutuo, e invitarlos a participar. Factor tiempo. Contar con suficiente tiempo, tanto para hacer efectiva la participación, como para la maduración del proceso. Un proceso que incluya intercambio de ideas y conocimientos. El diálogo puede llevar años de gestación y elaboración, más aún cuando se encuentra inserto en los propios procesos de desarrollo de los respectivos sistemas nacionales, sus debates económicos y científicos y sus definiciones de prioridades. Las mesas de diálogo requieren horas de debate, trabajo y dedicación; un proceso que puede ser desgastante. Por ello, es necesario que los diversos actores tengan disponibilidad de tiempo para dedicar al proceso. Muchas veces los actores, en el curso del proceso, quieren apartarse con el argumento de que no tienen tiempo para dedicar a esta actividad. Es este el momento donde el liderazgo del grupo tiene la responsabilidad de demostrar a ese actor, “potencial disidente”, que el tiempo invertido en esta actividad no es inútil; por el contrario, es una inversión muy provechosa ante los resultados que el diálogo puede traer. Recursos financieros. Para garantizar la participación activa de los actores es necesario contar con recursos financieros. Los mismos pueden constituirse en aportes en dinero, pero también en la facilitación de recursos humanos que son solventados por las entidades a las que representan y en la elaboración de herramientas que faciliten el intercambio.

Recursos tecnológicos. Se requiere de instrumentos accesibles que permitan la

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Recursos tecnológicos. Se requiere de instrumentos accesibles que permitan la comunicación y el intercambio de conocimientos entre los actos involucrados en el proceso de diálogo.

Instrumentos del proceso de cambio Agente externo facilitador El agen te fa ci li ta dor tiene como prin ci pal co me ti do el de apo yar y pro mo ver los pro ce sos, así como, cuan do las hay, con cer tar las di ver gen cias y pro mo ver la con fian za entre los miem bros del grupo. En estas cir cuns tan cias la par ti ci pa ción de un agen te ex terno fa ci li ta dor es im por ‐ tan te. El fa ci li ta dor, a tra vés de una es tra te gia pro pia o una téc ni ca es pe cí fi ca, con si gue de ‐ mos trar a los di ver sos ac to res que el diá lo go y el in ter cam bio de co no ci mien tos y ex pe rien ‐ cias, es la forma de lle gar a un con sen so que se con so li da a tra vés de víncu los de con fian za entre los di ver sos ac to res y que, ne ce sa ria men te, el grupo de be rá ele gir y acep tar lí de res que man ten gan el pro ce so ac ti vo. El fa ci li ta dor ex terno es tam bién un agen te im par cial de la me ‐ di da de avan ce del pro ce so y tiene un papel im por tan te en el re co no ci mien to de los lo gros a nivel de país y re gio nal que en oca sio nes pue den ser sub va lo ra dos o no per ci bi dos por los ac ‐ to res en fun ción de su in vo lu cra mien to di rec to con el pro ce so de cam bio. Es fun da men tal que el fa ci li ta dor tenga un buen con tac to con los miem bros del grupo, pero sin dejar de man te ner su in de pen den cia. Entre sus co me ti dos más im por tan tes, el fa ci li ta dor debe pro pi ciar el flujo cons tan te de co no ci mien tos e in ter cam bio de ex pe rien cias entre los ac ‐ to res. El agen te ex terno tam bién puede apro ve char las opor tu ni da des que de tec te en be ne fi ‐ cio de los fines bus ca dos por el grupo. In clu si ve puede apo yar ac ti vi da des o ini cia ti vas que fa ‐ vo rez can el desa rro llo y fun cio na mien to del grupo (reunio nes o mesas re don das, con fec ción de bases de datos, re co pi la ción de in for ma ción, ela bo ra ción de bi blio te cas vir tua les, crea ción y ma ne jo de la co mu ni dad vir tual Sa lu De re cho). Como ejem plo de fa ci li ta do res ex ter nos, te ne mos en la ex pe rien cia de salud, al Ins ti tu to del Banco Mun dial y a Sa lu De re cho que se han en car ga do de con tri buir con el in ter cam bio de co ‐ no ci mien tos a tra vés de la par ti ci pa ción y or ga ni za ción de en cuen tros con di fe ren tes ac to res que in ter ac túan en la pro ble má ti ca de la sa tis fac ción del de re cho a la salud, mesa de diá lo gos re gio na les y na cio na les, blogs, in ter cam bio de do cu men tos entre otros.

Diálogo El diá lo go se ha cons ti tui do en un ele men to fun da men tal del pro ce so de cam bio. Su ins tru ‐ men ta li za ción ha ope ra do me dian te la ma te ria li za ción de ac ti vi da des y en cuen tros mul ti sec ‐

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to ria les que in vo lu cran a los ac to res más com pro me ti dos con la te má ti ca en cues tión. Cuan do se ana li za la forma en que el diá lo go se ha ido dando sur gen al gu nas ca rac te rís ti cas ge ne ra les que, ade más de ser des crip ti vas, per mi ten ver el por qué de sus re sul ta dos. Así te ‐ ne mos que: Los actores tienen diferentes enfoques. Provienen de sectores diferentes de la sociedad (prestadores, financiadores, asesores, jueces, etc.) y, por esa misma razón, los integrantes de las mesas de diálogo enriquecen un debate que solo puede ser llevado adelante con buen fin mediante la multiplicidad de enfoques del tema en análisis. Incorporación gradual de nuevos actores al diálogo. Otro de los aspectos que parece haber robustecido estos grupos de intercambio ha sido que los mismos no se han mantenido como grupos cerrados, sino que se han ido abriendo gradualmente. Esa incorporación de nuevos actores, en una especie de círculos concéntricos, parece adecuadamente fundada en un actuar prudente de involucramiento consciente y verdadero. Tales características de quien manifiesta su intención de incorporación son debidamente medibles mediante la gradualidad en el ingreso al diálogo. Para robustecer lo señalado basta recordar que en el diálogo referido al Derecho a la Salud y los Sistemas de Salud, especialmente en lo referente a la priorización, en un momento dado se incorporó (de manera que parecía muy activa) a la industria del medicamento. Sin embargo, el discurso sobre el que fundó toda su participación se sustentó en un desconocimiento de su responsabilidad en la problemática de la judicialización en materia de prestaciones y, muy especialmente, en el debate sobre lo inadecuado de los precios del mercado. Por lo señalado se considera que la incorporación de nuevos actores debe ser un instrumento presente pero de manejo prudente en tanto implica riesgos y desafíos. Manejo de diálogo nacional y regional. El proceso de diálogo ha operado mediante la aplicación de tácticas multinivel. A través de las mismas, al tiempo que se generan intercambios regionales surgen los intercambios nacionales. Indudablemente el diálogo regional ha sido un gran impulsor y facilitador de los diálogos nacionales y éstos a su vez han influenciado el desarrollo del diálogo regional. Por medio del intercambio regional se han producido acercamientos de actores locales motivados a través del encuentro regional. Ello ha logrado ir ganando confianza y mutuo interés por el enfoque que se efectúa desde diferentes ángulos de valoración. La negociación es clave para el diálogo. Es éste un concepto sustantivo, que fluidifica el intercambio y logra la apertura, confianza y seguridad de los participantes. En la medida que todos sienten que se trata de un proceso en evolución y que nadie es “el dueño de la verdad”, se generan confianzas mutuas que revalorizan los resultados y facilitan su implementación.

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Consensos y alianzas estratégicas En con trar pun tos de con sen so y com pro mi sos ex plí ci tos entre los va rios ac to res. En el curso del pro ce so es ne ce sa rio iden ti fi car los pun tos de con sen so entre los di ver sos ac to res para que una vez iden ti fi ca dos haya un com pro mi so ex plí ci to entre los ac to res que van a ac tuar con for me a lo acor da do con el fin de que los víncu los de con fian za es ta ble ci dos tam bién se man ten gan in tac tos. En el caso de que al gu nos ac to res no pue dan cum plir con los com pro mi ‐ sos ad qui ri dos, éstos deben traer al grupo su nueva reali dad para re con si de rar y ve ri fi car la po si bi li dad de es ta ble cer un nuevo con sen so, ga ran ti zan do a este actor la con fian za que todos se tie nen. Alian zas es tra té gi cas que pro te jan mu tua men te a cada alia do. En caso que even tual men te al ‐ guno de los in te gran tes del grupo sufra una fra gi li za ción fren te a su ins ti tu ción como con se ‐ cuen cia de su par ti ci pa ción en el pro ce so, es ade cua do que los res tan tes ac to res le brin den su apoyo como de mos tra ción de com pro mi so con los fines que be ne fi cian a todos.

Proceso de generación de conocimientos La ge ne ra ción de co no ci mien tos ha sido tam bién un ins tru men to al ta men te va lio so en el pro ‐ ce so de cam bio. Por medio del mismo se res ca tan, reúnen y ar mo ni zan in for ma cio nes, an te ‐ ce den tes, bases de datos, re sul ta dos es ta dís ti cos, ar chi vos nor ma ti vos y otros ele men tos de mutuo in te rés para los ac to res y para ter ce ros vin cu la dos a la te má ti ca en aná li sis. La exis ten cia del pro ce so mo ti va y fa ci li ta la ge ne ra ción de co no ci mien tos, así como que el pro ce so surja como con se cuen cia del in ter cam bio ideas, do cu men tos, opi nio nes y ex pe rien ‐ cias. Tal cir cuns tan cia le otor ga al pro ce so de ge ne ra ción de co no ci mien tos un en fo que múl ti ‐ ple que lo en ri que ce sus tan cial men te. Como ejem plo de ge ne ra ción de co no ci mien to re sul ta in tere san te el caso de Uru guay. Allí, con el ob je to de re unir en una base de datos la in for ma ción exis ten te en ma te ria de ju ris pru den cia y nor mas apli ca bles a nivel na cio nal, se re co pi la ron las sen ten cias y dis po si cio nes le ga les y re gla men ta rias apli ca bles. El ob je ti vo de esta tarea fue el de com pen diar en un do cu men to ac ce si ble y ágil una in for ma ción sus tan cial para los dis tin tos ac to res, es pe cial men te los jue ‐ ces.

Divulgación de productos de conocimientos La di se mi na ción de los pro duc tos de co no ci mien tos es la con se cuen cia ló gi ca y ne ce sa ria de la ge ne ra ción de estos pro duc tos: su pues ta a dis po si ción de todos aque llos que se pue dan ver in tere sa dos en ac ce der a los mis mos.

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Por tra tar se de pro ce sos abier tos, cuyos me jo res lo gros solo ven drán por medio del in vo lu ‐ cra mien to de los di ver sos ac to res, esta di fu sión cons ti tu ye una he rra mien ta in va lo ra ble para el logro de esos ob je ti vos. La di vul ga ción se for mu la es pe cial men te por me dios in for má ti cos, me dian te bases de datos abier tas en las que el ac ce so a la in for ma ción es libre y ami ga ble.

Comité Técnico Regional como estructurador e institucionalizador de un proceso La pre sen cia de un co mi té téc ni co re gio nal que tenga como co me ti do fa ci li tar el pro ce so me ‐ dian te la ela bo ra ción de una es truc tu ra que lo sos ten ga es sus tan ti va a los efec tos de la ma ‐ te ria li za ción de los lo gros y avan ces. Al mismo tiem po, las di ver sas en ti da des in vo lu cra das, en el marco de sus res pec ti vas com pe ten cias, afian za ran el pro ce so en la me di da que ins ti tu cio ‐ na li cen el mismo. Este as pec to será, sin duda, el paso pre vio a la ins ti tu cio na li za ción de sus re sul ta dos. A nivel re gio nal por su parte, ante la evi den cia de las par ti cu la ri da des que la re gu la ción del de ‐ re cho a la salud y la ju ris pru den cia en cada país pre sen ta ban, Sa lu De re cho im pul só la re co pi ‐ la cion de la ju ris pru den cia de los res pec ti vos paí ses en cuan to al de re cho a la salud. Este tra ‐ ba jo ge ne ro siete ca pí tu los con in for ma ción de cada país, por medio de los cua les se efec tuó un aná li sis com pa ra ti vo, que se en cuen tra en edi ción.

Tácticas catalizadoras de los instrumentos del proceso Sensación de seguridad El pro ce so debe ideal men te darse en un es pa cio en el que los ac to res se sien tan se gu ros. Hay di fe ren tes ma ne ras de lo grar esta sen sa ción y am bien te de se gu ri dad y le gi ti mi dad del pro ce ‐ so. Sa lu De re cho ge ne ró una alian za re gio nal in te ri ns ti tu cio nal con di ver sos agen tes ex ter nos con una com po si ción si mi lar a la que se es pe ra ba lo grar en los paí ses par ti ci pan tes. Para fa ci ‐ li tar el pro ce so de in cor po ra ción de los jue ces y el diá lo go con ellos, Sa lu De re cho se aso ció con la Corte In ter ame ri ca na de De re chos Hu ma nos (CIDH), or ga nis mo res pe ta do por los po de res ju di cia les de los paí ses en ma te ria de de re chos hu ma nos. De la misma ma ne ra, para los Mi ‐ nis te rios de Salud es im por tan te el estar co bi ja dos por la Or ga ni za ción Pan ame ri ca na de la Salud (con OPS/OMS y Banco Mun dial) lo que pro por cio na un es pa cio co no ci do y un am bien te se gu ro y fa mi liar para el de ba te. Algo si mi lar ocu rre con re pre sen tan tes de la So cie dad Civil y la Aca de mia donde la par ti ci pa ción del Ins ti tu to del Banco Mun dial y de aca dé mi cos ex per tos en la ma te ria de de re chos hu ma nos a nivel in ter na cio nal como la Uni ver si dad de Essex y/o el

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Recursos e instrumentos del proceso de cambio

Chr. Mi chel sen Ins ti tu te (CMI), que re pre sen tan so cios que ayu dan a em po de rar a los ac to res a nivel local y re gio nal.

Inspirando el inicio de un proceso de cambio En Sa lu De re cho el pro ce so de cam bio se inició con la ins pi ra ción pro vis ta por un hom bre e in ‐ te lec tual ad mi ra ble: Albie Sachs. El Juez Sachs, no solo había sido juez cons ti tu cio nal en Su dá ‐ fri ca, sino que había sido esen cial en el pro ce so de la lucha con tra el Apart heid y en el re di se ño esen cial que si guió al de rrum ba mien to del Es ta do se gre ga do. Más aún, como juez cons ti tu ‐ cio nal Albie Sachs había fa lla do casos en favor de los de man dan tes (Groot boom), pero tam ‐ bién en con tra de quie nes li ti ga ban ac ce so a ser vi cios de salud (Soo bra mo ney). Estas cir cuns ‐ tan cias le per mi tían cum plir una fun ción de ins pi ra ción única en este campo.

Reconocimiento y diseminación del proceso En el marco de un pro ce so de cam bio hay una ten sión na tu ral por an he lar aque llo que aún no se al can za y por con ti nuar tra ba jan do para lo grar lo. De te ner se para re co no cer lo avan za do y com par tir con otros los avan ces, aun que pa rez can mí ni mos, es una buena tác ti ca para em po ‐ de rar, in cen ti var y ge ne rar con fian za entre los miem bros del pro ce so.

Empoderamiento de los participantes del proceso Sa lu De re cho con vo có a di fe ren tes par ti ci pan tes a nivel re gio nal a cons truir un pro ce so de cam bio. En el marco de este pro ce so, Sa lu De re cho ha pro mo vi do es pa cios au tó no mos de toma de de ci sio nes en las ins tan cias re gio nal y na cio nal. En Uru guay, desde se tiem bre de 2011, y como con se cuen cia de las ne ce si da des na cio na les y los in ter cam bios re gio na les, se formó la de no mi na da Mesa Na cio nal de Diá lo go, in te gra da al inicio por re pre sen tan tes del Mi nis te rio de Salud, del or ga nis mo fi nan cia dor de pres ta cio nes de alto costo (Fondo Na cio nal de Re cur sos), del Poder Ju di cial y de la es cue la de for ma ción de los jue ces (Cen tro de Es tu dios Ju di cia les del Uru guay). Este grupo de tra ba jo tiene como ob je ‐ ti vo fun da men tal el in ter cam bio y diá lo go entre los ac to res in vo lu cra dos más di rec ta men te en los temas de prio ri za ción de las co ber tu ras y ju di cia li za ción de las ne ce si da des de salud. Con ese ob je ti vo se pro pu so y con cre tó va rias metas entre las que se cuen ta el in ter cam bio con ti ‐ nuo, la re co pi la ción nor ma ti va de las dis po si cio nes re gu la to rias del Sis te ma de Salud y de la ju ris pru den cia en la ma te ria y, más re cien te men te, la au to ri dad sa ni ta ria y el or ga nis mo fi ‐ nan cia dor han ini cia do el se gui mien to de los pa cien tes que re ci bie ron por de ci sión ju di cial pres ta cio nes no prio ri za das y cuál ha sido la evo lu ción de los mis mos. Den tro de dicho marco de ac ti vi da des, en el mes de mayo de 2013, se ce le bró en la Fa cul tad de De re cho de la Uni ver si dad de la Re pú bli ca un en cuen tro de in ter cam bio y diá lo go, el que

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fue pre sen ta do por la Mi nis tra de Salud Pú bli ca. En el mismo, ade más de los in te gran tes per ‐ ma nen tes de la Mesa de Diá lo go (MSP, FNR, Poder Ju di cial y CEJU), se logró re unir como ex ‐ po si to res a re pre sen tan tes de la Aca de mia (Ca te drá ti cos de Me di ci na y De re cho), de la so cie ‐ dad civil, del Mi nis te rio de Eco no mía y Fi nan zas y del Co le gio Mé di co. De este ins tan cia la con ‐ se cuen cia mas re le van te lo fue el re co no ci mien to de la im por tan cia del apor te e in ter cam bio de todos, así como del mutuo be ne fi cio que se ge ne ra con el mismo. Fórum de Bra sil. La ex pe rien cia del Es ta do de Rio Gran de do Sul, es ta do con el mayor nú me ro de pro ce sos ju di cia les de salud del país, mos tró que el Co mi té es una he rra mien ta útil para es ta ble cer el diá lo go entre los di ver sos ac to res, tanto del sis te ma de jus ti cia como del sis te ‐ ma de salud. Fue ron in vi ta dos a par ti ci par el Poder Ju di cial Fe de ral y Es ta dual, o Mi nis te rio Pú bli co Fe de ral y Es ta dual, la De fen so ría Pú bli ca de la Unión y la del Es ta do, la Pro cu ra du ria Ge ne ral del Es ta do y el re pre sen tan te de los pro cu ra do res mu ni ci pa les, los abo ga dos, como re pre sen tan tes del Sis te ma de Jus ti cia. El ges tor pú bli co es ta dual, el re pre sen tan te de los ges to res pú bli cos mu ni ci pa les, el Con se jo Re gio nal de Me di ci na, el Con se jo Re gio nal de Far ‐ ma cia, re pre sen tan tes de los Sis te mas de Salud Com ple men ta ria y re pre sen tan tes de los pres ta do res y mé di cos es pe cia lis tas. Pau la ti na men te, de la des con fian za ini cial se pasó a la de fi ni ción de pun tos en común para tra tar de poner en prác ti ca.

Ampliación a nuevos actores La in clu sión de nue vos ac to res es parte de la es tra te gia ne ce sa ria para ge ne rar el tipo de diá ‐ lo go y ac ción entre ac to res que es ne ce sa rio para la ac ción. Sin em bar go, es un pro ce so de li ‐ ca do, es tra té gi co y pro fun da men te sen si ble. La pro gre si va in clu sión de ac to res puede por un lado ser ca ta lí ti ca para al gu nos pro ce sos (in clu sión de los mé di cos), pero tam bién puede des ‐ truir la con fian za y en len te cer las di ná mi cas de cam bio (in dus tria far ma céu ti ca).

Medición de resultados con los usuarios finales En el caso de Sa lu De re cho los pa cien tes son el usua rio final. En Uru guay, a par tir de di ciem bre de 2013, las dos en ti da des que son ob je to mas fre cuen te men te de sen ten cias de con de na por pres ta cio nes no prio ri za das (Mi nis te rio de Salud Pú bli ca y Fondo Na cio nal de Re cur sos) han em pren di do una ac ti vi dad de re gis tro y se gui mien to del cum pli mien to efec ti vo de las sen ten cias, asi como de la efec ti vi dad para el pa cien te de la apli ca ción de la pres ta ción no prio ri za da. Con la apli ca cion de este ins tru men to se per si guen dos gran des ob je ti vos. Pri me ro, el de la tras pa ren cia, me dian te datos que per mi tan, tanto a la so cie dad civil, como a los jue ces y demás ac to res in tere sa dos en el pro ce so el grado de cum pli mien to (en tiem po y forma) de la

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sen ten cia res pec ti va. Ello per mi ti rá medir la re gu la ri dad en que se hacen ope ra ti vos los pro ‐ ce sos ne ce sa ria men te con se cuen tes a la sen ten cia. Se gun do, el de la me di ción mas pre ci sa de la re la ción cos to-be ne fi cio que la co ber tu ra de estas pres ta cio nes no prio ri za das tiene. Ello busca con tar con un ele men to de re le van cia al mo men to de va lo rar por los ac to res del pro ce ‐ so tanto la di men sión de la ob ten ción del re sul ta do in di vi dual como el es fuer zo so cial que el mismo ha de man da do.

Importancia de identificación de individuos que actuan como catalizadores en el proceso A me di da que el diá lo go pro gre sa em pie za a ha cer se evi den te que unos pocos in di vi duos se des ta can por su com pro mi so y na tu ral li de raz go. No siem pre los ac to res de más alto rango que re pre sen tan mayor au to ri dad den tro de sus res pec ti vas ins ti tu cio nes son quie nes se re ‐ co no cen como lí de res na tu ra les del pro ce so y esto puede cau sar ten sión. Sin em bar go, el líder na tu ral debe de mos trar a los re pre sen tan tes de alto nivel y con mayor au to ri dad que el pro ‐ ce so en sí no afec ta rá el re co no ci mien to de su au to ri dad y a me di da que las so lu cio nes en con ‐ tra das se con vier ten en re sul ta dos po si ti vos y prác ti cos esta au to ri dad puede verse for ta le ci ‐ da.

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Tipos de productos generados por el proceso de cambio Entre los tipos de pro duc tos ge ne ra dos du ran te estos cua tro años de Sa lu De re cho te ne mos los si guien tes:

Generación de conocimientos En ese sen ti do puede ci tar se la ela bo ra ción en Bra sil de un ma nual lla ma do “Ac ción de Ges ‐ tión y Pla nea mien to Es tra té gi co, con Foco en los Me di ca men tos”. El uso de este ma nual fue in cen ti va do por medio de cua tro ac cio nes con cre tas: 1) Apoyo de la Co rre gi do ría Ge ne ral de Jus ti cia, para el dic ta do de cinco Cur sos de Per fec cio na mien to de Ma gis tra dos, por medio del que se for ma ron qui nien tos jue ces. 2) A tra vés de di ver sos works hops rea li za dos en las áreas de mayor in ci den cia de la ju di cia li za ción, reunien do cerca de cien per so nas. 3) Par ti ci pa ción en di ver sos cur sos pro mo vi dos por las aso cia cio nes de los ges to res mu ni ci pa les. 4) Rea li za ción de un Curso en De re cho Sa ni ta rio para Ase so res de Jue ces.

Comunidad virtual http:// saluderecho. net/ es un es pa cio web para in ter cam biar co no ci mien tos, dia lo gar, apren ‐ der y pro mo ver nue vas prác ti cas sobre los pro ce sos de prio ri za ción y la pro tec ción del de re ‐ cho a la salud en Amé ri ca La ti na.

Iniciativas individuales de los actores Estas son ini cia ti vas rea li za das por un tipo de actor sin par ti ci pa ción de los demás pero que pue den be ne fi ciar el tra ba jo del grupo in te ri ns ti tu cio nal y mul ti dis ci pli na rio. La rea li za ción de este tipo de ini cia ti vas es un ejer ci cio de em po de ra mien to de los ac to res y de po si cio na mien to de un actor den tro de la di ná mi ca ge ne ral del grupo. Por tra tar se de pro ce sos mu tua men te

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en ri que ce do res los diá lo gos re gio na les no solo per mi ten sino que im pul san la ges ta ción y pues ta en prác ti ca de las ini cia ti vas lo ca les gru pa les o sec to ria les de los di ver sos ac to res. Esta he rra mien ta tam bién per mi te ex tra po lar la ex pe rien cia e in ter cam bio re gio na les a las reali da des y ne ce si da des lo ca les. Toda ela bo ra ción a nivel re gio nal re quie re de ajus tes a nivel local y estas ini cia ti vas pue den cons ti tuir se en el medio para su apli ca ción prác ti ca. Un ejem plo en Bra sil, son los cinco Cur sos de Per fec cio na mien to de Ma gis tra dos im ple men ‐ ta dos por la Co rre gi do ría Ge ne ral de Jus ti cia y rea li za dos en el 2013, donde qui nien tos jue ces re ci bie ron en tre na mien to ba sa do en el ma nual de ges tión y pla nea mien to es tra té gi co.

Productos colectivos Este tipo de pro duc to se ge ne ra por la par ti ci pa ción de dos o mas ac to res tra ba jan do con jun ‐ ta men te. Dicha ac ción for ta le ce los lazos entre los di ver sos ac to res, re du ce los roces y se ro ‐ bus te ce el poder de coa li ción del grupo. Son ejem plos de este tipo de pro duc tos el Curso de Ca pa ci ta ción para Abo ga dos, ela bo ra do por la Sala Cons ti tu cio nal y la Caja Cos ta rri cen se de Se gu ro So cial; la for ma ción de una base de datos sobre ju ris pru den cia y nor ma ti va en Uru guay, ela bo ra da con la co la bo ra ción del Poder Ju di cial, el Fondo Na cio nal de Re cur sos y el Mi nis te rio de Salud Pú bli ca; y en Bra sil, di ‐ ver sos works hops rea li za dos en las áreas de mayor in ci den cia de la ju di cia li za ción de la salud, que se lle va ron a cabo por au to ri da des ju di cia les y ad mi nis tra ti vas.

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Avances del proceso de cambio El pro ce so de cam bio ha pro du ci do -y está pro du cien do- cier tos re sul ta dos e im pac tos, y ha ido de jan do va rias lec cio nes que cons ti tu yen la esen cia de un ins tru men to que es di ná mi co por su pro pia na tu ra le za. En tanto pro ce so inaca ba do (tal vez inaca ba ble por los fe nó me nos a los que re fie re, los que se en cuen tran en cons tan te evo lu ción), el mismo re quie re de los ac to res una gran dosis de fle xi ‐ bi li dad y la po si bi li dad de ver su desa rro llo como algo en es ta do de cam bio y re for mu la ción, ge ne ran do las ca pa ci da des para, de ser po si ble, ade lan tar se al cam bio ne ce sa rio y po si ti vo y, de no serlo, de acom pa sar lo rá pi da men te. En este sen ti do cabe des ta car que en los pro ce sos de cam bio lo ca les, que tie nen como uno de sus más im por tan tes ele men tos mo vi li za do res al in ter cam bio re gio nal y glo bal, se han pro du ‐ ci do múl ti ples avan ces in ter me dios. Estos avan ces ge ne ran efec tos po si ti vos y mo ti va do res para los in vo lu cra dos y por lo tanto se hace ne ce sa rio tener los in tru men tos para me dir los. En esa línea se puede se ña lar la ne ce si dad de: Implementar una estrategia multinivel para incentivar el avance del proceso. Mediante la misma se promueve e impulsa el avance al tiempo que se generan apoyos para los resultados obtenidos. Resaltar de que es clave que los actores se pregunten como medir los avances. La medición de avances permite la debida valoración de los mismos. Desarrollar instrumentos para medir los avances. Es fundamental cualificar y cuantificar los resultados y su impacto, al tiempo de extraer las lecciones que permitan ajustar conductas, por lo que la definición de métodos de evaluación es trascendente. Obtener el compromiso de los diversos actores de implementar los avances. Un aspecto clave para alcanzar avances sustentables deviene del involucramiento de los diversos actores en la implementación de los mismos. Las elaboraciones y los acuerdos solo pueden lograr su efectividad si tienen el correlato nutriendo procesos de aplicación práctica de los mismos.

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Crear Comités Técnicos como cuerpo con funciones de mesa de diálogo o fórum. En algunas experiencias locales se ha logrado la formación de grupos de diálogo integrados con representantes de las entidades más visiblemente interesadas en el tema a estudio, en su aplicación práctica y en sus resultados. Se trata de grupos multisectoriales e interdisciplinarios, en los que la generación de un intercambio basado en la confianza y el respeto mutuo es fundamental. En ellos es posible debatir sobre el tema global, dejando de lado el peso de la resolución del caso concreto y sus particulares urgencias y circunstancias, para intentar arribar a conceptualizaciones genéricas y, por tanto, eventualmente aplicables al sistema en general.

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Continuidad y promoción del proceso de cambio Este pro ce so, como ya ha sido dicho an te rior men te, es como la pro pia pa la bra in di ca, una ini ‐ cia ti va que real men te per ma ne ce rá ac ti va como un pro ce so con ti nuo, dado que ante cada so ‐ lu ción ob te ni da, se gu ra men te se pre sen ta rán nue vos desa fíos. Una de las pre mi sas que jus ti fi can este pro ce so es que la salud es un de re cho hu mano fun da ‐ men tal que se ca rac te ri za por ser uni ver sal, que a tra vés del mismo se busca la pre ven ción y el tra ta mien to de las en fer me da des, me dian te el de sen vol vi mien to de las di ver sas áreas de co no ci mien tos in vo lu cra das en estas pres ta cio nes, y que este de re cho en su sa tis fac ción debe ser igual para todos los seres hu ma nos. Par tien do de esta pre mi sa, es po si ble ad mi tir que las so lu cio nes a las di fi cul ta des des cri tas an te rior men te son equi va len tes y pre sen tes en la ma yo ría de los paí ses en vuel tos en este pro ce so de cam bio. La otra pre mi sa re fie re a que los jue ces deben ac tuar como ga ran te de los de re chos hu ma nos fun da men ta les. En al gu nas oca sio nes, este papel puede ori gi nar una in tro mi sión en las fa cul ‐ ta des del Poder Eje cu ti vo, pero esto tam bién es un de bi do cum pli mien to de las pro pias com ‐ pe ten cias asig na das. Debe te ner se pre sen te que, así como han ha bi do cam bios a nível cien tí fi co y de las pe ti cio nes de las per so nas, tam bién la ju ris pru den cia puede cam biar su in ter pre ta ción del de re cho. Se trata por tanto de una ac ti vi dad tam bién con ti nua. En ese sen ti do, un as pec to sus tan ti vo del pro ce so de cam bio es lo grar que el mismo sea con ‐ ti nuo. Sin duda tal afir ma ción no re fie re a que sea in mu ta ble (por su pro pia na tu ra le za, con ‐ tra rio al cam bio), sino cla ra men te evo lu ti vo y abier to a las mu ta cio nes. Pero tam bién debe ser per ma nen te, con el ob je ti vo de tra tar de ir apli can do en la prác ti ca sus re sul ta dos y con clu sio ‐ nes. Así, se jus ti fi ca la crea ción y per ma nen cia de un me ca nis mo y/o de in cen ti vos que man ten gan a los paí ses, en el ám bi to re gio nal, qui zás en el ám bi to glo bal, in mer sos en un pro ce so de

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cam bio. Por tanto, es ne ce sa rio que los lí de res de los di ver sos paí ses par ti ci pan tes en el pro ‐ ce so de diá lo go se man ten gan en cons tan te con tac to, para per mi tir man te ner, con so li dar y pro fun di zar los lo gros y avan ces en ma te ria de salud y de re cho. A esos efec tos, en la ex pe rien cia de Sa lu De re cho, se ha crea do un Co mi té Téc ni co in te gra do por esos li de res, cuyo prin ci pal com pro mi so es el de hacer efec ti vo el man te ni mien to y la con ‐ so li da ción de los lo gros al can za dos. Al gu nos de los co me ti dos prin ci pa les de ese Co mi té son: re unir las di ver sas ex pe rien cias lo ca les; di fun dir estas ex pe rien cias entre los paí ses in tere sa ‐ dos y con tri buir a ar ti cu lar los me ca nis mos ne ce sa rios para su im ple men ta ción en el ám bi to de cada país. Es tam bién un ob je ti vo del Co mi té Téc ni co pla ni fi car y pro mo cio nar las he rra ‐ mien tas de apoyo a las ac ti vi da des sus tan ti vas (por ejem plo, ban cos de datos, re gis tros, pro ‐ ce sos de se gui mien to, apo yos pe ri cia les, es tu dios de cos tos, es tu dios de via bi li dad). Di chas he rra mien tas han de estar con te ni das en bases de datos ac ce si bles y ami ga bles para in cen ti ‐ var su uso por parte de los di ver sos in tere sa dos. Para lo grar la con ti nui dad del pro ce so de cam bio se re quie re la con so li da ción pro gre si va de sus re cur sos, ins tru men tos, avan ces y pro duc tos, con la fi na li dad de ga ran ti zar la sa tis fac ción del de re cho a la salud, de me jo rar las po lí ti cas pú bli cas en salud y su efec ti vi dad, y dis mi nuir la ju di cia li za ción del de re cho a la salud.

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Experiencia de los paĂses en SaluDerecho Experiencia en Brasil Experiencia en Chile Experiencia en Colombia Experiencia en Costa Rica Experiencia en el PerĂş Experiencia en Uruguay

Experiencia en Brasil El de re cho a la salud como ga ran tía cons ti tu cio nal fue con so li da do en Bra sil en la Cons ti tu ción Fe de ral de 1988, en cuya oca sión se es ta ble ció que el sis te ma pú bli co de salud del Bra sil seria uni ver sal e igua li ta rio y que ha bría un sis te ma pri va do com ple men ta rio, tam bién re gu la do por el Es ta do. El sec tor pú bli co fue idea do en forma tri par ti ta, con atri bu cio nes es pe cí fi cas para cada nivel (mu ni ci pal, es ta dual y fe de ral), pre vién do se que los re cur sos se rían apor ta dos por esos tres sec to res. La im ple men ta ción de este sis te ma se re ve lo como bas tan te com ple jo, en vista de que los pres ta do res eran no solo pú bli cos sino tam bién or ga ni za cio nes de be ne fi cen cia pri va das y que eran re mu ne ra dos por los tres sec to res antes nom bra dos y por el sec tor pri va do. Esas di fi cul ta des en la im ple men ta ción de las Po lí ti cas Pú bli cas a tra vés del “Sis te ma Único de Saúde – SUS” y la es ca sez de re cur sos de ter mi na ron que mu chas veces la po bla ción no tu vie ‐ se ac ce so a los ser vi cios esen cia les de salud o que tu vie se que es pe rar du ran te un pe rio do sig ni fi ca ti vo de tiem po para ac ce der a ellos. Ade más, en mu chas oca sio nes los mé di cos pres ‐ cri ben me di ca men tos y/o tra ta mien tos que no están ofre ci dos por el SUS y, por eso, esos me di ca men tos no se pue den ob te ner en la red pú bli ca de salud. Esa si tua ción trajo como con se cuen cia que los ciu da da nos sin tie ran que se ha bían vul ne ra do sus de re chos y, por eso y como úl ti ma al ter na ti va, re cu rrie ron al Poder Ju di cial. La in ter pre ta ción que adop ta ron las Cor tes Su pe rio res fue que la res pon sa bi li dad entre los sec to res era so li da ria (esto es: que cada uno de ellos res pon día por el todo), lo que di fi cul to aún más la ges tión. Para en fren tar esta reali dad, des pués de una au dien cia pú bli ca, junto con la Su pre ma Corte, se cons ti tu yó por el Con se jo Na cio nal de Jus ti cia el Foro Na cio nal del Poder Ju di cial para la Salud en el año 2009, cuan do la ju di cia li za ción de la salud ya había lle ga do a cerca de 240.000 pro ce sos. Dicho foro tiene como ob je ti vo pro mo ver el dia lo go entre los di ver sos ac to res del Sis te ma de Jus ti cia y los ac to res que for mu lan e im ple men tan el Sis te ma de Salud a fin de que cada uno

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Experiencia de los países en SaluDerecho

de ellos pueda en ten der el punto de vista del otro, de modo de bus car un con sen so y crear al ‐ gu nas he rra mien tas, tales como un co mi té téc ni co para brin dar apoyo cien tí fi co en el área mé di ca a los jue ces, así como un or ga nis mo de con ci lia ción en el ám bi to de los pla nes de salud pri va dos, de modo que el Juez pu die ra lla mar a un re pre sen tan te de uno de di chos pla ‐ nes para ten tar la con ci lia ción a fin de poner fin al jui cio, y otro en el ám bi to de las De fen so rías Pú bli cas para lo grar una con ci lia ción pre via para evi tar li ti gios con tra los Pres ta do res Pú bli cos de Salud. Cada Es ta do tiene au to no mía en re la ción a la forma de ac tua ción de su co mi té, por lo que los re sul ta dos fue ron de lo más va ria dos, ob te nien do di ver sas he rra mien tas para bus car una dis ‐ mi nu ción de la li ti gio si dad o una ins tan cia pre via de aná li sis de los fun da men tos de la de man ‐ da (esto en el ám bi to de las De fen so rías Pú bli cas), sin per der de vista el ob je ti vo de ga ran ti zar del de re cho a la salud del ciu da dano. Para evi tar que los Es ta dos ad qui rie sen me di ca men tos a cual quier pre cio, en todos los casos y no solo en cum pli mien to de las sen ten cias ju di cia les, la Agen cia Na cio nal de Vi gi lan cia Sa ni ‐ ta ria (AN VI SA) creo una tabla con el lla ma do Pre cio Má xi mo de Venta al Go bierno (PMVG), cuyos va lo res son ac tua li za dos anual men te. Al ad qui rir me di ca men tos, los Es ta dos deben tener en cuen ta el lí mi te má xi mo fi ja do por dicha tabla, el que no puede ser so bre pa sa do por los pro vee do res al ofer tar en los pro ce sos de li ci ta ción. A pesar de los avan ces de los úl ti mos años, la ju di cia li za ción de la salud se está con vir tien do en un fe nó meno cada vez más in ten so en Bra sil. Por lo tanto, deben to mar se al gu nas me di ‐ das en un fu tu ro pró xi mo para me jo rar esta si tua ción, entre las que se su gie re: (i) For ta le ci ‐ mien to de las ac cio nes de los Co mi tés Es ta ta les del Fórum del CNJ en todos los es ta dos de Bra sil y (ii) una ac tua li za ción más fre cuen te de pro to co los y lis tas de me di ca men tos prio ri za ‐ dos por parte del Mi nis te rio de Salud, te nien do en cuen ta las es ta dís ti cas de la ju di cia li za ción de la salud. Hasta el pre sen te, en Bra sil se han rea li za do di ver sas ac ti vi da des y se han ge ne ra do di ver sos pro duc tos, todo ello como con se cuen cia de los diá lo gos re gio na les y na cio na les. En la si guien te línea de tiem po se es que ma ti zan al gu nas de las ac ti vi da des efec tua das y los pro duc tos ob te ni dos a nivel na cio nal y otros a nivel es ta dual: 2009 - Bra sil / abril / mayo - La Corte Su pre ma de Jus ti cia pro mue ve la Au dien cia Pú bli ca N º 4 para eva luar las cau sas y los efec tos de la ju di cia li za ción de la salud en Bra sil. Como con clu ‐ sión de esta au dien cia, se emi tió por el Con se jo Na cio nal de Jus ti cia (CNJ) la Re co men da ción N º 31 con las di rec tri ces que deben ser ob ser va das por los jue ces en los pro ce sos de salud. 2009 - Bra sil / junio - El CNJ , a tra vés de la Re so lu ción N º 107 creó el FORO NA CIO NAL JU DI ‐ CIAL PARA LA SALUD.

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Experiencia en Brasil

2010 - Bra sil / no viem bre - El CNJ pro mo vió el I EN CUEN TRO NA CIO NAL DEL FORO NA CIO ‐ NAL JU DI CIAL PARA LA SALUD, en San Pablo. 2011 - Rio Gran de do Sul / mayo - El Co mi té de Rio Gran de do Sul pro mo vió el SE MI NA RIO SOBRE DE RE CHOS A LA SALUD en la Es cue la de la Ma gis tra tu ra. 2011 - Bra sil / junio - El CNJ pro mo vió la I REUNIÓN DEL CO MI TÉ ES TA TAL DEL FORO NA CIO ‐ NAL JU DI CIAL PARA LA SALUD, en Bra si lia. 2011 - Rio Gran de do Sul / no viem bre - El Co mi té de Rio Gran de do Sul reali zo un ta ller de salud, en Pe lo tas. 2011 - BR / DEC – Par ti ci pa ción en el II EN CUEN TRO RE GIO NAL DE DE RE ‐ CHO A LA SALUD Y SIS TE MAS DE SALUD, en Bue nos Aires. 2011 - Bra sil / di ciem bre - El CNJ pro mo vió la II REUNIÓN DE LOS CO MI TÉS ES TA DUA LES DEL FORO NA CIO NAL JU DI CIAL PARA LA SALUD, en Bra si lia. 2012 - Bra sil - El CNJ ce le bró un con ve nio con el Mi nis te rio de Salud para in cluir en el sitio web del CNJ un en la ce con el sitio de CO NI TEC (Co mi sión Na cio nal de In cor po ra ción de Tec no ‐ lo gías) para que los jue ces pu die ran tener ac ce so a nor mas téc ni cas. 2012 - Rio Gran de do Sul - El Co mi té del Es ta do de Rio Gran de do Sul pu bli có el ma nual "AC ‐ CIO NES DE PLA NI FI CA CIÓN Y GES TIÓN SIS TÉ MI CA CON EL FOCO EN LA SALUD - Op ti mi za ‐ ción de la red de Su mi nis tro de Me di ca men tos " en so por te papel y en la web pgsistemicos. blogspot. com 2012 - MG - Firma del Acuer do de Coope ra ción Téc ni ca entre el Tri bu nal de Jus ti cia del Es ta do de Minas Ge rais, a tra vés de la Es cue la Ju di cial Edé sio FER NAN DES, y el Es ta do de Minas Ge ‐ rais , a tra vés de la Se cre ta ria de Salud, con el ob je ti vo de pres tar apoyo téc ni co a los ma gis ‐ tra dos acer ca del su mi nis tro de me di ca men tos, in su mos para la salud, exá me nes diag nós ti ‐ cos, tra ta mien tos mé di cos y in su mos nu tri cio na les. 2012 - Bra sil / junio - Par ti ci pa ción, como ob ser va dor, en “Ta ller sobre De re cho a la Salud”, or ga ni za do por la Mesa Na cio nal de Dia lo go (SCJ, CEJU, MSP, FNR), con la fa ci li ta ción del Ins ti ‐ tu to del Banco Mun dial, CEJU, Mon te vi deo. 2012 - Bra sil / junio - Par ti ci pa ción en la mesa re don da de alto nivel sobre po lí ti cas y de ci sio ‐ nes ju ris dic cio na les sobre me di ca men tos y pres ta cio nes mé di cas en Wa shing ton. 2013 - Bra sil / junio - Bra sil es sede del III En cuen tro Re gio nal de De re cho a la Salud y Sis te ‐ mas de Salud, en Bra si lia. 2013 - Bra sil / junio - El CNJ pro mo vió el SE MI NA RIO DE DE RE CHO A LA SALUD en Bra si lia.

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2013 - Rio Gran de do Sul - El Co mi té del Es ta do de Rio Gran de do Sul par ti ci pó, con el apoyo de la Su per in ten den cia Ge ne ral de Jus ti cia del TJRS, en pa ne les sobre la Ju di cia li za ción de la Salud, en cinco cur sos de per fec cio na mien to de ma gis tra dos rea li za dos por la es cue la de la ma gis tra tu ra, en San ta na do Li vra men to, São Mi guel das Missões, Pe lo tas, Bento Gonçalves y To rres. 2013 - Rio Gran de do Sul - El Co mi té del Es ta do de Rio Gran de do Sul ce le bró cua tro ta lle res en las ciu da des de Porto Ale gre, Santa Maria, Ijuí y Passo Fundo. 2013 - Rio Gran de do Sul / no viem bre - El Co mi té del Es ta do de Rio Gran de do Sul en co la bo ‐ ra ción con la Es cue la de la Ma gis tra tu ra reali zo el Curso de De re cho de la Salud para Jue ces Ase so res. 2014 - Rio Gran de do Sul / enero – La De fen so ría Pú bli ca del Es ta do de Rio Gran de do Sul firmó un con ve nio con el Con se jo Re gio nal de Far ma cia para So por te Téc ni co pre vio a las de ‐ man das de salud. 2014 - Bra sil / abril - Par ti ci pa ción en el IV EN CUEN TRO RE GIO NAL DE DE RE CHO A LA SALUD Y SIS TE MAS DE SALUD, en Bo go tá.

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Experiencia en Chile Con la lle ga da del siglo XXI, Chile em pren dió un am bi cio sa re for ma del sec tor salud, que bus ‐ ca ba avan zar en la con se cu ción del de re cho a la salud, con sa gra do en la cons ti tu ción po lí ti ca de la re pú bli ca desde al año 1981, pero in su fi cien te men te tra du ci do en me di das con cre tas que hi cie ran reali dad ese de re cho hu mano fun da men tal. La re for ma bus ca ba re pa rar la frag ‐ men ta ción del sis te ma sa ni ta rio que había ocu rri do du ran te la dic ta du ra, que había des po ja do de los va lo res de uni ver sa li dad y so li da ri dad al sis te ma na cio nal de salud chi leno. El Ser vi cio Na cio nal de Salud (SNS), que da ta ba de la dé ca da de los cin cuen ta y que había al can za do lo ‐ gros im por tan tes en salud ma terno-in fan til y en el com ba te de en fer me da des in fec to-con ta ‐ gio sas, dis mi nu yen do la mor ta li dad in fan til a las me no res de la re gión, había sido re em pla za ‐ do por un sis te ma de ase gu ra mien to mixto, de corte in di vi dual, en el que cada tra ba ja dor podía es co ger entre en ti da des ase gu ra do ras pú bli cas o pri va das. En esa si tua ción, la tran si ‐ ción de mo grá fi ca y epi de mio ló gi ca que había ex pe ri men ta do el país, ade más de la cre cien te com ple ji dad y costo de las pres ta cio nes, plan tea ban nue vos desa fíos que no po dían ser res ‐ pon di dos, de forma equi ta ti va y justa, en las con di cio nes que se en con tra ba el sis te ma de salud chi leno, a fines del siglo XX. Den tro del ré gi men ge ne ral de ga ran tías que se creó con la re for ma, se se lec cio nó un con jun ‐ to de en fer me da des y pres ta cio nes sa ni ta rias aso cia das a ellas, que fue ron prio ri za das den tro del lis ta do total. Para este con jun to prio ri za do se es ta ble cie ron ga ran tías ex plí ci tas de ac ce so, opor tu ni dad, pro tec ción fi nan cie ra y ca li dad, que bus ca ban per fec cio nar el modo como se hacía efec ti vo el de re cho con sa gra do en la cons ti tu ción. El pro ce so de prio ri za ción de estas pa to lo gías se llevó a cabo me dian te la pon de ra ción de pa rá me tros es ta ble ci dos en la ley y san cio na dos por el par la men to. Los pa rá me tros con si de ra dos en el al go rit mo de prio ri za ción fue ron: la si tua ción de salud de la po bla ción, la exis ten cia de in ter ven cio nes sa ni ta rias pro ba ‐ da men te efi ca ces para tra tar una de ter mi na da pa to lo gía, su con tri bu ción a la ex ten sión o a la ca li dad de la vida y, por úl ti mo, la cos to-efec ti vi dad de aqué llas. Este al go rit mo, sin em bar go, al con si de rar la carga de en fer me dad como el pa rá me tro prin ci ‐ pal de me di ción de la "si tua ción de salud de la po bla ción", ten dió a en tre gar mayor prio ri dad a aque llas en fer me da des que afec ta ban a un mayor nú me ro de per so nas. Esta prio ri za ción, in ‐ de fec ti ble men te de ja ba fuera a quie nes pa de cían en fer me da des ex tre ma da men te in fre cuen ‐ tes, mu chas de ellas aso cia das a te ra pias de costo ca tas tró fi co, di ri gi das a con tro lar sus sín ‐

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to mas. Esta fa len cia, per ci bi da por los afec ta dos, con du jo a la pre sen ta ción de re cur sos ju di ‐ cia les, que bus ca ban hacer efec ti vo el de re cho a la salud con sa gra do en la cons ti tu ción y a obli gar, por man da to ju di cial, a los ase gu ra do res pú bli cos y pri va dos a cum plir con ese deber de cui da do. Como res pues ta a esta deuda so cial, se creó, en el Mi nis te rio de Salud, una co mi sión de ex ‐ per tos, que se abocó a la tarea de es ta ble cer un es que ma de prio ri za ción para pa cien tes afec ‐ ta dos por en fer me da des muy in fre cuen tes y que en tre ga se trans pa ren cia al modo como se asig na ban los tra ta mien tos en estas pa to lo gías. En esta ac ti vi dad se in vi tó a re pre sen tan tes de las or ga ni za cio nes de pa cien tes. Miem bros de esta co mi sión par ti ci pa ron en las reunio nes de Sa lu De re cho en Salz bur go, Bra si lia y Bo go tá, de donde se ex tra je ron ideas y re co men da ‐ cio nes para en tre gar a este pro ce so una ló gi ca de con se cu ción del de re cho a la salud.

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Experiencia en Colombia En el marco de la Cons ti tu ción Po lí ti ca de 1991 donde la salud quedó con tem pla da den tro del ca pí tu lo de los de re chos so cia les, eco nó mi cos y cul tu ra les, Co lom bia creó el Sis te ma de Se gu ‐ ri dad So cial In te gral, uno de cuyos sub sis te mas co rres pon de al Sis te ma Ge ne ral de Se gu ri dad So cial en Salud(1). Los ob je ti vos del sis te ma de salud son “re gu lar el ser vi cio pú bli co esen cial de salud y crear con di cio nes de ac ce so de toda la po bla ción al ser vi cio en todos los ni ve les de aten ción”. Para ello se crea ron el ré gi men con tri bu ti vo para la po bla ción con ca pa ci dad de pago y el sub si dia do para las per so nas po bres y vul ne ra bles, los pla nes de salud ini cia ron dis ‐ tin tos y se es ta ble cía que en el 2001 se ten dría un solo plan, con co ber tu ra uni ver sal. Sin em ‐ bar go esto no se logró. En 2008, la Ho no ra ble Corte Cons ti tu cio nal de Co lom bia emi tió las Sen ten cias C-463 y T-760 de 2008. En esta úl ti ma se acu mu ló va rios casos de tu te la con los que se ejem pli fi ca de una forma com pren si va la pro ble má ti ca, y por el otro lado se ana li za di fe ren tes fa ce tas del de re ‐ cho a la salud y va lo ra sus im pli ca cio nes con el fin de ga ran ti zar el goce uni ver sal, equi ta ti vo y efec ti vo de este de re cho. Con estas sen ten cias la Corte reite ra que la salud es un de re cho fun da men tal, y re sol vió casos de ca rác ter con cre to pero sus efec tos fue ron ge ne ra les sobre el sis te ma de salud. En la fa ce ta pres ta cio nal del de re cho, en su di men sión po si ti va es ta ble ce unas obli ga cio nes de cum pli mien to in me dia to y otras de ca rác ter pro gre si vo. Un grupo de ór ‐ de nes re la cio na das con co ber tu ra uni ver sal, uni fi ca ción y ac tua li za ción in te gral y pe rió di ca del Plan Obli ga to rio de Salud (POS); otras están re la cio na das con el ac ce so de los usua rios que se evi den cia en un in for me de la ne ga ción de ser vi cios por parte de las ase gu ra do ras, en tre ga de la carta de de re chos a los pa cien tes, entre otros; y las ul ti mas re fe ren tes a me di das de re gu ‐ la ción como la au to ri za ción de ser vi cios no in clui dos en el POS, y del flujo de re cur sos en casos de re co bros al fondo na cio nal. Este hecho ha ge ne ra do por parte del Es ta do co lom biano ac cio nes, no solo de pro tec ción y res pe to, sino tam bién de ga ran tía del mismo, que se han tra du ci do en una Ley Es ta tu ta ria, y en un con jun to de po lí ti cas pú bli cas para ga ran ti zar el de re cho a tra vés del ac cio nar sec to rial y su res pec ti va asig na ción de re cur sos, y del ac tuar in ter sec to rial para ga ran ti zar afec tar los de ‐ ter mi nan tes en salud. Pese a todos estos avan ces de co ber tu ra uni ver sal, uni fi ca ción y ac tua ‐ li za ción de los pla nes de be ne fi cios, entre otros, la ma te ria li za ción del de re cho no está con so ‐ li da da, y es así como se sigue re cu rrien do a los me ca nis mos ju di cia les con tem pla dos cons ti ‐

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tu cio nal men te para ga ran ti zar lo. En estas ac cio nes de tu te las de acuer do con la De fen so ría del Pue blo se evi den ció un in cre men to no mi nal para el 2012, al lle gar a la cifra más alta luego de la ex pe di ción de la Sen ten cia T-760 de 2008; al igual que la in vo ca ción au tó no ma y aso cia ‐ da a otros de re chos dada su in ter de pen den cia con ellos; y la cada vez mayor re cla ma ción de ser vi cios de salud con te ni dos en el Plan Obli ga to rio de Salud (POS), es decir, 7 de cada 10 tu ‐ te las son por ser vi cios POS. Co lom bia tiene par ti cu lar in te rés en bus car so lu cio nes con jun tas a un pro ble ma mul ti di men ‐ sio nal y con gran im pac to sobre la po bla ción, dada la in di vi si bi li dad del de re cho a la salud con de re chos como la vida, la dig ni dad hu ma na, la in te gri dad fí si ca, etc., y las re per cu sio nes que tiene la salud sobre el bie nes tar so cial y el desa rro llo. Es así como bus car al ter na ti vas de so lu ‐ ción de forma con jun ta con otros paí ses, y apor tar nues tra ex pe rien cia, se con vier te en una he rra mien ta va lio sa para lo grar la pro gre si vi dad en la ga ran tía al de re cho a la salud y su ar ‐ mo nía con los sis te mas de salud que son el ins tru men to que ope ra cio na li za los ser vi cios per ‐ so na les y ar ti cu la los no per so na les. En este con tex to, el Mi nis te rio de Salud y Pro tec ción So ‐ cial, como ente re gu la dor en ma te ria de salud y como for mu la dor, eje cu tor y eva lua dor de las po lí ti cas pú bli cas sec to ria les, re quie re de he rra mien tas para ma te ria li zar el de re cho fun da ‐ men tal a la salud. En la ac tua li dad, se pre sen ta una am plia dis cu sión en el país de como lo grar de forma pro gre si va este de re cho. Es por ello que Co lom bia fue sede del Cuar to En cuen tro La ti noa me ri cano sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud, con el ob je to de tener in su mos en estas ma te rias y co no cer de pri ‐ me ra mano la ex pe rien cia de los otros pai ses de la re gión como entes re gu la do res y sus sis te ‐ mas de salud, con la vi sión in te gral de jue ces, de fen so rías del pue blo, mé di cos, so cie dad civil, y otros ac to res re le van tes en la ga ran tía de las pres ta cio nes de los ser vi cios de salud. Este En cuen tro se reali zó con el con cur so de la Su per in ten den cia Na cio nal de Salud por ser el or ga ‐ nis mo de pro tec ción al usua rio e ins pec ción, vi gi lan cia y con trol del sis te ma de salud y de la De fen so ría del Pue blo, por su mi sión de im pul sar la efec ti vi dad de los de re chos hu ma nos en el país. Para la or ga ni za ción del Cuar to En cuen tro La ti noa me ri cano sobre De re cho a la Salud y Sis te ‐ mas de Salud, el país con for mó un co mi té in terno na cio nal para la or ga ni za ción del IV En cuen ‐ tro y contó con la par ti ci pa ción de la De fen so ría del Pue blo, la Su per in ten den cia Na cio nal de Salud, la Or ga ni za ción Pan ame ri ca na de la Salud y el Mi nis te rio de Salud y Pro tec ción So cial, el cual se coor di nó con el Co mi té Téc ni co Di rec ti vo In ter na cio nal de Sa lu De re cho.

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Ha blar de los re sul ta dos del En cuen tro es to da vía pre ma tu ro; sin em bar go, sus ob je ti vos se cum plie ron y nos que da ron unos gran des retos como país para se guir avan zan do en la ma te ‐ ria li za ción pro gre si va del de re cho a la salud.

[1] Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el Sis te ma de Se gu ri dad So cial In te gral y se dic tan otras dis po si cio nes.

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Experiencia en Costa Rica Situación anterior al 2011 Con la crea ción de la Sala Cons ti tu cio nal o Sala IV en 1989, se ini cia un pro ce so nuevo y di fe ‐ ren te de lo co no ci do hasta en ton ces. Desde su crea ción y hasta el día de hoy, en forma cre ‐ cien te, se si guen pre sen tan do miles de re cur sos de am pa ro o tu te las, en re la ción con la pro ‐ tec ción in di vi dual de los de re chos hu ma nos fun da men ta les. Entre estos de re chos hu ma nos pro te gi dos se en cuen tra el de re cho a la salud. Por pri me ra vez los usua rios del sis te ma de salud acu den a la Sala Cons ti tu cio nal por la vía de am pa ro para que se les otor gue un me di ca ‐ men to o un pro ce di mien to clí ni co, ge ne ral men te de alto costo que se les ha ne ga do. Para el año 2010, se pre sen ta ron ante la Sala Cons ti tu cio nal más de 1800 re cur sos de am pa ‐ ro re la cio na dos con la pro tec ción del de re cho de la salud, con una fuer te ten den cia a cre cer en forma ex po nen cial. Para esta época, las sen ten cias fa vo ra bles re la ti vas a me di ca men tos tu ‐ vie ron un im pac to cer cano al 10% del pre su pues to des ti na do a me di ca men tos del se gu ro de salud de la Caja Cos ta rri cen se de Se gu ro So cial (CCSS). El Co mi té Cen tral de Far ma co te ra pia, or ga nis mo de la CCSS, res pon sa ble de la ges tión de la Lista Ofi cial de Me di ca men tos, fue el pri me ro en verse fuer te men te afec ta do con la gran can ‐ ti dad de re cur sos am pa ro. Para en ton ces, no se dis po nía de abo ga dos, por lo que se com pli ‐ ca ba mucho la res pues ta en tiem po y lugar, como lo or de na ba la Sala. Sin em bar go, el Co mi té no fue el único. Las di rec cio nes de los hos pi ta les na cio na les y es pe cia ‐ li za dos, de igual ma ne ra, em pe za ron a re ci bir re cur sos de todo tipo, re la cio na dos con me di ca ‐ men tos de alto costo para en fer me da des raras o huér fa nas, el otor ga mien to de citas para con sul tas mé di cas es pe cia li za das o para que se les prac ti ca ra de ma ne ra opor tu na el diag ‐ nós ti co, el tra ta mien to y/o ci ru gía pres cri tos por el mé di co tra tan te. Uno de los prin ci pa ‐ les pro ble mas del sis te ma de salud, son las lar gas lis tas de es pe ra que ago tan la pa cien cia del usua rio que no vis lum bra en el ho ri zon te cer cano la so lu ción a su pro ble ma de salud. La aten ‐ ción de re cur sos de am pa ro pasó de los hos pi ta les na cio na les de ter cer nivel de com ple ji dad, a los hos pi ta les re gio na les, de se gun do nivel y a los pe ri fé ri cos y clí ni cas ma yo res.

El pro ble ma ha sido de tal mag ni tud que la CCSS pasó de tener apro xi ma da men te 50 abo ga ‐

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El pro ble ma ha sido de tal mag ni tud que la CCSS pasó de tener apro xi ma da men te 50 abo ga ‐ dos de plan ta, a cerca de 400 en todos estos años. Na tu ral men te, estos abo ga dos tam bién atien den las con sul tas pro ve nien tes de otras áreas, como la de con tra ta ción ad mi nis tra ti va, con tra ta ción de per so nal, re la cio nes la bo ra les, etc. Si mul tá nea men te se es ta ba lle van do a cabo un fuer te pro ce so de des cen tra li za ción en la ins ti tu ción; pero la ac ti vi dad prin ci pal sigue sien do la aten ción de los re cur sos de am pa ro. Du ran te este pe río do no exis tía nin gu na co mu ni ca ción for mal entre la Sala Cons ti tu cio nal y la CCSS. Pre va le cía la "in com pren sión" de los fun cio na rios de la CCSS por que no en ten dían cómo era po si ble que los ma gis tra dos de la Sala Cons ti tu cio nal no to ma ran en cuen ta las con si de ra ‐ cio nes eco nó mi cas (re cur sos es ca sos). Según ellos en ten dían, se obli ga ba a la CCSS a otor gar me di ca men tos que ca re cían de evi den cia cien tí fi ca o poco costo efec ti vos y se fun da ban cie ‐ ga men te en el cri te rio del mé di co tra tan te. Por otra parte, los jue ces cons ti tu cio na les, acos ‐ tum bra dos a la pro tec ción de los de re chos hu ma nos fun da men ta les, veían con preo cu pa ción la can ti dad de casos y la ur gen cia de la si tua ción del so li ci tan te, por lo que im ple men ta ron como po lí ti ca in ter na, la aten ción prio ri ta ria de los re cur sos de am pa ro re la cio na dos con el de ‐ re cho a la salud, in me dia ta men te des pués de los re cur sos de há beas cor pus. Según el cri te rio de la Sala Cons ti tu cio nal, la CCSS no ofre cía la in for ma ción ne ce sa ria para la re so lu ción del caso. Esta era la si tua ción im pe ran te en el 2011, pre vio a la par ti ci pa ción de cos ta rri cen ses en la ini cia ti va re gio nal sobre "De re cho a la salud y sis te mas de salud" li de ra da por el Ins ti tu to del Banco Mun dial. Estos en cuen tros re gio na les van a pro vo car pri me ro una aper tu ra y luego un cam bio en el es ta do de cosas exis ten te.

El aporte de los diálogos regionales y nacionales sobre derecho a la salud, judicialización y sistemas de salud El cam bio a la si tua ción exis ten te tiene su ori gen en la par ti ci pa ción de de le ga dos cos ta rri cen ‐ ses al se gun do en cuen tro re gio nal rea li za do en Bue nos Aires, Ar gen ti na, en el 2011. Ahí se asume el reto de ana li zar pro pues tas via bles para mo di fi car las cir cuns tan cias im pe ran tes en Costa Rica. A ese en cuen tro asis tie ron va rios fun cio na rios de la CCSS, un ma gis tra do de la Sala Cons ti tu cio nal y aca dé mi cos. Se acor dó re unir se a enero 2012, con miras a im pul sar una ini cia ti va de diá lo go na cio nal. El pri mer en cuen tro o diá lo go na cio nal se reali zó en junio 2012, con la par ti ci pa ción de diez fun cio na rios de la Sala Cons ti tu cio nal, diez fun cio na rios de la CCSS y vein te par ti ci pan tes más pro ve nien tes del Co le gio de Mé di cos, Co le gio de Abo ga dos, Uni ver ‐ si dad de Costa Rica, De fen so ría de los Ha bi tan tes, Mi nis te rio de Salud y Or ga nis mos in ter na ‐ cio na les (Or ga ni za ción Pan ame ri ca na de la Salud e Ins ti tu to del Banco Mun dial, quien ade más co la bo ró como fa ci li ta dor del diá lo go). Fue la pri me ra vez que ma gis tra dos y le tra dos de la

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Sala Cons ti tu cio nal se sen ta ron a dia lo gar sobre el fe nó meno de la ju di cia li za ción de la salud con fun cio na rios de la CCSS. Hay que dejar cons tan cia que los diá lo gos na cio na les son po si bles gra cias a que los en cuen ‐ tros re gio na les han ser vi do para acer car a las per so nas que po si ble men te nunca se han ha ‐ bla do en su pro pio país y que si lo han hecho, po si ble men te ha sido en el marco de reunio nes rí gi das donde uno ex po ne y el otro oye sin pro nun ciar cri te rio al guno. Este hecho pone en evi ‐ den cia que estos pro ce sos in vo lu cran per so nas, que las re la cio nes per so na les son cla ves para el logro de fines ins ti tu cio na les y na cio na les. El pro ce so de diá lo go de Costa Rica se ca rac te ri ‐ za por que son las per so nas las que mue ven las ins ti tu cio nes y no a la in ver sa. La par ti ci pa ción de cos ta rri cen ses al ter cer en cuen tro en Bra sil fue mayor, hecho que per mi tió pro mo ver el se gun do diá lo go na cio nal, rea li za do en no viem bre del 2013. En ambos en cuen tros se ha tra ta do del tema de la ju di cia li za ción de la salud, se ha exa mi na do la ju ris pru den cia y se han ex pues to las preo cu pa cio nes en los temas prin ci pa les de ambas par tes o la vi sión de ter ce ros neu tra les. ¿Cua les son los lo gros mas no ta bles? 1. Se acercaron las personas y se redujeron las distancias provocadas por posiciones incomprendidas por unos y otros. 2. La CCSS empezó a entender su gestión con un enfoque de derechos humanos fundamentales. 3. Los jueces empezaron a interesarse por conocer sobre medicina basada en la evidencia. 4. Los funcionarios de la CCSS comprendieron por qué la Sala Constitucional desatiende las consideraciones económicas y empiezan a entender que este tipo de consideraciones tienen que enfocarse desde la protección del derecho humano fundamental. 5. Los jueces constitucionales empiezan a entender que además de considerar el interés individual, también deben apreciar el interés colectivo. 6. Jueces de la Sala Constitucional, aunque todavía en posición minoritaria, empiezan a cuestionar a través de votos disidentes, la jurisprudencia mayoritaria que entroniza el criterio del médico tratante. Los jueces empiezan a exigir al médico tratante mayor

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información y sustento de la prescripción y se empiezan a admitir criterios de medicina basada en la evidencia. 7. Los altos funcionarios de la CCSS, después de escuchar las observaciones de los funcionarios de la Sala Constitucional, se dan cuenta de que los abogados de la Institución requieren una formación o preparación especializada, a fin de proporcionar a la Sala información útil en cada recurso de amparo para la decisión jurisdiccional. 8. La CCSS realiza un curso de capacitación y formación para abogados y directores médicos de hospitales con el objetivo de mejorar los informes que la institución suministra a la Sala en cada recurso de amparo. 9. La Sala Constitucional aprueba la contratación del Asociación Cochrane de Centroamérica para la capacitación y formación de magistrados, letrados y médicos de la medicatura forense en medicina basada en la evidencia. El curso está en ejecución en este momento. 10. Entre los resultados con impacto nacional, la jurisprudencia sobre medicamentos ha disminuido. La CCSS ha incorporado en su Lista Oficial de Medicamentos que la jurisprudencia ha ordenado y los jueces constitucionales están más abiertos a escuchar las razones del Comité de Farmacoterapia, en aquellos casos en que se solicita un medicamento de marca y generalmente de alto costo. 11. En el 2013, la Sala Constitucional dictó una sentencia estructural para que la CCSS resuelva el problema de las listas de espera, exigiendo plazos razonables por patología o grupos relacionados de diagnóstico y criterios objetivos para ubicar a un paciente dentro de la lista. Le ha otorgado a la CCSS dos años para cumplir. La magistrada ponente de esa sentencia fue la Lic. Ana Virginia Calzada, asistente al primer encuentro regional de jueces en Costa Rica (2011) y al primer encuentro global en Salzburgo, Austria, en noviembre del 2012 12. La CCSS a través de su órgano superior, la Junta Directiva acordó en junio de 2013 declarar de interés institucional, la participación de la institución en el proceso de diálogo nacional sobre judicialización de la salud y sistemas de salud. El ca mino es largo, el ho ri zon te to da vía es dis tan te, pero ya se inició y no se ha de ja do de ca ‐

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El ca mino es largo, el ho ri zon te to da vía es dis tan te, pero ya se inició y no se ha de ja do de ca ‐ mi nar. Per so nas com pro me ti das con el pro ce so en ambas ins ti tu cio nes, au gu ran el éxito. Tanto el pro ce so na cio nal como el re gio nal han per mi ti do que se sien ten fren te a fren te y se co mu ni quen cara a cara las per so nas y no como an ta ño, solo a tra vés de la fría co mu ni ca ción es cri ta de in for mes de la CCSS y sen ten cias de la Sala Cons ti tu cio nal. En pa la bras del ac tual pre si den te de la Sala Cons ti tu cio nal, Dr. Gil bert Ar mi jo, ambos, desde po si cio nes dis tin tas te ‐ ne mos una preo cu pa ción común: el pa cien te.

Expectativa sobre el diálogo nacional ¿Que se es pe ra? Exis te un com pro mi so de las per so nas par ti ci pan tes en el pro ce so re gio nal de con ti nuar im pul san do el diá lo go sobre ini cia ti vas es pe cí fi cas en el país. Cabe traer a co la ‐ ción que en el cuar to en cuen tro re gio nal en Bo go tá, Co lom bia, abril 2014, in te gra ron al grupo de Costa Rica, los de ca nos de la Fa cul tad de De re cho y de la Fa cul tad de Me di ci na de la Uni ‐ ver si dad de Costa Rica y, por se gun da vez, par ti ci pa un miem bro de la Aca de mia de Cen troa ‐ mé ri ca, aso cia ción que agru pa a los eco no mis tas más in flu yen tes del país. Te nien do pre sen ‐ tes esos datos, se es pe ra cons truir en un fu tu ro cer cano (corto y me diano plazo) lo si guien te: 1. La continuación del diálogo nacional, con impacto positivo por un lado en la jurisprudencia de la Sala Constitucional y de otro, en la calidad y oportunidad de los servicios de salud que ofrece la CCSS a la población. 2. Superar las resistencias de algunos magistrados de la Sala Constitucional que todavía ven el proceso con temor. Consideran que involucrarse, atenta contra su independencia y objetividad. Los líderes del proceso deben enfrentar las resistencias existentes. El diálogo sigue siendo el camino seguro para lograrlo. 3. La creación de una maestría en Derecho Sanitario en la Universidad de Costa Rica, orientada no solo a abogados, sino también a personal de salud (médicos, gestores, economistas, etc.) con un enfoque multidisciplinario. 4. Un impulso progresivo y decidido de la economía de la salud en Costa Rica, a través de eventos académicos, investigaciones, publicación de libros, y evaluación del sistema de salud desde la economía, con la finalidad de proporcionar información y propuestas al gobierno para la toma de decisiones en el sector.

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5. Aumento de las investigaciones jurídicas y publicaciones sobre Derecho Sanitario en general y sobre judicialización de la salud en particular. 6. Se mejorara el sistema de información de la salud de la CCSS, de tal manera que podrá suministrar la información requerida por distintos actores como el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, los institutos de investigación de la universidades, la justicia, las academias de economistas, el Ministerio de Salud y en general entes públicos o privados involucrados con la investigación y la definición de políticas públicas sobre salud. 7. Esperamos que el proceso logre incidir decididamente sobre la legislación vigente en manera de transparencia, participación ciudadana y rendición de cuentas en el campo de la salud. 8. Ponemos también la esperanza en lograr alianzas académicas, judiciales y de autoridades sanitarias en el plano regional, que permita la cooperación mutua y la búsqueda de soluciones a problemas comunes. Sin em bar go, sobre este pro ce so se cier nen al gu nas ame na zas, por ejem plo, todo este pro ce ‐ so se ubica den tro del pe rio do de go bierno que ter mi na en mayo de 2014. Se ini cia una nueva ad mi nis tra ción que po dría for ta le cer o aten tar con tra la ini cia ti va. El fu tu ro se ve con op ti mis mo. En todo este pro ce so hemos con ta do con la co la bo ra ción de ci ‐ di da del Ins ti tu to del Banco Mun dial.

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Experiencia en el Perú En el Perú, el de re cho a la pro tec ción de la salud se en cuen tra re co no ci da en la Cons ti tu ción de 1993. Este de re cho para su sa tis fac ción y goce efec ti vo se en cuen tra con cre ti za do en una pro li ja le gis la ción; sin em bar go, el sis te ma de salud pre sen ta tres pro ble mas prin ci pa les: es pre do mi nan te men te cu ra ti vo y re cu pe ra ti vo, es frag men ta do y seg men ta do, y exis te in su fi ‐ cien te fi nan cia mien to pú bli co. Estos pro ble mas han ido com ba tién do se pro gre si va men te en los di fe ren tes go bier nos y ac tual men te a tra vés de un pro ce so de re for ma del sec tor salud; se tiene como ob je ti vo al can zar la co ber tu ra uni ver sal en salud. De ma ne ra que a tra vés de un sis te ma uni ver sal, equi ta ti vo, so li da rio y con co rres pon sa bi li dad so cial, se eli mi nen las res tric ‐ cio nes que im pi den a las per so nas ejer cer ple na men te su de re cho a la salud. El sis te ma de salud pe ruano prevé un plan de be ne fi cios, que es ta ble ce las con di cio nes mí ni ‐ mas ase gu ra bles que deben brin dar las ins ti tu cio nes ad mi nis tra do ras de fon dos de ase gu ra ‐ mien to e ins ti tu cio nes pres ta do ras de ser vi cios de salud ya sean pú bli cas, pri va das o mix tas. Este plan de be ne fi cios cubre el 80% de la carga de en fer me dad del país, adi cio nal men te el se ‐ gu ro pú bli co ofre ce un plan com ple men ta rio que cubre casos ex cep cio na les, en fer me da des de alto costo, así como las raras y huér fa nas. Por otro lado, el Se gu ro So cial de Salud tiene un plan de be ne fi cios que cubre todas las aten cio nes de salud que re quie ran sus ase gu ra dos, las mis mas que se brin dan a tra vés de en ti da des pres ta do ras de salud de ca rác ter pri va do y a tra vés de su pro pia red pres ta cio nal. El se gu ro pri va do es com ple men ta rio al brin da do por el sec tor pú bli co. Si bien es cier to, exis ten avan ces para me jo rar el ac ce so a los ser vi cios de salud, con opor tu ni ‐ dad, ca li dad y con pro tec ción fi nan cie ra, ello no ha sido obs tácu lo para que la sa tis fac ción del de re cho a la salud sea exi gi da a nivel ju di cial o ante la jus ti cia cons ti tu cio nal. La exi gi bi li dad del de re cho a la salud en la gran ma yo ría de los casos se ca na li zan a tra vés del pro ce so de am pa ro, que es su ma rio y ex cep cio nal para los casos de afec ta ción a los de re chos hu ma nos fun da men ta les; si bien, los casos pre sen ta dos ante la ju ris dic ción cons ti tu cio nal no es alar man te, ni ha ge ne ra do un fo ra do en el pre su pues to o la quie bra del sis te ma de salud, los casos se han ve ni do in cre men tan do cons tan te men te en los úl ti mos años, sobre todo aque llos que tie nen que ver con exi gen cias a me di ci nas de alto costo, no con tem pla das en el Pe ti to rio Único de Me di ca men tos.

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Mo ti va dos por este fe nó meno, en junio del 2010, el Ins ti tu to del Banco Mun dial con la fi na li ‐ dad de co no cer el sis te ma de salud na cio nal y los re sul ta dos de la exi gi bi li dad del de re cho a la salud reali zó una vi deo con fe ren cia con fun cio na rios del Mi nis te rio de Salud y ase so res ju ris ‐ dic cio na les del Tri bu nal Cons ti tu cio nal. En esta vi deo con fe ren cia el Ins ti tu to in for mó a los fun cio na rios los al can ces y ob je ti vos de la Ini cia ti va sobre prio ri za ción, equi dad y man da tos cons ti tu cio na les en salud, y éstos com par tie ron su ex pe rien cia sobre el sis te ma de salud y los casos ju di cia les que ha bían sido co no ci dos y re suel tos por el Tri bu nal Cons ti tu cio nal. En esta vi deo con fe ren cia el Perú re co no ció la im por tan cia del papel que desem pe ñan los ac ‐ to res ju ris dic cio na les en la ma te ria li za ción del de re cho a la salud. En fe bre ro de 2011, el ma gis tra do del Tri bu nal Cons ti tu cio nal, Car los Mesía Ra mí rez ela bo ró un es tu dio para el Ins ti tu to del Banco Mun dial lla ma do “El de re cho a la salud en la ju ris pru ‐ den cia del Tri bu nal Cons ti tu cio nal del Perú”. Como pro duc to de la vi deo con fe ren cia en junio de 2011, el Tri bu nal Cons ti tu cio nal con jun ta ‐ men te con la Corte In ter ame ri ca na de De re chos Hu ma nos y el Ins ti tu to del Banco Mun dial aus pi cia ron el Pri mer En cuen tro Re gio nal sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud que se reali zó en San José, Costa Rica. Este pri mer en cuen tro sir vió para que los par ti ci pan tes sepan como viene sien do com pren di do el con te ni do del de re cho a la salud en la re gión; co ‐ noz can que la ju di cia li za ción del de re cho a la salud no so la men te es un fe nó meno que se pre ‐ sen ta en la re gión, sino glo bal; y sepan las for mas de aná li sis exis ten tes que el juez debe tener pre sen te al mo men to de re sol ver un caso que verse sobre el de re cho a la salud. En junio de 2011, el Tri bu nal Cons ti tu cio nal, como pro duc to del Pri mer En cuen tro Re gio nal, subió a su pá gi na web las me mo rias de este pri mer en cuen tro (1). Asi mis mo, en su pá gi na web co lo có un en la ce a Sa lud De re cho”, con la fi na li dad de tras mi tir la ex pe rien cia com par ti da en el men cio na do en cuen tro, así como de man te ner in for ma dos sobre los avan ces en la Ini ‐ cia ti va sobre prio ri za ción, equi dad y man da tos cons ti tu cio na les en salud. En di ciem bre de 2011, el Tri bu nal Cons ti tu cio nal tam bién coaus pi cio el Se gun do En cuen tro Re gio nal sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud que se reali zó en Bue nos Aires, Ar gen ‐ ti na. Entre fe bre ro y mayo de 2012, los par ti ci pan tes na cio na les del Pri mer y Se gun do En cuen tro par ti ci pa ron en los we bi neos or ga ni za dos por el Ins ti tu to del Banco Mun dial y Sa lu De re cho sobre la pro tec ción ju di cial del de re cho a la salud. En junio de 2013, se rea li za en Bra sil el Ter cer En cuen tro La ti noa me ri cano, en el que se dis cu ‐ te el ac ce so a tec no lo gías de salud y me di ca men tos de alto costo. Este en cuen tro fue de gran im por tan cia para el Perú, ya que a tra vés del Mi nis te rio de Salud, se pudo coor di nar lle var a

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dicho en cuen tro una re pre sen ta ción mul ti sec to rial, con ac to res del Poder Ju di cial, Con gre so de la Re pú bli ca, Mi nis te rio de Salud, Co le gio Mé di co y re pre sen tan tes de la So cie dad Civil. Pos te rior al men cio na do en cuen tro el Mi nis te rio de Salud, de ci dió im pul sar una ins tan cia de diá lo go que in vo lu cre a los múl ti ples ac to res na cio na les vin cu la dos con la pro ble má ti ca de la ju di cia li za ción del de re cho a la salud. En marzo de 2013, la Jefa de Ga bi ne te de Ase so res del Mi nis te rio de Salud, a tra vés del we bi ‐ nar de Sa lu De re cho, ex po ne “Perú, ca mino a la co ber tu ra uni ver sal en salud”, la misma que se di ri ge a se ña lar como la co ber tu ra uni ver sal en salud res pon de a ga ran ti zar el de re cho a la salud. En abril de 2014, fun cio na rios del Mi nis te rio de Salud, del Se gu ro So cial de Salud, del Tri bu nal Cons ti tu cio nal, del Con gre so de la Re pú bli ca (Con gre sis ta de la Re pú bli ca) y del Poder Ju di cial (Juez Su pre mo), así como la so cie dad civil par ti ci pa ron en el Cuar to En cuen tro La ti noa me ri ‐ cano sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud que se reali zó en Bo go tá, Co lom bia. Este úl ti mo en cuen tro se re afir ma el com pro mi so de im pul sar la ins tan cia de diá lo go na cio nal y el de for ta le cer las ca pa ci da des de los de ci so res ju ris dic cio na les. Así como el man te ner los es pa cios re gio na les que son pla ta for mas vivas de ex pe rien cias ga na das y apren di za jes glo ba ‐ les para am pliar los re sul ta dos sobre el de re cho a la salud. La ju di cia li za ción del de re cho a la salud, que no es pro pio del sis te ma pe ruano sino com par ti ‐ do con va rios paí ses la ti noa me ri ca nos her ma nos, hace ne ce sa rio que se for ta lez ca este in ter ‐ cam bio de ex pe rien cias re gio na les para afron tar este fe nó meno y brin dar he rra mien tas ne ce ‐ sa rias para que los jue ces adop ten de ci sio nes cohe ren tes y ra zo na bles. Asi mis mo como la ex ‐ pe rien cia ga na da en este pro ce so se debe con ti nuar con el diá lo go na cio nal y re gio nal ya que el mismo esta per mi tien do in cre men tar co no ci mien tos y la co la bo ra ción con otros paí ses que sir ven de sus ten to para la for mu la ción de po lí ti cas pú bli cas vin cu la das a salud.

[1] Ini cia ti va re gio nal sobre prio ri za ción, equi dad y man da tos cons ti tu cio na les en salud. Pri mer en cuen tro re gio nal sobre de re cho a la salud y sis te mas de salud [In ter net]. 23 junio 2011 [ci ta do 11 abril 2014]. Dis po ni ble en: http:// tc. gob. pe/ imagen/ Taller%20CREncuentro%20Regional%20Salud. pdf

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Experiencia en Uruguay Antecedentes Desde fines del siglo XIX, en Uru guay la salud de la po bla ción es ta ba cu bier ta por el sis te ma pu bli co a tra vés de hos pi ta les pú bli cos y por ins ti tu cio nes pri va das fun da das en el prin ci pio de la ayuda mutua, cons ti tui das es pe cial men te por fon dos de in mi gran tes. En la pri me ra mitad del siglo XX se crea el Mi nis te rio de Salud Pú bli ca (MPS) que co mien za a ges tio nar los hos pi ta les pú bli cos y en la se gun da mitad del siglo XX, los pres ta do res pri va dos asu men di ver sas for mas de ges tión (gre mia les mé di cas, aso cia cio nes mu tua les, etc.), bajo la fi gu ra ju rí di ca ins ti tu cio nes de asis ten cia me di ca co lec ti va (a las que se ac ce día me dian te el pago de una cuota men sual in di vi dual). En 1979, ante la exis ten cia de téc ni cas de me di ci na al ta men te es pe cia li za da y cos to sa, di fí cil de fi nan ciar por las ins ti tu cio nes pu bli cas y pri va das, se creó en de una per so na pu bli ca no es ‐ ta tal de no mi na da Fondo Na cio nal de Re cur sos (FNR), con la fi na li dad de fi nan ciar di chos pro ‐ ce di mien tos mé di cos, para todos los ha bi tan tes del país, con re cur sos pro ve nien tes del apor ‐ te de todos los afi lia dos a las ins ti tu cio nes pri va das y del Es ta do. El ob je ti vo fue el de crear un rease gu ro para even tos ca tas tró fi cos. Esta so lu ción ha sido exi to sa. Tanto es así que no exis tie ron re cla mos ju di cia les de las pres ta ‐ cio nes que el Fondo cubre hasta la in cor po ra ción de los me di ca men tos de alto costo en la co ‐ ber tu ra del FNR. En el año 2005, la ley in cor po ró a di chas pres ta cio nes la co ber tu ra de me di ca men tos de alto costo, y en el 2006 se inició el pro ce so de re gla men ta ción de dicha ley, es ta ble cién do se que com pe tía al MSP la prio ri za ción de pro ce di mien tos mé di cos y me di ca men tos de ter mi nan do cuá les se rían cu bier tos por los pres ta do res in te gra les y cuá les, por su alto costo y es pe cia li za ‐ ción se rían cu bier tos por el FNR. En el año 2007 apa re cie ron los pri me ros re cla mos ju di cia les en los que se pedía la co ber tu ra de me di ca men tos no prio ri za dos (no in clui dos en el lis ta do a cargo del Fondo). La ley que creó

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el Sis te ma Na cio nal In te gra do de Salud dis pu so que el MSP ten dría a su cargo la ela bo ra ción del For mu la rio Te ra péu ti co Me di co (FTM). En el año 2008 el pro ce so de ju di cia li za ción se in ten si fi có, tanto en el nú me ro de re cla mos como en las pres ta cio nes re cla ma das, in cre men tán do se en el 2009 aun que sin al can zar di ‐ men sio nes gra ves como en el caso de Bra sil, Co lom bia y Costa Rica. El fe nó meno se co men zó a per ci bir como un pro ble ma serio a nivel local por parte de los pres ‐ ta do res, re gu la do res y fi nan cia do res del sis te ma de salud. Mo ti va dos por ese in te rés, en el año 2010, el MSP y el FNR par ti ci pa ron en la pri mer video con fe ren cia in ter na cio nal sobre ju di cia li za ción de las pres ta cio nes de salud or ga ni za da por el Ins ti tu to del Banco Mun dial y con ti nua ron ha cién do lo en las siete video con fe ren cias res tan ‐ tes. Esos in ter cam bios téc ni cos entre reali da des de dis tin tos paí ses, per mi tie ron cons ta tar la exis ‐ ten cia de un pro ble ma re gio nal común y va lo rar el dia lo go como he rra mien ta va lio sa, es pe ‐ cial men te cuan do se cuen ta con el au xi lio de un fa ci li ta dor.

La génesis de la Mesa de Dialogo Nacional sobre derecho a la salud La in ci pien te pero cre cien te ju di cia li za ción que preo cu pa ba a los re gu la do res, pres ta do res y fi ‐ nan cia do res de salud, tam po co era ajena a los jue ces uru gua yos, que de bían pro nun ciar se en re la ción a un cre cien te nu me ro de de man das por las cua les se re cla ma ba el su mi nis tro de me di ca men tos de alto costo no prio ri za dos (no in clui dos en el For mu la rio Te ra péu ti co de Me ‐ di ca men tos - FTM). A ins tan cias del Ins ti tu to del Banco Mun dial y de la Corte In ter ame ri ca na de De re chos Hu ma ‐ nos, se ce le bró el “Pri mer Co lo quio Re gio nal sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud”, los días 23 y 24 de junio de 2011 en la ciu dad de San José de Costa Rica, como parte de la Ini ‐ cia ti va Re gio nal sobre Prio ri za ción, Equi dad y Man da tos Cons ti tu cio na les en Salud, en el cual par ti ci pa ron ma gis tra dos de Cor tes, jue ces y al gu nos aca dé mi cos de paí ses la ti noa me ri ca nos. En esa oca sión, los de le ga dos de Uru guay, entre quie nes se en con tra ban dos de los cinco miem bros de la Su pre ma Corte de Jus ti cia (uno de ellos era su Pre si den te), la Di rec to ra de la Es cue la Ju di cial y un aca dé mi co, plan tea ron la con ve nien cia de es ta ble cer a nivel local una Mesa de Dia lo go en Salud. La Mesa Na cio nal de Diá lo go se creó en Mon te vi deo los días 19 y 20 de se tiem bre de 2011, en torno a la te má ti ca “El pro ce so de prio ri za ción y el de re cho a la salud. La vi sión de los ac to ‐

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res. Evo lu ción de la ju ris pru den cia del de re cho a la salud y el caso de Uru guay fren te a la ex ‐ pe rien cia in ter na cio nal” y son sus miem bros per ma nen tes: El Poder Judicial (PJ), a través de su órgano máximo, la Suprema Corte de Justicia (SCJ). El Centro de Estudios Judiciales del Uruguay (CEJU), escuela judicial que integra el Poder Judicial El Ministerio de Salud Pública (MSP) El Fondo Nacional de Recursos (FNR). El Ins ti tu to del Banco Mun dial y Sa lu De re cho ac túan como fa ci li ta dor, a tra vés de un aca dé ‐ mi co na cio nal. Para hacer más efi cien te la de fi ni ción de la agen da de tra ba jo e im ple men tar los di ver sos as ‐ pec tos es tra té gi cos, se con for mó ade más una Mesa Eje cu ti va, in te gra da por el fa ci li ta dor y un re pre sen tan te de cada una de las en ti da des fun da do ras (PJ, MSP, FNR).

La evolución de la Mesa Nacional de Dialogo A me di da que la Mesa Na cio nal de Diá lo go fue desa rro llan do una serie de ac ti vi da des que más ade lan te se re la ta rán, sur gió ní ti da men te la ne ce si dad de am pliar el elen co de sus in te ‐ gran tes, dado que se con si de ró que la ju di cia li za ción de la te má ti ca de la salud era un sín to ma de otros pro ble mas que de bían ser abor da dos por todos los ac to res in vo lu cra dos. Así fue que, en un pro ce so de su ce si vas in te gra cio nes, aun que no de ma ne ra for mal, se fue ‐ ron in cor po ran do a las ac ti vi da des de in ter cam bio otros ac to res, tales como: Cátedras universitarias de medicina. Colegio Médico del Uruguay. Colegio de Abogados del Uruguay. Ministerio de Economía y Finanzas. Representantes de los usuarios.

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Los Objetivos de la Mesa de Dialogo Desde sus co mien zos, los in te gran tes de la Mesa se plan tea ron al guno ob je ti vos a largo plazo, que de be rían irse im ple men tan do en ac cio nes con cre tas y re sul ta dos par cia les. Di chos ob je ti vos se pue den sin te ti zar en los si guien tes: Intercambio multidisciplinario de visiones sobre los dilemas y desafíos que plantea el derecho a la salud en Uruguay, de modo tal que todos y cada uno de los partícipes pueda conocer y comprender la posición de los demás, mediante un diálogo franco a fin de obtener algunos espacios de consenso. Desarrollo progresivo del derecho a la salud en el marco de un sistema sostenible y equitativo que apunte a una mayor transparencia, a efectos de lograr una cobertura de salud responsable y conocida por sus destinatarios, tanto en su contenido como en los procesos de su formulación e implementación Ampliación de la información y conocimientos en materia de derecho a la salud y de su acceso, para posibilitar el monitoreo y evaluación de las políticas publicas en materia de salud y hacer saber a las personas no solo los derechos de que son titulares, sino también la forma de acceder a ellos.

Las actividades de la Mesa Nacional de Dialogo En el marco del logro de los ob je ti vos plan tea dos, se han cum pli do una serie de ac ti vi da des. Las prin ci pa les fue ron: Conformación de una Mesa Ejecutiva (ME) con representantes de las partes integrantes de la Mesa Nacional de Dialogo en febrero de 2012, para dotar de mayor eficiencia y efectividad la iniciativa. Reuniones quincenales de la Mesa Ejecutiva a fin de definir agenda, planificar actividades y evaluar las realizadas. Sistematización de la jurisprudencia nacional sobre reclamos de medicamentos de alto costo. A tales efectos, se recopilaron la mayor parte de los fallos que se dictaron el los últimos años en Uruguay relación a medicamentos y otras prestaciones no priorizadas tratando de relevar sus aspectos principales. Se sistematizaron las principales líneas

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argumentales de las distintas posiciones expuestas en las decisiones judiciales y se hizo por primera vez en Uruguay un relevamiento cuantitativo y cualitativo de la litigación en salud. Relevamiento del marco normativo (leyes, reglamentaciones y protocolos) que regula la priorización de procedimientos médicos y medicamentos de alto costo. Elaboración de una base de datos de normas y jurisprudencia sobre acceso a prestaciones de salud de alto costo, para apoyo del trabajo de los jueces. A tales efectos se contó con el apoyo del Instituto del Banco Mundial. Participación en el Segundo Encuentro Regional sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, diciembre 2011, Buenos Aires, Republica Argentina. Mesa Nacional de Dialogo sobre “Priorización y Judicialización en Salud”, MSP, Montevideo, 2 de febrero de 2012. Participación en la Mesa Redonda de Alto Nivel sobre “Políticas y decisiones jurisdiccionales sobre medicamentos y prestaciones médicas con énfasis en la experiencia uruguaya”, 16 a 21 de junio de 2012, Washington DC, USA. “Taller sobre Derecho a la Salud”, organizado por la Mesa Nacional de Dialogo (SCJ, CEJU, MSP, FNR), con la facilitación del Instituto del Banco Mundial, CEJU, Montevideo, 22 de junio de 2012. Actividades binacionales de intercambio de experiencias con Costa Rica, videoconferencias y reuniones presenciales, a través de www.saluderecho.net. Participación en la serie de Webinars sobre derecho a la salud en diversos países, coordinada mediante convenio entre el e-institute del Banco Mundial y SaluDerecho. Participación en el Primer Encuentro Global sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, Salzburgo, Austria, noviembre 2012. Mesa Redonda: Derecho a la Salud, Medicamentos y otras Prestaciones de Alto Costo”, organizada por la Mesa Nacional de Dialogo (SCJ, CEJU, MSP, FNR), con la facilitación del Instituto del Banco Mundial y con la participación de múltiples actores del sistema de salud (Facultad de Derecho de la Universidad de la Republica, Montevideo, Uruguay, 7 de mayo de 2013). Ésta constituyó una instancia clave en la difusión del trabajo de la Mesa de Diálogo, abriéndose a la sociedad civil y a la socialización del conocimiento, procurando que todas las opiniones estuvieran representadas en el debate. Participación en el Cuarto Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas

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Participación en el Cuarto Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, 2 a 4 de abril de 2014, Bogotá, Colombia.

Los resultados obtenidos En el trans cur so de estos pocos años (menos de 3), se han lo gra do re sul ta dos e im pac tos re ‐ le van tes, tales como: Conformación de un ámbito esencial y efectivo en el cual los actores del sistema de salud de Uruguay intercambian francamente opiniones en torno al derecho a la salud, la priorización y la judicialización, permitiendo a cada uno de ellos conocer y comprender los desafíos y dilemas que enfrentan los otros. Progresiva extensión del dialogo nacional a los diversos actores del sistema de salud, integrado a la academia, a los médicos y a la sociedad civil. Creación y fortalecimiento de vínculos de confianza entre los diversos actores, generando un sentido de pertenencia en relación al sistema de salud. Ampliación de la base de conocimientos como consecuencia de los diálogos nacionales, binacionales, regionales y mundiales en las múltiples actividades realizadas.

El futuro de la Mesa Nacional de Dialogo Exis te con sen so en que el dia lo go rinde sus fru tos, pero que para que eso su ce da se re quie re tra ba jar en forma cons tan te y per se ve ran te. Es tam bién una lec ción apren di da en estos años que el dia lo go evo lu cio na, cam bia, agre ga con te ni dos a su agen da o se fo ca li za en nue vos desa fíos, aun que siem pre en aras de los ob je ‐ ti vos que mo ti va ron la crea ción de la Mesa de Dia lo go. Con ese en fo que, en el fu tu ro in me dia to se tie nen pla ni fi ca das las si guien tes ac ti vi da des: Elaboración de una publicación nacional sobre “Derecho a la Salud: medicamentos y prestaciones de alto costo. Judicialización, priorización, equidad y transparencia”, en la cual estén representadas todas las voces. Actividades de difusión acerca del sistema de salud y de los procesos de priorización, con potenciales pacientes reclamantes de prestaciones de alto costo.

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Ampliación de los integrantes de la Mesa de Dialogo. Extender el acceso a la base de datos sobre jurisprudencia nacional sobre medicamentos y otras prestaciones de alto costo al Ministerio de Salud Pública y al Fondo Nacional de Recursos. Seguimiento del cumplimiento de las sentencias que ordenan el otorgamiento de prestaciones no priorizadas y la evolución de los pacientes que recibieron estas prestaciones, como forma de evaluar tanto el cumplimiento real como el costo efectividad de la prestación. Definir líneas de trabajo para lograr el acceso efectivo de lo pacientes a información transparente sobre el proceso de priorización. Continuar con la actividad permanente de la Mesa Ejecutiva, como coordinadora y articuladora de las actividades y propuestas y con la vinculación con el proyecto SaluDerecho, como forma de mantener la actividad facilitadora y el relacionamiento externo. Los desa fíos son mu chos y los di le mas com ple jos, pero los avan ces lo gra dos per mi ten ex traer lec cio nes apren di das apli ca bles a otros paí ses e im pul san la re no va ción de las agen das de tra ‐ ba jo na cio na les y re gio na les.

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Lecciones aprendidas aplicables a otros procesos de cambio Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio

Lecciones aprendidas replicables a otros procesos de cambio De lo ex pues to en este libro, se pue den ex traer al gu nas lec cio nes úti les para ser apli ca das en pro ce sos de cam bio que, tra du ci dos en po lí ti cas pú bli cas, vayan di ri gi dos al desa rro llo pro gre ‐ si vo de de re chos hu ma nos fun da men ta les. He aquí al gu nas de las lec cio nes apren di das que es ti ma mos pue den apli car se en otros pro ce ‐ sos:

Identificación del problema Aun que pa rez ca obvio, lo pri me ro que hay que hacer es de tec tar la exis ten cia de un pro ble ma y de ter mi nar con pre ci sión en qué con sis te. Para ello es ne ce sa rio que, al menos al guno de los ac to res in vo lu cra dos, ponga de re lie ve el pro ble ma y en cuen tre en otros re cep ti vi dad para re fi nar el diag nós ti co y así poder en fren tar lo. Es pro ba ble que el diag nós ti co se vaya me jo ran do a me di da que tras cu rre el pro ce so. La sin gu la ri za ción del pro ble ma per mi te iden ti fi car el ho ri zon te tem po ral en el que éste de bie ‐ ra ser re suel to. Un pro ce so de cam bio como el que se ha des cri to en este libro, busca en fren ‐ tar pro ble mas com ple jos, di ná mi cos y mul ti sec to ria les, ob te nien do re sul ta do en el me diano o largo plazo. Por lo mismo, este pro ce so puede no ser apli ca ble a pro ble mas que re quie ren aten ción ur gen te.

Identificación de actores estratégicos involucrados en el problema Re sul ta clave iden ti fi car los ac to res es tra té gi cos in vo lu cra dos en el pro ble ma.

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Lecciones aprendidas aplicables a otros procesos de cambio

Para ello, ha dado re sul ta dos par tir de la iden ti fi ca ción de per so nas que en sus res pec ti vas or ‐ ga ni za cio nes o co mu ni da des ejer zan un rol de li de raz go, ten gan co no ci mien to de la ma te ria de que se trate y estén dis pues tas a asu mir el com pro mi so de ini ciar un diá lo go co la bo ra ti vo para ha llar so lu cio nes al pro ble ma. La di men sión hu ma na de este pro ce so es un ele men to di ‐ fe ren cia dor, por lo cual el pro ce so de cam bio se da desde las per so nas hacia las ins ti tu cio nes. En cada grupo de ac to res debe iden ti fi car se dos tipos de per so nas: aque llas que ten gan un com pro mi so con la idea sus tan ti va y aque llos que, sin per jui cio de ello, ten gan re pre sen ta ti vi ‐ dad de sus or ga ni za cio nes. La iden ti fi ca ción de ac to res que ge ne ren los ma yo res des equi li brios por el poder que os ten tan es re le van te. A ellos se les debe hacer ver que par ti ci par en pro ce sos de cam bio, como el pro ‐ pues to, no les hará per der su in de pen den cia. Tam bién es cru cial iden ti fi car al actor o ac to res per ci bi dos como más frá gi les, o que apa re cen como cen tro de la ac ción del pro ce so so cial. La par ti ci pa ción de ellos es tam bién re le van te para res ta ble cer los equi li brios y dotar de le gi ti mi dad el pro ce so. Fi nal men te, se deben iden ti fi car otros ac to res in tere sa dos en el pro ble ma que sir van de ba ‐ lan ce entre los sec to res que están di rec ta men te en fren ta dos. Otra lec ción apren di da es que debe di se ñar se una es tra te gia de in cor po ra ción gra dual de los ac to res que fa vo rez ca el pro ce so. Ello, por cuan to, quie nes ya vie nen par ti ci pan do del pro ce so es ta rán for ta le ci dos y po drán mo ti var a los re cién in cor po ra dos, a la vez que man te ner el es ‐ pí ri tu y ob je ti vos del pro ce so de cam bio. La iden ti fi ca ción de te mo res, as pi ra cio nes e in cen ti vos de los ac to res y el peso que ello tiene en la toma de de ci sio nes, per mi ti rá di se ñar las es tra te gias ade cua das para avan zar en el pro ‐ ce so.

Identificación de un objetivo común de mutuo beneficio para todos los actores Los ac to res in vo lu cra dos deben tener un ob je ti vo común, que es la bús que da de so lu cio nes via bles al pro ble ma plan tea do. No debe de sos la yar se la exis ten cia de in tere ses dis tin tos y, en oca sio nes, con tra pues tos de los di ver sos ac to res. Es esen cial que los con flic tos de in te rés, en la me di da de lo po si ble, que ‐ den de ma ni fies to y se im ple men ten me ca nis mos de trans pa ren cia que neu tra li cen in tere ses es pu rios.

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Pero, en cual quier caso, es esen cial que los ac to res iden ti fi quen la opor tu ni dad de mu tuos be ‐ ne fi cios en torno al ob je ti vo común.

Un facilitador externo Como al inicio del pro ce so los ac to res in vo lu cra dos pue den sen tir des con fian za mutua y estar con ven ci dos de que su punto de vista es el único co rrec to, se re quie re ne ce sa ria men te la in ‐ ter ven ción de un fa ci li ta dor ex terno. Esa in ter ven ción es im pres cin di ble a lo largo de todo el pro ce so, ya que el co me ti do del agen ‐ te fa ci li ta dor es no solo pro mo ver, sino tam bién apo yar y ayu dar a re sol ver di ver gen cias entre los miem bros del grupo e in cen ti var la rea li za ción de ac ti vi da des y la pro duc ción de co no ci ‐ mien to, entre otras mu chas ac ti vi da des.

El diálogo como herramienta esencial del proceso de cambio Como parte del pro ce so de cam bio, el diá lo go se ha re ve la do como una uti lí si ma he rra mien ta para avan zar en la ob ten ción de so lu cio nes, aún par cia les, en hi pó te sis de pro ble mas com ple ‐ jos, di ná mi cos y mul ti sec to ria les. La ne go cia ción es de es pe cial re le van cia para el logro de acuer dos en ca mi na dos a la so lu ción del o los pro ble mas iden ti fi ca dos. Aten dien do a las ca rac te rís ti cas del pro ble ma pue den desa rro llar se una o más ins tan cias de diá lo go, ya sea su ce si vas o pa ra le las, com pren dien do di ver sos gru pos, paí ses o re gio nes. A su vez, las dis tin tas ins tan cias de diá lo go se pue den re tro ali men tar en la cons truc ción de sus agen das de tra ba jo.

Generación y mantenimiento de confianza entre los actores Es im pres cin di ble para el éxito del pro ce so de cam bio la crea ción y el man te ni mien to de con ‐ fian za entre los ac to res pues ella re va lo ri za los re sul ta dos y fa ci li ta su im ple men ta ción. Ello se puede ge ne rar de di fe ren tes ma ne ras. Puede lo grar se a tra vés de la elec ción de las per so nas que van a in ter ve nir en el diá lo go, o por la in ter ven ción del fa ci li ta dor, entre otras for mas que se pue den ex plo rar.

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Lecciones aprendidas aplicables a otros procesos de cambio

Alianzas estratégicas que otorguen credibilidad al proceso de cambio La cre di bi li dad de la ini cia ti va, sobre todo para su perar la even tual des con fian za ini cial de los ac to res, debe ser for ta le ci da a tra vés de alian zas es tra té gi cas entre or ga nis mos y/o ins ti tu ‐ cio nes de pres ti gio in ter na cio nal o na cio nal. Las alian zas es tra té gi cas con for ma das sobre la base de pun tos de con sen so y com pro mi so ex plí ci tos, deben per mi tir la pro tec ción re cí pro ca de los alia dos, crean do un marco de con ti ‐ nui dad del pro ce so de cam bio.

Instrumentos innovadores A efec tos de com pro me ter e in cen ti var la par ti ci pa ción de los ac to res, es ne ce sa rio apli car ins tru men tos me to do ló gi cos in no va do res que los in vo lu cre en el pro ce so de cam bio. Di chos ins tru men tos son múl ti ples y com ple men ta rios e in clu yen di ver sas es tra te gias que pue den ir va rian do en el tiem po según las ne ce si da des del pro ce so. Son ejem plo de ello las di ‐ ná mi cas de grupo para el tra ba jo en equi po, que per mi ten una re la ción ho ri zon tal entre los par ti ci pan tes, ob vian do je rar quías for ma les que pue den di fi cul tar un diá lo go sin ce ro.

Establecer procesos de cambio en diferentes niveles El es ta ble ci mien to si mul tá neo o su ce si vo del pro ce so de cam bio, sobre el pro ble ma iden ti fi ca ‐ do, en di fe ren tes gru pos de ac to res, ciu da des, paí ses y/o re gio nes, pro du ce una be ne fi cio sa in ter re la ción y re tro ali men ta ción entre ellos. Este tra ba jo en dis tin tos ni ve les per mi te op ti mi ‐ zar re cur sos, com par tir pro ble mas y ex pe rien cias, a la vez que adap tar so lu cio nes que, en otros con tex tos, han pro ba do ser exi to sas.

Generar una dinámica de encuentros continuos entre los actores, con contactos presenciales y a distancia Para la efi ca cia de un pro ce so de cam bio es ne ce sa rio ge ne rar una di ná mi ca de in ter cam bios con ti nuos con con tac tos pre sen cia les y a dis tan cia, para que los ac to res se man ten gan com ‐ pro me ti dos y ali nea dos con los ob je ti vos, tanto co mu nes como in di vi dua les.

A di chos efec tos, es ne ce sa rio rea li zar en cuen tros mul ti ni vel (Sa lu De re cho ha rea li za do en ‐

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A di chos efec tos, es ne ce sa rio rea li zar en cuen tros mul ti ni vel (Sa lu De re cho ha rea li za do en ‐ cuen tro glo ba les, re gio na les y na cio na les) pe rió di cos y crear pla ta for mas y redes de co mu ni ‐ ca ción vir tual.

Procesos políticos con elementos técnicos Los pro ce sos de cam bio sue len ser de ca rác ter po lí ti co en los que las di ná mi cas de poder y ma ne jo aser ti vo de las com ple ji da des hu ma nas jue gan un rol esen cial. Pero a su vez, el pro ce ‐ so tiene con te ni do téc ni co y, por ello, se debe dis po ner y ge ne rar co no ci mien to que apor te a la re so lu ción del pro ble ma iden ti fi ca do y con tar con he rra mien tas que per mi tan eva luar de ma ‐ ne ra com ple men ta ria un fe nó meno com ple jo.

Identificar límites, valorar avances obtenidos y aceptar fracasos en el marco de un proceso dinámico En todo pro ce so de cam bio deben re co no cer se los lí mi tes. Esto es, dis tin guir lo que es al can ‐ za ble de aque llo que no lo es. Pero a la vez, los lí mi tes son tam bién di ná mi cos. A me di da que se van re sol vien do los pro ble mas, apa re cen nue vos desa fíos. Por otra parte, en este tipo de pro ce sos, que no son li nea les, no se puede tener cer te za res ‐ pec to de la ob ten ción de un éxito in me dia to. Por eso, es ne ce sa rio apren der a va lo rar las metas par cia les lo gra das y afron tar los fra ca sos, ana li zan do las ra zo nes que los mo ti va ron para no vol ver a re pe tir las y para ge ne rar una so lu ción al ter na ti va a la pro pues ta ori gi nal. Por tra tar se de pro ce sos mul ti sec to ria les los avan ces serán siem pre con se cuen cia de acuer dos y no de in di ca cio nes im pe ra ti vas entre los ac to res. Ello hace de la con ci lia ción y el in ter cam bio una he rra mien ta sus tan ti va. Por tra tar se de un pro ce so di ná mi co los ac to res tie nen que estar pre pa ra dos para afron tar len ti tud en el avan ce y hasta re tro ce sos.

Las personas son la clave del éxito Cual quie ra que em pren da este ca mino debe saber que la clave del éxito son las per so nas in ‐ vo lu cra das o que se pue dan in vo lu crar y no los re cur sos ma te ria les, fi nan cie ros o de otro ca ‐ rác ter de que pue dan o no dis po ner. Se trata de per so nas mo vien do ins ti tu cio nes, com pro me ‐ ti das con pro vo car un cam bio. Los ac to res deben apren der a ver en los pro ble mas retos y opor tu ni da des y no des fa lle cer ante ellos.

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Continuidad del proceso de cambio Uno de los desa fíos cen tra les del pro ce so de cam bio es lo grar que el mismo sea con ti nuo. Ello no quie re decir que sea in mu ta ble, sino cla ra men te evo lu ti vo y abier to a las mu ta cio nes. Tam ‐ bién debe ser per ma nen te, con el ob je ti vo de pro cu rar apli car en la prác ti ca sus re sul ta dos y con clu sio nes.

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¿Quién ha hecho este libro? Co-Autores en órden alfabético Equipo del Book Sprint

Co-Autores en órden alfabético Mery Bolívar Mé di ca de la Uni ver si dad del Norte. Mas ter en Ad mi nis tra ción de Salud. Maes tría en Ges tión Ac tua rial de la Se gu ri dad So cial (en curso). Es pe cia li za ción en Ges tión Pú bli ca. Es pe cia li za ción en Ge ren cia y Au di to ria de la Ca li dad en Salud. Con 20 años de ex pe rien cia en sis te mas de salud y en fo ca da a pla nes de be ne fi cios, cos tos y pri mas de ase gu ra mien to para el sis te ma de salud y re gí me nes es pe cia les Ac tual men te es Ase so ra del Des pa cho y fue Di rec to ra de Ase ‐ gu ra mien to en Salud del Mi nis te rio de Salud. Su per in ten den te de Salud (E). Con sul to ra para or ga nis mos in ter na cio na les (Uni cef, PMA y BID) y na cio na les (Fondo del Ma gis te rio y Uni ver ‐ si dad Na cio nal). Do cen te ads cri ta de post gra do para po lí ti cas eco nó mi ca de salud y sis te mas com pa ra dos de salud en las uni ver si da des Tadeo Lo zano y UDES. Pu bli ca cio nes: Co lec ción de Es tu dios de Su fi cien cia POS–UPC 2006, 2007, 2008, 2009 y 2010.

Leonardo Cubillos Mé di co de la Uni ver si dad del Ro sa rio de Co lom bia con Maes tría en Salud Pú bli ca de la Uni ver ‐ si dad de Har vard. Más de 13 años de ex pe rien cia en el sec tor salud. En el Ins ti tu to del Banco Mun dial li de ra los pro gra mas de trans mi sión de co no ci mien to sobre ase gu ra mien to en salud en India, y la Ini cia ti va sobre Prio ri za ción y Man da tos Cons ti tu cio na les en Salud en Amé ri ca La ti na. Ac tual men te tam bién tra ba ja en Afri ca Cen tral en ac ti vi da des de em po de ra mien to so ‐ cial y co mu ni ta rio, usan do el en fo que ba sa do en De re chos apli ca do a las tec no lo gías de in for ‐ ma ción y co mu ni ca ción para au men tar la de man da de ser vi cios pre ven ti vos y cu ra ti vos. Leo ‐ nar do fue Di rec tor Ge ne ral de Ges tión de la De man da en Salud (Ase gu ra mien to) y Vi ce mi nis ‐ tro en car ga do del Mi nis te rio de Pro tec ción So cial en Co lom bia. Orien tó la re gu la ción del ré gi ‐ men sub si dia do al que están afi lia dos más de 20 mi llo nes de co lom bia nos y el di se ño, im ple ‐ men ta ción, mo ni to reo y cos teo de los pla nes de be ne fi cios en salud. Ha sido pro fe sor en uni ‐ ver si da des de Co lom bia y Chile, y con sul tor de la In dus tria Far ma céu ti ca.

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¿Quién ha hecho este libro?

María Luisa Escobar Eco no mis ta de la salud, con más de vein te años de ex pe rien cia tra ba jan do en po lí ti cas de salud, eco no mía de la salud y la re for ma del sis te ma de salud. Ac tual men te es la Ge ren te de la Prác ti ca de la Salud en el Ins ti tu to del Banco Mun dial. Ha tra ba ja do con los paí ses en desa ‐ rro llo en el aná li sis y di se ño de las po lí ti cas de salud, a tra vés del Banco In ter ame ri cano de Desa rro llo y más tarde a tra vés del Banco Mun dial. Se desem pe ñó como Di rec to ra de Pla ni fi ‐ ca ción y Ase so ra Prin ci pal del Mi nis tro de Salud de Co lom bia, y luego como Ase so ra Téc ni co del Mi nis tro de Pro tec ción So cial del go bierno de Co lom bia. Tra ba jó en el aná li sis de los me ca ‐ nis mos de fi nan cia ción in no va do res para la salud mun dial como be ca ria en la Re si den cia de la Broo kings Ins ti tu tion en Wa shing ton DC y di se ñó un pro gra ma de in ves ti ga ción sobre el im ‐ pac to del se gu ro de salud en los paí ses en desa rro llo. Sus prin ci pa les in tere ses son el fi nan ‐ cia mien to de la salud y la po lí ti ca sa ni ta ria, y el desa rro llo de es tra te gias efi ca ces para trans ‐ for mar los co no ci mien tos téc ni cos en la apli ca ción de la po lí ti ca de salud en los paí ses en desa rro llo. Entre sus pu bli ca cio nes más re cien tes están: El im pac to del se gu ro de salud en los paí ses de bajos y me dia nos in gre sos. María Luisa Es co bar, Char les C. Grif fin, R. Paul Shaw, eds. ": The Broo kings Ins ti tu tion, di ciem bre de 2010. A par tir de pocos a mu chos: una dé ca da de ex pan sión de se gu ro de salud en Co lom bia Aman da Glass man, María Luisa Es co bar, Ur su la Gie ‐ dion y An to nio Giuf fri da, eds. Wa shing ton, DC: BID y de la Ins ti tu ción Broo kings, di ciem bre de 2009.

Leticia Gómez Doc to ra en De re cho y Cien cias So cia les de la Uni ver si dad de la Re pú bli ca Orien tal del Uru guay. Ase so ra Le tra da del Fondo Na cio nal de Re cur sos. Par ti ci pan te en los tres En cuen tros La ti noa ‐ me ri ca nos sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud. Par ti ci pan te en el Sim po sio Glo bal sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud (Salz bur go – Aus tria). In te gran te de Sa lu de re ‐ cho. In te gran te del grupo de diá lo go na cio nal de no mi na do “Mesa Uru guay de Diá lo go”. In te ‐ gran te del Grupo de Con sul to res de OEA. Au to ra y co-au to ra de di ver sas pu bli ca cio nes vin cu ‐ la das al tema ob je to del En cuen tro.

Roberto Iunes Eco no mis ta Se nior en el Ins ti tu to del Banco Mun dial. Tra ba jó por más de trece años en el Banco In ter ame ri cano de Desa rro llo (BID) en el di se ño e im ple men ta ción de pro gra mas de salud en va rios paí ses de Amé ri ca La ti na y del Ca ri be, y en la Ofi ci na de Eva lua ción y Su per vi ‐ sión. Ha sido pro fe sor e in ves ti ga dor de Eco no mía de la Salud y Nu tri ción en la Es cue la de

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Co-Autores en órden alfabético

Salud Pú bli ca de la Uni ver si dad de Sao Paulo, y Ta ke mi Fe llow en Salud In ter na cio nal e In ves ‐ ti ga dor Fe llow del Pro gra ma de Fi nan cia mien to en Salud, ambos en la Uni ver si dad de Har ‐ vard. Tra ba jó en las se cre ta ría es ta tal y mu ni ci pal de Sao Paulo, Bra sil.

Román Navarro Li cen cia do en De re cho por la Uni ver si dad de Costa Rica, cursó es tu dios de doc to ra do en De re ‐ cho Pú bli co en la Uni ver si dad Car los III de Ma drid, Es pa ña. Ha sido ase sor de dipu tados a la Asam blea Le gis la ti va, mi nis tros de go bierno y pre si den tes eje cu ti vos de ins ti tu cio nes au tó no ‐ mas. Con sul tor para di ver sas ins ti tu cio nes pú bli cas y pri va das, na cio na les e in ter na cio na les. Fue Cón sul Ge ne ral de Costa Rica en Ma drid y Le tra do de la Sala Cons ti tu cio nal. Miem bro de la Co mi sión de De re cho de la Salud del Co le gio de Abo ga dos y de la Red Ibe roa me ri ca na de De re cho Sa ni ta rio. Miem bro ac ti vo del pro ce so re gio nal sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud, im pul sa do por el Ins ti tu to del Banco Mun dial y de la Mesa de Diá lo go cos ta rri cen se sobre Ju di cia li za ción de la Salud y Sis te mas de Salud. Pro fe sor uni ver si ta rio de grado y pos ‐ gra do. Con fe ren cis ta den tro y fuera del país. Autor de pu bli ca cio nes en el campo del De re cho Pú bli co y del De re cho Sa ni ta rio en re vis tas de De re cho y li bros co lec ti vos. Autor del libro “El De re cho a la Salud” (2010).

Santiago Pereira Campos Abo ga do. Pro fe sor Ti tu lar de De re cho Pro ce sal en la Uni ver si dad de Mon te vi deo y en el Cen ‐ tro de Es tu dios Ju di cia les del Uru guay (Es cue la Ju di cial del Poder Ju di cial uru gua yo). Pro fe sor de De re cho Mé di co en cur sos de grado y de post gra do. Fa ci li ta dor del Diá lo go Na cio nal sobre De re cho a la Salud de Uru guay desde 2010. Con se je ro del Cen tro de Es tu dios de Jus ti cia de las Amé ri cas (CEJA – OEA). Socio de RUEDA ABADI PE REI RA donde li de ra el De par ta men to de Li ti gios y Ar bi tra je con un área es pe cia li za da en De re cho a la Salud. Coor di na dor y Pro fe sor Ti ‐ tu lar de la Es pe cia li za ción en Li ti ga ción y De re cho Pro ce sal en la Uni ver si dad de Mon te vi deo. Pro fe sor vi si tan te de la Ame ri can Uni ver sity (Es ta dos Uni dos), Uni ver si dad Au tó no ma de Ma ‐ drid (Es pa ña) y Pon ti fi cia Uni ver si dad Ca tó li ca (Chile).Con sul tor del Ins ti tu to del Banco Mun dial sobre De re cho a la Salud. Ha sido con sul tor in ter na cio nal de CEJA, PNUD, BID, FOMIN y ONUDI. Miem bro del Ins ti tu to Ibe roa me ri cano de De re cho Pro ce sal y de la Aso cia ción In ter na ‐ cio nal de De re cho Pro ce sal. Di rec tor y coau tor del libro “Es tu dios Mul ti dis ci pli na rios sobre De ‐ re cho Mé di co y Or ga ni za cio nes de la Salud”; coor di na dor y coau tor del libro “Mo der ni za ción de la Jus ti cia Civil” y autor de otros 20 li bros y más de 200 ar tícu los e in ves ti ga cio nes sobre De re cho Mé di co, De re cho Pro ce sal y Re for ma de Sis te mas de Jus ti cia pu bli ca dos en Amé ri ca y Eu ro pa.

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¿Quién ha hecho este libro?

Álvaro Salas Mé di co cos ta rri cen se gra dua do de la UCR, ca sa do, padre de dos hijos. Reali zó pos gra dos en ad mi nis tra ción y pla ni fi ca ción de los ser vi cios de salud en Costa Rica y en la Uni ver si dad de Leeds del Reino Unido. Di rec tor de ser vi cios de salud de clí ni cas y hos pi ta les de la Caja Cos ta ‐ rri cen se de Se gu ro So cial. Ob tu vo una maes tría en la Es cue la de Go bierno John F Ken nedy, de la Uni ver si dad de Har vard en USA. Pre si den te Eje cu ti vo de la CCSS de 1994 a 1998. Di rec tor de la Re for ma del sec tor salud en esos años. Pro fe sor de la Es cue la de salud Pú bli ca de la UCR en ges tión y ad mi nis tra ción de ser vi cios de salud. Con sul tor del BM y la OPS/OMS en mu chos paí ses la ti noa me ri ca nos en re la ción con re for mas sec to ria les de salud y el en fo que de APS. Ac tual men te re ti ra do.

Rodrigo A. Salinas Mé di co-Ci ru jano, Neu ró lo go, Pro fe sor Asis ten te de la Fa cul tad de Me di ci na de la Uni ver si dad de Chile. Ma gis ter en Salud Ba sa da en Evi den cias (U. de Ox ford), Ma gis ter en Eco no mía de la Salud (U. de York). Vi ce-Pre si den te del Con se jo de Ga ran tías en Salud del Mi nis te rio de Salud de Chile. Miem bro del Co mi té Ase sor en En fer me da des In fre cuen tes. Ex-Di rec tor de la Agen ‐ cia Re gu la do ra de Me di ca men tos (ISP) de Chile.

Nilza Salvo Doc to ra en De re cho y Cien cias So cia les, Mi nis tro del Tri bu nal de Ape la cio nes en lo Civil de 1º Turno, Di rec to ra del Cen tro de Es tu dios Ju di cia les del Uru guay, Do cen te de De re cho de las Obli ga cio nes en la Fa cul tad de De re cho de la Uni ver si dad Ca tó li ca del Uru guay Dá ma so An to ‐ nio La rra ña ga, Ex do cen te de De re cho Pri va do II en la Fa cul tad de De re cho de la Uni ver si dad de la Re pú bli ca.

Martin Schulze Juez desde 1988, Ti tular del 1º Jui zado da Ter ceira Vara da Fa zenda Pú blica de Porto Alegre, desde 2000. Coor di na dor del Co mi té Eje cu ti vo del Es ta do del Rio Gran de do Sul del Fórum Na cio nal del Ju di cial para la Salud del Con se jo Na cio nal de Jus ti cia (CNJ), desde 2010. Pro mo ‐ vió la rea li za ción del Ter ce ro En cuen tro La tino Ame ri cano sobre De re cho a la Salud y Sis te mas de Salud en Bra si lia, de 3 a 5 de junio de 2013. Miem bro del Co mi té Eje cu ti vo Na cio nal del

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Co-Autores en órden alfabético

Fórum de la Salud del CNJ du ran te el bie nio 2012/2013. Coor di na dor del Curso de De re cho a la Salud para Ase so res de Jue ces de la Es cue la de la Ma gis tra tu ra de la AJU RIS. Post-gra do en De re cho de la Co mu ni ca ción, Es cue la de De re cho de Coim bra-Por tu gal.

Jesús Silva Abo ga do por la Uni ver si dad Inca Gar ci la so de la Vega. Es tu dios con clui dos de Maes tría en De ‐ re cho Cons ti tu cio nal por la Pon ti fi cia Uni ver si dad Ca tó li ca del Perú. Ase sor ju ris dic cio nal del Tri bu nal Cons ti tu cio nal. Pro fe sor de la Aca de mia de la Ma gis tra tu ra y del Cen tro de Es tu dios Cons ti tu cio na les del Tri bu nal Cons ti tu cio nal.

João Luiz Soares Gra dua do en In ge nie ría In dus trial Eléc tri ca por el CE FET-MG, es pe cia lis ta en Ges tión Em pre ‐ sa rial por la Fun da ción Dom Ca bral/Te le mar y Maes tría en In ge ne ría Eléc tri ca por la UFMG. Em pe zó en 2001 su ca rre ra cor po ra ti va en la Te le mar ac tuan do en las áreas de ope ra cio nes y ven tas cor po ra ti vas. En 2006 em pe zó a tra ba jar en go bierno de Minas Ge rais en el pro yec to de des bu ro cra ti za ción de la Se cre ta ria de Pla nea mien to y Ges tión. Desde 2012 es Sub se cre ‐ ta rio de In no va ción y Lo gís ti ca de la Se cre ta ria de Salud del Es ta do.

Dalia Suárez Abo ga da gra dua da en De re cho y Cien cias Po lí ti cas en la Uni ver si dad de Lima, con es tu dios de Doc to ra do en De re cho y Maes trías en Ad mi nis tra ción, De re cho Cons ti tu cio nal y en Di rec ción y Ges tión Pú bli ca en la Uni ver si dad Fe de ri co Vi lla rreal y de la Es cue la Su pe rior de Ad mi nis tra ‐ ción Pú bli ca; así como es tu dios de es pe cia li za ción en “For ta le ci mien to de los Sis te mas de salud” en la Es cue la de Salud Pú bli ca de la Uni ver si dad de Har vard. Entre sus car gos po de mos se ña lar que ha sido Di rec to ra Ge ne ral de Ase so ría Ju rí di ca y Apo de ra da Ju di cial Es pe cial del Con gre so de la Re pú bli ca del Perú por más de 10 años y Ase so ra Es pe cia li za da en ma te ria cons ti tu cio nal en el Tri bu nal Cons ti tu cio nal del Perú, asi mis mo ha sido Di rec to ra Ge ne ral de Ase so ría Ju rí di ca del Mi nis te rio de Salud, así como Se cre ta ria de Coor di na ción del Co mi té Téc ‐ ni co Na cio nal Im ple men ta dor del Ase gu ra mien to Uni ver sal en Salud del Perú. Ac tual men te se desem pe ña como Jefa de Ga bi ne te de Ase so res del Mi nis te rio de Salud y es miem bro del Con ‐ se jo Na cio nal de De re chos Hu ma nos del Perú. Igual men te es ca te drá ti ca de la Uni ver si dad de Lima y tiene pu bli ca cio nes en ma te ria de De re cho a la Salud, Ase gu ra mien to en Salud y De re ‐ cho de Su ce sio nes.

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ÂżQuiĂŠn ha hecho este libro?

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Equipo del Book Sprint El Book Sprint es la me to do lo gía para pro du cir li bros en un pro ce so co la bo ra ti vo y rá pi do en 3 a 5 días. La me to do lo gía del Book Sprint ha sido desa rro lla do por Adam Hyde. Más in for ma ‐ ción se en cuen tra en www. booksprints. net.

Facilitación del Book Sprint Bar ba ra Rühling Adam Hyde

Ilustraciones Joha na Paez Caro

HTML Book Diseñador Eyal Hol tz man

Correcciones Juan Ca mi lo Cruz Juan An drés Ro drí guez

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¿Quién ha hecho este libro?

Logística René Post

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