Предотвращение кризиса СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии by World Bank Russia

ЕВРОПА И ЦЕНТРАЛЬНАЯ АЗИЯ

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ КРИЗИСА СПИДа В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ РЕГИОНАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПОДДЕРЖКИ

Документ Всемирного банка Информационный центр в России

здравоохранение

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ КРИЗИСА СПИДа в ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ и ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ

РЕГИОНАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ПОДДЕРЖКИ Всемирный Банк

Содержание ПРЕДИСЛОВИЕ.................................................................................................................I АВТОРЫ И УЧАСТНИКИ ПОДГОТОВКИ СТРАТЕГИИ.......................................III СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ............................................................................................. V РЕЗЮМЕ......................................................................................................................... VII ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................... 1 ПРОБЛЕМА И КОНТЕКСТ ............................................................................................ 3 ПОЧЕМУ НЕОБХОДИМО ДЕЙСТВОВАТЬ СЕЙЧАС?................................................................. 5 ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИЧ/СПИДА ДЛЯ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РОСТА И РАЗВИТИЯ .............................................................................. 9 ОСНОВА ЭФФЕКТИВНОГО ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ВИЧ/СПИДУ И ТУБЕРКУЛЕЗУ ............................................................................................................... 11 ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЮ ВИЧ/СПИДА ................................. 11 ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА .................................. 14 ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛИТИКИ И РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММ ....................................................................................................................... 16 ПРИОРИТЕТЫ И ПОДХОДЫ ...................................................................................... 19 ПРИОРИТЕТЫ ................................................................................................................... 20 ПОДХОДЫ ........................................................................................................................ 25 СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ШИРОКОМАСШТАБНЫХ ПРОГРАММ..................................................................................................................... 28 ВЫВОДЫ.......................................................................................................................... 30 ПРИЛОЖЕНИЕ A.......................................................................................................... 31 ЭПИДЕМИЯ ВИЧ/СПИДА И ТУБЕРКУЛЕЗА В СТРАНАХ ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ............................................................................ 31 ПРИЛОЖЕНИЕ В .......................................................................................................... 47 ВОЗМОЖНЫЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ЭПИДЕМИИ ВИЧ/СПИД В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ 47 ПРИЛОЖЕНИЕ C .......................................................................................................... 62 ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЮ ВИЧ/СПИДА И ТУБЕРКУЛЕЗА В ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЕ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ: ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА И ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПРОБЕЛЫ......................................................................... 62

ПРИЛОЖЕНИЕ D.......................................................................................................... 96 ПРЕОДОЛЕНИЕ СДЕРЖИВАЮЩИХ ФАКТОРОВ НЕФИНАНСОВОГО ХАРАКТЕРА .................................................................................................................... 96 ПРИЛОЖЕНИЕ E ........................................................................................................ 107 ОЦЕНКА ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ВИЧ/СПИДУ И ТУБЕРКУЛЕЗУ В СТРАНАХ ВОСТОЧНОЙ ЕВРОПЫ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ ............................................... 107 ПРИМЕЧАНИЕ ............................................................................................................. 123 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ............................................................................................ 126

Предисловие ___________________________________________________________________________ Настоящая Региональная стратегия подготовлена в связи с осознанием значения и масштаба потенциальных последствий несдерживаемых эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, которые угрожают многим странам-клиентам Всемирного банка. Она является ориентиром для определения роли Всемирного банка в разработке глобальной программы борьбы с этими заболеваниями, включая Декларацию о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятую на Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в июне 2001 года. В этой Декларации мировые лидеры еще раз подтверждают взятое ими обязательство добиться прекращения роста и неуклонного снижения темпов распространения ВИЧ/СПИДа к 2015 году. Настоящий документ отражает общие принципы деятельности Всемирного банка по решению проблем ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. В нем определяются потенциальные последствия («цена») бездействия, барьеры, снижающие эффективность борьбы, и первоочередные меры по их устранению, а также планы Банка в отношении оказания странам помощи в выполнении этой задачи в рамках работы с участием всех затрагиваемых структур. В ряде стран Восточной Европы и Центральной Азии ВИЧ/СПИД стремительно превращается в серьезную угрозу состоянию здоровья населения и экономическому развитию. Несмотря на такую опасность, принимаемые странами меры борьбы с эпидемией до сих пор носили фрагментированный характер и часто ограничивались отрицанием наличия проблемы. Если и принимались меры сдерживания эпидемии, они, как правило, сводились к пилотным программам, масштабы которых не позволяют оказать влияние на общий ход распространения эпидемии. В настоящее время правительства и общественные организации начинают принимать меры по решению данной проблемы, но для предотвращения кризисов, которые могут разразиться в результате распространения ВИЧ/СПИДа в регионе, им необходимо делать гораздо больше. Деятельность Всемирного банка является частью усилий глобальной коалиции против ВИЧ/СПИДа. Он является одной из сторон, финансирующих Программу ООН по борьбе с ВИЧ/СПИДом (ЮНЭЙДС), и одним из попечителей Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ). Работа Банка в области борьбы с ВИЧ/СПИДом на национальном и региональном уровнях основывается на партнерских отношениях с правительствами, неправительственными организациями (НПО), двусторонними организациями и многосторонними агентствами. Всемирный банк уже осуществляет операции по борьбе с ВИЧ/СПИДом в Восточной Европе и Центральной Азии. Им завершены исследования по ВИЧ/СПИДу в Польше и странах Балтии, а также в странах Юго-Восточной Европы. В настоящее время проводится исследование по странам Центральной Азии. В 2003 г. Завершено исследование по ВИЧ/СПИДу в Грузии. Также в 2003 г. Вместе с Секретариатом ЮНЭЙДС Банк профинансировал работу по оценке потребностей в ресурсах для реализации программ против ВИЧ/СПИДа по региону в целом. Кроме этого, также

совместно с Секретариатом ЮНЭЙДС Банк в настоящее время финансирует подготовку справочника по техническим и управленческим ресурсам для борьбы с ВИЧ/СПИДом, который должен помочь странам в поиске и получении качественного технического содействия. В настоящее время на разных стадиях подготовки или реализации находятся кредитные операции по борьбе с ВИЧ/СПИДом в Белоруссии, Российской Федерации и на Украине. В Молдове проект по борьбе со СПИДом будет финансироваться из средств гранта Международной ассоциации развития. Мероприятия по решению проблемы ВИЧ/СПИДа включены в проект, финансируемый за счет кредита на поддержку мер по снижению уровня бедности в Албании. Российской Федерации Банк оказал помощь в разработке моделей и произведении расчетов для оценки потенциальных экономических последствий эпидемии, которые в дальнейшем можно использовать как информационную базу для дискуссий среди руководителей, принимающих решения. Помимо этого, в ряде других стран экономический анализ проводился в рамках кредитных операций. Изучение динамики эпидемии ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии и впредь будет способствовать расширению информационной базы по проблеме ВИЧ/СПИДа. Такая расширенная информационная база должна сыграть свою роль в борьбе с эпидемией. Данную Региональную стратегию предусматривается актуализировать по мере накопления знаний об эпидемии и возможных путях противодействия ее распространению.

Авторы и участники подготовки Стратегии ___________________________________________________________________________ Данная Региональная стратегия подготовлена коллективом специалистов под руководством Олусоджи Адейи в составе: Энис Барис, Сарбани Чакраборти, Томас Новотны и Росс Павис. Научную поддержку обеспечивали: Лине Дарбес, Шазия Кази и Эль-До Сулейман. Приложения подготовлены группами специалистов с частично совпадающим составом, каждую из которых возглавлял один из специалистов авторского коллектива. Административную поддержку обеспечивала Гизелла Диаз. Рецензенты документа: Рене Боннель (ведущий экономист, регион: Африка); Патрицио Маркез (ведущий специалист по вопросам здравоохранения, регион: Латинская Америка и Карибский бассейн); Агнесс Соукэт (старший специалист по экономике здравоохранения, Доклад о мировом развитии, 2004 г.) и Сьюзан Стаут (ведущий специалист по реализации проектов, Глобальная программа борьбы с ВИЧ/СПИДом). Коллектив авторов настоящей Региональной стратегии провел консультации с коллегами из Группы Всемирного банка, включая: Марту Эйнсворт, Аннет Диксон, Армина Фидлера, Джоанну Годино, Доминика Хаазена, Кейт Хансен, Роберта Гехта, Криса Ловлейса, Эдж Осифо-Даводу, Томаса Палу, Мерелл Тук-Примдаль, Николоса Ван Прага, Диану Вейл и Дебреворка Зевдие, и получил их комментарии. На разных этапах подготовки коллектив авторов обращался к своим коллегам из Всемирной организации здравоохранения, Секретариата ЮНЭЙДС, Фонда борьбы со СПИДом «Восток-Запад» и группы «Фьючерс», получал и использовал их рекомендации. Настоящая региональная стратегия отражает итоги текущего консультационного процесса среди Региональных уполномоченных представителей восьми со-спонсоров программы ЮНЭЙДС по вопросам повышения местного потенциала для разработки и организации выполнения программ борьбы с ВИЧ/СПИДом, а также результаты состоявшихся в январе 2003 года консультаций с Рабочей группой Всемирного банка, объединяющей НПО Европы и Центральной Азии, и последующего взаимодействия с Кети Джебуадзе (директором Международного информационного центра социальных реформ и исполнительным секретарем Второй рабочей группы Всемирного банка, объединяющей НПО Европы и Центральной Азии). При подготовке Приложения D (нефинансовые барьеры) использовались некоторые материалы, которые обсуждались на Конференции групп координации проектов в области здравоохранения, проходившей в Бухаресте в ноябре 2002 года. Указанное Приложение также отражает опыт, приобретенный авторами в ходе осуществления некредитных и кредитных операций в Восточной Европе и Центральной Азии, включая операции по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом и другим направлениям. Приложение E (оценка объемов необходимого финансирования) основано на результатах программы работ, выполненной Секретариатом ЮНЭЙДС, Всемирным банком и группой «Фьючерс». Работа включала консультации с широким кругом должностных лиц на национальном уровне, в том числе тех, кто принимал участие в региональном семинаре, состоявшемся в Минске в ноябре 2002 года.

iii

Подготовка Региональной стратегии поддержки профинансирована Глобальной программой Всемирного банка по борьбе с ВИЧ/СПИДом и Региональным департаментом Всемирного банка: Европа и Центральная Азия. Высокое качество публикации и доступная форма изложение в значительной мере являются заслугой сотрудников издательства, особенно, Тайсы Тиглао и Мэри Фиск.

Список сокращений ___________________________________________________________________________ АМР США – Агентство международного развития США АРТ – антиретровирусная терапия БЦЖ – бацилла Кальметта-Герена ВААРТ – высоко активная антиретровирусная терапия ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГФСТМ – Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией ДАЛИ – год жизни с поправкой на нетрудоспособность ДКТ – добровольное консультирование и тестирование ДОТС – химиотерапия под прямым наблюдением, укороченный курс ИППП – инфекции, передаваемые половым путем КВАЛИ – год жизни с поправкой на качество МСМ – мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами ННГ – новые независимые государства НПО – неправительственная организация НСЗ – национальные счета здравоохранения ОИ – оппортунистическая инфекция ПВН – потребители внутривенных наркотиков ППМР – предупреждение передачи вируса от матери к ребенку СНГ – Содружество независимых государств СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ТБ – туберкулез ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью ТРИПС – Соглашение собственности

по

торговым

аспектам

ЮНЭЙДС – Программа ООН по борьбе со СПИДом

прав

интеллектуальной

Резюме ___________________________________________________________________________ Борьба с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом является одной из самых приоритетных задач для Группы Всемирного банка в целом. Настоящая региональная стратегия поддержки странам ЕЦА в решении этой проблемы содержит программу деятельности Банка в данном регионе, отражающую значение его общей позиции. Цели стратегии заключаются в: создании основы для объединения усилий Банка с другими международными программами, направленными на решение все более обостряющейся проблемы ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в регионе; уточнении вариантов интеграции действенных мер против ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в общую программу экономического развития и борьбы с бедностью; выявлении основных факторов, снижающих эффективность мер борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, и путей ослабления их влияния; и определении краткосрочных и среднесрочных приоритетных направлений деятельности Всемирного банка в Восточной Европе и Центральной Азии с учетом более широких возможностей Банка, по сравнению с другими организациями. Проблема и контекст Регион Восточной Европы и Центральной Азии в настоящее время переживает эпидемию ВИЧ/СПИДа, отличающуюся самыми высокими темпами распространения инфекции в мире (ЮНЭЙДС/ВОЗ 2002). По оценкам, в 2002 году в регионе произошло 250 тысяч новых случаев заражения ВИЧ, в результате чего общее число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, достигло 1,2 млн. человек. По имеющимся данным, основную часть инфицированных составляют молодые люди, большинство из которых - потребителями инъекционных наркотиков (ЮНЭЙДС 2002d). Такая «ведущая» роль потребителей инъекционных наркотиков в распространении ВИЧ является той чертой эпидемии данного заболевания в Восточной Европе и Центральной Азии, которая отличает ее от эпидемий почти во всех других регионах мира. В ряде новых независимых государств (ННГ), в том числе в Прибалтике и на Кавказе, в настоящее время наблюдается стремительный рост числа новых случаев заражения ВИЧ. В Центральной же Европе динамика заболеваемости не столь устрашающая. Распространенность ВИЧ остается низкой в Чехии, Венгрии, Польше и Словении. Туберкулез является одной из наиболее распространенных оппортунистических инфекций среди больных ВИЧ/СПИДом. Бактерии, возбуждающие туберкулез, пользуются ослаблением иммунной системы организма, которое происходит в результате заражения ВИЧ. Кроме того, ВИЧ ускоряет распространение туберкулеза за счет того, что у недавно заболевших лиц и у лиц с латентной формой данного заболевания он способствует переходу туберкулеза в активную форму, особенно в районах с высокими показателями заболеваемости (ВОЗ 2002f).

vii

Обоснование действий Неконтролируемое эпидемическое распространение ВИЧ/СПИДа может оказать разрушительное воздействие на состояние здоровья населения и социальноэкономическое развитие стран Восточной Европы и Центральной Азии. Бездействие просто недопустимо. К счастью мировой опыт свидетельствует о том, что своевременные и действенные меры могут сдержать распространение ВИЧ/СПИДа, что и произошло в Бразилии и Таиланде. Генерализованная эпидемия ВИЧ/СПИДа среди экономически активных возрастных групп населения может привести к следующим последствиям в странах Восточной Европы и Центральной Азии: • • •

•

Темпы экономического роста могут снижаться на 0,5 – 1,0 % в год. Расходы здравоохранения на мероприятия по оказанию помощи больным ВИЧ/СПИДом могут возрасти на 1 – 3 %. Может возрасти доля нетрудоспособного населения, что отрицательно скажется на системах социальной защиты, особенно в странах, уже переживающих спад общих показателей фертильности (число родов на одну женщину), например, в Белоруссии, Эстонии, Молдове и Российской Федерации. Может измениться численность и состав домашних хозяйств. Возможно увеличение числа домохозяйств с одним родителем и домохозяйств, которые ведутся пожилыми людьми, где дедушки/бабушки воспитывают сирот больных СПИДом. Такая тенденция может усилить уязвимость домохозяйств, оказывая отрицательное влияние на взаимоотношения между их членами, принадлежащими к разным поколениям, поскольку дети будут вынуждены бросать учебу в школе, чтобы зарабатывать или заботиться о своих братьях и сестрах, что еще больше будет способствовать росту бедности.

Анализ эффективности затрат на программы профилактики в отдельных странах Восточной Европы и Центральной Азии показывает, что общий экономический эффект таких профилактических программ явно превосходит затраты на них. Между странами региона существуют различия по числу ВИЧ-инфицированных среди взрослого населения (см. Таблицу 1). По состоянию на конец 2001 года, самые высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции среди взрослого населения были зарегистрированы в Эстонии, Российской Федерации и на Украине. Страны региона различаются также по доходам, степени зависимости от иностранной помощи и уровню их собственного кадрового потенциала для борьбы с эпидемией. В этой связи для выявления самых насущных потребностей в содействии на национальном и субрегиональном уровнях и наиболее подходящих инструментов его оказания требуется более детальный анализ ситуации в конкретных странах. Но это не умаляет важности общерегиональной перспективы для выявления основных проблем и формирования общей основы поддержки со стороны Всемирного банка. Для многих стран со средними доходами Всемирный банк как финансирующая организация играет менее значительную роль по сравнению со странами с низкими доходами. Влияние на политику в области борьбы с этими заболеваниями в пользу принятия действенных мер и использование ограниченного финансирования Всемирного банка в качестве рычага для привлечения других ресурсов может оказаться важнее предоставления грантов, кредитов и займов. viii

Структурные и поведенческие факторы воздействия на эпидемию Структурные факторы повышают уязвимость разных групп населения в отношении заражения ВИЧ. Поведенческие факторы определяют вероятность заражения отдельных лиц. Риск в таком контексте определяется как вероятность, а не как нравственное суждение. Группы населения, подверженные самому высокому риску передачи вируса другим или заражения данным вирусом, называются «основной категорией высокого риска передачи». В Восточной Европе и Центральной Азии к таковым относятся, главным образом, потребители инъекционных наркотиков, мобильные группы населения и коммерческие секс-работники. Эти категории населения, в свою очередь, взаимодействуют с другими подгруппами, которые называются «пограничным населением», чаще всего это сексуальные партнеры потребителей инъекционных наркотиков и клиенты коммерческих секс-работников. В конечном итоге, эпидемия может распространиться и на население в целом. Таким образом, каждый в той или иной степени подвержен риску заражения ВИЧ, но определенные группы населения повергаются гораздо более высокому риску, по сравнению с другими. Этим и обусловлена крайняя необходимость мер снижения уязвимости и поддержки целенаправленных профилактических программ исключающих стигмацию, и по масштабам значительно превосходящих большинство из действующих в настоящее время пилотных проектов. Прекращение передачи ВИЧ среди основных категорий высокого риска заражения и «пограничного» населения является основополагающим условием предотвращения генерализованных эпидемий в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Структурные факторы, влияющие на передачу ВИЧ, имеют глубокие корни и носят комплексный характер. В среднесрочной и долгосрочной перспективе такие проблемы можно решать посредством обеспечения устойчивого экономического роста, ориентированного на снижение уровня бедности; политики и программ борьбы с бедностью; борьбы с наркоторговлей; эффективных преобразований в судебной системе, направленных на снижение перенаселенности тюрем; увеличения возможностей занятости для молодежи; сокращения масштабов торговли людьми; и совершенствования инфраструктуры общественного здравоохранения в целях обеспечения возможностей для обследований, консультаций, туберкулезного контроля и применения иных популяционных подходов к решению проблем ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Поведенческие факторы (риска) лучше поддаются воздействию краткосрочных и среднесрочных мер. К ним относятся: поддержка политики действенных мер, направленных на снижение риска заражения, совершенствование систем эпидемиологического надзора как основы эффективных мер против ВИЧ/СПИДа, разъяснительная работа среди населения в целом с использованием средств массовой информации и широкомасштабные профилактические программы. Кроме того, необходимы всесторонне проработанные программы лечения, направленные на предупреждение или минимизацию вероятности появления бактерий туберкулеза и вируса ВИЧ с лекарственной устойчивостью.

Приоритетные направления на ближайшую перспективу В данном регионе поддержка со стороны Всемирного банка в борьбе с ВИЧ/СПИДом базируется на поиске ответов на два вопроса, заключающихся в определении наиболее приоритетных задач и оптимальных подходов к их решению. Приоритеты Повышение общественно-политической ответственности. Для успешной реализации программ сдерживания эпидемического распространения ВИЧ/СПИДа и туберкулеза необходима твердая и ответственная политическая позиция властей на высоком уровне. Это означает твердое решение обеспечить снижение стигмации, связанной с ВИЧ-инфекцией, поддержку, возможно, спорных программ предупреждения передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих секс-работников, поддержку мероприятий на местном уровне и сотрудничество с общественными организациями и частным сектором. Определенные роли в разработке и реализации действенных программ борьбы с этими заболеваниями принадлежат многоотраслевым системам и профильным министерствам. Сбор и использование критически важной информации. Значительную часть поддержки Банка будут составлять аналитические и консультационные услуги, которые предусматривается оказывать вместе со специалистами стран и организаций-партнеров. Такие комплексные инструменты/документы Банка, как «Стратегия деятельности ВБ в стране», «Оценка уровня бедности», «Обзор политики развития», «Анализ государственных расходов» и «Принципы финансирования расходов в среднесрочной перспективе», позволят лучше организовать консультации по политике в области борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. К основным направлениям поддержки предусматривается отнести: оказание содействия странам в сборе информации по статусу и динамике эпидемической ситуации по ВИЧ/СПИДу и ее использование в рамках национальных программ; определение мер, представляющих наибольшую ценность в плане предупреждения новых случаев передачи инфекции, оказания помощи уже инфицированным и минимизации последствий эпидемии; оптимальное распределение ролей между государством, общественными организациями и частным сектором в борьбе с ВИЧ/СПИДом; оценка потребностей в ресурсах на реализацию программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и обеспечение устойчивости таких программ (по всем источникам). •

Оценка социально-экономических последствий распространения ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. В самом Банке составлением расчетов и прогнозированием вероятного влияния эпидемии ВИЧ/СПИДа на темпы экономического роста, уровень бедности и степень социального неравенства в Восточной Европе и Центральной Азии занимаются подразделения Департамента управления экономикой и борьбы с бедностью и аппарат вицепрезидента по экономике развития. Такие расчеты и прогнозы можно использовать при проведении консультаций с министерствами финансов, экономики и торговли, чтобы заручиться их поддержкой. Недавний опыт в Российской Федерации продемонстрировал, что при использовании таких расчетов и прогнозов в рамках диалога о политике в данной области они

могут оказывать влияние на формирование позиции руководителей высоких уровней (Ruehl, Pokrovsky, and Vinogradov 2002) (см. Врезку D1). •

Совершенствование системы эпиднадзора. Эпидемиологический надзор означает методичный сбор данных об уровне, распределении и тенденциях заболеваемости и ее определяющих факторах в целях создания возможностей для и повышения эффективности разработки, реализации и оценки результатов программ контроля заболеваемости. В большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии и серологический, и поведенческий надзор находятся на низком уровне, а программы борьбы с ВИЧ/СПИДом разрабатываются на основе информации, которая не учитывает специфики групп риска и не может служить достоверной основой для расчетов по населению в целом. На сегодняшний день они не пригодны для информационного обеспечения планирования деятельности в рамках программ и определения динамики эпидемии в регионе.

Банк считает надзор одной из важнейших составляющих борьбы с ВИЧ/СПИДом. Банк может оказывать поддержку в развитии или совершенствовании таких систем в любой стране региона через Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), Секретариат ЮНЭЙДС (Программы ООН по борьбе со СПИДом), местные и международные научно-исследовательские организации и системы технических структур или в рамках сотрудничества с указанными организациями. Значение надзора столь высоко, что Банк относит его к абсолютно необходимым элементам своей работы в Восточной Европе и Центральной Азии. Поэтому, частично такую работу можно обеспечивать за счет аналитических и консультационных услуг, подлежащих финансированию из операционного бюджета Банка или в рамках кредитных операций. Банк будет финансировать операции по борьбе ВИЧ/СПИДом и туберкулезом только при условии включения в них мероприятий по созданию или совершенствованию систем эпиднадзора (наряду с другими техническими элементами), если в странеклиенте еще не создана система надзора, или нет альтернативных источников финансирования для создания или укрепления такой системы. •

Максимизация эффективности использования финансовых средств. Даже при увеличении притока международных грантовых, кредитных и заемных средств, организационные ресурсы стран на выполнение программ борьбы с ВИЧ/СПИДом остаются ограниченными. В целях максимизации положительных эффектов использования ограниченных ресурсов, выделяемых на программы борьбы с ВИЧ/СПИДом, необходимо установить приоритеты.

Выбор приходится делать даже тогда, когда руководители, отвечающие за формирование политики, заявляют о своих намерениях сделать все возможное,– при этом единственный вопрос состоит в том, является ли определение приоритетов явным выбором в пользу того или иного направления, или подразумевается, что это в любом случае необходимо и неоспоримо. Последнее удобнее с политической точки зрения, поскольку здесь не возникает вопросов о компромиссах и относительном перемещении центра тяжести в сторону определенного направления. Однако для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа, особенно если это концентрированная эпидемия с низкими показателями распространенности, необходима эффективная профилактика, т.е. максимальное сокращение возможного числа новых случаев заражения, с помощью ограниченных ресурсов. Из-за крайней скудности фактических данных из региона, позволяющих

судить об эффективности затрат и результативности профилактических мероприятий, специалистам по анализу трудно дать заключение по крупномасштабным программам, финансируемым из государственных бюджетов. Для результативного и эффективного использования ресурсов необходимо, чтобы руководители, отвечающие за формирование политики, обеспечили обоснованность согласованных приоритетов за счет использования достоверной информации. Всемирный банк готов оказывать странам аналитические и консультационные услуги в качестве помощи в решении этих вопросов. •

Оценка потребностей в ресурсах. Расчеты необходимых объемов ресурсов для осуществления программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом могут служить инструментом для повышения качества планирования деятельности в рамках таких программ и обоснования увеличения финансирования. Эти расчеты требуют периодического уточнения и актуализации (см. Приложение E). Банк готов продолжать работу со странами и Секретариатом ЮНЭЙДС по актуализации таких расчетов и их использованию для целей планирования и организации деятельности в рамках программ на национальном уровне.

Предупреждение распространения инфекций ВИЧ и туберкулеза Для Банка предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, безусловно, является самым приоритетным направлением его работы по борьбе с ВИЧ/СПИДом в Восточной Европе и Центральной Азии. Используя знания, накопленные на мировом и национальном уровнях, Банк готов оказывать странам помощь в разработке и осуществлении мер, которые с наибольшей вероятностью могут максимально сократить число новых случаев заражения. Вопросы политики в этой области и технических мероприятий Банк намерен решать силами или с участием организацийпартнеров, обладающих соответствующей технико-квалификационной базой и необходимыми институциональными полномочиями. К наиболее приоритетным задачам в этой области относятся: •

Повышение безопасности крови. Переливание зараженной крови или препаратов крови является одним из «эффективных» путей распространения ВИЧ-инфекции. К счастью, этот источник передачи можно блокировать. Банк готов оказывать странам помощь в укреплении их систем обеспечения безопасности крови посредством включения в эти системы, таких мер, как: предварительное обследование доноров, лабораторный анализ донорской крови и переход к полностью добровольной системе сдачи крови донорами.

•

Внедрение программ снижения вреда («харм редакшн»). Программы снижение вреда включают ряд мер, направленных на снижение или устранение риска передачи ВИЧ-инфекции среди лиц, чье поведение повышает опасность заражения, по сравнению с большинством других групп населения. Это направление работы включает содействие легализации таких программ (декриминализация). К конкретным мерам относятся: добровольное консультирование и тестирование, обмен шприцев, лечение наркозависимости и реабилитация. Поскольку в Восточной Европе и Центральной Азии молодежь является одной из самых уязвимых категорий населения, программы снижения вреда должны оказать относительно

xii

масштабное воздействие в плане молодежи.

предупреждения распространения ВИЧ среди

•

Содействие внедрению системы профилактических мероприятий среди коммерческих секс-работников и их клиентов. Коммерческие секс-работники относятся к основным категориям высокого риска передачи ВИЧ-инфекции; а их клиенты – к «пограничному» населению, т.е. являются «мостом» по которому вирус может распространиться среди населения в целом. Банк, где возможно, готов по запросам стран поддерживать работу, ориентированную на эти категории. Такая работа включает серологический и поведенческий надзор, добровольное консультирование и тестирование, просвещение методом «равный обучает равного», диагностику и лечение инфекций, предаваемых половым путем, и пропаганду обязательного использования презервативов коммерческим сексработниками и их клиентами.

•

Содействие внедрению системы мероприятий среди заключенных и бывших заключенных. Банк будет поддерживать разработку программ, предусматривающих лечение туберкулеза среди заключенных и бывших заключенных. В некоторых случаях такие программы должны включать социальные услуги (т.к. многие заключенные теряют свои права на социальное обеспечение). Кроме того, для их реализации необходимо тесное взаимодействие между министерствами юстиции и министерствами здравоохранения. Осуществление такого взаимодействия является трудной задачей, но без особого подхода к заключенным может произойти дальнейшее обострение проблемы ВИЧ и туберкулеза в местах лишения свободы.

Создание устойчивой системы качественной медицинской помощи и поддержки Лечение и психологическая поддержка являются жизненно важными составляющими помощи и поддержки людям с ВИЧ/СПИДом. Диапазон видов медицинской помощи включает: лечение и последующее ведение пациентов с инфекциями, предаваемыми половым путем, и оппортунистическими инфекциями, паллиативное лечение для ослабления болей и дискомфорта и высоко активную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Доступность дешевых антиретровирусных препаратов последнее время стала основной темой международных дебатов по ВААРТ. Но проблема создания устойчивой системы для оказания высококачественной и долгосрочной медицинской помощи не сводится лишь к обеспечению наличия дешевых антиретровирусных медикаментов, она носит более сложный характер. Для эффективного лечения необходимы научно-обоснованные протоколы и комбинации препаратов, а также соблюдение больными назначенных режимов лечения. Кроме того, необходимо, чтобы врачи и средний медперсонал прошли соответствующую подготовку и имели квалификацию, позволяющую отслеживать отрицательные реакции на препараты и при необходимости менять схемы лечения. Эффективное применение ВААРТ невозможно без хорошо оснащенных лабораторий, позволяющих следить за изменениями в иммунной системе больного и выявлять устойчивые к лекарствам формы ВИЧ. В общественном здравоохранении выработаны обоснованные требования по минимизации опасности появления форм ВИЧ с лекарственной устойчивостью. Обязательными условиями предоставления Всемирным банком финансирования для закупки антиретровирусных препаратов в Восточной Европе и Центральной Азии будут: рецензирование протоколов лечения международными

xiii

экспертами и предварительное или одновременное создание медицинских служб, способных обеспечить их правильное применение, включая лабораторную базу и квалифицированных специалистов, необходимых для ВААРТ. Срочно требуется провести расчеты и составить прогнозы текущих затрат ресурсов на применение ВААРТ с учетом конкретных условий на местном уровне и требований по обеспечению устойчивости таких программ. Борьба с двойной эпидемией туберкулеза и ВИЧ Для решения данной проблемы Всемирный банк будет использовать подход, основанный на методологических рекомендациях ВОЗ. Рекомендуемый подход к борьбе с двойной эпидемией ВИЧ и туберкулеза включает совершенствование системы эпиднадзора, обеспечение возможностей для точной диагностики и эффективного лечения туберкулезных больных и создание базы для разработки таких систем и управления ими на местном уровне. Для борьбы с любой двойной эпидемией необходимы большие объемы ресурсов, всесторонний анализ при установлении приоритетов, устойчивое экономическое развитие и непрерывная поддержка для осуществления профилактических мероприятий (ВОЗ 2002f). Создание условий для широкомасштабной реализации программ Когда страны приступят к реализации программ, масштабы которых в краткосрочной перспективе ограничиваются в силу нехватки финансовых и нефинансовых ресурсов, они уже должны будут готовиться к широкомасштабным программам. В целях обеспечения высокой эффективности широкомасштабных программ необходимо осуществить следующие действия: •

Разработать, оценить и повысить качество систем надзора, чтобы с их помощью можно было выявлять основные категории высокого риска передачи инфекции и категории «пограничного» населения и лучше понимать закономерности рискованного поведения в целях обеспечения сфокусированности этих программ на основных источниках передачи инфекции.

•

Сохранить и усилить ответственную политическую позицию руководства высокого уровня в отношении борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, включая формирование политики в области борьбы с этими заболеваниями на основании признания необходимости прекращении стигмации и с учетом потенциальных социально-экономических последствий неконтролируемого эпидемического распространения ВИЧ/СПИДа и туберкулеза.

•

Выявить правовые барьеры, мешающие осуществлению широкомасштабных программ, и создать общественно-политические коалиции для борьбы за их устранение.

•

Вести оперативные исследования, прежде всего, по изменению поведения среди потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих секс-работников и их клиентов, в целях сбора значимой в данной стране информации для широкомасштабных программ.

xiv

•

Провести исследования для оценки степени готовности вакцин, которые позволили бы странам приступить к созданию вакцин-кандидатов, соответствующих наиболее распространенному в регионе субтипу вируса ВИЧ.

•

Проанализировать и распространить информацию (относящуюся к категории общих благ региона) по трансграничным проблемам, включая торговлю людьми и гендерные проблемы, затрагивающие как мужчин, так и женщин.

•

По каждой стране провести анализ пробелов в обеспеченности финансовыми и нефинансовыми ресурсами в целях определения путей ликвидации таких пробелов.

Подходы Поддержка Банка в борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в странах Восточной Европы и Центральной Азии Банк будет основываться на следующих четырех принципах: •

Банк по-прежнему будет работать во взаимодействии с правительствами странклиентов, ЮНЭЙДС, многосторонними и двусторонними организациями, фондами, местными научно-исследовательскими учреждениями, НПО, общественными объединениями и частным сектором. И эта работа будет включать не только разработку программ и предоставление услуг, но и определение путей минимизации последствий сбоев на рынке, затрагивающих продвижение новых продуктов и доступность товаров.

•

В содержательном отношении работа Банка будет основываться на самой качественной и надежной информации из местных и международных источников. При необходимости оказания поддержки в использовании странами Восточной Европы и Центральной Азии уроков, извлеченных в других регионах мира, Банк будет работать со специализированными организациями, учитывая местную специфику, а также сходства и различия в стадиях эпидемии.

•

Касательно процессов: для оказания поддержки в решении первоочередных задач на национальном, субрегиональном и региональном уровнях Банк намерен использовать свой потенциал для межотраслевых и междисциплинарных работ. В этой работе будут задействованы подразделения Банка, отвечающие за: макроэкономику, образование, здравоохранение, соцзащиту и транспорт, а также такие структуры ВБ, как Институт Всемирного банка (для наращивания потенциала и обучения) и Международная финансовая корпорация (для вовлечения частного сектора). Благодаря своей межотраслевой деятельности и высокому уровню взаимодействия с правительствами, общественными организациями и международными организациями, а также общению с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, Банк обладает потенциалом для оказания влияния на формирование политики в области борьбы с ВИЧ/СПИДом и, тем самым, оказания помощи в решении таких проблем, как гендерные аспекты, стигмация и дискриминация.

•

Помимо кредитных операций, Банк располагает целым рядом разных инструментов для ведения диалога по политике в данной области и оказания аналитических и консультационных услуг. Все эти инструменты будут задействованы для интенсификации работы по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в регионе. К

ним относятся: «Стратегия деятельности Банка в стране», «Доклад об экономическом положении страны», «Принципы финансирования расходов в среднесрочной перспективе», «Обзор политики развития», «Оценка уровня бедности» и другие некредитные виды деятельности, например, работа в поддержку подготовки материалов по стратегии снижения уровня бедности. В идеальном варианте эти инструменты должны включать: анализ потенциальных экономических последствий эпидемии ВИЧ/СПИДа в стране (с обсуждением проблем бедности и неравенства доходов и их влияния на уязвимость общества к ВИЧ-инфекции); основные элементы национальной стратегии борьбы с ВИЧ/СПИДом и потребности в ресурсах; среднесрочные цели и индикаторы для мониторинга уровня бедности; и действия по скорейшему началу реализации программ на ближайшую перспективу (Adeyi et al. 2001).

xvi

ГЛАВА 1

ВВЕДЕНИЕ ___________________________________________________________________________ Борьба с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом является одной из приоритетных задач для Группы Всемирного банка в целом. Настоящая региональная стратегия поддержки странам ЕЦА в решении этой проблемы содержит программу деятельности Банка в данном регионе, отражающую значение его общей позиции. Цели Стратегии: •

Создание общей основы для объединения усилий Банка с другими международными программами, направленными на решение все более обостряющейся проблемы ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в регионе.

•

Более точное определение возможных путей интеграции действенных мер против ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в общую программу экономического развития и борьбы с бедностью.

•

Выявление основных барьеров, снижающих эффективность мер борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, и путей их устранения.

•

Определение краткосрочных и среднесрочных приоритетных направлений деятельности Всемирного банка в Восточной Европе и Центральной Азии с учетом более широких возможностей Банка по сравнению с другими организациями.

Региональная стратегия представляет общие принципы, а не план действий для каждой страны, который более целесообразно разрабатывать на основе анализа специфики конкретной страны и планирования деятельности в рамках программ, осуществляемого самими странами. Подход Банка к решению проблемы ВИЧ/СПИДа и туберкулеза неодинаков для всех стран и субрегионов, он будет зависеть от условий, динамики эпидемии, потенциала для разработки и организации противоэпидемических программ и деятельности местных и международных организаций, занимающихся этими вопросами в данной стране. Он также будет претерпевать определенные изменения с течением времени – по мере расширения базы знаний об эффективных методах контроля. Настоящий документ не является предписанием, требующим соблюдения жестко определенной серии протоколов. Наоборот, в нем подчеркивается важность выбора вариантов и роль Всемирного банка в достижении международных и национальных целей. Он отражает наиболее важные условия предоставления поддержки Банка для программ, которые должны вести сами страны. В нем также показано, как можно действовать с учетом общественно-политического контекста и многоотраслевых проблем. При подготовке Стратегии использовался опыт, приобретенный в ходе оказания Банком поддержки странам региона в реализации программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. 1

Данная Региональная стратегия ориентирована на широкий круг заинтересованных сторон. В самом Банке она будет использоваться руководством Регионального департамента Европы и Центральной Азии, структурными подразделениями по конкретным странам и отраслевыми департаментами. При этом все они смогут оказывать влияние на формирование более основательного и рационального подхода Всемирного банка к борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в Восточной Европе и Центральной Азии. Специалисты отраслевых департаментов и руководители программ смогут использовать данную Региональную стратегию для целей выявления необходимости оказания помощи и высоко эффективной поддержки субрегионам и отдельным странам в разработке и реализации действенных программ. Помимо того, что Региональная стратегия будет использоваться самим Банком, она должна представлять интерес для руководителей, отвечающих за формирование политики; сотрудников региональных и страновых подразделений крупных многосторонних и двусторонних организаций, занимающихся проблемами ВИЧ/СПИДа и туберкулеза; неправительственных организаций; руководителей программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и противотуберкулезных служб отдельных стран; министерств финансов, образования, здравоохранения, социального развития, транспорта, юстиции и экономического развития; и научно-исследовательских учреждений. Этим клиентам и организациям-партнерам Региональная стратегия поможет понять сегодняшнюю идеологию Банка и его планы на будущее в отношении борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в регионе. В Главе 2 представлено обоснование необходимости принятия своевременных мер. Глава 3 отражает принципы, составляющие основу для действенных программ против ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в регионе, Глава 4 – наиболее приоритетные задачи, требующие безотлагательного решения. В Главе 5 рассматривается вопрос о том, как перейти от мелкомасштабных демонстрационных проектов к программам общенационального масштаба. В Главе 6 представлены выводы данного документа. Приложения содержат описание контекста и интеллектуальной основы подготовки Региональной стратегии, включая анализ состояния и динамики эпидемии, экономических последствий распространения ВИЧ/СПИДа, доказательную базу для борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в регионе, нефинансовые барьеры на пути реализации действенных программ и оценку потребностей в ресурсах для эффективных программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в регионе.

ГЛАВА 2

ПРОБЛЕМА И КОНТЕКСТ ___________________________________________________________________________ Регион Восточной Европы и Центральной Азии в настоящее время переживает эпидемию ВИЧ/СПИДа, отличающуюся самыми высокими темпами распространения инфекции в мире (ЮНЭЙДС/ВОЗ 2002). По оценкам, в 2002 году в регионе произошло 250 тысяч новых случаев заражения ВИЧ, в результате чего общее число больных ВИЧ/СПИДом возросло до 1,2 млн. человек. Эпидемия ВИЧ в регионе сейчас находится на «низкоуровневой» или «концентрированной» стадии, в зависимости от территории (Вставка 1). Низкоуровневая эпидемия означает, что ВИЧ существует уже на протяжении многих лет, но не достиг значительных уровней ни в одной из групп населения. Концентрированная эпидемия ВИЧ отличается стремительными темпами распространения инфекции среди одной из групп населения, но без достаточно высоких показателей в популяции в целом. Будущий ход развития эпидемии определяется частотой и характером связей между сильно пораженными группами и населением в целом. Генерализованная эпидемия означает, что ВИЧ уже прочно обосновался среди населения в целом. Хотя группы высокого риска могут по-прежнему вносить несоизмеримо более значительный вклад в распространение ВИЧ, для продолжения эпидемии вполне достаточно одного только сексуального пути распространения вируса среди общей популяции, независимо от групп повышенного риска заражения. В цифровом выражении генерализованная эпидемия означает, что доля ВИЧинфицированных среди беременных женщин составляет 1 % (ВОЗ/ЮНЭЙДС 2000). В настоящее время наблюдается резкий рост числа новых случаев заражения в новых независимых государствах (ННГ), включая Прибалтику и Кавказ1. В Центральной Европе, где эпидемия сдерживается, динамика заболеваемости не столь ужасающая. Показатели распространенности ВИЧ остаются низким в Чехии, Венгрии, Польше и Словении. Но для региона в целом характерно, что самый сильный удар эпидемия наносит по молодым людям. Распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения варьирует по странам (Таблица 1). К концу 2001 года по совокупному бремени ВИЧ в плане числа всех случаев заражения самыми неблагополучными странами оказались Польша, Румыния, Российская Федерация и Украина, а самые высокие показатели распространенности ВИЧ среди взрослого населения были в Эстонии, Российской Федерации и на Украине. Страны региона значительно отличаются друг от друга по доходам, зависимости от зарубежной помощи и местному потенциалу для борьбы с эпидемией. Для количественной оценки таких различий используется Индекс социального развития.

Вставка 1. Влияние особенностей субрегионов на факторы, повышающие уязвимость населения и вероятность распространения ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии

В настоящее время имеется лишь слабая доказательная база о существовании зависимости между особенностями субрегионов и риском распространения ВИЧ/СПИДа в регионе. Ограниченностью отличаются и данные вторичного надзора, которые могли бы помочь руководителям, отвечающим за формирование политики, лучше увидеть картину экономических и социальных факторов, повышающих риск заболевания ВИЧ/СПИДом. Однако можно выявить общие субрегиональные тенденции. Содружество независимых государств (СНГ) и Прибалтика В состав СНГ входят: Армения, Азербайджан, Белоруссия, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан. К странам Балтии относятся: Эстония, Латвия и Литва. В этих странах число лиц с диагнозом «ВИЧ-инфекция» с 1994 года возросло с 234 человек до 99 тысяч 499 человек в 2001 году. Такой рост обусловлен, преимущественно, увеличением числа случаев заражения, выявляемых среди потребителей инъекционных наркотиков. Число лиц с диагнозом «ВИЧ-инфекция» среди потребителей инъекционных наркотиков возросло с 7 (3 % от общего числа) до 53 тысяч 752 человек (54 % от общего числа). Число случаев заражения, связанного с гетеросексуальными контактами, тоже возросло, но в меньшей степени: до 1994 г. их было менее 100 в год, а в 2001 году – 4621 случай. Распространение ВИЧ в СНГ и странах Балтии тесно связано с ростом потребления инъекционных наркотиков в 1990-е годы - после распада СССР. Распад СССР произошел в разгар глубокого социально-экономического кризиса, и в то же время Афганистан стал одним из крупнейших в мире производителей опиума. Этот период также характеризуется появлением новых маршрутов наркоторговли через Центральную Азию, увеличением объемов торговли героином из Афганистана и соседних стран и ростом потребления наркотиков. Скрытый и незаконный характер потребления наркотиков и трудность выявления этих групп населения значительно осложняют задачу составления точной картины данной проблемы, но, судя по имеющимся данным, масштабы злоупотребления наркотиками стремительно растут. Еще более скудна информация о поведении потребителей наркотиков, но, по всей видимости, широко распространенными тенденциями являются использование общих инъекционных инструментов, беспорядочные сексуальные связи и отсутствие мер предупреждения ВИЧ. Кроме того, во многих странах региона с низкими доходами повышен риск заражения ВИЧ в процессе получения медицинской помощи ввиду дефицита одноразовых медицинских инструментов, диагностических тест-систем и других средств обеспечения стерильности оборудования. Еще одной проблемой является безопасность крови. Тенденции распространения ВИЧ в данном субрегионе вполне соответствуют последним экономическим тенденциям, хотя есть и исключения (Эстония и Латвия). Восточная и Южная Европа В этой части Европы находятся Албания; Босния и Герцеговина; Болгария; Хорватия; Чехия; Венгрия; Македония, БРЮ; Польша; Румыния; Словакия; Словения; и Сербия и Черногория. В этих странах к концу 2001 года общее число лиц с диагнозом «ВИЧ», по официальным данным, составляло 16 тыс. 508 человек. Из них 31 % приходился на долю Румынии, и 44 % - на долю Польши. В конце 1980-х – начале 1990-х годов Румыния переживала крупную эпидемию в больницах, когда тысячи находящихся в них детей были заражены ВИЧ в результате плохой стерилизации инструментов для переливания крови и инъекций. В Польше эпидемия началась в конце 1980-х годов среди потребителей инъекционных наркотиков, которые составляли большинство всех зарегистрированных там ВИЧ-инфицированных. Число заразившихся предположительно посредством гетеросексуальных контактов в Польше остается небольшим и стабильным. Во всех остальных странах данного субрегиона по-прежнему диагностируется менее 10 новых случаев заражения ВИЧ и заболевания СПИДом на миллион населения в год, а основными группами высокого риска являются мужчины гомосексуальной и бисексуальной ориентации. В обеих группах стран региона процветание секс-бизнеса, высокая частота заражения другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, и потребление наркотиков среди секс-работников дают основание полагать, что секс-бизнес может играть важную роль в будущем распространении ВИЧ/СПИДа. Для более четкого выявления различий в типе и детерминантах уязвимости и подверженности внутри этих субрегионов и между ними требуются научные исследования. Источник: Hamers and Downs 2003.

Почему необходимо действовать сейчас? Страны, находящиеся под угрозой стремительного распространения ВИЧ/СПИДа, могут выбирать: либо подождать с принятием соответствующих мер, пока распространенность заболевания все еще находится на низком уровне и начать действовать только тогда, когда эпидемия приобретет видимые очертания, либо осуществить комплексные программы профилактики и лечения заранее, когда показатели распространенности находятся еще на низком уровне (Bonnel 2000) (см. Приложение B). Если выбрать первый вариант, то программы развития, осуществляемые при поддержке Всемирного банка, могут оказаться под угрозой в результате экономических, социальных и медицинских трудностей в связи с неконтролируемым распространением ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Если же выбирается второй вариант, то сопряженные с ВИЧ/СПИДом кризисы можно будет предотвратить посредством своевременных и действенных мер, что было сделано в Бразилии и Таиланде. Отрицание самого существования проблемы на всех уровнях управления уже давно стало серьезным барьером в Восточной Европе и Центральной Азии. Считалось, что туберкулез и ВИЧ/СПИД являются заболеваниями, поражающими другие регионы мира, а эмпирических доказательств того, что они станут проблемой для Восточной Европы и Центральной Азии было мало. В любом регионе, переживающем бурный процесс перехода от командно-административной системы к рыночной экономике, выделение ресурсов на предотвращение «потенциальной» проблемы является трудным решением. Ситуация осложнялась еще и тем, что на ранних стадиях эпидемия была сконцентрирована в маргинальных группах, которые не привлекают или почти не привлекают внимания политиков. Таким образом, резкий рост ВИЧ/СПИДа застал большинство стран региона врасплох, т.е. неподготовленными к решению проблем, связанных с его последствиями для системы здравоохранения, и еще менее подготовленными к решению проблем, связанных с его последствиями для общества в целом. Как и другие регионы, столкнувшиеся с данной проблемой ранее, Восточная Европа и Центральная Азия долго не могли сделать качественный скачок в восприятии ситуации, чтобы прийти к пониманию того, что ВИЧ/СПИД и туберкулез являются не «просто» проблемами здравоохранения. «Все, включая политических деятелей, руководителей, отвечающих за формирование отраслевой политики, местных лидеров и ученых, отрицали совершенно очевидное - что эпидемия ВИЧ/СПИДа будет иметь пагубные последствия не только для здоровья отдельных людей, но и для благосостояния и благополучия домашних хозяйств, населенных пунктов и в конечном итоге общества в целом» (Barnett and Whiteside 2002, стр. 5). У многих стран региона до сих пор не хватает решимости приступить к рассмотрению еще более очевидных медицинских аспектов ВИЧ/СПИДа и туберкулеза.

Таблица 1. СПИД, доходы и развитие в странах Восточной Европы и Центральной Азии Страна

Низкий доход Армения Азербайджан Грузия Кыргызстан Молдова Таджикистан Украина Узбекистан Нижний предел среднего дохода Албания Белоруссия Босния и Герцеговина Болгария Казахстан Латвия Литва Македония, БРЮ Румыния Россия Сербия и Черногория Туркменистан Верхний предел среднего дохода Хорватия Чехия Эстония Венгрия Польша Словакия Турция Высокий доход Словения

Распространенность ВИЧ/СПИДа среди взрослого населения, 15 – 49 лет (2001 г.)

Общая численность населения (млн.) (2001 г.)

Валовой национальный доход на душу населения ($) (2001 г.)

Зависимости от международной помощи (Объемы помощи в % от валового национального дохода) (2001 г.)

Индекс социального развития (2002 г.)

0,2 <0,1 <0,1 <0,1 0,2 <0,1 1 <0,1

4 8 5 5 4 6 49 25

570 650 590 280 400 180 720 550

9,7 4,3 9,2 12,9 7,5 15,5 1,4 1,4

0,754 0,741 0,748 0,712 0,701 0,667 0,748 0,727

0,3 <0,1a

3 10 4

1340 1290 1240

6,3 0,3 12,8

0,733 0,788

<0,1a 0,1 0,4 0,1 <0,1

8 15 2 3 2

1650 1350 3230 3350 1690

2,6 0,7 1,4 1,1 7,3

0,779 0,750 0,800 0,808 0,772

<0,1 0,9 0,2

22 145 11

1720 1750 930

1.7 0,4 12,1

0,775 0,781 -

<0,1

950

1,2

0,741

<0,1 <0,1 1 0,1 0,1a <0,1 <0,1a

4 10 1 10 39 5 66

4550 5310 3870 4830 4230 3760 2530

0,6 0,6 1,3 0,8 0,6 0,8 0,1

0,809 0,849 0,826 0,835 0,833 0,835 0,742

0,02

9780

0,7

0,879

- - Нет данных а. Нет моделей, разработанных с учетом условий в стране Источник: Данные по распространенности ВИЧ/СПИДа – ЮНЭЙДС 2002 год. Численность населения, валовой национальный доход и зависимость от международной помощи – World Bank 2003 год. Индексы социального развития –UNDP 2002.

Правительства все большего числа стран начинают признавать всю серьезность проблемы ВИЧ/СПИДа и туберкулеза и приступают к разработке национальных программ по борьбе с ними. На региональных форумах, например, Содружества независимых государств, заявляется о приверженности делу борьбы с этими эпидемиями на высоком уровне. На Конференции стран Юго-Восточной Европы по ВИЧ/СПИДу, проходившей в Бухаресте в июне 2002 г., правительства взяли на себя серьезные и емкие обязательства в отношении предотвращения широкомасштабной эпидемии ВИЧ в этой части региона. Возрастает и роль общественных организаций, которые теперь участвуют не только в реализации мелкомасштабных программ, но и в формировании общенациональных подходов к решению проблемы ВИЧ/СПИДа и ведут работу в рамках межнациональных систем. Например, сеть программ по снижению вреда («харм редакшен») (www.ceehrn.lt, www.ceehrn.org) создает возможности для обмена знаниями, повышения потенциала и получения поддержки для реализации таких программ. Увеличиваются объемы международного финансирования в форме грантов, кредитов и займов. Десяти странам Восточной Европы и Центральной Азии присуждены гранты Глобального фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (ГФСТМ) на общие суммы: 78 млн. долларов США – на первые два года и 231 млн. долларов США – на пятилетний период. На различных стадиях подготовки и реализации находятся четыре проекта по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в Белоруссии, Молдове, Российской Федерации и на Украине, которые будут финансироваться Всемирным банком. В настоящее время Банк также предоставляет поддержку для целого ряда аналитических и консультационных услуг (см. Вставку 2 и Приложения A, B и E).

Вставка 2. Усилия Банка по сдерживанию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии Всемирный банк в настоящее время уже оказывает поддержку в борьбе с ВИЧ/СПИДом в Восточной Европе и Центральной Азии на региональном, субрегиональном и национальном уровнях. Основная часть работы ведется во взаимодействии или совместно с системой ЮНЭЙДС, двусторонними организациями и, все более активно, с Фондом борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Банк предоставляет как кредитные, так и некредитные услуги. Некредитные услуги Банка включают: • Воздействие на формирования политики в области борьбы со СПИДом. Вместе с другими международными организациями Банк ведет работу по привлечению внимания политиков к проблеме ВИЧ/СПИДа. В Албании и Кыргызстане он финансирует исследования для информационного обеспечения процессов формирования стратегических подходов к данной проблеме, рассчитывая на то, что эти исследования послужат прототипом для таких работ в других странах региона. • Повышение доступности технической поддержки. Вместе с Секретариатом ЮНЭЙДС Банк в настоящее время предоставляет финансирование для составления справочника по техническим и управленческим ресурсам для программ борьбы с ВИЧ/СПИДом в Восточной Европе и Центральной Азии. В целях дальнейшего улучшения доступа к ресурсам технической поддержки Банк вместе с Секретариатом ЮНЭЙДС и другими спонсорами ЮНЭЙДС ведет работу по определению путей повышения эффективности использования ресурсов учреждений ООН и Банка на национальном уровне2. • Оценка потребностей в ресурсах. Вместе с Секретариатом ЮНЭЙДС и Группой «Фьючерс» Банк производит расчеты и составляет прогнозы потребностей в ресурсах для программ борьбы с ВИЧ/СПИДом в регионе. • Аналитическая работа на национальном и субрегиональном уровнях. В 2003 г. Банк завершил исследования по ВИЧ/СПИДу в Польше, странах Балтии и Юго-Восточной Европе (исследования по Болгарии, Хорватии и Румынии); подготовил аналитическую записку по политике в области борьбы со СПИДом в Грузии; и прогноз экономических последствий распространения ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации (см. www.worldbank.org.ru). Он также приступил к выполнению серии задач аналитического и описательного характера в Центральной Азии, первая из которых – составление профилей стран – по графику должна быть выполнена в 2003 году. Кредитные операции: • • • •

Проект «Борьба с туберкулезом и СПИДом на Украине» (заем в размере 60 млн. долларов США), утвержден в декабре 2002 года. Проект «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа в Российской Федерации» (заем в размере 150 млн. долларов США), утвержден в апреле 2003 года. Проект «Борьба со СПИДом в Молдове» (грант Международной ассоциации развития в размере 5,5 млн. долларов США), утвержден в июне 2003 года. Проект «Борьба с туберкулезом и СПИДом в Белоруссии», на продвинутой стадии подготовки.

Кроме этого, проблема борьбы с ВИЧ/СПИДом включена в проект, финансируемый за счет кредита на поддержку мер по снижению уровня бедности в Албании.

Поддержку в аналитической работе и разработке программ по ВИЧ/СПИДу и туберкулезу в регионе оказывают также многие другие международные организации, включая двусторонние и многосторонние агентства (в том числе восемь спонсоров ЮНЭЙДС) и НПО. Крайне важными для формирования и укрепления ответственной позиции общества являются сами дискуссии и консультации, в ходе которых вырабатываются эти проекты. Несмотря на такие инициативы, принимаемые меры на сегодняшний день не соответствуют потребностям – их не достаточно для сдерживания распространения этих эпидемических заболеваний. Эпиднадзор – методичный сбор данных по

заболеваемости и ее детерминантам, являющийся основополагающим элементом эффективных программ – в большинстве стран остается слабым звеном. Слабостью или слишком малыми масштабами отличаются и программы профилактики среди групп высокого риска. Для политической позиции характерно отсутствие устойчивости и последовательности, стигмация остается общей проблемой, а такие меры, как снижение вреда, во многих странах ограничены в силу действующих правовых норм (Burrows 2001; Hamers and Downs 2003). Результаты недавно проведенного исследования по Российской Федерации указывают на то, что стратегии местных правоохранительных органов могут быть важным фактором повышения риска заражения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. Боязнь быть задержанными или арестованными правоохранительными органами, по имеющимся данным, заставляет потребителей инъекционных наркотиков стараться не носить с собой иглы и шприцы, что ведет к общему использованию одних и тех же игл и шприцев (Rhodes et al. 2003). Существуют также важные нефинансовые факторы, ограничивающие местный потенциал для разработки и реализации программ борьбы с ВИЧ/СПИДом (см. Приложение D). Объемы необходимых ресурсов значительно превышают предоставляемое финансирование (см. Приложение E), и масштабы программ остаются мелкими. Странам необходимо развивать и укрупнять свои системы надзора и повышать потенциал для планирования, осуществления и оценки результатов программ.

Потенциальные последствия распространения ВИЧ/СПИДа для экономического роста и развития Генерализованная эпидемия ВИЧ/СПИДа среди экономически активных возрастных групп в Восточной Европе и Центральной Азии может вызвать следующие последствия: • • •

•

Снижение темпов экономического роста на 0,5 – 1,0 % в год. Увеличение расходов здравоохранения на мероприятия по оказанию помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, на 1 – 3 %. Потенциальное увеличение доли нетрудоспособного населения, что приведет к перегрузке систем социального обеспечения, особенно в странах, уже переживающих спад общих показателей фертильности (число родов на одну женщину), например, в Белоруссии, Эстонии, Молдове и Российской Федерации. Потенциальные изменения численности и состава домашних хозяйств, например, возможно увеличение числа домохозяйств с одним родителем и домохозяйств, которые ведутся пожилыми людьми, где дедушки/бабушки воспитывают сирот больных СПИДом. Такие тенденции могут усилить уязвимость домохозяйств, оказывая отрицательное влияние на взаимоотношения между их членами, принадлежащими к разным поколениям, поскольку дети будут вынуждены бросать учебу, чтобы зарабатывать или сидеть со своими братьями и сестрами, что еще больше будет способствовать росту бедности.

Анализ эффективности затрат на программы профилактики в отдельных странах Восточной Европы и Центральной Азии показывает, что положительные результаты таких профилактических программ явно превосходят затраты (см. Вставку 1).

Вставка 3. Прогнозируемые последствия распространения ВИЧ/СПИДа для российской экономики Без создания эффективных механизмов профилактики ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации число ВИЧ-инфицированных к 2020 году, по прогнозам, значительно возрастет (Рюль, Покровский и Виноградов, 2002 г.). Даже по оптимистическому сценарию (распространенность 1%) прогнозируемые показатели смертности возрастают с 500 человек в месяц в 2005 году до 21 тысячи человек в месяц в 2020 году, а общее число ВИЧ-инфицированных, по прогнозам, возрастет с 1,2 млн. в 2005 г. до 2,3 млн. в 2010 г., а в 2020 г. оно может достигнуть 5,4 млн. человек. По пессимистическому сценарию (распространенность 2-3%), эти показатели оказываются несравнимо выше. По такому сценарию: • ВВП в 2010 г. снижается на целых 4,15 %, по сравнению с ситуацией без ВИЧ/СПИДа; если не будут приняты необходимые меры, эти потери приведут к дальнейшему снижению ВВП - на 10,5 % к 2020 году. Возможно, еще более серьезные последствия для перспективного развития будет иметь вызванное безудержным распространением ВИЧ-инфекции снижение темпов экономического роста в долгосрочной перспективе – на 0,5 % в год до 2010 г. и на 1 % в год до 2020 года. • Ожидаемое снижение объемов инвестирования будет еще более значительным, чем спад производства. По пессимистическому сценарию, в 2010 г. они снизятся на 5,5 %, а в 2020 г. - на 14,5 %, что станет еще одним крупным камнем преткновения для дальнейшего роста. • Аналогичное сокращение со временем коснется и реальной обеспеченности кадровыми ресурсами (необходимой квалификации), при этом общий спад произойдет в большей степени за счет сокращения общей численности работников, чем за счет снижения производительности труда ВИЧинфицированных. Это соответствует допущению, что ВИЧ снижает производительность всего на 13 %. По результатам применения одноотраслевой модели роста Шарп (Sharp 2002) делает заключение, что СПИД, по всей вероятности, будет неуклонно значительно снижать показатели совокупного экономического роста и годовой ВВП, при этом показатели экономического роста снизятся на 0,2 % немного более 0,5 % к 2020 году. На макроэкономическом уровне воздействие на подушевые показатели будет несколько менее значительным в силу сокращения численности населения.

ГЛАВА 3

ОСНОВА ЭФФЕКТИВНОГО ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ВИЧ/СПИДУ И ТУБЕРКУЛЕЗУ __________________________________________________________________________

Факторы, способствующие распространению ВИЧ/СПИДа Распространению ВИЧ/СПИДа способствуют две категории факторов. Структурные факторы повышают уязвимость отдельных групп населения в отношении ВИЧ-инфекции; поведенческие факторы определяют вероятность заражения ВИЧ отдельных лиц (Рисунок 1). Такая концептуальная основа служит для достижения двух целей. Она помогает выявлять факторы, являющиеся движущими силами эпидемии, и определять необходимые противоэпидемические меры на разных уровнях и в разных сферах. Эта рамочная основа отражает общие направления работы, а не окончательные и незыблемые решения. Ее следует актуализировать по мере появления более качественной информации о динамике эпидемии ВИЧ/СПИДа в регионе. Структурные факторы Для первого десятилетия после крушения коммунистического режима было характерно повышение мобильности населения в результате ослабления ограничений на передвижение. Обретение социальных свобод повлекло за собой расширение масштабов наркоторговли и потребления наркотиков, в результате чего произошло резкое увеличение числа потребителей инъекционных наркотиков. Распространение ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии тесно связано с этим ростом потребления инъекционных наркотиков. Распад Советского Союза был одной из причин тяжелого социально-экономического кризиса, разразившегося в тот период, когда Афганистан стал самым крупным в мире производителем опиума, а его граница с Россией оказалась вполне проницаемой. В то же время в регионе появились новые маршруты наркоторговли, особенно, через Центральную Азию; возрос общий объем ввоза героина из Афганистана и соседних стран в Европу; и заметно повысился уровень потребления наркотиков (Hamers and Downs 2003). Рост потребления наркотиков может привести к дальнейшему повышению темпов распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа, поскольку в данном регионе потребители наркотиков часто пользуются общими инъекционными инструментами. ВИЧ/СПИД в несоизмеримо большей степени поражает молодых людей, которые, не заболев, еще долгие годы могли бы продолжать работать или учиться для повышения кадрового/экспертного потенциала (Ruehl, Pokrovsky, and Vinogradov, 2002). В период экономического беспорядка 1990-х годов усилилось неравенство доходов среди разных слоев населения, что привело к изменению динамики социальных взаимодействий. Возросли масштабы проституции и торговли женщинами и девочками, которых вывозят за пределы региона (Einhorn 1998). Миграция, мобильность населения в связи с поисками работы и туризм стали одной из причин повышения распространенности рискового сексуального поведения, что вызвало рост 11

заболеваний, передаваемых половым путем, во многих странах региона (World Bank 2003c; Nicoll and Hamers 2002; Dehne te al. 2000). Рис1. Структурные факторы, уязвимость и риски, связанные с ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии Факторы, повышающие уязвимость • • • • • • •

• •

•

Облегчение доступа к наркотическим средствам Ограниченный выбор безопасной экономической деятельности Переполненные тюрьмы Труд мигрантов Слабая инфраструктура здравоохранения Низкое качество услуг здравоохранения Снижение уровня образования (повышение числа лиц, не охваченных средним образованием)

Бедность Высокие темпы социальноэкономических изменений Повышение уровня социальной свободы

•

ФАКТОРЫ РИСКА • • • • • • • •

Источник: Из работ Адеи и др., 2001 г.

Коммерческий секс Беспорядочный некоммерческий секс Не использование презервативов Пользование одной иглой в среде наркоманов Плохое лечение других заболеваний, передаваемых половым путем Переливание инфицированной крови Недоступность услуг профилактики вертикальной передачи инфекции Незнание действенных профилактических мер

Повышение риска инфицирования ВИЧ Повышение степени вероятности передачи ВИЧ неинфицированному лицу

Перенаселенные тюрьмы являются рассадником инфекционных заболеваний, включая ВИЧ/СПИД и туберкулез. Инфицированные заключенные, освобождаясь, оказываются в обществе, где нет адекватных систем диагностики и лечения, и отсутствует должное взаимодействие с соответствующими медицинскими службами пенитенциарной системы. (Powell 2000; ЮНЭЙДС/ВОЗ 2002; Reichman 2002). В тюрьмах часто содержится большое число ВИЧ-инфицированных, многие из них – потребители наркотиков, для которых характерно рисковое поведение, включая физическое насилие, незащищенные гомосексуальные контакты и использование общих игл. Перенаселенность, плохая вентиляция и высокий уровень распространенности туберкулеза повышают уязвимость неинфицированных заключенных в плане заражения туберкулезом и ВИЧ. В Юго-Восточной Европе есть несколько чрезвычайно мобильных групп населения, к которым относятся: рабочие-строители, моряки, водители грузовиков (дальнобойщики) и миротворческие силы. Многие из людей, принадлежащих к этим группам, возвращаются из стран, где число ВИЧ-инфицированных растет, или часто курсируют между такими странами. Еще одной уязвимой группой, вызывающей обеспокоенность, являются коммерческие секс-работники, среди которых много молодых людей, включая несовершеннолетних. Расширение масштабов секс-бизнеса сочеталось с торговлей женщинами из Восточной Европы и бывшего Советского Союза в целях сексуальной эксплуатации. По имеющимся данным, в некоторых странах Юго-Восточной Европы коммерческий секс пользуется значительным спросом со стороны международных формирований, особенно военных и миротворческих миссий (UNICEF/IOM 2002). Одно из последних исследований показало, что случайные сексуальные связи распространены среди водителей-дальнобойщиков и коммерческих секс-работников в Эстонии, Латвии, Литве и Польше (World Bank 2003c). Во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии состояние систем здравоохранения начало ухудшаться еще до распада Советского Союза (World Bank 2003c). Это ухудшение, вероятно, сыграло свою роль в нарастании эпидемии ВИЧ за счет переливания зараженной крови; низкого качества диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, которые способствуют передаче ВИЧ; критически важных пробелов в знаниях работников здравоохранения в области диагностики и лечения ВИЧ. Поведенческие факторы риска Ход развития эпидемии ВИЧ/СПИДа в каждой стране региона точно прогнозировать невозможно. Но обзор имеющейся на сегодняшний день информации по поведенческим рискам и уроки, извлеченные другими регионами, где эпидемия достигла относительно высоких уровней распространенности среди населения в целом, свидетельствуют о том, что без действенных профилактических мер широкого масштаба темпы наступления эпидемии могут оказаться очень высокими. Для изучения динамики эпидемии крайне необходимо понимание того, что разные группы населения по поведению отличаются друг от друга, и что эти различия оказывают влияние на распространение ВИЧ (Over and Piot 1993; Hamers and Downs 2003). Кроме того, разные культуры по-разному трактуют происхождение и пути распространения вируса и определяют группы наиболее высокого риска заражения (Goodwin et al. 2003).

Риск соответствует вероятности заражения ВИЧ; это не нравственное суждение о поведении. Люди, подверженные наибольшему риску передачи или заражения этим вирусом, называются «основной категорией высокого риска передачи инфекции». В Восточной Европе и Центральной Азии, по имеющимся данным, к таковым относятся, прежде всего, потребители инъекционных наркотиков, мобильные группы населения и коммерческие секс-работники. Эти люди, в свою очередь, контактируют с другими группами населения, которые называются «пограничным населением» - чаще всего это сексуальные партнеры потребителей инъекционных наркотиков и клиенты коммерческих секс-работников. В конечном итоге, эпидемия может распространиться на население в целом. Таким образом, каждый в той или иной степени подвержен риску заражения ВИЧ, но определенные группы населения повергаются гораздо более высокому риску, по сравнению с другими. Наибольшей уязвимостью в Восточной Европе и Центральной Азии отличается молодежь, но их риск зависит от их поведения, особенно, в плане потребления наркотиков и незащищенного секса. В некоторых случаях потребление наркотиков отражает современные «обычаи» подросткового возраста. Для продолжения эпидемии необходимо, что каждый инфицированный заражал в среднем минимум еще одного человека. Число новых больных, зараженных каждым инфицированным, обозначается термином «базовое репродуктивное число», R0, (Anderson 1999). Чтобы эпидемия ВИЧ пошла на убыль, R0 должно быть меньше единицы. Основные категории высокого риска передачи инфекции вносят больший вклад в повышение R0, чем другие члены общества. Поэтому, для достижения максимальной эффективности профилактики ВИЧ совершенно необходимо снижение уязвимости этих категорий населения (Hamers and Downs 2003; Kelly and Amirkhanian 2003) и реализация специальных программ ‘профилактики без стигмации’, ориентированных на эти группы населения, в более широких масштабах по сравнению с большинством пилотных проектов. Прекращение передачи ВИЧ среди основных категорий высокого риска и «пограничного» населения имеет решающее значение для предотвращения генерализованной эпидемии в регионе. Более ясное представление о типах поведения, максимально повышающих риск заражения ВИЧ в конкретной стране должно способствовать повышению эффективности профилактических мер (Pisani et al. 2003).

Факторы, способствующие распространению туберкулеза Туберкулез является одной из наиболее типичных оппортунистических инфекций при СПИДе. В контексте СПИДа термин «оппортунистический» используется в том смысле, что вызывающие туберкулез бактерии пользуются ослаблением иммунной защиты пораженного ВИЧ организма. Кроме того, ВИЧ ускоряет темпы роста эпидемии туберкулеза, особенно среди населения с высокими уровнями распространенности, за счет того, что он способствует переходу недавно приобретенного или латентного туберкулеза в активную форму (ВОЗ 2002f). ВОЗ называет «критической» эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в 16 из 51 страны своего Европейского региона. Все эти страны (Армения, Азербайджан, Белоруссия, Эстония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Молдова, Румыния, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан) находятся в Восточной Европе или Центральной Азии. Общая численность населения этих стран составляет 313 миллиона человек. За последние два десятилетия во всех из указанных стран, кроме Таджикистана, возросло число официально

зарегистрированных больных туберкулезом. В 2002 году общее число больных туберкулезом в этих странах, по оценкам, составляло 433 тысячи человек, т.е. 77 % общего числа туберкулезных больных в Европейском регионе ВОЗ, при этом, более половины больных приходится на долю Казахстана, Румынии, Российской Федерации, Украины и Узбекистана. Туберкулез является существенным бременем для недофинансируемых и приходящих в упадок систем здравоохранения этих стран. Еще девять стран региона – Албания, Босния и Герцеговина, Болгария Хорватия, Венгрия, Польша, Македония БРЮ; Сербия и Черногория и Турция – относятся к промежуточной категории по бремени туберкулеза. И только у Словакии и Словении эти показатели находятся на низком уровне (ВОЗ 2002g). Эпидемия туберкулеза в Восточной Европе и Центральной Азии усугубляется сочетанием таких факторов, как низкоэффективные методы диагностики и лечения, неадекватное в плане охвата населения применение эффективных протоколов лечения, слабые или слабеющие системы здравоохранения и то, что места лишения свободы являются рассадниками туберкулеза и других инфекционных заболеваний. В Российской Федерации 1,9 % из почти 1 миллиона населения УИС, обследованного в 2001 году, оказались ВИЧ-инфицированными; в 2002 г. заболеваемость туберкулезом в УИС была в 30 раз выше, чем среди населения в целом (ВОЗ 2002d; Reichman 2002). Большое количество инфицированного населения в пенитенциарной системе создает проблему для туберкулезного контроля в гражданском секторе в связи с ежегодным ростом числа туберкулезных больных, освобождающихся из заключения без адекватного дальнейшего ведения в системе общественного здравоохранения. Туберкулез представляет серьезную проблему для региона, несмотря на наличие эффективных подходов к диагностике и лечению, которые ВОЗ рекомендует применять во всем мире. В работе Borgdoff, Floyd and Broekmans (2000) представлен обзор литературы для оценки воздействия рекомендуемых ВОЗ противотуберкулезных мер на смертность от туберкулеза и передачу инфекции. Авторы делают вывод, что лечение БК+ туберкулезных больных оказывает явно самое сильное воздействие на показатели эффективности лечения туберкулеза при эффективности затрат, равной 5 – 40 $ в расчете на один сохраненный год жизни с поправкой на нетрудоспособность (ДАЛИ). Лечение больных с отрицательным БК обеспечивает до 100 $ на сохраненный ДАЛИ в странах с низкими доходами и до 400 $ в условиях стран со средними доходами, к которым относится большинство стран Восточной Европы и Центральной Азии. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью вызывается штаммом туберкулезных бактерий, устойчивым к изониазиду и рифампицину, т.е. двум самым сильным противотуберкулезным препаратам первого ряда. Обычно эта форма туберкулеза появляется в результате исходно неправильного ведения туберкулезных больных и неприменения для всех больных соответствующей терапии с последующим ведением. К конкретным причинам возникновения этой формы заболевания относятся: неправильный подбор противотуберкулезных препаратов первого ряда или их доз, прерывание лечения до полного уничтожения вызывающей туберкулез бациллы, перебои с лекарственным обеспечением, из-за которых медицинским работникам трудно проводить эффективные курсы лечения. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью является большой проблемой в связи с ограниченностью выбора методов его терапевтического лечения; и даже если таковые имеются, по стоимости они не доступны для большинства стран с низкими и средними доходами. Более того, распространение туберкулеза с множественной устойчивостью может приобрести глобальные масштабы и превратиться в угрозу для населения стран за

пределами Восточной Европы и Центральной Азии, где еще больше распространено его сочетание с ВИЧ. ДОТС-плюс является методом лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. В его основании лежат пять элементов стратегии ДОТС плюс применение так называемых препаратов второго ряда3. ДОТС-плюс не рекомендуется применять на территориях, где нет действующих противотуберкулезных программ, основанных на стратегии ДОТС, поскольку применение этого метода в отсутствии технических мер предосторожности может повысить риск развития у больных устойчивости к препаратам второго ряда, что чревато появлением сверхустойчивых форм бактерий туберкулеза и серьезнейшей проблемы в области общественного здравоохранения. ДОТС-плюс также может снизить общую эффективность программ, если его применение приведет к ослаблению программ ДОТС (Sterling, Lehmann, and Frieden 2003). При небольших по масштабу вспышках ВИЧ, например, с исходными очагами в больницах, он был связан с множественной лекарственной устойчивостью. Но сравнения между разными странами не выявили никаких подтверждений связи множественной лекарственной устойчивости с ВИЧ (Espinal et al. 2001). Множественная лекарственная устойчивость не характерна для африканских территорий южнее Сахары, которые в настоящее время являются эпицентром пандемии ВИЧ/СПИДа (Espinal et al. 2000; ВОЗ 2000a).

Значение различных факторов для формирования политики и разработки программ Структурные факторы имеют глубокие корни и представляют сложные проблемы. Эти проблемы можно решить в среднесрочной или долгосрочной перспективе при условии устойчивого экономического роста, ориентированного на интересы бедного населения, и реализации политики и программ борьбы с бедностью. К необходимым условиям достижения этой цели также относятся: борьба с наркобизнесом; рациональные преобразования в судебной системе для уменьшения перенаселенности тюрем; увеличение возможностей занятости для взрослого населения молодого возраста; пресечение торговли людьми; и улучшение инфраструктуры общественного здравоохранения, чтобы оно было в состоянии обеспечивать тестирование, консультирование, туберкулезный контроль и другие популяционные подходы к решению проблем ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Факторы риска в большей степени поддаются воздействию краткосрочных и среднесрочных мер. К таковым относятся: политика, предусматривающая поддержку мер, направленных на снижение риска заражения, совершенствование системы эпиднадзора как основы эффективного противодействия ВИЧ/СПИДу, использование средств массовой информации для информационно-просветительской работы с населением в целом по проблемам ВИЧ/СПИДа, а также реализация широкомасштабных профилактических программ, исключающих стигмацию и рассчитанных на основные категории высокого риска передачи инфекции и «пограничное» население. Необходимы программы предупреждения или минимизации появления резистентных форм микобактерий туберкулеза и ВИЧ. Уже ведется работа по изменению общественно-политической позиции по отношению к данным эпидемиям. Она включает территориальные пилотные проекты и разработку национальных программ. Усилия регионального уровня представлены Программой неотложных мер стран-участников Содружества независимых государств 16

по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа, одобренной Советом по сотрудничеству в области здравоохранения государств-участников СНГ в мае 2002 года. Но принимаемых мер недостаточно для успешной борьбы с эпидемиями на оперативном уровне. Сложившаяся ситуация убедительно свидетельствует о необходимости более твердой и ответственной политической позиции на национальном уровне. Для разработки, организации осуществления и оценки результатов программ нужна более качественная и достоверная информация. В целях предупреждения распространения инфекции среди категорий высокого риска заражения и пограничного населения требуется реализовывать исключающие стигмацию программы, по масштабам выходящие за рамки пилотных проектов. Необходимо развивать структуры и повышать местный потенциал для осуществления широкомасштабных программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Следует внедрить или укрепить системы мер, разработанных с учетом региональных условий, состояния эпидемии, мирового опыта, и имеющихся в настоящее время доказательно обоснованных инструментов борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Можно изучить опыт, приобретенный другими регионами с высокими показателями распространенности ВИЧ/СПИДа. Но по некоторым важным аспектам эпидемия в Восточной Европе и Центральной Азии отличается от эпидемий в других регионах мира. В Восточной Европе и Центральной Азии эпидемия пока находится на ранней стадии развития, и ее основной движущей силой является распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. В то время, как в странах Карибского бассейна, Латинской Америки и в странах Африки к югу от Сахары, распространенность заболевания достигла самых высоких уровней, а основным путем передачи инфекции являются гетеросексуальные контакты (World Bank 2001; ЮНЭЙДС 2002d). Крайне важно установить баланс между передачей опыта из других регионов (свидетельствующего, например, о необходимости ответственной и твердой политической позиции, исключения стигмации, внедрения многоотраслевого подхода, усиления роли общественных организаций и применения апробированных медикотехнических мер) и абсолютно необходимой разработкой подходов на местном уровне. Даже в пределах одного региона Восточной Европы и Центральной Азии существуют различия в условиях по странам и группам стран (Таблица 1). Поэтому, весьма велика вероятность использования разных подходов в зависимости от условий – странам с высокими показателями распространенности ВИЧ/СПИДа придется уделять больше внимания лечению больных и минимизации последствий. В Восточной Европе и Центральной Азии, где более 99 % населения еще не инфицировано, крайне необходимо обеспечить предотвращение заражения, а для людей, пораженных вирусом, - повысить доступность лечения. Для многих стран со средними доходами Всемирный банк как источник финансирования играет менее важную роль, чем для стран с низкими доходами. Поэтому, влияние на процесс формирования политики в целях включения в нее действенных противоэпидемических мер и использование ограниченного финансирования Всемирного банка в целях мобилизации ресурсов из других источников может быть важнее, чем только предоставление грантов, кредитов и займов. Силы и положение Банка позволяют решать межотраслевые вопросы на уровне политики здравоохранения и оказывать поддержку в адаптации оптимальных подходов, выработанных и применяемых в других условиях. Он намерен продолжать свою работу в системе ЮНЭЙДС и взаимодействовать с местными и международными организациями, фондами и ГФСТМ. Он уже сотрудничает с ГФСТМ в Молдове, где за счет средств гранта Международного агентства развития будет финансироваться

проект «Борьба с ВИЧ/СПИДом», а грант ГФСТМ будет включать мероприятия как против ВИЧ/СПИДа, так и против туберкулеза. Подобные скоординированные подходы предусматривается применять и в дальнейшем.

ГЛАВА 4

ПРИОРИТЕТЫ И ПОДХОДЫ ___________________________________________________________________________ В данном регионе поддержка со стороны Всемирного банка в борьбе с ВИЧ/СПИДом базируется на определении первоочередных задач и выборе оптимальных подходов к их решению. К наиболее неотложным задачам относятся: •

Повышение и сохранение общественно-политической ответственности в отношении борьбы с ВИЧ/СПИДом.

•

Производство продуктов, относящихся к категории общих благ, в частности сбор стратегически важной информации на основе обследований в целях оценки исходной ситуации (по распространенности ВИЧ и поведенческим рискам), а также произведение расчетов и составление прогнозов медико-экономических последствий эпидемии.

•

Ведение строгого мониторинга и оценка эффективности программ профилактики среди основных категорий высокого риска передачи инфекции и «пограничного» населения.

•

Оценка потребностей в ресурсах для борьбы с ВИЧ/СПИДом в регионе.

•

Использование наиболее качественной информации о действительно эффективных подходах к предупреждению распространения ВИЧ.

•

Борьба с двойной эпидемией туберкулеза и ВИЧ.

•

Обеспечение материально доступной медицинской помощи и поддержки для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, при условии, что использование антиретровирусных препаратов будет подлежать международной медицинской экспертизе, и совершенствование систем здравоохранения в целях обеспечения качества и снижения вероятности появления резистентных штаммов ВИЧ.

•

Повышение потенциала для реализации широкомасштабных программ.

Работа Банка будет строиться на базе партнерских отношений с государством, общественными организациями и частным сектором. Усилия Банка будут сфокусированы на использовании информационно-обоснованных мер и его потенциала для оказания аналитических и консультационных услуг странам. При всей важности общерегиональной перспективы для выявления основных проблем и формирования общих основ деятельности Банка, для выявления самых насущных потребностей местного уровня и наиболее подходящих инструментов оказания содействии конкретным странам необходим более детальный анализ ситуации в странах. Например, страны со средними доходами верхнего предела, относительно высокими индексами социального развития и низкой зависимостью от внешней помощи могут пользоваться аналитическими и консультационными услугами Банка, а основную часть 19

противоэпидемических мероприятий, по возможности, финансировать из своих собственных источников. Страны с низкими доходами, не столь высоким местным потенциалом и более сильной зависимостью от внешней помощи могут пользоваться аналитическими и консультационными услугами и получать международное содействие в форме грантов. Подходы к оказанию поддержки странам со средними доходами нижнего предела можно определять по каждой конкретной стране в отдельности (см. Приложение A).

Приоритеты Требующие решения задачи образуют пять групп приоритетных направлений. Повышение общественно-политической ответственности Для сдерживания эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза необходима твердая и ответственная политическая позиция властей на высоком уровне. Это означает твердое решение обеспечить снижение стигмации, связанной с ВИЧ/СПИДом, поддержку, возможно, спорных программ предупреждения передачи ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих секс-работников, поддержку мероприятий на местном уровне и сотрудничество с общественными организациями. Определенные роли в разработке и реализации действенных программ борьбы с этими заболеваниями принадлежат разным отраслям и профильным министерствам. Например, министерствам юстиции и внутренних дел следует выработать прагматическую политику в отношении правового статуса таких программ, как обмен игл/шприцев и лечение наркозависимости с последующей реабилитацией, которые могут помочь предотвратить распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. Для прекращения передачи инфекции коммерческими секс-работниками сотрудники программ профилактики ВИЧ должны общаться с ними, заслужить их доверие и иметь возможность работать без угрозы быть арестованными правоохранительными органами. Чтобы у людей сексуально-активного возраста, включая молодежь, была возможность использовать презервативы, нужен социальный маркетинг презервативов. Министерствам социальной защиты следует участвовать в работе по оказанию поддержки людям, живущим с ВИЧ, бывшим заключенным, которые больны туберкулезом, а также мобильному и социально маргинальному населению. Всемирный банк намерен оказывать странам поддержку в их работе по повышению местного потенциала, в частности, по повышению квалификации руководящих работников, в целях создания возможностей для проведения анализа политики в данной области и разработки программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Положение Института Всемирного банка позволяет ему успешно разрабатывать и вместе с соответствующими техническими организациями осуществлять программы подготовки кадров по этим вопросам. В настоящее время Отдел внешних связей во взаимодействии с Глобальной программой против ВИЧ/СПИДа и Отделом Департамента социальных программ региона Европы и Центральной Азии разрабатывает стратегическую коммуникационную программу, предназначенную для высокопоставленных руководителей, принимающих решения, в Албании и Кыргызстане. В последующем предусматривается оценка реализации таких программ и их возможная адаптация к условиям других стран региона. Сбор и использование критически важной информации

В качестве помощи странам в получении и использовании критически важной информации Банк будет оказывать аналитические и консультационные услуги на основе взаимодействия со специалистами стран и организаций-партнеров. Такие всеобъемлющие инструменты/документы Банка, как «Стратегия деятельности ВБ в стране», «Оценка уровня бедности», «Обзор политики развития», «Анализ государственных расходов» и «Принципы финансирования расходов в среднесрочной перспективе» позволят лучше организовать консультации по политике в области борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Основные направления поддержки будут включать: содействие странам в получении и применении в рамках национальных программ информации об эпидемической ситуации по ВИЧ/СПИДу и ее динамике; поддержку наиболее эффективных мер по предупреждению новых случаев заражения, оказанию помощи людям, уже инфицированным ВИЧ, и минимизации последствий эпидемии; оптимальное распределение ролей между государством, общественными организациями и частным сектором в борьбе с ВИЧ/СПИДом; и оценку потребностей в ресурсах для реализации программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и устойчивости таких программ (по всем источникам). Оценка экономических и социальных последствий распространения ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. В самом Банке расчетами и прогнозированием вероятного влияния эпидемии ВИЧ/СПИДа на экономический рост, уровень бедности и степень социального неравенства в регионе занимаются подразделения Департамента управления экономикой и борьбы с бедностью и аппарат вице-президента по экономике развития. Эти расчеты и прогнозы можно использовать при проведении консультаций с министерствами финансов, экономики и торговли, чтобы заручиться их поддержкой в борьбе с ВИЧ/СПИДом. Недавний опыт в Российской Федерации продемонстрировал, что при использовании таких расчетов и прогнозов в рамках диалога о политике в данной области они могут оказывать влияние на позицию руководителей высоких уровней (Ruehl, Pokrovsky, and Vinogradov 2002) (см. Врезку D1). Совершенствование системы эпидемиологического надзора. В большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии и серологический, и поведенческий надзор находятся на низком уровне, а программы борьбы с ВИЧ/СПИДом разрабатываются на основе информации, которая не учитывает специфики групп риска и не может служить достоверной основой для расчетов распространенности ВИЧ среди населения в целом. В некоторых странах службы борьбы с ВИЧ/СПИДом и министерства здравоохранения до сих пор используют массовые исследования на ВИЧ, включая тестирование работников определенных профессий (например, военных) и определенных категорий пациентов, обращающихся в медицинские учреждения (например, беременных женщин в клинических учреждениях, предоставляющих дородовую помощь). Большинство систем пассивны по своему характеру, т.е. в основном они направляют пациентов в специализированные больницы, не предлагая добровольного консультирования и тестирования. Такие неориентированные исследования почти бесполезны для мониторинга эпидемии среди групп высокого риска. На сегодняшний день они не пригодны для информационного обеспечения планирования деятельности в рамках программ, и их нельзя использовать для анализа динамики эпидемии в Восточной Европе и Центральной Азии. Под эгидой ЮНЭЙДС и ВОЗ разработаны системы эпиднадзора второго поколения, рассчитанные на получения информации, которая была бы более полезна для выявления закономерностей эпидемий и сдерживания распространения ВИЧ/СПИДа. Согласно замыслу, эти инструменты должны: применяться с учетом 21

состояния эпидемии и конкретных условий, модифицироваться в зависимости от изменений течения эпидемии, использовать ресурсы там, где они могут дать наиболее полезную информацию, сочетать и сравнивать биологические и поведенческие данные в целях получения более полезной информации, включать информацию из других источников и использовать данные для усиления и совершенствования принимаемых страной мер против ВИЧ/СПИДа (ВОЗ/ЮНЭЙДС 2000). Банк считает эпиднадзор одной из важнейших составляющих борьбы с ВИЧ/СПИДом и может оказывать поддержку в развитии или совершенствовании таких систем в любой стране региона. В действительности без качественных систем надзора эффективность работы по борьбе с ВИЧ/СПИДом значительно снизится. Поддержка Банка в области эпиднадзора будет оказываться, главным образом, через Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), Секретариат ЮНЭЙДС, местные и международные научно-исследовательские организации и системы технических структур или в рамках сотрудничества с ними. Значение эпиднадзора столь высоко, что Банк относит его к абсолютно необходимым элементам своей работы в Европе и Центральной Азии. Поэтому, частично такую работу можно было бы обеспечивать за счет аналитических и консультационных услуг, подлежащих финансированию из операционного бюджета Банка, или в рамках кредитных операций. Банк будет финансировать операции по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом только при условии включения в них мероприятий по созданию или совершенствованию систем эпиднадзора (наряду с другими техническими элементами), если в стране-клиенте еще не создана система надзора, или нет альтернативных источников финансирования для создания или укрепления такой системы. Максимизация эффективности использования финансовых средств. Для руководителей, отвечающих за формирование политики, и аналитиков один из важных вопросов заключается в том, как можно наиболее эффективно использовать ограниченные ресурсы, выделяемые на программы борьбы с ВИЧ/СПИДом. Даже при увеличении притока международных грантовых, кредитных и заемных средств, организационные ресурсы стран на выполнение программ борьбы с ВИЧ/СПИДом остаются ограниченными. Поэтому, необходимо установить приоритеты. Выбор главного приходится делать, даже если заявляется о намерениях сделать все возможное, при этом единственный вопрос состоит в том, является ли это явным выбором того или иного направления, или подразумевается, что это в любом случае необходимо. Последнее удобнее с политической точки зрения, поскольку здесь не возникает вопросов о компромиссах и относительном перемещении центра тяжести в сторону определенного направления. Однако для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа, особенно в случае концентрированной эпидемии с низкими показателями распространенности, необходима эффективная профилактика, т.е. предотвращение заражения максимального числа неинфицированных людей в условиях ограниченности ресурсов. Из-за крайней скудности фактических данных из региона, позволяющих судить об эффективности затрат и результативности профилактических мероприятий, трудно провести анализ и дать заключение по крупномасштабным программам, финансируемым из государственных бюджетов. Однако даже если бы такие данные имелись, их можно было бы использовать лишь в качестве ориентира в процессе установления приоритетов, а не инструмента, позволяющего обойтись без этого процесса. Для результативного и эффективного использования ресурсов необходимо,

чтобы руководители, отвечающие за формирование политики, обеспечили обоснованность согласованных приоритетов за счет использования достоверных данных эпиднадзора, проливающих свет на размеры и очаги проблемы, эффективность затрат на мероприятия по ее решению (какова будет выгода от вложения денег в разные мероприятия, направленные на достижение одного и того же конечного результата), их осуществимость (технико-экономическое обоснование) и социальное значение. Всемирный банк готов оказывать странам аналитические и консультационные услуги в качестве помощи в решении этих вопросов. Оценка потребностей в ресурсах. Расчеты необходимых объемов ресурсов для осуществления программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом могут служить инструментом для повышения качества планирования деятельности в рамках таких программ и обоснования увеличения финансирования. Эти расчеты требуют периодического уточнения и актуализации (см. Приложение E). Банк готов продолжать работу со странами по актуализации этих расчетов и их использованию для целей планирования и организации деятельности в рамках программ на национальном уровне. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции Банк считает профилактику самым приоритетным направлением в Восточной Европе и Центральной Азии. Используя знания, накопленные на мировом и национальном уровнях, Банк готов оказывать странам помощь в разработке и осуществлении мер, которые с наибольшей вероятностью могут максимально сократить число новых случаев заражения. По всем видам профилактических мероприятий Банк будет задействовать силы или работать с участием организацийпартнеров, обладающих соответствующей технико-квалификационной базой и необходимыми институциональными полномочиями. К наиболее приоритетным задачам в этой области относятся: •

Повышение безопасности крови. Переливание зараженной крови или препаратов крови является одним из «эффективных» путей распространения ВИЧ-инфекции. К счастью, этот источник передачи можно блокировать. Банк готов оказывать странам помощь в укреплении их систем обеспечения безопасности крови посредством включения в эти системы, таких мер, как: обследование доноров, лабораторный анализ донорской крови и переход к полностью добровольной системе сдачи крови.

•

Внедрение программ снижения вреда. Программы снижения вреда включают ряд мер, направленных на сокращение или устранение риска передачи ВИЧ-инфекции среди лиц, чье поведение повышает опасность заражения, по сравнению с большинством других групп населения. Это направление включает: добровольное консультирование и тестирование, обмен шприцев/игл, лечение наркозависимости и реабилитацию, а также содействие легализации таких программ (декриминализация). Поскольку в Восточной Европе и Центральной Азии молодежь является одной из самых уязвимых категорий населения, программы снижения вреда должны оказать относительно масштабное воздействие в плане предупреждения распространения ВИЧ среди молодежи.

•

Профилактические мероприятия среди коммерческих секс-работников и их клиентов. Коммерческие секс-работники относятся к основным категориям высокого риска передачи ВИЧ-инфекции; а их клиенты – к «пограничному» населению, через которое вирус может распространиться среди населения в целом.

Банк готов поддерживать работу среди этих категорий населения. Такая работа включает серологический и поведенческий надзор, добровольные консультации и тестирование, информационно-просветительскую работу методом «равный обучает равного», диагностику и лечение инфекций, передаваемых половым путем, и пропаганду обязательного использования презервативов коммерческим сексработниками и их клиентами. •

Работа среди заключенных и бывших заключенных. Банк будет поддерживать разработку программ, предусматривающих продолжение лечение освободившихся из заключения туберкулезных больных. В некоторых случаях такие программы должны включать социальные услуги (т.к. многие заключенные теряют свои права на социальное обеспечение). Кроме того, для их реализации необходимо тесное взаимодействие между министерствами юстиции и министерствами здравоохранения. Такое взаимодействие является трудной задачей, но без особого подхода к заключенным может произойти дальнейшее обострение проблемы ВИЧ и туберкулеза в местах лишения свободы.

Борьба с двойной эпидемией туберкулеза и ВИЧ Для решения данной проблемы Всемирный банк будет использовать подход, основанный на методологических рекомендациях ВОЗ. Рекомендуемый подход к борьбе с двойной эпидемией ВИЧ и туберкулеза включает совершенствование системы эпиднадзора, обеспечение возможностей для точной диагностики и эффективного лечения всех туберкулезных больных и создание базы для разработки таких систем и управления ими на местном уровне. Для борьбы с любой двойной эпидемией необходимы ресурсы в больших объемах, всесторонний анализ при установлении приоритетов, устойчивое экономическое развитие и непрерывная поддержка профилактических мероприятий (ВОЗ 2002b, 2002f). Конкретные цели: •

Укрепление системы эпиднадзора по туберкулезу и ВИЧ/СПИДу (т.е. серологический контроль ВИЧ среди туберкулезных больных и туберкулезный контроль среди больных ВИЧ/СПИДом).

•

Профилактика и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, начиная с анализов для выявления туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных.

•

Разработка моделей профилактики и лечения туберкулеза у людей с ВИЧ/СПИДом на основании практического опыта.

•

Разработка системы направления больных ВИЧ/СПИДом на превентивное или терапевтическое лечение туберкулеза.

•

Создание устойчивой системы предоставления комплексной медицинской помощи для больных ВИЧ и туберкулезом. Отправной точкой для работы системы здравоохранения является проведение исследований на предмет выявления ВИЧ среди туберкулезных больных. Выявленные ВИЧ-инфицированные больные (посредством добровольного консультирования и тестирования) должны направляться на постоянное комплексное лечение в связи с ВИЧ/СПИДом во время или по завершении лечения туберкулеза, когда у многих людей, больных одновременно ВИЧ и туберкулезом, развиваются заболевания, связанные с ВИЧ.

Создание устойчивой системы качественной медицинской помощи и поддержки

Лечение и психологическая поддержка являются жизненно важными составляющими оказания помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Диапазон видов медицинской помощи включает: лечение и последующее ведение пациентов с инфекциями, предаваемыми половым путем, лечение оппортунистических инфекций, паллиативное лечение для ослабления болей и дискомфорта и применение многочисленных комбинаций схем антиретровирусного лечения, известных под названием «высоко активная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Доступность дешевых антиретровирусных препаратов последнее время стала основной темой международных дебатов по ВААРТ. Но проблема создания устойчивой системы оказания высококачественной и долгосрочной медицинской помощи не сводится лишь к обеспечению наличия дешевых антиретровирусных средств, она носит более сложный характер. Для эффективного лечения необходимо использование научно обоснованных протоколов и комбинаций препаратов, а также соблюдение больными назначенных режимов лечения. Кроме того, необходимо, чтобы врачи и средний медперсонал прошли соответствующую подготовку и имели квалификацию, позволяющую отслеживать отрицательные реакции у больных и при необходимости менять схемы медикаментозного лечения. Необходимы хорошо оснащенные лаборатории, позволяющие следить за изменениями в иммунной системе больных и выявлять резистентные формы ВИЧ. Необходимость предотвращения появления резистентных штаммов ВИЧ является веским основанием для принятия соответствующих мер в целях охраны общественного здоровья, т.к. в случае появления таких штаммов бороться с эпидемией будет гораздо труднее. Ключевыми моментами, на которые необходимо обратить внимание, являются: создание инфраструктуры системы здравоохранения и подготовка квалифицированных специалистов для ведения мониторинга клинических и медикостатистических эффектов лечения ВИЧ, включая оценки: действия ВААРТ на связанные с ВИЧ заболевания и смертность, соблюдения назначенных режимов лечения и развития лекарственной устойчивости. Жизненно важными условиями являются устойчивое обеспечение антиретровирусными препаратами и избежание применения низкоэффективных схем антиретровирусного лечения (Reynolds et al. 2003). Кроме того, крайне необходимо безотлагательно произвести расчеты и составить прогнозы потребностей в дополнительных ресурсах для ВААРТ с учетом условий на местном уровне, а также провести оценку устойчивости таких программ. Обязательными условиями предоставления Всемирным банком финансирования для закупки антиретровирусных препаратов в Восточной Европе и Центральной Азии будут: предварительное или одновременное создание систем, способных обеспечить их правильное применение, включая лабораторную базу для ВААРТ, и наличие протоколов лечения, подлежащих рецензированию международными экспертами. Во многих странах психологическую поддержку людям с ВИЧ/СПИДом оказывают преимущественно НПО. Такая работа должна быть более рационально интегрирована в системы здравоохранения. В одних странах правильный подход может заключаться в создании механизма субподрядов для поддержки НПО, имеющих квалификационную базу для работы в этой области. В других странах оптимальным подходом, возможно, являются государственные меры в рамках ведомственных программы.

Подходы Поддержка Банка в борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в странах Восточной Европы и Центральной Азии будет основываться на следующих четырех принципах: 25

•

Работа Банка будет и в дальнейшем строиться на основе партнерских отношений с правительствами стран-клиентов, ЮНЭЙДС, многосторонними и двусторонними организациями, фондами, местными научно-исследовательскими учреждениями, НПО, общественными объединениями и частным сектором. Эта работа будет включать не только разработку программ и предоставление услуг, но и определение путей минимизации последствий сбоев на рынке, затрагивающих продвижение новых продуктов и доступность товаров.

•

В содержательном плане работа Банка будет основываться на самой качественной и надежной информации из местных и международных источников. При необходимости оказания поддержки в использовании странами региона мирового опыта с учетом местной специфики, сходств и различий в стадиях эпидемии, Банк будет взаимодействовать со специализированными организациями. В среднесрочной перспективе в Восточной Европе и Центральной Азии конкретные меры и подходы, возможно, будут отличаться от таковых в странах с другими основными путями передачи инфекции, более высокими показателями распространенности ВИЧ/СПИДа и более острой потребностью в поддержке систем оказания медицинской помощи и минимизации последствий. Главная задача – посредством эффективной профилактики не допустить, чтобы показатели распространенности достигли высоких уровней.

•

Касательно процессов: для оказания поддержки в решении первоочередных задач на национальном, субрегиональном и региональном уровнях Банк намерен использовать свой потенциал для межотраслевых и междисциплинарных работ. Внутри Банка для этого будут задействованы его подразделения, отвечающие за: макроэкономику, образование, здравоохранение, соцзащиту и транспорт, а также такие структуры, как Институт Всемирного банка (для наращивания потенциала и подготовки кадров) и Международная финансовая корпорация (для вовлечения частного сектора). В рамках своей межотраслевой деятельности и взаимодействия на высоком уровне с правительствами, международными организациями и гражданским обществом, включая общение с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, Банк может оказывать содействие в решении таких проблем, как гендерные аспекты, стигмация и дискриминация на уровне политики в области борьбы со СПИДом. Большая часть работы по повышению общественно-политической ответственности, мониторингу и оценке результатов будет осуществляться во взаимодействии с Глобальной программой Банка против ВИЧ/СПИДа.

•

Банк располагает целым рядом различных инструментов для ведения диалога по политике в данной области и оказания аналитических и консультационных услуг и кредитных операций. Все эти инструменты будут задействованы для интенсификации работы по борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом в регионе. Для некредитных операций используются следующие инструменты/документы: «Стратегия деятельности Банка в стране», «Доклад об экономическом положении страны», «Принципы финансирования расходов в среднесрочной перспективе», «Обзор политики развития», «Оценка уровня бедности» и другие некредитные инструменты, например, материалы, используемые при подготовке «Стратегий снижения уровня бедности». В идеальном варианте эти некредитные инструменты должны включать: анализ потенциальных экономических последствий распространения ВИЧ/СПИДа в стране с рассмотрением проблем бедности,

неравенства доходов и их значения для количественной оценки уязвимости общества по отношению к ВИЧ/СПИДу; основные элементы национальной стратегии противодействия ВИЧ/СПИДу и оценку потребностей в ресурсах; среднесрочные цели и индикаторы для мониторинга уровня бедности; и действия по скорейшему началу реализации программ на ближайшую перспективу (Adeyi et al. 2001).

ГЛАВА 5.

СОЗДАНИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ШИРОКОМАСШТАБНЫХ ПРОГРАММ ___________________________________________________________________________ Уже на этапе создания краткосрочных программ странам придется готовиться к реализации будущих широкомасштабных программ. В целях обеспечения высокой эффективности широкомасштабных программ необходимо принять следующие меры: •

Разработать, оценить работу и повысить качество систем надзора, чтобы с их помощью можно было выявлять основные категории высокого риска передачи инфекции и категории «пограничного» населения, и лучше понимать закономерности риского поведения в целях обеспечения сфокусированности этих программ на основных источниках передачи инфекции.

•

Сохранить и усилить политическую позицию и руководящую роль высокого уровня в борьбе с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом, включая, помимо прочего, воздействие на формирование политики в этой области в целях признания необходимости прекращении стигмации и с учетом потенциальных социально-экономических последствий неконтролируемого эпидемического распространения ВИЧ/СПИДа и туберкулеза.

•

Выявить правовые барьеры, мешающие осуществлению широкомасштабных программ, и создать общественно-политические коалиции для работы по их устранению.

•

Вести оперативные научные исследования, уделяя особое внимание изменению поведения среди потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих сексработников и их клиентов, в целях получения значимой для данной территории информации, необходимой для широкомасштабных программ.

•

Оценить степень готовности вакцин, которые позволили бы странам заниматься разработкой вакцин-кандидатов против наиболее распространенных в регионе субтипов ВИЧ.

•

Проанализировать и распространить информацию (относящуюся к категории региональных общих благ) по трансграничным проблемам, включая торговлю людьми и гендерные проблемы, затрагивающие и мужчин, и женщин.

•

Банк намерен оказывать поддержку в работе по указанным направлениям на национальном и региональном уровнях на основе партнерских отношений с правительствами, местными и международными НПО и сетевыми системами, частным

сектором, научно-исследовательскими учреждениями, многосторонними двусторонними организациями, фондами и системой ЮНЭЙДС.

ГЛАВА 6

ВЫВОДЫ ___________________________________________________________________________ Страны Восточной Европы и Центральной Азии оказались перед лицом неопределенных, но потенциально серьезных эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Для предотвращения глубоких кризисов, чреватых отрицательными последствиями для состояния здоровья населения, экономического роста, кадрового потенциала, и благополучия домашних хозяйств, необходимо заранее принять соответствующие меры. Сложившаяся ситуация со всей очевидностью свидетельствует о необходимости повышения политической ответственности на национальном уровне. Для формирования политической позиции и ориентации в процесс разработки, управления и оценки программ необходима более качественная и надежная информация. Чтобы предотвратить распространение инфекции среди категорий высокого риска заражения и «пограничного» населения, требуется реализовывать исключающие стигмацию программы, по масштабам выходящие за рамки пилотных проектов. Необходимо развивать структуры и повышать местный потенциал для более эффективного осуществления крупномасштабных программ борьбы с ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Самыми приоритетными направлениями деятельности Банка в области борьбы с этими эпидемическими заболеваниями являются профилактика ВИЧ и эффективные диагностика и лечение туберкулеза. В ходе реализации программ лечения основное внимание Банка будет сосредоточено на повышении доступности антиретровирусной терапии в соответствии с внедренными клиническими протоколами и в условиях поддержки со стороны эффективно работающих систем здравоохранения, включая качественные лабораторные службы для мониторинга клинического состояния пациентов и выявления резистентных штаммов ВИЧ и бактерий туберкулеза. Работа Группы Всемирного банка со странами и организациями-партнерами будет направлена на обеспечение: своевременных действий в рамках противоэпидемических программ, основанных на имеющихся знаниях, участия разных отраслей на национальном уровне, вовлечения общественных организаций национального и местного уровней, совершенствования инфраструктуры общественного здравоохранения и поддержки в реализации программ. Работа Банка в области борьбы со СПИДом организуется в рамках его некредитных и кредитных операций с отнесением этих направлений к основным институциональным целям борьбы с бедностью и социального развития.

ПРИЛОЖЕНИЕ A

Эпидемия ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в странах Восточной Европы и Центральной Азии ___________________________________________________________________________ Уровень эпидемии и тенденции: насколько серьезна данная проблема? В странах Восточной Европы и Центральной Азии эпидемия ВИЧ/СПИДа развивается наиболее стремительно по сравнению с другими странами мира (UNAIDS/WHO 2002). По оценкам, в 2002 г. было инфицировано 250 тыс. человек, таким образом, общее число ВИЧ-инфицированных людей и больных СПИДом в рассматриваемом регионе выросло до 1,2 млн. По всей вероятности, число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных людей и больных СПИДом гораздо ниже фактического числа таких людей. Кроме того, данные о зарегистрированных больных не всегда точно отражают возможные изменения в общих характеристиках передачи ВИЧ-инфекции в части способа передачи инфекции, а также пола и возрастных групп людей, которые инфицированы. Из-за того, что система эпидемиологического надзора, используемая в настоящий момент, и услуги в области добровольного обследования и тестирования не отвечают требованиям, большинство тестов на наличие ВИЧ-инфекции проводятся в рамках обычного скрининга граждан, которые попадают в систему исправительных учреждений или обращаются за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения. Наблюдается резкий рост регистрируемого уровня заболеваемости ВИЧинфекцией в новых независимых государствах, включая Балтийские страны и Кавказские республики. Наоборот, в странах Центральной Европы, которые попрежнему сдерживают развитие эпидемии, ситуация не такая угрожающая. Распространенность заболевания остается на низком уровне в Чешской Республике, Венгрии, Польше и Словении. Во всех странах данного региона эпидемия особенно быстро развивается среди молодежи. Субрегиональные характеристики и вариации Эпидемия ВИЧ/СПИДа в рассматриваемом регионе характеризуется как эпидемия «низкого уровня» или «сконцентрированная эпидемия» в зависимости от страны. Эпидемия низкого уровня означает, что проблема ВИЧ/СПИДа существует в течение многих лет, но ни в одной группе населения эпидемия не достигла высокого уровня. В случае сконцентрированной эпидемии, ВИЧ/СПИД развивается быстро среди представителей определенной группы населения, но при этом не является распространенным заболеванием для всех слоев населения. Ход развития эпидемии определяется частотой и особенностями взаимоотношений между группами населения с высоким уровнем заболеваемости и всеми другими слоями населения. 31

В случае генерализованной эпидемии, ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом встречаются среди всех групп населения. Хотя, возможно, уровень заболеваемости среди групп населения повышенного риска заражения будет попрежнему гораздо выше, но половые контакты между представителями всех групп населения, вероятно, будут приводить к тому, что эпидемия будет продолжать развиваться независимо от ситуации, сложившейся среди групп населения, которые подвергаются большему риску заражения. В численном выражении эпидемия становится генерализованной, если уровень распространенности ВИЧ-инфекции превышает один процент беременных женщин (WHO/UNAIDS 2000). Распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения в разных странах разная. В Польше, Румынии, Российской Федерации и на Украине отмечен самый высокий уровень распространенности вируса, если говорить об общем совокупном числе ВИЧ-инфицированных, но к концу 2001 г. самый высокий уровень распространенности вируса среди взрослого населения был зарегистрирован в Эстонии, Российской Федерации и на Украине. Уровень дохода, зависимость от иностранной помощи и местный потенциал кадров, необходимый для предотвращения эпидемии, также чрезвычайно разные в разных странах (Таблица 1). Таким образом, хотя региональная перспектива важна для выявления основных проблем и определения единых принципов оказания поддержки Всемирным банком, требуется провести более детальный анализ в каждой конкретной стране в целях выявления наиболее насущных местных потребностей и выбора наиболее подходящих инструментов для оказания содействия. Например, странам, относимым к группе стран с более высоким средним уровнем дохода с относительно высоким показателем человеческого развития и низким уровнем зависимости от иностранной помощи, было бы полезно получить помощь в виде аналитических исследований и консультационных услуг, но такие страны могли бы сами финансировать большую часть своих мероприятий, необходимых для предотвращения эпидемии, за счет собственных средств. Странам с низким уровнем дохода, с более низким местным потенциалом и более высоким показателем зависимости от иностранной помощи могло бы быть оказано содействие в форме проведения аналитических исследований и оказания консультационных услуг, а также в виде грантов международных организаций. В случае стран с более низким средним доходом можно было бы принимать решение отдельно по каждой стране. Из-за отсутствия полных данных трудно сравнивать ситуацию, сложившуюся в разных странах. Данные о распространенности ВИЧ-инфекции в странах Восточной Европы и Центральной Азии поступают из двух источников. Один источник – это эпидемиологические обследования, проводимые среди конкретных групп населения. Поскольку группы населения с самой высокой заболеваемостью зачастую подвергаются стигматизации, и с ними трудно устанавливать контакты, такие данные, как правило, являются неполными, и их сбор ограничивается небольшой географической территорией. Второй источник – массовое тестирование, в том числе и обязательное тестирование (например, доноров крови, призывников), а также добровольное тестирование (например, беременных женщин). Такие данные не являются репрезентативными данными по всему населению. Несмотря на ограниченный характер упомянутых данных, начинают вырисовываться определенные особенности этого региона. В целом, ситуация с эпидемией в новых независимых государствах гораздо более серьезная, чем в странах

Центральной и Юго-Восточной Европы. В 2001 г. общее число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в новых независимых государствах, в которых проживает 291,5 млн. человек, составило 234 729 человек; в странах Центральной и Юго-Восточной Европы с населением 121,2 млн. человек данный показатель составил 16 508. В 2001 г. уровень распространенности ВИЧ-инфекции колебался от 1,5 на миллион жителей в Боснии и Герцеговине, до 139,3 на миллион жителей на Украине, 594,4 на миллион жителей в Российской Федерации и 1067,3 на миллион жителей в Эстонии, в которой зарегистрировано наибольшее количество больных в данном регионе (Hamers and Downs 2000). Страны Балтии уязвимы и не могут противостоять дальнейшему распространению ВИЧ/СПИДа по нескольким причинам. Во-первых, уровень распространения ВИЧ/СПИДа относительно высокий и быстро растет в соседних странах, расположенных к востоку, в Беларуси и на Украине, где система общественного здравоохранения приходит в упадок. Во-вторых, Эстония, Латвия, Литва и Польша находятся на пересечении основных транспортных коридоров, идущих с востока на запад и с севера на юг, которые связывают страны бывшего Советского союза и Западной Европы (World Bank 2003c). Открытые границы и перемещение людей могли бы способствовать распространению эпидемии. Уже имеются доказательства резкого роста распространенности ВИЧ-инфекции в рассматриваемом регионе. Первый случай ВИЧ-инфицирования был зарегистрирован в 1985 г. в Польше, в 1987 г. в Латвии и в 1988 г. в Литве и Эстонии, но до 1995 г. было выявлено мало новых больных с таким диагнозом. В последние годы имело место показательное увеличение числа новых больных, особенно в Эстонии, Латвии и Литве. В 2000 г. после вспышки ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Эстонии число новых больных увеличилось в 32 раза по сравнению с предыдущим годом, а число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом увеличилось в 4 раза. В Латвии общее число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в конце 1999 г. составило 492, но к октябрю 2002 г. этот показатель уже равнялся 2 385 (World bank 2003c). (Необходимо проявлять осторожность в интерпретации таких данные, поскольку не известно, что стоит в знаменателе, то есть сколько было проведено тестов). В Чешской Республике, Венгрии и Словакии большая доля (20-40 процентов) зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции приходится на иностранных граждан, зачастую это мигранты из бывших республик Советского Союза, а в случае Венгрии, из Румынии (Domok 2001). В разных странах Юго-Восточной Европы зафиксированы самые разные показатели распространенности заболевания, но их трудно интерпретировать из-за слабости информационных систем (UNICEF 2000a; Novonty, Haazen, and Adeyi 2003). Гетеросексуальные контакты – основной способ передачи инфекции в Болгарии (80 процентов случаев заболевания) и в Хорватии (39 процентов случаев заболевания). По данным, собранным в Молдове, заболеваемость на душу населения в 10 раз выше, чем в Македонии, ранее входившей в состав Югославии. В Молдове инфекция в основном передается через потребление инъекционных наркотиков, в то время как в Македонии, ранее входившей в состав Югославии, ВИЧ-инфекция в основном распространяется через гетеросексуальные контакты. Последнее время распространение данного заболевания в Молдове приобретает черты, которые в большей степени характеризуют

данный процесс в странах Центральной Европы и Центральной Азии, а не в странах в Юго-Восточной Европы. Эпидемия, разразившаяся среди детей в Румынии из-за инфекции, приобретенной в больнице, - особенность распространения заболевания, которая не является типичной для других стран региона. Что вызывает дальнейшее развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Азии? Две группы факторов способствуют распространению ВИЧ/СПИДа. Структурные факторы усиливают уязвимость групп населения по отношению к ВИЧинфекции, в то время как поведенческие факторы определяют возможность инфицирования. Схема, представленная на рисунке 1 (См. стр. ), помогает установить факторы, которые вызывают дальнейшее развитие эпидемии в Восточной Европе и Центральной Азии, и определить, какие мероприятия необходимы для прекращения развития эпидемии на различных уровнях и в разных секторах. Структурные факторы Структурные факторы приводят к повышению уязвимости общества по отношению к эпидемии. В течение десятилетия после падения коммунизма население в странах рассматриваемого региона стало более мобильным, поскольку ограничения на перемещения были ослаблены. Социальная свобода сопровождалась увеличением объема незаконной перевозки и торговли наркотиками, а также ростом потребления наркотиков, что привело к быстрому увеличению числа потребителей инъекционных наркотиков. Распространение ВИЧ-инфекции в странах Восточной Европы и Центральной Азии тесно связано с ростом потребления инъекционных наркотиков после развала Советского Союза. Такой рост происходил в условиях жесточайшего социально-экономического кризиса в то время, когда Афганистан стал крупнейшим в мире производителем опиума. Рост объема производства опиума сопровождался диверсификацией маршрутов незаконной перевозки и торговли наркотиками в этом регионе, особенно, в Центральной Азии, ростом объема незаконной перевозки и торговли героином, поступающим из Афганистана и соседних стран в Европу, а также значительным ростом потребления наркотиков (Hamers and Downs 2003). В странах Восточной Европы и Центральной Азии ВИЧ-инфекция наиболее быстро распространяется среди молодежи. Наибольшее число случаев инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков зарегистрировано среди подростков и молодежи (Hamers and Downs 2003). Число людей, которые в течение многих лет могли бы работать или продолжать создавать человеческий капитал и накапливать знания, если бы они не были инфицированы, несоразмерно велико. (Ruehl, Pokrovsky, and Vinogradov 2002). Молодые люди начинают потреблять инъекционные наркотики в более раннем возрасте. В Санкт-Петербурге более 40 процентов потребителей инъекционных наркотиков, которые посещали Центр профилактики СПИДа в 1999 году, моложе 20 лет, при этом в 1997 году доля таких молодых людей составляла всего лишь 13 процентов. Распространена практика использования одного шприца несколькими людьми. В декабре 2001 г. возраст 62 процентов ВИЧ-инфицированных мужчин и 57 процентов ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации составлял от 20 до 30 лет. Чаще всего такой диагноз ставят мужчинам, на их долю приходится 78

процентов всех инфицированных увеличивается.

зарегистрированных случаев, хотя отношение числа ВИЧженщин к числу ВИЧ-инфицированных мужчин постоянно

В регионе усиливается неравенство в доходах, это изменило динамику социальных взаимоотношений. Частично в результате действия данного фактора коммерческий секс-бизнес стал более распространенным, то же самое можно сказать о случайных добрачных сексуальных отношениях. Переполненные исправительные учреждения становятся рассадником инфекционных заболеваний, особенно, ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. После освобождения инфицированные граждане попадают в общество, в котором нет адекватных учреждений для диагностики и лечения. Более того, нет надлежащей координации между системой оказания медицинских услуг за пределами системы исполнения наказаний и системой здравоохранения в тюрьмах (Powell 2000; UNAIDS/WHO 2000; Reichman 2002). В исправительных учреждениях часто содержится большое число людей с ВИЧ-инфекцией, которые зачастую являются потребителями наркотиков. Поведение некоторых лиц, находящихся в исправительных учреждениях, связано с повышенным риском, включая физическое насилие, незащищенные сексуальные контакты, использование одного шприца. В условиях переполненных тюрем, плохих вентиляционных систем и высокого уровня распространенности туберкулеза такое поведение приводит к тому, что люди становятся чрезвычайно уязвимыми по отношению к ВИЧ-инфекции. В Узбекистане одна третья часть всех зарегистрированных случаев заболевания ВИЧ-инфекцией – это лица, находящиеся в исправительных учреждениях. На Украине из общего числа лиц, находящихся в исправительных учреждениях, которые прошли тестирование (всего 11 841 человек), 7 процентов были ВИЧ-инфицированы. В Российской Федерации 1,9 процента из почти 1 миллиона лиц, находящихся в исправительных учреждениях, которые прошли тестирование в 2001 году, были ВИЧинфицированы; в 2002 г. выявляемость туберкулеза в исправительных учреждениях в 30 раз превысила данный показатель по населению в целом (WHO 2002d; Reichman 2002). В странах Юго-Восточной Европы проживает чрезвычайно мобильное население, которое включает беженцев, интернированных людей, мигрантов, переезжающих из сельской местности в город, людей, возвращающихся домой, коммерческих секс-работников, жертв торговли людьми, международные миротворческие силы, работников гуманитарных организаций. Эта группа также включает людей, чья работа предполагает переезды (рабочие-строители, пилоты, моряки, водители грузовиков). Многие трудовые мигранты и люди, приезжающие из-за границы, возвращаются или переезжают из стран, в которых растет уровень распространенности ВИЧ-инфекции. Еще одной уязвимой группой являются коммерческие секс-работники, многие из которых – это молодые люди, в том числе и несовершеннолетние. Рост секс-бизнеса сопровождался торговлей женщинами из стран Центральной и Восточной Европы и СНГ в целях сексуальной эксплуатации. По имеющимся данным, в некоторых странах Юго-Восточной Европы представители международного сообщества, особенно сотрудники военных и миротворческих миссий в значительной мере формируют спрос

на коммерческий секс. Собрано мало данных о сексуальном поведении клиентов и коммерческих секс-работников (UNICEF/IOM 2002). По результатам недавно проведенного обследования случайных сексуальных связей среди водителей грузовиков и коммерческих секс-работников в Эстонии, Латвии, Литве и Польше, 91 процент опрошенных дали положительный ответ на прямой вопрос о половых контактах во время переездов, то есть заявили о том, что вступали в сексуальную связь с другими партнерами помимо своих обычных партнеров (World Bank 2003c). В Российской Федерации и во многих республиках Центральной Азии рост потребления инъекционных наркотиков тесно связан с социально-экономическими потрясениями, которые привели к резкому снижению уровня жизни десятков миллионов человек, росту безработицы и усилению бедности. Другие факторы, которые способствуют росту потребления наркотиков, - это четырехкратное увеличение объема производства героина в мире за последнее десятилетие, а также открытие новых маршрутов незаконной перевозки и торговли наркотиками, проходящих по территории Центральной Азии. Рост эпидемии наблюдается в Казахстане, где к июню 2001 г. было зарегистрировано 1926 случаев заболевания ВИЧинфекцией. Более быстро ВИЧ-инфекция распространяется в Азербайджане, Грузии, Киргизской Республике, Таджикистане и Узбекистане. В Таджикистане и Узбекистане последние данные о росте потребления героина усиливают опасения о том, что дальнейшее развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа может стать неизбежным. В Узбекистане уже был отмечен резкий рост числа регистрируемых случаев заболевания ВИЧинфекцией: за первые шесть месяцев 2002 г. было зарегистрировано 620 новых случаев заболевания, что в шесть раз превышает число новых случаев заболевания, которые были зарегистрированы в течение первых шести месяцев 2001 года (UNAIDS/WHO 2002). В нескольких странах Восточной Европы и Центральной Азии состояние системы здравоохранения продолжает ухудшаться, этот процесс начался еще до развала Советского Союза. По-прежнему неизвестно, в какой степени такое ухудшение способствует передаче инфекции через зараженную кровь (при переливании крови) и приводит к некачественной диагностике и лечению других инфекций, передаваемых половым путем (которые способствуют передаче ВИЧ-инфекции). Факторы поведенческого риска и основные категории передачи инфекции Хотя невозможно точно прогнозировать ход развития эпидемии ВИЧ/СПИДа, есть все основания предвидеть ее быстрое развитие в рассматриваемом регионе. Беспокойство, вызванное распространением эпидемии, базируется на анализе текущей информации о поведении, связанном с риском, и уроках опыта в регионах, в которых эпидемия достигла относительно высокого уровня распространенности среди широких слоев населения. Центральным для понимания динамики эпидемии является признание того, что разные группы населения ведут себя по-разному, и что такие вариации поведения влияют на распространение ВИЧ-инфекции (Over and Piot 1993; Hamers and Downs 2003). Риск – это вероятность стать инфицированным. Он не представляет собой суждение о моральности конкретного поведения. Люди, которые подвергаются самому

высокому риску передачи вируса или заражения вирусом, являются основными категориями высокого риска передачи инфекции. В странах Восточной Европы и Центральной Азии к основным категориям высокого риска передачи инфекции относятся в основном потребители наркотиков, мобильное население, а также коммерческие секс-работники. Основные категории высокого риска передачи инфекции, в свою очередь, взаимодействуют с другими подгруппами населения, которые подвергаются среднему риску заражения вирусом или передачи вируса. Их называют «соединяющими» группами населения, обычно это сексуальные партнеры потребителей инъекционных наркотиков и клиенты коммерческих секс-работников. В конце концов, эпидемия может выйти за пределы данных подгрупп и начать развиваться среди широких слоев населения. Для того, чтобы поддержать развитие эпидемии, каждый ВИЧ-инфицированный должен в среднем инфицировать еще одного человека. Число новых случаев заболевания, вызванных каждым ВИЧ-инфицированным, называется основным репродуктивным числом, Ro (Anderson 1999). Если эпидемия ВИЧ-инфекции будет снижаться, то величина Ro должна быть меньше единицы. Основные категории высокого риска передачи инфекции в большей мере чем другие члены общества способствуют увеличению Ro. Таким образом, существуют убедительные аргументы в защиту проведения программ целевой недискриминационной профилактики (Hamers and Downs 2003) в масштабах, который превышает масштаб действующих в настоящий момент пилотных проектов. Потребление инъекционных наркотиков Эпидемия ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии связана с ростом потребления инъекционных наркотиков среди молодежи. Оценки варьируются, но большинство оценок указывают на то, что на долю потребителей инъекционных наркотиков приходится 70-90 процентов новых случаев заболевания ВИЧ-инфекцией. Скорее всего, большинство таких людей заражается вирусом через загрязненные шприцы. По результатам исследований, измеряющих распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, распространенность инфекции превышает 50 процентов в Светлогорске (Беларусь), Иркутске, Калининграде, Тольятти и Твери (Российская Федерация). Уровень распространенности инфекции, превышающий 30 процентов, был зафиксирован в Полтаве (Украина), Ростове, Самаре и Санкт-Петербурге (Российская Федерация). Распространенность инфекции в Минске (Беларусь), Молдове, Екатеринбурге (Российская Федерация) и Харькове (Украина) превышает 15 процентов. Распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков остается низкой в большинстве стран Центральной и ЮгоВосточной Европы (Rhodes, Lowndes, and others 2002). Результаты исследований вызывают серьезное беспокойство во многих из перечисленных стран. Например, в Российской Федерации в период с сентября по октябрь 2001 г. 426 потребителей инъекционных наркотиков прошли тесты на наличие ВИЧ-инфекции в г. Тольятти Самарской области. Пятьдесят шесть процентов потребителей наркотиков, которые прошли тесты, имели антитела ВИЧ-инфекции; 74 процента из них не подозревали о том, что они ВИЧ-инфицированы. Высокий уровень распространенности ВИЧ-инфекции и рост числа зарегистрированных случаев ВИЧ-

инфекции в последнее время благодаря обычным тестам, проводимым с 2000 года, свидетельствуют о том, что среди потребителей инъекционных наркотиков началась вспышка эпидемии. В соответствии с этим выводом, необходимо немедленно максимизировать работу по раздаче стерильных инструментов для ввода инъекций, а также усилить программы по снижению риска половых контактов. Признавая, что аналогичные вспышки эпидемии, возможно, происходят и в других городах России, авторы исследования рекомендовали провести мероприятия по профилактике ВИЧинфекции во всех населенных пунктах в рамках городской и государственной политики, ориентированной на снижение вреда (Rhodes and others 2002). Указанные тенденции, вызывающие беспокойство, требуют быстрого вмешательства. Большинство инициатив было сосредоточено на проведении профилактики среди потребителей неинъекционных наркотиков или среди тех, кто часто потребляет инъекционные наркотики. Работа с теми, кто нечасто потребляет инъекционные наркотики и еще не нуждается в регулярных дозах инъекций, в основном, не проводилась. Однако целевая профилактика среди тех, кто нечасто потребляет инъекционные наркотики, возможно, станет важнейшим фактором, обеспечивающим контроль эпидемии. Последующие исследования молодых потребителей инъекционных наркотиков, которые только недавно стали потреблять инъекционные наркотики, свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости в течение первых трех лет потребления инъекционных наркотиков. В отчете недавно проведенной экспресс-оценки ВОЗ в Санкт-Петербурге говорится о том, что наиболее уязвимы к ВИЧ-инфекции – новые и случайные потребители инъекционных наркотиков. Эффективная целевая работа среди данной группы населения помогла бы контролировать рост группы населения, потребляющей инъекционные наркотики (Defy 2002). Однако трудно проводить целевую просветительскую работу среди тех, кто нечасто потребляет инъекционные наркотики, поскольку эта группа стоит между двумя мирами. Многие еще не осознают себя в полной мере потребителями инъекционных наркотиков и поэтому в большей степени боятся методов снижения вреда, таких, как обмен шприцев, и считают свое участие в таких программах большим позором. Ограниченный контакт с сетями потребителей наркотиков также может ограничивать их осведомленность об аутрич-программах. В то время как можно установить контакт и проводить работу с теми, кто часто потребляет инъекционные наркотики, если действуют программы профилактики потребления наркотиков и аутрич-программы, предусматривающие работу на улицах, то труднее установить контакты с людьми, которые нечасто потребляют инъекционные наркотики. Незащищенные случайные половые контакты среди потребителей инъекционных наркотиков повышают риск передачи инфекции. Имеется мало эмпирических доказательств о характерных особенностях сексуального поведения и использования презервативов среди потребителей инъекционных наркотиков, но считается, что большинство потребителей инъекционных наркотиков ведут активную половую жизнь. Потребление инъекционных наркотиков и использование одного инструмента для инъекций несколькими людьми остаются основными факторами риска для коммерческих секс-работников. Но складывается впечатление, что в тех местах, где наблюдается рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных

наркотиков, увеличивается доля выявленных новых случаев ВИЧ-инфекции, передаваемой через гетеросексуальные контакты. В Одессе и Калининграде, например, доля новых случаев заболевания, ассоциируемых с передачей инфекции половым путем, выросла с 5-10 процентов в 1996 г. до 30-35 процентов в 2001 году (Rhodes, Platt, Davis, Filatova, and Sarang 2002). В то же время доля новых случаев заболевания, регистрируемых среди потребителей инъекционных наркотиков, снизилась с приблизительно 90 процентов в 1996 г. до 64 процентов в 2001 году. Отношение числа зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин к числу зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди женщин снизилось с 4:1 до 2:1 в период с 1987 по 2001 год, это говорит о том, что молодые женщины все чаще подвергаются риску заболеть ВИЧ-инфекцией через половые контакты с партнером, который является потребителем инъекционных наркотиков, через половые контакты с клиентом или через потребление инъекционных наркотиков, при этом все большее количество женщин становятся потребителями инъекционных наркотиков. Низкий уровень осведомленности и небезопасное поведение потребителей инъекционных наркотиков, в том числе и использование инструментов для ввода инъекций несколькими людьми, - серьезные причины, объясняющие быстрое распространение эпидемии. В Беларуси и на Украине, где эпидемия началась раньше, увеличивается доля новых случаев инфекции, передаваемой половым путем, при чем в основном через гетеросексуальные контакты. Данные, базирующиеся на результатах Всероссийского обследования домашних хозяйств и здоровья населения, проведенного в октябре 2001 года, указывают на существование значительного потенциала для быстрого распространения ВИЧинфекции через гетеросексуальные контакты в Российской Федерации (Vannappagari and Ryder 2002): •

Одна треть всех респондентов в возрасте 14-20 лет заявили, что в течение прошедшего года они вели активную половую жизнь, при этом доля мужчин, давших положительный ответ на этот вопрос, выше, чем среди женщин. Снизился средний возраст респондента в момент начала половой жизни. • В возрастной группе 14-20 лет 75 процентов респондентов, ведущих активную половую жизнь, заявили, что в настоящий момент их партнером является друг или случайный знакомый. Из всех респондентов в возрасте 14-20 лет, ведущих активную половую жизнь, 44 процента не пользовались презервативом последний раз, когда они занимались сексом. • Среди респондентов, которые вступали в половой контакт со случайным знакомым, 48 процентов респондентов в возрасте 14-20 лет; 36,5 процента респондентов в возрасте 21-30 лет; 61,3 процента респондентов в возрасте 31-40 лет и 69 процентов респондентов в возрасте 41-49 лет не пользовались презервативами в течение последнего полового акта. Среди респондентов, которые вступали в половой контакт за деньги или подарки, 35,6 процента респондентов в возрасте 21-30 лет и 43,5 процента респондентов в возрасте 41-49 лет не пользовались презервативами. • Отношение числа новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди мужчин к числу новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди женщин снизилось с 4:1 в конце 1990-х гг. до 2:1 в 2002 году, это говорит о повышении риска заражения ВИЧ-инфекцией среди девушек и молодых женщин. Более широкое распространение проституции и обычная практика незащищенного случайного секса

способствуют распространению ВИЧ-инфекции и ее выходу за пределы группы населения, включающей потребителей наркотиков. Инфекции, передаваемые половым путем Еще одним серьезным фактором риска является высокий уровень распространенности инфекций, передаваемых половым путем, во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии. Некоторые инфекции, передаваемые половым путем, повышают вероятность передачи ВИЧ-инфекции в течение незащищенного полового акта. Последнее десятилетие заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации остается на уровне эпидемии. В 1999 г. заболеваемость сифилисом составила 188 человек на 100 тыс. населения, а заболеваемость гонореей – 176 человек на 100 тыс. населения, эти цифры в 128 раз и в 24 раза превышают соответствующие показатели в странах Западной Европы, при этом во многих регионах Российской Федерации цифры еще выше. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, среди подростков в некоторых районах страны продолжает расти. Коммерческий секс-бизнес Коммерческий секс-бизнес в рассматриваемом регионе продолжает развиваться, при этом наблюдается миграция коммерческих секс-работников из восточных регионов в западные регионы (Dehne and others 2000). В Пловдиве, Болгария, 13 процентов проституток, попавших в обследование (всего 200 человек) были россиянками, из них одна четвертая часть направлялась в страны Западной Европы или Турцию (Tchoudomirova, Domeika, and Mardh 1997). Высокий уровень распространенности инфекций, передаваемых половым путем, среди широких слоев населения и особенно среди коммерческих секс-работников указывает на высокий потенциал передачи ВИЧ-инфекции через половые контакты между коммерческими секс-работниками и их партнерами. В Российской Федерации 44 процента уличных проституток, принявших участие в добровольном анонимном обследовании в Москве (всего около 70 проституток), потребляют инъекционные наркотики, 31 процент больны сифилисом, а 20 процентов никогда не пользуются презервативами. В целом по оценкам, 30-60 процентов российских коммерческих сексработников потребляют инъекционные наркотики. Оценки несколько ниже для стран Юго-Восточной Европы, где, по оценкам, 22 процента коммерческих секс-работников в Сербии и 30 процентов в Албании являются потребителями инъекционных наркотиков. По оценкам, 20-50 процентов женщин, потребляющих инъекционные наркотики, в Восточной Европе и 10-25 процентов в Центральной Азии работают в коммерческом секс-бизнесе (Rhodes, Platt, and others 2002). Быстро развивающийся секс-бизнес, высокая частота случаев заболевания другими инфекциями, передаваемыми половым путем, а также высокий уровень потребления наркотиков среди проституток свидетельствуют о том, что, возможно, проституция будет играть важную роль в распространении ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы и Центральной Азии в будущем.

Туберкулез и ВИЧ/СПИД Причиной туберкулеза является бактерия Mycobacterium tuberculosis, которая передается инфицированными больными воздушным путем. Около одной трети населения планеты имеет латентную форму туберкулеза, и на протяжении всей жизни существует риск реактивации туберкулеза. У приблизительно 95 процентов людей, инфицированных туберкулезом, первоначально заболевание проходит через латентную стадию, в течение которой инфекция себя не проявляет. В около 5 процентов случаев первоначальная инфекция приводит непосредственно к развитию туберкулеза легких; могут быть инфицированы и другие органы помимо легких (внелегочная форма туберкулеза). Серьезные последствия первоначальной инфекции более часто наблюдаются у маленьких детей, подростков и молодых людей. При отсутствии эффективного лечения активной формы заболевания начинается хроническое развитие заболевания с истощением организма, после чего наступает смерть (Daniel 1991). В публикации (Jack 2001) представлены аргументы в защиту проведения государственных мероприятий по принципу эффективности на основе определения элементов общественных благ системы диагностики, лечения и профилактики туберкулеза, установления внешних условий проведения таких мероприятий и выявления слабых мест в системе предоставления медицинских услуг. Диагностика, лечение и профилактика туберкулеза также являются важным фактором снижения бедности. ВИЧ-инфекция с сопутствующей инфекцией туберкулеза - главная проблема, которая начинает появляться в развивающихся странах. ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом особенно подвержены оппортунистическим заболеваниям, а именно, туберкулезу, пневмонии и диареи. Туберкулез легко диагностировать, и обычно лечение основано на применении антибиотиков, стоимость лечения составляет примерно $10-20 на одного больного. Однако туберкулез остается основной причиной заболевания и смерти среди ВИЧинфицированных и больных СПИДом, у таких людей риск развития данного заболевания в течение жизни в 5-10 раз выше, чем у людей, у которых нет ВИЧ/СПИДа. ВИЧ-инфекция – самый мощный известный фактор риска для реактивации латентной инфекции туберкулеза для перехода течения заболевания в активную форму; у людей с ВИЧ-инфекцией, которые заболевают Mycobacterium tuberculosis, быстро развивается активная форма туберкулеза. Из-за сопутствующей инфекции туберкулеза среди людей с ВИЧ-инфекцией труднее обеспечивать лечение и уход за больными, в значительной мере сокращается число выживших людей и увеличиваются затраты на медицинскую помощь. Бремя заболевания будет выше в странах, которые не выполняют контрольные показатели ВОЗ относительно выявления новых больных с бактериовыделением на уровне не менее 70 процентов, и успешного лечения при использовании программы ДОТС на уровне 85 процентов; Российская Федерация и большинство стран СНГ относятся к такой категории стран (WHO 2002b, d, f, g). Что касается регионального уровня, ВОЗ считает «критической» ситуацию с распространением туберкулеза в 16 из 51 страны в Европейском регионе, все эти

страны расположены в Восточной Европе и Центральной Азии: Армения, Азербайджан, Беларусь, Эстония, Грузия, Казахстан, Киргизская Республика, Латвия, Литва, Молдова, Румыния, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Украина и Узбекистан. По оценкам, общее число больных туберкулезом в этих странах, где в совокупности проживает 313 млн. человек, составило 433 тыс. в 2002 году, или 77 процентов от общего числа больных туберкулезом в Европейском регионе ВОЗ. Ориентировочное число больных туберкулезом в этих странах выросло в течение последних 10-20 лет. Также повысился уровень выявляемости (за исключением Таджикистана), и бремя туберкулеза возросло. Бремя туберкулеза пяти стран, то есть Казахстана, Румынии, Российской Федерации, Украины и Узбекистана, составляет более половины совокупного бремени всего Европейского региона ВОЗ. Что касается бремени туберкулеза в восьми других странах Восточной Европы и Центральной Азии, то есть в Албании, Боснии и Герцеговины, Болгарии, Хорватии, Венгрии, Польши, Македонии, ранее входившей в состав Республики Югославия, Сербии и Черногории, Турции, они попадают в промежуточную категорию стран. В рассматриваемом регионе только в Словакии и Словении бремя туберкулеза низкое (WHO 2002g). Проблема туберкулеза усугубляется целым рядом факторов, действующих одновременно, в том числе таких, как бедность (Vinokur and others 2001), неэффективные подходы к диагностике и лечению, ненадлежащий охват населения эффективными протоколами лечения, слабые или приходящие в упадок системы здравоохранения, роль исправительных учреждений, которые становятся рассадниками инфекционных заболеваний (Рисунок 1). В Российской Федерации уровень заболеваемости и уровень смертности среди лиц, находящихся в исправительных учреждениях, в 10 раз превышают данные показатели по гражданскому населению. В пенитенциарной системе в 2000 г. выявляемость туберкулеза составила 3118 человек на 100 тыс. осужденных и лиц, находящихся под следствием. Такой высокий коэффициент заболеваемости туберкулезом среди лиц, находящихся в исправительных учреждениях, создает проблему для диагностики, лечения и профилактики туберкулеза среди гражданского населения, поскольку растет число людей, больных туберкулезом, которые отбыли свой срок наказания и выходят на свободу. Пенитенциарная система становится эпидемиологическим насосом эпидемии туберкулеза, способствующим росту инфицированных людей, которые после выхода на свободу попадают в общество без гарантии последующего лечения или адекватного лечения в медицинских учреждениях, оказывающих услуги всему населению. Несмотря на наличие экономически эффективных подходов к диагностике и лечению, туберкулез остается серьезной проблемой в странах Восточной Европы и Центральной Азии. В публикации (Borgdoff, Floyd, and Broekmans 2000) проведен анализ литературы, в которой представлено воздействие мероприятий по диагностике, лечению и профилактике туберкулеза на смертность, передачу инфекции, а также описаны ограничения, препятствующие проведению данных мероприятий на более высоком уровне. Авторы пришли к выводу, что лечение больных туберкулезом с бактериовыделением на основе применения программы ДОТС пока оказывает самое большое воздействие, при этом экономическая эффективность составляет $5-$40 на ДАЛИ. Стоимость лечения больных без бактериовыделения на ДАЛИ составляет до $100 в странах с низким уровнем дохода и до $400 в странах со средним уровнем дохода.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью вызывается действием туберкулезных бактерий, устойчивых, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину, которые являются двумя основными лекарственными препаратами первого ряда, используемыми в химиотерапии. Данная форма заболевания начинает развиваться из-за ненадлежащего лечения больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью, это большая проблема, которая возникает из-за неспособности эффективно решить менее серьезную проблему. Это результат одного или нескольких неудачных мероприятий по контролю заболевания или, более широко, всей системы здравоохранения, в том числе таких, как, применение неправильных лекарственных препаратов или, если лекарственные препараты для лечения туберкулеза назначены правильно, неправильные дозы этих препаратов; прекращение лечения до того, как бактерии, которые вызывают туберкулез, были уничтожены, по этой причине бактерии могут видоизменяться и превращаться в те же самые, но более сильные бактерии; перерывы в системе поставки лекарственных препаратов, из-за которых врачам, медицинским сестрам и другим работникам здравоохранения труднее обеспечивать надлежащее лечение. Рисунок А1. Основные факторы риска и стратегии вмешательства при наличии туберкулеза и ВИЧ одновременно. Роль влияния ВИЧ/СПИДА на эпидемию туберкулеза в Восточной Европе и Центральной Азии Социально-структурные факторы: Переполненные тюрьмы • Связанный с бедностью • коммерческий секс • Продажа и переливание зараженной крови

Инфици рование

БЦЖ

Эпидемиологические факторы Распространенность ТБ среди • людей, живущих с ВИЧ • Распространенность мульти резистентного туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ • Продолжительность протекания заболевания среди ВИЧинфицированных ЗППП •

Активн ый

Профилакт ика туберкулеза

Отсутствие необходимого доступа к Высокоэффективной • антиретровирусной терапии • Лечению ЗППП

Излечение, рецидив, смерть

Выявление случаев Уменьшение задержки при выявлении случаев и ДОТС

•

Снижению вреда среди внутривенных потребителей наркотиков

Трансмис сия

Профилактическое лечение ТБ Доступ к препаратам 2-го ряда

Вмешательства с целью предотвратить эпидемию туберкулеза, среди людей с ВИЧ/СПИДом Сравнение ситуаций, сложившихся в разных странах, показывает, что заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью среди больных, которые ранее не проходили курс лечения, является величиной, обратной показателю успешного завершения лечения в ходе краткосрочного курса химиотерапии (Dye and others 2002). Из этого вытекает вывод, что благодаря высокому показателю успешного лечения больных, в странах, в которых успешно применялся краткосрочный курс химиотерапии, было предотвращено появление устойчивой формы туберкулеза. При использовании курса химиотерапии можно достигнуть показателя успешного лечения, который будет превышать 90 процентов; если число больных, лечение которых оказалось неудачным, невелико, то невелико будет и число больных, у которых может развиться лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Как правило, высокие показатели заболеваемости лекарственно-устойчивой формой туберкулеза ассоциируются с низким показателем успешного лечения больных. В Ивановской области Российской Федерации, показатель успешного лечения больных, зараженных штаммами туберкулеза с полной чувствительностью, по полученным данным, составляет 63 процента. Неудивительно, что при таком низком показателе успешного лечения больных 9 процентов впервые выявленных больных имеют форму туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (Espinal and others 2000). Туберкулез, связанный с ВИЧ-инфекцией Туберкулез является одной из самых часто встречающихся оппортунистических инфекций среди людей, больных СПИДом. ВИЧ-инфекция также превращает заболеваемость туберкулезом в эпидемию, особенно в районах с высоким уровнем распространения вируса. ВИЧ-инфекция способствует развитию активной формы туберкулеза как среди людей, которые недавно заразились туберкулезом, так и среди людей, у который была латентная форма туберкулеза (WHO 2002b, f). Была установлена связь между ВИЧ-инфекцией и небольшими вспышками туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, например, в больницах, хотя нет доказательств, что множественная лекарственная устойчивость ассоциируется с ВИЧинфекцией на основе сравнительных данных по разным странам. Лекарственная устойчивость не встречается часто в африканских странах, расположенных южнее Сахары, то есть в эпицентре пандемии ВИЧ/СПИДа (Espinal and others 2000 2001; WHO 2000). Серьезные проблемы с туберкулезом в странах Восточной Европы и Центральной Азии частично объясняются трудностями перехода от подходов, используемых во времена Советского Союза, к современным методам. Системы здравоохранения в большинстве бывших республиках Советского Союза пережили период серьезной дестабилизации и недофинансирования, качество лечения низкое, это наследие последних лет Советской власти (McKee, Healy, and Falkingham 2002; Reichman 2002). Система диагностики, лечения и профилактики туберкулеза во времена Советского Союза, которая была основана на центральном планировании, функционировала успешно, но данный подход был дорогостоящим из-за чрезмерной опоры на проведение массовой флюорографии в диагностических целях и длительной госпитализации для лечения. Тем не менее система высоко ценилась российским

руководством здравоохранения, отчасти потому, что в последние годы Советской власти бремя туберкулеза не создавало той проблемы, которая возникла в 1990-е годы, по официальным данным СССР. Кроме того, существовали серьезные стимулы сохранять крупные туберкулезные больницы, поскольку финансирование услуг по диагностике, лечению и профилактике туберкулеза было основано на размере коечного фонда. Система стимулов, основанная на ресурсных показателях, не повышает эффективность, ориентированную на конечный результат. Далее, по крайней мере, одно поколение врачей-практиков слишком много теряло от быстрого перехода от знакомого подхода к новому подходу. В результате перечисленных факторов, несмотря на несколько пилотных проектов в большинстве стран рассматриваемого региона не были внедрены принятые в международной практике походы к диагностике, лечению и профилактике туберкулеза в масштабе всей страны. Большая часть населения по-прежнему пользуется услугами по диагностике и лечению неопределенного качества, при этом ситуация в разных регионах одной страны и в разных странах варьируется. Это сценарий, который идеально подходит для быстрого распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (Reichman 2002). Например, в Узбекистане система диагностики и лечения туберкулеза, которая не справляется со своей задачей, приводит к тому, что в этой стране самый высокий уровень заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в мире, при этом 13 процентов впервые выявленных больных в клиниках организации «Врачи без границ» в Каракалпакском регионе – это больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Помимо лекарственной устойчивости, приходящая в упадок система, использовавшаяся еще во времена Советского Союза, привела к тому, что появилась большая группа больных, которые ранее уже проходили курс лечения от туберкулеза, длившийся более одного месяца (так называемые больные, проходящие повторный курс лечения). Такие больные составляют около половины больных с бактериовыделением, которые проходят лечение в рамках программы организации «Врачи без границ», менее 10 процентов таких людей ранее лечились по программе ДОТС. Более 40 процентов больных, проходящих повторный курс лечения, имеют туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (Cox and Hargreaves 2003). Диагностика, лечение и профилактика туберкулеза в условиях двойной инфекции с ВИЧ В течение многих лет люди, которые в основном занимались туберкулезом, и люди, которые в основном занимались с ВИЧ/СПИДом, работали независимо друг от друга. Поскольку программы по туберкулезу и программы по ВИЧ/СПИДу финансировались отдельно, зачастую такое разделение сохранялось (WHO 2002f). В странах Восточной Европы и Центральной Азии существует сильная традиция использования вертикальных программ. Новые стратегические принципы снижения бремени туберкулеза/СПИДа (WHO 2002) представляют собой единую стратегию здравоохранения, нацеленную на диагностику, лечение и профилактику туберкулеза, связанного с ВИЧ-инфекцией, в рамках общей стратегии противодействия распространению ВИЧ/СПИДа. Попытки контролировать ситуацию с заболеваемостью туберкулезом среди людей, больных СПИДом, в основном были сконцентрированы на внедрении стратегии ДОТС для диагностики, лечения и профилактики туберкулеза, то есть на выявлении и лечении

инфекционной формы туберкулеза среди людей, которые обращаются в обычные медицинские учреждения. Данная стратегия нацелена на работу на последнем этапе процесса, на котором ВИЧ-инфекция приводит к быстрому развитию туберкулеза, а именно, на этапе передачи инфекции Mycobacterium tuberculosis. Новая стратегия диагностики, лечения и профилактики туберкулеза среди групп населения с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ, предусматривает расширение объема деятельности и включает мероприятия, направленные на борьбу с туберкулезом (более активное выявление больных, интенсивное лечение и профилактическое лечение туберкулеза), а также мероприятия, противодействующие развитию ВИЧ-инфекции (и, таким образом, косвенно, развитию туберкулеза). Данные мероприятия включают пропаганду использования презервативов, лечение инфекций, передаваемых половым путем, пропаганду безопасного потребления инъекционных наркотиков, а также высокоактивное антиретровирусное лечение. Хотя в основном реализация данной стратегии пойдет в странах, расположенных южнее Сахары, в которых зафиксировано самое высокое бремя заболеваемости туберкулезом, связанным с ВИЧ-инфекцией, она может оказаться актуальной и для некоторых стран Восточной Европы и Центральной Азии, где есть зоны с особенно высокой концентрацией больных туберкулезом, например, система исправительных учреждений Российской Федерации. Приоритетным направлением становится совершенствование системы эпидемиологического надзора и обеспечение точного диагноза, а также эффективного лечения представителей групп риска. Последовательный ответ системы здравоохранения на ситуацию с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией включает критерии определения приоритетных направлений; снижение бедности; попытка решить проблему с неспособностью рынка; оценка затрат и экономической эффективности затрат и их использование при планировании программ (WHO 2002f).

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Возможные социально-экономические последствия эпидемии ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии В данном Приложении приводится описание возможных последствий эпидемии ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии для экономики, общества в целом, местных сообществ, а также для семьи. К экономическим последствиям относятся изменения макроэкономики и, в частности, таких макроэкономических показателей, как экономический рост, доход из расчета на душу населения, коэффициент Джини, предложение рабочей силы и ее производительность, общественное и частное потребление, семейные сбережения. Социальные последствия включают влияние, оказываемое на социальную репродуктивность (например, воспитание детей), социальное единство и организацию местных сообществ и семьи. Социально-экономический анализ основывается на предположении, что с самого начала распространении эпидемии ВИЧ/СПИД возникает некоторая степень вероятности определенных последствий, которые еще не очевидны на начальном этапе эпидемии. Без оперативной реакции, направленной на сдерживание распространения заболевания, эпидемия может расширяться за пределы групп высокого риска на общее население в основном путем гетеросексуальных контактов. С течением времени лица, инфицированные ВИЧ, начинают страдать от полного набора последствий, связанного с развитием СПИД, число лиц, инфицированных ВИЧ растет, и начинают ощущаться последствия оказания внимания людям, страдающим СПИД, что сказывается и на числе летальных исходов в результате СПИД среди группы населения продуктивного возраста (15 - 50 лет) на различных уровнях экономики и общества (Таблица В1). Расчет потенциальных социально-экономических последствий основывается на данных прогнозов и свидетельствах, полученных в других регионах мира, которые имели низкие показатели распространенности ВИЧ, но в настоящий момент переживающих генерализированную эпидемию ВИЧ/СПИД.

Таблица B1. Социально-экономические последствия ВИЧ/СПИД по уровням, периодам и степени проявления последствий Уровень последствий Индивидуаль ный

Этап возникновения последствий Ранний (непосредственны й)

Степень последствий

Свидетельство последствий

Всегда тяжелые с варьированием в зависимости от пола и возраста

Смерть и болезнь

Тяжелые эмоциональные последствия; различные финансовые последствия в зависимости от социальноэкономического статуса, пола, этнического происхождения и прочих социальных переменных. Зависит от масштаба и ресурсной базы местного сообщества, но, вероятность долгосрочного и глубинного характера высока, хотя не всегда легко просматривается Зависит от вида деятельности предприятия или организации, типа производства и состава рабочей силы

Исследования домохозяйств показывают, что последствия для сирот и престарелых особенно высоки Последствия для системы обслуживания сирот и престарелых, местных услуг Да

Домохозяйств о

Ранний, средний (1–5 лет) и поздний (10 лет и более, между поколениями)

Местное сообщество

Ранний, средний и поздний

Производстве нное предприятие / организация Отрасль

Средний и поздний Поздний

Зависит от местоположения, использования рабочей силы

Некоторые свидетельства существуют, но в ограниченном объеме

Нация

Поздний

Последствия для экономики, очевидно, не высоки; возможны другие проявления

Эмпирических свидетельств нет, только экономические модели и отдельные примеры влияния на государственную инфраструктуру

Источник:Барнет и Уайтсайд, 2002 г.( Barnett and Whiteside)

Влияние эпидемии ВИЧ/СПИД на макроэкономические показатели Важной задачей макроэкономической политики является поддержание высокого уровня экономического роста. Кроме того, странам необходимы технологические инновации и развитие для сохранения своей экономической специфики и сравнительного преимущества. Критическим фактором обеспечения экономического роста и развития является формирование человеческого капитала. Повышая уровень заболеваемости и смертности среди людей продуктивного возраста, эпидемия ВИЧ/СПИД обладает негативным потенциалом воздействия на динамику развития населения, предложение рабочей силы и ее производительность, увеличения общественного и частного потребления и сокращения доходов и сбережений. При более низком уровне сбережений понижается уровень инвестиций, чем усугубляется спад экономического роста.

При проведении расчета влияния эпидемии ВИЧ/СПИД на экономический рост необходимо использовать текущие показатели распространенности и предположения относительно будущего уровня заболеваемости для составления прогноза числа будущих случаев заболевания и смерти. После получения таких прогнозов можно приступать к оценке последствий демографического характера, расходов на здравоохранение, предложения рабочей силы и производительности, других экономических параметров. При помощи этих параметров затем разрабатываются модели сценариев экономического роста при наличии и отсутствии эпидемии ВИЧ/СПИД. Около десятка исследований рассматривают вопросы последствий эпидемии ВИЧ/СПИД для экономического роста (Таблица В2), из которых два относятся непосредственно к Восточной Европе и Центральной Азии и в основном посвящены Российской Федерации (Вставка В1). Хотя эти исследования используют прогнозы различных сценариев, все они указывают на то, что эпидемия ВИЧ/СПИД имеет потенциал сокращения экономического роста. Влияние на показатель ВВП из расчета на душу населения менее ясно и во многом зависит от уровня квалификации группы, более всего пораженной вирусом, и того, финансируются ли расходы, связанные с ВИЧ/СПИД, из сбережений. Расчеты показывают, что если издержки, связанные с ВИЧ/СПИД, не финансируются из сбережений, а эпидемия концентрируется в основном среди людей, обладающей низкой квалификацией, доход из расчета на душу населения повышается на 0,13 - 0,17 процента в наиболее пораженных странах. Если расходы, связанные с ВИЧ/СПИД, финансируются из сбережений, а эпидемия концентрируется в основном среди людей с высокой квалификацией, доход на душу населения падает на 0,35 - 0,60 процента. Модель экономического роста, которая разрабатывается в настоящий момент, доказывает, что другие модели недооценивают экономическое значение эпидемии ВИЧ/СПИД в связи с тем, что в них не учитывается масштаб и будущие последствия разрушения человеческого капитала (Белл, Девараджан и Герсбах, 2003 (Bell, Devarajan and Gersbach)). Гипотеза данной модели состоит в том, что, разрушая человеческий капитал и ослабляя передачу человеческого капитала последующим поколениям, ВИЧ/СПИД серьезно ослабляет фундамент экономического роста и развития. Применение этой модели на данных Южной Африки показывает, что если ничего не предпринимать для борьбы с эпидемией, через четыре поколения произойдет полный развал экономики. При поддержании оптимального уровня расходов на борьбу с заболеванием и на «пулинг» (обычай, когда детей воспитывают в расширенных семьях) рост продолжается, хотя и более низкими темпами, чем в контрольном случае. Если взамен «пулинга» используется нуклеарная семья, рост еще более замедляется даже при оптимальном уровне расходов. При отсутствии субсидий на посещение школ рост будет очень вялым. Во всех трех случаях наблюдается значительная дополнительная бюджетная нагрузка в связи с интервенциями, что делает более насущной необходимость принятия заблаговременных мер по предотвращению распространения эпидемии. При интерпретации результатов растущего числа исследований, проводимых в области влияний на макроэкономическую обстановку, необходимо принимать во внимание ограниченность таких моделей. Экономическое моделирование является

сложным процессом, и подключение сценария ВИЧ/СПИД требует предположений относительно темпов распространения ВИЧ, числа инфицированных, их квалификации и занятости, времени, проходящего от заболевания до смерти, и видов помощи, которая будет оказываться таким людям. Результаты зависят от обоснованности предположений. Макро-моделирование предполагает упрощение, и оно не может в полной мере отразить фактическое состояние экономики. Более того, даже для того, чтобы увидеть малые аспекты влияния эпидемии ВИЧ/СПИД на экономический рост, эпидемия ВИЧ/СПИД должна прогнозироваться на 15 - 30 лет. С точки зрения политиков, решающих более насущные проблемы развития, это может снизить вероятность влияния на перспективы экономического роста. Возможное негативное воздействие ВИЧ/СПИД эпидемии на экономический рост становится для политиков более реальным тогда, когда мезо и макро воздействия эпидемии - растущие государственные расходы на лечение и уход, растущий уровень невыхода на работу, издержки, связанные с замещением квалифицированной рабочей силы - ощущаются на уровне страны. Эта тенденция усиливает необходимость мониторинга и измерения воздействия эпидемии на эти показатели.

Таблица B2. Сводные данные, свидетельствующие о макроэкономических последствиях эпидемии ВИЧ/СПИД Регион / страна Африка и регион Африки южнее Сахары Регион Африки южнее Сахары (обычный метод наименьших квадратов и двухступенчатый метод наименьших квадратов) Танзания Модель роста Солоу Модель роста Солоу с двойным рынком труда Малави Модель роста Солоу

Последствие

1990–2025

Экономический рост снизился на 0.8 процента 90-х годах. Годовой рост на душу населения сократился на 1.2 процента в период между 1990 и 1995. гг.

Боннел (Bonnel) (2000)

1990–1997

Годовой ВВП снижается с 3.9 процента без ВИЧ/СПИД до 2.8–3.3 процента. Годовой рост ВВП на душу населения снижается с 0.7 процента без ВИЧ/СПИД до 0.2–0.7 процента. СПИД снижает фактический ВВП на 11–28 процентов за период. Изменение подушевого дохода варьируется от + 3.6 процента до 16.1 процента за период.

Каддингтон (Cuddington) (1993a) Каддингтон (Cuddington) (1993b)

1985–2010

Годовой рост ВВП снижается на 0.2–1.5 процента. Годовой рост ВВП на душу населения снижается на 0.1–0.3 процента

Каддингтон и Хэнкок (Cuddington and Hancock) (1993a) Каддингтон и Хэнкок (Cuddington and Hancock) (1993b) BIDPA (2000)

1985–2010

Годовой рост ВВП снижается на 3–9 процентов. Годовой рост ВВП на душу населения не меняется или повышается на 3 процента.

Ботсвана (Производственна я функция CobbDouglas)

Годовой рост ВВП снижается на величину от 3.9 процента до 2.0–3.1 процента. После 25 лет экономика сужается на 24–38 процентов. При наилучшем сценарии подушевой ВВП поднимается на 1.5–1.9 процента в год, а средние доходы поднимаются на 9 процентов через 25 лет. При наихудшем сценарии подушевой ВВП снижается на 1 процент в год и через 25 лет будет на 13 процентов ниже. Фактический ВВП снижается на 0.3 процента в 2001 г., на 0.4 процента в 2006–2010 гг.

Кватек (Quatteck) (2000)

Расчетная модель равновесия рынков

Рост ВВП снижается на 2.6 процента в 2008 г. К 2010 г. экономика будет на 17 процентов меньше, подушевой доход - на 8 процентов ниже.

Амдт и Льюис (Arndt and Lewis) (2000)

Тринидад и Табаго, Ямайка

В 2005 г. ВВП снижается на 4.2 процента в Тринидад и Табаго и на 6.4 процентов на Ямайке.

Николс и др. (Nicholls and others) (2000)

Источник: Барнет, 2003 г.(Barnett)

Период

Оувер (Over) (1992)

Модель роста Солоу с двойным рынком труда

Южная Африка Эконометрическа я модель спроса и предложения

Автор

Годовой ВВП снижается на 0.56–1.47 процента. Годовой рост на душу населения от - 0.6 процента до + 0.17 процента.

1985–2010

1996–2021

2001–15 (по годам до 2005, затем 2006–2010 и 2011– 2015) 1997–2010

1997–2005, но результаты , похоже, для 2005 г.

Вставка В1. Последствия эпидемии ВИЧ/СПИД для российской экономики При отсутствии серьезной политики, направленной на профилактику заболевания, предполагается, что число ВИЧ-инфицированных граждан в Российской Федерации заметно увеличится к 2020 г. (Рюль (Ruehl), Покровский и Виноградов, 2002). Даже в случае оптимистического прогноза (при распространенности на уровне 1 процента), предполагается, что смертность возрастет с 500 случаев в месяц в 2005 г. до 21 000 в месяц в 2020 г., а общее число инфицированных ВИЧ увеличится с 1,2 млн. человек в 2005 г. до 2,3 млн. в 2010 г. и до 5,4 млн. в 2020 г. Пессимистический сценарий (при распространенности на уровне 2 - 3 процента) приводит к еще более серьезным последствиям. При таком сценарии: •

• •

ВВП в 2010 г. будет на целых 4,5 процента ниже, чем в случае отсутствия эпидемии ВИЧ/СПИД; если меры не будут приняты, к 2020 г. падение составит 10,5 процента. Возможно, для долгосрочного развития более важно то, что несдерживаемое распространение ВИЧ/СПИД снизит долгосрочные темпы роста экономики, отнимая каждый год по полпроцента до 2010 г. и один процент в год до 2020 г. Инвестиции снизятся в большей степени, чем производство. При пессимистическом сценарии инвестиции снизятся на 5,5 процентов в 2010 г. и на 14,5 процентов в 2020 г., таким образом, создав серьезное препятствие будущему развитию. Эффективное (т.е. соответствующее потребности) предложение рабочей силы со временем снизится при общем снижении предложения в большей степени из-за уменьшения числа работников (общее предложение рабочей силы), чем из-за падения производительности, связанной с той частью рабочей силы, которая поражена ВИЧ. Последнее отражает то предположение, что ВИЧ снижает производительность на умеренные 13 процентов.

Используя модель роста одного сектора, Шарп (Sharp, 2002) делает вывод, что СПИД будет, вероятно, оказывать значительное стабильное негативное воздействие на общий экономический рост и годовой ВВП при снижении темпов роста на 0,2 процента до несколько больше, чем 0,5 процента к 2020 г. Сокращение населения в некоторой степени снижает воздействие на макроэкономические показатели из расчета на душу населения.

Влияние эпидемии ВИЧ/СПИД на показатели мезо-уровня Эпидемия ВИЧ/СПИД будет оказывать существенное влияние на экономические показатели на уровне секторов в Восточной Европе и Центральной Азии. Здравоохранение Граждане, инфицированные ВИЧ/СПИД, нуждаются в широком спектре услуг здравоохранения. Справиться с некоторыми состояниями, связанными с ВИЧ, можно на первичном уровне системы здравоохранения. По мере прогрессирования заболевания спрос на услуги здравоохранения меняется, уход требуется и для случаев поддающихся лечению острых состояний, и для терминальных случаев. По мере того, как в различных странах внедряется система высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), возникает потребность в новой инфраструктуре для управления процессом комплексной терапии и для обеспечения ее соответствия назначению. Если эпидемия ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии 52

продолжит свой рост, перед системами здравоохранения соответствующих стран встанут новые проблемы. Эти проблемы скажутся на уровне расходов на здравоохранение, как со стороны государства, так и со стороны частных лиц. Для каждой из стран региона Восточной Европы и Центральной Азии была рассчитана стоимость лечения при помощи трех антиретровивусных препаратов (ВААРТ) всем инфицированным ВИЧ/СПИД. Число носителей ВИЧ и СПИД было рассчитано по «низкому» (при распространенности ВИЧ на уровне 0,5 процента) и «высокому» (при распространенности ВИЧ на уровне 1 процента) сценарию. По «высокому» сценарию предполагается, что число людей, инфицированных ВИЧ, возрастет с 1 млн. человек в 2000 г. до примерно 5 млн. в 2010 г. (Рис. В1). Расчеты показывают, что число людей, страдающих от СПИД, возрастет с 63 000 до примерно 277 000 человек, когда как число людей, страдающих туберкулезом, по оценочным данным увеличится с 205 000 до 610 000 человек. В стоимость лечения входят такие расходы как расходы на лечение сопутствующих инфекций, диагностические анализы на ВИЧ, профилактику сопутствующих инфекций и ВААРТ. Много неясности по поводу будущей стоимости препаратов ВААРТ. В результате действия Соглашения о правах на интеллектуальную собственность, связанную с торговлей, (TRIPS) или местного производства препаратов ВААРТ (в Бразилии или Индии, например) во многих странах значительно снизилась цена на препараты ВААРТ. В Восточной Европе и Центральной Азии стоимость лечения по ВААРТ из расчета на одного человека в год варьируется от 200 долл. в Армении до приблизительно 3 600 долл. в Казахстане при не взвешенной средней стоимости в 1 600 долл. Остальные расходы, связанные с лечением, составляют сумму до 570 долл. на человека в год. Рис. B1. Расчетное число лиц, инфицированных ВИЧ, 2001–2010 гг. 6,000,000

Случаи ВИЧ/СПИД, туберкулеза, смерти в результате СПИД, страны региона Европы и Центральной Азии, 2001-2010 гг.

5,000,000

Число случаев

4,000,000 3,000,000 2,000,000 1,000,000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Год

Источник: Прогнозы Всемирного банка, 2003.

При оценке потенциальных расходов здравоохранения в связи с лечением инфицированных ВИЧ/СПИД учитываются ряд позиций расходов на лечение. В случае стран региона с низкими доходами (т.е. тех стран, где ВВП на душу населения составляет сумму менее 1 200 долл. в год) используются низкие оценочные данные на уровне от 970 долл. (200 долл. на препараты ВААРТ и 570 долл. на иное лечение) до 2 170 долл. (1 600 долл. на ВААРТ плюс лечение и 570 долл. на иное лечение). В случае стран со средним и высоким уровнем дохода используются оценочные данные в сумме 2 170 - 4 170 долл. (3 600 долл. на ВААРТ плюс иное лечение). Эти пределы затем применяются в рамках «никого» и «высокого» сценария для выведения прогноза расходов здравоохранения (Таблица В3). Предполагается, что все инфицированные ВИЧ/СПИД имею доступ к ВААРТ. Также предполагается, что каждый из инфицированных, получающих лечение по ВААРТ, проживет два года, в течение которых будет обеспечиваться лечение. Это умеренная оценка, так как больные, получающие лечение по ВААРТ, могут прожить дольше, и в этом случае суммарные расходы на ВААРТ в течение жизни будут гораздо выше. Таблица B3. Расчетные данные по расходам на антиретровирусную терапию лиц, инфицированных ВИЧ/СПИД, в 11 странах СНГ (долл.) Год 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Всего

При сценарии низкого показателя распространенности ВИЧ/СПИД Низкая оценка Высокая оценка 135,063 260,063 155,366 299,189 174,679 336,464 191,582 369,193 207,716 400,556 223,099 430,624 237,452 458,887 252,197 488,121 268,415 520,438 285,904 558,547 2,131,475 4,122,100

При сценарии высокого показателя распространенности ВИЧ/СПИД Низкая оценка Высокая оценка 135,063 260,063 155,900 300,244 179,417 345,686 204,161 393,691 233,737 451,213 268,969 519,928 310,978 602,043 361,496 700,975 422,891 821,342 496,006 964,864 2,619,000 5,049,000

Страны: Армения, Азербайджан, Беларусь, Грузия, Казахстан, Киргизская Республика, Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Украина и Узбекистан Источник: Расчеты Всемирного банка, 2003

К 2010 г. страны Восточной Европы и Центральной Азии будут тратить свыше 1 млрд. долл. на ВААРТ или 1 - 3 процента от общей суммы расходов на здравоохранение. Основная масса расходов придется на такие страны как Казахстан, Российская Федерация и Украина. В период с 1990 по 1998 гг. расходы на здравоохранение во всех странах Восточной Европы и Центральной Азии в целом составили 60 млрд. долл. Таким образом, доля потенциальных расходов на ВААРТ в общем бюджете здравоохранения не высока, особенно когда эта проблема решается в рамках социальных программ или систем медицинского страхования, которые обеспечивают эффективный пул рисков. Во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии системы здравоохранения и медицинского страхования пока еще только формируются. Однако оплата медицинской помощи из кармана пациентов все

еще остается важной составляющей финансирования здравоохранения в регионе, особенно во многих странах СНГ с низкими доходами. Существует огромное неравенство в расходах здравоохранения из расчета на душу населения в год: от менее чем 13 долл. в наиболее бедных странах Центральной Азии до примерно 700 долл. в Словении (Всемирный банк, 2002с). Оптимистический сценарий предполагает, что к 2010 г. будет в достаточной степени развита система социального страхования, обеспечивающая эффективный пул общественных и частных взносов. При пессимистическом сценарии оплата услуг из кармана пациента в момент обслуживания будет продолжать быть основным источником финансирования здравоохранения. В этом случае стоимость лечения по ВААРТ, скорее всего, еще более усугубит разрыв между теми, у кого есть возможность платить за лечение и у кого ее нет. Более серьезными представляются опасения по поводу скрытых издержек государственных средств, выделяемых на здравоохранение, и необходимости оптимального использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Многие страны региона стоят перед проблемой обеспечения результативности работы системы здравоохранения и достижения уровня Западной Европы по этому показателю. Бедные страны региона, вынужденные бороться как инфекционными, так и неинфекционными заболеваниями, сталкиваются с проблемой нехватки ресурсов. Обеспечение адекватного уровня финансирования государственных программ здравоохранения является приоритетной задачей многих стран региона. Потенциальные государственные расходы, связанные с ВААРТ, необходимо рассматривать в более широком контексте вопросов потребностей, наличия ресурсов здравоохранения и эффективности распределения этих ресурсов. С точки зрения как государственного, так и частного финансирования, лучший сценарий - это предотвращение роста числа случаев ВИЧ/СПИД посредством комплексных программ профилактики.

Социальная защита Программы социальной защиты решают проблемы таких уязвимых групп общества, как пожилые люди, дети и нетрудоспособные. Преждевременные нездоровье и смерть взрослого населения в связи с ВИЧ/СПИД будут иметь важное демографическое значение для Восточной Европы и Центральной Азии. Их последствия окажут влияние и на программы социальной защиты, которые, как правило, финансируются из средств, отчисляемых населением экономически продуктивного возраста, и из общих доходов государства. В соответствии с текущими демографическими показателями такими, как общий уровень рождаемости, средняя продолжительность жизни и уровень миграции, страны Восточной Европы и Центральной Азии можно разделить на четыре демографические группы (ПРООН (UNDP), 2003): 1. Страны со стареющим населением, где большинство граждан находятся в возрасте от 20 до 60 лет, а уровень рождаемости снижается. В эту группу стран входят Босния и Герцеговина, Беларусь, Болгария, Чешская Республика, Эстония, Грузия, Венгрия, Латвия, Литва, Македония, ФРЮ,

Молдова, Польша, Румыния, Российская Федерация, Сербия и Черногория, Словакия, Словения и Украина; 2. Страны, где уровень рождаемости высокий, средняя продолжительность жизни низкая и население молодое. Сюда входят Таджикистан, Туркменистан и Узбекистан; 3. Страны, где население старше, чем в первых двух группах, и меньше детей из-за снижающегося уровня рождаемости. Эта группа стран включает Азербайджан, Казахстан и Киргизскую Республику; 4. Группа остальных стран, включающих Албанию и Армению. В первую группу стран входят все страны региона, где наиболее быстрыми темпами распространяется ВИЧ/СПИД (Беларусь, Эстония, Латвия, Молдова, Российская Федерация и Украина). Высокая распространенность ВИЧ/СПИД в странах со снижающимся уровнем рождаемости указывает на то, что эпидемия, возможно, будет иметь демографические последствия в будущем. Представляется, что коэффициент зависимости в этих странах повысится в результате преждевременной смертности. Например, по прогнозам на 2015 г. в Российской Федерации будет всего четыре работающих гражданина на каждых трех неработающих. Динамика коэффициента зависимости в России негативно повлияет на социальное обеспечение и пенсии (Шарп (Sharp), 2002). Во второй группе стран, где общий уровень рождаемости все еще обеспечивает возмещение, эпидемия ВИЧ/СПИД потенциально может увеличить число сирот. Сирот ждет суровое будущее, и обеспечение их средствами к существованию значительно повысит стоимость программ социальной защиты. В странах третьей группы сочетание пожилого населения и детей в возрасте до 15 лет сформирует существенный объем потребностей в социальной защите на ближайшую и среднесрочную перспективы. Кроме того, скорее всего, программы социальной защиты необходимо будет расширить для того, чтобы охватить ими инфицированных ВИЧ, уход за которыми осуществляется на дому семьей или местным сообществом.

Влияние эпидемии ВИЧ/СПИД на уровне предприятий Распространение ВИЧ/СПИД имеет негативные последствия для промышленности и торговли. Для получения прибыли предприятию необходимо, чтобы общие издержки производства были ниже, чем общие доходы. Издержки производства являются функцией вводимых факторов таких, как рабочая сила материалы и коммунальные услуги. Рост распространенности ВИЧ/СПИД увеличивает издержки предприятия за счет повышения стоимости рабочей силы. Конкретные последствия включают следующее (Барнет и Уайтсайд (Barnett and Whiteside), 2002): • •

Среди заболевших работников или работников, которые берут отпуск по уходу за больными членами семьи, растет показатель невыхода на работу; Падает производительность труда;

• • • •

Высокая ротация кадров, так как заболевшие работники либо рано уходят на пенсию, либо умирают. Предприятия несут дополнительные издержки, связанные с обучением нового персонала; Предприятия вынуждены иметь в штате большее число рабочей силы в качестве меры предосторожности для обеспечения соблюдения графика производства; Ощущается недостаток квалифицированных работников, заработные платы оставшихся работников могут повыситься; Может измениться среда предпринимательства, так как инвесторы будут неохотно вкладывать средства, если они будут считать, что эпидемия ВИЧ/СПИД и ее последствия угрожают их инвестициям и доходам.

Было поведено лишь небольшое число исследований по вопросам последствий эпидемии ВИЧ/СПИД для предприятий, в основном, по данным региона Южной Африки, в частности, ЮАР. Результаты этих исследований показывают, что одна из наиболее серьезных проблем, с которой сталкиваются предприятия в странах с высоким показателем распространенности, это проблема невыхода на работу, которая может повысить стоимость рабочей силы на 37 процентов. Пятнадцать процентов случаев невыхода на работу связаны с ВИЧ/СПИД (Робертс, Рау и Эмери (Roberts, Rau and Emery), 1996). Еще одной важной причиной роста издержек являются выплаты, причитающиеся работникам, инфицированным ВИЧ/СПИД, включая пособие по смерти, пенсию по потере кормильца и пенсию по инвалидности. Эти выплаты составили 7 процентов всех выплат предприятий работникам в 2001 г. Предполагается, что в 2010 г. эти выплаты будут составлять уже 18 процентов. Последствия эпидемии ВИЧ/СПИД на уровне предприятий могут серьезно сказаться на ситуации в странах Восточной Европы и Центральной Азии, из которых многие только развивают рыночные отношения. В Докладе Всемирного банка (2002f) отмечается ключевая роль появления и роста новых фирм - в частности, малых и крупных предприятий - в обеспечении экономического роста и занятости. В последующее десятилетие Всемирный банк будет проводить политику стимулирования тех стран, которые отстают в части формирования новых фирм (особенно малых и средних предприятий), с тем, чтобы они уделяли серьезное внимание этой проблеме и совершенствовали условия для вхождения этих предприятий в систему экономики и их развития. В эту группу входит большая часть стран СНГ, где темпы инфицирования ВИЧ стремительно растут, в том числе Беларусь, Российская Федерация и Украина. При стимулировании развития новых предприятий, тем не менее, необходимо принимать во внимание и продолжающийся рост эпидемии ВИЧ/СПИД. Стремительный рост случаев ВИЧ/СПИД среди общего населения может представлять серьезную угрозу способности новых частных предприятий (особенно малых и средних размеров) выжить в условиях постоянно растущей конкуренции. Последствия для семьи Эпидемия ВИЧ/СПИД несет глубокие последствия для семьи. Смерть кормильца может лишить семью средств к существованию. Это может привести к тому, что старшие дети будут вынуждены уйти из школы, чтобы начать работать, а младшие принять на себя новые обязанности по дому, в том числе уход за маленькими братьями и сестрами. Непосещение официальной школы может иметь серьезные 57

межпоколенческие последствия в рамках семьи, существенно снижающие социальноэкономический статус семьи по сравнению с тем, в котором она находилась, будь бы жив кормилец. Семьи, имеющие несколько членов инфицированных ВИЧ, могут распасться и исчезнуть. Предстоит еще выработать методологию, которая позволила бы эти исчезнувшие семьи и, таким образом, определить масштабы последствий для семьи. Следствия ВИЧ/СПИД также отражаются на изменениях состава и структуры семьи. В странах с высоким показателем распространенности появились новые формы семьи после смерти людей от 15 до 45 лет. Такие семьи включают семьи, состоящие из пожилых глав и маленьких детей (как правило, их внуков), большие домохозяйства с приемными или опекаемыми детьми, семьи, во главе которых стоят дети, а также семьи родителей - одиночек. По некоторым сведениям эти новые формы семьи не столь действенны по сравнению с традиционной семьей, к тому же они чаще оказываются перед проблемами бедности и лишений (Шелл (Shell), 2000). Ограниченные свидетельства о влиянии ВИЧ/СПИД на расходы семьи и их состав предполагают, что доли расходов на продукты питания и непродовольственные товары меняются. Те семьи, где умирает взрослый, тратят на непродовольственные товары (включая одежду, мыло и батарейки) на 33 процента меньше наряду с уменьшением расходов на питание (Эйнсворт, Фрейзен и Оувер (Ainsworth, Frasen and Over), 1998). Обследование домохозяйств в Таиланде показало, что расходы на медицинское обслуживание инфицированных ВИЧ/СПИД, оплачиваемые из кармана населения, составляют сумму, примерно равную шестимесячному доходу семьи в целом (Питайaнон, Конгсин и Джанджареон (Pitayanon, Kongsin and Janjareon), 2000). Однако самой высокой издержкой в связи со смертью в результате ВИЧ/СПИД являются предшествующие заработки, которые выше, чем в среднем для людей, умирающих от СПИД, так как они умирают раньше. Уход за членом семьи, инфицированным ВИЧ/СПИД, также сказывается на трудовом потенциале семьи. Последствия в области бедности, неравенства и социального развития Влияние, оказываемое эпидемией ВИЧ/СПИД на бедность можно рассматривать с как точки зрения макроэкономических, так и микроэкономических показателей. На макро уровне динамика коэффициента Джини является важным мерилом влияния на бедность и неравенство. Существует мало свидетельств такого влияния. Тем не менее, была выдвинута гипотеза о том, что эпидемия ВИЧ/СПИД потенциально может усугубить неравенство, так как определенные группы имеют лучший доступ к услугам здравоохранения, чем другие. Более обеспеченные слои населения могут позволить себе антиретровирусную терапию, что снижает негативные последствия для здоровья и работоспособности в связи с развитым СПИД. И напротив бедные семьи не могут себе позволить лекарственные препараты антиретровирусной терапии или лечения сопутствующих инфекций. Эти различия оказывают влияние на благосостояние семьи. Во многих странах (Южная Африка, Таиланд, США) эпидемия ВИЧ/СПИД изначально концентрировалась в среде состоятельных и более образованных слоев населения. По мере развития эпидемия имеет тенденцию распространения в среде

малоимущих. Такой сдвиг концентрации эпидемии имеет значение на уровне стран и внутри стран. Была выдвинута гипотеза о том, что со временем ВИЧ/СПИД будет в большей степени ассоциироваться с бедностью и повысит уровень уязвимости стран и групп населения внутри стран к бедности, потенциально усугубляя проблему «ловушки бедности» (Блум и Япи (Bloom and Yapee), 2002). Здоровье представляет собой важным показателем бедности, не имеющим отношения к доходам. В связи с тем, что инфицирование ВИЧ/СПИД подрывает здоровье и благосостояние, снижает потенциал человека, оно способствует и росту бедности. Однако чтобы понять влияние, оказываемое ВИЧ/СПИД на бедность, необходимо сопоставить последствия для здоровья от этого заболевания и других высоко распространенных заболеваний данной страны. Ни одно исследование не занималось проблемой сравнения ВИЧ/СПИД с другими заболеваниями при помощи сопоставимых показателей таких, как «годы жизни с учетом инвалидности» или «годы жизни с учетом качества». Стоимость откладывания приятия мер Страны, встающие перед проблемой потенциально быстрого распространения эпидемии ВИЧ/СПИД, имеют два варианта действий: не применять меры в связи с ВИЧ/СПИД, пока распространенность еще не высока, а вмешаться только тогда, когда эпидемия станет видимой, или осуществить комплексные профилактические и лечебные мероприятия на ранней стадии, пока распространенность еще не высока (Боннел (Bonnel), 2000). Анализ затрат и результатов и анализ экономической эффективности программ в связи с ВИЧ/СПИД может дать обоснование для решений политиков о распределении средств. Измеряя и сравнивая издержки и последствия различных интервенций, политики могут оценить их относительную эффективность и объем необходимых ресурсов. Анализ затрат и результатов показывает последствия в денежном выражении, и аналитики делают выводы и денежных издержка в связи, например, со смертью в результате СПИД. При проведении анализа экономической эффективности такие количественные оценки не нужны, а последствия измеряются случаями предотвращенного инфицирования или смерти. Был проведен анализ затрат и результатов по программам ВИЧ/СПИД на период 2001 - 2010 гг. для всех стран Восточной Европы и Центральной Азии. На примере каждой из стран была рассчитана стоимость реализации комплексной профилактической программы и сделаны предположения об уровне охвата и о группах риска. Данные о стоимости, населении и охвате были выведены из материалов Специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН по СПИД (UNGASS), по которым рассчитывались потребности в ресурсах в рамках глобальной программы ВИЧ/СПИД и которые затем были приведены к условиям стран региона (Швартландер (Schwartlander) и др., 2001b). Число случаев предотвращенного инфицирования ВИЧ/СПИД в результате реализации профилактических программ была рассчитано при помощи Модели последствий СПИД (AIMS). Прямой положительный эффект программ профилактики ВИЧ заключается в спасении жизни, предотвращении заболевания, избежание или снижении уровня инвалидизации, снижение такого показателя, как невыход на работу и экономия на стоимости лечения. Эти выгоды могут быть приведены к денежному выражению и сопоставлены со стоимостью программ для выведения чистой выгоды (выгоды за минусом инвестиций в

профилактику). Прямые издержки - это издержки лечения лиц, инфицированных ВИЧ/СПИД; косвенные издержки - это предотвращенные издержки в связи со смертью от СПИД, измеренные в годах продуктивной жизни и заработной плате. Издержки за минусом выгод (оба показателя, измеренные в долларах) дают чистые выгоды. Так как доллар, заработанный в будущем, менее ценен, чем доллар, заработанный в настоящем, все будущие чистые выгоды дисконтируются при коэффициенте 10 процентов. Сравнение стоимости профилактических программ и экономических выгод показывает, что выгоды от предотвращения инфицирования ВИЧ значительно превосходят издержки. Анализ экономической эффективности программ профилактики ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, например, показывает, что чистые выгоды потенциально высоки при очевидном соотношении выгод и издержек в пользу профилактики (Таблица В4). Таким образом, правительствам стран Восточной Европы и Центральной Азии будет выгодно принять программы профилактики ВИЧ/СПИД на ранних этапах развития эпидемии. Таблица В4. Анализ экономической эффективности программ профилактики ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, 2001 - 2010 (текущие доллары) Год

Стоимость интервенций 0 0 85 784 100 271 115 174 131 082 150 001 168 001 188 161 225 793

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Прямые выгоды 0 0 0 0 33 689 58 286 92 356 135 549 189 976 256 401

Косвенные выгоды 0 0 0 0 1 034 849 2 032 935 3 458 975 5 435 243 7 937 567 11 083 955

Всего выгоды

Чистые выгоды

0 0 0 0 1 068 538 2 091 221 3 551 331 5 570 792 8 127 542 11 340 355

0 0 -85 784 -100 271 953 364 1 960 139 3 401 330 5 402 791 7 939 381 11 114 562

Всего выгоды 0 0 -85 784 -100 271 787 904 1 472 681 2 323 154 3 354 708 4 481 574 5 703 527

Выводы Потенциальные экономические и социальные последствия генерализированной эпидемии ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии велики. В случае генерализированной эпидемии, ведущей за собой преждевременное нездоровье и смерть в среде продуктивного населения, возможны следующие последствия: • •

Темпы экономического роста могут снизиться на 0,5 - 1,0 процентный пункт в год; Расходы здравоохранения в связи с лечением лиц, инфицированных ВИЧ/СПИД, могут возрасти на 1 - 3 процента. Эти расходы можно эффективно покрыть за счет систем социального и медицинского страхования. Однако данные из разных стран Восточной Европы и Центральной Азии, в частности стран СНГ, свидетельствуют о том, что системы социального страхования там находятся пока на стадии формирования. В нескольких странах, особенно в странах СНГ с низкими доходами, средства «из кармана пациента» являются одним из важнейших

•

источников финансирования здравоохранения. Существует риск того, что расходы на ВААРТ будет нести семья, что еще более усугубит разрыв в состоянии здоровья между группами населения с различными уровнями доходов. Необходимо рассматривать потенциальные расходы государственной системы здравоохранения на ВААРТ в более широком контексте проблем потребностей здравоохранения, наличия ресурсов и эффективности распределения средств. Как с точки зрения потенциальных государственных, так и частных расходов на ВААРТ, лучше сейчас вкладывать средства в предотвращение новых случаев инфицирования. Коэффициент зависимости может измениться, что повысит нагрузку на систему социальных программ, особенно в странах, где сейчас стоит проблема снижения рождаемости (Беларусь, Эстония, Молдова, Российская Федерация). Может измениться размер и состав семьи с тенденцией к увеличению числа семей с родителями - одиночками, семей, где главой семьи является престарелый или ребенок. Такое изменение может усугубить уязвимость семьи, повысить негативное воздействие на семью по мере того, как дети будут вынуждены бросать школу, чтобы идти работать и заботиться в младших братьях и сестрах, таким образом, усиливая «ловушку бедности».

Анализ экономической эффективности профилактических программ четко показывает, что выгоды профилактических программ перевешивают связанные с ними расходы. Таким образом, странам необходимо повысить внимание к профилактике, как части программы, которая также включает и лечение.

ПРИЛОЖЕНИЕ C

Противодействие распространению ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в Восточной Европе и Центральной Азии: Доказательная база и информационные пробелы В настоящем приложении представлен обзор информации, доказательно подтверждающей эффективность мер против ВИЧ/СПИДа и туберкулеза, преимущественно, на популяционном уровне. В его основе лежат примеры и извлеченные уроки, отражающие опыт разных стран мира, но основным объектом обзора являются страны Восточной Европы и Центральной Азии. Ввиду низких показателей распространенности ВИЧ по региону в целом (за исключением таких очагов высокой распространенности, как Санкт-Петербург, Россия) здесь подчеркивается ведущая роль программ профилактики. Большинство из них основаны на популяционных и многоотраслевых подходах к охране общественного здоровья, которые включают эпиднадзор, просвещение, оценку эффективности и осуществление доказательно обоснованной политики. Стратегии профилактики Во многих странах региона сохраняются низкие показатели распространенности ВИЧ среди населения в целом, но среди таких уязвимых групп, как потребители инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работники и, хотя и в значительно меньшей степени, мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами, эти показатели достигают высоких уровней. Даже на тех территориях, где распространенность ВИЧ среди уязвимых групп населения остается низкой, возможно, распространены другие инфекции, передаваемые половым путем, и такие поведенческие риски, как пользование общим иглами, что является тревожным сигналом о вероятном повышении распространенности ВИЧ в будущем. Таким образом, на данном этапе большинство стран могут предотвратить потенциальный взрыв ВИЧ-инфекции. При низких уровнях распространенности формирование необходимой политической позиции часто является трудной задачей. Поэтому, профилактический подход обязательно должен включать изучение прошлого опыта других стран, где на ранних стадиях эпидемии распространенность тоже была низкой, а затем в результате широкого распространения предваряющих рисков и бездействия последовал взрыв эпидемии. При такой низкой распространенности заболевания в большинстве стран региона, для эффективного использования скудных ресурсов здравоохранения абсолютно необходимо понимать, что профилактика действительно является эффективным и экономичным инструментом. Возможно, показатели распространенности еще не скоро достигнут высоких уровней в регионе, но низкие показатели не являются основанием для успокоенности: когда каждый инфицированный передает ВИЧ в среднем более чем одному человеку, рост эпидемии неизбежен. Признание социальных и поведенческих факторов, которые предварительно создают условия для распространения ВИЧ, может помочь сдержать этот рост. В Восточной Европе и Центральной Азии эти предваряющие факторы очевидны.

Бедность, ухудшение состояния национальных систем здравоохранения, а также послевоенные и постсоветские социальные проблемы создали почву для повышения уязвимости и риска в регионе. В настоящем разделе рассматриваются подходы к охране общественного здоровья в условиях риска, а также с учетом необходимости профилактической работы в широком социальном контексте и применения многоотраслевых подходов9. Здесь не рассматриваются виды и программы помощи людям, уже инфицированным ВИЧ, за исключением тех случаев, когда такие программы могут предотвращать распространение ВИЧ инфицированными лицами. Чтобы лучше понять концепцию профилактики в контексте эпидемии ВИЧ/СПИДа в регионе, следует проанализировать научно-теоретические основы профилактики. Можно выделить три уровня профилактики: •

Первичная профилактика включает меры, принимаемые до заражения или начала заболевания, например, лечение других инфекций, предаваемых половым путем, использование презервативов для защиты неинфицированных людей и информационно-просветительская работа в учебных заведениях по факторам риска, связанным с передачей ВИЧ.

•

К вторичной профилактике относятся меры, принимаемые после заражения вирусом, но до начала активного проявления симптоматики заболевания. Эти меры включают ВААРТ, которая замедляет прогрессирование болезни от ВИЧ-инфекции к СПИДу и может предотвращать заражение других лиц за счет снижения способности носителя предавать вирус другим (пример первичной профилактики заражения лица, которое еще не инфицировано, но подвергается такой опасности). Примером вторичной профилактики сифилиса является лечение первичного сифилиса в целях предупреждения его перехода в стадию вторичного сифилиса.

•

К третичной профилактике относятся меры, применяемые после заражения какойлибо болезнью, но до значительной потери трудоспособности. После того, как у больного развился СПИД, третичная профилактика может включать предоставление социальных услуг и паллиативное лечение, чтобы избавить больного от нищеты и физических страданий на последних стадиях СПИДа.

Существует много методов первичной профилактики ВИЧ, эффективность которых варьирует в зависимости от условий конкретной страны. В странах Восточной Европы и Центральной Азии, где показатели распространенности находятся на низком уровне, эффективность затрат при использовании одних лишь общепопуляционных подходов не будет столь же высокой, как при использовании методов, ориентированных на работу с уязвимыми группами населения (Brown et al. 2001; Walker 2003). Важно также охватывать не только конкретные группы риска, но их сексуальных партнеров и сети сексуальных контактов. Стратегии противодействия распространению ВИЧ, разработанные в других регионах, включают следующие направления: •

Контроль крови на предмет выявления ВИЧ и внедрение мер обеспечения безопасности крови.

•

Просветительские кампании через средства массовой информации.

•

Информационно-просветительские проекты, ориентированные на молодежь.

•

Социальный маркетинг презервативов.

•

Лечение инфекций, передаваемых половым путем.

•

Информационно-просветительские проекты, ориентированные на коммерческих секс-работников и их клиентов.

•

Стратегии снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков.

•

Добровольное консультирование и тестирование.

•

Предотвращение передачи вируса от матери ребенку.

•

Применение бактерицидных средств и «женских» методов предупреждения заболеваний, предаваемых половым путем.

В странах с низкими и средними доходами правильно выбранная комбинация стратегий первичной профилактики может обеспечить изменение рискованного поведения, а впоследствии и частоты передачи ВИЧ (Merson, Dayton, and O’Reilly 2000). В случае достаточно раннего применения меры первичной профилактики могут даже привести к снижению уровней распространенности ВИЧ/СПИДа в странах, где эпидемия уже охватила более значительную часть населения. Однако до сих пор имеется мало фактических данных об относительной стоимости и вероятной эффективности разных мер в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Процесс развития системы здравоохранения должен включать создание инфраструктуры для профилактики ВИЧ. То же самое относится и к программам развития в других сферах, например, в системе регулирования трудовых отношений, вооруженных силах, системе образования и общественных организациях. Условия создания такой инфраструктуры включают: выявление групп риска, надзор, включающий анализ/учет закономерностей распространения инфекции в этих группах, оценка поведения, способствующего распространению ВИЧ, и анализ/учет таких факторов риска, как потребление инъекционных наркотиков (особенно, совместное пользование одними и теми же шприцами), распространение и лечение инфекций, предаваемых половым путем, и сексуальное поведение, ассоциируемое с ВИЧ/СПИДом. В странах с низкими показателями распространенности изменение поведения может быть наиболее важным каналом первичной профилактики. Поэтому, поведенческий надзор, особенно в отношении уязвимых групп, является одним из важных направлений, необходимых для осуществления эпиднадзора. Практика первичной профилактики вообще не может быть научно-обоснованной без выявления четких закономерностей рискованного поведения, мониторинга изменений в поведении под воздействием информационно-просветительских и программных мероприятий и углубления знаний о поведении людей, принадлежащих к группам риска. В Восточной Европе и Центральной Азии многие из финансируемых Банком проектов в области здравоохранения включают содействие реформам, направленным на совершенствование систем финансирования, рационализацию и повышение доступности пакетов услуг. В соответствии с многоотраслевым принципом, совершенствование системы общественного здравоохранения требует внедрения 64

расширенного аналитического подхода для обоснования объемов финансирования позиций, относящихся к категории общих благ (например, систем надзора и клинических испытаний в рамках пилотных проектов профилактики среди групп высокого риска), которые не всегда включаются в программы финансирования прямого предоставления медицинских услуг. Пропаганда здорового образа жизни, отслеживание и тестирование контактов представителей групп высокого риска, равно как и решение проблем маргинальных групп населения пока не находят должного отражения в проектах в области здравоохранения. В одних случаях для этого может потребоваться включение в проекты дополнительных компонентов по инфраструктуре общественного здравоохранения, а в других - обучение и предоставление технического содействия по определенным направлениям контроля ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Надзор Эффективность систем эпиднадзора имеет ключевое значение для борьбы со всеми инфекционными заболеваниями, но структура системы эпиднадзора по ВИЧ должна соответствовать состоянию эпидемии (Schwartlander, Ghys et al. 2001). На низкоуровневой и концентрированной стадиях эпидемии для достижения этой цели следует сосредоточить внимание на мониторинге состояния лиц, относящихся к ключевым группам повышенного риска, а не на таких группах населения в целом, как беременные, обращающиеся в женские консультации за дородовой помощью (Brown et al. 2001). Данные эпиднадзора можно также использовать для формирования общественного мнения и мониторинга эффективности противоэпидемических мер, принимаемых государственными или местными органами управления на основании полученных данных о тенденциях изменения поведения и изменений в статистике результатов серологических исследований. В Восточной Европе и Центральной Азии очень мало данных, которые позволили бы определить истинные масштабы эпидемии или оценить результативность любых из проводимых до настоящего времени мероприятий среди различных групп риска (Hamers and Downs 2003; Novotny, Haazen, and Adeyi 2003). Данные о впервые выявленных ВИЧ-инфицированных зависят от порядка проведения исследований на ВИЧ и составления отчетности; в Восточной Европе и Центральной Азии она отличается значительной неполнотой (EuroHIV 2002). Например, имеется мало фактических данных по региону о распространении ВИЧ среди мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, хотя, возможно, такая скудность фактической информации свидетельствует о маргинализации этой категории населения, а не о том, что у представителей этой группы редко бывают положительные результаты серологических исследрваний. Биологический надзор является одним из ключевых элементов планирования и оценки мероприятий первичной и вторичной профилактики. Это направление надзора включает: •

Постоянный контроль донорской крови на предмет выявления ВИЧ. Такой контроль также является средством предупреждения распространения ВИЧ при переливании крови.

•

Дозорный серологический надзор за населением, относящимся к определенным группам риска (включая потребителей инъекционных наркотиков, коммерческих секс-работников, мобильное население). Этот вид надзора можно осуществлять в

специализированных клиниках, лечебных учреждениях для потребителей инъекционных наркотиков, клинических учреждениях, занимающихся лечением инфекций, передаваемых половым путем, и по месту работы. •

Анонимные исследования на ВИЧ проб крови, взятых при проведении обследований населения для других целей (для определения содержания в крови свинца, уровней холестерина и т.п.). При проведении демографических или медицинских обследований населения, включающих взятие проб крови, сыворотки можно направлять на серологические исследования на предмет выявления ВИЧ в качестве анонимных неассоциированных образцов.

•

Анонимные или неанонимные исследования на ВИЧ проб крови, взятых при проведении специализированных обследований населения (например, в научных целях или для оценки ситуации).

•

Анонимное или неанонимное тестирование на ВИЧ людей, обращающихся в пункты добровольного консультирования и тестирования.

У каждого их указанных методов серологических исследований есть свои недостатки. Большое значение имеют чувствительность и специфичность лабораторных тестов, т.к. при низких уровнях распространенности даже с помощью высоко чувствительных тестов их прогностическая ценность весьма ограничена10. Таким образом, в Восточной Европе и Центральной Азии обследования населения на предмет выявления ВИЧ должны ограничиваться людьми с профилями высокого риска. При существующих сегодня ограниченных пассивных системах надзора большинство групп риска останутся не охваченными обследованиями на ВИЧ. Но при расширенном сборе серологических данных эти резко выделяющиеся из общей массы населения источники распространения инфекции могут обеспечить отражение общей картины эпидемии в регионе или стране. В Западной Европе наиболее распространенными методами обследования населения на предмет выявления ВИЧ являются: анализы на ВИЧ у беременных, тестирование доноров крови и тестирование потребителей наркотиков и людей с инфекциями, предаваемыми половым путем, если они добровольно решили пройти обследование (Hamers et al. 2003). Начиная с 1999 года, в Восточной Европе и Центральной Азии иногда стали проводить мероприятия, относящиеся к дозорному эпиднадзору, среди коммерческих секс-работников и мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, но эти мероприятия до сих пор не включены в национальные программ в качестве инструментов эпидемического мониторинга ВИЧ/СПИДа. Из-за низкой посещаемости пункты анонимного добровольного консультирования и тестирования дали мало полезной информации популяционного уровня (Grund 2001; Dehne et al. 2000). На данных диагностического тестирования, получаемых из больниц, куда направляются пациенты, и специализированных клиник, в значительной степени сказываются систематические ошибки оценки состава тестируемых, обусловленные субъективными факторами, связанными со стигмацией по поводу ВИЧ-инфекции, и нерепрезентативным характером сбора таких данных. С помощью дозорного эпиднадзора можно отслеживать инфекцию в отдельных группах населения путем забора крови для иных диагностических целей или в ходе периодических медицинских обследований (диспансеризаций). С проб крови в этих случаях можно снимать идентификационные метки для обеспечения анонимности и 66

минимизации систематических ошибок, или же сообщать результаты тестирования на ВИЧ пациенту (одновременно с проведением консультирования до или после тестирования). Когда кровь берут специально для исследования на ВИЧ, требуется осознанное согласие пациента. Если результаты анализов оказываются положительными, необходимо направление пациента в соответствующее медицинское учреждение и, возможно, лечение, которое, вероятно, может проводиться не во всех системах здравоохранения региона. Упомянутое требование об осознанном согласии порождает систематические ошибки оценки состава тестируемых: тем, кто не хочет знать свой ВИЧ-статус или регистрировать его, тестирование не проводится. Еще одним направлением, которое крайне необходимо развивать и совершенствовать, является поведенческий надзор. Качественные данные межведомственного поведенческого надзора должны помочь выявить категории повышенного риска и сфокусировать меры, связанные с отбором проб крови для серологических исследований так, чтобы можно было получить максимум популяционной информации. Поведенческий надзор помогает выявлять поведенческие риски, ассоциируемые с передачей ВИЧ, и среди населения в целом, и среди таких слоев населения, как уязвимая молодежь, в целях определения объектов будущих профилактических мероприятий. Общенациональные обследования и опросы в конкретных группах риска включают вопросы, касающиеся поведения, повышающего риск заражения (пользование общими иглами, неиспользование презервативов, предоставление сексуальных услуг в обмен на наркотики), а также вопросы об отношении опрашиваемых к данной проблеме и о том, что им известно о путях передачи инфекции и способах ее предупреждения. В целях разработки систем поведенческого надзора в соответствии с текущей эпидемической ситуацией, возможно, следует рассмотреть несколько ключевых вопросов, представленных в работе Пизани (Pisani 2002) и рассчитанных на низкоуровневую и концентрированную стадии эпидемии, которую и переживает сегодня Восточная Европа и Центральная Азия: •

Существуют ли рискованные типы поведения, которые могли бы привести к эпидемии ВИЧ?

•

В каких группах населения сконцентрированы такие типы поведения?

•

Насколько распространенными являются эти поведенческие риски?

•

Насколько многочисленны эти группы населения?

•

Каков уровень распространенности ВИЧ в этих группах?

•

Каковы связи между разными группами населения?

Поведенческий надзор редко бывает составной частью национальных программ надзора по ВИЧ/СПИДу, но, судя по отчетам, получаемая с его помощью информация представляет большую ценность. По данным опроса, в котором приняли участие 239 потребителей инъекционных наркотиков из разных районов Санкт-Петербурга, 41 % регулярно пользуются общими иглами, большинство имеют несколько половых партнеров, и 70 % занимаются сексом без презервативов (Somlai et al. 2002). В сочетании с высокими показателями по сифилису и другим инфекциям, предаваемым 67

половым путем, в Санкт-Петербурге, представленные результаты свидетельствуют об огромной потенциальной опасности распространения ВИЧ среди пограничного населения. По имеющимся данным, поведенческие индикаторы риска включают (Pisani 2002): •

Сексуальные контакты с нерегулярным партнером в последние 12 месяцев.

•

Неиспользование презервативов во время последнего сексуального контакта с нерегулярным партнером.

•

Раннее начало половой жизни (в возрасте моложе 13 лет).

•

Пользование общими нестерильными инъекционными инструментами.

•

Наличие многочисленных сексуальных партнеров (у потребителей инъекционных наркотиков).

•

Большое число клиентов в неделю, нерегулярное использование презервативов и низкая доступность презервативов (для коммерческих секс-работников).

•

Высокая мобильность.

Отчетность по ВИЧ/СПИДу, которую должны направлять в ВОЗ и в Центр «Евро-ВИЧ» все страны, может отражать только популяционный уровень бремени заболевания на третичной стадии (т.е. случаи окончательного поражения СПИДом, а не выявления ВИЧ-положительных лиц среди уязвимых групп или населения в целом). Отчетность по ВИЧ/СПИДу включает следующие данные: страна, представляющая отчет, возраст на момент выявления заболевания, пол, дата постановки диагноза, дата отчета, путь передачи инфекции, заболевания, указывающие на поражение организма ВИЧ/СПИДом, на момент постановки диагноза, тип вируса, дата первого положительного теста на ВИЧ, витальный статус (жив или умер) и дата смерти. Но отчетность по больным СПИДом не дает адекватного представления о характере и стремительно меняющейся динамике эпидемии ВИЧ. Число больных СПИДом возрастает лишь спустя много лет после повышения заболеваемости ВИЧ. По состоянию на конец 2000 года, национальные системы отчетности по ВИЧ были в 41 стране Европейского региона ВОЗ. Данные за период до конца 2001 года, включительно, свидетельствуют о том, что в Восточной Европе темпы распространения ВИЧ гораздо выше, чем Западной или Центральной Европе. Наиболее значительные скачки произошли в Российской Федерации (374 на миллион), Эстонии (276 на миллион) и Латвии (195 на миллион) (Hamers and Downs 2003). Несмотря на увеличение числа случаев заражения через гетеросексуальные контакты, передача ВИЧ потребителями инъекционных наркотиков остается основным источником появления новых ВИЧ-инфицированных, регистрируемых в регионе. Поэтому, поведенческий и дозорный биологический надзор среди потребителей инъекционных наркотиков абсолютно необходим для понимания сути эпидемии ВИЧ/СПИДа в регионе. Помимо мер, уже принимаемых в регионе в целях совершенствования как биологического, так и поведенческого надзора (например, Фондом «Возращение» и Институтом комплексных социальных проблем Санкт-Петербуржского государственного университета в 1997 –

1998 гг. проведены специальные обследования/опросы в крупных городах Российской Федерации [Smolskaya 1999]), необходимы дополнительные целенаправленные меры. Есть фактические данные, подтверждающие, что Уганде и Таиланду удалось повысить эффективность своих противоэпидемических программ на основании данных поведенческого и биологического надзора. В Таиланде, где действует комплексная система эпиднадзора, популяционные поведенческие обследования выявили, что около 25 % всех мужчин пользуются услугами коммерческих секс-работников; по данным дозорного серологического надзора, 44 % коммерческих секс-работников в Чиангмае заражены ВИЧ (ВОЗ et al. 2000). Публикация этих материалов дала импульс для: разработки политики, предусматривающей 100 %-ное использование презервативов в публичных домах; широкомасштабной информационно-просветительской работы по рискам заражения/заболевания ВИЧ/СПИДом; участия многих структур и отраслей таких, как средства массовой информации, транспорт и сектор трудовых отношений; и создания механизмов защиты прав ВИЧ-инфицированных. После реализации национальной программы в Таиланде заболеваемость ВИЧ снизилась на 80 % по сравнению с исходным уровнем (USAID and the Synergy Project 2002). В Уганде, по данным структур дозорного эпиднадзора, значительное снижение заболеваемости произошло после того, как президент Уганды заявил о политической поддержке на высоком уровне, и поддержку получили усилия многих ведомств, включая систему образования, транспорт, развлекательную индустрию и средства массовой информации (USAID and the Synergy Project 2002). Возможно, без адекватного дозорного эпиднадзора не удалось бы установить связь между программными мероприятиями и конечными результатами. Для осуществления надзора по ВИЧ используются и другие источники информации, включая: регистрацию смертей, материалы поведенческих исследований и данные по инфекциям, передаваемым половым путем (с помощью которых выявляются половые контакты без предохранения вне моногамных отношений). Например, результаты анализов на сифилис у беременных могут быть составной частью систем надзора по ВИЧ, если их использовать в качестве фактора, указывающего на рискованное поведение. Данные эпиднадзора по другим заболеваниям, например, по гепатитам B и C и туберкулезу, также можно использовать для выявления популяционных рисков заражения ВИЧ. В европейских странах сейчас внедряется новая система эпиднадзора по заболеваниям, передаваемым половым путем, которая должна обеспечить общественному здравоохранению возможность для более качественного отслеживания индикаторов сексуального поведения (Hamers and Downs 2003). Новые диагностические подходы, например, экспресс-тестирование на ВИЧ с помощью внелабораторных методологий (экспресс-тест ‘ОраКвик’ для выявления ВИЧ [U.S. CDC 2003a]), можно было бы использовать для расширения возможностей надзора, особенно среди труднодоступных групп населения (Phili and Vardas 2002). Такие методы не требуют ни направления пациентов в специализированные клиники и лаборатории, ни их последующего обращения за получением результатов анализов. Однако они требуют установления контактов с этими группами населения силами подготовленных специалистов по тестированию и консультированию и наличия механизмов направления в специализированные учреждения в случае положительных результатов тестирования. Пациенты сразу узнают результаты своих анализов, поэтому им можно посоветовать направить своих сексуальных партнеров (и тех, с кем они 69

пользуются общими иглами) на тестирование и убедить их изменить рискованное поведение во избежание распространения ВИЧ. Данные надзора можно использовать для целей формирования общественного мнения в отношении эпидемии ВИЧ, особенно, в тех регионах, где она еще незаметна. Выявление связей между группами риска и населением в целом имеет важнейшее значение для изучения характера эпидемий в регионе. Кроме того, важно знать мнения/убеждения и отношение профессиональных работников здравоохранения и руководителей, принимающих политические решения, которые могут влиять на формирование национальных принципов противодействия ВИЧ/СПИДу. Ввиду того, что опыт других регионов свидетельствует о важной роли систем эпиднадзора в отслеживание и определении хода эпидемии ВИЧ, Всемирный банк будет рекомендовать включать меры по совершенствованию инфраструктуры общественного здравоохранения в программы реформирования систем здравоохранения. Во все новые программы создания информационных систем здравоохранения на самых первых этапах разработки их концепций следует включать специализированные показатели эпиднадзора по ВИЧ/СПИДу (Hamers et al. 2003). Сравнительное преимущество Всемирного банка в этой области заключается в его возможностях оказывать поддержку в развитии систем эпиднадзора за состоянием общественного здоровья в рамках проектов и других операций в системе здравоохранения, а также в рамках более широких программ профилактики заболеваний. Он может предоставлять ресурсы поддержки для ведения оперативных исследований в целях: определения возможных точек соприкосновения между группами риска и населением в целом, оценки результатов специальных программ для групп высокого риска, а также информационного обеспечения диалога с руководителями, принимающими решения в разных сферах и на разных уровнях управления, в целях обеспечения адекватного руководства в области профилактики ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. В Таблице C1 кратко представлены конкретные ключевые цели, объекты (т.е. группы риска), методы и возможные приоритеты разработки систем надзора по ВИЧ/СПИДу в регионе. В каждой из указанных областей сравнительные преимущества Всемирного банка будут зависеть от условий в той или иной стране, а именно от наиболее важных групп риска, состояния эпидемии, технического потенциала страныклиента и сотрудничества с организациями-партнерами. Добровольное консультирование и тестирование Процесс добровольного консультирования и тестирования оказался критически важным инструментом борьбы с эпидемией в африканских странах, расположенных южнее Сахары, и странах Юго-Восточной Азии, больше всех других регионов пострадавших от эпидемии ВИЧ/СПИДа. Добровольное консультирование и тестирование имеют огромное значение как для профилактики, так и для лечения ВИЧ/СПИДа. Этот процесс включает консультации до и после проведения тестирования и само биологическое исследование обычно крови или слюны на антитела ВИЧ. Помимо самого тестирования на ВИЧ, такие мероприятия, проводимые, как правило, специально обученными преподавателями или консультантами по медикосанитарным проблемам, помогают: выявить рискованное поведение, от которого следует отказаться во избежание дальнейшего распространения вируса; убедить сексуальных партнеров тестируемого или тех, кто пользуется с ним одними иглами, в 70

необходимости пройти тестирование на ВИЧ; получить информацию по услугам для ВИЧ-инфицированных (включая возможное лечение). Данный процесс часто носит анонимный характер, но когда пациента для его проведения направляют в специализированную больницу (а именно такой подход обычно применяется в странах Восточной Европы и Центральной Азии), то анонимность не всегда обеспечивается. В зависимости от ресурсов клиники или центра тестирования, пациенты либо сразу получают свои результаты, либо им приходится возвращаться туда за результатами несколько дней спустя. Неудивительно, что большинство явно предпочитают получать результаты сразу после тестирования (Respess, Rayfield, and Dondero 2001). Благодаря новой более оперативной технологии тестирования, процесс добровольного консультирования и тестирования, возможно, станет более востребованным. В Восточной Европе и Центральной Азии добровольное консультирование и тестирование обычно не практикуется отдельными центрами. Вместо этого, эти мероприятия проводятся в обычных больницах или клиниках - чаще всего в отделениях репродуктивного здоровья или в инфекционных отделениях. Еще такие услуги предоставляются учреждениями, являющимися объектами медицинских проектов таких НПО, как гуманитарная организация «Врачи без границ», Институт «Открытое общество» и Международный комитет «Красный крест». Новые формы предоставления этой услуги включают: мобильные службы тестирования, функционирующие в сельских районах, местах скопления потребителей наркотиков, местах, где всегда можно найти коммерческих секс-работников, и местах проживание/нахождения групп населения с предельно низким уровнем медицинского обслуживания (например, в общинах цыган). В Болгарии мобильные службы использовались для работы с труднодоступными категориями населения («аутрич»), включая их направление на добровольное консультирование и тестирование, наряду с программами обмена игл и просветительской работой, но оценка результатов до сих пор не проводилась. Процесс консультирования включает советы о том, как можно сообщить сексуальным партнерам о своем ВИЧ-статусе и убедить их тоже пройти тестирование. В некоторых отношениях добровольные консультации и тестирование важны и для самих тестируемых, но существует серьезная опасность, что выявление ВИЧ у и без того подвергающихся сильной стигмации людей приведет к потере работы, общественным раздорам и дальнейшему отторжению обществом этих людей. Однако тестирование может содействовать изменению рискованного поведения людей с отрицательными результатами диагностических тестов и тем самым, повышать их шансы избежать заражения. В странах с низкими показателями распространенности, люди, возможно, не хотят обращаться в специальные отдельные центры добровольного консультирования и тестирования из страха быть причисленными к тем, кто рискует заразиться ВИЧ. По этой причине, при возможности, услуги по добровольному консультированию и тестированию, вероятно, следует более органично интегрировать в мероприятия системы медицинского обслуживания посредством включения тестирования на ВИЧ в обычную систему предоставления медицинской помощи, если этого требует профиль рисков определенных пациентов. Можно также применять упрощенный порядок тестирования на ВИЧ (диагностические экспресс-тесты). Эти процедуры включены в новую инициативу борьбы с ВИЧ/СПИДом, оценка результативности которой в настоящее время проводится Центром контроля заболеваемости и профилактики в США (U.S. CDC 2003a). Добровольные консультации и тестирование следует рассматривать как средство получения доступа к услугам, а не просто инструмент для осуществления эпиднадзора и сбора информации.

Клинические испытания в Кении, Танзании и Тринидаде продемонстрировали эффективность затрат на добровольное консультирование и тестирование, обусловленную снижением распространенности поведенческих рисков заражения ВИЧ (Coates 2000; Walker 2003). Аналогичные результаты получены в рамках программы добровольного консультирования и тестирования в Руанде (Allen et al. 1992). По данным из Уганды, добровольное консультирование и тестирование способствует изменению рискованного поведения. После широкомасштабного внедрения добровольного консультирования и тестирования в 1990 году за несколько лет реализации программы доля населения, пользующегося презервативами во время сексуальных контактов с постоянными партнерами, возросла с 10 % до 89 %, а с непостоянными – с 28 % до 100 % (USAID and Synergy Project 2002). Подобные итоги документально зафиксированы и в США, где установлена зависимость между анонимным тестированием и началом лечения ВИЧ-инфекции на более ранних стадиях, а также снижением распространенности поведенческих рисков заражения ВИЧ (Valdiserri et al. 2000). В большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии необходимо повысить уровень осведомленности населения о наличии возможностей для добровольного консультирования и тестирования, диверсифицировать территории создания центров тестирования. По данным, представленным в работе Гудвина и др (Goodwin et al. 2003), 40 % опрошенного населения промышленных районов в Грузии и Польше не знали, где они могут пройти тестирование на ВИЧ.

Таблица C1. Цели, объекты и методы эпиднадзора по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии Цель эпиднадзора

Объект

Метод

Приоритетность/сроки

Рискованное поведение в уязвимых группах

Потребители инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работники, молодежь, мобильное население Выпускники школ, студенты, призывники

Межведомственные обследования/опросы среди категорий, являющихся объектами надзора

Поведенческие обследования/опросы в школах; специальные исследования по выпускникам школ Специальные научные исследования

Анализ крови у беременных в медицинских учреждениях дородового ухода, анализы крови и вопросы из демографических и медицинских обследований

Включение тестирования на ВИЧ в анализы крови, взятой для других целей, работа с НПО для получения доступа.

Любые пробы, направляемые на ВИЧ-тестирование

Информированность молодежи Информированность/отношение профессиональных работников здравоохранения Распространенность рискованного поведения и ВИЧ-инфекции среди населения (пограничное население) Распространенность ВИЧ в группах риска

Серологическая динамика с течением времени в группах риска Резистентность и субтипы вируса Оценка результатов программ

Врачи, руководители, формирующие политику здравоохранения, руководители программ страхования Беременные, население в целом

Потребители инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работники, мобильное население, военные, пациенты медицинских учреждений, занимающихся лечением инфекций, передаваемых половым путем Потребители инъекционных наркотиков, коммерческие секс-работники, мобильное население, военные, пациенты медицинских учреждений, занимающихся лечением инфекций, передаваемых половым путем Все прошедшие тестирование

Потребители инъекционных наркотиков, Любые пробы, направляемые на ВИЧ-тестирование 4 коммерческие секс-работники, мобильное население, военные, пациенты медицинских учреждений, занимающихся лечением инфекций, передаваемых половым путем Примечание: 1 = настоящее время, высокая приоритетность; 2 = ближайшее время, высокая приоритетность; 3 = ближайшее время, средняя приоритетность; 4 = будущее, средняя приоритетность; 5 = будущее, низкая приоритетность

Еще одним барьером, затрудняющим внедрение специального добровольного консультирования и тестирования в Восточной Европе, являются прошлые подходы к тестированию в регионе. В Болгарии и Российской Федерации в начале 1990-х годов исследования на ВИЧ проводились в обязательном порядке для выявления ВИЧинфицированных и их отнесения к категории «социальных аномалий». Дискриминация людей с этим заболеванием не прекращается и сегодня (Rhodes et al. 1999). Отсутствие пунктов тестирования, отсутствие приемлемых в культурном отношении подходов к тестированию и ограниченность знаний о ВИЧ среди населения в целом – все это мешает внедрению добровольного консультирования и тестирования. Без решения этих проблем добровольное консультирование и тестирование не станет эффективным средством борьбы с ВИЧ в регионе, особенно, в группах риска. В странах с высоким уровнем распространенности ВИЧ есть убедительные доказательства того, что добровольное консультирование и тестирование может оказать положительное воздействие, способствуя изменению поведения высокого риска, и что людям полезно знать свой ВИЧ-статус. В странах, находящихся на низкоуровневой и концентрированный стадиях эпидемии, при необходимости, услуги, предоставляемые в рамках добровольного консультирования и тестирования, могли бы оказываться медицинскими центрами общего профиля и специализированными учреждениями для маргинальных групп населения, а не отдельными специальными центрами тестирования. Кроме того, может потребоваться социальный маркетинг работ по информированию населения о возможностях добровольного консультирования и тестирования для лиц, рискующих заразиться ВИЧ, чтобы довести до сведения как самих людей, относящихся к группам риска, так и населения в целом информацию о возможностях и целесообразности тестирования (Global HIV Prevention Working Group 2002). Это не означает, что каждый житель Восточной Европы и Центральной Азии должен пройти тестирование; для реализации столь неэффективного и неэкономичного подхода не хватит ресурсов. Добровольное консультирование и тестирование должно быть ориентировано на группы высокого риска, в связи с чем в этих группах необходимо устранить барьеры, мешающие им использовать возможности добровольного консультирования и тестирования. Добровольное консультирование и тестирование можно также сочетать с мероприятиями национальных противотуберкулезных программ. В 1998 году ВОЗ приступила к реализации инициативы «ПроТЕСТ», направленной на установление связей для обеспечения рабочего взаимодействия между программами профилактики и борьбы с ВИЧ и национальными противотуберкулезными программами или общими системами медицинского обслуживания. Эта инициатива включает как проведение, так и содействие повышению востребованности добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ в качестве отправной точки получения ряда услуг по профилактике и лечению ВИЧ и туберкулеза. Помимо добровольного консультирования и тестирования, инициатива «ПроТЕСТ» включает предоставление следующих услуг: обследования населения на предмет выявления туберкулеза и активное выявление туберкулезных больных, лечение больных с активной формой, услуги, относящиеся к вторичной и третичной профилактике, для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, лечение заболеваний, передаваемых половым путем, а также поддержка и медицинская помощь людям с ВИЧ/СПИДом. Эта инициатива пока реализуется на экспериментальной основе в нескольких странах Африки южнее Сахары; а в общенациональных масштабах ее планируется реализовать через 3 – 5 лет (http://www.ВОЗ.int/gtb/policyrd/TBHIV.htm#ProTEST). Предварительный анализ эффективности затрат показывает, что добровольное консультирование и тестирование и последующее лечение больных с активной формой или превентивная терапия 74

относительно доступны в финансовом плане (http://www.ВОЗ.int/gtb/tuberculosisHIV/Durban_feb03/index.htm). Сравнительное преимущество Всемирного банка в этой области заключается в наличии у него потенциала для ведения многостороннего диалога по вопросам политики в отношении групп высокого риска, которые соприкасаются с более широкими слоями населения. Расширение возможностей для добровольного консультирования и тестирования посредством внедрения целевых подходов можно включать в проекты/операции, осуществляемые при поддержке Банка на многоотраслевом уровне или в системе здравоохранения. Стратегии снижения вреда До распада Советского Союза потребление наркотиков не было столь широко распространенным явлением. На самом деле, весьма вероятно, что драконьи меры правоохранительных органов играли важнейшую роль в пресечении наркоторговли в Советском Союзе (Kelly and Amirkhanian 2003). Исследования по потребителям инъекционных наркотиков в Юго-Восточной Азии доказательно подтверждают реальную опасность превращения этой категории населения в источником взрывного распространения ВИЧ (USAID and Synergy Project 2002). Передача ВИЧ коммерческими секс-работниками в Юго-Восточной Азии была минимизирована посредством 100 %-ного использования презервативов в публичных домах, а эпидемия среди потребителей инъекционных наркотиков остается «неукрощенной». Эти две категории – коммерческие секс-работники и потребители инъекционных наркотиков – в значительной степени совпадают по составу. По данным, поступающим из западных стран, им не удается добиться большого успеха в борьбе с эпидемией ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков с помощью запретительных мер в отношении торговли наркотиками. Однако в Восточной Европе и Центральной Азии, может быть, следует более глубоко изучить эффективность мер по сокращению масштабов торговли (снижению уровня предложения); до настоящего времени такие меры остаются малоизученными. Учитывая уязвимость молодежи, мобильность населения и распространенность поведения, способствующего передаче инфекции потребителями инъекционных наркотиков пограничному населению, маловероятно, что эпидемия ВИЧ не выйдет за пределы этой группы риска (Kelly and Amirkhanian 2003). Программы снижения вреда относятся к спорным подходам к уменьшению риска среди уязвимых групп населения, прежде всего, среди потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих секс-работников. Их обоснование состоит в том, что программы лечения наркозависимости редко приводят к полному прекращению потребления наркотиков, и что в условиях ухудшения экономического положения людей в Восточной Европе и Центральной Азии число коммерческих секс-работников будет расти (Singer 1997; Open Society Institute and International Harm Reduction Development 2002). В рамках этого подхода рекомендуется осуществлять программы, направленные на минимизацию или снижение частоты передачи инфекции в условиях неизменно высоких уровней распространенности рискованного поведения; но такие программы обеспечивают снижение, а не устранение риска заражения. Программы снижения вреда включают: обмен игл и шприцев, лечение наркозависимости и реабилитацию, а также программы, направленные на обеспечение 100 %-ного использования презервативов коммерческими секс-работниками.

В Нью-Йорке далеко зашедшую эпидемию среди потребителей инъекционных наркотиков удалось повернусь вспять посредством легального осуществления широкомасштабных программ обмена игл и шприцев; консультирования; тестирования и мероприятий ‘аутрич’, т.е. работы с труднодоступными группами населения (Des Jarlais et al. 1996, 2000). За период с 1991 по 1996 год заболеваемость среди потребителей инъекционных наркотиков снизилась более, чем на 40 %. Программы обмена игл и шприцев часто сочетаются с другими мероприятиями, что обеспечивает возможности для получения информации по ВИЧ/СПИДу, материалов для снижения вреда (хлорной извести и презервативов), услуг в рамках добровольного консультирования и тестирования, направлений на лечение наркозависимости и иных социальных услуг (Global HIV Prevention Working Group 2002). О поведении потребителей инъекционных наркотиков в Восточной Европе и Центральной Азии известно мало, и всесторонних исследований для оценки эффективности программ снижения вреда, осуществляемых среди этой категории населения, здесь не проводилось. Хотя весьма велика вероятность, что программы снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков имеют высокую эффективность затрат. В Белоруссии, например, стоимость предотвращения заражения ВИЧ одного человека оценивается в 68 долларов (ЮНЭЙДС 2000). В Восточной Европе и Центральной Азии большинство программ обмена игл и шприцев проводятся местными НПО, финансируемыми Институтом «Открытое общество». Институт «Открытое общество» в 2000 году создал международную программу снижения вреда, цель которой состоит в предоставлении финансирования НПО в 12 странах региона. Эта работа направлена на установление контактов с потребителями инъекционных наркотиков и коммерческими секс-работниками в целях предоставления им информации, таких услуг, как просвещение и консультирование, возможностей получать направления в соответствующие медучреждения для лечения последующего ведения. Включение таких программ в национальные планы действий представляется проблематичным, что в значительной мере обусловлено стигмой потребителей инъекционных наркотиков и мнением, что в рамках таких программ оказывается поддержка незаконных видов деятельности. В регионе есть и другие организации, поддерживающие деятельность по снижению вреда, включая: «Красный крест» (обмен игл), проект «Транснациональная профилактика ВИЧ/ЗППП среди проституток-мигрантов в Европе» (TAMPEP) (мероприятия и системы ‘аутрич’ для коммерческих секс-работников), Международную организацию по вопросам миграции (коммерческие секс-работники и потребители инъекционных наркотиков), гуманитарную организацию «Врачи без границ» (клинические услуги и мероприятия по снижению вреда). АМР США оказывает поддержку в осуществлении мер, направленных на снижение спроса на наркотики, в рамках программ работы в школах и других просветительских программ для молодежи для разъяснения зависимостей между потреблением инъекционных наркотиков и ВИЧ/СПИДом. Коммерческие секс-работники являются одной из групп высокого риска заражения ВИЧ в связи с большим количеством сексуальных партнеров и высокой вероятностью заражения сопутствующими инфекционными заболеваниями, передаваемыми половым путем, что способствует распространению ВИЧ-инфекции. Исследования, проведенные в Индии, Таиланде, Западной Африке, Уганде и ряде других стран, доказывают эффективность затрат на пропаганду использования презервативов, разъяснительную работу методом «равный обучает равного», и обеспечение возможностей для лечения инфекций, предаваемых половым путем, у коммерческих секс-работников (Global HIV Prevention Working Group 2002). 76

Еще одну проблему для многих коммерческих секс-работников в Восточной Европе и Центральной Азии представляет торговля женщинами и девочками. Это явление связано с финансовыми и социальными кризисами, характерными для ситуации, сложившейся после распада Советского Союза и после конфликтов, включая отсутствие должного государственного управления в некоторых странах региона. В 1997 году Международная организация по вопросам миграции произвела расчеты, согласно которым, число женщин и девочек из Центральной и Восточной Европы и стран ННГ, ставших объектами такой торговли, составляет 175 тысяч человек, что соответствует одной четвертой общего числа таких женщин в мире (IOM 2002). Опыт других регионов свидетельствует о высокой степени уязвимости женщин и детей, ставших объектами торговли людьми, в отношении ВИЧ/СПИДа и инфекций, передаваемых половым путем. В Восточной Европе и Центральной Азии мало доказательных данных о действенных мерах и информационной работе. Большинство мероприятий осуществляется НПО, и они не включаются в мероприятия по борьбе с ВИЧ/СПИДом национального масштаба. Стигмация, маргинализация и правовые барьеры (проституция является незаконным видом деятельности во всех странах региона, а возвращающиеся секс-работники часто подвергаются остракизму со стороны властей своей страны) являются факторами, осложняющими осуществление действенных мер. Сравнительное преимущество Всемирного банка в отношении реализации стратегий снижения вреда заключается в наличии у него потенциала для обсуждения разных подходов при проведении консультаций по политике с разными ведомствами, включая министерства юстиции. В этих целях Банк может предоставлять некредитные (аналитические и консультационные) услуги и поддержку для оперативных исследований по оценке резкльтативности и экономической эффективности программ снижения вреда и иных профилактических программ в рамках проектов, реализуемых с использованием средств грантов, кредитов или займов; привлекать к работе НПО, занимающиеся решением вопросов снижения вреда в рамках диалога по политике на национальном уровне; и там, где это разрешено властями, финансировать программы лечения наркозависимости и реабилитации, программы обмена игл и шприцев и работу с коммерческими секс-работниками и потребителями инъекционных наркотиков, направленную на снижение среди них распространенности поведенческих рисков заражения. Прежде всего, Всемирному банку необходимо вовлечь органы государственной власти и местные организации в диалог по политике для выявления и признания тех общих благ, которые необходимы для привлечения особого внимания к потребителям инъекционных наркотиков и коммерческим секс-работникам и их партнерам, являющимся передаточным звеном между группами риска и населением в целом. В странах, осуществивших правовые реформы в период, когда эпидемия была на низкоуровневой стадии (например, в Швейцарии), распространение ВИЧ не носило взрывного характера. Там, где взрыв уже произошел, повернуть наступающую эпидемию вспять помогли программы снижения вреда (в Нью-Йорке), хотя это дорого стоило. Следует, как минимум, рассмотреть возможности отмены криминального статуса потребителей инъекционных наркотиков, коммерческих секс-работников и гомосексуалистов. Такой подход, применяемый в рамках правовых реформ, обеспечил успешные результаты западноевропейских программ, ориентированных на группы населения, подвергающиеся сильной маргинализации (Open Society Institute and International harm Reduction Development 2003). Пропаганда здорового образа жизни и просвещение населения Пропаганда здорового образа жизни и просвещение населения практически везде считаются важнейшими инструментами первичной профилактики ВИЧ/СПИДа в рамках современных методов охраны общественного здоровья. В Восточной Европе эти подходы 77

сводятся преимущественно к работе в школах. Необходимы более широкие информационно-просветительские мероприятия для молодых людей, уже окончивших школу, населения в целом, профессиональных работников здравоохранения и руководителей, участвующих в формировании политики. Разъяснительная работа по вопросам сохранения здоровья среди молодежи Просветительская работа по проблеме ВИЧ/СПИДа является одним из важных инструментов информирования молодых людей о поведении, которое их ставит под угрозу заражения ВИЧ. Во всем мире на долю молодежи приходится более половины новых случаев заражения ВИЧ, при чем ежегодно выявляется более 2,5 миллиона ВИЧинфицированных в возрасте от 15 до 24 лет (ЮНЭЙДС 2002d). Молодые люди часто мало знают о ВИЧ/СПИДе и очень сильно недооценивают риск заражения. Желательно, чтобы молодые люди получали информацию о возможностях предупреждения заражения ВИЧ до начала активной половой жизни. Данные, полученные из Уганды, где произошло существенное снижение заболеваемости ВИЧ, свидетельствуют о высокой результативности просветительской работы и расширения диапазона превентивных инструментов, используемых для изменения рискованного сексуального поведения (USAID 2002). Высокую эффективность затрат на работу с молодежью демонстрируют и западные программы профилактики ВИЧ (Pinkerton, Cecil, and Holtgrave 1998), включая: •

Просвещение по принципу «равный обучает равного», оказавшееся эффективным в промышленных странах при использовании в целях формирования более безопасных сексуальных норм среди молодых мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами.

•

Социальный маркетинг использования презервативов, безопасного секса и других здоровых норм поведения.

•

Сексуальное просвещение в школах (отсутствует в большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии).

•

Специальные услуги, предоставляемые в целях повышения привлекательности для молодых людей системы медобслуживания, процессов консультирования методом «равный обучает равного» и иных услуг.

В Восточной Европе и Центральной Азии, равно как и в других регионах, профилактическая работа ведется в школах. В большинстве стран молодые люди должны ходить в школу на протяжении всего подросткового периода. Во многих странах высоко эффективными в плане снижения распространенности поведенческих рисков заражения ВИЧ оказались профилактические программы, рассчитанные на студентов (Global HIV prevention Working Group 2002). Все программы включают разъяснительную работу и распространение информации о путях передачи ВИЧ и мерах профилактики; некоторые из них включают и мероприятия по изменению рискованного поведения (пропаганда использования презервативов и рекомендации иметь меньше сексуальных партнеров или подождать с сексуальными отношениями до вступления в брак). По данным нескольких опросов, информированность и понимание серьезности проблемы ВИЧ/СПИДа среди молодежи в Восточной Европе находятся на низком уровне (Amirkhanian, Tiunov, and Kelly 2001; Lunin et al. 1995; Westhoff et al. 1996). Информационно-просветительская работа для профилактики ВИЧ среди школьников 78

действительно важна, что со всей очевидностью подтверждается имеющимися данными, но многие молодые люди в регионе все равно подвергаются риску заражения, поскольку они уходят из школы до ее окончания и могут не получить той информации по ВИЧ, которая представляется в школах. Необходима также информация по поведению высокого риска. В настоящее время молодые люди в Восточной Европе начинают жить активной половой жизнью в более раннем возрасте, и потребление наркотиков стало более распространенным явлением (ЮНЭЙДС 2002d). Использование подростками контрацептивных средств для предупреждения беременности может также снижать риск их заражения ВИЧ, если использование презервативов является постоянно применяемой ими мерой контрацепции. Но в некоторых странах Восточной Европы контрацепция часто не практикуется в силу того, что эти средства слишком дорого стоят или недоступны (Novotny, Haazen, and Adeyi 2003). Следует изучить возможность и целесообразность применения методов, предусматривающих повышение доступности презервативов для молодых людей (расширение доступа в клиники, ориентированные на интересы молодежи, обеспечение презервативами в учебных заведениях и молодежных клубах). Еще одним важным аспектом просветительской работы является обучение определенным навыкам, например, обучение молодых людей тому, как сопротивляться негативному воздействию со стороны средств массовой информации и социального окружения (ЮНЭЙДС 1997b). Эффективным средством снижения распространенности поведенческих рисков заражения ВИЧ оказалась информационная работа по принципу «равный обучает равного» (Jemmott, Jemmott, and Fong 1998). Большинство программ для молодежи также включают информацию о рисках передачи ВИЧ в связи с потреблением инъекционных наркотиков и о методах предотвращения передачи инфекции, связанной с наркотиками. Значение таких программ заключается в том, что они могут помочь в развитии положительных намерений в отношении сексуального поведения до того, как подростки начнут жить половой жизнью. Гораздо легче с самого начала усвоить нормы поведения, обеспечивающие предупреждение заражения, чем потом пытаться изменить привычное поведение. Программы просветительской работы в школах могут сочетать в себе информирование учащихся с привитием социальных норм положительного поведения (Peersman and Levy 1998). Экспресс-оценка и опрос, проведенные ЮНИСЕФ (2002a) среди молодежи в Восточной Европе, показали, что около половины респондентов пользуются презервативами. Некоторые респонденты сообщили, что с «чистыми» партнерами нет необходимости в презервативах; презервативы использовались, главным образом, в целях предупреждения беременности, а не инфекций, предаваемых половым путем. По результатам опроса, информация по проблемам ВИЧ/СПИДа, наркотиков и секса либо вообще отсутствовала, либо была неадекватной, и это касалось всех источников (школа, родители). Кроме того, выяснилось, что молодые люди согласились бы пройти тестирование на ВИЧ, если бы оно было бесплатным, анонимным и доступным. В районах проживания респондентов возможности для анонимного тестирования, как правило, отсутствовали. Во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии такие возможности ограничены из-за недостатка оборудования и финансирования. Но странам с весьма ограниченными ресурсами, например, Уганде, удалось принять меры, в результате которых произошло снижение заболеваемости ВИЧ (ЮНЭЙДС 2002c). Эти данные говорят о необходимости информационно-просветительской работы по ВИЧ/СПИДу в школах, но на пути реализации образовательных программ часто стоят такие препятствия, как нехватка средств и отсутствие подготовленных преподавателей, обладающих свежей информацией (Torabi et al. 2000), правовые барьеры и общественные 79

табу. Однако правильное ведение в школах просветительской работы по ВИЧ/СПИДу оказалось эффективным. Информационная программа с использование видеофильмов в российских школах успешно помогла расширить знания и изменить отношение учащихся к этой проблеме (Torabi et al. 2000). Просветительские программы успешно осуществлялись и в других регионах мира в условиях значительной ограниченности экономических ресурсов, включая страны Африки южнее Сахары. Такие виды просветительских программ представляются экономически обоснованными и для Восточной Европы и Центральной Азии. Просвещение молодежи или населения в целом должно сопровождаться инфраструктурными преобразованиями, которые бы обеспечили доступность услуг, ориентированных на молодежь, повсеместные возможности приобретения презервативов по низким ценам и социальный маркетинг поведения с ориентацией на предохранение (имеется в виду использование СМИ для распространения информации, включая рекламу, объявления и оповещения государственных служб). Банк обладает значительными сравнительными преимуществами в области информационно-разъяснительной работы вообще и просвещения населения по вопросам здравоохранения в частности. В рамках осуществляемых при поддержке Банка программ может предоставлять финансирование на оперативные исследования по оценке результатов распространения такой информации в плане ее восприятия людьми. Для эффективной работы с молодежью и другими уязвимыми категориями населения, нацеленной на доведение до их сознания основных принципов профилактики, будь то просветительская работа в школах или информационные мероприятия по месту жительства, абсолютно необходимо взаимодействие между системами образования, здравоохранения и соцобеспечения. Работая с группами специалистов по просвещению населения, специалисты Банка по вопросам здравоохранение должны выявить методики, оказавшиеся наиболее эффективными в других регионах, в целях их потенциального применения в Восточной Европе и Центральной Азии после определенной корректировки с учетом специфики стран региона. Возможно, самой важной задачей для Банка будет содействие в обеспечении взаимодействия и сотрудничества между разными ведомствами. Формированию такого межведомственного подхода будет способствовать работа национальных наблюдательных групп по ВИЧ/СПИДу. Просвещение населения в целом Эпидемия в регионе сконцентрирована в определенных группах риска. Некоторые из этих групп стигмация сделала почти невидимыми. Что же касается других групп риска (включая сексуальных партнеров коммерческих секс-работников, потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами), то их представители могут даже не понимать, что они подвергаются риску заражения. Поэтому, столь важно распространение информации о ВИЧ/СПИДе среди населения в целом: во-первых, это расширит базовые знания о реальных рисках, а во-вторых, снизит уровень стигмы, связанной с риском инфицирования или инфицированием ВИЧ. Население следует информировать о путях передачи инфекции, возможных способах профилактики и лечения. Социальный маркетинг является активным методом некоммерческой просветительской работы по вопросам охраны здоровья насления, предназначенным для удовлетворения потребностей общества в продуктах и услугах (Rogers 1983). Он включает информационные кампании популяризации общественно полезных идей (например, о необходимости использования презервативов) в целях сдерживания распространения заболеваний, предаваемых половым путем. Такие кампании недавно были проведены в Албании, Косово и Румынии. Их можно использовать в целях противодействия эпидемии заболеваний, предаваемых половым путем, и в других странах региона. Еще одной 80

важной задачей будет обеспечение определенного уровня комфортности и доверия людей по отношению к системе медицинского обслуживания и государству в плане решения таких глубоко личных и болезненных проблем, как ВИЧ и заболевания, передаваемые половым путем. Социальный маркетинг безопасного секса среди населения в целом оказался экономически оправданным методом предупреждения заражения ВИЧ (Walker 2003). Поэтому, его следует включать в программы просвещения населения в регионе. Кроме того, необходимо повысить доступность презервативов и снизить цены на них. Необходимо также повысить доходчивость информационно-профилактических материалов, предназначенных для населения, и внедрить более совершенные подходы в системы работы поставщиков медицинских услуг, которые первыми встречаются с пациентами, подверженными риску заражения. Учитывая высокие уровни грамотности, расширение доступа к электронным средствам информации и наличие потенциальных каналов распространения информации (телевидение, радио, Интернет) в Восточной Европе и Центральной Азии, средства информации, возможно, являются одним из особо важных источников сведений для повышения пока низкого уровня знаний о ВИЧ/СПИДе в регионе. Проведенные исследования уже подтвердили эффективность социального маркетинга в регионе. Опросы в Эстонии, Грузии, Венгрии, Польше и Российской Федерации показали, что 72 % респондентов получают информацию о ВИЧ/СПИДе преимущественно из средств массовой информации (Goodwin et al. 2003). При проведении кампании социального маркетинга в Москве использовались листовки, телевизионная реклама, рекламные материалы в газетах и журналах (ЮНЭЙДС 1997a). Из 1228 опрошенных 80 % ответили, что они видели материалы этой кампании, 83 % считают эту информацию важной для некоторых людей их возраста, и 93 % сказали, что они поддерживают введение в школах занятий по сексуальному просвещению. СМИ могут распространять и ложную информацию, например, сообщения о существовании средства излечения СПИДа. В этой связи необходимо контролировать сообщения, касающиеся ВИЧ/СПИДа, на предмет установления их точности и достоверности (Goodwin et al. 2003; Dilley, Woods, and McFarland 1997). Кроме того, в некоторых странах Восточной Европы и Центральной Азии, например, в Польше, сильное влияние на средства массовой информации могут оказывать религиозные структуры (особенно Католическая Церковь), которые используют СМИ в целях противодействия пропаганде безопасного секса, направленной на предупреждение распространения ВИЧинфекции. (Danzinger 1996). Определенную роль в просвещении населения по вопросам ВИЧ/СПИДа должны играть государственные власти посредством четкого заявления о своей политической позиции и ответственности. В Соединенных Штатах конец 1980-х годов был периодом максимального подъема эпидемии ВИЧ/СПИДа. В то время большинство обычных людей не были должным образом информированы о ВИЧ/СПИДе, в связи с чем весьма типичным явлением были ошибочные представления об этом заболевании. Департамент медицинского и социального обслуживания США выпустил брошюру по ВИЧ/СПИДу, которая была тиражирована и направлена в каждое домохозяйство страны. В ней содержалась откровенная информация о рисках распространения ВИЧ/СПИДа, а также опровержение наиболее распространенных ошибочных представлений и мифов о заболевании и эпидемии (U.S. Surgeon General 1988). Твердая и ответственная политическая позиция властей была одним из ключевых элементов противодействия эпидемии в Таиланде и Уганде, где национальные программы 81

осуществлялись под руководством национальных ведомств и при поддержке на местном уровне. Такое политическое руководство, часто выражающееся в использовании СМИ, является ключевым условием успеха профилактических мероприятий. Сравнительное преимущество Всемирного банка в этой области заключается в том, что он обладает потенциалом для ведения диалога по вопросам политики с руководителями, принимающими решения на национальном уровне, и может предоставлять займы и гранты на проведение информационных кампаний по ВИЧ/СПИДу. Банк финансирует многочисленные информационно-просветительские мероприятия, прежде всего, связанных с реформированием систем здравоохранения. Такие мероприятия часто используются для разъяснения причин, обуславливающих необходимость проведения реформ, и прав и обязанностей граждан в связи с реформами. Их можно использовать и для распространения информации о ВИЧ/СПИДе. Необходимо также готовить информационные материалы отдельно для руководителей, участвующих в процессе формирования политики, групп риска, молодежи и этнических групп с учетом их специфики. Подходы, ориентированные на специфику отдельных профессий Эпидемия ВИЧ/СПИДа – это многоотраслевой кризис, для преодоления которого необходим меры, выходящие за рамки системы здравоохранения. Эффективными могут быть профилактические мероприятия с ориентацией на профессиональных работников здравоохранения, учителей, военных и работников транспорта. Поставщики медицинских услуг Профессиональные работники здравоохранения могут оказывать влияние на формирование у населения в целом здорового образа жизни, соответствующего отношения к своему здоровью и норм. Поставщики медицинских услуг часто являются первой точкой соприкосновения со здравоохранением для людей, находящихся под угрозой заражения или недавно заразившихся ВИЧ. Они должны быть в состоянии снабжать таких пациентов современной информацией и оказывать медицинскую помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. Поставщикам медицинских услуг необходима подготовка по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом с тем, чтобы они умели: •

‘Узнавать’ поведение, которое ставит людей под угрозу передачи или заражения ВИЧ.

•

Проявлять чуткость и понимание при общении с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом.

•

Направлять ВИЧ-инфицированных и людей, находящихся под угрозой заражения ВИЧ, в соответствующие специализированные медицинские учреждения и социальные службы.

•

Лечить людей с ВИЧ/СПИДом, используя научно-обоснованные (прошедшие экспертную оценку) методологии и схемы медикаментозного лечения в целях минимизации риска появления лекарственной устойчивости.

•

Предупреждать распространение больничной инфекции, связное с использованием зараженной крови, многоразовых игл и назначением ненужных инъекций.

Чтобы медицинские работники соответствовали этим требованиям, они должны обладать адекватными знаниями по проблемам ВИЧ и с пониманием относиться к этим проблемам, особенно это касается проблем, затрагивающих представителей маргинальных групп риска. Необходимы данные, характеризующие отношение профессиональных работников здравоохранения к проблеме ВИЧ и к категориям населения, относящимся к группам риска. Отрицательное отношение профессиональных работников здравоохранения усиливает стигмацию; мероприятия против стигмации должны проводиться и среди работников здравоохранения. При оказании всех видов медицинской помощи в любых условиях необходимо принимать универсальные меры предосторожности (надевать перчатки и защитные очки, проводить обработку/удаление использованных игл и шприцев в установленном порядке, осторожно обращаться с кровью и препаратами крови) во избежание случайного заражения ВИЧ медицинских работников или пациентов в результате повторного использования игл, несоблюдения правил стерилизации или удаления медицинских отходов. В этой области сравнительное преимущество Банка заключается в возможностях оказания поддержки для подготовки и переподготовки профессиональных работников здравоохранения, что является составной частью всех проектов/операций Банка в системах здравоохранения стран Восточной Европы и Центральной Азии. Основными направлениями такого обучения могут быть: •

Снижение стигмации, связанной с ВИЧ/СПИДом и профилями риска.

•

Пересмотр порядка/процедур выявления, тестирования, лечения и направления больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ/СПИДом, особенно, больных с оппортунистическим инфекциями.

•

Учет социальных нужд ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом и создание механизмов их направления в соответствующие учреждения для оказания помощи.

•

Работа с НПО и правозащитными группами по предоставлению расширенного набора услуг и отстаиванию предложений о соответствующем расширении диапазона медицинских услуг для людей с ВИЧ/СПИДом.

•

Правильное применение ВААРТ.

•

Соблюдение правил инъекционного лечения и удаления медицинских отходов, включая иглы и шприцы.

Военные и миротворцы Среди служащих вооруженных сил или миротворческих подразделений риск заражения ВИЧ выше среднего. Данная категория также служит мостом для перехода вируса на население в целом (ЮНЭЙДС/ВОЗ 2002). По оценкам, среди военных вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ, в 2 – 5 раз выше, чем среди гражданского населения (ЮНЭЙДС 1998). Такой риск особенно велик среди мужчин, служащих в районах с высокими уровнями распространенности ВИЧ. По имеющимся данным, 45 % голландских моряков, выполнявших функции миротворцев в Камбодже, имели сексуальные контакты с коммерческими сексработниками или представителями других групп местного населения (ЮНЭЙДС 1998).

Данных о распространенности инфекции среди миротворцев мало. Организация Объединенных Наций не требует обязательного тестирования солдат, направляемых к местам дислокации, а в странах региона действует разная политика в отношении обследования военных. По данным одного исследования ВОЗ, в 27 из 52 включенных в него стран (в которых проживает 44 % населения мира) проводятся обязательные исследования на предмет выявления ВИЧ при зачислении на военную службу. Какова ситуация в Восточной Европе и Центральной Азии неизвестно, но несколько стран региона направляют миротворцев в Организацию Объединенных Наций (D’Amelio et al. 2001). В некоторых странах информационно-просветительские программы по ВИЧ включены в базовую военную подготовку. Такие программы, как правило, предусматривают возможности для добровольного консультирования и тестирования, предоставление презервативов и информационные занятия по проблемам ВИЧ. Недавно Организацией Объединенных Наций была принята резолюция 1308, в которой констатируется, что повышенный риск заражения ВИЧ среди миротворцев ставит под угрозу достижение цели и успех их миссий (Bazergan and Easterbrook 2003). Услуги, предоставляемые войскам ООН, подвергаются критике за игнорирование культурных различий, а доказательных данных, подтверждающих эффективность конкретных мероприятиях по снижению распространенности поведенческих рисков заражения ВИЧ среди вооруженных сил ООН, мало. Тем не менее, подтвержденные успешные результаты мероприятий, направленных на изменение рискованного поведения в других группах риска, указывают на то, что хорошо спланированные и проведенные мероприятия, включая социальный маркетинг презервативов, лечение инфекций, передаваемых половым путем, и представление информации о факторах риска, могли бы стать одним из важных аспектов программ профилактики среди военных и миротворцев даже в странах с низкими показателями общей распространенности ВИЧ. В будущем работа с военными и миротворцами должна включать: обследования/опросы для изучения исходной ситуации в плане знаний, отношения и поведения в целях отслеживания тенденций развития эпидемии среди этих групп и сравнения этих показателей с показателями дозорного биологического надзора по ВИЧ. Сравнительное преимущество Всемирного банка в этой области заключается в наличии у него потенциала для ведения диалога по вопросам политики, направленного на развитие межведомственного сотрудничества. Министерства обороны необходимо включить в состав национальных коалиций против ВИЧ/СПИДа или соответствующие органы, обеспечивающие общее руководство в этой области. Необходимы оценка и изучение рисков, связанных с миротворцами, как еще одной потенциальной «входной двери» для ВИЧ-инфекции. Дальнобойщики и моряки В Прибалтике, Юго-Восточной Европе и других частях региона очагами сильно рискованного поведения являются крупных транспортные объекты, включая порты (World Bank 2003c; Novotny, Haazen, and Adeyi 2003). Согласно документально зафиксированным данным, для таких территорий характерны повышенные показатели распространения заболеваний, передаваемых половым путем, включая ВИЧ и гепатиты B и C. Эти магистрали и порты часто являются местами концентрированного секс-бизнеса и потребления наркотиков. Исследование, проведенное в Уганде, выявило, что 35 % водителей-дальнобойщиков инфицированы ВИЧ (Nzyuko et al. 1997). В Южной Африке 66 % водителей-дальнобойщиков в предыдущие 6 месяцев болели заболеваниями, 84

передаваемыми половым путем, и 29 % ответили, что у них были сексуальные контакты с коммерческими секс-работниками без презервативов (Ramjee and Gouws 2002). Транспортные магистрали и портовые города стран Восточной Европы и Центральной Азии делают регион незащищенным от этих рисков. Особо уязвимыми, возможно, являются Болгария, Хорватия, Эстония, Латвия, Литва и Польша в силу их территориальной близости к основным транспортным магистралям, ведущим в страны с повышенными показателями распространения ВИЧ-инфекции (Белоруссию, Российскую Федерацию, и на Украину), или в связи с тем, что там находятся активно функционирующие международные порты. Данных о распространенности ВИЧ среди водителей-дальнобойщиков в Восточной Европе и Центральной Азии нет, но есть основания полагать, что поведение части дальнобойщиков и моряков ставит их под угрозу заражения ВИЧ. В Танзании была проведена работа по снижению распространенности рискованного поведения среди водителей-дальнобойщиков (Laukamm-Josten et al. 2000). Эта работа включала просветительские мероприятия методом «равный обучает равного» и пропаганду использования презервативов в целях снижения риска распространения инфекции среди дальнобойщиков и из сексуальных партнеров. В результате этой работы доля мужчин, использующих презервативы, увеличилась с 56 % до 74 %, а доля их партнеров-женщин – с 51 % до 91 %. Аналогичные результаты были достигнуты в Индии, где работа с дальнобойщиками включала обеспечение их презервативами и проведение информационных мероприятий по проблеме ВИЧ («секс без презервативов подобен езде без тормозов») (Singhal and Rogers 2003). Сравнительное преимущество Всемирного банка в этой области заключается в том, что он обладает потенциалом для ведения диалога по вопросам политики, в рамках которого можно нагляднее показать, что работники этой отрасли также составляют группу риска. Он также может вести работу с отраслью и общественными объединениями по улучшению качества услуг, просвещению в целях снижения риска заражения и внедрению методов снижения риска (например, социального маркетинга презервативов в портах и на транспортных магистралях), которые лучше всего применять вне больниц или стандартных медицинских учреждений. Проблемы системы здравоохранения Система здравоохранения является центром сосредоточения ряда возможностей для профилактической работы. Во-первых, люди, уже инфицированные ВИЧ, нуждаются в консультациях и направлении в соответствующие медицинские учреждения. Такое направление часто подразумевает применение ВААРТ. В большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии сохраняются системы здравоохранения, гарантирующие лечение установленных заболеваний. ВААРТ может оказаться тяжелым экономическим бременем. Тем не менее, необходимо разработать стратегии действий в условиях повышения числа ВИЧ-инфицированных, которым показана ВААРТ. Во-вторых, предупреждение распространения ВИЧ-инфекции напрямую зависит от стратегий лечения и профилактики инфекций, предаваемых половым путем. Высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) В промышленных странах применение ВААРТ привело к снижению смертности от СПИДа. Такое лечение проводится во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии, хотя нет точных сведений о том, насколько широко оно применяется в каждой из

стран, и соответствует ли оно международным стандартам в отношении качества, мониторинга эффективности и минимизации риска появления резистентных форм ВИЧ. ВААРТ приводит к снижению вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных, и, судя по всему, может вызывать ряд положительных превентивных эффектов. Это лечение может повышать заинтересованность в добровольном консультировании и тестировании, способствовать уменьшению стигмации и снижать риск передачи инфекции за счет снижения вирусной нагрузки в кровотоке и инфективности. Однако широкое применение ВААРТ может вызывать ряд серьезных отрицательных последствий. Во-первых, ВААРТ не может снизить заболеваемость ВИЧ, т.к. ВИЧ-инфицированные, не изменившие своего рискованного поведения, могут служить топливом для дальнейшего разжигания эпидемии. Во-вторых, возможность получить лечение, (ошибочно) воспринимаемая как возможность исцеления, может повысить вероятность отказов от профилактических мер среди групп высокого риска. Втретьих, неправильное проведение ВААРТ, самолечение или использование поддельных лекарств для ВААРТ могут привести к появлению большого числа больных с лекарственной устойчивостью, которого можно было бы избежать, перегрузке систем финансирования здравоохранения и применению неправильных схем лечения из-за недостатка финансовых средств на правильное лечение. Все эти факторы могут отрицательно сказаться на результатах использования ВААРТ для населения в целом. Профилактика инфекций, передаваемых половым путем, и снижение риска заражения ВИЧ Информационно-просветительская работа и изменение поведения, направленные на снижение распространенности инфекций, предаваемых половым путем, одновременно способствуют снижению риска передачи ВИЧ. Язвообразующие инфекции, передаваемые половым путем, могут повышать риск передачи ВИЧ. Обеспокоенность вызывает то, что в ряде стран Восточной Европы и Центральной Азии в настоящее время растет заболеваемость сифилисом. Например, в Российской Федерации показатели по сифилису, согласно полученным данным, возросли с 4,2 на 100 тысяч населения в 1987 году до 277 на 100 тысяч в 1997 году (Amirkhanian, Tiunov, and Kelly 2001). В Восточной Европе и Центральной Азии инфекции, предаваемые половым путем, распространяются преимущественно через гетеросексуальные контакты. Заболевание человека гонореей или сифилисом является одним из индикаторов сексуального поведения, которое ставит его под угрозу заражения ВИЧ (Nicoll and Hamers 2002). Поэтому, стратегии профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, можно использовать и применительно к ВИЧ/СПИДу. Особо важное значение имеет отчетность о выявлении заболеваний, передаваемых половым путем, среди беременных женщин и коммерческих секс-работников. Эти диагнозы являются основанием для тестирования на ВИЧ и соответствующей профилактической работы касательно поведения больных. Однако такие программы тестирования и предусматривающие отчетность системы надзора в большинстве случаев слабы и бессистемны. Судя по всему, есть весомые доказательства для обоснования необходимости укрепления системы и наращивания потенциала для профилактики и лечения инфекций, предаваемых половым путем. К другим стратегиям совмещения подходов к инфекциям, передаваемым половым путем, и ВИЧ относится диспансерное обследование пациентов клинических учреждений, занимающихся инфекциями, предаваемыми половым путем, на предмет выявления ВИЧ-инфекции. Результаты применения этой стратегия оправдывают затраты на нее даже при низких уровнях распространенности ВИЧ (Bos et al. 2002). В 86

Танзании был проведен эксперимент местного уровня, который включал обучение персонала медицинского центра методам лечения и ведения больных с инфекциями, передаваемыми половым путем; предоставление антибиотиков пациентам и установление контактов и работу с сексуальными партнерами больных. Согласно отчетности, одним из результатов этого эксперимента стало снижение заболеваемости ВИЧ на 40 % (Grosskurth et al. 1995). Люди, подвергающиеся наибольшему риску заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, (например, коммерческие секс-работники и мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами) могут бояться стигмации или преследований. Эту проблему можно решить посредством социального маркетинга полезных продуктов и услуг, предоставляемых через систему здравоохранения, при этом необходимо особое внимание уделять конфиденциальности и анонимности. Фактические результаты свидетельствуют том, что лечение инфекций, передаваемых половым путем, является экономически эффективным средством профилактики ВИЧ (Walker 2003). Банк обладает значительным сравнительным преимуществом в отношении возможностей финансирования – за счет грантов, кредитов или займов – широкомасштабных проектов/операций, которые могут включать предоставление услуг, эпиднадзор и создание возможностей для качественного лечения. Информационные мероприятия в рамках проектов/операций, осуществляемых при поддержке Банка, могут способствовать продвижению общественно-полезных идей касательно противодействия эпидемическому распространению инфекций, предаваемых половым путем, как одного из способов первичной профилактики ВИЧ. Туберкулезный контроль среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом Профилактика ВИЧ является одной из первоочередных мер борьбы с туберкулезом, т.к. почти у половины ВИЧ-инфицированных в мире рано или поздно развивается туберкулез. А профилактика и лечение активного туберкулеза, в свою очередь, относятся к первоочередным мерам предупреждения и снижения частоты возникновения двойного заболевания и смертности среди ВИЧ-инфицированных. Все мероприятия по профилактике и лечению туберкулеза проводятся вне зависимости от серологического ВИЧ-статуса. Однако в условиях концентрации ВИЧинфекции, например, среди потребителей инъекционных наркотиков, заключенных, коммерческих секс-работников и лиц, контактировавших с впервые выявленными ВИЧинфицированными туберкулезными больными, необходимы особые меры. Такие меры предусматривают: расширение и интенсификацию процессов выявления и лечения туберкулезных больных, а также превентивное лечение туберкулеза (лечение БКотрицательных, но подверженных риску стать БК+ больных с использованием одного противотуберкулезного препарата, рассчитанное на период до шести месяцев). Весьма вероятно, что экономичной и эффективной окажется инициатива «ПроТЕСТ» (см. Приложение A), включающая добровольное консультирование и тестирование, а также либо лечение, либо превентивную терапию (http://www.ВОЗ.int/gtb/policyrd/TBHIV.htm#ProTEST). Профилактика туберкулеза среди людей с ВИЧ/СПИДом включает шестимесячный курс превентивного лечения изониазидом, в результате которого риск перехода в активную форму снижается на 40 %. Однако маловероятно, что такой эффект окажется стабильным после лечения, особенно в условиях, способствующих прогрессированию туберкулеза, например, в местах заключения. Одним из факторов, осложняющих использование методов общественного здравоохранения для решения проблемы 87

туберкулеза, является то, что продолжительное превентивное лечение изониазидом часто приводит к неполному соблюдению режима лечения и, возможно, развитию лекарственной устойчивости. Поэтому, этот метод вторичной профилактики туберкулеза следует применять в качестве профилактической меры только на индивидуальной основе, а не в качестве широкомасштабного популяционного подхода. Для лечения туберкулеза у людей с ВИЧ/СПИДом можно выбрать один из трех вариантов краткого курса химиотерапии под прямым наблюдением (ДОТС), рассчитанных на шесть – восемь месяцев. Клинически доказано, что эти схемы лечения отличаются высокой эффективностью, и что после них у ВИЧ-инфицированных редко бывают рецидивы туберкулеза. Что же касается туберкулезных больных с хроническими формами и множественной лекарственной устойчивостью, то их лечат противотуберкулезными препаратами второго ряда в специализированных учреждениях; показатели эффективности такого лечения ниже, а затраты – выше, чем на лечение обычного туберкулеза (Maher, Floyd, and Raviglone 2002). Сейчас появляются новые данные, свидетельствующие о том, что в бедных развивающихся странах можно добиться высоких показателей эффективности лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью при лечении по месту жительства (Mitnick et al. 2003). Однако при любых попытках лечения и ведения туберкулезных больных с множественной лекарственной устойчивостью следует избегать использования базового популяционного подхода ДОТС. При выявлении ВИЧ у туберкулезных больных им также необходимо направление в соответствующие медицинские учреждения и возможная медицинская помощь в связи со СПИДом, наряду с лечением туберкулеза. В работе Стерлинга, Леманна и Фридена (Sterling, Lehmann, and Frieden 2003) делается попытка определить воздействие возовской стратегии ДОТС на показатели смертности от туберкулеза и сравнить их воздействием стратегии ДОТС-плюс на эти же показатели преимущественно в развивающихся странах. Они используют структуру анализа решений, основанную на моделировании методом Монте-Карло дерева решений Маркова и данные о БК-положительных больных легочным туберкулезом. Анализ включает моделирование разных уровней эффективности программ ДОТС и ДОТС-плюс при высокой (10 %) и средней (3 %) доле первичного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью с учетом усиления, вызываемого внешними факторами. Основным итоговым показателем было общее число смертей от туберкулеза на 100 тысяч населения за 10 лет. Полученные результаты позволили сделать вывод, что при оптимальной реализации программ ДОТС-плюс оказывается более эффективной в плане снижения числа больных, умерших от туберкулеза, чем ДОТС. Однако, если бы реализация ДОТС-плюс ассоциировалась даже с минимальными снижениями эффективности лечения, то число смертей было бы гораздо выше, чем в случае применения ДОТС. Значение этих результатов для формирования политики состоит в следующем: странам следует рекомендовать создать действенные программы ДОТС прежде, чем переходить к ДОТС-плюс, внедрение ДОТС-плюс не должно отвлекать финансовые ресурсы и внимание руководителей от ДОТС, кроме того, следует укрепить систему надзора по туберкулезу/ВИЧ, включив в нее тестирование на ВИЧ всех туберкулезных больных. Удовлетворение потребностей в социальных услугах Необходимо повысить уровень немедицинских услуг для людей, у которых в результате тестирования выявлен ВИЧ. Некоторые люди не решаются выяснять свой ВИЧ-статус, т.к. они думают, что если их тесты окажутся положительными, у них не будет пути назад (Vermund and Wilson 2002). По мере расширения возможностей для тестирования необходимо создавать адекватные консультативные службы для оказания 88

социальной и психологической поддержки людям с ВИЧ-инфекцией. Для оказания такого рода услуг можно использовать разные формы. Они могут предоставляться в рамках работы территориальных центров (по месту жительства), которые дают направления, занимаются лекарственным обеспечением, предоставлением информации о жилье и уходом за больными. Эти услуги могут предоставляться медицинскими учреждениями общего профиля, специализированными клиниками, а также через социальные службы. Следует провести оценку этих организационных форм, чтобы выбрать лучший механизм для различных групп (возможно, потребуется использовать несколько подходов). Необходимо также осуществить подбор сотрудников, способных оказывать такие услуги, для чего, вероятно, потребуются специальные методы подбора кадров и деньги на проведение специализированного обучения. Социальные службы для удовлетворения нужд людей с ВИЧ/СПИДом следует создавать одновременно с созданием и развитием систем профилактических услуг, добровольного консультирования и тестирования и мероприятий в рамках эпиднадзора. Крайне важно создать эти службы, чтобы люди, узнав, что они инфицированы ВИЧ, могли иметь доступ к информации, социальным услугам и лечению при заболеваниях, развивающихся при СПИДе, и в случае полного поражения СПИДом. Роль неправительственных организаций В ряде стран региона НПО являются стержневыми структурами для многих мероприятий по снижению вреда и оказанию социальной и психологической поддержки людям, находящимся под угрозой ВИЧ/СПИДа, или живущим с ВИЧ/СПИДом (Novotny, Haazen, and Adeyi 2003). Во всех странах региона Институт «Открыто общество» финансирует деятельность НПО по реализации программ снижения вреда и работы с потребителями инъекционных наркотиков и заключенными (‘аутрич’). В некоторых странах, например, в Хорватии, есть небольшие государственные структуры, которые поддерживают деятельность НПО в рамках национальных стратегий (Novotny, Haazen, and Adeyi 2003). Во всех странах региона НПО также получают поддержку от АМР США в рамках мероприятий проектов преимущественно в области репродуктивного здоровья, просветительской работы в школах, социального маркетинга презервативов и других уже апробированных мер. В ряде стран, включая Болгарию, НПО (например, Гуманитарная организации «Врачи без границ») оказывают прямую медицинскую помощь изолированным группам населения в специально организуемых клиниках для труднодоступных групп населения. Некоторые из таких клиник могут также проводить добровольное консультирование и тестирование. Подобные клиники, возможно, нужны и для людей, относящихся к мобильному населению, в связи с отсутствием у них официального статуса, а следовательно, и возможности получать медицинскую помощью в учреждениях, финансируемых государством, во многих странах. В Риеке (Хорватия) местные власти за счет средств финансирования, выделенного национальным правительством, силами НПО предоставляет услуги потребителям инъекционных наркотиков и другим уязвимым группам населения «вне стен» учреждений официальной системы здравоохранения. Расширение масштабов применения подхода, ориентированного на проекты, должно быть обязанностью государственных властей. Основная цель заключается в сохранении независимого характера услуг, предоставляемых силами НПО, с интеграцией этих направлений в национальные или региональные задачи по снижению риска и предоставлению услуг уязвимому населению. Политические и социальные проблемы 89

Осуществлению практически обоснованных профилактических мер против эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза мешает ряд правовых, политических и социальных барьеров. В целях устранения таких барьеров, возможно, следует пересмотреть законы и нормативные акты, ограничивающие доступ к финансируемой государством медицинской помощи, чтобы этот вид общих благ мог более эффективно использоваться за счет лечения неохваченного населения от ВИЧ и туберкулеза. Создание возможностей для лечения этих заболеваний, представляющих серьезнейшую угрозу для общественного здоровья, должно помочь предотвратить их распространение среди населения в целом. Поэтому, данную проблему необходимо решать посредством специальных исключений, т.е. разрешения на отклонение ограничений, связанных с финансированием. Без решения этой проблемы подобные ограничения могут привести к ускорению распространения ассоциированных эпидемических заболеваний и, тем самым, способствовать возложению дополнительного бремени на системы здравоохранения. Мобильное население и меньшинства Мигранты и другие категории мобильного населения подвергаются повышенному риску заражения ВИЧ. К факторам, способствующим повышению этого риска, относятся структурные факторы, включая бедность, крайне низкий уровень информированности по медико-санитарным аспектам и прерывание культурных традиций, соблюдение которых могло бы защитить от ВИЧ-инфекции (например, религиозные и культурные нормы, подразумевающие порицающие беспорядочной сексуальной жизни, потребление наркотиков и нарушения общественного беспорядка). Внутренние и межнациональные конфликты тоже сыграли свою роль в повышении этого риска (Axmann 1998), равно как и негативное отношение к наиболее сильно затронутым группам населения. Кроме того, у этих людей часто нет доступа к ресурсам психолого-социальной поддержки и медикосанитарной помощи, финансируемой государством, в связи с чем они редко пользуются медицинскими услугами (Soskolne and Shtarkshall 2002). В некоторых европейских странах 70 % секс-работников являются мигрантами. Поскольку мигранты и мобильное население часто не учитываются при проведении мероприятий эпиднадзора, имеется лишь ограниченная информация об их поведении, что затрудняет разработку профилактических мероприятий специально для этих групп (Salama and Dondero 2001). Программы профилактической работы среди мигрантов и этнических меньшинств должны разрабатываться с учетом специфики данной категории населения. Швейцарский проект «Мигранты» является примером успешной программы действий по снижению распространенности рискованного поведения среди мигрантов, в роли спонсора которой выступило государство (Haour-Knipe, Gleury, and Dubois-Aber 1999). Успех программы объясняется тем, что профилактическая работа проводилась заранее обученными членами этих общин, что способствовало повышению восприимчивости аудитории. Другие успешные программы профилактики среди общин мигрантов также включали информационно-разъяснительную работу методом «равный обучает равного» (Kochen et al. 2001). Но, разрабатывая специальные программы работы с мигрантами, важно не допускать таких последствий, как усиление страхов по отношению к общинам мигрантов или усиление стигмации этих групп в связи с их отнесением к категориям «высокого риска». Что касается этнических меньшинств, то среди них повышенный риск передачи ВИЧ обусловлен экономическими и образовательными факторами, а также отсутствием адекватных систем социальных услуг. Например, в Соединенных Штатах на долю афроамериканского населения приходится более 50 % новых случаев заражения ВИЧ, в то время, как их доля в общей численности населения составляет лишь 12 % (U.S. CDC 2000). Фактические данные, поступающие из США и Канады, указывают на то, что 90

профилактическая работа среди этих групп населения может привести к снижению риска. Мета-анализ профилактических программ, охвативших 7010 гетеросексуальных афроамериканцев, показал, что профилактические мероприятия, направленные на изменение рискованного поведения, приводят к повышению распространенности защитного поведения (Darbes et al. 2002). К эффективным мерам относятся: информационнопросветительская работа; повышение восприимчивости к рискам (например, предупреждения для осознания риска заражения ВИЧ); и обучение (например, обучение методике ведения бесед о необходимости использования презервативов, совершенствование навыков пропаганды безопасного секса). Чувствительность к культурным нормам также оказалась одним из важных аспектов профилактических мер. Весьма вероятно, что такие результаты послужат обоснованием для специальных программ работы среди цыган и других этнических меньшинств в Восточной Европе и Центральной Азии. На территории Восточной Европы и Центральной Азии проживает 5 – 10 миллионов цыган, т.е. представителей национального меньшинства, которое на протяжении столетий подвергалось гонениям и угнетению. В силу их изолированности и недоверия к медицинским системам имеющиеся данные об их поведении весьма скудны. Но, по всей видимости, среди цыган в настоящее время также растет потребление наркотиков, особенно, среди неудовлетворенных жизнью и безработных молодых людей. Распространенность ВИЧ среди молодых цыган в Будапеште, по оценкам, составляет 5 – 20 %; а в Чехии, предположительно, ВИЧ заражены около 10 % молодых цыган, потребляющих инъекционные наркотики (Grund, Ofner, and Verbraeck 2002). Данные, свидетельствующие о медико-санитарных потребностях цыган, говорят о высоких уровнях распространенности инфекционных заболеваний, плохих отношениях между цыганами и работниками здравоохранения и низкой востребованности превентивных медицинских услуг (Koupilova et al. 2001). Фактических данных по эффективной профилактической работе с цыганами нет. В процессе вступления в Евросоюз, вероятно, появится возможность улучшить условия жизни цыган в Восточной Европе и Центральной Азии. Но отсутствие правозащитной базы и исследований по оценке эффективных медико-санитарных мероприятий является барьером на пути к повышению эффективности поддержки для этого меньшинства, подверженного маргинализации. Касательно потребления инъекционных наркотиков и секс-бизнеса: среди цыган программы снижения вреда осуществлять еще труднее, чем среди обычного населения, что обусловлено традиционными трудностями в связи с реакцией правоохранительных органов на эти программы. Программы обмена игл и просветительской работы среди коммерческих секс-работников трудно осуществлять при любых обстоятельствах, но традиционная подозрительность правоохранительных органов по отношению к цыганам еще больше осложняет легализацию этих подходов. Репрессивное законодательство в области борьбы с потреблением наркотиков, скорее всего, еще больше затруднит профилактическую работу среди цыган. Большинство программ работы среди коммерческих секс-работников и потребителей инъекционных наркотиков (‘аутрич’) не рассчитаны на цыган, и многие из стандартных подходов к информационнопросветительской работе окажутся неэффективными в связи с культурными табу. В Словакии цыгане захотели воспользоваться услугами, предоставляемыми для лечения наркозависимости, но неизвестно, позволит ли им это сделать новое репрессивное законодательство (Grund, Ofner, and Verbraeck 2002). Цыганские лидеры подчеркивают необходимость подходов, которые не противоречили бы их культурным нормам и осуществлялись в самих общинах. 91

Стигмация В Восточной Европе и Центральной Азии, равно как и в других регионах мира, с ВИЧ/СПИДом ассоциируется высокий уровень стигмы. Ликвидация стигмы отнесена к самым неотложным задачам в повестке дня мирового сообщества (Piot 2000). В недавно подготовленном обзоре действий против стигмы, связанной с ВИЧ/СПИДом, мероприятия разделены на категории в соответствии с используемыми методами реализации: методы, основанные на информировании людей, обучение в целях приобретения определенных навыков, методики консультирования и установление контактов с уязвимыми группами населения (Brown, Macintyre, and Trujillo 2003). Основная часть исследований проводилась в Соединенных Штатах, но некоторые аналитические работы были также выполнены в Африке к югу от Сахары, Таиланде и Великобритании. Результаты оценки эффективности мер по уменьшению стигмации неоднородны. В рамках наиболее успешных исследований удалось добиться положительных изменений за короткие периоды времени. Целью большинства исследований было изменение поведения на индивидуальном уровне, а основой – индивидуалистические теории изменения поведения и отношения. В работе Паркера и Агглетона (Parker and Aggleton 2003) утверждается, что успешно бороться со стигмой можно только на общественном и местном уровнях. Они выступают за осуществление силами местного населения мероприятий, направленных на изменение общественного отношения. Авторы признают, что такое изменение требует общих изменений на данной территории – в отношении вопросов, касающихся власти и неравенства, например. Для того, чтобы такое изменение отношения произошло, необходимы меры по преобразованию общей структуры населения, но как отмечается в работе Брауна, Масинтайера и Труджилло (Brown, Macintyre, and Trujillo 2003), подобные меры не принимались. Однако, по всей видимости, существует основополагающее общее понимание необходимости использования широкомасштабного подхода к решению правозащитных проблем, являющихся причиной стигмации. Декларация ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом (2001 г.) фактически означает, что 189 стран-членов ООН взяли на себя обязательство «обеспечить принятие, укрепление и соблюдение соответствующих положений законодательства для ликвидации дискриминации в отношении ВИЧ-инфицированных лиц и обеспечения защиты прав людей, живущих с ВИЧ/СПИДом». В регионе широко распространена дискриминация мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, и гомосексуальность по-прежнему «вне закона» во многих странах. Мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами, часто оказываются чрезвычайно скрытными, и возможно, они уже боятся обращений по поводу обследований, т.к. в прошлом в странах региона обследования населения проводились в обязательном порядке и без анонимности (Kelly and Amirkhanian 2003). Во все системы надзора и добровольного консультирования и тестирования необходимо включить механизмы, обеспечивающие невмешательство в личную жизнь и конфиденциальность. Доказательная база, сформированная в промышленных странах, указывает на то, что такие механизмы должны обеспечить увеличение потока участников процессов добровольного консультирования и тестирования из групп высокого риска, что будет способствовать изменению поведения, в результате чего, в свою очередь, должна снизиться частота заражения ВИЧ (U.S. CDC 2003b). Затраты и результаты: Эффективность затрат на мероприятия против ВИЧ/СПИДа

Даже при увеличении притока международных грантовых, кредитных и заемных средств, организационные ресурсы стран на выполнение программ борьбы с ВИЧ/СПИДом в краткосрочной перспективе остаются ограниченными. Поэтому, необходимо установить приоритеты. Выбор главного приходится делать, даже если заявляется о намерениях сделать сразу все возможное. При этом приоритеты должны устанавливаться с учетом существующих ограничений в плане оперативной работы, потенциала и ресурсов, по крайней мере, в краткосрочной перспективе. Единственный вопрос состоит в том, явный ли это выбор того или иного направления, или само собой разумеется, что это в любом случае необходимо. Последнее удобнее с политической точки зрения, поскольку здесь не возникает вопросов о компромиссах и относительном перемещении центра тяжести в сторону определенных направлений. Однако для борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИДа, особенно в случае концентрированной эпидемии с низкими показателями распространенности, необходимо обеспечить, чтобы реальность угрозы значительного увеличения числа ВИЧ-инфицированных была признана на политическом уровне, и внедрить наиболее эффективные сочетания профилактических мероприятий. Принимая решения о распределении ресурсов, руководители, отвечающие за формирование политики, рассматривают целый ряд вопросов. В идеальном варианте, они должны учитывать вероятное воздействие на эпидемию или значимость любой из предлагаемых мер для развития эпидемии (Jha et al. 2001). Например, в условиях концентрированной эпидемией, главной движущей силой которой является распространение инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, относительная эффективность использования ресурсов для профилактики распространения вируса среди таких основных категорий высокого риска передачи, как потребители инъекционных наркотиков, явно выше эффективности использования средств на предупреждение передачи вируса от матери к ребенку. Однако при принятии решений по государственной политике редко делается радикальный выбор одного из двух направлений; часто речь идет об относительном центре внимания, который определяется по итогам консультаций среди заинтересованных сторон. Для результативного и эффективного использования ресурсов крайне необходимо обеспечить обоснованность таким образом согласованных перечней приоритетов. В этих целях используются: достоверные данные эпиднадзора (где возникла проблема и каковы ее масштабы?), анализ эффективности затрат на мероприятия по ее решению (какова будет выгода от вложения денег в разные мероприятия, направленные на достижение одного и того же конечного результата), и технико-экономическое обоснование. Для целей информационного обеспечения процесса распределения ресурсов можно использовать оптимизационные модели, т.к. с их помощью можно прогнозировать максимальное число инфицированных для бюджета любого заданного уровня. Такое моделирование включает: выявление тех групп населения, среди которых необходимо вести работу, определение «досягаемой» доли этих групп, расчет общего числа новых случаев заражения в каждой из этих групп, определение подлежащего рассмотрению комплекса профилактических мер против ВИЧ, оценку удельной стоимости каждого мероприятия и оценку ожидаемой эффективности каждого мероприятия (World Bank 2002e). В силу слабости систем надзора в Восточной Европе и Центральной Азии и скудности данных о затратах на программы работ против ВИЧ/СПИДа, при проведении такого анализа приходится в значительной степени работать вслепую. Однако он необходим, чтобы создать основу для дискуссий/консультаций, оценить конкретные исходные условия и привлечь внимание к необходимости получения более качественных данных. На международном уровне мало фактических данных об эффективности затрат, а их качество часто вызывает сомнения (Creease et al. 2002). Проанализировав имеющиеся 93

данные по стоимости программ профилактики ВИЧ/СПИДа в странах с низкими и средними доходами и эффективности этих затрат, Валкер (Walker 2003) пришел к выводу, что используемые методы и полученные результаты дают основания сомневаться в надежности, достоверности и прозрачности этих данных. Во-первых, не во всех исследованиях были указаны методы расчета затрат; в некоторых отсутствовали данные, необходимые для пересчета результатов. Во-вторых, использовались очень разные методики, в связи с чем такие исследования (даже в пределах одной и той же страны и программы) практически несопоставимы друг с другом. В-третьих, даже при последовательной и поддающейся репликации количественной оценке, почти все результаты оказываются несопоставимыми друг с другом из-за отсутствия общих показателей результативности. В настоящее время крайне и срочно необходим хорошо структурированный анализ стоимости и эффективности затрат, результаты которого будут использоваться при осуществлении планирования и в процессе принятия решений. В этой области Всемирный банк обладает сравнительным преимуществом. Резюме Уроки, извлеченные за первые два десятилетия эпидемии ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии, позволяют сделать ряд важных выводов: •

Эффективная профилактика является сложной задачей; «волшебной палочки» не существует. Ни одна методика или программа профилактики не может быть одинаково эффективной во всех группах населения. Упрощенные профилактические подходы, например, сводящиеся лишь к информированию населения, скорее всего, окажутся неэффективными.

•

Результативная профилактика требует времени; поведение людей не может измениться в одночасье. Для создания элементов, предназначенных для решения проблем, обуславливающих риск и уязвимость, требуется планирование, время, усилия и ресурсы. Переход от мелкомасштабных пилотных проектов к профилактическим программам общенационально масштаба требует времени, поскольку для этого необходимо создать адекватную базу, осуществить необходимые изменения и дождаться результатов принятых мер.

•

Во избежание крупных эпидемий, реализация профилактических программ должна начинаться заблаговременно, когда распространенность заболевания находится еще на низком уровне. Как только в одной групп населения ВИЧ достигает значительного уровня распространенности, профилактические мероприятия должны сыграть роль «перехватчика» эпидемии, иначе возможность сохранения низких уровней распространенности ВИЧ будет потеряна. Заблаговременно принятые меры должны оказаться гораздо более эффективными в долгосрочной перспективе и значительно снизить итоговое бремя ВИЧ/СПИДа для страны.

•

Профилактика должна предусматривать долгосрочные меры. Эпидемия ВИЧ/СПИДа еще долго будет представлять угрозу здоровью населения и социальным системам. Действенная вакцина еще не появилась на горизонте. Без достоверно эффективных межотраслевых/межведомственных и многоуровневых действий по профилактике ВИЧ/СПИДа и туберкулеза эти преимущественно поддающиеся профилактике заболевания приведут к утяжелению бремени для экономики, здравоохранения и социальных служб.

Концепция целенаправленной профилактики в группах риска остается в центре усилий по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа и туберкулеза в Восточной Европе и Центральной Азии. Она подразумевает: •

Осуществление политического руководства и приверженность делу борьбы с эпидемиями.

•

Меры по прекращению распространения инфекции среди групп повышенного риска на ранних стадиях эпидемии.

•

Исходная ориентация на людей, относящихся к категориям повышенного риска или уязвимости, при распределении ресурсов на профилактику, но с последующим неуклонным расширением профилактических программ для охвата тех, для кого риск не столь высок.

•

Создание условий, обеспечивающих поддержку со стороны населения в целом и медицинского сообщества, для решения проблем уязвимого населения и работы с маргинальными группами особо высокого риска.

ПРИЛОЖЕНИЕ D

Преодоление сдерживающих факторов нефинансового характера Успешной реализации программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом препятствуют идентифицируемые преграды, или сдерживающие факторы. Зачастую предполагается, что эти препятствия в основном носят финансовый характер - то есть, что с увеличением финансирования они исчезнут. Однако из поля зрения часто выпадает вопрос о том, как выделенные средства будут применяться и какие проблемы необходимо будет при этом решать (Вставки D1 и D2). Другими словами, если бы не существовало ограничений в плане финансовых ресурсов, какие нефинансовые факторы могли бы препятствовать успешной реализации программы борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД? Этот вопрос относится к институтам не только внутри страны, но и к внешним факторам, формируемым рядом институтов международного развития, включая Всемирный банк, более широкий круг донорского сообщества, национальные правительства, местные общины и конкретные отрасли внутри стран.

Внутренние препятствия Внутренние препятствия существуют на любом уровне государственного управления, так же как и в любом из многочисленных слоев общества. Сюда входит все: от политической воли до социальных табу и от общественного презрения до неадекватного технического потенциала. Вставка D1. Достижение согласия в сложных условиях. Проект «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИД“ К концу 2002 г. в Российской Федерации насчитывалось более 200 000 зарегистрированных случаев инфицирования ВИЧ при общем оценочном числе инфекций в один миллион. Без эффективных мер профилактики эпидемия может распространиться за пределы групп высокого риска - основных переносчиков заболевания - на «мостики» и затем на общее население. Кроме того, в Российской Федерации наблюдалась эпидемия формы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Несмотря на очевидную необходимость оперативных действий, в начале 2001 г. дискуссии о крупном проекте по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИД зашли в тупик. Правительству и Всемирному банку понадобилось два года, чтобы достичь согласия по поводу реализации действенной стратегии борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД в масштабах страны. Почему Российская Федерация медлила с действиями перед лицом этих проблем? Как был осуществлен прорыв? Сдвиг наметился тогда, когда путем переговоров были устранены следующие препятствия в процессе принятия решений:

1. Со временем удалось убедить руководство российским здравоохранением, что в интересах страны необходимо двигаться вперед: оценки и прогнозы эпидемии показывают потенциально серьезные проблемы, если Российская Федерация предпочтет, как обычно, традиционный подход к борьбе с туберкулезом и спорадические меры по борьбе с ВИЧ/СПИД (Рюль (Ruehl), Покровский и Виноградов, 2002). Как только ведущие российские аналитики осознали потенциальную демографическую угрозу, которую представляет собой эпидемия, политики начали рассматривать ее, как нечто большее чем то, что затрагивает лишь маргинальные группы населения. 2. В середине 90-х годов международные эксперты предполагали, что перед лицом быстро развивающейся эпидемии Российская Федерация автоматически выберет путь наиболее действенных вмешательств, основанных на международном опыте. В действительности влиятельные круги в области здравоохранения России не видели необходимости каких-либо серьезных изменений и предпочли разрабатывать свои собственные протоколы. Ассоциация ДОТС с менее развитыми странами делала этот метод для некоторых партий неприемлемым. Более реальным оказался подход, разработанный специально для Российской Федерации. Этот подход представлял собой переход от старой системы к новой с сохранением международных правил в качестве основы. Это помогло преодолеть институциональную нерасположенность к переменам. 3. Некоторые заинтересованные лица в Российской Федерации выражали свое оппозиционное мнение по поводу требования Банка о проведении закупок терапевтических препаратов поставщиками по линии Комитета ВОЗ «Зеленый свет» (Эта мера, по сути, является механизмом обеспечения качества, которая способствует тому, что бы страны соответствовали техническим критериям до момента получения доступа к препаратам второго ряда по льготным ценам. Она направлена на предотвращение ненадлежащего использования препаратов второго ряда, которое может привести к лекарственной устойчивости и появлению сверх устойчивых штаммов бацилл туберкулеза). Всемирный банк предпринял чрезвычайные меры для того, чтобы Российская Федерация смогла приобрести качественные препараты второго ряда по низким ценам, но отечественные поставщики восприняли этот шаг как попытку задушить российский внутренний рынок, чем создали непреодолимую преграду. В конце концов, Всемирный банк договорился с Правительством Российской Федерации о том, что для закупки препаратов второго ряда для лечения туберкулеза будут использовать средства займа при условии выполнения технических правил по качеству, которое подлежит проверке со стороны ВОЗ. Кроме того, Банк согласился, что можно использовать международные конкурсные торги для создания более широких возможностей конкуренции для российских фирм. Российская Федерация будет использовать свои собственные средства для закупки препаратов первого ряда на внутреннем рынке при обеспечении буферного фонда из средств займа на случай дефицита бюджетных средств. Такое решение устранило одно из наиболее серьезных препятствий на пути к заключению соглашения. Источник: Оценка Проекта 21239-RU «Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза и СПИД», 10 марта 2003 г. Вставка D2. Борьба с туберкулезом и ВИЧ/СПИД в Молдове По истечении десятилетия разрушительной экономической деятельности, Молдова показывает первые признаки выздоровления, о чем свидетельствуют показатели роста ВВП и выравнивание бедности. Тем не менее, Молдова остается самой бедной страной в Европе, где 55 процентов населения живут меньше, чем на 2 долл. в день. В течение первых 10 лет эпидемии распространенность ВИЧ/СПИД в Молдове оставалась на очень низком уровне (менее 0,001 процента в период 1987 - 1996 гг.). Однако с середины 90-х годов наблюдался бурный рост инфицирования ВИЧ, и распространенность ВИЧ/СПИД достигла 0,2 процента среди взрослого населения в возрасте от 15 до 49 лет. В последнее десятилетие разрасталась и эпидемия туберкулеза в связи с ухудшением социальноэкономических условий, повышающих восприимчивость к болезням, снижающих доступность медицинской помощи (включая доступность лекарственных препаратов) и приводящих к невыявлению и неправильному лечению туберкулеза. В 90-е годы заболеваемость туберкулезом повысилась на 53 процента, и эта тенденция усугубляется

. В целях решения этих проблем правительство страны одобрило стратегию борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД и разработало соответствующую национальную программу, содействие в осуществлении которой оказывают Банк, ВОЗ, ЮНЭЙДЗ, ЮНИСЕФ, правительство Голландии и Агентство международного развития Швеции. Финансирование рассчитано на реализацию программы в течение ближайших пяти лет. Глобальный фонд против СПИД, туберкулеза и малярии уже выделил 5,2 млн. долл. на борьбу с туберкулезом и СПИД. В июне Банк одобрил грант Международной ассоциации развития в размере 5,5 млн. долл. на борьбу со СПИД. Предполагается, что АМР США профинансирует компонент программы по борьбе с туберкулезом, предоставив грант в размере 4 млн. долл. Работа с уязвимыми группами населения является основным направлением деятельности в рамках программы Молдовы. Сюда входит определение и целевое осуществление интервенций в отношении потребителей инъекционных наркотиков, коммерческих секс-работников, гомосексуалистов, заключенных, военнослужащих и лиц, посещающих клиники заболеваний, передающихся половым путем. Государственная система здравоохранения не в состоянии проводить подобные мероприятия помощи нуждающимся, когда как неправительственные организации имеют опыт работы с такими группами. Таким образом, стороны пришли к соглашению, что Фонд Сороса - Молдова, который уже многие годы сотрудничает с неправительственными организациями, оказывающими помощь в высокой степени уязвимым группам населения, будет осуществлять оперативное руководство этими мероприятиями в рамках программы. В конечном итоге, интенсивное сотрудничество правительства, неправительственных организаций и международных партнеров стало важнейшим компонентом успешного процесса формирования соответствующей программы борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД в Молдове. Источник: Оценка Проекта 25344-MD по борьбе со СПИД в Молдове, предлагаемого для финансирования из средств гранта МАР, 14 мая 2003.

Отсутствие политической воли и признания проблемы В течение многих лет существенным тормозом в деле решения проблемы являлось отрицание властями всех уровней в странах Восточной Европы и Центральной Азии наличия самой проблемы. Туберкулез и ВИЧ/СПИД рассматривались как проблемы другого мира, а эмпирических свидетельств того, что эти заболевания станут проблемой и в Восточной Европе и Центральной Азии, было мало. В регионе, где идет трудный период перехода от командной системы к рыночной экономике, перераспределение ресурсов на решение потенциальных проблем является сложной задачей. Правительства не без логического основания могли постановить, что в условиях нехватки ресурсов, борьба с туберкулезом и ВИЧ/СПИД не является наиболее важным направлением деятельности. Рост эпидемии туберкулеза и ВИЧ/СПИД захватил большую часть региона врасплох: системы здравоохранения оказались неготовыми решать связанные с эпидемией проблемы. Еще в меньшей степени государства оказались готовыми к решению проблемы последствий эпидемии для общества в целом. Как и другие регионы до этого, Восточная Европа и Центральная Азия медлили с решительным отходом от рассмотрения ВИЧ/СПИД и туберкулеза как проблемы лишь здравоохранения. «Политики, разработчики политики, руководители государств и научные круги - все отрицали то, что является потенциально очевидным, а именно, что эпидемия ВИЧ/СПИД будет иметь последствия не только для здоровья отдельных людей, но и для благосостояния и благополучия семьи, сообществ и в конечном итоге для всего общества» (Барнет и Уайтсайд (Barnett and Whiteside), 2002, стр. 5). Пока не будет более широкого признания

масштабов потенциального кризиса, страны не будут готовы отвлекать необходимые ресурсы из скудных бюджетов. Первые усилия привели к изменению политического и социального ландшафта. Во все возрастающей степени правительства признают значение эпидемии ВИЧ/СПИД и туберкулеза. В странах разрабатываются национальные программы борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД. Международное финансирование, идущее через гранты, кредиты и займы, увеличивается. В регионе четыре проекта в области борьбы с ВИЧ/СПИД и туберкулезом, финансируемые Всемирным банком, находятся на различных стадиях реализации (в Беларуси, Молдове, Российской Федерации и Украине). Кроме того, Банк оказывает поддержку ряду аналитических и консультационных мероприятий, проводимых в регионе (см. Приложения А, В и Е). Двусторонние организации (в том числе Агентство международного развития Канады, Департамент международного развития Великобритании, Агентство международного развития Швеции и АМР США); многосторонние агентства (восемь организаций, оказывающих безвозмездную финансовую поддержку ЮНЭЙДЗ); и неправительственные организации содействуют аналитической работе и деятельности в рамках программ по ВИЧ/СПИД и туберкулезу в регионе. Процесс дискуссий и подготовки к этим проектам сам по себе является жизненно важным для появления и развития правильного взгляда на проблему среди населения. Проекты, как правило, состоят из широкого ряда мер, направленных на решение проблемы политической воли (таких, как кампании в средствах массовой информации, которые повышают уровень осознания проблемы обществом), формирование партнерских отношений между секторами, обучение населения и сотрудников органов государственного управления, просветительские программы, разработку новой нормативно-правовой базы. Эти действия способствуют формированию более широкого признания угрозы, которую представляет собой туберкулез и ВИЧ/СПИД, а также обеспечивают принятие многими участниками программ обязательств в отношении осуществления соответствующих мер. Политическая воля, которая помогла в деле появления этих проектов, отражает прогресс с точки зрения уровня осознания проблемы, но, тем не менее, это лишь начало длинного и трудного пути. В Центральной Азии, например, несмотря на то, что все пять правительств либо одобрили, либо рассматривают вопрос об одобрении планов борьбы с ВИЧ/СПИД, есть еще место для совершенствования знаний, отношений и порядка деятельности лиц, принимающих решения, создающих мнения, и профессионалов в области здравоохранения, направленной на борьбу с эпидемией (Годино, Ландберг и Браво (Godinho, Lundberg and Bravo), 2002). Успех преображения политической воли достигнут в процессе, который включал в себя следующее: • • • •

Демонстрация ведущим аналитикам и политикам потенциальных экономических и эпидемиологических последствий бездействия; Обеспечение обязательств по выделению государственных средств, а не просто уверений в сотрудничестве; Тесное сотрудничество с медицинским сообществом на уровне правительства, местных сообществ и в сельских территориях с целью повышения уровня осознания проблемы и расстановки приоритетов; Формирование согласия посредством комплексного подхода при активном привлечении министерств помимо министерства здравоохранения (образования, юстиции, труда), а также неправительственных организаций, доноров и других партнеров;

•

Обеспечение осознания проблемы в обществе посредством информационных кампаний при понимании, что осознание проблемы как таковое не достаточно.

Социальные препятствия и осуждение Одна из причин, почему общества медлят с решением проблем ВИЧ/СПИД, состоят в том, что многие аспекты проблемы считаются табу или осуждаются крупными сегментами населения. Сложно повысить уровень осознания проблемы или добиться консенсуса по вопросу, который не может обсуждаться открыто. Проблема усугубляется тем, что большинство людей, инфицированных ВИЧ/СПИД, принадлежат к группам, которые общество относит к маргинальным. Группы населения, которые в первую очередь подвержены инфицированию ВИЧ/СПИД (пользователи инъекционных наркотиков, коммерческие секс работники, заключенные) имеют ограниченный доступ к местной инфраструктуре обслуживания. Кроме того, они, скорее всего, менее всех информированы о методах безопасного секса и профилактики заболеваний. В связи с тем, что ВИЧ/СПИД по прежнему чаще всего выявляется именно в среде этих маргинальных групп, значительная часть общества придерживается мнения, что это «их проблема, а не наша». Пока заболевание воспринимается как свойство лишь маргинальных групп, оно не будет рассматриваться как угроза широким слоям общества. Когда ВИЧ/СПИД все же начинает распространяться за пределы этих групп, люди страшатся обнаружить себя - сдать анализы, обратиться за лечением, занять активную позицию - потому что они бояться быть причисленными к членам одной из таких групп. Как только заболевание клеймится как нечто позорное, люди, обращающиеся за лечением, подвергаются дискриминации, источники поддержки (финансирование и консультирование) скудеют. Личные и этнические табу создают среду, которая не способствует лечению этих заболеваний. Например, цыгане - одна из наиболее бедных малых национальностей Европы (Рингольд (Ringold), 2002) - по личным и культурным причинам исторически избегали определенных видов медицинской помощи таких, как иммунизация и мазок Папаниколау (Актон и Мунди (Acton and Mundy), 1997). Ведение диалога о безопасном сексе с такими группами является сложным и тяжелым процессом. Другие религиозные и этнические традиции также могут негативно сказаться на готовности участвовать в мероприятиях по скринингу, профилактике и лечению. Работники здравоохранения зачастую являются носителями таких же предубеждений и стереотипов в отношении групп, подверженных заболеванию. Просвещение и обучение этих работников, находящихся на передовой борьбы с болезнями, являются ключевым моментом для начала решения проблемы. Изменение среды социальных преград и осуждения заболевших необходимо для устранения других преград, формирования политической воли и чувства приверженности, для изменения законодательной базы и создания потенциала на государственном и местном уровнях. К решающим шагам, которые необходимо предпринять, относятся: • •

100

Достижение понимания социальных контекстов и влияний; Распространение общественной информации на каждом уровне. Кампании по обеспечению осознания проблемы, профилактике и лечению заболеваний должны носить стратегически адресный характер и концентрироваться на

• •

группах высокого риска, в том числе на этнических меньшинствах и молодежи. Кроме того, необходимо направить усилия на изменение стереотипа отношения к заболеванию, т.е. необходимо перестать считать его позорным; Проведение просветительской работы среди школьников и местного населения. Эта работа включает выпуск просветительских материалов таких, как брошюры, буклеты и фильмы; Проведение семинаров и рабочих встреч с работниками здравоохранения, воспитателями и группами местного населения.

Недостаточность потенциала на местном уровне Инфраструктура на местном уровне (или ее отсутствие) все в большей степени рассматривается как звено, которое испытает на себе всю силу воздействия проблем, связанных со здравоохранением, в том числе с реализацией программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИД. В странах, где центральное правительство слабо, местные сообщества могут сыграть особую решающую роль в просвещении, лечении и уходе. К сожалению, население регионов все еще не может оправиться от сложностей переходного периода, и ему не достает уверенности в своих силах, необходимой для поддержки подобных инициатив. Необходимы усилия для формирования потенциала поддержки местными сообществами и программ оказания помощи нуждающимся. Еще одним критическим фактором неравенства является гендерный вопрос, требующий решения. Во многих странах Восточной Европы и Центральной Азии женщины все еще не допускаются в члены местных органов власти (местные советы, местные органы самоуправления), принимающих решения. Низкий уровень образования среди женщин, особенно в среде национальных меньшинств, способствует низкому уровню осознания проблемы заболевания, пониманию путей его передачи и профилактики (Паци (Paci), 2002). В тоже время, сегодняшний эпидемиологический срез показывает, что заболеванию подвержены в большей степени мужчины, чем женщины; эпидемия не носит женского лица. Высокие поведенческие риски, связанные с незащищенным сексом, множественными партнерами и инъекционными наркотиками; жесткий социальный контроль, свойственный прошлому, постепенно исчез, а новые общие нормы и ценности еще не устоялись (ЮНЭЙДЗ, 2002d). Изменение рискованных типов поведения в этих условиях становится задачей многих направлений, в том числе школ, религиозных групп и других организаций на местном уровне. Развитие местного сообщества и программы содействия нуждающимся должны входить составной частью в проекты и компоненты; необходимо выдвигать союз с неправительственными организациями на первое место для обеспечения ускоренного развития местных сообществ. Недостаточность институционального потенциала Возможно, более чем любая другая преграда, институциональный потенциал разительно варьируется от страны к стране и внутри стран. Уровни бедности, образования, технического развития, этничность, география и мириады других факторов все являются решающими критериями при определении способности общества осуществить программу профилактики и лечения туберкулеза и ВИЧ/СПИД. В связи с этим странам Восточной Европы и Центральной Азии следует совершенствовать свою компетенцию в определенных ключевых направлениях. 101

Всемирный банк обладает огромным опытом оказания поддержки и реализации комплексных проектов не только в области здравоохранения, но и в других социальных и технических областях. В некоторой степени проблемы, связанные с реализацией любого проекта, отражают уровень и совершенство систем, функционирующих в стране. Сюда входит и то, как люди ведут свой бизнес, и уровень открытости, коррупции, предпринимательства в обществе. Также как успех реализации какого-либо проекта зависит от этих переменных, так и формирование или развитие среды для проведения программы борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД зависит от сочетания связанных с этими заболеваниями факторов. Эти вопросы становятся особенно важными, когда речь заходит об осуществлении эффективной стратегии вмешательств (см. Приложение С). Например, внедрение и поддержание действенной системы биологического и поведенческого наблюдения зависит от многих факторов, включая возможность скрининга и анализа донорской крови, проведения демографических обследований и обследований состояния здоровья населения, поддержания сайтов добровольного консультирования и тестирования, а также отслеживания и анализа мобильного населения (Пизани (Pisani), 2002). Несмотря на то, что некоторые страны Восточной Европы и Центральной Азии обладают квалифицированным уровнем таких возможностей, во многих других странах такого потенциала нет. Ощущается нехватка квалифицированных научных работников, лабораторных работников, аналитиков, способных определить недостатки в системе управления программой на уровне страны (анализ просчетов), воспитателей и консультантов наряду с инфраструктурой, которая обеспечивала бы их деятельность. Кроме того, не хватает квалифицированных управленцев, которые необходимы для планирования и ведения крупных межсекторальных программ на национальном и местном уровне. Для осуществления стратегии сокращения вреда необходимы механизмы и поставщики, которые зачастую не присутствуют в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Проекты обмена игл и шприцов требуют не только медицинского оборудования, но и правовых полномочий и принятия этих мер со стороны общества. То же относится и к программам лечения наркотической зависимости и программ распространения презервативов среди коммерческих секс работников. Чтобы достичь принятия этих мер и поддержки со стороны общества, этими вопросами необходимо заниматься на различных уровнях и в различных областях: в правительстве, системе образования, в среде населения. Многие страны региона такие, как Босния и Герцеговина, Косово и Таджикистан, помимо прочего должны решать постконфликтные проблемы, которые усугубляют проблемы, связанные с ВИЧ/СПИД. Конфликты в этих странах не только истощили ресурсы и окончательно разрушили и без того слабую социальную инфраструктуру, но и создали новые проблемы, в том числе растущее число нелегальных мигрантов (которые не могут или боятся обратиться за медицинской помощью), торговлю женщинами и девочками и потребителей инъекционных наркотиков. Еще одним фундаментальным аспектом потенциала системы является географическая, социальная и финансовая доступность обслуживания. Восемьдесят процентов территории Таджикистана представляет собой горы, большая часть которых труднодоступна. Обеспечение медицинского обслуживания в таких районах затруднено. Эта проблема присуща всей Центральной Азии. В Словакии 8 - 10 процентов населения составляют цыгане (Всемирный банк и др., 2002), проживающих в изолированных 102

поселениях с ограниченным доступом к услугам здравоохранения. В Беларуси потребители инъекционных наркотиков изолированы, и в их среде сложно работать из-за их редких контактов с официальным сектором (Всемирный банк, 2002а). Обеспечение физической доступности диагностики и лечения является важнейшим первым шагом, который необходимо предпринять во всем регионе. Основой многих и перечисленных проблем является слабость систем образования в странах региона. Ключевым моментом профилактики ВИЧ/СПИД является просвещение населения по соответствующим вопросам через школьные профилактические программы, адресованные группам высокого риска, обучение с целью осознания населением угрозы, которую представляют собой эти заболевания и широкое распространение информации. Не менее важно обучать медицинских работников, консультантов и других специалистов здравоохранения, которые призваны решать проблему кризиса. Другие услуги в большей степени зависят от финансовых ресурсов. Сюда входят местные и национальные системы распределения фармацевтических препаратов, соответствующие лаборатории, диагностическая инфраструктура и системы обеспечения кровью. Уровень информированности населения и качество информации также определяется финансовыми ресурсами. Следующие моменты являются ключевыми для повышения институционального потенциала: • •

• • •

Совершенствование навыков анализа просчетов, разработки и управления программами; Обеспечение масштабной работы по образованию и обучению в части тестирования и скрининга в случаях туберкулеза и ВИЧ инфекции; лечение и консультирование; просвещение населения по вопросам туберкулеза и ВИЧ/СПИД; разработка и управление программами; информационные кампании с целью повышения уровня осознания угрозы населением; профилактические программы, разрабатываемые для коммерческих сексработников, потребителей инъекционных наркотиков, гастарбайтеров, водителей грузовиков дальнего следования, моряков и миротворцев. Разработка систем распределения фармацевтических средств и лечения, в том числе в труднодоступных районах; Совершенствование диагностической инфраструктуры; Разработка и распространение просветительских материалов среди населения.

Препятствия законодательного характера и другие правовые вопросы В связи с природой ВИЧ/СПИД и путей их распространения, а также в связи с характером групп, которые в первую очередь подвергаются этой инфекции, при реализации программ тестирования и лечения возникает целый ряд правовых вопросов. Например, основным компонентом стратегии снижения вреда является обмен игл, который в некоторых странах запрещен. Многие местные регулирующие нормы не позволяют осуществлять основные мероприятия, рекомендуемые в рамках программ снижения вреда. Вопросы правового характера возникают и в тюрьмах - основном источнике передачи ВИЧ, где местные порядки иногда противостоят хорошо зарекомендовавшим себя мерам профилактики и лечения как туберкулеза, так и ВИЧ/СПИД. 103

Нормативно-правовая база также играет ключевую роль на периферии борьбы с ВИЧ/СПИД и туберкулезом. Во многих случаях необходима разработка или изменение правовой базы лицензирования и аккредитации профессионалов в области здравоохранения и образовательных программ. Страхование и пулинг рисков - это еще одна сфера, которую необходимо актуализировать или реструктурировать с целью обеспечения внедрения новых методов лечения и применения дорогостоящих длительных схем лечения. Необходимо также учитывать и такие аспекты общества такие, как право на личную жизнь и права человека. Необходимо уделять внимание правилам, по которым осуществляются международные закупки и местное распределение терапевтических препаратов. Под международным нажимом фармацевтические компании стали обеспечивать развивающиеся страны антиретровирусными препаратами по сниженным ценам. Однако Соглашение об интеллектуальной собственности, связанной с торговлей, подписанное ВОЗ, обязывает ее членов предоставлять патенты, что усложняет снабжение наиболее нуждающихся слоев населения недорогими лекарствами. Банк и другие агентства развития могут оказать помощь странам региона путем предоставления технического содействия при разработке правовой базы, в частности в отношении мер снижения вреда, страхования, фармацевтических средств и личной жизни, а также при формировании программ для пенитенциарной системы или разработке реформ, позволяющих осуществлять целый спектр мероприятий таких как программы снижения вреда, лечения и ухода.

Внешние препятствия Устранение внутренних преград в 28 странах, имеющих широкий разброс по социальным, демографическим показателям, по географическим характеристикам, является трудной задачей. Кроме того, на пути успешного решения задач в рамках программ стран региона по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИД стоят разнообразные и значительные внешние сдерживающие факторы. Последние пять лет постоянно росли внимание и объем финансовых ресурсов, выделяемых на программы борьбы с туберкулезом и ВИЧ/СПИД. Наряду с ростом внимания и ресурсов поднимается волна повышенного интереса, новых партнеров и новых стратегий, которая частично подкрепляется принятыми Целями развития тысячелетия. В Цели шесть указывается, что к 2015 году распространение ВИЧ/СПИД, малярии и других заболеваний будет остановлено и развитие эпидемий пойдет вспять. Те институты, которые приняли Цели развития тысячелетия, находятся под давлением внутренних сил, которые заставляют их добиваться этих целей даже в тех странах, где эта проблема не столь остра, как в других, и где достижение целей может быть трудным (Голдман и Райт (Goldman and Wright), 2003). При нарастающем потоке финансирования, росте числа привлеченных к решению данных задач людей и новых программ существует риск неверного использования ограниченных ресурсов. Некоторые риски связаны с желанием освоить средства как можно быстрее - даже в отсутствие на месте потенциала, которые мог бы эффективно распорядиться этими средствами. Список рисков включает и бесполезное, неправильное использование препаратов, которое может привести к лекарственной устойчивости (Рейнольдс и др. (Reynolds), 2003). 104

Важным новым игроком на поле доноров стал новый механизм финансирования Глобальный фонд борьбы с СПИД, туберкулезом и малярией (GFATM). Обеспеченный растущим притоком финансовых ресурсов, GFATM координирует свою деятельность с Всемирным банком и рядом других партнеров в регионе, направленную на пресечение и разворот распространения туберкулеза и ВИЧ/СПИД вспять. GFATM - в силу своей новизны и задержек в процессе реализации - пока находится на стадии разработки подходов к работе на уровне стран (Cаммерс (Summers), 2002). Существует потенциальный конфликт между быстро изменяющейся - и до сих пор еще не достаточно изученной - структурой заболевания и медленными процессами, характерными для крупных международных институтов таких, как Всемирный банк. Программные решения в Банке вырабатываются в результате длительных процедур, например, разработки Стратегии деятельности в какой-либо стране, где устанавливаются основные цели аналитической, консультативной и кредитной деятельности на определенный период времени. Для получения странами - клиентами подобных институтов максимума пользы, необходимо, чтобы эти институты оперативно реагировали на изменения в оперативной среде и обеспечивали достаточную гибкость программных решений, не фиксировали бы их на каком-либо одном курсе - в противном случае есть опасность оставить без внимания значительные аспекты развития эпидемии. Время и другие институциональные обстоятельства также оказывают воздействие на политические решения. Подготовка грантов, кредитов и займов может потребовать принятия политических решений до того, как появятся свидетельства. В какой-то степени эта проблема присуща всем крупным институтам, решающим комплексные задачи. Реформы требуются в нескольких направлениях: •

• •

Необходимо больше уделять внимания вопросам эпидемиологического надзора, а также данным расчетов и прогнозов экономических последствий эпидемий ВИЧ/СПИД и туберкулеза в инструментах Всемирного банка таких, как Стратегия деятельности в стране и аналитических работах в поддержку Стратегии сокращения бедности вне зависимости от перспективы заимствования со стороны данной страны; Необходимо больше направлять усилий на то, чтобы операции, проводимые при поддержке Банка, разрабатывались на основе и становились составной частью стратегии страны и ее программ; Больше внимания уделять координации деятельности различных агентств и руководства страны. Координация программирования и стратегии является ключевым моментом для деятельности Всемирного банка и его многочисленных международных, национальных и местных партнеров в регионе. Однако необходимо учитывать, что агентства призваны оказывать поддержку стратегии, принятой страной, а не становиться основной движущей силой политики данной страны в области здравоохранения. Агентствам следует сотрудничать и устанавливать стратегические отношения в секторе здравоохранения страны на самых ранних этапах с целью разработки и реализации программ, которые имели бы наибольший эффект. Для максимального эффекта необходимы совместное финансирование проектов, обмен данными исследований и учета, комплиментарное планирование.

Крупным организациям, выполняющим комплексные задачи, свойственны бюрократические процедуры, а процедуры по операциям займов в Банке остаются 105

чрезмерно сложными. В частности, необходимо уделить внимание следующим направлениям: •

•

Трастовые фонды. Длительный порядок подачи и рассмотрения заявок, который требует много времени, а также ограничения по использованию консультационных трастовых фондов не способствуют использованию этого механизма. Донорские трастовые фонды, которые предоставляют средства для со-финансирования или иной формы поддержки проектов, часто сталкиваются с серьезными задержками, которые связаны с требованием донора или Банка о получении многочисленных виз; Требования по отчетности и документации. За последние несколько лет работа в области ВИЧ/СПИД и туберкулеза, как и многое из того, что делается в социальной области, становится все больше похожей на лоскутное одеяло, составленное из невзаимосвязанных мероприятий. Эти мероприятия включают в себя проекты, крупные и малые гранты, трастовые фонды, для освоения которых необходимо выполнять требования в отношении исходных условий и разрешений от многочисленных институциональных подразделений. По каждому мероприятию необходимо тратить огромное количество времени на подготовку множества внутренних и внешних форм отчетности, получать разрешения, зачастую излишних и подлежащих отмене. Закупки. Реализация замедляется громоздким порядком закупочной деятельности и необходимостью приведения в соответствие друг другу порядков, принятых различными донорами.

Недавно Банк принял программу модернизации и упрощения процедур, которая решает некоторые из этих проблем. Департамент операционной политики и обслуживания стран (OPCS), Юридический департамент и Сеть социально-устойчивого развития (ESSD) подписались на программу, направленную на упрощение требований к обработке проектов по ВИЧ/СПИД. Это - многообещающая инициатива.

106

ПРИЛОЖЕНИЕ E

Оценка финансовых ресурсов, необходимых для противодействия ВИЧ/СПИДу и туберкулезу в странах Восточной Европы и Центральной Азии _____________________________________________________________________________ Развертывание программ противодействия ВИЧ/СПИДу и туберкулезу в странах Восточной Европы и Центральной Азии требует выделения соответствующих ресурсов. Оценка затрат на реализацию данных программ может помочь политикам получить более точное представление о потребностях в ресурсах и соответствующим образом планировать свои действия. Это становится особенно важным для тех стран, в которых уровень государственных расходов на здравоохранение является низкими, и правительство с трудом находит средства для финансирования медицинских услуг, номенклатура которых увеличивается. В настоящем Приложении описываются потребности в ресурсах, необходимых для развертывания программ противодействия ВИЧ/СПИДу и туберкулезу, определяется потенциальный дефицит ресурсов, рассматриваются последствия для государственного бюджета в части затрат, и определяется роль стран и организаций-доноров. Оценка финансовых ресурсов, необходимых для противодействия и лечения ВИЧ/СПИДа Материалы, представленные в данном разделе, подготовлены совместно Всемирным банком и ЮНЭЙДС. В ходе подготовки материалов были проведены консультации с официальными представителями стран рассматриваемого региона. Методология Методология расчета потребностей в ресурсах для противодействия ВИЧ/СПИДу основана на модели определения потребностей в ресурсах (Bollinger and others 2002). Данная модель, разработанная компанией «Фьючерс Груп», используется для расчета общего объема ресурсов страны, необходимых для профилактики ВИЧ-инфекции, лечения ВИЧ/СПИДа и реализации программ опеки над сиротами. Модель состоит из трех модулей: модуль расчета затрат на профилактику, который рассчитывает затраты на реализацию 12 программ; модуль расчета затрат на лечение и уход за больными; модуль расчета затрат на опеку над сиротами (таблицы E1 и E2). В основе расчетов лежит три основных параметра модели: оценки удельных затрат на реализацию каждой программы, включенной в модули; группы населения или целевые группы; контрольные показатели охвата или доступа к мероприятиям программ. Модель включает показатели по всем трем параметрам, которые могут быть пересмотрены на основе экспертного мнения специалистов конкретной страны и данных по конкретной стране. 107

Таблица E1 Профилактические мероприятия, целевое население, уровень охвата по умолчанию и удельная стоимость Категория

Мероприятие

Целевое население

Охват по умолчанию (в зависимости от серьезности эпидемиологической обстановки или уровня экономического развития) 10-33 процента учителей начальной школы

Школьники

Обучение учителей, просвещение лицами, относящимися к той же категории населения

Школьники младшего и среднего возраста

Молодежь, не охваченная школой

Просвещение лицами, относящимися к той же категории населения

Внешкольная молодежь в возрасте от 6 - 11 до 12–15 лет

10-50 процентов внешкольной молодежи

Коммерческие секс работники и их клиенты

Презервативы мужские и женские

Коммерческие секс работники

60 процентов достижимых коммерческих секс работников

2-12 процента учителей средней школы

60-80 процентов пользователей презервативов среди тех, с кем можно работать

Презервативы государственного и коммерческого секторов

Пропаганда использования презервативов

Холостые и женатые мужчины, имеющие случайных партнеров

Удельная стоимость по умолчанию по состоянию цен на 2000 г. возможны вариации по регионам $26–$84 из расчета на обученного учителя начальной школы $15–$50 из расчета на обученного учителя средней школы $8 из расчета на обученного молодого человека, не посещающего школу $15.83 из расчета на коммерческого секс работника, с которым проводилась работа $0.10 из расчета на распространенный мужской презерватив

5 процентов женских презервативов

$1.00 из расчета на распространенный женский презерватив

Использование презервативов в 20-60 процентах случаев случайных половых актов

$0.15 из расчета на распространенный мужской презерватив

10-30 процентов женатых пар, имеющих случайных партнеров, использующих презервативы при сексе с супругом

Социальный маркетинг презервативов

Заболевания, передающиеся половым путем

Пропаганда использования презервативов

Лечение заболеваний, передающихся половым путем

Холостые и женатые мужчины, имеющие случайных партнеров

Мужчины и женщины с симптомами ЗППП, имеющие доступ к услугам здравоохранения

70-80 процентов партнеров, распространяемых государственными и коммерческими структурами 10-20 процентов презервативов, распространяемых посредством социального маркетинга 10 процентов презервативов - женские презервативы 60–100 процентов людей, инфицированные ЗППП и имеющих доступ к услугам здравоохранения 60–100 процентов беременных женщин с диагнозом сифилис, посещающих женские консультации

$0.12-$0.25 из расчета на распространенный мужской презерватив $1.00 из расчета на распространенный женский презерватив

$8.34–$9.26 из расчета на случай пролеченного ЗППП $0.91 из расчета на женщину, проверенную на сифилис в женской консультации $8.34–$9.26 из расчета на пролеченный случай сифилиса в женской консультации

108

Категория

Мероприятие

Целевое население

Добровольные консультации и анализы

Анализы и консультации

Те, кто хочет провериться

Профилактические меры на рабочем месте

Пропаганда использования презервативов

Мужчины, занятые в формальном секторе, имеющие случайных партнеров

Лечение заболеваний, передающихся половым путем

Безопасность крови Профилактика вертикальной передачи ВИЧ

Проверка крови, предназначенной для переливания Анализы Короткие курсы антиретровирусной терапии, замещающее питание

Мужчины и женщины, занятые в формальном секторе, имеющие симптомы ЗППП

Партии крови, предназначенные для переливания Беременные женщины, посещающие женские консультации Беременные женщины носители ВИЧ, посещающие женские консультации

Охват по умолчанию (в зависимости от серьезности эпидемиологической обстановки или уровня экономического развития) По оценкам - в два раза больше, чем число ВИЧ инфицированных, имеющих доступ к услугам здравоохранения, проверяются каждые пять лет 3-50 процентов для консультаций лицами из той же группы 70 процентов работников с симптомами ЗППП пролечены 10 процентов всех презервативов распределяются в рамках программ на рабочем месте 100 процентов крови, подвергающейся анализу 10–50 процентов женщин, посещающих женские консультации, проверяются 90 процентов тех, у кого определяется ВИЧ, соглашаются на лечение

Удельная стоимость по умолчанию по состоянию цен на 2000 г. возможны вариации по регионам $10.60 из расчета на человека, с которым провели консультацию и анализы

$3.36 из расчета на работника, с которым была проведена работа лицом из той же категории населения $8.34-$9.26 из расчета на пролеченный случай ЗППП $0.10 из расчета на распространенный презерватив $4.88-$15.00 из расчета на имеющуюся в наличии единицу безопасной крови $3.80 из расчета на проверенную женщину $18.70 из расчета на женщину, получающую лечение по антиретровирусной схеме (в том числе препараты и развитие услуг)

50 процентов тех, у кого определяется ВИЧ, используют замещающее питание От двух до шести кампаний в стране в год

$50 из расчета на женщину, получающую формулу $490,000 из расчета на кампанию

Средства массовой информации

Кампании в СМИ

Страна

Сокращение вреда

Программы сокращения вреда

Потребители внутривенных наркотиков

25–75 процентов потребителей внутривенных наркотиков

$3.21–$12.50 из расчета на человека, с которым была проведена работа

Мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами

Консультации лицами, относящихся к той же категории населения

Мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами

60 процентов мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами, с которыми проводилась работа лицами из той же категории населения

$15.83 из расчета на человека, с которым была проведена работа $0.10 из расчета на распространенный мужской презерватив

60–80 процентов использования презервативов среди тех, с кем проводилась работа

Источник: Боллингер. Л., С. Бертоцци, Дж. Гутиэррес и Дж. Стоувер, 2002 г. (Bollinger, L., S. Bertozzi, J. Gutierrez, and J. Stover). Модель потребностей в ресурсах для расчета потребностей в ресурсах для борьбы с ВИЧ/СПИД. Фьючерсная группа. Подробности на сайте www.futuresgroup.com.

109

Таблица E2 Удельная стоимость различных видов лечения и ухода (доллары, по состоянию цен на 2000 г.) Категория Паллиативный уход Диагностическ ие анализы на ВИЧ Лечение оппортунистич еских инфекций Профилактика оппортунистич еских инфекций ВАРТ

Деятельность Симптоматическое лечение и поддержка, оказываемая людям, близким к смерти Анализы симптоматических пациентов до начала профилактических мер по предупреждению оппортунистических инфекций или ВАРТ Препараты и медицинское обслуживание для обычных сопутствующих инфекций, связанных с ВИЧ Изониазид (профилактика возврата латентного туберкулеза) и котримоксазол (защита от патогенных микроорганизмов пневмонии и диареи) Лечение при помощи трех антиретровирусных препаратов

Лабораторные исследования для мониторинга антиретровирусной терапии

Стоимость из расчета на год на человека $75a $5 $300a

$32

$350–$2,900, depending on country wealth $140

Стоимость пожизненно Источник: Боллингер. Л., С. Бертоцци, Дж. Гутиэррес и Дж. Стоувер, 2002 г. (Bollinger, L., S. Bertozzi, J. Gutierrez, and J. Stover). Модель потребностей в ресурсах для расчета потребностей в ресурсах для борьбы с ВИЧ/СПИД. Фьючерсная группа. Подробности на сайте www.futuresgroup.com.

Оценки удельных затрат на профилактику, лечение и опеку над сиротами были получены на основе опубликованных и неопубликованных результатов 125 исследований, большинство которых было проведено в странах Латинской Америки и странах, расположенных южнее Сахары. При применении показателей «по умолчанию» для стран с низким уровнем дохода устанавливаются более низкие значения, а для стран со средним уровнем дохода используются более высокие значения. Группы населения или целевые группы для модуля расчета затрат на профилактику и модуля расчета затрат на лечение и уход за больными определяются по-разному. Для каждого профилактического мероприятия модель сначала оценивает целевую группу населения, нуждающуюся в профилактических услугах, которая потенциально могла бы получить доступ к таким услугам, если бы существовала инфраструктура. Для услуг, оказываемых в ЛПУ, например, лечение инфекций, передаваемых половым путем, а также добровольное тестирование и консультирование, доступ оценивается как медиана четырех переменных: доля населения, имеющая доступ к лечению туберкулеза (ДОТС); основные прививки (от дифтерии, столбняка и коклюша); принятые роды; пренатальный уход. К целевым группам населения, нуждающимся в других медицинских вмешательствах, относятся соответствующие подгруппы населения (например, целевой группой населения для реализации программ в школах являются дети, обучающиеся в школе). Предполагается, что количество людей, нуждающихся в медицинском уходе в конкретном году, равняется количеству ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, у которых впервые проявились симптомы заболевания в этом году. По оценкам, данное количество людей равняется количеству людей, которые, как ожидается, умрут от СПИДа через два года, если они не пройдут курс лечения. Больные, нуждающиеся в постоянном 110

лечении (в комбинированной антивирусной терапии и профилактике оппортунистических инфекций) – это больные, у которых впервые проявились симптомы заболевания, а также больные, которые проходили лечение в предыдущем году. Предполагается, что больные, у которых впервые проявились симптомы заболевания, и которые начинают курс профилактики от оппортунистических заболеваний без применения комбинированной антивирусной терапии, живут в среднем два года; для определения вероятности смерти в конкретном году используется распределение Пойсона (Poisson distribution). Контрольные показатели охвата программ профилактики рассчитываются на основе нескольких разных факторов: например, уровень охвата, необходимый для обеспечения эффективности реализации программы; распространенность ВИЧ-инфекции и уровень экономического развития. Естественно ожидать, что в странах с низким уровнем дохода охват программ будет ниже, чем в странах со средним уровнем дохода, имеющих надлежащую инфраструктуру здравоохранения. Контрольные показатели охвата программ лечения рассчитываются на основе результатов проведенных исследований. Предполагается, что коэффициент охвата будет выше при оказании менее сложных медицинских услуг. Например, больше больных будут иметь доступ к паллиативному лечению, чем к комбинированной антиретровирусной терапии или лечению от оппортунистических инфекций. Следует заранее предупредить о некоторых аспектах, связанных с использованием модели. Во-первых, модель оценивает реально достижимые контрольные показатели охвата, при этом оценки основаны на допущении, в соответствии с которым существующая доля охвата будет резко возрастать в условиях отсутствия имеющихся в настоящий момент ограничений в части финансовых ресурсов, но без значительного развития инфраструктуры. То есть не выделяются средства для финансирования дополнительных расходов на развитие инфраструктуры, при этом действует два исключения. Расходы на мероприятия по просвещению, проводимые в школах, в основном, финансируют обучение учителей; таким образом, они представляют собой инвестиции в развитие человеческой инфраструктуры. Также закладываются затраты на укрепление инфраструктуры, необходимой для проведения мероприятий, нацеленных на предотвращение передачи инфекции от матери ребенку. Во-вторых, не рассматривается вопрос об источниках финансирования. Вместо этого, включаются мероприятия, финансируемые из всех источников финансирования. Затраты, связанные с капитальными затратами и периодическими затратами на проведение мероприятий по эпиднадзору, не включаются. При использовании значений «по умолчанию» и другой информации по конкретной стране были получены оценки по 135 странам в ходе подготовки к специальной сессии Генеральной ассамблеи ООН, посвященной вопросам СПИДа (Schwartlander, Stover and others 2001). Такие первоначальные оценки помогли уточнить окончательные оценки на основе экспертного мнения и данных по конкретной стране. Для получения оценок по конкретной стране ЮНЭЙДС и Всемирный банк провели совместный семинар в Минске, Беларусь, в ноябре 2002 года. Представители из восьми стран СНГ (Армении, Азербайджана, Беларуси, Казахстана, Республики Молдова, Российской Федерации, Таджикистана и Узбекистана) приняли участие в работе семинара. На семинаре на основе экспертного мнения были пересмотрены оценки удельных затрат по каждой стране. Данная модель определения потребностей в ресурсах была также направлена отобранной группе стран из Балтии и Юго-Восточной Европы для пересмотра данных об удельных затратах. На основе такой информации были получены оценки на уровне стран. Представленные в настоящем разделе результаты являются в основном 111

агрегированными данными, хотя приводится и несколько примеров по конкретным странам. Результаты Для эффективного разворачивания базовых программ по профилактике, лечению ВИЧ/СПИДа и уходу за больными потребуется увеличить финансирование, поступающее из всех источников, с приблизительно 300 млн. долларов США в 2001 г. до 1,5 млрд. долларов США к 2007 году (См. Таблицу E6). Потребности конкретной страны будут варьироваться в зависимости от численности населения, степени эпидемии и удельных затрат на реализацию мероприятий по профилактике и уходу за больными (См. рисунок E1, на котором представлены оценки международной помощи, и таблицу E1). Из 1,5 млрд. долларов США, которые потребуются в 2007 году, три пятых данной суммы должны быть израсходованы в трех странах с самой большой численностью населения (Казахстан, Российская Федерация и Украина). Распределение средств между профилактикой и медицинским уходом за больными В 2007 г. 40 процентов всего финансирования будет необходимо выделять для профилактики, 55 процентов – для лечения и ухода за больными, 5 процентов – для разработки политики, методов управления, проведения исследований и оценки (рисунок E2). Самую большую долю средств (45 процентов) потребуется выделить для проведения лечения на основе комбинированной антиретровирусной терапии, включая затраты на мониторинг качества лабораторных услуг. Финансирование комбинированной антиретровирусной терапии потребуется увеличить с приблизительно 60 млн. долларов США в 2002 г. до более 600 млн. долларов США к 2007 году. К этому же периоду одна четвертая часть всех необходимых средств финансирования должна быть выделена для реализации еще трех важных мероприятий: лечение и профилактика оппортунистических инфекций (9 процентов), программы оборудования рабочих мест (7 процентов) и программы пропаганды использования и раздачи презервативов (6,3 процента). Благодаря семинару в Минске и анализу ситуации в каждой стране были внесены существенные изменения в оценки требуемого объема ресурсов. Ориентировочный объем финансирования, необходимый для реализации всех мероприятий в 2007 году, был увеличен на 9 процентов. Потребности в профилактике оказались на 38 процентов выше, а потребности в уходе за больными – на 4 процента ниже. Резко увеличились оценки затрат на проведение программ, ориентированных на молодежь (в основном, из-за повышения затрат на обучение школьных учителей), лечение инфекций, передаваемых половым путем, а также на оказание услуг по добровольному тестированию и консультированию. Оцененные потребности по программам оборудования рабочих мест и работе со средствами массовой информации оказались значительно ниже. Были получены более низкие оценки затрат на мониторинг лабораторных услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией, в 2007 году. Относительный упор на проведение ряда отобранных мероприятий Несмотря на то, что эпидемия в основном развивается среди потребителей инъекционных наркотиков, меньше ресурсов выделяется для проведения программ среди данной группы населения по сравнению с программами, нацеленными на работу с коммерческими секс-работниками и мужчинами, вступающими в сексуальную связь с мужчинами. Данные оценки отражают не только объем работ и удельные затраты, но также и то, что представители конкретной страны считают реально осуществимым в части 112

Рис. E1 Международная помощь в рамках программ по борьбе с ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, по странам и субрегионам, декабрь 2001 г

30,000,000 25,000,000 20,000,000 15,000,000 10,000,000

Общая сумма финансирования

5,000,000 0

Российс Федерация F d i

Страны Западные страны бывш. Балтии соц. лагеря

Кавказ

Центральная Юго-вост. Азия Европа

Центральная Европа

Источник: UNAIDS 2002b увеличения объема работ в рамках программ противодействия ВИЧ/СПИДу. Данные цифры свидетельствуют о том, что в какой-то степени участники семинара из некоторых стран смирились с такой ситуацией. В некоторых случаях более быстрое расширение программ по снижению вреда не представляется возможным из-за ограничений, не связанных с финансированием, например, из-за правовых ограничений. Данная проблема не может быть эффективно решена без достаточного финансирования, но нельзя увеличивать финансирование, если, например, не будут сняты социальные и правовые ограничения, установленные в отношении мероприятий по снижению вреда. Поскольку многие участники семинара в Минске привыкли иметь дело с такими ограничениями, вероятно, они посчитали, что данные ограничения останутся в силе, и не следует ожидать серьезных результатов от реализации некоторых мероприятий в 2007 году. Основная задача – частично снять такие ограничения, не связанные с финансированием, например, правовое ограничение расширения действия программ, нацеленных на снижение вреда. Необходимо периодически актуализировать результаты оценки потребностей в ресурсах для учета изменений в условиях реализации программ и масштаба эпидемии. В период с 2001 по 2007 гг. быстро увеличиваются потребности в ресурсах для выполнения некоторых профилактических мероприятий (раздача презервативов, лечение инфекций, передаваемых половым путем, мероприятия, нацеленные на работу с коммерческими секс-работниками и их клиентами), в то время как потребности в ресурсах для осуществления других мероприятий (мероприятия, нацеленные на работу с молодежью) возрастают всего лишь незначительно (См. таблицу E6). Такие различия связаны в основном с изменениями в контрольных показателях охвата программ в период с 2001 по 2007 гг. Модель определения потребностей в ресурсах основана на допущении, в соответствии с которым с течением времени охват программ будет увеличиваться. Увеличение охвата программ базируется на нескольких допущениях, например, существующий уровень распространения ВИЧ-инфекции и экономическая группа, к которой относится страна. Существующий уровень распространения ВИЧ-инфекции определяет коэффициент охвата, поскольку в странах с низким уровнем распространения заболевания для эффективной профилактики заболеваемости ВИЧ-инфекцией необходимо обеспечить принятие определенных правил поведения только представителями 113

определенной части населения. Кроме того, в ходе консультаций с каждой страной были уточнены показатели охвата программ после учета ограничений, не связанных с финансированием, установленных относительно конкретных профилактических мероприятий. Рис. E2. Прогноз необходимого финансирования профилактики и лечения ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, по интервенциям, 2001-2007 гг Будущие затраты на комбинированную антивирусную терапию

М лн. долл. 1,80 0 П олити ка/адм инис тр АРТ

1,60 0 1,40 0

Л абор ат ории П р оф ил актика О И Л ечени е О И

1,20 0

Ан ализы н а ВИ Ч П алли ати вны й у ход Д руг ое н ас ел ени е

1,00 0

М СКМ С ни ж ени е вр ед а СМИ В ерти каль н ая п ер ед

800

400

Б ез оп асн ая кр овь П р огр амм ы п о р аб оч Д об р овольны е консу ЗП П П

200

П р ез ер вати вы С оц и аль ны й м ар к ети

600

С ексу аль ны е р абот н М ол од ежь

200 1

200 2

200 3

200 4

200 5

200 6

200 7

Специалисты стран рассматриваемого региона постарались получить самые точные оценки вероятных удельных затрат, коэффициента охвата и общих затрат на комбинированную антивирусную терапию в 2007 году. Они предполагают, что страны Восточной Европы и Центральной Азии будут тратить более 600 млн. долларов США на комбинированную антивирусную терапию, или 40 процентов общего бюджета средств, выделяемых для противодействия ВИЧ/СПИДу. По оценкам специалистов стран данного региона, величина годовых удельных затрат колеблется в пределах от 200 до 3600 долларов США в расчете на одного человека, при этом невзвешенная средняя величина затрат в расчете на одного человека составляет 1600 долларов США. Специалистов попросили подготовить оценку цен и коэффициента охвата с разбивкой по годам на период с 2001 по 2007 гг. В целом, по их оценкам, охват программ будет расти, а удельные цены, особенно цены на фармацевтические препараты, будут снижаться для стран Центральной Азии с низким уровнем дохода, но будут увеличиваться или оставаться на том же уровне для большинства других стран, включая Армению, Казахстан, Российскую Федерацию и Украину. Для составления долгосрочных прогнозов на 2007 г. приходится работать в значительной мере вслепую. Затраты на комбинированную антивирусную терапию в расчете на одного человека в Мексике снизились примерно на 90 процентов в период с 1998 по 2002 гг., в основном, благодаря способности представителей мексиканской системы социального страхования вести переговоры о снижении цены на лекарственные 114

препараты, поставляемые фармацевтическими компаниями. В начале 2002 г. тайская фармацевтическая компания объявила о том, что ей удалось разработать лекарственный препарат для тройной терапии в виде одной таблетки для ежедневного приема, планировалось продавать такие таблетки по цене 50 центов за одну дозу (185 долларов США в год). Соглашение по торговым аспектам прав на интеллектуальную собственность остается точкой разногласий на международных торговых переговорах в рамках раунда в Дохе. Возможно, фармацевтические компании проявят интерес к установлению высокой ценовой дискриминации, часто называемой ценообразованием по Рамзаю, благодаря которой они будут максимизировать свою прибыль, продавая лекарственные препараты по высоким ценам в странах с высоким уровнем дохода, в странах со средним уровнем дохода и низким уровнем дохода лекарственные препараты будут продаваться по более низким ценам (Scherer and Watal 2002). Из-за таких условий сложно прогнозировать будущие удельные затраты на тройную терапию. Более того, если цены упадут, можно будет увеличить охват, оставляя суммарные затраты на том же уровне. Оценка финансовых ресурсов, необходимых для противодействия и лечения туберкулеза Вероятно, туберкулез – самая распространенная оппортунистическая инфекция, которая является первой причиной смертности среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Развитие эпидемии ВИЧ/СПИДа на фоне эпидемии туберкулеза будет еще в большей мере усугублять растущую проблему заболеваемости туберкулезом в данном регионе. Поскольку туберкулез распространяется через капельки, которые попадают в воздух от инфицированных людей, заболеваемость туберкулезом стоит особенно остро среди бедного населения и среди людей, содержащихся в разного рода государственных учреждениях, которые, как правило, переполнены. Противодействие туберкулезу является общественным благом, требующим больших расходов. Такое противодействие должно стать приоритетным направлением расходования государственных средств во всех странах рассматриваемого региона. Для того, чтобы расширить действие противотуберкулезных программ полезно получить информацию о потенциальных потребностях в ресурсах. Методология Расчеты потребностей в ресурсах для противодействия туберкулезу были проведены с использованием следующей методологии. Во-первых, были получены оценки по каждой стране данного региона относительно увеличения числа больных туберкулезом в период с 2001 по 2007 гг. Оценки были составлены для сценария низкой заболеваемости туберкулезом и для сценария высокой заболеваемости туберкулезом. В соответствии со сценарием низкой заболеваемости, заболеваемость туберкулезом без ВИЧ-инфекции удвоится в период с 1999 по 2010 гг.; предполагается, что каждый третий впервые выявленный больной туберкулезом будет ВИЧ-инфицирован (33,3 процента). Считается, что при развитии сценария с высокой заболеваемостью туберкулезом частота новых случаев заболевания будет такой же, но число больных туберкулезом увеличится, поскольку увеличится число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Данные об удельных затратах на лечение туберкулеза с использованием существующих протоколов были представлены только по Российской Федерации (WHO 2002a). Затраты в этой стране высокие по сравнению с другими странами с аналогичным уровнем дохода, которые не относятся к региону Восточной Европы и Центральной Азии. 115

Более высокие затраты отражают более длительный период пребывания больных туберкулезом в больницах, а также массовый скрининг, такая практика также характерна и для большинства других стран Восточной Европы и Центральной Азии. По мере того как страны данного региона будут постепенно переходить на использование тех методов борьбы с туберкулезом, которые в настоящий момент одобрены ВОЗ и которые в меньшей степени основаны на массовом скрининге с использованием рентгеновских аппаратов и предусматривают сокращение периода госпитализации, по всей вероятности, соответствующие удельные затраты будут сокращаться. В удельные затраты по Российской Федерации были внесены поправки для определения затрат для каждой страны региона, в которой валовой национальный доход составил менее 1000 долларов США в 2002 году (Армения, Азербайджан, Грузия, Киргизская Республика, Молдова, Таджикистан и Узбекистан). Охват определялся на основе целей ВОЗ по программам ДОТС, то есть выявление 70 процентов новых больных с положительным мазком и вылечиваемость на уровне 85 процентов. Данная методология расчета потребностей в ресурсах была использована Департаментом по борьбе с туберкулезом ВОЗ для расчета потребностей в ресурсах для 22 стран с высоким уровнем заболеваемости, в том числе и для Российской Федерации, на период с 2001 г. по 2005 год (Floyd and others 2002). Результаты В соответствии со сценарием низкой заболеваемости туберкулезом, потребности в ресурсах возрастают с приблизительно 951 млн. долларов США в 2001 г. до 1,4 млрд. долларов США в 2007 году (Таблица E3). При развитии сценария высокой заболеваемости туберкулезом к 2007 г. затраты на противотуберкулезные мероприятия будут составлять около 1,9 млрд. долларов США. Данные затраты включают затраты на лечение больных, у которых обнаружен туберкулез, в том числе лечение ВИЧ-инфицированных. Потенциальный дефицит в ресурсах и последствия для политики в области здравоохранения К 2007 г. потребуется около 1,5 млрд. долларов США для лечения ВИЧ/СПИДа и 1,9 млрд. долларов США для лечения туберкулеза. Данные цифры в какой-то степени основаны на двойном подсчете, поскольку затраты на лечение ВИЧ/СПИДа включают затраты на лечение и профилактику оппортунистических инфекций. Представленные цифры важны для определения объемов международной помощи странам рассматриваемого региона, а также для выделения государственных ресурсов для системы здравоохранения в этих странах. На основе представленных данных не просто выделить текущие затраты на ВИЧ/СПИД. В частности, они не позволяют выделить затраты на профилактику ВИЧ-инфекции, такая профилактика является общественным благом, которое должно финансироваться за счет государственных ресурсов. (Лечение инфекций, передаваемых половым путем, благодаря которому снижается вероятность передачи ВИЧ-инфекции, - частное благо, которое имеет положительное воздействие на ситуацию в целом). Системы эпидемиологического надзора также приносят значимую социальную пользу и могут рассматриваться в качестве общественных благ. Таблица E3. Оценка затрат на лечение туберкулеза в странах Восточной Европы и Центральной Азии с разбивкой по странам, 2001-2007 (тыс. долларов США)

116

Год 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Всего

Сценарий низкой заболеваемости 951 262 1 001 658 1 056 837 1 123 256 1 198 338 1 280 210 1 368 337 7 979 898

Сценарий высокой заболеваемости 951 262 1 046 292 1 151 150 1 294 500 1 464 213 1 660 076 1 883 076 9 450 569

Большая часть государственных средств, выделяемых на здравоохранение в странах Восточной Европы и Центральной Азии, до сих пор расходуется на лечение в стационарах, на втором месте стоит первичная медико-санитарная помощь. Хотя нет точных оценок, очевидно, что государственные расходы на здравоохранение занимают самое последнее место в правительственных бюджетах. Повышение эффективности распределения государственных ресурсов, выделяемых на здравоохранение, особенно в контексте проблем, связанных с ВИЧ/СПИДом, является чрезвычайно важным вопросом, который должен стать приоритетным при ведении диалога между Банком и странами рассматриваемого региона. Было бы также полезно собрать более полную информацию об источниках и потоке средств в странах данного региона, вероятно, на основе национальных счетов здравоохранения (вставка E1). Самые последние полные данные о финансировании софинансирующими организациями, двусторонними организациями, а также неправительственными организациями были получены за декабрь 2001 года, когда общий объем международного содействия для реализации программ противодействия ВИЧ/СПИДу составил 51,7 млн. долларов США (UNAIDS 2002b) (таблица E4). Таблица E4. Международная помощь национальным усилиям по борьбе с ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, по программам, декабрь 2001 г Направление деятельности по программе

Общая инвестиций

Профилактика ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков

14,668,169

Профилактика среди молодежи

12,277,935

Профилактика среди других уязвимых групп (мужчины, имеющие секс с мужчинами, секс работники)

8,136,884

Профилактика ЗППП, ВИЧ, вертикальной передачи

7,239,456

Профилактика мерами пропаганды, информирования и сетевой работы

4,353,491

Уход, консультации и социальная поддержка людей, инфицированных ВИЧ/СПИД

1,826,125

117

сумма

Процент от общей стоимости ($)

Безопасность крови

357,190

Эпидемиологический надзор, эпидемиология и исследования

106,000

0.20

Стратегическое планирование, координация и мобилизация ресурсов

1,475,239

Программы распространения презервативов

1,284,424

Итого

51,724,913

100

Вопросы права, политики и этики

Источник: UNAIDS 200b. В 2002-2003 гг. дополнительным источником финансирования мероприятий по противодействию туберкулезу и ВИЧ/СПИДу в рассматриваемом регионе стал Глобальный фонд борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии (GFATM). Десять стран из Восточной Европы и Центральной Азии получили гранты данного фонда после рассмотрения предложений. Сумма, выделенная в качестве грантов в течение первых лет, составляет 78,3 млн. долларов США, при этом объем средств, предоставленных на первые пять лет, составляет 231,0 [млн.] долларов США (таблица E5). Всемирный банк также становится важным источником финансирования мероприятий, нацеленных на противодействие ВИЧ/СПИДу и туберкулезу в странах Восточной Европы и Центральной Азии. Проекты по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза и ВИЧ/СПИДа в таких странах рассматриваемого региона, как Беларусь, Молдова, Российская Федерация и Украина, финансируемые за счет средств Всемирного банка, находятся на разных стадиях реализации. В 2002 г. расходы на здравоохранение в странах Восточной Европы и Центральной Азии составили 150 млрд. долларов США, измеренные в долларах паритета покупательной способности (около 60 млрд. долларов по обменному курсу 1997 года). По всей вероятности, аналогичная или большая сумма будет израсходована в 2007 году. Требуемый объем финансирования для профилактики и лечения ВИЧ/СПИДА, который в 2007 г. достигнет 1,4 млрд. долларов США, будет составлять не более 1-3 процентов общих расходов на здравоохранение в

118

Вставка Е1. Использование национальных счетов здравоохранения для отслеживания источников и потоков средств Национальные счета здравоохранения – это стандартный набор таблиц, которые представляют различные аспекты затрат на здравоохранение в стране. Они охватывают все расходы на здравоохранение в стране, в том числе государственные расходы, частные расходы и расходы финансирующих организаций. Помимо определения объема средств, выделяемых из каждого перечисленного источника на здравоохранение, национальные счета здравоохранения тщательно отслеживают поток средств от одного субъекта системы здравоохранения к другому субъекту, например, выделение средств Министерством здравоохранения каждому государственному поставщику медицинских услуг и для каждого вида медицинской помощи. Структура национальных счетов здравоохранения также позволяет проводить анализ данных о целевых группах населения или мероприятиях, связанных с конкретными заболеваниями, например, затраты, связанные с охраной материнства и детства или ВИЧ/СПИДом. Такой вид разбивки государственных и частных расходов по типам заболеваний или группам заболеваний является чрезвычайно важным, поскольку ВИЧ/СПИД и туберкулез – инфекционные заболевания, в отношении которых спрос на лечение в частном секторе, по всей вероятности, будет ниже ожидаемой социальной пользы. Это служит обоснованием государственных расходов на профилактику и лечение инфекционных заболеваний. В рамках Региональной инициативы стран Латинской Америки и Карибского бассейна по ВИЧ/СПИДу (SIDALAC) были собраны данные о расходовании средств на борьбу против ВИЧ/СПИДа из государственных и частных источников в 15 странах с использованием системы национальных счетов здравоохранения. Собранные данные свидетельствуют о том, что страны региона тратят недостаточно средств на профилактику и слишком мало внимания уделяют основным группам риска (мужчинам, вступающим в сексуальную связь с мужчинами, коммерческим секс-работникам, потребителям инъекционных наркотиков). Более того, нет четких правил, определяющих приоритетные направления расходования средств, и не всегда расходование средств соответствует приоритетам, определенным в рамках программ. В регионе Европы и Центральной Азии Всемирного банка некоторые страны недавно приступили к реализации инициативы, в рамках которой будут созданы национальные счета здравоохранения. Ввиду значимости проблемы туберкулеза и ВИЧ/СПИДа в рассматриваемом регионе можно было бы включить данные вопросы в систему национальных счетов здравоохранения, используя принципы, заложенные в модель SIDALAC. Источник. Abt Associates 2003; McGreevey 2003.

119

Таблица E5. Гранты GFATM на борьбу с ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, 2002-2003 гг. (млн. долл.) Страна Годы 1 и 2 Всего (годы 1–5) Армения 3.2 7.2 Хорватия 3.3 4.9 Эстония 3.9 10.2 Грузия 4.0 12.1 Казахстан 6.5 22.4 Киргизская Республика 5.6 18.3 Молдова (Раунд 1) 1.7 11.7 Румыния 40.0 48.4 Украина (Раунд 1) 9.0 92.2 Сербия и Черногория (Раунд 1, отложенное 1.1 3.6 финансирование) Итого 78.3 231.0

Примечание: Семь стран подали заявку, но не получили гранты. Девять стран не подавали заявки. Источник: GFATM (www.theglobalfund.org) и издание «Global Fund Observer»

соответствующем году (в зависимости от того, будет ли использоваться номинальный обменный курс или доллары по паритету покупательной способности). Затраты на выявление больных и лечение туберкулеза составят 5-6 процентов от общей суммы средств, выделяемых на здравоохранение. Если бы повысилась эффективность выявления больных и лечения благодаря принятию экономически эффективной стратегии противодействия туберкулезу, данные затраты значительно бы снизились и составили 2-3 процента от расходов на здравоохранение. Данные цифры свидетельствуют о возможности реально профинансировать прогнозируемый уровень необходимых средств (хотя потребуется значительная поддержка доноров в Кавказском регионе и Центральной Азии). Однако многое зависит от того, могут ли действия, предпринятые сегодня, эффективно ограничить развитие эпидемии и рост заболеваемости. Из-за высокой доли затрат на комбинированную антивирусную терапию, предусмотренной в требуемом бюджете рассматриваемого региона, при сохраняющейся неопределенности относительно стоимости фармацевтических препаратов множество вопросов о финансировании пока остается без ответа. В нескольких странах рассматриваемого региона были внедрены эффективные системы социального и частного страхования, которые также включают и медицинские услуги. Возможно, продолжающиеся дебаты относительно политики в данной области будут сконцентрированы на характеристиках и степени страхового покрытия, которые предлагают данные страховые организации. Вероятно, в некоторых странах личные расходы граждан будут играть важную роль по мере дальнейшего развития систем финансирования здравоохранения в этих странах. По всей вероятности, самым важным источником финансирования станут национальные правительства и местные органы власти, которым придется оказывать поддержку бедным через субсидирование услуг здравоохранения и финансирование большей части услуг по профилактике. Именно правительства могут добиться самых лучших результатов при ведении переговоров о снижении цен на лекарственные препараты для комбинированной антивирусной терапии.

120

Агрегированные цифры скрывают огромные различия в подушевых расходах на здравоохранение в разных странах региона. В течение 1990-1998 гг. в Словении подушевые расходы на здравоохранение составили 746 долларов в год, в то время как в Киргизской Республике на душу населения было израсходовано всего лишь 13 долларов, а в Таджикистане – 6 долларов (World Bank 2002c). Некоторые страны данного региона, которые переживают серьезные экономические трудности (страны Кавказского региона, Центральной Азии и Молдова), сталкиваются с проблемой роста заболеваемости ВИЧ/СПИДом. В таких странах придется мобилизовать внутренние и международные ресурсы для осуществления комплексных программ профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа. Итоги Для борьбы с ВИЧ/СПИДом в странах Восточной Европы и Центральной Азии необходимо значительно увеличить ресурсы. Финансирование должно возрасти с приблизительно 300 млн. долларов США в 2001 г. до около 1,5 млрд. долларов в 2007 году. Такое увеличение ресурсов требует повышения расходов на 30 процентов ежегодно. Данное повышение расходов должно сопровождаться обучением персонала, апробацией оборудования, повышением качества умений и навыков в области разработки политики, пропагандой изменений в поведении и принятием целого ряда связанных практических мер. Благодаря увеличению финансирования можно добиться более эффективных результатов, но при этом необходимо осуществить множество организационных изменений и изменений в порядке работы для обеспечения эффективной реализации. Чтобы закончить анализ на оптимистической ноте, следует отметить, что затраты на полное развертывание необходимой программы для противодействия ВИЧ/СПИДу и оказания соответствующей поддержки составят не более трех процентов от общего прогнозируемого бюджета системы здравоохранения в странах рассматриваемого региона в 2007 году. То есть вполне реально обеспечить мобилизацию необходимых ресурсов. Неспособность мобилизовать ресурсы и реализовать программы лечения и поддержки, о которых шла речь в данном разделе, может только усугубить проблемы, возникающие из-за развития эпидемий ВИЧ/СПИДа и туберкулеза. Вероятные затраты в будущем будут еще больше, если произойдут задержки в реализации данных важнейших вмешательств. Таблица E6. Расчетные данные о потребности в ресурсах для профилактики и лечения ВИЧ/СПИД, по направлениям, 2001–2007 гг. (тыс. долл.) Направление Мероприятия, связанные с профилактикой Интервенции, направленные на молодежь

Интервенции, направленные на коммерческих секс работников и их клиентов Социальный маркетинг презервативов

2001 231,454

2002 2003 296,514 357,374

2004 2005 2006 2007 419,018 483,124 548,869 619, 705 25,874 26,861 27,832 28,908 9,496 12,949 16,890 21,373

25,261

25,506

25,685

1,648

3,848

6,444

3,691

7,200

11,691

16,422 21,791

27,366

21,299

34,836

47,551

59,748 72,411

84,063

34,572 Распространение презервативов государственными и частными структурами Совершенствование борьбы с

121

96,045 35,924

45,048

54,450

64,058 73,816

83,680

заболеваниями, передающимися половым путем Добровольное консультирование и анализы

93,618 34,824

37,532

37,621

37,738 37,823

38,203

Меры, принимаемые на рабочем месте

14,906

31,747

45,797

59,801 73,789

89,082

38,327 106,78 3 Безопасность крови

54,422

54,469

54,587

54,642 54,701

54,765

6,613

7,939

9,362

10,893 12,535

14,299

19,646

21,443

23,319

25,195 26,972

28,669

4,687

6,729

8,734

10,754 12,743

14,717

2,382

4,829

7,466

10,303 13,334

16,551

54,833 Профилактика вертикальной передачи

16,193 Кампании в СМИ

30,445 Программы снижения вреда

16,675 Интервенции, направленные на мужчин, имеющих сексуальные контакты с мужчинами Интервенции, направленные на другие уязвимые группы Уход и лечение

19,935 6,150

15,388

24,669

34,093 43,397

52,752 61,996

55,187

108,434 194,963

316,045

629,670 450,384

852,34 8

Паллиативный уход

11,855

13,705

15,801

18,322 21,222

24,570

Лабораторные исследования Лечение оппортунистических инфекций

43 23,744

79 29,885

133 38,289

213 323 49,998 65,603

467 85,996

28,305 642 111,51 6

Профилактика оппортунистических инфекций Услуги лабораторные при ВАРТ

1,590

2,803

4,687

7,593 11,821

17,721

1,057

3,655

8,559

16,810 29,665

48,419

25,526 74,270

Антиретровирусная терапия

16,898

58,307 127,494

223,110

452,498 321,751

Политика, пропаганда, администрирование и научные исследования Итого

122

14,332

20,247

27,617

36,753 46,675

612,08 9 58,927 73,603

295,548

418,037 570,557

760,002 965,873 1,220,99 1,527, 4 212

ПРИМЕЧАНИЕ _____________________________________________________________________________ 1. Термин «заболеваемость» означает количество впервые выявленных ВИЧинфицированных лиц. Данные о распространенности показывают общее количество ВИЧинфицированных. 2. В число 8 организаций, участвующих в совместной спонсорской программе, входят: Международная организация труда (МОТ), ВОЗ, Программа развития ООН (ПРООН), Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ), Организация ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), Бюро ООН по борьбе против наркотиков и организованной преступности (ЮНОДС), Фонд народонаселения ООН (ЮНФПА) и Всемирный банк. 3. Пять элементов DOTS включают политические обязательства в таких областях, как проведение эффективной борьбы против туберкулеза; выявления случаев заболевания среди больных с симптомами туберкулеза; добровольное обращение в службы здравоохранения; проведение микроскопического исследования мазка мокроты; стандартизированный режим лечения в течение 6-8 месяцев, включающий краткий курс химиотерапии с применением противотуберкулезных препаратов первого ряда, которые принимаются под надлежащим контролем и непосредственным наблюдением за лечением; бесперебойное обеспечение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами; создание и обеспечение работы единой системы учета и отчетности, позволяющей дать оценку исходов лечения. 4. Коэффициент Джини - показатель, характеризующий степень отклонения фактического распределения доходов от абсолютного равенства (0) или абсолютного неравенства (1) в конкретном обществе. В обществе, где каждый получает примерно одинаковый доход, коэффициент Джини будет равен нулю. В обществе, в котором один из его членов получает 100-процентный доход, а остальные члены общества ничего не получают, коэффициент Джини будет равен 1,0. 5. Низкий и высокий уровни распространенности для Российской Федерации и Украины несколько отличались, поскольку по некоторым неофициальным оценкам обе страны уже достигли или приблизились к уровню в 1 процент. Для этих стран низкий уровень приравнивается к 1,5%, а высокий уровень – к 2%. 6. Эти затраты определены на основании консультаций, которые были проведены по странам для оценки потребностей программа профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа в Европе и Центральной Азии. Более подробно о практическом семинаре и датах его проведения см. Приложение Е. 7. Суммарный коэффициент рождаемости показывает, сколько в среднем детей родила бы одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода при сохранении в каждом возрасте уровня рождаемости того года, для которого вычислены возрастные коэффициенты. Для простого воспроизводства необходимо, чтобы значение суммарного коэффициента рождаемости составляло 2,14. Продолжительность жизни отражает 123

коэффициенты смертности данной группы населения в конкретный период времени, рассчитанный в годах жизни. Этот показатель зависит от коэффициентов смертности детей и взрослого населения. Чем ниже коэффициент смертности, тем меньше смертей во всей возрастной группе и тем больше продолжительность жизни населения этой группы. 8. В соответствии с моделями, разработанными «Фьючерс груп», ВИЧ/СПИД можно было бы предотвратить в 60% случаев за счет проведения комплексных профилактических мер при условии обеспечения определенного охвата населения этими мерами. 9. Система здравоохранения борется с эпидемиями и распространением заболеваний, защищает от вредного воздействия окружающей среды, обеспечивает охрану здоровья, пропагандирует и стимулирует формирование здорового образа жизни и укрепление душевного здоровья населения, оказывает помощь населению в восстановлении в случае стихийных и других бедствий и обеспечивает предоставление качественных и доступных медицинских услуг. Основные направления деятельности государственной системы здравоохранения включают обеспечение контроля над состоянием здоровья населения с целью выявления и решения проблем медицинского обслуживания населения, определение и изучение проблем здоровья и факторов, оказывающих вредное воздействие на здоровье населения; предоставление информации, санитарное просвещение и повышение уровня знаний и прав населения в области здравоохранения; содействие развитию партнерства и активному участию общественности в выявлении и решении проблем здравоохранения; разработку политики и программ поддержки усилий отдельных лиц и общества в целом в области улучшения системы здравоохранения; обеспечение применения законов и нормативных актов об охране здоровья и обеспечения безопасности; предоставление населению доступа к необходимым индивидуальным медицинским услугам и оказание медицинской помощи в случае невозможности ее получения другими способами; подготовку квалифицированной рабочей силы для системы здравоохранения и индивидуальной медицинской помощи; оценку эффективности, доступности и качества индивидуальных и общедоступных медицинских услуг и изучение новых инновационных подходов к решению проблем здравоохранения (U.S. CDC. 1995). 10. Чувствительность показывает, насколько точны результаты исследований, позволяющие выявить действительно инфицированных больных из числа всех обследованных. Специфичность показывает, насколько результаты исследований позволяют правильно выявить тех людей, которые не были инфицированы (DawsonSaunders and Trapp, 1994). 11. «Фьючерс груп» разработала модель на основе исследований, проведенных Лилани Кумаранаяке и Шарлотой Ваттс, сотрудниками Лондонской школы гигиены и тропической медицины, и работ по мета-анализу эффективности затрат, которые проводились под руководством Бернарда Швартландера, бывшего начальника отдела стратегической информации ЮНЭЙДС, а ныне директора программ ВОЗ по борьбе с ВИЧ/СПИДом. 12. 12 программ, разработанных в рамках модели профилактических мероприятий, включают санитарно-просветительскую и социальную работу среди молодежи, секс работников и их клиентов, а также среди мужчин, которые занимаются сексом с мужчинами; социальный маркетинг презервативов, бесплатное и коммерческое распространение презервативов; лечение заболеваний, передаваемых половым путем, добровольные консультации и обследования; санитарно-просветительские программы по 124

месту работы, программы предоставления безопасной крови, профилактика вертикальной передачи инфекции от матери ребенку; кампании в средствах массовой информации и программы сокращения вреда. Модель оказания помощи и лечения включает паллиативную помощь, лечение оппортунистических инфекций, диагностическую проверку на наличие ВИЧ-инфекции, профилактику оппортунистической инфекции у пациентов с симптоматикой; Высокоактивную противовирусную терапию и связанные с ней лабораторные обследования. Помощь сиротам включает оказание помощи в детских домах, социальную помощь и субсидирование школьных расходов. 13. В первоначальный вариант модели, разработанный в 2001 г., были включены дополнительные 10 процентов расходов на профилактические мероприятия для финансирования затрат на административное управление, научную работу, мониторинг и оценку результатов. В пересмотренный вариант модели, который используется в Восточной Европе и Центральной Азии, были дополнительно включены 5 процентов от общей суммы расходов на профилактические мероприятия, помощь и лечение, чтобы покрыть эти расходы. 14. Эти данные были взяты из недавно проведенного обзора государственных расходов, обзоров расходов в социальном секторе и исследований в секторе здравоохранения, в частности, Обзора государственных расходов и институциональных вопросов в Румынии (2002 г.), Обзора государственных расходов в Кыргызской Республике (2003 г.), Обзора государственных расходов в Грузии (2002 г.), Памятной записки о состоянии сектора здравоохранения в Беларуси (2002 г.) и Обзора государственных расходов и институциональных вопросов на Украине (2002 г.) 15. Двадцать стран Латинской Америки и бассейна Карибского моря в 2000 г. израсходовали на борьбу с ВИЧ/СПИДом такую же долю от общей сумму расходов на здравоохранение. В этих странах отмечается такой же уровень распространенности ВИЧ/СПИДа, как и в странах Восточной Европы и Центральной Азии

125

Список литературы

eds. 2001a. "HIV Surveillance in Hard-to-Reach Populations.".-AIDS 15 (Suppl. 3): S1-S3. Schwartlander, B., J. Stover, N. Walker, L. Bollinger, J. Gutierrez, W. McGreevey, M. Opuni, S. Forsythe, L. Kumaranayake, C. Watts, and S. Bertozzi 2001b. "Resource Needs for HIV/AIDS." Science 292 (20): 2434-2436. Sharp, S. 2002. "Modeling the Macroeconomic Implications of a Generalized AIDS Epidemic in the Russian Federation." Ph.D. diss. University of Colorado, Boulder, Department of Economics. Shell, R. 2000. "Halfway to the Holocaust: The Economic, Demographic and Social Implications of the AIDS Pandemic to the Year 2010 in the Southern Africa Region." Konrad Adenauer Stiftung Occasional Papers. Johannesburg, South Africa. Shiffman, J., T. Beer, and Y.X. Wu. 2002. "The Emergence of Global Disease Control Priorities." Health Policy and Planning 17 (3): 225-234. Singer, M. 1997. "Needle Exchanges and AIDS Prevention: Controversies, Policies, and Research." Medical Anthropology 18(1): 1-12. Singhal, A., and E.M. Rogers. 2003. (Combating AIDS: Communication Strategies in Action. London: Sage Publications. Abt Associates. 2003. "Understanding National Health Accounts: The Methodology and Implementation Process. Primer for Policymakers." PHRPLus Project. Abt Associates, Bethesda, Md. Acton, M., and C. Mundy, eds. 1997. Romani Culture ami Gypsy Identity. Hertfordshire: University of Hertfordshire Press. Adeyi. O., R. Hecht, A. Soucat, and K. Njobvu. 2001. "AIDS, Poverty Reduction and Debt Relief." UNAIDS and World Bank. Geneva and Washington, D.C. Ainsworth, M., L. Frasen, and M. Over. 1998. "Confronting AIDS: Evidence from the Developing World." World Bank Policy Research Report. Oxford University Press. New York. Ainsworth, M., and W. Teokul. 2000. "Breaking the Silence: Setting Realistic Priorities for AIDS Control in Less Developed Countries." Lancet 356(9231): 35—40. Allen, S., A. Serufilira, J. Bogaerts, P. Van de Perre, F. Nsengumuremyi, C. Lindan, M. Carael, W. Wolf, T. Coates, and S Hulley. 1992. "Confidential HIV Testing and Condom Promotion in Africa: Impact on HIV and Gonorrhea Rates." Journal of the American Medical Association 268 (23): 3338-3343. Amirkhanian, Y.A., J.A. Kelly, A.A. Kukharsky, O.I. Borodkina, J.V. Granskaya, R.V. Dyatlov,'T.L. McAuliffe, and A.P. Kozlob. 2001. "Predictors of HIV Risk Behavior among Russian Men Who I have Sex with Men: An Emerging Epidemic." AIDS 15 (3): 407-412.

126

Amirkhanian, Y.A., D.V. Tiunov, and J.A. Kelly. 2001. "Risk Factors for HIV and Other Sexually Transmitted Diseases among Adolescents in St. Petersburg, Russia." Family Planning Perspectives 33 (3): 106-1 12. Anderson, R.M. 1999. "Transmission Dynamics of Sexually Transmitted Infections." In K. Holmes, P. Sparling, S. Lemon, P. Piot, and J. Wasserheit, eds., Sexually Transmitted Disease. New York: McCraw-Hill. Axmann, A. 1998. "Eastern Europe and Community of Independent States." International Migration Quarterly Review 36 (4): 587-607. Barnett, T. 2003. "Economic and Social Impacts of the HIV/AIDS Epidemic in Eastern Europe and Central Asia." Draft paper prepared for the United Nations Development Programme, New York. Barnett, T., and A. Whiteside. 2002. AIDS in the Twenty-first century: Disease and Globalization. London: Palgrave Publications. Bazergan, R., and P. Easterbrook. 2003. " H I V and UN Peacekeeping Operations." AIDS 17 (2): 278-279. Bell, C., S. Devarajan, and H.Gersbash.2003. â&#x20AC;&#x153;The Long-Run economic cost of AIDS: with an implication to South Africaâ&#x20AC;? World Bank, Human Development Network, Washington, DC Bloom, D., and J. Lyons. 1993. "Economic Implications of AIDS in Asia." United Nations Development Programme, Regional Bureau for the Asia and the Pacific, New Delhi. Bloom, D.E., River Path Associates, and Sevilla Jaypee. 2002. "Health, Wealth, AIDS and Poverty." Paper prepared for the Asian Development Bank and UNAIDS. Bollinger, L., S. Bertozzi, J.P. Gutierrez., and J. Stover. 2002. "Resource Needs Model for Intimating the Resource Needs for HIV/AIDS." Futures Group, Washington, D.C. Bonnel, R. 2000. "Economic Analysis of HIV/AIDS." Unpublished document. World Hank, Africa Region, Washington, D.C. Borgodoff, M., K. Floyd, and J. Broekmans. 2000. "Interventions to Reduce Tuberculosis Mortality and Transmission in Low- and Middle-Income Countries." Bulletin of the World Health Organization 80 (3): 2 17-227. Bos, J.M., W.I. van der Meijden,.W. Swart, and M.J. Postman. 2002. "Routine H I V Screening of Sexually Transmitted Disease Clinic Attenders Ha s Favourable CostEffectiveness Ratio in Low HIV Prevalence Settings." AIDS 16 (8): 1185-1187. Brown, L., K. Macintryre, and L. Trujillo. 2003. "Interventions to Reduce HIV/AIDS Stigma: What I lave We Learned?" AIDS Education and Prevention 15(1) : 46-69. Brown, T., B. Franklin,. J. McNeil, and S. Mills. 2001. Effective Prevention Strategies in Low HIV 'Prevalence Settings. Arlington, Va.: Family health International. Burrows, D. 2001. "A Best Practice Model of Harm Reduction in the Community and in Prisons in Russian Federation." Health, Nutrition, and Population Discussion Paper. World Bank, Washington, D.C. Center for Strategic and International Studies. 2002. "Mobilization and Coordination." Washington, D.C. 127

Coates, T.J. 2000. "Efficacy of Voluntary HIV Counseling and Testing in Individuals and Couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: A Randomized Trial." Lancet 356 (9224): 103-1 12. Commission on Macroeconomics and Health. 2001. "Constraints to Scaling Up Health Interventions. Country Case Study: Chad." Working Paper WC5:18, IIIV/AIDS. June. Geneva Commonwealth of Independent States. 2002. "Urgent Response of Member States of the Commonwealth of Independent States to HIV/AIDS Epidemics." Approved by Council of the Heads of Government May 30. Cox, H . , and S. Hargreaves. 2003. "To Treat or Not to Treat? Implementation of DOTS in Central Asia." Lancet 361 (March 1): 714-715. Creese, A., K. Floyd, A. Alhan, and L. Guinness. 2002. "Cost-Effectiveness of HIV/AIDS Interventions in Africa: A Systematic Review of the Evidence. " Lancet 359 (May 11): 1635-1642 Cruciani, M. 2001. "The Impact of I Human Immunodeficiency Virus Type 1 on Infectiousness of Tuberculosis: A Meta-Analysis." Clinical Infections Disease 33 (11): 19221930. D'Amelio, R., F. Tuerlings, O., Perito, R. Biselli, S. Natalicchio, and S. Kingma. 2001. "A Global Review of Legislation on HIV/AIDS: The Issue of HIV Testing'." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 28(2): 173-179. Daniel, T. 1991. "Mycobacterial Diseases." In J. Wilson, K. Braunwald, K. Isselbacher, R. Petersdoff, J. Martin, A. Fauci, and R. Root, eds. Harrisonâ&#x20AC;&#x2122;s Principles of Internal Medicine. 12th ed. New York: McCraw-Hill . Danziger, R. 1996. "An Overview of HIV Prevention in Central and Eastern Europe." AIDS Care 8 (6): 701-707. Darbes, L.A., N. Crepaz, C. Lyles, G.E. Kennedy, L. Zohrabyan, G. Peersman, and G.W. Rutherford. 2002. "Meta-Analysis of HIV Prevention Interventions in African-American Heterosexuals in the U.S." Paper presented at the Fourteenth International AIDS Conference, Barcelona, Spain, July 12. Dawson-Saunders, B., and R.G.Trapp. 1994. Basic and Clinical Biostatistics. 2nd ed. Norwalk, Conn.: Appleton and Lange. Defy, H . 2002. "Infrequent Injecting Drug Users: Research and Interventions with Young People at Risk of HIV, with Special Focus on CFF/CIS and the Baltics." Unpublished document. September. UNAIDS, Vienna. Dehne, K.L., V. Pokrovsky, Y. Kobyshcha, and B. Schwartlander. 2000. "Update on the Epidemics of HIV and Other Sexually Transmitted Infections in the Newly Independent States of the Former Soviet Union. "AIDS 14 (Suppl. 3): S75-S84. Des Jarlais, D., M. Marmor, P. Friedmann, S. Titus, E. Avile, S. Deren, L. Tori an, D. Clebatis, C. Murrill, E. Monterroso, and S.R. Friedman. 2000. "HIV Incidence among Injection Drug Users in New York City, 1992-1997: Evidence for a Declining Epidemic." American Journal of Public Health 90 (3): 352-359. Des Jarlais, D., M. Marmor, D. Paone, S. Titus, Q. Shi, T. Perlis, P.Jose, and S.R. Friedman. 1996. " H I V Incidence among Injecting Drug Users in New York City Syringe-Exchange Programs." Lancet 348 128

(9033): 987-991. Dilley, J.W., W.J. Woods, and W. McFarland. 1997. "Are Advances in Treatment Changing Views about High-Risk Sex?" New England Journal of Medicine 337 (7) (August 14): 501-502. Domok, I. 2001. "Factors and Facts in Hungarian HIV/AIDS Epidemic, 1985-2000." Acta Microbiulogica et Inininnologica Hungarica 48 I (3-4): 299-31 1. Dye, C., S. Scheele, P. Dolin, V. Pathania, and M.C. Raviglione. 1999. "Consensus Statement. Global Burden of Tuberculosis: Estimated Incidence, Prevalence, and Mortality by Country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project." Journal of the American Medical Association 282 (7): 677-686. Dye, C., B. Williams, M. Espinal, and M. Raviglione. 2002. "Erasing the World's Slow Stain: Strategies to Beat Multidrug-Resistant 'Tuberculosis." Science 295 (March 15): 2042-2046. Einhorn, B. 1998. "The Impact of the Transition from Centrally Planned to MarketBased Economies on Women's Employment in East Central Europe." In F. Date-Bali, ed., Promoting Gender Equality at Work. London: Zed Books. Espinal, M., S.J. Kim, P.G. Suarez., K.M. Kam, A.G. Khomenko,G.B. Migliori, J. Baez,, A. Kochi, C. Dye, and M.C. Raviglione. 2000. "Standard Short-Course Chemotherapy for Drug-Resistant Tuberculosis: Treatment Outcomes in Six Countries." Journal of the American Medical Association 283 (19): 2537-2545. Espinal, M., K. Laserson, M. Camacho, Z. Fusheng, S.J. Kim, R.E,. Tlali, I. Smith, P.Suarez., M.L. Antunes, A.G. Ceorge, N. Martin-Casabona, P. Simelane, K. Weyer, N. Binkin, and M.C. Raviglione. 2001 a. "Determinants of Drug-Resistant Tuberculosis: Analysis of 11 Countries." International Journal of Tuberculous Lung Discuses 5 (10): 887-893. Espinal, M., A. Laszlo, L. Simonsen, K Boulahbal, S.J. Kim, A. Reniero, S. Hoffner, H.L. Rieder, N. Binkin, C. Dye, R. Williams, and M.C. Raviglione. 2001b. "Global Trends in Resistance to Antituberculosis Drugs." World Health Organization-International Union against Tuberculosis and Lung Disease Working Croup on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. England Journal of Medicine 344 (17): 1294-1 303. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS. 2002. "HIV/AIDS Surveillance in Europe. End-Year Report 2001." Report 66. Institut de Vielle Samtaire, Saint Maurice, France. Field, M., and M Twigg, eds. 2000. Russiaâ&#x20AC;&#x2122;s Torn Safety Nets: Health and Social Welf arc During the Transition. New York: St. Martin's Press. Floyd, K., L. Blanc, AL Raviglione, and J.W. Lee. 2002. "Resources Required for Global Tuberculosis Control." Science 295 (March 15): 2040-2041. Frieden, T. 2002. "Can Tuberculosis Be Controlled-" International Journal of Epidemiologyy 31(5): 894-899. Gayle, H.D. 2003. "Curbing the Global AIDS Epidemic." New England Journal of Medicine 348 (May 1): 1802-1805. Global HIV Prevention Working Croup. 2002. "Global Mobilization for HIV Prevention: A Blueprint for Action." http://www.gatesfoundation.org/con nectedpostings/hivprevreport_final.pdf 129

Godinho, J., E, Lundberg, and M. Bravo. 2002. "(Concept Note for the Central Asia HIV/AIDS Study." Unpublished document. World Bank, Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. Goldman, P., and A. Wright. 2003. "Achieving the Human Development MDGs in Eastern Europe and Central Asia." Unpublished document. World Hank, Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. Goodwin, R., A. Kozlova, A. Kwiatkowska, L.A.N. Luu, C. Nizharadze, A. Realo, A. Kulvet, and A. Rammer. 2003. "Social Representations of HIV/AIDS in Central and Eastern Europe." Social Science and Medicine 56 (7): 1373-I3S4. Grosskurth, H., F. Mosha, J.Todd, E. Mwijarubi, A. Klokkeand andK.Senkoro. 1995: â&#x20AC;&#x153;Impact of improved treatmemnt of sexually transmitted diseases on HIV infection in Rural Tanzania: Randomized Controlled Trial." Lancet 346 (S974): 530-536. Grund, J.P. 2001. "A Candle Lit from Both Sides: The Epidemic of HIV Infection in Central and Eastern Europe." In Karen McElrath, ed., HIV and AIDS:A Global View. Westport, Conn.: Greenwood Press. Grund, J.P., P.J. Ofner, and H.T. Verbraeck. 2002. "Drug Use and HIV Risks among the Roma in Central and Eastern Europe." Open Society Institute Working Paper. Budapest. Hamers, E.F., and A.M. Downs. 2003. "HIV in Central and Eastern Europe." Lancet 361 (9362): 1035-1046. Hamers, F.F., A. Infuso, J. Alix, and A.M. Downs. 2003. "Current Situation and Regional Perspective on HIV/AIDS Surveillance in Europe." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 32 (Supplement 1): S39-S48. Haour-Knipe, M, F. Gleury, and F. Dubois-Arber. 1999. "HIV/AIDS Prevention for Migrants and Ethnic Minorities: Three Phases of E'valuation." Social Science and Medicine 49 (10): 1357-1372. Harvard Medical School and the Open Society Institute. 2001. "Review of Tuberculosis Control Program in Eastern Europe and the Former Soviet Union." Cambridge, Mass. IOM (International Organization on .Migration). 2002. "Migration Trends in Eastern Europe and Central Asia: 2001-2002 Review." New York. Jack, W. 2001. "The Public Economics of Tuberculosis Control Health Policy." Health Policy 57 (2): 79-96. Jemmott, J.B., L.S. Jemmott, and G.T. Fong. 1998. "Abstinence and Safer Sex HIV RiskReduction Interventions for African-American Adolescents: A Randomized Controlled Trial. " Journal of 'the American Medical Association 279(19): 1529-1536. Jha, P., N. Nagelkerke, E. Ngugi, J. Rao, B. Willbond, S. Moses, and F. Plummer. 2001. "Reducing HIV Transmission in Developing Countries." Science 292 (April 13): 224-225. Kelly,|J.A., and Y.A. Amirkhanian. 2003. "The Newest Epidemic: A Review of HIV/AIDS in Central and Eastern Europe." Intenational Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS 14 (6): 361-371. 130

Kocken, P., T. Voorham, J. Brandsman, and W. Swart. 2001. "Effects of Peer-Led AIDS Education Aimed at Turkish and Moroccan Male Immigrants in the Netherlands. A Randomized Controlled Evaluation Study." European Journal of Public Health 11 (2): 153-159. Kongsin, S., and C. Watt. 2000. "Conducting a Household Survey on Economic Impact of Chronic HIV/ A I D S Morbidity in Rural Thailand: Methodological Issues." AIDS and Economics Symposium, IAEN Symposium for Durban Conference on HIV/AIDS. Koupilova I., H. Epstein, J. Holcik, and M. McKee. 2001. "Health Needs of the Roma Population in the Czech and Slovak Republics." Social Science in Medicine 53: 1191-1204. Laukamm-Josten, U., B.K. Mwizarubi, A. Outwater, C.L. Mwaijonga, J.J. Valadez, D. Nyamwaya, R. Swai, 'F. Saidel, and N. Nyamuryekunge. 2000. "Preventing HIV Infection through Peer Education and Condom Promotion among Truck Drivers and Their Sexual Partners in Tanzania, 1990-1993." AIDS Care 12 (1): 27-40. Lunin, I, T.L. Hall., J.S. Mandel, J. Kay, and N. Hearst. 1995. "Adolescent Sexuality in St. Petersburg Russia." AIDS 9: S53-S60. MacPherson, M.F, D.A. Hoover, and D.R. Snodgrass. 2000. "The Impact on Economic growth in Africa of Rising Costs and Labor Productivity Losses Associated with HIV/AIDS." Harvard Institute for International Development, Boston. Maher, D., K. Floyd, and M. Raviglione. 2002. "A Strategic Framework to Decrease the burden of Tuberculosis/HIV." WHO/CDC/tuberculosis/2002.296. McGreevey, W. 2003. "SIDALAC: Challenges and Opportunities." Futures Croup, Washington, D.C. Mckee, M., J. Healy, and Falkingham, eds. 2002. Health Cure in Central Asia. European Observatory on Health Care System Series. London: Open University Press. Merson, M.H., J.M. Dayton, and K. O'Reillv. 2000. "Effectiveness of HIV Prevention Interventions in Developing Countries." AIDS 14 (Suppl. 2):S6S-84. Mitnick, C., J. Bayona, E. Palacios, S. Shin, J. Furin, F. Alcantara, E. Sanches., M. Sarria, M. Becerra, M.C. Fawzi,i, S. Kapiga, D. Neuberg, J.H. Maguire, J. Y. Kim, and P. Farmer. 2003. "Community-Based Therapy for Multidrug-Resistant Tuberculosis in Lima, Peru." New Journal of Medicine 348 (2): 119-2. Nicoll, A., and F. Hamers. 2002. "Are Trends in HIV, Gonorrhea and Syphilis Worsening in Western Europe?" British Medical Journal 524 (June 1): 1524-1527. Novotny, T., D. Haazen, and O. Adeyi. 2003. "HIV/AIDS in Southeastern Europe: Case Studies from Bulgaria, Croatia, and Romania." World Bank Working Paper 4. Washington, D.C. Nzyuko, S., P. Lurie, W. McFarland, W. Leyden, D. Nyaimwaya, and J.S. Mandel. 1997. "Adolescent Sexual Behavior along the Trans-Africa Highway in Kenya." AIDS 11 (SI ): 2 1-26. Open Society Institute and International Harm Reduction Development. 2002. "Sex Worker Harm Reduction Initiative. Mid-Year Report. A Guide to Contacts and Services in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union." Budapest.

131

Over, M., and P. Piot. 1993. " H I V Infection and Sexually Transmitted Diseases." In D. Jamison, W.H. Mosley, A.R. Measham, and J.L. Bobadilla, eds. Disease Control Priorities in Developing Countries. New' York: Oxford University Press. Paci, P. 2002. "Gender in Transition." World Bank, Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. Parker, R., and P. Aggleton. 2003. "HIV and AIDS-Related Stigma and Discrimination: A Conceptual Framework and Implications for Action." Social Science and Medicine 57 (1): 1 3-24. Peersman, G., and J. Levy. 1998. "Focus and Effectiveness of HIV-Prevention Efforts for Young People." AIDS 12 (Suppl. A): S191-S196. P h i li , R., and E. Vardas. 2002. "E v al u at io n of a Rapid Human Immunodeficiency Virus Test at Two Community Clinics in Kwazulu-Natal." South African Medical Journal 92 (10): S1 S-82 1. Pinkerton, S.D., H. Cecil, and D.R. Hotgrave. 1998. "HIV/STD Prevention Interventions for Adolescents: Cost-Effectiveness Considerations." Journal of HIV'/AIDS Prevention and Education for Adolescents and Children 2: 5-3 1. Piot, P. 2000. "Report by the Executive Director. Programme Coordinating Board. "Joint United Nations Programme on AIDS, Rio de Janeiro, December 1415. Pisani, F. 2002. "Second-Generation Surveillance for HIV: The Next Decade." http://www.unaids.org'/publications/documents/epidemiology/ surveillance/cdrom/surveillance guidelines/2nd generation surveillance/ 2nd gen eng.doc. Pisani, E., G. Garnett, N. Grassly, T. Brown, J. Stover, C. Hankins, N. Walker, and P. Ghys. 2003. "Back to Basics in HIV Prevention: Focus on Exposure." British Medical Journal 326: 1384-1387. Pitayanon S., S. Kongsin, and W.S. Janjareon. 1997. "The Economic Impact of HIV/AIDS Mortality on Households in Thailand." In David Bloom and Peter Godwin, eds., The Economics of HIV 'and AIDS: The Case of South and South East Asia. UNDP. Powell, D. 2000. "The Problem of AIDS." In M.G. Field and J.L. Twigg, eds., Russia's Torn Safety Nets: Health and Social Welfare During the Transition. New York: St. Martins Press. Pozniak, A., R. Miller, ami L. Ormerod. 1999. "The Treatment of Tuberculosis in HIVInfected Persons." AIDS 13 (4): 435-445. Ramjee, G. , and E.E. Gouws. 2002. "Prevalence of HIV among Truck Drivers Visiting Sex Workers in KwaZulu-Natal, Africa." Sexually Transmitted Diseases 29 (1): L44-49. Reichman, Lee B. 2002. Timebomb: The Global Epidemic of Multidrug-Resistant Tuberculosis. New York: McCraw-Hi l l . Respess, R.A., M.A. Rayfield, and T.J. Dondero. 2001. "Laboratory Testing and Rapid HIV Assays: Applications of HIV Surveillance in Hard-to-Reach Populations.'' AIDS 15 (Suppl. 3): S49-S59. Reynolds, S., T. Bartlett, T. Quinn, (1. Beyrer, and R. Bollinger. 2003. "Antiretroviral Therapy Where Resources Are Limited." New England Journal of Medicine 34S (I S): 1H061809. 132

Rhodes, T, C. Lowndes, A. Judd, L. Mikahilova, A. Sarang, R. Rylkov, M. Tichonov, K. Lewis, N., Ulvanova, T. Alpatova, V. Karavashkin, M. Khutorksoy, M. Hickman, J. Parry, and A. Renton. 2002. â&#x20AC;&#x153;Explosive Spread and High Prevalence of HIV Infection among Injecting Drug Users in Togliatti Citv, Russia." AIDS 16: F25-F31. Rhodes, T, L. Mikhailova, A. Sarang, C. Lowndes, A. Rylkov, M. Khutorksy, and A. Renton. 2003. "Situational Factors Influencing Drug Injecting, Risk Reduction, and Syringe Exchange in Togliatti City, Russian Federation: A Qualitative Study of Micro Risk Environment." Social Science and Medicine 57: 39-53. Rhodes, T., L. Platt, M. Davis, F. Filatova, and A. Sarang. 2002. Behavioral Risk Factors in HIV Transission in Eastern Europe and Central Asia: A Review. Geneva: UNICFF/UNAIDS. Rhodes, T., G.V. Stimson, N. Crofts, A. Ball, K. Dehne, and L. Khodakevich. 1999. "Drug Injecting, Rapid HIV Spread, and the 'Risk Environment': Implications for Assessment and Response." AIDS 13 (Suppl. A): S259-S269. Ringold, D. 2000. "Roma and the Transition in Central and Eastern Europe." World Bank, Europe and Central Asia Region. Washington, D.C. Robalino, D. 2002. "International Evidence on the Impacts of HIV/AIDS on Domestic Savings Rate." World Hank Policy Note. Washington, D.C. Robalino, D., C. Jenkins, and K.E. Maroufi. 2002. "The Risks and Macroeconomic Impacts of HIV/AIDS in the Middle Fast and North Africa." Policy Research Paper 2874. World Hank, Middle Fast and North Africa Region, Human Development Croup, Washington, D.C. Roberts, M., B. Rau, and A. Emery. 1996. "Private Sector AIDS Policy: Businesses Managing AIDS: A Guide for Managers." AIDSCAP Project. Family Health International, Arlington Va. Rogers E. M. 1983. Diffusion of Innovations. 3rd ed. New York: Free Press. Rosenhrock, R., F. Duhois-Arber, M. Moers, P. Pinell, D. Shaeffer, and M. Setorn. 2000. "The Normalization of AIDS in Western European Countries." Social Science and Medicine 50: 1 7061629. Rotily, M., C. Weilandt, S.M. Bird, K. Kall, H.J.A. Van Haastrecht, E. Iandolo, and S. Rousseau. 2001. "Surveillance of HIV Infection and Related Risk Behavior in European Prisons: A Multicenter Pilot Study." European Journal of Public Health 11 (3): 243-250. Ruehl, C., V. Pokrovsky, and V. Vinogradov. 2002. "The Economic Consequences of HIV in Russia." World Bank, Moscow. www.worldbank.org.ru. Salama, P., and T.J. Dondero. 2001. "HIV Surveillance in Complex Emergencies." AIDS 15 (S3): S4-S12. Scherer, F.M., and J.Watal. 2002. "Post-TRIPS Options for Access to Patented Medicines in Developing Countries." New Delhi: Indian Council for Research on International Economic Relations. Schwartlander, B., P.D. Chys, E. Pisani, S. Kiessling, S. Lazzari, M. Carael, and J.M. Kaldor,

133

Smolskaya, I. 1999. "Injecting Drug Abuse in St. Petersburg." Paper presented at the national seminar AIDS and Mobility: New Policy Directions in Finland. University of 'Tampere, Tampere, Finland, June 11-12 Somlai, A.M., J.A. Kelly, E. Benotsch, C. Core-Felton, D). Ostrovski, T. McAuliffe, and A.P. Kozlov. 2002. "Characteristics and Predictors of HIV Risk Behaviors among Injection Drug-Using Men and Women in St. Petersburg, Russia." AIDS Education and Prevention 14 (4): 295-305. Soskolne, V., and R. Shtarkshall. 2002. "Migration and HIV Prevention Programmes: Linking Structural Factors, Culture, and Individual Behavior: An Israeli Experience." Social Science and Medicine 1297-1307.

(H):

Sterling, T.R., H.P. Lehmann, and T.R. Frieden. 2003. "Impact of DOTS Compared with DOTS-Plus on Multidrug-Resistant Tuberculosis and Tuberculosis Deaths: Decision Analysis." British Medical "journal 326 (March 15): 574-580. Summers, T. 2002. Challenges and Opportunities: A Report of the Committee on Resource Mobilization and Coordination. Washington, D.C.: Center for Strategic and International Studies. Tchoudomirova, K., M. Domeika, and P.A. Mardh. 1997. "Demographic Data on Prostitutes from Bulgaria: A Recruitment Country for International Migratory Prostitutes." International Journal of Sexually Transmitted Disease and AIDS 8(3): 187-191. Thomas, J.R. 2001. HIV/AIDS Drugs, Patents, and the TRIPS Agreement: Issues and Options. July. Report for the U.S. Congress. Congressional Research Service, Washington, D.C. Torabi, M.R., J.W. Crowe, S. Shine, D.E. Daniels, and I. Jeng. 2000. "Evaluation of HIV/AIDS Education in Russia Using a Video Approach. " Journal of School Health 70 (6): 229-233. UNAIDS. 1997a. "Best Practice Summary Booklet: Sate Sex, My Choice." Russian Federation. Geneva. _________1997b. "Impact of HIV and Sexual Health Education on the Sexual Behavior of Young People: A Review Update." Report prepared for World AIDS Day. Geneva _________1999H."AIDS and the Military. "In UNAIDS, Best Practice Collection. Geneva. __________1999. Best Practice Collection. Geneva __________2000.Economics in HIV/AIDS Planning: Getting Priorities Right. Geneva. Accessed on CD-ROM. UNAIDS/00.23E June. __________2002a. "Eastern Europe and Central Asia. National Responses to HIV/AIDS: Country Implementation Readiness Profile." January. Unpublished document. Geneva. _________2002b. "International Assistance for National Responses to the HIV/AIDS Epidemic in Eastern and Central Europe and Central Asia by 3 1 December 2001, as Reported by UNAIDS Cosponsors, Bilateral Agencies and NGOs." Geneva. 134

_______2002c. "Knowledge Is Power: Voluntary HIV Counseling and Testing in Uganda." ______2002d. "Report on the Global HIV/AIDS Epidemic." Geneva. _______2002e. "Task Force Working Croup Meeting on Substitution Treatment in Eastern Europe and Central Asia." Unpublished document. Vienna International Center, May 9-10. _____ 2003. "HIV/AIDS in the Eastern Europe and Central Asia Region: Economic and Social Impacts. Work in Progress." New York. UNAIDS/WHO (World Health Organization). 2002. "AIDS Epidemic Update." December. Geneva. UNDP (United Nations Development Programme). 2002. Human Development Indications. New York. ______ 2003. "HIV/AIDS in the Europe and Central Asia Region: Economic and Social Impacts. Work in Progress." New York. UNICEF (United Nations Children's Fund). 2002a. "Rapid Assessment and Response on HIV/AIDS among Especially Vulnerable Young People in South Eastern Europe." http://ww\v.unicef.org/albania/ finalrar.pdf. ______2002b. "Social Trends in Transition, HIV/AIDS and Young People, Quality of Learning in Schools." Social Monitor 21-33. Florence. UNICFT/IOM (International Organization on Migration). 2002. "Overview of HIV/AIDS in South Eastern Europe. Epidemiological Data, Vulnerable Croups, Governmental and Nongovernmental Responses up to January 2002." Geneva. USAID (U.S. Agency for International Development) and the Synergy Project. 2002. "What Happened in Uganda? Declining HIV Prevalence, Behavior Change, and the National Response. Project Lessons Learned Case Study." September. Washington, D.C. U.S. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). 1995. "Estimated Expenditures for Core Public health Functions: Selected States, October 1992-September 1993." Morbidity and Mortality Weekly Report 44 (22): 421 -429. ______2000. "HIV/AIDS Surveillance Report" Morbidity and Mortality Weekly Report Surveillance Summaries 12: 20 2 1 . ______2003a. "Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic: United States, 2003." Morbidity and MortalityWeekly Report 52 (15): 3 2 9 332. ______2003b. "HIV Testing United States, 2001." Morbidity and Mortality Weekly Report 52 (23): 540-545.

135

U.S. Surgeon General. 1988. "Understanding AIDS: America Responds to AIDS: A Message from the Surgeon General." Brochure prepared by the Office of the Surgeon General, Department of Health and Human Services, Washington, D.C. Uuskula A., H. Silm, and T. Vessin. 2002. "Sexually Transmitted Diseases in Estonia: Past and Present." International Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS 13: 1 84- 1 9 1 . Valdiserri, R.O., R.S. Janssen, J.W. Buehler, and P.L. Fleming. 2000. "The Context of HIV/AIDS Surveillance." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 25 (S2 ): S97-S 104. Vannappagari, V., and R. Ryder. 2002. "Monitoring Sexual Behavior in the Russian Federation: The Russia Longitudinal Monitoring Survey 2001." April. Report submitted to the U.S. Agency for International Development. Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill, North Carolina. Vermund, S.H., and C.M. Wilson. 2002. "Barriers to HIV Testing: Where Next?" Lancet 360 (9341) (October 19): 1186-1187. Vinokur, A., J. Godinho, C. Dye, and N. Nagelkerk. 2001. "The TB and HIV/AIDS Epidemics in the Russian Federation." World Bank Technical Paper 510. Washington, D.C. Walker, D. 2003. "Cost and Cost-Effectiveness of HIV/AIDS Prevention Strategies in Developing Countries: Is There an Evidence-Base?" Health Policy and Planning 18 (1): 4-1 7. Westhoff, W.W., K. Klein, R.J. McDermott, P. Schmidt, and S.R. I lolcoml). 1996. "Sexual Risk Taking by Moscovite Youth Attending School. "Journal of School Health 66 (3): 102-105. WHO (World Health Organization). 1997. "Guidelines for the Management of Drug'Resistant Tuberculosis." Geneva. ______ 2000a. "Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World." Geneva. ______2000B. "Guidelines for Establishing DOTS-Plus Pilot Projects for the Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis." Geneva. _______2000c. "Strategy to Control Tuberculosis in the WHO European Region." WHO Regional Office for Europe. FUR/00/5017620. Geneva. _______2001. "An Analysis of Interaction between Tuberculosis and HIV/AIDS Programs in Sub-Saharan Africa." WHO/CDC/tubercu losis/2001.294. ______2002a "Cost-Effective Tuberculosis Control in the Russian Federation. Results from the St. Petersburg Workshop." Geneva. ______2002b. "Developing a Strategic Framework for HIV'-Related Tuberculosis in the WHO European Region." August 7 draft. Geneva. _______2002e. "DOTS-PLUS: Preliminary Results and Emerging Issues. Proceedings of the Meeting of the Stop Tuberculosis Working Group on DO TS-Plus for Multidrug-Resistant Tuberculosis." Tallinn, Estonia. 136

_______2002d. Geneva.

"Global Tuberculosis Control:

Surveillance,

Planning, Financing."

_______2002e. "Guidelines for Applying to the Green Light Committee for Access to Second-Line Anti-Tuberculosis Drugs." WHO/CDC/tuberculosis/2001.286 Rev.l. Geneva. _______2002f. "Strategic Framework to Decrease the burden of Tuberculosis/HIV" Geneva. _______2002g. DOTS Expansion Plan to Stop TB in the WHO/European Region, 2002-2006. Copenhagen. WHO/UNAIDS. 2000. "Guidelines for Second-Generation WHO/CDS/CSR/ECD/2000.5, UNAIDS/00.03E.Geneva.

Surveillance."

WHO, UNICEF, UNAIDS, World Bank, UNESCO, and UNFPA (United Nations Population Fund). 2000. "Health: A Key to Prosperity. Success Stories in Developing Countries." http://www.who.int/inf-new/aids.htm. World Hank. 2001. "HIV/AIDS in the Caribbean: Issues and Options." Latin America and the Caribbean Region, Washington, D.C. ______2002a. "Belarus Tuberculosis and AIDS Project." April. Project Appraisal Document. Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. ______2002b. “Education and HIV/AIDS: A Window to Hope” Washington, D.C. ______2002c. "HNT Business Plan for Eastern Europe and Central Asia Region: Implementation of Health Projects 1990-2002." November. Unpublished document. Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. ______2002d. "Moldova Tuberculosis/AIDS Project." Project Appraisal Document. Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. ______2002e. "Optimizing the Allocation of Resources among HIV Prevention Interventions in Honduras." June. Latin America and the Caribbean Region, Washington, D.C. ______2002f. "Transition: The First Ten Years: Analysis and Lessons for Eastern Europe and the Former Soviet Union." International Bank for Reconstruction and Development, Washington, D.C. ______2002g. "Ukraine Tuberculosis and AIDS Control Project." Project Appraisal Document. Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. ______2003a. "Health in Europe and Central Asia: Business Plan for 2003-2007" Unpublished draft document. Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. _______2003b. "Russian Federation, Tuberculosis and AIDS Control Project." Appraisal Document. Europe and Central Asia Region, Washington. D.C.

Project

_______2003c. "Truck Drivers and Casual Sex: An Inquiry into the Potential Spread of HIV/AIDS in the Baltic Region." Europe and Central Asia Region, Washington, D.C. _______2003d. World Development Indicators. Washington, D.C. 137

Forthcoming. "Georgia: Washington, D.C.

HIV/AIDS Policy Note." Europe and Central Asia Region,

World Bank, Open Society Institute, INEKO, and Foundation SPACE. 2002. "Poverty and Welfare of Roma in the Slovak Republic." .April.

138