Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней by World Bank Russia

health

evidence aging

policy

technology assessment

costs economics risk factors services capacity disability demographics

death

НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ

Развитие человека

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

ВСЕМИРНЫЙ БАНК

00_Katy.indd i

13.05.2008 11:34:05

00_Katy.indd ii

13.05.2008 11:34:19

00_Katy.indd iii

13.05.2008 11:34:19

УДК 614.2 ББК 51.1 Г 72

Переводчики: Концевая А.В., Нуртаева С., Хайрушев А.Е., Борисенко О.В. Научные редакторы: Проф. Воробьев П.А., д.м.н. Авксентьева М.В.

Это издание подготовлено сотрудниками Международного банка реконструкции и развития/Всемирный банк. Выводы, интерпретации и суждения, содержащиеся в данном издании, не обязательно отражают взгляды Совета исполнительных директоров Всемирного банка или правительств, которые они представляют. Всемирный банк не гарантирует точности сведений, содержащихся в настоящей публикации, и не несет никакой ответственности за последствия их использования. Национальные границы, цвета, обозначения и прочая информация, указанная на картах, включенных в настоящее издание, не являются выражением мнения Всемирного банка относительно юридического статуса какой1либо территории либо одобрения или принятия таких границ. Первоначально опубликована в 2007 г. на английском языке как «Public Policy and the Challenge of Chronic Noncommunicable Diseases». Данный перевод на русский язык осуществлен Издательством «Весь Мир», которое несет ответственность за его точность. В случае каких1либо расхождений следует руководствоваться языком оригинала.

Дизайн обложки: Quantum Think Отпечатано в России

ISBN 978151777710425-2

00_Katy.indd iv

13.05.2008 11:34:19

Содержание

Предисловие Выражение признательности Список сокращений Краткое содержание Глава 1. Введение Цель Целевая аудитория Исходы ХНИБ и возможности их улучшения Ключевые моменты Примечания

ix xi xiii xv 1 1 3 5 14 15

Глава 2. Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики Экономическое бремя ХНИБ Экономическое обоснование: эффективность, равенство и распределение бюджета Полезность затрат Оказание медицинских услуг при ХНИБ Резюме: матрица экономической целесообразности вмешательств при ХНИБ Ключевые моменты Примечания

24 33 37

Глава 3. Программа действий Всемирного банка Место ХНИБ в деятельности Всемирного банка Программа действий Ключевые моменты Примечания

51 51 56 63 64

17 20

45 47 49

00_Katy.indd v

13.05.2008 11:34:19

Содержание

Приложение 1. Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней Сценарий ускоренного сокращения смертности от ХНИБ Доказательства экономического бремени ХНИБ Значимость ХНИБ для бедных слоев населения ХНИБ и финансирование здравоохранения Примечания Приложение 2. Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней Преждевременная смертность Государственная политика Профилактика на уровне первичной помощи Заключение Примечания

65 65 66 73 77 78

79 80 83 109 126 127

Приложение 3. Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран Индонезия: прогнозирование и финансирование потребности в медицинской помощи в стране со средним уровнем дохода – эпидемиологический переход в Восточной и Центральной Яве Грузия: диабет и системные ограничения Индия: ценность информации о состоянии ХНИБ Примечания

132 139 144 149

Приложение 4. Избранные индикаторы ХНИБ

151

Глоссарий избранных медицинских терминов Библиография

161 167

Вставки 3.1 В центре внимания регион: системы контроля эпидемиологической ситуации в Европе и Центральной Азии 3.2 В центре внимания страна: изучение проблем ХНИБ в Бразилии A2.1 Смертность, обусловленная курением А2.2 Основные предпосылки для организации программы скрининга на рак Рисунки 1.1 Доля бремени болезней, обусловленных ХНИБ, по регионам Всемирного банка, 2002 1.2 Предполагаемое число смертей от ХНИБ, 2005 и 2030 1.3 Изменения в числе смертей от ХНИБ, страны по уровню дохода, 2002–2030

00_Katy.indd vi

129

52 53 85 116

3 6 7

13.05.2008 11:34:19

Содержание

1.4 2.1

Сценарии снижения смертности от ХНИБ, 2005–2015 Насколько прочна цепь факторов, определяющих успешность трансформации общественных расходов в улучшение здоровья? 2.2 Доля расходов на первичную и стационарную помощь в некоторых странах, различные годы 3.1 Методология поиска документов Всемирного банка А1.1 Изменения в смертности от ХНИБ в год, в зависимости от возраста и пола, 2005–2015; альтернативные сценарии А1.2 Случаи смерти, группы Всемирного банка по уровню дохода, 2005 А1.3 ХНИБ в структуре избыточной смертности и процентили дохода, по регионам Всемирного банка, 2005 А.1.4 Соотношение уровней стандартизованной по возрасту смертности от инфекционных болезней и ХНИБ в странах с низким и средним доходом по отношению к уровню в странах с высоким доходом, 2005 А1.5 Факторы риска ХНИБ и процентили по доходу А1.6 Возможные изменения в общих расходах на здоровье, % от ВВП (средние по регионам) А2.1 Преждевременная смертность среди взрослых в возрасте 15–59 лет в зависимости от валового национального дохода (ВНД) на душу населения в 162 странах, 2004 А2.2 Преждевременная смертность: потери DALY за счет наиболее распространенных факторов риска по регионам Всемирного банка, 2001 А2.3 Преждевременная смертность: потери DALY за счет наиболее частых факторов риска по регионам Всемирного банка, за исключением Африки к югу от Сахары, 2001 А2.4 Индекс, обратный индексу прозрачности, и доля контрабанды в общем потреблении табака в некоторых странах, 2000 А2.5 Распространенность избыточного веса/ожирения и сниженного веса в домохозяйствах в трех крупных странах: свидетельство двойного бремени болезней А2.6 Пути реализации сердечно1сосудистого риска А3.1 Структура заболеваемости в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020 А3.2 Общие затраты на амбулаторную и стационарную помощь по группам заболеваний в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020 А3.3 Число койкодней при имеющемся в настоящее время коечном фонде с 90%1ной занятостью койки в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020 А3.4 Кумулятивные расходы общественного сектора и необходимые инвестиции в инфраструктуру здравоохранения между 2005 и 2020 г. по сценарию, Восточная и Центральная Ява

00_Katy.indd vii

vii

18 43 55 67 73 74

75 76 77

84 89

99 111 133

135

137

138

13.05.2008 11:34:20

viii

А3.5 А3.6

Содержание

Сообщения о хронических и острых заболеваниях, группы по уровню дохода, Дели Самолечение, пример Института социально-экономических исследований развития и демократии

146 147

Таблицы 2.1 Снижение доли ХНИБ в структуре бремени болезней населения в возрасте 15–69 лет в странах с низким и средним уровнем дохода, 2005 22 2.2 Соотношение «затраты/эффективность» для некоторых технологий борьбы с ХНИБ 38 2.3 Матрица, иллюстрирующая экономическое обоснование общественных вмешательств при ХНИБ 46 А1.1 Исследования затрат на заболевания для ХНИБ и факторов риска 68 А1.2 Оценки годового бремени болезней системы кровообращения на душу населения в некоторых странах, 2000, долл. США 70 А1.3 Расчетная распространенность диабета в возрасте 20–79 лет и прямые медицинские затраты на диабет по регионам, отдельные страны 70 А1.4 Влияние хронических заболеваний и факторов риска на домохозяйства 71 А2.1 Ожидаемое снижение в потреблении сигарет при 10%1ном повышении их реальной цены, отдельные развивающиеся страны, около 2000 г. 87 А2.2 Соотношение «затраты/эффективность» для мероприятий по контролю потребления табака (долл. США/DALY) 92 А2.3 Соотношения «затраты/эффективность» для мероприятий, направленных на уменьшение злоупотребления алкоголем в регионах Всемирного банка 96 А2.4 Показатель приращения затрат (инкрементальное соотношение «затраты/эффективность») для регуляторных мер по законодательно закрепленному замещению в пищевых продуктах трансгенных жиров (дающих 2% энергетической ценности) полиненасыщенными жирами по регионам Всемирного банка (долл. США/предотвращенный DALY) 105 А2.5 Соотношения «затраты/эффективность» для мероприятий, направленных на предотвращение болезней системы кровообращения по сравнению с отсутствием лечения 115 А2.6 Соотношения «затраты/эффективность» для различных скрининговых тестов на рак шейки матки в развивающихся странах, долл. США на год сохраненной жизни (2000) 118 А3.1 Общее число амбулаторных посещений и койкодней в Восточной и Центральной Яве, по группам заболеваний, 2005 и 2020 (тыс.) 134

00_Katy.indd viii

13.05.2008 11:34:20

Предисловие

Через несколько десятилетий потребность в услугах здравоохранения в большинстве стран с низким и средним уровнем доходов станут определять хронические неинфекционные болезни (ХНИБ). Это результат эпидемиологического перехода и старения населения. Политики и руководители все больше сталкиваются с необходимостью формирования эффективных стратегий профилактики ХНИБ, контролировать рост затрат, вызванных внедрением новых технологий, и облегчать бремя нетрудоспособности для страдающих ХНИБ. Но как могут политики контролировать затраты здравоохранения, в то время как становятся доступными все больше новых технологий? Как управляющие программами могут организовывать экономически эффективное и справедливое оказание услуг? Чем руководствоваться при определении роли государства в профилактике и контроле ХНИБ? Как влияет бремя ХНИБ на государственную политику? Данный доклад пытается ответить на эти вопросы и вооружить политиков подходами к решению подобных проблем в их странах. В докладе исследуются тенденции распространенности ХНИБ, рассматриваются перспективы совершенствования их контроля и улучшения исходов через призму государственной политики. Наконец, он представляет программу действий Всемирного банка. Представленные прогнозы – это не пророчества. Доклад предполагает сценарий двукратного сокращения темпов роста смертности от ХНИБ в 2005–2015 гг., что представляется вполне правдоподобным. Из1за сложности в корректировании тенденций старения населения число смертей от ХНИБ все равно будет расти, но составит примерно 3 млн вместо 6 млн. Это будет означать существенный прогресс и слуix

00_Katy.indd ix

13.05.2008 11:34:20

Предисловие

жить напоминанием о том, что даже при выдающихся успехах в области развития технологий можно только замедлить, но не полностью компенсировать общую тенденцию к увеличению заболеваемости ХНИБ за счет старения населения и смертности от них. Таким образом, доклад содержит две основные взаимодополняющие идеи. Первая – это необходимость проведения государственной политики, направленной на профилактику ХНИБ, насколько это возможно, обеспечение здорового старения и предотвращение преждевременной смертности. Другая – это необходимость параллельного осознания неизбежности увеличения бремени ХНИБ за счет старения населения и участия государства в сокращении давления со стороны этого бремени на систему здравоохранения. Обе эти идеи представляют собой и трезвый взгляд на реальность с точки зрения ожидания правдоподобного варианта развития событий, и проблему, с которой надо справляться. Данный доклад – призыв к действию стран и институтов-партнеров. Для Всемирного банка он формирует план действий по помощи странам в совершенствовании систем здравоохранения и улучшении состояния здоровья с акцентом на те направления деятельности, где банк обладает сравнительными преимуществами: финансирование здравоохранения, экономика развития и межсекторальное сотрудничество. Этот отчет будет служить полезным дополнением к базе существующих знаний и направлять работу Банка на уровне стран, регионов и мира в целом. Джой Фумафи Вице1президент Сети развития человека Всемирный банк

00_Katy.indd x

13.05.2008 11:34:20

Выражение признательности

Этот доклад был подготовлен под общим руководством Жан1Луиса Сарбиба, бывшего вице1президента Сети развития человека; Жака Бодоу, бывшего директора сектора Здоровье, питание, народонаселение, а также Кеи Кавабата, руководителя сектора Здоровье, питание, народонаселение. Олусойи Адейи, координатор Программы общественного здравоохранения, руководил работой программы и подготовкой доклада совместно с Оуэном Смитом, экономистом из Программы подготовки молодых специалистов, и Сильвией Роблес, старшим специалистом по здравоохранению, командированной во Всемирный банк из Панамериканской организации здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения. В приложениях тематическое исследование по Грузии было подготовлено по заказу Всемирного банка Мартином Макки, профессором в области общественного здоровья Европы из Лондонской школы гигиены и тропической медицины; Диной Балабановой, лектором из Лондонской школы гигиены и тропической медицины; и Натальей Королевой, аспирантом из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. Тематическое исследование по Индии было подготовлено Джишу Дас, экономистом из Группы исследования в области развития. Тематическое исследование по Индонезии было подготовлено Джедом Фридманом, экономистом Группы исследования в области развития. Ряд специалистов участвовал в дискуссии по отчету: Раманан Лаксминарян, экономист организации «Ресурсы для будущего» и консультант Всемирного банка; Миуки Парис, специалист Всемирного банка в области управления знаниями; Джумана Квамруддин, консультант xi

00_Katy.indd xi

13.05.2008 11:34:20

xii

Выражение признательности

Всемирного банка; Марк Суршке, экономист из Европейского офиса по инвестициям в здравоохранение и развитие Всемирной организации здравоохранения. Свой вклад в доклад внесли также: Элеонора Бахингер, консультант Всемирного банка; Мелинда Элиас, младший помощник Всемирного банка; Сью Гао, летний курсант 2005 г. в университете Вашингтона; и Дэвидсон Гвоткин, консультант Всемирного банка. Старший помощник Иветт Аткинс оказывала административную поддержку. Внутренними рецензентами были Логан Брензел, Джой де Бейер и Джордж Шибер. Внешними рецензентами были Роберт Биглехол из Всемирной организации здравоохранения в Женеве; Дин Джэмисон из Института медицины и Совета по всеобщему здоровью в Институте медицины Калифорнийского университета в Сан1Франциско (только принципиальные замечания по обзору); Карлос Августо Монтеиро из Школы общественного здоровья в Сан1Пауло, Бразилия (только приниципиальные замечания по обзору); Филипп Мусгров из «Health Affairs Journal» (США); Томас Новотный из Калифорнийского Университета, Сан1Франциско (США); Пекка Пуска из Национального института общественного здоровья (Финляндия); Адедоин Сойбо с кафедры экономики Университета Ибадан, Нигерия; и Дерек Яч из Фонда Рокфеллера (США). Команда составителей отчета также благодарит всех наблюдателей, критиков, людей, которые помогали при поиске информации, работали над региональными отчетами, комментариями: Анабела Абреу, Флоренс Байнгана, Энис Барис, Петер Берман, Энтони Блисс, Эдуард Бос, Мэриам Клэсон, Лаура Коронел, Изабелла Анна Данель, Дэвид Эванс, Армин Фидлер, Жан1Жак Фрере, Пол Гертлер, Джеффри Гилберт, Джоанна Годинхо, Пабло Готтрет, Кейт Хансен, Эва Джараван, Анне Йохансен, Лусия Коссарова, Киис Костерманс, Приити Кудесиа, Рама Лакшминараяйан, Элизабет Луле, Акико Меда, Партисио Маркес, Дэниел Миллер, Ок Панненборг, Анне1Марис Пьер1Луис, Тохид Наваз, Дэвид Петерс, Г.Н.В. Рамана, Фадиа Садах, Андреас Сейтер, Меера Шекар, Николь Тапау, Кара Вилено, Эрика Яник и Адам Вагстаф. Они участвовали в одном или нескольких следующих мероприятиях: внутренняя консультация до начала работ по неинфекционным болезням (13 июня 2005 г.), встреча для обсуждения принципиальных замечаний по обзору (19 сентября 2005 г.), встреча для принятия решения по проекту (30 мая 2006 г.) и последующие стадии работы. Только авторы несут ответственность за содержание отчета. Авторы благодарят также Мэри Фиск, Паолу Скалабрин и Эллис Файнтиш и группы под их руководством за работу по совершенствованию рукописи данного доклада.

00_Katy.indd xii

13.05.2008 11:34:20

Список сокращений

DALY АЗЭ БСК ВВП ВОЗ ВПЧ г/дл ЗПН ХНИБ

00_Katy.indd xiii

годы жизни с поправкой на нетрудоспособность анализ «затраты1эффективность» болезни системы кровообращения валовой внутренний продукт Всемирная организация здравоохранения вирус папилломы человека грамм на децилитр Здоровье, питание, народонаселение хронические неинфекционные болезни

13.05.2008 11:34:20

Краткое содержание

С начала 19901х гг. значительно улучшилось понимание значимости хронических неинфекционных болезней (ХНИБ) для глобального состояния здоровья. Данный доклад содержит программу действий, являющуюся откликом на рост экономических, социальных проблем и ухудшение здоровья, обусловленных ХНИБ. Его целью является предоставление Всемирному банку и его клиентам возможности изучить и при необходимости стратегически изменить подходы государственной политики как основного инструмента профилактики и контроля ХНИБ.

Введение Данный доклад посвящен двум основным проблемам. Во1первых, для профилактики ХНИБ необходимы максимально широкие государственные программы, направленные на обеспечение «здорового старения» и предотвращение преждевременной смертности. Во1вторых, в то же самое время государственная политика должна строиться на осознании неизбежности роста бремени ХНИБ из1за старения населения и, следовательно, необходимости распределения увеличивающейся за счет этого бремени нагрузки на системы здравоохранения. Таким образом, данный отчет посвящен двум проблемам: как подготовиться к растущему бремени ХНИБ за счет изменений демографической структуры населения и как можно сократить его. Исходы ХНИБ обычно измеряются в показателях заболеваемости и смертности, и целью государства является улучшение обоих показателей. Более точно основную задачу, связанную с бременем ХНИБ, можно определить как отдаление смертности, и, с учетом показателей xv

00_Katy.indd xv

13.05.2008 11:34:20

xvi

Краткое содержание

смертности, отсрочивание заболеваемости. Последнее называют «здоровым старением» или «сокращением заболеваемости». В настоящее время в странах с низким и средним уровнем доходов ХНИБ составляют 56% причин общей смертности (Lopez and others, 2006). По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бремя ХНИБ будет быстро увеличиваться в ближайшие годы. ХНИБ являются ведущей причиной смертности в странах с высоким доходом, а также доходом выше и ниже среднего, а к 2015 г. они также станут ведущей причиной смертности в странах с низкими доходами. То же самое можно сказать в отношении смертности в трудоспособном возрасте. Повышение распространенности ХНИБ в последнее время частично отражает прогресс, достигнутый в отношении других международных приоритетов здравоохранения, таких как профилактика инфекционных заболеваний и снижение фертильности. В течение ближайших 25 лет смертность от ХНИБ будет расти, поскольку предполагаемой эпидемиологической тенденции, а именно снижения повозрастных коэффициентов смертности будет недостаточно, чтобы компенсировать рост общей смертности, связанный со старением населения. Насколько в странах с низким и средним доходом можно снизить смертность? Данный доклад предлагает рассмотреть последствия сценария двукратного сокращения темпов роста смертности от ХНИБ в 2005–2015 гг. по сравнению с настоящими уровнями. Вследствие сложности корректировки тенденции старения, общее число смертей, связанных с ХНИБ, все равно возрастет, но приблизительно на 3 млн, а не на 6 млн. Это будет значимым достижением, которое, однако, свидетельствует о том, что даже выдающиеся успехи в области вмешательств в отношении ХНИБ только замедлят, но не изменят общую тенденцию роста смертности от ХНИБ, обусловленную старением населения. Таким образом, политикам необходимо действовать в двух направлениях: одновременно снижать бремя ХНИБ и готовиться к нему. Заболеваемость является не менее важным исходом ХНИБ. В странах с низким и средним доходом ХНИБ обусловливают 46% бремени болезней, которое определяется числом лет жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY). В будущем прогнозируется значительное увеличение числа DALY (разъяснение понятия DALY и других использованных в докладе терминов представлено в глоссарии в конце книги). Возможность достижения цели здорового старения и эффективность государственной политики в этом направлении будут определяться двумя зависимостями: между продолжительностью жизни и состоянием здоровья, и между состоянием здоровья и системой здравоохранения. Какова связь между продолжительностью жизни и состоянием здоровья? Возможны различные сценарии. Первый заключается в том, что

00_Katy.indd xvi

13.05.2008 11:34:20

Краткое содержание

xvii

долгая жизнь является результатом улучшения выживаемости больных людей, при этом уровень нетрудоспособности снижается медленнее, чем уровень смертности, что приводит к увеличению заболеваемости. Альтернативным сценарием может являться успешный контроль факторов риска и эффективная медицинская помощь, что будет способствовать улучшению состояния здоровья пожилых в еще большей степени, чем увеличению продолжительности жизни, и в результате приведет к сокращению заболеваемости. Эмпирических межстрановых доказательств в пользу реализации какого1либо из этих сценариев в конкретных странах недостаточно. Имеющиеся сведения позволяют предположить, что обе эти модели в разное время могут реализоваться в одной и той же стране. Иными словами, здоровое старение в целом достижимо, но не гарантировано. Связь между состоянием здоровья и системой здравоохранения также важна для государственной политики. Если при сокращении заболеваемости уровень нетрудоспособности снижается (достигается здоровое старение), то потребность в медицинской помощи теоретически должна снижаться. Но причинно1следственная связь может иметь и обратное направление: уровень нетрудоспособности может снижаться в той же степени вследствие более эффективной и доступной медицинской помощи. В настоящее время во многих странах с низким и средним доходом многие вмешательства при ХНИБ малодоступны вследствие того, что затраты на медицинскую помощь там гораздо ниже по сравнению с богатыми странами. В этих условиях здоровое старение будет скорее результатом совершенствования медицинской помощи, чем причиной сокращения потребности в ней. Это не умаляет значимости достижения здорового старения, но подчеркивает необходимость готовиться к решению предстоящих проблем. Улучшение существующих тенденций может быть достигнуто тремя способами. Первый заключается в увеличении доходов за счет экономического роста. Второй способ – это мероприятия, направленные на немедицинскую коррекцию факторов риска ХНИБ, таких как курение, ожирение, высокий уровень холестерина и высокое артериальное давление. И третий способ – это собственно медицинская помощь больным в медицинских учреждениях, включающая скрининг на ХНИБ, медицинский контроль факторов риска и лечение. По мере экономического развития стран распространенность некоторых факторов риска ХНИБ увеличивается, поэтому в странах с низким и средним уровнем дохода эта проблема будет более значимой по сравнению со странами с высоким доходом. Это подчеркивает важность раннего начала популяционных вмешательств для профилактики повышения распространенности основных факторов риска ХНИБ. В то

00_Katy.indd xvii

13.05.2008 11:34:20

xviii

Краткое содержание

же время при исследовании причин успешного преодоления исходов ХНИБ в странах с высоким доходом была показана значительная роль клинических вмешательств, поэтому в странах с низким и средним уровнем дохода для снижения бремени ХНИБ также необходимо совершенствовать оказание медицинской помощи. Успешное снижение бремени ХНИБ требует усилий по многим направлениям.

Преодоление исходов ХНИБ При определении влияния расходов государства на исходы ХНИБ важное значение, вероятно, имеют три фактора — три звена цепи, прочность которой, как обычно, определяется самым слабым звеном. Эти факторы включают: (а) суммарное влияние государственного сектора, которое зависит от степени «провалов рынка»; (б) решения по распределению бюджета, которые приводят к достижению большего или меньшего эффекта от вложения денег в зависимости от соотношения «затраты/эффективность» используемых вмешательств; (в) способность государственного сектора трансформировать финансовые средства в эффективные услуги. Эти три фактора являются основой для анализа государственной политики в области ХНИБ. Экономическое бремя ХНИБ весьма значительно, причем не только для пациентов, но и для домохозяйств, общества, работодателей, систем здравоохранения и государственных бюджетов. В исследованиях по оценке стоимости болезни это бремя обычно недооценивается. Влияние собственно государственного сектора будет максимальным, если в здравоохранении имеют место выраженные провалы рынка. Если провалы отсутствуют, государственные вмешательства будут только вытеснять частный сектор здравоохранения без улучшения исходов ни с точки зрения распределения ресурсов (экономической эффективности), ни с точки зрения распределения (равенства). Экономическое обоснование первичной профилактики ХНИБ в первую очередь базируется на налогообложении «внешних факторов», связанных с табаком, алкоголем и окружающей средой, а также включает информирование населения о различных факторах риска (курение, питание (диета), физическая активность и т. д.). Экономическое обоснование методов лечения ХНИБ проводит различие между низкозатратными и высокозатратными услугами по лечению ХНИБ: возможность обеспечения справедливости должна мотивировать государство участвовать в оказании дешевых услуг, а необходимость экономической эффективности функционирования страхового рынка побуждает вмешиваться в оказание дорогих услуг. Правительства могут выполнять регуляторные функции и выступать гарантом качества всех медицинских услуг.

00_Katy.indd xviii

13.05.2008 11:34:20

Краткое содержание

xix

В какой степени ХНИБ затрагивают бедных? Ответ на этот вопрос будет зависеть от страны и рассматриваемого показателя бремени ХНИБ. Однако во всех странах и при любых методах измерения ХНИБ определяют значимую долю бремени болезни для бедных слоев населения и заслуживают пристального внимания государства. В то время как катастрофические затраты на ХНИБ могут стать причиной ухудшения финансового состояния больного, в большинстве развивающихся стран наиболее значимой причиной глубокого расхождения в исходах в отношении здоровья между богатыми и бедными остаются инфекционные заболевания. Поэтому ХНИБ относительно более значимы в странах со средними, чем с низкими доходами. В связи с этим необходимо учитывать социальное неравенство и находить возможности целевого оказания медицинских услуг бедным, страдающим ХНИБ. Что означает увеличение объема медицинской помощи при ХНИБ для бюджетов здравоохранения? Постоянно увеличивающееся бремя ХНИБ будет оказывать существенное влияние на бюджет, при этом последствия старения будут менее значимыми, чем рост расходов вне зависимости от возраста (то есть расходов во всех возрастных группах), в основном из1за увеличения потребности в дорогостоящих технологиях и страховом покрытии рисков, обусловленных ХНИБ. Гарантией поддержания расходов на ХНИБ на стабильном уровне в долгосрочной перспективе могут стать система оценки медицинских технологий и разумное расширение спектра услуг рынка. Как бы то ни было, увеличение бремени ХНИБ приведет к тому, что развивающиеся страны скоро столкнутся с теми же проблемами, что и развитые, где сдерживание затрат стало основной задачей реформирования сектора здравоохранения. При фиксированном бюджете ключевую роль в определении объема услуг и, в конечном счете, их влияния на снижение заболеваемости и смертности, играют решения о распределении средств (какие именно вмешательства оплачивать). Такие решения часто базируется на принципах политической экономии (это отражается в частых жалобах на расходование средств на дорогостоящее третичное стационарное обслуживание городской элиты). Более рациональный подход может привести к лучшим исходам. Анализ «затраты1эффективность» (АЗЭ), несмотря на его ограничения, при прочих равных условиях может быть источником полезной информации для принятия решений по распределению бюджета. Вопреки некоторым представлениям, есть вмешательства для контроля ХНИБ с очень благоприятным соотношением затрат и результатов. К ним относятся: налогообложение табачных изделий и некоторые медицинские технологии, например назначение по показаниям аспи-

00_Katy.indd xix

13.05.2008 11:34:21

Краткое содержание

рина, бета1блокаторов и статинов для первичной и вторичной профилактики болезней системы кровообращения. Медицинские услуги, оказываемые пациентам с ХНИБ на третичном уровне, в целом не являются затратно1эффективными. В докладе представлены доказательные данные по оценке соотношения «затраты/эффективность» для широкого спектра вмешательств. Третьим и последним фактором, определяющим эффективность расходования общественных фондов с точки зрения улучшения исходов ХНИБ, является способность государства трансформировать бюджет здравоохранения в услуги адекватного качества. Оказание медицинской помощи может быть весьма проблематичным, так как возможности правительств в достижении ожидаемых результатов часто оказываются хуже, чем предполагалось. Дискретный характер и интенсивность транзакций услуг, оказываемых при ХНИБ, обусловливает проблемы при их оказании. Эффективное оказание услуг будет являться ключевым условием улучшения исходов ХНИБ. Понимание особенностей ХНИБ, включая необходимость долгосрочного постоянного взаимодействия с разными уровнями системы здравоохранения, потребность в социальной поддержке для улучшения доступности услуг и стимулирования самопомощи пациента, интенсивное использование технологий и лекарственных препаратов, может помочь в обоснованном принятии государством решений в этой области. Многое из вышеперечисленного относится к тому, что называют системным подходом в здравоохранении, направленном на улучшение результатов. Как можно обеспечить доступ к медицинским услугам при ХНИБ для бедных? Это важная задача, адресованная лицам, принимающим решения. В странах с низким доходом достижение целей равенства станет важной проблемой как по концептуальным, так и по эмпирическим причинам. Несмотря на то что в странах со средним доходом доступность всех уровней здравоохранения для малообеспеченных в целом лучше, задачей является поиск инновационных подходов к обеспечению целевых вмешательств для бедных.

Программа действий Всемирного банка Подходы Всемирного банка к контролю ХНИБ будут опираться на Стратегию Всемирного банка по достижению результатов в секторе Здоровья, питания и народонаселения (World Bank, 2006а). Предварительные рекомендации, лежащие в основе этой стратегии заключаются в следующем: (а) возобновление усиления акцента на результаты (показатели функционирования системы и исходы в области здоровья,

00_Katy.indd xx

13.05.2008 11:34:21

Краткое содержание

xxi

питания и народонаселения); (б) большее внимание межсекторальному взаимодействию, которое способствует улучшению исходов; (в) укрепление системы накопления знаний и политики в области здравоохранения, а также техническое содействие в тех областях, в которых Всемирный банк обладает сравнительными преимуществами; (г) обеспечение синергизма действий системы здравоохранения в целом и реализации отдельных приоритетных программ по контролю заболеваний в странах с низкими доходами; (д) избирательная работа с глобальными партнерами с целью извлечения максимальной пользы из сочетания сравнительных преимуществ Банка со сравнительными преимуществами глобальных партнеров на уровне страны. Каждый из этих пунктов важен для профилактики и контроля ХНИБ. При обсуждении вопросов политики в области здравоохранения со странами Банк будет концентрироваться на тех областях, в которых он имеет сравнительные преимущества. Особое значение будет придаваться обеспечению технического содействия для интегрирования мер по профилактике и контролю ХНИБ в стратегию и политику развития здравоохранения страны. Это возможно реализовать через стратегии сокращения бедности в странах с низким доходом, стратегии содействия странам, меморандумы по экономике стран и неформальные консультации. Всемирный банк, в том что касается аналитических и консультационных услуг, будет концентрировать свое внимание на двух взаимодополняющих подходах. Первый подход ориентирован на сбор информации и распространение знаний, что должно сформировать сильную базу для принятия решений в стране. Банк, соответственно, также будет способствовать развитию в странах разработки эффективных систем мониторинга и оценки политики и систем здравоохранения. Также он будет активно стимулировать использование информации для принятия решений, касающихся государственной политики в отношении систем здравоохранения и ХНИБ. Второй подход будет заключаться в совместной организации со странами межсекторальных форумов, посвященных политике контроля потребления табака, профилактике злоупотребления алкоголем, стратегиям питания и использования пищевых продуктов для профилактики ожирения и ХНИБ, вмешательствам по увеличению регулярных физических нагрузок. Стратегия межсекторальной оценки препятствий к улучшению состояния здоровья (World Bank, 2006б) при необходимости будет адаптирована для этих целей. Этот подход будет способствовать развитию доверия между официальными представителями страны, сотрудниками Банка и агентствами1партнерами, и может стимулировать запрос страны на кредитование.

00_Katy.indd xxi

13.05.2008 11:34:21

xxii

Краткое содержание

Кроме того, Всемирный банк также играет ключевую роль в обеспечении аналитических и консультативных услуг с целью гарантирования устойчивости систем здравоохранения, финансирования за счет разумного определения страховых пакетов, поддержки необходимых реформ с целью сдерживания затрат, проведения оценки медицинских технологий здравоохранения, обеспечения физической и финансовой доступности медикаментов и др. при необходимости. По запросу Банк будет рассматривать возможность увеличения поддержки тем странам, которые прилагают усилия для профилактики и контроля ХНИБ. Эта поддержка будет осуществляться в рамках как системы здравоохранения, так и межсекторальных программ, которые влияют на исходы ХНИБ. В этой связи поэтапная стратегия вмешательств, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, является рациональной базой построения программы действий1. Что касается финансирования проводимых в стране программ, то Банк будет поддерживать те программы, которые согласованы и гармонизированы с операциями внутри страны: это будут программы, интегрированные в стратегию развития страны и имеющие предсказуемое и стабильное финансирование. Результаты данного доклада могут повлиять на кредитные операции Всемирного банка, по крайней мере, тремя способами. Первый – это включение ХНИБ в межсекторальные программы, которые содержат показатели и исходы профилактики и контроля ХНИБ. Второй – операции, которые помогут стране подготовиться к давлению растущего бремени ХНИБ, обусловленного старением популяции. Третий подход – специальные программы по ХНИБ, особенно в тех странах, где они особенно значимы, и правительство запрашивает помощи в этой области. Подходы будут варьировать в зависимости от страны. Каковы затраты и преимущества лечения ХНИБ? Что такое провалы рынка и как с ними справляться? Не помогает ли государственное финансирование услуг по лечению в системе общественного здравоохранения скорее богатым, чем бедным? Это основополагающие вопросы, ответ на которые необходим для дальнейшего контроля ХНИБ, но их трудно получить. Деятельность по генерированию новых знаний может помочь найти ответы. Здесь у Всемирного банка два основных приоритета: (а) долгосрочный мониторинг домохозяйств, (б) мониторинг и оценка эффективности крупномасштабных программ по контролю и профилактике ХНИБ. В сотрудничестве с агентствами1партнерами и другими финансирующими организациями Банк будет изучать возможность проведения таких исследований. Рациональные действия правительств могут позволить сократить бремя ХНИБ насколько это возможно, за счет, в частности, совершен-

00_Katy.indd xxii

13.05.2008 11:34:21

Краткое содержание

xxiii

ствования медицинской помощи и вмешательств в сфере общественного здравоохранения. В то же время правительства подготовятся к возрастанию нагрузки на систему здравоохранения и росту затрат вследствие увеличения бремени ХНИБ из1за изменений демографической структуры общества. Политики должны осознавать обе эти проблемы. Исключительное фокусирование на профилактике может привести к нереальным ожиданиям будущего без болезней и, следовательно, низкой готовности решать возникающие проблемы. Избыточная концентрация на проблемах старения, напротив, может сформировать ошибочное представление, что государство ничего не может сделать. Всемирный банк и его клиенты считают необходимыми действия по обоим направлениям.

Примечание 1. WHO, 2005a.

00_Katy.indd xxiii

13.05.2008 11:34:21

ГЛ А В А 1

Введение

С начала 1990 х гг. значительно улучшилось понимание значимости хронических неинфекционных болезней (ХНИБ) для состояния здоровья, в связи с чем раздается все больше призывов к активным политическим действиям в данной области (Feachem and others, 1992; Ghaffar, Reddy and Singhi, 2004; Leeder and others, 2004; WHO, 2005a; World Bank, 1993, 2004; Yach and others, 2004; Yach and Stuckler, 2006). Старение населения, повышение доходов и увеличение влияния факторов риска вносят свой вклад в заболеваемость, инвалидность и преждевременную смертность от ХНИБ, что требует более внимательного отношения политиков к этой проблеме. Данный доклад содержит план действий в ответ на рост экономических, социальных проблем и ухудшение здоровья, обусловленных ХНИБ.

Цель Цель данного доклада состоит в том, чтобы позволить Всемирному банку и его клиентам детально исследовать и, где это будет возможно, стратегически поменять понимание клиентами значения политики в области контроля ХНИБ. Данный доклад посвящен как исходам ХНИБ, так и более общим системным проблемам, связанным с контролем неинфекционных болезней. Этот подход согласуется с основными положениями Стратегии Всемирного банка по достижению результатов в секторе Здоровья, питания и народонаселения (ЗПН), которая составляет основу для аналитической работы и кредитных операций Всемирного банка (World Bank, 2007). В докладе выделены две основные темы. Во первых, государственная политика, прежде всего, должна способствовать профилактике 1

01_chap 1_Katy.indd 1

13.05.2008 11:41:58

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

ХНИБ, здоровому старению и предотвращению уровня преждевременной смертности, насколько это возможно. Во вторых, политики должны понимать, что в связи с демографическим и эпидемиологическим переходом бремя ХНИБ будет расти, и они должны уметь справляться с давлением, которое это растущее бремя будет оказывать на здравоохранение. Таким образом, есть две цели: уменьшить бремя ХНИБ, насколько это возможно, и подготовиться к последствиям эпидемиологического и демографического перехода. Политические деятели сталкиваются со множеством вопросов. Что делать с взаимосвязью между ХНИБ и бедностью? Как уменьшить ущерб для здоровья и экономические потери для трудоспособного населения? Как подготовиться к тому давлению на здравоохранение, которое будет оказывать все возрастающее число больных ХНИБ, что, в свою очередь, связано с демографическими изменениями. В этой связи и руководствуясь целью Всемирного банка – сокращение бедности, – авторы доклада пытаются: • обеспечить основу для работы Всемирного банка со странами по проблемам ХНИБ, принимая во внимание Стратегию Всемирного банка в секторе Здоровья, питания и народонаселения (World Bank, 2007); • найти способы интегрирования усилий по предотвращению и контролю ХНИБ в более широкий контекст сокращения бедности и экономического развития, с акцентом на интеграцию в секторальные и межсекторальные стратегические программы, макроэкономику и бюджетные планы каждой страны; • разработать пути или направления возможного контроля ХНИБ в различных системах; • определить кратко и среднесрочные приоритеты для работы Всемирного банка над проблемой ХНИБ, принимая во внимание его сравнительные преимущества; • установить основные пробелы в знаниях для того, чтобы восполнить их. Доклад формирует основу, но не план действий для каждой страны или региона. Планы должны разрабатываться на основе анализа и консультирования на национальном и региональных уровнях. На рис. 1.1 показана доля бремени болезней, обусловленная ХНИБ, в каждом регионе Всемирного банка. Хотя доклад носит глобальный характер, в разделе под названием «Избранные индикаторы ХНИБ» (в конце доклада) включены некоторые показатели, специфичные для отдельных стран.

01_chap 1_Katy.indd 2

13.05.2008 11:42:03

Введение

90 80 70 60

Доля, %

50 40 30 20 10

Число смертей

ия Аз я на ж Ю

Аф

ри

ка В и ост ре Ти оч ги хо на он ок я еа Аз нс ия ки й Ев Ц ро ен п тр а и ал ьн ая Ла Аз и ти ия Ка н ри ска бс я ки Ам й ер ба и сс ка ей Бл н и иж С ев ни ер й В на о я сто Аф к ри ка

Число DALY

Целевая аудитория ХНИБ (в том смысле, в котором этот термин используется в данном докладе) относятся к одной из трех основных составляющих бремени болезней в мире, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2004). К другим относятся (а) инфекционные заболевания, состояния, связанные с деторождением, перинатальным периодом и питанием, и (б) травмы. Классификация ВОЗ является исчерпывающей системной классификацией, в которой учтены все причины смертности или инвалидности (через годы жизни с поправкой на нетрудоспособность, DALY). Надо заметить, что ни ХНИБ, ни хронические заболевания не являются идеальным термином, так как некоторые ХНИБ имеют инфекционное происхождение (например, рак шейки матки)*, тогда * Инфекционная природа злокачественных опухолей является дискуссионной до настоящего времени. Более корректным представляется пример хронической обструктивной болезни легких или диабетической нефропатии, где инфекционный компонент играет существенную роль в прогрессировании заболевания, но не вызывает его. – Примеч. ред.

01_chap 1_Katy.indd 3

13.05.2008 11:42:03

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

как некоторые инфекционные заболевания являются хроническими по своей природе (например, ВИЧ/СПИД). Кроме того, некоторые люди одновременно страдают как ХНИБ, так и инфекционным заболеванием. Читатели должны иметь в виду данные оговорки, поскольку термин «ХНИБ» широко используется на протяжении всего доклада. С точки зрения смертности наибольшую значимость среди ХНИБ имеют болезни системы кровообращения (БСК, болезни сердца и инсульт) и злокачественные новообразования (раки)*. Существуют также хронические заболевания дыхательной системы, органов пищеварения и диабет. Однако доклад не исследует вопросы определенных заболеваний. Напротив, здесь проанализированы различные виды политической и организационной деятельности, которые могут быть приемлемыми в свете некоторых ключевых особенностей ХНИБ. Например, многие ХНИБ можно предотвратить, и некоторые хронические заболевания имеют одни и те же факторы риска. ХНИБ развиваются в течение длительного времени и долго остаются бессимптомными для больного. Появившись однажды, они являются хроническими по своей природе, но некоторые заболевания протекают с обострениями. Больные с хроническими заболеваниями многократно обращаются в различные организации системы здравоохранения в течение длительного времени, хотя внешних проявлений симптомов подобных болезней меньше, чем при инфекционных заболеваниях. Все эти особенности ХНИБ еще необходимо детально исследовать. В докладе приводятся примеры, акцентирующие внимание, но не ограничивающиеся БСК, злокачественными новообразованиями, диабетом. Кроме того, в приложении 2 дана обобщенная оценка соотношения «затраты/эффективности» различных вмешательств при ХНИБ. Более детальное описание отдельных болезней и вмешательств не входило в задачи данной работы, но сведения можно получить в иных источниках (подробнее см., например, Jamison and others, 2006b). Данный доклад ориентирован на три аудитории. Первая – это внутренняя аудитория, состоящая из директоров Всемирного банка в странах, макроэкономистов, руководителей различных секторов, менеджеров и специалистов по охране здоровья. Они найдут здесь много полезного для переговоров с государственными служащими и политиками в пределах своей страны. Вторая аудитория является внешней и включает чиновников, занимающихся тактическими вопросами в министерствах финансов, экономического развития, торговли, сельского хозяйства, здравоохранения. Эта аудитория найдет данный доклад полезным для включения вопросов профилактики и контроля * Более точно – злокачественные новообразования, к ним относят раки и саркомы, а к последним – гемобластозы (лейкозы, лимфосаркомы и др.). – Примеч. ред.

01_chap 1_Katy.indd 4

13.05.2008 11:42:03

Введение

ХНИБ в государственные программы. Третья аудитория является также внешней и состоит из официальных лиц, принимающих решения, или технических специалистов в различных агентствах, партнерствах и фондах, для кого эти данные могли бы быть полезными в обсуждении проблем с Всемирным банком или с чиновниками своей страны. Данный доклад состоит из трех глав, трех технических приложений, глоссария и приложения, содержащего конкретные данные. В то время как в основной части материал изложен в обобщенном виде, каждое приложение подготовлено как отдельный раздел для читателя, который пожелает проанализировать различные аспекты основной темы более подробно.

Исходы ХНИБ и возможности их улучшения Исходы ХНИБ обычно измеряются смертностью и заболеваемостью, и основной целью является улучшение этих двух показателей. Если быть более точным, то главная цель относительно заболеваемости ХНИБ состоит в том, чтобы отдалить смерть, а при определенном уровне смертности уменьшить заболеваемость. Последнее характеризуется термином «здоровое старение» или «сокращение заболеваемости». Сокращение заболеваемости имеет место, когда уровень инвалидности снижается быстрее, чем смертности. Это идеальный вариант развития событий, при котором большая продолжительность жизни сочетается с наименьшим числом лет, прожитых в состоянии инвалидности в конце жизни. Хотя смерть неизбежна, она не должна быть ни преждевременной, ни мучительной из за плохого здоровья (Fries, 1980). Данный раздел начинается с обсуждения современных тенденций смертности и перспектив ее снижения, и затем фокус перемещается на проблемы заболеваемости и выяснение потенциальных возможностей достижения здорового старения.

Каковы современные тенденции смертности от ХНИБ и чем они объясняются? Доля ХНИБ составляет 56% в структуре причин смерти и 46% – в структуре бремени болезней (оценивается по DALY) в странах с низким или средним уровнем дохода (Lopez and others, 2006). Бремя ХНИБ, вероятно, будет быстро увеличиваться в грядущие годы. На рис. 1.2 показано ожидаемое число случаев смерти от ХНИБ в странах с низким и средним доходом в 2005 и 2030 гг. В настоящее время ХНИБ является, безусловно, главной причиной смертности в странах с высоким доходом и доходом выше среднего и ниже среднего. К 2015 г. они также станут ведущей причиной смертности в странах с низким доходом. То же самое верно и для смертности работоспособного населения.

01_chap 1_Katy.indd 5

13.05.2008 11:42:04

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Число смертей, млн

Страны с уровнем дохода выше среднего

Страны с уровнем дохода ниже среднего 2005

Страны с низким уровнем дохода

2030

Несколько факторов помогают объяснить повышательную тенденцию ХНИБ в предполагаемом глобальном бремени болезней (Mathers and Loncar, 2005; Мurray and Lopez, 1997). Это старение населения, снижение заболеваемости инфекционными заболеваниями и болезнями, обусловленными деторождением и питанием, изменение образа жизни, включая курение, употребление алкоголя, питание и физическую нагрузку. Как видно из первых двух факторов, повышение заболеваемости ХНИБ частично отражает достижения в решении таких международных приоритетных задач, как профилактика инфекционных заболеваний и снижение рождаемости. Наблюдатели часто подчеркивают роль демографии в формировании эпидемиологии ХНИБ. В Программе ВОЗ по бремени болезней отмечено, что «старение населения приведет к существенному увеличению общей смертности [от ХНИБ] в течение следующих тридцати лет» (Mathers and Loncar, 2005, р. 65). Маркс и Маккуин (Marks and McQueen, 2002, р. 119) указывают, что «старение населения в первой четверти XXI столетия явится главной причиной дальнейшего стремительного увеличения числа хронических заболеваний». Рис. 1.3 представляет один из ключевых факторов, определяющих подъем смертности от ХНИБ. Предполагаемый рост числа смертей от ХНИБ между 2002 и 2030 г. обусловлен двумя тенденциями: демогра-

01_chap 1_Katy.indd 6

13.05.2008 11:42:04

Введение

Изменения в числе смертей, млн

10 8 6 4 2 0 –2 –4

Страны с уровнем дохода выше среднего Общие изменения

Страны с уровнем дохода ниже среднего

Страны с низким уровнем дохода

Изменения, обусловленные демографическими переходом

Изменения, обусловленные эпидемиологическими переходом ,

фической и эпидемиологической (Mathers and Loncar, 2005). Первый столбик показывает отдельно для населения с разным уровнем дохода общее предполагаемое увеличение смертельных случаев от ХНИБ между 2002 и 2030 г., второй — вклад демографических изменений в этот процесс, а третий — влияние эпидемиологических изменений1. Смертность от ХНИБ, как ожидается, существенно повысится в последующие 25 лет в силу того, что возрастные коэффициенты смертности не будут снижаться настолько быстро, чтобы компенсировать нарастание старения населения. Анализ этих тенденций ставит два важных политических вопроса. Адекватная политика в области ХНИБ может, во первых, привести к снижению бремени ХНИБ, например, через вмешательства в области общественного здоровья и улучшение медицинского обслуживания, и, во вторых, подготовить общество к росту нагрузки на систему здравоохранения и расходов на лечение, обусловленных старением населения. Политические деятели должны быть знакомы с обеими этими проблемами. Исключительный фокус на профилактику может привести к неоправданным ожиданиям жизни без болезней, и, таким образом, к недостаточной готовности к решению предстоящих проб-

01_chap 1_Katy.indd 7

13.05.2008 11:42:04

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

лем. Излишнее акцентирование на старении населения, однако, может способствовать ложному представлению о бессилии политики. Данный доклад охватывает оба аспекта проблемы.

Насколько можно снизить смертность? В то время как демографические прогнозы, лежащие в основе вышеприведенных данных, являются довольно надежными, эпидемиологические перспективные оценки гораздо более неопределенны (Mathers and Loncar, 2005), поскольку они базируются на исторических тенденциях, которые могут сохраняться или не сохраняться в будущем. Если широкий диапазон вмешательств в отношении ХНИБ успешно принят на годы вперед, может быть достигнут более быстрый прогресс в сокращении возрастных показателей смертности. Это обеспечило бы более сильный противовес растущему влиянию, оказываемому на заболеваемость и смертность от ХНИБ старением населения. Что может стать достижимой целью мероприятий по сокращению смертности от ХНИБ? Исторический опыт, используемый как основа прогнозов ВОЗ в отношении бремени болезней на 2002–2030 гг., свидетельствует, что в последние десятилетия обычно удавалось сократить смертность от ХНИБ чуть менее чем на 1% в год для основных групп от 30 до 69 лет (Lopez and others, 2006). Некоторые страны, такие как Австралия, Канада, Великобритания и Соединенные Штаты Америки, за последние три десятилетия достигли сокращения смертности от БСК до 3% в год (WHO, 2005a). Таким образом, можно построить логичный план действий, осуществление которого позволит достичь лучших, по сравнению с исторически сложившимися, результатов. Но следует признать, что опыт стран с высоким уровнем дохода и качественным медицинским обслуживанием, вероятно, в ближайшем будущем будет недостижим для большинства стран с низким и средним доходом. Так, на рис. 1.4 представлен сценарий двукратного сокращения темпов роста смертности от ХНИБ во всем мире в период с 2005 по 2015 гг. Учитывая трудности компенсации вышеупомянутых тенденций старения, общее количество смертных случаев в результате ХНИБ будет расти, но составит примерно 3 вместо 6 млн (как это следует из исторических тенденций). Для населения в возрасте до 70 лет данный сценарий означал бы, что процесс старения будет почти полностью компенсирован*; таким образом, что число смертей между 2005 и 2015 гг. станет постоянным, вместо того, чтобы возрасти на 1,5 млн, как подразумевалось на начальном этапе. В целом за 10 лет во всех возрастных группах может * Речь идет о компенсации негативного влияния процесса старения на заболеваемость и смертность использованием вмешательств системы здравоохранения. – Примеч. ред.

01_chap 1_Katy.indd 8

13.05.2008 11:42:04

Введение

быть предотвращено примерно 13 млн смертей. Это приведет к сохранению около 30 млн лет жизни в 2015 г., таким образом, удерживая число потерянных лет жизни на уровне 2005 г. В приложении 1 содержится более подробная информация об этих оценках. Методы подобны тем, которые описаны Стронгом с соавторами (Strong and others, 2005), и, как и в том исследовании, в качестве единиц измерения выступало число смертей и потерянных лет жизни, а не DALY. Акцентирование внимания на смертности не имеет целью уменьшить значимость потенциальных достижений в сокращении заболеваемости, которое может быть достигнуто посредством улучшения исходов ХНИБ. В целом сценарий предполагает, что экстраординарный успех в развитии вмешательств в отношении ХНИБ замедлит, но не компенсирует полностью тенденцию к росту смертности от ХНИБ из за старения населения. Тот же вывод можно сделать на основе результатов кросс секционного (поперечного) исследования факторов риска БСК. Азиатско Тихоокеанское сотрудничество по когортным исследованиям (2006) обнаружило, что: (a) риск смерти от коронарной болезни сердца существенно увеличивается с возрастом, (б) систолическое артериальное давление — наиболее важный фактор риска, объясняющий увеличение частоты коронарной болезни сердца с возрастом, но, (в) по сравнению с непосредственным

01_chap 1_Katy.indd 9

13.05.2008 11:42:04

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

влиянием возраста, влияние артериального давления и других факторов риска сравнительно невелико. Таким образом, хотя это и очень желательно, возможности для сокращения влияния факторов риска для полной компенсации старения населения ограничены.

Может ли быть достигнуто сокращение заболеваемости? До настоящего времени в центре внимания находилась смертность, однако таким же важным исходом ХНИБ является заболеваемость. Политики оправданно больше интересуются болезнями, которые чаще других приводят к смерти, из за их влияния на лечебные мероприятия и расходы. Эти два явления, конечно, очень тесно связаны между собой, и в прогнозах ВОЗ относительно бремени болезней также содержится предсказание большого увеличения числа DALY, связанных с ХНИБ (Lopez and others, 2006). Кроме того, поскольку расходы на услуги здравоохранения часто приходятся в основном на конец жизни индивидуума, обсуждение тенденций смертности позволяет в первом приближении представить проблемы, с которыми столкнется здравоохранение. Однако, как отмечено в начале, наша цель в борьбе с ХНИБ состоит не только в том, чтобы снизить смертность и нетрудоспособность, но также и уменьшить заболеваемость при существующем уровне смертности, то есть обеспечить здоровое старение. Достижение здорового старения и его значение для политики определяются, главным образом, двумя причинно следственными связями: между ожидаемой продолжительностью жизни и состоянием здоровья, и между состоянием здоровья и здравоохранением. Какова связь между продолжительностью жизни и состоянием здоровья? Возможны различные сценарии. Один из них заключается в том, что долгая жизнь является результатом улучшения выживаемости больных людей, при этом уровень нетрудоспособности снижается медленнее, чем уровень смертности, что приводит к увеличению заболеваемости. Альтернативным сценарием может являться успешный контроль факторов риска и эффективная медицинская помощь, что будет способствовать улучшению состояния здоровья пожилых в еще большей степени, чем увеличению продолжительности жизни, и в результате приведет к сокращению заболеваемости. Это и есть здоровое старение. Эмпирических доказательств в пользу реализации какого либо из этих сценариев в конкретных странах недостаточно. Некоторые сведения указывают на то, что сокращение заболеваемости может иметь место со временем в некоторых странах со сравнительно низкой смертностью, поскольку показатели смертности в старших возрастных группах продолжают снижаться (Crimmins, Saito and Reynolds, 1997; Manton, Stallard and Corder, 1995). Однако многое зависит от конкретной стра-

01_chap 1_Katy.indd 10

13.05.2008 11:42:04

Введение

ны, например, в Тайване (Китай) вероятным представляется скорее первый сценарий (общие показатели нетрудоспособности снижаются медленнее, чем показатели смертности), в то время как во Франции, Швейцарии и Соединенных Штатах Америки реализуется второй вариант (состояние здоровья старших возрастных групп улучшается быстрее, чем достигается долголетие). В Великобритании, кажется, существует равновесие между снижающейся смертностью и растущей нетрудоспособностью (Michel and Robine, 2004). В индустриальных странах эволюция показателей нетрудоспособности значительно варьирует (Cutler and Sheiner, 1998). Действительно, исследователи предположили, что тенденции со временем могут изменяться в пределах одной и той же страны. Процесс старения населения подчиняется циклическому развитию. Вначале больные люди доживают до старости, и растет уровень нетрудоспособности. Потом число лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности, уменьшается, поскольку новые когорты более здоровых людей достигают старости. В итоге, опять растет число лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности, когда средний возраст наступления смерти увеличивается настолько, что многие люди проводят последние годы в старческом возрасте, будучи дряхлыми и обремененными множеством хронических болезней (Michel and Robine, 2004). Если дело обстоит таким образом, то нынешние страны с низким и средним уровнем дохода стоят перед будущим с периодами как роста, так и снижения заболеваемости. Тенденции также могут варьировать в одной и той же стране в зависимости от социально экономической группы. Короче говоря, достижение здорового старения возможно, но ни в коем случае не гарантировано. Для целей государственной политики не менее важной является также связь между состоянием здоровья и здравоохранением. Если показатели нетрудоспособности снижаются по мере сокращения заболеваемости (достигается здоровое старение), то теоретически потребность в медицинских услугах должна также сократиться. Но причинно следственная связь может быть прослежена и в обратном направлении: показатели нетрудоспособности могут достоверно снижаться вследствие усовершенствования систем оказания медицинской помощи. Различные исследования, проведенные в странах с высоким уровнем дохода, свидетельствуют о том, что последнее действительно важно. Есть доказательства того, что показатели нетрудоспособности значительно снижались благодаря эффективным медицинским вмешательствам, а также распространению более здоровых типов поведения (Cutler, 2001; Cutler, Landrum and Stewart, 2006; Vita and others, 1998). Эта закономерность может помочь объяснить, почему исследования связи между состоянием здоровья и расходами на медицинские услуги

01_chap 1_Katy.indd 11

13.05.2008 11:42:05

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

в будущем привели к неоднозначным результатам: расходы на относительно здоровых могут быть ниже, выше или сопоставимы по сравнению с расходами на относительно больных (Daviglus and others, 1998, 2005; Lubitz and others, 2003; Russell, 1998). В долгосрочной перспективе исторический опыт и прогнозы на будущее позволяют предположить, что рост затрат вследствие внедрения ранее недоступных технологий значительно перевешивает потенциальное сокращение расходов за счет улучшения состояния здоровья (Mortensen, 2005). Связь между состоянием здоровья и медицинской помощью в долгосрочной перспективе особенно важна для стран с низким и средним уровнем дохода, где многие вмешательства в отношении ХНИБ не проводятся в полном объеме. Так, многие люди не получают лекарства и услуги, которые могли быть им полезны. Как результат, улучшение состояния здоровья вряд ли принесет экономию средств по сравнению с настоящей ситуацией, когда на помощь при ХНИБ ежегодно расходуется лишь несколько долларов на человека. В такой ситуации правильным является не вопрос, как сократить затраты, актуальный для стран с высоким уровнем дохода, а скорее как улучшить результаты путем внедрения услуг, которые в настоящее время не доступны, и как осуществить это внедрение в разумных пределах стоимости. В этом смысле сокращение заболеваемости не должно автоматически быть связано с уменьшением использования медицинских вмешательств и облегчением стесненного положения системы здравоохранения. Какое мы можем сделать заключение? Во первых, многое остается неизвестным как об этих двух закономерностях, так и об их основных причинах, а также о том, как они могут измениться в будущем. Эти темы – популярный повод для дискуссий в публикациях. Во вторых, сокращение заболеваемости — важная цель, и даже при том, что полученные в результате межстрановых исследований доказательства неоднозначны, опыт некоторых стран в отдельные периоды времени предполагает, что оно достижимо. Наконец, улучшение состояния здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода, скорее всего, может явиться результатом оказания большего объема медицинской помощи, а не причиной сокращения медицинского обслуживания. Таким образом, ключевым вопросом для общественной политики являются проблемы как профилактики ХНИБ, так и готовности к росту их распространенности.

Каким образом можно улучшить исходы? Улучшение исходов ХНИБ может быть достигнуто изменениями в трех направлениях. Первое: увеличение доходов вследствие экономического роста2. Это имеет значение, поскольку более высокие доходы могут

01_chap 1_Katy.indd 12

13.05.2008 11:42:05

Введение

помочь домохозяйствам избежать порочного круга «бедность — плохое здоровье» путем снижения их подверженности риску заболеть и расширения возможностей выбора в случае, если разовьется заболевание. Второе направление: это меры в отношении факторов риска ХНИБ, например, употребления табака, ожирения, высокого уровня холестерина и высокого артериального давления, предпринимаемые вне медицинских организаций. Они могут носить характер законодательных, например, налогообложение табачных изделий или принудительная маркировка пищевых продуктов, либо предусматривать информирование и изменение поведения в отношении курения, употребления алкоголя, нездорового питания и малоподвижного образа жизни среди всего населения, в общинах, на рабочих местах или в школах. Третье направление: оказание непосредственно медицинской помощи в медицинских организациях — скрининг на ХНИБ, клиническое управление факторами риска или проведение лечения. Известно множество поучительных фактов, имеющих отношение к трем указанным направлениям. С развитием страны возрастает уровень доходов и совершенствуется медицинское обслуживание. В то же время ситуация с факторами риска в среднем имеет тенденцию к ухудшению. В целом исходы ХНИБ (повозрастные коэффициенты смертности и заболеваемости), улучшаются по мере развития страны. Таким образом, в перспективе положительное влияние более высоких доходов и лучшего медицинского обслуживания оказывается более значимым, чем негативное влияние факторов риска. Достижение лучших исходов требует укрепления первого и минимизации второго. Несмотря на разнообразие тенденций и некоторые исключения, в целом описанное соответствует действительности. Таким образом, в отношении борьбы с факторами риска ХНИБ во многих странах с низким и средним уровнем дохода вопрос будет состоять в том, как держаться впереди (или, по крайней мере, придерживаться уровня) стран с высоким уровнем дохода. Просто догнать их недостаточно. Таиланд, например, превосходит Францию по показателям контроля артериального давления, курения, уровня холестерина и ожирения, и все же характеризуется более высокой смертностью от ХНИБ. В приложении 1 представлены весьма убедительные доказательства, отражающие различия между странами как в образе жизни, например, связанные с курением, урбанизацией и диетическими привычками, так и во времени появления факторов риска. Эти доказательства оправдывают серьезные усилия по предотвращению возрастающего воздействия основных факторов риска ХНИБ. В отношении медицинской помощи проблема будет состоять в том, как достигнуть показателей стран с высоким уровнем дохода. Многие

01_chap 1_Katy.indd 13

13.05.2008 11:42:05

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

медицинские технологии при ХНИБ пока еще не являются широкодоступными в странах с низким и средним доходом. Поскольку в этих странах факторы риска обычно в меньшей степени распространены, а исходы оказываются менее благоприятными, важность более совершенного медицинского обслуживания (и экономический рост) для улучшения исходов очевидна. Кроме того, исследование опыта успешного улучшения исходов ХНИБ в странах с высоким доходом в последние десятилетия также доказывает существенную роль медицинских технологий (Critchley and Capewell, 2002; Cutler, 2001; Cutler, Landrum and Stewart, 2006; Laatikainen and others, 2005; Tunstall Pedoe and others, 2000). Финляндия и Польша являются примерами стран, быстро улучшивших исходы ХНИБ с помощью неклинических вмешательств; однако их первоначальные условия характеризовались высоким уровнем факторов риска. Это наряду с вариациями в возможностях и социальном состоянии (в том числе, уровне грамотности) заставляет с осторожностью распространять финский и польский опыт на другие страны. В целом успешное сокращение бремени ХНИБ требует действий во многих направлениях. Глобальный подход, сочетающий популяционные и индивидуальные медицинские вмешательства, представляется наиболее совершенным, хотя, принимая во внимание ограниченные ресурсы, неизбежным будет выбор приоритетных направлений. Ключевой вопрос состоит в том, что в улучшении будущих исходов ХНИБ и достижении здорового старения важную роль будут играть и экономический рост, и неклинические вмешательства по управлению факторами риска, и собственно медицинская помощь. Ни одного из перечисленных трех факторов по отдельности, скорее всего, не будет достаточным для того, чтобы значительно улучшить существующие тенденции. Следующая глава посвящена более подробному изучению проблемы улучшения исходов.

Ключевые моменты В данной главе можно выделить следующие моменты: • ХНИБ образуют огромную и постоянно растущую долю бремени болезней и поэтому вызывают беспокойство во всех странах мира. Интерес к ХНИБ со стороны Всемирного банка растет, так как существуют известные и предполагаемые связи между ними и бедностью; велик медицинский и экономический ущерб для населения, прежде всего трудоспособного возраста, и растут потребности в ресурсах здравоохранения из за повышения распространенности ХНИБ по мере старения населения.

01_chap 1_Katy.indd 14

13.05.2008 11:42:05

Введение

• Главной целью в отношении ХНИБ будет как снижение преждевременной смертности, так и, для определенного уровня смертности, уменьшение заболеваемости. Последнее можно обозначить как «сокращение заболеваемости», или здоровое старение. • Смертность от ХНИБ, как ожидается, значительно повысится в последующие 25 лет, потому что предполагаемые эпидемиологические тенденции, а именно снижение повозрастных коэффициентов смертности, не будет достаточно быстрым, чтобы компенсировать влияние старения. Таким образом, ХНИБ требует решения от политических деятелей по двум направлениям: максимально возможное снижение бремени ХНИБ и подготовка к увеличению их распространенности (и давления на систему здравоохранения) вследствие старения населения. • Сокращение заболеваемости является важной целью. Даже при том, что данные по различным странам противоречивы, имеющийся опыт показывает, что эта цель вполне достижима. Однако в итоге более вероятно, что здоровое старение будет результатом совершенствования медицинского обслуживания (в настоящее время отмечается недостаточный уровень оказания медицинской помощи в странах с низким и средним уровнем дохода), нежели чем снижение объемов медицинской помощи произойдет благодаря оздоровлению населению. Это не снижает привлекательности данного проекта, но подчеркивает потребность в политической готовности встретить будущее. • Экономический рост, неклинические технологии с целью контроля факторов риска и непосредственно медицинская помощь будут играть все более важную роль в улучшении исходов ХНИБ в странах с низким и средним доходом. Ни один из трех факторов в отдельности, вероятно, не будет достаточным для снижения смертности в данных странах до уровня, существующего сегодня в странах с высоким доходом.

Примечания 1. Вклад демографических изменений в смертность от ХНИБ определен на основе вычисления разницы между реальной смертностью в 2002 г. и гипотетической смертностью при сценарии, в котором возрастные коэффициенты смертности за 2002 г. спроектированы на предполагаемое население 2030 г. (то есть учтены демографические, но не эпидемиологические изменения). Точно так же вклад эпидемиологических изменений определен приблизительно на основе расчета разницы между реальной смертностью в 2002 г. и гипотетической смертностью при сценарии, в котором ожидаемые возрастные коэффициенты смертности за 2030 г. спроектированы на

01_chap 1_Katy.indd 15

13.05.2008 11:42:05

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

население 2002 г. (то есть учтены эпидемиологические, но не демографические изменения структуры населения). Более детально см. Mathers and Loncar (2005). 2. Как достичь экономического роста не является предметом рассмотрения настоящего доклада, поэтому внимание будет сосредоточено на двух других направлениях. Также ясно, что доход не является единственным фактором, определяющим состояние здоровья, о чем свидетельствуют различия между странами с учетом валового внутреннего продукта на душу населения (см. World Bank, 2004).

01_chap 1_Katy.indd 16

13.05.2008 11:42:05

ГЛ А В А 2

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

Определение двух основных проблем, с которыми сталкиваются политики: как можно большее снижение бремени хронических неинфекционных болезней (ХНИБ) и готовность к увеличению их распространенности вследствие демографических изменений — является только первым шагом к решению задач в этой области. Цель главы 2 состоит в детальном анализе возможных путей улучшения исходов ХНИБ. Хотя основное внимание сосредоточено на государственной политике, это не значит, что важная роль частного сектора в системе здравоохранения не принимается в расчет: о его участии будет сказано отдельно, где необходимо. Это просто признание факта, что позиция правительства, включая его регулирующую роль, является основной в диалоге Всемирного банка с его клиентами. Подход, описанный в этой главе, должен быть полезным для самых разных участников. ХНИБ бросают вызов всем клиентам Всемирного банка, при этом из0за существенных вариаций между странами данный доклад не может быть адресован одной из них. Подход к формированию политики, направленной на улучшение исходов ХНИБ, основан на учете трех основных факторов, которые позволяют определить эффективность каждого доллара, затраченного на снижение уровня заболеваемости и смертности от ХНИБ. Все три фактора одинаково важны, так как связаны в цепь, прочность которой определяется самым слабым звеном. Эта цепь определяет успешность преобразования государственных расходов в повышение уровня состояния здоровья (аналогия и концепция в целом взяты из материалов пуб17

02_chap 2_Katy.indd 17

13.05.2008 11:43:08

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Рисунок 2.1. Насколько прочна цепь факторов, определяющих успешность трансформации государственных расходов в улучшение здоровья?

Государствен ные расходы на ХНИБ

Возможный объем услуг, оказываемых в общественном секторе

Это звено лучше для низкозатратных услуг

См. раздел «Полезность затрат» и приложение 2

Возможный объем услуг в целом (оказываемых в общественном и частном секторе)

Объем реально оказываемых услуг

Улучшение состояния здоровья

Это звено лучше, когда имеют место существенные провалы рынка (не достигаются экономическая эффективность и равенство)

Это звено лучше в сильной системе здравоохранения

Это звено лучше, когда оказание услуг является высоко эффективным

См. раздел «Экономическое обоснование: эффективность, равенство и распределение бюджета» и приложение 1

См. раздел «Оказание медицинских услуг при ХНИБ» и приложение 3

См. раздел «Полезность затрат» и приложение 2

ликаций: Filmer, Hammer and Pritchett, 2000 и Filmer and Pritchett, 1999). Это следующие факторы (рис. 2.1): • Суммарное влияние государственных расходов на здоровье населения будет больше, если деньги будут тратиться в тех областях, которые недостаточно покрываются частным сектором, или не покрываются им вообще. Это является стандартным подходом к экономическому обоснованию государственных вмешательств, включая задачи по реализации равных прав на получение хороших результатов для бедных слоев населения. Частный сектор в здравоохранении играет важную роль почти в каждой стране. Если государственное финансирование просто замещает частный сектор с той же экономической эффективностью и тем же принципом распределения (той же степенью равенства), то влияние таких вмешательств на ситуацию будет малым. • Не все вмешательства приносят одинаковую выгоду (улучшение состояния здоровья) на единицу затраченных средств. Например, одинаковый объем расходов из государственного бюджета принесет

02_chap 2_Katy.indd 18

13.05.2008 11:43:15

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

меньше пользы, если будет потрачен исключительно на шунтирование, чем на назначение аспирина с целью снижения вероятности сердечных приступов. Таким образом, при прочих равных условиях доказательства эффективности вложения затрат могут быть полезны для принятия решений по распределению бюджета. • Влияние государственных расходов будет более значительным, если в общественном секторе существуют возможности по трансформированию денег в эффективные услуги. Среди прочих факторов, это может отражать имеющиеся возможности и способности стимулировать и повышать ответственность различных участников системы здравоохранения. Если врачи не могут эффективно работать, в клиниках нет лекарств и медицинского оборудования, тогда даже самые лучшие планы по распределению бюджета не смогут привести к успехам в борьбе с ХНИБ. Следует снова подчеркнуть важность всех трех вышеупомянутых факторов: если хоть один из них не работает, влияние общественных расходов на исходы ХНИБ значительно снизится. Например, медицинская помощь для бедных слоев населения может иметь очень веское экономическое обоснование, но если система здравоохранения не может ее гарантировать на первичном (базовом) уровне, то государственное финансирование не принесет желаемых результатов. Или относительно недорогая медицинская технология может быть достаточно затратно0эффективной, но если частный сектор уже обеспечивает данный вид лечения нуждающейся в нем группе населения, то покрытие этой услуги из общественных фондов не обязательно улучшит доступность помощи и ее результаты в стране. И наконец, больницы в общественном секторе здравоохранения могут проводить оперативное лечение отличного качества, но другие технологии привели бы к лучшему результату за те же деньги. Список подобных сценариев можно продолжать бесконечно. Описанное выше также подразумевает, что концентрация внимания исключительно на увеличении расходов на борьбу с ХНИБ не является правильной, поскольку улучшения результатов можно достичь в рамках существующего бюджета при учете всех трех ранее упомянутых факторов. Следует признать, что соблюдение данных условий могло бы способствовать сохранению денег для увеличения бюджета в будущем. В целом в то время как правительства могут помочь решению проблем ХНИБ (и очень часто они это делают), их влияние было бы еще большим, если бы они учитывали эти три главных фактора. Следует отметить, что данная глава также затрагивает и формирование потребностей (в финансировании, информации и качестве), хотя в основном качается вопросов их обеспечения (удовлетворения).

02_chap 2_Katy.indd 19

13.05.2008 11:43:15

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Экономическое бремя ХНИБ ХНИБ представляют собой значимое экономическое бремя не только для пациентов, но и для домохозяйств, сообществ, работодателей, органов здравоохранения и государственного бюджета. Прямой ущерб от заболеваемости и смертности от ХНИБ для пациентов и их семей заключается в снижении производительности труда и уменьшении дохода с инвестиций в человеческий капитал. Ущерб отдельных домохозяйств в сумме оказывает значимое негативное влияние на производительность работоспособного населения и национальный доход в целом. Конечно, хорошее состояние здоровья ценно уже само по себе и не должно рассматриваться только с точки зрения улучшения экономических показателей. Однако значимое экономическое бремя последствий ХНИБ должно учитываться в политическом диалоге. Для определения экономического ущерба от ХНИБ на уровне домохозяйств часто используются эмпирические микроэкономические расчеты. Самый распространенный метод расчета бремени болезни – это метод «человеческого капитала», который включает учет как прямых (частные и государственные расходы на профилактику и лечение болезни), так и косвенных затрат (потери производительности, связанные с болезнью и последующее снижение доходов пациента и ухаживающих за ним лиц)*. Затраты на национальном уровне на основе расчета индивидуальных и семейных расходов были определены в многочисленных исследованиях. Подобные сведения в основном накоплены в странах с высоким доходом, однако и в странах с низким и средним доходом появляется все больше информации о значительном экономическом бремени ХНИБ. В целом прямые затраты в общем бремени болезни в бедных странах или среди бедных слоев населения могут быть ниже, поскольку там ниже доступность современной дорогостоящей медицинской помощи и социальной поддержки со стороны правительства. Однако низкие прямые затраты на лечение болезни из0за недостатков медицинской помощи имеют тенденцию приводить к возрастанию косвенных затрат. В исследованиях обнаружено существенное влияние ХНИБ на широкий диапазон показателей рынка труда, включая заработную плату, доход, участие рабочей силы, рабочие часы, пенсионное обеспечение и текучесть кадров. Люди с хроническими заболеваниями и факторами риска имеют большую вероятность столкнуться с проблемой приема на работу * В нашей стране в клинико0экономическом анализе используется термин «человеческий капитал» как учет косвенных затрат, важных с позиции государства – недопроизведенный национальный продукт, расходы на выплату пособий по болезни и инвалидности. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 20

13.05.2008 11:43:15

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

из0за ограниченной производительности труда, расходов на нетрудоспособность и, в некоторых случаях, просто стигматизации. В приложении 1 приводятся более подробные данные по этому вопросу, включая затраты, связанные с определенными болезнями, по странам. Следующие примеры хорошо иллюстрируют экономическое бремя ХНИБ: • В некоторых исследованиях были выявлены значительные затраты, связанные с факторами риска определенных ХНИБ, включая табакокурение, злоупотребление алкоголем, ожирение и гипертонию. В Китае в 1995 г. затраты на болезни, связанные с табакокурением, составили 1,5% валового внутреннего продукта (ВВП), тогда как затраты на болезни, ассоциированные с ожирением, равнялись 1,1% ВВП в Китае и 2,1% в Индии (Hu and Mao, 2002; Popkin, 2002). В 1996 г. экономическое бремя, обусловленное гипертонией, составило примерно 20 долл. США на душу населения в Мексике (Villarreal0Rios and others, 2000). • Общее бремя болезней системы кровообращения (БСК) составляет от 1 до 3% от ВВП в развитых странах. Бремя, обусловленное БСК, на душу населения в год составляет 4–8 долл. США в Китае и Индии, 15–30 долл. США – в Бразилии и Южно0Африканской Республике и 70–90 долл. США в России (Leeder and others, 2004). • Прямые затраты на лечение диабета составляют от 2,5 до 15,0% годового бюджета здравоохранения в зависимости от распространенности заболевания и характера проводимого лечения (IDF, 2003)1. Среди стран с низким и средним доходом самые высокие расходы на лечение диабета отмечены в Латинской Америке и странах Карибского бассейна, где бремя диабета было оценено в 65 млрд долл. США ежегодно, или от 2 до 4% ВВП. ХНИБ затрагивают не только пожилое население, уже покинувшее рынок труда. Как показано в табл. 2.1, существенный ущерб от ХНИБ связан с населением работоспособного возраста. Инфекционные заболевания в основном поражают детей до пяти лет, а по мере взросления люди чаще страдают ХНИБ, поэтому они являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности работоспособного населения. Более того, в странах с низким и средним уровнем доходов ХНИБ ответственны примерно за три четверти бремени, связанного с инвалидностью среди населения в возрасте 15–69 лет. Снижение заболеваемости и смертности от ХНИБ позволило бы уменьшить эти потери, а также сократить косвенные затраты и экономическое бремя в целом и тем самым внести свой вклад в здоровое старение.

02_chap 2_Katy.indd 21

13.05.2008 11:43:15

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Таблица 2.1. Снижение доли ХНИБ в структуре бремени болезней населения в возрасте 15–69 лет в странах с низким и средним уровнем дохода, 2005 Общее число смертей, все возраста, млн

Доля смертей в возрасте 15–69 лет, %

DALYs в возрасте 15–69 лет, %

Все причины

32,8

Все ХНИБ

23,6

БСК

10,3

5,4

Все инфекционные болезни

5,5

Травмы

3,6

Категория болезней

Онкологические заболевания

Источник: Lopez and others, 2006. Примечание: БСК – болезни системы кровообращения; DALYs – годы жизни с поправкой на нетрудоспособность.

Исследования общего бремени болезни достаточно консервативны и имеют тенденцию недооценивать бремя ХНИБ и их истинное влияние на экономику (Suhrcke and others, 2006). В этой связи можно выделить несколько проблем. Во0первых, родственники не реагируют пассивно на наличие хронического заболевания у члена семьи. В развивающихся странах, чтобы справиться с расходами на больного с ХНИБ, его близкие часто мобилизуются и перераспределяют свои производительные ресурсы самыми различными способами, включая и те, которые могут иметь долгосрочные последствия и повысить риск закрепления социально0экономического неравенства. Наиболее распространенная стратегия состоит в привлечении находящиеся в обороте сбережений и ликвидационных активов на покрытие необходимых расходов на лечение и потерю трудоспособности за определенный промежуток времени, которые, в свою очередь, могут затронуть или повлиять и на инвестиционные решения семьи. Другая возможная стратегия – кто0то из членов семьи, чаще женщины и дети, берут на себя ответственность за заботу о больных. Дети, более вероятно, будут лишены возможности ходить в школы во время обострений, чтобы помочь своему больному родственнику, или компенсировать потери производительности, или из0за того, что расходы, предназначенные на школу, направляются на лечение. Все перечисленные особенности характерны не только для ХНИБ, но из0за длительного течения они оказывают больше отрицательного влияния по сравнению с острыми заболеваниями. Все эти множественные затраты на лечение ХНИБ могут привести к тому, что семья окажется за чертой бедности. До сих пор еще нет прямых доказательств, что ХНИБ могут привести к обнищанию населения

02_chap 2_Katy.indd 22

13.05.2008 11:43:16

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

(за некоторыми исключениями, см. Bonu and others, 2005; Suhrcke and others, 2006). Однако общие данные о катастрофических расходах на медицинскую помощь, относительно высокой стоимости и значительной продолжительности ХНИБ, и низкой возможности для бедных застраховать себя от серьезных (тяжелых) заболеваний, предполагают, что ХНИБ могут привести к подобному исходу (см. Gertler and Gruber, 2002; Wagstaff, 2005; Xu and others, 2003). Будущие исследования в этом направлении могут быть весьма ценными. Вторая причина, почему в исследованиях ХНИБ недооценивается их экономическое бремя, заключается в том, что особенности поведения, связанные с факторами риска и самими хроническими заболеваниями, вносят свой вклад в обнищание, поскольку затраты на вредные привычки замещают расходы на приобретение продуктов питания и серьезные капиталовложения. Например, табак и алкоголь являются довольно дорогостоящим (Esson and Leeder, 2004), а бедные слои населения имеют тенденцию тратить непропорционально высокую долю доходов именно на эти продукты, хотя они могли быть вложены в другие инвестиции, например в человеческий капитал, в здоровье и образование. В приложении 1 приведены результаты исследований, в которых анализировалось влияние табакокурения на структуру расходов семьи. Факторы риска также имеют и отдаленные последствия, поскольку поведенческие решения взрослых отражаются в результате и на здоровье их детей. Пассивное курение является одним из самых наглядных примеров. И наконец, расчеты бремени болезни не учитывают ущерб, нанесенный ХНИБ работодателям и инвестициям в целом. Работодатели могут ощутить значительную часть экономического бремени ХНИБ из0за отсутствия сотрудников на работе, снижения производительности труда на рабочем месте, увеличенную ротацию кадров и затраты на услуги здравоохранения (Berry, Mirabito and Berwick, 2004; Bleil, Kalamas and Mathoda, 2004). Экономическое бремя ХНИБ можно рассчитать и на макроэкономическом уровне. Такие показатели здоровья, как продолжительность жизни или смертность взрослого населения, являются важными прогностическими факторами экономического роста (Barro, 1991, 1996; Barro and Lee, 1994; Barro and Sala0i0Martin, 1995; Sachs and Warner, 1995, 1997). Поскольку хронические заболевания существенно сокращают продолжительность жизни и увеличивают смертность взрослого населения, то естественно предположить, что ХНИБ отрицательно воздействуют на экономический рост. Однако количественное определение этого воздействия является очень трудной задачей. Хотя одно недавнее исследование (Urban and Suhrcke, 2005) проанализировало влияние

02_chap 2_Katy.indd 23

13.05.2008 11:43:16

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

смертности от БСК на развитие экономики, такие оценки должны рассматриваться только с показательной целью, поскольку общая структура регрессий по определению детерминант экономического роста имеет многочисленные недостатки (Pritchett, 2006). В целом есть серьезные основания полагать, что смертность от ХНИБ имеет отрицательное воздействие на рост экономики, хотя доказать это опытным путем чрезвычайно трудно. Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что существует широкий диапазон методов воздействия на хронические заболевания, на которые тратятся существенные средства как населения, так и общества. Однако не только ущерб от ХНИБ является экономическим обоснованием для проведения правительствами активных действий в области борьбы с ХНИБ.

Экономическое обоснование: эффективность, равенство и распределение бюджета Во введении в данную главу было отмечено, что экономическое обоснование государственных вмешательств является одним из трех ключевых моментов, определяющих степень улучшения исходов ХНИБ на единицу вложенных средств. Отмечено, что влияние общественного сектора будет наибольшим в тех областях, где рыночные механизмы регулирования экономики не приводят к успеху. Если подобных проблем не наблюдается, то финансирование из общественных фондов только заменит средства частного сектора, не приводя к повышению ни экономической эффективности, ни равенства (включая риск обнищания населения). Эта глава сосредоточена на экономическом обосновании роли государства в отношении ХНИБ. С целью улучшения эффективности и равенства в здравоохранении на основе концепции, описанной Масгровом (Musgrove, 1996), мы выделили три важные причины для правительств активно вмешиваться в сферу здравоохранения и не оставлять эту отрасль целиком частному сектору. Первая – необходимость достижения оптимального уровня производства и потребления общественных благ, включая и те, которые являются частично общественными по своему характеру из0за наличия внешних эффектов. Они включают услуги здравоохранения, информацию, которая помогает людям улучшить их собственное здоровье или другие мероприятия. Вторая: из0за высокой стоимости или неопределенного спроса на частные блага в здравоохранении (или и того и другого) необходимо разделять риски частных страховщиков, чтобы рынок страховых услуг был более эффективным и справедливым. Третья причина состоит в том, что необходимо помочь бедным слоям

02_chap 2_Katy.indd 24

13.05.2008 11:43:16

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

населения оплатить или медицинскую страховку, или медицинские услуги, которые население с более высоким доходом может позволить себе оплачивать из своего кармана (Musgrove, 1996). Эти три причины соответствуют трем различным группам благ: общественным, частным высокозатратным и частным низкозатратным. Все три вида имеют отношение к обоснованию роли общественного сектора в борьбе с ХНИБ. Ключевым различием между инфекционными и неинфекционными болезнями является то, что в первом случае болезнь является заразной: заболевание одного резко увеличивает вероятность заболевания других. До тех пор пока люди выступают как источник возможного инфицирования других людей, оптимальный уровень потребления услуг в системе здравоохранения не может быть достигнут, и, таким образом, вмешательство государства имеет смысл. И хотя некоторые исключения все0таки существуют, например пассивное курение, в основном подобная логика не относится к ХНИБ, так как влияние ХНИБ на здоровье в значительной степени интернализируется. Однако общественные блага существуют и для ХНИБ, хотя и реже, чем при инфекционных заболеваниях. Общественные блага и внешние эффекты будут в центре внимания обсуждения профилактики, в то время как высоко- и низкозатратные частные блага будут обсуждаться в разделе, посвященному лечению.

Профилактика Экономическое обоснование роли общественного сектора в профилактике ХНИБ строится, прежде всего, на информации и некоторых внешних эффектах связанных с общественным характером различных товаров и услуг в области здравоохранения. Информация обладает свойствами общественного блага, потребность в которой частный рынок удовлетворяет не полностью. В результате недостаточный уровень знаний у потребителей может привести к не лучшим результатам. В случае ХНИБ неполная информация обычно принимает форму недостаточного понимания роли факторов риска, таких как табакокурение, злоупотребление алкоголем, особенности питания и недостаточная физическая активность. Ситуация с табаком и алкоголем усугубляется игнорированием факта развития зависимости от этих привычек. Действительно ли потребители в какой0то определенной стране в достаточной мере информированы о вредных последствиях для здоровья определенных факторов – это эмпирический вопрос. Даже после адекватного информирования некоторые люди все равно будут продолжать делать свой очевидно нездоровый выбор, несмотря на понимание сопутствующих рисков для здоровья. Вообще, нехватка информации, более вероятно, будет играть большую роль в случаях, когда влияние

02_chap 2_Katy.indd 25

13.05.2008 11:43:16

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

особенностей поведения на здоровье недостаточно понятно, например, из0за длительного времени между собственно воздействием факторов риска и последующим результатом. В развивающихся странах есть достаточно убедительные доказательства этого тезиса на примере курения в Китае (Chinese Academy of Preventive Medicine, 1997) среди детей и подростков; и где маркетинговая деятельность индустрии приводит к искажению информации (Suhrcke and others, 2006). Внешние эффекты, связанные с риском ХНИБ, – пассивное курение и вождение в нетрезвом состоянии. Доказательств вредного воздействия пассивного курения становится все больше (Department of Health and Human Services, 2006; WHO, 2004), хотя его влияние оценивается ниже, чем прямое воздействие табака на здоровье курильщиков. Большинство рисков, связанных со здоровьем, является внутренними, но финансовые последствия (или финансовые внешние эффекты) могут быть намного значительнее. О некоторых влияниях на домохозяйства было упомянуто выше. В индустриально развитых странах некурящая часть общества несет часть расходов за оказание медицинской помощи курильщикам, хотя полный учет также включал бы и противоположные тенденции, например безопасная старость, так как курильщики, в среднем, умирают в более раннем возрасте, чем некурящие (Manning and others, 1989; Viscusi, 1995). В развивающихся странах, наоборот, возможностей лечения за счет финансирования из общественных фондов значительно меньше, и безопасная старость не так значима, как в развитых странах. Надо отметить, что эти финансовые расчеты не подразумевают, что преждевременная смерть курильщиков социально приемлема для общества. Аналогично экономически обоснованными с точки зрения внешних эффектов, влияющих на здоровье и экономику, являются и налоги на алкоголь. Это особенно связано с вождением в нетрезвом состоянии, которое приводит к различным несчастным случаям, повышает смертность и травматизм на дорогах и тем самым увеличивает финансовые расходы правительства и медицинских организаций. Играют роль и увеличение риска насильственных действий против личности и нарушений общественного правопорядка на фоне употребления алкоголя (Kenkel and Manning, 1996; Manning and others, 1989; Pogue and Sgontz, 1989; Saffer and Chaloupka, 1994). И последний внешний эффект — это окружающая среда. Увеличение загрязненности воздуха по мере развития страны расценивается как важный фактор риска повышения заболеваемости бронхиальной астмой и хроническими обструктивными болезнями легких. Загрязнение воды, почвы и пищи может также привести к ХНИБ, включая злокачественные новообразования. Случай отравления мышьяком

02_chap 2_Katy.indd 26

13.05.2008 11:43:16

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

в Бангладеш служит наглядным примером2. Межсекторальный характер этой проблемы очевидно определяет необходимость участия в ее решении Всемирного банка. Специальные мероприятия по обеспечению информации и профилактике внешних эффектов могут быть различными по форме, но основной целью их должно быть использование правительственных рычагов для информирования и регулирования3. Это могут быть массовые или целевые (в отдельных группах населения) информационные кампании, маркировка продукции или ограничение продажи товаров, связанных с нездоровым образом жизни, например запрет на рекламу табачной и алкогольной продукции. В некоторых случаях целенаправленные действия, предпринятые правительством, оказываются эффективнее, чем информирование. Подобные действия могут включать регуляторные меры, направленные на снижение содержания жиров и ограничение потребления натрия путем уменьшения содержания соли в готовых пищевых продуктах; или поощрение активной физической деятельности через управление налогами на топливо, проблемами транспорта и урбанизации. В целом изменений поведения трудно добиться. В приложении 2 приведены доказательства эффективности подобных вмешательств. Возможно, самым эффективным способом решить проблемы, обусловленные провалами рынка, и снизить риск неблагоприятного для здоровья поведения является налогообложение табачной и алкогольной продукции. Введение специальных налогов на табак, видимо, самое эффективное вмешательство для снижения частоты курения и повышения вероятности отказа от этой вредной привычки. Кроме того, налоги на табак и алкоголь помогают увеличить отчисления на общественные нужды, поскольку и теоретический, и эмпирический опыт предполагает, что оптимальный уровень налога на товары, связанные с проведением досуга, выше, чем тот, который назначается, исходя из внешних обоснований (Nugent and Knaul, 2006; Parry, Laxminarayan and West, 2006a, 2006b; Sandmo, 1975). Наконец, что касается табака (на более высоком инстутициональном уровне), по состоянию на май 2007 г., 147 стран ратифицировали международное соглашение о здоровье, Рамочную конвенцию по контролю табака (приложение 2). Однако приведение данного соглашения в действие на национальном уровне сопровождается огромными трудностями из0за экономической политики, предпринимаемой теми людьми, чьи интересы могли бы быть затронутыми данной Конвенцией, например интересы табачной промышленности, включая фермеров. Всемирный банк и сами страны должны уделять больше внимания реализации данного соглашения на национальном уровне.

02_chap 2_Katy.indd 27

13.05.2008 11:43:16

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Лечение При успешных профилактических мероприятиях потребность в лечении ХНИБ формируется только в старческом возрасте, когда прожита здоровая и продуктивная жизнь*. На этой стадии весьма вероятно, что ущерб от ХНИБ, обусловленный снижением производительности труда, будет минимальным. Однако, как отмечалось ранее, демографические тенденции таковы, что в большинстве стан потребность в лечении ХНИБ будет расти. Это приводит к необходимости решать, какие вмешательства с наибольшей вероятностью будут способствовать здоровому старению. Экономическое обоснование необходимости участия правительства в лечении ХНИБ заключается во второй и третьей причине из упомянутых ранее. А именно: необходимость разделения риска частных страховщиков при высокой стоимости услуг и обеспечение возможности для бедных слоев населения получить дешевые услуги, которые они не могут оплачивать самостоятельно. Хотя различие не очевидно, но первое фактически исходит из соображений экономической целесообразности, а второе – из принципа равенства. Стоимость услуг здравоохранения является важным фактором в различиях между этими двумя обоснованиями. Конечно, дорога ли частная медицинская услуга, зависит от дохода каждого конкретного пациента. Эмпирический опыт может помочь определить способность определенной семьи оплачивать данную услугу из своего кармана (Das and Hummer, 2006). В целом список возможных медицинских технологий при ХНИБ включает как дешевые (например, прием аспирина для уменьшения риска сердечного приступа или так называемой политаблетки при наличии множественных факторов риска), так и дорогие технологии (коронарное шунтирование), и множество методов, занимающих промежуточное положение (например, маммография для выявления рака молочной железы). Кроме того, расходы на различные медицинские технологии могут регулироваться правительством, например цены на лекарственные препараты, назначаемые при ХНИБ, широко варьируют во всем мире, и государство, выступая и как покупатель, и как регулятор рынка, может способствовать их снижению (Gelders and others, 2006). Проблемы финансового обеспечения дорогостоящей медицинской помощи при ХНИБ стоят особенно остро, потому что, за некоторыми исключениями, стоимость достигнутого эффекта при лечении неинфекционных заболеваний выше, чем при использовании мероприятий немедицинского характера или при лечении инфекционных болезней * Видимо, авторы имеют в виду идеальную модель, когда развитие всех заболеваний удается отсрочить профилактическими мерами; реально представить себе такую ситуацию трудно, так как для большинства болезней мер профилактики не имеется. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 28

13.05.2008 11:43:16

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

(Laxminarayan, Chow and Shahid0Salles, 2006). Должен существовать механизм финансовой защиты от возможных высоких расходов на лечение при развитии ХНИБ. Если частное страхование не сработает, то благосостояние населения снизится. Конечно, к провалу рынка в этой сфере может привести множество причин, среди которых хорошо известны моральные проблемы и неблагоприятный отбор клиентов*. Последнее особенно вероятно при ХНИБ, которые развиваются с большей вероятностью у тех, кто и сегодня не отличается хорошим здоровьем и выпадает, соответственно, из сферы интересов частного страховщика. Такое, однако, может происходить только в частном секторе, когда страховщик имеет возможность отказывать в страховке или завышать ее стоимость. Таким образом, существует серьезная причина, определяющая необходимость участия государства в тех сегментах, где рыночный механизм не приводит к успеху, но здесь могут появиться дополнительные проблемы в зависимости от вариантов действий. Способности и ресурсы правительства часто столь же важны, как и экономическое обоснование политических решений. Регулирование рынка частного страхования или обеспечение социального страхования требует от правительств усилий, которые они зачастую не способны предпринять во многих странах с низким и средним доходом. Кроме того, в силу неразвитых налоговых рычагов и небольшого формального сектора там часто ограничены возможности по мобилизации доходов. Это делает проблематичным и обеспечение социального страхования (обычно финансируется из налогов на заработную плату), и финансирование льготных пакетов услуг, обычно оплачиваемых из общих налогов (свободных от взносов). Опять0таки эти проблемы особенно остры в странах с низким доходом и не являются специфичными только для ХНИБ. Финансовая устойчивость также становится ключевой проблемой, если, как это обычно бывает, в ответ на провал рынка частного страхования увеличивается финансирование здравоохранения из общественных фондов. С более детальным исследованием проблем финансирования здравоохранения можно познакомиться в документах Всемирного банка (World Bank, 2006a). Что касается услуг с невысокой стоимостью, которые обеспеченные слои населения в состоянии оплатить из своего кармана, задачей государства является повышение их доступности для бедных. Эти услуги можно оплачивать напрямую, или в странах, где роль государства в оказании медицинской помощи велика, они могут быть включены в пакеты необходимых услуг. В любом случае могут возникнуть финансовые сложности. * То есть страхование относительно здоровых лиц и отказ в страховании лицам с уже имеющимися ХНИБ, как один из вариантов. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 29

13.05.2008 11:43:16

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

ХНИБ и бедность Сокращение уровня бедности является главной миссией Всемирного банка, и проблему ХНИБ необходимо рассматривать и с этой точки зрения. Бедность и плохое здоровье взаимосвязаны, что верно для ХНИБ, так же как и для других медицинских проблем. Длительное течение ХНИБ превращает эту взаимосвязь в порочный круг. Ранее в этой книге при обсуждении бремени болезней уже были обозначены причины, обусловливающие связь ХНИБ и бедности. Цель этого раздела заключается в том, чтобы кратко обсудить часто задаваемый вопрос, а именно, что значит ХНИБ для бедного населения? Значимость ХНИБ для бедных была предметом нескольких дискуссий (Gwatkin, Guillot and Heuveline, 1999; WHO, 2005a). Сторонники повышенного внимания к проблеме ХНИБ считают, что положение об отсутствии значимости ХНИБ для бедных – не более чем миф. Напротив, некоторые из тех, кто со скепсисом относятся к необходимости усиления борьбы с ХНИБ, полагают, что это проблема скорее небедных слоев населения. Приверженность тому или другому подходу может отразиться на стратегии определения приоритетов и привести к усилению внимания к ХНИБ при незавершенности борьбы с инфекционными заболеваниями. Почему проблема ХНИБ должна рассматриваться отдельно среди богатых и бедных, если мы знаем, что от ХНИБ страдают в основном бедные люди? Одна из причин заключается в том, что такой подход помогает выявить неравенство, которое нас интересует, если мы определяем не только абсолютный уровень тех или иных исходов, но и различия в уровнях между группами. Оценка распределения бремени ХНИБ между богатыми и бедными также помогает разрабатывать стратегии, ориентированные на бедных. В действительности, данные относительно бремени ХНИБ среди бедных представляют мозаичную картину, и понимание тонкостей может привести к более продуктивным дебатам, чем принятие одной из вышеупомянутых точек зрения (подробнее см. приложение 1 и Smith, 2006b). Одна из причин подобной мозаичности состоит в том, что интерпретация данных зависит от способа измерения бремени ХНИБ. Например, если учитывать абсолютные показатели смертности, ХНИБ безусловно являются лидирующей причиной смерти во всем мире, составляя приблизительно 75% и более в структуре причин смерти во всех странах Всемирного банка, кроме самых бедных. Даже в странах с низким доходом ХНИБ как основная причина смертности обгонит инфекционные заболевания к 2015 г. Судя по этим показателям, проблема ХНИБ очень важна для бедных. Альтернативным критерием является анализ добавочной смертности, или, другими словами, разницы между смертностью в самых богатых

02_chap 2_Katy.indd 30

13.05.2008 11:43:16

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

странах и в остальной части мира. В данном случае роль ХНИБ в общем бремени болезней в бедных странах значительно меньше (менее трети в двух пятых самых бедных стран). Причина заключается в том, что вероятность умереть от ХНИБ у бедных по сравнению с богатыми выше в два раза (расчеты основаны на стандартизированных возрастных коэффициентах смертности), но вероятность бедному умереть от инфекционных заболеваний — выше в 20 раз. Доказательств влияния социально0экономического статуса на исходы ХНИБ внутри одной и той же страны крайне недостаточно. Однако поскольку средний доход в стране, где человек проживает, объясняет приблизительно 70% глобального неравенства индивидуальных доходов в мировом масштабе, имеющиеся межстрановые данные могут считаться достаточно показательными (World Bank, 2005f). Этот подход, во всяком случае, преувеличивает значимость ХНИБ среди очень бедных слоев населения. Однако при любом способе измерений ХНИБ более важны (по сравнению с инфекционными заболеваниями) в странах со средним, чем с низким доходом. Анализ некоторых факторов риска ХНИБ в зависимости от уровня доходов в стране также может быть информативен. Не существует никакой прямой взаимосвязи между ВВП на душу и артериальным давлением. Что касается курения среди взрослого населения, кросс0секционные (поперечные) исследования выявили слабую U0образную зависимость с некоторым подъемом распространенности этого фактора в странах с низким доходом и дальнейшим существенным снижением в странах с высоким доходом (хотя снижение может отражать временный отсроченный эффект). Уровень холестерина и индекс массы тела возрастают с увеличением дохода: эти факторы риска более распространены в богатых странах (Ezzati and others, 2003; Mackay and Eriksen, 2002). Распространенность других факторов риска – например, загрязнение воздуха в помещениях* – снижается по мере повышения доходов в стране. Эти данные не всегда верны для конкретной страны, а значимость фактора риска может быть больше для бедного человека, чем для богатого из0за худшего доступа к медицинскому обслуживанию. Но в целом, если сравнивать распространенность факторов риска ХНИБ в бедных и богатых странах, в первых ситуация лучше (см. рисунки в приложении 1). Внутри страны соотношение между факторами риска и социально0экономическим статусом населения широко варьирует в различных регионах мира (Blakely and others, 2005). Так же как и бремя ХНИБ, факторы риска более значимы для стран со средним, чем с низким доходом. * Речь идет об использовании топлива для приготовления пищи и обогрева жилища; во многих бедных странах это дрова или уголь, в России, возможно, высоко значение продуктов неполного сгорания бытового газа. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 31

13.05.2008 11:43:17

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Суммируя вышеизложенное, можно сказать, что ХНИБ во всех странах и при любых способах измерений, составляют долю бремени болезней достаточную, чтобы привлечь внимание политиков. Растущая значимость данной группы заболеваний в течение долгого времени подтверждается данным отчетом: проблемы ХНИБ — это проблемы будущего. В то же время мы признаем, что в большинстве стран инфекционные болезни остаются более важной причиной, определяющей различия в состоянии здоровья бедного и богатого населения, и что ХНИБ имеют относительно большее значение в странах со средним, чем с низким доходом. Эти положения важны с точки зрения решения вопросов неравенства, определения приоритетов и выбора тактики общественных действий при формировании политики на уровне страны.

Распределение бюджета на мероприятия по борьбе с ХНИБ Так как рынки частного страхования очень часто работают плохо (или вообще не работают), то правительственное регулирование является проблемой даже для стран с отличными административными возможностями. Многие страны выбирают государственное финансирование или обеспечивают дорогостоящие услуги по лечению ХНИБ на принципах разделения риска (или и то, и другое). Для реализации принципа равенства очень часто то же самое делается и для дешевых услуг. Между растущим бременем ХНИБ и каждой из четырех причин роста расходов на здравоохранение (старение населения, внедрение новых технологий, использование страховых схем и экономический рост) существуют сложные взаимосвязи, которые важно осознавать. В стареющем обществе больше ХНИБ, чем в том, где преобладают лица молодых возрастов, даже если прилагаются гигантские усилия по оздоровлению пожилых людей. Распространение ХНИБ, в свою очередь, будет обусловливать повышение спроса на лечебные технологии и соответствующую страховку, покрывающие затраты, связанные с этими технологиями. Это саморегулирующийся процесс. И наконец, экономический рост связан с изменениями поведения, которые увеличивают распространенность некоторых факторов риска ХНИБ, что также приводит к росту потребности в медицинском обслуживании (подробнее о связи ХНИБ и экономического роста см. Smith, 2006a)4. Интересно, как распространение ХНИБ повлияет на бюджеты стран? Полезное наблюдение может быть извлечено из осознания различий между давлением на бюджет, оказываемым стареющим населением (пожилые люди в среднем больше нуждаются в медицинской помощи) и увеличением расходов внутри возрастных групп из0за внедрения новых технологий и повышения страховых взносов. Это важно, потому что на процесс старения правительство повлиять не может, а вот

02_chap 2_Katy.indd 32

13.05.2008 11:43:17

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

расходы внутри возрастных групп могут быть существенно изменены путем выбора политических мероприятий. Основной смысл заключается в том, что и с исторической точки зрения, и в перспективе рост расходов в значительно большей мере обусловлен именно изменениями потребления помощи внутри возрастных групп, чем общим старением населения (подробнее см. приложение 1 и Smith, 2006a). Короче говоря, страны, столкнувшиеся со сложной проблемой ХНИБ, будут также стоять перед проблемой растущего спроса и на сложные медицинские технологии, и на финансовую защиту рисков через страхование. Первое будет увеличивать стоимость каждого случая обращения к органам здравоохранения, а второе — снижать стоимость медицинского обслуживания для пациента. Эти два фактора в комбинации могут привести к быстрому росту затрат на здравоохранение, гораздо более выраженному, чем если бы он был обусловлен только старением. Таким образом, старение, хоть и является важной причиной растущего бремени ХНИБ, не обязательно станет основным фактором, обусловливающим рост расходов на здравоохранение. Последнее будет определяться непосредственно политическими решениями, которые, в свою очередь, будут влиять на потребление услуг внутри возрастных групп. Это решения по использованию новых технологий, более дорогих лекарственных препаратов и расширению пакета страховых услуг. Тщательная оценка медицинских технологий, разумное расширение пакетов услуг, и, в конечном счете, финансовые механизмы, которые обеспечивают поддержание расходов на здравоохранение на стабильном уровне в течение длительного времени, будут играть все более важную роль для стран и помогут им адаптироваться к финансовому бремени, обусловленному эпидемиологическим переходом. В странах с высоким уровнем дохода, где ХНИБ преобладают над другими заболеваниями, проблема сдерживания расходов давно является основной в процессе реформирования систем здравоохранения. Те же самые проблемы ожидают и многие страны со средними доходами. В приложении 1 приведены дополнительные материалы по этой теме. На примере Индонезии (приложение 3) проиллюстрированы некоторые аспекты влияния ХНИБ на систему здравоохранения в отдельно взятой стране.

Полезность затрат Как показано в начале этой главы, другим важным фактором, определяющим влияние расходов государства на исходы ХНИБ, является соотношение результатов и денег, потраченных на их достижение. Вмешательства, направленные на улучшение состояния здоровья, значительно варьируют как по стоимости, так и по результативности. Таким образом, при

02_chap 2_Katy.indd 33

13.05.2008 11:43:17

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

наличии фиксированного бюджета, решения о распределении финансовых средств (какие вмешательства «купить») будут играть ключевую роль в определении объема оказываемых услуг, а в конечном счете, и в снижении заболеваемости и смертности. В этом разделе кратко обсуждаются примеры вмешательств с экономической оценкой соотношения затрат и результатов (данные преимущественно представлены Laxminarayan and others, 2006). В приложении 2 представлено более детальное обсуждение эффективности различных вмешательств при ХНИБ. В предыдущих разделах доклада показано, что определенный спектр различных вмешательств при ХНИБ для коррекции провалов рынка является экономически обоснованным с позиции как экономической эффективности, так и равенства, но во многих случаях в рамках этого спектра необходимо дальнейшее выделение приоритетов. Приняв решение проводить вмешательства, направленные на ХНИБ, политики могут использовать анализ «затраты0эффективность»* для перераспределения ресурсов с целью достижения более значимого улучшения здоровья (подробнее см. Jamison and others, 2006a). Анализ «затраты0эффективность» является инструментом сопоставления затрат и исходов различных вмешательств, позволяющим политику уточнить «цену» здоровья при различных вариантах действий. У анализа «затраты0эффективность» имеется множество недостатков. Результаты его часто высокоспецифичны для конкретной ситуации (в отношении как времени, так и места); зависят от масштаба оценки, учтенных цен и эпидемиологических особенностей и могут значительно варьировать в зависимости от организации медицинской помощи, например от того, оказываются ли услуги на индивидуальной или коллективной основе. Также необходимо определить место этого анализа в контексте данной главы. При обсуждении экономической целесообразности ранее высказано предположение, что если предоставляемые государством затратно0эффективные вмешательства включают услуги, в сфере оказания которых провалы рынка редки, и тем самым замещают деятельность частного сектора, то результат будет значительно ниже, чем предполагалось при анализе только государственного сектора. Кроме того, в следующем разделе обсуждается, что доказательства, полученные при проведении анализа «затраты0эффективность» в исследованиях в контексте эффективно функционирующих систем здравоохранения, имеют ограниченное значение в условиях недостаточного развития государственного сектора и низкой эффективности систем предоставления услуг. * Для политиков важен метод клинико0экономического анализа «затраты-выгода» (частный случай метода «затраты-эффективность», где и затраты, и эффективность выражены в деньгах), то есть расчет того, где можно наиболее эффективно использовать средства с позиции формирования бюджета. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 34

13.05.2008 11:43:17

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

Эти недостатки имеют значение, поэтому анализ «затраты0эффективность» должен быть только одним из многих источников информации при принятии решений. Тем не менее его несовершенство не должно заслонять важного факта: политическая экономия влияет на распределение бюджета здравоохранения (это отражают частые жалобы на значительную стоимость третичного госпитального обслуживания городской элиты), и в результате не происходит той степени улучшения здоровья, которой можно было бы достичь при всех прочих равных условиях за счет более рационального подхода (см. публикацию Birdsall and James, 1993, по влиянию политической экономии на эпидемиологическую ситуацию). При рациональном использовании анализ «затраты0эффективность» может помочь в выявлении целесообразных с точки зрения соотношения затрат и результатов способов улучшения здоровья, которыми политики в настоящее время пренебрегают, а также препятствовать широкому распространению методик, не являющихся затратно0эффективными. Являются ли массовые целевые информационные кампании по стимулированию правильного питания и физических упражнений эффективными, или насколько конкретный лекарственный препарат снижает вероятность развития заболеваний сердца – все это важно знать для планирования государственной политики с целью улучшения исходов ХНИБ. Накапливается все больше исследований в клинической медицине и в общественном здравоохранении, и массовому применению любой технологии должны предшествовать достоверные доказательства его эффективности. В более широком смысле, мониторинг и оценка технологий для анализа эффективности функционирования здравоохранения должны рассматриваться как общественное благо, заслуживающее поддержки правительства и донорских организаций. Какие доказательства получены при проведении анализа «затраты0 эффективность»? В отличие от существующих представлений, многие вмешательства при ХНИБ являются целесообразными с точки зрения соотношения затрат и эффекта. Налоги на сигареты, вероятно, являются наиболее эффективным вмешательством по снижению распространенности курения. Контроль табакокурения путем дополнительного налогообложения оказывает двойной эффект: увеличивается доход и предотвращается курение (или стимулируется отказ от него). Соотношение «затраты/эффективность» для повышения стоимости сигарет на 33% варьирует от 13 до 195 долл. США на предотвращение одного года жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY), с наиболее благоприятным уровнем (от 3 до 42 долл. США на один предотвращенный DALY) в странах с низким доходом (Laxminarayan and others, 2006). Другие вмешательства, не связанные с контролем над ценами, такие как ограничение рекламы, предоставление информации по медико-санитарному

02_chap 2_Katy.indd 35

13.05.2008 11:43:17

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

просвещению и запрещение курения в общественных местах менее затратно0эффективны (54–674 долл. США на один предотвращенный DALY) в странах с низким доходом, но они, однако, являются важными компонентами программ по контролю табакокурения5. Для других факторов риска болезней системы кровообращения также существуют затратно0эффективные вмешательства. Популяционные программы первичной профилактики могут эффективно снижать риск ишемической болезни сердца и инсульта при сравнительно низких затратах и без привлечения дорогой инфраструктуры системы здравоохранения. Например, там, где высок уровень потребления насыщенных жиров, вероятно, будут эффективными вмешательства по замещению в питании насыщенных жиров полиненасыщенными. Если это происходит на уровне промышленности, без изменения поведения людей, то затраты составят от 25 до 73 долл. США на один предотвращенный DALY. Замещение насыщенных жиров мононенасыщенными в готовых продуктах питания в комбинации с информационной кампанией по обучению населения значительно дороже: от 1865 до 4012 долл. США на один предотвращенный DALY. Клинические стратегии профилактики, нацеленные на отдельных лиц с высоким риском болезней системы кровообращения (комбинация повышенного артериального давления, нерационального образа жизни и генетических факторов риска), также могут быть эффективными, особенно при их реализации вместе с популяционными мероприятиями. Соотношение «затраты/эффективность» для мероприятий по первичной профилактике болезней системы кровообращения может значительно варьировать в зависимости от исходных факторов риска, возраста пациента и стоимости препаратов. Затраты на лечение острого инфаркта миокарда аспирином и бета0блокаторами не превышают 25 долл. США на один предотвращенный DALY во всех регионах. Там, где доступность стационарной помощи низкая, комбинация аспирина с бета0блокатором атенололом является затратно0эффективным вмешательством для профилактики повторных сосудистых событий: от 386 до 545 долл. США на один предотвращенный DALY. Аспирин стоит 150 долл. США на один предотвращенный DALY при лечении острого ишемического инсульта и является самым дешевым вариантом вторичной профилактики (70 долл. США на один предотвращенный DALY). Комбинация в одном препарате антигипертензивных средств*, статинов и аспирина (так называемая политаблетка) обладает двойным преимуществом, так как является высокоэффективной в отношении снижения риска болезней системы кровообращения и улучшает приверженность пациента к приему препарата (комплаентность). Применение гипотетиче* Речь идет об ингибиторах АПФ и бета0блокаторах. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 36

13.05.2008 11:43:17

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

ского многокомпонентного препарата, включающего воспроизведенный аспирин, бета0блокатор, тиазидовый диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и статин, позволяет предотвратить один DALY за 721–1065 долл. США (по сравнению с отсутствием лечения в популяции с уровнем 100летнего риска 35%). Применение многокомпонентного препарата у пациентов с более низким риском тоже улучшает исходы, но затраты при этом непропорционально увеличиваются. В настоящее время существует мало доказательных данных по оценке соотношения «затраты/эффективность» для программ по стимулированию физической активности и других изменений поведения. Например, получены убедительные доказательства эффективности регулярных физических нагрузок, но популяционных мероприятий по стимулированию физической активности очень мало, а если какие0либо мероприятия и проводятся, то их эффект оценивается редко. В настоящее время только начинают проводиться исследования с целью выявления факторов, влияющих на физическую активность, в том числе изучаются такие параметры, как городская среда, использование свободного времени, занятость и транспорт. Также мало исследований по оценке эффективности политики, направленной на стимулирование повышения потребления овощей и фруктов. Требуют изучения следующие вопросы: как увеличить доступность овощей и фруктов в бедных районах, как повлиять на группы населения, которые неправильно информированы о преимуществах различных продуктов питания и диет, и каковы потенциальные преимущества введения налогов на готовые высококалорийные продукты питания. В целом существуют вмешательства, направленные на контроль ХНИБ, с благоприятным соотношением затрат и эффекта. Хотя это и не является единственным значимым критерием, доказательства целесообразного расходования средств могут давать ценную информацию при принятии решений о распределении ресурсов. В табл. 2.2 представлены соотношения «затраты/эффективность» для отдельных вмешательств (в том числе двух, не являющихся целесообразными) и число предотвращенных DALY на 1 млн потраченных долларов США (другие примеры приведены в приложении 2, а более полный список см. в публикации Jamison and other, 2006b).

Оказание медицинских услуг при ХНИБ Третьим и последним обстоятельством, влияющим на степень эффективности расходования государственных средств (с точки зрения достижения соотношения затраченных средств и достигнутых улучшений в состоянии здоровья), является способность государственного сектора трансформировать бюджет здравоохранения в услуги адекватного качес-

02_chap 2_Katy.indd 37

13.05.2008 11:43:17

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

тва. Предоставление услуг в секторе здравоохранения может быть проблематичным, а способность правительств достигать должных результатов часто оказывается слабее предполагаемой. Проблеме предоставления услуг уделяется все больше внимания, и она особенно важна в здравоохранении (см. World Bank, 2003). Десятилетия несистематических наблюдений – прогулы здоровых работников, пустые аптеки, оборудование без источника энергии – и все увеличивающийся объем литературных данных позволили сделать заключение о том, что качество медицинской помощи очень часто удручающе неадекватное (Chaudhury and others, 2006, Das and Hammer (в процессе публикации); Leonard and Masatu, 2005). В данном разделе рассматриваются подходы к достижению лучших результатов в государственном секторе здравоохранения. Многие из обсуждаемых вопросов формируют то, что часто называют системным подходом к улучшению исходов в здравоохранении* (подробнее см. World Bank, 2007). В приложении 3 приведены три исследования проблем предоставления услуг на уровне отдельной страны. Таблица 2.2. Соотношение «затраты/эффективность» для некоторых технологий борьбы с ХНИБ

Технология 1. Налогообложение табачных продуктов 2. Лечение острого инфаркта миокарда или приступа стенокардии недорогими лекарствами (аспирин и бета-блокаторы) 3. Лечение острого инфаркта миокарда недорогими лекарствами и стрептокиназой (затраты и число предотвращенных DALY плюс к тем, что учитывались при лечении недорогими лекарствами) 4. Пожизненное лечение пациентов, перенесших сердечный приступ или инсульт, «политаблеткой» (4–5 препаратов в день для медикаментозной профилактики) 5. Аортокоронарное шунтирование или шунтирование в случаях особого риска, например при поражении левой главной коронарной артерии (в дополнение к п. 4) 6. Шунтирование для менее тяжелых поражений коронарных артерий и продолжительное лечение (в дополнение к п. 4)

Затраты на DALY (долл. США)

Чис ло предотвращенных DALY на 1 млн долл. США

3–50

20 000–330 000

10–25

40 000–100 000

600–750

1300–1600

700–1000

1000–1400

>25 000

<40

Очень высоки

Очень мало

Источник: Jamison D. and others, 2006b.

* В литературе чаще употребляется определение «система управления качеством в здравоохранении». – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 38

13.05.2008 11:43:17

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

Первым шагом является осмысление природы проблемы. Спектр услуг по ХНИБ может быть охарактеризован с помощью подходов, разработанных Всемирным банком (World Bank, 2003). Услуги подразделяются на дискреционные (предоставленные на усмотрение производителя), услуги, характеризующиеся интенсивными транзакциями и сочетающие в себе характеристики обеих категорий. К первой категории относятся услуги, решение об оказании которых принимает производитель: он определяет, кому и как эти услуги оказывать. У клиента не хватает информации, чтобы принимать подобные решения. Услуги второй категории требуют повторного и частого взаимодействия между производителем и клиентом. В целом большинство неклинических профилактических услуг в сфере контроля ХНИБ, таких как кампании по информированию общественности о факторах риска или повышение налогов на табак и алкоголь, относится к первой категории (хотя сбор налогов может характеризоваться интенсивными транзакциями). Их разработка требует определенного решения политиков, но, сделав этот шаг однажды, нет необходимости его регулярно повторять. И напротив, большинство клинических услуг сочетают в себе свойства обеих категорий: медицинский работник выбирает рациональную диагностическую методику, лекарственную терапию и другие технологии и делает выбор снова и снова в каждом конкретном случае. Это относится к большей части лечебных услуг, и в полной мере – к тем, которые требуются при ХНИБ. Наличие вышеописанных особенностей делает выбор услуги в сфере ХНИБ таким проблематичным. Это обусловлено сложностями при установлении системы отчетности в институциональных взаимоотношениях – между пациентами, поставщиками и политиками, что является решающим фактором успешности предоставления услуг. На концептуальном уровне подходы к улучшению отчетности будут важным компонентом улучшения способности государственного сектора оказывать услуги. На практическом уровне учет некоторых характеристик ХНИБ, особенно значимых в отношении подходов к оказанию услуг, оказывается весьма полезным. Другими словами, в чем отличие ХНИБ от более «традиционных» приоритетов – острых инфекционных заболеваний и здоровья матери и ребенка? В данном случае основной акцент делается на клинические услуги, при оказании которых, вероятно, возникают более значимые проблемы, поскольку они одновременно являются дискреционными и характеризуются интенсивными транзакциями. Неполный список некоторых таких характеристик представлен ниже вместе с некоторыми необходимыми источниками информации и стратегическими направлениями, которые представляются обоснованными. В странах с низким и средним доходом очень мало эмпирических исследований по этой проблеме.

02_chap 2_Katy.indd 39

13.05.2008 11:43:17

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

• Услуги при ХНИБ обычно более сложные, чем другие вмешательства. Они требуют большего количества взаимодействий с системой здравоохранения (характеризуются интенсивными транзакциями) на нескольких уровнях (первичном, специализированном, лабораторном и др.), причем часто на фоне наличия сопутствующих заболеваний. Преемственность, согласованность и комплексность медицинской помощи являются основными условиями. Мощные информационные системы будут являться ключевым фактором, способствующим обеспечению этих трех условий (Renders and others, 2001; Wagner and Groves, 2002), а также облегчать возможность учета. Другой проблемой, связанной со сложностью услуг, является качество медицинской помощи, что подчеркивает необходимость клинических рекомендаций и четкого определения функций, ответственности и обязанностей по учету*. И наконец, сложность ХНИБ не означает, что задействованы только высокоспециализированные уровни здравоохранения, напротив, в индустриальных странах оказание эффективных услуг на уровне первичного звена здравоохранения ассоциировалось с лучшими исходами хронических заболеваний (Starfield and Shi, 2002). • Длительное течение ХНИБ предполагает ответственное самолечение, а система здравоохранения должна подготовить пациента к этой роли. Эта тема часто обсуждается в публикациях по оказанию медицинских услуг при хронических заболеваниях в индустриальных странах (Renders and others, 2001; Wagner and Groves, 2002). Проведение образовательных программ для пациентов и привлечение населения может способствовать улучшению самоконтроля заболевания со стороны пациента. Более информированные пациенты потенциально могут улучшить отчетность поставщиков услуг и более активно участвовать в принятии решений. • Для ХНИБ характерно наличие продолжительных периодов, во время которых заболевание течет бессимптомно, что еще раз подчеркивает значимость новых подходов по вовлечению общества в решение проблем ХНИБ. В этом направлении многообещающим подходом может быть взаимодействие с гражданскими общественными организациями, например, для распространения информации, стимулирования настороженности и привлечения на скрининг, когда это целесообразно. • ХНИБ часто обусловливают необходимость широкого применения лекарственных препаратов, что приводит к важным проблемам, связанным с доступностью, качеством препаратов и возможностью их * В России эту функцию выполняет развивающаяся система стандартизации в здравоохранении. – Примеч. ред.

02_chap 2_Katy.indd 40

13.05.2008 11:43:18

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

приобретения. Это подчеркивает важность организационных мероприятий, таких как политика, стимулирующая конкуренцию между генерическими препаратами и способствующая снижению затрат, и агентства по информированию потребителей, которые защищают интересы тех, кто оплачивает лекарства самостоятельно. • Лечение ХНИБ является высокотехнологичным по сравнению с другими услугами здравоохранения. В связи с этим оценка медицинских технологий станет решающим источником информации в процессе принятия решений, особенно в отношении сдерживания роста затрат. • Во многих исследованиях подчеркнута роль квалифицированных работников, кадров среднего уровня и немедицинского персонала в обеспечении медицинской помощи при ХНИБ (Renders and others, 2001; Rothman and Wagner, 2003; Singh, 2005; WHO, 2005а, 2006b). Это означает, что необходимо обращать внимание на подготовку кадров всех уровней, а не только на развитие навыков высокого уровня. При учете этих характеристик услуг было разработано несколько моделей, которые включают комплексные стратегии, необходимые для лечения хронических заболеваний. Примеры представлены ниже: • Модель медицинской помощи при хронических заболеваниях была разработана в США, а ее варианты применяются в других странах с высокими доходами (Bodenheimer, Wagner and Grumbach, 2002а, 2002b; Wagner, 1998). Эта модель состоит из четырех компонентов: стимулирования самоконтроля заболевания, структуры системы оказания услуг, поддержки принятия решений и клинических информационных систем. Эта модель базируется на сильной взаимосвязи между обществом и системой здравоохранения и включает спектр межсекторальных вмешательств (Wagner and others, 1999). В некоторых недавних эмпирических исследованиях получено подтверждение обоснованности компонентов этой модели (Piat and others, 2006, Tsai and others, 2005). • В основе концептуальной модели воздействия на хронические заболевания, созданной ВОЗ (WHO, 2002а), лежит системный подход, который включает контроль факторов риска, профилактику и лечение заболеваний и мониторинг6. Эта модель в первую очередь предназначена для стран с низким и средним уровнем дохода. • Сент0Винсентская декларация, принятая в 1989 г. под эгидой Международной федерации диабета (Европа) содержит согласованный и одобренный комплекс целей и принципов по профилактике, диагностике и лечению сахарного диабета и его осложнений7. Затем вышло практическое руководство по реализации этой стратегии (European Diabetes Policy Group, 1999а, 1999b). Эта декларация

02_chap 2_Katy.indd 41

13.05.2008 11:43:18

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

акцентирует внимание на самоконтроле больных сахарным диабетом и «терапевтическом партнерстве», а также пропагандирует идею командного лечения взамен индивидуального лечения работниками системы здравоохранения. Особенности услуг, оказываемых при ХНИБ, также должны рассматриваться с точки зрения возможностей оказания помощи бедным слоям населения. ХНИБ качественно отличаются от инфекционных заболеваний по целому ряду параметров, которые означают дополнительные проблемы при обеспечении медицинской помощью бедных, например: • Высокие немедицинские затраты. Высокая частота контактов с квалифицированными поставщиками услуг при хронических заболеваниях приводит к большим транспортным затратам и издержкам упущенных возможностей со стороны пациентов. • Низкая доступность финансов. Каждый эпизод ХНИБ дорого стоит, что обусловливает значимость механизмов страхования. При этом сложности страхового покрытия неформального сектора, в котором концентрируются бедные, хорошо известны. • Экономия, обусловленная ростом масштабов производства (экономия масштаба). Оказание определенных услуг при ХНИБ в больницах (частично обусловленное экономией масштаба для более рационального использования оборудования) снижает их доступность для сельского населения по сравнению с городским8. Даже если какие0то услуги в последующем и могут оказываться в центрах здоровья, диагностика требует первичного контакта с больничным учреждением, что значительно ограничивает возможности бедных на получение этих услуг. • Специализированные лаборатории. Также сложность некоторых вмешательств при ХНИБ затрудняет их оказание менее квалифицированным персоналом, который работает в центрах здоровья, религиозных учреждениях и т. д. Вопросы доступности специализированного оборудования и лабораторий для бедных особенно важны при состояниях, требующих неотложной помощи, таких как сердечный приступ или инсульт. Таким образом, обеспечение бедных медицинскими услугами при ХНИБ, вероятно, будет сопряжено с несколькими значимыми проблемами. Хотя не проведено исследований непосредственно по ХНИБ, неспецифические данные свидетельствуют о том, что проблемы имеют место. На рис. 2.2 представлены результаты нескольких исследований

02_chap 2_Katy.indd 42

13.05.2008 11:43:18

02_chap 2_Katy.indd 43 ,

Самый богатый квинтиль: стационарная помощь

Самый бедный квинтиль: первичная помощь

Самый богатый квинтиль: первичная помощь

Самый бедный квинтиль: стационарная помощь

. ! я ия ка ар ия есп пал гуа ри сп. тан ния анд ам ия еш рия су) уар дор зия ана нея ди н а Аф е ис ь ез ай аск айз н у а а в Р Не Г ви ен ад р н н г р в за аил ьет , Р И м И м ! л о ’ л Г к Г Я даг ка но ая ик Га ал ова ан Э Т В и Ар анг нд Бо й ( т!д Т ж М а Н ж ск ад д И Б М Ю ан Т та Ко ол к М Ки

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики 43

13.05.2008 11:43:18

Доля субсидий, %

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

по изучению расходования финансовых средств в разных странах. При некоторых видах помощи расходы на услуги здравоохранения в большей степени направлены на богатых9. Этот контраст еще больше в отношении больничных услуг по сравнению с первичной помощью, что подчеркивает потенциальные трудности проведения вмешательств при ХНИБ. Кроме того, в исследованиях выявлено, что в странах со средними доходами более выражена тенденция к улучшению ситуации. Таким образом, в тех странах, в которых ХНИБ являются более значимой проблемой, имеются лучшие предпосылки к решению этого вопроса. Результаты исследований предполагают, что при плохом отслеживании обеспечения бедных лечением инфекционных заболеваний следует с осторожностью внедрять новые меры по оказанию медицинской помощи при ХНИБ, поскольку выполнить последнее рациональным образом будет еще труднее. Это является не основанием для бездействия, но мотивацией к оптимизации деятельности. Во всех странах встанет проблема поиска инновационных решений по обеспечению бедных медицинской помощью при ХНИБ. Последнее замечание позволяет выявить еще одну проблему. Во многих странах ХНИБ обусловливают бо´льшую долю бремени болезней, чем инфекционные заболевания, и большее число бедных людей страдает ХНИБ, а не инфекционными заболеваниями. Но даже в этих условиях меры, направленные на контроль инфекционных заболеваний, в принципе являются более перспективным вариантом действий по обеспечению медицинской помощью бедных, чем обеспечение помощи при ХНИБ Это обусловлено тем, что среди больных инфекционными заболеваниями обеспеченных меньше, и поэтому меньше возможность рассеивания средств. При таком сценарии, если даже каждый больной независимо от дохода имеет равную возможность получить пользу от потраченных государственных средств (а исследования свидетельствуют, что это зачастую не так), доллар, инвестированный во вмешательства при ХНИБ, приведет к меньшему эффекту, чем если бы он был потрачен на инфекционные заболевания10. Вмешательства при ХНИБ и некоторых других заболеваниях имеют некоторые общие черты. Особенно это относится к ВИЧ/СПИД, при котором требуются продолжительное лечение и систематические контакты с производителями медицинских услуг, и решающее значение имеет стимулирование общества к проведению мероприятий по выявлению и диагностике. Туберкулез и заболевания, передаваемые половым путем, также схожи с ХНИБ с точки зрения подходов к выявлению и лечению. Множество уроков последних лет свидетельствуют о том, что подходы к решению проблемы ВИЧ/СПИД и других вышеупомянутых состояний, применимы при ХНИБ, и наоборот.

02_chap 2_Katy.indd 44

13.05.2008 11:43:18

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

В целом способность системы здравоохранения достигать лучших исходов ХНИБ за счет государственных средств не может считаться аксиомой. Проблемы предоставления более простых, чем требуются для ХНИБ, услуг и потенциальная сложность оказания помощи при ХНИБ обусловливают необходимость тщательного рассмотрения ключевых характеристик хронических заболеваний и возможностей адаптации системы для достижения лучших результатов. В особенности это относится к обеспечению медицинской помощью бедных, страдающих ХНИБ. Осторожность компенсируется оптимизмом: инновационные решения существуют, проблема заключается в их выявлении и внедрении. Осознание проблемы является первым важным шагом к разработке таких решений.

Резюме: матрица экономической целесообразности вмешательств при ХНИБ В данной главе были представлены основы анализа государственной политики для улучшения исходов ХНИБ. Они базируются на трех основных положениях: экономическое обоснование, соответствие затрат и результатов и способность общественного сектора оказывать медицинские услуги. Как подчеркивается во всех разделах, все три фактора являются важными детерминантами влияния государственных расходов на исходы ХНИБ: прочность цепи определяется самым слабым ее звеном. В табл. 2.3 в матричной форме обобщены данные по экономическому обоснованию общественных вмешательств при ХНИБ. В сфере первичной профилактики обоснованными являются налогообложение табака и алкоголя и информирование населения о факторах риска. Рекомендации по лечению сформулированы отдельно для низкозатратных и высокозатратных услуг при ХНИБ: применение первых обосновывается возможностью обеспечения равенства через усиление роли государства, применение вторых должно базироваться на принципе экономической целесообразности с учетом эффективности функционирования рынка страховых услуг. При любом расширении спектра медицинских услуг следует помнить о возможных сложностях обеспечения доступа к ним для бедных слоев населения и об ограниченности бюджетов государственных систем здравоохранения. По этим причинам в странах с низкими доходами рекомендуется менее амбициозное планирование вмешательств, чем в странах со средними доходами. При внедрении новых технологий государство должно поддерживать мониторинг и оценку результатов, чтобы определить, что на самом деле работает.

02_chap 2_Katy.indd 45

13.05.2008 11:43:18

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Таблица 2.3. Матрица, иллюстрирующая экономическое обоснование общественных вмешательств при ХНИБ Уровень медицинской помощи

Страны с низким уровнем дохода

Страны со средним уровнем дохода

Имеется достаточное обоснова- Имеется достаточное обоснование эффективности введения ние эффективности введения налога на табачные изделия и налога на табачные изделия и алкоголь, запрет на рекламу алкоголь, запрет на рекламу курения и запрет курения курения и запрет курения в общественных местах. в общественных местах. Также является обоснованным Также является обоснованным предоставление информации предоставление информадля улучшения знаний о факции для улучшения знаний торах риска (алкоголь, табак, о факторах риска (алкоголь, диета, физическая активность), табак, диета, физическая с обращением внимания на активность), с обращением доведение этой информации внимания на доведение этой информации до бедного насе- до бедного населения. Регуляторные меры в отношении ления. состава пищевых продуктов. Дешевые простые технологии Вторичная профилак- Ограниченный набор простых, являются обоснованными с возможно внебольничных, тика и лечение точки зрения обеспечения (первичные медицин- малозатратных технологий, равенства (например, они которые с большой вероятские службы) могут быть включены в базоностью будут доступны для вый пакет услуг) с обращенибедного населения (и не будут ем внимания на доступность чрезмерно обременять государственный бюджет) являются этих технологий для бедного обоснованными с точки зрения населения. обеспечения равенства. Напри- Существует серьезное основание и для дорогих технологий мер, такие вмешательства (через систему страхования могут быть включены в основили государственное финанной пакет услуг. сирование). Однако необходиДорогие технологии обоснованы с точки зрения экономиче- мо стремиться к тому, чтобы эти дорогие технологии были ской эффективности (напридоступны для бедных, а вклюмер, с точки зрения решения чение новых технологий в проблем страхования), но пакет основных услуг должно обеспечить их доступность проводиться, если они могут сложно при ограниченных административных возможно- быть оплачены за счет госустях и дефиците общественно- дарства. Другое. Правительства должны го бюджета. Кроме того, они осуществлять мониторинг вряд ли будут доступны для и оценку технологий, чтобы бедных, если оказываются выявлять, что работает. Также в основном в больницах. возможно проведение переДругое. Правительства должны говоров о снижении цен на осуществлять мониторинг лекарства, используемые для и оценку технологий, чтобы лечения ХНИБ. выявлять, что работает. Также возможно проведение переговоров о снижении цен на лекарства, используемые для лечения ХНИБ.

Первичная профилактика (первичные немедицинские службы)

Источник: авторы.

02_chap 2_Katy.indd 46

13.05.2008 11:43:18

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

Как влияют на эту матрицу два других фактора: соотношение «затраты/эффективность» и способность оказывать медицинские услуги? Рекомендации по первичной профилактике практически не меняются. Экономически обоснованные программы часто являются затратно0эффективными, хотя не хватает убедительных доказательств в пользу конкретных методов информирования населения. Внедрение этих программ в большинстве случаев не является проблематичным, поскольку они не относятся к услугам, характеризующимся интенсивными транзакциями (за исключением, возможно, сбора налогов и борьбы с контрабандой, если она распространяется в ответ на ужесточение налогообложения) и не представляют сложностей для сильных систем здравоохранения. Таким образом, мероприятия по первичной профилактике должны стать логичным приоритетом в странах с низкими доходами. При рассмотрении вторичной профилактики и лечения картина менее ясная. Многие дешевые медицинские услуги при БСК являются обоснованными с точки зрения соотношения затрат и результатов. Однако если не обеспечивается повышение их доступности для бедных (которые в отсутствие общественных программ не имели бы доступа к этим услугам), то есть не решаются проблемы равенства, экономическая целесообразность таких услуг уменьшается. Ни одно из положений не будет иметь значения, если система предоставления услуг на уровне массового первичного звена здравоохранения является слабой, а это часто имеет место в странах с низкими доходами. В отношении дорогостоящих госпитальных вмешательств, экономическая целесообразность их выше в странах со средними доходами, где способность системы к оказанию услуг лучше, хотя соотношение затрат и результатов будет менее благоприятным, чем при более дешевых альтернативах. В конечном итоге разрешение некоторых из этих проблем будет зависеть от факторов, специфичных для данной страны (подробнее см. Filmer, Hammer and Pritchett, 2002).

Ключевые моменты В данной главе можно выделить следующие моменты: • Важную роль при определении степени влияния государственных расходов на исходы ХНИБ, вероятно, играют три фактора: (а) общее влияние государственного сектора, которое зависит от степени провалов рынка; (б) решения по распределению бюджета, которые позволяют получить лучший или худший результат в пределах затраченных средств, (в) способность государственного сектора транс-

02_chap 2_Katy.indd 47

13.05.2008 11:43:18

•

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

формировать финансовые ресурсы в эффективные услуги. Эти три фактора связаны в цепь, прочность которой определяется самым слабым звеном, и полезны при анализе государственной политики в области ХНИБ. ХНИБ являют собой значительное экономическое бремя не только для пациентов, но и для домохозяйств, общества, работодателей, систем здравоохранения и государственных бюджетов. В обычных исследованиях по анализу бремени болезни это часто недооценивается. Экономическая целесообразность вмешательств по первичной профилактике ХНИБ в первую очередь основана на налогах, позволяющих контролировать внешние факторы, такие как табак и алкоголь, и информировании населения о различных факторах риска. Экономическая целесообразность лечебных вмешательств зависит от того, является ли услуга дешевой или дорогой. Стимулом для общественного вмешательства в сфере дешевых услуг является возможность обеспечения равенства, дорогих услуг – обеспечение экономической эффективности функционирования страхового рынка. Независимо от страны и способа измерения, ХНИБ составляют достаточно большую долю бремени болезней в бедных слоях населения, для того чтобы заслуживать серьезного внимания правительств. В то же время в большинстве стран наиболее значимой причиной различий в состоянии здоровья между бедными и богатыми остаются инфекционные заболевания, а ХНИБ имеют относительно большую значимость в странах со средними доходами. Растущее бремя ХНИБ потенциально будет оказывать все большее влияние на бюджет, но эти финансовые последствия будут определяться не столько старением населения, сколько увеличением расходов на медицинскую помощь во всех возрастных группах за счет более высокого спроса на дорогостоящие технологии и охват социальным страхованием. Анализ «затраты0эффективность», несмотря на его ограничения, при прочих равных условиях может быть источником полезной информации для принятия решений по распределению бюджета. Существуют вмешательства для контроля ХНИБ, целесообразные с точки зрения соотношения затрат и результатов, это, прежде всего, налоги на табачные изделия и медицинские технологии первичной и вторичной профилактики БСК. Эффективное оказание медицинских услуг будет основным условием достижения лучших исходов ХНИБ. Понимание особенностей ХНИБ (потребность в долгосрочном, постоянном взаимодействии с системой здравоохранения на всех уровнях, важность участия

02_chap 2_Katy.indd 48

13.05.2008 11:43:18

Улучшение исходов ХНИБ: перспектива для государственной политики

общества для обеспечения информирования населения и самоконтроля заболевания, а также интенсивное применение медицинских технологий и лекарственных препаратов) может помочь в принятии решений на государственном уровне с целью совершенствования оказания медицинских услуг. • Концептуальные и эмпирические причины позволяют предположить, что следование принципу равенства при обеспечении доступа к помощи при ХНИБ будет проблемой в странах с низкими доходами. В странах со средними доходами возможности обеспечения медицинскими услугами бедных лучше. Во всех системах важной задачей будет поиск инновационных подходов для улучшения доступности медицинских технологий для бедных.

Примечания 1. IDF (International Diabetes Federation). 2003. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes Fondation. 2. WHO. “Arsenic in Drinking Water.” Fact Sheet 210. WHO. http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs210/en/index.html. Дата обращения: 31 октября 2006 г. 3. Эта терминология взята из Musgrove (1996). Два других инструмента – финансирование и производство благ, являются несколько менее типичными для профилактики ХНИБ и характерны больше для лечения. 4. Отмечается, что технологии также могут уменьшать себестоимость, но растущее число статей указывают технологию как наиболее важный двигатель роста затрат на здравоохранение, по этой причине экономия является определяющей. 5. Всемирный банк считает, что те вмешательства, затраты на которые не превышают 100 долл. США на год сохраненной жизни, являются высоко затратно0эффективными в бедных странах. 6. См. также WHO, 2005a. 7. St.Vincent Declaration. “Diabetes Care and Research in Europe: The St.Vincent Declaration.” International Diabetes Federation. http://www.idf.org/webdata/ docs/SVD%20and%20Istanbul%20Commitment.pdf. Дата обращения: 15 ноября 2006 г. 8. Многие вмешательства при ХНИБ рекомендуется проводить в условиях больницы (Laxminarayan and others, 2006). 9. Данные на рис. 2.2 показывают среднюю частоту расходования средств. Более релевантным индикатором, который, однако, сложнее определять, являются предельная (маржинальная) частота, которая может быть выше для бедных (Lanjouw и Ravallion, 1999) 10. На практике многие люди имеют сопутствующие заболевания, включающие как инфекционные заболевания, так и ХНИБ, причем и то, и другое требует лечения.

02_chap 2_Katy.indd 49

13.05.2008 11:43:18

ГЛ А В А 3

Программа действий Всемирного банка

В предыдущих главах рассматривались глобальные тенденции хронических неинфекционных болезней (ХНИБ) и предлагались подходы к улучшению исходов за счет профилактики и контроля. В данной главе рассматривается участие Всемирного банка в решении связанных с ХНИБ проблем: возможность использования аналитических и консультационных услуг Банка и его кредитных операций, а также программа действий в отношении поддержки профилактики и контроля ХНИБ.

Место ХНИБ в деятельности Всемирного банка В какой степени деятельность Банка направлена на ХНИБ? В представленных ниже подразделах изложены основные положения специального документа, посвященного этому вопросу (World Bank, 2006d).

Аналитические и консультационные услуги Аналитическая деятельность Банка в сфере ХНИБ ограничена. Контроль табакокурения является единственной областью, в которой вклад Банка в общие усилия по контролю ХНИБ был видимым и значимым. Банк финансировал аналитическую работу по экономике контроля табакокурения в нескольких странах, тем самым развивая региональные аналитические возможности. Кроме того, Банк издал и распространил публикацию «Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека борьбы против табака» (World Bank, 1999). В этом важном докладе исследуются затраты на мероприятия по контролю табакокурения и предлага51

03_chap 3_Katy.indd 51

13.05.2008 11:44:03

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

ется программа действий для правительств. В нем также определена роль международных структур в снижении преждевременной смертности и нетрудоспособности, связанной с курением. Другие значимые публикации Банка по табакокурению включают: «Tobacco control in Developing Countries» («Контроль табакокурения в развивающихся странах») (Jha and Chaloupka, 2000) и «Tobacco control policy: Strategies, Successes and Setlacks» («Политика по контролю табакокурения: стратегии, успехи и неудачи») (de Beyer and Brigden, 2003). Неопубликованный отчет по контролю табакокурения, подготовленный Всемирным банком в партнерстве с Центром по контролю и профилактике заболеваний США, содержит обоснованные программы работы во многих странах (World Bank, 2005e). В 2005 г. Банк подготовил два важных отчета по ХНИБ в Бразилии (World Bank, 2005а) и России (World Bank, 2005b). Оба отчета внесли вклад в формирование стратегии и программы контроля ХНИБ в каждой стране. Во вставках 3.1 и 3.2 приводятся примеры аналитических и консультативных услуг на региональном и национальном уровне.

Вставка 3.1

В центре внимания регион: системы контроля эпидемиологической ситуации в Европе и Центральной Азии При финансовой поддержке правительства Нидерландов и Всемирного банка в Европе и Центральной Азии проведено исследование по изучению систем эпидемиологического надзора. В отчете содержится важная информация о характеристиках системы, ее ограничениях и рекомендации по ее совершенствованию (Miller and Ryskulova, 2004). Несмотря на доставшееся в наследство централизованное планирование и стандартизацию процессов и систем в бывшем Советском Союзе и Восточной Европе, полнота, своевременность и качество данных по контролю заболеваний сильно варьируют от страны к стране и во многих случаях являются неадекватными. Представляется, что полнота и качество данных не являются значимыми приоритетами для правительств и структур, ответственных за состояние здоровья и контроль заболеваний. Системы надзора являются слишком сложными, имеют место параллельная регистрация и дублирование данных, фрагментарная регистрация и бессвязность важных данных недостаточная интеграция меж ду отдельными частями системы надзора. В этом регионе системы регистрации рождаемости и смертности развиты лучше по сравнению с другими формами эпидемиологического надзора, но и они нуждаются в реформировании, рационализации и модернизации. Системы надзора за инфекционными заболеваниями имеют серьезные ограничения, которые потенциально могут влиять на состояние здоровья в целом. Региональные системы надзора требуют обновления, они должны быть приведены

03_chap 3_Katy.indd 52

13.05.2008 11:44:12

Программа действий Всемирного банка

Вставка 3.1 (продолжение)

в соответствие с национальными руководствами и адаптированы к информационным потребностям программ общественного здравоохранения, а определения должны быть стандартизированы. Во многих странах система отчетности является тяжким бременем для участвующих в ней структур: слишком много данных собирается с неясными целями. Например, сбор данных по заболеваемости является чрезвычайно трудоемким, но эти данные неполные и плохого качества, что ведет к неправильным выводам и действиям или отсутствию действий вообще, поскольку конечные пользователи этих данных не считаются с ними. Надзор за поведенческими факторами риска ХНИБ находится в зачаточном состоянии. В результате этого правительства, международные организации и потенциальные финансовые доноры остаются без информации, необходимой для профилактики и контроля ведущих причин заболеваемости и смертности. В исследовании не выявлено, что данные системы надзора применялись множеством пользователей в системе здравоохранения. Оценка состояния эпидемиологического надзора в Европе и Центральной Азии имеет большое значение для политики. Ограниченный характер данных, на основе которых должны разрабатываться, внедряться и оцениваться общественные программы профилактики и контроля ведущих причин заболеваемости и смертности, определяет необходимость проведения дальнейших исследований, оценки и значительных инвестиций для реформирования и совершенствования региональных систем надзора. Источник: Miller and Ryskulova, 2004.

Вставка 3.2

В центре внимания страна: изучение проблем ХНИБ в Бразилии В последнем докладе Всемирного банка (2005а) представлен обзор динамики бремени ХНИБ в Бразилии и его основные причины. В нем анализируются затраты и эффективность альтернативных политических программ, направленных на контроль растущего бремени ХНИБ, стоимость болезни, потенциальный эффект от расширения активности, направленной на ХНИБ, и необходимость большего внимания со стороны политиков к проблеме ХНИБ. Каковы основные результаты отчета? Смертность от ХНИБ в Бразилии выше, чем в развитых странах и является высокой на всей территории, включая бедные районы на севере и северо-востоке. Малообеспеченные страдают вдвойне, поскольку они также более подвержены инфекционным заболеваниям, чем обеспеченные слои населения.

03_chap 3_Katy.indd 53

13.05.2008 11:44:12

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

Вставка 3.2 (продолжение)

В отчете установлено, что в 2003 г. затраты, связанные с заболеваниями, вызванными тремя предотвратимыми факторами риска – низкой физической активностью, курением и артериальной гипертонией – были эквивалентны 10% валового национального продукта. Если не будет принято никаких дополнительных усилий, то в течение 2005–2009 гг. потери недопроизведенной продукции составят 72 млрд долл. США, а затраты на лечение – 34 млрд долл. США. При этом 75% затрат на лечение будет уходить на ишемическую болезнь сердца. В исследовании приведена оценка соотношения «затраты/эффективность» мероприятий по повышению налогов на сигареты, кампаний по увеличению физической активности и эффективного лечения 25% пациентов с артериальной гипертонией. Эти три программы потенциально могут уменьшить затраты на лечение и потери недопроизведенной продукции на 3,1 млрд долл. США за 2005–2009 гг. Как правительство Бразилии использовало отчет? Министерство здравоохранения разрабатывает стратегический план действий по сохранению здоровья, включающий снижение факторов риска ХНИБ. Первоначальные усилия сфокусированы на повышении физической активности. В Бразилии проведены успешные мероприятия, направленные на снижение курения: распространенность курения снизилась с 35% в 1989 г. до 18% в 2003 г. Правительство изучает возможность повышения налогов и других методов снижения частоты курения, особенно у малообеспеченных, среди которых распространенность курения в настоящее время самая высокая. Министерство здравоохранения предприняло шаги в следующих областях, которые в отчете были обозначены как проблемные: а) улучшение контроля факторов риска ХНИБ в городских районах (в большинстве столиц штатов системы регистрации данных должны были заработать к концу 2006 г.); б) усиление надзора, профилактики и контроля ХНИБ на государственном уровне и в) разработка исследовательских проектов для оценки эффективности вмешательств по стимулированию здорового образа жизни. Источник: Изабелла Данель, личное сообщение, 12 мая 2006 г.

В течение 1999–2004 гг. Банк разработал рабочую программу по психическому здоровью, которая была поддержана специалистом в этой области и финансировалась фондом Макартура, Американским государственным национальным институтом здоровья, Центром оказания услуг в сфере психического здоровья и самим Банком. Программа включала аналитическую работу по генерированию и обобщению знаний по психическому здоровью, распространение этого знания в Банке и среди клиентов Банка; обеспечение политического и технического консультирования и подготовку инструментов, способствующих интеграции ком-

03_chap 3_Katy.indd 54

13.05.2008 11:44:12

Программа действий Всемирного банка

понентов психического здоровья в стратегии оказания помощи стран и документы о стратегии снижения бедности. Также проводились совместные мероприятия со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Фондом Организации Объединенных Наций для развития в интересах женщин (ЮНИФЕМ) и другими подразделениями ООН, агентствамиKпартнерами и глобальными неправительственными организациями, работающими по проблемам психического здоровья1.

Операции кредитования Этот раздел базируется на 20Kлетней ретроспективной оценке работы Всемирного банка в сфере ХНИБ в секторе Здоровье, питание и народонаселение (ЗПН) с 1985 по 2005 гг. На рис. 3.1 представлен 5Kэтапный подход, примененный авторами отчета для поиска документов. Авторы собирали и изучали документы Банка по экспертизе проектов, экспертные отчеты сотрудников, заключительные отчеты при закрытии проектов и отчеты о статусе проекта. Тип документов, изучаемых по каждому проекту, зависел от того, что было внесено в электронный каталог. Для более детального анализа авторы выделили 17 проектов, финансируемых Всемирным банком. За последние 10 лет общий объем предоставленных Банком средств (гранты, кредиты и займы) в секторе ЗПН составляли около 1,4 млрд долл. США в год. Наибольшие объемы средств в 2005 фискальном году были направлены на проект по состоянию систем здравоохранения (462 млн долл. США), а также по травмам и ХНИБ (331 млн долл. США) (World Bank, 2005с). Из 17 проектов, проанализированных при подготовке данного отчета, семь были уже закрыты, а самые последние одобренные проекты должны закрыться к 2010 г. Распределение этих 17 проектов по регионам следующее: 9 – в Европе и Центральной Азии, 3 – в Латинской Америке и Карибском бассейне,

Фаза 1:

Фаза 2:

Фаза 3:

Фаза 4:

Фаза 5:

Поиск по ключевым словам в портале проекта Банка «Здоровье»

Критерии включения: 20 летний период с 1985 по 2005 г.

Критерии исключения: проекты, которые касались только инфекционных болезней, окружающей среды, социальной защиты, безопасности на дорогах и психического здоровья

Критерии включения: поиск по ключевым словам в области ХНИБ в тщательно отобранных документах

Критерии включения: инструменты для абстрактных данных для отбора проектов

(n = 3,225)

(n = 2,541)

(n = 145)

(n = 51)

(n = 17)

авторы.

03_chap 3_Katy.indd 55

13.05.2008 11:44:12

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

3 – в Южной Азии, 2 – в Восточной Азии и Тихоокеанском регионе. Не было ни одного проекта в Африканском регионе и регионе Ближнего Востока и Северной Африки. Сложно уточнить, сколько денег было направлено на контроль ХНИБ, поскольку в документах не прослеживаются расходы по отдельным заболеваниям. Единственный вывод по финансированию, который с уверенностью можно сделать, базируется на отдельных компонентах и показывает, что общая сумма расходов составила 18,8 млн долл. США. В дополнение к этим средствам расходы, направленные в некоторых проектах на улучшение услуг здравоохранения в целом, тоже опосредованно могут влиять на профилактику и контроль ХНИБ.

Программа действий Большая часть работы Банка по ХНИБ в будущем будет сфокусирована на политическом консультировании правительств. Потенциальное содержание такой работы включает проведение ситуационного анализа; сбор информации и ее предоставление политикам и поддержка разработки рациональных ответных действий, включающих межсекторальные стратегии, распределение ресурсов и мониторинг результатов. Этот подход обусловлен двумя основными положениями: • Существуют серьезные основания для вмешательства правительства в контроль ХНИБ, а также эффективные инструменты и политические механизмы, которые правительства могут применять. • Чтобы выполнять стимулирующую функцию, роль Банка должна быть ограниченной, но иметь большое влияние. Банк будет концентрироваться на тех аспектах контроля ХНИБ, в которых он обладает сравнительными преимуществами. Наиболее значимым из них является комбинация следующих особенностей: а) опыт в сфере экономики развития; б) межсекторальная перспектива, которая может быть использована для совершенствования политического диалога и программ; в) аналитические консультативные услуги и обоснованные инвестиции в профилактику и контроль ХНИБ; г) способность быть хорошо информированным потребителем литературных данных и работать в партнерстве со специализированными агентствами, такими как ВОЗ, без дублирования функций.

Основные принципы Cтратегии Всемирного банка по достижению результатов в секторе Здоровье, питание и народонаселение Подход Банка к контролю ХНИБ представлен в Стратегии по достижению результатов в секторе Здоровье, питание и народонаселение

03_chap 3_Katy.indd 56

13.05.2008 11:44:13

Программа действий Всемирного банка

(World Bank, 2007). В основе этой стратегии лежат следующие положения: • Возобновление акцента на результаты (результаты, исходы и работа системы). Это означает, что нужно уделять больше внимания трансформации политики и входных факторов в исходы (показатели состояния здоровья) и в эффективную работу системы. Важная часть усилий в этой области будет заключаться в укреплении взаимосвязей между консультативными службами, операциями, связанными со Стратегией в секторе Здоровье, питание и народонаселение, результатами, исходами и специфическими элементами системы здравоохранения настолько, насколько это возможно. При наличии программируемых операций и множества доноров, целью Банка является не связать конкретные исходы с деятельностью Банка, а обеспечить устойчивость таких операций там, где это рационально. • Большее внимание межсекторальному взаимодействию, которое способствует достижению лучших исходов. Это означает изменение институциональных стимулов Банка в отношении влияния на поведение населения. При ХНИБ рациональна интеграция ориентированных на результат стратегий на межсекторальном уровне вне зависимости от того, из какого сектора исходит конкретный фактор или мероприятие. Некоторые вмешательства при ХНИБ также являются межсекторальными. Кроме министерств финансов и планирования, играющих центральную роль, ключевыми секторами для высокоэффективных вмешательств являются министерства здравоохранения, сельского хозяйства, питания (World Bank, 2006с), развитие сельской хозяйства и торговли. • Усиление системы создания знаний в здравоохранении, а также политическое и техническое консультирование в тех областях, где Банк обладает сравнительными преимуществами. В этом докладе показано, что давление на систему здравоохранения может повыситься в результате увеличения бремени ХНИБ в стареющей популяции и потенциальных финансовых последствий внедрения вмешательств при ХНИБ. Банк сконцентрируется на тех аспектах контроля ХНИБ, в которых он обладает сравнительными преимуществами. К ним относятся финансирование здравоохранения; доверительное управление, логистика, финансовый менеджмент системы здравоохранения; руководство системой и поведение членов домохозяйств, связанное со здоровьем. В то же время Банк будет консультироваться с региональными и международными партнерами, обладающими сравнительными преимуществами в следующих областях: управление на уровне сектора, организация и управление

03_chap 3_Katy.indd 57

13.05.2008 11:44:13

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

поставщиками услуг; технические аспекты контроля заболеваний, обучение и управление кадрами и медицинские технологии, а также клинические и полевые исследования по эффективности вмешательств и клинических протоколов. • Обеспечение синергизма между системой здравоохранения и подходами к контролю отдельных приоритетных заболеваний в странах с низким доходом. В этой области существует потребность сочетать развитие системы здравоохранения (что само по себе очень важно), со вниманием к специфическим для страны приоритетам по контролю заболеваний с акцентом на исходы, а не на структуры системы. • Избирательная работа Банка с глобальными партнерами для достижения комплементарности преимуществ обеих сторон на уровне страны. В партнерстве с правительствами Банк будет опираться на региональные структуры, ВОЗ, международные исследовательские организации и другие специализированные технические агентства для обновления информации по доказательной базе в области ХНИБ. Он будет работать с соответствующими неправительственными организациями для улучшения системы предоставления услуг на уровне страны. Он также будет работать с другими организациями и фондами в целях обеспечения финансовых потребностей в профилактике и контроле ХНИБ в рамках бюджета страны.

Подход к аналитическим и консультативным услугам Как было отмечено ранее, Банк сфокусирует свои политические переговоры со странами на тех областях, где он обладает сравнительными преимуществами. Акцент будет сделан на качество, соответствие потребностям страны и техническую поддержку интеграции доступных и высокоэффективных вмешательств в здравоохранение и развитие: в политику, процессы и стратегию. Возможные каналы включают документы по стратегии снижения бедности в странах с низким доходом, там, где это рационально – неформальные консультации, стратегию помощи странам и меморандумы по экономике стран. В странах с низкими и средними доходами Банк будет более активно работать с ВОЗ, фондами, исследовательскими институтами и неправительственными структурами для организации информированных дискуссий с официальными лицами, ответственными за контроль ХНИБ, ориентированных на развитие в целом. Поскольку стратегии определяются страной, то услуги Банка должны включать два взаимодополняющих подхода. Первый – это сбор информации и предоставление знаний, что укрепляет базу для принятия решений. Второй – это проведение со странами межсекторальных форумов для анализа политики, которая влияет на здоровье в целом и

03_chap 3_Katy.indd 58

13.05.2008 11:44:13

Программа действий Всемирного банка

на ХНИБ в частности, без какойKлибо связи с кредитными операциями. Например, сейчас вступила в силу Рамочная конвенция по контролю табакокурения, которая обеспечивает основу для поддержки Всемирным банком мероприятий в этой области. В рамках первого подхода Банк сделает акцент на улучшении способности страны проводить мониторинг и оценивать результаты политики здравоохранения и систем здравоохранения. Системы мониторинга и оценки не ограничиваются ХНИБ, и их лучше внедрять во всем секторе здравоохранения, о чем свидетельствует уже имеющийся опыт в сфере охраны материнства и детства и контроля инфекционных заболеваний. Однако ХНИБ практически не охвачены подобными системами и могут потребовать особого внимания. Банк будет работать со странами с целью анализа их способности и готовности к мониторингу и оценке программ по ХНИБ, улучшения качества и использования существующих источников информации, включая: • регистрацию причин смерти; • данные о заболеваемости и медицинских услугах в информационных системах здравоохранения; • внедрение оценки факторов риска, заболеваемости и антропометрических показателей, связанных с ХНИБ, в существующие системы измерений за счет создания и тестирования специальных модулей; • усиление и модернизация региональных и информационных технологий мониторинга исходов и проведения вмешательств. Кроме того, Банк будет активно стимулировать использование информации для принятия решений, связанных с ХНИБ, в государственной политике и системах здравоохранения. Направления работы будут включать исследования затрат, соотношения «затраты/эффективность» и доступности приоритетных вмешательств при ХНИБ. Второй подход применим в странах как с низким, так и средним доходом, но особенно важен для последних. Банк будет способствовать более широкому проведению межсекторальных политических форумов, посвященных проблемам контроля табакокурения, профилактики злоупотребления алкоголем, политики в области питания для профилактики ожирения и ХНИБ и мероприятий по повышению регулярной физической активности. Структура «Межсекторальной оценки препятствий к улучшению исходов» (World Bank, 2006b) при необходимости будет адаптирована для этих целей. Этот подход, не связанный ни с какими кредитными операциями, поможет установить доверительные отношения в области контроля ХНИБ между официальными представителями стран, сотрудниками Банка и агентствамиKпартнерами

03_chap 3_Katy.indd 59

13.05.2008 11:44:13

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

и будет способствовать формированию потребности в релевантных кредитных операциях. Поскольку ХНИБ оказывают влияние не только на государственный, но и на частный сектор, то Банк будет влиять и на эту область. Во многих странах с низким и средним доходом частный сектор играет большую роль в оказании медицинских услуг. В то же время правительства и особенно министерства здравоохранения имеют ограниченные возможности систематически контролировать деятельность частного сектора на предмет соответствия установленным стандартам практики. Деятельность в этой области будет включать усиление способности общественных институтов выполнять подобные функции как часть расширения ответственности в управлении. Эта попытка является одновременно необходимой и сложной. Всемирный банк также будет помогать странам готовиться к увеличению бремени ХНИБ, обусловленного ростом затрат. Страны должны осуществлять финансирование ХНИБ в рамках бюджетов разных секторов, включая здравоохранение, и учитывать дискуссии, связанные с ХНИБ, по мобилизации бюджетных ресурсов (или нахождения бюджетного пространства) для покрытия требуемых расходов на здравоохранение (подробнее см. Heller, 2006). Аналитические и консультативные услуги будут касаться широкого спектра программ и мероприятий в здравоохранении. Страны будут устанавливать собственные приоритеты и принимать компромиссные решения с учетом региональных потребностей, желаемых исходов, ресурсных ограничений, институциональных возможностей и систем ценностей. Всемирный банк может оказывать консультативные услуги (а там, где это возможно, инвестировать или кредитовать развитие политики на основе запросов клиентов), чтобы стимулировать стабильное финансирование здравоохранения за счет рационального определения пакетов услуг, реформ, направленных на потребителей и поставщиков, с целью сдерживания затрат, оценки медицинских технологий здравоохранения, обеспечения физической и финансовой доступности лекарств и др.

Интеграция кредитных операций По запросам страны, Банк будет рассматривать возможность поддержки предпринимаемых страной усилий по профилактике и контролю ХНИБ. Основой для рациональных действий является поэтапное проведение вмешательств, рекомендованное ВОЗ (2005а). Банк будет поддерживать подходы, которые гармонизированы со стратегией развития страны в целом и которым гарантировано стабильное определенное финансирование2.

03_chap 3_Katy.indd 60

13.05.2008 11:44:13

Программа действий Всемирного банка

Кроме обеспечения аналитических и консультативных услуг, Банк будет стимулировать информированные дискуссии о выборе и оплате оптимальных вмешательств при ХНИБ и убеждаться, что клиенты знают об этих вмешательствах при планировании крупномасштабных операций, частично финансируемых грантами, кредитами или займами Банка. В главе 2 и приложении 2 содержится более детальная информация об этих вмешательствах. В странах с низким доходом необходима постепенная интеграция в услуги здравоохранения отдельных вмешательств при ХНИБ, характеризующихся благоприятным соотношением затрат и результатов, таким способом, чтобы это соответствовало внутренним и внешним финансовым ресурсам. В странах с низким и средним доходом Банк будет способствовать распространению ключевых положений этого отчета. Кредитные операции Всемирного банка могут учитывать результаты этого отчета, по крайней мере, тремя путями. Первый заключается во введении ХНИБ в межсекторальные программы, индикаторы на входе и выходе которых включают профилактику и контроль ХНИБ. Второй подход заключается в операциях, направленных на помощь странам в предотвращении развития ХНИБ, насколько это возможно, и одновременно на подготовку к возрастающему бремени ХНИБ. Третий подход представляет собой специфические проекты по отдельным ХНИБ в тех странах, где они значимы, и правительства обращаются с просьбой о таких операциях.

Совершенствование знаний Каковы затраты и выгоды от лечения ХНИБ? В чем заключаются провалы рынка и как с ними бороться? На самом ли деле государственное финансирование лечения ХНИБ больше помогает богатым, чем бедным? Это основные вопросы при стратегическом планировании мероприятий, направленных на ХНИБ, на которые, однако, сложно ответить. В начале этого отчета основные вопросы по ХНИБ были заданы, однако на многие из них просто нет ответов изKза отсутствия информации. Ниже приведены некоторые ключевые вопросы и альтернативные варианты ответов на них: • Каковы затраты на ХНИБ? Сведение всех хронических заболеваний в одну категорию достаточно проблематично, поскольку профили затрат могут значительно варьировать в зависимости от заболевания и страны, и даже в пределах одной страны. Как первый шаг расчет профиля затрат на различные ХНИБ может помочь определить в конкретной стране стадию или стадии, на которые должно быть направлено лечение в условиях ограниченных ресурсов. Это

03_chap 3_Katy.indd 61

13.05.2008 11:44:13

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

также поможет странам выявить, имеются ли в их системах пути для снижения затрат, например, за счет внедрения вмешательств с более благоприятным соотношением затрат и эффекта, изменения способов оказания услуг или использования принципов экономии масштаба при проведении лабораторных тестов. • Каковы выгоды от профилактики и лечения ХНИБ? Второй ключевой вопрос связан с выгодами профилактических и лечебных вмешательств, выходящими за пределы клинического контекста, был поставлен исследованием по лечению ВИЧ (Thirumurthy, GraffKZivin and Goldstein, 2005). В нем показано, что выгоды от лечения пациентов с ВИЧ, обусловленные их трудовой занятостью, не перекрывают затраты на программу. Но авторы также показали, что лечение оказывает значительное положительное влияние на посещаемость школы детьми из этих семей, вероятно изKза того, что чувствующие себя здоровыми родители смогли отправить своих детей обратно в школу. Таким образом, оценка эффектов лечения с точки зрения индивидуума может привести к неправильным выводам. • С какими проблемами люди сталкиваются при лечении ХНИБ? Будет ли человек с диагностированной ХНИБ или фактором риска следовать рекомендациям по лечению? Эмпирических данных по этому вопросу в настоящее время практически нет или они недостоверны. Даже хорошо информированный пациент может не иметь достаточно средств, чтобы оплатить лечение. Новые публикации по экономике поведения свидетельствуют о том, что здесь могут иметь значение проблемы ответственности и ограниченной рациональности (последнее означает ограниченную способность людей следовать рациональным намерениям и обрабатывать сложную информацию). Все это может иметь значение, но эмпирических доказательств пока недостаточно. • Каково влияние распределения услуг при ХНИБ? Понимание затрат и выгод, а также провалов рынка при разных вариантах лечения ХНИБ связано, прежде всего, с представлением об экономической эффективности лечения хронических заболеваний. Другим важным вопросом является равенство. Правительства, независимо от того, обеспечивают они услуги или нет, должны знать долю государственных расходов, затрачиваемых на богатых и бедных. В рамках этих направлений деятельности будет предпринят ряд действий по генерированию новых знаний, причем среди них приоритетными считаются следующие: • Действия по сбору информации № 1: долгосрочный мониторинг домохозяйств. Полезную информацию, дополняющую существующие

03_chap 3_Katy.indd 62

13.05.2008 11:44:13

Программа действий Всемирного банка

данные, позволяют получить как поперечные (кроссKсекционные) исследования сложившихся стандартов жизни, так и рандомизированные испытания. Однако довольно сложно понять структуру провалов рынка, препятствующих лечению и улучшению исходов ХНИБ, в частности потому, что они требуют постоянной медицинской помощи в течение длительного времени. Небольшие исследования по мониторингу домохозяйств (около 500 единиц наблюдения) в течение 3–5 лет помогут найти ответ по крайней мере на два ранее обсуждавшихся вопроса, а именно: каковы затраты и выгоды лечения ХНИБ для домохозяйств, в которых есть больной, и каковы поведенческие проблемы, с которыми сталкиваются больные ХНИБ и члены их семей? • Действия по сбору информации № 2: мониторинг и оценка эффективности крупномасштабных программ по контролю ХНИБ. Доказательства высокой эффективности в идеальных условиях необходимы, но не достаточны для обоснования широкого внедрения вмешательств. Эффективность, определенная в пилотных проектах, редко достигается при массовом внедрении вмешательства в рутинную практику. Поэтому важен мониторинг и оценка эффективности крупномасштабных программ по контролю ХНИБ в странах с низким и средним уровнем дохода. Банк в сотрудничестве с агенствамиKпартнерами и финансовыми организациями будет изучать возможность проведения исследований, соответствующих выявленным ранее потребностям. Нет необходимости в том, чтобы эти исследования проводились или инициировались именно Банком, однако они должны проводиться или инициироваться теми организациями, которые имеют сравнительные преимущества в каждой области. Возможно ограниченное финансирование самим Банком, бюджетное финансирование в странах (с учетом того, что в странах с низким уровнем дохода возможность проведения исследований, финансируемых государством, весьма ограничены), а также финансирование другими организациями, такими как фонды и агентстваKпартнеры.

Ключевые моменты В данной главе можно выделить следующие моменты: • Банк сосредоточит свои политические дискуссии со странами на тех областях, в которых он обладает сравнительными преимуществами в отношении профилактики и контроля ХНИБ. Кредитные операции будут проводиться в соответствие с запросом. В большин-

03_chap 3_Katy.indd 63

13.05.2008 11:44:13

• •

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней

стве случаев они будут осуществляться в рамках программ здравоохранения и межсекторальных программ, которые влияют на исходы ХНИБ. Будет сделан акцент на доступные и высоко эффективные вмешательства на популяционном и индивидуальном уровнях. Дальнейшая поддержка Банком мероприятий по контролю ХНИБ будет сфокусирована на достижении устойчивых исходов профилактики и лечения, с акцентом на те аспекты, в которых Банк обладает сравнительными преимуществами. Подход Банка будет избирательным и соответствовать особенностям каждой конкретной ситуации. Важной частью программы действий Банка, направленной на контроль ХНИБ, является генерирование новых знаний.

Примечания 1. Для дополнительной информации см. World Bank. “Showcasing Five Years of World Bank Work on Mental Health.” World Bank. http://web.worldbank.org/ WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/EXTHEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/ EXTMH/0,,contentMDK:20468291~menuPK:384019~pagePK:148956~piPK: 216618~theSitePK:384012,00.html. Дата обращения: 3 декабря 2006 г. 2. High-Level Forum on the Health MDGs. “Summary of Conclusions and Action Points: Post-High Level Forum on the Health MDGs.” June 12–13, Tunis. World Bank and World Health Organization. http://www.hlfhealthmdgs.org/HLF4Tunis/ TunisMeetingReport2006Final.pdf. Дата обращения: 15 ноября 2006 г.

03_chap 3_Katy.indd 64

13.05.2008 11:44:13

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней

Это приложение содержит дополнительные данные, главным образом технического характера, по темам, обсуждаемым в главах 1 и 2.

Сценарий ускоренного сокращения смертности от ХНИБ Предположения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) относительно бремени болезней в 2002–2030 гг. основаны на анализе тенденций в историческом контексте, которые могут сохраняться или нет в будущем. Как отмечено в главе 1, если в ближайшие годы будет успешно внедрен комплекс мероприятий по контролю ХНИБ, то может быть достигнут больший прогресс в снижении заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний. Какой уровень сокращения смертности от ХНИБ может считаться реально достижимым? В этом приложении представлены дополнительные данные, касающиеся сценария, описанного в основной части книги. На рис. 1.4 показано двукратное увеличение снижения смертности от ХНИБ во всем мире в 2005–2015 гг. по сравнению с существующей тенденцией. Это означает двукратное снижение возрастных коэффициентов смертности и показателей смертности в зависимости от пола. Единственное исключение — это мужчины в возрасте 70 лет и старше, для которых предполагается ежегодное увеличение смертности на 0,5% из:за 65

Appendix-1_Katy.indd 65

13.05.2008 11:45:16

Приложение 1

выраженных тенденций старения. Удвоение этого уровня привело бы к ухудшению ситуации, и сценарий вместо этого включает ежегодное уменьшение смертности на 0,5% для этой группы, что близко к удвоенному показателю для женщин в возрасте 70 лет и старше. На рис. А1.1 показаны сложившаяся историческая тенденция ежегодного снижения возрастных коэффициентов смертности и смертности в зависимости от пола и сценарий с двукратным снижением этих показателей. Рисунок также включает дополнительный 2%:ный сценарий, встречающийся у Стронга с соавт. (Strong and others, 2005) и одобренный ВОЗ (2005a). В том сценарии из исторически сложившихся тенденций дополнительно вычиталось 2%. Как отмечено в основном тексте, лучший известный сценарий – это сокращение смертности от болезней системы кровообращения в нескольких странах с высоким доходом на 3% в год. Сценарий двукратного сокращения смертности расценивается как вероятный компромисс, который значительно превосходит сложившиеся тенденции, но признает, что опыт стран с высоким доходом и качественным медицинским обслуживанием вряд ли может быть в ближайшем будущем воспроизведен в странах с низким или средним доходом. Сценарий двукратного сокращения смертности означает, что примерно 13 млн смертей будет предотвращено во всех возрастах в совокупности за 2005–2015 гг. Соответствующий показатель при дополнительном 2%:ном сокращении составляет 36 млн. Здесь, как и у Стронга с соавт. (2005), единицей измерения исходов выступает смертный случай, а не год жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY). Вычисление снижения DALY в ходе описанного здесь сценария не было задачей данного отчета, хотя это не преуменьшает значимости потенциального улучшения исходов ХНИБ в связи с сокращением заболеваемости.

Доказательства экономического бремени ХНИБ В разделе «Экономическое обоснование: эффективность, равенство и распределение бюджета» главы 2 кратко описаны различные литературные данные по экономическому бремени ХНИБ, в основном это результаты оценки «бремени болезни», и в более широком смысле, исследования влияния хронической болезни и факторов риска на семейный бюджет. В табл. A1.1–A1.4 приводится дополнительная информация. Следует отметить, что имеются большие пробелы в научных данных относительно ХНИБ и их экономического бремени. Чаще в литературе обсуждается здоровье в принципе, и читатель должен сам определить, имеют ли описываемые данные отношение к ХНИБ (см., например, Gertler, Levine and Ames, 2004; Russel, 2005). Ликвидация этих пробелов должна стать приоритетной задачей для будущих исследований.

Appendix-1_Katy.indd 66

13.05.2008 11:45:25

Appendix-1_Katy.indd 67

–5

–4

–3

–2

–1

–2 15

–3,4

–2,7

4 –4

–2,5

–0,9

9 –5 45

–2,8

–1,5

–0,8

е ш

ар

ст

–1,5

–0,5

0–

–3,9 –3,9

–1,9

14 5–

–4,6

–2,3

Сценарий двукратного сокращения смертности

–6

–2,9

–1,7

–0,9

мужчины, по возрастным группам

5–

–3,7

–3,4

–1,7

Базовый уровень

0–

–3,7

–3,4

–1,7

–1,4

–0,5

0,5

–2 15

–4

–2,9

–1,9

–5

–2,9

–1,8

–0,9

9 70

е ш

–2,2

ар ст

Сценарий с включением дополнительного 2% ного снижения смертности

–6

–3,1

–2,2

–1,1

женщины, по возрастным группам

–4,3

–3,8 –3,9

–1,9

–0,9

–0,5

–0,2

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней 67

13.05.2008 11:45:25

Процентное соотношение

Appendix-1_Katy.indd 68

Табакокурение Употребление алкоголя Ожирение Инсульт

Венесуэла, Болив. Респ. Германия

Германия Европейский союз (25 стран) Европейский союз (25 стран) Индия Индия Канада Канада Китай Китай Корея, Респ. Латинская Америка (среднее 24 стран) Мексика Мексика Мьянма

1998 2003

1997 1995

1998, 2002

1992 1999

Год оценки

Диабет Гипертония Табакокурение

1995 1999 1999

Болезни системы 2003 кровообращения Табакокурение 1990–1991 Ожирение 1995 Табакокурение 1991, 1992 Ожирение 2001 Табакокурение 1989 Ожирение 1995 Табакокурение 1993–1998 Диабет 2000

Табакокурение Болезни системы кровообращения Табакокурение

Австралия Великобритания

Венгрия

Заболевание/ состояние

Страна или группа стран

– — –

– 67,3 – 69,8 74,4 23,8 – 72,4

0,02 1,1 1,4–2,2 0,7 1,5 2,1 0,6–1,2 3,5 0,8 0,7 0,1

42,8

48,2 61,4

– –

–

48,7 75,5

Villarreal-Rios ans others, 2002 Villarreal-Rios and others, 2002 Kyaing, 2003

Rath and Chaudry, 1995 Popkin and others, 2001 Kaiserman, 1997; Xie and others, 1996 Katzmarzyk and Janssen, 2004 Hu and Mao, 2002 Popkin and others, 2001 Kang and others, 2003 Barcelo and others, 2003

British Heart Foundation, 2005 (невзвешенное среднее)а

Sander and Bergemann, 2003 British Heart Foundation, 2005 (невзвешенное среднее)а

Pan American Sanitary Bureau, 1998 Horch ans Bergemann, 2003

GKI Economic Researsh Institute, 2004; Szilagyi, 2004

Collins and Lapsley, 1996 Liu and others, 2002

Непрямые затраты, % Источник

1,9

0,2 0,5

0,3 1,1

3,2–4,0

3,4 1,0

Общие затраты как % ВВП

Таблица А1.1. Исследования затрат на заболевания для ХНИБ и факторов риска

68 Приложение 1

13.05.2008 11:45:25

Appendix-1_Katy.indd 69

0,6

1,1 0,1

0,6 0,5 0,5 0,5 0,8 1,4

0,77 1,7 1,2 0,8 1,3 3,5

Общие затраты как % ВВП

–

49,9 –

25,2 35,6 77,8 – – 56,5

– 55,1 47,9 68,6 30,7 36,1

Schmid and others, 2005

Fenoglio, Parel and Kopp, 2003 Frei, 2001

American Heart Association, 2006 American Heart Association, 2006 Yang and others, 2005 Chale et al., 1992 Pekurinen, 1999 Fenoglio, Parel and Kopp, 2003

Chaloupka and Jha, 2000 Centers for Disease Control and Prevention, 2005 Department of Health and Human Services, 2001 Greenberg and others, 2003 American Diabetes Associationb, 2006 American Heart Association, 2006

Непрямые затраты, % Источник

Источник: Suhrcke and others, 2005. Примечания: – нет данных. a Британский кардиологический фонд. “British Heart Foundation Staistics.” British Heart Foundation. http://www.heartstats. org/ eucosts. Дата обращения: 15 августа 2005 г. b Американская диабетическая ассоциация. “Direct and Indirect Costs of Diabetes in the United States.” American Diabetes Association. http://www.diabetes.org/diabetes-statistics/ costs-of-diabetesinus.jsp. Дата обращения: 15 ноября 2006 г.

Швейцария

Франция Швейцария

США США Тайвань, Китай Танзания Финляндия Франция

Табакокурение 1997 Табакокурение 1997–2001 Ожирение 2000 Депрессия 2000 Диабет 2002 Болезни системы 2006 кровообращения Гипертония 2006 Инсульт 2006 Табакокурение 2001 Диабет 1992 Табакокурение 1995 Употребление 1997 алкоголя Табакокурение 1997 Употребление 2001 алкоголя Ожирение 2002

Перу США США США США США

Год оценки

Заболевание/ состояние

Страна или группа стран

Таблица А1.1 (продолжение)

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней 69

13.05.2008 11:45:25

Приложение 1

Таблица А1.2. Оценки годового бремени болезней системы кровообращения на душу населения в некоторых странах, 2000, долл. США Страна

Минимальное значение

Максимальное значение

Бразилия

15,79

21,32

Индия

4,78

6,45

Китай

5,64

7,62

Португалия

57,64

77,82

Россия

69,34

93,61

США

205,91

277,98

Южно-Африканская Респ.

22,88

30,88

Источник: Leeder and others, 2004. Примечания: Чис ло потерянных лет продуктивной жизни (ПГПЖ), переведено в подушевое бремя на основе данных о ВВП на душу населения и чис ленности населения, рассчитанной Всемирным банком. Верхняя граница оценки основывается на альтернативных исследованиях, в которых использовался другой показатель смертности, что обеспечило 30%-ный прирост ПГПЖ. Подробнее см. Zhou and others, 2003.

Таблица А1.3. Расчетная распространенность диабета в возрасте 20–79 лет и прямые медицинские затраты на диабет по регионам, отдельные страны

Регион

Распространенность, % 2003

Развивающиеся страны

Прямые медицинские затраты, млн долл. США, 2003

2025

Нижняя граница

Верхняя граница

4,5

5,9

12,3

23,1

Восточная Азия и Тихоокеанский регион

2,6

3,9

1,4

2,7

Европа и Центральная Азия

7,6

9,0

2,9

5,3

Латинская Америка и Карибский бассейн

6,0

7,8

4,6

8,7

Ближний Восток и Северная Африка

6,4

7,9

2,3

4,3

Южная Азия

5,9

7,7

0,8

1,6

Африка к югу от Сахары

2,4

2,8

0,3

0,5

Развитые страны

7,8

9,2

116,4

217,8

Весь мир

5,1

6,3

128,7

240,9

Источник: International Diabetes Federation, 2003; Narayan and others, 2006.

Appendix-1_Katy.indd 70

13.05.2008 11:45:25

Исследование

Kibirya and others, 1999 Efroymson and others, 2001

Hu and others, 2005

Nassar, 2003 Shobhana and others, 2000 Bonu and others, 2005

Страна

Бангладеш Бангладеш

Китай

Appendix-1_Katy.indd 71

Египeт Индия Индия

1995–2000 – 1995–1996

2002

– 1991–1996

Годы проведения исследования Негативное влияние

Диабет 6–12-месячный заработок или 160 долл. США в год. Табакокурение Курильщики-мужчины тратят на сигареты в 18 раз больше денег, чем на здоровье, и в 20 раз больше, чем на образование, или в два раза больше, чем на здоровье, образование, одежду и жилье вместе взятые. Это эквивалентно обеспечению детского питания с энергетической ценностью более 500 калорий; 10,5 млн недоедающих могут нормально питаться, если указанные средства будут расходоваться на еду вместо сигарет, тем самым будет спасено 350 детей в день. Табакокурение Бедные жители городов расходуют 6,6% семейного дохода на сигареты. Табакокурение 5–6% от семейного дохода. Диабет 15–25% от семейного дохода расходуется на лечение. Табакокурение Отношение шансов (ОШ) взять заем или вынужденно продавать имущество по низким ценам во время госпитализации = 1, 35 для курильщиков; ОШ = 1,38 для некурящих, у которых курят родственники; ОШ = 1,51 для некурящих, у которых родственники курят и злоупотребляют алкоголем. Популяционный атрибутивный риск «жизни взаем» из-за курения равен 16%.

Заболевание/ состояние

Таблица А1.4. Влияние хронических заболеваний и факторов риска на домохозяйства

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней 71

13.05.2008 11:45:26

Appendix-1_Katy.indd 72

Bonu and others, 2004

Adioetomo, Djutaharta and Hendratno, 2005 Aloui, 2003 Kyaing, 2003 Karki, Pant and Pande, 2003 Suhrcke and others, 2005

Neuhann and others, 2001

Индия

Индонезия

Танзания

Источник: Suhrcke and others, 2005. Примечание: – нет данных. ОШ – отношение шансов.

Марокко Мьямна Непал Россия

Исследование

Страна

Таблица А1.4 (продолжение)

1996–1998

1998–1999 1999 2001 2002

1999

1998–1999

Годы проведения исследования Негативное влияние

Табакокурение Табакокурение Табакокурение Хроническое заболевание Диабет

25% минимальной заработной платы; затраты превышают подушевые расходы на здоровье в 20 раз.

2,4% расходов семьи. 2,7% расходов семьи; 4,4% для нижнего квинтиля. 9,6% минимальных семейных расходов. 5,6% минимального среднего дохода на душу населения.

Табакокурение Дети меньше иммунизируются, чаще болеют острыми респираторными инфекциями, чаще недоедают, чаще умирают в возрасте до 1 года. ОШ = 1,21 для курения (меньшая вероятность). ОШ = 1,15 иметь респираторные заболевания (большая вероятность). ОШ = 1,21 иметь гипотрофию (большая вероятность). 7% младенческой смертности за счет курения родителей. Табакокурение 6,2% от доходов семьи.

Заболевание/ состояние

72 Приложение 1

13.05.2008 11:45:26

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней

Значимость ХНИБ для бедных слоев населения В главе 2 представлен краткий обзор имеющихся данных о значимости ХНИБ для бедных слоев населения. Это приложение содержит рисунки, иллюстрирующие описанные ранее наблюдения (в основном по Smith, 2006b). Ранее было отмечено, что если измерять бремя болезней через общее число смертей, то ХНИБ представляются важной проблемой для бедных во всех странах мира (рис. A1.2). ХНИБ составляют приблизительно 75% или больше бремени болезни среди населения с любым уровнем дохода, кроме самых бедных. Даже в странах с низким доходом ХНИБ будут основной причиной смерти к 2015 г. Если учитывать общее число смертей, то складывается ложное представление, что все они могут быть предотвращены. Однако, как показано на рис. A1.3, альтернативным способом измерения, при котором ХНИБ кажутся менее важными, является оценка избыточной смертности. Этот критерий показывает разницу между смертностью в самых богатых странах и остальной части мира. Избыточные смертельные случаи можно вычислить путем вычитания числа смертей от Рисунок А1.2. Случаи смерти, группы Всемирного банка по уровню дохода, 2005 100 90

Доля смертей, %

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Страны с низким Страны с доходом Страны с доходом Страны с высоким доходом ниже среднего выше среднего доходом Инфекционные болезни

ХНИБ

Источник: Lopez and others, 2006.

Appendix-1_Katy.indd 73

13.05.2008 11:45:26

Приложение 1

Рисунок А1.3. ХНИБ в структуре избыточной смертности и процентили дохода, по регионам Всемирного банка, 2005

ХНИБ в структуре избыточной смертности, %

120

100

20 Самые бедные

40 60 Процентили дохода

Африка к югу от Сахары

Восточная Азия и Тихоокеанский регион Ближний Восток и Северная Африка

Латинская Америка и Карибский бассейн

80 100 Самые богатые Европа и Центральная Азия Южная Азия

Источник: Smith, 2006a.

ХНИБ и других причин в 80% самых бедных стран из числа смертей, которые имели бы место, если бы возрастная структура населения сохранялась, а коэффициенты смертности в зависимости от возраста и пола равнялись бы таковым в 20% самых богатых стран мира (см. Gwatkin and Guillot, 2000; Smith, 2006b.) Как показано на рисунке, в двух пятых самых бедных странах мира, прежде всего в странах Африки и Южной Азии, ХНИБ ответственны менее чем за треть избыточных смертей. Этот подход дает другое представление о роли ХНИБ, так как, например, в Индии доли ХНИБ и других заболеваний в структуре причин общей смертности почти равны. Различие в оценках доли ХНИБ в структуре смертности при использовании альтернативных подходов особенно выражены в нескольких крупных странах со средним доходом (это примерно одна четверть от всех стран) и составляет от 25 до 40% в Алжире, Колумбии, Перу, Таиланде, Боливии и Боливарианской Республике Венесуэла. Многие из бедных стран, где ХНИБ представляются важной пробле-

Appendix-1_Katy.indd 74

13.05.2008 11:45:26

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней

Рисунок А.1.4. Соотношение уровней стандартизованной по возрасту смертности от инфекционных болезней и ХНИБ в странах с низким и средним доходом по отношению к уровню в странах с высоким доходом, 2005

Отношение уровней смертности

20,2

10 7,0 5

4,5 1,0

Инфекционные болезни Страны с низким доходом Страны с доходом выше среднего

1,9

1,7

1,5

1,0

ХНИБ Страны с доходом ниже среднего Страны с высоким доходом

Источник: расчеты авторов, основанные на публикациях: Lopez and others, 2006; Mathees and Loncar, 2005.

мой при оценке избыточной смертности, находятся в Европе и Средней Азии. В Китае ХНИБ составляют приблизительно 77% причин общей смертности и 67% — избыточной смертности. Причина различий в оценках доли ХНИБ в структуре общей и избыточной смертности заключается в относительно большой разнице между смертностью от ХНИБ и инфекционных болезней в богатых и бедных странах. Как показано на рис. A1.4, разница в уровне смертности от ХНИБ у богатых и бедных существенна, но она все же намного меньше разницы в уровнях смертности от инфекционных заболеваний. Смертность от ХНИБ среди бедных по сравнению с богатыми выше в два раза, а от инфекционных заболеваний — выше в 20 раз. Таким образом, представление о роли ХНИБ меняется в зависимости от того, исследуем ли мы их отдельно или в совокупности с инфекционными болезнями. Несмотря на интерес к разнице между богатыми и бедными в пределах страны, данных по этому вопросу недостаточно. Есть некоторые доказательства того, что зависимость распространенности ожирения от дохода меняется по мере экономического роста (Monteiro and others, 2004). В более бедных странах ожирение является скорее проблемой

Appendix-1_Katy.indd 75

13.05.2008 11:45:26

Приложение 1

богатых, в то время как в более богатых странах оно более типично для бедных. Такое явление обычно встречается в странах с доходами, находящимися на нижней границе среднего уровня. Это наблюдение подтверждается доказательствами из стран региона Европы и Центральной Азии, которые предполагают, что в этих регионах внутри каждой страны бедные более предрасположены к ХНИБ и у них более распространены факторы риска, чем у богатых (Suhrcke and others, в печати). Однако в различных регионах мира зависимости между факторами риска и социально:экономическим статусом могут быть очень разнообразными (Blakely and others, 2005). В заключение следует отметить, что распространенность четырех факторов риска — курения взрослых, повышенного систолического артериального давления, холестерина и индекса массы тела — широко варьируется в разных странах (рис. А1.5). Предварительные данные представлены как стандартные отклонения от международных средних показателей: ниже означает лучше, выше — хуже. На рисунке видно, что ситуация с факторами риска ухудшается в целом по мере развития стран в результате урбанизации, изменений режима питания и других элементах образа жизни. Поскольку эти данные не являются окончательными, и всем четырем факторам риска присвоена одинаковая значимость

Стандартное отклонение ниже (лучше) или выше (хуже), чем средний уровень распространенности факторов риска

Рисунок А1.5. Факторы риска ХНИБ и процентили по доходу 8 6 4 2 0

20%

40%

60%

80%

100%

–2 –4 –6 –8

Процентили дохода Самые бедные Самые бедные Источник: Расчеты авторов на основе данных публикации Lopez and others, 2006, WHO. «WHO Global InfoBase Online». WHO. http://www.who.int/ncdsurveillance/infobase/web/InfoBaseCommon/ Дата обращения: 14 ноября 2006 г.

Appendix-1_Katy.indd 76

13.05.2008 11:45:26

Обоснование необходимости государственных вмешательств по контролю хронических неинфекционных болезней

(весовой коэффициент), они не должны интерпретироваться как мера абсолютного или относительного риска в медицинском контексте1.

ХНИБ и финансирование здравоохранения Одна из частей главы 2 посвящена обсуждению взаимосвязи между увеличивающимся бременем ХНИБ и расходами на здравоохранение. Подчеркнуты разнонаправленные зависимости расходов от старения населения, внедрения новых технологий, охвата страхованием и экономического роста. Основной идеей является тот факт, что старение, видимо, значительно меньше влияет на расходы, чем другие факторы. Отмечается, что два таких фактора, как увеличение спроса на дорогие технологии и охват страхованием могут идти в параллели с увеличением бремени ХНИБ и потому требуют должного внимания со стороны политиков. Исторический опыт многих стран со средним и высоким уровнем доходов предполагает, что расходы внутри возрастных групп часто растут на 1–2 процентных пункта быстрее, чем валовой национальный продукт. На рис. A1.6 видно, что расходы на здравоохранение увеличиваются Рисунок А1.6. Возможные изменения в общих расходах на здоровье, % ВВП (средние по регионам) 14 12

Доля ВВП, %

10 8 6 4 2 0

Восточная Азия Европа и Тихоокеанский и Цент регион ральная Азия 2000

Источник: Smith, 2006а.

Appendix-1_Katy.indd 77

Латинская Америка и Карибский бассейн

2030, только старение

Ближний Восток и Северная Африка

Южная Азия

2030, только повышение расходов вне зависимости от возраста

13.05.2008 11:45:27

Приложение 1

в большей степени, чем если бы они были обусловлены только старением. Даже если разница составляет 1 процентный пункт, закономерность остается прежней. Это приблизительные данные, не предназначенные для формального прогнозирования роста расходов на здравоохранение в будущем (надо отметить, что предположения Всемирного банка (2006a) включают только демографические изменения). Однако они действительно служат для подтверждения влияния ХНИБ на финансовые расходы на здравоохранение в разных возрастных группах. Положительным фактором является то, что политические решения могут существенно повлиять на расходы внутри возрастных групп, но не на процесс старения. Возможно, самым важным политическим инструментом в этом отношении будет определение пакетов услуг, независимо от того, будут ли они оплачиваться за счет социального страхования либо государственных фондов, формируемых из налогов. Например, должно быть решено, когда могут широко назначаться и оплачиваться из государственных средств лекарства, снижающие уровень холестерина, компьютерная томография, маммография и т.д. Очень важным будет являться время, в течение которого они могут быть предоставлены за счет бюджета. Как подчеркивалось при обсуждении новых технологий и медицинского страхования, именно эти факторы, скорее всего, будут играть основную роль в определении бремени ХНИБ для бюджета здравоохранения. Другие подходы в этой сфере включают оценку технологий, совместные платежи со стороны населения, обеспечение механизмов оплаты услуг, конкурентной среды в сфере страхования и т.д. Дополнительной политической проблемой является устойчивость и финансирование будущих обязательств. Множество финансовых механизмов в системе здравоохранения, включая налогообложение и различные схемы социального страхования, работают по схеме оплаты за факт обращения, в которой текущие вклады финансируют текущих бенефициариев. Однако в стареющих обществах доходы будут падать, в то время как издержки будут увеличиваться, что может привести к банкротству. Это выдвигает на первый план важность грамотного обеспечения систем финансирования здоровья, независимо от формы, которую они выберут. Они должны быть жизнеспособными в долгосрочном плане перед лицом растущего бремени ХНИБ. Медицинские сберегательные счета могут быть еще одним возможным вариантом, который заслуживает рассмотрения, хотя доказательств его эффективности пока недостаточно2.

Примечания 1. Авторы отчета участвуют в работе по более точной оценке факторов риска. 2. Персональные (личные) сберегательные счета, которые можно использовать только на медицинское обслуживание (см. World Bank, 2006a).

Appendix-1_Katy.indd 78

13.05.2008 11:45:27

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

В течение второй половины ХХ столетия большая часть научных исследований ХНИБ была направлена на установление причинно следственных связей между потенциальными факторами риска и заболеванием. В результате получен значительный объем знаний о специфических факторах риска, а также детерминантах здоровья в более широком смысле. Эта информация дала возможность определить потенциально эффективные направления профилактики и укрепления здоровья, однако знание или даже понимание причинной связи, не может сразу привести к разработке профилактической стратегии. Длительный период времени между исследованием, установившим, что курение табака было основной причиной заболеваемости и смертности в 1950 е гг., и принятием законодательного акта о проведении профилактических мероприятий в 1980 х и 1990 х гг., свидетельствует о сложности внедрения результатов исследований в практику здравоохранения. Для разработки профилактических мероприятий в отношении ХНИБ требуется больше, чем просто выявление причинно следственных связей и биологическое объяснение механизмов развития болезни. Необходимо еще и понимание мотивов человеческого поведения, политических отношений в системе, экономических интересов и задач общественного здравоохранения. Возможно, неадекватная оценка результатов профилактических мероприятий значительно снижала эффективность про79

Appendix-2_Katy.indd 79

13.05.2008 11:46:17

Приложение 2

филактической деятельности в целом. Профилактические программы часто принимались на основе установления причинно следственных связей – только для того, чтобы после их выполнения обнаружить, что затраты не привели к достижению ожидаемой цели. Примерами этого могут быть программы по контролю за курением табака в школах с целью предупреждения формирования этой привычки или раннего выявления рака путем самообследования молочных желез. Неэффективность этих программ была выявлена лишь после их широкомасштабного внедрения (Thomas and others, 2002; Yach and Wipfli, 2006). Эффективность биологических вмешательств, таких как лекарственное лечение, химиопрофилактика и иммунопрофилактика, должна быть доказана в сравнении с обычной практикой ведения больных или с отсутствием какого бы то ни было вмешательства. Сравнение максимально однородных групп, в одной из которых применялась технология, а в другой – нет, является условием для того, чтобы рекомендовать применение технологии. Ключ к сопоставимости групп – это их сходство, которое достигается в результате рандомизации. В идеале одни и те же стандарты должны соблюдаться в отношении мероприятий по изменению поведения, организационных мер профилактики и методов контроля. При написании данного отчета доказательством того, что предложенная технология работает, считался однонаправленный результат его использования, подтвержденный в нескольких исследованиях. В различных базах данных был проведен систематический поиск опубликованных обзоров, кроме того, были найдены результаты дополнительных исследований, не включенных в обзоры, или тех, которые могли бы помочь ответить на возникшие вопросы. Результаты кратко описаны ниже в форме, понятной неспециалистам. Доказательства представлены на двух различных уровнях: межсекторальном, на котором разрабатываются направления общественной политики, и внутрисекторальном, на котором вмешательства внедряются в систему здравоохранения. Для обеспечения максимально возможной прозрачности и согласованности, и принимая во внимание потребности развивающихся стран указываем, что соотношения затрат и эффекта взяты из работы Джамисона и соавторов (Jamison and others, 2006a), за исключением указанных особо.

Преждевременная смертность Вероятность умереть от ХНИБ прямо пропорциональна возрасту, однако потери вследствие преждевременной смертности среди взрослых оказывают серьезное отрицательное воздействие на рабочую силу. На рис. А2.1 отображена вероятность для 15 летнего индиви-

Appendix-2_Katy.indd 80

13.05.2008 11:46:23

8 9 Подушевой ВНД

Мужчины

Источник: WHO 2006a; “World Health Statistics 2006.” WHO. http:/www.who.int/whosis/whostat2006/en/index.html. Дата обращения: 15 ноября 2006 г.; World Bank 2006f. Примечание: Подушевой ВНД и вероятность смерти представлены натуральными логарифмами.

Вероятность смерти

Appendix-2_Katy.indd 81

Вероятность смерти

8 9 Подушевой ВНД

Женщины

Рисунок А2.1. Преждевременная смертность среди взрослых в возрасте 15–59 лет в зависимости от валового национального дохода (ВНД) на душу населения в 162 странах, 2004

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней 81

13.05.2008 11:46:23

Appendix-2_Katy.indd 82

13.05.2008 11:46:24

100

150

200

250

300

350

Источник: Lopez and others, 2006.

Южная Азия

Восточная Азия и Тихоокеанский регион

Латинская Америка и Карибский бассейн

400

Африка к югу от Сахары

Число DALY на 1000

100 150 200 250 300 350 400 450

Женщины 15–59 лет

Европа и Центральная Азия

Ближний Восток и Северная Африка

Курение Употребление алкоголя

Употребление алкоголя

Небезопасный секс

Сексуальное насилие над детьми Железодефицит Инфицирование при использовании инъекционных наркотиков Недостаточная физическая активность Незаконное использо вание наркотиков Низкий уровень потребле ния овощей и фруктов Избыточный вес, ожирение Высокий уровень холестерина Высокое давление

Дефицит витамина А Небезопасное водо снабжение и канализация Загрязнение воздуха в городах Курение в помещениях

Неиспользование контрацепции

Курение

Небезопасный секс

Железодефицит Инфицирование при использовании инъекционных наркотиков Недостаточная физическая активность Незаконное использо вание наркотиков Низкий уровень потребле ния овощей и фруктов Избыточный вес, ожирение Высокий уровень холестерина Высокое давление

Сексуальное насилие над детьми

Курение в помещениях

Небезопасное водо снабжение и канализация Загрязнение воздуха в городах

Мужчины 15–59 лет

Рисунок А2.2. Преждевременная смертность: потери DALY за счет наиболее распространенных факторов риска по регионам Всемирного банка, 2001

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

дуума умереть до достижения им 60 летнего возраста (то есть преждевременная смертность) исходя из национального дохода на душу населения в 2004 г. в 162 странах мира (такой подход использован с целью ликвидировать различия в регистрации причин смерти). Неудивительно, что смертность среди мужчин и женщин наиболее высока в странах с низким доходом и снижается по мере увеличения дохода на душу населения. Для лучшего понимания причин преждевременной смертности на рисунке А2.2 представлено число лет жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALY), потерянных для мужчин и женщин в возрасте от 15 до 59 лет вследствие влияния ведущих факторов риска, по регионам Всемирного банка. Показатели даны без поправочных (весовых) коэффициентов с уровнем дисконтирования 3%. В Африке к югу от Сахары наиболее важной причиной преждевременной смертности среди мужчин и женщин, очевидно, является незащищенный секс, тогда как в других регионах наибольшие потери населению наносят употребление алкоголя и другие факторы риска ХНИБ. На рис. A2.3 представлены те же данные, за исключением Африки к югу от Сахары, что позволяет выявить дополнительные условия, повышающие риск преждевременной смерти взрослого населения. В Европе и Центральной Азии, а также в Латинской Америке и Карибском бассейне ведущим фактором риска среди мужчин является злоупотребление алкоголем. Кроме того, большие потери DALY, связанные с курением, высоким содержанием холестерина, повышенным артериальным давлением, избыточным весом и ожирением среди мужчин и женщин в Европе и Центральной Азии, свидетельствуют о значительной роли ХНИБ. Среди женщин в Латинской Америке и Карибском бассейне и Южной Азии незащищенный секс и низкая доступность контрацепции также являются важными причинами преждевременной смертности. Смертность, обусловленная курением, растет в развивающихся странах, где политика контроля потребления табака еще не определена или недавно введена в действие (вставка A2.1).

Государственная политика Население в странах с низким и средним доходом все больше становится подверженным влиянию ведущих факторов риска ХНИБ, таких как употребление табака, злоупотребление алкоголем, неправильное питание и недостаток физической активности (WHO, 2002b). За последние 20 лет в развивающихся государствах удельный вес курящих мужчин возрос с 30 до 50%, а в развитых странах, напротив, сократился с 50 до

Appendix-2_Katy.indd 83

13.05.2008 11:46:24

Appendix-2_Katy.indd 84

13.05.2008 11:46:24

Восточная Азия и Тихоокеанский регион

Латинская Америка и Карибский бассейн

250

Южная Азия

200

Курение Употребление алкоголя

Небезопасный секс

Неиспользование контрацепции Дефицит витамина А Небезопасное водо снабжение и канализация Загрязнение воздуха в городах Курение в помещениях Сексуальное насилие над детьми Железодефицит Инфицирование при использовании инъекционных наркотиков Недостаточная физическая активность Незаконное использо вание наркотиков Низкий уровень потребле ния овощей и фруктов Избыточный вес, ожирение Высокий уровень холестерина Высокое давление

Африка к югу от Сахары

100 150 Число DALY на 1000

Мужчины 15–59 лет

Источник: Lopez and others, 2006.

Употребление алкоголя

Курение

Небезопасный секс

Курение в помещениях

Небезопасное водо снабжение и канализация Загрязнение воздуха в городах

30 40 50 60 70 Число DALY на 1000

Европа и Центральная Азия

Ближний Восток и Северная Африка

Женщины 15–59 лет

Рисунок А2.3. Преждевременная смертность: потери DALY за счет наиболее частых факторов риска по регионам Всемирного банка за исключением Африки к югу от Сахары, 2001

100

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Вставка A2.1

Смертность, обусловленная курением В государствах с высоким доходом и в бывших социалистических странах, где система учета смертности сравнительно полная и более надежная, чем в других государствах, есть возможность количественно оценить результаты широкого распространения курения и последующего его снижения, что наблюдалось среди большого числа взрослого населения этих стран. Изменения смертности от рака легкого среди молодой части взрослого населения наилучшим образом иллюстрируют эти закономерности, поскольку рак легкого редко бывает неверно определен как причина смерти в молодом возрасте и почти полностью обусловлен курением, а также потому что он является индикатором тенденции смертности вследствие всех причин, связанных с курением. В Великобритании стандартизированный по возрасту показатель смертности от рака легкого среди мужчин в возрасте от 35 до 44 лет сократился с 18 на 100 тыс. населения в 1950 г. до 4 на 100 тыс. населения к 2000 г. Во Франции, напротив, аналогичные показатели имели противоположную тенденцию, так как увеличение распространенности курения произошло на несколько десятилетий позже, чем в Великобритании, а сокращение распространенности курения началось только после 1990 г. Значительного роста частоты рака легкого среди женщин в молодом возрасте в Великобритании удалось избежать, однако во Франции заболеваемость раком легкого среди женщин в молодом возрасте продолжает расти. Источник: Jamison and others, 2006a.

34% благодаря проведению успешной политики контроля потребления табака (Guindon and Boisclair, 2003). Вследствие быстрой урбанизации и связанных с ней социальных перемен, таких как рост трудовой занятости женщин, население развивающихся стран стало переходить от простой и монотонной диеты к большему потреблению продуктов животного происхождения, жиров, сахара и готовых продуктов питания (Popkin and Gordon Larsen, 2004). Этому способствовала глобальная коммерциализация производства продуктов питания, которая стала возможной благодаря совершенствованию технологий. Результаты этого процесса – более высокие и все увеличивающиеся уровни артериального давления, высокий уровень холестерина, ожирение и развитие ХНИБ. Стиль поведения, характеризующийся курением табака, злоупотреблением алкоголем, нездоровым питанием и недостаточной физической активностью – вопрос не только индивидуального выбора. Это сложный процесс, в котором социальная среда может навязывать выбор (Emmons, 2000). В следующих разделах отчета описана государ-

Appendix-2_Katy.indd 85

13.05.2008 11:46:24

Приложение 2

ственная политика, направленная на сокращение распространенности поведенческих факторов риска. Информация представлена в соответствии с основными типами политических рычагов, среди которых1: (a) экономические стимулы и препятствия, (б) информационная среда, (в) прямое регулирование, (г) опосредованное регулирование, (д) отмена контроля. Перечисленные понятия представляют собой политические инструменты для правительственных вмешательств, соответствующие популяционной стратегии профилактики.

Контроль потребления табака Никакой другой легальный продукт потребления не опасен так, как табак. Вредное влияние его на здоровье давно доказано (Doll and Hill, 1954; U.S. Surgeon General Advisory Committee on Smoking and Health, 1964). Наиболее широко распространено курение сигарет, однако употребление табака также включает жевание табака, курение трубок, самокруток и некоторые местные формы, которые в различных культурах имеют свои особенности. Согласно оценкам ВОЗ, в 2000 г. употребление табака ответственно за 4,9 млн смертных случаев (WHO, 2002b). Число смертей растет и в развивающихся странах, чей вклад в бремя болезней, связанных с потреблением табака, в настоящее время составляет 56% (WHO, 2002b). В 1999 г. Всемирный банк (World Bank, 1999, р. 34) издал отчет, посвященный экономическому контролю потребления табака. Один из его выводов гласит следующее: «представляется маловероятным... что курильщики знают все о риске или полностью несут бремя стоимости этого выбора. Правительства могут считать, что проведение мероприятий [по контролю потребления табака] вполне оправдано, прежде всего, по удержанию детей и подростков от курения и защите некурящих, а также по обеспечению взрослого населения необходимой информацией, чтобы выбор был информированным». В отчете указано, что более эффективны мероприятия по контролю спроса, чем поставок2. Экономическое препятствие: увеличение цены табачных изделий посредством повышения акцизного налогообложения – самое рентабельное вмешательство по контролю над табаком (Ranson and others, 2000; Shibuya and others, 2003). Всемирный банк первоначально определил величину ценовой эластичности как –0,4 для развитых стран и –0,8 для развивающихся стран. Систематический обзор (Hopkins and others, 2001) оценок таких вмешательств, проведенных, главным образом, в развитых странах, показал, что медиана эластичности цены для распространенности употребления табака составляла –0,15.

Appendix-2_Katy.indd 86

13.05.2008 11:46:24

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Для потребления табака среди тех, кто продолжал курить, аналогичный показатель равнялся –0,19. Галлас с соавторами (Gallus and others, 2006) выявили эластичность цены равную –0,43 для стран Европейского союза и –0,87 для других стран, что ближе к первоначальным оценкам Всемирного банка. После публикации отчета Всемирного банка и работы над Рамочной конвенцией по контролю над табаком, спонсируемой ВОЗ, на средства Всемирного банка было проведено несколько исследований, посвященных изучению экономических вопросов контроля над табаком в развивающихся странах путем опроса домохозяйств. Во всех исследованиях использовалась единая методология (Wilkins, Yurekly and Hu, 2003) и все они свидетельствовали о том, что потребление табака существенно сокращалось при 10% ном повышении реальной цены, однако разброс результатов был более выраженным, чем было указано в первоначальных оценках Всемирного банка (1999) (табл. A2.1). Таблица А2.1. Ожидаемое снижение в потреблении сигарет при 10%-ном повышении их реальной цены, отдельные развивающиеся страны, около 2000 г. Страна Азия Бангладеш Индонезия Китай Непал Таиланд Шри-Ланка Восточная Европа и Азия Болгария Турция Эстония Латинская Америка Аргентина Бразилия Боливия Уругвай Чили Ближний Восток Египет Марокко

Ожидаемое снижение, % 2,7 3,4 5,4 8,8 3,9 5,3 8,0 1,9 3,4 2,7 2,5 8,5 4,9 2,2 4,0 5,1

Источник: Adioetomo, Djutaharta and Hendratno, 2005; Alcaraz, 2005; Ali, Rahman and Rahman, 2003; Aloui, 2003; Arunatilake and Opatha, 2003; Debrott Sanchez, 2005; Gonzales-Rozada, 2005; Hu and Mao, 2002; Iglesias and Nicolau, 2005; Karki, Pant and Pande, 2003; Nassar, 2003; Onder, 2002; Ramos and Curti, 2005; Sayginsoy, 2002; Taal, 2004. Эти доклады доступны он-лайн по адресу: http://www.worldbank.org, для Латинской Америки: http:// www.paho.org

Appendix-2_Katy.indd 87

13.05.2008 11:46:24

Приложение 2

Исследования, в ходе которых проводился анализ в зависимости от социально экономического статуса, показывают, что реакция на повышение цены более выражена среди курильщиков с низким уровнем доходов (Hu and others, 2006; Townsend, Roderick and Cooper, 1994; Van Walbeek, 2005). После повышения налогов курильщики с более низким социально экономическим статусом стали курить меньшее количество сигарет в день и предпочитать сигареты сравнительно дешевых марок, чем обеспеченные курильщики. Подростки и молодые люди особенно чувствительны к повышению цены (Lewit and others, 1997; Liang and Chaloupka, 2002). Это имеет большое значение, поскольку большинство курильщиков начинают курить до достижения 25 летнего возраста и приобретают зависимость от своей привычки в течение первых лет употребления (Clark and others, 2005). В Соединенных Штатах Америки расходы на маркетинг табачных изделий превышает 15,5 млрд долл. в год, 71,4% от этой суммы – через ценовые скидки3, что свидетельствует о важности контроля цен. Политики обеспокоены тем, что вследствие увеличения налогообложения табачных изделий и, следовательно, цен на них, может увеличиться объем незаконной торговли табаком. Этот аргумент против повышения налогов широко используется. В то же время, эта практика, которая устраивает компании – производители табака; как показали отчеты о судебных слушаниях, сотрудники табачных компаний были признаны виновными в соучастии в контрабандных действиях (Warner, 2000). Уровень незаконной торговли табаком коррелирует с индексом восприятия коррупции, также известным как индекс прозрачности4, что указывает на то, что контрабанда более вероятна в тех странах, где высок уровень коррумпированности (Merriman, Yurekli and Chaloupka, 2000). На рис. A2.4 показаны отношения между величиной, обратной индексу прозрачности, и контрабандой сигарет. Согласно Мерриман, Уирекли и Чалупка, уровень прозрачности объясняет объем контрабанды, которая возникает вслед за ростом налогов и цен. Несколько стран значительно уменьшили объем незаконной торговли. Испания, например, сократила незаконную торговлю с 16 до 2% за пять лет (с 1996 по 2001 г.), усиливая меры по соблюдению законности, которые включали конфискацию контрабандных табачных изделий и взимание налога на покрытие затрат на эту конфискацию (Wilkins, Yurekli and Hu, 2003). Малайзия и Великобритания избрали действенный подход, помечая пачки сигарет информацией и специальными чернилами, с тем чтобы отличать ввезенные контрабандой и поддельные табачные изделия (Joossens and Raw, 2000). Контрабанда – важная проблема. Но прежде чем отказываться от финансовой выгоды и пользы для общественного здоровья благодаря

Appendix-2_Katy.indd 88

13.05.2008 11:46:24

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Рисунок А2.4. Индекс, обратный индексу прозрачности, и доля контрабанды в общем потреблении табака в некоторых странах, 2000 Пакистан

Вьетнам Доля контрабанды в общем потреблении табака, %

25 Беларусь 20 Малайзия

Румыния Филиппины

Эстония Польша Бразилия Австрия Испания Болгария Тайвань (Китай) Германия Таиланд Гонконг Корея, Респ. Греция (Китай) Нидерланды Бельгия Чешская Респ. Россия Венгрия Китай Индонезия Ирландия Словакия Сингапур Франция Индия Швеция Великобритания

0 0

Низкое потребление

Высокое потребление

Индекс, обратный индексу прозрачности Источник: Merriman, Yurekli and Chaloupka, 2000. Примечание: R2=0,2723. Индекс, обратный индексу прозрачности в 27,23% показывает долю контрабанды в общем потреблении.

высоким ценам на табак и начинать снижать цены на табачные изделия с целью сократить ввоз контрабандного товара, следует рассмотреть эту проблему в контексте усиления соблюдения законности. Канада убедилась в этом на своем опыте. В 1990 х гг. канадское правительство снизило налоги на табак с тем, чтобы управлять незаконной торговлей, за что выступали табачные компании. Как следствие, спустя год после этого доходы правительства сократились на 1,2 млрд канадских долларов, а число курящих детей возросло (Hamilton and others, 1997). При увеличении цен на табачные изделия нужно учитывать институциональный потенциал страны управлять незаконной торговлей табаком. По крайней мере, частично управление незаконной торговлей могло бы быть самофинансируемым посредством применения системы штрафов. Кроме того, есть данные, что, несмотря на контрабанду, увеличение налога действительно оказывает влияние на объем потребления табака и увеличивает доходы (Gruber, Sen and Stabile, 2003). Информационная среда для контроля над табаком на популяционном уровне формируется, главным образом, посредством проведения анти-

Appendix-2_Katy.indd 89

13.05.2008 11:46:25

Приложение 2

табачных кампаний в средствах массовой информации (СМИ), пропаганды отказа от употребления табака, предупреждающих надписей на табачных изделиях и запрета рекламы. Оценивать результативность этих вмешательств трудно из за методологических проблем, таких как определение охвата аудитории и интенсивности кампании, подтверждение отсутствия влияния кампании на контрольную группу и отделение воздействия кампании от воздействия тех или иных факторов. Три из пяти опубликованных экспериментальных исследований, которые отвечали критериям качества систематического обзора, свидетельствовали о сокращении распространенности курения после проведения кампаний в СМИ (Farrelly, Niederdeppe and Yarsevich, 2003). В двух обзорах было отмечено, что кампании в СМИ могут достигать более значительных успехов при проведении их в комплексе с другими мероприятиями (Hopkins and others, 2001; Sowden and Arblaster, 2000). Антитабачные кампании в СМИ, в результате которых было зарегистрировано сокращение распространенности употребления табака, были тщательно разработаны, обоснованы теоретически, подкреплены результатами научных исследований и получили адекватное финансирование (Farrelly, Niederdeppe and Yarsevich, 2003; Hopkins and others, 2001). Несмотря на некоторую полемику вокруг методов оценки эффекта от запрета рекламы табака, этот товар продолжает быть одним из наиболее активно рекламируемых в мире. В Соединенных Штатах Америки до запрета рекламы в 1970 г. большая часть рекламного бюджета направлялась на телевидение и радио. С тех пор предпочтительным каналом рекламы стали газеты и журналы, и общий маркетинговый бюджет продолжал расти. Результаты исследования в 22 странах с высоким доходом (Saffer and Chaloupka, 2000) показали, что полное запрещение рекламы способно сократить распространенность курения среди взрослых на 6,3%. Другой информационной стратегией является размещение предупреждающих надписей на упаковках сигарет, в рекламных сообщениях и в пунктах продажи табачных изделий. Большинство исследований показало, что люди их читают, понимают и помнят (Strahan and others, 2002). Исследование, проведенное в Канаде в то время, когда предупреждающие надписи стали занимать 50% площади упаковки с фронтальной и тыльной сторон пачек, содержали яркие изображения и понятные сообщения, показало связь между глубиной познавательной обработки сообщений и намерением бросить курить или реализацией этого решения у взрослых курильщиков (Hammond and others, 2003). Регулирование, направленное на сокращение вреда окружающим: управление пассивным курением. Правила, ограничивающие или запрещающие курение на рабочем месте, позволяли уменьшить число выкуриваемых

Appendix-2_Katy.indd 90

13.05.2008 11:46:25

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

сигарет, стимулировали курильщиков к попыткам бросить курить и сокращали распространенность употребления табака (Farrelly, Evans and Sfekas, 1999; Fichtenberg and Glantz, 2002). Исследования, проведенные в 50 штатах и округе Колумбия Соединенных Штатов Америки (McMullen and others, 2005) показали, что жесткость нормативов, регламентирующих чистый воздух в помещениях, коррелировала с удельным весом работающих на свободном от табачного дыма рабочем месте и снижением распространенности курения среди 12–17 летних. Большая часть доказательств указывает, что устранение ненамеренной подверженности табачному дыму является эффективным компонентом политики контроля над табаком (Department of Health and Human Services, 2006). Во всем мире индустрия развлечений подняла вопрос о потенциальной потере доходов при принятии антитабачной политики. Однако обзор исследований, удовлетворяющих критериям качества, не показал уменьшения доходов баров и ресторанов (Jossens, 2005; Scollo and others, 2003). Исследования, которые выявили отрицательное влияние, не оценивали объективные результаты, базировались на мнениях и чаще финансировались табачными предприятиями. Имеются эмпирические доказательства (Bartosch and Pope, 2002) и пример Калифорнии (Cowling and Bond, 2005), где надписи, запрещающие курение, были размещены в 1992 г. в ресторанах, и 1995 г. – в барах, что в долгосрочном периоде доходы от баров и ресторанов после введения запрета на курение на самом деле возрастают. Эффективность мер по снижению ограничений: продажа средств никотинзаместительной терапии без рецепта. Несколько исследований показывают эффективность никотинзаместительной терапии, советов врача и использования антидепрессанта бупропиона для прекращения курения (Hughes, Stead and Lancaster, 2004; Silagy and others, 2004). Подобные вмешательства на уровне индивидуума имеют сравнительно низкое влияние на население и менее рентабельны, чем государственная политика (табл. A2.2). Тем не менее, если возможно, продажа средств никотинзаместительной терапии без рецепта и снижение их цены могут быть полезны с точки зрения прекращения курения (Hughes and others, 2003). Международные соглашения. После организованных ВОЗ встреч заинтересованных сторон Всемирный банк поддержал международное соглашение, известное как Рамочная конвенция по контролю над табаком. Всемирный банк работал со странами по проведению экономических исследований контроля над табаком и обеспечил широкую доступность информации об этой работе5. Соглашение вступило в силу в феврале 2005 г., и ратифицировавшие его страны обязаны, согласно международному праву, выполнять его условия. Все подписавшие его

Appendix-2_Katy.indd 91

13.05.2008 11:46:25

Приложение 2

Таблица А2.2. Соотношение «затраты/эффективность» для мероприятий по контролю потребления табака (долл. США/DALY) Мероприятие

Соотношение «затраты/ эффективность» Комментарий

Тридцатитрехпроцентное увеличение стоимости табака за счет дополнительного налогообложения Мероприятия по контролю информационной среды, ограничение курения на рабочих местах и в общественных местах, меры по снижению уровня контрабанды табачных продуктов Заместительная терапия никотином при отказе от курения

Эти оценки основаны на 8%-ной эластичности спроса (р. 875)

353

Имеются доказательства эффективности каждого из этих вмешательств (р. 876)

396

Индивидуальный подход, с возможностью предотвращения только 23% смертей, которых удалось бы избежать путем дополнительного налогообложения (р. 76)

Источник: Jamison and others, 2006a.

страны участвуют в проведении на регулярной основе конференций для мониторинга прогресса условий соглашения и облегчения их выполнения. Сейчас проблемой является ликвидация пробела между ратификацией и практической реализацией соглашения посредством лучшего понимания политической экономии в сфере развития политики контроля над табаком, а также помощи странам в выполнении условий документа.

Злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем представляет собой важный фактор риска преждевременной смертности во многих развивающихся странах. Среди мужчин в возрасте от 15 до 59 лет алкоголь ответственен за 23,1% DALY в Европе и Центральной Азии, 22,5% – в Латинской Америке и Карибском регионе и 11,3% – в Восточной Азии. Среди женщин бремя болезней, связанных с алкоголем, намного ниже: 7,3% – в Европе и Центральной Азии, 5,3% – в Латинской Америке и Карибском регионе и 2,2% – в Восточной Азии. Злоупотребление определено как среднее потребление алкоголя, превышающее 20 г в день для женщин и 40 г в день для мужчин (Lopez and others, 2006; Room, Babor and Rehm, 2005). В этом определении указано конкретное количество алкоголя, но не отражены различные особенности употребления спиртного и возможность нарушения неврологических функций и способности

Appendix-2_Katy.indd 92

13.05.2008 11:46:25

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

мыслить настолько, чтобы причинить вред, даже при незначительном количестве выпитого. Примеры этого – дорожно транспортные происшествия с летальными исходами и травмы вследствие насилия, вызванного употреблением алкоголя (Room, Babor and Rehm, 2005). Особенности употребления спиртного, так же как и предпочитаемые виды алкогольных напитков, отличаются в различных культурах и контекстах и значительно варьируют в обществах. Например, среди потребителей алкоголя в Южной Европе, где алкоголь зачастую пьют в компании во время еды, 41% предпочитает вино и еще 41% – пиво, тогда как в Восточной Европе 68% потребителей предпочитают крепкие спиртные напитки, а преобладающим стилем употребления является кутеж (Chisholm and others, 2004; Nicholson and others, 2005). Употребление алкоголя в одних регионах связано с праздниками, такими как карнавалы в Бразилии, Тринидаде и Тобаго, а в других преобладает в определенных группах населения, например среди коренного населения Канады и Соединенных Штатов Америки (Room, Babor and Rehm, 2005). В Северной и Южной Америке более 50% потребителей предпочитают пиво (Chisholm and others, 2004). Таким образом, вмешательства должны варьировать в зависимости от контекста, а соотношение «затраты/эффективность», особенно рассчитанное в математических моделях, а не на основе эмпирических данных, может только подсказать потенциальные направления действия. Экономические препятствия. Потребление алкоголя чувствительно к росту цен. В целом к этому более восприимчивы молодые люди, но и злоупотребляющие алкоголем сокращают объемы потребления. Ценовая эластичность спроса, однако, значительно варьирует в зависимости от типичных особенностей потребления (Babor and Caetano, 2005). Побочные последствия увеличения цены – домашнее производство алкогольных напитков и незаконная торговля, но в ряде эконометрических исследований было показано, что выгоды от увеличения цен на алкоголь далеко превосходят затраты (Osterberg, 2004). Эффект акцизного налогообложения не так важен, если распространенность употребления алкоголя незначительна, но это мероприятие приводит к увеличению государственных доходов, если система сбора налогов эффективна. Информационная среда. Хотя распространение в обществе информации об опасности злоупотребления алкоголем практикуется во многих странах (Babor and Caetano, 2005), ее влияния на потребление обнаружено не было. Другие информационные стратегии, доказательства эффективности которых не являются окончательными, включают: объявле-

Appendix-2_Katy.indd 93

13.05.2008 11:46:25

Приложение 2

ния об общественных службах, ограничение рекламы алкоголя, пропаганда отказа от употребления алкоголя, предупреждающие надписи и программы в школах. Как бы то ни было, коммуникационные стратегии могут быть полезны для обеспечения поддержки регуляторных мер населением (Osterberg, 2004). Законодательство. Отдельные законодательные акты, направленные на сокращение доступности алкоголя, оказались в некоторой степени эффективными, в то время как другие показали себя бесперспективными. В ряде стран был введен полный запрет на продажу алкоголя (в исламских странах он является типичной практикой), однако в отсутствие общественного одобрения таких мер незаконное производство алкоголя и контрабанда в ответ на запрет означали, что вред оказался больше, чем выгода (Jernigan and others, 2000). Доказательства в отношении ограничения числа торговых точек и их местоположения являются неокончательными (Osterberg, 2004). В Швеции показано, что ограничения на часы и дни торговли приводили к сокращению потребления алкоголя и связанного с ним травматизма (Norstrom and Skog, 2005). Коллективный отказ от алкоголя (ограничение продаж) в Финляндии во время проведения популярных игр или празднеств показал сокращение употребления спиртного среди злоупотребляющих им, снижение числа общественных беспорядков, тяжких преступлений и связанных с алкоголем случаев госпитализации (Cook and Moore, 2002). Эти результаты нуждаются в дополнительной оценке, но перечисленные стратегии могут оказаться приемлемыми. Минимальный возраст употребления алкоголя во многих странах совпадает с наступлением совершеннолетия. Исключение составляют Соединенные Штаты Америки, где установлен минимальный возраст для употребления алкоголя в 21 год при наступлении совершеннолетия в 18 лет, и это оказало влияние на употребление спиртного и связанного с ним травматизма. Результаты исследований в ряде штатов показали, что увеличение возраста употребления с 18 до 21 года сократило число дорожно транспортных происшествий на 10% (Shults and others, 2001). Лицензирование мест, где разрешена продажа алкоголя, таких как бары и рестораны, было важным политическим мероприятием в индустриальных странах, в особенности в плане внедрения мер по ограничению продаж спиртного молодым людям и лицам в состоянии интоксикации. Есть данные, свидетельствующие о том, что возложение ответственности за выполнение закона на владельцев торговых точек и наличие риска потерять лицензию на право продажи спиртных напитков, может ограничить злоупотребление алкоголем в общественных местах (Babor and Caetano, 2005).

Appendix-2_Katy.indd 94

13.05.2008 11:46:25

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Опосредованное регулирование. Поскольку одна из главных причин смерти от употребления алкоголя – дорожно транспортные происшествия с летальным исходом, законодательство, запрещающее вождение в состоянии опьянения, является основой контроля над алкоголем. В Соединенных Штатах Америки число несчастных случаев сократилось на 7% со снижением уровня алкоголя, разрешенного для водителей, с 0,10 до 0,08 г/дл (Jernigan and others, 2000). Концентрация алкоголя в крови, при которой вождение является противозаконным, в различных странах и юрисдикциях отличается, варьируя в пределах от 0,08 г/дл в большинстве индустриальных стран до нуля в Японии. В целом молодые автомобилисты, мотоциклисты и профессиональные водители составляют группу более высокого риска несчастных случаев в результате дорожно транспортных происшествий. Недавно опубликованный доклад ВОЗ и Всемирного банка рекомендовал установить общее ограничение уровня концентрации алкоголя в крови, равное 0,05 г/дл, а для молодых людей и мотоциклистов – 0,02 г/дл (WHO and World Bank, 2004). Уровень, при котором алкоголь нарушает двигательные навыки индивидуума, чувство равновесия, остроту зрения и способность рассуждать, варьирует от человека к человеку. ВОЗ и Всемирный банк (2004) свидетельствовали, что относительный риск дорожно транспортного происшествия значительно увеличивается при содержании алкоголя в крови 0,04 г/дл и более. Эффективность законодательства, ограничивающего вождение в состоянии опьянения, непосредственно связана с соблюдением его требований. Случайный отбор проб выдыхаемого водителями воздуха привел к сокращению числа несчастных случаев на 6–10% (Chisholm and others, 2004). Ряд исследований с экономическим анализом свидетельствует о том, что выборочное случайное исследование выдыхаемого воздуха – самая эффективная стратегия по снижению количества несчастных случаев в результате вождения в состоянии опьянения. Высокие штрафы и наказания также содействуют сокращению вождения в состоянии опьянения, из последних наиболее эффективным оказалось временное изъятие водительских прав (Osterberg, 2004). Эффективность мер по снижению ограничений. Имеются серьезные свидетельства в пользу того, что после ликвидации правительственной монополии на производство алкоголя происходит увеличение его потребления (Osterberg, 2004). Это, возможно, происходит потому, что государственные торговые точки обычно немногочисленны, рабочий день в них более короткий, и они строже соблюдают ограничения продажи спиртного молодым людям (Babor and Caetano, 2005). Обзор данных о соотношении «затраты/эффективность» различных мероприятий по сокращению злоупотребления алкоголем представлен в табл. A2.3.

Appendix-2_Katy.indd 95

13.05.2008 11:46:25

Приложение 2

Таблица А2.3. Соотношения «затраты/эффективность» для мероприятий, направленных на уменьшение злоупотребления алкоголем в регионах Всемирного банка Европа Латинская Восточная и Цент- Америка и Африка Африка Охват, ральная Карибский к югу от и Тихоокеан%a Азия бассейн Сахары ский регион Соотношение «затраты/эффективность» при сравнении с отсутствием вмешательства (долл. США/предотвращенный DALY) Акцизы на алкоголь0,95 141 225 104 516 ную продукцию (текущее положение) 127 202 100 447 Акцизы на алкогольную 0,95 продукцию (25%-ное увеличение) Акцизы на алкогольную 0,95 116 184 95 394 продукцию (50%-ное увеличение) 216 340 152 146 Ограниченный доступ 0,95 к алкогольным напиткам в розничной торговле Всеобщий запрет на 0,95 185 380 134 123 рекламу алкоголя Исследование содер- 0,80 1856 1542 973 984 жания алкоголя в выдыхаемом воздухе у водителей методом случайной выборки Короткое консульти0,50 270 502 204 224 рование алкоголиков врачом первичного звена Максимальный налог Н.Д. 216 350 143 269 + консультирование врачом Максимальный налог Н.Д. 381 546 229 383 + запрет на рекламу + исследование содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе + консультирование врачом Число предотвращенных DALY на 1 млн долл. США расходов Акцизы на алкоголь0,95 ную продукцию (текущее положение)

Appendix-2_Katy.indd 96

7107

4435

9633

1937

Южная Азия

2671

3654

4641

827

1123 531

462

845

707

374

13.05.2008 11:46:25

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Таблица А2.3 (продолжение)

Акцизы на алкогольную продукцию (25%-ное увеличение) Акцизы на алкогольную продукцию (50%-ное увеличение) Ограниченный доступ к алкогольным напиткам в розничной торговле Всеобщий запрет на рекламу алкоголя Исследование содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе у водителей методом случайной выборки Короткое консультирование алкоголиков врачом первичного звена Максимальный налог + консультирование врачом Максимальный налог + запрет на рекламу + исследование содержания алкоголя в выдыхаемом воздухе + консультирование врачом

Европа Латинская и Цент- Америка и Африка Охват, ральная Карибский к югу от Азия бассейн Сахары %a 0,95 7847 4953 10 007

Восточная Африка и Тихоокеанский регион 2239

Южная Азия 274

0,95

8590

5442

10 553

2536

215

0,95

4638

2940

6580

6856

1209

0,95

5417

2631

7442

8139

891

0,80

539

648

1027

1016

1882

0,50

3705

1992

4891

4460

2163

Н.Д.

4627

2859

7016

3718

1184

Н.Д.

2621

1833

4364

2612

1415

Источник: Jamison and others, 2006a. Примечание: Н.Д. – не применяется. Жирным шрифтом выделены наиболее целесообразные с точки зрения соотношения «затраты/эффективность» стратегии уменьшения злоупотребления алкоголем, основанные на модели для данного региона. a Относится к рассчитанному по модели проценту алкоголиков, входящих в группу высокого риска, на которых распространяется мероприятие.

Appendix-2_Katy.indd 97

13.05.2008 11:46:26

Приложение 2

Пищевые продукты и питание Имеется много доказательств того, что высокий уровень потребления высококалорийной пищи и низкий уровень потребления фруктов и овощей увеличивает риск возникновения ХНИБ (International Agency for Research on Cancer, 2002b; WHO, 2002b). Во всем мире низкое потребление фруктов и овощей ответственно за 26,7 млн DALY, ожирение – за 33,4 млн DALY, а вместе два эти фактора риска обусловливают бремя болезни не меньшее, чем недостаточное питание. Дефицит железа ответственен за 35,1 млн DALY, дефицит витамина А – за 26,6 млн DALY и дефицит цинка – за 28,0 млн DALY. В то время как в африканских странах с низким доходом число DALY вследствие недостатка питания в 10 раз больше, чем вследствие переедания, в странах со средним доходом наблюдается обратная ситуация. Там DALY вследствие дефицита витамина А и цинка составляют около одной седьмой от DALY, обусловленных ожирением и низким потреблением фруктов и овощей6. Две особенности характеризуют изменения в распространенности избыточного веса и ожирения в развивающихся странах и обусловливают сложности формирования адекватной политики в обсуждаемой области. Первая состоит в том, что эпидемия ожирения в развивающихся странах набирает темп быстрее, чем развивается экономика (Monteiro and others, 2004; Popkin, 2002; Popkin and Gordon Larsen, 2004), и страны не готовы к этому. Вторая особенность, возможно, являющаяся последствием первой, заключается в том, что переедание и недостаточное питание могут иметь место в одном и том же домохозяйстве (Doak and others, 2000). На рис. A2.5 представлены данные о состоянии питания на 100 домохозяйств в трех больших странах: Бразилии, Китае и России7. Избыточный вес и ожирение составляют наибольшую часть проблемы питания в Бразилии и России, тогда как в Китае 38% домохозяйств классифицировались как нормальные. Однако в последнем случае это необязательно означает снижение риска, поскольку население азиатских стран имеет более высокий риск при сравнительно низких значениях индекса массы тела (WHO Expert Consultation, 2004). Во всех трех странах от 8 до 11% домохозяйств имели, по крайней мере, одного члена с избыточным весом или ожирением и, по крайней мере, одного – с дефицитом массы тела. Результаты исследования в 27 развивающихся странах (Garrett and Ruel, 2005) показали сходную тенденцию, выявив пары: ребенок с дефицитом массы тела и мать с избыточным весом. Авторы сообщают, что это явление было более частым в Латинской Америке и коррелировало с валовым национальным продуктом, но не с проживанием в городе. Первоначально считалось, что ожи-

Appendix-2_Katy.indd 98

13.05.2008 11:46:26

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

Рисунок А2.5. Распространенность избыточного веса/ожирения и сниженного веса в домохозяйствах в трех крупных странах: свидетельство двойного бремени болезней

На 100 домохозяйств

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Бразилия

Китай

Россия

все члены домохозяйства имеют нормальный для своего роста вес по крайней мере, у одного члена наблюдается недостаточное питание по крайней мере, у одного члена имеется ожирение по крайней мере, у одного члена наблюдается недостаточное питание, и у одного – ожирение

Источник: Doak and others, 2000.

рение в странах с низким доходом более распространено среди представителей более высоких социально экономических групп. Позже в Бразилии (Monteiro, Conde and Popkin, 2004) было показано, что недостаточное питание у женщин сократилось вдвое в течение 1975–1989 гг. как среди 25% самых бедных слоев населения, так и среди 25% самых богатых. В течение 1989–1997 гг. частота недостаточного питания не изменилась в обеих группах, а распространенность ожирения возросла на 59% среди самых бедных и уменьшилась на 23% среди самых богатых женщин. Можно понять быстрые изменения в распространенности ожирения в различных социально экономических группах, если рассматривать систему сельского хозяйства и продовольствия в целом, а не только через призму питания, индивидуальных типов поведения и их биологических последствий. За последние 20 лет производство и распределение продовольствия значительно изменились. Новые технологии позволили в широком масштабе развивать специализированную агропромышленность. Биологическая адаптация посевных культур, сокращение издержек производства и совершенствование условий торговли, таких как транспортировка и устранение препятствий, создали условия для глобализации рынка продовольствия (Hawkes, 2006). Большая часть регуляторных мер внутри страны устанавливается для обеспечения соответствия торговым соглашениям и облегчения экспорта

Appendix-2_Katy.indd 99

13.05.2008 11:46:26

100

Приложение 2

сельскохозяйственной продукции. В то же время в большинстве стран фрукты и овощи служат, главным образом, для местного потребления, следовательно, у правительств нет достаточно стимулов для управления, поддержки или установления стандартов для этой продукции. Напротив, зерно и семена масличных культур доминируют в сельскохозяйственной торговле, большую роль играют также готовые пищевые продукты и напитки. Эти товары продаются на международных рынках и составляют более значимую долю розничной торговли, чем фрукты и овощи. Наличие недорогих готовых, зачастую высококалорийных пищевых продуктов очевидно способствует избыточному весу и ожирению, особенно среди городского населения. Готовые пищевые продукты – привлекательный выбор для занятого работающего взрослого населения, даже для тех, кто относится к населению с низким социально экономическим статусом (Cutler, Glaeser and Shapiro, 2003; Popkin and Gordon Larsen, 2004). Открытые рынки все еще существуют в большинстве развивающихся стран, но в городах их местоположение и время работы все более и более ограничиваются, что уменьшает их доступность, особенно для людей без личного транспорта. Во всем мире лидерство в распределении продовольствия стало принадлежать крупным сетям супермаркетов, которые, в свою очередь, изменили практику поставок и розничной торговли, продвигаясь к централизованной закупке и распределению с использованием сложных логистических систем (Reardon and others, 2003). Хотя фрукты и овощи составляют небольшую долю всего продовольствия, продаваемого в розницу супермаркетом, производительный сектор является ключевым для маркетинга и обеспечения конкурентоспособности магазина (Cacho, 2003). Крупные дистрибьюторы, обычно принадлежащие той же сети, что и супермаркет, устанавливают свои собственные стандарты приобретения фруктов и овощей, таким образом мелкие фермеры, которые не могут выполнять требования этих стандартов, вытесняются с рынка (Reardon and Berdegue, 2002). Для дистрибьюторов продажа товара в небольших магазинах является слишком дорогостоящей практикой, а для самих таких магазинов невыгодно торговать скоропортящимся товаром. В то же время местоположение крупных магазинов или супермаркетов не случайно. Супермаркеты, расположенные в местах проживания населения с высокими доходами, более выгодны, мелким продовольственным магазинам остается обслуживать бедную часть населения. В районах без супермаркетов потребитель имеет ограниченный выбор, главным образом, состоящий из высококалорийных готовых пищевых продуктов и небольшого количества фруктов и овощей (Rex and Blair, 2003). Это может объяснить результаты крупного исследования в Соединен-

Appendix-2_Katy.indd 100

13.05.2008 11:46:26

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

101

ных Штатах Америки, которое выявило более высокую распространенность избыточного веса и ожирения в городских районах, не имеющих супермаркетов (Morland, Diez Roux and Wing, 2006). В этом исследовании было обнаружено, что у лиц, живущих в районах, имеющих лишь бакалейную лавку или работающий допоздна небольшой магазин (или и то, и другое), распространенность избыточного веса и ожирения выше на 14–18% и 48–60% соответственно, чем у лиц, живущих в непосредственной близости от супермаркета. В исследовании проводилась стандартизация индивидуальных переменных, ассоциированных с ожирением. Результаты экономических и эпидемиологических исследований совпадают и позволяют предположить, что выбор продуктов питания ограничивается их доступностью и ценой (Andrieu, Darmon and Drewnowski, 2006; Chou, Grossman and Saffer, 2004; Cutler, Glaeser and Shapiro, 2003; Drewnowski and Darmon, 2005; French, 2003; Glanz and others, 1998; Khan and others, 2004; Mancino, 2003). Экономические стимулы и препятствия: поиск баланса. Исследования в развитых странах показали, что потребление высококалорийных закусок («снеков») является фактором риска ожирения (Cutler, Glaeser and Shapiro, 2003; Nielsen and Popkin, 2004). Сторонники общественного здравоохранения предложили среди прочих ценовых вмешательств специальное налогообложение для этого типа продуктов (Nestle and Jacobson, 2000). Экономический анализ результатов налогообложения подобных пищевых продуктов в Соединенных Штатах Америки, показал, что акцизный налог в 1% на фунт или 1% ное увеличение цен не оказывает заметного влияния на потребление, но приводит к получению 40 млн долл. США дополнительно к 100 млн долл. доходов от налогов в год (Kuchler, Tegene and Harris, 2004). Анализ, проведенный Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Schmidhuber, 2004), предсказал низкую эластичность спроса на снеки в группах населения с высоким доходом и высокую эластичность спроса в группах населения с низким доходом. Исследование, проведенное в Китае (Guo and others, 1999), выявило реакцию потребителей на изменение цен различных продовольственных товаров. Оно продемонстрировало, что потребители свинины из слоев населения с самым низким доходом были в три раза более чувствительны к росту цен по сравнению с потребителями с самым высоким доходом. Таким образом, впоследствии потребление растительных масел и ненасыщенных жиров увеличилось только среди богатых, поскольку бедные не имели другого выбора и страдали от нежелательных последствий сокращения употребления белков. В местах, где одновременно имеется переедание и недостаточное питание, налогообложение некоторых продовольст-

Appendix-2_Katy.indd 101

13.05.2008 11:46:26

102

Приложение 2

венных товаров требует тщательного анализа, иначе вмешательство может оказывать небольшой эффект на ожирение и увеличить степень недостаточности питания. Обзор экономических инструментов, направленных на сокращение потребления насыщенных жиров и высококалорийных продуктов, проведенный Гудманом и Эниз (Goodman and Anise, 2006, р. 20), позволил определить, что ценовая неэластичность пищевых продуктов может снижать результативность экономических мер. Авторы сообщили, что им не удалось обнаружить эмпирических исследований, имеются лишь ограниченные наблюдения, например работа Гуо с соавторами (Guo and others, 1999). Однако некоторые модели в Европе предполагают, что увеличение цены на отдельные компоненты продуктов питания может оказать намного больший эффект, чем увеличение цены на продовольственные товары. Одно из исследований свидетельствовало о том, что введение налога на сахар будет иметь намного больший эффект, чем налоги на жиры или субсидии на диетическое волокно, особенно среди потребителей младшего и старшего возраста и тех, кто принадлежит к низшим социально экономическим слоям населения. Отчет, подготовленный в Великобритании, подтверждает эти результаты и предупреждает о потенциальном негативном влиянии налогообложения жиров, поскольку общее потребление энергии может при этом не измениться. Рынок по разному реагирует на эпидемию ожирения: страховые компании предлагают скидки для людей с нормальной массой тела, предприниматели обеспечивают доступ к занятиям физической культурой для профилактики ожирения и ХНИБ, страховщики автомобилей и авиакомпании устанавливают специальную политику для лиц с ожирением, и даже американская Внутренняя служба сбора налогов возмещает налогоплательщикам затраты на лечение от ожирения, если они не покрываются страховкой здоровья8. Вопрос состоит в том, является ли налогообложение риска, непосредственное или косвенное, через страховые взносы или оказание частных услуг, более экономически эффективным и результативным, чем налоги на определенные продовольственные товары или их компоненты. Проблема в том, что налоги могут оказаться регрессивными, поскольку дополнительный вес является следствием плохого питания, которое распространено среди бедных. Но они могут служить стимулом для молодых людей с нормальной массой тела, если поддержание нормального веса позволяет в долгосрочном периоде снизить страховые взносы. Информационная среда. Три стратегии могут быть эффективны в формировании информационной среды, направленной на качественное

Appendix-2_Katy.indd 102

13.05.2008 11:46:26

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

103

питание: информирование и образование населения в целом, информирование в пункте приобретения пищевых продуктов и маркировка продовольствия, а также ограничение рекламы и заявлений, касающихся здоровья, на этикетках. Согласно нескольким систематическим обзорам (Ammerman and others, 2002; Pignone and others, 2003; Pomerleau and others, 2005), наиболее эффективными являются образовательные мероприятия – по телефону или при личном контакте. Однако индивидуальные вмешательства могут быть ресурсоемкими, иметь сравнительно небольшое влияние на население в целом, и они не всегда выполнимы в странах с низким и средним доходом. Научные исследования показали преимущества информирования населения в пунктах приобретения продуктов питания, таких как маркировка более полезных товаров в супермаркетах и предоставление информации о сравнительно низкой калорийности и низком содержании жиров в ресторанах, кафетериях и торговых автоматах (Matson Koffman and others, 2005). Специальные уведомления на продуктах питания стали широко распространенным явлением, но их размещение добровольно и в большинстве стран не регламентировано местными стандартами. В 10 странах, где маркировка продуктов питания является обязательной, решение об их необходимости было принято на основе результатов анализа «затраты выгода». Исследования в этих странах показали, что маркировка продуктов, возможно, влияет на выбор потребителей, а экономия затрат на услугах здравоохранения значительно превосходит стоимость маркировки (Hawkes, 2004). Однако читают уведомления на продуктах, обеспечивающие информированный выбор, в основном молодые женщины и люди с высоким уровнем образования. Два систематических обзора свидетельствуют о том, что потребители считали уведомления сложными (Baines and Lata, 2004; Cowburn and Stockley, 2005). Результаты говорят о том, что одной маркировки недостаточно и необходимы дополнительные образовательные мероприятия. Кроме того, в странах, где уровень грамотности населения сравнительно низок, более полезным может быть представление информации в наглядной форме (в виде иллюстраций, рисунков). Ряд развитых стран предпринимает меры по регулированию рекламы, предназначенной для детей. Реклама продовольственных товаров, предназначенная для детей, была запрещена в Квебеке (Канада) с 1980 г., в Швеции – с 1991 г. и в Норвегии – с 1992 г. Никакой формальной оценки воздействия этих запретов не было опубликовано (Hawkes, 2004), но в обзоре литературы, посвященной предпочтениям детей, было обнаружено, что дети в наибольшей степени подвержены влиянию телевизионной рекламы в возрасте от 2 до 11 лет и более

Appendix-2_Katy.indd 103

13.05.2008 11:46:26

104

Приложение 2

устойчивы в старшем возрасте (Committee on Food Marketing and Diet of Children and Youth and others, 2006). Непосредственное регулирование. Комиссия «Кодекс Алиментариус» Совместной программы Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (ФАО) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по стандартам на пищевые продукты рассматривает вопросы маркировки пищевых продуктов и заявлений о ценности для здоровья. «Кодекс Алиментариус» (Пищевой кодекс) – это набор международных стандартов, руководящих принципов и материалов, касающихся продовольственных товаров, разработанных с целью защиты потребителя. Всемирная торговая организация (ВТО) признает Кодекс в качестве свода рекомендаций по решению проблем международной торговли и торговых споров. Кодекс не обязывает страны к принудительной маркировке продовольствия и предписывает меры только в тех случаях, когда заявлены претензии к какому либо пищевому продукту. Страны Европейского союза основывают свои инструкции на Рекомендациях по маркировке пищевых продуктов Европейской комиссии (Директива Совета 90/496/EEC в соответствии с поправками Директивы Комиссии 2003/120/EC)9. Основываясь на результатах исследований и практическом опыте Соединенных Штатов Америки и Европы, группы ученых и заинтересованных лиц предложили разработать законодательство по замене насыщенных жиров ненасыщенными, включающими источники омега 3 жирных кислот, что сократит риск ишемической болезни сердца за счет уменьшения уровня липопротеидов низкой плотности. В табл. A2.4 представлено соотношение «затраты/эффективность» такой меры, рассчитанное на основе двух предположений о стоимости. Европейские изготовители уже изменили способы производства, с тем чтобы устранять трансгенные жирные кислоты. В Соединенных Штатах Америки необходимость указывать содержание в продукте трансгенных жирных кислот заставило изготовителей продовольственных товаров следовать этому требованию. Учитывая биологическое объяснение, такая модификация имеет смысл, если распространяется на масла, используемые для приготовления пищи, но необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выяснить, приводит ли это к существенному сокращению показателей распространенности ишемической болезни сердца и диабета. Консервативные оценки затратной эффективности методом моделирования предполагают 7% ное сокращение заболеваемости ишемической болезнью сердца при затратах до 38 долл. США на DALY, если вмешательство было недорогим.

Appendix-2_Katy.indd 104

13.05.2008 11:46:27

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

105

Таблица А2.4. Показатель приращения затрат (инкрементальное соотношение «затраты/эффективность») для регуляторных мер по законодательно закрепленному замещению в пищевых продуктах трансгенных жиров (дающих 2% энергетической ценности) полиненасыщенными жирами, по регионам Всемирного банка (долл. США/ предотвращенный DALY) Вероятные затраты на мероприятия Регион Восточная Азия и Тихоокеанский регион Европа и Центральная Азия Латинская Америка и Карибский бассейн Ближний Восток и Северная Африка Южная Азия Африка к югу от Сахары

0,5 долл. США на 1 взрослого

6 долл. США на 1 взрослого

1 583

65 40

1 670 1 865

25 38 53

2 259 1 014 1 344

Источник: Jamison D. and others, 2006a.

Исследователи предложили сократить содержание соли в пище, что может быть полезным в регионах, где высок уровень потребления готовых продуктов питания. Такие правила могут иметь важные экономические последствия для торговли, производства продовольствия и сельскохозяйственной политики. В целом использование мер регуляторного характера, самостоятельно или как дополнение к законодательству, часто бывает трудным с политической точки зрения, потому что им противодействуют ключевые участники (Hawkes, 2006). Даже если уже есть соответствующая технология, внесение изменений в производственный процесс требует затрат, и более консервативный подход при оценке «затраты эффективность» предполагает смещение в сторону переоценки затрат на проведение вмешательства. Эффективность мер по снижению ограничений. Пример отмены регулирования, хотя он и не был запланирован, имел место в Польше. В 1990 х гг., как компонент экономических реформ были отменены субсидии на молочные продукты и жиры животного происхождения. В то же время рынок был открыт для импорта фруктов и овощей. Затонски, Макмайкл и Поулес (Zatonski, MacMichael and Powles, 1998) сообщили о существенном сокращении смертности от ишемической болезни сердца после этой отмены и связали это сокращение с диетическими изменениями вследствие отмены регулирования. Позже Затонски и Уайлет (Zatonski and Willet, 2005) в ходе американского когортного исследования оценили связь между соотношением в рационе полине-

Appendix-2_Katy.indd 105

13.05.2008 11:46:27

106

Приложение 2

насыщенных и насыщенных жиров (в сторону преобладания первых) и риском ишемической болезни сердца и выявили аналогичные тенденции, имевших место в течение 2002 г. Их данные, однако, вызвали некоторые сомнения ввиду различий в результатах ряда исследований, где проводилась оценка подобной связи на индивидуальном уровне (Ravnskov, 2005). Данные Польши показывают, что сокращение заболеваемости болезнями системы кровообращения может быть достигнуто за короткий период времени. Упомянутое выше расхождение данных подчеркивает методологические трудности установления связей, которые реализуются на различных уровнях социальной организации – от сельскохозяйственной политики до индивидуального риска.

Физическая активность Существуют убедительные научные доказательства благоприятного влияния регулярной физической активности на здоровье (Department of Health and Human Services, 1996). Возрастание и поддержание на должном уровне регулярной физической активности среди взрослых в любом возрасте увеличивает ожидаемую продолжительность жизни без нетрудоспособности и сокращает риск болезней системы кровообращения, диабета, рака толстой кишки и остеопороза. Умеренная физическая активность оказывает терапевтическое действие на высокое артериальное давление и депрессию, а также улучшает когнитивные функции у взрослых средних лет (Kahn and others, 2002; Singh Manoux and others, 2005; Whelton and others, 2002). Экспериментальные и квазиэкспериментальные исследования в общинах и на работе показали, что напоминания в местах принятия решений об образе действий, например на лестницах, увеличивают шансы физической активности (Matson Koffman and others, 2005). Рандомизированные испытания выявили, что прямое вмешательство и наблюдение улучшают физическую активность у ранее малоподвижных индивидуумов (Hillsdon, Foster and Thorogood, 2005). Исследования методов стимулирования физической активности на работе привели к противоречивым результатам (Dishman and others, 1998; Matson Koffman and others, 2005), однако противоречия объясняются скорее различиями в методах воздействия, чем в рабочих местах. Обратите внимание, что упомянутые мероприятия являются вмешательствами на индивидуальном уровне со сравнительно низким воздействием на население. Опросы населения показывают, что только от 25 до 30% взрослых людей, проживающих в развитых странах или в городах в странах со средним доходом, практикуют регулярную физическую активность (WHO, 2005b). Стимулирование физической активности должно быть

Appendix-2_Katy.indd 106

13.05.2008 11:46:27

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

107

важным направлением общественного здравоохранения, однако во всем мире политика по поддержке физической активности среди населения недостаточна, а если она и имеет место, то ее эффективность редко изучается. Салис, Бауман и Прат (Sallis, Bauman and Pratt, 1998), проведя обзор литературных данных, установили, что мероприятия по формированию окружающей среды, содействующей физической активности, должны проводиться прежде, чем будут внедрены другие информационные кампании и программы, нацеленные на изменение поведения. Среда, содействующая физической активности, включает городскую планировку, в которой есть возможность для ходьбы и езды на велосипеде; доступ к тренажерам; транспортную политику, которая поощряет использование общественного транспорта и немоторизованных транспортных средств, а также безопасность окрестностей. В целом квазиэкспериментальные исследования, оценившие влияние улучшения доступа к местам занятий физическими упражнениями в сочетании с образовательными мероприятиями показали, что такой подход приводит к увеличению физической активности в целевой группе населения (Kahn and others, 2002). В разных исследованиях по разному оценивали исходы, поэтому получение обобщенной оценки проблематично. Исследование, проведенное в восьми европейских городах с развитой и зарождающейся экономикой (Shenassa, Liebhaber and Ezeamama, 2006) показало, что осознанная безопасность местности была связана с увеличением шансов периодической и частой физической активности на 40% среди женщин и на 39% среди мужчин. Как и в мире в целом, в этих европейских городах физическая активность мужчин была выше, чем женщин. Подходы к стимулированию физической активности могут отличаться в развитых и в развивающихся странах. В странах с низким и средним доходом, основными способами передвижения являются ходьба, езда на велосипеде или мотоцикле, а также использование общественного транспорта. В отчете ВОЗ и Всемирного банка (2004) определено, что в индустриальных странах приходится одна машина на 2–3 человека, а в таких странах, как Китай или Индия – одна машина на 220–280 человек. Более бедные люди чаще ходят пешком на работу и чаще проходят большие расстояния (World Bank, 2006e). Проблема в том, что быть пешеходом в городской среде очень сложно, а общественного транспорта не хватает. Как следствие, люди вынуждены ходить пешком на дальние расстояния в небезопасных условиях. Дорожно транспортные происшествия занимают второе место среди причин смерти в возрастной группе 5–29 лет во всем мире. Риск получения летальных травм во время дорожно транспортного происшествия выше среди пешеходов, велосипедистов и мотоциклистов, чем среди пассажиров транспортных средств (WHO and World Bank, 2004). Поэтому усилия по увеличению

Appendix-2_Katy.indd 107

13.05.2008 11:46:27

108

Приложение 2

физической активности должны предприниматься в тесной взаимосвязи с городскими и транспортными программами. Предпринимаются попытки изучения факторов, влияющих на физическую активность, а также методов ее стимулирования. Подобные исследования включают в себя изучение того, как можно изменить окружающую среду, чтобы увеличивать физическую активность, в частности в городских условиях; а также, как использовать свободное время; как профессия и условия на рабочем месте влияют на физическую активность; как люди используют транспортные средства; и, наконец, что люди делают дома. Наряду со всеми этими направлениями Прат с соавторами (Pratt and others, 2004) предложили использовать экономический анализ для оценки факторов, влияющих на уровень физической активности, и для определения возможных вмешательств.

Основные положения Основные положения обзора государственных политических мер, влияющих на распространение ХНИБ, таковы: • Хорошо известно вредное воздействие табака и установлено, какие мероприятия являются эффективными в отношении контроля его потребления. Однако, несмотря на многочисленные эпидемиологические и экономические исследования и международные соглашения, антитабачные программы во многих странах либо отсутствуют, либо очень слабы. Удорожание табачных изделий за счет дополнительного налогообложения остается наиболее обоснованным вмешательством с точки зрения соотношения затрат и эффекта, кроме того, для формирования политики контроля потребления табачных изделий необходимо лучшее понимание политической экономии. • Увеличение стоимости алкогольных изделий путем акцизных сборов является обоснованной стратегией с точки зрения соотношения затрат и эффекта. Во многих странах, однако, большую пользу принесло законодательство по предотвращению вождения транспортных средств в нетрезвом состоянии. • Ситуация в отношении продуктов питания и продовольственной политики сложная для развивающихся стран, и в данном случае следует учитывать риск как переедания, так и недостаточного питания. Проблема должна рассматриваться с позиции сельского хозяйства. Такие экономические инструменты, как ценообразование и субсидии, не оказывают значительного эффекта. Стратегии, основанные на информировании, такие как этикетки с подробной информацией о продукте или справочные пункты для покупателей, могут в неко-

Appendix-2_Katy.indd 108

13.05.2008 11:46:27

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

109

торой степени способствовать изменению поведения, но этого недостаточно. Законы, направленные на снижение содержания трансгенных жиров в готовых продуктах, выглядят многообещающе и уже были приняты в некоторых индустриально развитых странах. • Доказательств благотворного влияния физической активности на здоровье становится все больше, но понимание того, как добиться значительного увеличения физической активности среди населения, ограничено, хотя важность влияния городской среды не вызывает сомнений. Города, ориентированные на пешеходов, и соответствующая транспортная политика были бы наиболее полезны для бедных слоев населения. Несмотря на большой объем доказательств наличия причинно следственных связей между потреблением табака и алкоголя, питанием, физической активностью и заболеваемостью и смертностью от ХНИБ, данный обзор обнаружил эмпирические доказательства эффективности общественных вмешательств в основном для мер контроля за потреблением табака и злоупотреблением алкоголем. Возможна систематическая ошибка вследствие феномена публикации положительных результатов, так как обзор был основан на опубликованных материалах. Вполне вероятно, что опыт, в частности, развивающихся стран, не публиковался или публиковался только в описательном формате без статистически достоверных результатов. Поэтому большинство представленных здесь доказательств – это опыт развитых стран. Полезность опыта развитых государств для развивающихся стран может быть дискуссионной, тем не менее многие процессы имеют глобальное значение, например, те, что влияют на систему сельского хозяйства и продовольствия и приводят к недостаточной доступности здоровых продуктов для бедных людей, проживающих в городах, или те, которые относятся к эффективным последствиям повышения цен на табачные продукты с целью снижения их потребления. Не все описанные вопросы политики ограничиваются здравоохранением, более того, многие решения приходят из других секторов или отраслей. Соответственно, следующие шаги требуют совместной работы для оценки влияния различных политических подходов на здоровье людей с низким или средним доходом.

Профилактика на уровне первичной помощи Здравоохранение играет важную роль в профилактике и снижении преждевременной смертности от ХНИБ. Опыт развитых стран за последние 30 лет показал, что здравоохранение определяет от 35 до

Appendix-2_Katy.indd 109

13.05.2008 11:46:27

110

Приложение 2

60% снижения смертности от ишемической болезни сердца (Bennett and others, 2006; Capewell and others, 2000; Capewell, Morrison, and McMurray, 1999; Goldman, 2004; Hunink and others, 1997; Kuulasmaa and others, 2000; Laatikainen and others, 2005; Park, Safdar and Schmidt, 2002; Peeters and others, 2003; Tunstall Pedoe and others, 1999), а также от 30 до 80% снижения смертности от рака за счет скрининга и лечения (International Agency for Research on Cancer, 2002a, 2005). Поэтому смерть тех индивидуумов, которые не имели доступа к службам здравоохранения, была предотвратимой. Демографические изменения, происходящие в настоящее время в странах с высоким и низким доходом, ведут к увеличению количества взрослого населения и развитию городов, следовательно, рост числа людей с хроническими заболеваниями практически неизбежен. Какие инструменты существуют в настоящее время для борьбы с возрастающим бременем хронических болезней? В данном разделе обсуждаются доказательства эффективности профилактических вмешательств для двух основных категорий заболеваний, сгруппированных на основе не характеристик болезней, а особенностей проблем, которые они представляют для систем здравоохранения. Последние два раздела посвящены таким важным вопросам, как оказание медицинской помощи и потребность в управлении в секторе здравоохранения.

Непрерывная помощь: профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Риск возникновения сердечно сосудистых заболеваний – это взаимосвязанные во времени факторы, которые в совокупности увеличивают вероятность возникновения сердечно сосудистого заболевания с летальным или нелетальным исходом. Наиболее частыми болезнями являются инфаркт миокарда и стенокардия (ишемическая болезнь сердца), а также инсульт (цереброваскулярная болезнь) (WHO, 2002b). За исключением возраста, остальные факторы риска могут быть предупреждены, редуцированы или элиминированы. Биологические факторы риска вначале асимптоматичны. Многие люди даже не подозревают об их наличии и узнают о них лишь тогда, когда болезнь начинает прогрессировать. К основным биологическим факторам риска относятся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (наиболее распространенная форма гиперлипидемии), возраст, а также состояние, известное, как метаболический синдром, характеризующийся избыточным отложением жира в области живота (Grundy and others, 2005). Различные взаимосвязи рисков сердечно сосудистых заболеваний показаны на рис. A2.6. Упот-

Appendix-2_Katy.indd 110

13.05.2008 11:46:27

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

111

Рисунок А2.6. Пути реализации сердечно-сосудистого риска Внешние факторы Оказание услуг

Поведен& ческие факторы риска

Биологи& ческие факторы риска

Сердечно сосудистые события

Смертность от БСК

Хорошее здоровье

Метаболи& ческий синдром

Абсолютный риск

Диабет типа 2 Микроваскулярные осложнения: слепота, почечная недостаточность, ампутация, др.

Возможности для воздействия

Источник: авторы. Примечание. Это графическое отображение естественного развития болезней системы кровообращения, взаимоотношений между разными факторами и потенциальных точек для воздействия. Прогрессия в отношении смертности от БСК показана сплошными линиями, регрессия – штриховой линией. Когда у человека хорошее состояние здоровья или имеется только один фактор риска, внешние факторы играют решающую роль. При прогрессировании болезни первичная медицинская помощь становится краеугольным камнем в управлении рисками, но внешние факторы продолжают оказывать влияние.

ребление табака также вносит свой независимый вклад в риск возникновения сердечно сосудистых заболеваний. Характер питания и уровень физической активности являются такими формами поведения, которые ведут к развитию или предотвращению биологических факторов риска. Несмотря на то что наследственность также играет определенную этиологическую роль, точные механизмы и взаимодействие ее с внешними факторами еще недостаточно изучены. Уровень риска индивидуума зависит от наличия и силы действия независимых факторов и выражается как абсолютный риск или вероятность заболеть сердечно сосудистым заболеванием в последующие 10 лет (Anderson and others, 1991). Гипертензия. Потенциально одним из наиболее эффективных способов снижения смертности от болезней системы кровообращения – это контроль артериального давления. Клинические испытания показали, что правильное лечение гипертензии может снизить число смертей от инсульта на 30%, ишемической болезни сердца – на 20% и общей смертности от всех болезней системы кровообращения – на 19% (Neal

Appendix-2_Katy.indd 111

13.05.2008 11:46:27

112

Приложение 2

and others, 2000; Psaty and others, 2003). Общепринятым значением артериального давления для определения гипертензии является систолическое давление 140 мм рт. ст. и выше, диастолическое – 90 мм рт. ст. и выше (Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003). Исследования последних 10 лет выявили, что «между артериальным давлением и риском возникновения болезней системы кровообращения существует непрерывная, стойкая и независимая от других факторов риска связь. Чем выше артериальное давление, тем больше риск инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта и болезней почек» (Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute 2003, p. 2). Артериальное давление увеличивается с возрастом, особенно после 55 лет (Port and others, 2000). В связи с непрерывной природой гипертензии и ее взаимосвязью с возрастом и с другими факторами риска медицинские специалисты, в настоящее время рекомендуют лечить ее не изолированно, а как составную часть риска приобретения БСК, руководствуясь величиной абсолютного риска (Giles and others, 2005). В мире более 20% взрослого населения имеет повышенное артериальное давление. В развитых странах распространенность гипертензии варьирует от 27,6% в Северной Америке до 55,3% в Германии (Wolf Maier and others, 2003). По мере поступления надежных данных из развивающихся стран становится очевидным, что распространенность гипертензии варьирует там от 15 до 40% (Ordunez and others, 2001; WHO, 2005b), что делает ее одним из часто встречающихся факторов риска развития БСК. Популяционные исследования, в ходе которых измерялось артериальное давление, показали, что в Северной Америке примерно 70% людей с гипертензией осведомлены о своем состоянии, но только 60% из них получали лечение (Hajjar, Kotchen, 2003; Wolf Maier and others, 2003). Анализ исследований, проведенных в шести странах Европейского региона, показал, что в среднем только 26,8% людей с гипертензией получает лечение (Wolf Maier and others, 2003). В Китае, Индии, в европейских странах с высоким или средним доходом и в странах Латинской Америки осведомленность о наличии гипертензии варьировала в пределах 35–46%, а из тех, у кого была выявлена гипертензия, лечение получали 20–40% (Gu and others, 2002; Macedo and others, 2005; Ordunez and others, 2001; Panagiotakos and others, 2003; Reynolds and others, 2003; Zachariah and others, 2003). Такие факторы образа жизни, как питание и физическая активность играют более важную роль в контроле за артериальным давлением, чем считалось ранее. В Китае люди, которые внесли изменения

Appendix-2_Katy.indd 112

13.05.2008 11:46:27

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

113

в свой образ жизни в ходе лечения гипертензии, добились улучшения в контроле за артериальным давлением на 59% больше, чем те, которые ничего не предпринимали (Gu and others, 2002; Li and others, 2003). В Греции контрольные показатели тех людей с гипертензией, которые следовали средиземноморской диете, были на 39% лучше, чем среди тех, кто питался иначе (Panagiotakos and others, 2003). Большую пользу можно получить от физической активности, в частности от занятий аэробикой. Метаанализ 53 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), где единственным отличием между контрольной и основной группой были занятия аэробикой, показал значительное снижение как систолического, так и диастолического давления, причем снижения веса не отмечалось (Whelton and others, 2002). Кроме того, существуют доказательства, что физическая активность снижает резистентность к инсулину и уровень общего холестерина в сыворотке крови людей с гипертензией (Brett, Ritter, Chowienczyk, 2000; Brown and others, 1997). Гиперлипидемия. Люди с гиперлипидемией (чаще всего это высокий уровень холестерина) находятся в группе повышенного риска в отношении возникновения ишемической болезни сердца, инсульта и других сосудистых заболеваний. В целом в мире гиперлипидемия наблюдалась у 47% людей с ишемической болезнью сердца и у 26% пациентов, перенесших инсульт. Клинические исследования показали, что снижение холестерина (измеренное через липопротеиды низкой плотности) на 1 ммоль/л (39 мг/дл) на фоне терапии статинами приводит к уменьшению риска первого коронарного события (инфаркта миокарда или стенокардии) на 23%, риск инсульта – на 17%, а значимого сосудистого события – на 21% (Baigent and others, 2005). Гипертензия и гиперхолестеринемия являются независимыми факторами риска развития болезней системы кровообращения, но они могут одновременно наблюдаться у одного и того же человека. Наличие поведенческих факторов риска, диета, бедная фруктами и овощами, недостаток физической активности ведут к развитию заболевания. Абсолютный риск. Концепция абсолютного риска зародилась во время проведения Фремингемского исследования болезней системы кровообращения. В течение более чем 30 лет изучались факторы риска в выборке из населения, проживающего во Фремингеме, штат Массачусетс (Anderson and others, 1991). На основании результатов этого исследования ученые разработали шкалу для определения индивидуального риска возникновения ишемической болезни сердца в последующие 10 лет. Поскольку риски были специфичными для данного исследования,

Appendix-2_Katy.indd 113

13.05.2008 11:46:27

114

Приложение 2

шкала была модифицирована и адаптирована к особенностям распространения факторов риска и смертности от болезней системы кровообращения в различных условиях (Bhopal and others, 2005; Brindle and others, 2003; Conroy and others, 2003; Giampaoli and others, 2005; Hense and others, 2003; Liu and others, 2004; Thomsen and others, 2002). С учетом совершенствования знаний о рисках развития сердечно сосудистых заболеваний и роста их распространенности обсуждение выполнимых и эффективных подходов к первичной профилактике БСК весьма актуальны. В Великобритании оценивали различные стратегии управления факторами риска среди мужчин с использованием данных Британского регионального исследования сердечных заболеваний (Emberson and others, 2004). Исследователи обнаружили, что если абсолютный риск для 10 летнего периода времени составляет 30% и выше, то лечение может снизить риск развития БСК на 11%, а при 20% ном 10 летнем периоде риск развития БСК может быть снижен на 34%. Поскольку во время исследования не проводилось экономических расчетов, ученые проанализировали вариант, когда можно избежать затрат на лабораторные расходы и использовать четыре препарата первого ряда (диуретик, бета блокатор, аспирин и статин) у всех мужчин в возрасте 55 лет и старше. В этом случае риск возникновения БСК в ближайшие 10 лет снижался на 45%, а если данный комплекс препаратов назначался в 50 лет, то и на 60%. Другой анализ с оценкой стоимости лечения в странах с различным уровнем дохода (низким, средним и высоким) показал, что если абсолютный риск для 10 летнего периода времени составляет 35% и выше, вмешательства на уровне первичного звена обладают благоприятным соотношением стоимости и числа предотвращенных DALY (Murray and others, 2003). Соотношение «затраты/эффективность» варьирует от 42 долл. США на предотвращенный DALY в регионе Африки к югу от Сахары до 423 долл. на предотвращенный DALY в странах Юго Восточной Азии. Основываясь на косвенных данных, можно сделать смелое предположение, что следует разработать мультикомпонентный препарат для перорального приема и назначать его для химиопрофилактики БСК (Wald and Law, 2003). Препарат должен будет содержать небольшое количество аспирина, бета блокатора, статина и диуретика. В настоящее время проводятся пилотные исследования по изучению использования подобного комбинированного препарата. В табл. A2.5 представлены соотношения затрат и эффективности (в числе предотвращенных DALY) в сравнении с другими профилактическими вмешательствами на уровне первичного звена. Хотя соотношение затрат и эффекта для мероприятий по снижению абсолютного риска остает-

Appendix-2_Katy.indd 114

13.05.2008 11:46:28

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

115

Таблица А2.5. Соотношения «затраты/эффективность» для мероприятий, направленных на предотвращение болезней системы кровообращения по сравнению с отсутствием лечения

Заболевание, на предотвращение которого направлено вмешательство

Соотношение «затраты/ эффективность», долл. США на DALY

Число предотвращенных DALY, сотни

Инсульт, ишемическая болезнь сердца и заболевания сердца, вызванные повышенным давлением Комбинированное лечение с учетом 2128 абсолютного рискаа Комбинированное лечение после диагнос409 тики ишемической болезни сердцаа Ишемическая болезнь сердца Аспирин и бета-блокатор 688 (возможно – ингибитор АПФ) + статин 2028 Острый инфаркт миокарда Аспирин 14 + бета-блокатор 15 + стрептокиназа 671 + тканевой активатор плазминогена 15 869 Инсульт Аспирин в первые 48 ч от начала инсульта Гепарин в первые 48 ч от начала инсульта или тромболитическая терапия с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в течение 3 ч от начала инсульта Транзиторная ишемическая атака Аспирин или комбинация аспирина и дипиридамола медленного высвобождения Каротидная эндартерэктомия для удаления опасной бляшки из коронарных артерий

61,65 –

8,40 3,54 1,04 1,04 1,04 0,42

149 1977

1,62 1,22

1,77

1458

4,93

Источник: Jamison D. and others, 2006a. Примечание: – = нет данных а Данные, использованные для расчетов, не основываются на эмпирических исследованиях.

ся высоким по сравнению с вторичной профилактикой, влияние на число предотвращенных DALY является еще более высоким.

Раннее выявление рака и скрининг Рак больше не является смертельным заболеванием. Пациентам с некоторыми формами рака медицинские технологии позволяют вернуться к нормальной жизни и дают возможность умереть вместе с остальны-

Appendix-2_Katy.indd 115

13.05.2008 11:46:28

116

Приложение 2

ми своими сверстниками в положенный срок (Coleman and others, 2003; Gatta and others, 2005; Sant and others, 2003; Surveillance Epidemiology and End Results, 2002). Выявление рака на ранних стадиях дает надежду на лучший исход и интуитивно привлекательно для многих врачей клиницистов и специалистов общественного здравоохранения. Данная перспектива базируется на трех предположениях: во первых, доступность точных и хорошо переносимых методов диагностики рака на ранних стадиях; во вторых, наличие преимуществ выявления рака на ранних стадиях перед диагностикой его на стадии клинических проявлений; и, в третьих, доступность эффективных методов лечения рака. Точность скринингового метода и экономическая эффективность деятельности служб здравоохранения, где внедрена программа, определяют потенциальную результативность скрининга (Zapka and others, 2003). Во вставке A2.2 приведены основные предпосылки для разработки и внедрения скрининговой программы. Точность скрининговых методов измеряется чувствительностью (способностью теста выявить тех, у кого имеется заболевание) и специфичностью (способностью теста выявить тех людей, у которых заболевание отсутствует). Между чувствительностью и специфичностью всегда существует компромисс, точно так же, как всегда существуют различия между специалистами. Наконец, развитие рака не всегда предсказуемо, бывает так,

Вставка А2.2

Основные предпосылки для организации программы скрининга на рак Основными предпосылками являются: • четко разработанная политика с определением возрастных категорий, подлежащих скринингу, метода, интервалов между обследованиями, а также практическое клиническое руководство; • определенная целевая группа населения; • созданная управленческая команда, ответственная за внедрение и поддержку информационной системы; • созданная команда медицинских специалистов для оказания помощи, основанной на принципах доказательной медицины; • имеющееся структурное подразделение, гарантирующее качество оказываемой помощи; • существующий метод для выявления частоты развития рака в целевой группе населения, независимо от скрининговой программы. Источник: Составлено по International Agency for Research on Cancer, 2002a, 2005.

Appendix-2_Katy.indd 116

13.05.2008 11:46:28

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

117

что рак развивается в период между скрининговыми обследованиями и может быть выявлен другими способами быстрее, чем при проведении скрининга. В медицине известно немало попыток проведения скрининга для различных локализаций рака, но доказательства снижения смертности вследствие скрининга получены только для рака шейки матки, молочной железы и толстой кишки. В развивающихся странах международные агентства внедрили цитологическое обследование на рак шейки матки как компонент программы по планированию семьи в 1960 е и 1970 е гг., но за последующие 30 лет снижения смертности от этой причины не наблюдалось (Robles, White and Peruga, 1996; Sankaranarayanan, Budukh and Rajkuma, 2001). В некоторых странах со средним доходом, где считалось, что показания к проведению цитологического обследования будут работать, не было данных по результатам, что не позволяло четко определить, что явилось причиной некоторого снижения смертности: скрининговая программа или улучшение доступа к медицинской помощи. В развивающихся странах, где существует развитая система первичной медицинской помощи и высокий охват населения этим типом обследования, неудача скрининговой программы может быть частично объяснена низким уровнем качества и надежности проведения цитологического исследования, а также тем, что скрининг проводился среди молодых женщин, у которых риск развития рака шейки матки минимальный (Aristizabal and others, 1984; Ferna´ndez Garrote and others, 1996; Herrero and others, 1992; Sepulveda and Prado, 2005; Taucher, Albala and Icaza, 1994). В дополнение следует сказать, что менее 25% женщин из социальных групп с низким доходом, у которых результаты скрининга были положительными, пришли повторно для дальнейшей диагностики и лечения (Gage and others, 2003). Это результат отсутствия преемственности между первичным звеном и вторичными медицинскими службами. Многообещающе выглядят три других способа обследования на рак шейки матки: жидкостная цитология, визуальное обследование с использованием уксусной кислоты или раствора йода и обследование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ) с помощью метода гибридного захвата. Исследование, проведенное в пяти развивающихся странах (двух африканских, двух азиатских и в одной стране из Латинской Америки, табл. A2.6), показало, что обследование на ВПЧ и визуальный осмотр более целесообразны с точки зрения соотношения затрат и результатов, чем традиционное цитологическое исследование (Goldie and others, 2005). Определено также, что оптимально проводить скрининг в возрасте от 35 до 45 лет. Исследования, проведенные в Бразилии, Мадагаскаре и Зимбабве, показали аналогичные результаты

Appendix-2_Katy.indd 117

13.05.2008 11:46:28

118

Приложение 2

Таблица А2.6. Соотношения «затраты/эффективность» для различных скрининговых тестов на рак шейки матки в развивающихся странах, долл. США на год сохраненной жизни (2000)

Страна Бразилия Зимбабве Индия Кения Мадагаскар Перу Таиланд ЮАР

Традиционная цитология (3 посещения)

ДНК-тестирование на вирус папилломы человека (2 посещения)

Визуальный осмотр с обработкой уксусной кислотойа (1 посещение)

589 331 Н.О.* Н.О.* 379 Н.О.* Н.О.* Н.О.*

122 117 + + 167 152 170 467

56 43 10 + 54 124 109 +

Источник: Данные по Бразилии, Мадагаскару, Зимбабве – см. Brown M.L and others, (2006); по Индии, Кении, Перу, Таиланду, ЮАР – см. Goldie and others (2005). Примечание: + – инкрементальное соотношение «затраты/эффективность» значительно выше. Н.О. – соотношение «затраты/эффективность» не рассчитывалось для стратегий с очень низкой точностью. a Ценность диагностического метода в настоящее время определяется в исследовании в Индии, однако на основании имеющихся данных можно сказать, что метод характеризуется высокой точностью.

(Brown and others, 2006). Однако эффективность метода визуального исследования еще не подтверждена. В настоящее время доступна вакцина от ВПЧ. По мере внедрения вакцинирования скрининг остается необходимым методом профилактики рака шейки матки среди женщин, которые уже инфицированы ВПЧ или его подтипами высокого риска, которые не содержатся в вакцине. Стратегия по проведению скрининга, однако, нуждается в изменениях с целью достижения эффективности на популяционном уровне и обеспечения базового надзора за ВПЧ. Важным вопросом для стран, которые планируют внедрить вакцинацию от ВПЧ, является соотношение «затраты/эффективность» для разных подходов: поддержание существующих скрининговых программ по сравнению с переориентацией стратегии скрининга, а в случае неэффективности скрининга, целесообразность сохранения программы вообще. Если возможно обеспечить адекватный охват вакцинацией, то скрининг можно проводить позже и реже, возможно, даже один раз в жизни, тем самым повышая затратную эффективность всей стратегии по профилактике рака шейки матки (Goldie and others, 2004; Goldie and others, 2005). Множество факторов может препятствовать успешному внедрению новых вакцин, а именно: стоимость, приемлемость, способность местных служб здравоохранения обеспечить вакцинацию и другие пробле-

Appendix-2_Katy.indd 118

13.05.2008 11:46:28

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

119

мы, связанные с самой вакциной. Анализ существующих в мире подтипов ВПЧ показал, что вакцина может предупредить развитие рака шейки матки у 71% женщин, но эффект вакцинации будет наибольшим в Азии, Европе и Северной Америке (Munoz and others, 2004). Длительность сохранения иммунитета неизвестна, но измерение титра антител у молодых женщин, получивших вакцину, показало, что после достижения пика титр антител быстро снижается и держится на стабильном уровне как минимум 48 месяцев (Mao and others, 2006). Результаты исследований, которые проводятся в настоящее время, смогут дать информацию о том, нужно ли проводить дополнительную вакцинацию у женщин пожилого возраста. Оптимально проводить вакцинацию до начала половой жизни, и в этом случае может потребоваться информированное согласие родителей. Ввиду того что ВПЧ передается половым путем, получить информированное согласие на вакцинацию во многих странах будет сложно.

Медицинская помощь при хронических заболеваниях Некоторые особенности, присущие ХНИБ, могут быть выведены из состояний, изученных выше. Заболеваемость растет с течением времени, риск заболевания и смерти является кумулятивным и обратимым. На ранних стадиях воздействия факторов риска вероятность обратного развития болезни выше, что дает возможность для проведения различных профилактических вмешательств. Так, если эффективно лечить гипертензию и снижать уровень абсолютного риска, формируя образ жизни с минимальным вредом для здоровья, вероятность возникновения сердечно сосудистого заболевания значительно снижается (Psaty and others, 2003). Но лечение при абсолютном риске основано на пожизненной лекарственной терапии. Новые технологии, такие как вакцинация, тестирование, амбулаторное лечение потенциально могут сделать профилактику и лечение ХНИБ более доступными. Объясняется это тем, что на ранних стадиях ХНИБ протекают бессимптомно, и понимание риска возникновения сердечно сосудистого заболевания очень низкое (Slovic and others, 2005), отсюда и низкий охват населения профилактическими мероприятиями. Даже если охват населения профилактическими мероприятиями будет широким, все равно будет существовать определенная доля людей с серьезными заболеваниями в силу биологических или других неизвестных причин. Заболевание практически никогда не эволюционирует по прямой, поэтому важна непрерывность в оказании помощи. Кроме того, болезнь никогда не проявляется изолированно: чем выше риск и старше возраст, тем больше вероятность развития сопутствующих заболеваний, поэтому возникает потребность в оказании комплексной

Appendix-2_Katy.indd 119

13.05.2008 11:46:28

120

Приложение 2

помощи. В процессе лечения за одним вмешательством следует другое, например, на скрининге заподозрен рак, требуется дополнительное обследование и, возможно, высокоспециализированное лечение. Таким образом, возникает потребность в координации оказания помощи. Непрерывность, комплексность, координация – это три основные задачи, которые стоят перед производителями медицинских услуг для оказания эффективной помощи пациентам с хроническими заболеваниями (Rothman and Wagner, 2003). Оказание помощи при ХНИБ – это взаимодействие, которое является дискретным и характеризуется интенсивными транзакциями (терминология публикации Всемирного банка (World Bank, 2003). Специалистам нужна поддержка для того, чтобы сделать информированные (основанные на доказательствах) рекомендации, приемлемые для пациентов. Кроме того, процесс оказания помощи не ограничивается визитами или контактами с системой здравоохранения, но и длится тогда, когда пациент живет своей повседневной жизнью, то есть является непрерывным. Таким образом, пациент постоянно принимает решения о своем лечении и поддержании жизнедеятельности. Самолечение – это четвертая задача для поддержания удовлетворительного состояния при хроническом заболевании. Существует достаточное количество доказательств того, что смертность от предотвращаемых ХНИБ ниже там, где хорошо развита система первичной помощи (Starfield, Shi and Macinko, 2005). В большом, скрупулезно проведенном обзоре Рендерс с соавторами (Renders and others, 2001) показали, что вмешательства, приводящие к улучшению исходов таких заболеваний, как сахарный диабет, были комплексными и включали в себя несколько параллельных мероприятий, таких как: наличие клинической информационной системы, которая позволяла вести проспективное наблюдение за пациентами; наличие клинического руководства, обеспечивающего поддержку принимаемых решений, а также командный подход, который переместил ответственность на медицинских сестер, диетологов и социальных работников. Для того чтобы внедрить подобные изменения в систему первичной помощи, во многих странах потребуется либо использование дополнительных ресурсов, либо перераспределение тех, которые расходуются на неэффективные услуги.

Потребности в управлении и организации Роль правительства состоит не столько в том, чтобы обеспечивать оказание услуг здравоохранения, и даже не столько в том, чтобы их оплачивать, сколько в том, чтобы гарантировать доступность медицинской помощи, в том числе для бедных слоев населения, и обеспечить ее

Appendix-2_Katy.indd 120

13.05.2008 11:46:28

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

121

экономическую целесообразность. Как бы то ни было, для эффективного функционирования первичного звена необходимы сильная организация и управление со стороны государственных институтов. Это включает определение основ стратегической политики, генерирование информации для принятия решения на всех уровнях, обеспечение доступности инструментов для внедрения эффективных технологий, создание коалиций и партнерств, обеспечение согласованности между политическими задачами, организационной структурой и культурой, а также гарантирование ответственности (Travis and others, 2003). Все вышеуказанное важно для здравоохранения в целом; в отношении ХНИБ наиболее значимы оценка медицинских технологий, обеспечение лекарственными препаратами и надзор и мониторинг за показателями состояния здоровья. Оценка медицинских технологий. Высокая стоимость лечения ХНИБ является одной из актуальных проблем для политиков. Научно технические достижения, наподобие тех, которые были описаны в разделе о раке шейки матки, а также давление со стороны заинтересованных групп, защищающих интересы больных, может привести к дальнейшему росту затрат. Исследования, проведенные в США, показали, что высокие цены коррелируют с увеличением числа визитов к врачам, в частности, к «узким» специалистам; количества госпитализаций и с частотой проведения лабораторных анализов. При этом нет никаких данных о взаимосвязи между ростом стоимости медицинской помощи и улучшением показателей здоровья даже после контролирования внешних факторов (Fisher and others, 2003a, 2003b). Несмотря на то что страны с высоким доходом быстрее внедряют новые технологии, различие между странами со временем нивелируется (Slade and Anderson, 2001). Во многих странах оценка медицинских технологий может сыграть роль в замедлении распространения технологий, но это не единственный возможный механизм и сам по себе он не всегда снижает стоимость (Parker and others, 2006). Однако похоже, что оценка медицинских технологий способствует регулированию практики и образует основу для более целесообразного использования инноваций в здравоохранении с точки зрения соотношения затрат и эффекта. Оценка медицинских технологий получила развитие за последние 30 лет. Начало было положено двумя независимыми важными событиями, последствия которых в конце концов пересеклись. В 1972 г. Конгресс США принял решение об основании Офиса по оценке технологий. Это было сделано в интересах интеграции оценки новых технологий в процесс принятия решений. И хотя данный отдел больше не

Appendix-2_Katy.indd 121

13.05.2008 11:46:28

122

Приложение 2

существует, его деятельность оказала важное влияние на последующее развитие этой области (Banta, 2003). Второе событие также произошло в 1972 г., это была публикация книги Арчи Кокрана, где содержался настойчивый призыв использовать рандомизированные клинические испытания для оценки эффективности медицинских вмешательств (Cochrane, 1999). Этот призыв способствовал зарождению концепции доказательной медицины, которая оказала колоссальное влияние на здравоохранение в развитых странах. Основная задача доказательной медицины состоит в том, чтобы, обеспечивая связь между наукой и практикой, улучшать качество и эффективность оказания помощи каждому конкретному пациенту (Sackett and others, 1996). Несмотря на то что задачи этих двух дисциплин: оценки технологий здравоохранения и доказательной медицины на первый взгляд кажутся разными, их методологические достижения способствуют их взаимному развитию и расширению сферы влияния. Интерес уже не ограничивается безопасностью и действенностью медицинской помощи и отдельных вмешательств, а включает эффективность и соотношение стоимости и достигнутого результата (Maynard, McDaid, 2003). Оценка медицинских технологий – это инструмент поддержки принятия решений, который может использоваться на всех уровнях, начиная от отдельного врача и пациента и заканчивая формированием государственной политики. Наиболее важно то, что это инструмент для рационального распределения ресурсов. Данные дисциплины в настоящее время институциализированы путем создания агентств по оценке технологий здравоохранения во многих странах мира, что служит интересам как клинической, так и профилактической медицины. Некоторые агентства в развитых странах проводят регулярные обзоры доказательств эффективности профилактических служб, например Агентство общественного здравоохранения Канады; Национальный институт клинического совершенствования Великобритании; Специальная комиссия по профилактике США; агентства по оценке медицинских технологий в Австралии, Новой Зеландии и Швеции. Более того, некоторые из агентств включают в себя службы общественного здравоохранения либо путем создания отдельного подразделения, такого как Специальная комиссия общественных служб в США, либо через интегрирование усилий с соответствующими структурами, как, например, Национальный институт клинического совершенствования Великобритании. Многие обзоры и рекомендации доступны в онлайновом режиме. Правильное применение технологий и мониторинг их использования может способствовать повышению эффективности медицинской

Appendix-2_Katy.indd 122

13.05.2008 11:46:29

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

123

помощи, отчетности производителей медицинских услуг и плательщиков. Для стран с низким и средним доходом здесь есть два вида сложностей: первое – это обеспечение возможности использования доказательств при принятии решений в здравоохранении путем гарантирования их доступности и формирования институциональной поддержки, второе – установление связей с лицами, принимающими решения для того, чтобы необходимая информация была им доступна в нужный момент и в такой форме, чтобы ее можно было легко интерпретировать и использовать. Необязательно проводить все оценки на местном уровне, но важно критически оценивать информацию и разрабатывать рекомендации с учетом местных условий. Лекарственная политика. Одной из проблем в лечении ХНИБ является доступность лекарственных препаратов. Исследования, проведенные в индустриально развитых странах, показали, что лекарства оказывают существенное влияние на исход лечения, а заодно и на стоимость медицинской помощи. Исследования показали, что приверженность лечению напрямую связана со стоимостью и наличием лекарственных препаратов (Goldman and others, 2004; Tseng and others, 2003). Недавно в США было проведено исследование, в котором сравнивали стоимость и клинические результаты двух планов лечения, в одном из которых был определен верхний предел стоимости в 1000 долл., а другой был нелимитированным. Оба плана распространялись на лиц старше 65 лет, посещавших одного и того же врача (Hsu and others, 2006). Исследование показало, что те, кто попал в первую группу, хуже следовали рекомендациям врача, имели худшие клинические результаты и более высокий показатель смертности, чем те, кто попал во вторую группу. Кроме того, первая группа чаще в целом госпитализировалась и обращалась за неотложной помощью, что делало экономию на плане лекарственного лечения неоправданной. ВОЗ проанализировал наличие и доступность 14 схем лекарственного лечения при пяти хронических состояниях в 24 странах (Gelders and others, 2006). Дефицит лекарств в общественном секторе, где они обычно выдаются бесплатно, заставлял пациентов оплачивать их по ценам частного сектора, что, как минимум, в 3–100 раз дороже, чем рекомендуемая цена на международном рынке. Наценки, налоги и пошлины на лекарственные средства часто увеличивают окончательную стоимость, которая сильно отличается от цены производителя. В этом исследовании была разработана методология мониторинга наличия товара и оценки финансовой доступности с учетом минимальной месячной заработной платы государственного служащего. Хотя любой политический подход должен учитывать особенности страны, унифицированные

Appendix-2_Katy.indd 123

13.05.2008 11:46:29

124

Приложение 2

инструменты мониторинга могут помочь определить оптимальную схему лекарственной помощи с гарантированной доступностью, адекватным качеством и низким риском распространения фальсифицированных препаратов. Мониторинг и оценка: надзор. Внедрение запланированных вмешательств должно основываться на системе мониторинга исходных ресурсов, процессов выполнения, результатов и исходов (подробнее описание мониторинга и оценки см. в документе Всемирного банка (World Bank, 2005d)). Термин «надзор» вначале относился к инфекционной патологии, где посредством мониторинга осуществлялся учет распространенности болезни, с тем чтобы идентифицировать вспышки заболеваний. Теперь он используется более широко, относится к процессу отслеживания показателей состояния здоровья и определяется как продолжающийся (непрерывный или периодический) сбор и анализ данных на популяционном уровне с целью измерения степени выраженности проблемы и ее изменений с течением времени (Last, 2001). В контексте общественного здоровья надзор не ограничивается сбором и анализом данных, но также подразумевает распространение информации о связанных со здоровьем явлениях и ее использование в общественном здравоохранении с целью сокращения заболеваемости и смертности, а также укрепления здоровья (Center for Disease Control and Prevention, 2001). Надзор необходим, по крайней мере, для семи направлений деятельности системы здравоохранения: (a) содействие выявлению случаев и внедрение вмешательств в области общественного здравоохранения; (б) оценка влияния болезней и травм; (в) описание истории развития состояний, связанных со здоровьем; (г) определение распределения и степени распространения болезни; (д) выработка гипотез и стимулирование исследований; (е) оценка профилактических и контрольных мероприятий; (ж) содействие процессу планирования (Teutsch, 2000). Преимущество надзора как средства управления состоит в его способности обнаруживать с течением времени изменения в исходах, связанных со здоровьем. Правительство должно иметь возможности для анализа данных и распространения информации среди различных заинтересованных в ней потребителей. Необходимо шире использовать существующие источники информации, такие как базы данных о смертности. Хотя выбор стратегий мониторинга имеет скорее технический характер, для принятия решений об инвестициях в конкретные информационные системы может быть полезен анализ «затраты выгода». Можно рассмотреть системы, направленные на: (a) слежение за тенденциями

Appendix-2_Katy.indd 124

13.05.2008 11:46:29

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

125

смертности для оценки влияния мероприятий; (б) регистрацию заболеваемости, например, ведения регистров рака и инсульта, оценка выживаемости для определения эффективности лечения и своевременности установления диагноза; (в) надзор за факторами риска; (г) слежение за исходами и эффектами, связанными со здоровьем, вследствие вмешательств служб здравоохранения на местном уровне. В 2002 и 2003 гг. Всемирный банк исследовал системы эпидемиологического надзора в Восточной Европе и Центральной Азии (Miller and Ryskulova, 2004). Исследовались системы регистрации рождений и смертей, надзора за инфекционными болезнями, факторами риска ХНИБ и заболеваемостью. В отчете указано, что системы надзора чрезмерно сложны, предусматривают дублирование и параллельную учетно отчетную документацию. Собирается большое количество данных без каких либо определенных целей и часто совершенно не используется. В частности, сбор данных о заболеваемости является чрезвычайно трудоемким. Кроме того, не было никаких систем обеспечения качества. Многие страны провели перепись населения в 2000 г., ее результаты не были доступны для оценки даже два–три года спустя. По крайней мере 17 стран провели исследование факторов риска ХНИБ. Хотя и использовался случайный метод формирования выборки, в инструментах сбора данных и используемых методах анализа были выявлены различные недостатки, например отсутствие поправок на способ отбора при расчете показателей распространенности. Исследования в Латинской Америке и Карибском бассейне, проведенные в 2000-м и затем в 2005 г. для оценки возможностей решения проблем ХНИБ, обнаружили, что во многих странах информационные системы в здравоохранении ориентированы исключительно на здоровье матери и ребенка (Pan American Health Organization, 2006). Число опубликованных обзоров факторов риска ХНИБ с 1955 г. увеличилось в пять раз, и в 2005 г. по крайней мере пять стран провели национальные исследования. Анализ качества полученных данных показал, что почти 75% исследований было спроектировано должным образом, и сбор данных был надежным, однако лишь 26% обеспечили получение данных о распространенности, скорректированных на способ формирования выборки (Corber and others, 2003). Страны со средним доходом в Центральной Азии, Восточной Европе, Латинской Америке и Карибском бассейне расходуют ресурсы на системы мониторинга и оценки, но им необходимы дополнительные инвестиции для упрощения сбора данных и укрепления возможностей анализа и использования информации.

Appendix-2_Katy.indd 125

13.05.2008 11:46:29

126

Приложение 2

Основные положения Основные положения обзора следующие: • Имеются доказательства того, что ХНИБ могут быть предупреждены путем управления рисками на этапе первичной помощи. Проблемы состоят в охвате бедных слоев населения, обеспечении доступности лекарственных средств и строгого соблюдения рекомендаций по их применению, а также в поддержке изменений образа жизни в рамках медицинской службы и вне ее. • Имеются доказательства эффективности программ скрининга на рак на этапе первичной помощи, однако должны быть заблаговременно обеспечены доступность и качество лечения выявленных заболеваний. • Эффективная первичная помощь при хронических патологических состояниях должна быть непрерывной, комплексной и скоординированной, а также быть ориентированной на поддержку самолечения. • Эффективные изменения не могут реализоваться без выполнения общественными институтами управленческих функций.

Заключение Согласно имеющимся доказательствам, страны, столкнувшиеся с проблемой преждевременной смертности от ХНИБ, стоят перед выбором: можно концентрировать свои усилия на предотвращении факторов риска посредством проведения общественной политики, которая способна охватить широкие слои населения, можно включать профилактические и лечебные мероприятия в систему оказания медицинских услуг или можно комбинировать оба эти направления. При этом различия между такими подходами важно осознавать, поскольку государственная политика реализуется, главным образом, вне системы здравоохранения и требует вовлечения других участников, чем мероприятия, которые осуществляются непосредственно в системе здравоохранения. Существуют убедительные доказательства успешности политики контроля над табаком, а правительственные вмешательства в этой области не только оправданы, но и навязаны международным соглашением, которое было заключено между странами. Акцизное налогообложение спиртных напитков приводит к сокращению потребления алкоголя, выборочные проверки на содержание алкоголя в крови эффективны в предупреждении вождения в состоянии опьянения. Политика в отношении продовольствия и пищевых продуктов пред-

Appendix-2_Katy.indd 126

13.05.2008 11:46:29

Доказательства эффективности мероприятий по профилактике и контролю хронических неинфекционных болезней

127

лагает различные варианты, но и нуждается в поддержке с целью гарантирования равного доступа к сбалансированной диете посредством предоставления информации, введения нормирования или обеспечения поставок доступных продуктов. Она может реализовываться различными способами, которые требуют сравнительного экономического анализа. Местные органы управления, особенно муниципалитеты, играют ключевую роль в совершенствовании городской среды для стимулирования физической активности. Польза от физической активности настолько значительна, что следует оказывать поддержку дальнейших исследований, направленных на выявление оптимальных способов стимулирования физической активности среди различных групп населения. Имеется ряд эффективных вмешательств по сокращению риска преждевременной смертности от ХНИБ, которые могут быть внедрены в системах здравоохранения. На практике, однако, внедрение подобных вмешательств включает комплекс мероприятий, специфичных для определенных заболеваний, иногда одновременно для нескольких болезней. Вопрос состоит в том, как обеспечить проведение мероприятий для тех, кто нуждается в них, особенно для бедных, что с наибольшей вероятностью позволит получить оптимальные результаты. Правительство ответственно не столько за финансирование вмешательств, сколько, учитывая принцип равенства, за обеспечение равного доступа и качества. Инструменты, такие как оценка медицинских технологий, надзор, мониторинг и оценка важны для правительств с целью выполнения их управленческих функций и устранения пробелов между доказательствами результативности вмешательств и их эффективностью на практике.

Примечания 1. Это правовые рамки, используемые Гостином (Gostin, 2000). Такой подход обладает потенциалом содействия дальнейшему анализу заинтересованных сторон и институциональным ресурсам для осуществления политических изменений. 2. Мероприятия, направленные на контроль поставки товара, включают ограничения доступа молодежи к табачным изделиям, замену возделываемых культур и диверсификацию, а также субсидии и ценовую поддержку местным производителям табака, наряду с ограничением импорта, который может искусственно поднимать мировую цену на табак. Все они являлись или слишком трудными в осуществлении, или не оказывали влияния на потребление табака. Тем не менее наиболее важным вмешательством, направленным на поставку товара и требующим жестких мер, является борьба с незаконной торговлей или контрабандой.

Appendix-2_Katy.indd 127

13.05.2008 11:46:29

128

Приложение 2

3. U.S. Federal Trade Commission.“Cigarette Report for 2003.”U. S. Federal Trade Commission. http://www.ftc.gov/reports/cigarette05/050809cigrpt.pdf. Дата согласования: 20 сентября 2006 г. 4. Индекс восприятия коррупции или индекс прозрачности определяется некоммерческой организацией «Транспаренси Интернэшнл». Этот индекс определяет распределение стран по степени признания наличия коррупции среди представителей государственной власти и политиков. Он представляет собой сложный показатель, включающий связанные с коррупцией данные, полученные путем опроса экспертов, выполненных различными авторитетными учреждениями. Он отражает точки зрения деловых людей и аналитиков всего мира, включая экспертов, являющихся резидентами исследуемых стран. Величина, обратная этому индексу, использовалась для простоты интерпретации. Чем выше обратный индекс, тем больше воспринятый уровень коррупции. 5. Для получения дополнительной информации, критических статей и средств экономического анализа контроля над табаком обращайтесь по следующему адресу: http://www.worldbank.org/hnp. 6. В странах со средним доходом потери здоровья вследствие дефицита витамина А составляют 0,7 млн DALY для мужчин и 0,8 млн для женщин, вследствие дефицита цинка – 5,9 и 5,4 млн для мужчин для женщин соответственно, вследствие ожирения – 5,1 млн для мужчин и 6,0 млн для женщин, а вследствие сравнительно низкого потребления фруктов и овощей – 4,6 млн для мужчин и 3,3 млн для женщин (WHO 2002b). 7. В данном исследовании избыточный вес и ожирение оценивались по индексу массы тела. 8. Новые сведения относительно политики, оказывающей влияние на тучных людей, можно получить по следующему адресу: http://www.obesity.org. 9. Европейские директивы по маркировке продовольственных товаров можно получить по следующему адресу: http://ec.europa.eu/food/food/labellingnutrition/nutritionlabel/index_en.htm.

Appendix-2_Katy.indd 128

13.05.2008 11:46:29

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

В данном приложении на примере трех стран – Грузии, Индии и Индонезии – разбираются проблемы, связанные с ХНИБ. Это приложение – иллюстрация к концептуальным положениям данного доклада, изложенным ранее. Описание проблем не является исчерпывающим, скорее это наглядные примеры тех сложностей в области профилактики и контроля ХНИБ, с которыми сталкиваются системы здравоохранения в реальной жизни, особенно при оказании медицинских услуг. Общим для всех трех описанных случаев является попытка углубленного изучения сути вопроса: что, собственно, отличает ХНИБ от других проблем здравоохранения? Понимание особенностей ХНИБ, главным образом их влияния на оказание медицинских услуг, можно расценивать как первый важный шаг к принятию обоснованных решений в области контроля хронических заболеваний. Это будет становиться все более важным по мере того, как эпидемиологический переход распространяется на многие страны мира. Общие с другими проблемами здравоохранения черты ХНИБ также рассматриваются в приложении – осознавать их важно с точки зрения интегрированных подходов к оказанию медицинских услуг. Как уже отмечено выше, эти примеры не претендуют на полноту. Всестороннее рассмотрение проблем оказания услуг выходит за пределы возможностей данного отчета и является предметом многолетней продолжающейся программы работы Всемирного банка. Это приложение предназначено для того, чтобы поднять ряд вопросов, важных для 129

Appendix-3_Katy.indd 129

13.05.2008 14:49:16

130

Приложение 3

ведущих аналитиков и консультантов в сфере государственной политики, и обозначить направления для дальнейших исследований. Ниже кратко представлены основные идеи каждого из разбираемых примеров с акцентом на особенности ХНИБ. • Пример Индонезии иллюстрирует проблемы, связанные с объемом и содержанием услуг при ХНИБ в период эпидемиологического перехода. Хронические заболевания требуют постоянных контактов с системой здравоохранения, а их лечение обычно смещено в сторону оказания стационарной помощи. Таким образом, при изменении роли инфекционных и неинфекционных заболеваний бремя болезней начинает давить на систему медицинского обслуживания в целом и на больничные услуги в особенности. Подготовка к грядущим изменениям в объеме и содержании оказываемых медицинских услуг должна стать приоритетным направлением государственной политики. В данном контексте, чем раньше будет акцентировано внимание на первичной помощи, тем лучших результатов можно достичь. • Пример Грузии позволил сформировать длинный перечень сложностей в организации оказания медицинской помощи при диабете, а также помог заострить внимание на некоторых особо важных проблемах при ХНИБ: – Некоторые ХНИБ требуют постоянных контактов с различными уровнями системы здравоохранения, при этом передвижения с одного уровня на другой реализуются гораздо сложнее, чем в типичных случаях острых заболеваний. Фактически ХНИБ требуют непрерывного оказания медицинских услуг. Это определяет необходимость четкого разделения ответственности между медицинскими организациями различных типов и уровней, а также хорошо организованных информационных потоков между всеми участниками процесса оказания медицинской помощи. – Длительное течение ХНИБ налагает больше обязанностей на самого пациента, то есть требует самоконтроля. Это означает, что следует акцентировать внимание на программах по образованию и поддержке больных. – Многие ХНИБ требуют длительного приема лекарственных средств, что выдвигает на первый план проблему доступности препаратов, опять4таки в большей степени, чем при острых заболеваниях, когда достаточно однократной выписки рецепта. Большое значение также имеют доступность дешевых лекарств, наличие аптек в ближайшем окружении и комплаентность больных. • Пример Индии позволяет сконцентрироваться на проблеме наличия длительной бессимптомной стадии ХНИБ, которая следует за

Appendix-3_Katy.indd 130

13.05.2008 14:49:21

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

131

подверженностью факторам риска и предшествует клиническим проявлениям симптомов болезни. Из этого вытекает возможность достижения благоприятных результатов путем раннего выявления и диагностики ХНИБ. Кроме того, пример Индии предполагает, что бедные при таком подходе могут получить гораздо больше пользы, чем богатые. Длительный бессимптомный период отличает большинство ХНИБ от острых заболеваний, хотя и существуют исключения. Этот пример также позволяет обосновать важность поиска новых подходов к обеспечению доступности медицинской помощи. • Пример Индии также поднимает проблему качества оказания помощи. Конечно, это проблема актуальна для всех видов медицинских услуг, но хронический характер ХНИБ означает, что при неверном диагнозе или неадекватном лечении (или по обеим причинам) медицинские и финансовые последствия ошибок могут быть очень тяжелыми. При этом качество услуг – это очень обширная тема, которая выходит далеко за пределы правильного диагноза и адекватного назначения терапии, затронутых в данном примере. Хотя основной акцент в приложении делается на отличиях ХНИБ от других проблем здравоохранения, важно и осознание общих черт. Например, внедрение программ антиретровирусной терапии во многих странах тоже предполагает увеличение объемов оказания медицинской помощи и числа контактов с различными уровнями системы здравоохранения. ВИЧ/СПИД, туберкулез и венерические заболевания также требуют ранней диагностики. Важные уроки, полученные в результате борьбы с ВИЧ/СПИД: необходимость вовлечения общества для поощрения добровольного консультирования и обследования, работа с неправительственными организациями и населением и массовые информационные кампании – полезны и с точки зрения ХНИБ. Признание неких общих особенностей у ХНИБ и других проблем здравоохранения позволяет выявить потенциально успешные совместные программы. Примеры, приведенные в приложении, ставят еще и другие вопросы: • Страны уже несут финансовые расходы на ХНИБ, но насколько эффективно и справедливо распределяются ресурсы? • В какой степени преимущественное акцентирование внимания на первичной помощи, оказываемой в общественном или частном секторе, обеспечивает лучшее соотношение цены и качества? • Какая связь существует между восприятием риска, изменениями поведенческих стереотипов в сторону предупреждения развития ХНИБ и информированием?

Appendix-3_Katy.indd 131

13.05.2008 14:49:21

132

Приложение 3

Индонезия: прогнозирование и финансирование потребности в медицинской помощи в стране со средним уровнем дохода – эпидемиологический переход в Восточной и Центральной Яве Попытки прогнозировать показатели состояния здоровья населения сталкиваются с трудностями из4за несовершенных данных и потребности опираться на предположения, которые очень сложно проверить. Однако ответственное формирование политики и планов в системе здравоохранения требует настолько ясного представления о будущих потребностях здравоохранения, насколько это возможно. Учитывая эту потребность, серьезной задачей является поиск оптимальных способов использования уже собранной информации для формирования стратегических политических программ. В дополнение к данному докладу эксперты Всемирного банка предприняли попытку изучить состояние проблемы в двух самых больших провинциях Индонезии – Восточной и Центральной Яве, население которых в сумме составляет более 70 млн человек. Результаты выявили не только важность осознания роли ХНИБ для оценки потребностей здравоохранения в настоящий момент, но и большую роль, которую ХНИБ будут играть в будущем (подробнее см. Choi and others (готовится к публикации)). Индонезия, как и многие развивающиеся страны, в настоящее время испытывает двойной – демографический и эпидемиологический – переход. Рождаемость снижается на протяжении вот уже длительного времени, население начинает стареть, и доля людей пожилого возраста в будущем будет только увеличиваться. Это обязательно повлечет за собой изменения в заболеваемости, типичные для старших возрастных групп. В то же самое время экономика Индонезии в последующие 15 лет, как ожидается, будет успешно расти, формируя существенно больший сегмент населения со средними доходами. С повышением семейных доходов люди будут тратить больше денег на услуги здравоохранения. Наконец, увеличивающаяся распространенность основных факторов риска типа ожирения и потребления табака наряду со старением населения приведет к увеличению относительного бремени ХНИБ. Возрастающая значимость ХНИБ вызывает существенные проблемы в системе здравоохранения, потому что затраты на лечение как стационарного, так и амбулаторного больного ХНИБ в среднем выше, чем для инфекционных больных. Кроме того, ХНИБ по сравнению с инфекционными заболеваниями, требуют относительно больших объемов стационарного лечения, которое является более дорогим, чем амбулаторная помощь1. В Центральной и Восточной Яве в 2005 г. ХНИБ уже составляли существенную часть случаев лечения и большую

Appendix-3_Katy.indd 132

13.05.2008 14:49:21

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

133

часть затрат на медицинскую помощь: 50% из 60,1 млн случаев амбулаторного лечения, 62% из 1,6 млн случаев стационарного лечения, 62% расходов в амбулаторном секторе (при обороте 2,1 трлн рупий) и 73% расходов в больничном секторе (при обороте 5,5 трлн рупий). Для оценки текущих расходов частного сектора медицинских услуг в 2005 г. и прогноза на 2020 г. в модели было исследовано влияние четырех основных факторов на потребность в медицинской помощи: (а) общее число населения и распределение его по возрасту, полу и благосостоянию; (б) распространенность определенных типов болезней; (в) уровень и продолжительность лечения для каждого типа болезни и (г) затраты на лечение. В данном докладе представлены два сценария. Первый предполагает, что распространенность заболеваний в будущем изменится (для этого использованы данные исследования глобального бремени болезней в Юго4Восточной Азии (Choi and others, 1990). Второй сценарий не предполагает изменений в заболеваемости между 2005 и 2020 г., однако бремя болезни все же будет расти за счет старения населения и изменения его благосостояния. Любое различие в количестве случаев болезней между первым и вторым сценариями исходит исключительно из прогнозируемых различий в уровнях заболеваемости. На рис. A3.1 отображена структура заболеваемости: в 2005 г. и при обоих сценариях в 2020 г. В настоящее время 39% бремени болезней в этих двух областях Индонезии приходится на ХНИБ, а через 15 лет ожидается увеличение этой доли до 56% в результате старения населения, роста доходов и изменений в распространенности болезней. Без

Appendix-3_Katy.indd 133

13.05.2008 14:49:21

Appendix-3_Katy.indd 134

100

9382

Источник: Choi and others (готовится к изданию).

Всего

936

Травмы

6306

ХНИБ

2140

100

% общего числа

Инфекционные болезни

160 963

2659

Травмы

Всего

87 122

ХНИБ

Койкодни

71 182

Инфекционные болезни

Категория

Амбулаторные посещения

Количество

Группа заболеваний

2005

17 275

1660

13 574

2041

184 421

3427

130 498

50 496

С учетом изменения распространенности

2020

100

% общего числа

21 057

1816

15 254

3 987

237 740

3785

138 129

95 826

Без учета изменения распространенности

2020

Таблица А3.1. Общее число амбулаторных посещений и койкодней в Восточной и Центральной Яве, по группам заболеваний, 2005 и 2020 (тыс.)

100

% общего числа

134 Приложение 3

13.05.2008 14:49:21

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

135

учета изменений распространенности относительное бремя ХНИБ увеличится до 43%. Поскольку прогнозы, основывающиеся на результатах исследования глобального бремени болезней, отличаются достаточно большой неопределенностью, представленные выше данные следует рассматривать как верхнюю и нижнюю границы интервала, в пределах которого будет варьировать доля ХНИБ в структуре заболеваемости. В табл. A3.1 уровни заболеваемости в 2005 и 2020 гг. переведены в стандартные показатели использования ресурсов системы здравоохранения: число амбулаторных посещений и койкодней. ХНИБ уже играют значительную роль в структуре расходов в Восточной и Центральной Яве: на них приходится 54% амбулаторных посещений и 67% койкодней, проведенных больными в стационаре. Эти показатели в будущем увеличатся до 58–71% амбулаторных посещений и 72–79% койкодней. Наконец, если мы рассмотрим расходы частного сектора медицинских услуг (рис. A3.2), то снова увидим увеличение затрат на ХНИБ. В 2005 г. на ХНИБ приходилось 70% расходов частного сектора, а к 2020 г. эта доля возрастет до 75–80%. Судя по этим показателям, около четырех пятых всех расходов здравоохранения будет обусловлено ХНИБ. Ожидается, что общие расходы (в рупиях 2005 г.) за 15 лет возрастут с 7,5 трлн до 14,8–17,2 трлн, то есть практически удвоятся. Рисунок А3.2. Общие затраты на амбулаторную и стационарную помощь по группам заболеваний в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020

Appendix-3_Katy.indd 135

13.05.2008 14:49:21

136

Приложение 3

Хотя конкретный прогноз зависит от принятого сценария, общая картина достаточно ясна: потребность в медицинской помощи существенно повысится, поскольку население будет расти, и при этом стареть, а благосостояние увеличиваться. Даже при сохранении значительного числа случаев инфекционных болезней относительное бремя ХНИБ, скорее всего, существенно возрастет. Значение этих изменений для инфраструктуры и финансирования здравоохранения не вызывает сомнений. Таким образом, индонезийская система здравоохранения должна подготовиться к грядущему повышению потребностей в медицинской помощи, в значительной степени обусловленному увеличением бремени ХНИБ. Как система здравоохранения будет удовлетворять спрос на оказание медицинской помощи в будущем и будут ли адекватно решаться задачи общественного здравоохранения, зависит от политических решений, которые необходимо принять уже сейчас. Прогнозирование потребностей в медицинской помощи в Восточной и Центральной Яве дало возможность в некоторой степени проанализировать будущие затраты здравоохранения. Основное внимание в данном случае обращено на оказание стационарной помощи, в частности на увеличение числа больничных коек и медицинских сотрудников. Чтобы оценить возможности больниц в будущем, исследователи предположили, что норма занятости больничной койки в 2020 г. составит 90% от существующего коечного фонда больниц, и из этих расчетов вывели прогнозируемую нехватку коек. Число врачей должно предположительно увеличиться в три раза и составить 11,3 на 100 тыс. населения, что близко к международным стандартам. Что касается медсестер и другого медицинского персонала, то исследователи предположили, что соотношение среднего и врачебного персонала, равное сегодня 4,8, сохранится и в 2020 г. Эти предположения позволяют провести расчеты денежно4кредитных инвестиций, которые необходимы для удовлетворения предполагаемого спроса на больничные койки, врачей и медсестр. Если больницы могут работать эффективно при 90%-ной занятости коечного фонда (в настоящее время фактическая норма занятости койки существенно ниже), то в двух провинциях будет доступно 12,37 млн койкодней. Это удовлетворяет предполагаемый спрос в 9,4 млн койкодней в 2005 г., но в 2020 г. потребуется дополнительно около 4,9 или 8,7 млн в зависимости от сценария (рис. A3.3). Конечно, если больницы будут работать по сегодняшним нормам занятости коек и в будущем, то инвестиций по каждому сценарию потребуется существенно больше. Переходя от койкодней к фактическим больничным койкам, исследователи вычислили необходимые инвестиции для покрытия растущей потребности в стационарном лечении. В настоящее время в двух провинциях имеется 38 тыс. больничных коек, а в 2020 г. их понадобится

Appendix-3_Katy.indd 136

13.05.2008 14:49:22

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

137

Рисунок А3.3. Число койкодней при имеющемся в настоящее время коечном фонде с 90%-ной занятостью койки в Восточной и Центральной Яве, 2005 и 2020

53–64 тыс., что указывает на нехватку 15–26 тыс. больничных коек. Для сокращения дефицита потребуется от 8,7 до 15,4 трлн рупий. Эти инвестиции включают только покрытие стоимости необходимых больничных коек. Затраты на дополнительное медицинское оборудование могут составить еще 40% от инвестиций в больничные койки. Удовлетворение спроса на медицинских сотрудников также представляет серьезную проблему. В частности, возможности военно4медицинских школ по подготовке врачей сегодня не удовлетворяют растущих потребностей. В двух провинциях к 2020 г. потребуется приблизительно 8 тыс. врачей, что является невыполнимым для военно4медицинской школы. Подготовка такого числа врачей потребует дополнительных вложений 507 млрд рупий. В то же время, если соотношение среднего и врачебного персонала сохранится в 2020 г., используя имеющиеся возможности медицинских школ, можно к 2020 г. дополнительно подготовить 3 тыс. медсестер. Чтобы учесть все предполагаемые инвестиционные потребности, исследователи рассчитали совокупные расходы сектора общественного здравоохранения с 2005 по 2020 гг. и сопоставили с предполагаемыми инвестициями в инфраструктуру. Как показано на рис. A3.4, предполагаемые общие расходы здравоохранения составят 49,7 трлн рупий. В настоящее время система общественного здравоохранения Индонезии не только обеспечивает популяционные профилакти-

Appendix-3_Katy.indd 137

13.05.2008 14:49:22

138

Приложение 3

ческие программы, но и является главным поставщиком медицинских услуг, обеспечивая 42% всех амбулаторных посещений и 58% госпитализаций. Очевидно, что необходимость адаптации к растущей заболеваемости ХНИБ ляжет тяжелым бременем на бюджет общественного здравоохранения. Если бы прогнозируемые инвестиционные потребности покрывались полностью из государственного бюджета, общий объем инвестиций в инфраструктуру составил бы от 20 до 32% (в зависимости от сценария) всех совокупных будущих общественных расходов. Поскольку прогноз требуемых инвестиций не включает такие важные направления, как медицинское оборудование вне госпитального сектора, в реальности доля общественных расходов, направленных на инфраструктуру, будет еще больше. Эти цифры, возможно, не достаточно обоснованы с учетом необходимости еще и оказывать услуги в области общественного здравоохранения и платить зарплату врачам, что также потребуется в этот период. Конечно, потребность в основных услугах общественного здравоохранения типа иммунизации, пропаганды здорового образа жизни, профилактики и эпидемиологического надзора, сохранится и в будущем, поэтому вопрос финансирования инфраструктуры станет еще более

Appendix-3_Katy.indd 138

13.05.2008 14:49:22

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

139

острым. Если реализуются описанные выше сценарии, то одновременное финансовое обеспечение мероприятий в области общественного здравоохранения и в системе оказания медицинских услуг будет представлять собой серьезную проблему. С учетом данных прогнозов среднесрочная стратегия в здравоохранении в идеале должна точно определить роль частного сектора в оказании как амбулаторной, так и стационарной помощи. Оказывать почти половину объема необходимой населению медицинской помощи в рамках ограниченного государственного бюджета неразумно, если только не предполагается его значительного увеличения. Если частные источники финансирования признаются необходимыми, то роль государства – управлять инвестиционным климатом в секторе здравоохранения, включая такие проблемы, как разработка руководств по инвестиционной политике и оценка медицинских технологий, для привлечения достаточных инвестиций в здравоохранение и эффективного управления ими, гарантирующего, что не произойдет смещения в сторону более дорогостоящих услуг. Таким образом, эпидемиологический переход с изменением структуры заболеваемости в сторону преобладания ХНИБ повлечет за собой увеличение объема медицинских услуг и возрастание потребности в оказании стационарной помощи. Пример Индонезии демонстрирует, что подготовка к этим изменениям должна быть приоритетным направлением политики здравоохранения.

Грузия: диабет и системные ограничения Здравоохранение Грузии столкнулось с серьезными проблемами после приобретения независимости. Система оказалась недееспособной и плохо подготовленной к новым проблемам, возникшим в здравоохранении в 1990 гг. и вызванным, в частности, комплексом хронических заболеваний. Грузия пыталась решать данные проблемы на различных уровнях здравоохранения, но, несмотря на энергичное проведение реформ, обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся не удалось. В настоящем примере через призму диабета рассматриваются трудно выявляемые проблемы, ограничивающие возможности систем здравоохранения. Представленные здесь данные основываются на материале, подготовленном в ходе работы над настоящим отчетом (Balabanova, McKee and Koroleva, 2006). В начале 19904х гг. оказание медицинской помощи больным диабетом было практически разрушено. До 1995 г. советская модель здравоохранения, которая гарантировала бесплатное лечение всем пациентам с диабетом, формально еще существовала, но в действительности,

Appendix-3_Katy.indd 139

13.05.2008 14:49:22

140

Приложение 3

система амбулаторной и стационарной помощи была нарушена, и поставки инсулина больше уже не гарантировались. С 1995 г. стали активно проводиться реформы в области здравоохранения, особенно на уровне оказания первичной медицинской помощи. С запуском государственной программы больные сахарным диабетом смогли получить бесплатный инсулин. Амбулаторные услуги для пациентов с диабетом были включены в основной пакет услуг и в настоящее время финансируются из государственных источников. Дети, страдающие диабетом, получают дополнительное внимание и имеют право на бесплатное высококачественное лечение и профилактические виды услуг. Используя разработанный базовый документ в качестве основы, можно схематично представить систему оказания помощи диабетическим больным и выявить области, которым не уделяется внимания или не хватает ресурсного обеспечения. Грузия имеет обширную сеть амбулаторных учреждений. Несмотря на дефицит финансирования, пациентам с диабетом гарантирован основной минимум услуг и лекарств. Однако очевидно, что для обеспечения всех больных необходимой помощью (включая консультации специалистов, когда это требуется, предоставление тест4полосок и шприцев и лечение осложнений) требуются дополнительные инвестиции и оптимальное распределение ресурсов. Но проблема выходит далеко за пределы дефицита финансов – нет и формализованных клинических руководств по лечению диабета. Большинство опрошенных врачей показали, что они лечат пациентов на основе знаний, полученных во время учебы в университете, в ходе неофициального общения со своими коллегами или во время конференций и семинаров, на которые они от случая к случаю попадают и узнают о современных методах лечения диабета. Немногие врачи или эндокринологи имеют доступ к источникам доказательной информации или формальной поддержки. Диабет в Грузии обычно диагностируется во время обследования больного в стационаре. Это не соответствует международной практике, поскольку является дорогостоящим и клинически не обоснованным. Учитывая доминирующую роль стационаров, мало пользы ожидается от вложения денег в обучение семейных врачей и эндокринологов в амбулаторных учреждениях. При подобной системе обслуживания они давно потеряли как навыки, которыми владели ранее, так и многие из своих предыдущих обязанностей, например право выписки инсулина или изменения режима лечения больных. Поликлиники не обеспечивают лечение у специалистов; они служат просто диспетчерскими пунктами, из которых пациенты с повышенным уровнем сахара в крови будут направлены к эндокринологу. В действительности врач поликлиники являются не более чем администратором, подписывая

Appendix-3_Katy.indd 140

13.05.2008 14:49:22

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

141

рецепты, полученные больными на третичном уровне здравоохранения, и выдавая пациентам формы для получения бесплатного инсулина в аптеке. Интенсивное обучение специалистов без существенного перераспределения задач, упрощения процедур и последовательной поддержки не сможет принести значительных результатов. Пример Грузии демонстрирует, что наличие только ресурсов на входе недостаточно для внедрения эффективной модели лечения диабета, если не работают механизмы, гарантирующие, что эти ресурсы будут использованы для достижения цели. Даже при том, что правительство полностью финансирует поставку инсулина (очень существенный момент), чрезмерно централизованная система распределения лекарственных средств, требующая от пациентов многократных посещений учреждений на различных уровнях системы здравоохранения, означает, что в действительности доступ к инсулину зачастую для пациента становится невозможным. Например, больные не могут одолеть все этапы бесплатного получения рецепта или живут далеко от аптек, распределяющих бесплатный инсулин. Кроме того, взрослым больным не предоставляют одноразовые шприцы, или специальные тест4приборы, или сахароснижающие лекарства. Это создает существенные финансовые барьеры для обеспечения непрерывных поставок инсулина, нехватка которого увеличивает риск осложнений. Существующее сегодня условие – лечить больных с диабетическими осложнениями только в больницах – не всегда приемлемо и во многих случаях приводит к серьезному давлению на доход семьи пациента (Gotsadze and others, 2001). Кроме того, повсеместно принятая и значительная по объему оплата оказанных услуг из собственного кармана, что, несмотря на огромные усилия по обеспечению бесплатной помощи, представляет особую угрозу для больных хроническими заболеваниями, так как они нуждаются в непрерывном лечении. Кроме того, отсутствует преемственность между первичным и вторичным уровнями системы здравоохранения, и нет эффективного механизма для динамического наблюдения за больными. В стране существует множество систем сбора данных, где каждый медработник ведет свой собственный учет, и отсутствуют механизмы для обмена имеющейся информации друг с другом, только если сами пациенты не занимаются этим процессом самостоятельно. Эффективное ведение больного с диабетом предполагает успешный самоконтроль заболевания, но пациенты редко имеют необходимое для этого оборудование из4за его высокой стоимости. Органами здравоохранения были предприняты недостаточные усилия для того, чтобы детально информировать больных и научить их ухаживать за собой и соблюдать соответствующую диету, кроме случайных советов эндокри-

Appendix-3_Katy.indd 141

13.05.2008 14:49:22

142

Приложение 3

нологов, полученных во время посещений клиник. Для взрослых больных не доступны ни рутинный скрининг для выявления ретинопатии, ни специализированные программы по предотвращению развития диабетической стопы. Эффективное ведение больного с диабетом также предполагает мониторирование клинических и социальных исходов. Существующие системы сбора данных не обеспечивают мониторинга и не позволяют получить достоверную оценку результатов лечения. Кроме того, есть несоответствия между различными источниками информации. Доступные данные позволяют предположить, что лечение диабета и его осложнений, например комы, не является оптимальным. Информации о влиянии болезни на трудовую занятость, выполнение социальных функций и социально4экономический статус семей очень мало. Правительство вложило значительные средства в регулирование системы оказания помощи больным диабетом, в результате чего обеспечиваются многие из ключевых ресурсов (доступен бесплатный инсулин; врачи первичного звена получили подготовку по вопросам ведения больных с диабетом; государством гарантируется социальный пакет услуг). Однако на практике эти мероприятия не позволяют обеспечить физическую и финансовую доступность первичной помощи. Это означает, что проблема заключается не только в ресурсном обеспечении, но и в других факторах, таких как преемственность и взаимодействие между различными элементами системы здравоохранения. Ситуация в Грузии типична и для других государств бывшего Советского Союза (Hopkinson and others, 2004; Rese and others, 2005; Telishevska, Chenet and McKee, 2001). Большинство стран предприняло амбициозные реформы в здравоохранении, направленные на совершенствование первичной помощи, переход на заключение договоров и оплату медицинских услуг исходя из потребностей населения, внедрение конкурентных механизмов в обеспечение и распределение лекарств и преобразование систем социальной защиты. Однако зачастую реформирование отдельных компонентов системы проводилось изолированно, а на их взаимодействие с другими компонентами обращалось недостаточно внимания. Например, обучение большого количества врачей первичного звена не сопровождалось ни соответствующими инвестициями в инфраструктуру и основные фонды, ни изменениями в механизмах формирования потоков больных, что не дает возможность обученному персоналу оказывать эффективную помощь больным с диабетом и его осложнениями. Кроме того, исторически сложившаяся иерархическая вертикальная структура управления в здравоохранении не позволяет оказывать комплексную помощь, необходимую для больных диабетом.

Appendix-3_Katy.indd 142

13.05.2008 14:49:23

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

143

Пример Грузии демонстрирует, что сложные алгоритмы оказания помощи больным с диабетом и неопределенные представления об объемах необходимых затрат формируют препятствия на пути оказания непрерывной медицинской помощи. Но страдающие диабетом пациенты имели невысокие ожидания в отношении системы здравоохранения и не воспринимали фрагментацию системы как проблему. Они допускали возможность шести4семи посещений различных учреждений, чтобы получить бесплатный инсулин. Оказывается, в существующей системе контроль поставки инсулина и предотвращение злоупотреблений считается более приоритетной задачей, чем облегчение доступа пациентов к лекарствам. В Грузии, как и в других странах бывшего Советского Союза, реформы редко учитывали интересы пациентов, особенно страдающих хроническими болезнями и нуждающихся в постоянной медицинской помощи, и все как один предполагали возможность неформальных платежей в месте оказания помощи, создавая таким образом финансовые барьеры на пути обеспечения доступности (Lewis, 2002; Preker, Jakab and Shneider, 2002) и излишне усложняя алгоритмы оказания помощи. Сконцентрировавшись на опыте оказывающих и получающих диабетическую помощь людей, можно исследовать весь процесс оказания медицинской помощи и определить необходимые вложения для каждой стадии. Исследование проблем оказания диабетической помощи в Грузии позволяет сделать следующие выводы: • Необходимо разработать модель оказания медицинской помощи, которая гарантировала бы прочные связи между первичным и вторичным уровнями системы здравоохранения, обмен необходимой информацией и динамическое наблюдение за результатами лечения больных. Это должно привести к переносу ответственности за ведение больных с диабетом и другими хроническими заболеваниями без осложнений на амбулаторное звено и сформировать понимание того, что госпитализация всех пациентов с диабетом не является обязательной. • Необходимо упростить организацию медицинской и лекарственной помощи больным диабетом. • Необходимо создать информационную систему, содержащую данные о диабете и его осложнениях. • Необходимо сформировать систему поддержки больных, позволяющую им эффективно контролировать свое заболевание путем соблюдения рекомендаций, приверженности диете и здоровому образу жизни и предупреждать, таким образом, развитие осложнений.

Appendix-3_Katy.indd 143

13.05.2008 14:49:23

144

Приложение 3

Как отмечено во введении, эти приоритеты соответствуют особенностям ХНИБ, отличающим их от острых заболеваний. Это комплексность медицинской помощи, требующей постоянных контактов с системой здравоохранения на разных уровнях, необходимость длительного и терпеливого самоконтроля со стороны больных, потребность в лекарственном лечении и важность обеспечения адекватного качества медицинской помощи. Осознание особенностей ХНИБ и их отличий от острых заболеваний может помочь правильно определять приоритеты при принятии политических решений.

Индия: ценность информации о состоянии ХНИБ Наиболее важной характеристикой ХНИБ является то, что они развиваются в течение длительного времени, их развитию предшествуют (во многих случаях) особенности поведения, которые приводят к формированию биологических факторов риска и далее к развитию болезни. В течение длительного периода времени пациент не предъявляет никаких жалоб, но именно на этой стадии развитие заболевания обратимо, и риск преждевременной смерти может быть значительно снижен. Это верно и для диабета, и болезней системы кровообращения, и некоторых злокачественных новообразований, таких как рак шейки матки и рак молочной железы. Данный пример сфокусирован на проблеме ценности информации о состоянии пациента с ХНИБ и ее значении для принятия политических решений. Например если хроническое заболевание у человека не выявлено или ошибочно трактуется как острое (что мы называем замещением хронической болезни острой), то пациент не получает необходимого лечения или лечится неадекватно. Отсутствие должного лечения приводит к неблагоприятным последствиям не только медицинского, но и финансового характера: зря расходуются деньги на неадекватную терапию, а позже возрастают расходы на лечение запущенных случаев болезней. Таким образом, своевременная диагностика ХНИБ способствует повышению благосостояния населения по многим причинам2. Данные, собранные в Дели, иллюстрируют некоторые из вышеперечисленных проблем. В проспективном исследовании заболеваемости и отношения к своему здоровью, выполненном Институтом социально4экономического исследований по развитию и демократии, наблюдали 1600 человек. Участников опрашивали об их состоянии здоровья в предшествующую посещению врача неделю; всего было 54 посещения за два года. Анализ полученных данных выявил различия между богатыми и бедными в оценке своего состояния и реакции на информацию о болезни.

Appendix-3_Katy.indd 144

13.05.2008 14:49:23

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

145

На рис. A3.5 по вертикальной оси отложена доля недель наблюдения, когда человек сообщал о своей хронической или острой болезни. Поскольку заболеваемость зависит от возраста, результаты представлены отдельно для разных возрастных групп (отложены по горизонтальной оси). Специфическая особенность данного опроса заключается в том, что людей спрашивали отдельно об их хронических и острых болезнях. Острые болезни выявляли с помощью вопроса: «Болели ли Вы на прошлой неделе?» Хронические болезни выявлялись перед первым посещением, и при каждом последующем посещении человека спрашивали о заболевании и о том, что он делал с этим. Наконец, пациента также спрашивали, узнал ли он о каких4нибудь новых своих болезнях. Во время исследования были выявлены два важных момента. Первое, более богатые люди сообщали о своих хронических болезнях намного чаще в каждой возрастной группе, чем бедные. Второе, бедные сообщали намного чаще об острых болезнях, чем люди со средними доходами или богатые. Это было верно для всех возрастов. Как и ожидалось, острые болезни встречались чаще среди младенцев и маленьких детей. При множественном регрессионном анализе с использованием пола, возраста и подушевых расходов в качестве возможных причинных факторов, было показано, что в семье, находящейся в нижней терцили по расходам, вероятность сообщения о хроническом заболевании была на 11%-ных пунктов ниже. Закономерность относительно сообщений об острых болезнях была обратной и столь же явной. В целом при объединении острых и хронических болезней в единую переменную («болезненность») богатые чаще сообщали о наличии заболевания, чем бедные (разница в 6%-ных точек, или 15%). Сообщения о болезнях отражают как реальную картину заболеваемости, так и осведомленность о своем состоянии здоровья. Дас и Хаммер (Das and Hummer, 2006), предполагают, что информированность о заболевании играет важную роль, утверждая, что разница в распространенности болезней среди разных когорт населения, выявленная в обычных исследованиях, слишком мала. К примеру, изучение распространенности диабета и гипертензии предполагает, что вероятность наличия одного из этих состояний у богатых на 7% выше, чем у бедных. Разница в частоте сообщений о наличии хронического заболевания, обнаруженная Институтом социально4экономических исследований развития и демократии, составляет 33%. В итоге, результаты предполагают, что лучшая диагностика может служить повышению благосостояния страны, особенно для бедных. Данные проспективного наблюдения в Дели дают ответ и на очень важный вопрос: как люди реагирует на информацию о наличии у них хронической болезни. Поскольку наблюдение проводили в течение

Appendix-3_Katy.indd 145

13.05.2008 14:49:23

Рисунок А3.5. Сообщения о хронических и острых заболеваниях, группы по уровню дохода, Дели

146 Приложение 3

Appendix-3_Katy.indd 146

13.05.2008 14:49:23

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

147

двух лет, у некоторых участников исследования были диагностированы хронические болезни. Сопоставив их поведение до и после диагноза ХНИБ, можно получить некоторое представление о реакции на информацию о болезни в различных подгруппах населения. Дас и Хаммер (Das and Hummer, 2006) представили детальный эконометрический анализ, в котором исследовали влияние диагноза, контролируя при этом индивидуальные фиксированные эффекты. Иными словами, они сравнивали поведение человека по определенным показателям до и после информации о диагнозе, учитывая при этом тот факт, что наблюдения сделаны в различные временные точки, чтобы контролировать влияние вмешивающихся факторов, связанных с развитием болезни во времени. На рис. A3.6 показано, как диагноз хронического заболевания влияет на поведение, в данном случае, самолечение. На рисунке представлено поведение трех групп людей: тех, кто никогда не сообщал о наличии хронических болезней в ходе исследования (обозначены как никогда не страдавшие ХНИБ); те, кто сообщил о хронической болезни с самого начала исследования (обозначены как хронические больные), и те, у кого хроническое заболевание было диагностировано во время наблюдения (обозначены как вновь выявленные больные). Рисунок А3.6. Самолечение, пример Института социально- экономических исследований развития и демократии

Appendix-3_Katy.indd 147

13.05.2008 14:49:23

148

Приложение 3

Люди, которые никогда не имели хронических болезней, редко занимались самолечением, и данный стиль поведения сохранялся в течение длительного времени. Хронический больной, напротив, почти в семь раз чаще занимался самолечением. Поведение людей с вновь выявленным заболеванием было весьма интересным. До установления диагноза поведение в отношении самолечения у них было близким к тому, которое проявляли индивидуумы, не имевшие хронических заболеваний, хотя вновь выявленные все же чаще употребляли лекарства, что, очевидно, следует из большего числа болезней в данной группе. На неделе, когда у пациентов этой группы были диагностированы ХНИБ, наблюдался огромный прерывистый скачок в самолечении. Более того, тенденция к росту самолечения была так очевидна, что к концу периода наблюдения поведение хронических и вновь выявленных больных было одинаковым. На основе множественной регрессии авторы подтвердили подобные результаты и для стиля лекарственного лечения, и для сообщений об острых заболеваниях. Основные результаты были следующими: • За выявлением диагноза хронической болезни следует значительное увеличение лекарственного лечения (самолечения или лечения, назначенного врачом). У всех вновь выявленных больных независимо от дохода частота самолечения выросла более чем вдвое: от 20 до 45%. • Частота сообщений об острых заболеваниях снизилась на 23%-ных точки. Снижение было более выраженным среди богатых, но и бедные, и лица со средним доходом существенно реже сообщали о наличии острого состояния после диагностирования хронической болезни. • Увеличения расходов на здравоохранение у людей с вновь выявленным заболеванием не наблюдалось. Эти люди уже тратили деньги на лечение каких4то симптомов их хронических болезней. Диагноз означал перераспределение расходов, но не обязательно их увеличение. Тот факт, что бедные люди были в состоянии реагировать на информацию о здоровье, означает их способность финансировать свое собственное лечение. Конечно, помогает то, что новое лечение не требовало огромных дополнительных расходов, но это также подразумевает, что даже для болезней, которые требуют долгосрочных вложений, финансовые ограничения должны быть установлены в исследованиях, а не выведены интуитивно. Относительно исследования, приведенного здесь, надо отметить, что цены на лекарства в Индии в среднем ниже,

Appendix-3_Katy.indd 148

13.05.2008 14:49:23

Проблемы разработки и внедрения программ борьбы с ХНИБ на примере трех стран

149

чем во многих других странах с низким доходом, и результат в других странах может быть иным. Результаты исследования позволяют сделать несколько выводов, полезных для принятия политических решений. Возможно, самым важным на сегодня является выявление потребности в новых подходах к повышению благосостояния, особенно бедных слоев населения, которое может явиться результатом своевременной диагностики ХНИБ. Первый контакт между пациентом и системой здравоохранения при ХНИБ может и не дать результатов из4за длительного бессимптомного периода. Могут быть полезны социально4ориентированные программы с вовлечением общества, и, возможно, вложение денег в скрининг. Уроки, извлеченные из подобных программ скрининга на рак или выявления новых случаев ВИЧ/СПИД, могут быть применимы и здесь. В главе 2 кратко обсуждены некоторые из мероприятий для решения проблем бедного населения. Вторым важным для политики выводов является необходимость обеспечения качества оказания медицинских услуг. Доступ к медицинской помощи является необходимым, но недостаточным условием для повышения благосостояния, поскольку диагноз может быть неправильным или назначенное лечение – недостаточным. Как уже отмечалось ранее, неправильная диагностика ХНИБ как острого состояния и последующее неадекватное лечение ведут к неблагоприятным медицинским и финансовым последствиям. В частности, для Индии, где частный сектор в здравоохранении преобладает над общественным сектором, это означает необходимость оценки качества медицинской помощи, оказываемой частными производителями. Таким образом, исследование в Индии показало, что бедные реже знают о том, что больны ХНИБ, и своевременная диагностика хронических заболеваний может повысить благосостояние страны по многим причинам. Политика, направленная, на улучшение диагностики ХНИБ, особенно для бедных, может быть очень выгодной.

Примечания 1. Например, стационарное лечение составляет только 3% из 61,7 млн случаев заболевания в Центральной и Восточной Яве в 2005 г., но 72% расходов общественного сектора (7,6 трлн рупий) пришлось на стационарное лечение (Choi and others (готовится к публикации)). 2. При обсуждении ценности своевременного и точного диагноза для пациентов ХНИБ важно сделать несколько уточнений. Например, ранняя диагностика может быть нежелательна для пациентов с неизлечимым ХНИБ. Также некоторые заболевания типа гипертонии могут проявляться

Appendix-3_Katy.indd 149

13.05.2008 14:49:23

150

Приложение 3

у некоторых пациентов лишь эпизодически, тогда есть опасность гипердиагностики и избыточного лечения. И наконец, при обсуждении точности диагностики необходимо осознавать возможность ошибок, которая существует во всех системах здравоохранения во всем мире. Это, однако, не влияет на уверенность в ценности своевременной и точной диагностики в целом.

Appendix-3_Katy.indd 150

13.05.2008 14:49:24

151

Appendix-3_Katy.indd 151

13.05.2008 14:49:24

Африка к югу от Сахары Ангола Бенин Ботсвана Буркина-Фасо Бурунди Габон Гамбия Гана Гвинея Гвинея-Бисау Джибути Замбия Кабо-Верде

Группа стран и страна

51,1 20,4 4,2 40,0 20,7 5,8 5,1 68,2 27,2 5,1 2,8 28,9 1,6

16,7 23,3 10,1 16,0 17,2 39,1 32,3 32,6 23,7 19,2 32,6 12,5 64,7

13,9 19,3 11,2 12,7 14,4 28,4 25,8 26,9 19,0 14,9 26,7 12,4 50,9

Доля Доля DALY, Число смертности обусловленсмертей от ХНИБ ных ХНИБ, от ХНИБ в общей среди всех в год, тыс., смертности, DALY, %, 2002* %, 2002* 2002* 981,7 852,2 653,0 901,3 843,4 813,2 805,0 785,8 853,1 882,6 926,2 700,1 691,8

10,6 12,8 3,1 9,0 9,0 24,0 18,3 18,1 13,3 10,7 21,9 5,2 50,6

2,7 2,1 3,6 2,7 1,3 2,9 2,2 3,3 2,0 2,0 4,9 3,0 2,3

591 388 786 472 593 411 344 349 364 482 373 683 209

504 350 770 410 457 344 263 319 319 413 312 656 139

РаспростраВероятность СтандартиДоля ненность умереть в возрасте зованная преждедиабета 15–60 лет, по возрасту временных среди все причины, смертность смертей, взрослых на 1 тыс. чел. от ХНИБ связанных в возрасте населения, 2004 на 100 тыс. чел. с ХНИБ, %, 20–79 лет, населения, 2002* 2002** %, 2003 Мужчины Женщины

Избранные индикаторы ХНИБ

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Appendix-3_Katy.indd 152

60,6

91,0 1,9 163,8 10,4 60,3 7,5 10,1 6,8 10,7 55,2 42,7 39,2 55,1 6,8 33,3 438,6 23,6

Камерун

Кения Коморские Острова Конго, Дем. Респ. Конго, Респ. Кот-д’Ивуар Лесото Либерия Маврикий Мавритания Мадагаскар Малави Мали Мозамбик Намибия Нигер Нигерия Руанда

Группа стран и страна 22,4 35,4 16,6 23,3 23,3 16,2 14,6 86,2 26,6 27,4 16,6 16,2 14,3 24,0 13,6 21,9 18,0

25,7 20,5 31,2 14,3 20,5 19,5 13,2 12,8 72,0 20,1 21,9 12,4 14,2 13,9 19,8 12,5 18,2 16,0

19,4

Доля Доля DALY, Число смертности обусловленсмертей от ХНИБ ных ХНИБ, от ХНИБ в общей среди всех в год, тыс., смертности, DALY, %, 2002* %, 2002* 2002* 782,5 736,5 909,1 761,6 873,1 784,6 955,3 700,9 884,2 836,7 835,0 909,0 720,0 754,2 916,5 889,3 831,4

848,1 12,1 18,6 9,4 11,5 13,5 7,9 8,6 94,7 15,8 15,2 8,4 9,6 6,1 11,5 7,9 12,7 9,5

14,4 2,5 2,5 2,5 2,6 2,3 3,1 2,0 10,7 3,5 2 ,5 1,7 2,0 3,1 3,1 3,1 2,2 1,1

0,8

477 254 576 442 585 845 596 217 325 338 663 490 627 548 506 513 518

444

502 182 446 390 500 728 477 112 246 270 638 414 549 489 478 478 435

432

Продолжение таблицы

152 Приложение 4

13.05.2008 14:49:24

Appendix-3_Katy.indd 153

Сан-Томе и Принсипи 0,6 Свазиленд 3,3 Сейшеллы 0,4 Сенегал 26,3 Судан 142,5 Сьерра-Леоне 19,1 Танзания 100,4 Того 16,2 Уганда 68,5 Центральная Африканская 15,8 Респ. Чад 28,9 Эритрея 9,2 Эфиопия 242,8 Южно-Африканская Респ. 189,9 Ближний Восток и Северная Африка Алжир 93,9 Бахрейн 1,9 Египет, Арабск. Респ. 384,3 Израиль 31,1 Иордания 15,2

Группа стран и страна 33,4 11,6 68,4 23,0 32,3 11,4 15,6 20,8 15,7 15,4 15,1 22,3 20,2 25,1 45,9 77,8 66,9 83,1 57,8

44,8 12,6 77,0 25,6 41,2 14,5 16,8 26,0 17,6 20,8 19,4 22,3 22,9 27,9 54,1 81,5 77,6 88,0 65,3

Доля Доля DALY, Число смертности обусловленсмертей от ХНИБ ных ХНИБ, от ХНИБ в общей среди всех в год, тыс., смертности, DALY, %, 2002* %, 2002* 2002*

597,6 746,2 958,6 399,5 703,1

868,8 762,4 858,5 808,3

764,2 731,5 657,2 831,6 902,8 1 016,7 847,1 831,2 824,1 862,6

25,7 119,2 77,1 53,8 53,7

10,6 10,6 13,7 16,1

27,4 5,3 68,9 14,5 29,0 9,0 9,0 14,4 9,1 11,7

4,1 14,9 9,8 7,1 7,0

2,7 1,9 1,9 3,4

2,8 3,0 12,3 2,3 3,1 2,2 2,3 2,1 1,5 2,3

153 112 239 91 187

497 345 451 667

301 823 232 358 390 579 551 401 525 667

124 82 158 48 119

422 281 389 598

236 741 83 288 304 497 524 327 446 624

Продолжение таблицы

Избранные индикаторы ХНИБ 153

13.05.2008 14:49:24

Appendix-3_Katy.indd 154

Иран, Ислам. Респ. 267,9 Йемен, Респ. 73,1 Кувейт 3,4 Ливан 18,6 Ливия 17,0 Марокко 105,9 Оман 6,3 Саудовская Аравия 66,7 Сирийская Араб. Респ. 51,9 Тунис 44,5 Восточная Азия и Тихоокеанский регион Вануату 0,8 Вьетнам 341,1 Индонезия 985,6 Камбоджа 54,5 Кирибати 0,4 Китай 7051,1 Корея, Респ. 227,1 Лаосская НДР 24,1

Группа стран и страна 58,9 34,8 76,1 67,3 64,9 56,5 66,9 62,3 63,8 70,8 60,5 54,9 56,0 30,8 64,3 66,4 76,1 27,9

69,7 42,7 72,3 77,5 73,2 68,9 75,1 68,6 73,2 79,8 65,4 66,1 60,6 34,0 64,2 77,2 82,6 35,7

772,4 664,1 727,0 852,5 773,3 665,0 537,0 904,0

741,6 955,7 512,4 741,7 650,3 675,0 687,6 701,0 728,1 685,0 56,6 47,9 44,8 23,9 53,6 67,1 79,5 24,1

58,9 33,6 58,3 72,9 64,3 54,4 90,5 62,6 72,5 78,1 2,2 1,0 1,9 2,0 6,2 2,7 6,4 1,1

3,6 7,7 12,8 6,4 3,7 4,2 11,4 9,4 6,2 4,6

212 197 239 430 297 158 151 331

190 298 72 198 186 157 164 196 186 166

170 122 200 276 175 99 55 300

118 225 54 136 109 102 92 120 125 110

Продолжение таблицы

154 Приложение 4

13.05.2008 14:49:25

Appendix-3_Katy.indd 155

Малайзия Маршалловы Острова Монголия Палау Папуа – Новая Гвинея Самоа Сингапур Соломоновы Острова Таиланд Тимор-Лешти Тонга Фиджи Филиппины Европа и Центральная Азия Азербайджан Албания Армения Беларусь Болгария Босния и Герцеговина

Группа стран и страна 71,0 70,2 66,1 73,3 38,4 70,7 82,3 55,7 58,4 40,4 73,7 73,0 56,4 79,5 82,9 90,4 85,0 93,7 91,6

84,7 0,3 12,9 0,1 18,0 0,8 14,9 1,7 244,9 2,7 0,5 3,9 253,0

51,0 18,3 23,6 122,1 100,0 32,0

Доля Число смертности смертей от ХНИБ от ХНИБ в общей в год, тыс., смертности, 2002* %, 2002*

67,1 68,7 79,5 73,5 87,6 83,4

69,6 65,2 57,0 68,1 36,0 65,7 83,5 53,7 56,9 25,5 69,9 66,5 57,6 891,7 813,5 800,3 839,4 755,7 699,0

625,3 997,5 967,7 744,3 814,9 781,8 376,0 785,7 558,8 813,8 683,9 825,2 641,5 78,3 85,0 98,6 83,7 104,6 105,6

56,9 65,3 59,7 67,2 25,5 64,3 90,8 46,4 28,8 27,6 64,7 69,4 36,6

СтандартиДоля Доля DALY, зованная преждеобусловлен- по возрасту временных ных ХНИБ, смертность смертей, среди всех от ХНИБ связанных DALY, %, на 100 тыс. чел. с ХНИБ, %, 2002* населения, 2002* 2002**

Продолжение таблицы

6,9 3,8 8,1 6,9 10,0 9,6

9,4 8,6 1,4 8,7 1,9 5,9 12,3 2,1 2,1 1,4 12,4 8,3 2,4

205 171 248 377 217 188

200 327 303 224 322 235 92 193 265 267 140 270 269

113 96 111 135 92 88

109 275 185 206 265 203 51 143 154 184 194 169 149

РаспростраВероятность ненность умереть в возрасте диабета 15–60 лет, среди все причины, взрослых на 1 тыс. чел. в возрасте населения, 2004 20–79 лет, %, 2003 Мужчины Женщины

Избранные индикаторы ХНИБ 155

13.05.2008 14:49:25

Appendix-3_Katy.indd 156

Венгрия Грузия Казахстан Киргизия, Респ. Латвия Литва Македония, БЮР Молдова, Респ. Польша Российская Федерация Румыния Сербия и Черногория Словакия, Респ. Словения Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Хорватия

Группа стран и страна

111,4 57,1 144,8 33,4 28,7 34,7 16,8 41,7 317,0 1952,7 232,7 112,9 45,0 15,9 36,4 30,5 346,2 136,7 679,2 46,1

91,2 93,2 78,7 73,8 85,7 84,6 88,5 86,5 90,1 81,2 89,9 93,3 90,4 87,5 67,0 73,1 79,2 79,7 86,7 91,3

86,7 82,9 66,8 59,5 75,6 73,8 77,2 76,7 83,4 68,6 80,9 87,1 83,8 84,6 52,3 60,0 65,4 65,7 74,3 87,2

Доля Доля DALY, Число смертности обусловленсмертей от ХНИБ ных ХНИБ, от ХНИБ в общей среди всех в год, тыс., смертности, DALY, %, 2002* %, 2002* 2002* 694,7 745,2 1051,5 923,7 733,4 639,8 745,3 922,8 593,3 960,2 727,5 767,4 635,9 503,3 1035,9 1115,0 757,0 898,8 891,3 613,2

99,8 104,1 76,0 68,8 83,9 80,9 94,9 88,1 103,6 77,6 96,2 104,8 102,3 92,7 60,4 70,2 78,1 80,5 86,7 103,5

9,7 9,0 5,5 4,3 9,9 9,4 4,9 9,3 9,0 9,2 9,3 5,6 8,7 9,6 3,7 4,0 7,0 4,0 9,7 5,8

249 161 424 336 300 304 198 300 198 485 232 191 203 158 166 350 180 223 386 160

108 60 187 162 115 102 84 150 79 180 100 98 76 67 139 166 112 141 144 66

Продолжение таблицы

156 Приложение 4

13.05.2008 14:49:26

Appendix-3_Katy.indd 157

Чешская Респ. Эстония Латинская Америка и Карибский бассейн Антигуа и Барбуда Аргентина Багамы Барбадос Белиз Боливия Бразилия Венесуэла, Боливар. Респ. Гаити Гайана Гватемала Гондурас Гренада Доминика Доминиканская Республика Колумбия

Группа стран и страна 90,9 84,4

82,4 80,0 64,1 82,7 61,8 54,2 70,1 66,3 29,4 54,5 39,8 58,9 78,8 81,5 57,8 60,0

93,9 15,4

0,5 225,1 1,2 1,9 0,9 39,6 858,7 75,9 33,1 4,0 32,6 24,6 0,6 0,4 32,8 146,3

Доля Число смертности смертей от ХНИБ от ХНИБ в общей в год, тыс., смертности, 2002* %, 2002*

76,6 75,9 61,8 75,9 56,1 46,5 63,3 60,2 27,4 47,4 43,6 49,8 72,4 77,3 51,7 52,1

86,4 73,2

716,7 521,1 490,3 535,2 651,5 823,8 712,3 495,6 786,4 821,7 562,1 758,4 870,4 589,5 687,5 511,5

567,8 673,9

81,7 61,1 24,3 73,4 42,0 40,5 57,7 26,0 16,6 39,4 15,7 44,2 74,9 77,7 36,2 21,9

106,5 80,4

Продолжение таблицы

5,8 5,4 9,0 8,5 5,7 4,8 5,2 5,2 5,7 6,0 5,5 5,7 6,8 8,4 10,0 4,3

9,5 9,7

191 173 256 191 243 248 237 185 417 291 276 258 256 204 280 226

161 301

120 90 145 105 135 184 127 97 358 258 152 159 218 122 169 93

69 108

Избранные индикаторы ХНИБ 157

13.05.2008 14:49:26

Appendix-3_Katy.indd 158

Коста-Рика 14,0 Мексика 340,1 Никарагуа 15,0 Панама 9,6 Парагвай 16,7 Перу 99,2 Сальвадор 23,5 Сент-Винсент и Гренадины 0,6 Сент-Киттс и Невис 0,3 Сент-Люсия 0,7 Суринам 2,2 Тринидад и Тобаго 8,4 Уругвай 26,2 Чили 65,9 Эквадор 48,2 Ямайка 16,6 Страны с высоким доходом Австралия 113,1 Австрия 64,6 Бельгия 90,2

Группа стран и страна

89,4 91,7 87,6

76,6 72,4 58,3 69,2 61,9 58,3 57,0 75,8 74,6 80,1 67,1 71,2 85,9 78,8 62,8 84,2 85,1 87,4 86,1

71,6 66,9 52,4 63,1 55,3 56,5 53,4 69,7 72,7 72,6 59,4 62,2 78,9 76,2 57,0 76,3

362,2 405,6 427,1

457,0 502,8 655,2 430,1 598,2 583,6 557,2 684,6 688,5 646,5 780,5 729,3 518,2 453,2 576,1 671,7 – – –

22,3 44,6 39,4 – 38,5 31,3 27,6 67,4 63,1 78,3 55,4 58,0 86,1 27,1 36,5 87,5 6,2 9,6 4,2

6,9 7,4 6,1 7,3 3,9 5,1 6,2 7,7 6,6 6,2 8,6 7,9 6,8 5,6 4,8 7,2

86 114 122

124 161 214 139 176 184 244 301 197 209 261 257 172 133 210 188

50 55 65

71 94 151 82 127 134 138 174 145 116 159 156 87 66 128 120

Продолжение таблицы

158 Приложение 4

13.05.2008 14:49:26

Appendix-3_Katy.indd 159

Великобритания Германия Греция Дания Ирландия Исландия Испания Италия Канада Кипр Люксембург Мальта Нидерланды Новая Зеландия Норвегия Португалия Соединенные Штаты Америки Финляндия Франция

Группа стран и страна

41,7 426,3

507,0 748,1 105,0 51,8 26,6 1,7 321,9 523,0 199,0 6,5 3,0 2,6 123,8 24,9 39,4 81,5 2119,7 85,6 85,4

84,6 91,7 92,1 90,2 85,0 88,4 90,5 91,6 89,5 87,3 87,1 87,1 88,8 91,1 87,1 86,4 87,6

Доля Число смертности смертей от ХНИБ от ХНИБ в общей в год, тыс., смертности, 2002* %, 2002*

82,5 83,8

87,5 89,5 87,3 88,4 84,9 84,2 86,8 88,6 86,9 81,7 83,4 87,3 89,0 85,5 86,5 84,5 83,7 422,4 367,7

434,1 443,9 457,0 502,8 484,2 384,5 395,4 403,2 388,4 529,6 406,0 429,3 442,8 422,7 416,3 460,8 460,4 – –

– – – – – – – – – – – – – – – – –

Продолжение таблицы

7,2 6,2

3,9 10,2 6,1 6,9 3,4 2,0 9,9 6,6 9,0 5,1 3,8 9,2 3,7 7,6 6,7 7,8 8,0

137 132

102 112 110 117 105 79 113 91 91 94 118 82 89 95 93 144 137

62 60

63 58 46 72 60 52 45 47 57 47 59 48 63 62 57 61 81

Избранные индикаторы ХНИБ 159

13.05.2008 14:49:27

Appendix-3_Katy.indd 160

88,9 90,5 80,5 44,5 44,0 49,2 55,7 41,9 39,4 76,1

54,1 82,4 783,6

492,4 9,2 5110,5 1,1 97,7 546,4 110,7

40,7 36,7 41,4 49,4 36,8 34,2 71,3

87,3 88,6 84,3 761,6 770,9 749,8 863,9 795,9 743,3 711,1

357,6 378,8 286,7 28,8 28,3 31,6 42,6 27,2 23,0 66,9

– – – 3,9 3,7 5,9 1,8 4,1 8,5 2,1

9,5 7,3 6,9

251 255 275 186 297 222 232

87 82 92

258 196 202 140 285 198 119

49 51 45

Источник: Число смертей от ХНИБ в год: Lopez and others, 2006; Доля смертности от ХНИБ в общей смертности: Lopez ans others, 2006; Доля DALY, обусловленных ХНИБ, среди всех DALY: Lopez and others, 2006; Стандартизованная по возрасту смертность от ХНИБ на 100 тыс. чел. населения: Lopez and others, 2006; Доля преждевременных смертей, связанных с ХНИБ: Smith, 2006b; Распространенность диабета: IDF, 2003; Вероятность умереть в возрасте 15–60 лет: WHO, 2006a. Примечания: * – оценки; ** – оценки. См. приложение 1. Значения, превышающие 100%, показывают более значительное бремя ХНИБ по сравнению с самой богатой квинтилью в мире. — = нет данных. DALY – годы жизни с поправкой на инвалидность, ХНИБ – хронические неинфекционные болезни.

Швейцария Швеция Япония Южная Азия Бангладеш Бутан Индия Мальдивы Непал Пакистан Шри-Ланка

Группа стран и страна

Окончание таблицы

160 Приложение 4

13.05.2008 14:49:27

ГЛОССАРИЙ ИЗБРАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕРМИНОВ

Артериальное давление – это величина силы, с которой циркулирующая кровь оказывает давление на стенки крупных артерий. Пульсовая волна, передающаяся по артериям с каждым сокращением сердца, легко прослушивается с помощью стетоскопа. Наиболее высокое (систолическое) давление создается вследствие сокращения сердца, когда оно выбрасывает кровь, а самое низкое (диастолическое) давление определяется при поступлении крови в полость сердца. Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба. Несмотря на отсутствие симптомов, повышенное артериальное давление (гипертензия) приводит к структурным изменениям в артериях, которые, в свою очередь, нарушают кровоснабжение жизненно важных органов; наиболее частые последствия этих изменений могут обнаруживаться в головном мозге (инсульт), в сердце (инфаркт миокарда, стенокардия) и в почках (почечная недостаточность). Болезни системы кровообращения – группа состояний, при которых происходит поражение сердца и сосудов; к ним относят острую ревматическую лихорадку, хроническую ревматическую болезнь сердца, болезни, характеризующиеся повышением артериального давления, ишемические болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда), синдром легочного сердца, цереброваскулярные болезни (в первую очередь – инсульты), болезни артерий, артериол и капилляров, а также болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Наиболее часто встречаются ишемические болезни сердца, в сочетании с гипертензией или без нее, а также инсульты. 161

Appendix-3_Katy.indd 161

13.05.2008 14:49:27

162

Глоссарий избранных медицинских терминов

Вирус папилломы человека – распространенный вирус, который проникает в эпителий, являющийся защитным слоем ткани, включающей кожу и слизистые оболочки тела, может также быть обнаружен в полости рта и других частях тела. Этот вирус связывают с возникновением бородавок. Вирус является чрезвычайно устойчивым и может сохранять жизнеспособность вне клетки до недели. Он также устойчив к воздействию органических растворителей и умеренному нагреванию (56 °С). Показатели распространенности инфицированности высоки, почти 70% женщин инфицируется этим вирусом на протяжении жизни, тем не менее вирус обычно может быть элиминирован естественными иммунологическими механизмами. Из более чем 100 известных типов вируса папилломы человека 15 обладают способностью инициировать злокачественный процесс. Остальные типы вируса вызывают бессимптомные инфекции, протекающие в среднем 5 месяцев, типы вируса высокого риска могут вызывать инфекционные процессы продолжительностью от 8 до 13 месяцев. Персистенция вируса на протяжении более длительного периода времени является показателем более высокого риска развития рака шейки матки. Вторичная профилактика – систематические мероприятия, направленные на сокращение тяжести и частоты рецидивов хронических или острых болезней. Обоснованием вторичной профилактики является то, что вмешательства могут быть более эффективными, если болезнь выявлена на ранней стадии. Год жизни с поправкой на нетрудоспособность – это обобщенный показатель уровня здоровья, учитывающий потери лет жизни вследствие определенного заболевания и годы, прожитые в состоянии развивающейся нетрудоспособности. Годы жизни с поправкой на нетрудоспособность рассчитываются путем умножения числа новых случаев болезни за данный период времени на продолжительность болезни и весовой коэффициент, который отражает тяжесть развивающегося состояния по шкале от 0 (абсолютное здоровье) до 1 (смерть). Применяется дисконтирование 3% в год. Первоначально при оценке числа лет жизни с поправкой на нетрудоспособность использовали неоднородные весовые коэффициенты: вес был меньше для младших и старших возрастных групп, придавая больше значения годам, прожитым в молодом возрасте. В настоящее время некоторые расчеты не используют возрастные весовые коэффициенты, следовательно, требуется делать примечание в виде «DALY (r, K)», где r – уровень дисконтирования, K = 1 – это использование весовых коэффициентов, и K = 0 – неиспользование весовых коэффициентов.

Appendix-3_Katy.indd 162

13.05.2008 14:49:28

Глоссарий избранных медицинских терминов

163

Годы потерянной жизни – показатель, который рассчитывается путем умножения числа случаев смерти от какой4либо причины, на функцию ущерба, определяющий число потерянных лет как функцию возраста, в котором могла бы наступить смерть. В данном отчете они рассчитаны с использованием стандартных таблиц смертности при ожидаемой продолжительности жизни при рождении 82,5 года для женщин и 80 лет для мужчин. Демографический переход – термин, используемый для описания изменений в структуре населения, которые происходят при снижении рождаемости, что, в свою очередь, приводит к сокращению общей смертности. Женщина имеет меньше детей к концу фертильного периода, чем старшие когорты, и ее дети имеют больше шансов дожить по крайней мере до одного года. Последствие этого – увеличение ожидаемой продолжительности жизни и медианы возраста населения. Со временем численность взрослого населения растет быстрее, чем населения в целом. В течение второй половины ХХ столетия сокращение фертильности было достигнуто посредством прямого применения новых технологий и, следовательно, во многих странах, где были высокие показатели фертильности, стало регистрироваться более быстрое ее сокращение, чем в прежние годы. Инсульт развивается в том случае, если происходит разрыв или закупорка тромбом артерии, снабжающей кровью мозг. В течение нескольких минут происходит повреждение нервных клеток в данной области мозга, и та часть тела, которая иннервировалась поврежденным отделом мозга, теряет способность к нормальному функционированию. Степень нетрудоспособности и вероятность летального исхода зависят от объема поражения и его локализации. Ишемические болезни сердца связаны с недостаточным притоком крови к сердечной мышце. Клинически они могут проявляться в форме инфаркта миокарда, стенокардии и хронической ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда (быт. «сердечный приступ») представляет собой некроз некоторой части сердечной мышцы вследствие ее недостаточного кровоснабжения (тромбоза, закупорки сосуда). Синдром, характеризующийся болью в грудной клетке, которая возникает по причине преходящего недостатка кровоснабжения сердечной мышцы, известен как стенокардия. Вероятность выздоровления или летального исхода зависит от объема поражения миокарда. Липиды – существует два типа липидов, имеющих основное клиническое значение: холестерин и триглицериды. Холестерин обладает тремя первичными функциями: он входит в состав клеточной оболочки, участвует в синтезе стероидных гормонов и в продукции желчных кислот. Главные функции триглицеридов – это сохране-

Appendix-3_Katy.indd 163

13.05.2008 14:49:28

164

Глоссарий избранных медицинских терминов

ние энергии в жировой ткани и использование ее мышечной тканью. Поскольку жиры в крови не растворяются, холестерин и триглицериды транспортируются в связи с белками – липопротеидами. Липопротеиды с очень низкой плотностью транспортируют, главным образом, триглицериды. Липопротеиды низкой плотности обеспечивают транспорт большей части холестерина, циркулирующего в крови, и играют ведущую роль в создании жировых отложений в стенках кровеносных сосудов. Липопротеиды высокой плотности являются посредниками в возвращении липопротеидов и тканевого холестерина в печень для выделения в процессе, называемом обратным транспортом холестерина. Уровни холестерина определяются измерением содержания этих липопротеидов, из которых наиболее важными в отношении риска сердечно4сосудистой патологии являются липопротеиды низкой плотности. Метаболический синдром – комплекс симптомов и признаков, включающий повышенное содержание триглицеридов, сравнительно низкий уровень липопротеидов высокой плотности, повышенное артериальное давление, высокий уровень глюкозы и ожирение. Международная диабетическая федерация и Национальный институт здоровья США разработали критерии диагностики метаболического синдрома; обе организации согласны с тем, что для установления диагноза у пациента должны наблюдаться, по крайней мере, три из пяти указанных состояний. Единственным различием является то, что Международная диабетическая федерация полагает, что ожирение – необходимое состояние для установления диагноза, тогда как Национальный институт здоровья не считает его необходимым. Причина этого несоответствия состоит в том, что ожирение, измеряемое окружностью талии, в различных этнических группах может варьировать. Согласно Всемирной организации здравоохранения, для лиц европейского происхождения уровень ожирения, при котором существует повышенный риск сердечно4сосудистой патологии, составляет 94 см и более у мужчин и 80 см и более у женщин. Для населения Азии, особенно Южной, которое, как можно было бы предположить, имеет более высокий риск метаболического синдрома, окружность талии для определения ожирения составляет 78 см для мужчин и 73 см для женщин. Ожирение может быть определено как жировые отложения тела, накопленные в области живота, измеряемые окружностью талии или индексом массы тела (отношение массы в килограммах к росту в сантиметрах, возведенное в квадрат). Относительно брюшного типа ожирения см. определение метаболического синдрома. Избыточный вес диагностируется при индексе массы тела от 25 (включительно) до 30, а ожирение диагностируют при индексе массы тела 30 и более.

Appendix-3_Katy.indd 164

13.05.2008 14:49:28

Глоссарий избранных медицинских терминов

165

Хотя индекс массы тела является сравнительно слабым прогностическим показателем риска сердечно4сосудистой патологии и смерти по сравнению с окружностью талии, именно его измеряли во многих исследованиях, соответственно, его уровень известен. Отрицательное прогностическое значение – вероятность отсутствия какой4либо болезни среди тех, кто был протестирован с отрицательным результатом в процессе скрининга на эту болезнь. Первичная профилактика направлена на сокращение уровня одного или более идентифицированных факторов риска для уменьшения вероятности развития болезни. Положительное прогностическое значение – вероятность наличия болезни среди тех, кто прошел тестирование с положительным результатом в процессе скрининга. Популяционное влияние – то вмешательство, которое ведет к изменениям во всем населении, в отличие от изменений в отдельных группах. Например, лечение болезни может привести к полному выздоровлению у лиц, получивших такое лечение; все же это не значит, что показатель смертности от этой болезни обязательно должен будет измениться. Рак, или злокачественные новообразования, возникают вследствие мутации важных генов в клетке, которая ведет к прогрессивному снижению клеточного дифференцирования. «Злокачественные» клетки теряют способность соблюдать баланс между клеточным делением, запрограммированной смертью клеток (апоптозом) и взаимодействием друг с другом. Таким образом, злокачественные опухоли проявляются неконтролируемым ростом и приобретают свойства, прогрессивно отличающиеся от свойств первоначальных клеток. В конечном счете, они проникают в соседние ткани и с током крови или по лимфатическим сосудам проникают в другие органы (метастазы). Это многоэтапный процесс, который обычно продолжается несколько лет. Он может быть инициирован вирусом, или повреждением органа факторами окружающей среды, например радиоактивным излучением или табачным дымом, однако лишь небольшое количество мутировавших клеток может продолжать развиваться до окончательного формирования злокачественной опухоли. Понимание причины рака дало возможность совершенствовать профилактические средства, в том числе с помощью вакцин, методов диагностирования и терапии некоторых форм рака, которые при обнаружении на ранних стадиях и своевременном лечении можно полностью вылечить у большинства больных. Ранний диагноз – распознавание болезни на ранних стадиях по ранним признакам и симптомам.

Appendix-3_Katy.indd 165

13.05.2008 14:49:28

166

Глоссарий избранных медицинских терминов

Скрининг – предполагаемая идентификация нераспознанной болезни или аномалии посредством проведения тестирования, осмотров или иных процедур, которые могут быть выполнены за сравнительно короткий промежуток времени. Скрининг не предусматривает установление диагноза, с его помощью определяют лишь увеличение вероятности наличия болезни. Специфичность – критерий эффективности теста, отражающий его способность давать отрицательный результат у тех, кто на самом деле здоров. Обратное называется ложно положительным результатом теста. Фактор риска – любое условие или характеристика, увеличивающая вероятность неблагоприятного исхода для здоровья. Общепризнанно, что между фактором риска и неблагоприятным исходом для здоровья или болезнью существуют причинно4следственные связи в том случае, если имеют место следующие условия: (a) временной фактор: причина должна предшествовать следствию; (б) достаточная сила связи; (в) повторяемость при повторных наблюдениях; (г) биологический градиент, измеренный через соотношение «доза/эффект» или пороговое значение; (д) биологическая объяснимость феномена и (е) экспериментальное доказательство, если это возможно. Чувствительность – критерий эффективности теста, отражающий его способность выявления болезни у тех, кто действительно страдает этой болезнью. Обратное называется ложно отрицательным результатом теста. Эпидемиологический переход касается изменений в относительной значимости различных болезней в структуре смертности населения. Большая часть сокращения смертности, которая следует за снижением рождаемости, имеет место в младенческом возрасте и связана с уменьшением распространенности инфекционных болезней. Кроме того, экономические, социальные и технологические изменения привели к ускоренному снижению смертности от инфекционных болезней во всех возрастных группах, увеличивая удельный вес числа смертей вследствие неинфекционных болезней. Среди прочих используемых терминов – «переход здоровья», который включает изменения в подверженности различным факторам риска, таким как последствия урбанизации, индустриализации, изменения в образе жизни, и мероприятия по предотвращению риска, например улучшение качества воды, санитарных условий и совершенствование системы транспорта. «Переход питания» имеет отношение к изменениям в стиле питания населения, вследствие чего частота недостаточного питания снижается, а переедания – растет, причем на некоторых этапах этого процесса недостаточное питание и переедание могут иметь место в одном и том же домохозяйстве.

Appendix-3_Katy.indd 166

13.05.2008 14:49:28

Библиография

Adioetomo, S. M., T. Djutaharta, and Hendratno. 2005. “Cigarette Consumption, Taxation, and Household Income: Indonesia Case Study.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 26, World Bank, Washington, DC. Alcaraz, V. O. 2005. Bolivia: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization. Ali, Z., A. Rahman, and T. Rahman. 2003. “Appetite for Nicotine: An Economic Analysis of Tobacco Control in Bangladesh.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 16, World Bank, Washington, DC. Aloui, O. 2003. “Analysis of the Economics of Tobacco in Morocco.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 7, World Bank, Washington, DC. American Heart Association. 2006. “Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update: A Report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Committee.” Journal of the American Heart Association 113 (6): 85–151. Ammerman, A. S., C. H. Lindquist, K. N. Lohr, and J. Hersey. 2002. “The Efficacy of Behavioral Interventions to Modify Dietary Fat and Fruit and Vegetable Intake: A Review of the Evidence.” Preventative Medicine 35 (1): 25–41. Anderson, K. M., P. W. Wilson, P. M. Odell, and W. B. Kannel. 1991. “An Updated Coronary Risk Profile: A Statement for Health Professionals.” Circulation 83 (1): 356–62. Andrieu, E., N. Darmon, and A. Drewnowski. 2006. “Low4Cost Diets: More Energy, Fewer Nutrients.” European Journal of Clinical Nutrition 60 (3): 434–36. Aristizabal, N., C. Cuello, P. Correa, T. Collazos, and W. Haenszel. 1984. “The Impact of Vaginal Cytology on Cervical Cancer Risks in Cali, Colombia.” International Journal of Cancer 34 (1): 5–9. Arunatilake, N., and M. Opatha. 2003. “The Economics of Tobacco in Sri Lanka.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 12, World Bank, Washington, DC. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. 2006. “The Impact of Cardiovascular Risk Factors on the Age4Related Excess Risk of Coronary Heart Disease.” International Journal of Epidemiology 35 (4): 1025–33. 167

Appendix-3_Katy.indd 167

13.05.2008 14:49:28

168

Библиография

Babor, T. F., and R. Caetano. 2005. “Evidence4Based Alcohol Policy in the Americas: Strengths, Weaknesses, and Future Challenges.” Revista Pan Americana de Salud Pu´blica 18 (4–5): 327–37. Baigent, C., A. Keech, P. M. Kearney, L. Blackwell, G. Buck, C. Pollicino, A. Kirby, and others. 2005. “Efficacy and Safety of Cholesterol4Lowering Treatment: Prospective Meta4Analysis of Data from 90,056 Participants in 14 Randomised Trials of Statins.” Lancet 366 (9493): 1267–78. Baines, J., and S. Lata 2004. “Consumer Understanding and Use of Nutrition Information Panels.” Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 13 (Suppl): S160. Balabanova, D., M. McKee, and N. Koroleva. 2006. “Systemic Constraints on Service Delivery for Noncommunicable Diseases.” Unpublished background report, London School of Hygiene and Tropical Medicine. Banta, D. 2003. “The Development of Health Technology Assessment.” Health Policy 63 (2): 121–32. Barcelo, A., C. Aedo, S. Rajpathak, and S. Robles. 2003. “The Cost of Diabetes in Latin America and the Caribbean.” Bulletin of the World Health Organization 81 (1): 19–27. Barro, R. J. 1991. “Economic Growth in a Cross4Section of Countries.” Quarterly Journal of Economics 106 (2): 407–43. ———. 1996. Health and Economic Growth. Washington, DC: Pan American Health Organization. Barro, R. J., and J. W. Lee. 1994. “Sources of Economic Growth.” Carnegie Rochester Conferences Series on Public Policy 40 (June): 1–46. Barro, R. J., and X. Sala4I4Martin. 1995. Economic Growth. New York: McGraw4Hill. Bartosch, W. J., and G. C. Pope. 2002. “Economic Effect of Restaurant Smoking Restrictions on Restaurant Business in Massachusetts, 1992 to 1998.” Tobacco Control 11 (Suppl 2): ii38–ii42. Bennett, K., Z. Kabir, B. Unal, E. Shelley, J. Critchley, I. Perry, J. Feely, and S. Capewell. 2006. “Explaining the Recent Decrease in Coronary Heart Disease Mortality Rates in Ireland, 1985–2000.” Journal of Epidemiology and Community Health 60 (4): 322–27. Berry, L. L., A. M. Mirabito, and D. M. Berwick. 2004. “A Health Care Agenda for Business.” MIT Sloan Management Review 45 (4): 56–64. Bhopal, R., C. Fischbacher, E. Vartianen, N. Unwin, M. White, and G. Alberti. 2005. “Predicted and Observed Cardiovascular Disease in South Asians: Application of FINRISK, Framingham, and SCORE Models to Newcastle Heart Project Data.” Journal of Public Health 27 (1): 93–100. Birdsall, N., and E. James. 1993. “Health, Government, and the Poor: The Case for the Private Sector.” In Policy and Planning Implications of the Epidemiological Transition, ed. James Gribble and Samuel Preston, 229–51. Washington, DC: National Academies Press. Blakely, T., S. Hales, C. Kieft, N. Wilson, and A. Woodward. 2005. “The Global Distribution of Risk Factors by Poverty Level.” Bulletin of the World Health Organization 83 (2): 118–26. Bleil, L. D., J. Kalamas, and R. K. Mathoda. 2004. “How to Control Health Benefit Costs.” McKinsey Quarterly (1): 104–13. Bodenheimer, T., E. H. Wagner, and K. Grumbach. 2002a. “Improving Primary Care for Patients with Chronic Illnesses.” Journal of the American Medical Association 288 (14): 1775–79. ———. 2002b. “Improving Primary Care for Patients with Chronic Illness: The Chronic Care Model, Part 2.” Journal of the American Medical Association 288 (15): 1909–14.

Appendix-3_Katy.indd 168

13.05.2008 14:49:28

Библиография

169

Bonu, S., M. Rani, P. Jha, D. H. Peters, and S. N. Nguyen. 2004. “Household Tobacco and Alcohol Use and Child Health: An Exploratory Study from India.” Health Policy 70 (1): 67–83. Bonu, S., M. Rani, D. Peters, P. Jha, and S. N. Nguyen. 2005. “Does Use of Tobacco or Alcohol Contribute to Impoverishment from Hospitalization Costs in India?” Health Policy and Planning 20 (1): 41–49. Brett, S. E., J. M. Ritter, and P. J. Chowienczyk. 2000. “Diastolic Blood Pressure Changes during Exercise Positively Correlate with Serum Cholesterol and Insulin Resistance.” Circulation 101 (6): 611–15. Brindle, P., J. Emberson, F. Lampe, M. Walker, P. Whincup, T. Fahey, and S. Ebrahim. 2003. “Predictive Accuracy of the Framingham Coronary Risk Score in British Men: Prospective Cohort Study.” British Medical Journal 327 (7426): 1267–70. Brown, M. D., G. E. Moore, M. T. Korytkowski, S. D. McCole, and J. M. Hagberg. 1997. “Improvement of Insulin Sensitivity by Short4Term Exercise Training in Hypertensive African American Women.” Hypertension 30 (6): 1549–53. Brown, M. L., S. J. Goldie, G. Draisma, J. Harford, and J. Lipscomb. 2006. “Health Services Interventions for Cancer Control in Developing Countries.” In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 569–89. New York: Oxford University Press. Cacho, J. 2003. “The Supermarket ‘Market’ Phenomenon in Developing Countries: Implications for Smallholder Farmers and Investment.” American Journal of Agricultural Economics 85 (5): 1162–63. Capewell, S., R. Beaglehole, M. Seddon, and J. McMurray. 2000. “Explanation for the Decline in Coronary Heart Disease Mortality Rates in Auckland, New Zealand, between 1982 and 1993.” Circulation 102 (13): 1511–16. Capewell, S., C. E. Morrison, and J. J. McMurray. 1999. “Contribution of Modern Cardiovascular Treatment and Risk Factor Changes to the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in Scotland between 1975 and 1994.” Heart 81 (4): 380–86. Centers for Disease Control and Prevention. 2001. “Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems: Recommendations from the Guidelines Working Group.” MMWR 50 (RR13): 1–35. ———. 2005. “Annual Smoking4Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses: United States, 1997–2001.” MMWR 54 (25): 625–28. Chale, S. S., A. B. Swai, P. G. Mujinja, and D. G. McLarty. 1992. “Must Diabetes Be a Fatal Disease in Africa? Study of Cost of Treatment.” British Medical Journal 304 (6836): 1215–18. Chaloupka, F., and P. Jha. 2000. Tobacco Control in Developing Countries. New York: Oxford University Press. Chaudhury, N., J. Hammer, M. Kremer, K. Muralidharan, and F. H. Rogers. 2006. “Missing in Action: Teacher and Health Worker Absence in Developing Countries.” Journal of Economic Perspectives 20 (1): 91–116. Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking and Health in China: 1996 National Prevalence Survey of Smoking Patterns. Beijing: China Science and Technology Press Chisholm, D., J. Rehm, M. Van Ommeren, and M. Monteiro. 2004. “Reducing the Global Burden of Hazardous Alcohol Use: A Comparative Cost4Effectiveness Analysis.” Journal of Studies on Alcohol 65 (6): 782–93. Choi, Y., J. Friedman, P. Heywood, and S. Kosen. Forthcoming. “Forecasting Health Care Demand in a Middle4Income Country: Disease Transitions in East and Central Java, Indonesia.” Research Working Paper, World Bank, Washington, DC.

Appendix-3_Katy.indd 169

13.05.2008 14:49:28

170

Библиография

Chou, S.4Y., M. Grossman, and H. Saffer. 2004. “An Economic Analysis of Adult Obesity: Results from the Behavioral Risk Factor Surveillance System.” Journal of Health Economics 23 (3): 565–87. Clark, D. B., D. S. Wood, C. S. Martin, J. R. Cornelius, K. G. Lynch, and S. Shiffman. 2005. “Multidimensional Assessment of Nicotine Dependence in Adolescents.” Drug and Alcohol Dependence 77 (3): 235–42. Cochrane, A. L. 1999. “Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services.” Royal Society of Medicine Press, London, U.K. Coleman, M. P., G. Gatta, A. Verdecchia, J. Esteve, M. Sant, H. Storm, C. Allemani, and others. 2003. “EUROCARE43 Summary: Cancer Survival in Europe at the End of the 20th Century.” Annals of Oncology 14 (Suppl 5): v128–v149. Collins, D. J., and H. M. Lapsley. 1996. The Social Costs of Drug Abuse in Australia in 1988 and 1992. National Drug Strategy Monograph Series 30. Prepared for the Commonwealth Department of Human Services and Health. Canberra: Australian Government Printing Service. Committee on Food Marketing and the Diets of Children and Youth, J. M. McGinnis, J. A. Gootman, and V. I. Kraak, eds. 2006. Food Marketing to Children and Youth: Threat or Opportunity? Washington, DC: National Academies Press. Conroy, R. M., K. Pyo ra la , A. P. Fitzgerald, S. Sans, A. Menotti, G. De Backer, D. De Bacquer, and others. 2003. “Estimation of Ten4Year Risk of Fatal Cardiovascular Disease in Europe: The SCORE Project.” European Heart Journal 24 (11): 987–1003. Cook, P. J., and M. J. Moore. 2002. “The Economics of Alcohol Abuse and Alcohol4Control Policies.” Health Affairs (Millwood) 21 (2): 120–33. Corber, S., S. C. Robles, P. Ordun˜ez, and P. Rodriguez. 2003. “Non4Communicable Disease Surveillance in Latin America and the Caribbean: Advances Supported by the Pan American Health Organization.” In Global Behavioral Risk Factor Surveillance, ed. P. McQueen and P. Pekka. New York: Kluwer Academic and Plenum Publishers, 227–32. Cowburn, G., and L. Stockley. 2005. “Consumer Understanding and Use of Nutrition Labelling: A Systematic Review.” Public Health Nutrition 8 (1): 21–28. Cowling, D. W., and P. Bond. 2005. “Smoke4Free Laws and Bar Revenues in California: The Last Call.” Health Economics 14 (12): 1273–81. Crimmins, E. M., Y. Saito, and S. L. Reynolds. 1997. “Further Evidence on Recent Trends in the Prevalence and Incidence of Disability among Older Americans from Two Sources: The LSOA and the NHIS.” Journal of Gerontology 52B: S59–S71. Critchley, J. A., and S. Capewell. 2002. “Why Model Coronary Heart Disease?” European Heart Journal 23 (2): 110–16. Cutler, D. M. 2001. “The Economics of Better Health: The Case of Cardiovascular Disease.” Draft, Harvard University and the National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. Cutler, D. M., E. L. Glaeser, and J. Shapiro. 2003. “Why Have Americans Become More Obese?” Journal of Economic Perspectives 17 (3): 93–118. Cutler, D. M., M. B. Landrum, and K. A. Stewart. 2006. “Intensive Medical Care and Cardiovascular Disease Disability Conditions.” Working Paper 12184, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. Cutler, D. M., and L. Sheiner. 1998. “Demographics and Medical Care Spending: Standard and Non4Standard Effects.”Working Paper 6866, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA.

Appendix-3_Katy.indd 170

13.05.2008 14:49:29

Библиография

171

Das, J., and J. Hammer, 2006. “Chronically Misinformed: Chronic Illnesses, Information, and Income in Delhi, India.” Unpublished draft, World Bank, Washington, DC. ———. Forthcoming. “Money for Nothing: The Dire Straits of Medical Practice in Delhi, India.” Journal of Development Economics. Daviglus, M. L., K. Liu, P. Greenland, A. R. Dyer, D. B. Garside, L. Manheim, L. P. Lowe, M. Rodin, J. Lubitz, and J. Stamler. 1998. “Benefit of a Favorable Cardiovascular Risk4Factor Profile in Middle Age with Respect to Medicare Costs.” New England Journal of Medicine 339 (16): 1122–29. Daviglus, M. L., K. Liu, A. Pirzada, L. L. Yan, D. B. Garside, P. Greenland, L. M. Manheim, A. R. Dyer, R. Wang, J. Lubitz, W. G. Manning, J. F. Fries, and J. Stamler. 2005. “Cardiovascular Risk Profile Earlier in Life and Medicare Costs in the Last Year of Life.” Archives of Internal Medicine 165 (9): 1028–34. de Beyer, J., and L. W. Brigden, eds. 2003. Tobacco Control Policy: Strategies, Successes, and Setbacks. Washington, DC: World Bank. Debrott Sanchez, D. 2005. Chile: Economia del control del tabaco en los paises del Mercosur y estados asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization. Department of Health and Human Services. 1996. Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. http://www.cdc.gov/ nccdphp/sgr/pdf/sgrfull.pdf. ———. 2001. The Surgeon General’s Call to Action to Prevent and Decrease Overweight and Obesity 2001. Rockville, MD: Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General. ———. 2006. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. http:// www.surgeongeneral. gov/library/secondhandsmoke. Department of Health and Human Services; National Institutes of Health; and National Heart, Lung, and Blood Institute. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Bethesda, MD: National Institutes of Health. Dishman, R. K., B. Oldenburg, H. O’Neal, and R. J. Shephard. 1998. “Worksite Physical Activity Interventions.” American Journal of Preventative Medicine 15 (4): 344–61. Doak, C. M., L. S. Adair, C. Monteiro, and B. M. Popkin. 2000. “Overweight and Underweight Coexist within Households in Brazil, China, and Russia.” Journal of Nutrition 130 (12): 2965–71. Doll, R., and A. B. Hill. 1954. “The Mortality of Doctors in Relation to Their Smoking Habits: A Preliminary Report.” British Medical Journal 4877 (1): 1451–55. Drewnowski, A., and N. Darmon. 2005. “The Economics of Obesity: Dietary Energy Density and Energy Cost.” American Journal of Clinical Nutrition 82 (Suppl 1): 265S–273S. Efroymson, D., S. Ahmed, J. Townsend, S. M. Alam, A. R. Dey, R. Saha, B. Dhar, A. I. Sujon, K. U. Ahmed, and O. Rahman. 2001. “Hungry for Tobacco: An Analysis of the Economic Impact of Tobacco Consumption on the Poor in Bangladesh.” Tobacco Control 10 (3): 212–17. Emberson, J., P. Whincup, R. Morris, M. Walker, and S. Ebrahim. 2004. “Evaluating the Impact of Population and High4Risk Strategies for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease.” European Heart Journal 25 (6): 484–91.

Appendix-3_Katy.indd 171

13.05.2008 14:49:29

172

Библиография

Emmons, K. M. 2000. “Behavioral and Social Sciences Contribution to the Health of the Adults in the United States.” In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral Research, ed. B. D. Smedley and S. Leonard, 254–320. Washington, DC: National Academy Press. Esson, K., and S. R. Leeder. 2004. The Millennium Development Goals and Tobacco Control: An Opportunity for Global Partnership. Geneva: World Health Organization. European Diabetes Policy Group. 1999a. “A Desktop Guide to Type 1 (Insulin4Dependent) Diabetes Mellitus.” Diabetes Medicine 16 (3): 253–66. ———. 1999b. “A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus.” Diabetes Medicine 16 (9): 716–30. Ezzati, M., S. Vander Hoorn, A. Rogers, A. D. Lopez, C. D. Mathers, C. J. Murray, and the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. 2003. “Estimates of Global and Regional Potential Health Gains from Reducing Multiple Risk Factors.” Lancet 362 (9380): 271–80. Farrelly, M. C., W. N. Evans, and A. E. S. Sfekas. 1999. “The Impact of Workplace Smoking Bans: Results from a National Survey.” Tobacco Control 8 (3): 272–77. Farrelly, M. C., J. Niederdeppe, and J. Yarsevich. 2003. “Youth Tobacco Prevention Mass Media Campaigns: Past, Present, and Future Directions.” Tobacco Control 12 (Suppl 1): i35–i47. Feachem, R., T. Kjellstrom, C. Murray, M. Over, and M. Phillips, eds. 1992. The Health of Adults in the Developing World. Oxford, U.K.: Oxford University Press. Fenoglio, P., V. Parel, and P. Kopp. 2003. “The Social Cost of Alcohol, Tobacco, and Illicit Drugs in France, 1997.” European Addiction Research 9 (1): 18–28. Ferna´ndez Garrote, L., J. J. Lence Anta, E. Cabezas Cruz, T. Romero, and R. Camacho. 1996. “Evaluation of the Cervical Cancer Control Program in Cuba.” Bulletin of the Pan American Health Organization 30 (4): 387–91. Fichtenberg, C. M., and S. A. Glantz. 2002. “Effect of Smoke4Free Workplaces on Smoking Behaviour: Systematic Review.” British Medical Journal 325 (7357): 188–91. Filmer, D. 2003. “The Incidence of Public Expenditures on Health and Education.” Draft background paper for the World Development Report 2004: Making Services Work for Poor People, World Bank, Washington, DC. Filmer, D., J. Hammer, and L. Pritchett. 2000. “Weak Links in the Chain: A Diagnosis of Health Policy in Poor Countries.” World Bank Research Observer 15 (2): 199–224. ———. 2002. “Weak Links in the Chain II: A Prescription for Health Policy in Poor Countries.” World Bank Research Observer 17 (1): 47–66. Filmer, D., and L. Pritchett. 1999. “The Impact of Public Spending on Health: Does Money Matter?” Social Science and Medicine 49 (10): 1309–23. Fisher, E. S., D. E. Wennberg, T. A. Stukel, D. J. Gottlieb, F. L. Lucas, and E. L. Pinder. 2003a. “The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 1: The Content, Quality, and Accessibility of Care.” Annals of Internal Medicine 138 (4): 273–87. ———. 2003b. “The Implications of Regional Variations in Medicare Spending. Part 2: Health Outcomes and Satisfaction with Care.” Annals of Internal Medicine 138 (4): 288–98. Frei, A. 2001. Kostenanalyse des alkoholkonsums in der Schweiz: teilbericht direkte kosten. Basel, Switzerland: Healthecon. French, S. A. 2003. “Pricing Effects on Food Choices.” Journal of Nutrition 133 (3): 841S–843S. Fries, J. 1980. “Aging, Natural Death, and the Compression of Morbidity.” New England Journal of Medicine 303 (3): 130–35.

Appendix-3_Katy.indd 172

13.05.2008 14:49:29

Библиография

173

Gage, J. C., C. Ferreccio, M. Gonzales, R. Arroyo, M. Huivin, and S. C. Robles. 2003. “Follow4Up Care of Women with an Abnormal Cytology in a Low4Resource Setting.” Cancer Detection and Prevention 27 (6): 466–71. Gallus, S., A. Schiaffino, C. La Vecchia, J. Townsend, and E. Fernandez. 2006. “Price and Cigarette Consumption in Europe.” Tobacco Control 15 (2): 114–19. Garrett, J., and M. T. Ruel. 2005. “The Coexistence of Child Undernutrition and Maternal Overweight: Prevalence, Hypotheses, and Programme and Policy Implications.” Maternal and Child Nutrition 1 (3): 185–96. Gatta, G., R. Capocaccia, C. Stiller, P. Kaatsch, F. Berrino, M. Terenziani, and the EUROCARE Working Group. 2005. “Childhood Cancer Survival Trends in Europe: A EUROCARE Working Group Study.” Journal of Clinical Oncology 23 (16): 3742–51. Gelders, S., M. Ewen, N. Noguchi, and R. Laing. 2006. Price, Availability, and Affordability: An International Comparison of Chronic Disease Medicines. Cairo: World Health Organization and Health Action International. Gertler, P., and J. Gruber. 2002. “Insuring Consumption against Illness.” American Economic Review 92 (1): 51–70. Gertler, P., D. Levine, and M. Ames. 2004. “Schooling and Parental Death.” Review of Economics and Statistics 6 (1): 211–25. Ghaffar, A., K. Srinath Reddy, and M. Singhi. 2004. “Burden of Noncommunicable Diseases in South Asia.” British Medical Journal 328 (April 3): 807–10. Giampaoli, S., L. Palmieri, A. Mattiello, and S. Panico. 2005. “Definition of High4Risk Individuals to Optimise Strategies for Primary Prevention of Cardiovascular Diseases.” Nutrition Metabolism and Cardiovascular Disease 15 (1): 79–85. Giles, T. D., B. C. Berk, H. R. Black, J. N. Cohn, J. B. Kostis, J. L. Izzo Jr., and M. A. Weber. 2005. “Expanding the Definition and Classification of Hypertension.” Journal of Clinical Hypertension (Greenwich, CT) 7 (9): 505–12. GKI Economic Research Institute. 2004. Economic Impact of Smoking and Tobacco Control in Hungary. Budapest: GKI Economic Research Institute. Glanz, K., M. Basil, E. Maibach, J. Goldberg, and D. Snyder. 1998. “Why Americans Eat What They Do: Taste, Nutrition, Cost, Convenience, and Weight Control Concerns as Influences on Food Consumption.” Journal of the American Dietetic Association 98 (10): 1118–26. Goldie, S. J., L. Gaffikin, J. D. Goldhaber4Fiebert, A. Gordillo4Tobar, C. Levin, C. Mahe´, T. C. Wright, for the Alliance for Cervical Cancer Prevention Cost Working Group. 2005. “Cost4Effectiveness of Cervical4Cancer Screening in Five Developing Countries.” New England Journal of Medicine 353 (20): 2158–68. Goldie, S. J., M. Kohli, D. Grima, M. C. Weinstein, T. C. Wright, F. X. Bosch, and E. Franco. 2004. “Projected Clinical Benefits and Cost4Effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18 Vaccine.” Journal of the National Cancer Institute 96 (8): 604–15. Goldman, D. P., G. F. Joyce, J. J. Escarce, J. E. Pace, M. D. Solomon, M. Laouri, P. B. Landsman, and S. M. Teutsch. 2004. “Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the Chronically Ill.” Journal of the American Medical Association 291 (19): 2344–50. Goldman, L. 2004. “The Decline in Coronary Heart Disease: Determining the Paternity of Success.” American Journal of Medicine 117 (4): 274–76. Gonzales4Rozada, M. 2005. Argentina: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization. Goodman, C., and A. Anise. 2006. What Is Known about the Effectiveness of Economic Instruments to Reduce Consumption of Foods High in Saturated Fats and Other Energy Dense Foods for

Appendix-3_Katy.indd 173

13.05.2008 14:49:29

174

Библиография Preventing and Treating Obesity? Health Evidence Network report. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/document/e88909.pdf.

Gostin, L. O. 2000. “Legal and Public Policy: Interventions to Advance the Population’s Health.” In Promoting Health: Intervention Strategies from Social and Behavioral Research, ed. B. D. Smedley and S. L. Syme, 390–416. Washington, DC: National Academies Press. Gotsadze, G., D. Gzirishvili, S. Bennett, and K. Ranson. 2000. Health Service Utilisation and Expenditures in Tbilisi—2000: Report of a Household Survey. Tbilisi: Curatio International Foundation. Greenberg, P. E., R. C. Kessler, H. G. Birnbaum, S. A. Leong, S. W. Lowe, P. A. Berglund, and P. K. Corey4Lisle. 2003. “The Economic Burden of Depression in the United States: How Did It Change between 1990 and 2000?” Journal of Clinical Psychiatry 64 (12): 1465–75. Gruber, J., A. Sen, and M. Stabile. 2003. “Estimating Price Elasticities When There Is Smuggling: The Sensitivity of Smoking to Price in Canada.” Journal of Health Economics 22 (5): 821–42. Grundy, S. M., J. I. Cleeman, S. R. Daniels, K. A. Donato, R. H. Eckel, B. A. Franklin, D. J. Gordon, and others. 2005. “Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.” Circulation 112 (17): 2735–52. Gu, D., K. Reynolds, X. Wu, J. Chen, X. Duan, P. Muntner, G. Huang, and others. 2002. “Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China.” Hypertension 40 (6): 920–27. Guindon, G. E., and D. Boisclair. 2003. “Past, Current, and Future Trends in Tobacco Use: The Economics of Tobacco Control.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 6. World Bank, Washington, DC. Guo, X., B. M. Popkin, T. A. Mroz, and F. Zhai. 1999. “Food Price Policy Can Favorably Alter Macronutrient Intake in China.” Journal of Nutrition 129 (5): 994–1001. Gwatkin, D. R., and M. Guillot. 2000. The Burden of Disease among the Global Poor: Current Situation, Future Trends, and Implications for Strategy. Washington, DC: World Bank. Gwatkin, D. R., M. Guillot, and P. Heuveline. 1999. “The Burden of Disease among the Global Poor.” Lancet 354 (9178): 586–89. Hajjar, I., and T. A. Kotchen. 2003. “Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in the United States, 1988–2000.” Journal of the American Medical Association 290 (2): 199–206. Hamilton, V. H., C. Levinton, Y. St.4Pierre, and F. Grimard. 1997. “The Effect of Tobacco Tax Cuts on Cigarette Smoking in Canada.” Canadian Medical Association Journal 156 (2): 187–91. Hammond, D., G. T. Fong, P. W. Mcdonald, R. Cameron, and K. S. Brown. 2003. “Impact of the Graphic Canadian Warning Labels on Adult Smoking Behaviour.” Tobacco Control 12 (4): 391–95. Hawkes, C. 2004. Marketing Food to Children: The Global Regulatory Environment. Geneva: World Health Organization. ———. 2006. “Uneven Dietary Development: Linking the Policies and Processes of Globalization with the Nutrition Transition, Obesity, and Diet4Related Chronic Diseases.” Review. Globalization and Health 2: 4. Heller, P. S. 2006. “The Prospects of Creating ‘Fiscal Space’ for the Health Sector.” Health Policy and Planning 21 (2): 75–79. Hense, H. W., H. Schulte, H. Lo wel, G. Assmann, and U. Keil. 2003. “Framingham Risk Function Overestimates Risk of Coronary Heart Disease in Men and Women from Germany: Results from the MONICA Augsburg and the PROCAM Cohorts.” European Heart Journal 24 (10): 937–45.

Appendix-3_Katy.indd 174

13.05.2008 14:49:29

Библиография

175

Herrero, R., L. A. Brinton, W. C. Reeves, M. M. Brenes, R. C. de Britton, E. Gaitan, and F. Tenorio. 1992. “Screening for Cervical Cancer in Latin America: A Case4Control Study.” International Journal of Epidemiology 21 (6): 1050–56. Hillsdon, M., C. Foster, and M. Thorogood. 2005. “Interventions for Promoting Physical Activity.” Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003180. Hopkins, D. P., P. A. Briss, C. J. Ricard, C. G. Husten, V. G. Carande4Kulis, J. E. Fielding, M. O. Alao, and others. 2001. “Reviews of Evidence Regarding Interventions to Reduce Tobacco Use and Exposure to Environmental Tobacco Smoke.” American Journal of Preventative Medicine 20 (Suppl 2): 16–66. Hopkinson, B., D. Balabanova, M. McKee, and J. Kutzin. 2004. “The Human Perspective on Health Care Reform: Coping with Diabetes in Kyrgyzstan.” International Journal of Health Planning and Management 19 (1): 43–61. Horch, K., and E. Bergemann. 2003. “Berechnung der Kosten alkoholassozieerter Krankheiten Bundegesundheitsblatt.” Gesundheitsforschung—Gesundheits schutz 46 (8): 625–35. Hsu, J., M. Price, J. Huang, R. Brand, V. Fung, R. Hui, B. Fireman, J. P. Newhouse, and J. V. Selby. 2006. “Unintended Consequences of Caps on Medicare Drug Benefits.” New England Journal of Medicine 354 (22): 2349–59. Hu, T.4W., and Z. Mao. 2002. “Economics Analysis of Tobacco and Options for Tobacco Control: China Case Study.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 3, World Bank, Washington, DC. Hu, T.4W., Z. Mao, Y. Liu, J. de Beyer, and M. Ong. 2005. “Smoking, Standard of Living, and Poverty in China.” Tobacco Control 14 (4): 247–50. Hu, T.4W., Z. Mao, M. Ong, E. Tong, M. Tao, H. Jiang, K. Hammond, K. R. Smith, J. de Beyer, and A. Yureki. 2006. “China at the Crossroads: The Economics of Tobacco and Health.” Tobacco Control 15 (Suppl 1): i37–i41. Hughes, J. R., S. Shiffman, P. Callas, and J. Zhang. 2003. “A Meta4Analysis of the Efficacy of Over4the4Counter Nicotine Replacement.” Tobacco Control 12 (1): 21–27. Hughes, J. R., L. F. Stead, and T. Lancaster. 2004. “Antidepressants for Smoking Cessation.” Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD000031. Hunink, M. G., L. Goldman, A. N. Tosteson, M. A. Mittleman, P. A. Goldman, L. W. Williams, J. Tsevat, and M. C. Weinstein. 1997. “The Recent Decline in Mortality from Coronary Heart Disease, 1980–1990: The Effect of Secular Trends in Risk Factors and Treatment.” Journal of the American Medical Association 277 (7): 535–42. IDF (International Diabetes Federation). 2003. Diabetes Atlas. Second Edition. Brussels: International Diabetes Federation. Iglesias, R., and J. Nicolau. 2005. Brasil: A economia do controle do tabaco nos paises dol Mercosur e associados. Washington, DC: Pan American Health Organization. International Agency for Research on Cancer. 2002a. Breast Cancer Screening. Lyon, France. International Agency for Research on Cancer Handbooks of Cancer Prevention, vol. 7. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press and World Health Organization. ———. 2002b. Fruits and Vegetables. International Agency for Research on Cancer Handbooks of Cancer Prevention, vol. 8. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press and World Health Organization. ———. 2005. Cervix Cancer Screening. International Agency for Research on Cancer Handbooks of Cancer Prevention, vol. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Press and World Health Organization.

Appendix-3_Katy.indd 175

13.05.2008 14:49:29

176

Библиография

Jamison, D., J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, eds. 2006a. Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed. New York: Oxford University Press. ———. eds. 2006b. Priorities in Health. Washington, DC: World Bank. Jernigan, D. H., M. Monteiro, R. Room, and S. Saxena. 2000. “Towards a Global Alcohol Policy: Alcohol, Public Health, and the Role of WHO.” Bulletin of the World Health Organization 78 (4): 491–99. Jha, P., and F. Chaloupka, eds. 2000. Tobacco Control in Developing Countries. New York: Oxford University Press. Joossens, L., and M. Raw. 2000. “How Can Cigarette Smuggling Be Reduced?” British Medical Journal 321 (7266): 947–50. Jossens, L. 2005. “The Economic Impact of a Smoking Ban in Bars and Restaurants.” In The Smoke Free Europe Partnership: Smoke Free Europe Makes Economic Sense. A Report on the Economic Aspects of Smoke4Free Policies. Brussels: Smoke4Free Europe Partnership. Kahn, E. B., L. T. Ramsey, R. C. Brownson, G. W. Heath, E. H. Howze, K. E. Powell, E. J. Stone, M. W. Rajab, and P. Corso. 2002. “The Effectiveness of Interventions to Increase Physical Activity: A Systematic Review.” American Journal of Preventative Medicine 22 (Suppl 4): 73–107. Kaiserman, M. J. 1997. “The Cost of Smoking in Canada, 1991.” Chronic Diseases in Canada 18 (1): 13–19. Kang, H. Y., H. J. Kim, T. K. Park, S. H. Jee, C. M. Nam, and H. W. Park. 2003. “Economic Burden of Smoking in Korea.” Tobacco Control 12 (1): 37–44. Karki, Y. B., K. D. Pant, and B. R. Pande. 2003. “A Study on the Economics of Tobacco in Nepal.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 13, World Bank, Washington, DC. Katzmarzyk, P. T., and I. Janssen. 2004. “The Economic Costs Associated with Physical Inactivity and Obesity in Canada: An Update.” Canadian Journal of Applied Physiology 29 (1): 90–115. Kenkel, D. S., and W. G. Manning. 1996. “Perspectives on Alcohol Taxation.” Alcohol Health and Research World 20 (4): 230–39. Khan, I., V. Dekou, M. Hanson, L. Poston, and P. Taylor. 2004. “Predictive Adaptive Responses to Maternal High4Fat Diet Prevent Endothelial Dysfunction but Not Hypertension in Adult Rat Offspring.” Circulation 110 (9): 1097–1102. Kibriya, M. G., L. Ali, N. G. Banik, and A. K. Azad Khan. 1999. “Home Monitoring of Blood Glucose (HMBG) in Type 2 Diabetes Mellitus in a Developing Country.” Diabetes Research and Clinical Practice 46 (3): 253–57. Kuchler, F., A. Tegene, and J. M. Harris. 2004. “Taxing Snack Foods: What to Expect for Diet and Tax Revenues.” Current Issues in Economics of Food Markets, Agriculture Information Bulletin (U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service): No. 747–48. Kuulasmaa, K., H. Tunstall4Pedoe, A. Dobson, S. Fortmann, S. Sans, H. Tolonen, A. Evans, M. Ferrario, and J. Tuomilehto for the WHO MONICA Project. 2000. “Estimation of Contribution of Changes in Classic Risk Factors to Trends in Coronary4Event Rates across the WHO MONICA Project Populations.” Lancet 355 (9205): 675–87. Kyaing, N. N. 2003. “Tobacco Economics in Myanmar.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 14, World Bank, Washington, DC. Laatikainen, T., J. Critchley, E. Vartiainen, V. Salomaa, M. Ketonen, and S. Capewell. 2005. “Explaining the Decline in Coronary Heart Disease Mortality in Finland between 1982 and 1997.” American Journal of Epidemiology 162 (8): 764–73.

Appendix-3_Katy.indd 176

13.05.2008 14:49:29

Библиография

177

Lanjouw, P., and M. Ravallion. 1999. “Benefit Incidence, Public Spending Reforms, and the Timing of Program Capture.” World Bank Economic Review 13 (2): 257–73. Last, J. M. 2001. A Dictionary of Epidemiology. Oxford, U.K.: Oxford University Press. Laxminarayan, R., J. Chow, and S. A. Shahid4Salles, 2006. “Intervention Cost4Effectiveness: Overview of Main Messages.” In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 35–86. New York: Oxford University Press. Laxminarayan, R., A. J. Mills, J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, P. Jha, and others. 2006. “Advancement of Global Health: Key Messages from the Disease Control Priorities Project.” Lancet 367 (9517): 1193–1208. Leeder, S., S. Raymond, H. Greenberg, H. Liu, and K. Esson. 2004. A Race against Time: The Challenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies. New York: Earth Institute at Columbia University. Leonard, K., and Masatu, M. C. 2005. “Variation in the Quality of Care Accessible to Rural Communities in Tanzania.” University of Maryland. Lewis, M. 2002. “Informal Health Payments in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union: Issues, Trends, and Policy Implications.” In Funding Health Care: Options for Europe, ed. E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, 184–206. Buckingham, PA: Open University Press. Lewit, E. M., A. Hyland, N. Kerrebrock, and K. M. Cummings. 1997. “Price, Public Policy, and Smoking in Young People.” Tobacco Control 6 (Suppl 2): S17–S24. Li, W., X. Jiang, H. Ma, T.4S. I. Yu, L. Ma, J. G. Puente, Y. Tang, and others. 2003. “Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Patients Attending Hospital Clinics in China.” Journal of Hypertension 21 (6): 1191–97. Liang, L., and F. J. Chaloupka. 2002. “Differential Effects of Cigarette Price on Youth Smoking Intensity.” Nicotine and Tobacco Research 4 (1): 109–14. Liu, J., Y. Hong, R. B. D’Agostino Sr., Z. Wu, W. Wang, J. Sun, P. W. F. Wilson, W. B. Kannel, and D. Zhao. 2004. “Predictive Value for the Chinese Population of the Framingham CHD Risk Assessment Tool Compared with the Chinese Multi4Provincial Cohort Study.” Journal of the American Medical Association 291 (21): 2591–99. Liu, J. L. Y., M. Maniadakis, A. Gray, and M. Rayner. 2002. “The Economic Burden of Coronary Heart Disease in the UK.” Heart 88 (6): 597–603. Lopez, A. D., C. D. Mathers, M. Ezzati, D. T. Jamison, and C. J. L. Murray, eds. 2006. Global Burden of Disease and Risk Factors. New York: Oxford University Press. http://files.dcp2.org/pdf/GBD/ GBDFM.pdf. Data also available on World Health Organization. “Burden of Disease Project.” World Health Organization. http://www.who.int/healthinfo/bodproject/en/index.html. Lubitz, J., L. Cai, E. Kramarow, and H. Lentzner. 2003. “Health, Life Expectancy, and Health Care Spending among the Elderly.” New England Journal of Medicine 349 (11): 1048–55. Macedo, M. E., M. J. Lima, A. O. Silva, P. Alcantara, V. Ramalhinho, and J. Carmona. 2005. “Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in Portugal: The PAP Study.” Journal of Hypertension 23 (9): 1661–66. Mackay, J., and M. Eriksen. 2002. The Tobacco Atlas. Geneva: World Health Organization. Mancino, L. 2003. “Americans’ Food Choices: The Interaction of Information, Intentions, and Convenience.” Ph.D. dissertation, University of Minnesota. Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss, and J. Wasserman. 1989. “The Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way.” Journal of the American Medical Association 261 (11): 1604–9.

Appendix-3_Katy.indd 177

13.05.2008 14:49:30

178

Библиография

Manton, K. G., E. Stallard, and L. S. Corder. 1995. “Changes in Morbidity and Chronic Disability and Instructional Incidence and Prevalence Rates in the U.S. Elderly Population: Evidence from the 1982, 1984, and 1989 National Long4Term Care Surveys.” Journal of Gerontology 48: S153–S166. Mao, C., L. A. Koutsky, K. A. Ault, C. M. Wheeler, D. R. Brown, D. J. Wiley, F. B. Alvarez, O. M. Bautista, K. U. Jansen, and E. Barr. 2006. “Efficacy of Human Papillomavirus416 Vaccine to Prevent Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Randomized Controlled Trial.” Obstetrics and Gynecology 107 (1): 18–27. Marks, J. S., and D. V. McQueen. 2002. “Chronic Disease.” In Critical Issues in Global Health, ed. C. E. Koop, C. E. Pearson, and M. R. Schwarz, 117–26. San Francisco: Jossey4Bass. Mathers, C. D., and D. Loncar. 2005. “Updated Projections of Global Mortality and Burden of Disease, 2002–2030: Data Sources, Methods, and Results.” Working paper, World Health Organization, Geneva. Mathers, C. D., R. Sadana, J. Salomon, C. J. L. Murray, and A. Lopez. 2001. “Healthy Life Expectancy in 191 Countries, 1999.” Lancet 357 (9269): 1685–91. Matson4Koffman, D. M., J. N. Brownstein, J. A. Neiner, and M. L. Greaney. 2005. “A Site4Specific Literature Review of Policy and Environmental Interventions That Promote Physical Activity and Nutrition for Cardiovascular Health: What Works?” American Journal of Health Promotion 19 (3): 167–93. Maynard, A., and D. McDaid. 2003. “Evaluating Health Interventions: Exploiting the Potential.” Health Policy 63 (2): 215–26. McMullen, K. M., R. C. Brownson, D. Luke, and J. Chriqui. 2005. “Strength of Clean Indoor Air Laws and Smoking4Related Outcomes in the USA.” Tobacco Control 14 (1): 43–48. Merriman, D., A. Yurekli, and F. J. Chaloupka. 2000. “How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem?” In Tobacco Control in Developing Countries, ed. P. Jha and F. Chaloupka, 365–92. New York: Oxford University Press. Michel, J.4P., and J.4M. Robine. 2004. “A ‘New’ General Theory of Population Ageing.” Geneva Papers on Risk and Insurance 29 (4): 667–78. Miller, D. S., and A. Ryskulova. 2004. Surveillance Systems in Eastern Europe and Central Asia. Washington, DC: World Bank. Monteiro, C. A., W. L. Conde, and B. M. Popkin. 2004. “The Burden of Disease from Undernutrition and Overnutrition in Countries Undergoing Rapid Nutrition Transition: A View from Brazil.” American Journal of Public Health 94 (3): 433–34. Monteiro, C. A., E. C. Moura, W. L. Conde, and B. M. Popkin . 2004. “Socioeconomic Status and Obesity in Adult Populations of Developing Countries: A Review.” Bulletin of the World Health Organization 82 (12): 940–46. Morland, K., A. V. Diez Roux, and S. Wing. 2006. “Supermarkets, Other Food Stores, and Obesity: The Atherosclerosis Risk in Communities Study.” American Journal of Preventative Medicine 30 (4): 333–39. Mortensen, J. 2005. Ageing, Health, and Retirement in Europe: The AGIR Project: Final Report on Scientific Achievements. Research Report 11. Brussels: European Network of Economic Policy Research Institutes. Mun˜oz, N., F. X. Bosch, X. Castellsague´, M. Diaz, S. de Sanjose, D. Hammouda, K. V. Shah, and C. J. L. M. Meijer. 2004. “Against Which Human Papillomavirus Types Shall We Vaccinate and Screen? The International Perspective.” International Journal of Cancer 111 (2): 278–85. Murray, C. J. L., J. A. Lauer, R. C. W. Hutubessy, L. Niessen, N. Tomijima, A. Rodgers, C. M. Lawes, and D. B. Evans. 2003. “Effectiveness and Costs of Interventions to Lower

Appendix-3_Katy.indd 178

13.05.2008 14:49:30

Библиография

179

Systolic Blood Pressure and Cholesterol: A Global and Regional Analysis on Reduction of Cardiovascular4Disease Risk.” Lancet 361 (9359): 717–25. Murray, C. J. L., and A. D. Lopez. 1997. “Alternative Projections of Mortality and Disability by Cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study.” Lancet 349 (9064): 1498–1504. Musgrove, P. 1996. “Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper 339, World Bank, Washington, DC. Narayan, K. M. V., P. Zhang, A. M. Kanaya, D. E. Williams, M. M. Engelgau, G. Imperatore, and A. Ramachandran. 2006. “Diabetes: The Pandemic and Potential Solutions.” In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 591–604. New York: Oxford University Press. Nassar, H. 2003. “Economics of Tobacco in Egypt: A New Analysis of Demand.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 8, World Bank, Washington, DC. Neal, B., S. MacMahon, N. Chapman, and Blood Pressure Lowering Treatment Trailists’ Collaboration. 2000. “Effects of ACE Inhibitors, Calcium Antagonists, and Other Blood4 Pressure4Lowering Drugs: Results of Prospectively Designed Overviews of Randomised Trials; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.” Lancet 356 (9246): 1955–64. Nestle, M., and M. F. Jacobson. 2000. “Halting the Obesity Epidemic: A Public Health Policy Approach.” Public Health Reports 115 (1): 12–24. Neuhann, H. F., C. Warter4Neuhann, I. Lyaruu, and L. Msuya. 2001. “Diabetes Care in Kilimanjaro Region: Clinical Presentation and Problems of Patients of the Diabetes Clinic at the Regional Referral Hospital; an Inventory before Structured Intervention.” Diabetic Medicine 19 (6): 509–13. Nicholson, A., M. Bobak, M. Murphy, R. Rose, and M. Marmot. 2005. “Alcohol Consumption and Increased Mortality in Russian Men and Women: A Cohort Study Based on the Mortality of Relatives.” Bulletin of the World Health Organization 83 (11): 812–19. Nielsen, S. J., and B. M. Popkin. 2004. “Changes in Beverage Intake between 1977 and 2001.” American Journal of Preventative Medicine 27 (3): 205–10. Norstrom, T., and O.4J. Skog. 2005. “Saturday Opening of Alcohol Retail Shops in Sweden: An Experiment in Two Phases.” Addiction 100 (6): 767–76(10). Nugent, R., and F. Knaul. 2006. “Fiscal Policies for Health Promotion and Disease Prevention.” In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 211–23. New York: Oxford University Press. O’Donnell, O., E. van Doorslaer, R. P. Rannan4Eliya, A. Somanathan, S. R. Adhikari, D. Harbianto, C. C. Garg, and others. 2005. “Who Benefits from Public Spending on Health Care in Asia?” Working Paper 3, Equity in Asia4Pacific Health Systems. http://www.equitap. org/publications/wps/Equitap WP3_2005.09.21.pdf. Onder, Z. 2002. “The Economics of Tobacco in Turkey: New Evidence and Demand Estimates.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 2, World Bank, Washington, DC. Ordu´n˜ez, P., L. C. Silva, M. P. Rodriquez, and S. Robles. 2001. “Prevalence Estimates for Hypertension in Latin America and the Caribbean: Are They Useful for Surveillance?” Rev Panam Salud Pu´blica 10 (4): 226–31. Osterberg, E. 2004. What Are the Most Effective and Cost Effective Interventions in Alcohol Control? Health Evidence Network Report. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe. http://www.euro.who.int/document/ E82969.pdf.

Appendix-3_Katy.indd 179

13.05.2008 14:49:30

180

Библиография

Packer, C., S. Simpson, A. Stevens, and EuroScan: the European Information Network on New and Changing Health Technologies. 2006. “International Diffusion of New Health Technologies: A Ten4Country Analysis of Six Health Technologies.” International Journal of Technology Assessment in Health Care 22 (4): 419–28. Panagiotakos, D. B., C. H. Pitsavos, C. Chrysohoou, J. Skoumas, L. Papadimitriou, C. Stefanadis, and P. K. Toutouzas. 2003. “Status and Management of Hypertension in Greece: Role of the Adoption of a Mediterranean Diet: The Attica Study.” Journal of Hypertension 21 (8): 1483–89. Pan American Health Organization. 2006. “The Preliminary Report of the Global Survey on Assessing the Progress in National Chronic Diseases Prevention and Control.” Draft of March 19, Pan American Health Organization, Washington, DC. Pan American Sanitary Bureau. 1998. Cost Benefit Analysis of Smoking. Caracas: Pan American Health Organization. Park, H., N. Safdar, and H. Schmidt. 2002. “Decline in Mortality of Coronary Heart Disease among Whites and Blacks in Wisconsin, 1979–1998.” Wisconsin Medical Journal 101 (3): 23–27. Parry, I. W. H., R. Laxminarayan, and S. E. West. 2006a. “Fiscal and Externality Rationales for Alcohol Taxes.” Working paper, Resources for the Future, Washington, DC. http://www.rff. org/rff/Documents/RFF4DP406451.pdf. ———. 2006b. “How Much Should Cigarettes Be Taxed and How Much Should Be Spent on Tobacco Control Programs?” Unpublished report, Resources for the Future, Washington, DC. Peeters, A., L. Bonneux, J. J. Barendregt, and J. P. Mackenbach. 2003. “Improvements in Treatment of Coronary Heart Disease and Cessation of Stroke Mortality Rate Decline.” Stroke 34 (7): 1610–14. Pekurinen, M. 1999. The Economic Consequences of Smoking in Finland 1987–1995. Helsinki: Health Services Research. Piat, G. A., T. J. Orchard, S. Emerson, D. Simmons, T. J. Songer, M. M. Brooks, M. Korytowski, L. Simenerio, U. Ahmad, and J. Zgibor. 2006. “Translating the Chronic Care Model into the Community: Results from a Randomized, Controlled Trial of a Multifaceted Diabetes Care Intervention.” Diabetes Care 29 (4): 811–17. Pignone, M. P., A. Ammerman, L. Fernandez, C. T. Orleans, N. Pender, S. Woolf, K. N. Lohr, and S. Sutton. 2003. “Counseling to Promote a Healthy Diet in Adults: A Summary of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.” American Journal of Preventative Medicine 24 (1): 75–92. Pogue, T. F., and L. G. Sgontz. 1989. “Taxing to Control Social Costs: The Case of Alcohol.” American Economic Review 79 (1): 235–43. Pomerleau, J., K. Lock, C. Knai, and M. McKee. 2005. “Interventions Designed to Increase Adult Fruit and Vegetable Intake Can Be Effective: A Systematic Review of the Literature.” Journal of Nutrition 135 (10): 2486–95. Popkin, B. M. 2002. “The Shift in Stages of the Nutrition Transition in the Developing World Differs from Past Experiences.” Public Health Nutrition 5 (1A): 205–14. Popkin, B. M., and P. Gordon4Larsen. 2004. “The Nutrition Transition: Worldwide Obesity Dynamics and Their Determinants.” International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 28 (Suppl 3): S2–S9. Popkin, B. M., S. Horton, S. Kim, A. Mahal, and J. Shuigao. 2001. “Trends in Diet, Nutritional Status, and Diet4Related Noncommunicable Diseases in China and India: The Economic Costs of the Nutrition Transition.” Nutrition Reviews 59 (12): 379–90.

Appendix-3_Katy.indd 180

13.05.2008 14:49:30

Библиография

181

Port, S., L. Demer, R. Jennrich, D. Walter, and A. Garfinkel. 2000. “Systolic Blood Pressure and Mortality.” Lancet 355 (9199): 175–80. Pratt, M., C. A. Macera, J. F. Sallis, M. O’Donnell, and L. D. Frank. 2004. “Economic Interventions to Promote Physical Activity: Application of the SLOTH Model.” American Journal of Preventative Medicine 27 (Suppl 3): 136–45. Preker, A., M. Jakab, and M. Shneider. 2002. “Health Financing Reforms in Central and Eastern Europe and the Former Soviet Union.” In Funding Health Care: Options for Europe, ed. E. Mossialos, A. Dixon, J. Figueras, and J. Kutzin, 80–109. Buckingham, PA: Open University Press. Pritchett, L. 2006. “The Quest Continues.” Finance and Development 43 (1): 18–22. Psaty, B. M., T. Lumley, C. D. Furberg, G. Schellenbaum, M. Pahor, M. H. Alderman, and N. S. Weiss. 2003. “Health Outcomes Associated with Various Antihypertensive Therapies Used as First4Line Agents: A Network Meta4Analysis.” Journal of the American Medical Association 289 (19): 2534–44. Ramos, A., and D. Curti. 2005. Uruguay: Economia del Control del Tabaco en los Paises del Mercosur y Estados Asociados. Washington, DC: Pan American Health Organization. Ranson, K. P., J. Prabhat, F. J. Chaloupka, and S. Nguyen. 2000. “The Effectiveness and Cost4Effectiveness of Price Increases and Other Tobacco4Control Policies.” In Tobacco Control in Developing Countries, ed. P. Jha and F. J. Chaloupka, 427–47. New York: Oxford University Press. Rath, G. K., and K. Chaudry. 1995. “Cost of Management of Tobacco4Related Cancers in India.” In Tobacco and Health, ed. K. Slama, 559–64. New York: Plenum. Ravnskov, U. 2005. “Europe in Transition: Dietary Fat Is Not the Villain.” Letter. British Medical Journal 331 (7521): 906–7. Reardon, T., and J. A. Berdegue´. 2002. “The Rapid Rise of Supermarkets in Latin America: Challenges and Opportunities for Development.” Development Policy Review 20 (4): 371–88. Reardon, T., C. P. Timmer, C. B. Barrett, and J. Berdegue´. 2003. “The Rise of Supermarkets in Africa, Asia, and Latin America.” American Journal of Agricultural Economics 85 (5): 1140–46. Renders, C. M., G. D. Valk, S. Griffin, E. H. Wagner, J. Th. M. van Eijk, and W. J. J. Assendelft. 2001. “Interventions to Improve the Management of Diabetes Mellitus in Primary Care, Outpatient, and Community Settings.” Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD001481. Rese, A., D. Balabanova, K. Danishevski, M. McKee, and R. Sheaff. 2005. “Implementing General Practice in Russia: Getting beyond the First Steps.” British Medical Journal 331 (7510): 204–7. Rex, D., and A. Blair. 2003. “Unjust Des(s)erts: Food Retailing and Neighborhood Health.” International Journal of Retail and Distribution Management 31 (9): 459–65. Reynolds, K., D. Gu, P. Muntner, X. Wu, J. Chen, G. Huang, X. Duan, P. K. Whelton, J. He, and InterASIA Collaborative Group. 2003. “Geographic Variations in the Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in China.” Journal of Hypertension 21 (7): 1273–81. Robles, S. C., F. White, and A. Peruga. 1996. “Trends in Cervical Cancer Mortality in the Americas.” Bulletin of the Pan American Health Organization 30 (4): 290–301. Room, R., T. Babor, and J. Rehm. 2005. “Alcohol and Public Health.” Lancet 365 (9458): 519–30. Rothman, A. A., and E. H. Wagner. 2003. “Chronic Illness Management: What Is the Role of Primary Care?” Annals of Internal Medicine 138 (3): 256–61. Russell, L. B. 1998. “Prevention and Medicare Costs.” Editorial. New England Journal of Medicine 339 (16): 1158–60.

Appendix-3_Katy.indd 181

13.05.2008 14:49:30

182

Библиография

Russell, S. 2005. “Illuminating Cases: Understanding the Economic Burden of Illness through Case Study Household Research.” Health Policy and Planning 20 (5): 277–89. Sachs, J. D., and A. Warner. 1995. “Economic Reform and the Process of Global Integration.” Brookings Papers on Economic Activity 1: 1–118. Washington, DC: Brookings Institution. ———. 1997. “Sources of Slow Growth in African Economies.” Journal of African Economies 6 (3): 335–76. Sackett, D. L., W. M. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, and W. S. Richardson. 1996. “Evidence4Based Medicine: What It Is and What It Isn’t.” Editorial. British Medical Journal 312 (7023): 71–72. Saffer, H., and F. Chaloupka. 1994. “Alcohol Tax Equalization and Social Costs.” Eastern Economic Journal 20 (1): 33–44. ———. 2000. “The Effect of Tobacco Advertising Bans on Tobacco Consumption.” Journal of Health Economics 19 (6): 1117–37. Sallis, J. F., A. Bauman, and M. Pratt. 1998. “Environmental and Policy Interventions to Promote Physical Activity.” American Journal of Preventative Medicine 15 (4): 379–97. Sander, B., and R. Bergemann. 2003. “Economic Burden of Obesity and Its Complications in Germany.” European Journal of Health Economics 4 (4): 248–53. Sandmo, A. 1975. “Optimal Taxation in the Presence of Externalities.” Swedish Journal of Economics 77 (1): 86–98. Sanginsoy, O., A. A. Yurekli, and J. de Beyer. 2005. “Cigarette Demand, Taxation, and the Poor: A Case Study of Bulgaria.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 4, World Bank, Washington, DC. Sankaranarayanan, R., A. M. Budukh, and R. Rajkuma. 2001. “Effective Screening Programmes for Cervical Cancer in Low4 and Middle4Income Developing Countries.” Bulletin of the World Health Organization 79 (10): 954–62. Sant, M., T. Aareleid, F. Berrino, M. Bielska Lasota, P. M. Carli, J. Faivre, P. Grosclaude, and others. 2003. “EUROCARE43: Survival of Cancer Patients Diagnosed 1990–94: Results and Commentary.” Annals of Oncology 14 (Suppl 5): v61–v118. Schmid, A., H. Schneider, A. Golay, and U. Keller. 2005. “Economic Burden of Obesity and Its Comorbidities in Switzerland.” Sozial und Prдventivmedizin 50 (2): 87–94. Schmidhuber, J. 2004. “The Growing Global Obesity Problem: Some Policy Options to Address It.” eJADE: Electronic Journal of Agricultural and Development Economics 1 (2): 272–90. Scollo, M., A. Lal, A. Hyland, and S. Glantz. 2003. “Review of the Quality of Studies on the Economic Effects of Smoke4Free Policies on the Hospitality Industry.” Tobacco Control 12 (1): 13–20. Sepulveda, C., and R. Prado. 2005. “Effective Cervical Cytology Screening Programmes in Middle4Income Countries: The Chilean Experience.” Cancer Detection and Prevention 29 (5): 405–11. Shenassa, E. D., A. Liebhaber, and A. Ezeamama. 2006. “Perceived Safety of Area of Residence and Exercise: A Pan4European Study.” American Journal of Epidemiology 163 (11): 1012–17. Shibuya, K., C. Ciecierski, E. Guindon, D. W. Bettcher, D. B. Evans, and C. J. L. Murray. 2003. “WHO Framework Convention on Tobacco Control: Development of an Evidence4Based Global Public Health Treaty.” British Medical Journal 327 (7407): 154–57. Shobhana, R., R. P. Rama, A. Lavanya, R. Williams, V. Vijay, and A. Ramachandran. 2000. “Expenditure on Health Care Incurred by Diabetic Subjects in a Developing Country: A Study from Southern India.” Diabetes Research and Clinical Practice 48 (1): 37–42.

Appendix-3_Katy.indd 182

13.05.2008 14:49:30

Библиография

183

Shults, R. A., R. W. Elder, D. A. Sleet, J. L. Nichols, M. O. Alao, V. G. Carande4Kulis, S. Zaza, D. M. Sosin, R. S. Thompson, and the Task Force on Community Preventative Services. 2001. “Reviews of Evidence Regarding Interventions to Reduce Alcohol4Impaired Driving.” American Journal of Preventative Medicine 21 (Suppl 4): 66–88. Silagy, C., T. Lancaster, L. Stead, D. Mant, and G. Fowler. 2004. “Nicotine Replacement Therapy for Smoking Cessation.” Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD000146. Singh, D. 2005. “Transforming Chronic Care: A Systematic Review of the Evidence.” Evidence Based Cardiovascular Medicine 9 (2): 91–94. Singh4Manoux, A., M. Hillsdon, E. Brunner, and M. Marmot. 2005. “Effects of Physical Activity on Cognitive Functioning in Middle Age: Evidence from the Whitehall II Prospective Cohort Study.” American Journal of Public Health 95 (12): 2252–58. Slade, E. P., and G. F. Anderson. 2001. “The Relationship between Per Capita Income and Diffusion of Medical Technologies.” Health Policy 58 (1): 1–14. Slovic, P., E. Peters, M. L. Finucane, and D. G. MacGregor. 2005. “Affect, Risk, and Decision Making.” Health Psychology 24 (Suppl 4): S35–S40. Smith, O. 2006a. “NCDs and Health Financing.” Draft, World Bank, Washington, DC. ———. 2006b. “NCDs and the Poor.” Draft, World Bank, Washington, DC. Sowden, A. J., and L. Arblaster. 2000. “Mass Media Interventions for Preventing Smoking in Young People.” Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD001006. Starfield, B., and L. Shi. 2002. “Policy Relevant Determinants of Health: An International Perspective.” Health Policy 60 (3): 201–18. Starfield, B., L. Shi, and J. Macinko. 2005. “Contribution of Primary Care to Health Systems and Health.” Milbank Q 83 (3): 457–502. Strahan, E. J., K. White, G. T. Fong, L. R. Fabrigar, M. P. Zanna, and R. Cameron. 2002. “Enhancing the Effectiveness of Tobacco Package Warning Labels: A Social Psychological Perspective.” Tobacco Control 11 (3): 183–90. Strong, K., C. Mathers, S. Leeder, and R. Beaglehole. 2005. “Preventing Chronic Diseases: How Many Lives Can We Save?” Lancet 366 (9496): 1578–82. Suhrcke, M., R. A. Nugent, D. Stuckler, and L. Rocco. 2006. Chronic Disease: An Economic Perspective. London: Oxford Health Alliance. Suhrcke, M., D. Stuckler, S. Leeder, S. Raymond, D. Yach, L. Rocco, and D. Matthews. 2005. “Economic Consequences of Chronic Diseases and the Economic Rationale for Public and Private Intervention.” Draft, Oxford Health Alliance Working Group, London. Suhrcke, M., S. Walters, S. Mazzuco, J. Pomerleau, and M. McKee. Forthcoming. Socioeconomic Differences in Health, Health Behaviours, and Access to Health Care in 8 CIS Countries. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. Surveillance Epidemiology and End Results. 2002. Cancer Statistics Review 1975–2001. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Szilagyi, T. 2004. Tobacco Control in Hungary: Past, Present, Future. Budapest: Hungarian Foundation. http://www.policy.hu/tszilagyi/BORITO_a.pdf. Taal, A., R. Kiivet, and T.4W. Hu. 2004. “The Economics of Tobacco in Estonia.” Health, Nutrition, and Population Discussion Paper, Economics of Tobacco Control, Paper 19, World Bank, Washington, DC. Taucher, E., C. Albala, and G. Icaza. 1994.“Adult Mortality from Chronic Diseases in Chile, 1968–1990.” Notas Poblacion 22 (60): 141–70.

Appendix-3_Katy.indd 183

13.05.2008 14:49:30

184

Библиография

Telishevka, M., L. Chenet, and M. McKee. 2001. “Towards an Understanding of the High Death Rate among Young People with Diabetes in Ukraine.” Diabetes Medicine 18 (1): 3–9. Teutsch, S. M., ed. 2000. Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York: Oxford University Press. Thirumurthy, H., J. Graff4Zivin, and M. Goldstein. 2005. “The Economic Impact of AIDS Treatment: Labor Supply in Western Kenya.” Working Paper 11871, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. http://papers. nber.org/papers/w11871.pdf. Thomas, D. B., D. L. Gao, R. M. Ray, W. W. Wang, C. J. Allison, F. L. Chen, P. Porter, and others. 2002. “Randomized Trial of Breast Self4Examination in Shanghai: Final Results.” Journal of the National Cancer Institute 94 (19): 1445–57. Thomsen, T. F., D. McGee, M. Davidsen, and T. J rgensen. 2002. “A Cross4Validation of Risk4Scores for Coronary Heart Disease Mortality Based on Data from the Glostrup Population Studies and Framingham Heart Study.” International Journal of Epidemiology 31 (4): 817–22. Townsend, J., P. Roderick, and J. Cooper. 1994. “Cigarette Smoking by Socioeconomic Group, Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Publicity.” British Medical Journal 309 (6959): 923–27. Travis, P., D. Egger, P. Davies, and A. Mechbal. 2003. “Towards Better Stewardship: Concepts and Critical Issues.” In Health Systems Performance Assessment: Debates, Methods, and Empiricism, ed. C. J. L. Murray and D. B. Evans, 289–318. Geneva: World Health Organization. Tsai, A. C., S. C. Morton, C. M. Mangione, and E. B. Keeler. 2005.“A Meta4Analysis of Interventions to Improve Care for Chronic Illnesses.” American Journal of Managed Care. 11 (8): 478–88. Tseng, C. W., R. H. Brook, E. Keeler, and C. M. Mangione. 2003. “Impact of an Annual Dollar Limit or ‘Cap’ on Prescription Drug Benefits for Medicare Patients.” Journal of the American Medical Association 290 (2): 222–27. Tunstall4Pedoe, H., K. Kuulasmaa, M. Mahonen, H. Tolonen, E. Ruokokoski, and P. Amouyel. 1999. “Contribution of Trends in Survival and Coronary4Event Rates to Changes in Coronary Heart Disease Mortality: 104Year Results from 37 WHO MONICA Project Populations; Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease.” Lancet 353 (9164): 1547–57. Tunstall4Pedoe, H., D. Vanuzzo, M. Hobbs, M. Mahonen, Z. Cepaitis, K. Kuulasmaa, and U. Keil. 2000. “Estimation of Contribution of Changes in Coronary Care to Improving Survival, Event Rates, and Coronary Heart Disease Mortality across the WHO MONICA Project Populations.” Lancet 355 (9205): 688–700. Urban D., and M. Suhrcke. 2005. “The Role of Cardiovascular Disease in Economic Growth.” Draft, World Health Organization European Office for Investment for Health and Development, Venice. U.S. Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health. 1964. Smoking and Health: Report of the Advisory Committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Washington, DC: Public Health Service, Office of the Surgeon General. Van Walbeek, C. 2005. “Tobacco Control in South Africa.” Promotion and Education (Suppl 4): 25–28, 57. Villarreal4Rios, E., A. Mathew4Quiroz, M. E. Garza4Elizondo, G. Nunez4Rocha, A. M. Salinas4Martinez, and M. Gallegos4Handal. 2002. “Costo de la atencio´n de la hipertensio´n arterial y su impacto en el presupuesto destinado a la salued en Mexico.” Salu´d Pu´blica Me x´ ico 44: 7–13.

Appendix-3_Katy.indd 184

13.05.2008 14:49:30

Библиография

185

Villarreal4Rios, E., A. M. Salinas4Martinez, A. Medina4Jauregui, M. E. Garza4Elizondo, G. Nunez4Rocha, and E. R. Chuy4Diaz. 2000. “The Cost of Diabetes Mellitus and Its Impact on Health Spending in Mexico.” Archives of Medical Research 31 (5): 511–14. Viscusi. W. K. 1995. “Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smoking.” In Tax Policy and the Economy, vol. 9, ed. J. Poterba, 51–101. Cambridge, MA: MIT Press. Vita, A. J., R. B. Terry, H. B. Hubert, and J. F. Fries. 1998. “Aging, Health Risks, and Cumulative Disability.” New England Journal of Medicine 338 (April 9): 1035–41. Wagner, E. H. 1998. “Chronic Disease Management: What Will It Take to Improve Care for Chronic Illness?” Effective Clinical Practice 1 (1): 2–4. Wagner, E. H., C. Davis, J. Schaefer, M. Von Korff, and B. Austin. 1999. “A Survey of Leading Chronic Disease Management Programs: Are They Consistent with the Literature?” Managed Care Quarterly 7 (3): 56–66. Wagner, E. H., and T. Groves. 2002. “Care for Chronic Diseases.” British Medical Journal 325 (7370): 913–14. Wagstaff, A. 2005. “The Economic Consequences of Health Shocks.” Policy Research Working Paper Series 3644, World Bank, Washington, DC. Wald, N. J., and M. R. Law. 2003. “A Strategy to Reduce Cardiovascular Disease by More Than 80%.” British Medical Journal 326 (7404): 1419–23. Warner, K. E. 2000. “The Economics of Tobacco: Myths and Realities.” Tobacco Control 9 (1): 78–89. Whelton, S. P., A. Chin, X. Xin, and J. He. 2002. “Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta4Analysis of Randomized, Controlled Trials.” Annals of Internal Medicine 136 (7): 493–503. WHO (World Health Organization). 2002a. Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action. Geneva: WHO. ———. 2002b. World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO. ———. 2004. World Health Report. Geneva: WHO. ———. 2005a. Preventing Chronic Disease: A Vital Investment. Geneva: WHO. ———. 2005b. The SuRF Report 2: SUrveillance of Chronic Disease Risk Factors: Country Level Data and Comparable Estimates. Geneva: WHO. ———. 2006a. World Health Statistics 2006. Geneva: WHO. http://www.who.int./ whosis/ whostat2006/en/index.html. ———. 2006b. World Health Report 2006: Working Together for Health. Organization. Geneva.: WHO. WHO Expert Consultation. 2004. “Appropriate Body4Mass Index for Asian Populations and Its Implications for Policy and Intervention Strategies.” Lancet 363 (9403): 157–63. WHO and World Bank. 2004. World Report on Road Traffic Injury Prevention. Geneva: WHO. Wilkins, N., A. Yurekli, and T.4W. Hu. 2003. Economic Analysis of Tobacco Demand. Economics of Tobacco Tool Kit, Tool 3, Demand Analysis. Washington, DC: World Bank. http://web. worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/TOPICS/ EXTHEALTHNUTRITIONANDPOP ULATION/EXTETC/0,,contentMDK: 20365047~menuPK:478898~pagePK:148956~piP K:216618~theSitePK:376 601,00.html. Willett, W. C., J. P. Kaplan, R. Nugent, C. Dusenbury, P. Puska, and T. A. Gaziano. 2006. “Prevention of Chronic Disease by Means of Diet and Lifestyle Changes.” In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Breman, A. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, 833–50. New York: Oxford University Press.

Appendix-3_Katy.indd 185

13.05.2008 14:49:31

186

Библиография

Wolf4Maier, K., R. S. Cooper, J. R. Banegas, S. Giampaoli, H.4W. Hense, M. Joffres, M. Kastarinen, and others. 2003. “Hypertension Prevalence and Blood Pressure Levels in 6 European Countries, Canada, and the United States.” Journal of the American Medical Association 289 (18): 2363–69. World Bank. 1993. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press. ———. 1999. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington, DC: World Bank. ———. 2003. World Development Report 2004: Making Services Work for Poor People. New York: Oxford University Press. ———. 2004. Rising to the Challenges: The Millennium Development Goals for Health. Washington, DC: World Bank. ———. 2005a. “Addressing the Challenge of Noncommunicable Diseases in Brazil.” Draft Report 325764BR, World Bank, Latin America and the Caribbean Region, Human Development Sector Unit, Washington, DC. ———. 2005b. Dying Too Young: Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Noncommunicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Washington, DC: World Bank, Europe and Central Asia Region, Human Development Department. ———. 2005c. Health, Nutrition, and Population Portfolio FY05 Retrospective Review. Washington, DC: World Bank. ———. 2005d. Ten Steps to Monitoring and Evaluation. Washington, DC: World Bank. ———. 2005e. “Tobacco Control and the World Bank Partnership with the Centers for Disease Control and Prevention (CDC/OSH), 1999–2004.” Unpublished report, World Bank, Human Development Network, Health, Nutrition, and Population Department, Washington, DC. ———. 2005f. World Development Report 2006: Equity and Development. New York: Oxford University Press. ———. 2006a. Health Financing Revisited. Washington, DC: World Bank. ———. 2006b. “Multisectoral Bottlenecks Assessment for Health Outcomes.” Annex K of the World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results. Unpublished draft, World Bank, Human Development Network, Washington, DC. ———. 2006c. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large Scale Action. Washington, DC: World Bank. ———. 2006d. “A Review of Noncommunicable Disease Coverage in Country4Owned Poverty Reduction Strategy Papers and the World Bank’s Portfolio.” Unpublished background paper, World Bank, Human Development Network, Washington, DC. ———. 2006e. Social Analysis in Transport Projects: Guidelines for Incorporating Social Dimensions into Bank Supported Projects. Social Analysis Sector Guidance Notes. Washington, DC: World Bank. ———. 2006f. World Development Indicators 2006. Washington, DC: World Bank. http://web. worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,con tentMDK:20899413~ pagePK:64133150~piPK:64133175~theSitePK:23941 9,00.html. ———. 2007. Healthy Development: The World Bank Strategy for Health, Nutrition, and Population Results. Washington, DC.: World Bank. http://siteresources.worldbank.org/ HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/2816274115404 8816360/ HNPStrategyFinalApril302007.pdf. Accessed May 29. Xie, X., J. Rehm, E. Single, and L. Robson. 1996. The Economic Costs of Alcohol, Tobacco, and Illicit Drug Abuse in Ontario: 1992. Toronto: Addiction Research Foundation.

Appendix-3_Katy.indd 186

13.05.2008 14:49:31

Библиография

187

Xu, K., D. B. Evans, K. Kawabata, R. Zeramdini, J. Klavus, and C. J. L. Murray. 2003. “Household Catastrophic Health Expenditure: A Multi4Country Analysis.” Lancet 362 (9378): 111–17. Yach, D., C. Hawkes, C. L. Gould, and K. J. Hofman. 2004. “The Global Burden of Chronic Diseases: Overcoming Impediments to Prevention and Control.” Journal of the American Medical Association 291 (21): 2616–22. Yach, D., D. Stuckler, and K. D. Brownell. 2006. “Epidemiologic and Economic Consequences of the Global Epidemics of Obesity and Diabetes.” Commentary. Nature Medicine 12 (1): 62–66. Yach, D., and H. Wipfli. 2006. “A Century of Smoke.” Annals of Tropical Medicine and Parasitology 100 (5–6): 465–79. Yang, M. C., C. Y. Fann, C. P. Wen, and T. Y. Cheng. 2005. “Smoking Attributable Medical Expenditures, Years of Potential Life Lost, and the Cost of Premature Death in Taiwan.” Tobacco Control 14 (Suppl 1): 2–70. Zachariah, M. G., K. R. Thankappan, S. C. Alex, P. S. Sarma, and R. S. Vasan. 2003. “Prevalence, Correlates, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension in a Middle4Aged Urban Population in Kerala.” Indian Heart Journal 55 (3): 245–51. Zapka, J. G., S. H. Taplin, L. I. Solberg, and M. M. Manos. 2003. “A Framework for Improving the Quality of Cancer Care: The Case of Breast and Cervical Cancer Screening.” Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention 12 (1): 4–13. Zatonski, W. A., A. J. McMichael, and J. W. Powles. 1998. “Ecological Study of Reasons for Sharp Decline in Mortality from Ischaemic Heart Disease in Poland since 1991.” British Medical Journal 316 (7137): 1047–51. Zatonski, W. A., and W. Willett. 2005. “Changes in Dietary Fat and Declining Coronary Heart Disease in Poland: Population4Based Study.” British Medical Journal 331 (7510): 187–88. Zhou, Y., T. D. Baker, K. Rao, and G. Li. 2003. “Productivity Losses from Injury in China.” Injury Prevention 9 (2): 124–27.

Appendix-3_Katy.indd 187

13.05.2008 14:49:31

Г 72

Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней/ Пер. с англ. – М.: Издательство «Весь Мир», 2008. – 212 с. ISBN 978 5 7777 0425-2 Данная публикация посвящена проблеме хронических неинфекционных болезней (ХНИБ), являющихся в наше время ведущей причиной смертности в большинстве стран мира. Авторы – эксперты Всемирного банка рассматривают различные стратегии, направленные на сокращение бремени заболеваемости ХНИБ и смертности, связанной с ними посредством проведения целенаправленных государственных политических и экономических мероприятий в области общественного здравоохранения. Издание адресовано широкому кругу лиц. УДК 614.2 ББК 51.1

Издательство «Весь Мир» является соиздателем и официальным дистрибьютором публикаций Всемирного банка в Российской Федерации Наш адрес: 101000, Россия, Москва, Колпачный переулок, 9а Тел.: (495) 623 68 39, 623 85 68 Факс: (495) 625 42 69 e mail: orders@vesmirbook.ru http://www.vesmirbooks.ru. В Издательстве можно приобрести или заказать по каталогу любые издания международных организаций

Государственная политика и проблема неинфекционных болезней Редактор: Т.В. Кирсанова Корректор: Н.С. Платонова Верстка: Н.А. Кузнецова Подписано в печать 29.04.2008 г. Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60 х 901/16. Печ. л. 13,25. Тираж 800 экз. Заказ № ООО Издательство «Весь Мир» 101000, Москва, Колпачный пер., 9а Отпечатано в ООО типографии «ПОЛИМАГ» 127247 Москва, Дмитровское ш., 107

Appendix-3_Katy.indd 188

13.05.2008 16:12:31

Общепризнанно, что неинфекционные болезни (ХНИБ) являются основной причиной смерти в странах высоким доходом, а также в странах с доходом выше- и ниже- среднего. К 2015 году они также станут ведущей причиной смертности в странах с низким уровнем дохода. Помимо смертности, ХНИБ обусловливают почти половину бремени болезней, которое определяется через годы жизни с поправкой на нетрудоспособность (DALYs) в странах с низким и средним доходом, и в будущем прогнозируется значительное увеличение связанных с ХНИБ DALYs. Обращения к этой проблеме будет требовать от лиц, принимающих решения, разработки и осуществления экономических, социальных, политических мер, а также мероприятий в области здравоохранения, исследующих связи между ХНИБ и бедностью для минимизации экономических потерь и в области здоровья среди населения. «Государственная политика и проблема хронических неинфекционных болезней» предоставляет систему, которую лица, принимающие решения, могут использовать при определении своих стратегий. Авторы обращают внимание, что наиболее эффективный отклик от политики должен быть двойным: учреждение программ для предотвращения угрожающего роста бремени ХНИБ в рамках возможного, например, через государственные вмешательства в область здравоохранения и усовершенствование системы здравоохранения – и вместе с тем подготовить к экономическому давлению и давлению на систему здравоохранения, которая должна явиться результатом увеличения ХНИБ, связанных со старением населения. Эта книга будет представлять интерес для правительств, международных организация, университетов и исследовательских институтов, занимающихся вопросами здравоохранения, экономической политики, общественного здравоохранения и стратегиями сокращения бедности.

ISBN 9785777704252

ИЗДАТЕЛЬСТВО «ВЕСЬ МИР» ВСЕМИРНЫЙ БАНК

9 7 8 5 7 7 7 7 0 4 252