Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации by World Bank Russia

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ

I. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ

A. Зачем инвестировать в здравоохранение?

B. Зачем реформировать системы здравоохранения?

II. ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Неудовлетворительные показатели состояния здоровья населения

Сокращение численности и старение населения

Низкий уровень финансирования здравоохранения

Эффективность расходов на здравоохранение

III. ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ КЛЮЧЕВЫХ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. Разработка межсекторальных мер, направленных на устранение причин кризисного состояния здоровья населения в России 2. Увеличение уровня финансирования здравоохранения

11 12

3. Реформирование политики и институциональной структуры в целях повышения эффективности, равнодоступности и результативности системы здравоохранения 3.1. Объединение финансовых потоков и их централизация

13 13

3.2. Пересмотр государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

3.3. Внедрение систем оплаты медицинской помощи, предусматривающих стимулы для повышения качества и эффективности ее оказания

3.4. Устранение структурных диспропорций в системе здравоохранения IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КАРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

17 26 27

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Настоящая Аналитическая записка подготовлена в декабре 2007 г. – январе 2008 г. Патрисио В. Маркесом (ведущим специалистом Всемирного банка по вопросам здравоохранения в регионе Европы и Центральной Азии) при участии Рифата Атуна («Империал-колледж», Лондон); Уильяма Томпсона (Организация экономического сотрудничества и развития, ОЭСР, Париж); и Севиль Салахутдиновой (специалиста по проектам в области здравоохранения, Представительство Всемирного банка в России). Документ составлен с учетом советов и рекомендаций ведущих российских специалистов в области экономики здравоохранения — Сергея Шишкина, Игоря Шеймана и Надежды Лебедевой, а также координатора программ Всемирного банка по России Самира Сулейманова и ведущего экономиста Представительства Всемирного банка в России Желько Богетича. Свои комментарии также представили специалисты Всемирного банка по экономике здравоохранения — Шиян Чао и Джон Лангенбруннер и консультанты Всемирного банка — Вили де Гейндт и Альберто Гонима. Бет Гудрич оказала ценную помощь в редактировании документа. При подготовке Аналитической записки использовались данные из следующих источников: изданный в 2005 г. доклад Всемирного банка «Рано умирать: Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения»; Аналитическая записка по политике здравоохранения, подготовленная в 2004 г. группой специалистов Представительства Всемирного банка в России по вопросам здравоохранения; справочные материалы по реформе здравоохранения в Российской Федерации, подготовленные Рифатом Атуном в 2007 г.; доклад ОЭСР о состоянии российской системы здравоохранения, подготовленный Уильямом Томпсоном в 2007 г., а также материалы исследования Международного валютного фонда (МВФ) по эффективности социальных расходов в Российской Федерации, подготовленные Дэвидом Хаунером в 2007 г. Помимо названных источников, использовалась и другие документы по вопросам реформы здравоохранения. В настоящей Аналитической записке также нашли свое отражение уроки, извлеченные в период 2005–2007 гг. в ходе осуществления преобразований в системе здравоохранения Чувашской Республики и Воронежской области, которые являются пилотными регионами финансируемого Всемирным банком проекта «Техническое содействие реформе системы здравоохранения». Публикация Аналитической записки профинансирована из средств гранта, предоставленного Канадским агентством международного развития (КАМР) в поддержку программы реформирования здравоохранения Российской Федерации на 2005–2008 гг. Распорядителем гранта является Институт Всемирного банка (ИВБ), а координатором мероприятий, финансируемых из средств данного гранта, — Хадия А. Карам, старший специалист по проектам. Общее руководство работой группы специалистов в Российской Федерации осуществляли: Армин Фидлер, руководитель сектора здравоохранения Департамента социального развития региона Европы и Центральной Азии, и Тамар Мануелян Атинк, директор Департамента социального развития региона Европы и Центральной Азии, а также Клаус Роланд, директор Всемирного банка в России, и Исак Фрумин, координатор российской программы социального развития в Представительстве Всемирного банка в России.

Введение Настоящая Аналитическая записка подготовлена для целей обсуждения отдельных проблем здравоохранения в Российской Федерации с акцентированием внимания на результатах деятельности системы здравоохранения, вопросах финансирования, а также возможных решениях по реформированию политики и институциональной структуры системы здравоохранения. Рассматриваемые здесь направления выбраны с учетом результатов, представленных в новейших исследованиях и отчетах по вопросам совершенствования здравоохранения, а также уроков, извлеченных в период 2005–2007 гг. в ходе реализации финансируемого Всемирным банком проекта «Техническое содействие реформе системы здравоохранения» на федеральном уровне, а также в Чувашской Республике и Воронежской области, пилотных регионах проекта. Документ предназначен главным образом для лиц, отвечающих за формирование политики, ведущих аналитиков и руководителей российской системы здравоохранения. Он будет также полезен и для руководителей и специалистов Всемирного банка, особенно тех, кто работает в Российской Федерации и других странах со средним уровнем доходов. В начале Аналитической записки представлено краткое обоснование необходимости инвестиций в систему здравоохранения и ее реструктуризации; а в следующих разделах рассматриваются наиболее актуальные проблемы российского здравоохранения с определением возможных путей их решения посредством осуществления реформ в данной отрасли.

I. Обоснование необходимости преобразований А. Зачем инвестировать в здравоохранение? Фактические данные, поступающие из развивающихся и развитых стран, свидетельствуют о существовании взаимозависимости между здоровьем населения и экономическим ростом — в условиях экономического роста показатели состояния здоровья населения улучшаются, и, с другой стороны, улучшение состояния здоровья приводит к значительному повышению производительности труда и росту экономики1.

1 Bloom, D.E., J. Canning, and J. Sevilla. 2004. “The Effect of Health on Economic Growth: A Production Function Approach.” World Development 32(1): 1–13.

В докладе Комиссии ВОЗ по макроэкономике и здоровью за 2001 г.2 представлено убедительное экономическое обоснование необходимости инвестирования в здравоохранение. Хотя появление таких данных заставило правительства стран задуматься о значении здоровья, большинство из них по-прежнему относят средства, выделяемые на охрану здоровья населения, к затратам, а не к капиталовложениям, необходимым для повышения производительности труда и обеспечения экономического роста. Связь между состоянием здоровья населения и экономическим ростом особенно актуальна для стран с экономикой, основанной на знаниях, к которым, например, относятся европейские страны, где основной упор делается на инновации и приумножение человеческого и интеллектуального капитала. Сектор здравоохранения также важен для экономики в связи с его масштабами. Это одна из основных отраслей экономики развитых стран — в странах ОЭСР на его долю приходится в среднем около 7–9% валового внутреннего продукта (ВВП), что превышает долю поставщиков финансовых услуг и розничной торговли, которые обеспечивают по 5% ВВП. Таким образом, повышение производительности и эффективности работы сектора здравоохранения окажет значительное воздействие на экономические результаты. Более того, от эффективности работы сектора зависит и общая конкурентоспособность экономики за счет влияния на трудовые затраты, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне3,4.

Б. Зачем реформировать системы здравоохранения? Система здравоохранения призвана улучшать состояние здоровья населения и предоставлять возможности для защиты от финансовых рисков. В процессе достижения этих целей системы здравоохранения должны обеспечивать равный доступ к эффективной медицинской помощи, оказываемой экономичными методами и с учетом нужд пациентов. Однако многие системы здравоохранения еще далеки от достижения этих целей5.

World Health Organization. 2001. Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development. Commission on Macroeconomics and Health, WHO, Geneva. 3 European competitiveness report, 2004. Available at: http://europa. eu.int/comm/enterprise/enterprise_policy/competitiveness/doc/ comprep_2004_en.pdf. 4 Suhrcke, M., M. McKee, R. Sauto Arce, S. Tsolova , and J. Mortensen. 2005. The contribution of health to the economy in the European Union. Brussels: European Commission. Available at URL: http://europa.eu.int/ comm/health/ph_overview/Documents/health_economy_en.pdf. 5 World Health Organization. 2000. The World Health Report 2000–Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении и ожидаемая продолжительность здоровой жизни являются теми двумя показателями, которые обычно используются для оценки достигнутого уровня состояния здоровья населения. Для получения более детальной картины достигнутых результатов они используются, как правило, в сочетании со стандартизированными коэффициентами смертности и показателями заболеваемости населения в целом или отдельных его групп. Указанные показатели, по возможности, стратифицируют по социальным группам с разными уровнями дохода, чтобы определить, как распределяются итоговые значения между этими социальными группами, и, таким образом, оценить степень равенства в доступе к медицинской помощи.

проявляется в явных различиях показателей состояния здоровья. Такие различия не обусловлены объективными факторами, их появление несправедливо и может быть предотвращено9. Равенство в отношении здоровья оценивается как отсутствие систематических различий в состоянии здоровья (или в основных социальных детерминантах здоровья) между группами населения с разным социальным статусом10, а равенство по отношению к системе здравоохранения характеризуется такими параметрами, как охват населения, доступ к медицинским услугам и их доступность. Организация системы здравоохранения и социального обеспечения должна способствовать сокращению неравенства возможностей в целях сохранения и улучшения здоровья.

Принципы «справедливой системы финансирования» и «финансовой защиты» лежат в основе распределения вкладов домохозяйств в финансирование здравоохранения. Стоимость медицинской помощи может быть катастрофически высокой, а потребности в ней часто возникают неожиданно, поэтому граждане должны быть обеспечены соответствующей защитой. Справедливая система финансирования здравоохранения должна обеспечивать финансовую защиту для всех. Это означает, что при такой системе риски, с которыми сталкивается каждое домохозяйство в связи с необходимостью оплаты расходов здравоохранения, распределяются в соответствии с платежеспособностью граждан, а не со степенью тяжести или видом заболевания, и поэтому высокая стоимость медицинских услуг не может быть причиной обеднения граждан/семей или отказа им в лечении.

В здравоохранении, как и в других сферах экономики, термин «эффективность» трактуется по-разному. Термин «техническая эффективность» (синонимом которого является «производственная эффективность») употребляется в ситуациях, когда та или иная услуга оказывается при минимальных затратах или когда при данных затратах получается максимальный результат. Эффективность распределения ресурсов достигается тогда, когда набор услуг удовлетворяет нужды пациентов или обеспечивает достижение целей здравоохранения: например, максимально высоких показателей состояния здоровья. Таким образом, для обеспечения технической эффективности и эффективности распределения ресурсов специалисты по планированию в здравоохранении должны рассмотреть набор предоставляемых услуг и определить, как «производятся» эти услуги. Эмпирические данные свидетельствуют о том, что профилактические виды помощи отличаются более высокой эффективностью с точки зрения затрат по сравнению с лечебными видами помощи, равно как и первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) отличается более высокой затратной эффективностью по сравнению со стационарными видами медицинской помощи. Системы здравоохранения, в большей степени ориентированные на ПМСП, являются более эффективными и обеспечивают в целом лучшие показатели здоровья населения11.

О способности системы здравоохранения реагировать на потребности пациентов можно судить по их оценкам опыта соприкосновения с ней. Речь идет об уважении человеческого достоинства, самостоятельности, конфиденциальности (что свидетельствует об уважении к людям), оперативности реагирования, качестве основных элементов инфраструктуры, доступности систем социальной поддержки при получении медицинской помощи и возможности выбора поставщика медицинских услуг (что в целом свидетельствует об ориентации системы на пациента). Это одна из основных задач системы здравоохранения, т.к. оказываемые услуги должны соответствовать ожиданиям тех, кому они предоставляются, а их поставщики должны адекватно реагировать на нужды и проблемы пациентов6.

Термин «результативность» означает степень, в которой услуги, предоставляемые конечным пользователям, основываются на научных доказательствах и передовых подходах, которые применимы в данной стране.

Равенство доступа означает социальную справедливость или равноправие7,8. Неравенство в отношении здоровья 9

World Health Report 2000 – Health Systems: improving performance. Op. Cit. 7 Beauchamp, T.L. and J.F. Childress, eds. 1994. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press, 326–59. 8 Rawls, J. 1985. Justice as Fairness. Philos Public Aff. 14:223–51.

Whitehead, M. 1992. The concepts and principles of equity in health. Int J Health Serv 22:429–445. 10 Braveman, P. and S. Gruskin. 2003. Defining equity in health. Journal of Epidemiology and Community Health 57:254–258. 11 Atun, R.A. 2004. “What are the advantages and disadvantages of restructuring a health care system to be more focused on primary care services?” World Health Organization Health Evidence Network. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe.

Реструктуризация систем здравоохранения проводится для максимизации достижения вышеуказанных целей. Такая реструктуризация должна быть научно обоснованной, Рисунок 1. ВВП на душу населения и смертность взрослого мужского населения в Российской Федерации проводиться с учетом местной специфики и предусматрии других странах вать осуществление следующих ключевых функциональных преобразований в системе здравоохранения: 1. Создание структур управления, необходимых для того, чтобы руководители, отвечающие за общее управление ресурсами и принятие решений на разных уровнях (национальном, региональном, местном и на уровне поставщика услуг), должным образом осуществляли предоставленные им полномочия и эффективно взаимодействовали друг с другом для оправдания ожиданий пользователей. Структуры управления должны обеспечивать подотчетность перед менеджментом и пользователями, а также предусматривать возможности для участия в них представителей всех заинтересованных сторон (особенно пациентов и уязвимых групп населения). 2. Упрощение механизмов финансирования за счет использования эффективных подходов к мобилизации, объединению и распределению ресурсов для предоставления услуг, соответствующих потребностям. 3. Эффективное, с точки зрения затрат, оказание медицинских услуг и осуществление популяционных программ охраны здоровья населения за счет: a) реструктуризации стационарного звена; б) повышения роли первичной медико-санитарной помощи; в) создания быстро реагирующих служб скорой помощи; г) создания промежуточных медицинских служб для эффективного обеспечения перевода пациентов с одного уровня оказания медицинской помощи на другой; д) укрепления диагностической базы первичного и вторичного звена медицинской помощи для раннего выявления и мониторинга заболеваний; е) создание возможностей для долговременной реабилитации пациентов и оказания медицинской помощи на дому; ж) внедрения клинических протоколов, основанных на доказательной медицине, для повышения качества лечения и ведения больных. 4. Эффективное использование систем оплаты медицинской помощи и контрактной системы в целях создания стимулов для поставщиков услуг к осуществлению структурных преобразований, повышению качества услуг, производительности и оперативности реагирования на нужды пациентов. 5. Инвестирование в наращивание кадрового потенциала для найма и удержания высококвалифицированных специалистов, обладающих необходимыми знаниями и навыками в области управления здравоохранением и оказания медицинской помощи.

При осуществлении указанных преобразований необходимо руководствоваться стратегическими планами, которые разрабатываются для всего региона и каждого отдельного учреждения, и опираться на надежные информационные системы по клиническим, финансовым и управленческим вопросам. Такие системы позволяют агрегировать данные, поступающие с разных уровней системы здравоохранения, а также данные в пределах каждого уровня и использовать аналитический потенциал для получения достоверной и своевременной информации, необходимой для принятия решений, мониторинга и оценки.

II. Проблемы здравоохранения в Российской Федерации Неудовлетворительные показатели состояния здоровья населения12. Между Российской Федерацией и остальными странами «Большой восьмерки» существует большой разрыв в показателях состояния здоровья населения. В России ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 66 лет, что на целых 16 лет меньше, чем в Японии и на 14 лет меньше, чем в среднем по Европейскому союзу. Этот разрыв еще более резко выражен в отношении ожидаемой продолжительности

При подготовке данного раздела использовались данные из следующих публикаций: а) World Bank. 2005. Dying Too Young. Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Washington, DC: The World Bank («Рано умирать…») и б) Marquez, P, M. Suhrcke, M. McKee, and L. Rocco. 2007. “Adult Health in the Russian Federation: More than Just A Health Problem,” Health Affairs 26 (4): 1040–52.

здоровой жизни (ОПЗЖ)13. В России ОПЗЖ женского населения примерно на 10 лет меньше, чем во Франции, а ОПЗЖ мужского населения на 16 лет меньше, чем в Великобритании. В России по сравнению с другими странами с аналогичными уровнями доходов и развития чрезвычайно высока смертность среди взрослого мужского населения (рис. 1). Часто она оказывается даже выше, чем во многих других странах Восточной Европы и СНГ. Показательно то, что такая же или еще более высокая смертность характерна для нескольких африканских стран, испытывающих в последнее время опустошительное воздействие эпидемии СПИДа (рис. 1). Основными причинами неудовлетворительных показателей состояния здоровья взрослого населения РФ (т.е. смертности, заболеваемости и нетрудоспособности) являются: а) неинфекционные заболевания (например, инфаркты, инсульты, рак) и б) травмы в результате дорожно-транспортных происшествий (НИЗТ).

Смертность в результате дорожно-транспортных происшествий (на 100 тыс. населения) в России также выше, чем во всех других республиках бывшего СССР. В 2004 г., по официальным данным, на дорогах России произошло 208 558 аварий, в результате которых погибли более 34 506 человек; причем примерно половина погибших — это люди, относящиеся к самой экономически активной части населения (в возрасте от 15 до 44 лет). Наряду с 260%-ным увеличением количества машин с начала 1990-х гг. в России произошло резкое ухудшение ситуации с безопасностью дорожного движения. Продолжающееся углубление кризиса в области безопасноcти дорожного движения в России связно с такими проблемами, как поведение участников дорожного движения, высокие скорости движения транспортных средств, плохое состояние дорог и неудовлетворительные средства пассивной безопасности автотранспортных средств. Неуклонный стремительный рост числа машин на дорогах означает, что в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего обострения этих проблем.

Значительное место в многочисленных работах по изучению причин кризисного состояния здоровья российскоСокращение численности и старение населения. Помиго населения занимает злоупотребление алкоголем. Его мо прямых последствий для благосостояния людей, высораспространенность является одной из причин огромкая смертность и заболеваемость российского населения ного разрыва в ожидаемой продолжительности жизни трудоспособного возраста представляют угрозу для экомежду мужчинами и женщинами. Снижение потребленомического развития и национальной безопасности. Нения алкоголя в первые годы антиалкогольной кампании хватка трудовых ресурсов обязательно станет фактором, М.С. Горбачева совпало с временным обращением вспять сдерживающим экономический рост, поскольку Россия тенденции снижения ожидаемой продолжительности стоит перед лицом демографического кризиса еще более жизни мужского населения России. В настоящее время серьезного масштаба, чем в Западной Европе. появляется все больше научно обоснованных данных, С 1992 г. численность населения России сократилась на свидетельствующих о том, что алкоголь действительно 6 млн. человек и, по оценкам, составляет в настоящее является одной из основных причин кризисной ситуавремя 143 млн. человек. Большинство экспертов прогноции. Недавно проведенный в г. Ижевске анализ причин смерти 1700 мужчин в возрасте от 25 до 54 лет продемонстрировал весьма убедительные результаты. В рамках этого исследования уда- Рисунок 2. Государственные расходы Российской Федерации лось выявить четкую связь между 38% слуна здравоохранение в реальном выражении, чаев смерти этих мужчин и злоупотреблением 1991–2006 гг. (1991 г. = 100) алкоголем14. Многие из умерших употребляли суррогатные алкогольные напитки или часто уходили в запои. Результаты исследований в других странах, включая Финляндию и США, также убедительно подтверждают наличие зависимости между единовременным потреблением большого количества этанола и наступлением смерти, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний.

ОПЗЖ — составной показатель смертности и заболеваемости. Это — продолжительность жизни в абсолютно здоровом состоянии, т.е. без утраты трудоспособности. 14 Leon, D, E. Andreev, N. Kiryanov, M. McKee, V. Suburova, V. Shkolikov, and S. Tomkins. 2005. “Izhevsk Family Study.” Interim Report. London School of Hygiene and Tropical Medicine.

зируют, что к 2050 г. численность населения сократится еще примерно на 30%, хотя эти прогнозы составлены без учета потенциального воздействия иммиграции и улучшения условий жизни, которые могут стать компенсирующим фактором в сценарии устойчивого долгосрочного роста в Российской Федерации. Тем не менее, ожидается еще более резкое сокращение численности населения трудоспособного возраста, и, по расчетам экспертов, после 2007 г. потребуется ежегодный приток приблизительно 1 млн. мигрантов трудоспособного возраста для ликвидации дефицита трудовых ресурсов15. Кроме того, неудовлетворительное состояние здоровья работающего населения влечет за собой экономические издержки в виде низкой производительности труда, раннего выхода на пенсию и высоких затрат на медицинское обслуживание. В связи с резким усилением зависимости от мигрантов в качестве рабочей силы и неудовлетворительным состоянием здоровья военнослужащих возникает необходимость в решении вопросов национальной безопасности России. Более того, население России стареет, о чем свидетельствует сокращение доли молодежи и увеличение доли населения в возрасте 60 лет и старше. Низкий уровень финансирования здравоохранения. Ухудшение состояния здоровья населения Российской Федерации по времени совпадает с сокращением расходов в государственном секторе здравоохранения (рис.2) в реальном выражении, хотя причинно-следственную связь между этими двумя тенденциями установить трудно. В 1990-е гг. государственные расходы на здравоохранение сократились на одну треть из-за резкого спада в экономике на первых этапах переходного периода. Были закрыты многие сельские лечебно-профилактические учреждения, а также медицинские учреждения, которые в советское время были закреплены за предприятиями. Обслуживание населения в них прекратилось, в результате чего возросло использование дорогостоящих стационарных видов медицинской помощи. В то же время частное здравоохранение еще не получило достаточного развития. Расходы на здравоохранение в реальном выражении выросли и превысили доперестроечный уровень только в 2006 г., когда были выделены дополнительные ресурсы в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2006–2007 гг. С 2001 г. в России государственные расходы на здравоохранение составляют 2,7–3,6% ВВП, что значительно ниже, чем в странах ЕС, где на здравоохранение в среднем расходуется 6–8% ВВП (рис. 3). Государственные расходы на здравоохранение составляют в России примерно такую же долю ВВП, как в странах со средним уровнем 15

Мкртчян Н.В., Зубаревич Н.В. (2005) «Типология регионов России по показателям миграции и социально-экономического развития», Центр стратегических разработок, Москва, ротапринтное издание, апрель.

Рисунок 3. Доля расходов на здравоохранение в ВВП, %

доходов, но несколько меньше, чем в среднем в странах СНГ. В мировом масштабе доля общих (государственных и частных) расходов на здравоохранение в ВВП обычно возрастает по мере роста ВВП. При этом страны с низкими и средними доходами (где ВВП < 10 тыс. долл. на душу населения) выделяют менее 6% ВВП, а страны с более высокими доходами тратят на здравоохранение более 7%. В России общие расходы (государственные и частные) составляют 5,3% ВВП, что ниже уровня стран с аналогичными доходами на душу населения16. Большая доля частных расходов осуществляется в форме неофициальных платежей наличными в медицинских учреждениях и расходов на покупку лекарств. Необходимость несения гражданами подобных расходов снижает доступность качественной медицинской помощи, особенно для малоимущего населения. В дальнейшем спрос на медицинские услуги будет попрежнему расти под влиянием таких факторов, как быстро повышающиеся доходы в сочетании с реальным ростом экономики, который, согласно ожиданиям, в среднесрочной перспективе будет превышать 5%, старение населения, неудовлетворительные показатели состояния здоровья населения и потребности со стороны растущего среднего класса. В итоге доля общих и государственных расходов на здравоохранение в ВВП России в среднеи долгосрочной перспективе вероятно будет расти, даже при повышении эффективности существующей системы здравоохранения.

Tompson, W. 2007. “Healthcare Reform in Russia: Problem and Prospects.” OECD Economics Department Working Papers, No. 538, OECD Publishing, do1:10, 1787/327014317703.

Рисунок 4. Эффективность частных и государственных расходов на здравоохранение, стандартизированный коэффициент смертности от неинфекционных заболеваний1 в России других странах мира.

Эффективность расходов на здравоохранение. Несмотря на низкий уровень расходов на здравоохранение в России, очевидно, что даже те средства, которые выделены, распределяются нерационально и используются неэффективно. В результате существует настоятельная необходимость в улучшении структуры расходов системы здравоохранения при одновременном повышении эффективности системы. В недавно проведенном исследовании17 была осуществлена сравнительная оценка эффективности социальных расходов, включая расходы на здравоохранение, относительно достигнутых конечных результатов в Российской Федерации и других странах18. И хотя сравнение уровня расходов и показателей смертности проводилось без учета других факторов, влияющих на смертность, результаты исследования позволяют предположить, что аналогичные российским показатели состояния здоровья населения характерны для стран, расходую17

Hauner, D. 2007. “Benchmarking the Efficiency of Public Expenditure in the Russian Federation.” IMF Working Paper WP/07/246. 18 Эффективность расходования государственных средств оценивалась путем сравнения фактических расходов с минимальными затратами, которых теоретически достаточно для получения того же результата. Вложенные средства оцениваются как объемы государственных расходов по конкретным функциональным направлениям. Результаты представлены показателями конечных результатов расходования государственных средств на данных направлениях. Показателями конечных результатов работы системы здравоохранения являются младенческая смертность, ожидаемая продолжительность жизни, обеспеченность населения больничными койками и обеспеченность населения врачами. Для оценки деятельности региональных органов власти используются показатели результативности работы государственного сектора (РГС) и эффективности работы государственного сектора (ЭГС).

щих на здравоохранение на 30–40% меньше средств (рис. 4). Основным выводом из вышесказанного является следующее: для улучшения показателей состояния здоровья населения и работы системы здравоохранения (об этом пойдет речь в следующих разделах) необходимо выделение дополнительных ресурсов на здравоохранение, но оно должно сочетаться с реформами, направленными на повышение результативности и эффективности организации и предоставления медицинской помощи19.

Результаты данного исследования также указывают на то, что на региональном уровне — судя по результатам сравнения расходов и показателей конечных результатов в разных регионах — в среднем имеющиеся показатели состояния здоровья населения и работы системы здравоохранения достижимы при использовании около 2/3 сегодняшних затрат. Но для этого необходимо, чтобы регионы с низкими показателями эффективности использовали опыт регионов с высокими показателями. Субъекты Российской Федерации финансируют около 85% расходов на здравоохранение. Существуют значительные различия в уровнях региональных расходов на здравоохранение (в % от валового регионального продукта, ВРП) — в основном они составляют 2–4% ВРП, но иногда достигают и 15% (рис. 5). Несмотря на значительные различия в региональных расходах (в % от ВРП), разные уровни расходов, судя по всему, не приводят к существенным различиям в конечных результатах: будь то здравоохранение, образование или социальное обеспечение — конечные результаты аналогичны, независимо от уровня расходов. Это свидетельствует о существенных различиях в эффективности расходования средств между регионами. Статистические оценки также подчеркивают контраст между небольшими различиями в показателях результативности работы государственного сектора (коэффициент вариации лишь 0,10–0,17) и гораздо более сильными различиями в эффективности расходов на здравоохранение (коэффициент вариации 0,38–0,42). Тем не менее, разница между показателями минимальной и максимальной результатив-

19 Вишневский

А.Г., Кузьминов Я.И., Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В., Якобсон Л.И., Ясин Е.Г. Российское здравоохранение: как выйти из кризиса. Доклад Государственного университета — Высшая школа экономики, — М.: Изд. Дом ГУ ВШЭ, 2006.

ности работы государственного сектора в здравоохранении по-прежнему удивительно велика — 0,60–1,30. Иными словами, результаты работы системы здравоохранения лучших регионов вдвое выше, чем худших.

Рисунок 5. Результаты функционирования региональных систем здравоохранения (оценки РГС, ЭГС и коэффициенты эффективности, полученные на основе DEA*) в сравнении с расходами на здравоохранение (в % от ВРП). ЭГС (заполненные маркеры) и коэффициенты DEA (пустые маркеры)

В то же время Национальное обследование благосостояния и участия населения в социальных программах (НОБУС), проведенное Росстатом в 2003 г. для оценки влияния социальной политики на сектор домашних хозяйств и охватившее более 45 тыс. домохозяйств, показало, что группы населения с самыми низкими доходами, особенно на селе, тратят больше средств на медицинские нужды (в % от их общего уровня потребления), чем другие группы. У сельских домохозяйств объемы неофициальных платежей обычно выше, и платежи за медицинское обслуживание составляют большую долю в их потреблении. Это говорит о том, что в случае возникновения необходимости в медицинской помощи многие семьи могут оказаться за чертой бедности или стать еще более бедными.

III. Возможные пути решения ключевых проблем здравоохранения Для улучшения показателей состояния здоровья населения в Российской Федерации необходимо увеличение объемов и повышение эффективности расходования государственных средств. Однако для обеспечения дополнительного стабильного финансирования одновременно необходимо провести ряд комплексных программных и институциональных реформ, которые позволили бы обеспечить общую согласованность предпринимаемых усилий. В частности, в процессе поиска путей к радикальному улучшению состояния здоровья населения России и выходу из кризиса следует рассмотреть три следующих направления действий. 1. Разработка межсекторальных мер, направленных на устранение причин кризисного состояния здоровья населения в России. Немногие станут утверждать, что все или основные причины кризисного состояния здоровья населения России связаны с состоянием системы здравоохранения. В самом деле, в исследованиях выявлено мало подтверждений наличия связи между показателя-

ми состояния здоровья населения и доступом к медицинской помощи в России20. Высокие показатели смертности и заболеваемости в связи с НИЗТ являются результатом действия целого ряда других факторов, которые выходят за рамки системы здравоохранения, так как они связаны со старением населения, стремительной урбанизацией, изменением образа жизни и распространенностью рискованного поведения. Поэтому, как подтверждает огромный опыт разных стран мира, наиболее действенным и эффективным с точки зрения затрат подходом к решению проблемы НИЗТ является межсекторальная стратегия21. В России необходима поддержка общенациональных межсекторальных стратегий и мер, направленных на снижение распространенности основных факторов риска. При этом наиболее пристального внимания требуют следующие приоритетные направления: а. Меры по борьбе со злоупотреблением алкоголем, ориентированные на производителей (регулирование производства, распределения, цен, доступности и рекламы) и потребителей (информационнопросветительские и разъяснительные кампании).

Brainerd, E., and D. M. Cutler. 2005. “Autopsy on an Empire: Understanding Mortality in Russia and the Former Soviet Union.” NBER Working Paper 10868. National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. 21 Puska, P, J. Tuomilehto, A. Nissinen, and E. Vartiainen (eds.). 1995. The North Karelia Project: 20 Year Results and Experiences. The National Public Health Institute. Helsinki, Finland.

б. Борьба с курением (разработка политики, предусматривающей запрещение курения на рабочих местах и в общественных помещениях, налоговые меры и принятие законов о полном запрещении рекламы и пропаганды табачных изделий и их продажи несовершеннолетним в соответствии с Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табака, к которой Российская Федерация еще не присоединилась). в. Пропаганда здорового питания и физической активности (предусмотренные государственной политикой в сфере здравоохранения меры по пропаганде принципов здорового питания, школьные программы, направленные на пропаганду здорового питания и физической активности). г. Повышение безопасности дорожного движения, включая введение требования об использовании ремней безопасности и шлемов, обеспечение соблюдения других законодательных требований, направленных на предотвращение дорожно-транспортных происшествий, возникающих из-за вождения в нетрезвом состоянии. Реконструкция существующей дорожной инфраструктуры посредством включения в нее недорогих структурных элементов обеспечения безопасности (разделительных полос и отдельных полос для пешеходов и велосипедистов), а также систематическое поддержание дорог в надлежащем состоянии для устранения очагов опасности. Для расширения масштабов принимаемых мер на федеральном и региональном уровнях необходимо политическое руководство и финансирование. Необходимо также повсеместно создавать широкие государственно-частные партнерства для осуществления оздоровительных и профилактических программ. В краткосрочной перспективе плохое состояние здоровья работников отрицательно сказывается на финансовых показателях каждой компании, а в долгосрочной перспективе оно оказывает негативное воздействие на перспективы роста доходов. Только по одной этой причине бизнес должен быть безусловно заинтересован в практическом и финансовом участии в реализации мер, направленных на сокращение такого бремени издержек, а государство должно предоставить бизнесу поощрительные налоговые льготы. С помощью осуществления профилактических программ на рабочих местах работодатель может оказывать сильное влияние на поведение своих сотрудников и помочь работникам осознать всю серьезность рисков для здоровья. Участие таких заинтересованных сторон, как крупные российские компании и многонациональные корпорации, которые обладают огромным международным опытом реализации оздоровительно-просветительских программ для своих работников и населения, должно сыграть важнейшую роль в успешном осуществлении государственной политики в будущем. Особое значение для оздоровления пи-

тания людей и борьбы с ожирением имеет участие пищевой промышленности и розничных продавцов продуктов питания. 2. Увеличение уровня финансирования здравоохранения22. Ключевой проблемой российской системы здравоохранения является относительная недостаточность государственного финансирования для покрытия затрат на предоставление услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Содержание этой программы довольно обширно для страны, которая тратит на здравоохранение относительно низкую долю ВВП. В течение последних 15 лет доступ к услугам здравоохранения постоянно ухудшался, поскольку имеющихся ресурсов было недостаточно для финансирования бесплатного предоставления видов помощи, включенных в Программу государственных гарантий. Россия, вероятно, должна действительно тратить на здравоохранение больше, чем сейчас, а основные движущие силы роста расходов на здравоохранение (рост доходов23, технологические достижения и демографические изменения) указывают на необходимость значительного увеличения таких расходов в долгосрочной перспективе. Есть все основания полагать, что частично это увеличение финансирования может и должно быть направлено на удовлетворение нужд государственной системы здравоохранения, которая, скорее всего, по-прежнему будет играть важную роль в предоставлении медицинской помощи, несмотря на ожидаемое повышение роли частного сектора в ее оказании и финансировании. Особое значение приобретают демографические тенденции. Как отмечалось выше, население России быстро стареет: по прогнозам, доля населения в возрасте старше 60 лет увеличится с 17% в 2005 г. до 31% к 2050 г. Поскольку, по расчетам, расходы на одного пенсионера (женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет) обычно в три раза превышают расходы на лицо трудоспособного возраста и в два раза — расходы на одного ребенка, по мере старения населения нагрузка на здравоохранение многократно возрастет, если в стране не произойдет увеличения продолжительности здоровой жизни. В частности, здоровье российских женщин, как правило, значительно хуже, чем у российских мужчин или женщин из развитых стран, и этот разрыв с возрастом увеличивается. Это одна из причин того, почему успех реформы системы здравоохранения будет зависеть от широкомасштабных инициатив, направленных на улучшение здоровья российских граждан, о чем уже говорилось выше. Без 22

Детальный анализ данного аспекта представлен в публикациях: а) World Bank. 2004. “The Health Sector: Russia Health Policy Note.” The World Bank, Washington, D.C., March, http://194.84.38.65/esw/ files/Health_PN_eng.pdf и б) Tompson (2007). 23 И в странах ОЭСР, и в новых странах с рыночной экономикой наблюдается тенденция к опережающему росту расходов на здравоохранение по сравнению с ростом реального ВВП.

Таблица 1. Прогноз среднегодовых государственных расходов на здравоохранение в Российской Федерации на 2008–2020 гг. (в % от ВВП)

увеличения продолжительности здоровой жизни (ПЗЖ) система здравоохранения подвергается риску перегрузки в связи с быстрым старением и дальнейшим ухудшением состояния здоровья населения. Исходя из вышеизложенного, в течение следующих 5–10 лет Правительству Российской Федерации, возможно, придется постепенно увеличить совокупный объем государственного финансирования здравоохранения с 3,5% ВВП в 2006 г. до 4,0–6,0% ВВП, как в других странах со средним уровнем доходов (табл. 1). Ожидается, что частные расходы также вырастут: с сегодняшних 1,8% ВВП до приблизительно 2,5–3% ВВП в долгосрочной перспективе. Российская система здравоохранения в долгосрочной перспективе должна опираться на сильное государственное ядро с одновременным обеспечением роста частного сегмента предоставления услуг и финансирования здравоохранения. Такое увеличение государственных расходов должно помочь в решении ряда давно назревших задач: а) повышение базовых ставок зарплаты врачей и медсестер, б) создание стимулов для улучшения работы за счет дифференцированной оплаты труда в зависимости от объемов и качества предоставляемых медицинских услуг; в) бесплатное лекарственное обеспечение при оказании стационарной помощи и финансирование целевых программ лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении детей и пожилых людей; г) реконструкция лечебнопрофилактических учреждений, замена устаревшего оборудования и обучение персонала24. Где взять дополнительные государственные ресурсы? Кратко на этот вопрос можно ответить следующим образом: дополнительные ресурсы можно получить в основном посредством улучшения структуры государственных расходов, т.е. ее переориентации на долгосрочные потребности таких ключевых социальных отраслей, как здравоохранение, образование и пенсионное обеспечение, за счет менее продуктивных категорий государственных расходов (таких, как нецелевые субсидии и трансферты, общие административные расходы и непродуктивные государственные инвестиции). Поскольку основным источником финансирования российского здравоохранения является доходная часть бюджетов, а не целевые налоги 24 Данный вопрос подробно рассматривается в публикации, указанной в ссылке 19 в настоящем документе.

на фонд оплаты труда, следует также рассмотреть механизмы для получения дополнительного финансирования из региональных бюджетов в качестве взносов в систему обязательного медицинского страхования (ОМС) за неработающее население. Еще одним подходом, заслуживающим внимания в рамках дальнейшей аналитической работы, является привлечение в здравоохранение дополнительных частных средств через систему добровольного медицинского страхования (ДМС) в дополнение к ОМС.

3. Реформирование политики и институциональной структуры в целях повышения эффективности, равнодоступности и результативности работы системы здравоохранения. Для устойчивого улучшения показателей состояния здоровья населения в Российской Федерации необходимо, но не достаточно, увеличить финансирование системы здравоохранения. Как уже отмечалось, крайне важно, чтобы увеличение капитальных и текущих расходов на российское здравоохранение сочеталось со структурными реформами в целях повышения эффективности и результативности системы здравоохранения. В целях постепенного повышения эффективности распределения и использования ресурсов здравоохранения в регионах Российской Федерации необходимо решить четыре основные задачи: а. создание одноканальной системы финансирования здравоохранения; б. пересмотр Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению; в. создание новых механизмов оплаты медицинских услуг; г. реструктуризация системы здравоохранения. 3.1. Объединение финансовых потоков и их централизация. В настоящее время система финансирования здравоохранения России сильно фрагментирована и гораздо более децентрализована, чем в большинстве стран со средними и высокими доходами. Она также неэкономична из-за неоправданного дублирования административных функций и высоких операционных издержек. Финансовые средства поступают из федерального, регионального и муниципального бюджетов, а также из созданной в 1993 г. системы ОМС. Из бюджетов финансируются примерно 60% государственных расходов на здравоохранение, а остальная часть — за счет средств ОМС. Основная часть государственных средств (более 85%) аккумулируется на региональном уровне из доходной части бюджетов и налога на фонд оплаты труда в размере 3,1%. Выполняющие функцию выравнивания федеральные бюджетные трансферты, однако, никогда не предназначались непосредственно на нужды здраво-

охранения. Регионы в большинстве своем не хотели ни платить страховые взносы за неработающее население в систему ОМС, ни объединять бюджетные и страховые средства в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, как это предусмотрено законодательством. Держателями бюджетных средств на здравоохранение остались региональные органы здравоохранения и местные органы власти. Роль страховых медицинских организаций как покупателей медицинских услуг не развилась в полной мере ни в одном регионе. Между регионами существуют различия в количестве, роли и эффективности работы страховых медицинских организаций, выступающих в качестве покупателей медицинских услуг. Эти организации, государственные и частные, не конкурируют между собой; часто они лишь выполняют функцию передачи в территориальные фонды ОМС счетов на оплату оказанных медицинских услуг и используют закрепленное за ними население для продажи ему частных страховых полисов, не неся при этом почти никакого риска. Однако выполнение ими лишь функций посредника влечет за собой административные издержки в размере примерно 3%. Программа государственных гарантий детально определяет виды медицинской помощи в соответствии с источниками их финансирования. Так, например, за счет средств бюджета предоставляются скорая медицинская помощь, амбулаторная и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях, включая ВИЧ-инфекцию, в то время как ОМС оплачивает амбулаторную и стационарную помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и ВИЧ-инфекции, при онкологических заболеваниях, заболеваниях эндокринной системы и кожных заболеваниях. Однако на практике возникают проблемы в связи с отсутствием координации между этими двумя источниками финансирования, что приводит к фрагментации процесса предоставления медицинской помощи. Трудно обеспечивать комплексное ведение больных и вводить новые стимулы, когда услуги финансируются из разных источников, а надбавки к зарплате распространяются только на определенные виды помощи. Например, поскольку противотуберкулезные службы финансируются из бюджета, а услуги врачей общей практики (ВОП) — из средств ОМС, если ВОП качественно диагностирует и лечит туберкулез, он не получает надбавку за свою работу из-за барьеров между этими двумя источниками финансирования. Или, если ВОП много работает, удовлетворяя нужды пациентов, благодаря чему сокращается число вызовов скорой помощи, он не получает вознаграждения за такой результат. Постепенная интеграция бюджетных средств и средств ОМС позволит создать единый канал финансирования («единого плательщика») для государственного здравоохранения. В свою очередь, это позволит разработать

более обоснованные стратегические планы комплексного развития региональных систем здравоохранения, создать благоприятные условия для интеграции и координации, снизить внутриотраслевые барьеры и повысить гибкость системы для обеспечения возможности передачи средств от одной службы в другую. 3.2. Пересмотр государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В будущем ожидается дальнейший рост расходов на здравоохранение (как в абсолютном выражении, так и в % от ВВП), но баланс между обязательствами государства и имеющимися ресурсами нельзя восстановить за счет одного лишь увеличения расходов. Будет необходимо пересмотреть саму программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Процесс пересмотра должен включать не только оценку финансовых возможностей государства, хотя ясно, что ресурсные ограничения будут одним из определяющих факторов. Программа государственных гарантий должна стать прозрачной как для поставщиков услуг, так и для населения, а для этого необходимо уточнить виды, объемы, порядок и условия предоставления медицинской помощи. Необходимо также создать механизмы, используя которые граждане смогут отстаивать свои права в случае невыполнения обязательств, предусмотренных программой государственных гарантий. Следует определить виды медицинской помощи и лекарственных средств, которые в соответствие с государственными гарантиями должны предоставляться бесплатно по основным заболеваниям. Кроме того, программу государственных гарантий целесообразно финансировать из единого источника в целях предупреждения появления порочных стимулов для необоснованного «перемещения» затрат с одного «канала» финансирования на другой. При пересмотре программы государственных гарантий с учетом существующих и формирующихся потребностей российского населения в медицинских услугах необходимо использовать процесс установления приоритетов. Решая вопрос о приведении программы государственных гарантий в соответствие с имеющимися ресурсами, необходимо сосредоточить внимание на повышении эффективности механизмов сдерживания затрат на лекарственное обеспечение. Расходы на лекарственные средства составляют чрезвычайно высокую долю в общих расходах на здравоохранение, однако государственные расходы на лекарственное обеспечение остаются на относительно невысоком уровне. Это в основном результат действия механизмов распределения затрат. Без четко сформулированной программы государственных гарантий в сочетании с мерами по управлению расходами на лекарственное обеспечение любые серьезные попытки сделать формальные государственные гарантии фактическими могут привести к резкому росту государственных расходов на лекарства.

Например, в США в 2006 г. увеличение потребления непатентованных лекарственных форм (дженериков), которые в среднем гораздо дешевле аналогичных патентованных лекарственных средств, помогло сдержать рост расходов на лекарственное обеспечение25. Такая тенденция в значительной степени была обусловлена влиянием следующих факторов: а) продолжение использования таких стимулов, как гибкая структура соплатежей, освобождение от уплаты соплатежей и поэтапное лечение, которое поощряет использование дженериков; б) истечение сроков действия патентов на ряд запатентованных лекарств, что позволило в результате в 2006 г. производить их в виде дженериков; в) значительное снижение цен в рамках страховых программ, о котором правительствам штатов и страховщикам удалось договориться с производителями лекарственных средств. При разработке и реализации программы государственных гарантий для установления минимальных обязательных требований к оказанию медицинской помощи целесообразно использовать федеральные клинические руководства. Кроме того, необходимо четко определить роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (врачей, администрации лечебно-профилактических учреждений, страховщиков). Ниже речь пойдет о необходимости разработки программы государственных гарантий с учетом таких процессов, как селективное заключение договоров, лицензирование и аккредитация, стимулирующие системы оплаты. Договорные отношения. В нормативно-правовой базе российского здравоохранения следует более четко определить структуры управления, роли и ответственность региональных и муниципальных органов власти, покупателей и поставщиков услуг. В частности, нормативными актами должен быть усовершенствован порядок взаимодействия между этими структурами и организациями, а также порядок принятия решений для повышения эффективности планирования и предоставления медицинских услуг. До сегодняшнего дня одним из недостатков российского здравоохранения является отсутствие системы селективного заключения договоров с государственными и частными поставщиками медицинских услуг. С одной стороны, страховщики законодательно наделены правом заключать договоры как с государственными, так и с частными поставщиками, но на практике договоры с последними заключаются редко. Из-за низких тарифов частные поставщики не заинтересованы в работе по таким договорам, в то время как государственные поставщики часто являются монополистами на местном уровне. Неважно, кто

Catlin, A., C. Cowan, M. Hartman, S. Heffler, and the National Health Expenditure Accounts Team. 2008. “National Health Spending in 2006: A Year of Change for Prescription Drugs. Health Affairs 27(1): 14–29.

виноват — покупатель или поставщик, — но это стало причиной отсутствия конкуренции. Следует расширить рамки управленческой и финансовой самостоятельности поставщиков медицинских услуг, которые напрямую заключают договоры с финансирующей стороной, чтобы они могли реагировать на стимулы к повышению качества оказываемой помощи и производительности труда. В этой связи особое внимание следует уделять обеспечению качества медицинской помощи, для этого в договорах с поставщиками должны указываться конкретные меры и целевые показатели конечных результатов. Аккредитация поставщиков медицинских услуг. Для целей аккредитации поставщиков медицинских услуг, желающих заключать договоры с организациямипокупателями, следует установить общие стандарты качества. Для получения аккредитации медицинские учреждения должны подтверждать свое соответствие следующим требованиям: а) удовлетворительное качество оказываемых услуг; б) адекватность местонахождения, помещения/здания и инфраструктуры; в) наличие необходимого оборудования; г) качественное ведение учетной документации и историй болезни пациентов; д) обеспечение возможностей для командной работы и преемственности в оказании медицинской помощи; е) наличие системы обеспечения конфиденциальности; ж) обеспечение возможности для непрерывного повышения квалификации персонала; з) участие пациентов в процессах принятия решений. На федеральном уровне необходимо создать специализированную организацию по вопросам качества, которая будет проводить аккредитацию и регистрировать всех аккредитованных государственных и частных поставщиков медицинских услуг. Механизмы лицензирования профессиональной деятельности медицинских работников. Лицензирование и продление лицензий медработников являются широко распространенной практикой в большинстве передовых систем здравоохранения, это помогает обеспечивать соответствие их деятельности высоким стандартам качества. Лицензирование дополняет свидетельства об академической компетентности (квалификации, полученной в результате окончания вуза) и должно быть обязательным условием для начала или продолжения ведения медицинской практики и/или специализации. Целесообразно создать уполномоченный орган регионального уровня и определить критерии выдачи и продления лицензий. Непрерывное повышение квалификации должно быть одним из лицензионных требований. Каждый медицинский работник должен ежегодно составлять «личный план повышения квалификации» с определением своих потребностей в профессиональной подготовке и мероприятий для их удовлетворения. Для создания эффективной системы лицензирования и продления лицензий необходимо уточнить институцио-

нальные роли и обязанности и четко определить сам процесс; создать регистр профессионалов, имеющих лицензии на предоставление медицинских услуг; определить квалификационные требования и уровни компетентности, необходимые для получения и продления лицензии; определить индивидуальные мероприятия по повышению квалификации, необходимые для продления лицензий; и установить, какие меры будут приниматься в отношении плохих медицинских работников, чья работа не удовлетворяет установленным требованиям. 3.3. Внедрение систем оплаты медицинской помощи, предусматривающих стимулы для повышения качества и эффективности ее оказания. Практический опыт наглядно показывает, как можно использовать разные системы оплаты медицинской помощи для создания стимулов к изменению поведения поставщиков медицинских услуг в целях повышения качества и эффективности предоставления медицинской помощи. Опыт работы по новым договорам, внедренным в Чувашской Республике и Воронеже при поддержке, оказываемой в рамках финансируемого Всемирным банком проекта «Техническое содействие реформе здравоохранения», показывает, что необходимо создать стимулы для расширения диапазона и повышения качества услуг, предоставляемых первичным звеном медико-санитарной помощи (ПМСП). Подушевой принцип оплаты должен сочетаться с «оплатой по результатам», связанной с достижением установленных стандартов качества или предоставлением новых услуг. Например, целевые надбавки (премиальные) можно платить за достижение определенных показателей качества и эффективности. К ним относятся, например, расширение охвата населения такими программами, как иммунизация, обследования с целью выявления рака шейки матки, ежегодные консультации для мужского и женского населения по вопросам укрепления здоровья, программы по отказу от курения и сокращению потребления алкоголя, обследования пожилого населения и контроль уровня развития детей. В качестве альтернативы можно использовать гонорарную систему оплаты (за оказанную услугу) для обеспечения дальнейшего повышения качества уже предоставляемых услуг и расширения их диапазона за счет включения услуг по укреплению здоровья, специализированных программ ведения хронических больных (с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, гипертонией, астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, эпилепсией, инсультами) и малой хирургии. Необходимо изменить систему оплаты ПМСП, чтобы определенная доля оплаты ПМСП (20–25%) зависела не от ресурсных показателей, а от результатов. При этом необходимо установить конкретные целевые показатели качества по ключевым неинфекционным заболеваниям (например, сердечнососудистым заболеваниям, раку, сахарному диабету, хроническим заболеваниям легких), на долю которых приходится основное бремя болезней в России.

Услуги больниц в России оплачиваются в основном по принципу «за пролеченный случай», но некоторые статьи расходов (в основном фиксированные) не включаются в тарифы ОМС и покрываются напрямую из бюджетов разных уровней. Такое сочетание неэффективно, так как при сметном финансировании оплачиваются вложенные ресурсы, и поставщики услуг мало заинтересованы в повышении эффективности. Средства, поступающие в медицинское учреждение на основе сметного финансирования, необходимо включить в существующие тарифы, которые, в свою очередь, следует преобразовать, чтобы они отражали стандарты качества и эффективности (например, среднюю продолжительность пребывания в стационаре, которая может быть сокращена путем использования более эффективного с точки зрения затрат медицинского вмешательства). Далее, поскольку принципы оплаты за пролеченный случай провоцируют «раздувание» объемов услуг (поставщики услуг могут наращивать объемы для получения максимального дохода), их следует использовать в сочетании с контрактами, определяющими как затраты, так и объемы помощи с установлением согласованных объемов работ на данный год и для данной специальности. Управление по результатам. Одним из факторов, способствующих развитию систем управления по результатам в российском здравоохранении, является передача ответственности с федерального уровня на региональный и муниципальный уровни, а также связанная с этим необходимость создания прозрачных моделей для контроля и оценки результатов. Создание систем управления по результатам должно быть неотъемлемой частью реструктуризации региональных систем здравоохранения. В отличие от простой оценки результатов деятельности, управление по результатам является процессом систематического повышения качества, который заставляет осуществлять институциональные преобразования для достижения заданных целей и количественных плановых показателей. Опыт Национальной службы здравоохранения Великобритании, которая недавно осуществила соответствующие преобразования, свидетельствует о том, что в России при внедрении управления по результатам целесообразно сосредоточить усилия на следующих четырех направлениях26,27. Руководство: Имеется в виду подготовка соглашений о предоставлении услуг между органами здравоохранения и финансовыми органами, которые устанавливают зависимость между выделением ресурсов и достижением заданных целей. Это могут быть такие

Smith, P.C. 2002. ”Performance Management In British Health Care: Will It Deliver?” Health Affairs 21(3): 103–115. 27 Seddon, W. M. S. Dunn, R.T. Edwards, J. Pearse, and J.V. Tu. 2007. “Measuring And Reducing Waiting Times: A Cross-National Comparison Of Strategies.” Health Affairs 26(4): 1078–1087.

цели, как: снижение смертности; уменьшение расслоения общества по показателям состояния здоровья; обеспечение своевременности лечения; сокращение сроков ожидания; повышение удовлетворенности пациентов; высокое качество оказания услуг на догоспитальном и реабилитационном этапах для обеспечения преемственности предоставляемой медицинской помощи; оперативный доступ к первичной медицинской помощи. Такие цели «спускаются» местным поставщикам медицинских услуг. В соответствии с принципами управления медицинскими учреждениями, все звенья системы должны обеспечивать высокое качество предоставляемой помощи и действовать в рамках определенных финансовых ограничений. Для реализации программ руководства необходимо: установить национальные стандарты медицинской помощи по конкретным нозологиям; издать детальные руководства по применению новых технологий; ежегодно устанавливать детальные показатели деятельности. Мониторинг: результаты деятельности учреждений здравоохранения должны быть объектом мониторинга и оценки, проводимых с помощью систем оценки результатов работы, т.е. наборов показателей результатов по каждой цели. Примерами таких целей являются: обеспечение равнодоступности медицинской помощи, эффективное предоставление необходимых медицинских услуг, экономическая эффективность, повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания, улучшение показателей состояния здоровья населения. Ответная реакция: к механизмам управления по результатам относятся механизмы стимулирования, поощрение высоких результатов деятельности в форме предоставления большей хозяйственной самостоятельности медицинским учреждениям - «система заслуженной автономии», а также система рейтинговой оценки успехов с публичным обнародованием ее результатов.

региональных и муниципальных властей. В настоящее время российские регионы нуждаются в значительных капиталовложениях в реконструкцию, модернизацию и улучшение инфраструктуры медицинских учреждений. Хотя в России есть и особые проблемы, связанные с территориальной протяженностью и суровыми климатическими условиями, для их решения требуется создание дополнительной инфраструктуры здравоохранения. И это не всегда строительство новых учреждений, чаще требуется модернизация существующей сети, подобная той, что в настоящее время проводится в Великобритании Национальной службой здравоохранения (НСЗ) и в других странах. При разумном инвестировании средств в больницы, учреждения первичной медико-санитарной помощи и службы скорой медицинской помощи, а также в повышение квалификации персонала и укрепление системы управления, включая широкое внедрение электронного ведения медицинской документации, число госпитализаций и продолжительность пребывания в стационаре можно значительно сократить, увеличив охват населения амбулаторными видами помощи. Это позволит оптимизировать дорогостоящую больничную инфраструктуру, так как во многих учреждениях есть неиспользуемые мощности, повысить качество и эффективность использования основных фондов, а также создать благоприятные условия для применения новых медицинских технологий в целях удовлетворения существующих и новых потребностей в медицинской помощи. Такая инвестиционная программа должна базироваться на результатах формализованной оценки потребностей с целью инвентаризации существующих мощностей, определения тенденций изменения потребностей и спроса и выявления дисбаланса между потребностями, спросом и предложением. Следует также уделить внимание укреплению базы для организации и финансирования долговременной медицинской помощи, включая работу домов сестринского ухода и стационаров на дому, предназначенных для лиц, нуждающихся в постоянной помощи, которые не могут себя обслуживать в силу преклонного возраста и хронических заболеваний, ограничивающих их физические или умственные способности28.

Результаты: необходимо ежегодно проводить оценку результатов по достижению установленных государством показателей и стандартов; такая оценка также необходима для информирования общественности, пациентов и медицинского персонала о качестве медицинской помощи, оказываемой на местном уровне. Стандарты должны отражать общий уровень качества работы, который учреждения здравоохранения должны обеспечивать по ряду направлений. Для проведения оценки необходимо наличие развитых, основанных на данных о пациентах информационных систем управления.

Стратегические планы реструктуризации системы здравоохранения. Региональные стратегические планы должны разрабатываться на межведомственном уровне совместными усилиями органов управления здравоохранением, финансовых органов и территориальных фондов ОМС. Стратегический план должен отражать те ценности, на которые ориентированы преобразования, а также стратегические цели и задачи реструктуризации и такти-

3.4. Устранение структурных диспропорций в системе здравоохранения. Оказание медицинской помощи населению в основном находится в сфере ответственности

28 Детальная информация о сравнительной оценке ситуации в разных странах представлена в публикации: OECD. 2005. Long-Term Care for Older People. Paris: The OECD Health Project.

ку их достижения. Общий стратегический план должен «спускаться» на муниципальный уровень, уровень больницы и учреждения первичного звена и использоваться в качестве информационной, координационной и руководящей основы на этих уровнях, чтобы службы системы здравоохранения могли функционировать, с одной стороны, самостоятельно, а, с другой, как единое целое. Одним из основных препятствий для успешного расширения масштабов реформ и обеспечения устойчивости их результатов является ограниченность взаимодействия между ключевыми заинтересованными сторонами. Неотъемлемой частью стратегических планов должна быть продуманная стратегия взаимодействия с населением, медицинскими работниками, менеджерами и лицами, отвечающими за принятие решений, чтобы цели и ожидаемые положительные результаты реформирования здравоохранения доводились до сведения широкой общественности и заинтересованных сторон. Оценка медицинских технологий. Большинство людей верят в высокотехнологичную медицинскую помощь и одобряют стремительное внедрение новых медицинских технологий и лекарств. В этой связи руководители, отвечающие за принятие решений, оказываются перед дилеммой: с одной стороны, они признают необходимость внедрения таких инновационных технологий для улучшения здоровья граждан и удовлетворения спроса потребителей услуг, а с другой стороны, они осознают необходимость регулирования роста затрат. Эта проблема носит особо острый характер в Российской Федерации, где большая часть используемых технологий уже устарела, а средства, выделяемые на капиталовложения, ограничены. Для обоснования необходимости инвестиций в новые технологии следует использовать результаты оценки технологий, с тем чтобы средства вкладывались в эффективные с точки зрения затрат технологии. Следует разработать институциональные механизмы проведения оценки затратной эффективности медицинских технологий для обоснования инвестиционных решений по внедрению новых технологий, включая разработку объективных критериев выбора инвестиционного решения (например, бизнессценария) и идентификацию механизмов финансирования высоких технологий (например, в рамках государственночастных партнерств или с использованием ресурсов международных финансовых организаций). Использование данных национальных счетов здравоохранения. Данные, которые получают с помощью созданной Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития РФ) системы национальных счетов здравоохранения, следует применять для обеспечения прозрачной информации об использовании ресурсов и распределении средств между и внутри различных уровней системы здравоохранения, а также

для учета стоимости разных элементов и функций системы здравоохранения. Национальные счета здравоохранения могут быть использованы для расчета экономических издержек и выгод реструктуризации, а также для целей сравнительного анализа и мониторинга результатов. Реструктуризация стационарной помощи. Российские руководители, отвечающие за формирование политики здравоохранения, специалисты по планированию в области здравоохранения и менеджеры указывают на необходимость реструктуризации существующей инфраструктуры стационарной помощи, которая отличается слишком высокой стоимостью содержания и не соответствует сегодняшним и будущим потребностям. Кроме того, по общему мнению (обоснованность которого подтверждается фактическими данными), во многих случаях пациенты госпитализируются без необходимости, и поэтому число госпитализаций следует сократить. Более того, продолжительность пребывания пациентов в стационаре слишком высока (в России средняя продолжительность пребывания в стационаре в два раза больше, чем в европейских странах), и ее тоже необходимо сокращать. Коечный фонд большинства российских больниц можно уменьшить, а оставшиеся койки перераспределить в целях оптимизации процессов предоставления медицинской помощи, потока пациентов и пропускной способности стационаров. Значительную часть коек для интенсивного лечения можно преобразовать в койки для кратковременной и долговременной реабилитации с соответствующим изменением штата работников. В больницах, где решено провести реструктуризацию и модернизацию, средства следует инвестировать в экономически эффективные технологии диагностики и лечения. Инвестиции, в частности, следует использовать для внедрения информационных технологий, развития лабораторной и визуальной диагностики, а также для закупки оборудования для малой хирургии. Эффективное использование новых технологий должно способствовать существенному повышению качества и производительности стационарной помощи. Например, до 80% плановых хирургических вмешательств можно проводить в отделениях дневной хирургии, что позволит улучшить показатели состояния здоровья населения и значительно повысить эффективность с точки зрения затрат. Средства, сэкономленные за счет повышения эффективности, можно использовать в качестве инвестиций в модернизацию материально-технической базы, медицинских технологий и повышение кадрового потенциала. Реструктуризация и переоснащение стационарного сектора должны сочетаться с инвестированием в высококачественные информационные технологии и информационные системы управления для сбора и обработки данных о деятельности стационаров, которые позволяют проводить

сравнительный анализ показателей использования услуг, затрат и конечных результатов. Такие инвестиции должны сочетаться с повышением аналитического потенциала, чтобы каждая больница могла проводить комплексный анализ затрат на оказываемую помощь по каждой диагностической группе и в расчете на одного пациента (при меняющейся структуре оказываемых услуг). Сопоставление данных по затратам с данными по использованию услуг должно позволить больницам установить зависимость между затратами, объемом оказываемых услуг и доходностью. В свою очередь, данные такого анализа могут использоваться для обоснования планов по повышению потенциала, так как больница будет располагать более прозрачным и объективным методом оценки затрат и доходов при оказании разных объемов медицинской помощи. Оценка показателей конечных результатов позволит больницам и финансирующей стороне вести мониторинг качества оказываемой помощи. После консолидации такой информации она может быть использована (больницами, финансирующей стороной, ведомствами, отвечающими за обеспечение качества, и руководителями, отвечающими за разработку политики) для проведения анализа результатов деятельности конкретного подразделения стационара в течение определенного периода, а также сравнительного анализа показателей деятельности разных больниц, что создаст условия для непрерывного мониторинга и повышения качества. Создание системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), основанной на принципе семейной

медицины. В российских регионах следует постепенно увеличивать долю населения, которое обслуживается семейными врачами или врачами общей практики, прошедшими подготовку для получения этой специализации. В нормативных документах следует более четко определить статус «общей врачебной практики» и «групповой общей врачебной практики», чтобы предоставить им право заключать договоры со страховщиками. Можно рекомендовать, чтобы в городах стандартная общая врачебная практика состояла из семейного врача и двух медсестер, а в сельской местности — из семейного врача и одной медсестры. Пациенты, проживающие на данной территории, должны иметь право выбора семейного врача. Следует обеспечить возможность для закрепления за каждой отдельной общей врачебной практикой как минимум по 1200 и максимум по 2000 пациентов. Групповая общая врачебная практика должна состоять максимум из пяти семейных врачей и соответствующего числа медсестер и иметь возможность закреплять за собой максимум 10 тыс. пациентов. Поставщики медицинских услуг должны иметь право выбора: оказывать населению данной территории только «базовые» (см. ниже) виды ПМСП или базовые плюс «дополнительные». Состав и квалификационные возможности персонала общей врачебной практики могут быть разными; от этого зависит, какой тип договора заключается со страховщиком и какие виды помощи предоставляются.

Таблица 2. Новые организационные структуры в ПМСП

Групповая общая врачебная практика должна привлекать узких специалистов или других медицинских работников для предоставления расширенного диапазона услуг и фактического перенесения центра тяжести с вторичного уровня оказания медицинской помощи на первичный. Для предоставления дополнительных услуг на первичном уровне семейные врачи должны иметь возможность привлекать в качестве субподрядчиков узких специалистов, медсестер, оказывающих специализированную помощь (патронажных медсестер), и других медицинских работников (например, физиотерапевтов). Каждой отдельной или групповой общей врачебной практике целесообразно получить юридический статус самостоятельного поставщика услуг и пройти через процедуру аккредитации для заключения договоров о предоставлении услуг со страховщиком (табл. 2). Одним из необходимых компонентов этой модели является заключение прямых договоров между страховщиком и отдельными или групповыми общими врачебными практиками. В этом состоит существенное отличие от действующей системы, и необходимо создать правовую основу для осуществления такого преобразования. Новая нормативно-правовая база должна обеспечить возможности для привлечения общими врачебными практиками в качестве субподрядчиков узких специалистов, медсестер, оказывающих специализированную помощь (патронажных медсестер) и других медицинских работников (например, физиотерапевтов). Квалификационные требования, роль и ответственность общих врачебных практик, семейных врачей и медсестер. Чтобы адекватно справляться с сегодняшним и будущим бременем болезней, России необходимо расширять масштабы внедрения семейной медицины в качестве основы ПМСП. Чтобы врачи первичного звена могли более активно вести своих больных вместо того, чтобы служить лишь передаточным звеном для направления пациентов к специалистам, роль семейных врачей необходимо повысить. Следует уточнить квалификационные требования, функции и ответственность семейных врачей в соответствии с той общей ролью, которую они должны играть в системе здравоохранения. Кроме того, необходимо определить и повысить роль медсестер общей врачебной практики, включив в их компетенцию информационно-разъяснительную работу, пропаганду здорового образа жизни, профилактику заболеваний, консультирование и «сортировку» пациентов, диагностические услуги и лечебные функции. Создание центров ПМСП. В целях создания условий для расширения диапазона видов ПМСП и внедрения комплексных подходов к предоставлению медицинской помощи необходимы учреждения, предназначенные именно для предоставления ПМСП, со всем необходимым медицинским оборудованием и информационными технологиями. При инвестировании средств в новые технологии

можно модернизировать городские поликлиники так, чтобы они стали амбулаторными лечебно-диагностическими центрами с дневными стационарами. В рамках технического содействия могут быть представлены рекомендации по созданию таких подразделений ПМСП, соответствующих своему назначению и оснащенных в соответствии с сегодняшними и будущими потребностями. Расширение диапазона видов первичной медикосанитарной помощи, предоставляемой семейными врачами. В России ПМСП включает базовые виды помощи, которые в основном ограничиваются ведением больных с наиболее распространенными острыми заболеваниями. Ведение большинства хронических заболеваний, педиатрия и акушерство и гинекология являются функциями узких специалистов и стационаров. В связи с этим существуют большие возможности для расширения диапазона видов помощи, оказываемой на первичном уровне, особенно, это касается пропаганды здорового образа жизни, профилактики заболеваний и лечения хронических болезней. Следует расширить диапазон основных видов ПМСП, предоставляемых квалифицированными семейными врачами. Такой набор основных видов помощи должен обеспечивать целостный подход к предоставлению медицинской помощи, ориентацию на больного и преемственность оказания помощи при наиболее распространенных острых и хронических состояниях, включая соответствующую информационно-разъяснительную работу по вопросам здорового образа жизни, профилактику заболеваний (первичную и вторичную) и направление к специалистам (при необходимости). Необходимо четко определить показатели качества для оценки результативности и эффективности предоставления услуг и включить регулярный клинический аудит в качестве одного из ключевых мероприятий для всех общих врачебных практик и врачей в целях подтверждения их соответствия основным стандартам качества. На территориях с повышенной плотностью населения следует предоставлять дополнительные виды помощи, например при лечении больных с основными хроническими заболеваниями. Это позволит сократить количество направлений на госпитализацию. Следует ввести программы ведения больных с наиболее распространенными хроническими заболеваниями, которые являются основным «источником» тяжелого бремени болезней, включая ишемическую болезнь сердца (в том числе сердечную недостаточность), заболевания сосудов мозга, сахарный диабет, хронические легочные заболевания (включая астму) и психические заболевания. Такие программы должны быть ориентированы на пациента, предусматривать преемственность оказания помощи, соответствовать стандартам, разработанным на основе принципов доказательной медицины, подкрепляться данными, полученными в ходе создания регистров по конкретным нозологиям, и иметь четко определенные плановые показатели качества

и конечных результатов, от достижения которых зависит «оплата по результатам» (табл. 3). Предоставление базовых и дополнительных услуг позволит более четко разграничить модели оказания ПМСП для села и города. На сельских территориях с низкой плотностью населения невозможно оказывать все виды ПМСП ввиду ограниченности доступа к врачам и технологиям. В России необходимо расширить диапазон видов ПМСП за счет включения «дополнительных» видов помощи, необходимых для клинически эффективного ведения больных с НИЗ. С большинством из этих заболеваний можно успешно справляться, используя комплексные подходы к сокращению и устранению основных факторов риска, сочетающие осуществление популяционных стратегий охраны здоровья и профилактики с оказанием медицинской помощи лицам, относящимся к группам высокого риска 29. Разработка и применение клинических руководств, основанных на доказательствах. Использование клинических руководств, основанных на доказательствах, способствует повышению качества помощи и обеспечивает комплексный характер ее предоставления, а также помогает улучшить систему направлений на лечение и обратной связи. А их использование в сочетании со схемами оказания интегрированной помощи, направленными на оптимизацию процесса предоставления медицинских услуг, обеспечивает значительное повышение эффективности. Успех разработки и внедрения клинических руководств зависит от вовлечения в эти процессы профессиональных групп медицинских работников и медицинских учреждений. Фактические данные убедительно свидетельствуют о том, что руководства, разработка которых шла по принципу «сверху вниз», не применяются эффективно на практике. Условиями успешного внедрения руководств являются их адаптация к местным условиям и вовлеченность местного уровня в их разработку. Для успешного применения клинических руководств требуются навыки управления процессами организационного развития и преобразований, поэтому на региональном уровне необходимо создавать рабочие группы по разработке и внедрению руководств, которые будут осуществлять адаптацию национальных руководств и обеспечивать их систематическое использование. В состав такой рабочей группы должны входить представители разных категорий пользователей (врачи, медсестры и другой медперсонал), специалисты по планированию (из регио-

29 WHO. 2005. Preventing chronic diseases: a vital investment, World Health Organization, Geneva Available at URL: http://www.who.int/ chp/chronic_disease_report/en/index.html (Accessed 2 April 2007).

нальных органов управления здравоохранением), представители финансирующей стороны, например, медицинских страховых компаний), представители разных групп пациентов и профессиональных ассоциаций. Внедрение руководств должно сочетаться с: а) непрерывным повышением квалификации медицинских работников, включая обучение тому, как пользоваться клиническими руководствами и как проводить клинический аудит (самоконтроль на основе критериев, изложенных в таких руководствах); б) оплатой «по результатам» — за эффективное использование руководств (с использованием количественных показателей результатов, определяемых в каждом руководстве для оценки деятельности); в) клиническим аудитом для регулярного проведения оценки успешности применения руководств, повышения качества и улучшения конечных результатов; г) оценкой медицинских технологий для выявления необходимости во внедрении новых технологий в системе здравоохранения. Совершенствование системы направлений на лечение и обратной связи. Совершенствование системы направлений на лечение и обратной связи необходимо для того, чтобы, за исключением экстренных случаев, пациенты не госпитализировались без направления от врачей первичного звена. В идеале каждый, кто приходит в больницу без направления, должен сам платить за консультации и лечение. Поставщики, оказывающие первичную медицинскую помощь, должны быть заинтересованы в сокращении числа пациентов, направляемых на госпитализацию, особенно при заболеваниях, которые успешно лечатся в амбулаторных условиях и по которым должны быть разработаны клинические руководства, основанные на доказательствах, с определением показаний для госпитализации. Следует создать системы обеспечения обратной связи между стационаром и учреждениями первичного звена, т.е. выписываемые из больницы пациенты должны иметь направление обратно к врачу первичного звена или электронную медицинскую карту с планом лечения, направляемую на первичный уровень. Без такого «контр-направления» страховщики не должны оплачивать стационарам данные случаи лечения. Системы направлений и обратной связи должны основываться на качественных электронных базах данных по пациентам для обеспечения связи между учреждениями разных уровней системы здравоохранения, внутри каждого уровня, а также с финансирующей стороной. Создание вспомогательных медицинских учреждений. Реструктуризация стационарного и амбулаторного звена должна сопровождаться инвестициями в создание вспомогательных медицинских учреждений для пациентов, которые выписались из больницы и не нуждаются в интенсивной стационарной помощи, но которым для полного восстановления трудоспособности нужны реабилитация и уход. Такие учреждения позволят предоставлять этой

Таблица 3. Типы договоров о предоставлении услуг

категории пациентов специальные виды помощи с меньшим риском заражения внутрибольничными инфекциями (которые становятся все более острой проблемой во всем мире). Перевод больных в подобные учреждения должен также повысить эффективность затрат на содержание дорогостоящих стационарных коек и высокоспециализированных ресурсов. Кроме того, эти учреждения позволят обеспечивать преемственность оказываемой помощи, эффективно управлять потоками пациентов внутри системы, сократить число повторных госпитализаций и предотвратить «блокировку» стационарных коек для интенсивного лечения, которая ведет к отмене госпитализаций и хирургических операций. Это — новая и развивающаяся модель, и при ее дальнейшем внедрении следует использовать международное содействие в планировании, разработке и предоставлении вспомогательных видов медицинской помощи. На региональном уровне особое внимание следует также уделить тому, как наиболее эффективно можно удовлетворить спрос на долговременную помощь (дома сестринского ухода, хосписы) и современные формы оказания медицинской помощи на дому (послеоперационную медицинскую помощь, капельницы, гемодиализ на дому) для хронически больных людей, пожилых и инвалидов. Создание амбулаторных лечебно-диагностических центров. В настоящее время расширяется использование услуг амбулаторных лечебно-диагностических центров (ЛДЦ), в том числе при больницах, которые предоставляют возможности для оказания высококачественной плановой хирургической помощи при многих распространенных состояниях, а также для проведения диагностических обследований (включая эндоскопические) и терапевтических процедур (включая химиотерапию) для пациентов на койках кратковременного пребывания. ЛДЦ предоставляют только плановую помощь и поэтому могут рационально использовать ресурсы (койки, операционные, диагностическое оборудование и персонал). В любой традиционной больнице плановые диагностические и терапевтические процедуры часто откладываются из-за возникновения необходимости в экстренной помощи, которая оказывается в первоочередном порядке. Поэтому плановые процедуры отменяются практически без предупреждения, что приводит к снижению эффективности использования имеющегося потенциала и недовольству пациентов. В ЛДЦ, где проводятся только плановые обследования и лечебные процедуры, запланированные мероприятия не срываются из-за экстренных случаев. Эффективное оказание услуг в ЛДЦ и использование их потенциала для предоставления медицинской помощи позволяет сокращать стационарные мощности, включая коечный фонд, способствует уменьшению средней продолжительности пребывания в стационаре, увеличению пропускной способности, сокращению времени ожидания

и улучшению показателей конечных результатов (поскольку качество оказываемой помощи соответствует стандартам, предусмотренным в основанных на доказательствах клинических руководствах и схемах предоставления помощи). Укрепление системы скорой медицинской помощи и развитие телемедицины. В России травмы (особенно в результате дорожно-транспортных происшествий), сердечные приступы и нарушения мозгового кровообращения (приводящие к инсультам) являются основными причинами преждевременной смертности и инвалидности. Наличие отлаженной системы скорой медицинской помощи, способной оперативно реагировать на экстренные ситуации и предоставлять медицинскую помощь в соответствии с принципами доказательной медицины, может значительно сократить количество смертельных исходов и снизить степень потери трудоспособности из-за таких состояний. Инвестиции в ПМСП и стационары должны сочетаться с капитальными расходами на укрепление служб скорой медицинской помощи для повышения эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Особенно остро ощущается необходимость в новых машинах и мотоциклах скорой помощи, оснащенных соответствующим оборудованием для использования новых технологий оказания помощи в экстренных случаях силами штатных парамедиков и медицинских работников, прошедших необходимую подготовку для работы с базовыми и модернизированными системами сохранения жизнедеятельности организма. Инвестирование в создание новой транспортной инфраструктуры следует сопровождать развитием информационно-коммуникационных систем, включая геопозиционные системы (ГПС) для обеспечения оперативности передачи и приема информации и точности реагирования, а также обучением персонала использованию новых технологий. Эффективность оказания скорой помощи зависит также от принимающих отделений экстренной помощи в больницах. Как и службы скорой помощи, для обеспечения целостности и оперативности реагирования такие стационарные центры травматологической и неотложной помощи должны иметь необходимое медицинское и коммуникационное оборудование и квалифицированный персонал. Инвестиции в скорую помощь должны сочетаться с инвестициями в развитие телемедицины, поскольку телемедицинские технологии позволят больницам и учреждениям первичного звена связываться с подразделениями специализированной медицинской помощи и центрами передового опыта для получения консультаций в тех случаях, когда транспортировка пациентов затруднена или опасна. Для формирования телемедицинской сети потребуются капиталовложения в создание платформ коммуникационных технологий для обеспечения связи специализиро-

ванных городских медицинских центров с сельскими поставщиками услуг, а также обучение персонала тому, как пользоваться новым оборудованием. И наконец, потребуются инвестиции для привлечения квалифицированных специалистов из специализированных центров техобслуживания в целях оптимизации количества, видов и функционирования автотранспортных средств и оборудования. Внедрение систем обеспечения и контроля качества медицинской помощи. Каждое медицинское учреждение и каждый врач должны проходить клинический аудит для подтверждения соответствия их клинической практики установленным стандартам. В больницах при наличии систем электронного медицинского учета стандартные процедуры должны позволить регулярно проводить анализ использования услуг в целях оптимизации решений по госпитализации, длительности пребывания в стационаре и рационализации использования лекарственных средств. Клинический аудит должен проводиться коллективно и сосредоточивать внимание на направлениях, охватываемых клиническими руководствами, основанными на доказательствах. Клинический аудит должен быть неотъемлемой частью непрерывного повышения квалификации медицинских работников.

КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ Разработка кадровой стратегии. Квалификационная структура и распределение кадровых ресурсов в России не соответствуют сегодняшним и будущим потребностям. В настоящее время средний возраст работников здравоохранения повышается, а некоторые специальности в ближайшем будущем столкнутся со значительным кадровым дефицитом в связи с предстоящим выходом на пенсию многих специалистов. Комплексная кадровая стратегия должна отражать существующие пробелы и потребности в ресурсах, а также оптимальную структуру кадров, которая обеспечила бы устойчивость реформированной системы здравоохранения. В стратегии необходимо определить: а) необходимое число работников здравоохранения первичного звена (врачи, медсестры, медработники смежных направлений и управленцы) и других уровней системы медицинского обслуживания на следующие пятнадцать лет (с учетом сегодняшний численности сотрудников, приема новых сотрудников, сокращения численности персонала в результате выхода на пенсию, увольнения, смерти и эмиграции); б) число студентов медицинских вузов и средних специальных учебных заведений, которых необходимо готовить каждый год для удовлетворения будущих потребностей; в) число интернов, которые должны пройти специализацию; г) число интернов со специализацией «семейная медицина», которых необходимо обучать ежегодно, и

место их подготовки; д) краткосрочную и долгосрочную тактику подбора и сохранения кадров для обеспечения сбалансированности кадрового потенциала; е) стратегии привлечения и сохранения медицинских кадров на селе; ж) квалификационные и иные требования к врачам и среднему медицинскому персоналу, которые берут на себя управленческие функции. По завершению разработки стратегии соответствующие государственные органы должны определить средства на выплату стипендий для выпускников медицинских вузов, решивших получить специализацию «семейная медицина», и на финансирование вузов и учебных центров, занимающихся обучением будущих семейных врачей. Совершенствование системы непрерывного повышения квалификации. Программы непрерывного повышения квалификации для врачей и медсестер следует пересмотреть с учетом потребностей системы здравоохранения, а само непрерывное повышение квалификации должно быть обязательным условием сертификации врачей и медсестер. Эти программы должны основываться на: методике обучения взрослых (в частности, на методике самостоятельного обучения); методике выявления проблем; методике формирования вариантов решений; проблемноориентированной методике обучения с достаточно интенсивным использованием имитационных подходов и подходов, позволяющих развивать критически необходимые навыки, а также умение работать в команде. Подобные учебные программы должны предусматривать использование таких инновационных технологий, как обучение через Интернет или телеконференции, что расширит масштабы применения методов дистанционного обучения. Обучение должно быть ориентировано на практические элементы и предусматривать возможности для обучения междисциплинарных групп. Для врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, программы непрерывного повышения квалификации должны соответствовать основным квалификационным требованиям к семейному врачу, сформулированным Европейской академией преподавателей общей практики, включая: а) организацию ПМСП; б) ориентацию медицинской помощи на пациента; в) навыки решения конкретных задач; г) комплексный подход; д) учет специфики данной территории; е) целостный подход. Учебные программы для медсестер общей практики также следует переориентировать с учетом новых квалификационных требований. Повышение управленческого потенциала. Для реформирования системы здравоохранения необходимы значительные управленческие ресурсы на всех уровнях; для этого требуется, в частности, наличие критической массы управленцев среднего и высшего звена и медицинских работников, которые могут стать «проводниками» преобразований.

Учебные программы по управлению необходимы для руководителей, отвечающих за формирование политики, менеджеров и медицинских работников. Эти программы должны охватывать такие направления, как стратегическое управление, организационное развитие, финансирование, бюджетирование, договорные отношения, новые модели предоставления медицинской помощи, повышение качества, командная работа и информационное обеспечение процессов реформирования здравоохранения. Обучение методам управления в здравоохранении в настоящее время не дает никаких преимуществ в плане карьерного роста, поэтому следует внести соответствующие изменения в нормативные положения, включая введение требования о его прохождении теми, кто назначается на должности, предусматривающие выполнение управленческих функций.

ИНСТРУМЕНТЫ Информатизация здравоохранения. Информатизация здравоохранения в настоящее время является настоятельной необходимостью, она экономически доступна и действительно способствует повышению качества и эффективности оказания медицинской помощи. Большинство европейских стран сейчас используют полностью интегрированные цифровые информационные системы в здравоохранении, включающие следующие элементы: а) электронные медицинские карты (ЭМК), в которые можно вводить данные из разных источников, получать данные на месте предоставления медицинской помощи, получать всю информацию, необходимую лечащему врачу и другим медицинским учрежденям в процессе принятия решения; б) автоматизированную систему для выписки рецептов; в) систему электронной регистрации; г) электронную систему мониторинга показателей здоровья; д) системы для хранения цифровых снимков. Такие системы требуют определения базовых наборов данных и показателей (в соответствии с международной практикой); необходимых технических платформ (в соответствии с международными стандартами); а также адекватной инфраструктуры для обмена данными внутри учреждения и между ними, а также обеспечения двустороннего движения внутри- и межуровневых потоков информации в системе здравоохранения. Основными преимуществами ЭМК являются: повышение качества медицинской помощи на месте ее предоставления и возможность для онлайнового обмена медицинскими данными и направлениями на лечение между поставщиками медицинских услуг. Полномасштабное внедрение ЭМК и платформ информатизации позволяет осуществлять интеграцию и получать в онлайновом режиме доступ к существующим хранилищам данных и системам источников данных, содержащих регистры персонифицированных клинических и демогра-

фических данных (включая данные о фактах рождения и смерти), регистры по инфекционным и неинфекционным заболеваниям и системы их мониторинга, данные по финансовым и административным аспектам фондов медицинского страхования, внутриведомственную учетную документацию по заказам и результатам лабораторных анализов, заказам медикаментов и аптечному учету, диагностические снимки (рентгеновские, ультразвуковые, катетеризации сосудов сердца, КТ, МРТ, патологий), данные таких диагностических обследований, как ЭКГ, электроэнцефалография и электромиография, а также другие необходимые регистры по заболеваниям. Инвестиции необходимы для разработки и создания: а) типовых спецификаций компьютерной техники и программного обеспечения в целях создания необходимой инфраструктуры для таких систем; б) электронных медицинских карт; в) центрального цифрового архива (хранилищ) медицинской документации и регистров по заболеваниям, которые будут доступны разным уровням системы и разным поставщикам услуг внутри одного уровня; г) систем, позволяющих перейти от аналоговой к цифровой среде при помощи создания интерфейсов между программным обеспечением для лабораторного и диагностического оборудования и системой ЭМК; д) медицинских классификаций и методов внедрения технологий «умного языка»; е) централизованных систем применения клинических руководств и их интеграции в медицинское программное обеспечение; ж) систем получения результатов диагностики и лабораторных исследований в электронным виде; з) соответствующей инфраструктуры и спецификаций для диагностики с получением изображений, архивации снимков и систем связи; и) доступа в Интернет и систем подсоединения подразделений медицинских учреждений (для обеспечения возможности получения результатов лабораторных анализов на месте предоставления помощи в режиме реального времени в онлайновой системе); к) сетей телемедицины; л) спецификаций и методов использования геопозиционных и геоинформационных систем для служб скорой помощи и эпиднадзора. Инвестиции в информатизацию здравоохранения должны включать вложение средств в создание нормативноправовой базы, включая разработку законов о защите данных и о соблюдении конфиденциальности информации о пациентах, правил подтверждения подлинности электронной подписи30 и других необходимых нормативных 30

В электронных медицинских картах «оригинал» документа может создаваться разными способами, но в конечном итоге документ просматривается с экрана компьютера. Затем ответственный практикующий врач подтверждает подлинность записи в карте (или подписывает ее). Электронные подписи появляются при введении пользователем уникального кода, биометрических данных или пароля для идентификации личности подписавшего, и таким образом появляется личная «подпись» на карте. (Более подробную информацию на эту тему можно получить на сайте Американской ассоциации информатизации здравоохранения: http://www.ahima.org/e-him/.)

актов в соответствии с передовыми международными подходами, а также в подготовку кадров для обеспечения соблюдения нормативно-правовых требований, а также этических норм. Наряду с адекватным финансированием необходимых инвестиций и текущих расходов, для создания системы ЭМК требуются эффективные стратегии внедрения, надлежащее руководство и реорганизация процесса труда для преодоления сопротивления со стороны медицинских работников введению системы электронных карт вместо бумажной системы учета. Системы мониторинга и оценки (МиО). Одной из первоочередных задач для России является гармонизация систем МиО с международными базовыми системами МиО. Эта работа на первых этапах должна включать картирование для проведения сравнительного анализа российских баз данных и содержащихся в них показателей с основными международными базами данных (как, например, базы данных ОЭСР, ВОЗ «Здоровье для всех» и мониторинг состояния здоровья населения ЕС). Следует четко определить роли и функции и разграничить ответственность ключевых учреждений, занимающихся сбором и анализом данных. Необходимо определить основные наборы данных и показателей, а также установить правила обмена данными и управления информационными потоками между учреждениями (для всех ключевых учреждений), сократить число дублируемых функций и обеспечить взаимодополняемость. Непрерывное отслеживание уровня и структуры смертности, заболеваемости и распространенности факторов риска имеет основополагающее значение для планирования и оценки профилактических мер. Мониторинг состояния здоровья населения является мощным инструментом для оценки бремени болезней, выявления групп высокого риска и определения распространенности факторов риска. Необходимо повысить аналитический потенциал для получения своевременной и актуальной информации в поддержку процессов принятия оперативных решений и формирования политики. В частности, система МиО должна обеспечивать доведение до сведения поставщиков медицинских услуг результатов оценки их деятельности и итоговых показателей, чтобы они могли учитывать их в своей работе и соответствующим образом менять свое поведение. В настоящее время системы организации сбора данных не позволяют устанавливать связи между данными о детерминантах состояния здоровья (включая образ жизни и факторы риска), о деятельности поставщиков медицинских услуг (включая комплексный подход к оказанию разных видов помощи), о затратах и конечных результатах (включая качество медицинской помощи, уровни заболеваемости и смертности). Поэтому сейчас нет возможностей для получения необходимой информации о причинно-следственных связях и для оценки воздействия, оказываемого проводимой политикой. Таким обра-

зом, одной и первоочередных задач является интеграция разных систем сбора и анализа данных.

IV. Заключение Представленные в настоящей публикации данные свидетельствуют, что улучшить состояние здоровья населения в Российской Федерации можно посредством проведения широкомасштабных программных и институциональных преобразований на федеральном, региональном и муниципальном уровнях с участием не только системы здравоохранения, но и других отраслей. Комплексное реформирование здравоохранения для улучшения показателей состояния здоровья населения и работы системы здравоохранения является сложной задачей на среднесрочную и долгосрочную перспективу, к осуществлению которой надо энергично приступать уже сегодня.

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ГРАНИЦЫ

РЕСПУБЛИКАНСКИЕ, ОБЛАСТНЫЕ ИЛИ КРАЕВЫЕ ГРАНИЦЫ ГРАНИЦЫ АВТОНОМНЫХ ОБЛАСТЕЙ, ОКРУГОВ ИЛИ РЕСПУБЛИКАНСКИЕ

РЕКИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СТОЛИЦА

ОБЛАСТНЫЕ ЦЕНТРЫ

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ