Здоровье сердечнососудистой системы
53654
быстрым взглядом
Сердечно-сосудистые заболевания (которые главным образом поражают кровеносные сосуды мозга и сердца) являются основной причиной преждевременной смертности и утраты трудоспособности во всем мире. В 2001 г. сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) были причиной 16,6 миллиона смертей во всем мире. К 2025 г. эта цифра возрастет до 25 миллионов. Отказы в сердечно-сосудистой системе вызывают две основные причины смертности в мире: коронарную болезнь сердца (которая приводит к сердечным приступам и сердечной недостаточности) и цереброваскулярные заболевания (которые вызывают инсульт). Прямые и косвенные затраты на лечение ССЗ очень высокие, включая огромные расходы на лечение, потерю производительности и доходов. В развивающихся странах возникает 65% всех смертей в мире от ССЗ. К 2025 г. этот показатель достигнет 75%. К этому времени нарушения сердечно-сосудистой системы, в масштабе всего мира, станут главной причиной утраты эквивалентных лет жизни вследствие инвалидности (показатель DALYѕ). А в развивающихся странах они будут составлять вторую основную причину в показателе DALY. В развивающихся странах сердечно-сосудистые заболевания главным образом поражают людей рабочего возраста (от 30 до 64 лет). Смертность и нетрудоспособность людей среднего возраста приводит к значительным социально-экономическим последствиям. С приходом прогресса в сферу здравоохранения возникает реверсия социально-экономического градиента, и самое большое бремя ССЗ выпадает на плечи малоимущего и бедного населения. Это явление уже произошло в развитых странах. Создается впечатление, что оно проявляется и во многих странах со средними и низкими уровнями доходов, особенно среди факторов риска возникновения ССЗ, которые предсказывают будущие события. В долгосрочном плане, профилактика или лечение факторов риска возникновения ССЗ – это эффективный и надежный метод работы. Опасность возникновения ССЗ можно быстро и существенно сократить, используя проверенные методы профилактики. Эти мероприятия также оказывают благоприятное воздействие на другие неинфекционные заболевания, у которых те же самые факторы риска. А лечение развившихся форм ССЗ обходится дорого и требует значительных ресурсов. В нерегулируемых системах частного здравоохранения существует тенденция направлять большую часть ресурсов на дорогостоящие сердечно-сосудистые технологии, которые доступны только немногим богатым лицам.
Факторы риска возникновения ССЗ Самые главные факторы риска возникновения ССЗ хорошо известны. Это высокое давление крови, показатели глюкозы и липидов и воздействие табачного дыма. Чем ниже уровень этих факторов риска, тем ниже опасность возникновения ССЗ. При исследовании любой группы населения было очевидно, что больше людей начинает страдать от ССЗ вследствие возникновения незначительных параллельных неблагоприятных изменений в нескольких факторах риска, чем от существенных отклонений в любом одном факторе риска.
В большинстве развивающихся стран факторы риска возникновения сердечнососудистых заболеваний возрастают. ■
Повышенное давление крови вызывает 60% бремени цереброваскулярных заболеваний и примерно половину коронарных сердечных заболеваний в мире. Основные факторы, которые
поддаются корректировке, и которые влияют на уровень давления крови – это рацион питания (особенно потребление соли), вес и двигательная активность. ■ Высокий уровень холестерина вызывает примерно 20% всех случаев цереброваскулярных заболеваний и 60% коронарных сердечных заболеваний в мире. Основные факторы, которые определяют уровень холестерина, можно корректировать с помощью потребления насыщенных и трансформируемых жировых кислот и двигательной активности. ■ Во многих странах с низкими и средними уровнями доходов резко возросло потребление табачных изделий. По оценкам, потребление табачных изделий вызывает 1/8 часть от общего бремени ССЗ в мире. ■ Существуют предположения, что количество взрослых людей имеющих диабет резко возрастет, с 135 миллионов в 1995 г. до более 300 миллионов в 2025 г. Более 75% взрослых лиц страдающих диабетом, к 2025 году, будет жить в развивающихся странах. Основные факторы риска возникновения диабета, которые поддаются корректировке, это избыточный вес, ожирение и недостаточная двигательная активность. Во всем мире живет более 1 миллиарда людей, которые страдают от избыточного веса или ожирения. Избыточный вес и ожирение вызывают повышенное давление крови, высокие уровни холестерина и повышенную опасность возникновения диабета. Излишние жировые отложения в теле (общие или брюшные) вызывают примерно 60% глобального бремени диабета и 20% коронарных сердечных заболеваний. Основные, поддающиеся корректировке факторы, которые приводят к избыточному весу и ожирению – нездоровый рацион питания и недостаточная двигательная активность. По оценкам, последний из этих факторов вызывает примерно 1/5 часть глобального бремени коронарных сердечных заболеваний.
Процентный показатель DALYѕ для сердечно-сосудистых заболеваний, по регионам мира, 1990-2020 гг. Показатель DALY (в миллионах)
Почему необходимо обращать внимание на здоровье сердечно-сосудистой системы?
50 IND
40
CHI
30
SSA MEC LAC EME FSE OAI
20 10 0
1990
2000
2010
2020
IND-Индия; CHI-Китай; SSA-Африка, регион Сахары; MEC-Ближний Восток; LACЛатинская Америка; EMA-Развитые страны; FSE-Вывшие страны соц. блока; OAIОкеания. Источник: ВОЗ
Как можно улучшить здоровье сердечно-сосудистой системы? Существуют два взаимодополняющих метода предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний: 1. Метод охвата всего населения нацелен на все общество. Этот метод призван направлять в желаемое русло динамику изменений в факторах риска для всего населения. Такие стратегии создают
Май 2004 г.
Основные мероприятия по сокращению ССЗ Сфера деятельности
Базовый пакет (основные компоненты)
ПОВЫШЕНИЕ ОСВЕДОМЛЕННОСТИ О ССЗ
Заинтересованные органы власти и общественные организации. Программы просвещения в обществе, школах, на рабочем месте. Курсы повышения квалификации для медперсонала, обучение для широкопрофильных медицинских работников, медсестер и врачей.
ПРОФИЛАКТИКА
Борьба с табачными изделиями (см. “Борьба с табачными изделиями”, серия “Быстрым взглядом”) (налогообложение, регулирование, просвещение) Пропаганда здорового рациона питания (производство, ценообразование, права потребителя), включая подготовку и распространение национальных директив о полноценном питании, с учетом типов пищевых продуктов. Пропаганда двигательной активности (планирование площадок в городах и на местах работы, просвещение общественности).
Комплексный пакет (дополнительные компоненты)
Получатели услуг/целевые группы
Освещение в СМИ.
Политические руководители. Все население.
Изменения в учебных планах медицинских ВУЗов, с учетом специфического контекста.
Лечебные учреждения.
Все население.
Национальная политика по вопросам питания (с привлечением сельского хозяйства и промышленности).
Все население.
Национальная политика в сфере транспорта (контроль над загрязнением окружающей среды и пропаганда двигательной активности).
Все население.
Программы в школах и на рабочих местах для инициативы “Учись здоровому образу жизни”.
Школьники, работающие.
Показатели ✓ Изучение уровня знаний, отношения и методов работы политических руководителей в сфере здравоохранения, врачей, пациентов и общества в целом. ✓ Обнаружение и направление к врачам лиц с высоким риском возникновения ССЗ. ✓ Реальная цена табачных изделий, места где запрещено курение, запрет на рекламу. ✓ Производство насыщенных жиров, наличие альтернатив с низким процентом жира/ соли, фруктов и овощей. ✓ Наличие специальных дорожек для велосипедистов и пешеходов, спортивных залов и объектов на местах работы. ✓ Просвещенность в вопросах здоровья, изменение норм поведения для укрепления здоровья (например, прекращение курения, двигательная активность и т.п.).
НАДЗОР ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ
Факторы риска (основная группа из 1 и 2 этапов программы “ЅTEPЅ” ВОЗ): - манера потребления табачных изделий; - диабет с тучностью и высоким давлением, гипертензия; - давление крови; - ЧСС; - индекс массы тела; - окружность талии. Смертность от ССЗ Совокупные национальные показатели (например, производство и потребление табачных изделий, фруктов и овощей).
• Факторы риска (расширенная группа из программы “ЅTEPЅ” ВОЗ): - липиды крови (общий холестерин и ЛПВП; другие, напр. триглицериды, если позволяют ресурсы); - сахар крови. • Отношение к здоровью. • Манера потребления пищи. • Типичная двигательная активность. • Заболеваемость от ССЗ (нетрудоспособность). • Эффективность стратегий профилактики.
Взрослое население (сначала ограничено специальными группам, позже распространяется на всех).
ПРОВЕРКИ НАСЕЛЕНИЯ
“Оппортунистические” поиски заболеваний: - употребление табачных изделий; - высокое давление крови, избыточный вес и ожирение, предыдущие ССЗ, диабет.
“Целевой” поиск случаев болезни: - диабет; - дислипидемия; - цереброваскулярные заболевания.
Лица с повышенной степенью риска.
✓ Показатели правильного и неправильного обнаружения случаев заболеваний на различных уровнях, с помощью проверок и надзора. ✓ Проверки системы выдачи направлений к врачу.
УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫМ ПРОЦЕССОМ
Первичная и вторичная профилактика для лиц с высоким абсолютным риском возникновения ССЗ (диабет; несколько факторов риска). Экономически эффективные клинические алгоритмы для: - хронических ССЗ; - застойной сердечной недостаточности; - острых коронарных синдромов.
Клинический алгоритм для: - дислипидемии; - инсульта.
Лица с высокой степенью риска.
✓ Показатели правильного и неправильного лечения и выписки рецептурных лекарств, с помощью проверок и надзора за медицинскими учреждениями.
Лица с острым атеросклерозом.
СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
• Интеграция основных компонентов • Повышение норм качества при оказании профилактики, надзора, проверок и медицинских услуг по борьбе с ССЗ. управления в первичное и вторичное • Проведение технологических ревизий, медицинское обслуживание. для обнаружения и исправления случаев • Укрепление просвещения для медицинских нецелесообразного применения дорогих работников (знания и навыки, касающиеся технологий. борьбы с ССЗ). • Расширение производства • Укрепление знаний и умений принимать и распространения экономически решения в вопросах борьбы с ССЗ (на эффективных лекарств и приборов уровне руководства медучреждений). для лечения ССЗ, совместно с • Внедрение обязательной политики в промышленностью. вопросах лекарств, для обеспечения лечения ССЗ.
Администрация и руководство медицинских учреждений.
✓ Качественные исследования и проверки на предмет наличия ресурсов и методов работы по профилактике ССЗ в сфере здравоохранения.
ИССЛЕДОВАНИЯ
Укрепление исследовательского потенциала в области борьбы с ССЗ, используя партнерские взаимоотношения внутри страны и за границей (изучение примеров внедрения, для эффективного применения существующих знаний).
Исследовательские организации.
✓ Проверки распределения, уровня финансирования и проектов, которые направлены для проведения исследований в области профилактики и борьбы с ССЗ.
Поддержка инновационных исследований в этиологии ССЗ (нацеленная на местное население) и нахождение новых технологий, которые экономически эффективны для данного контекста.
благоприятную среду, которая возникает вследствие изменений в политике или благодаря повышению осведомленности населения, мотивации или навыков, с целью внесения изменений в нормы поведения, с помощью просвещения и пропаганды здоровья. Если стратегии с охватом всего населения окажутся успешными, они потенциально могут приводить к значительному сокращению количества таких заболеваний. Эти стратегии включают в себя следующее: ■ Сокращение потребления табачных изделий. Повышение налогов на табачные изделия сокращает их потребление (так как оно зависит от цены); комплексный запрет на рекламу табачных изделий и политика запрещающая курение в общественных местах – это также эффективные меры, которые одобрены Рамочной конвенцией по борьбе с табачными изделиями ВОЗ как методы работы, которые проверены опытом. ■ Изменение норм поведения в вопросах пищевого рациона и двигательной активности, используя политические меры и просветительные мероприятия. Результаты исследований показывают, что изменения в политике, которые повлияли на потребление овощей и фруктов (например, в Польше) и изменения в манере приема жировых компонентов пищи (например, на острове Маврикий и в Польше), оказали существенное влияние на сокращение опасности возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Местные просветительные мероприятия имели переменный успех в экспериментальных проектах. Но в Финляндии был достигнут общенациональный результат, путем масштабного расширения Северо-карельского проекта. Другие мероприятия, такие как предоставление территории для отдыха и лечебной ходьбы, и изменения в бытовой сфере, такие как наличие пищевых продуктов с низким содержанием насыщенных и трансформируемых жиров и солей, также помогают в вопросе профилактики ССЗ. ■ Пропаганда борьбы с ССЗ, как приоритетное направление в политике по вопросам охраны общественного здоровья, на всех уровнях. Общая национальная заинтересованность в вопросах профилактики и контроля ССЗ может пропагандироваться с помощью действий направленных на просвещение и ознакомление политических руководителей, общественности и медработников. 2. Метод индивидуального подхода нацелен на обнаружение отдельных лиц, которые подвергаются самой высокой абсолютной опасности возникновения сердечно-сосудистой недостаточности, чтобы проводить с ними терапию для сокращения риска. Многие нефармакологические и фармакологические методы лечения доказали свою высокую эффективность в вопросе сокращения опасности возникновения ССЗ. Они сокращают уровень факторов риска (например, давление крови, холестерин, глюкоза), или используют другие механизмы (аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, жировые кислоты “Омега-3”). Существуют доказательства того, что здоровый рацион питания, такой как диета “DAЅH” или средиземноморская диета, и дополнительная двигательная активность значительно сокращают опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В развивающихся странах есть в наличии некоторые медикаменты, в форме доступных по низким ценам генерических лекарств, которые используются для сокращения этой опасности.
Сейчас рекомендуется, чтобы при использовании метода индивидуального подхода ударение ставилось на лечении людей с учетом общей опасности возникновения у них сердечно-сосудистых заболеваний, а не на основании повышения отдельного фактора риска. Например, для снижения давления крови пациентов отбирают по тому признаку, что у них повышенный риск, вызванный предыдущим инсультом (или у них проявляются несколько факторов риска), а не на основании проверок которые показали, что они “гипертоники”. Метод индивидуального подхода для предотвращения ССЗ доказал свою эффективность. Но как найти экономически эффективные методы обнаружения и распределения отдельных лиц по степеням риска, в странах с ограниченными ресурсами? Это первостепенная задача для исследователей. Необходимо просвещать медицинских работников, чтобы обеспечить более широкое применение проверенных алгоритмов профилактики ССЗ, в сфере первичного и вторичного медицинского обслуживания. Борьба с эпидемией сердечно-сосудистых заболеваний требует применения обоих методов – охват всего населения и индивидуальный подход. Индивидуальный подход предоставляет экономически эффективную стратегию по сокращению бремени этих заболеваний в краткосрочной перспективе, а охват всего населения обеспечивает стабильный положительный эффект в долгосрочном плане. Абсолютная пороговая величина риска (основанная на проверках населения на предмет наличия у людей повышенного риска), при которой необходимо начинать применять метод индивидуального подхода, должна зависеть от наличия местных ресурсов. И точно так же, метод охвата всего населения требует наличия политики и просветительных мероприятий, которые подстроены под конкретные нужды, потенциал и ресурсы. Оба эти метода требуют проведения таких реформ в системе здравоохранения, которые позволят интегрировать меры профилактики ССЗ (специфические к контексту и рациональные в отношении ресурсов) в существующую инфраструктуру сферы здравоохранения, особенно на уровне первичного медицинского обслуживания.
С чего начинать? Принимая во внимание существующие ресурсы и потенциал системы здравоохранения, каждый регион и каждая страна должны выбрать себе “базовый” пакет, который необходимо внедрить в краткосрочной перспективе, и “комплексный” долгосрочный пакет мер и программ профилактики ССЗ. Предлагаемый образец такого пакета указан ниже (см. таблицу). Странам необходимо предпринимать следующие шаги: ■ Установить системы надзора, не выходя за пределы существующих ресурсов, чтобы можно было проводить непрерывную оценку факторов риска, бремени заболеваний и программ профилактики. Разработку системы надзора за неинфекционными заболеваниями и их общими факторами риска лучше всего проводить сразу для всей группы (см. программу “ЅTEPЅ” ВОЗ, на сайте www.who.int>> сайты
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ССЗ приблизительно одинаков для всех групп населения, при изменении любого фактора риска, например: • каждые дополнительные 20 мм систолического давления крови повышают риск коронарных заболеваний сердца в два раза; • увеличение общего холестерина на 1% повышает опасность возникновения коронарных заболеваний сердца на 2%; • опасность возникновения коронарных заболеваний сердца у курящих в 2-3 раза выше, чем у некурящих. ОДНАКО АБСОЛЮТНЫЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ССЗ ИМЕЕТ РАЗЛИЧНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ • По различным группам населения, вследствие таких факторов, как этническое происхождение, манера питания и других факторов, специфических для конкретной группы населения (например, в исследовании семи стран риск возникновения коронарных заболеваний сердца, при любом уровне холестерина, был различный в разных группах из Японии, Южной Европы, Западной Европы и США; и • в пределах каждой группы населения, на индивидуальном уровне, вследствие различных комбинаций: ■ неподдающихся изменению факторов риска, таких как возраст и пол, и ■ поддающихся изменению факторов риска, таких как диабет, высокое давление крови, дислипидемия; • при наличии уже существующего атеросклероза, который значительно увеличивает опасность будущих ССЗ. Например: • Курящий с систолическим давлением 132-141 мм рт.ст. и холестерином сыворотки крови 203-220 мг% имеет коэффициент риска смерти 28,9 на 10 000 человеко-лет, по сравнению с коэффициентом 12,4 для некурящего человека, с систолическим давлением ниже 118 мм рт.ст. и холестерином сыворотки крови превышающим 245 мг%. • 65-летний мужчина с диабетом, переходящим ишемическим приступом и давлением 145/90 мм рт.ст. будет иметь в 20 раз более высокий ежегодный риск значительного приступа ССЗ, чем 40-летний человек с тем же давлением, но без диабета или случаев ССЗ; • а 40-летний мужчина с давлением 170/155 мм будет иметь в 2-3 раза более высокий риск значительного сердечно-сосудистого приступа, чем мужчина того же самого возраста, с давлением 145/90 мм и похожими остальными факторами риска.
■
■
■
■
■
■
ВОЗ (WHO Ѕiteѕ)>>Надзор за неинфекционными заболеваниями (NCD Ѕurveillance)). Провести оценку местного потенциала людских и финансовых ресурсов, в рамках существующей системы здравоохранения, для внедрения стратегий профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Эта оценка должна включать в себя абсолютные пороговые величины риска, при которых должны приниматься меры, а также необходимые ресурсы для обнаружения лиц с высокой степенью риска. Проводить просветительную работу по вопросам сердечнососудистых заболеваний и причин их возникновения (среди политических руководителей, медицинских работников и всего общества). Подчеркивать важность государственных инициатив с охватом всего населения, особенно в вопросах борьбы с табачными изделиями, здорового рациона питания и двигательной активности. Стратегии, которые нацелены на все население, требуют обоих подходов – “снизу – вверх” (просвещение общественности по вопросам здоровья и предоставление полномочий) и “сверху – вниз” (законодательство и нормативная база). Разработать и распространять местные директивы с клиническими алгоритмами, (специфические к контексту и рациональные в отношении ресурсов), чтобы находить лиц с высокой степенью риска. Необходимо подчеркивать важность комплексных методов профилактики и борьбы с ССЗ, особенно на уровне первичного медицинского обслуживания. Для этого также нужно проводить ассигнование средств, чтобы обеспечить достаточную подготовку медицинских работников к внедрению соответствующих директив. Обеспечить наличие недорогих лекарственных средств, которые доказали свою эффективность в вопросе профилактики сердечнососудистых заболеваний, (например, аспирин, бета-блокаторы и слабые диуретики), возможно в форме “базового атеросклерозного пакета”. Даже более дорогие, но очень эффективные лекарства, такие как статины и ингибиторы АПФ, можно широко использовать в виде генерических лекарств или внепатентных форм (в тех странах, где они имеются в наличии). Предпринимать меры по координации действий во многих отраслях, с целью профилактики ССЗ, привлекая различные заинтересованные стороны, как государственные, так и частные.
Советы и предостережения ■
■
■
■
■
■
■
■
При решении вопросов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо объединять стратегии, которые нацелены на охват всего населения (особенно законодательный и финансовый контроль над потреблением табачных изделий), с методами индивидуального подхода. Необходимо поощрять такие методы лечения, которые ставят в основу уровень абсолютного риска возникновения сердечнососудистых заболеваний, а не лечить отдельные факторы риска, пытаясь достичь произвольно выбранных целей. Необходимо внедрять методы обнаружения и лечения лиц с высокой долей риска в существующие системы здравоохранения, на уровне первичного медицинского обслуживания. Необходимо обеспечить такой подход, при котором первичное медицинское обслуживание сможет проводить долгосрочное прослеживание пациента, чтобы гарантировать соблюдение предписанного режима лечения. Необходимо поощрять использование проверенных методов терапии с помощью эффективных недорогих лекарств из списка основных препаратов. Необходимо сохранить возможность проведения фармакологического лечения для тех лиц, у которых присутствует высокий риск возникновения ССЗ. Для лиц с умеренным уровнем риска используйте нефармакологические подходы. Лица с низким уровнем риска будут продолжать получать пользу от таких мероприятий, которые нацелены на все население. Не следует проводить, пропагандировать или предписывать дорогостоящие диагностические или терапевтические процедуры, особенно если они нецелесообразны и не имеют достаточных доказательств своей эффективности. Не следует делать инвестиции в дорогое, технологически интенсивное высокоспециализированное лечение ССЗ, не обеспечив
достаточную и широкодоступную первичную систему лечения ССЗ.
Литература ■
■
■
■
■
■
■
■
■
■ ■ ■
■
■
Де Лоргерил М., Сален П., Мартин Дж. Л. и др. 1999 г. “Средиземноморская диета, традиционные факторы риска и доля сердечно-сосудистых осложнений после инфаркта миокарда: заключительный отчет об изучении Лионской диеты для сердца”. Публикиция 99:779-785. Доусен Г.К., Герибу Х., Джордж К., и др. 1995 г. “Изменения концентрации холестерина и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения, после проведения пятилетней программы мероприятий по борьбе с неинфекционными заболеваниями на острове Маврикий”. “Бр. медикел джорнал”. 311:1255-1259. Мюррей С.Дж.Л., Лопез А.Д., редакторы, 1996 г. “Глобальное бремя заболеваний: комплексное исследование смертности и утраты трудоспособности от заболеваний, травм и факторов риска в 1990 г., с прогнозом до 2020 г.”. Типография Гарвардского университета, Кембридж, Массачусетс. Мюррей С.Дж., Лопез А.Д., 1997 г. “Альтернативные прогнозы смертности и утраты трудоспособности по категориям причин на 1990-2020 гг.: изучение глобального бремени заболеваний”. “Лансет” 349:1498-504. Мюррей С.Дж.Л., Лауэр Дж.А., Хутубесси Р.С.У., Ниссен Л., Томиджима Н., Роджерс А., Лоуз С.М.М., Эванс Д.Б., 2003 г. “Эффективность и стоимость мероприятий которые понижают систолическое давление крови и холестерин: глобальный и региональный анализ вопросов сокращения риска сердечнососудистых заболеваний”. “Лансет” 361: 717-725. Нитон Дж.Д., Уентуорт Д., 1992 г. “Холестерин сыворотки крови, давление крови, курение и смертность от коронарных сердечных заболеваний: общие результаты и различия по возрастам для 316 099 мужчин белой расы”. “Аркайв оф интернал медисин”, 152:56-64. Сакс Ф.М., Светки Л.П., Волмер У.М., Аппель Л.Дж., Брей Г.А., Харша Д., Обарзанек Е. и др., 2001 г. Совместная группа по изучению натрия и программы “DAЅH”. “Влияние сокращения приема пищевой соли на давление крови и диетические подходы к программе сокращения гипертензии (диета “DAЅH”)”. “Н. Инглэнд джорнал оф медисин”. 344:3-10. Вартиайнен Е., Пуска П., Пекканен Дж. и др., 1994 г. “Изменения в факторах риска объясняют изменения в уровне смертности от ишемических сердечных заболеваний в Финляндии”. “Бр. медикел джорнал” 309:23-27. Вершурен В.М., Джейкобс Д.Р., Бломберг Б.П., Кромхаут Д., Менотти А., Араваним C., Блэкберн Х., и др., 1995 г. “Общий холестерин в сыворотке крови и долгосрочные показатели смертности от коронарных сердечных заболеваний в различных культурах. Повторное исследование через двадцать пять лет в семи странах”. “ДЖАМА”, июль 12;274(2):131-6. “Отчет о состоянии здравоохранения в мире”, 2000 г., 2002 г., ВОЗ, Женева. ВОЗ, 2002 г. “Интегрированное управление риском возникновения сердечнососудистых заболеваний”, Отчет на сессии ВОЗ. ВОЗ, Женева. Юсуф С., Редди С., Оунпуу С., Ананд С., 2001 г. “Глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний. Часть I: общие соображения, эпидемиологический переход, факторы риска и воздействие урбанизации”. Публикация 104:2746-53. Юсуф С., Редди С., Оунпуу С., Ананд С., 2001 г. “Глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний. Часть II: вариации в сердечно-сосудистых заболеваниях по конкретным этническим группам и географическим регионам; стратегии профилактики”. Публикация: 2855-64. Затонски В.А., МакМайкл А.Дж., Паулз Дж.У., 1998 г. “Экологическое изучение причин резкого сокращения смертности от ишемических сердечных заболеваний в Польше с 1991 г.”. “Бр. медикел джорнал”, 316:1047-1051.
Полезные веб-сайты: www.ichealth.org www.procor.org extremely uѕeful webѕite including the “Linkѕ’ Ѕection www.who.int/ncd/cvd/index http://www5.who.int/cardiovaѕcular-diѕeaѕeѕ/download.cfm?id=680 WHO CVD Riѕk Management Package for low-and-medium reѕource ѕettingѕ. http://nhlbi.nih.gov/health/index.htm http://www.cdc.gov/cvh/index.htm Cardiovaѕcular diѕeaѕe webѕite of the CDC http://www.cdc.gov/nccdphp/bb_heartdiѕeaѕe/index.htm Chronic diѕeaѕe webѕite of CDC- heart diѕeaѕe ѕection www.heartfile.org www.worldheart.org World Heart Federation webѕite http://www.nzgg.org.nz/library/gl_complete/bloodpreѕѕure/table1.cfm New Zealand Guidelineѕ for aѕѕeѕѕing abѕolute cardiovaѕcular riѕk Подготовлено при техническом содействии “Инициативы по исследованиям сердечно-сосудистых заболеваний в развивающихся странах”
Расширенные версии из серии “быстрым взглядом”, с электронными ссылками на ресурсы и дополнительной информацией, находятся на веб-сайте Всемирного банка, отдел здравоохранения, питания и населения: www.worldbank.org/hnp