Предоставление услуг здравоохранения бедным - Руанда

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2008

МАЛООБЕСПЕЧЕННЫМ СЛОЯМ НАСЕЛЕНИЯ

51776

Руанда Медицинское страхование на основе инициатив местных общин и бедные слои населения Руанда находилась в процессе восстановления после геноцида 1994 года, унесшего жизни почти миллиона человек. Постепенно с помощью международного сообщества воссоздавалась социальная структура общества. Восстанавливалась экономика: темпы роста валового внутреннего продукта (ВВП) превышали 6 процентов в 1995 – 2001 годах, а в последние годы находятся в пределах 4 – 6 процентов. Тем не менее, Руанда остается одной из беднейших стран мира, где ВВП на душу населения составляет менее 300 долл. США в год и где в нищете живут 6 из каждых 10 жителей. В сельских районах, где сконцентрировано 90 процентов жителей страны, 66 процентов составляет обнищавшее население. Порожденные нуждой системы ценностей, основанные на принципах взаимопомощи и общинной солидарности, давно стали характерными особенностями руандийского общества. Стратегии приспособления к трудным обстоятельствам в области здравоохранения, так же как и в других сферах, вырабатываются на уровне поселений, деревень и более крупных общин. Ассоциации «хамак» (системы взаимной самопомощи) обеспечивают транспортировку больных в медицинские учреждения. В поселениях и ячейках собираются средства на случай чрезвычайных ситуаций; для удовлетворения первоочередных потребностей, особенно в медицинском обслуживании, организуется страхование на принципах тонтины. В стратегиях развития здравоохранения на основе партнерства и участия общин этим культурным особенностям руандийского общества до войны 1994 года уделялось мало внимания. Инициативы по организации взаимопомощи в области здравоохранения возникали в местных общинах отчасти в качестве реакции на возобновление платных услуг в государственных и миссионерских медицинских учреждениях. Органы здравоохранения и неправительственные организации (НПО) использовали инициативы общин в качестве основы и перенесли эти спонтанно создаваемые программы в целенаправленную стратегию организации медицинского страхования на основе инициатив местных общин (МСИМО).

Возникновение программ медицинского страхования на основе инициатив местных общин (МСИМО) Опираясь на опыт организаций взаимопомощи в области здравоохранения на местах, министерство здравоохранения (МЗ) в 1998 году запустило пилотные проекты в медицинских округах Бьюмба, Кабгай и Кабутаре. Эти пилотные проекты сыграли ключевую роль в разработке и организации программ МСИМО по всей стране, создали основу для сбора информации, необходимой для оценки результатов МСИМО по отношению к целям и задачам системы здравоохранения, а также познакомили участников сектора здравоохранения и партнеров с будущими стратегиями содействия их расширению. Программы МСИМО в Руанде представляют собой организации медицинского страхования, основанные на партнерских отношениях между местной общиной и поставщиками медико-санитарных услуг. Для регулирования договорных отношений между участниками и организацией взаимопомощи программы МСИМО разрабатывают свои собственные уставы и организационную структуру (общие собрания, совет директоров, наблюдательные комитеты, исполнительные органы). Участие в программе МСИМО осуществляется на добровольной основе и базируется на договоре, заключаемом между программой МСИМО и конкретным участником. Программы МСИМО также развивают отношения с поставщиками медико-санитарных услуг на основе договоров о приобретении тех услуг, которые входят в пакеты услуг, полагающиеся их участникам. Уставы программ МСИМО и договоры, которые они заключают с поставщиками медикосанитарных услуг, включают меры, направленные на минимизацию рисков, связанных с медицинским страхованием (неверный отбор рисков, «моральный риск», рост затрат, мошенничество).

www.worldbank.org/wbi/healthandaids

Целевой группой населения для каждой программы МСИМО являются все проживающие в зоне охвата партнерского центра здоровья. Не связанное с большим риском страхование (пакет услуг центра здоровья) в пакете услуг МСИМО предоставляется всему населению зоны охвата партнерского центра здоровья. В каждом медицинском округе программы МСИМО образуют федерацию, которая формирует рисковые пулы по случаям с высоким уровнем риска (пакет больничного обслуживания). Окружная федерация также выполняет для отдельных программ МСИМО функции социального посредничества и представительства в их взаимодействии и договорных отношениях с поставщиками медико-санитарных услуг и сторонними партнерами. Кроме того, Федерация обеспечивает для отдельных программ подготовку, консультации и поддержку, а также информационное обслуживание. Участники платят ежегодные взносы в фонд программы МСИМО. Участники могут оформить семейную страховку за 7,60 долл. США в год на семью в составе до семи человек. Членство дает застрахованным семьям право на пакет услуг, включающий полное профилактическое и лечебное обслуживание, медицинское обслуживание в период беременности и родов, а также лабораторные анализы, лекарства, включенные в перечень основных лекарственных средств МЗ, санитарный транспорт для перевозки в окружную больницу, предоставляемый партнерскими центрами здоровья. По направлению центра здоровья участники также получают лимитированный пакет услуг в окружной больнице. Больные, участвующие в программе, в качестве взаимного платежа, то есть частичной оплаты услуг, оказываемых по медицинской страховке, платят 0,30 долл. США за каждый визит в центр здоровья. В больнице участники, поступающие по направлению, имеют прямой доступ к пакету услуг стационарного

лечения, без какого-либо участия в оплате. Центры здоровья выполняют функцию контролеров, не допускающих ненадлежащее использование больничного лечения. Начиная с 1998 года, в Руанде осуществляется общий процесс пропагандирования МСИМО, касающийся практики МСИМО в пилотных округах и программ, действующих в других округах, в рамках которого участники и организаторы определяют и разрабатывают правовые инструменты, необходимые для оказания поддержки организациям взаимопомощи в области здравоохранения, обмениваются опытом, информацией о стратегии и средствах реализации, знакомятся с передовой практикой. Такая атмосфера распространения знаний стимулирует появление инновационных методов укрепления программ МСИМО в пилотных округах и создание новых программ МСИМО в других районах страны. Эти местные инициативы, сохраняя техническую схему пилотного этапа, в то же время выигрывают от проходящего в Руанде процесса децентрализации, в том числе сотрудничества между местными органами управления, местными общественными объединениями и программами микрофинансирования (народными банками) в целях укрепления местных систем содействия МСИМО и расширения числа их участников.

МСИМО охватывает бедные слои населения Программы МСИМО стартовали в Руанде в 1998 году. С одной единственной программы МСИМО в 1998 году их количество возросло до 60 в 2001 году, что явилось непосредственным результатом пилотного этапа, осуществлявшегося при поддержке МЗ. Начиная с 2001 года на стадии адаптации, извлечения уроков и рекомендаций из пилотного этапа увеличилось количество программ МСИМО, повысились

Рисунок 1. Процент больных, обращающихся за помощью в медико-санитарные учреждения, по квартилям доходов 50

проценты

40 30 20 10 0

наиболее бедные 25%

ниже среднего 25%

выше среднего 25%

квартиль доходов застрахованные

незастрахованные

Источник: Обследование домашних хозяйств округов Бьюмба, Кабгай, Кабутаре, 2000 год.

наиболее богатые 25%

показатели участия населения в отдельных программах. К июлю 2003 года 97 программ МСИМО охватывали полмиллиона руандийцев. В 2004 году благодаря объединению усилий центральных органов (МЗ и министерство по делам местных общин), провинций, округов, местного медицинского персонала, местных общественных лидеров и НПО по всей стране действовало 214 программ МСИМО. В середине 2004 года общенациональный уровень охвата программами МСИМО оценивался в 1,7 миллионов руандийцев – около 21 процента населения страны. И этот рост продолжается. В 2004 году уровень охвата значительно увеличился – до 27 процентов (Политика взаимного медицинского страхования в Руанде, 2004 год). С устранением программами МСИМО финансовых барьеров для развития здравоохранения возможность получения современного медицинского обслуживания в случае болезни у участников программы в четыре раза выше, чем у тех, кто в ней не принимает участия. Представленные на рисунке 1 сводные итоги обследования домашних хозяйств в период пилотного этапа были рассчитаны на основе регулярных данных центров здоровья, собранных во время пилотного этапа и полученных в последнее время от центров здоровья в тех же самых пилотных округах, а также результатов деятельности

центров здоровья в округах, где программы МСИМО создавались в 2001 – 2003 годах. С ростом охвата населения программами МСИМО увеличилось также использование услуг репродуктивного здравоохранения, включая медицинское обслуживание в период беременности и родов. Однако программы никак не повлияли на использование услуг в области планирования семьи. В результате осуществления ими функции страхования программы МСИМО помогли своим участникам избежать обнищания в случае болезни с помощью двух механизмов. Во-первых, заболевшие участники программ МСИМО обращаются за медицинской помощью раньше, чем незастрахованные, что ведет к росту эффективности в потреблении услуг здравоохранения. Во-вторых, заболевшие участники вносят наличными небольшую сумму в качестве частичной оплаты услуг в центрах здоровья. Следовательно, участникам программ МСИМО приходится платить за услуги из своего кармана значительно меньше (рисунок 2). Расширение доступа для бедного населения к услугам в рамках программ МСИМО осуществляется благодаря двум основным стратегиям – микрофинансированию и субсидированию.

Рисунок 2. Расходы из личных средств в связи с заболеванием

Источник: Опрос пациентов на выходе из медико-санитарного учреждения, 2000 год.

Микрофинансирование. Выгодность партнерских отношений между программами МСИМО, массовыми общественными объединениями и программами микрофинансирования (народными банками), стимулирует массовые общественные объединения – новые и старые – к коллективному вступлению в программы МСИМО. В этих случаях программы микрофинансирования предоставляют членам объединений небольшие займы на уплату ежегодных взносов в программы МСИМО. Микрофинансирование содействовало вступлению бедных слоев населения в программы МСИМО и открыло неимущим участникам МСИМО доступ к более крупным микрозаймам на финансирование приносящей доход деятельности. Такие финансовые механизмы сформировались в результате институциональных взаимосвязей между программами МСИМО, программами микрофинансирования и центрами здоровья, а также инноваций, внедряемых на местном уровне. Субсидии. НПО и административные округа используют институциональные связи между обществом, программами МСИМО и поставщиками медико-санитарных услуг в целях финансирования участия беднейших, нуждающихся и уязвимых групп населения (сирот, вдов и инфицированных ВИЧ/СПИДом). В рамках таких ориентированных на потребности схем субсидирования лидеры общин осуществляют административные функции по выявлению беднейших, нуждающихся и уязвимых групп; программы МСИМО регулируют осуществление медицинского обслуживания таких групп; при этом субсидии финансируются НПО и административными округами, выступающими в роли посредников в отношении первичных источников финансирования, таких как государственные отчисления и внешняя помощь.

Извлечение уроков из опыта МСИМО в Руанде МСИМО в Руанде еще находится в стадии реализации, однако опыт, накопленный с 1999 года, позволяет извлечь ценные уроки для расширения программ медицинского микрострахования по всей стране, а также их адаптации другими развивающимися странами. Урок 1. МСИМО в Руанде строится на поэтапном подходе, извлечении уроков из внутреннего, а также зарубежного опыта систем предоплаты в южной Африке и организаций взаимопомощи в области здравоохранения в западной Африке. МЗ обеспечило руководство в начале пилотного этапа и получение технической помощи от Агентства международного развития США (ЮСЭЙД)/Руанда и Abt Associates Inc. по совершенствованию технического решения и организации уже действующих МСИМО. МЗ держалось на почтительном расстоянии от руководства проектом и программами, предоставляя общинам и местным поставщикам медико-сани-

тарных услуг возможность действовать самостоятельно. В рамках пилотного проекта формировалась информация об эффективности программы и проводились многочисленные встречи заинтересованных сторон с целью обмена опытом и обсуждения результатов и последствий программ МСИМО для системы здравоохранения Руанды. Поэтапный подход создал фундамент для расширения знаний и возможности для определения направлений политики по развитию МСИМО. Урок 2. По мере укрепления согласованности на основе преимуществ МСИМО, в стране сформировалось многоуровневое руководство для оказания поддержки в его адаптации и расширении. Национальные политические лидеры, начиная с президента, призвали все заинтересованные стороны мобилизовать усилия по осуществлению программ МСИМО на всей территории страны. Поддержка со стороны МЗ стимулировала местные общины, и эта поддержка, в свою очередь, содействовала активизации стимулирующей деятельности со стороны Министерства по делам местных общин. На уровне провинций и округов префекты и мэры активно координируют стимулирующие меры Министерства по делам местных общин. На уровне населения представители ячеек и секторов, совместно с работниками здравоохранения и местными общественными лидерами, ведут работу по активизации процесса. Такое многоуровневое руководство и активность укрепляют законность МСИМО и завоевывают поддержку его развития на межотраслевом уровне. Урок 3. Мобилизация межотраслевых действий происходила по мере вовлечения децентрализованных структур и неправительственных организаций в деятельность по стимулированию МСИМО в политической ситуации, когда в центре внимания находилось развитие общин. Появившиеся в результате местные инициативы содействовали расширению доступа к услугам МСИМО для бедного населения. Сотрудничество между местными программами микрофинансирования, программами МСИМО и массовыми общественными объединениями обеспечило расширение доступа неимущего населения к получению кредитов в рамках микрофинансирования и к МСИМО. Доступ к МСИМО для беднейших и обездоленных групп населения расширяется за счет использования НПО и административными округами программ МСИМО в качестве ближайших местных фондов взаимопомощи в целях адресного, ориентированного на потребности субсидирования самых обездоленных в области здравоохранения.

Цель данной справки состоит в обобщении передовой практики в области здравоохранения, питания и народонаселения. Она представляет собой адаптацию статьи François Pathé Diop and Jean Damascene Butera, “Community-Based Health Insurance in Rwanda,” Development Outreach 7 (2 May 2005): 19–22. Мнения, представленные в данном материале, не обязательно отражают мнение Всемирного банка.

www.worldbank.org/wbi/healthandaids