Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized
43059 УЛУЧШЕНИЕ ДОСТУПА БЕДНЫХ СЛОЕВ НАСЕЛЕНИЯ К УСЛУГАМ
2008
ЗД РА В ООХ Р А НЕНИ Я
Танзания Социальный маркетинг в целях профилактики малярии; расширение обеспеченности населения сетками с инсектицидной пропиткой Более 500 миллионов жителей планеты ежегодно заражаются малярией. Наиболее уязвимые категории – дети грудного и младшего возраста, и беременные женщины. Уязвимость беременных женщин объясняется снижением иммунитета к малярии в период беременности, особенно при первой и второй беременностях, а у детей иммунитет к малярии еще не выработался. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), в 2003 году ежедневно от малярии умирало более 3 тысяч детей, в основном в странах Африки. Эффективным средством снижения смертности от малярии являются противомоскитные сетки с инсектицидной пропиткой; за счет их применения смертность от малярии среди детей в странах Африки к югу от Сахары сократилась в среднем на 18 процентов, кроме того, увеличилась доля благополучных родов. ВОЗ принимает меры к повышению уровня обеспеченности населения сетками с инсектицидной пропиткой, а в Абуджийской декларации, подписанной лидерами африканских стран на саммите 2000 года, посвященном Программе усиления борьбы с малярией, предусматривалось довести к 2005 году долю детей, проживающих в семьях, пользовавшихся сетками с инсектицидной пропиткой, до 60 процентов.
Решение задач Основная трудность в достижении целевого показателя, предусмотренного Абуджийской декларацией, состояла в создании рационального, справедливого и устойчивого механизма обеспечения сетками с инсектицидной пропиткой беднейших и наиболее уязвимых категорий населения. Один из методов – социальный маркетинг – использует принципы и практику коммерческого маркетинга для обеспечения отдельных категорий населения социально значимыми товарами по доступным, а зачастую – и по дотируемым ценам. Социальный маркетинг сеток с инсектицидной пропиткой через государственно-частные партнерства с реальным участием местных общин в Танзании позволил успешно и в сжатые сроки увеличить масштабы распределения противомоскитных сеток среди беднейших слоев населения, особенно среди детей и беременных женщин. Данная программа позволила улучшить состояние здоровья населения в части сокращения заболеваемости и смертности детей от малярии.
Стратегическое планирование Проект «КИНЕТ» был призван увеличить масштабы обеспечения сетками с инсектицидной пропиткой целевых категорий населения Танзании, в частности, беременных женщин и матерей с детьми в возрасте до 5 лет, с использованием методов социального маркетинга и с участием местных общин. Начатый в 1997 году, проект был реализован силами Ифкарского научно-исследовательского центра в районах Киломберо и Уланга в юго-западной части Танзании. Оба района расположены в низменностях поймы реки Киломберо, каждый год с ноября по май здесь выпадает большое количество осадков и отмечаются высокие уровни распространения малярии, особенно в сезоны дождей. В целях оценки эффективности данного проекта для беднейшего населения в рамках проекта был предусмотрен специальный механизм оценки результатов с осуществлением сбора исходной демографической информации, факторов риска, приводящих к детской смертности, а также сведений о детских заболеваниях. В рамках рыночного исследования были определены такие параметры, как степень доступности противомоскитных сеток для населения, уровень информированности населения об этих приспособлениях и предпочтения населения в отношении противомоскитных сеток и их использования. Эти данные послужили исходной точкой для оценки результатов, достигнутых в ходе реализации данной инициативы. Собранные сведения показали следующее: хотя деревенские жители понимали, что малярию переносят комары, далеко не все из них сознавали, что малярия является причиной детской смертности. Многие жители не верили, что именно малярия приводит к увеличению селезенки, конвульсиям, повышению температуры. В результате рыночного исследования были получены данные о наличии противомоскитных сеток и о том, что 37 процентов домохозяйств, имевших хотя бы одну сетку в 1996 году, пользовались ими, главным образом, для того, чтобы комары не проникали в жилище. Инсектицидная пропитка сеток использовалась редко, хотя люди имели информацию об этом способе защиты. Таким образом, несмотря на то, что люди знали о существовании противомоскитных сеток, многие считали их дополнительным удобством, а не средством предотвращения заболевания. Эти результаты выявили еще
www.worldbank.org/wbi/healthandaids
одну проблему, связанную с приобретением и использованием противомоскитных сеток: необходимо было изменить представления людей о назначении этих сеток; полученные данные послужили основой для дальнейшего планирования работ в рамках проекта.
Участие местных общин Вовлечение местных общин в реализацию программы на раннем этапе работ, их постоянное участие в разработке необходимой продукции имело важнейшее значение для разработки эффективной стратегии социального маркетинга, да и для успеха проекта в целом. Были проведены предварительные консультации, в ходе которых лидеры общин говорили о том, что их беспокоит в связи с проектом, а исследователи имели возможность выявить возможности использования имеющихся у общин преимуществ, а также проблемные вопросы и возможные опасности для успеха социального маркетинга, на которые следовало обратить особое внимание. Выбор товаров, разработка стратегии маркетинга, в том числе необходимое информирование населения о назначении товаров, а также организация обеспечения ими населения – вся эта работа выполнялась на основе тесного взаимодействия между группой специалистов по проведению исследования и целевыми категориями населения. Эта процедура отличается от традиционных методов реализации продукции, где решения в основном принимает продавец. Реализация проекта «КИНЕТ» осуществлялась в тесном взаимодействии с местными органами здравоохранения и образования, представители которых участвовали в выработке стратегии информационно-образовательной и пропагандистской работы с населением с учетом основополагающих принципов социального маркетинга – таких, как пропаганда определенных идей, использование в оформлении товаров запоминающихся фирменных наименований и эмблем. При этом деятельность по реализации изделий должна быть ориентирована на потребителя, учитывать нужды и потребности целевых категорий населения (Andreasen, 1995). Знания и информация, полученные группой по реализации проекта «КИНЕТ» о предпочтениях и социальноэкономическом положении представителей общин, а также понимание местным населением важности успешной реализации программы – эти факторы позволили заложить фундамент для сотрудничества и диалога между организаторами проекта и представителями общин в части возможных путей обеспечения устойчивости достигнутых результатов и возмещения затрат.
Выбор изделий и установление цен Для сеток с инсектицидной пропиткой и для самого инсектицида было выбрано фирменное наименование “ZUIA MBU” (на суахили это означает «против комаров»). Для распространения были выбраны высококачественные сетки из полиэфирного волокна темно-зеленого цвета двух размеров – 100 x 180 x 150 см и 130 x 180 x 150 см); а также инсектицид лямбда-цихалотрин на водной основе (ICON™) для пропитки противомоскитных сеток. Химикат был расфасован в пакетики по 6 мл; этой дозы достаточно для обработки одной сетки, что позволяет избежать хранения излишков химиката в открытом виде, так что он не может причинить вреда детям и другим членам семьи. Цены на изделия определялись по итогам консультаций с жителями деревень и с учетом информации о доступных
уровнях цен в других районах. Исследования показали, что местные жители были готовы приобретать изделия по ценам, которые почти обеспечивали возмещение затрат на сетки, и немного ниже уровня возмещения затрат на пакетики с инсектицидом. Сетки продавали по цене в 3000 танзанийских шиллингов (в 1997 году это соответствовало 5 долл. США), а пакетики с инсектицидом – по 250 танзанийских шиллингов (по курсу 1997 года – 0,42 долл. США).
Реклама изделий в ходе действенной информационно-пропагандистской кампании В целях повышения общего уровня информированности населения и распространения знаний о взаимосвязи между малярией и общим ухудшением состояния здоровья, а также о защитных свойствах сеток с инсектицидной пропиткой специалисты Ифкарского научно-исследовательского центра и представители районного управления здравоохранения подготовили рекламную кампанию и информационные материалы с использованием результатов изучения представлений местного населения о причинах высокой распространенности детских болезней. В рамках рекламно-пропагандистской кампании осуществлялись такие мероприятия, как расклейка плакатов, установка информационных щитов, раздача листовок, распространение специальных учебников для школ и т.п. Массовые информационно-пропагандистские кампании устраивались во время спортивных мероприятий, театральных представлений, других развлекательных мероприятий (на фестивалях песни и танца, церемониях по случаю выпуска новых товаров). Информация о выработанной стратегии была доведена до ответственных за организацию продажи изделий и до активистов в сельских общинах (включая лидеров общин, преподавателей начальных школ, медицинских работников – специалистов по вопросам деторождения и здоровья детей). Были проведены занятия с персоналом медицинских учреждений по методике проведения бесед с беременными женщинами и матерями малолетних детей. Межличностное взаимодействие в целях пропаганды идей является важнейшим компонентом социального маркетинга.
Организация распространения изделий Распространение изделий осуществлялось через государственные и частные торговые предприятия. От каждой деревни лидерами и представителями общин совместно с организаторами проекта на открытых собраниях были назначены ответственные за организацию продажи изделий – медицинские работники, священники, лидеры общин, работники торговли. Им выплачивались комиссионные, а для работников торговли за выполнение и перевыполнение планов была предусмотрена специальная система стимулирования. Ответственных за реализацию изделий обучили методам пропитки сеток инсектицидом и учета реализованных изделий. Впоследствии раз в два года для них проводились учебные семинары и совещания по подведению итогов. На первых порах организаторы проекта поставляли изделия ответственным за реализацию. По мере расширения масштабов программы эту функцию стали выполнять оптовые фирмы.
Оценка результатов Одна из важнейших особенностей данного проекта состояла в том, что изначально был определен район для формирования
выборки в целях оценки результатов программы. В 1996 году была разработана система организации демографических обследований путем проведения сплошной переписи населения, участвовавшего в реализации I-го этапа проекта: всего 55 тысяч жителей, представлявших 11 тысяч домохозяйств из 18 деревень. В ходе переписи были получены исходные демографические данные, а также сведения о местонахождении жилищ и временных домиков, сооружаемых крестьянами в поле. В дальнейшем раз в четыре месяца специалисты посещали все домохозяйства, опрошенные во время исходного обследования, и фиксировали изменения в составе населения в результате переселения жителей в другие районы и из других районов в данную деревню, рождения детей, случаи беременности и смерти. Кроме того, осуществлялся сбор сведений о наличии в семьях противомоскитных сеток и иного имущества (дома с жестяной крышей, радиоприемника, велосипеда); на основе этих данных определялось социальноэкономическое положение домохозяйства. По этим показателям около 12 тысяч домохозяйств были разделены на квинтили. В период реализации программы проводились различные обследования и оценки в целях получения исходных данных и регистрации изменений; после завершения реализации программы выполнялись оценки ее результатов в плане изменения доли домохозяйств, пользующихся противомоскитными сетками, а также влияния увеличения показателей
использования противомоскитных сеток на показатели детской заболеваемости малярией и смертности от малярии.
Результаты в области распределения изделий В период с 1997 по 2000 год в ходе реализации программы социального маркетинга удалось увеличить более чем на 100% показатели использования сеток с инсектицидной пропиткой среди представителей четырех нижних квинтилей населения. Среди представителей беднейшего квинтиля населения в 1997 году доля людей, пользовавшихся противомоскитными сетками, составляла 20 процентов, к 2002 году она увеличилась до 73 процентов. Отношение показателя беднейшего квинтиля населения к показателю наиболее обеспеченного квинтиля населения (показатель социальной справедливости) на момент проведения исходного обследования составлял 0,3; через пять лет он вырос до 0,75. Доли жителей, обеспеченных противомоскитными сетками, по данным за 1997, 2000 и 2002 годы, представлены на рис. 1. Об успехе программы социального маркетинга свидетельствует и общее увеличение доли жителей, имеющих противомоскитные сетки (включая сетки с инсектицидной пропиткой и без пропитки), с 58 до 83 процентов. Доля жителей, использовавших сетки с инсектицидной пропиткой, увеличилась с 10 до 61 процента.
Рис. 1. Обеспеченность домохозяйств противомоскитными сетками до и после проведения социального маркетинга (по социально-экономическим категориям населения, по данным за 1997, 2000 и 2002 годы
Источник: R. Nathan et al, IHRDC, 2007
Финансовая эффективность
Что дала реализация программы
Была проведена и оценка финансовой эффективности проекта «КИНЕТ» по распространению среди населения противомоскитных сеток с инсектицидной пропиткой в Танзании. Затраты на противомоскитные сетки с инсектицидной пропиткой составили 1560 долл. США в расчете на каждую предотвращенную смерть и 57 долл. США в расчете на каждый потерянный год предстоящей жизни с поправкой на инвалидность. С учетом использования противомоскитных сеток без пропитки затраты оказались ниже: 1018 долл. США в расчете на каждую предотвращенную смерть и 37 долл. США в расчете на каждый год предстоящей жизни с поправкой на инвалидность. Показатели затрат в расчете на одну предотвращенную смерть находятся в диапазоне показателей контролируемых исследований методом случайной выборки, проведенных в Гане и Кении (в этих странах показатели составили соответственно 2304 долл. США и 3228 долл. США в расчете на каждую предотвращенную смерть).
Социальный маркетинг позволил достичь важной цели проекта – предоставить противомоскитные сетки беднейшим слоям населения, а также обеспечить ими целевые категории населения – беременных женщин и детей. К 2000 году в рамках программы противомоскитными сетками были обеспечены почти 350 тысяч жителей в 122 деревнях и селениях Танзании. Результаты этой работы свидетельствуют о том, что социальный маркетинг представляет собой рациональный и рентабельный способ борьбы с малярией и связанными с нею показателями детской заболеваемости и смертности. Данная модель социального маркетинга с участием государственно-частных партнерств предполагает, что в отличие от частной коммерческой деятельности денежные доходы от государственных вложений не обязательно будут высокими, если вообще они будут получены. Тем не менее эта программа предусматривает распространение товаров через предприятия торговли, тем самым содействуя созданию устойчивых схем распределения изделий, обеспечивая выполнение важной социальной задачи и в то же время оказывая поддержку предприятиям торговли. Помимо непосредственных положительных результатов программа позволяет обеспечить более долгосрочные и менее осязаемые выгоды, которые в принципе может принести реализация такого проекта социального маркетинга, как «КИНЕТ». К ним относятся развитие образования, упорядочение деятельности местных общин и изменение взглядов и точек зрения отдельных жителей. Долгосрочные последствия реализации программы могут приводить и к расширению потенциала и возможностей жителей и технических ресурсов внутри страны. Общинная инфраструктура в перспективе может быть использована и для реализации других общинных инициатив в целях профилактики заболеваний и улучшения здоровья населения.
Влияние на показатели здоровья населения Противомоскитные сетки с инсектицидной пропиткой продемонстрировали эффективность в защите детей от малярии и сопутствующих заболеваний. Было проведено несколько исследований показателей выживаемости и заболеваемости детей после реализации программы. По данным одного из исследований, выживаемость среди детей в возрасте от 1 месяца до 4 лет в результате использования противомоскитных сеток с инсектицидной пропиткой увеличилась на 27 процентов. Другое исследование показало, что, хотя показатели заболеваемости малярией и, в частности, анемией (с понижением уровня гемоглобина в крови ниже 80 г/л), а также число случаев увеличения селезенки, понизились при использовании как сеток с инсектицидной пропиткой, так и сеток без пропитки, защитная эффективность сеток с инсектицидной пропиткой во всех случаях была выше (см. табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная эффективность сеток с инсектицидной пропиткой и сеток без пропитки в защите от малярии жителей районов Киломберо и Уланга в юго-западной части Танзании, 1999 г. При использовании сеток с инсектицидной пропиткой
При использовании сеток без пропитки
Паразитемия (наличие в крови возбудителей малярии)
62%
51%
Анемия (уровень гемоглобина <80 г/л)
63%
37%
Увеличение селезенки (спленомегалия)
76%
71%
Источник: Abdulla et al, BMJ 2001; 322;270-273
В настоящем бюллетене представлена обобщенная информация о передовом опыте реализации программ в области здравоохранения, питания и народонаселения в интересах беднейших слоев населения. Бюллетень подготовлен по материалам следующих работ: Andreasen AR. Marketing Social Change: Changing Behavior to Promote Health, Social Development, and the Environment. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1995; 348p.; ArmstrongSchellenberg et al., Effect of large-scale social marketing of insecticide-treated nets on child survival in rural Tanzania. Lancet 2001;357(9264):1241-1247; Hanson et al. Cost-effectiveness of social marketing of insecticide-treated nets for malaria control in the United Republic of Tanzania. Bulletin of the World Health Organization 2003;81(4):269-276; Nathan et al. Mosquito nets and the poor: Can social marketing redress inequities in access? Tropical Medicine and International Health 2004;9(10):1121-1126; Schellenberg et al. KINET: a social marketing programme of treated nets and net treatment for malaria control in Tanzania, with evaluation of child health and long-term survival. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene 1999 May-Jun;93(3):225231; Abdulla et al. Impact on malaria morbidity of a programme supplying insecticide treated nets in children aged under 2 years in Tanzania: community cross sectional study. BMJ 2001; 322;270-273. Мнения и взгляды, выраженные в настоящем примечании, могут не совпадать с мнениями Всемирного банка.
www.worldbank.org/wbi/healthandaids