CapÍtulo U NO
Qué Es y Qué No Es Una Lesión de la Médula Espinal “La ocasión se nos presenta llena de dificultades y debemos estar a la altura de ella. Puesto que nuestra situación es nueva, nuestra manera de pensar también debe ser nueva, al igual que nuestra forma de actuar.”
Abraham Lincoln Mensaje Anual al Congreso de Estados Unidos, 1862
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scar había pasado el día arreglando las tejas del techo, un tra bajo bastante duro, por cierto. Todo el día batallando, con el sol quemándole la cabeza. Las tejas sueltas parecían estar en las esquinas y grietas más apartadas y escondidas de las buhardas. Al fin terminó. El techo estaba reparado. “Pues, que llueva”, pensó con satisfacción. Había trabajado literalmente de sol a sol, pero estaba orgulloso de su labor. Secándose el sudor de la frente, comenzó a bajar. Con una mano se aguantaba de la escalera, y en la otra llevaba el balde con todos los materiales. Justo cuando comenzaba a bajar el viento arreció. Un trapo que había usado y se le olvidó recoger voló y se le pegó a la cara. Su reacción, natural y automática, fue tratar de
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quitárselo de la cara con la mano. Perdió el equilibrio. La escalera se movió de lado a lado y el balde cayó al piso con un estruendo. Oscar cayó tres pisos gritando, hasta dar contra el cemento. La escalera le cayó encima con un ruido seco. Había sucedido lo inimaginable. En unos segundos su mundo había cambiado de la forma más total. Lo llevaron corriendo al hospital y allí le dijeron que los nervios de la médula espinal infe rior estaban destruidos. Nunca más se subiría a una escalera. Tendría que aprender a vivir sin poder utilizar las piernas. Una de las características de cualquier lesión, de cualquier acci dente traumático, es la forma imprevista en que sucede, ese cruel zarpazo de la adversidad que en un instante trastoca un destino que dábamos por cierto. Pero la lesión de la médula espinal es única porque sus consecuencias son más predecibles. Cuando una determinada área de la médula espinal se daña o destruye, afectará determinadas funciones del cuerpo. Punto. En este caso, “A” es igual a “B”. Si el daño ocurre en los segmentos superiores de la región cervical, en el área del cuello, se afectarán la respiración, el movimiento del cuello, los músculos de las piernas y los brazos.
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Si el daño ocurre en la región torácica del tronco, se afectará toda esta zona y también las piernas.
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Si el daño ocurre en la región lumbar o sacral en la parte inferior de la espalda, se afectarán las piernas.
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Y el daño en cualquiera de estas áreas puede afectar la función de la vejiga, los intestinos y la sexualidad.
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Puesto que las consecuencias de la lesión de la médula espinal son tan predecibles, un conocimiento básico del sistema nervioso y la columna vertebral ayudará mucho a entender los problemas.
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Las Lesiones de la Médula Espinal: Algunas Estadísticas Algunas estadísticas vitales: • Entre 250.000 y 400.000 personas que han sufrido una lesión de la médula espinal viven hoy en Estados Unidos. • La mayoría de estas lesiones ocurren como consecuencia de accidentes automovilísticos (un 44%). • La segunda causa más común de lesiones de la médula espinal es la violencia (24%), seguida muy de cerca por las caídas (22%). • ¿Quiénes corren mayor riesgo? Normalmente los hombres de 16 a 30 años (82%). Principalmente serán hombres solteros (53%) y tal vez estén o no empleados. Es posible que aún sean estudiantes.
Lección Básica de Anatomía: El Sistema Nervioso La médula espinal es el nervio de mayor tamaño en el cuerpo. Piense en un grueso cable telefónico que conecta su cerebro a las otras partes del cuerpo. Tanto el cerebro como la médula espinal integran el sistema nervioso central, digamos la centralita o pizarra rotativa de nuestro cuerpo. Gracias a su labor conjunta podemos ver y sentir, y lo que pensamos y hacemos se procesa y comunica en forma apropiada. También controlan muchas cosas que funcionan en nuestro cuerpo casi sin que nos demos cuenta, funciones corpo rales que, aunque se realizan en “piloto automático”, nos mantienen vivos. Estas incluyen la respiración, el pulso, la presión arterial, y la eliminación de desechos a través de la vejiga y los intestinos. La médula espinal sirve a manera de Vicepresidente Ejecutivo, y es el enlace entre los pasajes nerviosos del cuerpo y el cerebro. El cerebro realiza en este caso la función de Principal Funcionario
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Ejecutivo de la empresa, traduciendo la información, delegando la acción, regulando la actividad y manteniendo todo organizado, para que el acceso a toda la información necesaria sea fácil y rápido. Los nervios motores son los que trabajan en el “contexto mayor”, regulando el movimiento, la respiración y otras muchas funciones del cuerpo. Los nervios sensoriales nos permiten ver y reaccionar de determinadas maneras a todo lo que ocurre en ese “contexto mayor”. Estos son los nervios que envían los mensajes al cerebro, para que este pueda interpretar lo que vemos, sentimos, oímos, gustamos y tocamos; es decir, todo lo que percibimos a través de los sentidos. La lesión de la médula espinal normalmente no viene acom pañada de una lesión cerebral. La mente queda intacta, pero no puede enviar ni recibir mensajes de los pasajes nerviosos que dependen de la médula espinal, y se hace imposible seguir instruc ciones como “camina”, “vacía la vejiga” o “levanta el brazo”. El 35% de las lesiones de la médula espinal sí implican algún tipo de lesión cerebral, la cual, enmascarada por los síntomas tan severos de la lesión de la médula espinal, puede pasar inadvertida durante se manas y hasta por varios meses. En este caso el sobreviviente comenzará a sentirse raro, y le parecerá que no puede controlar sus emociones. La persona que lo cuida y atiende podría observar que actúa en forma inapropiada, hablando en voz muy alta, llamando la atención, o adoptando en forma muy obvia actitudes que antes no tenía. Posiblemente comience a negarse a decir o hacer cosas que le resultan embarazosas. Su depresión podría agravarse.
Una Cuerda Vital Al igual que cualquier otro tesoro de gran valor, la médula espinal necesita estar protegida para mantenerse a salvo. La parte del esqueleto que proporciona esta vital protección es la espina dorsal
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Mito #1: La Persona Que Ha Sufrido una Lesión en la Médula Espinal No Puede Llevar una Vida Activa Atrévase a decirle semejante barbaridad a los atletas que participan en los Juegos Paraolímpicos, o a un colega que se encuentre en esa situación. Hoy en día una lesión en la médula espinal no limita el disfrute de los deportes-desde lanzarse en paracaídas hasta remar en kayak, desde practicar el ciclismo hasta esquiar-ni la carrera profesional que usted puede elegir. En toda profesión, en toda ocupación, en toda industria, encontrará personas que han sufrido una lesión de este tipo. Son abogados, maestros, contables, gerentes de planta, choferes de camiones, pilotos de autos de carrera, ingenieros eléctricos y expertos en estética. Sí, seguramente será necesario hacer unos cuantos ajustes, pero con la rehabilitación y los equipos de adaptación que hoy en día tenemos a nuestra disposición, una persona lesionada puede llevar una vida plena y activa aunque no pueda usar los brazos o las piernas. Los sencillos ajustes en el hogar o en el centro de trabajo, incluyendo rampas y espacios de estacionamiento especiales para personas discapacitadas, normalmente se pueden implementar rápida y económicamente. Una observación final: no debemos ver la silla de ruedas como una prisión. Es, más bien, exactamente lo contrario. Cuando usted ve a alguien en una silla de ruedas, eso no significa que esté “atado” a esa silla todo el día, ni mucho menos. Dentro de un rato verá a esa persona jugando con sus hijos en el piso de su departamento. O acostada en el sofá leyendo un libro. O flotando en el agua de la piscina local. O durmiendo muy cómoda y abrigada bajo una buena manta en su cama. Las sillas de ruedas, como todos los demás equipos, son herramientas. Al igual que las camas especiales del hospital, las barras que instalamos en los baños para poder movernos con menos peligro de caer y las plataformas mecanizadas, son instrumentos diseñados para ayudar a la persona que ha sufrido una lesión en la médula espinal a llevar la vida más normal posible. Esta es solamente una faceta de la vida, no la vida.
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o columna vertebral, la cual se compone de bloques óseos enlazados y colocados uno encima de otro, llamados vértebras. La vérte bra es más gruesa en su parte delantera, y cada vértebra se arquea hacia arriba, hacia fuera, a través de toda la espalda. Para mantener la flexibilidad de la espina dorsal, entre vértebra y vértebra hay unos discos llamados discos intervertebrales. Compuestos de una sustancia gelatinosa, los discos son los culpables de ese problema conocido como “disco herniado”, que causa dolor a tantos pacientes. Los discos intervertebrales ayudan a absorber cualquier golpe y actúan a manera de cojín o almohadilla entre la vértebra de encima y la de abajo. La médula espinal—sus dieciocho pulgadas—corre por el cen tro de las vértebras y discos intervertebrales. ■
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Las “siete principales” son las vértebras cervicales, numeradas C1 a C7, que comienzan en la base del cráneo. El próximo gru T12. En la parte inferior de la espalda se encuentran las vértebras lumbares, que son cinco, numeradas L1 a L5, y las cinco vértebras sacrales, las cuales se unen en el hueso caudal (S1 a S5), en la base de la espina dorsal. Los nervios de la médula espinal continúan extendiéndose más allá de las vértebras. La médula espinal en sí termina en la L2. Los nervios restantes, llamados cauda equina, quedan “colgando” como la cola de un caballo desde la región lumbar y sacral.
Nervios De Acero Desde el protegido hogar que le proporcionan las vértebras, la médula espinal no sólo recibe y envía los mensajes a través de los pasajes nerviosos que la rodean—el sistema nervioso periférico—,
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Vértebra Cervical
Médula espinal Nervio espinal Vértebra Nervio espinal Disco
Nervio espinal
Vértebra
Vértebra Torácica
Disco Disco Disco
Disco Vértebra
Vértebra Lumbar
Vértebra Sacral Cóccix
La Columna Vertebral
sino que también se compone de nervios que viajan hacia el cere bro y desde el mismo. Los cordones o grupos de nervios espinales se extienden desde el cerebro hasta la cintura y mueven los múscu los, articulaciones y extremidades con la ayuda de las órdenes que da el jefe, es decir, el cerebro. También tenemos fibras nerviosas espinales que se ramifican hacia el sistema nervioso periférico entre vértebra y vértebra. Estas fibras pueden mover los músculos, articulaciones y extremidades
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sin que intervenga el cerebro. La columna vertebral en sí puede procesar la sensación que comunica y enviar una respuesta apro piada en menos del tiempo que necesitamos para decir “regresa”. Los reflejos musculares como los que provoca el médico cuando nos golpea la rodilla con el martillito son ejemplos de estas respuestas involuntarias. Veamos cómo funcionan los nervios de la columna vertebral al unísono con el cerebro. Usted se encuentra en la cocina esperando a que hierva el agua para hacerse un té. Está impaciente. Le apetece mucho esa taza de té. Al fin oye el silbido. El agua hierve. Usted agarra la tetera y se apresura a echar agua en la taza. Con la prisa se le olvida comprobar si la tapa de la tetera está segura en su sitio. Mientras vierte el agua, la tapa se suelta y el agua hirviendo le cae en la mano. Usted grita del dolor y agita la mano. El cerebro recibe la sensación de los nervios periféricos que, como usted, gritan: “¡Esto está hirviendo!” y envía un mensaje a través de la columna vertebral para provocar una reacción. A su vez, los nervios de la médula espinal inmediata mente envían la respuesta: Agite y mueva esa mano, ¡ya mismo! Todo esto sucede en un instante. En los próximos segundos el cerebro dirige toda la atención hacia los brazos. A usted se le olvida la canción que estaba tarareando, el estupendo negocio que piensa hacer, el menú que estaba planeando para la cena. En este momento todos sus pensamientos y acciones están concentrados en remediar la situación, proporcionar los primeros auxilios que nece sita su mano y repasar mentalmente—o tal vez hasta en voz alta— todas esas groserías que tiene a flor de labios y que usted no sabía que dominaba tan bien (aunque no forzosamente en este orden). Suponga que el estímulo del mundo exterior es más complica do que algo demasiado caliente o demasiado frío, seco o húmedo. Suponga que está bajando las escaleras de la terraza cargado con las bolsas de la basura y resbala en el último escalón. Comienza a caer. Sabe que se está cayendo. Su cerebro participa activamente, envian
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do mensajes de un lado a otro a través de la columna vertebral y a otras partes de su cuerpo. Usted se asusta. El concreto es duro como el acero. Puede lesionarse gravemente. Inmediatamente el cerebro envía la orden: suelte las bolsas de basura y extienda los bra zos para amortiguar el impacto. Los nervios de la columna vertebral llevan el mensaje a los músculos. Los brazos se extienden y las bolsas salen volando. Cae, pero con los brazos logra protegerse la cabeza y el pecho. Mañana le va a doler hasta el alma. Se le va a hacer un morado del tamaño del Mar Caribe. Pero, gracias a Dios, eso será todo. Ha salido ileso. En menos de una fracción de segun do su sistema nervioso completo, desde el cerebro hasta el más pequeño nervio de su cuerpo, se unió en una maniobra brillante mente ejecutada para salvarle de una grave lesión, aunque no podamos responder, en este caso, por la exquisita gracia de los movimientos. Pero . . . ¿qué sucedería si la columna vertebral se lesionase? ¿Si los nervios estuviesen dañados en el lugar del impacto y no fuese posible enviar o recibir un mensaje del cerebro?
Forma es Igual a Función Cuando la columna vertebral se lesiona, los nervios sufren un golpe, se hinchan o rompen, produciendo como resultado una falta de comunicación entre los pasajes nerviosos. La frase “no tiene la médula espinal rota” nos da una falsa espe ranza, porque pensamos que el daño se puede reparar. Es impor tante recordar que la mayoría de las lesiones no traen como resultado una rotura de la médula espinal. Pero los nervios se dañan y la nueva situación por lo general es permanente. El cerebro ya no puede detectar el movimiento; los músculos y los nervios situados debajo del lugar afectado por la lesión no reciben sus órdenes. Los nervios periféricos ya no pueden enviar mensajes que requieren
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acción inmediata avisando “demasiado caliente”, “demasiado frío”, “¡Ay!” o “ten cuidado”. Como un corto circuito o fusible quemado, la columna vertebral en el lugar afectado y desde ahí hacia abajo queda muda y silenciosa. Tampoco el cerebro puede ordenar a las piernas y a los brazos que se alejen, que se levanten, que bajen, o que se muevan de un lado a otro. La pierna no recibe mensajes, ni sensaciones . . . ni nada. La severidad del silencio depende del lugar en que haya ocu rrido la lesión. El médico puede determinar exactamente cuáles funciones se verán afectadas según el daño sufrido por los nervios a un determinado nivel. El daño entre la C1 y la T1, por ejemplo, traerá como
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consecuencia que la persona quede cuadripléjica, es decir, que se afecten los músculos del cuello, los brazos, el pecho, el abdomen, las piernas y el diafragma. Las funciones del intestino y la vejiga también se afectarán. Ambos brazos y ambas piernas quedarán paralizados. La persona que sufre lesión en esta zona podría necesitar ayuda para respirar. Necesitará ayuda al realizar las actividades de la vida diaria para las cuales se requiera el uso de los músculos, órganos y pasajes nerviosos situados debajo del lugar afectado por la lesión. Ello puede significar desde utilizar una silla de ruedas hasta ayuda para vestirse, peinarse, comer o hablar. Sin embargo, si la lesión ocurre a nivel de las vértebras C7 a T1, normalmente la persona podrá funcionar en forma independiente, tendrá movilidad y será capaz de realizar sus actividades de rutina. Una lesión a nivel de la T2 a la T12 traerá como
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consecuencia la paraplejía. La persona lesionada podrá mover los brazos, pero las piernas, los músculos del pecho y del abdomen quedarán afectados. También tendrá
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Actividades Funcionales Segmentos de la Columna Vertebral
C-4 C-5 C-6 C-7 C-8 T-1 T-2 Segmentos Torácicos T-3 T2-T12 T-4 Músculos del pecho y T-5 abdomen T-6 T-7 T-8 T-9 T-10 T-11 Segmentos T-12 Lumbar y Sacral L-1 • Músculos de la cadera y rodilla L-2 L1-L4 • Músculos de la L-3 cadera, rodilla, tobillo y pie L-4 L5-S1 • Intestinos, vejiga L-5 y órganos reproductivos S-1 S2-S4 S-2 S-3 S-4
Paraplejía
Músculos del cuello, brazos y diafragma
Cuadriplejía
C-1
Segmentos C-2 Cervicales C1-T1 C-3
Función o desempeño normal o casi normal. Requiere algún tipo de asistencia de otra persona y/o equipo especializado. Posible participación, pero hay opciones y alternativas que discutir. No es práctico/probable para este nivel de lesión.
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complicaciones con la vejiga y los intestinos. La persona afectada por una lesión, digamos, a la altura de la T10, probablemente necesitará una silla de ruedas. Lo más probable es que necesite equipos adaptados para poder conducir el auto. La lesión en la L1 a la S1 podría crear síntomas de
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paraplejía, o no. Las lesiones en esta zona afectan los músculos de la cadera y los músculos inferiores de las piernas, así como la función de la vejiga y los intestinos. Es posible que la persona necesite soportes para poder caminar. Si es hombre, es posible que quede impotente. No obstante, las personas que sufren lesiones a este nivel de la columna vertebral normalmente pueden reentrenarse y aprender a caminar de nuevo. La lesión en la S2 a S4 crea incapacidades mucho más
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localizadas que las que ocurren en regiones superiores de la columna vertebral. El daño en esta zona por lo regular no impedirá a la persona caminar, pero sí puede crear complicaciones con la vejiga y los intestinos, así como problemas en la alcoba. (Vea la ilustración en la página 11 para obtener una descripción exac ta de la forma, localización y funciones afectadas por las lesiones que ocurren en estas regiones de la columna vertebral.) ¡Felicitaciones! Ha aprendido las lecciones básicas sobre la médula espinal y las consecuencias de las lesiones en este vital órgano. Pero para poder establecer un diagnóstico preciso, es nece sario ir más allá de la localización de la lesión. Saber cuánto daño ha ocurrido es tan importante como saber dónde ha ocurrido el daño. En el próximo capítulo examinaremos los diagnósticos y su in fluencia en el tratamiento desde tiempos primitivos.