MAŁYCH ZWIERZAT Ta książka to wspaniałe kompendium wiedzy z zakresu znieczulania psów i kotów, a także innych małych pacjentów odwiedzających gabinety lekarzy weterynarii. Jest to poradnik przeznaczony dla osób interesujących się anestezjologią weterynaryjną lub na co dzień zajmujących się znieczulaniem w lecznicach i klinikach weterynaryjnych. Liczne zdjęcia oraz szczegółowe instrukcje w postaci tabel umożliwiają zrozumienie i wdrożenie do własnej praktyki różnych technik znieczulania. Autorki wiele uwagi poświęciły również prezentacji protokołów postępowania anestezjologicznego, które same stosują w określonych sytuacjach, w tym także u pacjentów podwyższonego ryzyka, oraz powikłaniom najczęściej spotykanym w trakcie znieczuleń. Jest to wartościowa propozycja zarówno dla studentów i młodych lekarzy, którzy dopiero zdobywają wiedzę z zakresu anestezjologii małych zwierząt, jak i dla doświadczonych praktyków, pragnących uzupełnić informacje o współczesnym wyposażeniu i nowoczesnych technikach znieczulenia oraz monitorowania naszych pupili. dr Piotr Skrzypczak
zdobędziesz kompletną wiedzę o procedurach anestezjologicznych stosowanych u psów, kotów i zwierząt egzotycznych,
dowiesz się, co jest niezbędne do przeprowadzenia znieczulenia oraz jak należy monitorować pacjenta i jakie leki mu podawać,
nauczysz się zapobiegać występowaniu komplikacji poanestetycznych,
poznasz protokoły anestezjologiczne stosowane przez doświadczonych specjalistów.
ISBN 978-83-7579-462-5
Amanda M. Shelby Carolyn M. McKune
Dzięki tej książce:
TechniKI AnesteZJI
AnesteZJI
M A Ł Y CH Z W IE R Z A T
TechniKI
Amanda M. Shelby Carolyn M. McKune
TechniKI
AnesteZJI MAŁYCH ZWIERZAT
9 788375 794625 Cena: 120 zł (w tym 5% VAT)
TechnikiAnestezji_okl_mont .indd 1
07/10/15 13:33
Amanda M. Shelby, CVT, VTS-Anesthesia Associate Clinical Specialist 3 (Anesthesia) School of Veterinary Medicine Louisiana State University Baton Rouge, Louisiana Carolyn M. McKune, DVM DACVAA Mythos Veterinary LLC Gainesville, Florida Współpraca: Nicole Fitzgerald, RVT, VTS-Anesthesia Anesthesia Supervisor Louisiana State University Veterinary Teaching Hospital and Clinics Tytuł oryginału: Small Animal Anesthesia Techniques First edition published in 2014 by John Wiley & Sons., Inc. © 2014 by John Wiley & Sons, Inc. All rights reserved. This translations published under license. Wszelkie prawa zastrzeżone. Niniejsze wydanie opublikowano na podstawie umowy licencyjnej. ISBN wydania oryginalnego 978-1-1184-2804-7 © for the Polish edition Galaktyka Sp. z o.o., Łódź 2015 90-562 Łódź, ul. Łąkowa 3/5 tel.: 042 639 50 18, tel./fax 042 639 50 17 e-mail: info@galaktyka.com.pl, www.galaktyka.com.pl Przekładu z języka angielskiego na podstawie wydania I z 2014 r. dokonali: dr n. wet. Magdalena Kalwas-Śliwińska (rozdz. 1, 4, 5, 6 oraz indeks), dr Agnieszka Antończyk (rozdz. 2 oraz Dodatki), dr hab. n. wet. Łukasz Adaszek (rozdz. 3, 7 oraz 8) Redakcja naukowa: prof. dr hab. n. wet. Zbigniew Adamiak oraz dr n. wet. Piotr Skrzypczak Redakcja i redakcja techniczna: Marta Sobczak Korekta: Aneta Wieczorek Projekt okładki: Jakub Kabała Zdjęcie na okładce: © chalabala – Fotolia.com Skład: Garamond Druk: Drukarnia im. Półtawskiego Koordynacja projektu: Marta Sobczak ISBN 978-83-7579-462-5 UWAGA Medycyna jest gałęzią nauki cechującą się stałym rozwojem wiedzy. Badania naukowe i trwały postęp w klinicznych metodach postępowania wywierają także wpływ na farmakoterapię. Autorzy niniejszego dzieła starali się przedstawić dokładne informacje i wskazówki dotyczące dawkowania różnych leków przy odpowiednim zastosowaniu oraz w zgodzie z aktualnym stanem wiedzy. Te wskazówki dawkowania są zgodne ze standardowymi przepisami i wskazaniami producentów. Mimo to, ani Autorzy, ani Wydawnictwo, nie mogą gwarantować prawidłowości dawkowania. Lekarzom praktykującym zaleca się, aby w każdym przypadku stosowania leków uwzględniali informacje producenta odnośnie dawkowania i przeciwwskazań. Podanie w niniejszej książce nazw użytkowych, nazw handlowych, oznakowań towarów itp. nie uprawnia do przypuszczeń, że takie nazwy można uznać za wolne w sensie ustawodawstwa o znakach fabrycznych i o ochronie prawnej znaków fabrycznych, czyli takie, które każdy może dowolnie używać. Niniejsze dzieło jest chronione prawem autorskim. Ugruntowane w ten sposób prawa, zwłaszcza prawo wykonywania przekładów, przedruków, wygłaszania wykładów i odczytów, wykorzystywania fotografii i tabel, przesyłania drogą radiową, mikrofilmowania lub powielania innymi sposobami oraz gromadzenia i magazynowania w zakładach przetwarzania danych, są zastrzeżone, z uwzględnieniem także wykorzystywania w postaci streszczenia. Powielanie niniejszego dzieła lub jego części jest, nawet w pojedynczym przypadku, dozwolone jedynie w granicach prawnych postanowień ustawy obejmującej prawo autorskie. Wykroczenia podlegają postanowieniom karnym wynikającym z ustawy o prawie autorskim.
Spis treści
Przedmowa vi Podziękowania vi 1 Proces znieczulenia 1
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune
2 Wyposażenie anestetyczne i monitoring 17
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune
3 Leki znieczulające i płyny 43
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune
4 Protokoły znieczulenia stosowane w określonych procedurach chirurgicznych 113
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune, Nicole Fitzgerald
5 Znieczulenie pacjentów z chorobą współistniejącą 163
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune, Nicole Fitzgerald
6 Powikłania znieczulenia 219
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune
7 Anestezja i analgezja zwierząt egzotycznych 263
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune
8 Techniki znieczulania miejscowego (miejscowe blokady) 295
Amanda M. Shelby, Carolyn M. McKune
Dodatki 321
V
Przedmowa Powstaniu tej książki przyświecała chęć opracowania praktycznego przewodnika dla lekarzy weterynarii przygotowujących protokoły anestezjologiczne z zastosowaniem odpowiednich środków przeciwbólowych. Znajdują się w niej opisy procesu znieczulania zwierząt towarzyszących oraz egzotycznych, przykładowe schematy postępowania i wskazówki dotyczące przewidywania powikłań anestezjologicznych. Część informacji stanowi odzwierciedlenie osobistych preferencji i doświadczeń autorów, a lekarze korzystający z tego podręcznika zawsze powinni przede wszystkim zapoznać się szczegółowo z danym przypadkiem przed rozpoczęciem wszelkich czynności anestezjologicznych. Amanda M. Shelby Carolyn M. McKune
Podziękowania Choć w powstaniu tej książki miało udział wielu specjalistów, chciałabym szczególnie podziękować ludziom, którzy mnie zainspirowali. Byli to: L. Pablo (dziękuję za cierpliwość i pomocne wskazówki), J. Bailey (za optymizm), A. Shih (za napędzanie mnie do pracy), S. Robertson (za wsparcie), T. Torres (za wiarę we mnie), N. Fitzgerald (za wkład w tę książkę i cierpliwość), C. McKune (za zachętę oraz wsparcie duchowe i zawodowe) oraz A. daCunha i P. Queiroz-Williams (za wspaniałe zdjęcia). A.S. Do powstania tej książki doprowadziły wysiłki wielu osób – począwszy od dr. Mike’a Misona, dzięki któremu poznałam Amandę Shelby. Dziękuję wszystkim technikom anestezjologicznym i anestezjologom pracującym na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu w Davis (szczególnie dr. R. Barterowi oraz dr. Brosnanowi P. Wongowi). Serdecznie dziękuję Amandzie Shelby, genialnemu fachowcowi i wspaniałej matce, oraz dr Sheilah Robertson, mojej niezawodnej mentorce. Ponadto dziękuję wszystkim studentom, z którymi miałam przyjemność pracować od 2003 roku. Dzięki nim lepiej rozumiem, jak ważną rolę odgrywa współczucie w pracy lekarza weterynarii. Ale... żadne tego typu przedsięwzięcie nie powiodłoby się, gdyby nie rodzina. Dziękuję mojemu wspaniałemu mężowi, dr Michaelowi J. Darkowi, bez którego nic nie byłoby możliwe. Dedykuję tę książkę radości mojego życia, którą są moje dzieci – Michael D. Dark i Elspeth L. Dark. Jesteście przyszłością i dla Was właśnie jest ta książka. C.M.
VI
Rozdział 1
Proces znieczulenia
Etap 1: Ocena pacjenta przed znieczuleniem Lekarz prowadzący przeprowadza wywiad i wykonuje pełne badanie kliniczne zwierzęcia, a zebrane informacje przekazuje anestezjologowi. Ten, po zapoznaniu się z danymi z wywiadu, ponownie ocenia stan kliniczny pacjenta, analizuje wyniki badań diagnostycznych bądź zleca wykonanie dodatkowych (takich jak badanie morfologiczne lub badanie radiologiczne). Wszystkie uzyskane informacje należy zweryfikować w ciągu 24 godz. poprzedzających wykonanie znieczulenia, aby upewnić się, że ocena stanu klinicznego pacjenta odzwierciedla jego aktualny stan zdrowia. Po zebraniu kompletu niezbędnych danych anestezjolog przypi suje pacjenta do właściwej grupy według klasyfikacji Amerykańskiego Stowarzyszenia Anes tezjologów (American Society of Anesthesiologists) – ASA. A. Wywiad
Do ważnych elementów wywiadu należą ustalenie przyczyny, z powodu której zwierzę zostało skierowane na zabieg chirurgiczny, zebranie wyników dodatkowych badań diagnos tycznych, określenie czasu ostatniego posiłku, informacje o powikłaniach występujących po przebytych wcześniej znieczuleniach, rozpoznanych alergiach i aktualnie przyjmowanych lekach oraz historia szczepień. Każda z tych informacji jest niezbędna, aby anestezjolog mógł odpowiednio przygotować pacjenta. Na przykład określenie przyczyny, z powodu której zwierzę zostało skierowane na zabieg chirurgiczny, pozwala między innymi na upewnienie się, że pacjentowi dobrano właściwy schemat leczenia przeciwbólowego, przygotowano sto sowny obszar ciała do operacji, dobrano optymalne płyny i przygotowano wcześniej środki stosowane w leczeniu objawowym (np. leki wzmacniające siłę skurczu mięśnia sercowego). Informacja o porze ostatniego posiłku zwierzęcia ma ogromne znaczenie, ponieważ pozwala na zweryfikowanie odpowiedniej długości głodówki (chociaż w sytuacjach zagrożenia życia pacjenta zachowanie tego warunku nie zawsze jest możliwe). Uniemożliwienie zwierzęciu pobierania pokarmu na kilka godzin przed znieczuleniem zmniejsza częstotliwość powikłań, takich jak ulewanie oraz ewentualne zwężenie przełyku. Problemy pojawiające się przy okazji Small Animal Anesthesia Techniques, First Edition. Amanda M. Shelby and Carolyn M. McKune. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. © Wydania polskiego: Galaktyka sp. z o.o. 2015 1
Rozdział 1
2 Techniki anestezji małych zwierząt
przebytych wcześniej znieczuleń oraz dane dotyczące rozpoznanych alergii pomagają aneste zjologowi w doborze odpowiedniego schematu znieczulenia, który pozwoli na uniknięcie połączenia leków niosącego poważne konsekwencje (np. zastosowanie propofolu, zawierają cego lecytynę jaja kurzego, u pacjenta uczulonego na białko jaja). Historia przebytych szcze pień ma duże znaczenie w kontrolowaniu chorób zakaźnych oraz w ochronie przed chorobami odzwierzęcymi (takimi jak wścieklizna). Na protokół znieczulenia mogą mieć również wpływ leki aktualnie przyjmowane przez pacjenta. Dobrą zasadą w codziennej praktyce jest pytanie opiekuna o wszystko, co jego zwierzę spożywało poza wodą i jedzeniem. Klienci często zapo minają bowiem, że zioła lub witaminy to również leki. B. Wskazówki dotyczące badania klinicznego
Przed zakwalifikowaniem zwierzęcia do znieczulenia lekarz prowadzący wykonuje u niego pełne badanie kliniczne. Anestezjolog również przeprowadza systemowe badanie fizykalne u każdego pacjenta, który znajduje się pod jego opieką. Wypracowanie spójnego planu prze prowadzenia takiego badania zwiększa szansę wykrycia różnych nieprawidłowości. Jeśli tylko jest to możliwe, badanie kliniczne powinno być wykonywane przed podaniem leków. Opty malnym miejscem do jego przeprowadzenia jest spokojny gabinet, w którym bodźce stre sowe ograniczone są do minimum. Poniżej przedstawiono uproszczony plan badania klinicznego przeprowadzanego przed znieczuleniem zwierzęcia. 1. Obserwacja
a) Zachowanie: Czy pacjent jest zdenerwowany, spokojny, zaniepokojony lub agresywny? b) Sposób poruszania się: Czy u pacjenta występuje kulawizna lub zaburzenia neurologiczne? Czy u pacjenta obserwuje się przechylenie głowy? c) Stan świadomości: Czy pacjent jest przytomny czy wyciszony? Czy jest zainteresowany otoczeniem i reaguje na bodźce czy też jest osowiały i posmutniały? d) Ocena czucia bólu: Czy pacjent wykazuje jakiekolwiek widoczne objawy dyskomfortu bądź bólu? Ocena czucia bólu u zwierzęcia przed znieczuleniem stanowi uzupełnienie takiej oceny w okresie pooperacyjnym. Obejmuje ona ocenę: zachowania pacjenta, reakcji w czasie omacywania obszarów ciała uważanych za bolesne oraz chęci bądź niechęci do ruchu i przy bieranej pozycji (1). e) Obserwacja sposobu oddychania i obrysu jamy brzusznej: Czy powłoki brzuszne zwierzę cia sprawiają wrażenie rozdętych? Czy w czasie oddychania zwierzę angażuje mięśnie tłoczni brzusznej? 2. Ocena zwierzęcia od głowy do ogona
a) Głowa: Należy określić ogólną symetrię oczu, nosa, warg, szczęki i żuchwy zwierzęcia. Czy u pacjenta występuje wypływ z nosa lub worków spojówkowych? Czy gałki oczne są zapad
Proces znieczulenia 3
Gatunek
Liczba uderzeń serca/min
Liczba oddechów/ min
Temperatura (°C)
CRT (s)
Zabarwienie błon śluzowych
Pies
80–160
16–24
37,2–38,8
<2
różowe lub pigmentowane
Kot
160–240
40–60
37,2–39,1
<2
różowe
Tabela 1.2. Wartości referencyjne badań krwi u psów i kotów. Badanie morfologiczne krwi
Pies
Kot
PCV (%)
37–55
25–45
Białko całkowite (g/dl)
6–7,5
6–7,5
Hb (g/dl)
13,3–20,5
10,6–15,6
PLT (× 10−3/ml)
177–398
175–500
WBC (× 10−3/ml)
5,3–19,8
4,04–18,70
RBC (× 10−6/ml)
5,83–8,87
6,56–11,20
ALT (U/l)
16–91
33–152
ALP (U/l)
20–155
22–87
AST (U/l)
23–65
1–37
BUN
9–30
10–25
Badanie biochemiczne surowicya
Kreatynina (mg/dl)
0,7–1,8
1,0–2,0
Białko całkowite (g/dl)
5,4–7,1
6,0–8,6
Bilirubina całkowita (mg/dl)
0,3–0,9
0,1–0,8
Albuminy (g/dl)
2,5–3,7
2,4–3,8
Wapń zjonizowany (mmol/l)
1,25–1,5
1,1–1,4
Wapń całkowity (mg/dl)
9,8–11,7
9,1–11,2
Sód (mEq/l)
140–150
146–157
Potas (mEq/l)
3,9–4,9
3,5–4,8
Chlorki (mEq/l)
109–120
116–126
Mleczany (mmol/l)
0,5–2,0
0,5–2,0
Glukoza (mg/dl)
65–112
67–168
Azo-Stick Ciężar właściwy moczu
5–15
5–15
1,018–1,050
1,018–1,050
Wartości koagulogramu PT (s)
6,8–10,2
9,6–13,2
PTT (s)
10,7–16,4
12,6–15,7
ACT (s)
60–125
60–125
2–3
2–3
BMBT (min)
Źródło: patrz pozycja nr 2 w Bibliografii. a Wartości referencyjne są uzależnione od rodzaju analizatora oraz zastosowanych metod laboratoryjnych.
Rozdział 1
Tabela 1.1. Badanie kliniczne: wartości prawidłowe dla psów i kotów.
Rozdział 1
4 Techniki anestezji małych zwierząt
Tabela 1.3. Wartości referencyjne badania gazometrycznego krwi u psów i kotówa. pH
7,35–7,45
PaCO2 (mmHg)
35–45
b 2
PaO (mmHg)
80–100
HCO3 (mEq/l)
17–26
BE (mEq/l)
(–4) do 0, 0–4
Źródło: patrz pozycja nr 2 w Bibliografii. Uwaga: Wartości referencyjne mogą się nieznacznie różnić w zależności od typu analizatora i zastosowanych metod laboratoryjnych. a pH krwi kotów jest kwaśniejsze w porównaniu z pH krwi psów, a zatem wartości referencyjne pH i HCO3 będą u tego gatunku nieco niższe. b Prawidłowe wartości referencyjne PaO2 są uzależnione od frakcji wdychanego tlenu (FiO2). W powyższej tabeli przedstawiono wartości PaO2 dla pacjenta oddychającego powietrzem atmosferycznym, gdzie FiO2 wynosi 21%. W trakcie znieczulenia FiO2 wzrasta do 100%, co powoduje zwiększenie poziomu PaO2 do wartości 400–500 mmHg.
Tabela 1.4. Klasyfikacja pacjentów według ich stanu fizycznego (3). ASA 1
zdrowy pacjent bez żadnych obciążeń
ASA 2
pacjent z łagodnym schorzeniem układowym
ASA 3
pacjent ze średnio zaawansowanym schorzeniem układowym
ASA 4
pacjent z ciężkim schorzeniem układowym
ASA 5
pacjent konający, którego szanse na przeżycie bez zabiegu chirurgicznego lub interwencji są minimalne tę kategorię przypisuje się po numerze klasyfikacji, aby zaznaczyć nagłe wskazanie do zabiegu
ASA E (emergency), operacja ze wskazań nagłych
nięte? Odchylając wargę zwierzęcia i naciskając palcem na różowy obszar dziąsła, trzeba określić, jaki jest czas wypełniania naczyń włośniczkowych (CRT – capillary refill time). Należy także zwrócić uwagę na zabarwienie błon śluzowych i ich wilgotność. Jeśli to możliwe, anestezjolog powinien otworzyć i zbadać jamę ustną zwierzęcia oraz ocenić, czy nic nie unie możliwia wprowadzenia rurki intubacyjnej do tchawicy pacjenta. b) Szyja: W badaniu palpacyjnym należy określić średnicę tchawicy w celu dobrania odpo wiedniej rurki intubacyjnej. c) Klatka piersiowa i brzuch: Należy osłuchać klatkę piersiową pacjenta (płuca i tony serca) oraz określić liczbę uderzeń serca (HR – heart rate) i jego rytm. Lekarz powinien także omacać jamę brzuszną zwierzęcia pod kątem obecności wolnego płynu, powiększenia narzą dów lub mas mogących utrudniać proces wentylacji podczas znieczulenia. Podczas osłuchi wania tonów serca należy zbadać jednocześnie tętno, aby wykryć ewentualne zmiany w jego rytmie. Trzeba również podnieść fałd skóry na karku lub boku zwierzęcia, aby określić stopień uwodnienia, i zmierzyć temperaturę ciała pacjenta (tab. 1.1).
0,01–0,03
0,1–0,4
Buprenorfina
Butorfanol
0,1–0,5
0,05–0,2
Diazepam
Hydromorfon
0,001–0,015
0,01–0,05
Acepromazyna
Deksmedetomidyna
Dawka (mg/kg)
Lek
i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m., s.c.
i.v., i.m., s.c.
i.v., i.m., s.c.
i.v., i.m., s.c.
Droga podania
średniego stopnia
sedacja średniego stopnia u noworodków, pacjentów geriatrycznych i osłabionych
głęboka
średniego stopnia
minimalna
średniego stopnia
Sedacja
pełny agonista receptorów mu
brak
analgetyk o średniej sile działania
agonista receptora kappa, antagonista receptora mu
częściowy agonista receptora mu
brak
Analgezja
działanie odwracalne, minimalne oddziaływanie na układ sercowo-naczyniowy
działanie odwracalne, minimalne oddziaływanie na układ sercowo-naczyniowy
działanie odwracalne
minimalne oddziaływanie na układ sercowo-naczyniowy, działanie odwracalne
minimalne działania uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego, analgezja, euforia u kotów, działanie odwracalne
działanie przeciwarytmiczne, przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe
Korzyści
może powodować wymioty
zmienne wchłanianie po podaniu domięśniowym, u zdrowych pacjentów może powodować ekscytację
oddziaływanie na układ sercowo-naczyniowy (początkowe obkurczenie naczyń, rzadkoskurcz, ograniczenie rzutu serca)
antagonizuje efekty działania opioidów, będących agonistami receptora mu, minimalne działanie w przypadku silnego bólu
nie zmniejsza zapotrzebowania na środki stosowane w znieczuleniu wziewnym
rozszerzenie naczyń krwionośnych, ograniczenie rzutu serca
Działania niekorzystne
Rozdział 1
Tabela 1.5. Leki stosowane w premedykacji.
Proces znieczulenia 5
0,1–0,5
0,1–0,5
0,1–0,5
0,05–0,1
Midazolam
Morfina
Oksymorfon
5
2–20
Dawka (mg/kg)
Metadon
Meperydyna
Ketamina
Lek
i.v., i.m.
i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.
tylko i.m.
i.v., i.m., s.c.
Droga podania
Tabela 1.5. Leki stosowane w premedykacji (cd.).
średniego stopnia
średniego stopnia
średniego stopnia u noworodków, pacjentów geriatrycznych i osłabionych
minimalna
średniego stopnia
unieruchomienie
Sedacja
pełny agonista receptorów mu
pełny agonista receptorów mu
pełny agonista receptorów mu, antagonista receptorów NMDA brak
pełny agonista receptorów mu
analgetyk somatyczny
Analgezja
działanie odwracalne, minimalne skutki uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego, rozpuszczalny w wodzie działanie odwracalne, minimalne skutki uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego działanie odwracalne, minimalne skutki uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego
przydatna jako element mieszanki anestetycznej podawanej w postaci iniekcji łagodne działanie antycholinergiczne, działanie odwracalne działanie odwracalne, nie powoduje wymiotów
Korzyści
drogi
uwolnienie histaminy, może powodować wymioty
u zdrowych pacjentów nieprzewidziane działanie
minimalna sedacja
uwolnienie histaminy, krótki okres działania
sztywność mięśni, ból podczas iniekcji
Działania niekorzystne
Rozdział 1
6 Techniki anestezji małych zwierząt
Proces znieczulenia 7
Rozdział 1
Rycina 1.1. Iniekcja domięśniowa w mięśnie grzbietu u psa leków stosowanych w premedykacji. Należy wyczuć wyrostki kolczyste kręgów lędźwiowych, po których obu stronach leżą mięśnie grzbietu. Przed podaniem leku należy wprowadzić igłę i zaaspirować, aby upewnić się, że została ona prawidłowo umieszczona w mięśniu (fot. Patricia Queiroz-Williams)
C. Wskazówki dotyczące badania krwi
Badanie krwi pomaga anestezjologowi w określeniu stopnia nawodnienia zwierzęcia, a także w przewidzeniu tempa metabolizmu i eliminacji leków z organizmu pacjenta. U młodego, zdrowego osobnika poddawanego rutynowemu/planowemu zabiegowi chi rurgicznemu niezbędne wartości, które należy zmierzyć, to: hematokryt (PCV – packed cell volume), stężenie białka całkowitego (TS – total solids) oraz mocznik, który można określić za pomocą testów paskowych Azo-Stick, aby ocenić wydolności nerek w dobie poprzedzającej znieczulenie. U pacjentów poddanych nieplanowym zabiegom chirurgicz nym, pacjentów geriatrycznych oraz tych, u których badanie kliniczne wykazało pewne nieprawidłowości, zaleca się wykonanie badania morfologicznego krwi oraz biochemicz nego surowicy w ciągu 2 tygodni od operacji. Jeżeli u zwierzęcia występują jakiekolwiek objawy zmian w badaniu klinicznym lub nieprawidłowości we wcześniejszych badaniach krwi, przed znieczuleniem należy ponownie przeprowadzić u niego badanie morfolo giczne krwi i biochemiczne surowicy. W zależności od schematu postępowania lub choroby zaleca się dodatkowe badania krwi, w tym koagulogram, określenie grupy krwi oraz zgodności grup dawcy i biorcy, badanie gazometryczne, a także ocenę stężenia elek trolitów (tab. 1.2 i 1.3). D. Stan fizyczny
Określając stan fizyczny pacjenta, należy wziąć pod uwagę: opis zwierzęcia, wyniki badania klinicznego i badań dodatkowych, a także ewentualne nagłe wskazania do znieczulenia. W zależności od stopnia ryzyka śródoperacyjnego i pooperacyjnego ocenianego przed znie
Rozdział 1
8 Techniki anestezji małych zwierząt
czuleniem pacjentów przypisuje się do określonych grup według klasyfikacji ASA określają cej ich stan fizyczny (tab. 1.4).
Etap 2: Premedykacja Celem premedykacji jest uspokojenie farmakologiczne ułatwiające unieruchomienie zwie rzęcia, założenie dojścia dożylnego, wdrożenie analgezji „z wyprzedzeniem” (preemptive analgesia) oraz ograniczenie dawek leków stosowanych w indukcji i podtrzymaniu znieczu lenia ogólnego. W zależności od wybranych środków farmakologicznych lek(i) do preme dykacji podaje się zwykle domięśniowo (i.m.) (ryc. 1.1), ale można również podawać go (je) podskórnie, doustnie/na błony śluzowe lub dożylnie. Ponadto na tym etapie znieczu Tabela 1.6. Zakładanie kateteru dożylnego. Materiały Maszynka do strzyżenia z ostrzem 40, środek do dezynfekcji, gazik, plaster, kaniula dożylna (wenflon, kateter), port w kształcie litery T lub korek, roztwór heparyny w soli fizjologicznej (do przepłukania wenflonu) Technika 1. Procedurę należy rozpocząć od wybrania żyły, w której zostanie umieszczony wenflon. Zwykle jest to żyła odpromieniowa, żyła odpiszczelowa (u kotów) lub jej odgałęzienia (u psów). Na podstawie oceny wzrokowej i palpacyjnej naczynia trzeba wybrać kateter o możliwie jak największej średnicy, który zmieści się w żyle. 2. Obszar wokół żyły trzeba wygolić oraz przygotować z zachowaniem zasad aseptyki. 3. Asystent odpowiada za unieruchomienie pacjenta, w szczególności jego głowy, i uciśnięcie właściwej żyły (ryc. 1.2). Jeśli wenflon zakłada się do prawej żyły odpromieniowej, asystent lewym ramieniem przytrzymuje głowę zwierzęcia z jego lewej strony i uciska żyłę prawą dłonią. 4. Jeśli anestezjolog jest praworęczny, lewą ręką przytrzymuje obwodową część kończyny pacjenta, w której ma zamiar umieścić wenflon. Prawa ręka posłuży do założenia kateteru dożylnego. 5. Wenflon należy wprowadzić przez skórę znajdującą się nad żyłą, utrzymując go w pozycji równoległej do naczynia. 6. Następnie trzeba sprawdzić, czy w komorze portu pojawia się krew – jeśli tak, cały kateter można wprowadzić nieco dalej do światła naczynia. Na koniec należy się upewnić, że koniec wenflonu znajduje się we właściwym położeniu. 7. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie kaniuli z jednoczesnym wyciągnięciem mandrynu. Jeśli wenflon znajduje się w świetle naczynia, podczas jego wprowadzania odczuwa się jedynie minimalny opór. 8. Kiedy kateter znajduje się już w naczyniu, a w jego porcie umieszczono korek, kateter należy przepłukać roztworem heparyny w soli fizjologicznej. Aby upewnić się, że wenflon jest nadal umieszczony w naczyniu, można zaaspirować z niego krew do strzykawki lub przyłożyć palec do żyły podczas przepłukiwania kateteru, by wyczuć w niej falę przepływającego płynu. 9. Na zakończenie trzeba przymocować wenflon plastrem do skóry. Z reguły stosuje się cienki pasek plastra, który mocuje się klejącą stroną do góry pod kaniulą. Następnie zawija się plaster klejącymi stronami do siebie, umieszczając konus kaniuli pomiędzy nimi (ryc. 1.3). Pozostałą część plastra należy przymocować wokół kończyny pacjenta, tak aby unieruchomić kateter. Aby zapobiec przesuwaniu się kaniuli, zabezpieczyć ją i uniemożliwić kontakt sierści z portem wenflonu, należy przymocować wokół niego dodatkowe pasy plastra.
Proces znieczulenia 9
(b)
Rycina 1.2. a) Kateter dożylny umieszczony w żyle odpromieniowej. b) Kateter dożylny umieszczony w żyle odstrzałkowej u psa
Rycina 1.3. Przymocowywanie plastrem wenflonu umieszczonego w żyle odpromieniowej. Mocując plaster klejącą stroną do góry pod kaniulą, należy zawinąć jego pasek wokół konusa kaniuli, tak by obydwie warstwy skleiły się ze sobą. Pozostałą część plastra trzeba mocno przymocować wokół kończyny pacjenta (fot. Anderson da Cuhna)
lenia pacjentowi zakłada się również dojście dożylne (tab. 1.6) i aż do momentu indukcji i intubacji przez co najmniej 3–5 min podaje się 100-proc. tlen oraz, jeśli istnieje taka konieczność, podłącza niezbędny sprzęt (tab. 1.5).
Rozdział 1
(a)
Rozdział 5
Znieczulenie pacjentów z chorobą współistniejącą
W niniejszym rozdziale zostaną omówione czynniki ryzyka związane ze znieczuleniem pacjentów z konkretnymi chorobami oraz stosowne protokoły anestezjologiczne. W każdym przypadku zostanie przedstawiony opis choroby, jej wpływ na znieczulenie, zalecany schemat znieczulenia, częste lub możliwe powikłania oraz sposoby zapobiegania im lub ich leczenia. Choć niektóre leki mogą się wydawać idealne dla zwierząt z daną chorobą, protokół anestezjologiczny często dobiera się w oparciu o doświadczenie anestezjologa w stosowaniu konkretnych środków, ich dostępność oraz cenę. Podobnie jak w rozdz. 4, wiele z poniższych zaleceń odzwierciedla osobiste preferencje autorek.
I. Choroby serca i układu krążenia Choroby serca polegają albo na zaburzeniach przewodnictwa (a tym samym rytmu serca), albo na zmianach w budowie samego mięśnia sercowego. Te ostatnie ogólnie dzieli się na zaburzenia czynności skurczowej, zaburzenia czynności rozkurczowej oraz zaburzenia przebiegające z niedrożnością (zaburzenia obturacyjne). Organizmy pacjentów kardiologicznych zazwyczaj dobrze kompensują chorobę, wykazując jedynie ograniczone objawy kliniczne, takie jak nietolerancja wysiłkowa lub zwiększenie liczby oddechów podczas snu. Niestety, znieczulenie nawet zdrowego pacjenta zakłóca jego równowagę fizjologiczną, a zatem pacjent, który do tej pory dobrze kompensował swoją chorobę, staje w obliczu realnego ryzyka utraty zdolności wyrównywania swojego zaburzenia i dekompensacji. Aby zminimalizować to niebezpieczeństwo, należy dobrze zrozumieć patofizjologię i zaawansowanie choroby zwierzęcia. Umożliwia to badanie kliniczne wykonane przed znieczuleniem, badania krwi oraz badania kardiologiczne (EKG i echo serca). Większość schematów znieczulenia pacjentów kardiologicznych ma wspólne cele. Polegają one na stosowaniu leków o odwracalnym działaniu, unikaniu niedotlenienia, utrzymaniu pojemności minutowej serca (CO – cardiac output), unikaniu nagłych zmian napięcia mięśni naczyń krwionośnych (tj. ich obkurczania lub rozszerzania) oraz skracaniu czasu samego znieczulenia. Small Animal Anesthesia Techniques, First Edition. Amanda M. Shelby and Carolyn M. McKune. © 2014 John Wiley & Sons, Inc. Published 2014 by John Wiley & Sons, Inc. © Wydania polskiego: Galaktyka sp. z o.o. 2015 163
164 Techniki anestezji małych zwierząt
A. Zaburzenia przewodnictwa i rytmu
Układ przewodzący serca wyzwala czynność mechaniczną serca (umożliwiającą przepływ krwi). Zaburzenia przewodnictwa serca, które przytomny pacjent jest w stanie wyrównać, w trakcie znieczulenia prowadzą do upośledzenia przepływu krwi. W rozdz. 6 omówiono dokładnie zagadnienie niemiarowości serca.
Rozdział 5
1. Czynniki ryzyka znieczulenia / częste powikłania
a) Bradyarytmie: Ponieważ pojemność minutowa serca CO jest równa częstości skurczów serca HR (heart rate) pomnożonej przez objętość wyrzutową SV (stroke volume), powolna praca serca prowadzi do zmniejszenia CO. Wobec ograniczenia CO spowodowanego przez oddziaływanie znieczulenia ogólnego, u pacjenta z bradyarytmią pojawia się ryzyko upośledzenia perfuzji tkanek ważnych narządów, takich jak mózg, nerki czy wątroba. b) Tachyarytmie: Dostarczenie sercu substancji odżywczych, w tym tlenu, odbywa się w trakcie jego rozkurczu. Kiedy więc dochodzi do tachyarytmii, czas pozostawania serca w fazie rozkurczu ulega znacznemu skróceniu, co powoduje upośledzenie perfuzji mięśnia sercowego, znacząco nasilając arytmie komorowe (ponieważ komora jest największym mięśniem serca, który wymaga prawidłowego ukrwienia). 2. Schemat znieczulenia
U pacjenta zapisanego na planowy zabieg chirurgiczny, u którego podczas badania klinicznego stwierdzono występowanie niemiarowości serca, przed operacją należy wykonać i zinterpretować przynajmniej zapis EKG. Jeżeli zabieg jest pilny i znieczulenie nieuniknione, należy skoncentrować się na ustabilizowaniu i/lub ograniczeniu efektów niemiarowości. Oznacza to zastosowanie leków „przyjaznych sercu” w premedykacji (np. opioidy i benzodiazepiny) i indukcji (np. etomidat lub neuroleptyki [fentanyl i benzodiazepiny]) oraz minimalne wykorzystanie anestetyków wziewnych (poprzez zastosowanie opioidów, które pozwalają zmniejszyć ich minimalne stężenie pęcherzykowe [MAC]). Ponadto w przypadku bradyarytmii niezbędnym działaniem jest zwiększenie HR albo poprzez podanie leków antycholinergicznych, albo izoproterenolu, bądź też czasową kardiostymulację. U pacjentów z tachykardią należy bezwzględnie określić, czy ma ona pochodzenie komorowe czy przedkomorowe. Niemiarowości komorowe można spowolnić, stosując lidokainę. Leczenie arytmii omówiono w rozdz. 6. 3. Kluczowe zagadnienia
W przypadku zespołu Wolffa-Parkinsona-White’a istnieje dodatkowa droga przewodnictwa pomiędzy przedsionkami a komorą (prawidłowo odpowiada za nie węzeł przedsionkowo-komorowy). Węzeł przedsionkowo-komorowy spowalnia prędkość przenoszenia się depolaryzacji pomiędzy przedsionkami a komorami, jednak nie podlega mu dodatkowa droga przewodzenia. W rezultacie u pacjenta dochodzi do tachykardii. Zespół
Znieczulenie pacjentów z chorobą współistniejącą 165
Wolffa-Parkinsona-White’a rzadko stwierdza się u psów, a jeśli już występuje u tego gatunku zwierząt, często z jego powodu pacjent może nie eliminować żadnego nieprawidłowego przewodzenia. Niemniej, jeżeli rozwinie się tachykardia, zaleca się leczenie z wykorzystaniem prokainamidu (5 mg/kg i.v. w ciągu 2–3 min). B. Nieprawidłowości w budowie serca 1. Zaburzenia czynności skurczowej
Rozdział 5
Do chorób przebiegających z zaburzeniami funkcji skurczowej należą niedomykalność zastawki (niedomykalność zastawki dwudzielnej [MR – mitral regurgitation], niedomykalność zastawki trójdzielnej [TR – tricuspid regurgitation] oraz kardiomiopatia rozstrzeniowa [DCM – dilated cardiomyopathy]). W trakcie znieczulenia u pacjenta często dochodzi do niedociśnienia. U zwierząt z DCM powszczechnie zdarzają się niemiarowości, a niektóre z nich wymagają leczenia. a) Czynniki ryzyka znieczulenia / częste powikłania i) Częstość pracy serca pacjenta należy utrzymywać w granicach 25% HR spoczynkowego. Jeśli anestezjolog musi wybierać pomiędzy HR lekko powyżej lub lekko poniżej HR spoczynkowego, często lepsza dla zwierzęcia jest lekko podwyższona wartość HR. ii) Należy unikać obkurczenia obwodowych naczyń krwionośnych, ponieważ zwiększa ono obciążenie następcze i zmniejsza objętość wyrzutową serca, a obydwie zmiany ograniczają pojemność minutową serca. iii) Należy utrzymywać czynność skurczową serca pacjenta za pomocą środków o działaniu inotropowo dodatnim, takich jak dopamina lub dobutamina (tab. 3.2). iv) Należy unikać przewodnienia pacjenta, stosując zachowawczy plan płynoterapii (zwykle 2–5 ml/kg/godz.). v) Należy ograniczyć stres zwierzęcia. b) Schemat znieczulenia (tab. 5.1): Premedykacja ułatwia założenie dojścia dożylnego, minimalizuje stres zwierzęcia i zmniejsza jego zapotrzebowanie na leki. Anestezjolog musi jednak zachować ostrożność i używać środków, których działanie można odwrócić. Opioidy podawane w wyższych dawkach zmniejszają zapotrzebowanie na leki sedacyjne, które oddziałują na układ sercowo-naczyniowy. Pacjenci z łagodną MR mogą skorzystać z niskich dawek acepromazyny (0,01 mg/kg), która zmniejszy obciążenie następcze. W zależności od temperamentu pacjenta odpowiednie mogą być również benzodiazepiny. Należy jednak pamiętać, że deksmedetomidyna jest przeciwwskazana u zwierząt z zaburzeniami czynności skurczowej serca. Przed indukcją znieczulenia przez co najmniej 5 min aż do momentu intubacji pacjentowi podaje się tlen. O ile jest to możliwe, wszystkie urządzenia monitorujące należy podłączyć zwierzęciu przed indukcją znieczulenia. Idealnym środkiem do indukcji w takich przypadkach jest etomidat, ponieważ ma on jedynie minimalny wpływ na HR i ciśnienie krwi (BP – blood pressure). Jeśli acepromazyny nie podaje się w trakcie premedykacji, dobrym rozwiązaniem jest połączenie jej z etomidatem podczas
Rozdział 5
166 Techniki anestezji małych zwierząt
indukcji. Do podtrzymania znieczulenia rutynowo stosuje się anestetyki wziewne, jednak w celu ograniczenia zapotrzebowania na środki gazowe pacjentowi podaje się ciągłe infuzje dożylne (CRI – constant rate infusions), np. z wykorzystaniem fentanylu, które zmniejszając MAC, ograniczają niepożądane oddziaływanie anestetyków wziewnych na układ sercowo-naczyniowy. Jako środków pomocnych w utrzymaniu odpowiednio wysokiego BP używa się preparatów o działaniu inotropowo dodatnim, takich jak dopamina lub dobutamina. Monitoring pacjenta uwzględnia EKG, USG dopplerowskie oraz, o ile to możliwe, inwazyjny pomiar ciśnienia krwi. U zwierząt w stanie krytycznym z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego mierzy się także ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP – central venous pressure), ponieważ pomaga ono dokładniej określić obciążenie wstępne serca. Płynoterapię należy prowadzić ostrożnie (2–5 ml/kg/godz.). W okresie pooperacyjnym w zależności od rodzaju zabiegu oraz stopnia zaawansowania choroby serca pacjenci mogą wymagać tlenoterapii. Często zwierzęta z łagodną do średniozaawansowanej postaci choroby kardiologicznej tolerują znieczulenie, a powikłania są u nich jedynie minimalne, o ile schemat znieczulenia został odpowiednio dopasowany do ich potrzeb. c) Kluczowe zagadnienia i) DCM jest jedną z chorób, z którymi anestezjologowi jest najtrudniej sobie poradzić. Wiedza o tym, jaka jest frakcja wyrzutowa u pacjenta (tj. jak bardzo upośledzona jest jego zdolność do zapewnienia prawidłowego przepływu krwi), daje lekarzowi pojęcie o stanie zwierzęcia. Poza wymienionymi wyżej zadaniami najlepszy sposób postępowania z pacjentami kardiologicznymi polega na maksymalnym skróceniu czasu znieczulenia i przeprowadzaniu u nich planowych zabiegów jedynie wówczas, gdy ich stan jest „stabilny”, co często polega na leczeniu współistniejących niemiarowości, a także stosowaniu leków takich jak pimobendan (środek o działaniu inotropowo dodatnim). 2. Zaburzenia czynności rozkurczowej
Do chorób przebiegających z zaburzeniami czynności rozkurczowej serca należą między innymi kardiomiopatia przerostowa (HCM – hypertrophic cardiomyopathy) oraz choroba osierdzia, w przebiegu których dochodzi do ograniczenia wypełnienia komory z powodu zmniejszenia jej objętości. a) Czynniki ryzyka znieczulenia / częste powikłania i) Należy unikać nadmiernego rozszerzenia bądź obkurczenia obwodowych naczyń krwionośnych. ii) Trzeba utrzymywać częstość pracy serca pacjenta w granicach 25% HR spoczynkowego. Jeśli anestezjolog musi wybierać pomiędzy HR lekko powyżej lub lekko poniżej HR spoczynkowego, często lepsza dla zwierzęcia jest lekko obniżona wartość HR, która pozwala wydłużyć czas napływu krwi do serca. iii) Należy unikać nasilania kurczliwości mięśnia sercowego i zwiększania zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Oznacza to niepodawanie leków takich jak ketamina i środki o działaniu inotropowo dodatnim.
a) midazolam 0,2 i.m.
a) metadon 0,3–0,5 i.m., 0,2–0,3 i.v. lub b) hydromorfon 0,1 i.m., 0,05 i.v. lub c) fentanyl 0,002–0,005 i.v.
Podtrzymanie znieczulenia
a) etomidat 1–2 i.v. +/– sewofluran midazolam 0,1–0,2 i.v. lub izofluran + CRI w celu lub ograniczenia zapotrzebob) propofol w zależności od wania na środek efektu +/– midazolam wziewny 0,2 i/lub lidokaina 1,0 i.v. w celu zmniejszenia całkowitej dawki propofolu lub c) fentanyl 0,01 i midazolam 0,2
Indukcja znieczulenia (mg/kg)
Rozdział 5
– remifentanyl 0,012–0,042
lub
– hydromorfon 0,03
lub
– fentanyl 0,012–0,042
a) opioid CRI
Analgezja śródoperacyjna (mg/kg/godz.)
Uwaga: Jeżeli HR u pacjenta po premedykacji jest niska, przed indukcją znieczulenia najlepiej podać mu środek antycholinergiczny i.m. Należy unikać stosowania lidokainy u kotów.
Premedykacja z użyciem środka o działaniu sedacyjnym (mg/kg)
Premedykacja z użyciem opioidu (mg/kg)
Tabela 5.1. Sugerowany schemat znieczulenia dla pacjentów z upośledzeniem czynności skurczowej serca.
– hydromorfon 0,05–0,1 i.v. co 4–6 godz.
lub
a) okresowy bolus: – metadon 0,3 i.v. co 4–6 godz.
Analgezja w okresie pooperacyjnym
Znieczulenie pacjentów z chorobą współistniejącą 167
MAŁYCH ZWIERZAT Ta książka to wspaniałe kompendium wiedzy z zakresu znieczulania psów i kotów, a także innych małych pacjentów odwiedzających gabinety lekarzy weterynarii. Jest to poradnik przeznaczony dla osób interesujących się anestezjologią weterynaryjną lub na co dzień zajmujących się znieczulaniem w lecznicach i klinikach weterynaryjnych. Liczne zdjęcia oraz szczegółowe instrukcje w postaci tabel umożliwiają zrozumienie i wdrożenie do własnej praktyki różnych technik znieczulania. Autorki wiele uwagi poświęciły również prezentacji protokołów postępowania anestezjologicznego, które same stosują w określonych sytuacjach, w tym także u pacjentów podwyższonego ryzyka, oraz powikłaniom najczęściej spotykanym w trakcie znieczuleń. Jest to wartościowa propozycja zarówno dla studentów i młodych lekarzy, którzy dopiero zdobywają wiedzę z zakresu anestezjologii małych zwierząt, jak i dla doświadczonych praktyków, pragnących uzupełnić informacje o współczesnym wyposażeniu i nowoczesnych technikach znieczulenia oraz monitorowania naszych pupili. dr Piotr Skrzypczak
zdobędziesz kompletną wiedzę o procedurach anestezjologicznych stosowanych u psów, kotów i zwierząt egzotycznych,
dowiesz się, co jest niezbędne do przeprowadzenia znieczulenia oraz jak należy monitorować pacjenta i jakie leki mu podawać,
nauczysz się zapobiegać występowaniu komplikacji poanestetycznych,
poznasz protokoły anestezjologiczne stosowane przez doświadczonych specjalistów.
ISBN 978-83-7579-462-5
Amanda M. Shelby Carolyn M. McKune
Dzięki tej książce:
TechniKI AnesteZJI
AnesteZJI
M A Ł Y CH Z W IE R Z A T
TechniKI
Amanda M. Shelby Carolyn M. McKune
TechniKI
AnesteZJI MAŁYCH ZWIERZAT
9 788375 794625 Cena: 120 zł (w tym 5% VAT)
TechnikiAnestezji_okl_mont .indd 1
07/10/15 13:33