EKONOMICZNA DIAGNOSTYKA
WETERYNARYJNA
Tytuł oryginalny: Low-Cost Veterinary Clinical Diagnostics
© 2023 by John Wiley & Sons, Inc. All rights reserved. Wszelkie prawa zastrzeżone.
This translation published under license with the original publisher John Wiley & Sons, Inc. Niniejszy przekład opublikowano na podstawie umowy z wydawcą oryginalnym: John Wiley & Sons, Inc.
The right of Ryane E. Englar and Sharon M. Dial to be identified as the authors of this work has been asserted in accordance with law.
Prawa do autorstwa utworu zgodnie z obowiązującym prawem należą do Ryane E. Englar i Sharon M. Dial. Żadna część niniejszej książki nie może być reprodukowana w żaden sposób bez wcześniejszej zgody na piśmie od oryginalnego właściciela praw autorskich.
© for the Polish edition Galaktyka sp. z o.o., Łódź 2024 90-562 Łódź, ul. Żeligowskiego 35/37 tel.: 42 639 50 18, tel./fax 42 639 50 17 e-mail: info@galaktyka.com.pl www.galaktyka.com.pl
ISBN 978-83-7579-939-2
Ilustracje na okładce: dzięki uprzejmości Roberta Eisemanna, DVM; © Ryane E. Englar, DVM, DABVP (Weterynaria Psów i Kotów)
Przekład z języka angielskiego: Krzysztof Kostyra
Redakcja naukowa: prof. dr hab. Roman Lechowski
Redakcja językowa: Marta Sobczak-Proga
Redakcja techniczna: Marta Sobczak-Proga
Korekta: Monika Ulatowska
Projekt okładki: Garamond
Skład: Garamond
Druk: OZGraf S.A.
Koordynacja projektu: Marta Sobczak-Proga
UWAGA
Medycyna jest gałęzią nauki cechującą się stałym rozwojem wiedzy. Badania naukowe i trwały postęp w klinicznych metodach postępowania wywierają także wpływ na farmakoterapię. Autorzy niniejszego dzieła starali się przedstawić dokładne informacje i wskazówki dotyczące dawkowania różnych leków przy odpowiednim zastosowaniu oraz w zgodzie z aktualnym stanem wiedzy. Te wskazówki dawkowania są zgodne ze standardowymi przepisami i wskazaniami producentów. Mimo to, ani Autorzy, ani Wydawnictwo, nie mogą gwarantować prawidłowości dawkowania. Lekarzom praktykującym zaleca się, aby w każdym przypadku stosowania leków uwzględniali informacje producenta odnośnie do dawkowania i przeciwwskazań. Podanie w niniejszej książce nazw użytkowych, nazw handlowych, oznakowań towarów itp. nie uprawnia do przypuszczeń, że takie nazwy można uznać za wolne w sensie ustawodawstwa o znakach fabrycznych i o ochronie prawnej znaków fabrycznych, czyli takie, których każdy może dowolnie używać. Niniejsze dzieło jest chronione prawem autorskim. Ugruntowane w ten sposób prawa, zwłaszcza prawo wykonywania przekładów, przedruków, wygłaszania wykładów i odczytów, wykorzystywania fotografii i tabel, przesyłania drogą radiową, mikrofilmowania lub powielania innymi sposobami oraz gromadzenia i magazynowania w zakładach przetwarzania danych, są zastrzeżone, z uwzględnieniem także wykorzystywania w postaci streszczenia. Powielanie niniejszego dzieła lub jego części jest, nawet w pojedynczym przypadku, dozwolone jedynie w granicach prawnych postanowień ustawy obejmującej prawo autorskie. Wykroczenia podlegają postanowieniom karnym wynikającym z ustawy o prawie autorskim.
Spis treści
O autorach
O współpracownikach
Przedmowa
Podziękowania
Skróty użyte w tekście
1 Złoty standard, standardy i zakres opieki: ewolucyjne podejście do diagnostyki medycznej
Ryane E. Englar
1.1.
1.3. Kot z trudnościami w oddawaniu moczu i bolesnym moczeniem (strangurią):
2 . Strategie komunikacji w gabinecie sprzyjające dialogowi związanemu z diagnostycznym podejściem do opieki nad pacjentem .
Ryane E. Englar
2.1. Komunikacja jako istotna klinicznie umiejętność w opiece zdrowotnej człowieka
2.2. Ewolucja komunikacji w opiece weterynaryjnej
2.3. Umiejętności komunikacyjne kluczowe w procesie diagnostycznym
2.4. Koncepcje świadomości zdrowotnej i stosowania się do zaleceń lekarza 13
2.5. Użycie języka łatwego do zrozumienia (niemedycznego)
2.6. Sprawdzanie
2.7.
3.1.
3.4. Etapy badania: jak je wykonać?
3.5. Czas potrzebny na wykonanie badania .........................................................
3.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
3.7. Interpretacja wyników
3.8. Przykładowe przypadki kliniczne: czy można je powiązać z przypadkami z rozdz. 5?
3.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
3.10.
4 . Białko całkowite mierzone metodą refraktometryczną
Sharon M. Dial
4.1. Definicja: co to za badanie?
4.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
4.3. Wyposażenie
4.4. Etapy badania: jak je wykonać?
4.5. Czas potrzebny na wykonanie badania .........................................................
4.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
4.7. Interpretacja wyników .......................................................................
4.8. Przykładowe przypadki kliniczne
4.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
5 . Ogólna i mikroskopowa ocena kożuszka leukocytarno-płytkowego .
5.1. Definicja: co to za badanie? ...................................................................
5.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
5.3. Wyposażenie
5.4. Etapy badania: jak je wykonać?
5.5. Czas potrzebny na wykonanie badania
5.6. Wskazówki i rozwiązywanie
5.8. Przykładowe
5.9.
6 Rozmaz
6.1.
6.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
6.4. Etapy badania: jak je wykonać?
6.5.
6.6.
6.7. Interpretacja wyników
6.8. Przykładowe przypadki kliniczne
6.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
6.10.
7 . Stężenie glukozy
Sharon M. Dial
7.1. Definicja: co to za badanie?
7.2. Cel badania: dlaczego
7.4. Etapy badania: jak je wykonać?
7.5. Uwagi dotyczące kontroli
7.6. Procedura postępowania z próbkami pacjentów .................................................
7.7. Czas potrzebny na wykonanie badania .........................................................
7.8. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
7.9. Interpretacja wyników
7.10. Przykładowe przypadki kliniczne
7.11. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
7.12. Kluczowe wiadomości .......................................................................
8 . Stężenie azotu mocznikowego we krwi . .
Sharon M. Dial
8.1. Definicja: co to za badanie?
8.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
8.3. Wyposażenie
8.4. Etapy badania: jak je wykonać?
8.5. Czas potrzebny na wykonanie badania .........................................................
8.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
8.7. Interpretacja wyników .......................................................................
8.8. Przykładowe przypadki kliniczne
8.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
8.10.
9 . Stężenie mleczanów we krwi
Sharon M. Dial
9.1. Definicja: co to za badanie? ...................................................................
9.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
9.3. Wyposażenie
9.4. Etapy badania: jak je wykonać?
9.5. Uwagi dotyczące kontroli jakości
9.6. Procedura postępowania z próbkami pacjentów
9.7. Czas potrzebny na wykonanie badania .........................................................
9.8. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
9.9. Interpretacja wyników .......................................................................
9.10. Przykładowe przypadki kliniczne
9.11. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
10 . Test aglutynacji z roztworem fizjologicznym
Sharon M. Dial
10.1. Definicja: co to za badanie? ...................................................................
10.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
10.3. Wyposażenie
10.4. Etapy badania: jak je wykonać?
10.5. Czas potrzebny na wykonanie badania
10.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
10.7. Interpretacja wyników ......................................................................
10.8. Przykładowe przypadki kliniczne
10.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość ..........................................
Kluczowe
11 Aktywowany czas krzepnięcia (ACT)
Sharon M. Dial
11.1. Definicja: co to za badanie?
11.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać? ................................................
11.3. Wyposażenie ..............................................................................
11.4. Etapy badania: jak je wykonać?
11.5. Czas potrzebny na wykonanie badania ........................................................
11.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
11.7. Interpretacja wyników
11.8. Przykładowe przypadki kliniczne
11.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
11.10. Kluczowe wiadomości ......................................................................
CZĘŚĆ 3. Szybkie testy
12 Ocena właściwości fizycznych moczu
Ryane E. Englar
12.1. Definicja: co to za badanie? ..................................................................
12.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
12.3. Wyposażenie ..............................................................................
12.4. Etapy badania: jak je wykonać?
12.5. Czas potrzebny na wykonanie badania
12.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
12.7. Interpretacja wyników
12.8. Przykładowe przypadki kliniczne
12.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość ..........................................
12.10. Kluczowe wiadomości
13.1. Definicja: co to za badanie?
13.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
13.3. Wyposażenie
13.4. Etapy badania: jak je wykonać?
13.5. Czas potrzebny na wykonanie badania
13.6. Wskazówki i rozwiązywanie
13.7.
13.8. Przykładowe przypadki kliniczne
13.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
14
14.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
14.3. Wyposażenie
14.4. Etapy badania: jak je wykonać?
14.5. Czas potrzebny na wykonanie badania
14.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
14.7. Interpretacja wyników
14.8. Przykładowe przypadki kliniczne
14.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
14.10. Kluczowe wiadomości
14.11. Perełki kliniczne
15.1. Definicja: co to za badanie? ..................................................................
15.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
15.3. Wyposażenie ..............................................................................
15.4. Etapy badania: jak je wykonać?
15.5. Czas potrzebny na wykonanie badania ........................................................
15.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
15.7. Interpretacja wyników ......................................................................
15.8. Przykładowe przypadki kliniczne
15.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość ..........................................
15.10. Kluczowe wiadomości ......................................................................
4. Szybkie testy diagnostyczne wykonywane z kału ................................
16 . Ocena właściwości fizycznych kału
Ryane E. Englar
16.1. Definicja: co to za badanie? ..................................................................
16.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
16.3. Wyposażenie ..............................................................................
16.4. Etapy badania: jak je wykonać?
16.5. Czas potrzebny na wykonanie badania ........................................................
16.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów ......................................................
16.7. Interpretacja wyników ......................................................................
16.8. Przykładowe przypadki kliniczne
16.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
17 . Rozmaz bezpośredni
Ryane E. Englar
17.1. Definicja: co to za badanie? ..................................................................
17.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
17.3. Wyposażenie ..............................................................................
17.4. Etapy badania: jak je wykonać?
17.5. Czas potrzebny na wykonanie badania ........................................................
17.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
17.7. Interpretacja wyników ......................................................................
17.8. Przykładowe przypadki kliniczne
17.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość ..........................................
17.10. Kluczowe wiadomości ......................................................................
17.11. Perełki kliniczne ...........................................................................
18 . Flotacja kału
Ryane E. Englar i Jeremy Bessett
18.1. Definicja: co to za badanie? ..................................................................
18.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
18.3. Opcje dostępne dla badania flotacji kału
18.4. Wyposażenie ..............................................................................
18.5. Etapy badania: flotacja kału przy użyciu wirówki o stałym kącie nachylenia
18.6. Czas potrzebny na wykonanie badania ........................................................
18.7. Krótkie uwagi dotyczące procedury wykonania badania w przypadku użycia wirówki z przechylającymi się kubełkami
18.8. Wyposażenie ..............................................................................
18.9. Etapy badania: bierna flotacja kału
18.10. Czas potrzebny na wykonanie badania biernej flotacji kału
18.11. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
18.12. Interpretacja wyników
18.13. Przykładowe przypadki kliniczne
18.14. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość ..........................................
18.15. Kluczowe wiadomości ......................................................................
18.16. Perełki kliniczne ...........................................................................
CZĘŚĆ 5. Szybka ocena płynów jam ciała ................................................
19 . Badanie płynów jam ciała
Sharon M. Dial
19.1. Definicja: co to za badanie? ..................................................................
19.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
19.3. Wyposażenie
19.4. Etapy badania: jak je wykonać?
19.5. Czas potrzebny na wykonanie badania
19.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
19.7. Interpretacja wyników ......................................................................
19.8. Przykładowe przypadki kliniczne
19.9. Warte rozważenia badania dodatkowe oraz ich wartość
19.10. Kluczowe wiadomości
Przypadki kliniczne
Jeremy Bessett przy współpracy Sharon M. Dial
2: Bella
3: Benek
Przypadek 4: Melon.
Przypadek 6: Egon
Przypadek 7: Samba
Przypadek 8: Kora
Przypadek 9: Dexter
Przypadek 10: Tammi
Przypadek 11: As
Przypadek 12: Tymon
Przypadek 13: Diuna
Przypadek 14: Angela
Przypadek 15: Czesio
1
Złoty standard, standardy i zakres opieki: ewolucyjne podejście do diagnostyki medycznej
Ryane E. Englar
1.1. Definicja złotego standardu Wyobraź sobie, że masz mnóstwo pracy podczas piątego z kolei nocnego dyżuru w całodobowej ogólnej lecznicy weterynaryjnej. Jako ostry przypadek trafia do ciebie czteroletni kastrowany kot rasy ragdoll z nagłymi objawami utrudnionego i bolesnego oddawania moczu (strangurii). Jego właściciel twierdzi, że gdy tego dnia rano wychodził do pracy, kotu nic nie było, jednak po powrocie do domu zastał go gwałtownie wokalizującego i prężącego się na dywanie w przedpokoju. Pomimo ponad 20 wizyt w kuwecie w ciągu dwóch godzin, kot oddał tylko kilka kropli moczu. Kiedy zwierzę odmówiło kolacji i zwymiotowało żółcią, właściciel zaniepokoił się i zabrał je do lecznicy. W badaniu fizykalnym stwierdzasz bolesny, powiększony pęcherz moczowy, niedrożność cewki moczowej i zaczerwienienie prącia. Twoje wstępne rozpoznanie to niedrożność dróg moczowych.
Jak powinieneś postąpić, lecząc ten przypadek? Jakie badania i terapia są najodpowiedniejsze u tego pacjenta? Co przedstawisz klientowi jako rekomendacje dalszego działania?
Na studiach uczono nas złotych standardów postępowania w zakresie opieki zdrowotnej. Warto jednak chwilę się zastanowić, jak zdefiniować takie podejście w warunkach rzeczywistych i skąd w ogóle pochodzi to określenie?
Pojęcie złotego standardu1 wywodzi się z ekonomii [1]. Złoty standard odnosi się do przestarzałego systemu wymiany pieniądza, w którym wartość danej waluty była bezpośrednio powiązana z określoną ilością złota [1–3]. Każdy z krajów uczestniczących w tym systemie wyznaczał stałą cenę złota [1–3], która określała wartość pieniądza papierowego [1–3]. Na
1 Mówiąc precyzyjniej, jest to standard złota (przyp. tłum.).
przykład pod koniec XIX i na początku XX w. jedna uncja złota2 kosztowała 20,67 dolara w Stanach Zjednoczonych i 4,247 funta w Wielkiej Brytanii [2–4]. Wartość jednego dolara amerykańskiego równała się w przybliżeniu 1/20 uncji złota [2]. Jeśli ktoś chciał wymienić jednego funta brytyjskiego na dolary amerykańskie, mógł to zrobić w oparciu o kurs wymiany, który wyliczano w następujący sposób: 20,67 dolara dzielono przez 4,247 funta, co dawało 4,867 dolara za 1 funt. W handlu międzynarodowym umożliwiało to łatwe porównanie wartości różnych walut.
W medycynie termin złoty standard, który w literaturze pojawił się po raz pierwszy w 1962 r. w anonimowym komentarzu w czasopiśmie „The Lancet”, nie jest jednak używany w tym znaczeniu [1]. W artykule zatytułowanym Toward a Gold Standard zastosowano go w sensie niemal dosłownym, wzywając lekarzy do wspierania praktyki podawania soli złota pacjentom cierpiącym na reumatoidalne zapalenie stawów [1].
Obecne znaczenie przyjął dopiero w 1979 r. w artykule wstępnym autorstwa lekarza medycyny, Petera Rudda, opublikowanym w czasopiśmie „Archives of Internal Medicine” [1]. Rudd dostrzegł wyzwania stojące przed praktyką lekarską, związane z brakiem stosowania się do zaleceń lekarskich, pisząc [5]:
Z powodu silnych nacisków społecznych jesteśmy zmuszeni uwzględniać w medycynie kilka nietradycyjnych czynników. Musimy wziąć pod uwagę względne koszty leczenia oraz jego całkowitą skuteczność, a także świadomych pacjentów-konsumentów. Te nowe dylematy są częścią bardziej ogólnego trendu, zgodnie z którym powinniśmy w spo-
2 Tak zwana uncja jubilerska, czyli 31,1034 g (przyp. tłum.).
sób bardziej bezpośredni przełożyć wyjątkowe postępy naukowe poczynione w ostatnich latach na język praktyki medycznej. Wobec wezwań o bardziej oszczędne leczenie oraz maksymalizację korzyści, głównym problemem staje się odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarskich.
Rudd stwierdził następnie [5]:
Problem braku stosowania się do zaleceń lekarskich nie jest niczym nowym. Lecz jego dostrzeżenie i zaakceptowanie przychodzi z oporem, przede wszystkim dlatego, że niewielu lekarzy uznaje go za godny uwagi oraz – co prawdopodobnie jest nawet ważniejsze – niewielu z nich czuje się za niego odpowiedzialnych.
Rudd zalecił lekarzom opracowanie złotego standardu w zakresie stosowania się do zaleceń leczniczych, który sprzyjałby efektywności terapii [5]. Od 1995 r. pojęcie to pojawiło się w ponad 10 tys. publikacji, choć niektórzy obawiali się, że ma ono posmak dogmatu, i wskazywali na potrzebę zaprzestania jego użycia w naukach medycznych, zwłaszcza że finansiści porzucili ideę złotego standardu kilkadziesiąt lat wcześniej [6].
W 1992 r. P. Finbarr Duggan podzielił tę opinię, argumentując, że [6]:
Jako biochemik praktykujący od prawie 40 lat nigdy nie słyszałem, aby te słowa były używane do opisu jakiekolwiek badania biologicznego. Obszar ten jest bowiem w stanie nieustannego rozwoju, przez co złoty standard, z samej jego definicji, nigdy nie może zostać osiągnięty.
1.2. Ograniczenia złotego standardu Wróćmy jednak do obecnej opieki zdrowotnej ludzi i zwierząt. Dyskusja na temat realiów i praktycznych aspektów podejścia opartego na złotym standardzie w praktyce medycznej trwa nieprzerwanie od wielu lat. Złoty standard opieki oznacza bowiem zastosowanie tego, co najlepsze, z zachowaniem racjonalnych granic. Analogicznie, złoty standard w diagnostyce odnosi się do najdokładniejszego badania, które może być zastosowane bez ograniczeń.
W teorii złoty standard oznacza, że opieka nad pacjentem jest kompleksowa. Na przykład lekarz weterynarii Benjamin Colmery III w swoim artykule zamieszczonym w czasopiśmie „Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice” opisuje złoty standard w zakresie weterynaryjnego leczenia jamy ustnej, który obejmuje [7]:
• dokładne badanie fizykalne i historię choroby pacjenta,
• przedoperacyjne badanie krwi, w tym gazometrię,
• znieczulenie wziewne sewofluranem,
• znieczulenie miejscowe i blokady nerwowe,
• jednoczesne leczenie płynami podawanymi dożylnie,
• monitorowanie ciśnienia krwi, czynności oddechowej i temperatury ciała, elektrokardiografię (EKG), pulsoksymetrię,
• wewnątrzustne stomatologiczne badanie radiologiczne,
• wysokoobrotowy, napędzany sprężonym powietrzem unit stomatologiczny i kompletne wyposażenie w narzędzia ręczne,
• wyszkolonego stomatologa weterynaryjnego,
• pełną dokumentację stomatologiczną,
• opiekę domową,
• badania kontrolne.
Dopiero opiekę stomatologiczną, która spełnia kryteria złotego standardu, uznaje się za kompletną. Lista dr. Colmera zawiera to, co chcielibyśmy zapewnić naszym pacjentom. W praktyce jednak często ograniczają nas realia opieki nad nimi. Złoty standard może się dobrze sprawdzać, gdy rozważamy przypadki teoretyczne, ale taki poziom opieki nie zawsze jest dostępny w rzeczywistości [8]. Nawet przy braku ograniczeń finansowych klient może nie stosować się do zaleceń dotyczących opieki nad pacjentem [8] lub klinika, w której pracujemy, może nie oferować standardu branżowego. Możemy też nie dysponować sprzętem do wykonania wewnątrzustnych stomatologicznych badań radiologicznych lub nasz personel może nie być wystarczająco wyszkolony w zakresie procedur znieczulenia i leczenia przeciwbólowego, w tym w zakresie blokad nerwów.
W takich sytuacjach może się wydawać, że odstępstwo od złotego standardu skutkuje niższym poziomem opieki – tak, jakbyśmy oferowali klientowi przelot klasą ekonomiczną zamiast pierwszą [9]. I choć będziemy postępowali właściwie wobec klienta lub pacjenta, to jednocześnie możemy czuć się źle z powodu nazewnictwa, które stosujemy [9]. Z tego względu „złoty standard” wydaje się bardziej pojęciem marketingowym niż odpowiednim dla dobrostanu pacjenta [9].
Z powyższych względów zaproponowano zmianę sposobu, w jaki podchodzimy do leczenia. Najlepiej opisał to Davidson [9]:
Gdy mamy do czynienia z prawdziwymi klientami i pacjentami, „najlepszą dostępną opcję” należy
osadzić w odpowiednim kontekście, na który składają się ich potrzeby i możliwości. Jest to niezbędna umiejętność osoby prowadzącej leczenie, która zamiast oferować wszystko, co tylko możliwe, słucha klienta i ocenia potrzeby pacjenta.
1.3. Kot z trudnościami w oddawaniu moczu i bolesnym moczeniem (strangurią): inne spojrzenie na standardy opieki
Wróćmy teraz do przypadku przedstawionego na początku tego rozdziału, czyli czteroletniego wykastrowanego samca rasy ragdoll, zaklasyfikowanego jako przypadek nagły do oceny ostrego wystąpienia objawów trudności w oddawaniu moczu i z bolesnym moczeniem (strangurii). W tym przypadku po zebraniu wywiadu oraz po badaniu fizykalnym należy postawić wstępne rozpoznanie niedrożności dróg moczowych.
Złoty standard opieki podpowiada, że w celu skutecznego leczenia tego pacjenta powinny zostać podjęte następujące działania:
• badanie morfologii krwi,
• badanie biochemiczne osocza,
• analiza moczu z badaniem osadu,
• posiew moczu,
• założenie dostępu dożylnego (i.v.),
• płynoterapia dożylna,
• gazometria,
• sedacja,
• pulsoksymetria,
• monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi,
• badanie elektrokardiograficzne (EKG),
• znieczulenie nadoponowe podczas zakładania cewnika moczowego z zamkniętym systemem zbiórki moczu,
• farmakoterapia,
• badanie obrazowe jamy brzusznej: radiologiczne lub ultrasonograficzne,
• powtórne badanie biochemiczne osocza,
• powtórne badanie elektorlitów,
• powtórne badanie gazometryczne krwi,
• kontrolny posiew moczu po usunięciu cewnika moczowego.
Czy to jedyny sposób postępowania w tym przypadku? Nie.
Czy podjęcie innych działań byłoby właściwe? Tak.
Niedrożność cewki moczowej u kociego samca jest jednym z wielu scenariuszy w lecznicy weterynaryjnej, w przypadku których dostępny jest cały wachlarz opcji leczenia [10].
W zależności od sytuacji, zamiast złotego standardu możemy wybrać jedno z następujących podejść [10]:
• leczenie zachowawcze:
| sedacja,
| leczenie przeciwbólowe,
| założenie cewnika do pęcherza moczowego,
| płynoterapia podskórna,
| leki rozkurczowe (np. prazosyna),
| wypis do domu z cewnikiem dla samców o otwartym zakończeniu,
• hospitalizacja pacjenta bez zakładania cewnika moczowego:
| sedacja,
| leczenie przeciwbólowe,
| punkcja pęcherza moczowego,
| obserwacja do czasu powrotu oddawania moczu.
Żadnej z wymienionych metod nie uznaje się za złoty standard.
Powyższe metody nie są uniwersalnym standardem opieki [10]. W świetle prawa uznaje się za niego to, co jest „potrzebne i praktykowane przez przeciętnego, w miarę rozważnego, kompetentnego lekarza weterynarii w społeczności” [10]. Inaczej, standardy określają to, co stanowi prawnie dopuszczalną opiekę kompetentnych pracowników służby zdrowia [11]. Wychodząc poza prawny punkt widzenia, można uznać, że standardami są wytyczne lub schematy postępowania oparte na dowodach naukowych [11]. Tworzą one zdefiniowane etapy, które można optymalizować i stosować kolejno tak, aby zapewnić przewidywalne wyniki leczenia [11].
Standardy opracowano po to, aby lekarze weterynarii, organizacje i stowarzyszenia weterynaryjne, a także uczelnie weterynaryjne odpowiedzialnie dążyły do zapewnienia takiej samej, niezmiennej jakości opieki zdrowotnej [11]. W praktyce jednak nie zawsze postępuje się zgodnie ze standardami [11], ponieważ nie wszystkich klientów stać na opiekę zgodną z pełnym standardem i nie każda lecznica może sobie pozwolić na ich wdrożenie [11].
Aby nasze rozważania stały się jeszcze bardziej zawiłe, należy podkreślić, że nie wszyscy lekarze zgadzają się ze standardami opieki medycznej wymaganymi przez instytucje nadzorujące [11], np. grupa doradcza American Association of Feline Practitioners (AAFP) zaleca podawanie szczepionki przeciwko kociej białaczce (FeLV) wszystkim kociętom bez względu na ich styl życia [12, 13], ale nie wszyscy lekarze weterynarii postępują zgodnie z tym zaleceniem. Niektórzy nie szczepią niewychodzących kociąt będących jedynym zwierzęciem domowym, obawiając się działań niepożądanych związanych z tym szczepieniem,
a zwłaszcza ryzyka wystąpienia mięsaka w miejscu szczepienia. Czy to znaczy, że niezaszczepione kocięta otrzymują opiekę, która nie spełnia standardów? Bez wątpienia nie. Oznacza to jedynie, że w praktyce leczniczej powinniśmy dopuszczać pewną elastyczność w stopniowaniu opcji terapeutycznych, rozumiejąc, że nie wszystkie standardy są odpowiednie dla wszystkich pacjentów we wszystkich warunkach [11].
Optymalne leczenie nie zawsze polega na stosowaniu złotego standardu. Najlepiej można je określić, biorąc pod uwagę uwarunkowania rzeczywistych klientów i ich zwierząt oraz uwzględniając ich potrzeby i możliwości. W przywołanym przypadku klinicznym, tj. samiec z niedrożnością cewki moczowej, można zastosować każdą z metod leczenia, która jest rozsądna i skuteczna, nawet jeśli nie spełnia kryteriów uznawanych za standard [10].
1.4. Ograniczenia standardów opieki
Standardy wprowadzano w celu ułatwienia opieki medycznej, jednak czasami mogą one przynosić skutki odwrotne. Jeden z naszych kolegów w 2016 r. w artykule zatytułowanym Is the Gold Standard the Old Standard? [14] napisał:
W naszym zawodzie podkreśla się niekiedy kwestię „najlepszej” opieki, co w pewnych sytuacjach sprawia, że z uporem domagają się jej właściciele zwierząt… Przy założeniu, że do wyboru są różne opcje odpowiednie z medycznego punktu widzenia, mamy obowiązek zapewnienia różnych poziomów opieki.
Inny z kolegów podkreśla, że to możliwości wyboru, a nie rozporządzenia, mają kluczowe znaczenie dla praktyki weterynaryjnej [14]:
Czasem nie zdążycie nawet dopowiedzieć słowa ‘rezonans’, aby wiedzieć, że klient nie zdecyduje się na konsultację neurologiczną u psa, u którego nagle wystąpiło porażenie kończyn miednicznych. To właśnie przy opcji C lub D stajemy się najlepszymi lekarzami. Zaproponowaliście leczenie standardowe, które zostało odrzucone przez właściciela. Nadal jednak ciąży na was moralny i etyczny obowiązek dołożenia wszelkich starań i właśnie w takich momentach lekarz może zabłysnąć umiejętnościami rozwiązywania problemów.
Zamiast upierać się przy powszechnie akceptowanej medycznej definicji standardu opieki, można uznać, że dla każdego scenariusza klinicznego istnieje akceptowalne spektrum postępowania [10, 11]. Rodzi się
ono ze zrozumienia, że trzymanie się jedynie standardu leczenia ogranicza nasze możliwości zapewnienia opieki zdrowotnej [10]. Wyniki niedawno przeprowadzonej ankiety wskazały, że mniej więcej co czwarty właściciel zwierzęcia w Stanach Zjednoczonych napotkał przeszkody w uzyskaniu pomocy weterynaryjnej, a często była to bariera finansowa [15, 16]. Jeśli klinicyści będą oferować jedynie leczenie standardowe, może się okazać, że właścicieli nie stać na posiadanie zwierząt domowych [14].
Zamiast ograniczać lekarzy, twierdząc, że albo osiągną standard, albo utkwią poniżej, powinniśmy uświadomić sobie, że do uzyskania tego samego efektu leczniczego może prowadzić wiele różnych dróg. Kiedy znajdziemy się na przysłowiowym rozstaju, musimy uwzględnić dowody naukowe i perspektywę wszystkich elementów procesu decyzyjnego, w tym [16, 17]:
• oczekiwany efekt leczenia pacjenta,
• wiedzę lekarza,
• umiejętności lekarza,
• zasoby lecznicy, w tym jej zespół i wyposażenie,
• poczucie komfortu i pewności siebie lekarza w obrębie procedur medycznych,
• bezpieczeństwo i skuteczność dostępnych metod leczenia,
• wytyczne dotyczące najlepszego sposobu postępowania,
• mierniki łączące jakość życia ze skutecznością leczenia,
• cele lecznicy,
• dostęp klienta do opieki medycznej,
• zamierzenia i wartości wyznawane przez klienta,
• oczekiwania klienta wobec leczenia, w tym horyzont czasowy diagnostyki i terapii,
• możliwości klienta w zakresie wypełniania rekomendacji leczniczych,
• zdolności klienta do pokrycia kosztów leczenia.
Indywidualny wybór sposobu leczenia ma swoją wartość, dzięki czemu możemy zapewnić opiekę medyczną dostosowaną do danego zwierzęcia i oczekiwań jego właściciela.
1.5. Zakres opieki
Wiedza o tym, jak modyfikować istniejące procedury leczenia, ma dodatkową wartość. Nie jest to umiejętność traktowana priorytetowo w tradycyjnym modelu edukacji weterynaryjnej w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie [18]. Studenci zwykle uczą się najlepszych procedur, co prowadzi do odseparowania medycyny akademickiej od świata rzeczywistego, a to sprawia, że młodzi absolwenci posiadają jedynie część
wiedzy i umiejętności, których potrzebują do odniesienia sukcesu w życiu zawodowym [18].
Gdy studenci opuszczają uczelnię i rozpoczynają praktykę ogólną, zwykle nie czują się swobodnie, proponując plan B, plan C lub plan D leczenia. Może to spowodować, że po pewnym czasie będą proponować wszystko albo nic. Psiego pacjenta ze złamaną kończyną mogą skierować do chirurga ortopedy w celu zaopatrzenia chirurgicznego / stabilizacji wewnętrznej albo zmierzyć się z koniecznością jego eutanazji [18]. To przyprawiający o ból brzucha dylemat etyczny, z którym często można się spotkać w lecznicy ogólnej. Według wyników ankiety opublikowanych w 2018 r. przez Kippermana i jego zespół, 52% respondentów przyznało, że jako lekarze weterynarii muszą stawić czoła problemowi etycznemu przynajmniej raz w tygodniu [19].
„Nikt nie powinien być zmuszony do eutanazji swojego zwierzęcia domowego z tego powodu, że nie może ono zostać objęte odpowiednią opieką” [18]. A jednak często spotyka to lekarzy weterynarii i ich klientów. Według Stulla i jego zespołu wyzwaniem jest to, że [16]:
Wysoce wyrafinowany charakter procedur powszechnie nauczanych na uczelniach weterynaryjnych sprawia, że lekarze weterynarii (a zwłaszcza niedawni absolwenci) mogą nie być świadomi istnienia szerokiego spektrum możliwości leczenia danej choroby, a także może im brakować wiedzy lub umiejętności do ich zaoferowania, przez co mogą nie przekazywać klientom we właściwy sposób informacji o względnej skuteczności i kosztach różnych dostępnych metod postępowania.
Wykładowcy akademiccy muszą zmienić podejście do przygotowania studentów do praktyki ogólnej, poszerzając informacje o oparte na dowodach naukowych możliwości diagnostyki i leczenia [18]. Zamiast zalecać zastosowanie złotego standardu lub jednego standardu opieki, powinni przedstawić zakres możliwych do zaakceptowania opcji leczenia, które odpowiadają na potrzeby zróżnicowanych grup klientów [18]. Zakres opieki nie wiąże się jedynie z pokonaniem ograniczeń finansowych [18]. Dotyczy wykorzystania leczenia wspartego dowodami naukowymi w codziennej praktyce klinicznej w taki sposób, by lekarz mógł uwzględnić perspektywę klienta, a tym samym lepiej odpowiadać na szeroki zakres jego potrzeb [18].
Chcąc zastosować złoty standard leczenia, wymiotującego psa w średnim wieku należy leczyć w jeden sposób, uwzględniający [18]:
• badanie morfologiczne krwi,
• badanie biochemiczne osocza,
• analizę moczu,
• badanie specyficznej lipazy trzustkowej,
• badanie obrazowe jamy brzusznej,
• płynoterapię dożylną,
• hospitalizację,
• obserwację pacjenta,
• leczenie farmakologiczne.
A jednak doświadczeni lekarze weterynarii wiedzą, że wymiotującego psa można leczyć na wiele sposobów [18]:
Alternatywnym podejściem byłoby sprawdzenie u takiego psa [hematokrytu] oraz całkowitego stężenia białka, które umożliwią ocenę stopnia nawodnienia, wysłanie próbki krwi na badania biochemiczne w celu wykluczenia cukrzycowej kwasicy ketonowej i mocznicy oraz podskórne podanie płynów. Jeśli właściciel odrzuci taką metodę, inną możliwością jest podskórne podanie płynów oraz odesłanie psa do domu po uprzednim poinstruowaniu właściciela, aby przez pierwsze 24 godz. nie dawał psu nic do jedzenia poza pokruszonym lodem, następnie – o ile wymioty ustąpią – w kolejnych 24 godz. podał przygotowany w domu niskotłuszczowy posiłek złożony z gotowanego kurczaka i ryżu, i jednoczesne zobowiązanie go do powrotu do lecznicy w celu dalszej diagnostyki, gdyby wymioty się utrzymywały.
Nauczanie spektrum opieki otwiera drzwi do dialogu dotyczącego tego, jakie podejście lecznicze jest właściwe dla określonego typu pacjenta i dlaczego [18]. Fingland i jego zespół wyjaśnili, że przekazanie całego zakresu leczenia daje studentom „wiedzę niezbędną do omówienia z właścicielami zwierząt stopnia pewności procesu diagnostycznego, prawdopodobieństwa pożądanego lub niepożądanego efektu leczenia, potrzeby dodatkowej diagnostyki lub terapii, a także kosztów związanych z każdą opcją” [18].
W tym znaczeniu zakres opieki jest wartościowy dla każdej ze stron i pozwala na dostosowanie leczenia zgodnie z konkretnymi potrzebami i warunkami danej chwili.
Niniejsza książka powstała z szacunku dla powyższych zasad. W jej poszczególnych częściach (2–5) omówiono, w jaki sposób wykorzystać poszczególne badania diagnostyczne wykonywane w lecznicy, w szczególności przy zastosowaniu podejścia do leczenia opartego na kolejnych krokach decyzyjnych. W części 6 przedstawiono przykładowe przypadki kliniczne umożliwiające sprawdzenie własnej przenikliwości w stosowaniu uzyskanej wiedzy w sytuacjach z życia wziętych.
Piśmiennictwo
1. Claassen J.A., ’Gold standard’, not ’golden standard’, „Ned Tijdschr Geneeskd” 2005, 149 (52): 2937.
2. Roosevelt’s Gold Program, Federal Reserve History [internet], 2013, https://www.federalreservehistory.org/essays/roosevelts--gold-program::::tettThe%20law%20required%20the%20Federal,per%20ounce%20of%20pure%20gold.
3. Historical Gold Prices – 1833 to Present: National Mining Association (NMA), 2016, https://nma. org/wp-content/uploads/2016/09/historic_gold_ prices_1833_pres.pdf.
4. Press A., Commentary: The gold standard and why the U.S. left it behind: Finance & Commerce, 2020, https://finance-commerce.com/2020/11/commentary-the-gold-standard-and-why-the-u-s-left-it-behind.
5. Rudd P., In search of the gold standard forcompliance measurement, „Archives of Internal Medicine” 1979, 139 (6): 627–628.
6. Duggan P.F., Time to abolish “gold standard”, „British Medical Journal” 1992, 304:1568–1569.
7. Colmery B., The gold standard of veterinary oral health care, „Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice” 2005, 35 (4): 781–787. v.
8. Hicks M., Striving for the g old standard in animal welfare, „Canadian Veterinary Journal 2019”, 60 (11): 1145–1146.
9. Davidson J., Defining gold-standard care, vettimes [internet], 2011, www.vettimes.co.uk/defining-gold-standard-care.
10. Block G., A different perspective on standard of care, [w:] Ackerman L.J. (ed.), Pet-Specific Care for the Veterinary Teams, Hoboken, NJ: Wiley 2021, 715–717.
11. Ackerman L.J., Standards of care, [w:] Ackerman L.J. (ed.), Pet-Specific Care for the Veterinary Teams, Hoboken, NJ: Wiley 2021, 711–714.
12. Scherk M.A., Ford R.B., Gaskell R.M. et al., 2013 AAFP Feline Vaccination Advisory Panel report, „Journal of Feline Medicine and Surgery” 2013, 15 (9): 785–808.
13. Stone A.E., Brummet G.O., Carozza E.M. et al., 2020 AAHA/AAFP Feline Vaccination Guidelines, „Journal of Feline Medicine and Surgery” 2020, 22 (9): 813–830.
14. Is the gold standard the old standard?, dvm360 [internet], (2016), https://www.dvm360.com/view/ gold-standard-old-standard.
15. Brown C.R., Garrett L.D., Gilles W.K. et al., Spectrum of care: more than treatment options, „Journal of the American Veterinary Medical Association” 2021, 259 (7): 712–717.
16. Stull J.W., Shelby J.A., Bonnett B.N. et al., Barriers and next steps to providing a spectrum of effective health care to companion animals, „Journal of the American Veterinary Medical Association” 2018, 253 (11): 1386–1389.
17. Block G., A new look at standard of care, „Journal of the American Veterinary Medical Association” 2018, 252 (11): 1343–1344.
18. Fingland R.B., Stone L.R., Read E.K., Moore R.M., Preparing veterinary students for excellence in general practice: building confidence and competence by focusing on spectrum of care, „Journal of the American Veterinary Medical Association” 2021, 259 (5): 463–470.
19. Kipperman B., Morris P., Rollin B., Ethical dilemmas encountered by small animal veterinarians: characterisation, responses, consequences and beliefs regarding euthanasia, „Veterinary Record” 2018, 182 (19): 548.
Objętość krwinek w hematokrycie
Sharon M. Dial
3.1. Definicja: co to za badanie?
Krew pełna składa się z części płynnej i elementów upostaciowanych (krwinek czerwonych i białych oraz płytek krwi). Objętość krwinek w hematokrycie (packed cell volume, PCV) określa stosunek objętości krwinek czerwonych do objętości próbki krwi pełnej. Badanie to wykonuje się, odwirowując rurkę kapilarną do mikrohematokrytu, aby „upakować” erytrocyty w stałą kolumnę poniżej cienkiej warstwy białych krwinek i płytek krwi. Po odwirowaniu upakowaną kolumnę krwi wykorzystuje się do zmierzenia, jaki jej procent zajmuje wysokość kolumny erytrocytów. Objętość krwinek w hematokrycie przedstawia procent pełnej krwi złożony z erytrocytów. Jest to pośrednia metoda pomiaru zdolności do przenoszenia tlenu przez krew, którą uznaje się za złoty standard w pomiarze masy czerwonych krwinek. Objętość krwinek w hematokrycie (PCV) zwykle jest ściśle powiązana z hematokrytem (HCT) podawanym w wynikach automatycznych hemogramów [czyli wyników pełnej morfologii krwi]. Hematokryt w wynikach zautomatyzowanych hemogramów jest raczej wartością wyliczaną niż mierzoną bezpośrednio i opiera się na liczbie erytrocytów (RBC) i średniej objętości komórki (mean cell volume, MCV) erytrocytów. Badanie objętości krwinek w hematokrycie (PCV) jest dobrym sposobem „wewnętrznej kontroli” dla automatów diagnostycznych, a jego wynik nie powinien się różnić o więcej niż kilka procent od wyliczonej wartości hematokrytu. Należy pamiętać, że hematokryt zwykle jest nieco niższy od objętości krwinek w hematokrycie, ponieważ podczas odwirowywania próbki część surowicy krwi ulega uwięźnięciu między krwinkami.
3.2. Cel badania: dlaczego powinno się je wykonać?
Określenie objętości krwinek w hematokrycie oraz stężenia białek (rozdz. 4) są wartościowymi testami, które można wykonać w lecznicy, a które wykorzystuje się podczas badania zwierząt zdrowych przed znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym oraz zwierząt chorych. W przypadku braku automatycznych analizatorów hematologicznych badanie objętości krwinek w hematokrycie (PCV), białka całkowitego oraz ocena rozmazu krwi (rozdz. 6) mogą wystarczyć do oceny stanu hematologicznego pacjenta.
Objętość krwinek w hematokrycie (PCV) jest wykorzystywana do oceny zarówno zmniejszonej masy erytrocytów (anemia), jak i podwyższonej masy erytrocytów (nadkrwistość, erytrocytoza). Jest to szybkie i proste do wykonania badanie, do przeprowadzenia którego konieczne urządzenia są dostępne w większości lecznic weterynaryjnych.
Zmiany masy erytrocytów są najczęstszymi zmianami hematologicznymi stwierdzanymi u psów i kotów. Pierwotne i wtórne choroby układu krwiotwórczego są częste w medycynie weterynaryjnej i mogą wpływać na objętość krwinek w hematokrycie (PCV).
Badanie objętości krwinek w hematokrycie (PCV) oraz hematokryt (HCT) należy wykonać u większości chorych zwierząt, przede wszystkim z:
• bladymi błonami śluzowymi,
• żółtaczką,
• powiększeniem wątroby,
• powiększeniem śledziony,
• objawami klinicznymi niedotlenienia:
| przyśpieszeniem czynności serca,
| przyśpieszeniem oddechu,
| nietolerancją wysiłku,
• szmerem skurczowym,
• objawami klinicznymi krwawienia: | krwotokiem zewnętrznym, | wysiękami krwotocznymi do jam ciała, | wybroczynami, | wynaczynieniami.
3.3. Wyposażenie
Do wykonania badania wykorzystuje się następujące wyposażenie:
• zestaw do pobrania krwi pełnej z probówką z antykoagulantem (zwykle EDTA, ale można użyć także heparyny),
• rękawiczki,
• wirówka mikrohematokrytowa,
• rurki kapilarne do mikrohematokrytu,
• czytnik hematokrytu,
• materiał uszczelniający.
3.4. Etapy badania: jak je wykonać?
1) Na początku należy zebrać wszystkie niezbędne materiały (ryc. 3.1)
2) Należy wymieszać próbkę krwi albo przez jej kilkukrotne odwrócenie (5–8 razy), albo umieszczenie na mieszalniku krwi (5–8 obrotów) (ryc. 3.2a i b).
3) O ile to możliwe, należy napełnić dwie probówki (kapilary) do mikrohematokrytu przynajmniej do 3/4 wysokości probówki.
Rycina 3.1. Wyposażenie niezbędne do przeprowadzenia badania objętości krwinek w hematokrycie (PCV), w tym próbka krwi pełnej w probówce do pobrania krwi z antykoagulantem, rękawiczki, wirówka mikrohematokrytowa, rurki kapilarne do mikrohematokrytu bez antykoagulantu, materiał uszczelniający i czytnik hematokrytu (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
Rycina 3.2. Probówka z krwią może zostać wymieszana na mieszadle (a) lub ręcznie (b) (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
a) Zdjąć zatyczkę z próbówki z krwią i wprowadzić do niej rurkę kapilaną do hematokrytu prawie w pozycji horyzontalnej, aby wykorzystać działanie kapilarne do wypełnienia próbówki (ryc. 3.3).
b) Po odpowiednim napełnieniu probówki do hematokrytu na jednym z jej końców należy umieścić palec, aby zapobiec wylaniu się krwi z mikrokapilary, kiedy zostanie ona wyjęta z próbówki do pobrania krwi (ryc. 3.4).
c) Wytrzeć zewnętrzną powierzchnię probówki gazą, aby usunąć wszelkie pozostałości krwi (ryc. 3.5).
d) Utrzymując palec na końcu probówki do mikrohematokrytu, należy zatkać jej wolny koniec materiałem uszczelniającym aż do osiągnięcia warstwy o grubości 2–3 mm na końcu próbówki (ryc. 3.6).
Alternatywnie, można przełożyć probówkę do mikrohematokrytu do drugiej ręki, zatykając palcem otwór, którym wprowadzono krew, i po-
(a)
(b)
Rycina 3.3. Probówkę do mikrohematokrytu wkłada się do probówki do pobrania krwi pod kątem nieco mniejszym od poziomu, co pozwala na wpłynięcie krwi do probówki do mikrohematokrytu dzięki działaniu kapilarnemu (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
Rycina 3.4. Po napełnieniu należy zatkać jeden koniec probówki do mikrohematokrytu podczas jej wyjmowania z probówki do pobrania krwi, co zapobiega wyciekowi krwi (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
Rycina 3.5. Przed uszczelnieniem probówki do mikrohematokrytu należy wytrzeć z jej powierzchni wszelkie ślady krwi (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
Rycina 3.6. Koniec probówki do mikrohematokrytu należy umieścić w materiale do uszczelnienia (glina, plastelina), aby ją uszczelnić. Należy zwrócić uwagę na niewielkie numerowane otwory wzdłuż krawędzi tacki uszczelniacza. Otwory te można wykorzystać do zachowania kontroli nad poszczególnymi próbkami podczas jednoczesnego przygotowywania wielu próbek krwi (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
(a) (b)
Rycina 3.7. a – Aby utrzymać tackę uszczelniacza w czystości, można przełożyć probówkę do mikrohematokrytu do drugiej ręki. b – Dzięki temu można włożyć jej wolny od krwi koniec w uszczelniacz (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
zwalając, aby wolny od krwi koniec probówki zanurzył się w materiale uszczelniającym, co chroni go przed skażeniem krwią (ryc. 3.7a i b).
4) Następnie należy umieścić probówki do mikrohematokrytu w wirówce w uchwytach leżących naprzeciwko siebie tak, by ich uszczelniona końcówka znajdowała się po stronie dalszej od środka wirówki. Jeżeli jednorazowo opracowuje się wiele próbek, trzeba uważnie zapisać numery uchwytów dla każdej z nich (ryc. 3.8).
Jeżeli krwi wystarczyło jedynie na wypełnienie jednej probówki do mikrohematokrytu, drugą należy wypełnić wodą, uszczelnić i umieścić w uchwycie leżącym po przeciwnej stronie, aby utrzymać wyważenie mikrowirówki. Jej uruchomienie bez odpowiedniego wyważenia spowoduje nadmierne wibracje urządzenia i uszkodzenie mechanizmu.
5) Wewnętrzną pokrywę należy umieścić nad probówkami do mikrohematokrytu przed zamknięciem pokrywy zewnętrznej. Niewłaściwe umocowanie pokrywy wewnętrznej może doprowadzić do rozbicia probówek do mikrohematokrytu, co spowoduje, że szklany pył i materiał z próbek zanieczyszczą wnętrze mikrowirówki (ryc. 3.9).
6) Należy ustawić timer na 5 min i uruchomić wirówkę.
7) Wirówka powinna się całkowicie zatrzymać bez używania hamulca do zatrzymania jej obrotów.
Rycina 3.8. Probówki do mikrohematokrytu należy włożyć do wirówki, upewniając się, że jest ona właściwie wyważona (wkładając probówkę po przeciwnej stronie do drugiej probówki). Probówki do mikrohematokrytu układa się uszczelnionym końcem na zewnątrz (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
Rycina 3.9. Przed zamknięciem pokrywy zewnętrznej należy nałożyć i zamocować wewnętrzną pokrywę wirówki (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
Wykorzystanie hamulca w sytuacjach innych niż awaryjne z czasem doprowadzi do zniszczenia mechanizmu.
8) Następnie należy otworzyć zewnętrzną pokrywę wirówki, wyjąć jej wewnętrzną pokrywę. Po wyjęciu z wirówki probówki do mikrohematokrytu należy zanotować barwę surowicy.
9) Probówkę do mikrohematokrytu należy włożyć do czytnika mikrohematokrytu, zrównując górną warstwę uszczelniacza z pozycją wyjściową (linia zerowa), a górną część surowicy z linią końcową (100). Następnie odczytuje się wartość dla przejścia słupa czerwonych krwinek w kożuszek leukocytarno-płytkowy (biała warstwa pokrywająca słup czerwonych krwinek) (ryc. 3.10a i b).
3.5. Czas potrzebny na wykonanie badania 15 min.
3.6. Wskazówki i rozwiązywanie problemów
Badanie objętości krwinek w hematokrycie zwykle wykonuje się z krwi pobranej na antykoagulant przy użyciu probówek kapilarowych bez antykoagulantu (oznaczonych kolorem niebieskim). Tym niemniej, można je również wykonać z pełnej krwi pobranej bezpośrednio
Rycina 3.10. a – Probówkę do mikrohematokrytu należy przyłożyć do czytnika hematokrytu, zrównując górną warstwę uszczelniacza z pozycją wyjściową (linia zerowa), a górną część słupa surowicy z linią końcową (100). b – Odczyt objętości krwinek w hematokrycie (PCV) to poziom przejścia słupa czerwonych krwinek w kożuszek leukocytarno-płytkowy (czyli białej warstwy tuż nad słupem czerwonych krwinek). W tym przypadku odczyt PCV wynosi 52% (każda ciemnoczerwona linia oznacza 10 jednostek). W tej próbce wyraźnie widać wysoką hemolizę krwinek w surowicy, która może utrudniać znalezienie przejścia między słupem czerwonych krwinek a kożuszkiem leukocytarno-płytkowym (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
(a)
(b)
z małej żyły lub naczynia włosowatego przy użyciu probówki mikrohematokrytowej z heparyną (ryc. 3.11).
Najważniejszym aspektem związanym z omawianą procedurą jest konsekwentne utrzymanie czasu odwirowania próbki. Standardowo wynosi on 5 min. Zbyt krótki czas spowoduje błędnie wysoką objętość krwinek w hematokrycie (PCV), natomiast za długi –błędnie niski PCV. Jak przy każdym pobraniu krwi, istotne znaczenie ma także dobra technika, która pozwala uniknąć niezamierzonej hemolizy utrudniającej rozpoznanie przejścia pomiędzy słupem czerwonych krwinek a warstwą kożuszka leukocytarno-płytkowego.
Wartość objętości krwinek w hematokrycie (PCV) należy odczytać bezpośrednio po odwirowaniu. Opóźnienie odczytu może wiązać się z koniecznością ponownego odwirowania probówek, podczas którego może dojść do hemolizy. Należy również zapamiętać, że po pobraniu krwi erytrocyty mogą „spuchnąć”, czyli zwiększyć swoją objętość. Bardziej stabilne są podczas przetrzymywania próbki w lodówce (4oC). W lecznicy przyjmującej wielu pacjentów lepsze efekty może zapewniać wykonywanie badania PCV w większych partiach po uprzednim przechowywaniu próbek w lodówce. W takim przypadku próbki
Rycina 3.11. Po lewej – probówki do mikrohematokrytu bez antykoagulantu, które mogą być użyte do badania pełnej krwi pobranej do probówki z antykoagulantem. Po prawej – probówki do mikrohematokrytu zawierające heparynę, które wykorzystuje się do bezpośredniego pobrania próbki krwi z niewielkiej żyły lub krwi włośniczkowej (dzięki uprzejmości Jeremy’ego Bessetta)
należy uważnie wymieszać przed napełnieniem probówek mikrohematokrytowych.
Dokładne uszczelnienie probówek mikrohematokrytowych jest bardzo ważne, ponieważ zapobiega wyciekowi krwi podczas wirowania. Dodatkowo materiał uszczelniający, który został zanieczyszczony krwią, może być mniej skuteczny. Problem ten można wyeliminować przez wykorzystanie opisanej uprzednio, alternatywnej metody uszczelnienia mikrokapilar. Częstą praktyką jest ponowne spakowanie materiału uszczelniającego na tacce, co może spowodować wymieszanie krwi z materiałem uszczelniającym. Dobrym nawykiem jest użycie większej ilości materiału uszczelniającego, o ile to możliwe, przed ponownym spakowaniem. Wiele tacek z materiałem uszczelniającym ma ponumerowane otwory na kapilary. Wykonując to badanie jednocześnie na wielu próbkach, należy pamiętać o zapisaniu pozycji każdej próbki. Ten sam system numerowania można wykorzystać podczas umieszczania próbek w wirówce.
Jeżeli wyniki badania objętości krwinek w hematokrycie (PCV) i hematokrytu (HCT) uzyskane z automatycznego hemogramu różnią się o ponad 3%, niewykluczone, że występuje problem techniczny związany z wyposażeniem lub nieprawidłowości dotyczące próbki, które uniemożliwiły właściwe upakowanie erytrocytów. Jeżeli probówka do pobrania krwi na EDTA nie została wypełniona odpowiednią objętością krwi, nadmiar EDTA może spowodować kurczenie się erytrocytów, odpowiadające za znaczną różnicę odczytu badania PCV i HCT. W takim przypadku wynik hematokrytu jest dokładniejszy niż wynik badania objętości krwi w hematokrycie, ponieważ erytrocyty powracają do właściwej objętości dzięki dodaniu do próbki izotonicznego rozcieńczalnika wymaganego do przeprowadzenia badania. Każdy artefakt, który wpływa na liczbę erytrocytów (RBC) lub ich średnią objętość (MCV), wpływa także na wynik hematokrytu (HCT). Należy niezwłocznie skontaktować się z serwisantem analizatora hematologicznego, jeżeli wyniki PCV i HCT kolejnych próbek krwi konsekwentnie się różnią. Zapisując wynik badania PCV, nie należy zapominać o zapisaniu barwy surowicy i jej przejrzystości oraz wielkości kożuszka leukocytarno-płytkowego. Oba te parametry jakościowe mają kluczowe znaczenie podczas analizy hemogramu.
3.7. Interpretacja wyników Zakres referencyjny w badaniu objętości krwinek w hematokrycie (PCV) krwi u psów wynosi 35–57%, a u kotów 30–45% [1]. U psów może wystąpić niewielkie rasowe zróżnicowanie zakresu referencyjnego, spo-
śród których najbardziej znane dotyczy chartów (greyhound). W porównaniu z innymi rasami mają one zdecydowanie wyższe wyniki badania PCV (52–60%) [2]. Zróżnicowanie rasowe stwierdzono również u kotów. Zakres referencyjny w przypadku kotów rasy maine coon wynosi 37–48% i jest wyższy od większości zakresów referencyjnych dla innych ras [3]. Powyższe potencjalne odstępstwa od ogólnie przyjętych zakresów referencyjnych badania PCV są dobrym powodem do uzyskania i śledzenia danych wyjściowych dla badań kontrolnych wykonywanych u psów i kotów.
Zmniejszone wartości PCV wskazują na obniżoną masę czerwonych krwinek lub sugerują anemię. W celu rozpoznania niedokrwistości lub wykrycia ich innej przyczyny niezbędne jest wykonanie dodatkowych badań. Niedokrwistość może mieć postać regeneratywną, co oznacza, że szpik kostny uwalnia młode erytrocyty (retikulotycyty), lub nieregeneratywną, w której szpik kostny nie uwalnia odpowiedniej liczby retikulocytów.
Przyczynami niedokrwistości regeneratywnej mogą być:
• krwotok zewnętrzny i wewnętrzny – w przypadku krwotoku zewnętrznego stężenie białka całkowitego w surowicy będzie niskie, natomiast przy krwotoku wewnętrznym (krwawienie do jam ciała) zwykle będzie się ono mieściło w obrębie zakresu referencyjnego. W przypadku nagłego krwotoku nie stwierdza się niedokrwistości regeneratywnej, ponieważ na wyraźną odpowiedź szpiku kostnego należy poczekać co najmniej 3–5 dni. Dodatkowo wynik badania PCV wykonanego dopiero po 1–3 dniach dokładnie odzwierciedla stopień utraty krwi, ponieważ tyle czasu wymaga przesunięcie płynów do obwodu krążenia w celu odtworzenia objętości i ciśnienia krwi krążącej.
• niszczenie erytrocytów za pośrednictwem układu odpornościowego lub (hemo)liza:
| pierwotna niedokrwistość hemolityczna autoimmunologiczna,
| wtórna niedokrwistość autoimmunologiczna:
nietypowa odpowiedź na podanie leku
choroba zakaźna, w tym pasożyty erytrocytów,
nowotwór,
• niszczenie erytrocytów bez pośrednictwa układu odpornościowego lub (hemo)liza: | stres oksydacyjny związany z podaniem leku lub narażenie na toksyny, w tym:
acetaminofen,
cynk,
miedź,
kulki na mole,
| stres oksydacyjny wywołany spożyciem roślin:
cebula,
| zespół fragmentacji erytrocytów związany z zapaleniem naczyń lub rozsiana hemoliza wewnątrznaczyniowa,
| wrodzone zaburzenia czynności enzymów lub nieprawidłowości błony komórkowej.
Uwaga: Hemoliza wewnątrznaczyniowa często występuje nagle. Zwykle nie obserwuje się znaczących dowodów wskazujących na regenerację erytrocytów. Hemoliza zewnątrznaczyniowa jest często przewlekła i zwykle towarzyszą jej wyraźne oznaki regeneracji. Przyczynami niedokrwistości nieregeneratywnej mogą być:
• brak produkcji erytrocytów związany z pierwotnym zahamowaniem czynności szpiku kostnego, mieloftyza1 lub mielofibroza,
• brak produkcji erytropoetyny w wyniku przewlekłej niewydolności nerek,
• autoagresja immunologiczna skierowana przeciwko prekursorom erytrocytów w szpiku kostnym,
• niedokrwistość w wyniku przewlekłego stanu zapalnego (łagodna),
• choroby układu wewnątrzwydzielniczego (endokrynopatie),
• niektóre choroby zakaźne, którym towarzyszy stan zapalny,
• nagły krwotok.
Wzrost wartości PCV wskazuje na podwyższenie masy krwinek czerwonych lub na nadkrwistość (erytrocytozę). W celu sklasyfikowania nadkrwistości (erytrocytozy) jako bezwzględnej (w przypadku zwiększonej produkcji erytrocytów przez szpik kostny) lub względnej (zwiększona utrata osocza lub wyrzut erytrocytów w wyniku obkurczenia śledziony) należy wykonać dodatkowe badania. U małych zwierząt najczęstszą postacią nadkrwistości jest nadkrwistość względna. Nadkrwistość bezwzględna jest albo pierwotna, np. w przebiegu czerwienicy prawdziwej (polycythemia vera) lub nowotworu, albo wtórna, czyli wywołana niedotlenieniem.
3.8. Przykładowe przypadki kliniczne: czy można je powiązać z przypadkami z rozdz. 5?
Zob. Przypadek 2, 3 i 15 w części 6.
1 Zastąpienie tkanki krwiotwórczej w szpiku kostnym przez nieprawidłową tkankę, zwykle włóknistą, lub nowotwory złośliwe, które najczęściej są rakami z przerzutami (przyp. tłum.).
