Profilaktyka ryzykownych zachowań seksulanych młodzieży

Dedykuję tę książkę moim kochanym rodzicom – Barbarze Wolniewicz-Grzelak i Januszowi Grzelakowi, którzy swoim przykładem uczyli mnie poszukiwania prawdy, uczciwości, zaangażowania w sprawy społeczne i wierności wyznawanym wartościom bez oglądania się na cenę, jaką trzeba za to zapłacić.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 2

2009-09-04 05:01:24

Szymon Grzelak

PROFILAKTYKA RYZYKOWNYCH ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH MŁODZIEŻY Aktualny stan badań na świecie i w Polsce Wydanie drugie rozszerzone

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 3

2009-09-04 05:01:24

Spis treści

Podziękowania

11

Wstęp do wydania pierwszego

13

Wstęp do wydania drugiego

18

Część I PROFILAKTYKA W ZAKRESIE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH MŁODZIEŻY

1. Wybrane problemy zdrowia publicznego związane z seksualnością 1.1. HIV/AIDS i inne choroby przenoszone drogą płciową 1.2. Zachowania seksualne młodzieży, ich wskaźniki i konsekwencje 1.3. Inicjacja seksualna młodzieży w badaniach epidemiologicznych 1.4 Uwarunkowania wczesnej inicjacji seksualnej

2. Programy profilaktyczne dotyczące obszaru seksualności 2.1. Oświata zdrowotna i weryfikacja jej skuteczności 2.2. Podstawy teoretyczne współczesnych programów profilaktycznych 2.2.1. Dominujący nurt programów zachodnich 2.2.2. Nowe podejścia w profilaktyce zachodniej 2.2.3. Programy czerpiące inspirację z innych źródeł 2.3. Typologie programów profilaktycznych z dziedziny seksualności 2.3.1. Typologia ze względu na rodzaj zmiany zachowania 2.3.2. Typologia ogólna ze względu na szerokość grupy adresatów 2.3.3. Typologia szczegółowa ze względu na zakres programu i adresatów

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 5

23 24 26 30 31 36 39 42 42 46 49 51 51 55 57

2009-09-04 05:01:26

6

Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży

3. Badania ewaluacyjne w profilaktyce z obszaru seksualności

67

3.1. Uwagi o stanie badań ewaluacyjnych na świecie i w Polsce 67 3.2. Szczegółowe zagadnienia etyczne i metodologiczne 71 3.2.1. Podstawowy problem etyczny badań ewaluacyjnych w dziedzinie seksualności 72 3.2.2. Kryteria jakości metodologicznej badań ewaluacyjnych 74 3.2.3. Ku uniwersalnym kryteriom jakości badań ewaluacyjnych 84 3.3. Kryteria oceny badań a skuteczność programów 87 3.4. Wyniki badań ewaluacyjnych według typów programów 90 3.4.1. Usystematyzowane cykle zajęć edukacyjnych i profilaktycznych 91 3.4.2. Inne programy nakierowane na czynniki specyficzne 99 3.4.3. Programy ukierunkowane na czynniki niespecyficzne 101

4 Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych w wybranych krajach 106 4.1. Skuteczność dróg profilaktyki pierwszorzędowej i drugorzędowej oraz problemy etyczne 109 4.1.1. Skuteczność abstynencji seksualnej i wierności 109 4.1.2. Podstawowe problemy etyczne związane z propagowaniem wśród młodzieży metod antykoncepcyjnych o najwyższej skuteczności 110 4.1.3. Skuteczność prezerwatyw 112 4.2. Wielka Brytania – niepowodzenie profilaktyki w dziedzinie seksualności 115 4.3. Model kompensacji ryzyka – próba wyjaśnienia niepowodzeń profilaktyki nastawionej na drugorzędową zmianę zachowań 119 4.4. Zastosowanie modelu kompensacji ryzyka w profilaktyce młodzieżowej 123 4.5. Pierwszorzędowa zmiana zachowań seksualnych w wybranych krajach rozwijających się 130 4.5.1. Uganda – uwarunkowania bezprecedensowego sukcesu 130 4.5.2. Inne przykłady zatrzymania epidemii 134 4.6. Zwiastuny pierwszorzędowej zmiany zachowań seksualnych wśród młodzieży w USA i w Polsce 137 4.7. Wdrażanie i upowszechnianie modeli profilaktycznych a różnice kulturowe 141

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 6

2009-09-04 05:01:26

7

Spis treści

Część II POLSKIE BADANIA EWALUACYJNE PROGRAMÓW PROFILAKTYKI MŁODZIEŻOWEJ Z DZIEDZINY SEKSUALNOŚCI

5. Program Płciowość i Odpowiedzialność Nastolatków i pierwsze próby jego ewaluacji 5.1. Prezentacja programu PiON 5.1.1. Geneza programu 5.1.2. Założenia teoretyczne programu PiON 5.1.3. Cele, treści i sposoby realizacji programu 5.1.4. Program PiON a cechy skutecznych programów profilaktycznych 5.2. Zagraniczne badania nad programem TeenSTAR 5.3. Pierwsza polska ewaluacja programu PiON 5.3.1. Opis badań 5.3.2. Omówienie wyników 5.3.3. Potrzeba dalszych badań

151 151 151 152 155 160 163 164 165 167 169

6. Rozszerzone badania nad skutecznością programu PiON

172

6.1. Sformułowanie problemu i pytań badawczych 6.2. Metoda 6.2.1. Zmienne, wskaźniki i narzędzia badawcze 6.2.2. Osoby badane 6.2.3. Przebieg badań 6.3. Czynniki wiążące się z kontaktami seksualnymi młodzieży 6.3.1. Sposoby analizowania danych 6.3.2. Wyniki analiz 6.3.3. Uporządkowanie czynników ze względu na znaczenie dla profilaktyki 6.3.4. Dyskusja wyników 6.4. Badanie skuteczności programu PiON 6.4.1. Jakość realizacji programu PiON i skuteczność manipulacji eksperymentalnej 6.4.2. Wyniki obliczeń ewaluacyjnych 6.4.3. Dyskusja wyników ewaluacyjnych

172 173 174 186 188 190 190 191

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 7

196 199 210 210 215 234

2009-09-04 05:01:26

8

Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży

7. Program „Wyspa Skarbów” i badania nad jego skutecznością 7.1. Prezentacja programu „Wyspa Skarbów” 7.1.1. Geneza programu 7.1.2. Założenia teoretyczne programu „Wyspa Skarbów” 7.1.3. Cele, struktura, metodyka i treści programu „Wyspa Skarbów” 7.1.4. Program „Wyspa Skarbów” na tle skutecznych programów profilaktycznych 7.2. Badania nad skutecznością programu „Wyspa Skarbów” 7.2.1. Przesłanki wskazujące, że program warto poddać ewaluacji 7.2.2. Sprzyjające warunki do badań – gmina Wołomin 7.2.3. Pytania badawcze 7.2.4. Metoda 7.2.5. Wyniki 7.2.6. Dyskusja wyników

8. Podsumowanie wyników polskich badań ewaluacyjnych

259 259 259 260 262 267 269 269 270 271 271 274 279 282

8.1. Podsumowanie wyników w zakresie czynników wiążących się z podejmowaniem kontaktów seksualnych 282 8.2. Podsumowanie wyników w zakresie innych ważnych zmiennych 290

9. Wnioski

297

9.1 Wnioski dotyczące badań 9.2. Wnioski dotyczące profilaktyki 9.3. Wnioski dotyczące polityki oświatowej i prozdrowotnej

297 301 311

Część III WSPÓŁCZESNA PROFILAKTYKA RYZYKOWNYCH ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH MŁODZIEŻY W KONTEKŚCIE MODELU PROFILAKTYKI ZINTEGROWANEJ. BADANIA Z LAT 2005-2009 10. Wybrane doniesienia literatury światowej z ostatnich trzech lat 10.1. Seksualizacja 10.2. Nowe dane o skuteczności prezerwatyw w zapobieganiu zakażeniom

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 8

317 317 320

2009-09-04 05:01:26

Spis treści

11. Model profilaktyki zintegrowanej 11.1. Uzasadnienie potrzeby integracji 11.1.1. Argumenty wynikające z aktualnego stadium rozwoju profilaktyki problemowej 11.1.2. Argumenty pragmatyczne 11.1.3. Aspekty integracji 11.1.4. Ograniczenia przyjętej formy opisu 11.2. Definicja modelu 11.3. Podstawy teoretyczne i empiryczne 11.3.1. Znaczenie założeń filozoficznych 11.3.2. Podstawy filozoficzne modelu 11.3.3. Podstawy psychologiczne 11.4. Cele, metodyka i treści 11.4.1. Określanie celów 11.4.2. Realizatorzy 11.4.3. Metodyka 11.4.4. Treści 11.5. Proces doskonalenia i ewaluacji oraz upowszechnienia programów 11.5.1. Faza I − od wersji próbnej do wersji udoskonalonej 11.5.2. Faza II – ewaluacja sumatywna 11.5.3. Faza III – rozpowszechnienie

9

322 322 322 324 326 327 327 329 329 332 338 345 345 346 347 355 356 357 358 360

12. Program profilaktyki zintegrowanej „Archipelag Skarbów” i badania nad jego skutecznością (Szymon Grzelak, Agata Balcerzak, Magdalena Lipnicka) 363 12.1. Geneza programu „Archipelag Skarbów” 12.2. Cele, metodyka i treści programu „Archipelag Skarbów” 12.2.1. Cele programu 12.2.2. Struktura i metodyka programu 12.3. Ewaluacja bezpośrednia 12.4. Ewaluacja sumatywna 12.5. Metoda i procedura badawcza 12.5.1. Narzędzie badawcze i wskaźniki 12.5.2. Próba badana 12.6. Wyniki 12.6.1. Efekty programu dla gimnazjum 12.6.2. Efekty programu dla szkół średnich zawodowych 12.7. Dyskusja wyników 12.7.1. Dyskusja wyników dla gimnazjów 12.7.2. Dyskusja wyników dla szkół średnich zawodowych 12.8. Podsumowanie

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 9

363 364 364 365 370 372 372 373 376 378 378 391 395 395 401 406

2009-09-04 05:01:26

10

Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży

13. Ewaluacja programu profilaktyczno-wychowawczego „Bez ryzyka”– doniesienie wstępne z badań (Grażyna Węglarczyk)

407

13.1. Rys historyczny 13.2. Charakterystyka programu 13.2.1. Podstawy teoretyczne 13.2.2. Podstawy empiryczne programu 13.2.3. Cele programu, treści i metody pracy 13.3. Ewaluacja sumatywna – metodyka badań 13.4. Wstępne wyniki badań

407 408 408 409 409 411 412

14. Wnioski dotyczące wyników najnowszych badań

418

Aneks Short-term & Long-term Behavioral Impact of the TeenSTAR® Program in Polish Evaluation Research (2002-2005) Krótkotrwały i długotrwały wpływ programu TeenSTAR (PiON) na zachowania młodzieży w polskich badaniach ewaluacyjnych (2002-2005) 425 1. Introduction 2. Method 2.1. Design 2.2. Sample 2.3. Dependent measures 2.4. Research procedure & monitoring 3. Quality of implementation of the program 4. Equivalence of program & control groups in pretest 5. Results 5.1. Short term effects (1st wave versus 3rd) 5.2. Long term effects (1st wave versus 4th) 6. Discussion 6.1. Limitations of the study 6.2. Short-term effects 6.3. Long-term effects 7. Conclusion

425 427 427 427 428 428 429 430 431 431 433 434 434 435 436 437

Bibliografia

438

Załączniki

449

Abstract

473

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 10

2009-09-04 05:01:26

Wstęp do wydania pierwszego Wychowanie i edukacja młodzieży w zakresie spraw związanych z seksualnością bywają różnie rozumiane i różnie nazywane. Jednym z określeń jest „wychowanie prorodzinne” lub „wychowanie do życia w rodzinie”. Używając takiego terminu, podkreśla się znaczenie wpisywania spraw seksualności w kontekst rodziny i łączy się seksualność z zespołem zagadnień dotyczących miłości, relacji z innymi, wychowania własnego potomstwa. Innym często używanym terminem jest „edukacja seksualna”. Zwykle odnosi się ona do węższego rozumienia tematu, w którym za ważne uważa się przekazanie młodzieży podstawowej wiedzy o ludzkiej seksualności bez ujmowania jej w szerszym kontekście. W odniesieniu do własnej pracy z młodzieżą używam najchętniej jeszcze innego określenia: „wychowanie do miłości i dojrzałego przeżywania seksualności”.

W tej książce, chcąc zachować adekwatność używanego języka do faktycznego przedmiotu opisu, nie używam żadnego z powyżej przytoczonych terminów. Najczęściej będę korzystał z tytułowego określenia „profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży” czy, w innym wariancie, „profilaktyka młodzieżowa w dziedzinie seksualności”. Sprawa wyboru nazewnictwa wymaga dokładniejszego wyjaśnienia.

Głównym celem niniejszego opracowania jest prezentacja stanu zagranicznych i polskich badań nad skutecznością kierowanych do młodzieży oddziaływań dotyczących zagadnień seksualności. W ciągu ostatnich 25 lat rosnący wpływ na rozwój profilaktyki młodzieżowej zdobywają coraz powszechniej prowadzone badania ewaluacyjne. Służą one ocenie skuteczności poszczególnych oddziaływań profilaktycznych oraz odkrywaniu uwarunkowań tej skuteczności. Rola badań ewaluacyjnych w nieco starszej i bogatszej w doświadczenie dziedzinie – profilaktyce używania substancji psychoaktywnych – została bardzo dobrze przedstawiona polskiemu czytelnikowi w książce Ostaszewskiego (2003). W wychowaniu oraz w profilaktyce dotyczącej sfery seksualności badania ewaluacyjne prowadzono dotąd głównie w wąskim kontekście zapobiegania dwóm problemom dotykającym młodzież: ciążom wśród nastolatek i rozpowszechnianiu się zakażeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza zakażeniu HIV ze względu na groźne konsekwencje).

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 13

2009-09-04 05:01:26

14

Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży

Uformowanie się w ostatnich dekadach XX wieku nowej gałęzi profilaktyki zdrowotnej wynikało z ogromnej skali tych właśnie dwóch problemów. Kluczowe pytanie, przed którym stanęli specjaliści zajmujący się nową dziedziną, brzmi: „Jak skutecznie zapobiegać zdrowotnym i społecznym konsekwencjom wczesnej aktywności seksualnej młodzieży?” Przy próbie odpowiedzi na to pytanie najczęściej stosowanym kryterium jest wpływ programów na ryzykowne zachowania seksualne młodzieży. Dlatego też większość badanych programów oraz większość raportów z badań ewaluacyjnych można trafnie i precyzyjnie opisać określeniem „profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych”. Nieco mniej precyzyjny, ale również trafny będzie termin „profilaktyka w dziedzinie seksualności”.

Lista problemów związanych z seksualnością jest dłuższa i obejmuje brzemienne w skutkach indywidualnych i społecznych zjawiska, jak między innymi: rozpad i zanikanie instytucji małżeństwa, problem aborcji, kazirodztwo, molestowanie seksualne dzieci, wszechobecność pornografii, uzależnienie od seksu, problemy związane z zaburzeniami tożsamości i orientacji seksualnej. W krajach uprzemysłowionych dochodzi do tego coraz częściej podnoszony problem ujemnego przyrostu naturalnego. W tej książce, mówiąc o „profilaktyce w dziedzinie seksualności”, będę miał na myśli tylko dwa problemy, na których koncentruję się w szczególności: ciąże nastolatek i choroby przenoszone drogą płciową.

Podobnie jak wiele jest problemów związanych z seksualnością, tak też wiele jest celów wychowania w odniesieniu do spraw miłości, seksualności i rodziny. Nie było możliwe omówienie w jednej książce wszystkich ważnych zagadnień związanych z tematem. Wobec braku podobnej pozycji naukowej na polskim rynku uznałem, że lepiej gruntownie przedstawić współczesną wiedzę o jednym aspekcie profilaktyki niż omówić wiele aspektów, ale pobieżnie. Pominąłem więc całkowicie kwestie skuteczności wysiłków wychowawczych i profilaktycznych w zakresie podnoszenia jakości życia rodzinnego, obniżania liczby rozwodów, zwiększania dzietności, ograniczania zjawiska przemocy seksualnej i innych ważnych zagadnień. Czytelnika, którego razi sprowadzenie głębokiego, wieloaspektowego i bogatego psychologicznie tematu do profilaktyki zdrowotnej czy wręcz do problemu seksualnych zachowań ryzykownych, proszę o wyrozumiałość.

Zdaję sobie sprawę, że wysoce niezręczne jest – wielokrotnie powtarzające się w tej książce – łączenie w jednym sformułowaniu dwóch tak bardzo różnych spraw, jak ciąże nastolatek i zakażenia przenoszone drogą płciową.

Pragnę zapewnić, że w żadnej mierze nie oznacza to, iż traktuję poczęte dziecko na równi z wirusem. Poczęcie się nowego człowieka samo w sobie jest niezaprzeczalnym dobrem, ale nieplanowane poczęcie dziecka przez

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 14

2009-09-04 05:01:27

Wstęp

15

niepozostających w związku małżeńskim nastolatków można już traktować jako problem społeczny. Jedynym powodem, dla którego w tym opracowaniu często wymieniam jednocześnie nieplanowane poczęcia i zakażenia przenoszone drogą płciową, jest fakt, że oba te zjawiska stanowią konsekwencję podejmowania przez młodzież kontaktów seksualnych.

W pierwszej części ksiązki zaprezentowany został bieżący stan wiedzy o profilaktyce młodzieżowej w dziedzinie seksualności i o badaniach nad skutecznością tej profilaktyki. Jest to pierwszy tak obszerny przegląd światowych dokonań w języku polskim, choć także w literaturze anglojęzycznej przeważają krótkie przeglądy i niewiele jest pozycji tak szeroko omawiających temat. Z niemałym trudem i dzięki pomocy wielu życzliwych osób udało mi się w ciągu ostatnich kilku lat zgromadzić pokaźny, wart zaprezentowania zbiór literatury przedmiotu. Konieczność utrzymania rozsądnej objętości książki wymusiła ograniczenie się do najważniejszych zagadnień.

W pierwszym rozdziale przedstawiono przekrój danych epidemiologicznych dotyczących ciąż nastolatek, chorób przenoszonych drogą płciową i aktywności seksualnej młodzieży.

W drugim rozdziale omówiono teorie najczęściej wykorzystywane do budowania programów profilaktycznych z dziedziny seksualności. Przedstawiono tu także najważniejsze typologie oddziaływań.

Rozdział trzeci opisuje rozwój metodologii badań ewaluacyjnych dotyczących profilaktyki młodzieżowej związanej z problematyką seksualności.

Rozdział ten zamyka przegląd wyników badań dla różnego typu programów.

Czwarty rozdział poświęcony jest naświetleniu podstawowego dylematu dotyczącego głównego kierunku profilaktyki młodzieżowej w dziedzinie seksualności: w jakim stopniu celem prewencji powinno być dążenie do ograniczenia aktywności seksualnej nastolatków, a w jakim dążenie do samego ograniczania szkód wynikających z tej aktywności. W rozdziale tym zaprezentowano wyniki badań epidemiologicznych z wybranych krajów i przedstawiono propozycję teoretycznego wyjaśnienia uzyskanych wyników.

W rozdziałach 5–7 w drugiej części książki omówiono wszystkie trzy polskie badania ewaluacyjne z tej dziedziny, które spełniają podstawowe kryteria metodologiczne (Grzelak, 2004c; Grzelak, 2005; Wolniewicz-Grzelak i Grzelak, 2001). Przedstawiono oba badane programy – „Płciowość i Odpowiedzialność Nastolatków” (PiON) oraz „Wyspa Skarbów”. Zarysowano genezę programów, ich teoretyczne podstawy, cele, treści i metodykę. Szczegółowo omówiono zastosowaną do kolejnych ewaluacji metodę badawczą oraz przedstawiono wyniki badań wraz z dyskusją. Ponieważ każde następne badanie opierało się na doświadczeniach badań poprzednich, przyjęto chronologiczny porządek omawiania zrealizowanych w Polsce projektów. Waż-

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 15

2009-09-04 05:01:27

16

Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży

nym aspektem omówionych w rozdziale szóstym rozszerzonych badań nad programem PiON było przeprowadzenie wielu analiz w celu wykrycia czynników poprzedzających inicjację wczesnych kontaktów seksualnych przez młodzież. Ósmy rozdział podsumowuje wyniki wszystkich polskich badań.

Wnioski zawarte w rozdziale dziewiątym zbierają najważniejsze wskazania, jakie wynikają z materiału przedstawionego w książce. Wskazania te zostały rozdzielone na trzy grupy: dotyczące badań ewaluacyjnych, dotyczące profilaktyki i dotyczące polityki oświatowej i zdrowotnej.

Winien jestem czytelnikowi i własnemu sumieniu jeszcze jedno wyjaśnienie. Pozornie stoi ono w sprzeczności z kanonami naukowości, w istocie jednak czyni im zadość. Deklaruję, że nie wierzę w to, by badacz zajmujący się naukowo seksualnością mógł być całkowicie bezstronny i obiektywny. Jako psycholog twierdzę, że nie jest możliwe, by analizując zagadnienia tak silnie naznaczone konfliktami światopoglądowymi i społecznymi oraz tak bardzo intymne i delikatne zarazem, możliwe było abstrahowanie od własnych doświadczeń i własnego światopoglądu. Kilkanaście lat kontaktów z ludźmi zawodowo zajmującymi się seksualnością nauczyło mnie, że osobiste wybory życiowe dotyczące tej dziedziny oraz własne przekonania nauczycieli, profilaktyków i badaczy w bardzo istotny sposób wpływają na ich zaangażowanie profesjonalne – nawet jeśli twierdzą oni, że reprezentują podejście naukowe i nieideologiczne, czyli obiektywne.

W swojej opinii nie jestem odosobniony. Jest ona zbieżna z ogólniejszą obserwacją dotyczącą nauk społecznych, że nie da się w nich uniknąć korzystania z pojęć i wyrażeń nacechowanych aksjologicznie. W obliczu tej niemożności, jak sugeruje Marciszewski (2002), najwłaściwszą postawą badacza wydaje się jasne zadeklarowanie własnego zaangażowania aksjologicznego.

Powyższa deklaracja zmusza mnie do wyznania swojej postawy aksjologicznej wobec tematu książki, czyli profilaktyki młodzieżowej w dziedzinie seksualności. Zarówno jako człowiek, jak i jako psycholog jestem zdania, że właściwym kontekstem podejmowania współżycia seksualnego jest trwały i wyłączny związek dwojga osób, czyli małżeństwo. W konsekwencji, jeśli chodzi o pracę z młodzieżą, jestem zwolennikiem ukierunkowania profilaktyki na uczenie wstrzemięźliwości seksualnej do momentu wyboru stałego partnera na całe życie. Mój pogląd ugruntowany jest zarówno w doświadczeniach osobistych, jak i w doświadczeniach pracy wychowawczej, profilaktycznej, terapeutycznej i badawczej.

Jasne określenie mojego aksjologicznego zaangażowania ma na celu uzbrojenie czytelnika w dodatkową wrażliwość.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 16

2009-09-04 05:01:27

Wstęp

17

Ponieważ zależy mi na rozwoju profilaktyki i na powstawaniu coraz bardziej skutecznych oddziaływań, wkładałem wiele wysiłku w to, by opierać się wyłącznie na badaniach o wysokiej jakości metodologicznej. Również w przedstawionych tu badaniach własnych dążyłem do jak największej rzetelności nawet wtedy, gdy uzyskiwane wyniki były dalekie od moich oczekiwań. Ufam, że moje starania pozwoliły mi osiągnąć znaczny stopień obiektywności.

Bardzo chciałbym, by także inni badacze zajmujący się tą dziedziną jasno deklarowali swoje aksjologiczne postawy. Możemy się przecież nie zgadzać w wyznawanej koncepcji człowieka czy w światopoglądzie i mimo to prowadzić ze sobą otwartą dyskusję. Gorzej, gdy ukrywamy wyznawaną aksjologię twierdząc, że jesteśmy obiektywni i naukowi, a nieobiektywność i nienaukowość zarzucamy ideologicznym przeciwnikom.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 17

2009-09-04 05:01:27

Wstęp do wydania drugiego Minęły już trzy lata od pierwszego wydania książki Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży, w Wydawnictwie Naukowym Scholar.

W kwietniu 2006 roku odbyła się seria konferencji ogólnopolskich i regionalnych noszących ten sam tytuł, co książka. Dwie, najważniejsze z nich, to konferencja senacka organizowana przez Komisję Rodziny i Polityki Społecznej Senatu RP (w partnerskiej współpracy z Ambasadą USA oraz Miastem Stołecznym Warszawą) oraz konferencja dla resortu edukacji, organizowana przez MEN we współpracy z Fundacją Homo Homini im. Karola de Foucauld. Książka Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży. Aktualny stan badań na świecie i w Polsce stanowiła w obu przypadkach główny materiał konferencyjny. Dzięki tej publikacji oraz towarzyszącym jej wydaniu konferencjom uczyniono ważny krok w kierunku przenoszenia dyskusji publicznej nad wychowaniem seksualnym młodzieży z płaszczyzny wyłącznie ideologicznej na merytoryczną i naukową.

W ciągu ostatnich trzech lat spłynęło do mnie dużo pozytywnych informacji zwrotnych od czytelników. Szczególnie ważne były głosy specjalistów związanych z profilaktyką problemów młodzieży, sprawami zdrowia, edukacji i wychowania.

Wielu z nich widziało w tej książce cenną pomoc w ich własnej refleksji nad skuteczną profilaktyką ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży. Często słyszałem opinię, że naukowa argumentacja zawarta w książce umocniła płynące z ich własnych doświadczeń zawodowych przekonanie, że kształtowanie postaw wstrzemięźliwości seksualnej i wierności w młodym pokoleniu nie tylko jest potrzebne, ale że jest to najlepszy kierunek zapobiegania ciążom wśród nastolatek oraz zakażeniom przenoszonym drogą płciową. Wyniki zaprezentowanych badań empirycznych stanowiły dla nich miarodajne potwierdzenie, że – przy odpowiednio dopracowanej metodyce − ten kierunek wychowania (realizowany w formie zajęć profilaktycznych lub lekcji „Wychowania do życia w rodzinie”) może się przełożyć na wymierne efekty w postaci zmiany postaw i zachowań młodych ludzi.

Nakład pierwszego wydania uległ wyczerpaniu. Wydawnictwo RUBIKON zgłosiło chęć przygotowania drugiego wydania książki. Powstało pytanie, co w niej zmienić, co dodać, jak uaktualnić tę pozycję?

Co roku pojawiają się w światowej literaturze dziesiątki nowych raportów badawczych dotyczących profilaktyki ryzykownych zachowań seksualnych

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 18

2009-09-04 05:01:27

Wstęp

19

młodzieży. Jednak w stosunku do materiału badawczego dostępnego trzy lata temu nie wniosły one nic rewolucyjnie nowego. Skoro zatem wszystkie zawarte w pierwszym wydaniu tezy i wnioski są nadal aktualne, uznano, że zasadniczy trzon książki należy pozostawić bez zmian.

Nowości ważne dla polskiego czytelnika zostały zamieszczone w części trzeciej, w rozdziałach 10 do 14.

W rozdziale 10 zebrano wybrane doniesienia z literatury światowej, które zdaniem autora wnoszą najwięcej nowego i są najbardziej przydatne nie tylko dla badaczy, ale także dla twórców programów profilaktycznych, wychowawców, nauczycieli i innych specjalistów wspierających młodzież w wychowaniu do miłości i dojrzałego przeżywania własnej seksualności.

W rozdziale 11 omówiono autorski model profilaktyki zintegrowanej.

Jest to koncepcja nowego podejścia do profilaktyki młodzieżowej, która w poprzednim wydaniu była tylko wzmiankowana. Przy okazji licznych konferencji i dyskusji autor mógł zaobserwować żywe zainteresowanie polskich profesjonalistów integracją profilaktyki i samym modelem. W minionych trzech latach nie tylko podlegał on znacznym udoskonaleniom, ale także posłużył jako podstawa teoretyczna nowego programu profilaktycznego „Archipelag Skarbów”.

Badania ewaluacyjne nad skutecznością tego programu, zamieszczone w rozdziale 12, stanowią wartościową weryfikację empiryczną założeń modelu profilaktyki zintegrowanej. Rozdział ten (współautorki: Agata Balcerzak i Magdalena Lipniacka) opisuje badania nad programem „Archipelag Skarbów”, przeprowadzone pod kierownictwem autora w latach 2007-2008. „Archipelag Skarbów” jest rozbudowaną i udoskonaloną wersją programu „Wyspa Skarbów”, którego ewaluacja została opisana w wydaniu pierwszym. „Archipelag Skarbów” to program w całości oparty na modelu profilaktyki zintegrowanej. Wykracza on poza dziedzinę profilaktyki ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży, obejmując także profilaktykę przeciwalkoholową, przeciwnarkotykową, profilaktykę przemocy rówieśniczej oraz depresji. W rozdziale 12 opisany został sam program oraz wyniki badań nad jego skutecznością, przeprowadzone na próbie ponad 1800 gimnazjalistów i uczniów szkół średnich zawodowych. Tak duża wielkość próby badanej czyni z tej ewaluacji największy projekt badawczy w historii polskiej profilaktyki problemowej. Omówienie samego programu, metody badawczej i wyników badań jest dość wyczerpujące. Skrótowo potraktowany został jedynie podrozdział omawiający interpretację wyników, zwłaszcza dla szkół średnich zawodowych. Dokładna interpretacja złożonego obrazu wyników wymaga dokonania dodatkowych szczegółowych obliczeń.

Rozdział 13 jest pierwszym doniesieniem z badań nad programem „Bez ryzyka”. Program ten, autorstwa Grażyny Węglarczyk, powstał ponad 10 lat

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 19

2009-09-04 05:01:27

20

Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży

temu jako program profilaktyki HIV/AIDS. Program „Bez ryzyka” stał się w latach 2000-2001 głównym narzędziem ogólnopolskich kampanii profilaktycznych „Żyję bez ryzyka AIDS” prowadzonych przez Fundację Homo Homini im. Karola de Foucauld we współpracy z MEN i KC ds. AIDS. Tylko w czasie pierwszej z tych kampanii przeszkolono ponad 1700 nauczycieli iobjęto programem ponad 19 000 uczniów. Cele programu i jego oczekiwane efekty wykraczają poza obszar seksualności. Podejście autorki programu do zagadnień profilaktyki jest bliskie modelowi profilaktyki zintegrowanej. Po przeprowadzeniu ewaluacji formatywnej i dokonaniu szeregu udoskonaleń, w latach 2007-2008 przeprowadzone zostały trzyetapowe kontrolowane badania ewaluacyjne tego programu. Kwestionariusz, zgodnie z modelem profilaktyki zintegrowanej, obejmował szerokie spektrum zachowań, postaw i przekonań młodzieży. Wyniki tych badań nie są jeszcze do końca przeliczone, dlatego rozdział ten ma status pierwszego doniesienia.

Aneks zawiera raport naukowy omawiający czwarty etap badań nad programem „PiON”, przeprowadzony w grudniu 2005 roku − trzy lata po zakończeniu realizacji programu i niemal cztery lata po rozpoczęciu opisanego w pierwszym wydaniu książki projektu badawczego. Nigdy dotąd nie badano w Polsce efektów programu profilaktycznego po tak długim czasie.

Przeprowadzenie tych badań było ogromnie trudne organizacyjnie, wymagało bowiem odnalezienia uczestników badań z 5 gimnazjów w około 50 szkołach średnich. Raport ten jest napisany w języku angielskim. Chociaż dla polskiego czytelnika może to stanowić utrudnienie, jednakże umożliwia korzystanie z książki w coraz częstszych dziś kontaktach ze specjalistami z innych krajów europejskich. Tekst zawarty w Aneksie pozwala zagranicznemu czytelnikowi wyrobić sobie choćby częściową opinię o polskiej myśli badawczej i profilaktycznej w tej dziedzinie. Dotyczy on samych efektów behawioralnych, gdyż pozostałe wyniki badań zostały opublikowane gdzie indziej (Grzelak, 2008c)1.

Bibliografia końcowa została uzupełniona o najnowsze publikacje z ostatnich dwóch lat.

1

Grzelak, S. (2008c). The impact of the TeenSTAR Program on attitudes, intentions, convictions and knowledge in the Polish controlled evaluation 2002-2005, [w:] Wieczorek W. i inni (red.), Naturalne planowanie rodziny w ujęciu wybranych dyscyplin naukowych, Lublin: Instytut Nauk o Rodzinie KUL.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 20

2009-09-04 05:01:27

ROZDZIAŁ 4

Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych w wybranych krajach W sytuacji, gdy nowa dziedzina profilaktyki jest na początkowym etapie rozwoju, badania epidemiologiczne szerszych społeczności nie mogą pomóc w ocenie jej skuteczności. Jednak po co najmniej dwudziestu latach wielostronnych oddziaływań profilaktycznych w dziedzinie seksualności, z którymi zetknęła się na jakimś etapie życia większość młodych ludzi w większości krajów świata, badania epidemiologiczne są ważnym źródłem wiedzy. Obserwowane w nich zmiany pokazują skuteczność polityki zdrowotnej i sumaryczny efekt realizowanych oddziaływań profilaktycznych. Są one mniej precyzyjne we wskazywaniu przyczyn zmian na gorsze lub na lepsze niż badania kontrolowane, jednak stanowią bardzo ważny poziom pomiaru. W końcu celem profilaktyki jest ograniczanie negatywnych zjawisk w skali społecznej, a nie tylko w mikroskali badań eksperymentalnych.

Bardzo silnych argumentów na rzecz oceny skuteczności strategii profilaktycznych poprzez analizę wyników badań epidemiologicznych dostarcza teoria interakcyjnego systemu wpływów, znana pod nazwą modelu systemów dynamicznych (Klitzner, 1993). W myśl tej koncepcji złożoność czynników indywidualnych, środowiskowych i społecznych, które wpływają na podejmowanie przez młodzież zachowań ryzykownych jest tak duża, że nie jest możliwe uzyskanie odpowiedzi na pytanie o skuteczne strategie w profilaktyce na drodze kontrolowanych badań quasi-eksperymentalnych. Zdaniem autorów modelu systemów dynamicznych, skuteczna profilaktyka musi polegać na jednoczesnym oddziaływaniu na wiele czynników wiążących się z zachowaniami ryzykownymi młodzieży. Takich oddziaływań nie da się badać w schemacie quasi-eksperymentalnym, gdyż mamy do czynienia ze złożonym, dynamicznym układem równoległych działań szkół, służby zdrowia, policji, mediów, kościołów i organizacji pozarządowych. Sama liczba zmiennych, które należałoby uwzględnić w badaniu, uniemożliwiałaby otrzymanie interpretowalnych

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 106

2009-09-04 05:01:34

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

107

wyników. Jedynym wyobrażalnym sposobem na badanie kontrolowane tak złożonego układu oddziaływań byłoby porównywanie społeczności objętej oddziaływaniami z inną podobną społecznością, służącą jako grupa kontrolna. Według Klitznera (1993) nie ma to jednak sensu, gdyż każda wspólnota lokalna jest niepowtarzalna i nieporównywalna. Znalezienie grupy kontrolnej jest więc niemożliwe. W konsekwencji, niepowtarzalność lokalnych społeczności oznacza także, że dla każdej z takich wspólnot potrzebne jest opracowanie innego, dostosowanego do lokalnych warunków i dynamicznie zmieniającego się w czasie systemu oddziaływań.

Jeśli zgodzić się, że badanie skuteczności złożonych układów oddziaływań za pomocą ścisłych, kontrolowanych badań jest niemożliwe, powstaje pytanie, jak inaczej można oceniać efektywność systemów dynamicznych. Alternatywną możliwość pokazał Green (2003), opisując i wyjaśniając fenomen skutecznego powstrzymania epidemii HIV/AIDS w niektórych krajach rozwijających się. Metoda Greena polega na zestawieniu dwóch elementów.

Pierwszym jest analiza dominujących strategii wykorzystanych w oddziaływaniach profilaktycznych danego kraju lub jego regionu na przestrzeni określonego przedziału czasowego (minimum kilka lat). Drugi element stanowi analiza porównawcza wyników badań epidemiologicznych na przestrzeni tego samego okresu. Zestawiając wyniki obydwu analiz, uzyskujemy przybliżone informacje pokazujące sumaryczny wpływ realizowanej strategii profilaktycznej na sytuację epidemiologiczną kraju. Przeprowadzana taką metodą sumaryczna ocena skuteczności ogólnokrajowych strategii profilaktycznych może być tym bardziej precyzyjna, im bardziej rzetelne i wiarygodne są dane epidemiologiczne zbierane w danym kraju. Z drugiej strony, precyzja wniosków dotyczących skuteczności lub nieskuteczności zastosowanych strategii profilaktycznych może być tym większa, im bardziej jednorodny kierunek oddziaływań obowiązywał w interesującym nas kraju w konkretnym przedziale czasu.

Posługując się taką metodą, nie da się weryfikować skuteczności konkretnych programów, realizowanych w ramach ogólnokrajowej strategii, ani nawet skuteczności poszczególnych rodzajów programów, tak jak na przykład są one ujęte w typologii Kirby’ego. Metoda Greena nie umożliwia bowiem wyodrębnienia skutków poszczególnych podprogramów. Do tego celu, mimo oporu zwolenników modelu systemów dynamicznych, niewątpliwie lepiej nadają się kontrolowane badania quasi-eksperymentalne.

Sposób zastosowany przez Greena można jednak wykorzystać do oceny całościowych efektów ogólnokrajowej strategii oraz podstawowych założeń, które stanowią wspólny mianownik szczegółowych oddziaływań realizowanych w danym kraju. Takim mianownikiem może być ukierunkowanie polityki zdrowotnej na pierwszo- lub drugorzędową zmianę zachowań. Pytanie,

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 107

2009-09-04 05:01:34

108

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

w jakim stopniu należy kształtować postawy wstrzemięźliwości seksualnej i wierności, a w jakim zachęcać do ograniczania konsekwencji kontaktów seksualnych przez stosowanie środków antykoncepcyjnych, jest podstawowym dylematem tej dziedziny profilaktyki. Posłużenie się metodą Greena pozwala spojrzeć na ten dylemat z poziomu empirycznego.

W dalszej części tego rozdziału dokonano zestawienia wyników badań epidemiologicznych połączonego z analizą dominujących strategii profilaktycznych w kilku wybranych krajach. Zaprezentowany zostanie bardziej szczegółowy obraz sytuacji w jednym kraju europejskim – Wielkej Brytanii – oraz w Ugandzie i kilku innych krajach rozwijających się. Opiszemy też krótko zmiany w polityce zdrowotnej w USA i w Polsce oraz współwystępujące z nimi zmiany zachowań młodzieży. Przedstawione wyniki badań mają charakter case study albo raczej ekspertyzy, skoro mamy do czynienia nie z indywidualnym przypadkiem, lecz ze zmianami w całym społeczeństwie.

Obraz sytuacji w wybranych krajach potraktowany jako zbiór ekspertyz może być cennym źródłem inspiracji. Należy jednak zachować pewną ostrożność w dokonywaniu prostych uogólnień tych wyników na pozostałe kraje świata.

W ciągu ostatnich trzech dekad w polityce oświatowej i zdrowotnej świata zdecydowanie dominowały strategie profilaktyki seksualnej nastawione na drugorzędową zmianę zachowań (Green, 2003; Kirby, 1997; 2001; 2002; Peersman i inni, 1996). Dominacja ta stała się tak silna, że nastawienie profilaktyki na propagowanie antykoncepcji stało się oczywistym, niekwestionowanym elementem strategii działania wielu rządów i organizacji międzynarodowych.

Zaprezentowane niżej ekspertyzy dotyczące kilku krajów świata otwierają na nowo dylemat kierunku profilaktyki w dziedzinie seksualności. Za wybraniem do ekspertyzy tych, a nie innych krajów przemawiało kilka czynników: dostępność i jakość wyników badań epidemiologicznych, jednolity kierunek strategii profilaktycznych, poziom zagrożenia kraju negatywnymi skutkami zachowań seksualnych młodzieży.

Pierwsza ekspertyza dotyczyć będzie Wielkiej Brytanii. Zjednoczone Królestwo wyróżnia się wśród państw europejskich dostępnością wysokiej jakości danych epidemiologicznych, publikowanych w tamtejszych czasopismach medycznych o światowym poziomie i znaczeniu, takich jak Lancet czy British Medical Journal. Oddziaływania edukacyjne i profilaktyczne dotyczące dziedziny seksualności prowadzone są w tym kraju na dużą skalę od ponad dwudziestu lat. Pod względem rozwoju badań ewaluacyjnych nad tymi programami Brytyjczycy są najbardziej zaawansowani ze wszystkich krajów Europy, a na świecie ustępują tylko Amerykanom. Do tego w Wielkiej Brytanii system oddziaływań profilaktycznych ma praktycznie jednolity kierunek – są one całkowicie zorientowane na drugorzędową zmianę zachowań. Z dru-

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 108

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

109

giej strony, jest to państwo o największym odsetku ciąż wśród nastolatek w Europie Zachodniej i niepokojącym trendzie wzrostu zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Wybrane kraje rozwijające się – przede wszystkim Uganda i Senegal, lecz także częściowo Jamajka, Tajlandia i Zambia – należą do nielicznych, które wbrew obowiązującym trendom długookresowym w znaczącym stopniu stawiały na pierwszorzędową zmianę zachowań. Kraje te reprezentują trzy regiony świata o najwyższym poziomie zachorowań na AIDS: Afrykę Subsaharyjską, Karaiby i Azję Południowo-Wschodnią. Ponadto w każdym z tych krajów odnotowano obser wowalny w badaniach epidemiologicznych sukces w powstrzymywaniu rozwoju tej epidemii (Green, 2003). Wobec niepowodzeń profilaktycznych w większości innych krajów rozwijających się, w przypadku tych kilku państw możemy mówić o bardzo wartościowym, pozytywnym precedensie. Ponieważ sukces Ugandy jest najbardziej spektakularny, opisowi wyników badań z tego kraju i zastosowanych tam strategii poświęcono najwięcej miejsca.

Zamieszczenie kilku sygnałów pokazujących sytuację w USA ma znaczenie ze względu na przewodnią rolę tego kraju w rozwoju nowych nurtów profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności. Znamienne jest, że nowy kierunek profilaktyki amerykańskiej, realizowany od drugiej połowy lat 90. ubiegłego wieku, jest zbliżony do tego, który obserwujemy w polskiej oświacie przełomu tysiącleci.

Przed prezentacją ekspertyz przedstawiamy współczynniki skuteczności najważniejszych metod zapobiegania ciążom nastolatek i zakażeniom przenoszonym drogą płciową w profilaktyce nastawionej na pierwszo- i drugorzędową zmianę zachowań. Podejmiemy też poważny problem etyczny związany z popularyzacją metod profilaktyki drugorzędowej.

4.1. Skuteczność dróg profilaktyki pierwszorzędowej i drugorzędowej oraz problemy etyczne 4.1.1. Skuteczność abstynencji seksualnej i wierności W przypadku profilaktyki nastawionej na wstrzemięźliwość i wierność sprawa profilaktycznej skuteczności zalecanych przez nią sposobów postępowania jest prosta. Wstrzemięźliwość seksualna daje 100% pewności, że nie dojdzie do zakażenia przenoszonego drogą płciową ani do nieplanowanej ciąży.

Nie chodzi tu oczywiście o samą wstrzemięźliwość od współżycia seksualnego, ale od wszelkich aktów penetracyjnych oraz kontaktów genitalnych. Wstrzemięźliwość do zawarcia wiernego i trwałego związku eliminuje też problem

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 109

2009-09-04 05:01:35

110

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

rodzenia dzieci przez niezamężne nastolatki oraz problem aborcji wśród nastolatek. Najnowsze, osiemnaste wydanie Contraceptive Technology (Hatcher i inni, 2004), podając skuteczności różnych metod zapobiegania ciąży i prewencji zakażeń przenoszonych drogą płciową, na pierwszym miejscu podaje kategorię „ciągła wstrzemięźliwość” (continuous abstinence) i stwierdza wyraźnie, że tylko ta metoda daje zupełną ochronę przed nieplanowaną ciążą i zakażeniami, a dodatkowo nie niesie ze sobą żadnych niepożądanych skutków ubocznych.

W przypadku osób aktywnych seksualnie profilaktycznym odpowiednikiem wstrzemięźliwości w ochronie przed zakażeniem wirusem czy zarażeniem chorobą na drodze płciowej jest wierność przez całe życie jednemu partnerowi.

Wierność daje bowiem całkowitą pewność prewencyjną w sytuacji, gdy partner ten jest zdrowy, a w szczególności, gdy również dla niego jest to pierwszy i jedyny związek, w którym dochodzi do bliskiego kontaktu seksualnego. Gdy wierność nie jest obustronna lub gdy jedno z partnerów wiernego, monogamicznego związku miało wcześniej kontakty seksualne, w których doszło do zakażenia przenoszonego drogą płciową, wtedy oczywiście przestrzeganie wierności w danym związku nie będzie stanowiło ochrony dla drugiego partnera. W przypadku chorób niewyleczalnych danej parze pozostaje wybór między stuprocentową ochroną przed zakażeniem za cenę wstrzemięźliwości seksualnej a kontynuacją kontaktów seksualnych połączoną z sięgnięciem po rozwiązania technologiczne, ale bez gwarancji stuprocentowej ochrony.

Z propagowaniem wstrzemięźliwości seksualnej i wierności nie wiążą się bezpośrednio żadne dylematy etyczne. Obie metody stosowane w sposób konsekwentny gwarantują, że nie dojdzie ani do nieplanowanego poczęcia, ani do zakażenia na drodze seksualnej (jeśli tylko pod pojęciem wstrzemięźliwości rozumiemy unikanie wszelkich aktów penetracyjnych i kontaktów genitalnych). Ani wstrzemięźliwość seksualna, ani wierność nie niesie z sobą niebezpieczeństwa skutków ubocznych groźnych dla ludzkiego zdrowia lub życia.

4.1.2. Podstawowe problemy etyczne związane z propagowaniem wśród młodzieży metod antykoncepcyjnych o najwyższej skuteczności Profilaktyka nastawiona na drugorzędową zmianę zachowań dysponuje całym wachlarzem metod antykoncepcyjnych, których zamierzonym celem jest niedopuszczenie do poczęcia dziecka. Środki hormonalne (w formie pigułek, implantów, zastrzyków) i wkładka wewnątrzmaciczna to metody, które cechują się zdecydowanie większą skutecznością niż prezer waty wa (Hatcher i inni, 2004; Trussel, Vaughan i Fu, 1999). Jednak, zwłaszcza z punktu widzenia profilaktyki i promocji zdrowia wśród młodzieży, mają kilka wad.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 110

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

111

Przede wszystkim, w odróżnieniu od prezerwatyw, nie mogą spełnić funkcji ochronnej w stosunku do zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Oznacza to, że profilaktyka drugorzędowa nie może na nich poprzestać, lecz dla osiągnięcia pełnego efektu profilaktycznego wśród młodzieży musi równolegle motywować do stosowania prezerwatyw.

Po drugie, metody hormonalne (w tym pigułki antykoncepcyjne, implanty i metody tzw. antykoncepcji kryzysowej) oraz wkładka wewnątrzmaciczna są znacznie bardziej problematyczne pod względem etycznym ze względu na niemożność wykluczenia działania wczesnoporonnego (Bronson, 1981; IPPF, 1975; Kahlenborn i inni, 2002; Larimore i Stanford, 2000; Ortiz i inni, 1996; Stanford i Mikolajczyk, 2002).

Po trzecie, prezerwatywy nie wiążą się z występowaniem skutków ubocznych (z wyjątkiem uczuleń na lateks), podczas gdy stosowanie środków hormonalnych lub wkładki wewnątrzmacicznej może nie być obojętne dla organizmu kobiety. Korzystanie z tych metod łączy się z: (1) koniecznością rzetelnej weryfikacji, czy nie ma przeciwwskazań dla ich stosowania, (2) obowiązkiem prowadzenia regularnych badań kontrolnych oraz (3) możliwością wystąpienia skutków ubocznych, z poważnymi zagrożeniami dla zdrowia włącznie (Czekanowski 1992; Guillebaud, 1995). Wyniki badań wskazują na przykład, że przyjmowanie nowszych doustnych środków antykoncepcyjnych trzeciej generacji przez nastolatki może mieć niekorzystny wpływ na układ krążenia (Paulus i inni, 2000).

Propagowanie w oddziaływaniach kierowanych do młodzieży metod hormonalnych (często spotykane) lub wkładki wewnątrzmacicznej (w krajach rozwiniętych zdarzające się rzadziej), wiąże się z szeroko dyskutowanym zagadnieniem świadomej zgody (informed consent). Zgodnie z tą zasadą pacjent poddawany leczeniu powinien być rzetelnie poinformowany o: • naturze i celu interwencji medycznej; • zamierzonych efektach i niezamierzonych skutkach ubocznych; • ponoszonym ryzyku, możliwych stratach oraz przewidywanych zyskach z poddania się interwencji; • odpowiedzialnych alternatywach dla proponowanej interwencji.

Dopiero po uzyskaniu tak pełnej informacji, zgodę na poddanie się terapii można uznać za w pełni świadomą (Alderson i Goodey, 1998). Wymóg świadomej zgody został uwzględniony w polskim prawodawstwie. Każdy pacjent powinien mieć dostęp do „przystępnej informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu” (Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r., art. 31, ust. 1).

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 111

2009-09-04 05:01:35

112

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

W amerykańskiej literaturze medycznej kwestia świadomej zgody jest traktowana bardzo poważnie i obejmuje także obligację do udzielania przez lekarza właściwej informacji o sposobach działania i możliwych skutkach ubocznych metod antykoncepcyjnych (Kahlenborn i inni, 2002; Larimore i Stanford, 2000; Spinnato, 1998). Wydaje się oczywiste, że obligację tę należy przenieść na oddziaływania profilaktyczne kierowane do młodzieży. W przypadku nieletnich (młodzieży poniżej 16. roku życia) dochodzi tutaj dodatkowy problem – konieczności zgody zastępczej wyrażonej przez ustawowego przedstawiciela, czyli rodziców lub opiekunów prawnych (art. 98, par. 1 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego).

Powstaje tu problem, w jaki sposób uwzględniać kwestię świadomej zgody w profilaktyce młodzieżowej. Chociaż realizator programu profilaktycznego z nurtu profilaktyki drugorzędowej nie przepisuje pigułki ani nie zakłada wkładki wewnątrzmacicznej, to jednak propagując metody antykoncepcyjne wśród młodzieży zmierza do tego, by młodzi ludzie po nie sięgali. Wydaje się więc oczywiste, że powinien w sposób jasny informować zarówno rodziców, jak i młodzież o sposobach działania i możliwych skutkach ubocznych rozwiązań, które proponuje.

Dyskusję nad problemem świadomej zgody dotyczącą niemożności wykluczenia działania wczesnoporonnego metod hormonalnych oraz wkładki wewnątrzmacicznej komplikuje rozbieżność definicji określających początek ciąży (Spinnato, 1998). Angielski termin postfertilization effect dotyczy tych odnotowanych w badaniach przypadków, w których działanie środków antykoncepcyjnych nie miało charakteru antykoncepcyjnego (zapobiegającego poczęciu) lecz „antyimplantacyjny” (uniemożliwiający zagnieżdżenie).

Według części źródeł medycznych początek ciąży wiąże się z momentem poczęcia, a według części z momentem zagnieżdżenia. Przyjęcie tej drugiej definicji oznaczałoby, że stosowanie hormonalnej antykoncepcji nie wiąże się z wystąpieniem efektu wczesnoporonnego. W kolizji z tym spojrzeniem stoi ocena etyczna wielu religii, które nakładają obowiązek ochrony życia od poczęcia, a nie od implantacji. W przypadku takiej rozbieżności, w państwie demokratycznym, w którym szanuje się prawa człowieka, delegowanie decyzji na samego zainteresowanego wydaje się koniecznością. Do podjęcia świadomej decyzji potrzebna jest jednak pełna wiedza. Autorzy i realizatorzy programów profilaktycznych nie powinni uchylać się od jej przekazywania.

4.1.3. Skuteczność prezer watyw Prezerwatywa to środek mający nie tylko działanie antykoncepcyjne, ale także ochronne w stosunku do wielu zakażeń przenoszonych drogą płciową.

Stosowanie prezerwatyw nie wiąże się z występowaniem ani efektu wczesno-

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 112

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

113

poronnego, ani też niepożądanych dla zdrowia skutków ubocznych (z wyjątkiem osób uczulonych na lateks). Z tych dwóch względów prezerwatywy stanowią podstawową i najmniej kontrowersyjną metodę zalecaną przez programy młodzieżowe nastawione na ograniczanie szkód. W zaprezentowanych poniżej analizach dotyczących epidemiologicznej skuteczności profilaktyki drugorzędowej ograniczymy się do zagadnień związanych z propagowaniem prezerwatyw. Mówiąc o prezerwatywach, będziemy mieć na myśli prezerwatywy męskie. Pomijamy prezer watywę kobiecą jako rzadziej stosowaną i znacznie mniej skuteczną (Trussell i inni, 1999).

Przyjrzyjmy się najpierw współczynnikom skuteczności prezerwatywy w zakresie ochrony przed nieplanowanym poczęciem. W artykule opartym na najszerszych amerykańskich badaniach z tej dziedziny, National Survey of Family Growth, autorzy podają procent kobiet zachodzących w niechcianą ciążę w pierwszym roku użytkowania prezerwatywy wśród „typowych użytkowników”. Wśród dorosłych badanych w roku 1995 było to 8,7% (Trussell i inni, 1999), a wśród dorosłych badanych w roku 2002 aż 15% (Hatcher i inni 2004). Typowego użytkownika definiuje się w literaturze przedmiotu jako osobę, która nie korzysta z prezerwatyw każdorazowo lub nie zawsze korzysta z nich poprawnie. Wśród młodzieży badanej w 1995 roku w różnych kategoriach socjodemograficznych było to od 10% do 53% (Fu i inni, 1999). Wskaźniki te są wielokrotnie słabsze niż skuteczność dla tzw. „użytkownika doskonałego” (perfect use), wynosząca 2–3% (Hatcher i inni, 1998; 2004) i obliczana dla stosunkowo wąskiej kategorii osób dorosłych, które korzystają z prezerwatywy w każdym akcie współżycia i za każdym razem robią to prawidłowo.

Także w zakresie ochrony przed zakażeniem wirusem HIV skuteczność prezerwatywy jest ograniczona. Pokazują to wyniki przeprowadzonej przez Davisa i Weller (1999) metaanalizy 25 raportów badawczych. W analizowanych pracach badano skuteczność prezerwatywy w zapobieganiu zakażeniu HIV wśród heteroseksualnych par, w których jedno z partnerów było seropozytywne. Badane pary musiały więc mieć szczególnie silną motywację do właściwego i każdorazowego zabezpieczania się. Nawet w tak zdeterminowanych grupach użytkowników skuteczność prezerwatywy była daleka od 100%.

Wynosiła ona średnio 87% (w różnych badaniach od 60% do 96%). W nowszej metaanalizie podłużnych badań nad skutecznością prezerwatyw przeprowadzoną przez tych samych autorów (Weller i Davis, 2004) zaostrzono kryteria metodologiczne. Uwzględniono 13 grup badanych, obejmujących pary z jednym partnerem seropozytywnym, które każdorazowo korzystały z prezerwatyw i 10 grup badanych par z jednym partnerem seropozytywnym, gdzie nie korzystano z prezerwatyw wcale. Porównując poziomy zakażeń dla grup korzystających z prezer watyw z poziomem zakażeń wśród osób

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 113

2009-09-04 05:01:35

114

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

niestosujących żadnej ochrony, autorzy otrzymali wskaźnik 80% skuteczności prezerwatywy w ochronie przed zakażeniem wirusem HIV. Jak widać, skuteczność prezerwatywy w ochronie przed wirusem HIV jest nieco mniejsza niż w ochronie przed poczęciem nieplanowanego dziecka. Jest to logiczne, zważywszy na fakt, że płodna faza cyklu kobiety trwa zwykle od kilku do kilkunastu dni, a do zakażenia wirusem HIV może dojść także w niepłodnej fazie cyklu. Wskazuje się na to, że porównanie osób korzystających każdorazowo z osobami niekorzystającymi z prezerwatyw nie jest w pełni miarodajne. Grupy te różnią się bowiem między sobą pod względem innych czynników.

Ludzie, którzy nie korzystają z prezerwatyw pomimo zakażenia jednego z partnerów, częściej używają narkotyków i alkoholu (Weller i Davis, 2002), mają więcej partnerów, są młodsi i częściej angażują się w najbardziej ryzykowne praktyki, takie jak seks analny (Allen i inni, 1992; Hearst i inni, 1988; Plummer i inni, 1991; za: Hearst i Chen, 2003). Wymienione czynniki zwiększają szanse zakażenia osób niekorzystających z prezerwatyw. Tym bardziej więc współczynnik skuteczności oparty na porównaniu odsetka zakażeń wśród korzystających każdorazowo z odsetkiem wśród niekorzystających nie powinien być zaniżony.

Jeśli chodzi o pozostałe zakażenia przenoszone drogą płciową, to skuteczność prezerwatyw jest inna dla każdej z nich. Dokonane kilka lat temu podsumowanie 80 publikacji omawiających wyniki badań w tej kwestii zawierało następujące wnioski (NIH-DHHS, 2001): • prezerwatywa może ochronić mężczyznę przed rzeżączką, ale nie chroni skutecznie kobiety; • prezerwatywa nie zapobiega skutecznie rozprzestrzenianiu się chlamydiozy, kiły, brodawczaka (HPV), opryszczki genitalnej ani rzęsistkowicy.

Stwierdzenie, że nie ma jak dotąd danych wykazujących skuteczność prezerwatyw w ochronie przed wirusem HPV, zostało zawarte także w nowszym raporcie Centrum Kontroli Chorób w Atlancie, przygotowanym dla Kongresu USA (CDC, 2004a).

W badaniach epidemiologicznych i ewaluacyjnych, zwłaszcza z obszaru profilaktyki HIV/AIDS, korzystanie z prezerwatyw mierzy się wieloma wskaźnikami. Oficjalne listy takich wskaźników, tworzone przez różne organizacje międzynarodowe (USAID, UNAIDS, WHO), stają się później podstawą oceny skuteczności programów profilaktycznych finansowanych przez te organizacje (Green, 2003). Programy uważa się za skuteczne, jeśli zwiększają liczbę osób korzystających w kontaktach seksualnych z prezerwatyw albo zwiększają poprawność i regularność używania tych ostatnich. W literaturze przedmiotu nie spotkaliśmy się jednak z tym, by w opisach programów z nurtu drugorzędowej zmiany zachowań lub omówieniach badań ewaluacyjnych nad

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 114

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

115

tymi programami autorzy stawiali problem współczynników skuteczności prezerwatywy. Nawet w badaniach epidemiologicznych, których celem jest obiektywna ocena stanu wiedzy o sposobach zapobiegania zakażeniu wirusem HIV, stosowane najczęściej wskaźniki są jednostronne. Umożliwiają ocenę świadomości respondentów, że stosując prezerwatywę „ludzie mogą uniknąć zakażenia HIV/AIDS” (Izdebski, 1997, s. 15) lub, w innym sformułowaniu, „zmniejszyć ryzyko zakażenia się HIV” (Woynarowska, Szymańska i Mazur, 1999, s. 14), ale nie pozwalają ocenić, w jakim stopniu badani zdają sobie sprawę z ograniczeń skuteczności prezerwatyw. Taki sam brak cechuje nowsze badania, prowadzone na zlecenie Krajowego Centrum ds. AIDS (ARS, 2003a, 2003b). Wykorzystano w nich trzy wskaźniki świadomości profilaktycznej młodzieży w zakresie ochrony przed HIV/AIDS – czyste igły, używanie prezerwatyw i posiadanie stałego partnera17. Wskaźnikiem znajomości praktyk profilaktycznych dotyczących prezerwatyw było to samo rutynowe pytanie z formułą, że korzystając z nich, „można uniknąć zakażenia HIV/AIDS”.

Wydaje się słuszne, by, zgodnie z zasadą świadomej zgody, publikacje i programy profilaktyczne zawierały rzetelną informację o ograniczeniach w skuteczności prezerwatyw. Dobrego przykładu respektowania tej zasady dostarcza strona internetowa Centrum Kontroli Chorób w Atlancie (CDC, 2006), na której zamieszczone są informacje o skutecznych metodach ochrony przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Wstrzemięźliwość i wierność wskazano jako metody stuprocentowe (przy zachowaniu jasnych rygorów) z wyraźną zachętą do ich stosowania. Prezerwatywy wymieniono na dalszym miejscu i z bardzo wyraźnym zastrzeżeniem, że nawet przy każdorazowo prawidłowym stosowaniu nie dają one stuprocentowej pewności uniknięcia zakażeń.

4.2. Wielka Brytania – niepowodzenie profilaktyki w dziedzinie seksualności W Wielkiej Brytanii, podobnie jak w większości krajów Europy, dominują w wychowaniu seksualnym programy nastawione na drugorzędową zmianę zachowań (Oakley i inni, 1995; Peersman i inni, 1996). Zmierzając do ograniczenia niepożądanych skutków współżycia seksualnego młodzieży, zachęcają do korzystania z antykoncepcji. Wbrew założeniom narodowych planów ochrony zdrowia i dużym nakładom finansowym, oddziaływania te, jak pokazano to poniżej, nie zdołały ani zatrzymać, ani tym bardziej odwrócić 17

Zachowanie wstrzemięźliwości seksualnej jako sposób ochrony nie zostało w ankiecie podjęte.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 115

2009-09-04 05:01:35

116

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

niekorzystnego trendu. Pod koniec XX wieku Wielka Brytania była krajem, który w dziedzinie seksualnej miał najgorszą sytuację epidemiologiczną w Zachodniej Europie. Występowała tu (Wellings i inni, 2001): • najwyższa proporcja nastoletniego macierzyństwa; • wysoki trend wzrostu wśród młodzieży zakażeń przenoszonych drogą płciową; • obniżenie mediany wieku inicjacji seksualnej do 16 lat (wśród kobiet nastąpiło to w pierwszej, a wśród mężczyzn w drugiej połowie lat 90. ubiegłego wieku).

Porównując lata 1990 i 1999, można stwierdzić, że w grupie wiekowej 16–44 lat nastąpił wzrost ostrych zachorowań na choroby przenoszone drogą płciową o 20% wśród mężczyzn i o 56% wśród kobiet. Szczególnie szybko sytuacja pogarsza się od roku 1995 (Wellings i inni, 2001). W latach 1995– –1999 wzrost zachorowań na chlamydiozę i rzeżączkę przekraczał w Wielkiej Brytanii 100%, a na kiłę sięgał niemal 150% (PHLS, 2000). Te dramatycznie niekorzystne zmiany w szczególny sposób dotyczą młodzieży. Ogromna część zachorowań na chlamydiozę i rzeżączkę przypada na grupę 16–19-latków.

41% brytyjskich kobiet chorych na rzeżączkę w roku 2000 to dziewczęta poniżej 20. roku życia (PHLS, 2000).

Niepokojące tendencje epidemiologiczne w Wielkiej Brytanii obejmują także wzrost liczby zakażeń wirusem HIV. W latach 1990–1997 liczba nowych infekcji była stabilna i wynosiła 2500–2800 przypadków rocznie. Od roku 1999 krzywa liczby zakażeń stromo rośnie i, po raz pierwszy od początku epidemii w tym kraju, pokazuje przewagę infekcji heteroseksualnych (HPA, 2003). W roku 2003 liczba nowych zakażeń wynosiła już 6602 (AVERT, 2004), a w roku 2004 aż 7258 przypadków (UNAIDS, 2005).

Jako kluczowe czynniki wpływające na wzrost zakażeń przenoszonych drogą płciową w populacji brytyjskiej podaje się (PHLS 2000): • niski wiek inicjacji seksualnej; • dużą liczbę partnerów seksualnych w ciągu życia; • częstość zmiany partnerów; • posiadanie równoległych partnerów; • niekorzystanie lub niewłaściwe korzystanie z prezerwatyw.

Najkrócej można powiedzieć, że przyczyną wzrostu liczby zakażeń jest model podejmowanych zachowań seksualnych. Zauważmy przy tym, że aż cztery z wymienionych czynników ryzyka należą do kategorii pierwszorzędowej zmiany zachowań, a tylko jeden do kategorii zmiany drugorzędowej.

Najlepszy obraz dynamiki zmian w zachowaniach seksualnych Zjednoczonego Królestwa dają największe badania epidemiologiczne z dziedziny seksualności (próba liczyła ponad 11 tys. osób), znane pod nazwą NATSAL (National Attitudes and Sexual Lifestyles Survey). W publikacjach omawiających wyniki

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 116

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

117

tych badań dokonano opisu sytuacji epidemiologicznej w roku 2000, a także porównano sytuację z roku 1990 i 2000 w grupie wiekowej od 16 do 44 lat (Johnson i inni, 2001; Wellings i inni, 2001). Badania te pokazały bardzo niekorzystny kierunek przemian modelu zachowań seksualnych Brytyjczyków.

Po pierwsze, w społeczeństwie brytyjskim wzrasta liczba partnerów seksualnych posiadanych w ciągu całego życia. Trend ten dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn i jest obecny zarówno w Londynie, jak i w innych rejonach kraju (Johnson i inni, 2001). Jedną z przyczyn wzrostu średniej liczby partnerów seksualnych są, zdaniem autorów raportu, przemiany demograficzne dotyczące małżeństwa. W latach 1990–2000 odsetek kohabitujących par wzrósł z 9,6% do 17,3%, a odsetek osób żyjących w małżeństwie zmalał z 51,5% do 42%. Równocześnie stwierdzono, że kohabitacja łączy się ze zwiększoną liczbą partnerów (Johnson i inni, 2001). Drugim czynnikiem sprzyjającym większej liczbie partnerów jest młody wiek. W grupie wiekowej 16–24 lat w roku 2000 dwukrotnie więcej osób miało w ostatnim roku nowego partnera seksualnego niż w starszych grupach wiekowych (25–34 i 35–44 lat). Wśród młodych kobiet (16–24 lat) było ponad trzykrotnie więcej osób, które miały więcej niż dziesięciu partnerów seksualnych w ciągu ostatnich pięciu lat, niż wśród kobiet z kolejnego przedziału wiekowego (25–34 lat).

W analogicznym porównaniu odsetek młodszych mężczyzn (16–24 lat) mających ponad dziesięciu partnerów18 był o ponad 2/3 wyższy niż wśród mężczyzn starszych (25–34 lat) (Johnson i inni, 2001).

Drugim niekorzystnym epidemiologicznie zjawiskiem jest podejmowanie kontaktów seksualnych po coraz krótszym czasie trwania związku. Spośród kobiet w wieku 16–24 lat, które miały jednego lub więcej niż jednego nowego partnera seksualnego w ciągu ostatniego roku, 54,8% współżyło z nim seksualnie po mniej niż miesiącu znajomości. W analogicznej grupie mężczyzn było to 44,8% (Johnson i inni, 2001).

Wreszcie trzeci czynnik zwiększający ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową, który także występuje najsilniej wśród młodzieży i młodych dorosłych, to posiadanie równoległych partnerów seksualnych. Wśród Brytyjczyków w wieku 16–24 lat, którzy mieli w ostatnim roku partnera seksualnego, zjawisko to występowało półtorakrotnie częściej (mężczyźni) lub nawet dwukrotnie częściej (kobiety) niż w grupie wiekowej 25–34 lat (Johnson i inni, 2001).

Przedstawione wyniki pokazują wyraźnie, że niekorzystne trendy w zakresie zachowań seksualnych występują szczególnie silnie wśród młodzieży.

W założeniu przeciwdziałać niekorzystnym trendom powinny obecne od dawna w brytyjskim systemie oświaty lekcje edukacji seksualnej oraz programy 18

Chodzi tu o wszelkich partnerów seksualnych niezależnie od tego, czy kontakty miały hetero- czy homoseksualny charakter.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 117

2009-09-04 05:01:35

118

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

profilaktyczne z dziedziny seksualności. W ciągu ostatniej dekady XX wieku oddziaływania tego typu bardzo się upowszechniły, a ich wpływ na młodzież stał się ostatnio bardzo znaczący, co potwierdzają badania naukowe. Lekcje szkolne były najczęściej wymienianym głównym źródłem wiedzy o seksualności w grupie młodzieży w wieku 16–19 lat, podczas gdy respondenci ze starszych grup wiekowych częściej wymieniali rodziców (Wellings i inni, 2001).

Wspomniano już wyżej, że polityka zdrowotna Wielkiej Brytanii nastawiona jest niemal wyłącznie na profilaktykę w zakresie drugorzędowej zmiany zachowań. W oddziaływaniach o takim kierunku nie jest pierwszoplanowym celem ani podwyższenie wieku inicjacji seksualnej, ani zmniejszenie średniej liczby partnerów seksualnych, ani wydłużenie okresu znajomości, po którym podejmowane jest seksualne współżycie. Podstawowym celem pozostaje zmotywowanie dorosłych i młodzieży do regularnego i poprawnego korzystania z prezerwatyw. Badania pokazują, że cel ten w pewnym stopniu udaje się Brytyjczykom osiągnąć. Porównanie populacji 16–44-latków w badaniach z roku 1990 i 2000 wskazuje na wzrost liczby osób systematycznie korzystających z prezerwatyw (Johnson i inni, 2001). Wzrost ten jest szczególnie duży wśród mężczyzn mających wiele partnerek (lub partnerów), a więc w grupie podwyższonego ryzyka. Aby stwierdzić, czy zmiana ta jest w stanie skompensować ujemny wpływ epidemiologiczny pozostałych czynników (wzrost liczby partnerów, wcześniejsze podejmowanie współżycia, posiadanie partnerów równoległych) badacze skonstruowali wskaźnik zdrowia publicznego informujący o faktycznej „ilości niezabezpieczonego seksu” w badanej próbie. Stwierdzili, że pomimo intensyfikacji używania prezerwatyw, w latach 1990–2000 łączna liczba osób, które miały dwóch lub więcej partnerów w ciągu ostatniego roku i nie korzystały systematycznie z prezerwatyw, statystycznie znacząco wzrosła (Johnson i inni, 2001). Oznacza to, że łączna liczba aktów seksualnych (zwłaszcza wśród osób, które mają wielu partnerów) rośnie w społeczeństwie brytyjskim tak szybko, iż stymulowany przez profilaktykę drugorzędową wzrost odsetka aktów zabezpieczonych prezerwatywą nie jest w stanie zrównoważyć epidemiologicznych skutków postępującej swobody obyczajów.

Z punktu widzenia najbardziej interesującej nas tu profilaktyki młodzieżowej warto zauważyć, że regularne korzystanie z prezerwatyw jest szczególnie trudne do uzyskania wśród młodzieży. Badania przeprowadzone przez Hilliera i innych (1998) wykazały, że gdy nieletnia młodzież znajduje się w stanie pobudzenia seksualnego, często nie potrafi podejmować racjonalnych decyzji i negocjować warunków bezpiecznego seksu. Zdaniem autora tych badań wiele kampanii zachęcających do korzystania z antykoncepcji opierało się na nierealistycznym założeniu, że młodzież jest w stanie zachować trzeźwość myślenia i zimną krew niezależnie od okoliczności.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 118

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

119

Dodatkowym niepokojącym zjawiskiem wykrytym w brytyjskich badaniach jest nieadekwatnie niski poziom subiektywnej oceny ryzyka zakażenia wirusem HIV. Spośród osób współżyjących w okresie ostatnich 4 tygodni tylko 4,9% mężczyzn i 2,9% kobiet określa własne ryzyko zakażenia jako „dość duże” lub „bardzo duże”. Jest to mniej niż jedna trzecia spośród tych respondentów, którzy deklarowali kontakty z wieloma partnerami i jednocześnie korzystają z prezerwatyw w sposób nieregularny (Johnson i inni, 2001).

Konkludując, przykład Zjednoczonego Królestwa pokazuje, że ukierunkowania profilaktyki młodzieżowej na drugorzędową zmianę zachowań nie można traktować na specjalnych prawach paradygmatu, który nie podlega kwestionowaniu. Wyniki badań wyraźnie pokazują, że propagowanie prezerwatyw nie zrównoważyło zespołu negatywnych zjawisk, na który składa się obniżanie się wieku inicjacji seksualnej, wzrost liczby partnerów seksualnych, wzrost częstości zmiany partnerów i wzrost liczby osób posiadających partnerów równoległych. We wnioskach kończących omówienie wyników badań NATSAL 2000 autorzy stwierdzają, że utrzymywanie się wysokiego ryzyka zakażeń przenoszonych drogą płciową (w tym zakażeń HIV) w populacji „powinno prowadzić do ponownej oceny skuteczności programów prewencyjnych ostatniej dekady i zainspirować rozwój nowych podejść i wzrost inwestycji na działania zmierzające do poprawy stanu zdrowia seksualnego” (Johnson i inni, 2001, s. 1841).

4.3. Model kompensacji ryzyka – próba wyjaśnienia niepowodzeń profilaktyki nastawionej na drugorzędową zmianę zachowań Sukcesom profilaktyki HIV/AIDS na niektórych drogach zakażenia (transfuzje, zakażanie dziecka przez matkę) towarzyszy głęboka porażka w powstrzymywaniu rozwoju epidemii na drodze kontaktów seksualnych (Richens i inni, 2003). John Richens, jeden z głównych brytyjskich specjalistów zajmujących się zakażeniami przenoszonymi drogą płciową, w analizach możliwych przyczyn niepowodzenia kampanii profilaktyki HIV/AIDS z lat 90. stawia tezę, że wzrost liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową może wręcz stanowić niezamierzony skutek uboczny profilaktyki nastawionej na propagowanie prezerwatyw (Richens i inni, 2000). Teza ta została sformułowana z myślą o fiasku oddziaływań profilaktycznych w wielu krajach zagrożonych rozwojem epidemii, a nie tylko o Wielkiej Brytanii, z której autor tej tezy pochodzi. Przerażenie wirusem HIV i rozprzestrzenianie się wielu innych chorób przenoszonych drogą płciową zrodziło kampanie, w których ukazywano stosowanie prezerwatyw jako

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 119

2009-09-04 05:01:35

120

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

podstawowy sposób zabezpieczenia. Oddziaływania te oparte były na założeniu, że ludzie zachęceni chroniącym działaniem prezerwatyw będą faktycznie ich używać, co doprowadzi do zahamowania epidemii HIV/AIDS i spadku liczby innych zakażeń przenoszonych drogą płciową. Richens kwestionuje oczywistość tego założenia. Jego zdaniem przekonanie dorosłych i młodzieży o skuteczności prezerwatyw rzeczywiście wywołało powszechniejsze ich używanie, co wcale jednak nie przyniosło ograniczenia epidemii w skali społecznej.

Autor ten uważa, że wzrost zaufania do prezerwatyw i częstsze sięganie po ten środek ochrony spowodowały: • wzrost łącznej liczby przypadków zakażeń spowodowanych uszkodzeniem lub zsunięciem się prezerwatywy w trakcie współżycia; • zwiększenie poczucia bezpieczeństwa związanego z podejmowaniem kontaktów seksualnych, którego wynikiem jest wzrost liczby partnerów i kontaktów przypadkowych nawet u osób dotąd ostrożnych.

Mechanizm psychologiczny tego zjawiska autor wyjaśnia na podstawie „modelu kompensacji ryzyka” (Adams, 1994; za: Richens i inni, 2000; Wilde, 1994), według którego każdy człowiek dąży do osiągnięcia indywidualnego stanu homeostazy w zakresie poziomu ryzyka. Optymalny poziom ryzyka wyznaczany jest przez bilans stymulujących korzyści z jego podejmowania i postrzeganego niebezpieczeństwa. W myśl tej koncepcji wprowadzenie technologii zwiększającej bezpieczeństwo wyzwala kompensacyjny mechanizm, w wyniku którego jednostka podejmuje zwiększone ryzyko. Teoria ta została pierwotnie opracowana dla wyjaśnienia obserwowanego w latach 70. ubiegłego wieku wzrostu liczby ofiar na drogach, który następował w wielu krajach świata bezpośrednio po wprowadzeniu obowiązku korzystania z pasów bezpieczeństwa (Wilde, 1994). Wzrost liczby ofiar nie dotyczył samych kierowców, ale pieszych, rowerzystów i siedzących obok kierowcy pasażerów. Zgodnie z modelem kompensacji ryzyka w pasach bezpieczeństwa kierowcy czują się bezpieczniej, mniej ostrożnie jeżdżą i w rezultacie stają się bardziej niebezpieczni dla innych użytkowników dróg. Richens i inni (2000) są zdania, że podobnie jak odgórna interwencja wprowadzająca pasy bezpieczeństwa przyczyniła się do wzrostu zachowań ryzykownych wśród kierowców, tak i kampania na rzecz „bezpieczniejszego seksu” może zwiększać liczbę seksualnych zachowań ryzykownych.

Argumentem na rzecz zastosowania tej teorii w epidemiologii zakażeń przenoszonych drogą płciową są wyniki wielu badań empirycznych. W projekcie badawczym oceniającym skuteczność telewizyjnej kampanii profilaktycznej na rzecz korzystania z prezerwatyw przeprowadzonej w Ontario w Kanadzie okazało się, że wzrostowi intencji korzystania z prezerwatyw wśród respondentów towarzyszył spadek intencji unikania przypadkowych partnerów seksualnych (Wilde, 1994; za: Richens i inni, 2000). W kontrolowanych badaniach w Ugandzie przeprowadzenie akcji promującej korzystanie z prezerwatyw wśród młodych dorosłych mężczyzn doprowadziło do istotnego wzrostu liczby partnerów seksu-

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 120

2009-09-04 05:01:35

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

121

alnych sześć miesięcy później. W grupie kontrolnej prezerwatyw nie promowano, ograniczając się do pokazania prezentacji o AIDS, co zaowocowało spadkiem liczby partnerów w tym samym okresie (Kajubi i inni, 2005). W innych kontrolowanych badaniach porównywano efekty korzystania ze zwykłych prezerwatyw z efektami korzystania z prezerwatyw pogrubionych, odporniejszych na pękanie.

W obu grupach odnotowano taką samą liczbę pęknięć prezerwatywy, gdyż okazało się, że użytkownicy pogrubianych rzadziej stosowali zapobiegające pękaniu środki naoliwiające niż użytkownicy zwykłych prezerwatyw (Golombok i inni, 2001; za: Traver, 2003). Z kolei wysoki poziom zakażeń wśród homoseksualistów na drodze seksu analnego, a bardzo niski w wyniku seksu oralnego doprowadził do rozwinięcia interwencji profilaktycznych zachęcających do rezygnacji z kontaktów analnych na rzecz oralnych (Rothenberg, 1998; za: Richens i inni, 2000).

W krótkim czasie zaobserwowano silny wzrost liczby zakażeń na drodze seksu oralnego. Propagowana ścieżka profilaktyczna została zarzucona.

Na mechanizm kompensacji ryzyka wskazuje się także w przypadku nieoczekiwanego skutku ubocznego dostępności terapii antyretrowirusowej dla osób chorych na AIDS. Wreszcie, wprowadzenie terapii antyretrowirusowej w społeczeństwach zachodnich na szerszą skalę miało w założeniu zmniejszyć liczbę zakażeń z powodu zmniejszenia zawartości wirusa w płynach ustrojowych. Badania pokazały, że pojawienie się metody leczenia, która oddala widmo bliskiej śmierci spowodowało wzrost ryzykownych kontaktów seksualnych w środowiskach homoseksualnych i, w konsekwencji, nowy wzrost zakażeń wirusem HIV (Kalichman, 1998; za: Richens i inni, 2000). Wydaje się, że w tym wypadku oddziaływanie efektu kompensacji przeważyło nad efektem zmniejszenia zakaźności przez antyretrowirusowe lekarstwa (Hearst i Chen, 2003).

Obecnie na łamach czasopism naukowych trwa dyskusja dotycząca efektu kompensacji w odniesieniu do postkoitalnych metod profilaktyki HIV/AIDS (post-exposure prophylaxis). Zdaniem Richensa i innych (2005) istnieje poważne niebezpieczeństwo, że zwiększona dostępność takich metod profilaktyki doprowadzi do wzrostu zachowań ryzykownych w populacji. Autorzy ci uważają, że nie wolno upowszechniać nowych metod, dopóki nie przeprowadzi się rzetelnych badań nad bilansem zysków i strat ich stosowania. Z kolei zdaniem Fishera (2005), mimo braku twardych dowodów na skuteczność tego typu metod profilaktycznych, nie należy powstrzymywać się przed ich promocją.

Oba poglądy argumentowane są względami etycznymi. Richens i współpracownicy stawiają na pierwszym miejscu zasadę primum non nocere, myśląc o bilansie epidemiologicznym w skali całego społeczeństwa. Fisher przyjmuje perspektywę indywidualną i opowiada się za zasadą równego dostępu do metod, które mogą choć w nikłym stopniu zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia. Jednocześnie, naszym zdaniem, autor ten bagatelizuje możliwość wystąpienia negatywnych skutków ubocznych w skali całej populacji.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 121

2009-09-04 05:01:36

122

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

Równoległy wzrost korzystania z prezerwatyw i wzrost liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową występuje nie tylko w Wielkiej Brytanii, lecz także w wielu krajach rozwijających się (Hearst i Chen, 2003). Wobec braku dobrej teorii, która mogłaby to zjawisko wytłumaczyć, rosnąca liczba badaczy poważnie analizuje walory modelu kompensacji ryzyka.

Jeden z kierunków poszukiwań biegł w stronę próby oszacowania, czy w świetle dostępnych wyników badań profilaktyczny efekt prezerwatywy jest w stanie przeważyć nad niekorzystnym efektem kompensacyjnym. Pierwsza próba przeglądu raportów badawczych przyniosła niejednoznaczne rezultaty.

W pięciu badaniach dotyczących heteroseksualnych kontaktów dopochwowych, w których odnotowano jednoczesny wzrost korzystania z prezerwatyw i wzrost liczby aktów seksualnych w wyniku przeprowadzonego oddziaływania, obliczony efekt kompensacyjny zmniejszał pozytywny wpływ interwencji, ale nie likwidował go całkowicie (Pinkerton, 2001). Autorzy opracowania stwierdzili jednak, że trudno jest dokonać rzetelnej oceny efektu kompensacji ryzyka, gdy w wielu badaniach podaje się dane o wzroście stosowania prezerwatyw, ale bez żadnych danych dotyczących zmiany liczby aktów seksualnych i liczby partnerów. Zdaniem Pinkertona (2001) może to wynikać z niechęci autorów i wydawców do publikacji negatywnych skutków ubocznych oddziaływań profilaktycznych. Również Hearst i Chen (2003), autorzy, którzy sporządzili specjalny raport dla UNAIDS dotyczący użyteczności prezerwatyw w profilaktyce, są zdania, że zbyt mało kampanii promujących ten środek podejmuje próbę sprawdzenia, czy nie pojawiają się równolegle niepożądane efekty w postaci wzrostu liczby ryzykownych kontaktów seksualnych. Badania nad większością kampanii prowadzonych w krajach rozwijających się poprzestają na rejestracji danych dotyczących samego korzystania z prezerwatyw i pomijają szerszy kontekst zachowań seksualnych. Zdaniem Hearsta i Chen praktyka ta powinna ulec zmianie, szczególnie w przypadku badań nad oddziaływaniami skierowanymi do młodzieży. Stwierdzają oni w swym raporcie: „Z pewnością przyniosłoby więcej szkody niż pożytku, gdyby młodzi ludzie zdecydowali się na prezerwatywy kosztem abstynencji, szczególnie jeśli byłoby to niekażdorazowe korzystanie z prezerwatyw i jeśli dotyczyłoby społeczności o wysokim odsetku zakażeń. (…) Wydaje się nieprawdopodobne, by propagowanie stosowania prezerwatyw w komercyjnych kontaktach seksualnych prowadziło do wzrostu liczby osób korzystających z prostytucji, niezależnie od tego jak bardzo prowokacyjne czy erotyzujące byłyby treści tych kampanii. W przypadku kampanii skierowanych do całego społeczeństwa nie wolno jednak bagatelizować możliwości, że ukazywanie przypadkowych kontaktów seksualnych z prezerwatywą jako społecznie akceptowalnych, radosnych i bezpiecznych może zwiększać ryzyko zakażeń” (Hearst i Chen, 2003, s.11).

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 122

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

123

4.4. Zastosowanie modelu kompensacji ryzyka w profilaktyce młodzieżowej Próbując zastosować model kompensacji ryzyka do analizy efektów profilaktyki młodzieżowej, należy wziąć pod uwagę kilka czynników wpływających na występowanie efektu kompensacji i jego wielkość.

Z przeliczeń dokonanych na podstawie licznych czynników określających ryzyko zakażenia wirusem HIV (prawdopodobieństwo napotkania partnera zakażonego w danej populacji, prawdopodobieństwo zakażenia bez użycia prezer watywy, ograniczona skuteczność prezer watywy, liczba partnerów, liczba podejmowanych aktów seksualnych) wynika, że im rzadsze są kontakty seksualne w danej populacji, tym większy musi być wzrost korzystania z prezerwatyw, by statystycznie biorąc profilaktyczny efekt interwencji przeważył nad efektem kompensacji (Richens i inni, 2000). Młodzież szkolna jest grupą, w której współżycie seksualne występuje rzadziej niż wśród dorosłych. Oznacza to, że dla tej grupy odbiorców potrzebny jest bardzo duży wzrost korzystania z prezerwatyw, by mógł przewyższyć ewentualny efekt kompensacji – tym większy, im młodsza i bardziej wstrzemięźliwa jest dana grupa młodzieży. W rezultacie największe prawdopodobieństwo potencjalnej szkodliwości profilaktyki nakierowanej na drugorzędową zmianę zachowań występuje w przypadku jednej z najszerszych jej gałęzi – profilaktyki szkolnej i szkolnej edukacji seksualnej.

Drugi czynnik wpływający na wielkość efektu kompensacji szczególnie dotyczy młodzieży i wiąże się z pewną prawidłowością rozwojową. Otóż wśród młodzieży często występującym rodzajem motywacji jest motywacja „zaburzenia równowagi”, w odróżnieniu od motywacji „przywrócenia równowagi”. Cechą takiej motywacji jest zwiększone dążenie do niebezpieczeństw, zmienności i nowości zjawisk. Właściwość ta, w połączeniu z charakterystyczną dla młodzieńczego wieku nieumiejętnością przewidywania konsekwencji zachowań ryzykownych, może powodować zwiększoną gotowość do podejmowania ryzyka (Obuchowska, 1998). Autor modelu kompensacji ryzyka, Gerald Wilde, twierdzi, że skuteczną strategią profilaktyczną jest zmiana percepcji ryzyka u adresatów (Wilde, 1994). Wydaje się, że oddziaływanie na percepcję ryzyka u młodzieży jest szczególnie istotne. Strategie uwzględniające ten element mogą zmierzać ku temu, by obiektywnie mniej ryzykowne zachowania zaspokoiły zwiększoną potrzebę „zaburzenia równowagi” u młodych ludzi. Równolegle dążyć można do tego, by adekwatnie ukazywać konsekwencje ryzykownych zachowań seksualnych. Oznaczałoby to także uświadamianie sobie realnego ryzyka, które młody człowiek niebędący w stałym i wiernym związku ponosi nawet wtedy, gdy regularnie korzysta z prezerwatywy. Ukrywanie lub pomniejszanie ryzyka seksu z prezerwatywą

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 123

2009-09-04 05:01:36

124

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

mogłoby wręcz popychać młodzież ku bardziej ryzykownemu stylowi życia.

Autorzy niedawnego opracowania dla UNAIDS są tego świadomi, gdy stwierdzają: „Przede wszystkim żadna interwencja profilaktyczna nie może szkodzić adresatom. Choć same prezerwatywy nie są szkodliwe, to ich masowa promocja może szkodzić, jeśli pochłania środki na realizację bardziej skutecznych dróg profilaktyki lub, co gorsza, powoduje zwiększenie liczby partnerów lub wcześniejszą inicjację seksualną. (…) Nie szkodzić oznacza także mówić prawdę: prezerwatywy są bezpieczne, ale ich skuteczność nie jest stuprocentowa” (Hearst i Chen, 2003, s. 14).

Obawy autorów raportu są uzasadnione. W omawianych w dalszej części tej pracy badaniach własnych, przeprowadzonych na próbie polskiej młodzieży gimnazjalnej, uzyskałem wynik świadczący o istotnym związku między wiarą w mit o stuprocentowej skuteczności prezerwatyw a wczesnym podjęciem kontaktów seksualnych. Nie znalazłem w literaturze przedmiotu takich wyników reprezentatywnych badań, które ukazywałyby, jaki odsetek młodzieży jest przekonany o całkowitej niezawodności prezerwatywy. Poddałem to jednak weryfikacji we własnych badaniach międzynarodowych, prowadzonych na próbach niemających niestety waloru reprezentatywności. W projekcie badawczym, którym kierowałem w latach 2002–2004 (Grzelak, 2004d), uczestniczyło ponad 1600 młodych ludzi z kilku różnych kultur i środowisk: gimnazjaliści i licealiści ze szkół publicznych Mazowsza, młodzież ze szkół katolickich z Dallas (USA) i Santiago de Chile oraz młodzież z Ugandy: ze stolicy tego kraju, Kampali, i z wiejskiego regionu Kasese. Odpowiedzi na jedno z pytań anonimowej ankiety pokazuje rycina 4-1.

Rycina 4-1. Odsetek młodzieży wierzącej, że prezerwatywy w 100% chronią przed HIV/AIDS (Grzelak, 2004)

gimnazja licea

szkoły

szkoły

Kampala Kasese

katolickie katolickie

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 124

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

125

Jak widać, bardzo wielu respondentów wierzy w stuprocentową skuteczność prezer watywy w zakresie ochrony przed zakażeniem wirusem HIV. Jest wielce prawdopodobne, że tak wysoki poziom bezkrytycznego zaufania do tego środka stanowi skutek uboczny prowadzonych kampanii profilaktycznych i marketingowych. Wiadomo, że w wielu kampaniach edukacyjnych prowadzonych w krajach rozwijających się przemilczano niepełną skuteczność tego środka (Green, 2003). Trudniej jest oszacować, na ile w amerykańskich i europejskich oddziaływaniach propagujących stosowanie prezer watyw zagadnienie ich ograniczonej efektywności jest przedstawiane w sposób rzetelny. Najpoważniejsza amerykańska agenda rządowa zajmująca się chorobami zakaźnymi – Centrum Kontroli Chorób w Atlancie – na swojej stronie internetowej umieszcza wyraźne stwierdzenie, że prezer watywy nie chronią w 100% przed żadnym zakażeniem przenoszonym drogą płciową (CDC, 2006). W większości przypadków strony internetowe międzynarodowych organizacji pozarządowych zajmujących się problemem AIDS i zachęcających do korzystania z prezer watyw ukazują ich skuteczność w sposób nieco bardziej optymistyczny, niż uprawniają do tego wyniki badań. Na przykład na stronie internetowej międzynarodowej organizacji charytatywnej AVERT, walczącej z problemem AIDS, informacje zachęcające do korzystania z prezerwatywy sugerują bardzo wysoką skuteczność tego środka (AVERT, 2005). Zamiast rzetelnych informacji o współczynniku zawodności jest tam jedynie ogólna informacja sugerująca, że przypadki zakażeń występują tylko przy niewłaściwym użytkowaniu prezerwatyw. Strona zawiera link do bardziej szczegółowych informacji. Znajdujemy tam wynik pojedynczych badań, w których skuteczność prezerwatywy przy każdorazowym, prawidłowym użytkowaniu wynosiła 100% – tak jakby nie istniało wiele innych badań, w których współczynnik zawodności był większy od zera.

Na stronie internetowej jednej z głównych organizacji międzynarodowych zajmujących się metodami antykoncepcji i profilaktyką HIV/AIDS – IPPF (International Planned Parenthood Federation) – podaje się dość rzetelnie współczynniki skuteczności, jednak zastosowany sposób prezentacji wyników badań eksponuje te, które wskazują na wyższą skuteczność prezer watywy, a spycha w cień te, które pokazują niższe współczynniki (IPPF, 2005).

Również w materiałach profilaktyczno-edukacyjnych rozprowadzanych wśród polskiej młodzieży przez organizacje skupiające się na motywowaniu do drugorzędowej zmiany zachowań znaleźć można daleko idące niedopowiedzenia co do poziomu zawodności prezer watywy. Podczas konferencji dotyczącej wychowania młodzieży w dziedzinie seksualności, która odbyła się w kwietniu 2005 w budynku Senatu RP i w której sama młodzież licznie uczestniczyła, rozdawano broszurę pt. Masz prawo o tym wiedzieć! Twój przewodnik po seksualności. Broszurę wydało Towarzystwo Rozwoju Rodziny

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 125

2009-09-04 05:01:36

126

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

w ramach programu sponsorowanego przez IPPF. Jedyny passus o skuteczności prezer watywy, jaki można tam znaleźć, mówi: „Zdecydowaną jej zaletą jest nie tylko łatwa dostępność, ale przede wszystkim to, że jest jedynym środkiem, który prawidłowo użyty chroni przed zakażeniami przenoszonymi drogą płciową”. O ograniczeniach skuteczności nie wspomina się w broszurze ani słowem. Wydaje się oczywiste, że w takim kontekście młodzież może odczytywać słowo „chroni”, zawarte w powyższym cytacie, w znaczeniu „chroni całkowicie”19.

W szerokich badaniach przeprowadzonych w polskich szkołach ponadpodstawowych na zlecenie Krajowego Centrum ds. AIDS wykryto śladowy związek (p < 0,06) między wczesną inicjacją seksualną20 a uczestnictwem w zajęciach z zakresu edukacji HIV/AIDS (ARS, 2003b). Autorzy raportu są zdania, że wczesna inicjacja może być skutkiem ubocznym źle prowadzonej edukacji. Wykryli oni bardzo silnie istotny statystycznie związek (p < 0,001) między aktywnością seksualną badanych, a aprobatą dla poglądu, wedle którego „człowiek, który naprawdę się stara, może zabezpieczyć się przed HIV/AIDS”. Większość uczniów, którzy nie przeszli inicjacji seksualnej, wyraziła dla tego poglądu dezaprobatę. Oznacza to, że zwolennikami tezy o możliwości zabezpieczenia się przed zakażeniem są w przewadze seksualnie współżyjący. Raport nie zawiera danych umożliwiających wnioskowanie przyczynowe, jednak obraz wyników daje się wyjaśnić za pomocą modelu kompensacji ryzyka. Młodzi ludzie, którzy mniej wierzą w zabezpieczenia, są bardziej wstrzemięźliwi. Jednocześnie ci, którzy byli mniej edukowani w zakresie HIV/AIDS, są bardziej wstrzemięźliwi. Niewykluczone, że rodzaj edukacji, z którym badani się zetknęli, wskazywał na chroniące znaczenie prezerwatyw, jednak bez wyraźnego podkreślenia, że ochrona ta jest niepełna.

Sami autorzy raportu nie odwołują się do modelu kompensacji ryzyka.

Stwierdzają oni natomiast, że wykryte zależności „wydają się mieć istotne konsekwencje dla planowania bądź rewizji programów edukacyjnych” (ARS, 2003b, s. 38). Warto zauważyć, że inicjację seksualną podjęło 47% badanych uczniów ostatnich klas szkół średnich. Jest to wysoki procent, ale prawdopodobnie wciąż jeszcze zbyt mały, by efekt profilaktyczny informacji o chroniącym znaczeniu prezerwatywy przeważał nad efektem kompensacji.

Trzeci czynnik, który może mieć wpływ na wielkość efektu kompensacji ryzyka, dotyczy pozytywnych i negatywnych wzmocnień. W badaniach nad bezpieczeństwem ruchu drogowego okazało się, że sposobem na uwzględnie19

20

Należy podkreślić, że broszura wspomina o wstrzemięźliwości seksualnej jako metodzie dającej 100% ochrony przed nieplanowaną ciążą i wszelkimi zakażeniami przenoszonymi drogą płciową.

W badaniach tych pytania o zachowania seksualne zadawano wyłącznie młodzieży ze szkół ponadgimnazjalnych.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 126

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

127

nie i przezwyciężenie efektu kompensacji ryzyka jest nagradzanie zachowań pożądanych (w kontekście ruchu drogowego jest to bezpieczna jazda) i silne karanie niepożądanych (Wilde, 1994).

W zastosowaniu podobnej strategii na przykład do profilaktyki ukierunkowanej na pierwszorzędową zmianę zachowań zachowaniem wzmacnianym może być wstrzemięźliwość seksualna, a hamowanym podejmowanie kontaktów seksualnych. Wzmacnianie zachowań abstynenckich możliwe jest przez: afirmowanie postawy wstrzemięźliwości seksualnej w środkach przekazu, ukazywanie pozytywnych modeli w programach profilaktycznych, zmienianie przekonań normatywnych młodzieży (tak by wstrzemięźliwość, a nie aktywność seksualna traktowana była jako norma rówieśnicza), współpracę w kreowaniu „mody” na wstrzemięźliwość z organizacjami, które z założenia popierają taką postawę (na przykład organizacje religijne). Literatura przedmiotu dostrzega znaczenie psychologicznego nagradzania odroczonego rozpoczęcia współżycia seksualnego. Zdaniem Graber i współpracowników (Graber, Brooks-Gunn i Galen, 1998) afirmacja takiej postawy przez rodziców i grupy religijne może mieć istotny wpływ na opóźnienie inicjacji seksualnej.

W przypadku profilaktyki drugorzędowej zachowaniem wzmacnianym byłoby regularne i prawidłowe korzystanie z prezerwatyw.

Hamowanie zachowań ryzykownych w obszarze seksualności nie może być równoznaczne z ich karaniem w tym sensie, w jakim możliwa jest penalizacja niebezpiecznej jazdy w ruchu drogowym. Wyjątek stanowi sytuacja świadomego zakażania drugiej osoby niebezpiecznym wirusem (jak HIV), co faktycznie w niektórych krajach podlega karze (McIlhaney, 2000). Są jednak możliwe inne narzędzia hamowania niepożądanych zachowań niż ich penalizacja. Można je ukazywać jako niewłaściwe, nieodpowiedzialne, narażające na ryzyko drugą osobę itp. W przypadku profilaktyki pierwszorzędowej zmiany zachowań postępowaniem hamowanym będzie podejmowanie bliskich kontaktów seksualnych przed założeniem trwałego związku oraz każda forma seksualnej niewierności. W przypadku dążenia do drugorzędowej zmiany zachowań hamowaniu podlegać będzie podejmowanie kontaktów seksualnych bez prezerwatywy.

Czwartą wskazówkę dla profilaktyki wyprowadza z modelu kompensacji ryzyka Richens (2000) z myślą o szczególnej grupie adresatów oddziaływań.

Mówi ona, że strategie kładące nacisk na drugorzędową zmianę zachowań można wykorzystywać w pracy z grupami osób, u których występuje znacznie zaniżona percepcja ryzyka w stosunku do faktycznego prawdopodobieństwa zakażenia, a które nie mają dostępu do podstawowych informacji dotyczących faktycznego poziomu zagrożenia. Podobna charakterystyka adresatów jest adekwatna dla ubogich regionów mało rozwiniętych krajów. W krajach rozwiniętych dorośli i młodzież mają dostęp do informacji o poziomie zagrożenia.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 127

2009-09-04 05:01:36

128

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

Dlatego szczególnie silny nacisk powinno się tu kłaść na pierwszorzędową zmianę zachowań – przynajmniej w oddziaływaniach o charakterze masowym (np. środki przekazu) oraz skierowanych do młodzieży (np. edukacja szkolna).

W literaturze dotyczącej profilaktyki młodzieżowej pojawiają się jeszcze dwa zagadnienia blisko wiążące się z rozważaniami o efekcie kompensacji ryzyka. W profilaktyce uzależnień podnosi się pytanie, na ile młodzi ludzie są zdolni do adekwatnej percepcji konsekwencji zachowań ryzykownych Wyniki niektórych badań (Beyth-Marom i Fischoff, 1997; za: Graber, Brooks-Gunn i Galen, 1998) wskazują na to, że młodzież umie tak samo dobrze jak dorośli ocenić konsekwencje. Wyjątek stanowili młodzie ludzie z grup ryzyka.

Cechowali się oni mniejszą wiedzą o wpływie substancji psychoaktywnych na ludzki organizm, a jednocześnie towarzyszyło im większe przekonanie o trafności tej wiedzy. Zdaniem autorów przywoływanego przeglądu badawczego doświadczenie osobiste dawało młodzieży fałszywe poczucie znajomości tematu. Nie wiadomo, czy podobny efekt jest obecny w odniesieniu do wiedzy o seksualności i zachowań seksualnych młodzieży. Należy jednak wziąć pod uwagę możliwość, że młodzi ludzie po inicjacji seksualnej, którzy nie doświadczyli ani zakażenia przenoszonego drogą płciową, ani nieplanowanego poczęcia dziecka, mogą mieć nieadekwatnie wysokie poczucie bezpieczeństwa. U jego źródła mogłoby leżeć poczucie kompetencji płynące z dużego, we własnym mniemaniu, seksualnego doświadczenia.

Druga wątpliwość zgłaszana w profilaktyce uzależnień dotyczy tego, czy młodzi ludzie są zdolni do właściwego rozumienia złożonego przekazu profilaktycznego, występującego w oddziaływaniach nakierowanych na ograniczanie szkód. Zdaniem Williams i Perry’ego (2003) młodzież nie jest zdolna do konstruktywnej internalizacji komunikatów, które przyzwalają na zachowania ryzykowne, ale nakazują zmniejszanie stopnia ich ryzykowności. Autorzy ci uważają, że rozwój wyższych funkcji mózgu, który dokonuje się aż do trzeciej dekady życia człowieka, jest jeszcze zbyt mało zaawansowany, by nastolatkowie byli w stanie regulować swoje zachowania z uwzględnieniem bardziej złożonych, zniuansowanych wskazań. Kwestia ta wymaga jednak dalszych badań. Wydaje się, że obecny stan wiedzy o rozwoju wyższych funkcji mózgu nie pozwala na kategoryczne rozstrzygnięcie, jaki jest zakres ograniczeń fizjologicznych związanych ze stopniem zaawansowania rozwoju mózgu u nastolatka. Tym bardziej brak jest badań, które mogłyby pokazać wpływ cech systemu wychowania i profilaktyki na ewentualne przyspieszenie niektórych funkcji mózgowych. Możliwość wpływu kontekstu społecznego i zachowań na rozwój mózgu sugerują wyniki badań prowadzonych na małpach (Morgan i inni, 2002; za: Ferrer-Wreder i inni, 2004). Obecnie badania podłużne prowadzone metodą dynamicznego mapowania mózgu człowieka z większą precyzją pokazują rozwój prostszych funkcji mózgu niż funkcji złożonych,

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 128

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

129

polegających na koordynowaniu i integrowaniu działania poszczególnych struktur mózgowych (Gogtay i inni, 2004). Nie można jednak wykluczyć, że szybki postęp w tej dziedzinie przyniesie niebawem odkrycia mające istotne znaczenie dla profilaktyki młodzieżowej.

*** Niezależnie od tego, jak ocenimy model kompensacji ryzyka, przedstawione w tym i poprzednim podrozdziale wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że ograniczania szkód związanych ze zdrowiem seksualnym przez propagowanie prezerwatyw nie można rozpatrywać wyłącznie w odniesieniu do poziomu bezpieczeństwa pojedynczego aktu seksualnego z prezerwatywą.

Na rozprzestrzenianie się zakażeń przenoszonych drogą płciową ma wpływ wiele czynników. Troska o zdrowie publiczne nakazuje, by w planowaniu oddziaływań uwzględniać znaczenie wszystkich tych czynników. Odpowiednią drogą przeciwdziałania większości z nich jest profilaktyka nastawiona na pierwszorzędową zmianę zachowań. W jej kierunku powinna iść większa część wysiłków twórców programów i badaczy.

Reorientacja głównego nurtu profilaktyki w dziedzinie seksualności ku wstrzemięźliwości, wierności i ograniczaniu liczby partnerów może jednak napotkać silny opór, zwłaszcza w środowiskach, w których głoszenie seksualnej swobody stanowi element grupowej tożsamości. Jak zauważają Richens i inni (2003, s. 213): „Przedstawione obserwacje [chodzi o przykłady kompensacji ryzyka – przyp. S. G.] pokazują trudność, przed jaką stają próby zmniejszenia ryzyka zakażenia wirusem HIV. Dążenie do pokonania HIV na drodze sugestii, że mniej seksu daje większe bezpieczeństwo niż ‘bezpieczny seks’, byłoby całkowicie na przekór obecnemu klimatowi seksualnej wolności oraz medialnemu obrazowi seksu, przygody, podniecenia i podejmowania ryzyka jako zasadniczych składników życiowego spełnienia. Dążenie takie rodziłoby podejrzenia, że każdy, kto głosi tego typu przekaz, czyni to ze stanowiska moralnego”.

Innym wnioskiem, który wypływa zarówno z modelu kompensacji ryzyka, jak i z opisanego obrazu sytuacji w Wielkiej Brytanii, jest waga uświadamiania młodzieży ograniczonej skuteczności prezerwatyw. Zarówno programy nastawione na drugorzędową zmianę zachowań, jak i programy wychowujące ku wstrzemięźliwości seksualnej, powinny przekazywać zrównoważoną wiedzę o antykoncepcji i jej ograniczeniach. Wymagają tego względy zarówno moralne, jak i epidemiologiczne.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 129

2009-09-04 05:01:36

130

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

4.5. Pierwszorzędowa zmiana zachowań seksualnych w wybranych krajach rozwijających się Najbardziej dotknięty problemem AIDS region świata to Afryka Subsaharyjska. Żyje tam 70% wszystkich zarażonych wirusem HIV na świecie. W niektórych krajach tego regionu, takich jak Zimbabwe czy Botswana, liczba zakażonych wirusem HIV sięga 25–37% całej populacji (UNAIDS, 2004). Na sytuacji w Afryce Subsaharyjskiej od lat w sposób szczególny skupia się uwaga środowiska zajmującego się profilaktyką AIDS, a wyniki tamtejszych badań epidemiologicznych śledzone są z nadzieją, że w końcu uda się odwrócić dramatyczny wzrost nowych zachorowań.

Dwa inne regiony na świecie, które notują w ostatnich dwóch dekadach szczególnie wysokie wskaźniki nowych zachorowań, to Karaiby i Azja Południowo-Wschodnia.

Mimo ogromnych nakładów finansowych i prowadzonej od lat pomocy eksperckiej wielu organizacji międzynarodowych, w większości krajów o wysokim poziomie zachorowań nie udało się zatrzymać ich wzrostu. Jednak w połowie lat 90. zaczęły się pojawiać dane z pojedynczych krajów, w których udało się zahamować lub wręcz cofnąć rozwój epidemii. W ostatnich kilku latach analiza przyczyn sukcesów profilaktycznych tych krajów spotyka się z rosnącym zainteresowaniem specjalistów i opinii publicznej. Zasadniczą rolę w ukazywaniu powiązań między danymi epidemiologicznymi z tych krajów a charakterystyką kierunku i metod oddziaływań profilaktycznych odgrywają przełomowe publikacje Edwarda Greena (2001; 2003; Green i Witte, 2006), wybitnego harwardzkiego antropologa. Obfity materiał badawczy zgromadzony w jego książce Rethinking AIDS Prevention. Learning from Success in Developing Countries (Green, 2003) pozwala określić cechy profilaktyki, która okazała się skuteczna w powstrzymywaniu epidemii AIDS w skali całych społeczeństw takich krajów, jak Uganda, Senegal, Jamajka czy Tajlandia.

Przyjrzyjmy się najpierw danym epidemiologicznym z tych krajów, dotyczącym zakażeń wirusem HIV i zachowań seksualnych, oraz najważniejszym cechom strategii profilaktycznych, które doprowadziły do sukcesu.

4.5.1. Uganda – uwarunkowania bezprecedensowego sukcesu Uganda jest krajem, który odnotował największy w świecie spadek zakażeń wirusem HIV i innych zakażeń przenoszonych drogą płciową (Hogle, 2002). Jednym z najczęściej stosowanych wskaźników poziomu epidemii jest proporcja osób zakażonych wirusem HIV wśród kobiet ciężarnych zgłaszających się na badania lekarskie. W Ugandzie odnotowano spadek dla tego wskaźnika z 21,6% w roku 1991, kiedy to epidemia osiągnęła w tym kraju

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 130

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

131

szczyt, do 6,1% w roku 2000. W latach 1986–1990 najszybszy rozwój epidemii następował w grupie wiekowej 15–19-latków (Konde-Lule, 1995; za: Green, 2003). I właśnie w tej grupie odnotowano najbardziej radykalny, czterokrotny spadek liczby zakażonych w latach 1991–1998 – z 20,9% do 5,2% (Stonebruner i Low-Beer, 2002; za: Green, 2003).

Nie ma wątpliwości, że za ten bezprecedensowy sukces profilaktyczny odpowiedzialna jest pierwszorzędowa zmiana zachowań Ugandyjczyków (Hearst i Chen, 2003). Naukowcy z Uniwersytetu w Cambridge (Stonebruner, Low-Beer, 2001) przeprowadzili porównanie wyników badań epidemiologicznych z Ugandy oraz trzech innych krajów – Kenii, Malawi i Zambii, w których nie doszło do spadku liczby zakażonych HIV. W Ugandzie między końcem lat 80. a drugą połową 90. doszło do znacznych pozytywnych zmian zachowań seksualnych, polegających na: • spadku liczby partnerów seksualnych; • zmniejszeniu liczby aktywnych seksualnie chłopców w wieku 15–19 lat; • wzroście liczby 15–19-letnich chłopców żyjących w małżeństwie; • spadku liczby przelotnych kontaktów seksualnych osób samotnych.

Podobnej zmiany zachowań seksualnych nie odnotowano w Kenii, Malawi ani Zambii. W latach 1996–1998 poziom wymienionych zachowań w tych krajach porównywalny był do poziomu w Ugandzie z lat 1988–1989. Zarazem poziom korzystania z prezerwatyw w przelotnych kontaktach seksualnych w Kenii, Malawi i Zambii (40–50%) oraz w Ugandzie (39–55%) był podobny i zbyt niski, by znacząco wpłynąć na ograniczenie epidemii (Stonebruner i Low-Beer, 2001). Do roku 2000 regularne korzystanie z prezerwatyw nie przekroczyło w Ugandzie 11% populacji aktywnych seksualnie osób w wieku 15–49 lat, a w roku 1991, gdy doszło do zatrzymania epidemii, zaledwie ok.

5% Ugandyjczyków kiedykolwiek korzystało z prezerwatywy (Green, 2003).

W innych badaniach analizujących zmiany zachowań, które złożyły się na sukces Ugandy, wskazuje się na wzrost wierności. W latach 1987–1992 nastąpił spadek liczby osób mających równoległych partnerów seksualnych z 43% u mężczyzn i 13% u kobiet do 12% u mężczyzn i 1% u kobiet. W latach 1989–1995 liczba mężczyzn mających trzy partnerki seksualne lub większą ich liczbę spadła z 15% do 3%.

Doszło też do opóźnienia inicjacji seksualnej o 1,5 do 2 lat, a w latach 1989–1995 liczba 15–24-latków mających przedmałżeńskie kontakty seksualne spadła ponadtrzykrotnie wśród mężczyzn i niemal trzykrotnie wśród kobiet (Green, 2003). Pod koniec lat 90. ubiegłego wieku, gdy trend wzrostu zakażeń był już odwrócony, uzyskano też wysokie wskaźniki korzystania z prezerwatyw przez prostytutki i żołnierzy (wśród tych ostatnich liczba zakażonych u progu lat 90. sięgała 45%). Był to z pewnością ważny dodatkowy element przyczyniający się do dalszego spadku liczby zakażeń. Trzeba jednak

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 131

2009-09-04 05:01:36

132

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

wziąć pod uwagę, że w tym czasie liczba mężczyzn korzystających z prostytucji była już bardzo niewielka – w roku 2000 obejmowała tylko 1,6% mężczyzn (DHS, 2000; za: Green, 2003).

W Ugandzie kierunek programów profilaktycznych dostosowano do kulturowego i religijnego charakteru kraju, uzyskując dzięki temu nieporównanie szerszy zasięg oddziaływania, a także brak oporu ze strony znaczących sił społecznych. Duże osobiste zaangażowanie prezydenta kraju w sprawy profilaktyki HIV/AIDS, datujące się już od roku 1987, przełożyło się na dobrą współpracę przy zapobieganiu AIDS między Ministerstwem Zdrowia a głównymi organizacjami religijnymi Ugandy (głównie anglikańskimi, katolickimi i muzułmańskimi) i tradycyjnymi uzdrawiaczami, do których Afrykańczycy masowo zgłaszają się z objawami chorób przenoszonych drogą płciową.

Warunkiem współpracy, stawianym przez organizacje religijne, było ukierunkowanie profilaktyki na wstrzemięźliwość seksualną i wierność, a nie na propagowanie prezerwatyw. Prezydent kraju przystał na ten warunek. Promocję prezerwatyw dołączono później i dopiero na dalszym miejscu w porządku ważności. Uganda jest jednym z nielicznych przykładów kraju, w którym strategię profilaktyczną pod nazwą ABC (Abstinence, Be faithful, Condoms) realizowano z większym naciskiem na punkty A i B niż na C. Do korzystania z prezerwatyw motywowano przede wszystkim grupy podwyższonego ryzyka – prostytutki i żołnierzy (Green, 2003).

Już w 1987 roku w ugandyjskich szkołach wprowadzono regularne zajęcia edukacyjne z obszaru seksualności i profilaktyki HIV/AIDS. Podjęto też działania zmierzające do destygmatyzacji chorych na AIDS, których angażowano m.in. do prowadzenia zajęć profilaktycznych w szkołach. Równolegle wprowadzono działania na rzecz równouprawnienia kobiet.

Ugandyjskie kampanie profilaktyczne nastawione były bardziej na wpływ przez bliskie kontakty międzyludzkie niż przez bezosobowe oddziaływanie z pomocą środków masowego przekazu. Współpraca z organizacjami religijnymi umożliwiała oddziaływanie za pośrednictwem cieszących się autorytetem pastorów, księży i imamów oraz wielu organizacji pozarządowych o profilu religijnym. Uganda była na przełomie lat 80. i 90. krajem o najwyższym procencie zakażeń na świecie. Prawdopodobnie z tego względu organizacje międzynarodowe kładące w tamtym czasie nacisk na profilaktykę drugorzędową, zgodziły się finansować oddziaływania nastawione na wstrzemięźliwość i wierność, akceptując warunki stawiane przez prezydenta kraju i organizacje religijne. W ten sposób Uganda znalazła się w sytuacji, w której przez pierwsze, najbardziej owocne lata walki z epidemią sama decydowała o sposobie działania, korzystając jednocześnie z niezbędnej pomocy finansowej WHO, USAID i innych organizacji (Green, 2001; 2003).

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 132

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

133

Przezwyciężenie epidemii HIV/AIDS w Ugandzie nastąpiło dzięki strategiom i programom miejscowym, które opracowywano bez odnoszenia się do zachodnich teorii zachowania. Green (2003; Green i Witte, 2006) dokonał jednak analizy post hoc, w której ukazuje odniesienia między ugandyjskimi działaniami profilaktycznymi a współczesnymi teoriami zmiany zachowania.

Teoria rozprzestrzeniania innowacji (diffusion of innovation theory) mówi, że prawdopodobieństwo przyjęcia innowacji jest największe, gdy nowe zachowania są pozytywnie oceniane przez szanowanych członków społeczności (Rogers i Shoemaker, 1971; za Green, 2003). Powszechne podjęcie nowych zachowań w danej społeczności dokonuje się wtedy, gdy wystarczająca liczba kluczowych liderów opinii społecznej przyjmie i wprowadzi te zachowania w swoim życiu, wywierając następnie wpływ na innych członków społeczności i doprowadzając do rozprzestrzenienia się innowacji poprzez naturalne mikrostruktury społeczne (peer networks). Autorzy teorii zwracają uwagę na to, że dobrej komunikacji i rozprzestrzenianiu innowacji sprzyja homofilność nadawcy i odbiorcy. Oddziaływanie jest bardziej skuteczne, gdy nadawca i odbiorca są podobni pod względem przekonań, wartości, wykształcenia, statusu społecznego itp. Ugandyjski model profilaktyki zakładał wykorzystanie wszystkich tych elementów. Ponadto miejscowy rodowód przyjętej strategii umożliwiał ukazywanie zmiany zachowań (np. w kierunku wierności) jako powrotu do tradycyjnych, rodzinnych wartości afrykańskich. Takie ujęcie sprawy bardzo odpowiadało tradycyjnym uzdrawiaczom, którzy mogliby stawiać opór wobec przemian obcych rodzimej kulturze.

Drugim bardzo istotnym elementem strategii profilaktycznej Ugandy było nawiązanie do motywu strachu (Green, 2003; Green i Witte, 2006) w przekonaniu, że najpierw należy wzbudzić strach przed epidemią, aby potem wskazać skuteczne sposoby uniknięcia zakażenia. Mówiąc językiem teorii, prowadzono społeczeństwo najpierw ku internalizacji percepcji wysokiego ryzyka, a następnie wytwarzano poczucie osobistego sprawstwa w zakresie bezpiecznych zachowań. Motyw strachu od wielu już lat nie jest dobrze widziany w zachodniej profilaktyce. Niemniej skuteczność podejścia intuicyjnie zastosowanego w Ugandzie empirycznie potwierdziła teorie oddziaływania przez strach, które sprawdziły się w niektórych, innych niż seksualność, obszarach oddziaływań. Jak wskazują metaanalizy oddziaływań prozdrowotnych opartych na motywie strachu, im mocniejsze nawiązanie do motywu strachu w oddziaływaniu, tym większa zmiana postaw, intencji zachowań i samych zachowań (Witte i Allen, 2000; za: Green i Witte, 2006).

Do wyjaśnienia, kiedy oddziaływania wzbudzające strach są skuteczne, a kiedy nie, Amerykanka Kim Witte, specjalizująca się w badaniach nad motywem strachu w profilaktyce zdrowotnej, posługuje się przebudowaną wersją modelu przekonań prozdrowotnych – rozszerzonym modelem równoległego

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 133

2009-09-04 05:01:36

134

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

przetwarzania21 (Witte 1992; 1998). Według tego modelu najważniejsze czynniki to: • postrzegana powaga zagrożenia; • postrzegana własna podatność na zagrożenie (prawdopodobieństwo, że mnie to spotka); • postrzegana skuteczność środka zaradczego (np. zmiany zachowań); • przekonanie o swojej zdolności do podjęcia tego środka zaradczego (np. wprowadzenia w życie zmiany zachowań).

W myśl tej koncepcji silny strach motywuje, ale podjęcie działania prozdrowotnego zależy od postrzeganej skuteczności tego działania i od przekonania o własnej zdolności do jego przeprowadzenia.

W Ugandzie wzbudzano strach przez angażowanie do kampanii profilaktycznych osób chorych na AIDS, przez drastyczne plakaty i komunikaty w mediach. Do motywu strachu odwoływał się prezydent kraju w swych przemówieniach, a za nim czyniły to inne ważne osobistości. Jednocześnie jednak wskazywano i wzmacniano na wszystkie sposoby informacje o drogach zapobiegania ryzyku: wstrzemięźliwość, wierność, a jeśli te dwie postawy nie są możliwe – stosowanie prezerwatyw.

4.5.2. Inne przykłady zatrzymania epidemii W innych krajach, w których doszło do zatrzymania epidemii HIV/AIDS, nie wystąpił tak spektakularny, kilkakrotny spadek zachorowań, jak w Ugandzie. W Senegalu poziom zakażeń nigdy nie był tak wysoki, jak w większości krajów Afryki Subsaharyjskiej i utrzymał się w granicach 0,5–1,5%. W całej populacji Zambii poziom zakażeń ustabilizował się w latach 90. na wysokim poziomie 16–20%, jednak zaobserwowano tam spadek liczby zakażeń wśród młodzieży i młodych dorosłych (Fylkesnes i inni, 2001; za: Green, 2003). Na Jamajce, leżącej w zagrożonym regionie karaibskim, poziom epidemii nie przekroczył 2%, a nawet zaobserwowano niewielki spadek z 1,98% w roku 1996 do 1,6% w roku 2000 (Amarasingham, Green i Royes, 2000; za: Green, 2003). W Tajlandii poziom epidemii spadł z 2% w połowie lat 90. do 1,5% w roku 2001, a liczba nowych zakażeń zmalała ze 143 tysięcy w roku 1991 do 20 tysięcy w roku 2000 (Sharma, 2000; za: Green, 2003).

Strategie profilaktyczne zastosowane w tych krajach różniły się między sobą. Nacisk na pierwszorzędową zmianę zachowań był największy w Senegalu, a na drugorzędową – w Tajlandii. Jednak w każdym z tych krajów mocno akcentowano wstrzemięźliwość i wierność, i w efekcie zmiana pierwszorzędowa miała bardzo znaczący lub wręcz przeważający udział w zatrzymaniu epidemii.

21

Extended Parallel Process Model.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 134

2009-09-04 05:01:36

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

135

W Senegalu w badaniach prowadzonych w latach 1990–1994 okazało się, że liczba mężczyzn deklarujących przypadkowe kontakty seksualne w okresie ostatnich 12 miesięcy spadła w tym okresie z 39% do 21% (Lagarde, Pison i Enel, 1997; za: Green, 2003). Jednocześnie w latach 1993–1997 odnotowano podwyższenie przeciętnego wieku inicjacji seksualnej wśród kobiet (Green, 2001). Oprócz tych zmian i dodatkowych czynników chroniących (powszechność obrzezania, niski poziom spożycia alkoholu) do powstrzymania epidemii przyczyniło się skuteczne wdrożenie stosowania prezerwatyw przez prostytutki (Green, 2003). Podobnie jak Uganda, kraj ten jako jeden z pierwszych uznał oficjalnie istnienie problemu AIDS i podjął własne działania prewencyjne już w roku 1987 (Green, 2003). Od początku profilaktykę prowadzono przy intensywnej współpracy nawet bardzo ortodoksyjnych organizacji religijnych (głównie muzułmańskich, lecz także chrześcijańskich).

Czyniono to na warunkach, na które organizacje te mogły się zgodzić, czyli z naciskiem na pierwszorzędową zmianę zachowań. W prowadzonych oddziaływaniach posługiwano się motywem strachu, i to tak skutecznie, że subiektywny poziom poczucia zagrożenia wirusem HIV wśród kobiet znacznie przewyższa zarówno prawdziwe ryzyko, jak i odczuwany poziom zagrożenia wśród kobiet w tych krajach Afryki, w których ryzyko jest wielokrotnie większe (Green, 2003). Podobnie jak w Ugandzie, oddziaływania mające na celu upowszechnienie stosowania prezerwatyw kierowano głównie do populacji szczególnie narażonych na ryzyko zakażeń.

Zambia odnotowała sukces w powstrzymywaniu epidemii AIDS wśród młodzieży. W badaniach prowadzonych w środowiskach miejskich w tym kraju stwierdzono w latach 1996–1999 spadek liczby aktywnych seksualnie chłopców 15–19-letnich z 47% do 23% oraz istotny spadek średniej liczby partnerek. Zmniejszenie liczby partnerek deklarowało także 90% aktywnych seksualnie chłopców ze środowisk wiejskich (Fylkesnes i inni, 2001; za: Green, 2003). W latach 1996–2002 doszło do znacznego podwyższenia mediany wieku inicjacji seksualnej wśród chłopców: z 16,2 lat do 18 lat (ORC Macro, 2003; za: Green, 2003). Równolegle nastąpił niewielki, kilkuprocentowy wzrost korzystania z prezerwatyw w populacji – zdecydowanie zbyt mały, by mógł mieć znaczący wpływ na zaobserwowane ograniczenie epidemii wśród młodzieży i młodych dorosłych.

W strategii prewencyjnej Zambii istotny jest jednoczesny nacisk na wstrzemięźliwość seksualną i prezerwatywy. Wiele stosowanych tam programów kierowano do młodzieży. W zakresie promocji wstrzemięźliwości i wierności wykorzystywano współpracę z organizacjami religijnymi i szpitalami misyjnymi. Prowadzono też działania skierowane do tradycyjnych uzdrawiaczy (Green, 2003). Nowsze wyniki badań epidemiologicznych pokazują, że chociaż w latach 1994–1998 nastąpił dwudziestoprocentowy spadek

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 135

2009-09-04 05:01:37

136

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

odsetka młodzieży miejskiej (15–19 lat) zakażonej wirusem HIV, to w latach 1998–2002 nastąpił ponowny wzrost zakażeń o 15%. Okres spadku zbiega się z większym naciskiem na wstrzemięźliwość w strategii profilaktycznej tego kraju (za prezydentury Kennetha Kaunde, którego zaangażowanie w tej sprawie przypisuje się śmierci jego syna na AIDS), a okres wzrostu z reorientacją w kierunku drugorzędowej zmiany zachowań za rządów prezydenta Chilube, sukcesora Kaundego (Green, 2003).

Jamajka to kraj, w którym z wielu powodów można by się spodziewać dużego żniwa AIDS. Wczesna inicjacja seksualna (mediana: 14 lat), wielość partnerów, duże spożycie alkoholu i narkotyków oraz bieda to tylko niektóre z niekorzystnych czynników. Obniżenie liczby zakażeń wirusem HIV przypisuje się zmianie zachowań w kilku aspektach. W latach 1996–2000 średni wiek inicjacji seksualnej wśród chłopców wzrósł z 13 do 14 lat, a obniżyła się liczba kobiet i mężczyzn mających dwóch lub więcej partnerów w ciągu ostatnich trzech miesięcy (Hope Enterprises, 2000; za: Green, 2003). W latach 1994–1996 proporcja mężczyzn w wieku 15-49 lat mających kontakty seksualne z nieregularną partnerką spadła z 35% do 26% (Figueroa i inni 1998; za: Green 2003). Jednocześnie na Jamajce uzyskano wysoki poziom korzystania z prezerwatyw w kontaktach z prostytutkami, z nieregularnymi partnerami i, co rzadkie w skali światowej, z regularnymi partnerami (Hope Enterprises, 2000; za: Green, 2003).

Pod względem profilaktyki obserwujemy tu wiele podobnych elementów, jak w Ugandzie i Senegalu: wczesne i widoczne zaangażowanie rządu (chociaż nie na poziomie głowy państwa), włączenie profilaktyki HIV/AIDS w edukację szkolną począwszy od szkoły podstawowej, znaczne wykorzystanie bliskich kontaktów międzyludzkich w propagowaniu zmiany zachowań, duże zaangażowanie organizacji religijnych (głównie protestanckich) i dobra współpraca pomiędzy nimi, rządem i zewnętrznymi sponsorami (USAID).

W porównaniu z Ugandą i Senegalem na Jamajce położono znacznie większy nacisk na stosowanie prezerwatyw, z czym godziły się miejscowe organizacje religijne. W ten sposób do sukcesu Jamajki przyczyniły się oddziaływania skierowane zarówno na pierwszorzędową zmianę zachowań, jak i na zmianę drugorzędową (Green, 2001; 2003).

W przypadku Tajlandii mocno nagłośnioną przyczyną osiągnięć tego kraju w ograniczaniu epidemii HIV jest sukces kampanii promujących prezerwatywy wśród prostytutek (Hearst i Chen, 2003). Znacznie rzadziej zauważa się znaczenie czynników pierwszorzędowych, takich jak spadek liczby kontaktów przedmałżeńskich i pozamałżeńskich wśród mężczyzn – w tym zwłaszcza ograniczenie korzystania z prostytucji. W latach 1990–1993 liczba mężczyzn (15–49 lat) deklarujących kontakty przed- lub pozamałżeńskie spadła z 28% do 15%, a liczba korzystających z usług prostytutek z 22% do 10%. Regularne korzysta-

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 136

2009-09-04 05:01:37

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

137

nie z prezerwatyw w kontaktach z prostytutkami wzrosło w tym czasie z 36% do 71% (Phoolcharoen i inni, 1998; za: Green, 2003).

Strategia profilaktyczna Tajlandii obejmowała objęcie domów publicznych programem stuprocentowego korzystania z prezerwatyw, skierowane do mężczyzn kampanie zachęcające do wstrzemięźliwości, wierności i korzystania z prezerwatyw, dowartościowujące wstrzemięźliwość seksualną programy edukacyjne w szkołach oraz bardzo dobry program prewencji i wykrywania zakażeń przenoszonych drogą płciową. Podobnie jak we wcześniej wymienionych krajach, w programie profilaktycznym Tajlandii doszło do współpracy z przywódcami religijnymi (głównie buddyjskimi, zgodnie z charakterystyką demograficzną kraju).

4.6. Zwiastuny pierwszorzędowej zmiany zachowań seksualnych wśród młodzieży w USA i w Polsce Do połowy lat 90. ubiegłego wieku polityka zdrowotna w USA była ukierunkowana na wspieranie oddziaływań nastawionych na drugorzędową zmianę zachowań. Wyjątek stanowiły stosunkowo ograniczone fundusze przeznaczane od roku 1981 na wychowanie ku wstrzemięźliwości seksualnej w ramach programu mającego na celu przygotowanie nastoletniej młodzieży do życia w rodzinie22. W USA język pierwszych kampanii profilaktyki HIV/ AIDS, które skupiały się na zachęcaniu do korzystania z prezerwatyw, określał współżycie seksualne z prezerwatywą jednoznacznym mianem „bezpiecznego seksu”. Gdy główne instytucje zdrowia publicznego, jak np. Centrum Kontroli Chorób w Atlancie, zaczęły wskazywać na to, że nawet u stałych użytkowników zdarzają się przypadki pękania lub zsuwania się prezerwatywy w trakcie współżycia, nazwa przestała być adekwatna. W profilaktyce zaczęto mówić o „bezpieczniejszym seksie” i o „zmniejszeniu”, a nie wykluczeniu ryzyka (McDowell, 1999). Niezmiennie jednak rządowe środki przeznaczano przede wszystkim na promowanie drugorzędowej zmiany zachowań.

Realizacją profilaktyki nastawionej na wstrzemięźliwość i wierność zajmowały się równolegle chrześcijańskie organizacje pozarządowe. Czyniły to na coraz większą skalę, uzyskując w pierwszej połowie lat 90. bardzo poważny zasięg oddziaływania (CSPRC, 1999).

Do początku lat 90. dane epidemiologiczne wskazywały na fiasko systemu profilaktyki zdrowotnej. Świadczył o tym stały wzrost liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową i ciąż wśród nastolatek (Ventura i inni, 1999; za: Kirby, 22

Oficjalna nazwa tego programu brzmi: Title XX of the Public Health Services Act. Za jego realizacje odpowiada Office of Community Services, Administration for Children and Families, Department of Health and Human Services.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 137

2009-09-04 05:01:37

138

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

1999; Warren i King, 1994; za: Kirby, 1997). W połowie lat 90. pojawiły się jednak pierwsze doniesienia o spadku liczby ciąż wśród nastolatek (Ventura i inni, 1999; za: Kirby, 1997) i opóźnieniu wieku inicjacji seksualnej wśród chłopców (CDC, 2004). Spowodowały one żywą dyskusję w gronie epidemiologów. Niektóre głosy wskazywały na to, że przyczyną spadku liczby ciąż jest wyłącznie opóźnienie inicjacji seksualnej (CSPRC, 1999). Inni naukowcy byli zdania, że wpływ pierwszorzędowej zmiany zachowań wzmocniło zwiększone korzystanie z antykoncepcji aktywnej seksualnie młodzieży (Donovan, 1998). Wśród amerykańskich epidemiologów zaniepokojonych wzrostem liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową pojawiły się opinie, że w dążeniu do ich ograniczenia zbytnio polegano dotąd na upowszechnianiu środków antykoncepcyjnych, a w zbyt małym stopniu uwzględniano działania zmierzające do opóźnienia inicjacji seksualnej wśród nastolatków (McIlhaney, 2000). Możliwość upowszechnienia profilaktyki nastawionej na wstrzemięźliwość seksualną zaczęto brać coraz poważniej pod uwagę, a dyskusję nad nią podejmowały poważne czasopisma naukowe (Brown i Hillard, 1996).

Od drugiej połowy lat 90. ubiegłego wieku w Stanach Zjednoczonych nastąpiła intensyfikacja działań zorientowanych na upowszechnianie wstrzemięźliwości seksualnej wśród młodzieży. W roku 1996 Kongres USA podjął decyzję o wdrożeniu planu strategicznego „Zdrowa ludność 2010”, który realizowany jest do dziś. Plan ten zakłada redukcję liczby ciąż wśród nastolatek (cel priorytetowy), ograniczenie zachorowań młodzieży na chlamydiozę, rzeżączkę i kiłę oraz zwiększenie odsetka nastolatków przed inicjacją seksualną. Jednym z elementów służących realizacji tego planu jest nadzorowany przez Departament Zdrowia USA rządowy program edukacyjno-prewencyjny „Edukacja ku abstynencji seksualnej oparta na środowiskach lokalnych” (DHHS, 2002). W ramach tego programu wsparcie finansowe uzyskują inicjatywy mające na celu: wspieranie wychowania młodzieży (12–18 lat) ku abstynencji seksualnej, prowadzenie badań nad skutkami edukacji ku abstynencji seksualnej i tworzenie oparcia społecznego dla decyzji nastolatków o odłożeniu aktywności seksualnej do zawarcia małżeństwa. Projekty finansowane przez ten program muszą być wdrażane całkowicie niezależnie od programów edukacji seksualnej, które zachęcają do korzystania z antykoncepcji.

Rządowy program określa też oczekiwane cele szczegółowe finansowanych oddziaływań. Powinny one ukazywać pozytywne społeczne, psychologiczne i zdrowotne skutki powstrzymywania się od aktywności seksualnej i traktować to powstrzymywanie się jako oczekiwaną normę dla wszystkich dzieci w wieku szkolnym. Ponadto programy te mają m.in. uczyć, że: • powstrzymywanie się od aktywności seksualnej jest jedyną pewną metodą uniknięcia ciąży pozamałżeńskiej, zakażeń przenoszonych

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 138

2009-09-04 05:01:37

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

139

drogą płciową oraz innych problemów zdrowotnych mogących wyniknąć ze współżycia; • monogamiczny, przeżywany w wierności związek małżeński jest oczekiwaną normą w zakresie aktywności seksualnej człowieka; • pozamałżeńska aktywność seksualna może wywoływać szkodliwe skutki psychologiczne i fizyczne; • urodzenie się dziecka w wyniku pozamałżeńskiej aktywności seksualnej nastolatków jest – w przeciwieństwie do sytuacji, gdyby przyszło ono na świat w rodzinie – niekorzystne dla niego, jego rodziców oraz społeczeństwa.

U progu XXI wieku wychowanie do wstrzemięźliwości seksualnej stało się w USA bardzo rozpowszechnione. W badaniach przeprowadzonych na reprezentatywnej próbie 825 okręgów szkolnych (Landry i inni, 2000) okazało się, że 69% tych okręgów ma własną strategię prowadzenia edukacji seksualnej. Spośród tych strategii 14% uwzględnia wstrzemięźliwość jako jeden z kierunków edukacji seksualnej, 51% wskazuje wstrzemięźliwość jako opcję preferowaną, a 35% traktuje wstrzemięźliwość jako jedyną opcję edukacyjną dla młodzieży nieżyjącej w małżeństwie.

Zaakcentowanie pierwszorzędowej zmiany zachowań w profilaktyce młodzieżowej zdaje się przynosić pozytywne rezultaty. Najnowsze obliczenia trendów w zakresie zachowań seksualnych młodzieży, dokonywane na podstawie przekrojowych badań „National Survey of Family Growth” z lat 1988, 1995 i 2002, pokazują, że tendencja do opóźnienia inicjacji seksualnej utrzymuje się.

W latach 1995–2002 nastąpił bardzo silny spadek z 43% do 31% odsetka chłopców 15–17-letnich, którzy przebyli inicjację seksualną. Wśród dziewcząt 15–17-letnich w tym samym okresie odsetek ten zmalał z 38% do 30%. Wśród młodzieży starszej, 18–19-letniej, odnotowano spadek liczby osób po inicjacji seksualnej tylko wśród chłopców (z 75% do 64%) (CDC, 2004).

Nowsze badania nie pozostawiają wątpliwości, że wkład pierwszorzędowej zmiany zachowań w obserwowane zjawisko zmniejszenia się liczby ciąż wśród nastolatek jest bardzo istotny. W opublikowanym niedawno raporcie Santelli i inni (2004) dokonują oceny relatywnego wpływu ograniczenia aktywności seksualnej i wzrostu korzystania z antykoncepcji na spadek liczby ciąż w latach 1991–2001 w grupie 15–17-latków. Z obliczeń – w których uwzględniono także współczynniki skuteczności poszczególnych środków antykoncepcyjnych – wynikło, że za zmniejszoną liczbę poczęć w 53% odpowiada ograniczenie aktywności seksualnej młodzieży, a w 47% – wzrost korzystania z antykoncepcji. Trzeba zaznaczyć, że Santelli zdążył jeszcze uwzględnić w swych obliczeniach wzrost wstrzemięźliwości seksualnej wśród młodzieży, który zaobserwowano w badaniach z 2002 roku.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 139

2009-09-04 05:01:37

140

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

Również w Polsce obserwujemy podobną jak w USA zbieżność między wynikami badań nad zachowaniami seksualnymi młodzieży a dominującym nurtem edukacji seksualnej. Od 1 września 1999 roku w polskich szkołach realizowany jest przedmiot „wychowanie do życia w rodzinie”23. Podstawa programowa tego przedmiotu w sposób jednoznaczny akcentuje na pierwszym miejscu wychowanie ku wstrzemięźliwości seksualnej. Na jego realizację przeznaczono 14 godzin lekcyjnych rocznie w klasach IV–V szkoły podstawowej i klasach I–III gimnazjum oraz 10 godzin lekcyjnych rocznie w liceach i technikach. Do realizacji nowego przedmiotu przygotowano bezprecedensowo dużą liczbę kadry nauczycielskiej. W samym 1999 roku przeszkolenie na kursach kwalifikacyjnych i studiach podyplomowych odbyło 6600 nauczycieli (Sprawozdanie Rady Ministrów, 2000).

Badania nad zachowaniami seksualnymi polskiej młodzieży (patrz: podrozdział 1.3) pokazują, że w latach 1990–1998 obniżał się wiek inicjacji seksualnej 15-latków (Szymańska, Woynarowska i Mazur, 2000), podczas gdy w latach 1998–2002 doszło do opóźnienia inicjacji w tej grupie wiekowej (Woynarowska i inni, 2004). Odwrotne zjawisko odnotowano w zakresie korzystania z antykoncepcji (w tym prezerwatyw). Odsetek polskich 15-latków podejmujących współżycie seksualne bez korzystania ze środków antykoncepcyjnych malał w latach 1990–1998 z 58% do 18%, aby wzrosnąć w 2002 roku do 27% (Woynarowska i inni, 2004). Wyniki z lat wcześniejszych i z roku 2002 nie są do końca porównywalne, gdyż w ostatnim badaniu wprowadzono pewną zmianę w metodzie doboru losowej próby. Istnieje więc obawa, że zaobserwowane różnice w zachowaniach seksualnych mają w części charakter artefaktyczny. Przyjmując jednak, że uzyskane w badaniach wyniki odzwierciedlają stan faktyczny, trudno nie zauważyć zbieżności okresu, w którym nastąpiło opóźnienie inicjacji, z czasem wprowadzenia podkreślającego znaczenie wstrzemięźliwości seksualnej przedmiotu „wychowanie do życia w rodzinie”. Istnienie związku między obydwoma faktami sugerują sami autorzy badań. Są jednak zdania, że ewentualny wpływ prowadzonej w szkołach edukacji na zmiany zachowań seksualnych młodzieży wymaga jeszcze badań. Trudno też ocenić, jaki jest bilans opóźnienia inicjacji i spadku korzystania z antykoncepcji z punktu widzenia liczby zakażeń przenoszonych drogą płciową i ciąż nastolatek.

Ukierunkowanie na ograniczenie aktywności seksualnej nastolatków przyniosło pozytywne efekty epidemiologiczne w wielu krajach rozwijają23

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 12 sierpnia 1999 roku w sprawie sposobu nauczania szkolnego oraz zakresu treści dotyczących wiedzy o życiu seksualnym człowieka, o zasadach świadomego i odpowiedzialnego rodzicielstwa, o wartości rodziny, życia w fazie prenatalnej oraz metodach i środkach świadomej prokreacji zawartych w podstawie programowej kształcenia ogólnego.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 140

2009-09-04 05:01:37

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

141

cych się i wniosło wkład w zatrzymanie epidemii HIV/AIDS. W niektórych spośród tych krajów dodatkowym czynnikiem hamującym epidemię HIV/ AIDS był wzrost korzystania z prezerwatyw, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka. Nie ma jednak dowodów na to, by do ograniczenia epidemii wirusa HIV doszło w jakimkolwiek kraju rozwijającym się za przyczyną strategii nakierowanej wyłącznie na drugorzędową zmianę zachowań.

Chociaż ani w przypadku USA, ani w przypadku Polski nie da się stwierdzić przyczynowo-skutkowej zależności między prowadzeniem oddziaływań nastawionych na pierwszorzędową zmianę zachowań a opóźnieniem inicjacji seksualnej, to jednak zbieżność w czasie zmian w zachowaniach seksualnych młodzieży ze zmianą trendu w profilaktyce i edukacji stanowi przesłankę implikującą istnienie tej zależności.

Wyniki badań epidemiologicznych z analizowanych krajów wskazują na to, że profilaktyka młodzieżowa stawiająca sobie za cel opóźnienie inicjacji seksualnej może w istotny, a w niektórych przypadkach decydujący sposób przyczyniać się do ochrony zdrowia młodego pokolenia.

4.7. Wdrażanie i upowszechnianie modeli profilaktycznych a różnice kulturowe Zachodnie programy profilaktyczne, budowane na podstawie teorii etiologicznych oraz teorii zmiany postaw i zachowań są często konstruktem grup wyspecjalizowanych ekspertów. Nawet jeśli tak opracowane oddziaływania okazują się skuteczne, osobnym problemem jest wdrażanie ich w życie na szerszą skalę. Wdrażanie programu jest procesem wymagającym zaufania i budowania sieci współpracy. Tym bardziej złożony staje się ten proces, im bardziej odmienne społecznie, religijnie i kulturowo jest środowisko, w którym program jest upowszechniany. Ocena skuteczności programów i modeli profilaktycznych następuje najczęściej w jednej kulturze, podczas gdy podejścia uznane w świetle badań za skuteczne upowszechnia się potem w innych warunkach społecznych i kulturowych.

W obliczu międzynarodowych i międzykulturowych napięć, które naznaczyły pierwsze lata XXI wieku, wzrosło znaczenie problemu dostosowania modelu i kierunku profilaktyki do światopoglądowych, religijnych i kulturowych uwarunkowań odbiorców. Green (2003) krytykuje etnocentryzm zachodniej myśli profilaktycznej, który sprawił, że w wielu krajach świata próbowano wdrażać oddziaływania sprzeczne z systemem przekonań i wartości miejscowej ludności. Wskazuje on na to zjawisko nie tylko jako na problem moralny, lecz także jako na jedną z zasadniczych przyczyn niepowodzeń profilaktyki

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 141

2009-09-04 05:01:37

142

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

HIV/AIDS w wielu krajach rozwijających się. Nation i inni (2003) stwierdzają z kolei w szerokim przeglądzie programów z różnych dziedzin profilaktyki młodzieżowej, że jednym z najważniejszych warunków skuteczności oddziaływania jest dostosowanie do warunków socjokulturowych.

W szczególny sposób zagadnieniem wdrażania i upowszechniania programów profilaktycznych w różnych kulturach zajęli się Ferrer-Wreder oraz szwedzko-amerykańska grupa naukowców w książce Successful Prevention and Youth Development Programs: Across Borders (Ferrer-Wreder i inni, 2004). Spostrzeżenia międzynarodowej grupy autorów są na tyle cenne, że warto je tutaj przedstawić i skomentować.

Po pierwsze, zauważają oni, że wadą naukowych metod profilaktyki jest proponowanie modeli interwencji w systemie „góra–dół” (top–down). Eksperci wypracowują metody profilaktyczne według naukowych procedur. W rezultacie osiągają pułap, którego nie rozumieją zwykli ludzie, w tym członkowie społeczności lokalnych, od których zależy sukces wdrożenia przedsięwzięcia, zwłaszcza jego kontynuacji. Oddziaływania upowszechniane w odmiennych warunkach kulturowych mogą łatwo wygasać z chwilą wyjazdu ekspertów, których zadanie często kończy się na wprowadzeniu wdrożenia. Dodatkowo podejście „góra–dół” zwiększa niebezpieczeństwo pogłębiania marginalizacji grup ryzyka. Dzieje się tak, jeśli wychodzi się w nim od założeń i zasad, które w punkcie wyjścia wykluczają możliwość zrozumienia i partycypacji członków społeczności.

Istnieje jednak drugi model, w którym wdrożenie programu odbywa się w odwrotnym kierunku. Jest to podejście „dół–góra” (bottom–up). W modelu tym punktem wyjścia jest znajomość potrzeb i zasobów danej społeczności.

Model „dół–góra” sprzyja łatwości wdrożenia i większej trwałości programu.

Sami członkowie społeczności opracowują i wdrażają pozytywne zmiany w swoim życiu i w życiu społeczności. Model ten opiera się na współpracy i daje poczucie współautorstwa. Zmianę odbiera się jako własne dzieło (Bloom, 1996; za: Ferrer-Wreder i inni, 2004). W konsekwencji kontynuacja opracowanych oddziaływań jest ułatwiona. Ograniczeniem tego kierunku, zdaniem autorów, może być: pracochłonne wynajdywanie metod dawno wynalezionych, brak oceny skuteczności oraz, niekiedy, stosowanie metod przynoszących szkodę.

Najwyraźniej widoczne zderzenie modeli profilaktycznych „góra–dół” i „dół–góra” nastąpiło w ostatnich dekadach w krajach rozwijających się. Kraje te, korzystające w znacznej mierze z pomocy finansowej i eksperckiej krajów rozwiniętych, stały się terenem powszechnego wdrażania oddziaływań profilaktycznych opracowanych w systemie „góra–dół”, i to w zupełnie innych warunkach kulturowych. W profilaktyce HIV/AIDS w większości przypadków skończyło się to porażką. Wskazane w poprzednim rozdziale przykłady

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 142

2009-09-04 05:01:37

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

143

niespodziewanego sukcesu strategii „dół–góra” (a tak można określić miejscowe modele profilaktyki HIV/AIDS funkcjonujące we wczesnych latach rozwoju epidemii w Ugandzie, Senegalu, na Jamajce i w Tajlandii) wskazują na to, że dostosowanie programów do specyfiki kulturowej ma kluczowe znaczenie.

Podejścia „góra–dół” i „dół–góra” można łączyć. Mieszany sposób budowania strategii proponują autorzy przywoływanej książki (Ferrer-Wreder i inni, 2004), którzy poświęcają cały rozdział korzyściom i trudnościom współpracy międzynarodowej w profilaktyce młodzieżowej i przenoszenia oddziaływań do innej kultury. Dowodzą oni, że szanse dobrego rozwoju i skuteczności programu profilaktycznego w innej kulturze są większe, gdy: • program okazał się skuteczny w macierzystej kulturze i badania były rygorystyczne metodologicznie; • program jest dopasowany do kultury i środowiska adresatów – nie może zawierać idei egzotycznych dla polityków i opinii publicznej.

Powinno się stosować stadium przygotowawcze, gdy program jest przedstawiany się i wysłuchuje się uwag. Można wtedy poczynić elastyczne adaptacje; • program jest dostosowany do lokalnych możliwości od strony kosztów. We współczesnej profilaktyce przywiązuje się coraz większą wagę do analizy kosztów programu i szacunkowych oszczędności finansowych, które on przyniesie w porównaniu z sytuacją, gdyby nie był stosowany. Kwestia kosztów staje się szczególnie ważna w przypadku przenoszenia oddziaływań z krajów bogatszych do biedniejszych.

Ferrer-Wreder i współpracownicy (2004) podkreślają, że zważanie na kulturę i kontekst należy do istoty dobrej inter wencji. Zwracają jednak uwagę, że dostosowanie programu musi następować tak, aby nie pozbawić go cech, które decydują o skuteczności. Sugerują, by podczas adaptacji dążyć do zachowania głównych zasad, na których opiera się oryginał, chyba że są naukowe podstawy, by te zasady zmienić.

Optymalizacji procesu dostosowywania oddziaływania pomaga wyodrębnienie głębokiej struktury interwencji i powierzchownej struktury interwencji (Resnicow i inni, 2000; za: Ferrer-Wreder i inni, 2004). Głęboka struktura dotyczy relatywnych kulturowo czynników wpływających na zmianę zachowań. Powierzchowna struktura dotyczy języka programu oraz sposobu jego przedstawiania i promocji. Skuteczność programu zależy od elementów jego głębokiej struktury, a nie od struktury powierzchownej. Strukturę powierzchowną należy tak dostosować, aby nie zawierała elementów rażących lub obcych kulturowo. Wrażliwość na różnice kulturowe powinna dotyczyć tu nawet pozornie niewielkich odmienności. Na przykład w owocnym wdrażaniu w Wielkiej Brytanii niektórych interwencji opracowanych w USA przeszkodą okazały się trudności z rozumieniem potocznego języka materiałów pomocniczych. Problem można łatwo rozwiązać

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 143

2009-09-04 05:01:37

144

Część I: Profilaktyka w zakresie zachowań seksualnych młodzieży

przez wprowadzanie dubbingu z brytyjskim angielskim. Dostosowywanie struktury powierzchownej programu wymaga pracy, ale jest stosunkowo prostsze.

Znacznie poważniejszy problem dotyczy głębokiej struktury interwencji i relacji między nią a specyfiką kulturową danej społeczności. Czy głęboka struktura daje się uzgodnić z cechami kultury lokalnej? Na ile elementy tej struktury są adekwatne do specyficznych kulturowo czynników, które mają wpływ na zachowania ludzi i ich zmianę (a więc pośrednio także na wyniki oddziaływania)? „Akceptacja i zrozumienie sposobu, w jaki uczestnicy i decydenci danej społeczności postrzegają przyczyny i właściwy kierunek działań wobec danego problemu, może mieć kluczowe znaczenie dla osiągnięcia oczekiwanych efektów interwencji” (Ferrer-Wreder i inni, 2004, s. 204–205).

Badania dotyczące profilaktyki i leczenia w zakresie zdrowia psychicznego wśród Latynosów, prowadzone przez Tazeau (2003; za: Ferrer-Wreder i inni, 2004), dostarczają przykładu, na czym może polegać wrażliwość na odmienność kulturową adresatów oddziaływania i odpowiednie dostosowanie głębokiej struktury. W społeczności latynoskiej przyczyny chorób psychicznych postrzega się zarówno w kontekście zdrowia fizycznego, jak i duchowego. W konsekwencji po pomoc zwracają się oni często do curanderos, czyli tradycyjnych uzdrowicieli ludowych. Wiarę w tradycyjne przekonania można postrzegać jako przeszkodę w przyjmowaniu pomocy medycznej, przeszkodę, którą trzeba usunąć, aby można było wprowadzić fachową pomoc psychiatryczną. Podejście takie ustawia pomoc psychiatryczną prowadzoną na podłożu metod naukowych wypracowanych przez medycynę i psychologię w opozycji do tradycyjnych przekonań, więc także do curanderos i ich klientów. Zdaniem Tazeau, w takiej sytuacji znacznie lepiej byłoby pozytywnie wykorzystać przekonania Latynosów. Zaleca on, by do zespołów konsultacyjnych zajmujących się zdrowiem psychicznym włączać miejscowych uzdrawiaczy lub lokalne autorytety religijne. Taka strategia ma dwie ważne zalety. Po pierwsze, nie jest nacechowana zachodnim etnocentryzmem, przeciwnie – wyraża szacunek dla klientów, których wierzenia w sprawach zdrowia mają podstawy duchowe. Po drugie, może pomóc w stworzeniu skoordynowanej strategii leczenia odpowiadającej systemowi znaczeń aprobowanemu przez klienta i jednocześnie opartej na naukowej psychiatrii i medycynie (Tazeau, 2003; za: Ferrer-Wreder i inni, 2004). Ferrer-Wreder i współpracownicy przestrzegają, że „interwencje, które bagatelizują lub ignorują system przekonań danej kultury, mogą tracić uczestników i sposobność do wywarcia pozytywnego wpływu” (s. 205).

Powszechne przyjęcie tak rozumianej wrażliwości na odmienności kulturowe wyznaczyłoby nowy etap w rozwoju międzynarodowej współpracy w profilaktyce. Szacunek dla różnic kulturowych, światopoglądowych i religijnych jest szczególnie istotny w przypadku tych dziedzin, w których wystę-

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 144

2009-09-04 05:01:37

4. Kierunki profilaktyki młodzieżowej w obszarze seksualności w świetle wyników badań epidemiologicznych...

145

pują najbardziej ostre różnice spojrzeń. Dziedzina seksualności z pewnością do takich należy, a opisane w poprzednim podrozdziale ekspertyzy dotyczące krajów rozwijających się potwierdzają skuteczność oddziaływań, których głęboka struktura jest zgodna z kulturą lokalną. Nie można zapominać o pragmatyczno-finansowym wymiarze szacunku dla różnic kulturowych w hierarchii wartości. Opieranie się na naturalnych zasobach kultur i społeczeństw oraz dostosowywanie głębokiej struktury interwencji do specyfiki kulturowej powoduje, że strażnicy miejscowej tradycji stają się zwolennikami, a nie oponentami profilaktyki. W sposób zupełnie zasadniczy wpływa to na zasięg oddziaływań oraz na ich koszty. Działanie zgodne z systemem wartości wyznawanym przez odbiorców mogą wspierać istniejące instytucje religijne, społeczne i oświatowe. Działania sprzeczne z tym systemem nie tylko uniemożliwią taką współpracę, lecz także będą systematycznie zwalczane i torpedowane. Odbije się to na zupełnie nieracjonalnych proporcjach kosztów i efektywności. Z tego punktu widzenia zupełnie anachroniczne i nieracjonalne wydają się zarzuty specjalistów z dziedziny profilaktyki dotyczące sprzeciwów światopoglądowych wobec prowadzonych oddziaływań. Na przykład w sporządzonym dla WHO raporcie Grunseit (1997) wskazuje na sprzeciw niektórych środowisk wobec profilaktyki HIV/AIDS opartej na odmiennym porządku wartości jako na poważną i nieracjonalną przeszkodę w zwiększeniu jej skuteczności. W świetle spojrzenia Ferrer-Wreder i innych (2004) oraz w świetle danych przywoływanych przez Greena (2003) poważną i nieracjonalną przeszkodą dla rozwoju profilaktyki jest próba jej prowadzenia w sposób pozbawiony zrozumienia i szacunku dla różnic światopoglądowych i kulturowych.

Profilaktyka szymon grzelak_cale_ze spisem_pk.indd 145

2009-09-04 05:01:37