27 stron

OPTYMALIZACJA PROFILAKTYKI PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH

Krzysztof Andrzej Wojcieszek

OPTYMALIZACJA PROFILAKTYKI PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH Pedagogiczne implikacje grupowych interwencji krótkoterminowych

Copyright © 2013 by Krzysztof Andrzej Wojcieszek & Wydawnictwo R ubi ko n Recenzent prof. dr hab. Zbigniew Gaś, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie dr hab. Beata Maria Nowak, prof. WSNS Pedagogium w Warszawie Redakcja wydawnicza i korekta: Anna Grochowska-Piróg

Kraków 2013

ISBN 978-83-89947-69-7 Katarzyna Król Wydawnictwo i Hurtownia Rubikon ul. Na Leszczu 17 30-376 Kraków tel. 12 398 18 43 fax. 12 398 18 44 www.KsiegarniaRubikon.pl REGON 351450547, NIP 9441471182.

Wszystkim, którzy w ciągu ostatnich 20 lat wzbogacali opisane tu doświadczenia swoją obecnością i współudziałem

SPIS TREŚCI Wprowadzenie O potrzebie skutecznej profilaktyki problemów alkoholowych we wszystkich grupach wiekowych 13 Profilaktyczne oddziaływania krótkoterminowe. Znaczenie terminu „krótka interwencja profilaktyczna w grupie” (KIPG)

16

Struktura pracy

18

CZĘŚĆ I WSPÓŁCZESNA PROFILAKTYKA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH – DEFINICJE I TEORIE 1. Identyfikacja problemów alkoholowych jako uzasadnienie interwencji profilaktycznych 21 1.1. Przegląd epidemiologiczny: używanie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholu etylowego

21

2. Współczesne teorie profilaktyczne 27 2.1. Znaczenie terminu „profilaktyka”

27

2.2. Poziomy profilaktyki

31

2.3. Rodzaje profilaktyki i związane z nimi stanowiska teoretyczne

33

2.4. Przegląd modeli i teorii działań profilaktycznych

35

2.5. Podsumowanie

51

3. Cel wychowawczy w profilaktyce problemów alkoholowych 53 3.1. Teoretyczne zróżnicowanie celów profilaktyki wobec ludzi młodych – abstynencja czy alkoholowa socjalizacja?

53

3.2. Argumenty za modelem „proabstynencyjnym”

54

3.3. Argumenty przemawiające za „socjalizacją w piciu”

58

8

Spis treści

3.4. Propozycja treningu abstynencji jako podstawowej metody wychowawczej

62

3.5. Próba falsyfikacji koncepcji „normatywności picia alkoholu w okresie adolescencji”. Uzupełniające aspekty teoretyczne

65

4. Geneza problemów alkoholowych: materialna i duchowa.

Konsekwencje natury osoby ludzkiej dla profilaktyki 72

Spis treści

9

7. Konstruktywne wykorzystanie dysonansu poznawczego w pracy profilaktycznej 114 7.1. Postawy wobec alkoholu – ich źródła i charakter

114

7.2. Co to jest dysonans poznawczy i czym skutkuje?

116

7.3. Jak zlikwidować napięcie związane z dysonansem poznawczym? 118 7.4. Strategia zmiany komunikatu („tak, ale…”)

121

4.1. Geneza związana ze sferą materialną

72

4.2. Sytuacja duchowa osoby jako potencjalny czynnik ryzyka używania alkoholu

7.5. Jak sobie radzić z dysonansem poznawczym w toku zajęć profilaktycznych? 123

77

4.3. Konsekwencje dualizmu czynników ryzyka

81

7.6. Twórcze wykorzystanie dysonansu poznawczego na przykładzie struktury programu „Korekta”

125

7.7. Czy struktura „Korekty” prowadzi do manipulacji?

135

7.8. „Anty-automanipulacja” na tle współczesnej wiedzy o technikach perswazyjnych

138

CZĘŚĆ II W POSZUKIWANIU PROFILAKTYCZNEGO OPTIMUM. OPIS DOŚWIADCZENIA KONSTRUKCJI, IMPLEMENTACJI I EWALUACJI KIPG

7.9. Usytuowanie KIPG wobec niektórych współczesnych nurtów pedagogicznych 144

5. Konieczność krótkich interwencji w aktualnych warunkach społecznych 85 5.1. Siła profilaktyki a siła „antyprofilaktyki”.

Nowe zjawisko: marketing zachowań ryzykownych

85

5.2. Metoda reklamy a metoda profilaktyki

88

5.3. Co ważniejsze dla programu: sprawna implementacja czy bezpośrednia zmiana zachowań wykazana w ewaluacji sumatywnej? 89

6. Znaczenie krótkich interwencji profilaktycznych.

Uwagi metodyczne i przykłady działania 93 6.1. Kwestia motywatorów nr 1 i 2 czyli obietnicy przyjemności lub usunięcia przykrości

93

6.2. Kwestia redukcji motywatora nr 2 – „pozbędziesz się smutku i cierpienia” 102 6.3. Motywatory społeczne – siła więzi społecznej

105

6.4. Redukowanie motywatorów nr 3 i 4 – osłabianie nacisku grupowego i zmniejszanie lęku przed „karą społeczną”

111

8. Przykłady poszczególnych programów typu KIPG – struktura scenariuszy, opis realizacji, obserwacje prowadzących 147 8.1. Historia wdrażania programów typu KIPG

147

8.2. Program „Noe” i jego pochodne

154

8.3. Projekt „Sonda 21” – analiza pedagogiczna projektu

164

8.4. „Przygotowanie do profilaktyki domowej”

167

8.5. Program profilaktyczny „Debata”/”Debata II”

169

8.6. Program profilaktyczny „Korekta”/”Rewizja–Korekta”

175

8.7. Program szkoleniowy „Sprzedawcy”

192

8.8. Program profilaktyczny „Szlaban”. Scenariusz wywiadówki profilaktycznej 201 8.9. Program profilaktyczny „Smak życia czyli debata o dopalaczach”

205

8.10. Programy profilaktyczne „Korekta – Rewizja” i „Debata II”

211

8.11. Inne programy typu KIPG

213

9. Sprawność implementacji krótkich interwencji profilaktycznych w grupie 214

10

Spis treści

9.1. Przegląd historii i warunków implementacji programów typu KIPG

214

9.2. Podręczniki programów KIPG w zasobach bibliotek

219

9.3. Implementacja KIPG w świetle zasobów internetowych

220

10. Wyniki ewaluacji formatywnej i sumatywnej omawianych programów 229

Spis treści

11

12.4. Wymiana dobra – nadzieja

317

12.5. Miłość – afirmacja istnienia osób

318

12.6. Wymogi szkolenia realizatorów

320

13. Programy typu KIPG na tle innych programów profilaktycznych. Optymalne kierunki rozwoju programów profilaktycznych

326

10.1. Warunki ewaluacji programów profilaktycznych w Polsce

229

13.1. Tendencje w światowej twórczości profilaktycznej

329

10.2. Wyniki ewaluacji programu profilaktycznego „Noe”

230

10.3. Podsumowanie wyników ewaluacji programu „Noe”

242

13.2. Krótkie interwencje indywidualne. Testy przesiewowe, wywiad motywujący

330

13.3. Tendencja do skracania cyklu sesji psychoterapeutycznych

330

10.4. Ewaluacja programu „Przygotowanie do profilaktyki domowej” 243 10.5. Ewaluacja programu profilaktycznego „Debata”

246

10.6. Ewaluacja programu „Korekta” (i „Rewizja – Korekta”)

253

10.7. Ewaluacja formatywna programu „Smak życia czyli debata o dopalaczach” 265 10.8. Wyniki badań efektywności programów innych autorów, opartych na metodologii KIPG

267

10.9. Podsumowanie i wnioski

270

CZĘŚĆ III BLIŻEJ „PROFILAKTYCZNEGO OPTIMUM” 11. Problemy ewaluacji programów typu KIPG 11.1. „Audyt teoretyczny” : badanie zgodności programów typu KIPG z warunkami skutecznej perswazji oraz z teoriami redukcji zachowań ryzykownych

274

281

11.2. KIPG a teorie powstawania i zanikania zachowań ryzykownych 303

12. Głębszy wymiar profilaktyki: przeciwdziałanie rozpaczy czyli profilaktyka we wspólnocie

311

12.1. Zagadnienie przeciwdziałania rozpaczy w toku działań profilaktycznych 311 12.2. Budowanie wspólnoty opartej na obecności w trakcie programów typu KIPG

313

12.3. Wymiana prawdy – wiara

315

13.4. Relacje osobowe z klientem jako podstawa skuteczności psychoterapii 331 13.5. Programy typu KIPG wobec standardów profilaktycznych

331

13.6. Otwarte zagadnienia badawcze w odniesieniu do krótkoterminowych oddziaływań profilaktycznych

332

14. miejscowienie interwencji profilaktycznych w modelowych projektach profilaktycznych 335 14.1. Przykłady skutecznych działań profilaktycznych o szerszym zasięgu społecznym

335

14.2. Projekt amerykański: „Communities That Care”

336

14.3. Projekt polski: casus wesel bezalkoholowych we wsi Kamesznica

339

14.4. Wnioski z obu doświadczeń

342

15. Optymalizacja profilaktyki problemów alkoholowych

344

15.1. Trudności w aplikacji programów evidence based i próby ich przezwyciężenia

344

15.2. Wcześniejsze modele optymalizacji profilaktyki problemów alkoholowych a struktura programów typu KIPG

348

15.3. Aktualny kontekst społeczny a zagadnienie optymalizacji działań profilaktycznych

362

15.4. Optymalny model działań profilaktycznych w zakresie problemów alkoholowych w aktualnych warunkach społecznych 367

12

Spis treści

ANEKS: materiały, ankiety 377 Bibliografia

371

Streszczenie

407

Summary: Optimizing the prevention of alcohol problems.

Pedagogic implications of short-term group intervences

408

Wprowadzenie

O potrzebie skutecznej profilaktyki problemów alkoholowych we wszystkich grupach wiekowych Używanie alkoholu etylowego przez dzieci, młodzież, młodych dorosłych, także przez osoby starsze, a zwłaszcza negatywne skutki tego używania są stałym przedmiotem uwagi i niepokoju specjalistów, nauczycieli i rodziców1.

Ich obawy są tym większe, im dokładniejsza jest znajomość negatywnych skutków tego zachowania2. Niepokój ten wzmagają pojawiające się co jakiś czas tragiczne alkoholowe incydenty z udziałem ludzi bardzo młodych. Oto 13-letnia dziewczyna z podkieleckiej wioski, pijana, zasypia i zamarza w polu kilkaset metrów od własnego domu, w drodze do koleżanki3. Absurdalna śmierć tej dziewczyny (i wielu innych osób) prowokuje do zadania pytania: czy można coś z tym zrobić? Większość z nas uważa, że trzeba starać się zapobiegać takim przypadkom, a nawet zasadniczo zapobiegać niebezpiecznemu zachowaniu, jakim jest picie alkoholu etylowego przez osoby, które nie zakończyły swego rozwoju biologicznego i psychicznego, co następuje zwykle na początku trzeciej dekady życia4. Innymi słowy, zgadzamy się z tym, 1

Problemy alkoholowe dotyczą osób w każdym wieku i sytuacji. Ostatnio zwraca się baczniejszą uwagę na problemy alkoholowe ludzi starszych, gdyż wpływ alkoholu etylowego na ich organizm skłania do uznania tej grupy za równie wrażliwą na szkody alkoholowe, jak dzieci i młodzież; zob.: http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa40.htm; http://www.ias.org.uk/resources/factsheets/elderly.pdf; zob. też badania prof. Emanuele Scafato, Alcohol and the elderly: the time to act is now!, „European Journal of Public Health” 2010, vol. 20 (6), s. 617–618.

2 Ocena skutków działania alkoholu etylowego na człowieka i społeczeństwo pozostaje ambiwalentna, zdarza się, że autorzy silniej zaznaczają jego pozytywny wpływ, chociaż zwykle taka ocena jest arbitralna. Zob.: Iain Gately, Kulturowa historia alkoholu, Warszawa 2011, s. 10–11, 594. Autorowi niniejszej pracy bliższy jest punkt widzenia raportu „Alkohol w Europie”, który akcentuje bardziej negatywne skutki picia napojów alkoholowych: P. Anderson, B. Baumberg, Alkohol w Europie. Raport z perspektywy zdrowia publicznego, Warszawa 2007.

3 K. Trela, Tragedia w gminie Brody. Nie żyje 13-letnia dziewczynka, http://www.radio.kielce. pl/page,,Tragedia-w-gminie-Brody-Nie-zyje-13-letnia-dziewczynka”,e0e55a53bdf4576b2e4282 5f7ba2d35d.html 4 W tej pracy zasadniczo skupiamy się na podstawowym, tradycyjnym punkcie wyjścia profilaktyki, jakim jest praca z osobami młodszymi lub ich rodzicami. Niektóre z opisanych tu

14

Optymalizacja profilaktyki problemów alkoholowych

że trzeba „coś” zrobić. Ale czy możemy coś zrobić? A może jesteśmy bezradni?

Nierzadko odnosimy wrażenie fiaska dotychczasowych starań5, mnożą się pesymistyczne wypowiedzi. Z jednej strony wskazuje się na zbyt małą skuteczność zajęć uświadamiających ryzyko picia, a z drugiej nawet na nieuchronność inicjacji alkoholowej, która okazuje się niemal powszechna6. Mnożą się głosy wskazujące na konieczność gruntownej zmiany strategii, sięgnięcia po inne narzędzia, na przykład w rodzaju harm reduction, albo skupienia się na pracy z grupami podwyższonego ryzyka, kosztem profilaktyki uniwersalnej. Czasami uważa się, że wszelkie oddziaływania pedagogiczne mogą być tylko uzupełnieniem dla wiodących strategii prawno-ekonomicznych7. Sugeruje się konieczność skupienia się na głębokiej pracy z rodzicami, a nawet z całym systemem rodzinnym młodych ludzi, jako bardziej efektywnej niż szkolne zajęcia edukacyjne. Wszystkie te dylematy i kontrowersje ukazują skalę naszego niepokoju w obliczu istotnych i zauważalnych strat spowodowanych używaniem alkoholu etylowego przez ludzi młodych, przy jednoczesnym poczuciu pewnej bezradności dojrzalszego pokolenia.

Co gorsza, opracowane i nawet wdrożone znakomite programy profilaktyczne są stosowane zbyt rzadko albo wcale, pomimo uzasadnionej, wspartej badaniami skuteczności. I problem pozostaje8.

Autor niniejszej pracy od wielu lat projektuje i stosuje w praktyce edukacyjnej programy psychoedukacyjne o specyficznej strukturze, mające charakter „krótkiej interwencji profilaktycznej w grupie”. Ich implementacja daje się ująć jako spójne doświadczenie stosowania krótkoterminowych oddziaływań profilaktycznych dokonanych w kontekście grup społecznych z wykorzystaniem ich dynamiki grupowej. Doświadczenie to otworzyło drogę do programów dotyczą osób dorosłych (zwłaszcza „Korekta”, również „Szlaban”, „Przygotowanie do profilaktyki domowej”, „Sprzedawcy”).

5 Tezę o niewystarczalności dotychczasowych działań profilaktycznych głosi ks. dr Marek Dziewiecki w licznych publikacjach dotyczących kształtu profilaktyki. Zob. M. Dziewiecki, Nowoczesna profilaktyka uzależnień, Kielce 2000, s. 120, 219.

6 To ostatnie stanowisko zajmuje np. David Foxcroft, gdy traktuje picie jako swego rodzaju normatywne działanie rozwojowe, charakterystyczne dla adolescentów i związane z normami kulturowymi danej społeczności. G. Lowe, D.R. Foxcroft, D. Sibley, Picie młodzieży a style życia w rodzinie, tłum. Anna Tabaczyńska, Warszawa 2000, Wyd. PARPA, s. 26–28, 174–176, 216.

7 Takie stwierdzenia znajdujemy np. w słynnym raporcie Petera Andersona dla Komsji Europejskiej. P. Anderson, B. Baumberg, Alkohol w Europie. Raport z perspektywy zdrowia publicznego, Warszawa 2007, s. 322.

8 Istnieje wiele badań podsumowujących zjawisko alkoholizowania się dzieci i młodzieży.

Zob. raporty z badań ESPAD, np. J. Sierosławski, Używanie substancji psychoaktywnych przez młodzież w 2011 roku. Europejski program badań ankietowych w szkołach na temat używania alkoholu i narkotyków ESPAD, prezentacja raportu: http://www.cinn.gov.pl/portal?id=392582.

Wprowadzenie: O potrzebie skutecznej profilaktyki problemów alkoholowych we wszystkich grupach wiekowych

15

nowego ujęcia teoretycznego i do optymalizacji praktycznej profilaktyki problemów alkoholowych na poziomie uniwersalnym i selektywnym.

Pierwszym z tych programów był program profilaktyczny „Noe” (1992), oryginalna formuła pracy w rodzaju gry edukacyjnej realizowanej z dużą grupą uczestników. Następnie powstał program profilaktyczny „Przygotowanie do profilaktyki domowej” (współautor Agnieszka Arendarska), przeznaczony do pracy z rodzicami adolescentów. Program „Debata” (1998) był przeznaczony dla młodzieży między 12. a 14. rokiem życia, a program „Korekta” adresowany do żołnierzy, czyli osób między 19. a 21. rokiem życia (i starszych).

Kolejne programy to „Sprzedawcy” i „Szlaban”. W 2009/2010 roku powstała seria „krótkich interwencji profilaktycznych w grupie”, zastosowana w pracy z uczniami szkół wszystkich poziomów w gminie Zielonka pod Warszawą.

Ostatnim z serii był program „Smak życia czyli debata o dopalaczach” (2010/2011)9.

Wszystkie te działania miały, mimo wielkiego zróżnicowania grupy odbiorców i szczegółów scenariuszy, pewne wspólne cechy, które pozwalają nazwać ten typ działania pedagogicznego „krótką interwencją profilaktyczną w grupie” (w skrócie KIPG). Terminu tego będziemy używać na oznaczenie specyficznej serii krótkoterminowych oddziaływań profilaktycznych realizowanych w kontekście grupowym, a w części drugiej określimy, czym jest taka interwencja w wydaniu zastosowanym we wspomnianych działaniach, opartych na specyficznej, oryginalnej formule. Zostały one bardzo szybko przyswojone przez środowisko społeczne i wdrożone w życie. Szacunki oparte na danych PARPA ze sprawozdań samorządowych, dane z publikacji internetowych i dane Stowarzyszenia Noe wskazują na bardzo szeroki zasięg oddziaływania tego rodzaju formuły pracy profilaktycznej.

Taka sytuacja nie jest jednak oczywista. Wiele programów profilaktycznych, nawet starannie opracowanych, ma długą i trudną drogę do beneficjentów; większość z nich szybko wygasa i są zastępowane nowymi. Omawiana tu seria programów objęła setki tysięcy osób corocznie, na przestrzeni kilkunastu lat, a stosowana w nich formuła zainspirowała powstawanie nowych programów. Autor nie dysponował specjalnymi funduszami, nie miał też zorganizowanej bazy promocji swoich propozycji. Dlaczego formuły tych programów

9

Przypisy bibliograficzne dotyczące publikacji scenariuszy znajdą się w dalszej części pracy.

Ogólna sytuacja w profilaktyce problemów alkoholowych w okresie tworzenia programów patrz: K. Wojcieszek, Rozwój programów profilaktycznych w Polsce, [w:] A. Margasiński, B. Zajęcka (red.), Psychopatologia psychoprofilaktyka. Materiały z konferencji naukowej zorganizowanej przez Instytut Pedagogiki Społecznej Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Częstochowie 12-20 października 1999 roku, Kraków 1999, s. 435–440.

16

Optymalizacja profilaktyki problemów alkoholowych

okazały się tak nośne? Czy były jedynie łatwe w zastosowaniu, czy też istniały głębsze powody merytoryczne?

Niniejsza praca ma udzielić odpowiedzi na powyższe pytania. Stawiamy w niej następujące cele: – systematyczne i w miarę kompletne zdanie sprawy z doświadczenia społecznego w postaci zaprojektowania, implementacji i ewaluacji wspomnianych programów, w ujęciu ich autora; – wyjaśnienie natury propozycji, która stanowi stały i wspólny element wszystkich wymienionych programów z serii „krótkich interwencji profilaktycznych w grupie”; – podanie materiału dla badaczy, służącego dalszym ocenom i ewaluacji proponowanej metody, zarówno dla całości metody, jak i dla poszczególnych programów; – ułatwienie pracy adeptom przygotowującym się do stosowania już istniejących scenariuszy przez dostarczenie im obszernego komentarza autorskiego; – ukazanie kierunków rozwoju metody.

Chodzi zatem o dokonanie zasadniczej refleksji nad metodą, ale też o wskazanie drogi do optymalizacji uniwersalnej i selektywnej profilaktyki problemów alkoholowych. Słowo „optymalizacja” wyraża nadzieję autora, że analizowane doświadczenie umożliwia obecne i przyszłe ulepszenie profilaktyki problemów alkoholowych na podstawie nowych rozpoznań teoretycznych.

Obecność celów teoretycznych wraz z praktycznymi nadaje tej pracy szczególny, niekiedy zbyt szczegółowy charakter. Jednakże, ponieważ jest to zapis refleksji z dwudziestu lat intensywnej praktyki, autorowi zależy na tym, aby ta refleksja była dostatecznie obszerna i pogłębiona.

Autor wyraża nadzieję, że niniejsza publikacja przyczyni się do tego, aby metoda „krótkiej interwencji profilaktycznej w grupie” była coraz szerzej, owocnie i dojrzale stosowana w praktyce edukacyjnej, a działania profilaktyczne zbliżały się do swego optimum.

Profilaktyczne oddziaływania krótkoterminowe. Znaczenie terminu „krótka interwencja profilaktyczna w grupie” (KIPG) Pozostaje jeszcze opisać wprowadzony termin „krótka interwencja profilaktyczna w grupie” (KIPG). Wszystkie wspomniane programy są stosunkowo krótkie i bardzo intensywne, z punktu widzenia zarówno intensywności pracy realizatorów, jak i przeżyć odbiorców. Czas ich realizacji nie przekracza 3–4 godzin, a zasadnicze elementy poszczególnych programów dają się skrócić

Wprowadzenie: O potrzebie skutecznej profilaktyki problemów alkoholowych we wszystkich grupach wiekowych

17

nawet do 1 godziny. Poszczególne „cegiełki” programów mają jeszcze krótszy czas realizacji, sprowadzają się do kilku minut dialogu z odbiorcami, a mimo to zachowują określoną wartość profilaktyczną.

Słowo „interwencja” oznacza w tym wypadku aktywne wkroczenie profilaktyka w przestrzeń mentalną odbiorcy znajdującego się w sytuacji pewnego procesu, prowadzącego w przypadku braku „interwencji” do inicjacji alkoholowej i systematycznego używania alkoholu, a często również do problemów alkoholowych. Zadaniem profilaktyka jest przerwanie lub zmodyfikowanie tego negatywnego procesu, aby w wyniku tej interwencji odbiorca był bezpieczniejszy.

Słowo „profilaktyczna” określa charakter tego działania jako zapobiegawczy, a nie terapeutyczny, co oznacza odniesienie do całości dziedziny, jaką jest profilaktyka ryzykownych zachowań ludzi.

Określenie „w grupie” oznacza, że dokonuje się tego działania nie w trybie indywidualnym, ale właśnie w grupie, która ma swoistą naturę. Największą grupą, w jakiej dokonano tego rodzaju świadomego działania, było ponad 200 tysięcy (!) odbiorców jednorazowo, co miało miejsce w kampanii „Sonda 21”10. Największa grupa pracująca razem w tym samym miejscu i czasie liczyła ok. 2000 osób zgromadzonych na błoniach w okolicach Radzymina11.

Zazwyczaj jednak wielkość tej „grupy” odpowiada klasie szkolnej lub obejmuje kilkadziesiąt osób. Właśnie owa „grupowość” jest źródłem specyficznej energii wykorzystywanej w programach. Społeczne aspekty interwencji są ważne, tak jak ważne są społeczne elementy ułatwiające inicjację alkoholową czy używanie alkoholu.

Zebranie i zastosowanie wszystkich tych aspektów decydowało o nośności proponowanych programów. Badania ewaluacyjne wykazywały też, że uzasadniona była nadzieja na skuteczność tego rodzaju pracy. Dodajmy, że za tym typem interwencji profilaktycznej stoi oryginalny pogląd autora na naturę profilaktyki problemów alkoholowych, zarysowany we wcześniejszych publikacjach, z zastosowaniem swoistych ustaleń antropologicznych12.

Wskazane cele, liczne i różnorodne, wymagają systematycznego zestawiania fragmentów dociekań i sprawozdań. Pozostaje zatem zająć się realizacją tych celów w poszczególnych rozdziałach pracy.

10

Pojęcie „grupa” jest tu używane w szerokim sensie, aczkolwiek medialny charakter „Sondy 21” dawał zadziwiające poczucie wspólnoty wszystkim uczestnikom dzięki zastosowaniu transmisji telewizyjnych „na żywo” (on-line).

11 Była to specjalna realizacja fragmentów programu „Noe” dla uczestników zlotu młodzieży na polach radzymińskich, nieopodal pomnika bohaterów wojny 1920 roku, zorganizowana przez duszpasterza młodzieży praskiej ks. Sędka.

12 Najobszerniej wyrażony w: K. Wojcieszek, Człowiek spotyka alkohol, Kraków 2010, Wyd. Rubikon, ss. 328.

18

Optymalizacja profilaktyki problemów alkoholowych

Struktura pracy W części I pracy dokonamy analizy współczesnych modeli profilaktyki problemów alkoholowych, zwłaszcza w świetle dominujących w tej dziedzinie teorii oraz społecznych potrzeb. W części II zajmiemy się szczegółowym przedstawieniem proponowanych metod pracy profilaktycznej, opartych na krótkich interwencjach grupowych. Zajmiemy się historią powstawania poszczególnych programów, analizą ich struktury, zasięgiem implementacji oraz dotychczasowymi wynikami badań ewaluacyjnych. Jest to pierwsze historyczne zestawienie danych dla dużej grupy programów profilaktycznych opartych na omawianej koncepcji KIPG. W części III sformułujemy zasadnicze postulaty optymalizacyjne odnoszące się do całości działań profilaktycznych dotyczących problemów alkoholowych.

CZĘŚĆ I

WSPÓŁCZESNA PROFILAKTYKA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH – DEFINICJE I TEORIE

1. Identyfikacja problemów alkoholowych jako uzasadnienie interwencji profilaktycznych

1.1. Przegląd epidemiologiczny: używanie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholu etylowego Alkohol (obok nikotyny) jest najczęściej stosowaną szkodliwą substancją psychoaktywną. Używanie alkoholu etylowego przynosi w skali całego społeczeństwa więcej szkód niż narkotyki, bo „efekt skali używania” przekłada się na rozmiar doznawanych społecznie szkód. Wiele poszczególnych substancji psychoaktywnych ma silniejsze jednostkowe negatywne efekty niż alkohol etylowy (np. opiaty), ale z racji rzadszego używania nie stanowią one tak poważnego wyzwania społecznego. Większość ustaleń, jakie poczynimy na terenie profilaktyki alkoholowej, może być aplikowana na terenie innych zachowań ryzykownych.

Alkohol etylowy, przyjmowany w rozmaitych napojach, jest jedną z najdawniej znanych ludzkości substancji psychoaktywnych o dużej dostępności13. Dostęp do roślinnych substancji psychoaktywnych wiązał się z ograniczeniem ze względu na występowanie danego gatunku14, natomiast alkohol etylowy można było uzyskać wszędzie tam, gdzie istniały nadwyżki węglowodanów. Alkohol etylowy w postaci piwa, miodu czy wina stał się najłatwiej dostępną używką. Warto jednak zaznaczyć, że aż do XIX stulecia nadwyżki żywności przeznaczanej do wyrobu napojów alkoholowych nie były tak duże jak dziś. Przez większość dziejów ludzkość doświadczała deficytu żywności, prawdopodobnie ta sytuacja odpowiada za skojarzenia napojów alkoholowych ze świętowaniem. W starożytnym Egipcie, przy obfitych zbiorach zboża w delcie Nilu, wyrób piwa był łatwy, natomiast 13

Wśród wielu syntetycznych prac o alkoholu etylowym w dziejach ludzkości wyróżnia się praca G. Edwardsa, Alkohol. Tajemnicza substancja, tłum. A. Grzybek, Warszawa 2001, Wyd. Bauer–Weltbildt, ss. 263, ze względu na niezwykłą erudycję autora, wieloletniego redaktora czasopisma „Addiction”.

14 Na przykład alkaloidy muchomora czerwonego, stosowanego jako używka przez plemiona syberyjskie. M. Zięborak, Rola muchomora czerwonego w kulturach plemiennych dawnej Syberii, Wrocław 2006 (maszynopis).

22

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

w społecznościach północnej Europy często zależał od zmiennych i ogólnie słabych zbiorów. Sytuacja obfitości piwa mogła zatem oznaczać czas ogólnego powodzenia i obfitości. Przez tysiące lat wszelkie napoje alkoholowe miały ograniczoną moc, najwyżej do 12 procent zawartości alkoholu etylowego. Mocniejsze napoje pojawiły się wraz z odkryciem metody destylacji, pod koniec pierwszego tysiąclecia naszej ery. Chrześcijańska Europa nauczyła się tej metody od Arabów dopiero około XII–XIII wieku, kariera wódek jest więc ograniczona w czasie do ostatnich 500 lat naszej historii. Stereotyp o powszechności czy niezbędności alkoholu w dziejach ludzkich jest fałszywy. Wiele kultur miało, i w pewnym stopniu zachowuje, charakter prawie abstynencki (np. islam)15. Obszar Europy i Ameryki Północnej odznaczał się największym spożyciem alkoholu etylowego.

Obecnie, w miarę postępującej unifikacji kulturowej, te różnice stopniowo się zacierają (chociaż nadal wspomniane regiony spożywają dwukrotnie więcej alkoholu etylowego niż średnia światowa).

W kulturze polskiej przeplatały się okresy powściągliwości oraz rozpasania alkoholowego, wyraźnie skorelowane z wydarzeniami historycznymi.

W ciągu jednego stulecia różnice w spożyciu alkoholu bywały nawet 10-krotne!16. Również geograficzny rozkład spożycia był (i jest nadal) silnie zróżnicowany regionalnie.

Z punktu widzenia profilaktyka, podstawowe parametry epidemiologiczne używania alkoholu etylowego przez adresatów interwencji profilaktycznych kształtują się we współczesnej Polsce następująco:

a) trend rozwojowy Używanie napojów alkoholowych jest zachowaniem, które podlega tzw. trendowi rozwojowemu. Oznacza to, że poszczególne osoby w miarę dorastania wchodzą w krąg użytkowników tej substancji. Do czasu ukończenia 20. roku życia tylko ok. 0,5% młodych Polaków nie przeszło inicjacji alkoholowej.

Do inicjacji dochodzi w okresie 11–13 lat. Uczniowie szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych są już w większości dobrze zapoznani z alkoholem i używają go dość regularnie. Dysponujemy bardzo dobrymi badaniami epidemiologicznymi tego zjawiska w postaci tzw. badań mokotowskich i badań 15

Według najnowszych raportów globalnych WHO prawie 50% mężczyzn i 63% kobiet nie piło w ciągu roku. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2011/alcohol_20110211/en/ index.html. Zob. też: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs349/en/index.html.

16 W okresie międzywojennym 1,3–1,8 dcm3 na głowę mieszkańca rocznie, a obecnie 9,6–11 dcm3. J. Moskalewicz, J. Żulewska-Sak, Alkohol w latach transformacji ustrojowej w Polsce, „Przegląd Epidemiologiczny”, 2003, t. 57, s. 73–123.

1. Identyfikacja problemów alkoholowych jako uzasadnienie interwencji profilaktycznych

23

w systemie ESPAD17. Te ostatnie pozwalają też na porównania między wieloma krajami, gdyż są realizowane identyczną metodą w wielu społecznościach europejskich.

b) dwa rodzaje „dewiacji” – pozytywna i negatywna Zauważamy dwie grupy osób, odmienne od społecznej średniej: upijających się i abstynentów, przy czym wielkość tych grup jest porównywalna, z lekką przewagą grupy upijających się. Mamy do czynienia z wyraźną stratyfikacją, warstwowym rozkładem częstości i intensywności picia – od grupy skrajnego ryzyka (częste upijanie się), poprzez systematycznie pijących, do umiarkowanych i abstynentów. Wśród dorosłych dominuje grupa umiarkowanie używających alkoholu (ok. 75%). Warto zaznaczyć, że grupa ryzyka jest zawsze w zdecydowanej mniejszości, a mimo to właśnie jej zachowania często stają się normatywne, w sensie spostrzegania społecznego.

c) f azowość procesu inicjacji i utrwalanie się zwyczaju picia napojów alkoholowych Proces dochodzenia do konsumpcji napojów alkoholowych jest fazowy.

Najpierw mamy do czynienia z okresem obserwacji i modelowania, gdy dziecko zdobywa wiedzę zewnętrzną o alkoholu, poprzez obserwacje pijących dorosłych lub przez kulturę zewnętrzną (media). Następnie wchodzi w fazę preinicjacyjną, podczas której formuje zestaw ocen i oczekiwań odnośnie do tego rodzaju zachowania, oceny jego rozpowszechnienia, wartości społecznej i indywidualnej, wartości dla siebie, jako ewentualnego konsumenta. Zazwyczaj są to oczekiwania pozytywne, można nawet mówić o silnym wpływie społecznym w tym kierunku i powiązaniu dojrzewania z piciem alkoholu jako jego atrybutem. Dochodzi wtedy do inicjacji alkoholowej, która może mieć różny przebieg, aczkolwiek przynajmniej w części potwierdza wcześniejsze oczekiwania dziecka. Nawet wówczas, gdy przebieg inicjacji jest nieprzyjemny, zazwyczaj dochodzi do kontynuacji picia, wyznaczonej swoistym przymusem kulturowo-społecznym. Znaczna część polskich nastolatków dość regularnie używa napojów alkoholowych (ale nadal jest to mniejszość18). W okresie późnej adolescencji i młodej dorosłości intensywność picia jest zwykle największa. W trzeciej dekadzie życia dochodzi do ograniczenia intensywności kontaktów z substancją (większość konsumentów) lub do jego utrwalenia się 17

Sierosławski J., Używanie alkoholu i narkotyków przez młodzież szkolną. Raport z ogólnopolskich badań ankietowych zrealizowanych w roku 2011, Warszawa, Instytut Psychiatrii i Neurologii.

Dostępny na stronie http://www.kbpn.gov.pl/portal?id=105094 18 Przegląd sytuacji w tym zakresie w cytowanym już raporcie z badań ESPAD, również w innych badaniach, zwłaszcza w cyklu tzw. badań mokotowskich.

24

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

i zwiększenia (mniejszość). Wśród tych, którzy nie zmniejszyli swego zaangażowania alkoholowego, rozwijają się różne formy patologicznego używania alkoholu czyli nadużywania (picie ryzykowne, szkodliwe i uzależnienie).

Trzeba wyraźnie podkreślić, że stereotyp społeczny utożsamia kłopoty alkoholowe tylko z uzależnieniem, tymczasem wielkim problemem społecznym jest samo nadużywanie. Nie wszyscy tzw. pijacy to alkoholicy. Z kolei widoczni społecznie z powodu swego zaniedbania alkoholicy stanowią tylko 5% ogółu uzależnionych od alkoholu! Warto podkreślić, że większość osób problemowo pijących wkracza w te problemy bardzo wcześnie, np. w wieku 15 lat, tworząc indywidualną historię alkoholową. Generalnie obowiązuje zasada statystyczna, że im później doszło do inicjacji, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo wystąpienia picia problemowego w dorosłym życiu19.

d) struktura spożycia napojów alkoholowych W Polsce dominują dwa napoje: wódka i piwo, przy czym dominacja piwa jako źródła alkoholu etylowego jest stosunkowo świeżej daty. Jeśli nie liczyć tradycji średniowiecznych, w Polsce w XIX i XX wieku dominowała wódka.

Pozycja piwa została wykreowana wraz z rynkiem piwa w okresie transformacji czyli w ostatnich dwudziestu latach, zasadniczo zaś wzmocniona w latach 1990–1995, poprzez zbudowanie rynku piwnego opartego na młodych konsumentach, którym zaproponowano „nowy−stary” wzorzec zachowań, głównie poprzez potężną reklamę i promocję piwa oraz silny rozwój jego sieci sprzedaży i ogólnej dostępności. Niestety, nie nastąpiło zastępowanie mocnych alkoholi słabszymi (substytucja), lecz dodawanie nowego napoju do już wypijanej wódki20. Proces ten obrazują odpowiednie badania podłużne.

Obecnie w Polsce utrzymuje się wzrost ilości spożywanego alkoholu, choć trend ten nie jest tak gwałtowny, jak w latach dziewięćdziesiątych, i dotyczy bardziej dorosłych (zwłaszcza kobiet) niż młodzieży. Pod wieloma względami styl używania napojów alkoholowych w Polsce uważa się za niebezpieczny z powodu łatwości upijania się i dość dużej tolerancji środowiskowej dla zachowań alkoholowych. Według Raportu WHO o stanie zdrowia na świecie, używanie alkoholu może być pierwszym, a z pewnością jest jednym z głównych czynników utraty zdrowia i życia w krajach o analogicznej strukturze spożycia napojów alkoholowych.

Wiele nowoczesnych i bogatych krajów Europy Zachodniej wypada znacznie gorzej w statystykach problemów alkoholowych niż Polska, to samo 19

Alkohol i młodzież, Seria Alkohol i zdrowie, zeszyt nr 29, tłum. A. Basaj, Warszawa 2003, Wyd. PARPA. 20 Spożycie wódki wśród młodzieży polskiej w ostatnich latach ponownie wzrasta, co wykazują badania ESPAD za 2011 rok.

1. Identyfikacja problemów alkoholowych jako uzasadnienie interwencji profilaktycznych

25

dotyczy wielu krajów dawnych „demoludów”21. Średnie spożycie alkoholu na głowę statystycznego Polaka wynosi ok. 75% średniej unijnej (9 dcm3/12 dcm3 per capita22), chociaż w ostatnich latach staramy się usilnie „nadrobić” ten dystans i pijemy coraz więcej.

e) społeczna dynamika spożywania alkoholu Picie nie jest procesem indywidualnym. Jako zbiorowość niekiedy przeżywamy radykalne zmiany w krótkim czasie. Jedną z nich był gwałtowny wzrost spożycia alkoholu przez młodzież w latach 1990–1995. Obecnie taką zmianą jest wzrost picia wśród kobiet, zwłaszcza młodych i wykształconych. Bywały też zmiany pozytywne, np. w okresie powstania „Solidarności”. Innymi słowy, picie alkoholu nigdy nie jest niezmienne i stałe, ciągle jest zmienne i dynamiczne. Każdego roku sytuacja może ulec szybkiej zmianie, a do takich zmian prowadzą czynniki społeczne, zwłaszcza polityczno-gospodarcze.

Podsumowując można stwierdzić, że używanie alkoholu jest w obecnej Polsce zachowaniem dość rozpowszechnionym, ale stopień zaangażowania w to zachowanie poszczególnych osób i grup społecznych jest zmienny i zróżnicowany. W polskim społeczeństwie mamy ok. 8-procentową grupę abstynentów, obok 3-procentowej grupy uzależnionych i 12–15-procentowej grupy pijących szkodliwie lub ryzykownie. Około 75% populacji dorosłych to konsumenci umiarkowani, którzy nie doznają jakichś nadzwyczajnych strat alkoholowych, gdyż piją alkohol niezbyt często i dość ostrożnie. W dalszym ciągu nie ma w Polsce utrwalonej mody na binge drinking (ostentacyjne upijanie się młodocianych) czy publiczne seanse zbiorowego picia, odnotowywane ostatnio np. we Francji. Pod wieloma względami jesteśmy w dalszym ciągu dość „grzecznym” społeczeństwem na tle europejskim, wbrew utartym stereotypom.

Warto w tym miejscu zauważyć silne zainteresowanie rozwiązywaniem problemów alkoholowych, które u nas jest znacznie intensywniejsze niż w wielu krajach europejskich23, a nawet przyjęło postać zorganizowanego 21

Mołdawia i Czechy plasują się na czele rankingów światowych pod względem średniego spożycia alkoholu etylowego na głowę rocznie (wg ostatniego raportu WHO o globalnym spożyciu).

22 Według niektórych danych minimalnie ją przewyższa, jeśli liczyć spożycie u osób, które ukończyły 15. rok życia (ok. 13 litrów per capita). W każdym razie w żadnym z rankingów nie jesteśmy liderami.

23 Wg WHO tylko 34 kraje mają zdecydowaną i zorganizowaną politykę alkoholową. Polska wyróżnia się na tym tle pozytywnie, mając „polski model rozwiązywania problemów alkoholowych”. Mamy niezłe ustawodawstwo, znaczną aktywność samorządów i formalne narodowe programy profilaktyki i rozwiązywania problemów alkoholowych. Autor był w składzie ­komisji powołanej przez Ministra Zdrowia do redakcji jednego z takich 5-letnich programów. Treść aktualnego programu dostępna na stronie internetowej PARPA, tamże treść ustawy o ­przeciwdziałaniu alkoholizmowi. http://www.parpa.pl/index.php?option=com_content&task=category&sectionid=1&id=2&Itemid=5

26

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

2. Współczesne teorie profilaktyczne

systemu, co pozytywnie wyróżnia Polskę w skali światowej24. Obok wielu negatywnych zjawisk, w Polsce silne były tendencje kulturowe do ograniczania picia napojów alkoholowych. Te dwie tradycje – negatywna i pozytywna – współegzystują w kulturowej przestrzeni polskiego społeczeństwa, prowadząc czasami do nieoczekiwanych zderzeń i paradoksów25.

Rys. 1. Przybliżony rozkład strukturalny dorosłej populacji Polaków pod względem stosunku do alkoholu etylowego (opr. własne).

3% 8% 14%

75%

Struktura populacji pod względem stosunku do alkoholu

2.1. Znaczenie terminu „profilaktyka” Potoczne mniemanie o profilaktyce opiera się na niewiedzy i uproszczeniach. Wielu uważa tę dziedzinę teorii i praktyki za oczywistą, opartą na zwyczajnych „dobrych radach” i tzw. uświadamianiu ryzyka problemów i powikłań jako skutków pewnych niekorzystnych zachowań. Za takim rozumieniem kryje się, z jednej strony, naiwna wizja natury ludzkiej, bazująca na przeświadczeniu, że człowiekowi wystarczy coś pokazać i „przetłumaczyć”, a będzie unikał niekorzystnych zachowań, z drugiej strony – niewiedza o dynamicznym rozwoju tej dziedziny, który zaowocował dojrzałymi modelami teoretycznymi.

Obecnie dokonamy krótkiego przeglądu podstawowych zagadnień profilaktycznych, począwszy od definicji samej profilaktyki26. W tym celu odwołamy się do ciekawej formuły zaproponowanej w ramach amerykańskiego projektu „Community Prevention Matrix” jako jednej z kilkuset możliwych objaśnień tego terminu27 (w tłumaczeniu autora): Profilaktyka to wszechstronny i systematyczny wysiłek zmierzający do zmniejszenia ryzyka wystąpienia jakichkolwiek zdrowotnych i innych problemów związanych z alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi (narkotykami), których może doświadczyć osoba jeszcze nieuzależniona, będąca w dowolnym wieku i sytuacji życiowej.

26

24

Tzw. polski model rozwiązywania problemów alkoholowych, prezentowany na konferencji EUSPR 8-9.12.2011 w Lizbonie przez dyrektora PARPA, Krzysztofa Brzózkę. Powszechnie za twórcę tego modelu uznaje się prof. Jerzego Melibrudę, ale trzeba podkreślić ogromne historycz­ne zasoby społeczne, do jakich odwoływał się ten model, zwłaszcza dorobek organizacji pozarządowych oraz Kościoła katolickiego w XIX i XX wieku.

25 Historyczny przegląd polskich tradycji pracy na rzecz trzeźwości można znaleźć w serii prac biograficznych pod redakcją K. Romaniuka, W trosce o trzeźwość narodu. Sylwetki najwybitniejszych działaczy trzeźwościowych XIX i XX wieku oraz antologia ich pism, t. I ( 1994) – IV (2007), Warszawa 1994–2007, Wyd. PARPA.

Różnorodność definicji i modeli profilaktyki uzasadnia dokonanie wyboru jednej z wielu definicji. Przegląd bardziej systematyczny w: D. Chlebio-Abed, Pierwotna profilaktyka uzależnienia od alkoholu. Przegląd wybranych strategii i programów, Katowice 2000, s. 65–69. Zob. też: M. Ziarko, Zakres znaczeniowy pojęcia profilaktyka, [w:] L. Cierpiałkowska, M. Ziarko, Psychologia uzależnień – alkoholizm, Warszawa 2010, Wydawnictwo Akademickie i Profesjonalne, s. 357–363.

27 Systematyczne gromadzenie wiedzy o profilaktyce zaowocowało w USA dojrzałymi i skutecznymi projektami realizowanymi w społecznościach lokalnych. Jednym z ciekawszych jest “Communities That Care”, którym zajmiemy się osobno w III części pracy. Projekt, z którego zaczerpnąłem omawianą definicję, był prekursorem obecnych działań i nosił nazwę “Community Prevention Matrix”. Wersja cytowana: “The Prevention Research Institute defines prevention as: a comprehensive and systematic effort to reduce the risk that any individual, of any age, who is not already chemicaly dependent will ever experience any alcohol or drug related health or impairment problem at any point in life”, Materiały z międzynarodowego projektu Dublin – Łódź – Glasgow 1991, przygotowane przez Alcohol Treatment Unit, Royal City of Dublin Hospital, Eastern Health Board, s. 3.

28

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

Z punktu widzenia profesjonalisty ta definicja jest w wielu aspektach przestarzała, jednak potoczne mniemania o profilaktyce nadal nie osiągają jej precyzji. Spróbujmy objaśnić pewne jej aspekty. Przede wszystkim definicja ta ujmuje cel profilaktyki ilościowo, gdyż mówi o zmniejszaniu ryzyka jakichś niekorzystnych wydarzeń. Tymczasem niektóre osoby spodziewają się, że zastosowanie działań profilaktycznych całkowicie wyeliminuje ryzyko strat. Z tego niekiedy wynika rozczarowanie skutecznością działań profilaktycznych, gdy po nich problem nie znika albo wydarza się incydent alkoholowy czy narkotykowy.

W przytoczonej definicji nie mówi się o całkowitym usunięciu ryzyka strat, ale o jego zmniejszeniu. To bardzo ważny akcent, zakorzeniający profilaktykę w realizmie i pozwalający profilaktykowi cieszyć się każdym osiągniętym postępem. Współczesne narzędzia statystyczne pomagają ocenić, w jakim stopniu zmniejszenie negatywnego zjawiska picia alkoholu przez użytkowników dróg zmniejsza przewidywaną liczbę wypadków i zgonów na drogach. Okazuje się, że pozornie niewielki procent zmiany skutkuje znaczącą liczbą ocalonych ludzkich istnień. Może zbyt rzadko pamiętamy o tej zależności?

Definicja odnosi się jedynie do strat związanych z alkoholem i narkotykami. Zdajemy sobie sprawę z tego, że wiele innych zachowań ryzykownych (np. przemoc, niektóre zachowania seksualne) przynosi straty i te zachowania również mogą być skutecznie objęte zapobieganiem. Takie zawężenie wskazuje na źródła profilaktyki związane z masowym występowaniem pijaństwa w nowożytnej historii Europy – profilaktyka wyrasta z prób rozwiązywania problemów dolegających społeczeństwu. W niniejszej pracy to zawężenie może pozostać, gdyż zajmujemy się właśnie tym obszarem profilaktyki, ale pamiętajmy, że ustalenia dotyczące alkoholu czy narkotyków są nadzwyczaj uniwersalne.

Definicja podkreśla poszerzenie wieku beneficjentów profilaktyki. Zwykle przez profilaktykę rozumiemy działania na rzecz dzieci i młodzieży, tymczasem bez pracy z dorosłymi ważne cele tej dziedziny (również dotyczące młodzieży) nie zostaną spełnione. Działania profilaktyczne mogą dotyczyć całego życia człowieka, nawet w fazie prenatalnej. Do takich działań będzie należało np. zapobieganie FAS28, gdy zwracając się do ciężarnej matki z prośbą o abstynencję podczas ciąży i karmienia dbamy nie tylko o jej własne zdrowie, ale przede wszystkim o zdrowie jej dziecka. Słowo profilaktyka rzadko kojarzy się z osobami starszymi, jednak w związku ze starzeniem się społeczeństw europejskich i wyjątkowo negatywnym wpływem picia na ludzi w podeszłym wieku, problemy alkoholowe tej grupy osób mogą nabierać wagi.

28

Praca zbiorowa, Fetal Alcohol Syndrome – Płodowy Zespół Alkoholowy. Uszkodzenia płodu wywołane alkoholem, tłum. Agnieszka Basaj, t. 17 serii „Alkohol i zdrowie”, Warszawa 1998, Wyd. PARPA, ss. 169. M. Klecka, FAScynujące dzieci, Kraków 2007, Wyd. Św. Stanisława, ss.175.

2. Współczesne teorie profilaktyczne

29

Definicja nie ogranicza profilaktyki do grupy ryzyka czy do jakiegoś „marginesu społecznego”. Ludzie objęci profilaktyką są w dowolnym punkcie społecznej mapy zawodu, płci, pozycji i znaczenia. Co więcej, nie są uzależnieni. Większość z nas kojarzy profilaktykę z uzależnieniami, tymczasem są sytuacje, gdzie na profilaktykę jest już za późno, gdyż pewne skutki w postaci uzależnienia są nieodwracalne. Obecnie wskazuje się, że pod pewnymi aspektami również ludzie uzależnieni mogą być podmiotem zabiegów profilaktycznych (np. w postaci tzw. profilaktyki nawrotów czy w modelu redukcji szkód), ale wyznaczenie takiej granicy otwiera nas na percepcję innych szkód alkoholowych (nie tylko uzależnienia) w ramach tzw. paradoksu prewencyjnego.

Głosi on, że suma szkód doznawanych społecznie, powodowanych przez osoby nieuzależnione, nadmiernie pijące, przewyższa analogiczną sumę u alkoholików. Ciągle za mało akcentuje się tę sprawę, zawężając szkody alkoholowe tylko do uzależnienia.

W definicji znajdujemy wskazanie, że profilaktyka jest wysiłkiem, czyli musi oprzeć się na jakiejś energii, gdyż jej cele nie są łatwo osiągalne. Potocznie przypisuje się większy stopień trudności terapii niż zapobieganiu, jednakże cele profilaktyczne wydają się trudniejsze do osiągnięcia niż cele terapeutyczne, a sama dziedzina jest bardzo złożona, często wymaga odmiennych kompetencji niż terapia uzależnień. Działania profilaktyczne wymagają też dodatkowej energii, również w sensie finansowo-organizacyjnym.

Samo działanie profilaktyczne zostało tu zdefiniowane jako wszechstronne i systematyczne. Wszechstronność oznacza różnorodność metod.

Profilaktyka to nie tylko pogadanki szkolne na temat szkodliwości picia czy palenia. To niezwykle różnorodne działania podejmowane za pomocą takich środków, jak: legislacja, decyzje ekonomiczne i polityczne, kształtowanie obyczajów, prowadzenie badań epidemiologicznych, medialne kampanie informacyjne, a nawet działania na polu religii, sztuki, aktywności obywatelskiej w środowisku lokalnym czy w przestrzeni internetowej. W definicji akcent pada na systematyczność; trzeba ponawiać nawet udane działania, gdyż ciągle nowe pokolenia wkraczają na arenę życia, wymagając ochrony.

Wciąż spotykamy nowe wyzwania, które dochodzą do starych problemów (np. narkotyki syntetyczne, zaburzenia w korzystaniu z rzeczywistości wirtualnej).

Omawiana definicja ujmuje profilaktykę klasycznie, jako zapobieganie.

Wydaje się to oczywiste, ale jest związane z największą trudnością społeczną profilaktyki jako dziedziny badań i praktyki. Im profilaktyka jest skuteczniejsza, tym bardziej społecznie jej nie widać! Jeśli profilaktyk wykonał dobrze swoją robotę, to znikają pewne problemy, życie toczy się normalnie i efekt profilaktyczny wtapia się tę normalność. Przecież nie zwracamy uwagi na to, że idąc ulicą nie „obrywamy” spadającym gzymsem. Jeśli konserwator odpo-

30

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

wiednio zabezpieczył elewację, nic się złego nie dzieje. Dopiero gdy zaniedba swoją pracę, gzyms spada, rani przechodnia, a gazety mają o czym pisać.

Podobnie jest z profilaktyką. Gdy „nic się nie dzieje”, trudno jest zmobilizować ludzi do działań zapobiegawczych. Dopiero gdy dotknie nas ból cierpienia, stajemy się skłonni do rozważań typu: czy można było temu zapobiec? Może właśnie to miał na myśli Georg Wilhelm Friedrich Hegel mówiąc, że „sowa mądrości wylatuje o zmierzchu”? W naszej tradycji dobrze to ujmuje powiedzenie: mądry Polak po szkodzie. Dla tych, których nawet szkoda nie zmusza do wysiłku zapobiegawczego, poeta napisał:

2. Współczesne teorie profilaktyczne

31

Rys. 2. Schemat obrazujący wzajemną relację działań zapobiegawczo-naprawczych (opr. własne)

„Nowe przysłowie Polak sobie kupi, Że i przed szkodą, i po szkodzie – głupi”29.

Na koniec zajmiemy się umiejscowieniem działań profilaktycznych na tle działań pokrewnych. Przedstawimy to w postaci tabeli i schematu.

Tabela 1. Sekwencja działań zapobiegawczo-naprawczych (za „Community Prevention Matrix”, zmienione przez autora) Stopień kontaktu z substancją psychoaktywną

Dominujący typ działania / reakcji społecznej

NIEUŻYWANIE

Profilaktyka (uniwersalna)

EKSPERYMENTOWANIE

Profilaktyka (uniwersalna, czasami selektywna) Diagnoza (identyfikacja)

OKAZJONALNE UŻYWANIE

Diagnoza, profilaktyka selektywna, niekiedy interwencja

SYSTEMATYCZNE UŻYWANIE

Interwencja

NADUŻYWANIE

Interwencja, niekiedy terapia

UZALEŻNIENIE

Terapia

Chociaż powyższa tabela wskazuje na dominujący typ działania, trzeba to raczej rozumieć jako model addycyjny, gdzie jedno działanie wspiera się na poprzednim, w żadnym wypadku go nie usuwając. Dobrze wyraża tę zasadę poniższy schemat (rys. 2):

29

Jan Kochanowski, V Pieśń o spustoszeniu Podola.

2.2. Poziomy profilaktyki Jednym z najważniejszych zagadnień w teorii profilaktycznego działania jest kwestia poziomów profilaktyki. W zależności od grupy odbiorców i charakteru działań, można wyróżnić przynajmniej trzy odrębne sposoby działania: profilaktykę uniwersalną, selektywną i wskazującą (dedykowaną).

Dawniej to samo zagadnienie ujmowano jako profilaktykę I, II i III rzędu.

Ujęcia te, chociaż nie w pełni tożsame, są dość podobne i podkreślają konieczność różnicowania działań w zależności od stopnia zaawansowania odbiorców w dane zachowanie ryzykowne. Dla osób aktualnie mało (lub wcale) używających alkoholu odpowiednia byłaby profilaktyka uniwersalna, dla tych, którzy już zbliżyli się do problemów pijąc alkohol w sposób ryzykowny czy nadużywając go, odpowiednia byłaby profilaktyka selektywna (dla grupy podwyższonego ryzyka), natomiast dla jednostek, które wyraźnie doświadczają negatywnych skutków picia, odpowiednia byłaby profilaktyka wskazująca (dedykowana). Dalej rozciąga się już strefa diagnozy, interwencji i terapii.

32

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

Profilaktykę uniwersalną poprzedzają takie działania, jak promocja zdrowia czy edukacja publiczna.

Rys. 3. Proporcja wielkości grupy podwyższonego ryzyka (kolor fioletowy) do grupy normatywnej (kolor niebieski), zazwyczaj 15% do 85% (opr. własne)

2. Współczesne teorie profilaktyczne

33

odbiorców i odpowiednich dla nich narzędzi profilaktycznych to najczęstszy błąd w działaniach profilaktycznych, skutkujący wieloma niekorzystnymi efektami. Jest to zatem pole potencjalnej optymalizacji profilaktyki.

2.3. Rodzaje profilaktyki i związane z nimi stanowiska teoretyczne 15% 85%

W polskim piśmiennictwie dotyczącym profilaktyki spotykamy takie określenia, jak: – profilaktyka uzależnień, – profilaktyka patologii społecznych, – profilaktyka problemowa,

Podejście nieprofesjonalne zazwyczaj pomija fakt względnie stałych proporcji ilościowych pomiędzy całością populacji a grupą podwyższonego ryzyka. Niemal zawsze (za wyjątkiem nadzwyczajnych sytuacji typu kataklizmów społecznych) grupa podwyższonego ryzyka jest wyraźnie mniejsza niż grupa osób „normatywnych”. Socjologowie wyróżniają dwa typy dewiacji – negatywną i pozytywną30, i podkreślają, że obie te grupy to zwykle wyraźna mniejszość w stosunku do całości społeczeństwa. W przypadku problemów alkoholowych można w dużym uproszczeniu przyjąć proporcję 1:7 jako odzwierciedlającą stosunek ilościowy tych części populacji. Praktycznie oznacza to, że w klasie szkolnej liczącej 25 osób na grupę podwyższonego ryzyka składa się grupka licząca 2–4 osób. Odmienna sytuacja osób w grupie podstawowej i w grupie podwyższonego ryzyka uzasadnia zróżnicowanie sposobów pracy profilaktycznej z osobami z tych dwu grup. Inaczej pracuje się z obydwoma grupami, nie ma jednakowej profilaktyki dla wszystkich. O ile w pracy z grupą ryzyka można odwołać się do narzędzi typu redukcja szkód (harm reduction), o tyle w stosunku do grupy podstawowej, normatywnej, byłby to wielki błąd grożący nie tylko brakiem skuteczności, ale również nieoczekiwanymi skutkami jatrogenicznymi. Brak świadomości tych różnic wśród wychowawców prowadzi często do kardynalnych błędów w aplikacji konkretnych narzędzi profilaktycznych, zwłaszcza gdy zastosuje się narzędzia właściwe dla poziomu selektywnego do pracy z grupą z poziomu uniwersalnego. Można nawet zaryzykować twierdzenie, że pomylenie właściwości grupy 30

Podział ten pochodzi zasadniczo od Floriana Znanieckiego; współcześnie zajmują się tym J. Kwaśniewski i A. Kojder. Patrz również: A. Giddens, Socjologia, tłum. Alina Szulżycka, Warszawa 2008, Wyd. PWN, s. 224-225.

– profilaktyka integralna, – profilaktyka zintegrowana, – profilaktyka problemów alkoholowych.

Przymiotniki stosowane przez autorów tych określeń wyrażają pewną opcję teoretyczną, dlatego warto te pojęcia skomentować. Najstarsze określenie, profilaktyka uzależnień, jest najszerzej rozpoznawalne społecznie i najszybciej identyfikuje dziedzinę działalności. Niestety, określenie to uwypukla tylko jeden problem, czyli uzależnienie. Gdy w XX wieku ostatecznie opisano zespół uzależnienia od alkoholu (Jellinek, Cloninger, Edwards i inni), wielu sądziło, że jest to główny i niemal jedyny poważny problem alkoholowy.

Znikała gdzieś treść znanego już wtedy paradoksu prewencyjnego, który na podstawie badań empirycznych ukazuje dominację szkód doznawanych i powodowanych przez osoby nadużywające a nieuzależnione nad szkodami doznawanymi i powodowanymi przez osoby uzależnione. Koncentracja na uzależnieniu w końcu zaczęła przynosić straty, gdyż przyczyniała się do pomijania innych dotkliwych społecznie zjawisk, jak picie ryzykowne czy picie szkodliwe. Pomimo społecznej rozpoznawalności tego terminu, nie należy go używać, chyba że jedynie w znaczeniu ścisłym jako profilaktykę zespołu uzależnienia od alkoholu. Jego rozpoznawalność może być związana ze zjawiskiem opóźnienia poznawczego w kulturze masowej. Odkrycia naukowe potrzebują ok. siedemdziesięciu lat, aby znaleźć się w podręcznikach szkolnych. Prace E.M. Jellinka na temat choroby alkoholowej pojawiły się w połowie XX wieku, fascynując wielu badaczy; obecnie nadszedł czas na ich masową recepcję. Zazwyczaj posługujemy się pojęciem „uzależnienie” albo

34

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

rzadziej „choroba alkoholowa”, pora jednak odstąpić od fałszywego poglądu, że jedynym problemem alkoholowym jest uzależnienie. Termin „profilaktyka uzależnień” powinien pozostać w nauce jedynie w ścisłym znaczeniu jako profilaktyka zespołu uzależnienia od alkoholu etylowego.

Termin „profilaktyka patologii społecznych” wydaje się zbyt szeroki, gdyż opisuje na przykład takie zjawiska, jak zapobieganie hazardowi czy korupcji, ponadto posługuje się pojęciem „patologie społeczne”, które wikła nas w kwestię „zdrowia i choroby społecznej”. W niniejszej pracy nie będziemy się posługiwać tym terminem.

Na gruncie polskim autorem określenia „profilaktyka problemowa” jest Jerzy Melibruda31. W latach dziewięćdziesiątych propagował on sposób nowego myślenia na temat szkód alkoholowych, nazywany „mapą problemów alkoholowych”32,, ukazujący szerszy zakres szkód niż samo tylko uzależnienie.

Tę tendencję zastosował w profilaktyce, która dzięki temu bardziej odpowiadała rzeczywistym sytuacjom życiowym. Greckie słowo problema oznacza coś, co da się rozwiązać, czyli bardziej wyzwanie niż nieodwracalną stratę.

Określenie to wskazuje też na pewną spójność różnych rodzajów profilaktyki odnoszącej się do rozmaitych zaburzeń. To szersze określenie odpowiada autorowi pracy jako bardziej pojemne od „profilaktyki uzależnień”, jednak dla ścisłości powinno się mówić: profilaktyka problemów alkoholowych.

Określenie „profilaktyka integralna” zawdzięczamy psychologowi i teologowi ks. dr. Markowi Dziewieckiemu33, który używa tego określenia w celu podkreślenia niewystarczalności współczesnych działań wychowawczych, ograniczonych do jednej perspektywy psychoedukacyjnej. Podkreśla on zwłaszcza redukcjonistyczny charakter współczesnej profilaktyki, oparty na wąskiej podstawie scjentystycznego lub postmodernistycznego rozumienia człowieka. Określenie to jest zatem pewną krytyką kierunków rozwoju tej dziedziny, dopiero uzupełnienie wizji profilaktyki o aspekty racjonalne i duchowe czyniłoby zadość modelowi integralnemu. Autor zgadza się z wieloma uwagami ks. Dziewieckiego, opisywany w niniejszej pracy optymalny model profilaktyki jest bardzo bliski właśnie „profilaktyce integralnej”.

Rozważmy w końcu najnowszy termin „profilaktyka zintegrowana”, który wprowadził dr Szymon Grzelak34. Termin ten podkreśla wspólne aspekty wszystkich działań profilaktycznych i wyraża przekonanie, że działania na jed31

J. Melibruda, Profilaktyka problemowa, „Remedium” 1997, nr 10 (56), s. 2–4.

J. Melibruda, Tajemnice etoh, Warszawa 1994.

33 M. Dziewiecki, Integralna profilaktyka uzależnień w szkole. Krótki poradnik psychologiczny, Kraków 2003, ss. 77.

34 S. Grzelak, „Archipelag Skarbów” czyli profilaktyka zintegrowana w praktyce, „Świat Problemów”, 2012, nr 6 (233), s. 13–18; S. Grzelak, Profilaktyka ryzykownych zachowań seksualnych młodzieży. Aktualny stan badań na świecie i w Polsce, wyd. II, Kraków 2009, s. 312.

32

2. Współczesne teorie profilaktyczne

35

nym polu mogą przynosić efekty na pozostałych, na przykład działania zapobiegające ryzykownym zachowaniom seksualnym mogą skutkować (i rzeczywiście skutkują, jak wykazuje dr Grzelak) pozytywnymi efektami na polu używania substancji psychoaktywnych. W profilaktyce chodzi zatem o ujęcie węzłowych tematów czy zworników ludzkiego działania (ta bardzo ciekawa koncepcja jest już odrębną teorią, którą w skrócie zaprezentujemy później). Jednak pomimo akceptacji tego terminu nie będziemy go tu używać, gdyż mogłoby to uczynić wywód niezrozumiałym dla Czytelnika lub nieścisłym.

W niniejszej pracy używać będziemy terminu „profilaktyka problemowa” lub po prostu „profilaktyka” w znaczeniu „profilaktyka problemów alkoholowych w ujęciu integralnym i zintegrowanym”. To doprecyzowanie odzwierciedla uznanie autora dla koncepcji Melibrudy, Dziewieckiego i Grzelaka, które wynika po części z jego osobistego uczestnictwa w tworzeniu tych koncepcji, które pojawiły się wyniku ożywienia działań profilaktycznych w Polsce w latach dziewięćdziesiątych XX wieku i licznych dyskusji środowiskowych, w których autor brał czynny udział.

2.4. Przegląd modeli i teorii działań profilaktycznych Kontynuując wprowadzenie do teorii profilaktyki problemów alkoholowych, zatrzymamy się przy kilku znaczących teoriach działania zapobiegawczego, wywodzących się z różnych dziedzin. Przedstawimy tu zasadnicze sprawy, aby lepiej zrozumieć przebieg działań profilaktycznych, a w dalszych częściach pracy dokonamy rozwinięcia niektórych wątków.

2.4.1. Modele oparte na teoriach biologicznych W epoce nowożytnej problemami alkoholowymi interesowali się przede wszystkim lekarze. Teorie profilaktyczne w dużej mierze ciągle nawiązują do fizjologii człowieka, medycyny, a nawet biologii molekularnej. Najwięcej wysiłku włożono w rozumienie alkoholizmu w jego uwarunkowaniach biologicznych, ale z czasem zaczęły się pojawiać wątki ściśle profilaktyczne. Neurofizjologia wyjaśniła podstawowe przyczyny atrakcyjności alkoholu dla człowieka. Zmiany neurochemiczne w mózgu, dokonujące się pod wpływem spożytego alkoholu, odkrycie neurofizjologicznych podstaw początkowej zmiany nastroju u pijącego oraz związane z tym przeżycia uświadomiły profilaktykom wielką siłę alkoholu35.

35

K. Fromme, E. D’Amico, Neurobiologiczne podstawy wpływu alkoholu na psychikę, s. 519– 561, [w:] K.E. Leonard, H.T. Blane H.T. (red.), Picie i alkoholizm w świetle teorii psychologicznych, tłum. Agnieszka Basaj, Warszawa 2003, Wyd. PARPA, ss. 671.

36

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

Drugim terenem wyjaśnień są indywidualne różnice w metabolizmie alkoholu etylowego, zwłaszcza różnice w zakresie enzymów rozkładających alkohol czyli dehydrogenaz wątrobowych. W zależności od indywidualnego, genetycznie uwarunkowanego wzorca rozkładu mamy ludzi z mocną i słabą głową, przeżywających silnego kaca lub niemal nie dotkniętych alkoholowymi przykrościami. Te różnice (o charakterze populacyjnym) mogą mocno różnicować poziom problemów alkoholowych nie tylko w odniesieniu do jednostek, ale nawet całych narodów czy ras36.

Biologia i medycyna proponują pogłębienie diagnozy o aspekty biochemiczne, ostatnio pojawiają się też próby konstruowania specyfików zmieniających przeżycia poalkoholowe człowieka, niejako modyfikujących je na poziomie neurologicznym. Ma to znaczenie w profilaktyce nawrotów i niewątpliwie ułatwia terapię, gdyż zdarzają się osoby, które mimo udanej terapii psychologicznej bardzo cierpią fizycznie z powodu ciągłego zespołu odstawienia. Podejmuje się nawet próby konstruowania „szczepionek alkoholowych” angażujących ludzki układ immunologiczny w kierunku blokowania cząsteczek alkoholu zanim oddziałają na mózg.

O wiele ważniejsze są podpowiedzi biologii dotyczące interpretacji zjawisk kulturowych. Okazuje się, że odrębne tło genetyczne może decydować o tym, iż całe grupy etniczne są bezpieczniejsze alkoholowo od innych. Przykładem jest genetyczne wyjaśnianie tzw. żydowskiej tajemnicy picia oraz podatności na alkohol ludów pierwotnych w Azji i Ameryce. Kierunkiem pracy profilaktycznej byłoby zatem wyszukiwanie osób zagrożonych (diagnoza molekularna) i docieranie do nich jako specyficznej grupy podwyższonego ryzyka.

Koncepcje te mają znaczenie w wyjaśnianiu zjawisk, ale raczej nie w zapobieganiu czy w propozycjach profilaktycznych. Wiemy na przykład, że bezpośredni potomkowie osób uzależnionych znajdują się od strony biologicznej w grupie bardzo podwyższonego ryzyka uzależnienia (4-krotnie więcej w stosunku do zwykłej populacji) – czy zatem specjalnie pracować z takimi osobami, wyszukiwać je w ogólnej populacji i ostrzegać? Samo proste ostrzeganie, nawet poparte dowodami empirycznych badań, niewiele zmienia.

Pomoc takim osobom jest możliwa (i nawet niezbędna), ale nie wyłącznie na podstawie argumentów biologicznych i informacji o potencjalnym zagrożeniu. Osiągnięcia nauk biomedycznych mają w tej dziedzinie znaczenie jedynie uzupełniające, jako wartościowy przyczynek do wszechstronnych modeli

36

M. McGue, Behawioralno-genetyczne modele picia i alkoholizmu, s. 461–518, [w:] K.E. Leonard, H.T. Blane (red.), Picie i alkoholizm..., op. cit.

2. Współczesne teorie profilaktyczne

37

profilaktycznych. Biologia i medycyna zasadniczo koncentrują się na zagadnieniach terapeutycznych37.

2.4.2. Modele i teorie psychospołeczne (socjologia, psychologia, antropologia kulturowa) Ten kierunek poszukiwań przyniósł wielką liczbę ujęć teoretycznych i wynikających z nich modeli działania profilaktycznego. Ogrom propozycji literaturowych niemal uniemożliwia systematyczne zestawianie lub porównywanie tych modeli38. Naszym celem nie jest wyczerpująca ich klasyfikacja, a jedynie przegląd, wskażemy więc polskie opracowania, których autorzy podjęli taką próbę. Zbigniew Gaś od dawna obszernie relacjonuje różnorodne modele i teorie profilaktyczne, udostępniając je polskiemu czytelnikowi39.

Opracowania Krzysztofa Ostaszewskiego40 i Katarzyny Okulicz-Kozaryn41 ilustrują ogólny stan badań w tej dziedzinie na świecie – autorzy ci należą do inicjatorów i założycieli Europejskiego Towarzystwa Badań nad Profilaktyką (EUSPR). Wszystkie wymienione prace są prowadzone w kontekście międzynarodowym, co zapewnia aktualność danych. Najbardziej przejrzysty i lapidarny przegląd proponują K. Okulicz-Kozaryn i A. Pisarska, wskazując następujące zasadnicze teorie42:

37

•

teoria przywiązania – John Bowlby (1973),

•

teoria społecznego uczenia się – Alfred Bandura (1986),

•

teoria uzasadnionego działania – Icchaak Ajzen i Martin Fishbein (1980),

Klasycznym tego przykładem jest praca B. Woronowicz, Uzależnienia. Geneza, terapia, powrót do zdrowia, Warszawa–Poznań 2009, Wyd. Media Rodzina of Poznań, PARPAMEDIA, ss. 628.

38 Poszczególne teorie odwołują się do różnych poziomów rozważań i bazują na odmiennych założeniach, co sprawia, że nie są kompatybilne.

39 Z. Gaś, Profilaktyka w szkole, Warszawa 2006, WSiP, s. 29–44); Z. Gaś, Badanie zapotrzebowania na profilaktykę w szkole, Warszawa 2004, MENiS, s. 24–26.

40 K. Ostaszewski, Skuteczność profilaktyki używania substancji psychoaktywnych. Podstawy opracowywania oraz ewaluacja programów dla dzieci i młodzieży, Warszawa 2003, Wyd. Scholar, ss. 299 (przegląd teorii na stronach 88–112).

41 J. Szymańska, K. Okulicz-Kozaryn, Założenia teoretyczne i aksjologiczne programów oraz aspekty etyczne profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego, [w:] J. Węgrzecka-Giluń (red.), Przewodnik metodyczny po programach promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki, s. 29–44, Warszawa 2010, Wyd. Fundacji Etoh, ss. 168; K. Okulicz-Kozaryn, A. Pisarska, Profilaktyka i wczesna interwencja, s. 69–79, [w:] A. Hejda, K. Okulicz-Kozaryn (red.), Zapobieganie narkomanii w gminie. Zasady tworzenia gminnych programów przeciwdziałania narkomanii, Warszawa 2007, Wyd. KBdsPN, ss. 208; K. Okulicz-Kozaryn, Teorie psychologiczne w praktyce profilaktycznej, „Remedium”, 2003, nr 12 (120), s. 36–37.

42 W przejrzysty sposób zaprezentowana w cytowanym już podręczniku Zapobieganie narkomanii w gminie, 2007, s. 70–76.

38

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

•

teoria zachowań problemowych – Richard Jessor (1987),

•

teoria rezyliencji – Michael Rutter (1979) i Norman Garmezy (1985),

•

teoria substancji torujących drogę – Denise Kandel (1992).

2. Współczesne teorie profilaktyczne

39

Rys. 4. Schemat teorii przywiązania (opr. własne)

Ponadto trzeba wymienić kluczową koncepcję czynników ryzyka i czynników chroniących Hawkinsa/Catalano (opiszemy ją szczegółowo w dalszej części). Przyjrzymy się również próbom konstruowania teorii przez polskich badaczy, zwłaszcza S. Grzelaka i ks. M. Dziewieckiego. Osobną uwagę poświęcimy zagadnieniu związku struktury programów profilaktycznych z ich skutecznością (problem tzw. skutecznych strategii profilaktycznych według W. Hansena). Czym charakteryzują się wymienione teorie i na jakie działania (strategie) przekładają się ich propozycje?

Teoria przywiązania Bowlby’ego Teoria przywiązania wychodzi od ustalenia sieci relacji jednostki i jej otoczenia społecznego. Jest zatem psychologicznym odpowiednikiem teorii relacji osobowych obecnej w antropologii filozoficznej (Mieczysław Gogacz i jego kontynuatorzy, np. Artur Andrzejuk). Nie jest jednak z nią tożsama, gdyż nie wyodrębnia relacji osobowych od innych typów zależności; posługuje się opisem psychologicznym. Według tej teorii pomyślny rozwój i życie człowieka zależą od nawiązywania coraz nowych silnych więzi z otoczeniem, więzi ułatwiających wymianę tego, co niezbędne do życia. Ten proces zaczyna się od nawiązania więzi pierwotnej z matką43, potem przechodzi na kolejne osoby (elementy środowiska społecznego). Jeśli proces ten (zwłaszcza więź pierwotna z matką) ulegnie zaburzeniu, jednostka osłabia się, staje się podatna na destrukcję, w tym zwłaszcza na autodestrukcję. Wszystkie dalsze niepowodzenia socjalizacyjne wzmacniają tę niekorzystną tendencję44. W myśl tej teorii wszystko, co sprzyja rozbudowie i umacnianiu więzi społecznych, ma charakter ochronny w stosunku do jednostki45.

43

„To, co łączy rodziców i dzieci, jest tak naprawdę nierozerwalne”, s. 16, [w:] J. Jagieła, Relacje w rodzinie a szkoła. Krótki przewodnik psychologiczny, Kraków 2007, Wyd. Rubikon, ss. 141.

44 J. Jarczyńska, Picie alkoholu przez młodzież w okresie dorastania, a wybrane czynniki w środowisku rodzinnym, Warszawa 2009, Wyd. PARPAMEDIA, ss. 159; A. Kozłowska, Znaczenie relacji rodzinnych dla pozytywnego rozwoju dziecka. Diagnoza i terapia, Warszawa 2000, Wyd. CMPPP, ss. 115; K. Sawicka, Socjoterapia, Warszawa 1999, Wyd. CMPPP, ss. 323; J. Jagieła, Socjoterapia w szkole, Kraków 2007, Rubikon, ss. 207.

45 J. Bowlby, Attachment and Loss, t. 3, Lossadness and Depression, New York 1980, Basic Books, ss. 472. W podobnym kierunku zmierzały prace Petera Peterfreunda.

Ta znacząca teoria jest mocno ugruntowana w obserwacjach, wiele jej aspektów potwierdzają późniejsze rozwinięcia i badania, nawet krytyczne wobec pierwotnej postaci. Teoria ta sugeruje różnorodne działania profilaktyczne, przede wszystkim wzmacniające więzi. Są to różnorodne strategie: rozwijania umiejętności społecznych, treningi umiejętności wychowawczych, otaczanie dzieci i młodzieży podstawową troską, doświadczanie miłości.

Narzędziami tych strategii są takie programy, jak: „Szkoła dla rodziców i wychowawców” Joanny Sakowskiej46, propozycje Aleksandry Karasowskiej47 czy też Program Wzmacniania Rodziny48. Spójność tej psychologicznej koncepcji z antropologicznymi ustaleniami filozofów człowieka sprawia, że autor niniejszych rozważań uznaje tę teorię za jedną z wiodących w jego myśleniu i działaniu profilaktycznym. Dowodem na to jest przygotowanie dwu programów profilaktycznych dla rodziców („Przygotowanie do profilaktyki domowej”, „Szlaban”) i wysiłki, aby w toku pracy wychowawczej zbliżać do siebie rodziców i dzieci, jak również nauczycieli i wychowanków49. Późniejsza kon46

J. Sakowska, Szkoła dla rodziców i wychowawców, Warszawa 1999, Wyd. CMPPP, ss. 128.

A. Karasowska, Jak wychowywać i uczyć dzieci z zaburzeniami zachowania, Warszawa 2006, Wyd. PARPAMEDIA, ss. 147. Główny postulat tej pracy to skierowanie uwagi wychowawcy raczej na otoczenie wychowanka (rodzice, nauczyciele, ich styl wychowawczy), niż na jego aktualne trudności (zob. s. 12–28).

48 Skrótowa prezentacja tego programu w: A. Rustecka-Krawczyk, Program Wzmacniania Rodziny, „Remedium” 2009, nr 12, s. 7–8.

49 Zob. liczne prace filozoficzne dotyczące zagadnienia rodzicielstwa, np. K. Wojcieszek, Antropologiczne podstawy okresu dzieciństwa, [w:] Oblicza dzieciństwa, red. D. Kornas-Biela, 47

40

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

cepcja „toksycznych rodziców” przyćmiła nieco znaczenie społeczne teorii Bowlby’ego, ale ciągle okazuje się ona niezbędna, słuszna i inspirująca.

Teoria społecznego uczenia się Alfreda Bandury Koncepcja ta ukazuje modelujący wpływ otoczenia dziecka na jego zachowanie. Bandura uważa, że takich zachowań, jak np. picie czy palenie, uczymy się społecznie, zwłaszcza poprzez obserwacje zachowań osób dla nas znaczących, rodziców, przyjaciół, wychowawców, rówieśników itp.50 Modelowanie to ma złożony charakter, zależy od bliskości danego modela, narastających oczekiwań względem skutków danego zachowania, przekształcania myślowego dokonywanych obserwacji. Nie jest zatem prostym „braniem przykładu z …”, chociaż niewątpliwie od niego się zaczyna, np. rodzice palący papierosy mogą wpływać na swoje dzieci w kierunku palenia tytoniu. W szczególny sposób dotyczy to wpływu wychowawców, w tym profilaktyków. Stosowanie przez nich zasady „nie rób tego co ja robię, rób to co ja mówię” musi, według teorii Bandury, zakończyć się profilaktycznym fiaskiem. Ważnym elementem tej teorii jest zwrócenie uwagi na rolę informacji, jakie poprzez modele docierają do wychowanków. Korygowanie błędnych przekonań na temat wartości danego zachowania oraz informowanie o skutkach ryzykownych zachowań może częściowo zniwelować wpływ negatywnych modeli. Tylko częściowo, bowiem rzadko zewnętrzne źródła informacji odpowiadają swoją siłą wpływowi naturalnych modeli życiowych, stąd informacje korygujące nie przekładają się zbyt szybko na pozytywną zmianę zachowań. Mimo to dobra informacja jest niezbędna i należy jej dostarczać w toku działań profilaktycznych.

Jakie strategie zapobiegawcze sugeruje ta teoria? Przede wszystkim każe doceniać wpływ dobrych wzorów i konstruktywnych informacji, w tym wpływ konstruktywnej grupy rówieśniczej. Przypomina pod tym względem najstarsze tradycje ascetyczne51. Strategię czy model konstruktywnego wpływu wychowawczego i rówieśniczego obserwujemy w systemie wychowawczym ks. Bosko, w systemie skautingu i harcerstwa oraz wielu innych podobnych systemach52. Siła ochronna tego wpływu jest zadziwiająca, np.

Lublin 2001, s. 23–35. Zagadnienie relacji rodzicielskiej stoi w centrum całej pracy pedagogicznej i naukowej autora.

50 A. Bandura, Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory, New Jork 1986, Engelwood Cliffs, Prentice Hall, ss. 617.

51 Stare podanie o św. Antonim Pustelniku głosi, że swoich uczniów nie nawracał słowem, ale pozwalał im osiedlać się w pobliżu swej pustelni i obserwować swój codzienny tryb życia. Po jakimś czasie takiego convivium zmieniali się na wzór zasad duchowego mistrza.

52 Dotyczy to np. systemu wychowawczego tzw. elsów, których założycielem był prof.

Lutosławski ponad 100 lat temu. Przeszedł on do polskiego skautingu za pośrednictwem Strumiłły i Małkowskich. B. Leonhard, Harcerski słowniczek abstynencki, Kraków 1992, ss. 240.

2. Współczesne teorie profilaktyczne

41

w przypadku harcerstwa jest w stanie odwrócić tzw. trend rozwojowy i utrwalić adolescenta w bezpiecznym stylu życia na zawsze53.

Nurt wykorzystania w wychowaniu wpływu rówieśniczego w ramach programów wpływu liderów rówieśniczych przez wiele lat badał i rozwijał Zbigniew Gaś ze współpracownikami, a także wiele innych osób i organizacji pozarządowych. Ten rodzaj wpływu wyraźnie zaznacza się także w ruchu oazowym (ks. dr Franciszek Blachnicki), którego zasięg i wpływ społeczny w czasach PRL wprost trudno przecenić. Koncepcja, wedle której wychowawca może swoimi wyborami moralnymi kształtować wychowanka, znalazła się u podstaw ruchu nazwanego Krucjatą Wyzwolenia Człowieka54. W ruchu tym abstynencja była i jest rozumiana również jako narzędzie wpływu społecznego poprzez swoiste modelowanie zachowań społeczeństwa zapośredniczone przez „pozytywnych dewiantów” – abstynentów z wyboru. Zastosowania tej teorii są rozliczne, jest ona uznawana za klasykę myśli profilaktycznej. Jej znaczenie wypływa ze zbadanych empirycznie skutecznych zastosowań i niezwykłej pedagogicznej elastyczności.

eoria uzasadnionego działania Icchaaka Ajzena T i Martina Fishbeina Teoria ta jest w swych zastosowaniach bardzo bliska autorowi, wiele aspektów opisywanych dalej autorskich programów profilaktycznych jest z nią zgodne. Jej twórcy suponują, że człowiek wbrew zaskakującym działaniom autodestrukcyjnym zachowuje się na tyle racjonalnie, że zawsze dokonuje lepszej czy gorszej oceny skutków danego zachowania dla siebie i otoczenia. Bilans zysków i strat jest według tej teorii podstawą ludzkich zachowań. Percepcja bilansu zależy jednak od innych czynników, zwłaszcza od percepcji stosunku osób znaczących (bliskich, przyjaciół, autorytetów, ogółu grupy) do danego potencjalnie ryzykownego zachowania. Jeśli spostrzegamy, że nasze otoczenie akceptuje dane zachowanie, spostrzeżenie to stanowi asumpt do wykreowania w naszej psychice subiektywnej normy – subiektywnej, ale generowanej przez obserwacje otoczenia, grupy.

Zgodnie z zasadą przewagi konformizmu nie chcemy postępować inaczej niż nasze społeczne otoczenie. Z kolei spostrzeganie częstości i znaczenia konkretnych zachowań bywa fałszywe, zwykle mamy skłonność do przeceniania częstości zachowań negatywnych. Ten błąd poznawczy skutkuje akceptacją zachowania, 53

F.W. Bednarski, Wychowanie młodzieży dorastającej, Warszawa 2000, Wyd. Navo, ss. 276 (rozdział „Wychowanie harcerskie”, s. 253–273. Dowodem skuteczności tego systemu jest fakt zachowywania harcerskiej abstynencji podczas II wojny światowej w organizacji Szare Szeregi.

54 Blachnicki F., Krucjata Wyzwolenia Człowieka czyli Dzieło Niepokalanej Matki Kościoła.

Podręcznik, Krościenko n. Dunajcem 1987, ss. 22; P. Kulbacki, Ziarno pszenicy. Kilka myśli o wyzwoleniu człowieka, Poznań 2002, Wyd. Jerozolima, ss. 92.

42

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

które przy bezstronnej ocenie byłoby wykluczone. Gdy już je podejmiemy, mamy z kolei tendencję do utrwalania naszego błędnego wyboru przez psychologiczne mechanizmy obrony „ja”. Ta kombinacja racjonalności i pomyłek poznawczych powoduje, że od postawy przechodzimy do intencji, a gdy sytuacja obiektywnie na to pozwala, wybieramy ryzykowne zachowanie. Kluczową zatem jest tu kwestia norm (przekonań normatywnych), które często są błędne. To, że ich nie wykluczamy, nie korygujemy, jest związane z tak specyficznym „zyskiem”, jak oczekiwana akceptacja grupy społecznej, do której należymy.

Rys. 5. Schemat związków między przekonaniami a zachowaniami (opr. własne)

2. Współczesne teorie profilaktyczne

43

nych, duże bezalkoholowe dyskoteki). Pionierami takiego podejścia byli w Polsce niektórzy działacze trzeźwościowi z XIX i XX stulecia: ks. Alojzy Fiecek, ks. Jan Kapica, ks. Karol Antoniewicz, ks. Bronisław Markiewicz, ks.

Franciszek Blachnicki, ks. Władysław Zązel. Ich główną troską było praktyczne, doświadczalne wykazanie parafianom czy wychowankom, że życie bez alkoholu jest co najmniej równie cenne, jak z alkoholem (a w zasadzie cenniejsze).

Wykazywali przy tym niebywałą inwencję twórczą, odwagę w myśleniu i działaniu. Świeckim ich odpowiednikiem był Wincenty Lutosławski i skupiona wokół niego grupa młodej inteligencji. Działacze ci stanowili elitę mniejszościową, ale niektóre z ich inicjatyw uzyskały trwały wpływ społeczny, niekiedy masowy57.

Zwłaszcza intuicje ks. Blachnickiego wyraźnie nawiązują do omawianej koncepcji, chociaż w nauce została ona ogłoszona 15 lat później niż jego praca na podobny temat z analogicznymi wnioskami58.

Teoria zachowań problemowych Richarda Jessora Teoria ta sugeruje podjęcie strategii profilaktycznej polegającej na wkraczaniu w proces poznawczo-afektywny i korygowaniu naszych błędnych przekonań normatywnych albo innych elementów opisanego procesu. Strategię tę (zwłaszcza korygowanie błędnych przekonań normatywnych) uważa się za jedną z najskuteczniejszych znanych strategii profilaktycznych. W miarę możliwości powinna być obecna w każdym ze stosowanych narzędzi typu programu profilaktycznego. W praktyce nie jest łatwo ją zastosować, bo błędy poznawcze zakorzeniają się w fundamentach naszego psychicznego funkcjonowania, wydają się niekiedy oczywiste.

Ponieważ strategia oparta na tej teorii jest obecna we wszystkich programach autora niniejszej pracy, zilustrujemy ją konkretnymi przykładami w dalszej części książki. Tutaj jedynie wskażemy na duże znaczenie pozytywnie zaskakujących wydarzeń, które poprzez nowe doświadczenie indywidualne lub grupowe korygują błędne przekonania normatywne jednostek. Takim jest na przykład uczestnictwo w bardzo udanej zabawie bezalkoholowej. Wiele osób ma przy tej okazji możliwość odkrycia, że zabawa taka jest nie tylko możliwa i akceptowana społecznie, ale też korzystniejsza (bilans zysków i strat!) niż zabawa z alkoholem55. Ten rodzaj profilaktyki uprawia stowarzyszenie „Wesele wesel”56 czy podobne inicjatywy (np. organizacje trzeźwych wodzirejów wesel55

Pewna pani biorąca udział w weselu bezalkoholowym tak je oceniła: „Bardzo fajne to wesele było. Dotychczas to zawsze ja musiałam holować mojego pijanego ‘starego’ nad ranem, a teraz był trzeźwy i się mną zajął”.

56 Strona internetowa stowarzyszenia: www.weselewesel.pl/.

Teorię tę można streścić parafrazą przysłowia: „Nieszczęścia chodzą parami, a nawet seriami”. Autor tej koncepcji zauważył, że bardzo często zachowania ryzykowne współwystępują u tych samych osób jednocześnie59. Jeśli młody człowiek pije, to często też pali, uprawia ryzykowny seks albo posługuje się przemocą.

Z tej obserwacji (która może też być interpretowana odmiennie60) przeszedł on do uznania wartości takich zachowań z punktu widzenia specyficznych potrzeb rozwojowych dojrzewającego człowieka, który potrzebuje narzędzi budowania swej autonomii, czasem wręcz buntu wobec zastanych systemów wartości. Zdaniem Jessora, zachowania takie są na tyle funkcjonalne (zaspokajają potrzebę niezależności, obrania własnej drogi życiowej), że będą podejmowane w ramach specyficznie prowadzonego rachunku zysków i strat, gdyż potrzeby rozwojowe na pewnym etapie życia stają się przemożne. Kanwą tej teorii jest pewna określona wersja rozwoju ludzkiego (akcentuje ona prawomocność napięcia rozwojowego 57

Przykładem chociażby współczesny wpływ ks. W. Zązla, który w miejscowości Kamesznica (wieś w Beskidzie Śląskim, rejon Żywca, 2800 mieszkańców) wprowadził i utrwalił zwyczaj wesel bezalkoholowych. W opinii socjologów jest to jeden z wybitniejszych przykładów tzw. nowego instytucjonalizmu. P. Chmielewski, Wesela bezalkoholowe, czyli zmiana reguł instytucjonalnych w społeczności lokalnej (przyczynek do „teorii” transformacji), s. 495–520 [w:] I. Krzemiński, J. Raciborski (red.), Oswajanie wielkiej zmiany. Instytut Socjologii UW o polskiej transformacji, Warszawa 2007, Wyd. IFiS PAN. 58 F. Blachnicki, Nadzwyczajne duszpasterstwo trzeźwości, s. 171–188, [w:] M.P. Lisowski, Zarys alkohologii. Praca zbiorowa na prawach rękopisu, Kraków 1965, ss. 236. Wspomniane analogie są widoczne zwłaszcza w proponowanych nowoczesnych zasadach działalności trzeźwościowej.

59 R. Jessor, Problem – behaviour theory, psychosocial development, and adolescent problem drinking, British Journal of Addiction, 1987, v. 82, s. 331–342.

60 Na przykład w koncepcji E. Eriksona będzie interpretowana jako wyraz moratorium rozwojowego lub efekt nieosiągnięcia równowagi kolejnego etapu rozwoju. P. Szczukiewicz, Rozwój psychospołeczny a tożsamość, Lublin 1998, Wyd. UMCS, ss. 124.

44

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

na etapie dojrzewania). Jessor otworzył profilaktykom oczy na zagadnienie funkcjonalności ryzykownych zachowań, nie ignorując ich możliwych negatywnych następstw. Wiele empirycznych obserwacji potwierdza jego teorię.

Rys. 6. Bilans zysków i strat z powodu zachowań ryzykownych wg koncepcji Jessora (opr. własne)

Zaspokajanie potrzeb rozwojowych adolescenta

Ewentualne szkody wynikające z zachowania

Teoria ta sugeruje określone strategie działania profilaktycznego w postaci różnorodnej pomocy rozwojowej dla adolescentów: rozwoju umiejętności życiowych, radzenia sobie z trudnościami życiowymi, porządkowania celów życiowych, wzmacniania samokontroli i poczucia kompetencji oraz poczucia własnej wartości. Jednocześnie po stronie pozytywnej proponuje się tzw. strategię alternatyw – aktywność artystyczną, sportową, wolontariat, działania organizacyjne, a nawet gospodarcze. Wszystko to ma znaczenie w zapobieganiu ryzykownym zachowaniom. I o ile na etapie opisu i diagnozy teoria ta dość dobrze zdaje relację z obserwowanych zjawisk, o tyle na etapie zastosowań niekiedy zawodzi. Zwłaszcza dotyczy to zaskakująco mniejszej wartości tak popularnych działań, jak alternatywy czy wzmacnianie poczucia własnej wartości. Wydaje się, że teoria ta bardziej pasuje do działań z zakresu profilaktyki selektywnej, aniżeli uniwersalnej. W grupach ryzyka proponowane przez nią środki zaradcze natychmiast zyskują na znaczeniu. Byłaby to więc teoria zasadniczo „resocjalizacyjna”. W związku z tym warto pamiętać, że grupa podwyższonego ryzyka to prawie zawsze zdecydowana mniejszość społeczeństwa (choć dostarczająca większości poważnych problemów wychowawczych).

eoria odporności (rezyliencji, resilience) Michaela Ruttera T i Normana Garmezy’ego Teoria ta, której znaczenie współcześnie bardzo wzrasta, wywodzi się z zaskakującej obserwacji, że niekiedy młode osoby obarczone wieloma negatywnymi wpływami otoczenia albo dotknięte niszczącymi wydarzeniami nie

2. Współczesne teorie profilaktyczne

45

ulegają ich presji i rozwijają się prawidłowo61, a nawet mają znaczące osiągnięcia. Istotą tej teorii jest zauważenie zróżnicowanej reakcji ludzi na trudności, jakie spotykają ich w życiu. Jedni odbijają się od tych trudności jak od trampoliny, inni im ulegają. Statystycznie rzecz biorąc, uleganie jest znacznie częstsze.

Jeśli w życiu człowieka, zwłaszcza młodego, nagromadzi się wiele wydarzeń obciążających (traumy, chroniczny stres, opuszczenie, przemoc, alkoholizm rodziców, bieda, choroba itp.), zazwyczaj rozwój takiej osoby przyjmuje kierunek negatywny. Załamując się pod ciężarem tych okoliczności, wchodzi ona rozwojowo do grupy podwyższonego ryzyka, podejmuje autodestrukcyjne zachowania. Tak jest niemal zawsze, ale nie wszyscy temu ulegają, są osoby, które wydają się odporne na złe wpływy. Obejmuje to nawet takie zagadnienia, jak przeżywanie chorób psychicznych własnych czy otoczenia. Jest w niektórych z nas „coś”, co stawia tamę złym wpływom – zjawisko to w języku angielskim nosi nazwę resilience, po polsku rezyliencja albo (rzadziej) prężność62.

Kluczem do badania rezyliencji okazały się badania podłużne. Można w nich zauważyć grupę dzieci, które pomimo czynników obciążających ich rozwój osiągały w dojrzałości dobre wyniki rozwoju we wszystkich aspektach: zdrowia, osiągnięć, charakteru, niejako wbrew stereotypowym oczekiwaniom („spisanie na straty”). Symbolicznym przykładem rezyliencji (rzadko wspominanym) jest przypadek życia Ludviga van Beethovena, którego dzieciństwo nie zapowiadało późniejszej sławy i osiągnięć (rodzina wielodzietna z licznymi problemami, w tym alkoholizm ojca i jego agresja wobec żony i dzieci).

Uważni badacze biografii kompozytora wspominają o jego trudnym charakterze, samotności, chorobach, ale nikt nie wątpi, że Beethoven pomimo wstępnych trudności sięgnął po ludzką wielkość. Niech zatem pozostanie „patronem rezyliencji” na użytek naszej pomięci i wyobraźni63. Po wykryciu i udokumentowaniu tego zjawiska pojawiło się pytanie: od czego rezyliencja zależy i czy można ją wzmacniać? Prof. Marc A. Zimmerman i jego współpracownicy stwierdzili, że rezyliencję można wzmacniać poprzez rozwój odpowiednich zasobów społecznych i indywidualnych64, zwłaszcza wzmacnianie więzi dzieci z rodzicami jest takim czynnikiem. Gdy w warunkach eksperymentu zwięk61

N. Garmezy, Stres – Resistant Children: The search for protective factors, s. 213–234, [w:] J. Stevenson (red.), Recent Research in Developmental Psychopathology, Oxford/New York 1985, Pergamon Press.

62 J. Jarczyńska, Wspomaganie procesu budowania prężności u dzieci i młodzieży zagrożonej rozwojem zespołu zachowań problemowych poprzez wzmacnianie relacji z rodzicami, s. 147–162, [w:] W. Junik (red.), Resilience, Warszawa 2011, Wyd. PARPAMEDIA, ss. 168.

63 Innym, pięknym symbolem rezyliencji może być poetycka fraza Psalmisty „Chociażbym przechodził przez ciemną dolinę, zła się nie ulęknę, bo Ty jesteś ze mną”. Psalm 23. Psałterz Tyniecki, tłum. Marek Skwarnicki, Tyniec 2001, Wyd. OO Benedyktynów, s. 56.

64 S. Fergus, M.A. Zimmerman, Adolescent Resilience: A Framework for Understanding Healthy Development in Face of Risk, „Annual Review of Public Health”, 2005, t. 26, s. 399–419.

46

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

szono możliwość przebywania nastoletnich czarnoskórych Amerykanów z ich biologicznymi ojcami wcześnie opuszczającymi ich matki, u młodych ludzi znikały myśli samobójcze i skłonność do autodestrukcji (przed interwencją takie skłonności były u nich częste). Chodziło o bardzo proste rzeczy typu wspólne rozegranie meczu czy wspólne posiłki od czasu do czasu.

Najnowszy przegląd problematyki źródeł rezyliencji na gruncie polskim znajdujemy w pracy pod redakcją Wioletty Junik65. Ostatnie badania wskazują różnorodne źródła rezyliencji: indywidualne, społeczne, pewne cechy osobiste, takie jak pogoda ducha, poczucie humoru, umiejętność dystansowania się od traumy, zainteresowanie nauką czy hobby, zwłaszcza aktywność niektórych dorosłych mentorów, nade wszystko zaś wsparcie kogoś, kto daje bezwarunkową miłość, na przykład jednego z rodziców. Nie bez znaczenia są przeżycia religijne i wiara. Interesujące pod tym względem są badania indywidualnych przypadków66, także dla piszącego te słowa, który osobiście należy do grona beneficjentów rezyliencji67.

Identyfikacja przyczyn rezyliencji wraz z rozwojem metod jej wzmacniania otwiera drogę do skutecznej prewencji problemów dzieci z grupy podwyższonego ryzyka. Główną sugestią praktyczną ze strony tej teorii jest wzmacnianie zasobów społecznych generujących rezyliencję, a także rozwijanie indywidualnych zasobów dzieci w trudnym położeniu poprzez odpowiednio wczesną pracę wspomagającą (trening radzenia sobie z trudnościami, rozwój indywidualnych umiejętności chroniących).

W podobnym kierunku idą prace nurtu profilaktycznego, który stara się koncentrować na osobach z grupy ryzyka i dostarczać im wartościowe „narzędzia postępowania w życiu”, oparte na tzw. umiejętnościach chroniących68.

Opisany nurt badań wydaje się jednym z najbardziej perspektywicznych w profilaktyce opartej na wiedzy.

2. Współczesne teorie profilaktyczne

47

Teoria substancji torujących drogę Denise Kandel Ostatnia z omawianych teorii opiera się na obserwacjach epidemiologicznych. Występuje tu pewna prawidłowość, którą można opisać następująco: każdy kolejny eksperyment z substancjami psychoaktywnymi zwiększa prawdopodobieństwo sięgania po kolejne, groźniejsze substancje. Nie znaczy to, że każdy, kto wypije piwo, sięga po narkotyki. Większość ludzi poprzestaje na eksperymentach i na kolejnych etapach nie zwiększa swego zagrożenia. Są jednak tacy, którzy wspinają się po kolejnych stopniach ryzyka. Teoria ta jest więc pewnym opisem swoistego „antyrozwoju”, dziejącego się za pomocą zachowań, które Jessor opisał jako po części funkcjonalne (w tym sensie teoria ta uzupełnia jego ustalenia). Charakterystyczna jest następująca droga: słabsze alkohole (piwo, wino), papierosy, mocniejsze alkohole (wódka), marihuana/ leki psychotropowe, silnie uzależniające narkotyki. Finałem jest zwykle przyjmowanie takich substancji, jak opiaty czy kokaina. Niezwykle rzadko zdarza się inicjacja z pominięciem tej drogi. Jednocześnie fakt zatrzymywania „eksperymentów” przez większość uczestników na kolejnym stopniu jest źródłem optymizmu. W wyniku opisanej sekwencji tylko mała część osób „dociera do szczytu” czyli inicjuje używanie najgroźniejszych substancji z punktu widzenia jednostki. Podkreślmy: z punktu widzenia jednostki, gdyż społeczne, skumulowane skutki negatywne okazują się znacznie większe z powodu picia niż brania np. opiatów. Jest to spowodowane małą liczebnością grupy najwyższego ryzyka, co znowu potwierdza teorię Denise Kandel69.

Rys. 7. Schemat typowej kolejności inicjacji (opr. własne)

65

W. Junik (red.), Resilience, Warszawa 2011, Wyd. PARPAMEDIA, ss. 168.

M. Łoś, Diagnoza pozytywna. Studium indywidualnego przypadku osoby odpornej, s. 67–86 [w:] W. Junik (red.), Resilience, Warszawa 2011, Wyd. PARPAMEDIA, ss. 168.

67 Moje dzieciństwo stało pod znakiem zmagań z ostrym problemem alkoholowym w rodzinie i z wczesną śmiercią matki. Już te dwa wydarzenia mogłyby być czynnikami zakłócającymi normalny rozwój. Jeżeli do tego dodamy obracanie się w ubogim środowisku w tzw. złej dzielnicy robotniczej Łodzi (słynna ul. Kamienna/Włókiennicza) i parę innych obciążeń historycznych, to powinienem się znaleźć w grupie najwyższego ryzyka. Wystarczyło zaś kilka opisywanych przez badaczy czynników (zainteresowane nauką i sukcesy szkolne, czytelnictwo, wsparcie kilku dorosłych mentorów, nawrócenie religijne i związane z tym praktyki), aby oddalić od autora niniejszej pracy widmo chociażby uzależnienia. Przecież inicjację alkoholową przeżyłem w pełni mając 6 lat(!) a nie 13, jak większość moich kolegów. Dość duża grupa moich towarzyszy ze szkolnych ław miała mniej szczęścia i szybko znalazła się w placówkach resocjalizacyjnych. Dlatego niezwykle doceniam badania naukowe dotyczące rezyliencji, w której, jak sądzę, sam uczestniczyłem.

68 A.P. Goldstein, K.W. Reagles, L.L. Amann, Umiejętności chroniące (odmawiania).

Zapobieganie narkomanii wśród młodzieży, Warszawa 2001, Wyd. KARAN, ss. 183.

66

69

Według danych EMCDDA częstość używania opiatów wynosi w grupie wiekowej 15–64 lata od 1 do 8 osób na 1000 w zależności od kraju badań, s. 74, [w:] The State of the Drug Problem in Europe, „Annual Report 2011”, Luksemburg 2011, EMCDDA, ss. 105. Wydaje się, że Polska należy do krajów o najmniejszym odsetku tego rodzaju konsumentów.

48

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

Jakie konsekwencje praktyczne ma ta teoria? Sugeruje ona możliwie wczes­ ne rozpoczynanie działań profilaktycznych, zanim jednostka wejdzie na kolejny poziom inicjacji. Gdy już się to stanie, trudno jest osiągać wartościowe wyniki profilaktyczne, a w każdym razie wymagają one więcej nakładu sił i środków.

Efekt ten wystąpił w Programie Northland, który był prekursorem polskiej adaptacji w postaci Programu Domowych Detektywów70. Nieco lepsze wyniki ewaluacji sumatywnej tego amerykańskiego programu dotyczyły zwłaszcza dzieci, do których program dotarł jeszcze przed inicjacją alkoholową.

Opisywana teoria jest też przestrogą dla tych wszystkich wychowawców, którzy lekceważą wczesne inicjacje. Nadzieja, że dziecko pijąc piwo ustrzeże się od brania narkotyków, jaką żywi część rodziców, jest w świetle tej teorii iluzoryczna. Dzieje się wręcz przeciwnie.

2. Współczesne teorie profilaktyczne

zachowania wydają się złożone i regulowane dużą liczbą czynników (np. ryzykowne zachowania seksualne), inne są raczej proste – lista tych czynników zamyka się w kilkunastu głównych (używanie substancji psychoaktywnych). Znając te zależności, uzyskujemy zdolność prekognicji, przewidywania wydarzeń. Jeśli na przykład w klasie szkolnej jest dziecko, które w wieku 10 lat przejawia silną agresję skierowaną do pozostałych uczniów, jest wysoce prawdopodobne, że w wieku 15 lat będzie regularnym użytkownikiem substancji psychoaktywnych. Znajomość takiej zależności daje możliwość podejmowania interwencji czyli zmieniania wyjściowej sytuacji poprzez rozmaite modyfikacje warunków, w jakich jednostka dojrzewa. Możemy starać się osłabiać czynniki ryzyka, a wzmacniać czynniki chroniące, również (a może przede wszystkim) w wymiarze społecznym.

kierunku syntezy: model czynników ryzyka i czynników W chroniących Opisane wyżej teorie uzupełniają się nawzajem, naświetlając zagadnienie od innej strony, i wszystkie na swój sposób są przydatne w planowaniu działań profilaktycznych. Jest jednak koncepcja, która usiłuje ująć temat na poziomie bardziej ogólnym, będąc swego rodzaju metateorią w stosunku do opisanych.

Chodzi o pragmatyczną teorię czynników ryzyka i czynników chroniących, która wyłoniła się z analizy wieloletnich, dokładnych badań podłużnych (longitudinalnych)71 i kojarzenia pewnych okoliczności życiowych jednostek z ich późniejszymi losami. Przez cały ciąg życia oddziałuje na nas wiele czynników, które zwiększają prawdopodobieństwo ryzykownych zachowań albo je zmniejszają. Jeżeli zaobserwujemy działanie tych czynników w jakimś momencie życia człowieka, to z dużą dozą pewności możemy przewidzieć, jakie będą jego losy z punktu widzenia kontaktów z substancjami psychoaktywnymi – czy będzie pił, palił, brał narkotyki albo podejmował inne ryzykowne działania. Układ czynników ryzyka i czynników chroniących jest dynamiczny, zależny od momentu rozwojowego, w którym działają. Ich znaczenie jest zatem zmienne, zależnie od danej fazy naszego życia: inne zestawy czynników mają znaczenie w dzieciństwie, a inne w młodości, jednak w każdym momencie życia któreś okoliczności z jednej lub z drugiej grupy na nas oddziałują, systematycznie i nieustannie, albo impulsowo i nagle. Niektóre

Rys. 8. Uproszczony schemat ukłądu czynników ryzyka i czynników chroniących (opr. własne)

Układ czynników nie wyjaśnia skutków i przyczyn w sensie ścisłym (czynniki nie są do końca przyczynami zaburzeń w rozumieniu charakterystycznym dla klasycznych ujęć filozoficznych, ale ich współczynnikami, korelatami), jednak znajomość systemu czynników obu rodzajów pozwala na racjonalną działalność profilaktyczną w kierunku wzmacniania czynników chroniących, a osłabiania czynników ryzyka. Czynniki chroniące mają charakter wysoce niespecyficzny, „działają” podobnie w stosunku do wielu zaburzeń i problemów, zaś czynniki ryzyka wykazują nieco mniejszą uniwersalność, jest wśród nich miejsce na specyficzne zjawiska, które otwierają drogę do konkretnych zachowań ryzykownych.

Uniwersalnym czynnikiem chroniącym jest na przykład silna więź z rodzicami, ich obecność w życiu dziecka, przebywanie dziecka w miłującej wspólnocie rodzinnej72. Zaznaczyliśmy to już wcześniej, omawiając teorię 72

70

K. Ostaszewski, K. Bobrowski, A. Borucka, K. Okulicz-Kozaryn, A. Pisarska, Ch.L. Perry, C.L. Williams, Program Domowych Detektywów. Adaptacja amerykańskiego programu profilaktyki alkoholowej dla młodziezy we wczesnym okresie dojrzewania, „Alkoholizm i Narkomania”, 1998, t. 3, nr 2, s. 339–360.

71 Okresowych badań tych samych osób w cyklach trwających nawet kilkadziesiąt lat, np.

National Child Development Study w USA.

49

J.L. Maggs, M.E. Patrick, L. Feinstein, Childhood and adolescent predictors of alcohol use and problems in adolescence and adulthood in the National Child Development Study, „Addiction”, 2008, t. 103, Supplement I, s. 7–22. W tym wypadku obserwacje relacji z rodzicami w wieku 16 lat pozwalały przewidzieć zachowania alkoholowe w wieku 23, 33, a nawet 42 lat. Podobnie niekorzystny styl opieki matki nad dzieckiem w wieku 24 miesięcy pozwalał przewidzieć zwiększone picie alkoholu w wieku lat 19. M.M. Englund, B. Egeland, E.H. Oliva, W.A. Collins, Childhood and adolescent predictors of heavy drinking and alcohol use disorders in early adulthood: a longitudinal developmental analysis, „Addiction”, 2008, t. 103, Suplement I, s. 23–35.

50

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

rezyliencji. Z kolei czynnik ryzyka w postaci dostępności zachowań ryzykownych (fizycznej, prawnej, obyczajowej, kulturowej) jest jednym z najbardziej uniwersalnych czynników ryzyka73.

Oczywiście brakuje modelu w pełni przyczynowo-skutkowego czyli wyjaś­ niającego jednoznacznie, dlaczego dana sytuacja jest czynnikiem ryzyka lub czynnikiem chroniącym. To pewien mankament tej teorii na obecnym etapie, ale po pierwsze, jest ona stale pod tym względem uzupełniana, a po wtóre, w obecnej formie wystarcza do organizowania skutecznej profilaktyki, a nawet kształtowania polityki społecznej pod kątem ochrony ludzi przed zagrożeniami.

Interesującym elementem tej teorii są listy czynników proponowane przez poszczególnych badaczy. Autor miał udział w propagowaniu listy czynników chroniących zależnej od pionierskiej pracy zespołu Hawkinsa/Catalano/ Millera z 1992 roku, która w tej postaci rozpowszechniła się poprzez wiele cytowań i nawiązań74. W Polsce upowszechniono listę czynników chroniących, która obejmuje następujące uwarunkowania rozwojowe: • silna więź z rodzicami, •

zainteresowanie nauką, sukces szkolny, hobby,

•

praktyki religijne,

•

zakorzenienie w tradycji norm i autorytetów społecznych,

•

konstruktywna grupa rówieśnicza,

•

wybrane psychologiczne umiejętności chroniące.

Lista ta ulegała zmianom, ale zasadnicze jej składniki zachowują wartość do dziś, chociaż spotyka się w literaturze polskiej i obcej bardziej kompletne zestawy czynników75. Dużą rolę popularyzacyjną w tym zakresie odegrało skonstruo­ 73

K. Wojcieszek, Dostępność jako podstawowy powód używania substancji psychoaktywnych, s. 33–43, [w:] M. Jędrzejko (red.), Współczesne teorie i praktyka profilaktyki uzależnień chemicznych i niechemicznych, Pułtusk/Warszawa 2009, Wyd. ASPRA–JR/Akademia Humanistyczna im. Aleksandra Gieysztora, Fundacja Pedagogium, ss. 166; K. Wojcieszek, O problemie dostępności, s. 372–375, [w:] M. Jędrzejko, Narkomania – spojrzenie wielowymiarowe, Warszawa 2009, Wyd. ASPRA – JR/Fundacja Pedagogium, ss. 494.

74 D.J. Hawkins, R.F. Catalano, J.Y. Miller, Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood. Implications for substance abuse prevention, „Psychological Bulletin”, 1992, t. 112, nr 1, s. 64–105. Niekiedy te nawiązania nie były dokładne, zwłaszcza mylono czynnik „silna więź z rodzicami” z czynnikiem nazywanym „silną więzią emocjonalną z rodzicami”. Zmiana nazwy powodowała zawężenie czynnika tylko do jednego aspektu (emocje), i to zawężenie niefortunne, gdyż więź emocjonalna może mieć również skutki negatywne, co nie występuje, gdy więź rozumie się jako relację osobową. Podobne przekłamania w popularnonaukowym „głuchym telefonie” dotyczyły pozostałych czynników.

75 Można wskazać zwłaszcza cykl 3 raportów badawczych zespołu ProM IPiN: K. Ostaszewski, A. Rustecka-Krawczyk, M. Wójcik, Czynniki chroniące i czynniki ryzyka związane z zachowaniami problemowymi warszawskich gimnazjalistów: klasy I–III, Warszawa 2011, Wyd. IPiN, ss.

101; K. Ostaszewski, A. Rustecka-Krawczyk, M. Wójcik, Czynniki chroniące i czynniki ryzyka związane z zachowaniami problemowymi warszawskich gimnazjalistów: klasy I–II, Warszawa

2. Współczesne teorie profilaktyczne

51

wanie testu–psychozabawy do programu „Przygotowanie do profilalaktyki domowej”, który zawierał 20 pytań do rodziców (19 z nich było oparte na rozumieniu czynników ryzyka w latach dziewięćdziesiątych XX wieku). Autor ma swój udział w budzeniu zainteresowania tą koncepcją w Polsce, w jego dorobku znajdują się prace analityczne dotyczące charakteru obu list i znaczenia poszczególnych czynników (w książce Człowiek spotyka alkohol, wydanej w 2010 roku, temat ten zajmuje kilka obszernych rozdziałów76).

Do tej ważnej teorii będziemy wielokrotnie wracać w poszczególnych zagadnieniach, spróbujemy ją także rozszerzyć, opierając się na koncepcji rozpaczy jako pierwotnego czynnika ryzyka. Należy zaznaczyć, że w stosunku do stanu wiedzy z początku lat dziewięćdziesiątych obecne systemy czynników są dużo doskonalsze, bardziej dokładne, oparte na większej liczbie danych. Potrafimy już dokonywać zbiorczych diagnoz społecznych nie tylko jednostek, ale i konkretnych większych populacji, społeczności, co pozwala na racjonalne planowanie działań profilaktycznych w większej skali77.

2.5. Podsumowanie Podsumowując ten fragment rozważań, trzeba zauważyć pewien eklektyzm zaprezentowanych teorii, charakterystyczny dla nauk społecznych i humanistycznych. W genezie problemów i w teorii prewencji nie możemy poszukiwać jedynego czynnika wyjaśniającego. Niekiedy tak ujmujemy tę kwestię ze względu na przejrzystość rozumowania (taki charakter będą miały niektóre rozdziały pracy, zwłaszcza rozdział dotyczący rozpaczy jako prymarnego czynnika ryzyka), ale zawsze należy pamiętać o złożoności zagadnienia.

Człowiek w pozornie tak prostym zachowaniu, jak picie napojów alkoholowych, okazuje się skomplikowany i nie da się wyjaśnić wszystkich jego problemów za pomocą jednego czynnika, podlega bowiem bardzo wielu wpływom w skomplikowanym systemie oddziaływań.

Przytoczone teoretyczne próby uporządkowania tego opisu powodują, że w wielu sprawach nie musimy się już poruszać po omacku, a profilaktyka staje się dziedziną systematyczną i przewidywalną. Pomimo tych pochwał trzeba

2009, IPiN, ss. 97; K. Ostaszewski, A. Rustecka-Krawczyk, M. Wójcik, Czynniki chroniące i czynniki ryzyka związane z zachowaniami problemowymi warszawskich gimnazjalistów, Warszawa 2008, IPiN, ss. 75. Zwraca w nich uwagę uwzględnienie jako czynnika chroniącego dorosłego mentora oraz rola różnych elementów środowiska szkolnego.

76 K. Wojcieszek, Człowiek spotyka alkohol, op. cit., s. 115–166.

77 D.J. Hawkins, R.F. Catalano, M.N. Arthur, Promoting science – based prevention in communities, “Addictive Behaviours”, 2002, t. 27 (6), s. 951–976.

Cel wychowawczy w profilaktyce problemów alkoholowych

52

Cz. I. Współczesna profilaktyka problemów alkoholowych – definicje i teorie

też zaznaczyć pewne twórcze78 votum separatum wobec usiłowań teoretyków.

W Polsce zaznaczył się nurt krytyczny wobec wąsko rozumianych psychospołecznych teorii profilaktycznych, usiłujący bardziej związać je z tradycyjną problematyką pedagogiczną i filozofią człowieka. Autorzy tego nurtu (początkowo Czesław Cekiera, później Marek Dziewiecki, Krzysztof Wojcieszek, Szymon Grzelak) wskazywali na niewystarczalność ujęcia redukcjonistycznego we wspomnianych teoriach i usiłowali wypracować własne propozycje, chętnie uzupełniając zastane w nauce teorie o elementy filozoficzne lub nawet teologiczne. Ich główną inspiracją był personalizm79, akcentujący osobową naturę człowieka i szczególny charakter ludzkich wspólnot. Była to np. propozycja rozwoju ku wyższym wartościom Cekiery80, koncepcja profilaktyki integralnej Dziewieckiego81, teoria rozpaczy jako prymarnego czynnika ryzyka Wojcieszka82 czy teoria profilaktyki zintegrowanej Grzelaka83. Te propozycje zostaną omówione w dalszej części pracy, gdyż autor stoi konsekwentnie na stanowisku niewystarczalności teorii redukcjonistycznych do pełni wyjaśnień. Mogą one kierunkować naszą pracę, determinować elementy polityki społecznej, wspomagać nas w praktyce, ale nie wystarczą do pełniejszego ujęcia kwestii profilaktycznej. Każdy z wymienionych badaczy był również praktykiem-wychowawcą, jednakże nie tworzyli oni formalnego zespołu.

Niewątpliwie inspirowali się wzajemnie, ale jedynie w toku dyskusji, rozmów i debat.

78

Twórcze to znaczy nie negujące ich niewątpliwych, niekiedy wspaniałych osiągnięć badawczych.

Personalizm wydaje się koncepcją mocno zakorzenioną w polskim myśleniu o człowieku, w pewnym sensie niezależnie od szczegółowych wersji antropologii. Może nie jest przypadkiem, że to w naszym kraju ukształtował się myślowo jeden z czołowych personalistów w skali świata – Karol Wojtyła.

80 C.M. Cekiera, Rozwój ku wyższym wartościom profilaktyką uzależnień, Zakroczym 1993, Wyd. OAT, s. 26.

81 M. Dziewiecki, Integralna profilaktyka uzależnień w szkole. Krótki poradnik psychologiczny, Kraków 2003, ss.77.

82 K. Wojcieszek, Na początku była rozpacz, Kraków 2005, Wyd. Rubikon, ss. 249.

83 S. Grzelak, „Archipelag Skarbów” czyli profilaktyka zintegrowana w praktyce, „Świat Problemów”, 2012, nr 6 (233), ss.13–18.

79

3. Cel wychowawczy w profilaktyce problemów alkoholowych

3.1. Teoretyczne zróżnicowanie celów profilaktyki wobec ludzi młodych – abstynencja czy alkoholowa socjalizacja?

Inicjacja alkoholowa i picie alkoholu przez nieletnich wydaje się jednym z kluczowych momentów w procesie powstawania problemów alkoholowych.

Wielu autorów wskazuje na istotne indywidualne szkody pijących jako wystarczający powód zainteresowania profilaktyków tą sprawą. Również wielu autorów tradycyjnie kwalifikuje picie alkoholu przez nieletnich jako przejaw ich niedostosowania albo innych zaburzeń, przypisując tej sytuacji wręcz znaczenie diagnostyczne84. Pijący dwunastolatek z dużą pewnością reprezentuje grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia problemów i jest kandydatem do resocjalizacji. A jednak w podejściu do tego zagadnienia ścierają się dwa główne stanowiska. Jedno z nich polega na postulowaniu całkowitej abstynencji aż do osiągnięcia faktycznej dojrzałości (pełnoletniości), zaś drugie akcentuje potrzebę socjalizacji w używaniu alkoholu przez młodych, uznając picie za (być może niefortunne) zachowanie normatywne, niemal prawidłowe rozwojowo. Ci ostatni autorzy sugerują tylko konieczność zadbania o przekazanie młodym ludziom reguł umiarkowanego picia.

Z powodu trudności w oddzieleniu osób z zakresu zachowania uniwersalnego („normalnego”) i z zakresu grupy podwyższonego ryzyka trwają dyskusje na temat tego, czy wolno na przykład prowadzić realny trening odpowiedzialnego używania alkoholu z udziałem niepełnoletnich, czy też jest to niewskazane i nieetyczne85. Autor w książce Człowiek spotyka alkohol przedstawia trzecią możliwość, odrębny cel profilaktyczny w postaci treningu do podejmowania 84

Tak jest np. w Skali Niedostosowania Społecznego Pytki, Podskala IV, pkt. 3; patrz: L. Pytka, Pedagogika resocjalizacyjna. Wybrane zagadnienia teoretyczne, diagnostyczne i metodyczne, Warszawa 2005, Wyd. APS, s. 405 (ss. 432).

85 Taka dyskusja z udziałem autora miała miejsce podczas jednej z konferencji polsko-niemieckich organizowanych w Warszawie przez Mazowieckie Centrum Polityki Społecznej.

W dyskusji brał udział prof. Lindenmayer z Brandenburgii, który zajmuje się wdrażaniem programów typu harm reduction, które są oparte na bezpośrednich doświadczeniach reakcji na alkohol etylowy aranżowanych podczas programu.