Investigaci贸n de Incidentes Yanet Caldas Galindo
Incidente Evento no deseado relacionado con el trabajo que resulta o tiene el potencial de resultar en daĂąo personal (lesiĂłn, enfermedad, fatalidad), daĂąos materiales o pĂŠrdidas en el proceso.
Incidente con perdida Es todo incidente que resulta en daño personal (lesión, enfermedad, fatalidad), daños materiales o pérdidas en el proceso. Este tipo de incidente también es denominado accidente.
Incidente sin perdida Es todo incidente que no resulta en daño personal (lesión, enfermedad, fatalidad), daños materiales o pérdidas en el proceso. Este tipo de incidente también es denominado cuasi-perdida.
Incidente
Incidente con Perdida: Frases que suelen decir cuando ocurren “Que Mala Suerte”
Incidente sin Perdida: Frases que suelen decir cuando ocurren “Por poco o Casi se accidenta”
Incidente
Todos los Incidentes deben reportarse a Tiempo.
Modelo del Queso Suizo
Cada paso del proceso tiene un potencial para el fracaso, Cada capa es una defensa contra los errores potenciales que afectan el resultado.
Modelo del Queso Suizo
Para que se produzca un error catastr贸fico, los agujeros deben alinear cada paso en el proceso, que permita a todas las defensas ser derrotadas resultando en un error.
Causa de los accidentes Son de origen humano y de origen ambiental
Causas inmediatas
Causas bรกsicas
Factores personales
Factores de trabajo
Actos inseguros
Condiciones inseguras
Causas Inmediatas Actos y condiciones subestรกndar que causan directamente los incidentes.
Causas Bรกsicas Factores personales y laborales que permiten que existan actos y condiciones subestรกndar.
Factores Personales Factores Personales No Puede
No quiere
No sabe
Causas Básicas Factores Personales CAPACIDAD FÍSICA/
CAPACIDAD MENTAL
FISIOLÓGICA
/PSICOLÓGICA
INADECUADA
INADECUADA
TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA
FALTA DE CONOCIMIENTO
FALTA DE HABILIDAD
MOTIVACIÓN DEFICIENTE
Factores personales CAPACIDAD FĂ?SICA/FISIOLĂ“GICA INADECUADA: Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc. inadecuados. Capacidad de movimiento corporal limitada. Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.).
Factores personales CAPACIDAD INADECUADA:
FÍSICA/FISIOLÓGICA
Visión defectuosa. Audición defectuosa. Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades físicas permanentes. Incapacidades temporales.
Factores personales CAPACIDAD MENTAL/PSICOLÓGICA INADECUADA: Temores y fobias. Problemas emocionales. Enfermedad mental. Nivel de inteligencia. Incapacidad de comprensión. Criterio inapropiado. Escasa coordinación.
Factores personales CAPACIDAD MENTAL/ PSICOLÓGICA INADECUADA: Bajo tiempo de reacción. Aptitud mecánica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje. Problemas de memoria
Factores personales TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA: Lesión o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duración de la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso. Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
Factores personales TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA: Exposición a riesgos contra la salud. Exposición a temperaturas extremas. Insuficiente oxígeno. Variaciones en la presión atmosférica. Restricción de movimientos. Insuficiencia de azúcar en la sangre. Ingestión de drogas.
Factores personales TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA: Sobrecarga emocional. Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.
Factores personales TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA: Exigencia de una concentración/percepción profunda. Atividades "insignificantes" o "degradantes". Órdenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupación debido a problemas. Enfermedad mental.
Factores personales FALTA DE CONOCIMIENTO Falta de experiencia. Orientación deficiente. Entrenamiento inicial inadecuado. Reentrenamiento insuficiente. Órdenes mal interpretadas
Factores personales FALTA DE HABILIDAD Instrucciรณn inicial insuficiente. Prรกctica insuficiente. Operaciรณn esporรกdica. Falta de preparaciรณn.
Factores personales MOTIVACIÓN DEFICIENTE El desempeño subestándar es más gratificante. El desempeño estándar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones. Falta de desafíos.
Factores personales MOTIVACIÓN DEFICIENTE No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo. No existe interés para evitar la incomodidad. Sin interés por sobresalir. Presión indebida de los compañeros.
Factores personales MOTIVACIÓN DEFICIENTE Ejemplo deficiente por parte de la supervisión. Retroalimentación deficiente en relación al desempeño. Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto. Falta de incentivos de producción.
Causas Básicas
Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE
INGENIERÍA INADECUADA
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
MANTENIMIENTO DEFICIENTE
Causas Bรกsicas
Factores de trabajo HERRAMIENTAS NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO
USO Y DESGASTE
ABUSO Y MALTRATO
Y EQUIPOS INADECUADOS
Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. Asignación de responsabilidades poco claras conflictivas. Delegación insuficiente o inadecuada. Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas.
Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. Instrucción, orientación y/o entrenamiento. Entrega insuficiente de documentación de consulta, de instrucciones y de publicaciones guía. Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
Factores de trabajo SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE: Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración. Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. Medición y evaluación deficientes del desempeño. Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.
Factores de trabajo INGENIERIA INADECUADA: Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.
Factores de trabajo INGENIERIA INADECUADA: Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones. Evaluaciรณn deficiente de las condiciones รณptimas para operar. Evaluaciรณn deficiente para el comienzo de una operaciรณn. Evaluaciรณn insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
Factores de trabajo DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES: Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigaci贸n insuficiente respecto a los materiales y equipos. Especificaciones deficientes para los vendedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
Factores de trabajo DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES: Inspecciones de recepci贸n y aceptaci贸n deficientes. Comunicaci贸n inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. Manejo inadecuado de los materiales. Almacenamiento inadecuado de los materiales.
Factores de trabajo DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES:
Transporte inadecuado de los materiales. Identificaci贸n deficiente de los puntos que implican riesgos. Sistemas deficientes de recuperaci贸n o de eliminaci贸n de desechos.
Factores de trabajo MANTENIMIENTO DEFICIENTE: Aspectos preventivos inadecuados para: evaluaciรณn de necesidades lubricaciรณn y servicio ajuste/ensamblaje limpieza o pulimento Aspectos correctivos: comunicaciรณn de necesidades programaciรณn de trabajo revisiรณn de las piezas
Factores de trabajo HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS: Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupación deficiente en cuanto a los factores. Estándares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes/reparación/manutención deficientes. Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO: Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y evaluaci贸n de las exposiciones y necesidades. coordinaci贸n con quienes dise帽an el proceso. compromiso del trabajador. est谩ndares/procedimientos/reglas inconsistentes.
Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO: Comunicaci贸n inadecuada de las normas: Publicaci贸n Distribuci贸n Entrenamiento Reforzamiento mediante afiches, c贸digo de colores y ayudas para el trabajo.
Factores de trabajo NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO: Manutenci贸n inadecuada de las normas: Seguimiento del flujo de trabajo. Actualizaci贸n Control/procedimiento/reglamentos
Factores de trabajo USO Y DESGASTE: Planificación inadecuada del uso. Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. Inspección y/o control deficientes. Sobrecarga o proporción de uso excesivo. Manutención deficiente. Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. Empleo inadecuado para otros propósitos.
Factores de trabajo ABUSO Y MALTRATO:
Permitidos por la supervisi贸n. Intencional no intencional No permitidos por la supervisi贸n. Intencional no intencional
Causas Inmediatas Causas Inmediatas ACTOS INSEGUROS
CONDICIONES INSEGURAS
Actos Inseguros
Operar equipos sin autorización. No señalar o advertir. Falla en asegurar adecuadamente. Operar a velocidad inadecuada con equipos, máquinas, etc. Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad.
Actos Inseguros
Eliminar los dispositivos de seguridad. Usar equipo defectuoso o inadecuado. Usar los equipos de manera incorrecta. Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protecci贸n personal. Instalar carga de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta.
Actos Inseguros
Levantar objetos de forma incorrecta. Adoptar una posici贸n inadecuada para hacer la tarea. Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando. Hacer bromas pesadas. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas. Falta de Coordinaci贸n en operaciones conjuntas.
Condiciones inseguras
Protecciones y resguardos inadecuados. Equipos de protecci贸n inadecuados o insuficientes. Herramientas, equipos o materiales defectuosos. Espacio limitado para desenvolverse. Sistemas de advertencia insuficientes. Peligro de explosi贸n o incendio.
Condiciones inseguras
Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo. Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones met谩licas, vapores. Exposiciones a ruido. Exposiciones a radiaciones. Exposiciones a temperaturas altas o bajas. Iluminaci贸n excesiva o deficiente. Ventilaci贸n insuficiente.
Fases de la investigación de incidentes
Toma de datos
• Definir desde el principio el objetivo: No se buscan culpables sino causas. • Aceptar sólo hechos probados. • No hacer juicios de valor. • Reconstrucción “in situ”. • Participación de los implicados. • Tener en cuenta aspectos técnicos y humanos.
Fases de la investigación de incidentes
Integración de datos
• Hacer un relato ordenado. • Conectar los datos.
Fases de la investigación de incidentes
Determinación de causas
•Identificar causas inmediatas (actos y condiciones subestándar) que existieron al momento del contacto. •Identificar las causas básicas (factores personales y factores de trabajo) que permitieron la existencia de las causas inmediatas.
Fases de la investigación de incidentes
Defina acciones preventivas y/o correctivas
• Definir acciones correctivas para todas las causas inmediatas y básicas. • Asignar un responsable y fecha de cumplimiento para cada acción preventiva/correctiva. • Definir acciones preventivas en caso detecte no conformidades potenciales.
TĂŠcnica Bow Tie Es una manera esquemĂĄtica simple de describir y analizar las ruta de un riesgo desde las causas hasta las consecuencias.
Técnica Bow Tie La metodología bow-tie es una herramienta diseñada para dar una mejor visión general de la situación en la que se presentan ciertos riesgos; para ayudar a las personas a entender la relación entre los riesgos y los eventos organizativos.
T茅cnica Bow Tie Causa 1
Consecuencia 1
Causa 2
Consecuencia 2 Evento del riesgo
Causa 3
Consecuencia 3
Causa 4
Consecuencia 4 Controles preventivos
Controles de mitigaci贸n
La técnica de los 5 ¿Por qué? 1
Fenómeno
¿Por qué?
2
¿Por qué?
3
¿Por qué?
4
5
¿Por qué?
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas ¿Por qué? A partir del fenómeno.
¿Por qué?
La técnica de los 5 ¿Por qué?
Lesión de un conductor
Fenómeno
Choque con un árbol
1
¿Por qué?
No responden los frenos
Fuerte pendiente
2
3
¿Por qué?
¿Por qué?
Vía alternativa auxiliar
4
¿Por qué?
Lluvia
5
¿Por qué?
Árbol de causas Se pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
Problema Causa 1 Causa 1.1 Causa 1.1.1
Causa 1.2
Causa 2 Causa 2.1.
Causa 2.2
Árbol de causas Lesión del conductor
Choque con un árbol
No responde los frenos
Fuerte pendiente
Frenos en mal estado
Sobrecarga