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Trastornos del comportamiento alimentario. Anorexia y bulimia M.I. Hidalgo Vicario, M. Güemes Hidalgo1 Pediatra. Centro de Salud Barrio del Pilar. Servicio Madrileño de la Salud (SERMAS). 1Residente de Pediatría. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
Los trastornos del comportamiento alimentario constituyen en la actualidad un problema de salud pública. En los últimos años se ha incrementado su prevalencia, llegando a constituir la tercera enfermedad crónica más frecuente en mujeres adolescentes. Aunque se desconoce su etiología exacta, se acepta una hipótesis multifactorial, donde intervienen distintos factores biológicos, psicológicos y sociales. Las manifestaciones clínicas y sus complicaciones son muy graves, pudiendo conducir al paciente a la cronificación con incapacidad a corto y largo plazos, así como a la muerte prematura. El diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales, ya que mejoran considerablemente su pronóstico. El tratamiento, según el grado de afectación del paciente, será ambulatorio u hospitalario y debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado. La realimentación, educación nutricional y recuperación del peso son importantes al inicio del tratamiento, además de abordar los diferentes problemas médicos y psiquiátricos. La prevención mediante una adecuada educación para la salud es crucial, potenciando los factores protectores y contrarrestando los factores de riesgo, actuando tanto a nivel de la consulta, escuela, familia y sociedad. El pediatra o médico de atención primaria tiene una labor muy importante a realizar. Trastornos del comportamiento alimentario; Anorexia nerviosa; Bulimia nerviosa.
EATING DISORDERS; ANOREXIA NERVOSA; BULIMIA NERVOSA Eating disorders represent a problem of public health at the present time. In the last few years it has increased its prevalence, becoming the third most frequent chronic disease in adolescent women. Although its exact etiology is still unknown, experts consider a multifactorial hypothesis where different biological, psychological and social factors take part. Clinical manifestations and their complications are very serious, with the possibility of leading the patient to cronification with short and long term incapacity, as well as to premature death. A precocious diagnosis and treatment is essential, as it improves considerably the prognosis. Treatment, according to the degree of affectation of the patient, will be ambulatory or at hospital and must be carried out by a multidiscipline and coordinated group. Refeeding, nutricional education and recovery of weight are important at the beginning of treatment, added to the approach of the different medical and psychiatric problems. Prevention by means of a suitable health education is crucial, harnessing protective factors and diminishing risk factors, taking part at the level of clinical office, school, family and society. The pediatrician or primary health physician has a very important role to play. Eating disorders; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa.
Pediatr Integral 2008;XII(10):959-972
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del comportamiento alimentario son enfermedades muy graves y constituyen en la actualidad un problema de salud pública. Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA): anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, tienen una gran importancia sociosanitaria por sus características clínicas, su gravedad y complejidad, el interés social que despiertan, la tendencia a la cronificación y por las dificultades pa-
ra su diagnóstico y tratamiento. Ambos procesos pueden conducir a la incapacidad y muerte prematura. El tratamiento es multidisciplinar, generalmente prolongado, y son frecuentes las recaídas. En los últimos años, se ha incrementado su prevalencia, llegando a constituir la tercera enfermedad crónica más frecuente en mujeres adolescentes. Estos cuadros están íntimamente relacionados con el cuerpo y el significado social del mismo, con los hábitos y costumbres alimentarias y con las consecuencias de la desnutrición. En todo
ello pueden influir muchos factores, como la tendencia social actual a realizar dietas, la mayor divulgación de estas patologías a través de los medios de comunicación, los problemas propios de la adolescencia con una personalidad en desarrollo y el hecho de que los profesionales hoy detectan antes estos trastornos. Estos pacientes, en general, no piden inicialmente ayuda, sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya está establecido; por ello, son esenciales el uso de medidas preventivas y un diagnóstico y trata-
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TABLA I. Criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa. DSM-IV-TR y CIE-10
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Criterios diagnósticos de los trastornos de la conducta alimentaría ANOREXIA NERVIOSA (F 50.0) DSM-IV-TR (2002) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable) B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la auto evaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejem., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por ejem., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas Criterios diagnósticos para la ANOREXIA NERVIOSA CIE-10 A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del periodo de crecimiento B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de 1) evitación del consumo de “alimentos que engordan”, y por uno o más de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámico-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida de interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía Se utiliza el diagnóstico de anorexia nerviosa atípica para los casos en los que falta una o más de las características principales de la AN, como amenorrea o pérdida significativa de peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante característicos
miento precoz que mejorará mucho el pronóstico. El papel del pediatra y médico de atención primaria es fundamental, incluyendo la coordinación de los diferentes profesionales que intervienen en el tratamiento. DEFINICIÓN DE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSAS
Los TCA engloban un amplio espectro, desde cuadros subclínicos y parciales, hasta cuadros completos muy graves. La detección de un cuadro incipiente nunca debe considerarse como algo leve, es necesario actuar lo más precozmente posible, ya que puede evolucionar y ser mortal. 960
La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad psicosomática que se caracteriza por una pérdida ponderal inducida y mantenida por el propio paciente que le conduce a una malnutrición progresiva y rasgos psicopatológicos peculiares (distorsión de la imagen corporal y miedo a la obesidad). La AN tiene una forma típica o restrictiva y otra purgativa. La bulimia nerviosa (BN) se define por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos (atracones) junto con una preocupación exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la excesiva ingesta. Los cuadros bulímicos se
dividen en purgativos y no purgativos. Las clasificaciones diagnósticas vigentes DSM-IV-TR y CIE-10 pueden verse en las Tablas I y II. En el espectro de los TCA, existen otros cuadros que comparten algunas características típicas de la AN y BN pero que no llegan a completar todo el cuadro clínico. Están los denominados cuadros subclínicos, incompletos, parciales o no especificados, y atípicos (EDNOS). Cumplen criterios de anorexia pero no tienen amenorrea o el peso se mantiene normal, cumplen criterios de bulimia pero los atracones y las conductas compensatorias ocurren menos de dos veces en semana, entre otras.
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Criterios para el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria BULIMIA NERVIOSA (F 50.2) DSM-IV-TR (2002) A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingesta de alimento en un corto periodo de tiempo (p.ej., en un período de dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (p.ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa
TABLA II. Criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa. DSM-IV-TR y CIE-10
Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Criterios diagnósticos para la BULIMIA NERVIOSA CIE-10 A. Preocupación por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en periodos cortos de tiempo B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, periodos intercalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina C. La psicopatología consiste en miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea Al igual que ocurre con la AN, se utiliza el diagnóstico de bulimia nerviosa atípica para los casos en los que faltan una o más de las características principales de la BN
También se encuentra el trastorno por atracón (Binge Eating Disorders, BED) que incluye tener atracones (comer en un período de tiempo una cantidad de comida mayor que lo que la mayoría de la gente comería en un período y circunstancias similares) dos días por semana en un período de 6 meses. Se asocia con una falta de control sobre el comer y preocupación por el atracón. Los atracones asociados al BED deben tener al menos tres de los siguientes cinco criterios: • Comer más rápidamente de lo normal. • Comer hasta sentirse lleno e incómodo. • Comer grandes cantidades de comida cuando no se siente hambre. • Comer a solas para esconder su voracidad. • Sentirse disgustado, deprimido o muy culpable tras comer demasiado.
Los pacientes se mueven con frecuencia entre las diferentes categorías de TCA (Fig. 1). EPIDEMIOLOGÍA
Los TCA han aumentado en las últimas décadas, afectando a todas las clases sociales. Últimamente, se está observando que los cuadros se inician a edades más precoces, incluso antes de la pubertad. Múltiples estudios han observado el creciente número de adolescentes, sobre todo mujeres, en países occidentales, que no están satisfechos con su peso y aspecto corporal y recurren a dietas y otras formas de controlar el peso. Según el National Adolescent Health Survey realizado en el año 2005, el 32% de las chicas adolescentes creían que tenían sobrepeso y
el 61% de las mujeres y el 28% de los varones referían haber realizado dietas en el último año. En los últimos 30 días antes de realizar el cuestionario, el 6% de las adolescentes referían que habían intentado vomitar y tomar laxantes para controlar el peso. Los TCA afectan a mujeres jóvenes; la AN tiene un comienzo bimodal 13-14 y 17-18 años, mientras que la BN suele iniciarse al final de la adolescencia (17-20 años). Últimamente, se está observando que los cuadros se inician a edades más precoces, entre los 9 y los 11 años, incluso antes del inicio de la pubertad. La relación mujer/varón es de 9/1 para la AN y de 5/1 para la BN. En la actualidad, la distribución es uniforme en todas las clases sociales La prevalencia de la AN entre adolescentes y adultos jóvenes oscila entre el 0,5-
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FIGURA 1. Factores que influyen en la etiopatogenia de los TCA
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Factores protectores
Factores precipitantes
Individuales Familiares
• Insatisfacción por su peso e imagen corporal
Socioculturales
• Situaciones de estrés
1%. Una reciente revisión sistemática de 5 estudios investigando la prevalecía de AN en Europa a la edad de 19 años encontró en 12 meses una cifra de 0,2-0,9%. Para la BN del 1-4% en mujeres jóvenes. La incidencia para la AN es de 5-10 casos nuevos /100.000 habitantes y año y 125/100.000 para la BN entre los 15 y 19 años. Otros estudios dan cifras más altas y parece que está aumentando de forma importante el número de cuadros subclínicos en edades escolares y que no cumplen todos los criterios diagnósticos. ETIOPATOGENIA
En la actualidad, la etiología exacta de los TCA se desconoce y se acepta una hipótesis multifactorial, donde intervienen distintos factores biológicos, psicológicos y sociales.
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Factores perpetuantes
En las últimas décadas, la hipótesis multifactorial ha reemplazado a la de un único factor causal. Los factores implicados se pueden observar en la figura 1: 1. Factores predisponentes: individuales (biológicos, genéticos y psicológicos), familiares y socioculturales. • Factores biológicos: la adolescencia, el sexo femenino, los antecedentes de sobrepeso o de obesidad y el llegar a la menarquia con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. Igualmente, enfermedades o problemas físicos. Se ha comprobado la presencia de anomalías en el sistema de los neurotrasmisores (NT) hipotalámicos, fundamentalmente noradrenérgicos, serotoninérgicos y dopaminérgicos, aunque su interpretación es difícil de valorar. Los niveles bajos de noradrenalina pueden parcialmente influir en la bradicardia e hipotensión
Dieta para mejorar sentimiento de autocontrol y autoestima
Síntomas de ayuno y reacción frente al entorno social
que se ve en las situaciones de ayuno de estos pacientes. La serotonina juega un papel esencial en los centros cerebrales del apetito y la saciedad y puede influir en los cambios neuropsiquiátricos que se observan en los pacientes con AN y pérdida de apetito. En un estudio reciente, se observó que los niveles de serotonina eran altos en pacientes con AN tras la recuperación del peso. Si estos niveles permanecen altos tras la recuperación nutricional, pueden influir en las conductas rígidas y obsesivas y suprimir el centro del apetito. Diversos estudios con resonancia magnética nuclear han constatado cambios en el cerebro de las pacientes con AN: disminución del volumen de la sustancia blanca y gris y aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Algún estudio ha observado que no se producía la recuperación de la sustancia gris y del LCR tras la normalización del peso. Todavía no está claro cuál es el significado de este hecho. • Factores genéticos: entre gemelos monocigóticos se ha observado que el 50% de ellos están afectados, mientras que sólo ocurre en el 10% de los dicigóticos. • Factores psicológicos: pobre relación social, baja autoestima, hiperactividad, trastornos afectivos, personalidad insegura, creencias irracionales sobre la apariencia física, escasa tolerancia a la frustración, perfeccionismo, talante inseguro y elevado rendimiento escolar. • Factores familiares: presencia de TCA en otros familiares (avidez por la comida, excesiva ingesta, pica),
presencia de malos tratos, abuso sexual o abandono, madre obesa con gran preocupación por la apariencia, familia sobreprotectora, con dificultad para resolver conflictos, con grandes expectativas con los hijos y que dan mucha importancia a la imagen corporal. En las familias de niñas con bulimia, se encuentra mayor porcentaje de patología psiquiátrica (consumo de alcohol, adicciones, depresiones y trastornos de la alimentación). • Factores socio-culturales: influyen de forma importante las modificaciones del ideal de belleza femenino, la búsqueda de la delgadez como señal de triunfo y felicidad, la presión social a través de los medios de comunicación, la publicidad, las modas, y además la vulnerabilidad propia del adolescente con una personalidad en desarrollo. 2. Factores precipitantes. Acontecimientos que afectan al sujeto (separaciones familiares, crisis amorosas, ofensas o agresiones de amigos o enfermedad física), insatisfacción con el peso y la figura corporal, actitudes y comportamientos alimentarios restrictivos inadecuados, actividad física de gran exigencia y los cambios corporales propios de la pubertad. 3. Factores perpetuantes. Entre ellos, se encuentran: la propia malnutrición, el refuerzo social de conseguir disminuir de peso, el aislamiento e interacciones sociales alteradas, los problemas familiares y la falta de una adecuada respuesta familiar y social. Se consideran poblaciones de riesgo: las bailarinas, modelos, gimnastas y atletas que tienen que controlar su peso, así como los pacientes con enfermedades médicas que afectan a la autoimagen: fibrosis quística de páncreas, diabetes mellitus, escoliosis, obesidad y colitis ulcerosa, entre otras. Igualmente, los varones homosexuales (AN). CLÍNICA
La clínica de cada paciente depende de varios factores: la conducta alimentaria, presencia o no de medidas purgativas, el grado de malnutrición y los síntomas psiquiátricos
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En las manifestaciones clínicas, se van a mezclar una serie de síntomas relacionados con la conducta para comer, la realización de medidas purgativas, el ejercicio, las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas, así como, los signos y síntomas propios de la malnutrición por el inadecuado aporte energético. En general, estos pacientes no piden inicialmente ayuda, sino que llegan a la consulta cuando el proceso ya está establecido. A continuación, se expresa la forma de inicio y evolución de ambos cuadros. Anorexia nerviosa En la fase prodrómica, suele haber un malestar psicológico por las dificultades del adolescente para afrontar situaciones personales o de relación con el entorno. En la fase de inicio, se produce la restricción alimentaria con la pérdida de peso que va evolucionando de forma insidiosa. A veces, la adolescente, con o sin ayuda médica, se da cuenta del problema y vuelve a alimentarse (formas frustradas). En la fase de estado, la restricción alimentaria y pérdida de peso se acompañan de una conducta alimentaria anormal: esconder y desmenuzar alimentos, rechazos selectivos, intervenir en la cocina, aumentar o disminuir la ingesta de líquidos o aumento del ejercicio físico que llega a hacerse compulsivo. Hay una insatisfacción y distorsión de la imagen corporal. El cuerpo en general y determinadas partes del mismo (muslos, caderas, abdomen) son consideradas voluminosas y generan ansiedad. A pesar de esto, perciben bien a los demás. Hay obsesión por la silueta, el peso y la comida. El miedo a incrementar su peso se hace fóbico y tiende a aumentar a medida que desciende el peso real. Es común la sintomatología ansiosa y depresiva. La aparición de amenorrea suele coincidir con el inicio de la malnutrición, aunque puede ser previa o posterior a la pérdida de peso. Una vez establecida la malnutrición, pueden alterarse todos los órganos y funciones. Los primeros síntomas son: hipotermia, bradicardia, deshidratación, palidez, mareos, piel seca y descamada, aparición de lanugo en brazos y espalda, pérdida de cabello, estreñimiento
1. Hematológicas - Anemia: normocrómica, normocítica o microcítica asociada a ferropenia - Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia - Médula ósea hipocelular - Disminución de proteínas plasmáticas, disminución de la VSG 2. Gastrointestinales - Hinchazón de glándulas salivares, caries dental y erosión del esmalte - Dilatación gástrica, retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento, diarrea por abuso de laxantes, obstrucción intestinal - Esofagitis, reflujo G-E, ulceras esofágicas, hematemesis, ruptura de esófago - Pancreatitis, hepatomegalia (esteatosis hepática) 3. Metabólicas - Disminución de la tasa metabólica basal - Hipotermia, deshidratación - Alteraciones electrolíticas (hipocaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia) - Hipercolesterolemia e hipercarotinemia, déficit de cinc y de cobre - Hipoglucemia y elevación de las enzimas hepáticas - Amilasa aumentada la fracción salival por la hipertrofia glandular en pacientes con vómitos 4. Cardiovasculares - Hipotensión postural, bradicardia, arritmias, alteraciones ECG: prolongación QTc, bradicardia, alteración del ST, inversión onda T - Disminución del tamaño cardiaco - Respuesta al ejercicio alterada - Derrame pericárdico, fallo cardiaco congestivo - Síndrome de la arteria mesentérica superior - Prolapso mitral 5. Endocrinológicas - Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes) - Disminución de gonadotropinas, estrógenos y testosterona. Amenorrea - Síndrome eutiroideo: T4 normal o disminuida, T3 disminuida, aumento de T3 inversa (< actividad metabólica), TSH basal normal con respuesta retardada al estímulo con TRH. - Incremento del cortisol - Aumento o disminución de la hormona de crecimiento y disminución de los factores de crecimiento - Hipoplasia del aparato genital interno 6. Neurológicas - Atrofia cerebral (TAC, RNM) - EEG anormal - Neuritis periférica - Convulsiones - Actividad autonómica alterada 7. Renales - Azotemia pre-renal - Fallo renal agudo o crónico 8. Músculo-esqueléticas - Calambres, tétanos, debilidad muscular, miopatía - Osteopenia, osteoporosis, fracturas por estrés 9. Inmunológicas - Infección bacteriana como estafilococia pulmonar, tuberculosis (en estadios muy avanzados y graves). - Disminución de Ig G y A y factores del complemento C3 y C4 (casos agudos) - Baja respuesta a los tests cutáneos de hipersensibilidad retardada - Alteración de las subpoblaciones linfocitarias CD3,CD4 y CD57 10. Dermatológicas y orales - Piel seca, en ocasiones coloración anaranjada en palmas y plantas (carotinemia) - Pelo y uñas quebradizas, pérdida de pelo, lanugo - Abrasiones y callos en dorso de las manos (signo de Russel) - Edemas, hematomas, púrpura, acrocianosis - Erosiones del esmalte dental
y debilidad muscular. Al progresar, el cuadro se va agravando, pudiendo llegar a la muerte (ver complicaciones Tabla III).
Existe una escasa o nula conciencia de enfermedad con una persecución infatigable de la delgadez. La conflictividad
TABLA III. Complicaciones médicas de los TCA
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familiar es la norma debido al problema alimentario, la ansiedad de la familia y la inestabilidad del paciente. El retraimiento social a veces llega a un aislamiento completo. Algunas pacientes anoréxicas presentan rasgos bulímicos: autoprovocación del vómito, uso de laxantes e incremento compulsivo de la actividad física. La comorbilidad asociada es elevada: depresión mayor, trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y dependencia del alcohol. Entre el 10-20% evolucionan hacia BN.
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Bulimia nerviosa En la fase de inicio, las bulimias parciales permanecen años sin ser descubiertas. Deben asociarse varios factores emocionales para que la adolescente se descontrole. En la fase de estado, el peso es normal o hay sobrepeso. La mayoría tienen antecedentes de sobrepeso. El episodio bulímico (atracón-vómito) suele iniciarse críticamente con hambre, malestar y ansiedad crecientes. Concluido el atracón, se generan sentimientos de culpa y autodesprecio que sólo se va a mitigar compensando el exceso ingerido mediante los vómitos autoinducidos inmediatos y otras prácticas más demoradas en el tiempo, “planificadas”, como: vómitos, uso de laxantes, enemas y diuréticos, ayuno, ejercicio excesivo que, junto con las alteraciones nutricionales, dan lugar a las alteraciones biológicas. El atracón y estas medidas se realizan de manera oculta. La preocupación por la silueta y el peso son similares a la AN y hay también distorsión de la imagen corporal. En casos de larga evolución, se observan alteraciones, como: erosiones dentarias, inflamación de las glándulas salivares (parótidas), callosidades en las manos por provocarse el vómito (signo de Russell), hemorragias conjuntivales, esofagitis, diarreas y alteraciones menstruales e hidroelectrolíticas, entre otras (ver complicaciones Tabla III). La comorbilidad es muy frecuente: depresión mayor, trastorno de ansiedad, abuso/dependencia del alcohol, trastorno de la personalidad y dificultad para controlar los impulsos: mentiras, robos, consumo de tóxicos, promiscuidad sexual y tentativas de suicidio.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones más importantes de la AN está la osteopenia u osteoporosis, con un aumento del riesgo de fracturas patológicas a lo largo de toda la vida. Los problemas cardiacos y/o alteraciones electrolíticas son las causas más frecuentes de muerte en los TCA. El suicidio es un riesgo importante a considerar. Las complicaciones médicas de los TCA se pueden ver en la tabla III. Al igual que en las manifestaciones clínicas, ambos cuadros (AN y BN) comparten muchas de las complicaciones, aunque también presentan diferencias según el grado de pérdida de peso o malnutrición, el tipo de conductas instauradas para conseguirlo, la presencia o no de medidas purgativas y las manifestaciones psicológicas y psiquiátricas. Todos los sistemas pueden estar afectados y, en la mayoría de los casos, no van a precisar un tratamiento específico, ya que tienden a normalizarse con la recuperación del peso y de la nutrición. Una de las complicaciones más importantes de la AN es la aparición de osteopenia u osteoporosis, con un aumento del riesgo de fracturas patológicas a lo largo de toda la vida. Más del 50% de las pacientes pueden presentar una disminución de la densidad mineral ósea en el momento del diagnóstico y el riesgo anual de fracturas puede llegar a ser siete veces superior con respecto a las mujeres sanas de la misma edad a los 6 años de evolución de la enfermedad. El grado de osteopenia dependerá de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duración. Las pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia más severa que las que presentan una amenorrea secundaria. Otros factores que influyen son la masa ósea previa al inicio de la enfermedad, factores genéticos y el grado de ejercicio. Las causas de la osteopenia aún no están del todo esclarecidas, aunque influyen: la malnutrición con el déficit de calcio y vitamina D, el déficit de estrógenos e IGF-I y el exceso de glucocorticoides. Durante la infancia y la adolescencia, se produce un aumento importante y rá-
pido de la mineralización del tejido óseo (aproximadamente un 45% del total) para alcanzar el pico de masa ósea. La mayor ganancia de tejido óseo se va a producir entre los 11 y los 14 años de edad y disminuye de forma importante a partir de los 16 años o 2 años tras la menarquia. Por lo tanto, en estas pacientes, a la pérdida de hueso se va a sumar la falta de adquisición del pico de masa ósea que va a contribuir a un mayor grado de osteopenia, que se asocia además a un mayor riesgo de fracturas, molestias, cifosis y pérdida de talla. Estas potenciales e irreversibles complicaciones justifican un temprano diagnóstico y un agresivo tratamiento sobre todo en los pacientes pre y peripuberales. Entre las complicaciones gastrointestinales, destacan las dificultades en el vaciamiento gástrico, que condiciona un estreñimiento severo y va a influir en el mantenimiento de la conducta anoréxica. La depleción severa de potasio se asocia a debilidad muscular, calambres, alteración renal y arritmias cardiacas que constituyen una causa frecuente de muerte. Las pacientes con AN tienen 10 veces más riesgo de morir por causa cardiaca comparado con la gente sana de la misma edad y sexo. En cuanto al sistema reproductor, se observa, posteriormente: infertilidad, riesgo de ovario poliquístico, riesgo de parto prematuro y recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Las complicaciones más frecuentes en la BN están asociadas a la presencia de atracones y medidas purgativas (vómitos, uso de laxantes y diuréticos), así como a los problemas psiquiátricos. Ruptura esófago-gástrica, deshidratación y pérdida de electrólitos que conducen a problemas cardiacos, esofagitis y trastornos digestivos, hipertrofia parotídea, daño hepático y malabsorción, entre otros. Dentro de las complicaciones sociales y psicológicas/ psiquiátricas de los TCA, son frecuentes: la interrupción de su formación académica, la pérdida de relaciones sociales y autonomía, la depresión, la ideación suicida, los síntomas obsesivos, el descontrol de impulsos y el abuso de alcohol y drogas. El riesgo de suicidio hay que tenerlo siempre en consideración.
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DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de los TCA es siempre clínico. En los adolescentes, no deben aplicarse de forma estricta los criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10; ya que, debido a las características especiales de éstos, podrían impedir la detección precoz del trastorno. Los criterios diagnósticos definidos por la Academia Americana de Psiquiatría DSM-IVTR y los dados por la OMS, CIE10 pueden verse en las tablas I y II. Según la SAM (Sociedad Americana de Medicina del Adolescente), los criterios DSM-IV no deben ser aplicados de forma estricta en los adolescentes. Debido a las características especiales de éstos, como son: la variabilidad en el crecimiento y desarrollo físico y mental durante la pubertad, la ausencia de períodos menstruales en la fase inicial de la pubertad y las irregularidades menstruales tras la menarquia entre otras, el uso de los criterios estrictos puede condicionar que se evite un reconocimiento precoz del trastorno. La detección de un cuadro incipiente nunca debe considerarse como algo leve, es necesario actuar lo más precozmente posible, ya que esta patología puede evolucionar y ser mortal. Muchos estudios han mostrado la preocupación de las chicas adolescentes por sentirse gordas y el inicio de dietas muy peligrosas; esto no quiere decir que tengan un TCA. Pero los adolescentes que realizan dietas anormales tienen siete veces más riesgo de desarrollar un TCA. Por otro lado, los pacientes con estos trastornos intentan ocultarlos y el hecho de que nieguen los síntomas no descarta la enfermedad. Los pacientes con BN pueden ser más difíciles de diagnosticar, ya que usualmente no se acompañan de una pérdida extrema del peso a diferencia de la AN. Los niños y adolescentes pueden mostrar síntomas de dificultades alimentarias secundarias a otros problemas psicopatológicos, como trastorno del espectro autista, fobias o depresión. Para el diagnóstico, es necesario realizar una historia clínica completa al joven y a los familiares, un examen físico y demás exámenes complementarios, además de una valoración nutricional y psiquiátrica.
Historia clínica Incidiendo en los aspectos físicos, psicológicos y sociales. En el caso de los adolescentes, es importante tener en cuenta la confidencialidad, intimidad, inspirar confianza y otros aspectos propios de esta edad. Es necesario conocer: • Cuándo y cómo se inició el trastorno. Posibles factores desencadenantes, así como tratamientos previos realizados. Las adolescentes con diabetes tipo I tienen aumentado el riesgo de bulimia, además de una pobre adherencia al tratamiento con insulina, para lo cual será necesario un estrecho control. • Pérdida de peso: máximo y mínimo peso que ha tenido durante el tiempo de evolución del trastorno y cuál cree la paciente que es su peso ideal. • Métodos utilizados para perder peso: laxantes, vómitos, diuréticos, ejercicio excesivo, restricción dietética, medicaciones... • Historia dietética: especificar la ingesta a lo largo del día con horario, tipo, cantidad de alimentos, número de comidas, toma de líquidos y presencia de atracones. Indagar sobre los hábitos familiares de alimentación. • Si hay conductas anómalas en relación con la comida: rituales, manipulaciones, tirar/almacenar… • Actitud ante el peso: insatisfacción permanente con el peso alcanzado o sensación de triunfo ante la pérdida de éste. • Distorsión de la imagen corporal: cómo percibe su imagen corporal y si alguna parte de su cuerpo no le gusta. • Historia menstrual: edad de la menarquia, trastornos menstruales, fecha de la última regla, actividad sexual y uso de anticonceptivos. • Historia social: familia, escuela/trabajo, amigos, pareja, uso de tabaco, alcohol, drogas, presencia de abuso físico, sexual… • Repercusiones de la enfermedad: absentismo escolar, aislamiento social e idea de suicidio. Examen físico general • Peso y talla actuales (percentiles). • Constantes vitales: tensión arterial, temperatura, pulso, cambios ortostáticos.
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Índice de masa corporal (IMC) [dividiendo el peso(kg) entre la talla (m2)], pliegues cutáneos y perímetro braquial. Los hallazgos físicos variarán según el estado del paciente, desde la normalidad hasta una importante afectación del estado general.
Exámenes complementarios El diagnóstico de un TCA es clínico, no se dispone de datos analíticos confirmatorios. Se debe realizar la analítica estrictamente necesaria evitando pruebas e interconsultas a múltiples especialistas que lo único que confirman es la malnutrición y en ocasiones condicionan que el paciente se “pierda” en el sistema sanitario. En la tabla IV, se exponen las pruebas de inicio y las opcionales. Los análisis al inicio suelen ser normales. Las alteraciones que se pueden observar son: • En el hemograma, las anomalías son mínimas. La hemoglobina puede estar falsamente elevada por deshidratación. Se puede observar anemia a largo plazo y leucopenia en el 23% de los que presentan ayuno, aunque la mayoría no muestran riesgo de infección. Trombopenia. Descenso del complemento. La VSG es normal o baja y ante un valor elevado se debe descartar causa orgánica. • Alteraciones metabólicas y hormonales (Tabla III). • Análisis de orina: el uso de purgantes puede originar un pH alto y una pseudoproteinuria con alteración en los electrólitos. Si hay deshidratación, puede aparecer piuria y hematuria y habrá que descartar infección. La restricción de líquidos condiciona una densidad urinaria alta, mientras que el abuso condicionará una densidad baja. • Alteraciones electrocardiográficas (Tabla III). Se debe realizar ECG en pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 lat/minuto; si el espacio QTc es > de 0,44, existe riesgo inminente de parada cardíaca. • Estudio radiológico según la situación. La edad ósea en los más jóvenes permite valorar la evolución y la presencia de osteoporosis.
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TABLA IV. Pruebas complementarias
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2. Con cuadros psiquiátricos • Estrés severo • Ansiedad • Fobias a atragantarse o a tragar • Dismorfofobia • Trastorno obsesivo compulsivo • Depresión • Trastorno paranoide con temor a ser envenenado • Somatización • Psicosis
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El tratamiento será integral (nutricional, psicológico y de las complicaciones) y, según el grado de afectación del paciente, se hará de forma ambulatoria u hospitalaria. Debe llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar coordinado, pudiendo llegar a ser muy prolongado.
Pruebas opcionales • Estudio endocrinológico: FSH, LH, prolactina, 17 beta-estradiol • Estudio hematológico • Estudio digestivo: sangre oculta, grasa en heces, pHmetría • Estudio radiológico: radiografía de tórax, edad ósea, ecocardiograma, ecografías abdominal y pélvica, densitometría ósea, TAC y RNM cerebral • Estudio inmunológico: inmunoglobulinas, complemento • Estudio neurológico • Amilasa (fracciones salival y total) • Test de embarazo
1. Con cuadros orgánicos • Tumor cerebral • Hipopituitarismo • Problemas gastrointestinales - Enfermedad inflamatoria crónica (Crohn, colitis ulcerosa) - Acalasia - Enfermedad celíaca • Patología endocrina - Diabetes mellitus - Hipertiroidismo - Enfermedad de Addison • Cualquier tipo de cáncer • Lupus eritematoso • Infección (por ejem., tuberculosis) • Abuso de drogas
TABLA V. Diagnóstico diferencial
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Pruebas de inicio • Hemograma completo con VSG • Glucemia, urea, creatinina • Transaminasas, fosfatasas alcalinas • Colesterol, triglicéridos • Proteínas totales, albúmina • Hierro, ferritina • Electrolitos, gasometría • T3 libre,T4 libre,TSH • Análisis de orina • Mantoux • ECG
Ecografías abdominal y pélvica para descartar hipoplasia genital o tumoraciones. Ecocardiograma: para valorar el grado de contractilidad, la existencia de hipoplasia, y un posible prolapso mitral.
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Densitometría ósea en pacientes con amenorrea de más de 6-12 meses de evolución. TAC y/o resonancia magnética nuclear para descartar problemas neurológicos.
Valoración nutricional Se realizará mediante una historia dietética, examen físico, datos antropométricos y de laboratorio. Evaluación psiquiátrica Evaluar el grado de obsesión del paciente por la comida y el peso, también si entiende el diagnóstico del cuadro y desea recibir ayuda. Valorar el funcionamiento del paciente en casa, en el colegio, con los amigos, y descartar la existencia de procesos psiquiátricos comórbidos que pueden ser causa o consecuencia del TCA. Es importante explorar la presencia de ideación suicida y si hay historia de violencia, abuso físico o sexual. Investigar la reacción de los padres ante el trastorno, la cual puede ayudar o no al paciente. El diagnóstico diferencial está expuesto en la tabla V. Es necesario descartar patologías orgánicas y psiquiátricas. Se tendrá presente que, a veces, pueden coexistir varias patologías.
El tratamiento de los TCA debe ser integral, abordando la nutrición (realimentación, educación, obtención y mantenimiento de un peso adecuado), las posibles complicaciones médicas, así como los aspectos psiquiátricos del paciente y de la familia. Es necesario tratar desde el inicio la malnutrición para poder iniciar la intervención psicológica y psiquiátrica. Las alteraciones psicológicas pueden tardar en desaparecer tras haber conseguido la recuperación del peso. Aspectos a tener en cuenta • El abordaje diagnóstico y terapéutico debe ser multidisciplinar (pediatra, médico de familia, psiquiatra, psicólogo, nutricionista, enfermera, familia...). El médico de atención primaria tiene un papel esencial en la prevención, detección y en la continuidad del tratamiento. • Es necesario determinar el estado del enfermo, incluyendo el nutricional, para valorar si el tratamiento se realizará de forma ambulatoria, en la mayoría de los casos, o ingresado en el hospital. Los criterios de ingreso pueden verse en la tabla VI. También, se han desarrollado programas de hospitalización parcial de 8 horas durante 45 días a la semana. • Se debe establecer una relación de confianza con el enfermo y los padres. El médico debe explicar la importancia de la enfermedad, sus posibles consecuencias y cómo se va a realizar el tratamiento, tanto a corto como a largo plazo. Dado que la mayoría de los niños y adolescentes viven con sus familias, involucrar a éstas en el tratamiento es el mejor camino para logar beneficios. • Es importante conocer la actividad física que realiza el paciente, dado que puede condicionar grandes pérdidas.
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Al inicio, si el paciente está muy afectado con importante pérdida de peso, se suele restringir, reiniciándolo posteriormente al ganar peso, ya que sirve de estímulo general y protege de la osteoporosis. Según la situación del paciente, se adaptará el tratamiento considerando siempre los aspectos éticos y legales: 1. TCA leve: multidisciplinar con participación activa del joven y la familia. 2. TCA moderado: multidisciplinar sobre la nutrición, educación y psicoterapia con pactos. 3. TCA grave: hospitalización con pérdida de autonomía para el tratamiento de los problemas nutricionales y psiquiátricos.
Anorexia nerviosa • Desnutrición severa (pérdida de más del 30% del peso previo o pérdida acelerada de peso) • Trastornos hidroelectolíticos severos • Constantes biológicas muy inestables: tensión arterial (menor de 80/50), pulso (menor de 50 lat/ min en el día o 45 lat/ min en la noche). Hipotermia (< 34,5 oC). Cambios ortostáticos (pulso > 20 lat/ minuto y TA > 10 mm Hg). Arritmia • Complicaciones orgánicas graves: síncope, fallo cardíaco, convulsiones, pancreatitis • Rechazo a alimentarse • Fracaso del tratamiento ambulatorio • Incompetencia y crisis graves familiares • Urgencias psiquiátricas (ideas autolíticas, psicosis aguda)
TABLA VI. Criterios de ingreso
Bulimia nerviosa • Trastornos hidroelectrolíticos severos (K < 3,2 mmol/L, Cl < 88 mmol/L) • Complicaciones orgánicas graves: síncope, rotura de esófago, arritmias, hematemesis, vómitos intratables…) • Negativa a seguir el tratamiento • Fracaso del tratamiento ambulatorio • Incompetencia familiar (inestable, conflictiva) • Grave descontrol de impulsos (adicciones, cleptomanía…) • Psicopatología grave (ideas autolíticas, depresión mayor, psicosis)
Tratamiento nutricional y de las complicaciones
Anorexia nerviosa Renutrición/realimentación • Se debe enseñar al paciente y a su familia a alimentarse de forma adecuada, explicando cuáles son los requerimientos necesarios para el mantenimiento del organismo, ganar peso, un óptimo crecimiento y desarrollo y para la actividad física. Todos los estudios realizados sobre el tratamiento nutricional son cuasi experimentales, sin evidencia científica. Actualmente, existen muchas evidencias de que una intervención temprana es efectiva y tiene una gran importancia trabajar con la familia (evidencia B). También hay evidencias de que una aproximación suave e indulgente para las pautas alimentarias es efectiva, y mucho más aconsejable que una aproximación rígida y estricta. • El paciente debe comprender y aceptar que tiene una enfermedad, así como la necesidad de obtener un peso aceptable. El peso a conseguir debe ser individualizado basado en la edad, talla, estado puberal y peso anterior al trastorno. Se le debe asegurar que no se le va a engordar, que se trata de obtener, con una dieta equilibrada, el mínimo peso necesario para llevar una vida normal. Se evitarán ganancias rá-
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pidas que pueden producir un efecto rebote con vómitos, medidas purgativas y así agravar el cuadro. La obtención del 90% de su peso ideal es el peso medio con el cual el 86% de los pacientes recuperan la regla perdida y debe ser el objetivo inicial a lograr. La prescripción calórica será individualizada. Se puede iniciar, según se sienta capaz el paciente, con una dieta de unas 1.000-1.500 kcal/día (3040 kcal/kg) y se va incrementando progresivamente según la evolución del peso, aumentando 100-200 calorías cada 3-7 días. Un rango normal de ganancia sería de 250-500 g/semana en pacientes ambulatorios y 0,9-1,4 kg en pacientes ingresados. A veces, serán necesarias ingestas de 3.000 calorías o mayores, para lo que se pueden añadir suplementos/batidos con elevado aporte calórico. Es esencial que el médico organice la alimentación, los horarios y reposos de acuerdo con el paciente. La confección de la dieta será responsabilidad de los padres, mientras que la del paciente será alimentarse de forma adecuada (sentado a la mesa sin TV y con un orden de platos adecuado).
Alcanzar y mantener un peso adecuado Cuando se va llegando al peso adecuado y acordado, se debe prescribir una
dieta normocalórica, es esencial adherirse a ella y no comer a deshoras para evitar el descontrol. Prevención y tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas La medicina más importante en los TCA es una correcta alimentación y la recuperación de la nutrición y del peso. La mayoría de las complicaciones desaparecen cuando se recuperan éstas. A veces, es necesario aportar suplementos nutricionales, estimulantes de la motilidad intestinal, como la metoclopramida, fármacos anti H2 (omeprazol), antiácidos, fibra, laxantes osmóticos, vitaminas y minerales. Es preciso el cuidado dental, evitando el cepillado tras el vómito, realizar enjuagues con agua y bicarbonato tras éste para neutralizar el ácido, y evitar comidas y bebidas ácidas. No se deben utilizar estimulantes del apetito ni antieméticos. Es necesario tener presente que determinados medicamentos (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, macrólidos y algunos antihistamínicos) pueden producir complicaciones cardiacas en estos pacientes, como alargamiento del espacio QTc. Es preciso el control con ECG Respecto a la osteoporosis/osteopenia, el tratamiento con estrógenos durante un período corto de tiempo no es suficiente para la recuperación de la masa ósea y se debe tener especial cuidado en
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pacientes que no han completado su desarrollo óseo, ya que éstos aceleran el cierre epifisario. Para su tratamiento, es importante una detección precoz, la recuperación de peso, el aporte de suplementos de calcio (1.200-1.500 mg/día) y vitamina D (400 UI/día) y la realización de ejercicio físico moderado.
Bulimia nerviosa En el tratamiento de la BN son válidas las recomendaciones dadas para la AN y además se tendrán en cuenta: • Adquirir comportamientos alimentarios normales: no debe saltarse comidas ni comer entre horas; evitar las restricciones que conducen a atracones; introducir progresivamente las comidas evitadas; no tener o tener limitada en casa la comida “peligrosa”. • Pactar un número de calorías no demasiado alto, para que no tema engordar, ni demasiado bajo para que no recurra a los atracones. Si necesita perder peso, la dieta que utilice no debe ser inferior a 1.500 calorías • Controlar los episodios bulímicos y normalizar la ingesta. Puede ser útil usar una dieta y planificar las tomas con intervalos no superiores a 3 horas • Identificar los momentos más propicios para los atracones, como tras un ayuno riguroso, ante un determinado estrés, al estar solos… y planificar actividades incompatibles. Se trata de eliminar el círculo vicioso atracón-purga- restricción y evitar así las recaídas. Tratamiento psiquiátrico
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Tratamiento psicológico Debe realizarse conjuntamente con el tratamiento médico y nutricional. El paciente con AN en estado avanzado no podrá beneficiarse del tratamiento psicológico sin corregir el estado de nutrición, ya que un aspecto importante de su psicopatología está relacionado con la desnutrición. El abordaje psicoterapéutico puede ser individual, grupal y/o familiar. Todos los modelos tienen logros y limitaciones; su utilización dependerá de la etapa de enfermedad y de las características individuales/familiares. En los últimos años, la terapia cognitivo-conductual parece ser la más efectiva en el tratamiento de la AN,
pero, a día de hoy, la evidencia científica no es clara. Las intervenciones familiares deben ser ofrecidas a niños y adolescentes con AN (Evidencia B). Es importante la psicoeducación del paciente y su entorno para restaurar su vida familiar y social tras la crisis producida por la enfermedad. En la BN, la psicoterapia es el tratamiento central, apoyado por el uso de psicofármacos en la mayoría de los casos y de un control médico de las complicaciones. El tratamiento más eficaz parece ser el cognitivo-conductual (Evidencia B).
Tratamiento psicofarmacológico En la AN no existe un tratamiento específico sino el de sus complicaciones psiquiátricas. Se han usado antidepresivos, neurolépticos sedantes y benzodiacepinas como ansiolíticos. Se evitarán estas últimas por su potencial adictivo. Sobre la utilización de antidepresivos en el tratamiento de la AN, la evidencia es muy limitada. En la BN, los antidepresivos reducen la frecuencia de los atracones y las medidas purgativas, pero el efecto a largo plazo es desconocido (Evidencia B). Los más utilizados son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no sólo por su acción antidepresiva y frente a la obsesividad, sino porque también producen sensación de saciedad y plenitud regulando la sobreingesta. El seguimiento de estos pacientes dependerá del estado general y de cómo evolucionan. Al principio los controles serán más frecuentes y posteriormente se irán espaciando. En cada visita, es aconsejable realizar control nutricional, educación y valorar la evolución psicológica. Se debe realizar la exploración física con las medidas antropométricas y constantes vitales. La realización de analítica dependerá del estado del paciente y la valoración de la edad ósea se realizará en adolescentes durante el desarrollo puberal. La densitometría ósea se llevará a cabo si persiste una amenorrea de más de 6 meses-un año o si previamente estaba alterada. La transición entre servicios (cambio de domicilio, estudios, cambio de pediatría a servicio de adultos) es difícil y es necesario asegurar que se continuará el control.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La evolución de los TCA suele ser prolongada durante años. El pronóstico parece ser mejor en los adolescentes que en los adultos. Existen factores de buen y mal pronóstico que hay que tener en cuenta. Durante el primer año, las crisis son frecuentes en pacientes con AN y posteriormente la mayoría progresan favorablemente. Estudios en adolescentes han observado que el 70-90% de las pacientes se recuperan a los 5 años, siendo la mortalidad temprana del 5% a los 5-8 años de evolución, dato que aumenta al 13-20% a los 20 años de seguimiento. Un reciente estudio de seguimiento durante 21 años, en 77 pacientes, observó que el 56% se habían curado completamente, un 20% presentaban recuperación parcial, un 10% mantenían signos clínicos de enfermedad y el 16% habían fallecido por causas relacionadas con la enfermedad. Las jóvenes con AN tienen unas 10 veces mayor mortalidad que las jóvenes sin el trastorno y un mayor riesgo de tener fracturas a lo largo de su vida. La escala más ampliamente usada para valorar la evolución en pacientes con AN es la de Morgan Russel, que abarca el estado nutricional, la función menstrual, el estado mental, el ajuste sexual y el estado socioeconómico. La bulimina nerviosa suele evolucionar con remisiones y recaídas. Un estudio reciente con 2.200 pacientes observó que, a los 10 años de evolución, el 50% se habían recuperado, un 30% tenían recaídas a los 4 años y el 20% nunca se habían recuperado. La mortalidad fue del 0,3%. En general, el pronóstico de los TCA en los adolescentes parece ser algo mejor que en los adultos, aunque no está suficientemente claro. Son factores de buen pronóstico: un diagnóstico y tratamiento precoces, ingreso permanente hasta recuperar el 90-92% de su peso ideal y recibir el tratamiento, tanto ambulatorio como ingresado, en unidades de adolescentes en vez de en unidades exclusivamente psiquiátricas. La desaparición de la clínica no es sinónimo de curación y debe mantenerse la vigilancia durante un tiempo. Se consideran factores de mal pronóstico: la comorbilidad psiquiátrica aso-
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ciada, larga evolución, muy bajo peso al inicio del tratamiento (AN), malas relaciones familiares, antecedente de abuso sexual, ejercicio compulsivo, conductas purgativas, ingesta de tóxicos y obesidad previa (BN). ACTIVIDADES DEL PEDIATRA Y ´ MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA. PREVENCIÓN
El pediatra de AP puede actuar de muchas formas ante los TCA, siendo esencial la prevención mediante el establecimiento de hábitos de vida saludables, la detección precoz, que mejorará considerablemente el pronóstico, coordinar la atención y ayudar al paciente a continuar el tratamiento.
El pediatra de AP está en una posición única para detectar el inicio de estos trastornos y detener la progresión a fases más graves. Las actividades que el pediatra o médico de atención primaria pueden realizar son: Prevención de los TCA Realizando educación para la salud en la consulta, escuela, familia y medios de comunicación e influyendo en las modas y a nivel legislativo. Es necesario estar alerta sobre los factores y poblaciones de riesgo que se han comentado. Los pediatras pueden realizar educación para la salud a los niños y adolescentes, ayudándoles a modificar conductas y actitudes y estableciendo hábitos de vida saludables, tanto en las poblaciones de riesgo como en la población general. Se debe ayudar al desarrollo de su autoestima y autoimagen, a favorecer la comunicación con los demás, la capacidad crítica ante las modas y la influencia de los medios de comunicación. Igualmente, aumentar sus conocimientos sobre la biología y fisiología normales (diversidad de pesos y figuras que son normales), los cambios fisiológicos de la pubertad, los peligros de realizar dietas inapropiadas y peligrosas y la necesidad de alimentarse de una forma sana y equilibrada con una adecuada actividad física. Evitar decir frases “inocuas” como: “tu peso está un poco por encima de la media”.
Indicios físicos de sospecha • Pérdida de peso de origen desconocido en jóvenes, sobre todo, en mujeres • Fallo del crecimiento normal para la edad y sexo • Irregularidades en la menstruación/ amenorrea • Lesiones deportivas que no curan, fracturas (ejercicio físico excesivo) • Osteoporosis en jóvenes • Dolor abdominal, mareos,”lipotimias” • Problemas gastrointestinales de repetición • Alteraciones dentarias • Hipertrofia parotídea • Lanugo, pérdida de cabello • Lesiones en manos, mala circulación
TABLA VII. Indicios físicos y conductuales de sospecha de TCA
Indicios conductuales de sospecha • Especial forma de comer: cortar comida en muchos trozos, distribuirlos en el plato, masticar mucho tiempo, quitar la grasa, esconder y tirar comida, eliminar alimentos autoprohibidos, saltarse comidas, no comer en público, cocinar alimentos que luego no come • Realizar ejercicio físico excesivo y de forma compulsiva • Desaparecer tras las comidas y cerrarse en el baño • Creciente interés por temas gastronómicos, ropa, moda • Tendencia a ocultar ciertas partes del cuerpo, uso de ropas holgadas • Preocupación constante por su peso y sus formas • Creencia irracional sobre la alimentación, el peso, el ejercicio y su imagen • Mentir sobre lo que come y excusas para no comer • Ser muy exigente y crítica consigo misma y con los demás • Aislamiento de amigos y compañeros • Depresión • Aumento de actividad y horas de estudio
Es importante contar con la colaboración de los padres, enseñándoles a promover la comunicación y el afecto en la familia (comer juntos), aceptar los cambios biopsicosociales de sus hijos, las nuevas relaciones sociales y a resolver conflictos. Igualmente, enseñar a sus hijos a tener autonomía, valores y pautas de conductas adecuadas Detección precoz del trastorno La detección precoz es esencial, ya que, como se ha comentado previamente, va a mejorar el pronóstico. Se debe estar alerta en la consulta, especialmente en las revisiones del niño y adolescente sano y, sobre todo, antes de prescribir dietas o regímenes para controlar el peso. En estos casos, es necesario indagar el tipo de alimentación que los adolescentes realizan, cómo se ven a sí mismos (imagen corporal) y un detenido examen físico y de conducta para valorar posibles indicios de sospecha (Tabla VII). Se controlará especialmente la evolución mientras se realizan dietas justificadas (objetivo creciente de pérdida de peso, rechazo creciente a la figura corporal, aislamiento social progresivo, irregularida-
des menstruales, actividades purgativas) y se vigilarán las poblaciones y situaciones de riesgo. Actualmente, se dispone de varios cuestionarios de utilidad para la evaluación de los TCA, como el Eating Attitudes Test, que valora actitudes y síntomas de TCA, y la escala de siluetas de la imagen corporal de Collins, que evalúa la insatisfacción con la imagen corporal. Para la detección precoz de los TCA, se dispone de dos cuestionarios simples, fáciles y rápidos, que no son diagnósticos. Éstos son el cuestionario SCOFF y el ESP, y pueden utilizarse en atención primaria. A. SCOFF. Responder a una pregunta de forma positiva es un punto. Una puntuación de 2 indica un probable TCA. En el estudio original, se observó que contestar positivamente a dos o tres preguntas se asociaba con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87,5% para el diagnóstico de TCA. En un segundo estudio, que lo comparó con el ESP, bajaron al 78 y 88%, respectivamente. • ¿Te provocas el vómito porque te sientes a disgusto y lleno? (Sick). • ¿Te preocupa haber perdido el control de cuánto comes? (Control).
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¿Has perdido recientemente más de 6,3 kg en un período de 3 meses? (One stone). • ¿Crees estar gordo cuando los demás dicen que estás muy delgado? (Fat) • ¿Dirías que la comida domina tu vida? (Food). B. El ESP. Contestar anormalmente a dos respuestas conlleva una sensibilidad y especificidad del 100 y 71%, respectivamente. • ¿Estás satisfecho con tu modo de comer? (No, es anormal). • ¿Alguna vez comes en secreto? (Sí, es anormal). • ¿Te afecta tu peso en cómo te sientes? (Sí, es anormal). • ¿Algún miembro de tu familia tiene un TCA? (Sí, es anormal). • ¿Tienes o has tenido en el pasado un TCA? (Sí, es anormal). Otras actividades a realizar Van a depender de la situación de cada profesional, lo preparado que se sienta y los medios de que disponga: • Colaborar en el diagnóstico y diagnóstico diferencial. • Coordinar los diferentes profesionales implicados. Es preciso conocer los recursos comunitarios. • Tratar y seguir a los pacientes juntamente con salud mental, otros profesionales y el hospital de referencia. • Prevenir posibles complicaciones médicas y saber cuándo derivar al hospital (Tabla VI). BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.***
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Caso clínico Motivo de consulta. Sara es una adolescente de 14 años conocida por su pediatra de Atención Primaria desde los 5 años de edad. Estudiante con rendimiento escolar de sobresaliente y perteneciente al equipo de atletismo del colegio, siendo la campeona en varias pruebas. Acude a consulta acompañada por su madre, la cual refiere que su hija lleva tiempo preocupada por su peso, restringe la comida y en el último año ha perdido 10 kg. Hace unos días tuvo una pérdida de conciencia mientras competía en una carrera y en las últimas 2 semanas se encontraba cansada, con ce-
falea ocasional y algún calambre. Refiere que se ve gorda y evita comer grasas para no aumentar de peso, se salta algunas comidas y realiza picoteos, ha incrementado su actividad física, pero no vomita y niega el uso de laxantes o diuréticos. El entrenador le ha dicho que ha perdido mucho peso y que si no mejora tendrá que dejar el equipo . Antecedentes familiares sin interés Antecedentes personales. Excelente alumna, tiene amigas del equipo de atletismo, buenas relaciones en casa con sus padres y su hermano, de 20 años. No refiere enfermedades de interés ni consumo de tabaco, alcohol u otras drogas. Menarquia a los 12 años con ciclos regulares hasta hace 7 meses, que cesaron.
Examen físico: 36,5 ºC, TA: 95/60, sin cambios ortostáticos, peso: 43 (P10) talla: 165 (P75-90), IMC: 15,8 (P3-10) AEG, aceptable coloración de piel, mucosas algo pálidas, ansiosa. Se aprecia pérdida de peso, masas musculares conservadas, AP: normal. AC: normal con 69 lat./minuto. Abdomen blando depresible sin organomegalias. ORL: normal Tanner. M3-4, P3, A2. Neurológico: normal. Resto sin interés Exámenes complementarios. Encuesta alimentaria de las últimas 24 horas, recibe un aporte dietético de unas 1.400- 1.500 kcal/día. Analítica completa (sangre, orina) normal excepto Hb de 11 (12-16 g/L) y potasio 3 (3,5-5 mEq/L).
PESO
Pérdida peso Otras causas
Peso normal < al 15%
Sin problema alimentario
Peso normal
Atracones y medidas purgativas
Aptitud marcadamente anormal hacia el peso y figura corporal
ALGORITMO: DIFERENTES CATEGORÍAS DE TCA ENTRE LAS QUE LOS PACIENTES SE MUEVEN FRECUENTEMENTE
Conductas purgativas: vómito, atracón
Anorexia N. restrictiva
Anorexia N. purgativa
Bulimia nerviosa
TCA subclínico
Trastorno por atracón BED*
*BED: Binge Eating Disorders
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ALGORITMO: COORDINACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LOS TCA
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PACIENTE Aceptar enfermedad Colaborar tratamiento
OTROS Colaborar tratamiento
FAMILIA Colaborar tratamiento Mejorar dinámica
ATENCIÓN PRIMARIA (EAP) • Prevención • Detección precoz • Orientación diagnóstica y D. diferencial (historia, examen físico, pruebas complementarias) • Criterios DSM-IV y CIE-10 • Informar paciente y familia • Coordinar el tratamiento y seguimiento
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SALUD MENTAL (SM) Historia clínica Evaluación psicológica y familiar Criterios diagnósticos DSM-IV y CIE-10 Contacto con EAP y valoración conjunta Informar al paciente y familia
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CONFIRMAR DIAGNÓSTICO TCA
EAP Evaluación clínica periódica Control del peso y constantes Contacto con salud mental y Valoración conjunta
COORDINACIÓN EAP-SALUD MENTAL TRATAMIENTO HOSPITALARIO TRATAMIENTO AMBULATORIO
EAP • Reeducación hábitos alimentarios (paciente y familia) • Restauración de peso y nutrición (evitar ganancias rápidas) • Tto. complicaciones médicas • Prevenir las recaídas
Parcial /breve
SALUD MENTAL (SM) • Psicoeducación • Psicoterapia individual, familiar, o grupal • Psicofármacos (según cuadro y situación)
ingreso general
OTROS PROFESIONALES • Endocrinólogo • Ginecólogo • Cardiólogo…
SERVICIOS SOCIALES COORDINACIÓN
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