INTRODUCCION El término antihipertensivo designa toda sustancia o procedimiento que reduce la presión arterial. En particular se conocen como agentes antihipertensivos a un grupo de diversos fármacos utilizados en medicina para el tratamiento de la hipertensión. Cabe hacer la distinción que múltiples fármacos tienen la propiedad de disminuir la presión arterial, sin embargo sólo un grupo relativamente selecto es usado en el tratamiento de la hipertensión arterial crónica.
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DEFINICION El término antihipertensivo designa toda sustancia o procedimiento que reduce la presión arterial. En particular se conocen como agentes antihipertensivos a un grupo de diversos fármacos utilizados en medicina para el tratamiento de la hipertensión. Cabe hacer la distinción que múltiples fármacos tienen la propiedad de disminuir la presión arterial, sin embargo sólo un grupo relativamente selecto es usado en el tratamiento de la hipertensión arterial crónica. CLASIFICACION DIURÉTICOS Los diuréticos han supuesto un fármaco clave para el tratamiento de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primera elección como queda reflejado en el JNC-V y el último informe de la OMS. La utilidad de los diuréticos puede resumirse en los siguientes conceptos: •
Hasta el momento actual, son, junto con los betabloqueantes únicos grupos farmacológicos que han demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo reducciones significativas de la morbimortalidad secundaria a HTA (cardiovascular y sobre todo cerebrovascular).
•
Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA está ligado fundamentalmente a la reducción de las cifras tensionales.
•
La reducción de la morbimortalidad es mas significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopatía isquémica.
•
El pobre efecto reductor de la incidencia de cardiopatía isquémica puede estar mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, las cuales facilitaban a menudo la presencia efectos
secundarios
indeseables
(posible
acción
proarrítmica
por
hipopotasemia). •
En general, sus efectos antihipertensivos presentan una curva plana dosis/respuesta, de modo que aumentando la dosis, no aumentan la eficacia y si los efectos secundarios.
CLASIFICACIÓN Existen básicamente cuatro familias de diuréticos que difieren por sus mecanismos de acción: •
Tiacidas
•
Diuréticos de asa
•
Diuréticos ahorradores de potasio
Las dosis más habituales y la duración de su acción quedan reflejadas en la tabla 1. TABLA 1. Dosificación y duración de la acción de los diuréticos Tipo
Dosis (mg/dia)
Duración de la accion (h)
TIACIDAS Clorotiacida
125-500
6-12
Hidroclorotiacida
12,5-50
24-48
1,25-5
24
Clortalidona Indapamida Metolazona
0,5-10
24
Bendroflumetiacida Diuréticos de asa
2,5-5
24
Furosemida
20-480
8-12
Ácido etacrínico
25-100
12
Bumetanida
0,5-5
8-12
Piretanida ahorradores
3-6
6-8
Espironolactona
25-100
8-24
Triamtereno
50-150
12-24
de
potasio
Amilorida otros
5-10
12-24
Torasemida
2,5-10
24
Tiacidas Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción inicial del túbulo distal en el segmento de dilución cortical. Todas las tiacidas tienen un mecanismo semejante y una potencia similar. Únicamente difieren en la duración del efecto y por tanto en los efectos .secundarios. Efecto antihipertensivo. En una primera fase el efecto antihipertensivo está ligado a una reducción de volumen, que sin embargo activa el SRAA por lo que acaba reestableciéndose el volumen plasmático previo El efecto fundamental del uso crónico está mediado por una relajación de las resistencias periféricas. La indapamida además tiene efectos directos sobre la circulación periférica y menos efectos secundarios a nivel del perfil lipídico e hidrocarbonado . Efectos secundarios. En general, a pesar de la larga lista de efectos colaterales, estos fármacos a las dosis usadas actualmente son muy seguros y sólo requieren una vigilancia periódica. Pueden producir: 1. Hipopotasemia. Debido al mecanismo de acción, es prácticamente inevitable. Sin embargo, su significación clínica y analítica depende de la dosis y de los niveles de potasio previos. Suele ser asintomática aunque a veces se acompaña de debilidad muscular y calambres así como un aumento de la actividad ectópica ventricular. Los mecanismos secuenciales para minimizar este efecto son: •
Dosis bajas.
•
Duración de acción intermedia (hidroclorotiacida).
•
Reducir la ingesta de Na.
•
Aumento de la ingesta de K en la dieta.
•
Asociar ahorradores de K.
•
Asociar bloqueadores del SRAA.
2 Hipercolesterolemia. Inducen aumento del colesterol de 15-20 mg/dl, cuyo efecto aterogénico parece ser escaso. 3. Hipercalcemia. Sólo suele ser clínicamente llamativa en pacientes con hiperparatiroidismo. 4. Hiperuricemia. Suelen elevar el ácido úrico en 0,5 mg/dl. En pacientes con gota, pueden desencadenar una brote agudo. 5. Hiponatremia. Suele ser excepcional y más frecuente en ancianos. 6. Hipomagnesemia. Puede estar asociada a la pérdida de K. 7. Hiperglucemia e hiperinsulinismo. La hiperglucemia franca es rara incluso en pacientes diabéticos. Si elevan los niveles de insulina en sangre. Diuréticos de asa Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción ascendente del asa de Henle. Efecto antihipertensivo. Los diuréticos de asa: •
Son entre tres y cuatro veces más potentes que las tiacidas.
•
El efecto es volumen dependiente.
•
Deben administrarse entre tres y cuatro veces al día para descender las cifras tensionales ya que la duración de su acción suele ser corta.
•
Su efecto antihipertensivo es dependiente del nivel de volemia previo, de modo que en un estado de depleción, son necesarias dosis más elevadas.
Efectos secundarios. Son similares a los de las tiacidas a excepción de la hipercalcemia. Ahorradores de potasio
Su capacidad natriurética es baja y por ello .su efecto antihipertensivo es limitado. Mecanismo de acción. La espironolactona produce un bloqueo competitivo de la aldosterona en el túbulo contorneado distal. El triamtereno y la amilorida inhiben la .secreción tubular de K. Efectos secundarios. La espironolactona puede producir hiperpotasemia, impotencia y ginecomastia en varones, y mastodinia en mujeres. El triamtereno y la amilorida rara vez inducen hiperpotasemia. Torasemida Es un diurético de reciente síntesis, de mecanismo de acción mixto, y con una potencia similar a la furosemida pero con una reducida incidencia de efectos secundarios. INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS Las indicaciones genéricas de los diuréticos son: 1. HTA volumen-dependiente. 2. HTA del anciano. 3. HTA sal sensible. 4. Asociados a otros antihipertensivos (IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas). 5. Se ha demostrado como algunos diuréticos (cloralidona y espironolactona) reducen la HVI. 6. HTA asociada a obesidad. 7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca. Entre las indicaciones específicas tenemos: 1. Espironolactona. En el hiperaldosteronismo y para limitar la depleción de K asociada
a
las
tiacidas
(también
amilorida
y
triamtereno)
2. Diuréticos de asa. En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.
BETABLOQUEANTES Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza. Efectos de los de los betabloqueantes en la hipertensión arterial •
Reducen el gasto cardíaco
•
Reducen el volumen sistólico
•
Reducen la frecuencia cardíaca
•
Inhiben
la
secreción
de
renina
Poseen efecto antisimpático central •
Estimulan la producción de cininas
•
Estimulan la liberación del péptido natriurético atrial
•
Pueden producir una sensación de fatiga, disminuyen la capacidad de hacer ejercicio, impotencia, producen asma, cansancio y letargia que limita mucho su uso.
•
Algunos de ellos pueden disminuir los niveles del colesterol "bueno" o HDL.
•
Están más indicados en los casos de HTA con taquicardia, en cardiopatía isquémica, en la asociada a migraña y glaucoma.
Clasificación de los betabloqueantes Nombre genérico Dosis (mg/día) Duración (h) Atenolol
25-100
24
Bisoprolol
5-20
24
Metoprolol
5-200
12-24
Nadolol.
20-240
24
Oxprenolol
30-240
8-12
Propranolol
40-240
8-12
Timolol
20-40
8-12
Labetalol
200-1200
8-12
Carvedilol
50-50
12-24
CALCIO - ANTAGONISTAS
Los bloqueantes de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las células. Esto disminuye la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, disminuyen la contractilidad miocárdica y disminuyen las resistencias vasculares periféricas. Como efectos secundarios se deben describir los edemas maleolares, el rubor facial y cefalea, la hipotensión ortostática, el estreñimiento y las bradicardias. Indicaciones principales de los antagonistas del calcio. •
Hipertensión arterial con isquemia coronaria
•
HTA con extrasístoles ventriculares
•
HTA con fibrilación auricular
•
HTA con Taquicardias paroxísticas supraventriculares
Clasificación de los calcioantagonistas Dosis y duración de la acción
Grupo
DIHIDROPIRIDINAS
subgrupo de primera generación de segunda generación
Duración
Nombre
Dosis
genérico
(mg/día)
Nifedipino
30-120
8
Amlodipino
2,5-10
24
Felodipino
5-40
24
de
la
acción (h)
Nitrendipino 10-40
24
Lacidipino
4
24
Nicardipino
20-40
12-16
Isradipino
25
12-16
BENZOTIACEPINAS
Diltiacem
90-360
8
FENILALQUILAMINAS
Verapamilo
80-480
8
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSIA (IECAS) Como los anteriores, disminuyen la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, pero por un mecanismo distinto. Impiden que se genere un producto del organismo que se llama angiotensina II, y sin el cual no se puede producir la renina (que eleva la TA y estrecha los vasos).
Indicaciones de los IECAs son: •
HTA esencial
•
HTA con complicaciones diabetes o hipercolesterolemia
•
HTA con Insuficiencia cardiaca congestiva o mala función ventricular
•
HTA con alteraciones o mala función renal
Los efectos secundarios que más se describen son, la tos, la hipotensión, cefaleas, edema angioneurótico, exantemas en la piel, y la elevación de la urea. Clasificación con dosis y duración de la acción de los IECAs.
Grupo Grupo sulhidrido Grupo carboxilo
Grupo fosfonilo
Duración
Nombre
Dosis
genérico
(mg/día)
Captopril
12,5-150 6-12
Enalapril
5-40
12-24
Benazepril
10-20
10-20
Cilazapril
2,5-5
12-24
Lisinopril
5-40
12-24
Perindopril
2-16
12-24
Quinapril
5-80
12-24
Ramipril
2,5-5
12-24
Trandolapril 2,5-5
12-24
Fosinopril
12-24
5-40
de la acción (h)
OTROS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS Vasodilatadores. (Hidralazina, Minoxidilo, Diazóxido, Nitroprusiato sódico) Producen la dilatación de las arteriolas por acción directa sobre la musculatura lisa (relajan). Esta dilatación origina taquicardia refleja y retención salina por lo que se suelen utilizar asociados a un diurético y un Betabloqueante que contrarrestan dichos efectos.
La hidrazalina se usa como tercer fármaco en hipertensión. Se debe tener cuidado con la dosis. Si ésta es mayor de 200 mg existe el riesgo de un síndrome similar al lupus eritematoso. El minoxidilo produce hipertricosis (aumento del vello), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento. El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean exclusivamente en crisis hipertensas.Para la HTA severa se han utilizado Hidralazina y Diazóxido. El Nitroprusiato se usa en situaciones de urgencia (Crisis hipertensivas), cuando una TA extremadamente alta puede poner en peligro la vida. Alcaloides totales, Reserpina, Bietaserpina. Su efecto se basa en el vaciamiento de los depósitos de catecolaminas (mediadores de la respuesta nerviosa autónoma- involuntaria ) a nivel central y periférico. Se suelen usar siempre asociados a diuréticos, por lo que suelen tener efectos secundarios a nivel gastrointestinal y del S.N.C. (depresión). Se usan bastante en ancianos (no se pierde demasiado su efecto por su toma irregular y son una sola dosis al día). La reserpina, la rauwolfia, la guanetidina, y algunos alcaloides son otras sustancias empleadas. Cada una de ellas tiene situaciones que la hacen útil y otras que limitan su uso. ENFERMEDADES CONCOMITANTES A HTA e indicaciones de los medicamentos alfa-1-
calcio-
adrenérgicos antagonistas DIABETES
SI
IECAs diuréticos SI
betablo queantes
MELLITUS DISLIPEMIAS
SI
NO
OBESIDAD
NO
SI
CARDIOPATÍA
SI
CORONARIA INSUFICIENCIA
SI
SI
SI
CARDÍACA
SI
ENFERMEDAD VASCULAR
SI
SI
CEREBRAL HIPERTROFIA BENIGNA
DE SI
PRÓSTATA EPOC y ASMA
SI/NO SI
Tabla 2 Protocolo para la Selección del Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión en función de las características de los pacientes Grupo
Verdaderas
Otras
Verdaderas
Otras
Posibles
Terapéutico
Indicaciones
Posibles
Contraindicaciones Contraindicaciones
Indicaciones Diuréticos
Insuficiencia
Diabetes
Gota
Dislipemia; Varones
cardiaca,
sexualmente activos
Pacientes ancianos, Hipertensión Beta-
sistólica Angina, Post- Insuficiencia
Asma
bloqueantes
infarto,
cardiaca;
Bloqueo cardiacoa
Taquiarritmia
Embarazo;
actividad
s
Diabetes
frecuente;
y
EPOC,
Dislipemia; Atletas y pacientes
con física
Enfermedad IECA
Insuficiencia
Embarazo;
vascular periférica Estenosis bilateral
cardiaca;
Hiperpotasemia
de la arteria renal
Disfunción del
ventrículo izquierdo, Post-infarto, Nefropatía diabética Angina,
Enfermedad
Antagonistas Pacientes
vascular
del Calcio
periférica
ancianos,
Bloqueo cardiaco
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensión sistólica Hipertrofia
Alfa-
Hipotensión
bloqueantes prostática Antagonistas Tos de los Insuficiencia
Embarazo;
de
Estenosis
la IECA
cardiaca
ortostática bilateral
angiotensina
de la arteria renal;
II
Hiperpotasemia
BIBLIOGRAFIA Arango Villa. A, Gonzales Agudelo. M, Lopera Lotero. W. Manual de terapéutica, Fundamentos de medicina CIB 2010-2011
danylove24@hotmail.com