Antihipertensivos

INTRODUCCION El término antihipertensivo designa toda sustancia o procedimiento que reduce la presión arterial. En particular se conocen como agentes antihipertensivos a un grupo de diversos fármacos utilizados en medicina para el tratamiento de la hipertensión.

Cabe hacer la distinción que múltiples fármacos tienen la propiedad de disminuir la presión arterial, sin embargo sólo un grupo relativamente selecto es usado en el tratamiento de la hipertensión arterial crónica.

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS DEFINICION El término antihipertensivo designa toda sustancia o procedimiento que reduce la presión arterial. En particular se conocen como agentes antihipertensivos a un grupo de diversos fármacos utilizados en medicina para el tratamiento de la hipertensión.

Cabe hacer la distinción que múltiples fármacos tienen la propiedad de disminuir la presión arterial, sin embargo sólo un grupo relativamente selecto es usado en el tratamiento de la hipertensión arterial crónica.

CLASIFICACION DIURÉTICOS Los diuréticos han supuesto un fármaco clave para el tratamiento de la HTA. En la actualidad, siguen siendo uno de los grupos terapéuticos de primera elección como queda reflejado en el JNC-V y el último informe de la OMS. La utilidad de los diuréticos puede resumirse en los siguientes conceptos: •

Hasta el momento actual, son, junto con los betabloqueantes únicos grupos farmacológicos que han demostrado en estudios de seguimiento a largo plazo reducciones significativas de la morbimortalidad secundaria a HTA (cardiovascular y sobre todo cerebrovascular).

•

Su efecto protector sobre las complicaciones de la HTA está ligado fundamentalmente a la reducción de las cifras tensionales.

•

La reducción de la morbimortalidad es mas significativa sobre el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardiaca que sobre la cardiopatía isquémica.

•

El pobre efecto reductor de la incidencia de cardiopatía isquémica puede estar mediatizado por las elevadas dosis utilizadas en el pasado, las cuales facilitaban a menudo la presencia efectos

secundarios

indeseables

(posible

acción

proarrítmica

por

hipopotasemia).

•

En general, sus efectos antihipertensivos presentan una curva plana dosis/respuesta, de modo que aumentando la dosis, no aumentan la eficacia y si los efectos secundarios.

CLASIFICACIÓN Existen básicamente cuatro familias de diuréticos que difieren por sus mecanismos de acción: •

Tiacidas

•

Diuréticos de asa

•

Diuréticos ahorradores de potasio

Las dosis más habituales y la duración de su acción quedan reflejadas en la tabla 1.

TABLA 1. Dosificación y duración de la acción de los diuréticos Tipo

Dosis (mg/dia)

Duración de la accion (h)

TIACIDAS Clorotiacida

125-500

6-12

Hidroclorotiacida

12,5-50

24-48

1,25-5

24

Clortalidona Indapamida Metolazona

0,5-10

24

Bendroflumetiacida Diuréticos de asa

2,5-5

24

Furosemida

20-480

8-12

Ácido etacrínico

25-100

12

Bumetanida

0,5-5

8-12

Piretanida ahorradores

3-6

6-8

Espironolactona

25-100

8-24

Triamtereno

50-150

12-24

de

potasio

Amilorida otros

5-10

12-24

Torasemida

2,5-10

24

Tiacidas Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción inicial del túbulo distal en el segmento de dilución cortical.

Todas las tiacidas tienen un mecanismo semejante y una potencia similar. Únicamente difieren en la duración del efecto y por tanto en los efectos .secundarios.

Efecto antihipertensivo. En una primera fase el efecto antihipertensivo está ligado a una reducción de volumen, que sin embargo activa el SRAA por lo que acaba reestableciéndose el volumen plasmático previo El efecto fundamental del uso crónico está mediado por una relajación de las resistencias periféricas.

La indapamida además tiene efectos directos sobre la circulación periférica y menos efectos secundarios a nivel del perfil lipídico e hidrocarbonado .

Efectos secundarios. En general, a pesar de la larga lista de efectos colaterales, estos fármacos a las dosis usadas actualmente son muy seguros y sólo requieren una vigilancia periódica. Pueden producir: 1. Hipopotasemia. Debido al mecanismo de acción, es prácticamente inevitable. Sin embargo, su significación clínica y analítica depende de la dosis y de los niveles de potasio previos. Suele ser asintomática aunque a veces se acompaña de debilidad muscular y calambres así como un aumento de la actividad ectópica ventricular.

Los mecanismos secuenciales para minimizar este efecto son: •

Dosis bajas.

•

Duración de acción intermedia (hidroclorotiacida).

•

Reducir la ingesta de Na.

•

Aumento de la ingesta de K en la dieta.

•

Asociar ahorradores de K.

•

Asociar bloqueadores del SRAA.

2 Hipercolesterolemia. Inducen aumento del colesterol de 15-20 mg/dl, cuyo efecto aterogénico parece ser escaso.

3. Hipercalcemia. Sólo suele ser clínicamente llamativa en pacientes con hiperparatiroidismo.

4. Hiperuricemia. Suelen elevar el ácido úrico en 0,5 mg/dl. En pacientes con gota, pueden desencadenar una brote agudo.

5. Hiponatremia. Suele ser excepcional y más frecuente en ancianos.

6. Hipomagnesemia. Puede estar asociada a la pérdida de K. 7. Hiperglucemia e hiperinsulinismo. La hiperglucemia franca es rara incluso en pacientes diabéticos. Si elevan los niveles de insulina en sangre.

Diuréticos de asa Mecanismo de acción. Bloquean la reabsorción de Na en la porción ascendente del asa de Henle.

Efecto antihipertensivo. Los diuréticos de asa: •

Son entre tres y cuatro veces más potentes que las tiacidas.

•

El efecto es volumen dependiente.

•

Deben administrarse entre tres y cuatro veces al día para descender las cifras tensionales ya que la duración de su acción suele ser corta.

•

Su efecto antihipertensivo es dependiente del nivel de volemia previo, de modo que en un estado de depleción, son necesarias dosis más elevadas.

Efectos secundarios. Son similares a los de las tiacidas a excepción de la hipercalcemia.

Ahorradores de potasio

Su capacidad natriurética es baja y por ello .su efecto antihipertensivo es limitado.

Mecanismo de acción. La espironolactona produce un bloqueo competitivo de la aldosterona en el túbulo contorneado distal. El triamtereno y la amilorida inhiben la .secreción tubular de K. Efectos secundarios. La espironolactona puede producir hiperpotasemia, impotencia y ginecomastia en varones, y mastodinia en mujeres. El triamtereno y la amilorida rara vez inducen hiperpotasemia.

Torasemida Es un diurético de reciente síntesis, de mecanismo de acción mixto, y con una potencia similar a la furosemida pero con una reducida incidencia de efectos secundarios.

INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS Las indicaciones genéricas de los diuréticos son: 1. HTA volumen-dependiente.

2. HTA del anciano.

3. HTA sal sensible.

4. Asociados a otros antihipertensivos (IECA, betabloqueantes y calcioantagonistas).

5. Se ha demostrado como algunos diuréticos (cloralidona y espironolactona) reducen la HVI. 6. HTA asociada a obesidad.

7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca.

Entre las indicaciones específicas tenemos: 1. Espironolactona. En el hiperaldosteronismo y para limitar la depleción de K asociada

a

las

tiacidas

(también

amilorida

y

triamtereno)

2. Diuréticos de asa. En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.

BETABLOQUEANTES Actúan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el efecto estimulante sobre el corazón. El resultado es que el corazón late más despacio y con menos fuerza.

Efectos de los de los betabloqueantes en la hipertensión arterial •

Reducen el gasto cardíaco

•

Reducen el volumen sistólico

•

Reducen la frecuencia cardíaca

•

Inhiben

la

secreción

de

renina

Poseen efecto antisimpático central •

Estimulan la producción de cininas

•

Estimulan la liberación del péptido natriurético atrial

•

Pueden producir una sensación de fatiga, disminuyen la capacidad de hacer ejercicio, impotencia, producen asma, cansancio y letargia que limita mucho su uso.

•

Algunos de ellos pueden disminuir los niveles del colesterol "bueno" o HDL.

•

Están más indicados en los casos de HTA con taquicardia, en cardiopatía isquémica, en la asociada a migraña y glaucoma.

Clasificación de los betabloqueantes Nombre genérico Dosis (mg/día) Duración (h) Atenolol

25-100

24

Bisoprolol

5-20

24

Metoprolol

5-200

12-24

Nadolol.

20-240

24

Oxprenolol

30-240

8-12

Propranolol

40-240

8-12

Timolol

20-40

8-12

Labetalol

200-1200

8-12

Carvedilol

50-50

12-24

CALCIO - ANTAGONISTAS

Los bloqueantes de los canales del calcio impiden la entrada de calcio en las células. Esto disminuye la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, disminuyen la contractilidad miocárdica y disminuyen las resistencias vasculares periféricas.

Como efectos secundarios se deben describir los edemas maleolares, el rubor facial y cefalea, la hipotensión ortostática, el estreñimiento y las bradicardias.

Indicaciones principales de los antagonistas del calcio.

•

Hipertensión arterial con isquemia coronaria

•

HTA con extrasístoles ventriculares

•

HTA con fibrilación auricular

•

HTA con Taquicardias paroxísticas supraventriculares

Clasificación de los calcioantagonistas Dosis y duración de la acción

Grupo

DIHIDROPIRIDINAS

subgrupo de primera generación de segunda generación

Duración

Nombre

Dosis

genérico

(mg/día)

Nifedipino

30-120

8

Amlodipino

2,5-10

24

Felodipino

5-40

24

de

la

acción (h)

Nitrendipino 10-40

24

Lacidipino

4

24

Nicardipino

20-40

12-16

Isradipino

25

12-16

BENZOTIACEPINAS

Diltiacem

90-360

8

FENILALQUILAMINAS

Verapamilo

80-480

8

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSIA (IECAS) Como los anteriores, disminuyen la tendencia de las arterias pequeñas a estrecharse, pero por un mecanismo distinto. Impiden que se genere un producto del organismo que se llama angiotensina II, y sin el cual no se puede producir la renina (que eleva la TA y estrecha los vasos).

Indicaciones de los IECAs son: •

HTA esencial

•

HTA con complicaciones diabetes o hipercolesterolemia

•

HTA con Insuficiencia cardiaca congestiva o mala función ventricular

•

HTA con alteraciones o mala función renal

Los efectos secundarios que más se describen son, la tos, la hipotensión, cefaleas, edema angioneurótico, exantemas en la piel, y la elevación de la urea.

Clasificación con dosis y duración de la acción de los IECAs.

Grupo Grupo sulhidrido Grupo carboxilo

Grupo fosfonilo

Duración

Nombre

Dosis

genérico

(mg/día)

Captopril

12,5-150 6-12

Enalapril

5-40

12-24

Benazepril

10-20

10-20

Cilazapril

2,5-5

12-24

Lisinopril

5-40

12-24

Perindopril

2-16

12-24

Quinapril

5-80

12-24

Ramipril

2,5-5

12-24

Trandolapril 2,5-5

12-24

Fosinopril

12-24

5-40

de la acción (h)

OTROS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS Vasodilatadores. (Hidralazina, Minoxidilo, Diazóxido, Nitroprusiato sódico) Producen la dilatación de las arteriolas por acción directa sobre la musculatura lisa (relajan). Esta dilatación origina taquicardia refleja y retención salina por lo que se suelen utilizar asociados a un diurético y un Betabloqueante que contrarrestan dichos efectos.

La hidrazalina se usa como tercer fármaco en hipertensión. Se debe tener cuidado con la dosis. Si ésta es mayor de 200 mg existe el riesgo de un síndrome similar al lupus eritematoso.

El minoxidilo produce hipertricosis (aumento del vello), pero es eficaz en muchos casos refractarios a otro tratamiento.

El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean exclusivamente en crisis hipertensas.Para la HTA severa se han utilizado Hidralazina y Diazóxido. El Nitroprusiato se usa en situaciones de urgencia (Crisis hipertensivas), cuando una TA extremadamente alta puede poner en peligro la vida.

Alcaloides totales, Reserpina, Bietaserpina.

Su efecto se basa en el vaciamiento de los depósitos de catecolaminas (mediadores de la respuesta nerviosa autónoma- involuntaria ) a nivel central y periférico.

Se suelen usar siempre asociados a diuréticos, por lo que suelen tener efectos secundarios a nivel gastrointestinal y del S.N.C. (depresión). Se usan bastante en ancianos (no se pierde demasiado su efecto por su toma irregular y son una sola dosis al día).

La reserpina, la rauwolfia, la guanetidina, y algunos alcaloides son otras sustancias empleadas. Cada una de ellas tiene situaciones que la hacen útil y otras que limitan su uso.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES A HTA e indicaciones de los medicamentos alfa-1-

calcio-

adrenérgicos antagonistas DIABETES

SI

IECAs diuréticos SI

betablo queantes

MELLITUS DISLIPEMIAS

SI

NO

OBESIDAD

NO

SI

CARDIOPATÍA

SI

CORONARIA INSUFICIENCIA

SI

SI

SI

CARDÍACA

SI

ENFERMEDAD VASCULAR

SI

SI

CEREBRAL HIPERTROFIA BENIGNA

DE SI

PRÓSTATA EPOC y ASMA

SI/NO SI

Tabla 2 Protocolo para la Selección del Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión en función de las características de los pacientes Grupo

Verdaderas

Otras

Verdaderas

Otras

Posibles

Terapéutico

Indicaciones

Posibles

Contraindicaciones Contraindicaciones

Indicaciones Diuréticos

Insuficiencia

Diabetes

Gota

Dislipemia; Varones

cardiaca,

sexualmente activos

Pacientes ancianos, Hipertensión Beta-

sistólica Angina, Post- Insuficiencia

Asma

bloqueantes

infarto,

cardiaca;

Bloqueo cardiacoa

Taquiarritmia

Embarazo;

actividad

s

Diabetes

frecuente;

y

EPOC,

Dislipemia; Atletas y pacientes

con física

Enfermedad IECA

Insuficiencia

Embarazo;

vascular periférica Estenosis bilateral

cardiaca;

Hiperpotasemia

de la arteria renal

Disfunción del

ventrículo izquierdo, Post-infarto, Nefropatía diabética Angina,

Enfermedad

Antagonistas Pacientes

vascular

del Calcio

periférica

ancianos,

Bloqueo cardiaco

Insuficiencia cardiaca congestiva

Hipertensión sistólica Hipertrofia

Alfa-

Hipotensión

bloqueantes prostática Antagonistas Tos de los Insuficiencia

Embarazo;

de

Estenosis

la IECA

cardiaca

ortostática bilateral

angiotensina

de la arteria renal;

II

Hiperpotasemia

BIBLIOGRAFIA Arango Villa. A, Gonzales Agudelo. M, Lopera Lotero. W. Manual de terapéutica, Fundamentos de medicina CIB 2010-2011

danylove24@hotmail.com