T toraks derneği temel akciğer sağlığı ve hastalıkları by yuceltr

TORAKS KİTAPLARI

•

SAYI 13

•

EKİM 2011

TEMEL AKCİĞER SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI DERS KİTABI

Konuk Editör

Prof. Dr. Orhan Arseven

Konuk Editör Yardımcıları Prof. Dr. Emel Kurt Prof. Dr. Oya İtil Prof. Dr. Akın Kaya

Türk Toraks Derneği

TORAKS KİTAPLARI TÜRK TORAKS DERNEĞİ’nin yayınıdır. Toraks kitapları, solunum hastalıkları ile ilgili temel bilgilerin ve son gelişmelerin aktarıldığı bir kitap serisidir. Özel anlaşma ile Nobel Tıp Kitabevleri’ne bastırılmıştır.

TORAKS KİTAPLARI YAYIN KURULU Editörler Prof. Dr. Hayati Bilgiç Prof. Dr. Mehmet Karadağ

Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı’nın Konuk Editörü Prof. Dr. Orhan Arseven

Editör Yardımcıları Doç. Dr. Ergün Tozkoparan Yrd. Doç. Dr. Funda Coşkun

Konuk Editör Yardımcıları Prof. Dr. Emel Kurt Prof. Dr. Oya İtil Prof. Dr. Akın Kaya

Toraks Kitapları Editörlüğü Prof. Dr. Mehmet Karadağ Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği, Yıldırım-Bursa Telefon: +90 224 366 55 53 Faks: +90224 295 54 97 E-mail: torakskitapedit@gmail.com

TEMEL AKCİĞER SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI DERS KİTABI Konuk Editör: Prof. Dr. Orhan ARSEVEN ISBN: 978-975-420-866-5 Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: Kapak: Baskı /Cilt:

Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya Özkan Kaya Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

Toraks Kitapları Editörlerinden

Toraks Kitapları Editörlerinden Hekimlik, insan sağlığının korunması ve iyileştirilmesi gibi çok önemli bir konuyu misyon edinmiş, evrensel bir meslektir. Hekimlik yaşantısında bir pratisyen hekimin karşılaşacağı sorunlar esnasında Göğüs Hastalıkları oldukça önemli bir alan teşkil etmektedir. Göğüs hastalıklarının tanısında, iyi alınmış bir anamnez ve üzerine yapılan dikkatli bir fizik muayenenin önemli bir yeri vardır. Göğüsün fizik muayenesini, belirli bir sistem içinde uygulamasını bilen ve sonuçlarından tanıya giden bir hekim adayı, aynı zamanda muayene bulgularını ifade etmede, ortak muayene dilinin gelişmesine katkı sağlamış olur. Tıp fakültesi öğrencilerinin ortak bir dil oluşturması ancak doğru kaynakların özümsenmesi ile mümkün olacaktır. Hastalıkların standardize edilmesi, genel kabul görmüş ifadelerin uygulanması, yaygınlaştırılması oldukça önemlidir. Bu sistematik muayeneyi, tutum ve davranış haline getirmiş bir tıp fakültesi öğrencisi, geleceğin başarılı bir hekimi olacaktır. Vizyonu; akciğer sağlığı alanında, önlenebilir tüm hastalıkların en aza indirildiği, hekimlerin ideal çalışma koşulları içinde her yönden kendini geliştirebildiği, hastaların en üst düzeyde kaliteli hizmet alabildiği, hekim, hasta ve toplumun karşılıklı sevgi, saygı ve anlayış içinde olabildiği, tüm standartların çağdaş düzeye ulaştığı bir TÜRKİYE olan Türk Toraks Derneği, eğitimi iyileştirmek amacıyla bu kitabı hazırlamıştır. Toraks Kitapları serisinin 13. Kitabı olan bu kitabın, Tıp fakültesi öğrencilerinin Göğüs Hastalıkları alanında pek çok konuyu güncel bilgilerle kolayca bulabilecekleri değerli bir kaynak olduğunu düşünmekteyiz. Öğrencilerimiz arasında, bilgi ve becerinin artırılmasına, standart bir dilin gelişmesine katkı sağlayabilecek temel nitelikte bir kitaptır Kitaba emeği geçen başta konuk editör Prof.Dr. Orhan ARSEVEN olmak üzere tüm yazarlara teşekkür ediyor, ülkemiz tıbbına katkılar sağlamasını ve yararlı olmasını diliyoruz.

Prof. Dr. Hayati Bilgiç

Prof. Dr. Mehmet Karadağ

III

Konuk Editöründen

Konuk Editöründen Ülkemizde 10’u vakıf üniversitesi olmak üzere 70’e yakın tıp fakültesi mevcuttur ve sayıları her geçen gün hızla artmaktadır. Bu fakültelere her yıl 5000 civarında öğrenci başlamaktadır. Tıp fakültelerinde uygulanmaya başlıyan performans sisteminin yarattığı olumsuzluklar da göz önüne alındığında, doğal olarak öğretim üyelerinin yükü giderek artarken, eğitim kalitesinin ne olacağı sorusuna iyimser bir yanıt vermek oldukça güçtür. Göğüs Hastalıkları, sağlık sorunları açısından birinci basamak hekiminin karşılaşacağı klinik sorunlar arasında önemli bir yere sahiptir. Özellikle aile hekimi uygulamasının da alelacele başlatılması nedeniyle birinci basamak hekimlerinin koruyucu hekimlik, tanı koydurucu ve tedavi edici hekimlik açısından pratiğe yönelik iyi bir eğitim alarak mezun olmaları ve mezuniyet sonrasında yeterli sayıda/ nitelikte türkçe kaynağa ulaşabilmeleri önem kazanmaktadır. Bu kitap, öğrenci ders kitabı olması yanı sıra, göğüs hastalıkları yönünden birinci basamak hekimleri için de yararlı olacaktır. Türk Toraks Derneği, bir uzmanlık derneği olmasına rağmen yıllar önce yaptığım bir öneriyi olumlu bularak “ Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları “ adı ile bir öğrenci ders kitabı yazılmasına onayladı ve konuk editör olarak bu güzel görevi bana verdi. Bu kitabın nasıl olması gerektiği ile ilgili yapılan anket çalışmasını takiben Türk Toraks Derneği Merkezinde gerçekleştirilen “ Akil Adamlar “ toplantısı ile içerik konusunda hedefleri belirledik. Mümkün olduğu kadar çok radyolojik görüntü, resim, şekil ve tablo ile kitabı boğucu olmaktan kurtarmaya çalıştık. Türk Toraks Derneğinin güncel rehberlerine yer verildi. Kitabın basımından sonraki dönemde kitap konularına ilişkin oluşturulacak olgu sunumu, radyolojik görüntü, sorunlar ve çözümleri, sorular ve yanıtları şeklindeki eklerin hazırlanmasını ve dernek web sitesinde yer almasını, gerekli güncellemelerin bu yolla yapılmasını da hedefliyoruz. Sanırım bu kitap, bir uzmanlık derneğinin öğrenciler için ortak olarak ürettiği ilk ders kitabıdır. Eğer başarılı olursa diğer uzmanlık derneklerine de örnek olacaktır. Kitabın konuların kısa yazılması hedefinde çok başarılı olduğumuz söylenemez. Ne kadar özen gösterilse de mükemmel bir kitap oluşturmak gerçekten güç. İnanıyorum ki 2. baskısında bu kitaptaki birçok sorunun üstesinden gelinecektir. Eğer öğrencilerimiz mutlu olurlarsa, kitaptaki bilgiler başarılı bir koruyucu hekimliğe ve hasta hizmetine dönüşebilirse, bizler de sevineceğiz. Kitabın hazırlanmasında Prof. Dr. Emel Kurt, Prof. Dr. Oya İtil ve Prof. Dr. Akın Kaya özveri ile bana yardımcı oldular. Kendilerine, kitabın yazımında emeği geçen tüm yazarlara, Türk Toraks Derneğine ve kitabı titizlikle hazırlayıp basan Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Prof. Dr. Orhan Arseven

İçindekiler

Kısım 1

Kısım 2

GÖĞÜS HASTALIKLARININ ÖNEMİ

Bölüm 1

SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPI VE FONKSİYONU

Bölüm 2

Bölüm 3 Bölüm 4

Kısım 3

Solunum Sisteminin Gelişimi, Anatomi ve Histolojisi Prof. Dr. Orhan Arseven Solunum Fizyolojisi Prof. Dr. Füsun Öner Eyüpoğlu Solunum Sisteminin Savunma Mekanizmaları ve İmmünoloji Prof. Dr. Tevfik Özlü

19 27

SOLUNUM HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Bölüm 5

Bölüm 6

Kısım 4

Göğüs Hastalıklarının Önemi Prof. Dr. Ülkü Bayındır

Klinik Öykü Alınması ve Temel Semptomlar Prof. Dr. Numan Ekim, Prof. Dr. Kıvılcım Oğuzülgen Fizik Muayene Prof. Dr. Hayati Bilgiç

TANI YÖNTEMLERİ

Bölüm 7

Bölüm 8 Bölüm 9

Akciğer Grafisi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri Prof. Dr. Macit Arıyürek Solunum Fonksiyon Testleri Prof. Dr. Nurhayat Yıldırım Arter Kan Gazlarının Yorumlanması Prof. Dr. Sevgi Saryal

85 97

Bölüm 10

•

Bölüm 11 İçindekiler

Bölüm 12

Kısım 5

123

Bölüm 17 Bölüm 18

127 135 147 151 155

159

Bölüm 19

161

Bölüm 21 Bölüm 22 Bölüm 23

Üst Havayolu Obstrüksiyonu Prof. Dr. Metin Görgüner Astım Prof. Dr. Haluk Türktaş Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Prof. Dr. Ali Kocabaş Bronşektazi Prof. Dr. Ertürk Erdinç, Uzm.Dr. Özer Özdemir Kistik Fibroz Prof. Dr. Fazilet Karakoç, Uzm. Dr. Yasemin Gökdemir Bronşiyolitler Prof. Dr. Lütfi Çöplü

SOLUNUM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI

Bölüm 20

Kısım 9

115

Bölüm 13

Bölüm 16

Kısım 8

111

121

Bölüm 15

Kısım 7

105

HAVAYOLU HASTALIKLARI

Bölüm 14

Kısım 6

Mikrobiyolojik Değerlendirme Prof. Dr. Haluk Eraksoy Bronkoskopi Prof. Dr. Toros Selçuk Diğer Tanısal Yöntemler Prof. Dr. Toros Selçuk

Akut Trakeit ve Akut Bronşit Prof. Dr. Oğuz Kılınç Pnömoniler Prof. Dr. Abdullah Sayıner Akciğer Absesi veAspirasyon Pnömonisi Prof. Dr. Oğuz Kılınç Tüberküloz Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan Akciğer Hidatik Kist Hastalığı Prof. Dr. Erhan Tabakoğlu

163 175 177 189

AKCİĞER MALİGNİTELERİ

195

Bölüm 24

197

Bronş Karsinomu ve Soliter Pulmoner Nodül Prof. Dr. Tuncay Göksel

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

207

Bölüm 25

209

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Prof. Dr. Özlem Özdemir Kumbasar

PULMONER VASKÜLER HASTALIKLAR

217

Bölüm 26

219

Venöz Tromboembolizm Prof. Dr. Orhan Arseven

Bölüm 27 Bölüm 28

Kısım 10 PLEVRA HASTALIKLARI Bölüm 30 Bölüm 31 Bölüm 32 Bölüm 33 Bölüm 34 Bölüm 35

Plevra, Plevral Aralığın Yapı ve İşlevi Prof. Dr. Muzaffer Metintaş Plevral Sıvılı Bir Hastanın Değerlendirilmesi ve Tanı Yaklaşımı Prof. Dr. Muzaffer Metintaş Parapnömonik Sıvılar ve Ampiyem Prof. Dr. Öner Dikensoy Tüberküloz Plörezi Prof. Dr. Öner Dikensoy Malign Plevral Sıvılar Prof. Dr. Muzaffer Metintaş Pnömotoraks Prof. Dr. Esen Kıyan

Kısım 11 ÇEVRESEL ve MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI Bölüm 36 Bölüm 37 Bölüm 38

Akciğerin İnorganik Toz Hastalıkları Prof. Dr. Fatma Evyapan Meslek Astımı Prof. Dr. Emel Kurt Hava Kirliliği’nin Akciğere Etkileri Prof. Dr. Emel Kurt

Kısım 12 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ VE SOLUNUM DESTEĞİNİN TEMELLERİ Bölüm 39

227 235 241

247 249 255 265 269 273 277

283 285 293 297

301

Solunum Yetersizliği Prof. Dr. Sait Karakurt Solunum Destek Tedavileri Prof. Dr. Akın Kaya

303

Kısım 13 SOLUNUM SİSTEMİ ACİLLERİ

313

Bölüm 40

Bölüm 41 Bölüm 42 Bölüm 43 Bölüm 44

Masif Hemoptizi Prof. Dr. Yılmaz Bülbül, Prof. Dr. Tevfik Özlü Anaflaksi Prof. Dr. Fuat Kalyoncu Karbonmonoksit Zehirlenmesi Prof. Dr. Şamil Aktaş Suda Boğulma Prof. Dr. Şamil Aktaş

• İçindekiler

Bölüm 29

Pulmoner Hipertansiyon Prof. Dr. Gül Öngen Akciğer Kalp Hastalığı (Kor Pulmonale) Prof. Dr. Zeki Öngen Akciğer Ödemi Doç. Dr. Gökhan Çelik

309

315 319 323 327

VII

•

Bölüm 45 Bölüm 46

İçindekiler

Toraks Travmaları Prof. Dr. Mustafa Yüksel Kardiyopulmoner Resusitasyon Prof. Dr. Nahit Çakar, Uzm. Dr. Evren Şentürk

Kısım 14 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Bölüm 47

Uykuda Solunum Bozuklukları Prof. Dr. Oya İtil

Kısım 15 SİGARA ve SAĞLIK Bölüm 48

Sigara ve Sağlık Prof. Dr. Elif Dağlı

Kısım 16 PULMONER REHABİLİTASYON VE EVDE BAKIM Bölüm 49

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Doç. Dr. Pınar Ergün

Kısım 17 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA HEKİMİN YASAL SORUMLULUKLARI Bölüm 50

İndeks

VIII

Göğüs Hastalıklarında Hekimin Yasal Sorumlulukları Avukat Ziynet Özçelik

331 335

343 345

351 353

357 359

363 365

369

Yazarlar

Prof. Dr. Ülkü Bayındır Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Nurhayat Yıldırım İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Orhan Arseven İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Sevgi Saryal Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Füsun Öner Eyüpoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim dalı, ANKARA

Prof. Dr. Haluk Eraksoy İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL

Uzm.Dr. Özer Özdemir Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Uzm. Dr. Yasemin Gökdemir Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Lütfi Çöplü Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Tevfik Özlü Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON

Prof. Dr. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Numan Ekim Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Metin Görgüner Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ERZURUM

Prof. Dr. Kıvılcım Oğuzülgen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Haluk Türktaş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Hayati Bilgiç GATA Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Ali Kocabaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ADANA

Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Ertürk Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Erhan Tabakoğlu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE

Prof. Dr. Macit Arıyürek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

• Yazarlar

Prof. Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Fatma Evyapan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DENİZLİ

Prof. Dr. Nahit Çakar İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Özlem Özdemir Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Emel Kurt Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR

Uzm. Dr. Evren Şentürk İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Oya İtil Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Akın Kaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Elif Dağlı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Yılmaz Bülbül Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON

Doç. Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA

Prof. Dr. Fuat Kalyoncu Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Avukat Ziynet Özçelik Türk Tabipleri Birliği, ANKARA

Prof. Dr. Gül Öngen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Zeki Öngen İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,İSTANBUL Doç. Dr. Gökhan Çelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof. Dr. Muzaffer Metintaş Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR

Prof. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP

Prof. Dr. Şamil Aktaş İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Esen Kıyan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Mustafa Yüksel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

. , 6 , 0

1 GÖĞÜS HASTALIKLARININ ÖNEMİ

Göğüs Hastalıklarının Önemi

Göğüs Hastalıklarının Önemi Prof. Dr. Ülkü Bayındır

Hekimlik, insan sağlığının korunması ve iyileştirilmesi gibi evrendeki en önemli hedefe yönelmiş, bilim ve sanatın birlikte uygulandığı bir meslektir. Bu mesleğin içeriğini oluşturan koruyucu hekimlik, tanı koydurucu ve tedavi edici hekimlik alanları birbirini tamamlayan bir bütündür. Çeşitli organlarla ilgili hastalıklar da bu bütünün parçaları arasındadır. Bunların hiçbiri diğerinden daha az veya çok önemli değildir. Ancak insanoğlunun karşılaştığı sağlık sorunları, bunların sıklığı, iş gücü ve yaşam kalitesi kaybındaki önemleri, değişen hayat tarzının getirdiği yeni sorunlar ve hastalıklar, gelişen teknolojinin olumlu-olumsuz katkıları, hepsi bir arada incelendiğinde, bir pratisyen

hekimin karşılaşacağı klinik problemler arasında bazı alanlar öne çıkmaktadır. İşte “göğüs hastalıkları” bunlardan birisidir. Konuyu daha iyi anlayabilmek için T.C. Sağlık Bakanlığının “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet– Etkinlik Projesi” kapsamındaki 2000 yılı raporunu inceleyelim: İlk 10 ölüm nedeni arasında, trafik kazaları hariç tutulursa, 3. sıradaki Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), 5. sıradaki alt solunum yolu infeksiyonları, 7. sıradaki trakea, bronş ve akciğer kanseri, göğüs hastalıkları alanında bulunmaktadır. Ayrıca kardiyolojiden üç, nörolojiden bir, çocuktan bir ve endokrinoloji grubundan bir

Tablo 1. Türkiye Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 20 Hastalığın %Dağılımı (UHY-ME Çalışması,2000, Türkiye). Ölüm Nedenleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

İskemik Kalp Hastalığı Serebrovasküler Hastalıklar Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Perinatal Nedenler Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Hipertansif Kalp Hastalıkları Trakea, Bronş ve Akciğer Kanseri Diabetes Mellitus Trafik Kazaları İnflamatuar Kalp Hastalıkları Konjenital Anomaliler İshalle Seyreden Hastalıklar Mide Kanseri Nefrit ve Nefrozlar Lösemiler Romatizmal Kalp Hastalıkları Meme Kanseri Peptik Ülser Lenfoma ve Multiple Myeloma Düşmeler

Toplam Ölümler (%) 21,7 15,0 5,8 5,8 4,2 3,0 2,7 2,2 2,0 1,9 1,6 1,5 1,3 1,1 1,0 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9

1 SOLUNUM HASTALIKLARININ ÖNEMİ

Tablo 2. Dünyada önde gelen 10 ölüm nedeninin 2002-2030 yılları arasında ölüm nedeni sıralamasındaki yerlerinin değişimi. Hastalık İskemik kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık Alt solunum yolu infeksiyonları HIV/AIDS KOAH Perinatal durumlar Diyare ile ilişkili hastalıklar Tüberküloz Trakea, bronş, akciğer kanserleri Trafik kazaları

2002 sırası 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

hastalık bu tabloda yer almaktadır. Yukarıdaki veriler, 2000’li yıllarda ülkemizde ölüme neden olan en önemli sağlık sorunları arasında bazı göğüs hastalıklarının ne derecede ciddi yer tuttuğunu tartışmasız göstermektedir. Yukarıdaki tabloda yer alan 3 hastalık dışındaki göğüs hastalıklarına genel olarak bir göz atacak olursak, ilk 10 ölüm nedeni arasına girmeseler bile ciddiyetleri giderek artan çeşitli sağlık sorunlarıyla karşı karşıya olduğumuzu görmekteyiz. Astım’a baktığımızda, çok uluslu iki büyük çalışma ülkeler arasında farklılıklar gösterse de, son 40 yıl içinde tüm ülkelerde astım prevalansı ve alerjinin arttığını bildirmektedir. Modern yaşam biçiminin benimsenmesi ve şehirleşmenin artmasıyla bu prevalansın giderek daha da artacağı düşünülmektedir. Akciğer tromboembolizmi, hastanede yatan hastalarda en önemli mortalite nedenlerindendir. Tedavi maliyetini, mortalite ve morbiditeyi azaltmak için “korunma” ön plana çıkmıştır. Hastanede yatmakta olan 40 yaşın üzerindeki tüm medikal ve cerrahi hastaların venöz tromboembolizmin profilaksisi açısından değerlendirilmesi önerilmektedir. Solunum sistemi, atmosferle direkt ilişkili olması nedeniyle mesleksel ve çevresel hava kirleticilerine açıktır. Mesleksel akciğer hastalıkları, çalışma yaşamından kaynaklanan sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Meslek astımı, pnömokonyoz, asbestoz gibi mesleki akciğer hastalıklarının ülkemizdeki yüklerinin azaltılması ve koruma politikalarının hazırlanması yakın zamanlarda ciddiyetle ele alınmaktadır. Son yıllarda göğüs hastalıklarında yoğun bakım, uykuda solunum bozuklukları, pulmoner rehabilitasyon ve solunum hastalıklarında evde bakım konuları büyük önem kazanmıştır. Dünya verilerine baktığımızda, Dünya Sağlık Teşkilatının 2004 de yayınladığı “Dünya Sağlık

2030 sırası 1 2 5 3 4 9 16 23 6 8

Raporu”nda 2002 yılına ait ilk 10 ölüm nedeni ve 2030 yılına ait tahminler bildirilmiştir: 2002 yılındaki duruma dünya çapında bakıldığında, ülkemizdeki durumu gösteren tablo 1’deki üç göğüs hastalığının, sıralamaları değişmekle birlikte burada da yer aldığını, bunlara bir de tüberkülozun eklendiğini görmekteyiz. Dünya Sağlık Örgütünün 2030 yılına ait ilk 10 ölüm nedeni tahminleri de yukarıdaki tabloda yer almaktadır. Burada KOAH ve kanserler, sıraları yükselerek, alt solunum yolu infeksiyonları ise sırası düşerek yine ilk 10 ölüm nedeni arasına girmektedir. Dünya sağlık örgütünün 2030 yılına ait tahminleriyle bizim 2000 yılında ülkemiz için saptadığımız değerler büyük benzerlik içindedir. Bu da göstermektedir ki bugünün tıp öğrencilerinin ve genç hekimlerin şimdiki yaklaşımlarını sürdürmeleri ve gelecek yıllarda da göğüs hastalıkları konusunda bilgili olmaları gerekecektir. Konuyu, nostaljik bir yaklaşımla bitirelim; Çok eskiden beri, hekim imajının ayrılmaz bir aksesuarı olan “doktorun boynuna asılı steteskop” belki de göğüs hastalıkları konusunda bilgili olmanın önemini vurgulamaktadır. Kaynaklar 1. Gemicioğlu B, Dursun B, Mungan D, ve ark. Astım, (Türkiye’de temel akciğer sağlığı sorunları ve çözüm önerileri, Türk Toraks Derneği Beyaz Kitap) 2010;1926 2. Arseven O, Öngen G, Müsellim B, ve ark.Pulmoner Tromboembolizm (Türkiye’de temel akciğer sağlığı sorunları ve çözüm önerileri, Türk Toraks Derneği Beyaz Kitap) 2010;11-18 3. T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü ve Başkent Üniversitesi “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi Hastalık Yükü Final Rapor”, Aralık 2004. 4. World Health Organization. World Health Report 2004; Changing History. Geneva, World Health Organization,2004.

. , 6 , 0

2 SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPI VE FONKSİYONU

Prof. Dr. Orhan Arseven

SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPISI Giriş Solunum sistemi, solunum yoluyla dış ortamdan alınan oksijenin metabolizma sonucu oluşan karbondioksitle değişimini sağlar. Solunum sistemi üst ve alt solunum bölgesi olarak iki bölümde incelenebilir (Şekil-1). Üst solunum bölgesi; nazal ve oral kaviteler, farinks, larinks ve trakeanın başlangıç bölümünden oluşmuştur. Östaki borusu ve orta kulak da bu sistem içinde yer alır. Bu düzensiz anatomik sistemin başlıca görevleri: akciğerlere

giren havanın ısı ve neminin ayarlanması, partiküllerden temizlenmesi, alt ve üst solunum yolu sekresyonlarının mukosilyer transportudur. Alt solunum bölgesi; trakeanın alt bölümü, iki ana bronş ve akciğerleri barındırır. Alt solunum bölgesine ait yapılar göğüs boşluğu (toraks) içinde yer alır. Fonksiyonel yönden burun boşluğundan başlayan hava iletimi trakeobronşiyal ağaç yoluyla gaz alışverişinin yapıldığı solunum bölgesine kadar sürer. Bu iletici bölge hem akciğer dışında, hem de akciğer içinde yer alır. Gaz alışverişinin yapıldığı solunum bölgesi ise akciğer içinde yer alan uç havayollarını ve alveol sistemini içerir.

Solunum Sisteminin Gelişimi, Anatomi ve Histolojisi

Nazal boşluk Nazofarinks Üst Solunum Bölgesi

Epiglot Larinks Özofagus Trakea Terminal bronşiyol Bronşiyol Sağ ana bronş Lober bronş Segmenter bronş Bronş

Alt Solunum Bölgesi

Alveol kanalları Alveol kesesi

Alveol

Şekil 1

Karina

Üst solunum bölgesi Burun boşluğu

SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPI VE FONKSİYONU

Kemik ve kıkırdak yapıdaki nazal septum ile ikiye ayrılır. Burun boşlukları; arkada kohana aracılığı ile nazofarinks ile devam ederler. Burun boşluklarının lateral duvarında konka adı verilen önden arkaya uzanan 3’er adet kemik çıkıntısı vardır. Burun boşluklarında önde çok katlı yassı ve kıllı bir epitel ile örtülü vestibül bulunur. Daha sonra sırasıyla çok katlı, siliyalı prizmatik epitel ile döşeli, serömüköz bezler, plazma ve mast hücrelerinden zengin kan damarlarının pleksuslar yaptığı konka ve septumları içeren respiratuvar bölge ve burun boşluklarının tavanında yer alan koku duyu (olfaktor) bölgeleri yer alırlar. Nazal mukoza solunan havanın filtrasyonunu, nemlendirilmesini, ısıtılmasını ve koku alınmasını sağlar. Paranazal sinüsler Burun boşluğuna komşu, içi hava ile dolu kemik yapıda kavernöz boşluklardır. Maksiler, frontal, etmoid ve sfenoid sinüsler yalancı çok katlı siliyalı prizmatik epitelyumla kaplı olup, dar birer açıklık ile burun boşluğuna açılırlar. Epitel az sayıda goblet hücresi içerir. İltihaplanmalarına sinüzit adı verilir. Farinks Burun ve ağız boşluklarını larinks ve özofagusa bağlayarak hava ve gıdaların geçişini sağlayan bir boşluktur. Burnun arkasında kohanadan itibaren nazofarinks, orofarinks ve laringofarinks adında üç bölümden oluşur. Nazofarinks yalancı çok katlı, prizmatik, siliyalı burun epiteli ile döşeli iken, diğer bölümlerde çok katlı yassı ağız epiteli yer

Larinks Soluk havasının trakeaya iletilmesini, kord vokaller yoluyla ses oluşumunu ve yutkunma sırasında epiglot ile trakeayı kapatarak gıda maddelerinin alt solunum yollarına aspirasyonunu önleyen silindir şeklinde kıkırdak yapılardan oluşmuştur. Önde tiroid beziyle komşuluğu vardır. İntrensek larinks kasları, tiroid ve krikoid plakları birbirine bağlar. Rekürrent laringeal sinir yolu ile ses tellerinin gerginliğini ve ses telleri arasındaki glottis aralığının açılıp kapanmasını sağlarlar. Ekstrensek larinks kasları yutkunma sırasında larinksi yukarı kaldırırlar. Larinks anatomik olarak üç bölgeden oluşur (Şekil-2). Supraglottik bölge; epiglot, yalancı ses telleri(vestibüler katlantı) ve larinks ventriküllerini içerir. Yalancı ses telleri hareketsiz olup, sesin rezonansı üzerine katkıda bulunurlar Glottis bölgesinde gerçek ses telleri (kord vokal) bulunur. Ses oluşturulması, ses tellerinin birbirlerine yaklaştırılması ile sağlanır. Glottis aralığından (rima glottis) ekspirasyonda havanın geçişi sırasında oluşan titreşimler sesi meydana getirirler. Subglottik bölge; ses telleri ile krikoid kıkırdağın alt sınır arasında yer alır. Larinks mukozası yalancı çok katlı siliyalı prizmatik epitel ile döşelidir. Epiglotun üst yüzü ve kord vokaller ise çok katlı yassı epitel ile döşelidirler. İnfeksiyon, travma, alerjik reaksiyonlar ve şiddetli öksürükler nedeniyle larinkste kolayca mukoza ödemi gelişerek ciddi obstrüksiyonlara neden olabilir.

Kord vokal

Dil

Hyoid kemik

alır. Orta kulaktan kaynaklanan östaki boruları iki yanda orofarinkse açılırlar. Nazofarinkste epitel altında lenfoid dokunun oluşturduğu Waldeyer halkası yer alır. Lenfoid doku nazofarinksin arka duvarında östaki borularının çevresinde topluluklar oluşturacak şekilde yoğunlaşarak adenoid adı da verilen nazofaringeal tonsillaları oluşturur.

Epiglot

Epiglot Supraglottik alan Subglottik alan Subglottik alan

Trakea

Şekil 2

Fizik Muayene

Prof. Dr. Hayati Bilgiç

Tanısal girişimlerin, ilk ve en önemli adımı anamnez ve fizik muayenedir. Solunum sistemi hastalıkları tanısında, iyi alınmış bir anamnez ve dikkatli yapılan fizik muayenenin önemli yeri vardır. Anamnez alınırken hastalık öyküsü, hastanın öz ve soy geçmişi ve sistemlerin sorgulanması, alerji, bağımlılıkları, kullandığı ilaçlar, meslek ve yaşadığı çevre ile ilgili bilgiler incelenir. Sonra bu bilgiler, fizik muayene bulguları ile birarada değerlendirilir. Göğüs Hastalıklarında, böyle bir yaklaşım %70-80 tanı koydurucudur. Göğüs muayenesinde hasta yarı beline kadar soyunmuş olmalıdır. Kadın hastalar, göğüs ön kısmına bir örtü alabilirler. Hasta soyunduğu için, muayene odası soğuk olmamalıdır. Göğüs muayenesi oturur ve yatar pozisyonlarda yapılır. Hasta bir tabureye, mümkünse döner bir tabureye oturur. Göğüs duvarının arka, yan yüzlerinin muayenesinde oturma pozisyonu en uygunudur (Resim-1). Göğüs duvarının ön yüzü, hasta sırt üstü yatar pozisyonda ve hekim, hastanın sağ yanında

Resim 1. Hastanın oturtularak muayenesi

olacak şekilde yapılır. Hasta tabureye dengeli oturmalı, bir tarafa taşmamalı, baş ve omuzlar gevşek bir şekilde hafifçe öne doğru eğilmiş, eller kucakta birbirine kavuşturulmuş olarak tutulmalıdır. Muayenede gün ışığı, karanlıkta ise floresan ışık tercih edilmelidir. Fizik muayenede, inceleme sadece göğüsü değil, bütün vücudu kapsamalı, sistemli ve metodlu olmalıdır. Çünkü; göğüs hastalığının belirtileri, sadece göğüste değil, göğüs dışı organlarda veya sistemlerde de yerleşmiş olabilir. Solunum sistemi belirtilerinin değerlendirilmesinde, diğer organ ve dokularla ilgili bulgularında birlikte dikkate alınması, solunumsal hastalığın tanısında oldukça yararlı olabilir. Göğüsün fizik muayenesinin, belirli bir sistem içinde uygulanması gerekir. Göğüs muayenesinde, fizik muayenenin 4 tekniği de dikkatle yapılmalıdır. 1. İnspeksiyon 2. Palpasyon 3. Perküsyon 4. Oskültasyon Göğüsün fizik muayenesinde, bu teknikler dikkatle, yukarıda sıralandığı gibi, birbirini tamamlar biçimde özenle yapılmalıdır. Böyle bir yaklaşımda, bulguların gözden kaçmadan, tümden sağlıklı bir biçimde değerlendirilmesi sağlanmış olur. Bu şekilde bir fizik muayene yapmış bir hekim, tanıya gitmede diğer sistem muayenelerinden, daha çok verim almış olur. Tıp fakültesi öğrencisinin, bu alışkanlığı elde etmesi, onu gelecekte daha başarılı, bulduğu muayene bulgularını ağırlıklı dizen, yorumlayan ve sentez eden bir hekim adayı olmaya yönlendirir. Fizik muayene bulgularını, aynı anatomik bölge, çizgi ve noktalardan oluşan referanslara göre

3 SOLUNUM HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ

değerlendirmek ve ortak bir mesleki dil ile ifade edebilmek için, topografik anatomik bilgiler kullanılır. Muayene edilen göğüs duvarı alanı altındaki, akciğer alanları, loblar ve diğer anatomik yapıların bilinmesi ile patolojiler lokalize edilebilir, muayene bulguları kolayca yorumlanabilir. Göğüs kafesi, önde sternum, arkada 12 adet torakal vertebra (T1-T12), yanlarda 12 çift kosta ve interkostal kasların oluşturduğu yukarıdan aşağıya genişleyen, koni şeklindeki kafes ve koninin tabanında, karından göğüs boşluğunu ayıran diyafragmadan oluşmaktadır. Göğüs kafesi içindeki yapıların yerleştiği alanları anlayabilmek, fizik bulguların kesin yerlerini ortak bir dille tanımlayabilmek için; göğüs kafesi ile ilgili kolay algılanabilen, belli özel anatomik nirengi noktalarını bilmek gerekir. Bu anatomik oluşumlar, göğüs ön ve arka duvarında yatay ve dikey çizgiler (Resim 2a,b,c) ve nirengi noktalarından oluşmaktadır (Şekil-1). Göğüs muayenesi, bu nirengi noktaları ile daha kolayca tanımlanıp, bir başka hekime daha kolayca aktarılabilir. Aynı dille patolojilerin ifade edilmesi, yorum kargaşasını önler. Göğüs kafesinin içindeki yapıların yerleştiği alanları anlayabilmek, fizik bulguların kesin yerlerini ortak bir dille tanımlayabilmek için göğüs kafesi ile ilgili kolay algılanabilen, belli özel anatomik nirengi noktalarını ve refarans çizgilerini bilmek gerekir. C7’nin atlantoaksiyal çıkıntısı, T1 ve buna bağlı 1. kosta, skapula ve bunun kestiği 1. ve 7. kostalar, sternum, suprasternal çentik, Louis açısı ve 2. kosta eklemi, T12 vertebra ve 12. kosta ile vertebraların spinöz çıkıntıları anatomik nirengi noktalarını oluşturur. Göğüs duvarına ait referans çizgilerini ise, aşağıda anlatılıcak olan göğüs ön, arka ve yan duvarından çizilen hayali çizgiler oluşturmaktadır. Suprasternal çentik

Klavikula Ortası çizgi

Resim 2a. Göğüsün önden çizilen hayali çizgileri

Ön koltuk altı çizgisi

Orta koltuk altı çizgisi

Arka koltuk altı çizgisi

Resim 2b. Göğüsün lateralinden çizilen hayali çizgiler

Arka Orta Çizgi

C7 1 2

1. Kosta Manibrium

Louis açısı

Klavikula

T1 T2

2. Kosta eklemi

Skapula çizgisi

Resim 2c. Göğüsün posteriordan çizilen hayali çizgileri

C7 T1 T2

Orta Ön Çizgi

Spinöz çıkıntılar 5

Sternum

Ksifoid

Skapula 7. Kosta arka ucu

6 T11 7 8 9 10

11 12

9 T12 10

T12 vertebral

L1 T12

11 L2 12

Şekil 1. Göğüs kafesinin önemli nirengi noktaları

12. Kosta

süslerini birleştiren dikey çizgidir. Skapula çizgileri : Sağda ve solda omurgaya paralel olmak üzere, skapulaların alt açılarından geçen dikey çizgilerdir. Skapulalar çok oynak olduklarından, bu çizgilerin kişi dik oturur ve kollar aşağı doğru sarkmış olduğu pozisyonda tayini gerekir. Bu çizgilerle göğüs duvarı sağda ve solda beş bölgeye ayrılmış olur. Herhangi bir patolojik olayın yerinin belirlenmesinde, bu çizgiler kullanılır. Lezyonun hangi kaburga aralığında bulunduğunun saptanması ile, bu çizgilerden birine nazaran kaç cm. lateralde ve mediyalde bulunduğu belirtilir. Akciğerlerin lob ve fissürlerinin yerlerinin bilinmesi, fizik muayene bulgularının lokalizasyonunda yardımcı olur(Resim-3-4) Büyük Fissürler (Oblik Fissür): Sağda ve solda, arkada 4. göğüs vertebrasından başlar. Öne ve arkaya doğru uzanarak, orta koltuk altı çizgisinde 5. kaburga kemiğini keser ve önde 6. kaburganın, kıkırdakkemik ekleminde son bulur. Bu fissür, sağda ve ar-

6 Fizik Muayene

Göğüs duvarının ön yüzeyinde üç dikey çizgi kullanılır. Orta Ön Çizgi : Sternum ortasından inen dikey çizgidir. Klavikula ortası çizgiler : Sağda ve solda klavikulaların ortasından indirilen dikey çizgilerdir. Bunlara meme çizgisi denilirse de, kadında ve hatta erkekte, vücut yapısına ve fiziksel gelişmeye bağlı olarak memelerin yeri değiştiğinden, klavikula ortası çizgi (Midklavikular) deyimi yeğlenir. Göğüs duvarının yan yüzeylerinde üç dikey çizgi kullanılır. Ön koltuk altı çizgisi : Koltuk altı çukurunun, ön koltuk altı kıvrımlarından indirilen dikey çizgidir; büyük pektoralis kasının dış kenarını izler. Orta koltuk altı çizgisi : Koltuk altı çukurunun, tepesinden indirilen dikey çizgidir. Arka koltuk altı çizgisi : Koltuk altı çukurunun, arka kıvrımından indirilen çizgidir. Latissimus dorsi kasının dış kenarını izler. Göğüs duvarının arka yüzeyinde üç çizgi bulunur: Arka orta çizgi : Vertebraların spinal prose-

LUL

RUL

LUL

RUL

RML RLL

LLL

RLL

RUL: Sağ üst lob, RML: Sağ orta lob, RLL: Sağ alt lob, LUL: Sol üst lob, LLL: Sol alt lob

Resim 3. Akciğer loblarının önden ve arkadan görünüşü

RUL Horizontal fissür

LUL

RML

LLL

RLL

Oblik fissür

Resim 4. Akciğer loblarının sağ ve sol yandan görünüşü

3 SOLUNUM HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ

kada; üst ve alt lobları, önde; orta ve alt lobları, solda ise; arkada ve önde, üst ve alt lobları birbirinden ayırır. Böylece sağda, göğüsün ön duvarına üst ve orta loblar, solda sadece üst lob düşer. Her iki tarafta alt lobların küçük birer parçası, aşağıda anterolateral olarak bulunur. Arkada ise alt loblar büyük bir alanı; üst loblar ise yukarda küçük bir alanı tutarlar. Küçük Fissür (Horizontal Fissür): Sağ orta koltuk altı çizgisinde 5. kaburgada başlar, 4. kaburga kemiği üst kenarı boyunca öne doğru yatay seyrederek, 3. kaburga aralığının sternuma birleştiği yerde son bulur.

İNSPEKSİYON Genel inspeksiyon Göğüsün inspeksiyonuna başlamadan önce, genel bir inspeksiyon yapılmasında yarar vardır. Derinin renginde değişiklik, örneğin anemiye bağlı solukluk veya siyanoz görünümü tanı açısından anlamlıdır. Anemi, kronik solunum enfeksiyonlarında, ilerlemiş malign olgularda, pulmoner hemosiderozis ve diffüz alveolar hemoraji sendromu gibi akciğer hastalıklarında görülebilir. Pulmoner hemosideroziste hastalar, kan tükürmeden önce anemi ile başvurabilir. Bu olgularda akciğer filminde, diffüz alveolar tipte lezyon görülmesi tanıda yol gösterici olabilir. Siyanoz, akciğer ve kalp hastalıkları açısından önemli bir belirtidir. Kapiller yatakta indirgenmiş hemoglobin miktarı %5 gramı geçtiğinde siyanoz gelişir ve en iyi gün ışığında fark edilir. Anemisi olan hastalarda, siyanoz gözden kaçabilir. Siyanozlu cilt ve mukozalar, mavi-mor görünümdedir. Siyanoz santral veya periferik olabilir. Santral siyanoz, akciğerlerde arter kanının yetersiz oksijenlenmesine bağlı olarak gelişir. Arter

kanında oksijen satürasyonu %80’in altındadır. Santral siyanozda mukozalar siyanozludur, ekstremiteler sıcaktır ve ısıtmakla siyanoz kaybolmaz. Santral siyanoz, alveollerde oksijenlenmeyi azaltan akciğer hastalıklarında (interstisyel fibroz, pnömoni, KOAH, astım atağı), akciğerde arteriyovenöz şantlarda, sağdan-sola kardiyak şantlarda, hemoglobine bağlı nedenlerle (karboksihemoglobinemi, methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi) görülür. Periferik siyanoz, Arter kanında oksijenlenmenin yeterli olması fakat kapillerlerde kan dolaşımının yavaşlığı sonucu periferik kandan oksijenin fazla alınması sonucu gelişir. Arter kanında oksijen satürasyonu normaldir, ekstremiteler soğuktur ve ısıtılınca siyanoz kaybolur. Mukozalarda siyanoz görülmez. Sağ kalb yetmezliği, vazomotor damar hastalıkları (Raynoud fenomeni, kriyoglobulinemi) ve soğukta görülen siyanoz periferik tiptedir. Akciğer hastalıklarında yaygın bir ödem, kor pulmonale sonucu gelişen konjestif kalp yetmeliğinde ya da böbrek yetmezliği ile birlikte olan koşullarda görülebilir. Yüz, boyun, göğüsün üst kısmı ve kollarda yerel ödem, göğüste yüzeyel venlerde kollateral ve yaygınlıkta artma, vena kava süperior sendromu için tipiktir. Parmaklarda çomaklaşma (Hipokrat parmağı, clubbing), genellikle iki taraflı el ve ayak parmaklarının uç falankslarının, ağrısız dokunmakla hassasiyet göstermeyen tamburumsu genişlemesidir (Resim-5a). Normalde tırnak kökü ile parmağın geri kalan kısmı arasında 160 dereceyi geçmeyen bir açı mevcuttur. Parmak çomaklaşmasının erken döneminde bu açı düzleşir yani 180 derece olur (Resim-5b). Distal falangial derinliğin interfalangial derinliğe oranı (DFD/IFD) normalde 0.89’u geçmemelidir. Bu oranın 1’i aşması çomak parmak olarak değerlendirilir.

Resim 5a. Parmak çomaklaşması

nörotik ödem) sıklıkla gözlemlenen bir bulgudur. Trakeanın daha yumuşak olduğu çocuklarda, stridor erişkinlere göre daha sık görülür.

Resim 5b. Parmak çomaklaşmasının erken dönemde saptanması

Daha sonra hem enine hem de boyuna bombeleşerek, tırnak saat camı görünümü alır ve tırnak etrafındaki yumuşak doku giderek artar. Çomaklaşma, akciğer hastalıklarında oldukça sık rastlanan bir belirtidir. Bronşiektazi, akciğer absesi, ampiyem gibi akut veya kronik süpüratif akciğer hastalıklarında sık görülür. Diffüz intertisyel akciğer fibrozisinde, sıklıkla görülen bir bulgudur. Çomaklaşmanın sık görüldüğü bir diğer hastalık grubu bronş kanserleri, plevra mezotelyomalarıdır. Tıbbi ve cerrahi tedavi ile temeldeki hastalık iyileştirilir ya da giderilirse çomaklaşma gerileyebilir ya da kaybolabilir. Ses kısıklığı, akciğer hastalıklarında oldukça önemlidir. Göğüs içi tümör ya da lenf bezi büyümelerinde, öncelikle sol rekürren sinire, daha az oranda da sağ rekürren sinire baskı yaparak sinir paralizisine ve buna bağlı o taraf kord vokal hareketsizliğine neden olabilir. Nadiren aort anevrizması ve mitral darlığına bağlı sol atrium dilatasyonu, rekürrens sinirine baskı yaparak kord vokal felcine neden olabilir. Sempatik sinirin, boyunda ve göğsün yukarı kısmında, akciğer hastalıklarına bağlı bir nedenle, baskı altında kalması ve felce uğraması sonucu, Horner sendromu gelişebilir. Horner sendromunda, felçli tarafta göz kapağında düşme (pitosis), pupillada darlık (myosis), göz küresinin içe çökmesi (enoftalmus) görülür. Bunlarla birlikte aynı taraftaki yüzde kuruluk (anhidrosis), lokal ısı artması, kırmızılık veya ödemde olabilir. Astım nöbetinde, bronşiolitte ya da kardiyak astımda (akut akciğer ödemi) dispne ile birlikte hışıltılı solunum (wheezing) gözlenebilir. Bu steteskopsuz olarak duyulan genel bulgu, oskültasyonda daha ayrıntılı değerlendirilecektir. İnspirasyonda kulakla duyulabilen, larenks ve trakea darlıklarında oluşan stridor, oldukça önemli bir bulgudur. Stridorlu hastalarda, inspirasyon zorlu ve güçlükle yapılır. Sternum ve klavikula üstü çukurlarla, kaburga aralıklarının içeri çekilmesi Tiraj olarak tanımlanır ve gözle görülür. Larenks ve trakeayı içten ve dıştan daraltan hastalıklarda (difteri, epiglottidis, yabancı cisim, anjio-

Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokuları, göğüsün anatomik yapısı (simetri), solunuma katılımı (ekspansiyon) ve şekil bozuklukları (deformite) ve solunum hızı, derinliği ve periyodik solunum şekilleri değerlendirilir.

Fizik Muayene

Göğüs inspeksiyonu

Solunumun hız ve derinliğinin değerlendirilmesi İnspeksiyonda solunumun hızı, ritmi ve derinliği gözlenmelidir. Hastaya solunum sayısının sayıldığı fark ettirilmeden, göğüs yükselme ve alçalmaları sayılır.

Solunum Tipi Karın tipi solunum (diyafragma ile): Erişkin erkek ve çocuklarda Toraks tipi solunum (interkostal adaleler + diyafragma ile): Erişkin kadınlarda Solunum Hızı Normal Solunum Sayısı:16-18 /dak. Takipne: >20 /dak. (Hipoksemiye neden olan durumlar vb.) Bradipne: <12 /dak. (Travma, ilaç intoksikasyonu) Apne : 10 saniyeden fazla solunum durması (Kalp durması, asfiksi, İlaç intoksikasyonu, obstrüktif uyku apnesi) Solunumsal Hız ve Derinlik Yüzeysel ve hızlı:Solunumsal kas paralizisi, artmış karın içi basınç, pnömoni, plörezi Derin ve hızlı: Ajitasyon, aşırılık Derin ve hızlı: Ağır metabolik asidoz (Kussmaul solunumu) Solunumsal Ritim Cheyne-Stokes tipi solunum Biot tipi solunum (Solunum merkezinin uyarılabilirliğinde azalma) İnhibe edilmiş solunum (Göğüs ağrısına bağlı solunumun aniden kesilmesi; plörezi, torasik travma) İç çekme tarzı solunum (Depresyon, Abartılı soluma-aşırılık)

3 SOLUNUM HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ

BİOT Kafa içi basınç artışı İlaçlara bağlı Beyin hasarı (örn: medüller seviye)

CHEYNE STOKES MSS hastalıkları Konjestif kalp yetmezliği İlaçlara bağlı İleri yaş pnömonisi

KUSSMAUL Metabolik asidoz

Şekil 2

Solunumun 10 saniyeden fazla durmasına apne, derinliğinin artmasına hiperpne, derinliğinin azalmasına da hipopne adı verilir. Cheyne-Stokes tipi düzensiz solunumda; solunumun derinliği giderek artar, daha sonra giderek azalarak apne dönemi gelişir. Solunum ritmi bu şekilde tekrarlanır. Beyin hasarının geliştiği merkezi sinir sistemi hastalıklarında, konjestif kalp yetersizliği ve ilaçlara bağlı solunum baskılanmasında görülebilir. Biot solunumda uzun apne dönemleri olan düzensiz bir solunum vardır. Solunumun hızı ve derinliği değişkendir. Kafa içi basıncının arttığı durumlarda, meduller düzeyde beyin hasarında ve ilaçlara bağlı solunum baskılanmasında görülebilir. Solunumsal ritm bozukluklarına ilişkin örnekler şekil 2’de görülmektedir.

Doğuştan olanlar: Pektoral kaslarının tam veya kısmen gelişmemesi bunlardan biridir. Çok kere tek taraflıdır. Bu kişilerde radyolojik muayenede tek taraflı saydamlık artması görünür. Fizik muayene durumu aydınlatır. Kunduracı göğsü: Doğuştan gelişen bozukluktur. Sternum korpusunun alt kısmı içe çöküktür. Diyafragma ön kasının eksik gelişmesinden ileri gelir. Güvercin göğsü: Doğuştandır. Sternumun aşağı kısmı ileri doğru fırlamıştır. Diyafragma doğuş anomalisinden ileri gelir. Omurga hastalıklarına bağlı olarak sonradan gelişenler: Omurganın yanlara doğru kavis yapması skolyoz olarak tanımlanır. Bunlara bağlı olarak kaburga kemiklerinde şekil bozukluğu olur. Kamburluk ve skolyozun bir arada bulunan şekline kifo-skolyoz adı verilir.

Göğüs kafesi şekil bozuklukları (deformiI. PALPASYON te) Göğüs kafesi şekil bozuklukları, doğuştan olanlar ve sonradan gelişenler olarak ayrılabilir.

Normal

Pektus Ekskavatum (Kunduracı Göğsü)

Fıçı göğüs

Palpasyon, göğüs duvarı altındaki akciğer yapılarının ve fonksiyonlarının göğüs duvarına elle doku-

Kifoz

Pektus Karinatum (Güvercin Göğsü)

Resim 6. Göğüs deformiteleri

Pektus Ekskavatum

Pektus Karinatum

Skolyoz