A remplir en majuscules lisiblement
A remettre dûment complété et signé à l'adresse suivante : contact@passplus.fr
ANCIEN RESPONSABLE LÉGAL
Civilité Nom : Adresse :
Mme
Personne morale
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Prénom : N°delavoie
Extension:bis,ter,etc.(sinécessaire) Typedevoie:avenue,boulevard,rue,etc.
Nomdelavoie
(Étage,escalier,appartement-Immeuble,bâtiment,résidence-Lieu-dit)
Code postal :
Téléphone fixe / portable :
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Adresse email :
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M. _
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(Sivotrenomn’apparaîtpassurlaboîteauxlettres,indiquezceluiquiyfigure) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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AUTORISATION CONJOINTE DE CHANGEMENT DE RESPONSABLE LÉGAL ANNÉE SCOLAIRE 2023-2024
Je soussigné(e), Nom de l'organisme :
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Lien de parenté avec le jeune bénéficiaire : _
Autorise le changement de responsable légal sur le dossier Pass+ 2023-2024 du jeune ci-dessous mentionné,
NOUVEAU RESPONSABLE LÉGAL
Nom de l'organisme :
Lien de parenté avec le jeune bénéficiaire :
JEUNE BÉNÉFICIAIRE (1)
Sexe :
Nom :
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Date de naissance :
Féminin Masculin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / /
Niveau de classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
Nom de l'établissement scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT : PHOTOCOPIE D’UNE PIÈCE D’IDENTITÉ ET PHOTOCOPIE D’UN JUSTIFICATIF DE DOMICILE DATÉ DE MOINS DE 3 MOIS
Civilité Nom : Adresse : Code postal : Téléphone fixe / portable : Adresse email : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : N°delavoie Extension:bis,ter,etc.(sinécessaire) Typedevoie:avenue,boulevard,rue,etc.
Nomdelavoie Mme M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(Étage,escalier,appartement-Immeuble,bâtiment,résidence-Lieu-dit) (Sivotrenomn’apparaîtpassurlaboîteauxlettres,indiquezceluiquiyfigure)
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Personne morale
JEUNE BÉNÉFICIAIRE (2)
Sexe :
Nom :
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Date de naissance :
Féminin Masculin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / /
Niveau de classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
Nom de l'établissement scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
JEUNE BÉNÉFICIAIRE (3)
Sexe :
Nom : Date de naissance :
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Féminin Masculin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Nom de l'établissement scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
JEUNE BÉNÉFICIAIRE (4)
Sexe :
Nom :
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Date de naissance :
Féminin Masculin _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / /
Niveau de classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom :
Nom de l'établissement scolaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : /
Niveau de classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
