vf-formulaire-19-21

DEMANDE D’INSCRIPTION AU PASS+ 2023/2024 POUR LES 19-21 ANS

A remplir en majuscules lisiblement

A remettre au référent ou à l'éducateur du jeune

BÉNÉFICIAIRE

Civilité Nom :

1ère inscription (justificatif d'âge obligatoire) Réinscription (ne pas joindre de justificatif d'âge)

:

(Étage,escalier,appartement-Immeuble,bâtiment,résidence-Lieu-dit)

Code postal :

Téléphone fixe / portable :

(Sivotrenomn’apparaîtpassurlaboîteauxlettres,indiquezceluiquiyfigure)

Répartition des porte-monnaie électroniques entre Sport et Culture :

Culture 80€ / Sport 20€

Sport

80€ / Culture 20€

Un justificatif d'âge* doit obligatoirement être fourni à la première demande.

Carte d'identité française ou étrangère, titre de séjour, récépissé, carte consulaire, passeport, permis de conduire, livret de famille, acte de naissance, attestation de suivi de l'Aide Sociale à l'Enfance.

J’autorise le référent ou l'éducateur à m’inscrire au dispositif Pass + Hauts-de-Seine / Yvelines.

Date : Signature :

Lasignatureduprésentformulaireattestequevousavezprisconnaissancedesmentionsconformémentàlaloi"informatiqueetlibertés"du6janvier1978modifié.

EncréantuncomptePass+,vouseffectuezunedémarchevouspermettantd’accéderàunbouquetdeservicesproposésparleDépartementdesHauts-de-SeineetdesYvelines.LesinformationsrecueillieslorsdelacréationdevotrecomptePass+etlorsdelasouscriptionauxdiversservicesproposéssont enregistréesdansunfichierinformatiséetontpourfinalitélagestiondecesservicesainsiquel’établissementdestatistiquesgénéralesrelativesàleurutilisation.Lesdonnéesducomptesontconservéespendantladuréedescolaritédescollégiensbénéficiairesdudispositif.Lesdonnéesrelativesauxdivers servicessontconservéespendantladuréed’ouverturedesdroitsauservicelesquelsserenouvellentàchaqueannéescolaire.OntaccèsauxdonnéeslepersonnelhabilitédesDépartementsainsiquelestierspartenairesdesDépartementautorisésparcesderniersàyaccéderenvuedelabonnegestiondu service.Ilvousestpossiblededemanderl'accèsàvosdonnées,leurrectification,l'effacementdecelles-ci,leurlimitationainsiquedevousopposeràleurtraitement.Vouspouvezaussi,lecaséchéant,introduireuneréclamationauprèsdelaCommissionNationaledel’InformatiqueetdesLibertés.Afind’exercer vosdroits,vouspouvezsaisirleDéléguéàlaProtectiondesDonnéesparcourriel dpo@yvelines.fr.Pourtouteinformationcomplémentairerelativeàlaprotectiondevosdonnées,consultezlapolitiquedeconfidentialitéduDépartement.

Adresse

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom :

Extension:bis,ter,etc.(sinécessaire) Typedevoie:avenue,boulevard,rue,etc.

Adresse email :

N°delavoie

Nomdelavoie Mme M. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DEMANDE D’INSCRIPTION

AU PASS+ 2023/2024 POUR LES 19-21 ANS

A remplir en majuscules lisiblement

A remplir par le référent / éducateur

REFERENT

J'atteste que le jeune peut bénéficier du Pass+ au titre du règlement du dispositif et m'engage à transmettre le formulaire d'inscription Pass+ 2023/2024, ainsi que le justificatif d'âge par courriel à l'adresse passplus@yvelines.fr.

Signature :

Date :

Civilité : Nom : Organisme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : Mme M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

/ EDUCATEUR

JUSTIFICATIF DE DOMICILE

La validation du référent / de l'éducateur fait office de justificatif de domicile.

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