REPUBLIKA HRVATSKA
o,.-r'
2r<Zl
A",f 4.C tta)
RADNA KNJIZICA 33432
SerilaB Broj Registarski broj
3/ gâ&#x201A;¬ 4,/e/
OSOBNA ISPRAVA Isprava
'..gd*3.2,F ,1J'l'P7-E
Serijski broj
.,/. ..tUt
Jedinstveni matidni broj gradana
Registarski broj
i datum izdavanla
Miesto
in.<./'t/^ +;IfF7frE
,'icnL.26*scextl
t
PODACI O SKOLSKOJ I STRUCNOJ SPREMI ZavrSena Skola, struani ispit,
Potpis peaat
tedaj i s]. (navesti ispravu)
i
Prezime prije zaklluienja
T:er%-A.:*":
Je' //P-?2i /96/. ? r{4Ozrc Mjesto rodenja ,opetna rode.'ja
A4 4o7/C Republika
#:Effi{#ffif f/pry' r*+i+{2*,F;at5frH 7ifi,.5#24 ffi:r*z#rYs*@* Sfrc/dszz -a'e<zzY../.
Dan, mjesec i godina
a/'.//'Z
2 &.444.9,, Z--"(. lg7. Uro/ano pe/e76la? 7de a1rlel Al: J0/6'/0/. M ts. tZ,, *'
-D4tcq,e-
3/t.' tozr',/
,ve/J*rsKzF
--,?L/U.!-V
:
pP
A
F€ SO'tr el/de€sreaq
/ Kn//ieu^,/As/t ,l//€t/2&ae c€L/kA t taL'/F{Uta$/
Narodnost
.
LT,4q-V"91
dttl tr7ti r, .a H tR,EErvg,v t-.os u Jd t'/t /b.&*2.O0 o 7a;Q *'/t o ? AFS Z / Ffi(tt c.3 feFtttE o? cal t /'tar / 9s 7t o/.L" Zttaruo, ' H {r/'taf €/.2' I O? feFlt€ ZAlA/uo, ts1c2: 0e q ? FF 7k'/€, oO Q - o<. l?gi rJ V^, Ee -6-/S/4R. e/t F/24 t7-kana OO ry tr s77fu,7 4 ru/YE ?//:;7//c?t/4 - /ri, - tlzv" E r/'e arc.s;rt .&Nn u57y6712>€ f oeze z 4 O Z,uo/{f..1WC.y, - e///2 gupt*,1tt 8R SP's&ta.. a b*a-zl, io.cz. Zpob. *tfteE2 F/cozoFs4/ PnzueFC q zr?€,tE,bqt AeaT: /46+/|ooft- aa ,3 - /+g {.\:fr S (/ S/"}r+7ruJ A
-
r>
potpis vlasnika knjiZice t, tt I '
I'
(A*,V.ut4-l\t'C
/
,
,tt/O.vq5fr' **{feP. p 4.F UAJq /y 4t/fl.utt9Ve.g/p
,1X,
E#&ltJluEl/O jrcdJA Z"4,hkaJ, Q .4,/,Ii/'E='ttto;:iV a **z*yta Ip,,rz .l
HF> g4. .
BROJ OCEVIDNIKA U MIROVINSKOM I
INVALIDSKOM OSIGURANJU
&;*
/ t/
,"''/ i/.
/1 ','f ,*'
PODACI O UTVRDENOM STAZU OSIGURANJA DO IZDAVANJA NOVE RADNE KNJIZICE
PODACI O ZAPOSLENJU
I STAZU
PODACI O ZAPOSLENJU
I STAZU Prestanak
rada
StaL
oslgurania
'''" ,f'1'
Potpis
-
godina
"
mlesecl
K 'c-,,
::;
i peaat
//
/i
t,\1
r . ii,l r
dana
il
,""::/
.'' r-',L
,/ I
;/
/',r*'"--
PODACI O MIROVANJU PRAVA ZA VRIJEME TRAJANJA RADNOG ODNOSA
NAKNADNO UTVRDENI MIROVINSKI STAZ
DOKUPTJENI I POSEBAN STAZ
PODACI O PRIZNATIM PRAVIMA IZ MIROVINSKOG I INVALIDSKOG OSIGURANJA
PODACI O EVIDENTIRANOJ NEZAPOSLENOSTI I NAKNADI ZA VRIJEME NEZAPOSLENOSTI
Trqiqnia
Trajanje nezaposlenosti
Noviana
Potpis i peeat
naknada
OD
DO
l't'..S t!:!: ',;: 1
x
PODACI O EVIDENTIRANOJ NEZAPOSLENOSTI I NAKNADI ZA VRIJEME NEZAPOSLENOSTI
:i. \i
i
rri
// //
// "
lLr,
nezaposlenosti
naknada OD
i peaat
DO
//i l/n
/
{.Ur--L
Potpls
Novdana
//,
I/"
// '/-
! L'141
i
t
,/u-u
BIL]ESKE