Hematología
Guía de estudio · 1.ª Vuelta
3 días
ENARM México
En esta primera vuelta va a disponer de 3 días para dedicarlos al estudio de la hematología. Como ya se viene diciendo a lo largo del curso de preparación para el ENARM, la primera vuelta es de las más intensas e importantes. Se trata de asentar bien los fundamentos de la asignatura, estudiar y entender el máximo de conceptos del Manual, para que las siguientes vueltas sean de integración global, de interconexión entre los distintos temas y las distintas asignaturas, de repaso cada vez más dirigido. La hematología es una asignatura importante y que le puede resultar un tanto compleja, pues no es de las más fáciles de estudiar. Requiere un estudio a fondo de la mayoría de sus temas, aunque afortunadamente no tiene un Manual especialmente largo. A lo largo del estudio de la asignatura va a comprobar que es una materia que presenta especiales interconexiones entre los distintos temas, y que cualquier persona es capaz de apreciar sólo cuando la ha estudiado a fondo. Es por ello aconsejable que, como ya se ha dicho antes, durante su estudio vaya completando los esquemas y tablas de todo aquello que vea que puede ser útil para optimizar su tiempo (por ejemplo: esplenomegalia, enfermedades que cursan con pancitopenia, aumento de LDH, aumento o disminución de la fosfatasa alcalina leucocitaria…). Hay que tener en cuenta que sólo dispone de 3 días para el estudio de hematologia y quizá se quedan un poco cortos, así que trate de optimizar el tiempo, es decir, de estudiar lo más importante y no detenerse en detalles innecesarios o poco rentables. Para facilitarle el trabajo y para que pueda rendir al máximo y sacarle el máximo partido, a continuación se presenta una propuesta que podrá ayudarle.
Día 1 Mañana Tema 1. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evaluación. Tema 2. Aplasia de médula ósea. Tema 3. Anemia mieloptísica. Tema 4. Anemia ferropénica. Tema 5. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro. Tema 6. Anemias megaloblásticas.
Tarde Tema 7. Anemias hemolíticas. Tema 8. Síndromes mielodisplásicos. Tema 9. Eritrocitosis. Tema 10. Síndromes mieloproliferativos crónicos.
Día 2 Mañana Tema 11. Leucemia linfática crónica. Tema 12. Leucemias agudas.
Tarde Tema 13. Linfoma de Hodgkin. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • ctomexico@ctomedicina.com CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com
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Guía de estudio 1.ª Vuelta
3 días
Tema 14. Linfoma no Hodkin. Tema 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas.
Día 3 Mañana Tema 16. Hemostasia. Generalidades. Tema 17. Alteraciones plaquetarias. Tema 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea.
Tarde Tema 19. Terapia anticoagulante. Tema 20. Trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH). Tema 21. Trasfusión sanguínea.
Día 1 Mañana En el día de hoy va a estudiar la patología referente a las células rojas o eritrocitos, es decir, fundamentalmente las anemias. Es muy importante que le quede claro el diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de anemias. Le será muy útil una buena tabla que compare las diferentes clases. Los tres primeros temas que va a revisar son muy breves y de menor importancia, así que no se detenga mucho en ellos, un repaso le será suficiente para afrontar bien el examen. Debe dedicar la mayoría del tiempo a los temas 4, 5, 6 y 7. Del resto de temas, del 8 al 10, el que requiere mayor dedicación es el 10.
Tema 1. Introducción: fisiología del eritrocito. Anemia: concepto y evaluación Se trata de un tema introductorio pero que le puede ser muy útil ya que las generalidades de las anemias son importantes para comprender el resto de temas dedicados a ellas. Es aconsejable estudiarse bien la Tabla 1, donde se dividen las anemias según el VCM, y la Tabla 2 y la Figura 2 donde se clasifican el tipo de anemias atendiendo al número de reticulocitos (que traducen el funcionamiento de la médula ósea). No olvide revisar el estudio de extensión de sangre periférica, pues hay algunas características muy típicas de patologías concretas.
Tema 2. Aplasia de médula ósea De este tema es importante recordar la clínica, los criterios de gravedad de la aplasia y el tratamiento. Recuerde también que la causa más frecuente es la idiopática.
Tema 3. Anemia mieloptísica Al igual que en los dos temas anteriores, se trata de otro tema muy breve. Queda resumido en que la presencia de dacriocitos y reacción leucoeritroblástica son datos muy sugestivos de mieloptisis y si además existe esplenomegalia debería pensar en mielofibrosis.
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Recuerde también que la primera causa son las metástasis de carcinoma en médula y que las leucemias son una causa de ocupación de la médula por tejido hematopoyético patológico. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • ctomexico@ctomedicina.com CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com
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Tema 4. Anemia ferropénica Éste ya es un tema importante de los que hoy va a estudiar por ser una patología muy frecuente. Así que préstele atención sobre todo al metabolismo del hierro, al diagnóstico y al tratamiento (de éste debe recordar que consiste en sal ferrosa y que debe mantenerse 3-6 meses después de corregir la anemia). La Figura 7 debe estudiársela bien, ya que le ayudará en el diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas. También es muy importante la Tabla 4, que le aconsejamos se estudie razonándola bien una vez revisadas todas las anemias.
Tema 5. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro Tema muy breve en el que lo fundamental es el diagnóstico diferencial entre esta anemia y la ferropénica, para ello, la Tabla 5 es una buena fuente.
Tema 6. Anemias megaloblásticas Otro tema que también es muy importante y debe conocer bien. Debe recordar las características típicas de la sangre periférica (macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados) así como también de la bioquímica, consecuencia de la eritropoyesis ineficaz. El resto de apartados de este tema son importantísimos, así como también el diagnóstico diferencial entre los tres tipos de anemias megaloblásticas (por déficit de vitamina B12, la anemia perniciosa y por déficit de ácido fólico). Mi consejo es que lo domine bien de cara al examen. Le puede ser muy útil confeccionar una tabla para el diagnóstico diferencial entre ellas, pues facilita mucho el estudio y optimiza mucho el tiempo, sobre todo para las siguientes vueltas.
Tarde Tema 7. Anemias hemolíticas Como generalidades debe recordar que este tipo de anemias suelen ser anemias normocíticas + LDH, bilirrubina indirecta y retis elevados + esplenomegalia. Se pueden clasificar en dos grupos, según la causa: “congénitas y adquiridas”. Para el estudio de las congénitas le puede ser muy útil la Tabla 9, pues recoge los aspectos más importantes, cosa que le va a facilitar mucho el estudio. Una vez finalizado el estudio de estos 7 temas, nuestro consejo es que vuelva a la Tabla 4 del Tema 4, que le ofrece un diagnóstico diferencial de todas las anemias. Sin embargo, si se confeccionó una tabla propia no dude en usarla, pues está diseñada por usted cosa que le facilitará la comprensión, el razonamiento y el hecho de recordarla; además, puede que incluso sea más completa.
Tema 8. Síndromes mielodisplásicos Se trata de un tema un tanto complicado de estudiar y memorizar, sobre todo por la clasificación. De éste debe centrarse en la clínica (apartado 8.4), el diagnóstico (apartado 8.5), pronóstico (apartado 8.7) y tratamiento (apartado 8.8). De la clasificación eche un vistazo a las tablas 11 y 12 fijándose en las diferencias entre la FAB y la OMS, pero no pretenda memorizarlas enteras, pues va a costarle un esfuerzo y no es nada rentable.
3 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • ctomexico@ctomedicina.com CTO Medicina • Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com
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Tema 9. Eritrocitosis El objetivo de este tema es saber distinguir la policitemia vera de otras poliglobulias. Un repaso a la Figura 20 le puede ser de gran ayuda.
Tema 10. Síndromes mieloproliferativos crónicos Hay 4 síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP): la policitemia vera, la mielofibrosis, la trombocitosis y la leucemia mieloide crónica. Recuerde que son consideradas neoplasias mieloides. Es importante que identifique y recuerde las características comunes de los cuatro (idiopáticos, edad media, hipermetabolismo, aumento de células sanguíneas maduras + esplenomegalia) así como también las diferencias entre ellas (puede serle útil repasar la Tabla 13, pero recuerde que siempre puede diseñarse una propia si así lo desea). Céntrese en: Policitemia vera (apartado 10.4) (aumento de masa eritrocitaria sin aumento de EPO). Sobre todo los criterios diagnósticos y las fases de la clínica. Mielofibrosis: ¡tiene el bazo más grande de la asignatura junto con la tricoleucemia! Característico el aspirado seco. La leucemia mieloide crónica (apartado 10.7): recuerde su etiopatogenia. (¡cromosoma Philadelphia!). Importantes las fases (Tabla 16) y el tratamiento. En general, todas menos la PV se tratan fundamentalmente con trasplante de médula ósea. No olvide que el IMATINIB es la primera opción terapéutica en mayores de 40 años con LMC. ¡La Tabla 17 le puede ser muy útil para repasar los aspectos más importantes de los SMPCrs!
Día 2 Mañana En el día de hoy va a dedicar la mañana a las leucemias y la tarde a los linfomas. Finalmente estudiará el mieloma múltiple.
Tema 11. Leucemia linfática crónica Se trata de un tema muy importante dentro de la hematología. La recomendación que se le hace es que se aprenda bien todos sus apartados sobre todo la clínica, la clasificación de Rai y de Binet y el tratamiento. De la tricoleucemia (apartado 11.7) debe recordar que cursa con esplenomegalia, sin adenopatías, con pancitopenia y aspirado seco de médula ósea. Recuerde también que se asocia a PAN (panarteritis nodosa) y legionella y que su tratamiento es la cladribina.
Tema 12. Leucemias agudas Este es otro de los temas más importantes de la asignatura pero que le puede resultar muy complicado de estudiar si se pierde en memorizar todos los detalles, así que nuestro consejo es que no pretenda memorizar todas las traslocaciones, pues es imposible y le va a resultar un esfuerzo enorme. Optimicemos el tiempo y ahorremos memoria pues la va a necesitar para otros temas y asignaturas. Es importante distinguir una LA del resto de enfermedades de la serie blanca. De las clasificaciones, marcadores y citogenética, estúdiese sólo aquello que le sea rentable (sobre todo la LAM promielocitica o M3 con la t(15,17)
4 CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • ctomexico@ctomedicina.com CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com
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PML/RAR y la t(9,22), cromosoma Philadelfia. La Tabla 21 le resume las características de todas las leucemias agudas, pero no es necesario sabérselas todas. Revise la clínica, los criterios pronósticos de la LMA y LLA así como también el protocolo del tratamiento y las diferencias entre las LAM y las LAL. De la clínica se aconseja que se quede con lo más típico de cada subtipo y aquello que los diferencia a unos de otros, pues le será más fácil de recordar. En cuanto al tratamiento no debe olvidar el ATRA en la LAM M3. Finalmente, para acabar con las leucemias le puede ser muy útil un repaso a la Tabla 24, pues engloba las agudas y las crónicas y es muy buena para sintetizar lo que ha estudiado en la jornada de hoy.
Tarde Tema 13. Linfoma de Hodgkin Lo más rentable de este tema es la anatomía patológica y la clasificación de los distintos tipos de linfoma Hodgkin clásico (apartado 13.1). La Figura 26 le puede ser útil para recordar la clasificación histológica de un modo más agradable y visual. Debería memorizar muy bien el sistema de estadificación Ann-Arbor (Tabla 24 y Figura 27) y recuerde la clínica típica de esta neoplasia: adenopatía cervical que característicamente puede volverse dolorosa tras la ingesta de alcohol y su progresión hacia ganglios linfáticos continuos. Por último no olvide el tratamiento y recuerde la posibilidad de desarrollar una LAM o SMD tras una media de 5 años después de RT o QT.
Tema 14. Linfoma no Hodgkin Se trata de otro tema muy importante, aunque sí es cierto que es un tema complejo. Se le intentará facilitar unas orientaciones para poder sacar el máximo partido, pues intentar memorizarlo todo le va a suponer mucho tiempo y un consumo extra de su memoria. Es muy importante que intente recordar la etiología y sobre todo las alteraciones citogenéticas (apartado 14.2). Eche un vistazo a la Figura 30 para entender la clasificación, pero no trate de memorizar el apartado 14.3, ¡es imposible! Con recordar que se clasifica según el tipo de célula que prolifera, el grado de maduración y localización, y que el pronóstico es peor si la célula es grande, su histología es difusa o está en fase blástica, es suficiente. En cuanto a la clínica, debe incidir en el diagnóstico diferencial entre LH y LNH (Tabla 26). Estaría bien hacerse una pequeña lista de linfomas INDOLENTES y AGRESIVOS (final del apartado 14.3) y sus características diferenciales (lento crecimiento en los indolentes, rápido en los agresivos, escasa curación en los indolentes, buena respuesta a QT en los agresivos…). Importante revisarse bien el tratamiento (apartado 14.5) y el linfoma BURKIT (Barriga, VEB, linfoma de células B) que es la forma más agresiva de linfoma debido a su tasa de duplicación.
Tema 15. Mieloma múltiple y otras neoplasias de las células plasmáticas Éste va a ser el último tema que le corresponde estudiar en la jornada de hoy y también el último del bloque de oncohematología. Se trata de un tema muy importante. Revise especialmente la clínica, las pruebas complementarias, el diagnóstico y el tratamiento del mieloma múltiple. No olvide el diagnóstico diferencial entre mieloma múltiple y la gammapatía monoclonal de significado incierto. Para esto la Tabla 30 le puede ser muy útil.
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Día 3 Mañana Como ya se explicó en la introducción de la asignatura, va a dedicar el último día de su estudio a la hemostasia y coagulación. Comprobará que son temas que, como en los días previos, son más breves y fáciles de estudiar aunque no por ello de menor importancia.
Tema 16. Hemostasia. Generalidades Este tema es una buena introducción para entender mejor los siguientes. Le recomiendo una lectura general y que intente entender los conceptos de hemostasia primaria y secundaria. Las figuras 38, 39 y 40 le pueden ser muy útiles pues esquematizan muy bien los dos tipos de hemostasia.
Tema 17. Alteraciones plaquetarias De este tema es importante saber diferenciar las plaquetopenias centrales de las periféricas así como sus principales causas. Para ello la Tabla 32 y la Tabla 33 del Manual le serán muy útiles, pues es una buena síntesis de esto. Otro aspecto muy importante y que no debe dejar de revisar y estudiar son la PTI y la PTT, dos enfermedades que debería saberse muy bien de cara al examen. Hacerse una tabla de diagnóstico diferencial entre ellas no sería mala idea. Finalmente, dentro de otras enfermedades de la hemostasia primaria (apartado 17.3) la más importante es la enfermedad de Von Willebrand (diátesis hemorrágica hereditaria más frecuente), pero aproveche para leerse también la enfermedad de Rendu-Osler-Weber.
Tema 18. Alteraciones de la coagulación sanguínea Se trata de un tema bastante importante dentro de este bloque del que debería dominar sobre todo la hemofilia (apartado 18.1), los trastornos congénitos protrombóticos (apartado 18.3) y el síndrome de coagulación intravascular diseminada (apartado 18.4). También es muy importante que dedique un rato a la Figura 42, pues es un esquema muy útil y completo sobre el diagnóstico diferencial de los trastornos de la coagulación global. Estudiarlo y entenderlo le puede ayudar mucho de cara a resolver preguntas en el examen.
Tarde Tema 19. Terapia anticoagulante Tema muy importante por el gran número de pacientes que tienen indicada esta terapia por distintos motivos. Debe dominar bien tanto el manejo práctico de la terapia con anti-vitamina K como con heparinas, así como los efectos secundarios, complicaciones y antídotos. No olvide revisar también los nuevos anticoagulantes, pues puede que dentro de un tiempo reemplacen a los anti-vitamina K. Finalmente, dedique un minuto a leerse los antiagregantes plaquetarios.
Tema 20. Trasplante de progenitores hemopoyéticos 6
De este tema le será suficiente con leerse los Aspectos esenciales. Sin embargo, merecen especial atención las complicaciones (apartado 20.5) del que sí se recomienda un buen repaso. CTO México, D.F. • Manuel María Contreras No. 133 • Mezzanine 1 Col. Cuauhtémoc • Deleg. Cuauhtémoc • C.P. 06500 • Tfno. (55) 5535 1263/1266 • ctomexico@ctomedicina.com CTO Medicina • C/Francisco Silvela, 106 • 28002 - Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com
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Tema 21. Trasfusión sanguínea De este tema recuerde sobre todo que a la hora de trasfundir un paciente la clínica es más importante que la cifra de hemoglobina y que se trasfunde aquel producto que precise el paciente. Revise también el apartado 21.3, las complicaciones trasfusionales. Y bien… con la hemostasia y coagulación ha llegado al final del Manual y de la 1.ª vuelta de hematología. ¡Ánimo para abrir el próximo Manual y mucha suerte!
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