I po bólu. Nieoczywiste źródła bólu i sposoby na jego przezwyciężenie

I PO BÓLU

NICK POT TER

I PO BÓLU

Nieoczywiste źródła bólu i sposoby na jego przezwyciężenie

tłumaczenie Aleksandra Żak

Tytuł oryginału: The Meaning of Pain. What it is, why we feel it, and how to overcome it

Copyright © Nick Potter. Nick Potter has asserted his right under the Copyright, Designs and Patents Act 1988 to be identified as the author of this work. All rights reserved

Copyright © for the translation by Aleksandra Żak

Wydawca prowadzący: Rafał Czech

Redaktor prowadzący: Anna Małocha

Przyjęcie tłumaczenia: Aleksandra Ptasznik

Weryfikacja merytoryczna: Wojciech Kurzydło

Opracowanie typograficzne książki: Daniel Malak

Adiustacja: Mirosław Dąbrowski / Wydawnictwo JAK

Korekta: Anna Sidorek / Wydawnictwo JAK, Anna Śledzikowska / Wydawnictwo JAK

Adaptacja makiety i łamanie: Andrzej Choczewski / Wydawnictwo JAK

Projekt okładki: Agnieszka Gontarz

W projekcie okładki wykorzystano grafikę linearną autorstwa magic_creator

Fotografia autora: Nick Gregan

ISBN 978-83-8135-027-3

www.otwarte.eu

Dystrybucja: SIW Znak. Zapraszamy na www.znak.com.pl

Mojej wspaniałej żonie Bex

oraz fantastycznym dzieciom –

Emi i Jackowi

Istotą odkrycia naukowego nie jest więc to, że ktoś pierwszy coś dostrzegł, lecz ustalenie trwałego związku między znanym a tym, co było dotychczas nieznane. Ustalenie tego związku jest warunkiem prawdziwego zrozumienia i realnego postępu.

Hans Selye, Stress życia , tłum. J.W. Guzek, R. Rembiesa

SPIS TREŚCI

Wstęp 11

Rozdział 1 Czym jest ból? 21

Rozdział 2 Kiedy ból staje się

nawykiem 43

Rozdział 3 Oto życie na planecie Stres 63

Rozdział 4 Jak rani stres 97

Rozdział 5 Cicha epidemia 119

Rozdział 6 Drabina Jakuba (czyli dlaczego ból pleców rzadko jest tym, czym się wydaje) 144

Rozdział 7 Ukryte duchy 178

Rozdział 8 Życiodajny oddech 207

Rozdział 9 Ku przyszłości bez bólu 227

Przypisy 263

Bibliografia 279

Podziękowania 283

WSTĘP

O wiele ważniejsze jest zrozumienie, jaki człowiek zmaga się z chorobą, niż z jaką chorobą zmaga się człowiek.

Hipokrates*

Zawsze mnie interesuje, dlaczego ktoś decyduje się napisać książkę – co go do tego popycha oraz czy „siedzi w temacie”, czy to prywatnie, czy zawodowo. Jeśli chodzi o ból, myślę, że mogę pochwalić się jednym i drugim.

Z zawodu jestem konsultantem osteopatii i mam za sobą 27 lat praktyki, w ciągu których setki pacjentów powierzyły mi swoje problemy i ciała. Obecnie prowadzę klinikę w szpitalu im. Księżnej Grace w Londynie, a wcześniej spędziłem 17 lat w Londyńskiej Klinice Kręgosłupa, gdzie specjalizowałem się w problemach odcinka

* Tłumaczenia cytatów, jeśli nie zaznaczono inaczej, autorstwa Aleksandry Żak (przyp. red.).

szyjnego kręgosłupa. Zyskałem pseudonim „Nick the Neck”, Nick-Szyja, i byłem bardzo dumny z efektów swojej pracy – zmniejszyłem częstotliwość operacji odcinka szyjnego kręgosłupa o 80%.

Po ukończeniu studiów w zakresie osteopatii w Londynie szybko uświadomiłem sobie, że chociaż uniwersytet dał mi wspaniałe wykształcenie i wielu profesorów mnie zainspirowało, to ciągle za mało. Dlatego szkoliłem się dalej i pracowałem w Stanach Zjednoczonych, Francji, Australii oraz Niemczech. Mając kontakt z różnymi metodami z obszaru medycyny i spoza niej, pochodzącymi z różnych kultur, stopniowo doskonaliłem swój warsztat.

Przez ostatnie 20 lat dzieliłem czas między szpitalny gabinet oraz sferę nazywaną nauką wydajności lub

medycyną wydajności, która skupia się na optymalizacji efektywności, zwłaszcza w sporcie. Pod koniec lat 90. XX wieku, kiedy w Londynie otwarto Chelsea Harbour Club, razem z innymi specjalistami założyłem klinikę medycyny sportowej o nazwie Total Health, gdzie stosowaliśmy wielodyscyplinarne metody dbania o zdrowie i formę fizyczną, co w tamtym czasie było dość rewolucyjne.

W 1999 roku przeszedłem do Institut Biomédical

Sports et Vie (IBSV) założonego przez doktora François Duforeza, który był lekarzem kierowcy Formuły 1 Alaina

Prosta. W ISBV z siedzibą w Paryżu (później nazwę instytutu zmieniono na Vielife) badaliśmy kierowców, by poprawić ich wyniki. Szybko uświadomiliśmy sobie, jak ważne są dane oraz dostrzeganie tendencji w mniej oczywistych obszarach takich jak sen, stres, podróże po

świecie, odżywianie, kontakt ze światłem, nastawienie psychiczne i tak dalej. W tamtym czasie nie mieliśmy urządzeń Bluetooth ani bezprzewodowych, które pozwalałyby nam dokładniej i regularniej monitorować te tendencje – miała to być rewolucyjna zmiana. Ale nawet bez tych cyfrowych pomocy szybko dostrzegliśmy, że to, czego się dowiadujemy o leczeniu wybitnych sportowców, zwłaszcza w odniesieniu do stresu, może mieć o wiele szersze zastosowanie – chociażby w świecie korporacyjnym. Zaczęliśmy opracowywać specjalny zestaw badań dla ludzi zarządzających firmami, pracujących w dużym stresie, których określaliśmy jako „korporacyjnych atletów”. A ponieważ był to początek XXI wieku z jego szaleńczym tempem życia, wkrótce potem dyrektorzy firm i członkowie zarządów zmagający się z problemami zdrowotnymi podobnymi do tych występujących u wybitnych sportowców zaczęli zwracać się do nas o pomoc. Podobnie jak najlepsi sportowcy, ludzie zarządzający firmami, w których poziom stresu jest wysoki, są narażeni na izolację od współpracowników i konieczność maskowania odczuwanego napięcia, by nie okazywać słabości. Nie przechodzi to bez echa i odbija się na ich zdrowiu, a my nauczyliśmy się ten stan mierzyć. Dolegliwości, na które skarżono się najczęściej, wiązały się ze snem i bólem mięśniowo-szkieletowym. Oba te problemy miały swoje źródło w stresie. Do dziś stosuję tę metodę – w ostatnich latach zwłaszcza w pracy dla ważnej firmy inwestycyjnej, gdzie badam wpływ stresu na maklerów oraz sposoby radzenia sobie z nim.

Moje pierwsze doświadczenia zawodowe w dziedzinie

medycyny wydajności – w czasie których współpraco -

wałem też z zespołami Formuły 1: Jordanem, Jaguarem i McLarenem, a także z wybitnymi golfistami, tenisistami i lekkoatletami – wiele mi dały. Mogłem oddawać się swojej obsesji – obserwowaniu ludzi, ponieważ praca polegała na rozpracowywaniu tego, jak funkcjonuje człowiek. Odkryłem także, że każdy sportowiec jest inny, a zatem ogólny program treningowy nigdy nie wystarczy.

Teraz już wiem, że wyprzedziliśmy swój czas i że miałem niezwykłe szczęście pracować z takimi pionierami i ekspertami. Zdobyte doświadczenie miało też ogromny wpływ na mój sposób pracy w gabinecie.

Kiedy otwierałem praktykę, osteopatię postrzegano jako metodę „alternatywną” i „uzupełniającą”, a nawet owianą mgiełką szarlataństwa i znachorstwa. Lekarze mogli mieć nieprzyjemności, jeśli zaleciliby pacjentowi udanie się do osteopaty. Wiele się zmieniło! Przez lata obserwowałem, jak reguły osteopatii zyskują akceptację w środowisku medycznym i w niewielkim stopniu pomogłem w przetarciu im „naukowego szlaku” w tradycyjnych, ściśle medycznych kręgach. Wiele spośród nowych technik obrazowania i badań, które opracowano w ciągu ostatnich kilku lat, nie tylko potwierdza, ale wręcz dowodzi skuteczności filozofii osteopatii oraz jej metod.

Mimo to jestem głęboko przekonany, że starając się

o „uznanie” przez lekarzy konwencjonalnych, my, osteopaci, nie powinniśmy rezygnować z filozofii, która nas wyróżniała i dawała nam przewagę nad współczesną

medycyną opartą na lekach i operacjach. Od kilku lat obserwuję przypominającą ruch wahadła zmianę w metodach medycyny. Z zawodu opartego na technologii, w którym królowała chirurgia wziernikowa i inteligentne leki, zmieniła się ona w dziedzinę, w której wszelkie interwencje przeprowadza się bardzo ostrożnie, ponieważ zrozumieliśmy, że wiele spośród nich nie działa albo że nie prowadzi do wyleczenia skuteczniej niż czas. Dawny model interwencyjny narodził się w znacznym stopniu z potrzeby ograniczenia kosztów systemu służby zdrowia i szukania skutecznych krótkoterminowych metod, a nie takich, które naprawdę działają. Napędzał go popyt ze strony pacjentów przyjmujących rolę konsumentów, którzy chcieli być wyleczeni, a także fakt, że producenci leków i urządzeń chirurgicznych dostrzegali rozmiary tego popytu. Jednak brakowało świadomości, że ludzkie ciało opiera się na układach, które nie działają w izolacji, ale są misternie połączone w sieć licznych powiązań wewnątrz niepowtarzalnej, świadomej istoty. Ta prawda jest szczególnie istotna w leczeniu bólu.

Dlaczego zatem uprzywilejowany dwudziestolatek z bardzo tradycyjnym wykształceniem wybrał taki niepewny zawód? Dlaczego wyruszyłem drogą „mniej uczęszczaną”*, jak to ujął Robert Frost?

Kształciłem się w szkole w północnym Londynie, gdzie panowało intensywne współzawodnictwo i gdzie

* Cytat z wiersza Droga nie wybrana Roberta Frosta w tłumaczeniu Stanisława Barańczaka (przyp. tłum.).

nauczono mnie ciekawości, miłości do wiedzy oraz wnikliwego sprawdzania tego, co znane. Atmosfera rywalizacji i zdrowy lęk przed porażką były wyczerpujące, zyskałem jednak przeświadczenie, że nigdy nie wie się wystarczająco dużo. To postawa, która cechuje mnie do dziś, oraz, co może potwierdzić moja żona, do dziś bywam męczący dla otoczenia. Podejrzewam też, że gdyby wtedy powszechnie diagnozowano to zaburzenie, stwierdzono by u mnie ADHD.

Jedną z rzeczy, które najsilniej na mnie oddziałały w ciągu ostatnich lat edukacji, był uraz kręgosłupa – miał on wpływ na to, że wybrałem zawód osteopaty. W szkole zawsze lubiłem sport, chociaż byłem też dość pulchny, aż w wieku 16 lat zrzuciłem większość nadmiarowej

wagi, jednocześnie wzmacniając mięśnie. Wtedy grałem w drużynie rugby, a w ostatniej klasie zostałem dumnym kapitanem podstawowego składu drużyny szkolnej. Grałem jako filar w pierwszej linii, podczas tzw. młyna ciągle napierali na mnie zawodnicy – jakieś 200 kilogramów żywej wagi – to oraz ustawianie ciała pod dziwnym kątem zaczęło powodować nawracający ostry ból dolnej części pleców, który ograniczał moją sprawność. Starałem się być dzielny, ale w końcu polecono mi dwóch specjalistów, którzy bardzo mi pomogli. Byli to niewidomy i genialny fizjoterapeuta, który stracił wzrok podczas nalotów w czasie drugiej wojny, pan Berry (później z nim pracowałem i miał na mnie ogromny wpływ), oraz osteopata, który ku memu zdziwieniu zdołał postawić diagnozę po obserwacji

mojego sposobu poruszania się oraz badaniu palpacyjnym.

Obaj bardzo zaniepokoili się tym, że osiemnastolatek ma takie problemy, i wysłali mnie na prześwietlenie. Okazało się, że od jakiegoś czasu mam paskudne pęknięcia w dwóch miejscach. Miałem też dość mocno uszkodzony

krążek międzykręgowy*, co odkryłem później, ale rentgen tego wówczas nie wykazał. Od tamtego czasu minęło wiele lat i właściwie jestem zdrowy – o ile będę dbał o to, by zachować siłę, smukłą sylwetkę i się ruszać, nic mi nie będzie. Jednak wciąż czasem czuję ból. Dlaczego?

To bardzo ważne pytanie, na które, obok wielu innych, postaram się odpowiedzieć w tej książce.

Przy okazji – wspomniałem, że w dzieciństwie byłem chłopcem przy kości, ponieważ to także ukształtowało moje podejście do życia i pracy. Nie znosiłem być gruby, ale uwielbiałem jedzenie i uodporniłem się na złośliwe żarty, które słyszałem. Zwykle w odpowiedzi po prostu dawałem komuś takiemu po twarzy, bo byłem od niego większy, i to załatwiało sprawę. To zadziwiające, że takie psychiczne i emocjonalne rany pozostają w człowieku.

Parę miesięcy temu stałem w korku na światłach niedaleko domu, na drodze obok boiska. Patrzyłem, jak w oddali młody nauczyciel, pewnie student, który zrobił sobie rok przerwy, wybiera dwóch kapitanów z grupy jedenastolatków. Obserwując dwóch dumnych ulubieńców wybierających do drużyny jednego kolegę za drugim, poczułem ucisk w piersi i napięcie w szczęce. W myślach przeniosłem się do lat szkolnych, do chwil, kiedy

* W języku potocznym upowszechniła się nazwa „dysk” (przyp. red.).

czekałem, aż ktoś mnie wybierze, i ogarniało mnie przerażenie, gdy liczba dzieci malała, a ja wiedziałem, że na koniec zostanę ja – grubas i „chudy czterooki” Josh stojący obok mnie. Wstyd, jaki czułem, gdy za każdym razem wskazywano mnie jako ostatniego, był bardzo bolesny. I oto 40 lat później wciąż odczuwałem mdlący lęk przed porażką. Tak bardzo zszokowało mnie to uczucie, że poczułem potrzebę wyjaśnienia trenerowi wpływu jego metody na dwóch chłopców, którzy na pewno zostaną na końcu. Dlatego zaparkowałem i podbiegłem do niego. Spodziewałem się usłyszeć, że mam się odwalić, ale byłem pozytywnie zaskoczony, gdy moja sugestia spotkała się z wdzięcznością i zainteresowaniem. Młody człowiek był w trakcie kursu nauczycielskiego i nie uświadamiał sobie wpływu swoich działań na chłopców. Chyba zrozumiał także, jak głębokie były moje ukryte emocje – tak silne, że przerwałem swoje zajęcia, nielegalnie zaparkowałem samochód i przebiegłem całe boisko, żeby powiedzieć, co myślę. Po prostu zasugerowałem, że jeśli podejmie odrobinę dodatkowego wysiłku i samodzielnie podzieli grupę na dwie drużyny – starając się na oko wybrać zawodników tak, by równo rozłożyć siły, a w razie potrzeby wprowadzić drobne zmiany – oszczędzi w przyszłości bólu wielu dzieciom, które nie są wysportowane albo lubiane.

Ruszyłem z powrotem do samochodu, rozmyślając o tym, co właśnie zrobiłem, i czując lekką satysfakcję.

Równocześnie dostrzegłem jednak, że jak gdyby znikąd pojawił się u mnie ból w dolnej części pleców. Jak już

mówiłem, całe życie zmagam się z urazem pleców. Ale od lat czułem się lepiej, ponieważ panowałem nad sytuacją i wiedziałem, jak przechytrzyć ból. Wtedy dotarło do mnie, że doświadczałem tego, czego codziennie doświadcza mnóstwo ludzi na całym świecie – i co dotyka wielu spośród moich pacjentów – ostrego fizycznego przejawu bólu emocjonalnego. Umysł znalazł słaby punkt w ciele, miejsce, gdzie wcześniej pojawił się uraz, by przypomnieć mi o dawnych uczuciach, które odstawiłem na boczny tor. Wspomnienie przerażenia z boiska pozwoliło wspomnieniu fizycznego bólu się ujawnić, a ponieważ fizyczny ból łatwiej jest złagodzić, często zastępuje on ten emocjonalny.

Zmusiłem się do powolnego głębokiego oddechu i uświadomiłem sobie, że do tej pory wstrzymywałem powietrze, a potem pochyliłem się, by dotknąć palców u stóp i potwierdzić, że z plecami wszystko w porządku.

I kiedy ruszyłem dalej, ból po prostu zanikł. Całe to doświadczenie przypomniało mi o dwóch rzeczach: że ból emocjonalny zapisany jest w psychice o wiele głębiej niż większość rodzajów fizycznego bólu oraz że każdy z nas jest wytworem własnego otoczenia i doświadczeń z dzieciństwa, które nadają ton wszystkim przyszłym zachowaniom. Ból nie jest jak choroba, coś zewnętrznego, z czym można walczyć albo przed czym się uchronimy – to wewnętrzne doświadczenie. Opowiadam tę historię, ponieważ wyjaśnia ona wiele moich obecnych przekonań

dotyczących źródeł bólu oraz przyczyn, dla których medycyna i nauka „nie dostrzegają istoty sprawy” w wielu

dziedzinach, a chroniczny ból stał się nową epidemią, na

którą nie mamy jeszcze odpowiedzi.

W książce poruszę te kwestie i omówię wszystkie oblicza bólu – powiem, czym jest, dlaczego go odczuwamy

i co nam mówi, oraz dlaczego ból to samo serce naszego człowieczeństwa. Przyjrzę się też powiązaniom między

stresem i bólem oraz poddam pod rozwagę parę kwestii związanych z tym, jak postrzegamy objawy oraz co możemy zrobić, by się uleczyć.

ROZDZIAŁ 1

CZYM JEST BÓL?

Stamtąd wzdychania, żale i okrzyki brzmiały pod niebem bez gwiazd osamiałem.

Uderzasz się w palec u nogi, przytrzaskujesz palce drzwiami, budzisz się z zesztywniałą szyją albo plecami po przenoszeniu ciężkich mebli, albo co gorsza doświadczasz niepokojącego bólu, który może się okazać objawem przerażającej choroby. A może występuje u ciebie ból, który przemieszcza się po ciele, a ty nie masz pojęcia, co go powoduje? Wszyscy boimy się bólu, wierząc – nawet gdy nie rozumiemy jego źródła – że zawsze oznacza on złe wieści. Zrobimy niemal wszystko, by go uniknąć –

położymy się w łóżku, będziemy unikać zajęć lub pracy, która wcześniej sprawiała nam przyjemność, łykać leki,

Dante Alighieri, Boska komedia , tłum. J. Korsak

od których możemy się uzależnić, nawet poddamy się

operacji w nadziei, że wywołany przez nią krótki intensywny ból przyniesie ulgę w długotrwałym cierpieniu.

Ale co by było, gdyby cała dotychczasowa wiedza

o bólu i jego pochodzeniu okazała się nieprawdą albo tylko częścią prawdy? Gdybym ci powiedział, że ból, którego obecnie doświadczasz, może być związany z pochodzeniem homo sapiens – że mógł się wykształcić w procesie ewolucji jako ostrzeżenie przed zbliżającym się zagrożeniem?

Nie martw się, nie zamierzam sugerować, że twój uraz kostki to tylko kwestia umysłu. To boli, oczywiście, że tak. Nikt w to nie wątpi. Ale wiemy dziś, że doświadczenie bólu to o wiele więcej niż tylko złamana kość, uszkodzony krążek międzykręgowy czy otarta skóra. Mówię o nowym – ale dziś już potwierdzonym solidnymi dowodami – biopsychospołecznym modelu nauki o bólu.

Na kolejnych stronach postaram się jak najklarowniej wyjaśnić to skomplikowane pojęcie, by pomóc ci zmienić sposób myślenia o doświadczeniu bólu i zainspirować cię do poszukiwania nowego spojrzenia na jego leczenie, a przynajmniej łagodzenie.

Być może nie zawsze łatwo jest znaleźć potrzebną pomoc, ale istnieją świadomi specjaliści. Powoli, ale stabilnie rozrasta się środowisko współpracujących ze sobą lekarzy i terapeutów, dzięki którym zyskujemy nowe rewolucyjne sposoby walki z bólem. Do dziś świat leczenia bólu był niestety tajemnicą w równym stopniu dla środowiska medycznego i naukowego, jak dla osób cierpiących.

Było tak zwłaszcza przez ostatnie 20 lat, kiedy medycyną i nauką rządziły przede wszystkim firmy farmaceutyczne mające tendencję do stosowania metod redukcjonistycznych oraz schodzenia do poziomu molekularnego i komórkowego, bez uwzględniania licznych czynników, które są kluczowe dla zrozumienia bólu. W przypadku

większości dolegliwości A plus B niekoniecznie będzie się równać C.

Dlatego bądź dla siebie życzliwy, ponieważ to nie ty poniosłeś porażkę, usiłując poprawić swój stan, ale nasz obecny system – odziedziczony po latach złego radzenia sobie z bólem – nie poradził sobie z udzieleniem ci pomocy i informacji.

WIDMO

Jeśli mamy mówić o bólu, a zwłaszcza o przezwycię -

żaniu go, musimy zacząć od określenia, czym on jest.

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu definiuje ból jako

nieprzyjemne przeżycie zmysłowe i emocjonalne, połączone z faktycznym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.

To dość zawiła definicja, ale jest przynajmniej względnie prawdziwa i odzwierciedla większość tego, co obecnie wiemy, ponieważ podkreśla kilka ciekawych aspektów bólu, o których będę mówił: że jest to doświadczenie zarówno zmysłowe, jak i emocjonalne, oraz że może je wywołać zarówno faktyczne, jak i potencjalne uszkodzenie tkanki. Albo – uwaga – uszkodzenie może nawet nie występować. Zdezorientowany? Obiecuję, że to się zmieni.

Jedna rzecz jest pewna – ból jest nieprzyjemny. Jest też potrzebny – to mechanizm opracowany przez ewolucję i naturę, by ostrzegać nas przed niebezpieczeństwem. Dzięki niemu odsuwamy palec od rozgrzanej kuchenki, zanim dojdzie do urazu. Natury, naszej okrutnej matki, nie interesuje nasze zadowolenie czy fizyczne samopoczucie, a jedynie to, byśmy odnieśli sukces w reprodukcji i zapewnili przetrwanie genów. Uszczęśliwianie kogokolwiek nie leży w jej gestii. W tym sensie ból pełni funkcję najważniejszego strażnika. Ból, mdłości, smutek, lęk i obawy... wszystko to jest po to, by na różne sposoby bronić nas przed zranieniem. Jeśli zaakceptujemy tę niezbędną część życia, możemy częściowo ukoić lęk przed nieprzyjemnymi doznaniami.

Ale co z trudniejszym do zrozumienia faktem, że niepotrzebny jest fizyczny uraz, by pojawił się ból? Że możesz odczuwać silny, nawet odbierający sprawność ból, choć nie cierpisz na żadną konkretną chorobę ani uraz strukturalny? Dobrymi przykładami są bóle pleców, migrena, fibromialgia, zespół chronicznego zmęczenia oraz

encefalopatia mialgiczna – omówię je wszystkie bardziej

szczegółowo w dalszej części książki, udzielę też pomocnych porad osobom zmagającym się z nimi. Każda z tych dolegliwości powoduje dużo cierpienia. Objawy pojawiają się znikąd i utrudniają choremu życie, ale w badaniach krwi czy na prześwietleniach nic nie wychodzi.

I jakby to nie było dość zadziwiające, istnieje wiele udokumentowanych przypadków osób, które doznały silnego urazu, ale u których ból w ogóle nie występuje. Przykładem niech będzie weteran drugiej wojny światowej, u którego prześwietlenie wykazało, że od sześćdziesięciu lat w jego klatce piersiowej tkwi kula, ale nie przyniosło to żadnych negatywnych skutków.

Zanim przejdę dalej, chcę rozwiać wątpliwości. Twój ból jest prawdziwy, odczuwasz go, a objawy z nim związane, takie jak zmęczenie i niepokój, także są prawdziwe. My, lekarze praktycy, musimy pamiętać, że pacjent zawsze odczuwa właśnie taki ból, jaki zgłasza, i że nie musi on mieć fizycznego źródła, by być godnym uwagi problemem.

Jak inaczej można wyjaśnić zespół kuwady, dolegliwość, w której mężczyźni fizycznie doświadczają niektórych objawów swoich partnerek w ciąży, między innymi bólów porodowych? Ból może być zjawiskiem współdzielonym (opowiem o tym więcej później).

To, co zamierzam wyjaśnić, będzie wymagało zrozumienia i mentalnego przestawienia się, ale jeśli właściwie

wykonam zadanie, twój sposób postrzegania bólu zmieni się na zawsze. Wiedza i rozeznanie mogą być źródłem przemiany, a z mojego doświadczenia klinicznego

wynika, że ludziom często bardziej niż porady pomaga

rozeznanie. Jak powiedział specjalista od opieki paliatywnej i uzależnień doktor Gabor Maté: „Jeśli osiągniemy zdolność do otwartego spojrzenia we własne wnętrze ze szczerością, współczuciem i niezmąconą jasnością, możemy rozpoznać, jak powinniśmy zadbać o siebie”1. Frustrujące dla mnie i innych praktyków prowadzących walkę z bólem jest to, że bardzo niewiele słów dobrze opisuje pojęcie bólu i jego elementy. Częściowo wynika to z faktu, że procesy sensoryczne zachodzące w ciele i umyśle, które łączą się, tworząc wrażenie bólu, zachodzą na poziomie nieświadomości i podświadomości. Właśnie tak – dopiero gdy podświadomość mózgu zadecyduje, że informacja, którą otrzymuje, jest wystarczająco ważna, daje o niej znać naszej świadomości i odczuwamy ją jako ból. Prawda jest taka, że zazwyczaj ból stanowi świadomy przejaw licznych reakcji i procesów zachodzących na poziomie neuropsychologicznym.

Jednak jeśli lekarz w rozmowie z pacjentem wypowie choćby jedno zdanie ze słowem „psychologiczny”, ryzykuje, że zostanie niesłusznie oskarżony o twierdzenie, iż ból jest „wymyślony” albo – co gorsza – że pacjent jest neurotykiem, marudą czy zwykłym wariatem, tymczasem nie ma w tym w ogóle prawdy.

Kolejny powód, dla którego nie mamy odpowiednich narzędzi, by zrozumieć ból, jest taki, że nasze współczesne jego pojmowanie narodziło się zaledwie kilka lat temu. Do niedawna medycyna funkcjonowała w świecie kartezjańskim. Kartezjusz (1596–1650) to ten od cogito

ergo sum („myślę, więc jestem”). Był francuskim filozofem, który dużo pisał o świadomości i istnieniu oraz miał ogromny wpływ na filozofię opieki zdrowotnej i medycyny. Był jednym z pierwszych, którzy zasugerowali, że umysł i ciało istnieją jako osobne byty. Tak postrzegano człowieka aż do lat 70. XX wieku.

Praktyka medyczna zmienia się powoli i niestety w systemie służby zdrowia wciąż istnieją pozostałości tego redukcjonistycznego przeciwstawienia ciała i umysłu, na przykład opieranie się na tak zwanym modelu biomedycznym, który koncentruje się na czysto biologicznych czynnikach oraz wyklucza wpływy psychologiczne, środowiskowe i społeczne. Jednak obecnie stopniowo zbliżamy się do bardziej złożonego holistycznego podejścia – modelu biopsychospołecznego – i zawdzięczamy to w niemałym stopniu światłemu amerykańskiemu lekarzowi i psychiatrze George’owi Engelowi 2 .

W 1977 roku Engel stworzył model biopsychospołeczny, gdy zauważył, że lekarze zwykle postrzegają ból jako jednostkę chorobową oddzielną od człowieka, coś spowodowanego przez czynnik zewnętrzny. Zauważył też, że i sami pacjenci, niezależnie od swojej wiedzy i wykształcenia, obwiniali o chorobę coś, co im się zdarzyło, na przykład infekcję czy upadek, i myśleli o bólu jako o czymś oddzielnym od nich samych.

Teoria bólu jako osobnej jednostki była atrakcyjna, przynajmniej dla niektórych lekarzy, ponieważ nie wiązała się z koniecznością zmierzenia się z emocjonalnymi aspektami problemu pacjenta. Tymczasem Engel

przekonywał, że ból jest czymś, co zdecydowanie jest częścią nas samych, i nie da się patrzeć nań inaczej niż kompleksowo, z każdej możliwej strony.

CZYM JEST ZATEM MODEL BIOPSYCHOSPOŁECZNY?

Jest to postrzeganie bólu przez specjalistów medycyny jako doświadczenia wynikającego z głębokich wzajemnych powiązań między trzema sferami – biologią, psychologią i socjologią.

I tyle!

To proste zdanie kryje w sobie potężną ideę. Biologia (genetyka, biochemia), psychologia (nastrój, osobowość, zachowanie) oraz socjologia (kultura, rodzina, socjoekonomia) to trzy obszary czy też dziedziny, które wpływają na nasze zdrowie fizyczne i psychiczne. Kiedy równowaga między tymi trzema powiązanymi sferami jest zaburzona, pojawiają się ból i cierpienie.

Najlepiej znajdować się dokładnie w miejscu, gdzie te trzy kręgi na siebie zachodzą – to świat bez bólu, w którym radzisz sobie ze wszystkimi elementami swojego życia – zarówno wewnętrznymi, jak i zewnętrznymi (zob. rysunek 3 na s. 91). Kręcisz nimi jak talerzami na tyczkach i panujesz nad wszystkimi, nie męcząc się ani nie stresując oraz nie zużywając nadmiaru energii. Twój wszechświat trwa w równowadze. Jednak jeśli nie

znajdujesz się akurat w środku trzech koncentrycznych

kół – jeśli jeden z trzech elementów przynosi napięcie lub jest w jakiś sposób rozstrojony – wtedy rośnie prawdopodobieństwo wystąpienia bólu. Wyzwaniem dla każdego lekarza staje się odkrycie, które miejsce w systemie jest źródłem bólu.

Wszyscy jesteśmy wyjątkowi, każdy z nas ma inną konstrukcję biologiczną i genetyczną. To, a także nasze przeżycia oraz wpływy, jakich doświadczaliśmy, definiuje zdolność radzenia sobie ze światem. Poziom naszego uwrażliwienia lub zahartowania zależy od wszystkich tych elementów oraz ich wzajemnych interakcji. Zatem nie powinno dziwić, że każdy inaczej odczuwa ból.

W latach 80. XX wieku John Loeser3, neurochirurg i badacz bólu pracujący w Seattle w stanie Waszyngton, opracował „model cebuli”, by zilustrować tolerancję danej osoby na ból i doświadczanie go (zob. rysunek 1 na s. 30). W tym modelu cebula symbolizuje doświadczenie bólu, a warstwy, które się na nią składają, stanowią jego kontekst. Co ciekawe, dzięki pracy jako pediatra

Loeser dowiedział się, że nawet doświadczenia z dzieciństwa mogą wpływać na odczuwanie bólu przez osoby dorosłe. Na przykład wcześniaki, które rutynowo przechodzą więcej badań i bolesnych zabiegów niż dzieci urodzone w terminie, są szczególnie wrażliwe na ból jako osoby dorosłe (opowiem o tym bardziej szczegółowo w rozdziale 9). W dodatku bardziej boją się bólu. Ponadto zaobserwowano, że w wyniku dłuższego pobytu w szpitalu z dala od miłości i fizycznego kontaktu z rodzicami osoby takie kojarzą ból z uczuciem straty.

Kwestionariusze i punktacja w ocenie bólu

Zachowania bólowe Cierpienie Emocje Odczucia bólowe

Uszkodzenie tkanki

Potencjał związany ze zdarzeniem

Rysunek 1: „Model cebuli” ilustrujący odczuwanie bólu przez daną osobę

Ból istnieje głęboko w nas, a lekarz, prowadząc wywiad oraz analizę, musi odkryć, którą warstwę „cebuli bólu” należy najpierw zdjąć, by dotrzeć do przyczyny –ustalić, w jaki sposób elementy składowe bólu stoją na drodze do normalności. Być może nigdy nie zdołamy usunąć pewnych elementów, ale możemy mieć nadzieję, że uda się zredukować ich znaczenie albo po prostu wyeliminować dodatkowy ciężar związany z tymi mniej istotnymi, by pacjent ponownie nauczył się radzić sobie z życiem.

BÓL JAKO CHOROBA UKŁADU NERWOWEGO

Pamiętasz, jak wcześniej mówiłem, że ból odczuwamy przede wszystkim na poziomie neuropsychologicznym? Miałem na myśli to, że ból istnieje głównie w układzie nerwowym i wszystkich jego częściach. Prawda jest taka, że można go określić jako chorobę układu nerwowego. Może się z początku wydawać, że to dygresja, ale wykorzystam tu analogię, by wyjaśnić, jak działa układ nerwowy. Jest to system zbierający informacje niczym wywiad. Pod tym względem działa bardzo podobnie do CIA. Oba systemy mają centralną siedzibę. W przypadku CIA znajduje się ona w Langley, a w przypadku układu nerwowego – w mózgu. W siedzibie CIA zapadają i są przetwarzane wszystkie decyzje wykonawcze.

Podejmując je, centrala opiera się na rozległej sieci peryferyjnych systemów monitorujących (satelitach, nagraniach wideo i audio, raportach szpiegów, szyfrowaniu itd.), które dostarczają dane z całego świata, głównie kanałami elektronicznymi. Tak samo nerwy w całym ciele doprowadzają informacje do mózgu elektrycznymi impulsami przez rdzeń kręgowy, który działa jak kabel informatyczny przesyłający wiadomości.

Przyjrzyjmy się teraz, gdzie zaczyna się gromadzenie informacji wywiadowczych – tam, w terenie, gdzie zespoły agentów, szpiegów i informatorów stale czekają w gotowości na wieści o zagrożeniach, potencjalnych lub rzeczywistych. Jeśli chodzi o ciało, tymi agentami są zakończenia nerwowe i to one rozpoczynają gromadzenie informacji oraz przekazują je do stacji, jeśli szumu jest na tyle dużo, że może z niego powstać „wiadomość”.

Wtedy to od stacji zależy, czy przekaże informacje biuru regionalnemu (rdzeniowi kręgowemu), gdzie oceni się ich priorytet i znaczenie. Na tym etapie czasem zrywa się z łóżka kilku starszych pracowników do oceny sytuacji, ale jeśli stwierdzą oni, że to zwykła awantura paru niezadowolonych miejscowych i nie ma prawdziwego zagrożenia, wszyscy kładą się z powrotem spać.

Jak widzisz, w systemie tym istnieje zatem hierarchia przystanków i etapów kontroli, przez które przechodzą

dane, zanim zostaną dostarczone od „samego dołu” do centrali. Wszyscy ci składający raporty eksperci są za-

trudnieni, ponieważ mają wrodzone zdolności, a także doświadczenie oraz wiedzę zdobytą przez lata – wszelki

szum, dezinformację i fake newsy należy odfiltrować –i podejmują odpowiednio szybkie decyzje o tym, co jest ważne, a co nie.

Podobnie układ nerwowy ocenia, co należy przekazać do mózgu, na podstawie kontekstu oraz ilości otrzymanych informacji, a także przeszłych doświadczeń. Cały układ nerwowy zachowuje się jak starannie dostrojona, sprawnie działająca agencja wywiadu, która nigdy nie śpi, nawet w czasie twojego snu.

Medyczny termin opisujący ten niezwykły system gromadzenia przez organizm informacji o bólu to nocycepcja . Jest to pojęcie niezwykle ważne dla zrozumienia bólu. Jak się przekonamy, istnieje duża różnica między nocycepcją (którą można definiować jako proces wykrywania szkodliwych bodźców) a faktycznym świadomym doświadczeniem bólu. Mimo to ten obszar nauki o bólu jest słabo rozumiany przez wiele osób, w tym przez większość lekarzy, ponieważ podczas ich edukacji poświęca mu się niewiele czasu.

Aby ludzie mogli przetrwać liczne zagrożenia, wyewoluował w nas zadziwiający zestaw zmysłów i receptorów ostrzegających przed niebezpieczeństwem. Niebezpieczeństwo to może przybierać formę zmian chemicznych (wewnętrznych lub zewnętrznych), zmian temperatury (temperatur ekstremalnych, klimatu suchego lub wilgotnego) lub zmian mechanicznych (takich jak atak fizyczny,

na przykład kiedy coś uderza lub kłuje nasze ciało – może to być dźgnięcie lub wbicie igły).

Wszystkie te specjalne sygnały uzupełniane są przez informacje o poziomie i stopniu zagrożenia przekazywane mózgowi za pomocą wzroku, słuchu, powonienia i smaku. Ponadto dzięki złożonemu systemowi pamięci potrafimy uniknąć powtarzania czynności lub zdarzeń, które nas zraniły. Przejawia się to jako strach, niepokój lub unikanie.

Nocycepcja to po prostu proces układu nerwowego polegający na gromadzeniu informacji dostarczanych przez zmysły i receptory oraz kodowaniu ich w taki sposób, by przekazać do mózgu ostrzeżenie o możliwości powstania bólu. Informacje dostarczone w ramach nocycepcji niekoniecznie same w sobie wystarczają, by wywołać odczucie bólu. Ostatecznie decyduje o tym mózg po ich przetworzeniu.

Dam przykład: wyobraź sobie, że właśnie przytrzasnąłeś sobie palec drzwiami samochodu. Jeśli twoja odruchowa reakcja jest wystarczająco szybka, cofniesz rękę i zminimalizujesz uszkodzenie tkanek. Jednak uderzenie wystarczy, by uruchomić wydzielanie prozapalnych substancji w skórze i tkankach, co podrażni znajdujące się w nich maleńkie nerwy. Zakończenia nerwowe wyczują ten napływ substancji i wyślą impulsy do rdzenia kręgowego.

W tym momencie rdzeń kręgowy oceni poziom

wywołanego przez nie szumu i w pierwszej kolejności zrobi dwie rzeczy. Po pierwsze uruchomi reakcję

motoryczną – cofnięcie palców od źródła uszkodzenia, by zapobiec dalszemu urazowi. Po drugie prześle część informacji do mózgu jako raport ze zdarzenia, by ten mógł na bieżąco ocenić, jak poważne jest uszkodzenie

i co należy zrobić, by cię chronić. Na przykład czy należy wysłać wiadomość do uszkodzonej tkanki, by spowodować opuchliznę, gojenie lub walkę z zarazkami? Mózg szybko oceni także bardziej długofalowy wpływ urazu –to, jak wpłynie on na twoją sprawność i wykonywanie codziennych czynności oraz jakie zagrożenie może stanowić dla twojego przetrwania na dłuższą metę. Takich ocen dokonują ośrodki odpowiedzialne za nastrój i emocje (układ limbiczny), a także kora przedczołowa. Wiemy o tym, ponieważ przeprowadzono obszerne badania z wykorzystaniem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego, w czasie których zaobserwowano aktywację właśnie tych obszarów mózgu, gdy inicjowany był ból. W niektórych eksperymentach zbadano wpływ zastosowania bodźców bólowych, na przykład gorącego lasera na skórę, w połączeniu z różnymi emocjami lub lekami przeciwbólowymi. Badania te wykazały, że w zależności od bodźca aktywują się różne obszary mózgu.

Jeśli mechanizm gojenia przytrzaśniętego palca okazał się skuteczny i tkanki wróciły do zdrowia, szum pochodzący z położonych w tym miejscu nerwów ucichnie, rdzeń kręgowy straci zainteresowanie urazem, a mózg nie będzie już wzburzony. Przestaniesz zauważać ból i będziesz mógł znowu używać palca. Wszystko jest w porządku.

Jednak jeśli ból potrwa dłużej niż kilka godzin, mózg

będzie kontynuował diagnozę. Oceni uszkodzenie pod kątem jego wpływu na ciebie i na wszystkie aspekty twojego życia – codzienne zajęcia, opiekę nad dziećmi i pracę. „Czy będę musiał zrobić sobie dzień wolnego, a może nawet tydzień? Mój szef będzie wściekły, zespół na mnie polega. Mam do spłacenia kredyt, nie stać mnie na to”.

W zależności od oceny mózg może sprytnie obniżyć ci nastrój, by w ramach ochrony spowolnić twoje funkcjonowanie. W dawnych czasach takie spowolnienie było ważne – zapobiegało dalszemu korzystaniu z uszkodzonej części ciała lub zniechęcało do tego oraz dawało czas na powrót do zdrowia po poważnej infekcji. Dzisiaj powszechnie uważa się, że za sprawą takich skutków ewolucji, jak socjalizacja czy potrzeba wspólnoty, obniżenie nastroju stanowi również sposób na pokazanie innym

członkom twojej grupy społecznej, że doznałeś urazu i potrzebujesz pomocy. Ponadto ostrzega cię o niebezpieczeństwie związanym z izolacją – można to przełożyć na pytanie: „Dlaczego tata jest marudny?”.

Ale niezwykłe jest to, że nawet w najgorszym przypadku, gdy szum nocycepcji rozlega się na cały regulator i wszystkie receptory odpalają jak szalone, organizm jest w stanie się uzdrowić. Dzieje się tak dlatego, że jesteśmy zdolni do bioplastyczności. A nawet jesteśmy bioplastyczni – sensory w receptorach są stale zastępowane i modyfikowane. Żyją zaledwie kilka dni, a gdy nowe zastępują te stare, my możemy powrócić do poprzedniego stanu. Na przykład dzięki fizjoterapii mechanoreceptory

(które są wrażliwe na ruch) ulegają zmianie w zakresie wrażliwości i typu, gdy ruch jest przywracany, a mózg pozwala na usunięcie elementu lęku.

Oznacza to, że nasz obecny stan bólu nie jest trwały. Przeciwnie – ponieważ mamy wpływ na zastępowanie sensorów oraz na ich wrażliwość, możemy zmieniać swój ból.

Jeśli na przykład skręcisz kostkę i zerwiesz więzadło, owszem, spuchnie ona i od razu zacznie boleć. Sensory w więzadle i okolicznych tkankach zaczną wysyłać najróżniejsze sygnały do rdzenia kręgowego o stanie tkanki i poziomie uszkodzeń. Substancje wydzielane przez uszkodzone komórki przeciekną na wrażliwe nerwy, które wyślą sygnały, co poskutkuje bólem. Może być on na tyle intensywny, że zaczniesz kuleć i przestaniesz używać stawu, żeby uniknąć pogłębiania urazu. Z kolei mózg równocześnie zmobilizuje wszystkie prozapalne lecznicze substancje i komórki konieczne do aktywowania gojenia. Potrwa to mniej więcej trzy tygodnie. W tym czasie opuchlizna się zmniejszy, bo nie będzie już potrzebna, a wraz z gojeniem się komórek zmniejszy się produkcja uwrażliwiających na ból substancji. Receptory potrzebne do uruchomienia stanu alarmowego staną się na tym etapie zbędne i mózg przestanie reagować.

Gdy znów zaczniesz używać kostki, na poziomie receptorów nastąpi etap przejściowy. Obciążony staw będzie zesztywniały. Stopniowo wybudzą się w nim receptory odpowiedzialne za rozciąganie, a kolejne będą wytwarzane przez komórki w celu monitorowania i regulowania

ruchu. Gdy mózg stwierdzi, że obciążenie i ruch nie są

niebezpieczne i nie powodują dalszych urazów, pozwoli ci na większą aktywność. Miejscowe mechanoreceptory przestaną pełnić funkcję alarmową i przejmą odpowiedzialność za ruch i działanie.

Być może zauważyłeś, że nie wspomniałem o pewnym konkretnym rodzaju receptorów – o receptorach bólu. To dlatego, że ich nie mamy! Nie mamy też żadnych „nerwów bólowych” ani „ścieżek bólu” czy „ośrodków bólu”.

A to dlatego, że – jak wcześniej wspomniałem – ból jest tym, czego doświadczamy, kiedy mózg postanowi go zauważyć – zwykle wtedy, gdy zrozumie, że bodziec stanowi rzeczywiste lub potencjalne zagrożenie, oraz kiedy chce, żebyśmy zrozumieli, że konieczna jest jakaś reakcja obronna. Decyzja mózgu o tym, by zauważyć ból, zależy nie tylko od informacji zebranych przez zakończenia nerwowe w tkankach. Inne części układu nerwowego filtrują je, uzupełniają, oceniają i modyfikują, a następnie ustalają, czy należy zasygnalizować problem. Sieć stacji w naszych ciałach wpływa na „decyzję” o tym, czy „ma boleć”.

Zatem tylko mózg może naprawdę doświadczyć bólu lub cierpienia. Być może potrzebujesz chwili, by to przyswoić.

A jednak, co jeszcze dziwniejsze, gdybym teraz starannie otworzył twoją czaszkę i wbił ci w mózg ołówek, nie poczułbyś żadnego bólu. Odczuwany ból nie pochodziłby

z samej tkanki mózgu, ale z uszkodzonych nocyceptorów na powierzchni skóry, błon i kości czaszki. Tkanka mózgowa nie zawiera żadnych nocyceptorów. Ten fakt jest codziennie wykorzystywany podczas operacji mózgu, w trakcie których pacjenci często są przytomni, co pomaga chirurgowi omijać ważne obszary, których nacięcie byłoby katastrofalne w skutkach. Dlatego zaskakiwać może informacja, że ból głowy bardzo rzadko jest głównym objawem guza mózgu. Dopiero kiedy guz naciska na ważne struktury i uniemożliwia im właściwą pracę, pojawiają się zwykle pierwsze objawy, takie jak zmiany nastroju i epilepsja.

Proponuje się dwa wyjaśnienia braku uczucia bólu w mózgu. Po pierwsze mózg i rdzeń kręgowy rozwijają się oddzielnie od nerwów obwodowych w ciele na etapie rozwoju zarodka, zatem żaden z trzech typów nocyceptorów (mechanicznych, termicznych i chemicznych) nie występuje w mózgu. Antropolodzy uważają, że natura prawdopodobnie uznała także, że zanim takie receptory zostałyby uruchomione, i tak byłoby już pozamiatane, ponieważ stopień zniszczeń „centrali” byłby zbyt duży, a przestrzeń, jaką zajmowałyby te receptory, lepiej wykorzystać na inne funkcje.

Ale dlaczego w takim razie boli nas głowa? Ponieważ w głowie i szyi znajdują się wrażliwe na ból struktury, które mogą informować o bólu w okolicy oczu i czaszki. Bóle głowy nie mają tak naprawdę swojego źródła w mózgu.

Jak już pisałem, ból jest tym, czego doświadczamy, gdy mózg zdecyduje się go zauważyć. Zatem przez większość

czasu układy czuciowe i nerwowe reagują na bodźce

związane z „uszkodzeniem”, chociaż my nawet o tym nie wiemy. Dopiero kiedy mózg uzna, że konieczne jest „wyrażenie” tych informacji i kiedy zsumuje się ich wystarczająco dużo, zwróci na nie uwagę naszej świadomości, czy to w postaci reakcji fizycznej (odsunięcie palca od płomienia), czy też doświadczenia bólu.

Podsumowując, wszystkie te systemy są stworzone tak, by nas informować, ostrzegać lub, co najważniejsze, chronić. Zatem, choć może trudno w to uwierzyć, ból to tak naprawdę coś dobrego. Wiemy to dzięki bardzo niewielkiej grupie szczególnych, ale pechowych ludzi, którzy wcale nie odczuwają bólu. Niektórzy z nich żyją bardzo krótko, a większość umiera wskutek problemów, których nie są w stanie wykryć, ponieważ nie mają wewnętrznego systemu alarmowego (więcej na ten temat w dalszej części książki). Z filozoficznego punktu widzenia można też powiedzieć, że ból jest ważny po prostu dlatego, że potwierdza nasze istnienie. Ból i cierpienie to część doświadczenia człowieka.

Dlaczego zatem niektórzy ludzie odczuwają ból intensywniej niż inni? Kartezjusz uważał, że intensywność i rodzaj bólu są po prostu powiązane ze stopniem i rozległością uszkodzenia tkanki. Na przykład im głębiej wbija się igłę w skórę, tym silniejszy ból jest odczuwany, niezależnie od tego, kim jest człowiek doświadczający bólu. Jednak teoria ta została obalona w badaniu

przeprowadzonym w 1956 roku przez doktora Henry’ego

K. Beechera4, wojskowego anestezjologa wizjonera. Po -

równał on liczbę ciężko rannych żołnierzy z grupą cywilów i odkrył, że tylko niespełna jedna czwarta żołnierzy prosiła o ulgę w bólu w postaci morfiny, zaś wśród cywilów odsetek takich osób wynosił 83%. Może wojskowi byli po prostu twardsi, Beecher sądził też, że być może zdolność żołnierzy do radzenia sobie z bólem wynikała z kontekstu – dla wielu z nich rana oznaczała, że nie musieli dalej walczyć, wracali do domu i przynajmniej żyli! Ale to nie mogło całkowicie wyjaśniać, dlaczego potrzebowali tak niewielu środków przeciwbólowych. Badanie pokazało, że korelacja między rozległością rany a odczuwanym bólem jest tak naprawdę niewielka.

W 1965 roku neurobiolog Patrick Wall oraz psycholog Ronald Melzack o wiele bardziej zbliżyli się do wiarygodnego spojrzenia na to, jak ból jest odbierany i kontrolowany przez ośrodkowy układ nerwowy i rdzeń kręgowy5. Ich pomysł jest znany jako bramkowa teoria bólu. Opierał się on na założeniu, że grupy komórek nerwowych otwierają i zamykają „bramki”, decydując w ten sposób, czy sygnały mogą zostać przekazane, czy też nie. Pozwalało to także wysnuć hipotezę, że sygnałów musi być wystarczająco dużo, by osiągnęły wartość progową, zanim ośrodkowy układ nerwowy je dostrzeże. Okazało

się także, że istnieją inne procesy i czynniki określające, jak i kiedy odczuwany jest ból.

Ponadto Wall i Melzack eksperymentowali z wykorzystaniem różnych bodźców, by zdezorientować mózg.

Zmieniali na różne sposoby kontekst związany ze stymulacją bólu, na przykład wykorzystując stres i lęk, by przekonać się, czy nastąpi zmiana w natężeniu bólu zgłaszanego przez badanych – i tak było. Badanie to pozwoliło lepiej przyjrzeć się interesującemu faktowi, że ból może trwać na długo po zagojeniu początkowego urazu, a nawet występować przy braku jakiegokolwiek urazu czy stanu chorobowego – to zagadka, którą wspaniale wyraził dr Fabrizio Benedetti, profesor fizjologii i neurobiologii na Uniwersytecie Turyńskim6 oraz ekspert w dziedzinie placebo, który stwierdził krótko: „Ból jest wynikiem oddolnych procesów oraz odgórnej modulacji”.

W tym rozdziale omówiliśmy oddolne procesy związane z bólem – to znaczy nocycepcję i reakcję czuciową

układu nerwowego na szkodliwe bodźce. W następnym przyjrzymy się części „odgórnej”, czyli temu, w jaki sposób mózg doświadcza bólu i jak reaguje. Przekonamy się również, jak to możliwe, że możemy odczuwać ból, chociaż nie ma on dającej się określić fizycznej przyczyny.