Rev.AMOP by Enrique Huitzil

AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Mesa Directiva 2012 Presidente Olga Briseño Chávez Tel. (55) 9118-6020 E-mail: olgabriseño@hotmail.com

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Secretario José Carlos Calva López Tels. (55) 5605-1135, (55) 5601-6283, (55) 10194628, Cel. 55 5416-7756 E-mail: jccalva@hotmail.com

Comisión Científica Cecilia Elizabeth Lara Olivares Tel. (55) 5545-1683 E-mail: celo1563@live.com.mx

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Vocal 2 María Lilia Mondragón Mariles Tel. (55) 5564-4884. Cel. 55 5431-8944 E-mail: liliamondragon01@yahoo.com

Tesorero Oscar Rodríguez Villarreal Tel. (871) 721-0601 E-mail: oscarovi@hotmail.com

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Comité Editorial Enrique Huitzil Muñoz Tels. (22) 2248-8663, (04522) 2114-4528 E-mail: iconomania@gmail.com Representante Zona Centro Carlos Díaz Covarrubias Alatorre Tels. (55) 5393-7433, (55) 5393-9118, Cel. 55 5438-3503 E-mail: cdca14@yahoo.com

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Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Comité Editorial Director-Editor Dr. Enrique Huitzil Muñoz Correo electrónico: iconomania@gmail.com Comité Arbitraje Dra. María Lilia Adriana Juárez López Dra. Claudia Rebeca Benítez Tirado† Dr. Leonardo Rubio Argüello Dr. Leiser Kajomovitz Cohen Dr. Luis Karakowsky Kleiman Dr. Andre Marc Saadia Mizrahi Dr. Gustavo Pardo García

Dr. Carlos Calva López Dr. Roberto Valencia Hitte Dr. José Luis Ureña Cirret Dra. Marisela Abascal Meritano Dr. Marcos Bloch Ortiz Dr. Carlos Díaz Covarrubias Alatorre Dra. Nila Claudia Gil Orduña

Dr. Alejandro Ibarra Guajardo Dra. María Patricia Garduño Garduño Dr. Ricardo Verboonen Viramontes Dr. Eduardo Ovadía Aron Dr. Rodolfo Fragoso Ríos Dra. María Díaz Barriga Dr. Sergio Alejandro Perales Mtro. Marco Aurelio Enciso y Jiménez

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AMOP Vol.24, Núm. 2, 2012

Academia Mexicana de Odontología Pediátrica

Contenido EDITORIAL 59

Editorial E. Huitzil

ARTÍCULO ORIGINAL 60

Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios Rubio Argüello L, Medina Navarro A

ARTÍCULOS DE REVISIÓN 68

Cirugía periodontal aplicada a la ortodoncia Kelvin I. Afrashtehfar (as-well known-as Kia J. Koushyar)

La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas Martinez-Mier E. Ángeles, Soto-Rojas A, Ureña-Cirett JL

Utilización de probióticos en Odontología Preventiva Rodríguez Villarreal O, Holguín Santana MP, Guzmán de Hoyos AI

CASOS CLÍNICOS 90

Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente. Reporte de dos casos clínicos Isassi Hernández H, Padilla Corona J, Maldonado Ramírez MA, Alvizo Luna J

Indicadores de maltrato infantil: reporte de caso Flores Ríos JD, Monter García MA

Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas

EDITORIAL

AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 59

La realidad muestra que, exceptuando colectivos formados específicamente, la mayoría de usuarios de Internet y de la audiencia con un nivel medio de formación carece de criterios para seleccionar los recursos sobre medicina y salud en Internet con garantías suficientes. Estamos ante un aumento exponencial de la información sanitaria en Internet: si utilizamos “health OR salud” en un buscador general como Google aparecen 5,020,000,000. La calidad de la información sanitaria en Internet es muy discutible. En los últimos años se refleja la necesidad de identificar y evaluar un consenso en cuanto a criterios de calidad para que puedan ser utilizados como herramienta en la determinación de la calidad de los sitios web. Para conseguir este objetivo se hace necesaria la colaboración más estrecha entre sociedades científicas y colegiales e instituciones gubernamentales, así como la participación de asociaciones de consumidores y pacientes. El universo de sitios web sobre contenido odontológico es amplio y, a la vez, atomizado en su temática y en permanente cambio tecnológico. Por lo tanto un intento de categorización debe considerar criterios los suficientemente definidos, estables y homogéneos si se quieren diferenciar tipologías. Por lo tanto, es obligatorio para los organismos académico-profesionales serios orientar a sus miembros en sitios adecuados para la obtención de información primaria de calidad y calibrada en sus resultados. Ya que en la actualidad, la odontología basada en evidencias a si como las necesidades particulares del aprendizaje basado en aprender a aprender nos exigen fuentes confiables. Podría pensarse que revistas top de la información científica no requerirían de sellos de calidad o acreditaciones específicas en Internet para su difusión. Sin embargo, el continuo cambio de estas revistas y precisamente por sus posibilidades de potenciar la macronavegación hacia el universo hipertextual, incorporando nuevas secciones interactivas incluso, requieren de ciertos controles y herramientas que un comité tradicional de la edición de papel no puede abarcar. Es evidente, por tanto, que se precisa, sin lugar a dudas, un sistema de acreditación de calidad, controlado por expertos y de modo totalmente transparente, ya se trate de sitios web científicos o divulgativos, incluyendo los mencionados cibermedios. El concepto de web semántica puede ser clave para ello. Por lo tanto, es imprescindible en un corto tiempo que nuestra Academia en su sitio web informe a los socios de fuentes accesible de preferencia open Access para el uso de los académicos. E. Huitzil

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2012; 24(2): 59

ORIGINAL 6ARTÍCULO 0

Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 60-67

Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios Rubio Argüello L,* Medina Navarro A** RESUMEN Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar el recubrimiento pulpar directo (DPC) con hipoclorito de sodio y el MTA como una opción de tratamiento en los casos de exposición de la pulpa de caries de los dientes primarios con pulpitis reversible. Material y métodos: Se incluyeron diez dientes de siete pacientes de edades de 5-9 años, los cuales fueron incluidos en dos grupos: DPC con hipoclorito de sodio y el grupo de MTA y un hipoclorito de sodio y el MTA pulpotomía (POT) del grupo control. Seis opérculos pulpar directo y cuatro pulpotomías se llevaron a cabo. Pre y postoperatorio clínico y radiográfico en 1, 3, 6, 12 y 15 evaluaciones mensuales se llevaron a cabo. Resultados: No hubo hallazgos clínicos o radiológicos de pulpitis irreversible o una inflamación crónica en cualquiera de los nueve dientes. Un hallazgo consistente fueron calcificaciones intraconducto y obliteración de la pulpa radicular (2 en la DPC y 2 en los grupos POT). Conclusiones: La DPC con hipoclorito de sodio y el MTA pueden ser un procedimiento aceptable en los casos de exposiciones pulpares por caries con pulpitis reversible. El diagnóstico del estado de la pulpa y la colocación de un sello hermético juega un papel crítico. Se necesitan más investigaciones a fin de recomendar la DPC con hipoclorito de sodio y el MTA como un procedimiento estándar en estos casos. Palabras clave: Recubrimiento pulpar directo, hipoclorito de sodio, MTA, aceptable, exposición de caries, pulpitis reversible. ABSTRACT Objective: The purpose of this study was to evaluate the direct pulp capping (DPC) with sodium hypochlorite and MTA as a treatment option in cases of caries pulp exposure of primary teeth with reversible pulpitis. Material and methods: Seven patients ages ranging 5-9 years and ten teeth were included in two groups: DPC with sodium hypochlorite and MTA group and a sodium hypochlorite and MTA pulpotomy (POT) control group. Six direct pulp cappings and four pulpotomies were performed. Clinical and radiographic preoperative and postoperative at 1, 3, 6, 12 and 15 monthly evaluations were done. Results: There were no clinical or radiographic findings of irreversible pulpitis or chronic inflammation in anyone of the nine teeth. A consistent finding were intracranial calcifications and obliteration of the radicular pulp (2 in the DPC and 2 in the POT groups). Conclusions: DPC with sodium hypochlorite and MTA can be an acceptable procedure in cases of caries pulp exposures with reversible pulpitis. Diagnosis of the pulp status and the placement of a hermetic seal play a critical role. Further investigations are needed in order to recommend the DPC with sodium hypochlorite and MTA as a standard procedure in these cases. Key words: Direct pulp capping, sodium hypochlorite, MTA, acceptable, caries exposure, reversible pulpitis.

* Profesor titular de las cátedras de Odontología Pediátrica y Odontología para pacientes con necesidades especiales, Universidad Intercontinental, México, D.F. ** Pasante de la carrera de Odontología en Servicio Social en la Universidad Intercontinental, México D.F. Correspondencia: Dr. Leonardo Rubio Argüello Universidad Intercontinental, México, D.F. Recibido: Abril 17, 2012. Aceptado: Mayo 29, 2012.

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Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

INTRODUCCIÓN El tratamiento de las lesiones cariosas profundas en dientes primarios ha sido manejado de diversas formas incluyendo recubrimientos pulpares indirectos, pulpotomías, pulpectomías y extracciones. Cada vez es más aceptada en la Odontología Pediátrica actual la realización de recubrimientos pulpares indirectos en lugar de pulpotomías en dientes primarios con lesiones cariosas profundas sin pulpitis irreversibles o necrosis pulpar. Cuando no es posible realizar el recubrimiento indirecto porque llega a existir contacto pulpar, el procedimiento a seguir es la pulpotomía. Los recubrimientos pulpares directos en dientes primarios originados por lesiones de caries profundas han sido dogmáticamente prohibidos en Odontología Pediátrica. Las razones argumentadas para esto, incluyen desde la poca capacidad de la pulpa de dientes primarios para lidiar con un proceso inflamatorio agudo con invasión de bacterias hasta la existencia de resorción radicular fisiológica y continua que ocasiona cambios en la respuesta pulpar ante la presencia de un agente o estímulo agresor. No obstante, algunos investigadores han considerado al recubrimiento pulpar directo como una opción más en la terapia pulpar de dientes primarios afectados por caries. Kopel1-2 consideró que para tener éxito en un procedimiento de recubrimiento pulpar directo en dientes primarios, la selección del caso es primordial, lo cual implica consideraciones como mínima o nula inflamación pulpar, desinfección de la cavidad, agrandamiento de la exposición, lavado y eliminación de detritus dentinarios con soluciones no muy irritantes, controlar el sangrado sin permitir la formación de un coágulo, colocación de CaOH de fraguado duro seguido de un cemento de óxido de zinc–eugenol para obtener un sellado hermético, así como la colocación de una corona de acero inoxidable para minimizar microfiltraciones y prevenir la fractura de una restauración defectuosa. Rodd y cols.3 encontraron en un estudio inmunocitoquímico comparativo entre pulpas de dientes primarios y permanentes que las pulpas de dientes primarios tienen el mismo potencial reparativo que las pulpas de dientes permanentes. Monteiro y cols.4 concluyeron que las pulpas de dientes primarios, aún en proceso de resorción fisiológica avanzada, retienen las estructuras necesarias para poder realizar funciones de percepción de dolor, recuperación del estado de salud y reparación de una manera estadísticamente similar a la de las pulpas de dientes primarios sin resorción fisiológica. Torabinejad y cols. 5 desde 1993 han demostrado la biocompatibilidad del MTA con la pulpa dental y con el sistema de canales radiculares, así como su capacidad de sellado superior al de la amalgama y materiales a base de óxido de zinc-eugenol, su capacidad de estimular la formación de

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neodentina y el tener una alta resistencia a la compresión similar a la de los materiales con ZOE reforzado. Holland y cols.6 encontraron que los puentes dentinarios formados por el CaOH en recubrimientos pulpares de dientes permanentes eran muy porosos y con muchos túneles, lo que facilita el paso de bacterias si no hay un material de base que selle herméticamente. A diferencia del CaOH, el MTA origina puentes dentinarios menos porosos y con la ventaja además de crear un mejor sellado. Las propiedades necesarias que debe tener un material para ser empleado en tratamientos pulpares vitales incluyen la capacidad de eliminar bacterias, de inducir mineralización y de proveer un sellado capaz de resistir a largo plazo la filtración de bacterias. Los estudios recientes sugieren que el MTA es el material que más se acerca a cumplir con estas propiedades en lo referente a tratamientos de terapia pulpar vital. El único aspecto en donde el MTA es inferior al CaOH es en la capacidad antibacteriana, ya que no actúa en forma importante sobre bacterias anaerobias de acuerdo a un estudio de propiedades antimicrobianas de Estrela y cols.7 Existen muchos trabajos en la literatura sobre pulpotomías en dientes primarios con MTA con resultados satisfactorios. De algunos años a la fecha se han comenzado a reportar estudios de recubrimientos directos por caries en dientes primarios empleando diferentes materiales que arrojan mejores resultados que el CaOH. Garrocho-Rangel y cols.8 reportaron el empleo de Emdogain comparándolo con CaOH en recubrimientos pulpares directos de dientes primarios con muy buenos resultados a 12 meses con ambos agentes, así como también el reporte de un caso9 de RPD con Emdogain a 12 meses de seguimiento. Caicedo y cols. reportaron resultados favorables en recubrimientos pulpares directos con MTA en dientes primarios en un seguimiento a cinco meses.10 Por lo que respecta al hipoclorito de sodio (NaOCL), deberemos mencionar que ha probado ser un excelente agente antibacteriano, así como también, de acuerdo con Witherspoon11 el mejor medio para producir hemostasia y controlar la hemorragia pulpar. Vargas y cols.12 reportaron buenos resultados a seis meses en un estudio preliminar de pulpotomías en dientes primarios con NaOCL y subsecuente colocación de base de ZOE reforzado. Cox y cols.13 recomendaron el empleo de NaOCL al 5.25% irrigado por 5-10 minutos para lograr hemostasia y la debridación completa de la pulpa en la zona de la comunicación. Schmitt y cols.14 recomendaron el empleo de NaOCL de la misma forma que Cox antes de colocar MTA en recubrimientos pulpares directos de dientes permanentes. Demir y cols. 15 reportaron buenos resultados en recubrimientos pulpares directos en dientes primarios con

Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

CaOH y adhesivos dentinarios seguidos de una aplicación de NaOCL al 1.25%.

luto con dique de hule, remoción completa de la dentina cariada en las paredes de la cavidad y remoción parcial de caries en el fondo. Al existir contacto pulpar, se procedió a lavar la cavidad y la comunicación con NaOCL al 5%, a continuación se secó el área con torunda estéril de algodón y, cohibido el sangrado, a la aplicación de una capa de 2 mm de espesor de MTA, mezclado de acuerdo con las indicaciones del fabricante (MTA-Angelus, Solucoes Odontológicas. Londrina, Brasil). Una vez aplicado el MTA se presionó levemente con una torunda de algodón humedecida con agua destilada para favorecer su fraguado y posteriormente sobre el MTA se colocó una base de IRM (Dentsply-Caulk) y posteriormente se restauró cada diente con corona de acero inoxidable.

OBJETIVO El objetivo del presente trabajo es demostrar que el recubrimiento pulpar directo con hipoclorito de sodio y MTA es un procedimiento viable en dientes primarios cariados con comunicación pulpar cuando la pulpa se encuentra en un estado de inflamación reversible. MATERIALY MÉTODOS En este estudio se incluyeron diez dientes de siete pacientes entre cinco y nueve años de edad que recibieron tratamiento dental en la clínica de Odontología Pediátrica de la Universidad Intercontinental en la Ciudad de México, D.F. Los criterios clínicos de inclusión fueron: Dientes afectados por lesiones de caries profundas sin historia de dolor espontáneo, sin presencia de movilidad, sin existencia de tumefacción, parulias o fístulas que denotaran un proceso de necrosis pulpar y/o infección periapical o interradicular. Los criterios radiográficos incluyeron: Lesiones profundas de caries muy cercanas o en contacto radiográfico con la pulpa, sin presencia de radiolucidez periapical o interradicular, sin presencia de resorciones internas y con dos terceras partes o más de estructura radicular. Se obtuvo el consentimiento informado por parte de los padres o tutores. Los dientes que se incluyeron en este estudio fueron primeros y segundos molares primarios maxilares y mandibulares. Descripción de los tratamientos Se dividieron los dientes en dos grupos, en uno se realizaron recubrimientos pulpares directos y en el otro (grupo control) pulpotomías con hipoclorito de sodio y MTA, ya que esta última es la técnica que se ha empleado en la Universidad Intercontinental para realizar pulpotomías en dientes primarios en los grupos de séptimo y octavo semestre en los últimos tres años. En seis dientes se realizaron recubrimientos pulpares directos con NaOCL y MTA y en cuatro dientes (grupo control) pulpotomías con NaOCL y MTA. Los recubrimientos pulpares directos fueron realizados de la siguiente manera: • Previa radiografía periapical (Kodak film No. 2) se procedió a la aplicación de anestesia local, aislamiento abso-

Las pulpotomías fueron realizadas de acuerdo con el siguiente procedimiento: • Previa radiografía periapical (Kodak, film No. 2) se procedió al aislamiento absoluto con dique de hule, remoción completa de la dentina cariada en las paredes de la cavidad y eliminación del techo pulpar. La pulpa cameral se eliminó con fresas de bola de carburo estériles del No. 3. A continuación se procedió a lavar con NaOCL y a la colocación de una torunda de algodón estéril sobre los muñones pulpares para cohibir el sangrado. Cohibido el sangrado se colocó una capa de 2 mm de MTA mezclado según las indicaciones del fabricante (MTA-Angelus). Sobre el MTA se colocó IRM hasta llenar la cavidad y se procedió a restaurar con corona de acero inoxidable. Una vez terminados los procedimientos, se tomaron radiografías postoperatorias (periapicales y de aleta mordible), y se citaron para su evaluación clínica y radiográfica en los siguientes intervalos de tiempo: • • • • •

1 mes. 3 meses. 6 meses. 12 meses. 15 meses. RESULTADOS

De los seis dientes incluidos en este estudio con recubrimiento pulpar directo, un diente fue evaluado durante seis meses, cuatro dientes fueron evaluados durante un año y el diente restante durante 15 meses. De los cuatro dientes con tratamiento de pulpotomía, dos fueron evaluados durante seis meses y los otros dos durante un año. El objetivo fue realizar una última evaluación de cada diente a 24 meses. En este estudio las evaluaciones mostradas son

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Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

las que se habían realizado en cada diente al momento de hacerse esta evaluación preliminar. Los signos clínicos evaluados fueron: • • • • • •

Movilidad patológica. Dolor espontáneo. Dolor a la percusión. Aumento de volumen. Inflamación. Presencia de parulia.

Los signos radiográficos evaluados fueron: • • • • • •

Resorciones internas. Resorciones externas patológicas. Calcificación de conductos. Puentes de dentina. Lesiones periapicales. Lesiones interradiculares.

La movilidad fue diagnosticada haciendo presión en la cara bucal del diente con el mango de un espejo y el pulpejo del dedo índice apoyado en la cara lingual del mismo diente. La movilidad grado I correspondió a una movilidad horizontal menor o igual a 1mm; el grado II mayor a 1 mm en dirección horizontal y el grado III correspondió a movilidad tanto horizontal como vertical. En cuanto al criterio de dolor espontáneo, se le preguntó tanto al niño como a su padre, madre o tutor si había existido algún episodio de dolor en el diente sin motivo aparente o nocturno en donde el niño se hubiera quejado y hubiese sido necesaria la administración de algún analgésico. El dolor a la percusión se evaluó golpeando ligeramente con el mango del espejo las caras bucales y oclusales de cada diente, así como de los dientes contiguos y antagonista y recabando la respuesta del niño, así como observando si existía alguna facie que denotara dolor. Los resultados de las evaluaciones clínicas y radiográficas se muestran en el cuadro 1, en donde los dientes tratados con recubrimientos directos se enuncian con números romanos (I, II, III, y IV) y los dientes tratados con pulpotomías con letras (A, B, C, D y E). Como podemos observar en el cuadro 1 ninguno de los dientes evaluados en ambos grupos presentó algún signo clínico o radiográfico que denotara algún tipo de patología. Dos dientes con RPD y dos dientes con pulpotomías presentaron calcificación de conductos radiculares. En la figura 1 se observan radiografías preoperatorias y postoperatorias de dos dientes tratados con recubrimientos pulpares directos.

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63 DISCUSIÓN

Existen estudios realizados en dientes permanentes (terceros molares) sin caries profundas, con exposiciones mecánicas que han investigado diferentes aspectos. Nair y cols.16 compararon al MTA con CaOH en lo referente a las características del puente dentinario formado, así como a la inflamación del tejido pulpar adyacente, encontrando mejores resultados con MTA. Accorinte M y cols.17 reportaron positivamente sobre la seguridad del empleo del MTA como recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes, su estudio reportó que el MTA aparentemente logró la curación y recuperación de la pulpa a un mayor ritmo que el CaOH. Bogen y cols., 18 en un estudio observacional de recubrimientos pulpares directos con MTA en dientes permanentes jóvenes (53, de los cuales 49 fueron sujetos de estudio) con caries profunda y pulpitis reversible llevado a cabo durante nueve años (promedio 3.94 años), reportaron 97.6% de éxito basado en evaluación radiográfica, síntomas subjetivos y pruebas térmicas (frío). Todos los dientes que inicialmente tenían ápices inmaduros mostraron formación radicular completa. Tuna y Olmez19 reportaron recubrimientos pulpares directos exitosos en dientes primarios tanto con CaOH como con MTA. Todos los estudios existentes reportaron buenos resultados tanto con MTA como con NaOCL al ser empleados cada uno por separado en recubrimientos pulpares directos ya sea en dientes primarios o permanentes. No hay estudios que reporten el empleo de NaOCL y MTA conjuntamente en recubrimientos pulpares directos de dientes primarios. Este estudio trata de aprovechar los efectos positivos reportados en diversos estudios de estos dos agentes y emplearlos conjuntamente en un procedimiento (recubrimiento pulpar directo) más conservador que la pulpotomía. Los resultados obtenidos en los pocos casos evaluados reportan excelentes resultados en ambos tratamientos. Los únicos cambios radiográficos reportados en varios dientes son la presencia de calcificaciones en los conductos, los cuales se producen como un efecto natural del MTA al estimular la producción de dentina reparativa. No se observan puentes dentinarios en la zona de la comunicación pulpar debido a la colocación de coronas de acero inoxidable como restauración, que impiden la visualización de esa área dada la radiopacidad de las coronas, no obstante es de esperarse que si se produzcan. Los dientes se restauraron con coronas de acero inoxidable, ya que un punto crítico lo constituye el sellado de la restauración, así como el colocar una restauración que asegure por el tiempo que sea necesario su permanencia en la boca.

Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

Cuadro 1. Resultados de las evaluaciones clínicas y radiográficas.

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente I IRD (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

1 mes 6 meses 9 meses

No No No

No Sí (raíz distal) Sí (raíz distal)

No Sí (raíz mesial) Sí (raíz mesial)

No No No

Percusión

Dolor espontáneo

No No

No No No

Diente II IRD (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

1 mes 6 meses

Grado I Grado I

No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente II RD (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

1 mes 6 meses

No No

No Sí (raíz mesial)

No observable No observable

Percusión

Dolor espontáneo

No No No

No No

Diente III IRD (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

1 mes 9 meses 6 meses

Grado I Grado I Grado I

No No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente III IRD (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

1 mes 9 meses 1 año

No No No

No observable No observable No observable

Percusión

Dolor espontáneo

No No No

Diente IV RD (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

1 mes 9 meses 1 año

Grado I Grado I Grado I

No No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente IV RD (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

1 mes 9 meses 1 año

No No No

No observable No observable No observable

No No No

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2012; 24(2): 60-67

Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

1 mes 9 meses 1 año

Grado I Grado I Grado I

No No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

1 mes 3 meses 6 meses

Diente A POT (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Percusión

Dolor espontáneo

No No No

Diente A POT (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

No No No

No observable No observable No observable

Tiempo de evaluación

Movilidad

Diente B APOT (Evaluación Clínica) Aumento de Fístula volumen Palpación

Percusión

Dolor espontáneo

1 mes 1 año

Grado I Grado I

No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente B POT (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

1 mes 1 año

Grado Grado

No No

No observable No observable

Percusión

Dolor espontáneo

No No

No No No

No No

No No No

No No

Diente C POT (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

2 meses 8 meses

Grado I Grado I

No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente C POT (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

2 meses 8 meses

No No

Sí (raíz mesial) Sí (raíz mesial)

No observable No observable

Percusión

Dolor espontáneo

No No No

No No

Diente D POT (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

1 mes 9 meses 1 año

Grado I Grado I Grado I

No No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

Diente D POT (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

1 mes 9 meses 1 año

No No No

No observable No observable No observable

Percusión

Dolor espontáneo

Tiempo de evaluación

Movilidad

Fístula

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No No No

Diente E POT (Evaluación Clínica) Aumento de volumen Palpación

Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

66 1 mes 9 meses 1 año

Grado I Grado I Grado I

No No No

Tiempo de evaluación

Reabsorciones internas

1 mes 9 meses 1 año

No No No

Diente E POT (Evaluación Radiográfica) Reabsorciones Lesiones Lesiones externas periapicales en furca

Calcificaciones de conducto

Puentes dentinarios

No No No

No Sí (distal) Sí (distal)

No observable No observable No observable

No No No

Figura 1. Radiografías preoperatorias y postoperatorias de los dientes tratados con recubrimientos pulpares directos (Recubrimiento de O.D. 85). A) RX Pre-operatoria. B) RX de evaluación de un año. C) RX Pre-operatoria. D) RX de evaluación de seis meses.

El presente es un reporte preliminar de un estudio que involucrará una muestra mayor y significativa, y se realiza para evaluar el potencial de éxito que el tratamiento pueda tener, así como su viabilidad. No obstante lo reducido de la muestra, los resultados son similares e incluso mejores aunque no significativos al compararse con otros estudios que involucran el empleo de MTA

o bien de NaOCL por separado en recubrimiento pulpares directos de dientes primarios. CONCLUSIONES El recubrimiento pulpar directo en dientes primarios puede ser la técnica de elección en casos de comunicación pulpar

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Rubio Argüello L y col. Recubrimientos pulpares directos en dientes primarios

por caries siempre y cuando la pulpa se encuentre en un estado reversible de inflamación pulpar. El recubrimiento pulpar directo es una técnica más sencilla de realizar, consume menos tiempo en su realización, es menos invasivo que la pulpotomía y presenta menos riesgos de iatrogenia durante su ejecución. Existen diferentes materiales biocompatibles con los que puede realizarse con altas probabilidades de éxito: MTA, hipoclorito de sodio, emdogain y CaOH, entre otros. Un requisito fundamental es el empleo de un agente como base o restauración que selle perfectamente, de manera que se impida el paso de bacterias a la pulpa, ya que éstas serían las causantes principales del fracaso del tratamiento. Éste es un reporte preliminar; es necesaria la realización de más estudios al respecto con muestras mayores y a mayor tiempo para poder determinar en un futuro si el RPI en casos de caries profunda puede constituir una técnica estándar en la terapia pulpar de dientes primarios

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DE REVISIÓN 6ARTÍCULO 8

Afrashtehfar KI. Cirugía periodontal aplicada a la ortodoncia

AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 68-72

Cirugía periodontal aplicada a la ortodoncia Kelvin I. Afrashtehfar (as-well known-as Kia J. Koushyar)* RESUMEN Se pretende encausar al odontólogo de práctica general y al especialista en ortodoncia u odontopediatría a diagnosticar correctamente los distintos escenarios ortodónticos en pacientes en estado de posterupción, contemplando también la etapa preortodóntica, ortodóntica y postortodóntica, en las cuales frecuentemente se requiere cirugía mucogingival para mejorar el resultado clínico periodontal y estético. Palabras clave: Cirugía mucogingival, periodoncia, ortodoncia, técnicas quirúrgicas, recesión gingival, encía adherida. ABSTRACT It is intended to indict the general practitioner and specialist in orthodontics or pediatric dentistry to properly diagnose the different scenarios in orthodontic patients in post-eruption state, including the pre-ortho stage, orthodontic and post-ortho in which mucogingival surgery is often required to improve periodontal clinical and aesthetic result. Key words: Mucogingival surgery, periodontics, orthodontics, surgical techniques, gingival recession, attached gingiva.

INTRODUCCIÓN Según la Academia Americana de Periodoncia la cirugía mucogingival, es un procedimiento de cirugía plástica destinada a corregir defectos en la morfología, posición, cantidad o ambas cosas de la encía que rodea al diente.1 Esto incluye preservar encía adherida, eliminar frenillos e inserciones aberrantes y aumentar la profundidad del vestíbulo.2 Existen complicaciones periodontales al realizar un tratamiento de ortodoncia, principalmente la recesión gingival. Para tratar las recesiones por medio de cirugía plástica periodontal o cirugía mucogingival, los periodoncistas han desarrollado técnicas de recubrimiento radicular que en algunos casos son procedimientos predecibles.3 Tradicionalmente se han utilizado injertos de tejidos epitelizados obtenidos de tejidos blando,4,5 de tejido conectivo6-8 y colgajos desplazados.9,10 En cuanto a las técnicas novedosas de recubrimiento radicular se han utilizados materiales sintéticos y aloinjertos.11-13 La regeneración tisular guiada se ha aplicado con la finalidad de obtener el recubrimiento radicular como una nueva inserción de tejido conectivo.14,15 La literatura con-

firma los avances quirúrgicos tratando recesiones mediante la utilización de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles.16,17 Cada una de las técnicas mencionadas tienes sus ventajas y desventajas, así como sus indicaciones y contraindicaciones. Lo que debe quedar en claro es que “no existe ningún procedimiento que garantice un resultado óptimo en todas las situaciones”. Según Fombellida y Martos,18 la técnica quirúrgica de elección será la que brindará reducción de: número de intervenciones quirúrgicas, número de áreas manipuladas, molestias posquirúrgicas al paciente y costo del tratamiento. Así como también nos debe brindar un máximo recubrimiento radicular, buen resultado estético y resultados reproducibles. DETERMINANTESANATÓMICAS CLÍNICAS Encía libre y encía insertada Ciertos estudios19-21 han demostrado, mediante la utilización de colorantes vitales, que cuando se introduce una sonda periodontal a través del surco, ejerciendo una presión

* CD. FADI. FPFA. FADFE. Profesor ADM. Cuernavaca, México y Montreal, Canadá. Correspondencia: Dr. Kelvin I. Afrashtehfar Correo electrónico: kelvin.afrashtehfar@mail.mcgill.ca Recibido: Marzo 7, 2012. Aceptado: Abril 18, 2012.

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correcta, el extremo de la misma alcanza la porción más coronal de la inserción conectiva. Armitage y cols.,22 utilizando una sonda de fuerza controlada, comprobaron que existía una relación significativa entre el estado inflamatorio de la encía y la posición del extremo de la sonda, siendo constante la fuerza ejercida. Se observó que la encía inflamada permitía mayor penetración de la sonda. Por lo tanto, para determinar la cantidad de encía adherida es imprescindible que no exista inflamación. Teniendo en cuenta estos conceptos, Hall23 propone una fórmula para la medición clínica de la cantidad de encía adherida o tejido insertado existente (Figura 1). Con una sonda fina se mide la distancia entre el margen de la encía libre y la línea mucogingival y a esta distancia, se le resta la profundidad del surco, medida en ausencia de inflamación y ejerciendo una presión normal (Figura 2). En muchas ocasiones resultará imposible en la exploración inicial que se practique a un paciente, para conocer la cantidad de encía adherida presente. Una vez realizada la fase desinflamatoria es cuando se estará en condiciones de calcular la encía insertada existente aplicando la fórmula anterior. Alteraciones mucogingivales El complejo mucogingival es el componente más superficial y más fácilmente visible del periodonto. La observación de este complejo durante la infancia y adolescencia puede ser útil para prever los trastornos que afectarán a los tejidos blandos en la dentición adulta.24

69 La relación diente-hueso Hace referencia a los conceptos de los defectos del hueso alveolar de dehiscencia y fenestración. Las dehiscencias denotan pérdida total de la cortical alveolar bucal, lingual o palatina, afectándose el margen del hueso alveolar por lo que resulta la denudación radicular con o sin recesión gingival. Las fenestraciones se limitan a pérdida parcial de la cortical alveolar exponiéndose superficie radicular, sin afectarse el margen del hueso alveolar (Figura 3).25,26 Malposición dentaria Éste es uno de los factores que más comúnmente se asocia a la recesión gingival.27,28 La posición del margen gingival es determinada en parte por la prominencia bucal o lingual del diente, siendo más apical el margen cuando el diente es prominente. Pero será más coronal cuando la prominencia es menor. Además, estos dientes prominentes con frecuencia sufren trauma oclusal. Movimientos ortodónticos La terapia ortodóntica raramente es un indicador directo de la recesión gingival, sin embargo, con frecuencia crea las condiciones que predisponen a las áreas con problemas mucogingivales sufran de recesión gingival. La inflamación se debe a la dificultad que supone realizar una correcta higiene con las bandas ortodónticas. La aparatología ortodóntica dificulta mucho la angulación correcta del cepillo con el fin de poder higienizar correctamente la zona cervical.29

Papila interdental Surgo gingival (Sulcus gingivae)

Límite mucogingival

Encías marginales libres Encías fijadas Mucosa bucal

Figura 1. La encía adherida se encuentra de la base del surco gingival al límite mucogingival. Es la clave en la relación perio-orto.

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Cantidad de Encía Adherida Distancia del margen de la encía libre a la línea mucogingival

Se le resta profundidad del surco

Figura 2. Fórmula de Hall23 para obtener la medición del tejido insertado o encía adherida.

Figura 3. Fenestraciones con recesión gingival.

ca bacteriana, gingivitis), dehiscencia o fenestración de la cortical vestibular, apiñamiento dental, giroversión dental, erupción ectópica de la corona, recesión gingival y banda de encía adherida inadecuada (se debe valorar la altura y espesor del tejido gingival queratinizado).30-32 El mismo tratamiento ortodóntico reúne una serie de circunstancias que se deben de tomar en cuenta como: la mayor dificultad en el control de placa bacteriana (en especial en niños), es frecuente que apliquen una técnica de cepillado más traumática cambiando la posición de contacto de las cerdas al llevarlos a una posición más hacia apical, por lo tanto, el volumen de la cabeza del cepillo hace que el labio presione fuertemente sobre raíces prominentes, en zonas donde coexisten inserciones de frenillos marcados y encía adherida inadecuada.30 Sin embargo, existen contrariedades, en un análisis de datos más reciente se mostró que la relación entre el cepillado y la recesión gingival no es concluyente.33 Movimientos ortodónticos de riesgo Así se han considerado a los movimientos dentarios que impliquen un desplazamiento radicular fuera de su proceso alveolar anatómico como son la dirección de los movimientos: mesio-distal hacia zona edéntula, de torque radiculovestibular, de eversión corono-vestibular, de vestibulización en general y de rotación.29,34 Consideraciones a tener Es bien sabido que una recesión gingival reciente se cubre mejor que si se tratase de una recesión antigua. En los niños el cemento expuesto no presenta necrosis, además de estar recubierto por cementoblastos activos que conducen a una mayor regeneración de fibras. Recomendaciones en condiciones desfavorables Se sugiere tratar ortodónticamente a los pacientes que presenten algunas de las condiciones anatomo-mecánicas desfavorables mencionadas previamente, siempre y cuando se consideren los siguientes puntos:

Figura 4. Paciente con recesión gingival en OD 4.3. (En: Koushyar-Partida KJ. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9.)

ANTES DELTRATAMIENTO ORTODÓNTICO Previo a un tratamiento ortodóntico siempre se debe de evaluar una serie de condiciones anatómicas y mecánicas que pueden resultar desfavorables para el periodonto, tales como: movimientos ortodónticos que se aplican (vestibularizar, lingualizar o rotar), fuerzas ortodónticas que se aplican, hábitos (morderse las uñas), traumatismo al cepillarse, trauma oclusal, maloclusión, tensiones musculares, inserción de frenillos que traccionan el margen gingival, higiene oral (pla-

• En caso de existir una sobremordida, se realiza el tratamiento ortodóntico en el maxilar superior antes de realizar cirugía mucogingival en incisivos inferiores, de esta manera se evita irritación en la zona del injerto por el borde incisal de los dientes superiores al ocluir.29 • En caso de haber presencia de una recesión clínica, se realizará una cirugía mucogingival reconstructiva antes del tratamiento ortodóntico. El objetivo de este procedimiento, como, por ejemplo, el injerto de encía epitelizado, es crear una óptima dimensión volumétrica de encía adherida.3 • En caso de tener una mínima dimensión volumétrica de encía adherida, se realizará una cirugía mucogingival

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preventiva o profiláctica antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia.35 La indeseada recesión gingival El que aparezca una recesión gingival durante un tratamiento ortodóntico dependerá de la amplitud del movimiento ortodóntico y principalmente del espesor del periodonto con el que se contaba desde un inicio, sus componentes fundamentales: cortical ósea y tejido gingival queratinizado. Entre más condiciones anatómicas favorables se presenten aunados a una menor profundidad y anchura de la recesión, mejor será el pronóstico del recubrimiento radicular y el resultado estético obtenido. Existen situaciones clínicamente dudosas donde resulta difícil predecir la resistencia de los tejidos al someterse a los movimientos ortodónticos. En estos casos se recomienda comenzar el movimiento con un control periodontal extraordinario buscando notar la resistencia del periodonto y el grado de higiene bucal. Si se observa una adelgazamiento veloz del tejido gingival o la presencia de alguna recesión gingival, se procederá a remitirse el caso al periodoncista para realizar una cirugía mucogingival (Figuras 4, 5 y 6).3 En algunas ocasiones, el tratamiento ortodóntico por sí solo mejora el aspecto de algunas recesiones de etiología periodontal con pérdida de inserción existente, sin necesidad de cirugía mucogingival, pero realizando movimientos de intrusión, retrusión y alineamiento.

Figura 6. Resultados a un año de postoperatorio. (En: Koushyar-Partida KJ. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9.)

DURANTE ELTRATAMIENTO ORTODÓNTICO Es posible que aparezcan recesiones gingivales durante el proceso de tratamiento ortodóntico que se han de considerar como Fombellida18 sugiere: En caso de surgir al comienzo y durante la evolución del tratamiento ortodóntico, se debe interrumpir el movimiento ortodóntico activo durante unas semanas y se realizará una cirugía mucogingival reconstructiva como un injerto de tejido blando, con la finalidad de lograr un recubrimiento radicular. En caso de que la recesión surja al final del tratamiento, se seguirá una conducta expectante y conservadora. Transcurrido algún tiempo se evaluará la progresión de la recesión para establecer la necesidad de realizar algún tipo de cirugía mucogingival. DESPUÉS DELTRATAMIENTO DE ORTODONCIA Es frecuente que la recesión gingival no parezca inmediata a la culminación del tratamiento, sino después de algunos meses e inclusive años. Se indica realizar una cirugía mucogingival reconstructiva.34 CONCLUSIÓN

Figura 5. Área donadora del injerto conectivo subepitelial tomado de la profundidad del paladar.

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Al revisar esta etapa posteruptiva relacionada con el tratamiento de ortodoncia, se mencionaron las indicaciones y recomendaciones para realizar cirugía mucogingival preventiva y reconstructiva de manera general. En cada caso se debe evaluar el periodonto de los dientes adyacentes y el compromiso estético para que el ortodoncista en conjunto con el periodoncista, puedan decidir

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72 específicamente la técnica mucogingival más adecuada al paciente a tratar. 18. REFERENCIAS 1. Glossary of Periodontal Terms. The American Academy of Periodontology. 4a. Ed. Chicago, Illinois: 2001, p. 49. 2. Friedman N. Mucogingival surgery. Texas Dent J 1957; 75: 358. 3. Koushyar-Partida KJ. Comparación entre tejido autólogo y aloinjerto para el tratamiento de recesiones gingivales. Rev Sal Quintana Roo 2011; 2: 5-9. 4. Holbrook T, Ochsenbein C. Complete coverage of the denuded root surface with a one-stage gingival graft. Int J Periodontics Restorative Dent 1983; 3(3): 8-27. 5. Miller PDJr. Root coverage with the free gingival graft. Factors associated with incomplete coverage. J Periodontol 1987; 58(10): 674-81. 6. Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992; 63(5): 477-86. 7. Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987; 58(2): 95-102. 8. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985; 56(12): 715-20. 9. Restrepo OJ. Coronally repositioned flap: report of four cases. J Periodontol 1973; 44(9): 564-7. 10. Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol 1989; 60(6): 316-9. 11. Mahn DH. Treatment of gingival recession with a modified tunnel technique and an acellular dermal connective tissue allograft. Pract Proced Aesthet Dent 2001; 13(1): 69-74. 12. Henderson RD, Greenwell H, Drisko C, Regennitter FJ, Lamb JW, Mehlbauer MJ, Goldsmith LJ, Rebitski G. Predictable multiple site root coverage using an acellular dermal matrix allograft. J Periodontol 2001; 72(5): 571-82. 13. Tal H. Subgingival acellular dermal matrix allograft for the treatment of gingival recession: a case report. J Periodontol 1999; 70(9): 1118-24. 14. Cortellini P, Clauser C, Prato GP. Histologic assessment of new attachment following the treatment of a human buccal recession by means of a guided tissue regeneration procedure. J Periodontol 1993; 64(5): 387-91. 15. Tinti C, Vincenzi G, Cortellini P, Pini Prato G, Clauser C. Guided tissue regeneration in the treatment of human facial recession. A 12-case report. J Periodontol 1992; 63(6): 554-60. 16. Borghetti A, Glise JM, Monnet-Corti V, Dejou J. Comparative clinical study of a bioabsorbable membrane and subepithelial connective tissue graft in the treatment of human gingival recession. J Periodontol 1999; 70(2): 123-30. 17. Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained with guided tissue regeneration utilizing a bioabsorbable membrane

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Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas

ARTÍCULO DE REVISIÓN

AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 73-84

La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas Martinez-Mier E. Ángeles,* Soto-Rojas A,** Ureña-Cirett JL*** RESUMEN La determinación de riesgo a caries es un proceso relativamente reciente en la Odontología y realizarlo es indispensable para el desarrollo de planes de tratamiento personalizados e integrales. Se han hecho múltiples esfuerzos para encontrar el indicador que mejor pronostique el futuro desarrollo de lesiones de caries y hasta el momento el haber experimentado lesiones es el mejor indicador, sin embargo, no es el más adecuado. De hecho, las evaluaciones sistematizadas de literatura indican que no existe un solo sistema que sea efectivo para determinar quiénes son las personas más susceptibles a desarrollar lesiones cariosas. Aún así, distintos organismos mundiales indican que es indispensable realizar la determinación de riesgo a caries, documentarla en el expediente y reportarla a los pacientes o sus responsables. Existen varias opciones para realizar la determinación de riesgo a caries, que van desde emplear flujogramas, formatos impresos de listas de cotejo, hasta programas de cómputo. Algunas de estas propuestas se han realizado por medio de estudios específicos para poblaciones y otros por consenso de un panel de expertos, todos buscan, sin embargo, analizar el balance que exista entre factores de riesgo y los de protección. Las conclusiones incluyen dos tablas de cotejo en relación con los grupos de edad con las que el dentista pediátrico puede realizar el balance entre los factores de riesgo y los de protección en su práctica clínica Palabras clave: Riesgo a caries, caries, indicadores de caries, protocolos de caries, manejo de caries, predicción de caries. ABSTRACT Caries risk assesment is a relatively recent process in dentistry, nevertheless is essential to develop individualized treatment plans for comprehensive dental care. There have been many efforts to find the indicator that best predicts the future development of caries lesions and previous caries experience seems to be the best indicator, however, is not suitable. In fact, systematic reviews of literature indicate that there is no single system that can effectively determine who the people are more susceptible to carious lesions. Still, other international agencies indicate that caries risk assesment is a mandatory process, as well as, documenting it in the chart, and report it to patients and their caregivers. There are several tools available for caries risk assesment, ranging from use flow charts, checklists printed forms, and computer programs. Some of these proposals have been made through specific studies and are age group aimed, others were developed by consensus of a panel of experts, but all seek to analyze the balance that exists between risk and protective factors. Conclutions include age related tables were the pediatric dentist may balance risk and protective indicators for caries risk assesment in clinical practice. Key words: Caries risk assesment, caries, caries risk indicators, protocols for caries, caries management, caries prediction. * Preventive and Community Dentistry. Binational/Cross-Cultural Health Enhancement Center Oral Health Research Institute Indiana University School of Dentistry. ** Assistant Professor (Associate Director Seal Indiana) Module Director Cariology Oral Health Research Institute Indiana University School of Dentistry. *** Profesor de Odontología Pediátrica y Cariología, Facultad de Odontología. Universidad Intercontinental. Correspondencia: C.D. M.S. José Luis Ureña-Cirett Facultad de Odontología, Universidad Intercontinental. Insurgentes Sur No. 4303, Santa Úrsula Xitla, Tlalpan, México, D.F. Recibido: Febrero 27, 2012. Aceptado: Abril 9, 2012.

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Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas

74 INTRODUCCIÓN

Una excelente pregunta que nos podemos plantear al atender pacientes es ¿Por qué este paciente presentó esta enfermedad en este momento? Una correcta atención de la salud requiere de ir más allá de establecer el diagnóstico y tratamiento adecuado y debería reconocer la causa que originó la condición y determinar cómo se pudo haber evitado. Por ejemplo, la investigación sobre los mecanismos genéticos, nutricionales y metabólicos de la diabetes busca explicar por qué algunas personas se vuelven diabéticas y otras no. En medicina existe suficiente información para cuantificar la susceptibilidad a enfermedad y establecer prácticas preventivas para algunas enfermedades. En odontología todavía no contamos con información para que, de manera sencilla y certera, se cuantifique el riesgo a caries. Este procedimiento está en desarrollo. Contamos con varias herramientas que se pueden emplear en la clínica, muchas son muy útiles, pero la mayoría no han sido validadas. Tanto la terminología como el uso y peso de los indicadores o factores de riesgo son todavía retos por atender, y se necesita, además, establecer clasificaciones cuantificables. Recientemente, el Consejo Sueco de Evaluación de la Tecnología para la Atención de la Salud concluyó que los métodos actuales de evaluación de riesgo a caries son poco precisos para encontrar individuos en alto riesgo.1 Sin embargo, un reporte del seguimiento del uso de la determinación de riesgo a caries como un requisito de egreso en escuelas dentales en EUA mostró cambios positivos en el diseño de planes de tratamiento.2 Indistintamente de los diferentes resultados en la literatura, el sentido común indica que las personas con alto riesgo a caries que no modifiquen las condiciones bucales y conductas actuales tendrán mayor número y severidad de lesiones en el futuro, y de igual manera, el grupo de pacientes que no ha desarrollado lesiones de caries y con riesgo bajo, se anticipa que su condición bucal permanezca de no haber cambios en sus conductas o factores asociados a caries.3 La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD por sus siglas en inglés) ha establecido que el determinar el riesgo a caries y emplear protocolos específicos para el manejo de lesiones de caries pueden ser de gran ayuda en la atención de infantes, niños, y adolescentes, y los considera como elementos cruciales en la atención dental pediátrica contemporánea.4 Se considera que el establecer el riesgo a caries debe ser un componente indispensable del proceso de toma de decisiones clínicas, el cual deberá documentarse y reportarse en el expediente clínico de cada paciente. Existen tres prerrequisitos para iniciar un protocolo de derminación de riesgo a caries dental: 1. Que exista un beneficio entre el esfuerzo y costo implicado.

2. Que las evaluaciones sean exactas, aceptables y fáciles de hacer. 3. Que existan acciones preventivas efectivas, de fácil aplicación y que ayuden al paciente de alto riesgo.5 ANTECEDENTES DE LA DETERMINACIÓN DE RIESGOACARIES Históricamente, el manejo de caries dental se ha basado en la idea de que las lesiones tenían un progreso lineal, que de manera rápida destruían la estructura dental y se requería de la remoción quirúrgica de la lesión y la colocación de una restauración “definitiva”. Hoy sabemos que la sola intervención quirúrgica de la lesión no afecta el proceso de la enfermedad. Una de las herramientas más útiles para reconocer la etiología de las lesiones tempranas es determinar el riesgo a caries. Otros beneficios de reconocer el riesgo a caries son ayudar a predecir cambios en el tamaño y actividad de las lesiones existentes para establecer las medidas preventivas apropiadas, así como las intervenciones oportunas, incluyendo la periodicidad de revisiones de mantenimiento, entre otros.3 En la clínica, el riesgo a caries se puede plantear como pregunta; si las condiciones y conductas actuales persisten ¿Cuántas nuevas lesiones de caries se desarrollarán en el futuro? Estudios realizados en la Universidad de Carolina del Norte han demostrado que gran cantidad de dentistas realizan alguna forma de evaluación de riesgo a caries, tal vez basándose principalmente en su impresión general del paciente más que en algún otro indicador, lo cual ha mostrado tener un alto valor predictivo; esta impresión clínica es empleada en varios protocolos de evaluación de riesgo a caries.6 LOS INDICADORES DE RIESGO De acuerdo con el diccionario “Last” de epidemiología, un factor de riesgo se define como: “un aspecto de conducta personal o de estilo de vida, una exposición a un agente de origen ambiental, o una característica heredada o congénita. El cual se sabe que está asociado con condiciones o enfermedades, y se considera importante prevenir”.7 Existe una diferencia en lo que se entiende con los términos “indicador de riesgo” y “factor de riesgo”, el clásico problema entre lo que sería un agente asociado o agente causal. Este problema de terminología no será discutido aquí, ya que se considera que el comprender la cadena de eventos que produce la enfermedad y sus lesiones puede resolver esta complicación, en este texto se empleará el término “indicador”. Varios estudios han tratado de evaluar la exactitud de los “indicadores” con mayor capacidad de predicción de caries. Los datos disponibles indican que el haber presentado lesio-

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nes de caries tiene una gran precisión para pronosticar la aparición de nuevas lesiones.8,9 Este indicador se considera inaceptable, ya que buscamos conocer el riesgo a la enfermedad antes de que se desarrollen sus lesiones, y así poder prevenir su aparición. Hasta el momento no se ha encontrado otro indicador que, ya sea, de manera individual o combinado muestre altos valores de predicción.10 Por lo que, para que puedan ser de utilidad en la clínica, se requiere del análisis al combinar dos o más de estos “indicadores”. Así, la acción clínica de determinar el riesgo a caries es sopesar el balance que exista entre los indicadores de riesgo (bioquímicos etiológicos y la condición social) y los indicadores de protección (su presencia y ausencia, así como sus características). Los lineamientos de la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) y Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) indican que aquellos niños que presentan lesiones incipientes o de mancha blanca se consideran como de alto riesgo, puesto que estas lesiones son indicativas de actividad de caries.4,8 Presencia de placa dental Para el desarrollo de caries dental se requiere de la presencia de microorganismos como agente etiológico asociado. Por lo que se ha sugerido estimar su presencia. En preescolares, la acumulación de placa de manera visible en los dientes anteriores superiores se ha propuesto como un factor de riesgo,11 sin embargo, existe controversia entre las diferentes Guías para la Práctica Clínica (GPC de Suecia, Escocia, Irlanda, Estados Unidos de América), algunas la emplean dentro de su protocolo, mientras que otras consideran que la evaluación de la biopelícula es muy poco efectiva, ya que cambia constantemente tanto su composición como cantidad. La higiene bucal inadecuada, determinada como la presencia de placa en los dientes anteriores, se ha considerado como un “indicador” de riesgo a caries, sin embargo, la información es contradictoria y por sí sola es un “indicador” poco preciso (sensibilidad 26%, especificidad 88%). En opinión de los autores, la presencia de placa en dientes anteriores superiores de niños en edad preescolar, puede ser útil para valorar la disposición y creencias de los padres. De esta manera su asociación con riesgo a caries estaría relacionada con lo que los padres saben y lo que consideran que hacen, ya que, si no han podido mantener limpios los dientes anteriores probablemente se deba a que no saben que tienen que hacerlo o cómo realizarlo, ya sea porque no se les ha instruido o no han podido asegurar la higiene bucal de su hijo. Finlayson y cols. desarrollaron una escala de salud bucal relacionada con el autocuidado, reportan que, entre otras, las madres con más confianza en sí mismas y que se aseguran de la limpieza de los dientes de sus hijos antes de acostarse, tienden a tener hijos que se cepillan más frecuentemente.12 Las condiciones que comprometen el mantenimiento de una adecuada higiene bucal se pueden asociar positivamen-

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te con el riesgo a caries. Éstas incluyen discapacidades físicas y/o emocionales, la presencia de márgenes desajustados y los aditamentos dentales como los de uso en tratamiento de ortodoncia.9 Por lo que, Zero y cols. sugirieron que la evaluación de riesgo a caries debe considerar no sólo la presencia de placa, sino aquellos factores que faciliten su acumulación. Los microoorganismos específicos asociados con el desarrollo y avance de lesiones de caries, como Streptococcus mutans (SM), Sobrinus y Lactobacilos han capturado la atención tanto de investigadores como de clínicos. En preescolares, existen al menos un estudio transversal y seis de cohorte; de los que se puede concluir que la caries dental se asocia con una pobre higiene bucal y altos niveles de SM.13-19 Un estudio de revisión sistemática de presencia de SM en placa y saliva mostró hallazgos consistentes entre todos los estudios evaluados indicando que la presencia de SM en saliva y placa en preescolares libres de caries parece estar asociada con un considerable aumento de riesgo a caries. Indica, que en general, los reportes de cultivo SM en placa son más consistentes y muestran valores más confiables que los de saliva. Esto se puede interpretar como que en pacientes en edad preescolar, libres de caries, a los que se les realice un cultivo de SM en placa y se obtengan resultados positivos, es posible que con más frecuencia desarrollen caries que aquéllos que no. Sin embargo, los autores concluyen que en la mayoría de los estudios revisados faltó incluir otros factores desconcertantes o asociados puede confundir la etiología de las lesiones de caries (como el consumo de azúcar), lo que limita la validez de sus conclusiones.20 En general, se ha considerado que la adquisición temprana de SM se asocia con mayor riesgo a caries, que la transmisión ocurre principalmente de manera vertical y es principalmente de origen materno sin descontar aquélla de padres, hermanos y compañeros de escuela. Los utensilios de comer y chupones son los principales vehículos de transmisión. Con la tipificación bacteriana se ha mostrado la presencia de cepas idénticas en la placa de madres (o las personas que los cuidan) e infantes.21 Tal vez, el concepto más relevante de la transmisión de SM entre el cuidador principal y el niño sea la posibilidad de establecer una intervención que disminuya los niveles de bacterias cariogénicas en el cuidador principal y así disminuir la cantidad de microorganismos cariogénicos en niños y por consiguiente impactar el desarrollo de nuevas lesiones de caries. El primer reporte de este tipo fue de Kohler, en 1983, con seguimiento de su muestra por siete años, encontraron una menor cantidad de lesiones en el grupo de pacientes cuyas madres recibieron protocolos preventivos incluyendo la aplicación de clorhexidina, recomendaciones dietéticas, de higiene y atención dental.22 Tanto el origen como el papel de las bacterias patogénicas han sido causa de grandes debates, de hecho, su resolución sería crucial para desarrollar estrategias efectivas de control

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de placa asociada a enfermedad. Estudios recientes indican que la relación entre los SM y la caries no es absoluta; ya que pueden estar presentes altas proporciones de éstos en esmalte sin desarrollar lesión alguna, y que es factible desarrollar lesiones de caries en ausencia de bacterias de esta familia.23 Estudios recientes empleando técnicas de análisis molecular han dado más fuerza a la Hipótesis de Cambio Ecológico, al mostrar que una gran variedad de microorganismos pueden estar asociados con el desarrollo de lesiones de caries como A. gernesceriae, A. naeslundii, A. israelí, y Veillonela spp, todas reconocidas como microflora normal de la cavidad bucal, por lo que recientemente se ha propuesto que la caries dental pueda ser una posible infección endógena.24 Con respecto a la asociación entre SM y el desarrollo de lesiones cariosas, se concluye del análisis e interpretación de la literatura dental que debido a la variabilidad de resultados de los estudios evaluados, la falta de consideración de otros factores asociados al desarrollo de caries, que no se considera justificado el cultivar SM como único “indicador” para evaluar riesgo a caries en niños.20 La dieta No se puede cuestionar que los carbohidratos fermentables son un eslabón indispensable en el desarrollo de la caries dental. La asociación caries y azúcar es un tema muy amplio que en tiempos recientes ha causado controversia debido a la interpretación que se haga del terminotérmino azúcares, a las influencias sociales, culturales y económicas para su consumo y producción, además de las limitaciones de las investigaciones y la extrapolación de sus resultados. Los azúcares pueden ser monosacáridos y disacáridos, los más comunes son la glucosa, fructosa, sacarosa, maltosa y lactosa. La sacarosa es posiblemente el más cariogénico por su papel en la formación de glucanos extracelulares.25 Una de las primeras personas que reporta la asociación entre dieta y caries fue Aristóteles, quien en el siglo IV a.C. indicó que las personas que comían más higos maduros presentaban mayor cantidad de lesiones cariosas comparando con los que no comían tantos.26 Hoy en día, la base del entendimiento del papel del azúcar en el desarrollo de caries, se ha creado a través de datos obtenidos de estudios en humanos, de encuestas de distintos países comparando tasas de caries y consumo de azúcar, estudios epidemiológicos, así como de la evidencia de modelos in vitro y modelos animales. Los estudios en humanos, se conocen por nombres como “El Estudio Vipelholm”, “El Estudio de azúcar de Turku”, “El Estudio Casa Hogar Hopewood”, “El Estudio Tristan da Cunha”, entre otros. El “Estudio Vipelholm”, ha sido criticado y hasta condenado, sin embargo, estableció claramente que a mayor frecuencia de consumo de azúcar mayor el riesgo a caries, y que el azúcar que se consume entre comidas aumenta el potencial para la formación de caries que aquélla que se consu-

me durante la comida. Inversamente, la restricción de carbohidratos fermentables y almidones reduce las tasas de caries, en el estudio conocido como “El Estudio Casa Hopewood”, en el que la intervención duró 15 años y se restringió el consumo de azúcares en niños de cuatro a nueve años. Al llegar a los 13 años de edad, 78% de los niños no tenían lesiones de caries, sin embargo, al reubicar a los niños en hogares fuera de la casa Hopewood, y no tener una dieta tan controlada, sus índices de caries fueron similares a los de otros niños.27 En el cuadro 1 se observan los resultados de encuestas en varios países comparando tasas de caries y consumo de azúcar y su relación con índices de caries, adaptada de D. Zero. Ha habido estudios epidemiológicos de grupo, transversales, que analizan la relación dieta/caries. Recientemente un estudio de revisión sistemática concluyó que la relación entre el consumo de azúcares y la caries es mucho más débil en esta época de exposición frecuente a fluoruros que lo considerado previamente.28 Por otra parte, existe abundante evidencia que indica que el uso del biberón nocturno, especialmente cuando es prolongado, se asocia con caries de la infancia temprana.29 De manera general, los almidones se consideran menos cariogénicos que los azúcares de sacarosa, glucosa y fructosa. Otras consideraciones en la relación entre dieta y caries incluyen su retentividad y consistencia, a pesar de que las formas líquidas son menos cariogénicas que las sólidas, el consumo frecuente y excesivo de bebidas azucaradas es un factor de riesgo a caries y posiblemente el principal responsable de las altas tasas de caries en adolescentes y adultos jóvenes.30 Al emplear este “indicador” se debe incluir la consideración del consumo constante de medicamentos que contienen glucosa, fructosa o sacarosa, que pueden contribuir a aumentar el riesgo a caries. Un estudio reciente en zonas rurales del estado de Hidalgo en México evaluó por medio de un cuestionario el consumo de refrescos, jugos, y bebidas endulzadas, los hábitos de higiene bucal, y la disponibilidad de agua potable en la comunidad y su relación con la prevalencia de lesiones cavitadas o no. Los factores de riesgo se evaluaron por medio de cuestionarios y el examen clínico empleo el índice “International Caries Detection and Assessment System” (ICDAS). Para los niños de su muestra encontraron una prevalencia de lesiones cariosas de 94.7 a 100% y una asociación entre consumo de bebidas endulzadas, pobres hábitos de higiene bucal y la falta de acceso a agua potable en la comunidad como indicadores de riesgo a caries.31 Nivel socioeconómico La caries dental es más prevalente en grupos económicos no privilegiados, por lo que se ha considerado como un factor de riesgo a caries. Los infantes que habitan en áreas de altos niveles de pobreza presentan mayor número de lesiones cariosas que aquellos de zonas sin esta importante limi-

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Cuadro 1. Resultados de encuestas comparando tasas de caries y consumo de azúcares. Referencia

Parámetros

Conclusiones

Sreebny LM. Sugar availability, sugar consumption and dental caries. Community Dent Oral Epi- demiol 1982b;10:1-7.

Niños de 6 años cpod de 23 países y COPD en niños de 12 años en 47 países; distribución de azúcar (g/persona/día).

Correlación significativamente positiva (r = 0.72; p < 0.005) entre prevalencia de caries y abasto nacional de azúcar en niños de 12 años. La ingesta de 50 g de azúcar/día podría representar el límite máximo seguro o aceptable de consumo de azúcar.

Honkala E, Tala H. Total sugar consumption and dental caries in Europe-An overview. Int Dent J 1987;37:185-91.

COPD en niños de 12 años de 27 países europeos; consumo de azúcar (kg/person/año).

Tendencia a disminución de la tasa de caries al bajar discretamente el consumo total de azúcar entre 1970 y 1980.

Woodward M, Walker AR. Sugar consumption and dental caries: Evidence from 90 countries. Br Dent J 1994; 176: 297-302.

CPOD en niños de 12 años de 90 países; abasto de azúcar (kg/persona/año).

Relación linear entre CPOD y consumo de azúcar al incluir los 90 países. Sin evidencia de una relación al analizar por separado a 29 países industrializados.

Miyazaki H, Morimoto M. Changes in caries prevalence in Japan. Eur J Oral Sci 1996; 104: 452-58.

CPOD en niños de12 años. (kg/azúcar/año de 1957-1987); baja exposición a fluoruro.

Excelente correlación (r = 0.91; p < 0.01) entre CPOD y el consumo per capita en Japón.

van Palenstein Helderman WH, Matee MI, van der Hoeven JS, Mikx FH. Cariogenicity depends more on diet than the prevailing mutans streptococcal species. J Dent Res 1996; 75: 535-545.

Índices de caries en África, Europa y Norte América; conteos de Streptococuos mutans en saliva.

La diferencia en las tasas de caries en tres continentes se atribuye a las diferencias dietéticas y no a la prevalencia de streptococos mutans.

Downer MC. Caries experience and sucrose availability: An analysis of the relationship in the United Kingdom over fifty years. Community Dent Health 1999; 16: 18-21.

cpod en niños de 5 años y CPOD en los de 12 años; azúcar disponible (kg/persona/año).

Correlación fuertemente positiva en un periodo largo de tiempo (50 años) entre la experiencia de caries y la disponibilidad nacional de sacarosa en el Reino Unido.

tación.32 Estudios en niños de mayor edad, de igual manera muestran que la caries es más prevalente en familias con niveles socioeconómicos más bajos.8 En México se han hecho varios estudios buscando una asociación entre nivel socioeconómico y caries dental. De la Rosa, en 1978, reportó en Monterrey una relación directa entre el índi-

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ce de caries y el nivel socioeconómico, donde, además, los niños con menores recursos recibieron principalmente extracciones y presentaron más lesiones sin atención que aquéllos de comunidades con mejores condiciones socioeconómicas.33 Un estudio en Campeche reportó como variables asociadas a caries dental, en su muestra, la presencia de defectos de esmalte, acu-

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mulaciones de placa dental, bajo nivel socioeconómico, género femenino y edad de la madre.34 Se observó que en México, de manera general, aún en zonas geográficamente colindantes existe una desigualdad en distribución de caries asociado a nivel socioeconómico, entre otros.32 INDICADORES DE PROTECCIÓN Los factores de protección más ampliamente incorporados a los sistemas de determinación de riesgo a caries son: Adecuada exposición a fluoruros El uso de fluoruros ha sido ampliamente estudiado, este ion ejerce su bien conocida acción anticaries principalmente al reducir la desmineralización y favorecer la remineralización. Los estudios de uso de pasta dental han mostrado de manera consistente una reducción en la aparición de lesiones de caries, en los que se reconoce el beneficio de combinar la higiene bucal más la aplicación tópica de fluoruro de la pasta dental.35 De igual manera, para los colutorios y aplicaciones profesionales, una revisión sistemática de todos los tipos de fluoruros tópicos para la prevención de la caries dental, analizó los resultados de 133 estudios en los que participaron 65,190 niños y encontraron que el uso de fluoruros tópicos (barniz, gel, enjuague o pasta dental), comparados con el uso de placebo o no dar tratamiento, se asoció con una reducción de incremento de caries de 26%.36 Debido a que la evidencia demuestra de manera inequívoca el rol del fluoruro en la prevención de caries, cuando se valora el riesgo y se desarrolla el plan de tratamiento de un paciente es útil estimar su exposición al fluoruro. Para valorar la exposición de nuestros pacientes al fluoruro, será necesario considerar todas las fuentes a las que se expone. Por ejemplo: consumo de sal fluorada y alimentos o bebidas altas en fluoruro (como sardinas y té), fluoruros tópicos de uso en el hogar (frecuencia y tipo de pasta de dientes o colutorio) y las exposiciones periódicas a fluoruro profesional (barniz, gel, espuma o enjuague). La exposición al fluoruro de cada paciente se deberá contrastar con la aparición o la progresión de lesiones cariosas incipientes o cavitadas. Los cambios recientes en la exposición al flúor deberán ser tomados en cuenta de manera especial (por ejemplo: la decisión de un paciente de descontinuar el uso de pasta de dientes fluorada). El nivel necesario de fluoruro para ser efectivo varía de paciente a paciente, en general, la cantidad de fluoruro que ha ayudado a un paciente a no tener evidencia de actividad de caries será la indicada. Si han aparecido nuevas lesiones o éstas han progresado, la exposición a fluoruro del paciente no es la suficiente. El flujo salival y su composición Una disminución del flujo salival provocará una retención prolongada de azúcar en boca y una reducción de los factores

protectores de saliva, como el tiempo para restablecer el pH bajo o ácido. En pacientes pediátricos preescolares y escolares es poco común encontrar bajo flujo salival, sin embargo, en adolescentes podría ser más frecuente debido a medicamentos o posible uso de drogas de recreación. De manera rutinaria, se entiende lo difícil de realizar la observación de cantidad y calidad de flujo salival, sin embargo, esta evaluación puede ser muy útil en casos de riesgo alto o extremo. Los consejos dietéticos Un extenso documento de la OMS sugiere que los azúcares no se deben comer en más de cuatro ocasiones al día tanto por cuestiones salud general como bucal. Las recomendaciones de múltiples fuentes indican que los alimentos que contienen azúcar deben consumirse lo menos posible y restringirse para la hora de los alimentos.37 De igual manera con las bebidas que contengan azúcares, incluyendo jugos naturales. A pesar de que la asociación entre carbohidratos y caries no se puede poner en duda como un factor necesario para el desarrollo de lesiones, la relación entre su consumo y caries se ha visto afectada hoy en día con la gran exposición a fluoruros existente. Una revisión sistemática de la literatura28 concluyó que si bien la relación entre el consumo de azúcar y caries no es tan fuerte como lo era en la época antes de la exposición a fluoruro generalizada, la restricción del consumo de azúcar todavía tiene un papel importante en la prevención de la caries. En el caso de caries temprana de la infancia, la evidencia indica de manera inequívoca que la dieta está fuertemente asociada con su desarrollo. La relación entre cepillado dental y caries Es débil, ya que es difícil diferenciar entre el efecto por la remoción de placa y el de la aplicación de fluoruro por la crema dental.38 Una revisión Cochrane encontró que el efecto del fluoruro en la pasta dental aumenta conforme la frecuencia cepillado se intensifica.39 Existe información que sustenta el recomendar el cepillado dos veces al día, ya que es significativamente más efectivo que sólo una.40,41 ALGUNAS HERRAMIENTAS PARALA DETERMINACIÓN DELRIESGOACARIES El establecer el riesgo a caries es un proceso en evolución, el cual mejorará conforme aparezca nueva evidencia científica. Las herramientas y protocolos empleados se deberán ajustar a la calidad de la evidencia, y la tecnología conforme demuestre efectividad y sea accesible a la población profesional. Existen varias formas para establecer el riesgo a caries en pacientes pediátricos, las que van desde seguir rutas críticas (Figura 1) usar formatos impresos, hasta emplear programas de cómputo. El modelo a usar deberá servir para niños de distintos grupos de edad y ser una herramienta que favorez-

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¿Se detectó alguna lesión en el examen clínico?

Sí

¿Lesión activa?

Sí

Cambios recientes que favorecen riesgo: a) Aparatología de orto, dieta, higiene, nivel socioeconómico. b) Salud bucal, restauraciones nuevas o extracciones recientes por caries.

En riesgo

Alto

Sí

Moderado

Bajo

Figura 1.

ca que el dentista evalúe el balance entre los indicadores de protección y los de riesgo de manera individual. Las Guías de Prácticas Clínicas del grupo SIGN de Escocia El modelo de evaluación de riesgo a caries de Dundee (Dundee Caries Risk Model o DCRM por sus siglas en inglés), se desarrolló para niños preescolares, ya que Escocia presenta los índices de caries más altos de Europa para este grupo de edad, lo que conlleva una carga excesiva para la población, tanto en términos de costos sociales (dolor, molestias) y económicos. El grupo que desarrolló estas Guías considera, de manera acertada, que el fracaso de los programas preventivos en niños en edad preescolar, al no modificar las conductas dentales negativas de padres e hijos, generalmente condena a la mayoría de los niños a una vida con inadecuada salud bucal. Para desarrollar esta herramienta, un grupo de visitadores de salud incluyendo a un dentista, obtuvieron información de la condición social, médica y dental, de más de 1,500 niños nacidos el mismo año en Dundee, durante cuatro años. Los dos datos que mejor predijeron cuáles niños de un año de edad tendrían al menos tres lesiones de caries a los cuatro años fueron:

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1. Vivir en una casa de protección social y 2. La opinión subjetiva del dentista de que el niño estaba en riesgo de tener caries. Otro estudio ha mostrado que la evaluación subjetiva del dentista es un factor importante en determinar riesgo a caries en preescolares. La recomendación el grupo SIGN se desarrolló con base en estudios de grupo o cohortes con baja probabilidad de sesgo y factores de confusión, y una moderada probabilidad para establecer la relación causa/efecto. También se empleó la opinión de expertos. Así, los indicadores incluidos en este modelo son: • Experiencia previa a caries. • Residencia en área económicamente deprimida o con altos índices de caries. • Impresión clínica del dentista. • De ser posible conteo de SM.8 La Academia Americana de Odontología Pediátrica y la Asociación Dental Americana (AAPD y ADA por sus siglas en inglés)

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Presentan unos formatos muy prácticos y relativamente fáciles de aplicar, requieren de una entrevista con los padres o cuidador y un examen clínico. Ofrecen dos formatos, uno para niños de 0 a 5 años de edad y otro para los de seis años en adelante. Para el grupo de 0 a 5 se evalúan tres áreas que son: a) Indicadores biológicos: • Madre y/o el principal cuidador tiene caries activa. • Padres tienen un nivel socioeconómico bajo. • Niño consume más de tres refrigerios o bebidas azucaradas al día. • El bebé se acuesta con un biberón endulzado. • Niño(a) tiene necesidades especiales de salud. • Niño(a) es un inmigrante reciente. b) Indicadores de protección: • El niño vive en una comunidad adecuadamente fluorada o recibe suplementos de fluoruro. • Se cepilla diariamente con pasta fluorada. • Recibe aplicaciones de fluoruro tópicas profesionales. • Asiste a un consultorio dental donde recibe atención. c) Hallazgos clínicos: • • • •

El niño tiene un índice CPO > 1. Presenta lesiones de mancha blanca activa. Tiene conteos altos de SM. Niño presenta placa en los dientes anteriores superiores.

Existe un formato para grupos de edad de seis años en adelante con algunas diferencias, ambos se pueden descargar desde el sitio (www.aapd.org) presionando el botón GUIDELINES y luego ir el archivo “Guideline on Caries-risk Assessment and Management for Infants, Children, and Adolescents”. Cabe comentar que los contenidos de estos protocolos surgen del análisis de resultados de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, y las recomendaciones de un panel de expertos, que no ha sido validado y que está principalmente diseñado con base en las características de la población de los Estados Unidos.4 De igual manera se pueden descargar libre de cargo formatos para evaluar riesgo a caries de la compañía Carifree en www.carifree.com (desde la página principal presionar Dentists, luego Documents, y CRAFormFreeCariScreen. Todos estos formatos están en idioma inglés y se han desarrollado para la población de Estados Unidos. CRAC (Caries Risk Assessment Chart), Irlanda El comité que erigió los lineamientos de prevención de caries dental de Irlanda indica que en el servicio público dental de Irlanda no se realiza de manera rutinaria el proceso de

evaluar el riesgo a caries. Por lo que este grupo desarrolló una lista de cotejo con la intención de promover la aplicación de un modelo que sea sencillo, rápido, y adecuado para la población irlandesa. Durante su proceso pasó de ser un instrumento normativo con una tendencia a sobreestimar riesgo, a ser una herramienta que evalúa el balance entre los indicadores de protección y los de riesgo. Este comité considera que la mayor parte de la población de Irlanda está en riesgo a caries y preparó un documento que busca reconocer el grupo de más alto riesgo para poder enfocar mejor tanto los esfuerzos preventivos como los recursos disponibles. Los indicadores considerados no adecuados para la práctica en el servicio público fueron el cultivo SM y la presencia de placa, y se eliminaron del formato. Puesto que (parecido a México), la mayoría de la población presenta hábitos pobres de higiene bucal, además, la presencia y características de la placa fluctúan. La lista de cotejo pasó por varios borradores y fue evaluada en dos estudios piloto antes de llegar a esta etapa. Indican los autores, que todos los niños en Irlanda deberán tener una evaluación de riesgo a caries al ingresar a la educación primaria. Consta de tres secciones, en la primera aparecen los indicadores considerados más importantes como, la presencia de lesiones, cavitadas o no, en niños menores de tres años. Los umbrales de caries previas en niños de cuatro a seis años cpod > 2 o CPOD > 0, fueron determinados por consenso. La sección de en medio representa a los indicadores más probables a considerar. El uso de los valores del índice CPOD son basados en la media de estudios en pacientes de Irlanda (representaría la experiencia previa, debemos contemplar que, puede no indicar riesgo actual). La última sección muestra los factores de protección como se observan de revisiones sistemáticas. Finalmente, la evaluación CRAC emplea la impresión que hace el dentista del balance entre indicadores riesgo y protección.42 El archivo completo se puede descargar libre de costo en: http://ohsrc.ucc.ie/downloads/Nov2010/ Full_Strategies_FinalEB.pdf El Cariograma Es un programa de computo43 que ilustra la interacción de los indicadores asociados con el desarrollo de la caries dental. Este programa interactivo ha sido diseñado para comprender mejor cómo se relacionan estos aspectos multifactoriales y se propone que se use como una guía para intentar estimar el riesgo a caries. El programa cariograma es un diagrama circular dividido en cinco sectores, cada uno con un color que representa un grupo de “indicadores” de riesgo a caries dental: • Sector Verde. Muestra el estimado de las posibilidades de evitar el desarrollo de nuevas lesiones.

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• Sector Azul Marino. Indica la “dieta” y se basa en una combinación de los contenidos y frecuencia de alimentación. • Sector Rojo. Representa las “bacterias” y emplea una combinación de cantidad de placa y conteos de SM. • Sector Azul Claro. Es la “susceptibilidad”, evalúa la combinación de exposición a fluoruros, la secreción y capacidad buffer de la saliva. • Sector Amarillo. Indica las “circunstancias” y es una combinación de experiencia previa de caries y enfermedades asociadas. Se incluye un punto para la impresión del clínico. A cada factor del cariograma se le ha otorgado un “peso” particular, éste se otorgó con base en una extensa revisión y evaluación de la literatura. La experiencia del autor principal en la investigación de saliva se incorporó también. El concepto del cariograma no representa una exactitud matemática para asegurar que una persona desarrollará un número específico de nuevas lesiones, indica, sin embargo, la “posibilidad” de que un paciente desarrolle lesiones durante un periodo de tiempo. Su capacidad de predicción de desarrollo de nuevas lesiones ha sido evaluada en tres estudios prospectivos con diferentes grupos de edad, con resultados aceptables.44-46 Recientemente, se evaluó la exactitud de su predicción en escolares sin usar el conteo bacteriano y los resultados fueron significativamente menos exactos al usar este modelo sin enumeración bacteriana, la cual parece ser un factor de mucho peso en este sistema.47 El programa cariograma se puede descargar libre de costo, en español, en cualquier computadora personal, en la dirección: http://www.mah.se/fakulteter-och-omraden/ Odontologiska-fakulteten/Avdelning-och-kansli/ Cariologi/Cariogram/ RELEVANCIACLÍNICA El establecer el riesgo a caries es un proceso en evolución, el cual mejorará conforme aparezca nueva evidencia científica. Las herramientas y protocolos empleados se deberán ajustar a la calidad de ambas, información y tecnología, conforme esta última demuestre efectividad y sea accesible a la población profesional. En México se han reportado indicadores de riesgo a caries similares a los internacionales.48-50 El grupo de Sánchez-Pérez y cols. indicó que, además de la presencia de caries, la morfología dental, y la prueba salival de Snyder mostraron valores útiles para predecir riesgo a caries.50 A pesar de que no existe un instrumento específico, es necesario determinar el riesgo a caries, documentarlo en el expediente y reportarlo a los padres o guardianes de los pacientes de la consulta pediátrica

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rutinaria. Se debe considerar el balance entre factores de riesgo y protección, empleando los “indicadores” más exactos para el grupo de edad. Hay que tener en mente que, es posible que dentro de una comunidad con altos índices de caries existan personas con riesgo bajo a caries y viceversa. Sabemos que el riesgo a caries no es una condición permanente de la persona y que cambia conforme se modifiquen los hábitos y conductas. El determinar el riesgo a caries toma tiempo de la práctica, lo que limita su aplicación, por lo que se sugiere que todos los pacientes pediátricos reciban al menos tres evaluaciones de riesgo a caries, desde la infancia hasta la adolescencia; una en la primera visita del niño al consultorio dental, o al pediatra o en el centro de salud, idealmente antes de los tres años de edad y de la aparición de lesiones cariosas. La segunda durante el tiempo de erupción de los primeros molares permanentes, que coincide con el ingreso a educación primaria y la tercera durante el brote de los segundos molares permanentes. Para preescolares, posiblemente los “indicadores” más exactos sean: bajo nivel socioeconómico, hábitos dietéticos inadecuados, como el abuso en la alimentación a pecho o biberón, o de bebidas azucaradas, presencia de placa, inadecuada exposición a fluoruros (Cuadro 2). Para la evaluación de riesgo en niños en edad escolar se sugiere considerar: Para paciente de primera vez, realizar un análisis completo de acuerdo con la edad del paciente, con el formato que mejor se ajuste a la práctica profesional. Sugerimos emplear una lista de cotejo como la propuesta en el cuadro 3. El indicador más relevante será si ha tenido o no caries, la presencia de lesiones de mancha blanca activas. Para determinar actividad, los indicadores de ICDAS representan el estándar y son color blanco con apariencia mate, localizada en zona que atrapa placa y que se siente áspera al pasar el explorador.48 La presencia de lesiones de mancha blanca representan que la enfermedad está presente y que se deben modificar los hábitos inadecuados. Si el paciente ya ha asistido previamente, reconocer cuál era el nivel de riesgo anterior y evaluar si ha habido cambios o existe un desbalance entre los “indicadores” de riesgo y protección. Además, los indicadores de protección y riesgo se pueden incluir en la sección dental de la historia de salud al hacer preguntas, como: ¿Número de veces que su hijo(a) se cepilla los dientes? ¿Número de veces que consume alimentos y/o bebidas dulces o ácidas? entre otras, de tal suerte que se pueda hacer una evaluación de los factores de protección y riesgo aún antes de realizar el examen clínico. Hay que recodar que la impresión clínica del dentista puede tener un peso relevante al sopesar el balance entre factores de protección y de riesgo. La Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, A.C., así como otros organismos, deberían considerar un requisito educativo en los programas de formación profesional tanto a nivel de posgrado como de licenciatura el que se aplique,

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Cuadro 2. Recomendaciones para establecer riesgo a caries en prescolares. Riesgo a caries en preescolares

Sí

Nivel socioeconómico bajo Hábitos dietéticos inadecuados como el abuso en la alimentación a pecho o biberón, y/o de bebidas azucaradas Presencia de placa dientes anteriores superiores Inadecuada exposición a fluoruros. Lesiones de caries cavitadas Lesiones de incipientes activas En su impresión ¿esta en riesgo a caries el niño(a)

Cuadro 3. Lista de cotejo para evaluar riesgo a caries en niños en edad escolar. Factores/Indicadores de riesgo Una respuesta afirmativa indica que el niño(a) tiene más probabilidades de estar en riesgo alto o desarrollar caries Nuevas lesiones cavitadas en los últimos 12 meses Lesión (es) de mancha blanca activa (s) Condición médica que ponga al paciente en riesgo (hipofunción salival, uso prolongado de medicamentos que reducen el flujo salival o que contienen azúcar) Conteos altos de SM Consume más de dos bebidas y/o refrigerios azucarados Factores de protección Una respuesta negativa en esta sección indica la ausencias de factores de protección lo cual pone al niño en riesgo a desarrollar lesiones de caries El niño vive en una comunidad adecuadamente fluorada recibe aplicaciones de fluoruro tópicas profesionales se cepilla al menos dos veces al día con pasta fluorada Presenta selladores intactos En su impresión ¿está en riesgo a caries este niño(a)?

documente y reporte alguna forma de evaluación de riesgo a caries. Atendiendo los incisos del inicio de documento podemos concluir que:

SÍ

3. Que existe una abundancia de acciones preventivas efectivas y de fácil aplicación que benefician al individuo en riesgo alto. REFERENCIAS

1. Sí existe un beneficio claro entre esfuerzo y costo de la determinación de riesgo a caries. 2. Que a pesar de que las evaluaciones, clasificaciones y componentes no sean exactos, son aceptables y relativamente fáciles de emplear.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 85-89

Utilización de probióticos en Odontología Preventiva Rodríguez Villarreal O,* Holguín Santana MP,** Guzmán de Hoyos AI*** RESUMEN Los probióticos según la Organización Mundial de la Salud son “Microorganismos vivos, los cuales al ser administrados en la cantidad adecuada le proporcionan un beneficio al huésped”. La utilización de probióticos en la Odontología preventiva ha generado resultados alentadores en contra de la caries dental, así como enfermedad periodontal, la base de la efectividad de los probióticos es su mecanismo de acción de antagonistas competitivos contra las bacterias patógenas. Palabras clave: Probióticos, microorganismos vivos, odontología preventiva. ABSTRACT Probiotics according to World Health Organization as “live microorganisms which when administered in adequate amounts provide a benefit to the host.” The use of probiotics in preventive dentistry has produced promising results against dental caries and periodontal disease, the basis of the effectiveness of probiotics is their mechanism of action of competitive antagonists against pathogenic bacteria. Key words: Probiotics, live microorganisms, preventive dentistry.

INTRODUCCIÓN La caries dental es una enfermedad multifactorial que afecta a más de 90% de la población según la Organización Mundial de la Salud, siendo la población infantil una de las más afectadas.1 El papel de los microrganismos en el proceso carioso ha sido estudiado desde que Milloughby Miller propuso la teoría “Químico parasitaria de la caries”, él proponía que existían microrganismos en la cavidad oral que eran capaces de metabolizar carbohidratos y posteriormente crear ácidos tan fuertes como para producir una desmineralización de los tejidos dentales.2 Posteriormente Milloughby Miller junto a G.V. Black realizaron estudios más detallados con respecto a la “placa dentobacteriana”, pero fue hasta 1960 cuando Paul H. Keyes propuso la tríada de Keyes, la cual englobaba microorganis-

mo-huésped-sustrato, él demostró que no eran factores aislados, sino el desequilibrio de alguno de ellos el que producía la enfermedad.2-4 ODONTOLOGÍAPREVENTIVA Los primeros intentos de la odontología preventiva surgieron con los enjuagues de Borolyptol, propuestos por Miller, el cual básicamente era un bactericida, por lo cual era ineficaz como prevención, ya que se omiten los factores concomitantes de la enfermedad.5 FLÚOR Sin embargo, la odontología preventiva posteriormente avanzó a pasos agigantados, cuando Fredrick McKay quien tenía su práctica privada en Colorado apreció las manchas

* Maestro en Ciencias Odontológicas con Acentuación en Odontología Infantil, Director de la Facultad de Odontología de la U.A. de C. Unidad Torreón. ** Maestra en Ciencias Odontológicas con Acentuación en Endodoncia, Jefa de la Maestría en Ciencias Odontológicas de la U.A. de C. Unidad Torreón. *** Aspirante a Maestro en Ciencias Odontológicas con Acentuación en Odontología Infantil de la U.A. de C. Unidad Torreón. Correspondencia: Aldo Iván Guzmán de Hoyos Correo electrónico: draldo.guzman@hotmail.com Recibido: Abril 3, 2012. Aceptado: Abril 25, 2012.

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color café en los dientes de los pacientes provenientes de cierta región de Colorado, incluso se le llamó la mancha café de Colorado a los pacientes con Fluorosis, este fenómeno fue más impresionante cuando la relación de la disminución de caries debido a la fluorosis fue comprobada.6 A partir de entonces se ha tratado de utilizar el flúor como agente preventivo debido a sus tres mecanismos de acción principales: Inhibiendo el metabolismo bacteriano El flúor es un ion que no cruza la pared celular y la membrana, sin embargo, cuando éste cambia por fluoruro de hidrógeno puede atravesar esta barrera sin ningún problema. Cuando el biofilme inicia la producción de ácido en la cavidad oral cambia el ambiente en ella y hace que disminuya el pH y una porción del fluoruro en la placa se combina con iones de hidrógeno y se produce el fluoruro de hidrógeno, lo que le permite rápidamente difundirse a través de la membrana citoplasmática y de la pared celular en las bacterias. Una vez que el fluoruro de hidrógeno se encuentra dentro de la célula éste se disocia y acidifica la célula liberando iones de fluoruro que interfieren en la actividad enzimática de la bacteria.7 Inhibiendo la desmineralización La sustitución del enrejado de los cristales de hidroxiapatita ocurre cuando el mineral está siendo establecido durante el desarrollo del diente con el ion carbono (CO³) en particular, causando los mayores disturbios en la matriz de los cristales. Durante la desmineralización el carbono es perdido y durante la remineralización es excluido de la formación del nuevo mineral, las zonas ricas en carbonato y deficientes de calcio son particularmente sensibles al ataque de los iones de hidrógeno durante la desmineralización como ha sido demostrado. El fluoruro inhibe la desmineralización del fluoruro rodeando los cristales de carbohidroxiapatita que han demostrado ser más efectivos inhibiendo la desmineralización que los fluoruros que son incorporados a nivel de esmalte.8 Favoreciendo la remineralización Así como los fluidos salivales neutralizan el ácido de la placa y sus componentes elevando el pH, la remineralización puede ser detenida y reversible. Los lugares del diente en los que se han perdido cristales a través de que la saliva está saturada de iones calcio y fosfato, pueden utilizar estos espacios como lugares blancos para llevar a cabo la remineralización. El flúor favorece la remineralización por medio de la adsorción de la superficie de los cristales y la atracción de los iones calcio y posteriormente los iones fosfato para llevar una nueva formación de mineral, este mineral nuevo

excluye al carbono como parte de los cristales de hidroxiapatita y fluoroapatita, la fluoroapatita tiene aproximadamente 30,000 ppm de flúor y tiene una muy baja solubilidad en ácido.9 SELLADORES Posteriormente se propuso la utilización de barreras mecánicas para evitar la acumulación de sustrato en las fosas y fisuras de los órganos dentales por medio de la utilización de selladores, los cuales han demostrado ser muy efectivos, sin embargo, se requiere una técnica adecuada para su colocación, así como una buena elección de cada material dependiendo del paciente, actualmente se encuentran en el mercado selladores que liberan fluoruro, selladores que liberan CPA (calcio y fosfato amorfo), etc., aún y con la cantidad de selladores en el mercado la caries dental sigue en ascenso.10 PROBIÓTICOS Los probióticos fueron apreciados por primera vez por Elías Metchnikkoff, quien apreció que la longevidad de ciertas personas era mayor debido a ciertos alimentos, los cuales eran fermentados y, por lo tanto, contenían estas bacterias, las cuales se consideran “benéficas”. El mismo año, Henry Tieser, un pediatra francés, apreció que existían ciertas bacterias, las cuales se encontraban en abundancia en los pacientes sanos, en comparación con los pacientes que tenían episodios de diarreas y malestares estomacales recurrentes, fue entonces cuando se propuso que estos microrganismos podrían tener un papel en la regulación de la flora intestinal, así como de un mantenimiento de la salud de la misma. Sin embargo, el término de “probióticos” como actualmente lo conocemos a lo largo de la historia ha tenido cambios relevantes, posterior a las observaciones de Metchnikoff y Tissier, llegó Sperti en 1971, quien propuso que “eran extractos de tejidos que estimulaban el crecimiento bacteriano”, esta aseveración, sin embargo, era muy amplia y poco específica, en 1984 Parker, quien fuera el primero en utilizar el término de probiótico refiriéndose al sentido que el día de hoy tienen, propuso la defición “Organismos y sustancias que contribuyen al equilibrio microbiano intestinal”, sin embargo, esta definición abarcaba desde preparados bacterianos hasta antibióticos es por eso que Fuller, en 1989, mejora la definición de Parker y menciona “Son un suplemento o alimento microbiano vivo que afecta beneficiosamente al animal hospedador mediante la mejora de su equilibrio intestinal”. Estas apreciaciones sin duda nos proporcionan un amplio panorama de lo que para ellos eran los probióticos, sin embargo, en 1992 esta palabra tomó otro sentido cuando Havenaar y Huis in’t Ved modificaron el hábitat en el que actúa y el hospedador de la siguiente forma “Un cultivo único o mixto de

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microorganismos viables que, aplicados a los animales o al hombre, afecta beneficiosamente al hospedador mediante la mejora de las propiedades de la microflora autóctona. En el 2001 Schrezenmeir y de Verse propusieron algo similar a lo que propusieron Havennar y His in’t Ved y propusieron que los probióticos son “Una preparación de un producto que contiene microorganismos viables y definidos en número suficiente, que altera la microflora (mediante implantación o colonización) en un compartimiento del hospedador y ejerce efectos beneficiosos sobre la salud en el hospedador”. En el mismo 2001 la OMS definió a los probióticos como los conocemos actualmente “Microorganismos vivos, los cuales al ser administrados en la cantidad adecuada le proporcionan un beneficio al huésped”. Aunque las observaciones que realizaron tanto Tissier como Metchnikoff referentes a los microorganismos benéficos fueron en el tracto gastrointestinal, hay que tomar en cuenta las similitudes que presentan la cavidad oral y el tracto gastrointestinal, de hecho la cavidad oral es la primera parte del tracto gastrointestinal, y el hecho de que en ella existan una gran cantidad de microorganismos hace referencia a que el entorno o ambiente que tiene la cavidad oral puede ser manipulado para llevar a cabo una colonización benéfica.11 Clasificación de probióticos para la cavidad oral Los probióticos se dividen principalmente en tres grupos, lactobacilos, bifidobacterias y estreptococos, siendo más utilizados los del grupo de los lactobacilos: • Grupo I (Lactobacilos): Son bacterias Gram (+) no esporuladas, en forma de bastón, o cocobacilos con un contenido de G + C y un contendido de ADN usualmente menor a 50% mol. Son estrictamente fermentativos, aerobios o anaerobios, acidúricos o acidofílicos y tienen un requerimiento nutricional complejo (carbohidratos, aminoácidos, péptidos, esteres ácido grasos, sales, derivados de ácidos nucleicos, y vitaminas). -

Lactobacillus acidophilus. Lactobacillus sporogenes. Lactobacillus rhamnosus. Lactobacillus reuteri. Lactobacillus fermentum. Lactobacillus lactus. Lactobacillus brevis. Lactobacillus paracasei. Lactobacillus gasseri. Lactobacillus salivarius. Lactobacillus casei.

• Grupo II (bifidobacterias): Las bifidobacterias se caracterizan por ser gram-positivas, no esporuladas, inmóviles y

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catalasa-negativas. Son pleomórficas, incluyendo las formas de bacilos cortos, bacilos curvados, bacilos con forma de porra y bacilos bifurcados con forma de Y. - Bifidobacterium bifidum. - Bifidobacterium lactis. • Grupo III (Streptococcus): El género Streptococcus es un grupo formado por diversos cocos gram (+) que normalmente se disponen en cadenas o en pares. La mayoría de las especies son anaerobios facultativos y algunos crecen únicamente en una atmósfera enriquecida con CO2. Sus exigencias nutricionales son complejas y su aislamiento requiere el uso de medios enriquecidos con sangre o suero. Son capaces de fermentar carbohidratos, proceso que produce ácido láctico y son catalasa negativos a diferencia de los Staphylococcus. - Streptococcus lactis. - Streptococcus salivarius. - Streptococcus thermophilus. LACTOBACILLUS REUTERI El L. reuteri es un heterofermentativo estricto que reside en el tracto gastrointestinal en humanos, en 1980 Dobrogosz y Casas y cols. descubrieron que el L. reuteri producía una sustancia antibiótica de amplio espectro por medio de la fermentación del glicerol. Ellos llamaron a esta sustancia “reuterina”.12,13 Se encontró que la reuterina inhibía el crecimiento de algunas bacterias patógenas tanto Gram (-) como Gram (+) junto con levaduras, hongos y protozoos. Investigadores encontraron que el L. reuteri es capaz de inducir la secreción de suficiente cantidad de reuterina para causar el efecto antimicrobiano deseado para mantener la flora intestinal intacta.12,13 Pocos han sido los estudios con respecto al L. reuteri y su efecto en la cavidad oral, Caglar y cols. investigaron el efecto probiótico del L. reuteri ATCC 55730 en los niveles de S. mutans y lactobacilos en jóvenes adultos a los cuales se les administró L. reuteri por dos formas que no fueran diarias de probióticos y mostraron una reducción importante en los niveles de S. mutans en contraste con el grupo control.14 Asimismo, se investigó y comparó el efecto del L. reuteri en dos cadenas diferentes ATCC 55730/ATCC PTA 5289 en jóvenes adultos y el efecto sobre el S. mutans, y demostró que el consumo diario de goma de mascar con probióticos reduce significativamente el número de S. mutans en la cavidad oral. Recientemente Caglar y cols. investigaron el efecto de estas dos cadenas de L. reuteri en mujeres jóvenes con un alto recuento de S. mutans, la ingesta diaria de los productos derivados de los lactobacilos probióticos demostró que es impresionante el efecto en la microflora cariogénica y la supervivencia del L. reuteri ATCC 55730 en la cavidad oral es aún incierta.15,16

Rodríguez Villareal O y cols. Utilización de probióticos en Odontología Preventiva

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS PROBIÓTICOS Adhesión y colonización de los probióticos El mecanismo de adhesión de los probióticos es un papel importante para la efectividad a largo plazo del efecto probiótico en los microorganismos. A lo largo de diferentes estudios disponibles para el fenómeno de la adhesión hay dos modelos predominantes: • El sistema hidroxiapatita-cubierta con saliva. • La hidroxiapatita-cubierta con buffers, proteínas y otras sustancias. Muchos autores han reportado que las habilidades de co-agregación de las especies de lactobacilos les proporciona la capacidad de formar una barrera que previene la colonización de microorganismos patógenos debido a la producción de un microambiente alrededor de estos patógenos a los cuales se inhiben por la producción de sustancias de las especies lactobacilo. Se ha demostrado que los lactobacilos tienen una mayor eficacia que las bifidobacterias y que además su vida en saliva se ha documentado hasta por 24 horas, siendo capaces de adherirse a las superficies epiteliales, aún con la cubierta de saliva, el cual compite con el F. nucleatum, lo cual explica su menor capacidad de colonización, por consecuencia esto afecta principalmente en la formación del biofiome, por lo cual se altera la película salival en la hidroxiapatita y el S. mutans es inhibido.17 LOS PROBIÓTICOS Y LA CARIES DENTAL Se han realizado diferentes estudios con respecto a la reducción del S. mutans, en la cavidad oral se han estudiado lactobacilos como el L. rhamnosus, L. casei, L. reuteri, los cuales han demostrado una reducción significativa en el recuento de S. mutans. Caglar y cols. reportaron una disminución significativa del recuento de S. mutans después de 14 días consumiendo yogurt con L. reuteri. La utilización de los probióticos para la reducción de las afecciones orales puede ser una alternativa interesante en la nueva generación de la prevención, la terapia probiótica ha demostrado ser segura por disminuir el recuento de bacterias patógenas para la cavidad oral y además establecer un ecosistema oral sano disminuyendo la caries dental, afecciones periodontales y halitosis, los resultados son alentadores, sin embargo, se requiere una mayor cantidad de estudios para poder establecer un protocolo de utilización de probióticos como estrategia preventiva.18 PROBIÓTICOS Y LA ENFERMEDAD PERIODONTAL La periodontitis crónica es la segunda enfermedad estomatológica de mayor prevalencia, y según recientes es-

tudios a través de la utilización de probióticos, con base en el mismo mecanismo de acción se puede combatir de manera eficaz. La presencia de patógenos periodontales puede ser regulada por medio de acciones antagónicas, Krasse, en el 2006, observó una disminución del sangrado gingival y de la gingivitis por la utilización de Lactobacillus reuteri, Koll-Klais y cols., en el 2006, reportaron que la flora de lactobacilos residente inhibe el crecimiento de Phorphyromona gingivalis, y Prevotella intermedia en 82 y 65%, respectivamente.19 CONCLUSIÓN La odontología preventiva es una de las partes más importantes en cualquier tratamiento en la odontología, no sólo en la odontología infantil, sin embargo, debemos de tomar en cuenta que los tratamientos restaurativos cubren las necesidades inmediatas, y la odontología preventiva es para toda la vida. REFERENCIAS 1. Featherstone HDB. The Science and practice of caries prevention. J Am Dent Association 2000; 131(7): 887-99. 2. Keyes PH, Jordan HV. Factors influencing initiation, transmission and inhibition of dental caries. In: Harris RJ (ed.). Mechanisms of hard tissue destruction. New York: Academic Press; 1963, p. 261-83. 3. Jordan HV, Keyes PH, Lim S. Plaque Formation and Implantation of Odontomyces viscosus in Hamsters Fed Different Carbohydrates. Dent Res 1969; 48: 824. 4. Black GV. Dr. Black’s conclusions reviewed again. Dent Cosmos 1898; 40: 440-51. 5. Miller W. The presence of bacterial plaques on the surface of teeth and their significance. Dent Cosmos 1902; 44: 425-46. 6. Hamilton IR, Bowden GH. Fluoride effects on oral bacteria. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA (eds.). Fluoride in dentistry. Copenhagen, Denmark: Munksgaard; 1996: 230-51. 7. Van Louveren C. The antimicrobial action of fluoride and its role in caries inhibition. J Dent Res 1990; 69: 676-81. 8. Fejerskov O, Thylstrup A, Larsen MJ. Rational use of fluorides in caries prevention. A concept based on possible cariostatic mechanisms. Acta Odont Scand 1981; 39(4): 241-9. 9. Featherstone JD, Glena R, Shariati M, Shields CP. Dependence of in vitro demineralization of apatite and remineralization of dental enamel on fluoride concentration. J Dent Res 1990; 69: 620-5. 10. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955; 34(6): 849-53. 11. Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food including Powder Milk with Live LacticAcid Bacteria Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics in Food Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria Amerian Córdoba Park Hotel, Córdoba, Argentina 1-4 October 2001.

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CLÍNICO 9CASO 0

Isassi Hernández H y cols. Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente

AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 90-95

Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente. Reporte de dos casos clínicos Isassi Hernández H,* Padilla Corona J,** Maldonado Ramírez MA,*** Alvizo Luna J**** RESUMEN Introducción: Los traumatismos dentales constituyen en la actualidad la segunda causa de consulta Odontopediátrica tras la caries dental. La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente del alveolo, debido a las características de la lesión, se pueden presentar fenómenos patológicos como abscesos, reabsorción radicular, anquilosis y alteraciones en el diente permanente. Objetivo: Presentación de dos casos clínicos para fortalecer los métodos y pruebas médicas dentales imprescindibles para un correcto diagnóstico y tratamiento de avulsión. Caso clínico 1: Femenino de dos años siete meses, acude a la clínica de Odontopediatría de la Universidad Autónoma de Tamaulipas, por presentar caída, en el examen intraoral encontramos fractura ósea alveolar parcial vestibular, 51 con luxación extrusiva, 52 avulsión, 61 luxación intrusiva y 62 con subluxación. Tratamiento extracción de 51, el 52 sólo estaba adherido a mucosa. Las piezas dentales 61 y 62 quedan en observación. Restitución protésica de los dientes perdidos. Caso clínico 2: Femenino de ocho años con avulsión dentaria de 21, se realizó reimplante y ferulización. Discusión: En dientes permanentes el mejor tratamiento de avulsión es el reimplante. Conclusiones: Los traumatismos dentales son considerados situaciones emergentes y necesitan una evaluación rápida. El diagnóstico y tratamiento realizado determinan el pronóstico. Palabras clave: Exarticulación, subluxación, anquilosis. ABSTRACT Introduction: Dental traumas are now the second leading cause of consultations to the pediatric dentist, second only to tooth decay. An avulsed tooth or exarticulation is when the tooth completely comes out of the tooth socket in the alveolar bone. Because of the characteristics of this type of lesion, there may be pathological phenomena such as abscesses, root reabsorption, ankylosis and other disturbances in permanent teeth. Objective: Report of two clinical cases to strengthen the methods and tests necessary for proper dental diagnosis and treatment of avulsion. Case report 1: A two year seven month old toddler was taken to the Pediatric Dentistry Clinic of the Universidad Autonoma de Tamaulipas after having a fall. The intraoral examination found a partial vestibular alveolar bone fracture, 51 extrusive luxation, 52 avulsion, 61 intrusive luxation and 62 subluxation. Treatment extraction for 51. 52 was attached to mucosa only. Tooth 61 and 62 are under observation. Prosthetic replacement of missing teeth. Case Report 2. An 8 year old girl with dental avulsion of 21. We performed reimplantation and splinting. Discussion: In permanent teeth, the best avulsed tooth treatment is reimplantation. Conclusions: Dental traumas are considered emergent situations and need a quick assessment. The diagnosis and treatment performed determine the prognosis. Key words: Exarticulation, subluxation, ankylosis.

* Médico Cirujano Dentista Especialista en Odontopediatría. Coordinador del posgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. ** Médico Cirujano Dentista Maestría en Educación Superior. Coordinador de Servicio Social de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. *** Doctorado en Ciencias Odontológicas, Catedrático del posgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. **** Especialista en Ortodoncia Asesor de la Clínica de Ortodoncia del posgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. Correspondencia: Hilda Isassi Hernández. Boulevard Adolfo López Mateos No.108, Col. Unidad Nacional, Ciudad Madero, Tamaulipas, C.P. 89410, México. Tel.: 833 126-0708. Correo electrónico hisassi@uat.edu.mx Recibido: Marzo 28, 2012. Aceptado: Abril 16, 2012.

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Isassi Hernández H y cols. Exarticulación (avulsión dental) en dentición temporal y permanente

INTRODUCCIÓN Las lesiones traumáticas en dentición temporal y permanente constituyen en la actualidad la segunda causa de consulta Odontopediátrica tras la caries dental. La mayoría de los traumatismos en dentición temporal se presentan en 8 a 15% antes de los tres años de vida, coincide con el desarrollo de la autonomía motora del niño.1 En la dentición permanente es de 1 a 16%, y los picos de máxima frecuencia se encuentran en escolares entre los nueve y diez años; para obtener buenos resultados terapéuticos se necesita una completa evaluación médica dental, además de un enfoque multidisciplinario con la participación de diversas especialidades de la Odontología.2 El Odontopediatra debe ser realista con los padres en cuanto al pronóstico del traumatismo, no se deben escapar los detalles que pueden complicar su evolución, con la finalidad de darles a conocer la posible aparición de secuelas en la dentición permanente. Todo paciente con traumatismo dental debe considerarse como un caso de urgencia y tratarse de forma inmediata, porque influye de manera determinante en el éxito a largo plazo de su tratamiento, sobre todo en el caso de avulsiones.3,4 La clasificación de las lesiones de los dientes y sus estructuras de soporte puede hacerse de diversas maneras, dentro de las más aceptadas se encuentra la descrita por ELLIS por ser una clasificación simple, la de Andreasen, la cual contiene 19 tipos de lesiones e incluye dientes, estructuras de soporte, huesos, encía y mucosa oral; y la establecida por la Organización Mundial de la Salud (1995).5-8 La avulsión o exarticulación es la completa salida del diente del alveolo, debido a las características de la lesión se pueden presentar fenómenos patológicos como la aparición de abscesos, reabsorción radicular, anquilosis y alteraciones

en el diente sucesor permanente. Quizá la primera referencia sobre avulsión dental fue en 1876 por Bigelow, en Nueva Inglaterra, en donde un paciente de 11 años presentó avulsión dental después de una caída, el diente se le reimplantó poco más tarde. Nueve años después del incidente el diente avulsionado sólo presentaba un ligero tinte amarillo no evidente al observador casual.9-11 En dientes primarios la recomendación terapéutica en estos casos será siempre la no reposición de los dientes temporales avulsionados y la restitución protésica de los dientes perdidos.1,18,19 En el cuadro 1 se reflejan en forma esquemática las principales características de este tipo de traumatismo.20 Existen publicaciones con casos clínicos donde se han reimplantado los dientes temporales, sin embargo, no existe un protocolo terapéutico y de control de los casos, o una metodología para conservación, reimplante dentario, tipos de férulas y tiempos de fijación.12,13 En dientes permanentes el tratamiento de elección es el reimplante inmediato, para obtener las mayores posibilidades de éxito se deberá de realizar en los primeros 20 minutos.14,15 Si el reimplante inmediato no es posible el diente avulsionado deberá ponerse rápidamente en un medio de conservación adecuado hasta que pueda realizarse, que puede ser solución de Hank (medio de cultivo estándar, posee un pH de 7.2 y su osmolaridad es de 320 mOsm/kg), suero fisiológico (posee una osmolaridad de 280 mOsm/kg y es estéril, es un medio de conservación a corto plazo, dos a tres horas), la leche (tiene una osmolaridad de 250 mOsm/kg y es compatible con la vitalidad pulpar y carece de bacterias).21 La saliva no es muy idónea, tanto por su osmolaridad 60-80 mOsm/kg, pH, y su contenido de bacterias, no obstante, si el diente se pone debajo de la lengua o en el vestíbulo bucal, los fibroblastos pueden mantenerse vitales unas dos horas;

Cuadro 1. Guía para luxación y avulsión de los dientes temporales Diagnóstico Hallazgos clínicos

Se observa alveolo vacío y sangrante. En ocasiones si no se encuentra el diente, puede confundirse con luxación intrusiva.

Pruebas y hallazgos Radiográficos

Radiografía oclusal/periapical, alvéolo vacio.

Tratamiento

No reimplante, prótesis.

Instrucciones para el paciente

Dieta blanda durante diez-catorce días. Higiene oral con cepillo infantil blando o bastoncito de algodón, después de cada toma o comida. Eliminar en lo posible la utilización de chupete o tetinas que aumenten el trauma de la zona dañada. Valorar el uso de colutorios antisépticos.

Modificado de Flores y cols.20

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el agua es el medio de transporte menos adecuado pues al ser hipotónica desencadena la lisis celular.16,17,22,23 El Odontopediatra debe llenar una historia clínica detallada y en cuanto sea posible revisar antecedentes de enfermedades sistémicas, medicamentos, alergias, hospitalizaciones previas y otros puntos relevantes, se deben registrar signos vitales para descartar choque a menudo asociado a lesiones traumáticas (piel pálida, taquicardia, hipotensión extremidades frías y estado de confusión). Descartar posible aspiración de los dientes avulsionados fragmentos de dientes o prótesis, etc., los signos y síntomas serían tos, cianosis y disnea; ante cualquier sospecha se debe indicar una radiografía de tórax y enviar al niño a un centro hospitalario.24 Durante la consulta inicial se debe realizar un examen de los tejidos blandos extraoral e intraoral, señalar la presencia y localización de laceraciones, contusiones, abrasiones y limpiar suavemente con antisépticos; las heridas más grandes pueden requerir sutura, evaluar clínica y radiográficamente cualquier asimetría o cambio en la apariencia facial. Si el diente se reimplantó en el lugar del accidente, no se extraerá, sólo se limpiará el área afectada con suero fisiológico o clorhexidina, se suturarán las laceraciones gingivales especialmente en el área cervical y se ferulizará.1,24 Si no ha sido reimplantado el diente, se mantiene en un ambiente húmedo. Se tomará radiografía periapical y se palparán las paredes óseas para descartar fracturas, se lavará el alvéolo hasta que se desprenda el coágulo o se aspirará suavemente, una vez limpio lo inspeccionaremos por si existe fractura. El diente debe ser sujetado por la corona, debe estar continuamente húmedo y no debe ser raspada la raíz. En dientes maduros no existe la posibilidad de revascularización, pero si el periodo extraoral en seco ha sido inferior a una hora las probabilidades de curación periodontal son aceptables, si el tiempo en seco es mayor se recomienda colocar Endogaim® (derivado de la matriz de esmalte, que se acumula en las células de la superficie radicular y promueve la regeneración de los tejidos periodontales) en el alveolo y superficie radicular. Si el diente ha permanecido desde el accidente en un medio fisiológico (solución salina o leche) se recomienda antes de reimplantarlo, se introduzca en solución de Hank durante 30 minutos o más para que los fibroblastos recuperen los metabolitos perdidos. Posteriormente, utilizar férulas para la estabilización del diente (alambre-composite, resina, sutura, sedal de pesca, etc.).1,6,25,26 El propósito de la presentación de dos casos clínicos es fortalecer los métodos y pruebas médicas dentales imprescindibles para un correcto diagnóstico y seguimiento de avulsión dental en dentición temporal y permanente.

tología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. La madre refiere que el día de ayer presentó caída de una mesa, en su domicilio aproximadamente de un metro de altura. Antecedentes heredofamiliares Sin importancia al padecimiento actual. Antecedentes patológicos personales Producto de gesta II embarazo normoevolutivo, obtenido de parto normal, refiere enfermedades propias de la infancia; esquema de vacunación actualizado. Exploración extraoral No se observa asimetría facial, laceraciones o abrasiones. Intraoralmente se realizó exploración de la mucosa y palpación del proceso alveolar. Examen radiográfico Se solicitó una radiografía oclusal superior y tres periapicales con técnica de la bisectriz (ortorradial, mesiorradial y distorradial). Diagnóstico Fractura ósea alveolar parcial vestibular ocasionada por el fuerte impacto en la región anterior. Pieza dental 51 con luxación extrusiva (dislocación periférica, avulsión parcial), 52 avulsión, 61 luxación intrusiva (dislocación central) grado 1 y pieza 62 con subluxación (Figura 1). Tratamiento De acuerdo con la guía de Flores y cols., como la luxación extrusiva provocó un grave desplazamiento el diente del alveolo, se realizó extracción dentaria del 51 y del 52 que sólo estaba adherido a mucosa. La pieza dental 61 queda en observación en espera de la reerupción espontánea en un plazo de 1-6 meses de

CASO CLÍNICO 1 Avulsión dental en dentición temporal Paciente femenino de dos años y siete meses de edad, que acudió a la Clínica de Odontopediatría de la Facultad de Odon-

Figura 1. Avulsión dentaria en dentición temporal.

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igual manera al 62 se le realizará control postraumatismo. Se realizó la restitución protésica de los dientes perdidos a la edad de tres años. La paciente regresa a consulta a la edad de siete años y seis meses por presentar lesión (Hipoplasia de Turner) en la corona de pieza dental 11, 12, 21 y 41 (Figura 2). Las cuales fueron tratadas con obturación de resina (Figura 3). Posteriormente debido a la maloclusión dental que presentaba la paciente se inició tratamiento de Ortodoncia (Figura 4). CASO CLÍNICO 2 Avulsión dental (exarticulación) en dientes permanentes Paciente femenina de ocho años que acudió a la Clínica de Odontopediatría por presentar avulsión dentaria de pieza dental 21 aproximadamente hace 40 minutos. Antecedentes heredofamiliares Sin importancia al padecimiento actual. Antecedentes patológicos personales Refiere enfermedades propias de la infancia, con esquema de vacunación completo, antecedentes alérgicos negativos.

Lesión actual • Tejidos blandos y óseos sin lesiones (previa toma de radiografías oclusal y periapicales), apertura normal. A la exploración intraoral se observa alveolo vacío. (Figura 5). La pieza dental 21 presentaba ápice abierto, se colocó en suero fisiológico mientras se realizó anestesia a la paciente, limpieza del alveolo y de la superficie radicular con suero fisiológico procediendo a reimplantar con ligera presión y posteriormente ferulizar con alambre de ortodoncia; se tomó radiografía de control (Figura 6). Se indicó tratamiento farmacológico con Amoxicilina con ácido clavulánico de 500 mg cada ocho horas durante siete días, y para la inflamación Ibuprofeno 400 mg cada ocho horas, higiene oral con colutorios antisépticos, dieta blanda y se indicó profilaxis antitetánica. • Revisiones a la semana (Figura 7). La férula se retiró a los diez días para evitar complicaciones (reabsorción inflamatoria, anquilosis y la infraoclusión), se observó cambio de coloración del diente por lo que se realizó endodoncia y rehabilitación con resina. Los dientes reimplantados deben ser monitoreados a largo plazo.

Figura 2. Hipoplasia en dientes permanentes.

Figura 4. Tratamiento de Ortodoncia.

Figura 3. Paciente a los 12 años edad.

Figura 5. Avulsión en un incisivo superior izquierdo.

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rápida y un manejo adecuado; el diagnóstico y el tratamiento realizado determinarán el pronóstico. REFERENCIAS

Figura 6. Ferulización con alambre de Ortodoncia.

Figura 7. Control una semana después.

DISCUSIÓN El trauma en dientes primarios representa consecuencias a largo plazo, las orientaciones diagnóstica y terapéutica disminuyen las complicaciones. Es importante la recuperación protésica de los dientes perdidos en cuanto la edad lo permita para prevenir alteraciones en la fonación, deglución y psicológicos, entre otros.1,18 En dientes permanentes el mejor tratamiento de avulsión es el reimplante, muchos dientes avulsionados pueden ser tratados con éxito y seguir funcionando por años. Es importante el tiempo extraoral del diente, el medio adecuado de conservación, la ferulización y el tratamiento farmacológico porque disminuyen las complicaciones de reabsorción inflamatoria, anquilosis y la infraoclusión.1,3 CONCLUSIÓN Los traumatismos dentales en niños son considerados como situaciones emergentes que necesitan una evaluación

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AMOP

Vol.24, Núm.2, 2012 96-100

Indicadores de maltrato infantil: reporte de caso Flores Ríos JD,* Monter García MA** RESUMEN Para que pueda existir el maltrato infantil se tienen que juntar diversos factores de carácter social, personal e institucional ejerciendo una acción, omisión o negligencia que alteren el estado físico, psíquico y social del afectado. En este artículo se reporta el caso de una paciente con secuelas de maltrato infantil. El reconocimiento de los indicadores de maltrato infantil se da con alta frecuencia en la región orofacial. Todo el personal de la salud que esté a cargo del cuidado y tratamiento del menor debe de tener un conocimiento básico sobre estos indicadores. Para llegar a un diagnóstico de maltrato, se tienen que realizar suficientes cuestionamientos acerca de las lesiones que se presenten. Los cuales deben de ser documentados y archivados para futuras necesidades legales. Palabras clave: Maltrato infantil, indicadores. ABSTRACT For the existence of child abuse have to gather several factors: social, personal and institutional exerting an action, omission or negligence that alter the physical, psychological and social question. This article reports the case of a patient with sequelae of child abuse. The recognition of child abuse indicators occurs with high frequency in the orofacial region. All health personnel in charge of the care and treatment of the child must have a basic knowledge on these indicators. To arrive at a diagnosis of abuse, you have to make enough questions about injuries that occur. Which must be documented and archived for future legal needs. Key words: Child abuse, Indicators.

INTRODUCCIÓN El maltrato infantil es un problema que involucra a todos los segmentos culturales, étnicos y socioeconómicos de la sociedad.1 En el mundo 275 millones de niñas y niños son víctimas cada año de violencia dentro de sus hogares, espacio que debiera ser de protección, de afecto y de resguardo de sus derechos.2 En México y Centroamérica el castigo físi-

co se justifica como un mecanismo que utilizan los padres para corregir o enderezar las conductas de sus hijos, así, formas de violencia como golpear, pellizcar o patear a los niños y niñas no son consideradas como acciones lesivas.3 Los marcadores de violencia o maltrato infantil están muy presentes en la cavidad oral, por lo cual es necesario el reconocimiento de estos signos físicos y conductuales para poder llevar a cabo el manejo odontopediátrico adecuado.2

* Cirujano Dentista. Alumno del 2o. año de la especialidad en Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México. ** Especialista en Estomatología Pediátrica. Docente de la especialidad de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México. Correspondencia: Juan Daniel Flores Ríos Especialidad en Odontopediatría. Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México. Paseo Tollocan Esq. Jesús Carranza, Col. Universidad, Toluca, Edo. de México, C.P. 50130. Tel. y Fax: 01 (722) 2126-464. Correo electrónico: j.danielflores@hotmail.com Recibido: Abril 2, 2012. Aceptado: Abril 26, 2012.

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El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) define a los niños maltratados como: “Los menores de edad que enfrentan y sufren ocasional o habitualmente, violencia física, emocional o ambas, ejecutadas por actos de acción u omisión, pero siempre en forma intencional, no accidental, por padres, tutores, custodios o personas responsables de ellos”.4 Existen cuatro tipos básicos de maltrato infantil1-4 cada uno con sus propios signos y síntomas característicos: • • • •

Maltrato físico. Abuso sexual. Maltrato emocional. Negligencia.

(Figura 2), tórax, abdomen (Figura 3), espalda (Figura 4) y manos (Figura 5); mutilación de cuatro falanges de la mano derecha por mordedura (Figura 6). Al examen intraoral se observaron cicatrices en piso de boca, frenillo lingual (Figura 7) y punta de lengua (Figura 8); ocasionadas con objeto punzocortante que perforó desde el borde interno en la zona anterior de la mandíbula hasta la cavidad bucal. En cuanto a la conducta presentó rechazo hacia personas del mismo sexo, ansiedad y bloqueo emocional para reconocer su estado actual. Para la exploración se realizaron las técnicas de manejo de conducta no restrictivas, con refuerzos positivos de manera

Entre 60-70% de los casos, las víctimas presentan lesiones en cabeza, cuello, cara y boca. Quizás por ser áreas anatómicas que están más al alcance del agresor y, además, muy relacionadas con la nutrición y la comunicación. La causa del maltrato infantil está determinada por la interacción de factores individuales, familiares y socioculturales, que a veces confluyen en un momento determinado y en una misma familia, produciendo en los padres o tutores, un comportamiento destructivo del proceso normal de crecimiento, desarrollo y bienestar del menor.5 El diagnóstico de maltrato infantil localiza una serie de indicadores típicos que, estudiados individualmente y en conjunto, aportan una cantidad de datos que deberán ser anotados y descritos para su uso legal en caso de confirmar o descartar la existencia del maltrato.6 CASO CLÍNICO Paciente femenino de cuatro años de edad que acudió de forma subsecuente a la consulta odontológica a la Clínica de Especialidad en Odontopediatría en la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México. El motivo de la consulta fue revisión de secuelas de lesiones intraorales por ser víctima de maltrato infantil. Al interrogatorio con la madre refirió ser de gesta 1:1 de nivel socioeconómico medio, el padre es empleado en otro estado por lo que viven en casa de suegra y su cuñada de 21 años de edad, que padece de esquizofrenia, la cual no fue supervisada con su tratamiento. Con antecedentes personales patológicos de cardiopatía, tratada con cateterismo, a los tres años de edad y haber estado hospitalizada recientemente en el Hospital del Niño del Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM) en terapia intensiva y pediatría durante dos semanas, al haber sido atacada físicamente, ante una crisis esquizofrénica de su tía, la cual suspendió el tratamiento de forma voluntaria. Al examen extraoral se observaron lesiones de mordedura humana y objeto punzocortante en cara (Figura1), cuello

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Figura 1. Lesiones en cara y cuello por mordedura.

Figura 2. Lesiones en cuello con objeto punzcortante.

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Figura 3. Lesiones en tórax y abdomen por mordedura humana y objetos punzocortantes. Figura 5. Lesión por mordedura en mano izquierda.

Figura 4. Lesiones en espalda por mordedura humana.

constante. El consentimiento informado fue hecho nuevamente para la toma de fotografías, y se realizaron tratamientos preventivos, mostrando mejoría en la conducta de la paciente durante las consultas. DISCUSIÓN En 2006 la OMS indicó que los lactantes y los niños menores a cuatro años corrían un riesgo mayor en tasas con respecto a los de mayor edad. El 72% de los niños maltratados sufrían lesiones leves, el 15% lesiones graves y uno de cada mil moría a causa de las

Figura 6. Mutilación de cuatro falanges de la mano derecha.

lesiones infringidas. El 69% de los niños que sufrían maltrato requirieron tratamiento médico, 31% tratamiento médico quirúrgico y un promedio de 26.3 días en caso de maltrato infantil severo.7 Mc Geey cols.8 clasificaron la severidad del maltrato en leve, moderado y severo. Considerando severo las conductas potencialmente letales que ponían en riesgo la vida del menor, de un sistema o de un órgano como en el caso presentado.

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pudieron conllevar a aumentar la tensión en una atmósfera frágil, como cambios en la situación económica, condiciones desfavorables laborales y en la estructura de la familia. Al reconocer las características de la víctima, del perpetrador, del ambiente y la gravedad del daño, permitió conocer las condiciones que favorecieron al evento. Un paciente que ha recibido este tipo de maltrato puede presentar falta de autoestima, personalidad antisocial, retraso en el desarrollo, ser pasivo y agresivo en la misma consulta, nerviosismo pronunciado, teniendo una gran significancia en la consulta odontopediátrica.5 Las técnicas de manejo de conducta no restrictivas fueron las más indicadas con estos pacientes, ya que lo relacionan con la imposibilidad de defenderse ante una agresión. En este caso se corroboró que los indicadores de maltrato infantil se debieron de tener siempre en mente, con la finalidad de identificar a los pacientes con riesgo a presentar lesiones asociadas al maltrato o que peligra su vida. Figura 7. Lesión en frenillo lingual.

CONCLUSIONES A la sospecha de maltrato infantil se debe de realizar una minuciosa examinación general. Todo personal de la salud y del cuidado del infante es responsable de conocer, reportar, describir y anotar los signos presentados de cualquier tipo de maltrato. El diagnóstico se da de forma interdisciplinaria y en muchas de las ocasiones el odontopediatra es el primero en detectar los casos de abuso, por el tipo de lesiones y por el comportamiento del niño. Dentro del manejo estomatológico el odontopediatra tiene una importantísima tarea de recuperar la confianza del menor, tratar de mejor manera posible las lesiones presentadas y prevenir que el maltrato se siga suscitando. REFERENCIAS

Figura 8. Lesión en la punta de la lengua.

Mariño9 refirió que los indicadores de maltrato físico infantil fueron muy frecuentes en la región orofacial, siendo principalmente el trauma craneoencefálico, lesiones en cara, como las mordeduras, arañazos y desgarros; lesiones en cuello, lesiones en boca, y lengua, entre otros. Belinzona y cols.10 colocaron dentro del perfil e indicadores para que se diera el maltrato a menores que recibieron atención médica hospitalaria de manera frecuente, y que tuvieron impedimentos físicos o enfermedades crónicas, el agresor entre 20 y 30 años de edad, emocionalmente inmaduros, con enfermedades psicológicas o físicas o que compitieron con el niño por la atención. Además de condiciones que

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10. Bellinzona G, DecuadroM, Charczewski G, Rubio I. Maltrato infantil y abuso sexual. Análisis retrospectivo de las historias clínicas de niños internados en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el periodo 1/1998-12/2001. Rev Med Uruguay 2005; 21: 59-6.

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