Amop 2015 1ok

ISSN en TRÁMITE

Contenido ARTÍCULO ORIGINAL 1

Nivel de ansiedad de la madre: efecto en el comportamiento del niño durante la revisión dental Chávez Ramos P, Vázquez Rodríguez EM, Sánchez Matus LC

ARTÍCULO DE REVISIÓN 6

Fluorosis Vaillard-Jiménez E, Ortega Cambranis A, Muñoz Quintana G, Zapata Cortés F

Indexada:

CASOS CLÍNICOS 14

Tratamiento endodóntico de dientes temporales con instrumentos rotatorios. Reporte de un caso Ramos Gutiérrez E, Márquez Preciado R, Ruíz Rodríguez MS, Butrón Téllez Girón C, Rosales Berber MA, Hernández Molinar Y

19

Retención de incisivo superior por odontoma compuesto Ordóñez Chávez GC, Etcheverry Doger E, Antón Sarabia J, Rivera Rivera S

24

Tratamiento transdisciplinario en una paciente adolescente con fractura mandibular (FM) Del Ángel-Romero HY, San Martin-Brieke W, Salazar-Cruz MA, Ochoa-Cáceres FS

Cengage Learning

29

Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III Castillo Domínguez L, Teutle Coyotecatl B, Antón Sarabia J, Etcheverry Doger E

34

Rehabilitación estética de fractura complicada de corona en dentición primaria De Anda Cuéllar CE, Contreras Andrade SM, Solís García PD, Hernández Padilla I, López Ayuso ChA

Vol. 27 No. 1-2015

1

AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica

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AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica

Vol.27, Núm. 1, 2015

Contenido ARTÍCULO ORIGINAL 1

Nivel de ansiedad de la madre: efecto en el comportamiento del niño durante la revisión dental Chávez Ramos P, Vázquez Rodríguez EM, Sánchez Matus LC

ARTÍCULO DE REVISIÓN 6

Fluorosis Vaillard-Jiménez E, Ortega Cambranis A, Muñoz Quintana G, Zapata Cortés F

CASOS CLÍNICOS 14 Tratamiento endodóntico de dientes temporales con instrumentos rotatorios.

Reporte de un caso Ramos Gutiérrez E, Márquez Preciado R, Ruíz Rodríguez MS, Butrón Téllez Girón C, Rosales Berber MA, Hernández Molinar Y

19 Retención de incisivo superior por odontoma compuesto Ordóñez Chávez GC, Etcheverry Doger E, Antón Sarabia J, Rivera Rivera S

24 Tratamiento transdisciplinario en una paciente adolescente con fractura mandibular (FM) Del Ángel-Romero HY, San Martin-Brieke W, Salazar-Cruz MA, Ochoa-Cáceres FS

29 Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III Castillo Domínguez L, Teutle Coyotecatl B, Antón Sarabia J, Etcheverry Doger E

34 Rehabilitación estética de fractura complicada de corona en dentición primaria De Anda Cuéllar CE, Contreras Andrade SM, Solís García PD, Hernández Padilla I, López Ayuso ChA

Chávez Ramos P y cols. Ansiedad materna y comportamiento infantil

ARTÍCULO ORIGINAL

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AMOP

Vol.27, Núm.1, 2015 1-5

Nivel de ansiedad de la madre: efecto en el comportamiento del niño durante la revisión dental Chávez Ramos P,* Vázquez Rodríguez EM,** Sánchez Matus LC*** RESUMEN Método: Es un estudio observacional, descriptivo y transversal, en 95 niños, entre los dos y 12 años de edad y a sus madres que acudieron por primera vez a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad Veracruzana, con el objetivo de identificar el nivel de ansiedad de la madre y determinar si afecta en el comportamiento del niño durante la revisión dental.

La información se obtuvo por medio de la Escala de Ansiedad Modificada (M-DAS) que se les aplicó a las madres, y a los niños se les evaluó el comportamiento conforme a la Escala de Frankl. Resultados: Las madres, de acuerdo con test aplicado M-DAS, se dividieron en altamente ansiosas con 49 madres (51.6%) y sin ansiedad aparente 46 madres (48.4%); de las madres altamente ansiosas los resultados fueron en cuanto al comportamiento del niño 55.1% positivo, 24.5% muy positivo, 16.3% negativo y 4.1% muy negativo. De las madres sin ansiedad aparente fueron 60.9% positivo, 17.4% muy positivo, 13.0% negativo y 8.7% muy negativo. Conclusiones: En este estudio no se encontró relación entre la ansiedad de la madre y el comportamiento del niño, sin embargo, debemos tener en cuenta que las influencias sociales y factores de personalidad pueden estar implicados en éste.

Palabras clave: Ansiedad dental, comportamiento, niños.

ABSTRACT Method: An observational, descriptive, cross-sectional study in 95 children between two and 12 years of age and their mothers who came first to the Clinic of Pediatric Dentistry at the Universidad Veracruzana, with the aim of identifying the level of anxiety mother and determine whether it affects the child’s behavior during dental checkup. Information was obtained through Anxiety Scale Modified (M-DAS) that were applied to mothers and children were assessed behavior according to Frankl scale. Results: Mothers, according to M-DAS test applied, were divided into 49 highly anxious mothers (51.6%) and no apparent anxiety 46 mothers (48.4%); of highly anxious mothers the results were as children’s behavior 55.1% positive, very positive 24.5%, 16.3% and 4.1% negative very negative. Of mothers without apparent anxiety were 60.9% positive, very positive 17.4%, 13.0% and 8.7% negative very negative. Conclusions: In this study no relationship between anxiety of the mother and the child’s behavior was found, however, keep in mind that social influences and personality factors may be involved in this.

Key words: Dental anxiety, behavior, children.

* C.D. Estudiante de la Especialidad de Odontopediatría de la Universidad Veracruzana. ** C.D. Maestra en Salud Pública. Académico de tiempo completo en la Universidad Veracruzana. *** C.D. Con especialidad en Odontopediatría. Académico de la especialidad de Odontopediatría de la Universidad Veracruzana.

Correspondencia: Piedad Chávez Ramos Almoneda No. 14 Col. Obrera Minatitlán, Ver. C.P. 96740.

Recibido: Octubre 11, 2014.

Aceptado: Enero 15, 2015.

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2015; 27(1): 1-5

Chávez Ramos P y cols. Ansiedad materna y comportamiento infantil

2 INTRODUCCIÓN La ansiedad y el miedo a la consulta dental son considerados como uno de los principales factores que producen un mal comportamiento durante el tratamiento dental, los niveles de ansiedad dental de los padres juegan un papel clave en el desarrollo de la ansiedad del niño, que nos pueden repercutir en el grado de cooperación de éste durante la consulta dental.1,2 Se ha demostrado que además del bajo nivel de educación y la asistencia dental irregular, el miedo y la ansiedad están relacionados con efectos clínicos; como la pérdida de dientes, la caries dental y maloclusiones; ya que los niños, con miedo al tratamiento dental, dejan de acudir a sus citas y muestran progreso en la enfermedad dental.3-5 La primera visita dental es de vital importancia para el desarrollo de la siguiente cita, si la relación odontólogo-paciente se desarrolla favorablemente tendremos a un paciente cooperador y cumplido, pero si la primera visita es desagradable, puede influir negativamente en el tratamiento y conducta, lo que nos puede llevar a la ansiedad dental,6 por esto, es importante que el profesional comprenda la conducta del niño, con un amplio conocimiento de las fases del desarrollo psicológico para poder establecer una intercomunicación niño-odontólogo-padres, que permitirá la realización de un tratamiento integral.

Es fundamental identificar a los niños ansiosos a la edad más temprana posible. Para este propósito, muchas técnicas de medición se han utilizado para valorar el temor dental en niños: 1. Las observaciones de comportamiento y valoraciones de los dentistas, por ejemplo, Escala de Frankl.

2. Cuestionarios, verbales autoinformativos y escalas psicométricas, por ejemplo, Modificado Ansiedad Dental Infantil, Venham imagen de prueba, Miedo Encuesta Dental Subescala Infantil (CFSS-DS).

3. Las medidas fisiológicas, por ejemplo, la frecuencia del pulso, respuesta basal de la piel, tensión muscular.3 El comportamiento del niño durante la revisión dental se puede ver afectada por varios factores como experiencias previas médicas u odontológicas, influencias sociales y factores de personalidad,3 también se ha argumentado que la edad es un factor importante confirmando que el miedo hacia el dentista en niños menores de ocho años de edad esta significativamente relacionado con el miedo dental de los padres,7 en resumen, la etiología de miedo dental está ampliamente considerado como multifactorial y multidimensional.

Se ha informado que la ansiedad materna se asocia con el comportamiento de los niños pequeños durante la primera visita dental y muchos estudios han apoyado el hallazgo de una relación entre la ansiedad de la madre, padre o hermanos y la de su hijo.5-9

Teniendo esto presente debemos mencionar que la influencia de los padres, en particular de la madre, está fuertemente ligada al niño, si tenemos una madre que puede soportar la ansiedad de su hijo durante el tratamiento dental, el niño se sentirá con mayor seguridad y tendrá una mejor conducta durante el tratamiento;7 por lo que desde la primer cita debemos establecer una adecuada relación con el niño y el padre para obtener su confianza, aceptación y respeto para llevar a cabo las técnicas de manejo de conducta,10 proporcionándole una información efectiva a los padres sobre éstas, para mejorar el nivel de conocimiento y disminuir la ansiedad en ellos.

Sin embrago, todavía existe una controversia y diferencia de opiniones en cuanto a esta influencia de padres-hijo, según Berge11 en su estudio concluyó que los padres pueden jugar un papel mediador más secundario en el proceso etiológico de miedo dental en niños, ya que no encontraron relación entre el miedo infantil y el miedo de los padres hacia el tratamiento dental; por otra parte, Cox12 determinó que la presencia del padre durante el tratamiento dental no repercutió en la conducta del niño durante el proceso.

Por ello, el interés y la importancia de realizar este estudio, tratando de encontrar si tiene efecto la ansiedad de la madre sobre el comportamiento del niño durante la revisión dental.

MATERIALY MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, descriptivo, trasversal, en el cual se incluyeron a los pacientes que llegaron por primera vez a consulta dental a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad Veracruzana en el periodo de septiembre a diciembre del 2013, que cumplieron con los criterios de selección.

En todos los casos fueron explicados los objetivos del estudio y por medio de una hoja de consentimiento informado diseñada para el estudio, que fue aceptada y firmada por las madres, se garantizó que la información obtenida fuera estrictamente anónima y confidencial con fines únicamente científicos y educativos.

Se incluyeron todos los niños cuyas madres aceptaron entrar al estudio y los niños que fue su primera visita a revisión en la Clínica de Odontopediatría de la UV. Se excluyeron aquellos niños que presentaron capacidades diferentes o una enfermedad sistémica comprometedora Las variables a estudiar fueron: sexo y edad del niño, experiencias previas dentales de la madre y su ocupación, ya que creemos que ambas pudieran influenciar negativa o positivamente en el comportamiento del niño.

Para evaluar la ansiedad de las madres se aplicó un cuestionario que incluye los siguientes datos: edad, escolaridad y ocupación y la segunda parte incluye preguntas sobre su experiencia dental y la ansiedad mediante (M -DAS);13 puntuación de Likert simple de 1 a 5, con cinco categorías de

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Chávez Ramos P y cols. Ansiedad materna y comportamiento infantil

preguntas, un alto puntaje denota una respuesta de gran ansiedad. Los productos se suman para obtener la puntuación total, que van de 5 a 25. Las puntuaciones iguales o superiores a 19 de M- DAS se han relacionado con niveles altos de ansiedad dental en los adultos.

Para la evaluación del comportamiento de los niños se utilizó la Escala de Frankl, con estas puntuaciones y especificaciones: • Muy negativo: El niño rehúsa el tratamiento, no colabora, grita, forcejea, tiene miedo o presenta cualquier otro signo extremo de negación.

• Negativo: El niño es reacio a aceptar el tratamiento, no colabora y muestra signos de actitud negativa, pero sin manifestarlo con palabras (huraño y retraído).

• Positivo: El niño acepta el tratamiento; es cauteloso, pero muestra voluntad para colaborar con el odontólogo, se interesa por las técnicas odontológicas y sigue sus instrucciones.

• Muy positivo: El niño muestra una buena relación con el odontólogo, se interesa por las técnicas odontológicas, ríe y se la pasa bien.14 Los cuestionarios fueron aplicados en la Clínica de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana.

3 ansiedad aparente 46 madres (48.4%); de las madres altamente ansiosas el porcentaje más alto en cuanto al comportamiento de acuerdo con la escala de Frankl fue 55.1% con un comportamiento positivo, seguido por 24.5% muy positivo, 16.3% negativo y 4.1% muy negativo (Cuadro 2).

Del grupo de las madres sin ansiedad aparente el porcentaje más alto de comportamiento del niño fue 60.9% positivo, 17.4% muy positivo, 13.0% negativo y 8.7% muy negativo. (Cuadro 3).

La ocupación del total de las madres se distribuye así, dedicadas al hogar, 59; trabajadoras, 30 y estudiantes, seis; y ya divididas en altamente ansiosas y sin ansiedad aparente el resultados quedó así: de las madres altamente ansiosas 27 se dedican al hogar, 19 son trabajadoras y tres son estudiantes, de las madres aparentemente sin an-

Cuadro 1. Comportamiento del total niños de acuerdo a la Escala de Frankl.

Escala de Frankl Muy negativo Negativo Positivo Muy positivo Total

Frecuencia

Porcentaje

6 14 55 20 95

6.3 14.7 57.9 21.1 100.0

RESULTADOS La muestra fue de 95 niños, 48 niños (50.5%) y 47 niñas (49.5%), con sus respectivas madres.

La edad de los niños varía entre los dos y 12 años, se estratificó la edad en tres grupos, 2-4 años 32 niños (33.7%), 5-8 años 46 niños (48.4%) y 9-12 años 17 niños (17.9%).

En cuanto a la escala de Frankl el comportamiento de los niños quedó estratificado así, positivo 55 niños (57.9%), muy positivo 20 niños (21.1%), negativo 14 niños (14.7%) y muy negativo seis niños (6.3%) (Cuadro 1).

De acuerdo con el grupo de edad el comportamiento dio como resultado lo siguiente: En el grupo de 2-4 años de edad, muy positivo, tres niños; positivo, 16 niños; negativo, 10 niños y muy negativo, tres niños. En el grupo de 5-8 años, muy positivo, 11 niños; positivo, 29 niños; negativo, cuatro niños y muy negativo, dos niños; y en el grupo de 9-12 años de edad, muy positivo, seis niños; positivo, 10 niños; negativo, 0 niños y muy negativo, un niño.

En cuanto al género el comportamiento quedo así, hombres: muy positivo, 12 niños; positivo, 29 niños; negativo, seis niños; y muy negativo, un niño. Mujeres: muy positivo, ocho niños; positivo, 26 niños; negativo, ocho niños y muy negativo, cinco niños.

Las madres, de acuerdo con el test aplicado M-DAS, se dividen en altamente ansiosa con 49 madres (51.6%) y sin

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2015; 27(1): 1-5

Cuadro 2. Muestra la frecuencia y porcentaje del comportamiento del niño de las 49 madres altamente ansiosas.

Escala de Frankl Muy negativo Negativo Positivo Muy positivo Total

Frecuencia

Porcentaje

2 8 27 12 49

4.1 16.3 55.1 24.5 100.0

Cuadro 3. Frecuencia y porcentaje de comportamiento de los niños de las 46 madres sin ansiedad aparente.

Escala de Frankl Muy negativo Negativo Positivo Muy positivo Total

Frecuencia

Porcentaje

4 6 28 8 46

8.7 13.0 60.9 17.4 100.0

Chávez Ramos P y cols. Ansiedad materna y comportamiento infantil

4 siedad 32 se dedican al hogar, 11 son trabajadoras y tres son estudiantes; del cual no hubo mucha diferencia, ya que no hay disparidad entre las madres que presentan ansiedad y las que no.

DISCUSIÓN La mayoría de los estudios realizados y la literatura nos dicen que la ansiedad de los padres juegan un papel importante en cuanto a la ansiedad del niño, lo que nos va a afectar en el comportamiento de éste, por lo que se decidió hacer el presente estudio en el cual no se encontró relación de la ansiedad de la madre con el comportamiento del niño durante la visita dental, lo contrario a lo que menciona ThemesslHuber7 en la revisión de los estudios que confirman una relación entre los padres y el miedo a la consulta dental, por su parte, Klingberg4 también confirma que de 45% de los niños que presentaron mal comportamiento en su estudio fue por la ansiedad que presentan sus padres.

Por otra parte, Berge M.11 en su estudio concluye que no existe relación entre el miedo dental del niño y la ansiedad del padre, que éste juega un papel más secundario, al igual que M.A. Kyritsi,3 que afirma que no existe relación entre la ansiedad de los padres y la conducta del niño, como se demuestra en este estudio, que la ansiedad de la madre no se asocia a la conducta del niño en la situación clínica. Estos resultados no apoyan los estudios previos que encontraron fuertes asociaciones entre la ansiedad de los padres y el comportamiento no cooperativo del niño.

En cuanto a la edad y el comportamiento varios estudios, como el realizado por M.A. Kyritsi,3 afirman que mientras más grande el niño su comportamiento va a ser más positivo, al igual que Themessl-Huber,7 que nos dice que esta relación de ansiedad de los padres y el comportamiento del niño es más evidente en niños menores de ocho años, en este estudio el comportamiento negativo de los niños se presentó mayormente en el grupo de los niños de 2-4 años que son los más pequeños y coincide con lo que estos autores mencionan. También se identificó el comportamiento de los niños de acuerdo con el género, de los estudios revisados coincidimos en que no depende del género el comportamiento,3 los resultados aquí hallaron que no hay diferencia significativa entre ser hombre o mujer, ya que como conclusión no hubo disparidad entre ambos.

La ocupación de la totalidad de las madres en su mayoría con más de 60% se dedican al hogar, lo que nos puede indicar que esta ansiedad es por tener una relación más estrecha con su hijo, ya que tienen una convivencia de mayor tiempo con ellos y son las encargadas de su educación y ésta también está relacionada con la presencia de ansiedad en el niño;13 por lo que éste puede presentar ansiedad a la separación probablemente provocada por la angustia o estrés en la madre.

CONCLUSIONES En este estudio no se encontró relación entre la ansiedad de la madre y el comportamiento del niño, sin embargo, debemos tener en cuenta que las influencias sociales y factores de personalidad pueden ser implicados en éste. La investigación adicional de este parámetro con un mayor número de individuos, posiblemente puede ser necesaria.

En la Odontopediatría tenemos que recordar que el bienestar a largo plazo del paciente debe ser nuestra principal preocupación. Los niños ansiosos tienen más probabilidades de presentar enfermedades dentales. Si queremos que estos niños ansiosos que necesitan tratamiento dental cooperen y que asistan sus citas odontológicas, tenemos que ser capaces de ofrecer experiencias dentales gratas. Por lo que el manejo dental de los niños pequeños debe ser de manera integral, de acuerdo con los padres, teniendo en cuenta las secuelas psicológicas que un tratamiento mal abordado puede dejar.

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3. Kyritsi MA, Dimou G, Lygidakis NA. Parental attitudes and perceptions affecting children’s dental behaviour in Greek population. A clinical study. Eur Arch Paediatr Dent 2009; 10: 29-32.

4. Klingberg G, Berggren U, Carlsson SG, Noren JG. Child dental fear: cause-related factors and clinical effects. Eur J Oral Sci 1995; 103: 405-12.

5. Milsom KM, Tickle M, Humpris GM, Blinkhorn AS. The relationship between anxiety and dental treatment experience in 5- year- old children. Br Dent J 2003; 194: 503-6.

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7. Themessl-Huber M, Freeman R, Humphris G, McGillivray S, Terzi N. Empirical evidence of the relationship between parental and child fear: a structured review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 83-101.

8. Bankole OO, Aderinokum GA, Denloye OO, Jeboda SO. Maternal and child‘s anxiety-effect on child’s behaviour at dental appointments and treatments. Afr J Med Med Sci. 2002; 31: 349-52.

9. Klingberg G, Berggren U. Dental problem behaviors in children of prents with severe dental fear. Swed Dent J 1992; 16: 27-32.

10. Mendez-Terrazas VM, Villalobos-Domínguez EI. Manejo del paciente infantil y su atención bucodental. Med Oral 2003; 1: 36-9.

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Chávez Ramos P y cols. Ansiedad materna y comportamiento infantil

11. Berge M, Veerkamp JS, Hoogstraten J, Prins PJ. Childhood dental fear in relation to parental child-rearing attitudes. Psychol Rep 2003; 92: 43-50.

12. Cox ICJ, Krikken JB, Veerkamp JSJ. Influence of parental presence on the child‘s perception of, and behaviour, during dental treatment. Eur Arch Paediatr Dent 2011; 12: 200-4.

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6ARTÍCULO DE REVISIÓN

Vaillard-Jiménez E y col. Fluorosis

AMOP

Vol.27, Núm.1, 2015 6-13

Fluorosis Vaillard-Jiménez E,* Ortega Cambranis A,** Muñoz Quintana G,*** Zapata Cortés F**** RESUMEN En una revisión de la literatura se analizaron las fuentes primarias literarias académicas especializadas en el tema de fluoruros y fluorosis. El abordaje cronológico del tema pone en evidencia que los efectos del fluoruro en los seres humanos pueden ser también negativos de tal forma que signifiquen un riesgo para la salud integral de las poblaciones con altas concentraciones del catión fluoruro en las aguas y alimentos de consumo humano.

Palabras clave: Fluoruro, fluorosis, esmalte moteado.

ABSTRACT In a review of the literature specialized academic literary primary sources were analyzed on the issue of fluoride and fluorosis. The chronological approach to the subject shows that the effects of fluoride in humans may also be negative so that pose a risk to the overall health of populations with high concentrations of fluoride cation in water and food for human consumption.

Key words: Fluoride, fluorosis, mottled enamel.

INTRODUCCIÓN La pertinencia de la revisión de la literatura sobre fluorosis se justifica porque se desconocen muchos de los efectos de los fluoruros en los seres humanos que no sólo atañen a las estructuras dentales.

El recorrido en el tiempo sobre el estado de conocimiento que se tiene sobre la fluorosis es uno de los objetivos que se proponen en este manuscrito, pero sin lugar a dudas el objetivo primordial es la toma de conciencia y de responsabilidad que significan los tratamientos preventivos que involucran alimentos y materiales dentales fluorados.

La búsqueda sistematizada incluyó varias bases de datos para consultar revistas especializadas en odontología, estomatología, epidemiología y medicina. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron fluoruro, fluorosis, esmalte

* ** *** ****

moteado y se tomaron en cuenta todas las fuentes que trataron el tema desde diferentes perspectivas. Se excluyeron las fuentes que no reportaron un tratamiento metodológico sistematizado o que carecieran de algún dato editorial.

REVISIÓN DE LALITERATURA La primera descripción de fluorosis dental aparece en 1901 en Nápoles, Italia. El Servicio de Salud identificó una coloración blanquecina en dientes de inmigrantes que consumieron agua cargada de humo volcánico y que provenían de una zona con actividad volcánica. Posteriormente se determinó que el agua de consumo contenía una cantidad extremadamente alta de fluoruro que afectó a toda la población con la misma condición dental identificada como fluorosis dental.

Especialista y Maestra en Estomatología Pediátrica.

Maestra en Ciencias Fisiológicas.

Especialista en Odontopediatría y Maestro en Investigación Clínica. Docentes de la Facultad de Estomatología de BUAP. Alumna de Maestría en Ciencias Estomatológicas-Terminal Pediátrica.

Correspondencia: Enrique E. Huitzil Muñoz Correo electrónico: iconomania@gmail.com Recibido: Noviembre 27, 2014.

Aceptado: Enero 30, 2015.

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2015; 27(1): 6-13

Vaillard-Jiménez E y col. Fluorosis

En 1916 Mc Kay reportó una alta incidencia de defectos dentales en niños del estado de Colorado. En 1931 el Journal of American Water Works Association (AWWA) reportó zonas endémicas con personas de dientes moteados con suministros de agua con más de 2 Mg/L Después del informe Mc Kay, Elías Elvove desarrolló la técnica para medir las concentraciones de fluoruro en las aguas y se dedicaron los esfuerzos por identificar las concentraciones de fluoruros en todo el territorio norteamericano, así como identificar la dosis segura de fluoruros con efectos cariostáticos y sin dañar el esmalte dental y se comprobó que en las zonas con concentraciones de menos de 1.0 mg/L de fluoruro en agua de suministro no presentaron esmalte moteado, de tal forma que este hallazgo sirvió para que las autoridades iniciaran el proyecto de fluoración de aguas de consumo humano como una forma de prevención de caries, que actualmente dio paso a la suplementación con fluoruros a algunos alimentos, pastas dentales e infinidad de materiales dentales con el objetivo de abatir el problema de salud pública que significa la caries dental.1 Trendly Dean a mediados de la década de los 30’s inició su estudio porque observó que las personas que consumieron agua con alto contenido de flúor desarrollaban fluorosis desde ligera a evidente. Hasta 1991 se reportaron los beneficios del consumo de agua fluorada como agente cariostático, así como los riesgos para padecer fluorosis que se incrementó en 22% en las comunidades con suplementación de fluoruros en el agua de la Unión Americana, pero en cuanto a su severidad no se encontraron cambios, de tal forma que no se consideró como un problema de salud pública y que se trata de un problema de estética que requiere de un tratamiento correctivo.2 En la actualidad se conoce que en estados del norte de la República Mexicana y del sur de los Estados Unidos de América, el este de India, China, Holanda, Italia, África, Sudamérica y España tienen áreas de altas concentraciones de fluoruros en el agua de consumo.

Como respuesta al problema de zonas endémicas de hidrofluorosis; Dean estableció la escala de medición para indicar la afección de dientes moteados como indicador numérico para determinar la severidad de la fluorosis. 3 Las conclusiones de Dean en niños del estado de Colorado fueron: 1. Las concentraciones de más de 1.5 Mg/L de fluoruro en agua incrementa la frecuencia de esmalte moteado sin disminuir las cifras de órganos dentales cariados, perdidos y obturados.

2. En concentraciones de 1.0Mg/L ocurre la máxima reducción de caries con un moteado del esmalte poco visible y no significativamente antiestético y el CPO se reduce en 60% de los niños de 12 a 14 años de edad.

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7 3. Concentraciones de menores a 1.0 Mg/L de fluoruro en agua de consumo humano tiene beneficios, pero no hay mayor reducción de caries.4 EFECTOS DE LOS FLUORUROS EN EL SER HUMANO El fluoruro es un elemento que es consumido e incorporado al metabolismo humano. El efecto tópico o localizado de los fluoruros sobre los dientes se debe a la retención de 50% de los fluidos bucales y reacciona con la hidroxiapatita del esmalte. El otro 50% es absorbido a través de las mucosas del tracto gastrointestinal. Una vez en el plasma sanguíneo se distribuye por todo el organismo y afecta desde el metabolismo de cada célula hasta manifestar efectos de alteraciones sistémicas del metabolismo mineral como los fosfatos y el calcio.

Los niveles aceptables de fluoruros en el tejido óseo van de 1,000 hasta 4,000 ppm.

La excreción de los iones y catabolitos de fluoruros se lleva a cabo por el riñón, donde se regula el metabolismo de este catión a corto plazo, en tanto que el tejido óseo lo regula a largo plazo.

De tal forma que la exposición al consumo de aguas fluoradas pondrá al individuo en riesgo de sufrir cuadros de intoxicación crónica o aguda, cuyas expresiones clínicas deben ser consideradas como parámetros de indicación o contraindicación de aplicaciones tópicas de fluoruros como medida preventiva de caries.

El exceso de fluoruros en el metabolismo humano afecta la mineralización dental, por lo que los dientes presentan capas hipomineralizadas en su sub-superficie5 presentadas como líneas que son paralelas a las líneas del contorno dentinario o de OEIN. La alteración de la textura del esmalte se manifiesta con porosidades, disminución de su grosor y el cambio de color,6 que van desde pequeños puntos blanquecinos que empiezan a ser más pronunciados y que se observan a simple vista, hasta llegar a formas más severas como son manchas marrón obscuras y pequeños agujeros en la superficie que pueden llegar ser zonas extensas de defectos del esmalte,7 y que se atribuyen principalmente al consumo de agua de pozos profundos aislados geográficamente.8 La fluorosis dental varía en apariencia que va desde estrías blanquesinas hasta fosas en el esmalte. Numerosos estudios se han esforzado por explicar los mecanismos por los que el fluoruro causa defectos en el esmalte dental sin éxito.

Este vacío ahora se puede llenar con explicaciones a nivel molecular a partir de modelos animales donde los órganos dentales en desarrollo son más susceptibles a sufrir fluorosis dentro del útero porque la placenta bloquea parcialmente el acceso del fluoruro al feto cuando el esmalte y el enameloide son tejidos altamente mineralizados. El epitelio interior del esmalte de las células teleósteas elaboran una matriz a base de proteínas que mineralizada son una cubierta muy dura.

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8 Este epitelio interior del esmalte secreta una matriz colágena que le da soporte al enameloide, en tanto que la amelogenina forma la mayor parte de las proteínas del esmalte. Ambos; la colágena del enameloide y la amelogenina del esmalte son rotos y desechados como los tejidos mineralizados como resultado 97% de su estructura es mineral. El enameloide es el que acumula el fluoruro en forma natural y no forma fluorapatita, por consecuencia, el fluoruro de ese ambiente en el que se desarrollan los órganos dentales, afecta su formación de los enameloides, debido a la excesiva ingestión de fluoruros que causa la malformación del esmalte. El incremento de niveles de las proteínas del esmalte no permite su mineralización adecuada. La señalización molecular en las células durante la formación del esmalte puede contribuir a la expresión fenotípica de fluorosis dental que además incrementa la apoptosis celular, por lo que en la mineralización temprana existe secreción de proteínas en la matriz del esmalte y proteasas, además del transporte de iones y materia orgánica desde y hacia la matriz del esmalte, donde los gradientes de concentración de fluor y la señalización resultan críticos para la diferenciación y apoptosis celular, donde ésta última puede afectar a las morfoproteínas osteogénicas y causar un inapropiado crecimiento celular.9 EPIDEMIOLOGÍADE FLUOROSIS DENTAL La dentición permanente es la más afectada por el contenido de fluoruros en el agua de consumo y el periodo de edad donde se es altamente susceptible va de los 1.5 a los tres años de edad. Se ha reportado en la literatura especializada de México que la prevalencia de fluorosis dental va en ascenso, sobre todo en la población de la zona centro y del norte como lo son los estados de San Luís Potosí, Zacatecas, Aguascalientes, Michoacán, Jalisco, Hidalgo y Coahuila donde se reportó que la dentición temporal también es afectada.10 La absorción de la mayor parte de los compuestos fluorados dependen de: 1.

2.

3.

4.

5.

La concentración de flúor en la fuente de abastecimiento.

La edad del sujeto.

Condiciones climáticas.

Hábitos alimenticios.

Factores metabólicos. a) b) c)

Masa corporal.

Tasa de crecimiento óseo. pH renal.

Este último influye en la reabsorción del flúor. Los niveles bajos o ácidos facilitan la absorción de los fluoruros. Esta condición se presenta más en poblaciones de zonas muy elevadas sobre el nivel del mar.11

La fluorosis dental se manifiesta clínicamente como una hipoplasia del esmalte con hipo calcificación cuya intensidad depende de las concentraciones de flúor ingerido y del tiempo de exposición a dosis altas, de tal forma que las lesiones se presentan a partir de concentraciones de 1ppm como pequeñas opacidades que pueden afectar alrededor de 10% de una población.

De 1 a 2.8 ppm puede afectar alrededor de 40-50% de una población con alteraciones que van desde muy leves a leves.

A concentraciones de 2.5 ppm se afecta de 75 a 80% de una población, de los cuales de 20 a 26% de las lesiones van de moderadas a severas.

De 6 ppm en adelante la prevalencia de fluorosis es de 100% de una población.

La dentición permanente es más afectada que la temporal, esto se debe a que la mayor parte de la mineralización de los órganos dentales temporales tiene lugar durante la gestación, donde la barrera placentaria juega un importante papel, la odontogenesis de los dientes temporales se lleva a cabo en menor tiempo y el grosor del esmalte es menor, de color blanco grisáceo, lo que hace difícil un diagnóstico certero.

La severidad de fluorosis dental está influenciada por la edad a la que empieza, la duración y la terminación del proceso de mineralización del esmalte, así como la edad a los que los órganos dentarios hacen erupción, esto se refiere a que es mayor la severidad de la manifestación hipo plástica del esmalte en tanto más tardía sea la erupción dental.12 Un estudio demostró que, a pesar de suspender la fluoruración del agua de consumo humano, la cohorte estudiada no mostró reducción en el índice de caries, a pesar de haber estado expuesta al fluoruro anteriormente, sin embargo, el consumo de alimentos suplementados conb fluoruros, así como el uso de pastas dentales con fluoruro, pudieron suplir la ausencia del fluoruro en el agua de consumo.13 La determinación de la intensidad de expresión clínica de la fluorosis dental se hace de acuerdo con los criterios de Dean para evaluar la severidad y que son aceptados por OMS y se refiere a una escala de relación donde: 0 = Órganos dentales sanos (Figura 1).

1 = Discutible cuando el esmalte muestra ligeras alteraciones en la translucidez del esmalte que pueden ser manchas blancas o puntos dispersos (Figura 2).

2 = Muy ligera cuando existen pequeñas manchas blancas u opacas como papel, dispersas en la corona dental y afectan a menos de 25% de la superficie labial (Figura 3).

3 = Ligera cuando la opacidad blanca afecta a menos de 50% de la superficie labial de la corona dental (Figura 4).

4 = Moderada cuando el esmalte muestra desgaste mascado y un tinte pardo (Figura 5).

5 = Intensa o severa cuando la superficie del esmalte es muy afectada y la hipoplasia se manifiesta como zonas

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excavadas acompañadas de un tinte parduzco y con aspecto corroído (Figura 6).14 Los defectos del esmalte en la fluorosis dental no representan una hipoplasia en sí, pero puede ser dañado severamente durante la etapa post-eruptiva debido a que es una delgada capa con insuficiente mineralización. Su apariencia microscópica demuestra que no hay daño aparente en la integridad del tejido del esmalte, pero existen zonas opacas sin la translucidez característica, todo parece indicar que se trata de zonas hipomineralizadas y delgadas en extremo. En algunas zonas superficiales se aprecian pérdidas de tejido por daño mecánico como la abrasión que expone alguna capa interior del esmalte quien exhibe alto contenido mineral compuesto de cristales largos de forma exagonal mezclados con cristales extremadamente pequeños que ocasionalmente aparecen unidos entre sí.

En las áreas hipomineralizadas se observan esparcidos cristales largos con superficies hexagonales planas y unos cuantos cristales pequeños en espacios intercristalinos relativamente grandes. En estos se observan defectos irregularmente moldeados. Otros cristales muestran largas perforaciones en su centro, asociadas con otros defectos superficiales que siguen la dirección axial. El

9

Figura 3. Escala 2 = Muy ligero.

Figura 4. Escala 3 = Ligero.

Figura 1. Escala 0 = Sano.

Figura 5. Escala 4 = Moderado.

Figura 2. Escala 1 = Dudoso.

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microanálisis indica que el contenido de fluoruro es muy alta en las zonas mineralizadas, pero en las zonas hipomineralizadas la concentración de flúor y calcio es menor, pero es menor aún la concentración de flúor en la unión amelo-dentinaria.15

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10

Figura 6. Escala 5 = Severo

INTOXICACIÓN CRÓNICA CON FLUORUROS La intoxicación crónica con fluoruros se manifiesta como manchas color marrón que afecta a las estructuras del esmalte dental, al tejido óseo y al metabolismo celular. Los cuadros de fluorosis y osteoesclerosis cada vez son más detectados en zonas endémicas de fluorosis caracterizadas por tener altas concentraciones de fluoruros en las aguas de los mantos freáticos; de tal forma que para el ser humano la abundancia de este elemento en la naturaleza significa una imposibilidad elaborar una dieta con una cantidad mínima de este elemento, sin embargo, el contenido de fluoruros en los alimentos no es tan importante como las concentraciones que alcanza en el agua utilizada para cocinar o para beber.15 La ingestión de fluoruros a través del agua dependerá de: 1. La concentración de flúor en la fuente de abastecimiento.

2. La edad del sujeto.

3. Condiciones climáticas.

4. Hábitos alimenticios.

La absorción de la mayor parte de los compuestos fluorados consumidos en la alimentación que son solubles en el agua se absorbe rápidamente y de forma casi completa. Los límites permisibles de concentraciones de fluoruro en aguas de consumo humano es de 1.5 mg/L17 que se cuantifica de acuerdo con la norma NMX-AA-077-SCFI-2001.18 La concentración de flúor en la sangre en su estado iónico con alta reactividad es del orden de 0.01 a 0.02 ppm en el plasma. Esta cantidad varía de acuerdo con la concentración que se encuentra en el tejido óseo, en el tipo de alimentos y en la saliva que resultan menores en relación a las concentraciones en el plasma.

El flúor en el tejido óseo depende también de la cantidad ingerida. La afinidad que existe entre los cristales de hidroxiapatita y el flúor es un aspecto ampliamente estudiado

y demostrado. El flúor se acumula en el esqueleto a lo largo de la vida y su contenido en los huesos representa una guía confiable para determinar la cantidad de flúor a la que ha sido expuesto el individuo durante su vida.19 Cuando las concentraciones de flúor sobrepasan las 8-10 ppm, además de las alteraciones dentales de esmalte moteado, se presentan signos de fluorosis esquelética que se caracteriza por la hipermineralización ósea, formación de exostosis y calcificación de ligamentos y cartílagos, lo que puede llegar a causar deformaciones. La fluorosis ósea se caracteriza por el aumento de la densidad del hueso que es fácilmente observada en pelvis y columna vertebral.

Algunos autores reportan que bajo la condición de fluorosis se afectan aparatos y sistemas como el reproductor, inmune, renal, digestivo, endocrino y sistema nervioso central con efectos tóxicos y carcinogénicos. Con fluorosis se asocian necrosis tubular, nefritis, irritación estomacal, gastritis, hipersensibilidad cutánea y mutaciones génicas producidas por la inhibición de las proteínas del DNA.20 En áreas endémicas de fluorosis se ha detectado fluorosis esquelética, reportado por primera vez, en 1937, en India, por Podili, Drasi y Kanigiri como una expresión de la última etapa de intoxicación con fluoruros en la que interactúan otros elementos trazos como el estroncio, sílice, uranio, calcio y magnesio, entre otros.

Las manifestaciones clínicas de la fluorosis esquelética son deformidades esqueléticas y complicaciones neurológicas por la compresión de los cuerpos vertebrales que pueden causar radículo-mielopatía y causar en las raíces nerviosas osteopitosis, esclerosis de la columna vertebral y osificación de ligamentos. Conforme la enfermedad avanza, existe compromiso vascular y zonas de isquemia en la médula espinal, que inicia en la zona cervical. Con el tiempo la zona lumbar es la que inicia a mostrar las deformidades óseas. El déficit neurológico se asocia con la restricción de movimientos de la columna vertebral. Sin embargo, es raro que se manifiesten convulsiones y daño cerebral.

Se demostró neuro-fisiológicamente que el fluoruro de sodio contiene anticolinesterasa y efectos anticurare sobre músculos y nervios. La evidencia clínica no explica si los cambios neurológicos son secundarios a la radiculopatía, pero en los pacientes se detectó reducción en la mielinización en la densidad de las fibras, lo que puede indicar que tal vez exista degeneración axonal o desmienilización, o ambas.

Los niveles de fluoruros en la orina son el mejor indicados de ingesta de fluoruros. En individuos sanos los niveles de fluoruro en la orina van de.1 a 2.0 ppm, con un promedio de .4 ppm. Los niveles sanguíneos de fluoruros en individuos de zonas no endémicas van de .002 a .008 mg/100 mL, pero en zonas endémicas estos niveles van de .02 a .15 mg/100 mL, pero en los pacientes con fluorosis esquelética sus niveles varían de .02 a .19 mg/100 mL. El fluoruro sérico normal en adultos sanos en 500 mL va de .03 a .08 ppm, pero en los

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pacientes con fluorosis sus niveles van de .04 a .28 ppm con una media de .16 ppm. De tal forma que los niveles urinarios de fluoruros en estos pacientes va de .68 a 7.80 ppm con una media de 3.28 ppm.

Los hallazgos radiológicos se pueden clasificar en tres etapas. En la primera se puede encontrar un trabeculado de apariencia áspera y el hueso aparenta tener una superficie vidriosa. En la segunda etapa se aprecia un adelgazamiento en el trabeculado primario que se mezcla con un trabeculado secundario de tipo esclerótico que le da al hueso una apariencia densa, el contorno óseo llega a ser irregular, y se aprecia la calcificación de la para-espina y la sacro-espina y el ligamento sacro-tuberoso. En la tercera etapa en los huesos largos y 7a se aprecian los hallazgos radiológicos típicos que es la marcada calcificación en las zonas de inserción muscular y de tendones.

En las tomografías computarizadas se puede apreciar estenosis en el conducto espinal, ligamentos calcificados, indentaciones en el espacio epidural y alteraciones en el conducto espinal. Los ligamentos intra-espinales están osificados tales como el longitudinal posterior y el ligamento amarillo.

Todas las alteraciones en la columna vertebral aparentan en un inicio ser cuadros de síntomas de artritis o de enfermedades que cursan con osteoesclerosis. En los niños y adultos jóvenes es común observar rodillas valgas asociado muchas veces con osteodistrofias.21 En los músculos existen cambios en la inervación consistentes en pérdida de ella con las consecuentes manifestaciones neurogénicas causantes de los cambios. Las biopsias de nervios demuestran que los efectos tóxicos tienen efectos directos sobre las neuronas sensoriales.22 Los efectos negativos de la fluorosis son bien conocidos a nivel dental, pero estudios recientes demostraron que también resultan afectadas las células del tejido óseo que los hace susceptibles a sufrir fracturas sin motivos aparentes.

Existe correlación directa entre el grado de fluorosis dental y el riesgo de fracturas óseas.23 En poblaciones con altas concentraciones de fluoruro en las aguas de consumo también se observa gingivitis cuyos índices resultan más altos en las mujeres y corresponde a los cambios hormonales de la pubertad, en comunidades agrícolas con altas concentraciones de fluoruro en las aguas de consumo.24 Por otro lado, la fluorosis dental se manifiesta clínicamente como una hipoplasia del esmalte con hipo calcificación cuya intensidad depende de las concentraciones de flúor ingerido y del tiempo de exposición a dosis altas, de tal forma que las lesiones se pueden manifestar desde ligeras como son las manchas opacas y blanquecinas de distribución irregular sobre la superficie dental, hasta manchas color marrón acompañadas de irregularidades en el espesor y dureza del esmalte con fisuras y lesiones semejantes a las abrasiones.25

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11 La severidad de la fluorosis dental está influenciada por la edad a las que se empieza, la duración y terminación del proceso de mineralización del esmalte, así como la edad a la que los órganos dentarios hacen erupción, esto se refiere a que es mayor la severidad de la manifestación hipoplásica del esmalte en tanto más tardía sea la erupción dental.26 Esto se puede explicar en razón de que la excreción de fluoruros es baja durante un proceso de crecimiento óseo. A esto debe agregarse que a una altitud considerable sobre el nivel del mar, los sujetos sufren acidosis crónica donde la excreción de fluoruros es baja debido a la resorción durante el paso del ión F- por la vejiga y uretra.27 La severidad del daño que sufre el esmalte se cuantifica en razón de la proporción de la corona afectada y el cambio de color se debe al incremento del contenido de nitrógeno y manganeso. Cuando la superficie del esmalte adquiere una apariencia blanquecina en forma total, la textura del esmalte presenta daños desde el momento de la erupción que puede tener diferentes expresiones clínicas que van desde pequeñas estrías hasta zonas hipoplásicas.28 La fluorosis dental tiene lugar cuando los niveles de concentración de fluoruros en el agua de consumo excede el nivel óptimo para prevenir caries (1ppm), pero actualmente existen muchos productos enriquecidos con fluoruros como las pastas dentales, sal, jugos, aguas y refrescos embotellados; entre muchos otros, por lo que se calcula que la prevalencia de estados de fluorosis muy ligera a ligera es de más de 22%, que equivale a que los individuos de una comunidad han iniciado su exposición a más de 1.5 ppm de fluoruros, lo que hace necesario iniciar maniobras para de-fluorizar las aguas de consumo humano.29 Se ha considerado como indicador biológico que informa sobre la exposición a niveles altos de fluoruros, pero que tiene limitaciones como biomarcador creado por Dean y cols. desde 1942 y probado por Galagan en 1953. Las limitaciones están en que son criterios que se aplican a poblaciones con más de siete años de edad, y que varía con el tiempo, duración y nivel de concentración de la exposición. La mayoría de los estudios epidemiológicos informan que el índice comunitario de fluorosis corresponde a las categorías de Dean de las lesiones en el esmalte que van de muy leves a leves. Se sabe que desde la década de los 40’s del siglo XX; los niveles de ingestión de fluoruros se incrementó debido a la suplementación de éste en muchos alimentos y productos dentales.

La aceleración secular en el crecimiento y maduración ósea y dental se ha demostrado, por lo que resulta aún más difícil demostrar que la fluorosis sea un marcador confiable. El índice de riesgo para fluorosis de Pendrys permite con certeza la identificación y asociación de exposiciones específicas a los fluoruros y el desarrollo de lesiones en el esmalte por fluorosis en las etapas tempranas de crecimiento y maduración ósea y dental porque éste se acumula en ellos. Los factores metabólicos se deben considerar, así como los fac-

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12 Cuadro 1. Ejemplo.

Criterio Dean Normal Discutible Muy ligera Ligera Moderada Severa ICF = V*F/n

Valor

Frecuencia de casos

Valor X Frecuencia

0 1 2 3 4 5

12 46 21 28 32 21 n = 160

0 46 42 84 128 105 405

405/160 = 2.531 = 2 Benigna.

Fuente: Propia El resultado anterior se compara con una escala propuesta por Dean donde se considera que: Cero fluorosis Fluorosis muy benigna Benigna Moderada Severa

0 1 2 3 4

tores nutricionales en los que el consumo de proteínas y acidez gástrica y actividad renal se pueden asociar con las manifestaciones clínicas de fluorosis, porque muchos alimentos procesados sufren un proceso de acidificación que acidifica el intestino delgado y la orina que reabsorbe el fluoruro como ácido fluorhídrico en los túbulos renales que finalmente mineralizan los tejidos óseo y dental, sobre todo en los periodos de remodelación ósea.30

4. Se suman los valores obtenidos de la multiplicación del valor Dean por la frecuencia de casos.

5. Se divide entre el número de individuos revisados o casos (n =).

6. Se obtiene el grado de severidad que se contrasta con la escala de Dean.

7. Si es necesario se redondea el valor obtenido.

DISCUSIÓN

OBTENCIÓN DEL ÍNDICE COMUNITARIO DE FLUOROSIS (ICF) El índice de fluorosis para cada sujeto de estudio se obtiene observando a todos los órganos dentales presentes, pero se califican sólo los dos más afectados, que en caso de no presentar la misma severidad, se asienta la calificación de aquel que tenga la de menor valor.31 Para el caso de poblaciones se utiliza el índice comunitario o colectivo de fluorosis de acuerdo con la escala de Dean (Cuadro 1) se registra: 1. Sólo un órgano dental que será el más afectado. Si dos órganos dentales muestran semejante afección, sólo se registra el de ligero menor grado.

2. Se suman los casos de personas con el mismo valor de los criterios de Dean.

3. Se multiplica la frecuencia de los casos con un mismo valor de los códigos de Dean por el valor del criterio.

En la literatura realmente existe poca información acerca de la fluorosis. Los estudios de tipo epidemiológico reportan ciertas regiones ya conocidas como en riesgo para sufrir fluorosis. Sin embargo, resulta difícil reconocer los primeros signos de sus lesiones iniciales, muchas veces confundidas con opacidades o descalcificaciones que se pretenden remineralizar.

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CASO 1 4 CLÍNICO

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AMOP

Vol.27, Núm.1, 2015 14-18

Tratamiento endodóntico de dientes temporales con instrumentos rotatorios. Reporte de un caso Ramos Gutiérrez E,* Márquez Preciado R,** Ruíz Rodríguez MS,** Butrón Téllez Girón C,** Rosales Berber MA,** Hernández Molinar Y** RESUMEN Introducción: La dificultad para controlar el comportamiento de algunos niños y la problemática que se presenta al momento de ejecutar la instrumentación de los conductos radiculares, han generado poca aceptación para realizar el tratamiento de pulpectomía de manera manual, sin embargo, la instrumentación rotatoria permite así al operador menor fatiga al disminuir el tiempo de trabajo y mayor eficacia al momento de realizar el tratamiento. Objetivo: demostrar que los instrumentos rotatorios reducen el tiempo de trabajo y facilitan la instrumentación y obturación del conducto. Reporte del caso: Masculino de cuatro años y siete meses de edad, acudió a la Clínica del Posgrado en Estomatología Pediátrica de la UASLP refiriendo dolor en los incisivos superiores, donde clínicamente se observaron lesiones cariosas profundas. Se realizó como tratamiento una pulpectomía con instrumentos manuales en el O. D. 5.2 y con instrumentos rotatorios en 6.2 para hacer una comparación en los tiempos de trabajo, conformación y obturación del conducto radicular. Conclusiones: Se logró reducir el tiempo de trabajo al emplear la técnica rotatoria, con respecto a la técnica manual. Asimismo, se observó una mejor conformación del sistema del conducto radicular y una mejor calidad de obturación.

Palabras clave: Pulpectomía, sistemas rotatorios, odontopediatría.

ABSTRACT Introduction: The difficulty controlling the behavior of some children and the problems that arise when executing the instrumentation of root canals have generated little acceptance for the treatment of pulpectomy manually, however, the rotary instrumentation allows well less operator fatigue by reducing labor time and increased efficiency at the time of treatment. Objective: To demonstrate that rotary instruments reduce working time and facilitate instrumentation and obturation. Case report: Male four years and seven months old, attended the Graduate Clinical Pediatric Dentistry UASLP referring pain in the upper teeth, where clinically deep carious lesions. Treatment was performed as pulpectomy with hand instruments in the OD 5.2 and 6.2 rotary instruments for comparison in work times, shaping and root canal filling. Conclusions: We managed to reduce the time of operating a rotary technology, compared to the manual technique. Also, a better shaping of the root canal system and better sealing quality was observed.

Key words: Pulpectomy, rotary systems, pediatric dentistry.

* Alumno del Posgrado en Estomatología Pediátrica de la UASLP. ** Catedrático del Posgrado en Estomatología Pediátrica de la UASLP. Correspondencia: Efraín Ramos Gutiérrez.

Especialidad de Estomatología Pediátrica de la UASLP, Av. Manuel Nava No. 2, Zona Universitaria, C.P. 78210, San Luis Potosí, S.L.P. Recibido: Octubre 23, 2014.

Aceptado: Diciembre 9, 2014.

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Ramos Gutiérrez E y cols. Tratamiento endodóntico de dientes temporales con instrumentos rotatorios

INTRODUCCIÓN Una de las mayores preocupaciones en Odontología Pediátrica es conservar la dentición primaria hasta el periodo de exfoliación normal, y preservar así la forma del arco dentario y el espacio para el diente sucedáneo, además de mantener la función masticatoria normal y evitar la instauración de malos hábitos.1 Considerando la susceptibilidad de caries en los niños, se han desarrollado distintas técnicas de terapia pulpar como alternativa a la extracción dentaria en aquellos dientes con caries con compromiso pulpar. El control de la caries y la prevención de las lesiones pulpares reversibles e irreversibles han sido uno de los problemas sanitarios más importantes de la Odontopediatría, ello con el objeto de conservar la integridad y la salud de los dientes primarios y permanentes jóvenes, así como de sus tejidos de soporte.1-3 La meta en el tratamiento de las lesiones cariosas profundas, traumatismos u otras es la preservación de la vitalidad pulpar, sin embargo, un diente sin pulpa vital puede permanecer clínicamente funcional.1 La pulpectomía es el procedimiento indicado en piezas dentarias temporales que muestran signos de pulpitis irreversible o necrosis de la pulpa radicular, sin embargo, está contraindicada en aquellos casos de grandes pérdidas de tejido radicular; reabsorción interna o externa avanzada, e infección que afecte la cripta del diente sucedáneo.2 El éxito del tratamiento de conductos está dado por un correcto diagnóstico, acceso, limpieza y conformación y una correcta obturación tridimensional. En general, la instrumentación manual requiere demasiado tiempo para la limpieza y conformación de los conductos radiculares. Hoy en día la instrumentación con sistema rotatorio disminuye considerablemente el tiempo de trabajo.1,4 La dificultad para controlar el comportamiento de algunos niños y la problemática que se presenta al momento de ejecutar la instrumentación de los conductos radiculares, principalmente en molares temporales con raíces muy curvas, conductos atrésicos y el proceso de rizólisis, han generado poca aceptación para realizar el tratamiento de pulpectomía de manera manual, sin embargo, la instrumentación rotatoria, permite así al operador menor fatiga y mayor eficacia al momento de realizar el tratamiento.4 El avance de la tecnología endodóntica al ofrecer instrumentos morfológicamente más precisos, con excelentes propiedades inherentes a la propia aleación de níquel-titanio, permite al especialista realizar un tratamiento considerado anteriormente como difícil y asumir mayor variedad de casos, considerados anteriormente como verdaderos desafíos. Una de las grandes ventajas de los sistemas rotatorios es la mayor rapidez en la instrumentación, principalmente en conductos radiculares atrésicos y curvos de molares, siendo para el profesional menos agotador y, por lo tanto, con menor fatiga.3 El sistema K3 ENDO presenta instrumentos con diferencias significativas en comparación con otros sistemas

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rotatorios. Cuando se conocen sus limitaciones, ventajas y desventajas, juntamente con la práctica previa, se evitan muchos accidentes desagradables.5 La facilidad de adaptación del instrumento K3 permite realizar diferentes procedimientos durante el tratamiento de conductos radiculares, y son el fundamento de la endodoncia actual. El sistema K3 ENDO presenta tres planos radiales de corte positivo con ángulos diferentes, lo que hace que este sistema sea el que presenta más capacidad del corte. La capacidad de corte de un instrumento depende del ángulo agudo de sus láminas cortantes, siendo que ese ángulo, lo que determina una línea paralela al centro de la lima con relación a la superficie cortante. Este sistema representa una excelente capacidad de corte, y los detritos resultantes de su acción cortante, son fácilmente desplazados del área de trabajo y removidos por el ángulo helicoidal único de esa lima.6 Descripción de la técnica rotatoria del sistema K3 ENDO: 1. Posteriormente a la anestesia, aislado absoluto y eliminación de caries se realiza el acceso en línea recta a la cámara pulpar.

2. Localizar los orificios de entrada de los conductos radiculares y realizar la exploración de los mismos hasta obtener “camino” con las limas manuales.

3. Obtener odontometría y corroborar radiográficamente la longitud real de trabajo.

4. Se inicia la técnica de preparación corona/ápice, con el instrumento K3 “abridor” número 25/.010 hasta encontrar resistencia.

5. Continuar con el abridor número 25/.08 hasta encontrar resistencia.

6. Irrigar con hipoclorito al 1% entre cada instrumento.

7. Comenzar la instrumentación con las limas K3 usando la secuencia de mayor a menor calibre (40, 35, 30 y 25) a 300-350 rpm.

El objetivo de realizar un tratamiento de pulpectomía con instrumentos rotatorios es reducir el tiempo de trabajo, facilitar la instrumentación y obturación del conducto y con ello tener una mejor cooperación del paciente al disminuir su ansiedad durante la consulta.5 REPORTE DEL CASO Paciente masculino de cuatro años y siete meses de edad, acompañado de su madre, se presentó a la Clínica de la Especialidad en Estomatología Pediátrica de la Facultad de Estomatología, de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

El motivo de la consulta fue por dolor de origen dentario en los incisivos superiores, donde clínicamente se observaron lesiones profundas por caries. En la anamnesis no se encontraron antecedentes personales patológicos de importancia,

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por lo que se consideró como un paciente aparentemente sano. El examen clínico extraoral del paciente mostró un rostro normofacial de forma oval, sin asimetrías evidentes, un perfil convexo, y sin signos o síntomas anormales en la articulación temporomandibular. A la inspección clínica intraoral se observó una dentición primaria completa, caries incipiente en segundos molares inferiores de ambos lados, caries profunda en los cuatro incisivos superiores, mucosas bien hidratadas, frenillos bien implantados, arcos ovales, plano terminal mesial bilateral. Radiográficamente se apreció que la lesión cariosa profunda en los cuatro incisivos superiores comprometía el tejido pulpar dentario, además, se observó que los órganos dentales 5.1 y 6.1 presentaban lesión periapical, así como reabsorción interna, por lo que se determinó el tratamiento de odontectomía para ambos incisivos. El diagnóstico para los órganos dentarios 5.2 y 6.2 fue de pulpitis irreversible (Figura 1). Se decidió realizar como tratamiento una pulpectomía con instrumentos manuales y otra con instrumentos rotatorios para hacer una comparación en los tiempos de trabajo, la conformación y la obturación del conducto radicular.

En el órgano dentario 6.2 se realizó el tratamiento de conductos con instrumentos rotatorios con la siguiente técnica: Bajo anestesia local y con aislamiento absoluto con dique de goma se retiró el tejido cariado, el acceso a la cámara pulpar se realizó utilizando una fresa redonda de carburo número 4 estéril hasta localizar la entrada a el conducto radicular. La longitud del conducto fue determinada por medio de limas K Flex no. 20, llegando a una longitud de trabajo de 1 mm antes del ápice radiográfico. Siguiendo la técnica Crown-Down, se inició la instrumentación con los instrumentos rotatorios por medio del sistema K3 ENDO siguiendo las indicaciones del fabricante. Entre cada instrumento se irrigó con hipoclorito de sodio al 2%, al terminar la instrumentación se secó el conducto con puntas de papel número 40 y se procedió a la

obturación con pasta UltraPex®. Finalmente se procedió a la rehabilitación del órgano dentario con una corona de celuloide 3M ESPE® (Figuras 2-7). En esta cita el paciente presentó una conducta definitivamente positiva (según la Escala de Frankl).

Posteriormente, en otra cita, se trató el órgano dental 5.2, donde se realizó la pulpectomía por medio de limas manuales con la técnica Crown-Down y rehabilitando el órgano con corona de celuloide (Figura 8). En esta cita el paciente presentó una conducta Frankl II (clasificada como negativa). Al realizar una pulpectomía con instrumentos rotatorios y otra con manuales se pudo observar una reducción importante del tiempo de trabajo con los rotatorios, además de una mejor conformación del conducto, lo cual ayuda a que la obturación sea mucho más rápida y precisa. Fueron restaurados también los cuatro molares temporales inferiores con resina y selladores

Figura 1. Radiografía inicial.

Figura 3. Instrumentación con técnica rotatoria a 350 rpm.

Figura 2. Conductometría 1mm antes del ápice.

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Ramos Gutiérrez E y cols. Tratamiento endodóntico de dientes temporales con instrumentos rotatorios

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de fosetas y fisuras. A los segundos molares superiores se les colocó sellador de fosetas y fisuras previo a la colocación de un mantenedor de espacio con frente estético con bandas en los dientes anteriormente mencionados (Figura 9).

Asimismo, el paciente y su madre fueron adiestrados para la técnica de cepillado y uso del hilo dental, recibieron reco-

Figura 4. Irrigación con hipoclorito de sodio al 2%.

Figura 7. Radiografía final técnica rotatoria.

Figura 5. Secado del conducto con punta de papel.

Figura 8. Radiografía final técnica manual.

Figura 6. Obturación del conducto con pasta UltraPex.

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Figura 9. Situación final.

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Ramos Gutiérrez E y cols. Tratamiento endodóntico de dientes temporales con instrumentos rotatorios

mendaciones nutricionales y se programaron citas de control cada tres meses para revisar clínicamente la evolución del tratamiento además de reforzar las medidas preventivas.

DISCUSIÓN Con el objetivo de preservar la función y la estética, el procedimiento de pulpectomía es preferible a la extracción en dientes primarios restaurables con tejido pulpar infectado.2 Gran número de estudios1,7-10 han reportado que la limpieza de los conductos radiculares utilizando instrumentos rotatorios de Ni-Ti ofrecen una disminución del riesgo de una sobreinstrumentación del conducto radicular con un menor tiempo de trabajo.

Barr y col. (1998) son los primeros autores que reportan haber realizado tratamientos de pulpectomías con técnica rotatoria con instrumentos de níquel-titanio en dientes temporales, mencionando las ventajas que ofrece el utilizar estos sistemas y proponen ésta como una técnica fácil y rápida, a su vez comprueban que este tipo de sistemas permiten la colocación del material de obturación de forma más rápida y sencilla dentro de los conductos radiculares.1 Arens y col. (2000) resaltan las ventajas al utilizar instrumentos rotatorios de Ni-Ti en la dentición temporal, entre las cuales se destaca la limpieza eficaz en aquellos conductos que presentan una gran curvatura anatómica, que a diferencia de los instrumentos manuales, difícilmente pueden ser preparados con una mejor calidad.8 De igual forma Ayar y col. (2005) comparan la utilización de estos sistemas, demostrando que con su utilización en aquellos conductos que presentan una curvatura muy marcada presentan mínima transportación en los conductos.7 Ochoa y col. (2011) concluyen que el uso de instrumentos rotatorios en la dentición temporal tiene varias ventajas en comparación con la técnica el manual: la eficiencia tanto en el tiempo de preparación y la forma del conducto radicular, además de un reducido tiempo de trabajo que ayuda a mantener la cooperación del paciente y a disminuir el potencial de cansancio.10

CONCLUSIONES Se logró reducir el tiempo de trabajo (instrumentación y obturación) al emplear la técnica rotatoria, con respecto a la técnica manual. Asimismo, se observó una mejor conformación del sistema del conducto radicular al instrumentar con la técnica rotatoria y de igual forma una mejor calidad de obturación.

El sistema K3 ENDO mostró mayores ventajas en el paciente pediátrico al disminuir significativamente el tiempo de trabajo en el sillón dental; lo que favoreció a un mejor confort tanto para el operador como para el paciente.

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Ordóñez Chávez GC y cols. Retención de incisivo superior por odontoma compuesto

CASO CLÍNICO

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Vol.27, Núm.1, 2015 19-23

Retención de incisivo superior por odontoma compuesto Ordóñez Chávez GC,* Etcheverry Doger E,** Antón Sarabia J,** Rivera Rivera S*** RESUMEN Los dientes retenidos pueden presentarse por diversas causas, una de ésas es la presencia de un odontoma compuesto. Se presenta el caso clínico de paciente femenino de diez años de edad con presencia de retención dentaria del incisivo central superior derecho causado por la presencia de un odontoma compuesto, cuyo diagnóstico se corrobora clínica e histológicamente. Se realizó la extirpación quirúrgica del odontoma y el órgano dentario fue llevado a su posición en la arcada dentaria con ayuda de aparatología ortodóncica. Con este tipo de tratamiento quirúrgico-ortodóncico se logró en el paciente un resultado estético y funcional favorable.

Palabras clave: Odontoma, retención.

ABSTRACT Impacted teeth can occur for various reasons, one of those is the presence of a compound odontoma. A case of female patient ten years with the presence of dental retention of the right central incisor caused by the presence of a compound odontoma, whose diagnosis is confirmed clinically and histologically presents. Surgical removal of odontoma was performed and the dental organ was brought to its position in the dental arch using orthodontic appliances. With this type of surgical-orthodontic treatment was achieved in the patient an aesthetic and functional outcome favorable.

Key words: Odontoma, retention.

INTRODUCCIÓN Se utiliza el término de diente incluido o impactado para todo diente que presente cierta anomalía en su posición o situación que le impide erupcionar normalmente. Se entiende por retención dentaria aquel diente que, llegada la época normal de erupción, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar, manteniendo la integridad de su saco fisiológico pericoronario.1 Los dientes impactados se presentan en 1 a 2% de los pacientes ortodóncicos y los caninos maxilares muestran altos índices; de los incisivos, es el central superior quien con mayor frecuencia se retiene, entre 0.06 a 0.2% de la población, problema que se puede presentar en edades comprendidas entre ocho a diez años.2,3

Un diente puede estar impactado por diversas causas, y más específicamente para un incisivo central superior, se puede dividir en factores etiológicos que involucran factores obstructivos y traumáticos. Los factores obstructivos pueden ser: • • • •

Dientes supernumerarios (de la línea media).

Odontomas (poco común).

Posición ectópica del germen dentario (mala angulación).

Paladar fisurado (falta de tejido óseo en el lugar normal de su erupción).

Factores traumáticos: pérdidas prematuras de dientes temporales en niños menores de cinco años debidas a caries o por traumatismos, pueden provocar que el diente sucesor se quede impactado.3-5

* Estudiante de Posgrado de Estomatología Pediátrica de la BUAP. ** Docente del posgrado de Estomatología Pediátrica de la BUAP. *** Docente de la Facultad de Estomatología de la BUAP. Correspondencia: Guadalupe del Carmen Ordóñez Chávez.

Manzana 13, Lote 6, andador F. INFONAVIT, Lindavista. San Francisco de Campeche, Campeche, C.P. 20096.

Recibido: Octubre 15, 2014.

Aceptado: Diciembre 11, 2014.

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2015; 27(1): 19-23

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Ordóñez Chávez GC y cols. Retención de incisivo superior por odontoma compuesto

El término “odontoma” fue introducido en 1867 por Broca.

Es una neoplasia benigna mixta de origen odontógénico.6 Su frecuencia es de 51% de todos los tumores odontogénicos.7 Desde el punto de vista histopatológico el odontoma compuesto presenta pulpa, dentina primaria, esmalte hipocalcificado, cemento primario y un trabeculado óseo entre los dentículos. Existen formas mixtas con morfología intermedia. Radiográficamente el odontoma compuesto se presenta como una imagen mixta (radiopaca y radiolúcida), que adopta una configuración similar a dientes (dentículos), rodeados por un halo radiolúcido.8 Recientemente la OMS ha propuesto una nueva clasificación de los tumores odontogénicos, basada en las características histológicas que exhiben cada uno de los tumores y que a su vez corresponden a un comportamiento biológico que puede ser francamente benigno, maligno o simplemente hamartomatoso.9 Según la clasificación de la OMS de 1992 se reconocen dos tipos de odontomas: • Compuesto: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios con un patrón de distribución ordenado; la lesión consta de muchas estructuras similares a los dientes denominadas dentículos.

• Complejo: malformación en la cual están representados todos los tejidos dentarios, pero con un patrón de distribución desordenado. Los odontomas compuestos suelen ser lesiones uniloculares radiopacas y múltiples, que pueden contener pocas (2 a 3) o muchas (20 a 30) estructuras análogas a dientes en miniatura.

La clasificación de la OMS no incluye a los tumores odontogénicos híbridos, los cuales de acuerdo con la literatura están formados por más de un tipo de tumor odontogénico. Así, se han reportado tumores odontogénicos donde se han identificado dos y hasta tres tipos histológicos, en algunos casos con presencia de tejido dental calcificado correspondiente a odontoma compuesto y complejo. La mayoría se han desarrollan dentro de los maxilares, con mayor frecuencia en la mandíbula, pero también se han descrito casos extraóseos.10 La mayor parte de los odontomas son asintomáticos, aunque pueden aparecer signos y síntomas relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios,11 incisivos impactados, caninos impactados, molares impactados asociados a una angina de Ludwing,12 inflamación e infección, obstrucción nasal, síndrome otodental, algunas variantes mixtas como los ameloblásticos pueden convertirse en malignos, Vengal y col. reportan un caso con asimetría facial.13 Los odontomas son un hallazgo radiográfico durante un examen de rutina y que se confirman con un estudio histológico por un patólogo oral en un laboratorio especiali-

zado. Algunos utilizan tomografía computarizada para realizar una mejor ubicación dentro la arquitectura esquelética.14,15 Para determinar si un diente debe ser considerado como impactado para tratarlo como tal, inicialmente se debe definir si el paciente tiene un desarrollo normal de la dentición valorando varios aspectos.6,7 La edad dental que se define, comparando la edad cronológica con el grado de desarrollo de cada diente o grupo de dientes, se basa en tablas o diagramas propuestas por diferentes autores como Nolla, a partir de estos datos podemos decidir el tratamiento a seguir.12,13 Tratamiento Después de haber hecho el diagnóstico de incisivo superior retenido se deben tomar algunas posturas que incluyen el preparar el espacio adecuado en el arco para su erupción y eliminar la causa de erupción.5-12 El tratamiento exitoso emplea una técnica que involucra cuatro aspectos, como son: • El uso de aparatos ortodónticos que tengan la capacidad de nivelar y rotar los dientes adyacentes y con movimientos controlados de raíz y corona.

• La exposición quirúrgica del diente impactado debe permitir la adhesión de un botón para poder traccionarlo.

• Se utilizan fuerzas ortodónticas extrusivas ligeras y controladas hasta alcanzar el nivel de plano oclusal.

• Conseguir una posición final detallada en los tres planos del espacio con el uso de aparatos ortodónticos.13 REPORTE DE UN CASO Se presentó a la Clínica de Ortopedia Maxilofacial de Estomatología Pediátrica de la FEBUAP una paciente de sexo femenino de diez años de edad, cuyo motivo de consulta refirieron los familiares “porque no le sale su diente”. Los antecedentes personales y familiares sin datos patológicos relevantes para el padecimiento actual. Al examen clínico extraoral en su foto de frente se observó forma de la cara oval, dolicofacial, asimetría facial con implantación inferior de la ceja izquierda, tercio inferior aumentado, con perfil convexo, tipo facial retrognático. En la foto de sonrisa se observó que no muestra corona clínica.

La paciente presentó dentición permanente con patrón de crecimiento vertical, clase esqueletal I. En los estudios intraorales se observó en la figura 1 línea media superior no valorable, un overbite de 6 mm (respecto al 21 con 31), overjet de 2 mm (respecto al 21 con 31), ausencia clínica de OD (órgano dentario) 11.

En las fotografías intraorales derecha e izquierda presentó clase molar I bilateral y clase canina no valorable en ambos lados. En la fotografía oclusal superior fue notorio la ausencia clínica de OD 11 y la erupción de OD 13 Y 23; en la inferior se encontró forma de arco en su asimétrico y erupción de OD 37, sin presencia de apiñamiento dental en ambas arcadas.

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Ordóñez Chávez GC y cols. Retención de incisivo superior por odontoma compuesto

En los estudios radiográficos, en la radiografía lateral de cráneo se observó el crecimiento vertical y la clase esqueletal I y la impactación del incisivo central superior izquierdo. En la radiografía panorámica se observó 32 órganos dentarios permanentes, OD 11 retenido a nivel de ápice de OD 21 (Figura 2). En la radiografía periapical de

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OD 11 (Figura 3) se observó la presencia de un odontoma compuesto.

Objetivos del tratamiento: Eliminación quirúrgica del odontoma compuesto, llevar a su posición en el arco el OD 11, mantener clase molar I. Plan de tratamiento: Se realizó la exposición quirúrgica del OD 11, y se le colocó un botón para que se realice la tracción (Figura 4); seguido de la extirpación quirúrgica del odontoma (Figura 5). Fueron cementadas bandas y tubos en primeros molares superiores, al igual que un sistema de anclaje para tracción (Figura 6). Posteriormente a la paciente se le citó una vez cada mes durante 24 meses para poder realizar la tracción con el uso de ligadura metálica. Es de suma importancia señalar que cada mes se realizaron controles radiográficos para corroborar que el botón continuara adherido y controlar que OD 11 erupcionara en el arco dentario.

Al observar que el OD 11 se encontraba próximo a erupcionar se colocaron brackets en OD 12, 21 y 22 (Figura

Figura 1. Foto intraoral de frente.

Figura 4. Colocación de botón.

Figura 2. Radiografía panorámica.

Figura 3. Radiografía periapical de OD 11 retenido.

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Figura 5. Odontoma compuesto.

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Ordóñez Chávez GC y cols. Retención de incisivo superior por odontoma compuesto

miento como odontopediatra se logró, se remitió a la paciente con ortodoncista y perdiodoncista para terminar el tratamiento.

CONCLUSIÓN

Figura 6. Anclaje para tracción.

La retención de incisivos centrales superiores son casos que no suelen presentarse con frecuencia; sin embargo, el diagnóstico en edades tempranas es importante para realizar la intervención adecuada, en el que hay que tener en cuenta que antes de iniciar un tratamiento, se diagnostique la posible causa de retención y ser eliminado.

Para abordar este tipo de casos es relevante mencionar el tratamiento multidisciplinario, tanto del cirujano maxilofacial para realizar la exposición quirúrgica del diente a traccionar, el patólogo bucal para diagnosticar el tipo de lesión que se presenta, el odontopediatra al dar tratamiento a tiempo, el ortodoncista para colocar en oclusión los OD, el periodoncista para mejorar la estética gingival del OD traccionado y de los OD adyacentes si fuera necesario. Sin embargo, se debe tener en cuenta el tipo de fuerza aplicada al diente a traccionar para evitar cambios post-tratamiento a nivel del estado gingival, vitalidad pulpar y apariencia del órgano dentario.

REFERENCIAS

Figura 7. Colocación de brackets.

Figura 8. OD 11 en oclusión.

7); entre el bracket de OD 12 y 21 se colocó coil y arco de Níquel titanio (Niti) 17 x 25.

Después de dos años, al realizar la tracción en agosto de 2012, erupcionó el OD 11, se cambió el aparato de anclaje, se continuó con la tracción rotando el OD a su posición en la arcada hasta completar su oclusión (Figura 8). El trata-

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Del Ángel-Romero HY y cols. Tratamiento transdisciplinario con fractura mandibular (FM)

CLÍNICO 2CASO 4

AMOP

Vol.27, Núm.1, 2015 24-28

Tratamiento transdisciplinario en una paciente adolescente con fractura mandibular (FM) Del Ángel-Romero HY,* San Martin-Brieke W,** Salazar-Cruz MA,*** Ochoa-Cáceres FS**** RESUMEN Las fracturas faciales en niños son relativamente raras comparadas con las fracturas faciales en adultos, siendo las mandibulares las más frecuentes. Este hueso facial, debido a su topografía, anatomía y proyección en el tercio inferior de la cara, es frecuentemente afectado por traumatismos. Se presenta el caso de una paciente de 15 años de edad con fractura en cuerpo y parasinfisiaria favorable no desplazada. Se decide realizar tratamiento conservador a través de reducción y fijación cerrada mediante colocación de brackets en molares y ligas intermaxilares en los cuatro cuadrantes para cerclaje maxilo-mandibular. Este tratamiento fue favorable, ya que se obtuvieron excelentes resultados postoperatorios, con una mínima invasión a los tejidos lesionados y una correcta cicatrización ósea.

Palabras clave: Fractura mandibular, tratamiento transdisciplinario.

ABSTRACT Facial fractures in children are relatively unfrequent compared with facial fractures in adults. This facial bone, duet o its topography, anatomy and projection in the lower third of the face, is frequently affected by trauma. The case report of a 15-year-old girl with a favorable mandibular body and parasymphyseal fracture. It was decided to perform conservative treatment by closed reduction and fixation placing brackets on molars and intermaxilary leagues in the 4 quadrants formaxillo-mandibular cerclage. This treatment was favorable as an excellent alternative postoperative. Results were obtained with minimal invasion of the injured tissues and proper bone healing.

Key words: Mandibular fracture, treatment transdisciplinary.

INTRODUCCIÓN Los traumatismos maxilofaciales representan un motivo de consulta cada vez más usual en los servicios de Urgencias.1,2 Las fracturas faciales en niños son relativamente raras si son comparadas con las fracturas faciales en adultos, siendo las de mandíbula las más frecuentes. Este hueso facial, debi-

do a su topografía, anatomía y proyección en el tercio inferior de la cara, es frecuentemente afectado por traumatismos.3,4 Una FM es la pérdida de la continuidad ósea del hueso mandibular tras un traumatismo facial de diversa etiología.5,6 En niños, las principales causas de fracturas mandibulares son: los accidentes de tránsito, los accidentes en bicicleta, las caídas de su propia altura y los accidentes deportivos.4,7

* Residente de Segundo año. Especialidad Estomatología Pediátrica. Unidad Médica Hospital Para El Niño Poblano. Puebla, México. ** Profesor Adscrito al Servicio de Estomatología Pediátrica. Cirugía Maxilofacial. Unidad Médica Hospital Para El Niño Poblano. Puebla, México. *** Profesor Titular de la Especialidad de Estomatología Pediátrica. Unidad Médica Hospital Para El Niño Poblano. Puebla, México. **** Coordinadora y Profesor Adscrito al Servicio de Estomatología Pediátrica. Ortodoncia. Unidad Médica Hospital Para El Niño Poblano.

Puebla, México.

Correspondencia: Recibido: Octubre 24, 2014 Aceptado: Diciembre 18, 2014

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Del Ángel-Romero HY y cols. Tratamiento transdisciplinario con fractura mandibular (FM)

Los niños sufren alrededor de 13-15% del total de fracturas faciales con un pico de incidencia a los 10 años de edad. De éstas, 1% ocurren en niños de hasta cinco años y aproximadamente 8% en menores de 12 años. La mandíbula es el hueso facial más afectado, siendo reportada su ocurrencia entre 15 a 86% del total de las fracturas faciales pediátricas.4 Las caídas son más comunes en infantes y niños mayores de seis años; y los accidentes de tránsito son más comunes en los niños de 10 a 16 años, incluyéndose también fracturas por peleas o accidentes deportivos.4 En relación con el sexo, en todos los estudios se señala que los hombres son los mayormente afectados por este tipo de lesiones, la relación hombre:mujer varía de 1.1:1 a 7.8:1 según el país en que se realizó el estudio y las edades incluidas en el mismo.3-5 Características clínicas Los principales datos clínicos relacionados con la fractura mandibular son: • Dolor. Con los movimientos mandibulares o a la palpación de la cara a menudo es un síntoma significativo.

• Maloclusión. La oclusión indirectamente ofrece el mejor índice de una deformidad ósea recientemente adquirida.

• Movilidad anormal con la palpación. Con la palpación bimanual de la mandíbula es un signo confiable. Por este procedimiento se diferencia la separación entre los fragmentos mandibulares.

• Crepitación. Con la manipulación o en los movimientos mandibulares es patognomónica de una fractura. Sin embargo, ésta provoca considerable dolor en el paciente.

• Equimosis. De la encía o de la mucosa del lado lingual o vestibular puede sugerir el sitio de una fractura.

• Trismus. Particularmente en las fracturas de ángulo o en la región de la rama.

• Laceración. La encía puede verse en la región de la fractura.

• Anestesia. Particularmente de la encía y el labio hasta la línea media, cuando está dañado el nervio dentario inferior.

• Sialorrea.7,8 La localización y el patrón de las fracturas están determinados por el mecanismo de la lesión, la dirección y el vector de la fuerza; estas características definen el tipo de la fractura.7

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• Parasinfisaria. Fractura localizada dentro del área entre los caninos.

• Cuerpo.

• Ángulo.

• Condíleas. Fracturas intracapsulares (fracturas de cabeza de cóndilo) o fracturas de cuello.

• Subcondíleas. Bajo el cuello anatómico del cóndilo.

• Alveolares. Fragmento de hueso alveolar pudiendo contener la inserción de algún diente.9,10 La mayoría de las fracturas en el esqueleto facial del infante son en tallo verde, debido a que las corticales óseas son delgadas y existe mayor cantidad de tejido medular.7 Tratamiento Las fracturas de mandíbula deben ser tratadas a través del método más simple que produzca una adecuada reducción y fijación. Deben tomarse en cuenta factores como la variación anatómica, rapidez de la cicatrización, grado de cooperación del paciente; al mismo tiempo que se efectúa un control del dolor mediante fármacos ajustados a su intensidad.4,7,10 En el tratamiento de las mandíbulas fracturadas, los procedimientos quirúrgicos para reducir e inmovilizar los segmentos fracturados son primordialmente técnicas cerradas o abiertas.

• Las técnicas cerradas suponen que los extremos fracturados de la estructura ósea pueden ser manipulados y alineados mantenidos en relaciones adecuadas sin exponer quirúrgicamente el hueso.

• Las reducciones abiertas son por lo común necesarias para casos de inmovilización y reducción más compleja o difícil.5 Los principales objetivos en el tratamiento de las fracturas son: • Restablecer la oclusión funcional y las relaciones entre los arcos.

• Preservar y proteger la dentición.

• Asegurar la reducción y fijación tan rápido como lo permita el juicio quirúrgico.

• Mantener el traumatismo quirúrgico al mínimo.

• Tomar en cuenta los aspectos estéticos, el bienestar general y el confort del paciente.5 CASO CLÍNICO

Clasificación de las fracturas en función de la región anatómica: • Línea media o sinfisarias. Fractura entre incisivos centrales.

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Se trata de paciente femenino de 15 años de edad, quien sufrió accidente automovilístico junto con su familia, al viajar por autopista. Mientras ésta circulaba, un tráiler se impactó sobre el vehículo en movimiento, provocando volcadura de

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la misma. Los seis pasajeros que viajaban en la parte de atrás salieron proyectados del vehículo y los dos que viajaban en la cabina permanecieron en ésta.

La paciente fue encontrada a la orilla de la carretera inconsciente. La ambulancia los auxilió, y fue trasladada al hospital de primer nivel, donde le dieron manejo del traumatismo por accidente automovilístico. Permaneció hospitalizada cuatro días, tomaron radiografía de cráneo, tórax y abdomen. Posterior a su alta fue enviada a la Unidad Médica Hospital para el Niño Poblano (HNP), para manejo de fractura mandibular.

La paciente fue referida al Servicio de Estomatología del HNP, por presentar accidente automovilístico el día viernes 5 de julio de 2014, por su propio pie. Fue valorado de manera transdisciplinaria por Odontopediatría, Cirugía Maxilofacial y Ortodoncia. A la exploración clínica extraoral presentó lesión corto-contundente en mejilla del lado derecho sin sutura y con evolución favorable (Figura 1). A la exploración clínica intraoral presentó dolor a la apertura y cierre de la cavidad bucal, se palpó movilidad y crepitación en lado derecho de la mandíbula y maloclusión (Figura 2). Al observar la radiografía, se corroboró fractura favorable a nivel de molares del lado derecho y parasinfisiaria del lado izquierdo (Figura 3). Dentro de la clasificación de Andreassen se clasificó en fractura del hueso de sostén (fractura de la mandíbula con implicación del alveolo). Se decidió realizar tratamiento conservador a través de reducción y fijación cerrada mediante colocación de brackets en molares de los cuatro cuadrantes y cuatro ligas intermaxilares de 1/8 8Oz (906.88 g) de fuerza en cada lado (derecho-izquierdo) para cerclaje maxilo-mandibular (Figura 4). Se dieron indicaciones de dieta e higiene y se dio cita para valoración postoperatoria y seguimiento.

Se llevó un seguimiento de cicatrización ósea durante siete semanas, con una buena evolución verificando un correcto cerclaje maxilo-mandibular e higiene bucal.

Se revisó al paciente siete semanas post-reducción cerrada de fractura de cuerpo mandibular del lado derecho. Se decidió retirar fijación cerrada (Figura 5), y se tomó radiografía panorámica de control, en la que se observó una correcta cicatrización ósea (Figura 6).

Posteriormente se revisó a la paciente a las nueve semanas post-reducción cerrada de fractura de cuerpo mandibular del lado derecho. Tuvo una buena evolución, se mantuvo buena higiene oral, con buena apertura bucal, sin desviación de la mandíbula a la apertura y cierre, la paciente no refirió molestias.

Se exploró ATM, sin ninguna alteración (Figura 7).

DISCUSIÓN Según datos reportados por Muñante-Cárdenas J y cols.

(2008), la incidencia de traumas maxilofaciales se incrementa gradualmente con la edad. Esto se debe porque los niños de menor edad pasan mayor tiempo protegidos por el entorno

Figura 1. Fotografía inicial extraoral, donde se observa lesión corto-contundente en mejilla del lado derecho.

Figura 2. Fotografía clínica intraoral inicial, donde se observa maloclusión.

Figura 3. Radiografía inicial, donde se corrobora fractura mandibular de cuerpo derecho y parasinfisiaria izquierda.

familiar, mientras que a mayor edad, el ambiente social en niños cambia, teniendo más contacto con el mundo exterior.

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Figura 4. Cerclaje maxilo-mandibular con elásticos y brackets.

Figura 5. Post-operatorio siete semanas. Se retira fijación.

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Los niños van a la escuela y comienzan a participar en deportes y actividades lúdicas de contacto.4 Brener V, Zavala K y Fragoso R(2010) puntualizan que las fracturas faciales en niños son menos desplazadas que en los adultos, esto debido a la elasticidad del hueso, líneas de sutura flexible y la falta de neumatización de los senos paranasales. Existen diversas opciones terapéuticas que van desde las más conservadoras hasta reducción abierta y osteosíntesis. El tratamiento de elección se decidirá con base en las condiciones del paciente, otras lesiones asociadas y el grado de desplazamiento de fractura.11 Coincidimos con lo afirmado por Duque F y cols. (2010), quienes afirman que la terapéutica para las fracturas mandibulares en niños y adolescentes debe realizarse mediante un abordaje conservador, con restablecimiento de la relación oclusal normal con fijación intermaxilar, seguido por fisioterapia, evitando la intervención activa. Asimismo, Kaban LB (1992) menciona que en muchos casos los niños toleran la fijación maxilo-mandibular mejor que los adultos. 12,13 En el caso clínico que presentan Gaspar G y cols. (2014), quienes describen la utilización de elásticos de ortodoncia en combinación con brackets fijos como método de fijación cerrada, además obtuvieron buenos resultados en el tratamiento de fractura en tallo verde de cuello de cóndilo y parasinfisiaria en una niña de cinco años de edad. Con lo anterior se corrobora que las fracturas no desplazadas pueden ser fijadas con métodos conservadores y no invasivos a los tejidos que permitan una pronta recuperación del paciente pediátrico.14 El tratamiento estomatológico con la participación transdisciplinaria por Odontopediatría, Cirugía Maxilofacial y Ortodoncia nos permitió favorecer a este paciente, ya que su tratamiento estuvo encaminado a mantener una correcta cicatrización de la fractura, con un tratamiento conservador con excelentes resultados postoperatorios y una mínima invasión a los tejidos lesionados.

REFERENCIAS

Figura 6. Radiografía panorámica post-operatoria. Se corrobora consolidación de fracturas.

Figura 7. Comparativo pre-operatorio y post-operatorio.

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Castillo Domínguez L y cols. Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III

CASO CLÍNICO

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AMOP

Vol.27, Núm.1, 2015 29-33

Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III Castillo Domínguez L,* Teutle Coyotecatl B,* Antón Sarabia J,** Etcheverry Doger E**

RESUMEN Las características esqueléticas de la pseudo-Clase III son similares a una Clase I, la diferencia que existe es la mordida cruzada anterior, sólo que al llevar al paciente a una posición posterior de la mandíbula el paciente presenta una relación borde a borde, en estos pacientes podemos observar la proinclinación de dientes inferiores y retroinclinación de los superiores, la mandíbula se ubica en una posición anterior ya sea borde a borde o en mordida cruzada por posibles interferencias dentales. Se presentan tres casos clínicos con diagnóstico de pseudo-Clase III, Clase I esqueletal, responsiva bimaxilar, crecimiento horizontal, mordida cruzada anterior y posterior, overjet de -2 a -3 mm y overbite en promedio de 3 mm en mordida cruzada. Se realizaron los análisis cefalométricos. Se utilizó el sagital de tres vías en relación céntrica durante un año. En los resultados encontrados después del tratamiento se logró una armonía facial, un overjet de 2 y 1 mm, y un overbite de 2 y 1.5 mm.

Palabras clave: Pseudo-Clase III, tratamiento, sagital de tres vías.

ABSTRACT The skeletal features of the pseudo-Class III are similar to a Class I, the difference is the anterior crossbite, only to take the patient to a posterior position of the mandible the patient has a edge to edge relationship in these patients we see proclined lower teeth and retroclined superior jaw is located in a former position either edge to edge or dental crossbite for possible interference. Three clinical cases are presented with a diagnosis of pseudo-Class III, skeletal Class I, bimaxilar responsive, horizontal growth, anterior and posterior crossbite, initial overjet of -2 to -3 mm and overbite on average 3 mm in crossbite are presented. The cephalometric analysis was doing. The aparatology used was the Sagital three-ways in centric relation for a year. The results achieved after of treatment were facial harmony, overjet of 2 and 1 mm, and overbite of 2 and 1.5 mm.

Key words: Pseudo-Class III, treatment, sagital three-ways.

INTRODUCCIÓN La ortopedia funcional de los maxilares es una herramienta importante, la cual le permite al estomatólogo corregir alteraciones dentofaciales redirigiendo el crecimiento del maxilar y la mandíbula.1

El odontopediatra es el principal responsable en prevenir y realizar el diagnóstico temprano de las alteraciones oclusales; identificando las necesidades de tratamiento según el tipo de maloclusión, la etapa del desarrollo de la dentición y las características individuales del paciente. 2

* Alumnos de la Maestría en Ciencias Estomatológicas en Pediatría. ** Docentes responsables de la Clínica de Ortopedia de la Maestría en Ciencias Estomatológicas en Pediatría de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Correspondencia: Erika Etcheverry Doger Camino Real a Cholula No. 6674 Col. Patriotismo, C.P. 72130 Puebla, Pue. Tel.: (222) 2980453 Recibido: Octubre 10, 2014.

Aceptado: Enero 19, 2015.

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Castillo Domínguez L y cols. Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III

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El diagnóstico de la maloclusión pseudo-Clase III difiere de la maloclusión Clase III esquelética porque se define como el desplazamiento funcional hacia adelante de la mandíbula como resultado de la retroinclinación de los incisivos superiores.4,5 Específicamente para la pseudo-Clase III, el resalte negativo y la mordida cruzada anterior de carácter funcional están constantemente presentes, y puede ser causada por contactos prematuros en los caninos temporales por lo que conlleva a una posición más adelantada de la mandíbula en la máxima intercuspidación dentaria.3,10,11 Los objetivos del tratamiento precoz son para corregir el desplazamiento anterior de la mandíbula antes de la erupción de los caninos y premolares, para que puedan ser guiados en la clase I en la posición mandibular adecuada, para proporcionar espacio para la erupción y para proporcionar un ambiente normal para el crecimiento del maxilar superior y la eliminación de la mordida cruzada anterior.6 El éxito del tratamiento depende de cuatro áreas: la relación del maxilar y la mandíbula, la relación de los maxilares con el cráneo, la dimensión vertical y la edad del paciente.7 Los sujetos con maloclusiones pseudo-Clase III se presentan principalmente con relaciones esqueléticas leves Clase I o Clase III, recordando que la Clase III esquelética es una de las más difíciles de tratar, mientras que la mandíbula parece morfológicamente normal.

• Los incisivos superiores están retroinclinados, los incisivos inferiores proinclinados o en posición normal.

• En relación céntrica el perfil se observa recto y en posición habitual ligeramente cóncavo.

• Relación molar Clase I o Clase III. • Longitud mandibular normal.

• Tercio medio disminuido.

Clase III verdadera • Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior.

• Prognatismo o macrognatismo mandibular.

• Combinación de alteraciones en tamaño y posición del maxilar superior e inferior.

• Base de cráneo anterior corta.

• Incisivos superiores proinclinados y los incisivos mandibulares retroinclinados (compensación dentoalveolar).12 Una alternativa en el tratamiento de la pseudo-Clase III es el uso de aparatología ortopédica funcional,12 sin embargo, adicionalmente varios aparatos se han diseñado para el tratamiento precoz, tales como placas removibles con resortes, aparatos removibles con tornillo de expansión anterior y posterior, planos inclinados, hasta aparatología fija técnica 2×4.11

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL REPORTE DE CASOS CLÍNICOS Existen características morfológicas que se deben tomar en cuenta para el diagnóstico diferencial entre los pacientes Clase III y pseudo-Clase III, por lo que antes de plantear un tratamiento debemos considerar el diagnóstico diferencial entre estos dos tipos.8-11 Pseudo-Clase III • Cuando se lleva a relación céntrica los incisivos llegan borde a borde.

• La mandíbula presenta tamaño normal.

Se presentan tres casos clínicos, dos de sexo masculino y una de sexo femenino, cuyo motivo de consulta fue porque tienen la mordida cruzada, con un promedio de edad de cinco a ocho años con diagnóstico de pseudo-Clase III, Clase I esqueletal, responsiva bimaxilar, crecimiento horizontal, mordida cruzada anterior y posterior, overjet inicial de -2 a -3 mm.

Todos los pacientes se llevaron a relación céntrica logrando una oclusión borde a borde, por lo tanto, como tratamiento de ortopedia de primera fase se colocó un Sagital de III vías, con indicaciones de activar 2/4 de vuelta anterior y 1/4 de vuelta

Figura 1. Caso1: Inicio: Overbite: 3 mm (mordida cruzada), Overjet: 2 mm (mordida cruzada). Final: Overbite: 2 mm, overjet: 2 mm.

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posterior cada semana durante un año logrando descruzar la mordida , armonía facial, overjet de 2 mm (Figuras 1-3).

Inicialmente presentaron un perfil facial cóncavo, el cual tras el uso del sagital de tres vías se observó un perfil facial recto y de esta manera una armonía facial de acuerdo con la línea S del trazo cefalométrico de Steiner. Radiográficamente podemos observar un tipo facial ortognático, un cambio dentoalveolar significativo y un perfil facial armonioso (Figuras 4-6). En el cuadro 1 se observan las medidas cefalométricas donde podemos apreciar un overjet y un overbite positivo en los tres casos presentados, con un pro-

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medio de cambios en la convexidad y en la relación maxilomandibular. De gran importancia es mencionar que estos cambios son debido a la constante y correcto uso del aparato mencionado, así como la activación del mismo.

CONCLUSIÓN El diagnóstico certero de una maloclusión pseudo-Clase III durante la dentición temporal o mixta temprana será necesario para un tratamiento acertado, el cual incluirá llevar al paciente en relación céntrica y valorar el perfil facial con ayu-

Figura 2. Caso 2: Inicio: Overbite: 4 mm (mordida cruzada), Overjet: 2 mm (mordida cruzada). Final: Overbite: 1 mm, overjet: 1.5 mm.

Figura 3. Caso 3: Inicio: Overbite: 1 mm (mordida cruzada), Overjet: 2 mm (mordida cruzada). Final: Overbite: 1 mm, overjet: 1.5 mm.

Figura 4. Caso 1: Inicio: Perfil facial cóncavo, Avance: Perfil facial recto. Radiografía de inicio y final.

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Castillo Domínguez L y cols. Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III

Figura 5. Caso 2: Inicio: Perfil facial cóncavo, Avance: Perfil Facial recto. Radiografía de inicio y final.

Figura 6. Caso 3: Inicio: Perfil facial cóncavo, Avance: Perfil Facial recto. Radiografía de inicio y final.

Cuadro 1. Análisis cefalométrico de inicio y final.

Medidas cefalométricas

Ángulo SNA Ángulo SNB Ángulo ANB Inc. Inc. Sup. Plano palatino Convexidad Protrusión labial Profundidad facial Eje facial Profundidad del maxilar Long. Mandibular Long. Maxilar Relación maxilo-mandibular Overbite Overjet

Pacientes Caso 1 Inicio Final 85° 86° 83° 83° 2° 3° 62° 53° 2 mm 3 mm 4 mm 2 mm 91° 91° 96° 91° 95° 91° 105 mm 108 mm 85 mm 87 mm 20 mm 21 mm -3 mm 2 mm -2 mm 2 mm

Caso 2 Inicio Final 82° 85° 81° 80° 1° 5° NV NV 1mm 5mm 0 mm 2 mm 123° 86° 95° 90° 87° 90° 101 mm 92 mm 84 mm 78 mm 17 mm 14 mm -4 mm 1.5 mm -2 mm 1 mm

Caso 3 Inicio Final 77° 81° 76° 78° 1° 3° 72° 91° -0.5 mm 1 mm -3 mm 1 mm 92° 89° 97° 97° 89° 92° 110 mm 111 mm 89 mm 91 mm 21 mm 20 mm 1 mm 1.5 mm -2 mm 1 mm

Fuente: Clínica de Estomatología Pediátrica BUAP

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Castillo Domínguez L y cols. Sagital de tres vías: Tratamiento para pseudo-Clase III

da de los análisis cefalométricos, para evitar que se vuelva una Clase III verdadera. Una vez diagnosticada la pseudoClase III se tendrán que eliminar puntos prematuros de contacto (desgaste de caninos temporales), antes de colocar el sagital de tres vías.

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CLÍNICO 3CASO 4

De Anda Cuéllar CE y cols. Rehabilitación estética de fractura complicada de corona en dentición primaria

AMOP

Vol.27, Núm.1, 2015 34-37

Rehabilitación estética de fractura complicada de corona en dentición primaria De Anda Cuéllar CE,* Contreras Andrade SM,* Solís García PD,* Hernández Padilla I,* López Ayuso ChA** RESUMEN Introducción: La pérdida de estructura dental en órganos dentales anteriores es considerada un problema de salud que tiene consecuencias emocionales en el niño. Los incisivos anteriores primarios generalmente son afectados por múltiples factores, dentro de los cuales se encuentran principalmente la caries dental y los traumatismos. Caso clínico: Paciente femenina de cuatro años de edad con fractura complicada de corona en el sector anterior, se realizó rehabilitación endodóntica y protésica. En donde se concluyó que la rehabilitación protésica del paciente pediátrico no sólo ayudará a restablecer la función masticatoria, la apariencia y la función muscular; si no que también tendrá un efecto positivo en el bienestar emocional del niño.

Palabras clave: Traumatismo, dentición primaria, fractura, rehabilitación, estética.

ABSTRACT Introduction: The loss of tooth structure in primary dental organs is considered a health problem that has emotional consequences for the child. The primary anterior incisors are usually affected by many factors, among which are mainly dental caries and trauma. Case report: Female patient, four years old with complicated crown fracture anterior, endodontic and prosthetic rehabilitation is performed. Where it is concluded that the prosthetic rehabilitation of pediatric patients not only helps restore chewing function, appearance and muscle function; but it also has a positive effect on the emotional well-being.

Key words: Trauma, primary dentition, fracture rehabilitation, aesthetics.

INTRODUCCIÓN Los traumatismos dentales representan la segunda causa de atención odontopediátrica precedidos por la caries dental. Los traumas dentales se caracterizan porque no se rigen por un sólo mecanismo etiopatogénico, ni siguen un patrón predecible en cuanto a la intensidad o extensión.1 Pueden variar desde una infracción en el esmalte hasta la avulsión del órgano dental.2-4

Diversos estudios han revelado que aproximadamente entre 4 y 30% de la población infantil ha sufrido algún tipo de traumatismo en los órganos dentales anteriores.2,5 Las causas de algún tipo de trauma dental se pueden explicar en razón a la edad del niño.6 Así, en la dentición primaria el mayor número de accidentes suele ocurrir durante los primeros tres años de vida, debido a que durante ese periodo el niño pasa de un estado de dependencia al desarrollo motor.7

* Alumna de la Licenciatura en Odontología de la Universidad De La Salle Bajío. ** Catedrático de la Facultad de Odontología de la Universidad De La Salle Bajío.

Correspondencia: Carolina Estefanía de Anda Cuéllar Vicente Manrique #404. Col. Los Fresnos. C.P. 37390, León, Guanajuato.

Correo electrónico: carolina_estefania@hotmail.com Recibido: Noviembre 28, 2014.

Aceptado: Enero16, 2015.

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Una causa de lesiones bucofaciales en la infancia, en especial en la edad preescolar, es el síndrome del niño maltratado. Los índices más altos se dan en niños de tres años o en aquellos con capacidades diferentes.8 En la edad escolar, entre los seis y 12 años, con un pico a los nueve años, se encuentra el grupo de mayor riesgo de sufrir lesiones dentales debido a la práctica de juegos o deportes de contacto.9,10 En ambas denticiones los órganos dentales que con mayor frecuencia se lesionan son los incisivos centrales. En cuanto al tipo de traumatismo, en la dentición primaria, debido a la estructura propia del hueso alveolar, con espacios medulares grandes que lo hacen más flexible, la patología que se presenta con mayor frecuencia es la luxación. En cambio en la dentición permanente, con un hueso más denso y menor proporción corona-raíz, las lesiones más frecuentes son las fracturas dentales.11 La salud de la pulpa dental se debe valorar después del traumatismo, ya que la reacción del tejido pulpar determina en gran parte el tratamiento y pronóstico de los órganos dentales lesionados.9 Los traumatismos dentales dependiendo del tipo y la intensidad de la lesión, implican un procedimiento diagnóstico y terapéutico complejo que requiere tratamiento restaurador, endodóntico y protésico.12-14 Los traumatismos son de las lesiones que causan mayor impacto emocional, debido a que el sector anterior es el que se encuentra principalmente afectado y provoca pérdida de estructura dental y/o pérdida completa de órganos dentales es considerado un problema de salud que tiene consecuencias emocionales, sociales y psicológicas en el niño.15

En la examen radiográfico se observaron previos tratamientos pulpares, pulpotomía en OD 52 y pulpectomías en OD 61 y 62, con buena longitud radicular y ausencia de patología periapical (Figura 3).

La paciente fue diagnosticada con fractura complicada de la corona y pulpitis irrevestible en OD 51.

TRATAMIENTO Durante la apertura del expediente la paciente presentaba escala de conducta tipo 2 de Frankl. Por lo que el plan de tratamiento se llevó a cabo en cuatro citas.

En la primera cita se realizaron los re-tratamientos pulpares de los órganos dentales 52, 61 y 62 que presentaban filtración debido a que la restauración se desalojó dos años atrás según refirió la mamá, en el OD 51 se realizó pulpectomía. Los conductos se obturaron con pasta iodoformada (Ultrapex) y se selló la entrada de los mismos con ionómero de vidrio (GC Fuji II fotopolimerizable) (Figura 4).

En la segunda cita se realizaron muñones con resina (Tetric Ceram A1) para aumentar el soporte de los órganos dentales.

(Figura 5).

En la tercera cita se tallaron lo muñones para adaptar las coronas de acero-cromo 3M y se fenestraron en el laboratorio con fresas de diamante y se pulieron los bordes con hules para metales (Figura 6).

En la cuarta cita se cementaron las coronas de acero-cromo con ionómero de vidrio (GC Fuji I), para obtener una ad-

CASO CLÍNICO Paciente femenina de cuatro años de edad que acudió acompañada de su mamá a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad De La Salle Bajío, quien reportó como motivo de consulta que la niña “quiere que le pongan sus dientes”.

Se realizó apertura de expediente, en la historia clínica la madre refirió dentro de los antecedentes heredo familiares presencia de diabetes mellitus e hipertensión en línea materna. La enfermedad actual y cirugías fueron preguntadas y negadas. En el interrogatorio de aparatos y sistemas refirió que la niña presentó traumatismo en el segmento anterior en dos ocasiones, el primero a los dos años de edad y el segundo a los cuatro años de edad.

A la exploración clínica se observó paciente braquicefálica, perfil labial convexo, dentición primaria, escalón distal de lado derecho y escalón mesial de lado izquierdo, clase canina I bilateral, pérdida de la dimensión vertical; presentaba 1mm de estructura remanente de las coronas de los órganos dentales (OD) 52, 61, y 62 y 4 mm en OD 51 (Figuras 1 y 2).

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Figura 1. Fotografías extraorales.

Figura 2. Fotografías intraorales.

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Figura 3. Radiografía de inicio.

Figura 6. Ajuste y fenestrado de coronas.

Figura 7. Rehabilitación final.

La paciente se encuentra bajo monitoreo y control radiográfico cada seis meses para evaluar la respuesta al tratamiento.

CONCLUSIONES

Figura 4. Pulpectomías.

Figura 5. Muñones. hesión química de la restauración al metal se utilizó un agente de acoplamiento a base de silano (Monobond plus de Ivoclar) y posteriormente se realizó la reconstrucción estética con resina (Tetric Ceram A1) (Figura 7).

La pérdida de estructura dental en órganos dentales anteriores tiene consecuencias emocionales, sociales y psicológicas que afectan la nutrición, estética y autoestima de los pacientes pediátricos. Es una prioridad para el estomatólogo lograr que una vez realizada la rehabilitación los órganos dentales se mantengan hasta su exfoliación, para promover el correcto desarrollo de la erupción de los dientes permanentes, así como para la fonación y la conformación de la futura oclusión dental.

La rehabilitación protésica del paciente pediátrico no sólo ayuda a restablecer la función masticatoria, la apariencia y la función muscular; si no que también tiene un efecto positivo en el bienestar emocional del niño.

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