Journal pediatric dentistry by Enrique Huitzil

ISSN en TRÁMITE

Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Contenido EDITORIAL 101

Editorial Dr. Sergio A. Perales Castillo

ARTÍCULOS ORIGINALES 102

Prevalencia de maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México Villasana-Villa PG, Clarke-Terrazas E, Hernández-García T

108

Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales (estudio in vitro) López-Ayuso ChA, Luminosa Soberanes-De La-Fuente E, Moyaho-Bernal A

112

Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientes posteriores. Estudio in vitro Del Razo M, Muñoz-Salgado R

121

Prevalencia de alteraciones bucales y manejo estomatológico en niños con parálisis cerebral del CRIT de Nezahualcóyotl Ceballos-Jiménez AY, Apáez-Cosme JE, Robles-Bermeo NL, López-Alaniz G, Guadarrama-Quiroz LJ

CASO CLÍNICO 126

Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotor

N ACA D

IC D E N

Vol. 25 No. 1-2013 Y

Ramírez-Elenes LC, Monter-García MA

TRY

OF P

AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica

Mesa Directiva 2013 Vicepresidente Silvia Margarita Salazar Guzmán Tels. (81) 8348-7646, (81) 8347-7404 E-mail: oipivamty@hotmail.com

Presidente Sergio Alejandro Perales Castillo Tels. (831) 232-5977, (831) 833-3000 E-mail: sersaclinic@hotmail.com Secretario Patricia Herrera Magdaleno Tel. (55) 3500-1549 E-mail: pathyherrera31@live.com.mx

Vocal 1 Claudia Peniche Pérez Anguiano Tel. (669) 981-5775, (669) 981-5022, Cel. 669 918 0277 E- mail: draclaudiapeniche@gmail.com

Comisión Científica Pedro Brito Tapia Tels. (222) 248-8663. E-mail: odontopediatrica@hotmail.com

Vocal 2 Bathia Shein Korbman Tels. (55) 5540-1966, (55) 5520 4854, (55) 5290-8727 E- mail: batshein@gmail.com

Tesorero Jesús Luis Morales Rodríguez Tels. (878) 782-4848, (878) 782-8383 E- mail: jemo2020@hotmail.com

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Comité Editorial Enrique Huitzil Muñoz Tels. (22) 2248-8663, (04522) 2114-4528 E-mail: iconomania@gmail.com Representante Zona Centro Carlos Díaz Covarrubias Alatorre Tels. (55) 5393-7433, (55) 5393-9118, Cel. 55 5438-3503 E-mail: cdca14@yahoo.com

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Asistente de Oficina Ana Rosa Contreras Aranda Tel. (55) 5264-6858 E-mail: amop@live.com.mx, amop@prodigy.net.mx

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Coordinadores de Relaciones con Patrocinadores Jorge Zepeda Porras Tel. 5594-3943 E-mail: jffz2004@yahoo.com Juan Carlos Villalobos Tel. Cel. 55 3223-9023 E- mail: jcvps@hotmail.com

Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Comité Editorial Director-Editor Dr. Enrique Huitzil Muñoz Correo electrónico: iconomania@gmail.com Comité Arbitraje Dra. María Lilia Adriana Juárez López Dra. Claudia Rebeca Benítez Tirado† Dr. Leonardo Rubio Argüello Dr. Leiser Kajomovitz Cohen Dr. Luis Karakowsky Kleiman Dr. Andre Marc Saadia Mizrahi Dr. Gustavo Pardo García

Dr. Carlos Calva López Dr. Roberto Valencia Hitte Dr. José Luis Ureña Cirret Dra. Marisela Abascal Meritano Dr. Marcos Bloch Ortiz Dr. Carlos Díaz Covarrubias Alatorre Dra. Nila Claudia Gil Orduña

Dr. Alejandro Ibarra Guajardo Dra. María Patricia Garduño Garduño Dr. Ricardo Verboonen Viramontes Dr. Eduardo Ovadía Aron Dr. Rodolfo Fragoso Ríos Dra. María Díaz Barriga Dr. Sergio Alejandro Perales Mtro. Marco Aurelio Enciso y Jiménez

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AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica

Vol.25, Núm. 1, 2013

Contenido EDITORIAL 101

Editorial Dr. Sergio A. Perales Castillo

ARTÍCULOS ORIGINALES 102

Prevalencia de maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México Villasana-Villa PG, Clarke-Terrazas E, Hernández-García T

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Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales (estudio in vitro) López-Ayuso ChA, Luminosa Soberanes-De La-Fuente E, Moyaho-Bernal A

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Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientes posteriores. Estudio in vitro Del Razo M, Muñoz-Salgado R

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CASO CLÍNICO 126

Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotor Ramírez-Elenes LC, Monter-García MA

Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas

EDITORIAL

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AMOP

Vol.25, Núm.1, 2013 101

Deseando que este año 2013 sea para todos ustedes un año lleno de éxito, prosperidad, armonía y salud. Como lo hemos venido mencionando, el estar comprometidos con nuestra profesión nos hace que tengamos, sin duda alguna, que superarnos día con día, esto es a base de la educación continua, ya que es la mejor forma de ser buenos profesionales en beneficio de nuestros pacientes. Este año que inicia, la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica tiene para ustedes, distinguidos socios, muchos proyectos benéficos. Les quiero enviar mis felicitaciones por pertenecer a la Academia e invitarlos a seguir fortaleciendo nuestra agrupación por el bien de todos. Agradezco su apoyo y el de mi mesa directiva. Cordialmente: Dr. Sergio A. Perales Castillo Presidente de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica. Miembro componente de la Academia Americana de Odontología Pediátrica. Tel: (831) 23259777 Correo electrónico: sersaclinic@hotmail.com

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ARTÍCULO ORIGINAL 102

Villasana-Villa PG y cols. Maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México

AMOP

Vol.25, Núm.1, 2013 102-107

Prevalencia de maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México Villasana-Villa PG,* Clarke-Terrazas E,** Hernández-García T** RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional a 76 alumnos, entre los nueve y 12 años, de la primaria “6 de Abril” de Hermosillo, Sonora, en el periodo escolar agosto 2011-julio 2012, con el fin de establecer la prevalencia de maloclusión mediante la clasificación de Angle. La información se recopiló por revisión bucal y anamnesis. Del total de 273 alumnos, se tomó una muestra por conveniencia de 76 niños (27.83%) de los cuales 39 (51.31%) fueron del sexo femenino y 37 (48.68%) del masculino. El 13.2% presentó normoclusión, mientras 86.8% algún tipo de maloclusión. El perfil recto fue predominante con 64.5%; convexo, 26.3%; y cóncavo, 9.2%. El biotipo facial sobresaliente fue mesofacial con 68.4%; 27.6%, dolicofacial; y 3.9%, braquifacial. La relación molar con mayor prevalencia fue la Clase I, presentando 61.8%, derecha e izquierda; seguida de la Clase II con 23.7%, derecha; 19.7%, izquierda; y la Clase III con 14.5%, derecha; 18.4%, izquierda. La relación horizontal más representada fue la sobremordida, en 69.7% de los casos; seguida de la relación normal, 27.6%; y la mordida cruzada, 3.9%. En la relación vertical 59.2% fue normal; 35.5%, mordida profunda; y 5.3%, mordida abierta. La mayoría presentó apiñamiento, 61.8 y 9.2% presentaron diastemas. Palabras clave: Maloclusión dental, prevalencia, odontopediatría. ABSTRACT A descriptive, observational, cross section study was done among children between 9 and 12 years old at the elementary school 6 de Abril in Hermosillo, Sonora. The objective was to establish the prevalence of dental malocclusions according to Angle’s classification in the scholar period of August 2011- July 2012. The information was collected through anamnesis and oral examination. On a total of 273 students, 76 (27.83%) children were chosen, which 39 (51.31%) were female and 37 (48.68%) male. At the end of the study 13.2% showed normal occlusion, while 86.8% presented any kind of malocclusion. The facial profile showed more often was the vertical 64.5%, followed by convex 26.3% and concave 9.2%. The facial biotype more frequent was mesofacial face 68.4%, 27.6% dolicofacial face and 3.9% braquifacial face. The dominant molar relation was class I 61.8% left and right, followed by Class II 23.7% right, 19.7% left and class III 14.5% right, 18.4% left. In the horizontal relation the overjet was the predominant with 69.7%, followed by normal relation 27.6% and cross bite 3.9%. Along the vertical relation, the 59.2% were normal, 35.5% deep bite, and 5.3% open bite. The most presented malocclusion was crowding in 61.8%, followed by 9.2% who showed gaps. Key words: Dental malocclusion, prevalence, pediatric dentistry.

* Licenciatura en Cirujano Dentista. ** Especialidad en Odontopediatría. Correspondencia: Georgina Villasana-Villa Paulina Correo electrónico: pvillasana22@gmail.com Recibido: Octubre 19, 2012. Aceptado: Enero , 2013.

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Villasana-Villa PG y cols. Maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México

INTRODUCCIÓN Se realizan estudios epidemiológicos para conocer la prevalencia de enfermedades y así cubrir las necesidades de la población, tendiendo a la prevención. En México las maloclusiones ocupan el tercer lugar en afecciones bucodentales según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Algunos autores plantean que 25% de las maloclusiones pueden ser interceptadas,1 dato que obliga a odontólogos a estar alertas e intentar controlar los factores etiológicos. Wylie (1947) define la maloclusión como una relación alternativa de partes desproporcionadas que alterarán dientes, huesos, músculos y nervios.2 Los huesos del complejo craneofacial crecen por aposición de hueso en el cartílago primario, que será remodelado durante toda la vida por mecanismos de resorción-aposición según su función. La maxila crece en todos los puntos que se une a piezas vecinas, presentando crecimiento hacia atrás y arriba.2 En la mandíbula resalta el crecimiento del cóndilo, ya que es resultado de músculos que alteran su postura y posición anatómica para mejorar su función.3-5 El crecimiento dental también influye, ya que por una secuencia alterada de erupción, diferencias de tamaño y pérdida precoz de piezas dentales se pueden originar mordidas cruzadas, profundas, diastemas, giroversiones o apiñamiento; pudiendo llegar a desarrollar una maloclusión esqueletal.6,7 Varios factores influyen en el crecimiento y convergen con los causantes de las maloclusiones. Éstos se dividen en extrínsecos e intrínsecos. El factor extrínseco más determinante es la herencia; estudios antropológicos han determinado que en poblaciones puras casi no hay maloclusiones, mientras que en mezclas de razas las discrepancias en tamaño de los maxilares y trastornos oclusales son mayores. Otro factor son las enfermedades preexistentes como el hipotiroidismo que provoca cretinismo, ocasionando un arco dentario disminuido, macroglosia, retraso en la erupción e hipoplasia del esmalte. La carencia de vitaminas A, C y D afectan la función y diferenciación de ameloblastos y odontoblastos, ocasionando perturbaciones en la formación de la dentina y cámaras dentales amplias. Hábitos y presiones anormales como deglución atípica, onicofagia, respiración bucal, succión y postura, también influyen, aunque éstos pueden ser interceptados mejorando el pronóstico. El odontólogo puede intervenir en los factores intrínsecos, tales como: oligodoncia, anodoncia, supernumerarios, micro y macrodoncia, geminación, fusión, inserción inadecuada de frenillos, pérdida o retención prolongada de deciduos, erupción tardía o patrón anormal de erupción de los permanentes, caries y restauraciones interproximales.2 En la oclusión del paciente pediátrico hay que analizar y medir el desarrollo craneofacial, así como discrepancias esqueléticas. Algunos estudios se pueden hacer de forma

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directa mediante anamnesis, palpación y examen visual.6 Se comienza la evaluación con el perfil y el índice morfológico facial, que por sus características se relacionan, a las clases de maloclusión de Angle, pero tampoco son determinantes. El índice morfológico facial evalúa la forma de la cabeza, basándose en la relación entre largo y ancho de la cabeza. El perfil se determina usando los puntos en tejidos blandos de glabela, subnasal y pogonion; formando así una convexidad posterior, concavidad anterior o una línea recta.8 La clasificación más usada para describir las maloclusiones es la de Angle, éste propuso que el primer molar permanente superior ocupaba una posición estable en el esqueleto y las desarmonías eran consecuencia de cambios anteroposteriores de la arcada inferior en relación con él. Dividiéndolas en tres clases: • Clase I. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco bucal del primer molar inferior. 9 Es frecuente que presenten perfil recto, biotipo mesofacial con relación normal entre maxilares, buena proporción entre largo y ancho, equilibrio en la musculatura peribucal y de la lengua.2,3 Las maloclusiones que aparecen son apiñamientos, diastemas, malposiciones dentarias individuales, mordida abierta, mordida profunda o sobremordida.2 • Clase II. El surco vestibular del primer molar permanente inferior se sitúa distalizado en relación con la cúspide mesiovestibular del primer molar superior, estos pacientes presentan perfil convexo, biotipo dolicofacial, cara larga y estrecha con escaso desarrollo, la mandíbula presenta crecimiento vertical, asociada pacientes con problemas respiratorios. 2,9 La masticación es superficial y realizada mayormente por el músculo temporal produciendo mínima abrasión en los dientes deciduos.6 Es frecuente el desequilibrio de la musculatura facial, causado por el distanciamiento vestibulolingual entre los incisivos. Pueden presentar mordida profunda, mordida abierta, problemas de espacio, malposiciones individuales y mordida cruzada. Se subdivide en división I con inclinación vestibular de los incisivos superiores y sobremordida horizontal acentuada y división II donde los incisivos superiores se encuentran palatinizados.2 • Clase III. El surco vestibular del primer molar permanente inferior se encuentra hacia mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior.9 El perfil es cóncavo y el biotipo braquifacial, presentan cara corta y ancha con mandíbula fuerte y cuadrada. La masticación es realizada por el músculo masetero que ejerce una fuerza protrusiva en la mandíbula causando dientes deciduos abrasionados, la musculatura está desequilibrada por la dificultad al cerrar los labios.6 Se puede encontrar mordida cruzada anterior o poste-

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Villasana-Villa PG y cols. Maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México

rior, falta o exceso de espacio, mordida abierta o profunda y malposiciones individuales.2 La relación horizontal se mide por la distancia entre la cara labial del incisivo central inferior y el borde incisal del incisivo superior, es positiva cuando el incisivo superior se encuentra delante del inferior. Siendo +2 mm la normal y cualquier valor superior se considera sobremordida horizontal. Cuando ambos dientes están en un mismo plano es cero.6 Es negativo en mordidas cruzadas, que pueden indicar un problema dental, esqueletal, funcional y Clase III en desarrollo.10 La relación vertical se mide entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores. Es normal 3 mm, si se exceden estos parámetros es conocida como mordida profunda.3 Cuando hay contacto en las piezas posteriores y no lo hay en los anteriores, se le conoce como mordida abierta,2 atribuible a la supraerupción de dientes adyacentes, infraerupción de los dientes en cuestión, hábitos o patrones de crecimiento anormales.3 En el arco se pueden encontrar diastemas o apiñamiento, diastema es un espacio de .5 mm o más. La presencia de éstos en dentición decidua será buen pronóstico, ya que es menos probable que existan apiñamientos en la dentición permanente.6 El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de maloclusiones según la clasificación del Dr. Angle en una población escolar, así como comparar resultados con los obtenidos en estudios posteriores de metodología similar. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, transversal, observacional, de muestreo por conveniencia en la escuela primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora. La población estudiantil es de 273 alumnos de cinco a 13 años de edad, repartidos en nueve salones. El nivel socioeconómico de los alumnos es medio a medio-bajo, el plantel está certificado como “Escuela Saludable y Segura” por la Secretaría de Salud. La población de muestra comprende 76 alumnos distribuidos en los grados de 3ro., 4to., 5to. y 6to., entre nueve y 12 años de edad cumplidos al 1 de mayo de 2012. Es la primera vez que se hace un estudio de este tipo en esa escuela. Criterios de inclusión Alumnos de ambos sexos matriculados en el año escolar 2011-2012, en el rango de edad y presenten la carta de autorización. Criterios de exclusión Estudiantes fuera del rango de edad, portadores de aparatología ortodóntica, que no presenten la carta de autorización.

Criterios de eliminación Alumnos con ausencia de primeros molares. Recolección de datos Se les otorgó a los niños una carta de autorización días previos a la revisión bucal que se realizó el 16 y 17 de mayo de 2012. Mediante observación directa a luz artificial se examinaba el biotipo y perfil facial, seguida de la revisión bucal que se realizaba retrayendo los tejidos blandos con abatelenguas y con la cooperación del niño, registrando esto en la historia clínica. El material usado fue un escritorio, seis sillas, cartas de autorización, historias clínicas, guantes, cubrebocas, abatelenguas de madera. Dentro de los recursos humanos se encuentran: anotador, asesores y odontólogo investigador. RESULTADOS De la población total de 273 alumnos, se tomó una muestra de 76 niños (27.83%): 39 (51.31%) fueron femeninos y 37 (48.68%) masculinos. En el sexo femenino como en el masculino la moda y la mediana de edad fue 11 años. La media en el sexo femenino, de 10.51; desviación estándar, de 31.52; en el sexo masculino la media, de 10.45 y 30.26 de desviación estándar. En resultados globales, el perfil recto se presentó en 64.5% de los casos, seguido del convexo en 26.3%y cóncavo 9.2. En biotipo, el mesofacial mostró 68.4%, braquifacial 3.9% y dolicofacial 27.6%. Sólo 13% presentó normoclusión, y 87% mostró al menos un tipo de maloclusión (Figura 1). En la relación molar derecha se presentó en 61.8% la Clase I, seguida de la Clase II, 23.7%; y la Clase III, 14.5%.

Clase III 14%

Clase II 24%

Clase I 62%

Figura 1. Relación molar derecha.

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La moda para las Clases I y II es a los 11 años a diferencia de la III que fue a los nueve; la mediana de las Clases II y III, a los 10.5 años; mientras que para la I, a los 11. La media y desviación estándar para la Clase I fue de 10.65 y 35.52; para la Clase II, 10.27 y 20.2; Clase III, 10 y 15.4, respectivamente (Figura 2). La relación molar izquierda Clase I mostró 61.8%, la Clase II, 19.7%; y la Clase III, 18.4%. La moda y mediana para las Clases I y II es de 11 y para la Clase III bimodal, 9 y 11, con una mediana de 10.5. En la Clase I la edad de la media es 10.5; Clase II, 10.4; y Clase III, 10.28, con una desviación estándar de 35.27, 16.18 y 16.37, respectivamente (Figuras 3 y 4).

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Mordida profunda 36% Relación normal 59%

Mordida abierta 5% Figura 4. Relación vertical. Clase III 18%

Clase II 20%

Referente a la relación horizontal, la normal obtuvo 26.7%, mordida cruzada, 3.9%; sobremordida horizontal, 69.7%. En la relación vertical se obtuvieron valores para la relación normal de 59.2%; mordida abierta, 5.3%; mordida profunda, 35.5%. Concerniente a la longitud del arco el apiñamiento predominó en 61.8%, diastema 9.2% y buena alineación 28.9%.

Clase I 62%

DISCUSIÓN

Figura 2. Relación molar 1zquierda.

Relación normal 28%

Sobremordida horizontal 68%

Figura 3. Relación horizontal.

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Mordida cruzada 4%

En nuestro estudio los valores referentes al perfil contrastan a los obtenidos en Colombia con perfil recto de 37.50%; cóncavo, 4.17%; y convexo, 58.33%.11 Perteneciente al biotipo facial el más frecuente fue el mesofacial. Colombia muestra una distribución de dolicofacial de 2.78%; mesofacial, 97.22% y braquifacial, 0%;11 no muy distantes a las obtenidas en nuestro estudio. Las maloclusiones a nivel mundial van en aumento. En Perú se encontró una población con normoclusión de 3,12 19.2,13 y 26%.14 En México, en 1984, se reportaron trastornos de la oclusión en 48.5 casos por 1,000 pacientes atendidos, mientras en nuestro estudio el porcentaje de normoclusion es relativamente bajo (Cuadro 1). En nuestro estudio, y los demás consultados, la Clase I molar muestra mayor prevalencia. Nuestros resultados coinciden más con los obtenidos por Montiel en Cd. Nezahualcóyotl en el 2004, con 68%;17 y con los del Dr. Plazas en Colombia, 62.50% izquierdo, 58.83% derecho.11 Comparando a los demás estudios, nos encontramos por encima de la media, significando una relación molar adecuada y generalmente sin un trastorno esqueletal grave. En nuestro estudio para la Clase II molar sólo se tomó en cuenta la relación molar, por lo tanto, no se incluyen

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Cuadro 1. Prevalencia de maloclusiones en estudios posteriores, según la clasificación del Dr. Angle. País

Estudio

Clase I

Clase II

Clase III

Colombia

Plazas11

España

García15

Der: 58.8% Izq: 62.50% 72.8%

Der: 6.49% Izq: 11.11% 2.9%

Perú

Orellana13 Minaya12 Salazar14 Muñiz20 Omaña16 Fernández18

74.6% 71.1% 56.1% 51.3% 42% 56%

Montiel17 Murrieta21 Talley19 Ramírez22

68% 72.8% 52.8%

Villasana

Der: 61.8% Izq: 19.7%

Der: 25% Izq: 26.39% Clase II/1:19% Clase II/2:5.2% 15% 13.4% 25% 38.9% 41% Clase II/1: 33% Clase II/2: 1.6% 23.88% 13.5% 33.9% 3% plano terminal distal Izq: 61.8% Der: 14.5%

Venezuela México

las subdivisiones descritas por el Dr. Angle. Nuevamente aquí concordamos con el Dr. Montiel, 23.88%;17 Colombia con 26,39% izquierda, 25% derecha;11 y el Dr. Salazar con 25%.14 Los otros estudios no distan notablemente de estos resultados, salvo el realizado en Venezuela con 38.9%20 y en el Hospital Infantil de México con 41%.16 Es importante el estudio del Dr. Ramírez, ya que a pesar de ser en edad preescolar, muestra 3% de plano terminal distal.22 La Clase III molar representa la minoría. Es notable la baja prevalencia que se presenta en España con 2.9%15 y Puebla con 5%.18 Las prevalencias más similares a nuestro estudio se encuentran en Perú con 10.4%13 y 18.9%,14 Colombia 11.11% izquierdo, 6.94% derecho,11 y en el Departamento de Ortodoncia en la UNAM, 13.3%.19 Nuevamente el Dr. Ramírez nos muestra un panorama del futuro con plano terminal mesial exagerado de 2%.22 En nuestro estudio la relación horizontal de mayor prevalencia fue la sobremordida horizontal, simpatizando con Perú, 39.2% la normal y mordida cruzada 2%.14 A diferencia de Tabasco que presenta sobremordida horizontal de 15% y mordida cruzada anterior en 31%.22 Datos que muestran una discrepancia ósea latente. La relación vertical normal prevaleció en nuestro estudio, coincidiendo con Perú 57.4%14 y discerniendo únicamente al realizado en tabasco donde 38% presentó sobremordida vertical y 32% mordida abierta.22 La maloclusión más común es apiñamiento, concordando nuestros porcentajes de apiñamiento a los de Perú

10.4% 15.5% 18.9% 5% 10.44% 10.1% 13.3% 2% mesial exagerada Der: 23.7% Izq: 18.4%

(54.4%)14 y el Hospital Infantil de México en tasa de 74.16 En Tabasco 15%22 mostró ausencia de diastemas en dentición decidua; resultando un pronóstico favorable para el desarrollo de apiñamientos y consecuentes maloclusiones. Concerniente al sexo, en los estudios consultados no se encontró diferencia entre sexo y edad. Sin embargo, en nuestro estudio, el sexo femenino mostró ligeramente más apiñamiento y biotipo más dolicofacial en comparación con el sexo masculino que tuvo más casos de normoclusión y prevaleció ampliamente el biotipo mesofacial. RECOMENDACIONES Es importante visitar regularmente al dentista y que esté familiarizado con las maloclusiones, para darle tratamiento o referencia al especialista. De igual manera el realizar investigaciones epidemiológicas nos ayudará a comprender más la enfermedad y así poder controlar sus factores etiológicos, modificando, de acuerdo con éstos, los programas masivos ofrecidos por el gobierno. AGRADECIMIENTOS A Dios, que me ha facilitado tanto las cosas y sigue poniendo muchas más buenas en mi vida; a mis papás, Jorge y María de Jesús; mi hermana Paola y sus hijos; mi novio Óscar y mis buenos amigos Carla y Ernesto. Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2013; 25(1): 102-107

Villasana-Villa PG y cols. Maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México

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López-Ayuso ChA y cols. Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales

AMOP

Vol.25, Núm.1, 2013 108-111

Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales (estudio in vitro) López-Ayuso ChA,* Luminosa Soberanes-De La-Fuente E,** Moyaho-Bernal A** RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar el pH y la erosión causada por el grado de acidez de productos lácteos comerciales en el esmalte de la dentición primaria. La muestra se dividió en cinco grupos de diez órganos primarios sanos, expuestos a cuatro diferentes productos lácteos comerciales (yogur Club de fresa, Danonino, leche en fórmula NAN3 y Yakult) y un grupo control. Se midió el pH de cada producto. Cada grupo fue sometido a 8 mL de producto lácteo, el grupo control estuvo en solución tyrode, se realizaron tres exposiciones diarias de una hora durante 12 días. Las muestras se analizaron antes y después de ser erosionadas en un microscopio metalográfico. Todos los productos lácteos presentaron potencial erosivo, aunque el producto que causó mayor erosión fue el Yakult (67.21 ± 22.7 μm) y en menor cantidad la leche en fórmula NAN3 (29.66 ± 7.3 μm). Palabras clave: Erosión dental, esmalte, productos lácteos, dentición primaria, pH. ABSTRACT The aim of this study was to determine the pH and erosion caused by the degree of acidity of milk products in the enamel of primary teeth. The sample was divided into 5 groups of 10 healthy primary organs exposed to 4 different commercial milk products (yogurt club, Danonino, milk formula NAN3 and Yakult) and a control group. The pH of each product was measured. Each group was inmersed in 8 ml of milk product, the control group was in Tyrode solution, by 3 hours daily for 12 days. The samples were analyzed before and after being eroded in a metallographic microscope. All commercial milk products showed erosive potential, although the product that caused increased erosion was Yakult (67.21 ± 22.7 μm) and less milk formula NAN3 (29.66 ± 7.3 μm). Key words: Tooth erosion, enamel, milk, deciduos teeth, pH. INTRODUCCIÓN La erosión dental es la pérdida progresiva e irreversible del tejido duro dental por un proceso químico que no involucra la acción bacteriana. Los ácidos responsables de la erosión no sólo son productos de la flora intraoral, sino de factores intrínsecos y/o extrínsecos; la erosión extrínseca está ampliamente relacionada con la dieta (frutas, bebidas ácidas).1-7 La prevalencia reportada en niños es de 80%,

además de demostrar una relación directa con el consumo de productos ácidos.8-11 Estudios in vitro han demostrado que cuando el esmalte es expuesto a una solución con un pH entre 4 y 5, la superficie del esmalte cambia. Esta situación puede ocurrir cuando los niveles de pH de la saliva se encuentran por debajo de 4.5 (pH crítico) o mediante el consumo de alimentos ácidos. El aspecto macroscópico de la superficie de los órganos dentarios se vuelve blanquecino y opaco, y pueden

* Alumna de la Maestría en Estomatología Pediátrica de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. ** Docente de la Maestría en Estomatología Pediátrica de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Correspondencia: Christian Andrea López-Ayuso Correo electrónico: moyaho3@gmail.com Recibido: Septiembre 12, 2012. Aceptado: Diciembre 14, 2012.

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López-Ayuso ChA y cols. Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales

presentarse cambios morfológicos en diversos grados, desde la exposición de los prismas del esmalte, pérdida de estructura y cavitación.12-15 Casi todos los alimentos y bebidas con un pH bajo forman parte de la etiología multifactorial de la erosión dental, los factores extrínsecos, específicamente los dietéticos, actualmente reciben mayor atención y son los que afectan a un mayor segmento de la población. De esta manera, el objetivo de esta investigación fue determinar el pH y la erosión causada por el grado de acidez de productos lácteos comerciales en el esmalte de la dentición primaria. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo. Se midió el pH de cada producto por medio de un potenciómetro previamente calibrado marca Thermo Scientific modelo Orion 4-Star. La muestra se dividió en cinco grupos de estudio: yogur para beber, Club de Nestlé, sabor fresa; Danonino; NAN3; Yakult y control. Sólo el grupo control estuvo expuesto una mitad a una cepa de Lactobacillus acidophilus y la otra en solución tyrode. Se realizaron cortes de 5 mm de grosor a los órganos dentales en sentido transversal con una recortadora de baja velocidad marca Buehler ISOMET para obtener las muestras que fueron expuestas a los productos lácteos. Cada grupo de estudio incluyó diez órganos primarios sanos (incisivos, caninos y molares), estudiados por zonas; proximal, vestibular y lingual. Cada muestra fue sometida a 8 mL de producto lácteo perteneciente al mismo lote y recién abiertos, se realizaron tres exposiciones diarias durante una hora por ser el periodo que requiere la curva de Stephan para regresar a sus niveles iniciales de pH,16,17 los intervalos entre cada exposición fueron de 2 h, entre cada inmersión las muestras se enjuagaron y se colocaron en un recipiente de plástico con una solución tyrode y estuvieron mantenidas en una estufa de cultivo a temperatura bucal, este procedimiento se repitió durante 12 días. Las variables examinadas fueron: el pH analizado mediante un potenciómetro y el grado de erosión dental determinado con microscopio metalográfico, bajo una escala dimensional continua. Todas las muestras se analizaron en el microscopio metalográfico marca Axiotech Zeiss a través del Software AnalySIS a 5x al inicio y después de 12 días de correr el experimento. Se calculó estadística descriptiva mediante el programa SPSS versión 17 RESULTADOS Se midió y analizó el pH de cada uno de los productos lácteos, se pudo observar que dos productos se encontraban por debajo del pH crítico (Cuadro 1).

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Cuadro 1. Medición y análisis de pH en productos lácteos. Producto lácteo

Yogur de fresa Club de Nestlé Danonino Leche en fórmula NAN3 Yakult Control

3.93 4.08 6.56 3.52 7.20

Para el análisis cualitativo de las muestras, se obtuvieron imágenes del grosor del esmalte a través de un microscopio metalográfico a 5x (Figuras 1-6), al inicio y a los 12 días se observó que todos los productos lácteos, a excepción del grupo control, presentaron potencial erosivo. Aunque todos los productos lácteos presentaron potencial erosivo a los 12 días, el Yakult fue el producto que causó mayor erosión dental y la leche en fórmula NAN3 fue el que provocó menor grado de erosión, ambos afectaron principalmente la zona proximal. Por otra parte, el grupo control se comportó de manera homogénea desde el inicio del estudio hacia los 12 días (Cuadro 2). DISCUSIÓN El potencial erosivo de bebidas industrializadas es un tema que ya ha sido abordado desde diversas perspectivas, no obstante la importancia de la investigación que aquí se presenta, estriba en el conocimiento generado en torno al efecto que los productos lácteos altamente consumidos por la población pediátrica tiene sobre el esmalte de la dentición primaria, cuyo impacto clínico ofrece una base al estomatólogo para que él oriente a los padres de familia sobre los efectos que estas bebidas ocasionan en el esmalte dental. Para el análisis de la variable pH se empleó una escala dimensional continua, y se determinó mediante un potenciómetro previamente calibrado, la cual coincide para su medición con Corrêa,13 Amaechi18 y Lussi.19 Para la evaluación de la erosión dental se utilizó microscopio metalográfico a diferencia de autores como Corrêa, 13 Amaechi18 y Johansson,20 que utilizaron microscopio electrónico de barrido y de Mass15 y Cia de Mazer,21 quienes emplearon microdurómetro. Diversas investigaciones que se han realizado en la actualidad han empleado diferentes tiempos y periodos de exposición en su metodología, que varían entre 5 a 15 minutos diarios de una a seis veces al día durante cinco hasta 24 días,13,15,18,20,21 sin explicación sobre estos tiempos utilizados. En este estudio se intentó recrear las condiciones más apegadas a la cavidad oral, por lo que el tiempo de ex-

López-Ayuso ChA y cols. Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales

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Cuadro 2. Grosor del esmalte en μm del inicio a los 12 días. Producto lácteo Club Danonino NAN 3 Yakult Control

Zona

Media

Inicio D.E.

IC 95%

Media

12 días D.E.

IC 95%

Proximal Vestibular Lingual Proximal Vestibular Lingual Proximal Vestibular Lingual Proximal Vestibular Lingual Proximal Vestibular Lingual

487.46 494.2 406.98 488.14 477.54 337.2 539 559.57 323.58 458.85 507.38 402.36 412.83 381.54 283.9

185.17 158.7 236.15 187.28 191.27 150.52 201.84 222.31 110.99 145.9 171.64 118.24 214.82 214.29 122.86

114.76 98.36 146.36 116.07 118.54 93.29 125.09 137.78 68.79 90.42 106.38 73.28 133.14 132.81 76.14

455.86 420.01 350.84 448.51 423.33 290.2 503.09 537.97 292.1 413.26 442.29 311.43 403.44 378.29 275.4

194.56 162.36 246.42 175.01 187.35 139.19 187.76 221.94 120.26 125.07 161.17 122.94 212.51 213 115.95

120.58 100.62 152.72 108.47 116.11 86.26 116.37 137.55 74.53 77.51 99.89 76.19 131.71 132.01 71.86

Figura 1. Esmalte observado al microscopio metalográfico a 5x. A) Esmalte Sano. B) Esmalte erosionado con yogur. C) Esmalte erosionado con Danonino. D) Esmalte erosionado con NAN3. E) Esmalte erosionado con Yakult. F) Esmalte del grupo control.

posición fue de una hora por ser el periodo que requiere la curva de Stephan para regresar a sus niveles iniciales de pH.16,17 Los intervalos se asignaron cada 2 h por ser el tiempo promedio en que indican los pediatras la alimentación con leche en fórmula. Y se realizó durante 12 días por ser la

media de tiempo utilizado en las metodologías descritas en la literatura. Los grupos controles de investigación, ya reportados en la literatura, han sido expuestos a soluciones fisiológicas; sin embargo, en la realización de esta investigación se determinó que el pH promedio para esta solución Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2013; 25(1): 108-111

López-Ayuso ChA y cols. Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales

fuera de 6.5, y estudios recientes indican que el pH promedio de un niño con dentición primaria oscila en 7.2 pH,22 por lo que se realizó una solución Tyrode para poder mantener las muestras del grupo control en un pH acorde a la población estudiada. Aunque los artículos consultados y la presente investigación utilizaron metodología e instrumentos distintos y fueron aplicados tanto en dentición humana como bovina, coinciden en que los productos estudiados presentan un importante potencial erosivo. Por lo que se sugiere realizar un estudio con periodo de exposiciones más prolongadas para determinar si el daño al esmalte es producido por el producto o es a causa de una mayor frecuencia de exposición. CONCLUSIÓN Todos los productos lácteos presentaron potencial erosivo, aun cuando no hubo diferencia estadísticamente significativa. El análisis de las imágenes del grosor del esmalte mostró diferentes patrones de pérdida de la estructura dental que sugiere que cuanto mayor es el grado de acidez del producto lácteo mayor es la alteración del esmalte de la dentición primaria. Todas estas descripciones presentadas en este estudio indican el potencial erosivo de los productos lácteos consumidos con mayor frecuencia por la población infantil. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen al M.C. Román Romano Trujillo, jefe del área en el Centro de Investigación en Dispositivos Semiconductores de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, su valioso apoyo y disposición para la realización de este estudio. REFERENCIAS 1. Sánchez GA, Fernández de Preliasco MV. Salivary pH changes during soft drinks consumption in children. Internat J Paediatr Dent 2003; 13: 251-7. 2. Mahoney E, Kilpatrick N. Dental erosion: Part 1. Aetiology and prevalence of dental erosion. New Zeland Dental Journal 2003; 99(2): 33-41 3. Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry A Clinical Approach. 2a. Ed. Singapur: Wiley-Blackwell; 2009, p. 141-52. 4. Assayag HS, Oliveira MR. Avaliação do pH de refrigerantes, sucos e bebidas lácteas fabricados na cidade de manaus, amazonas, Brasil. Pesq Bras Odontoped Clin Integr João Pessoa 2009; 9(3): 347-53. 5. Imfelt T. Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Scien 1996; 105, 151-5. 6. Fushida CE, Cury JA. Estudo in situ do efeito da frequência de ingestão de Coca-Cola na erosão do esmalte dentina e reversão pela saliva. Rev Odontol USP 1999; 13(2): 127-34.

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ARTÍCULO ORIGINAL 112

Del Razo M y col. Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientes posteriores

AMOP

Vol.25, Núm.1, 2013 112-120

Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientes posteriores. Estudio in vitro Del Razo M,* Muñoz-Salgado R** RESUMEN Objetivo: El objetivo de este estudio in vitro fue comparar la adaptación interna y la continuidad superficial de restauraciones hechas con resina de nanorelleno, mediante técnica directa e indirecta en dientes permanentes. Material y Métodos: Ochenta preparaciones clase II fueron realizadas en 40 premolares extraídos, se restauraron con resina de nanorelleno (Filtek Z350/3M ESPE®) de forma directa (grupo control) e indirecta (grupo experimental). Los dientes fueron: 1) sellados, 2) teñidos con azul de metileno y 3)seccionados en cortes seriados para su evaluación con microscopio óptico. Resultados: Se obtuvieron 197 cortes de 35 dientes para su observación. La continuidad superficial fue mejor (47%) en los dientes obturados con la técnica indirecta en comparación con la técnica directa (33%). La adaptación interna en ambas técnicas fue similar (19%). El análisis de la tabla de contingencias (X = 1.96, df = 3, p = 0.5) y la prueba de rangos de Wilcoxon (TI = 1.19 +1.26, TD = 1.38 + 1.1, p = 0.4) no mostraron diferencias significativas entre ambas técnicas. Conclusiones: La adaptación interna y la continuidad superficial fue similar en ambas técnicas evidenciando la sensibilidad técnica en la manipulación y colocación de las resinas compuestas en restauraciones proximales. La técnica indirecta mostro mayor desadaptación interna probablemente debido a los cambios dimensionales de la resina, el material de impresión y del yeso. Palabras clave: Resinas, nano-relleno, adaptación marginal, microfiltración. ABSTRACT Purpose: The purpose of this in vitro study was to compare internal adaptation and marginal on direct and indirect class II nanohybrid resins restorations in permanent posterior teeth. Material and methods: 80 class II cavities were made in 40 extracted premolar teeth, restored directly and indirectly in plaster models with a nanohybrid resin (Filtek Z350/3M ESPE®). Teeth were sealed and coated with nail varnish, immersed in 1% methylene blue and sectioned for miscroscopic evaluation. Results: 197 serial sections of 35 teeth were evaluated, indirect technique had better marginal (47%) than direct technique (33%). Internal adaptation was similar in both techniques (19%), X = 1.96, df = 3, p = 0.5. Wilcoxon range test showed no statistical differences between both techniques. Conclusions: internal adaptation and marginal. were both similar in direct and indirect restorations. Composite resins are still sensitive technique in manipulation on class II restorations. Indirect technique showed more internal disadaptation and gaps probably because dimensional changes of composite resins , impression material and palster model. Key words: Resins, nanohybrid, marginal adaptation, microleakage.

* Al momento del estudio fue estudiante de 2o. año de la Especialidad en Estomatología Pediátrica de la Universidad Autónomas de Tlaxcala. ** Catedrático y Coordinador del programa de la Especialidad en Estomatología Pediátrica, Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Correspondencia: C.D.E.P Rubén Muñoz-Salgado Correo electrónico munozped@gmail.com Recibido: Enero 10, 2013. Aceptado: Marzo 4, 2013.

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Del Razo M y col. Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientes posteriores

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INTRODUCCION Las resinas compuestas son uno de los materiales restauradores más utilizados en la práctica diaria odontológica; sus propiedades físicas y mecánicas han evolucionado durante casi 50 años. Sin embargo, el estrés por contracción generado durante la polimerización es uno de los mayores problemas en el éxito clínico que presenta la odontología adhesiva.1,2 El coeficiente de expansión térmica, moderada resistencia mecánica y a la abrasión son algunos problemas que han sido abordados para mejorar sus propiedades físicas y mecánicas. Las modificaciones en la composición de la matriz y la incorporación de micro y nano partículas de relleno han disminuido sustancialmente estas deficiencias y mejorado notablemente las propiedades finales de la resina.3,4 Es bien sabido que la falla marginal originada por el estrés de contracción es la responsable de la micro-filtración, lo que da lugar a una serie de situaciones clínicamente detectables como pigmentación, sensibilidad dentaria y caries secundaria; en áreas proximales una mala adaptación marginal favorece la acumulación de placa bacteriana y traer como consecuencia una inflamación gingival.5,6 La colocación directa de las resinas, es por mucho, la técnica más utilizada por los odontólogos debido al menor tiempo clínico requerido.7 A pesar de la evidencia creciente que sugiere que la colocación indirecta de las resinas brinda resultados más confiable, continúa siendo poco utilizada por diversas razones, la principal es el tiempo de elaboración y el empleo de una segunda sesión clínica para su colocación.8 El siguiente trabajo pretende evaluar la adaptación interna y continuidad superficial de una resina compuesta de nanorelleno mediante dos técnicas de obturación: indirecta y directa en dientes permanentes, en condiciones controladas en un estudio in vitro. OBJETIVO El objetivo de este estudio in vitro fue comparar el grado de adaptación interna y la continuidad superficial de las restauraciones clase II con una resina de nanorelleno (Filtek Z350/3M ESPE®), de forma directa e indirecta en dientes permanentes. MATERIALES Y MÉTODOS Se recolectaron 40 premolares extraídos por razones ortodónticas, los tejidos periodontales fueron removidos con cureta y almacenados en saliva artificial (Viarden R) por 24 horas. En cada diente se realizaron dos cavidades clase II, por la cara mesial y distal (Figura 1) con fresa de

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Figura 1. Diseño de las cavidades en las caras mesial y distal del diente.

carburo #330 y fresa cilíndrica de diamante grano fino de alta velocidad para el terminado de pisos y paredes (Celik, Arhun 2010). La fresa fue cambiada cada ocho preparaciones para mantener óptimas las propiedades de corte. Las dimensiones de las cavidades fueron 2 mm de profundidad, 2 mm en caja oclusal en el itsmo buco-lingual, 1.5 mm en el piso de la caja proximal y 1 mm en cervical por arriba de la unión esmalte-cemento (Nilgün e Inan 2007). Las paredes de las cavidades en las restauraciones indirectas se realizaron de forma expulsiva. Los dientes fueron restaurados con una resina de nano relleno (Filtek Z35,03M™ ESPE™), la cavidad mesial fue obturada de forma directa y la cavidad distal de forma indirecta. (Park , Dusevich 2007). La técnica de fabricación y colocación de las restauraciones fue la descrita por Duquia y Osinaga (2006).9 Grupo Control (técnica directa) La preparación fue acondicionada mediante el grabado total con ácido fosfórico al 37% (3M™ ESPE™ Scotchbond™) por 20 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina, se lavó con agua durante 10 segundos y se secó suavemente con aire sin desecar la dentina. Se colocaron dos capas de adhesivo de un solo paso (Adper Single Bond 2/3M®) y fotopolimerizadas por 10 segundos. La cavidad fue obturada con resina de nanorelleno (Filtek Z350/3M ESPE® color A2) por capas de 2 mm, aproximadamente, y fotopolimerizadas por 20 segundos en modo “soft-start” con una lámpara LED (intensidad de 450 nW/cm2). El termina-

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do y pulido de la restauración se hizo con fresas de carburo de 12 y 24 hojas y discos de pulido (SofLex , 3M ESPE®). Grupo Experimental (técnica indirecta) Una vez realizada la cavidad, se tomó una impresión con silicón por condensación (Speedex/Colténe®) y vaciada en yeso tipo IV con vibrador a velocidad media. Cada uno de los dados de yeso fueron revisados que no presentaran burbujas en la cavidad y los márgenes. Se colocó una delgada capa de separador (Signum insulating/Heraeus Kulzer®) y se dejó secar por 5 minutos. La restauración se realizó de la misma forma que en el grupo control con la técnica de incrementos. La restauración se retiró del dado de trabajo y se polimerizo por su lado interno por 20 segundos. Los excesos del separador fueron eliminados con alcohol. Para el cementado las superficies fueron acondicionadas igual que en el grupo control. La restauración se cementó con resina dual (Rely X ARC 3M™ ESPE™) ejerciendo una leve presión, se retiraron los excesos de cemento con explorador y se fotopolimerizó por 40 segundos como lo indica el fabricante (Figura 2). Tinción y técnica de corte Los dientes se cubrieron con dos capas de barniz de uñas en toda su extensión excepto 1 mm alrededor de las restauraciones y los ápices fueron sellados con resina (TetricCeram/ Ivoclar R). Se sumergieron en azul de metileno alcohólico al 1% a 37 °C por 48 h, posteriormente se lavaron con agua, se eliminaron las capas de barniz y se dejaron secar por 24 h. Los dientes se fijaron con cianocrilato en dados de acrílico y montados en un micrótomo de sierra con disco de diamante (Leica sp1600). Se realizaron cinco a seis cortes (800 rpm) de 180 μ de grosor por cada diente y se seleccionaron de dos a tres cortes que incluyeran la restauración para su observación. Las observaciones fueron realizadas por un evaluador independiente, con la ayuda de un microscopio óptico de luz (Leica), a una magnificación de 4X y 10X y 40x.

Figura 2. Restauración indirecta terminada en el modelo de yeso.

La adaptación interna y la continuidad superficial fueron evaluadas mediante una escala estándar (Schmitt & Lee 200)(Cuadro 1). Los datos obtenidos se evaluaron en el programa estadístico Graph Pad versión 4, se aplicó la prueba de rangos de Wilcoxon de medidas repetidas, media y desviación estándar. RESULTADOS Treinta y cinco dientes de la muestra original (N = 40) fueron útiles para el estudio y cinco fueron excluidos por pérdida parcial o total de la restauración durante la técnica de corte. Se obtuvieron 197 cortes para su observación (promedio 2.4 cortes por diente).

Cuadro 1. Escalas de evaluación. Continuidad superficial Adaptación interna

0 = Perfecta continuidad entre la restauración y el diente 1 = Discontinuidad entre la resina y el diente en el ángulo cavo-superficial 2 = Discontinuidad por sobre-obturación o sub-obturación 3 = Discontinuidad por fractura marginal de la resina y/o el diente 0 = Perfecta adaptación de la resina. No hay espacios visibles 1= Adaptación parcial de la resina. Presencia de espacios en al menos 1 pared (< 50%) 2 = Desadaptación parcial de la resina. Presencia de espacios visibles en al menos 2 paredes (50%). 3 = Completa desadaptación de la resina. Presencia de espacios en más de 2 paredes (> 50%).

(Schimtt D, Lee J. Ped Dent 2002).

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Cuadro 2. Valores obtenidos para la Continuidad superficial. Grado

0 1 2 3 Total

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Continuidad superficial Frecuencia Relativa (%) TI TD

Frecuencia (N) TI

17 3 8 8 36

12 3 16 5 36

47 8 22 22 100

33 8 44 14 100

Frecuencia Acumulada (%) TI TD 47 56 78 100

33 42 86 100

17 16 12 8

8 5

T Indirecta

T Directa

Figura 3. Distribución por grado de continuidad superficial según la técnica de obturación.

Continuidad superficial Los valores obtenidos en ambos grupos se muestran en el cuadro 2 y figura 3. Técnica directa El valor promedio fue de 1.38 (±0.18). El 33% (n = 12) mostró una excelente continuidad superficial -grado 0-(Figura 4) entre la resina y el margen del esmalte, 44% (n = 16) mostró algún grado de sobreobturación y subobturación (grado 2) sobre todo en la región cervical, y 14% tuvo fractura marginal de la resina (grado 3).

Figura 4. Perfecta continuidad y adaptación entre resina y diente (esmalte-E-) (Técnica directa, Aumento: 40x).

Técnica indirecta El valor promedio fue de 1.19 (±1.26). El 47% mostró una excelente continuidad (n = 17), 22% de las muestras revelaron sobreobturación y subobturación (grado 2) y 22%

Cuadro 3. Valores obtenidos en la adaptación interna. Grado

0 1 2 3 Total

Adaptación interna Frecuencia Relativa (%) TI TD

7 9 12 8 36

7 14 10 5 36

19 25 33 22 100

Frecuencia (N)

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19 39 28 14 100

Frecuencia Acumulada (%) TI TD 19 44 78 100

19 52 86 100

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116 16

12 10 8

9 7

6 4 2 0

T Indirecta

T Directa

Figura 5. Distribución por grado de adaptación según la técnica de obturación.

presentaron una desadaptación por fractura marginal de la resina (grado 3). Un análisis por tabla de contingencia (= 1.96, df = 3, p = 0.5) las diferencias no fueron estadísticamente significativas entre ambas técnicas (TI= 1.19 +1.26, TD= 1.38 + 1.1, p=0.4). Adaptación interna Los valores obtenidos en ambos grupos se muestran en el cuadro 3 y figura 5. Técnica directa El valor promedio fue de 1.36 (±0.96). El 19% (n = 7) presentó una excelente adaptación interna (grado 0), mientras que en 39% (n = 14) se observaron espacios en al menos una pared (grado 1) y 22% (n = 10) en dos paredes (grado 2) y 14% (n = 5) en tres paredes o más (grado 3). Técnica indirecta El valor promedio fue de 1.58 (±1.052). El 19% (n = 7) de la muestra presentó una excelente adaptación interna (grado 0), 8% (n = 3) con espacios en una pared interna, y un 22% (n = 8) presentó espacios en dos o más paredes(grado 2 y 3, respectivamente). Según el análisis por tabla de contingencia (X = 1.96, df = 3, p = 0.5), las diferencias no fueron estadísticamente significativas (TI = 1.58 + 1.05, TD = 1.36 + 0.96). DISCUSIÓN El desarrollo de la nanotecnología aplicada a los materiales dentales ha simplificado la manipulación de las resinas compuestas y mejorado notablemente sus propiedades físicas; sin embargo, continúan siendo un material muy sensible a la técnica, la cual precisa de un minucioso control.10 Las resinas se adhieren a la estructura dental por mecanismos físicos y químicos, por lo que el acondicionamiento de la superficie es de vital importancia para que este proceso sea adecuado.11 Filtek Z350 es una resina de nanorelleno (partículas primarias de 5-20 nm y 0.6 a 1.4 μm) de alta viscosidad (78.5%

relleno), sus partículas de relleno presentas una disposición individual y de nano-agregados o “nanoclusters”. Su principal característica es su bajo coeficiente de contracción (2.09%). Esta nanotecnología le confiere una alta translucidez, pulido superior similar a las resinas de microrelleno y resistencia al desgaste equivalente a las resinas híbridas. Por estas razones, tienen aplicaciones tanto en el sector anterior como en el posterior (OztasN, Bodur 2004). 12 Diversos autores reportan que las restauraciones indirectas con resina poseen la ventaja de reducir la contracción por polimerización y brindan un mejor sellado marginal (Cassin 1992, Douglas 1988,Hasegawa y Chan 1989). El control de la humedad es el principal factor que influye en el éxito o fracaso de una restauración a base de resina; con una restauración indirecta se tiene un mejor control de esta, así como de los márgenes y la anatomía dental, asegurando así un mejor sellado final.9,13,14,16 La contracción por polimerización aún se considera el factor más importante y decisivo en el desempeño final de toda restauración de resina. Como se sabe, ésta produce un estrés en la interfase diente-resina, disminuyendo la fuerza de adhesión produciendo grietas o espacios que llevan al fracaso de la restauración.16,17 Desde hace más de tres décadas se sabe que la irritación bacteriana es la principal causa del daño pulpar, por lo que la microfiltración en esta interfase provoca la pigmentación marginal, sensibilidad postoperatoria y caries secundaria (Jensen & Chan 1985).18 La mayor parte de la contracción ocurre durante la etapa inicial de la polimerización después de la gelación (Feilzeret, 1990), y el estrés disminuye gradualmente con el tiempo (Kemp-Scholte, 1990, Alsteret, 1997).18,19 Para reducir este efecto, las restauraciones en este estudio fueron colocadas por capas en forma oblicua y fotocuradas en forma progresiva (en rampa).20,21 Con base en los resultados obtenidos definimos que la adaptación interna y continuidad superficial de las resinas colocadas en forma directa, están relacionadas con las propiedades de la resina, diseño de la cavidad, técnica de colocación, polimerizado y terminado. Las resinas compuestas se comportaran de manera exitosa siempre y cuando se sigan correctamente los pasos técnicos. La presencia de burbujas dentro de la masa de resina y en algunas áreas de unión resina-resina y resina-diente fue un hallazgo frecuente. El atrapamiento de aire durante la colocación por capas de la resina pudo deberse a la falla en la condensación, a zonas retentivas en las paredes de la cavidad y a la contracción del material durante el fotocurado (Figura 6). La presencia de burbujas de aire dentro del cuerpo de la resina parece no tener efecto significativo en la longevidad de la restauración (Ferracane 1995, Leinfelder 1998); por el contrario, su presencia sobre la superficie crea “huecos” por desprendimiento de las partículas de relleno, dejando una superficie irre-

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gular, que es retentiva para el biofilm y placa bacteriana, además deja un pobre acabado y pulido, disminuyendo así sus propiedades estéticas. Este fenómeno es conocido como plucking-out (Leinfelder 1990).22,23 En nuestro estudio encontramos que la falla más común en el contorno marginal de la resina fue la sobre y subobturación (44% TD vs. 22% TI), es decir, la resina quedó por encima o por debajo del margen cavo-superficial del esmalte (Figura 7). La zona cervical fue la que más defectos tuvo en forma de sobre-contorneo y fractura marginal de la resina (grado 3), a pesar de haberse realizado en dados de trabajo individuales. Esto evidencia que la colocación de una matriz en el área proximal es de vital importancia para un lograr un perfecto contorno en esta región.24 Clínicamente la sobre-y sub-obturación pueden provocar la fractura marginal de la resina o del esmalte dejando fisuras visibles (Figura 8) que provocan microfiltración y acumulación de la placa bacteriana siendo la principal causa de afectación del tejido pulpar.17,23 A pesar de esto, la técnica indirecta mostró mejores valores en cuanto a una perfecta continuidad superficial (valor = 0, 47% TI vs. 33% TD), evidenciando que se tiene un mejor control de la restauración cuando se elabora de forma indirecta (Figura 9). Las restauraciones hechas en laboratorio permiten mayor tiempo para su elaboración y

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Figura 6. A. Burbujas internas en la resina próximas a la zona de unión (Técnica directa: Aumento: 40x). B. Espacio en el ángulo interno de la caja proximal. Hay una buena adaptación en la pared y el piso proximal, y buena continuidad marginal. (Técnica directa, aumento: 40x).

Figura 7. A. Falla de continuidad por sobreobturación (grado 2) en el piso cervical. (Técnica indirecta, Aumento: 40x). B. Subcontoneo marginal de la resina (grado 3) en el piso cervical. El borde del esmalte queda sin soporte y propenso a la fractura. (Técnica directa, aumento: 40x).

Figura 8. Falla marginal en la restauración indirecta. Se observa falla cohesiva entre la resina y el cemento y la microfiltración del colorante. (Técnica directa, aumento: 40x).

un control más preciso de los márgenes, contornos proximales, anatomía y dimensiones de la restauración.25-27 Duquia y cols. mencionan que el uso de un cemento dual como Rely X, reduce el estrés residual de la resina. Tam-

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Figura 9. Perfecta adaptación interna y continuidad marginal de la resina y el diente. El cemento (C) ocupa el espacio residual entre restauración (R) y diente (D). (aumento: 40x).

polimerización ocurre de forma indirecta, la contracción se limita al espacio de cementado el cual reduce los efectos adversos en la interfase (Mota & Demarco 2003). En nuestro estudio encontramos poca diferencia significativa en el sellado marginal entre ambas técnicas (Figura 10), resultados similares son reportados por Burgogne y Nicholls (1991) quienes reportan que los sistemas indirectos tienen una ligera ventaja en lograr un mejor sellado en la zona cervical.31 Debido a que se someten a un proceso de postcurado por calor-presión y/o luz, aumenta el grado de conversión de la resina mejorando así sus propiedades mecánicas y una mejor resistencia al desgaste y a la degradación marginal.32 Otro hallazgo observado en las restauraciones indirectas fue la falla cohesiva entre la resina y el cemento de unión; fracturas internas en el cemento crearon espacios entre ambos materiales (Figura 11). Esta falla puede tener consideraciones clínicas de importancia, ya que estos espacios pueden favorecer la microfiltración, pigmentación marginal, sensibilidad postoperatoria y hasta la pérdida de la restauración. El estrés generado por la polimerización puede reducirse al aumentar el grosor de la capa del adhesivo (Choi y col. 2000).33 Este tipo de falla parece estar directamente relacionada con el tipo y contenido de relleno y silano en la matriz de la resina. (Condon & Ferracane 2000, Kleverlaan & Feilzer 2005). El estrés interno que se genera dentro de una cavidad puede exceder la fuerza de unión, provocado el desprendimiento parcial o total de la restauración (Davidson y col. 1991), efecto conocido como falla adhesiva (Jensen & Chan 1985), o bien crear microfracturas del material falla cohesiva- (Lai y Johnson 1993, Drummond 2008)-

Figura 10. Microfiltración del colorante evidente entre las capas de resina. (Técnica directa, aumento: 40x).

bién refieren que con los sistemas indirectos de resina se logra un mejor sellado cervical en el esmalte y se reduce el volumen total de resina que es polimerizado.28 Aunque los cambios dimensionales del material de impresión (Richard, Gerrow 2000) y la expansión higroscópica del yeso y absorción de agua (Craig 1998) son factores determinantes en la dimensión milimétrica final de la restauración.29 En la colocación directa de una resina la contracción ocurre directamente en las superficies dentales involucradas; el estrés generado alcanza hasta los 10Mpa (Perdigao 2000). 30 Por el contrario, cuando la

Figura 11. Fractura del cemento (C) (falla cohesiva), dejando fisuras internas entre la restauración (R) y el diente (D) (Técnica directa, aumento: 40x).

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materiales de impresión y reproducción, ya que son factores decisivos en el éxito final de una buena restauración. Z350 (3M ESPE®) mostró ser una resina de alta calidad en su manipulación, a pesar de presentar una contracción considerable al ser empleada en restauraciones indirectas. Si bien los estudios in vitro presentan algunas limitaciones, como lo es la subjetividad en los resultados y la alta difusión de los colorantes debido a su bajo peso molecular, aun representan una herramienta importante en la evaluación del desempeño de los materiales en su capacidad de sellado y adaptación y su comportamiento en boca. REFERENCIAS

Figura 12. Falla adhesiva entre la resina y el diente dejando espacio susceptible a la microfiltración. (Técnica directa, aumento: 40x).

(Figura 12). La fuerza es transferida a la estructura dental causando una deformidad estructural de las paredes del diente. Este, restringe los cambios volumétricos de la resina y la fuerza de contracción provocando la formación de espacios.34 La colocación de una resina intermedia (fluida) de bajo módulo de elasticidad o el uso de una luz inicial de baja intensidad disminuyen las fuerzas de tensión del material y se han sugerido como alternativas para disminuir el estrés inicial de contracción (Peutzfeldt 2001), mejorando la adaptación marginal de la resina, ya que se evita la tensión simultánea en dos o más superficies del diente y provoca una menor deformación de la estructura dental remanente (Donly & Jensen 1986).35-38 Existen, además, otras causas de naturaleza diversa, como el tipo de relleno, forma y volumen de las partículas, tipo de matriz de agua, absorción de agua; así como las características del diente a restaurar y los procedimientos técnicos. Las fuerzas masticatorias, cambios de ph y de temperatura en el ambiente intraoral son elementos que también deben considerarse en la colocación y éxito de una restauración con resina compuesta.39-41 CONCLUSIONES No hubo diferencias significativas entre la técnica directa y la técnica indirecta como método de restauración en cavidades clase II con una nano resina universal. La técnica indirecta mostró ser una buena alternativa en la restauración de cavidades interproximales en dientes permanentes. Sin embargo, el dentista debe familiarizarse previamente con la técnica de manipulación y el empleo de Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2013; 25(1): 112-120

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Ceballos-Jiménez AY y cols. Alteraciones bucales en niños con parálisis cerebral del CRIT de Nezahualcóyotl

ARTÍCULO ORIGINAL

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AMOP

Vol.25, Núm.1, 2013 121-125

Prevalencia de alteraciones bucales y manejo estomatológico en niños con parálisis cerebral del CRIT de Nezahualcóyotl Ceballos-Jiménez AY,* Apáez-Cosme JE,* Robles-Bermeo NL,** López-Alaniz G,*** Guadarrama-Quiroz LJ**** RESUMEN La parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más frecuente de discapacidad motora en la edad pediátrica. En México estudios del INEGI señalan que la incidencia es de seis casos de PCI por cada mil nacidos vivos, siendo ésta la primera causa de discapacidad en el país. La parálisis cerebral es una lesión no progresiva en un cerebro inmaduro, además de las afecciones musculares, de postura y movimiento que la caracterizan, el sistema estomatognático se encuentra alterado considerablemente. No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de la parálisis cerebral, sin embargo, varias situaciones son más frecuentes o graves; además los paralíticos cerebrales experimentan dificultades para comer, deglutir y realizar su higiene bucal, esto hace que sus dientes sean extremadamente susceptibles a padecer caries, enfermedad periodontal o maloclusiones. Muchos dentistas o estomatólogos se muestran aprehensivos a tratar a pacientes con parálisis cerebral. El manejo odontológico con éxito del niño discapacitado requiere ciertas consideraciones: uso eficiente de las técnicas psicológicas, restricciones físicas y enfoques farmacoterapéuticos adecuados, además, del trabajo en equipo bien coordinado entre el odontólogo y sus auxiliares, para poder ejecutar procedimientos de diagnóstico y tratamientos razonables y de rutina. Palabras claves: PCI, alteraciones bucales, manejo estomatológico. ABSTRACT The Cerebral Infantile Paralysis (PCI) is the most frequent reason of disability motorboat in the pediatric age. In Mexico studies of the INEGI, it indicates that the incident is 6 PCI’s cases for every thousand born alive, being this the first reason of disability in the country. The Cerebral Paralysis is a not progressive injury in an immature brain, besides the muscular affections, position and movement, which they characterize her, the estomatognatic system is altered considerably. Do not exist intraoral anomalies that are sole rights of the cerebral paralysis, nevertheless, several situations are more frequent or serious; in addition the paralytic cerebral ones experience difficulties to eat, to swallow and to realize his mouth hygiene, this does that his teeth are extremely capable to suffering caries, disease periodontal or, of maloclusions. Many dentists or estomatologist they prove to be apprehensive to treating patients with cerebral paralysis. The odontologic managing successfully of the disabled child needs certain considerations: efficient use of the psychological technologies, physical restrictions and medicament therapy adapted, in addition, of the teamwork well coordinated between the odontologist and his auxiliary ones, to be able to execute procedures of diagnosis and reasonable treatments and of routine. Key words: PCI, mouth alterations, odontologic managing. * ** *** ****

C.D Egresado UAEM. Prof. T.C. Facultad de Odontología UAEM. Odontopediatra, CRIT de Nezahualcóyotl Edo. de México. Prof. T.C. Facultad de Odontología UAEM.

Correspondencia: C.D. Alma Yadira Ceballos-Jiménez Correo electrónico: aceballosj@hotmail.com Recibido: Junio 21, 2012. Aceptado: Diciembre 12, 2012.

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INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral infantil (PCI) se caracteriza por una lesión no progresiva en un cerebro inmaduro, antes de que el sistema nervioso central complete su desarrollo. Hoy en día se considera la causa más frecuente de discapacidad física en los niños,1 pues implica un persistente desorden motor. Junto con la alteración motora se puede encontrar una serie de discapacidades que afectan al individuo que la padece como es el retardo mental, las alteraciones sensoriales, de lenguaje, de aprendizaje, síndromes convulsivos, enfermedades del tracto respiratorio y anomalías dentomaxilares.2 Tal es la magnitud y el impacto de las alteraciones neuromusculoesqueléticas que el área orofacial no es tenida en cuenta en un primer momento.3 Sin embargo, el saneamiento dental de estos niños como parte de su cuidado general es indispensable para mejorar su condición de vida.4 La importancia de esto radica en conocer las principales alteraciones bucales que presentan los niños con parálisis cerebral. Este conocimiento es para poder brindar un adecuado manejo estomatológico de acuerdo con su situación bucal, para su rehabilitación, sin comprometer su estado de salud. Las principales alteraciones que aquejan a los niños con parálisis cerebral son bruxismo, trastornos de deglución, maloclusiones, caries y enfermedad periodontal, entre otras. OBJETIVO Conocer la prevalencia de alteraciones bucales y el manejo estomatológico de los niños con parálisis cerebral infantil del CRIT de Nezahualcóyotl. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal y descriptivo, con base en los expedientes clínicos del CRIT de Nezahualcóyotl,

en pacientes con PCI que acudieron a la atención odontológica en el periodo de enero 2008 a diciembre 2009, entre los criterios de inclusión se consideraron el diagnóstico de parálisis cerebral infantil, niños de ambos sexos, de tres a 12 años de edad y que no presentaran un síndrome anexo a su discapacidad, de esta población cumplieron con los criterios de inclusión 168 niños, siendo ésta la muestra del estudio. Para obtener datos acerca del manejo estomatológico se entrevistó al especialista y se asistió a varias citas con el consentimiento de los padres de los niños asistidos. Las variables clínicas en relación con el diagnóstico de parálisis cerebral se obtuvieron directamente del registro diario del paciente que realiza el especialista. Las características bucales las realizó el especialista y se tomaron de los expedientes electrónicos del CRIT de Nezahualcóyotl. Se elaboró una base de datos en programa Excel y se analizaron los datos a través del programa SPSS (versión 17). El análisis estadístico incluyó estadística descriptiva. RESULTADOS De los 168 casos con PCI estudiados, 42% correspondió al sexo femenino y 58% al masculino. El grupo de 3-7años ocupó 51% de la muestra y 49% por el grupo de 8-12 años. El diagnóstico de parálisis cerebral registró que 66% tuvo compromiso severo; 27%, leve; y 7%, moderado. En cuanto a la distribución de alteraciones bucales, seis niños resultaron sanos, 121 pacientes presentaron caries dental, la segunda alteración que mostraron fueron trastornos de deglución y en tercer lugar enfermedad periodontal con 46 casos y otras alteraciones en menor incidencia (Cuadro 1). De acuerdo con el sexo, los seis casos sin presentar alteración bucal fueron del sexo masculino, y las alteraciones se presentaron de la siguiente forma, el sexo masculino presentó mayor porcentaje en caries, bruxismo,

Cuadro 1. Distribución de alteraciones bucales en niños con PCI. Alteración bucal 1. Sano 2. Caries 3. Enfermedad periodontal 4. Bruxismo 5. Trastornos de deglución 6. Alteración de erupción dentaria 7. Traumatismos 8. Otra (Hipoplasia de esmalte, alteración, pulpar, halitosis, maloclusión)

6 121 46 7 48 15 13 19

4 72 27 5 29 9 8 11

n = número de casos. % = porcentaje de la muestra.

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Cuadro 2. Alteraciones bucales en niños con PCI de acuerdo con el sexo. Alteración

Sexo Masculino

1. Sano 2. Caries 3. Enfermedad periodontal 4. Bruxismo 5. Trastornos de deglución 6. Alteración de erupción dentaria 7. Traumatismos 8. Otras

Femenino

Total n

6 69 20 5 19 7 8 11

100 57 45 71 40 47 62 58

0 52 26 2 29 8 5 8

0 43 55 29 60 53 38 42

6 121 46 7 48 15 13 19

n = número de casos. % = porcentaje de la muestra.

traumatismos y otras. Mientras que el sexo femenino presentó en mayor porcentaje enfermedad periodontal, trastornos de deglución y alteraciones de erupción (Cuadro 2). Los resultados mostraron que de acuerdo con los grupos de edad, las alteraciones bucales se presentaron de la siguiente manera, en los pacientes del grupo de menor edad (3-7años) se presentó mayor porcentaje de caries dental, y en el grupo de mayor edad (8-12 años) prevaleció la enfermedad periodontal, el bruxismo, alteraciones de erupción, trastornos de deglución, traumatismos y otras (Cuadro 3). Las alteraciones bucales, de acuerdo con la afección de la PCI, se distribuyeron de la siguiente forma: los niños con afección severa presentaron mayor porcentaje en la mayoría de las alteraciones bucales, en comparación con los niños de afección moderada y de los de afección leve (Cuadro 4). DISCUSIÓN La PCI es una de las discapacidades más prevalentes en la actualidad a pesar de los avances de la ciencia. Además de las afecciones musculares que la caracterizan, el sistema estomatognático se encuentra alterado considerablemente.5 Weyman refiere que la enfermedad periodontal es uno de los principales problemas que padecen los pacientes con PCI6 y es frecuente en niños mayores,7 algunos por la ingesta de anticonvulsivos suelen presentar hipertrofia gingival como es el caso de la Dilantina,8 en el presente estudio se encontró que los niños del grupo de mayor edad presentaron enfermedad periodontal, siendo la hipertrofia gingival la principal, un dato importante es que la mayoría de los pacientes presentaban un acúmulo de sarro en las caras linguales de los incisivos inferiores. La caries se extiende principalmente a los molares y caninos, primero los maxilares y después los mandibulares,

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los últimos en ser comprometidos son los incisivos inferiores,9 con respecto al estudio realizado se observó que los órganos dentarios 65 y 55 son los más afectados seguidos por los 85 y 75 y que fue la alteración bucal la que se presentó en mayor número de casos. Por otro lado, con respecto al estudio Patologías bucodentales y alteraciones asociadas prevalentes en una población de pacientes con parálisis cerebral infantil, Morales5 refiere que la enfermedad periodontal se presentó en 73%, mientras que en este estudio 24% de los casos la presentó; la caries se presentó en 60%, y en este estudio en 72%. En un estudio similar en el CRIT de Tlalnepantla Arenas y cols.10 concluyeron que el índice de caries fue muy elevado en niños con parálisis cerebral, además se encontró que el género femenino fue más afectado que el masculino. En el presente estudio hubo mayor número de casos que presentaron caries en el género masculino que en el femenino. En lo que se refiere a maloclusiones, sabemos que éstas se presentan en el doble de los casos que en niños sanos,9 y que se relaciona con los trastornos de deglución y masticación. Siendo la mordida abierta anterior y la clase II la de mayor prevalencia refiere;10 en el presente estudio se obtuvo datos escasos, ya que este rubro no se encuentra registrado en todos los expedientes clínicos de la base de datos del CRIT, esto es debido a que los niños con PCI no son candidatos para este tratamiento, por su condición neuromusculoesquelética y pasa a ser secundario a su rehabilitación bucal. Respecto al estudio de Valencia España los trastornos de deglución se presentaron en un 60% 5, siendo en este estudio el 27% afectado. De acuerdo con datos encontrados los traumatismos ocurren con frecuencia en niños con PCI,2 los incisivos superiores son los más afectados,12 que se justifica por su tipo de oclusión y por el padecimiento mismo de los pacientes; en el estudio se encontró, que los incisivos centrales supe-

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Cuadro 3. Alteraciones bucales en niños con PCI de acuerdo con la edad. Alteración

Edad 3-7años

Sano Caries Enfermedad periodontal Bruxismo Trastornos de deglución Alteración de erupción dentaria Traumatismos Otras

8-12años

Total n

4 64 22 3 22 5 3 8

67 53 48 43 46 33 23 42

2 57 24 4 26 10 10 11

33 47 52 57 54 67 77 58

6 121 46 7 48 15 13 19

n = número de casos. % = porcentaje de la muestra.

Cuadro 4. Alteraciones bucales de acuerdo con la afección de la PCI. Alteración Leve Sano Caries Enfermedad periodontal Bruxismo Trastornos de deglución Alteración de erupción Traumatismos Otras

1 40 5 0 6 4 5 7

27 33 11 0 13 26 38 37

Condición del caso Moderada n % 0 8 2 2 5 1 1 2

0 7 4 29 10 7 8 10

Severa n % 5 73 39 5 37 10 7 10

83 60 85 71 77 67 54 53

Total n 6 121 46 7 48 15 13 19

n = número de casos. % = porcentaje de la muestra.

riores fueron los más afectados, involucrando principalmente los ángulos incisales. Los trastornos de alteración dentaria son frecuentes en niños con PCI,13 refiere Koch y cols., en el presente estudio los principales fueron erupción tardía, dientes supernumerarios, ausencia de órganos dentarios en su mayoría temporales, y fusión dentaria. El paciente con PC tiene tal diversidad de problemas que pueden lograrse sólo gracias al trabajo en equipo bien coordinado entre el odontólogo y sus auxiliares, requiere un manejo integral multidisciplinario, de coordinación de los servicios.2 En el CRIT de Nezahualcóyotl existe un equipo que se encarga de la atención integral de los pacientes; en el área odontológica el equipo es integrado por odontopediatra y auxiliar dental en tratamientos convencionales, además de la ayuda del anestesiólogo y un enfermero en caso de anestesia general. Contando con las instalaciones adecuadas para dicho tratamiento.

CONCLUSIONES Con base en los resultados obtenidos en la presente investigación la mayoría de los niños presentaron una o varias alteraciones bucales, aunado a la mala higiene bucal, todo lo anterior nos lleva a la necesidad de realizar acciones de información e intervención desde el punto de vista de la odontopediatría, así como llevar a cabo estudios posteriores para mejorar la calidad de vida de los pacientes con PCI o con capacidades diferentes. REFERENCIAS 1. Shapiro B. Cerebral Palsy A Reconceptualization of the Spectrum. J Pediatr 2004; 145: 53-7. 2. Barrionuevo NL. Anomalías dento-maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev Chilena Pediatría 2008; 79(3): 272-80. 3. Martínez MA, Matamaros B. Manejo estomatológico del paciente con parálisis cerebral. RESPYN 2003; 7.

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4. Escobar MF. Odontología Pediátrica. 2a. Ed. Colombia: AMOLCA; 2004. 5. Morales CMC. Patologías bucodentales y alteraciones asociadas prevalentes en una población de pacientes con parálisis cerebral infantil. Acta Odontol Venez 2008: 46(1). Disponible en http://www.actaodontologica.com/ediciones/2008/1/ patologias_bucodentales.asp. 6. Weyman J. Odontología para niños impedidos. Buenos Aires Argentina: Mundi SA; 1986. 7. Nima BG, Romero VMR. Tratamiento Odontopediátrico Integral en Parálisis Cerebral. Reporte de un caso. Odontol Sanmarquina 2005; 8(2): 25-30.Disponible en: http:// www.odontologia-online.com/estudiantes. 8. Gómez HB. Examen Clínico Integral en Estomatología. Colombia: Amolca; 2003, p. 176-7.

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9. Escobar MF. Odontología pediátrica. 2a. Ed. Colombia: Amolca; 2004 10. Arenas RP y cols. Índice de caries en niños con síndrome de Down, parálisis cerebral, hidrocefalia. Rehabilitación Integral Teletón 2008;(1). Disponible en odontología.iztacala.unam.mx/ …/lindice%20de%20caries%20en%20niños%20mexicanos%20 con%20s%EDndrome%20de%20down. 11. Giménez PMJ, López JJ, Boj QJR. Estudio de las Maloclusiones en una Población con Parálisis Cerebral. Revista Iberoamericana de Ortodoncia 2002; 21(1). 12. Salete N, Correa P. Odontopediatría en la primera infancia. Brasil: Santos; 2009. 13. Koch M, Poulsen, Rosmussen. Odontopediatría Enfoque Clínico. 2a. Ed. Madrid, España: Médica Panamericana; 1994.

Ramírez-Elenes LC y col. Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotor

CASO CLÍNICO 126

AMOP

Vol.25, Núm.1, 2013 126-131

Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotor Ramírez-Elenes LC,* Monter-García MA** RESUMEN El retraso psicomotor es la dificultad en la adquisición de habilidades motoras, de lenguaje, sociales o cognitivas que provocan un impacto significativo en el progreso del desarrollo de un niño. Esto implica que los logros de un paciente pediátrico aparezcan con una secuencia lenta y/o cualitativamente alterada para su edad, sobre todo en los primeros años de vida, considerada edad plástica en la función neurológica general. La atención odontológica del niño con discapacidad representa generalmente un reto diferente para el odontopediatra, no por el tratamiento a realizarse en sí, sino por el manejo conductual de este tipo de pacientes. El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de un tratamiento integral realizado a un paciente con retraso psicomotor leve, teniendo en cuenta no sólo el restablecimiento de la salud oral, sino también las necesidades psicológicas del niño. Palabras clave: Retraso psicomotor, discapacidad, atención odontológica, estética. ABSTRACT Psychomotor retardation is defined as the difficulty in the acquisition of motor, language, social or cognitive abilities which cause a significant impact in the progress of children development. This means that the achievements of a paediatric patient appears in slow sequence and/or qualitatively altered to his age, especially in his early years of life, considered as plastic age in general neurological function. Dental service of a child with disability is normally a different challenge for the paediatric dentist, not only by the treatment also the behavioural control of these kinds of patients. The objective of this article is to present a clinical case of an integral treatment carried out in a patient with mild psychomotor retardation having into account the recovery of oral health and the psychological needs of the child. Key words: Psychomotor retardation, disability, dental service, aesthetic.

INTRODUCCIÓN En México, según datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), revelaron que en el 2010 las personas que tienen algún tipo de discapacidad son 4 millones 527 mil 784, lo que representa 4.5% de la población total.1

Generalmente la atención odontológica del niño con discapacidad representa un reto diferente para el odontopediatra, no por el tratamiento a realizarse en sí, sino por el manejo conductual de este tipo de pacientes. El éxito en el tratamiento de los niños depende del conocimiento por parte del odontólogo, de las características psicológicas y necesidades particulares del paciente; mien-

* Alumna de segundo año de la especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma del Estado de México. ** Profesora de la especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma del Estado de México. Correpondencia: Laura Cristina Ramírez-Elenes Escarlata No. 412, Monte Real, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas Tel.: (045) 7223762920, (045) 9611364138 Correo electrónico: ura_11@hotmail.com Recibido: Noviembre 30, 2012. Aceptado: Febrero 22, 2013.

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tras mayor sea este conocimiento, mayores son las posibilidades de tener buenos resultados. Un tipo de discapacidad en la cual es necesario poner a prueba estas habilidades es el retraso psicomotor. El desarrollo psicomotor es definido como la progresiva adquisición de habilidades funcionales del niño a medida que éste crece. Es un proceso gradual, dinámico, en el cual es posible identificar etapas o estadios de creciente nivel de complejidad. Está determinado por aspectos biológicos, psíquicos y/o sociales. Su importancia radica en que es la base de las capacidades motrices, intelectuales y relacionales posteriores del niño.2,3 La Academia Americana de Pediatría define como problemas del desarrollo a todos aquellos cuadros crónicos y de inicio precoz que tienen en común la dificultad en la adquisición de habilidades motoras, de lenguaje, sociales o cognitivas que provocan un impacto significativo en el progreso del desarrollo de un niño.2 La palabra retraso implica que un niño no alcanza un desarrollo similar al de la mayoría de sus pares de la misma edad cronológica. En el retraso psicomotor no hay nada intrínsecamente anormal, ya que los hitos madurativos se cumplen en la secuencia esperada, sólo que de forma más lenta, de modo que se comporta como un niño menor respecto a su edad cronológica.4 Las causas del retraso psicomotor incluyen influencias biológicas, psicológicas y ambientales. Entre los factores biológicos de riesgo pueden citarse: peso al nacimiento inferior a 1,500 g o tiempo de gestación inferior a 34 semanas; situaciones prenatales que puedan comprometer el desarrollo; retraso en el inicio o ausencia de respiración espontánea superior a 5 minutos; asfixia perinatal; convulsiones neonatales. La clasificación clínica aceptada para estudiar el retraso psicomotor, sin diagnóstico neurológico específico, es:5

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conductuales de estos pacientes. El profesional de la salud debe mostrarles un genuino interés, ya que con paciencia, comprensión y un alto sentido humano es posible el control de muchos de estos niños.6 El presente artículo muestra el manejo estomatológico pediátrico para pacientes que padecen retraso psicomotor y las consideraciones especiales a tomar en cuenta. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 4 3/12 años de edad, diagnosticado con retraso psicomotor a los 24 meses de edad, que acudió a la Clínica de Especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), el motivo de consulta referido por la madre es por caries. Los datos otorgado por la mamá es gesta 1 para 1, embarazo de alto riesgo los primeros tres meses, gestación de 34 semanas, parto eutócico y prolongado con una duración de 26 horas. Fue alimentado a seno materno durante tres meses e inicio de alimentación sólida a los nueve meses. Al interrogatorio para la historia clínica los antecedentes heredofamiliares, aparatos y sistemas fueron interrogados y negados. Refirió la madre que el niño tuvo sostén cefálico a los nueve meses y caminó a los dos años de edad, presentó problema de dislalia y hemiplejía del lado derecho (Figura 1), razones por las que acude a fisioterapia. A la exploración clínica extraoral mesocefálico, simétrico, retrognático; en el examen intraoral labios hipodróticos, frenillos bien implantados, paladar oval y profundo, len-

1. Leve: El niño puede o no caminar, pero entiende lo que se le pide, se comunica con los demás ya sea con sonidos, señas, indicaciones verbales y se deja realizar pruebas clínicas. 2. Moderado: El niño no camina, se mueve poco, sólo se comunica o atiende indicaciones de la madre y únicamente por medio de ella podemos realizar alguna prueba clínica o incluso rechazo al explorador. 3. Severo: El niño no se mueve, no habla y no atiende las indicaciones de la madre ni del examinador.5 Las personas portadoras de signos y síntomas que se alejan de la normalidad exigen maniobras y cuidados específicos, por lo que se consideran pacientes especiales. El tratamiento de las lesiones bucodentales en los niños con estas características resulta difícil de realizar, y a veces es poco aceptado por los estomatólogos debido a los trastornos

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Figura 1. Posición en pie del paciente, se puede observar la afectación del lado derecho.

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1 mm, se encuentra con lesiones cariosas de diversos grados, órgano dental (OD) 55 y 54 con caries extensa con aparente comunicación pulpar, OD 64 y 65 con hiperemia pulpar, OD 75, 74, 84, 85 con caries extensa con aparente comunicación pulpar, OD 61presenta fractura no complicada de la corona (Figura 2). La primera consulta consistió en la realización de la historia clínica y la presentación con el niño, las citas subsecuentes se abordaron comenzando con los tratamientos menos invasivos hasta los más complejos (Cuadro 1). Los tratamientos que se realizaron fueron resinas, pulpotomías, pulpectomía, CNC (coronas níquel cromo) y se colocó una corona estética indirecta en el OD 61 (Figura 3). La madre estuvo presente en las consultas. Al comienzo el niño presentó una conducta Frankl 1 y concluyó el tratamiento con Frankl 3, por lo que la restauración con una corona estética en el sector anterior fue posible, debido a petición de la mamá, el adecuado manejo de conducta y las necesidades psicológicas del niño. DISCUSIÓN

Figura 2. Fotografías iniciales de: A) Máxima intercuspidación. B) Oclusal superior. C) Oclusal inferior.

gua saburral, piso de boca permeable, encía rosada y parodonto sano, dentición temporal, arco tipo I superior e inferior, línea media dental y esquelética coincide, escalón mesial bilateral, relación canina clase I bilateral, mordida abierta anterior de

El avance de las técnicas diagnósticas y terapéuticas de la medicina ha logrado una mayor esperanza de vida en los pacientes discapacitados, y la odontología debe establecer una serie de procedimientos y protocolos clínicos que optimicen el manejo y tratamiento en cada grupo de discapacitados, sin que repercuta negativamente sobre su estado de salud. Estos individuos constituyen un grupo de riesgo, ya que desde edades muy tempranas requieren de cuidados dentales especializados.1,7 En México, según datos del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), 4.5% de la pobla-

Cuadro 1. Tratamientos realizados en cada cita y el manejo de conducta utilizado. Citas

Tratamiento

Primera Segunda

Historia clínica Estudio radiográfico, control de placa, técnica de cepillado y profilaxis dental Operatoria dental por cuadrante (resina, pulpotomía y CNC) Operatoria dental por cuadrante (pulpotomías y CNC) Operatoria dental por cuadrante (pulpotomías y CNC)

Tercera Cuarta Quinta Sexta Séptima

Operatoria dental por cuadrante (pulpotomía, pulpectomía y CNC) Corona estética indirecta en OD 61

Manejo de la conducta Decir-mostrar-hacer y reforzamiento positivo Decir-mostrar-hacer, restricción física y reforzamiento positivo Decir-mostrar-hacer, restricción física y reforzamiento positivo Decir-mostrar-hacer y reforzamiento positivo (el niño mejoró su capacidad para cooperar) Decir-mostrar-hacer y reforzamiento positivo Decir-mostrar-hacer y reforzamiento positivo

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Ramírez-Elenes LC y col. Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotor

Figura 3. Fotografías finales de: A) Máxima intercuspidación. B) Oclusal superior. C) Oclusal inferior.

ción total tienen algún tipo de discapacidad de este porcentaje, 8.5% corresponde a retraso mental.1,8 El manejo clínico-odontológico de estos pacientes en general dependerá del nivel de retraso mental y de la patología.7 La evaluación física y clínica integrales permitirán la elaboración de un modelo diagnóstico y un plan de tratamiento específico diseñado con base en las posibilidades de atención del paciente. Para Morales 9 el manejo exitoso del paciente discapacitado requiere consideraciones especiales, las cuales incluyen la aplicación de técnicas psicológicas, reforzamiento positivo, restricción física y terapéutica farmacológica, entre otras. Sin embargo, muchas de las técnicas para el abordaje conductual utilizadas con la mayoría de los niños, pueden no ser útiles con los pacientes con discapacidad. Es por eso que muchos especialistas toman la decisión de someter al paciente a un procedimiento bajo sedación o anestesia general, lo cual es considerado por otros autores, como Kopel,10 un tratamiento que debe dejarse solamente para casos de emergencia, e intentar siempre el acondicionamiento bajo técnicas psicológicas, lo cual ayuda a no enfrentar al niño a situaciones muy exigentes que muchas veces no puede afrontar por sus limitadas capacidades de comunicación.

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Dávila,11 en un estudio sobre la salud oral, reportó que personas con retraso mental moderado y leve presentaban el más alto porcentaje de caries dental (75 y 60.5%, respectivamente). Goerdt y Llerena 7 refieren que en los discapacitados existe una prevalencia universal de la enfermedad periodontal y una higiene bucal más pobre. Se observa con frecuencia una alta incidencia de dientes cariados no tratados y una mayor incidencia de dientes ausentes. Esto puede interpretarse como que a la persona discapacitada que busca tratamiento odontológico, se le extraen dientes más a menudo, ya sea porque los dientes no son restaurables o porque el estomatólogo elige la extracción en lugar del tratamiento conservador, debido a la dificultad en el manejo del paciente. La mayor parte de la información reportada acerca de los tratamientos odontológicos en pacientes con alguna discapacidad, se enfoca en la prevención pero muy pocos hablan de los tratamientos restaurativos y tratamiento integral que se puede realizar, ya que estos son posibles dependiendo del nivel de discapacidad, cooperación del paciente, recursos y capacitación con que cuente el odontólogo tratante. Castañeda7 menciona que la ignorancia, el temor a causar un daño, la falta de imaginación o de conocimiento de cómo desarrollar en ellos un tratamiento conservador, son los factores determinantes de soluciones extremas como las extracciones múltiples, sin tomar en cuenta las mutilaciones que ello significa, o bien directamente, el rechazo del paciente y la negatividad a su tratamiento. La atención pública del sistema de salud oral para los niños con discapacidad en España está encaminada a los niños mayores de seis años de edad. Los servicios prestados son: revisión, tratamiento de flúor, selladores, extracciones, restauraciones en los dientes primarios y permanentes, pulpotomías y recubrimiento pulpar. En Madrid, desde el 2003, en el Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús se lleva a cabo la atención dental para los niños con discapacidad de entre seis y 18 años que necesitan recibir anestesia general. En Valencia la Unidad de Estomatología y pacientes especiales del Hospital Universitario Dr. Peset proporciona tratamientos con anestesia general. Los tratamientos se dan a los pacientes con discapacidad grave y en pacientes con condiciones médicas complejas. Éstos incluyen: • • • • • • •

Examen de la cavidad oral. Profilaxis dental. Restauraciones. Tratamientos de periodoncia. Extracciones. Cirugía. Tratamiento de las fuentes de infección.

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En el Departamento de Estomatología del Hospital General Universitario de Valencia se estableció un servicio de atención dental para las personas con discapacidades mentales de cualquier edad. Incluye extracciones simples, cirugía, raspado y alisado y restauraciones. Los tratamientos se realizan bajo anestesia general cuando la patología o las características de comportamiento del niño y el tipo de tratamiento así lo requieran. En algunas comunidades el tratamiento se administra por los dentistas que trabajan para el Departamento de Salud o en clínicas acreditadas del sector privado y también se llevan a cabo endodoncias y la atención a dientes anteriores cuando se ven afectados por malformaciones o traumatismos, en algunos casos incluye tratamiento de ortodoncia.12 Señala Ravaglia13 que la atención de pacientes con discapacidad difiere según la incidencia que ésta tenga en el niño o adolescente y su familia. Esto exige, en lo relacionado con la asistencia odontológica, que el odontólogo tenga que especializarse no sólo en lo que respecta a su trabajo clínico, sino también en la conducción de situaciones, que si bien están fuera del ámbito de la ciencia odontológica, tienen importancia significativa en el resultado final de su actividad. También Ravaglia expone: con excepción de algunos grupos de profesionales que se ocupan de estos pacientes, existen muy pocos lugares o no los hay, donde se les pueda atender.13,14 Un cambio de actitud en el odontólogo con relación al niño o adolescente discapacitado, reconociendo sus posibilidades de tratamiento, contribuirá a que se les considere en los planes y programas de los servicios de salud y disminuya progresivamente el aislamiento en que se les ha tenido, considerándose sus requerimientos de recursos materiales y humanos con características especiales para su atención. Lo anterior es debido a que los profesionales en salud bucal conocedores de los problemas de los discapacitados son muy pocos; porque generalmente el asunto de su atención no es considerado en las instituciones de enseñanza de la Odontología; el tiempo empleado para la atención de estos pacientes y los gastos que ello requiere en personal, equipamiento y otro, son mayores y muchas veces improductivos si se les compara con los pacientes normales. Los odontólogos, al no sentirse motivados y remunerados con justicia, de acuerdo al tiempo utilizado, optan por no atenderlos o bien derivarlos sin dar solución al problema, a alguna institución hospitalaria para ver si se les trata bajo anestesia general, ignorando si esta vía es la más adecuada para su rehabilitación buco dental.15 Las áreas odontológicas como cosmética, ortodoncia, prótesis y cirugía oral reconstructiva no deben eliminarse del plan de tratamiento sólo porque el paciente tiene retraso mental. Hay que considerar que estos pacientes pueden trabajar y servir a la comunidad y muchos de ellos pueden de-

sear tratamientos más completos disponibles hoy en día.1,16 Como en el presente caso en el cual a pesar de la corta edad del niño, la apariencia tenía un peso importante para él, ya que influía en su relación e integración con otros niños por la evidente discapacidad que padece, por eso, y a pesar de que se sabe que en este tipo de pacientes es más importante la duración y el sellado de sus restauraciones antes que la estética, en este caso se decidió por una corona estética en el incisivo central superior izquierdo debido a que solo se trataba de un diente y el beneficio psicológico que podíamos lograr en el niño era mayor, teniendo en cuenta que su conducta había mejorado para poder llevar a cabo el tratamiento. Tradicionalmente las soluciones más convencionales para el restablecimiento anatomo-funcional de los dientes anteriores superiores son las restauraciones con resinas compuestas, onlays, coronas de policarbonato y coronas preformadas de acero. Todos estos materiales presentan ciertos inconvenientes, ya sea en relación con su uso o indicación. Aunque las coronas de níquel cromo cumplen con los requisitos funcionales, fallan en la apariencia estética y por esta razón muchas veces los padres de los pacientes no aceptan este tratamiento con facilidad. Otra opción son las coronas de resina directas y la utilización de coronas de celuloide, esta técnica sí cumple con la estética, pero no cumple con las expectativas de funcionalidad porque muchas veces éstas tienden a fracturarse o desalojarse del diente. En un estudio realizado en la Universidad de Costa Rica en el cual se comparó restauraciones de dientes anteriores temporales con resinas de sistemas de fotocurado con adhesión a dentina y corona de acero cromo, mediante un ensayo terapéutico controlado, con dientes afectados por fracturas y por caries con más de dos superficies comprometidas, hubo afección periodontal en 64% de los dientes con coronas de acero y en 10% de las de resina. En cuanto a la estética las coronas de resina tuvieron una mayor aceptación.17 Para solucionar los problemas surgidos a partir de las fallas de éstos, se han propuesto cambios en las técnicas restauradoras, buscando nuevos métodos y combinaciones de materiales, como en el presente caso que se restauró con una corona indirecta de resina fototermocurada (Signum-ceramis-Heraeuz). CONCLUSIONES La salud oral ayuda al bienestar del individuo, impide el dolor y suscita una buena calidad de vida. Además aumenta las probabilidades de nutrición, mejora el lenguaje y apariencia, tan trascendentales en una persona cuyas capacidades físicas o mentales se encuentran con alguna limitación. El trato para cada paciente es individual, hay que aprender a conocerlo y tener en cuenta sus limitaciones para poder ofrecerle un mejor tratamiento dental

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Esta discapacidad no siempre debe ser un impedimento para realizar tratamientos más estéticos cuando vemos que el paciente puede cooperar y que eso influirá en su autoestima.

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