ISSN en TRÁMITE
Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Contenido MENSAJE 1
Mensaje Salazar Guzmán SM
ARTÍCULO ORIGINAL 2
Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años Vaillard Jiménez E, Huitzil Muñoz EE, Moyaho Bernal MA, Ortega Cambranbis AJ
ARTÍCULOS DE REVISIÓN 8
Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios: pasado, presente, ¿futuro? Rubio Argüello L
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Biología celular y células madre de origen dental. Una revisión a la literatura Maldonado RM, Hernández IH, Oliver PR, Guerrero DF
CASOS CLÍNICOS 25
Resolución de succión digital persistente mediante un abordaje psicológico. Reporte de un caso Verastegui Olvera G, Omaña Zumaya P, Hernández Molinar Y, Aranda Romo S
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Características clínicas del hipotiroidismo congénito: descripción de un caso Muñoz-Salgado R, Noriega-Cerón AM
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Rehabilitación oral en una paciente con artrogriposis múltiple congénita
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Vol. 26 No. 1-2014
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Talavera Pech FD, Vázquez de Lara L, Aguayo Romero LG
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AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica
Mesa Directiva 2014 Vicepresidente Pedro Brito Tapia Tel. (22) 2240-4643 E-mail: odontopediatrica@hotmail.com
Presidente Silvia M. Salazar Guzmán Tels. (81) 8348-7646, (81) 8347-7404 E-mail: amoppiva@hotmail.com Secretario Cecilia Lara Olivares Tel. (55) 5545-1683 E-mail: amopceci@hotmail.com
Vocal 1 Juan Carlos Villalobos Pietrasanta Tel. (55) 5393-9633 E-mail: jcvps@hotmail.com
Comisión Científica Patricia Herrera Magdaleno Tel. (55) 9113-6989 E-mail: amopcientifica.phm@outlook.com
Tesorero Jesús Luis Morales Rodríguez Tels. (878) 782-4848, (878) 782-8383 E-mail: amoptesoreria@hotmail.com
Vocal 2 Alicia M. González Fernández Tel. (81) 8347-2012 E-mail: amgonzalezfster@gmail.com
Vocal 3 Bathia Shein Korbman Tels. (55) 5540-1966, (55) 5520-4854 E-mail: batshein@gmail.com
Comité Editorial Enrique Huitzil Muñoz Tel. (22) 2248-8663 E-mail: iconomania@gmail.com Representante Zona Centro Carlos Díaz Covarrubias Alatorre Tel. (55)5393-7433 E-mail: cdca14@yahoo.com.mx
Asistente de Oficina Ana Rosa Contreras Aranda Tel. (55) 5264-6858 E-mail: amop@live.com.mx, amop@prodigy.net.mx
Enlace AAPD Esther Stein Rosenbaum Tels. (55) 5596-7096, (55) 5596-7154 E-mail: matrafuego@mexis.com
Representante Zona Norte Maricarmen García Tels. (81) 8143-9444, (81) 1257-7100 E-mail: dramaricarmen@mail.com
Representante Zona Sur Alfonso Antonio Torres Urzola Tels. (993) 312-9861, (993) 312-9864 E-mail: atorresu@prodigy.net.mx
Coordinadores de Relaciones con Patrocinadores Jorge Zepeda Porras Tel. 5594-3943 E-mail: jffz2004@yahoo.com
Enlace Redes Sociales Aldo Iván Guzmán Hoyos Tel. (866)635-4893 E-mail: draldo.guzman@hotmail.com
Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica Comité Editorial Director-Editor Dr. Enrique Huitzil Muñoz Correo electrónico: iconomania@gmail.com Comité Arbitraje Dra. María Lilia Adriana Juárez López Dra. Claudia Rebeca Benítez Tirado† Dr. Leonardo Rubio Argüello Dr. Leiser Kajomovitz Cohen Dr. Luis Karakowsky Kleiman Dr. Andre Marc Saadia Mizrahi Dr. Gustavo Pardo García
Dr. Carlos Calva López Dr. Roberto Valencia Hitte Dr. José Luis Ureña Cirret Dra. Marisela Abascal Meritano Dr. Marcos Bloch Ortiz Dr. Carlos Díaz Covarrubias Alatorre Dra. Nila Claudia Gil Orduña
Dr. Alejandro Ibarra Guajardo Dra. María Patricia Garduño Garduño Dr. Ricardo Verboonen Viramontes Dr. Eduardo Ovadía Aron Dr. Rodolfo Fragoso Ríos Dra. María Díaz Barriga Dr. Sergio Alejandro Perales Mtro. Marco Aurelio Enciso y Jiménez
La Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica es el órgano oficial de comunicación científica de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica. Los artículos y fotografías son responsabilidad exclusiva de los autores. Los derechos de autor están reservados conforme a la Ley y a los convenios de los países signatarios de las Convenciones Panamericana e Internacional de Derechos de Autor. La reproducción parcial o total de este número sólo podrá hacerse previa autorización escrita del Editor de la revista. Revista de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica. Toda correspondencia en relación con la revista; suscripciones, canje y envío de material deberá ser dirigida al Editor: Dr. Enrique Huitzil. iconomania@gmail.com Publicación semestral, registrada conforme a la ley. Certificado de Reserva de Derecho al uso Exclusivo en trámite (Secretaría de Educación Pública), Certificado de Licitud de Título en trámite, Certificado de Licitud de Contenido en trámite (Secretaría de Gobernación). La Revista de Academia Mexicana de Odontología Pediátrica se encuentra en trámite de inclusión en Latindex, Periódica. Medigraphic. En INTERNET se encuentran disponibles en texto completo en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED) http://www.imbiomed.com.mx Arte, diseño, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y acabado por: Ediciones Berit FGV, S.A. de C.V. Oficinas: Tepetates 29Bis. Col. Santa Isabel Tola, C.P. 07010. México, D.F. Tels.: 5759-5164 y 5781-0858. edicionesberit@gmail.com
AMOP Academia Mexicana de Odontología Pediátrica
Vol.26, Núm. 1, 2014
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Mensaje Salazar Guzmán SM
ARTÍCULO ORIGINAL 2
Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años Vaillard Jiménez E, Huitzil Muñoz EE, Moyaho Bernal MA, Ortega Cambranbis AJ
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Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios: pasado, presente, ¿futuro? Rubio Argüello L
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Resolución de succión digital persistente mediante un abordaje psicológico. Reporte de un caso Verastegui Olvera G, Omaña Zumaya P, Hernández Molinar Y, Aranda Romo S
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Características clínicas del hipotiroidismo congénito: descripción de un caso Muñoz-Salgado R, Noriega-Cerón AM
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Rehabilitación oral en una paciente con artrogriposis múltiple congénita Talavera Pech FD, Vázquez de Lara L, Aguayo Romero LG
Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas
MENSAJE
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AMOP
Vol.26, Núm.1, 2014 1
Hola compañeros: Es para mí un privilegio ser la voz que representa la de todos y cada uno de los que formamos parte de esta Academia Mexicana de Odontología Pediátrica. Estamos en momentos de cambio que nos aventura nuevas etapas de crecimiento, desarrollo y unión a favor de nuestra Especialidad, y el reto de ejercerla con eficacia y con eficiencia, y así ser congruentes con la demanda social en relación con la salud dental infantil. Es nuestra capacidad profesional para convertirnos en nuestro ideal lo que realmente nos define y nos hace únicos, si vamos de la mano como una Academia con un propósito y trabajamos a favor de ella, puede ser la catapulta que nos proyecte a innovaciones, a la par del avance tecnológico convirtiendo nuestro diario quehacer en una cultura por sí misma. Seamos una Academia de profesionales de la salud dental, rodeados de gente que nos rete e inspire, invirtamos en nuestra capacitación, entrenamiento y trabajo solidario. Nadie está aquí hoy por haberlo hecho por sí solo. El país y la sociedad requieren de todos nosotros. Estos nuevos retos implican un elevado compromiso académico y personal. Es posible que enfrentemos muchas barreras –y sí que las habrá– pero dejemos que sean externas, no internas. La fortuna favorece a los audaces y no sabremos de lo que somos capaces hasta que lo hayamos intentado; aceptando los desafíos y asumiendo con entereza todas nuestras obligaciones. Podemos tener planes, estructuras y sueños, pero la vida es una improvisación y no tenemos idea de lo que va a pasar después; la mayoría de las veces vamos a hacer cosas innovadoras a medida que vayamos avanzando. En 1755 Anthelme Brillat aseguraba que “Dirigir es asumir la responsabilidad del bienestar del convidado durante el tiempo que está bajo nuestro techo y un honor que nos acompaña toda la vida”. En lo personal abrigo estos sentimientos al aceptar honrosamente, y de manera privilegiada, el nombramiento de Presidente de la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica. Sobra decir que esto me llena de orgullo profesional y personal; me responsabiliza y compromete sensiblemente llevar las riendas de los derechos y obligaciones de todos, y más aún, ser creativa y propositiva en el avance y evolución de esta gran Academia. Lo más importante en nuestra vida es vivirla con integridad y no abandonarnos ante la presión. Vivir nuestras vidas de manera honesta y compasiva. Contribuir de alguna manera, hasta que todas las sonrisas de los niños mexicanos gocen de salud gracias al trabajo de la Odontopediatría. Agradezco su confianza, dándoles la certeza de que mi entrega será total, responsable, honesta y asertiva. Me llevo desde este momento la satisfacción de saber que mi recompensa será el servicio prestado y la gratitud que me acompañará a lo largo de la vida. En México hay un odontólogo por cada 18,000 personas (INEGI). Asimismo, de los 112 millones de habitantes del país, 36 millones son menores de doce años y se estima que cerca de 80 por ciento padecen problemas dentales, principalmente caries (OMS). La salud dental es un fin en sí misma, pero también es un medio del desarrollo al actuar sobre un componente de la inversión social. El subdesarrollo a su vez representa un desafío y una lucha, un estímulo a la creatividad, una búsqueda de nuevos caminos, un renacer permanente de la esperanza a nuestra profesión. Reiterando mi agradecimiento, no me resta más que reconocer públicamente a todas y cada una de las presidencias desde la fundación de esta Academia y a quienes han colaborado con ellos desinteresadamente. Aspiro, asimismo, a quienes vendrán en el futuro, sigan sembrando logros y trabajen por nuestro multiplicar lo que hasta ahora se ha logrado. Muchas Gracias.
Salazar Guzmán SM Presidente 2014
Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2014; 26(1): 1
2ARTÍCULO ORIGINAL
Vaillard Jiménez E y cols. Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años
AMOP
Vol.26, Núm.1, 2014 2-7
Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años Vaillard Jiménez E,* Huitzil Muñoz EE, ** Moyaho Bernal MA,* Ortega Cambranbis AJ*** RESUMEN Objetivo: Cuantificar la capacidad de apertura bucal máxima de la población preescolar de cuatro años de edad. Métodos: En un estudio clínico, descriptivo, transversal, prolectivo, homodémico, multicéntrico una muestra probabilística estratificada por sexo de 400 pacientes infantiles de cuatro años de edad, con dentición temporal completa sin caries o con caries incipientes que no mostraron cavitación y cuyos padres firmaron el consentimiento para participar en el estudio. Las variables apertura máxima no asistida, asistida y over bite fueron medidas en milímetros con vernier digital por un solo observador (r = 0.8809). Resultados: El promedio de la apertura bucal máxima de los hombres es de 37.5 mm, en las mujeres de 36.32 mm, con un over bite de 0.017 mm en los hombres y de 0.033 mm en las mujeres. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre sexos. Conclusiones: Se deben desarrollar criterios de diagnóstico para la investigación de las condiciones de la articulación temporomandibular específicos para niños en dentición temporal consolidada y en otras etapas del desarrollo de la oclusión. Palabras clave: Apertura bucal, articulación temporomandibular, dentición temporal. ABSTRACT Objective: To quantified maximum open mouth in prescholars of 4 years of age. Methods: In an clinical, descriptive, cross sectional, prolective, homodemic, multicentric survey, a sample of 400 children with deciduous dentition without cavities and with consent of their parents; were measured by an only observer. Variables Assisting maximum open mouth, simple maximus open mouth and over bite were reported in millimeters with a digital caliper by an only observer (r = 0.8809). Results: Average of maximus open mouth in men = 37.5 mm, in women = 36.32 mm. Over bite in men = 0.017 mm. Over bite in women = 0.033 mm. There weren’t statistic differences between sexes. Conclusions: Ought to development diagnosis criteria for analysis of specific temporomandibular conditions in children with deciduous dentition consolidated and other stages in the development of dental occlusion. Key words: Open mouth, temporomandibular joint, deciduous dentition. INTRODUCCIÓN En la literatura existen análisis de las posibles causas y efectos que sobre la articulación temporomandibular se pueden ejercer. Los datos epidemiológicos incluyen criterios comunes a los trastornos articulares que contemplan el rango de movilidad, sonidos articulares, evidencias de parafunciones,
maloclusiones y dolor muscular y articular. La subjetividad en muchas de las expresiones de trastornos articulares impiden realizar estudios realmente objetivos.1 En los pacientes pediátricos se considera que por el proceso de crecimiento de los elementos de la articulación; el fenómeno de homeostasis se presenta en forma inmediata, por lo que se garantiza la funcionalidad del aparato
* Maestra en Estomatología Pediátrica. Docente de la Facultad de Estomatología de la BUAP. ** Profesor de Posgrado de Estomatología de la BUAP. ** Maestra en Ciencias Fisiológicas. Docente de la Facultad de Estomatología de la BUAP. Correspondencia: Esther Vaillard Jiménez 8 Poniente, No. 1503, Col. Centro, C.P. 72000, Puebla, Pue. Recibido: Diciembre 5, 2013. Aceptado: Enero 28, 2014.
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Vaillard Jiménez E y cols. Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años
estomatognático que a los cuatro años de edad ya posee muchas de las características adultas; por lo que el desarrollo de patrones de crecimiento se abordan como una característica de una articulación de tipo secundario cuyo cartílago nuevo se desarrolla en el blastema mesenquimatoso que se adapta funcionalmente, subsanando de esta forma las alteraciones oclusales que tiene lugar durante el proceso de la erupción dental. De acuerdo con lo reportado en la literatura, no se ha generado aún la información necesaria que advierta sobre las características del aparato estomatognático y se desconocen las relaciones funcionales enmarcadas en los parámetros reconocidos como de normalidad para poder establecer la diferencia entre la expresión natural funcional y la patología manifestada como disfuncionalidad articular para que pueda ser considerado como parte del protocolo de diagnóstico de tales disfunciones articulares en los pacientes pediátricos; por lo que se plantean como objetivo en este trabajo cuantificar la capacidad de apertura bucal máxima en la población infantil con dentición temporal consolidada como un parámetro de normalidad. La articulación temporomandibular se considera como una diartrosis sinovial bilateral que en cada lado existe una articulación libremente móvil que permite la apertura el cierre, movimientos de lateralidad y de avance y retroceso de la mandíbula; rodeada por una cápsula que contiene como parte de su revestimiento interno líquido sinovial viscoso que, junto con los ligamentos laterales, esfeno mandibulares y estilo mandibular le otorgan una estabilidad a su estructura que, como toda articulación desarrolla funciones con interrelaciones complejas capaces de adaptarse a las exigencias funcionales de la masticación, la deglución y la fonación. Los aspectos estructurales se inician desde la 6a. semana de vida intrauterina a partir del cartílago de Meckel que es reabsorbido a la 10a. semana. En el mismo tiempo aparecen los campos condilares del extremo craneal del cartílago que después de 15 días ya se pueden diferenciar como apófisis condilares donde el cartílago secundario es reemplazado por hueso, de tal forma que este proceso permite que el crecimiento del condilo mandibular. Al mismo tiempo, los extremos superiores de los músculos pterigoideos externos se fijan al cóndilo por un lado y al disco en formación por el otro. La carga funcional de la articulación se contrarresta con la presión generada en una red de fibras de colágena y proteoglucanos hidrofílicos que contienen agua, tales fibras evitan mecánicamente la tumefacción porque absorben agua osmóticamente por los proteoglucanos, de tal forma que cuando la presión interna es superada; el líquido sale y llena el intersticio, lo que permite lubricar durante el movimiento bajo presión, que una vez desaparecida, permite que al líquido regresar.
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La morfología anatómica del componente temporal de la articulación cambia después de la erupción dental, antes de eso, la mandíbula puede deslizarse hacia delante y atrás sin desplazarse en forma vertical (apertura) porque el arco cigomático es recto, que después de cuatro años se le forma un tubérculo que junto con la apófisis condilar y la forma de la mandíbula cambian y establecen nuevas relaciones funcionales durante la maduración y las nueva postura que la cabeza adquiere. Los elementos craneales de la ATM son la eminencia articular y su cubierta cartilaginosa y pertenecen al temporal, cuya lámina ósea es tan delgada como el espesor de una hoja de papel. Entre la eminencia y el cóndilo existe un disco de tejido conectivo compacto que genera las cámaras superior e inferior que están llenas de líquido sinovial y en el centro se ubica el disco formado por tejido vascular denso. Por arriba y frente al cóndilo se forman las llamadas bandas anterior (menor) y posterior (mayor) del disco que son resultado de un anillo elipsoidal que recorre el eje longitudinal del cóndilo y que están totalmente integradas al disco. La banda posterior se continúa hasta una zona bilaminar cuya zona superior es de tejido muy elástico que permite el desplazamiento del disco durante los movimientos de apertura y cierre, por lo que toca a la zona inferior; garantiza la estabilidad de posición entre el disco y el cóndilo y es un tejido poco elástico. La cápsula articular conformada por las bandas anterior y posterior del disco, las cámaras sinoviales, la eminencia de la fosa y el cóndilo, está ricamente vascularizada y consta de tejido conectivo laxo, por lo que el disco es una estructura tridimensional que a manera de sombrero protege la cabeza del cóndilo donde se inserta el extremo inferior del pterigoideo externo, ya que su extremo superior se inserta directamente a la banda anterior. Al nacer este componente del hueso temporal es plano o poco profundo, lo que permite el desplazamiento condilar hacia delante; llevando la mandíbula a una posición pertinente para el amamantamiento, de tal forma que la traslación se lleva a cabo sin apertura. El desarrollo de la eminencia se caracteriza por la una mayor inclinación que se torna cada vez más pronunciada a partir del aumento de la dimensión vertical que promueve la erupción dental. La eminencia está cubierta por una delgada capa de cartílago secundario, de tal forma que las regiones posterior y anterior a ella dependen de la formación ósea intermembranosa y de remodelación. El aspecto anterior de la eminencia se agranda por la formación ósea endocondral, en tanto que la cavidad glenoidea cada vez resulta más profunda El crecimiento del cóndilo es estimulado por el crecimiento de la región por medio de expansiones interrelacionadas de sus elementos. Se agranda en concordancia con el disco y la cavidad glenoidea que conlleva a la formación ósea de ori-
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Vaillard Jiménez E y cols. Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años
gen intramembranoso y endocondral con reinserciones del tejido conectivo de los ligamentos y de la cápsula. La cavidad glenoidea una vez ampliada por el crecimiento vertical, la reubicación y remodelación anterior de la eminencia, promueve el crecimiento condilar por aposición, de tal forma que los ligamentos capsulares y el disco también crecen en las superficies óseas, pero guardan y promueven relaciones funcionales que buscan la armonía. Lo mismo sucede con la rama y el cuerpo mandibular. Los ligamentos capsulares de naturaleza rígida tienen como función estabilizar los elementos articulares y evitar la desarticulación, razón por la que se desinsertan y reinsertan constantemente que a menudo se lleva a cabo en una superficie de resorción del hueso cortical. De acuerdo con lo analizado; en el desarrollo de la ATM sucede la reacción condilar direccional de forma instantánea con el crecimiento endocondral aposicional intracapsular, de tal forma que su crecimiento crea efectos sobre la trayectoria que el cóndilo debe realizar y sobre la reorientación continua de los elementos estabilizadores de esta articulación. De acuerdo con lo anterior, el cóndilo es una estructura que responde rápidamente ante los complejos cambios del crecimiento que afectan al complejo craneofacial y que debe promover la posición mandibular correcta en oclusión funcional sin interrumpir el desarrollo.2 Actualmente se conoce que durante la lactancia no es relevante la guía condilar porque la eminencia articular se encuentra poco definida y las cavidades glenoideas son poco profundas, pero se espera que se remodele por estímulo funcional que desencadena el crecimiento del proceso alveolar durante la erupción dental que establece un plano oclusal que con su altura permite que la neuromusculatura se configure con las nuevas relaciones y le permita funcionar en forma armónica en el ciclo masticatorio que se inicia en la dentición temporal y que debido a la gran adaptabilidad permite relaciones funcionales casi ideales en una dentición que se caracteriza por una superficial relación entre cúspides y sobremordida vertical; situación que permite un rápido crecimiento óseo que se adapta constantemente a la guía neuromuscular en tanto que los patrones de función aún no se establecen de forma definitiva. Por otro lado, se debe considerar la maleabilidad del hueso mandibular para resistir las fuerzas de torción que resultan de la expansión del endocráneo y el crecimiento del esfenoides y el aumento de la superficie de inserción para la musculatura que en ellos se insertan como lo son el temporal y el pterigoideo interno, situación que aumenta el brazo de palanca y desarrollo de las fuerzas musculares de los elevadores de la mandíbula que responden con hipertrofia como una reacción ante las nuevas exigencias funcionales que obligan a la maduración de patrón de deglución y que obligan a la maduración del patrón masticatorio. Las alteraciones de tamaño y de función de los elevadores de la mandí-
bula tienden a mejorar la eficacia biomecánica y a disminuir los efectos adversos en potencia originados por la unidad músculo-esquelética involucrada. De tal forma, que se espera que las estructuras de la articulación temporomandibular se adapten y ajusten ante las necesidades de fuerzas de masticación impulsadas por la alimentación. Se han realizado estudios encaminados a la detección de signos y síntomas que pongan en evidencia una disfunción de la articulación temporomandibular en la población infantil. El principal síntoma reportado por los niños es el dolor de cabeza seguido por dolor mandibular, frecuentemente confundido con dolor de oído. Por lo que toca a la sintomatología, el síntoma más observado es la desviación mandibular seguida por interferencias oclusales, movimiento condilar asimétrico y, finalmente, los sonidos articulares.3 No obstante la importancia de los sonidos articulares, resulta difícil evitar errores de percepción, por lo que es recomendable que la palpación complemente la detección de tales sonidos a través del uso de un estetoscopio, sobre todo cuando se detecta crepitación, que se asocia de manera consistente con sonidos articulares.4 A pesar de lo reportado en la literatura la veracidad de la información que puedan otorgar los pacientes infantiles puede quedar en tela de duda en lo que toca a la referencia de dolor en el momento de la palpación de la musculatura y la apertura bucal, que en algunos casos puede ser acompañado de sonidos articulares que pueden tener cambios rápidos si se toma en cuenta la adaptación que en un proceso activo de crecimiento tiene lugar para re-definir las relaciones funcionales que se dan con el aumento de tamaño y de fuerzas musculares ejercidas durante la masticación, deglución y emisión de la palabra. Razón por la cual deben estandarizarse los criterios clínicos para diagnosticar en forma adecuada y certera el desorden de la articulación temporomandibular.5 Por lo que resulta necesario desarrollar un método clínico adecuado para obtener información certera de la población infantil y exponga y evidencie una alteración en la función de la articulación temporomandibular, tal como el cuestionario y examen clínico RDC/DTM ha demostrado su efectividad al probarse en una población de 50 niños de 12 a 18 años de edad.6 Algunos autores han estudiado el fenómeno Clicking como un sonido asociado con dolor en la disfunción de la articulación temporomandibular. Sin embargo, la crepitación en el área del masetero frecuentemente se asocia con molestia durante la palpación, no así el Clicking que frecuentemente es reportado por los mismos pacientes infantiles como un sonido articular que puede dar la pauta para buscar y encontrar algunos signos y síntomas tempranos de una DTM.7 Por otro lado, el análisis funcional del desgaste de la dentición temporal intentó caracterizar las facetas de desgaste en aquellos pacientes que presentan uno o más signos clíni-
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Vaillard Jiménez E y cols. Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años
cos de disfunción articular, pero no se encontró asociación significativa entre ellos, por lo que no se recomienda considerar como determinante en la evaluación de la disfunción temporomandibular el desgaste de las caras oclusales de la dentición temporal.8 Asimismo, en la dentición mixta con la fórmula incisiva completa y con amplio desgaste incisal; tampoco significó asociación con el trastorno de la articulación temporomandibular.9 Existen evidencias forenses de que las estructuras del complejo articular temporomandibular tienen la capacidad de remodelarse de acuerdo con el desgaste de los órganos dentarios, por lo que se dice que la ATM posee la capacidad de responder ante un estímulo funcional fuerte como lo es la ingesta de alimentos duros con mecanismos de adaptación.10 De acuerdo con lo anterior, la calidad de la dieta y la consistencia de los alimentos resultan importantes en el desempeño funcional del aparato estomatognático. Los cambios al interior de la fosa glenoidea son pequeños cuando la dieta es líquida, sin embargo, los cambios del cóndilo mandibular afectan a los movimientos mandibulares cuando la consistencia de los alimentos es líquida.11 Por otro lado, la dieta blanda promueve la profundización de la fosa glenoidea y el borde inferior de la eminencia articular se localiza en una posición aún más baja que lo normal, por lo que la mandíbula mantiene una posición retrognática debido a que el cóndilo tiene un estímulo por contacto sobre la eminencia, que posteriormente llegará a estar más plana lo que permite el desplazamiento anterior de la mandíbula.12 Por lo que toca a la ingesta de alimentos abrasivos; esto significa un alto impacto sobre las superficies oclusales que finalmente se desgastan, sin embargo; no afectan al tamaño de los componentes de la articulación temporomandibular.13 Por otro lado, algunos estudios reportan que los cambios óseos en la articulación no se deben a la atrición, sino a la edad del individuo, a pesar de que ésta si tiene una significativa asociación con la atrición dental.14 Los hábitos para-funcionales tales como el empuje lingual son generalmente asociados a la deglución atípica en razón de las praxias estomatológicas maduradas con una importante disarmonía muscular determinada por el desarrollo de exageradas fuerzas de empuje de la punta de la lengua sobre el cuello de los chupones y la gran contractibilidad que desarrolla grandes presiones sobre el cuello de los chupones. Se ha demostrado que existe asociación estadísticamente significativa entre la deglución atípica y la presencia de signos y síntomas de DTM en niños de tres a cinco años de edad.15 No obstante lo anterior, los efectos de las disarmonías funcionales entre la musculatura del aparato estomatognático, también tienen repercusiones sobre el desarrollo de la oclusión. Se han hecho observaciones sobre los efectos de la alimentación con biberón y se ha demostrado su asociación con mordidas cruzadas posteriores y abiertas anteriores que son perpetuadas por las fuerzas de presión que ejercen labios y lengua
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sobre el maxilar que promueven el desarrollo de anomalías transversales de desarrollo.16 Un elemento importante en el funcionamiento de la articulación temporomandibular es la oclusión. En la dentición temporal es necesario que las caras oclusales de los dientes temporales sufran abrasión por la función que la masticación les confiere. Por otro lado, las relaciones oclusales en las maloclusiones muestran fluctuaciones importantes que no siguen un patrón determinado, por lo que no representan una guía para la predicción de DTM, por lo que un tratamiento de ortodoncia puede mejorar o empeorar la sintomatología de DTM.17 En México ya se conocen los valores cefalométricos de la población infantil en dentición temporal con características asociadas a la idealidad y se refieren a relación molar en clase I de Angle, plano terminal recto, sobremordida vertical y horizontal de 1 mm o mordida borde a borde, línea media centrada, simetría facial y sin historia de tratamiento ortopédico u ortodóncico previo. En sentido antero-posterior el maxilar superior está ligeramente protrusivo y la mandíbula situada en una posición retrusiva. La longitud maxilar es mayor que la mandibular con una tendencia de crecimiento vertical.18 MATERIAL Y MÉTODO Previa autorización de la Secretaría de Investigación y Estudios de Posgrado de la Facultad de Estomatología de la BUAP, por considerar que el estudio no comprometió la integridad de cada niño que se examinó porque no se usaron técnicas invasivas , se analizó en un estudio clínico, descriptivo, transversal y prolectivo, homodémico, multicéntrico en una muestra probabilística estratificada por sexo de 400 pacientes infantiles de cuatro años de edad, con dentición temporal completa sin caries o con caries incipientes que no mostraron cavitación y cuyos padres firmaron el consentimiento para participar en el estudio. Se asistió a cuatro escuelas de preescolares de las comunidades de San Francisco Totimehuacán, Sta. Rita Tlahuapan, Tepeaca y San Miguel Canoa y se abordó solamente a la población de cuatro años de edad, a los cuales se les explicó de manera sencilla que deberían abrir su boca tan grande como pudieran y que se les mediría. A cada niño(a) se le sentó en su sillita y el examinador se sentó en otra para quedar a la misma altura. Se les pidió que abrieran la boca por sí mismos, sin ayuda y se colocaron los bocados del vernier digital previamente desinfectados con toallitas desechables Contactop para determinar la dimensión de la primera apertura. Posteriormente, se les pidió que abrieran y cerraran la boca en forma repetida indicando que lo hicieran lenta o normalmente. Se pidió que volvieran a abrir la boca tan grande como puedan y se ayudó con la punta de los dedos índice y pulgar y se colocaron los extremos de medición interna del
Vaillard Jiménez E y cols. Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años
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vernier digital marca Truper con graduación de .01 Mm. Modelo Caldi 6 Mp. Para lograr la apertura máxima y volvió a medir con la ayuda de los bocados del vernier. Se midió también la sobre mordida vertical colocando el vástago posterior del vernier sobre la cara labial del incisivo central inferior a nivel del borde incisal del incisivo central superior, a partir de ahí se medirá hasta tocar el borde incisal del inferior sobre la cara palatina del superior. Las dos cifras de apertura se promediaron y se consideraron como la medida de apertura máxima bucal no asistida. Se utilizaron dos calibradores vernier que fueron desinfectados antes de su uso. Se midió dos veces a los niños que se revisaron en el orden de múltiplos de 10 y con esa cifra se calculó el coeficiente de correlación.para establecer la estandarización intraobservador. (r = 0.8809).
Su valor se obtuvo colocando verticalmente el vástago posterior del calibrador vernier digital sobre la cara labial del incisivo central inferior hasta donde llegue el borde incisivo central inferior sobre la cara palatina del incisivo central superior RESULTADOS La muestra analizada de tipo probabilístico fue de 400 preescolares de cuatro años de edad. En cada estrato de sexo se revisaron a 200 sujetos. Se obtuvieron los valores estadísticos descriptivos de cada variable para cada sexo (Cuadro 1) y se calcularon las diferencias entre sexos con una prueba t Student (Cuadro 2). DISCUSIÓN
Variables • Apertura bucal máxima no asistida. Se entiende como la máxima capacidad de apertura bucal que el individuo logra por sí mismo. • Apertura bucal asistida. Se define como la presión ejercida por las puntas de los dedos incisal y pulgar sobre los bordes incisales de los incisivos centrales superior e inferior hasta que se produzca molestia en el paciente. • Sobre mordida vertical u over bite. Se considera como el resalte de los incisivos superiores sobre los inferiores
La capacidad de apertura bucal en la población infantil presenta dificultades técnicas para su medición en razón de que a la población infantil de cuatro años de edad, en un medio escolar, le resulta difícil no distraerse. Como parte de los procedimientos para tomar las mediciones se mencionó que les pidió a los niños abrir la boca lo más grande que pudiera, de tal forma que cuando se les pidió abrir la boca “como siempre” la volvían a abrir tan grande como pudieron. Se cambiaron las estrategias y se empezó por medir la apertura bucal en confort, pero los niños nuevamente la abrían
Cuadro 1. Valores descriptivos de las variables para cada sexo. Niños
Apertura 1 o no asistida
Apertura 2 o asistida
Promedio de apertura 1 y 2
Over bite
Promedio Ds IC95%
37.5 mm 4.53 +- 0.216
39.21mm 4.16 0.198
38.356 mm 4.18 0.579
0.017mm 0.05 0.0023
Niñas Promedio Ds IC95%
Apertura1 36.32 mm 5.27 + - 0.735
Apertura 2 37.67 mm 5.7 + - 0.795
X apertura 36.63 mm 4.16 + - 0.58
O bite 0.033 mm 0.16 + - 0.022
Fuente: Propia.
Cuadro 2. Diferencias entre sexos.
ts p=
Apertura 1
Apertura 2
Apertura 3
Over bite
0.00736 No significativo
0.0023 No significativo
0.31819 No significativo
0.1540 No significativo
Fuente: Propia.
Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2014; 26(1): 2-7
Vaillard Jiménez E y cols. Capacidad de apertura bucal máxima en preescolares de cuatro años
muy grande con la actitud de ser revisados de sus órganos dentales. De acuerdo con lo anteriormente expuesto; se claudicó en obtener las medidas de la apertura bucal en confort de la población infantil de cuatro años de edad. En el campo pediátrico de la estomatología se ignoran muchas características que la ATM desarrolla a partir de estímulos funcionales generados en la dentición temporal. Se sabe que es frecuente detectar chasquidos y ruidos articulares en los niños, parafunciones, limitación de movimientos mandibulares y sensibilidad a la palpación de la musculatura, dolor facial difuso, otalgia, tinitus e hipermovilidad mandibular, pero se ignora si realmente son indicadores de salud o enfermedad de las estructuras masticatorias, tal como lo analiza Stokstill además de desconocer la capacidad de apertura bucal máxima durante la dentición temporal y las características que le acompañan. CONCLUSIONES Para descartar en el paciente pediátrico cualquier patología articular de origen funcional sólo se pueden considerar los signos durante la apertura bucal máxima y el clínico evaluar visualmente si se presentan rictus de dolor, ya que a los niños se les dificulta reconocerlo y ubicarlo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los sexos en cuanto a la capacidad de apertura máxima asistida y no asistida, ni en la sobremordida vertical. Se deben desarrollar criterios de diagnóstico para la investigación de las condiciones de la articulación temporomandibular específicos para niños en dentición temporal consolidada y en otras etapas del desarrollo de la oclusión. REFERENCIAS 1. Stockstill JW, et al. Prevalence of temporomandibular disorders (TMD) in children based on physical signs. J of Dent for Child 1998; 459-67. 2. Dibbets JMH. Introducción al estudio de la articulación temporomandibular. In: Enlow DH (ed.). Crecimiento maxilofacial. 3a. Ed. México, D.F.: Interamericana Mc Graw Hill; 1992, p. 155-69. 3. Bonjardim LR, Gaviao MB, Carmagnani FG, Pereira LJ, Castelo PM. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction in children with primary dentition. J Clin Pediatr Dent 2003; 28(1): 53-8.
Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2014; 26(1): 2-7
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8ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rubio Argüello L. Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios
AMOP
Vol.26, Núm.1, 2014 8-18
Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios: pasado, presente, ¿futuro? Rubio Argüello L* RESUMEN La pulpotomía es el tratamiento más comúnmente realizado en Odontología Pediátrica cuando existe comunicación pulpar por caries en un diente primario con inflamación pulpar reversible. Es también el tratamiento más controversial en terapia pulpar de dientes primarios debido a los agentes colocados sobre la pulpa radicular amputada y el efecto que éstos tienen sobre ella, especialmente el formocresol que aún sigue siendo utilizado por muchos odontopediatras. Se han investigado muchos tratamientos, así como agentes que puedan colocarse sobre la pulpa amputada siguiendo tres líneas principales de objetivos de tratamiento: desvitalización, preservación y regeneración, siendo esta última en la que más se ha profundizado, ya que cumple con objetivos más terapéuticos o curativos. Se describen varios tratamientos y agentes que cumplen con esta finalidad y que por los resultados satisfactorios obtenidos hasta el momento pueden ser utilizados actualmente y en el futuro cercano en el tratamiento de pulpotomía, mientras continúe siendo éste el más recomendable para realizar antes de que nos cuestionemos y determinemos si la pulpotomía es aún el tratamiento de elección en estos casos o debamos cambiar nuestra decisión terapéutica por otra opción que con suficiente evidencia científica ha demostrado que funciona: el recubrimiento pulpar indirecto. Palabras clave: Pulpotomía, caries, terapia pulpar. ABSTRACT Pulpotomy is the most common treatment in primary teeth with deep carious lesions with pulpal involvement and reversible pulpitis. It is also the most controversial treatment in primary teeth pulp therapy because of the agents placed over the pulp stumps, specifically formocresol that still is used by many pediatric dentists. There have been developed many treatments as well as agents that can be placed over the pulp stumps following three different lines of therapeutic objectives: devitalization, preservation and regeneration, being this last one the area with more research works because of its healing principles. The descriptions of different treatments and agents with successful results that fill the regeneration principles and that can be used in the present time and in the near future are included as long as we ask ourselves if the pulpotomy is still the correct treatment decision or we should change to another one with enough evidence of success like the indirect pulp capping. Key words: Pulpotomy, carious, pulp therapy.
* Profesor de la Universidad Intercontinetal. Correspondencia: L. Rubio Argüello Sierravista 284-4, Col. Lindavista, C.P. 07300, México, D.F. Correo electrónico: leonardo_rubio54@hotmail.com Recibido: Enero 4, 2014. Aceptado: Febrero 28, 2014.
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Rubio Argüello L. Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios
INTRODUCCIÓN En 1994 Don Ranly1 publicó un artículo denominado: “Terapia de pulpotomía en dientes primarios: nuevas modalidades para viejos raciocinios”. En este trabajo clasifica a los diferentes agentes empleados en pulpotomías de dientes primarios en tres grupos de acuerdo con el objetivo de tratamiento de cada uno de ellos al ser colocados sobre la pulpa radicular remanente: • Desvitalización (pérdida de vitalidad pulpar). • Preservación (mantenimiento de la vitalidad pulpar). • Regeneración (preservación de la vitalidad e inducción de tejido reparativo). El artículo constituyó una excelente revisión cronológica y detallada de los diferentes agentes y técnicas empleadas hasta ese tiempo en pulpotomías de dientes primarios, así como las tendencias y nuevos tratamientos posibles en un futuro. En el cuadro 1 se enlistan los agentes revisados y clasificados por Ranly en su artículo de 1994. El presente trabajo pretende realizar, basado en la clasificación hecha por Ranly, una revisión de los principales agentes empleados en pulpotomías de dientes primarios, haciendo algunas modificaciones de acuerdo con los resultados obtenidos al momento actual con algunos de los agentes mencionados en el trabajo de Ranly, así como clasificando a agentes desarrollados posteriormente a dicho trabajo e incluyendo otros de reciente introducción (Cuadro 2). DESVITALIZACIÓN El ejemplo clásico lo constituye el formocresol, desarrollado por Nitzel, en 1854,2 y fomentando su uso Buckley,3 en 1904, con la fórmula que conocemos en la actualidad que en un principio estaba constituida por formaldehído (metanal, formol) en 50% y cresol (tricresol: orto, para y metacresol) 50%; más adelante la fórmula fue modificada a la que conocemos en la actualidad constituida por formaldehído 19%, cresol 35%, agua destilada 31% y glicerina 15%. Estaba in-
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dicado para emplearse en pulpas necróticas de dientes permanentes y se pensaba que actuaba transformando los productos de degradación de la pulpa necrótica en compuestos inocuos. Sweet4 lo introduce en Odontología Pediátrica, en 1930, para realizar pulpotomías de dientes primarios realizando el procedimiento en cinco sesiones y con el paso de los años presumiblemente por cuestiones económicas y de manejo de conducta lo reduce a tres sesiones.5 El objetivo del tratamiento era fijar o momificar el tejido remanente, desinfectándolo y desvitalizándolo, evitando la infección del mismo. Doyle,6 en 1962, modifica el procedimiento haciéndolo en dos sesiones al realizar un estudio comparativo de pulpotomías con formocresol e hidróxido de calcio. Por último, Spedding7 realiza el procedimiento aplicando formocresol sobre los muñones pulpares por cinco minutos en monos y Redig8 lo hace en dientes primarios humanos con buenos resultados clínicos y radiográficos. Estudios histológicos posteriores, entre ellos el de Massler y Mansukhanni,9 encuentran que se producen cuatro áreas histológicas principalmente en la pulpa radicular tratada con formocresol, las cuales son: fijación, atrofia, inflamación y normal. No obstante con el tiempo el área de fijación va ocupando todo el tejido pulpar y eventualmente se torna en tejido necrótico. Ranly1 concluye que el formocresol no tiene propiedades curativas y el efecto pulpar es de inflamación crónica y necrosis parcial. En síntesis, el formaldehído tiene un efecto de fijación histológica sobre la pulpa radicular, sin embargo, el cresol es un antiséptico tan potente que acaba con las bacterias existentes y de ahí el elevado éxito clínico, pero también afecta a las células pulpares provocando inflamación crónica y necrosis estéril manteniendo el diente asintomático. Existen muchos trabajos que hablan de la reducción del porcentaje de éxito de las pulpotomías con FC con el tiempo10-12 y la causa más común de esto es el paso de bacterias a través de restauraciones no bien selladas que encuentran un medio de cultivo propicio para su colonización en el tejido pulpar necrótico. Hay estudios que hablan de efectos mutagénicos del formocresol en células animales y humanas13,14 considerán-
Cuadro1. Desvitalización
Preservación
Regeneración
Formocresol Electrocirugía Laser
ZOE Corticoesteroides Glutaraldehído Sulfato férrico
CaOH Colágena Hueso deshidratado y congelado Dentina desmineralizada Proteínas morfogenéticas óseas
Ranly 1994.
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Rubio Argüello L. Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios
10 Cuadro2. Desvitalización
Preservación
Regeneración
Formocresol ZOE
Corticoesteroides Glutaraldehído Sulfato férrico Electrocirugía Laser Tetrandrina Propóleo Ozono Ungüento oftálmico Copaifera Langsdorffi Adhesivos dentinarios Hipoclorito de sodio
CaOH Colágena Hueso deshidratado y congelado Dentina desmineralizada Proteínas morfogenéticas óseas Emdogain MTA Theracal LC Biodentine Nanohidroxiapatita Vidrio bioactivo Cementos enriquecidos con calcio Cementos enriquecidos con fosfato Otros agentes con caraterísticas similares
Revisión actual 2014.
dolo citotóxico y carcinogénico,15 por lo que se ha pensado que no debería emplearse en formulaciones terapéuticas, sin embargo, la cantidad empleada de FC es mínima, por lo que argumentar los efectos mutagénicos del formaldehído para descontinuar el empleo de FC en pulpotomías carece de fundamento,16 siendo quizá el dentista y su equipo al emplearlo rutinariamente quienes en más riesgo se encuentren. Lo mismo sucede con los estudios que hablan de difusión del FC más allá del ápice radicular17 y que afecta al germen del diente permanente, ya que son estudios en donde no se sabe si el efecto en la mineralización del diente permanente fue realmente provocado por la difusión del FC o por algún proceso infeccioso peri apical o interradicular concurrente. Los estudios que hablan de posible daño tisular a otros órganos como el riñón por la difusión del FC a vasos sanguíneos tampoco pueden ser concluyentes.18 Existen estudios en los que se ha propuesto la dilución del FC al 20%19,20 con buenos resultados clínicos y radiográficos, y otros en los que se ha buscado diluirlo al aplicarlo directamente sobre la pulpa al momento de cohibir la hemorragia21 o bien, en la pasta de óxido de zinc y eugenol22 colocada sobre lo muñones pulpares, lo cual únicamente busca atenuar un poco el efecto, que al fin y al cabo es el mismo. Podemos concluir con respecto al FC que la razón principal por la que se le ha buscado un sustituto en pulpotomías de dientes primarios es que no puede ser biológicamente aceptable emplear dos agentes tóxicos (formaldehído y cresol) que producen inflamación crónica y necrosis con fines terapéuticos. En este mismo grupo incluimos al óxido de zinc-eugenol (ZOE), a quien Ranly lo incluye en el grupo de preservación, mencionando que no es de extrañar su empleo en pulpotomías,
ya que en aquellos años (1950-1970) el ZOE era un agente que se empleaba con muchos fines en Odontología. El objetivo primario de su empleo es la preservación del tejido pulpar, así como en el caso del FC podría ser la fijación y el mantenimiento de una zona apical vital que mucho tendría que ver con preservar tejido pulpar vital, no obstante, el eugenol (2 metoxi 4 alifenol) es un antiséptico tan fuerte y destructivo (como lo es el cresol) de ahí que su efecto principal en contacto directo con pulpa será eliminar bacterias, pero también provocará inflamación crónica, resorciones internas y necrosis parcial en la pulpa radicular al ser empleado en pulpotomías.23,24 PRESERVACIÓN Dentro de este grupo encontramos una gran cantidad de agentes que de acuerdo con sus propiedades y modo de acción, su efecto principal sobre la pulpa radicular remanente es mantener la vitalidad de la misma, aspecto que se logra en la mayoría de las ocasiones a diferencia de lo que sucede con los agentes clasificados como desvitalizantes. Los corticoesteroides se estudiaron con estos fines, así, en 1971 Hansen y cols.,25 en un esfuerzo por reducir los afectos irritativos e inflamatorios del eugenol, incorporan Ledermix (Triamcinolona ) a la pasta de ZOE, no obstante el éxito alcanzado (71%) no fue significativo, además de tratarse de un estudio realizado a muy corto plazo. El glutaraldehído (GA) fue otro agente empleado en la década de los ochentas con fines de preservar el mayor tiempo posible la vitalidad pulpar. Es un aldehído como el formaldehído, pero de cadena más larga (cinco átomos de carbono con dos grupos aldehídicos en los extremos). Se
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pensaba que el glutaraldehído podría realizar la fijación histológica de la pulpa radicular más coronal, dejando vital la porción más apical de la misma por un mayor tiempo, además de tener un efecto antibacteriano. Las propiedades fisicoquímicas del GA que lo hacían diferente del formaldehído como poseer un peso específico mayor, lo que haría que difundiera más lentamente; dos dobles ligaduras en los extremos que fijarían mejor al tejido pulpar y el que solamente un grupo de aminoácidos (las epsilon aminas de las lisinas) reaccionaran con la proteínas pulpares para crear enlaces de metileno y la consecuente fijación histológica más lenta y selectiva a diferencia del formaldehído en donde son varios grupos de aminoácidos: aminos, iminos, hidroxilos que hacen el proceso más rápido,26,27 además de que no contenía cresol, lo harían una mejor opción en pulpotomías de dientes primarios. Los resultados en los diferentes estudios publicados de pulpotomías con GA no fueron muy satisfactorios,28-30 probablemente debido a que la fijación del tejido coronal no se realizaba adecuadamente y que además no constituía una barrera suficiente para evitar la irritación del material empleado como base (ZOE)31 observándose con frecuencia inflamación y resorciones internas. El sulfato férrico (FeS) es un agente empleado con frecuencia en la actualidad (astringedent FeS al 15.5%, viscostat FeS al 20%). Es un hemostático que origina la aglutinación de proteínas sanguíneas evitando la formación de un coágulo y formando un tapón metaloproteínico en los vasos sanguíneos,32 lo cual de alguna manera pudiera constituir una barrera para los agentes irritativos de la base compuesta principalmente por ZOE. Los primeros estudios con FeS arrojaron excelentes resultados con éxitos clínico de hasta un 100%,33,34 estudios posteriores nos indican un porcentaje de éxito menor con el paso del tiempo.35 Definitivamente el FeS es un agente que tiene éxito al emplearse con fines de preservación de vitalidad pulpar en pulpotomías de dientes primarios y seguramente su porcentaje de éxito aumentaría si se empleara otro agente como base de manera que sellara perfectamente y junto con la restauración se evitara la microfiltración de bacterias que constituyen uno de los factores más importantes para que agentes como éste fracasen. Por otro lado, habría que considerar que en la actualidad existen agentes que además de preservar la vitalidad pulpar promueven la neoformación de dentina al tiempo que logran un sellado casi hermético. Incluimos también en este grupo a la electrocirugía y al laser que Ranly propone en el grupo de desvitalización, pero que en vista de los resultados positivos en cuanto a sus propiedades preservativas en estudios más recientes, decidimos cambiarlos de clasificación. El objetivo de la electrocirugía es cauterizar a la pulpa coronal, eliminar a las bacterias con el calor producido y permitir que la pulpa remanente se recupere. Los primeros estudios experimentales en monos no arrojaron resultados
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favorables con inflamación crónica, resorciones internas, patosis periapical y en la furcación observados con frecuencia.36,37 Un estudio realizado en caninos primarios humanos38 determinó que la técnica era muy sensible al diagnóstico del estado pulpar no siendo muy exitosa en casos de resorción radicular más avanzada. Parece ser que más que un caso de rizolisis del diente primario o diagnóstico de la situación pulpar, el cual en todos los casos y con todos los agentes debe ser primordial y exacto, el éxito de las pulpotomías con electrocirugía depende de las características y modo de aplicación de la energía calorífica empleada. Mack y Dean, en su estudio retrospectivo39 de pulpotomías con electrocirugía, de 1993, reportan un alto porcentaje de éxitos y en otro posterior de 200240 en donde comparan el éxito clínico y radiográfico de pulpotomías con electrocirugía vs. pulpotomías con FC, encuentran un éxito clínico y radiográfico de 99.4%. Recomiendan emplear una energía de 2 watts, aplicando la punta del electrocauterio durante 1 segundo en contacto con el muñón pulpar y 5 segundos separado del mismo en el modo coagulación del aparato. Vale la pena comentar que emplean IRM como base y que si se empleara una base que sellara aún mejor el riesgo de microfiltración bacteriana se reduciría aún más y constituiría un buen agente para emplear en pulpotomías de dientes primarios, sin embargo, al igual que como comentamos en el caso del sulfato férrico en la actualidad existen mejores opciones. Por lo que respecta al laser, debemos decir que sus objetivos son similares a los de la electrocirugía, aunque con algunas diferencias en cuanto a su aplicación, así como a los efectos que produce. La ablación con laser de la pulpa cameral se caracteriza por la ausencia de contacto mecánico con la pulpa, control de hemorragia, reducción en el número de bacterias y en algunas ocasiones formación de un puente dentinario.41 Se han realizado estudios con laser de CO2,42,43 Er; YAG laser,44 Nd; YAG laser45,46 y laser de diodo47,48 principalmente. Los estudios con Nd; YAG laser empleados con una energía de 2 watts y una frecuencia de 20 Hz han arrojado resultados promisorios y últimamente los estudios con laser de diodo con rangos de 632 a 980 nanómetros, los cuales son aparatos de laser más económicos comparados con el Nd; YAG cuyo costo es muy alto, están siendo estudiados. Podemos mencionar que hay pocos estudios en la actualidad de pulpotomías con laser de alta calidad y que arrojan resultados muy heterogéneos por los diferentes tipos de laser, energías y frecuencias utilizadas, así como diferentes escenarios clínicos, por lo que todavía hay una débil evidencia para que pueda recomendarse su empleo. Existe un estudio que combina la ablación de la pulpa con laser de diodo y la subsecuente aplicación de MTA49 con resultados no muy satisfactorios, pero que podría constituir un campo de estudio.
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Con fines también de preservar la vitalidad pulpar aprovechando sus propiedades ya sean antiinflamatorias y/o analgésicas se han empleado otros agentes en estudios a corto plazo y sin mucha validez aún, entre estos agentes encontramos a la tetrandrina,50 propóleo,51 ozono,52 ungüento oftálmico,53 Copaifera Langsdorffi54 y adhesivos dentinarios,55 entre otros. Por último, dentro de este grupo, es importante incluir al hipoclorito de sodio (NaOCL), un químico con propiedades antibacterianas y hemostáticas ampliamente empleado en la irrigación de conductos radiculares. Se han realizado estudios a corto plazo55,56 prospectivos y comparativos a mediano y largo plazo,57-59 así como retrospectivos de mayor plazo60 con NaOCL al 5%, obteniendo buenos resultados clínicos y radiográficos. Un estudio reciente comparativo con FC empleando el NaOCL al 3% arroja buenos resultados a corto plazo.61 En la mayoría de estos estudios los resultados clínicos han sido bastante exitosos, y en los resultados radiográficos una constante muy común es la presencia de resorciones internas, lo cual es signo de inflamación crónica y habrá que determinar si ésta es debida al efecto del NaOCL o del material empleado como base, que en la mayoría de los casos es de ZOE. El NaOCL es un agente muy económico y de muy fácil empleo, por lo que si su efecto antibacteriano, hemostático e irritativo es subsanado por la pulpa remanente como se ha visto en varios estudios62,63 habrá que colocar un material de base que no tenga un efecto deletéreo sobre la pulpa y que selle perfectamente para que constituya un agente a considerar en pulpotomías de dientes primarios, debiendo mencionar que al momento actual ha ganado una gran aceptación para su empleo.64 REGENERACIÓN Definitivamente éste es el campo que más se ha investigado últimamente y en donde, además de preservar la vitalidad pulpar, el objetivo de los agentes empleados es promover la formación de dentina reparativa para que la pulpa vital y sana continúe con sus funciones normales hasta el momento de la exfoliación. El primer agente empleado e investigado con este propósito fue el hidróxido de calcio (CaOH). Teuscher y Zander,65 en 1939, encontraron un bajo porcentaje de éxito (22 a 75%) y con un razonamiento equivocado en cuanto a su mecanismo de acción. Doyle,5 en su estudio comparativo con FC, obtiene un bajo porcentaje de éxito con presencia de extensas resorciones internas. Mucho se estudió con respecto al empleo de CaOH en pulpotomías de dientes primarios obteniendo en general bajos porcentajes de éxito y atribuyendo su fracaso a diferentes causas: Magnusson66 lo atribuía a que el estímulo provocado por el CaOH tiene un ba-
lance muy delicado que con frecuencia en lugar de inclinarse a la reparación se inclinaba hacia el lado de la resorción por estimulación odontoclástica; Schroeder67-69 a que la formación del coágulo formado en la amputación de la pulpa cameral impedía el efecto adecuado del CaOH, de aquí se originan los estudios de Heilig70 empleando cloruro de aluminio previo a la aplicación del CaOH para evitar la formación del coágulo que interfiriera en su efecto sobre la pulpa y más adelante inclusive los estudios con FeS. Holland y Faraco71 concluyen que el puente dentinario provocado por el CaOH al colocarse sobre la pulpa no es de gran calidad, es muy irregular y con presencia de abundantes túneles que permiten el paso de bacterias y, por lo tanto, la subsecuente inflamación crónica y resorciones internas. El CaOH sí funciona como agente de regeneración de dentina en pulpotomías de dientes primarios, sabemos que interviene en forma importante en el proceso de dentinogénesis reparativa, tanto en el establecimiento de una matriz distrófica calcificada que sirve de soporte a las células con potencial de diferenciación que han migrado para diferenciarse en células similares a los odontoblastos y producir dentina reparativa como también en la estimulación de la expresión genética de fibronectina (el pegamento celular) tan importante en la formación de la matriz para el soporte de las células que se diferenciarán en odontoblastos y en la migración de las mismas a la matriz ya mencionada y asimismo, en la expresión genética de las diferentes proteínas morfogenéticas como la OPN, la cual, al depositarse en la matriz recién formada, funciona como gatillo en el proceso de diferenciación celular y, además, regula la expresión genética de BMP2 y BSP que a su vez regulan el proceso de mineralización.72 Por lo que entonces para que el CaOH funcione adecuadamente en pulpotomías de dientes primarios será muy importante colocar sobre él un agente de base que selle perfectamente para evitar el paso de bacterias que al fin de cuentas han sido las responsables de los fracasos de las pulpotomías con CaOH. La colágena fue un agente que se investigó dado que es una proteína existente en dentina y hueso pensando en que podría ser un agente importante en la dentinogénesis reparativa , los resultados de pulpotomías con colágena en mandriles73 no fueron satisfactorios. Sabemos que la colágena fuera de servir como templete celular en el proceso de dentinogénesis u osteogénesis no lo estimula. Ranly pensaba que el periodo del empleo de químicos en el tratamiento de pulpotomía había llegado a su fin, permitiendo el paso a lo que según Boller74 se conocería como la “era biológica” de las pulpotomías con la aparición de agentes biológicos que de una manera más racional se emplearían para estimular la dentinogénesis. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) entran en escena en este periodo. Son miembros de una familia de mo-
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Rubio Argüello L. Revisión narrativa de pulpotomías en dientes primarios
léculas de señalización que intervienen como intermediarios de diferentes reacciones titulares entre ellas la inducción de hueso y dentina.75 Se han aislado más de 40 BMPs, siendo algunas de ellas ( BMP-2 .BMP-4, BMP-7, BSP, OPN) quienes juegan un papel importante en la dentinogénesis reparativa.76 Tanto hueso como dentina contienen cantidades de BMPs (1 microgramo por kg), por lo que se han realizado estudios de pulpotomías con hueso congelado y desecado en dientes de monos77 observando formación de dentina reparativa; matriz de hueso desmineralizado y extractos reconstituidos de matriz ósea purificada y solubilizada en pulpotomías de dientes de perros,78 así como de matriz dentinaria en dientes de perros,79 observando dentinogénesis. Rutherford80 encuentra formación de dentina reparativa en pulpas expuestas de monos aplicando proteína osteogénica humana (hOP-1), siendo además dicha formación de dentina dosis-dependiente. El aislamiento y producción de BMP cruda constituye en el momento actual un proceso caro y complicado para ser empleado en pulpotomías de dientes primarios, de manera que la forma más práctica para su aplicación podría con agentes naturales que las contengan o estimulen su actividad como los ya mencionados hueso o dentina desmineralizada y entre éstos debemos mencionar también al Emdogain(EMD) (Straumann, Suiza) constituido por derivados de la matriz del esmalte obtenidos del esmalte embrionario principalmente amelogenina. Estudios in vitro con EMD han demostrado su capacidad de estimular la proliferación de células del ligamento periodontal más rápidamente que las células óseas,81 comprobando la capacidad del EMD de facilitar los procesos regenerativos en tejidos mesenquimatosos, de ahí que se ha pensado que las proteínas contenidas en el EMD tienen parte activa en el proceso de señalización durante la dentinogénesis, y que la amelogenina participa en la diferenciación de las células en odontoblastos y en la subsecuente formación de predentina. Se ha empleado con éxito a corto plazo en pulpotomías de dientes de perros,82 en caninos primarios humanos83 un estudio histológico a corto plazo aplicando EMD y sellándolo con ionómero de vidrio modificado con resina muestra formación de dentina reparativa en un lapso de dos semanas a seis meses y concluyen que el EMD es un material bioinductivo capaz de inducir formación de dentina manteniendo el tejido pulpar remanente sano y funcional. Por lo que el EMD puede funcionar en pulpotomías de dientes primarios, sin embargo, es importante mencionar que es un material sumamente costoso, que además debe ser aislado perfectamente bien con otro material resistente y que selle muy bien. A diferencia de lo que Ranly presumía que era el futuro de la pulpotomías en dientes primarios en donde el escenario era el empleo de agentes biológicos o naturales que tuvieran efectos bioinductivos en la formación de dentina reparativa, empezaron a aparecer agentes químicos con propiedades
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bioactivas que además de participar en la inducción de dentina reparativa, tienen otras propiedades como capacidad de sellado, resistencia a la compresión o fraguado rápido que los hacen superiores a otros agentes en la terapia de pulpotomía en dientes primarios. Se entiende por material bioactivo a aquél que tiene la capacidad de interactuar con un tejido o sistema viviente84 y específicamente en Odontología, son materiales que pueden reaccionar a cambios en el ambiente para proporcionar ventajas y cambios en las propiedades ya sea por las características propias del material o por su interacción con los tejidos dentarios.85 Dentro de estos materiales encontramos agentes como el MTA, Theracal LC, Biodentine,Trioxident, nanohidroxiapatita, vidrio bioactivo, cementos enriquecidos con calcio, cementos enriquecidos con fosfato y Bioaggregate, entre otros. El MTA fue introducido por Torabinejad en 199386 y está constituido principalmente por silicatos dicálcico y tricálcico, aluminato tricálcico, sulfato de calcio dihidratado, los cuales son los componentes esenciales del cemento Portland y a los que se les ha añadido óxido de bismuto para brindarle radiopacidad. Sus indicaciones son muy variadas en procedimientos endodóncicos, siendo su indicación en el tratamiento de pulpotomía una de ellas. Las propiedades del MTA que lo constituyen como un agente para emplear en pulpotomías de dientes primarios son principalmente su estimulación de dentinogénesis reparativa superior a la del CaOH, su capacidad de sellado superior a la de la amalgama y el IRM, y su alta resistencia a la compresión.87 Su efecto en la dentinogénesis reparativa es similar al del CaOH, pero con mejores características, ya que induce la formación de dentina reparativa a mayor velocidad y con superior integridad estructural causando necrosis superficial más limitada que la producida por el CaOH, además la expresión de BSP tan importante en la regulación del proceso de mineralización es mayor con MTA que con CaOH y el puente dentinario inducido por el MTA es de mejor calidad y grosor. Existen en la actualidad muchos artículos referentes al empleo de MTA en pulpotomías de dientes primarios con alto porcentaje de éxito88-90 aunque uno reciente no considera aún que haya suficiente evidencia científica para decir que sea mejor que otros materiales o técnicas empleadas en la actualidad, no obstante, los criterios empleados no le dan suficiente peso al aspecto histológico.91 Muchos de estos estudios son comparativos con FC con resultados clínicos y radiográficos similares en efectividad, no así desde el punto de vista histológico en donde el MTA es claramente superior92-94 y lo mismo sucede al compararlo con otros agentes como FeS, CaOH, vidrio bioactivo, hidroxiapatita y adhesivos dentinarios, entre otros.95-97
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Como cualquier material, el MTA presenta desventajas, entre ellas las más importantes son su alto costo, fraguado lento y un menor efecto bactericida que el CaOH.98 Una variable en su empleo para compensar su efecto bactericida en pulpotomías de dientes primarios es aplicar NaOCL como hemostático y bactericida sobre los muñones pulpares durante 1 minuto y lavar con solución salina antes de aplicar el MTA.99,100 Se ha estudiado también el empleo del cemento Portland en pulpotomías con resultados satisfactorios,101,102 que nos hacen ver que el costo del MTA puede reducirse significativamente si tan sólo se pudieran eliminar los metales pesados y las impurezas del cemento Portland. La Academia Americana de Odontología Pediátrica, en sus lineamientos actuales, menciona que el MTA es un material reciente empleado en pulpotomías con alto rango de éxito y que se desempeña igual o mejor que el FC y el FeS. Dos agentes bioactivos de reciente aparición son el Biodentine y el Theracal LC, ambos son derivados del MTA, de manera que producen los mismos efectos sobre la pulpa, pero con una ventaja importante sobre el MTA, que es la de tener un fraguado rápido en el caso del Biodentine y fotocurado en el caso del Theracal LC. El Biodentine, elaborado por la casa Septodont e indicado como sustituto de dentina(base), está constituido de un polvo (cápsulas) que contiene silicatos dicálcico y tricálcico (como el MTA), carbonato de calcio y dióxido de zirconio, y un líquido constituido por cloruro de calcio y policarboxilato que hace posible su fraguado rápido en 10-12 minutos, además de que tiene buena adhesión a adhesivos dentinarios. Tiene varias aplicaciones en odontología restauradora y en endodoncia y se ha empleado en pulpotomías de dientes primarios con buenos resultados a corto plazo.103-105 El Theracal LC producido por Bisco contiene silicato de calcio modificado con resina, cemento Portland (MTA) tipo III, polietilenglicoldimetacrilato y zirconato de bario. Tiene la gran ventaja de ser fotocurable, además de alta alcalinidad (ph de 10-11), alta liberación de calcio y más rápidamente que el MTA y Dycal,106 estimula la odontogénesis, es antimicrobiano, hidrofílico y tixotrópico. Su principal recomendación es como material de recubrimiento (liner) en recubrimientos pulpares directos e indirectos y se ha sugerido su empleo también en pulpotomías de dientes primarios.107 Una desventaja importante de estos últimos dos materiales es que su precio es alto. Otros materiales que podemos incluir en este grupo son la nanohidroxiapatita ,que es una biocerámica con alta bioactividad empleado para regeneración ósea,108 el vidrio bioactivo (BAG) que ha sido empleado para reparar defectos óseos y aunque existe evidencia de su potencial osteogénico, aún no hay una clara idea del potencial dentinogénico que pueda tener en estudios histológicos realizados a corto plazo, siendo el MTA superior en estudios
comparativos109,110 y así como éstos, otros agentes similares con diferentes nombres comerciales que continúan apareciendo en el mercado. Los cementos enriquecidos con calcio también han demostrado en estudios a corto plazo que favorecen la formación de dentina e incitan una menor respuesta inflamatoria,111 así como los cementos enriquecidos con fosfato.112 Como se ha visto a lo largo del presente trabajo existen un gran cantidad de agentes que pueden emplearse con éxito en pulpotomías de dientes primarios, siendo aquellos agentes que inducen la formación de dentina reparativa los que más se han estudiado en la actualidad y que presentan mayores perspectivas de éxito. El agente ideal para emplear en pulpotomías de dientes primarios deberá ser aquél que sea capaz de eliminar a las bacterias existentes en la pulpa radicular después del corte sin incitar una respuesta inflamatoria irreversible, deberá, además, proporcionar un buen sellado para evitar microfiltración bacteriana y, además, estimular la formación de dentina reparativa originando un éxito clínico, radiográfico e histológico lo más cercano al 100%. Hemos empleado durante muchos años y se sigue empleando hasta la fecha el formocresol en pulpotomías de dientes primarios con gran éxito clínico y radiográfico, no obstante que se ha demostrado que histológicamente no funciona y que existen mejores agentes. Probablemente la causa más importante para este proceder de la gran mayoría de los odontopediatras, así como de las escuelas de odontopediatría, es que nos hemos sentido durante muchos años muy cómodos con su empleo, es fácil de usar, es barato y fácil de adquirir , sin embargo las evidencias son muchas así como las alternativas para cambiar de agente. Vislumbrando un poco el futuro cercano, existen fundadas razones para pensar que el tratamiento de pulpotomía sea sustituido por tratamientos menos invasivos. El recubrimiento pulpar indirecto (RPI) tiene exactamente las mismas indicaciones clínicas y radiográficas que la pulpotomía para ser empleado en dientes primarios. Existe abundante evidencia en la literatura que evidencia un porcentaje de éxito similar del RPI con la pulpotomía.113,114 De nueva cuenta habrá que decir que los odontopediatras realizando pulpotomías en dientes primarios estamos en nuestra zona de confort y seguridad, la cual es difícil abandonar y cambiar por un tratamiento en donde dejamos caries en el fondo de la cavidad y donde no muchos se sienten a gusto por este hecho, aunque está ampliamente demostrado su arresto cuando es desinfectada y sellada perfectamente, garantizando el éxito del tratamiento.115 Existen en la actualidad agentes como los ya mencionados Theracal LC y Biodentine con muy buenas características de sellado (lo cual es básico en el RPI), además de las ya mencionadas en párrafos anteriores y que pueden emplearse aumentando aún más el porcentaje de éxito de este tratamiento.
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Un punto crítico y muy importante en el RPI lo constituye el diagnóstico del estado de la pulpa, ya que de no hacerse correctamente estaremos recubriendo una pulpa necrótica o en camino de la necrosis y que en el momento de realizar el procedimiento no manifieste síntomas ni signos de patosis pulpar y que el paciente o su tutor no refieran adecuadamente la historia de dolor. Por lo expresado en el párrafo anterior, el diagnóstico exacto del estado pulpar cobra gran importancia y debe ser motivo de mucha investigación en terapia pulpar de dientes primarios, ya que a diferencia de lo que sucede en dientes permanentes, constituye todavía en la actualidad un área muy deficiente, ya que nuestros métodos de diagnóstico se basan principalmente en la historia de dolor referida por el niño o el tutor, la cual muchas veces es inexacta, así como también en la respuesta a los estímulos que por ser tan subjetiva, en un pequeño no es tan confiable. Es pues que se debe profundizar en la investigación de métodos más objetivos que nos den un diagnóstico preciso de la situación pulpar, lo cual sería de gran ayuda, sobre todo, para procedimientos como el RPI. Existen en desarrollo estudios no invasivos muy interesantes al respecto.116 Y, por último, si se presenta el contacto pulpar, tratamientos como el recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía parcial que no han sido aceptados en la literatura odontopediátrica desde hace muchos años cuando se realizaban con CaOH y no se sellaba bien, originando microfiltraciones y, por lo tanto, fracasos o porque siempre se ha considerado que la pulpa de un diente primario que ha iniciado su resorción radicular no tiene la capacidad de defensa o reparación adecuadas , aspecto que ha sido investigado y puesto en duda,117 pueden tener cabida en la actualidad, con un diagnóstico adecuado del estado pulpar y con la utilización de agentes como MTA,118,119 Emdogain,120 Theracal LC o Biodentine, entre otros, que podrían mantener vitalidad, estimular dentina reparativa , sellar adecuadamente y mantener el diente asintomático hasta su exfoliación y que podrían ser motivo de más investigación. REFERENCIAS 1. Ranly Don M. Pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. Pediatr Dent 1994; 16: 403-9. 2. Niwderm R, Bodavinoc R. Tradition-based dental care and evidence-based dental care. J Dent Res 1999; 78: 1288-91. 3. Buckley J. The chemistry of pulp decomposition with a racional treatment of this condition and sequelae. Dent Digest 1904; 10: 1485-92. 4. Sweet C. Procedure for treatment of exposed and pulpless decidous teeth. J Am Dent Assoc 1930; 17: 1150-3. 5. Sweet C. Treatment of vital primary teeth with pulpal involvement.Therapeutic pulpotomy. J Colorado DA 1955; 33:10-14.
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Biología celular y células madre de origen dental. Una revisión a la literatura Maldonado RM,* Hernández IH,* Oliver PR,* Guerrero DF* RESUMEN La célula es el elemento más pequeño que se considera vivo. Robert Hooke, en 1665, observó tejidos vegetales (corcho) en el microscopio y fue él quien bautizó a las celdillas como células. Thedor Shwan junto con Matthias Scheliden en un estudio en 1839 concluyeron que en los seres vivos todo está formado por células y que cada célula es un sistema abierto que intercambia materia y energía en su medio. En una célula ocurren todas las funciones vitales que tiene un ser vivo. Palabras clave: Célula, unicelular, síntesis. ABSTRACT The cell is the smallest element that is considered alive. Robert Hooke, in 1665, noted plant tissues (cork) in the microscope and it was he who named the cells as cells. Shwan Thedor with Matthias Scheliden in a study in 1839 concluded that all living things are composed of cells and each cell is an open system that exchanges matter and energy in their midst. In a cell all vital functions having a living thing happen. Key words: Cell, unicellular, synthesis.
Una célula (del latín cellula, diminutivo de cella, “hueco”) es el elemento de menor tamaño que puede considerarse vivo.1 En 1665: Robert Hooke se convierte en el primer investigador en publicar sus hallazgos al observar tejidos vegetales (corcho) con microscopio y fue él quien bautizó a las “celdillas” como elementos de repetición, “células” (cellulae, celdillas) y no es hasta la década de 1830 en que Theodor Schwann estudia la célula animal y junto a Matthias Schleiden, en 1839, postulan la teoría celular, con los siguientes principios: • La célula es la unidad morfológica de todo ser vivo: es decir, que en los seres vivos todo está formado por células o por sus productos de secreción.
• Rudolf Virchow completa lo anteriormente dicho con la afirmación Omnis cellula ex cellula, la cual indica que toda célula deriva de una célula precedente.2 • Un tercer postulado de la teoría celular indica que las funciones vitales de los organismos ocurren dentro de las células, o en su entorno inmediato, y son controladas por sustancias que ellas secretan. Cada célula es un sistema abierto, que intercambia materia y energía con su medio. En una célula ocurren todas las funciones vitales, de manera que basta una sola de ellas para tener un ser vivo (unicelular). Así, pues, la célula es la unidad fisiológica de la vida. • Finalmente, el cuarto postulado de la teoría celular expresa que cada célula contiene toda la información here-
* Profesor Posgrado. Universidad Autónoma de Tamaulipas. Correspondencia: Dr. Mario Alberto Maldonado Ramírez Centro Universitario Tampico/Madero S/N, Facultad de Odontología, Blvd. A. López Mateos N° 100-C Altos Cd. Madero, Tamaulipas, México, C.P. 89410 Correo electrónico: mmaldona@uat.edu.mx, odo.pediatrica.mario@gmail.com Recibido: Diciembre 17, 2013. Aceptado: Febrero 10, 2014.
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ditaria necesaria para el control de su propio ciclo y del desarrollo y el funcionamiento de un organismo de su especie, así como para la transmisión de esa información a la siguiente generación celular.3,4 Por lo tanto, las células cumplen con varias funciones: • Nutrición. Las células toman sustancias del medio, las transforman de una forma a otra, liberan energía y eliminan productos de desecho, mediante el metabolismo. • Crecimiento y multiplicación. Las células son capaces de dirigir su propia síntesis. A consecuencia de los procesos nutricionales, una célula crece y se divide, formando dos células, en una célula idéntica a la célula original, mediante la división celular. • Diferenciación. Muchas células pueden sufrir cambios de forma o función en un proceso llamado diferenciación celular. Cuando una célula se diferencia, se forman algunas sustancias o estructuras que no estaban previamente formadas y otras que lo estaban dejan de formarse. La diferenciación es a menudo parte del ciclo celular en que las células forman estructuras especializadas relacionadas con la reproducción, la dispersión o la supervivencia. • Señalización. Las células responden a estímulos químicos y físicos tanto del medio externo como del interior y, en el caso de las células móviles, hacia determinados estímulos ambientales o en dirección opuesta mediante un proceso que se denomina quimiotaxis. Además, frecuentemente las células pueden interaccionar o comunicarse con otras células, generalmente por medio de moléculas que funcionan como señales o verdaderos mensajeros químicos, tales como: hormonas, neurotransmisores, factores de crecimiento, etc., como parte de complicados procesos de comunicación celular y transducción de señales. • Evolución. A diferencia de las estructuras inanimadas, los organismos unicelulares y pluricelulares evolucionan. Esto significa que hay cambios hereditarios (que ocurren a baja frecuencia en todas las células de modo regular) que pueden influir en la adaptación global de la célula o del organismo superior de modo positivo o negativo. El resultado de la evolución es la selección de aquellos organismos mejor adaptados a vivir en un medio particular.5
No fue sino hasta la década de 1960 que los científicos comenzaron a reconocer el potencial presente en estas células madre cuando McCulloch y Till fueron capaces de demostrar la presencia de autorrenovación de las células en la médula ósea de ratón. Fue también durante esta década que Joseph Altman y Gopal Das demostraron que la neurogénesis adulta era posible a través de la actividad de las células madre en el cerebro. Momentos importantes en la historia de las células madre • 1968. Primer trasplante exitoso de médula ósea se lleva a cabo en 2 hermanos para tratar la inmunodeficiencia combinada severa • 1981. Las células madre embrionarias son obtenidas de ratones por los científicos Gail R. Martin, Martin Evans y Kaufman Mateo. • 2001. Clonan los primeros embriones humanos para producir células madre embrionarias. • 2003. Una nueva fuente de células madre adultas es descubierta por el doctor Songtao Shi en los dientes de leche de los niños. • 2005. Se lleva a cabo un estudio clínico en ratones paralizados, que muestran que la inyección de células madre neurales humanas restaura parcialmente su capacidad de marcha. • 2006. Se crean las primeras células hepáticas sintéticas en la Universidad de Newcastle a partir de células sanguíneas del cordón umbilical. • 2007. Un nuevo tipo de células madre es encontrado en el líquido amniótico y proporcionan un sustituto para el uso de las células madre embrionarias. • Octubre de 2007. Martin Evans , Mario Capecchi y Oliver Smithies ganan el Premio Nobel 2007 de Fisiología/Medicina por su trabajo sobre las células madre embrionarias. • 2008. Son descubiertas dentro de un cabello humano, células madre similares a las embrionarias y ofrecen una alternativa potencial a la investigación con células madre embrionarias. • 2009. Andras Nagy, Keisuke Kaji, et al. descubren una técnica que permite a los científicos reprogramar las células adultas para producir células madre similares a las embrionarias. • Octubre 2010. El primer ensayo con células madre embrionarias humanas se lleva a cabo.7,8
CÉLULAS MADRE (CM) Definición de células madre Alexander Maximow fue el primero en 1909 en sugerir la existencia de células madre hematopoyéticas con apariencia morfológica a linfocitos, capaces de migrar a nichos microecológicos en donde proliferan y experimentan una diferenciación específica.6
Una definición práctica las define como aquellas células dotadas simultáneamente de la capacidad de autorrenovación (es decir, producir más células madre) y de originar células hijas comprometidas en determinadas rutas del desarrollo,
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que se convertirán finalmente por diferenciación en tipos celulares especializados.9 La Sociedad Internacional para Terapia Celular las define con los siguientes criterios mínimos: son células estromales mesenquimales multipotentes que se adhieren a platos de cultivo de plástico, con apariencia a fibroblastos, con capacidad de auto renovación y de diferenciación variable o múltiple y que expresan antígenos de superficie positivos CD105, CD90, CD73 y negativos CD45, CD34, CD14, CD11, CD79, CD19 o HLA.10 Las células madre se han clasificado en dos grupos. Por un lado, las células madre embrionarias (Embrionic stem o EScells). Estas células derivan de la masa celular interna del embrión en estadio de blastocisto (7-14 días), y son capaces de generar TODOS los diferentes tipos celulares del cuerpo, por ello se llaman células totipotenciales, pero por cuestiones éticas y morales no podemos llevar a cabo estudios con estas células. De estas células se derivarán, tras muchas divisiones celulares, el otro tipo de células, las células madre órgano-específicas también llamadas células madre adultas. Estas células son multipotenciales, es decir, son capaces de originar las células de un órgano concreto en el embrión, y también, en el adulto. Células madre adultas Las células madre adultas hacen referencia a cualquier célula que se encuentre en un organismo desarrollado y que tiene dos propiedades: la capacidad de dividirse y crear otra célula igual a sí misma y la de dividirse para crear una célula diferente de sí misma. También es conocida como célula somática (del cuerpo). Las células madre pueden encontrarse en los niños, así como en los adultos. ¿En donde se encuentran éstas células madre? Prácticamente en todos los tejidos del cuerpo humano podemos encontrar células madre adultas, pero, además, las podemos encontrar en: cordón umbilical, placenta y membrana amniótica.11-14 ¿Por qué es importante estudiar a estas células? Su importancia radica en su capacidad para tratar enfermedades y síndromes debido a sus propiedades únicas de: • Autorrenovación: Las células madre pueden renovarse indefinidamente (ESC). • Diferenciación: Las células madre tienen la habilidad especial de diferenciarse en células con características y funciones especializadas, por lo que poseen la capacidad de diferenciarse en osteoblastos, adipositos y condrocitos, etc.15
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Probablemente, el valor terapéutico más importante para las células madre es el uso de terapias celulares. Una terapia celular es un tratamiento que reemplaza la parte disfuncional de los tejidos enfermos o dañados, con células madre que se autorrenovarán y diferenciarán en las células del órgano en donde han sido implantadas. En la actualidad, los tratamientos con células madre adultas se han utilizado con éxito para tratar la leucemia y enfermedades relacionadas con los huesos, también se utilizan en la medicina veterinaria para el tratamiento de lesiones de tendones y ligamentos. Una ventaja que brindan estas células madre adultas es que se pueden obtener a partir del destinatario (autoinjerto) eliminando el riesgo de rechazo y de contagio de alguna enfermedad no preexistente. Otras razones para estar interesados en el estudio de las células madre está dividido en tres líneas: La primera de ellas es sobre las vías que regulan el desarrollo de las células madre embrionarias, que también están presentes en las CM. adultas y se ven afectadas en adultos enfermos. Ejemplo de ello son las vías de señales Hedg ehog de vital importancia durante el desarrollo del sistema nervioso y el cual sufre de una hiperactivación por mutación o por sobreexpresión del ligando en un porcentaje alto de cánceres humanos. La segunda línea se basa en la posibilidad de controlar la diferenciación de CM. embrionarias mediante pequeñas moléculas que regulan esos cambios, abriendo la posibilidad de obtener gran número de células diferenciadas para el estudio de enfermedades. La tercera se encuentra en la reprogramación de células adultas para inducirlas en CM. pluripotentes (iPSC) descritas por Yamamoto and co-workers, lo cual abre un abanico de posibilidades para el cultivo y la ingeniería de tejidos.16 Sin embargo, la capacidad de autorrenovación de la célula madre adulta se pierde con el envejecimiento del individuo, dependiendo del órgano de que se trate y ocurre una de dos cosas: o baja el número de células madre o se pierde la capacidad de autorrenovación y diferenciación.17 Células madre de origen dental (CMD) Sin duda en el área de la odontología, las células madre que mayor atención han originado son las células madre derivadas de la pulpa dental (DPSC) (i) por sus siglas en inglés, ya sea de dientes permanentes o dientes primarios próximos a exfoliar “SHED” (ii), sin embargo, podemos encontrar células madre en otros tejidos de origen dental como: Ligamento y cemento periodontal (iii), papila apical(iv) y del folículo dental (v) y de la encía (vi).18 El ligamento periodontal de los dientes deciduos también representa una fuente importante de células madre adultas con la capacidad de diferenciarse en adipositos, condrocitos y osteoblastos hasta ahora, de acuerdo con un estudio 65% de las células madre del ligamento periodontal de dientes
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deciduos conserva esta capacidad además de su autorrenovación.20-25 Las CMD descubiertas en 2003 por el Dr. Songtao Shi, al igual que las células del esqueleto facial, son derivadas de un progenitor mesenquimal común: la cresta neural. Factores que regulan su diferenciación guían a estas células a un linaje específico para que puedan formar hueso, músculo o dientes. Estos factores se pueden encontrar en la MEC (matriz extra celular).26 Varios investigadores han estudiado la habilidad que poseen para diferenciarse en osteoblastos, adipositos, condrocitos, miocitos, hepatocitos, neuronas y cardiomiocitos27 y de acuerdo con publicaciones recientes, estas células pueden ser estimuladas in vitro e in vivo con factores de crecimiento conocidos y cultivadas en matrices tridimensionales para generar tejidos e implantes tisulares empleando metodologías de ingeniería genética. CMM (células madre mesenquimales) poseen capacidad inmunorregulatoria en células T y B, células dendríticas y células naturales K. Esto fundamenta su uso clínico para el tratamiento de enfermedades autoinmunes por inducir apoptosis de células T.28 Las CMD “SHEDs” revisten un particular interés por expresar marcadores neurales que incluyen: Nestina, beta III tubulina, GAD, NeuN, GFAP, NFM y CNPasa. También representan una fuente de células para el tratamiento de desordenes inmunes por sus propiedades inmunomoduladoras.29 El reemplazo biológico de dientes requiere de la identificación de los factores de transcripción 30 que se generan durante el proceso natural de formación del diente, hoy en día ha quedado más que demostrado la existencia de una interacción inductiva entre el epitelio y el mesénquima dental.31-33 Esta interacción parece iniciar en el epitelio dental en dirección del mesénquima, pero una vez iniciado ocurre una inducción recíproca desde el mesénquima al epitelio dental.34-36 Ambas células del epitelio y mesénquima deberán poseer una capacidad inductora odontogénica de manera que puedan formar un diente.37-43 En cuanto a terapia endodóntica se refiere los procedimientos endodónticos regenerativos pueden ser definidos como procedimientos con base biológica diseñados para reemplazar estructuras dañadas, incluyendo dentina y estructuras radiculares tan bien como células del complejo pulpodentinario.44 En México se han aislado e identificado CMD con anticuerpos CD44+ y STRO 1+ y estimulado su diferenciación a un fenotipo mineralizante parecido a osteo/ odontoblastos midiendo la expresión de moléculas asociadas a la mineralización como sialoproteina ósea y osteopontina.45 Sin embargo, otros investigadores han reportado que las células madre de gérmenes dentarios humanos poseen anticuerpos CD73, CD90, CD105 y CD166, pero son negativos a CD34, CD45 y CD133.46 y han logra-
do inducir la diferenciación a linajes de tipo óseo, adiposo o neural. Suzuki y cols. fueron más allá del aislamiento y cultivo de CMD, ellos probaron la migración inducida de CMD en un modelo tridimensional de colágeno por medio de citoquinas quimiotácticas como factor derivado del estroma 1 y FGF en forma exitosa al sembrar las CMD sobre la superficie del modelo de colágeno y medir la migración al interior del cilindro y comparar los resultados con un control.47 También se ha evaluado la capacidad de diferenciación de CMD stro1+ conforme se dan los pasajes para su multiplicación y afirman que en el pasaje 9 las CMD stro1+ sólo pueden diferenciarse en células del linaje de los osteoblastos.48 Recientemente Leone y cols. demostraron que las SHEDs al igual que las células mesenquimales embrionarias de dientes humanos expresan bajos niveles de factores de transcripción PAX9 y MSX1, factores importantes que están presentes en el desarrollo temprano del diente, y que son necesarios para inducir la capacidad odontogénica de las células mesenquimales en la “ingeniería de tejidos dentales”.49 Una innovación dentro de la investigación científica es el uso de herramientas poco comunes como la irradiación con luz roja emitida por diodos, la cual, según Holder y cols., aumenta la proliferación celular y la mineralización en cultivo in vitro con CMD.50 CONCLUSIONES Sin duda la medicina y odontología del futuro ya no está tan lejos como pensábamos, los avances tecnológicos y del conocimiento que envuelven a esta fuente de tratamiento han dado pasos enormes y nos acercan cada vez más a lo que imaginábamos imposible de poder atestiguar, la sustitución de tejidos y órganos por otros nuevos, que cumplan con las funciones del tejido u órgano original, está más próxima que nunca antes, sólo nos resta actuar con responsabilidad y ética profesional y humana para dar un buen uso a esta nueva herramienta, sin duda, divina. REFERENCIAS 1. Alberts B, Bray D, Raff M, Roberts K, Watson D. Biología molecular de la célula. 5a. Ed. Barcelona: Omega; 2010. 2. Wacey D, Kilburn RM, Saunders M, Cliff J, Brasier MD. Microfossils of sulphur-metabolizing cells in 3.4-billion-yearold rocks of Western Australia. Nature Geoscience; 2011-08 3. Maton A, Hopkins JJ, LaHart S, Quon WD, Wright M, Jill D. Cells Building Blocks of Life. New Jersey: Prentice Hall; 1997. 4. Bechtel W. Discovering Cell Mechanisms: The Creation of Modern Cell. Cambridge University Press; 2005. 5. Prescott LM. Microbiología. McGraw-Hill Interamericana de España; S.A.U.; 1999. 6. Ramalho-Santos M, Willenbring H. On the origin of the term “stem cell”. Cell Stem Cell 2007; 1: 35-8.
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CASO CLÍNICO
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Resolución de succión digital persistente mediante un abordaje psicológico. Reporte de un caso Verastegui Olvera G,* Omaña Zumaya P,* Hernández Molinar Y,** Aranda Romo S***
RESUMEN La succión digital es tan frecuente entre los niños que podría considerarse como una conducta normal hasta antes de los tres años de edad. El objetivo de esta publicación es presentar un caso clínico de un niño de siete años de edad con el hábito de succión digital persistente. Este paciente se presentó en la Clínica de Odontopediatría de la Facultad de Estomatología de la U.A.S.L.P. para una revisión general, durante la exploración clínica intraoral se detectó que presentaba mordida abierta anterior, y fue identificado como factor etiológico la succión digital persistente. El tratamiento llevado a cabo en este paciente fue un abordaje psicológico, sin necesidad de aparatología logrando desaparecer el hábito por completo. Palabras clave: Succión digital, hábitos orales, maloclusiones. ABSTRACT Kids sucking their fingers (Digital sucking) it’s a common behavior among children up to 3 years old. The objective of this publication is to present a clinical case of a 7 year old kid with “persistent digital sucking”. This patient showed up in the Pediatric Dentistry Clinic of “Facultad de Estomatología UASLP” for a general review. An “open bite” was found throughout an intraoral clinical examination, and the persistent digital sucking was identified as an etiological factor. The psychological approach treatment applied, could disappear completely the habit without having to use any appliances on this patient. Key words: Digital sucking, oral habits, malocclusions.
INTRODUCCIÓN El reflejo de succión constituye una respuesta innata en los seres humanos durante las primeras semanas de vida, generalmente hasta los cuatro o seis meses.1 Es considerado normal hasta los tres años, momento en el cual, con la aparición de los dientes temporales, es reemplazado gradualmen-
te con la masticación; se considera un mal hábito cuando persiste, estando los órganos dentarios presentes.2 Se conoce como succión digital al hábito que consiste en introducir uno o más dedos en la cavidad oral, la American Dental Association considera que el niño puede succionar el pulgar hasta los cuatro años sin dañar sus dientes.3 Sin embargo, este hábito debe ser interrumpido cuando es detecta-
* Estudiantes de Licenciatura Médico Estomatólogo. Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. ** Posgrado de Estomatología Pediátrica. Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. *** Laboratorio de Bioquímica, Microbiología y Patología. Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Correspondencia: Dra. Saray Aranda Romo Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Av. Dr. Manuel Nava No. 2, Zona Universitaria, C.P. 78290. San Luis Potosí, S.L.P., México. Correo electrónico: sarayaranda@fest.uaslp.mx “Todos los autores han hecho una contribución sustancial a este estudio y/o manuscrito, y todos han revisado el documento final antes de su presentación”. Recibido: Octubre 30, 2013. Aceptado: Diciembre 14, 2013.
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do porque puede dar lugar a alteraciones en la oclusión, como una mordida abierta anterior y/o restrusión mandibular.2,4-10 El tratamiento consiste en determinar individualmente la etiología del hábito, para, con base en esto, elegir el tratamiento y conducta adecuada en cada paciente.11 Se han descrito diversos tratamientos para controlar los hábitos orales entre los cuales se incluyen: La capacitación a los padres,12 técnicas para modificar el comportamiento, 13 terapia miofuncional14 y terapia con aparatología.15-17 CASO CLÍNICO Paciente masculino de siete años de edad, que acudió a consulta a la Clínica de Odontopediatría de la Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, para una revisión bucodental general. El paciente presentó una conducta positiva. Fue alimentado por biberón hasta los 18 meses de edad, y recibe alimentos sólidos desde los 16 meses. Su alimentación es balanceada, practica la higiene oral desde los cinco años (una vez al día ocasionalmente) y refiere un consumo regular de carbohidratos. La exploración intraoral mostró una mordida abierta anterior como se muestra en las figuras 1 y 2. Con los datos recabados se realizó el siguiente diagnóstico: Disfunción del proceso de masticación debido a mordida abierta anterior causada por succión digital prolongada (Figuras 3 y 4). Por lo que se acordó llevar a cabo el plan de tratamiento descrito en el cuadro 1. El método tabla calendario es un abordaje meramente psicológico en el cual se le entrega una tabla con días divididos en mañana, tarde y noche, donde el niño va marcando las veces que no se chupó el dedo, y en cada revisión se le otorga un premio o recompensa (Figura 5). Esto es algo que involucra fuertemente la participación del niño mismo, quien muestra un interés aumentado, ya que puede llegar a verlo como un reto, esto nos beneficia y ayuda a que el niño abandone el hábito rápidamente. Con este método el paciente se mostró cooperativo, entusiasta y logró abandonar el hábito sin necesidad de implementar alguna otra alternativa de tratamiento.
Figura 1. Fotografía de frente que muestra la mordida abierta anterior a nivel de los incisivos.
DISCUSIÓN Figura 2. Fotografía intraoral de frente.
Presentamos el caso de un paciente de siete años de edad con hábito de succión digital persistente, el cual fue manejado por medio de la técnica tabla calendario logrando la resolución del problema.11-13 Los hábitos bucales son indudablemente causa primaria o secundaria de maloclusiones o deformaciones dentomaxilofaciales.4-10 Los efectos sobre la dentición varían, pero incluyen la mordida abierta anterior (por lo regular asimétrica),4,6,7 la inclinación vestibular de los incisivos superiores y la lingual de los inferiores,4 esto coincide con nues-
tro paciente, ya que debido al hábito de succión digital persistente se presentó una mordida abierta anterior. No se ha determinado un factor etiológico específico,3,5 aunque algunos autores mencionan que los hábitos orales surgen como consecuencia de conductas regresivas ante ciertos trastornos emocionales;3,5 asociados con inseguridad o deseos de llamar la atención, resultado de frustraciones psicológicas debidas a contratiempos tanto escolares como
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Cuadro 1. Tratamiento realizado al paciente. Plan de tratamiento Sesión Actividades 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a
Historia clínica, modelos de estudio, radiografías, técnica de cepillado y control de placa Obturación con resina fluida de O.D. 64 y 65 Obturación con resina fluida de O.D. 55 y 54 Sellador de fosetas y fisuras de O.D. 74 y 75, obturación con resina fluida de O.D. 73 Sellador de fosetas y fisuras de O.D. 84 y 85, obturación con resina fluida de O.D. 83 Control de placa, introducción del método tabla-calendario para eliminar hábito Control de placa, revisión de tabla-calendario
Figura 3. El paciente introduce su dedo pulgar para realizar el hábito de succión digital persistente.
familiares, el niño se refugia en la succión para escapar del mundo real que le parece muy duro. Otras causas son debido al confort, placer y relajación en el infante,11 finalmente por anomalías en el maxilar (deformación y falta de desarrollo) y mal posición de los dientes.4-10 En nuestro caso el paciente presentó el hábito desde la vida intrauterina y no resolvió a la edad de tres años, por lo que se considera persistente. La lactancia artificial se considera como posible agente etiológico de la succión no nutritiva,8 debido a que con frecuencia es más breve y requiere de un menor esfuerzo físico, al no fatigar al bebé impide su adormecimiento por cansancio y no agota todo su instinto natural de succión.10 La succión no nutritiva9 puede surgir como una manifestación de otra psicopatología subyacente, o bien, como un trastorno asociado a otras alteraciones del comportamiento como fatiga, aburrimiento, escape de la realidad hacia la fantasía, desplazamiento afectivo y problemas familiares; así como la falta de amamantamiento.11 Algunos niños con succión digital presentan, además, otros problemas como enuresis, retraimien-
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Figura 4. El dedo pulgar muestra una evidente marca creada por la presión ejercida en contra del paladar.
Figura 5. Método tabla calendario.
to u onicofagia.18 Se ha descrito como un hábito común en la infancia que se considera normal hasta la edad de los tres o
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cuatro años; después de esta edad se deben realizar enfoques terapéuticos de tipo psicológicos, fonoaudiológicos u odontológicos.1 Este paciente fue alimentado por biberón hasta los 18 meses y no por seno materno, ya que la madre refirió haber tenido problemas de irritación al momento de la succión. En este caso se decidió el abordaje psicológico como primera etapa debido a que el enfoque psicopatológico del hábito de succión digital considera que los niños, por medio de esta acción, pueden manifestar sentimientos de ansiedad, estrés o frustración, que muy bien pueden darse en su entorno familiar. Una familia con un funcionamiento adecuado, o familia funcional, puede promover el desarrollo integral del paciente infantil.1 En el caso de que los hábitos de succión persistan, pueden resultar en problemas a largo plazo, por lo que se aconseja la evaluación profesional para niños mayores de tres años, con intervenciones subsecuentes para cesar el hábito iniciado lo más pronto posible. El profesional de la salud dental es quien debe informar al paciente y sus padres, para la prevención de las posibles secuelas de los hábitos persistentes.2 El análisis completo de los factores relacionados con el hábito y de los efectos observados a nivel bucodental, junto con la valoración psicológica del paciente respecto a la existencia de disturbios psicológicos, colaboración del paciente, consciencia/inconsciencia del hábito y la cooperación de los padres, nos darán las pautas del momento ideal de actuación para la interrupción del hábito.19 En términos generales, parece que existe consenso en no actuar antes de los cuatro o cinco años de edad, pero tampoco se debe demorar el tratamiento sin justificación, intentando normalizar la oclusión antes del recambio dentario completo para evitar un acrecentamiento de las anomalías.1 Es recomendable, que en acuerdo con los padres o tutores, no se debe de hablar de castigos, sino más bien de premios, y el dentista puede hacer un compromiso al respecto con el niño; se puede ayudar con el uso de fotografías y según la edad del paciente, se les alecciona de las consecuencias de los malos hábitos.19 También se pueden utilizar algunas otras estrategias terapéuticas sencillas, bandas adhesivas en los dedos, guantes en ambas manos a la hora de dormir y en algunos casos para las niñas, un manicure profesionalmente hecho, puede ser suficiente para eliminar el hábito,2 sin embargo, en nuestro caso, con el abordaje psicológico, se logró la resolución. CONCLUSIÓN En el tratamiento de la succión digital persistente es importante reconocer la etología del mismo para llevar a cabo el tratamiento más adecuado en cada paciente. Dado que la
principal etiología de este hábito es un factor psicológico, debe considerarse un abordaje de la misma índole para su resolución y así evitar secuelas, sin tener que llegar a tratamientos más complejos y/o agresivos como podría ser la aparatología fija. REFERENCIAS 1. Walker HK. The Suck, Snout, Palmomental, and Grasp Reflexes In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (eds.). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Chapter 71. 3rd Ed. Boston: Butterworths; 1990. 2. Laboren M, Medina C, Viloria C, Quirós O, D’Jurisic A, Alcedo C, Molero L, et al. Hábitos Bucales más frecuentes y su relación con maloclusiones en niños con dentición primaria. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría “Ortodoncia.ws” edición electrónica julio 2010. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada el 8 de julio del 2013. 3. Thumb sucking and pacifier use. The Journal of the American Dental Association 2007; 138: 1176. 4. Duration of pacifier use, thumb sucking may affect dental arches. The Journal of the American Dental Association 2002; 2: 1610-12. 5. Martínez H, Garza G, Martínez RE. Hábitos orales: succión de dedo, chupón o mamila. Odontol Pediatr 2011; 10: 22-7. 6. Proffit WR. The etiology and development of orthodontic problems. In: Proffit WR, Fields HW Jr, Sarver DM (eds.). Contemporary Orthodontics. 4th Ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2007, p. 130-61. 7. Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, Nowak AJ. Effects of oral habits duration on dental characteristics in the primary dentition. J Am Dent Assoc 2001; 132: 1685-93. 8. Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive sucking behaviors and their effects on the dental arches in the primary dentition. Am J Orthod Dento-facial Orthop 2002; 121: 347-56. 9. Staley RN. Etiology and prevalence of malocclusion. In: Bishara SE (ed.). Textbook of Orthodontics. Philadelphia, Pa: Saunders Co; 2001, p. 84. 10. Peres KG, Barros AJ, Peres MA, Victora CG. Effects of breastfeeding and sucking habits on malocclusion in a birth cohort study. Rev Saude Publica 2007; 41: 343-50. 11. Khayami S, Bennani F, Farella M. Fingers in mouths: from cause to management. N Z Dent J 2013; 109: 49-50. 12. Sulaiman ES. A new method in reminder therapy technique for ceasing digit sucking habit in children. J Clin Pediatr Dent 2000; 24: 261-3. 13. Muzulan CF, Gonçalves MI. Recreational strategies for the elimination of pacifier and finger sucking habits. J Soc Bras Fonoaudiol 2011; 23: 66-70. 14. Saccomanno S, Antonini G, D’Alatri L, D’Angelantonio M, Fiorita A, Deli R. Patients treated with orthodonticmyofunctional therapeutic protocol. Eur J Pediatr Dent 2012; 13: 241-3. 15. Gawlik JA, Ott NW, Mathieu GP. Modifications of the palatal crib habit-breaker appliance to prevent palatal soft tissue embedment. J Dent Child 1995; 62: 409-11.
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Muñoz-Salgado R y col. Características clínicas del hipotiroidismo congénito
CASO CLÍNICO 30
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Características clínicas del hipotiroidismo congénito: descripción de un caso Muñoz-Salgado R,* Noriega-Cerón AM** RESUMEN El hipotiroidismo congénito es una enfermedad sistémica resultante del déficit en la producción de hormonas tiroideas durante la vida intrauterina, la ausencia o falta de desarrollo de la glándula tiroides o por la falta de estimulación y es la causa más frecuente de retardo mental. Su prevalencia es baja, siendo más frecuente en mujeres debido a malformaciones de la glándula tiroides. Se ha relacionado con ciertos factores de transcripción implicados en la génesis de la glándula tiroides. Se característica por múltiples alteraciones músculo-esqueléticas, neurológicas, cardiovasculares, malformaciones en cabeza y cuello, etc. El diagnóstico oportuno mediante el tamiz neonatal puede identificar el trastorno metabólico y prevenir el retraso mental y algunas secuelas neurológicas. El presente caso describe las características clínicas de una niña de seis años con hipotiroidismo congénito. Palabras clave: Hipotiroidismo congénito, glándula tiroides, malformaciones. ABSTRACT Congenital Hypothyroidism is a systemic disease result from an in utero deficiency of thyroid hormone, absence or delayed formation of thyroid gland or lack of stimulation. It is one of the first causes of mental retardation. It’s low prevalence is more frequent in women due to thyroid malformations and it has been related with transcription factors in thyroid gland genesis. It is distinguished by multiple anomalies in muscular-skeletal, neural and cardiovascular systems, as in head and neck. Early diagnosis at two weeks of birth with neonatal tamice could prevents mental retardation and other neurologic sequels. The present case describes clinical features in a 6 year old girl with congenital hypothyroidism. Key words: Congenital hypothyroidism, thyroid gland, anomalies.
INTRODUCCIÓN El hipotiroidismo congénito (HC) es una enfermedad que se presenta en recién nacidos, y se caracteriza por la ausencia, falta de desarrollo o destrucción de la glándula tiroides, falta de estimulación de la glándula por la glándula pituitaria y/o la síntesis defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas. Esto provoca una disminución de la actividad biológica de estas hormonas a nivel tisular en los primeros años de vida. El primer caso de HC infantil fue descrito por Curling en
1850, durante la autopsia en una niña con ausencia de la glándula tiroides. En 1944 Bruchy y McCune describieron el desarrollo mental de niños con hipotiroidismo; en 1972 Klein y cols. documentaron que el tratamiento antes de los tres meses de edad mejora el pronóstico para el desarrollo mental en los infantes con HC; demostraron que de no realizar el tratamiento en esta etapa, ocurría un daño cerebral irreversible.1-3 El diagnóstico se basa en el tamiz neonatal en recién nacidos aparentemente sanos, el cual puede identificar una enfer-
* Profesor Titular de la Especialidad en Estomatología Pediátrica de la Universidad Autónoma de Tlaxcala. ** Alumna Egresada de la Especialidad en Estomatología Pediátrica de la Universidad Autónoma de Tlaxcala. Correspondencia: Prof. Rubén Muñoz-Salgado. Facultad de Odontología de la UATx. División de Estudios de Posgrado. Av. Lira y Ortega s/n, Tlaxcala, Tlax. Tel.: 2223 635230. Correo electrónico: munozped@gmail.com Recibido: Diciembre 11, 2013. Aceptado: Febrero 4, 2014.
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Muñoz-Salgado R y col. Características clínicas del hipotiroidismo congénito
medad metabólica antes de que se manifieste y que con el tiempo ocasione daños graves e irreversibles, previniendo así el retraso mental o secuelas neurológicas importantes.4 La prevalencia a nivel mundial del HC es de 2-3:10,000 nacimientos.5,6 En México la prevalencia es de 1 en 2,417 (SSA 2004) y se cree que está relacionada con trastornos en la deficiencia de yodo más que con las características étnicas poblaciones.7 Los antecedentes de esta enfermedad pueden estar relacionados con la falta de yodo, enfermedad tiroidea autoinmune, historia familiar de dis-hormonogenésis, uso de yodo y drogas anti-tiroideas durante el embarazo.8 Etiología Entre las causas más frecuentes se han descrito malformaciones de la glándula tiroidea, disgenesias y/o agenesia tiroideas (85% de casos), hipoplasia y la ectopia, error congénito de la síntesis de tiroxina T4 (10%) y la presencia de anticuerpos maternos que bloquean los receptores de tirotropina (TRH) tras atravesar la placenta (5%).9 Se han identificado mutaciones en los genes involucrados en la ontogenia de la tiroides y de la síntesis de hormonas; así también, alteraciones en los tres principales factores de transcripción implicados en la génesis de la glándula toroides: NKX21, FOXE1, PAX-8 y GS.10 La mayoría de los recién nacidos con HC se encuentran asintomáticos, debido al paso trans-placentario de cantidades moderadas de T4 materna, manteniendo los niveles fetales en un 33% de lo normal.
• Alteraciones bucales: Mordida abierta, lengua gruesa y ancha y retraso en la dentición.11 REPORTE DEL CASO Paciente femenino de seis años 11 meses de edad, con antecedentes de nacimiento prematuro de siete meses y peso de 2,300 kg, con diagnóstico de HC y atrofia cerebral anterior, que acudió a la clínica de Estomatología Pediátrica de la Universidad Autónoma de Tlaxcala a consulta de rutina. Al examen bucal se identificó la posición ectópica de los primeros molares superiores permanentes y la dificultad para masticar. Los antecedentes personales patológicos refirieron periodos convulsivos por fiebres severas y presentando retraso psicomotor. A la exploración de cabeza y cuello presentó cuello corto, ojos separados, puente nasal ancho y deprimido, incompetencia labial y coloración amarillenta (Figura1). La exploración general reveló una clavícula ancha, extremidades inferiores cortas y superiores largas, manos cortas y una asimetría postural severa (Figura 2). A la exploración intra-oral reveló la ausencia de caries dental, con los órganos dentarios ya rehabilitados y la presencia de un mantenedor de espacio; presencia de aftas en las mucosas, glositis migratoria benigna asintomática (Figuras 3 y 4). Los segundos molares temporales presentaban movilidad marcada debido a la erupción ectópica de los primeros molares permanentes superiores. Otras características bucales fueron
Características clínicas En recién nacidos la presencia de ictericia, dificultad en la alimentación, ligero aumento del perímetro cefálico debido al mixedema cerebral y episodios de sofocación pueden ser signos prematuros. Las principales alteraciones del HC son: • Neurológicas: Retraso mental que aumenta con la edad.11,12 • Psico-motoras: Retraso del desarrollo físico, letargo y lento aprendizaje para sentarse y ponerse de pie, no aprenden a hablar.11 • Cardiovasculares: Disminución en la frecuencia cardiaca, presencia de soplos, cardiomegalia, derrame pericárdico asintomático y pulso lento.11,13 • Respiratorias: Debido a la macroglosia presentan episodios de apnea, respiración ruidosa y obstrucción nasal.11,14 • Faciales: Ojos separados, puente nasal ancho y deprimido, fisuras palpebrales estrechas y párpados edematosos.11 • Músculo-esqueléticas: Hipotonía musculas, extremidades cortas, cuello corto y grueso, manos anchas y dedos cortos, fontanelas anterior y posterior abiertas, tienen mayor riesgo a fracturas.11,15 • Otras características: Hernia umbilical (43% de casos), piel seca, pálida y descamativa, escasa transpiración, cuero cabelludo engrosado, pelo frágil y escaso, uñas delgadas y quebradizas.11,16
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Figura 1.
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Figura 4.
Figura 2.
Figura 5.
DISCUSIÓN Figura 3.
macroglosia, mordida abierta severa, oclusión de clase III (Figuras 5 y 6). Radiográficamente se observó desviación del tabique nasal, cornetes obstruidos, hipoplasia de los senos maxilar, primeros molares superiores ectópicos y la ausencia de raíces en la dentición temporal (Figura 7). El tratamiento consistió en la extracción de los segundos molares temporales superiores y la colocación de un mantenedor bilateral fijo, y la aplicación de medidas preventivas a la salud bucal (Figura 8).
El hipotiroidismo congénito, erróneamente llamado cretinismo, evidencia ser una enfermedad con múltiples y severas alteraciones físicas y neurológicas, con secuelas permanentes en los individuos que la presentan. El retraso mental y del desarrollo limita considerablemente la calidad de vida, haciendo completamente dependientes a los infantes de sus padres. El tamizaje neonatal, dentro de las dos primeras semanas de vida, es una herramienta diagnóstica de vital importancia en la prevención de las secuelas severas, principalmente al retraso mental, ya que clínicamente no es posible tener la certeza de que un paciente presente HC; lo que hace indispensable verificar los niveles de las hormonas T4 y TRH. Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2014; 26(1): 30-34
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El 25 a 35% de los pacientes con HC presentan apnea obstructiva del sueño, debido al estrechamiento de la faringe por aumento de volumen de los tejidos blandos, esto es un factor a considerar durante la postura nocturna del niño, de igual manera pueden aplicarse terapias tempranas que estimulen la respiración que favorezcan el desarrollo de los maxilares y las arcadas.19 La T3 regula el recambio óseo y la densidad mineral provocando zonas de reabsorciones óseas, esto podría ser la causa de la evidente pérdida prematura de los órganos dentarios temporales, como el caso aquí presentado.19 CONCLUSIONES
Figura 6.
Figura 7.
Por todo lo anterior descrito y el caso por sí mismo, se considera al HC como una enfermedad multisistémica con síntomas inespecíficos de la cual derivan múltiples alteraciones que condicionan la calidad de vida del individuo. A pesar de que el tratamiento es de por vida; el diagnóstico temprano puede reducir considerablemente las secuelas neurológicas y el pronóstico es satisfactorio al establecer la dosis para mantener las concentraciones de TSH y T4 en parámetros normales. El retraso mental es una condición limitante para la realización de un tratamiento ortopédico satisfactorio y controlado. Sin embargo, es posible realizar tratamientos tempranos conservadores que ayuden al desarrollo de las arcadas y permitan a los pacientes tener la mejor función oral posible. El odontopediatra debe estar familiarizado con estas enfermedades, debido a que requieren en todo momento de un abordaje y tratamiento multidisciplinarios. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen al Dr. Alfredo Juárez Avalos, profesor adjunto de la especialidad, por el apoyo técnico en la elaboración de este manuscrito. REFERENCIAS
Figura 8.
Las terapias con hormonas tiroideas son necesarias para contribuir al desarrollo cerebral y esqueletal que mantengan la masa ósea.17,18
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CASO CLÍNICO
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Vol.26, Núm.1, 2014 35-38
Rehabilitación oral en una paciente con artrogriposis múltiple congénita Talavera Pech FD,* Vázquez de Lara L,** Aguayo Romero LG* RESUMEN La artrogriposis en un desorden músculo esquelético que se caracteriza por contracturas múltiples articulares en músculos de miembros superiores e inferiores. En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente de ocho años de edad con diagnóstico de artrogriposis múltiple congénita que fue tratada en la Clínica de Estomatología Pediátrica de la FEBUAP. Palabras clave: Artrogriposis, desórdenes músculo esqueléticos. ABSTRACT Arthrogryposis in skeletal muscle disorder characterized by multiple joint contractures in muscles of upper and lower limbs. This article describes the case of a patient eight years of age diagnosed with arthrogryposis multiplex congenita who was treated at the Clínica de Estomatología Pediátrica de la FEBUAP. Key words: Arthrogryposis, musculoskeletal disorders. INTRODUCCIÓN La artrogriposis múltiple congénita forma parte de un grupo de desórdenes músculo esqueléticos, caracterizados por contracturas múltiples articulares, en músculos de miembros superiores, inferiores y dorso. La etiología permanece desconocida y varios agentes causales han sido implicados, como infecciones virales y condiciones restrictivas intrauterinas. Las características clínicas incluyen deformidades simétricas en manos y pies, rigidez articular, luxaciones, atrofia muscular, movilidad mandibular limitada, micrognatia, trismus, hoyuelos, etc. La frecuencia es de 1/3,000 nacimientos; afectando más al sexo masculino. PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente femenino de ocho años de edad con diagnóstico de Artrogriposis Múltiple Congénita se presenta a la Clíni-
ca de Estomatología Pediátrica de la FEBUAP por movilidad de caninos temporales inferiores. Presenta talla (1 m) y peso (17 kg) bajos, hipoplasia de mano izquierda y derecha (Figura 1), pie equino varo derecho e izquierdo (Figura 2) y laringomalacia. Al examen extraoral se observan hoyuelos en hemifacie derecha (Figura 3), contractura de músculo masetero y pterigoideo externo, perfil cóncavo (Figura 4), asimetría facial (Figura 5), crecimiento facial en sentido vertical (Figura 6), hipoplasia maxilar y mandibular que se corroboró con los análisis de Ricketts, McNamara y Steiner (Cuadro 1). Al la inspección clínica intraoral, la paciente presentó una apertura bucal de 20 mm, la cual disminuyó a 17 mm (Figura 7) después de ocho meses de tratamiento; mordida cruzada posterior bilateral (Figura 8); presenta procesos cariosos múltiples; ausencia congénita de O.D. 32 (Figura 9); obstrucción en la erupción de O.D. 26 y apiñamiento severo en arco superior e inferior.
* Residente Maestría en Ciencias Estomatológicas Terminal Pediatría. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP). ** Profesor Maestría en Ciencias Estomatológicas Terminal Pediatría. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP). Correspondencia: Fátima Daniela Talavera Pech Detroit No. 36 interior 31, Col. Noche Buena, Deleg. Benito Juárez, México, D.F. Correo electrónico: fdtalaverapech@hotmail.com Recibido: Enero 10, 2014. Aceptado: Febrero 21, 2014.
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Figura 1. Hipoplasia en mano izquierda.
Figura 2. Pie equino y varo.
Figura 4. Perfil cóncavo.
Figura 5. Asimetría facial. Figura 3. Hoyuelos en hemifacie derecha.
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Figura 6. Cefalograma lateral.
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Figura 8. Mordida cruzada posterior bilateral.
Figura 7. Apertura bucal 17 mm. Figura 9. Ausencia congénita de O.D. 32.
Cuadro 1. Análisis cefalométricos. Análisis celafométricos RICKETTS
Norma
Paciente
90o ± 3.5
78o
91 mm ± 4.3
63 mm
120.2 mm ± 5.3
82 mm
SNA
820
740
SNB
800
690
AND
20
820
SND
760
820
Eje facial (Ba-N7Pt-Gn) MCNAMARA Longitud maxilar (Co-A) Longitud mandibular (Co-Gn) STEINER
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TRATAMIENTO Se mandó terapia con aplicaciones de calor y frio alternándolas, aproximadamente tres veces al día para disminuir la contractura muscular y una dieta blanda. Se dio técnica de cepillado a la paciente y a la mamá, aplicaciones de fluoruro de sodio al 2% en gel cada tres meses, sellador de fosetas y fisuras en O.D. 16, 26, 36 y 46; extracciones de O.D. 51, 52, 54, 55, 64, 65, 73, 83 y 84; pulpotomía con CAC en 53, 63, 74. La rehabilitación oral no se realizó bajo anestesia general por presentar laringomalacia. Se ingresa a la Clínica de Ortopedia Maxilofacial de la FEBUAP. CONCLUSIÓN Esta enfermedad requiere de un enfoque multidisciplinario, donde el papel del estomatólogo pediatra es brindar a estos pacientes un tratamiento de rehabilitación oral oportuno en el consultorio dental tomando en cuenta las patologías arti-
culares que se pueden presentar en la ATM; además de las medidas de prevención necesarias para evitar la sobre estimulación del niño y no llegar a una rehabilitación bajo anestesia general. BIBLIOGRAFÍA 1. Ruiz-Botero F, Pachajoa H, Saldarriaga W, Isaza C. Artrogriposis múltiple congénita en gemelo monocoriónico biamniótico. Reporte de caso y revisión de la literatura. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología 2009; 60(1): 79-82. 2. Pozo GA; Barbán FL. Artrogriposis múltiple congénita: presentación de un caso. Revista Cubana de Medicina 2010: 1-6. 3. Martínez AE, Palafox VH, Manzano SC. Hallazgos radiológicos más frecuentes en los pacientes con diagnóstico de artrogriposis en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. Anales de Radiología México 2007; 1: 37-42. 4. Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, Korf BR. Emery and Rimoin’s. Principles and Practice of Medical Genetics 4 th Edition. New York: Churchill Livingstone; 2002.
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