Revista Oral Ene-Abr 2017;18(56) by Enrique Huitzil

2017

oral

ARTÍCULO ORIGINAL

ene-abr 2017; 18(56): 1432-1436.

Valoración de la predominancia manual en 150 pacientes para determinar la eficacia en la remoción de placa, durante el cepillado dental Assessment of manual predominance in 150 patients to determine the effectiveness of plaque removal during dental brushing Ana Paulina Ramos-Juárez,* Mauricio Navarro-Villalobos,** María de los Ángeles Pietschmann-Santamaría,*** Víctor Hugo Castillo-Ríos,**** Liliana Patricia De la Fuente-Cabrera,** Cristian Mayela Estrada-Valenzuela.** *Cirujano Dentista, **Catedrático, ***Coordinadora de la Maestría en Periodoncia, ****Catedrático de la Maestría en Periodoncia. Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de Coahuila, Unidad Torreón.

Resumen Introducción. La inflamación gingival es un signo que el 99 % de la población llega a presentar en algún punto de su vida, dicha inflamación es ocasionada en la mayoría de los casos por la presencia de placa dentobacteriana. Objetivo. Demostrar si la predominancia manual juega un papel importante en la remoción de placa dentobacteriana. Métodos. se analizó la cantidad de placa dentobacteriana e inflamación gingival entre 150 pacientes zurdos y diestros. Previo a la inspección clínica se les explicó la técnica de cepillado con ayuda de un tipodonto, una vez explicada la técnica de cepillado se procedió a aplicar un revelador de placa, se les pidió que se cepillaran y con una sonda periodontal se midieron los índices de placa dentobacteriana, se utilizó el índice de placa dentobacteriana de Sillness y Löe para determinar que pacientes y en qué cuadrantes acumulaban más placa dentobacteriana. Resultados. Se encontró que los pacientes diestros acumulan más placa del lado derecho. Conclusiones. Se demuestra que hay una relación entre la predominancia manual y la eficacia en la remoción de placa. Palabras clave: placa dental, destreza manual, cepillado dental.

Abstract Introduction. Gingiva inflammation is a clinical sign that 99 % of the world population had at some time in their life, this inflammation is due to presence of dental plaque. Objective. Demonstrate if handedness plays an important factor in plaque removal. The quantity of plaque between right handed patients and left handed patients was analyzed. Methods. Tooth brushing technique was taught to 150 patients, then a disclosing solution was applied, afterwards the patients were asked to brush their tooth, then plaque index was scored by probing, index plaque of Sillness and Löe was used to measure the quantity of plaque and which quadrant had more plaque. Results. Showed that right handed patients had more plaque on the right side. Conclusions. hence there is a correlation between handedness and efficacy of toothbrushing in removing plaque. Key words: Dental plaque, handedness, right-left handedness, tooth brushing.

INTRODUCCIÓN La placa bacteriana juega un papel importante en la etiología de enfermedades orales como caries, gingivitis y enfermedad periodontal.1-4 El acúmulo de placa supra gingival conduce inevitablemente a gingivitis y la periodontitis se desarrolla a partir de gingivitis localizada.5-11 La prevención en el desarrollo de afectaciones periodontales se basa en un adecuado control de placa bacteriana.

El control de placa bacteriana, se basa en una técnica de cepillado eficaz, así como de hábitos higiénicos bucodentales adecuados. Es evidente que una gran parte de la población no consigue un adecuado control de placa, lo que se refleja en la alta incidencia de gingivitis y periodontitis.12-18 Las enfermedades gingivales y periodontales son afecciones muy comunes en el género humano, la gingivitis afecta aproximadamente al 80 % de la población, tanto niños en edad escolar como adultos.2,5,19-23 Resultados en investigaciones y

Correspondencia: Liliana Patricia De la Fuente Cabrera; correo-e: ldelafuentecabrera@uadec.edu.mx Recibido: mayo 17, 2017

Aceptado: FALTA FECHA, 2016

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Ramos-Juárez AP. y cols. Valoracion de la predominancia manual en la remoción de placa dental.

estudios revelan que las periodontopatías que afectan principalmente las estructuras de soporte del diente son lesiones irreparables, sin embargo al solo haber gingivitis las lesiones son reversibles.24-29 La prevalencia y gravedad de las lesiones a nivel periodontal varían en función de factores sociales, ambientales, enfermedades bucales y sistémicas, pero particularmente según la higiene bucal de cada persona.6,11,30 Es escasa la literatura que hay sobre la habilidad manual de los pacientes y si podría o no ser un factor importante en la eficacia del cepillado, se considera relevante ya que está relacionado con el acceso que se tiene al momento de cepillar y remover la placa, el objetivo es determinar qué pacientes, zurdos o diestros, tienen mejor control de placa y a la vez determinar en cuales cuadrantes el cepillado es deficiente.30 Para la planeación y evaluación de los servicios de salud oral pública y el diseño de programas preventivos, es importante conocer a través de índices epidemiológicos orales la prevalencia de las enfermedades periodontales.

A cada paciente se le entregó una carta de consentimiento informado previo a ser atendido. Durante el interrogatorio se registraron los datos de la historia clínica y periodontograma. Después del interrogatorio se dio una plática sobre técnica de cepillado de Bass, a cada paciente se le proporcionó un cepillo dental, una vez terminada la plática se procedió a inspeccionarlos, se le aplicó a cada paciente fucsina sobre todas las superficies dentales, una vez pigmentadas todas las superficies se le pidió al paciente que cepillara sus dientes como se le había enseñado en la plática. Una vez que se terminaba de cepillar los dientes con ayuda de un espejo dental, una sonda periodontal de Williams y gasa se midieron los índices de placa en doce superficies dentales representativas de los segmentos anteriores y posteriores de la cavidad oral, las cuales fueron las superficies vestibulares de los primeros molares, primeros premolares e incisivos centrales. En el periodontograma se marcaron los índices de placa de acuerdo a los criterios del índice de placa de Sillness y Löe.2,12 METODOS MATEMÁTICOS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS

MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio descriptivo transversal, sin implicaciones bioéticas, a cada paciente se le entregó un consentimiento informado que posterior a su lectura firmó. El estudio se realizó en el Hospital Integral de Matamoros, en el municipio de Matamoros, Coahuila, en el periodo de tres meses, durante el turno matutino. La muestra del estudio fueron 150 pacientes de 15 a 65 años, que cumplieron con los criterios de inclusión y acudieron al consultorio de dental. VARIABLES • • • • • • •

Predominancia manual. Género. Edad. Estado de salud general. Placa dentobacteriana. Cuadrantes con falta de higiene. Higiene oral.

Se utilizó c2 (ji cuadrada) para calcular la relación entre las variables.

(O − E ) ∑=

∑=

(11 − 5.166 )

5.166

(14 − 19.833) 19.833

( 9 − 8.473)

8.473

( 32 − 32.5 ) 32.526

( 9 − 11.16 )

11.16

( 45 − 42.84 ) 42.84

( 2 − 6.2 )

6.2

( 28 − 23.8 )

23.8

∑ = 11.6032

CRITERIOS DE INCLUSIÓN • • • • •

Pacientes mayores de 15 años. Pacientes sin ninguna discapacidad física. Pacientes sin discapacidad mental. Pacientes atendidos en el Hospital General de Matamoros. Pacientes dentados o parcialmente dentados.

Valor de p

P ( XV2< x ) = p

CRITERIOS DE ExCLUSIÓN • • • •

Pacientes que no cumplan con los parámetros establecidos. Pacientes desdentados totales. Pacientes menores de 15 años. Pacientes mayores de 15 años con dientes deciduos presentes.

Grados de libertad = 3 p = 0.0089

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c2 = 11.6032

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Ramos-Juárez AP. y cols. Valoracion de la predominancia manual en la remoción de placa dental.

PLACA DENTOBACTERIANA En el cuadro 1, se muestra el índice de placa, con relación al tipo de mano usada, para el cepillado. Zurdos 21 %

Cuadro 1. Placa dentobacteriana P0 Zurdos (O)

Zurdos (E)

5.166

8.473

11.16

Total 31

6.2

Diestros (O)

Diestros (E)

19.833

32.526

42.84

23.8

Total general

Diestros 79 %

119

150 Figura 1. Predominancia manual.

Los grados de libertad son 3

RESULTADOS Del total de la población, se tomó la muestra de 150 pacientes, de los cuales 31 eran zurdos que representa una proporción del 21 %, de los 150 pacientes 119 eran diestros lo que representar una proporción del 79 %. (Figura 1). En la figura 2 se observa que del total de la muestra de 150 individuos, 28 de ellos fueron hombres lo que representa una proporción del 19 %, la población de mujeres fueron 132 lo que representa una proporción de 81 % En cuanto a edad, la edad mínima de los pacientes examinados fue 15 años y la edad máxima fue de 60 años. (Figura 3) Del estado de salud de los pacientes, la mayoría estaban sanos, solo 19 de ellos tuvieron alguna anomalía en la salud, lo que nos da una proporción de 12.667 %. En la figura 4 se muestra la distribución de las anomalías en la salud de los pacientes explorados. En placa dentobacteriana se tomó con los parámetros del índice de Sillness y Löe.2,12 Del total de la muestra 150 pacientes, 25 pacientes mostraron tener índice de placa cero, en 41 pacientes se observó un índice de placa uno, en 54 pacientes se observó un índice de placa de dos y en 30 pacientes se observó un índice de placa de tres. (Figura 5) En cuanto a los hábitos personales de los pacientes, la mayoría indicó que lo único que hacen es cepillarse, muy pocos son los que usan hilo dental como parte de su higiene personal y un poco más utilizan enjuague bucal, la cantidad de veces que se cepillan es en promedio mínimo una y máximo dos o tres veces. (Figura 6) Los resultados mostraron, que si hay una diferencia significativa, en la frecuencia del cepillado y la acumulación de placa, lo cual desmuestra que no se debe solo al azar, sino que en realidad la predominancia manual sí juega un papel importante entre la frecuencia observada y la frecuencia espe2017

oral

Hombres 19 %

Mujeres 81 %

Figura 2. Distribución del grupo estudiado, por sexo.

17 14

15 10

15 - 20

21 - 25

26 - 30

31 - 35

36 - 40

41 - 45

46 - 50

51 - 55

56 - 60

Figura 3. Distribución del grupo estudiado, por rango de edad en años.

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Ramos-Juárez AP. y cols. Valoracion de la predominancia manual en la remoción de placa dental.

9 8

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Embarazadas

Hipertenso

Diabético

Gastritis

Figura 4. Estado de salud y gravidez de los pacientes.

Zurdos

Diestros

12 Hilo dental

23 Enjuague

Figura 6. Higiene oral.

2 45

Cepillado

32 28

que la predominancia manual es un factor importante en la acumulación de placa, la técnica de cepillado y frecuencia del cepillado son factores importantes para que los pacientes tengan buena higiene oral, falta motivarlos o darles seguimiento a los pacientes, recomendaría para estudios futuros dar seguimiento a los pacientes para motivarlos y concientizarlos de la importancia de la salud oral.

14 Índice de placa 0

Índice de placa 1

Índice de placa 2

Índice de placa 3

Figura 5. Placa dentobacteriana entre pacientes zurdos y diestros.

rada de presencia de placa dentobacteriana, entre pacientes zurdos y diestros ya que el p obtenido de p = 0.0089; los diestros mostraron tener índices de placa más elevados que los zurdos, en un principio se pensó que los cuadrantes donde se acumularía más placa en los diestros serían los izquierdos y viceversa, sin embargo hubo una diferencia, aunque muy poco significativa, entre los cuadrantes que acumularon más placa el valor de p fue de p = 0.0351. El cuadrante con mayor acumulación de placa para los zurdos fue el cuadrante inferior izquierdo y para los diestros el cuadrante con mayor acumulación de placa fue el cuadrante inferior derecho.

CONCLUSIÓN Si existe diferencia significativa en la frecuencia de acumulación de placa que no se debe solo al azar sino que en realidad la predominancia manual juega un papel importante entre la frecuencia observada y la frecuencia esperada de presencia de placa dentobacteriana entre pacientes zurdos y diestros. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5.

DISCUSIÓN No existe mucha literatura respecto a la predominancia manual y su relación con patologías orales. En el estudio se demostró que sí hay una diferencia en la acumulación de placa relacionada con la predominancia manual, sin embargo muchos de los pacientes que fueron revisados no conocían la técnica de cepillado ideal o muchos piensan que basta con cepillarse una o dos veces al día para estar saludable o creen que el sangrado de la encía es normal, pocos son los que utilizan hilo dental; aunque los resultados mostraron

7. 8. 9.

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ORAL 2017; 18(56): 1432-1436.

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Ramos-Juárez AP. y cols. Valoracion de la predominancia manual en la remoción de placa dental.

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ARTÍCULO ORIGINAL

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Análisis de la anatomía interna radicular del primer premolar inferior y su relación con la hendidura radicular mesial Analysis of the internal anatomy of the first premolar root less and its relationship with split root mesial María Gabriela Corona Tabares,* Miriam Rosales Quintero,* Esteban Flores Orozco, Ana Gabriela López Corona,* Rogelio Díaz Peña* *FALTAN CARGOS * Universidad Autónoma de Nayarit.

Resumen Introducción. El conocimiento de la anatomía interna de los dientes es de suma importancia para el odontólogo, ya que de ello puede depender el éxito o fracaso de un tratamiento de conductos. El primer premolar inferior se caracteriza por presentar diversidad radicular tanto en su anatomía externa como interna, alterando el número y disposición de conductos; a pesar de ello es brevemente tratado en la literatura. Objetivo. Determinar la relación que existe entre la hendidura mesial radicular, bifurcación de raíces y número de conductos del primer premolar inferior. Hipótesis. La presencia de la hendidura radicular mesial es un factor determinante en la variación de la anatomía interna del primer premolar inferior. Metodología. Se realizó el análisis de 150 piezas extraídas de primer premolar inferior, para determinar el número de conductos y su relación con el surco mesioradicular mediante la técnica de Okumura (diafanización) complementando con el sistema de radiovisiografía Shick. Resultados. Se encontró que 47.88 % premolares presentaron surco o hendidura, 48.59 % no presentaron y 3.52 % presentaron raíces separadas. En anatomía interna 54.8 % presentaron un conducto, 34.5 % dos 7.7 % tres conductos y 2.8% más de tres. Conclusión. Existe gran relación de conductos supernumerarios con la presencia de hendidura mesial radicular. Palabras clave: anatomía radicular interna, hendidura radicular mesial, diafanización, radiovisiografía.

Abstract Introduction. Knowledge of the internal anatomy of the teeth is very important for the dentist, as it depends a success ful root canal treatment. The first premolar is characterized to present diversity root in its external and internal anatomy, altering the number and disposition of canals, nevertheless are briefly discussed in the literature. Objective. Determining the relationship between the groove mesial root, root and branch canals number of first premolar. Hypothesis. The presence of the mesial root cleft is a determining factor in the variation of the internal anatomy of the first lower premolar. Material and methods. 150 first premolars extracted were analyzed to determine the number of ducts and their relationship with the groove mesioradicular, analysis is the technique by Okumura (diafanization) supplemented with Shick radiovisiography system. Results. We found that 47.88 % had groove or slit premolars, 48.59 % had no, and 3.52 % with separate roots. In internal anatomy present a canal 54.8 %, 34.5 % two, three conduits 7.7 % and 2.8 % more than three. Conclusion. The relation between the roots and the presence of supernumerary slit mesial root is really great. Key words: Internal radicular anatomy, mesial root cleft, diaphanization, radiovisiography.

Correspondencia: FALTA Recibido: enero 15, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

Aceptado: abril 24, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

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Corona Tabares MG y cols. Relación entre anatomía externa e interna radicular de primer premolar inferior.

INTRODUCCIÓN La anatomía del sistema de conductos radiculares o cavidad pulpar dicta los parámetros sobre los cuales se realizará la terapia de endodoncia, la respuesta orgánica y las posibilidades de éxito en un tratamiento.1-3 Los desalentadores fracasos, se deben en parte a que el clínico general, no dimensiona que el tratamiento de conductos está colmado de detalles y principios fundamentales que es necesario satisfacer para obtener éxito, uno de los más importantes es el conocimiento del aspecto anatómico normal de la pieza dentaria y la cavidad pulpar, con el fin de detectar las variantes que se puedan presentar por diversas condiciones. Los reportes en la literatura mencionan que los premolares inferiores presentan una raíz fuerte y de conducto único; aunque en escasas ocasiones pueden encontrarse dos conductos redondos desde tercio cervical hasta sus forámenes o bien un solo conducto radicular ancho que se puede bifurcar en dos conductos separados (en h).1,2,4-8 La formación preclínica amplía esta visión anatómica y auxilia al operador a realizar una terapia holística, que disminuya el índice de fracasos durante el tratamiento de conductos. El impulso tecnológico actual ha venido a modificar y/o depurar diversos métodos para el análisis de la anatomía interna de las piezas dentarias; sobresalen la microscopía de resonancia magnética, la microscopia electrónica y la radiovisiografía, sin embargo, su sofisticado sistema y elevado costo limitan su uso.9-14 El propósito de este estudio es describir las variantes de la anatomía interna radicular del primer premolar inferior; poniendo énfasis en la importancia de la hendidura mesial radicular para la bifurcación de raíz y modificación del sistema de conductos, que es mayor a lo que menciona la literatura. MATERIALES Y MÉTODO El diseño fue experimental, descriptivo y transversal. El universo lo conformaron primeros premolares inferiores permanentes, extraídos para tratamiento de ortodoncia, durante el periodo enero-julio de 2011. La muestra representatíva fueron solamente premolares extraídos en la localidad de Tepic Nayarit, se conformo por 150 premolares inferiores. Como criterio de inclusión, primeros premolares inferiores con rizogénesis completa. Los primeros premolares inferiores con falta de integridad fueron excluidos. Se eliminaron las piezas que durante el procedimiento experimental resultaron dañadas. El estudio se dividió en cuatro fases: 1. Análisis anatómico radicular de los premolares extraídos, con énfasis en la presencia del surco mesial y la bifurcación de raíces, agrupándolos de acuerdo a sus características. (Figuras 1 y 2). 2017

oral

Figura 1. Análisis anatómico radicular de los premolares extraídos.

Figura 2. Clasificación de premolares con presencia del surco mesial y bifurcación de raíces.

2. Se tomaron radiografías con el sistema de radiovisiografía Shick, técnica de paralelismo y angulación horizontal tanto orto como mesio radial. (Figuras 3-6) 3. Se sometieron todas las piezas a la Técnica de Okumura modificada, que permitió una reproducción fiel de la anatomía interna. (Figura 6-9) 4. Se diseñó una clasificación de número y disposición de conductos basada en los resultados obtenidos en esta investigación. (Cuadro 1) El análisis estadístico utilizado fue la correlación de Spearman para evaluar el grado de significancia entre el surco mesial, bifurcación de raíces y número de conductos. RESULTADOS Del total de premolares extraídos 48.9 % no presentaron hendidura y 3.52 % de las raíces estaban separadas a partir de tercio medio; 47.8 % presentaron a lo largo de la raíz por su cara mesial una hendidura que al ser muy profunda dividía la raíz y modificaba el número de conductos, determinante para la anatomía interna ya que se encontró que el 34.5 % presentaron dos conductos 7.7 % tres conductos, 2.8 % más de tres y 54.8 % presentaron un conducto, es determinante ORAL 2017; 18(56): 1437-1442.

Corona Tabares MG y cols. Relación entre anatomía externa e interna radicular de primer premolar inferior.

Figura 3. Radiografías con el sistema de agruparlas de acuerdo a sus características.

Figura 4. Radiografía de piezas dentales.

1439

Figura 5. Radiografía de piezas dentales.

Figura 7. Análisis anatómico con la radiovisiografía Shick diafanización.

Figura 6. Panorámica de algunos premolares analizados.

la semejanza entre la anatomía interna y externa ya que solamente un 6.21 % con hendidura muy superficial no presentaron bifurcación de conductos. (Cuadro 2). Dichos datos permiten interpretar que cerca del 50 % presentan más de dos ramificaciones, basados en el análisis estadístico de la ρ de Spearman resulta significativo al nivel 0.01 (bilateral) (cuadro 3), interpretando que la relación que existe entre el surco radicular mesial en la bifurcación de raíces, con la modificación del número de conductos que determina la anatomía interna, es altamente significativa (considerada como fuerte). Acorde a la hipótesis en el presente estudio es posible asegurar que la presencia de hendidura determina la existencia de bifurcación de los forámenes modificando el número de conductos que determinan la anatomía interna.

DISCUSIÓN La dificultad en el tratamiento de conductos de piezas que se consideran unirradiculares y de conductos únicos es frecuente sobre todo cuando en la bibliografía la constante de variación anatómica que pueda presentarse resulta ambigua. Los resultados obtenidos en anatomía externa coinciden con algunos autores que consideran que los primeros premolares inferiores son unirradiculares como lo determina, Cohen, Takatomo Yoshioka, Vertucci, E. Brau Aguade pero dan la

oral

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ORAL 2017; 18(56): 1437-1442.

Por último fue elevada la presencia de conductos supernumerarios que se observaron en la técnica de Okumura y no se evidenciaron en la toma radiográfica.

1440

Corona Tabares MG y cols. Relación entre anatomía externa e interna radicular de primer premolar inferior.

Figura 9. Análisis de la anatomía interna.

posibilidad de que en muy bajo porcentaje (2-3 %) presenten dos raíces bien diferenciadas; cercano al resultado arrojado en esta investigación de un 3.5 %.1,3,7,9,15-17 Los resultados encontrados en este estudio respecto a la anatomía interna, coinciden en parte con Frank J. Vertucci al considerarlo un diente difícil de tratar por su gran variedad morfológica del sistema de conductos radiculares, no obstante discrepa con el porcentaje de conducto único que es alto con

Figura 8. Resultado de la diafanización.

Cuadro 1. Clasificación Nayarit. Tipo

Cuadro 3. Correlación de Spearman.

Piezas

Con un solo foramen.

Se bifurca, y se unen en un solo foramen.

III

Se bifurca con dos forámenes apicales.

Se trifurca en tres forámenes apicales.

V Tipo

Con cuatro forámenes.

Piezas

Dos conductos

Salen hasta el foramen.

VII

Se trifurcan.

VIII

Se bifurcan con cuatro forámenes.

TOTAL

Anatomía

Conducto único Rho de Spearman

Externa

Interna

Anatomía externa Coeficiente de correlación Sig. (bilateral)

1.000 --

142

0.899** 0.000 142

Anatomía interna Coeficiente de correlación

0.899**

1.000

Sig. (bilateral)

0.000

142

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

142

Cuadro 2. Contingencia anatomía externa e interna. Anatomía interna (conductos) Anatomía externa Sin hendidura Separación tercio medio Con hendidura Total

2017

oral

Tres

Total

Uno

Dos

Más de tres

142

ORAL 2017; 18(56): 1437-1442.

1441

Corona Tabares MG y cols. Relación entre anatomía externa e interna radicular de primer premolar inferior.

70 %, 25 % para dos y muy bajo 0.5 % para más de dos, muy parecido a Canalda con un 85 % para conducto único, 15 % dos y 0.4 % más de dos y cualquier variación la clasifica como accidentes colaterales.7,9,18-22 En cambio los resultados porcentuales de este estudio son 54.8 % presentan un conducto, 34.5 % dos 7.7 % tres conductos y 2.8 % más de tres, coincidiendo con Carlos Estrela2 con 66.6 % para un conducto, el 31.3 % dos conductos y el 2.1 % tres conductos.2,23,24 No se encontraron estudios que mencionaran la importancia del surco mesial radicular para la presencia de mayor número de conductos; en las piezas analizadas (142), 68 presentaron surco o hendidura, 69 no presentaron y cinco piezas con raíces separadas. (Cuadro 4).

fanización que detectó gran cantidad de variantes en la anatomía interna apoyando de manera significativa este estudio. Se comprobó la hipótesis que consideró la tendencia del surco mesioradicular como constante en la bifurcación de raíz. Se destaca la presencia de conductos cavo interradiculares, interconductos y conductos recurrentes. Se afirma por último la relación que existe entre la anatomía externa e interna. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3.

CONCLUSIÓN El análisis anatómico de cámara pulpar en primeros premolares inferiores es insuficiente revelando resultados parciales, deberá dirigirse al sistema de conductos y su relación con la anatomía externa para una evaluación integral, ya que su compleja anatomía precisa un estudio preclínico para evitar errores que lleven al fracaso quirúrgico. A pesar de que las piezas extraídas fueron analizadas con el sistema de radiovisiografía bajo diferentes angulaciones, lograron escaparse a la observación conductos supernumerarios, considerando insuficiente la radiografía y no confiable para el análisis anatómico, a diferencia de la técnica de dia-

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cohen, S., Kennet, M. Hergreaves vías de la pulpa. Novena edición. Editorial Mosby. España, 2008. Estrela, C. Ciencia Endodontica 1ª Edición 2005 Editorial Artes Medicas Latinoamérica. Yoshioka, T., Kobayashi, C., Suda, H. Alta detección en los canales radiculares. J. Endodon 2002; 28:452-53. Gómez-de Ferraris, M., Campos-Muñoz, A. Histología y embriología bucodental. Médica Panamericana, Madrid, 1999. Capitulo 4 y 8. Bhaskar, S. Histología y embriología bucal de Orban, Ed Librería Acuario, 11ª ed. 1994. Abramovich, A. Histología y embriología dentaria. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1999 210-20. Vertucci, F. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984; 58(5): 589-99. Sobbota, H. Histología, atlas en color de anatomía microscópica. Editorial Salvat. 3ª Edición México. 1988. Canalda-Sahli, C, Brau-Aguadé, E. Endodoncia. Técnicas

Cuadro 4. Reportes de otros autores de la anatomía interna de primeros premolares inferiores Autores

Fecha

Lugar

Tipo de estudio Un

Dos

Tres

Pineda y Kuttlet

1972

México

In vitro radiografía

74.2

24.9

0.9

—

Zillich y Dowson

1973

E.U.A.

In vitro, mécanica y radiografía

80.7

18.9

5.7

—

Vertucci

1984

E.U.A.

In vitro, cristalización

25.5

0.5

—

Geider

1989

Francia

Radiografía Seccionamiento

90.6

6.4

2.4

—

Caliskan y cols.

1995

Turquía

In vitro, cristalización

75.5

18.8

5.7

—

Yoshioka y cols.

2004

Japón

In vitro, cristalización

80.6

15.1

4.3

—

Iyer y cols.

2006

India, China

In vivo, radiografía digital

95.9

3.9

0.2

—

Corona, Flores y Rosales

2011

México

54.8

34.5

7.7

2.8

Un conducto cuatro forámenes

oral

2017

ORAL 2017; 18(56): 1437-1442.

In vitro, RV diafanización

Conductos

1442

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Corona Tabares MG y cols. Relación entre anatomía externa e interna radicular de primer premolar inferior.

clínicas y bases científicas Editorial Masson. Barcelona 2001. Pp.14-28. Ingle J, Leif K. Bakland. Endodoncia. Editorial McGraw-Hill Interamericana México 2004.pp.450-53. Guldener-H., Peter, Langeland, Kaare. Endodoncia diagnostico y tratamiento, Editorial Springer-Verlag Iberica.3era. edición.1995. pp 103-4. Davis, W.L. Histología y embriología bucal, Interamericana McGraw Hill, 1993. JOE (Journal of Endodontics) Volume 33, Number 5, May 2007, Morphology of the Mandibular First Premolar. Weine, F.S. Terapia de Endodoncia. 5th ed. St. Louis: Mosby 1996: 243-53. Seltzer, S. Endodontology. Segunda edición. Editorial Lea y Febiger. 1988. P 1-29. Mizutani, T., Ohno, N., Nakaruma, H. Anatomical study of the root apex in the maxillary anterior teeth. Journal of Endodontics 1992; 18: 344-347. Soarez, J., Goldberg, F. Endodoncia: Técnicas y Fundamentos

2017

oral

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ORAL 2017; 18(56): 1437-1442.

2017

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ARTÍCULO ORIGINAL

ene-abr 2017; 18(56): 1443-1446.

Prevalencia de marcadores positivos para el virus de la hepatitis C en egresados de la facultad de estomatología de la BUAP, Campus Tehuacán Prevalence of positive markers for hepatitis C virus among graduates of the faculty of stomatology of BUAP, Campus Tehuacán Obed Báez-Báez,* César Amaro-Arias,** Blanca Cortez-Rodríguez,** Francisco L Balderas-Gómez* * Facultad de Medicina, ** Facultad de Estomatología, Complejo Regional Sur Campus Tehuacán. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Resumen Introducción. La hepatitis C es un importante problema de salud pública de alcance mundial. Ser personal del área de la salud es considerado un factor de riesgo para adquirir esta infección viral, ya que los pinchazos accidentales y salpicaduras durante exodoncias o cirugías dentoalveolares con sangre infectada con el virus de la hepatitis C (VHC) podrían contagiar al cirujano dentista. Material y métodos. Se diseñó un estudio de tipo observacional, prospectivo y transversal para detectar anticuerpos contra el VHC en egresados de la Facultad de Estomatología. Los criterios de inclusión en la selección de la muestra fueron egresados que hayan estado expuestos a algún factor de riesgo. La muestra fue de 70 personas. Se aplicaron pruebas rápidas RAPID ANTI-HCV TEST a los participantes que autorizaron su realización. Resultados. De todas las pruebas aplicadas, ninguna fue reactiva. El factor de riesgo más frecuente fue ser trabajador del área de la salud, ya que todos los egresados admitieron haber estado en contacto directo con sangre al sufrir punciones accidentales por no seguir adecuadamente las reglas de protección básica. Se determina una prevalencia total para hepatitis C de cero por ciento, igual al de algunos trabajos similares hechos en otros estados del país. Conclusión. El factor de riesgo más frecuente fue punción accidental con aguja ya utilizada en pacientes, durante operatoria dental. Palabras clave: prevalencia maracdores VHC, Virus hepatitis C, factores de riesgo, facultad de estomatología.

Abstract Introduction. Hepatitis C is a major public health problem worldwide. Be personal to the area of health is considered a risk factor for acquiring this viral infection as accidental punctures and splashes during extractions or surgery with blood infected with Hepatitis C virus (HCV) could infect the dental surgeon. Material and methods. An observational, prospective and transversal designed to detect antibodies against HCV graduates of the Faculty of Dentistry. The inclusion criteria in selecting the sample were graduates who have been exposed to any risk factors. The sample consisted of 70 people. Rapid tests were applied RAPID ANTI-HCV TEST participants who authorized its completion. Results. In all applied tests, none was reactive. The most frequent risk factor was being worker health area, since all graduates admitted into direct contact with blood after suffering accidental punctures by not properly follow the rules of basic protection. A total prevalence for hepatitis C was zero percent, the same as some similar work done in other states is determined. Conclusion. The most frequent risk factor was accidental needle puncture already used in patients during dental surgery. Key words: prevalence of HCV markers, hepatitis C virus, risk factors, stomatology faculty

Correspondencia: Obed Báez Báez Carretera Libramiento Tecnológico-San Marcos Necoxtla Km 7.5, Lázaro Cárdenas Sur, 75859 Tehuacán, Puebla. Recibido: enero 15, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

Aceptado: abril 24, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

1444

Báez Báez O. y cols. Prevalencia de marcadores positivos para el virus de la hepatitis C en egresados BUAP.

INTRODUCCIÓN El virus de la hepatitis C (VHC) se descubrió en 1989. Su descubrimiento se debió al desarrollo de nuevas herramientas en biología molecular. Antes de la identificación y caracterización genética del VHC, existía un tipo de hepatitis infecciosa conocida como «hepatitis no A no B». Las personas con esta enfermedad presentaban signos clínicos o analíticos de hepatitis, pero sin indicios de infección por los virus de la hepatitis A o B.1 Hoy en día, la hepatitis C es reconocida como una enfermedad de importancia mundial, ya que genera un alto impacto debido a sus consecuencias principales: cirrosis hepática y carcinoma hepático. Esto es motivo de preocupación tanto para países industrializados como para países en desarrollo. Dado que las estimaciones mundiales de prevalencia de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) preliminares no consideran los casos de personas que mueren de cirrosis y cáncer hepático, sin una causa precisa identificada y probablemente provocados por el VHC, esto podría aumentar la carga de patologías atribuibles a la hepatitis C crónica.2 La infección por VHC es cinco veces más frecuente que la infección por VIH.3 Si bien la incidencia ha disminuido en forma importante durante la década 1990-2000 gracias a los programas de detección del virus en bancos de sangre, aún se estima que la acumulación de casos susceptibles (infección de más de dos décadas de duración) continuará en aumento en los próximos 10 a 20 años.4 Un estudio realizado por la OMS sugiere que la prevalencia de la infección por VHC en el mundo es de aproximadamente 2.2 - 3.0 %, lo que equivale a 130 - 170 millones de personas. Mientras que las estimaciones de las diferentes regiones o países en el mundo han sufrido cambios desde que la OMS realizó las primeras estimaciones en 1997, actualmente el panorama general sigue siendo similar, con la mayor prevalencia de infección por el VHC en África y la región del Mediterráneo oriental.2,5,6 El estudio más reciente sobre la prevalencia de la hepatitis C en México nos indica que ésta es del 1.4 %, lo que equivale a 700 mil adultos mexicanos infectados. La prevalencia de la infección varía en las diferentes edades. La prevalencia es ligeramente mayor en los hombres (1.4 %) respecto de las mujeres (1.3 %). El incremento de la prevalencia de infección en los hombres se observa sobre todo en los mayores de 60 años de edad. Las mujeres tienen prevalencias superiores entre los 40 y 59 años de edad, aunque también se observa que un mayor número de las personas que han dado resultados confirmatorios positivos para el VHC se encuentra en el rango de 25 - 44 años de edad.7 La mayor prevalencia se reconoce en los estados del norte del país (2 %) seguidas por el sur del país (1.5 %) y las entidades del centro (1.1 %). Existe un ligero aumento de la prevalencia en las áreas urbanas (1.4 %) en comparación con las áreas rurales (1.3 %).8 El estudio más reciente realizado en el estado de Puebla muestra que la prevalencia general en el estado es de 0.84 %, aunque se tiene la siguiente distribución por región: norte, 0.86 %, sureste: 1.04 %, suroeste: 0.93 % y centro 0.79 %. Este estudio también muestra que la media de la prevalencia 2017

oral

en la región central más urbanizada que es del 0.79 %, incluye la ciudad de Puebla de los Ángeles, la capital del estado.9 En la región VII de Tehuacán, que incluye zonas urbanas y comunidades aledañas pertenecientes a esta región del estado de Puebla, hemos estimado la prevalencia de anticuerpos del VHC en donadores de sangre que acudieron a los bancos de sangre de los principales hospitales públicos y privados del sector salud durante el periodo 2006-2011, arrojándonos una prevalencia de 1.16 %. Esta prevalencia es ligeramente más baja que la media nacional (1.4 %).10 La ciudad de Tehuacán es la que mayor número de casos reactivos presenta (131) con respecto a las demás comunidades que conforman a la región VII y que poseen un menor número de habitantes. La edad de donadores reactivos para el VHC que presentó mayor incidencia fue entre 31 - 40 años.10 Los principales factores de riesgo para adquirir la infección por el VHC son: transfusiones de sangre o de sus componentes y transplante de órganos antes de 1995, contacto con sangre de una persona infectada a través de heridas, exudados de heridas y laceración de la piel o mucosas, compartir agujas de jeringas contaminadas al usar drogas vía intravenosa con fines recreativos, practicarse tatuajes, piercing, perforaciones, acupuntura, manicure o podología con instrumentos no esterilizados y punciones accidentales durante el tratamiento o extracciones dentales por no cumplir con las reglas de protección adecuadas, tales como el uso de guantes, lentes y cubre bocas.11 Los estudiantes de la licenciatura en estomatología y los egresados, por ser personal del área de la salud, ya se encuentran dentro de un grupo de riesgo y quizás hayan tratado y atendido a pacientes positivos para VHC, pudiendo haberse contagiado durante la manipulación de estos pacientes. Desde que se estableció la licenciatura en estomatología en nuestro campus, nunca se había hecho un estudio para conocer el panorama epidemiológico de VHC en la clínica de estomatología. Aunque en nuestra facultad y en la clínica de estomatología se promueven medidas preventivas como la vacunación y la implementación de reglamentos de protección para la manipulación de tejidos y fluidos biológicos potencialmente infecciosos, no sabemos si esta promoción ha sido efectiva. Por lo anterior, el objetivo general del presente estudio fue determinar la prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) en los egresados en el periodo 2005 - 2014 de la Facultad de Estomatología de la BUAP, Unidad Regional Tehuacán que han estado expuestos a factores de riesgo. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio de tipo observacional, prospectivo y transversal. Los criterios de inclusión en la selección de la muestra fueron participantes mayores de 18 años egresados de la licenciatura en Estomatología de la BUAP, Unidad Regional Tehuacán y que estuvieron expuestos a algún factor de riesgo. El tamaño de la muestra fue de 70 exalumnos que egresaron durante el periodo de junio del 2005 a junio del 2014, y que aceptaron someterse a una prueba de escrutinio para detectar anticuerpos contra el VHC. Se realizaran ORAL 2017; 18(56): 1443-1446.

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Báez Báez O. y cols. Prevalencia de marcadores positivos para el virus de la hepatitis C en egresados BUAP.

pruebas rápidas Advanced Quality Rapid Anti HCV en sangre capilar de la yema del dedo a los setenta participantes. Este trabajo de investigación se realizó con un formato de consentimiento informado para su autorización por los participantes. Como método inmunológico se utilizó la prueba rápida Advanced Quality Rapid Anti HCV, la cual es una prueba sencilla, cualitativa y visual que detecta los anticuerpos en sangre entera humana, suero o plasma. La prueba está basada en immunocromatografía de oro coloidal y puede dar un resultado en menos de 15 minutos. Esta prueba es de escrutinio y todos los casos positivos deben ser confirmados utilizando un método alternativo como el Western Blot. La especificidad de la prueba Advanced Quality Rapid Anti HCV está basada en estudios clínicos usando muestras de suero confirmadas negativas de banco de sangre y pacientes de hospital en EE.UU. (66 muestras) y China (90 muestras). Los estudios fueron realizados comparando los resultados de la prueba Advanced Quality Rapid Anti HCV y de ELISA de Abbott como una prueba de referencia. La especificidad total fue del 97 - 99 %. La sensibilidad de la prueba Advanced Quality Rapid Anti HCV, se basa en los mismos estudios mencionados anteriormente, esta prueba fue evaluada con 61 muestras de suero confirmadas positivas en EE.UU. (31 muestras) y China (30 muestras), donde las 61 muestras se encontraron reactivas.

Egresados 2005-2014

Hombres, 27, (39%) Mujeres, 43, (61%)

Figura 1. Diferencia de género en el total de la muestra de estudio.

Cuadro1. Factores de riesgo y número de egresados que se han expuesto a ellos. Factores de riesgo

RESULTADOS Se localizaron y realizaron pruebas a 70 exalumnos que egresaron durante el periodo de junio del 2005 a junio del 2014 y que aceptaron someterse a una prueba de escrutinio para detectar anticuerpos contra el VHC, por lo cual este dato comprendió el tamaño de la muestra de estudio. Se aplicó cuestionario escrito de interrogación para conocer los factores de riesgo a los que se han expuesto y se solicitó su autorización para realizarles la prueba. Algunos de ellos se han estado expuesto a más de un factor de riesgo. Él escrutinio de este grupo de egresados no arrojo ningún resultado positivo. Todos dieron negativo a la prueba aplicada. De esta muestra de 70 individuos, 27 fueron hombres y 43 mujeres. (Figura 1.) El factor de riesgo más frecuente fue ser personal de salud expuesto al contacto con sangre (100 %), ya que todos los egresados admitieron haber tenido al menos una punción accidental con agujas utilizadas en pacientes durante su carrera o en su consulta privada. Las prácticas sexuales de alto riesgo (21 %) fueron el segundo factor de riesgo más frecuente, seguida de la acupuntura, tatuajes o perforaciones corporales (18 %), uso de drogas intravenosas (3 %), antecedentes familiares directos con hepatitis o cirrosis (1 %) y transfusiones sanguíneas antes de 1995 (0 %). (Cuadro 1). DISCUSIÓN La prevalencia de anticuerpos contra el VHC en la muestra poblacional de egresados en el periodo 2005 - 2014 de la Facultad de Estomatología de la BUAP, Unidad Regional Tehuacán es cero, lo cual es un buen resultado desde un punto

Egresados expuestos n (%) 70 (100 %)

Prácticas sexuales de alto riesgo.

15 (21 %)

Acupuntura, tatuajes y perforaciones.

13 (1 8%)

Compartir agujas por el uso de drogas intravenosas con fines recreativos.

2 (3 %)

Antecedentes familiares con hepatitis C o cirrosis crónica.

1 (1 %)

Transfusiones sanguíneas y trasplante de órganos antes de 1995.

0 (0 %)

de vista epidemiológico. Santos-López y cols.,12 publicaron una revisión que compara diversos estudios de prevalencia de anticuerpos contra el VHC en varias muestras poblacionales de diversas ciudades y estados de México, en donde se aprecia que en algunas la prevalencia del VHC es muy baja e incluso cero. Nuestros resultados coinciden con algunos datos de esta revisión al igual que con los resultados que obtuvieron González-Huezo M.S. y cols.,13 en el estado de México en un estudio de marcadores positivos para hepatitis C y B en trabajadores del área de la salud, en el cual no encontraron ningún caso positivo. Aunque la prevalencia en el estado de Puebla es baja y en Tehuacán también, la migración y retorno de los poblanos hacia y desde los Estados Unidos puede hacer que esta se incremente en los próximos años, por lo cual debemos enfocarnos en la prevención de esta enfermedad.

oral

2017

ORAL 2017; 18(56): 1443-1446.

Punciones accidentales con agujas utilizadas en pacientes.

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Báez Báez O. y cols. Prevalencia de marcadores positivos para el virus de la hepatitis C en egresados BUAP.

CONCLUSIONES Los marcadores positivos para la infección del VHC en los 70 egresados en el periodo 2005 - 2014 de la Facultad de Estomatología de la BUAP, Unidad Regional Tehuacán fue de cero por ciento. Se aplicó la prueba rápida de detección, para la determinación de anticuerpos en sangre total, suero y plasma, sin ningún resultado positivo. El factor de riesgo más frecuente hallado para los egresados fue la punción accidental con agujas ya utilizadas en pacientes durante la operatoria dental. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

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2017

oral

10.

11.

12.

13.

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ORAL 2017; 18(56): 1443-1446.

2017

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ARTÍCULO ORIGINAL

ene-abr 2017; 18(56): 1447-1454.

Análisis antropológico de las características no métricas de las coronas de la dentición temporal Anthropological analysis of the nonmetric characteristics of the temporal dentition crowns Esther Vaillard-Jiménez,* Enrique Huitzil-Muñoz.** * Maestra en Estomatología Pediátrica. **Maestro en Educación Superior. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla , México

Resumen Introducción. Son escasos los estudios antropológicos de la dentición temporal, se desconocen los efectos epigenéticos sobre la expresión dental de caracteres anatómicos que sienten bases que permitan estudios comparativos entre grupos poblacionales actuales y ancestrales. Objetivo. Describir la distribución de frecuencias de las características morfológicas NO métricas coronarias de la dentición temporal de la población infantil mexicana del valle de Puebla. Métodos. En un estudio descriptivo, clínico, transversal, observacional prospectivo, multicéntrico y heterodémico, realizado en comunidades del valle de Puebla durante 2014, se analizaron modelos de ambos arcos dentales estratificados por sexo de la población infantil preescolar originaria (n = 166). Las variables medidas son criterios de Turner II del formato Arizona State University Dental Anthropology System, bajo escala ordinal, por un solo observador (κ = 0.9568). Resultados. La mayoría de los incisivos presentaron convexidad labial, sin giroversiones, con pala palatina grado 1, no presentaron doble pala labial. Caninos no presentaron cresta mesial, pero si distal, En molares superiores el tubérculo de Carabelli: grado1, hipocono: grados 2 y 3 fueron más frecuentes igual que metaconos, pliegue acodado de segundas molares inferiores: grado 1, su protostilido: grado 1, y presentaron entocónido e hipoconúlido. Conclusiones. Las placas de referencia ASUDAS pueden aplicarse a la temporal porque las formas son semejantes en la mayoría de los órganos dentales. Sin embargo, no hay reportes en la literatura de estudios similares al que se presenta. La antropología dental es un campo poco estudiado por el personal de salud y puede aportar valiosa información sobre características físicas de poblaciones modernas. Palabras clave: antropología, dientes, dentición temporal.

Abstract Introduction. There are scarce anthropological studies regarding deciduous dentition, epigenetic effects over dental expression of anatomical characters that lay the foundations, wich allow comparative studies between population groups, both ancient and current, are unknown. Objective. To describe frequencies’ distribution of coronary NON metric morphological characteristics of deciduous dentition of Mexican children in Puebla’s valley. Methods. In an descriptive, clinical, cross sectional, observational prospective, multicenter and heterodemic held in Puebla valley communities during 2014, both dental arches models, stratified by sex of preschool children’s local population (n = 166) were analyzed as a sample. The measured variables are criteria Turner II of Arizona State University Dental Anthropology System format under ordinal scale by a single observer (κ = .9568). Results. Majority of incisives presents labial convexity, without wings, with palatine shoveling grade 1, don’t presents double labial shoveling. Canines don’t presents mesial ridge, but distal rigde its present. In upper molars Carabellis Tuberculum is grade 1, hipocone; grade 2 and 3 are more frequent, as a metacone and deflecting wrinkle in second lower molars grade 1, its prostostylide: grade 1 and presents also entoconide and hypoconulide. Conclusion. ASUDAS reference plaques were designed for permanent dentition, but its possible applied in deciduous dentition because is similar forms in majority of dental organs. However, to lack of reports about similar studies. Dental anthropology is a field largery unexplored by health personnel and it can provide valuable information on physical characteristics of modern populations. Key words: anthropology, teeth, deciduous dentition.

Correspondencia: Esther Vaillard-Jiménez Calle Lázaro Cárdenas Núm. 61-A, Col. Bello Horizonte, C.P. 72730. Cuautlancingo, Puebla, México. Recibido: enero 15, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

Aceptado: abril 24, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

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Vaillard-Jiménez E, y col. Análisis antropológico de las características de las coronas en dentición temporal

INTRODUCCIÓN El estudio de la dentición temporal es aun escaso. Existen en la literatura informes sobre su morfometría, su descripción anatómica y dimorfismo sexual de distintas poblaciones. Sin embargo, el análisis de las estructuras dentales coronarias no se han abordado desde la perspectiva antropológica y por tanto se desconocen aún los efectos epigenéticos sobre la expresión dental de los caracteres anatómicos para sentar las bases que permitan posteriores estudios comparativos respecto a otros grupos poblacionales actuales y ancestrales. La antropología dental es una rama de la odontología y de la antropología que exige el estudio de las comunidades y etnias actuales para establecer la distancia entre las características de los pobladores antecesores con la población actual, de tal forma que se puedan entender las características anatómicas que se identifican cada vez con mayor frecuencia y que se desconoce su naturaleza y si éstas se constituyen como rasgos que establezcan parentescos entre etnias y comunidades, por lo que el objetivo que se busca es describir la distribución de frecuencias de cada rasgo morfológico de la dentición temporal de la población mexicana habitante en el valle de Puebla donde se asientan poblaciones con características de las etnias prehispánicas. Dentro de los objetos de estudio de la antropología dental, está el interés por comprender toda la información que brinda las denticiones humanas, como son las variaciones anatómicas, evolutivas, patológicas, alimenticias consideradas bajo la perspectiva cultural y ambiental que propiciaron la alimentación obtenida de los recursos naturales disponibles en su momento histórico. La identificación de variables de forma más significativas es primordial para definir el perfil morfológico dental de la población infantil actual. Existen estudios descriptivos que abordan la morfometría de alguna de las denticiones humanas con la finalidad de que los datos dimensionales sean utilizados como herramienta de diagnóstico al momento de calcular la probabilidad de que se alineen en el arco todos los órganos dentales en armonía oclusal, dada la alta incidencia de apiñamientos de cualquier grado que compromete a la armonía oclusal y estética. Estudios sobre las características dentales desde los aspectos antropológicos se han realizado en muestras de los antiguos mayas, pero no se encontraron antecedentes sobre estudios antropológicos dentales de la dentición temporal de la población mexicana ni actual ni ancestral. Estado de conocimiento sobre los aspectos antropológicos de la dentición temporal En los últimos 30 años se han fundado departamentos de antropología dental como cátedras o como centros de estudios en las que se vinculan todas las ciencias sociales y naturales para escudriñar aspectos genéticos, microevolutivos de los dientes, del desarrollo de la oclusión con fines socio-históricos. Zubov refiere que se trata de una ciencia taxonómica que disponde de un conjunto de rasgos marcadores que sirven para el análisis comparativo entre las poblaciones modernas y entre las formas fósiles de homínidos. 2017

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Minkov considera que también estudia los aspectos etnogenéticos de las poblaciones humanas a través del uso de rasgos odontoglíficos como marcadores genéticos. Valdivia y Luckacs consideran que la odontoantropología también considera sistemas de vida, de alimentación, clima, patrones de crecimiento que permita comprender la demografía de los primeros homínidos, poder configurar las relaciones taxonómicas entre especies, estimar las afinidades biológicas y los patrones de migración. Alt, Rosing y Teschler establecieron los objetivos de la antropología dental: 1. Reconstrucción filogenética de los humanos y otros primates. 2. Reconstrucción biológica de las poblaciones antiguas. 3. Identificación de personas desconocidas en el contexto forense. Los aspectos elementales que ofrecen los órganos dentales para su estudio desde la perspectiva antropológica son: preservabilidad, observabilidad y variabilidad. Los datos que se obtienen de las denticiones humanas informan sobre: alta heredabilidad y fuerte control genético en la presencia y expresión, poca influencia ambiental en la presencia y expresión, mínimo efecto del dimorfismo sexual en la presencia y expresión, mínimo efecto de asimetría en su expresión antimérica, poca o nula correlación entre rasgos discriminadores, correspondencia entre prevalencia y distribución en áreas geográficas, así como su fácil observación y registro. Los rasgos a observar son: morfología hereditaria, odontometría, patologías, desgastes, desarrollo y crecimiento, tratamientos culturales y análisis de fitolitos.1 De acuerdo con Begg, el desgaste dental puede ser por rozamiento de órganos dentales con sus antagonistas durante la masticación. Puede ser por fricción con materiales exógenos impactados contra las superficies dentales durante la masticación, la erosión dental como producto de la acción química de dietas ácidas. La comprensión de la anatomía de los órganos dentales puede ayudar al análisis del aparato estomatognático en funciones, donde un punto de análisis se enfoca a la carga genética.2 Se reconoce que los órganos dentales son elementos importantes en la antropología porque interviene en procesos como la masticación, la defensa personal, la fonación y como elementos que permitieron la supervivencia de antropoides, pre homínidos y homínidos. Debido al proceso de cerebralización de la especie humana, la cara, los arcos dentales y los dientes sufrieron modificaciones en su número y en su morfología. Durante el periodo mesozoico los dientes fueron de tipo cuspídeos, uni cuspídeos o protodonto. Posteriormente evolucionó a tres cúspides o triconodonto (una cúspide principal y dos accesorias). La explicación para esto se dio en 1890 como la concrescencia o unión entre varios protodontos. La nomenclatura inicial para la anatomía dental es de acuerdo a la clasificación inicial de la dentición de los mamíferos y se refiere a: Protodonto: es un diente con una sola cúspide llamada protocono o eocono. ORAL 2017; 18(56): 1447-1454.

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Triconodonto: órganos dentales con tres cúspides alineadas en un solo plan que inicia con protocono, le sigue el paracono y termina con el metacono. Triberculado: en estos dientes aparecen tres conos del triconodonto pero en planos distintos con los que se forma una estructura triangular. Tetracúspide: aparece el hipocono que se suma a las cúspides de la estructura trituberculado. La terminación ono se refiere a las cúspides de los dientes superiores, en tanto que onido es utilizada para los inferiores. La traducción de la nomenclatura antropológica a la odontológica es: Molares superiores Cúspide mesio vestibular = Paracono Cúspide Mesio palatino = Protocono Cúspide disto vestibular = Metacono Cúspide disto palatino = Hipocono Molares inferiores Cúspide mesio vestibular = Protocónido Cúspide Mesio lingual = Metacónido Cúspide disto vestibular = Hipocónido Cúspide distolingual = Entocónido Cúspide distal = Hipoconúlido Las variantes morfológicas dentales se diversifican de acuerdo a los grupos étnicos, de tal forma que los incisivos superiores con forma de pala pertenecen en el 85 % a la población asiática, en los blancos disminuye y en los negros no se presentan. El tubérculo de Carabelli es más frecuente entre las personas blancas, disminuye entre los negros y es completamente ausente entre los asiáticos.3 En cuanto al patrón de las arcadas y de los órganos dentales, existe una relación funcional, su tamaño y el incremento de la fuerza de mordida. La posición cercana de los molares a los cóndilos y el alejamiento de los caninos incrementa la rapidez prensora, lo que configura incisivos grandes. Estas características coinciden con la posición bípeda y adaptaciones de la mano para manipular objetos pequeños. En el humano se produjo una reducción en el brazo de resistencia, con la subsecuente posición distalizada, acercándolos a los cóndilos.4 El estudio de las formas dentales desde el punto de vista de la antropología, permite proponer a la morfología comparativa como una base metodológica importante en el análisis de poblaciones en los que es posible establecer relaciones biológicas entre individuos y entre grupos de diferentes zonas geográficas.5,6 La forma de cada órgano dental responde a la necesidad mecánica de la posición que ocupa en el arco, pero también es objeto de estudio por el número de cúspides y características de los surcos si se plantea desde la perspectiva de riesgo para sufrir procesos cariogénicos, de las que no escapan las caras vestibulares, donde la presencia de abultamientos que van desde pequeñas protuberancias continuación de la superficie

bucal, hasta verdaderas cúspides accesorias que alcanzan contactos oclusales. Algunos nombres asignados de acuerdo a su variabilidad de expresión van de Formatio supradentalis, protuberantio apulpalis hasta tuberculum pulpale. Todos estos calificativos dependen del contenido de tejido pulpar.7 En cuanto a las cúspides se refiere, existen estudios sobre la aparición de cada una de ellas. La cúspide distolingual o hipocono o endocono es la de más reciente aparición; es la más pequeña y tiende a empequeñecer, por lo que se piensa que también desaparecerá y esto la transforma en un rasgo importante para los estudios poblacionales, que aunado a los estudios bio-antropológicos, puede explicar la distribución de grupos en el mundo al establecer comparaciones entre los rasgos morfológicos dentales para establecer las distancias biológicas entre poblaciones.8 Los rasgos morfológicos dentales coronales y radiculares se constituyen en formas fenotípicas del esmalte expresadas y reguladas por el genoma de un individuo y de una población durante la odontogenesis. De acuerdo con la teoría de Butler de los campos morfogenéticos, cada clase de órgano dental, tiene un gradiente de variación cuyo proceso morfogenético está muy conservado con escasa probabilidad de ser afectado por el medio ambiente, de tal forma que el incisivo central es el gradiente para el campo de los incisivos, el canino lo es para el campo canino y la primera molar lo es para el campo molar que incluye premolares y todos los molares. Esto se aplica también a la dentición temporal. La reducción de tamaño y simplificación de estructuras son las tendencias evolutivas detectadas en el sistema estomatognático del humano, asociado a la transformación de los alimentos para su consumo que requirió de menor presión masticatoria. Esto tal vez sea un efecto mutacional que otorga las proporciones humanoides donde las molares reducen su tamaño de acuerdo a su posición ditalizada.9 Los últimos estudios de tipo antropológico desde la perspectiva dental ya los han realizado odontólogos con objetivos de identificación en el campo de la medicina forense; sin embargo, los datos de tipo históricos se pueden leer en los especímenes prehispánicos. Por otro lado, estudios sobre la dentición temporal son muy pocos porque su presencia en boca es reducida en tiempo y también porque es muy afectada por procesos patológicos y cariogénicos que aceleran su pérdida;10 sin embargo, existen un reporte sobre las características de incisivos de grupos nativos sudamericanos que indican que están bien alineados y que no existe sobremordida del grupo de incisivos que mostraron tener una forma de pala entre los grados medio y marcado.11 El pliegue acodado se manifiesta principalmente en la cara oclusal de las primeras molares inferiores permanentes, por lo que es posible identificarlo en las segundas molares temporales en razón de que tienen características isomorfistas con las primeras molares permanentes. Se ubica en el lomo de la cúspide mesiolingual y se dirige hacia la cúspide mesiovestibular y en su trayecto gira hacia la fosa central. Su expresión confirma un carácter mongoloide. Algunos rasgos morfológicos dentales son independientes del sexo y no cambian con la edad, presentan un fuerte

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componente genético, pueden ser independientes entre sí, se conservan evolutivamente y son plenamente confiables cuando se busca relación de parentesco entre grupos humanos,12 y para analizar los factores biológicos en el proceso de diversificación morfológica dental asociada a los rangos regionales y temporales.13 El dimorfismo sexual suele asociarse a las variables dimensionales de las estructuras coronarias y se explica por el efecto del cromosoma Y sobre la dentinogenesis, que afecta a ambas denticiones humanas y se manifiesta en múltiples grupos étnicos.14 Los estudios comparativos en forma sistemática han dado lugar al método antropológico más reciente creado por Turner y colaboradores en la Universidad del Estado de Arizona; se le conoce como ASUDAS (Arizona State University Dental Anthropology System). Contiene más de 50 rasgos morfológicos no métricos localizados en las estructuras coronarias y radiculares. En esta forma de medir los rasgos existen varios grados de expresión que exigen una estandarización para ser calificados. El sistema de identificación consta de 23 placas de referencia organizadas para cada arcada y diseñadas para la dentición permanente que pueden utilizarse para aplicar los criterios de expresividad en la mayoría de los órganos dentales temporales.15 MÉTODOS Previa autorización de la Comisión de Investigación y Ética de la Secretaría de Investigación y Posgrado de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla y de las autoridades escolares y padres de familia, para revisar el estado de salud dental de los alumnos, se realizó durante el año 2014 un estudio clínico, descriptivo, transversal, observacional, prospectivo, multicéntrico en el que se analizó una muestra estratificada por sexo de 166 juegos de modelos de denticiones temporales completas sin cavidades de caries, correspondientes a la población infantil masculina y femenina de tres, cuatro y cinco años de edad de cinco comunidades del Estado de Puebla. Para tomar impresiones de ambos arcos, se inició por el mandibular. Se utilizó alginato Hydrogum 5 marca Zhermack, con cualidades tixotrópicas, libre de polvo, con un tiempo para mezclar de 30 segundos, de manipulación de un minuto con 10 segundos y de gelificado de un minuto. Tiempos calculados a una temperatura constante de 23o C con una distorsión de contracción esperada del 3.39 % a los siete minutos de haber tomado la impresión. Para compensar lo anterior, se retiraron las impresiones con un solo movimiento de tracción vertical, esperado un minuto para su recuperación y confección del modelo antes de los siete minutos y permaneciendo la impresión en un humidificador. Los modelos se obtuvieron en yeso Velmix, con un tiempo de trabajo de tres a seis minutos, de fraguado de 10 minutos, con una expansión calculada de 0.09 %. Los modelos se corrieron con yeso mezclado con vibrador para eliminar en la medida de lo posible las burbujas de aire, y en el momento de vaciar el yeso a la impresión, también se hizo con vibrador. 2017

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A cada juego de modelos se le clasificó de acuerdo al sexo y a la comunidad donde fueron tomadas las impresiones. Se analizó un criterio antropológico por vez aplicado al tipo de órgano dental basado en las variables que califica las tablas de referencia de Turner reconocidas como ASUDAS (Arizona State University Dental Anthropology System)14 indica, hasta abarcar cada uno de los componentes de la dentición temporal. La identificación de cada rasgo la realizó un solo observador (κ = 0.9568) a luz natural y a ojo desnudo. El procesamiento de datos se hizo con el programa Microsoft Excel 2010 de Windows. RESULTADOS En este estudio se tuvieron un total de 166 personas estudiadas, de las cuales 90 (54.21 %) fueron del sexo femenino y 76 (45.79 %) del sexo masculino. La distribución de frecuencias de cada rasgo morfológico se reporta en cuadros de acuerdo a cada grupo dental. En el cuadro 1 aparece también la distribución de la muestra. En la figura 1A se observa la ausencia de giroversiones (wings) y la presencia de espacios interdentarios y primates. En la figura 1B se aprecia la convexidad labial de los incisivos. En la figura 1C se aprecia en el primer molar temporal superior vestigios de la cresta transversa, en tanto que en el segundo molar la cresta transversa es muy vigorosa, así como cúspides accesorias en la cresta marginal mesial. En la figura1D se aprecian en el primera molar permanente inferior ocho cúspides. En la figura 1E nuevamente se identifica isomorfismo entre los molares, con la presencia del tubérculo de Carabelli en su expresión siete en la segunda molar temporal y seis en el primer molar permanente. Con relación a la frecuencia de los rasgos morfológicos de caninos temporales, predominó la cresta mesial en caninos superiores en hombres con 80 % en mujeres la mayor frecuencia se presentó en los caninocs inferiores con un 80 %. (Cuadro 2). En el cuadro 3, presentamos la distribución y frecuencia de los rasgos morfológicos de los segundos molares temporales superiores, aquí el de mayor frecuencia fue el rasgo tubérculo de Carabelli en mujeres con 50 % y en hombres la frecuencia observada fue del 45 %. Finalmente en el cuadro 4, presentamos la distribución y frecuencia de los rasgos morfológicos de los segundos molares temporales inferiores aquí predominó el pliegue acodado para el sexo femenino fue del 65.5 % y en el masculino se observó un 68 % DISCUSIÓN El grupo de incisivos no muestra giroversiones y su alineación en el arco cuenta con la longitud de arco suficiente para dar lugar a los espacios interdentales y primates. En cuanto a la forma de pala palatina, ésta se presentó con poca frecuencia, sin embargo, la forma de doble pala labial predominó en los dos sexos, a diferencia de lo reportado por Díaz y cols., que encontró este rasgo en expresiones que van de media a fuerte. ORAL 2017; 18(56): 1447-1454.

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Cuadro 1. Distribución de frecuencias de los rasgos morfológicos de incisivos temporales. Mujeres n = 90 Rasgo Wings

Grado

ICS

Hombres n = 76 ICI

ICS

ICI

1 2

6.5

5.5

24.4

15.6

22.2

26.7

31.1

35.6

21.1

16.7

1.1

93.3

3.3

299

Convexidad labial

Crowding

Pala Palatina

Doble pala labial 0

73.3

24.4

1.1

Por lo que toca a la expresión del tubérculo de Carabelli de la población mexicana estudiada, también se coincide con Díaz y cols., ya que tienen una mínima expresión, que puede relacionarse con lo que indica Esquivel que refiere que el tubérculo de Carabelli es más frecuente entre las personas blancas, disminuye entre los negros y es completamente ausente entre los asiáticos. Pero en las expresiones de hipoconos y metaconos; la población mexicana mostró mayor

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grado de expresión. Lo contrario ocurre con la presencia del protostilido que es muy significativa su expresión en la población amazónica, pero no lo es en la población mexicana. Los rasgos antropológicos de las primeras molares superiores e inferiores no se reportan porque no existen las placas de referencia para ningún órgano dental de la dentición temporal; sin embargo, los rasgos principales que analizan los referentes de ASUDAS para incisivos centrales y laterales, superiores

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Cuadro 2. Distribución de frecuencias de los rasgos morfológicos de caninos temporales. Mujeres Rasgo

Grado

Cresta mesial canina

Caninos superior

Hombres Canino inferior

Canino superior

Canino inferior

72.2

24.4

3.3

Cresta distal accesoria

Cuadro 3. Distribución de frecuencias de los rasgos morfológicos de los segundos molares temporales superiores. Mujeres Rasgo Hipocono

Hombres

Grado

12 10.5

Metacono

Tubérculo de Carabelli

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10.5

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Cuadro 4. Distribución de frecuencias de los rasgos morfológicos de los segundos molares temporales inferiores. Mujeres Rasgo Protostilido

Grado

Hombres %

Pliegue acodado 0

8ª Cúspide

65.5

25.5

Figura 1. Diversas características morfológicas de las coronas de la dentición temporal.

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e inferiores, de caninos y segundas molares, pudieron ser aplicados, dada la cercanía anatómica que existe entre las denticiones humanas que respeta el principio de la teoría del campo para la proliferación celular del órgano dental respecto a su posición en el arco. El fenómeno de isomorfismo que presenta la segunda molar temporal respecto a la primera molar permanente en ambas arcadas, razón por la cual se analizaron las muestras de acuerdo a los rasgos morfológicos de las primeras molares que reporta ASUDAS. Se sugiere se continúe con este tipo de estudios descriptivos en los que se propongan las tablas de referencia para el análisis antropológico de la dentición temporal de la población infantil de la actualidad.

6. 7. 8. 9.

10.

11.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

ene-abr 2017; 18(56): 1455-1464.

El odontólogo en la medicina del sueño: algoritmo de procedimiento The dentist in sleep medicine: procedure algorithm Elan Ignacio Flores-Orozco,* Lluís Nogués-Pujol,** Eva Willaert-Jiménez-Pajarero,** Maribel Pascual-Fernández.** * Unidad Académica de Odontología. **Departamento de Odontoestomatología, Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Ronquido y la Apnea del Sueño. *Universidad Autónoma de Nayarit, **Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona.

Resumen La medicina del sueño se encarga de estudiar los trastornos respiratorios del sueño, padecimientos que han tomado un especial interés en el profesional de la salud oral y en especial el Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SASH), problema que ha incrementado actualmente en todo el mundo y que desafortunadamente un gran número de pacientes aún no han sido diagnosticados y se sabe que cuando la apena-hipoapnea no es contralada puede llegar a producir secuelas significativas tanto en la salud general como psicomotoras y sociales. El papel que el odontólogo puede potencialmente asumir en la medicina del sueño se puede resumir en dos apartados. El primero, de reconocimiento y detección de la existencia de un posible trastorno del sueño que pueda afectar a la salud del paciente; éste es asesorado acerca de la situación y referido para la evaluación y atención definitiva por otros profesionales de la salud. Y el segundo, es su implicación en el tratamiento de este padecimiento utilizando dispositivos de avance mandibular, todo a través de un enfoque multidisciplinario. El objetivo del trabajo es mostrar al odontólogo los conocimientos mínimos sobre el Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño y a su vez proporcionar una guía de cómo proceder en caso de que se presente a su consulta un paciente con este padecimiento. Palabras clave: síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SASH), odontología del sueño, algoritmo de procedimiento del SASH.

Abstract Sleep medicine is responsible for studying sleep disorders, diseases that have taken a special interest in the oral health professional and especially the Sleep Apnea-Hypoapnea Syndrome (SASH), a problem that is currently increasing throughout the world. And that unfortunately a large number of patients have not yet been diagnosed and it is known that when apnea-hypopnea is not controlled, it can produce significant sequelae both in general health and psychomotor and social. The role that the dentist can potentially assume in sleep medicine can be summarized in two sections. The first, of recognition and detection of the existence of a possible sleep disorder that may affect the patient’s health; he is advised about the situation and referred for evaluation and final care by other health professionals. And the second is its involvement in the treatment of this patient using mandibular advancement devices, all through a multidisciplinary approach. The objective of the study is to show the dentist the minimum knowledge about Sleep Apnea-Hypoapnea Syndrome and, in turn, to provide a guide on how to proceed if a patient with this condition is present. Key words: Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome (SAHS), sleep dentistry, SASH procedure algorithm.

Correspondencia: Elan Ignacio Flores Orozco Universidad Autónoma de Nayarit, Unidad Académica de Odontología. Ciudad de la Cultura Amado Nervo s/n, Los Frenos, C.P. 63155, Tepic, Nay., México. correo-e: elanignacio@gmail.com Recibido: enero 15, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

Aceptado: abril 24, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

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Flores-Orozco EI y cols. El odontólogo en la medicina del sueño: algoritmo de procedimiento.

INTRODUCCIÓN La medicina del sueño es diferente a la medicina de vigilia, esta se encarga de estudiar los trastornos del sueño, entre los que se encuentran: el insomnio, los trastornos respiratorios del sueño y el síndrome de piernas inquietas entre otros.1 En los últimos años, los trastornos respiratorios del sueño y especialmente el Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SAHS) ha generado un creciente interés en la comunidad médica. La prevalencia del SAHS es variable dependiendo del estudio, en hombres se encuentra entre el tres al siete por ciento y en mujeres del dos al cinco por ciento. Esta prevalencia aumenta en la edad media de la vida, incrementando al nueve por ciento en mujeres y un notable 24 % en hombres, aunque esto puede variar dependiendo de los factores geográficos, étnicos y económicos.2 Asimismo, se ha relacionado el SAHS con el deterioro de la calidad de vida3 y con otras patologías como la hipertensión arterial,4,5 el desarrollo de enfermedades cardiovasculares6 y cerebro-vasculares,7 trastornos metabólicos (diabetes),8 trastornos gástricos (reflujo gastroesofágico),9,10 enfermedades respiratorias (asma)11 y trastornos emocionales o psicológicos.12,13 Incluso con el aumento de la tasa de mortalidad14 y la de accidentes de tráfico.15-17 Los pacientes con SAHS tienen entre siete y 10 veces más riesgo de tener un accidente de tráfico que la población general, además de estar más expuestos a presentar accidentes laborales y domésticos.15 Así pues, todo ello pone de manifiesto la importancia del problema y el aumento asociado en los costes de atención médica. ODONTOLOGÍA DEL SUEÑO, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior que conduce a su colapso, provocando descensos de la saturación de la oxihemoglobina y microdespertares que dan lugar a un sueño no reparador, somnolencia excesiva durante la vigilia, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiacos, entre otros.15,18,19 La apnea se define como la ausencia o reducción de la señal respiratoria superior al 90 % durante al menos 10 segundos. Si hay presencia de esfuerzo respiratorio, se denomina obstructiva. Si existe ausencia de esfuerzo, se le da el nombre de central; en cambio, se le llama mixta cuando intervienen los dos factores.15 La hipoapnea se define como una reducción discernible superior al 30 % y menor del 90 % de la amplitud de la señal respiratoria y de más de 10 segundos de duración, que se acompaña de una desaturación de oxígeno igual o superior al 3 % y de microdespertares en el electroencefalograma. El ronquido es un ruido que se produce por la vibración de los tejidos blandos de la vía aérea superior cuando existe una resistencia aumentada al paso de aire como consecuencia de una reducción de calibre por obstrucción parcial en cualquiera de los niveles de la vía aérea superior.15 2017

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Los factores de riesgo más comunes son: la obesidad, el alcohol, el tabaco y dormir en decúbito supino.20-23 Las personas que padecen este síndrome frecuentemente son roncadoras, además presentan una excesiva somnolencia durante la vigilia, trastornos de la conducta y de la personalidad. También se ha comprobado la asociación entre el SAHS y la disminución de la líbido o impotencia.24-27 El diagnóstico definitivo del SAHS se obtiene con una polisomnografía. Esta prueba monitoriza el esfuerzo y la frecuencia respiratoria, la saturación de la oxihemoglobina, el ronquido, la posición al dormir, la frecuencia cardiaca, las ondas cerebrales y los movimientos oculares. El Índice de Apneas-Hipoapneas (IAH) es el más utilizado para definir la severidad y se refiere al número de episodios de apnea o hipoapnea por hora de sueño.15,19,28 Un IAH leve es de 5-14,9 moderado de 15-29,9 y severo ≥ 30.15,29,30 Otras pruebas diagnósticas menos completas, pero más económicas, serían la poligrafía cardio-respiratoria, la poligrafía respiratoria y la oximetría.15,29-32 En función de la severidad del cuadro y de las manifestaciones clínicas que presenta el paciente, las opciones de tratamiento pueden ser: utilización de un aparato de presión positiva continua de aire (CPAP), procedimientos quirúrgicos de la vía aérea superior, tratamiento farmacológico, dispositivos de avance mandibular, modificación de hábitos y medidas higiénico-dietéticas.33 Los dispositivos de avance mandibular están indicados como tratamiento de elección en el ronquido primario no tributario de tratamiento otorrinolaringológico, en pacientes con SAHS leve o moderado que no presenten comorbilidad cardio o cerebro-vascular y como tratamiento de segunda elección en los pacientes con SAHS grave que no toleran el CPAP.15,34-37 Se ha descrito una gran variabilidad de aparatos que dicen ser eficaces en el tratamiento del ronquido y del SAHS; sin embargo, los dispositivos de avance mandibular en sus dos versiones (los de avance fijo o monobloc y los de avance regulable) son los que han demostrado ser eficaces en el manejo de los problemas obstructivos de la vía aérea superior.15,37-40 PAPEL DEL ODONTÓLOGO EN LA MEDICINA DEL SUEÑO En la actualidad el SAHS se considera un problema de salud pública y su abordaje debe ejercerse en la atención primaria, haciendo la detección precoz del mismo además de hacer el seguimiento de los pacientes que ya están en tratamiento. En la medida que el odontólogo participa en el reconocimiento de los problemas de salud y que su labor se engloba en esta primera línea de atención sanitaria, su tarea no debe limitarse exclusivamente a la confección de dispositivos intraorales para el tratamiento del ronquido o del SAHS, sino que debe adoptar una actitud más activa y debe involucrarse en la detección del ronquido y de la apnea del sueño. El odontólogo que se adentra en el mundo de la medicina del sueño debe formarse y saber acerca de disfunción cráneo-mandibular y también acerca de otros trastornos del ORAL 2017; 18(56): 1455-1464.

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sueño como el insomnio y el síndrome de piernas inquietas por nombrar algunos. Sabemos que la población adulta sana no acude regularmente al médico si no presenta una patología, sin embargo, suele acudir regularmente al odontólogo para su revisión periódica o mantenimiento de la salud oral.15,31 Así pues el odontólogo debe desempeñar una doble función en la medicina oral del sueño. Primeramente, está en una posición privilegiada para identificar pacientes con ronquido y SAHS al identificar este tipo de paciente puede referirlos, si es oportuno, al servicio correcto. En segundo lugar, debe realizar y monitorizar los dispositivos de avance mandibular.15,35,36,41-44 El tratamiento debe realizarse de forma multidisciplinaria, en la cual participan: neumólogos, neurólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, dentistas, técnicos de las unidades del sueño, etc.33,45 La sospecha clínica de SAHS en la consulta debe estar guiada por un cuadro clínico caracterizado por los tres síntomas claves: la excesiva somnolencia durante la vigilia, los ronquidos y las pausas apnéicas observadas por el compañero/a de dormitorio. Otros síntomas de sospecha por los que debemos ponernos alerta vienen reflejados en el cuadro 1, y es importante incluir en nuestra anamnesis médica aspectos encaminados a la detección de algunos de estos síntomas. Es imprescindible hacer una completa historia clínica de antecedentes médicos y de terapias o fármacos que pudiera estar tomando el paciente. Finalizada la anamnesis, debemos realizar una evaluación y exploración detallada que abarquen gran variedad de factores de la cavidad oral, cabeza, cuello y vías aéreas (Cuadro 2). Evaluación de la articulación temporomandibular y dolor orofacial En el supuesto de decidir un tratamiento confeccionando un dispositivo de avance mandibular, es necesario la exploración de la articulación temporomandibular para valorar la presencia de ruidos articulares, sensibilidad, dolor articular, alteración en la movilidad mandibular o la presencia de dolor orofacial. La palpación de los músculos de cabeza y cuello es básica para una correcta exploración, especialmente los músculos maseteros, esternocleidomastoideos, temporales y pterigoideos laterales.31,41,43,46 Es de vital importancia para el profesional poseer formación específica en el tratamiento de disfunción temporomandibular y dolor orofacial para evitar posibles fracasos en el tratamiento del SAHS no atribuibles a la efectividad del dispositivo de avance mandibular, sino a efectos no deseados del mismo.47 Evaluación oral y de la vía aérea superior Se deberá de hacer especial hincapié en la presencia de enfermedad periodontal y, más específicamente, en la pérdida de dientes a la hora de valorar el soporte para el dispositivo de avance mandibular. También se debe tomar en cuenta la presencia de xerostomía, torus mandibulares y dientes clínicamente muy cortos. La evaluación de la lengua es importante ya que cuanto mayor es la base de lengua mayor será el riesgo de obstruir la orofaringe con el paladar blando

Evaluación postural y de la columna cervical La posición de la cabeza y su relación con la columna cervical es también muy importante. Una mala posición sobre todo en la relación de la cabeza y cuello puede ser un factor causante de dolor, cefaleas, disfunción temporomandibular y también de alteraciones del sueño. Al mismo tiempo una mala postura en cabeza y cuello puede indicar la existencia de un problema de vías aéreas, de una vía aérea comprometida o de dificultad en la respiración. Es por ello que muchos autores recomiendan un análisis cefalométrico previo al tratamiento del ronquido o el SAHS.31,41,43,49,57-64 Una medición importante en el análisis cefalométrico es el espacio OA (espacio del Occipital al Atlas). Este espacio descrito por Rocabado65 aparece comprimido cuando existe una rotación posterior del área occipital respecto a la primera vértebra cervical y esta postero-rotación puede ser debida a la necesidad de abrir más la vía aérea para abrir una obstrucción.

Cuadro 1. Síntomas más frecuentes del SAHS. En sueño

En vigilia

Ronquidos

Excesiva somnolencia en vigilia

Apneas observadas

Sensación de sueño no reparador

Episodios asfícticos

Cansancio crónico

Movimientos anormales Diaforesis Despertares frecuentes Nicturia (adultos) y enuresis (niños) Pesadillas Sueño agitado Insomnio

Cefalea matutina Irritabilidad Apatía Depresión Dificultades de concentración Pérdida de memoria Disminución de la libido

Reflujo Gastroesofágico Bruxismo

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y mayor el riesgo de sufrir apnea obstructiva del sueño.42,48-52 Por tanto, se evaluará la posición de la lengua, su movilidad, tamaño y relación con el paladar blando; el tamaño de la úvula y la capacidad para ver la orofaringe.53 El tamaño y la forma de las amígdalas es indispensable en la exploración del paciente con potencial ronquido o SAHS. El tamaño de las amígdalas se deberá clasificar en una graduación de cero a cuatro.43,54 De igual forma, el espacio de la vía aérea superior deberá ser evaluado y clasificado ya sea por la escala utilizada por los anestesiólogos, que valora la visualización del paladar blando, úvula, amígdalas, orofaringe y el espacio restante entre estas estructuras, denominada Clasificación de Mallampati29,31,43,54,55 o bien la Clasificación de Friedman en la que se anexan otros factores como el IMC a la Clasificación de Mallampati (Cuadro 3).54-56

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Cuadro 2. Hallazgos clínicos que pueden indicar un riesgo de trastornos relacionados con el sueño. Observaciones Clínicas Lengua

Posible Relación

Recubierta

Riesgo de trastorno de reflujo gastroesofágico o hábito de respirador bucal

Engrandecida

Incremento de la actividad lingual, posible SAHS

Festoneada en sus bordes laterales

Incremento del riesgo de apneas del sueño

Visión obstruida de la orofaringe (Clasificación de Mallampati)

1 y 2, bajo riesgo de SAHS 3 y 4 riesgo elevado de SAHS

Dientes y estructuras periodontales Inflamación Gingival

Respirador bucal, higiene oral deficiente

Sangrado gingival al sondaje

Riesgo de enfermedad periodontal

Boca seca (xerostomía)

Respirador bucal, puede haber medicación relacionada

Recesión gingival

Puede existir riesgo de apretamiento dental

Desgaste dental (atriciones)

Puede existir bruxismo nocturno

Abfracciones (abrasión cervical)

Apretamiento/parafunción elevada

Vía aérea Paladar blando largo

Riesgo de SAHS

Úvula grande, hinchada, alargada

Riesgo de SAHS/ronquido

Zonas enrojecidas en la pared posterior faríngea

Riesgo de alteración del reflujo gastroesofágico o alergia

Extraoral Labios cortados o grietas en los márgenes de la boca

Incapacidad de respiración nasal

Pobre sellado labial/dificultad para el mantenimiento del sellado labial

Respirador bucal crónico

Retrognatia mandibular

Riesgo de SAHS/ronquido

Facies larga (dolicocefálico)

Hábito crónico de respiración bucal

Músculos maseteros grandes

Apretamiento/bruxismo nocturno

Nariz/vía aérea nasal Ventanas de la nariz/fosas nasales pequeñas

Dificultad de respiración nasal

Colapso de las aletas nasales con la inspiración forzada

Riesgo de SAHS/alteración respiratoria relacionada con el sueño

Posición de Cabeza/cuello Posición de la cabeza adelantada

Restricción y vía aérea comprometida

Pérdida de la curva lordótica

Respirador bucal crónico

Rotación posterior de la cabeza

Tendencia a respiración bucal

SASH: Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño

Además de la columna vertebral también debemos estudiar la posición del hueso hioides, ya que la variación de ésta puede indicar riesgo elevado de apnea del sueño. Si la posición del hioides es más inferior y posterior, además de lo anterior se ha incrementado la distancia de éste, respecto al borde inferior de la mandíbula, indica un riesgo aumentado de trastorno respiratorio relacionado con el sueño.31,59,61 Exploración de la vía aérea nasal La capacidad o posibilidad de respirar por la nariz se vislumbra como uno de los elementos clave en el tratamiento del SAHS, 2017

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es por ello que se debe realizar una minuciosa exploración de la vía aérea nasal.31,43,66 Aunque habitualmente el odontólogo no esté acostumbrado a la exploración de la vía nasal, debe familiarizarse con ella y realizarla sistemáticamente de forma previa al tratamiento de las apneas o del ronquido y referir al paciente al otorrinolaringólogo en caso de un hallazgo que deba ser valorado por el especialista. Se han utilizado diferentes métodos de exploración y valoración de la vía aérea nasal, además de un cuestionario para determinar la percepción subjetiva del paciente respecto a sus problemas de ventilación nasal. Stewart y cols.67 validaron y publicaron una escala para ponderar dicha sensación de obstrucción de cero ORAL 2017; 18(56): 1455-1464.

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Cuadro 3. Clasificación de los Estadios de Friedman para predicción de la apnea obstructiva del sueño. Posición del paladar (PP) (Mallampati) (se observa con la lengua en reposo y la boca bien abierta) 1.

Se ven Pilares, amígdalas, úvula, paladar blando y duro

Se ve úvula, paladar blando y duro

Se ve paladar blando y duro

Se ve sólo paladar duro Tamaño de las amígdalas (TA)

Amígdalas no visibles, amigdalectomizado

Amígdalas ocultas entre pilares

Amígdalas hasta pilares, pero sin sobrepasarlos

Amígdalas sobrepasan pilares pero no llegan a la línea media

Amígdalas llegan a la línea media Índice de masa corporal (IMC) > 40 Kg/m2 o < 40 Kg/m2 Estadios de Friedman

PP 1-2

+ TA 3-4

+ IMC < 40 Kg/m2

PP 1-2

+ TA 1-2

+ IMC < 40 Kg/m2

PP 3-4

+ TA 3-4

+ IMC < 40 Kg/m2

III

PP 3-4

+ TA 0-1-2

+ IMC < 40 Kg/m2

PP 1-2-3-4

+ TA 0-1-2-3-4

+ IMC > 40 Kg/m2

a cuatro, la Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE). Se trata de una escala analógica visual para determinar la percepción del paciente del grado de dificultad de respirar a través de la nariz. Evaluación de la somnolencia. Test de Epworth La medición de la somnolencia en un paciente es una tarea totalmente subjetiva y su valoración puede ser altamente variable. La autoevaluación consiste en un sistema estandarizado de preguntas que nos permita cuantificar esta somnolencia. La escala de somnolencia de Epworth es una de las más utilizadas y aceptada.15,31,41,43,68 Se trata de un cuestionario de ocho preguntas en las que el paciente debe contestar respecto a la posibilidad de quedarse dormido usando una escala del cero al tres. Puede considerarse como anormal si la suma da un valor igual o superior a 10, esto en una población anglosajona y por encima de 12 en poblaciones latinas y mediterráneas.31,41,43 Existen otras escalas subjetivas para la medición de la somnolencia menos utilizadas por el odontólogo, como: la escala de somnolencia de Stanford, el test de latencia múltiple, el test de mantenimiento de la vigilia.31,68

PLAN DE ACTUACIÓN DEL ODONTÓLOGO. GUÍA PRÁCTICA Atendiendo a las consideraciones anteriores, el papel que el odontólogo puede potencialmente asumir en la medicina del sueño se puede resumir en dos apartados. El primero, de reconocimiento y detección de la existencia de un posible trastorno del sueño que pueda afectar a la salud del paciente; éste es asesorado acerca de la situación y referido para la evaluación y atención definitiva por otros profesionales de la salud. El segundo, precisa de una implicación más directa y amplia formación en la medicina del sueño, en donde se reconoce el trastorno del sueño y el paciente es referido para una evaluación y atención más exhaustiva, involucrando a menudo al médico familiar, al especialista de la unidad del sueño, otorrinolaringólogo, neumólogo y la atención, cuando sea preciso, puede incluir también al odontólogo.2 El tratamiento odontológico implica típicamente el uso de un dispositivo de avance mandibular para el manejo del SAHS.31,42 Los pacientes pueden proceder de diferentes fuentes (figura 1), desde consultar directamente al odontólogo por un problema dental y en la anamnesis detectar un trastorno del sueño; o pueden ser remitidos a nuestra consulta por diferentes profesionales con los que estamos obligados a trabajar en equipo. En la consulta odontológica, al paciente se le debe orientar hacia la mejor alternativa de tratamiento en lo que respecta a su posible trastorno del sueño. Los criterios de actuación para el odontólogo tienen sus propias características y difieren significativamente de las guías de actuación de los especialistas en medicina del sueño.15,29,35,41,68-71 La principal herramienta de la que dispone el odontólogo es de una minuciosa, exhaustiva y bien elaborada historia clínica basándose en la anamnesis y las evaluaciones específicas detalladas anteriormente. Una vez realizada dicha historia clínica, es preciso tener un plan de actuación bien definido para dar el enfoque adecuado a cada paciente según la clínica que presenta, las condiciones comórbidas asociadas y los resultados de las pruebas específicas realizadas en nuestra consulta. Así pues, ante la presencia de ronquido y apneas observadas, más un test de Epworth con puntuación superior a 15 o el índice de masa corporal superior a 30, más la existencia de condiciones comórbidas, es recomendable referir al paciente al médico familiar para que, a su vez, lo remita a una unidad de estudio del sueño para realizarse una polisomnografía a fin de diagnosticar el probable trastorno del sueño y orientarlo al tratamiento más indicado para cada caso. Pero ante la sospecha clínica de SAHS y la presencia de ronquidos o apneas observadas y con valores en el test de Epworth inferiores a 12 y sin la existencia de condiciones comórbidas; o bien la presencia de ronquidos y apneas observadas o valores en el test de Epworth entre 12 y 15 o índice de masa corporal igual o superior a 30 y no existencia de condiciones comórbidas, debemos indicar y recomendar medidas higiénico-dietéticas para mejorar la higiene de sueño y intentar bajar el peso, pero a su vez se hace ineludible solicitar la realización de una poligrafía respiratoria básica de cribado con un polígrafo de forma domiciliaria.

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Algoritmo de procedencia de pacientes. PoblaciĂłn general ClĂnica de Ronquido, Apneas u otros Trastornos del SueĂąo

MĂŠdico de familia

NeumĂłlogo

OdontĂłlogo

ORL

Unidad del SueĂąo

Historia clĂnica odontolĂłgica (algoritmo de tratamiento para el manejo de pacientes con trastorno del sueĂąo en adultos)

Adultos (clĂnica)

( Adeniodes ( " # septum nasal ( "$" amigdalar ( - # $

Tratamiento quirĂşrgico paliativo complementario a otros tratamientos

NiĂąos (clĂnica) ( Adeniodes ( "$" amigdalar ( - # $

Tratamiento quirĂşrgico curativo, preventivo de ciertos SAHS en adultos

PoligrafĂa respiratoria (PR)

PolisomnografĂa (PSG)

( -#$ " de los distintos trastornos del sueĂąo ( -#$ "$ 'a

Derivar al especialista mĂĄs adecuado para tratamiento

Figura1. Algoritmo usado en la Unidad de DiagnĂłstico y Tratamiento del Ronquido y la Apnea del SueĂąo de la Facultad de OdontologĂa de la Universidad de Barcelona.

Dependiendo de los valores resultantes de la poligrafĂa respiratoria de cribado, adoptaremos distintas actitudes; si se evidencia sĂłlo la presencia de ronquido sin apneas, o el IAH de la misma es inferior a cinco, se debe informar al mĂŠdico familiar y se puede valorar con el paciente la posibilidad de confeccionar un dispositivo de avance mandibular siguiendo el protocolo establecido para la realizaciĂłn del mismo. Si el IAH es igual o superior a cinco, hay que referir al mĂŠdico familiar o a una unidad de estudio del sueĂąo para realizar un estudio mĂĄs completo mediante una polisomnografĂa. Si en esta Ăşltima prueba diagnĂłstica se confirma un IAH inferior a cinco, se puede valorar la confecciĂłn de un dispositivo de avance mandibular para el tratamiento de las apneas y del ronquido si lo hubiere. Si por el contrario, el IAH en la polisomnografĂa es â&#x2030;Ľ 30, es recomendable una valoraciĂłn por el otorrinolaringĂłlogo, considerar la indicaciĂłn de un CPAP y de otros tratamientos que pudieran ser precisos. En pacientes 2017

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que se encuentren en esta situaciĂłn pero que presentan una intolerancia al CPAP, el odontĂłlogo puede tener otro papel muy importante ya que podemos plantearnos la opciĂłn del dispositivo de avance mandibular como tratamiento de segunda elecciĂłn si existe el incumplimiento del tratamiento de primera elecciĂłn (CPAP). TambiĂŠn podremos utilizar el dispositivo de avance mandibular como tratamiento coadyuvante o complementario al CPAP, y usarlo alternativamente para desplazamientos o viajes por ejemplo; o como tratamiento concomitante para bajar la presiĂłn del CPAP en casos de SAHS grave que requieran de una elevada presiĂłn de aire para ser efectivos.72,73 En los casos en los que el IAH es igual o superior a cinco pero inferior a 30 en la polisomnografĂa, se deberĂa valorar otros factores como si existen sĂntomas relacionados con el SAHS, o un test de Epworth â&#x2030;Ľ 12, o condiciones comĂłrbidas asociadas; si todas estas consideraciones son negativas, es ORAL 2017; 18(56): 1455-1464.

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Algoritmo de actuación ante la sospecha de SAHS u otros trastornos del sueño. Historia clínica odontológica

Sospecha clínica de SAHS

Ronquidos o apneas observadas + Epworth < 12 + no comorbilidad

Sospecha de otros trastornos del sueño

Ronquidos + apneas observadas o Epworth 12 - 15 o IMC ≥ 30 + no comorbilidad

Recomendar medidas higiénico-dietéticas

Poligrafía respiratoria (PR)

Ronquido o IAH < 5 (en PR)

IAH ≥ 5 y < 30 (en PR)

Ronquidos + apneas observadas o Epworth 15 o IMC > 30 y comorbilidad

Si no existe posibilidad de Poligrafía respiratoria (PR)

IAH ≥ 30 (en PR)

Informar a médico de familia

Referir a médico de familia

Especialista de referencia en unidad de estudios del sueño + polisomnografía (PSG) IAH ≥ 5 (en PSG)

IAH ≥ 30 (en PSG)

IAH ≥ 5 y < 30 (en PSG) Síntomas relacionados con el SAHS o Epworth ≥ 12 o comorbilidad asociada No

1. Valoración ORL 2. Indicacación de DAM

Control clínico

1. Valoración ORL 2. Considerar de CPAP 3. Otros tratamientos (tto) 1. Si intolerancia a CPAP, valor DAM 2. DAM como tratamiento co-adyuvante y complementario

Tratamiento con DAM por odontología (protocolo de actuación del DAM)

Control clínico. Si clínica o complicaciones valorar CPAP o tratamiento alternativo

Figura 2. Algoritmo usado en la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Ronquido y la Apnea del Sueño de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. SASH: síndrome de apnea-hipapnea del sueño. IMC: Índice de masa corporal. PR: Poligrafía Respiratoria. IAH: Índice de Apnea-Hipoapnea. PSG: Polisomnografía. ORL: Otorrinolaringólogo. DAM: Dispositivo de avance mandibular. CPAP: “Continuous Positive Air Pressure”. Tto: Tratamiento

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recomendable una valoración por el otorrinolaringólogo y, si no se halla causa otorrinolaringológica de la obstrucción, existe la posibilidad de indicación de dispositivo de avance mandibular. En caso de que la respuesta a las valoraciones anteriores sea positiva, precisaríamos también la valoración por el otorrinolaringólogo y consideraríamos la indicación del CPAP u otros tratamientos más idóneos para el paciente, siendo vigente también en este caso la posibilidad de confección de dispositivo de avance mandibular como segunda elección en caso de intolerancia manifiesta al CPAP, como tratamiento complementario o tratamiento concomitante (figura 2).

10. 11. 12. 13. 14.

CONCLUSIONES Se ha demostrado que los trastornos del sueño y en especial el Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño representan un problema de salud importante a nivel mundial, esto debido al aumento de la prevalencia en la mediana edad, su asociación con factores predisponentes muy presentes en la sociedad actual así como con condiciones comórbidas. Es de esperar que tanto el odontólogo general, como el especialista presenten una primera línea de ayuda en la detección de este padecimiento. Es por ello que debe estar preparado, con los conocimientos mínimos para poder detectar este problema y a su vez, tener la habilidad de saber actuar ante la presencia de un paciente con los síntomas y signos característicos de esta enfermedad.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

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Apnea obstructiva del sueño: Rol de la ortopedia dentomaxilar Obstructive sleep apnea: Role of dentomaxillary orthopedics Carolina Bidart-Santander,* Alejandro Díaz-Muñoz.** *Cirujano Dentista. ** Profesor asistente, Facultad de Odontología. *Universidad de Valparaíso. **Universidad de Chile.

Resumen El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño es un cuadro fisiopatológico complejo que puede implicar importantes consecuencias en la salud general y en el crecimiento facial en niños. Por esta razón es relevante la detección oportuna de síntomas y signos de esta entidad nosológica. Se destaca la importancia de realizar una anamnesis dirigida a pesquisar estos síntomas y signos, así como realizar un examen facial con el mismo propósito. Se hace énfasis en el uso de la telerradiografía lateral como herramienta coadyuvante de la polisomnografía. Debido a que el crecimiento facial podría afectarse en los niños que padecen este síndrome, se hace hincapié en la derivación oportuna para la realización de tratamientos de ortopedia dentomaxilar como parte de un enfoque terapéutico integral. Palabras claves: apnea de sueño, apnea obstructiva, ortopedia dentomaxilar.

Abstract Obstructive sleep apnea-hypoapnea syndrome is a complex pathophysiologic picture that may have important consequences on overall health and facial growth in children. For this reason the timely detection of symptoms and signs of this nosological entity is relevant. It is important to carry out an anamnesis to investigate these symptoms and signs, as well as perform a facial examination with the same purpose. Emphasis is placed on the use of lateral teleradiography as an adjunct to polysomnography. Because facial growth may be affected in children with this syndrome, emphasis is placed on the timely shunt for dentomaxillary orthopedic treatments as part of a comprehensive therapeutic approach. Key words: sleep apnea, obstructive apnea, dentomaxillary orthopedics.

INTRODUCCIÓN El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) consiste en una obstrucción crónica de las vías aéreas superiores que determina condiciones de hipoxia, hipercapnia, aumento del esfuerzo respiratorio, aumento en la presión intratorácica y fragmentación del sueño.1,2 Según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, las alteraciones del sueño comprenden seis categorías principales: insomnio; trastornos relacionados con la respiración; trastornos centrales de hipersomnolencia; trastornos del ritmo circadiano; parasomnias y trastornos relacionados con

movimiento. La apnea obstructiva del sueño se localiza dentro de las alteraciones relacionadas con la respiración y constituye uno de los trastornos del sueño más comunes en la población.3 Las consecuencias de este trastorno, que genera un mal dormir, se ha asociado con somnolencia diurna excesiva, sensación de sueño no reparador, sensación de fatiga crónica, inestabilidad del ánimo, alteraciones en el crecimiento facial, trastornos cognitivos-conductuales, cardiovasculares y metabólicos.4-7 Si bien los niños diagnosticados de SAHOS son evaluados y tratados por diferentes especialistas, el rol que pueden cumplir la ortopedia dentomaxilar es poco conocido. Las terapias

Correspondencia: Elan Ignacio Flores Orozco correo-e: caro.bidart@gmail.com Recibido: enero 15, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

Aceptado: abril 24, 2016 (CONFIRMAR FECHA)

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ortopédicas pueden ampliar, en caso de ser necesario, las vías aéreas superiores, favoreciendo el proceso de crecimiento y desarrollo facial.8 El objetivo de este artículo es poner en relieve la importancia del diagnóstico precoz del síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño en niños y la necesidad de derivación oportuna a terapias ortopédicas que pueden ser de gran ayuda para prevenir la aparición de un cuadro fisiopatológico complejo que entraña importantes consecuencias sobre el crecimiento facial y la salud general. SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO En el origen del SAHOS encontramos alteraciones que tienen en común una disminución del calibre de la vía aérea superior. Esta disminución puede ser producida por variadas situaciones clínicas, entre las cuales se mencionan la rinitis alérgica, estrechez de fosas nasales, desviaciones de tabique, cornetes o adenoides hipertróficos, amígdalas hiperplásicas, retrognasia mandibular y macroglosia.4 Se estima que el SAHOS afectaría al tres por ciento de los niños aproximadamente, con evidencia de un pic de incidencia en la edad preescolar.5 Podemos considerar como factores predisponentes o condiciones asociadas al asma y a la obesidad.1,9 Según Jason, el fenotipo más común observado en pacientes con SAHOS, es el paciente obeso que presenta una mandíbula pequeña o retruída.2 Existen también factores modificantes en la expresión del SAHOS, como una susceptibilidad genética, el hábitat, el nivel socioeconómico, la dieta y el ejercicio.5 DIAGNÓSTICO DE SAHOS Actualmente, la polisomnografía es el procedimiento más utilizado en el diagnóstico de SAHOS y es considerado, por la comunidad médica, el estándar de oro.10 Sin embargo, en el ámbito de la ortopedia dentomaxilar, la telerradiografía lateral, constituye una excelente herramienta coadyuvante que permite estimar el calibre de la vía aérea superior, así como dimensionar la presencia de adenoides. La telerradiografía lateral permite asimismo visualizar la columna cervical.10 Si existe una pérdida de la lordosis fisiológica de la columna cervical, esto podría estar asociado con una dificultad ventilatoria.11 Muchas veces, la primera aproximación o sospecha de un SAHOS, estará apoyada sobre el estudio de una telerradiografía lateral. Las consecuencias fisiopatológicas que tiene el SAHOS sobre el sistema cardiovascular, y metabólico, así como sobre los aspectos neurocognitivos y conductuales, han sido ampliamente documentadas.1,10,12-17 No obstante, el efecto que puede significar la presencia de este síndrome sobre el crecimiento facial está poco difundido. Una explicación muy plausible de las alteraciones faciales que se producen en un niño que respira preferentemente por vía oral, causada por vías aéreas estrechas o por obstrucción de la vía nasal, la encontramos en los trabajos de Solow. Según este autor, una obstrucción de la vía aérea superior 2017

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generará un cambio adaptativo de la cabeza y el cuello para asegurar una mejor eficiencia ventilatoria. Esto producirá un patrón de extensión de la cabeza sobre la columna cervical y consecuentemente, un adelantamiento postural. Lo anterior conllevará a un estiramiento de los músculos suprahioideos, generando así un vector de fuerza postero-inferior que tendrá efectos sobre la mandíbula en crecimiento, conduciendo a un patrón dolicofacial.11 El conocimiento de las consecuencias del SAHOS sobre la salud general fundamenta la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportuno. Para esto proponemos que el control del niño sano o enfermo se complemente con una anamnesis especialmente dirigida a pesquisar alteraciones obstructivas, así como con un examen facial con el mismo propósito. De esta forma, al detectar alteraciones obstructivas, los profesionales pueden trabajar en conjunto, diagnosticar de manera correcta para encontrar la causa de esta obstrucción y luego darle al niño el tratamiento que requiere. ANAMNESIS Y ExAMEN FACIAL La anamnesis debe ser básicamente una conversación con los padres respecto del comportamiento del niño durante el día y de las características de su dormir. Lo que se intentará rescatar es si durante el día existe baja concentración y comprensión, deterioro de la memoria, cefalea matinal, presencia de somnolencia diurna, hiperactividad e irritabilidad,1 junto con un pobre rendimiento escolar. En el comportamiento durante el sueño, lo relevante será detectar si existen signos tales como ronquidos, respiración oral, salivación, aumento del esfuerzo respiratorio, pausas respiratorias, transpiración, enuresis, cianosis, cuello y cuerpo hiperextendido.10 Los tres síntomas más predictivos de SAHOS incluyen ronquido, dificultad respiratoria durante el sueño, y la presencia de pausas respiratorias.10,16 Como se expresó anteriormente, el adelantamiento de la cabeza puede ser un indicador de una obstrucción de la vía aérea superior. En el examen facial, uno de los aspectos relevantes será saber si existe un adelantamiento disfuncional de la cabeza. Para esto, estando el niño de pie, en posición postural, se traza visualmente una vertical que baje desde el hueso cigomático. Si la cabeza está bien posicionada, esta vertical pasará por el esternón. Si, por el contrario, la cabeza se encuentra adelantada, la vertical pasará por delante de este hueso. En los niños respiradores orales se presentará una facies denominada “adenoidea”, caracterizada por presencia de ojeras, incompetencia labial, queilitis comisural, lengua descendida apoyada sobre los dientes inferiores, arco maxilar estrecho, cara alargada y mandíbula retruída.10,14 Es bueno recordar aquí que un arco maxilar estrecho no solamente va a producir alteraciones de la oclusión dentaria por compresión maxilar,18 sino que, al mismo tiempo estará produciendo una disminución del diámetro transversal de las fosas nasales, con las consecuencias obvias para la capacidad ventilatoria nasal. Establecido este patrón ventilatorio de respiración oral se

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podrá desencadenar un cuadro fisiopatológico más complejo que incluye, lo que desde hace varias décadas se ha denominado “Síndrome de Respiración Bucal”. Dicha alteración funcional se traducirá en una respiración menos eficiente y determinará secundariamente otras alteraciones estabilizadoras como el descenso de la mandíbula y de la lengua para permitir el paso del aire, afectando el desarrollo del maxilar superior y provocando una proyección anterior de la columna cervical con la consiguiente pérdida de la lordosis fisiológica.19 Este círculo vicioso de modificaciones disfuncionales constantes genera, en el tiempo, una condición dismórfica en el niño.

Sahos sobre la salud general. La literatura científica apoya la indicación de terapia ortopédica dentomaxilar en los niños que sufren este síndrome como un procedimiento que puede disminuir o superar estas graves consecuencias fisiopatológicas. Los integrantes del equipo de salud, particularmente pediatras u odontopediatras, están en una situación privilegiada para detectar oportunamente la aparición precoz de signos y síntomas de las enfermedades. En el campo de los trastornos del sueño, se plantea la necesidad de que estos especialistas desarrollen una anamnesis específica y una pauta de observación semiológica facial. Se recomienda que el tratamiento integral del niño con SAHOS debiera incorporar la acción ortopédica facial.

ORTOPEDIA DENTOMAxILAR EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SAHOS AGRADECIMIENTOS La ortopedia dentomaxilar en niños que padecen SAHOS puede intervenir en este círculo vicioso de alteraciones de forma y función de los huesos maxilares. El tratamiento ortopédico dentomaxilar apuntará a mejorar las condiciones ventilatorias tanto a nivel del maxilar superior así como a nivel de la mandíbula. El objetivo a nivel del maxilar superior será lograr una expansión del paladar a través del uso de aparatos expansores. Recordemos que el paladar constituye también el piso de las fosas nasales, por lo que una acción ortopédica sobre el paladar significará una ampliación de la capacidad ventilatoria de las fosas nasales. El objetivo a nivel de la mandíbula será un reposicionamiento anterior a través del uso de aparatos funcionales. Este reposicionamiento mandibular arrastrará la base de la lengua, aumentando la dimensión sagital de la orofaringe y de este modo favoreciendo la capacidad ventilatoria.8 Existe consenso en la literatura científica que tanto el tratamiento ortopédico de expansión del maxilar superior, así como la estimulación de crecimiento sagital de la mandíbula pueden reducir la severidad del SAHOS. Estas acciones ortopédicas, realizadas por los especialistas en ortopedia y ortodoncia, son mencionadas, en muchos casos como el tratamiento de rigor.20-23 Una actitud preventiva del SAHOS será la de observar la mantención de la normalidad funcional y anatómica de la cara en los controles pediátricos, tanto médicos como odontológicos. CONCLUSIÓN Numerosos estudios se han realizado para establecer las causas y las consecuencias del SAHOS en niños y adultos. En su etiología concurren variadas situaciones anatómicas que tienen como elemento común la estrechez de las vías aéreas superiores, siendo las mayormente reconocidas la rinitis alérgica y la hipertrofia adenotonsilar. Para el diagnóstico de SAHOS, el estándar de oro es la polisomografía. Sin embargo, existen otras herramientas coadyuvantes más simples y accesibles como la telerradiografía lateral, comúnmente utilizada por ortopedistas y ortodoncistas. Hay consenso sobre las graves consecuencias fisiopatológicas que presenta el

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Agradecer en primera instancia al Dr. Alejandro Díaz por su iniciativa y disposición para realizar este trabajo, a mis padres por estar siempre presentes.

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