aan(ge)dacht
nummer 33
aan
ge
februari 2011
dacht Nieuwsbrief 33 Februari 2011
Beste Lezer, Het heeft wat langer geduurd dan vooraf was aangekondigd maar hij is er dan toch … de nieuwsbrief. Het afgelopen jaar was een boeiend en vooral vruchtbaar jaar voor onze vereniging: Zorgzaam Omgaan. We kregen veel positieve reacties op het boek PsychoEducatie voor de Basisschool, ook uit Nederland! De ouderleermomenten werden een succes. En vanuit enkele servicehoeken kregen wij een welgekomen steun. Maar vooral zijn we blij met de uitbreiding van de vereniging. Enkele enthousiaste en ervaren mensen zijn onze vereniging komen versterken. We kijken daarom heel positief de toekomst tegemoet. We hopen daarom dat wij jullie verder mogen bereiken langs welke weg ook; digitaal of live via opleiding, gespreksgroep of info avond. Intussen blijven wij bereikbaar voor jullie!
Vragen, kritiek, bijdragen of andere reacties altijd welkom! aangedacht@skynet.be In- of uitschrijven op bovenstaande adres
Agenda Dinsdag 22 februari 2011 Gespreksgroep ADHD voor ouders van lagere schoolkinderen met ADHD CC De Spil (witte zaal) H. Spilleboutreef 1 Roeselare Van 19u30 tot 22u €5 per gezin aanmelden vooraf 0476/585984 info@zorgzaamomgaan.be inr. www.zorgzaamomgaan.be
Jan Vanthomme
Jan
Inhoud In deze nieuwsbrief brengen we verslag uit over een voordracht van Prof. Danckaerts die zoals steeds op een warme, gedreven wijze haar kennis op een bevattelijke wijze aan het publiek overdroeg. Enkele berichten: In de artsenkrant "De specialisten" van 30 november 2010 (nr 46), lezen wij een rechtzetting van Novartis Pharma, de medische firma die Rilatine produceert. Daarin wordt gemeld dat bij ontwikkeling van de speekseltest de reacties op methylphenidaat (het werkzame bestanddeel van Rilatine en Concerta) werden getest. De producent van de speekseltest, Securetec, bevestigde dat de normale therapeutische dosissen niet tekenen bij de speekseltest. Zelfs wanneer iemand 40 pillen Rilatine van 10 mg na elkaar zou innemen zou dit nog niet positief tekenen op de speekseltest! IJzertekort heeft een negatieve invloed op bepaalde hersenstofjes zoals dopamine waardoor de berichtgeving in het brein niet goed verloopt. Dit kan leiden tot ADHD. Een Franse studie vond een duidelijk tekort bij kinderen met ADHD (53) ten opzichte van een groep syndroomvrije leerlingen (27).Bij 84% van de kinderen met ADHD werd een ijzertekort gemeten tegenover slechts 18% bij de controle groep. De conclusie was dat het toevoegen van extra ijzer in die gevallen een gunstige invloed kan hebben op het verminderen van ADHD verschijnselen. We blijven bij de voeding. In het gezaghebbende tijdschrift The Lancet verscheen op 5 februari een artikel over de invloed van een dieet op ADHD. % Het is reeds langer bekend dat bij de oorzaken van ADHD er in 7% van de gevallen sprake is van allergie. Hoogleraar Jan Buitelaar deed onderzoek naar de invloed van een RED-dieet. Dit staat voor Restricted Elimination Diet. In gewone taal betekent dit dat kinderen met ADHD starten met een allergie vrij dieet gedurende vijf weken. Indien het gedrag verbetert, wordt er systematisch –op individuele basis- afzonderlijke voedingsmiddelen toegevoegd. Zo kan men nagaan welke voedingsaspecten de ADHD veroorzaken. Bij 2/3 kinderen met ADHD zou dergelijk dieet een aanzienlijke vermindering van het ADHD gedrag veroorzaken. Ook kinderen die opstandig gedrag vertonen zouden handelbaarder worden. De psychiater stelt voor om bij iedere behandeling dit dieet standaard in te bouwen! Wordt verder gevolgd!!!!.
info aangedacht@skynet.be
1
aan(ge)dacht
nummer 33
februari 2011
ADHD: Een stand van zaken.. Edegem 19 november 2010 congres Zit Stil
Prof. Danckaerts probeerde in haar lezing een stand van zaken te geven rond de diagnostiek en de behandeling van ADHD. Het is onmogelijk geworden om alle publicaties rond ADHD te kunnen opvolgen. Zo verschenen er in de jaren zestig 93 artikels per jaar terwijl het er nu 2700 zijn. In de afgelopen 20 jaar werd er niet zoveel spectaculairs ontdekt. Soms komen er publicaties naar voor die in de drang naar iets nieuws te vinden, wetenschappelijk niet correct zijn. Een ander opvallend feit is de grote toename van de medicatievoorschriften. Bij dit laatste moeten we opmerken dat regionaal het voorschrijfgedrag erg verschilt. In een eerste luik had Prof. Danckaerts het over de diagnose van ADHD. Hierbij wordt er gebruik gemaakt van de DSM. Dit boek bevat richtlijnen die de psychiater helpen om te kunnen uitmaken of er sprake is van een of andere stoornis. In die uitgave worden verscheidene psychiatrische beelden beschreven zo ook ADHD. Momenteel wordt er gebruik gemaakt van de DSM IV die reeds dateert van 1994 vermoedelijk komt in 2013 de 5de editie op de markt. Prof... Danckaerts liet ons –onder voorbehoud- enkele mogelijke veranderingen/ aanpassingen zien. Welke aanpassingen van de DSM worden verwacht? Het impulsieve/hyperactieve krijgt te weinig aandacht in de symptoomlijstjes. Er zullen vier impulsiviteitscriteria toegevoegd worden. Het overwegend onaandachtig type wordt opgesplitst. Nu is het zo dat je, als onaandachtig type gecategoriseerd wordt wanneer je enkel 6/9 haalt op de items die naar de aandacht peilen en minder dan 6 scoort op het impulsieve/hyperactieve type. Dit betekent dat er kinderen zijn die het etiket ADD krijgen (aandachtsstoornis zonder hyperactiviteit) maar die best nog druk zijn. Ze scoren bijv. 5/9 op de impulsief-hyperactieve schaal. Terwijl een kind dat helemaal niet scoort voor druk gedrag hetzelfde etiketje krijgt. De praktijk leert ons dat er wel degelijke verschillen zijn als je die kinderen vergelijkt qua gedrag. Daarom wordt binnen het overwegend onaandachtig type nu gesproken van het restructief onaandachtig type dat maximaal 2 criteria van het impulsieve hyperactieve behaalt. We noemen die kinderen ook wel het sluggy cognitieve type ADD; die heel traag zijn. Het is het zuiver ADD type. Zo’n onderscheid is belangrijk omdat er dan meer gericht wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden. Een andere aanpassing die in de pijplijn zit gaat over de beginleeftijd waarop ADHD zich voordoet. Nu wordt gesproken dat ADHD zich moet voordoen voor de leeftijd van 7 jaar. Maar omdat sommige types zich pas later manifesteren, trekt men de leeftijd op tot 12 jaar. Adolescenten en volwassenen kunnen moeilijk voldoen aan de criteria van 6/9 omdat die eigenlijk voor kinderen zijn geschreven. De criteria blijven dus behouden maar er zullen wat aanpassingen in de formulering plaatsvinden, ondermeer toevoegingen omdat men criteria wil invoeren voor adolescenten en volwassenen. De drempel voor adolescenten en volwassenen zou bovendien verlaagd worden. Deze groepen zouden maar 4/9 op de criteria moeten scoren. Een bijkomend -absoluut- element, is de voorwaarde dat de diagnostische criteria bij twee bronnen moeten gehaald worden. De criteria moeten behaald worden bij zowel de ouders als de leerkrachten.
Jan Vanthomme
info aangedacht@skynet.be
2
aan(ge)dacht
nummer 33
februari 2011
Ook naar de impact van ADHD op het dagelijks leven stelt men nu dat er duidelijk bewijs moet geleverd worden van de weerslag op de kwaliteit van het sociaal, schools of Professioneel leven. En tenslotte maar niet minder belangrijk is het weglaten van het exclusiecriterium waarbij het voorkomen van een pervasieve ontwikkelingsstoornis (bijv; autisme) een diagnose van ADHD in de weg stond. Je kan dus nu naast een autisme spectrum stoornis toch nog een diagnose ADHD krijgen. Prof. Danckaerts merkt wel op dat deze aanpassingen momenteel genoemd worden maar tegen de tijd van publicatie kunnen er nog veranderingen bijkomen of terug ingetrokken worden. De vraag is nu: zullen we de komende 20 jaar terug moeten verder doen met deze subjectieve gedragsbeschrijvingen zoals in de DSM? Zijn er geen objectieve criteria? Hoe zit het momenteel met deze biologische markers? maw zijn er objectieve onderzoeken die naar een diagnose ADHD kunnen leiden? Prof. Danckaerts schetste toen de volgende situatie: Krijgen wij straks het volgend verhaal? Jasper wordt in 2013 verdacht van ADHD te hebben. Hij wordt in zo’n mooie, kindvriendelijke scanner geschoven. Hij zit daar op zijn videospelletje te spelen terwijl de kinderpsychiater samen met de mama en de technieker achter het scherm zitten te kijken naar de mooie gekleurde plaatjes van de hersenen van Jasper. En ze stellen vast dat de hersenmassa een aantal procenten kleiner is dan de norm voor zijn leeftijd. ‘s Morgens was hij al in een andere machine geweest, in een PET scanner en daar was ook al vastgesteld dat de bloedstroom en de prentjes van de hersenen op het moment dat hij taakjes doet andere beelden toont dan dat je zou verwachten. Bovendien hebben ze ook al een genetische test gedaan. En die dingen samen leiden tot de diagnose: Jasper heeft ADHD! Bovendien weet men zelfs dat medicament x beter zal werken dan die andere medicamenten. Is dat niet wat we verwacht hadden? Wat weten we nu van objectieve gegevens en kunnen we die dan niet gebruiken in onze zoektocht naar ADHD bij een persoon? We bespreken een lijstje van bevindingen waarvan we weten dat de kinderen met ADHD als groep zich anders gedragen dan de groep kinderen zonder ADHD. 1. De genetica: Eind september vorig jaar stonden er terug wat artikels in de kranten omdat men uit een Brits onderzoek bewijs vond dat ADHD een genetische aandoening is en dat de ouders absoluut de schuld niet mogen krijgen! Dat was een eigenaardige zaak omdat al langer dan 13 jaar geweten is dat ADHD in hoofdzaak een genetisch fenomeen is. We weten dat de verschillen tussen alle mensen op vlak van aandacht, emotieregulering, om onze motoriek in toom te houden, voor 75% genetisch bepaald zijn. Er werd ook de voorbije jaren meermaals gerapporteerd over bepaalde afwijkende genen die in verband staan met ADHD-gedrag. Het betreft vooral genen die te maken hebben met de aanmaak van de scheikundige stoffen die de communicatie tussen de hersencellen aansturen. Het probleem tot nu toe is dat zo’n afwijkend gen maar voor een klein gedeelte het risico voor ADHD -gedrag verhoogt. Dus wanneer je weet van jezelf dat je zo’n afwijkend gen draagt dan is dit helemaal niet zeker dat je ADHD hebt. Zo’n afwijkend gen heeft maar een kleine voorspellende waarde. Die effecten
Jan Vanthomme
info aangedacht@skynet.be
3
aan(ge)dacht
nummer 33
februari 2011
zijn voor het ogenblik zo klein dat er daar niets mee aan te vangen is. Vaak werken die genen onrechtstreeks. Die onrechtstreekse werking bestaat erin dat het hebben van zo’n gen al een beetje het risico van ADHD vergroot. Maar als het hebben van zo’n gen voorkomt in combinatie met één of andere omgevingsfactor (die op zich al het risico op ADHD verhoogt) dan is het risico plots veel groter. Het hebben van een afwijkend gen in combinatie met risicofactoren zorgt dat het risico meer wordt dan de som. Een voorbeeld van een risicofactor kan zijn: het roken van de mama tijdens de zwangerschap. Maar dit betekent niet dat die combinaties steeds voor ADHD zorgen. Hersenstructuur Recent onderzoek toont ons enkele opvallende vaststellingen. ADHD is geassocieerd met een dunnere hersenschors (neuronenlaag) vooral ter hoogte van mediale, prefrontale schors en gyrus cingularis (vooral links). Dat zijn hersengroeven waarvan we ook al wisten uit de voorbije jaren dat deze delen minder goed lijken te werken op het moment dat kinderen met ADHD psychologische taakjes moeten uitvoeren. Nu hebben we hiervoor structureel bewijs dat er op die plek minder materie aanwezig is. En bovendien toont onderzoek aan dat het om een vertraagde ontwikkeling gaat. Algemeen is er een achterstand in ontwikkeling van de piekdikte van de hersenschors van 2 jaar en gemiddeld 3 jaar op de cruciale plekken die van belang zijn bij het controleren van ons gedrag. Men onderzocht ook of er verschillen kunnen aangetoond worden in de dikte van de neuronenlaag tussen die kinderen met ADHD die gedragsmatig positief evolueren en deze die later nog meer symptomen vertonen. In de groep die symptomen blijven behouden blijven er ook verschillen in de dikte van de neuronenlaag! Terwijl de kinderen die op gedragsniveau verbeteren ook op hersenniveau blijven verbeteren. Prof. Danckaerts hoopt dat iedereen begrijpt dat wanneer de hersenstructuren verschillen tussen kinderen met en zonder ADHD het geen verhaal is van niet-willen maar van niet-kunnen! 3. Hersenfuncties (hier was er nog altijd twijfel tussen niet willen en niet kunnen) Als we kijken naar de hersenfuncties dan kunnen we naar verschillende dingen kijken. We kunnen de elektrische activiteit nagaan waarbij we kaarten maken van de hersenen waar er het meest activiteit wordt geregistreerd. Of het gaat om onderzoek die te maken heeft met de communicatie tussen de hersencellen. Als we het hebben over EEG onderzoek, zijn er die beweren dat er misschien wel een testje bestaat dat kan aantonen of iemand ADHD heeft. Er zouden meer trage onrijpe hersengolven zijn bij kinderen met ADHD. Deze onderzoeken zijn nog onvoldoende wetenschappelijk aanvaard maar ze worden steeds meer ernstig genomen. Er is een groeiende interesse voor dergelijk onderzoek! Word dus ongetwijfeld vervolgd. 4. Neuropsychologische tests: er bestaat nog geen enkele test die kan uitmaken of iemand ADHD heeft of niet! 5. De neurale netwerken bij ADHD zijn anders. Wat is er nog anders bij ADHD? De hersenen zijn een wonderlijk gegeven. Niet alleen wanneer kinderen taakjes doen ontstaan er netwerken die activiteit vertonen maar evengoed zijn er netwerken actief 2.
Jan Vanthomme
info aangedacht@skynet.be
4
aan(ge)dacht
nummer 33
februari 2011
op het moment dat we niks doen. Op momenten dat je probeert rust te creëren, blijft er evengoed een netwerk actief. Er zijn dus steeds twee netwerken actief. Enerzijds het taakgebonden netwerk en een ‘ander' netwerk dat bijna een perfecte tegenpool blijkt te zijn. Deze netwerken en de verschillen tussen die twee, worden momenteel onderzocht. Men stelt vast dat op het moment dat je een taak moet doen je eigenlijk dat ‘tegengestelde’-netwerk moet uitschakelen. Dus om een taak goed te doen moet je een ander netwerk deactiveren. Op een Amerikaans congres werd geopperd dat de twee types medicatie die we hebben op dat gebied een ander werking lijken te hebben. Methylphenidaat ( zoals Rilatine ® of Concerta® ) zou vooral het stilleggen van de tegengestelde hersenwerking activeren. Terwijl atomoxetine (Strattera ® ) eerder werkt op de signaalvergroting. 6. Er wordt heel veel onderzoek gedaan naar de hersenontwikkeling. Vroeger was het verhaal dat de hersenontwikkeling al voor 80 à 90 % af is bij de geboorte. Als je ziet wat een baby kan en een 18 jarige dan zie je dat er nog heel veel hersenontwikkeling plaatsvindt. In de loop van de ontwikkeling van een kind komen er nieuwe hersenverbindingen tot stand. Sommige verbindingen sterven af en anderen gaan zich verstevigen omdat ze sneller kunnen werken omdat ze veel worden gebruikt. De grote vraag is of we in een bepaalde fase met training die snelwegen beter gelegd krijgen ook bij die kinderen waar de snelwegen niet goed gelegd zijn. Want bij adhd verlopen de verbindingen veel moeilijker dan bij andere kinderen.
Wat is het nut van vroeg te kunnen bepalen dat iemand ADHD heeft? Er werd daar onderzoek naar gedaan. Bij jonge kinderen van 4 à 5 jaar werd na de diagnose de kinderen in vier groepen verdeeld . Eén groep waarbij aan de leerkracht enkel gezegd werd dat er bij kindje x sprake is van ADHD. Bij de tweede groep hier werd de leerkracht ook op de hoogte gesteld maar hij kreeg ook onderricht over psycho-educatie, aanpassingen in de klas, extra stimulatie… In de derde groep werd er aan de leerkracht extra tips en educatie gegeven voor een bepaald kind zonder dat er gezegd werd dat er sprake was van ADHD. En tenslotte was er een soort controlegroep waar er wel werd vastgesteld dat er sprake was van ADHD, maar dit werd niet aan de leerkracht verteld en verder gebeurde er niks. De kinderen werden meerdere jaren gevolgd en dan werd er gekeken wat de gevolgen waren. Een van de belangrijkste conclusies was dat indien je enkel identificeert en je doet verder niks;je meer kwaad dan goed doet. De verklaring zit hem in het feit dat er dan minder inspanningen gedaan worden om het gedrag aan te pakken. 2. Behandeling. Gebruik van Rilatine ® / Concerta ® (methylphenidaat). Het is duidelijk dat er in bepaalde gebieden in Vlaanderen meer medicatie wordt voorgeschreven dan in andere. Zo worden er in het zuiden van de provincie West-Vlaanderen bijna 12% van de jongens tussen 7 en 10 jaar met medicatie behandeld! Gemiddelde voor West-Vlaanderen is echter 3.1%. In Vlaanderen ligt het gemiddelde op 1,9% (jongens 2% , meisjes 0,5%) en in Wallonië 0,5%.
Jan Vanthomme
info aangedacht@skynet.be
5
aan(ge)dacht
nummer 33
februari 2011
Meer dan 26000 jongeren in België krijgen medicatie voor ADHD of gedragsproblemen. Dat aantal was oorspronkelijk 6000. Tussen 1998 en 2008 is het aantal dagelijkse dosissen van Rilatine en Concerta gestegen met… 700 procent: van 1 naar 7 miljoen dagelijkse dosissen!!! In Europa hanteert men de regel om eerst psycho-sociale interventies een kans te geven vooraleer men overschakelt naar medicatie. Als we kijken naar de effecten van therapie dan zien we volgende volgorde van duidelijk effect naar minder. 1. medicatie 2. gedragstherapie: ouders/school 3. individuele therapie a. neurofeedback (begint stilletjes aan meer effect te vertonen) b. sociale vaardigheidstraining c. cognitieve training d. zelfinstructie 4. Geen effect a. voedselsupplementen -tenzij omega 3 bij ADD maar daar is nog onvoldoende evidentie. b. dieet Lange termijn studies naar het effect van behandeling zijn moeilijk te realiseren omdat er veel mensen afhaken. En wie er nog verder aan meewerkt heeft vaak ernstiger problemen. Bovendien verloopt de behandeling na verloop van tijd niet meer volgens een goed gestructureerd schema zodat daardoor het effect afneemt. Wij onthouden dat een behandeling iets moet zijn dat zich lang in de tijd voltrekt. De laatste onderzoeken tonen aan dat kinderen die langer behandeld worden met medicatie een hersenontwikkeling vertonen die dichter in de buurt van syndroomvrije kinderen komt. De verklaring kan op liggen in een rechtstreeks effect van de medicatie op de neurale netwerken of wel laat de medicatie toe dat er omstandigheden gecreëerd worden waardoor de neurale netwerken zich beter kunnen ontwikkelen! opmerking: De groep met ernstige psycho-sociale problemen thuis zijn de moeilijkste groep naar behandeling toe. Multiprobleem gezinnen waar er gedragsproblemen voorkomen vragen een benadering die zich vooral richt op de gedragsproblemen meer dan vanuit hun ADHD. 3.Besluit: Ondanks de laatste inzichten op vlak van de hersenfuncties blijft ADHD een gedragsdiagnose. Medicatie blijft op de eerste plaats wat effect betreft. Maar andere interventies dragen de voorkeur weg vooraleer medicatie in beeld komt. Psycho-educatie is net zoals ouderbegeleiding een noodzakelijk onderdeel. Het is uitkijken naar de nieuwe DSM waarbij Prof. Danckaerts enkele voorwaardelijke veranderingen liet zien. Jan Vanthomme
Jan Vanthomme
info aangedacht@skynet.be
6