Gabriela Edmee Quiroga Ávila

LA ÉTICA LOS DERECHOS Y LA JUSTICIA EN SALUD

GABRIELA EDMEE. QUIROGA ÁVILA13

Resumen

En este artículo se expone la ética y moral como algo muy importante para toda profesión, en especial para el médico. Los principios fundamentales de la ética; no deben cambiar y son aquellos factores humanos que otorgan a las ciencias de salud en general, su grandeza y su servicio. Los objetivos primordiales de las ciencias de la salud,

13 Cirujano Dentista y Médico Cirujano especialista en Salud Publica. Magíster en Alta Gerencia en Servicios de Salud, maestría en epidemiologia y Salud Publica en la UBA (Universidad de Buenos Aires Argentina). Magíster en Educación Superior en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón. Magíster en Epidemiologia Aplicada a las Ciencias de la Salud en la UBA. Doctora (Ph. D.) en Epidemiologia y Salud Publica en la UBA. Autora de ensayos y artículos científicos. Se desempeña como médico y odontóloga, en una institución de salud de la región. Es docente de pregrado y posgrado en la UMSS y UNIVALLE. Estudia la carrera de Ciencias Jurídicas de la UMSS.

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deben ser siempre dirigidos, al respeto hacia el ser humano en su moral e integridad física e intelectual y a su vez deben estar interrelacionados con los derechos de los

pacientes y la justicia en salud para ellos, desde el punto de vista de lograr una atención con calidad y calidez que respete sus derechos como personas y no solo como pacientes.

El documento inicia con una descripción de los conceptos de moral, ética, bioética y deontología, derecho a la salud y justicia en salud, haciendo énfasis en sus interrelaciones y diferencias, para posteriormente narrar su desarrollo histórico en relación con los procesos de investigación y finalmente realizar una sugerencia de aplicación a los actos de atención médica e investigación en salud en la realidad actual, terminado con unos párrafos que tratan de relacionar los conceptos históricos con la realidad actual y a manera de conclusión.

Palabras clave: Moral, ética, salud y bioética, deontología, derecho y justicia,

Introducción

El documento, tiene el propósito, primero, de definir los conceptos fundamentales y simplificados de moral, ética, bioética y deontología, derecho y justicia y su interrelación.

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Los principios éticos necesitan cierta adaptación que dependen de los cambios sociales, avances científicos y aplicaciones prácticas en las ciencias de la salud.

Las ciencias de salud son profesiones organizadas, en las que es imprescindible formular y aceptar libre y voluntariamente normas éticas que tengan como efecto la regulación de la actividad profesional en todos los campos que ésta abarca. A pesar de que las obligaciones éticas básicas son constantes, su cumplimiento puede variar por las necesidades siempre cambiantes de una sociedad compuesta de los seres humanos libres.

Surge pues, la necesidad de precisar dichas normas y también de contar con organismos que aseguren su cumplimiento y puedan eventualmente determinar sanciones en caso de faltas a las mismas y su aplicación de los derechos y la justicia de que deben recibir los pacientes cuando se refiere a su calidad y calidez en la atención.

"En el último siglo la salud ha dejado de ser una cuestión que los individuos gestionan privadamente, para convertirse en problema público y político. Por eso los términos 'sanidad' y 'política', en principios ajenos entre sí, han llegado a unirse indisolublemente en la expresión 'política sanitaria'.

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Hoy es difícil encontrar algún aspecto de la salud de las personas completamente desligado del inmenso aparato burocrático de la política sanitaria. Muchos consideran excesiva esta injerencia de la política en sanidad, en tanto que para otros resulta todavía insuficiente. Pero todos justifican sus puntos de vista apelando al concepto de justicia distributiva. No puede extrañar, por ello, que uno de los capítulos más vivos y polémicos de la bioética actual sea el de la justicia sanitaria.

Desarrollo

“El personal de salud actuará en beneficio de sus enfermos, con la aplicación de sus conocimientos, manteniendo siempre buen juicio; que no hará daño, en ninguna circunstancia y tratará a todos sus pacientes con justicia. Si no supiera hacer alguna actividad de salud, canalizará a sus pacientes, a otro colega que tenga los conocimientos necesarios para curarlos; y por último guardar en secreto lo que las personas refieran, dentro del consultorio o fuera de él, para no avergonzarlas”. (s/a: s/p).

“Si fuera fiel a este juramento y no lo violara. Que se me conceda gozar de mi vida y de mi arte, y ser honrado para siempre entre los hombres. Si lo quebrantara y jurara en falso, que me suceda lo contrario” (Hipócrates).

La relación entre ética y medicina, derechos y la justicia en salud, así como algunas situaciones que generan dilemas éticos además de influir en la relación médico

paciente, en el trabajo clínico del médico y en las

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decisiones que se toman tanto en el nivel individual como en el de las instituciones de salud.

Se desarrollarán también, algunos factores que resultan de la relación entre la ética y la atención de la salud, en particular la necesidad de preservar y acrecentar la dimensión humana del trabajo médico.

Se sostiene que para lograr lo anterior se deben superar tres retos fundamentales: vencer el reduccionismo en el

análisis de los asuntos éticos médicos; saber manejar la incertidumbre en el trabajo médico; alcanzar niveles adecuados de equidad en la prestación de los servicios de atención a la salud.

Conceptos Moral

La moral es el conjunto de reglas que se generan de manera individual o grupal y que se aplican a los actos de vida cotidiana de los ciudadanos.

Estas normas guían a cada individuo, orientando sus acciones y sus juicios sobre lo que es moral o inmoral, correcto o incorrecto, bueno o malo. La moral se refiere a las creencias y prácticas de primer orden que implican un conjunto de juicios establecidos que originan y siguen los individuos, las familias o sociedades para orientar sus acciones y comportamiento en la vida diaria.

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Estos códigos morales pueden servir de referencia a instituciones, grupos y sociedades enteras, impregnando procesos esenciales de socialización y de pautas de actuación1 . Ética

Se define como manera de ser, carácter. El hombre construye su ethos o forma de ser a partir de la repetición progresiva de actos que dan lugar a la formación de hábitos y son precisamente estos los que expresan la conducta humana.

En un sentido práctico, los propósitos de la ética y de la moral son muy similares. Ambas son responsables de la construcción de la base que guiará la manera de ser, la conducta de la mujer y el hombre, determinando su carácter, su altruismo y sus virtudes y de enseñar la mejor manera de actuar y comportarse en sociedad.

Ambos términos están destinados a distinguir a las buenas y malas conductas. Sin embargo, la ética es más reflexiva al cuestionarse el por qué se consideran válidas algunas conductas y otras no, es decir, busca y analiza el fundamento de cada comportamiento.

La ética, como ciencia, es un conjunto de conocimientos derivados de la investigación de la conducta humana al

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tratar de explicar las reglas morales de manera racional, fundamentada teórica y científicamente. Es una reflexión sobre la moral. Provee la base teórica para valorar el por qué algo es bueno o malo.

Entonces, la ética, obliga a la reflexión sobre nuestras creencias, prácticas y juicios morales. Por tanto, comprende un proceso de valoración y provee las razones para evaluar el por qué algo es bueno o malo. Es una actividad consciente del ser humano que influye y a la vez refleja su realidad personal y contextual, una reflexión disciplinada sobre las decisiones que toman las personas y las instituciones.

Sin embargo, la ética no solo estudia lo que se hace, sino también lo que deja de hacerse por negligencia, mala planeación y falta de previsión. En este sentido, conviene recordar que la ética no consiste en la aplicación mecánica de principios o de normas morales de un código establecido, sino en la justificación racional y argumentada de los cursos de acción preferibles entre varias alternativas. No se trata simplemente de hacer lo que se cree ético, porque aparentemente se tiene en cuenta una regla o principio ampliamente aceptado, sino de garantizar en lo posible que el desenlace sea el que más beneficia a los actores, atendiendo a las circunstancias y a los detalles relevantes de la situación real, en donde es preciso valorar la aplicación ciertos principios.

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Los profesionales del área de la salud tenemos el privilegio y la responsabilidad de atender al ser humano en todo lo relativo a su salud en los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Así, el paciente nos permite entrar en contacto con aspectos íntimos y relevantes de vida para atender un problema de salud relatando su historia familiar, describiendo la sintomatología, los detalles de inicio, el sitio del dolor, realizar un procedimiento invasor o quirúrgico, ser atendida por trabajo de parto, realizar un tacto rectal, buscar consejo sobre problemas psicológicos individuales o sociales.

En todos los casos cada paciente confía en que el profesional hará lo necesario para resolver su problema de salud. Esta intervención biológica, psíquica y social que nos autoriza el paciente merece un comportamiento cuidadoso, ético y científico, de cada profesional que participa en su estudio y atención. Esto es ética aplicada, ética práctica1.

Todo lo anotado indica, que los diversos comités que realizan evaluación ética deberán contar con miembros

familiarizados en aspectos básicos de la argumentación y del razonamiento ético, además del conocimiento profundo del área de la ciencia donde se da el hecho.

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Bioética

Es el oncólogo holandés Rensselaer Van Potter a quien se le atribuye el primer uso de la palabra bioética. En su trabajo Bioethics: Bridge to the future publicado en 1971 visualizó una estrecha relación entre el mundo de la

ciencias de la vida y sus hechos y los valores éticos2 . Apoyado en su visión, formula la propuesta de una nueva disciplina que sirviera de puente entre dos culturas: la científica-biológica, en torno a la vida y al medio ambiente y la humanista centrada en la ética.

Comprendía como ciencias de la vida no solamente a las ciencias que tienen que ver con la vida humana, sino también a todas aquellas que engloban su entorno ecológico y ambiental, el mundo animal y vegetal. La bioética consiste en un diálogo interdisciplinario entre ética y vida, entre filósofos humanistas y profesionales en salud que promueva un movimiento sociocultural entre los ciudadanos.

El carácter interdisciplinario de la bioética se reconoce porque se apoya en varias disciplinas: biológicas, humanistas, económicas, filosóficas, políticas y legislativas, para producir el bien social en el presente y futuro de las generaciones2 .

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La bioética se ha consolidado como un espacio de reflexión multidisciplinario necesario para abordar con éxito los problemas complejos suscitados en el ámbito específico de la atención sanitaria y ha ido ampliando progresivamente su enfoque para estudiar los factores naturales, tecnológicos y sociales que pueden tener repercusiones sobre la salud humana y la biosfera en su conjunto.

A pesar de ser una disciplina joven y en continuo desarrollo, se ha convertido en una herramienta de trabajo fundamental para los comités y organismos que, con funciones predominantemente consultivas son requeridos, además desarrolla y realiza tareas de formación de profesionales de la biomedicina y la bioética1,2 .

Desde el punto de vista práctico, por ejemplo, la bioética aborda los conflictos éticos que surgen en las ciencias biológicas como puede ser el caso de la investigación en animales, la manipulación de la estructura genética, problemas derivados del uso de combustibles fósiles, contaminación de los suelos y el agua con productos químicos, uso irracional de insecticidas, entre otras importantes y variadas situaciones.

Deontología

Otro concepto relacionado es el de Deontología, “tratado”; término introducido por Jeremy Bentham en

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su Deontology or the Science of Morality/Deontologia o la ciencia de la moralidad en 1889. Hace referencia a la rama

de la ética cuyo objeto de estudio son los fundamentos del deber ser y las normas morales que lo dirigen.

Se refiere a un conjunto ordenado de deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de una determinada materia. La deontología es conocida también bajo el nombre de teoría del deber, del deber ser y al lado de la axiología, es una de las dos ramas principales de la ética normativa. A semejanza de lo que sucede con los conceptos de bioética y ética médica, es común encontrar que no se distingan claramente los límites entre la ética y la deontología1 .

La ética estudia el acto humano y analiza si es bueno o malo y en el caso de la ética médica se circunscribe al acto médico. En cambio, la deontología determina los deberes que han de cumplirse en circunstancias particulares. Por tanto, dentro de cada profesión se habla de sus aspectos deontológicos. De manera general se acepta que el cumplimiento del deber es hacer aquello que la sociedad ha impuesto, desde los puntos de vista ético y científico, en bien de los intereses colectivos y particulares.

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Evolución Código de Núremberg

Se considera el documento inicial y más importante, en donde se formularon los principios básicos para la investigación médica en humanos; de este han derivado los demás códigos y declaraciones emitidos por importantes organizaciones como la Organización Mundial de la Salud y la Organización de las Naciones Unidas, así como diversas instituciones médicas internacionales.

En 1947 se emite el código de Núremberg que consta de diez preceptos para realizar investigaciones médicas en humanos, de los cuales se destaca primordialmente el consentimiento voluntario del sujeto, que es esencial para ejecutar cualquier tipo de investigación, la persona involucrada debe estar plenamente consciente de su libertad de decidir si toma participación o no en el experimento y el investigador tiene la responsabilidad de proporcionar toda la información acerca de la clase, duración y propósito de las pruebas, así como ventajas y desventajas y los posibles beneficios y riesgos o consecuencias para la salud que puedan surgir durante o después de su ejecución3 .

El consentimiento informado o voluntario se convirtió en

el eje primordial en el desarrollo de la bioética moderna al implementar la necesidad de respetar la libertad de las personas y la autonomía en la toma de decisiones con

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respecto a su participación en ensayos o experimentos médico-científicos. Jamás se debe infravalorar el aspecto humanitario, sin importar los objetivos o qué tan avanzada se encuentre la experimentación, primero el respeto humano y después el avance científico.

Otro apartado destacable de este documento indica que el humano es libre de interrumpir la experiencia en caso de que considere que pueda traerle algún perjuicio o daño a su integridad y el investigador debe respetar la decisión del sujeto a no continuar con la experimentación, al igual que debe ordenar su interrupción al momento de identificar alguna razón para creer que esta puede traer alguna herida o consecuencia fatal, incluyendo la muerte3 .

Declaración de Helsinki

En 1968 la World Medical Association en su 18ª Asamblea

Médica Mundial llevada a cabo en Helsinki, publicó una declaración en la que se establecen los principales problemas de la investigación médica. Este documento ha sufrido modificaciones subsecuentes en 1975, 1983, 1989, 1996, 2000 y 2002, con el fin de analizar las nuevas situaciones y problemas que surgen con la evolución de la investigación y el progreso de la ciencia4 .

En este documento se resalta el propósito y finalidad de la investigación médica, que debe enfocarse a la comprensión

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de la etiología y patogénesis de la enfermedad, mejorar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos, además de que, se reconoce que el avance en las ciencias médicas y de la salud se logra a partir de la investigación y por ende en la experimentación en seres humanos, por lo que se hace indispensable que los investigadores en salud, de todo el mundo, cuenten con una guía normativa para llevar a cabo dichas investigaciones5 .

En la introducción, de la Declaración de Helsinki, se enfatiza que la investigación en salud debe priorizar los intereses y el bienestar de los seres humanos por encima de los intereses de la ciencia y de la sociedad. Se deben tomar en cuenta los factores que puedan afectar al medio ambiente durante la investigación y además, tener especial consideración con la experimentación en animales dado que también existe reglamentación para la buena práctica en su manipulación.

Es necesario estructurar un protocolo que sea sometido a revisión, aprobación y seguimiento de su desarrollo por un comité ético especializado. Si ha de realizarse, se deben publicar los resultados tanto positivos como negativos en forma veraz y completa, al igual que dar a conocer el financiamiento y apoyos institucionales o gubernamentales. Los resultados de la investigación deben estar disponibles para todo público5 .

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El comité debe ajustarse a las leyes propias de cada país donde se realice la investigación.

Informe Belmont

Fue elaborado por la Comisión Nacional para la Protección de Personas Objeto de la Experimentación Biomédica y de la Conducta. Este informe surgió cuando en la década de 1970, se dio a conocer el caso de Tuskegee en Alabama; en donde se había negado el tratamiento con antibióticos a personas afroamericanas infectadas con sífilis, con el supuesto propósito de conocer la historia natural de la enfermedad.

Este informe consta de una introducción y dos partes: principios éticos básicos y aplicaciones. En la introducción hace mención a la diferencia entre práctica e investigación clínicas; práctica se refiere a intervenciones solamente diseñadas para recuperar o acentuar el bienestar de un paciente con expectativas razonables de éxito. En cambio, la investigación se refiere a una actividad apuntada a probar hipótesis, lograr conclusiones y en consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general6 .

Los tres principios básicos del informe Belmont se enfocan en la autonomía de las personas, la beneficencia y la justicia.

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Autonomía, se refiere al respeto a la libre determinación que tienen las personas para decidir entre las opciones que a su juicio son las mejores entre las diferentes posibilidades de las que se les haya informado, conforme a sus valores, creencias y planes de vida. La autonomía disminuida se refiere a aquellas personas que no tienen todas sus capacidades para decidir sobre su vida personal, personas dependientes o vulnerables. Este principio sustenta la necesidad de contar con un consentimiento

informado y del derecho a negarse a una intervención o participación en una relación clínica o de investigación6 . Beneficencia, considera la necesidad de valorar las ventajas y desventajas, los riesgos y beneficios de los tratamientos propuestos, o de los procedimientos de investigación, con el objeto de maximizar los beneficios y disminuir los riesgos. Es el principio obligado en toda investigación, el prever el mayor beneficio de los participantes individuales y/o colectivos. Esto se logra mediante un protocolo bien planteado, diseñado por investigadores con sapiencia en el método científico, la estadística y por supuesto en el campo de la investigación a realizar, en donde se reconozcan los riesgos y se minimicen al máximo, y que se cuente con todo lo necesario para llevar a buen término el proceso con el mayor beneficio.

No maleficencia, este principio ético protege a los individuos participantes en una práctica o investigación

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clínicas, en lo referente a no hacer daño, a no someterlos a riesgos innecesarios. Obliga a evitar el daño físico o emocional y el perjuicio en la aplicación de procedimientos o de intervenciones6 .

Justicia, el principio alude a que todos los casos similares se traten de forma equivalente. Se pretende que la distribución de los beneficios, los riesgos y los costos en la atención sanitaria o en la investigación, se realicen en forma justa. Es decir, que se distribuyan equitativamente entre todos los grupos de la sociedad, tomando en cuenta la edad, el sexo, el estado económico y cultural, y consideraciones étnicas. Se refiere, asimismo, a que todos los pacientes en situaciones parecidas deban tratarse de manera similar y con las mismas oportunidades de acceso a los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos.

Para las personas dependientes o vulnerables se aplican las reglas de la justicia distributiva lo cual se refiere a que los participantes, que son representativos de un grupo, obtengan un beneficio y que los beneficiados del grupo también asuman parte de los riesgos del estudio. La selección de sujetos tiene que ver con el principio de justicia ya que los investigadores deben mostrar imparcialidad, es decir, no deben ofrecer investigación potencialmente beneficiosa para algunos pacientes que estén a su favor o bien seleccionar solo personas para investigaciones que implican riesgos elevados6 .

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Sin embargo, en la investigación coexisten la mentira y el error, pero estos no pueden ser como tal un hecho aceptable en la ciencia. El error se da por una malinterpretación o sobrestimación de resultados. Incluso se sabe que el error es indispensable para el avance de la ciencia. El científico está consciente de que su conocimiento generado no es absoluto, es probabilístico y susceptible de error, pero sabe que por el momento es lo más cercano a la realidad7 .

Por otra parte, la mentira es una afirmación cuya falsedad le consta a quien lo formula, ya sea porque la inventó o porque tiene pruebas de que no es cierta. La persona que miente sabe perfectamente que lo que dice no es cierto, es un hecho planeado con toda intensión, pero de todos modos lo dice seguro de que los demás le van a creer, por lo menos durante un tiempo indefinido. Combinan inteligencia y astucia con deshonestidad y cinismo. Tras un análisis psicológico para saber las razones por las que un científico miente, se ha llegado a la conclusión de que lo hace en torno a una característica humana, la vanidad1,7 .

Aplicación al acto médico

Los Comités Hospitalarios de Bioética son espacios de reflexión, deliberación y educación, en un ambiente de

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libertad y tolerancia; donde se analizan de manera sistemática los conflictos de valores y principios bioéticos que surgen durante el proceso de atención médica y docencia en el área de la salud.

Los objetivos de los Comités Hospitalarios de Bioética son8:

• Asesorar al personal de salud, usuarios y a la población en general en relación con los problemas y dilemas bioéticos, surgidos en la prestación de servicios de atención médica y docencia en salud tomando en cuenta los datos clínicos y los valores del médico, del paciente y de la sociedad desde una perspectiva laica y científica. • Fomentar la conciencia y participación de la población del ámbito de influencia del establecimiento de salud, con respecto a los avances en las ciencias básicas y conductuales, para contribuir a la sensibilización de la sociedad en el debate de los problemas bioéticos. • Servir de foro para la reflexión y deliberación de problemas y casos bioéticos en los establecimientos de salud y en los ámbitos educativos locales.

Su propósito esencial es la resolución de problemas o dilemas bioéticos para contribuir a mejorar la calidad de la atención médica, sobre la base de mejores relaciones interpersonales.

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En forma general, solo pueden intervenir cuando lo solicita alguna de las partes interesadas: el paciente, sus familiares, sus representantes legales o el personal de atención a la salud. El Comité Hospitalario de Bioética recurre, en caso necesario, a las opiniones de expertos en la práctica médica y de las diversas personas involucradas, posteriormente analiza la información recibida y emite sus recomendaciones.

La labor educativa de los Comités de Bioética se realiza con

la capacitación de los integrantes de los Comités Hospitalarios de Bioética que debe ser continua e implica un proceso de educación y desarrollo del grupo. Estas actividades ayudarán a socializar y compartir lo aprendido, así como a crear un lenguaje común y a facilitar la comunicación y su desarrollo. Aquellos miembros del Comité que no tengan capacitación formal en bioética, deberán recibirla.

Las funciones específicas de los integrantes de los Comités Hospitalarios de Bioética se pueden resumir diciendo que los profesionales de la salud analizan los datos clínicos del caso, como el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas de tratamiento. El experto en bioética conduce la reflexión y la ponderación de los valores y principios en conflicto, conforme a la metodología de análisis bioético. El abogado define el marco legal vigente y los aspectos legales a contemplar bajo el cual se analizará el caso. Los

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representantes ciudadanos hacen consideraciones desde la óptica de la población en general, como usuarios de los servicios en salud.

El estudio bioético se basa en los encuentros clínicos y en la relación entre paciente y personal de salud. El estudio bioético incluye una revisión del proceso de atención medica en toda su extensión y que se inicia cuando un paciente se presenta ante el médico con una dolencia en donde los valores del paciente son esenciales para el encuentro. En estos, el objetivo es mejorar o al menos ponderar la calidad de vida para el paciente, como una prioridad, considerando que los encuentros clínicos se producen en un contexto más amplio más allá del médico y del paciente, por lo que es importante incluir a la familia, la política del hospital, las compañías de seguros, la ley y así sucesivamente8 .

Aplicación al acto de investigación

Para considerar el ámbito ético en el desarrollo de una

investigación se deben identificar y valorar en cada etapa del protocolo y del proceso de investigación la aplicación de la autonomía, la beneficencia y la justicia, bajo la responsabilidad de un Comité de Ética en Investigación9 .

Responsabilidades de los Comités de Ética en Investigación10:

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• Verificar que el investigador o grupo de investigadores tengan la capacidad y experiencia más que suficientes para llevar a cabo el estudio y que se tengan los recursos necesarios y apropiados para cumplir con beneficencia y no maleficencia. • Demostrar mediante qué procedimientos se obtendrá el consentimiento informado y se garantizará la confidencialidad y autonomía del paciente. • Especificar claramente en el planteamiento de problema de investigación su propósito, aplicación de resultados con beneficio individual y social y la razón por la que se realizará en seres humanos y cumplir con beneficencia y no maleficencia. • Certificar la seguridad y diseño minucioso de las técnicas e intervenciones de la metodología, respetando los preceptos de no maleficencia y beneficencia y detallando los posibles riesgos su prevención y en su caso solución. • Describir los Criterios de inclusión, no inclusión y exclusión de participantes y las técnicas de muestreo y asignación aleatoria a grupos respetando los principios de autodeterminación y justicia. • Utilizar herramientas de análisis fidedignas, que permitan la interpretación honesta, creíble y aplicable de los datos obtenidos

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Derecho a la salud

Toda persona tiene derecho a la salud. Se refiere tanto al derecho de las personas a obtener un cierto nivel de atención sanitaria y salud, como a la obligación del Estado de garantizar un cierto nivel de salud pública con la comunidad en general.

La Organización Mundial de la Salud define el derecho a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social” y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia. Los Estados deben asegurar ambas libertades y derechos. Lo anterior incluye el derecho al control de la salud y el cuerpo de cada uno, incluyendo la libertad sexual y reproductiva, y la libertad de interferencias como la tortura, el tratamiento médico no consentido y la experimentación. Los derechos incluyen el acceso a instalaciones sanitarias adecuadas y servicios, así como a medidas apropiadas de los Estados en relación con determinantes socioeconómicos de la salud, tales como la comida, el agua y el saneamiento, las condiciones de trabajo seguras y saludables, la vivienda y la pobreza.

El derecho a la salud está estrechamente interconectado

con numerosos otros derechos humanos, incluidos los derechos a la alimentación, el agua, la vivienda, el trabajo, la educación, la vida, la no discriminación, la privacidad, el acceso a la información y la prohibición de la tortura, entre otros.

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En su Observación General, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU ofrece una orientación detallada a los Estados en relación a sus

obligaciones de respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud. El Comité también indica que el derecho incluye los siguientes estándares esenciales e interrelacionados: • Disponibilidad. Los Estados deben asegurar la provisión de una infraestructura suficiente válida de salud pública e individual en todo su territorio, así como instalaciones de agua y saneamiento seguras, personal capacitado y adecuadamente compensado y todos los medicamentos esenciales.

• Accesibilidad. El acceso a la salud consiste en cuatro elementos clave: la no discriminación, la accesibilidad física, la accesibilidad económica y la accesibilidad de la información. Las instalaciones y servicios de salud deben ser accesibles a todos, especialmente a los más vulnerables, sin discriminación de ningún tipo. Las instalaciones y servicios, así como los factores determinantes básicos de la salud, tales como los servicios de agua y saneamiento, deben ser accesibles físicamente. Las infraestructuras de salud, bienes y servicios deben estar al alcance de todos, y cualquier pago debe estar basado en el principio de equidad para que las familias más pobres no soporten una carga desproporcionada de los gastos relacionados con la salud. Los Estados deben garantizar que toda persona tiene el derecho a buscar, recibir y difundir información sobre la

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salud, en equilibrio con la confidencialidad de la información médica.

• Aceptabilidad. Las infraestructuras de salud deben ser respetuosas con la ética médica y la cultura de los individuos y las comunidades, así como prestar atención a los requisitos de géneros y relativos al ciclo de la vida. • Calidad. Las infraestructuras de salud deben ser científica y médicamente apropiadas y de buena calidad. Entre otras cosas, esto requiere la provisión de medicinas y equipos necesarios, profesionales médicos formados y el acceso a agua y saneamiento. Teoría de la justicia aplicada en bioética y salud John Rawls ("A Theory of Justice", 1971) construye dos principios sobre los cuales basar la noción de justicia social. A partir de una "posición original", equivalente al contrato social de los filósofos políticos clásicos, sostiene que, en términos generales, la idea básica de la justicia es la ausencia de desigualdades arbitrarias. ¿Cuáles serían éstas en el campo de la salud colectiva? Un modo efectivo de distinguirlas podría ser detectarlas en función del desarrollo de cada sociedad, en la distribución de recursos y en el acceso a la salud –en el amplio espectro comprendido en la definición de la Organización Mundial de la Salud.

De las variables utilizadas por Rawls para definir la justicia, una está referida al ámbito del derecho privado, incluyendo la temática de las libertades.

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Para ello aplica el principio según el cual "todas las personas tienen el mismo derecho a la libertad básica más amplia que sea compatible con la libertad similar de los demás" (se refiere a las libertades de expresión, de asociación, la libertad de conciencia y de pensamiento, derecho a elegir y ser elegido, derecho a la propiedad privada, a no padecer embargo o detención arbitraria, derecho de asociación).

La segunda abarca las desigualdades sociales y económicas, base de la estratificación social tanto para teorías sociológicas monistas como pluralistas, e incluye dos principios: a) el de diferencia, según el cual esas diferencias y desigualdades sociales estarán organizadas de modo tal que puedan suponerse, con criterio de realidad, que redundarán en beneficio de todos, y b) el de igualdad de oportunidades, que supone que, ajustadas armoniosamente, dichas diferencias se correspondan con posiciones y cargos accesibles a todos.

Conclusiones

Un investigador, médico o personal de salud sin ética antepone sus intereses personales por encima de los valores éticos intrínsecos que se supone debe tener todo profesionista.

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La ciencia por sí misma genera enlaces éticos y sociales como la honestidad y la necesidad de cooperación e intercambio social. Para el que hacer científico en el área de la salud se debe tener vocación ya que se convierte en una labor verdaderamente gratificante; médico o personal de salud no consiste en una elegante investidura para deslumbrar a la sociedad, es por el contrario, una actitud interna de creatividad, honestidad y humildad, valores que son cimentados desde las etapas más tempranas de la vida; todos ellos son producto de nuestra educación en la casa, la escuela y en general en el medio social en donde nos desarrollamos.

Ante la necesidad de una distribución equitativa de recursos que mejoren el nivel de salud de la población, se considera la salud como un bien, ya que nos permite un desarrollo integral individual y como sociedad.

Por lo tanto, para el logro de equidad en salud es necesario comprender la importancia de garantizar una justa distribución de los recursos, que evite las restricciones o privilegios a los que arbitrariamente pueden estar sometidas las personas en la atención de salud.

Aun cuando los derechos económicos, sociales y culturales están condicionados en su aplicación a los recursos que el

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Estado disponga, son derechos exigibles en justicia y, por tanto, obligaciones perfectas y no caridad.

Un sistema de atención médica justo requiere de un diseño de normativas deontológicas que definan el marco de acción en términos de los derechos de la sociedad, las responsabilidades del Estado con los ciudadanos, las responsabilidades individuales y la forma en que se distribuirán las riquezas del Estado.

Será necesario entonces que se cumpla con la dimensión teleológica que garantice una eficiente administración de los recursos disponibles, para lo cual será indispensable: a) que el sistema sanitario sea eficaz, es decir, que garantice que los métodos diagnósticos y terapéuticos sean de utilidad científica demostrada, b) que el sistema sea eficiente, esto es, que los procedimientos de diagnóstico y tratamiento sean analizados de acuerdo con criterios de costo-beneficio.

La justicia se entiende, así como principio ético básico en un área donde las necesidades son múltiples y se cuenta con recursos escasos para poder garantizar un nivel mínimo de salud que abarque toda la sociedad, independiente de la patología que lo afecte.

La bioética tiene importancia no sólo para los profesionales de la salud sino para la sociedad en general,

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vislumbrándose como una disciplina trascendental para la calidad de vida de las futuras generaciones, dado su interés en el cuidado de la vida y la preservación del medio ambiente.

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ejemplo de Chile, 1992. Revista Chilena de Salud Pública 1998; 2: 122-128. [13] Whitehead M. The concept and principles of Equity and Health. Copenhagen: OMS; 1990. [14]. MINSAL. Piloto AUGE 2004. Documento para la aplicación del sistema AUGE en las redes de atención del Sistema Nacional de Servicios de Salud. Versión 1.1.

Santiago de Chile: Ministerio de Salud; 2004.

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ÉTICA, COSTUMBRES Y NORMAS QUE DIRIGEN EL COMPORTAMIENTO HUMANO EN UNA SOCIEDAD

“Aristóteles fundador de la ética Aristóteles utilizó por primera vez el término ética para nombrar un campo de estudio desarrollado por sus predecesores Sócrates y Platón. En filosofía, la ética es el intento de ofrecer una respuesta racional a la pregunta de cuál es la mejor forma de vivir de los seres humanos”

JOSÉ CARLOS JUSTINIANO GIGUERBA14

En tiempos de estudiante el año 1994 empieza mi vida académica a través de cumplir con los contenidos de nivel inicial kínder en centros de educación estatal fiscal de la

República de Bolivia, comparto que tenía que llegar al kínder caminando 20 a 25 minutos en la zona de

Quillacollo, Ironcollo hasta Choqñacollo esa era mi ruta 200 días calendario a nivel escolar, fui desarrollando subjetivamente el contacto con la naturaleza debía pasar

14 Licenciado en Ciencias de la Educación. Docente de varias instituciones educativas. Actualmente docente de Educación Superior en la Fundación Escudo – Escuela de posgrado de la Armada Boliviana y docente del nivel secundario en la unidad educativa 23 de marzo de Quillacollo. Participó como brillante moderador de varios eventos académicos virtuales. Estudiante de la carrera de Ciencias Jurídicas de la UMSS.

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el rio Tacata el cual había un puente de troncos de Eucalipto, 200 días pasar por ese puente me llevaba a conocer el límite de una comunidad con otra, fue hermoso y bello observar la cantidad de árboles que habían en bordes del rio, así también los terrenos de alfar. Estudiantes caminando de diversos sectores para llegar a la unidad educativa; 2 profesoras llevaban adelante el arte de enseñar, nuestros primeros conocimientos, ir alegres a pasar clases a través de jugar, cantar, estar en movimiento, una gran mayoría de los estudiantes acudían a la clase alegres y un comportamiento que hacía que te den ganas de ir todos los días y hacerse la pregunta porque no pasamos clases los días sábado y domingo, creo fue el valor más grande conocer que acciones le hace bien al cuerpo humano y una de ellas era enseñar y aprender.

Que ético que las profesoras de nivel inicial demuestren y desarrollen en los estudiante esas ganas de aprender y aún más las ganas de enseñar para todos los estudiante; fue todo grandioso hasta que llego el mes de abril actividades y acciones cual debías demostrar ese conocimiento por uno mismo, uno solo, así también el mes de Abril las profesoras demuestran otra actitud, otro comportamiento y mi pensamiento va cambiando en función a las responsabilidades a presentar en el kínder, Docentes más estrictas, estudiantes con miedo a que no pregunte de la tarea porque era poco el hábito de realizar

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la tarea a comparación de 5 a 6 estudiantes que cumplían con la tarea y 35 que no hacían la tarea.

Ético presentar la tarea, nada ético no presentar la tarea, ético que la profesora enseñe con alegría, nada ético que enseñe con adrenalina y comportamiento de enojo, ético desarrollar en todos los estudiantes el querer aprender y desarrollar autonomía en el estudiante, nada ético exceder con las tareas que siendo realistas en esos años mi madre realizaba mis tareas de artes plásticas, lo menciono en confianza y comprensión del lector, me queda ser ético y enseñar a mi hija Aylén Daira que los años 90 y las décadas posteriores cambian de manera acelerada en busca de lo ético en educación, la sociedad, realizando comparaciones de conducta una frase que perdura generaciones y generaciones; en mis tiempos era mejor.

En busca de la moral

Ya después la educación a nivel secundario conlleva a una proyección de vida y una amplia realidad de ser aceptado ante la sociedad, considerar que la educación secundaria es más estricta y los cambios bio, psico, sociales en el ser humano a través de la adolescencia involucra pensar de diferente manera tal vez más acorde a la sociedad con sus

estrictas normas morales y límites de actitud y aptitud con las demás personas.

La moral es la serie de valores, principios y normas que rigen nuestro comportamiento, mientras que la ética es el

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estudio abstracto y teórico de estos comportamientos; ya tenemos desarrollado acciones éticas gracias a cumplir las responsabilidades de colegio es que vamos avanzando de curso, sino cumpliríamos con tareas y exámenes se va perdiendo la actitud de la responsabilidad acompañado de lo ético de querer aprender, la moral una serie de valores cual vamos conociendo y desarrollando en particular a raíz de las amistades que vamos conociendo cada año en el colegio identificando que está bien y que está mal para la sociedad, tomando en cuenta que cada 5 años es suficiente identificar cuanto cambia las normas morales de la

sociedad una de ellas evitar los grupos sociales de jóvenes hasta altas horas de la noche, observar a un grupo de adolescentes caminando altas horas de la noche no es

nada ético y mucho menos nada agradable son confundidos como pandillas o grupos de jóvenes que vienen de familias disfuncionales y por lógica identificar a estos adolescentes es mencionar que están fuera de la moral de la sociedad.

Es interesante que a medida que vamos desarrollando cambios bio, psico, sociales también va evolucionando y cambiando nuestras normas morales en la sociedad, la música, la ropa, y otros; debemos estar conscientes que la ética y la moral se va identificando a pasar los años de escolaridad muchas veces la actitud que hay en la escuela por parte del estudiante es reflejo del grado de enseñanza de la familia, es decir si hay estudiantes agresivos e

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indisciplinados es porque en la casa no enseñan como corresponde y cual existe momentos que los padres mencionan en la escuela va aprender a ser una mejor persona, cuando la moral de una familia es enseñar de diferente manera a los hijos y si la educación se da primeramente en el hogar, ahora bien que pasa si el estudiante tiene amistades negativas en el colegio, el ser humano se adapta socialmente a cualquier situación entonces podemos mencionar que: el autor de la frase Jean Jackes Rousseau menciona "el hombre nace bueno y la sociedad lo corrompe", lo que hace referencia a que el hombre nace sin una estructura moral de

comportamiento, la adquiere conforme vive en sociedad, por lo tanto pierde la pureza a medida que va creciendo.

Desarrollar la moral sin duda alguna es producto de como proyectamos nuestra autoestima, auto concepto, auto confianza, existe personas buenas y malas; dime con quién andas te diré quién eres, un estudiante tranquilo y pasivo de 15 años de edad se involucra con los estudiantes más indisciplinados de clase, es probable que ese estudiante también se convierta en un estudiante indisciplinados sin embargo tiene un núcleo de amistades el cual lo aceptan tal y como es así de indisciplinado rompiendo las normas morales en la escuela conduciendo actitudes que van en contra de las reglas de clase, así también los estudiantes responsables no tienen dificultad en pasar de curso en cambio los menos responsables tendrán más tareas que

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realizar si quieren pasar de curso, es interesante como a través de la educación podemos identificar acciones morales quizá pieza fundamental de nivel secundario de saber si el estudiante va cumpliendo normas que regularan la actitud para el nuevo ciudadano y estar preparado para asumir responsabilidades con la sociedad.

En busca de justicia

La justicia a nivel universitario el ser humano termina el grado de bachiller ya con una serie de principios y valores entre ellas acciones éticas y morales que a través de los años de escolaridad se fue desarrollando muchos

estudiantes con decisiones y poca proyección al futuro lamentablemente existe una tremenda brecha entre la educación escolarizada regular y el grado pre grado educación superior; algunos estudiantes con los conocimientos y bases suficientes para asumir una profesión tantos colegios de nivel secundario y estudiantes que logran ingresar a las diferentes facultades y muchos que no, debido a la falta de conocimientos de grado superior pre universitario o pocos recursos económicos de las familias de área rural y urbana. En el Capítulo de la ley de educación Avelino Siñani y Elizardo Pérez en los Artículos 1 y 2 menciona: Artículo 1 Mandatos constitucionales de la educación.

1. Toda persona tiene derecho a recibir educación en todos los niveles de manera universal, productiva,

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gratuita, integral e intercultural, sin discriminación.

2. La educación constituye una función suprema y primera responsabilidad financiera del Estado, que tiene la obligación indeclinable de sostenerla, garantizarla y gestionarla. 3. Es ahí donde vamos en contra de los principios de nuestra ley de educación el cual menciona que la educación es gratuita y universal, sin embargo la educación secundaria y superior existe una brecha el cual no ha sido solucionada desde los años 90

para desarrollo y beneficio de la sociedad, existe momentos de justicia e injusticia para el estudiante boliviano una de ellas que los sectores rurales es muy diferente los contenidos para culminar el último año de educación regular, así también a nivel urbano existe una alta competencia por terminar el último año sin sólidos conocimientos a

una carrera profesional los padres de familia dejan mucha responsabilidad a los docentes, por tanto los docentes asesores de grado promoción procura lo mejor para sus 40 estudiantes de curso de los cuales es preciso identificar quienes son académicos y quienes no lo son; con dolor de decisión el asesor ya conoce quienes son aptos para una carrera académica y quienes no, sin embargo evaluar con todos los parámetros de la ley de educación conlleva a regalar nota al joven bachiller,

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para que este no sea perjudicado 1 año, son realidades que se dan en muchos jóvenes de último año escolar a nivel secundario y la pregunta es para el docente y el estudiante si es justo las acciones de regalar nota para que el estudiante pueda aprobar un año de escolaridad dejando una opción al estudiante de saber si merece aprobar o reprobar; si fue un estudiante responsable con buenas notas de examen es probable que no tenga dificultades a momento de aprobar el último año escolar, pero que pasa con el estudiante que no presento tareas o las presento todo mal, exámenes con resultados bajos realmente le alcanza la nota, realmente es justo regalar nota como docentes para aprobar la materia o es que aún no se tiene un modelo justo de evaluación y acreditación de puntaje en nuestro sistema escolar, pienso profundamente que la Justicia en la educación es poco aplicada a nivel académico, así también las convocatorias profesionales y laborales va cambiando en función a los principios éticos y morales de las máximas autoridades ya sea de una institución y una empresa: la palabra justicia (del latín justitia, que, a su vez; viene de ius —derecho— y significa en su acepción propia «lo justo») tiene varias acepciones en el Diccionario de la lengua española. Nació de la necesidad de mantener la armonía entre los

integrantes. Es el conjunto de pautas y criterios que

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establecen un marco adecuado para las relaciones entre personas e instituciones, autorizando, prohibiendo y permitiendo acciones específicas en la interacción de estos.

4. En educación hace mucho mejorar en términos de justicia lo justo, se menciona lo siguiente según mi opinión en particular se debe mejorar: 5. Convocatorias laborales para los profesores – existe injusticia a momento de seleccionar personal con especialidad en la materia, existe mucha improvisación en las unidades educativas, seleccionan a personal según un color político dando lugar a la corrupción de realizar depósitos económicos con el fin de ganar una convocatoria es algo injusto por supuesto que sí. 6. Presupuesto asignado en educación para los municipios – existe poco presupuesto económico para realizar gestión en educación hay mucha diferencia de presupuesto en municipios rurales y urbanos, dando lugar a que con poca inversión por parte del estado en presupuesto no es eficiente la gestión en educación en dotación de insumos y equipamiento para los colegios en zonas urbanas y rurales.

7. Presupuesto en programas de formación desarrollo humano – existe aún poca información para nivel secundario en temáticas de educación sexual

preventiva debido a que poco se invierte en

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programas de formación académica y social; prefieren asignar presupuestos a proyectos de infraestructura.

8. Justicia legal en zonas rurales – existe casos de acoso y violencia sexual por parte de docentes hacia estudiantes de área rural, se oculta casos de violencia sexual hacia estudiantes en zonas rurales debido a que no sale a la luz informativa estas realidades y prefieren máximas autoridades en educación realizar el traslado del docente acosado a

otros municipios es decir se realiza una reasignación laboral, dejando secuelas y problemas psicológicos en estudiantes que sufrieron de violencia sexual no hay justicia para ello. 9. Realizo los escritos mencionados por la realidad que se dan en estos sectores y cual poco se trabaja en justicia, esperamos a través de la educación mejorar estas acciones éticas, morales para dar lugar a la justicia. 10.Me despido mencionando: ¿Dónde está la riqueza de la educación? Para enriquecer esta parte, el académico español Antonio Escohotado; menciona

“Un país no es rico porque tenga diamantes o petróleo. Un país es rico porque tiene educación, significa que, aunque puedas robar, no robas”.

Estas palabras, dicen todo de un país, pero al estar en un sistema corrupto; como el nuestro, donde el más sabido con antivalores y falta de moral es el

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que prevalece, encima de los demás. Estamos en un sistema educativo lamentablemente, que nadie se solidariza, nadie saluda con nadie, todos desconocen a todos, es decir se transformó la educación, que como aprendizaje se aprendió y con el pasar del tiempo se ha ido evaporando. Si bien en cierto, la cultura de un país; está a la educación, por supuesto que sí. La experiencia de haber trabajado en zonas rurales y urbanas, me dejó en duda, sin embargo, a través de la educación la ética, moral y justicia; también demuestra nuestro valor en educación de manera particular de cada persona y con las demás personas que viven en sociedad.

Referencias bibliográficas

Bolivia 2010 Ley de la educación “Avelino Siñani Elizardo Pérez”. Ley 070 del 20 diciembre de 2010. La Paz: Gaceta Oficial. Escohotado, Antonio 2021 Exposición sobre la educación en redes sociales. s/l. s/edit. Rousseau, Juan Jacobo 1974 Emilio o la educación. 2ª ed. Lima: Edit. Universo.

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