Medley nr4 2011

ET T NOR DISK T N Y HETSM AGASIN FR Å N MEDTRONIC

nr 4 2011

Upphandlingar – ur inköparens och läkarens perspektiv | SID 4 – 6 Nya möjligheter med CareLink Express | SID 7 CGM-mätning avläses via fjärrmonitoreringsystem | SID 14 6 av 10 får permanent nervstimulering på sjukhuset i Tampere | SID 16 | 1

E LEDARE

REIDAR GÅRDEBÄCK

Samarbete och en öppen dialog för en bra sjukvård Långsiktig planering och ett bra samarbete mellan vården och industrin är en viktig förutsättning för en bra sjukvård. Sjukhusen och leverantörerna måste löpande ha en bra dialog för att förutsättningarna inför de viktiga upphandlingarna av produkter och tjänster ska bli så bra som möjligt. Detta är ett faktum som har blivit än mer viktigt nu när avtalslängderna ökar och volymerna i upphandlingarna blivit större och där effekterna av en dålig upphandling således får större konsekvenser. Numera finns det dessutom två viktiga parter för leverantören att kommunicera med på sjukhusen. Längre tillbaka i tiden kunde vi se att den kliniska professionen hade den största påverkan vid besluten kring produktinköp. Sedan flyttades en stor del av inköpsbesluten över till en annan yrkesgrupp, nämligen inköparna. Nu har pendeln svängt tillbaka lite igen och vi som leverantörer kan se en utökad dialog mellan kliniker och ­inköpare där klinisk kompetens råder i den kliniska delen av beslutet och inköparen styr över den formella processen och den ekonomiska situationen.

Men hur vet vi egentligen om en upphandling blev en bra affär för sjukhuset? Enkelt svarat kan man säga att det är när vården får de kliniska funktioner man efterfrågar till rätt pris. Men så vet vi ju att prisfrågan är komplex. Ju större volymer man köper av en specifik produkt, desto lägre pris, men kanske då på bekostnad av produktbredden. Patienternas behov skall styra val av terapi och produktfunktionalitet och här ser vi idag hur man alltmer söker ett bredare produktsortiment för att därmed ge den mest kostnadseffektiva terapin till varje patient. Föregående Medley innehöll en artikel där Medtronic berörde situationen kring hur upphandlingar som fokuserar på stor volym och låga priser kan få oönskade och långtgående konsekvenser. För att få sjukvårdens syn på vad som är av vikt vid en upphandling har vi i denna Medley bett Markku Laakso, ansvarig för inköp på Helsingfors Universitetssjukhus och professor Lauri Toivonen, kardiolog på samma sjukhus, föra fram sina åsikter kring ämnet.

Långa avtalsperioder på uppåt 3-4 år tillåter i regel kompletteringar av nya produkter under avtalets gång. Nya produkter behöver dock inte alltid vara lösningen utan det kan också gälla nya innovativa ­terapier som till exempel ”regional perfusion av extremiteter och lever” som Sahlgrenska Universitetssjuhus är alldeles ensamma om i Sverige att utföra på cancerpatienter. Eller varför inte utveckling av nya användningsområden för en befintlig produkt. Ett bra exempel på det är Medtronics hjärtkompressionssystem Lucas som tidigare i första hand använts vid akutvård men som nu också används på PCI-labb, till exempel på Sahlgrenska i Göteborg, ­samtidigt som man utför en ballongvidgning.

Ja, det var mycket kring upphandlingar och kostnader men till sist vill jag ta tillfället att vara lite mer personlig och och tacka er alla för det fina samarbetet under 2011 och önska er ett bra 2012! Kanske finns det något nyårslöfte som ska infrias eller kanske bara en önskan om att må bra och få vara frisk under det nya året!

Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt ­opinionsbildare inom sjukvården. Nu finns möjligheten att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på ­medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn, e-postadress och märk brevet ”Medley-­prenumeration”.

Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år.

Ansvarig ­utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01 E-post: medley@medtronic.com Hemsida: www.medtronic.se ©2011 Medtronic AB. Medtronic® är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom.

2 |

sida 4

sida 12

sida 10

Genom att använda legeringen kobolt-krom i pedikelskruvarnas huvud och i stagen kan ­storleken på systemet minska betydligt, ­ givetvis utan att kompromissa med hållfastheten.

Terry Savola berättar om fördelarna med CD Horizon® Soleratm, som används vid fusion av degenerativa förändringar i ländryggen.

Mindre och starkare pedikelskruvsystem I Medtronics nya pedikelskruvsystem CD Horizon® Soleratm har många av fördelarna i Horizonsystemet utvecklats ytterligare.

Nya materialval gör det både mindre och starkare, u ­ ppdaterad ­teknologi gör det mer lättarbetat och hållfast, och ett nytt ­spårningssystem underlättar dokumentation av ingreppet.

– Genom att använda legeringen kobolt-krom i pedikelskruvarnas* huvud och i stagen kan stor­ leken på systemet minska betydligt, givetvis utan att kompromissa med hållfastheten. Bild­diag­nos­ ticering vid MR och CT fungerar också lika bra som tidigare, säger Terry Savola som är marknads­ utvecklare på Medtronic i Norden.

Andra fördelar i utförandet är att gängningen på pedikelskruven har en ny utformning. Den översta delen av skruven har dubbel gäng, OSTEOGRIP®, som ger ett bättre fäste i kotan. Gängorna är även mer aggressivt utformade för att bättre kunna styras.

Låsmuttern som håller fast staget i pedikelskruven är fortfarande av titan. Biomekaniska test visar att titanmuttern biter sig fast bättre mot kobolt-krom-

skruven jämfört med om båda är i samma material. Även på låsmuttern har gängningen förbättrats på motsvarande sätt som på pedikelskruven. Dess­ utom är första gängen på muttern utformad så att den lättare fångas upp och felgängning undviks.

Anpassade verktyg

Instrumenteringen har utvecklats för att ge större säkerhet. Skruvdragaren är ett av kirurgens viktigaste verktyg och i det nya systemet har den utvecklats för att ge full kontroll över vilken väg skruven tar genom kotan. Fästpunkten mellan ­mejsel och skruv har utformats för att inte ge något glapp – en kritisk egenskap för att säkerställa att skruven följer den gjorda kanalen genom kotan.

Mindre men starkare

I CD Horizon® Solera har pedikelskruven 26 procent mindre volym än den vanligaste storleken av skruv i CD Horizon® Legacy TM. TM

CD HORIZON LEGACY 5,5mm skruv CD HORIZON SOLERA 4,75mm skruv

Spårningssystem

Varje detalj i CD Horizon® SoleraTM har en unik identifikation på en etikett. Genom att skanna in streckkoden till spårningssystemet är det enkelt att dokumentera alla detaljer som använts vid implantationen. Det går även att mer detaljerat ange var de olika delarna har använts.

– Streckkoden bygger på en internationell standard som används av de flesta sjukhus.

Därmed är det också möjligt att scanna in exempelvis de biologiska eller andra sterila produkter som har använts under implantationen och i vårt system få en heltäckande bild av implantationen, förklarar Terry.

Förutom att vara en del av patientjournalen kan sammanställningen exempelvis användas som underlag vid nya beställningar samt vid eventuella omoperationer.

Ordförklaring pedikelskruv: En speciell skruvsort som används i ryggkotor.

Studier under utvecklingen av CD Horizon® SoleraTM

Fördelarna med systemet presenteras i sammanlagt sju White Papers: • Mechanical Evaluation • Cross-Thread Evaluation • Imaging Study • Biocompatibility Information E

OSTEOGRIP® Information

-26%

-26%

• Toggle Performance Study • Hoop Stress Study • Insertional Torque, Pull Out, and Insertional Speed Study

| 3

UPPHANDLINGAR – Ur inköparens perspektiv:

Sjukvårdens syn på hållbara upphandlingar

Markku Laakso, vd för HNS-Logistik (Helsingfors- och Nylands sjukvårdsdistrikt)

4 |

På Helsingfors Universitetssjukhus har man länge strävat efter att införa långsiktighet som en viktig faktor vid upphandling. I ett 50/50-förhållande viktar man produkternas kvalitet och prestanda ­ rodukter mot priset innan man väljer leverantör. För kardiologiska p är priset inte det viktigaste kriteriet. Man undersöker också noga leverantörens förmåga att leverera service, support och utbildning – allt för att hela vårdkedjan ska fungera. Från inköp och utbildning till implantation, uppföljningar och framtida devicebyten.

I förra numret av Medley lyfte Medtronics svenska VD Reidar Gårdebäck fram att upphandlingar som fokuserar på stor volym till lägsta pris kan få ­oönskade och långtgående konsekvenser. För att få sjukvårdens syn på upphandlingssituationen ­följer vi nu upp med en intervju med Markku Laakso, VD för HNS-Logistik (Helsingfors- och Nylands sjukvårdsdistrikt) och professor Lauri Toivonen, kardiolog vid Helsingfors Univer­sitets­ sjukhus i Finland.

Hälsovårdslagstiftningen medför stora upphandlingsenheter

– Hälso- och sjukvården i Finland, precis som den övriga offentliga sektorn i Finland och i alla EU-­ länder, följer den nationella EU-anpassade lagstiftningen om offentlig upphandling, säger Markku Laakso. Inköp sker huvudsakligen genom öppet upphandlingsförfarande. Hälso- och sjukvårdens upp­handlingar har i hög utsträckning koncentrerats till större upphandlingsenheter. De fem universitetssjukhusdistrikten – Helsingfors, Åbo, Tammer­ fors, Kuopio och Uleåborg – sköter upphandlingen av produkter, i synnerhet för den specialiserade sjukvården, inom sitt distrikt.

– Den nya hälsovårdslagstiftningen förutsätter även ett samarbete mellan sjukvårdsdistrikten och mellan distriktens kommuner och centralsjukhus kring upphandling. Därigenom har upphandlingsenheterna blivit tillräckligt stora och på så sätt kan man även minimera den relativt tunga upphandlingsbyråkratin.

– På grund av de utmaningar som upphandlingsprocesserna medför har upphandlingsperioderna i regel blivit längre. Upphandlingsperioden för bulkprodukter kan vara 3-4 år. Inom produktområden där det sker kontinuerlig produktutveckling och snabb förnyelse strävar man efter kortare upphandlingsperioder. Vid HNS är perioderna för kardiologiska produkter för närvarande två år.

Anbuden bedöms enligt följande: • leverantörens lämplighet bedöms, sedan kontrolleras dennes bakgrund och förutsättningar att klara upphandlingen • därefter bedöms om anbudet uppfyller kraven i anbudsbegäran • sedan jämförs anbuden utifrån kriterierna och viktningen i anbudsbegäran

kriterier och genom rätt viktning. När det gäller specialprodukter, vilket kardiologiska produkter huvud­sakligen är, kan priset dock inte vara det enda eller det viktigaste kriteriet. Vårdkostnader, förnyade ingrepp och samhällskostnader i övrigt är faktorer som visar den verkliga ekonomin och visar om man gjort en lyckad upphandling. Enligt min uppfattning har vårt sjukhus hittills kunnat följa dessa principer och jag ser åtminstone för närvarande ingen stor konflikt mellan ekonomi och vård. Detta förutsätter naturligtvis välutbildade experter, så att valet kan motiveras även för beslutsfattarna.

Upphandlingskrav på service, utbildning och information

– HNS köper in rytmkardiologiska produkter för närmare 6 miljoner euro per år, säger Markku.

Beloppet är inte stort jämfört med sjukhusets totala budget eller med sjukhusets budget för vårdmaterial. Inom verksamhetsområdet ifråga är det dock ett betydande belopp och även sett till den totala kostnaden är detta en av de dyraste och viktigaste produktgrupperna som köps in årligen.

– Anbudsbegäran förutsätter att leverantörerna har beredskap för att tillhandahålla produktservice, utbildning för nya produkter och annan produkt­ information, säger Markku. Företagen och sjuk­ husen samarbetar även inom vetenskap och forskning, vilket sker utanför den egentliga upphandlingen och beslut om de projekten tas separat.

Priset inte det viktigaste kriteriet

– Vid HNS upphandling av rytmkardiologiska produkter år 2010 var viktningen 50/50 för pris och för funktionella egenskaper, säger Markku. De funktionella egenskaperna bedöms utifrån produktens kvalitet och lämplighet. Om produkternas kliniska

Betydelsen av samarbete ökar

– Allt samarbete bör ske öppet och kostnaderna ska vara transparenta, säger Markku. Köparen och säljaren klarar sig inte utan varandra. Behovet av samarbete kommer inte att minska i framtiden

Vårdkostnader, förnyade ingrepp och samhällskostnader i övrigt är faktorer som visar den verkliga ekonomin och visar om man gjort en lyckad upphandling.

Markku Laakso

Direktupphandling ett undantag

– Upphandlingarna omfattar i princip allt material, produkter och utrustning samt olika tjänster och byggnadsarbeten som sjukhuset behöver, säger Markku. Jag skulle tro att det är en mycket marginell del av alla produkter och tjänster som idag hamnar utanför upphandlingarna. De produkter som anskaffas genom s.k. direktupphandling ska på något sätt vara exceptionella, bl.a. inköp genom produktutvecklings- eller forskningsprojekt eller motsvarande.

egenskaper är likvärdiga är det priset som avgör.

Forskningsbevis om produkterna och uppnådda behandlingsresultat på det egna sjukhuset och vid objektiva internationella studier påverkar också valet.

– Som jag ser det kan man uppnå ett bra slut­ resultat genom att använda dessa utvärderings­

eftersom produkterna utvecklas och ofta blir mer tekniskt avancerade. Av den anledningen kommer samarbetet i framtiden sannolikt att fördjupas ytterligare. Samarbetet sträcker sig redan nu ända fram till själva utförandet av ingreppen.

| 5

UPPHANDLINGAR – Ur läkarens perspektiv:

En upphandling ska göra det möjligt att följa god praxis Enligt professor Lauri Toivonen, kardiolog på Helsingfors Universitetssjukhus, ska en omsorgsfullt utförd upphandling av ­kardiologiska arytmidevicer stödja läkarens arbete så att god praxis kan följas och ge vägledning om hur patienterna ska behandlas.

– Att läkare bidrar vid upphandlingen är av yttersta vikt, säger Lauri. Läkarna kan bidra med mycket specialiserad kunskap om terapeutiska behov i olika patientsituationer. De är också experter på att utvärdera skillnader mellan konkurrerande produkter. Läkarna har även god kännedom om trender rörande den närmsta framtiden.

– Kostnaderna för produkterna skiljer sig inte bara vid upphandlingen, utan också på lång sikt.

Längre batteritider och tillförlitligare elektroder är exempel på vad som kan påverka den totala kostnaden. Man bör skilja på devicekostnad och kostnad för behandling, eftersom en låg devicekostnad kan ge hög behandlingskostnad.

Komplex prisfråga

Support av största vikt

– Om du till exempel köper alla bradykardipace­ makers från en leverantör förhindrar det användandet av produkter från andra leverantörer som kan vara bättre lämpande för en specifik patients situation. Vissa produkter i en leverantörs portfölj kan t.o.m. vara billigare, men ett begränsat produktutbud gör att leverantören inte är konkurrenskraftig vid upphandlingen. Å andra sidan, om upphandlingen splittras i många specifika produktgrupper kan det hämma att lägre priser förhandlas fram tack vare större volymer.

– Kontinuerlig tillgång till support är extremt viktigt när det gäller kardiologiska devicer. Det behövs regelbundna insatser som omprogrammering av devicer och utbildning av personal som ska förstå och arbeta med behandlingen många år efter implantationen, vilket är väsensskilt från t.ex. en knäledsprotes.

– Detta talar för strategier som syftar till att hålla marknaden relativt stabil för att försäkra sig om ständig tillgång till support för sjukhus och uppföljningskliniker.

Fjärrmonitorering bra exempel på ­värdefull utveckling

– Fjärrmonitorering ger oss möjligheten att snabbt få information runt de risker som patienten kan utsättas för. Till exempel vid icke-ventri­kulära arytmier, störningssignaler hos trasiga elektroder, otillräcklig säkerhetsmarginal vid stimu­lering eller förestående hjärtdekompensering, säger Lauri.

– Fjärrmonitoreringen gör att färre patienter behöver uppsöka uppföljningskliniker, vilket minskar arbetsbelastningen på sjuksköterskor och läkare. Ser man på de totala kostnaderna, inklusive patien­ ternas resekostnader, är fjärrmonitorering ekonomiskt konkurrenskraftigt.

– Och även om uppföljningskostnaderna inte skulle minska, bidrar monitorering till bättre behandling och ger tidigare upptäckt av problem som kan leda till allvarliga konsekvenser och död.

Ser man över de närmaste 3-5 åren kommer praktiskt taget alla ICD- och de flesta CRT-patienterna fjärrmonitoreras, förutom de med äldre devicer som inte är lämpade för detta. De billigare devicerna kan inte alltid fjärrmonitoreras, och eftersom devicen ligger kvar i patienten under lång tid måste man ha det i tankarna vid upphandlingen.

Att läkare bidrar vid upphandlingen är av yttersta vikt, säger Lauri. Läkarna kan bidra med mycket specialiserad kunskap om terapeutiska behov i olika patientsituationer.

Lauri Toivonen

6 |

Flexibiliteten i nya CareLink Express kommer att underlätta på många sätt för patienter med något av Medtronics implantat.

Bjarne Schreiner, Sr. Manager, Patient Management på Medtronic

Större flexibilitet med nya CareLink Express För fem år sedan fick patienter med hjärtimplantat från Medtronic tillgång till det internetbaserade systemet CareLink för distans­uppföljning i hemmet.

Möjligheten till monitorering på distans har inneburit en betydligt större frihet för den här patientgruppen och en möjlighet att snabbt kunna få ett svar från behandlande läkare vid symptom på arytmi eller andra problem.

Processen är mycket enkel – patienten kopplar in sin CareLink-monitor till ett analogt telefonuttag och placerar sedan en antenn över implantatet, som läser av informationen. Via monitorn skickas sedan informationen till en server och efter bara några minuter kan sjukhuset via internet ta del av rapporten och göra en lika säker analys som vid ett personligt besök. Idag finns det över 50 000 användare av CareLink i Europa, men antalet användare ökar hela tiden och nästa år räknar man med ytterligare 23 000 personer. På den nordiska marknaden är det Sverige som har flest användare av CareLink.

En monitor till flera patienter

Nu kommer en utveckling av produkten, CareLink Express, som ytterligare förbättrar vårdkvalitén och ökar tryggheten för patienter. I normala fall är CareLink-monitorn låst till en specifik patient. Med Carelink Express kommer sjukhus och vårdcentraler kunna beställa ett antal av de nya monitorerna

olåsta vilket innebär att de kan användas av flera patienter.

– Flexibiliteten i nya CareLink Express kommer att underlätta på många sätt för patienter med något av Medtronics implantat, konstaterar Bjarne Schreiner, Sr. Manager, Patient Management på Medtronic.

En grupp som kan nämnas är de äldre patienter som ibland har svårt att hantera monitorn på egen hand i hemmet. Nu kan dessa patienter gå till sin allmänläkare, akuten eller någon annan plats där monitorn finns tillgänglig för att ladda över informationen från sitt implantat. Bjarne berättar vidare om fördelen för kliniken som på det sättet kan registrera en majoritet av sina patienter med Medtronic-implantat via CareLink-tjänsten. För att få en samlad överblick för hela kliniken kan all data i CareLink exporteras till analysverktyget Discovery™ Link vilket innebär att kliniken då får en mycket effektivare uppföljning av sina patienter. Detta medför i sin tur att mer tid kan frigöras till de patienter som verkligen behöver det.

Nyhet: CareLink mobil app E För att öka flexibiliteten för sjukvårdspersonal och öka tryggheten för ­patienten har Medtronic utvecklat en CareLink-app. Läkare och sjuksköterskor kommer att kunna ladda ner appen direkt till sin iPhone, iPad eller iPod touch.

Efter en säker inloggning kommer CareLink-användaren kunna se all data från en specifik CareLink-patient och göra en analys av tillståndet, vilket innebär en större trygghet för patienten som vid behov kan få en bedömning direkt av ansvarig läkare o ­ avsett var denne befinner sig geo­grafiskt. Appen fungerar lika bra för patienter med CareLink Express.

| 7

Dansk studie: TAVI vs SAVR:

Patienter opererade med ­transkateterteknik signifikant bättre Sedan december 2009 pågår en dansk studie där man jämför ­aortaimplantation med transkateterteknik (TAVI) och konventionell kirurgi (SAVR) för patienter med svår aortastenos.

I TAVI-gruppen får patienterna aortaklaffen ersatt med Medtronics CoreValve-klaff via transkateterteknik. Ingreppet föregås av ballongdilatation av hjärtklaffen under kortvarig ventrikulär pacing.

För SAVR-gruppen görs implantationen under konventionell aortaklaffkirurgi med patienten kopplad till hjärtlungmaskin.

– Vi har kunnat se att TAVI är en säker teknik med få komplikationer, säger Lars Søndergaard, överläkare vid kardiologkliniken på Rikshospitalet i Köpenhamn. Dödligheten efter ett år är så låg som 2,5 procent. Behandlingen har även visat sig vara effektiv eftersom många patienter blivit signifikant bättre.

– Hittills har vi inkluderat 155 av studiens 280 patienter. Nyligen såg vi över komplikationsfrekvensen för vår TAVI-grupp, men den ligger inte över den förväntade. Anledningen till översynen är att Skejby sjukhus i Århus och Odense Universitetssjukhus har stoppat en parallell studie med en klaff från en annan producent, och där man har hög komplikationsfrekvens.

Patienter på gränsen får pacemaker

– Vi har också tittat på pacemakerfrekvensen i TAVI-­ gruppen, där den ligger på runt 20 procent. Jag gissar att frekvensen är lite högre bland patienterna vi behandlar i studien jämfört med de vi behandlar utanför. Patienter som ligger precis på gränsen om de ska få eller inte få pacemaker är vi extra försiktiga med. Just nu vet vi inte de exakta indikationerna för pacemaker efter TAVI med CoreValve.

I SAVR-gruppen ligger motsvarande siffra på cirka fem procent.

Ska använda Reveal för att följa patienter

– Vi vet att TAVI-gruppen har högre frekvens av AV-block efter behandlingen och därmed högre behov av pacemaker. Ingen har dock tittat på lik-

8 |

nande patienter i SAVR-gruppen som fått förmaksflimmer som kräver behandling.

– I början av nästa år kommer vi att börja använda Reveal, Medtronics implanterbara hjärtmonitor, på några patienter. Anledningen är att vi vill se hur många patienter som utvecklar behandlingskrävande AV-block eller förmaksflimmer.

Hypotesen är att medan AV-block är vanligare efter TAVI, så är förmaksflimmer mera utbrett efter SAVR. Det ger också möjlighet att upptäcka när de första tecknen på AV-block uppstår som kräver pacemaker. På så sätt kan vi avgöra hur länge patienterna behöver monitoreras efter TAVIingreppet .

– AV-block uppstår i huvudsak tillsammans med CoreValve-klaffen, och inte lika mycket med klaffen i studien som stoppades. Proceduren utförs på samma sätt, så det enda som återstår att titta på är klaffen i sig. CoreValve-klaffen sätts lite längre ner i den vänstra ventrikeln jämfört med den andra klaffen. De flesta erfarna kirurger sätter den dock numera lite högre upp än rekommendationerna. En annan anledning till AV-blocket skulle kunna vara att CoreValve-klaffen ger lite mer radiella krafter.

– Det finns mycket att lära om AV-block efter TAVI. Vi tror oss veta en del men vi behöver vetenskapliga bevis.

Lars Søndergaard, överläkare vid kardiologkliniken på Rikshospitalet i Köpenhamn.

Se Medtronics CoreValve-klaff på nästa sida.

Vi har kunnat se att TAVI är en säker teknik med få komplikationer.

Lars Søndergaard

E PLOCK

Södersjukhuset – nästa sjukhus att behandla högt blodtryck med renal denervering I föregående Medley kunde ni läsa om hur flera ­center i Norden börjat behandla högt blodtryck med renal denervering med hjälp av Medtronics katetersystem Symplicity. Nu kan vi även berätta att Södersjukhuset kommit igång med denna behandling som innebär att en del av de sympatiska nervbanorna till och från njuren bryts med RF-ablation.

– Effekten av behandlingen har varit bra, både objektivt och subjektivt sett, för de patienter som vi hitintills har behandlat, säger Risto Jussila, kardi­olog på Södersjukhuset.

Behandlingen beräknas ge full effekt efter ungefär 6 månader men de flesta ser stora förbättringar långt tidigare.

Ny större CoreValve Medtronics transkateterhjärtklaff CoreValve® implanteras minimalinvasivt genom kroppens kärlsystem via en kateter. Förutom de tidigare storlekarna på 26 och 29 mm finns nu en ny större modell på 31mm. Med den nya storleken kan vi nu behandla patienter med aortaannulus 20–29 mm.

PRESSTOPP! Även på Danderyds sjukhus i Stockholm finns ett team som har genomfört denna behandling.

Eva Clausson har mer än 20 års erfarenhet av pacemakerprogra och har under mer än mmering 10 år arbetat med undervisning i ämnet pacemakerprogra av sjukvårdspersona l mmering.

Med innovativ teknik och marknadens mest avancerade funktioner är LIFENET System ett heltäckande webbaserat system som snabbt och enkelt levererar information från LIFEPAK monitor/ defibrillator ute hos patienten till sjukhuset. Den kliniska sjukhuspersonalen får detaljerad förhandsinformation om den patient som är på väg in och omfattande aktuella data som hjälper till att ge rätt vård. LIFENET System ger användaren möjlighet att förmedla viktig information till olika enheter och kan vara uppkopplad för att få beslutsstöd i sitt arbete med att rädda liv.

Med LIFENET blir dataöverföringen och analysen från denna utrustning mer verkningsfull för både akutvårdspersonal och patient då en snabb diagnos ger bra förutsättningar för rätt vård på rätt plats!

E va C l ausso n

LIFENET System Effektiv dataöverföring

Pacemakerprogra mmering

En handbok

utvecklingen inom hjärtstimulering sedan första avstampet på linska sjukhuset i solna Karoför drygt 50 teknik till dagens multiprogramm år sedan har gått från ganska enkel programmeringskombinationer. erbara stimulatorer med tusentals Idag finns i sverige makeranvändare och ca 45 000 paceantalet förväntas öka med den stigande äldre personer i befolkningen. andelen För de läkare och sjuksköterskor/B utför årliga kontroller Ma som av systemet med tekniska mätningar och kliniskt grundade programmering ar för att säkerställa en optimal behandling denna bok ett komplement är där det tidigare saknats ver detta förfarande. litteratur som beskri-

En handbok

ing

I boken beskrivs bland annat: • hur de olika pace makerparametrarna programmer • vilka mätningar som ligger till grund för program as meringen och hur dessa görs • hjälpmedel och tolkning av diagnostiska data • uppföljningsstra tegier • felsökning.

| Pacemakerprogrammer

Pacemakerprogrammering Pacemakerprogrammering i praktiken Nyutkommen och efterlängtad bok om pace­maker­ programmering i praktiken.

Boken är skriven för alla som arbetar med, eller ska börja arbeta med, pacemakeruppföljning. Författare Eva Clausson. Boken kan beställas på t.ex. studentlitteratur.se eller adlibris.se Den här boken är skriven för dig som arbetar med, eller ska börja med, pacemakeruppfö arbeta ljning och inblick i ämnet för nybörjaren, -programmering. Boken ger en god men som arbetat med pacemakeruppfö kan med fördel läsas även av dig ljningar ett tag och kunskaper inom ämnet. vill fördjupa dina

art.nr 35663

www.studentlitteratur.se

E va Cl ausson

Läsarundersökning Medley – Ge oss fem minuter av din tid!

Har du läst vårt kundmagasin Medley under det ­senaste året?

I föregående nummer av Medley bifogade vi en enkät, till ett slumpmässigt urval adresser, som innehöll några enkla frågor där du kunde bidra till att göra Medley bättre.

Till dig som fortfarande har enkäten kvar och ännu inte skickat in dina svar ber vi om 5 minuter av din tid för att delge oss dina synpunkter. Som tack för hjälpen skickar Medtronic ett bidrag till en medicinklinik i en SOS-barnby.

Tack för din medverkan!

Inget barn ska behöva dö av diabetes Kungsträdgården i Stockholm var fylld av människor i alla åldrar när ”Livets gång” gick av stapeln den 10 september, ett arrangemang som Ung diabetes och Svenska diabetesförbundet står bakom.

Allmänheten hade bjudits in att gå någon av ”de olika sträckorna” samtidigt som det bjöds på utställning och underhållning. Medtronic deltog som sponsor och visade upp sin utrustning för behandling av diabetes.

En av inspiratörerna var landslagsåkaren Robin Bryntesson som tävlar med Medtronics insulinpump under skiddräkten. Han är ett bevis för att det är möjligt att nå världseliten trots diabetes.

Intäkterna från Livets gång går till forskning och Life for a child som delar ut insulin och sprutor till barn i utvecklingsländer.

Rättelse!

I föregående nummer av Medley hävdade vi felaktigt att MR står för magnetröntgen. Vi ber om ursäkt för den fadäsen.

En MR-eller MRT-undersökning är en magnet­ kameraundersökning och ingenting annat!

Medical Device Innovation Forum Medtronic EUreka ä r en del av webportalen EUreka www.medtroniceureka.com. Med detta initiativ vill Medtronic skapa en online community som främjar en öppen och respektfull dialog, MedTech-uppfinnare emellan, för att därigenom hitta rätt väg till nya produktkoncept och förbättrade arbetsmetoder.

E

Gör ett besök redan idag på

www.innovationmedicaldevice.com

| 9

Lucas räddar liv och underlättar på och utanför sjukhusen

Annica Ravn-Fischer är specialistläkare i kardiologi och i­nternmedicin på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hon tar bland annat emot hjärtstoppspatienterna vid akutmottagningen. Här b ­ erättar Annica om sina och andras erfarenheter av att använda LUCAS®, Medtronics automatiska hjärtkompressionssystem, i ambulansen, på akutmottagningen och i PCI-labbet.

– I de fall det är aktuellt med ballongvidgning ­fortsätter vi med Lucasbehandlingen på vägen till vårt PCI-labb, säger Annica. På labbet är uppfattningen att det är mycket skönt att ha en Lucasmaskin. Det är nämligen oerhört svårt att hjärtmassera en patient ordentligt, medan du gör en ballongvidgning.

– Personen som utför hjärtmassagen måste stå under röntgenröret där patienten ligger på bordet som PCI-operatören kör fram och tillbaka.

Dessutom sviktar bordet när man hjärtmasserar för hand. Med en Lucasmaskin är du helt oberoende av underlaget, eftersom den så att säga sitter fast i sig själv.

Underlättar på PCI

– Lucas underlättar också för PCI-operatörerna, eftersom de kan manövrera bordet som de vill,

10 |

utan att behöva ta hänsyn till personen som ger hjärtmassage. Sedan är det även en fråga om personalsäkerhet och strålhygien. Tack vare Lucas behöver vi inte stå under röntgenröret och massera, därmed undviker vi att utsättas för strålning.

Vi har också tidigare fått ryggproblem, eftersom man står ganska snett och masserar.

Inga hjärnskador efter två timmars hjärtmassage

– Själv är jag oerhört positiv till användandet av Lucas, säger Annica. Bland annat kan jag nämna ett fall där en ung flicka hade tagit en mängd tabletter i självmordssyfte. Hon kom in mitt i natten med hjärtstopp. Efter två timmar och en kvart fick vi igång henne med bevarad hjärnfunktion. Vi hade aldrig orkat massera henne så länge för hand, och dessutom göra det så bra att hennes hjärna klarade

sig. Det är en av de längsta hjärtmassager jag varit med om, och det var mycket tacksamt att ha Lucas.

Kan fokusera på andra arbetsuppgifter

– På akutmottagningen kan det vara stökigt när ambulansen kommer in. Rotationen som krävs vid hjärtmassage tar ganska mycket personalkraft i anspråk, eftersom man masserar en till två minuter, innan man byter. Lucas skapar en form av lugn, eftersom personalen kan fokusera på andra arbets­uppgifter än att stå och massera. T.ex. att lyssna ostört på rapporten från ambulanspersonalen, sätta nålar och att ge läkemedel.

– Lucas innebär också fördelar rent kvalitetsmässigt på utförandet av hjärtlungräddningen.

När du komprimerar manuellt så trycker du bara ner bröstkorgen, medan Lucas både trycker upp och ner densamma. Och när personalen roterar, i själva bytet, blir det ett glapp på några sekunder i hjärt-lungräddningen. Med Lucas sker hjärtmassagen utan avbrott. För att kontrollera vilket blodtryck patienten har i hjärnan sätter vi ibland en artärnål för att mäta detta, och det är ofta helt normalt när Lucas gör kompressioner.

Säkrar kompressioner i ambulansen

Tre ambulanser samt läkarambulansen i Göteborg är utrustade med Lucas. Någon av dessa ambulanser åker alltid tillsammans med en akutbil på alla hjärtstopp.

– Jag talade med chefen för ambulansverksamheten i Göteborg, Mats Kihlgren, säger Annica.

Enligt honom är ambulanspersonalen mycket positiv till Lucas, dels för att den ger en säker kompression under hela transporten, och dels ur arbetsmiljösynpunkt. Den enda nackdelen som framkommit är att det ibland är tungt och otympligt med all utrustning på hjärtstoppen, men alla är överens om att fördelarna överväger.

– Det är svårt att utföra kompressioner i en ambulans, fortsätter Annica. Utrymmet är begränsat, bilen kränger till ibland och det finns sällan någon att byta av med. Det är synd att Lucas inte finns i fler ambulanser. Det är bland annat av kostnadsskäl, men jag tror också att det kan bero på att det fortfarande saknas lite forskningsdata. Det kan vara så att vissa landsting avvaktar tills mer data kommit fram.

På akutmottagningen kan det vara stökigt när ambulansen kommer in. Lucas skapar en form av lugn, eftersom personalen kan fokusera på andra arbetsuppgifter än att stå och massera.

Till exempel att lyssna ostört på rapporten från ambulanspersonalen, sätta nålar och att ge läkemedel.

Annica Ravn-Fischer.

Fakta: Så här fungerar Lucas

Fakta: Lucas - kompressionsdata

Lucas är ett automatiskt bröstkompressionssystem för hjärtlungräddning. Enheten ger bröstkompressioner i oavbruten följd under en jämn takt och till ett bestämt djup. Lucas kan följa patienten från fältet, genom ambulanstransporten och in på sjukhuset. Blodflödet upprätthålls för att ge patienten bästa möjliga chans till en lyckad behandling. Enligt riktlinjerna från både 2005 och 2010 är det mycket viktigt att kompressionerna görs utan avbrott och med rätt teknik, d.v.s. till rätt djup och i snabb takt. Utgången för patienten är direkt avhängig på hur kompressionerna utförs.

• • • •

ompressionsdjup 5 cm K 100 kompressioner per minut Full bröstkorgsåterfjädring 50/50 kompressionscykel, d.v.s. att bröst­ korgen trycks ner under hälften av tiden och återfjädrar helt under den andra hälften.

Fakta: Hjärtstopp på Sahlgrenska

• 2 003-2010 hade man 852 hjärtstopp inne på sjukhuset där man drog igång hjärtlarm, varav 113 var under 2010. 66 % var ventrikelflimmer och 34 % var PEA/aystoli.

• Överlevnaden efter hjärtstopp på sjukhus under 2010 var cirka 43 %.

| 11

Vi kan ge patienter som lider av en dödlig sjukdom ett mer drägligt liv under den tid de har kvar.

Jan Mattsson, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Speciell behandling minskar metastaser Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg är det enda s­ jukhuset i Sverige som behandlar cancerpatienter med isolerad regional ­perfusion av extremiteter och av levern. Syftet är att minska eller få bort metastaser för att ge patienten bättre livskvalitet.

De sjukdomar som behandlas med isolerad extremitetsperfusion är bland andra maligna melanom som är alltför spridda i armen eller benet för att kunna opereras, mjukdelssarkom som har gått så långt att amputation är ett alternativ samt under senare år även andra avancerade cancerformer som lymfom och skivepitelcancer. Isolerad perfusion av levern är aktuellt vid ögonmelanom, som ofta metastaserar just i levern. Patienterna behandlas för övrigt som vanligt med generell cellgifts- och strålbehandling.

– Vi tror inte att vi botar någon, men vi kan ge patienter som lider av en dödlig sjukdom ett mer drägligt liv under den tid de har kvar, förklarar Jan Mattsson, kirurg.

Vad är isolerad perfusion?

Kroppsdelen som ska behandlas stängs av från blodomloppet i övriga kroppen, och perfunderas med hjälp av en hjärt-lungmaskin där cellgift ges i en högre koncentration i blodet än vad som annars är möjligt.

– Att behandla en extremitet är inte komplicerat ur kirurgisk synvinkel. De stora blodkärlen stängs av och förses med katetrar och de små kärlen stängs av med hjälp av en manschett.

Hjärt-lungmaskinen försörjer extremiteten med cirkulation och ser till att blodet syresätts.

Blodet värms till 40 grader och cellgift tillsätts. Vid melanom används Melfalan, som får cirkulera i extremiteten i en och en halv timme.

– När det gäller levern, däremot, handlar det om avancerad kirurgi. Levern måste friprepareras helt för att inte gifterna ska läcka till övriga kroppen.

Det innebär att de stora venerna måste stängas av och att shuntar sätts in för att förbinda nedre och övre delen av kroppen.

Vid melanom och sarkom kan behandlingen i vissa fall upprepas, ända upp till fem gånger har förekommit. Behandling av levern kan inte upprepas.

Utvecklad kontroll

Till hjärt-lungmaskinen hör en reservoar, där blodet kan analyseras under processen.

– Under årens lopp har tekniken utvecklats. Vi har mycket bättre kontroll på behandlingen nu, eftersom vi kan följa och manipulera tryck, flöde och temperatur och utifrån dessa värden även bedöma om katetrarna behöver manipuleras, förklarar Roger Åström, perfusionist.

Mjukdelssarkom behandlas med en annan drog, tumörnekrosfaktor-alfa, TNF-α. Det är en signalsubstans som förmedlar symtom vid blodförgiftning, till exempel lågt blodtryck och feber. Den ges i tio gånger dödlig dos och det är därför mycket viktigt att under proceduren kunna mäta eventuellt läckage.

Det mäts med hjälp av radioaktivitet, som tillsätts i hjärt-lungmaskinen. Radioaktiviteten mäts över hjärtat och läckaget får vara maximalt 10 procent. Thoraxoperation på Sahlgrenska har utvecklat ett datasystem som mäter 300 gånger per sekund och presenterar medelvärden i realtid.

Enda i Sverige

Hjärt–lungmaskinen uppfanns på 1950-talet och Roger Åström, perfusionist på perfusionsenheten, Jan Mattsson, kirurg på kirurgkliniken samt Roger Olofsson, kirurg på kirurgkliniken, samtliga på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

12 |

Isolerad perfusion av levern på en patient med ögonmelanom genomförs på thoraxoperation på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

1958 behandlades den första människan med regional perfusion. 1969 gjordes den första ­ behand­lingen i Sverige och inom kort var det flera center som använde metoden, däribland Sahl­ grenska. Det förekom en hel del komplikationer och kirurgerna själva höll i behandlingen.

– När vi tjugo år senare, 1989, tog med perfusionister fick vi mycket bättre teknisk kontroll och behandlingen fick ett uppsving, säger Jan Mattsson.

– Det krävs dock ett visst antal behandlingar per år för att utveckla och behålla kompetens, det är tekniskt mycket som ska fungera. I Sverige har vi kommit överens om att vi ska vara det enda center som utför detta och vi är ackrediterade av Socialstyrelsen att ha detta som riksspecialitet, förklarar Roger Åström.

I Europa finns idag 35 center som är ackrediterade för behandling med TNF-α. Drogen är inte

godkänd i USA och där sker enbart experimentella behandlingar.

patienterna. Det återstår dock att bevisa och vi håller på att studera detta, säger Jan Mattsson.

Snabba resultat

Sedan 1969 har sammanlagt 709 behandlingar av det här slaget utförts på Sahlgrenska. Nu görs i genomsnitt en i veckan.

Ofta kan man se omgående att tumören krymper eller dör, även om det slutliga resultatet utläses efter 2–4 månader. För malignt melanom i extremitet har i genomsnitt 85 procent av patienterna nytta av behandlingen, det vill säga att alla eller minst hälften av de synliga tumörerna försvinner. Behandlingen av mjukdelssarkom har som mål att slippa amputera extremiteten, och det uppnås i 76 procent av fallen.

– Vid leverperfusion har 80 procent av patienterna nytta av behandlingen. I de fallen är vi övertygade om att vi förlänger livet på många av

Ordförklaring Perfusion: flödet av blod eller vätska genom blodkärlen i ett organ eller en kroppsdel, ”vattna”.

Perfusionist: utbildad för att styra en hjärt–lungmaskin.

Hjärt-lungmaskin E Den består i princip av en oxygenator, som syresätter blodet, och en pump, som pumpar runt blodet. Vid isolerad regional perfusion använder thoraxoperation på Sahlgrenska Medtronics oxygenator för barn – Pixie.

| 13

CGM-mätningen har enligt Magnus Andersson tagit hans behandling till en ny nivå. Genom att han via CareLink också kan se hur blodsockernivån varierar under ­dygnet har han fått ökad förståelse för hur t.ex. det han äter påverkar blodsockernivån.

CGM-mätning ger Magnus ökad kontroll och förståelse 28-årige Magnus Andersson från Kristianstad fick diabetes som 9-åring, och insulinpump vid 15 års ålder. I april 2011 k­ ompletterades Magnus Anderssons diabetesbehandling med CGM-mätning*, på grund av att han hade återkommande perioder med högt blodsocker. Via trådlös överföring till Medtronics fjärrmonitoreringssystem CareLink* har Magnus tydligt kunnat se på webben hur blodsockret varierat under dygnet, och därefter kunnat justera sina basaldoser.

– CGM-mätningen tar behandlingen av min dia­ betes till en annan nivå, säger Magnus. Jag missar inga toppar som tidigare när jag gjorde fyra stickprovsmätningar om dagen. Redan de första ­veckorna lärde jag mig mycket om hur mitt blodsocker påverkas av olika saker jag åt. Om jag äter ostfrallor till frukost, vet jag numera att det är fem enheter insulin per fralla. Innan tog jag tio enheter, oavsett om jag åt två eller tre frallor. Under det första halvåret med CGM-mätning sjönk mitt HbA1c-värde från 82 till 70 mmol/L. – Tidigare kunde en stickprovsmätning visa att blodsockret låg på 16 mmol/L. Nu hamnar jag aldrig så högt igen, eftersom insulinpumpen via CGMmätningen förvarnar när blodsockernivån förändras.

Displayen på pumpen visar blodsockervärdet, och om förändringen sker snabbt eller inte. På så sätt kan jag åtgärda blodsockernivån direkt, istället för

14 |

att upptäcka en större förändring efter ett par timmar, och sedan må dåligt ytterligare ett par t­ immar efteråt innan blodsockret stabiliserats igen.

Tydliga kurvor visar blodsockernivåns variation

Magnus skickar informationen trådlöst från pumpen till en USB-sticka i sin dator. Därefter loggar han in på sin CareLink-sida på webben. Där kan han bland annat se dygnskurvor över sitt blodsocker.

När Magnus började med CGM-mätningen var pumpens gränsvärde för högt blodsocker inställt på 13,0 (mmol/L), men han har kunnat sänka det till 10,0, efter att successivt finjusterat basaldoserna.

– CGM-mätningen och dygnskurvorna med blodsockernivåerna gör att jag tydligt ser samband som jag inte kunnat räkna ut innan, och att jag kan finjustera mina doser på ett helt annat sätt.

– Särskilt i början hade jag stor nytta av dygnskurvorna, så att jag kunde ställa in pumpen bättre.

Jag upptäckte snabbt att det var kvällstid det strulade, vilket jag inte sett tidigare.

Känner mindre oro inför framtiden

– Eftersom jag haft diabetes länge, och även haft problem med blodsockertoppar, har jag blivit ­orolig för framtida men orsakade av min diabetes.

Förra året upptäckte min ögonläkare att jag hade ögonbottenförändringar, och det är första tecknet på att min kropp tagit stryk. Med CGM-mätningen blir jag tryggare, och oron minskar, eftersom jag har svart på vitt att värdena ligger bra. Topparna kan inte smyga sig på längre.

– Jag kan inte tänka mig att gå tillbaka till att inte ha CGM-mätning. Istället för att ta stickprov några gånger under dagen har jag ständig kontroll över blodsockret.

Ordförklaring CGM-mätning: kontinuerlig glukosmätning.

En kontinuerlig glukosmätare mäter blodsockernivån kontinuerligt, dygnet runt.

CareLink: en mjukvara som hjälper patienter med pump och glukosmätare att hålla så god kontroll som möjligt på blodsockernivån.

Studie visar fördelar för insulinpump:

Larm och paus vid svår hypoglykemi Både vuxna och barn kan ha stor nytta av en insulinpump med kontinuerlig glukosmätning som även larmar vid alltför låg blodsockernivå och själv stänger av insulintillförseln om inte användaren gör det. Diabetesläkaren Anna-Kaisa Juuti har både egen erfarenhet och använder gärna pumpen till sina små patienter.

– Det är mycket viktigt med fakta och studier om kontinuerlig glukosmätning och automatisk paus vid hypoglykemi. För att få tillräckliga medel för att kunna ge patienterna dessa pumpar måste vi kunna visa vilken stor nytta de gör, säger AnnaKaisa Juuti, barnläkare som specialiserat sig inom endokrinologi och arbetar på Uleåborgs universitets­ sjukhus i norra Finland.

Studien hon talar om är gjord på tre barnsjukhus i Tyskland. 21 patienter i åldrarna 7 till 15 år, som hade haft diabetes i genomsnitt i 6 år och använt pump i genomsnitt i 3,5 år, fick använda Medtronics Paradigm Veo-system under två perioder. Först två veckor utan ”lågt glukos stopp” (LGS, low glucose suspend) och därefter sex veckor med funktionen påslagen.

De största skillnaderna mellan de två perioderna var att både antalet fall och tiden i hypoglykemi

minskade. LGS-funktionen larmade sammanlagt 1298 gånger och insulintillförseln stoppades 445 gånger. Av dessa stopp varade 108 i maximala två timmar, det vill säga patienten satte inte på p ­ umpen själv utan den gjorde det automatiskt. Största delen av dessa fall (84,4 procent) inträffade nattetid.

Trygghet för småbarnsföräldrar

– Jag har sett flera exempel på familjer med riktigt små barn som har fått ett drägligare liv tack vare LGS. Tidigare gick föräldrarna upp var eller varannan timme under hela nätterna för att kontrollera blodsockernivån hos barnet. Att kunna minska antalet gånger är en stor lättnad för dem och både barn och föräldrar kan sova gott om natten.

Kliniken tar emot ungefär 50 nya fall av barndiabetes varje år, och Anna-Kaisa konstaterar att allt yngre barn drabbas.

– De riktigt små är ofta svåra att behandla eftersom deras insulinkänslighet varierar så mycket. Därför kommer ny teknik, som kontinuerlig glukosmätning och LGS, att få ännu större betydelse i framtiden.

Av klinikens totalt ungefär 400 patienter har ungefär 30 Medtronics pump, men det är bara 6–7 som använder den kontinuerliga glukosmätningen.

– Det gör ganska ont att ha sensorn, så de lite större barnen vill inte gärna ha den. Jag hoppas att det ska bli bättre med den nya sensorn Enlite*.

Egen erfarenhet

Anna-Kaisa är själv diabetiker och använder numera alltid LGS. – Jag måste vara pigg och alert i mitt jobb. När jag har haft jour blir jag trött på dagen och på natten efter får jag ofta lågt blodsocker. En gång har jag blivit väckt av LGS för att jag hade allvarlig hypoglykemi och behövde gå upp och äta. Efter det använder jag alltid sensorn.

Ordförklaring Enlite: Den nya Enlite-sensorn är 70 % mindre i volym än sin föregångare Sof-sensorn.

Jag har sett flera exempel på familjer med riktigt små barn som har fått ett drägligare liv tack vare LGS.

Barnläkaren Anna-Kaisa Juuti förklarar att diabetespump med kontinuerlig glukosmätning och med larm och paus vid svår hypoglykemi är av stort värde för både henne själv och för många av hennes patienter.

Hypoglykemi: för låg halt av glukos i blodet.

Medical Device Innovation Forum Medtronic EUreka är en del av webportalen EUreka www.medtroniceureka.com. Med detta initiativ vill Medtronic skapa en online community som främjar en öppen och respektfull dialog, MedTech-uppfinnare emellan, för att därigenom hitta rätt väg till nya produktkoncept och förbättrade arbetsmetoder.

E

Gör ett besök redan idag på

www.innovationmedicaldevice.com

| 15

For närvarande gör vi cirka fyrtio ­testimplantationer med sakral ­nervstimulering per år, varvid i snitt ­sextio procent leder till implantation av en permanent neuromodulator.

Martti Aho.

Sakral nerv­stimulering ger goda resultat Urologen Martti Aho på Tampere Universitetssjukhus ser ljust på framtiden för nervstimulering med Medtronics implanter­bara ­neuromodulator InterStimtm. På sjukhuset leder 6 av 10 till så goda resultat för patienterna att de får en permanent neuromodulator implanterad. Martti anser att terapiformen har hög utvecklings­ potential och bör testas för fler indikationer är de hittills officiella.

På Tampere Universitetssjukhus har man lång erfarenhet av sakral nervstimulering med Medtronics implanterbara neuromodulator InterStim. Det är främst patienter med gastroenterologiska och urologiska problem som överaktiv urinblåsa, retention, anal inkontinens och svår förstoppning som behandlas, men man har också tagit sig an smärtproblem för patienter med prostatis och interstitial cystitis, samt några andra indikationer.

Lägger in den permanenta elektroden från början

– Vi har vunnit mycket erfarenhet kring nervstimulering de tre sista åren, säger Martti Aho, urolog vid Tampere Universitetssjukhus. Vi startade redan 1999 med sakral nervstimulering baserad på Medtronics neuromodulator InterStim, men det var inte förrän 2009 som vi kom igång på allvar.

– För närvarande gör vi cirka fyrtio testimplan­ tationer med sakral nervstimulering per år, varvid i snitt sextio procent leder till implantation av en permanent neuromodulator. Resultaten är så bra att vi lägger in den permanenta elektroden direkt, utan att först lägga in testelektroden som sedan måste tas bort.

16 |

– För de officiella indikationerna är våra resultat jämförbara med de internationella studier som har publicerats – det vill säga att ungefär 70 procent av patienterna får hjälp. För de andra indikationerna är resultat inte lika höga, någonstans mellan 40 till 50 procent får hjälp. Det är dock väldigt bra resultat, eftersom vi testat allt annat innan, och det har inte hjälpt.

Experimentella behandlingar med lovande resultat

– Jag tror mycket på terapiformen och är därför mycket intresserad av utvecklingsområden för denna behandling och experimentell behandling med InterStim. Vår klinik i Tampere har erbjudit några patienter som inte fått tillfredsställande effekt av sakral nervstimulering att vara med i en experimentell behandling med InterStim där puden-­ dalnerven stimuleras direkt. De har främst gällt patienter med överaktiv blåsa, men också några med urinträngning och anal inkontinens.

– Av de nio vi behandlat hittills har fyra blivit hjälpta. Resultaten är lovande, men det behövs definitivt mer forskning kring den, och vi kommer

snart att publicera resultaten från de kliniska behandlingar vi har gjort.

Siktar mot att bli utbildningscenter för sakral nervstimulering

– Tampere Universitetssjukhus har ett upptagningsområde som omfattar ungefär 400 000 invånare, säger Martti. Men vad det gäller specialistkompetenser som våra är området större, och omfattar ungefär en miljon invånare, och vi får ibland patienter som kommer från andra områden, eftersom vi är kända för den här typen av behandlingar.

– I övrigt kan jag säga att det råder delade meningar i Finland om huruvida sakral nervstimulering är en effektiv behandlingsform eller inte.

Min förhoppning är att Tampere Univer­ sitets­ sjukhus framöver kan fungera som ett utbildningscenter, så att vi kan visa att behandlingen verkligen fungerar. Det skulle ge betydligt fler patienter tillgång till behandlingsformen.

Urologen Martti Aho anser att terapiformen med InterStim har hög utvecklingspotential och bör testas för fler indikationer är de hittills officiella.

Vi kom fram till en ny rutin som halverar vårdtiden, halverar antalet vårdtillfällen och ger bättre övervakning av patienterna under testningen.

Neurokirurg Nils Ståhl och sjukgymnast Birgitta Kahlmeter.

Förenklad testprocedur – vid intratekal pumpbehandling

Varje eller vartannat år arrangerar Medtronic ett nordiskt expert­ möte om intratekal baklofenbehandling med pump, för att ge ­tillfälle att utbyta erfarenheter och utveckla kompetensen.

I början av september träffades 45 deltagare från de nordiska länderna i Köpenhamn för ett heldagsmöte. Föreläsningarna handlade bland annat om problemlösning och programmering, en diskussion fördes om behovet av nordiska, kliniska riktlinjer, och patientfall från deltagarna diskuterades. Givetvis presenterade Medtronic också den nya intratekala katetern Ascenda.

Nils Ståhl, neurokirurg på Skånes universitetssjukhus i Lund, är bland de första i Sverige att använda Ascenda-katetern.

– Jag har använt den på två nyinläggningar och den motsvarade verkligen förväntningarna.

Materialet gled lätt genom nålen och den var lätt att lägga in spinalt. Ankaret fungerade väldigt väl och den var lätt att koppla på.

– Det är stor spännvidd på de metoder som används för att besluta om pumpinläggning. Från att bara lägga in den med motivet att det fungerar i 90 procent av fallen, till att lägga in en kateter och efterlikna pumpbehandling under flera veckor. Även om majoriteten inte behöver någon test finns det ett värde i att göra ett för att motivera patienter och anhöriga. Om de får en uppfattning om vad resultatet kan bli känner de sig tryggare.

Därför är det viktigt att anhöriga eller assistent är med vid varje besök.

– Vi kom fram till en ny rutin som halverar vårdtiden, halverar antalet vårdtillfällen och ger bättre övervakning av patienterna under testningen. Ett mottagningsbesök har tillkommit.

Översyn av utredningar

Vid det första mottagningsbesöket bedömer neuro­

kirurgen patienten tillsammans med en sjukgymnast.

– Vi får två olika perspektiv och kan diskutera vad som kan vinnas med pumpbehandling. Om vi tror att pump kan vara aktuellt bokar vi tid för ett nytt mottagningsbesök inom två veckor.

Då kommer patienten tidigt på morgonen och efter en snabb undersökning ges en singeldos baklofen i ryggen. Patienten finns sedan kvar på mottagningen under dagen.

– Parallellt med den vanliga mottagningen kan vi flera gånger gå in och snabbt titta på patienten och diskutera resultatet med anhöriga.

Om beslutet blir pumpinläggning vet man nu att patienten ska läggas in i max fyra dagar, vilket underlättar planeringen.

– Just nu gör vi så här, inget är skrivet i sten men det tycks fungera bra. Av det tiotal vuxna patienter vi testat med den nya rutinen har ingen behövt göra ett längre test och ingen har heller fått pump av misstag.

Den nya rutinen

Nils var även en av talarna under dagen. Han berättade om den nya testprocedur som tagits fram i Lund.

– Vi hade en situation med långa kötider och brist på vårdplatser. Patienter kunde få vänta i flera år från det första besöket tills de blev inlagda för att testa pumpbehandling.

Under våren gjordes en översyn av alla typer av utredningar, bland annat för baklofenpump. Alla moment gicks igenom för att avgöra vad som kan ­göras snabbare, enklare eller billigare.

E ASCENDA – Ny intratekal kateter för läkemedelspumpar

• Silikonkatetern skyddas av ett yttre lager av stark ­polyuretan, vilket minskar risken för läckage och avbrott.

• Katetern är förstärkt med en flätad polymer, som minskar risken för veck och ocklusioner.

• Ny förankring och verktyg för införande, minskar risken för att ­katetern ska röra sig och gör placeringen säkrare.

• En unik snabbkoppling som både hörs och känns ger säker anslutning.

| 17

Efter att ha testat den nya utrustningen NIM Eclipse Spine under en period kan jag konstatera att den både är enkel att använda och har hög tillförlitlighet Thomas Kiær

NIM-Eclipse® E Ett professionellt nervmonitoreringsystem för ryggkirurger.

Intraoperativ övervakning minskar ­risken för neurologiska skador vid ­spinalkirurgi Även med detaljerad kunskap om anatomi och kirurgisk skicklighet kan det ibland vara svårt att identifiera de motoriska nerverna under en operation, beroende på bland annat sjukdom, tidigare operation eller anatomiska variationer hos patienten.

För att undvika nervskador vid operation använder man sig sedan länge av så kallad intraoperativ övervakning. Det innebär att de elektriska impulserna från nerverna registreras med en speciell utrustning som känner av om det sker en förändring i nervernas funktion, det vill säga om impulserna minskar eller uteblir. Vid tryck på ryggmärg eller nervrötter ges visuella och akustiska varningar via en monitor, vilket hjälper kirurgen att snabbt kunna fatta beslut om åtgärder under pågående ingrepp. Detta för att förhindra oavsiktlig manipulation av utsatta nervstrukturer.

Fokus på användarvänlighet

Medtronic har 25 års erfarenhet av neuroöver­ vakningssystem. NIM Eclipse® har funnits på marknaden i fyra år och har framgångsrikt använts för

18 |

funktionsövervakning av perifera nerver samt kranialnerver i huvud, ansikte och hals. Förvärvet av Axon Medical Systems har möjliggjort en produktutveckling av systemet som specialdesignats för monitorering av nervfunktioner vid kirurgiska ingrepp i ryggraden. Resultatet är en mycket användarvänlig utrustning som kirurgen, efter en kortare introduktion, kan använda på egen hand.

– Vi har använt monitorering under många år som rutin vid komplicerade ryggoperationer och deformitetskirurgi för att undvika skador på ryggmärgen och nervrötter. Efter att ha testat den nya utrustningen NIM Eclipse Spine under en period kan jag konstatera att den både är enkel att använda och har hög tillförlitlighet. Tack vare det intuitiva gränssnittet med pekskärm behövs det ingen avancerad teknisk kunskap eller omfattande

utbildning för att komma igång, säger Thomas Kiær, specialist i ortopedkirurgi och överläkare på Center för ryggkirurgi i Köpenhamn.

Fler inser fördelarna

Monitorering används frekvent i USA men även i Norden ökar användningen vilket är en konsekvens av att allt fler kirurger inser fördelarna med övervakning vid viss typ av spinalkirurgi. NIM Eclipse Spine innefattar två typer av övervakningsmetoder, elektromyografi (EMG) och Motor Evoked Potential (MEP) (som innebär elektrisk stimulering av motorcortex för ben och armar med registrering av perifera muskelryckningar) och ger därmed kontinuerlig information om ryggmärgens funktion under ingreppet.

– Den legala dokumentationen är också en viktig aspekt. All registrerad information sparas ­ i systemet och gör det möjligt att i efterhand följa upp och granska nervernas funktio­nalitet under ingreppet. En annan fördel med monitorering är att den kan användas i utbildningssituationer när nya kirurger ska tränas, säger Thomas Kiær.

NPH i Finland Vuxenhydrocefalus, NPH, har behandlats med shunt under flera decennier. I Finland görs implantationer på samtliga fem ­universitetssjukhus samt på ett av centralsjukhusen.

Ville Leinonen är neurokirurg och arbetar sedan 2002 på neurocenter på Kuopios universitetssjukhus i centrala Finland. Varje år har de mellan 50 och 60 patienter med misstänkt NPH, och shunt sätts in i 30–40 fall.

Ville besöker regelbundet de fyra centralsjukhusen i upptagningsområdet, som har ungefär 850 000 invånare, för att neurologerna där ska vara uppdaterade om sjukdomen och om shuntar.

– De behöver till exempel veta när de ska kontakta oss och när de själva bör kontrollera shuntens inställningar. De flesta sjukhusen har instrument för att göra en sådan kontroll, så att inte patienterna ska behöva åka till Kuopio.

Reglerbara shuntar användes till en början enbart i speciella fall, men användandet har ökat.

– Numera använder vi alltid reglerbar shunt på idiopatisk NPH, och på barn nästan alltid. För

Eget program för diagnos

I Kuopio används ett program i flera steg för att ställa diagnos. MR av hjärnan är oftast den första åtgärden. Om patientens gånghastighet förbättras betydligt vid ett så kallat ”tap test” tas beslut om att sätta in en shunt. I annat fall görs ett ”infusion test” och om det är patologiskt sätts shunt. Om det är normalt eller visar gränsvärde görs en 24-timmars ICP-mätning och i samband med det tas en hjärnbiopsi av pannloben, som tydligt visar om det i stället är fråga om Alzheimerpatologi.

– Det är viktig information för uppföljningen, så om provet inte är taget tidigare tar vi det alltid i samband med att en shunt sätts in.

Om man fortfarande inte vet vad problemet är eller om patienten misstänks ha flera diagnoser görs en bilddiagnostik av ryggraden.

Villes huvuduppgift är att forska samt att göra det preoperativa urvalet av patienter. Han ser även till att de kommer med i NPH-registret, som följer upp patienterna livet ut.

Han berättar att jämfört med exempelvis Sverige har neurologerna mindre och neurokirurgerna mer ansvar för patienterna i Finland. Det är till exempel neurokirurgen som ställer den slutliga diagnosen.

Ordförklaring Tap test: cerebrospinalvätska tappas via ländryggen.

Infusion test (lumbar): två nålar i ländryggen, en för att tillföra vätska till ”liquor-rummet”, den andra för att mäta trycket.

ICP: intracranial pressure

sekundär NPH och i palliativ vård kan det vara lämpligare med fast inställda shuntar.

Eftersom en reglerbar shunt innehåller en magnet måste den alltid kontrolleras efter en MR. I takt med att antalet implanterade shuntar ökar blir även antalet kontroller allt större.

– Jag hoppas att det snart kommer en reglerbar shunt som är MR-säker, säger Ville.

Jag hoppas att det snart kommer en ­reglerbar shunt som är MR-säker Ville Leinonen, neurokirurg på Kuopios ­universitetssjukhus i Finland.

Vad är NPH? E Normal pressure hydrocephalus, normaltrycks­ hydrocefalus eller vuxenhydrocefalus. Kännetecknande ­kombination av symtom är försämrad gång, inkontinens, lätt demens och viss apati, vilket gör sjukdomen lätt att förväxla med exempelvis Alzheimers. De flesta blir hjälpta av att få en shunt implanterad för att dränera överskottet av cerebrospinalvätska från hjärnans ventriklar.

| 19

posttidning B

Avsändare: Medtronic AB Box 1034 164 21 Kista

Retrievern Gordon pigg igen med pacemaker Retrievern Gordon insjuknade hastigt och på Strömsholm Specialistdjursjukhuset Hund & Katt kunde man konstatera att han hade ett permanent AV-block. En pacemaker sågs som enda lösning och efter mattes samtycke utfördes implantationen.

– I våras kom Gordon, en sexårig flatcoated retriever, till oss, säger Ulrika Nordwall, veterinär på Regiondjursjukhuset i Strömsholm i Sverige.

Gordon hade på bara tre dagar tappat all ork och kunde knappt gå till närmaste stolpe för att kissa.

Innan dess hade han verkat helt frisk.

En normal puls för hundar är 80 – 120 slag i minuten. Gordon hade en hjärtfrekvens på 30 – 40 slag och var mycket svag. Ett EKG visade att han

hade ett tredje gradens AV-block. Han utreddes också medicinskt och ett atropintest visade att tillståndet inte var orsakat av vagusnerven.

– Vi konstaterade att Gordon hade ett permanent AV-block och att en pacemaker var det enda alternativet för honom. Under tiden vi förberedde oss för implantation gick hans puls ner till 20-30 slag i minuten, och utan ingreppet skulle han inte ha klarat sig särskilt länge.

Det konstaterades att Gordon hade ett permanent AV-block och att en pacemaker var enda alternativet.

På Strömsholm Specialistdjursjukhuset Hund och Katt gör man bara den här typen av ingrepp på hundar som i övrigt har ett starkt hjärta och är friska. De måste vara relativt unga och ha tillräckligt med symptom som begränsar livskvaliteten, samt förväntas ha ett ganska långt och bra liv efteråt.

Och givetvis måste matte eller husse vara motiverad till ingreppet.

Livskvalitet och djurskydd i fokus

www.medtronic.se

– Implantationen gick bra, säger Ulrika. Efter att ha vaknat ur narkosen reste Gordon på sig direkt, ruskade på sig och gick ett varv. Han åkte hem efter två dagar och gick direkt tillbaka till sitt normala liv. Återgår snabbt till ett vanligt hundliv

– Vi förde in elektroden genom en halsven på Gordon och lade in den i höger kammare. Därefter gjorde vi en tunnel för elektroden upp till en bit ovanför skulderbladet och gjorde en liten ficka ovanpå ryggen för pacemakern. Det är ett förhållandevis snabbt och enkelt ingrepp. Vi behöver än så länge hjälp från humanvården med inställningen av pacemakern, och det fick vi från Medtronic och ideella läkarkrafter.

– Ingreppet ger väldigt lite besvär för hundarna efteråt, de återgår i princip omedelbart till sitt normala liv och visar sällan upp tecken på t.ex. sårsmärta. Och det är väldigt viktigt för oss, eftersom vi håller djurskyddet väldigt högt.

– Vi gjorde nyligen en sexmånadersuppföljning på Gordon. Han mådde mycket bra och hans värden var fina. Han hade knappt haft några arytmier alls. Nästa uppföljning blir om två år.