-1-
กยศ. 101-1
แบบคำขอกู้ยมื เงิน กองทุนเงินให้ ก้ยู มื เพือ่ กำรศึกษำ ประจำปี กำรศึกษำ........2556......... สถำนศึกษำ.............มหำวิทยำลัยอิสลำมยะลำ.............
ติดรู ปถ่าย ของผูย้ นื่ คาขอกู้
โปรดกรอกข้ อควำมด้ วยตัวบรรจงหรือพิมพ์ 1. ชื่อ นาย/นาง/นางสาว.....................................................................วัน/เดือน/ปี เกิด.........../........../...........อายุ..............ปี สัญชาติ.......ไทย..........เชื้อชาติ.......ไทย.........เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน.............................................................. นักเรี ยน/นักศึกษาระดับ.........ปริ ญญาตรี ...............ชั้นปี ที่.............คณะ.................................................................... คะแนนเฉลี่ยสะสม................รหัสประจาตัวนักเรี ยน/นักศึกษา.........................ชื่ออาจารย์ที่ปรึ กษา................................... 2. ภูมิลาเนาเดิม เลขที่................หมู่ที่......... ตรอก/ซอย..........................................ถนน.................................................... ตาบล/แขวง..............................................อาเภอ/เขต.......................................................จังหวัด..................................... รหัสไปรษณี ย.์ .................................โทรศัพท์.............................................. 3. ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่...............หมู่ที่............ตรอก/ซอย...........................................ถนน................................................... ตาบล/แขวง..............................................อาเภอ/เขต.......................................................จังหวัด..................................... รหัสไปรษณี ย.์ .................................โทรศัพท์.............................................. 4. จบการศึกษาขั้นสูงสุดระดับ.......................................................................สาขา............................................................ สถานศึกษา.................................................................................................................ปี การศึกษา................................... 5.
เคยได้รับทุนการศึกษา ปี กำรศึกษำ
ประเภท
ชื่อทุนกำรศึกษำ
จำนวนเงิน
ไม่เคยได้รับทุนการศึกษา 6.
เคยกูย้ มื จากกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา
ครั้งที่ ปี กำรศึกษำ
ระดับกำรศึกษำ
ไม่เคยกูย้ มื เงินจากกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา
ชั้นปี ที่
สถำนศึกษำ
วงเงินกู้
-2-
กยศ. 101-2
7. บิดาข้าพเจ้าชื่อ................................................................................. ถึงแก่กรรม ยังมีชีวติ อยู่ อายุ ............... ปี เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน ........................................................................................................................................ จบการศึกษาขั้นสูงสุด..............................................................จากสถานศึกษา.............................................................. อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตาแหน่ง......................................................................................... หน้าที่.................................................................................................................................................. ค้าขาย โดยเป็ น เจ้าของร้าน หาบเร่ เช่าร้าน ลักษณะสิ นค้า ..................................................................................................................................... รับจ้าง (ระบุงานให้ชดั เจน)................................................................................................................ เกษตรกร ประเภท ............................................................................................................................. โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม..........................ไร่ เช่าที่รวม.............................ไร่ รายได้ปีละ …........................................ บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่..............หมู่ที่......... ตรอก/ซอย............................................ถนน.................................................... ตาบล/แขวง..............................................อาเภอ/เขต.......................................................จังหวัด..................................... รหัสไปรษณี ย.์ .................................โทรศัพท์.............................................. 8. มารดาข้าพเจ้าชื่อ.............................................................................. ถึงแก่กรรม ยังมีชีวติ อยู่ อายุ ............... ปี เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน ........................................................................................................................................ จบการศึกษาขั้นสูงสุด..............................................................จากสถานศึกษา.............................................................. อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตาแหน่ง......................................................................................... หน้าที่.................................................................................................................................................. ค้าขาย โดยเป็ น เจ้าของร้าน หาบเร่ เช่าร้าน ลักษณะสิ นค้า ..................................................................................................................................... รับจ้าง (ระบุงานให้ชดั เจน)................................................................................................................ เกษตรกร ประเภท ............................................................................................................................. โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม..........................ไร่ เช่าที่ รวม.............................ไร่ รายได้ปีละ …........................................ บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่.................หมู่ที่........... ตรอก/ซอย.......................................ถนน.................................................... ตาบล/แขวง..............................................อาเภอ/เขต.......................................................จังหวัด..................................... รหัสไปรษณี ย.์ .................................โทรศัพท์.............................................. 9. สถานภาพสมรสของบิดามารดา อยูด่ ว้ ยกัน หย่า แยกกันอยูต่ ามอาชีพ อื่น ๆ ระบุ................................................................................................................................................................
-3-
กยศ. 101-3
10. พี่นอ้ งร่ วมบิดามารดา รวมผูข้ อกูย้ มื มี ............ คน ชาย ............ คน หญิง ...........คน ข้าพเจ้าเป็ นคนที่................... มีพี่นอ้ งกาลังศึกษาอยูร่ วม .................. คน คือ คนที่
เพศ
อำยุ
ชั้นปี
สถำนศึกษำ
11. พี่นอ้ งที่ประกอบอาชีพแล้ว รวม .................. คน คือ คนที่
เพศ
อำยุ
วุฒิกำรศึกษำ
สถำนทีท่ ำงำน
รำยได้ เดือนละ
12. คู่สมรสข้าพเจ้า (ถ้ามี) ชื่อ........................................................................ ถึงแก่กรรม ยังมีชีวติ อยู่ อายุ .......... ปี เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน ........................................................................................................................................ จบการศึกษาขั้นสูงสุด..............................................................จากสถาบันการศึกษา.................................................... อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตาแหน่ง......................................................................................... หน้าที่.................................................................................................................................................. ค้าขาย โดยเป็ น เจ้าของร้าน หาบเร่ เช่าร้าน ลักษณะสิ นค้า ..................................................................................................................................... รับจ้าง (ระบุงานให้ชดั เจน)................................................................................................................ เกษตรกร ประเภท ............................................................................................................................. โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม..........................ไร่ เช่าที่ รวม.............................ไร่ รายได้ปีละ …........................................ บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่............หมู่ที่............ ตรอก/ซอย.......................................ถนน........................................................ ตาบล/แขวง..............................................อาเภอ/เขต.......................................................จังหวัด..................................... รหัสไปรษณี ย.์ .................................โทรศัพท์.............................................. 13. ข้าพเจ้าได้รับค่าใช้จ่ายเดือนละ .......................................................บาท (นอกเหนือจากค่าเล่าเรี ยน) 14. ข้าพเจ้าได้รับการอุปการะด้านการเงินจาก...................................................................................................................... เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน ....................................................................................................................................... มีความสัมพันธ์กบั ข้าพเจ้าโดยเป็ น ................................................................................................................................
-4-
กยศ. 101-4
15. ผูป้ กครอง (กรณี ที่ไม่ใช่บิดา มารดา หรื อพี่นอ้ งร่ วมบิดามารดา หรื อคูส่ มรส) ชื่อ ........................................................ สกุล ................................................. เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าโดยเป็ น ........................ เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน .............................................................................................................................................. จบการศึกษาขั้นสูงสุด..............................................................จากสถานศึกษา..................................................................... อาชีพ รับราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ตาแหน่ง......................................................................................... หน้าที่.................................................................................................................................................. ค้าขาย โดยเป็ น เจ้าของร้าน หาบเร่ เช่าร้าน ลักษณะสิ นค้า ..................................................................................................................................... รับจ้าง (ระบุงานให้ชดั เจน)................................................................................................................ เกษตรกร ประเภท ............................................................................................................................. โดย เป็ นเจ้าของที่ดิน รวม..........................ไร่ เช่าที่รวม..............................ไร่ อื่น ๆ (ให้ระบุ .................................................................................................. ) รายได้ปีละ …........................................ บาท (หากไม่แน่นอนให้ประมาณการ) ที่อยูป่ ั จจุบนั เลขที่...............หมู่ที่................ ตรอก/ซอย.......................................ถนน................................................. ตาบล/แขวง..............................................อาเภอ/เขต.......................................................จังหวัด..................................... รหัสไปรษณี ย.์ .................................โทรศัพท์.............................................. 16. ข้าพเจ้ามีความประสงค์จะขอกูย้ มื เงินเพื่อใช้ในการศึกษาจากกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา ดังนี้ 16.1 เงินกูย้ มื ที่จ่ายเข้าบัญชีของสถานศึกษา ได้แก่ ค่าเล่าเรี ยนและค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษา* หน่วย:บาท ภาคเรี ยนที่ 1 ภาคเรี ยนที่ 2 ภาคเรี ยนที่ 3 รวม 16.1.1 ค่าเล่าเรี ยนตามที่สถานศึกษาเรี ยกเก็บ 16.1.2 ค่าเล่าเรี ยนที่เกี่ยวเนื่องกับการศึกษาตาม ที่สถานศึกษาเรี ยกเก็บ 16.1 รวม 16.2 เงินกูย้ มื ที่จ่ายเข้าบัญชีของนักเรี ยน/นักศึกษา ได้แก่ ค่าครองชีพ (ค่าที่พกั และค่าใช้จ่ายส่วนตัว) โดยให้กตู้ ามวงเงินที่ กาหนดไว้ในแต่ละรายและในแต่ละระดับการศึกษา* 16.2.1 ค่าครองชีพ เดือนละ_________________ บาท เป็ นเวลา ______________ เดือน 16.1 และ 16.2 รวมเป็ นเงินทั้งสิ้น (บาท) หากข้าพเจ้าได้รับการพิจารณาให้กยู้ มื เงินเพื่อการศึกษา ข้าพเจ้ามีความประสงค์เบิกจ่ายเงินจาก ธนาคาร อิสลามแห่งประเทศไทย จากัด (มหาชน) สาขา ..............................................จังหวัด .................................................... ข้าพเจ้าขอรับรองและยืนยันว่าข้อความทั้งหมดนี้เป็ นความจริ ง หากปรากฏภายหลังว่าได้มีการรับรอง ข้อความอันเป็ นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบความเสี ยหายที่อาจเกิดขึ้นแก่กองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา พร้อมนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ เพือ่ ประกอบการพิจารณาแล้ว จานวน .................................... รายการ ลงชื่อ .................................................................... (.................................................................) วันที่ .......... เดือน ...................... ........ พ.ศ. ................ * ตามที่ระบุไว้ในประกาศคณะกรรมการกองทุนเงินให้กยู้ มื เพื่อการศึกษา เรื่ อง กาหนดขอบเขตการให้กยู้ มื เงินเพื่อการศึกษาประจาปี การศึกษานั้นๆ
-5-
กยศ. 101-5
17. เหตุผลทีข่ อกู้เงินยืมเพือ่ การศึกษา ขอให้นกั ศึกษาเขียนบรรยายความเป็ นจริ ง ที่ขอกูย้ มื เงินโดยละเอียด เพื่อประกอบการพิจารณา (หากไม่พอขอให้ ใช้กระดาษ A4 เขียนเพิ่มเติมได้) …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่ าข้ อความทีข่ ้ าพเจ้ ากล่ าวข้ างต้ นเป็ นความจริงทุกประการ หากข้ อความที่ข้าพเจ้ าได้ ให้ ไว้ ต่อ มหาวิทยาลัยเป็ นเท็จ ข้ าพเจ้ ายินยอมให้ มหาวิทยาลัยพิจารณาลงโทษ หรือเพิกถอนสิทธิ์ตามทีเ่ ห็นควร ลงชื่อ …………………………………………………………………. ( นาย/นางสาว ……………………………………………. ) วันที่ …….…. เดือน ………………………………. พ.ศ. …………..
-6-
กยศ. 101-6
18. แผนผังแสดงทีต่ ้งั บ้ าน ที่อยูอ่ าศัยของบิดามารดา โปรดระบุระยะทางเป็ นกิโลเมตรและเขียนให้ชดั เจน เพื่อความสะดวกของเจ้าหน้าที่ ในการติดตามเยีย่ มบ้านและให้ความช่วยเหลือแก่นกั ศึกษา บ้านเลขที่ …….. …… ชื่อร้าน…………..…………………. หมู่ที่ …….. ชื่อหมู่บา้ น ………..……………………. .... ตรอก / ซอย ……………………… ถนน ……………….…….….…………….. ตาบล …………..……………………. จังหวัด ………………………… โทรศัพท์ ………………………… สถานที่ใกล้เคียงที่สงั เกตได้ง่าย เช่น วัด ,โรงเรี ยน ,โรงพยาบาล ,บ้านกานัน ,บ้านผูใ้ หญ่บา้ น ,สถานี อนามัย ฯลฯ.…… ....................................................................................................................................................................................
N
ลงชื่อ ………………………………………………………………… (นาย / นางสาว …………………………………………….) วันที่ …….…. เดือน ………………………………. พ.ศ. ……….…..
-719. ภาพถ่ ายบ้ านนักศึกษา (ถ่ ายไม่ เกิน 6 เดือน)
1. รู ปด้านหน้าบ้าน 1.1 เห็นเลขที่บา้ น ชัดเจน 1.2 เห็นตัวบ้าน (กรณี บา้ น 2 ชั้น ต้องเห็นทั้ง 2 ชั้น )
2. รู ปภายในบ้าน
กยศ. 101-7
-8-
กยศ. 101-8
20. หนังสือแสดงความคิดเห็นของอาจารย์ ปรึกษา ข้าพเจ้า ………………………………………………….. ตาแหน่ง ……………………………………………. ประจาภาควิชา / สาขา ……………………………………………...คณะ ………………………………………………... เป็ นอาจารย์ที่ปรึ กษาของ …………………………………………………………………………………………………... นักศึกษาชั้นปี ที่ …… ภาควิชา / สาขาวิชา …………………………………คณะ ………………………………………... ความคิดเห็นของอาจารย์ ทปี่ รึกษา ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................... ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ............................................................ ..................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... ลงชื่อ …………………………………………………………………. (นาย / นางสาว …………………………………………….) วันที่ …….…. เดือน ………………………………. พ.ศ. …………..
-9-
กยศ. 101-9
21. หนังสือรับรองรายได้ ของครอบครัวผู้ขอกู้ วันที่ ……… เดือน …………………….. พ.ศ. ………. ข้าพเจ้า ………………………………………………. ตาแหน่ง ……………………………………………….. เลขที่บตั รประจาตัวประชาชน เลขที่บตั รผูเ้ สี ยภาษีอากร สถานที่ทางานที่สามารถติดต่อได้ ………………………
……………………………………………………………………โทรศัพท์…………………………… ขอรับรองว่า บิดาของ …………………………………………………………………… ถึงแก่กรรม ยังมีชีวติ อยู่ ประกอบอาชีพ …………………………………………………… ตาแหน่ง ……………………………………………. สถานที่ทางาน……………………………………………………………………………………………………………... ที่อยูท่ ี่สามารถติดต่อได้ …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… มีรายได้เดือนละ ………………………… บาท อาชีพเสริ ม …………………………………………………………….. มีรายได้เดือนละ ………………………… บาท มารดาของ ………………………………………………………………… ถึงแก่กรรม ยังมีชีวติ อยู่ ประกอบอาชีพ …………………………………………..………. ตาแหน่ง ………………….………………………… สถานที่ทางาน…………………………………………………………………………………………………………….. ที่อยูท่ ี่สามารถติดต่อได้ ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………… มีรายได้เดือนละ ………………………… บาท อาชีพเสริ ม …………………………………………………………… มีรายได้เดือนละ ………………………… บาท ผูป้ กครองของ (กรณี ไม่ใช่บิดา มารดาส่งเสี ยเท่านั้น)……………........................... ถึงแก่กรรม ยังมีชีวติ อยู่ เกี่ยวข้องกับนักศึกษาเป็ น ……….....………….. ชื่อ – สกุล …………………………………………………. อายุ ……. ปี ประกอบอาชีพ ………………………………………………… ตาแหน่ง ……………………………………………. สถานที่ทางาน……………………………………………………………………………………………………………. ที่อยูท่ ี่สามารถติดต่อได้ …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………… มีรายได้เดือนละ ………………………… บาท อาชีพเสริ ม …………………………………………………………… มีรายได้เดือนละ ………………………….. บาท ข้ ำพเจ้ ำ ขอรั บรองและยืนยันว่ ำข้ อควำมดังกล่ ำวข้ ำงต้ นเป็ นควำมจริ ง หำกปรำกฏภำยหลังว่ ำได้ มีกำรรั บรอง ข้ อควำมอันเป็ นเท็จ ข้ ำพเจ้ ำยินดีรับผิดชอบต่ อควำมเสียหำยทีอ่ ำจเกิดขึน้ แก่ กองทุนเงินให้ ก้ ยู มื เพือ่ กำรศึกษำทุกประกำร ลงชื่อ …………………………………………………………………. ( …………………………….……………………………. ) ตาแหน่ง ……………………………………………………………… หมายเหตุ การรับรองรายได้ ของครอบครัว ให้ บุคคลดังต่ อไปนีเ้ ป็ นผู้รับรอง 1. ข้ าราชการระดับ 5 ขึน้ ไป หรือตาแหน่ งเทียบเท่ า หรือ ผู้ใหญ่ บ้าน กานัน 2. ผู้บริหารสถาบันการศึกษา 3. ผู้ใหญ่ บ้าน หรือ กานัน ( ข้ ำรำชกำรส่ วนท้องถิน่ อำทิเช่ น อบต. /สท. /นำยกฯ /และพนักงำนรัฐวิสำหกิจ ไม่ สำมำรถเซ็นรับรองได้ )
- 10 -
กยศ. 101-10
คาชี้แจงเรื่องหนังสื อรับรองรายได้ หนังสือรับรองรายได้ / หนังสือรับรองเงินเดือน ในการยืน่ ขอกูย้ มื เงินของรัฐบาลนั้น นักศึกษาจะต้องชี้แจงว่าครอบครัวมีรายได้จานวนเท่าใดต่อปี เอกสารที่ จะยืนยันรายได้น้ นั แยกเป็ น 2 ประเภท ดังนี้ 1. หนังสื อรับรองเงินเดือน จะใช้กรณี ที่บิดา – มารดา/ผูป้ กครองหรื อผูอ้ ุปการะ ประกอบอาชีพที่มีเงินเดือน ประจา เช่ น ข้าราชการ พนักงานรัฐวิสาหกิ จ พนักงานบริ ษทั ฯลฯ โดยนักศึ กษาจะต้องดาเนิ นการให้บิดา-มารดา/ ผูป้ กครองหรื อผูอ้ ุปการะ ขอให้ตน้ สังกัดนั้น ๆ เป็ นผูอ้ อกหนังสื อรับรองเงินเดือนให้ (ไม่มีแบบฟอร์ มที่ กาหนดให้จาก มหาวิทยาลัย ขึ้นอยูก่ บั ต้นสังกัดของแต่ละหน่วยงาน) พร้ อมแนบสลิบเงินเดือนฉบับล่ าสุ ด 2. หนังสื อรับรองรายได้ ของครอบครัวผู้ขอกู้ จะใช้กรณี ที่บิดา- มารดา/ผูป้ กครองหรื อผูอ้ ุปการะประกอบ อาชี พที่มีรายได้ไม่แน่นอน เช่น เกษตรกร พ่อค้า-แม่คา้ รับจ้างทัว่ ไป กรรมกร ฯลฯ และหากบิดา-มารดาไม่ประกอบ อาชีพ หรื อไม่มีรายได้ จะต้ องรับรองว่ าไม่ มีรายได้ โดยนักศึกษาจะต้ องใช้ แบบฟอร์ มตามที่มหาวิทยาลัยกาหนด แล้วให้ ข้าราชการระดับ 5 ขึ้นไปหรื อเทียบเท่า หรื อผูบ้ ริ หารสถานศึ กษา หรื อผูป้ กครองท้องถิ่น ระดับ ผูใ้ หญ่บา้ นขึ้นไปเป็ นผู ้ รับรอง โดยผูร้ ับรองตามข้อ 2 จะต้องสาเนาบัตรประจาตัวที่ แสดงว่ามีสิทธิ์ รับรอง เช่น บัตรประจาตัวข้าราชการ บัตร ประจาตัวกานัน/ผูใ้ หญ่บา้ น พร้อมรับรองสาเนาถูกต้องแนบกับหนังสื อรับรองรายได้ โดยบัตรดังกล่ าวต้ องไม่ หมดอายุ ผู ้ รับรองรายได้ตอ้ งมี คุณสมบัติครบถ้วนและเป็ นผูท้ ี่ รู้จักกับครอบครัวของนักศึ กษาและรั บรู ้ รายได้ของครอบครั วของ นักศึ กษาเป็ นอย่างดี ไม่ รับ พิจารณาผู้รับรองรายได้ ที่มีคุณสมบั ติครบ แต่ ไม่ รู้ จักครอบครั ว นักศึ ก ษา เช่ น อาจารย์ ใ น มหาวิทยาลัยทีไ่ ม่ รู้ จกั กับครอบครัวของนักศึกษา ตัวอย่ างการใช้ หนังสือรับรองเงินเดือนหรือรับรองรายได้ ฯ ตัวอย่ างที่ 1 บิดารับราชการครู มารดาเป็ นพนักงานธนาคาร เอกสารที่ตอ้ งใช้ 1. หนังสื อรับรองเงินเดือนของบิดาที่ออกให้โดยต้นสังกัด (ครู ) 2. หนังสื อรับรองเงินเดือนของมารดาที่ออกให้โดยต้นสังกัด (ธนาคาร) 3. สลิบเงินเดือนฉบับล่าสุดของบิดาและมารดา ตัวอย่ างที่ 2 บิดาเป็ นพนักงานบริ ษทั ส่วนมารดาไม่ประกอบอาชีพ เอกสารที่ตอ้ งใช้ 1. หนังสื อรับรองเงินเดือนที่ออกให้โดยบริ ษทั ที่บิดาปฏิบตั ิงาน 2. สลิบเงินเดือนฉบับล่าสุดของบิดา 3. หนังสื อรับรองรายได้ของครอบครัวผูข้ อกูท้ ี่ระบุเฉพาะมารดาว่าไม่มีรายได้ ซึ่ งรับรองโดยดังเอกสาร แนบ พร้อมสาเนาบัตรประจาตัวข้าราชการของผูร้ ับรอง ตัวอย่ างที่ 3 บิดาอาชีพรับจ้างทัว่ ไป มารดาอาชีพรับจ้างกรี ดยาง/บิดา-มารดามีอาชีพเป็ นเกษตรกร เช่น ทาสวน ทานา/หรื อ อาชีพอื่นๆ เอกสารที่ตอ้ งใช้ 1. หนังสื อรับรองรายได้ของครอบครัวที่ระบุรายได้ของบิดาและมารดา ว่ามีรายได้ปีละเท่าใด ซึ่ งรับรอง โดยดังเอกสารแนบ พร้อมสาเนาบัตรประจาตัวข้าราชการของผูร้ ับรอง หมายเหตุ หากผูอ้ ุปการะไม่ใช่บิดา – มารดา ให้รับรองรายได้ของผูอ้ ุปการะและมีเอกสารรับรองเช่นเดียวกับบิดา– มารดา
- 11 -
กยศ. 101-11
บุคคลผู้รับรองรายได้ ในสั ญญากู้ยมื เงิน บุคคลผูร้ ับรองรายได้ในสัญญากูย้ มื เงิน (ข้อใดข้อหนึ่ง) 1) เจ้ าหน้ าที่ของรัฐ "เจ้าหน้าที่ของรัฐ" หมายความว่า (1) ข้าราชการการเมือง (2) ข้าราชการกรุ งเทพมหานคร (3) ข้าราชการครู (4) ข้าราชการตารวจ (5) ข้าราชการทหาร (6) ข้าราชการฝ่ ายตุลาการ (7) ข้าราชการฝ่ ายรัฐสภา (8) ข้าราชการฝ่ ายอัยการ (9) ข้าราชการพลเรื อน (10) ข้าราชการพลเรื อนในมหาวิทยาลัย (11) สมาชิกสภาผูแ้ ทนราษฎรและสมาชิกวุฒิสภา (12) สมาชิกสภาท้องถิ่นและหรื อผูบ้ ริ หารท้องถิ่น (13) ข้าราชการหรื อพนักงานขององค์กรปกครองส่ วนท้องถิ่น (14) กานัน ผูใ้ หญ่บา้ น แพทย์ประจาตาบล สารวัตรกานัน และผูช้ ่วยผูใ้ หญ่บา้ น (15) เจ้าหน้าที่หรื อพนักงานของรัฐวิสาหกิจ องค์กรของรัฐ หรื อองค์การมหาชน (16) ข้าราชการ พนักงาน หรื อเจ้าหน้าที่อื่นซึ่ งมีพระราชกฤษฎีกากาหนดให้ เป็ นเจ้าหน้าที่ของรัฐตามพระราชบัญญัติน้ ี 2) เจ้ าหน้ าที่ของรัฐผู้รับบาเหน็จบานาญ "เจ้าหน้าที่ของรัฐผูร้ ับบาเหน็จบานาญ" หมายความว่า เจ้าหน้าที่ของรัฐซึ่งออกจากราชการหรื อพ้น จากตาแหน่ง โดยมีสิทธิได้รับบาเหน็จบานาญ 3) สมาชิ กสภาเขต สมาชิ กสภากรุ งเทพมหานคร/ผู้ว่าราชการกรุ งเทพมหานคร 4) หัวหน้ าสถานศึกษาทีผ่ ้ ูขอกู้ยมื ศึกษาอยู่
- 12 -
กยศ. 101-12
หลักฐานแสดงการแยกกันอยู่ (ใช้ เอกสารนีเ้ ฉพาะกรณี บิดา มารดา แยกกันอยู่โดยไม่ ได้ จดทะเบียนหย่า) ข้าพเจ้า นาย/นางสาว ............................................................................................................................................ อยูบ่ า้ นเลขที่ ........................... ตรอก/ซอย ................................................ถนน................................................................... ตาบล..........................................อาเภอ ............................................. จังหวัด.................................................. ขอรับรองว่า 1.ข้าพเจ้าได้แยกกันอยูโ่ ดยไม่ประสงค์จะอยูร่ ่ วมกันฉันสามี/ภรรยา กับ……………………………………...ซึ่ง เป็ น สามี/ภรรยา ของข้าพเจ้าอีกต่อไป ตั้งแต่วนั ที่…………เดือน……………………………..พ.ศ………………. 2. ข้าพเจ้าได้รับบุตรมาอยูใ่ นความอุปการะ จานวน………………………..คน คือ (1) บุตรคนที่ ………….. ชื่อ………………………………………………………………. (2) บุตรคนที่ ………….. ชื่อ………………………………………………………………. (3) บุตรคนที่ ………….. ชื่อ………………………………………………………………. (ลงชื่อ) ………………………………………… (……………………………………….)
(ลงชื่อ) …………………………………………พยาน (……………………………………….)
(ลงชื่อ) …………………………………………พยาน (……………………………………….)
หมำยเหตุ ให้ แนบสำเนำบัตรประจำตัวข้ ำรำชกำร / บัตรประจำตัวประชำชน ของพยำนด้ วย
- 13 -
กยศ. 101-13
หลักฐานแสดงการถึงแก่กรรม (ใช้ เอกสารนีเ้ ฉพาะกรณี บิดา มารดา ถึงแก่กรรม และใบมรณะสู ญหาย) ข้าพเจ้า .............................................................................. ตาแหน่ง.................................................................... สังกัด ....................................................................................อยูบ่ า้ นเลขที่ ...................... ตรอก/ซอย ................................. ถนน ............................................. ตาบล.............................อาเภอ ............................... จังหวัด...................... ขอรับรองว่า นาย / นาง / นางสาว ........................................................................ซึ่งเกี่ยวข้องเป็ น บิดา/ มารดา /อื่น ๆ ............ ของนาย/ นาง/ นางสาว ........................................................................................................................ได้ถึงแก่กรรมตั้งแต่ วันที่ ............. เดือน ........................................ พ.ศ. ...................... ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวเป็ นความจริ งทุกประการ
(ลงชื่อ) ………………………………………… (……………………………………….) ตาแหน่ง………………………………………..
หมำยเหตุ 1. ผูร้ ับรองต้องเป็ นบุคคลต่อไปนี้ - ข้าราชการผูด้ ารงตาแหน่งระดับ 5 ขึ้นไป หรื อตาแหน่งเทียบเท่า หรื อ - ผูบ้ ริ หารสถานศึกษา หรื อ - ผูป้ กครองท้องถิ่นระดับผูใ้ หญ่บา้ นขึ้นไป (ข้ ำรำชกำรส่ วนท้ องถิ่น อำทิเช่ น อบต./สท./นำยกฯ/และพนักงำนรัฐวิสำหกิจ ไม่ สำมำรถเซ็นรับรองได้ ) 2. แนบสาเนาบัตรประจาตัวข้าราชการของผูร้ ับรอง และผูร้ ับรองจะต้องลงลายมือชื่อในเอกสารด้วยตนเอง
- 14 -
กยศ. 101-14
เอกสำร / หลักฐำนประกอบกำรพิจำรณำกู้ยมื เงิน 1. แบบคาขอกูย้ มื กยศ. (13 หน้า) 2. รู ปถ่ายของผูย้ นื่ คาร้องขอกู้ ขนาด 1 นิ้ว 3. สาเนาบัตรประชาชน - ผูย้ นื่ คาร้อง - บิดา - มารดา - กรณี ไม่มีบิดา/มารดา ให้แนบของผูป้ กครอง 4. สาเนาทะเบียนบ้าน - ผูย้ นื่ คาร้อง - บิดา - มารดา - กรณี ไม่มีบิดา/มารดา ให้แนบของผูป้ กครอง 5. สาเนาบัตรข้าราชการของผูร้ ับรองรายได้ 6. สาเนาบัตรประจาตัวผูเ้ สี ยภาษีอากร (ถ้ามี) - บิดา - มารดา - กรณี ไม่มีบิดา/มารดา ให้แนบของผูป้ กครอง - ผูร้ ับรองรายได้ 7. สาเนาใบแสดงผลการศึกษา ในปี การศึกษาที่ผา่ นมาของผูย้ นื่ คาร้องขอกู้ 8. สาเนาใบสัญญาเงินกูป้ ี ล่าสุดที่กยู้ มื (สาหรับผูก้ รู้ ายเก่าทุกประเภท) หมำยเหตุ -
จานวน 1 ชุด จานวน 1 รู ป จานวน จานวน จานวน จานวน
1 1 1 1
ฉบับ ฉบับ ฉบับ ฉบับ
จานวน จานวน จานวน จานวน จานวน
1 1 1 1 1
ฉบับ ฉบับ ฉบับ ฉบับ ฉบับ
จานวน จานวน จานวน จานวน จานวน จานวน
1 1 1 1 1 1
ฉบับ ฉบับ ฉบับ ฉบับ ฉบับ ฉบับ
สาเนาเอกสารทุกฉบับ เจ้าของเอกสารต้องรับรองลายมือชื่อด้วยลายมือตนเองเท่านั้น สาเนาบัตรประชาชน สาเนาบัตรข้าราชการของ ผูก้ ู้ บิดา มารดา ผูป้ กครอง และผูร้ ับรองรายได้ ต้องไม่หมดอายุ ณ วันส่งแบบคาขอกูย้ มื