Gaceta no 45 Academia Mexicana de Dermatología

GACETA

Vol. 8 No.45 • Agosto 2015

Dermatoscopía y Dermatopatología: sinergia científica

De gran importancia unir esfuerzos, talentos, avances en las disciplinas y especialidades, y debatir sobre lo más destacado que la ciencia puede ofrecer.

C

on gran entusiasmo y, como resultado de un empeñoso esfuerzo, hemos consolidado los congresos internacionales de Dermatoscopía y Dermatopatología en uno solo, cuyo fin es compartir conocimientos y aportar experiencias clínicas en dos de las especialidades más recientes de la Dermatología, señaló la doctora Blanca Carlos al inaugurar el magno evento.

La Academia Mexicana de Dermatología y su mesa directiva, que me honro en presidir, se ha enfocado a promover y privilegiar el intercambio científico. Conocedores de que es sólo a través de la evolución del conocimiento científico, como podemos llevar mejores soluciones a las distintas patologías que presentan nuestros pacientes en el cambio de la salud de la piel.

“Elegimos una atractiva agenda “Sinergia científica”.

Con sólo dos palabras logramos comunicar la importancia de unir esfuerzos, talentos, avances en las disciplinas y especialidades, y debatir en el terreno común de las ideas, lo más destacado que la ciencia nos puede ofrecer, con toda la vitalidad y fuerza que representa el término de energías que se unen, se juntan y potencializan”, apuntó.

El XX Congreso Internacional de Dermatoscopía y el V Congreso de Dermatopatología, aseguró, inician con bríos e incalculable fortaleza para recibir a los catedráticos de nuestros países hermanos de Chile, Colombia, Italia, Estados Unidos en plena sinergia con nuestros profesores mexicanos.

Destacó el esfuerzo de cada uno de los líderes de cada especialidad por conjuntar los talentos en una amplia visión, que de seguro nos ofrecerá un mejor horizonte para nuestras especialidades.

Asimismo, agradeció a la doctora Marcela Saeb Lima su labor como coordinadora del Congreso de Dermatopatología; al doctor Rodrigo Roldán Marín, colaborador fundamental en Dermatoscopía; a las doctoras Natalia Jaimes y Lorena Lammoglia Ordiales, y a los profesores invitados, quienes han contribuido para que nuestros congresos tengan vocación científica de calidad internacional. Sinegia científica: es la fuerza del conocimiento.

Dermatoscopía

proceder al examen dermatoscópico para clasificar la lesión en melanocítica, El primer módulo inició con la presentano melanocítica o inespecífica, en cuyo ción del tema “Algoritmo de los dos pacaso se debe considerar de origen mesos: Lesiones melanocíticas”, por parte de lanocítico, y potencialmente maligna y la doctora Natalia Jaimes. Mencionó que de ser posible extirparla. Indicó que es es la base para la evaluación dermatoscómejor extirpar una lesión benigna que pica y la diferenciación de las lesiones. dejar una maligna.

Indicó que en las últimas modificacioDe ahí la importancia de utilizar la nes que se han realizado al Algoritmo de dermatoscopía para ver y analizar todas los dos pasos está la inclusión de estruclas lesiones, incluso las banales, ya turas vasculares. que solo de esta manera se puede ir El primer paso consiste en definir si la familiarizando con las estructuras, para lesión es melanocítica o no melanocítica, distinguir lo normal de lo patológico. consta de ocho niveles en los que se obLa dermatoscopía no hace el diagnósservan estructuras y criterios específicos tico, lo realiza el dermatólogo con base de las lesiones. Destacó los criterios Doctora Natalia Jaimes. en el conocimiento y la observación de para las lesiones melanocíticas: red de las lesiones. Las lesiones no melanocíticas pigmento, red negativa, proyecciones, se clasifican en: queratosis seborreica, pigmentación azul homogénea, glóbulos dermatofibroma, carcinoma bascular, agregados o periféricos; en el caso de la lesión vascular u otros. piel facial hay una pseudored, y en la piel A su vez, la doctora Alejandra García de palmas y plantas un patrón paralelo.

Hernández, odontóloga y especialista en Sólo aquellas lesiones que se consideran medicina y patología bucal, conversó melanocíticas pasan al segundo paso sobre la importancia de la “Dermatosdonde se define si es benigna, maligna o copía en mucosas”. Reconoció que esta sospechosa. En caso de considerarse bees una técnica no invasiva que facilita el nigna, no se hace nada más que informar reconocimiento de las lesiones melanoal paciente. Si es maligna, se toma biopsia cíticas, sin embargo tiene la limitación y se refiere de inmediato al patólogo; o si de no poder ser usada en el interior de la se considera sospechosa, dependiendo el cavidad bucal, se utiliza sólo en el borde criterio se puede tomar biopsia en el mobermellón, mucosa labial, dorso y cara mento o dar seguimiento a corto plazo.

Doctora Marcela Saeb Lima. lateral de la lengua; y en genitales: labios Por su parte, el doctor Rodrigo Roldán Marín, habló sobre el “Algoritmo de los dos pasos: lesiones no mayores, glande y prepucio.

Señaló que por lo general el melanoma bucal es de melanocíticas”, dijo que la dermatoscopía es la herramienta auxiliar diagnóstica perfecta para confirmar la impresión mal pronóstico, tiene una pobre sobrevida de cinco años, diagnóstica clínica. Lo más importante es la historia clínica y al igual que en el melanoma cutáneo el diagnóstico del paciente y la exploración física a simple vista, y después temprano es crítico para un mejor pronóstico.

Recomendó revisar siempre la boca y mucosas de los pacientes, y tener presente que las lesiones pigmentadas y no pigmentadas en mucosas son un verdadero reto diagnóstico, ya que las mucosas no están pigmentadas de manera uniforme, tienen una variación cromática, fisiológica y patológica.

Su coloración depende del origen del pigmento, grado de queratización, número y actividad de melanocitos, vascularización, y el tipo de tejido submucoso (óseo, cartilaginoso o muscular).

Para cerrar este segmento, la doctora Lorena Lammoglia Ordiales platicó sobre la “Dermatoscopía en piel acral y ungueal”, dijo que el sitio más frecuente de melanoma en poblaciones no caucásicas es la piel acral. En una revisión efectuada en México, el melanoma acral lentiginoso (MAL) fue de 43%, de los cuales 30% fue en la planta, se presenta más en fototipos obscuros IV, V y VI; y el pronóstico no es bueno, principalmente por el diagnóstico tardío. De ahí que el uso de la dermatoscopía en la revisión de los pacientes sea indispensable, para detectar las lesiones de manera temprana.

También mencionó que la dermatoscopía en uñas ayuda a evitar biopsias innecesarias, y es la principal herramienta Doctores James M. Grichnik, Blanca Carlos Ortega, Natalia Jaimes y Rodrigo Roldán Marín. para el diagnóstico diferencial de melanoma. Se puede hacer 1

GACETA

Academia Mexicana de Dermatología, A. C. Mesa Directiva 2013-2015 Presidente Dra. Blanca Carlos Ortega Vicepresidente Dra. Ma. Emilia Del Pino Flores Secretaria Dra. Alba T. Hernández Guerrero Pro-Secretaria Dra. Blanca Irene Madrigal Pichardo Tesorera Dra. Mónica Ivette Rivera Gómez Pro-Tesorero Dr. Eduardo Zamora Santos Consejeros: Dr. Roberto Arenas Guzmán Dr. Francisco Pérez Atamoros Dr. Jaime Ferrer Bernat Dra. Rosa Elba Benuto Aguilar Comisión de Honor y Justicia: Dr. José Fernando Barba Gómez Dra. Minerva Gómez Flores Dra. Sagrario Hierro Orozco Dr. José David Junco Coto Dr. Benjamín Moncada González Comisión Científica: Dr. Edmundo Velázquez González Dra. Mónica Ivette Rivera Gómez Dra. María Elisa Vega Memije Dr. Jorge Lauro Moreno González Dr. José Dario Martinez Villareal Dra. Rosa María Ponce Olivera Dra. Blanca Irene Madrigal Pichardo Dra. Marina Morales Doria Dra. Zulema Olazarán Medrano Dra. Martha Ornelas Reynoso Comisión de Becas: Dra. Dulce María Ortiz Solis Dr. León Neumann Scheffer Dra. María Irurita Tomasena Comisión de Asuntos Internacionales: Dr. Vicente Torres Lozada Dr. Gilberto Adame Miranda Dra. Angélica Beirana Palencia Comisión de ingreso: Dra. Ma. Bertha Torres Álvarez Dra. Marcela Saeb Lima Dra. Helena Vidaurri de la Cruz Vocales: Dra. Verónica Ramírez Cisneros Dra. María Eugenia Córdova Zavala Dr. José D. Cerón Espinosa Dr. Francisco Javier Gil Beristaín Dra. Lucila Haro Anaya Comisión de avales: Dra. Laura Juárez Navarrete Dr. Juan Pablo Castanedo Cazares Dra. Esperanza Avalos Díaz Dr. José Marcos Gutiérrez Audelo Editores: Dr. Clemente A. Moreno Collado Dr. Roberto Estrada Castañón Co-editor: M. en C. Alexandro Bonifaz Trujillo

Filadelfía #119 Penthouse, Col. Nápoles; C. P. 03810 Del. Benito Juárez; México, D.F. Tels. y fax (55) 5682 8963, (55) 5682 2545 y (55) 5543 5354 Página WEB: www.amd.org.mx e-mail: academiadermatologia@prodigy.net.mx

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DERMATOLOGÍA sobre la lámina ungueal o de forma intraoperatoria levantando la lámina, y viendo directamente los tejidos. También puede dar otras pistas diagnósticas como enfermedades de tejido conectivo, psoriasis, verrugas o melanoma.

Por último, recomendó el empleo de gel de ultrasonido para facilitar el uso del dermatoscopio sobre la lámina ungueal.

cambian. Las queratosis seborreicas planas son un lentigo solar con un patrón reticular que algunas veces es indistinguible de un nevo de unión.

Cuando un paciente presenta múltiples queratosis seborreicas se tiene que descartar la presencia de un síndrome. Una sola estructura no hace diagnóstico, únicamente sugiere.

Segundo módulo

Tercer módulo

El tema “Carcinoma basocelular: Lo nueLa doctora Natalia Jaimes abordó el vo” fue presentado por la doctora Blanca tema de “Lesiones faciales”, dijo que es Carlos Ortega, mencionó que las estrucimportante conocer bien las estructuras turas de esta lesión no melanocítica son: de las lesiones, hacer una historia clínica hoja de maple, múltiples glóbulos –like completa, utilizar la dermatoscopía, y Doctor Rodrigo Roldán Marín. azul– gris, nidos largos ovoides azul-gris, recordar que el diagnóstico diferencial áreas en rueda de carro, vasos arborescentes y truncados, de las lesiones faciales es amplio y puede incluir al lentigo ulceración, áreas rosa blanquecinas brillantes, y lo más im- solar, queratosis seborreica, queratosis liquenoide, queratosis portante ausencia de red de pigmento. actínicas, carcinoma basocelular, nevus o melanoma.

Citó los nuevos criterios dados por el doctor Harald Kittler Señaló que las lesiones se dividen en palpables y no palpaen el patrón de análisis, los agregados de células epiteliales bles. En cuanto a las lesiones no palpables, el patrón anular tumorales pigmentados aparecen cafés o grises cuando son o pseudored de pigmento puede estar en lesiones benignas, superficiales y azul cuando son profundos; las áreas sin es- en las cuales se tiende a manifestar con orificios similares tructura son por lo general centrales y del color de la piel; (forma y tamaño) y relativamente simétricos. A su vez el las líneas radiales en la periferia segmentaria pueden ser patrón anular puede estar presente en las lesiones malignas, delgadas o gruesas y pueden converger en un punto central; en las cuales tiende a manifestar orificios diferentes (forma y por último el patrón vascular que está presente en CBC y tamaño), asimétricos y con gránulos grisáceos (patrón pigmentado y no pigmentado puede ser típico (vasos en rama anular-glanular). arboriformes en la variante nodular) o polimorfo (delgados, Recalcó que es no en rama o espiral en la variante superficial). importante conocer Por su parte, la doctora Natalia Jaimes expuso el tema de las estructuras que “Queratosis actínica y carcinoma espinocelular”, dijo que presenta el melanoma los tumores queratinizantes tienen en común la presencia facial, y tener prede colores rojo y blanco; además comparten característi- sente que en cuanto cas como vasos sanguíneos puntiformes o glomerulares, más avanzado esté, descamación y estructuras color blanco como los círculos más estructuras preblancos o perlas queratinizantes sentará: gránulos o Los vasos sanguíneos con morfología glomerular, están puntos grises a azulasociados a diagnóstico de Enfermedad de Bowen con un grisáceos, aperturas valor predictivo positivo de 62%, y tienden a estar agrupados foliculares grises, de forma focal en la periferia. Por su parte, el acantoma de estructuras romboicélulas claras presenta vasos en forma de collar de perlas, y dales, estructuras la poroqueratosis y psoriasis, vasos puntiformes difusos en círculo dentro de toda la lesión. Los vasos en hebilla están en tumores querati- un círculo, áreas sin nizantes, en la queratosis seborreica, en el queratoacantoma, estructura, estructuDoctora Alejandra García Hernández. carcinoma basocelular y melanoma. ras cristalinas y velo A su vez, el doctor Rodrigo Roldán Marín abordó el tema azul-blanquecino.

“Dermatofibroma y sus diferentes caras”, en principio aclaró que Durante su intervención, la doctora Lorena Lammoglia el dermatofibroma se puede considerar un tumor benigno que no Ordiales conversó sobre las “Lesiones vasculares”. La hemaligniza y es sencillo diagnosticar, ya que por lo general se moglobina junto con la melanina son los dos cromóforos presenta como una pápula firme con el signo de botón. En principales en la piel. El color que observamos en las lesiones algunos casos y ciertas variantes pueden ser simulador de un vasculares a la dermatoscopía depende de la localización, melanoma maligno, por lo que la dermatoscopía facilita su grado de oxidación, profundidad de la hemoglobina y de la reconocimiento, 70% de los dermatofibromas comparten presencia o no de trombosis. criterios dermatoscópicos bien definidos, que son: un parche Al usar el dermatoscopio recomendó tomar en cuenta blanco central y un retículo pigmentado fino en la periferia. que existen de contacto y no contacto, los vasos sanguíneos A decir del doctor Roldán Marín con un dermatoscopio de se colapsan con la presión; en los de luz no polarizada es luz polarizada el parche blanco central ocasionalmente apa- necesario usar un gel de ultrasonido para poder distinguir rece rosa. La dermatoscopía, agregó, tiene que equilibrar dos las estructuras, cuando hay queratosis se puede agregar un objetivos absolutamente opuestos, por un lado extirpar toda medio de inmersión para disminuir la refracción. Algunas aquella lesión que potencialmente pueda ser un melanoma, y veces se requiere un dermatoscopio con aumento 30x, y lo por otro evitar las biopsias de lesiones banales para no dejar mejor es que cuente con cámara. cicatrices innecesarias en los pacientes.

Destacó que a diferencia de la histopatología, la dermaAsimismo, la doctora toscopía permite ver las lesiones de forma horizontal, Blanca Carlos habló sobre y con ello distinguir una gran variedad de estructuras la queratosis seborreica, dijo vasculares que dan características morfológicas y un que existen siete criterios derpatrón de agrupación. matológicos presentes en este En ocasiones la distribución y forma de los vasos a la tipo de lesiones: bordes bien dermatoscopía pueden ser la única clave del melanoma. delimitados, pseudoquistes, A su vez, la doctora Natalia Jaimes habló sobre pseudo comedón, fisuras, creslas “Variedades de nevo de Spitz”, dijo que muchos tas, vasos en horquilla y finos han considerado a las lesiones Spitzoides dentro de vasos rodeados por un halo un espectro que va desde lesiones benignas lesiones generalmente blanquecino. malignas, pasando por varios lesiones intermedias.

Aclaró que estas estrucEs así como en un extremo se encuentra el nevo de turas se encuentran solo en Spitz, pasando por el nevo de Spitz atípico y el tumor las queratosis seborreicas spitzoide atípico, y en el otro extremo se encuentra el pigmentadas, en el caso melanoma spitzoide. de la queratosis seborreica Precisó que con frecuencia los nevos de Spitz presenDoctora Lorena Lammoglia Ordiales. plana o nodular los criterios tan estructuras que son muy comunes en los melano-

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DERMATOLOGÍA

mas, de ahí que clínica, dermatoscópica de los Spitz, ya que no se ha demostrado e histológicamente el diagnóstico difeque esté en los nevos adquiridos, nevos rencial entre nevo de Spitz y melanoma congénitos o nevos displásicos. pueda ser muy difícil, incluso, imposible Mencionó que hay algunos factores en algunos casos. ambientales que pueden activar las muEn la dermatoscopía, dijo, se ha obtaciones genéticas como la luz ultravioleta servado que estas lesiones pueden ser y el estrés oxidativo. pigmentadas o no pigmentadas, y a su La doctora Caterina Longo habló sovez palpables o no palpables. Por último, bre “Abordaje y Tratamiento del campo recomendó estudiar muy bien los antede cancerización”. Las áreas de la piel cedentes personales y familiares de los constantemente expuestas al sol como la pacientes. En niños, según el patrón que cara, cuello, orejas, manos, y brazos están presente la lesión, el manejo puede ser más propensas a desarrollar algún cáncer expectante con un seguimiento cercano de piel, por lo que es fundamental el uso de o la resección de la lesión; y en adultos la técnicas no invasivas para la prevención tendencia es realizar resección de la lesión. de la cancerización. Indicó que la fotoPara cerrar el tercer módulo, el docprotección es particularmente necesaria tor Rodrigo Roldán Marín habló sobre en quienes tienen un fototipo de piel bajo ¿Cuándo y cómo hacer seguimiento di(1-2), quienes tuvieron quemaduras de Doctora Blanca Carlos Ortega. gital a mis pacientes?, dijo que en México sol en la infancia, presentan fotoenvejetodavía no se ha establecido como una cimiento, pacientes inmunodeprimidos o práctica habitual el seguimiento digital con trasplante de órganos, pacientes con en el abordaje de los pacientes con múlxeroderma pigmentoso, personas albinas, tiples nevus. Mencionó que las lesiones y quienes trabajan al aire libre. benignas se mantienen estables a lo largo Explicó que la dosis indicada para la del tiempo, mientras el melanoma va fotoprotección es de 2mg/cm 2, aplicacambiando conforme evoluciona, por da cada dos horas. Recomendó elegir ello hay mayor probabilidad de detectar un producto con un amplio espectro un melanoma maligno conforme se alarde protección a los rayos UVA/UVB, ga la duración del seguimiento digital, y resistente al agua. ya que en las bases iniciales las lesiones Concluyó que la fotoprotección utilibenignas y malignas algunas veces son zada en conjunto con la fotoreparación, indistinguibles. inducida por enzimas como la fotoliasa, Comentó que el abordaje a corto plazo ha demostrado tener mejores resultados depende del juicio clínico de una o escasas en pacientes con daño actínico avanzado, lesiones melanocíticas sospechosas, y si que el uso solo de la fotoprotección pues en ese momento no se tienen los criterios disminuye sustancialmente el riesgo de para catalogarla como maligna, se puede recidiva de las queratosis actínicas. dar seguimiento a tres meses si la lesión es completamente plana, y evaluar cualquier Doctor James Grichnik. cambio morfológico durante este tiempo.

Para iniciar el quinto móduSi amerita escisión y seguimiento a mediano/largo plazo lo, el doctor James Grichnik habló sobre el “Sínpuede ser de seis a 12 meses, y se basa en la comparación de drome de nevus displásico”. Dijo que el conteo múltiples lesiones en periodos de tiempo pre-establecidos, es de nevos displásicos en un paciente depende del recomendable para pacientes con múltiples nevus con o sin país donde se encuentre, los conteos elevados antecedente personal o familiar de melanoma y/o portado- están asociados a lugares con mayor exposición res de mutaciones que incrementan el riesgo de desarrollar a los rayos UV, lo cual es importante ya que melanoma (CDKN2A, CDK4, MC1R, BAP-1). entre más nevos tenga el paciente mayor es la posibilidad de desarrollar melanoma.

Mencionó que alguien con 70 a 80 nevos La doctora Natalia Jaimes conversó sobre la “Nevogénesis en tiene el triple de posibilidad, que alguien que la dermatoscopía”, dijo que en el momento del nacimiento se tenga de 0 a 15 nevos. tienen muy pocos nevos o ninguno, y van aumentando con Recomendó que si no se puede hacer el conteo la edad. El pico de presentación es en la cuarta década, en la de nevos de todo el cuerpo, un indicador muy edad avanzada hay regresión de muchos de ellos. preciso son los nevos presentes en el brazo, si hay Mencionó que los estudios histopatológicos han demos- más de 10 se tienen cinco veces más posibilidades trado que en la infancia predominan los nevus compuestos, de encontrar melanoma. posteriormente en la edad adulta aparecen los nevus de unión.

El melanoma parece ser dos veces más común A lo largo de la vida hay nevus intradérmicos que permanecen en las personas con un padre o un hermano afecrelativamente estables. tado, y nueve veces más común si ambos padres La mayoría de los estudios dermatoscópicos muestran y un hermano lo presentan. Los nevos atípicos que en los niños predomina el patrón globular y hacia la son un factor de riesgo para el melanoma. edad adulta predomina el patrón reticular, ambos patrones Dijo que existe una prueba irrefutable de detección son dos tipos separados de nevus. Concluyó que aún no temprana de melanoma conocida como GUN (Growinges totalmente comprendido como nacen los nevus pero se creciente, Unusual-inusual, Non uniform-No uniforme). tienen dos teorías aceptadas, la primera dice que los nevus A su vez, la doctora Caterina Longo expuso el tema de son derivados de nidos de nevus incipientes, y la segunda “Microscopia de reflectancia confocal en lesiones melaque son derivados de células madre. El ciclo de vida de un nocíticas benignas”. Señaló que según el nivel donde se nevus es: nacimiento (concepción y crecimiento); senectud encuentran, se pueden calificar en intradérmicos, dérmicos (mutaciones); y muerte. y compuestos.

Por su parte, el doctor James Grichnik expuso el tema de Reiteró que una de las grandes ventajas de la microscopía “Nevos melanocíticos: Una visión clínica, dermatoscópica e de reflectancia confocal es que se puede ver de forma horizonhistológica”. Dijo que cuando un paciente llega a la clínica tal, lo que permite observar mejor las estructuras de la lesión, lo primero que piensa el dermatólogo es si lo que está viendo y dar un mejor diagnóstico sin tener que hacer una biopsia. es un melanoma o un nevo.

Presentó el caso de un paciente con múltiples nevos en el Al hacer uso de las nuevas tecnologías, aseguró, se puede tronco, dijo que en la clínica solo se ve un paciente joven, distinguir en forma clara los patrones, sin embargo en los con un fototipo de piel de III, mediante la dermatoscopía nevos de Spitz siempre hay señales que pueden confundir. se puede observar que tienen glóbulos en la periferia, y De ahí la necesidad de conocerlos y saber que se ven con con análisis de la MRC se percibe que los glóbulos están mayor frecuencia en niños, se tratan de pápulas rosas que elongados, tienden a crecer e irse a la periferia, acorde con aparecen en grupo, la mutación HRAS se considera exclusiva nevus en crecimiento en el contexto de un paciente joven.

Quinto módulo

Cuarto módulo

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Por último, precisó que los nevus displásicos deben ser bien estudiados ya que pueden evolucionar a melanoma maligno, sobre todo cuando se presentan de forma única en pacientes mayores de 40 años.

Asimismo, el doctor Rodrigo Roldán Marín habló sobre el uso de la “Microscopía de reflectancia confocal en carcinoma basocelular”. Comentó que lo más importante es tener en cuenta que es el tumor maligno más frecuente en el ser humano cuya incidencia y prevalencia va en incremento, en la mayoría de los casos se encuentra en áreas foto expuestas de personas de edad avanzada. En el caso de pacientes en edad temprana puede estar asociado a trastornos genéticos, su diagnóstico parecería sencillo, se basa en la clínica apoyándose en la dermatoscopía y se confirma con estudio histológico.

A decir del doctor Roldán Marín recientemente ha habido un avance tecnológico muy importante que es la microscopía de reflectancia confocal (RCM), la cual permite la visualización del tejido en un plano horizontal con una resolución prácticamente al nivel de la histología, con la ventaja de que es in vivo, no es invasiva y se puede repetir las veces que sea necesario.

Apuntó que además de facilitar el diagnóstico e identificación de la estirpe celular permite determinar con claridad los márgenes quirúrgicos, y la respuesta a tratamientos tópicos o tratamientos de terapia fotodinámica.

Concluyó que la RCM es el enlace entre clínica-dermatoscopía-histología, sin embargo no sustituye el diagnóstico histológico, y el uso e interpretación de las imágenes requiere un entrenamiento específico. Por desgracia, la microscopía de reflectancia confocal aún no se encuentra disponible en ningún centro en México.

El segundo tema que abordó el doctor Roldán Marín fue “Microscopía de reflectancia confocal y tomografía de coherencia óptica en mucosas”. Comentó que el primer estudio reportado sobre el uso de “Microscopía de reflectancia confocal en mucosa oral” fue en 1999, y lo encabezó el doctor Salvador González en el Hospital Memorial de Nueva York. Desde esa fecha hasta 2013, no se hizo ninguna otra evaluación en mucosas.

Por otra parte, destacó que la tomografía coherencia óptica (OCT) es una nueva modalidad de imagenología biomédica que proporciona un plano de visualización vertical, el cual brinda una imagen semejante a la histología convencional. Existe también una variante de alta definición (HD-OTC) que permite la evaluación en el plano vertical y horizontal, hasta ahora los estudios de OCT en mucosa oral han sido ex vivo.

Destacó la importancia de conocer estas nuevas herramientas de diagnóstico no invasivo que permiten la adquisición de imágenes en tiempo real, y la posibilidad de evaluar cambios morfológicos en los tejidos. Actualmente, tienen aplicación en distintas áreas de la medicina como oftalmología, carDoctora Caterina Longo. diología y gastroenterología.

Por último, recordó que el cáncer oral es la octava neoplasia más frecuente a nivel mundial, y se desarrolla a partir de lesiones precursoras como la leuco y eritroplasia, por lo que la importancia del diagnóstico oportuno es fundamental.

Sexto módulo

El segmento inició con la intervención de la doctora Natalia Jaimes, cuyo tema fue “La dermatoscopía del melanona”.

Habló sobre las estructuras específicas del melanoma: 1) red de pigmento atípica; 2) proyecciones periféricas irregulares; 3) red de pigmento negativa; 4) estructuras cristalinas (líneas cortas, blanco-brillantes por lo general orientadas de forma perpendicular y bien organizadas, que se ven con luz polarizada); 5) glóbulos y puntos atípicos, los cuales son estructuras redondeadas, los primeros mayores a 0.1mm, y los segundos menores a 0.1mm. El color depende de su localización, negro cuando están superficiales, café cuando están en la epidermis, azul cuando están más profundo, y blanco o rojo cuando ya son vasos sanguíneos; 6) manchas de pigmento irregular, son regulares cuando se encuentran en el centro de

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GACETA la lesión, el resto se consideran irregulares, es decir cuando están localizadas de forma excéntrica o existe más de una en la lesión; 7) el velo azul blanquecino sobre áreas elevadas, se debe a la combinación de ortoqueratosis compacta, junto con agregados de células pigmentadas en la dermis; 8) las estructuras de regresión, incuyen la granularidad (o peppering) que corresponde a melanófagos, y las áreas tipo cicatriz caracterizadas por la fibrosis; 9) estructuras vasculares atípicas, son todas las morfologías (vasos en serpentina, puntiformes, sacacorcho, polimorfos, glóbulos rojo lechoso), excepto los vasos en coma; 10) las áreas periféricas café sin estructuras, se explican por la remodelación y alteración que está sufriendo la red de cresta debido al melanoma.

A continuación, la doctora Caterina Longo habló sobre la importancia del uso de la “Microscopía de reflectancia confocal en el melanoma”. Dijo que en las lesiones superficiales pigmentadas el uso de la dermatoscopía es fundamental ya que ayuda a distinguir las características: asimetría, múltiples colores y estructuras, red irregular, velo azul blanquecino, vasos atípicos, puntos y/o glóbulos irregulares, pigmentación difusa irregular y regresión.

De acuerdo a la doctora Longo el melanoma de extensión superficial ocurre con más frecuencia en adultos y adultos jóvenes que presentan múltiples nevus y nevos clínicamente atípicos en áreas expuestas al sol. De 20 a 30% de los casos surge de un nevo preexistente.

Por lo general, el diagnóstico diferencial en estos pacientes es de nevus atípicos o nevus displásicos. El seguimiento a corto plazo puede ayudar a descubrir cambios importantes en lesiones que en un inicio no muestran aspectos típicos.

Los nevos de Spitz son los únicos que dan problemas de diagnóstico aun con el uso de la MRC debido a su similitud con el melanoma.

A continuación, la doctora Caterina Longo tocó el tema “Dermatoscopía vs microscopía de reflectancia confocal” (MRC). Habló sobre las ventajas de las dos tecnologías más importantes que se encuentran disponibles para el diagnóstico de cáncer de piel.

Recalcó que la mejor herramienta diagnóstica sigue siendo la evaluación clínica, sin embargo la exactitud es de 60% ya que existen muchos falsos positivos, sobre todo cuando son lesiones muy pequeñas o no pigmentadas.

Por otro lado, el uso de la dermatoscopía en muchos países ya se da en la atención de primer nivel por la cantidad de datos que arroja, y porque su capacitación es relativamente sencilla. Su uso en manos de expertos aumenta en 15 a 35% la precisión diagnóstica del melanoma.

La MRC no se utiliza como primera opción, su uso está restringido a topografías donde no se puede usar el dermatoscopio. Sirve para incrementar o confirmar el nivel de sospecha, y lo más importante es que evita cirugías innecesarias.

Aunque, citó, como una desventaja su costo, sobre todo en países como el nuestro.

aportó nuevos hallazgos no descritos en la literatura. Por su parte, la doctora Juana Irma Garza Chapa se refirió la caso de una mujer de 88 años que presentaba una dermatosis muy pruriginosa, localizada en la extremidad inferior izquierda con un año de evolución, el diagnóstico definitivo fue liquen plano hipertrófico/ verrucoso.

A su vez, la M.C. Leslie Lourdes Rodríguez Jiménez Anguiano citó el caso de una mujer de 60 años originaria y residente de Xochiatipan, Hidalgo que había sufrido Doctores Rodrigo Roldán, Blanca Carlos, Natalia Jaimes, James Grichnik, Caterina Longo. una herida con un machete oxidado un año antes, lesión que se trató con múltiples tratamien- sexo masculino entre 14 a 72 años, con un crecimiento lento tos naturales. Mencionó la importancia de la histopatología y la que puede ir de tres meses hasta tres años, no presenta dolor. dermatoscopía en el manejo de la paciente.

El doctor Martín Alejandro Gallegos Ríos participó con el caso de una mujer de 48 años de edad de dos años y medio A partir del séptimo módulo se abordaron los temas coatrás, tuvo perdida de cejas y en zona frontal. Se trata de una rrespondientes a dermatopatología. La primera conferencia alopesia frontal fibrosante. Asimismo, aseguró que aunque fue presentada por el doctor Steven Billings cuyo tema fue el diagnóstico recae principalmente en la clínica, la derma- “Actualización de tumores vasculares cutáneos”. Habló sobre los tumores epiteloides con morfología de célula redonda, toscopía es de gran utilidad, en este tipo de diagnósticos.

El séptimo caso fue del doctor Candelario A. Rodríguez en los tumores benignos se encuentra el hemangioma epitelioide, el cual se ve principalmente Vivian de un hombre de 72 años cuyo en adultos jóvenes en la región de atrás motivo de consulta era una dermatosis de la oreja, puede presentarse solo o en localizada con una evolución progreconjunto en la misma región. siva, con el uso de la dermatoscopía y Entre los tumores con malignidad la histopatología se dio el diagnóstico variante está el hemangioendotelioma de hidradenoma nodular, el cual es epitelioide, el rango de edad en el que un tumor anexial que por lo general se se presenta es muy amplio, aunque prinpresenta de forma asintomática, y en alcipalmente es en adultos. Surge en la gunas ocasiones acompañado de prurito. hipodermis o tejido blando profundo, no La doctora Julieta Carolina Corral presenta color violáceo por lo que es difícil Chaves, presentó el caso de una paciente sospechar que se trate de un tumor vascufemenina de 6 años de edad con una lar, tiene una probabilidad de 20 a 30% dermatosis en la pierna derecha con un de hacer metástasis a nódulos linfáticos o año de evolución y crecimiento progrepulmón, y la tasa de mortalidad llega a ser sivo. Con ayuda de la histopatología entre 10 a 20%. se diagnosticó como un nevo de Spitz En los tumores malignos se encuentra atípico, cuyo manejo es muy controverel angiosarcoma epitelioide, se presenta en tido por ser un simulador clínico de un adultos, se observa principalmente en extremelanoma, mas no es un precursor. El midades, por lo general se origina en el tejido noveno caso correspondió a la doctora Doctor Steven Billings. celular subcutáneo profundo.

Maribel Arellano Vivero, mujer de 80 El tema del doctor Reynaldo Falcón Escobedo fue “Saraños con una lesión en un dedo del pie derecho de coloración negruzca, acudió con un podólogo quien realizó comas y pseudosarcomas cutáneos: un desafío diagnóstico”. rasurado en tres ocasiones, el diagnóstico fue un melanoma Indicó que el diagnóstico de estas patologías es bastante comEn el marco del Congreso Internacional de Dermatoscopía acral lentiginoso modificado por la manipulación previa. plejo, ya que se trata de un grupo de lesiones muy heterogéneo se llevó a cabo el “Módulo de Residentes. CILAD derma- Con ayuda de la dermatoscopía se observó que el patrón y complejo con gran cantidad de neoplasias que simulan ser tólogos jóvenes”. Para dar inicio a la actividad, la doctora vascular predominó en el centro de la lesión, conservando malignas, además de que existen múltiples variantes.

Apuntó que tarde o temprano todo patólogo se encuentra Blanca Carlos dio la bienvenida a los participantes, además el patrón melanocítico en la periferia lo que aumentó la con un sarcoma, y son tres las preguntas básicas que debe de destacar la importancia de participar en este tipo de foros. dificultad diagnóstica.

La primera en presentar fue la doctora La décima fue a cargo de la doctora responder: ¿La lesión es benigna o maligna?, ¿Cuál es el Ana Daniela Castrejón Pérez, residente de Alejandra Paola Castañeda Contreras patrón dominante?. Si es maligno ¿Es de bajo o alto grado? segundo año, expuso el caso de una mujer hizo referencia a un paciente de 75 años, y ¿Cuál es el tipo histológico?, después identificar la célula de 64 años originaria de Coahuila con sin antecedentes de importancia que proliferante y reconocer los patrones que presenta.

Con respecto al diagnóstico señaló que la correlación un diagnóstico presuntivo de Elastosis presentaba una dermatosis localizada perforante serpiginosa (EPS), granuloma en la extremidad inferior derecha. El morfológica con la clínico-patológica sigue siendo lo más anular (variante perforante) o sarcoidosis diagnóstico clínico era de cromomicosis importante para abordar este tipo de neoplasias, apoyada por cuyo diagnóstico definitivo fue Elastosis psoriasiforme vs enfermedad de Bowen, la inmunohistoquímica, la citogenética y la patología moleperforante serpiginosa. El segundo en ambos con posibilidad de evolucionar cular. Para finalizar, precisó que un diagnóstico incorrecto exponer fue el doctor Cipactli Ariel Naa un carcinoma espinocelular. Con el representa un tratamiento incorrecto, lo que pone en riesgo varro Hernández con un caso de Quiste uso de dermatoscopía, histopatología, la vida del paciente.

A su vez, la doctora Yamile Alejandra Corredoira se del Rafe Medio, una patología extremay estudios complementarios se dio un damente rara cuyo diagnóstico es clínicodiagnóstico final de carcinoma basoce- refirió a “Neoplasias melanocíticas spitzoides: un desafío diagnóstico para el patólogo actual”. Destacó que de todas histológico en el que la dermatoscopía lular superficial y nodular. puede ayudar a descartar otras entidades.

Por último, la doctora Ana Laura las neoplasias cutáneas, las melanocíticas son las que generan La tercera en exponer fue la doctora Yevher Ramírez Terán expuso el caso de un mayor frustración, complicación y demandas legales para Lorena Barrón Hernández, quien abordó hombre de 57 años con una lesión en el los patólogos. Las dos principales causas de demanda son: el caso de una mujer de 54 años con un dedo pulgar de la mano izquierda que se demora en el diagnóstico y diagnóstico equivocado, y 13% traumatismo de cuatro años de evolución diagnosticó como fibroma acral superfi- están relacionadas con melanoma.

Reiteró que son cuatro los principios básicos que no se que presentaba pápula ulcerada dolorosa cial, la cual es una neoplasia benigna que Doctor Reynaldo Falcón Escobedo. que al ser examinada con dermatoscopía está infradiagnosticada, predomina en el deben olvidar: las lesiones melanocíticas son las neoplasias

Módulo de residentes

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DERMATOLOGÍA

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Dermatopatología

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4to Foro de Actualización y 1er Taller Interactivo en Dermatología Farmapiel® Las enfermedades del pelo deben ser tratadas por dermatólogos, la mayoría de los pacientes primero buscan la ayuda con quienes no saben cuál es el tratamiento adecuado.

Reunión de estudiosos de las enfermedades del pelo.

La pérdida del pelo causa más estrés a los pacientes que la severidad del problema, por lo que ellos necesitan que se les brinde la atención y tiempo necesarios para hacer un diagnóstico correcto basado en la clínica y el uso de la dermatoscopía, y así ofrecerles el mejor tratamiento para cada uno, darles una explicación detallada del problema y perspectivas reales.

Recomendó tomar fotografías desde la primera cita para llevar un buen seguimiento y tener evidencias de los resultados.

Dijo que para la Alopecia androgenética sólo existen dos medicamentos aprobados: en los hombres minoxidil 5% de forma tópica aplicado 2 veces al día o finasterida 1mg en forma oral; en las mujeres minoxidil, ya sea aplicando minoxidil Acudieron al evento alrededor de 160 médicos dermatólogos. 5% en solución dos veces al día o minoxidil 5% en espuma aplicado una sola vez al día. l doctor Fermín Jurado Santa Cruz, director del Centro El problema es que los pacientes buscan una cura rápida Dermatológico Pascua, dirigió el 4to Foro de Actualización y es muy importante hacerles ver que estos tratamientos y 1er Taller Interactivo en Dermatología organizado por Far- son de por vida, ven a minoxidil como algo poco práctico mapiel, con motivo del lanzamiento de Bioscalin Tabletas, de aplicar, y por otro lado tienen miedo a los efectos colaproducto indicado para el Efluvio telógeno. terales que puede causar la finasterida, como: disfunción Ante una asistencia de alrededor de 160 médicos der- sexual, ginecomastia, cáncer de mama, depresión, cáncer matólogos, el doctor Jurado mencionó que el pelo cumple de próstata e infertilidad. Dichos efectos son muy poco dos funciones básicas, una biológica, que sirve como un comunes y hay muy pocos casos publicados, sin embargo, marcador cutáneo y puede mostrar dijo, no se puede negar que existen, alguna genopatía o enfermedad sispor eso es muy importante hacer un témica, además de ser un protector seguimiento del paciente y en caso natural de la piel; y otra social, que necesario suspender el medicamento. impacta altamente la calidad de vida.

No está indicado en mujeres con Por su parte, la doctora Antonella historia familiar o personal de cáncer.

Tosti, quien actualmente es Profesora Existen otras opciones de tratade Dermatología Clínica del Departamiento que se pueden recomendar mento de Dermatología de la Escuela como usar productos de camuflaje, de Medicina Leonard Miller de la Unimicropigmentaciones, trasplante de versidad de Miami, dio una conferencia pelo, uso de shampoos contra caspa magistral acerca de dos de las principales que contengan antifúngicos, tomar enfermedades del pelo que son: Efluvio suplementos alimenticios orales, telógeno y Alopecia androgenética. aplicar lociones cosméticas que Apuntó que las enfermedades del pelo contengan ingredientes activos en la deben ser tratadas por dermatólogos, ya piel cabelluda en forma de masaje, y que la mayoría de los pacientes primero en quienes son candidatos se puede buscan ayuda en los estilistas o en clíutilizar cirugía. nicas de spa donde no saben cuál es el Sobre el efluvio telógeno mentratamiento adecuado, y dan el mismo cionó que lo más importante es Doctora Antonella Tosti. detectar qué lo está ocasionando y manejo a todos los casos.

descontinuarlo, en muchas ocasiones se debe a una mala suplementación. El exceso de vitamina A puede desencadenar efluvio telógeno, alopecia areata y alopecia cicatricial.

La deficiencia de la vitamina D está asociada con la alopecia areata, efluvio telógeno y encanecimiento prematuro. La deficiencia de Omega 3 causa inflamación, perdida de cabello y despigmentación. La ferritina en niveles bajos se hace evidente en la alopecia androgénica y el efluvio telógeno.

Durante el evento cuatro alumnos de la doctora Tosti presentaron casos clínicos de interés. La doctora Norma Eli-

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Doctor Fermín Jurado Santa Cruz.

zabeth Vázquez Herrera, cuya práctica privada está enfocada en enfermedades de pelo y uñas, habló sobre una paciente de 4 años de edad con síndrome del cabello anágeno suelto cuyo pronóstico es favorable.

Por su parte, el doctor Julio César Jasso Olivares, dermatólogo y cirujano dermatólogo con fellow en enfermedades del pelo, comentó el caso de un joven de 24 años con Ulerythema ophryogenes. Mencionó que en estos pacientes está contraindicado el uso de fototerapia UVB. La doctora María Abril Martínez Velasco, dermatóloga egresada del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” con un fellow en enfermedades de pelo y uñas, expusó el caso de una mujer de 24 años con síndrome Tricorrinofalángico.

Finalmente, el doctor Daniel Asz Sigall, médico internista y dermatólogo, miembro de la North American Hair and Research Society, presentó tres casos que compartían los mismos síntomas, sin embargo su diagnóstico fue completamente diferente. El primero con alopecia incógnita, el segundo con patrón femenino de alopecia, y el tercero con liquen plano pilar.

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GACETA más comunes en el ser humano; el melanoma es la neoplasia más letal en cuanto a tamaño; el diagnóstico diferencial de melanoma vs nevo representa un desafío, tanto a nivel microscópico, molecular y clínico; y no hay un espectro de edad restrictivo para el melanoma.

Enumeró los nevos melanocíticos que con mayor frecuencia inducen a error diagnóstico, entre ellos el nevo de Spitz, y entregó recomendaciones útiles para evitar equivocaciones diagnósticas.

Una biopsia completa y adecuadamente cortada, información clínica completa incluyendo imágenes, y el apoyo entre colegas dermatopatólogos mediante la interconsulta, resultan fundamentales para un buen diagnóstico en lesiones melanocíticas. Por último, definió el término “tumor spitzoide atípico” situándolo en el espectro que se extiende desde el nevo de Spitz al melanoma Spitzoide, y se refirió a la inmunohistoquímica como herramienta útil para el diagnóstico diferencial con el melanoma. Entre los marcadores más recientes destacó p16, p21, y Ki67. Finalmente, recomendó evitar el uso de términos ambiguos en el diagnóstico de lesiones melanocíticas, y estar al tanto de sus imitadores no melanocíticos.

dermatopatólogos, ya que ellos se basan en el reconocimiento de los tipos de patrones, y estas lesiones presentan parcial o totalmente un estroma de características histológicas similares, por lo cual deben poner una atención especial en los detalles para dar un diagnóstico correcto. Se presentan en un rango de edad muy amplio que va de los 14 a los 72 años.

Por su parte, el doctor Braulio Martínez Benítez compartió su experiencia, adquirida en el Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, sobre los linfomas cutáneos de linfocitos B, los cuales pueden ser primarios o sistémicos con involucro cutáneo.

Los primarios se encuentran localizados en piel sin evidencia de diseminación al menos por seis meses, son menos Doctora Yamile Alejandra Corredoira. agresivos que los sistémicos presentan baja progresión y tienen buen pronóstico, aunque presentan recurrencias frecuentes a largo plazo (años).

Mencionó que en los linfomas cutáneos primarios se encuentran: linfoma de la zona marginal primario cutáneo; linfoma folicular primario cutáneo; linfoma difuso de células grandes “tipo pierna”.

Entre los linfomas sistémicos con afección cutánea están: linfoma intravascular, granulomatosis linfomatoide, linfoma de linfocitos pequeños, linfoma de células del manto, linfoma de Burkitt.

El doctor Steven Bilings conversó sobre Para finalizar, destacó que es indislas “Dificultades diagnósticas en tumores pensable evaluar la morfología, inmublandos cutáneos”. Compartió con los nohistoquímica, y en caso necesario asistentes el caso clínico de un paciente la biología molecular para poderlos masculino de 45 años con una lesión en clasificar en primarios o secundarios, e el cuello con diagnóstico de histiocitoma indolente o agresivo, ya que de eso defibroso celular, la cual es una variante pende el abordaje clínico y el pronóstico Doctor Luis Muñoz Fernández. benigna de la familia de los dermatofibroque se pueda dar al paciente. mas. Se presenta con mayor frecuencia en las extremidades Al doctor Sergio Sánchez Sosa le correspondió el tema proximales, y entre 20 y 25% se pueden encontrar en cabeza “El diagnóstico en la biopsia de las neoplasias de células y cuello, tiene poca descripción típica por lo que se puede ver de Langerhans”. Aseguró que para los dermatólogos lo más como cualquier otra cosa, se caracteriza por figuras mitóticas importante para el estudio de linfomas cutáneos es identificar frecuentes, se pueden llegar a ver hasta cinco por campo e si son linfomas primarios o sistémicos con involucro cutáneo incluso más. Otra de las características es que en las células secundario, y quizás esto es más sencillo cuando se tiene al periféricas se puede observar como “atrapan” la colágena. paciente enfrente, que cuando se tiene sólo una muestra de Aseguró que lo que complica el diagnóstico es la infiltración 3 o 4mm. De ahí, que sugirió mandar la mayor cantidad a la grasa subcutánea. Las metástasis son infrecuentes. posible de datos del paciente al médico patólogo.

El tema del doctor Luis Muñoz Fernández fue “De Las células de Langerhans son células presentadoras de moscas, erizos y humildes tumores: La patología molecular antígenos derivadas de la médula ósea, que forman parte del del carcinoma basocelular”. Aseguró que aunque el título sistema fagocítico-mononuclear. Recalcó que la biopsia es un podía ser llamativo sólo era una excusa para hablar de la método muy útil, ya que revisa aspectos clínicos, histopatolópatología molecular del CBC, ya que en la vía de señali- gicos, inmunohistoquímicos, y alteraciones moleculares con zación de Hedgehog se ha demostrado que el gen sonic los cuales se puede identificar si se trata de Histiocitosis de hedgehog interviene en muchos procesos del desarrollo de Células de Langerhans (HCL) o de su contraparte agresiva los vertebrados y de sus mutaciones provienen anomalías Sarcoma de Células de Langerhans (SCL). importantes como los CBC, meduloblastomas y gliomas, La HCL puede presentarse a cualquier edad, sin embargo rabdomiosarcomas y carcinomas del tubo digestivo, pán- en niños menores de 2 años es una afección común, mientras creas y pulmón. que en adultos es poco frecuente; si está localizada y focal Mencionó que los CBC indiferenciados son aquellos tiene mejor pronóstico que si se encuentra diseminada. donde no se reconoce ninguna estructura cutánea evidente, Por su parte, el SCL es una neoplasia y se dividen en: superficial, nodular, micronodular y de rara que afecta la piel en 40% de los crecimiento agresivo (morfeiforme, infiltrante, metatípico). casos, y predomina en individuos mayoLos tipos de CBC diferenciados son: queratósico, infun- res de 40 años, tiene un curso agresivo díbulo-quístico, folicular, pleomórfico, con diferenciación de y fatal. glándulas sudoríparas, con diferenciación sebácea y fibroepiPor su parte, el doctor Daniel Montelioma de Pinkus. Los factores de riesgo para el CBC son tante Montes de Oca se enfocó en la predisposición genética, cabello rubio o pelirrojo, ojos azules experiencia adquirida en el Instituto o verdes, piel blanca, vitíligo, exposición a luz UV. Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán acerca de las neoplasias mieloides en la piel. Apuntó El doctor Steven Billings expuso el tema de “Tumores mixoi- que se engloban en tres aspectos generades de la piel”. Indicó que las lesiones mixoides de partes les: infiltración por leucemias mieloides blandas son un grupo heterogéneo de lesiones que tienen agudas, sarcoma granulocítico, y neoplaun comportamiento biológico muy diferente; pueden ser sias dendríticas blásticas plasmocitoides; benignas, intermedia con probabilidad de recurrencia local, y algunas otras variantes como leucemia o malignas con capacidad metastásica. mielomonocítica/sarcoma monoblástico.

A decir del especialista el de los tumores mixoides consMencionó que el concepto que más tituye un desafío diagnóstico muy importante para los se maneja es el de leucemia cutis, el cual

Octavo módulo

DERMATOLOGÍA se define como la infiltración de células neoplásicas ya sean mieloides o linfoides en piel, con lesión cutánea identificable.

Destacó que existe controversia con los conceptos cuando se habla de sarcoma mieloide granulocítico también llamado Cloroma. En general son tumores compuestos por blastos mieloides con o sin maduración, que afectan cualquier tejido fuera de la médula ósea, y la piel es un sitio que con frecuencia es afectada por esta entidad.

Décimo módulo

La doctora Yamile Alejandra Corredoira abordó el tema “Correlación clínico-patológica en el linfoma cutáneo: la actitud es la clave diagnóstica”, para ello presentó varios casos clínicos de pacientes que ha visto a lo largo de su práctica clínica y entregó claves para un buen manejo de esta compleja patología.

Uno de los casos citados fue el de un hombre de 22 años que desde los 13 años presentaba una placa indurada alopécica occipital y cervical posterior de crecimiento lento, con pequeños quistes y supuración episódica. A lo largo de 12 años se le realizaron varias biopsias, y se hicieron diversos diagnósticos (morfea, dermatitis de contacto, foliculitis, reacción medicamentosa, micosis, foliculitis fibrosante, acné, etcétera.) y se aplicaron variados tratamientos sin respuesta.

El diagnóstico se realizó luego de haber visto el aspecto clínico del paciente y solicitado estudio inmunohistoquímico que reveló una micosis fungoide foliculotrópica y granulomatosa. Este y otros casos de linfoma cutáneo pusieron en evidencia la necesidad de conocer la clínica y sospechar estos cuadros ante evoluciones tórpidas y largas de una enfermedad cutánea que no responde al tratamiento. En todos los casos enfatizó que la buena comunicación entre el patólogo y el clínico, y la toma de varias muestras de las diversas lesiones del paciente, facilitan un diagnóstico correcto cuyo resultado es sin duda un tratamiento adecuado y oportuno.

El doctor Mark Jacobson presentó el tema “El Titanic: la supervivencia en la era de las biopsias superficiales”.

Comenzó su ponencia diciendo que en los congresos se muestran casos muy completos e interesantes que parecen sencillos, sin embargo en la realidad la dermatopatología y la dermatología son un campo muy complejo.

En su opinión el principal reto que enfrentan los dermopatólogos es que las biopsias que hacen los dermatólogos son por lo general por afeitado, curetaje, recorte o cucharada. La técnica de raspado es quizás la más utilizada ya que es muy sencilla, se realiza en consultorio, toma muy poco tiempo y no requiere sutura. Este tipo de biopsias se realizan de forma muy discreta para evitar un daño cosmético al paciente, lo cual reconoció esta bien, sin embargo esta práctica puede alterar el resultado clínico del estudio.

Recalcó que una biopsia mal realizada pone en peligro no solo la salud del paciente, sino también el trabajo del equipo de médicos dermatólogos y patólogos.

El siguiente tema que presentó el doctor Mark Jacobson fue “El zoológico de Bronx: Enfermedades infecciosas en la Ciudad de Nueva York”. Refirió que la demografía del Bronx es muy interesante, ya que en 1940 era casi totalmente blanca y no había datos de la población hispana, latina, asiática o afroamericana. Hoy día estas razas son quienes mayormente habitan la zona, lo cual ha cambiado el espectro de patologías que suceden ahí, ya que muchas de las enfermedades que se presentan son traídas por inmigrantes.

Mostró los casos de algunos pacientes que han tenido la oportunidad de ver, el primero con diagnóstico de

Noveno módulo

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Doctor Sergio Sánchez Sosa.

Doctor Braulio Martínez Benítez.

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Daniel Montante Monte de Oca.

Doctora Marcela Saeb Lima, doctor Steven Billings y doctora Yamile Alejandra Corredoira.

rickettsiosis exantemática que se transmite por la mordedura de garrapatas, pulgas o ratas. Tiene la triada de mialgia, erupción y prurito, por lo general no presenta complicaciones y se limita sola. Es tan común que ya no se reporta, sólo se diagnostica.

Otro caso fue el de una mujer que meses antes se había inyectado silicona en las nalgas y desarrolló tricodisplasia espinulosa, una enfermedad infecciosa rara. Hay cerca de 25 casos reportados.

El siguiente caso fue de una mujer que vende pescado frito y tuvo una erupción en el brazo con nódulos y zonas necrotizadas, por varios meses se trató con antibióticos sin presentar mejoría, el diagnóstico fue de gnatostomiasis, una enfermedad que se transmite por contacto con los peces o tortugas.

Por último, presentó el caso de una niña de 14 años que cultivaba rosas, y presentaba un absceso en la nariz con una evolución de dos semanas, se le diagnosticó esporotricosis, enfermedad es oriunda de Latinoamérica, África, India y Japón; y está relacionada a la minería y/o jardinería.

Décimo primer módulo

El doctor Carlos Antonio Torres Cabala presentó los “Avances en el diagnóstico del melanoma”. Comenzó su exposición diciendo que la histopatología aún se sigue considerando el gold standard en el diagnóstico del melanoma. Sin embargo, agregó, un buen número de lesiones melanocíticas continúan siendo difíciles de diagnosticar, lo que repercute en que el mayor número de casos médico-legales en Estados Unidos estén relacionados al melanoma.

Dijo que cuando se está frente a una lesión melanocítica “intermedia” o “de significado incierto”, es bueno consultar con otros expertos para encontrar parámetros más objetivos. Comentó que en la inmunohistoquímica existen algunos marcadores (Ki67 y su variación Ki67/ MART-1, HMB45, pHH3 y su variación pHH3/MART1 y MiTF-1, SOX-10) facilitan el diagnóstico diferencial en lesiones ambiguas.

Con respecto a los nevus melanocítico recurrente es necesario correlacionar la biopsia actual con la biopsia original. En cuanto a los nevus traumatizados dijo que hay que tener en cuenta que estas lesiones pueden mostrar

Doctor Mark Jacobson.

cambios sugestivos de melanoma, in situ o invasivo. Nuevos estudios basados en anormalidades genéticas halladas en melanoma, como hibridación in situ con fluorescencia (FISH) e hibridación genómica comparativa (CGH), también pueden ser utilizados en el diagnóstico diferencial de lesiones melanocíticas difíciles. Las nuevas terapias dirigidas a blancos moleculares necesitan de la evaluación molecular y/o inmunohistoquímica del tumor, situación en la que el dermatopatólogo tiene un rol central.

El siguiente tema, “Linfomas cutáneos: Un enfoque práctico”, también estuvo a cargo del doctor Torres Cabala. En principio, apuntó que hay algunos infiltrados que son muy densos al observarlos en el microscopio, y probablemente no sean linfomas. Mientras otros pueden parecer muy banales y ser linfomas malignos, por eso es que la correlación clínico-patológica es fundamental en el tratamiento del linfoma. En los casos ambiguos es imperativo el uso de la inmunohistoquímica e incluso de estudios moleculares, para dar un diagnóstico correcto y si es necesario nombrarlos como “atípicos”.

Indicó que en casos dudosos es mejor pedir se nuevas biopsias, para observar la evolución natural de la lesión.

Recordó que la piel es el segundo sitio anatómico de presentación de linfomas extraganglionares primarios. Dijo que para el patólogo es importante contar con datos que se obtienen en la clínica como edad, sexo, si es lesión única o son lesiones múltiples, localización, tipo de lesión (nódulo, pápulas, lesiones en placa, descamativas, etcétera.), síntomas generales asociados, y si existe historia de linfoma o leucemia.

El doctor Torres Cabala planteó paneles básicos de immunohistoquímica para ser usados en situaciones específicas en las que el diagnóstico diferencial incluye lesiones benignas versus malignas, linfomas B de bajo grado versus linfomas de alto grado, lesiones positivas para CD30 y CD8, entre otras. El llegar a un diagnóstico correcto, en ciertas situaciones, cambia dramáticamente el pronóstico y tratamiento de los pacientes con procesos linfoproliferativos de la piel.

El doctor Steven Billings participó con el tema “Regresión en melanoma”. En principio definió la regresión como la desaparición de al menos una parte del tumor sin el uso de terapia, sólo como una reacción inmune, clínicamente se

Doctor Carlos Antonio Torres Cabala.

observan zonas grises blanquecinas o azuladas en una lesión melanocítica. Precisó que aunque esto podría parecer algo bueno, aún hay mucha discusión al respecto, hay quien lo considera algo malo, y la respuesta es controversial, ya que todos los estudios muestran diferentes resultados.

Se considera que hasta un tercio de los melanomas presentan regresión parcial. Dijo que tradicionalmente la regresión ha sido dividida en dos fases: regresión activa en la que se observa una infiltración linfocítica pesada, que degenera las células cancerígenas; y una regresión previa en la que se ve fibrosis y desaparición de papilas y melanoderma.

En cuanto a la regresión tardía esta se reconoce más fácilmente, se ha denominado como un proceso biológico inflamatorio, activo y continuo, no es algo que este “encendido o apagado”, tiene un comienzo ligero, se intensifica, después comienza a disminuir, y finalmente desaparece.

Clausura

La doctora Marcela Saeb fue la encargada de nombrar a los ganadores del “Módulo de Residentes. CILAD de dermatólogos jóvenes”. Aclaró que el jurado estuvo compuesto por los ponentes invitados extranjeros, por lo que ninguno de los integrantes de la mesa directiva tuvo injerencia en el resultado.

El caso ganador fue el décimo, presentado por la doctora Alejandra Paola Castañeda Contreras de la Unidad de Especialidades Médicas del Hospital Central Militar.

En cuanto a “Revisión de casos en el microscopio por la correlación clínico patológica”, el ganador fue el doctor Guillermo Ramos Rodríguez.

Por su parte, la doctora Blanca Carlos Ortega clausuró el Congreso Internacional de Dermatoscopía y Dermatopatología. Asistieron un total de 261 congresistas procedentes de las ciudades de México, Guadalajara, Monterrey; así como de Costa Rica y Ecuador. Además, se contó con la participación de los profesores invitados procedentes de Estados Unidos, Colombia, Chile e Italia.

Por último, la doctora Carlos felicitó a la Academia Mexicana de Dermatología porque este día –20 de junio– cumplió 63 años de existencia, por lo que invitó a los médicos dermatólogos a ser parte de ella.

Durante la conclusión del V Congreso Internacional de Dermatopatología.

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DERMATOLOGÍA

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DERMATOLOGÍA

Maestros de la Dermatología, comparten experiencias

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ja lo se d u re Sesión dedicada a los Ex Presidentes, Maestros de la AMD.

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l iniciar la sesión mensual dedicada a los Ex Presidentes, Maestros de la AMD, la doctora Blanca Carlos Ortega, informó sobre la realización de la segunda Asamblea general extraordinaria en el marco del Congreso Anual de Terapéutica Dermatológica celebrado en abril pasado. Entre los acuerdos que se llevaron a cabo fue la formación del Comité de Honor y Justicia conformado por las doctoras Minerva Gómez Flores y Sagrario Hierro Orozco, así como los doctores David Junco Coto, Fernando Barba Gómez y Benjamín Moncada González.

El segundo acuerdo contempla la iniciativa de la mesa directiva por institucionalizar a la Academia a través de un gobierno corporativo, para lo cual se integró a un comité de 10 miembros, el cual eligió a la empresa Deloitte para llevar a cabo una encuesta entre los miembros de la AMD, cuyas respuesta serán analizadas y con base en los resultados se implementaran nuevas normas, que se darán a conocer en su momento.

Banquete de conocimientos

Posteriormente, la presidenta de la AMD, pronunció su mensaje de bienvenida: “El día de hoy invitamos a destacados maestros de la dermatología mexicana, quienes poseen un caudal de conocimientos, que nos van a enriquecer a todos los que hemos elegido esta bonita especialidad. Aceptaron con gran gusto compartir sus experiencias, un rico mosaico de conocimientos. A nuestros conferencistas invitados los une una gran característica, todos ellos son ex presidentes de la AMD”, apuntó.

Hoy tendremos una celebración múltiple, añadió, primero un reconocimiento a los maestros como parte del tradicional festejo, en segundo lugar un reencuentro con nuestros destacados expresidentes, y finalmente un banquete intelectual con temas de gran valor académico.

Siempre he considerado, agregó, que la mayor virtud que poseen los maestros es la de compartir sus conocimientos con humildad, un desprendimiento de los tesoros que han acumulado a través de su tiempo, trabajo e inteligencia.

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Doctora Blanca Carlos Ortega.

“El cúmulo de sabiduría, estudio y experiencia, hace sinergia en una persona que es capaz de transmitir, enseñar y formar individuos. A ese ser de excepción le llamamos maestro”, aseguró.

La sesión fue coordinada por el doctor Fernando Montes de Oca, quien presentó al primer ponente, el doctor Francisco Pérez Atamoros, con el tema “Rejuvenecimiento facial con procedimientos mínimamente invasivos: 20 años de experiencia”. Inició su presentación con una frase que le compartió su padre: “El conocimiento no tiene dueño, no es de una persona, es de todos”, la cual se ha convertido en una máxima durante toda su vida.

Durante su exposición se dio a la tarea de hacer un resumen con lo más relevante en el ámbito de la cosmética dermatológica de 20 años a la fecha. En primera instancia habló de las sustancias tópicas, como es el caso de los bloqueadores, los cuales –indicó– se han transformado en extraordinarias sustancias de una cosmética sensacional. “Les comento a los pacientes que el bloqueador es casi como la ropa interior, por ello deben encontrarlo fantástico”.

Hace 20-25 años no sabíamos con claridad qué pasaba con los ácidos retinoicos, hoy existe a nuestra disposición información científica muy valiosa respecto a su efecto preventivo en muchas áreas, incluido el pelo.

En un inicio se tenían dudas de los ácidos glicólicos, ahora todos los conocemos, como es el caso de los alfa y beta, hidroxiácidos, la hidroquinona, ácido kójico. Son sustancias que de alguna manera se convirtieron en enormes pilares durante los primeros años del tratamiento del rejuvenecimiento.

Había el temor de usar las isotetrinoinas por la reacción a la luz, hace más de 30 años las manejábamos con cierta desconfianza, hoy día son de uso cotidiano. Sabemos que en sus formas orales, derivados de la vitamina A, son potentes y rejuvenecedores por lo que aportan a nuestra piel. Inclusive conocemos con precisión dónde y cómo actúan, qué es lo que están cambiando.

Tenemos a nuestro alcance una serie de factores preventivos como es el caso de la vitamina C, cuyas propiedades demostró Linus Pauling (Premio Nobel 1964), y ahora sabemos cuáles son las dosis más adecuadas.

En un comienzo era poco clara la ventaja que ofrecían las vitaminas como la A,D y K, hoy día sabemos de su efecto preventivo; así como de los aminoácidos y algunos elementos como zinc y cobre.

Hace un par de décadas los peelings requerían de semanas de cuidado, debido a las alteraciones que producían. Se lograba un efecto, “a través de hacer que prácticamente se le cayera la cara al paciente”.

Aseguró que son grandes las ventajas que ofrecen, mediante el uso de sustancias que hace 20 años eran casi proscritas. Los peelings se realizaban siempre y cuando se contara con la presencia del cardiólogo, anestesiólogo e intensivista. Ahora se utilizan en el consultorio prácticamente todos los días, con márgenes de seguridad extraordinarios. Son aplicaciones muy sencillas entendiendo conceptos como amortiguados o no amortiguados, con pH más ácido o más alcalino, lo cual permite que penetren más.

“La mayor virtud que poseen los maestros es la de compartir sus conocimientos con humildad, un desprendimiento de los tesoros que han acumulado a través de su tiempo, trabajo e inteligencia”: doctora Blanca Carlos.

Se trata de sustancias que tienen 70 a 80 años de usarse en la dermatología en diferentes concentraciones, con preparados micronizados, así como diversas técnicas galénicas. Gracias a sus resultados han encontrado un lugar en tratamientos, que van más allá de una arruga que se podría catalogar como banal, pues es de gran utilidad en Melasma, acné y sobre todo en cicatrices post-acné.

Aseguró que los peelings de fenol se siguen comparando con la tecnología de los láseres, ya que le cambian la vida al paciente; en sentido de la seguridad, autoestima, no solo en belleza, incluso en la salud general de los pacientes. Se obtienen mejorías realmente importantes, y brindan resultados en rejuvenecimiento impresionantes.

El doctor Pérez Atamoros hizo un reconocimiento al doctor Enrique Hernández Pérez de quien aprendió varios aspectos acerca de los peelings, él continúa trabajando con sustancias tan antiguas como la resorcina, pero traídas a la modernidad bajo el concepto Golden Strech con sus diferentes combinaciones.

Como saben, dijo, la toxina botulínica es mi pasión, después de 25 años de uso tenemos una gran experiencia; sigue siendo un pilar en la cosmética.

Señaló a Alastaire y Jean Carruthers como los padres de la toxina botulínica cosmética, quienes con gran sencillez y un don para enseñar en forma clara, y con investigación clínica nos mostraron lo que se podría hacer con esta sustancia. En ese tiempo, sólo había una toxina en México, ahora contamos con cuatro aprobadas. La diferencia entre una marca y otra es el precio.

La primera aplicación cosmética la realizamos hace 20 años en México, en un inicio era parálisis, dejar tan liso como una pared. Ahora lo que se busca es no tener ninguna rigidez y limitación, no cambiar la expresión facial, ese es el arte que hoy que obtenemos a través de una aplicación personalizada e individualizada. Con un resultado que nos lleva a la naturalidad, a una expresión que se note fresca y normal.

Al citar los rellenos, el doctor Pérez Atamoros comentó, que han sido y seguirán siendo un terreno pantanoso, por lo que se debe ser extremadamente cuidadoso.

Precisó que el ácido hialurónico de origen bacteriano no animal es el más seguro y efectivo, nos ha hecho entender que

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Vol. 8 No.45 • Agosto 2015

Controversias

el envejecimiento no solo es una piel necesitan 30 minutos y además asolearte los brazos. Controversia Por su parte, la doctora Laura Juárez que continúa vigente. fotodañada, sino una cara que ha perNavarrete, presidenta de la FMD, dido volumen, hueso, facia, músculo, Disputas sobre el uso de la isotitroneina sobre las microdosis, abordó el tema “Controversias en se han resuelto también en consensos. grasa, colágeno. Recuperar el volumen Dermatología”. Indicó que dicho tér–aseguró– nos da una imagen mucho Destacó la polémica que existe sobre la parapsoriasis de mino hace referencia a la discusión de grandes placas pues hay quienes consideran que se trata de una más agradable. opiniones contrapuestas entre dos o micosis fungoide, también se dice que de 10 a 20% de los casos El ácido poliláctico permite regenemás personas. En el plano científico, de parapsoriasis evolucionan a linfomas. rar a pacientes con VIH, que al usar apuntó, nos remite a las exigencias retrovirales pierden grasa y colágeno, lo De ahí que se ha propuesto eliminar el término de parapde precisión y objetividad propias soriasis y tratar todos los casos como un linfoma cutáneo de que se vuelve un estigma para ellos. Sin de la metodología de la ciencia. En células T. Sin embargo –aseguró– existen diferencias clínicas embargo, no se encuentra disponible en este tenor existen cuatro variantes de como son las grandes placas que pueden estar atróficas. En la nuestro país. Ocurre lo mismo con el controversias: pueden ser de hechos, a forma vascular atrófica los infiltrados son menores puede haber hidroxiapatita. partir experimentos de laboratorio; de exocitosis y una cuantas células de núcleo hendido.

Los rellenos, añadió, nos permiten teteoría, cuestiones meramente teóricas; ner una herramienta más, sin embargo de Por su parte, agregó, en la micosis fungoide las placas son más de principios, que pueden ser metodo- infiltradas y una exocitosis muy importante, suben los linfocitos todo lo que hacemos en la cosmética lo lógicos u ontológicos; o una mezcla, formando los microabscesos de Pautrier. Esta controversia tiene considero como el terreno más peligroso. donde intervienen otros factores como muchos años, en 1988 se decía que en estadios tempranos de En 2001 Marlen Sulamanidze, cirupolíticos, económicos y morales. jano plástico, nos mostró cómo utilizar micosis fungoide y parapsoriasis de grandes placas podía existir Citó como ejemplo la historia de la una deficiencia de antígeno Leu-8 y 9 que era igual en los dos los hilos, a través de procedimientos muy Doctor Fernando Montes de Oca. sacarina, una controversia que duró 100 padecimientos. sencillos nuestros pacientes obtienen tejidos más firmes, tensos, y sustentables. Colocar un hilo nos lleva años, fue descubierta por los químicos alemanes Ira Remsen y Asimismo, de acuerdo a un artículo de Akerman la miun minuto, a través de una técnica correcta y buena planeación Constantin Fahlbergen en 1878, se trata de un edulcorante 300 cosis fungoide y parapsoriasis de grandes placas exhiben veces más dulce que el azúcar que se excreta de 24 a 48 horas. similares anormalidades en los antígenos de expresión de recuperamos luz y brillo, que es símbolo de juventud.

Fahlbergen trató de comercializarla pero los monopolios las células T. Señala en forma categórica que la parapsoriasis Hoy por hoy, aseguró, la tecnología forma parte de nuestra vida, sin embargo hay que conocerla muy bien para entenderla. del azúcar lo impidieron de 1901 a 1920, incluso un grupo es un linfoma cutáneo de células T, inclusive las formas “Se debe tener cuidado de los vendedores cuyo objetivo es sólo de investigadores reportaron que retrasaba el crecimiento de abortivas serán micosis fungoide. la venta, en el momento en que surge un problema quien hace los niños; hoy se sabe que muchos de esos estudios no fueron Sabemos, apuntó, que el linfocito cutáneo que se maligniza bien hechos. frente al paciente somos nosotros”. en ambas entidades es un linfocito En los periodos de 1908 a 1914 y de Cuando se inicia, lo más conveniente es la luz intensa pulsada cooperador con horming en la piel debido a la cantidad de ventajas que nos brinda; en una misma 1920 a 1939 estuvo vetada. Durante la CD4, CD45 y CDA+, los análisis máquina se pueden utilizar diferentes tipos de luz y realizar Guerra Mundial tuvo un periodo de venta de reordenamiento genético son diversas acciones, a un precio relativamente adecuado. Permite debido a que era un azúcar barata. los que han ayudado a resolver esta Fue el presidente Theodore Roosevelt tratar acné, lesiones vasculares, lesiones pigmentarias, remoción controversia mediante técnicas de quien retiró el veto porque era diabético, a de pelo, rejuvenecimiento, etcétera.

PCR, de Southern blot, o sobre la La radiofrecuencia es una de las tecnologías más sobresa- pesar de la existencia estudios toxicológicos clonalidad de las células. Si desde el lientes, incluso fue la primera con la que se empezó a tratar se volvió a comercializar. De 1940 a 1965 principio eso que parece parapsoriala onicomicosis, se obtiene una temperatura de 70 a 80oC al se dijo que provocaba muchos desórdenes sis es monoclonal va a ser un linfoma intestinales. interior de la matriz ungueal, hoy se realiza con láser. cutáneo de células T, si es policlonal De 1966 al 2000 se le atribuyó su Por más de 50 años hemos usado la radiofrecuencia, nadie se puede mantenerse y optar por un imaginó que también serviría para estirar la cara, quitar exceso de actividad cancerígena sobre todo cuando tratamiento más conservador. grasa y dar contorno. A través de procedimientos de consultorio se ve unido al ciclamato sódico y al asTambién encontramos controversencillos, rápidos, no dolorosos, sin postoperatorios, es posible partame. En 1977 se hizo un estudio en sias en cirugía dermatológica donde brindarles a nuestros pacientes la oportunidad de mejorar con ratas pero con un mal método científico, se habla del uso de anestésicos con diferentes sesiones y obtener si no 100%, si una mejoría notable les dieron una cantidad exorbitante de o sin epinefrina en los dedos y en sacarina, y la mayoría murieron o hiciecon cambios reales. los pabellones auriculares, sabemos En las últimas dos décadas, la tecnología de láser podemos ha- ron tumores. La FDA la prohibió, y en que por mucho tiempo consideraba cer prácticamente todo con ella, creo que lo que viene es todavía la Unión Europea también se determinó una contraindicación por el uso de más especial e impactante, como es el caso de procedimientos dejar de comercializarla. epinefrina en esos sitios.

Doctor Francisco Pérez Atamoros.

Como resultado de un consenso, en el de consultorio prácticamente con anestesia local o sin ella. Son No obstante, existen numerosos máquinas muy sofisticadas que hacen efectos de estimulación año 2000 el Congreso levantó el veto a la sacarina para ello se reportes sobre su uso con las precauciones debidas y sin complide colágeno, que pueden quitar telangiectasias, varículas, y tomó en cuenta que los estudios no fueron bien hechos, y se de- caciones. Es una controversia que aún no se ha resuelto. mostró que en realidad no provoca daño, también tuvo peso las diferentes entidades y proporcionar mejorías muy valiosas.

Otra de las discusiones tiene que ver con el nevo congénito, El ultrasonido permite llegar más profundo para reposicionar presiones de la población civil, como fue el grupo de diabéticos. el riesgo de desarrollar melanoma sobre el nevo melanocítico Dicha acción, apuntó la doctora Juárez, dio por terminada congénito es menor de lo que se consideró históricamente. los tejidos como ninguna otra tecnología, pero además viendo en forma clara el músculo, el hueso, etcétera. Ofrece un efecto una controversia de más de 100 años. “Se trata de un ejemplo Como se sabe, antes se veían a los niños para identificar si tenían sensacional, mejorías a nivel corporal, con una sesión podemos de lo que vivimos a diario con medicamentos y padecimientos; melanoma, se identificó que sólo 2% lo desarrolla. Antes de los 5 quitar entre 2 y 4cms de grasa; son equipos muy sofisticados puede ocurrir que las cosas se resuelvan por intereses políticos, años de edad el tratamiento es quirúrgico e individualizado, hay económicos y sociales. A veces los estudios científicos son ma- que hacer vigilancia durante la infancia, y exéresis profiláctica y costosos.

Hoy día, la combinación de procedimientos y de tratamientos nipulados, por eso debemos ser éticos y honestos en nuestras antes de la pubertad. prácticas”. es lo que hará que nuestros pacientes Hizo referencia a un reporte del doctor Ruiz Maldonado en La resolución de una controversia el cual se contempló a 80 pacientes, tres de ellos presentaron logren un efecto benéfico, no solo es con científica puede ser a través de un argu- melanoma. En otra serie de 379 pacientes, ninguno lo presentó. toxina, relleno, o luz pulsada. Se trata de mento clave o bien sustentado, por un Si los nevos melanocíticos congénitos medianos y pequeños son una combinación: un poco de relleno, un consenso como se hace en medicina, clínicamente típicos, es decir son simétricos y homogéneos, se poco de toxina, reposicionamos con porque pierde importancia y ya no es debe considerar su exéresis profiláctica tras la pubertad. El riesgo hilos rusos, hacemos una sesión de láser, de interés, por negociación, o debido de malignización es desconocido y puede ser bajo, aunque puede reposicionamos con ácido hialurónico a aspectos políticos. profundo; de tal manera que nos va danincrementarse con la edad. Si son clínicamente atípicos hay que En dermatología también hay quitarlos y darles seguimiento. do los resultados que les permite tener controversias, por ejemplo en neouna ventaja que no podríamos lograr Otro tema que ha sido ampliamente discutido es la relación plasias como el uso de la biopsia en entre los alimentos y la piel, es especial con el acné. En los años sólo con un procedimiento, ni siquiera melanoma. Si la lesión es pequeña y 90 se efectuaron estudios comparativos a pacientes con acné, se con la cirugía y el estiramiento facial. es sospechosa se quita con un mar- les dio chocolate a grandes poblaciones de estudiantes y no había En los últimos 20 años también se ha gen, pero si es un poco más grande mayor diferencia. Ahora surgen estudios donde se observó que avanzado mucho en el trasplante de pelo y se tiene alguna duda se puede efec- las cargas de glucosa es un factor para la inflamación en el acné. y en su tratamiento médico. Finalmente, tuar la biopsia con un tratamiento comentó que lo que más le orgullece Hablar de probióticos y prebióticos es un tema que está en quirúrgico rápido. es el haber conjuntado en el primer boga, los primeros son microorganismos que alteran la microExisten también controversias, flora, los más usados son los lactobacillus bifidobacterium y libro de Dermatología Cosmética a 74 como es el caso de la vitamina D, es de- enterococci; los prebióticos son oligosacáridos que fermentan talentos mexicanos, centroamericanos y cir si con 25mg es suficiente y asolearse en el colón y producen bacterias beneficiosas, los más conocidos sudamericanos, “es un trabajo valioso, y por 15 minutos la cara y manos; o se son los oligosacáridos y la oligofructuosa. de mucha enseñanza para todos”.

Doctora Laura Juárez Navarrete.

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Vo l . 8 No. 4 5 • A gosto 2015 DERMATOLOGÍA

GACETA

Probiomed y LGLS presentan Yvoire Se trata de una nueva alternativa en el mercado de ácido hialurónico, que se caracteriza por su calidad, tecnología y alta innovación

Doctor Francisco Pérez Atamoros.

La nueva propuesta

Al hablar del producto se destacó que Yvoire es un ácido hialurónico de origen biotecnológico y con alto grado de pureza, así como seguridad y eficacia comprobadas. Permite retener una gran cantidad de agua y aportar hidratación y volumen; funciona como vehículo transportador de nutrientes y, externamente, confiere a la piel un aspecto más suave e hidratado.

Fue desarrollado utilizando tecnología de reticulado de alta concentración, la cual estabiliza elevadas concentraciones de ácido hialurónico de alto peso molecular (3 millones de daltones aproximadamente) con la menor cantidad de agente reticulante.

Se explicó que durante el proceso de reticulación se maximiza la concentración y dispersión en el agente reticulante, gracias a ello Yvoire permite ejercer su efecto de relleno por un tiempo más prolongado.

Por el momento, se encontrarán disponibles en nuestro país las presentaciones: classic s y volumen s.

Yvoire classic s es un ácido hialurónico reticulado de 22mg/mL, el tamaño promedio de la partícula es de 400µm, con jeringa pre-llenada con 1mL y agujas 27G y 30G de pared delgada. Por su parte, Yvoire volume s es un ácido hialurónico 22mg/mL, el tamaño promedio de la partícula es de 900µm, con jeringa pre-llenada con 1mL y agujas 27G (2) de pared delgada.

Con respecto a las indicaciones se mencionó el aumento de tejido facial por medio de inyección en las áreas donde se necesita restauración. Asimismo, es de gran utilidad para el tratamiento de arrugas y pliegues faciales (severos y no severos) así como aumento de labios.

C on el propósito de proveer a los médicos y pacientes productos de

calidad, orientados a la salud y cuidado de la piel, Probiomed lanzó al mercado mexicano la marca Yvoire, como resultado de su alianza estratégica con LG LifeSciences (LGLS).

Yvoire es una nueva alternativa que se caracteriza por su calidad, tecnología y alta innovación; muestra de ello es que a cuatro años de su lanzamiento se ha perpetuado como líder en el mercado de ácido hialurónico coreano.

De ahí el interés de LG LifeSciences por aliarse con Probiomed, empresa farmacéutica mexicana que desarrolla y produce medicamentos biotecnológicos, desde el gen al medicamento.

Además, de su amplia experiencia en el lanzamiento y posicionamiento de productos en diferentes especialidades médicas.

Dicho lanzamiento marca el punto de entrada de la empresa farmacéutica Probiomed al mercado de la estética y dermocos-

1. Ritides faciales superficales y aumento labial (Yvoire claasic s).

2. Ritides y surcos profundos, así como aumento labial (Yvoire volume s).

3. Rinoplastía.

4. Aumento en los huecos de las mejillas.

5. Pliegues nasolabiales.

6. Contorno de labios.

7. Surco mandibular.

8. Volumen y engrosamiento de la barbilla.

Doctor Han Seung Lee, Heat/HA Business Unit LG LifeSciences.

mética, a través de la creación de su nueva unidad de negocios Beauty-Science, la cual en principio comercializará la nueva línea, y posteriormente introducirá productos propios orientados a la misma área dermatológica.

Iniciativa que catalogan como un gran reto al incursionar en un mercado que crece en forma acelerada, en el cual compiten compañías importantes y con gran experiencia. Sin embargo, también representa una gran oportunidad cuando se trata de atender las necesidades de un grupo importante de consumidores que se han sumado a una tendencia en la cual la belleza y el querer verse bien dan forma a su estilo de vida.

En un mediano plazo se espera que la nueva unidad termine de conformar un portafolio de productos que les permita competir en forma exitosa en el mercado de estética y dermocosmética.

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Sandra Sánchez y Oldenhage, directora general Adjunta de Probiomed.

GACETA

En cuanto a las alteraciones cutáneas, indicó que hay engroAunque no se ha confirmado su perfil de seguridad como manifestaciones cutáneas relacionadas con poliposis, cáncer y samiento e hiperpigmentación en cuello, axilas e ingles. Por su moduladores inmunes, pero está demostrado que sirven en la paraneoplasias. intolerancia a la lactosa, suprimen la diarrea, mejora los síntomas Señaló que el Síndrome de Muir-Torre es una entidad que se parte, en la acantosis nigricans maligna encontramos verrugode colon irritable, y que previenen la enfermedad intestinal. asocia a tumores sebáceos, adenomas, carcinomas sebáceos, así sidades y alteraciones palmares.

Clínicamente nos puede orientar, aseguró, la constitución Está en discusión su uso en dermatitis atópica, se dice que como carcinomas colorrectales. Se trata de una genodermatosis del paciente, revisar cómo se presentan las lesiones cutáneas y reduce su incidencia en lactantes, no obstante su papel en la tera- de herencia autosómica dominante. péutica no está demostrada a largo plazo. Son provisorios en acné Por su parte, la poliposis adenomatosa familiar o síndrome la topografía para considerar si se descarta o no paraneoplasia, debido a los acidophilus y bulgaricus, se de Gardner, clínicamente se caracteriza sobre todo pensar en un adenocarcinoma de estómago.

Los pacientes con acantosis nigricans maligna hablan de la han hecho estudios series de pacientes por la presencia de múltiples lipomas, entre 20 o 30, y han reportado que en tumores epidermoides, y desmoides. Es aparición súbita de alteraciones a nivel de pliegues acentuados, 80% de ellos ha habido mejoría, dismiimportante realizar la historia clínica verrugosidades generalizadas, afectación palmar. Señaló como nuyen citoquinas inflamatorias, activan para determinar si está o no asociado una de las causas a la activación de los receptores de factor de las células reguladoras T, incrementan las con trastornos gastrointestinales, como crecimiento epidérmico.

En el signo de Leser-Trélat se observan el inicio rápido de ceramidas y mejoran la función barrera, puede ser hemorragias debido a la también en heridas presentan un efecto presencia de pólipos de carácter histo- múltiples queratosis seborreicas en especial en edad adulta, antimicrobiano, se ha dicho que son lógico de tipo adenomatoso. Con cierta también está relacionada con los receptores de factor de crepromisorios en fotoprotección, previefrecuencia se asocia a cáncer colorrectal. cimiento epidérmico. Las queratosis seborreicas se inician en nen aumento de la actividad elastasa, Incluso a nivel de retina también tronco, extremidades y en cara; en este caso la paraneoplasia se interlucina 1beta y de la interlucina 10, se puede presentar una hipertrofia del encuentra a nivel de cáncer de colón, de mama y de estómago.

La acroqueratosis paraneoplásica o síndrome de Bazex es disminuyen las células de Langerhans epitelio pigmentado, una mancha con una dermatosis tipo psoriasiforme a nivel acral con eritema producidas por luz ultravioleta B. un halo hipopigmentado.

Son pocas evidencias en la mejoría A su vez, en el síndrome de Peutz- violáceo, descamación, así como distrofia ungueal; y en etapa del pelo, se han realizado estudios en Jeghers presentan manchas lenticulares tardía se observa pigmentación. En estos casos se debe descartar ratones, y son pocos los datos disponicafés negruzcas asintomáticas en muco- una paraneoplasia asociada con carcinoma, principalmente de bles en humanos. sas, en labios, manos, pulpejos, palmas, células escamosas a nivel de boca, faringe, laringe y de esófago.

La tilosis o síndrome Howel-Evans una hipequeratosis palmoLos medios de comunicación tamplantas y antebrazos. Está asociado bién crean controversias y enfermecon la presencia de múltiples pólipos plantar que ocurre entre los 5 a 15 años de edad, está asociado dades, en el 2001 en la población de hamartomatosos que además pueden a carcinoma esofágico, carcinoma gástrico, cáncer de mama, de Doctor Sergio López Padilla.

McMurray en Pennsylvania, la señora producir hemorragia, así como riesgo pulmón, leucemias y linfomas.

Posteriormente, el doctor López presentó el caso que le Mary Leitao tenía un hijo con una rara enfermedad, presentaba elevado de malignidad visceral. comezón, ardor, lesiones en la piel de las que le salían fibras que Asimismo, el síndrome no solo está asociado a tumores gas- hizo interesarse por las manifestaciones cutáneas asociadas con parecían pelos. trointestinales, sino también de mama, ovarios y páncreas; de ahí trastornos gastrointestinales. Es una paciente de 22 años de Al no estar convencida de lo que le decían los médicos, deci- la importancia de hacer un estudio completo en los pacientes. edad, originaria y residente de León, Guanajuato, de profesión dió investigar para identificar el origen de la enfermedad de su En el síndrome de Cowden se encuentran hamartomas múl- contadora pública. Acudió a consulta dermatológica por la hijo, encontró una carta de Sir Thomas Brown donde hablaba tiples, alteraciones a nivel de mucosas y encías; se menciona que presencia de múltiples manchas hiperpigmentadas en labios, de una serie de casos ocurridos en el sur de Francia, niños con hay una encía de aspecto empedrado o adoquín, así como un mencionó que desde la infancia.

A la exploración física se encontró una dermatosis localizada problemas de ansiedad y convulsiones que le salían pelos en aspecto corrugado a nivel de la mucosa labial. En este síndrome la espalda, a esto se le denominó enfermedad de Morgellons. lo que vamos a encontrar es la presencia de múltiples tumores en la cabeza, que afectaba los labios, de predominio en labio La señora creó una Fundación a partir de estas noticias para que cutáneos benignos de origen piloso que son triquilemomas. inferior, y en la mucosa oral. Las lesiones estaban constituidas por manchas hiperpigmentadas, lentiotros pacientes que presentaran la misma condición asistieran. Sur- Existe una alteración, una afectación culares café negruzcas asintomáticas de gieron muchas teorías para determinar la causa, incluso se hablaba gastrointestinal hasta en 85% con la 2 a 5mm de diámetro. de las estelas químicas que dejaban los aviones, los cuales regaban presencia también de múltiples pólipos Comentó que se hizo biopsia en microorganismos, pesticidas o nanopartículas. Por su parte, los der- pequeños de tipo hamartomatoso prinuna lesión después de la endoscopía, matólogos diagnosticaron Delirio de parásitos o Síndrome Ekbom. cipalmente en esófago, estómago y a una vez hecho el diagnóstico se hizo Los noticieros se encargaron de difundir programas poco nivel colorrectal. otra biopsia para complementar serios creando una controversia. Había mucho ruido periodísEl síndrome de poliposis juvenil o el caso clínico. A la histopatología tico, por lo que el Centro para el control de enfermedades de poliposis hamartomatosa se asocia con resultó la presencia de un lentigo.

Estados Unidos hizo un estudio de 2006 a 2008 ya se habían cáncer colorrectal en edad juvenil, se No existían antecedentes familiares reportado 32 mil casos. Efectuaron un estudio a 70 pacientes debe considerar en pacientes jóvenes de interés, negó historia familiar de a quienes se les realizaron biopsias, cuya edad oscilaba entre 17 sobre todo cuando se presentan con hiperpigmentación, así como alteray 93 años y una edad promedio de 55 años, los diagnósticos diarreas y/o sangrado rectal. También ciones a nivel gastrointestinal. estaban relacionados con quemaduras, elastosis, etcétera. 60% se habla de manifestaciones cutáneas Entre sus antecedentes la paciente de ellos tuvo alteración neuropsiquiátrica, se encontraron fibras similares a la telangiectasia hemorrágica mencionó la presencia de manchas de algodón, de nylon, poliamidas, nitrato de celulosa. hereditaria, o los característicos dedos en hipercrómicas asintomáticas en labios Durante los años 2000 en la literatura médica se habló de la palillos de tambor. desde los 4 años de edad, y manchas en enfermedad Morgellons, tratando de aclarar lo que sucedía. No En pacientes con neurofibromatosis mucosa oral que detectó un par de años solo influyen los factores políticos, económicos, los medios de se observa la presencia de más de seis atrás, no había dolor abdominal, y nincomunicación también nos llevan a estos debates. manchas de tipo café con leche, neurofiguna sintomatología gastrointestinal.

“En su mayoría las controversias se resuelven con el tiempo, bromas dérmicos, nódulos en el iris, y la En primera instancia se efectuó la no hay por qué desgastarnos tanto. Si somos investigadores presencia de neurofibromas a nivel intesDoctor Roberto Arenas Guzmán. endoscopía, y comentó el caso con el tenemos que mantener la ética, realizar estudios serios, ya que tinal, afortunadamente se menciona que cualquier manipulación que haga a la información, tarde o hay raramente ocasión de transformación a neurofibrosarcomas. doctor Benjamín Gallo Arriaga, Cirujano gastroenterólogo del temprano va a descubrir. El hombre inteligente quiere lo que El síndrome de Cronkhite-Canadá es común entre la po- Hospital Ángeles en León, se detectó la presencia de un pólípo sabe, y el sabio sabe lo que quiere”, concluyó. blación asiática, tienen mayor incidencia de pólipos a nivel en duodeno. Se efectuó una polipectomía endoscópica y se de duodeno y de colon, provocando diarrea y problemas de mandó a histopatología, el reporte confirmó presencia de un malabsorción, y por consiguiente pérdida de peso. También se pólipo de características histológicas hamartomatoso, no había Durante su intervención, el doctor Sergio López Padilla describen alteraciones ungueales, onicolisis, engrosamiento, así presencia de células malignas.

Acordamos identificar si había alguna otra alteración, tumor habló sobre “Manifestaciones cutáneas de poliposis, cáncer como problemas de alopecia debido a la malabsorción. y paraneoplasias gastrointestinales. Presentación de un Al hablar de los síndromes paraneoplásicos hizo referencia gastrointestinal o extra intestinal, para ello se hizo un ultrasonido caso clínico”. a cuatro tipos. Es importante recordar los criterios para es- abdominal y ver si había presencia a nivel ovárico, de mama, o Comentó que su interés en el tema fué debido a un caso tablecer con precisión cuando se trata de una paraneoplasia. de páncreas. El ultrasonido abdominal pélvico fue normal. Se clínico que llegó a su consultorio, el cual estudió en conjunto Por lo general, tienen un inicio simultáneo, un curso paralelo realizó colonoscopía, y se llegó al diagnóstico de Peutz-Jegher.

Para hacer el diagnóstico es necesario determinar la presencia con un gastroenterólogo. tanto del tumor como de las enfermedades cutáneas. Cuan“De ahí me surgió la necesidad de estudiar e investigar la do desaparecen las alteraciones al tratar el tumor, hay una de máculas pigmentadas, poliposis con características hamarrelación de los padecimientos cutáneos con las enfermedades recidiva de manera simultánea. Existe una relación constante tomatoso y antecedente de historia familiar positiva, aunque en este caso no había antecedentes familiares. De acuerdo a los gastrointestinales. Se dice que todo lo que sucede en una parte del entre la dermatosis y la neoplasia. mundo, se refleja en el resto. Todo está en relación e interacción, Comentó que la acantosis nigricans se clasifica en dos criterios, la presencia de dos o de tres hacen el diagnóstico de ocurre lo mismo con nuestro organismo”, apuntó. grandes grupos, la benigna que está relacionada con obesidad síndrome de Peutz-Jeghers.

Destacó que es una entidad hereditaria autosómica domiRecomendó consultar un artículo publicado en la edición y con un problema de insulino resistencia. En la maligna la de febrero del 2013 del Journal de la Academia Americana de constitución del paciente es delgado, y está asociado a un nante caracterizada por la presencia de pólipos hamartomatosos asociados a pigmentación cutánea, su incidencia es incierta.

Dermatología en el cual se hizo una revisión acerca de las adenocarcinoma de estómago.

Enfermedades gastrointestinales

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DERMATOLOGÍA

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Vol. 8 No.45 • Agosto 2015 La relación entre la pigmentación mucrocutánea y la poliposis intestinal en un inicio fue notificada por Peutz en 1921.

La descripción clínica definitiva la hace Jeghers y colaboradores en 1949, y el epónimo de síndrome de Peutz-Jeghers fue otorgado por Bruwer en la Clínica Mayo en 1954.

El síndrome es una alteración es un gen tumor supresor 19P13.3, indica que se presenta la alteración en la región 13.3 del brazo corto del cromosoma 19. El gen STK11 codifica para una quinasa serinatreonina llamada anteriormente EKD1, se presenta de manera autosómica dominante de penetrancia variable, 50% para ambos géneros. En 10 a 20% no hay una historia familiar, ya sea por mutación o porque no se hace un diagnóstico en generaciones anteriores, como fue el caso que acabamos de presentar.

En pacientes con Peutz-Jeghers hay una relación con una susceptibilidad neoplásica debido a la sobre expresión de receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Recientemente la paciente acudió a consulta y se le efectuaron estudios de control, y no se encontró la presencia de ningún pólipo, está totalmente asintomática. Es necesario realizar seguimiento a la paciente durante toda su vida.

En conclusión, dijo, la piel es un órgano que en numerosas ocasiones sirve como marcador de enfermedades sistémicas, de ahí la importancia de hacer una detección oportuna.

En 1990 el doctor Ernesto Macotela le dedicó un espacio en Su producción científica es de 243 publicaciones, congresos su libro “Historia de la Micología Médica en México”. Escribió: y seminarios, miembro honorario de muchas sociedades en el “Si González Ochoa realizó la infraestructura de la micología mundo, fundador activo de la Sociedad Francesa de Micología, científica en el país, sería muy injusto no citar a Mariat por cargos en enseñanza, cargos en edición, muchos alumnos y la gran influencia en el desarrollo de colaboradores. la micología en México y en América Durante la entrega de un reCentral”. Agregó que pocas mujeres conocimiento al profesor Mariat, muestran tal amor y desprendimiento Lucien Brumpt argumentó: “El de su pareja. “Sí, alguien se preguntase si siglo no podía terminarse sin que la existe la mujer ideal, podría responderse micología hubiera sido reconocida, que es Denise Mariat”. ya que ha beneficiado de manera Un papel muy importante en el defulminante a la segunda mitad sarrollo de la carrera del profesor Mariat del siglo XX. El éxito de hoy en fue la amistad 60 años con sus cómplices: Francia es debido en gran parte a la Edouard Drouhet y Gabriel Segretain. escuela de Pasteur, representada tres Los tres fundaron el curso de Micología personalidades eminentes: Mariat, Médica en 1953, la Sociedad Francesa de Drouhet y Segretain”.

Micología Médica, de la Sociedad InterTiempo después escribió: “El Parnacional Micología Animal y Humana, kinson ha evolucionado con rapidez, del Boletín de la Sociedad Francesa de ahora me da problemas, la vejez ha Micología. llegado”.

Sus líneas de investigación fueron: “Quisiera recordar brevemente mis la simbiosis y el equilibrio parasitario, inolvidables días de trabajo en el Instiparasitismo de hongos y actinomicetos, tuto Pasteur, y la mutua prolongación antifungicos y actinomicetos, morfolode amistad con mis compañeros de Doctor Charles Meurehg Haik. gía y diferenciación, el Sporothrix, y de siempre, así como mi larga y fructífera La segunda parte de la sesión, dio inicio con la presentación epidemiología y ecología. relación de trabajo y cordialidad con mis investigadores latinoa“François Mariat. Un fragmento de su vida” por parte del doctor El profesor Mariat se dedicó a la fisiología vegetal, a la mico- mericanos. Mi apreciación cultural y muchas de mis amistades Roberto Arenas Guzmán. Comentó que eligió la historia de uno logía médica y básica, a la fisiología y bioquímica, a la taxonomía siempre estuvieron ligadas a América Latina, en especial a de sus tres maestros, François Mariat, pues de alguna manera hay y al diagnóstico, a la difusión de conocimientos, y hacer lazos Mesoamérica. No puedo olvidar a la gran cantidad de alumnos una cierta relación con la Academia Mexicana de Dermatología con otras disciplinas médicas. que pasaron por nuestro Servicio de Micología, y que ahora que patrocinó su biografía en 1999.

A lo largo de su carrera recibió infinidad de distinciones son destacados micólogos en sus respectivos países, a todos les Como saben, apuntó, cuando hace tiempo decidí hacer como: Caballero al Mérito Agrícola, por la Orden Nacional expreso mis mejores palabras de aliento”. una biografía del profesor Mariat, le escribí para comentarle y de la Legión de Honor y del Instituto de Francia; también Con la muerte del profesor Mariat, se cierra un capítulo muy contestó: "Tu proyecto me honra grandemente, pero no creo recibió la medalla de oro del IMSS, fue honorario de la importante de la micología contemporánea, y sobre todo de la ser biografiable. No creo que puedas interesar a un público con Universidad de San Carlos en Guatemala, profesor extraor- micología mexicana, concluyó el doctor Arenas. una historia tan banal”. dinario de la UNAM, miembro honorario de la Academia Continué escribiendole y respondió: “Tu ánimo y tenacidad Nacional de Medicina de México. son admirables. Te daré gusto, voy aceptar comunicarte muy Con sus propias palabras dijo, comentó el doctor Arenas, me El doctor Charles Meurehg Haik habló sobre “Electrocirugía, poquito”. Voy a presentar un pequeño fragmento de su vida esforcé en realizar mi oficio de investigador en un dispensario marcapasos y desfibriladores”. Tema que calificó como simple, que tomé del libro que se editó en 1999. con espíritu de equipo, amistades fundamentales han sido y a la vez que puede ser interesante, sobre todo cuando los derEl profesor Mariat se describió como un autodidacta, que Pedro Lavalle, Ernesto Macotela y Amado González. En 1954 matólogos usamos con mucha frecuencia el termocauterio o el encontró en su camino a una mujer que era asombrosa, en conocí a Pedro Lavalle, enseñaba la geografía del corazón, “me equipo de radiofrecuencia. el Instituto Pasteur, jefe y colega excepcionales, la micología, hizo comprender el trasfondo del espíritu latinoamericano y del Son equipos que usamos diario que pueden o no tener inMéxico y los mexicanos. mexicano”. En 57 a Ernesto Macotela, nuestra amistad se inició terferencia cuando un paciente tiene un dispositivo electrónico Fue un sabio bondadoso, aseguró el doctor Arenas, que bajo en 1962, me hizo conocer la cultura global mexicana, la cultura implantado. su dirección le permitió conocer la micología académica, y sobre pre colombina, colonial y contemporánea.

El termocauterio que todos conocen, explicó, utiliza un poder todo conocer otra cultura y valorar la vida misma.

La amistad de Amado González data de 1960, tranquila, bajo de alta frecuencia, y un voltaje alto en micropulsos que se Llevar a cabo la biografía fue un difícil proceso, como en ese rica, llena de comprensión, es la sabiduría misma. Por su parte, localizan en el sensor de la mano, puede ser ajustable y tener tiempo no se había desarrollado el Internet, nos comunicábamos él escribió sobre el profesor Mariat: “Su excelente preparación, pinzas o puntas diferentes según el procedimiento quirúrgico fundamentalmente por las cartas, por lo que me escribían sus sentido de responsabilidad, dedicación, carácter bondadoso, que se tenga que hacer. alumnos, y por fax. Incluso hay notas al margen con lo que él generosidad y sencillez, lo hacen un individuo excepcional”.

El electrobisturí es un aparato que sigue vigente cuando se me escribía, porque no le entendía, y porque además lo hacía Concepción Toriello de la UNAM comentó, es un hombre usa en forma apropiada, maneja una corriente eléctrica enorme en francés. con voraz hambre de cultura, que logra extraer lo mejor que que la transforma en calor –aproximadamente 200 mil Hz–, François Emile Gabriel Mariat fue su nombre de pila nació hay en las personas. y esa transformación en calor permite que haya las funciones el 28 de abril de 1921 en París, se casó En 1980, añadió el doctor Are- nerviosas. con Dennise Cottet el 19 de octubre nas, conocí a Mariat, durante mi El problema de estos aparatos es, argumentó, cuando no se de 1946. Él decía, comentó el doctor estancia en el Instituto Pasteur. En usan de forma apropiada, condición que puede producir una Arenas, antes que nada soy un jardinero una visita a París en 1999 le entregué quemadura muy severa, y cuando se hace un tejido necrótico y mi formación es hortícola. Trabajaba el libro de sus memorias. Él reseñó obviamente es necesario debridar. con orquídeas y luego se dedicó a los en el Boletín de la Sociedad FranDe no tenerse cuidado con los dispositivos electrónicos imhongos. Fue voluntario en la 2ª Guerra cesa, sobre mi libro de Micología, plantados en el paciente pueden causar interferencias. Como es Mundial, trabajó en el Museo Nacional comentó: es una obra de buena habitual, apuntó, se debe realizar una historia clínica muy precisa de Historia Natural en el Servicio de calidad, recomendable para todos del paciente, cuando informa que tiene un dispositivo implantaMicología y Fisiología Vegetal, fue doclos que practican la micología, está do, conviene hacer las siguientes preguntas: ¿Es portador de un tor por la Universidad de París, Jefe de escrito en un español simple y de marcapasos o de un desfibrilador?, ¿cuándo fue revisado por úlLaboratorio, y posteriormente Profesor estilo conciso. Publiqué con él un tima vez?, ¿es dependiente del marcapasos?, ¿en qué modo están del Instituto Pasteur. Desde 1940 freestudio comparativo de la flora configurados los cables, unipolar o bipolar?, Si es desfibrilador, cuentaba el Instituto, y Rene Dubois lo fúngica de la piel sana y enferma en ¿se han producido descargas recientemente?, ¿dónde se localiza introdujo a la investigación biológica.

Dermatología Revista Mexicana. la lesión cutánea a tratar?, ¿dónde está implantado el dispositivo?

El profesor Mariat me comentó que También, hizo el prólogo al libro de El circuito monopolar tiene un electrodo activo que va en en el Instituto se formó en los métodos Julio Rodríguez de Costa Rica. A su la pieza de mano, así como un electrodo de retorno que es la del laboratorio, aunado al ambiente vez, reseñó el libro de Rubén López, placa que se pone abajo del paciente, para que la corriente pase mismo del lugar y el no conformismo dijo “El libro de Rubén ha llegado a través de él. que reinaba, le permitieron comenzar a buen término, bravo por nuestros En el circuito bipolar, añadió, el aparato está configurado una carrera científica que deseaba desde maestros pasteurianos de Mesoa- para que con las puntas de las pinzas confluya la corriente entre Doctora Minerva Gómez Flores. su juventud, mas debido al contexto mérica”. Rubén López se refirió al sí misma y cierren el circuito, de tal manera que la corriente no económico familiar no le fue posible maestro, como amigo y benefactor. pasa a través del paciente. realizar. A sus 45 años fue Jefe de Laboratorio y profesor del Posteriormente, escribió: “El tiempo pasa más rápido, mi Cualquier corriente eléctrica, precisó el doctor Meurehg, Instituto, trabajé con el profesor Mariat durante un año, apuntó cuerpo envejece, pero mi espíritu continúa joven. Disfrute de tiene la capacidad de interferir con el funcionamiento de los el doctor Arenas. la vida porque pasa muy rápido”. dispositivos electrónicos implantados.

Historia de una vida

De marcapasos y desfibriladores

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Vol. 8 No.45 • Agosto 2015

Ingreso de Nuevos Miembros a la AMD en Monterrey, N.L.

Hay dos tipos de dispositivos, los marcapasos y los desfibriladores automáticos; cada uno tiene tres componentes: el generador de pulsos que es el marcapasos o desfibrilador implantado; las terminales que son los cables que conectan al dispositivo con el corazón; y un programa externo que sirve para monitorear o dar seguimiento al equipo.

Los marcapasos, añadió, tienen como finalidad regular el ritmo cardiaco, cuando hay una bradicardia sinusal secundaria, un trastorno de nodo sinusal, o un bloqueo aurículo ventricular. Los generadores pueden unicamelares o bicamerales, el primero con una sola cámara y el segundo con dos cámaras. Los bicamerales pueden ser manufacturados con modos unipolar y bipolar. El unipolar tiene un solo cable va directo a una de las cavidades del corazón, y el bicameral va hacia la aurícula o el ventrículo.

Cualquiera de ellos, tiene la capacidad de ser interferidos por corrientes externas.

De ahí la importancia de conocer en qué lugar está situado el marcapasos, si el paciente tiene la capacidad por sí misma de tener un ritmo intrínseco en el corazón sin el marcapasos, aunque esté implantado.

En cambio si el paciente pierde el ritmo intrínseco y se interrumpe la estimulación y su corazón no tiene la capacidad de responder, puede tener un problema con la interferencia de una corriente externa. Cuando se implantan desfibriladores automáticos casi siempre es debido a arritmias graves ventriculares, fibrilación ventricular o auricular. Todos, reiteró, tienen la capacidad de ser interferidos por corrientes externas.

Si la lesión cutánea se encuentra en la cabeza o en el cuello, se debe utilizar el termocauterio o el equipo de radiofrecuencia lejos de la lesión a tratar, es decir no activarlo sobre el marcapasos o desfibrilador, sino a 15cm del generador y con pulsos rápidos, no continuos.

Comentó que no hay literatura disponible para conocer las relaciones de los equipos implantados con el termocauterio.

Citó una investigación donde se utilizó un gel salino con base en colágeno animal para aparentar tejido blando humano, se usaron tres tipos de marcapasos y tres tipos de desfibriladores para constatar las interferencias que estos podían tener.

Utilizaron dos termocauterios, uno de 20 watts y otro a 30 watts, se hizo la sugerencia de que puede ser activado e inhibir la acción de los marcapasos, sólo siguieron ciertas condiciones y no encontraron ninguna anormalidad.

Trataron a 40 pacientes con cáncer de piel utilizaron el termocauterio a distancia apropiada y no tuvieron interferencias, la cual debe ser a 3cm en potencia máximo y a 1cm en potencial habitual para que no haya interferencia alguna.

Por su parte, Medtronics, compañía que fabrica los marcapasos y desfibriladores, han hecho recomendaciones para el uso de estos equipos. Sugieren utilizar el termocauterio a una distancia de 5cms o 2 pulgadas del marcapasos, sin necesidad de que haya un monitoreo hospitalario.

El doctor Meurehg recomendó tener contacto con el cardiólogo y anestesista y preguntarle: ¿Qué tipo de marcapasos es?, ¿cómo es?, etcétera.

Cuando un paciente tiene este tipo de implantes conviene tener presente estos detalles, es decir una historia clínica muy precisa, tener un trato amable, explicarle al paciente qué se le va hacer, también se le debe hablar de otras alternativas de tratamiento.

También es importante contar con el consentimiento firmado, evitar contacto con metales, así como tener una suscripción a un servicio de ambulancia. De lo que se trata, dijo, es que cualquier cosa que suceda en el consultorio lo podamos resolver.

Finalizó su presentación con la frase de la poeta americana, Maya Angelau: “He aprendido que la gente olvida lo que dice, olvida lo que hiciste, pero nunca olvida cómo la hiciste sentir”.

Compromiso y responsabilidad

mente fatal; en ocasiones se manejó hidrocortisona intravenosa.

En ese tiempo privaba la conducta de manejar heparina por el alto riesgo de desarrollar coagulación intravascular diseminada, además de evitar los esteriodes.

Se internó a la paciente bajo el aislamiento reversible, se organizó en ese sábado a un equipo multidisciplinario, se suspendió de inmediato la droga causante, se tomaron medidas de soporte, cultivos y monitorización estricta de signos vitales, así como exámenes de laboratorio.

Se hizo una revisión de los diferentes esteriodes disponibles, se optó por utilizar dexametasona en virtud de sus características de ser un esteroide sintético de una vida media de 36 a 54 horas, además de su efecto antiinflamatorio. Se inició con el equivalente de 100mg de prednisona, es decir 16mg al día, se esperó a que se detuviera la necrosis entre el séptimo y décimo día, y posteriormente se cambió a prednisolona; tres semanas después mejoraron sus condiciones.

Desde entonces hemos atendido a 30 pacientes, 25 mujeres y cinco hombres, ahora sabemos la parte genómica de la relación con los medicamentos.

Los fármacos más frecuentes en el Hospital Universitario son metamizol, sulfonas de acción prolongada, y los anticonvulsivos, algunos otros antibióticos más nuevos como las quinolonas. Se han presentado diversas dificultades, y hemos logrado tener sobrevida en 29%. Los cuadros se pueden complicar debido al uso de medicamentos, por las combinaciones, e incluso por el consumo drogas.

Entre 80 y 85% de los casos de necrólisis epidérmica tóxica es causada por fármacos, se tiene como criterio que más de 30% de la superficie corporal esté denudada, también afecta a otros epitelios presentes en el resto de los sistemas. Conocemos con precisión, dijo, la apoptosis de los queratinocitos fundamentalmente por el granzime B, perforina y granulosina, de los linfocitos citotóxicos CD8 y también por la activación de FAS/FASL, lo cual está relacionado con ciertos antígenos leucocitarios bien establecidos.

También se ha probado los medicamentos antígenos para las pruebas de contacto, ya tenemos algunas de ellas. A su vez, el algoritmo permite saber si el medicamento es el causante o no, como el allopurinol que tanto se usa, las quinolonas, y los anticonvulsivos entre otros.

De acuerdo al algoritmo, indicó, arriba de seis puntos es muy probable que ese fármaco sea el causante del síndrome de Stevens-Johnson o de una necrólisis epidérmica, contempla desde el periodo en que se tomó el medicamento hasta la erupción, así como la presencia del medicamento en los líquidos corporales, y la historia previa de una reacción adversa. Todo esto nos ayuda, precisó, en la identificación o no de esos medicamentos.

Ha habido otros fármacos, indicó, como la talidomida que a pesar de que inhibe al FNTα, no ha resultado efectivo, incluso es contraproducente. Lo que está aceptado universalmente son las medidas de SOSTEN, y también hemos aprendido que el intestino es un amigo, no hay que quitar toda la piel denudada al paciente, ni hay que sobrecargarlo de líquidos como si estuviera quemado, de alguna manera podemos utilizar la vía digestiva para esto.

A partir del año 2000, señaló, se establece la medición de Scorten, contempla una relación de 0 al 1, y la mortalidad estimada. En nuestro caso, hemos estimado en nuestros pacientes 3.5 en promedio, la mortalidad esperada es mayor de 35%.

Cuando iniciamos este esquema se sabía de dos mecanismos de inicio, con la interacción directa no covalente de una molécula antigénica de la droga con un complejo mayor de histocompatibilidad, y de una unión covalente del metabolismo del fármaco a un péptido celular para formar una molécula antigénica. Son mecanismos que ya podemos conocer, hasta que termina en la necrosis del queratinocito. Para concluir, comentó que dicho esquema terapéutico, les ha permitido establecer una guía de manejo en el Hospital Universitario.

Por su parte, la doctora Minerva Gómez Flores expuso el tema “Enseñanza: compromiso y responsabilidad”, quien recordó su historia en la Universidad Autónoma de Nuevo León, la cual –dijo– está en su genoma. La licenciatura la realizó en el periodo de 1970 a 1976, el internado de posgrado de 1977 a 1978, tiempo en el que ya se hablaba de la necesidad de formarse en medicina interna.

Señaló que el doctor Oliverio Welsh empezaba a trabajar con ello, por lo que en los primeros seis meses hizo la especialidad de Dermatología, y en los seis meses restantes del posgrado, medicina interna. Desde entonces, añadió, soy profesora.

“Mi Universidad me ha permitido participar, seguir trabajando y mantener mi compromiso de continuar preparándome, mientras me lo permitan mis capacidades. No puedo dejar de nombrar a mis maestros Juventino González y Oliverio Welsh, a Jorge Ocampo, y Sergio González, así como a elementos valiosos como Maira Herz, Osvaldo Vázquez, Verónica Garza y Alejandra Villarreal”.

Citó a la enseñanza, investigación y a la dermatología clínica como sus áreas de interés. “Mi consultorio privado está lleno de aparatos de láser, tecnología de la cual no nos podemos eximir.

Tengo un hijo dermatólogo, una de mis aspiraciones es que él se sienta orgulloso de su madre, como ustedes lo están de sus padres”.

Asimismo, la doctora Gómez habló de un caso de necrolisis epidérmica tóxica o síndrome de Lyell, que se presentó cuando era residente. Mencionó que era un sábado y día festivo, como no sabía qué tenía la paciente, le llamó al doctor Welsh. Se trataba de una chica de 18 años que presentaba un cuadro gripal, se le había indicado para su fiebre pirazolona ocho días antes, cuatro días antes desarrolló lo que ella identificó como “fuegos” en la mucosa de la faringe, dos días antes del desarrollo del típico cuadro de ataque al estado general, lesiones pseudopurpúricas y denudación.

La recibieron con fiebre, afección importante de mucosas, con una denudación cutánea mayor a 30%, hipotensa, taquicárdica, todavía no se usaba la escala Scorten pero se le calculó en 3. Su biopsia mostró una necrosis “in toto” de la epidermis, y lo que llamaba la atención era que la dermis estaba muy limpia, no se veía el típico infiltrado o vasculitis de Editado por APE Editorial, S.A. de C.V. los eritemas multiformes, Patricio Sanz, No. 1582, Col. Del Valle, se empezaba a advertir C.P. 03100; México, D.F. Tel. 5634 9489 queratinocitos necróticos.

En el Servicio se tenía APE Editorial como antecedentes, apunDirectora General: Acacia Tejedo Narváez tó, que todos estos casos Edición: Judith Santillán habían fallecido de sepsis, Diseño: Estudio Imagen y Letra se consideraba prácticaDante Román López

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